WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!


 

На правах рукописи

БОГОРОДСКАЯ Елена Михайловна

Пути совершенствования

ОРГАНИЗАЦИи ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ ТУБЕРКУЛЕЗОМ

14.00.26 – Фтизиатрия

14.00.33 – Общественное здоровье и здравоохранение

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Москва, 2009 г.

Работа выполнена в Научно-исследовательском институте фтизиопульмонологии ГОУ ВПО Московская медицинская академия им. И.М.Сеченова Росздрава

Научный консультант:

академик РАМН

доктор медицинских наук, профессор  Перельман Михаил Израйлевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор  Григорьев Юрий Геннадьевич

доктор медицинских наук, профессор  Алексеева Вера Михайловна

доктор медицинских наук, профессор  Сельцовский Петр Петрович

Ведущая организация – ГУ «Центральный научно-исследовательский институт туберкулеза» РАМН

Защита состоится «___» __________ 2009 г. в ___ часов на заседании Диссертационного Совета Д 208.040.06 в Научно-исследовательском институте фтизиопульмонологии ГОУ ВПО Московской медицинской академии им. И.М.Сеченова по адресу: 127994, г. Москва, ул. Достоевского, д. 4.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова по адресу: 117998, г. Москва, Нахимовский проспект, д.49.

Автореферат разослан «__» ____________ 2009 г.

Ученый секретарь

Диссертационного Совета,

доктор медицинских наук, профессор               Грачева Марина Петровна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ



Актуальность исследования. В период экономического спада 90-х годов XX века в России произошло значительное сокращение финансирования здравоохранения, были разрушены отлаженные механизмы снабжения, изменены условия функционирования противотуберкулезных учреждений, ослабел санитарно-эпидемический контроль, что способствовало ухудшению эпидемической ситуации по туберкулезу. Экономические и эпидемические условия предопределили модернизацию организации противотуберкулезной помощи населению России, которая коснулась дифференцирования статистических показателей при этом заболевании, внедрения новых подходов к регистрации больных туберкулезом для лечения, изменения групп диспансерного наблюдения, стандартизации режимов этиотропной химиотерапии и других аспектов.

В этот же период ведущие фтизиатры России отмечали снижение эффективности лечения больных туберкулезом, основной причиной которой называли ухудшение организации лечения [Краснов В.А., Поташова В.А., 1992; Пунга В.В., Хоменко А.Г., Стоюнин М.Б. и др., 1997;  Перельман М.И., 2001, 2003; Левашов Ю.Н., 2003; Шилова М.В., 2004, 2005, 2006; Борисов С.Е. и др., 2007].

Наиболее важными проблемами организации лечения больных туберкулезом является получение достоверных сведений о тех из них, которых необходимо лечить, а также оценка результатов самого лечения. До 2004 года результат лечения больных туберкулезом анализировали по интегральному показателю клинического излечения, основанному на «движении» контингентов противотуберкулезных диспансеров из группы в группу, и отражающему итог многолетнего наблюдения за ними. Кроме того, изучали показатели прекращения бактериовыделения и закрытия полости распада у части больных, впервые взятых на учет в предыдущем году, при сроке наблюдения от 1 до 2 лет, оценивали абациллирование больных. Приказом Минздрава России от 13 февраля 2004 г. № 50 «О введении в действие учетно-отчетной документации мониторинга туберкулеза» был регламентирован когортный метод регистрации больных с квартальной и годовой отчетностью по итогам основного курса противотуберкулезной химиотерапии. Однако методология анализа и научно обоснованные расчеты показателей регистрации и оценки результатов лечения больных в приказе отсутствовали, что приводило к неправильному толкованию данных.

В последние годы особое значение приобрела проблема самовольного прекращения лечения больными туберкулезом [Левашов Ю.Н., 2003; Пунга В.В., Ерохин В.В. и др., 2006]. Вместе с тем, причины уклонения больных от терапии всесторонне изучены не были, а имевшиеся единичные публикации по этому вопросу отражают только отдельные этапы наблюдения, без анализа социальных и медицинских причин уклонения от лечения на протяжении всего курса химиотерапии [Борисов С.Е., Белиловский Е.М. и др., 2007; Лукина А.М., 2007].

С целью предупреждения уклонения больных от лечения в нескольких территориях России была организована их социальная поддержка в виде материальных поощрений. Но эти мероприятия осуществлялись без единого подхода к стимулированию мотивации пациентов к лечению и оценки эффективности проводимых мероприятий.

Одной из проблем противотуберкулезных учреждений является недостаток квалифицированных врачебных кадров. От уровня знаний и умений врача, степени доверия к нему пациента во многом зависит качество и эффективность его лечения [Богадельникова И.В. и др., 2005, 2006; Перельман М.И., 2006; Бирон М.Г., 2008]. В условиях модернизации противотуберкулезной помощи необходимо оценивать профессиональные знания фтизиатров по вопросам организации лечения больных и разрабатывать оперативные пути повышения их знаний.

В связи с переносом ответственности за противотуберкулезные мероприятия на уровень государственной власти субъектов Российской Федерации нарушилось планирование лекарственного обеспечения. Напряженность ситуации усиливалась ростом потребности в противотуберкулезных препаратах в связи с увеличением числа больных, внедрением новых режимов лечения, изменением лекарственной чувствительности возбудителя туберкулеза к данной группе препаратов. Поэтому актуальным является изучение потребности в противотуберкулезных препаратах и разработка современной методики его расчета в субъектах Российской Федерации, в основе которой должен лежать полицевой расчет.

Таким образом, в последние годы сформировались проблемы в организации лечения больных туберкулезом, которые требуют научно-обоснованного решения. Необходимо создание единого подхода к оценке результата основного курса лечения больных туберкулезом, выяснение причин его низкой эффективности, в том числе причин уклонения от лечения, разработка доказательной базы для профилактики уклонения от лечения; определение способов оперативного повышения знаний врачей-фтизиатров в условиях модернизации лечения больных туберкулезом; создание современной методологии определения потребности в противотуберкулезных препаратах для планирования закупок и выполнения стандартов лечения больных.

Цель исследования: Повышение эффективности лечения больных туберкулезом на основе научного обоснования и разработки комплекса организационных мероприятий.

Задачи исследования:

1. Изучить информацию о зарегистрированных для лечения больных туберкулезом, сопоставить сведения о впервые выявленных и зарегистрированных для лечения больных.

2. Изучить результаты основного курса лечения больных туберкулезом легких, разработать методику его анализа и оценить эффективность лечения в разных группах больных.

3. Установить причины уклонения больных туберкулезом от лечения.

4. Оценить роль социальной поддержки больных туберкулезом в улучшении результатов лечения.

5. Оценить профессиональные знания фтизиатров по основным положениям организации лечения больных туберкулезом.

6. Разработать методику полицевого расчета потребности в противотуберкулезных препаратах, в том числе для лечения больных с лекарственной устойчивостью возбудителя и для профилактики развития туберкулеза. Определить потребность в противотуберкулезных препаратах в России.

Научная новизна исследования заключается в следующем:

  • объективно оценены: достоверность регистрации больных туберкулезом для лечения; состояние выявления бактериовыделения у наиболее опасных в эпидемическом плане больных туберкулезом легких в учреждениях здравоохранения первичной медико-санитарной помощи; организация обследования  больных в противотуберкулезных учреждениях;
  • определены причины низкой результативности основного курса лечения больных туберкулезом легких и предложены основные и дополнительные индикаторы его эффективности;
  • выделена основная медико-социальная проблема, обусловливающая низкую эффективность лечения больных туберкулезом в России, и определены социальные и медицинские факторы, влияющие на уклонение больных туберкулезом от лечения;
  • научно обосновано положительное влияние социальной поддержки больных туберкулезом на частоту уклонения от лечения;
  • разработана унифицированная методика полицевого расчета потребности в противотуберкулезных препаратах 1-го и 2-го ряда для основного курса лечения, химиопрофилактики,  противорецидивных курсов, тест-терапии, лечения осложнений вакцинации БЦЖ. В отличие от предшествующих, данная методика позволяет определить потребность в противотуберкулезных препаратах на весь курс лечения больных по 2Б и 4 режимам химиотерапии, химиопрофилактики, противорецидивных курсов, тест-терапии, лечения осложнений вакцинации БЦЖ, с учетом частоты назначения лекарств и перерывов в лечении.

Научно-практическая значимость работы заключается в разработке комплекса организационных мероприятий, который обеспечит повышение эффективности лечения больных туберкулезом:

  • адресные мероприятия по формированию мотивации больных туберкулезом к лечению, позволяющие повысить эффективность основного курса лечения у впервые выявленных больных до 80% и более;
  • методика расчета показателей регистрации и результатов лечения больных туберкулезом, алгоритм проверки правильности заполнения отчетных форм, унифицирующих анализ отраслевой отчетной документации;
  • усовершенствованы инструкции к отчетным формам Приказа Минздрава России от 13 февраля 2004 г. № 50, позволяющие упорядочить отраслевую отчетность;
  • определена потребность в противотуберкулезных препаратах в России и их общая стоимость с учетом лечения туберкулеза с лекарственной устойчивостью возбудителя и профилактики заболевания, а также потребность в противотуберкулезных препаратах 1 и 2-го ряда для формирования федерального резерва. Полученные данные позволят планировать расходы из средств бюджетов субъектов Российской Федерации и из федерального бюджета для обеспечения лиц, нуждающихся в противотуберкулезных препаратах;
  • обоснована необходимость регулярного ежегодного обновления знаний врачей-фтизиатров по организации лечения больных туберкулезом на краткосрочных курсах, семинарах, тренингах, совещаниях и школах.

Внедрение. Материалы исследования и рекомендации используют в работе следующие организации:

- Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации;

- НИИ фтизиопульмонологии ММА им. И.М. Сеченова и противотуберкулезные учреждения 25 субъектов Российской Федерации зоны курации института;

- Центральный НИИ туберкулеза РАМН и противотуберкулезные учреждения 15 субъектов Российской Федерации зоны курации института;

- Общероссийская общественная организация «Российское общество фтизиатров»;

- Офис Специального представителя генерального директора Всемирной организации здравоохранения в России, Москва;

- Фонд «Российское здравоохранение», Проект «Развитие стратегии лечения населения Российской Федерации, уязвимого к ВИЧ/СПИД и туберкулезу», компонент «Туберкулез».

На выводах и материалах диссертационной работы основаны:

- расчет потребности в противотуберкулезных препаратах для определения объема закупок, распределения лекарственных препаратов и создания федерального резерва в рамках подпрограммы «Туберкулез» федеральной целевой программы «Предупреждение и борьба с социально значимыми заболеваниями (2007–2011 годы)» (Письмо Росздрава от 28 ноября 2006 г. № 10-10/06-12942; решения рабочей группы по управлению реализацией подпрограммы «Туберкулез» федеральной целевой программы «Предупреждение и борьба с социально значимыми заболеваниями (2007–2011 годы)» от 13 октября 2006 г. № 18, от 22 февраля 2007 г. № 31, от 8 октября 2007 г. № 47);

- информационное письмо Росздрава № 10-11/06-6013 от 18 мая 2007 г. «Мониторинг лекарственной устойчивости микобактерий туберкулеза в регионах Российской Федерации»;

- методические рекомендации «Способ расчета потребности в противотуберкулезных препаратах», утвержденные 26 декабря 2007 г. решением Ученого Совета НИИ фтизиопульмонологии ММА им. И.М. Сеченова, протокол №7;

- методические рекомендации «Расчет показателей регистрации и лечения больных туберкулезом с использованием когортного метода», утвержденные 28 октября 2008 г. решением Ученого Совета НИИ фтизиопульмонологии ММА им. И.М. Сеченова, протокол № 8; 

- пособие «Формирование у больных туберкулезом стимулов к выздоровлению и соблюдению режима химиотерапии» для реализации мероприятий гранта по организации социальной поддержки больных туберкулезом в субъектах Российской Федерации в рамках Проекта «Развитие стратегии лечения населения Российской Федерации, уязвимого к ВИЧ/СПИД и туберкулезу», компонент «Туберкулез»;

- семинары «Организация противотуберкулезной помощи на муниципальном уровне» для руководителей и ведущих сотрудников противотуберкулезных учреждений 25 субъектов Российской Федерации и управлений ФСИН России зоны курации НИИ фтизиопульмонологии ММА им. И.М. Сеченова;

- выездные семинары «Лечение и мониторинг туберкулеза» в субъектах Российской Федерации для врачей-фтизиатров противотуберкулезных учреждений и управлений ФСИН России в Тверской, Тамбовской, Московской, Волгоградской областях и Республике Кабардино-Балкария, организованных Общероссийской общественной организацией «Российское общество фтизиатров»;

- тренинги «Организация социальной помощи больным туберкулезом» для 43 представителей органов управления здравоохранением субъектов Российской Федерации, заинтересованных специалистов из 41 региона, в рамках Проекта «Развитие стратегии лечения населения Российской Федерации, уязвимого к ВИЧ/СПИД и туберкулезу» (18-19 сентября 2006 г., г. Орел и 25-26 сентября 2006 г., г. Томск);

- образовательные семинары «Лекарственный менеджмент противотуберкулезных препаратов», проведенные кафедрой управления здравоохранением с курсом «Лекарственный менеджмент» факультета управления здравоохранением ММА им. И.М. Сеченова в 74 субъектах Российской Федерации в 2006-2008 годах в рамках Проекта «Развитие стратегии лечения населения Российской Федерации, уязвимого к ВИЧ/СПИД и туберкулезу»;

- информационное письмо НИИ фтизиопульмонологии ММА им. И.М. Сеченова и ФГУ Центральный НИИ организации и информатизации здравоохранения от 19 декабря 2008 г. для главных врачей противотуберкулезных учреждений субъектов Российской Федерации и федеральных профильных НИИ и санаториев «Отдельные разъяснения по заполнению учетно-отчетной документации, утвержденной приказом Минздрава России от 13 февраля 2004 г. № 50 «О введении в действие учетной и отчетной документации мониторинга туберкулеза».

Апробация результатов исследования. Основные результаты диссертационного исследования были доложены и обсуждены на научно-практической конференции «Реализация программы по борьбе с туберкулезом в Российской Федерации с учетом международного опыта»  (Новосибирск, 10-12 ноября 2004 г.); Российской научно-практической конференции с международным участием «Организация лечения больных лекарственно-устойчивым туберкулезом» (Санкт-Петербург, 15-16 июня 2005 г.); совещании неправительственной организации «Партнеры во имя здоровья» Гарвардской школы общественного здравоохранения (Бостон, США, 21 июля 2005 г.); 6-м Всемирном конгрессе по здоровью легких Международного союза по борьбе с туберкулезом и болезнями легких (Париж, Франция, 18-22 октября 2005 г.); Российской научно-практической конференции с международным участием «Как оценивать работу противотуберкулезного стационара» (Москва, 25-26 октября 2005 г.); семинаре «Организация помощи больным туберкулезом, злоупотребляющих алкоголем» (Суздаль, 8-10 ноября 2005 г.); рабочем совещании по началу реализации программы Глобального Фонда «Развитие стратегии лечения населения Российской Федерации, уязвимого к ВИЧ/СПИД и туберкулезу» (Москва, 14-15 декабря 2005 г.); Всероссийских совещаниях главных врачей и руководителей организационно-методических отделов противотуберкулезных учреждений (Москва, 14 июня 2006 г.; Москва, 12-13 декабря 2007 г.; Москва, 1-2 июля 2008 г.);  VIII  Всероссийском  съезде фтизиатров (Москва, 5-7 июня 2007 г.).

Положения, выносимые на защиту:

1. Максимальный вклад в эффективность лечения когорты впервые выявленных больных туберкулезом легких и больных с рецидивом заболевания дает первый основной курс лечения. Повторные курсы позволяют дополнительно излечить часть больных с бактериовыделением, повышая общую эффективность лечения в среднем на 5,8% [95% ДИ 5,5-6,1].

2. Отраслевая отчетная документация позволяет выявить основные причины недостаточной эффективности лечения больных туберкулезом легких. Ими являются уклонение больных от лечения и множественная лекарственная устойчивость возбудителя.

3. Социальные факторы риска уклонения от лечения больных туберкулезом включают злоупотребление алкоголем, одиночество, отсутствие постоянного места работы, пребывание в прошлом в местах лишения свободы. Дополнительное значение имеют только начальное и среднее образование и проживание больного далее 5 км от места лечения. Больные туберкулезом, которые имеют перерывы в химиотерапии общей длительностью более 7 дней, достоверно чаще досрочно прекращают лечение.

4. Мероприятия по социальной поддержке больных туберкулезом позволяют сократить частоту досрочного прекращения лечения больными.

5. Для полного определения потребности в противотуберкулезных препаратах необходима методика ее расчета на основе полицевого учета всех случаев расхода лекарств. Потребность должна включать курсовые дозы конкретного  препарата для лечения, химиопрофилактики, противорецидивного курса, тест-терапии, лечения осложнений вакцинации БЦЖ. Расчет должен включать сведения об остатках противотуберкулезных препаратов на конец предыдущего года и предполагаемых поставках лекарств из разных источников.

Объем и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, 7 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложений.

Текст диссертационного исследования изложен на 242 страницах, содержит 51 таблицу, иллюстрирован 36 рисунками, 1 схемой. В списке литературы 298 источников, в том числе 111 иностранных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во введении обоснована актуальность проведенного исследования, сформулированы его цель и задачи, показаны научная новизна и практическая значимость. Приведены сведения об апробации исследования и внедрении его результатов в практику. Представлены основные положения, выносимые на защиту.

Первая глава - обзор литературных источников и нормативной базы о проблемах в организации лечения больных туберкулезом. Первая проблема – это оценка результатов лечения. Описаны статистические формы, позволяющие анализировать результаты лечения больных туберкулезом. Представлен обзор подходов к оценке исхода лечения больных. Показано, что существующие разночтения в определении исходов лечения затрудняют оценку результативности этапов лечения, курсов химиотерапии и в целом диспансерного наблюдения. Сопоставление государственных и отраслевых отчетных форм, поиск дефектов регистрации и оценки результатов лечения больных по формам № 7-ТБ и № 8-ТБ, разработка унифицированной методики расчета показателей эффективности основного курса лечения в настоящее время необходимы для объективной оценки результатов лечения всей когорты больных туберкулезом легких. Это является основой для получения достоверных данных и выявления недостатков организации лечения больных на современном этапе.

По данным литературы представлен обзор другой важной проблемы – уклонение от лечения больных туберкулезом в России и других странах. Оно приводит не только к уменьшению эффективности лечения, но и обусловливает повышенную эпидемическую опасность. Показаны различные причины этого явления, однако единого мнения по этому вопросу еще нет. До настоящего времени в России не проводили исследований, позволяющих статистически доказать наличие среди больных туберкулезом групп риска по досрочному прекращению основного курса лечения.

Изучены публикации, в которых приводятся сведения о методах борьбы с уклонением от лечения больных туберкулезом и способах формирования у них мотивации к лечению на протяжении последних 90 лет в нашей стране, а также имеющийся опыт иностранных коллег. В этих работах описываются различные методы воздействия на пациента: от гуманного отношения и профессионализма врача-фтизиатра, создания непринужденной обстановки до непосредственного контроля приема препаратов и принудительного лечения. Особая роль отводится социальной поддержке больных туберкулезом. Вместе с тем, в России еще не было проведено научного исследования, доказывающего эффективность социальной поддержки больных туберкулезом как профилактики уклонения от лечения, не изучены мероприятия, которые должны быть включены в социальную поддержку. Полностью полагаться на опыт таких стран как Бангладеш, Южная Африка, Бразилия, Таиланд и ряда других не представляется возможным ввиду разных географических, климатических, социально-экономических условий и менталитета жителей этих стран и России.

Изучены публикации предыдущих лет, отражающие различные подходы к расчету потребности в противотуберкулезных препаратах. Требованием времени является определение потребности в объемах и видах различной медицинской помощи на основе научных исследований. В настоящее время назрела необходимость не только разработки способа расчета потребности в противотуберкулезных препаратах с учетом их расхода для лечения больных туберкулезом с лекарственной устойчивостью возбудителя и профилактического применения у здоровых лиц, но и планирование лекарственного обеспечения на основании общей стоимости необходимых противотуберкулезных препаратов.

Во второй главе изложены материалы и методы исследования. Объектом исследования являлись больные туберкулезом, предметом исследования – организация лечения больных туберкулезом легких. Исследование проведено в 2004-2008 годах на базе НИИ фтизиопульмонологии Московской медицинской академии им. И.М.Сеченова. Исследование включало несколько этапов (схема 1).

Они отражали пути совершенствования организации лечения больных туберкулезом на современном этапе: разработку методики анализа сведений о регистрации больных для лечения и результатов основного курса лечения больных, поиск причин низкой эффективности лечения, разработку мероприятий по профилактике уклонения от лечения, оперативное повышение знаний врачей-фтизиатров в условиях модернизации лечения больных туберкулезом, разработку современной методологии прогнозирования потребности в противотуберкулезных препаратах.

На первом этапе исследования, в соответствии с первой и второй задачами, были изучены когорта зарегистрированных для лечения больных, результативность лечения и причины низкой эффективности лечения больных туберкулезом. Изучены сведения о впервые выявленных больных и рецидивах заболевания туберкулезом, зарегистрированных для лечения в противотуберкулезных учреждениях субъектов Российской Федерации в 2006 году. Информация получена из формы № 7-ТБ «Сведения о впервые выявленных больных и рецидивах заболевания туберкулезом» 83 субъектов Российской Федерации и России в целом.

Схема 1

Этапы диссертационного исследования

Этапы исследования

Методы исследования и способы обработки информации

Источники и единицы наблюдения,

объем выборочной совокупности

Предварительный этап

Аналитический обзор  данных литературы, нормативных актов

Аналитический

Медицинская литература (монографии, журнальные статьи, методические рекомендации, пособия для врачей, сборники научных статей, авторефераты диссертаций, диссертации и др.), официальные документы. Всего 298 источников.

1 этап. Изучение когорты зарегистрированных больных для лечения. Определение результата лечения

Изучение когорты зарегистрированных больных для лечения, сопоставление сведений о выявленных и зарегистрированных больных

Статистический, аналитический

Сведения о регистрации для лечения 107306 больных туберкулезом получены из отчетных форм № 7-ТБ «Сведения о впервые выявленных больных и рецидивах заболеваний туберкулезом» 83 субъектов Российской Федерации и Росси в целом (всего – 84 формы). Сведения о впервые выявленных больных получены из форм № 8 и № 33 Росстата за 2006 год. Сплошное исследование.

Определение результата основного курса лечения больных туберкулезом легких

Когортный, статистический, аналитический

Сведения о результатах лечения 92226 больных туберкулезом легких получены из отчетных форм № 8-ТБ «Сведения о результатах курсов химиотерапии больных туберкулезом легких» 77 субъектов Федераций и России в целом в 2006 году (всего 78 форм). Сплошное исследование.

Разработка методики расчета показателей регистрации и результата лечения больных туберкулезом





Статистический, аналитический

Отчетные формы № 7-ТБ, № 8-ТБ.

Определение качества заполнения данных регистрации и результатов лечения больных туберкулезом

Экспертный

Отчетные формы № 7-ТБ «Сведения о впервые выявленных больных и рецидивах заболеваний туберкулезом», № 8-ТБ «Сведения о результатах курсов химиотерапии больных туберкулезом легких», учетные формы № 03-ТБ/у «Журнал регистрации больных туберкулезом» 25 субъектов РФ. Всего 64 формы. Выборочное исследование.

2 этап. Изучение факторов, способствующих уклонению от лечения больных туберкулезом

Изучение медицинских и социальных факторов риска по досрочному прекращению лечения больных туберкулезом, прогнозирование прерывания лечения

Когортный (случай-контроль), статистический

Выборочное исследование сведений о 1948 впервые выявленных больных туберкулезом легких. Данные получены из историй болезни – ф. № 003/у, амбулаторных карт больного туберкулезом – ф. № 025/у, ф. 01-ТБ/у «Медицинская карта лечения больного туберкулезом», социальных карт больных туберкулезом.

3 этап. Изучение влияния мероприятий по социальной поддержке больных туберкулезом на эффективность лечения и разработка рекомендации по их применению

Изучение мотивации больных к лечению, осведомленности о своем заболевании, отношение к медицинскому персоналу, организации социальной поддержки и желаемом месте лечения с точки зрения больного

Социологический (психометрический), статистический

Выборочное исследование. Анкетированию подвергнут 1391 впервые выявленный больной (из которых 1304 лечились на этот момент и  87 досрочно прекратили лечение).

Изучение влияния социальной поддержки больных туберкулезом на эффективность лечения

Когортный (случай-контроль), статистический

Выборочное исследование сведений о 1948 впервые выявленных больных туберкулезом легких. Данные получены из историй болезни – ф. № 003/у, амбулаторной карты больного туберкулезом – ф. № 025/у, ф. 01-ТБ/у «Медицинская карта лечения больного туберкулезом», социальных карт больных туберкулезом.

4 этап. Изучение профессиональных знаний врачей-фтизиатров по вопросам организации лечения больных туберкулезом

Изучение профессиональных знаний фтизиатров

Анонимное тестирование фтизиатров, статистический

Выборочное исследование. Тесты 220 фтизиатров.

5 этап. Разработка методологии прогнозирования потребности в противотуберкулезных препаратах 1 и 2-го ряда для субъектов Российской Федерации

Разработка методики расчета потребности в противотуберкулезных препаратах в субъектах  Российской Федерации. Определение частоты назначения лекарств для разных целей. Расчет стоимости закупки. Расчет объема наполнения федерального резерва.

Статистический, аналитический

Сведения из субъектов Российской Федерации о назначении режимов химиотерапии больным туберкулезом из формы № 2-ТБ, профилактических курсов, тест-терапии из форм № 030-4/у «Карта диспансерного наблюдения контингентов противотуберкулезных учреждений», № 33 Росстата. Сплошное исследование.

Проведен анализ информации о 107 306 больных туберкулезом. При сравнении сведений о выявлении больных и регистрации их для лечения использованы данные из форм № 8 «Сведения о заболевших активным туберкулезом», утвержденной Постановлением Росстата от 11 ноября 2005 г. № 80, и формы № 33 «Сведения о больных туберкулезом», утвержденной Постановлением  Росстата от 11 ноября 2005 г. № 80 за 2006 год, а также формы № 7-ТБ «Сведения о впервые выявленных больных и рецидивах заболевания туберкулезом» управлений ФСИН России.

Изучены также сведения о результатах основного курса лечения больных туберкулезом легких, зарегистрированных в 2005 году в противотуберкулезных учреждениях 77 субъектов Российской Федерации. Регионы, не представившие информацию, были исключены из исследования. Информация получена из формы № 8-ТБ «Сведения о результатах курсов химиотерапии больных туберкулезом легких». Проанализированы данные о 74 078 впервые выявленных больных туберкулезом легких, 11 260 больных с рецидивом туберкулеза легких, а также других курсов повторного лечения у больных туберкулезом легких с наличием бактериовыделения, определяемого методом микроскопии мокроты – 6 583 человек, культуральными исследованиями – 6 888 человек. Для проверки качества заполнения данных о регистрации и результатах лечения больных проведен выборочный анализ отчетных форм № 7-ТБ и № 8-ТБ. Для расчета показателей регистрации и оценки результатов лечения больных туберкулезом была разработана специальная методика.

На втором этапе изучены факторы, способствующие уклонению от лечения больных туберкулезом. Исследование основано на сведениях, полученных в 7 субъектах Российской Федерации: Белгородской, Владимирской, Ивановской, Орловской, Псковской области, Чувашской Республике и Республике Марий-Эл. При этом в 6 регионах осуществлялась выдача социальной поддержки, в 1 – не осуществлялась (Республика Марий-Эл). Работа проведена при поддержке Офиса специального представителя генерального директора Всемирной организации здравоохранения в России. В исследование включены сведения о 1 948 впервые выявленных больных туберкулезом легких, зарегистрированных для лечения в журнале № 03-ТБ/у во 2-м и 3-м кварталах 2003 года. Для сбора и анализа результатов обследования больных была разработана база данных. В нее включали сведения о поле, возрасте больных, отдаленности расположения места жительства от места лечения, образовании и роде занятий пациентов, вредных привычках, сведения о пребывании в местах лишения свободы, информация о диагнозе, бактериовыделении, датах начала фаз химиотерапии, ее режиме и исходах лечения. Особо уточняли факт оказания социальной поддержки, ее вид и дату начала проведения. Отдельно был разработан опросник для противотуберкулезных учреждений субъектов Российской Федерации, который заполняли представители организационно-методического подразделения головного диспансера. Изучены сведения о расходах на социальную поддержку, информация о ее вариантах и организационных формах, а также принципах назначения.

Затраты на социальную поддержку больных туберкулезом в 2003 году различались в регионах в 2-3 раза, причем единых критериев для проведения мероприятий подобного плана не было. Имело место несколько подходов к оказанию социальной поддержки больным: 1) всем, 2) только на амбулаторном этапе лечения, 3) только полностью выполнявшим назначения врача, 4) социально ущемленным и маргинальным группам населения, 5) без бактериовыделения. Разнообразной была и форма социальной поддержки, которая включала как мероприятия, направленные на удовлетворение основных жизненных потребностей (продуктовые наборы, горячее питание, транспортные расходы, одежда, обувь и др.), так и юридическую и психологическую поддержку.

На третьем этапе изучено влияние мероприятий социальной поддержки больных туберкулезом на эффективность лечения. Для этого проведено анонимное анкетирование больных туберкулезом. Изучены мотивация больных к лечению, осведомленность о своем заболевании, отношение к медицинскому персоналу, организация социальной поддержки и желаемое место лечения с точки зрения больного. Исследование проводилось в 2005 году в 4 регионах: Белгородской, Орловской, Владимирской области и Республике Марий-Эл. Работа проведена при поддержке Офиса специального представителя генерального директора Всемирной организации здравоохранения в России. Анкетированию подвергнут 1 391 впервые выявленный больной, в том числе 1 304 больных, находящихся на лечении и 87 досрочно прекративших его.

Изучено влияние социальной поддержки больных туберкулезом на профилактику уклонения от лечения и улучшение результатов лечения. Статистический анализ произведен на когорте, рассматриваемой выше (1 948 больных).

На четвертом этапе оценены профессиональные знания фтизиатров по вопросам организации лечения больных туберкулезом. Проведено анонимное тестирование 220 врачей. Тест состоял из 30 вопросов, которые касались назначения режимов химиотерапии и дозировок противотуберкулезных препаратов; контроля приема лекарств; оперативного лечения больных; выбора места лечения больных; плана обследования больных в период химиотерапии; заполнения учетно-отчетной документации мониторинга лечения больных туберкулезом. Кроме того, были заданы вопросы о работе в очагах туберкулезной инфекции, эпидемиологии туберкулеза, методах выявления и диагностики туберкулеза. Повторное тестирование врачей проведено после 5-дневного семинара по соответствующей тематике.

На пятом этапе разработана методология определения потребности в противотуберкулезных препаратах 1 и 2-го ряда для субъектов Российской Федерации.

Методы статистической обработки данных. Статистический анализ проводили с использованием параметрических и непараметрических методов. Вычисляли среднее значение, стандартное отклонение, t-тест, 95% доверительный интервал для пропорции, коэффициент корреляции по Пирсону и p. Для оценки достоверности различия качественных признаков (долей в группах) использовали точный критерий Фишера (для двух параметров) и 2 (для трех и более параметров). Для определения меры риска неблагоприятного исхода лечения вычисляли относительный риск развития события (relative risk), отношение шансов (odds ratio), их 95% доверительные интервалы и p. Для обработки данных применены стандартные пакеты статистических программ: SAS® 9.1 Copyright by SAS Institute Inc., Cary, NC, USA; «Epi Info», версия 6; «Statistica»; Excel.

В третьей главе представлен анализ результативности основного курса лечения больных туберкулезом по данным отраслевой отчетной документации. Для этого сначала изучены сведения о регистрация больных для лечения в форме № 7-ТБ «Сведения о впервые выявленных больных и рецидивах заболевания туберкулезом». Проведено сопоставление сведений о регистрации впервые выявленных больных туберкулезом в форме № 8 Росстата и последующей регистрации их для лечения, сведения о которой суммируются в форме № 7-ТБ (таблица 1).

Как видно из таблицы 1, согласно форме № 8 «Сведения о заболевших активным туберкулезом», в 2006 году было впервые выявлено 117 646 больных туберкулезом, из них без зарегистрированных посмертно и иностранных жителей – 114 319. Известны также сведения о впервые выявленных больных туберкулезом – постоянных жителях России. Их число по форме № 33 «Сведения о больных туберкулезом» было 96 867 чел. При этом в 83 регионах для лечения было зарегистрировано только 94 204 из выявленных больных. Дополнительно, по данным форм № 7-ТБ, полученным из управлений ФСИН России, было зарегистрировано для лечения 12 372 впервые выявленных больных. Из этого следует, что 7 743 (6,6%) впервые выявленных больных туберкулезом либо не были зарегистрированы для лечения, но получали химиотерапию, либо не лечились. Это можно объяснить тем, что в 2006 году не подали сведения по форме № 7-ТБ отраслевой статистической отчетности 5 субъектов Российской Федерации в Приволжском и Уральском федеральных округах, а также единичные управления ФСИН России. Кроме того, после регистрации в формах государственной статистической отчетности (формы № 8 и № 33), часть больных мигрировала как внутри России, так и за ее пределы, в том числе уклонялась от начала лечения. О миграции внутри России свидетельствует избыточная регистрация больных туберкулезом в Центральном и Сибирском федеральных округах (108 и 92 человека, соответственно). Неполная или избыточная регистрация больных наблюдается также во многих регионах всех федеральных округов, что требует введения полицевого учета впервые выявленных больных и их обязательной регистрации для лечения.

Таблица 1

Сопоставление данных

о регистрации впервые выявленных больных туберкулезом

в формах государственной и отраслевой статистической отчетности за 2006 год

Федеральный округ

Впервые выявленные больные,

форма № 8, абс.

В том числе

Должны быть зарегистрированы для лечения (без выявленных посмертно и иностранных граждан), абс.

Фактически зарегистрированы для лечения, абс.

Разница между больными, которые должны быть зарегистрированы для лечения и фактически зарегистрированными, абс., (%) 

умершие, неизвестные диспансеру

иностранные граждане

в форме № 7-ТБ субъектов Российской Федерации

в форме № 7-ТБ управлений ФСИН России

Центральный

22 012

822

432

20 758

19 106

1 760

-108 (-0,5)

Северо-Западный

8 684

316

7

8 361

7 154

1 020

187 (2,2)

Южный

16 298

101

19

16 178

14 249

1 809

120 (0,7)

Приволжский

23 815

488

74

23 253

17 395

2 349

3 509 (14,7)

Уральский

12 574

212

13

12 349

7 641

920

3 788 (30,1)

Сибирский

25 888

721

2

25 165

21 732

3 525

-92 (-0,4)

Дальневосточный

8 366

113

7

8 246

6 927

989

330 (3,9)

Медицинский центр управления делами президента

9

0

0

9

нет данных

нет

9 (100,0)

Итого

117 646

2 773

554

114 319

94 204

12 372

7 743 (6,6)

При анализе сведений о зарегистрированных для лечения больных туберкулезом в форме № 7-ТБ обнаружены дефекты микробиологического обследования больных туберкулезом легких в противотуберкулезных учреждениях. На лекарственную чувствительность микобактерий туберкулеза в России было обследовано всего 76,3% [95% ДИ 75,8–76,8] впервые выявленных и 77,2% [95% ДИ 76,1–78,3]  больных с рецидивом туберкулеза легких с положительным результатом культурального исследования мокроты (рисунок 1).

Рис. 1. Охват больных туберкулезом легких исследованиями на определение лекарственной чувствительности возбудителя к противотуберкулезным препаратам (% от числа больных с положительным результатом культурального

исследования мокроты)

Наименьшая часть больных туберкулезом легких обследована в Дальневосточном и Уральском федеральных округах: впервые выявленных - 50,8% [95% ДИ 48,9–52,7] и 52,7% [95% ДИ 51,2–54,2], соответственно; рецидивов заболевания - 44,7% [95% ДИ 40,2–49,2] и 52,7% [95%ДИ 48,7–56,7], соответственно. Наибольшая часть впервые выявленных больных обследована в Приволжском федеральном округе - 86,6% [95% ДИ 85,7–87,5]. По обследованию больных с рецидивом туберкулеза легких лидирует Приволжский федеральный округ 98,0% [95% ДИ 97,1–98,9]. Полученный результат свидетельствует о недостаточной осведомленности противотуберкулезных учреждений о распространении лекарственной устойчивости возбудителя туберкулеза.

Получены данные о дефектах выявления больных туберкулезом в учреждениях первичной медико-санитарной помощи. У 49,8% впервые выявленных больных туберкулезом были обнаружены полости распада в легких, что свидетельствует об их позднем выявлении.

Изучены сведения об участии учреждений первичной медико-санитарной помощи в выявлении бактериовыделения методом микроскопии мокроты у наиболее опасных в эпидемическом отношении больных туберкулезом легких (впервые выявленных и с рецидивом). Установлено, что в учреждениях первичной медико-санитарной помощи выявлено бактериовыделение всего у 12,5% [95%ДИ 12,1–12,9] таких больных. Основная часть бактериовыделителей (87,5%) в дальнейшем была диагностирована в специализированных противотуберкулезных учреждениях (рисунок 2).

Рис. 2. Бактериовыделение, выявленное у больных туберкулезом легких в учреждениях первичной медико-санитарной помощи методом микроскопии мокроты  от числа диагностированных в противотуберкулезных учреждениях,

% [95% доверительный интервал]

По федеральным округам их доля составила в среднем от 4,9% [95% ДИ 4,0–5,8] (Уральский федеральный округ) до 16,6% [95% ДИ 15,3–17,9] (Северо-Западный федеральный округ). Наибольшая доля бактериовыделителей выявлена в учреждениях первичной медико-санитарной помощи Орловской (51,8%), Ивановской (51,4%) областях, Республике Чувашия (50,4%), Владимирской области (47,1%), Алтайском крае (44,0%), Саратовской области (41,7%), Чукотском автономном округе (40%). В 16 регионах доля бактериовыделителей, выявленных в учреждениях первичной медико-санитарной помощи, составила менее 3%. Учреждения первичной медико-санитарной помощи не смогли обнаружить бактериовыделение у наиболее эпидемически опасных больных в 6 регионах.

Изучены результаты лечения когорт впервые выявленных больных туберкулезом легких, рецидивов заболевания и больных, получивших курсы повторного лечения. Эффективность основного курса химиотерапии составила 63,9%, 49,9% и 25,4%, соответственно (рисунок 3). При расчете 95% доверительного интервала для пропорции получены отклонения на 0,6%, 1,8%, 2,0%, соответственно. Кроме того, средняя эффективность лечения больных из разных групп достоверно различалась по t-критерию Стьюдента (p<0,005).

Рис. 3. Эффективность основного курса лечения больных туберкулезом легких, % [95% доверительный интервал]

У больных с рецидивом туберкулеза легких относительный риск неблагоприятного исхода в результате основного курса лечения больше, чем у впервые выявленных больных. Риск окончить основной курс лечения с исходом «умер» против исхода «эффективный курс» у них в 1,7 раза выше, чем у впервые выявленных больных. Риск окончить лечение с исходом «неэффективный курс» у них в 1,9 раза выше, чем у впервые выявленных больных (таблица 2).

Таблица 2

Риск смерти или исхода «неэффективный курс» у больных с рецидивом туберкулеза легких в сравнении с впервые выявленными больными

Исход курса лечения

Рецидив, абс.

Впервые выявленные, абс.

Относительный риск 

[95% доверительный интервал]

Умерли от всех причин*

1274

5958

1,74 [1,64-1,84]

Неэффективный курс*

2418

10067

1,91 [1,83-2,0]

Эффективный курс

5617

49825

Примечание: * Расчет по отношению к строке «эффективный курс»

Впервые выявленные больные и больные с рецидивом туберкулеза легких, не вылеченные первым курсом химиотерапии, получают повторные курсы.  Согласно Приказу Минздрава России от 13 февраля 2004 г. № 50 такие больные с бактериовыделением входят в группу «другие курсы повторного лечения». Риск окончить основной курс лечения с исходом «умер» против исхода «эффективный курс» у этой группы в 4,6 раза выше, чем у впервые выявленных больных, а с исходом «неэффективный курс» против исхода «эффективный курс» - в 4,8 раза больше (таблица 3). Это объясняется нарастанием тяжести заболевания больных, лекарственной устойчивости, а также дефектами в выявлении больных учреждениями первичной медико-санитарной помощи и обследовании в противотуберкулезных учреждениях уже при регистрации.

Таблица 3

Риск смерти или исхода «неэффективный курс» у больных из группы «другие курсы повторного лечения» в сравнении с впервые выявленными больными туберкулезом легких

Исход курса лечения

Другие курсы повторного лечения, микроскопия мокроты (+), абс.

Впервые выявленные, абс.

Относительный риск

[95% доверительный интервал]

Умерли от всех причин*

1070

5958

4,58 [4,26-4,92]

Неэффективный курс*

1894

10067

4,76 [4,47-5,06]

Эффективный курс

1715

49825

-

Примечание: * Расчет по отношению к строке «эффективный курс»

В то же время, повторные курсы химиотерапии неэффективно леченных больных позволяют повысить суммарный результат лечения впервые выявленных больных и больных с рецидивом туберкулеза легких с 62,1 до 64,6%. Эффективность лечения объединенной когорты наиболее эпидемически опасных бациллярных больных повышается на 5,8% (таблица 4).

Таблица 4

Оценка вклада повторных курсов химиотерапии

в общий результат лечения больных туберкулезом легких с бактериовыделением, подтвержденным методом микроскопии мокроты при регистрации

Группа больных

Численность исходной когорты, абс.

Исход  «эффективный курс»,

абс., (%)

Всего вылечено больных: впервые выявленных и с рецидивом туберкулеза,

% [95% доверительный интервал]

Эффективность лечения с учетом повторных курсов,

абс., % [95% доверительный интервал]

Впервые выявленные

25 696

12 337 (48,0)

46,1% [45,5-46,7]

15 461

51,9%[51,3-52,5]

Рецидив

4 095

1 409 (34,4)

Другие курсы повторного лечения

6 761

1 715* (25,4)

Дополнительно

вылечено

5,8% [5,5-6,1]

Примечание: * Условно принято за ориентировочное ежегодное число

Анализ причин недостаточной эффективности лечения больных туберкулезом легких показал, что абсолютное число впервые выявленных больных, уклонившихся от лечения, составило 10 973 человек (14,8%). К ним относились лица, досрочно прекратившие химиотерапию, и больные, выехавшие в неизвестном направлении из административной территории, где проводилось лечение (исход «выбыл»). Среди всех групп больных лица, уклонившиеся от лечения, составили 16%.

Уклонение больных от лечения (исходы «досрочное прекращение лечения» и «выбыл») составило наибольшую долю – 41% [95%ДИ 40,4-41,6] среди всех неблагоприятных исходов и превысило летальность больных туберкулезом от всех причин - 22% [95% ДИ 21,5-22,5] и исход «неэффективный курс» - 37% [95% ДИ 36,4-37,6]. Та же закономерность установлена среди всех групп больных (рисунок 4).

А

Б

Рис. 4. Неблагоприятные исходы основного курса лечения больных:

впервые выявленных (А), всех групп (Б),

абс.; % [95% доверительный интервал]

При увеличении числа курсов лечения нарастает риск самовольного прерывания химиотерапии. Больные с рецидивом туберкулеза легких имеют риск досрочно прекратить лечение в 1,3 раза выше, чем впервые выявленные больные, а те, кто получает другие курсы повторного лечения – в 1,9 раза выше, чем впервые выявленные больные (таблицы 5.1 и 5.2).

Таблица 5.1

Риск досрочного прекращения основного курса лечения у больных рецидивом туберкулеза легких в сравнении с впервые выявленными больными

Исход курса лечения

Рецидивы

Впервые выявленные

Относительный риск

[95% доверительный

интервал]

Досрочное прекращение лечения

1478

7639

1,26 [1,2-1,33]

Другой исход

9782

66439

Таблица 5.2

Риск досрочного прекращения основного курса лечения у больных,

которые получают другие курсы повторного лечения,

в сравнении с впервые выявленными больными

Исход курса лечения

Другие курсы повторного лечения, микроскопия мокроты (+)

Впервые выявленные

Относительный риск

[95% доверительный

интервал]

Досрочное прекращение лечения

1304

7639

1,92 [1,82-2,03]

Другой исход

5457

66439

Проведен анализ зависимости между исходом «неэффективный курс» у впервые выявленных больных туберкулезом легких с положительным результатом культурального исследования мокроты и частотой множественной лекарственной устойчивостью возбудителя в 2006 г. (форма № 7-ТБ). При этом получена высокая зависимость, коэффициент корреляции составил 0,82, p=0,012 (рисунок 5).

Рис. 5. Зависимость у впервые выявленных больных с положительным культуральным исследованием мокроты (П+) между исходом «неэффективный курс» и частотой множественной лекарственной устойчивости возбудителя

При анализе зависимости между исходом «умер от туберкулеза» у впервые выявленных больных туберкулезом легких и частотой множественной лекарственной устойчивости возбудителя заболевания также получена достоверная зависимость:  r=0,73, р=0,042 (рисунок 6).

Рис. 6. Зависимость у впервые выявленных больных туберкулезом легких между исходом «умер от туберкулеза» и частотой множественной лекарственной устойчивости возбудителя

Проведенный анализ зависимости между исходом «неэффективный курс» у больных с рецидивом туберкулеза легких с положительным культуральным исследованием мокроты и частотой множественной лекарственной устойчивости возбудителя также показал достоверную корреляцию: r=0,79, p=0,021.

Изучена эффективность лечения всей когорты больных и ее частей по отдельным признакам болезни (рисунок 7).

Примечание: вверху показана доля больных в когорте (%)

Рис. 7. Эффективность лечения (%) всей когорты больных туберкулезом легких и ее частей по отдельно взятым критериям (признакам) болезни

Показатель эффективного лечения всей когорты впервые выявленных больных туберкулезом (63,9%) достоверно выше показателей эффективности лечения по отдельным признакам болезни. Так показатель эффективного лечения по критерию прекращения бактериовыделения, подтвержденного методом микроскопии мокроты, составляет 57,6%. Однако таких больных в когорте только 34,7%. Показатель эффективного лечения по критерию прекращения бактериовыделения, подтвержденного культуральным методом, составляет 60,6%, но таких больных в когорте только 41,3%. Показатель эффективного лечения по критерию закрытия полости распада составляет 51,3% и таких больных в когорте также меньше половины (48,0%). 95% доверительные интервалы, рассчитанные для пропорций, у этих групп больных составляют 0,6, 1,2, 1,0 и 1,0%, соответственно, и не пересекаются. Подобные сопоставления относятся и к оценке результатов лечения больных с рецидивом туберкулеза легких.

Кроме того, впервые выявленные больные туберкулезом с бактериовыделением имеют риск закончить лечение с исходом «неэффективный курс» в 2 раза выше, чем без бактериовыделения. Среди больных с рецидивом туберкулеза легких такая вероятность больше в 1,6 и 2,1 раза (рисунок 8).

Рис. 8. Частота (%) и риск (RR) исхода «неэффективный курс лечения» у больных туберкулезом легких в зависимости от наличия бактериовыделения

(М - метод микроскопии, П - культуральный метод, н/д – нет данных)

При проведении анализа результативности лечения больных туберкулезом легких были определены основные причины ее низкой эффективности: социальная – уклонение больных от лечения и биологическая - множественная лекарственная устойчивость возбудителя. Кроме того, обнаружены причины, связанные с несовершенством отчетной формы № 8-ТБ, которые требуют внесения изменений в инструкцию к ее заполнению. К ним относятся: включение в исход «неэффективный курс химиотерапии» больных туберкулезом с множественной лекарственной устойчивостью возбудителя, которые продолжают лечение по 4 режиму химиотерапии; заполнение подтабличной строки 1001 в форме № 8-ТБ, которая противоречит российским принципам оценки эффективности лечения больных туберкулезом легких; смешение в группе «другие курсы повторного лечения» различных по тяжести и длительности наблюдения больных из разных групп диспансерного учета; отсутствие оценки курса лечения больных из группы «переведен», так как по сути эти больные попадают в исход «выбыл».

Для анализа сведений, полученных из форм № 7-ТБ и № 8-ТБ, была разработана унифицированная методика расчета показателей регистрации и результатов лечения больных (всего 45 показателей). Показатели, рассчитываемые по форме № 7-ТБ, были условно разделены на три группы:

  1. Количественные показатели зарегистрированных групп больных туберкулезом (впервые выявленные; рецидив заболевания; больные туберкулезом легких; внелегочный туберкулез; туберкулез бронхов, плевры, внутригрудных лимфатических узлов);
  2. Показатели, свидетельствующие о тяжести заболевания больных туберкулезом легких (впервые выявленных и с рецидивом): наличие бактериовыделения, полости распада в легких, лекарственной устойчивости возбудителя;
  3. Показатели охвата больных микробиологическими методами обследования в противотуберкулезных учреждениях и объема выявления наиболее эпидемически опасных больных туберкулезом в учреждениях первичной медико-санитарной помощи.

Для анализа сведений, содержащихся в форме № 8-ТБ, разработан алгоритм расчета показателей результата курса лечения всей когорты больных и разных эпидемических групп. Отдельно были выделены показатели закрытия полости распада у впервые выявленных больных туберкулезом легких и у больных с рецидивом туберкулеза легких. Для оценки качества и достоверности статистических сведений был специально разработан алгоритм проверки заполнения форм № 7-ТБ и № 8-ТБ.

В четвертой главе представлен анализ влияния социальных и медицинских факторов на досрочное прекращение курса химиотерапии, а также разработана методика прогноза такого исхода.

Средний возраст мужчин, прервавших лечение, составил 40,8±14,1 лет, средний возраст женщин - 38,8±14,6 лет. Получены данные, что мужчины и женщины прерывают лечение с одинаковой частотой (5,6% и 4,0%, соответственно; OR=1,43 [95% ДИ 0,85-2,41], p>0,05). Однако среди мужчин достоверно чаще прерывают лечение лица среднего возраста - от 31 до 50 лет (OR=3,04 [95% ДИ 1,71-5,46], p<0,05).

Изучены 24 социальных фактора, из которых выделены 11 факторов, достоверно влияющих на уклонение от лечения больных туберкулезом (p<0,05) (рисунок 9). При этом наибольшее значение имело злоупотребление алкоголем. Среди лиц, досрочно прекративших лечение, таких больных был 71%. На втором месте была группа «одинокие» (64%), которая включала лиц БОМЖ, бездомных, проживающих в одиночестве и не состоящих в браке. На третьем месте - лица, не имеющие постоянного места работы (неработающие и безработные) (52%).

Примечание: вверху показано отношение шансов (OR)

Рис. 9. Доля лиц с социальными факторами риска среди больных туберкулезом, досрочно прекративших курс лечения

При детальном изучении остальных факторов риска уклонения от лечения установлено, что наиболее распространены в когорте впервые выявленных больных были курящие (56,7%). Однако высокие шансы на досрочное прекращение лечения (OR=4,1) эти лица имели из-за наличия других факторов (926 из 1 105 человек, 84%), а именно: злоупотребление алкоголем, отсутствие работы, пребывание в прошлом в местах лишения свободы, относившиеся к группе «одинокие». Среди 70 курящих больных, которые досрочно прекратили лечение, другие четыре фактора риска обнаружены у 67 (96%). Среди 858 некурящих больных, другие факторы риска были обнаружены у 81,1%. Частота уклонения от лечения у курящих больных без других факторов риска против некурящих без других факторов риска оказалась одинаковой (OR=2,74, p>0,05).

Частота уклонения от лечения у лиц, имеющих инвалидность, составила 5,5% и была в 2,9 раза выше (p<0,05), чем у группы работающих лиц (рабочие, служащие, сельскохозяйственные рабочие). Однако доля инвалидов в когорте впервые выявленных больных была мала (6,6%) и не влияла на общий результат лечения. Кроме того, из 7 инвалидов, прервавших лечение, 5 имели другие факторы риска: 2 – злоупотребляли алкоголем, 2 – были одинокими, 1 – злоупотреблял алкоголем, был одиноким и в прошлом пребывал в заключении.

Больные туберкулезом, находившиеся в прошлом в местах лишения свободы, уклонялись от лечения достоверно чаще, чем те, кто не имел такого анамнеза (OR=2,5, p<0,01). При этом частота досрочного прекращения лечения среди больных, ранее пребывавших в местах лишения свободы, составила 8,6% и значительно превысила допускаемый ВОЗ уровень - 3-5% [Compendium of indicators for monitoring and evaluating National tuberculosis programs. – WHO/NTM/TB/2004.344. – 2004; MDR/XDR-TB assessment and monitoring tool. – Version 1.0. – USAID. - 2009]. Поэтому мы отнесли эту группу риска к основной.

Уровень образования больных туберкулезом также влияет на соблюдение режима лечения. Частота исхода «досрочное прекращение курса химиотерапии» достоверно выше у больных с низким уровнем образования по сравнению с более высоким (χ2 = 77,3, p<0,0001) (рисунок 10). Вместе с тем, в группе лиц с начальным, неполным средним и средним образованием другие факторы риска имели 83,6% больных. Низкий уровень образования следует рассматривать как дополнительный фактор риска уклонения от лечения и учитывать его при организации медико-санитарного просвещения больных туберкулезом.

Рис. 10. Частота (%) исхода «досрочное прекращение курса химиотерапии»

у больных туберкулезом легких с разным уровнем образования

Рассмотрено расстояние от места проживания больного до места проведения лечения: <5 км, от 5 до 10 км, от 11 до 20 км и более 20 км. Установлено, что чем дальше проживает больной от места лечения, тем он чаще досрочно прекращает лечение (χ2=34,8, p<0,05). В условиях России, где расстояния между населенными пунктами значительны, а плотность населения низкая, этот фактор риска является особенно важным. Для профилактики уклонения от лечения необходимо приближать место лечения больных к месту их проживания, либо обеспечивать им бесплатный проезд.

Установлено, что больные туберкулезом легких с бактериовыделением, определяемым методом микроскопии или культуральным исследованием мокроты, в 2,6-2,8 раза чаще досрочно прекращали лечение, чем больные без бактериовыделения (p<0,001). Кроме того, больные туберкулезом легких с бактериовыделением, определяемым методом микроскопии мокроты, достоверно чаще прекращали лечение тогда, когда получали его во время фазы продолжения химиотерапии (χ2=106,9, p<0,0001). Медицинские факторы риска по своей сути отражают социальные и поведенческие особенности больных, досрочно прекративших лечение. По-видимому, это связано не с патогенетическими особенностями туберкулеза, а с зависимостью между тяжелыми формами туберкулеза и социальной дезадаптацией больных.

Получены данные о том, что частота досрочного прекращения лечения достоверно увеличивается в 2 раза уже при наличии предыдущих более 7 дней перерывов (p<0,05), в 3 раза – при наличии более 35 дней перерывов (p<0,05), в 4 раза – при наличии более 49 дней перерывов в лечении (p<0,05) (рисунок 11).

Примечание: вверху показано отношение шансов (OR) и р

Рис. 11. Частота (%) исхода «досрочное прекращение курса химиотерапии»

у больных с предыдущими перерывами лечения.

В пятой главе представлено изучение мотивации и отношение больных туберкулезом к лечению. При анонимном анкетировании получены данные о недостаточных знаниях больных туберкулезом о своем заболевании, недостаточном внимании к ним врачей и медицинских сестер. Условием ежедневного посещения медицинского учреждения и приема лекарств большинство больных хотели бы видеть материальную помощь (46,9% лечащихся больных и 68,9% досрочно прекративших лечение) и внимание медицинского персонала (24,2% и 10,3%, соответственно) (χ2=28,6, p<0,0001). При ответе на вопрос, какую социальную помощь хотят получать больные, чтобы лечение было успешным, выбор также остановился на материальной помощи (66,3% и 78,2%, соответственно). Однако выдача наличных денег у части больных может способствовать алкоголизации и желанию отсрочить время выздоровления. Поэтому этот метод не может быть предложен в качестве основного. При выборе вида социальной поддержки следует ориентироваться на второй выбор опрашиваемых - продукты питания (41,1% и 27,6%, соответственно). Оплата расходов на проезд до места лечения и обратно является третьим по значимости выбором больных туберкулезом и может существенно повысить доступность химиотерапии для малоимущих пациентов (31,3% и 23,0%, соответственно). Обнаружено, что больные нуждаются в советах психолога несколько больше, чем в одежде и обуви (6,7% и 5,7%, соответственно, против 5,1% и 3,4%). Части больным была нужна юридическая помощь (1,2% и 2,3%, соответственно).

Для обеспечения непрерывности лечения больных туберкулезом имеет значение место, где организовано лечение. Большинство больных в обеих группах предпочитали лечение на дому (65,3% и 54%, соответственно), лечиться в стационаре хотели бы только 27,4% и 8,1%, соответственно (χ2=166,3, p<0,0001). Среди больных, которые досрочно прекратили курс лечения, 37,9% ратовали за доставку лекарственных препаратов на дом.

Рассмотрено влияние мероприятий социальной поддержки на профилактику уклонения от лечения в группах риска по досрочному прекращению курса химиотерапии (рисунок 12).

Установлено, что при оказании социальной поддержки достоверно снижалась частота исхода «досрочное прекращение курса химиотерапии» у лиц, злоупотребляющих алкоголем, не имеющих постоянного места работы, не состоящих в браке, проживающих в одиночестве, лиц БОМЖ и бездомных. Среди лиц, пребывавших в прошлом в местах лишения свободы, которым оказывалась социальная поддержка, не было зарегистрировано исхода «досрочное прекращение курса химиотерапии». При оказании больным туберкулезом из групп риска социальной поддержки, шансы на досрочное прекращение курса химиотерапии снижались в 10,3–2,6 раз и не отличались от таковых у больных без факторов риска (p>0,05).

Произведена оценка результата лечения у больных туберкулезом в зависимости от оказания им социальной поддержки (таблица 6).

Примечание: Вверху показано отношение шансов (OR) и р

Рис. 12. Частота исхода «досрочное прекращение курса химиотерапии» (%)

в социальных группах риска (n=1910, без умерших больных)

Таблица 6

Оценка влияния социальной поддержки больных туберкулезом легких

на результат лечения (без умерших)

Исход курса лечения

Социальная поддержка

не оказана (n=1042)

оказана (n=868)

М, %

95% доверительный интервал

М, %

95% доверительный интервал

Эффективный

68,4

65,6-71,2

94,4

92,9-95,9

Неэффективный

11,3

9,4-13,2

3,4

2,2-4,6

Досрочно прекратил курс

8,6

6,9-10,3

1,2

0,5-1,9

Выбыл

11,7

9,8-13,6

1,0

0,4-1,6

Всего

100,0

-

100,0

-

Исход лечения был эффективным у 94,4% больных, получавших социальную поддержку и только у 68,4% ее лишенных; 95% доверительные интервалы составили соответственно [92,9-95,9%] и [65,6-71,2%]. По-видимому, здесь может иметь значение дополнительное питание больных и более пристальное внимание со стороны медицинского персонала. 

У больных, не получавших социальную поддержку, достоверно чаще имели место неблагоприятные исходы:

- «неэффективный курс» – 11,4% против 3,4% (95% ДИ [9,4-13,2%] и [2,2-4,6%]);

- «досрочно прекратил курс» – 8,6% против 1,2% (95% ДИ [6,9-10,3%] и [0,5-1,9%]);

- «выбыл» - 11,7% против 1,0% (95% ДИ [9,8-13,6%] и [0,4-1,6%]).

Таким образом, оказание социальной поддержки больным туберкулезом позволяет резко снизить долю лиц, уклоняющихся от лечения (исходы «досрочно прекратил курс» и «выбыл») и повысить общую эффективность лечения.

Среди когорты больных, получавших социальную поддержку, частота досрочного прекращения лечения во всех регионах, принимавших участие в исследовании, не превышала 1,8%, в то время как среди не получавших больных достигала 13,4%.

Назначение социальной поддержки впервые выявленным больным туберкулезом позволило повысить эффективность курса лечения до 80% и более в 5 из 6 исследуемых регионах. В Республике Марий-Эл, где социальная поддержка больным туберкулезом в то время не оказывалась, эффективность лечения составила 62%.

В шестой главе представлены результаты оценки уровня знаний врачей-фтизиатров по вопросам организации лечения больных туберкулезом, режимов назначения химиотерапии и заполнения отраслевой учетно-отчетной документации.

Оценены исходные знания врачей-фтизиатров по числу неправильных ответов в тесте (таблица 7).

Таблица 7

Исходный уровень знаний врачей-фтизиатров

Число неправильных ответов в тесте

Регион 1, n=73, абс.

Регион 2, n=20, абс.

Регион 3, n=69, абс.

Регион 4, n=58, абс.

% неправильных ответов от числа тестированных

врачей, n=220

От 0 до 6

20

9

15

12

25,5

От 7 до 12

37

9

33

20

45,0

От 13 до 18

13

2

17

21

24,0

Более 18

3

0

4

5

5,5

Примечание:  n – число врачей, участвовавших в исследовании

Высокий уровень знаний показали 25,5% врачей, допустив в тесте от 0 до 6 ошибок. Из них ответили на тест без ошибок 5 человек (2,3%). 45,0% опрошенных показали средний уровень знаний, допустив в тестах от 7 до 12 ошибок. 24,0% опрошенных показали низкий уровень знаний (от 13 до 18 ошибок). Более 18 ошибок допустили только 5,5% опрошенных. Максимальное число ошибок (26) допустил один врач, еще два врача допустили 24 и 23 ошибки.

Оценены исходные знания всех тестированных фтизиатров по доле правильных ответов на каждый вопрос. Высокий уровень знаний врачи показали по 11 из 30 заданных вопросам (36,7%). Наибольшую долю правильных ответов врачи дали на вопрос о том, что на темпы снижения заболеваемости туберкулезом влияют социальные условия, состояние здравоохранения, уровень культуры населения и организации медицинской помощи (96,1±1,3%; M±). Не вызвали затруднений вопросы, связанные с ежедневной работой фтизиатров: кратность культурального исследования мокроты до начала лечения, заполнение учетной формы № 01/ТБ-у «Медицинская карта лечения больного туберкулезом», контроль приема противотуберкулезных препаратов, критерии оценки эффективности лечения больных туберкулезом, формирование первичной лекарственной устойчивости микобактерий.

Средний уровень знаний был получен по 12 из 30 заданных вопросам (40,0%). К ним относились вопросы, касающиеся текущей и заключительной дезинфекции в очагах туберкулезной инфекции, назначения суточных доз изониазида и принципах химиотерапии, кратности культурального исследования мокроты в конце интенсивной фазы химиотерапии, длительности интенсивной фазы лечения по режиму 2А, формирования вторичной лекарственной устойчивости микобактерий туберкулеза, ведения журнала 03/ТБ-у «Журнал регистрации больных туберкулезом», составления квартального отчета по форме № 8-ТБ.

Низкий уровень знаний был получен по 7 из 30 вопросам (23,3%). Вызвали затруднения вопросы о выборе места лечения впервые выявленных больных туберкулезом (56,7±25,5% правильных ответов), оперативном лечении больных фиброзно-кавернозным туберкулезом легких (59,2±11,8%), назначении лекарственных препаратов (56,7±18,0%), клиническом минимуме обследования взрослого пациента в учреждениях первичной медико-санитарной помощи при подозрении на туберкулез (59,6±6,9%). Наибольшие затруднения вызвали вопросы о  назначении режима химиотерапии 2Б (40,9±29,6% и 42,7±21,6% правильных ответов) и о диагностических методах, позволяющих верифицировать диагноз туберкулеза легких (40,7±15,7%).

После проведения 5-дневного тематического обучающего семинара был оценен итоговый уровень знаний (рисунок 13). По 29 из 30 вопросам (96,7%) фтизиатрами была допущена минимальная частота неправильных ответов (от 0 до 13%). Это доказывает важность проведения подобных курсов, семинаров, тренингов с целью оперативного повышения знаний врачей-фтизиатров по основным вопросам организации лечения больных туберкулезом.

Рис. 13. Итоговый уровень знаний фтизиатров после 5-дневных семинаров

(доля неправильных ответов по каждому вопросу теста, %)

В седьмой главе представлена методология определения потребности в противотуберкулезных препаратах. Для проведения расчета потребности в противотуберкулезных препаратах в субъектах Российской Федерации, а также для планирования закупок из средств федерального бюджета, была разработана специальная методика. Расчет проводился на основании среднего числа таблеток (капсул, флаконов) каждого противотуберкулезного препарата, необходимого для назначения одному лицу на курс с учетом стандартных режимов химиотерапии, длительности химиопрофилактики, противорецидивных курсов, тест-терапии, режима лечения осложнений иммунизации вакциной БЦЖ и перерывов в лечении. Дополнительно учитывали сведения о запасе противотуберкулезных препаратов на конец предыдущего года и предполагаемые поставки лекарств из различных источников. Методика определяет полицевую потребность в противотуберкулезных препаратах на весь курс лечения каждого больного и профилактики здоровых лиц. Сведения для расчетов получали из отчетной документации: формы № 2-ТБ «Сведения о больных, зарегистрированных для лечения», утвержденной Приказом Минздрава России от 13 февраля 2004 г. № 50, а также из формы № 030-4/у «Карта диспансерного наблюдения больного туберкулезом» и формы № 33 «Сведения о больных туберкулезом», утвержденной Постановлением Росстата от 11 ноября 2005 г. № 80.

Для автоматического расчета потребности в противотуберкулезных препаратах в субъектах Российской Федерации и исключения арифметических ошибок в расчете специально разработана унифицированная электронная форма. Она состоит из одного файла программы Excel с заложенными неизменяемыми формулами и коэффициентами. Все сведения при работе с унифицированной электронной формой вносят ответственные лица противотуберкулезного учреждения субъекта Российской Федерации, имеющие навыки работы с компьютером. Их специального обучения, а также дополнительного программного обеспечения, не требуется. Промежуточные и конечные результаты рассчитываются автоматически.

Информация, полученная по результатам заполнения унифицированной электронной формы в 82 субъектах Российской Федерации, позволила анализировать частоту назначения противотуберкулезных препаратов для лечения больных и для других курсов. Химиопрофилактика составила абсолютное большинство среди всех назначений противотуберкулезных препаратов в 2006 году – 56,9% (рисунок 14).

Рис. 14. Причина назначения противотуберкулезных препаратов (%)

Из общего числа назначений противотуберкулезных препаратов, химиотерапия составила только 18,3%, в том числе 10,4% – по 1 режиму, 2,8% – по 3 режиму. Режимы, предусматривающие применение препаратов 2-го ряда, были назначены в 2,5% случаев (2Б – 1,3% и 4 – 1,2%). Следовательно, в количественном отношении по числу назначений в настоящее время наибольшую значимость имеет адекватное распределение противотуберкулезных препаратов  1-го ряда.

Установлено, что в 82 субъектах Российской Федерации общее число случаев назначения противотуберкулезных препаратов составило 756 995 или 49,5% от числа состоящих на учете в противотуберкулезных диспансерах по всем группам (таблица 8).

Таблица 8

Оценка числа лиц,

ежегодно нуждающихся в назначении противотуберкулезных препаратов

Группа диспансерного учета или наблюдения

Возможный курс лечения или профилактики противотуберкулезными препаратами

Число больных, состо0ящих на учете

в 2006 г.,

(форма № 33), абс.

Число больных, получающих противотуберкулезные препараты (по данным заполнения электронной формы), абс.

% от состоящих на учете

I, IIa, IIб ГДН, больные активным туберкулезом

химиотерапия

по 1, 2А, 2Б, 3, 4 режимам

289 015

140 262

48,5

0 ГДН, диагностика и дифференциальная диагностика туберкулеза

тест-терапия

237 625

60 821

25,6

III ГДУ, излеченные взрослые

противорецидивный курс

270 820

126 553

46,4

IIIа ГДУ, излеченные дети 

1851

IV ГДУ, контакты с больными туберкулезом

химио-профилактика

294 980

428 694

58,9

VI ГДН, дети из групп риска

химио-профилактика

432 870

V ГДН, дети с осложнением БЦЖ

химиотерапия

по 3 режиму

1023

665

65,0

Всего

-

1 528 184

756 995

49,5

Примечание: * ГДН – группа диспансерного наблюдения

** ГДУ – группа диспансерного учета

Получали лечение по поводу активного туберкулеза 140 262 (48,5% от состоящих на учете в I и II группах диспансерного наблюдения). При этом по данным формы № 33 Росстата, на конец 2006 года на учете в противотуберкулезных учреждениях состояло 289 015 больных активным туберкулезом. В тот же год для лечения было зарегистрировано 107 306 больных (впервые выявленных и с рецидивом туберкулеза) (форма № 7-ТБ). Разница между числом лечившихся больных из всех групп по данным заполнения электронной формы и сведениями формы № 7-ТБ (только впервые выявленные больные и рецидивы туберкулеза) составляет 32 956. Можно с уверенностью предположить, что в основном эта разница обусловлена больными, которые получают повторные курсы лечения, сведений о которых в форме № 7-ТБ нет. Однако, по данным формы № 33 Росстата, во 2А группе диспансерного наблюдения состоит еще 66 876 больных хроническим туберкулезом, лечение которых может быть эффективным. Сопоставление приведенных выше цифр позволяет с достаточной долей уверенности констатировать неполную регистрацию лечения лиц с хроническим течением туберкулезного процесса.

Анализ планирования и проведения лечения больным туберкулезом с множественной лекарственной устойчивостью возбудителя установил следующее. По данным заполнения унифицированной электронной формы в 2006 г. зарегистрировано для лечения по режиму 4 химиотерапии 8 712 больных туберкулезом с множественной лекарственной устойчивостью возбудителя (сведения получали из формы № 2-ТБ). В то же время по форме № 33 Росстата состоит на учете на конец года 24 055 больных туберкулезом с множественной лекарственной устойчивостью возбудителя, из них с первичной – 4 056, вторичной – 2246, вновь заболело туберкулезом из снятых с учета больных 601 и переведено из других учреждений в течение года 2 254. Всего в форме № 33 Росстата было зарегистрировано 9 157 таких больных. Следовательно, можно предположить, что определенная часть больных туберкулезом с множественной лекарственной устойчивостью не получала лечение или лечение не было зарегистрировано. Не исключено, что одним из факторов, сдерживающих назначение адекватного лечения больным туберкулезом с множественной лекарственной устойчивостью возбудителя, является отсутствие или высокая стоимость препаратов.

Произведен расчет ориентировочной стоимости закупки противотуберкулезных препаратов в 2007 году для обеспечения всех нуждающихся лиц. Для этого сложили расчетную потребность регионов, заявки федеральных НИИ фтизиопульмонологии/туберкулеза и санаториев. Полученные цифры в условных единицах действующего вещества разделили пропорционально наименованиям формируемого ассортимента лекарств и пересчитали с учетом ориентировочной цены упаковки каждого препарата (в ценах 2007 года). Общая стоимость потребности противотуберкулезных препаратов 2-го ряда для лечения относительно небольшого числа больных туберкулезом с множественной лекарственной устойчивостью возбудителя составила 2,852 млрд. рублей, что в 9,4 раза больше, чем противотуберкулезных препаратов 1-го ряда для лечения и профилактики. Это требует персонифицированного учета больных туберкулезом с множественной лекарственной устойчивостью возбудителя, мониторинга назначения противотуберкулезных препаратов 1-го и 2-го ряда и определения их текущего расхода с учетом разных причин, влияющих на длительность курса химиотерапии.

Разработана методика расчета потребности в противотуберкулезных препаратах для формирования федерального резерва на 2000 человек (таблица 9).

Таблица 9

Расчет потребности резерва противотуберкулезных препаратов

на курс лечения 2000 больных туберкулезом

Этапы расчета

Режимы химиотерапии

Всего

1

3

4

1-й этап: определение числа больных туберкулезом, зарегистрированных для лечения в 2006 году по данным формы

№ 2-ТБ, абс.

78633

20915

22175

9827

8712

140262

2-й этап: определение доли больных туберкулезом, зарегистрированных для лечения по режимам химиотерапии среди всех больных (%)

56,1

14,9

15,8

7,0

6,2

100

3-й этап: определение числа лиц для расчета резерва противотуберкулезных препаратов на 2000 человек, абс. Например:

2000 человек х 0,56=1120 человек

1120

300

316

140

124

2000

Для этого была определена доля зарегистрированных больных, получавших лечение по 1, 3, 2а, 2б и 4 режимам химиотерапии. Она составили соответственно 56,1%, 14,9%, 15,8%, 7,0%, 6,2%. Разделив число 2000 пропорционально полученным долям, получили сведения об ориентировочном числе лиц, на которые необходимо рассчитывать федеральный резерв. Результат был введен в электронную форму и пересчитан на соответствующие единицы измерения.

Выводы

1. В учреждениях первичной медико-санитарной помощи бактериовыделение методом микроскопии мокроты выявлено у 12,5% больных туберкулезом легких. Основная часть бактериовыделителей (87,5%) диагностирована в специализированных противотуберкулезных учреждениях. Позднее выявление с наличием полости распада среди зарегистрированных для лечения впервые выявленных больных туберкулезом легких отмечено в 49,8%.

2. В 2006 году 6,6% впервые выявленных больных туберкулезом не были зарегистрированы для лечения. Для планирования организационных мероприятий необходимы регистрация для лечения всех впервые выявленных больных туберкулезом и больных с рецидивом заболевания, а также дополнительные отчетные сведения о регистрации повторных курсов химиотерапии, в том числе среди лиц с хроническим течением заболевания.

3. В лечении больных туберкулезом легких наиболее эффективен первый основной курс (у впервые выявленных в 2005 году - 63,9% [95% ДИ 63,6-64,2], с рецидивом заболевания - 49,9% [95% ДИ 49,0-50,8]). Недостатки первого курса лечения приводят к формированию когорты тяжелых больных с бактериовыделением, нуждающихся в повторных курсах. Эффективность повторных курсов ниже - 25,4% [95% ДИ 24,4-26,4], однако они позволяют повысить суммарную эффективность лечения не менее чем на 5,8% [95% ДИ 5,5-6,1].

4. Основным  показателем, отражающим результат лечения больных туберкулезом легких, является показатель эффективности лечения всей когорты больных с учетом исчезновения всех признаков болезни. Он выше показателей эффективности лечения по отдельным признакам болезни у части больных в когорте (p<0,05). Дополнительными показателями эффективности лечения являются прекращение бактериовыделения по данным микроскопии или культурального исследования мокроты, закрытие полости распада. Бактериовыделение является фактором повышенного риска неэффективного лечения (RR от 1,64 до 2,12, p<0,05).

5. На эффективность лечения больных туберкулезом легких отрицательно влияют две основные причины. Первая из них – социальная, в виде уклонения больных от лечения. На эту причину приходится 41% [95% ДИ 40,4-41,6] неблагоприятных исходов. Вторая причина – биологическая. Это множественная устойчивость возбудителя туберкулеза к противотуберкулезным препаратам. Она коррелирует с исходом «неэффективный курс» у впервые выявленных больных, больных с рецидивом туберкулеза легких и летальностью среди впервые выявленных больных (р<0,05).

6. Наиболее важными социальными факторами риска в плане уклонения больных туберкулезом от лечения являются: злоупотребление алкоголем (OR=7,38 p<0,05), одиночество (лица БОМЖ, бездомные, проживающие одни и не состоящие в браке) (OR от 1,7 до 9,18, p<0,05), отсутствие постоянного места работы (неработающие и безработные) (OR=4,85, p<0,05), пребывание в прошлом в местах лишения свободы (OR=2,53, p<0,05). Дополнительно имеют значение только начальное и среднее образование (OR=2,31, p<0,05), проживание больного далее 5 км от места лечения (OR=1,87, p<0,05). Медицинскими факторами риска являются наличие бактериовыделения при регистрации больного (OR от 2,57 до 2,78, p<0,001) и факт лечения в фазе продолжения химиотерапии (χ2=106,9, p<0,0001). Мужчины и женщины прерывают лечение с одинаковой частотой: 5,6% и 4,0%, соответственно (OR=1,43, p>0,05). Среди мужчин чаще прерывают лечение лица в возрасте от 31 до 50 лет (OR=3,04, p<0,05).

7. Для прогнозирования уклонения больных от лечения необходимо учитывать их поведение во время основного курса химиотерапии. Суммарные перерывы в лечении более 7 дней по вине больного увеличивают риск (OR) уклонения от лечения в 2,1 раза, более 35 дней – в 3,1 раза, более 49 дней – в 3,9 раза (p<0,05).

8. Социальная поддержка является действенным стимулом, нивелирующим риск досрочного прекращения курса лечения у лиц, злоупотребляющих алкоголем, одиноких, не имеющих постоянного места работы и ранее пребывавших в местах лишения свободы (p>0,05). Эффективность основного курса лечения при этом повышается и составляет более 80%. 

9. При тестировании знаний фтизиатров по основным вопросам организации лечения больных туберкулезом и заполнения учетно-отчетной документации исходный высокий уровень знаний был получен в ответах на 36,7% вопросов. После проведения краткосрочных тематических 5-дневных семинаров итоговый высокий уровень знаний достигнут при ответах на 96,7% вопросов.

10. На основной курс химиотерапии приходится 18,3% всех фактов назначения противотуберкулезных препаратов. Остальные 81,7% приходятся на профилактические курсы, тест-терапию, лечение осложнений иммунизации вакциной БЦЖ. Лечение препаратами 2-го (резервного) ряда назначают лишь в 2,5% случаев. Стоимость необходимых препаратов 2-го ряда для лечения больных туберкулезом с множественной устойчивостью возбудителя к противотуберкулезным лекарствам в 9,4 раза больше, чем препаратов 1-го ряда для лечения, профилактики и тест-терапии.

Практические рекомендации

1. На уровне органов управления здравоохранением субъектов Российской Федераций при поддержке органов законодательной и исполнительной власти необходимо внедрить комплекс мероприятий по повышению мотивации больных туберкулезом к лечению. Этот комплекс должен включать:

  • материальное стимулирование больных из групп риска по уклонению от лечения (продуктовые наборы);
  • оплату проезда до места лечения;
  • приближение места лечения к месту жительства больного;
  • психологическую и юридическую помощь;
  • санитарно-просветительскую работу;
  • повышение гуманной составляющей отношения медицинского персонала к больным.

2. Определять потребность в противотуберкулезных препаратах в противотуберкулезных учреждениях субъектов Российской Федерации необходимо в соответствии с методикой полицевого расчета для всех случаев назначения лекарственных средств.

3. Проводить расчет показателей регистрации и результатов лечения больных туберкулезом по формам № 7-ТБ и № 8-ТБ в противотуберкулезных учреждениях необходимо в соответствии с разработанным методом.

4. Для усовершенствования инструкций к отчетным формам № 2-ТБ,  № 7-ТБ, № 8-ТБ и ликвидации статистических причин недостаточной эффективности лечения больных туберкулезом легких по сведениям формы № 8-ТБ необходимо учитывать следующие предложения:

  • алгоритм проверки правильности заполнения отчетных форм № 7-ТБ и № 8-ТБ;
  • в строке 3, таблицы 2000, формы № 7-ТБ указывать больных с отрицательным культуральным исследованием мокроты на микобактерии туберкулеза и отсутствием данных ее выполнении;
  • не заполнять подтабличную строку 1001 в форме № 8-ТБ;
  • ввести исход «продолжает лечение в группе больных туберкулезом с множественной лекарственной устойчивостью возбудителя» или указывать число больных, которые продолжают лечение по 4 режиму;
  • отдельно оценивать исходы лечения у больных туберкулезом без множественной лекарственной устойчивости возбудителя, которые получают другие курсы повторного лечения;
  • ввести понятие «переведен» для лиц, переведенных для продолжения лечения в другой субъект Российской Федерации или ведомство. Отметку «переведен» и дату запроса о результатах лечения проставлять в журнале № 03-ТБ/у;
  • повторно оценивать результаты лечения всей когорты больных туберкулезом не ранее чем через 2 года с учетом результатов лечения больных с множественной лекарственной устойчивостью, неэффективным курсом и досрочно прекративших лечение;
  • упорядочить регистрацию хронических больных:

а) 2А группу диспансерного наблюдения регистрировать в группе «после неэффективного курса химиотерапии (без множественной лекарственной устойчивости возбудителя)» или, при наличии множественной лекарственной устойчивости – в группе «лечение туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью возбудителя» или отдельной статистической форме;

б) ввести группу «хронические больные» и в ней регистрировать лиц из 2Б группы диспансерного наблюдения;

  • оценку лечения хронических больных из 2Б группы диспансерного наблюдения проводить по следующим критериям: улучшение, значительное улучшение, без перемен, умер от туберкулеза, умер от других причин, досрочно прекратил курс, выбыл, уменьшение массивности бактериовыделения;
  • заменить прежнюю группу «переведен» на «прибыл для продолжения лечения» с обязательной подачей сведений о результатах курса лечения в учреждение, где больной ранее состоял на учете;
  • подавать форму № 2-ТБ в виде годовой отчетности.

5. Для оперативного повышения профессиональных знаний фтизиатров по организации лечения больных туберкулезом в дополнение к существующей системе последипломной подготовки  во всех противотуберкулезных учреждениях рекомендуется ежегодно проводить краткосрочные тематические курсы, семинары, школы и тренинги, содержание которых должно определяться на основании предварительного тестирования знаний врачей.

Список опубликованных работ по теме диссертации

  1. Богородская Е.М., Якубовяк В., Борисов С.Е., Данилова И.Д. Группы риска по досрочному прекращению химиотерапии и социальная поддержка // Нац. конгр. по болезням органов дыхания, 15-й; Учред. конгр. Евроазиат. респиратор. о-ва, 1-й: сб. тез. – М., 2005.– С. 158–158.
  2. Богородская Е.М., Якубовяк В., Борисов С.Е., Данилова И.Д., Ломакина О.Б. Влияние социальной поддержки на отношение к лечению больных туберкулезом // Нац. конгр. по болезням органов дыхания, 15-й; Учред. конгр. Евроазиат. респиратор. о-ва, 1-й: сб. тез. – М., 2005. – С. 158–158.
  3. Богородская Е.М., Данилова И.Д., Ломакина О.Б. Формирование у больных туберкулезом стимулов к выздоровлению и соблюдению режима химиотерапии // Ж. Пробл. туберкулеза и болезней легких. – 2007. – № 3. – С. 46–64.
  4. Богородская Е.М., Пучков К.Г., Борисов С.Е., Перельман М.И. Первые результаты внедрения Приказа Минздрава России № 50 «О введении в действие учетной и отчетной документации мониторинга туберкулеза» // Ж. Пробл. туберкулеза и болезней легких. – 2007. – № 5. – С. 3–7.
  5. Богородская Е.М. Оценка эффективности отдельных курсов лечения // Всерос. совещ. главных врачей и руководителей организационно-методических отделов противотуберкулезных учреждений РФ (приказ Минздравсоцразвития России № 714 от 16.11.2007): прогр., сб. докл., кат. участников / Минздравсоцразвития [и др.] – М., 2007. – C. 7–17.
  6. Богородская Е.М. Закономерности эпидемического процесса. // в кн. Фтизиатрия: нац. рук. / под ред. М.И. Перельмана. – М.: ГЭОТАР-Медия, 2007. – Гл. 8. – С. 113–119.
  7. Богородская Е.М. Международные программы борьбы с туберкулезом и участие в них России // в кн. Фтизиатрия: нац. рук. / под ред. М.И. Перельмана. – М.: ГЭОТАР-Медия, 2007. – Гл. 4. – С. 68–72.
  8. Богородская Е.М., Пучков К.Г., Стерликов С.А. Факторы повышенного риска заболевания туберкулезом // в кн. Фтизиатрия: нац. рук. / под ред. М.И. Перельмана. – М.: ГЭОТАР-Медия, 2007. – Гл. 9. – С. 120–122.
  9. Богородская Е.М., Пучков К.Г., Стерликов С.А. Всемирная эпидемия туберкулеза // в кн. Фтизиатрия: нац. рук. / под ред. М.И. Перельмана. – М.: ГЭОТАР-Медия, 2007. – Гл. 10. – С. 123–129.
  10. Богородская Е.М., Шилова М.В. Эпидемиология туберкулеза в России // в кн. Фтизиатрия: нац. рук. / под ред. М.И. Перельмана. – М.: ГЭОТАР-Медия, 2007. – Гл. 11. – С. 130–137.
  11. Богородская Е.М., Пучков К.Г., Перельман М.И. Сравнение первых результатов мониторинга химиотерапии больных туберкулезом легких в России с традиционными показателями ф.33 // Туберкулез в России. Год 2007: материалы VIII Рос. съезда фтизиатров. – М., 2007. – C. 47–47.
  12. Малиев Б.М., Богородская Е.М., Борисов С.Е., Стерликов С.А., Иванушкина Т.Н., Шилова М.В., Попов С.А., Аксенова В.А., Лавров В.Н., Пучков К.Г.,. Сенчихин П.В Роль федерального НИИ фтизиопульмонологии в оказании организационно-методической помощи противотуберкулезной службе субъектов РФ // Туберкулез в России. Год 2007: материалы VIII Рос. съезда фтизиатров. – М., 2007. – C. 59–59.
  13. Богородская Е.М., Антонова Н.В., Пучков К.Г., Иванушкина Т.Н., Стерликов С.А., Сенчихин П.В., Борисов С.Е., Соколова Г.Б., Перельман М.И. Современные аспекты расчета потребности в противотуберкулезных препаратах // Туберкулез в России. Год 2007: материалы VIII Рос. съезда фтизиатров. – М., 2007. – C. 45–46.
  14. Богородская Е.М., Пучков  К.Г. Что скрывается под маской рецидива туберкулеза легких? // Туберкулез в России. Год 2007: материалы VIII Рос. съезда фтизиатров. – М., 2007. – C. 46–47.
  15. Богородская Е.М., Иванушкина Т.Н., Стерликов С.А., Соколова Г.Б., Перельман М.И. Расчет потребности в противотуберкулезных препаратах: метод. рекомендации / НИИ фтизиопульмонологии ММА им. И.М. Сеченова. – М., 2007. – 18 с.
  16. Малыхина Т.И., Амельченко А.А., Кокотов Ю.Я., Богородская Е.М. Результаты лечения когорты впервые больных туберкулезом легких через два года от регистрации на примере пилотного проекта, реализуемого в Белгородской области // Туберкулез в России. Год 2007: материалы VIII Рос. съезда фтизиатров. – М., 2007. – C. 59–60.
  17. Богородская Е.М., Шилова М.В., Борисов С.Е., Данилова И.Д., Якубовяк В., Белиловский Е.М. Контроль эффективности лечения в России // в сб. Туберкулез в Российской Федерации. 2007: аналит. обзор осн. статист. показателей по туберкулезу, используемых в Рос. Федерации / под. ред. М.И. Перельмана, Ю.В. Михайловой. – М., 2008. – С. 66–77.
  18. Богородская Е.М., Антонова Н.В., Перельман М.И., Пучков К.Г., Иванушкина Т.Н., Стерликов С.А. Способ расчета потребности в противотуберкулезных препаратах в РФ // Ж. Пробл. туберкулеза и болезней легких. - 2008. - № 3. – С. 3–10.
  19. Богородская Е.М., Стерликов С.А. Результаты лечения больных туберкулезом легких // Ж. Здравоохранение Рос. Федерации. – 2008. - № 3. – С. 19–24.
  20. Богородская Е.М., Пунга В.В. Организация противотуберкулезной помощи на муниципальном уровне. Разд. 8: Расчёт потребностей и обеспечение постоянного запаса препаратов и других материалов: пособие для врачей / под ред. М.И. Перельмана // Ж. Пробл. туберкулеза и болезней легких. – 2008. - № 4. – С. 47–64.
  21. Богородская Е.М., Пунга В.В. Организация противотуберкулезной помощи на муниципальном уровне. Разд. 10: Проведение кураторских визитов: пособие для врачей / под ред. .М.И. Перельмана // Ж. Пробл. туберкулеза и болезней легких. – 2008. – № 5. – С. 49–54.
  22. Богородская Е.М., Стерликов С.А., Попов С.А. Проблемы формирования эпидемиологических показателей по туберкулезу // Ж. Пробл. туберкулеза и болезней легких. – 2008. – № 7. – С. 8–14.
  23. Богородская Е.М. Организационные принципы при различном отношении больного туберкулезом к лечению // Организация лечения больных туберкулезом: материалы Всерос. совещания гл. врачей и рук. орг.-метод. отд. противотуберкулез. учреждений Рос. Федерации (01-02 июля 2008 г.) / НИИ фтизиопульмонологии ММА им. И.М. Сеченова, ООО «Рос. о-во фтизиатров»; гл. ред. М.И. Перельман. – М., 2008. – С. 41–44.
  24. Богородская Е.М., Стерликов С.А., Борисов С.Е. Отказ от лечения – основная причина низкой эффективности лечения больных туберкулезом // Организация лечения больных туберкулезом: материалы Всерос. совещания гл. врачей и рук. орг.-метод. отд. противотуберкулез. учреждений Рос. Федерации (01-02 июля 2008 г) / НИИ фтизиопульмонологии ММА им. И.М. Сеченова, ООО «Рос. о-во фтизиатров»; гл. ред. М.И. Перельман. – М., 2008. –  С. 45–50.
  25. Стерликов С.А., Аксенова В.А., Богородская Е.М., Пучков К.Г.  Эффективна ли химиопрофилактика и превентивная терапия латентной туберкулёзной инфекции в России? // Ж. Социальные аспекты здоровья населения. – 2008.- № 6. - Доступ: http://vestnik.mednet.ru/content/view/68/30.
  26. Малыхина Т.И., Амельченко А.А., Богородская Е.М. Мониторинг отрывов от лечения и мероприятия по их предупреждению на примере Белгородской области за период 2003-2006 гг. // Организация лечения больных туберкулезом: материалы Всерос. совещания гл. врачей и рук. орг.-метод. отд. противотуберкулезных учреждений РФ (01-02 июля 2008 г.). – М., 2008. – С. 60–62.
  27. Богородская Е.М., Михайлова Л.А., Данилова И.Д., Белиловский Е.М. Расчет показателей регистрации и лечения больных туберкулезом с использованием когортного анализа / Метод. рекомендации. Утв. 28.10.2008 г. на Ученом совете НИИ фтизиопульмонологии ММА им. И.М. Сеченова, Протокол № 8, М., 2009. – 22 с.
  28. Богородская Е.М. Больные туберкулезом: мотивация к лечению // Ж. Пробл. туберкулеза и болезней легких. – 2009. – № 2. – С. 3–11.
  29. Якубовяк В., Богородская Е.М., Борисов С.Е., Данилова И.Д., Ломакина О.Б., Курбатова Е.В. Программа социальной поддержки в обеспечении мотивации больных туберкулезом к лечению // Ж. Пробл. туберкулеза и болезней легких. – 2009. – № 3. – С. 18–24.
  30. Богородская Е.М., Ольховатский С.Ю., Борисов С.Е. Юридические аспекты принудительной госпитализации больных туберкулезом, уклоняющихся от лечения // Ж. Пробл. туберкулеза и болезней легких. – 2009. – № 4. – С. 8–14.
  31. Богородская Е.М., Борисов С.Е., Иванушкина Т.Н., Клевно Н.И. Оценка профессиональной подготовки врачей-фтизиатров в регионах России // Ж. Пробл. туберкулеза и болезней легких. – 2009. – № 5. – С. 60–63.
  32. Jakubowiak W., Danilova I., Bogorodskaya E., Borisov S., Malakhov K. Reducing default rates in Russia requires support for providers and patients // Int. J. Tuberc. Lung Dis. – 2004. – Vol. 8, N 11, Suppl. 1. – P. 24–24. – World Conf. on Lung Health of the Int. Union against Tuberculosis and Lung Dis. (IUATLD), 35th : abstr. book.
  33. Jakubowiak W.M., Bogorodskaya E.M., Danilova I.D., Kourbatova E.V. Social support and treatment success in new pulmonary TB cases // Int. J. Tuberc. Lung Dis. –2006. – Vol. 10, N 11. – P. 243–243. – World Conf. on Lung Health of the Int. Union against Tuberculosis and Lung Dis. (IUATLD), 35th : abstr. book.
  34. Jakubowiak W.M., Bogorodskaya E.M., Danilova I.D., Kourbatova E.V. Association between treatment interruptions and treatment default in new tuberculosis patients in Russia // Int. J. Tuberc. Lung Dis. – 2006. –Vol. 10, N 11. – P. 68–68. -  World Conf. on Lung Health of the Int. Union against Tuberculosis and Lung Dis.  (IUATLD), 37th :abstr. book.
  35. Jakubowiak W.M., Bogorodskaya E.M., Borisov S.E., Danilova I.D., Kourbatova  E.V. Risk factors associated with default among new pulmonary TB patients and social support in six Russian regions // Int J Tuberc Lung Dis. -  2007. – Vol.11, N 1. – P. 1–8.
  36. Jakubowiak W.M., Bogorodskaya Е.M., Borisov S.E.,  Danilova I.D., Lomakina O.B., Kourbatova E.V. Social support and incentives programe for patients with tuberculosis: experience from Russian Federation // Int. J. Tuberc. Lung Dis. – 2007. – Vol. 11, N 11. – P. 1210–1215.
  37. Jakubowiak W.M., Bogorodskaya E.M., Borisov S.E., Danilova I.D., Kourbatova E.V. Treatment default among smear-positive pulmonary TB patients in Russian regions [Correspondence] // Int. J. Tuberc. Lung Dis. - 2007. – Vol. 11, N 3. – P. 353–354.
  38. Kakorina Y.P., Perelman M.I., Bogorodskaya E.M. Global tuberculosis control - surveillance, planning, financing, Europe, Russian Federation // WHO Report 2007, WHO/HTM/TB/2007.376. – P. 221–234.
  39. Jakubowiak W.M., Bogorodskaya E.M., Borisov S.E., Danilova I.D., Lomakina O.B., Kourbatova  E.V. Impact of socio-psychological factors on treatment adherence of new TB patients in Russia // Tuberculosis (2008) xx, – P. 1–8.





© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.