WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

 

на правах рукописи

ГОНОХОВА ЛЮДМИЛА ГЕОРГИЕВНА

ПУТИ СОВЕРШЕНСТВОВАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ НАСЕЛЕНИЮ СТАРШЕ ТРУДОСПОСОБНОГО ВОЗРАСТА 

С ЗАБОЛЕВАНИЯМИ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ

(на примере Хабаровского края)

14.00.33. – общественное здоровье и здравоохранение

14.00.05 – внутренние болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Хабаровск – 2008

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Дальневосточный государственный медицинский университет» РОСЗДРАВА на кафедре общественного здоровья и здравоохранения (зав. каф. – проф. Н.А.Капитоненко); на кафедре терапии педфака и стомфака (зав. каф. – проф. С.С.Рудь); Дирекции медико-технического и фармацевтического обеспечения - филиал ОАО «РЖД» Региональная дирекция медицинского обеспечения на Дальневосточной железной дороге (начальник – к.м.н. В.М.Салашник); МУЗ «Городская клиническая больница № 11», г.Хабаровск (главный врач – П.В.Крячек); МУЗ «Городская поликлиника № 11», г.Хабаровск (главный врач – В.В.Пак)

Научные консультанты:

Доктор медицинских наук, профессор В.Г.Дьяченко

Доктор медицинских наук, профессор С.С.Рудь

Официальные оппоненты:

  • доктор медицинских наук, профессор В.Б.Пригорнев
  • доктор медицинских наук, С.В.Юдин
  • доктор медицинских наук, профессор С.Л.Жарский

Ведущее учреждение: ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет» РОСЗДРАВА.

Защита диссертации состоится «07» апреля  2009 г. в 10-00 час.на заседании Диссертационного совета Д 208.026.02  при ГОУ ВПО «Дальневосточный государственный медицинский университет» РОСЗДРАВА по адресу: г.Хабаровск, ул.М-Амурского, 35.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Дальневосточный государственный медицинский университет» РОСЗДРАВА (г.Хабаровск, ул.М-Амурского, 35).

Автореферат разослан «______» ________________ 2009 г.

Ученый секретарь

Диссертационного Совета

кандидат медицинских наук  И.В. Пчелина

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Медико-демографические процессы, происходившие в Хабаровском крае в течение 2-х последних десятилетий, характеризовались снижением рождаемости, ростом смертности, заболеваемости, стойкой и временной утраты трудоспособности, миграционным оттоком трудоспособного населения за пределы края (Капитоненко Н. А., 1999; Онищенко Г. Г., 2001;  Щепин О. П., 2007).

Следствием демографических процессов явилось увеличение абсолютной численности и доли лиц старше трудоспособного возраста  с 12,4% до 17,9%. «Накопление» населения пожилого и старческого возраста будет увеличиваться и в перспективе. Согласно прогнозу Госкомстата РФ к 2026 г. в крае продолжится снижение численности населения моложе трудоспособного возраста и увеличение численности населения старше трудоспособного возраста, доля которого составит  22,6% в структуре населения. Удельный вес лиц в возрасте 65 лет и старше увеличится до 14,7%.  При ожидаемом снижении общей численности населения региона его старение означает рост проблем трудообеспечения экономики, нарастание проблем бюджетной обеспеченности и экономического благополучия людей (Онищенко Г.Г. и соавт., 2001-2002; Киселев С.Н., 2004; Мотрич Е.Л., 2006). «Концепцией  демографической политики Российской Федерации до 2025 года» Хабаровский край отнесен к числу регионов, в которых демографическая ситуация требует незамедлительного реагирования.

Для повышения качества жизни (КЖ) и увеличения ожидаемой продолжительности жизни необходимо воздействие на фундаментальные разделы, определяющие состояние здоровья населения: образ жизни, факторы риска (ФР), влияющие на здоровье и окружающую среду, переориентация и реформирование системы здравоохранения, мобилизация политической, управленческой и технологической поддержки с целью осуществления необходимых изменений (WHO, 2002).

Реформирование системы здравоохранения на уровне государства осуществляется посредством реализации приоритетного национального проекта (ПНП) “Здоровье”, основной целью которого является повышение доступности и качества медицинской помощи населению. Для выбора направлений переориентации и реформирования здравоохранения региона необходимо проведение комплексных исследований, направленных на изучение основных медико-демографических тенденций, состояния здоровья основных групп населения,  разработку и внедрение в практику новых моделей организации оказания медицинской помощи (Вялков А.И., 2001, 2006; Щепин О.П., 2001-2007).

Изучение закономерностей формирования здоровья населения в Дальневосточном федеральном округе (ДВФО) и Хабаровском крае проводилось рядом исследований (Онищенко Г.Г., 2000; Пригорнев В.Б. 2000 - 2007; Капитоненко Н.А., 1999 - 2008; Дьяченко В.Г.,1995 - 2008; Киселев С.Н. 1996-2007; Солохина Л.В., 1996-2007). Изучена распространенность сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ), артериальной гипертензии (АГ), внедрены в практику профилактические программы, направленные на снижение заболеваемости и смертности (Воронина Н.В., 2007;  Петричко Т.А., 2002; Шапиро И.А., 1999-2007). Однако, несмотря на происходящие процессы старения населения региона, до настоящего времени не проводились научные исследования, в которых системно и комплексно изучалось бы здоровье лиц старше трудоспособного возраста и эффективность оказания им медицинской помощи. Сохранение здоровья и продление трудоспособного периода жизни пожилых людей может быть достигнуто при обеспечении здорового старения и улучшения КЖ населения старше трудоспособного возраста (Лазебник Л.Б., 1999; Шабалин В.Н., 2004). В связи с этим, разработка основных направлений совершенствования медицинской помощи населению старших возрастных групп, эффективное использование ресурсов здравоохранения края приобретают все большее значение  на современном этапе социально-экономического развития региона.

Цель исследования: обоснование мероприятий, направленных на совершенствование медицинской помощи населению старше трудоспособного возраста с сердечно-сосудистыми заболеваниями на основе системного анализа показателей здоровья, модифицируемых ФР и ресурсного обеспечения системы здравоохранения (на примере Хабаровского края).

В задачи исследования входило:

  1. Изучить тенденции медико-демографических процессов в период социально-экономических реформ.
  2. Выявить региональные особенности состояния здоровья населения старше трудоспособного возраста и его динамику в результате  реализации мероприятий ПНП «Здоровье». 
  3. Изучить структуру и частоту встречаемости основных модифицируемых ФР ССЗ среди лиц пожилого и старческого возраста.
  4. Проанализировать ресурсное обеспечение и показатели деятельности здравоохранения Хабаровского края,  особенности организации  медицинской помощи и льготного лекарственного обеспечения лиц старше трудоспособного возраста. 
  5. Научно обосновать необходимость формирования Концепции охраны здоровья населения старше трудоспособного возраста на современном этапе.
  6. Разработать и внедрить организационно-функциональную модель оказания медицинской помощи населению старше трудоспособного возраста с учетом распространенности ФР ССЗ, оценить ее медико-социальную эффективность.

Научная новизна исследования состоит в том, что:

- на примере Хабаровского края проанализированы тенденции медико-демографических процессов, выявлены региональные особенности состояния здоровья населения, в том числе лиц старше трудоспособного возраста; впервые изучено влияние реализации ПНП “Здоровье” на основные показатели здоровья населения;

- исследована структура и частота встречаемости модифицируемых ФР болезней системы кровообращения (БСК) у лиц пожилого и старческого возраста;

- проведен анализ ресурсного обеспечения здравоохранения края на современном этапе, организация и фактические объемы оказания медицинской помощи населению в возрасте 60 лет и старше на амбулаторно-поликлиническом и стационарном этапах лечения;

- впервые изучены вопросы льготного лекарственного обеспечения лиц старше трудоспособного возраста;

- научно обоснована необходимость формирования Концепции охраны здоровья лиц старше трудоспособного возраста на территории с низкой плотностью населения (на примере  Хабаровского края), методические подходы и методологические требования;

- впервые разработана и  частично внедрена в практику организационно-функциональная модель Гериатрической службы, включающая оказание медицинской помощи лицам, страдающим ССЗ, доказана ее медико-социальная эффективность.

Практическая значимость. Результаты проведенного исследования позволили выявить медико-демографические тенденции, получить данные о региональных особенностях состояния здоровья различных возрастных групп населения в период социально-экономических преобразований. Выявлены особенности структуры и частоты встречаемости ФР БСК среди лиц пожилого и старческого возраста.

При анализе ресурсного обеспечения системы здравоохранения и объемов оказания медицинской помощи населению, в том числе лицам старше трудоспособного возраста, обнаружена диспропорция  фактически выполненных объемов. Имеется дефицит первичной медико-санитарной и специализированной помощи на амбулаторно-поликлиническом этапе и превышение расчетных нормативов стационарной и скорой медицинской помощи, что наиболее характерно для отдаленных северных и сельских районов края.

Полученные результаты позволили разработать и частично внедрить в практику перспективную модель Гериатрической службы, функционирующую на основе организации многоуровневого подхода и соблюдения  принципа этапности. Применение современных форм оказания медицинской помощи с использованием телемедицинских технологий, передвижной формы оказания медицинской помощи на базе передвижного консультативно-диагностического центра (поезда) (ПКДЦ) “Терапевт Матвей Мудров” в условиях территории с низкой плотностью населения позволяет обеспечить доступность первичной медико-санитарной и специализированной помощи лицам старше трудоспособного возраста. Результатами работы доказана медико-социальная эффективность предлагаемой модели.

Материалы исследования использованы для обсуждения вопросов организации оказания медицинской помощи на встрече Губернаторов краев и областей ДВФО, на заседании Координационного совета по здравоохранению в ДВФО в 2007 г., а также органами управления здравоохранением субъектов федерации ДВФО при организации оказания медицинской помощи населению.

На основании полученных результатов обоснована необходимость формирования Концепции охраны здоровья населения старше трудоспособного возраста в современных условиях.

  Материалы исследования используются в учебном процессе на кафедрах общественного здоровья и здравоохранения, терапии педиатрического и стоматологического факультетов ГОУ ВПО «Дальневосточный государственный медицинский университет» РОСЗДРАВА.

Основные положения, выносимые на защиту:

1.Демографическая ситуация в Хабаровском крае характеризуется деформацией возрастной структуры населения с сокращением доли лиц моложе трудоспособного возраста и накоплением численности лиц старше трудоспособного возраста за счет граждан в возрасте  65 лет и старше.

2. Состояние здоровья населения, в том числе лиц старше трудоспособного возраста, характеризовалось ростом уровня смертности в течение 1992-2005 гг., который достоверно превышал показатель РФ. Смертность мужчин старше трудоспособного возраста была значительно выше, чем в РФ. Заболеваемость населения в возрасте 18 лет и старше значительно ниже, чем в ДВФО и РФ, что свидетельствует о недостаточной выявляемости болезней. Уровень заболеваемости по обращаемости лиц пожилого и старческого возраста основными классами болезней в 1,3 – 2,7 раза выше  краевых показателей.

3. Непрерывный рост смертности населения края удалось стабилизировать в период реализации ПНП «Здоровье». Выполнение мероприятий ПНП сопровождалось качественными и количественными изменениями показателей распространенности и первичной заболеваемости по некоторым классам болезней, в том числе БСК, среди населения в возрасте 18 лет и старше.

3.Уровень заболеваемости, смертности и первичного выхода на инвалидность вследствие БСК, высокая  распространенность модифицируемых ФР ССЗ среди лиц пожилого и старческого возраста  свидетельствует о недостаточной эффективности их профилактики, диагностики и лечения, что обосновывает необходимость формирования новых подходов к организации медицинской помощи населению старше трудоспособного возраста. 

4

.Общим признаком диспропорции видов и объемов медицинской помощи является ее дефицит на амбулаторно-поликлиническом уровне в сочетании с региональными особенностями размещения ресурсов здравоохранения, приводя к увеличению нагрузки на дорогостоящие виды медицинской помощи, такие, как скорая медицинская помощь и стационарная помощь. Потребность лиц пожилого и старческого возраста в объемах и видах медицинской помощи не удовлетворяется имеющимися ресурсами здравоохранения.

5.Полученные результаты позволили обосновать необходимость формирования Концепции охраны здоровья населения старше трудоспособного возраста, предусматривающую организацию Гериатрической службы.

6.Разработана и частично внедрена в практику  перспективная организационно-функциональная модель Гериатрической службы на уровне субъекта Федерации (на примере Хабаровского края), доказана ее  медико-социальная эффективность.

Апробация работы и публикации: результаты проведенного исследования доложены и обсуждены на “Первой Хабаровской краевой геронтологической конференции: Здоровье пожилых людей: проблемы, пути решения”, (Хабаровск, 2000), I Съезде терапевтов Сибири и Дальнего Востока (Новосибирск, 2005 г.), 1 международной научно-практической конференции “Общественное здоровье: инновации в экономике, управлении и правовые вопросы здравоохранения” (Новосибирск, 2005 г.), ХII Российско-японском международном медицинском симпозиуме (Красноярск,  2005 г.),  XIV Российском национальном конгрессе “Человек и лекарство” (2007 г.), II Национальном конгрессе терапевтов (Москва, 2007 г.), VI Всероссийском конгрессе «Профессия и здоровье» (Москва, 2007 г.), научно-практической конференции «Современные факторы формирования, методы оценки и прогнозирования общественного здоровья на территории дальневосточного региона» (Хабаровск, 2008 г.), II съезде врачей железнодорожной медицины (Москва, 2008), III Национальном конгрессе терапевтов (Москва, 2008 г.). Результаты исследования представлены в 26 печатных работах.

Объем и структура работы: диссертация состоит из введения, 7 глав, содержащих основные результаты собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 380 источников, в том числе 193 отечественных и 187 зарубежных, приложений. Работа изложена на 225 страницах основного текста, содержит 39 таблиц, 32 рисунка.

Личное участие автора. Автором проанализированы медико-демографические тенденции в Хабаровском крае за период 1990-2007 годы, распространенность БСК на территории края, изучены основные показатели здоровья населения старших возрастных групп, структура и частота встречаемости ФР БСК среди лиц пожилого и старческого возраста.  Изучение социальных факторов проводилось на основании анкеты, разработанной автором. Для анализа влияния основных ФР ССЗ на КЖ проведено анкетирование пациентов методом интервьюирования. Статистическая обработка с оценкой показателей проводилась лично автором.

Выполнен анализ работы системы здравоохранения по использованию специалистов, коечного фонда, материальных и финансовых ресурсов в системе оказания первичной медико-санитарной помощи, специализированной медицинской помощи населению края, организации и фактически выполненного объема медицинской помощи лицам старше трудоспособного возраста.

       С участием автора разрабатывалась и внедрялась организационно-функциональная модель  оказания медицинской помощи населению старше трудоспособного возраста для лиц, страдающих БСК, на основе выявления модифицируемых ФР, их профилактики и лечения на амбулаторно-поликлиническом этапе, проводились индивидуальное и групповое консультирование пациентов, исследования по изучению льготного лекарственного обеспечения, ретроспективный анализ эффективности основных классов антигипертензивных и гиполипидемических препаратов у пациентов с АГ старших возрастных групп. Автором доказана эффективность и безопасность симвастатина в дозе 10-20 мг/сут  у больных пожилого возраста при сочетании АГ и сахарного диабета (СД) 2 типа.

Автором изучена медико-социальная эффективность использования передвижной формы оказания медицинской помощи населению, проживающему в отдаленных территориях. Проведенные исследования позволили научно обосновать необходимость формирования Концепции охраны здоровья лиц старше трудоспособного возраста  для территорий с низкой плотностью населения (на примере Хабаровского края), разработать и частично внедрить модель Гериатрической службы.  Доля участия автора в накоплении информации более 80%, а в обобщении и анализе материала – до 100%.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во введении обоснована актуальность проведенного исследования, определены его цели и задачи, показана научная новизна, практическая значимость, изложены основные положения, выносимые на защиту.

В первой главе представлен обзор отечественных и зарубежных источников по исследуемой проблеме, проанализированы научные исследования в области медико-демографических тенденций в России и странах зарубежья, основные показатели здоровья населения страны в период социально-экономических реформ, негативный вклад БСК в смертность, заболеваемость и уровень инвалидности. В работе показано значение  ФР в развитии ССЗ, в том числе в пожилом и старческом возрасте, основные направления профилактики, методы и эффективность коррекции модифицируемых ФР. Обсуждались исследования, посвященные изучению особенностей медикаментозного лечения АГ, проведению гиполипидемической терапии у лиц пожилого и старческого возраста. Проанализирован опыт организации медицинской помощи больным старших возрастных групп в России и за рубежом.

Проведенный анализ литературы позволил прийти к заключению, что в условиях современных социально-экономических реформ и демографического старения населения Хабаровского края необходимо активизировать региональные комплексные медико-социальные исследования по изучению закономерностей формирования здоровья населения старше трудоспособного возраста.

Во второй главе представлена методика и организация исследования.

В соответствии с целью и задачами исследования объектом изучения явилось население Хабаровского края с выделением группы лиц старше трудоспособного возраста, в том числе страдающих БСК; система здравоохранения края.

Программа исследования включала следующие направления (на примере Хабаровского края):

1. Анализ тенденции медико-демографических процессов, проведение сравнительного анализа основных показателей здоровья населения в разрезе субъектов ДВФО и РФ, изучена их динамика под влиянием реализации ПНП «Здоровье».

2. На основании полученных данных о региональных особенностях состояния здоровья населения старше трудоспособного возраста проведено исследование структуры и частоты встречаемости основных модифицируемых ФР ССЗ среди лиц пожилого и старческого возраста.

3. Проведен анализ работы системы здравоохранения, его ресурсного обеспечения, организации и объема медицинской помощи, льготного лекарственного обеспечения населения старше трудоспособного возраста.

4. Обоснована необходимость формирования Концепции охраны здоровья лиц старше трудоспособного возраста в условиях социально-экономических реформ.

5. Разработана и частично внедрена в практику организационно-функциональная модель Гериатрической службы, включающая оказание медицинской помощи больным ССЗ, оценена ее медико-социальная эффективность. 

Настоящее исследование проводилось по принципу многоступенчатого отбора с использованием методов сплошного и выборочного наблюдений.

На рис. 1 представлены цель и задачи исследования, объекты и объем выборки, методы сбора первичной информации, предмет исследования, единица наблюдения.

Комплексное медико-социологическое исследование состояния здоровья населения, изучение региональных особенностей здоровья населения старше трудоспособного возраста, показатели деятельности системы здравоохранения края проводилось на основании анализа  официальных статистических материалов Хабаровского краевого управления статистики, органов управления здравоохранением Хабаровского края, Министерства здравоохранения и социального развития РФ, Региональной дирекции медицинского обеспечения на Дальневосточной железной дороге (ДВжд).

Рис 1. Программа исследования

Структура и распространенность ФР ССЗ, в том числе и социальных, КЖ лиц пожилого и старческого возраста, эффективность профилактического обучения и медикаментозных методов коррекции основных модифицируемых ФР изучена по данным выборочного исследования  на основе выкопировки данных из первичной медицинской документации, проведения клинико-лабораторных исследований, опроса пациентов по специально разработанной анкете, интервьюирования с использованием опросника SF-36, экспертных оценок в учреждениях здравоохранения края, расположенных в южной, центральной и северной зонах (г. Хабаровске, г.Комсомольске-на-Амуре, Бикинском, Вяземском, Верхнебуреинском, Ванинском, Советско-Гаванском районах). Критерием включения в исследование являлись возраст старше трудоспособного; для изучения структуры и частоты встречаемости ФР ССЗ среди пациентов пожилого и старческого возраста - наличие АГ. Группу сравнения составили мужчины трудоспособного возраста с наличием АГ, женщины трудоспособного возраста в  исследования не включались.

В соответствии с целью и задачами были использованы следующие методы: информационно-аналитический,  медико-демографический, медико-географический, общеклинический, лабораторных и функциональных исследований, социологического исследования, математико-статистический, организационного эксперимента, сравнительного и системного анализа, моделирования.

В главе третьей рассмотрены демографические процессы в Хабаровском крае, их значение для развития региона, основные тенденции показателей здоровья населения, в том числе лиц старше трудоспособного возраста.

Региональные  особенности медико-демографической  ситуации, сформировавшиеся  в  крае  в период  1990-2007 гг., характеризовались неуклонным снижением общей численности населения, обусловленной миграцией трудоспособного населения за пределы края, низкой рождаемостью и высокой  смертностью.  Деформация  возрастной  структуры  определялась сокращением доли лиц  моложе трудоспособного возраста  (рис. 2)  и «накоплением» населения старше трудоспособного возраста,  удельный  вес которых  вырос с 12,4% до 17,9%  преимущественно  за  счет  граждан в возрасте 65 лет и старше, 2/3 из которых составляли женщины. С увеличением возраста уменьшается удельный вес мужчин, составляя в старческом возрасте только 6,0%, что в 3 раза меньше, чем женщин данной возрастной категории. Темп прироста населения старших возрастных групп значительно увеличится после 2010 г., когда пенсионного возраста достигнет многочисленное послевоенное поколение.

       

Рис. 2. Динамика соотношения основных возрастных групп населения Хабаровского края (%).

       Особенность расселения на территории края характеризовалась концентрацией граждан старших возрастных групп в городах и поселках городского типа центральной и южной зон (85% от общей численности населения старше трудоспособного возраста).

       Здоровье населения края определялось высокими уровнями смертности, инвалидности и неуклонным ростом заболеваемости. Несмотря на относительно молодой средний возраст населения края (36,75 лет) в сравнении с РФ (38,49 лет), вплоть до 2006 г. смертность населения была значительно выше (2005 г. – 1626,6), чем в РФ (2005 г. – 1609,9) и ДВФО (2005 г. – 1529,3) на 100 тыс. населения (p<0,001). В структуре причин смертности лидировали БСК (54,6%), травмы и отравления (17%), новообразования (13%). Смертность населения в результате инфаркта миокарда (ИМ) составляла 57,9 на 100 тыс. населения, превышая показатель РФ (45,4) в 1,3 раза. 

Анализ заболеваемости населения в возрасте 18 лет и старше за период 1992-2007 гг. выявил непрерывное увеличение показателя в 1,3 раза с 982313,4  до 119112,3 на 100 тыс. населения (p<0,001). Несмотря на отсутствие объективных для этого условий, показатель общей (117705,9) и первичной (51802,7) заболеваемости в крае ниже, чем в РФ (129918,6 и 53832,1 соответственно на 100 тыс. населения). В структуре заболеваемости населения в возрасте 18 лет и старше в период до 2006 г. лидировали болезни органов дыхания, далее  – БСК, болезни костно-мышечной системы, что соответствовало структуре заболеваемости в РФ. В 2006 г. впервые изменилась структура заболеваемости, чему способствовала реализация ПНП и улучшение диагностики заболеваний. На первое место вышли БСК (16,2%), далее  болезни органов дыхания (14,7%), болезни костно-мышечной системы (9,2%), данная структура заболеваемости сохранилась в 2007 г.

Заболеваемость БСК (19094,6), в том числе с диагнозом, установленным впервые в жизни (1957,9) на 100 тыс. населения в Хабаровском крае значительно ниже в сравнении с показателями ДВФО (19922,0 и 2336,4 соответственно) и РФ (25282,2 и 3042,6 соответственно) (p<0,001). Данное обстоятельство, по нашему мнению, может быть обусловлено недостаточной обращаемостью населения за медицинской помощью, ограничением ее доступности, а также уровнем качества первичной медико-санитарной и специализированной медицинской помощи в ряде районов края. Низкая выявляемость АГ (424,8) в сравнении с показателем РФ (860,2) на 100 тыс. населения (p<0,001) является одной из причин увеличения числа больных в таких классах болезней, как ишемическая болезнь сердца (ИБС), цереброваскулярные заболевания (ЦВЗ), в том числе ИМ и мозговой инсульт (МИ) и, как следствие - рост смертности населения от ССЗ. Подтверждением является заболеваемость ИМ,  которая в крае (203,7) в 1,3-1,4 раза выше, чем в РФ (161,8) и ДВФО (149,1) на 100 тыс. населения (p<0,001).

Показатель первичного выхода на инвалидность является еще одним из критериев, характеризующих состояние здоровья населения. За период 1996-2005 гг. число лиц, впервые признанных инвалидами увеличилось на 25,9% и составило в 2005 г. 118,9 на 10 тыс. населения в возрасте 18 лет и старше.

Основные показатели здоровья населения, проживающего в городах и районах края, имеют существенные различия, в  северных районах края они выглядят значительно хуже, чем в центральных и южных районах. Наиболее отчетливо это проявляется в отношении показателя смертности (СV = 25,2%).

Реализация ПНП «Здоровье» позволила изменить ситуацию, в течение 2 лет в крае произошел рост рождаемости на 5,5% (p<0,001 в сравнении с 2006 г.) и снижение уровня смертности с 16,3‰ до 14,2‰  (p<0,001), опережающие динамику в РФ. Естественная убыль населения сократилась на 32,5%. Несмотря на это, регрессивный демографический тип развития населения, увеличение доли лиц старших возрастных групп, снижает трудовой потенциал региона. Одним из резервов его сохранения является продление трудоспособного периода жизни пожилых людей путем укрепления их здоровья, для чего требуется решение медицинских и социальных вопросов по обеспечению уровня жизни, качественному медицинскому обслуживанию.  В настоящем исследовании было проведено изучение состояния здоровья населения старше трудоспособного возраста, в том числе лиц пожилого и старческого возраста, что позволило определить основные направления совершенствования медицинской помощи.

Анализ основных показателей здоровья населения старше трудоспособного возраста выявил  рост смертности  граждан в возрасте 60 лет  и старше за период 1992-2005 гг. на 15,2%. Уровень смертности населения старше трудоспособного возраста в Хабаровском крае (5691,3) ниже,  в сравнении с показателем РФ (5787,6) (p<0,05) на 100 тыс. населения соответствующего возраста. Наряду с этим выявлены значительные различия показателя в зависимости от пола: смертность мужчин старше трудоспособного возраста в крае (7510,5) значительно выше, а женщин - ниже (3731,6) в сравнении с РФ (мужчин –7188,5; женщин – 4135,9) (p<0,001) на 100 тыс. населения соответствующего возраста. В структуре смертности населения старше трудоспособного возраста доля БСК превышала 70%, новообразований – 15%. Уровень смертности в результате ИБС и ЦВЗ в 1,2 раза ниже, а ИМ, напротив, в 1,4 раза выше, чем в РФ (p<0,001). Реализация ПНП «Здоровье» способствовала снижению смертности лиц старших возрастных групп на 10%.

Заболеваемость по обращаемости лиц старше трудоспособного возраста в различных районах края превышал показатель общей заболеваемости в 1,3-1,5 раза, а некоторыми классами ССЗ – в 2-2,7 раза, СД 2 типа – в 1,8 раза. Число заболеваний с диагнозом, установленным впервые в жизни, среди данной возрастной группы населения, составляло 35-43% и свидетельствовало о высокой распространенности хронических неинфекционных заболеваний. Удельный вес БСК в структуре заболеваемости значительно выше (37,8%) в сравнении с краевыми показателями (p<0,001).

Региональными особенностями  состояния здоровья населения, включая лиц старше трудоспособного возраста, являлись низкая зарегистрированная заболеваемость, в том числе БСК, высокая распространенность СД 2 типа (2094,1) и ИМ (203,7) на 100 тыс. населения, превышающие показатели в ДВФО и РФ. Высокий уровень смертности мужчин пожилого возраста, обусловленный ССЗ, в первую очередь, в результате ИМ.

       Таким образом, увеличение доли лиц старше трудоспособного возраста, состояние здоровья которых характеризуется высоким уровнем заболеваемости, смертности, инвалидности обусловливает более высокую потребность в медицинской помощи. Полученные результаты предполагают формирование долгосрочных региональных программ, направленных на сохранение и укрепление здоровья населения старших возрастных групп с учетом ведущей патологии.

В четвертой главе представлены результаты изучения структуры и частоты встречаемости модифицируемых ФР БСК среди пациентов пожилого и старческого возраста.

Проведенный анализ средних показателей АД  установил достоверные различия в зависимости от возраста и пола пациентов (табл.1). Средние цифры систолического АД (АДс) соответствовали «высокому нормальному» АД только в группе женщин пожилого возраста, показатели диастолического АД (АДд) соответствовали «высокому нормальному» АД в группе лиц пожилого возраста и женщин старческого возраста, в остальных случаях имела место АГ различной степени. Средние цифры АД отражали недостаточную эффективность профилактики и лечения АГ среди пациентов пожилого и старческого возраста, в первую очередь, среди мужчин.

Таблица 1

Средние значения АД в зависимости от пола и возраста больных

Показатели

Группа больных

пожилого возраста

n=661

Группа больных

старческого возраста

n=372

Мужчины

n=222

Женщины

n=439

Мужчины

n=159

Женщины

n=213

M±m

M±m

M±m

M±m

Возраст

66,5±0,54

67,3±0,41

79,8±0,36

79,8±0,35

АДс мм рт.ст.

145,7±1,99

139,7±1,49*

152,9±1,47*

146,6±1,86*

АДд мм рт.ст.

87,9±1,1

85,8±0,9

91,6±1,13*

89,2±0,99

Примечание: - p<0,01 при сравнении показателей между группами.

Изолированная систолическая артериальная гипертензия (ИСАГ) диагностирована у 14-27% больных, в остальных случаях пациенты страдали гипертонической болезнью (ГБ) (рис. 3). Среди женщин пожилого и старческого возраста достоверно чаще имела место АГ II стадии. Среди мужчин существенных различий в зависимости от стадии АГ и возраста пациентов не выявлено. Обращает внимание значительная доля  лиц пожилого возраста (44% мужчин и 30% женщин), перенесших ИМ и/или МИ. В группе больных старческого возраста  АГ III стадии зарегистрирована реже, вероятно, вследствие того, что часть пациентов с данной патологией не доживала до старческого возраста.

Примечание: * p<0,01 в сравнении с удельным весом АГ  II и III стадии

Рис. 3. Частота встречаемости ИСАГ и АГ различной стадии заболевания в зависимости от пола и возраста (%).

Частота курения среди мужчин различных возрастных групп существенно различалась. Доля регулярно курящих мужчин в возрасте 30-39 лет достигала 82,4%, с увеличением возраста число постоянно курящих мужчин достоверно уменьшалось. Отчетливо это прослеживается при сравнении показателя между мужчинами пожилого (46,3%) и старческого (8,8%) возраста (p<0,01). Среди женщин старших возрастных групп доля регулярно курящих женщин незначительна (3,6%).

Сравнительный анализ метаболических нарушений в зависимости от возраста мужчин выявил сокращение числа лиц, имеющих нормальную массу тела, в 1,7 раза по мере увеличения возраста с 30-39 лет до 50-59 лет. В пожилом возрасте только 21,9% мужчин имеют индекс массы тела менее 25 кг/м2, в старческом возрасте - 9,9%.  В остальных случаях имела место избыточная масса тела. Доля женщин с нормальной массой тела в пожилом возрасте составила 17,6%, в старческом возрасте - 13,7%. Среди лиц пожилого и старческого возраста значимых различий между числом пациентов, имеющих избытую массу, тела в зависимости от возраста и пола не выявлено.

Нарушения липидного обмена  обнаружены в 60-70% случаев среди лиц пожилого возраста обоего пола и в группе женщин старческого возраста. Сравнительный анализ состояния липидного обмена среди больных пожилого возраста выявил повышение содержания в плазме крови общего холестерина (ОХС), холестерина липопротеидов низкой плотности (ХС ЛНП) и снижение концентрации холестерина липопротеидов высокой плотности (ХС ЛВП) независимо от пола (табл. 2). Среди  пациентов старческого возраста обнаружены существенные различия состояния липидного обмена. Концентрация ОХС, ХС ЛНП, триглицеридов (ТГ), индекс атерогенности (ИА) у мужчин соответствовал, а ХС ЛВП превышал оптимальные значения на 37%. У женщин старческого возраста уровень ОХС, ХС ЛНП, ИА превышал оптимальные значения более, чем на 40%. Показатели липидного обмена мужчин и женщин старческого возраста имели достоверные различия в концентрации ОХС и ХС ЛНП (p<0,01).

Таблица 2

Концентрация липидов в плазме крови больных в зависимости

от возраста и пола

Показатели

Группа пациентов

пожилого возраста

Группа пациентов

старческого возраста

Мужчины

n=24

Женщины

n=73

Мужчины

n=15

Женщины

n=31

M±m

M±m

M±m

M±m

Средний возраст, лет

64,3±0,8

66,6±0,5

78,4±0,6

77,5±0,4

ОХС (ммоль/л)

ХС ЛВП (ммоль/л)

ХС ЛНП (ммоль/л)

ТГ (ммоль/л)

ИА

5,02±0,25

0,98±0,06

2,9±0,29

1,12±0,1

3,99±0,56

5,24±0,13

1,15±0,06**

2,57±0,15

1,35±0,09

4,23±0,31

4,45±0,24

1,37±0,16

2,39±0,28

0,89±0,1

2,65±0,49

6,44±0,47**

1,19±0,1

3,89±0,49**

1,26±0,17

4,99±0,91

Примечание: ** p<0,01  при сравнении показателей внутри групп

Динамика концентрации ОХС у мужчин претерпевала значительные изменения в зависимости от возраста и имела -образную форму: среднее значение содержания ОХС оптимально в возрастной группе 30-39 лет (4,43±0,21 ммоль/л). В  возрастных группах 40-75 лет происходило повышение концентрации ОХС до уровня 5,89±0,12 ммоль/л (p<0,01) с последующим снижением в группе мужчин старческого возраста на 15,6% (p<0,001). В 60% случаев у мужчин старческого возраста содержание  ОХС достигало оптимальных значений.

С увеличением возраста больных происходили разнонаправленные процессы: выраженные нарушения липидного обмена в виде изолированной гиперхолестеринемии (ГХС) и комбинированной гиперлипидемии (ГЛП) обнаружены в возрасте 60-75 лет независимо от пола. Избирательное снижение концентрации ХС ЛВП при нормальных показателях ОХС ассоциируется с повышенным риском ИБС.  Как показали результаты проведенных нами исследований, гипоальфалипопротеидемия выявлялась у  мужчин пожилого возраста в 3,8 раза чаще, чем у женщин. Вероятно, данные нарушения вносят вклад в частоту  клинических проявлений ИБС, ИМ и смертности среди мужчин пожилого возраста Хабаровского края. Среди мужчин старческого возраста нарушения липидного обмена отсутствовали в 60% случаев. У женщин старческого возраста обнаружены значительные нарушения липидного обмена, более выраженные, чем среди женщин пожилого возраста, способствующие прогрессированию атеросклероза и ССЗ.

СД 2 типа, относящийся к независимым ФР ССЗ,  значительно чаще выявлялся у женщин пожилого возраста (26,9%) в сравнении со старческим возрастом (14,6%) (p<0,05). Среди мужчин достоверных различий в частоте встречаемости заболевания в зависимости от возраста не обнаружено (16,6% и 14,6% соответственно). Обращает на себя внимание тяжесть течения заболевания: средне-тяжелое и тяжелое течение СД 2 типа имело место у 60-70% мужчин и 80-90% женщин старших возрастных групп.

Влияние социальных факторов, имеющих немаловажное значение в развитии БСК,  изучено по таким показателям как семейное положение, уровень образования, причины выхода на пенсию, продолжение трудовой деятельности после достижения пенсионного возраста, наличие стойкой утраты трудоспособности и ее степень. За интегральный показатель, позволяющий оценить влияние различных аспектов жизни человека на его здоровье, был принят показатель КЖ.

Установлено, что семейное положение мужчин пожилого и старческого  возраста не претерпевало существенных изменений, более 85% мужчин проживали в браке или с родственниками. Удельный вес одиноких и одиноко проживающих женщин в старших возрастных группах превышает 30% и значительно выше, чем среди мужчин  (p<0,05). Наиболее высок процент одиноких или одиноко проживающих женщин (около 40%) в отдаленных районах, что, вероятно, обусловлено миграцией трудоспособного населения в крупные города края либо за его пределы.

Уровень образования ниже среднего имел место более чем в 50% случаев среди лиц старческого возраста  независимо от пола, среди пациентов пожилого возраста данный показатель ниже в 1,8 раза (27%). Причиной выхода на пенсию всех пациентов старческого возраста стало достижение пенсионного возраста. Среди лиц пожилого возраста 21,2% мужчин и 17,5% женщин вышли на пенсию в связи с заболеванием, приведшим к стойкой утрате трудоспособности и установлением группы инвалидности. На момент исследования продолжали свою трудовую деятельность после достижения пенсионного возраста только 4,2% мужчин и 3,5% женщин пожилого возраста.

Инвалидами вследствие заболеваний признано около 70% мужчин и женщин пожилого возраста, в старческом возрасте - 95,2% мужчин и 82,4% женщин.  Суммарно доля пациентов обоего пола,  являющихся инвалидами 2-й и 3-й групп, составила 95% независимо от возраста.  Среди женщин старческого возраста число больных с 1-й группой инвалидности достоверно выше (p< 0,01). В структуре причин инвалидности БСК независимо от возраста составляли у мужчин около 90% случаев, женщин – 80% случаев.

Нами проведено сравнительное изучение КЖ лиц пожилого и старческого возраста с АГ и влияние на него основных ФР БСК. В результате исследования выявлены низкие показатели КЖ у пациентов пожилого и старческого возраста, страдающих АГ (табл. 3). В группе лиц старческого возраста физическая активность (RF) и итоговый физический компонент (PCS)  значительно ниже в сравнении пациентами пожилого возраста (p<0,05). В группах больных АГ пожилого и старческого возраста выявлена достоверная отрицательная корреляционная зависимость между итоговым физическим компонентом (PCS) и возрастом больных (r = - 0,18), уровнем АДс (r = - 0,41) и АДд (r = - 0,24). На итоговый ментальный компонент (MCS) отрицательное воздействие оказывало в большей степени АДс (r = - 0,34).

Среди пациентов одной возрастной категории КЖ ухудшало развитие СД 2 типа, что приводило к достоверному снижению физической активности (RF) (p<0,05) (см. табл. 3). Роль физических проблем (RP),  болевых ощущений (BP) в ограничении жизнедеятельности пациентов существенна, оценка общего здоровья (GH) низкая и не претерпевала значимых различий в зависимости от имеющихся заболеваний. Показатель жизненного тонуса (VT) достоверно ниже у пациентов, страдающих СД 2 типа (p<0,05). Развитие СД 2 типа у пожилых пациентов с АГ значительно усиливало (p<0,05) негативное влияние возраста на итоговый физический (PCS)  (r = - 0,36) и итоговый ментальный (MCS) (r = - 0,47)  компоненты, а также АДс (r = - 0,49) и АДд  (r = - 0,38) на итоговый физический компонент (PCS).

Таблица 3

Показатели качества жизни больных АГ в зависимости от возраста (оба пола)

Больные АГ

Больные пожилого

возраста АГ+СД 2 типа

n=43

Лица пожилого

возраста

n=115

Лица старческого

возраста

n=29

M ± m

M ± m

M ± m

RF

59,09 ± 2,23

45,79 ± 4,36*

45,24 ± 5,11*

RP

35,65 ± 3,5

35,52 ± 4,89

22,62 ± 5,95

BP

57,44 ± 1,74

52,36 ± 3,86

50,09 ± 3,97

GH

33,7 ± 1,09

33,26 ± 2,17

36,67 ± 1,83

VT

44,26 ± 1,81

38,42 ± 2,19

34,05 ± 2,89*

SF

49,41 ± 1,72

47,32 ± 3,77

42,76 ± 3,63

RE

35,67 ± 3,6

40,35 ± 8,67

38,34 ± 8,67

MH

54,54 ± 1,65

49,48 ± 2,67

48,42 ± 2,55

PCS

37,33 ± 0,81

32,28 ± 1,33*

34,89 ± 1,01

MCS

37,89 ± 0,86

38,2 ± 1,64

34,69 ± 1,454

Примечание: * - p<0,05 в сравнении с группой больных АГ пожилого возраста.

В результате проведенного исследования среди пациентов пожилого и старческого возраста выявлено наличие ИБС в 70-80% случаев, МИ – в 16-24% случаев. Развитию заболеваний помимо возраста и пола способствовало сочетание 3-4 и более ФР ССЗ одновременно у одного больного.  Структура модифицируемых ФР ССЗ у лиц в возрасте 60 лет и старше в порядке убывания представлена АГ, избыточной массой тела, нарушениями липидного обмена, наличием СД 2 типа, курением и не имела существенных различий в зависимости от района проживания на территории края. Показатели КЖ низкие, значимое негативное влияние на них оказывали возраст, уровень АД и заболеваемость СД 2 типа.

В пятой главе проанализированы ресурсное обеспечение и показатели деятельности системы здравоохранения Хабаровского края,  итоги реализации ПНП «Здоровье», организация  медицинской помощи лицам старше трудоспособного возраста. 

Развитие здравоохранения края проводилось в соответствии с постановлением Правительства Хабаровского края от 25.07.2005 г. №86-пр «О ходе выполнения постановления Губернатора Хабаровского края от 09 января 2002 г. №6 «Об основных направлениях развития здравоохранения Хабаровского края на 2002-2005 годы» и мерах по дальнейшему развитию здравоохранения края на 2006-2010 годы».

В период реформирования отрасли сформировалась и развивалась сеть государственных и негосударственных (ведомственных) лечебно-профилактических учреждений (ЛПУ). В течение 2000 - 2007 гг. число врачебных амбулаторно-поликлинических учреждений (АПУ) сократилось на 7,3% с 236 до 220 в большей степени за счет городских учреждений здравоохранения (на 9,4%), чем за счет АПУ в сельской местности (на 3,6%). Плановая мощность АПУ увеличилась с 239,6 до 256,6 посещений на 10 тыс. жителей и, начиная с 2002 г., превышала среднероссийский показатель.  Наряду с этим общее количество посещений сократилось. Так, число посещений на одного жителя уменьшилось на 8,2% с 11,9 до 10,9  за период 2005-2007 гг. По данному  показателю  города  и  районы  края  имели существенные различия (СV =32,6%). Только в краевом центре, г.Комсомольске-на-Амуре, Аяно-Майском и Николаевском районах число посещений на 1 жителя превышало норматив Программы государственных гарантий предоставления бесплатной медицинской помощи населению, в остальных районах края данный показатель значительно ниже (от 5,1 до 8,5 посещений на 1 жителя).

Анализ выполнения объемов амбулаторно-поликлинической помощи за 2006 г. выявил сокращение числа посещений на 1 жителя в возрасте 18 лет и старше врача-терапевта на 3,5% с 2,057 до 1,985 в сравнении с 2005 г. Суммарное число посещений к ревматологу и кардиологу составило 170,4, против рекомендуемых нормативов 215,6 на 1000 населения.  В 2007 г. существенного увеличения объемов помощи не произошло.

Структура стационарных учреждений отрасли здравоохранения представлена значительным числом ЛПУ (краевые + муниципальные + негосударственные).  За период 1992-2007 гг. сокращение коечного фонда произошло на 52,9%  с 20354 до 13307 коек. Более быстрыми темпами происходило сокращение лечебных учреждений в сельской местности (29,4%) в сравнении с городами края (9,7%), а сокращение коек осуществлялось на уровне центральных районных больниц, районных и участковых больниц. Обеспеченность населения круглосуточными койками сократилась со 125,8 до 94,8 на 10 тыс. населения, в ряде районов края (Комсомольском, Бикинском и др.)  показатель сократился более чем в 1,5 раза. Параллельно увеличилась загруженность коечного фонда с 280 дней до 324 дней, уровень госпитализации увеличился с 213,7 до 232,4 на 1000 населения. Средняя длительность госпитализации сократилась с 16,9 до 13,3 дней. Несмотря на это, большинство ЛПУ так и не вышло на нормативный показатель работы койки в году. Низкая занятость коечного фонда отмечена в северных районах края (Тугуро-Чумиканский район - 259 дней, Аяно-Майский район - 270 дней), а также в Вяземском районе (235 дней). Фактические объемы стационарной медицинской помощи по Программе государственных гарантий предоставления бесплатной медицинской помощи населению за 2006 г. существенно превысили контрольный уровень госпитализации по таким профилям как кардиология (8,4 на 1000 населения), ревматология (1,3 на 1000 населения), терапия (30,3 на 1000 населения), ортопедия (2,2 на 1000 населения).  Полученные результаты свидетельствуют о том, что объемы стационарной помощи, просчитанные теоретически и выдаваемые в виде прогнозных цифр для формирования Территориальной программы государственных гарантий (ТПГГ), либо не отвечают реальной потребности, обусловленной состоянием здоровья населения, либо являются результатом дефекта планирования ресурсов здравоохранения края.

В стратегии сокращения коечного фонда стационаров перед системой здравоохранения края стояла задача перемещения части видов и объемов медицинской помощи из стационарного сектора в амбулаторно-поликлинический за счет создания койко-мест в дневных стационарах поликлиник. За период 1992-2007 гг. число койко-мест дневных стационаров при АПУ увеличилось с 18 (0,1 на 10 тыс. населения) до 1256 (8,9 на 10 тыс. населения). Число пролеченных больных  в году выросло со 173 до 38722 человек.

Скорая и неотложная медицинская помощь в 2007 г. жителям Хабаровского края оказывалась 3 станциями «Скорой и неотложной медицинской помощи» и 44 учреждениями. Число обслуженных пациентов за период 2005-2007 гг. сократилось на 5,6% с 436 до 413 на 1000 населения. Объемы фактически выполненных вызовов скорой медицинской помощи независимо от обеспеченности населения амбулаторно-поликлинической помощью ежегодно превышали расчетный нормативный показатель на всей территории края за исключением Хабаровского района и района им. П.Осипенко.

Анализ структуры ЛПУ и коечного фонда, фактически выполненных объемов медицинской помощи на амбулаторно-поликлиническом и стационарном этапе позволил прийти к заключению, что в период реформирования здравоохранения края, а также на этапе планирования объемов оказания медицинской помощи не были учтены потребности лиц старших возрастных групп в объемах и видах медицинской помощи. Об этом свидетельствует уровень госпитализации лиц в возрасте 60 лет и старше  (215,7), не имеющий различий с показателем госпитализации лиц трудоспособного возраста (217,0) на 1000 населения соответствующего возраста, низкая обеспеченность амбулаторно-поликлинической помощью в большинстве городов и районов края. При проведении реструктуризации коечного фонда не приняты меры к созданию сети гериатрических больниц и отделений, учреждений медико-социальной помощи (хосписов, домов и отделений сестринского ухода), как было определено Приказом Минздрава РФ от 28.07.1999 г. № 297 “О совершенствовании организации медицинской помощи гражданам пожилого и старческого возраста в Российской Федерации”.

Оценка основных производственных фондов учреждений здравоохранения Хабаровского края неоднозначна. В учреждениях здравоохранения края в течение последних лет происходило последовательное наращивание материально-технической базы. Вместе с тем сохранялась проблема воспроизводства активной части основных производственных фондов по медицинскому оборудованию и по автотранспорту.

Улучшение ситуации стало возможным в период реализации ПНП «Здоровье». С 01 июля 2007 г. здравоохранение Хабаровского края в числе 19 территорий Российской Федерации участвовало в реализации «пилотного» проекта, благодаря которому общий объем привлеченных инвестиций в здравоохранение края составил почти 770 млн. руб. Всего за период реализации ПНП «Здоровье» в ЛПУ  поступило 89 единиц рентгеновского оборудования, 99 единиц оборудования для ультразвукового исследования, 84 единицы лабораторного оборудования, 177 электрокардиографов, 137 единиц эндоскопического оборудования, 159 автомобилей скорой медицинской помощи. Общий износ медицинского оборудования снизился с 57% до 48,2 %, но, несмотря на это, требуется продолжить наполнение учреждений здравоохранения современным лечебно-диагностическим оборудованием.

Динамика обеспеченности населения края ресурсами здравоохранения характеризуется снижением численности врачей и средних медицинских работников. Обеспеченность населения врачами с учетом ЛПУ  всех ведомств снизилась за период 2000-2007 гг. на 2,4% с 55, 4 до 54,1 на 10 тыс. населения. Несмотря на более высокий показатель обеспеченности населения врачами (49,8 на 10 тыс. населения) в сравнении с ДВФО (46,2 на 10 тыс. населения) и  РФ (43,0 на 10 тыс. населения), существенные диспропорции в их распределении на территории края (СV = 52,7%) оказывают негативное влияние на состояние здоровья населения. На уровне средних показателей обеспечены врачами жители краевого центра (46,6 на 10 тыс. населения) и г.Комсомольска-на-Амуре (41,5 на 10 тыс. населения). В других районах данный показатель в 1,5 – 3,5 раза ниже (p<0,01), чем в среднем по краю.  Сформировавшийся дефицит участковых терапевтов не удалось устранить за два года  реализации ПНП “Здоровье”. Показатель обеспеченности населения участковыми терапевтами вырос с 2,6 до 3,7 на 10 тыс. населения (p<0,001), укомплектованность увеличилась с 56,8% до 80%. Наряду с этим в ряде отдаленных северных и сельских районов края показатель укомплектованности не превысил 50% (Верхнебуреинский, Комсомольский, Николаевский районы). Ухудшилась ситуация с обеспеченностью населения «узкими» специалистами в связи с оттоком части из них в участковую службу. 

За период 1996-2007 гг. численность среднего медицинского персонала сократилась на 18,9% с 17113 до 13883,  обеспеченность населения - с 109,8 до 98,9 на 10 тыс. населения. С учетом обеспеченности населения края средним медицинским персоналом по ЛПУ подчинения Министерства здравоохранения (85,3 на 10 тыс. населения), показатель ниже, чем в ДВФО (94,7 на 10 тыс. населения) и РФ  (95,0 на 10 тыс. населения).

Для характеристики качества оказываемой медицинской помощи важное значение имеет показатель уровня сертификации и наличия квалификационных категорий у специалистов. Уровень сертифицированных врачей и средних медицинских работников в крае постоянно увеличивался. За период 2000-2007 гг. доля врачей, имеющих сертификат, выросла на 7% с 89,9% до 96,2%, средних медицинских работников – на 27,4% с 72,6% до 92,5%.  Однако, сохранялся низким уровень квалификации специалистов. Только в краевом центре, г.Комсомольске-на-Амуре, Амурском, Верхнебуреинском, Николаевском и Охотском районах доля врачей, имеющих квалификационные категории превышала 50%, в остальных районах процент квалифицированных специалистов ниже. Доля средних медицинских работников, имеющих квалификационную категорию, не превышала 46%.

Анализ причинно-следственных связей основных показателей здоровья и ресурсного обеспечения здравоохранения края показал, что между уровнем заболеваемости и обеспечением ресурсами здравоохранения существует прямая корреляционная зависимость средней силы. Например, между обеспеченностью врачами и заболеваемостью населения выявлена корреляционная зависимость средней силы (r= 0,59). Недостаточная обеспеченность врачебными кадрами привела к  низкому уровню диагностики и выявляемости заболеваний, в том числе БСК. 

Анализ выполнения ТПГГ оказания населению Хабаровского края бесплатной медицинской помощи в 2006 г. выявил, что фактическое исполнение объемов амбулаторно-поликлинической помощи составило 11 посещений на 1 жителя. При этом только в городах Хабаровске и Комсомольске-на-Амуре, а также Аяно-Майском и Николаевском районах число посещений на одного жителя в год соответствовало Программе госгарантий (9,198), на остальной территории края фактическое исполнение объемов амбулаторно-поликлинической помощи на 1 жителя в год ниже расчетных нормативов.  Фактическое исполнение объемов стационарзамещающих видов медицинской помощи составило 0,564 пациенто-дней на 1 человека, что ниже расчетных нормативов. Утвержденные ТПГГ показатели стационарной медицинской помощи  – 2,849 койко-дней на 1 человека, превышали расчетный нормативный показатель. Фактические объемы стационарной помощи превысили утвержденные нормативы, составив 2,874 койко-дней на 1 жителя  (102,2%). Уровень госпитализации был значительно выше в отдаленных районах края. Фактические объемы скорой медицинской помощи превысили нормативные показатели, составив 0,416 вызовов на 1 человека (106,4% от норматива).

За период 1998-2007 гг. подушевой норматив финансирования на 1 жителя края увеличился в 9,3 раза. В 2007 г. фактические подушевые показатели финансирования системы здравоохранения по ТПГГ составили 6156,2 руб., для сравнения в 2002 году – 2837 руб., в 1998 году – 662 руб. При общем росте расходов на здравоохранение, 63-64% затрат в крае по-прежнему приходится на дорогостоящую госпитальную медицинскую помощь, превышая показатель по РФ (60%) и рекомендации ВОЗ (50%). Снижение объемов работы АПУ неизбежно ведет к увеличению объемов дорогостоящих госпитальной и скорой медицинской помощи, плановый показатель которых в 2006 г. в целом по краю выполнен почти на 105% и 112% соответственно.

Анализ организации кардиологической помощи выявил, что система оказания медицинской помощи пациентам БСК, особенно перенесшим ИМ, создавалась и совершенствовалась  в Хабаровском крае в 80-90-е ХХ века, и предусматривала этапность и преемственность. За период 2002-2006 гг. число кардиологических коек в учреждениях здравоохранения увеличилось с 488 до 500, обеспеченность которыми составляла 3,6 на 10 тыс. населения в 2006 г. Фактические объемы стационарной помощи на 22,6% превысили расчетные рекомендуемые нормативы, уровень госпитализации составил 8,4 при расчетном нормативе 6,5 на 1000 населения.  Несмотря на это, до 2006 г. существенно повлиять на уровень смертности, обусловленный БСК, в том числе ИМ,  не удавалось.

При изучении структуры госпитализированных больных в кардиологические отделения г.Хабаровска, было обнаружено, что пациенты пожилого и старческого возраста получают лечение по поводу БСК преимущественно в муниципальных учреждениях здравоохранения. Более 80% больных поступали в стационар по экстренным показаниям. В структуре госпитализированной заболеваемости  пациентов обоего пола лидировала ИБС. Суммарно доля больных первичным и повторным ИМ достигала 25-30% вне зависимости от возраста и пола. За период 2002-2004 гг. выявлено снижение числа случаев госпитализации больных ИМ у лиц обоего пола. Между тем, при снижении числа случаев зарегистрированной заболеваемости ИМ и случаев госпитализации по поводу ИМ, смертность в результате данной патологии за период 1992-2007 гг. выросла на 19,4%. Это может быть обусловлено дефектами диагностики на догоспитальном этапе и организацией лечения на стационарном этапе.

Анализ структуры обращений пациентов различных возрастных групп в городскую поликлинику за 2004-2006 гг., выявил, что удельный вес посещений пациентов пожилого и старческого возраста составлял 34-37% от общего числа посещений и превышал показатель, который согласно литературным данным, имел место в 80-е годы ХХ века (20-25% от общего числа обращений).

Проведенный анализ деятельности системы здравоохранения края выявил диспропорции в организации медицинской помощи населению, характеризующиеся дефицитом амбулаторно-поликлинической помощи и превышением плановых объемов стационарной и скорой медицинской помощи. Высокая потребность населения пожилого и старческого возраста в стационарной, преимущественно, кардиологической помощи не обеспечивалась существующим уровнем госпитализации. В связи с этим, перед руководителями здравоохранения Хабаровского края стоит первостепенная задача – обеспечить доступность медицинской помощи на всей территории края, снизить затраты на дорогостоящие виды медицинской помощи.

Одним из вариантов решения данной задачи может быть внедрение организационно-функциональной модели оказания медицинской помощи населению старше трудоспособного возраста, в том числе, страдающих БСК. Основной целью совершенствования медицинской помощи должно стать своевременное выявление модифицируемых ФР ССЗ и активное воздействие на них и наиболее распространенные заболевания путем применения современных диагностических и лечебно-профилактических технологий.

В шестой главе представлены результаты анализа льготного лекарственного обеспечения отдельных категорий граждан, ретроспективная оценка эффективности профилактического воздействия на амбулаторно-поликлиническом этапе в «Школе для больных артериальной гипертонией», применения антигипертензивной и гиполипидемической терапии у лиц пожилого и старческого возраста в условиях городской поликлиники.

Для коррекции модифицируемых ФР БСК среди лиц пожилого возраста, начиная с 2000 г., на амбулаторно-поликлиническом этапе применялись  технологии профилактического обучения пациентов с АГ и СД. Анализ их эффективности проведен среди 102 больных АГ пожилого возраста, прошедших обучение в сроки от 1 до 5 лет (3,5±0,15 лет) предшествовавших включению в исследование. Группу сравнения составили 72 пациента соответствующего возраста, не получавших профилактического обучения. Результатами исследования выявлено, что после обучения в «Школе для больных артериальной гипертонией» АД 140/90 мм рт.ст. достигнуто у 61,8% пациентов обоего пола. В группе пациентов, не получавших обучение, эффективность лечения была значительно ниже - 13,9% (p<0,01). Не выявлено влияние обучения на показатели массы тела. Доля пациентов с избыточной массой тела достигала суммарно 80-95% в обеих группах. Содержание ОХС у мужчин после обучения было достоверно ниже (4,95±0,24 ммоль/л) в сравнении с показателями группы пациентов, не прошедших обучение (p<0,05). Полагаем: это обусловлено не только изменением образа жизни, но и повышением приверженности пациентов пожилого возраста к лечению. Антигипертензивную терапию получали 100% пациентов обоего пола, гиполипидемическую терапию - 36,8% мужчин, прошедших обучение.  Полученные результаты позволили рекомендовать более широкое применение технологии профилактического обучения на амбулаторно-поликлиническом этапе среди пациентов пожилого возраста.

Анализ льготного лекарственного обеспечения за период 2005-2007 гг. показал, что численность лиц, имеющих право на получение государственной социальной помощи, увеличилась на 12,6% с 91,6 тыс. человек до 106,1 тыс. человек. Из них численность лиц, получающих набор социальных услуг, в течение трех лет сократилась на 18,9% с 91,6 тыс. человек до 74,2 тыс. человек. Это обусловлено отказом от набора социальных услуг определенной части граждан, имевших на нее право. Если в 2006-2007 гг. доля граждан, отказавшихся от набора социальных услуг, составляла 26,9% и 28% соответственно, то в 2008 г. показатель увеличился в 1,6 раза, достигнув 45,1% (p < 0,05 в сравнении с 2006 г.). Однако в условиях городской поликлиники краевого центра аналогичной динамики не отмечено, что, по-видимому, обусловлено доступностью первичной медико-санитарной помощи.  Среди граждан, имеющих право на льготное лекарственное обеспечение, около 80% составляли пациенты в возрасте старше трудоспособного. Благодаря данной программе, стало возможным назначение целого ряда препаратов, включенных в стандарт лечения БСК и СД. В первую очередь это относится к назначению антигипертензивных, гиполипидемических, сахароснижающих препаратов, требующих длительного и регулярного применения.

В задачи исследования входило проведение ретроспективной оценки эффективности антигипертензивной терапии, предусмотренной  стандартом лечения АГ (утвержден Приказом МЗ РФ № 254 от 22.11.2004 г.) и рекомендациями ВНОК (2004 г.) по лечению больных пожилого и старческого возраста на амбулаторно-поликлиническом этапе. Врачи амбулаторно-поликлинического учреждения были нацелены на особенности лечения больных пожилого и старческого возраста. В ряде случаев подбор антигипертензивных препаратов осуществлялся в условиях кардиологической лаборатории МУЗ «Городская клиническая больница № 11» г.Хабаровска.

Среди 348 пациентов с АГ пожилого и старческого возраста регулярную антигипертензивную терапию получали 100% больных.  Преимущественное большинство пациентов (75%) получали комбинированную  антигипертензивную терапию 2-мя или 3-мя классами препаратов. Предпочтение в лечении отдавалось комбинациям ингибитора ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ) + диуретика, ИАПФ + Я-адреноблокатор, ИАПФ + Я-адреноблокатор + диуретик.  На фоне проводимой терапии уровень АД 140/90 мм рт.ст. был достигнут в 45-67% случаев. Эффективность монотерапии не превышала 16%. Увеличение числа одновременно принимаемых антигипертензивных препаратов до 4-х не оказывало влияние на повышение эффективности лечения. Вероятно, у данных пациентов имелись причины, поддерживающие АГ, которые не были диагностированы и устранены. С увеличением возраста пациентов доля мужчин, у которых было достигнуто АД 140/90 мм рт.ст., сократилась в 1,4 раза (p<0,01). По-видимому, этим можно объяснить более высокий риск развития сердечно-сосудистой смерти и осложнений БСК среди мужчин.

Медикаментозную гиполипидемическую терапию свыше 6 месяцев получали 27,3% больных старше трудоспособного возраста. Средний уровень концентрации ОХС не достиг целевого значения и составлял 5,18±0,12 ммоль/л. Доля пациентов, у которых ОХС 4,5 ммоль/л, составила только 21,6%.

Наряду с этим, изучение эффективности гиполипидемических препаратов в группе больных СД 2 типа пожилого возраста продемонстрировало возможности достижения лучших результатов. После соблюдения стандартной гиполипидемической диеты согласно международным и Российским рекомендациям в течение 3 месяцев 41 пациенту с СД 2 типа был назначен симвастатин (Вазилип, KRKA “Словения”). Среди пациентов, включенных в исследование, преобладали женщины (95,1%) с избыточной массой тела. Изолированная ГСХ имела место в 46,3% случаев, комбинированная ГЛП – в 53,7%. Все пациенты имели 2-3 и более модифицируемых ФР ССЗ, включая АГ 2-3 степени (ВОЗ/ МОАГ, 1999). Начальная доза симвастатина составляла 10 мг/сут., терапия проводилась на протяжении 6 недель, после чего оценивали влияние препарата на показатели липидного (табл. 4)  и углеводного обменов.

Спустя 6 недель лечения, средний уровень ОХС снизился на 13,8%, ХС ЛНП - 16,7%, ТГ - 18,4%, ИА - 25,5%, концентрация ХС ЛВП повысилась на 8,8%. Имеющаяся динамика показателей липидного  обмена была статистически не значима. Увеличение дозы препарата до 20 мг  проведено в 24 случаях (58,5%), остальные 17 человек продолжали принимать препарат в дозе 10 мг в сутки. После коррекции лечения средняя доза симвастатина составила 15,78±1,19 мг в сутки.

Таблица 4

Влияние симвастатина (Вазилип) на показатели липидного обмена

у больных СД 2 типа пожилого возраста (M± m)

Показатели

Исходно

6 недель

лечения

12 недель

лечения

ОХС, ммоль/л

ХС ЛВП, ммоль/л

ХС ЛНП, ммоль/л

ТГ, ммоль/л

ИА 

6,68±0,24

1,02±0,05

3,42±0,15

2,01±0,05

5,25±0,49

5,76±0,3

1,11±0,08

2,85±0,18

1,64±0,17

3,91±0,51

4,93±0,19*

1,21±0,04

2,64±0,11*

1,56±0,13

3,17±0,23*

Примечание: * - p < 0,01 в сравнении с исходными показателями

Терапия в указанном режиме была продолжена еще в течение 6 недель, что привело  к достоверному снижению концентрации ОХС (26,2%), ХС ЛНП  (22,8%), ИА (39,6%) в сравнении с исходным  уровнем. Обнаружена тенденция к снижению концентрации ТГ и повышению содержания ХС ЛВП, в результате чего показатели достигли оптимальных значений. Статистически достоверных изменений средних значений аланинаминотрансферазы и аспартатаминотрансферазы в процессе лечения не произошло. Глюкоза плазмы крови снизилась на 9,8% по сравнению с исходными данными.

Целевые значения ОХС менее 4,5 ммоль/л и ХС ЛНП менее 2,6 ммоль/л через 12 недель лечения были достигнуты у 58,3% больных, в остальных случаях отмечено снижение атерогенных липидов и липопротеидов более чем на 10% от исходного уровня. Препарат хорошо переносился больными, нежелательные явления со стороны желудочно-кишечного тракта не потребовали прекращения лечения. Полученные результаты позволили сделать вывод о высокой эффективности симвастатина в дозе 10-20 мг в сутки у больных СД 2 типа пожилого возраста по коррекции атерогенных дислипидемий и продолжить терапию в указанном режиме.

Результаты проведенного исследования доказали возможность эффективного профилактического обучения и лечения больных старше трудоспособного возраста, достижения целевых уровней АД и липидного профиля в 60% случаев. Это открывает перспективы совершенствования медицинской помощи с применением профилактических технологий среди пациентов старших возрастных групп на амбулаторно-поликлиническом этапе.

В седьмой главе на основе комплексного исследования здоровья населения старше трудоспособного возраста определена необходимость создания системы мер профилактики, диагностики, лечения и реабилитации пациентов, в том числе страдающих БСК, отражающая  очевидную потребность формирования Концепции охраны здоровья (далее - Концепция) и создания региональной Гериатрической службы.

Генеральной целью (миссией) предлагаемой Концепции является повышение качества оказания гериатрической помощи больным старше трудоспособного возраста на уровне субъекта Федерации при повышении эффективности использования ресурсов здравоохранения.

Основными приоритетами Концепции являются:

1.Формирование организационной структуры гериатрической помощи и основных направлений ее совершенствования больным старше трудоспособного возраста с учетом уровней, видов и этапов медицинской помощи.

2.Разработка стандартов ресурсного и технологического обеспечения  учреждений здравоохранения, оказывающих гериатрическую помощь больным старше трудоспособного возраста (табеля оснащения медицинским оборудованием, медико-экономические стандарты, квалификационные характеристики специалистов).

3.Разработка целевых показателей оценки эффективности деятельности учреждений здравоохранения, оказывающих гериатрическую помощь больным старше трудоспособного возраста.

В задачи по реализации Концепции входят:

1.Анализ заболеваемости, инвалидности и смертности среди лиц старше трудоспособного возраста, проживающих в Хабаровском крае (спрос на медицинские услуги).

2.Анализ организации и ресурсной базы учреждений здравоохранения края, оказывающих гериатрическую помощь больным старше трудоспособного возраста, в том числе страдающим БСК (предложение услуг). Выявление основных рисков оказания гериатрической помощи жителям Хабаровского края в части  нормативного правового, ресурсного и технологического обеспечения.

3.Разработка и внедрение нормативного правового и научно-методического инструментария организации гериатрической помощи больным старше трудоспособного возраста, в том числе страдающим БСК.

Реализация Концепции может быть обеспечена в результате четкого взаимодействия всех структур, участвующих в оказании медицинской и социальной помощи,  для чего разработана перспективная организационно-функциональная модель Гериатрической службы с учетом региональных особенностей края.

Гериатрическая служба – это организационно-функциональная подсистема системы здравоохранения, охватывающая государственный и муниципальный уровни здравоохранения, нацеленная на достижение запланированных целевых показателей путем использования стандартизованных организационных и медицинских  технологий, а также ресурсов здравоохранения (далее – Гериатрическая служба).

Целью деятельности Гериатрической службы является организация, нормативно-правовое обеспечение и сопровождение оказания доступной гериатрической  помощи установленного качества при эффективном использовании ресурсов здравоохранения.

Для эффективной работы Гериатрической службы необходимо изменение методов управления, на основе стратегического планирования определение целей и приоритетов развития службы, формирование долгосрочных и краткосрочных  программ. В этой связи должны быть определены роль и функции главного внештатного специалиста, создан регламент деятельности специализированной службы региона.

Структура Гериатрической службы представляет собой совокупность элементов, связанных между собой устойчивыми связями и отношениями, благодаря  которым  образуется единое целое – система гериатрической  помощи населению. Система отражает форму расположения элементов, определяет их место и назначение, а также характер взаимодействия. В свою очередь элементы системы также состоят из частей, которые на определенном уровне (федеральном, региональном, муниципальном, субъекте хозяйствования) обладают всеми системными признаками.

Потребность населения в гериатрической помощи является “пусковым” механизмом планирования объемов специализированной помощи.

       Организационная структура Гериатрической службы включает в себя уровни оказания медицинской помощи, субъекты и объекты управления (управляющие и управляемые структуры), элементы службы, их связи и взаимоотношения.

Субъектами управления являются органы управления региональным и муниципальным здравоохранением, главный гериатр; объектами управления являются территориальные и муниципальные учреждения здравоохранения, ведомственные учреждения здравоохранения с наличием в их структуре Гериатрических центров, больниц, отделений, кабинетов. Взаимодействие субъектов и объектов управления осуществляется через функции управления, к которым относятся планирование, организационный процесс, мотивирование, анализ, контроль.

Структура управления Гериатрической службой отражает процесс адаптации службы к внешним и внутренним факторам. Структура управления формируется в соответствии с целями и задачами развития службы.

       Деятельность объектов управления осуществляется путем привлечения ресурсов через медицинские технологии  и направлена на достижение запла-

нированных эффективных медицинских и экономических результатов.

Вся деятельность Гериатрической службы подвержена многоуровневой системе тотального контроля за качеством и эффективностью медицинской помощи со стороны субъектов и объектов управления.

Современные требования развития Гериатрической службы в условиях Хабаровского края потребуют появление новых форм организации медицинской помощи лицам пожилого и старческого возраста. К ним относятся краевой гериатрический центр, гериатрическая больница (отделения), больницы (отделения) сестринского ухода (хосписы), межрайонные гериатрические центры на базе государственных учреждений здравоохранения специализированных видов медицинской помощи; гериатрические кабинеты в центральных районных и районных поликлиниках; организация отделений медико-социальной реабилитации; привлечение семейных врачей или врачей общей практики; передвижные консультативно-диагностические центры; телемединские технологии; надомная гериатрическая помощь, ориентированная на расширение деятельности среднего медицинского персонала – патронажных гериатрических сестер и др.

Оказание гериатрической помощи требует организации многоуровневого подхода, соблюдения  принципа этапности (стационарный, амбулаторно-поликлинический, санаторный, социальный) с учетом региональных особенностей края.  Несмотря на разнообразие форм оказания медицинской помощи, главным действующим звеном на современном уровне организации медицинской помощи лицам старше трудоспособного возраста в регионе по-прежнему остается участковый терапевт.

На основе результатов комплексного исследования, в соответствии с действующей нормативно-правовой базой и региональными особенностями, предлагается следующая организационная структура Гериатрической службы (рис. 4):

Рис. 4. Организационная структура Гериатрической службы Хабаровского края

-1 уровень гериатрической помощи (муниципальный район): в муниципальном образовании с численностью населения от 50 тысяч человек и более  для оказания гериатрической,  в том  числе  специализированной, стационарной медицинской помощи организуется гериатрическая больница (гериатрическое отделение многопрофильной больницы); в муниципальном образовании с численностью населения менее 50 тысяч человек  - развертываются гериатрические палаты (койки) в составе центральных (районных) районных больниц (южная зона – г.Вяземский; центральная зона – г.Амурск; северная зона – г. Николаевск-на-Амуре). Наряду с этим на базе  отдельных участковых больниц сельской местности, районных и центральных районных больниц создать сеть домов (отделений) сестринского ухода.

На амбулаторно-поликлиническом этапе в 14 муниципальных районах края  с численностью населения от 2500 до 50000 человек исполнение функций врача-гериатра передается врачам-терапевтам, врачам общей (семейной) практики. На базе амбулаторно-поликлинического учреждения или поликлинического отделения, независимо от их организационно-правовой формы и ведомственной подчиненности, организуются отделения медико-социальной помощи. Стандарт гериатрической, в том числе специализированной медицинской помощи на амбулаторном этапе, обеспечивается межрайонными или передвижными консультативно-диагностическими центрами (созданными на базе железнодорожного, водного, автомобильного, авиационного транспорта), мобильными врачебными бригадами, применением телемедицинских технологий.

- 2 уровень гериатрической помощи (городской округ): гериатрическая, в  том числе специализированная, стационарная медицинская помощь обеспечивается гериатрической больницей (гериатрическим отделением, гериатрическими палатами на базе многопрофильных стационарных учреждений здравоохранения) гг.Хабаровска и Комсомольска-на-Амуре, созданием сети домов (отделений) сестринского ухода.

На амбулаторно-поликлиническом этапе необходимо предусмотреть организацию кабинетов врачей-гериатров при поликлиниках независимо от их организационно-правовой формы и ведомственной подчиненности с численностью прикрепленного населения более 100 тыс. человек, функционирование дневных стационаров, стационаров на дому, организацию отделения медико-социальной помощи, профилактики и реабилитации. Дополнительная потребность в специализированной медицинской помощи может быть обеспечена консультативно-диагностическими центрами.

- 3 уровень гериатрической помощи (краевой) - краевой гериатрический центр в г.Хабаровске как самостоятельное учреждение здравоохранения. Обеспечивается стандарт оказания специализированной медицинской помощи по различным профилям.

Таким образом, предлагаемая организационная структура Гериатрической службы Хабаровского края позволит обеспечить доступную качественную медицинскую помощь лицам старше трудоспособного возраста.

Нами разработаны организационная структура, регламент деятельности, порядок оказания медицинской помощи больным старше трудоспособного возраста  в краевом гериатрическом центре;  внесены предложения и дополнения в  положение о  деятельности гериатрической больницы (отделения);  положение о  деятельности кабинета врача-гериатра в поликлинике; положение о  деятельности Дома (отделения) сестринского ухода за больными пожилого и старческого возраста; положение о деятельности и квалификационные требования, предъявляемые к главному врачу-гериатру края;  разработан примерный табель оснащения медицинским оборудованием гериатрического отделения и кабинета врача-гериатра. 

Анализ результативности деятельности Гериатрической службы, ее отдельных структурных элементов осуществляется на основе мониторинга ряда показателей и их индикаторов с целью своевременного принятия управленческих решений для повышения эффективности работы всех звеньев службы.

Оценка эффективности работы Гериатрической службы, ее отдельных структурных элементов и врачей-гериатров производится на основании план-фактного анализа (сравнение плановых и фактических показателей) с последующим определением величины отклонения, анализа причин отклонения и принятия управленческих решений, направленных на повышение эффективности работы службы.

Медико-социальная эффективность частичного внедрения 2 уровня гериатрической помощи оценена по результатам деятельности муниципального АПУ здравоохранения городского округа. Организация медицинской помощи лицам старше трудоспособного возраста в период 2003-2007 гг. предусматривала достижение конечной цели - снижение  инвалидности и смертности, в том числе вследствие БСК.

Смертность лиц старше трудоспособного возраста была наиболее высокой в 2003 г. (53,5±1,6 на 1000 населения соответствующего возраста). В результате проводимых лечебно-профилактических мероприятий, основанных на выявлении и коррекции ФР ССЗ, активном применении современных профилактических технологий, показатель смертности населения старше трудоспособного возраста в 2004 г. снизился на 15,3%,  составив  46,4±1,4 (p<0,001) и продолжал ежегодно снижаться, достигнув в 2006 г. уровня 27,9±0,8 на 1000 населения соответствующего возраста  (p<0,001).

       Показатель первичного выхода на инвалидность среди пациентов старше трудоспособного возраста был наиболее высоким в 2004 г. (33,9 на 1000 населения соответствующего возраста). Статистически значимое его снижение отмечено в 2006 г. (на 34,6%) и 2007 г. (на 53,6%) (p<0,001). 

Среди элементов функционирования Гериатрической службы предлагается использование современных видов медицинской помощи, в том числе передвижных консультативно-диагностических центров, телемедицинских технологий. Опыт применения указанных видов медицинской помощи накоплен в течение 2-х лет, когда в феврале 2006г. на ДВжд начал функционировать ПКДЦ “Терапевт Матвей Мудров”.  ПКДЦ является структурным подразделением негосударственного учреждения здравоохранения “Отделенческая поликлиника на ст.Хабаровск-1 ОАО “РЖД”. В составе поезда 9 реконструированных вагонов, 6 из которых представляют собой лечебно-диагностические подразделения, оснащенные современным оборудованием. В их числе офтальмологический, стоматологический и ЛОР-комбайны, цифровой флюорограф. Наличие ультразвуковой диагностической аппаратуры, лабораторного оборудования и аппаратуры для проведения функциональных методов исследования  позволяют обеспечить высокий уровень диагностики различных заболеваний. В составе поезда имеется телемедицинское подразделение, оборудованное мобильным телемедицинским комплексом, позволяющим проводить консультации пациентов в режиме реального времени.

В период 2006-2007 гг. на территории 9 районов края, население которых в меньшей степени обеспеченно ресурсами здравоохранения, медицинская помощь оказывалась на 58 станциях. Консультативно-диагностическую помощь получили  более 10 тыс. жителей края. О медико-социальной эффективности свидетельствует доля  территориального населения в структуре обратившихся за медицинской помощью  - 58%, среди которых около 60% составили пациенты пенсионного возраста и дети.  Выявляемость различных заболеваний составила 135,1 на 100 осмотров.

Использование передвижных форм оказания медицинской помощи с применением ПКДЦ (поезд) «Терапевт Матвей Мудров»,  применение телемедицинских технологий востребовано и являются оптимальными для территорий с низкой плотностью населения, большой удаленностью населенных пунктов от крупных городов, в которых сконцентрированы основные ресурсы здравоохранения. Наиболее актуальна организация такого вида медицинской помощи для социально незащищенной части населения (дети, пенсионеры, инвалиды). 

       В заключение подводятся итоги проведенного исследования, которые свидетельствуют о решении поставленных задач.

ВЫВОДЫ

1. Демографическая ситуация в Хабаровском крае характеризовалась деформацией возрастной структуры населения с сокращением доли лиц моложе трудоспособного возраста и накоплением численности лиц старше трудоспособного возраста за счет граждан в возрасте  65 лет и старше, 2/3 среди которых составляли одинокие женщины. Увеличение доли лиц пожилого возраста обусловливает более высокую потребность в медицинской помощи.

2. Состояние здоровья населения, в том числе лиц старше трудоспособного возраста, характеризовалось ростом смертности в течение 1992-2005 гг., в первую очередь, от БСК. Уровень смертности в результате инфаркта миокарда превышал показатель РФ в 1,3 раза. Смертность мужчин старше трудоспособного возраста достоверно выше, чем в РФ. Уровень заболеваемости населения в возрасте 18 лет и старше, включая БСК,  значительно ниже, чем в ДВФО и РФ, что свидетельствует о недостаточной выявляемости болезней. Заболеваемость по обращаемости лиц пожилого и старческого возраста в 1,3 раза, БСК – в 2-2,7 раза, СД 2 типа – в 1,8 раза выше  краевых показателей.

3. Реализация ПНП «Здоровье» оказала влияние на основные медико-демографические показатели, что привело к росту рождаемости и снижению уровня смертности, опережающие динамику в РФ. Улучшение диагностики заболеваний способствовало изменению структуры заболеваемости населения в возрасте 18 лет и старше: лидирующее положение заняли БСК.

4. Сочетание 3 - 4 и более модифицируемых ФР ССЗ имело место у 70-80% больных пожилого и старческого возраста, которые в порядке убывания представлены АГ, избыточной массой тела (80-90%), нарушениями липидного (60-70%) и углеводного (21%) обменов. Среди лиц пожилого возраста 30-45% пациентов страдали АГ III стадии, осложнившейся перенесенным инфарктом миокарда и/или мозговым инсультом.  СД 2 типа в 65-70% случаев имел средне-тяжелое и тяжелое течение. Существенных различий в структуре и частоте встречаемости ФР ССЗ в зависимости от района проживания не выявлено.

5. Состояние липидного обмена в пожилом возрасте не имело значимых различий в зависимости от пола и характеризовалось наличием комбинированной ГЛП и изолированной ГСХ у 60-70% пациентов. Избирательное снижение уровня ХС ЛВП при нормальных показателях ОХС, ассоциирующееся с повышенным риском ИБС, у  мужчин пожилого возраста выявлено в 3,8 раза чаще, чем у женщин. В старческом возрасте комбинированная ГЛП и изолированная ГСХ в 2 раза чаще встречались среди женщин (78%) в сравнении с мужчинами (40%).

6.Субъективная оценка пациентами пожилого и старческого возраста качества жизни низкая. Негативное влияние на физическое состояние оказывали такие факторы как возраст, систолическое и диастолическое АД; сочетание АГ и СД 2 типа ухудшали показатели качества жизни.

7.Анализ ресурсного обеспечения и показателей деятельности здравоохранения края выявил дефицит фактически выполненных объемов амбулаторно-поликлинической помощи и  увеличение нагрузки на дорогостоящие виды медицинской помощи, отсутствие специализированной службы по оказанию гериатрической помощи. Имеющиеся ресурсы здравоохранения края не обеспечивали потребность лиц старше трудоспособного возраста в доступной первичной медико-санитарной и специализированной помощи. Число граждан, отказавшихся от набора социальных услуг и льготного лекарственного обеспечения в течение 2006-2008 гг., увеличилось в 1,6 раза.  Наиболее отчетливо это прослеживалось в северных и центральных районах края.

8. Профилактика и лечение БСК, коррекция основных модифицируемых ФР ССЗ среди пациентов пожилого и старческого возраста, в первую очередь, среди мужчин, проводились недостаточно эффективно. Применение современных профилактических технологий на амбулаторно-поликлиническом этапе, рациональная антигипертензивная и медикаментозная гиполипидемическая терапия способствовали  повышению приверженности пациентов к лечению и достижению целевых уровней АД и показателей липидного обмена в 60% случаев, открывая перспективы совершенствования медицинской помощи в отношении пациентов старше трудоспособного возраста.

9. Формирование системы оказания медицинской помощи путем принятия Концепции охраны здоровья населения старше трудоспособного возраста и создания Гериатрической службы актуально на современном этапе и соответствует основным направлениям государственной политики в области здравоохранения.  Предложенная модель Гериатрической службы, функционирующая на основе организации многоуровневого подхода и соблюдения  принципа этапности,  с применением современных  форм оказания медицинской помощи на территории с низкой плотностью населения позволяет обеспечить доступность первичной медико-санитарной и специализированной помощи лицам старше трудоспособного возраста.

10. Частичное внедрение в практику перспективной организационно-функциональной модели Гериатрической службы доказало медико-социальную эффективность и способствовало снижению уровня смертности и первичного выхода на инвалидность лиц старше трудоспособного возраста.

ПРАКТИЧЕСКИЕ  РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В соответствии с демографической политикой государства, на краевом уровне разработать стратегию формирования политики, направленную на сохранение и укрепление здоровья лиц старше трудоспособного возраста, включить задачи и мероприятия по улучшению демографической ситуации в региональные программы социально-экономического развития.

2. На краевом уровне принять Концепцию охраны здоровья лиц старше трудоспособного возраста с перспективной моделью создания Гериатрической службы, долгосрочную межведомственную территориальную программу охраны здоровья населения пенсионного возраста, план реализации территориальной программы.

3. Министерству здравоохранения Хабаровского края создать Гериатрическую службу, предусмотреть комплекс мер по обеспечению доступности и повышению качества гериатрической помощи лицам старше трудоспособного возраста.

4. В условиях Хабаровского края развитие Гериатрической службы осуществлять, используя трехуровневую модель, на принципах преемственности и этапности на основе межведомственного взаимодействия, с применением передвижных форм оказания медицинской помощи, телемедицинских технологий с учетом индивидуальных характеристик территорий для повышения доступности специализированной помощи жителям сельской местности и отдаленных районов.

5. Для увеличения ожидаемой продолжительности жизни граждан старше трудоспособного возраста, сокращения уровня смертности от БСК создать условия для реализации комплексной системы профилактики, ранней диагностики и лечения с применением современных медицинских технологий. 

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Влияние бета-блокатора обзидана (пропроналола) на вариабельность ритма сердца у больных перенесших инфаркт миокарда / О. А. Голощапов, С.К. Кривых, Л. Г. Гонохова [и др.] // Вестник аритмологии. – 1999. - № 12. – С. 48-50.

2. Гонохова, Л. Г. Геронтология в Хабаровске / Л. Г. Гонохова // Вестник геронтологического общества Российской Академии наук. – 2004. - №3. – С. 2.

3. Гонохова, Л. Г. Коррекция нарушений липидного обмена у пожилых пациентов с сахарным диабетом 2 типа / Л. Г. Гонохова // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. – 2006. - № 4. – С. 99-103.

4. Гонохова, Л. Г. Эффективность симвастатина (Вазилип, KRKA) у больных сахарным диабетом 2 типа пожилого возраста / Л. Г. Гонохова // Кардиология. – 2006. № 8. – С. 29 - 33.

5. Гонохова, Л. Г. Коррекция нарушений липидного обмена у железнодорожников с сахарным диабетом 2-го типа / Л. Г. Гонохова, Т. В. Мухина, М. М. Пашко // «Человек и лекарство» 17-18 апреля 2007 г. XIV Российский национальный конгресс. – М., 2007. - С. 80.

6. Гонохова, Л. Г. Управления ресурсами здравоохранения в регионе / Л. Г. Гонохова // Власть и управление на Востоке России. – 2007. - № 4 (41). – С. 72-78.

7. Гонохова, Л. Г. Влияние условий труда на заболеваемость с временной утратой трудоспособности работников ОАО «РЖД» Дальневосточной железной дороги / Л. Г. Гонохова, М. М. Пашко // «Профессия и здоровье» Материалы VI Всероссийского Конгресса , 31 октября -1 ноября 2007 г. – М., 2007. – Вып. 1. - С. 68.

8. Гонохова, Л. Г. Особенности медико-демографической ситуации района обслуживания городской поликлиники на современном этапе / Л. Г. Гонохова // Дальневосточный медицинский журнал. – 2008. - № 3. – С. 97-99.

9. Гонохова, Л. Г. Эффективность профилактического обучения больных артериальной гипертонией пожилого возраста / Л. Г. Гонохова // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. – 2008. - № 6. – С. 38 – 42.

10. Гонохова, Л. Г. Региональные особенности состояния здоровья лиц пожилого и старческого возраста / Л. Г. Гонохова // «Новый курс: консолидация усилий по охране здоровья нации» Материалы III Национального конгресса терапевтов, 5 - 7 ноября 2008 г. – М., 2008. - С. 53.

11. Госпитализированная заболеваемость болезнями системы кровообращения в муниципальном учреждении здравоохранения г.Хабаровска / Л. Г. Гонохова, С. С. Рудь, Л. В. Штука [и др.] // Дальневосточный медицинский журнал. - 2007. - № 2. – С. 19-22.

12. Казеннов, В. Е. Опыт проведения телемедицинских консультаций / В. Е. Казеннов, Л. Г. Гонохова // Дальневосточный интернет-форум  2002 : тезисы докладов региональной науч.-практ. конфер. – Хабаровск, 2002.- С. 63.

13. Качество жизни больных пожилого возраста при сочетании артериальной гипертонии и сахарного диабета 2 типа / Л. Г. Гонохова, Т. А. Ведерникова, С. А. Ковбас [и др.] // «Новый курс: консолидация усилий по охране здоровья нации» Материалы II Национального конгресса терапевтов, 7-9 ноября 2007 г. – М., 2007. - С. 50.

14. Опыт профилактического обучения больных артериальной гипертонией пожилого возраста / Л. Г. Гонохова, Т. А. Ведерникова, С. А. Ковбас [и др.] //  Здравоохранение Дальнего Востока. - 2007. - № 5 (31). - С. 20-24.

15. Разнонаправленное действие антагониста кальция нифедипина и бета-блокатора пропроналола на вариабельность ритма сердца у больных артериальной гипертонией и его использование в клинической практике / О. А. Голощапов, Т. В. Мартыненко, С. С. Рудь, Л. Г. Гонохова [и др.] // Вестник аритмологии. - 2000. - № 19. – С. 42-45.

16. Рудь, С. С. Оценка качества жизни и эффективности антигипертензивной терапии у больных пожилого возраста, страдающих сахарным диабетом 2 типа и артериальной гипертензией / С. С. Рудь, Л. Г. Гонохова, Д. М. Невзоров // Тезисы докладов ХI Российско-японского международного медицинского симпозиума. - Токио, 2004. – С. 186.

17. Салашник, В. М. Новые подходы к развитию профилактических технологий на территории Хабаровского края / В. М. Салашник, А. Н. Быканов, Л. Г. Гонохова // «Новый курс: консолидация усилий по охране здоровья нации» Материалы II Национального конгресса терапевтов, 7-9 ноября 2007 г. - М., 2007. - С. 191.

18. Сердечно-сосудистые заболевания и проблемы демографии в Хабаровском крае / Л. Г. Гонохова, Л. В. Штука, Г. Н. Спицкая [и др.] // Дальневосточный медицинский журнал. – 2006. - № 3. – С. 41-43.

19. Сравнительное влияние нифедипина и его сочетания с пропранололом на вариабельность ритма сердца у больных гипертонической болезнью разного возраста / О. А. Голощапов, С. С. Рудь, Т. В. Мартыненко, Л. Г. Гонохова // Здоровье пожилых людей: проблемы, пути решения. – 16-17 ноября 2000 г. : материалы первой Хабаровской краевой геронтологической конференции. - Хабаровск, 2000. - С. 38-39.

20. Структура факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний у мужчин трудоспособного возраста / Л. Г. Гонохова, Л. В. Быканова, Е. В. Кутенких [и др.] // Кардиология - 2007. Материалы IX всероссийского научно - образовательного форума. – М., 2007. – С. 79.

21. Сравнительная оценка показателей липидного обмена у больных артериальной гипертонией пожилого и старческого возраста / Л. Г. Гонохова,  С. С. Рудь, Д. М. Невзоров [и др.] // Тезисы докладов ХII Российско-японского международного медицинского симпозиума. 20-21 сентября 2005г. - Красноярск. – 2005. - С. 190-191.

22. Состояние здоровья лиц пожилого и старческого возраста в Хабаровском крае / Л. Г. Гонохова, С. С. Рудь, К. Г. Лазарь [и др.] // Общественное здоровье: инновации в экономике, управлении и правовые вопросы здравоохранения. 10-11 ноября 2005 г. Материалы 1 международной науч. – практ. конфер. - Новосибирск, 2005. - Том I. - С. 102-105.

23. Состояние липидного обмена и эффективность гиполипидемической терапии у пожилых больных артериальной гипертонией и сахарным диабетом 2 типа / Л. Г. Гонохова, С. С. Рудь, Л. В. Павлющенко [и др.] // Тезисы докладов I Съезда терапевтов Сибири и Дальнего Востока. 6 - 8 декабря 2005 г. – Новосибирск, 2005. - С. 196-198.

24. Частота нарушений липидного обмена у больных артериальной гипертонией пожилого и старческого возраста / Л. Г. Гонохова, С. С. Рудь, Н. Н. Горячук [и др.] // Дальневосточный медицинский журнал. - 2006. - № 3. – С. 44-48.

25. Эффективность монотерапии и комбинированной терапии антагонистом кальция (нифедипином) и бета-блокатором (метопрололом) у больных артериальной гипертонией пожилого возраста / Л. Г. Гонохова, О. А. Голощапов, Л. В. Павлющенко [и др.] //  Здравоохранение Дальнего Востока. - 2007. - № 5 (31). - С. 60 - 64.

26. Эффективность профилактики сердечно-сосудистых заболеваний у лиц старше трудоспособного возраста в первичном звене здравоохранения /Л. Г. Гонохова, В. В. Пак, А. В. Абакумова [и др.] // «Новый курс: консолидация усилий по охране здоровья нации» Материалы II Национального конгресса терапевтов, 7-9 ноября 2007 г. – М., 2007. - С. 50.






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.