WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!


 

На правах рукописи

МАЛАХАНОВ

Сергей Николаевич

ПУТИ ПОВЫШЕНИЯ ЭФФЕКТИВНОСТИ ЧРЕССОСОЧКОВОЙ ЭНДОСКОПИЧЕСКОЙ ХИРУРГИИ ЖЕЛЧНОКАМЕННОЙ БОЛЕЗНИ

       

       14.00.27 – хирургия

А в т о р е ф е р а т

диссертации на соискание учёной степени доктора медицинских наук

Москва – 2008

Работа выполнена в Государственном институте усовершенствования врачей Министерства обороны Российской Федерации, 1602 Окружном военном клиническом госпитале Северо-Кавказского военного округа

Научный консультант:

доктор медицинских наук БАЛАЛЫКИН

Дмитрий Алексеевич

Официальные оппоненты:

лауреат государственной премии РФ

заслуженный деятель науки РФ

доктор медицинских наук, профессор  ГАЛЛИНГЕР

  Юрий Иосифович

заслуженный врач РФ

доктор медицинских наук, профессор  ЕМЕЛЬЯНОВ

  Сергей Иванович

доктор медицинских наук  ЧЕРНОУСОВ

Федор Александрович

Ведущая организация: Институт хирургии имени А.В. Вишневского РАМН.

Защита диссертации состоится 11 ноября 2008 г. в 14.00 на заседании диссертационного совета Д215.009.01 при Государственном институте усовершенствования врачей Министерства обороны Российской Федерации

(107392, г. Москва, ул. Малая Черкизовская, д.7).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного института усовершенствования врачей МО РФ.

Автореферат разослан «____»_______________2008 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук  Зубрицкий В.Ф.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

БСДК  большой сосочек двенадцатиперстной кишки

ДПЭЛТ дистанционная пьезоэлектрическая литотрипсия

ЖВП желчевыводящие протоки

ЖКБ  желчнокаменная болезнь

МЛТ  механическая литотрипсия

МЭК  механическая экстракция камней

НБД назобилиарное дренирование

ТДХС  трансдуоденальная холангиоскопия

ЧСВ чрессосочковые вмешательства

ЭП эндопротезирование

ЭПТ  эндоскопическая папиллосфинктеротомия

ЭРПХГ эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография

ЭРХГ  эндоскопическая ретроградная холангиография

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ



Актуальность темы

Желчнокаменная болезнь (ЖКБ) - одно из  наиболее  часто встречаемых заболеваний в абдоминальной хирургии. В последние десятилетия отмечается увеличение распространённости этого заболевания. В нашей стране заболеваемость составляет 5-6 человек на 1000, в год производится около 300 тыс. операций, холецистэктомия является вторым по частоте (после аппендэктомии) вмешательством [Майстренко Н.А., Нечай А.И., 1999; Ильченко А.А., 2004; Луцевич О.Э. и др., 2007]. Отмечается рост частоты поражений желчных протоков (до 20–30% у больных ЖКБ до 60 лет и до 40-60% - старше 60 лет). Осложнения раннего послеоперационного периода составляют, по данным разных авторов, 8-30%, летальность в среднем 1,5-3%, при некоторых осложнённых формах 8-12% [Пешков А.В., 1999; Луцевич О.Э. и др. 2007]. Из вышеприведенных данных видно, что хирургическое лечение ЖКБ остаётся социально значимой проблемой [Петровский Б.В., 1980; Савельев В.С., 1995; Гальперин Э.И., 1998; Ермолов А.С., 2004; Кузин М.И., 2000].

В решении проблем диагностики и лечения ЖКБ в последние 20 лет  большую роль играют эндоскопические чрессосочковые вмешательства (ЧСВ): эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография (ЭРПХГ), эндоскопическая папиллосфинктеротомия (ЭПТ), литотрипсия, эндопротезирование (ЭП), назобилиарное дренирование (НБД) и др. [Балалыкин А.С., 1996; Галлингер Ю.И., 1997]. Большинство исследователей [Akerman P. et al., 1994; Cipolletta L. et al., 1997; Roberts-Thomson I., 2004; Шалимов С.А. и др. 1989; Ташкинов Н.В., 1994; Шаповальянц С.Г. и др. 2002; Соколов А.А., 2003] отмечают явные преимущества ЧСВ перед другими методами лечения, к которым относятся прежде всего малая травматичность и короткие сроки послеоперационной реабилитации, представляют эндоскопическую хирургию как наиболее рациональное и перспективное направление в современной медицине. Однако существует и ряд авторов, которые считают, что чрессосочковые вмешательства ещё долго будут оставаться «операцией освоения» [Королёв В.А., Пиковский Д.Л., 1990; Кукош М.В., Гомозов Г.И., 1995].

В настоящее время многообразие известных способов выполнения ЧСВ и неоднозначное отношение к ним значительно осложняет принятие правильного тактического решения в каждом конкретном случае. Этапность лечения и последовательность использования различных методик, их клиническая оценка у больных с осложнёнными формами ЖКБ недостаточно отражены в литературе и нуждаются в дальнейшем изучении [Андреев А.Л., 2000].

В большинстве работ, посвящённых анализу чрессосочковых эндоскопических вмешательств, недостаточно внимания уделено их негативным сторонам. Немногие авторы [Montori A. et al., 1999; Плюснин Б.И., 1999; Гвоздик В.В., 2002] указывают на возможность неудач (14-30%) и осложнений (17-20%), дискредитирующих эндоскопическую хирургию. В то же время анализ литературных данных свидетельствует о разнообразных подходах к трактовке неудач и осложнений ЧСВ: разные авторы одни и те же ситуации, возникающие в ходе их выполнения, относят либо к неудачам, либо к осложнениям. В настоящее время в литературе отсутствует единая классификация неудач ЧСВ, это приводит к невозможности практического проведения сравнительных анализов.

Сведения о неудачах инструментальных канюляций большого сосочка двенадцатиперстной кишки (БСДК) противоречивы, и их частота колеблется в широких пределах: эндоскопической ретроградной панкреатохолангиографии - 14-18%, эндоскопической папиллотомии – 26-30%  [Bilbao M. et al., 1976; Safrany L., 1978; Андрейцева О.И., 1993; Савельев В.С. и др., 1996; Гарипов Р.М., 1997; Затевахин И.И. и др., 2000]. Все эти факты указывают на то, что вопросы профилактики неудач и улучшения эффективности ЧСВ остаются недостаточно изученной и не до конца решенной проблемой.

Особую актуальность представляет проблема осложнений ЧСВ, частота которых при эндоскопической ретроградной панкреатохолангиографии и эндоскопической папиллотомии составляет от 0,2 до 17,7%, а летальность - от 0 до 3,2% [Гвоздик В.В., 2002; Луцевич Э.В., 1995; Landoni N., 1992; Gyzi B., 1993; Freeman L., 1996; Bonatos G. et al., 1996; Kum C.K. et al., 1996].  Неудачи и осложнения механической литотрипсии достигают 11-20%  [Chung S. et al., 1991; Shaw M. et al., 1993; Балалыкин А.С., 1996] и требуют дальнейшего изучения.

Итак, в проблеме клинического применения чрессосочковых вмешательств при ЖКБ имеется ряд спорных вопросов, требующих решения:

1) недостаточно освещена проблема неудач эндоскопических чрессосочковых операций, особенно трудоемких;

2) нет единого подхода (классификации) к оценке неудач, ошибок и  осложнений, в связи с чем невозможно сравнить результаты различных лечебных  учреждений;

3) недостаточно разработаны вопросы профилактики неудач и осложнений чрессосочковых вмешательств;

4) отсутствует единое мнение о тактике и средствах диагностики и лечения осложнений чрессосочковых вмешательств;

5) нет общепринятого алгоритма проведения комбинированных ЧСВ.

Цель работы: разработка теоретических положений разрешающих проблему неудач и осложнений эндоскопической чрессосочковой хирургии желчнокаменной болезни.

Задачи исследования:

  1. Изучить частоту и характер неудач эндоскопических чрессосочковых вмешательств у больных желчнокаменной болезнью.
  2. Разработать тактические и технические принципы комбинированного применения эндоскопических чрессосочковых вмешательств.
  3. Определить тактические принципы и оценить результативность комбинированного применения эндоскопических чрессосочковых вмешательств и экстракорпоральной билиарной литотрипсии.
  4. Создать концепцию профилактики неудач и осложнений эндоскопических чрессосочковых вмешательств при желчнокаменной болезни.
  5. Определить тактику лечения пациентов с желчнокаменной болезнью с учётом индивидуальных особенностей клинического течения заболевания в целях снижения неудач и осложнений при выполнении эндоскопических чрессосочковых вмешательств.

Научная новизна

1. Показана высокая эффективность комбинированных чрессосочковых вмешательств. Отмечено, что наряду с несомненными преимуществами при выполнении ЧСВ, возникают неудачи, ошибки и осложнения, которые сводят на нет высокую клиническую эффективность эндоскопической хирургии.

2. Создана классификация неудач при выполнении чрессосочковых эндоскопических вмешательств, позволяющая унифицировать практически все негативные ситуации, возникающие при ЧСВ.

3. Предложена новая методика эндоскопической ретроградной холангиографии с применением в качестве контрастного вещества сульфата бария, обладающая более высокой информативностью в сравнении с водорастворимыми контрастными веществами.

4. Показаны возможности повышения эффективности малоинвазивных методов лечения холедохолитиаза путём сочетанного применения эндоскопического метода и дистанционной литотрипсии.

5. Разработаны организационные, тактические и технические принципы проведения ЧСВ, повышающие их эффективность в лечении больных холангиолитиазом и его осложнениями.

Практическая значимость

Разработанные и внедрённые в клиническую практику организационные, тактические и технические принципы повысили эффективность выполнения ЧСВ. Предложенные профилактические мероприятия снизили количество неудач, ошибок и осложнений ЧСВ.

Принципы лечения больных с холангиолитиазом, осложнённым механической желтухой, холангитом, а также с тяжёлой сопутствующей патологией позволили определить чёткую этапность применения ЧСВ.

Разработанная и впервые применённая усовершенствованная методика холангиографии с применением серно-кислого бария расширила диагностические возможности рентгеноконтрастного исследования у больных с непереносимостью йодсодержащих  препаратов, повысила информативность ЭРХГ у больных с разрушенным в результате оперативных вмешательств запирательным механизмом терминального отдела холедоха и у пациентов с мелкими камнями.

Комплексное применение эндоскопических операций и ударноволновой пьезоэлектрической литотрипсии при крупных  и множественных камнях желчных протоков, а также при невозможности и безуспешности выполнения эндоскопической литотрипсии позволил улучшить результаты лечения ЖКБ.

Предложен алгоритм выбора тактики комбинированного применения методов ЧСВ, позволяющий в наибольшей степени учесть в работе практического врача опасности неудач и ошибок при использовании ЧСВ. Данный алгоритм даёт возможность осуществить индивидуальный подход к пациенту при определении тактики ЧСВ.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

Использование эндоскопических чрессочковых вмешательств, широко применяемых в настоящее время в клинической практике, до сих пор чревато значительным числом неудач и осложнений.

Разработанная нами классификация неудач эндоскопических чрессочковых вмешательств позволяет систематизировать анализ различных клинических ситуаций и выработать единый методический подход к правильному решению проблем, возникающих при проведении подобных вмешательств.

Методика эндоскопической ретроградной холангиографии с использованием в качестве контрастного вещества суспензии сульфата бария является высокоинформативным методом исследования у больных с разрушенным в результате операций сфинктерным аппаратом и незаменима у пациентов с непереносимостью йода.

Комбинированное использование эндоскопических чрессосочковых вмешательств и дистанционной пьезоэлектрической литотрипсии позволяет расширить возможности малоинвазивной хирургии при крупных и множественных камнях желчных протоков, при которых эндоскопический метод (механическая литотрипсия) оказывается неудачным и невозможным.

Проведение эндоскопической ретроградной холангиографии, папиллотомии, литоэкстракции, билиарного дренирования и других вмешательств с использованием разработанной нами классификации неудач чрессосочковых вмешательств позволяет оптимизировать тактику сочетанного применения чрессосочковых вмешательств.

Выбор индивидуальной тактики лечения пациента с желчнокаменной болезнью осложнённой патологией желчных протоков, ведущей к снижению частоты неудач и осложнений чрессосочковых вмешательств, состоит в соблюдении последовательности выполнения следующих операций: ретроградная холангиография, папиллотомия (при необходимости дилатации), механическая экстракция камней (при необходимости механическая литотрипсия), назобилиарного дренирования и/или стентирование, холангиоскопия, экстракорпоральная литотрипсия.

Концепция профилактики неудач и осложнений чрессосочковых вмешательств позволяет осуществить индивидуальный выбор алгоритма использования этих вмешательств у больных желчнокаменной болезнью, существенно увеличивая эффективность их применения.

Оптимизация тактики комплексного применения чрессосочковых вмешательств позволяет значительно улучшить результаты лечения больных желчнокаменной болезнью.

Реализация результатов исследования

Алгоритм и тактика выполнения ЧСВ, разработанные организационные, тактические и технические принципы безопасного  выполнения их применяются в 1602 ОВКГ СКВО, больницах г. Ростова - на -  Дону, 3 ЦВКГ им. А.А. Вишневского.

Апробация диссертации

Основные положения диссертации доложены на: конференции хирургов «Актуальные вопросы лазерной медицины и оперативной эндоскопии» (Москва – Видное, 1994); Всероссийской конференции хирургов «Экстренная хирургия желчнокаменной болезни» (Ессентуки, 1994); 10-м международном конгрессе гастроэнтерологов (Лос-Анжелес, Калифорния, США, 1994);  четвёртой конференции хирургов-гепатологов «Современные проблемы хирургической гепатологии» (Тула, 1996); научно-практической конференции «Современные методы лечения желчнокаменной болезни» (Ростов-на-Дону, 1997); конгрессе хирургических обществ Ростовской области (Ростов-на-Дону, 1997); конгрессе хирургических обществ Ростовской области (Ростов на Дону, 1998); 4-м Московском международном конгрессе по эндоскопической хирургии (2000); 5-м Московском международном конгрессе по эндоскопической хирургии (2001); международном хирургическом конгрессе «Новые технологии в хирургии» (Ростов-на-Дону, 2005); конференции гастроэнтерологов Южного федерального округа «Актуальные проблемы гастроэнтерологии» (Ростов-на-Дону, 2006); конференции, посвящённой 65-летию 1602 ОВКГ СКВО «Актуальные вопросы совершенствования методов диагностики и лечения раненых и больных» (Ростов-на-Дону, 2006); конференции гастроэнтерологов Южного федерального округа «Проблемы гастроэнтерологии Юга России» (Ессентуки, 2007); первом съезде хирургов ЮФО (Ростов-на-Дону, 2007); 14-м международном конгрессе хирургов-гепатологов стран СНГ (2007); 12-м Московском международном конгрессе по эндоскопической хирургии (2008).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 57 научных работ, из них - 17 в центральной печати; получен 1 патент, оформлены 3 рационализаторских предложения отраслевого значения.

Объём и структура диссертации

Диссертация изложена на 227 страницах машинописного текста и состоит из введения, 5 глав (обзор литературы, описание материала и методов исследования, собственные результаты и их обсуждение), заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы из 403 источников (258 отечественных и 145 зарубежных авторов).

Работа иллюстрирована 28 таблицами, 62 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Общая клиническая характеристика больных

Работа основана на результатах анализа 3370 чрессосочковых вмешательств (ЭРПХГ, ЭПТ, баллонная дилатация, литоэкстракция, литотрипсия, НБД, эндопротезирование, трансдуоденальная холангиоскопия (ТДХС)) у 1250 больных с ЖКБ. Больные были разделены на две группы: основную и контрольную. В основную группу включены 831 больной, которым ЧСВ выполнялись с учётом разработанных методов профилактики неудач, ошибок и осложнений, принципов и алгоритма выполнения ЧСВ. В контрольную группу вошли 419 больных, которым выполнялись ЧСВ на начальных этапах работы, когда вышеуказанные методы ещё не были разработаны.

Накопленный опыт после выполнения первых сотен вмешательств позволил разработать и внедрить: принципы и алгоритм ЧСВ; новые методы чрессосочковой диагностики и лечения (ТДХС, баллонную дилатацию и др.); способ рентгенодиагностики заболеваний желчевыводящих путей (получен патент); методику комплексного применения ЧСВ и ДПЭЛТ; принцип органосохраняющего лечения ЖКБ.

Основными тактическими принципами являлись:

  1. Прогнозирование неудач, осложнений и их профилактика.
  2. Соблюдение последовательности выполнения ЧСВ (ЭПТ, МЭК, МЛТ, НБД и других в зависимости от размера, количества и плотности камней, диаметра и деформации протоков, выраженности холангита, желтухи и других особенностей).
  3. У больных, перенесших операции на желчных путях, обуславливающих быструю эвакуацию контрастных веществ, и у пациентов с непереносимостью препаратов йода в качестве контрастного вещества применение суспензии бария сульфата.
  4. Применение многоэтапной тактики ЧСВ у тяжёлых больных, с длительной желтухой и выраженной билирубинемией, гнойным холангитом.
  5. При невозможности механической литоэкстракции и литотрипсии крупных камней устанавливать назобилиарный дренаж и выполнять дистанционную ударно-волновую литотрипсию.
  6. Использование дополнительных диагностических и лечебных вмешательств, сочетанное применение эндоскопических и других неинвазивных методов.
  7. У больных с мелкими камнями желчного пузыря, сохранённой его функцией, широким пузырным протоком и восстановленной проходимостью желчных путей применять органосохраняющий метод лечения.

Разработанные технические принципы включали:

1. Применение проводника для облегчения канюляции БСДК, диагностики места нахождения катетера и облегчения проведения инструментов.

2. Индивидуальный выбор и применение контрастных веществ, применяемых с диагностической и лечебной целью при ЭРПХГ, ЭПТ, НБД и других ЧСВ.

3. Правильный выбор при папиллотомии режима, продолжительности и мощности воздействия электрического тока (режим «резания», «коагуляция» применяется непродолжительно, строго локально в области кровоточащего сосуда).

4. Индивидуальный выбор направления, протяжённости и глубины разреза при выполнении папиллотомии.

5. Индивидуальный выбор метода дренирования и вида дренажа.

Алгоритм чрессосочковой эндоскопической хирургии ЖКБ представлен на рис. 1 и заключался в оценке  результатов обследования БСДК и выполнении эндоскопической ретроградной холангиографии (ЭРХГ). При неудаче холангиографии, использовались проводник, управляемый катетер  или выполнялась нетипичная папиллотомия. После выполнения

Рис. 1. Алгоритм выполнения чрессосочковых вмешательств

холангиографии оценивались её данные (рентгеноанатомия желчевыводящей системы, количество и размеры камней, наличие холангита), определялась тактика дальнейшего лечения больного: при нарушениях оттока желчи выполнялась папиллотомия или/и дилатация узких участков; при холедохолитиазе – механическая литоэкстракция, при необходимости литотрипсия; при неудачах, сомнениях в нормализации оттока желчи – назобилиарное дренирование и/или стентирование; с диагностическими целями при стриктурах для проведения проводника выполнялась холангиоскопия; при неэффективности и невозможности литоэкстракции и литотрипсии выполнялась ДПЭЛТ.

Распределение больных по полу и возрасту показано в табл. 1 и 2.

  Таблица 1 - Пол и возраст больных контрольной группы

Пол

Возраст, лет

Всего

%

До 30

30-39

40-49

50-59

60-69

70-79

> 79

Муж.

1

4

11

22

37

25

5

105

25,1

Жен.

4

15

34

62

109

81

9

314

74,9

Итого

5

19

45

84

146

106

14

419

100

  Таблица 2 - Пол и возраст больных основной группы

Пол

Возраст

Всего

%

До 30

30-39

40-49

50-59

60-69

70-79

> 79

Муж.

-

10

22

23

74

49

7

185

22,3

Жен.

3

29

69

144

217

162

22

646

77,8

Итого

3

39

91

167

291

211

29

831

100

Женщины составили 74,9% в контрольной и 77,8% в основной группах, мужчины соответственно - 25,1 и 22,3%. В обеих группах больные были в возрасте от 17 до 92 лет. Средний возраст больных был 62,3 года в контрольной и 63,1 года в основной группах. Старше 60 лет было 63,8% в контрольной и 61,3% в основной группах. Обе группы сопоставимы по полу и возрасту, статистически значимых различий не выявлено (p < 0,05).





Показаниями для назначения ЧСВ являлись осложнения ЖКБ: механическая желтуха при поступлении или в анамнезе; признаки холангита; частые обострения хронического панкреатита; признаки билиарной гипертензии по данным УЗИ; холедохолитиаз по данным УЗИ; сформировавшийся после операции на желчевыводящих путях наружный желчный свищ; холедохолитиаз и стеноз терминального  отдела холедоха по данным чрездренажной холангиографии.

С острым холециститом поступило в основной группе 305 (36,7%) больных, в контрольной – 143 (34,1%), с хроническим холециститом – 264 (31,7%) и 146 (34,8%) соответственно. В состоянии после перенесённой холецистэктомии в основной группе было 122 (14,7%) больных и в контрольной - 63 (15,1%), в состоянии после холецистэктомии и дренирования холедоха, наружным желчеистечением было в основной группе 111 (13,4%), в контрольной - 54 (12,9%). С другими заболеваниями (опухоль билиопанкреатодуоденальной зоны, инородное тело холедоха) в основной группе было 29 (3,5%) больных, в контрольной – 13 (3,1%).

В табл. 3 и 4 представлена характеристика контрольной и основной групп по диагнозам, который имели изучавшиеся больные, и осложнениям ЖКБ. Контрольная и основная группы были сопоставимы как по основным диагнозам, так и по сочетанию перечисленных выше осложнений ЖКБ.

Статистически значимых различий по основным диагнозам и по осложнениям ЖКБ в рассматриваемых группах не выявлено (p < 0,05).

В прошлом операции на желчном пузыре и желчных протоках перенесли 31,6% пациентов. Характер перенесенных операций отражён в табл. 5.

Как видно из данных представленных таблиц, с механической желтухой было в контрольной группе 52,5% больных, в основной – 50,5%, с признаками холангита соответственно - 11,1 и 10,5% больных, с явлениями панкреатита

Таблица 3 - Характеристика заболеваний и их осложнений у больных контрольной группы, % (n = 831)

Основной диагноз

Осложнения

МЖ

Х-т

П-т

МЖ+  Х-т

МЖ  +  П-т

МЖ +Х-т +П-т

Пр.

Всего

Холедохолитиаз (ХЛ)

31,4

-

-

12,1

-

-

0,1

43,6

Холедохолитиаз + папиллостеноз

6,8

7,9

1,7

2,1

0,7

0,2

-

19,4

Стеноз + аденома БСДК

10,0

0,9

2,7

1,3

1,1

0,2

0,1

16,3

Камень БСДК

1,6

0,1

1,4

0,1

1,3

0,3

-

4,8

ХЛ +  аденома БСДК

0,7

0,8

1,1

0,2

0,4

-

-

3,2

Аденома БСДК

0,1

-

3,1

0,1

0,2

0,1

0,1

3,7

Стеноз желчных путей

0,3

-

-

0,4

-

-

-

0,7

Опухоль ГПДЗ

1,2

0,1

-

1,4

0,1

-

-

2,8

Прочие

0,4

1,3

2,3

-

-

0,1

0,2

4,3

Патологии не выявлено

-

-

0,1

-

-

-

1,1

1,2

  Итого…

52,5

11,1

12,4

17,7

3,8

0,9

1,6

100,0

Примечание: ХЛ – холедохолитиаз, БСДК – большой сосочек двенадцатиперстной кишки, ГПДЗ - гепатопанкреатодуоденальная зона, МЖ – механическая желтуха, Х-т – холангит, П-т – панкреатит, Пр. – прочие.

– 12,4 и 12,9%, различные сочетания этих осложнений ЖКБ были ещё у 22,4 и 25,1% больных соответственно.

В тяжёлом состоянии поступило 34,7% больных контрольной группы, 35,2% - основной, в состоянии средней тяжести соответственно - 49,8 и 48,9% больных, остальные больные (соответственно 15,5 и 15,9%) – в удовлетворительном состоянии.

При поступлении 31,2% больных в основной группе и 32,4% в контрольной в анамнезе перенесли холецистэктомию и различные операции на желчевыводящих путях, 68,8 и 67,6% больным соответственно планировались лапароскопические вмешательства после нормализации оттока желчи. Статистически значимых различий по характеру перенесенных операций в рассматриваемых группах не выявлено (p < 0,05).

Таблица 4 - Характеристика заболеваний и их осложнений у больных основной группы, % (n = 419)

  Основной диагноз

Осложнения

МЖ

Х-т

П-т

МЖ+  Х-т

МЖ  +  П-т

МЖ +Х-т +П-т

Пр.

Всего

Холедохолитиаз (ХЛ)

30,5

-

-

14,1

-

-

-

44,6

Холедохолитиаз + папиллостеноз

6,1

7,7

1,9

2,1

0,7

0,2

0,2

18,9

Стеноз + аденома БСДК

9,5

0,7

2,6

1,4

1,2

0,2

0,2

15,8

Камень БСДК

1,7

-

1,4

0,2

1,4

0,2

-

4,9

ХЛ +  аденома БСДК

0,5

0,7

1,2

0,2

0,5

-

-

3,1

Аденома БСДК

0,2

-

2,9

0,2

0,2

0,2

-

3,7

Стеноз желчных путей

0,2

-

-

0,5

-

-

-

0,7

Опухоль ГПДЗ

1,0

0,2

-

1,2

0,2

-

-

2,6

Прочие

0,5

1,2

2,4

-

0,2

-

0,2

4,5

Патологии не выявлено

-

-

0,5

-

-

-

0,7

1,2

  Итого…

50,5

10,5

12,9

19,9

4,4

0,8

1,3

100,0

Таблица 5 - Характер перенесенных операций

Операции

Кол-во

%

Осн. группа

%

Контр. группа

%

Не оперированные

855

68,4

572

68,8

284

67,6

Холецистэктомия

193

15,5

131

15,8

62

14,8

ХЭ + ХТ

15

1,2

9

1,1

6

1,4

ХЭ + ВДХ

10

0,8

7

0,8

3

0,7

ХЭ + НДХ

139

11,1

93

11,2

46

11,0

ХЭ + ДЛЖП

33

2,6

15

1,8

18

4,3

ХЭ + ПТ

5

0,4

4

0,5

1

0.2

Всего

1250

100

831

100

419

100

ХЭ + ХТ - холецистэктомия + холедохотомия, ХЭ + ВДХ - холецистэктомия + внутреннее дренирование холедоха, ХЭ + НДХ - холецистэктомия + наружное дренирование холедоха, ХЭ + ДЛЖП - холецистэктомия + дренирование ложа желчного пузыря, ХЭ + ПТ - холецистэктомия + папиллотомия.

При поступлении 31,2% больных в основной группе и 32,4% в контрольной в анамнезе перенесли холецистэктомию и различные операции на желчевыводящих путях, 68,8 и 67,6% больным соответственно планировались лапароскопические вмешательства после нормализации оттока желчи. Статистически значимых различий по характеру перенесенных операций в рассматриваемых группах не выявлено (p < 0,05).

Методы обследования больных. У всех больных для верификации диагноза и сопутствующих заболеваний использовали стандартный комплекс клинических, лабораторных и инструментальных данных. Прицельно изучались данные анамнеза (наличие желтухи, колик, панкреатита).

Лабораторная диагностика у всех больных заключалась в проведении клинического анализа крови и мочи, что позволяло судить о наличии острых воспалительных изменений; биохимическом исследовании сыворотки крови с обязательным определением уровня билирубина и его фракций (методом Индрашека), аспаратаминторансферазы и аланинаминотрасферазы (унифицированным методом по оптимизированному оптическому тесту), щелочной фосфотазы (оптимизированным методом); тимоловой пробы (унифицированным методом) для выявления выраженности холестаза и нарушений функции печени; определении «гемосиндрома» и протромбинового индекса сыворотки крови, для верификации возможных нарушений свертывающей системы крови. В целях изучения внешнесекреторной активности поджелудочной железы исследовали уровень амилазы сыворотки крови (методом Каравея). Внутрисекреторную функцию железы исследовали проведением проб определения толерантности к глюкозе. Таким образом, лабораторная диагностика преследовала цель не только оценить общее состояние больного, но и выявить возможные нарушения функции печени и поджелудочной железы, вызванные нарушением оттока желчи и панкреатического сока в двенадцатиперстную кишку.

УЗИ желчевыводящих путей и поджелудочной железы проводили полипозиционно, в разных плоскостях эхографических срезов, что позволяло осматривать всю печень, жёлчный пузырь (при его наличии), внутри- и внепечёночные протоки, поджелудочную железу и сосудистые образования верхнего этажа брюшной полости. Исследования выполняли на аппаратах Aloka SSD-280 LS (Япония) и Simens Sonoline Antares (Германия).

Критериями диагностики билиарной гипертензии служили расширение просвета желчного протока более 8 мм, расширение внутрипеченочных желчных протоков, наличие увеличенного желчного пузыря (более 8х4 см) без острых воспалительных изменений его стенки и при отсутствии холецистолитиаза (так называемый «застойный желчный пузырь»). Диагностическими критериями хронического панкреатита с протоковой гипертензией служили характерные эхографические изменения паренхимы железы и расширение протока поджелудочной железы более 1 мм в теле железы. УЗИ у больных всех групп являлось методом инструментальной скрининг-диагностики изменений панкреатобилиарной зоны.

Больным с наружным желчным свищём или наружным дренажём холедоха выполнялась чрездренажная холангиография.

На основании клинической картины заболевания, с учетом лабораторных и ультразвуковых данных определялись показания к выполнению эндоскопических и рентгеноэндоскопических исследований и операций (табл. 6).

Таблица 6 - Характер исследований и операций

Вмешательства

Основная группа

Контрольная группа

Всего

%

абс.

%

абс.

%

ЭРПХГ

831

100

419

100

1250

100,0

ЭПТ

806

97,0

405

96,7

1214

97,1

Баллонная дилатация

22

2,6

0

0

22

1,8

МЛЭ

178

21,4

82

19,6

260

20,8

МЛТ

125

15,0

31

7,4

153

12,2

НБД

330

39,7

82

19,6

412

33,0

ЭП

42

5,1

14

3,3

56

4,5

ТДХГ

12

1,4

0

0

12

1,0

ДПЭЛТ

21

2,5

0

0

21

1,7

Одноэтапными, то есть состоявшими  из одного вида эндоскопического вмешательства, ЧСВ были у 3,3% больных в контрольной группе и у 3,0% - в основной, когда им выполнялась только ЭРПХГ. У этих больных патология желчевыводящих путей либо отсутствовала, либо выявленные изменения существенно не нарушали отток желчи, поэтому ЧСВ носило диагностический характер. Остальным 97,7 и 97,0% пациентам соответственно ЧСВ выполнялись в два этапа и более. У этих больных ЧСВ преследовали помимо диагностических ещё и лечебные цели.  Более двух этапов, то есть ряд последовательных вмешательств, например: ЭРПХГ, ЭПТ, НБД, МЛТ, МЭК выполнялся в контрольной группе у 43,7% больных и в основной у 72,1%. У 58,9% больных в контрольной и у 97,7% в основной группах многоэтапные ЧСВ были одномоментными (в течение одного хирургического вмешательства, С.В. Петров (2007)). В З8,1% случаев (контрольная группа) и 39,2% случаев (основная группа) ЧСВ выполнялись многомоментно (когда различные операции на БСДК разделялись временными промежутками, от нескольких часов до нескольких дней).

Методы статистической обработки материала

Математическая обработка материала выполнена с использованием компьютера типа IBM/PC с пакетом прикладных программ расширенного выпуска «Microsoft Office» версия 2000 для персонального компьютера. Оценка статистической значимости показателей и достоверности различий сравниваемых выборок производилась с использованием программного пакета «БИОСТАТИСТИКА». В целях статистической обработки данных, полученных при исследованиях, была создана электронная таблица с использованием пакета программ «Excel» версия 7,0 с последующей обработкой на персональном компьютере. Для статистической обработки данных использовали методы описательной статистики с расчётом средних величин, моды и медианы, что позволяло произвести проверку выборки на её подчиняемость нормальному закону распределения. При выборке с нормальным распределением дальнейшую проверку статистических гипотез проводили с расчётом критерия Стьюдента, который позволил судить о достоверности различий совокупностей со сравнительно небольшим числом вариант. Заключение о статистической значимости давалось при уровне вероятного ошибочного заключения р < 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Встречающиеся при выполнении ЧСВ негативные стороны мы разделяем на неудачи, ошибки и осложнения.

Классификация неудач и их профилактика

Неудачами мы называем все ситуации, когда при наличии показаний и согласия больного на ЧСВ поставленная задача не была выполнена, желаемый результат не был достигнут. Встретившиеся при выполнении различных ЧСВ неудачи мы объединили в общую классификацию, отражающую все случаи неудовлетворительных результатов ЧСВ от введения дуоденоскопа до выполнения конкретного вмешательства.

Виды  неудач, встречающихся при выполнении ЧСВ:

  1. Не введен дуоденоскоп к БСДК.
  2. БСДК не найден.
  3. Не канюлирован БСДК.
  4. Не получено рентгеновское изображение (рентгенография, рентгеноскопия, кинематография).
  5. Не получена селективная канюляция необходимого протока, либо проток заполнен контрастным  веществом некачественно.
  6. Не удалась дренирующая операция:

а) неадекватно выполнена папиллотомия или дилатация;

б) не удалось установить эндопротез или дренаж;

в) дренаж неадекватный;

г) выпадение (преждевременное удаление) дренажа;

  1. Не устранён холелитиаз:

а) не удалась литоэкстракция;

б) не удалась литотрипсия.

В табл. 7 и 8 представлена частота встретившихся неудач в контрольной и основной группах.

Таблица 7 - Неудачи, встретившиеся при выполнении ЧСВ. Контрольная группа.  (n = 419)

Виды неудач

абс.

%

Не введён дуоденоскоп к БСДК

2

0,5

БСДК не найден

3

0,7

Не канюлирован БСДК

64

15,3

Не получено рентгеновское изображение

3

0,7

Не получена рентгенограмма необходимого протока

15

3,6

Не удалась дренирующая операция

18

4,3

В том числе

не удалось проведение катетера

       

8

1,9

не удалось установить эндопротез или дренаж

7

1,7

дренаж неадекватный

3

0,7

Не устранён холелитиаз

16

3,8

В том числе

не удалась литоэкстракция

8

1,9

не удалась литотрипсия

8

1,9

Всё многообразие причин неудач мы объединили в следующие группы и подгруппы.

Классификация причин неудач ЧСВ

  1. Организационно-технические:

- отсутствие или поломка эндоскопов (необходимых вида и марки), осветителя, электрохирургического блока или частей, входящих к ним в комплектацию;

Таблица 8 - Неудачи, встретившиеся при выполнении ЧСВ. Основная группа (n = 831)

Виды неудач

абс.

%

Не введён дуоденоскоп к БСДК

3

0,4

БСДК не найден

-

-

Не канюлирован БСДК

82

9,8

Не получено рентгеновское изображение

-

-

Не получена рентгенограмма необходимого протока

5

0,6

Не удалась дренирующая операция

4

0,5

В том числе

не удалось проведение катетера

1

0,1

не удалось установить эндопротез или дренаж

3

0,4

дренаж неадекватный

-

-

Не устранён холелитиаз

5

0,6

В том числе

не удалась литоэкстракция

2

0,2

не удалась литотрипсия

3

0,4

- отсутствие или поломка рентгеновского оборудования с высокой разрешающей способностью и частей, необходимых для его хорошего функционирования, а также получения графического материала;

- недостаточное медикаментозное обеспечение;

- отсутствие квалифицированных специалистов.

  1. Общие анатомо-физиологические:

- состояние больного, при котором исследование не может  быть выполнено частично или полностью (нарушения мозгового и коронарного кровообращения, аневризмы аорты, искусственный водитель ритма, коагулопатия и другие состояния);

- нарушения проходимости пищевода, желудка и луковицы двенадцатиперстной кишки (стенозы, деформации, дивертикулы и др.);

- состояния после операции на желудке и прилегающих органах (резекция желудка по Бильрот-II и другие операции, усложняющие проведение эндоскопа к БСДК);

- беспокойное поведение больного (недостаточная медикаментозная подготовка).

  1. Местные анатомо-физиологические:

- индивидуальные анатомические особенности БСДК;

- неблагоприятные состояния двенадцатиперстной кишки (бурная перистальтика, пенистая желчь, наличие остатков пищи и др.);

- деформации инфильтративно-воспалительного характера;

- состояния после операции в области нисходящей ветви двенадцатиперстной кишки;

- околососочковые дивертикулы;

- онкологические околососочковые изменения (доброкачественные и злокачественные).

  1. Внутрисосочковые:

- гипертрофия внутрисосочковых ворсинок (аденоматоз);

- стеноз сосочка;

- обтурация камнем и другими инородными телами;

- онкологические внутрисосочковые изменения большого сосочка двенадцатиперстной кишки (доброкачественные и злокачественные).

  1. Связанные с заболеваниями желчевыводящих протоков:

- холедохолитиаз;

- стеноз;

- сдавление извне;

- повреждение, в том числе ятрогенное;

- другие.

  1. Связанные с заболеваниями поджелудочной железы:

- опухолевые и кистозные изменения поджелудочной железы;

- панкреатит, приведший к сдавлению и сужению протоков.

  1. Смешанные: сочетание двух или нескольких вышеперечисленных причин.

Знание причин неудач является отправной точкой в профилактике неудач и в поиске наиболее короткого пути в решении проблем, возникающих во время операции. Поэтому профилактические мероприятия мы систематизируем по принципу классификации причин неудач.

Для выполнения ЧСВ наиболее важными являются организационно–технические мероприятия, включающие в себя оснащение  эндоскопическим и рентгеновским оборудованием, медикаментами и наличие квалифицированных специалистов.

Значительно уменьшить общие анатомо-физиологические неудачи позволяют: проведение тщательного обследования больного; подготовка больного и операционной с учётом его индивидуальных особенностей; обязательное выполнение адекватной медикаментозной подготовки и премедикации.

Преодолению неудач, обусловленных местными анатомо-физиологическими факторами, способствуют: знание вариантов строения и локализации БСДК; правильное расположение эндоскопа и инструментов; использование инструментальных и медикаментозных пособий, включающих применение средств, влияющих на перистальтику кишки, образование пены в просвете кишки; применение инструментов, способствующих выполнению канюляции БСДК (проводник, катетер с управляемым кончиком) и специальных приёмов, а также папиллотомии; принцип этапности.

Внутрисосочковые проблемы преодолевались с помощью применения проводников и катетера с управляемым кончиком, папиллотомии, удаления аденомы, удаления инородного тела холедоха.

Неудачи у больных с заболеваниями желчевыводящих протоков (ЖВП) и поджелудочной железы, как правило, были связанны с преодолением препятствий, приведших к механической желтухе. Всем больным была выполнена ЭПТ не менее 0,7 см (предупреждение нарушения оттока из протока поджелудочной железы из-за послеоперационного отёка). При билирубинемии более 200 мкмоль/л и выраженной кровоточивости мы старались выполнить минимально возможную ЭПТ и установить НБД. После нормализации уровня билирубина в крови, при необходимости, расширяли папиллотомию и выполняли остальные операции на желчных протоках.

Необходимо отметить, что, у больных с нарушениями оттока желчи применение НБД является выходом, позволяющим в большинстве случаев справиться с неудачами, ошибками и осложнениями при выполнении ЧСВ. Назобилиарный дренаж позволяет: уверенно контролировать отток желчи, который может нарушаться фрагментами раздробленных камней, мигрировавшими из желчного пузыря или густым гноем; вводить антисептики и другие лекарственные средства в желчные протоки; осуществлять рентгеноконтроль состояния желчевыводящих путей в послеоперационном периоде; осуществлять постоянный мониторинг количества и качества оттока желчи, что является основным тестом выделительной функции печени. Анализ получаемой по дренажу желчи и выполненные через НБД  динамические холангиографии позволяют своевременно выявить допущенные ошибки, диагносцировать различные осложнения, как заболевания, так и ЧСВ, своевременно начать необходимую терапию.

При выполнении холангиографии у 3 больных с непереносимостью йода, у 46 - имевших широкое устье холедоха после папиллотомии и у 3 – после наружного дренирования холедоха мы в качестве контрастного вещества применяли суспензию бария сульфата (патент на изобретение № 2304982). Это позволило выполнить этим больным холангиографию, установить причину желтухи и выполнить все необходимые лечебные ЧСВ (папиллотомии, назобилиарные дренирования, литоэкстракции). Выполненные исследования показали: хорошую видимость инородных тел при рентгенографии, в связи со способностью бария сульфата оседать на них и стенках протоков; индифферентность суспензии по отношению к попавшему в протоки воздуху исключила проблему дифференцировки воздушного пузырька и камня; отсутствие раздражающего эффекта со стороны стенок протоков.

Применение сульфата бария является экономичным и эффективным способом решения как диагностических, так и лечебных задач у больных с индивидуальной  непереносимостью препаратов йода, при выполнении лечебных вмешательств у больных после ЭПТ с широким устьем холедоха.

Внедрение разработанных организационных, тактических, технических принципов выполнения ЧСВ и методов профилактики неудач позволило повысить эффективность ЭРПХГ и ЭПТ с 95,7 до 99,2%; при выполнении МЭК снизить количество неудач этой операции с 18,3 до 3,9%, то есть более чем в 4 раза. При выполнении МЛТ эффективность лечения холелитиаза повысилась с 74,2% у больных контрольной группы до 82,4% у больных основной группы. При невозможности выполнения МЛТ по какой-либо причине мы устанавливали НБД и направляли больных на ДПЭЛТ.

Дистанционная пьезоэлектрическая литотрипсия применялась у 21 (2,5%) больного основной группы. Эта операция выполнялась под рентгеновским наблюдением в условиях ретроградного заполнения контрастным веществом желчевыводящих путей через НБД. После сеанса ДПЭЛТ осуществлялось активное промывание желчных путей через НБД. Камни раздроблены и удалены из желчных путей у всех больных. Одной больной, поступившей с камнем 3,5х4,5 см, сеансы ДПЭЛТ завершились МЭК оставшегося фрагмента. Применение ДПЭЛТ у больных с невозможностью выполнения МЛТ снизило вероятность неудач более чем в 10 раз.

Методы повышения эффективности НБД позволили снизить неудачи установки дренажа с 18,3% в контрольной группе до 1,2% - в основной, то есть более чем в 10 раз. При установке эндопротезов эффективность этой операции повысилась с 78,6% у больных контрольной до 97,6% - основной группы, то есть число неудач снижено более чем в 9 раз.

В табл. 9 отражён итог применения разработанных нами организационных, тактических и технических принципов выполнения ЧСВ у больных ЖКБ, позволивших уменьшить число неудач как в контрольной, так и в основной группах.

Таблица 9 - Неудачи ЧСВ. Сводная таблица

Виды неудач

Контрольная группа

Основная группа

БСДК не найден

0,7

0

Не канюлирован холедох, не получена ЭРХГ

4,3

0,5

Не удалась дренирующая операция

4,3

0,5

Не устранён холелитиаз

5,5

1,0

Всего …

14,8

2,0

Помимо неудач при выполнении ЧСВ встретились ошибки: организационные (6,9% в контрольной и 1,0% в основной группе), тактические (4,1 и 0,2% соответственно), технические (1,2% в контрольной группе) и смешанные (0,4% в контрольной группе). Эти ошибки явились причиной как неудач, так и осложнений. Работа над этими ошибками привела к разработке принципов ЧСВ, мероприятий, предупреждающих неудачи и осложнения, которые внедрены в работу с больными основной группы. Поэтому уровень неудач, ошибок и осложнений в основной группе был значительно ниже уровня в контрольной группе. Однако, необходимо отметить, что с одной стороны материально-технические трудности и текучесть кадров не позволяли постоянно соблюдать организационные и некоторые технические принципы; с другой стороны особенности эндоскопического доступа и топографической и патологической анатомии явились причиной возникновения неудач, ошибок и осложнений в том числе и у больных основной группы.

Осложнения чрессосочковых вмешательств и их профилактика

Осложнение – это самое опасное из встречающихся негативных сторон при выполнении ЧСВ. Встретившиеся осложнения отражены в табл. 10 и 11. Таблица 10 - Осложнения ЧСВ. Контрольная группа (n = 419)

Виды осложнений

Всего

%

ЭРПХГ

ЭПТ

НБД

ЭП

МЛТ и МЭК

Панкреатит

Гиперамелаземия

70

16,7

12,6

3,3

0,2

-

0,5

Отёчная форма

22

5,2

0,7

4,3

0,2

-

-

Панкреонекроз

3

0,7

0,5

-

-

-

0,2

Кровотечение

Незначительное

89

21,2

-

21,2

-

-

-

Активное

12

2,9

-

2,9

-

-

-

Холангит

18

4,2

3,8

0,2

0,2

-

-

Холецистит

8

1,9

1,9

-

-

-

-

Перфорация

4

0,9

-

0,7

-

-

0,2

Блок камня в холедохе

1

0,2

-

-

-

-

0,2

Отрыв корзинки

1

0,2

-

-

-

-

0,2

Таблица 11 - Осложнения ЧСВ. Основная группа (n = 831)

Виды осложнений

Всего

%

ЭРПХГ

ЭПТ

НБД

ЭП

МЛТ и МЭК

Панкреатит

Гиперамелаземия

74

12,2

16,7

2,6

-

0,1

0,2

Отёчная форма

18

2,1

0,2

1,9

-

-

-

Кровотечение

Незначительное

178

21,4

-

21,4

-

-

-

Активное

7

0,8

-

0,8

-

-

-

Холангит

9

1,1

1,1

-

-

-

-

Холецистит

7

0,8

0,8

-

-

-

-

Перфорация

1

0,1

-

0,1

-

-

-

Наиболее тяжёлыми осложнениями при ЧСВ мы считаем осложнения, связанные с воспалительной и деструктивной реакцией поджелудочной железы, так как эти реакции могут привести к панкреонекрозу и летальному исходу. Панкреонекроз в исследуемой группе больных развился у 3 (0,7%) больных контрольной группы. Это осложнение было связано с организационными (2 больных) и техническими ошибками (у 1 больной). Накопленный опыт и выполненные исследования позволили обобщить факторы, снижающие риск развития панкреатита. Снижению частоты возникновения панкреатита способствует выполнение следующих принципов:

  1. При риске развития панкреатита с профилактической целью применять препараты октреотида, использовать проводник для определения местонахождения катетера.
  2. Использовать контрастные вещества в концентрации не более 20% и избегать введения их в проток поджелудочной железы в количестве более 1-2 мл.
  3. У больных с кистами поджелудочной железы в контрастное вещество добавлять антибактериальные средства.
  4. Инструменты вводить плавно под визуальным и рентгеновским контролем.
  5. Электрохирургические воздействия в зоне БСДК применять в режиме резания.
  6. Папиллотомию выполнять протяжённостью не менее 7 мм.
  7. Не брать биопсию в устье сосочка без папиллотомии.

Кровотечения после выполнения ЭПТ встречались чаще других осложнений (21,2% в контрольной и 21,4% в основной группах). К кровотечениям мы относили даже небольшие (10-20 мл) потери крови, которые заканчивались формированием сгустка в области БСДК и вызывали значительные трудности при выполнении ЧСВ, удлиняли время операции, заставляли изменить тактику вмешательства, отложить планировавшиеся ЧСВ на 1-2 сут. Активное кровотечение, сопровождавшееся кровопотерей более 200 мл, отмечено у 2,9% больных контрольной и 0,8% основной групп. У этих больных требовались повторные эндоскопические вмешательства (в целях контроля и гемостаза), внутривенные вливания кровезаменителей и крови.

В одном случае в связи с возникшим кровотечением после ЧСВ (кровопотеря более 0,5 л, неуверенный гемостаз при дуоденоскопии) были выполнены лапаротомия, дуоденотомия, ревизия зоны папиллотомии. Послеоперационный анализ этой ситуации показал, что эту операцию можно было не выполнять, так как при ревизии раны после ЭПТ необходимости в ушивании сосудов не было.

Кроме перечисленных осложнений при выполнении ЧСВ мы столкнулись с бактериальным шоком у больной с холедохолитиазом, пролежнем в холедохе и парахоледохеальным гнойником при попытке выполнения литотрипсии (контрольная группа, лечение оперативное). При трудных канюляциях была отмечена микроперфорация у 0,7% больных контрольной и 0,1% основной групп (лечение консервативное).

После ЭРПХГ у 4,2% больных контрольной и 1,1% основной групп отмечались явления острого холангита (лечение: эндоскопическое дренирование и консервативная терапия), а также у 1,9 и 0,8% соответственно острого холецистита (лечение оперативное - холецистэктомия).

Возникший у одной больной контрольной группы острый блок камня в терминальном отделе холедоха при выполнении МЭК удалось разрешить эндоскопическим методом. При отрыве самодельной  корзинки ещё у одной больной контрольной группы при экстракции камня пришлось лечить оперативно.

При лечении методами ЧСВ летальность составила 1,0% в контрольной и 0,7% в основной группах и была связана с имевшимися у больных сопутствующими заболеваниями. Летальных исходов, связанных с выполнением ЧСВ или осложнениями после ЧСВ, не было.

Таким образом, применение разработанных принципов ЧСВ и методов профилактики возникновения осложнений позволило снизить количество осложнений, требовавших назначения интенсивной терапии и оперативных вмешательств после ЭРПХГ с 6,9% в контрольной группе до 1,1% в основой (более чем в 5 раз), после ЭПТ - с 7,2% в контрольной до 3,2% в основной группах (более чем в 2 раза), исключить осложнения в основной группе, требовавшие проведения интенсивной терапии при выполнении МЛТ, и все осложнения при выполнении МЭК, исключить риск развития панкреонекроза при выполнении всех ЧСВ.

Использование суспензии бария сульфата в качестве контрастного вещества при выполнении холангиограмм (патент на изобретение № 2304982, рац. предложения № 1555, 1556).

Применение суспензии бария сульфата помогло решить проблемы, связанные с недостатками йодсодержащих водорастворимых контрастных веществ: невозможность применения у больных с непереносимостью йода; раздражающий эффект йодсодержащих веществ; быстрая эвакуация контрастного вещества при вмешательствах под рентгеновским контролем; трудность дифференцировки инородных тел от попавшего в протоки воздуха; высокая стоимость контрастных веществ.

Использование стерильной суспензии сульфата бария в соотношении 1:5 у 52 больных, перенёсших дренирующие операции желчевыводящих протоках, показало: хорошую переносимость; возможность получения холангиограмм высокого качества (сульфат бария оседает на стенках протоков и инородных телах и делает их хорошо видимыми при рентгенографии); диагностическую эффективность (исключает проблему дифференцировки воздушного пузырька и конкрементов). Кроме того, применение разработанной методики показало, что необходимый объём вводимой в холедох для получения холангиографии суспензии в 2-3 раза меньше объёма водорастворимого вещества, медленная эвакуация бария сульфата является преимуществом при рентгеноэндоскопических операциях. В применении бария сульфата имеется экономическая целесообразность, так как сульфат бария более, чем в сто раз дешевле применяемых в настоящее время йодсодержащих контрастных веществ и в 1000 раз  - гадолинийсодержащих.

Чрессосочковые вмешательства как принцип органосохраняющего лечения желчнокаменной болезни

При лечении больных чрессосочковыми методами 96,7% больным контрольной и 97,0% основной групп по различным показаниям выполнялась эндоскопическая папиллотомия, которая частично или полностью разрушала сфинктер Одди, чем существенно оказывала влияние на отток желчи.

Известно, что нарушение оттока желчи является одним из патогенетических звеньев в образовании желчных камней. Нами было замечено, что после ЭПТ у ряда больных основной группы с небольшими камнями в желчном пузыре (до 5 мм), имела место самостоятельная эвакуация камней из него через широкий пузырный проток. Эта группа состояла из 12 больных в возрасте от 40 до 72 лет, 3 мужчин и 9 женщин. Эти больные составили 18,5% из 65 больных с калькулёзным холециститом, имевших холедохолитиаз в сочетании с нарушением оттока желчи через БСДК (папиллостенозом, аденомой БСДК).

У одного больного при обследовании в желчном пузыре отсутствовали признаки литиаза, а холедохолитиаз был выявлен при ЭРПХГ. Остальные 11 больных поступили в хирургическое отделение с ЖКБ, механической желтухой. У одного больного по данным ультрасонографии имелась «неоднородная» желчь в желчном пузыре. У этого больного мелкие камни (до 2-3 мм) самостоятельно эвакуировались из холедоха сразу после папиллотомии.

У 10 человек по данным ультрасонографии имелись камни в желчном пузыре до 0,8 см в диаметре в количестве не более 1/5 объёма желчного пузыря. После ЭРПХГ всем больным выполнены ЭПТ и литоэкстракция. Эвакуация камней из желчного пузыря в первую неделю наблюдения отмечена у 3 больных. У остальных самоэвакуация камней из пузыря произошла в период от 1 до 4 мес.

Наблюдение за этой группой больных в течение 1-10 лет показало, что 7 человек из этой группы имели функционирующий желчный пузырь (по данным УЗИ). Не предъявляли жалоб и были отнесены в группу «практически здоровых» 5 человек. Четверо больных предъявляли жалобы, связанные с другими заболеваниями органов брюшной полости, 3 больных имели утолщённую стенку желчного пузыря (по данным УЗИ) и признаки хронического холецистита. Клиника острого холецистита у всех больных отсутствовала.

Таким образом, выполненные нами ЧСВ у больных с ЖКБ и холедохолитиазом, воздействуя на патогенетический механизм камнеобразования, явились органосохраняющим методом лечения ЖКБ, позволившим исключить возможные негативные последствия и проблемы, сопутствующие холецистэктомии у 18,5% больных с калькулёзным холециститом, имевших холедохолитиаз в сочетании с нарушением оттока желчи через БСДК (папиллостенозом, аденомой БСДК).

Органосохраняющий метод лечения ЖКБ применён нами у больных с механической желтухой. В настоящее время принято считать, что единственным радикальным методом лечения ЖКБ является холецистэктомия. Однако совершенно очевидно, что у больных с сохранённой функцией желчного пузыря, мелкими камнями (до 5 мм) в желчном пузыре по данным УЗИ, отсутствием клиники холецистита в период после ЭПТ и других показаний к холецистэктомии целесообразно не спешить с выполнением этой операции, так как выполненные ЧСВ могут оказаться окончательным методом лечения ЖКБ.

ВЫВОДЫ

  1. При проведении эндоскопических чрессосочковых вмешательств у больных желчнокаменной болезнью встречаются неудачи, заключающиеся в невозможности выполнения холангиографии в 13,7% и необходимого внутрипротокового вмешательства в 3,4%.
  2. Предложена классификация причин неудач, включающая следующие группы: организационно–технические аспекты, общие и местные анатомо-физиологические факторы, внутрисосочковые изменения, изменения связанные с заболеваниями желчевыводящих протоков и поджелудочной железы, а также смешанные причины. Данная классификация позволяет систематизировать разнообразные клинические ситуации и выбрать правильное решение возникших проблем.
  3. Дистанционная пьезоэлектрическая литотрипсия в комбинации с чрессосочковыми вмешательствами (папиллотомией, назобилиарным дренированием, механической литоэкстракцией и др.) является методом выбора у больных с крупными и множественными камнями гепатикохоледоха, позволяющим уменьшить неудачи билиарной литотрипсии с 25,8 до 2,5%.
  4. Эндоскопическая ретроградная холангиография с использованием в качестве контрастного вещества суспензии сульфата бария позволяет выполнить холангиографию пациентам с непереносимостью йода, исключить диагностические ошибки у 100% больных, перенесших операции на желчных путях, с разрушенным сфинктерным аппаратом, в то время как при использовании водорастворимых контрастных веществ это удаётся у 98,4%.
  5. Тактика комбинированного применения чрессосочковых вмешательств  определяется результатами дуоденоскопии, ретроградной холангиографии и зависит от выявленной патологии (размера, количества и плотности камней, диаметра и деформации протоков, выраженности холангита, желтухи и других особенностей), результатов папиллотомии, механической экстракции камней, литотрипсии, дренирования и других вмешательств. При неудаче ретроградной холангиографии применение проводников, управляемых катетеров позволяет повысить эффективность холангиографии на 5,8%, нетипичные способы папиллотомии - на 33,4%.
  6. Наиболее рациональная тактика лечения пациента чрессосочковыми методами определяется следующей последовательностью вмешательств: папиллотомией (при необходимости сочетающейся с дилатацией), механической экстракцией камней (при необходимости сочетающейся с механической литотрипсией), назобилиарным дренированием и/или стентированием, холангиоскопией, экстракорпоральной литотрипсией при неэффективности и невозможности механического дробления. При сохранённой функции желчного пузыря восстановление оттока желчи позволило предотвратить холецистэктомию у 18,5% больных с холедохолитиазом, сочетающимся с папиллостенозом.
  7. Применение назобилиарного дренирования и стентирования у больных с гнойным холангитом, не устранённым холелитиазом, фрагментами камней после литотрипсии позволило санировать желчные протоки антисептиками, предотвратить повторное вклинение камней, снизить количество осложнений с 7,1 до 1,1%.
  8. Использование разработанной нами концепции профилактики неудач и осложнений эндоскопической чрессосочковой хирургии позволяет снизить общее число неудач в 7 раз (с 14,8 до 2,0%), клинически значимых осложнений в 3 раза (с 6,9 до 2,1%), повысить эффективность эндоскопических чрессосочковых вмешательств до 97,9%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

  1. Для успешного решения проблем эндоскопической ретроградной холангиографии, выполнения папиллотомии и полного объёма лечебных чрессосочковых вмешательств необходимо руководствоваться принципом многоэтапного лечения, применять специальные инструменты (проводники, управляемые катетеры и др.), использовать методику нетипичной папиллотомии.
  2. У больных с непереносимостью препаратов йода, пациентов с разрушенным сфинктерным аппаратом в результате перенесенных операций на большом сосочке двенадцатиперстной кишки и гепатикохоледохе, у которых не удаётся качественное контрастирование желчевыводящей системы и решение диагностических проблем холелитиаза, необходимо применять холангиографию в качестве контрастного вещества суспензию бария сульфата 1:5 в количестве не менее 5 мл.
  3. У больных с высокой степенью операционного риска, с крупными и множественными камнями, требующих комплексного применения эндоскопических вмешательств и продолжительной (более 1 ч) операции, целесообразно применить принцип многоэтапного лечения.
  4. При гнойном холангите, не устранённом холелитиазе и фрагментации камней после литотрипсии показано проведение назобилиарного дренирования и стентирования, что позволяет санировать желчные протоки антисептиками и предотвратить повторное вклинение камней и рецидив блокады желчеотделения.
  5. При невозможности выполнения по техническим причинам литоэкстракции и механической литотрипсии у больных с крупными и множественными камнями, высокой степенью операционного риска возможно использование комплексного лечения - назобилиарного дренирования и дистанционной пьезоэлектрической литотрипсии.
  6. Для профилактики послеоперационного панкреатита необходимо соблюдать следующие правила: использовать октреотид в профилактических дозах; для определения расположения кончика катетера использовать проводник; заполнять 20-25% раствором контрастного вещества только Вирсунгов проток (не допускать получения паренхимограммы), добиваться полной аспирации контрастного вещества после выполнения рентгенограммы; папиллотомию выполнять в режиме «резания».
  7. Для обоснования органосохраняющего метода лечения желчнокаменной болезни, особенно у лиц молодого возраста, необходимо оценить функцию желчного пузыря, размеры камней в желчном пузыре и диаметр пузырного протока. Выполнение чрессосочковых вмешательств и устранение холангиолитиаза при сохранённой моторной функции желчного пузыря, отсутствии обострений холецистита может быть окончательным методом лечения желчнокаменной болезни, приводящим к полному выздоровлению больных, позволяющим исключить проведение операции холецистэктомии и связанные с ней негативные последствия.
  8. Алгоритм проведения чрессосочковых вмешательств заключается в оценке результатов обследования большого сосочка двенадцатиперстной кишки, выполнении эндоскопической ретроградной холангиографии и необходимых лечебных вмешательств. При неудаче холангиографии целесообразно использовать проводник, управляемый катетер или выполнить нетипичную папиллотомию. После выполнения холангиографии и оценке её данных (рентгеноанатомии желчевыводящей системы, количества и размеров камней, наличии холангита) определяется тактика дальнейшего лечения больного: при нарушениях оттока желчи выполняется папиллотомия или/и дилатация узких участков; при холедохолитиазе – механическая литоэкстракция, при необходимости литотрипсия; при неудачах, сомнениях в нормализации оттока желчи – назобилиарное дренирование и/или стентирование; с диагностическими целями, при стриктурах для проведения проводника выполняется холангиоскопия; при неэффективности и невозможности литоэкстракции и литотрипсии выполняется дистанционная пьезоэлектрическая литотрипсия.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

  1. Острый холецистит  как  проблема лапароскопической хирургии / Попов А.Ф., Брискин Б.С., Жандаров А.В. // Хирургия. - 1995. - №5. - С. 13-15.
  2. Тактические подходы к лечению больных с острой патологией билиарной зоны. Анналы хирургической гепатологии / Чернов В.Н., Таранов И.И., Тенчурин Ш.А. // Современные проблемы хирургической гепатологии: Матер. 4 конф. хир. гепатол., 3-5 окт. 1996 г. – Тула, 1996. - С. 116.
  3. Малоинвазивная хирургия в лечении холедохолитиаза / Левин Э.Г., Неделько А.И., Хитарьян А.Г. // Конгресс хирургических обществ Ростовской области. Ростов-на-Дону. 20-21 мая 1997 г., - Ростов-на-Дону, 1997. - С. 23-25
  4. Дистанционное дробление конкрементов общего желчного протока при холедохолитиазе / Левин Э.Г., Неделько А.И., Хитарьян А.Г. // Современные методы лечения желчнокаменной болезни: Тез. науч.-практ. конф., г. Ростов-на-Дону. 29 мая 1997 г. - Ростов-на-Дону, 1997. - С. 4.
  5. Эндоскопические методы лечения холедохолитиаза / Левин Э.Г., Неделько А.И., Хитарьян А.Г. // Современные методы лечения желчнокаменной болезни: Тез. науч.-практ. конф., г. Ростов-на-Дону. 29 мая 1997 г. - Ростов-на-Дону, 1997. - С. 3.
  6. Эндоскопические вмешательства на большом дуоденальном сосочке в сочетании с назобилиарным дренированием в лечении острого гнойного холангита / Неделько А.И., Левин Э.Г., Хитарьян А.Г. // Матер. конгр. хир. общ. Ростовской обл., 1-3 апреля 1998 г. - Ростов – на – Дону, 1998. - С. 7-8.
  7. Рентген-эндоскопические операции при околососочковых дивертикулах двенадцатиперстной кишки / Малаханов С.Н., Карпова И.О. // 4-й Московский межд. конгр. по эндоскоп. хир. - М., 2000. - С. 175-176.
  8. Наш опыт эндоскопических исследований и вмешательств при патологии гепатикохоледоха / Ханамирова Л.З., Абоян И.А., Неделько А.И. // 5-й Московский межд. конгр. по эндоскоп. хир. – М., 2001. - С. 294.
  9. Analysis of the results obtained in endoscopic retrograde cholangiopancreaticography / L.Z.Khanamirova, A.I.Nedelko, S.V.Pavlov et al. // 9-th International Congress of the European Association for Endoscopic Surgery E.A.E.S.. Maastricht, -Netherlands, 13–16 June, 2001. - Р. 173.
  10. Случай эндоскопического удаления инородного тела холедоха / Малаханов С.Н., Сергиенко М.Г., Малаханова Б.С. и др. // Медицина юга России. - 2003. - №3 (77) - С. 12-13.
  11. К вопросу о классификации неудач чреспапиллярных исследований и операций / Муцуров Х.С., Амеличкин М.А., Балалыкин В.Д. и др. // Межд. хир. конгр.: Новые технологии в хирургии, Ростов-на-Дону, 5-7окт. 2005 г. - Ростов-на-Дону, 2005. - С. 223.
  12. Первый опыт трансдуоденальной холангиоскопии / Брагин Н.С., Ларионов А.В., Рыбалкина С.В. и др.// Межд. хир. конгр.: Новые технологии в хирургии, Ростов-на-Дону, 5-7 окт. 2005 г. - Ростов-на-Дону, 2005. - С.195.
  13. Роль назобилиарного дренирования в лечении больных с механической желтухой / Брагин Н.С., Ларионов А.В., Панов В.В. и др. // Межд. хир. конгр.: Новые технологии в хирургии, Ростов-на-Дону, 5-7 окт. 2005 г. -Ростов-на-Дону, 2005. - С. 222.
  14. Эндоскопическая ретроградная холангиография у больных с непереносимостью йодсодержащих препаратов /Малаханов С.Н., Томашова О.Л, Мельник Л.П. и др. // Межд. хир. конгр.: Новые технологии в хирургии, Ростов-на-Дону, 5-7 окт. 2005 г. - Ростов-на-Дону, 2005. -С. 223.
  15. Большой сосок двенадцатиперстной кишки (БСД) в открытой и эндоскопической хирургии / Балалыкин В.Д., Хабурзания А.К., Гвоздик В.В. и др. // Эндоскоп. хир. - 2006. - №1, - С.22-23.
  16. Вопросу о неудачах при эндоскопических чреспапиллярных вмешательствах / Балалыкин А.С., Брагин Н.С., Костюченко А.И. и др. // Актуальные вопросы совершенствования методов диагностики и лечения раненых и больных: Сб. ст. – Ростов – на – Дону, 2006. - С. 34-38.
  17. Высокотехнологичные внутрипросветные эндоскопические вмешательства в билиопанкреатодуоденальной зоне / Брагин Н.С., Носов В.А., Малаханов С.Н. // Высокотехнологичная специализированная медицинская помощь: Тез. науч.- практ. конф. - М., 2006. - С. 35-36.
  18. Дискутабельные вопросы и алгоритм хирургии большого дуоденального сосочка (БДС) и холангиолитиаза / Балалыкин В.Д., Хабурзания А.К., Ушаков Н.Д. и др. //  Эндоскоп. хир. - 2006. - №2. - С.13.
  19. Дискутабельные вопросы и алгоритм хирургии большого дуоденального сосочка и холангиолитиаза / Балалыкин В.Д., Хабурзания А.К., Ушаков Н.Д. и др. // Клин. эндоскоп. - 2006. - №1 (7). - С. 23-24.
  20. К вопросу об организации и техническом обеспечении эндоскопических чреспапиллярных вмешательств / Брагин Н.С., Носов В.А., Малаханов С.Н. // Гл. врач Юга России. - 2006. - №2(6). - С.13-14.
  21. К вопросу об определении протяжённости эндоскопической папиллотомии у больных с папиллостенозом / Балалыкин А.С., Брагин Н.С. и др. // Актуальные вопросы совершенствования методов диагностики и лечения раненых и больных: Сб. ст. – Ростов – на – Дону,  2006. - С. 38-41.
  22. Комплексная эндоскопическая хирургия доброкачественных новообразований большого дуоденального сосочка / Муцуров Х.С., Малаханов С.Н., Амеличкин М.А. и др. //  Эндоскоп. хир. - 2006. - №1. - С.41-42.
  23. Лечение гигантского холелитиаза малоинвазивными методами / Малаханов С.Н., Неделько А.И., Брагин Н.С. // Известия высших учебных заведений. Северо-Кавказский регион. Актуальные проблемы гастроэнтерологии. Естественные науки. Спецвыпуск. - 2006. - С.124.
  24. Малоинвазивный способ лечения гигантского холелитиаза / Костюченко А.И., Неделько А.И., Брагин Н.С. и др. // Актуальные вопросы совершенствования методов диагностики и лечения раненых и больных: Сб. ст. – Ростов – на – Дону,  2006. - С. 45-47.
  25. О некоторых дискутабельных вопросах открытой и эндоскопической хирургии большого дуоденального сосочка / Балалыкин В.Д., Хабурзания А.К., Амеличкин М.А. и др. // Эндоскоп. хир. - 2006. - №1. - С.24.
  26. Применение эндоскопических чреспапиллярных методов лечения острого гнойного холангита / Балалыкин А.С., Брагин Н.С., Малаханов С.Н. // Актуальные вопросы совершенствования методов диагностики и лечения раненых и больных: Сб. ст. – Ростов – на – Дону,  2006. - С. 93-94.
  27. Чреспапиллярные методы лечения заболеваний желчевыводящих путей / Балалыкин А.С., Брагин Н.С., Костюченко А.И. и др. // Актуальные вопросы совершенствования методов диагностики и лечения раненых и больных: Сб. ст. – Ростов – на – Дону,  2006. - С. 110-112.
  28. Эндоскопическая папиллотомия: способы и место в клинической практике / Снегирёв Ю.В., Хабурзания А.К., Трошкин В.В. и др. // Клин. эндоскоп. - 2006. - №1 (7). - С. 26.
  29. Эндоскопическая хирургия желчнокаменной болезни / Муцуров Х.С., Ушаков Н.Д., Малаханов С.Н. и др. // Клин. эндоскоп. - 2006. - №1 (7). - С. 25-26.
  30. Эндоскопическая хирургии желчнокаменной болезни / Муцуров Х.С., Ушаков Н.Д., Малаханов С.Н.. и др. // Эндоскоп. хир. - 2006. - №2. - С.91.
  31. Эндоскопическое лечение гнойного холангита при холангиолитиазе / Гвоздик В.В., Гвоздик Вл.В., Амеличкин М.А. и др. // Альманах Института хирургии им. А.В. Вишневского; Высокотехнологичные методы диагностики и лечения в абдоминальной хирургии – проблемы визуализации: Матер. первой науч.-практ. конф., 21-22 дек. 2006 г. - М., 2006. - С. 37-36.
  32. Возможности дуоденоскопии и чрессосочковых вмешательств в диагностике и лечении заболеваний поджелудочной железы и желчных протоков / Малаханов С.Н. // 11-й Московский межд. конгр. по эндоскоп. хир. - М., 2007. - С. 223-224.
  33. Возможности внутрипросветной эндоскопии в лечении желчекаменной болезни / Малаханов С.Н. // Известия высших учебных заведений. Регистрационный номер 011019. Северо-Кавказский регион. Проблемы гастроэнтерологии Юга России. Естественные науки. Спецвыпуск. - 2007. - С. 130-131.
  34. Дискуссионные вопросы хирургических вмешательств на большом сосочке двенадцатиперстной кишки / Балалыкин А.С., Балалыкин В.Д., Гвоздик Вл.В. и др. // Анналы хир. гепатол. – 2007. – Т. 12, №4. - С. 45-50.
  35. К вопросу о неудачах при эндоскопических чреспапиллярных вмешательствах / Малаханов С.Н. // Эндоскоп. хир. - 2007. - №1. - С. 138-139.
  36. Молниеносный панкреатит после чреспапиллярных вмешательств / Балалыкин А.С., Балалыкин В.Д., Гвоздик В.В. и др. // Анналы хир. гепатол. – 2007. – Т. 12, №3. - С.159.
  37. Неудачи эндоскопических чреспапиллярных вмешательств /Балалыкин А.С., Гвоздик В.В., Гвоздик Вл.В. и др. // 11-й Московский межд. конгр. по эндоскоп. хир. - М., 2007. - С. 32-33.
  38. О безопасности операции лапароскопической холецистэктомии (ЛХЭ) / Хабурзания А.К., Ушаков Н.Д., Балалыкин В.Д. и др. // Анналы хир. гепатол. – 2007. – Т. 12, №3. - С.118.
  39. Осложнения  и неудачи эндоскопической чресссосочковой механической литотрипсии и литоэкстракции / Малаханов С.Н. // 11-й Московский межд. конгр. по эндоскоп. хир. - М., 2007. - С. 224-226.
  40. Об алгоритме эндоскопических операций на общем жёлчном протоке с учётом анатомических особенностей // Воен.-мед. журн. – 2007. - №10. - С. 21-27.
  41. Применение эндоскопических чреспапиллярных методов лечения острого гнойного холангита / Малаханов С.Н. // Эндоскоп. хир. - 2007. - №1. - С. 138.
  42. Профилактика неудач, ошибок и осложнений при эндоскопических чрессосочковых вмешательствах / Малаханов С.Н. // Матер. Первого съезда хир. ЮФО. - 2007. - С. 18-20.
  43. Профилактика неудач при эндоскопических чрессосочковых вмешательствах  / Малаханов С.Н. // Вестн. Рос. Воен.-мед. акад. – 2007. - Приложение (часть 1). - №1 (17). С. 254.
  44. Роль эндоскопических внутрипросветных чрессосочковых методов в лечении желчекаменной болезни / Малаханов С.Н. // Матер. Первого съезда хир. ЮФО. - 2007. - С. 20.
  45. Синдром Мириззи в свете современной эндоскопической хирургии / Балалыкин А.С., Хабурзания А.К., Гвоздик Вл.В. и др. // Анналы хир. гепатол. – 2007. – Т. 12, №3. - С. 43.
  46. Эндоскопическое лечение гнойного холангита при холангиолитиазе / Гвоздик В.В. Гвоздик Вл.В., Амеличкин М.А. и др. // 11-й Московский межд. конгр. по эндоскоп. хир. - М., 2007. - С. 125-126.
  47. Эндоскопическая папиллотомия: виды и клиническое применение / Снегирёв Ю.В., Гвоздик Вл.В., Трошкин В.В. и др. // 11-й Московский межд. конгр. по эндоскоп. хир. - М., 2007. - С. 361-362.
  48. Стентирование желчных протоков при желчнокаменной болезни / Балалыкин А.С., Шпак Е.Г., Юрченко В.В. и др. //  12-й Московский межд. конгр. по эндоскоп. хир.: Сб. тез. под ред. Галлингера Ю.И. – М., 2008. - С. 48-49.
  49. Стентирование желчных протоков саморасширяющимися металлическими стентами / Балалыкин А.С., Гвоздик В.В., Гвоздик Вл.В. и др. //  12-й Московский межд. конгр. по эндоскоп. хир.: Сб. тез. под ред. Галлингера Ю.И. – М., 2008. - С. 43-44.
  50. Чрессосочковые вмешательства как принцип органосохраняющего лечения желчнокаменной болезни / Малаханов С.Н. //  12-й Московский межд. конгр. по эндоскоп. хир.: Сб. тез. под ред. Галлингера Ю.И. – М., 2008. - С.259-261.
  51. Эндоскопическая диагностика и лечение доброкачественных новообразований большого дуоденального сосочка / Балалыкин А.С., Гвоздик В.В., Звягинцев В.В. и др. //  12-й Московский межд. конгр. по эндоскоп. хир.: Сб. тез. под ред. Галлингера Ю.И. – М., 2008. - С.44-46.
  52. Эндоскопическая папилэктомия при заболеваниях большого дуоденального сосочка / Балалыкин А.С., Гвоздик В.В., Шпак Е.Г. и др. //  12-й Московский межд. конгр. по эндоскоп. хирур.: Сб. тез. под ред. Галлингера Ю.И. – М., 2008. - С. 46-47.





© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.