WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!


 


На правах рукописи

ТОПУЗОВ
Марлен Эскендерович

ПУТИ ОПТИМИЗАЦИИ РАННЕЙ ДИАГНОСТИКИ

РАКА ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

14.00.40 – урология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Санкт-Петербург

2008

Работа выполнена на кафедре урологии Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. И.И. Мечникова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор        Комяков Борис Кириллович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор        Шпиленя Евгений Семенович

доктор медицинских наук, профессор        Ткачук Владимир Николаевич

доктор медицинских наук, профессор        Александров Валерий Павлович

Ведущая организация: Московская медицинская академия имени И.М. Сеченова.

Защита диссертации состоится «____» ___________ года в ____ часов на заседании диссертационного совета Д 215.002.05 при Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова (194044, Санкт-Петербург, ул. академика Лебедева, д. 6).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова.

Автореферат разослан «____» _______________ 2008 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор                 Цвелев Юрий Владимирович

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность темы. Рак предстательной железы (РПЖ) одно из самых часто встречающихся злокачественных новообразований мужчин, занимающее во многих странах по уровню смертности 2-е место после рака легкого, среди всех онкологических заболеваний (Аль-Шукри С.Х., Ткачук В.Н., 2000; Петров С.Б., 2001; Матвеев Б.П., 2003). Рак простаты составляет около 11% всех злокачественных новообразований, которыми страдают мужчины в Европе (Bray F. et al., 2002). В странах Евросоюза 9% всех смертей по причине онкологических заболеваний происходит вследствие РПЖ (Heidenreich A. et al., 2008).

За последние годы в структуре онкозаболеваемости России РПЖ вышел на четвертое место. С 1994 по 2003 годы по темпу прироста он занял первое место среди всех злокачественных новообразований у мужчин. Произошло более чем двукратное увеличение общего числа наблюдаемых больных и в абсолютных и в стандартизированных показателях на 100 000 мужского населения: 29,7 и 66,0 соответственно в 1993 и 2002 годах (Сивков А.В., Аполихин О.А., 2002). При этом почти 70% больных РПЖ впервые выявляется в 3—4-й стадии, из чего следует, что заболеваемость им в нашей стране намного выше за счет невыявленного локализованного рака (Пушкарь Д.Ю., 2006). По данным Е.И. Велиева (2001) около 50% впервые диагностируемых опухолей уже выходят за пределы предстательной железы (ПЖ), а у 25% пациентов опухоль выявляется в генерализованной форме. Правильный диагноз на ранних стадиях заболевания устанавливается не более, чем у 10% больных РПЖ, в то же время к моменту обращения к специалисту 40–85% больных уже имеют отдаленные метастазы (Трапезников Н.Н. и соавт., 2000; Гажонова В.Е. и соавт., 2004). Стандартные методы обследования не совершенны, что приводит к занижению стадии заболевания в 30–35% случаев (Iversen Р. et al., 1997; Cookson М., 2001; El-Gabiy E. et al., 2001), в 19–30% – выявляются необнаруженные ранее метастазы в лимфатических узлах, что снижает эффективность радикальной операции (Русаков И.Г. и соавт., 2002; Пушкарь Д.Ю., 2004; Quint L. et al., 2001), и в 10-20% – обнаруживается позитивный «хирургический край» (Frank А. et al., 2000; Stanford J. Et al., 2000). При этом  летальность на первом году жизни после установления диагноза составляет около 30%, что так же свидетельствует о крайне низкой выявляемости заболевания в его начальных стадиях (Чиссов В.И. и соавт., 2000; Арутюнов А.Г. и соавт., 2004; Трапезникова М.Ф. и соавт., 2004; Комяков Б.К. и соавт., 2005). В связи с этим проблема ранней диагностики РПЖ приобретает особую актуальность, так как не только увеличивается количество впервые выявленных больных РПЖ, но и растет частота рецидивов у пациентов, перенесших различные методы его лечения РПЖ (Лопаткин Н.А. и соавт., 2003; Аляев Ю.Г. и соавт., 2004; Лоран О.Б. и соавт., 2004; Русаков И.Г. и соавт., 2004; Lepor Н. et al., 2000 и др.). Ранняя диагностика РПЖ способствует выявлению наибольшего количества пациентов с локализованными формами заболевания, когда еще возможен наиболее эффективный метод лечения – радикальная простатэктомия (Медведев В.Л., 2004; Петров С.Б. и соавт., 2004). Учитывая то, что у 11% мужчин в течение жизни может развиться РПЖ, становиться очевидным необходимость своевременной диагностики локализованных форм этой патологии (Гажонова В.Е. и соавт, 2004; Матвеев Б.П., 2005; Мищенко А.В. и соавт., 2005). В последнее десятилетие широкое применение простатспецифического антигена (ПСА) и его производных в клинической практике привело к уменьшению диагностических ошибок, но, несмотря на это еще достаточно часто РПЖ на ранних стадиях остается недиагностированным (Partin А.W. et al., 1993; Catalona W.J . et al., 1994; Аляев Ю.Г. и соавт., 2004; Лоран О.Б. и соавт., 2003). Благодаря достижениям клеточной и молекулярной биологии за последние годы был сделан прорыв в области понимания сложных механизмов взаимодействия опухоли и организма. Открылась возможность использовать свойства иммунной системы реагировать на неопластические изменения в организме. Этому во многом способствовало доказательство иммуногенности опухолей, в частности опухолеассоциированных антигенов способных индуцировать клеточный и гуморальный иммунные ответы; идентификация и характеристика цитокинов, участвовавших в противоопухолевой защите; раскрытие клеточно-молекулярных механизмов ускользания опухоли от иммунного ответа (Boon T. et al., 1997; Espinoza-Delgado I., 2002; Parmiani G. et al., 2002). Применение для диагностики значения аутоантител при РПЖ может способствовать открытию новых биомаркеров этого заболевания, которые повысят эффективность диагностики этой патологии (Wang Х. et al., 2005, 2006). Важное значение имеет количество взятых столбиков, место их забора, а также качество кусочков ткани полученных при биопсии предстательной железы (Boccon-Gibod L. et al., 2004). Однако не мене важным является способ фиксации и хранения гистологического материала таким образом, чтобы оставалась возможность выполнить срезы полученных столбиков по всей длине и в достаточном количестве (Kao J. et al., 2002; van der Kwast H. et al., 2003; Урбанский А.И. и соавт., 2005). Так же в современной медицинской практике принято уделять пристальное внимание не только результатам того или иного исследования, без которого невозможно установить диагноз, но и комфорту больного при проведении такого рода медицинских вмешательств, чтобы исключить страдания пациента. Несмотря на то, что современные высокоскоростные биопсийные пистолеты позволяют выполнять биопсию предстательной железы быстро, тем не менее, болевые ощущения различной интенсивности отмечают все пациенты. По данным Ю.Г. Аляева, А.З. Винарова и соавт. (2003) от 11 до 90% пациентов отмечают боль при биопсии предстательной железы,  в последние годы появляются работы по современным методам обезболивания этого исследования, что требует выявления наиболее эффективных методов анестезии.

Таким образом, высокая частота заболевания и показатели смертности, указывают на важность и актуальность поиска новых путей раннего выявления РПЖ, чтобы значительно повысить эффективность лечения данной онкопатологии.

Цель исследования

Повысить эффективность ранней диагностики рака предстательной железы с помощью новых иммунологических маркеров, производных простатспецифического антигена и модификации методики биопсии предстательной железы.

Задачи исследования:

  1. Определить производное простатспецифического антигена, являющееся наиболее ценным маркером рака предстательной железы, и установить его пороговые значения. 
  2. Найти предиктор рака предстательной железы,  позволяющий оптимизировать выполнение биопсий предстательной железы больным с уровнем ПСА от 0 до 10 нг/мл.
  3. Изучить и оценить изменения цитокинового статуса у больных раком предстательной железы.
  4. Выявить влияет ли рак предстательной железы на элементы клеточного иммунитета и функциональное состояние фагоцитов и оценить возможности их использования в диагностике этой онкопатологии.
  5. Выявить иммунологические маркеры рака предстательной железы и установить их дискриминационные значения.
  6. Разработать оптимальную схему биопсии предстательной железы.
  7. Определить и разработать наиболее рациональный метод обезболивания мультифокальной биопсии предстательной железы.
  8. Разработать новый способ фиксации и хранения гистологического материала полученного при биопсии предстательной железы для повышения  выявляемости рака предстательной железы и точности стадирования опухолевого процесса.
  9. Оценить преимущества нового способа фиксации биопсийного материала в сравнении с существующими методами.

Научная новизна исследования

Впервые изучены и проанализированы сравнительные диагностические значения  производных простатспецифического антигена, обоснована необходимость их использования в решении вопроса о проведении биопсии предстательной железы. Впервые разработаны и установлены пороговые значения уровня плотности простатспецифического антигена транзиторной зоны, что дает возможность расширить показания к биопсии предстательной железы у больных с уровнем значений ПСА до 4 нг/мл и избежать биопсий с отрицательным результатом у ряда пациентов с уровнем ПСА до 10 нг/мл.

Впервые подвергнут комплексному анализу иммунологический статус больных раком предстательной железы. Выявлены иммунологические маркеры, этого заболевания. Доказано, что у данной категории больных достоверно повышается число CD8-лимфоцитов, увеличивается уровень значений -интерферона, снижаются значения иммунорегуляторного индекса  и функциональной активности нейтрофилов.

Доказана высокая эффективность 14-ти точечной биопсии предстательной железы, разработан и оценен наиболее эффективный метод обезболивания при проведении биопсии предстательной железы.

Впервые разработан и обоснован новый способ фиксации гистологических образцов предстательной железы при проведении мультифокальной биопсии простаты под контролем трансректального ультразвукового исследования (ТРУЗИ), повысивший выявляемость РПЖ в полученных образцах на 15%.

Впервые полученные результаты исследования, позволяют представить научное обоснование мероприятий по совершенствованию диагностики заболеваний предстательной железы.

Практическая значимость работы

Определены наиболее эффективные диагностические предикторы РПЖ из производных простатспецифического антигена, указаны их пороговые значения. Найдены и изучены показатели иммунного статуса указывающие на возможность наличия РПЖ, таким образом, определены иммуномаркеры РПЖ, что ведет к улучшению ранней диагностики этого заболевания.

С целью улучшения переносимости больными биопсии предстательной железы определен наиболее рациональный вид обезболивания данной манипуляции.

Для повышения выявляемости злокачественных очагов в получаемых биоптатах предстательной железы, разработан новый метод фиксации и хранения гистологического материала.

Положения, выносимые на защиту

  1. Плотность простатспецифического антигена транзиторной зоны является самым информативным маркером из производных ПСА в ранней диагностике рака предстательной железы.
  2. Показатели значения плотности простатспецифического антигена позволяют более широко проводить биопсию простаты больным с низким уровнем простатспецифического антигена и уменьшить количество отрицательных биопсий с уровнем простатспецифического антигена до 10 нг/мл.
  3. Рак предстательной железы влияет на состояние цитокинового статуса следующим образом: повышается уровень значений лимфоцитов с кластером дифференцировки – СD8 и -интерферона и снижается уровень показателей иммунорегуляторного индекса. При этом другие показатели цитокинов не меняются.
  4. У больных раком предстательной железы изменяются показатели клеточного иммунитета и фагоцитарной активности, что проявляется снижением функциональной активности нейтрофилов, а так же сопровождается уменьшением фагоцитарной активности.
  5. Существуют пороговые уровни значений иммунного статуса, по которым можно судить о наличии или отсутствии рака предстательной железы. К таким показателям относятся -интерферон, количество лимфоцитов с кластером дифференцировки – СD8, тест с нитросиним тетразолием и фагоцитарное число.
  6. Диагностическая эффективность стандартной 12–точечной биопсии предстательной железы повышается при заборе материала из дополнительных 2-х точек в транзиторной зоне. Таким образом, 14-точечная биопсия повышает выявление рака предстательной железы и не увеличивает количество осложнений.
  7. Проведение многоточечной систематической мультифокальной биопсии предстательной железы  необходимо сопровождать обезболиванием, что снижает болезненность и дискомфорт у больных во время процедуры, а так же позволяет проводить сатурационные биопсии. Перипростатическая нервная блокада в зоне верхушки простаты в комбинации с интраректальным введением геля является самым эффективным методом местной анестезии этого исследования и не увеличивает количество осложнений.
  8. Новый способ фиксации и хранения гистологического материала полученного при выполнении биопсии предстательной железы имеет важное место в диагностике рака предстательной железы. Его применение дает возможность без потери единого слоя среза доставить ткань предстательной железы до микроскопа исследователя и снижает риск «потери» раковых клеток в материале, повышая выявляемость рака простаты на ранних стадиях, так же увеличивается количество биопсийных столбиков, в которых выявляются микрофокусы рака предстательной железы, что делает стадирование онкологического процесса более точным.

Внедрение

Результаты диссертационного исследования внедрены в практическую деятельность органов и учреждений здравоохранения Санкт-Петербурга: больнице Петра Великого, городской многопрофильной больнице №2, Елизаветинской больнице, городского клинического онкологического диспансера. Они представлены в методических рекомендациях, и в пособии для клинических ординаторов и врачей-урологов. Материалы диссертации используются в циклах лекций, семинарских занятий со студентами, клиническими ординаторами и курсантами на кафедрах урологии Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И.И. Мечникова и Санкт-Петербургской государственной медицинской академия последипломного образования.

Апробация работы

Материалы диссертации доложены на: III съезде ассоциации урологов Дона (Ростов-на-Дону, 2000), V Всероссийской научной конференции «Дни иммунологии в Санкт-Петербурге» (СПб, 2001), X Российском съезде урологов (Москва, 2002), 871-ом заседании Санкт-Петербургского Урологического общества им. С.П. Федорова (СПб, 2004), научно-практической конференции, посвященной 60-летию Победы в Великой отечественной войне (СПб, 2005), научно-практической конференции «Человек и здоровье» (СПб, 2005), научно-практической конференции, посвященной 100-летию СПбГМА им. И.И. Мечникова (СПб, 2007), Европейской ассоциации урологов «EAU 1st North Eastern European Meeting» (Тампере, 2007), «Объединенном иммунологическом форуме» (СПб, 2008), Европейской ассоциации урологов (Милан, 2008), Европейской ассоциации урологов «EAU 2st North Eastern European Meeting» (Вильнюс, 2008), расширенном заседании проблемной комиссии «Пластическая и неотложная хирургия» и кафедры урологии ГОУВПО СПбГМА им. И.И. Мечникова.

Публикации. По теме диссертации опубликовано  30 научных работ, в том числе 14 – в центральных периодических изданиях, рекомендуемых ВАК РФ и получена приоритетная справка на изобретение.

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 241 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 6 глав собственных исследований, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована 8 таблицами и 57 рисунками. Список литературы состоит из 293 источников, из которых 156 иностранных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы

Настоящая работа основана на изучении данных результатов обследования 542 мужчин с различными заболеваниями предстательной железы находившихся на стационарном и амбулаторном лечении в клиниках кафедры урологии ГОУВПО СПбГМА им. И.И. Мечникова с 2000 по 2007 годы. Возраст больных колебался от 49–78 лет. Средний возраст пациентов составил 63,9±6,5 лет. Из общего числа больных (n=542) ,было выделено три основные  группы (n=196, n=126 и n=220). Распределение больных по возрасту представлено в табл. 1

У всех пациентов диагноз был установлен на основании гистологического исследования. Распределение больных по группам имеет, характер выборки по тем или иным критериям которым отвечает группа для решения поставленных задач в нашем исследовании.

Таблица 1

Распределение пациентов по патологии предстательной железы
в зависимости от возраста (n=542)

Группа

Диагноз

Возрастные группы

Всего

40-49 лет

50-59 лет

60-69 лет

70-79 лет

абс.

%

абс.

%

абс.

%

абс.

%

абс.

%

Группа 1

РПЖ

0

0,0

10

5,1

73

37,2

15

7,7

98

50,0

ДГПЖ

0

0,0

25

12,8

60

30,6

13

6,6

98

50,0

Итого

0

0,0

35

17,9

133

67,9

28

14,3

196

100,0

Группа 2

РПЖ

0

0,0

11

8,7

24

19,0

11

8,7

46

36,4

ДГПЖ

2

1,6

18

14,3

37

29,4

23

18,3

80

63,6

Итого

2

1,6

29

23,0

61

48,4

34

27,0

126

100,0

Группа 3

РПЖ

0

0,0

28

12,7

90

40,9

22

10,0

140

63,6

ДГПЖ0

0

0,0

10

4,5

52

22,7

18

8,2

80

36,4

Итого

0

0,0

38

17,3

142

64,5

40

18,2

220

100,0

Всего:

РПЖ

0

0,0

49

9,0

187

34,5

48

8,9

284

52,4

ДГПЖ

2

0,3

53

9,8

149

27,5

54

10,0

258

47,6

Итого

2

0,3

102

18,8

336

62,0

102

18,9

542

100,0

Критерии включения пациентов для проведения биопсии предстательной железы.

Биопсия стандартно проводилась по следующим критериям включения:

  1. повышение ПСА выше 4 нг/мл;
  2. наличие подозрительных зон при пальцевом ректальном исследовании;
  3. наличие подозрительных зон при ТРУЗИ;
  4. скорость прироста ПСА (скорость ПСА = Δ ПСА общего / Δ времени) > 0,75 нг/мл/г, даже если значение ПСА было < 4 нг/мл время удвоения ПСА (<12 мес).

Статистическое сравнение групп исследования – проводилось с использованием критерия Стьюдента. Корреляция рассчитывалась при помощи коэффициента корреляции Пирсона и дисперсионного анализа. Непрерывная переменная оценивалась с помощью одномерного и многомерного логистического регрессивного анализа. Для сравнения некоторых показателей использовали непараметрический метод определения коэффициента корреляции Спирмена.

Результаты исследования и их обсуждение

Первая группа больных состояла из 196 человек (n=196) с уровнем значений ПСА 0,25 10,0 нг/мл, была обследована на наличие рака предстательной железы. При гистологическом исследовании оказалось, что ровно половина больных имела рак предстательной железы (n=98), у другой половины обследуемых был установлен диагноз доброкачественной гиперплазии предстательной железы (n=98). Значимая разница между двумя этими группами заключалась в том, что больные страдающие доброкачественной гиперплазии предстательной железы имели больший объем предстательной железы и объем транзиторной зоны простаты, нежели пациенты с раком предстательной железы (р=0,070 и 0,000) соответственно. А так же среднее значение ПСА у больных ДГПЖ было выше (р = 0,331).Корреляция между объемом предстательной железы и объемом транзиторной зоны у пациентов с ДГПЖ (r = 0,88, р = 0,000) выражалась сильнее, чем у пациентов с РПЖ (r = 0,82 р = 0,001) с теми же показателями объема простаты. Так объем транзиторной зоны в среднем составлял 53,0% от объема предстательной железы у мужчин с ДГПЖ, тогда как у мужчин с РПЖ это же соотношение состовляло только 37,4% (р <0,05). Соотношение объема транзиторной зоны с общим объемом предстательной железы у больных с ДГПЖ и РПЖ отражены на рис. 1 и 2.

Рис. 1. Соотношение объема транзитарной зоны с общим объемом железы
у пациентов с ДГПЖ.

Рис. 2. Соотношение объема транзитарной зоны с общим объемом железы
у пациентов с РПЖ.

ППСА была статистически достоверно больше у пациентов с РПЖ, чем с ДГПЖ (0,14 против 0,09 нг/мл/см3 соответственно, р = 0,001). Среди 98 пациентов с РПЖ ППСА была 0,10 нг/мл/см3 или выше у 60 (67,2%) и 0,15 нг/мл/см3 или выше у 30 (30,6%). У пациентов с отсутствием рака ППСА была 0,10 нг/мл/см3 или выше у 36 (36,7%), и 0,15 нг/мл/см3 или выше у 10 пациентов (10,2%).

Данные ППСА (нг/мл/см3) в сравниваемых группах (р < 0,05) представлены на рис. 3.

Рис. 3. Уровень ППСА (нг/мл/см3) в сравниваемых группах (р<0,05).

Если предположить, что диагностическое значение ППСА 0,10 нг/мл/см3 и не принимать во внимание уровень ПСА, то чувствительность ППСА составит 89,7%, а специфичность – только 58,1%. Если использовать в качестве диагностическое значение ППСА 0,15 нг/мл/см3 у пациентов с ПСА от 4 до 10 нг/мл, то будет пропущено 25% случаев рака и выполнено 40% отрицательных биопсий. У 16 пациентов с уровнем ПСА ниже 4 нг/мл был обнаружен рак. Средняя ППСА у них составила 0,06 нг/мл/см3, в этой группе не было пациентов с ППСА больше 0,15 нг/мл/см3. Это значение использовал как норму ППСА W.J. Catalona et al. (1991).

Средняя ППСАТЗ составила 1,04 ± 0,70 и 0,2 ± 0,14 нг/мл/см3 у пациентов с ДГПЖ и РПЖ соответственно (р < 0,0001). Комбинация характеристических кривых с этими значениями позволяет нам определить диагностическое значение ППСАТЗ как 0,35 нг/мл/см3. Это значение мы считаем нормой для ППСАТЗ.

При данном пороговом значении чувствительность и специфичность ППСАТЗ для выявления рака были 89,7% и 93,2% соответственно. Если за  диагностическое значение ППСА будет принято 0,15 нг/мл/см3, то рак будет пропущен у 60 (34,1%) из 176 пациентов по сравнению с 18 (10,2%) из 176  при диагностическом значении ПСА ТЗ 0,35 нг/мл/см3 (р < 0,0001). ППСАТЗ позволяет выявить рак у 8 (50%) из 16 больных с уровнем ПСА ниже 4 нг/мл, в то время как ППСА (в среднем 0,06 нг/мл/см3) была неэффективна во всех случаях при диагностическом значении 0,15 нг/мл/см3.

Уровень ППСАТЗ (нг/мл/см3) в сравниваемых группах представлен на рис. 4.

Рис. 4. Уровень ППСАТЗ (нг/мл/см3) в сравниваемых группах (р<0,05).

У пациентов с ППСА от 0,10 до 0,20 нг/мл/см3 и подтвержденным РПЖ в большинстве случаев значения ППСАТЗ были подозрительными и составляли в среднем 0,80 нг/мл/см3, что указывало на наличие рака предстательной железы. Напротив, у пациентов с ДГПЖ и пороговой ППСА почти всегда значения ППСАТЗ поднимались до нормального уровня (в среднем 0,20 нг/мл/см3).

В группе с этими значениями ППСА (от 0,10 до 0,20 нг/мл/см3) только у двух пациентов с ДГПЖ (2,7%) ППСАТЗ превышала 0,35 нг/мл/см3, и у 4 пациентов с подтвержденным РПЖ (5,7%) значение этого параметра было ниже 0,35 нг/мл/см3.

У 72 пациентов с нормальным ПРИ и наличием рака предстательной железы среднее ПСА равнялось 7,03 ± 0,39 нг/мл, ППСА – 0,23 ± 0,02 нг/мл/см3, а значение ППСАТЗ было равно 1,10 ± 0,14 нг/мл/см3 (стандартная ошибка), что подтверждает значение 0,35 нг/мл/см3 для ППСАТЗ, как пороговое для рака простаты.

У 36 пациентов с раком, нормальным ПРИ и ППСА от 0,10 до 0,20 нг/мл/см3 в среднем ППСА составляла 0,13 ± 0,01 нг/мл/см3, в то время как значение ППСАТЗ было заметно повышенным в среднем 0,69 ± 0,10 нг/мл/см3.

Логистический регрессивный анализ в прогнозировании связи между РПЖ и ПРИ, показателями ПСА, ППСА и ППСАТЗ подтвердил, что ППСАТЗ – наиболее значимый и показательный прогностический фактор (р < 0,0001). Характеристическая кривая отчетливо демонстрирует, что в изученной группе ППСАТЗ является более надежным прогностическим фактором, чем ППСА. Площадь под характеристической кривой ППСАТЗ была 94,6%. Площадь под характеристической кривой для ППСА была 76,3% в группе с ПСА 0,25–10,0 нг/мл и 69,7% в группе с ПСА 4,0 – 10,0 нг/мл. Тест Мак-Немара показал, что разница в площадях под характеристической кривой статистически достоверно отличается для ППСА и для ППСАТЗ (р = 0,001 и р = 0,001 соответственно).

Значения характеристических кривых для различных дискриминационных значений ППСА и ППСАТЗ представлены на рис. 5.

Рис. 5. Характеристическая кривая для различных дискриминационных
значений ППСА и ППСА ТЗ.

Идея соотнесения ПСА сыворотки с объемом транзиторной зоны была предложена недавно и заслуживает пристального внимания. У пациентов с ПСА от 0 до 10,0 нг/мл плотность ПСА транзиторной зоны зарекомендовала себя как более точный параметр в предсказании положительного результата биопсии, чем плотность ПСА. Наше исследование, в основном, обосновывает значимость плотности ПСА транзиторной зоны как возможного показателя рака простаты у пациентов с уровнем ПСА сыворотки 0 нг/мл до 10,0 нг/мл, т.е. в той зоне ПСА, где дифференциальная диагностика между РПЖ и ДГПЖ наиболее сложна.

Использование ППСАТЗ позволяет свести к минимуму риск пропустить рак предстательной железы. Результаты исследования указывают на то, что высокая чувствительность и специфичность плотности ПСА транзиторной зоны делают это значение более эффективным в диагностике рака предстательной железы. Суммируя, полученные данные мы можем утверждать, что ППСАТЗ является достоверным маркером для диагностики РПЖ у мужчин с низким и средним уровнем ПСА от 0 до 10 нг/мл. При пороговом значении ППСАТЗ 0,35 нг/мл/см3 специфичность и чувствительность составляют 90 и 93% соответственно, что превосходит данные чувствительности и специфичности показатели для ПСА, ППСА, ПРИ, ТРУЗИ. Таким образом, ППСАТЗ является  предиктором рака предстательной железы и при ПСА от 0 до 4 нг/мл дает нам возможность заподозрить РПЖ и выполнить мультифокальную биопсию ПЖ, в то же время в интервале ПСА от 4 до 10 нг/мл снизить число «отрицательных» биопсий предстательной железы.

Сравнительные данные чувствительности и специфичности разными диагностическими методами представлены на рис. 6.

Рис. 6. Сравнительные данные чувствительности и специфичности ПСА, ППСА, ПРИ, ТРУЗИ и ППСАТЗ.

По данным наших исследований при значениях ППСАТЗ более 0,35 нг/мл/см3 высока вероятность, что уровень ПСА связан не столько с объемом транзиторной зоны, сколько с наличие онкологического очага в переферической или в центральной зоне предстательной железы. Так же основываясь на полученных нами данных, можно утверждать, что использование теста ППСАТЗ в практической деятельности врача-уролога повысит выявляемость РПЖ и снизит количество «отрицательных» биопсий у мужчин старше 50 лет, что улучшит раннюю диагностику рака предстательной железы.

Из общего числа пациентов (n=542) иммунный статус в полном объеме определялся у 126 больных. Эта группа пациентов была набрана для анализа изменений иммунного статуса, характерных для рака предстательной железы, а также для выяснения вопроса как уровень интерлейкинов соотносится с наличием рака предстательной железы при первичной биопсии. У всех 126 пациентов дополнительно изучали гематологические и биохимические параметры. При этом пациенты были разделены на две группы. Первая группа состояла из больных с ДГПЖ (n=46), вторая группа (n=80) пациентов была с диагностированным раком предстательной железы. У всех обследуемых больных этой группы отсутствовала патология иммунной системы, онкологические заболевания другой локализации, воспалительные процессы в стадии обострения, а так же заболевания, в патогенезе которых ведущую роль отводят изменениям в иммунной системе.  Диагноз устанавливался только на основании морфологического материала взятого путем трансректальной мультифокальной двенадцатиточечной биопсии. Средний возраст пациентов в общей группе составил 64,5±7,2 года, при этом в группе пациентов с РПЖ средний возраст был 65,0±6,7 года, а в группе больных с ДГПЖ 64,3 ± 7,4 года. Статистически достоверных различий между группами по возрасту (р=0,695) не было выявлено.

Медиана значений ПСА у всех больных составила 9,0 нг/мл (6,3; 16,1), при этом в группе больных, у которых был выявлен рак предстательной железы, медиана значений ПСА составила 14,6 нг/мл (7,0; 42,5). В группе больных, у которых рака не был обнаружен, медиана ПСА составила 8,2 нг/мл (6,1; 14,2). Интересен тот факт, что минимальный уровень ПСА полученный при раке простаты составил 3,3 нг/мл, а максимальный 616,0 нг/мл. Притом, что в группе пациентов с ДГПЖ – минимальное значение простатспецифического антигена получено 0,66 нг/мл при  максимальном 27,17 нг/мл. Т.е. разница была весьма существенна  и что важно она была статистически достоверной. При чем были использованы параметрический критерий Стьюдента р=0,011 и непараметрический критерий Манна-Уитни р=0,026, что подтвердило высокую достоверность данного исследования.

Клиническая симптоматика, оценивалась по шкале IPSS. И в среднем в обеих группах составила 8,0 баллов, при этом так же не было весомой разницы между группами. Так в группе больных с РПЖ среднее значение IPSS равнялось 9,0 баллам, а во второй группе пациентов с ДГПЖ это цифра равнялась 7,7 баллов. Таким образом, по клиническим проявлениям не было разницы между пациентами с раком простаты и без него, что подтверждают данные литературы.

Кроме показателей иммунограммы и уровня интерлейкинов оценивались общеклинические данные.

Результаты биохимического анализа крови не отличались достоверно по всем показателям при сравнении групп. В табл. 2 приведены средние значения показателей в сравниваемых группах.

Таблица 2

Средние значения биохимических показателей

в сравниваемых группах пациентов

Показатель

Среднее ± стандартное отклонение

Группа больных РПЖ

Группа больных ДГПЖ

Белок общ, г/л крови

75,6±9,5

75,1±4,8

АСТ, ед./л

33,0±11,3

30,3±17,6

АЛТ, ед./л

28,8±11,3

31,5±20,1

Сахар, ммоль/л

5,8±1,4

6,0±1,7

Калий, ммоль/л

4,8±0,8

4,4±0,9

Креатинин, мкмоль/л

92,0±18,4

80,3±43,6

Мочевина, ммоль/л

6,6±3,6

11,6±1,7

При рассмотрении формулы крови не удалось выявить значимых различий. Процентное количество сегментоядерных нейтрофилов не отличалось в группах. Процент палочкоядерных нейтрофилов был выше в группе больных с РПЖ, различие не было статистически достоверно. Процент эозинофилов был выше в группе пациентов без РПЖ, однако различие не носило статистически достоверный характер. По уровню базофилов группы практически не отличались. В группе больных с РПЖ наблюдалась незначительное повышение количества моноцитов и снижение количества лимфоцитов, которые также не носили статистически достоверный характер.

Анализ популяции лимфоцитов при помощи разделения их на группы по кластерам дифференцировки показал отсутствие статистически достоверных различий, кроме CD8 и иммунорегуляторного индекса (CD4/CD8). Средний процент CD8-лимфоцитов в группе с раком простаты составил 28,7±7,3% и был статистически достоверно выше по данным критерия Стьюдента (Р=0,014) и критерия Манна-Уитни (Р=0,030), чем в группе без (РПЖ) – 23,4±2,9. Данное изменение, по мнению ряда авторов, является канцероспецифическим для онкологической патологии различной локализации, полученные различия согласуются с данными литературы. Обратная ситуация наблюдалась при сопоставлении значений иммунорегуляторного индекса в группе больных с (РПЖ) этот показатель составил 1,38±0,29, а в группе без рака – 1,66±0,14, различия были высокодостоверны при использовании параметрического и непараметрического критериев (Р=0,002 и Р=0,001), данное мнение противоречит данным I. Kaver (1992), однако с точки зрения множества указаний в литературе на повышения процента CD8 лимфоцитов при раке различных локализаций полученные данные представляются вполне логичным, т.к. повышение CD8 ведет к снижению иммунорегуляторного индекса, что следует из его формулы). Изменений уровня CD16-лимфоцитов, описанного в литературе, нам подтвердить не удалось.

При анализе полученных данных измерений количества CD8-лимфоцитов у всех обследуемых пациентов мы определили пороговое значение уровня CD8. При значении, равном и выше этого значения, в нашей группе были только пациенты с раком предстательной железы. Пороговый уровень был равен 30%.

Однако вывести критическое значение для иммунорегуляторного индекса на основании наших данных невозможно, т.к. это требует значительно больших количественных наблюдений.

Дискриминационные значения количества CD8 лимфоцитов при РПЖ представлены на рис. 7.

Рис. 7. Дискриминационные значения количества CD8-лимфоцитов
при диагностике РПЖ.

На рис. 8 и 9  изображены полученные данные измерений CD4, CD8, в сравниваемых группах.

Рис. 8. Количество CD8 лимфоцитов в сравниваемых группах (р<0,05).

Рис. 9. Иммунорегуляторный индекс CD4/CD8 в сравниваемых
группах (р>0,05).

Статистический анализ данных при помощи параметрических и непараметрических критериев выявил статистически значимую разницу следующих показателей иммунограммы, связанных с активностью фагоцитов (P<0,05 при использовании обоих критериев): фагоцитарного числа (ФЧ) и теста на нитросиний тетразолий (НСТ). Данные этих различий приведены ниже. Спонтанная миграция  и индекс миграции совпадали в обеих группах.

Так же  между группами был проведен анализ уровня иммуноглобулинов. Обращает на себя внимание уровень иммуноглобулина-А, который имел распределение, отличное от нормального. Медиана его уровня была выше в группе пациентов без РПЖ (2,0 г/л против 1,9 г/л в группе с РПЖ), однако данное различие статистически недостоверно. Средние значения иммуноглобулинов-M и -G практически не отличались в сравниваемых группах.

Средний уровень циркулирующих иммунных комплексов был несколько выше в группе пациентов с РПЖ (107,5 ед. против 92,19 ед. во второй группе), различия не носили статистически достоверный характер.

При анализе уровней интерлейкинов в двух группах была отмечена тенденция к возрастанию уровня интерлейкина-2 в группе пациентов с РПЖ. Так уровень значений интерлейкина-2 был равен 635,9±706,5 пг/мл в группе пациентов с РПЖ в 2 раза выше в исчислении средних значений и в 3 раза был выше в медианах по отношению с группой больных без рака предстательной железы, где уровень значений интерлейкина-2 был соответственно 369,1±572,4 пг/мл. Несмотря на то, что на первый взгляд имелись такие значимые различия, разброс значений был слишком велик и результат оказался статистически не достоверным. Так же и медиана уровня интерлейкина-10 не отличалась в этих двух группах. Соответственно была равна 0,01 пг/мл (25-й процентиль равен 0,01 пг/мл; 75-й процентиль – 8,21 пг/мл) в группе больных с РПЖ и без рака простаты 0,01 пг/мл (25-й процентиль – 0,01 пг/мл; 75-й процентиль – 0,01 пг/мл). Однако среднее значение было многократно выше в группе больных без РПЖ. При анализе уровня интерферона- наблюдаются более высокие значения медианы и среднего в группе пациентов с раком простаты, так значения в группе с РПЖ равнялись – 11,2 пг/мл (25-й процентиль – 4,8 пг/мл; 75-й процентиль – 11,2 пг/мл), в то время как в группе больных без РПЖ этот показатель был равен – 5,9 пг/мл (25-й процентиль – 3,9 пг/мл; 75-й процентиль – 5,9 пг/мл). Медиана значений фактора некроза опухоли – совпадала в обеих группах. Среднее значение в группе пациентов с раком предстательной железы было в 2 раза ниже, чем в группе без РПЖ. Все описанные выше различия групп по уровням интерлейкинов не носили статистически значимый характер, как при использовании параметрических, так и при использовании непараметрических критериев. Следует отметить двукратное возрастание уровня -интерферона у пациентов с раком, и этот показатель статистически достоверно различался при использовании параметрического критерия Стьюдента (p=0,041) (критерий Манна-Уитни Р=0,260). Медиана уровня -интерферона у пациентов с раком была 3,76 (25 и 75 перцентили были 0,02 и 13,31 соответственно). Медиана уровня -интерферона у пациентов у которых рак простаты не обнаружили был равен 2,1 (25 и 75 перцентили были 0,01 и 6,48 соответственно). На рис. 10 представлен уровень -интерферона в двух группах пациентов.

Рис. 10. Уровень ИФГ в сравниваемых группах (р<0,05).

При анализе данных уровня значений -интерферона у всех обследуемых пациентов можно вывести пороговое значение уровня этого показателя, при этом значении и выше которого в нашей группе были только пациенты с раком предстательной железы – 40,36 пг/мл. Эти данные представлены на рис. 11.

Рис. 11. Дискриминационные значения ИФГ (пг/мл) при диагностике РПЖ.

Вернемся к описанному выше снижению функциональной активности фагоцитоза при РПЖ, наиболее ярко это проявилось в НСТ – тесте и в снижении фагоцитарного числа (P<0,05), что логично связано со сниженной противоопухолевой защитой у больных с онкологическим процессом в предстательной железе. При этом так же можно вывести критическое значение НСТ-теста, которое будет равно 18%, выше этого значения мы не обнаруживали РПЖ у обследуемых пациентов. Эти данные представлены на рис. 12.

Рис. 12. Дискриминационные значения НСТ-теста (%) при диагностике РПЖ.

По такому же принципу мы вычислили значения фагоцитарного числа, выше которого у пациентов не обнаруживался рак простаты – это значение было равно 70%. Эти данные представлены на рис. 13.

Рис. 13. Дискриминационные значения ФЧ (%) при диагностике РПЖ.

На рис. 14 и 15 представлены данные значений НСТ – теста и фагоцитарного числа в сравниваемых группах.

Рис. 14. НСТ в сравниваемых группах (р<0,05).

Рис.15. ФЧ в сравниваемых группах (р<0,05).

Так же нами была проверена корреляция между уровнями интерлейкинов и показателями функционального состояния фагоцитов. Такой связи обнаружить не удалось.

Таким образом, на основании нашего исследования можно утверждать что высока вероятность обнаружения при значении уровня -интерферон  40,36 пг/мл и для значения СD8   30 % в то же время РПЖ отсутствует при значении НСТ-теста >18% и ФЧ > 70%

Повышение числа CD8-лимфоцитов и снижение иммунорегуляторного индекса у больных с РПЖ статистически достоверно. Так же статистически достоверен уровень -интерферона, который выше у пациентов с раком простаты, выявленным в результате первичной биопсии.

Полученные данные позволяют сделать вывод об изменении статуса интерлейкинов в сыворотке крови и снижение функциональной активности фагоцитоза у пациентов с раком предстательной железы.

На основании полученных данных, мы можем утверждать, что происходит не просто неизмеряемое изменение иммунного статуса при РПЖ, а указать конкретные параметры которые достоверно изменяются при этой патологии. Такими параметрами являются -интерферон, количество CD 8 лимфоцитов, НСТ – тест и фагоцитарное число. Это свойство иммунитета может позволить нам использовать его как маркер рака предстательной железы в сочетании со стандартными исследованиями. 

Учитывая сложность диагностики РПЖ в зонах от 0 – 10 нг/мл, что вышеперечисленные показатели иммунного статуса можно применять в дифференциальной диагностике рака предстательной железы. Особенно ценность метода возрастает при использовании значении ППСАТЗ и иммунологический показателей в решении вопроса о целесообразности выполнения биопсии предстательной железы при значении ПСА от 0-4 нг/мл и от 4 до 10 нг/мл.

В третьей группе, которая являлась независимой от двух выше описанных, трансректальная мультифокальная биопсия проведена 220 пациентам, всем проводилась только 14-точечная биопсия по описанной выше методике.

В результате проведения биопсии ПЖ у 220 пациентов было взято 3080 биоптата. Положительным на РПЖ был 351 (11,4%) биоптат: 166 (12,2%) из 1356 стандартных точек, 132 (10,3%) из 1284 латеральных, 57 (12,9%) из 108 дополнительных.

Трансректальная биопсия ПЖ выполнена 80 больным с РПЖ (36,4%), 4 пациентам с ХП (1,8%) и 156 больным с ДГПЖ (61,8%), из них: ДГПЖ без наличия сопутствующего ХП – 50 (22,7%) пациентов и с ДГПЖ+ХП – 86 (39,1%) пациентов. Средний возраст этой группы больных 64,2±6,1 года; медиана ПСА 16,8 (7,93-22,9). Пациенты в возрастном диапазоне 60-69 лет превалировали в этой группе: 142 (64,6%) человека из 220.

Из 80 пациентов с выявленным РПЖ у 8 больных опухолевые клетки были обнаружены только по биоптатам, взятым из латеральных точек, т.е. у 10% от общего количества больных РПЖ. У 4-х больных – только биопсией из дополнительных точек транзиторной зоны, т.е. 5% от общего количества больных РПЖ. Биопсия только из стандартных точек даёт возможность диагностировать РПЖ у 85% больных. Эти данные приведены на рис. 16.

Рис.16 Соотношение распределения очагов РПЖ в зависимости
от точек забора биопсийного материала.

В 47% процентах биоптатов выявлено прорастание в капсулу ПЖ.

У больных с уровнем ПСА от 4 до 10 нг/мл, подвергшихся биопсии было взято 182 биоптата, из них положительных на РПЖ оказалось 37 биоптатов. При этом 78 биоптатов были получены из стандартных точек и в 16-ти из них был обнаружен РПЖ, а 78 биоптатов получены из латеральных точек и 15 из них были положительными на РПЖ, 26 биоптатов были получены из транзиторной зоны – 10 были положительными на РПЖ.

Анализируя данные полипозиционной биопсии ПЖ под контролем ТРУЗИ, мы получили следующие результаты: исследуя 220 человек, которым была проведена трансректальная биопсия ПЖ под контролем ТРУЗИ, у 80 чел. (36,4%) выявлен РПЖ. По данным биопсии из стандартных точек РПЖ установлен у 85% больных; из латеральных точек у 10% больных; из дополнительных точек в транзиторной зоне – у 5% пациентов. Хотя роль пункционной биопсии транзиторной зоны при первичной биопсии ПЖ продолжает быть предметом дискуссии, в нашей работе при биопсии только из дополнительных точек в транзиторной зоне – у 5% диагностирован РПЖ. По нашим данным оптимальной является схема 12-точечной биопсии с включением в эту схему биопсии дополнительных 2 точек транзиторной зоны ПЖ.  При чем по нашему мнению надо выполнять забор материала из 2 точек транзиторной зоны в независимости от общего объема предстательной железы, объема транзиторной зоны, а так же  увеличения уровня значения ПСА. Так как по нашим представлениям наличие РПЖ в транзиторной зоне не зависит от ее объема с одной стороны и может не влиять на рост ПСА, особенно при низкодифференцированном раке предстательной железы.

Таким образом, при проведении биопсии предстательной железы по нашим данным оптимальной является схема 14-точечной биопсии, которая состоит из 6-ти стандартных, 6-ти латеральных точек с включением  2-х точек транзиторной зоны. Расширение зон биопсийного исследования оптимизирует диагностику и выявляемость рака предстательной железы и в тоже время не приводит к достоверному увеличению числа осложнений.

За время проведения нашей работы биопсия предстательной железы была выполнена 542 пациентам и, безусловно, были различия в том, как переносили больные эту процедуру. Различия в уровне болевого порога и болевой толерантности, страх перед исследованием, боязнь подтверждения диагноза рака все это, безусловно, действовало на переносимость пациентами этого исследования. Многие из них просили, каким либо образом обезболить проведение биопсии простаты. Учитывая современный взгляд на повышение качества жизни в современной мировой медицинской практике, стремление принести больному меньше страданий и дискомфорта во время медицинских манипуляций, мы попытались найти наиболее рациональный метод обезболивания биопсии предстательной железы. 

Всего обезболивание мультифокальной систематической биопсии предстательной железы было проведено 120 пациентам – группа 4, которые были набраны из 1-ой и 2-ой группы, далее для достоверности полученных результатов они были случайным образом разделены на три подгруппы. Показания к биопсии предстательной железы были общими, как и для всей группы исследуемых пациентов, они описаны выше. Критериями исключения из исследования были наличие хронического простатита в анамнезе или простатодинии, заболевания анальной области и прямой кишки в стадии обострения, такие как геморрой, анальные трещины или стриктуры, неврологические заболевания, аллергия на лидокаин или сопутствующее использование болеутоляющих и наркотических медикаментов.

Пациентов с выраженными болевыми ощущениями в простате и аноректальной области исключили из исследования после пальцевого ректального исследования и перед процедурой биопсии под контролем ТРУЗИ, чтобы избежать усиления боли, скорее связанной с данными состояниями, чем с проведением ТРУЗИ предстательной железы и ее биопсией. Таким образом, была сформирована однородная группа больных, у которых не было воспалительных заболеваний предстательной железы или ректоанальной области, которые могли бы исказить результаты исследования.

Средний возраст пациентов составил 64,5 ± 7,2 года, при этом статистически достоверных различий между группами по возрасту найдено не было. Так же не было статистически достоверных различий между группами  по среднему баллу по шкале IPSS.

В наше исследование по обезболиванию трансректальной мультифокальной биопсии предстательной железы вошли 120 пациентов. Всем пациентам была выполнена биопсия предстательной железы под контролем ТРУЗИ. Целью исследования являлся поиск оптимальной методики обезболивания трансректальной мультифокальной биопсии предстательной железы. 

Все 120 обследованных пациентов были случайным образом разделены на три подгруппы:

Подгруппа 1 больные, получавшие 10 мл 2% лидокаинового геля интраректально.

Подгруппа 2 пациенты, получавшие 10 мл 1% раствора лидокаина, введенного под контролем ТРУЗИ для двусторонней перипростатической нервной блокады в зоне верхушки предстательной железы.

Подгруппа 3 пациенты получавших 10 мл 2% лидокаинового геля интраректально и 10 мл 1% раствора лидокаина, введенного под контролем ТРУЗИ для двусторонней перипростатической нервной блокады в зоне верхушки предстательной железы.

Оценка измерения боли при проведении биопсии предстательной железы проводилась по двум болевым шкалам: по визуально – аналоговой шкале боли с 10 пунктами и по цифровой визуальной шкале оценки боли с 5 пунктами. Среднее значение по визуально – аналоговой шкале с 10 пунктами было 2,86±1,79, 1,86±1,34 и 1,73±1,26 для группы 1, 2 и 3, статистически достоверно отличалась группа 1 от групп 2 и 3 (p < 0,05).

Среднее значение по цифровой визуальной шкале оценки боли с 5 пунктами было 2,36±0,92, 1,73±0,62 и 1,62±0,56 для группы 1, 2 и 3, соответственно, статистически достоверно отличалась группа 1 от групп 2 и 3 (p < 0,05).

Средние значения боли в группах больных по различным шкалам представлены в табл. 3.

Таблица 3

Распределение оценок боли по разным шкалам

Показатель

1 группа

2 группа

3 группа

Среднее значение по группам для линейной визуально-аналоговой шкалой оценки боли с 10 пунктами

2,86±1,79

1,86±1,34

1,73±1,26

Среднее значение по группам для цифровой визуальной шкалы оценки боли с 5 пунктами

2,36±0,92

1,73±0,62

1,62±0,56

Не было различия в среднем значении возраста пациентов (p = 0,358), размера простаты (p = 0,879), ПСА сыворотки крови (p = 0,942), и в состоянии больных, в числе биопсийных вколов (всем пациентам выполняли 12 вколов) при сравнении данных трех групп.

На рис. 17 и 18 представлены данные средних значений по подгруппам.

Рис. 17. Среднее значение по группам для цифровой визуальной шкалы
оценки боли с 5 пунктами, статистически достоверно отличались
группа 1 от групп 2 и 3 (р<0,05).

Рис. 18. Среднее значение по группам визуально-аналоговой шкалы оценки
боли с 10 пунктами, имеется отличие группы 1 от группы 2 и 3 (р<0,05).

Об отсутствии боли или умеренном дискомфорте в течение процедуры сообщали все пациенты в группах 2 и 3, с уровнем от 0 до 4 по 10-балльной линейной визуально-аналоговой шкале оценки боли и от 1 до 3 по 5-бальной цифровой визуальной шкале оценки боли. Ни один пациент не почувствовал серьезную боль в этих группах, и трансректальная биопсия простаты в общем была значительно менее болезненна (p < 0,05 по 10-балльной шкале и p < 0,05 и по 5-балльной шкале).

Восемь человек из 1-ой группы, где использовался только лидокаиновый гель, и десять пациентов из 2-ой группы, где проводилась под контролем ТРУЗИ, на уровне верхушки простаты инъекция лидокаина, уже проходили биопсию простаты в других лечебных учреждениях. В первый раз эта процедура им выполнялась без обезболивания и при этом у них не было выявлено рака предстательной железы и они не получали хирургического лечения по поводу заболеваний предстательной железы. Из 1-ой группы, где использовался только лидокаиновый гель,  4 больных из 8 утверждали, что повторная процедура менее болезненна, чем предыдущая. И все 10 пациентов из группы 2, также были согласны с этим мнением. Не было статистически существенного различия при рассмотрении побочных эффектов после биопсии в обеих этих группах.

В 1990 г. J. Reddy и соавторы описали технику трансперитонеальной нервной блокады простаты, при которой местная анестезия была введена по боковому краю предстательной железы, и в место соединения простаты и семенных пузырьков для трансуретральной баллонной дилатации простаты (Reddy J. et al., 1990). Эту идею использовали Nash et аl. в 1996 г. впервые для биопсии простаты под контролем ТРУЗИ с удачными результатами; но только в 2000 г. M.S. Soloway et al. обнародовали технику билатеральной перипростатической нервной блокады (Soloway M.S. et al., 2000).

Эффективность интраректального лидокаинового геля была доказана Issa et al., (2000).

Данные литературы по оценке эффективности обезболивания биопсии простаты противоречивы, однако ревизия этих исследований навела нас на предположение, что перипростатическая нервная блокада (инъекция в зону верхушки) превосходит по эффективности интраректальный лидокаиновый гель.

Учитывая вышесказанное, мы решили сравнить перипростатической местной анестезии в зоне верхушки и в зоне угла между простатой и семенным пузырьком по сравнению с интраректальным лидокаиновым гелем и сочетанием этих двух методов. Мы полагаем, что введение лидокаина в каждую сторону верхушки (использование только двух проколов 7-дюймовой иглы 22-калибра) достаточно для обезболивания, потому что 10 мл лидокаина распространяется под апоневрозом Денонвиллье до боковых границ простаты и зон угла семенного пузырька и простаты. Эта техника отличается от описанной Soloway et al. (2000), использующих три вкола иглой в каждую сторону всего шесть вколов. Soloway et al. (2000) отмечает в своем первом сообщении, результаты которого впоследствии не подтвердились, что требовались дополнительные места введения по нервно-сосудистому сплетению, и это было дополнительной причиной для исследования эффективности введения лидокаина только в один участок верхушку простаты.

Наши результаты показывают, что перипростатическая нервная блокада в зоне верхушки в сочетании с интраректальным введением геля является самым эффективным методом. Пациенты из группы 3 (получающие 10 мл 1 % раствора лидокаина, введенного в область верхушки простаты билатерально и гель интраректально до биопсии) испытывали статистически существенно меньшую боль, что подтверждено двумя различными типами болевых шкал (10-балльная визуально-аналоговая шкала и 5-балльная цифровая визуальная шкала оценки боли). Этот метод не увеличивает степень осложнений из-за биопсии простаты. Для пациентов с заболеваниями анальной области и прямой кишки в стадии обострения может потребоваться дополнительная седация или общая анестезия.

Таким образом, перипростатическая нервная блокада 1% раствором лидокаина в зоне верхушки с использованием лидокаинового геля интраректально является необходимой и самой эффективной для обезболивания мультифокальной систематической биопсии простаты под трансректальным ультразвуковым контролем. Это обеспечивает моральный и физический комфорт пациенту во время исследования и после его окончания. Так же проведение этого вида обезболивания не толкает специалиста к ускорению процедуры при плохой переносимости ею больным и дает возможность проводить биопсии спокойно и при необходимости увеличивать количество биопсийных столбиков при сатурационных биопсиях.

Наше исследование основано на данных о 160 пациентах с ПСА до 10,0 нг/мл и отсутствием изменений, подозрительных на предмет РПЖ при пальцевом ректальном исследовании. Ограничения по уровню ПСА и отсутствие подозрения на РПЖ при пальцевом ректальном исследовании были необходимы, так как именно при таких условиях, когда опухоль еще небольших размеров и имеется локализованный РПЖ важно с высокой точностью обнаружить опухолевый очаг или снять подозрение по поводу этого заболевания.

Группа 5 (n=160) была сформирована из группы 3 (n=220) с целью оценки эффективности нового способа фиксации и проводки гистологического материала, полученного при толстоигольной тканевой биопсии предстательной железы. Было проведено сравнение подготовки гистологического материала двух сопоставимых групп по 80 пациентов разделенных случайным образом, при этом фиксация, хранение и гистологическая проводка выполнялись  обычным и новым методами.

Для подтверждения эффективности разработанного метода проведено исследование по его сравнению с рутинным методом, когда образцы свободно плавая, фиксируются в формалине.

Критерии включения и исключения пациентов в исследовании были одинаковыми для всех групп больных. Результатом применения нового способа, по нашему мнению, является получение гистологического образца правильной цилиндрической формы и сохранение его длины, то есть отсутствие растяжения гистологического образца.

В первой группе образцы, согласно общепринятой методике были оставлены для фиксации свободно плавающими в формалине в пробирке.

Во второй группе все образцы были фиксированы в соответствии с разработанным нами способом.

Морфолог просматривал 3-4 среза каждого образца, в случае новой методики. При применении общепринятого метода количество срезов обычно оказывалось большим, а качество было худшим, в связи со сложной трехмерной формой образца. Таким образом технически не получался срез в единой плоскости.

Нами была сравнена выявляемость РПЖ в обеих группах. Выявляемость рака среди пациентов первой группы составила 30,0%, во второй группе 45,0%. Это связано с тем, что заявляемый способ позволил повысить выявляемость мелких фокусов аденокарциномы (диаметром до 3 мм). В первой группе она была 20,2% среди общего количества полученных биоптатов, а во второй 48,3% (р<0,05). Эти данные представлены на рис. 19.

Рис. 19. Выявляемость РПЖ в сравниваемых группах.

Так же мы выполняли 10 биопсий с фиксацией образцов способом, описанным H. Rogatsch et al. (2000), и провели сравнение с нашим способом.

При использовании способа H. Rogatsch et al. нами были получены гистологические образцы, взятые при биопсии предстательной железы, длиной – 19 мм. При помещении образцов в контейнеры их длина достигала 25 мм и более, то есть образцы оказывались растянуты, причем степень растяжении различных гистологических структур предсказать невозможно, что затрудняет измерение реальной протяженности патологических очагов. В случае получения фрагментированных образцов имелись сложности с укладкой их в контейнер.

При использовании нового способа получались 3-6 прямых не растянутых среза каждого столбика, что позволило оценить реальную протяженность патологических очагов, что, в свою очередь, повышает информативность срезов и улучшает стадирование заболеваний.

На рис. 20 представлен новый способ укладки в стеклянном контейнере.

Рис. 20 Стеклянный контейнер для укладки гистологического материала
полученного при биопсии предстательной железы.

Таким образом, наш способ позволяет повысить информативность срезов гистологических образцов, за счет получения гистологических образцов правильной цилиндрической формы, с сохранением их длины, то есть предотвращением их растяжения, а также повысить удобство размещения фрагментированных гистологических образцов между двумя пластинами.

Отличительными существенными плюсами заявляемого нами способа являются:

1. Размещение гистологического образца, полученного при тканевой толстоигольной биопсии при подготовке к гистологическому исследованию, в выполненных на пластине канавках, глубина и ширина которых соответствуют диаметру биопсийной иглы, а длина – длине паза биопсийной иглы.

2. Перед помещением пластин в фиксирующий раствор их скрепляют.

Размещение гистологического образца в выполненных на пластине канавках, глубина и ширина которых соответствуют диаметру биопсийной иглы, а длина – длине паза биопсийной иглы обеспечивает:

– придание образцу правильной цилиндрической формы, что исключает возможность деформации и скручивания образца под действием фиксирующего раствора и облегчает его нарезку на микротоме;

– сохранение длины образца, полученного при биопсии, что дает возможность измерить реальные размеры патологического очага и повышает информативность исследования.

Предложенный способ является новым и позволяет получить гистологические образцы правильной цилиндрической формы и сохранить длину гистологического образца, полученного при биопсии, что повышает информативность срезов гистологических образцов, а также повысить удобство размещения фрагментированных гистологических образцов между двумя пластинами.

Важное место при диагностике РПЖ имеет процесс подготовки гистологического материала к морфологическому исследованию, на этапах взятия материала, его укладки, фиксации и гистологической проводки. Это дает возможность без потери единого слоя среза доставить ткань предстательной железы до микроскопа исследователя и снизить риск «потери» раковых клеток в материале, повышая выявляемость РПЖ на ранних стадиях до 15%.

Применение нового метода достоверно повышает количество столбиков, в которых обнаруживаются микрофокусы рака предстательной железы, на 28%, что позволяет более точно стадировать процесс.

ВЫВОДЫ

  1. Наиболее информативным маркером рака предстательной железы является плотность простатспецифического антигена транзиторной зоны, с его предельным значением 0,35 нг/мл/см3, при этом чувствительность метода равна 89,7%, а специфичность 93,2%.
  2. Плотность простатспецифического антигена транзиторной зоны при значении ПСА от 0 до 4 нг/мл дает возможность заподозрить рак предстательной железы и выполнить мультифокальную биопсию предстательной железы, в то же время в интервале ПСА от 4 до 10 нг/мл уменьшить число отрицательных биопсий предстательной железы.
  3. При раке предстательной железы повышается число CD8-лимфоцитов (р<0,05) и снижается иммунорегуляторный индекс, увеличивается уровень значений -интерферона (р<0,05), остальные изученные показатели цитокинового статуса остаются неизменными.
  4. Рак предстательной железы достоверно сопровождается снижением функциональной активности нейтрофилов, на что указывает снижение показателей теста с нитросиним тетразолием и фагоцитарной активности.
  5. У больных с повышенным значением уровня -интерферона  40,36 пг/мл, кластеров дифференцировки лимфоцитов – СD8   30 % имеется высокая вероятность обнаружения рака предстательной железы, в тоже время у пациентов с увеличенным уровнем показателей теста на нитросиний тетразолий > 18% и фагоцитарного числа > 70% имеется тенденция к отсутствию рака простаты .
  6. При проведении биопсии предстательной железы предпочтительнее схема 14-точечной биопсии под контролем ТРУЗИ: 6 стандартных, 6 латеральных точек и 2 точки из транзиторной зоны. Расширение зон биопсийного исследования повышает выявляемость РПЖ на 5 % и в тоже время не приводит к увеличению числа осложнений.
  7. Перипростатическая нервная блокада в зоне верхушки в комбинации с интраректальным введением геля является самым эффективным методом местной анестезии при проведении биопсии предстательной железы, и не увеличивает количество осложнений.
  8. Применение нового метода фиксации и проводки полученного биопсийного материала предстательной железы увеличивает выявляемость рака предстательной железы на 15% (р<0,05), а так же повышает количество столбиков, в которых обнаруживаются микрофокусы рака предстательной железы на 28% (р<0,05), что позволяет более точно стадировать онкологический процесс.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

  1. При диагностики рака предстательной железы следует использовать показатель плотности простатспецифического антигена транзиторной зоны для решения вопроса о биопсии предстательной железы.
  2. Трансректальное ультразвуковое исследование предстательной железы является эффективным методом ранней диагностики рака предстательной железы, так как для расчета плотности простатспецифического антигена транзиторной зоны необходимо определение  ее объема. Так же метод обеспечивает возможность взятия биопсийных столбиков по зонам простаты и позволяет точно ввести анестетик в область верхушки предстательной железы для обезболивания биопсии простаты.
  3. Применение в диагностике рака предстательной железы иммуномаркеров: -интерферона, лимфоцитов с кластером дифференцировки СD8+, НСТ –теста обосновано и должно использоваться в практике врача – уролога.
  4. Особую диагностическую ценность иммуномаркеры имеют в обследовании мужчин без патологии иммунной системы старше 50 лет и с ПСА до 4 нг/мл для раннего обнаружения рака предстательной железы, т.к. они могут быть единственными показателями этого заболевания, притом, что эта категория больных наиболее подвержена быстрой генерализации опухолевого процесса.
  5. Выполнение 14-точечной биопсии с 2-мя дополнительными точками транзиторной зоны предстательной железы повышает диагностическую эффективность метода и не приводит к дополнительным осложнениям.
  6. Для улучшения переносимости биопсии предстательной железы пациентами, следует применять перипростатическую нервную блокаду 1% раствором лидокаина в зоне верхушки простаты в комбинации с интраректальным введением лидокаинового геля.
  7. Следует использовать новый метод фиксации, и хранения биопсийного материала, как наиболее диагностически информативный при морфологическом исследовании.


СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ
ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

  1. Топузов М.Э. // Природа эндогенной интоксикации при аденоме предстательной железы и возможности ее коррекции / М.Э. Топузов, А.Г. Панин, А.В. Соломенников, И.М. Нечипор // Профилактические основы теории и практики семейной медицины: материалы научно-практической конференции. – СПб.: СПбГМА им. И.И. Мечникова, 1996. – С. 136–137.
  2. Топузов М.Э. Определение простатспецифического антигена в комплексной диагностике новообразований предстательной железы / М.Э. Топузов, Е.Б. Гайковая, Л.А. Ковыршина, О.В. Стецик, А.Г. Панин, А.Б. Батько // Медицинская иммунология. – 1999. – Т. 1, № 3–4. – С.105–106.
  3. Топузов М.Э.Сравнение различных методов полипозиционной биопсии предстательной железы / Л.А. Ковыршина, М.Э. Топузов, А.В. Живов, А.Ю. Плеханов, А.Е. Прялухин // Проблемы охраны здоровья населения и окружающей среды: / под ред. чл.-корр. РАМН А.В. Шаброва, проф. В.Г. Маймулова. – СПб: СПбГМА им. И.И. Мечникова, 2000. – С. 129–130.
  4. Топузов М.Э. Уровень простатспецифического антигена у больных с новообразованиями предстательной железы / Л.Б. Гайковая, А.Г. Панин, Л.А. Ковыршина, А.Е. Прялухин, А.Б. Батько, Н.А. Крапивка, М.Э. Топузов // Медицинская иммунология. – 2000. – Т. 2, № 2. – С. 154.
  5. Топузов М.Э. Уровень простатспецифического антигена у больных с хроническим простатитом / Л.А. Ковыршина, М.Э. Топузов, А.Е. Прялухин // Проблемы охраны здоровья населения и окружающей среды: / под ред. чл.-корр. РАМН А.В. Шаброва, проф. В.Г. Маймулова / – СПб: СПбГМА им. И.И. Мечникова, 2000. – С. 130–131.
  6. Топузов М.Э. Значение опухолевых маркеров у больных новообразованиями предстательной железы / А.Г. Панин, Л.А. Ковыршина, Л.Б. Гайковая, М.Э. Топузов, А.В. Трегубов, А.Е. Прялухин // Медико-социальные проблемы профилактики, диагностики и лечения заболеваний: сборник научных трудов / под ред. проф. А.В. Шаброва, проф. В.Г. Маймулова. – СПб: СПбГМА, 2000. – С. 167-168.
  7. Топузов М.Э. Энтеросорбция лигносорбом – эффективный метод профилактики и лечения послеоперационных осложнений у больных с доброкачественной гиперплазией предстательной железы II-III стадии / М.Э. Топузов, А.В. Соломенников, А.Г. Панин, И.Н. Журавлева // Эфферентная терапия. – 2000. – Т. 6, № 3. – С. 52–55.
  8. Топузов М.Э. Возможности клинического использования простатспецифического антигена при заболеваниях предстательной железы / А.Г. Панин, К.О. Гранстрем, Л.А. Ковыршина, Л.Б. Гайковая, М.Э. Топузов, Н.А. Крапивка, А.Е. Прялухин // Дни иммунологии в Санкт-Петербурге: материалы V Всероссийской научной конференции с международным участием. – СПб, 2001. – С. 42-43.
  9. Топузов М.Э. Диагностическая ценность полипозиционной биопсии предстательной железы у больных с ее доброкачественной гиперплазией и раком / Л.А. Ковыршина, М.Э. Топузов, А.Г. Панин, А.В. Живов, А.Ю. Плеханов // Материалы X Российского съезда урологов. – М., 2002. – С. 473–474.
  10. Топузов М.Э. Значение простатспецифического антигена при калькулезном простатите и склерозе предстательной железы / М.Э. Топузов, Л.А. Ковыршина, А.Г. Панин, А.В. Трегубов // Материалы X Российского съезда урологов. – М., 2002. – С. 309–310.
  11. Топузов М.Э. Трансуретральная термотерапия в лечении доброкачественной гиперплазии предстательной железы / М.Э. Топузов, И.В. Иванов, А.Г. Панин // Вестник СПбГМА им. И.И. Мечникова. – СПб, 2002. – № 1–2. – С. 231–232.
  12. Топузов М.Э. Функциональная и эндоскопическая оценка нижних мочевых путей при хроническом цистите / А.Г. Елисеенко, М.Э. Топузов, А.И. Новиков, А.Г. Панин, О.В. Стецик, А.Б. Батько, В.А. Зубарев, В.А. Фадеев, А.С. Шатров // Вестник СПбГМА им. И.И. Мечникова. – СПб, 2002. – № 3. – С. 90–92.
  13. Топузов М.Э. Гипертермия, термотерапия и термоаблация в лечении больных с доброкачественной гиперплазией простаты / В.С. Павлов, В.В. Иванов, А.Г. Панин, М.Э. Топузов // Вестник СПбГМА им. И.И. Мечникова. – СПб, 2003. – № 1–2. – С. 143–145.
  14. Топузов М.Э. Алгоритм обследования мужчин с расстройствами мочеиспускания в зависимости от уровня простатспецифического антигена / М.Э. Топузов, А.Г. Панин, Л.А. Ковыршина, Е.Д. Яковлева, А.Е. Прялухин, М.В. Рухленко, Ю.А. Молошникова // Проблемы укрепления здоровья и профилактика заболеваний: / под ред. акад. РАМН А.В. Шаброва, проф. В.Г. Маймулова. – СПб.: СПбГМА им. И.И. Мечникова. – 2004. – С. 293.
  15. Топузов М.Э. Роль простатспецифического антигена в диагностике заболеваний предстательной железы / А.Г. Панин, Л.А. Ковыршина, М.Э. Топузов, А.Е. Прялухин // Вестник СПбГМА им. И.И. Мечникова. – 2005. – № 3 (6). – С. 22–26.
  16. Топузов М.Э. Изменение объема предстательной железы и объема мочи в зависимости от времени суток / М.Э. Топузов, А.Е. Прялухин // Материалы научно-практической конференции сотрудников и студентов СПбГМА им. И.И. Мечникова, посвященной 60-летию Победы в Великой отечественной войне (20-30 апреля 2005 г.). – СПб, 2005. – С. 200.
  17. Топузов М.Э. Зависимость частоты обнаружения рака предстательной железы от гистологического строения окружающей ткани по данным биопсии / М.Э. Топузов, А.Е. Прялухин, Л.А. Ковыршина // Материалы научно-практической конференции сотрудников и студентов СПбГМА им. И.И. Мечникова, посвященной 60-летию Победы в Великой отечественной войне (20–30 апреля 2005 г.). – СПб, 2005. – С. 199.
  18. Топузов М.Э. Применение фурамага при лечении острого цистита / А.Г. Панин, А.Г. Бойцов, Л.А. Ковыршина, М.Э. Топузов, А.Е. Прялухин // Вестник СПбГМА им. И.И. Мечникова. – 2006. – № 3 (7). – С. 174–176.
  19. Топузов М.Э. Методы анестезии предстательной железы / М.Э. Топузов, А.Е. Прялухин, Л.А. Ковыршина // Состояние здоровья населения и факторы риска: материалы научно-практической конференции, посвященной 100-летию СПбГМА им. И.И. Мечникова / под ред. акад. РАМН А.В. Шаброва, проф. В.Г. Маймулова. – СПб.: СПбГМА им. И.И. Мечникова, 2007. – С. 5–6.
  20. Топузов М.Э. Производные простатспецифического антигена в дифференциальной диагностике возрастных заболеваний предстательной железы / М.Э. Топузов, А.Е. Прялухин, Л.А. Ковыршина // Состояние здоровья населения и факторы риска: материалы научно-практической конференции, посвященной 100-летию СПбГМА им. И.И. Мечникова / под ред. акад. РАМН А.В. Шаброва, проф. В.Г. Маймулова. – СПб.: СПбГМА им. И.И. Мечникова, 2007. – С. 4.
  21. Топузов М.Э. Сравнение трех методов анестезии для биопсии простаты / М.Э. Топузов, А.Е. Прялухин // Медицинский Вестник Башкортостана. – 2007. – № 2 (приложение). – С. 271–273.
  22. Топузов М.Э. Иммунопоказатели в ранней диагностике рака предстательной железы / М.Э. Топузов, А.Е. Прялухин, Л.Б. Гайковая // Онкоурология: материалы II конгресса российского общества онкоурологов. – М., 2007. – С. 60.
  23. Топузов М.Э. Изменение интерлейкинового статуса, субпопуляций лимфоцитов и фагоцитоза в ранней диагностике рака предстательной железы/ М.Э. Топузов, А.Е. Прялухин, Л.Б. Гайковая // Онкоурология: материалы III конгресса российского общества онкоурологов. – М., 2008. – С. 72.
  24. Топузов М.Э. Исследование методов обезболивания биопсии предстательной железы под контролем трансректального ультразвукового исследования / М.Э. Топузов, А.Е. Прялухин // Онкоурология: материалы II конгресса российского общества онкоурологов. – М., 2007. – С. 61.
  25. Топузов М. Э. Плотность простатспецифического антигена транзиторной зоны в ранней диагностике рака предстательной железы / М.Э. Топузов // Вопросы онкологии. – СПб: Эскулап, 2007. – Т. 53, № 3. – С. 295–297.
  26. Topuzov M. Some immunomarkers of prostate cancer/ M. Topuzov, A. Pryalukhin // European Urology Meetings. – 2008. – Vol. 3, № 4, September. – P. 33.
  27. Топузов М.Э. Изменение иммунных показателей у больных с раком предстательной железы / М.Э. Топузов, А.Е. Прялухин, Л.Б. Гайковая // Российский иммунологический журнал . – 2008. – Т. 2 (11), № 2–3. – С. 315.
  28. Topuzov M. An optimized method for fixation of prostate core needle biopsy specimens / A. Pryalukhin, M. Topuzov, A. Urbansky // European Urology Supplements. – 2008. – Vol. 7, № 3. – P. 807.
  29. Topuzov M. The serum interleukins as a new serum biomarker for differential diagnostics of prostate cancer / M. Topuzov, A. Pryalukhin // European Urology Meetings. – 2007. – Vol. 2, № 4, September. – P. 14.
  30. Topuzov M. An optimized method for fixation of prostate core needle biopsy specimens / A. Pryalukhin, M. Topuzov, A. Urbansky // European Urology Meetings. – 2007. – Vol. 2, № 4, September. – P. 44.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ДГПЖ - доброкачественная гиперплазия предстательной железы

ПЖ - предстательная железа

ППСАTЗ - плотность простатспецифического антигена транзиторной зоны

ППСА -плотность простатспецифического антигена

ПРИ - пальцевое ректальное исследование

ПСА - простатспецифический антиген

РПЖ - рак предстательной железы

ТРУЗИ -трансректальное ультразвуковое исследование предстательной железы

ХП -хронический простатит

ФЧ – фагоцитарное число

НСТ - нитросиний тетрозолий

IPSS - международная система суммарной оценки симптомов заболеваний простаты в баллах







© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.