WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

 

На правах рукописи

Костюченко  Константин  Вячеславович

ПРОГНОЗИРОВАНИЕ ИСХОДОВ ХИРУРГИЧЕСКОГО

ЛЕЧЕНИЯ РАСПРОСТРАНЁННОГО ПЕРИТОНИТА

14.00.27 – хирургия


Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Ярославль - 2009

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Ярославская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному разви­тию»

Научный консультант:

Доктор медицинских наук, профессор,

Рыбачков

Владимир Викторович

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор

Петухов

Виталий Анатольевич

Доктор медицинских наук, профессор

Черепанин

Андрей Игоревич

Доктор медицинских наук, профессор

Хорев

Александр Николаевич

Ведущая организация

ГОУ ВПО «Московская медицинская академия им. И.М.Сеченова Росздрава»

Защита состоится «___» ______________2009 года в ____ на заседании диссертационного совета Д 208.119.02 при ГОУ ВПО «Ярославская государст­венная медицинская академия Росздрава» (150000, Ярославль, ул. Революционная, 5).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Ярославская государственная медицинская академия Росздрава».

Автореферат разослан «____» ______________ 2009 года

Учёный секретарь

диссертационного cовета Румянцева Т. А.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Прогресс в лечении любого заболе­вания, безусловно, связан, в первую очередь, с исходной объективной оценкой происхо­дящих в организме изменений и тяжести состояния больных [Светухин А.М., 2002; Савельев В.С., 2006; Гостищев В.К., 2007].

Эти моменты, по-видимому, можно квалифицировать как от­правные при разработке новых методов диагностики и лечения, которые в даль­нейшем могут выступать в качестве критериев их эффективности ле­чения и клинической значимости [Гельфанд Б.Р., 2005; Ерюхин И.А., 2006; Савельев В.С., 2006; Hynninen M., 2008].

Реализация этих направлений не может претендовать на уни­версальность. Необходим дифференцированный подход в каждом конкретном случае с учётом существующей клинической ситуации, а также степени экономичности, надёжности и простоты предлагаемых методов [Гости­щев В.К., 2002; Шулутко А.М., 2003, Черепанин А.И., 2008].

Наиболее остро эта проблема возникает при хирургическом лечении распространённого перитонита. Следует признать, что частота данной патологии не уменьшается, летальность по-прежнему высока и достигает 60%, а очевидный успех отдельных клиник на этом направлении, к сожалению, не оказывает существенного влияния на решение проблемы в целом [Гости­щев В.К., 2002; Кригер А.Г., 2003; Савельев В.С., 2006].

Что касается хирургических аспектов проблемы, то основные сложности связаны, прежде всего, с разработкой критериев своевре­менности и адекватности оперативного пособия, как при поступлении больных в стационар, так и в раннем послеоперационном периоде в случае дальнейшего прогрессирования заболевания [Гости­щев В.К., 2002; Шулутко А.М., 2003, Черепанин А.И., 2008].

Научная и практическая аргументация этих моментов во многом связана с прогнозированием течения патологического процесса и на этом основании с адекватной коррекцией или упреждением развиваю­щихся осложнений, непосредственно влияющих на исход лечения. Исследования в этом направлении пока не позволяют дать исчерпы­вающие ответы на многие вопросы [Гель­фанд Б.Р., 2003; Петухов В.А., 2003; Ерюхин И.А., 2006; Савельев В.С., 2006].

Необходимо отметить, что варианты прогрессирования течения заболевания всегда оставались в центре внимания клиницистов [Гельфанд Б.Р., 2000; Савельев В.С., 2006; W.A.Knaus, 1985; Linder M.M., 1987]. На каждом этапе развития хирургии их разрешающая способность соответствовала уровню научно-технического прогресса [Вишневский А.А., 1971; Гельфанд Б.Р., 2000; Хорев А.Н., 2003; Савельев В.С., 2006].

Углублённые исследования последних лет позволили с новых позиций подойти к вопросам терминологии, патогенеза и клинических проявлений многих заболеваний [Ермо­лов А.С., 1996; Ерюхин И.А., 2003; 2006; Савельев В.С., 2006; Bone R.C., 1991; Boos C., 2005]. В частности, появились новые концепции развития системной воспалительной реакции, абдоминального сепсиса, полиорганной дисфункции, значительно ухудшающие течение заболевания вплоть до фатального исхода [Гельфанд Б.Р., 2000; Ерюхин И.А., 2003; Baue A.E., 1985; Bone R.C., 1991]. Эти критерии наиболее очерчены при распространённом перитоните. Возможность их прогнозирования на современном этапе, безусловно, уменьшит остроту проблемы и повысит эффективность лечебных мероприятий. Изложенные моменты и явились отправными для проведения настоящего исследования.

Цель исследования: оценить эффективность прогноза при различных вариантах течения распространённого перитонита и его значимость при выборе хирургической тактики.

Задачи исследования:

1.Изучить частоту различных форм распространённого пе­ритонита и объём оперативного вмешательства при данной пато­логии.

2.Определить основные этапы прогнозирования исходов хирургического лечения и прогрессирования распространённого перитонита.

3.Оценить дискриминационные и прогностические свой­ства потенциальных предикторов при тради­ционном хирургическом лечении распространённого перито­нита на различных этапах прогнозирования.

4.Оценить дискриминационные и прогностические свой­ства потенциальных предикторов при хирургическом лечении распространённого перито­нита методом программированных релапаротомий.

5.Определить оптимальный этап прогнозирования и дифференцировки хирургической тактики при распространённом гнойном перитоните.

6.Обосновать и разработать алгоритм определения вероятности исходов хирургического лечения распространённого гнойного перитонита, изучить возможности дифференцировки хирургической тактики при помощи прогнозированной летальности.

Научная новизна:

1.Впервые определены и аргументированы этапы прогнозирования исходов хирургического лечения при распространённом гнойном перитоните.

2.Впервые изучены прогностические и дискриминацион­ные свой­ства потенци­альных предикторов и их сочетаний на различных этапах прогнозирования исходов хирургического лечения распространённого перитонита. Ус­тановлена их значимость при различных вариантах хирурги­ческой тактики.

3.Разработаны шкалы, осно­вывающиеся на учёте сово­купности критериев, наиболее полно дискримини­рующих исход лечения при различной хирургической тактике. Обоснованы их ограничения при определении вероятности летального исхода при распространённом гнойном перитоните.

4.Определены способы дифференцировки хирургической тактики на интраоперационном этапе прогнозирования с помощью расчёта балла шкалы оценки тяжести состояния, основанного на прогнозированной летальности.

5.Установлено, что используемая концепция исследова­ния в сочетании с высокими классификационными возможностями прогностического алгоритма позволяет оптимизировать комплекс лечебных мероприятий при распространённом гнойном перитоните.

Практическая ценность:

1.Определено значение методов прогнозирования при рас­пространённом перитоните.

2.Установлена прогностическая и дискрими­национная цен­ность клинических критериев, их сочетаний и существую­щих шкал оценки тяжести состояния в отношении результатов лечения рас­простра­нённого перитонита.

3.Определены возможности, ограничения и алгоритм для прогноза исходов при использовании программированных рела­паротомий. Ус­тановлены критерии, позволяющие мотивировать коррекцию протоко­лов лечения и хирургической тактики.

4.Разработана собственная шкала оценки тяжести со­стояния больных при распространён­ном перитоните, опреде­ляющая пока­зания к различным хирургическим методам лече­ния при данной патологии.

5.Программный комплекс работы с базой данных обсле­до­вания по­зволяет изучить патологию, связанную с проблемами сеп­сиса, по­лиорганной дисфункции в режиме реального поиска зако­номерностей в поле доказатель­ной меди­цины.

Объём и структура работы: диссертация изложена на 266 страницах компьютерного текста, состоит из 7 глав, заклю­чения, приложения, выводов, практических рекомендаций и списка литера­туры, кото­рый включает 201 отечественных и 105 иностранных источников. Представленный материал иллюстрирован 73 ри­сунками и 102 таблицами.

Внедрение результатов работы: основные положения дис­сертации внедрены в практику работы хирургического отде­ления МКУЗ МСЧ ОАО «Автодизель», КБ №9 г. Ярославля. Результаты исследования используются для чтения лек­ций и проведения занятий со студентами 5 и 6 курсов Ярославской государственной медицинской академии.

Основные положения диссертации,

выносимые на защиту:

1.Основными причинами распространённого перитонита являются перфорации полых органов, деструктивный аппенди­цит и спаечная кишечная непроходимость. При гнойном пери­тоните час­тота программированных релапаротомий достигает 20,3%, частота релапаротомий по требованию – 40,6%.

2.Применение результатов статистических методов ана­лиза на дооперационном этапе и в послеоперационном периоде позво­ляет прогнозировать течение распространённого перито­нита и кор­ригировать протокол лечебных мероприятий.

3.Наиболее значимыми прогностическими возможно­стями в оценке тяжести распространённого перитонита обла­дают показа­тели центральной гемодинамики и функции дыха­ния, уровень ка­лия плазмы крови, ректальная температура; ге­матокрит; балл шкалы комы Glasgow и балл шкалы оценки тя­жести состояния па­циентов.

4.Использование методов прогнозирования при распро­стра­нённом перитоните позволяет оптимизировать объём хирур­гиче­ского пособия и своевременно уточнить показания к выпол­нению санационных релапаротомий.

Апробация диссертации и публикации: основные по­ло­жения работы доложены на II Всероссийской конференции общих хирур­гов (Ростов-на-Дону – 2003); представлены в материалах научно-практиче­ской конференции врачей России «Успенские чтения» (Тверь – 2003); в мате­риалах IV научно-практической конференции хирур­гов Северо-запада Рос­сии (Петрозаводск – 2003); в материалах конфе­ренции хирургов России «Нере­шён­ные вопросы в диагностике и лечении острого аппендицита, острой кишечной непроходимости, травмы» (Санкт-Петербург – 2004); в Материалах IV Всеармейской конферен­ции «Интенсивная тера­пия и про­филактика хирургических инфек­ций» (Москва – 2004); в материалах 5 Между­на­родной научно-практической конференции «Здоровье и образование в XXI веке» (Москва – 2004); в материалах 12-й Всероссийской научно-практиче­ской конференции «Дости­жения современной гастроэнтерологии» (Томск – 2004); в материалах II Всероссийской научно-практической конфе­ренции «Интенсивная медицинская помощь: проблемы и решения» (Ле­нинск-Куз­нецкий – 2004); в мате­риалах V Рос­сий­ского на­учного форума «Хирургия-2004» (Москва – 2004); в материалах IX ме­жду­на­родной научно-практи­ческой конференции «Пожилой больной. Качество жизни» (Москва – 2004); в мате­риалах девятого съезда Федерации анестезиологов и реаниматологов, Рос­сий­ской научно-практической конференции «Актуальные вопросы анестезиоло­гии и реаниматологии» (Иркутск – 2004); в материалах IV Всероссий­ской научно-практической конферен­ции РАСХИ «Абдоминальная хирургическая инфек­ция: перитонит» (Москва – 2005); в материалах III Всероссийской конференции общих хирургов с меж­дународ­ным участием (Анапа - Ростов-на-Дону – 2005); в материалах 6-й Международной научно-прак­тической конференции «Здоро­вье и образование в XXI веке» (Москва – 2005); в материалах II Всероссийской конференции, посвя­щённой памяти В.Ф.Войно-Ясенецкого «Актуальные вопросы гнойно-септической хирургии» (Красноярск – 2005); в материалах IV Всероссийской  конференции об­щих хирургов (Ярославль – 2007); в материалы IV Всероссийской научно-ме­тодической конференции «Стандарты и индивидуальные подходы в анестезиоло­гии, реаниматологии, трансфузиологии и интенсивной терапии» (Геленджик – 2007); в материалах Всероссийского Конгресса анестезиологов-реаниматологов с международным участием «Современные достижения и будущее анестезиологии-реаниматологии в Российской Федерации» (Москва - 2008).

Основные положения диссерта­ции отражены в 34 печатных работах, в том числе и журналах, рекомендованных ВАК для публикаций резуль­татов диссерта­ционных научных работ – 13.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Характеристика клинического материала и

методов обследования

Основу клинического материала составили 560 пациентов с различ­ными формами распространённого перитонита. Мужчин было 312 (55,7%); женщин было 248 (44,3%). Для определения пери­тонеаль­ного экссудата использована классификация В.Д.Фёдорова (1974г): гнойный, фибринозный, се­розный.

У 502 пациентов применялась традиционная хирургиче­ская тактика, при которой выполнялась экстренная лапа­ротомия, устранение источника перитонита, дренирование брюшной по­лости; в наиболее тяжёлых случаях, прежде всего, при гнойном пе­ритоните, дополнительно выполнялась интести­нальная декомпрес­сия, перитонеально-энтеральный лаваж. Наи­более часто выполня­лась тотальная интестинальная декомпрес­сия. У 82 пациентов (16,3%) этой группы выполнена релапаро­томия «по требованию». Летальность в этой группе составила 16,5%. Летальность в под­группе пациентов, у которых в заклю­чительном диагнозе установ­лен распространённый гнойный пе­ритонит составила 32,3% (таб­лица 1). Средний возраст в группе исследования 46,8±0,82 лет.

Метод программированных релапаротомий приме­нялся в 58 клинических случаях с распространённым гнойным пе­ритонитом. Ход первого оперативного вмешательства практи­чески не отличался от операций, предпринятых в группе сравне­ния. В дальнейшем выполнялось не более трёх программиро­ванных рела­паротомий с целью адекватной санации брюшной полости, качест­венной элиминации абдоминальной инфекции. Летальность в этой группе составила 25,9%. Средний возраст в ПР-группе исследова­ния составил 39,8±1,95 лет (t>0,05).

В структуре клинических диагнозов преобладали заболе­ва­ния, сопровождающиеся перфорацией полых органов брюш­ной полости, кишечной непроходимостью, гнойными воспале­ниями органов брюшной полости (таблица 2). Время развития заболевания, как ха­ракте­ристика, коррелирующая со степенью развития РГП, в группах иссле­дования дос­товерно не отличалось (t>0,05). Возраст составлял в ТМ-группе 48,8 лет, в ПР-группе при РГП – 61,7 года (t>0,05).

Таблица 1

Летальность в группах и подгруппах исследования

Группа (подгруппа) исследования

Летальность в соответ­ствии с интраопераци­онной характеристикой экссудата на первой операции

Летальность в соответ­ствии с заключитель­ным клиническим ди­агнозом

ТМ

16,534%

16,534%

ТМ РГП

28,351%

32,273%

ТМ РФП

9,091%

4,070%

ТМ РСП

9,091%

4,545%

ПР РГП

25,862%

25,862%

РГП

27,778%

30,935%

РФП

9,091%

4,070%

РСП

9,091%

4,545%

Кроме основных групп на заключительном этапе исследования для проверки эффективности предложен­ного прогностического алгоритма сформирована эксперимен­тальная группа из 31 пациента, оперированных по поводу РГП с травматическим разрывом тонкой кишки (n=2), с ущемлён­ной грыжей белой линии живота с некрозом тонкой кишки (n=1), с острым гангренозным аппендицитом (n=11); с перфорацией сигмо­видной кишки (n=3), с перфоративной га­стро-дуоденальной язвой (n=9), со спаечной кишечной непрохо­димостью (n=5).

Для полноценного ретроспективного анализа определен пе­речень потенциальных предикторов, которые делились на не­из­менные и изменяющиеся в динамике. Для статистического анализа использованы лицензион­ные версии операционной системы MS Windows Vista Home Premium, офисный пакет MS Office 2003 с модернизацией до MS Office 2007; конвертер файлов программ ABBYY PDF Transformer 2,0; demo-вер­сия программы статистического ана­лиза MedCalc (http://www.medcalc.be).

Таблица 2

Причины перитонита в группах исследования

Диагноз

ТМ

ПР

Всего

Острый аппендицит

54

20

74

Перфоративная гастро-дуоденальная язва

119

11

130

Перфорация тонкой и толстой кишки

10

2

12

Кишечная непроходимость спаечная

115

2

117

Кишечная непроходимость другая

19

0

19

Острый холецистит

9

0

9

Травма органов брюшной полости

60

19

79

Тубо-овариальные абсцессы

39

1

40

Метроэндометрит и аднексит гнойный

31

0

31

Ущемлённая грыжа передней брюшной стенки

25

3

28

Абсцессы передней брюшной стенки и органов брюшной полости

5

0

5

Другая патология

16

0

16

Всего

502

58

560

Определение значений коэффициентов, индексов и баллов шкал оценки SIRS, полиор­ганной дисфункции, оценки тяжести со­стояния пациентов вы­полнялось путём програм­мирования формулы в командной строке программы MS Excel 2003-2007.

Статистическая обработка диагностической базы поводи­лась по следующему плану:

1.Определение статистических различий средних значе­ний в группах и подгруппах исследования в динамике.

2.Определение связи с частотой, вариантами исхода и ва­ри­ан­тами послеоперационного течения при помощи критерия согла­сия 2 Пирсона и его статистической значимости [Зайцев В.М., 2003] в соче­тании с производными этого критерия.

3.Определение дискриминационных возможностей по­тен­ци­альных предикторов при помощи Receiver Operating Characteristic (ROC) Analysis [Hanley J.A., 1982].

4.Определение дискриминационных максимумов (таб­лица 3) в ходе пошагового включения потенциальных предикто­ров в шкалу, определяющую основу прогностического алго­ритма в раз­личных группах исследования, а также подтвержде­ние полученных данных программными средствами (MedCalc) с использованием возможно­стей ROC-Analysis и критерия 2 со степенью свободы df=1 для оценки связи с бинарным вариан­том исхода лечения. Опре­деление классификационных возмож­ностей шкалы, наиболее полно дискри­минирующей прогноз ис­ходов лечения.

Таблица 3

Качество дискриминационной модели

Интервал ROCAUC

Качество модели

0,9-1,0

Отличное

0,8-0,9

Очень хорошее

0,7-0,8

Хорошее

0,6-0,7

Среднее

0,5-0,6

Неудовлетворительное

5.Определение уравнения бинарной логистической рег­рес­сии в соответствии с этапами и направлениями прогноза. Расчёт вероятно­сти летального исхода в соответствии с баллами шкалы.

6.Определение зависимости различий результатов лече­ния от числа баллов созданных и уже существующих шкал оценки тя­жести состояния (ОТС) пациентов (сравнение прогно­зированной летально­сти, метод выскакивающей варианты – Z-test) [Зайцев В.М., 2003].

7.Создание программного продукта, обеспечивающего оп­ре­деление прогноза исходов хирургического лечения РГП и пред­став­ляющего рекомендации по выбору метода хирургиче­ского ле­чения.

Результаты исследования

Полученные результаты оценки статистических различий представлены в таблицах. Они имели целью сравнение динамики по­тенциальных предикторов, которое выявило наиболее значимые раз­личия и периоды их возникновения. Сравнение проводилось в под­группах, разделённых по характеру экссудата, по наличию про­гресси­рования перитонита, по вариантам исхода. Наибольшее вни­мание было уделено различиям, которые могли повлиять на выяв­ление вы­раженной дискриминации предиктора в отношении соот­ветствующих осложнений и исходов.

При изучении неизменных потенциальных предикторов уста­нов­лено, что предиктор [возраст] имел хорошие дискриминационные возможности в генеральной совокупности, коррелирующие с вари­антом экссудата, однако, не позволяющие обоснованно использо­вать его для прогнозирования, как одиночный предиктор (ТМ+ПР-группа: ROCAUC 0,742; SEAREA 0,03); (рис.1). Аналогичные закономерно­сти выявлены в группе с РГП (ROCAUC 0,736; SEAREA 0,03); (рис.2).

Установлена также статистически значимая связь предик­тора с исходом лечения (2=38,2; p2=0,0003; df=15) в генеральной совокуп­ности. Высокая степень связи и дискриминационные свой­ства наблю­даются при традиционном хирургическом лечении фиб­ринозного и серозного экссудата. В этих случаях значение воз­раста, как и сопутст­вующей патологии наиболее значимо для ре­зультатов лечения. Не установлены прогностически значимые связи этого предиктора с про­грессированием распространённого перитонита. В ПР-группе значе­ние возраста, как прогностического фактора, выражено менее значи­тельно.

Дискриминационные свойства [возраста] (зависимый параметр – исход лече­ния) в генеральной совокупности и при РГП

Рисунок 1 Рисунок 2

Критерий [перитонеальный экссудат] изучен как один из ос­новных, определяющих исход лечения факторов. Для проведе­ния ROC-Analysis он был ранжирован от менее тяжёлой формы – сероз­ного до более тяжёлой – гнойного. Общеизвестная корреля­ция вида экссудата и результатов лечения подтверждена хорошими дискрими­национными свойствами предиктора. Данный предиктор в на­стоящем исследовании был исполь­зован как основной критерий раз­деления на подгруппы.

Время развития заболевания не имело достоверных разли­чий (t>0,05) в ТМ- и ПР-группах и составляло, соответственно, 45,8ч и 55,4ч. Статистически значимые различия установлены только в ви­тальных и летальных подгруппах (t=0,004). Дискрими­национные свойства определены как хорошие (ROCAUC 0,645; SEAREA 0,03), в группе с традиционным хирургическим лечением; в ПР-группе значе­ние этого предиктора для исхода меньше (ROCAUC 0,585; SEAREA 0,09). Имеет место прогностическая связь с прогрес­сированием РГП (p2=0,0011). Предиктор [время развития заболе­вания] обладает огра­ниченными прогностическими свойствами в отношении исходов и прогрессирования РП, установленными пре­имущественно в ТМ-группе; статистическая значимость достиг­нута при серозном и фибри­нозном экссудате.

Рисунок 3

Зависимый параметр – [Исход лече­ния]. ТМ+ПР-группа.

Дооперационные результаты:

ROCAUC 0,729; SEAREA 0,03

В разделе показателей гемодинамики предиктор [ЧСС] яв­ля­ется наиболее простым, но важным маркером неблагополучия, что подтверждается длительно существующей статистически зна­чимой разницей (t=0,000-0,004) в витальной и летальной подгруп­пах, а также в подгруппах с осложнённым послеоперационным пе­риодом и без него. Он также является маркером хирургической аг­рессии, представ­ленным достоверной разницей (t=0,000-0,011) в ПР-группе и ТМ-под­группе с РГП в течение первых четырёх хи­рургических суток, в тече­ние которых сохраняются хорошие дис­криминационные свойства (рис.3) и связь (p2<0,05) с исхо­дами лечения и прогрессирова­нием РП.

В ПР-группе высокие дискриминационные свойства [ЧСС], отмеченные на 3-4 послеоперационные сутки, указывают на более позднее появление неблагоприятных симптомов. Использование [ЧСС] для прогнозирования исходов в ПР-группе менее аргумен­тиро­вано, поскольку не установлено связи предиктора и зависи­мого явле­ния в течение четырёх послеоперационных суток. Пре­диктор может использоваться на послеоперационном этапе прогно­зирования, как одиночный предиктор негативных тенденций в ПР-группе.

Рисунок 4  Рисунок 5 

Рис.4. ТМ+ПР-группа. Зависимый параметр – [Исход лечения].

Дооперационное обследование (ROCAUC 0,799; SEAREA 0,03)

Рис.5. ПР-группа. Зависимый параметр – [Исход лечения].

Дооперационное обследование (ROCAUC 0,804; SEAREA 0,07)

Систолическое артериальное давление, являющееся крите­рием полиорганной дисфункции, достоверно различалось (t=0,001) в ПР-группе и ТМ-подгруппе с РГП при интра- и дооперационной диагно­стике. Наиболее важным неблагоприятным критерием ока­залось низ­кое [САД], сохраняющееся до пятых послеоперацион­ных суток. Раз­личия первых хирургических суток в витальной и летальной подгруп­пах достоверны при традиционном хирургиче­ском лечении. У паци­ентов с развившимся в дальнейшем прогрес­сированием РП [САД] значительно (t=0,000) меньше на протяже­нии семи послеоперацион­ных суток. Хороший уровень дискрими­национных возможностей шкалы [САД] и связей с исходами (p2<0,05) в ТМ-группе, в ТМ-РГП-подгруппе, в генеральной сово­купности сохраняется до четвёртых хирургических суток; характер динамики дискриминаци­онных свойств шкалы [САД] указывает на возможности прогнозиро­вания хирургических осложнений и исходов у исследуемой категории пациентов в группе с традиционным хирургическим лечением.

Среднее артериальное давление имело длительные досто­вер­ные различия в витальных и летальных подгруппах (t=0,000-0,008), а также в подгруппах, разделённых по развитию перитонита (t=0,000-0,003). Дискриминационные свойства шкалы [СрАД] в от­ношении исхода в ТМ-группе остаются средними весь ранний по­слеоперацион­ный период с уменьшением статистической значимо­сти к 4 послеопе­рационным суткам. На интраоперационном этапе прогнозирования при РГП высокая дискриминация в отношении исхода отсутствует (ROCAUC 0,569; SEAREA 0,04), однако связь изу­чаемых явлений под­тверждена (p2=0,0005). Таким образом, ус­тойчивость низкого уровня [СрАД] сочетается с более высокой ве­роятностью летального исхода. Статистическая связь с вариантом исходов в ПР-группе также под­тверждается (p2<0,05).

Диастолическое давление обладало дискриминационными и прогностическими свойствами в меньшей степени, однако, в ТМ-группе отмечена хорошая дискриминация в отношении исхода (ROCAUC<0,783; SEAREA 0,04-0,07). Это не исключает применения пре­диктора [ДАД] в составе шкал, но не как самостоятельного ин­стру­мента.

Значения предиктора [ЧДД], считающегося одним из наи­более важных составляющих полиорганной дисфункции, на доопе­рацион­ных этапах лечения в ПР- и ТМ-РГП-подгруппах не разли­чались (t=0,907). В ТМ-группе отмечено, что различия в витальных и леталь­ных подгруппах существуют в течение всего интервала об­следования. В группах, разделённых по наличию прогрессирования РП (t=0,0000-0,0012) также отмечены достоверные различия. На­ряду с этим, доопе­рационные данные обладают дискриминацион­ной и прогностической ценностью, как в генеральной совокупно­сти, так и в ПР-группе (рис. 4; рис.5). Отчётливо отмечается связь предиктора с прогрессиро­ванием РП в ТМ-группе (p2<0,05). Высокий прогностический потенциал [ЧДД] ставит этот предиктор в ряд наиболее важных составляющих прогностического алгоритма.

Дискриминационные свойства шкалы ректальной темпера­туры [РТС] невысокие, однако достоверность связи с исходами и послеопе­рационным прогрессированием РП подтверждаются ста­тистической значимостью критерия согласия 2 и его производ­ными. Предиктор указывает на соотношение эффективности про­водимого лечения и прогрессирования РП. Наиболее отчётливо прогностические свойства в отношении исследуемых зависимых параметров возникают к шес­тым хирургическим суткам. Это под­тверждается значениями и уров­нем значимости критерия согласия 2 Пирсона. В ПР-группе дискри­минационные свойства [РТС] в по­слеоперационном периоде не отме­чены.

 

  Рисунок 6 Рисунок 7

Рис.6. Предиктор - [Гематокрит]. ТМ+ПР-группа.

Зависимый параметр – [Исход лечения].

Дооперационное обследование (ROCAUC 0,702; SEAREA 0,04).

Рис.7. Предиктор - [Креатинин плазмы].

ТМ+ПР-группа. Зависимый параметр – [Исход лечения].

Дооперационное обследование (ROCAUC 0,591; SEAREA 0,04)

Синдром энцефалопатии, как один из составляющих наибо­лее информативных прогностических алгоритмов, также показал высокие и стабильные дискриминационные свойства в генеральной совокупно­сти, в ТМ-группе и ПР-группе. В ТМ-группе на протя­жении 7 хирур­гических суток - очень высокие. Связь исследуемых явлений под­тверждается значениями критерия согласия 2 Пирсона с высоким уровнем статистической значимости (p2<0,05), а также его производ­ными. Информативной оказалась шкала предиктора [GCS] в ПР-группе при дооперационном максимуме (ROCAUC 0,804; SEAREA 0,07) и длительно существующей прогностической значимости в послеопера­ционном периоде. Толерантность энцефа­лопатии при фибринозном и серозном перитоните в течение трёх-четырёх хирургических суток является важным маркером прогрес­сирования РП и сочетается с уве­личением летальности.

Предиктор температурной реакции достоверно различен в ле­тальной и витальной ТМ-подгруппах в течение первых несколь­ких послеоперационных суток (t=0,000). В ПР-группе аналогичные разли­чия выражены меньше. Предиктор [SpO2] – сатурация, описывающий насыщение крови кислородом, различался в витальных и летальных ТМ-подгруп­пах (t=0,000-0,014) и в ПР-подгруппах (t=0,004-0,031). При гнойном ПР достоверность различий сохраняется в течение двух послеопераци­онных суток.

Рисунок 8

[Палочкоядерные нейтрофилы (%)]. ТМ+ПР-группа.

Зависимое явление – [Исход лечения]. Дооперационное обследование

(ROCAUC 0,641; SEAREA 0,04)

Дискриминационные свойства шкалы [SpO2] в отношении ис­ходов лечения в генеральной группе средние, выраженность дискри­минации исходов связана с устойчивостью низких показате­лей пре­диктора в течение 4 послеоперационных суток. Прогности­ческие свойства в отношении прогрессирования РП выражены на доопераци­онном этапе умеренно, но пролонгируются после опре­деления хирур­гической тактики. Показатели ROCAUC согласуются со статистической значимостью критерия согласия 2 Пирсона (p2<0,05). Предиктор [SpO2] является информативным для изуче­ния прогноза исходов при послеоперационном мониторинге, явля­ется маркером неблагополучия при фибринозном перитоните в наиболее ответственные, 3-4 после­операционные сутки.

Предикторы [гематокрит], [калий плазмы], [натрий плазмы] обладают умеренными прогностическими и дискриминационными свойствами (рис.6). На интраоперационном этапе прогнози­рования не исключается возможность включения их в прогности­че­ский алгоритм, как для ТМ-, так и для ПР-группы. Менее ин­формати­вен предиктор [креатинин плазмы], однако с учётом слу­чаев с про­грессированием полиорганной дисфункции (рис.7) при РГП не исключается его применение для прогноза исходов лечения в соче­тании с другими предикторами.

Существенных статистически значимых различий предик­тора [лейкоциты периферической крови] в ПР-группе и ТМ-под­группе с РГП не установлено. Не установлено прогностически важных соот­ношений [ЛПК] в витальных и летальных подгруппах. Относительные и абсолютные значения популяций лейкоцитов не показали сущест­венной дискриминационной и прогностической значимости. Единич­ные пики хорошей дискриминации в отноше­нии исхода отмечены при анализе миелоцитов и палочкоядерных нейтрофилов (рис.8).

Рисунок 9 Рисунок 10

Рис.9. [число симптомов SPOD] ТМ+ПР-группа.

Зависимое явление – [Исход лечения]

Дооперационное обследование (ROCAUC 0,726; SEAREA 0,04)

Рис.10. Критерий - [шкала ОТС]. ТМ+ПР-группа.

Зависимое явление – [Исход лечения].

Дооперационное обследование (ROCAUC 0,917; SEAREA 0,03)

Интерпретация этих явлений не противоречит ходу послеопе­рационного периода, но и не указывает на информатив­ный путь про­гнозирования с использованием указанных гематоло­гических предик­торов. Статистически значимые различия лейкоцитарного индекса интоксикации [ЛИИ] прослеживаются в ТМ-группе после третьих послеоперационных суток и связаны больше с вариантами исходов, чем с прогрессированием РП. Модифицированный [ЛИИ] во мно­гом повторяет вышеуказанные соотношения, но более отчётливо различа­ется в витальной и витальной ПР-подгруппах. Результаты исследования подтверждаются данными ROC-ана­лиза [ЛИИ] и [ЛИИмод], свидетельствующего об увеличении дискри­минационных свойств в отношении исходов лечения после третьих послеоперационных суток.

Балльные системы оценки тяжести состояния, являющиеся наиболее удобными для определения вероятности исходов лече­ния, представлены предикторами [число симптомов SIRS], [число симпто­мов SPOD], число баллов шкалы оценки тяжести состояния (ОТС).

Достоверные различия в средних числах симптомов SIRS ус­тановлены на 2-4 послеоперационные сутки в витальных и ле­тальных ТМ-подгруппах и ПР-подгруппах (t<0,05). При фибриноз­ном и сероз­ном перитоните увеличение числа диагностированных критериев SIRS в течение третьих-шестых хирургических суток имеет устойчивую связь с неблагоприятным исходом. В ПР-группе увеличение дискри­минационных свойств [числа симптомов SIRS] в отношении исхода наблюдались на третьи-четвёртые послеопера­ционные сутки. Дис­криминационные свойства числа симптомов [SIRS] в отношении про­грессирования перитонита в ТМ-группе средне-низкие (ROCAUC < 0,7). Однако, значения критерия согласия 2 Пирсона и уровень его значи­мости (p2<0,05) указывают на на­личие связи исследуемого критерия с исходом РП, реже - с про­грессированием РП в течение четырёх после­операционных суток в ТМ-группе. Результаты ROC-analysis указы­вают на средние дис­криминационные возможности шкалы в отноше­нии результатов лечения в различные периоды послеоперационного периода; при­менение шкалы для изучения прогнозов не обосновано.

Анализ [SPOD] (констатация SIRS, ЧСС при синусовом ритме >110 /мин; ЧДД > 24/ мин, СрАД <71, балл шкалы комы Glasgow <11; гематокрит <25), определённой по собственному набору кри­териев проводилось в режиме поиска закономерностей и связей с исходами [числа симптомов SPOD]. В генеральной совокупности статистически достоверные различия отмечены на 2-4 послеопера­ционные сутки. В витальной и летальной ТМ-подгруппах; в под­группах, разделённых по диагностике прогрессирования РП (t<0,05). Значимых различий между ПР- и ТМ-РГП-подгруппами не установлено. Отмечена средняя сте­пень дискриминации в про­гностически важных направлениях. При фибринозном перитоните устойчивость высоких значений SPOD со­пряжена с увеличением числа летальных исходов.

Рисунок 11

Сравнение наблюдаемой летальности (%) в группах сравнения с РГП

В ПР-группе хорошая дискриминация в отношении исхода от­мечена на четвёртые послеоперационные сутки. Нет оснований одно­значно констатировать высокую дискриминационную силу критерия, существующую до третьих хирургических суток, что яв­ляется марке­ром эффективности хирургической тактики на этих этапах лечения. Исследованный набор критериев SPOD имеет ог­раниченные и непро­должительные дискриминационные возможно­сти, особенно выражен­ные при нетяжёлых формах РП (рис.9).

Особое внимание шкале ОТС было уделено при оценке до­опе­рационного этапа, поскольку шкала во многом соответствует пунктам шкалы APACHE II. Статистически значимых различий в ТМ-РГП-подгруппе и ПР-группе исследования до операции не ус­тановлено. При исследовании ТМ-подгрупп установлены значимые различия в витальных и летальных подгруппах. В ПР-группе также отмечены достоверные различия в витальных и летальных под­группах. При ана­лизе установлены высокие дискриминационные свойства предиктора на дооперационном этапе (рис.10) и в первые послеоперацион­ные сутки (ROCAUC>0,85). При различных видах экссудата в ТМ-группе балл исследуемой шкалы показал вы­сокие дискриминирующие свойства в отношении исхода в течение первых хирургических суток, что ставит критерий в ряд наиболее эффективных и прогностически ценных. Дискриминационная сила критерия в отношении прогресси­рования РП значительно ниже и может быть оценена, как средняя. В ПР-группе дооперационные дискриминационные свойства шкалы в отношении исхода можно определить как очень хорошие и отличные, как до операции, так и в начале послеоперационного периода. Связь изучаемых явлений подтверждается значениями и статистической значимостью крите­рия согласия 2 Пирсона (p2<0,05).

Среди индексов, характеризующих состояние сердечно-со­су­дистой системы наиболее перспективным для прогностических целей в ТМ-группе можно считать коэффициент резистентности Кваса [КРК].

Предиктор [IPM] исследовался только дооперационно, со­став­ляющая IPM структура полиорганной дисфункции оценивалась по составляющим предиктора [SPOD]. Объём исследования позво­лил констатировать статистически значимые (t=0,000) различия в ПР- и ТМ-подгруппе с гнойным РП. Значительное превышение балла [MPI] в подгруппе с осложнённым послеоперационным те­чением по сравне­нию с неосложнённой ТМ-подгруппой обеспе­чило достоверность раз­личий (t=0,000) между ними. Аналогичные результаты получены в витальных и летальных ТМ-подгруппах. Значительные различия [MPI] в ПР-подгруппах также оказались статистически значимыми. Дискриминационные свой­ства шкалы [MPI] в отношении исхода ока­зались средне-высокими в генеральной совокупности и при РГП, сни­жение статистической значимости связано с недостаточным объёмом исследования. Уро­вень дискриминации в отношении исхода и про­грессирования РП подтверждается степенью значимости критерия согласия 2 Пир­сона.

Использование дооперационного [MPI] возможно на до- и ин­траоперационном этапах прогнозирования, как наиболее инфор­матив­ного предиктора исходов лечения. Дискриминационные воз­можности в отношении прогрессирования РП можно оценить как средние (ROCAUC <0,7) при гнойном и фибринозном РП. При се­розном пери­тоните индекс [MPI], как предиктор, не применим. Применение MPI для прогнозирования осложнений недостаточно обосновано при лю­бом виде экссудата. Прогнозирование исходов лечения более успешно с учётом конкретизации данных о полиор­ганной дисфункции. Модели прогнозирования на основе IPM являются перспективными для дальнейших исследований.

Таблица 4

Этапы прогнозирования исходов лечения РП

Этап

прогнозирова­ния

Изучаемые

явления

Группы

исследо­вания

Статистиче­ский метод

Хирургическая тактика до про­гнозирова­ния

Дооперацион­ный

Индивидуальные прогностические свойства предик­торов

ТМ+ПР

t-критерий,

ROC-анализ, 2

Не определена

Прогностические свойства шкал без учёта вида экссу­дата

ТМ+ПР

ROC-анализ, 2; регресси­онный

анализ

Не определена

Интраопераци­онный

Прогностические свойства шкал с учётом вида экс­су­дата. Опреде­ление преиму­ществ видов хирургиче­ской тактики.

ТМ+ПР

ROC-анализ, 2; регресси­онный

Анализ, сравнение результатов прогнозиро­вания

Не определена

ТМ

Определена

ПР

Определена

Первые

хирургические

сутки

Индивидуальные прогностические свойства предик­торов

ТМ+ПР

t-критерий,

ROC-анализ, 2

Не определена

Прогностические свойства шкал с учётом вида экс­су­дата. Под­твержде­ние пре­имуществ хирур­гической так­тики.

ТМ+ПР

ROC-анализ, 2; регресси­онный

анализ

Не определена

ТМ

Определена

ПР

Определена

Определение наиболее оптимальной хирургической тактики основывалось на приоритете традиционной хирургической тактики в тех случаях, когда различия наблюдаемой летальности не пре­вышало 5%. Для определения преимуществ тактических вариантов лечения использован балл шкалы ОТС. Наблюдаемый уровень ле­тальности в группах сравнения (ПР-группе и ТМ-РГП-подгруппе) исследования указывает на преимущества ПР-метода при [11-14] баллах шкалы ОТС (рис.11). При использовании статисти­ческого метода – Z-теста получены данные, указывают на эффек­тивность ПР-метода у пациен­тов, имеющих невысокую степень тяжести состояния по шкале ОТС. Преимущества ПР-метода, уста­новленные после 5% цензурирования, наблюдались также при [11-14] баллах шкалы ОТС.

Рисунок 12

Прогнозируемая и наблюдаемая летальность

при гнойном РП (%) в генеральной совокупности.

Интраоперационный этап прогнозирования

Определение параметров и составляющих новой шкалы про­гнозирования основывалось на констатации отклонений от нормаль­ных границ исследуемых параметров, присвоении одного балла шкалы при отклонении от нормы. При реализации выбора наиболее существенного для прогноза исходов лечения набора предикторов был программирован модуль программы, опреде­ляющий дискриминаци­онные максимумы при пошаговом включе­нии в шкалу потенциальных предикторов. Важнейшей составляю­щей правильного прогнозирова­ния является обоснование этапов прогнозирования, которое возможно при дооперационном обсле­довании, При получении интраоперацион­ных данных, на первые послеоперационные сутки, в течение после­дующего послеопераци­онного периода (таблица 4).

На первом этапе определены индивидуальные прогностиче­ские свойства предикторов и прогностические возможности шкалы независимо от вида экссудата. Учитывая отсутствие достоверных ха­рактеристик экссудата, которые могут быть получены только во время лапаротомии, на этом этапе единственным инструментом прогнозиро­вания была совокупность критериев, обеспечившая наивысшие дис­криминационные свойства шкалы. В качестве наи­более информатив­ных одиночных предикторов определены: [САД], [ЧДД], [ЧСС], [GCS], [IPM], [шкала ОТС]. При попытке на дооперационном этапе определить дискриминационный максимум установлено, что наиболее информативной для прогнозирования является шкала, составляющая: [САД], [ЧДД], [GCS], [Оксигена­ция-сатурация], [Гематокрит], [Калий плазмы], [Натрий], [Креати­нин], [СОС], [КРК]. Основными характе­ристиками шкалы явились: ROCAUC 0,934; SEAREA 0,026; 2 110,2; p2 <0,0001; уравнение логи­стической регрессии y= -7,6783+1,7557х; p<0,0001; классификаци­онные возможности шкалы 89,5% (программа MedCalc). На ин­траоперационном этапе прогноза наиболее важным направлением прогнозирования становился прогноз исходов лечения при РГП. Составляющие прогностической шкалы в этом случае оказа­лись те же, что и на дооперационном этапе (рис.12). Уравнение ло­гистической регрессии в этом случае: y= -5,8414+1,3161x, p<0,0001, классификационные возможности шкалы составили 83,7%, ROCAUC 0,891; SEAREA 0,035; 2 62,9; p2 <0,0001. При оценке эф­фективности представленной шкалы для группы с традиционным хирургическим лечением установлено, что шкала в данной группе обладает ещё большими прогностическим свойствами и может быть успешно при­менена для прогноза, если будет осуществлён выбор традиционного метода. Классификационные возможности шкалы в этих случаях со­ставили 84%. Регрессионное уравнение для ТМ-группы: y= -5,6699+1,3021х, где x-число баллов шкалы; p=0,0000. Применение данной шкалы в ПР-группе было менее обосновано, поэтому для уточнения возможностей прогно­зирования проведён выбор парамет­ров шкалы изолированно в ПР-группе. В шкалу для ПР-группы во­шли: [СрАД], [ДАД], [ЧДД], [GCS], [Ректальная температура], [Гема­токрит], [Креатинин], [КРК]. Шкала обладала более высокими дис­криминационными способностями: ROCAUC 0,922; SEAREA 0,049; 2 32,0; p2 <0,0001; классификационные возможности 86%.

Результаты, полученные в ходе тестирования показателей в первые послеоперационные сутки, указывают на ограничен­ные воз­можности прогнозирования (ROCAUC<0,85). Шкалы, харак­теризую­щиеся дискриминационными максимумами в различных группах ис­следования применимы для общей оценки тяжести со­стояния; приме­нение их для индивидуального прогноза не обосно­вано.

Раз­ница в прогнозированной на интраоперационном этапе летально­сти между ПР-группой и ТМ-РГП-подгруппой указывает на пре­имуще­ства ПР-метода хирургического лечения при 4-5 баллах шкалы. Ре­зультаты, полученные при использовании метода Z-теста подтвер­ждают преимущество ПР-метода в интервале балла иссле­дуемой шкалы [4-5] (рис.13). В 54% случаев установлено ухудшение прогнозов, осно­ванных на данных первых хирургических суток. Установленные достоверные связи одиночных предикторов с вариантами исходов могут быть использованы для коррекции прото­колов реанимационной поддержки в наиболее важные эпи­зоды после­операционного лечения. При расчёте прогнозированной летальности в группах ис­следования при помощи наиболее эффективного алгоритма уста­новлено, что при превышении 4 баллов обеих шкал прогнозиру­ется летальность, превышающая известные средние показатели.

Рисунок 13

Интраоперационный этап прогнозирования

Разница прогнозированной летальности в ПР- и ТМ-РГП-подгруппе

Для оценки возможностей эффективного прогноза прогрес­си­рования РП на основании до- и интраоперационных данных были ис­пользованы аналогичные статистические методы. Однако, учитывая незначительные дискриминационные свойства прогно­стических мо­делей, недостаточный объём обследования не дают основания для выработки приемлемого алгоритма определения ве­роятности клини­чески значимого прогрессирования РП. Учёт дис­криминационных возможностей одиночных предикторов указы­вает на наиболее инфор­мативные маркеры, выявленные в различ­ные сроки послеоперацион­ного периода. Обоснованное примене­ние методов прогноза прогрес­сирования РП, вытекающих из ре­зультатов регрессионного и ROC-анализа на данном этапе иссле­дования следует считать преждевре­менным (таблица 5).

Таблица 5

Динамика дискриминационных свойств основных одиночных

предикторов. Зависимый параметр: прогрессирование гнойного РП

Предиктор / Послеоперационный день

0*

1

2

3

4

САД

+

+

+

+

+

ДАД

+

+

+

+

Ректальная температура, С

+

+

+

+

ЧДД

+

+

+

+

+

Лейкоциты крови

ЧСС

+

+

+

СрАД

+

+

+

+

+

Балл шкалы комы Glasgow

+

+

+

+

+

Оксигенация, SpO2

+

+

+

+

Гематокрит

+

+

+

Калий плазмы крови

+

+

+

+

Натрий плазмы крови

Креатинин плазмы крови

Время развития заболевания

+

Число симптомов SIRS

+

+

+

+

+

Число симптомов SPOD

+

+

+

+

Балл шкалы ОТС

+

*Изучены в группе ПР+ТМ: хирургическая тактика не определена; отме­чены предикторы, при которых отвергается нулевая гипотеза об отсутст­вии связи значения предиктора и зависимого параметра – прогрессирования РП, p2<0,05.

В экспериментальной группе исследования, состоящей из 31 пациента с различными хирургическими заболеваниями, ослож­нён­ными РГП, применен алгоритм, основанный на результатах ис­следо­вания и представленный программой, созданной средствами MS Excel 2007. В ходе анализа результатов прогнозирования уста­новлено, что доля неопределённых и неверных прогнозов соста­вила 12,8%, что не противоречит установленным классификацион­ным возможностям разработанных алгоритмов. После изучения возможностей IPM-про­гнозирования в той же экспериментальной группе установлено, что в 67,7% предложенный прогностический алгоритм был более точен, чем IPM-прогноз.

Прогностический алгоритм, реализованный в компьютерной программе, является информативным инструментом для оптимизации хирургической тактики, протоколов реанимационной поддержки и обладает высокими классификационными возможностями.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

APACHE II

Acute Physiology, Age, Chronic Health Evaluation II

GCS

Glasgow coma score – Шкала комы Глазго

HT

Гематокрит

MPI

Mannheimer peritonitis index –

Маннгеймский индекс перитонита

SIRS

System inflammatory response syndrome –

Синдром системной воспалительной реакции

SOFA

Sepsis-related Organ Failure Assessment

SpO2

Оксигенация крови - сатурация (метод пульсоксиметрии)

SPOD

Синдром полиорганной дисфункции

ДАД

Диастолическое артериальное давление

КРК

Коэффициент резистентности Кваса

ЛПК

Лейкоциты периферической крови

ЛИИ

Лейкоцитарный индекс интоксикации Кальф-Калифа

ЛИИмод

Лейкоцитарный индекс интоксикации модифицированный

ЛФИ

Лимфоцитарный индекс

ММИ

Микро-макрофагальный индекс

МОС

Минутный объем сердца

ОТС

Оценка тяжести состояния

ПР

Метод программированных релапаротомий

РГП

Распространённый гнойный перитонит

РП

Распространённый перитонит

РСП

Распространённый серозный перитонит

РФП

Распространённый фибринозный перитонит

РТС

Ректальная температура, С°

САД

Систолическое артериальное давление

СДД

Среднее динамическое давление

СОС

Систолический объем сердца

СрАД

Среднее артериальное давление

ТМ

Традиционный метод хирургического лечения

ЧДД

Частота дыхательных движений

ЧСС

Частота сердечных сокращений

ВЫВОДЫ

1.При распространённом перитоните частота гнойного пери­тонита достигает 43,8%; релапаротомий по требованию - 40,6%; сана­ционных релапаротомий 20,3%. Кратность программирован­ных рела­паротомий не превышает трёх, а уровень летальности достигает 25,9%.

2.При хирургическом лечении распространённого перитонита наиболее выраженная дискриминация результатов лечения про­слежи­вается со стороны частоты дыхательных движений, сердеч­ных сокра­щений; балла шкалы комы Glasgow; систолического и диастолического артериального давления, оксигенации-сатурации крови. Превышение степени дискриминации более 0,8 при учёте харак­тера экссудата является ос­нованием для изменения используемых протоколов лечебных меро­приятий.

3.При распространённом гнойном перитоните наивысшие дис­криминационные свойства характерны для балла шкалы комы Glasgow, систолического артериального давления, оксигенации крови, коэффициента резистентности Кваса, частоты сердечных сокращений и дыхательных движений. Для  оценки тяжести со­стояния и прогноза наиболее приемлема шкала оценки тяжести со­стояния (ROCAUC=0,918; SEAREA<0,03).

4.Для прогноза прогрессирования гнойного перитонита на до­операционном этапе наиболее значимыми (p2  <0,05) являются систо­лическое артериальное давление, частота сердечных сокра­щений, ды­хательных движений, ректальная температура, балл шкалы комы Glasgow, а также среднее артериальное давление, уровень калия плазмы крови, гематокрита и оксигенация (SpO2). Характеристики SIRS, полиорганной дисфункции и балл шкалы оценки тяжести со­стояния также обладают достаточной прогно­стической значимостью в отношении прогрессирования перито­нита.

5.На дооперационном этапе при хирургическом лечении рас­пространённого перитонита для определения исходов (ROCAUC=0,934; SEAREA=0,026; p2 <0,0001) наиболее обосно­вано применение шкалы, включающей систолическое артериальное давление, балл шкалы комы Glasgow, частоту дыхательных движений, ок­сигенацию крови, гематок­рит, уровень калия, натрия и креати­нина плазмы крови, систолический объём сердца, коэффициент резистентности Кваса. В первые хирургические сутки для определения исходов гной­ного перитонита (ROCAUC 0,750; SEAREA 0,044; 2 30,2; p2 <0,0001) – систолическое и диастолическое артериальное давление, частоту сердечных сокращений, балл шкалы Glasgow, оксигенацию, гематокрит, уровень калия и натрия плазмы крови.

6.У больных с программированными релапаротомиями для интраоперационного прогнозирования исходов (ROCAUC=0,880; SEAREA 0,060; p2 <0,0001) наиболее обосновано применение шкалы, включающей систолическое артериальное давление, частоту дыхательных движений, балл шкалы комы Glasgow, оксигенацию крови; гематок­рит, систолический объём сердца, коэффициент резистентности Кваса, уровень креатинина, калия и натрия плазмы крови. В первые хирургические сутки (ROCAUC=0,750; SEAREA 0,044; p2 <0,0001) – шкалы включающей систолическое и диастолическое артериальное давление, частоту сердечных сокращений, балл шкалы Glasgow, оксиге­нацию крови, гематокрит, уровень калия и натрия плазмы крови.

7.На основании анализа свойств совокупностей критериев соз­дана шкала, дискриминационная ценность которой в отношении ис­хода подтверждена программой MedCalc (ROCAUC=0,891; SEAREA 0,035; p2 <0,0001). Использование для вычисления веро­ятности ле­тального исхода на дооперационном этапе связано с уравнением би­нарной логистической регрессии: y= -5,8414+1,3161x (p<0,0000), где x-число критериев шкалы, выходящих за границы нормы, причём 84% результатов прогнозировались верно. Исполь­зование для вычисления вероятности летального исхода в первые хирургические сутки связано с уравнением бинарной логистиче­ской регрессии: y= -3,5409+0,6934x (p<0,0000), где x-число крите­риев шкалы, входящих за границы нормы, причём 76% предсказа­ний были верны. Применение шкал обусловливает мотивацию для изменения протоколов лечения и на­правления этих изменений.

8.Метод программированных релапаротомий обоснован при дооперационных баллах оценки тяжести состояния, находящемся в интервале [11-14]. При балле оценки тяжести состояния меньшем 11 традиционное хирургическое лечение предпочтительнее. При значе­ниях шкалы оценки тяжести состояния более 14 результаты лечения мало различаются и одинаково неблагоприятны. При тес­тировании собственной шкалы, созданной с использованием меж­группового дис­криминационного максимума установлено, что проведение програм­мированных релапаротомий наиболее обосно­вано в интервале шкалы [4-5 баллов].

9.Статистическая значимость избранных для прогнозирования методов указывает на рациональность их использования на доопе­ра­ционном этапе и в первые хирургические сутки. Применение предик­торов с недостаточной статистической значимостью требует доказа­тельного обоснования, связанного с увеличением объёма ис­следова­ния.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1.При предполагаемом традиционном хирургическом лечении распространённого перитонита наибольшую прогностическую зна­чимость имеют следующие одиночные дооперационные предик­торы: частота дыхательных движений, сердечных сокращений; балл шкалы комы Glasgow; систолическое и диастолическое арте­риальное давле­ние, оксигенация крови.  Лечебные воздействия должны быть направ­лены на коррекцию нарушений этих парамет­ров.

2.При применении в комплексе лечения программированных релапаротомий достоверным маркером исхода являются: систоли­че­ское и диастолическое артериальное давление, балл шкалы комы Glasgow, оксигенация крови, гематокрит, систолический объём сердца, коэффициент резистентности, креатинин, калий и натрий плазмы крови. Уменьшение числа информативных предикторов ис­хода косвенно свидетельствует об эффективности метода хирур­гиче­ского пособия.

3.Четыре и более отклонений симптомов (из перечня, вклю­чающего дооперационные предикторы собственной шкалы) от нор­мальных показателей или более трёх отклонений от нормы (из пе­речня, включающего предикторы для первых хирургических су­ток) свидетельствуют о необходимости усиления протокола до макси­мально возможного в конкретных условиях, поскольку про­гнозируе­мая летальность превышает её средние величины при этом методе хирургического лечения.

4.Появление при дооперационном обследовании от одинна­дцати до четырнадцати баллов шкалы ОТС является основанием для выполнения программированных релапаротомий. При увели­чении числа баллов прогнозируются одинаково неблагоприятные резуль­таты. Появление при дооперационном обследовании более четырёх баллов собственной шкалы является основанием для вы­полнения про­граммированных релапаротомий.

5.Появление высоких дискриминационных свойств потенци­альных предикторов на различных этапах хирургического лечения способствуют уточнению показаний для совершенствования ком­плекса лечебных мероприятий при распространённом перитоните. Увеличение объёма исследования приводит к увеличению их кли­ни­ческой и прогностической значимости.

6.Собственный прогностический алгоритм, реализованный в компьютерной программе, является информативным методом для оп­тимизации хирургической тактики, протоколов лечения и обладает высокими классификационными возможностями.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ

ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

  1. Костюченко К.В. О вариантах хирургической тактики в лечении распростра­нён­ного перито­нита // Мате­риалы II Всероссийской конференции общих хирур­гов. - Ростов-на-Дону. - 2003. - С.25.
  2. Костюченко К.В., Джаррар А. Принципы математически обоснованного алго­ритмирова­ния хирургиче­ской тактики лечения распространённого перито­нита // Ма­териалы II Всероссий­ской конференции общих хирургов. - Ростов-на-Дону. – 2003. - С.23.
  3. Костюченко К.В., Павлычев Р.Х. Эффект тотальной интестинальной деком­прессии и пе­ритонеально-эн­терального лаважа // Материалы научно-практиче­ской конференции врачей России. «Успенские чтения». Вы­пуск 3. - Тверь. - 2003. - С.56-57.
  4. Флегонтов Б.В., Костюченко К.В., Маевский С.В., Лимина М.И. Лечение разли­того пери­тонита // Мате­риалы IV научно-практической конференции хирур­гов Северо-запада Рос­сии. - Петрозаводск. Медицин­ский академический журнал. - 2003. - №2. - Т.3. Приложение 3. - С.104-105.
  5. Костюченко К.В. Возможности хирургического лечения распространённого пери­тонита // «Вестник хирур­гии им. И.И.Грекова». - 2004. - Т.163. -  №3. - С.40-43.
  6. Костюченко К.В., Граменицкий А.Б., Поройко А.В., Конев А.С. Сравнительная оценка результатов дооперационного обследования пациентов с распространённым перитонитом, обу­словленным деструктив­ным аппендицитом и кишечной непроходимостью // Материалы конфе­ренции хирургов России «Нере­шён­ные вопросы в диагностике и лечении острого аппендицита, острой кишечной непроходимости, травмы». - Санкт-Петербург. - 2004. Российский на­учно-практи­ческий журнал «Скорая медицинская помощь». - Т.5. -  №3. - С.33-34.
  7. Костюченко К.В., Граменицкий А.Б., Рыбачков В.В. Результаты лечения рас­пространён­ного гнойного перитонита в зависимости от характера абдоминаль­ной патологии // Материалы IV Всеармейской конферен­ции «Интенсивная тера­пия и про­филактика хирургических инфек­ций». - Москва. - 2004. - С.104-105.
  8. Костюченко К.В., Рыбачков В.В. Новые подходы к оптимизации хирургиче­ской тактики в лечении рас­пространённого перитонита // Материалы 5 Между­на­родной научно-практической конференции «Здоровье и образование в XXI веке». Российский Университет Дружбы народов. - Москва. - 2004. - С.202.
  9. Костюченко К.В., Рыбачков В.В., Граменицкий А.Б. Влияние фактора вре­мени на тя­жесть состояния пациентов и результаты лечения распространённого гнойного перитонита // Материалы 5 Международной научно-практической кон­фе­ренции «Здоровье и образование в XXI веке». Российский Университет Дружбы на­родов. - Москва. - 2004. - С.201.
  10. Костюченко К.В., Рыбачков В.В., Граменицкий А.Б., Маевский С.В., Уман­ский В.А., Абиссов А.А. Результаты хирургического лечения распространён­ного перитонита, возникшего после перфорации полого органа желу­дочно-кишечного тракта // Материалы Всероссийской 12-й научно-практиче­ской конференции «Дости­жения современной гастроэнтерологии». Томск. «Сибирский журнал гастро­энтерологии и гепатоло­гии». - 2004. - №18. - С.72-73.
  11. Костюченко К.В., Рыбачков В.В., Граменицкий А.Б., Павлычев Р.Х. Кли­ни­ческая эф­фективность пе­ритонеально-энтерального лаважа и интестинальной де­компрессии в лечении распространённого гнойного перитонита // Материалы II Всероссийской научно-практической конференции «Интенсивная медицинская по­мощь: проблемы и решения». - Ленинск-Кузнец­кий. - 2004. - С.130-131.
  12. Костюченко К.В., Рыбачков В.В., Граменицкий А.Б., Патрикеев Ю.В., Ко­нев А.С. Опыт хирургиче­ского лечения обтурационной кишечной непроходимо­сти, вызванной желчным кам­нем // Материалы конферен­ции хирур­гов России «Нерешён­ные вопросы в диагностике и лече­нии острого аппендицита, острой ки­шечной непроходимости, травмы». - Санкт-Петербург. - 2004. Россий­ский научно-практический журнал «Скорая медицинская помощь». - 2004. - Т.5. -  №3. - С.92-93.
  13. Костюченко К.В., Рыбачков В.В., Граменицкий А.Б., Поройко А.В. Осо­бен­ности рас­пространённого гнойного перитонита в зависимости от клинических осо­бенностей патологии // Материалы II Всероссийской научно-практической конфе­ренции «Интенсивная медицинская помощь: проблемы и решения». - Ле­нинск-Куз­нецкий. - 2004. - С.131-132.
  14. Костюченко К.В., Рыбачков В.В., Граменицкий А.Б., Уманский В.А., Абис­сов А.А. Эффективное хирур­гическое лечение распространённого перито­нита // Мате­риалы Всероссий­ской 12-й научно-практиче­ской конференции «Дос­тижения современной гастроэнтерологии». Томск. «Сибирский журнал гастроэн­теро­логии и гепатологии». - 2004. - №18. - С.73-76.
  15. Костюченко К.В., Рыбачков В.В., Павлычев Р.Х., Конев А.С. Значение ин­те­стинальной декомпрессии и перитонеально-энтерального лаважа для эффек­тив­ного лечения распро­стра­нённого гнойного перитонита // Материалы V Рос­сий­ского на­учного форума «Хирургия-2004». - Москва. - С.88-89.
  16. Костюченко К.В., Рыбачков В.В., Поройко А.В. Оценка результатов лече­ния пожилых пациентов с рас­пространённым перитонитом // Материалы IX ме­жду­на­родной научно-практи­ческой конференции «Пожилой больной. Качество жизни». «Клиническая геронтология». - 2004. - Т.10. - №9. - С.64.
  17. Костюченко К.В., Рыбачков В.В., Ярушкин А.К., Петров О.И., Смирнов О.С. Значение прогностиче­ской ценности критериев полиорганной дисфункции для определения хирургиче­ской тактики лечения распро­странённого перитонита // Мате­риалы девятого съезда Федерации анестезиологов и реаниматологов. Рос­сий­ской научно-практической конференции «Актуальные вопросы анестезиоло­гии и реаниматологии». - Иркутск. - 2004. - С.141-142.
  18. Костюченко К.В., Граменицкий А.Б. Результаты анализа альтернативных под­ходов к хи­рургической тактике при распространённом гнойном перитоните // «Инфекции в хирургии» (прил.): сбор­ник тези­сов IV Всероссий­ской научно-практической конферен­ции РАСХИ «Абдоминальная хирургическая инфек­ция: перитонит». - Москва. - 2005. - С.44.
  19. Костюченко К.В., Граменицкий А.Б., Колобанов А.А. Статистическая оценка прогноза послеопераци­онных осложнений и исходов ле­чения распростра­нённого гнойного перитонита // «Инфекции в хирургии» (прил.): сборник тези­сов IV Всероссийской научно-практической конференции РАСХИ «Абдоминальная хирургическая инфек­ция: перитонит». - Москва. - 2005. - С.45.
  20. Костюченко К.В., Граменицкий А.Б., Рыбачков В.В., Конев А.С. Оптими­за­ция выбора хирургической тактики в лечении распространённого гнойного пе­рито­нита // Материалы III Всероссийской конференции общих хирургов с меж­дународ­ным участием. - Анапа - Ростов-на-Дону. - 2005. - С.22-24.
  21. Костюченко К.В., Маевский С.В. Информативность некоторых критериев пе­риопераци­онного обследо­вания для прогноза исходов распространённого пе­рито­нита // Материалы 6-й Международной научно-прак­тической конференции «Здоро­вье и образование в XXI веке». - Москва. - 2005. - C.251.
  22. Костюченко К.В., Павлычев Р.Х. Оценка тактических вариантов хирургиче­ского лечения распростра­нённого гнойного перитонита при помощи фактора «до­жития» в послеоперационном периоде // Материалы II Всероссийской конференции, посвя­щённой памяти В.Ф.Войно-Ясенецкого «Актуальные вопросы гнойно-септической хирургии» - Красноярск. - 2005. - С.24-25.
  23. Костюченко К.В., Рыбачков В.В. Принципы определения хирургической так­тики лечения распростра­нённого перитонита // «Хирургия». -  2005. - №4. - С.9-13.
  24. Костюченко К.В., Рыбачков В.В. Хирургическая тактика при распространённом перитоните и прогноз его исходов // Российский медицин­ский журнал. - 2005.  - №3. - С.34-36.
  25. Костюченко К.В., Рыбачков В.В., Граменицкий А.Б., Конев А.С. Опреде­ле­ние клиниче­ской эффектив­ности методов хирургического лечения распростра­нён­ного гнойного перитонита // Материалы III Всероссий­ской конференции об­щих хи­рургов с международным участием. - Анапа - Ростов-на-Дону. - 2005. - С.21-22.
  26. Костюченко К.В., Рыбачков В.В., Уманский В.А., Колобанов А.А. Резуль­таты и альтер­нативы хирур­гического лечения распространённого перитонита // «Бюллетень сибирской ме­дицины». - 2005. - Т.4. - №3. - С.94-98.
  27. Костюченко К.В., Рыбачков В.В., Ярушкин А.К., Смирнов О.С., Колоба­нов А.А. Влия­ние органной дисфункции на результаты лечения распространён­ного гнойного перитонита // Материалы II Всероссийской научно-методической конферен­ции «Стандарты и индивидуаль­ные подходы в анестезиологии, реанима­толо­гии и интенсивной терапии» // «Вестник интенсивной тера­пии» №5(прил.). - 2005. С.44-45.
  28. Маевский С.В., Костюченко К.В. Результаты определения прогностических свойств пе­риоперационных симптомов распространённого гнойного перитонита и их сочетаний // «Вестник РГМУ». - 2006. - №2(49) - С.147-148.
  29. Милкин Б.А., Костюченко К.В., Тевяшов А.В. Результаты хирургического ле­чения деструктивного пан­креатита // «Вестник РГМУ». - 2006. - №2(49) - С.152-153.
  30. Конев А.С., Костюченко К.В. Некоторые клинико-прогностические аспекты хирургического лечения по­сттравматического распространённого перитонита // «Вестник РГМУ». - 2007. - №2(55) - С.105.
  31. Костюченко К.В., Граменицкий А.Б. Предикторные свойства критериев абдо­минального сепсиса и поли­органной дисфункции при распространённом перито­ните // Материалы IV Всероссийской  конференции об­щих хирургов. - Ярославль. - 2007. – С.334-336.
  32. Костюченко К.В., Рыбачков В.В. Результаты изучения прогноза прогрессиро­вания распространённого гнойного перитонита при помощи Receiver operating characteristic analysis // Медицинский академический жур­нал. - 2007. - №3. – Том 7. - С.98-99.
  33. Костюченко К.В., Рыбачков В.В., Ерышалов М.П., Ярушкин А.К., Смирнов О.С. Оценка предиктор­ных свойств симптомов распространённого гнойного пери­тонита в послеоперационном периоде // Материалы IV Всероссийской научно-ме­тодической конференции «Стандарты и индивидуальные подходы в анестезиоло­гии, реаниматологии, трансфузиологии и интенсивной терапии». - Геленджик. - 2007. - С.103-105.
  34. Костюченко К.В., Граменицкий А.Б., Абиссов А.А. Результаты ROC-analysis при изучении симптомов сепсиса в ходе хирургического лечения распространённого перитонита // Материалы Всероссийского Конгресса анестезиологов-реаниматологов с международным участием «Современные достижения и будущее анестезиологии-реаниматологии в Российской Федерации». - 2008. - С.164-165.



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.