WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!


 

Диссертационный  совет Д 208.072.02 при ГОУ ВПО «Российский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» направляет сведения о предстоящей защите диссертации и автореферат диссертации Врублевского Сергея Гранитовича

Отправитель: Ученый секретарь диссертационного совета профессор

Котлукова Наталья Павловна

На правах рукописи

ВРУБЛЕВСКИЙ Сергей Гранитович

ПРОГНОЗ И ЛЕЧЕНИЕ ГИДРОНЕФРОЗА

У ДЕТЕЙ

14.00.35 детская хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Москва 2008

Работа выполнена в государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Российский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Научные консультанты:

Доктор медицинских наук, профессор Гераськин Алексей Вячеславович

Доктор медицинских наук, профессор Севергина Эльвира Серафимовна

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор                Рудин Юрий Эдвартович

Российская Медицинская академия последипломного образования

Доктор медицинских наук, профессор                Байдин Сергей Аркадьевич

ДГКБ № 13 им. Н.Ф.Филатова

Доктор медицинских наук, профессор                Файзулин Айвар Кабирович

Московский государственный медико-стоматологический университет

Ведущая организация:

Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф.Владимирского

Защита диссертации состоится «8» декабря 2008 года на заседании диссертационного совета Д.208.072.02 при Российском Государственном медицинском университете по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д.1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО РГМУ Росздрава (Москва, ул. Островитянова, 1).

Автореферат разослан «  »____________________2008 года.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор                        Н.П.Котлукова.

Общая характеристика работы



Актуальность проблемы. В структуре обструктивных уропатий гидронефроз занимает ведущее место. Частота его встречаемости составляет 1:500 – 1:800 новорожденных, поэтому не случайно операции по поводу данного заболевания занимают первое место среди хирургических вмешательств при пороках развития верхних мочевых путей (Дерюгина Л.А., 2001; Ростовская В.В., 2003; Myers., 2001).

Успехи в лечении гидронефроза достигнуты благодаря внедрению в широкую медицинскую практику метода ультразвуковой диагностики, позволяющего уже в антенатальном периоде выявлять расширение собирательной системы почки, дифференцированно подходить к вопросам интерпретации этиопатогенеза этих состояний и проводить раннюю коррекцию при установлении порока развития (Дыбунов А.Г., 2000;Chertin B., 2001).

Однако с накоплением опыта и анализа результатов лечения стало очевидным, что и сегодня многие аспекты этой проблемы ждут своего решения.

Дискуссионными остаются вопросы тактики ведения детей с пиелоэктазиями (умеренным, изолированным расширением лоханки).

У большинства пациентов с расширением лоханки не наблюдается нарушения функции почки, более того, расширение лоханки может самопроизвольно нивелироваться с возрастом (Гельд В.Г., 2000; Snijders R.J., 1995).

С другой стороны недооценка причины расширения чашечно-лоханочного комплекса приводит в ряде случаев к серьезным структурно-функциональным изменениям в паренхиме почки. Все это затрудняет принятие адекватного решения в отношении ведения подобной категории больных.

Особенно сложным остается объективная оценка морфологических и гистохимических изменений в паренхиме при гидронефрозе.

Считается, что диспластические изменения в почках при гидронефрозе являются результатом нарушения синтеза и активности большого числа факторов роста в нефрогенезе (Palmer J.M., 1997; Furness H.D., 1999; Yokoi H., 2002; Kimatura S., 2003).

Количественная и качественная характеристика подобных изменений позволила бы использовать дифференцированный подход в проведении хирургического лечения, а также определить состояние и резервные возможности почечной паренхимы, что имеет большое значение в реабилитации детей с гидронефрозом в послеоперационном периоде.

Несомненно, что состояние почечной паренхимы зависит от изменений гемодинамики.

В настоящее время одним из наиболее объективных и, что важно, неинвазивных методов оценки почечного кровотока является  эходопплерография (Митьков В.В., 1996; Ольхова Е.Б., 1999; Гуревич А.И., 2003; Cox I.H., 1992; Keller M.S., 1999).

Нам представляется целесообразным проведение комплексной оценки состояния не только собирательной системы почки, но и сопоставление параметров внутрипочечного кровотока, морфологических и иммуногистохимических данных.

Наряду с этим, мы считали необходимым изучение закономерности восстановления уродинамики, этапов и сроков реабилитации почечной паренхимы в послеоперационном периоде в зависимости от выраженности изменений при гидронефрозе.

Подобные исследования позволяют осуществить дифференцированный подход в тактике  при изолированном расширении чашечно-лоханочного комплекса у детей, разработать алгоритм обследования и лечения этой категории пациентов и улучшить результаты хирургической коррекции при гидронефрозе. Решению этих вопросов посвящена настоящая работа.

Цель исследования: Улучшение результатов лечения и обоснование тактики ведения детей с гидронефрозом на основе разработки критериев диагностики структурных нарушений и оценки морфо-функционального состояния почки и лоханочно-мочеточникового перехода.

Задачи исследования

  1. Изучить особенности гемодинамики почек и характеристики мочеточниково-пузырных выбросов в ближайшие и отдаленные сроки после оперативного лечения гидронефроза.
  2. Провести сопоставление данных ультразвукового обследования с результатами морфологического и гистохимического исследования биоптатов почек при гидронефрозе.
  3. Разработать дифференцированный подход к лечению гидронефроза, исходя из резервных возможностей почки.
  4. Разработать комплекс консервативных мероприятий в реабилитации верхних мочевых путей на этапах лечения.
  5. Оценить результаты лечения гидронефроза у детей на основе разработанных критериев.
  6. Разработать алгоритм дифференциальной диагностики пиелоэктазии и гидронефроза у детей.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Для дифференциальной диагностики функциональных и органических обструктивных процессов в зоне пиелоуретерального сегмента определяющими являются данные диуретического ультразвукового исследования, допплерометрии интраренального кровотока и мочеточниково-пузырных выбросов, показатели иммуногистохимических исследований.

2. Функциональные нарушения в зоне пиелоуретерального сегмента, сопровождающиеся пиелоэктазией у детей младшего возраста не требуют специального хирургического лечения. Эти состояния, как правило, купируются самостоятельно к 3-5 летнему возрасту.

3. Ранняя диагностика и своевременная хирургическая коррекция гидронефроза позволяет снизить вероятность развития необратимых изменений в паренхиме почки.

4. Восстановление уродинамики при реконструктивно-пластических операциях по поводу гидронефроза определяется как малоинвазивностью хирургической техники, так и состоянием сократительного аппарата чашечно-лоханочного комплекса.

5. Закономерности изменения ультразвуковой картины почек, показателей гемодинамики, мочеточниково-пузырных выбросов и иммуногистохимических исследований позволяют определить тяжесть изменений в паренхиме, прогнозировать исход хирургической коррекции, а также выделить группу больных с прогностически неблагоприятными признаками.

Научная новизна результатов исследования

       Впервые определены диагностические критерии различных степеней гидронефроза у детей.

Доказана эффективность комплексного обследования с использованием широких возможностей ультразвукового исследования в дифференциальной диагностике функциональной незрелости и органической обструкции в зоне лоханочно-мочеточникового сегмента у детей.

Впервые проведены морфологические и иммуногистохимические исследования почечных биоптатов при различных степенях гидронефроза, и эти данные сопоставлены с результатами ультразвукового и рентгенурологического обследования пациентов.

Разработаны критерии прогнозирования реабилитационных возможностей при гидронефрозе в зависимости от степени первоначальных изменений.

Выявлены закономерности восстановления уродинамики и внутрипочечного кровотока после реконструктивно-пластических операций в зависимости от тяжести исходного состояния при гидронефрозе.

Разработан алгоритм консервативной терапии в послеоперационном лечении детей с гидронефротической трансформацией.

Практическая значимость

Предложенная схема комплексного обследования детей с гидронефрозом может быть использована в практической работе детских хирургов.

Внедрение в клиническую практику разработанного перечня ультразвуковых симптомов различных степеней гидронефроза и оценка изменений состояния паренхимы создает основу для значительного расширения возможностей ранней диагностики и ранней коррекции этих нарушений и предотвращает развитие необратимых осложнений.

Использование предложенных дифференциально-диагностических критериев в клинической практике позволяет различать функциональную незрелость и органический характер обструкции в лоханочно-мочеточниковом сегменте.

Внедрение указанных методик обследования дает возможность клиницистам отказаться от дополнительных более инвазивных методов исследований.

Разработанный и внедренный комплекс реконструкции лоханочно-мочеточникового сегмента при гидронефрозе позволяет улучшить результаты оперативного лечения - исключить возможности осложнений в ближайшем и позднем послеоперационных периодах, уменьшить время пребывания больного в стационаре после хирургических вмешательств с 21-28 дней до 12-14 дней.

Внедрение в практику

Результаты диссертационных исследований внедрены в работу кафедры детской хирургии Российского государственного медицинского университета, в практику работы нефроурологического центра, отделения ультразвуковой диагностики ГКДЦ и отделения урологии и плановой хирургии  ДГКБ № 13 им. Н.Ф.Филатова г.Москва, отделения плановой хирургии ДГКБ № 3 г.Москва.

Основные положения работы включены в программу обучения курса урологии-андрологии ФУВ РГМУ, г.Москва.

Апробация работы

Апробация диссертации проведена на заседании кафедры детской хирургии Российского государственного медицинского университета.

Основные положения диссертации доложены на Всесоюзной научно-практической конференции детских хирургов - Таллин, 1991 г., конференции «Достижения и перспективы детской хирургии»- Санкт-Петербург, 2002 г., Региональной научно-практической конференции «Педиатрия и детская хирургия в Приволжском Федеральном округе»- Казань, 2007 г.

Работа выполнена на базе отделения урологии и плановой хирургии Детской городской клинической больницы №13 им. Н.Ф.Филатова г. Москва (главный врач - док. мед. наук Попов В.В.).

Морфологические исследования проводились на кафедре патологической анатомии педиатрического факультета РГМУ и на кафедре патологической анатомии ММА им. И.М.Сеченова.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 204 страницах машинописного текста. Состоит из введения, обзора литературы, шести глав собственных исследований, в которых изложены методы и результаты проводимых диагностических и лечебных мероприятий у пациентов с гидронефрозом, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя  литературы, включающего 139 отечественных и 126 иностранных источника. Работа иллюстрирована 71 рисунком и 17 таблицами.

Клиническая характеристика и методы исследования

Материалы и методы исследований

В основе работы лежит анализ результатов обследования и лечения 247 детей в возрасте от 3 месяцев до 14 лет, находившихся в отделении урологии за период с 1999 по 2007 годы с направляющим диагнозом гидронефроз и пиелоэктазия ( Таб.№1)

Таблица № 1.Распределение детей по нозологическим формам в зависимости от возраста.

Нозологическая форма

Возраст

До 1 года

1-3 лет

4-7 лет

8-14 лет

Абс.

%

Пиелоэктазия

односторонняя

34

30

18

12

94

38%

двухсторонняя

2

2

-

-

4

1,6%

Гидронефроз

49

30

30

32

141

57%

Гидронефроз + пиелоэктазия

1

2

1

-

4

1,6%

Гидронефроз + ПМР

2

1

1

-

4

1,6%

Количество детей

88

65

50

44

247

100%

Из 149 детей с гидронефрозом в возрасте до 1 года было - 52 (34,9%), а общее количество пациентов до 3-х лет – 85 (57%). Среди наблюдавшихся пациентов преобладали мальчики – 95 (63,75%). В большинстве случаев отмечался односторонний характер поражения – 146 (98%). Из них с подковообразной почкой – 5 детей, с L- образной – 1 ребенок. Левостороннее поражение превалировало над правосторонним (63,75% против 36,25%). В 2-х случаях заболевание носило двухсторонний характер.

В клинической картине у детей младшей возрастной группы в 25 случаях отмечены изменения в анализах мочи в виде протеинурии, лейкоцитурии, микрогематурии. У детей старше трех лет преобладал болевой синдром в абдоминальной или поясничной области.

За исследуемый период выполнена 151 операция у 149 пациентов. Двое детей оперированы по поводу двухстороннего гидронефроза, причем поэтапно с интервалом в 3-6 месяцев. Реконструкция пиелоуретерального соустья выполнена у 139 детей по методу Hynes-Anderson в модификации, принятой в клинике.

У трех детей, поступивших в урологическое отделение с клиникой “блока почки” и явлениями острого пиелонефрита, с целью декомпрессии мочевых путей, купирования воспалительного процесса и оценки функциональных резервных возможностей почки выполнена пункционная нефростомия. В последующем у 2 из этих пациентов спустя 1-3 месяца проведена уретеропиелопластика.

У 10 детей, учитывая тяжелые необратимые изменения функции почек по результатам всех методов исследования, проведены органоуносящие операции. Причиной обструкции ПУС у этих пациентов в большинстве случаев явился стеноз лоханочно-мочеточникового перехода с явлениями фиброза стенки мочеточника и  лоханки.

В ходе хирургического вмешательства у всех пациентов проводилась резекция лоханочно-мочеточникового сегмента с последующим гистологическим изучением. В 39 эпизодах произведена интраоперационная биопсия почечной паренхимы с морфологическими исследованиями, а также иммуногистохимические реакции на парафиновых срезах с использованием стрептавидин-биотин-пероксидазного метода с антисыворотками к трансформирующему фактору роста (TGF 1), сосудистому фактору роста (VEGF) (Santa-Gruz USA). TGF и EGF в моче определялись enzyme-linked immunoabsorbent assay (ELISA) у детей до и после операции (NovoCastra,UK).

Определение трансформирующего фактора роста (TGF ) в моче проводилось до операции, через 3-4 месяца и 1 год после операции. Эпидермальный фактор роста (EGF) в моче исследовался до операции и через 1 год после операции у детей с гидронефрозом, а так же у пациентов с пиелоэктазией, находившихся под наблюдением.

Приоритет в исследовании отдавался ультразвуковому методу с оценкой ЦДК и ИДМ сосудов почки на всех доступных визуализации уровнях: от магистрального ствола до сосудов кортикального слоя, ИДМ мочеточниково-пузырных выбросов. Результаты УЗИ сопоставлялись с данными рентгенологического обследования, включающего экскреторную урографию, радиоизотопную ренографию; клинико-лабораторного и иммуногистохимического исследования.

Исследования мочеточниково-пузырных выбросов выявили три типа допплеровских кривых, преобладающих в каждой возрастной группе, с соответствующей протяженностью во времени. Эти данные позволили сделать предположение о наличии различных типов перистальтики мочеточника и силе его сокращения. Анализируя полученные результаты можно утверждать, что почка и мочеточник у детей проходят определенные этапы развития, «созревания», меняются гемодинамические и уродинамические показатели. Дозревание мочевой системы происходит к 3-5 годам, когда у детей преобладающим становится двухволновая кривая мочеточниково-пузырных выбросов с постоянным индексом резистентности (IRмв).





Для дифференциации органической обструкции и функциональных нарушений в области пиелоуретерального сегмента применялось диуретическое ультразвуковое исследование (ДУЗИ).

При обследовании детей с пиелоэктазией просвет лоханки составлял от 5 до 15 мм. Строение лоханки было внутрипочечным. Все эхографические характеристики почечной паренхимы и кровотока не отличались от нормативных значений.

Исследование мочеточниково-пузырных выбросов при пиелоэктазии показало, что качественные характеристики не были изменены, но сопровождались повышением индекса резистентности (IRмв).

При ДУЗИ выявлялось лишь более медленное сокращение лоханки до исходных размеров.

Анализ дальнейших наблюдений за пациентами показал, что к 3 годам у 60 (61,2%) детей просвет лоханки сократился до нормальных показателей.

39 пациентам с пиелоэктазией разной степени выраженности выполнено ИГХИ с определением концентрации TGF и EGF в моче.

У 36 детей концентрация TGF в моче независимо от возраста составила от 15,6 до 28, 9 pg/ml при норме (26,6 ± 9,3 pg/ml), что, скорее всего, свидетельствует об отсутствии грубых изменений склеротического и диспластического характера в паренхиме почки и исключает наличие обструктивного компонента. Последнее предположение подтверждено данными, полученными при определении содержания EGF в моче у детей с пиелоэктазией, снижение которого является признаком наличия обструктивного процесса независимо от его локализации. Показатели EGF в моче составили 8,7 – 18,5 ng/ml (при норме 8 – 19 ng/ml), среднее – 13,5 ng/ml.

По нашему мнению пиелоэктазия у детей раннего возраста при отсутствии клинических и лабораторных признаков воспалительных изменений является функциональным, проходящим состоянием, не требующим хирургической коррекции. Расширение лоханки на фоне неизмененной паренхимы и нормальной почечной гемодинамики, вероятнее всего, обусловлено гипертонусом гладкомышечных структур ПУС, возможно, вследствие повышенной стимуляции -адренорецепторов и носит динамический характер. Высокие цифры периферического сопротивления  мочеточниково-пузырных выбросов у этих пациентов подтверждают наше предположение и свидетельствуют о незрелости также и юкставезикального отдела мочеточника.

У 3 детей (старше 5 лет) с явлениями пиелоэктазии при проведении ДУЗИ отмечалось замедление возвращения размеров лоханки к исходным показателям (свыше 1 часа).

Результаты проведенного ИГХИ у этих пациентов выявили некоторое увеличение показателей TGF в моче с резко выраженным снижением концентрации EGF в моче (1,4 – 1,4 – 2,2 ng/ml), что можно расценивать как наличие обструктивного процесса.

Динамическое наблюдение за этими пациентами отметило в последующем нарастание дилатации коллекторной системы, причем в 2 случаях эта тенденция проявилась в течение короткого отрезка времени при отсутствии клинических проявлений и изменений в анализах мочи, что потребовало в последующем всего комплекса рентгенурологического обследования и проведения хирургической коррекции. Любопытно, что во всех случаях причиной обструкции ПУС являлся аберрантный сосуд к нижнему полюсу почки.

По-видимому, функциональные возможности сократительного аппарата ЧЛК на протяжении длительного времени позволяли преодолевать сужение ЛМС, вызванное наличием аберрантного сосуда. Однако в процессе роста ребенка, а также диаметра сосуда произошла декомпенсация возможностей ЧЛК, что и проявилось быстрой дилатацией коллекторной системы.

Таким образом, детям с изолированным умеренным расширением лоханки при отсутствии изменений со стороны паренхимы и показателей почечного кровотока (по данным ЦДК и ИДМ), заметном повышении IRмв показано динамическое наблюдение. В последующем при нормализации всех показателей комплексного УЗИ проведение рентгенурологического обследования может не потребоваться.

Детям с сохраняющейся дилатацией лоханки или с нарастанием расширения показано проведение диуретической сонографии для исключения признаков обструкции лоханочно-мочеточникового сегмента. А при сомнительном результате этого теста показано полное рентгенурологическое обследование.

Повышение показателей TGF и снижение EGF в моче позволило выделить из группы детей с пиелоэктазией пациентов с тенденцией развития гидронефроза, что подтвердилось при дальнейшем наблюдении и проведении оперативного вмешательства.

При УЗИ в В-режиме детей с гидронефрозом степень расширения ЧЛС, истончение паренхимы, изменение показателей гемодинамики разнились в широких пределах. В связи с этим все обследованные дети были разделены на 3 группы (Таб.№2).

Таблица №.2. Распределение пациентов по группам с учетом возраста и выраженности гемодинамических нарушений.

возраст

I группа

II группа

III группа

Всего

3 -12 месяцев

38

12

2

52

1-3 года

23

7

3

33

4-7лет

22

8

2

32

8-14 лет

10

19

3

32

Количество детей в группах

93

46

10

149

I группа (93 ребенка) - лоханка расширена не более 15-20 мм; паренхима – более 5 мм, эхогенность и дифференцировка паренхимы была не изменена. При ЦДК кровоток прослеживался до капсулы почки или был незначительно обеднен, рисунок сосудистого дерева был сохранен; лишь междолевые ветви в ряде случаев были «раздвинуты». Показатели гемодинамики в стволе почечной артерии, сегментарных, междолевых ветвях и междольковых артериях не были изменены, на уровне дуговых артерий IR был снижен; причем на различных участках паренхимы показатели кровотока были одинаковы.

В этой группе детей для проведения дифференциальной диагностики характера обструкции (динамическая или органическая) проводилось диуретическое ультразвуковое исследование. У всех пациентов отмечено увеличение лоханки и чашечек, сохраняющееся до 60 мин. исследования. Уменьшение размеров ЧЛК начиналось с 60-90 мин.

При выполнении экскреторной урографии отмечалось нарушение эвакуации и задержка контрастного вещества в коллекторной системе почки на отсроченных рентгенограммах вследствие обструкции на уровне лоханочно-мочеточникового сегмента. Контрастирование мочеточника не определялось, либо выявлялось нечетко или на отдельных снимках.

Таким образом, в результате обследования детей I группы с гидронефрозом выявлены умеренные изменения в паренхиме почки по данным УЗИ и отсутствие существенных изменений гемодинамики по результатам УЗ допплерографии. Все это свидетельствовало об отсутствии выраженных вторичных изменений в паренхиме почки и позволяло надеяться на успешную реабилитацию после  хирургического устранения обструкции.

II группа (46 детей) - с выраженными изменениями - лоханка 15-30 мм; паренхима – 3-5 мм, эхогенность паренхимы повышена, дифференцировка снижена. При допплерографии кровоток значительно обеднен. У детей первого года жизни при допплерографии кровоток прослеживался до капсулы почки, в возрасте от 1 до 3 лет – не доходил до капсулы почки. У детей старше 4-х лет толщина паренхимы не превышала 2-4мм.

При экскреторной урографии у большинства детей контрастирование коллекторной системы начиналось с опозданием – не раньше 10-й минуты и сопровождалось выраженным расширением собирательной системы и деформацией форникального аппарата чашечек. Мочеточник на всей серии урограмм не прослеживался. Эвакуация контрастного вещества была резко угнетена.

При ультразвуковом исследовании частота мочеточниково-пузырных выбросов составляла 1 в 1-2 мин. со стороны поражения. Допплерограммы  на стороне гидронефроза показали, как и у детей  I группы, достоверное снижение всех количественных показателей.

При исследовании гемодинамики отмечалось повышение IR на уровне междолевых ветвей, на уровне дуговых артерий он снижался.

При диуретическом ультразвуком исследовании (ДУЗИ) реакция почки на введение лазикса была незначительная, в течение последующих 30 минут ее размер продолжал медленно нарастать. Сокращение размеров ЧЛС за время исследования (1,5 - 2 часа) не наблюдалось, что подтверждало органический характер обструкции в прилоханочном отделе мочеточника.

У 16 детей II группы ответной реакции со стороны лоханки на введение лазикса не отмечено, что, возможно, свидетельствовало о значительном угнетении функционального состояния паренхимы, а также о декомпенсации сократительной активности коллекторной системы.

Таким образом, результаты проведенного обследования детей с гидронефрозом во II группе показали наличие серьезных нарушений как сократительной активности чашечно-лоханочной системы, так и гемодинамических изменений по данным УЗИ. Вместе с тем у 7 детей II группы изменения носили настолько значимый характер, что для выяснения функциональных возможностей почечной ткани в условиях временной декомпрессии и определения последующей тактики была выполнена пункционная нефростомия.

III группа (10 детей) - со значительными изменениями – паренхима высокой эхогенности, не дифференцирована. При допплерографии определялись единичные цветовые сигналы, обычный рисунок почечного дерева не определялся. При ИДМ периферическое сопротивление на них резко повышено до 0,86-0,89.

При проведении РРГ у детей  III группы графическая кривая имела пологий однофазный характер.

При проведении экскреторной урографии контрастирования ЧЛК пораженной почки получено не было даже на отсроченных рентгенограммах.

Мочеточниково-пузырные выбросы в этой группе пациентов были редкие и имели низкую скорость, что не позволяло провести их количественную оценку.

Тактика хирургического лечения гидронефроза определялась тяжестью нарушения функционального состояния почки и моторики собирательной системы.

Детям I группы с умеренными изменениями ренальной гемодинамики, с отсутствием изменений в дифференцировке и эхогенности паренхимы, с сохранной секреторной функцией выполнена резекционная пиелоуретеропластика по методу Hynes-Anderson в модификации клиники.

II группа детей с тяжелыми нарушениями показателей внутриорганного кровотока, выраженным неравномерным истончением паренхимы оказалась неоднородной, что вызвало необходимость разделить ее на подгруппы А и В. В подгруппе В насчитывалось 7 пациентов, у которых наряду со снижением дифференцировки и повышением эхогенности паренхимы отмечалась выраженная степень нарушения накопительно-выделительной функции почек пограничная с тяжелой по результатам РРГ. Здесь же отмечалась значительная дилатация чашечно-лоханочного комплекса и снижение частоты мочеточниково-пузырных выбросов до 1 в минуту, что подтверждало значительное угнетение моторной функции собирательной системы почки. Троим детям в связи с клиникой “блока почки” и явлениями острого пиелонефрита в целях декомпрессии, купирования воспалительного процесса и оценки функциональных резервов почки проведена пункционная нефростомия под контролем УЗИ. Улучшение гемодинамических показателей в последующем у 2 пациентов позволило спустя 1-3 месяца провести реконструктивно-пластическую операцию на лоханочно-мочеточниковом сегменте. А у 1 ребенка в связи с необратимостью изменений в паренхиме выполнена нефрэктомия.

Оперативные вмешательства выполнялись в большинстве случаев доступом в поясничной области. Особое внимание уделялось щадящей технике хирургического вмешательства и использованию микрохирургических приемов при формировании лоханочно-мочеточникового анастомоза (оптическое увеличение, синтетический рассасывающийся шовный материал с толщиной нити 6/0-7/0). Объем резекции лоханки определялся индивидуально и зависел как от ее размеров, так и сохранения перистальтической активности. Кроме того, важным фактором, влияющим на резекцию, являлась протяженность стриктуры мочеточника в прилоханочном отделе. При наличии резко дилатированной, атоничной внепочечной части лоханки резекция проводилась с расчетом, чтобы ее оставшийся объем соответствовал объему внутрипочечно расположенной коллекторной системе. Такой подход встречался во II группе детей. Дренирование собирательной системы осуществлялось с помощью пиелостомического катетера.

Учитывая глубокие, необратимые изменения в структуре паренхимы почек у пациентов в III группе (10 детей), подтвержденные данными УЗИ и результатами исследования гемодинамики при допплерографии, ангиографии, выполнена нефрэктомия.

Результаты морфологических и иммуногистохимических исследований биоптатов почек и резецируемых лоханочно-мочеточниковых сегментов с участком стенки лоханки в ходе оперативного вмешательства по поводу гидронефроза в выделенных нами группах пациентов установили следующее.

Морфологические изменения в стенке лоханки при гидронефрозе у детей I группы носили умеренный характер и имели разную степень выраженности дезорганизации, дезориентации атрофичных мышечных волокон с преобладанием грубых коллагеновых волокон.

ИГХИ выявило экспрессию TGF 1 на дезориентированных гладкомышечных клетках лоханки.

При исследовании стенки прилоханочного отдела мочеточника у пациентов II А группы в начальном отделе отмечался выраженный склероз и компенсаторная гипертрофия преимущественно циркулярно ориентированных гладкомышечных волокон.

У пациентов II B и III групп отмечался выраженный фиброз в стенке лоханки и мочеточника.

При изучении биоптатов почек установлено, что обнаруженные изменения соответствуют морфологическим признакам той или иной степени гипоплазии. Однако выраженность этих изменений была различной в группах больных. Наиболее существенными они были во II и III группах наблюдения.

Если в I группе детей изменения носили умеренный характер и более существенные нарушения локализовались в канальцах, что проявлялось в очаговых атрофических и дистрофических изменениях нефроцитов, присутствии вариабельного количества незрелых тубулярных структур, то в биоптатах почек пациентов II группы морфологические изменения имели более выраженный характер, вплоть до наличия кистозных образований как гломерул так и канальцев. Обращало на себя внимание, что у детей II группы обнаружены изменения вторичного характера, в большей степени они наблюдались у пациентов II В группы, и это проявлялось наличием воспалительных и склеротических процессов. У детей с гидронефрозом старше 7 лет в биоптатах почек выявлены очаги нефросклероза.

Присутствие канальцевых кист в части биоптатов почек детей II В группы может объясняться нарушением экспрессии ростовых и транскрипционых факторов в зоне нефрогенеза.

Следует подчеркнуть наличие в биоптатах почек всех групп исследования морфологических признаков дизангиогенеза – извилистость дуговой или междольковой артерии или отсутствие их. Причиной может быть апоптоз миоцитов, уменьшение содержания нервных или мышечных компонентов, что сопровождалось снижением экспрессии VEGF. Исходя из полученных данных, можно сделать вывод, что параллельно дизангиогенезу наблюдался дизэмбриогенез структур нефрона в виде гипопластической дисплазии гломерул и наличия недифференцированных тубул.

При ИГХИ обнаружена экспрессия TGF 1 во всех случаях преимущественно на эпителиальных клетках недифференцированных канальцев, эндотелии артерий, нефроцитах собирательных трубочек, в белковых массах внутри канальцев, в эпителии кист и части клеток лимфогистиоцитарной инфильтрации (II B группа наблюдения).

TGF1R1 имел положительную реакцию на нефроцитах недифференцированых тубул, в остальных структурах она была менее выраженной или отсутствовала. TGF 1R2 экспрессировался на тех же структурах паренхимы почки с усилением иммунной окраски на нефроцитах проксимальных канальцев и клетках лимфогистиоцитарной инфильтрации интерстиция в биоптатах почек пациентов II B группы.

Во всех случаях гидронефроза определялась повышенная концентрация  TGF в моче, и его показатели имели прямую коррелятивную зависимость от степени выраженности морфологических признаков врожденной обструктивной уропатии и, естественно, от активности экспрессии TGF 1 на структурных компонентах паренхимы почки. Подтверждением этого является не только зависимость концентрации TGF в моче от активности экспрессии TGF1 в нефроцитах канальцев, особенно недифференцированных, собирательных трубочек, но и положительная реакция на TGF 1 гомогенных масс, присутствующих в просвете части канальцев.

Следовательно, нами установлено, что высокие значения TGF в моче являются показателем большого числа недифференцированных тубул, в которых отмечено наличие этого фактора. Высокий уровень TGF в моче был выявлен у детей с наиболее выраженными изменениями гемодинамики (резкое обеднение кровотока, сосуды прослеживались не далее дуговых артерий, значительное повышение IR на междолевых ветвях). У детей с минимальными изменениями гемодинамики при отсутствии явлений пиелонефрита повышение уровня TGF в моче было умеренным, и экспрессия его ограничивалась только канальцевыми структурами. У детей с неоднократными атаками пиелонефрита экспрессия TGF 1 наблюдалась не только в канальцевых структурах, но и в клетках очагов инфильтрации. Максимальные показатели TGF в моче определялись у детей с наиболее выраженными морфологическими изменениями в почке – у детей II B группы (рис.1).

Рис.1. Уровень TGF в моче в исследуемых группах.

Определение EGF в моче выявило стойкое и значительное снижение его концентрации, что является наглядным показателем присутствия обструктивного процесса у пациентов с гидронефрозом независимо от возраста, пола, воспалительного процесса.

При проведении математического анализа была выявлена высокая корреляционная связь между результатами ИДМ сосудов почки и ИДМ мочеточниково-пузырных выбросов (r=0,84); между результатами ИДМ сосудов почки и уровнем TGF в моче (r=0,91), уровнем EGF (r=0,93).

Иначе говоря, показатели уровня TGF в моче можно использовать в качестве объективного критерия оценки степени диспластических изменений в почечной ткани.

Учитывая все вышеизложенное, можно считать, что изучение степени нарушения гемодинамики при гидронефрозе с помощью ИДМ, прямо коррелирующей с морфологическими изменениями в почке и уровнем TGF и EGF в моче, дает основание использовать их не только для дифференцированного подхода к выбору хирургической тактики, но и оценки вероятности развития и течения ремоделирования паренхимы.

Результаты хирургического лечения и их обсуждение.

Анализ результатов хирургического лечения детей с гидронефрозом в каждой из сформированных групп осуществлялся на основании сравнения изменений, обнаруженных при ультразвуковом обследовании до и после операции и данных, полученных в результате проведения морфологических и иммунногистохимических исследований биоптатов почек, лоханок и лоханочно-мочеточниковых сегментов.

У пациентов I группы через 3 месяца после операции существенных изменений в эхографической картине не наблюдалось: размеры коллекторной системы оставались прежними, изменений в показателях гемодинамики выявлено не было. Число мочеточниково-пузырных выбросов в минуту на стороне поражения было снижено. Показатели IRмв на оперированной стороне были повышены по сравнению с нормой и дооперационными данными.

Уровень TGF в моче через 3-4 месяца после операции снизился незначительно и в среднем составил 72,3±7,6 pg/ml, что превышало нормативные значения более чем в 2 раза.

Случаев пиелонефрита у пациентов, которых мы отнесли в I группу, не отмечалось. У 10 детей выявлена умеренная лейкоцитурия в течение 2-3 месяцев после оперативного вмешательства без изменений в общем клиническом анализе крови.

Через 6 месяцев после хирургической коррекции у 76 (71%) детей произошло значительное сокращение лоханки и ее передне-задний размер не превышал 10,5 мм. В то же время толщина паренхимы почки практически не изменилась. При допплерографии кровоток прослеживался до капсулы. Отмечалась нормализация почечной гемодинамики (IR - 0,69-0,71).

Спустя 1 год после операции у всех пациентов I группы размеры лоханки соответствовали нормативным показателям, толщина паренхимы и ее дифференцировка были не изменены. Показатели гемодинамики на всех уровнях соответствовали возрастной норме. При проведении диуретической сонографии лоханка максимально расширялась к 10 минуте исследования, к 30-45 минуте отмечено достоверное ее сокращение.

Число мочеточниково-пузырных выбросов в минуту с обеих сторон не было изменено и показатели IRмв оставались прежними. Однако со стороны поражения сохранялся одноволновой тип кривой выброса независимо от возраста ребенка. В последующем у всех наблюдаемых детей I группы отрицательной динамики не отмечалось.

При проведении РРГ спустя 1 год после операции графическая кривая у всех детей имела двухфазный характер. Время максимального накопления РФП составило 18,18±0,88 минут, а время полураспада РФП – 34,19±0,05 минут.

При выполнении экскреторной урографии отмечалось своевременное контрастирование коллекторной системы почки, отсутствие расширения и нарушения эвакуации контрастного вещества из собирательной системы, визуализация мочеточника со стороны поражения.

Уровень TGF в моче снизился до 44,8 ± 7,2 pg/ml, однако еще превышал нормативные значения (норма – 26,6±9,3 pg/ml). (Рис.2).

Рис. 2. Динамика TGF в моче у детей I  группы.

Уровень EGF в моче повысился и составил в среднем 16,7 ng/ml (норма 8 – 19 ng/ml).

Через 3-5 лет после оперативного вмешательства толщина паренхимы и гемодинамические показатели оперированной почки практически не отличались от размеров контралатеральной и размеров почки здорового ребенка того же возраста. Размеры коллекторной системы оставались не измененными.

Таким образом, данные обследования позволили констатировать, что в I группе у всех детей в отдаленные сроки получен хороший результат. Несомненно, что подобные результаты лечения обусловлены прежде всего устранением обструкции, восстановлением уродинамики и отсутствием тяжелых необратимых морфологических изменений в почечной паренхиме, что было подтверждено в ходе до- и интраоперационного обследования. В этой связи необходимо отметить отсутствие существенных расстройств гемодинамики, что в послеоперационном периоде позволило добиться реабилитации паренхимы и функции почки в ранние сроки (спустя 6-12 месяцев).

Обращает на себя внимание этапность восстановления уродинамики, что нашло свое выражение в постепенном сокращении коллекторной системы почки (6-12 месяцев) и восстановлении показателей мочеточниково-пузырных выбросов (спустя 1 год). Наконец, значительное снижение уровня TGF в моче свидетельствует о ликвидации обструкции в канальцевой системе и продолжении (незавершенности) репаративных процессов после устранения обструкции в прилоханочном отделе (сохранение повышенным TGF спустя 1 год). Об отсутствии обструкции свидетельствует и нормализация показателей EGF в моче через 1 год после операции.

У детей II группы со значительными изменениями внутрипочечной гемодинамики при наличии выраженного расширения ЧЛК, несмотря на сходность изменений, результаты лечения имели существенные различия.

Обращает на себя внимание замедление в сокращении размеров коллекторной системы почки после оперативного вмешательства по сравнению с пациентами I группы, что, несомненно, связано с тяжелыми изменениями, имевшими место в состоянии сократительной активности чашечно-лоханочного комплекса и лоханочно-мочеточникового перехода до операции. Анализ проведенных исследований через 3 месяца после операции не отметил значимых изменений в эхографической картине. Передне-задний размер лоханки оставался прежним (39 детей) или уменьшался на 2-3 мм (7 детей). Не отмечалось существенных изменений и показателей гемодинамики. Число мочеточниково-пузырных выбросов на стороне поражения было снижено, они имели вид одноволновой кривой. IRмв на стороне поражения был достоверно повышен по сравнению с нормой и дооперационными показателями. Изменения в анализах мочи в виде лейкоцитурии и протеинурии отмечались у 23 пациентов. Уровень TGF в моче через 3-4 месяца после оперативного лечения незначительно снизился и в среднем составлял 131,3 ± 18,2 pg/ml (исходный уровень TGF в моче -163,4±23,7pg/ml).

Спустя 6 месяцев после хирургического вмешательства передне-задний размер лоханки сократился у 13 детей на 3-5 мм. Толщина паренхимы увеличилась на 1-2 мм у детей раннего возраста (от 3 месяцев до 3 лет) и составила 5,14±0,17 мм. При допплерографии кровоток прослеживался до капсулы. IR на уровне сегментарных и междолевых ветвей составил 0,72-0,73, на уровне дуговых - 0,69-0,71, что свидетельствовало об улучшении гемодинамики. У детей старше 7 лет не отмечалось значимых изменений гемодинамики. У 32 детей (69,6%), у которых проведено исследование IRмв, его значения на стороне поражения были повышены. Число мочеточниково-пузырных выбросов в минуту на стороне поражения по-прежнему оставалось пониженным, они носили одноволновой характер.

Через 1 год после оперативного вмешательства у большинства детей II группы произошли значительные улучшения. У 35 (75%) детей передне-задний размер лоханки сократился и не превышал 10 мм, чашечки сократились до 7-10 мм. Толщина паренхимы (у детей до 3 лет) составила 5-7 мм, хотя ее дифференцировка была несколько снижена. У детей старше 3 лет также отмечен прирост паренхимы на 1-2мм. При допплерографии кровоток прослеживался до капсулы почки, показатели гемодинамики соответствовали возрастным нормам.

Качественные характеристики мочеточниково-пузырных выбросов и число их в минуту с обеих сторон не были изменены. IRмв исследован у 13 пациентов, его показатели несколько снизились в динамике, но оставались повышенными на стороне поражения до 0,75.

Уровень TGF в моче через 1 год после оперативного лечения снизился до 48,9 ± 9,7 pg/ml (в 2,5 раза), однако он превышал нормативные значения (Рис.3).

Уровень EGF в моче через 1 год после операции повысился до 14,2 ± 0,6 ng/ml.

Рис. 3. Уровень TGF в моче у детей IIА группы в динамике.

У 18 детей II группы (11 детей подгруппы А и 7 пациентов В-подгруппы), с наиболее выраженными изменениями в паренхиме при морфологическом исследовании биоптатов почек сохранялось расширение лоханки до 15-20 мм, а толщина паренхимы составляла 3-5 мм, дифференцировка ее была снижена. При ЦДК отмечалось ослабление кровотока. При проведении ИДМ отмечено повышение показателей периферического сопротивления до 0,75 на уровне междолевых ветвей, на уровне же дуговых артерий они не были изменены. Отмечалось снижение частоты мочеточниково-пузырных выбросов на стороне поражения до одного выброса в минуту. IRмв исследован у 11 детей. Сохранялось его повышение до 0,8.

При проведении диуретической сонографии максимальное расширение лоханки и чашечек наступало на 10 минуте исследования, полное восстановление ее размеров до исходных происходило к 90-120 минуте, что подтверждало проходимость ПУС, однако свидетельствовало о снижении сократительной активности лоханки и замедлении эвакуаторной функции.

При экскреторной урографии отмечалось уменьшение толщины паренхимы, расширение ЧЛС с сохранением деформации чашечек, снижение эвакуаторной функции. Сокращение размеров ЧЛС наступало через 2 часа от начала исследования.

При выполнении РРГ кривая имела однофазный характер, кривая выведения РФП лишь начинала формироваться, отмечалась средняя степень нарушения накопительно-выделительной функции почек.

Учитывая полученные результаты обследования, всем 18 пациентам проведены курсы ГБО в комплексе с назначением АТФ, цитохрома-С и элькара с частотой 1 раз в 6 месяцев. На фоне проводимой терапии отмечено улучшение показателей гемодинамики, однако полученный эффект не был продолжительным.

Уровень TGF в моче через 3-4 месяца после операции у 7 пациентов (II В группа) незначительно снизился и в среднем составил 147,5 ± 31,6 pg/ml (исходный уровень TGF в моче составлял 189,5±45,3 pg/ml). Через 1 год после оперативного лечения уровень TGF в моче снизился до 77,1 ± 12,3 pg/ml (в 2 раза), однако превышал нормативные значения (Рис.4).

Уровень EGF в моче через 1 год после операции нормализовался (исходный уровень EGF составлял 1,8 ± 0,6 ng/ml).

Спустя 3-4 года после оперативного вмешательства, при обследовании детей I и II групп, положительная динамика отмечена у 128 (92%) детей, что характеризовалось сокращением ширины просвета лоханки в среднем до 5,85 ± 0,5 мм, увеличением толщины паренхимы до 8,69 ± 0,13 мм и сохранностью ее дифференцировки. При ЦДК кровоток хорошо прослеживался до капсулы почки, показатели периферического сопротивления на всех уровнях почечной артерии соответствовали возрастной норме.

Рис. 4. Уровень  TGF в моче у детей II В группы в динамике.

Из 18 детей, относящихся ко II группе, включая 7 пациентов II В группы, которым проводились повторные сеансы ГБО и консервативная терапия, направленная на улучшение процессов внутриклеточного дыхания и ускорения восстановления сократительной способности верхних мочевыводящих путей через 3 года получены следующие результаты.

У 6 детей не произошло заметных изменений в эхографической картине. Не отмечался прирост толщины паренхимы и изменений в ее дифференцировке, передне-задний размер лоханки оставался расширенным до 18-20 мм, показатели гемодинамики и мочеточниково-пузырных выбросов не менялись.

У 5 детей, несмотря на проводимое консервативное лечение, отмечена отрицательная динамика: уменьшение размеров почки, повышение эхогенности паренхимы с дальнейшим снижением ее дифференцировки. При ЦДК кровоток был ослаблен, при ИДМ – отмечалось равномерное  повышение периферического сопротивления на всех уровнях почечной артерии до 0,74-0,76 по сравнению с предыдущими показателями. Число мочеточниково-пузырных выбросов на стороне поражения было снижено и не превышало 1 выброса в минуту, хотя количественные показатели выброса не были изменены. Все эти данные указывали на развитие склеротического процесса в паренхиме и интерстиции почки и свидетельствовали о необратимости этих явлений.

Через 5 лет при проведении обследования у 4 из 5 этих детей сохранялась отрицательная динамика и наблюдалась картина развивающегося нефросклероза. Толщина паренхимы не превышала 3-4 мм, дифференцировка ее была снижена, эхогенность повышена.

После проведения комплексного курса консервативного лечения (ГБО, цитохром-С, элькар) показатели периферического сопротивления на уровне дуговых артерий снижались, однако подобное улучшение кровотока сохранялось у детей не более 4-6 мес.

Таким образом, через 1 год после оперативного лечения при обследовании пациентов хорошие результаты отмечены - у 93 (66,9%) детей, удовлетворительные – у 34 (24,4)%, неудовлетворительные – у 12 (8,7%). Через 3-4 года – 128 (92%), 8 (5,8%), 3 (2,2%) соответственно. Через 5 лет - хорошие результаты выявлены у 135 (97%) детей, неудовлетворительные – у 4 (2,8%).

Обсуждение результатов лечения.

Полученные нами данные свидетельствуют о том, что у детей раннего возраста изолированное расширение лоханки (пиелоэктазия) в подавляющем большинстве случаев являлось функциональным, проходящим состоянием, обусловленным, по-видимому, гипертонусом гладкомышечных структур лоханочно-мочеточникового перехода. В этих случаях при неизменных параметрах паренхимы и почечной гемодинамики отмечалось повышение IRмв, что вероятнее всего было связано с незрелостью юкставезикального отдела мочеточника. В то же время у 3 детей старше 5 лет наблюдалось нарастание дилатации лоханки. При ДУЗИ размер лоханки сохранялся расширенным через 60 минут после начала проведения пробы. Исследование мочеточниково-пузырных выбросов регистрировало одноволновой тип кривой и снижение IRмв со стороны пиелоэктазии, что скоре всего свидетельствовало о наличии препятствия в пиелоуретеральном сегменте. На стороне с неизмененной лоханкой определялась двухволновая кривая. Нарастание дилатации лоханки было вызвано развитием обструктивного процесса (аберрантный сосуд), что нашло свое подтверждение при рентгенурологическом обследовании и последующей операции.

В этой связи интерес представляют результаты ИГХИ по определению уровня TGF и EGF в моче, полученные нами. У пациентов с трансформацией пиелоэктазии в гидронефроз (3 детей) выявлено некоторое повышение TGF и значительное снижение EGF в моче относительно нормальных показателей, что указывает на наличие обструктивного компонента. У остальных пациентов с пиелоэктазией показатели TGF и EGF в моче сохранялись в пределах нормы. Этот факт, по-нашему мнению, позволяет использовать данный метод совместно с другими исследованиями в дифференциальной диагностике пиелоэктазии и гидронефроза.

Таким образом, детям с сохраняющейся дилатацией лоханки или с нарастанием расширения собирательной системы показано проведение ДУЗИ, исследование мочеточниково-пузырных выбросов, а также целесообразно определение EGF в моче для исключения обструкции лоханочно-мочеточникового сегмента. В остальных случаях пиелоэктазии при отсутствии изменений в анализах мочи, паренхиме, показателей интраренального кровотока, повышении IRмв возможно динамическое наблюдение (Рис.5).

В ходе нашего исследования полученные результаты лечения детей с гидронефрозом подтверждают тот факт, что исход лечения определяется как морфо-функциональным состоянием почечной паренхимы, так и состоянием сократительной способности чашечно-лоханочного комплекса и прилоханочного отдела мочеточника.

Наши исследования установили, что морфо-функциональные изменения при гидронефрозе сопровождаются ухудшением показателей интраренальной гемодинамики, которые коррелируют со степенью гидронефроза.

Рис.5. Алгоритм дифференциальной диагностки при изолированном расширении  ЧЛС.

Прежде всего это касается повышения показателей периферического сопротивления (IR) на междолевых сосудах и снижение его на уровне дуговых артерий.

Морфологическое изучение биоптатов исследуемых почек установило наличие признаков гипопластической дисплазии, как в гломерулярном аппарате, так и в канальцевой системе.

У пациентов I группы более выраженные нарушения отмечались в канальцах и проявлялись очаговыми атрофическими и дистрофическими изменениями нефроцитов, присутствием незрелых тубулярных структур.

У детей II группы морфологические изменения носили более выраженный характер, вплоть до присутствия кистозных образований как гломерул, так и канальцев. В этой  группе выявлены очаговые склеротические изменения в паренхиме почек, в стенке лоханки и мочеточника, в ряде случаев сопровождающиеся фиброзом, что на наш взгляд обусловлено длительно существовавшей обструкцией и явлениями пиелонефрита.

Вероятно, что даже при выраженной степени гидронефроза почка длительное время функционирует за счет гипертрофии сохранившихся канальцев и гиперплазии отдельных частей клубочково-канальцевой системы, что позволяет почечной ткани сохранять свой тканевой гомеостаз и в определенной мере поддерживать равновесие физико-химических констант организма.

ИГХИ по определению TGF и EGF в моче установили следующие закономерности. Во всех случаях гидронефроза отмечено снижение уринального EGF и повышение концентрации TGF в моче. Показатели TGF имели прямую коррелятивную зависимость от степени выраженности как морфологических признаков врожденной, так и вторичной обструктивной уропатии и, естественно, от активности экспрессии TGF 1 на структурных компонентах паренхимы почки. Высокий уровень TGF в моче выявлен у детей с наиболее выраженными изменениями гемодинамики (резкое обеднение кровотока, значительное повышение IR на междолевых артериях) - дети II и III групп. У детей I группы повышение TGF в моче было умеренным (Рис.6).

Рис. 6. Динамика  изменения TGF в моче в исследуемых группах после операции.

Следовательно, нарушения интраренальной гемодинамики, выявляемые при ИДМ, коррелируют с морфологическими изменениями в почке и уровнем TGF и EGF в моче, что позволяет использовать их в оценке резервных возможностей паренхимы при гидронефрозе (Рис.7).

Рис.7 . Динамика изменения уровня EGF в моче пациентов исследуемых групп через 1 год после операции.

В ходе  динамического наблюдения и анализа результатов лечения детей с гидронефрозом нами установлены следующие особенности и закономерности.

У детей с незначительными изменениями гемодинамики по данным допплерографии и умеренной дилатацией коллекторной системы (I группа) признаки существенного улучшения уродинамики появляются спустя 6 месяцев после устранения обструктивного процесса, что сопровождается сокращением ЧЛК. Одновременно с этим заметно улучшение внутрипочечной гемодинамики вплоть до ее нормализации, что свидетельствует о ликвидации обструкции и позволяет надеяться на успешность репаративных процессов в паренхиме. Окончательное восстановление ЧЛК, толщины паренхимы и ее дифференцировки наблюдалось у этих пациентов только спустя 1 год. В эти же сроки отмечалась нормализация уровня EGF, что свидетельствовало о ликвидации обструкции, а так же существенное снижение TGF в моче.

У детей со значительными изменениями внутрипочечной гемодинамики при наличии выраженного расширения ЧЛК (группа II), несмотря на сходность изменений, результаты лечения имели существенные различия. Спустя 1 год после операции у 28 (61%) пациентов произошло улучшение уродинамики, что нашло свое отражение в сокращении размеров ЧЛК, нормализации качественных характеристик мочеточниково-пузырных выбросов и их числа со стороны поражения. Однако у 18 (39%) пациентов сохранялось расширение ЧЛК, снижение дифференцировки паренхимы, уменьшение ее толщины. Здесь же наблюдалось повышение показателей периферического сопротивления на уровне междолевых артерий. Сохранялось снижение числа мочеточниково-пузырных выбросов в минуту на стороне поражения. Несмотря на проведение консервативного длительного лечения, в отдаленные сроки у 4 из 18 пациентов этой группы отмечено прогрессирование явлений нефросклероза, что не оставляло надежды на благоприятный исход. Примечательно также, что выполненные морфологические и иммуногистохимические исследования у пациентов этой группы выявили признаки гипопластической дисплазии гломерул, наличие канальцевых кист, групп незрелых тубулярных структур и очаговые воспалительные и склеротические изменения в паренхиме почки, лоханке и мочеточнике. При ИГХИ до операции отмечен высокий уровень TGF в моче, что с одной стороны связано, по-видимому, с присутствием диспластических изменений в гломерулах и тубулярными изменениями, а также, несомненно, с наличием обструктивного процесса и явлений прогрессирующего нефросклероза, что подтверждено снижением EGF в моче в 6-7 раз по сравнению с нормой.

У пациентов с тяжелой степенью гидронефроза (II А и В группа) в послеоперационном периоде целесообразно наряду с пролонгированной антибактериальной терапией, применение всего комплекса ренопротекторов, включая повторные курсы ГБО, направленные на ликвидацию внутриклеточной гипоксии в нефроцитах канальцев и в тканях сократительного аппарата ЧЛК. Эти комплексы консервативного лечения должны проводиться в сроки через 6 месяцев и 1 год после реконструктивно-пластических операций, далее по показаниям под контролем ультразвуковой допплерометрии.

Иначе говоря, проведенные в ходе нашей работы клинико-морфологические исследования показали, что результаты хирургического лечения гидронефроза зависят, прежде всего, от отсутствия или наличия глубоких структурных изменений в почечной паренхиме, которые могут быть связаны как с дисплазией гломерулярно-тубулярного аппарата, так и вторичными склеротическими процессами на фоне обструкции.

Изучение степени нарушения гемодинамики при гидронефрозе с помощью ИДМ установило прямую корреляционную зависимость с выраженностью морфологических изменений в почке, а также уровнем TGF и EGF в моче, что позволило объективно прогнозировать исход лечения.

Таким образом, применение современных ультразвуковых методов в сочетании с доступными, неинвазивными ИГХИ позволяет получить объективную достоверную и достаточно полную информацию о структурно-функциональных изменениях в паренхиме и собирательной системе почки при гидронефрозе у детей, понять закономерности и сроки восстановления уродинамики, течения реабилитационных процессов и, что особенно важно, прогнозировать результаты хирургического лечения.

Все это дает ключ к качественной, а также количественной оценке патоморфологических изменений при гидронефрозе с помощью малоинвазивных и доступных методов диагностики, а также определяет дифференцированный подход, как в хирургической тактике, так и в лечении пациентов в послеоперационном периоде и на этапах реабилитации.

ВЫВОДЫ

  1. Исход хирургического лечения при гидронефрозе определяется выраженностью диспластических и склеротических изменений паренхимы, необратимостью структурно-функциональных нарушений сократительного аппарата лоханочно-мочеточникового комплекса.
  2. В ходе исследования установлена отчетливая корреляция степени выраженности морфологических и иммунно-гистохимических изменений в паренхиме с показателями ренальной гемодинамики и мочеточниково- пузырных выбросов при допплерометрии.
  3. Прогностически благоприятными ультразвуковыми признаками являются: сохранение толщины паренхимы и ее дифференцировки, отсутствие выраженных изменений IR на всех уровнях почечной артерии, уровень TGF в моче не превышает 150 pg/ml.
  4. К прогностически неблагоприятным факторам относятся: значительное истончение паренхимы, отсутствие ее дифференцировки, выраженная дилатация собирательной системы, мозаичность IR на разных уровнях почечной артерии, показатели TGF в моче превышают 150 pg/ml.
  5. Установлены сроки и выявлена закономерность восстановления уродинамики, улучшения внутрипочечного кровотока, роста почечной ткани в послеоперационном периоде в зависимости от исходного состояния паренхимы при гидронефрозе.
  6. В дифференциальной диагностике функциональных нарушений лоханочно-мочеточникового комплекса и органической обструкции пиелоуретерального сегмента скрининговым методом является диуретическая сонография, оценка мочеточниково-пузырных выбросов и показателей ренальной гемодинамики, уровень EGF и TGF в моче при ИГХИ.
  7. Тяжесть и протяженность склеротических изменений в стенке лоханочно-мочеточникового комплекса находятся в прямом соответствии с выраженностью дисплазии паренхимы и явлений дизангиогенеза.
  8. Снижение уровня EGF в моче указывает на наличие обструкции. Уровень TGF в моче отражает степень диспластических изменений тубулярного аппарата, выраженность обструктивного и склеротического процесса в интерстиции. Нормализация показателей EGF и снижение  концентрации TGF в моче в послеоперационном периоде свидетельствуют о разрешении обструкции и включении механизмов дозревания и репарации в почечных структурах.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

  1. Для объективной оценки состояния паренхимы почки и определения прогноза лечения при гидронефрозе целесообразно использовать ультразвуковой метод с проведением допплерометрии внутрипочечных сосудов (особенно на междольковых, дуговых и междолевых артериях).
  2. Необходима антенатальная диагностика гидронефроза с последующей его хирургической коррекцией в раннем возрасте, учитывая наличие дисплазии почечной ткани особенно чувствительной к гипоксии, что в условиях длительной обструкции приводит к нефросклерозу и утрате функции органа.
  3. При использовании в лечении гидронефроза резекционной пиелопластики обязательным условием является применение комплекса хирургических приемов (малоинвазивный доступ к ЛМС, оптическое увеличение, синтетический рассасывающийся шовный материал 6/0-7/0 и адекватное дренирование коллекторной системы), обеспечивающих раннее восстановление уродинамики и профилактику рестенозирования после операции.
  4. При тяжелых изменениях в паренхиме почки реабилитационная терапия в послеоперационном периоде должна проводиться длительно и включать весь комплекс ренопротекторов, направленных на ликвидацию тканевой гипоксии и восстановление сократительной активности лоханочно-мочеточникового комплекса.
  5. Прогностически благоприятные признаки восстановления уродинамики после операции регистрируются при ультразвуковом исследовании через 6 месяцев при умеренных изменениях в паренхиме и чашечно-лоханочной системе, а при тяжелых степенях гидронефротической трансформации – не ранее 1 года.
  6. В оценке восстановления уродинамики может быть использован ультразвуковой метод определения параметров мочеточниково-пузырных выбросов, с оценкой их частоты и IRмв.
  7. Нормализация EGF и снижение уровня TGF в моче по сравнению с исходным указывают на устранение обструктивного процесса, что в сочетании с данными ультразвукового исследования является прогностически благоприятным признаком течения заболевания и может служить скрининговым методом для оценки восстановления уродинамики.

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

        1. А.П.Ерохин, С.Л.Коварский, С.Г.Врублевский - “Некоторые аспекты оперативного лечения гидронефроза у детей” //Республиканская научно-практическая конференция детских хирургов Узбекистана: Тезисы докл. – Ташкент, 1990, с.159.
        2. Э.А.Степанов, А.П.Ерохин, И.Н.Корзникова, С.Г.Врублевский – “Десятилетний опыт хирургического лечения гидронефроза у детей // Всесоюзная научно-практическая конференция детских хирургов: Тезисы докл. – Таллин, 1991, с.13.
        3. Э.А.Степанов, А.П.Ерохин, С.Г.Врублевский и др.– “Оперативное лечение врожденного гидронефроза у детей” // Урология и нефрология. – 1992, - № 4-6, с.31-33.
        4. А.П.Ерохин, Л.Б.Меновщикова, С.Л.Коварский, И.Н.Корзникова, С.Г.Врублевский – “Хирургическая коррекция множественных обструкций мочеточника у детей”// Хирургия.- 1993,- № 8, с.16-18.
        5. С.Л.Коварский, Л.Б.Меновщикова, С.Г.Врублевский – “Особенности оперативного лечения гидронефроза у детей” – Мат-лы IХ Съезда урологов – 1997, с.45.
        6. С.Г.Врублевский, С.Л.Коварский, Л.Б.Меновщикова и др.– “Опыт хирургического лечения гидронефроза у детей” – Мат-лы конференции “Достижения и перспективы детской хирургии”- Санкт-Петербург, 2002, с.60.
        7. С.Г.Врублевский, И.Н.Корзникова, С.Л.Коварский и др. – “Оценка резервных возможностей почек у детей с гидронефрозом”- Мат-лы. Пленума правления Российского общества урологов «Актуальные проблемы диагностики и лечения урологических заболеваний у взрослых и детей»- Москва-Тюмень, 2005, с.84
        8. Э.С.Севергина, Л.В.Леонова, О.П.Гладских, М.И.Пыков, С.Г.Врублевский – “Уровень мочевого TGF как показатель морфологического состояния структур почки при обструктивных уропатиях»- Мат-лы 5 Международного симпозиума «Актуальные вопросы черепно-челюстнолицевой хирургии и нейропатологии»-Москва, 2005, с.114.
        9. Л.Б.Меновщикова, И.Н.Корзникова, С.Г.Врублевский и др. - “Резервные возможности почек у детей с гидронефрозом” – Мат-лы 5 Международного симпозиума  «Актуальные вопросы черепно-челюстнолицевой хирургии и нейропатологии» - Москва, 2005, с.126.
        10. Э.С.Севергина, Л.В.Леонова, С.Г.Врублевский и др.-“Тубулярная дисплазия почки как причина повышения уровня мочевого TGF при врожденном гидронефрозе у детей”- Тезисы II Съезда Российского общества патологоанатомов- Москва, 2006, с.357-359.
        11. А.В.Гераськин, Л.Б.Меновщикова, С.Г.Врублевский и др. - “Морфологическое состояние почек у детей с гидронефрозом”// Вестник педиатрической академии. Санкт-Петербург, 2007, № 6, с.80-82.
        12. Л.Б.Меновщикова, А.И.Гуревич, Э.С.Севергина, Л.В.Леонова, С.Г.Врублевский – “Уровень мочевого TGF как показатель морфологического состояния структур почки при гидронефрозе”.// VI Российский конгресс «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии». Москва, 2007, с.38-39.
        13. А.И.Гуревич, М.И.Пыков, С.Г. Врублевский и др. – “Эхографическая дифференциальная диагностика расширения чашечно-лоханочной системы у детей раннего возраста”// Детская хирургия, 2007, № 4, с.14-18.
        14. Л.Б.Меновщикова, А.И.Гуревич, С.Г. Врублевский и др.– “Клинико-морфологическая характеристика состояния почек у детей с гидронефрозом” //Детская хирургия, 2007, № 6, с. 17-19.
        15. С.Г. Врублевский “Диагностика и тактика лечения детей с расширением чашечно-лоханочной системы” //Вопросы практической педиатрии, 2008, т.3 № 3, с. 35-39.
        16. С.Г. Врублевский, А.И.Гуревич, Э.С.Севергина “ Прогноз и лечение гидронефроза у детей” //Детская хирургия, 2008, № 6 с.16-18.
        17. С.Г.Врублевский  “Закономерности восстановления уродинамики и паренхимы при лечении гидронефроза у детей “ //Вестник РГМУ, 2008, № 7, с.59.
        18. С.Г.Врублевский “Дифференцированный подход в лечении детей с расширением чашечно-лоханочной системы” //Научно-практический журнал “Прикладные информационные аспекты медицины”, Воронеж, 2008, т.12, с.45.
        19. Л.Б.Меновщикова, А.И.Гуревич, Э.С.Севергина, Л.В.Леонова, С.Г.Врублевский и др. ”Современные методы диагностики состояния паренхимы почек у детей с гидронефрозом” //Научно-практический журнал “Прикладные информационные аспекты медицины”, Воронеж, 2008, т.12, с.47.
        20. С.Г.Врублевский, А.И.Гуревич, Э.С.Севергина, Л.В.Леонова, Ю.В.Петрухина “Критерии оценки состояния паренхимы при гидронефрозе у детей” //Мат-лы I Российского съезда детских урологов-андрологов, Москва, 2008, с.87.
        21. С.Г.Врублевский, А.И.Гуревич “Пиелоэктазия у детей (диагностика, тактика)” //Мат-лы I Российского съезда урологов-андрологов, Москва, 2008, с.85.
        22. С.Г.Врублевский, А.И.Гуревич “Особенности репаративных процессов в паренхиме и восстановления уродинамики после хирургической коррекции гидронефроза у детей” //Мат-лы I Российского съезда урологов-андрологов, Москва, 2008, с.91.

23.Ю.Ф.Исаков, А.Ф.Дронов, С.Л.Коварский, Л.Б.Меновщикова,С.Г. Врублевский и др.” Аномалии развития почек и мочеточников” //Детская хирургия (национальное руководство)- М., ГЭОТАР-МЕДИА, 2008, гл. 32, с.558-570.

____

  1. Ю.Ф.Исаков, А.Ф.Дронов, Э.А.Степанов, В.А.Михельсон, С.Г.Врублевский, и др. “Хирургические болезни детского возраста”- Учебник для медицинских вузов в 2-х томах – М., ГЭОТАР-МЕДИА, 2004, 1208с.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ДГ – допплерография

ДУЗИ – диуретическое ультразвуковое исследование

ИДМ – импульсная допплерометрия

ИДМмв - импульсная допплерометрия мочеточниковых выбросов

ИГХИ – иммуногистохимические реакции

ЛМС - лоханочно-мочеточниковый сегмент

ПУС – пиелоуретеральный сегмент

РКИ – ренокортикальный индекс

РРГ – радиоизотопная ренография

РФП – радиофармпрепарат

УЗИ – ультразвуковое исследование

ЦДК - цветовое допплеровское картирование

ЧЛК – чашечно-лоханочный комплекс

ЭД – энергетическое допплеровское картирование

IR - индекс резистентности

IRмв – индекс резистентности мочеточниково-пузырного выброса

Vmax – максимальная систолическая скорость

Vmin – минимальная диастолическая скорость

VEGF – сосудистый эндотелиальный фактор роста

TGF- – трансформирующий фактор роста

EGF – эпидермальный фактор роста






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.