WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

 

На правах рукописи

СТАФЕЕВ АНДРЕЙ АНАТОЛЬЕВИЧ

ПРОФИЛАКТИКА ОШИБОК И ОСЛОЖНЕНИЙ

ПРИ СТОМАТОЛОГИЧЕСКОЙ ОРТОПЕДИЧЕСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ БОЛЬНЫХ С СОМАТИЧЕСКОЙ ПАТОЛОГИЕЙ

НЕСЪЁМНЫМИ МЕТАЛЛОКЕРАМИЧЕСКИМИ ПРОТЕЗАМИ

14.00.21 – Стоматология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание учёной степени

доктора медицинских наук

Омск - 2007

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Омская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор Семенюк Владимир Михайлович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, академик РАМН  Леонтьев Валерий Константинович,

доктор медицинских наук, профессор Ряховский Александр Николаевич,

доктор медицинских наук, профессор Карсанов Валерий Туркиевич

Ведущая организация:

Санкт Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П.Павлова  (г. Санкт Петербург).

Защита диссертации состоится «____»_____________2007г.

в  часов, на заседании диссертационного совета Д.208.065.02 Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Омская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу: 644043, г. Омск, ул. Ленина 12; тел. (318-2) 231330

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Омская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Автореферат разослан «____»___________2007г.

Учёный секретарь

диссертационного совета                                                                Недосеко В.Б.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Среди глобальных проблем современной стоматологии таких как кариес и его осложнения, пародонтопатии, имеется ряд не менее сложных и актуальных проблем, разрешение которых определяется во взаимосвязи с организмом. Развитие на рубеже тысячелетий, новой концепции в стоматологии «Здоровые зубы и качество жизни», сформулированное академиком РАМН Леонтьевым В.К. (1999), явилось мощным стимулом к формированию нового взгляда на профилактику стоматологических заболеваний со сложным комплексом сочетания биофизических, биохимических и технологических аспектов. Анализ данных литературы позволяет считать, что успех стоматологической ортопедической реабилитации больных с дефектами зубов и зубных рядов зависит не только от выбора конструкции, применяемых технологий и материалов, но и от общего состояния организма человека (Б.П.Марков, 1998; И.Ю.Лебеденко, 2000, А.В.Возный, 2003).

Совершенные материалы, точные технологии, высокие технические и инструментальные возможности, используемые в клинике ортопедической стоматологии не смогли кардинальным образом изменить качество ортопедического лечения, а наоборот породили огромное количество ошибок и осложнений, влияющих на сокращение сроков пользования металлокерамическими конструкциями и снижение «качества жизни» пациентов (В.Н.Копейкин, 1986; Х.А.Каламкаров, 1996; С.И.Абакаров, 1996; В.К.Леонтьев, 1999). Практически во всех регионах России имеются случаи неудовлетворенности больных результатами лечения и конфликтов, вплоть до судебных разбирательств. При этом судебные иски по поводу качества ортопедического лечения составляют около 75% от общего количества дел по стоматологии и подавляющее их большинство связано с изготовлением несъемных металлокерамических конструкций (М.З.Миргазизов, А.Н.Ряховский, А.В.Цимбалистов, 2002). Основными причинами такого положения дел явились клинические, технические и организационные ошибки, допущенные врачами и зубными техниками, а именно: отсутствие полноценной диагностики и планирования лечения; необоснованное депульпирование зубов; нарушение режима препарирования зубов; неудовлетворительное качество оттисков; отсутствие прецизионности на клинико-лабораторных этапах изготовления металлокерамических конструкций (Г.В.Большаков,1987; В.М.Семенюк с соавт.2000; В.А.Прохоров, 2001; Е.Л. Костикова, 2005).

К сожалению, приходится констатировать факт, что меры профилактики ошибок и осложнений при протезировании металлокерамическими конструкциями остаются недостаточно разработанным разделом ортопедической стоматологии. На сегодняшний день отсутствуют четкие показания и противопоказания к сохранению витальности пульпы зуба, не проводится анализ морфометрических параметров зубодесневой бороздки, особенно у лиц с соматическими заболеваниями, практически отсутствуют анатомо-функционально-топографические обоснования моделировки тела мостовидного протеза, нет доступных методик контроля глубины и объема препарирования зуба под металлокерамическую коронку, а также исчерпывающих данных, характеризующих состав и количественное содержание ингредиентов десневой жидкости в зависимости от различных вариантов препарирования, глубины циркулярного уступа и погружения искусственной коронки в зубодесневую бороздку. Между тем, такие сведения могли бы явиться важными критериями при оценке состояния краевого пародонта до и после протезирования.

Постоянное влияние факторов внутренней и внешней среды на человека, определяет необходимость обобщенного видения и интегрального подхода к диагностике и лечению организма. Необходимо помнить, что ортопедическое лечение является дополнительным фактором риска в развитии основных стоматологических заболеваний. На функциональное состояние полости рта и зубных протезов влияют сопутствующие заболевания внутренних органов и систем, чаще всего эти факторы не учитываются в клинической практике ортопедов-стоматологов (Ю.Г.Галинский, А.В.Цимбалистов, 1998). Известно, что язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки, гипертоническая болезнь, сахарный диабет, болезни почек, наследственные нарушения – дисплазия соединительной ткани существенно изменяют стоматологический и пародонтологический статус больных (А.И.Дойников с соавт., 1999; М.А.Звигинцев, 1998; Д.Т.Гасиева, 2000; Т.И.Ибрагимов, 2002). Новые подходы к проведению врачебных и зуботехнических манипуляций, разработка системы оценок и контроля качества позволяют обосновать меры профилактики и ошибок и осложнений при ортопедическом лечении больных с сопутствующей патологией металлокерамическими конструкциями, а это, в свою очередь, позволит расширить «пространство здоровья» и улучшить качество жизни человека.

Цель исследования повышение эффективности стоматологической ортопедической реабилитации больных металлокерамическими зубными протезами на основе профилактики ошибок и осложнений с учетом влияния соматической патологии на клинико-морфофункциональное состояние зубочелюстной системы.

Задачи исследования:

  1. Провести комплексное обследование состояния полости рта, зубных протезов и организма больных, получивших ортопедическое лечение несъемными металлокерамическими зубными протезами в стоматологических учреждениях за 15 лет (1990-2005гг.), а также проанализировать  клинико-лабораторные экспертизы и карты обследования органов полости рта и качества оказания стоматологической ортопедической помощи лицам с дефектами зубов и зубных рядов металлокерамическими протезами за указанный период (по материалам г.Омска).
  2. Систематизировать ошибки при проведении клинических этапов в определении причинно-следственных связей развития основных осложнений при ортопедической реабилитации металлокерамическими зубными протезами.
  3. Оценить морфометрические параметры зубов и зубных рядов у лиц с недифференцированной формой дисплазии соединительной ткани.
  4. Изучить особенности формирования зубочелюстной системы в аспекте эволюционно-редукционных изменений у лиц с дисплазией соединительной ткани.
  5. Определить в динамике клинико-морфофункциональные изменения зубочелюстной системы при протезировании металлокерамическими конструкциями у лиц с недифференцированной формой дисплазии соединительной ткани.
  6. Изучить особенности клинико-морфофункционального состояния полости рта при ортопедической реабилитации металлокерамическими протезами у лиц с сахарным диабетом.
  7. Обосновать и систематизировать факторы определяющие «дизайн» тела мостовидного металлокерамического протеза в определении мер профилактики осложнений после проведенного ортопедического лечения.
  8. Определить и разработать объективные оценочные критерии проведения клинических этапов и результатов ортопедической реабилитации металлокерамическими протезами.
  9. На основании оценки клинико-морфологического состояния зубочелюстной системы у лиц с ДСТ и сахарным диабетом, анализа ошибок и осложнений до и после ортопедического лечения с использованием объективных оценочных критериев, выявить особенности проведения клинических этапов изготовления металлокерамических зубных протезов.

Научная новизна. На основании многолетнего клинического опыта работы, комплексного экспертного анализа проведена систематизация ошибок и осложнений при ортопедической реабилитации металлокерамическими протезами (клинические этапы работы) с учетом состояния организма человека (дисплазия соединительной ткани, сахарный диабет типа I).

Даны клинико-теоретические обоснования механизма развития рецессии десневого края у лиц с дисплазией соединительной ткани, как основного пародонтологического осложнения при несъемном протезировании дефектов коронок зубов и зубных рядов.

На основании клинических и лабораторных исследований доказано, что при соматической патологии и наличии условий для ее развития (ДСТ) ортопедическое лечение может играть роль мощного дополнительного фактора развития патологических изменений в зубочелюстной системе (осложнения), если его не учитывать при лечении.

Дана интерпретация осложнений у лиц с соматической патологией как «прогнозируемые», определяющиеся в основном субъективными факторами, так и «труднопрогнозируемые» - обусловленные объективными факторами и возникающими даже при адекватном проведении всех клинических манипуляций, но без учета соматической патологии. Такая градация осложнений  впервые дает нам возможность уточнять гарантийные сроки на определенный вид стоматологических ортопедических услуг – протезирование металлокерамическими конструкциями лиц с соматической патологией.

Проведенные исследования показали, что возможность сокращения числа ошибок и осложнений при таком виде ортопедического лечения может находиться в сфере решения вопроса об улучшении качества жизни пациентов, а не просто в «правильном» лечении зубочелюстной системы. Такой взгляд на профилактику возможных осложнений, будет определяться не только деятельностью и личностью стоматолога-ортопеда, но и отношением государства, общества, врачей общего и стоматологического профиля и самих пациентов.

Показаны особенности морфометрических характеристик зубов, зубных рядов, а также эволюционно-редукционных изменений зубочелюстной системы у лиц с ДСТ в аспекте планирования ортопедической реабилитации (учет морфометрии зубов при препарировании и моделировании искусственных коронок и зубов).

Проведен динамический анализ клинико-морфофункционального состояния зубочелюстной системы при протезировании металлокерамическими конструкциями с различным уровнем расположения циркулярного уступа у лиц с ДСТ и сахарным диабетом  типа I.

Систематизированы факторы, влияющие на «дизайн» тела мостовидного протеза в аспекте профилактики ошибок и осложнений при изготовлении мостовидных металлокерамических протезов, посредством учета клинико-морфофункциональных особенностей зубочелюстной системы с дефектами зубных рядов и соматической патологией.

На основании полученных результатов и многолетнего (25 лет) клинического опыта даны рекомендации для практического здравоохранения по особенностям проведения (алгоритм) основных клинических этапов ортопедической реабилитации металлокерамическими протезами у лиц с ДСТ и сахарным диабетом. Разработаны и внедрены объективные оценочные критерии, используемые на этапах обследования, планирования, лечения и препарирования твердых тканей зубов, которые позволили значительно сократить количество ошибок и осложнений при протезировании металлокерамическими зубными протезами.

Практическая ценность исследования. Результаты полученных исследований показывают неоднозначное влияние ортопедической реабилитации на состояние зубочелюстной системы у лиц с соматической патологией. Развитие осложнений после ортопедического лечения – это сложный многоуровневый процесс, в основе которого находится взаимодействие субъективных (личности врача и пациента) и объективных (эволюционно-наследственное влияние, уровень соматического здоровья, соотношение «пространства здоровья» и «пространства болезни») факторов. 

Появление основных осложнений у лиц с ДСТ и сахарным диабетом обусловлено  сочетанием измененных факторов защиты (местных и общих)  и влиянием ортопедических конструкций (местный, «ятрогенный» фактор) на фоне общего нарушения обменных процессов в организме.

Практическому здравоохранению даны рекомендации по особенностям (алгоритм) клинических подходов при протезировании металлокерамическими протезами у лиц с ДСТ и сахарным диабетом с использованием разработанных оценочных критериев.

Использование высокотехнологичных конструкций зубных протезов при соматической патологии определяет необходимость коррекции гарантированных сроков использования протезов и обязательств врача перед пациентами  в зависимости от уровня соматического здоровья (тесный контакт с врачами – интернистами), уровня мотивации пациента, возможности соблюдения в будущем правил диспансерного наблюдения.

Основные положения, выносимые на защиту:

  1. Развитие осложнений при ортопедической реабилитации больных с дефектами зубочелюстной системы металлокерамическими протезами  - сложный многоуровневый процесс,  в основе которого находятся особенности взаимодействия субъективных (личность врача и пациента) и объективных (уровень соматического здоровья, эволюционно-наследственное влияние) факторов.
  2. Динамический анализ клинико-морфофункциональных параметров при протезировании металлокерамическим конструкциями у лиц с ДСТ и сахарным диабетом показал особенности влияния ортопедической конструкции на зубочелюстную систему и выявил наибольшие негативные изменения при субгингивальном расположения края искусственной коронки.
  3. Разработаны и обоснованы клинические подходы при протезировании больных с соматической патологией с использованием объективных оценочных критериев, которые позволяют значимо уменьшить количество ошибок и осложнений.

Апробация работы. Материалы исследований доложены на юбилейной научной сессии, посвященной 75-летию Омской медицинской академии, ноябрь, 1995, III съезде стоматологической ассоциации России, Москва, 1996, IV съезде стоматологической ассоциации России, 1998, на VIII Всероссийской научно-практической конференции (Москва, апрель 2002), на IX Всероссийской научно-практической конференции и VII съезде СтАР (Москва, сентябрь 2002), X Международном симпозиумеа «Новые материалы и оборудование, технология их применения в стоматологической практике» (март 2004), XI Международном симпозиуме (март, Омск, 2005), Юбилейной научной сессии, посвященной 85-летию ОмГМА (октябрь, Омск, 2006), VIII Ежегодном научном форуме «Стоматология – 2006», 16 международной  выставке (декабрь, 2006), XIII Международном симпозиуме (Омск, май 2007).

Основные положения работы доложены и обсуждены на совместном заседании кафедр: ортопедической, терапевтической, хирургической стоматологии и стоматологии детского возраста ОмГМА (июнь 2007).

Результаты исследования отражены в 26 научных работах, в том числе: 10 – в изданиях, поименованных в перечне ВАК Министерства образования и науки РФ, из них 4 статьи «моно», 3 методических указаний для студентов и врачей, 4 статьи в сборниках материалов Всероссийских научных конференций и съездов, 1 патент на полезную модель.

Объем и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, восьми глав собственных исследований, обсуждения исследования, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы.

Текстовая часть изложена на 302 страницах компьютерного текста, иллюстрирована 28 рисунками и 51 таблицей. Библиографический указатель содержит 388 источников, из них 270 отечественных и 118 иностранных.

Работа выполнена в соответствии с основным планом  НИР Омской государственной медицинской академии Росздрава, № госрегистрации 01.2.00107673

ОСНОВНОЕСОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования. Для определения характера и частоты ошибок и осложнений нами был проведен анализ медицинских карт стоматологических больных (Ф043/У) за период 1990-2005годы.

С целью определения объективной картины состояния зубочелюстной системы после реабилитации металлокерамическими конструкциями нами были обследованы  960 человек (из них 330 человек предъявляли определенные жалобы), которые обращались за помощью в ортопедическое отделение ГКСП №1, кафедру ортопедической стоматологии ОмГМА, в экспертную комиссию по оценке качества стоматологических услуг из муниципальных городских стоматологических поликлиник и ортопедических кабинетов, частных стоматологических клиник, а также в индивидуальном порядке за консультацией в период с 1990 по 2005 годы.

Из числа лиц, обратившихся на кафедру ортопедической стоматологии ОмГМА с целью протезирования была выделена группа лиц в количестве 60 человек (мужчин и женщин поровну) в возрасте 20-30 лет, без клинических признаков патологии пародонта, без соматической патологии, которым были изготовлены зубные протезы с использованием разработанных нами «оценочных критериев» и методических подходов («группа контроля»). Все пациенты имели «малые» включенные дефекты зубных рядов (Кеннеди IIIкл. – 30 случаев, IVкл. – 25 случаев), а также дефекты твердых тканей зубов.

Металлокерамические протезы были изготовлены на зубы (частично с «витальной» пульпой), у которых циркулярный уступ формировался на разном уровне, что позволяет создать определенную «идентичность» в оценке стоматологического статуса после проведенного ортопедического лечения. Первый уровень соответствовал краю свободной  десны (количество зубов – 80), второй уровень – середине зубодесневой бороздки, сублингвально (количество зубов – 95). Перед началом препарирования зубов тщательно проводили морфометрическую оценку зубодесневой бороздки (ширина, глубина, конфигурация), оценивали податливость слизистой оболочки, проводили прицельную рентгенографию опорных зубов. В соответствии с полученными данными препарировали циркулярный уступ со скосом 120-135 с вестибулооральной стороны и прямоугольный с внутренним закруглением с апроксимальных сторон. В работе использовали сплавы КХ Дент, НХ Дент, керамическую массу Duceram Plus.

Были отобраны пациенты с признаками дисплазии соединительной ткани, в количестве 76 человек в возрасте 18-35 лет (мужчин и женщин поровну), обратившиеся для санации полости рта на кафедру терапевтической стоматологии ОмГМА (асс. Григорович Э.Ш.) и находившиеся  под наблюдением  на кафедре внутренних болезней и семейной медицины ЦПДО ОмГМА (зав. кафедрой  проф. Г.И.Нечаева), а также обратившиеся с целью протезирования или получившие ортопедическое лечение, у которых при осмотре были выявлены фенотипические признаки ДСТ с последующей их верификацией.

После изучения морфо-клинико-функционального состояния зубочелюстной системы были определены лица, нуждавшиеся в ортопедической реабилитации металлокерамическими протезами, которые составили I (основную группу) в количестве 30 человек, мужчин и женщин поровну в возрасте 20-30 лет с дисплазией соединительной ткани

Во II (основную группу) входили лица с сахарным диабетом I типа (к.м.н. Возный А.В.) и состояли из 60 человек, в возрасте 20-30 лет, мужчин и женщин поровну, которым были изготовлены металлокерамические протезы (одиночные коронки и мостовидные протезы) с различным уровнем препарирования циркулярного уступа (на уровне с «десной» и субгингивально). Всего было изготовлено 85 мостовидных  протезов в них 145 металлокерамических коронок и 95 металлокерамических зубов, 86 одиночных металлокерамических коронок. Условия препарирования были идентичны  группе сравнения и  I основной группе.

Для оценки стоматологического статуса больных с сахарным диабетом нами использовалась карта ВОЗ (1980) с коррекцией согласно с задачами нашего исследования.

Длительность заболевания сахарным диабетом типа I составила от 1 года до 5 лет. Форма сахарного диабета устанавливалась врачами – эндокринологами на основании клинического обследования и данных лабораторных анализов. Каждому пациенту определяли  сахар (глюкозу) крови, делали анализ мочи и клинический анализ крови. После уточнения диагноза (тип и компенсация) для изготовления металлокерамических протезов выбрали пациентов с компенсированной формой течения сахарного диабета.

После клинического обследования проводились более углубленные динамические исследования состояния полости рта до и после проведенного ортопедического лечения (через 30 дней, 6 месяцев, 3 года) (рис1.)  Рис.1.  Дизайн исследования.

Изучено и проанализировано 1200 медицинских карт стоматологических больных (Ф 043/У) в которых отмечали: полноту и точность записей, объем проведенных обледований, грамотность постановки диагноза, последовательность и обоснованность намеченных санационных мероприятий по подготовке к протезированию, рациональность ортопедической конструкции, соблюдение этапности лечения, сроки использования зубных металлокерамических протезов и преждевременного снятия конструкции.

Биометрические исследования зубов, зубных рядов у лиц с дисплазией соединительной ткани. Морфометрические измерения зубов проведены на диагностических моделях, изготовленных из супергипса по классической методике. Измеряли высоту коронковой части зуба (Н cor), мезиодистальный размер коронки (MD cor), вестибулолингвальный размер коронки (VL cor), модуль коронки m cor = (MD cor + VL cor)/2 по методикам Martin (1958), Зубова А.А. (1968) посредством штангенциркуля с нониусом 0,1 мм.

Для определения соотношения зубов внутри морфофункциональных групп мы использовали ряд интердентальных индексов (межрезцовый, индекс премоляров, средний модуль группы моляров).

Исследование зубных рядов включали в себя определение: длины переднего отрезка верхней и нижней зубных дуг методом Korkhaus; ширины зубной дуги в области первых моляров и премоляров верхних и нижней челюстей (Pont); премолярного и молярного индексов.

С целью выявления выраженности редукционных изменений определяли: длину, ширину и высоту твердого неба, на разных уровнях; длину и ширину апикального базиса верхних и нижней челюстей (М.Ильина-Маркосян, 1974), измерения проводили как в полости рта, так и на диагностических моделях. В полости рта обследования проводили посредством предложенного нами инструмента для измерения высоты и ширины неба (удостоверение на рац. предложение №1385).

Более детально были изучены первый верхний моляр, как ключевой зуб, где морфологические признаки имеют наиболее полное выражение, а также центральный и боковой резцы. У первого моляра определяли степень редукции гипоконуса, метаконуса, выраженность бугорка Карабелли, сумму борозд на жевательной  поверхности, варианты впадения борозд второго порядка, расстояние от места их впадения в борозды первого порядка до центральной ямки, длину центральной борозды. У резцов степень развития лингвальных бугорков и форму  лингвальных поверхностей.

Все измерения проводились с помощью стереоскопического микроскопа МБС-9 (восьмикратное увеличение окуляра, цена деления шкалы 0,1мм).

Оценка стоматологического статуса. Все данные заносились в «карту обследования стоматологического статуса больного» ВОЗ (Женева,1980), видоизмененную и адаптированную к цели и задачам нашего исследования.

При исследовании коронковой части зубов, ограничивающих дефект зубного ряда уточняли: форму коронки – анатомофизиологическая или «бочкообразная»; высоту коронки; глубину естественных ямок и фиссур; соотношение с зубами антагонистами.

Особое внимание у лиц с дисплазией соединительной ткани уделяли: аномалиям числа зубов, положению отдельных зубов, скученности, аномалиям прикуса, уровню рецессии десны, ее величине, локализации, наличию гипоплазии эмали зубов, а также состоянию преддверия полости рта, наличию и выраженности тяжей, уздечек, губ и языка (мукогингивальные аномалии).

С этой целью, измерительными линейками определяли глубину преддверия в области передних зубов, угол подвижности уздечки верхней губы и ее ширину в месте прикрепления посредством предложенного нами прибора и метода.

Уровень гигиены полости рта учитывали посредством гигиенического индекса зубной бляшки (PJ) Silness & Loe (количество мягкого зубного налета). Состояние тканей пародонта оценивали с помощью индекса РМА в модификации Парма (1960), и пародонтального индекса PI (Рассел, 1976).

У лиц с сахарным диабетом при сборе анамнеза, особо акцентировали внимание на время начала болезни, поставленный диагноз, выполнение всех назначений врача-эндокринолога, контроля за содержанием глюкозы в крови, наличие глюкозурии.

Всем исследуемым обязательно проводилось: изготовление диагностических моделей, проведение диагностики окклюзии (окклюзиограмма, изучение моделей в артикуляторе «Protar – 1,2»). При протезировании интактных зубов проводилось изучение R-грамм, с целью определения зон безопасности при препарировании. Всем пациентам до лечения, в процессе и после проводилась цифровая фотосъемка посредством камеры «Canon» Rebel XT с макрообъективом Compact macro EF-50.

Ренгенологический и ренгенофотометрический методы. Ренгенограммы получали при помощи аппарата «минидент 55», на пленке «Retina». Полученные рентгенограммы изучали визуально на микроскопе МБС – 2 при малом увеличении и на оптическом негатоскопе “VELOPEX”.

Всем обследованным проводилась оценка ортопантомограмм челюстей и денситометрических данных. Оптическая плотность ткани измерялась методом денситометрии  на модифицированном микрофотометре МФ-4 (Коршунов А.П.,1991).

Исследования проводились в области всех функционально ориентированных групп зубов на верхних и нижней челюстях.

Метод выявления оптимального взаимоотношения тела металлокерамического протеза с тканями протезного ложа. С целью выявления оптимального взаимоотношения тела металлокерамического мостовидного протеза, нами были изучены диагностические модели. На исследуемых моделях делали распилы на расстоянии 5мм опорных зубов и по середине дефекта параллельно межальвеолярной  линии. Модели исследовались на параллелометре (Яковлев К.К.) с использованием угломерного устройства (Яковлев К.К., Семенюк В.М., Ефименко А.В.), посредством которого определялись углы  между вестибулярным и оральным  скатами альвеолярного отростка АО.

Податливость слизистой оболочки измеряли в миллиметрах посредством прибора для определения податливости слизистой оболочки (Л.Л.Соловейчик, С.А. Гущина,1969).

Метод оценки тактильной и болевой чувствительности слизистой оболочки десны. Пороги тактильной чувствительности десневых сосочков исследуемых лиц определяли с помощью универсального эстезиометра (патент на изобретение № 2179002 от 25.08.1997г. Авторы: П.А.Онгоев, В.М.Семенюк, А.П.Онгоев, И.В.Струев, А.А.Кулаков), позволяющего одним замером определить как болевую, так и тактильную чувствительность с высокой точностью и сокращением времени измерения. Замеры проводились в срединной части десневых сосочков в области зубов, ограничивающих дефекты. За один раз проводилось 10-12 измерений.

Определение количества десневой жидкости. Десневую жидкость получили по методу (Brill, Krauss, 1958) при помощи стандартных полосок фильтрованной бумаги размером 4х15мм, один конец которых был заострен. Полоски вводили в десневую щель заостренным концом и продвигали на 1мм к ее дну. Десневую жидкость собирали 5 мин.

До и после взятия десневой жидкости полоску взвешивали на электронных демферных весах. Количество десневой жидкости определялось по разнице массы образца до и после высушивания в термостате при температуре 85С до постоянной массы. Исследования проводили до ортопедического лечения и после ортопедического лечения, спустя 30 дней, и через 6 месяцев и 3 года.

Ультразвуковая допплерография. Изучение состояния кровотока проводили на уровне приводящих артерий, перед разделением изучаемого сосуда на артериолы и капиллярную сеть в тканях пародонта, посредством дуплексного УЗ-исследования, на аппарате «Aloca» (Япония). Нами определялась скорость кровотока в систоле и диастоле, а также резистентность сосудистой стенки.

Метод определении объема препарируемых тканей зуба.        Материалом для исследования явились зубы in vitro, удаленные у лиц молодого возраста (20-30 лет) без признаков патологической стираемости, всего 30 зубов (резцы, клык, премоляры, моляры). Зубы очищались, обрабатывались в растворе перекиси водорода, а затем загипсовывались в специальные формованные блоки. При загипсовке оставляли свободной эмалево-цементную границу, далее проводили препарирование зуба.

       Для определения объема сошлифованных тканей зуба использовали предложенный нами специальный индекс.

  Нкульти кор. х mкульти зуба. х mкульти шейки

J vпрепар. зуба =------------------------------------------------ х 100

              Нкор. х mкор. х mшейки зуба

Определение морфометрических показателей зубодесневой бороздки. Изучение морфометрических показателей зубодесневой бороздки проводили с использованием клинических и лабораторных исследований, а также с помощью разработанного нами метода (удостоверение на рац. предложение «Метод определения топографии зубодесневого соединения» №2396).

Определение морфометрических параметров включало измерение ширины зубодесневой бороздки на разных уровнях ее глубины. Измерения проводили in vitro – на двухслойных силиконовых слепках посредством штангенциркуля и микрометра. Для более точного измерения ширины зубодесневой бороздки мы использовали стереомикроскоп МБС-9.

Лабораторное исследование смешанной слюны. Методы лабораторного исследования включили определение скорости секреции ротовой жидкости (мл/м), ее вязкости (Спз), водородного показателя, содержание общего Са. Скорость слюноотделения определяли путем деления количества слюны (в мл) на время сбора слюны (в мин) и выражали в мл/мин.

Вязкость слюны измеряли с помощью капиллярного вискозиметра Гесса (ВК-4) по методу И.Ф.Ромачевой с соавт. (1987).

Показатель рН слюны определяли с помощью потенциометрического метода в кювете. Применяли прибор милливольтметр рН – 121, измерительный электрод ЭСЛ-49-07 и вспомогательный – хлорсеребряный ЭВЛ-1М1. Измерения проводились в кюветах модифицированных В.Г.Сунцовым и В.К.Леонтьевым.

Содержание Са  в слюне определялась по методу Каркашева и Вичева (1968) в модификации (В.К.Леонтьев, В.Б.Смирнова, 1971).

Биохимическая диагностика ДСТ. В биохимической диагностике ДСТ основное место отводится определению количества метаболитов соединительной ткани в биологических жидкостях, в первую очередь – продуктов биодеградации коллагена. Наибольшей информативностью обладают показатели количества свободного и пептидносвязанного оксипролина в суточной моче.

Содержание оксипролина в моче и слюне (на голодный желудок и после приема пищи) определяли после соблюдения трехдневной ограничительной диеты методом Ньюмана и Логана в модификации А.А.Зайди, А.И.Михайлова, О.И.Путенко (1964).

С помощью диагностического алгоритма разработанного на основе длительного наблюдения за больными на кафедре внутренних болезней и семейной медицины Центра последипломного обучения ОмГМА, проводили оценку выраженности дисплазии соединительной ткани, при этом складывали диагностические коэффициенты выявленных у больного признаков ДСТ. Достижение диагностического порога «+19» свидетельствует о наличии у обследованного маловыраженной ДСТ. При достижении суммы «+23» - выраженной дисплазии соединительной ткани.

Лабораторные исследования. Состояние местной неспецифической защиты в полости рта изучали путем оценки функций фагоцитов (исследования проводились на базе ОКБ, зав. лабораторией Иванова С.Ф.). Нами осуществлялась оценка периферических и локальных показателей фагоцитарной, метаболической и бактерицидной активности лейкоцитов в образцах крови из пальца и десны.

При оценке фагоцитарной активности лейкоцитов (поглотительной и переваривающей) в качестве объекта фагоцитоза использовались частицы латекса, диаметром 1,6 нм. При микроскопии под иммерсией вычисляли фагоцитарный индекс Гамбургера (ФИ) – процент фагоцитов, имеющих поглощенные частицы, от общего числа лейкоцитов.

Метаболическую и бактерицидную активность лейкоцитов оценивали с помощью цитохимического теста восстановления нитросинего тетразолия фагоцитами человека и превращения его в формазан (НСТ-тест).

Социологические методы исследования. Использовали разработанную анкету по следующему ряду вопросов: социально-демографическая характеристика респондентов; отношение пациентов к стоматологической ортопедической помощи; оценка респондентом состояния полости рта и соматического здоровья; предложения по улучшению качества оказания ортопедической помощи населению.

Для определения уровня теоретических знаний врачей стоматологов-ортопедов, мы проводили анкетирование, включающее в себя вопросы, связанные с проведением основных клинических этапов, при изготовлении металлокерамических зубных протезов и интерактивный опрос врачей, касающийся ортопедического лечения больных с соматической патологией.

Оценка качества изготовления металлокерамического зубного протеза. Для определения качества изготовления эстетической ортопедической конструкции использован предложенный нами метод определения коэффициента ошибок и осложнений (КОО) (рац предложение №2635).

В основе метода лежит определение коэффициента ошибок и осложнений (КОО) по основным объективным клиническим признакам. В случае качественного изготовления протеза КОО=0. При наличии погрешности в изготовлении протезов и развитии осложнений определяется процент этих изменений, а обозначение буквенного кода указывает врачу на конкретные ошибки или осложнения.

Методы статистической обработки результатов исследования. Для обработки результатов исследования применялся комплекс методов математической статистики (дескриптивной и аналитической), включавшей построение таблиц, графиков, вычисление средних и относительных величин с использованием критерия Колмогорова-Смирнова, критерия Стьюдента с поправкой Бонферони и информационная статистика Кульбака (2I-статистика), анализ которой рассматривается как непараметрический дисперсионный анализ. Вычисление информационной статистики Кульбака осуществлялась по формуле: 2I=(2nij1nnij+2n1nn)-(2ni1nni+2nj1nnj)

Полученное фактическое значение сравнивали со стандартной таблицей х2 (хи-квадрат).

Статистическая обработка материала, построение графиков и таблиц производились на персональном компьютере Intel Pentium IV.

               Таблица 1

Количественная характеристика материалов и методов исследования

Методы исследования

Источник информации (материал)

Количественная оценка

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

11.

12.

13.

14.

15.

16.

17.

Анализ медицинских карт

Оценка стоматологического статуса

Анализ анкет опроса населения

Анализ анкет и интерактивного опроса стоматологов-ортопедов

Оценка пародонтологического статуса

Морфометрический

Кефалометрический

Оценка параметра зубодесневой бороздки

Ренгенофотометрический

Тактильная и болевая чувствительность десневых сосочков

Определение функции слюнных желез

-скорость секреции

-вязкость смешанной слюны

-рН слюны

-содержание кальция

Количественная оценка десневой жидкости

УЗИ дуплексное

Определение объема препарируемых тканей зуба

Биохимический (определение оксипролина)

Лабораторный

Оценка качества металлокерамических протезов

Медицинская карта

стоматологического больного

Пациенты

Анкеты

-анкеты

-данные опроса

Пациенты

-пациенты с ДСТ и здоровые

-диагностические

модели

-пациенты с ДСТ и здоровые

Пациенты

Пациенты

Пациенты

Смешанная слюна у исследуемых пациентов

Десневая жидкость у исследуемых пациентов

Пациенты с ДСТ и здоровые

-зубы in vitro

-диагностические модели

Моча,

смешанная слюна

Кровь

Пациенты,

зубные протезы

1200

960

214

70

82

2224

11850

650

2150

2250

2150

380

360

390

360

1800

280

380

720

150

244

150

Результаты собственных исследований и их обсуждение.

Проведенный нами анализ записей в медицинской карте стоматологических больных выявил: кратность записей – 356 человек (29,7%), недостаточность данных при сборе анамнеза выявление общесоматического и аллергологического статуса – 525 пациентов (43,6%), в 72% случаев неграмотно поставленный диагноз, неполный диагноз - 55%,  использование необщепринятых классификаций дефектов зубов и зубных рядов, и их осложнений (18%) случаев; абсолютно неправильный диагноз 5% наблюдений, сочетанные погрешности в 30% случаев.

В связи с этим нами отмечалась недостаточность обоснования или полное отсутствие необходимых подготовительных (терапевтических, хирургических, ортодонтических, ортопедических) мероприятий перед ортопедической реабилитацией пациентов металлокерамическими конструкциями у 350 пациентов (29,2%).

Записи проведенных стоматологических манипуляций перед подготовкой к препарированию (депульпирование, гемисекция, резекция альвеолярных отростков, смещение зубов, удаление корней, изготовление капп и т.д.) констатированы только у 75,3% больных. Нарушение этапности ортопедического лечения зарегистрировано в 29,3% случаев.

Из 960 человек, которым ранее изготовили металлокерамические одиночные коронки и мостовидные протезы, 630 (65,6%) человек  были удовлетворены результатами своего лечения, 330 человек выражали недовольство качеством протезирования и предъявляли следующие жалобы: нарушение эстетики – 125 (38,4%); признаки воспаления в области десны 73 (22%); боль в области зубов под металлокерамическими коронками 26 (84%); подвижность зубов 20 (6%); боль в области жевательных мышц и ВНЧС 20 (6%); частая расцементировка протезов 40 (12%); симптомы жжения в полости рта 13 (4%); прочие жалобы 13 (4%).

Предъявляемые пациентами  жалобы (субъективные), очень часто не отражают действительное объективное состояние зубочелюстной системы после проведенного ортопедического лечения, с точки зрения ее функциональности и эстетических норм.

При этом надо отметить, что не во всех случаях жалобы пациентов могут привести к удалению конструкции из полости рта (ее снятию). Для принятия такого решения необходимо учитывать и соизмерять:

  1. возможные последствия (прогноз) в виде развивающихся осложнений;
  2. возможность устранения или ослабления (профилактические, клинические мероприятия) развития осложнений
  3. состояние  организма, состояние зубочелюстной системы от уровня и степени развития соматической патологии, влияющих на развитие осложнений

Такой анализ возможных осложнений позволяет в большей степени определить меру возможной  ошибки врача, а также трактовать осложнение как субъективный или объективный фактор (соматическая патология, эволюционные, наследственные изменения, средовое влияние).

Основными осложнениями, возникающими при проведении ортопедической реабилитации металлокерамическими протезами явились (рис 2): патология краевого пародонта (гингивит42%, пародонтит2%, рецессия десны 10%), функциональная перегрузка в области опорных зубов (14%), дисфункция ВНЧС (1,8%), расцементировка опорных коронок (11%), отлом культи зуба (6,3%), непереносимость к материалам зубных протезов(4%), термический ожог пульпы (4,3%), кариес культи и корня зуба (4,6%).

В большей степени пародонтологические осложнения были выявлены у лиц с высоким уровнем содержания глюкозы в крови (гингивит до 45%, пародонтит – 7%).

У этих лиц также отмечается ухудшение гигиенического состояния полости рта (гигиенический индекс Silness&Loe =2,08±0,11; индекс РМА - 22,25±2,1, индекс PI (Рассел)- 1,72±0,1).

Развитие пародонтальных осложнений при протезировании в большей степени определяется как местный ятрогенный фактор (по мнению проф. Шумского А.В., 2007г), в виде травмы (до 75%). Эта травма по нашим данным была  обусловлена: нарушением прецизиозности литого каркаса к уступу (57%), отсутствием циркулярного уступа (21%), глубоким его расположением (82%), нарушением в проведении клинических этапов (42%).

Развитию патологии пародонта в определенной степени будут способствовать: нарушение механизмов защиты пародонта (фактор слюны, десневые факторы, местный иммунитет), нарушения микробиоциноза,  микроциркуляции в пародонте, гигиенического фактора,  формирования соединительной ткани.

Такое многофакторное воздействие будет определять развитие и степень вариативности пародонтальных осложнений при изготовлении металлокерамических протезов.

Помимо осложнений после протезирования вызванных воспалительным процессом, нами отмечались дистрофические нарушения в области краевого пародонта в виде рецессий десны всего у 35 человек (10,6%). В медицинских картах этот диагноз был отражен только у 6 человек.

При обследовании данных лиц мы определили наличие гипоплазии эмали у 8 человек (22,8%), мукогингивальные аномалии и деформации: мелкое преддверие 7 человек (10%); слизисто-альвеолярные тяжи и аномальные прикрепления уздечек верхней и нижней губ 9 человек (25,7%).

Рецессия десны, аномалии мукогингивальных соединений, гипоплазия эмали, наряду с аномалиями зубных рядов (несоответствия в размерных характеристиках зубов и челюстей) согласно нашим данным и исследованиям других авторов (Григорович Э.Ш. 2003, Сулимов А.Ф. 2004) в определенной мере можно отнести к диспластикозависимым признакам у лиц с дисплазией соединительной ткани.

Функциональная перегрузка опорных зубов определенной мере способствовала обострению хронического пародонтита 42 человека (12,7%), особенно у лиц  с сахарным диабетом.

Диагностика окклюзионных отношений посредством получения окклюзограмм (220 человек,66%) и анализа функциональной окклюзии в артикуляторе «Протар – I» с применением лицевой дуги (112 человек, 34%) показала: выраженность сагиттальной окклюзионной кривой Шпее  (8%); суперконтакты на балансирующей стороне (20%); нарушение клыковой направляющей функции (13%); нарушение окклюзионной плоскости (20%); транверзальное отклонение от центрального положения нижней челюсти (30%).

Расцементировка опорных коронок и отлом «культи» зуба вызваны нарушением препарирования (конусность «культи» свыше 6,  нарушение метрических параметров) и окклюзии, (наличие преждевременных контактов, суперконтактов на балансирующей стороне, чрезмерная выраженность жевательных бугров).

Отлом может быть обусловлен хрупкостью «культи» вследствие депульпирования зубов, лечением резорцин-формалиновым способом; отсутствием армирования (штифты, штифтовые вкладки); полной ее деминерализацией. Факторы, способствующие этому процессу обусловлены как местными причинами (отсутствие уступа, нарушение прецизиозности конструкции), так и общими (высокий уровень гликогена в смешанной слюне и десневой жидкости при сахарном диабете, снижение уровня минерализации эмали зубов у лиц с признаками ДСТ, нарушение гигиены).

При изготовления металлокерамических конструкций на зубы с витальной пульпой частым осложнением является ожог пульпы, возникающий при нарушении режима препарирования, «игнорировании» зон безопасности зуба, незнании морфометрических параметров зуба, неадекватной оценке его положения в области дефекта (наклон, поворот), наличии вертикальной деформации, расширении циркулярного уступа до1мм и более.

Наши исследования показали: нарушение зон безопасности (близость пульповой камеры от стенки «культи» зуба, менее 1,0мм) -  82% случаев, в 18% случаев нарушение режима препарирования. Практически все стоматологические заболевания, сочетающиеся с дистопией зубов, дефектами и деформациями зубных рядов вызывают изменение лицевых признаков, с отклонением от эстетических норм.

Частота встречаемости эстетических осложнений в виде: дисколорита, нарушений пропорциональности и анатомической формы коронок, целостности облицовочного материала, несоответствия края коронки со свободной десной составила 38% от числа исследуемых лиц. Практически во всех случаях отмечаем отсутствие тактики ведения больных, направленной на решение проблем эстетики.

Для определения оценки качества изготовления эстетической ортопедической несъемной конструкции мы применяли  предложенный нами метод определения коэффициента эстетической ценности протеза (рац. предложение №2635).

Анализ времени пользования металлокерамическими протезами показал, что до определенного гарантийного срока (в большинстве лечебных учреждений – 1 год) пользовались (до момента предъявления жалоб) – 45 человек (13,6%); от 1 года до 2 лет – 73 человека (22%); до 3 лет – 85 человек (25,7%); свыше 3 лет – 127 человек (38,5%).

Проведенный анализ не может в полной мере дать однозначные ответы на оценку возникновения тех или иных осложнений, как и прогнозов, связанных с их развитием. Все эти вопросы отражаются в глубокой взаимосвязи медицинских, социальных и этических проблем, которые являются определяющими в формировании качества жизни людей, получающих ортопедическую стоматологическую помощь.

Определенным образом позитивный сдвиг в решении этих вопросов могут дать социологические исследования. Нами было выполнено социологическое исследование с участием двух репрезентативных выработок: специалистов (70 врачей-стоматологов-ортопедов) и пациентов (214 человек), получивших ортопедическую помощь в муниципальных и частных стоматологических учреждениях г.Омска.

Полученные ответы показывают низкий уровень осведомленности о собственном соматическом здоровье пациентов. В совокупности с отсутствием данной информации  у стоматолога или его недостаточной компетентности в этих вопросах создается ситуация, негативно влияющая на состояние зубочелюстной системы при ортопедической реабилитации пациентов.

Среди причин (с позиции пациентов), по которым пациент оказался недовольным зубным протезированием, выявили две основные: первое – использование несовершенных материалов и технологий; вторая – недостаточная подготовка специалистов для работы с современными технологиями протезирования.

Предложения по улучшению качества оказания ортопедической помощи, в большинстве, сводились к снижению финансовой стоимости работы, повышению профессионализма врачей и персонала клиник, использованию современных стоматологических технологий и материалов.

Особенный интерес вызывает тот факт, что 72,2% респондентов отметили деонтологические недостатки, в первую очередь со стороны врача.

Анкетирование стоматологов-ортопедов показало, что они, с одной стороны учитывают классические требования при проведении  клинических этапов,  а, с другой стороны, прослеживается прагматизм в их суждениях и действиях (особенно по отношению к ретракции десны, вопросам препарирования).

Интерактивный опрос также показал недостаточность знаний о влиянии соматической патологии на  стоматологическое здоровье в сете ортопедического лечения, стереотипность подходов в проведении важнейших клинических этапов.

Большая часть населения не готова изменить свое отношение к состоянию органов и тканей полости рта, не придавая особого внимания, и не понимая значимости этого, как важного фактора, определяющего качество жизни.

Низкий уровень осведомленности самих пациентов, также может определить увеличение негативных последствий при ортопедической реабилитации металлокерамическими протезами в виде: нарушения адаптации к протезам, развитию различных осложнений, снижению уровня качества жизни.

Клинико-морфофункциональное состояние зубочелюстной системы у лиц с дисплазией соединительной ткани при ортопедической реабилитации металлокерамическими зубными протезами

Дисплазия соединительной ткани (ДСТ) лежит в основе многих структурных и формообразующих изменений  органов и систем, которая определяет диспластикозависимые  нарушения функций. Многообразие проявлений и значимость ДСТ в развитии патологии объясняется ролью, выполняемой соединительной тканью в организме (Лебеденко Т.Н., 1999).

Проведенный анализ морфометрических данных  (Рис. 3,4) позволяет утверждать, что  лица с ДСТ имеют значимо большую H cor (высота), большие размерные параметры (VL и MD), большую массу коронки зуба (р<0,001). При этом разница в абсолютных величинах мезиодистального диаметра может доходить до 1,7мм.

Рис.3. Величина мезиодистального диаметра у «вариабельных» зубов (мм)

Рис.4. Высота коронки «стабильных» зубов (мм)

У лиц с признакам ДСТ (таблица 2) отмечается значимое увеличение переднего отрезка зубной дуги на верхней и нижней челюстях (сагитальное направление). Так, длина переднего отрезка на верхней челюсти составляет 20,38±0,27мм у лиц ДСТ, и 17,23±0,33мм, в группе сравнения (р<0,001).                                                                                                                                                Таблица 2

Сравнительная характеристика морфометрических параметров зубных дуг у лиц с недифференцированной  формой ДСТ и без нее

Исследуемые параметры

Группа сравнения

Лица с ДСТ

Р

M±m

Длина переднего отрезка зубной дуги верхних челюстей, мм.

17,23±0,33

20,38±0,27

<0,001

Длина переднего отрезка зубной дуги нижней челюсти, мм

15,45±0,31

16,32±0,26

<0,05

Ширина зубной дуги верхних челюстей на уровне 14/24, мм

36,75±0,51

27,81±0,43

<0,001

Ширина зубной дуги верхних челюстей на уровне 16/26, мм

48,41±0,65

36,71±0,57

<0,001

Ширина зубной дуги нижней челюсти на уровне 44/34, мм

36,63±0,42

29,05±0,37

<0,001

Ширина зубной дуги нижней челюсти на уровне 46/36, мм

49,11±0,56

38,59±0,43

<0,001

Премолярный индекс

68,65±0,72

86,73±0,75

<0,001

Молярный индекс

88,55±0,93

111,97±0,95

<0,001

       В транверзальном направлении в области первых премоляров и первых моляров у лиц без соматической патологии (группа сравнения) ширина зубных дуг будет значимо больше, чем у лиц с недифференцированной формой ДСТ (р<0,001).

Для лиц с признаками ДСТ характерно наличие крупных зубов, суженных укороченных челюстей, следовательно, тесно расположенных коронковой и корневой частей зубов. Такое несоответствие размеров зубов и челюстей, возможно, объясняется влиянием средовых факторов, а также редукцией и дифференциацией ЗЧС.

При изучении морфометрических показателей челюстей (длина и ширина апикального базиса челюстей, ширины твердого неба) у лиц с признаками ДСТ все значения значимо меньше, чем у лиц без соматической патологии (р<0,01).

Изучение редукционного комплекса показало значимое  увеличение длины центральной бороздки у первого моляра, по сравнению с группой контроля (2,37±0,13мм и 2,07± 0,03мм, р<0,05) и более  отдаленное расположение борозд 2 порядка от центральной ямки (fc).

Уменьшение параметров челюстей во всех направлениях определяет общую тенденцию редукции жевательного аппарата, так как челюсть является менее консервативной структурой. Наряду с этим, метрические параметры зубов имеют более высокие значения (длина центральной борозды, мезиодистальный диаметр, модуль коронки зуба), что сочетается с менее выраженными признаками редукции – отсутствием редукции бугров, большей отдаленностью борозд второго порядка от центральной ямки, формjq лингвальной поверхности резцов (балл 0-1), то есть зубы, особенно ключевые, имеют более архаичное строение. Такое несоответствие морфометрических параметров зубов и челюстей с большей степенью вероятности способствует развитию аномалий зубных рядов и челюстей и, тем самым, может служить одним из диспластикозависимых признаков. Результаты наших исследований нашли подтверждение при клинических стоматологических обследованиях. На фоне ДСТ отмечалось наличие внешних проявлений в виде зубочелюстных аномалий: скученность зубов – 63,2%, аномалий положения отдельных зубов – 40,1%, отсутствие закладки вариабельных зубов – 8,5%. Это свидетельствует о том, что редукционный процесс может идти через различные звенья, охватывая разные группы признаков (А.А.Зубов, 1968).

Клинические обследования лиц с признаками ДСТ до проведения ортопедической реабилитации металлокерамическими конструкциями показало, что в 11% случаев отсутствовала закладка вариабельных зубов на верхней челюсти (боковые резцы, вторые моляры, третьи моляры). Мелкое преддверие полости рта, множественные тяжи, короткие уздечки губ, языка были диагностированы у 34,2% лиц с признаками ДСТ. Наряду c  этим отмечается значимое уменьшение (р<0,05) глубины преддверия полости рта, угла функциональной подвижности уздечки верхней губы (47,7); увеличение частоты встречаемости уздечки с утолщенным основанием (15,63±7,8%), у этих лиц в области передней группы зубов. Такое анатомотопографическое строение, с большей степенью вероятности может способствовать ухудшению состояния краевого пародонта, и требует определенного учета при проведении ортопедической эстетической реабилитации пациентов.

Изучение состояния зубодесневой бороздки при ортопедическом лечении несъемными конструкциями имеет важнейшее значение в тактике проведения клинических этапов работы.

Глубина зубодесневой бороздки у лиц без соматической патологии до препарирования в среднем составила у резцов от 0,2 до 1,3мм, у клыков 0,3-1,4мм, премоляров 0,35-0,9мм и у моляров 0,6-1,3мм. Полученные значения примерно соответствуют средним данным различных исследователей, в частности результатам Малого А.Ю. (1989). Препарирование уступа на разных уровнях (на уровне с десной, до середины зубодесневой бороздки) обусловливает изменение глубины бороздки. И чем дольше пациент пользуется фиксированной конструкцией, тем больше выражены эти изменения, и разница величин может доходить до 0,5мм. И это несмотря на то, что все клинические этапы нами строго контролировались: от оценки состояния бороздки, до выбора метода ретракции, контроля препарирования и получения оттиска. Максимальные изменения в изучаемом параметре, наступают после 3 лет пользования протезом, и составляют от 0,6мм от 1,8мм у резцов, 0,7-1,8мм у клыков, 0,8 – 1,3мм у премоляров, и 1,0 - 1,6мм у моляров.

У лиц с недифференцированной формой ДСТ, глубина бороздки до препарирования составляла от 0,1 до 1,1мм у резцов  с вестибулооральной и 0,5 – 1,5мм с мезиодистальной сторон, у клыков соответственно 0,22-1,25мм и 0,5-1,3мм; у премоляров 0,3-1,0мм и 0,5-1,1мм; у моляров 0,4-1,2мм и 0,7-1,4мм.

У лиц с ДСТ (воспалительный тип) значительно будет увеличиваться глубина бороздки (до 1,9мм), а при дистрофическом типе, глубина бороздки практически не изменяется, но рецессия десны имеет место, особенно в области у резцов и клыков.

Ширина бороздки в области резцов у лиц без соматической  патологии, достигала 0,26-0,34мм, у премоляров и клыков- 0,35-0,43мм. У лиц с признаками ДСТ, этот параметр соответственно был равен 0,18-0,3мм у резцов, 0,28-0,35мм у клыков и премоляров. Исследуя  данные  измерения на различных уровнях бороздки, мы определили, что при интактном пародонте геометрическая форма ее поперечного сечения представлена только в виде треугольника, с меньшим углом в области дна зубодесневой бороздки.

Увеличение количества десневой жидкости (рис.5) значимо происходит при размещении края коронки субгингивально, особенно у лиц с ДСТ (4,62-0,09х10-4гр.).

Вероятно, это связано с активацией трансэндотелиального транспорта жидкости в направлении просвет капилляра - интерстиций. Однако такие изменения не могут быть длительными, так как происходит истощение компенсаторно-присобительных резервов клеток (Самойлов К.О., 2000). Этим, по-видимому, и объясняется уменьшение в динамике количества ДЖ у лиц с признаками ДСТ после трех лет пользования металлокерамическими протезами, так как симптомы воспаления (кровоточивость, отечность) становятся менее выраженными и активно нарастают дистрофические процессы в десне.

У лиц с признаками ДСТ количество ДЖ с высокой степенью вероятности может быть одним из факторов, определяющим переход  воспалительной фазы процесса  в дистрофическую.

У лиц с ДСТ также отмечается увеличение индекса РМА в модификациях Parma, особенно при размещении края коронки субгингивально (19,4±1,2 и 16,6±0,9 в группе сравнения, р<0,05), пародонтального индекса PI (Рассел) до 2,01±0,07.

При этом необходимо отметить, что до протезирования состояние тканей пародонта было относительно благополучным и у лиц с ДСТ и в группе сравнения.

Проведенное иммунологическое исследование показало значимое снижение фагоцитарной и бактерицидной активности нейтрофильных лейкоцитов  - ФИ (фагоцитарный индекс) ниже нормы 84,8%; НСТ-тест – 52,5%.

В большей степени это может быть обусловлено недостаточностью функционального состояния иммунной системы при ДСТ, снижающейся способностью адекватно реагировать на внедрение чужеродных белков (Яковлев В.М., Глотов А.В., 1992,  Яковлев В.М., Нечаева Г.И., 1994). У лиц с признаками ДСТ, не имеющих клинических изменений в пародонте, имеются ряд структурных изменений, являющихся факторами повышенного риска развития патологии пародонта, а именно снижения количества десмосом, расширения межклеточных пространств в шиповидном слое эпителия десны (Самойлов К.О., 2000). Возможная травматизация при изготовлении металлокерамических конструкций у лиц с ДСТ может спровоцировать развитие патологического процесса в краевом пародонте.

В результате проведенного УЗИ-дупплексного исследования регионарного кровотока установлено, что у лиц с признаками (ДСТ) характерно снижение кровотока в систолу (14,99м/сек)и снижение резистентности сосудистой стенки как в систолу (0,65 усл.ед.), так и в диастолу (2,65 усл.ед.), что определяет снижение регионарного кровотока в пародонте, с формированием преимущественно гипокинетического типа гемодинамики. Такой гемодинамический фон может создавать неблагоприятную ситуацию в краевом пародонте, при проведении клинических этапов изготовления металлокерамических конструкций, которые в высокой степени травмоопасны.

       Изменения порога тактильной  и болевой чувствительности десневых сосочков обусловлено: наличием дефекта и его локализацией, расположением края коронки (уровни формирования уступа), сроком пользования протезом (влияние в незначительной степени) и сопутствующей патологией.

       Значимое повышение уровня порога тактильной чувствительности отмечается при наличии дефекта зубного ряда верхней челюсти (0,37±0,03мг/мм2; р<0,01) у лиц с ДСТ.

Ортопедическое лечение нормализует величину порога в среднем до 0,21±0,03мг/мм2 , но при условии расположения края коронки на уровне десны. Субгингивальное расположение края коронки приводит к повышению этого параметра до 0,11±0,03мг/мм2.

Аналогичная тенденция определяется при исследовании порога болевой чувствительности у лиц с ДСТ. До протезирования величина порога составляет 6,2±1,3мг/мм2 , после – 4,95±1,2мг/мм2 (край коронки – уровень десны) и резкое повышение порога при субгингивальном расположении края коронки (2,1±1,3мг/мм2, р<0,01).

       Такое функциональное состояние рецепторов слизистой оболочки предопределяет расположение края конструкции на уровне с десной, особенно у лиц с ДСТ, с целью уменьшения отрицательного воздействия на краевой пародонт.

У лиц с признаками ДСТ практически во всех  исследуемых зонах (за исключением нижней челюсти, в области резцов и моляров) имеется значимое снижение минеральной насыщенности альвеолярной кости. Это снижение усиливается при наличии малых дефектов зубных рядов и разрушением коронковой части зуба (70,08±1,5 усл. ед.), и достигает 13% от данных фоновых показателей (81,91±2,06 усл. ед.). Ортопедическая реабилитация способствует нормализации минеральной насыщенности костной ткани, но если у лиц без соматической патологии эти значения приближаются к фоновым, то при наличии дисплазии соединительной ткани они имеют более низкие значения. Это может быть обусловлено общим уровнем состояния минерального обмена в костных тканях у лиц с нарушением формирования соединительной ткани (Григрович Э.Ш., 2003, Сулимов А.Ф., 2004).

Клинико-функциональное состояние зубочелюстной системы у лиц с сахарным диабетом до и после ортопедической реабилитации металлокерамическими зубными протезами

У лиц с сахарным диабетом типа I отмечается низкий уровень гигиены полости рта до протезирования. Индекс Silness&Loe составлял 2,08±0,14, РМА – 30,6±2,87, индекс Pi (Рассел) – 1,66±0,07, все величины имеют значимо большие значения (р<0,001), чем у лиц в группе сравнения.

Проведенная  ортопедическая реабилитация металлокерамическими протезами значимо оказывает позитивное влияние на состояние тканей пародонта, особенно при расположении края коронок на уровне с десной. При более глубоком расположении края коронки (середина зубодесневой бороздки), даже с контролируемым выполнением всех клинических этапов, происходит ухудшение состояния краевого пародонта и гигиены полости рта.

Глубина зубодесневой бороздки у лиц с сахарным диабетом до проведения ортопедического лечения составляла от 0,3мм до 1,0мм у резцов с вестибулооральной и 0,7мм-1,4мм с мезиодистальной сторон; у клыков соответственно 0,35-1,2мм м 0,4-1,5мм; у премоляров-0,5-1,3мм и 0,7-1,2мм; у моляров – 0,6-1,3мм и 0,4-1,5мм.

Наибольшее увеличение данного параметра (от 0,3 до 0,8мм) происходит при расположении края коронки субгингивально и длительном пользовании (больше 3 лет) протезами.

8,0

7,0

6,0

5,0

4,0

3,0

2,0

1,0

До протезирования 30 дней                 6 месяцев 3 года

                                                               - группа сравнения

                                                               - лица с сахарным диабетом

Рис.6. Показатели количества десневой жидкости у лиц с сахарным диабетом (х10-4грамм)

Количество десневой жидкости (рис.6) до препарирования у лиц с сахарным диабетом составила 3,6±0,17 х10-4гр. против 2,98±0,08 х10-4гр. в группе сравнения (р<0,001). Проведенная ортопедическая реабилитация с расположением  края уступа на уровне с десной способствует уменьшению количества ДЖ (до 3,1±0,12 х10-4гр). После 3 лет пользования металлокерамическими протезами происходит значимое увеличение ДЖ и особенно при субгингивальном расположении края коронки (6,15±0,1210-4 гр).

У лиц с сахарным диабетом количество ДЖ с высокой степенью вероятности может быть одним из факторов, определяющим степень выраженности в тканях пародонта воспалительной фазы процесса, что, несомненно, позволит врачу корректировать проведение сложных клинических манипуляций при изготовлении металлокерамических протезов.

100

80

60

40

20

0

Фон                  До протезирования          6 месяцев 3 года

                                                               - группа сравнения

                                                               - лица с сахарным диабетом

Рис.7 Минеральная насыщенность костной ткани у лиц с сахарным диабетом (усл.ед)

Денситометрические исследования челюстных тканей у лиц с сахарным диабетом в области всех функционально ориентированных групп (рис.7) показали значимое снижение степени минерализации костной ткани (p<0,001). Снижение минеральной насыщенности у этих лиц составляет 11-12% по сравнению с фоновыми значениями. Эти значения вполне закономерны, так как у лиц с сахарным диабетом происходит общая тенденция снижения минерализации костных тканей, а наличие дефектов зубного ряда дополнительно усиливает перестройку зубочелюстной системы, вследствие нарушения ее функционировании.

После ортопедической реабилитации металлокерамическими зубными протезами у лиц с сахарным диабетом отмечается повышение уровня минеральной насыщенности, практически до своих фоновых значений, так у резцов 81,71±1,1 (фон 83,85±1,02; у премоляров 76,97±2,01 (фон 78,1±1,68) и у моляров 79,25±1,31 (фон 82,46±1,69)

После 3 лет пользования металлокерамическими конструкциями наблюдается снижение минеральной насыщенности костной ткани, по сравнению с фоновыми показателями, а в области резцов  эти изменения имеют значимое различие (78,33±1,4) и 83,85±1,02 усл.ед., р<0,05).Это может свидетельствовать о возможных изменениях в уровне компенсации процесса за счет увеличения общего срока болезни. Данная ситуация обязательно должна быть под контролем врачей эндокринологов и стоматологов, а также самого больного.

8

7

6

5

4

3

2

1

До протезирования                  30 дней               6 месяцев 3 года

                                       - группа сравнения (край коронки на уровне с десной)

                                       - сахарный диабет (край коронки субгингивально)

                                       - сахарный диабет (край коронки на уровне с десной)

                                       - группа сравнения (край коронки субгингивально)

Рис. 8. Динамика порога болевой чувствительности десневых сосочков у лиц с сахарным диабетом (мг/мм2 ).

Анализируя функциональное состояние десневых сосочков у лиц с сахарным диабетом до и после ортопедического лечения можно отметить, что до протезирования величина уровня порога тактильной чувствительности составили в среднем на верхней челюсти – 0,20±0,02 мг/мм, на нижней челюсти – 0,46±0,05 мг/мм. После протезирования значимое увеличение уровня порога в основном наблюдалось только при расположении края коронки субгингивально (0,11±0,02 и 0,27±0,04мг/мм2).

У лиц с сахарным диабетом при интактных зубных рядах (3,5±0,5 мг/мм2), так и при наличии дефекта (Кеннеди III Кл., 2,5±0,4 мг/мм2), отмечается значимое повышение порога болевой чувствительности десневых сосочков по сравнению с группой контроля (7,0±1,5 и  8,1±1,5 мг/мм2 соответственно, р<0,05 и р<0,001).

Проведение ортопедической реабилитации металлокерамическими конструкциями зубных протезов с различным уровнем расположения края коронки показало вариабельность данного порога болевой чувствительности (рис.8).

Снижение порога болевой чувствительности у лиц с сахарным диабетом (а среднем до 5,5±1,3 мг/мм2 ) отмечается при расположении края коронки на уровне с десной.

Значимое повышение исследуемого параметра отмечается при субгингивальном расположении края коронки и длительном пользовании протезами (до2,2±0,3 мг/мм2 ).

Полученные данные о динамическом состоянии анализаторной функции десневых сосочков (тактильная и болевая чувствительность) позволяют нам более точно определить планирование ортопедической реабилитации металлокерамическими протезами относительно выбора уровня препарирования, особенностей проведения клинических этапов, связанных с возможной травматизацией краевого пародонта.

Исследование параметров смешанной слюны у лиц с сахарным диабетом показало: тенденцию к снижению скорости секреции (0,313±0,04 мл/мин и 0,198±0,02мл/мин – дефект зубного ряда; сдвиг рН в кислую сторону (6,71±0,11); высокое содержание общего Са (0,062±0,003г/м).

Проведенное ортопедическое лечение металлокерамическими мостовидными протезами способствовало повышению уровня секреции слюны, что отражает тенденцию позитивного влияния протезирования на нормализацию функции слюнных желез в плане адаптации к восстановлению нарушенной функции жевания (Попов С.С.,1985, Возный А.В.,2002, Жеребцов В.В.,2005). Но необходимо отметить, что в группе сравнения показатели скорости секреции имеют более высокие значения чем у лиц с СД, а после 3 лет пользования протезами различия становятся значимыми (0,298±0,04 мл/мин у лиц с сахарным диабетом и 0,428±0,03 мл/мин в группе сравнения, р<0,01)

После протезирования содержания Са уменьшается до 0,060±0,0041г/л, р<0,01, но при этом оно остается значимо большим, чем в группе сравнения даже при условии компенсации. Тенденция к увеличению содержания Са у лиц с сахарным джиабетом может свидетельствовать об изменении уровня компенсации и значительно ухудшать гомеостаз полости рта, со склонностью образования зубного камня (Звигинцев М.А., 1998, Казанцева Р.В., 2006).

Качественно проведенная ортопедическая реабилитация металлокерамическими зубными протезами, в определенной степени нормализует функциональное состояние слюнных желез, даже у лиц с сахарным диабетом. Это может свидетельствовать об отсутствии значительных патологических процессов в паренхиме слюнных желез при компенсированной форме сахарного диабета и малом сроке болезни, а также о компенсаторно-приспособительной перестройке функциональных свойств железистого аппарата под воздействием протезов.

Полученные нами результаты исследований свидетельствуют о различном уровне влияния ортопедической реабилитации металлокерамическими конструкциями у лиц с соматической  патологией на состояние зубочелюстной системы. В большей степени это влияние определяется начальным уровнем клинико-морфофункционального состояния зубочелюстной системы при соматической патологии (величина «пространства здоровья»). Эти значения позволяют нам определить объективные меры профилактики осложнений при ортопедическом лечении.

У лиц пользующихся мостовидными металлокерамическими протезами мы выявили снижение уровня гигиены: индекс Silness&Loe составил 1,85±0,08; индекс РМА - 18,7±1,25, индекс Pi (Рассел)- 1,6±0,06.

При проведении рентгенологического обследования, нами определялось нарушение прилегания каркаса в области проксимальных сторон у 57% обследованных.

После снятия мостовидных протезов пролежни наблюдались в 7,5% случаев, в основном имело место наличие седловидной формы тела протеза, независимо от конфигурации альвеолярного отростка.

В 89% случаев мы определяли изменение краевой десны, у опорных зубов со стороны дефекта. Изучение десневого края показало высокую частоту встречаемости «раздвоенного» десневого сосочка (38% случаев).

Осложнения возникающие при пользовании мостовидными металлокерамическими протезами свидетельствуют о том, что ортопедическую реабилитацию необходимо рассматривать как серьезный фактор риска развития основных стоматологических заболеваний и негативного влияния на морфофункциональное состояние зубочелюстной системы, особенно при соматической патологии.

Изучение моделей челюстей позволило нам выделить 4 типа формы сечения альвеолярного отростка: конический, полуовальный, уплощенный с величиной горизонтальной части меньше вестибулолингвального размера опорного зуба, уплощенный, с величиной горизонтальной части больше вестибулолингвального размера опорного зуба. Средняя величина ширины гребня АО (горизонтальная часть) в области зубов на верхних челюстях, ограничивающих дефект и в средней части, составила: 6,1мм (медиальная опора); 5,4мм (середина АО); 5,95м (дистальная опора).

На нижней челюсти эти показатели имели более низкие значения (5,06мм, 2,45мм, 4,73мм), что обусловлено особенностями атрофии и анатомотопографическим строением нижней челюсти.

Проведенные исследования в клинике и измерение моделей челюстей позволили нам выделить основные факторы, определяющие «дизайн» тела мостовидного протеза:

  1. Морфометрические параметры зубов (ширина окклюзионной поверхности, количество бугров, мезиодистальные вестибулооральные диаметры коронок и шеек зубов, высота коронок);
  2. Форма поперечного сечения альвеолярного отростка в области дефекта зубного ряда;
  3. Наклон ската альвеолярного отростка;
  4. Направление оси опорных зубов и межальвеолярных линий;
  5. Угол наклона свода неба (для фронтальных верхних зубов).

Учет этих факторов, наряду с определением податливости слизистой оболочки полости рта позволяет более объективно определять конфигурацию тела мостовидного протеза (таблица 3).

Таблица 3

Факторы определяющие форму промежуточной части мостовидного протеза

Форма промежуточной части

Факторы, ее определяющие

1. Седловидная

2. Полуседловидная

3. Каплевидная (сфероидальная, пулевидная)

4. Касательная

5. Висячая (промывная)

-АО овальной формы

-АО с горизонтальной частью 4-7мм в боковом отделе, 4-5мм в области премоляров, клыков, резцов

-Наклон скатов до 35

-Горизонтальная площадка до 3мм

-Наклон скатов до 35

Полуседловидная форма имеет седловидную часть шириной 4-5мм в области гребня, переходящую со скосом к экватору с оральной стороны. При этом необходимо максимально создавать выпуклые поверхности

-Коническая форма АО

-Наклон скатов 35 и более

-Область премоляров

-Патология пародонта

-Фронтальный участок

-Угол наклона неба от от 35 до 55 при физиологическом прикусе

-Нарушение фонетики

-Увеличение горизонтальной части гребня АО (больше вестибулолингвального диаметра шейки зуба)

-Боковые отделы челюстей

-Патология пародонта, сопутствующие заболевания (сахарный диабет)

-Низкий уровень гигиены полости рта и гигиенической мотивации пациента

-Расстояние от тела протеза до слизистой оболочки может быть увеличено до 3мм

Для определения зазора между моделью и телом протеза необходимо учитывать:

  1. Вертикальную податливость слизистой оболочки гребня АО (по нашим данным от 0,25-0,55мм, у опорных зубов может достигать 0,85мм.
  2. Вертикальную и горизонтальную подвижность опорных зубов (до 0,1мм., без патологии пародонта).
  3. Гигиенический зазор 0,5-0,8мм.
  4. Облицовочный слой керамики 1,0-1,65мм.

Средняя величина расстояния между каркасом промежуточной части протеза и моделью от 1,75 до 3,2мм, при этом необходимо учитывать увеличение зазора в области пародонта опорных зубов, обращенных в сторону дефекта.  Наличие сопутствующих заболеваний (сахарный диабет), влечет за собой увеличение гигиенического зазора до 1,6мм.

Непосредственно положительные результаты ортопедической реабилитации металлокерамическими зубными протезами с учетом разработанных нами «оценочных критериев» состояния тканей протезного ложа и выполнением условий определяющих пути профилактики были получены практически в 97% случаев.

Пути профилактики осложнений и клинических ошибок при ортопедической реабилитации больных с соматической патологией несъемными зубными протезами.

Определить пути профилактики клинических ошибок и осложнений при изготовлении металлокерамических конструкций лицам с соматической патологией  без комплексной, многофакторной оценки состояния организма в целом и клинико-морфофункциональными состояниями зубочелюстной системы в частности очень сложно.

При изготовлении металлокерамических протезов появление основных ошибок может быть обусловлено следующими причинами при проведении клинических этапов врачом до момента отправления оттисков в зубопротезную лабораторию (рис.9).

Представленная схема может служить определенным алгоритмом возможных ошибок (основные клинические этапы) при лечении пациентов металлокерамическими конструкциями.

В основе  ортопедической реабилитации металлокерамическими протезами должна находиться определенная модель подхода к лечению пациента.

За такую основу можно взять общепринятую лечебную концепцию, состоящую из четырех основных этапов: 1 этап – лечение общих заболеваний; 2 этап – гигиена полости рта; 3 этап  - непосредственно лечение; 4 этап – поддержание здоровья (Дж. Шмидседер, 2004).

Лечение лиц с соматической патологией без применения такого подхода достоверно приводит к увеличению количества осложнений после проведенной ортопедической реабилитации, что показали наши многолетние клинические наблюдения.

Необходимо также отметить, что и сама патология внутренних органов и систем (степень компенсации патологического процесса, уровень изменения обменных процессов, время болезни и т.д.) непосредственным образом будет влиять на состояние органов и тканей полости рта и на клинико-морфофункциональные характеристики.

Соматическая патология значительно снижает уровень «пространства здоровья» вообще  и стоматологического в частности, так у лиц с ДСТ мы отмечаем снижение уровня минерализации костной ткани, уменьшение скорости и объема кровотока в области пародонта, снижение фагоцитарной активности лейкоцитов; у лиц с сахарным диабетом, типа I, отмечаем снижение уровня факторов защиты в полости рта (слюна), снижение уровня минерализации костной ткани, увеличение количества десневой жидкости, увеличение порога болевой чувствительности десневых сосочков. Такие особенности вносят серьезные коррективы в формирование тактики проведения ортопедической реабилитации, то есть выработку определенного, характерного для конкретной соматической патологии алгоритма действия врача стоматолога-ортопеда.

У лиц с сахарным диабетом  первым и определяющим фактором профилактики осложнений будет максимально полная компенсация заболевания, нормализация не только углеводного  но и липидного обмена (Ибрагимов Т.И., 2002). Это возможно только при содействии с врачом-эндокринологом и полной мотивации пациента.

Для определения объективности в оценке проводимого лечения, а, следовательно, контроля за состоянием органов и тканей зубочелюстной системы при сахарном диабете мы рекомендуем проводить исследования смешанной слюны (скорость секреции и количество общего Са), определение количества десневой жидкости в области  зубов с металлокерамической реставрацией, определение болевой и тактильной чувствительности, определение степени минеральной насыщенности  в динамике.

Необходимо максимально добиться улучшения гигиенического состояния. Объективным критерием в данном случае может быть определение индекса гигиены зубного налета, индекса РМА, индекса Pi Рассела, а также контроль за количеством десневой жидкости.

С целью предупреждения развития пародонтологических осложнений, мы рекомендуем распологать уступ, а соответственно и край коронки, в области краевого пародонта.

Рис.10. Особенности проведения ортопедического лечения металлокерамическими протезами (алгоритм) лиц с сахарным диабетом  типа I  компенсированной формы

Проведенное нами, согласно выработанному алгоритму (рис.10), ортопедическое лечение металлокерамическими протезами показало высокую его эффективность и выявило осложнения только со стороны краевого пародонта в виде гингивитов (15% случаев).

Особенности проведения ортопедической реабилитации лиц с недифференцированной формой дисплазии соединительной ткани  (алгоритм проведения) определялись нами в зависимости от клинического состояния зубочелюстной системы, от выраженности морфологических признаков зубов и челюстей, от общего состояния гемодинамики, минеральной насыщенности, морфофункционального состояния тканей пародонта.

Проведения скрининга ДСТ (при первичном осмотре – особенности кефалометрического строения лицевого черепа, морфометрических параметров зубов и челюстей, мягких тканей полости рта, тщательный сбор жалоб и анамнеза, общий соматический статус, стоматологический статус, (2 этап) – обследование у врача-интерниста (лабораторные анализы на оксипролин), определение диагностического коэффициента ДСТ.

Перед проведением ортопедической реабилитации металлокерамическими протезами необходимо:

  • Повысить гигиеническую мотивацию пациента
  • Провести профессиональную гигиену полости рта
  • Провести подготовку полости рта к протезированию:
  1. Хирургическая коррекция мягких тканей полости рта (углубление поддверия, иссечения, уздечек, возможны лоскутные операции по закрытию рецессий, иссечение нестабильной десны.
  2. Удаление зубов с заполнением лунки остеопластическими материалами.
  3. Ортодонтическая подготовка (лечение аномалий зубов, зубных рядов, прикуса с учетом морфометрических особенностей).
  4. Проведение избирательного пришлифования.
  • При препарировании зубов, моделировании коронок и тела протеза необходимо учитывать морфометрические параметры зубов и челюстей.
  • Максимально исключить травматизацию зубодесневой бороздки (режим препарирования, ретракция десны, уровень расположения уступа, учет морфометрических параметров):
  1. определить параметры зубодесневой бороздки;
  2. у лиц с ДСТ необходимо точно оценить величину «нестабильной» свободной десны, особенно при повторном протезировании;
  3. формирование уступа проводить на уровне с десневым краем;
  4. субгингивально уступ формировать только с целью создания эстетических норм (передняя группа зубов);
  5. в области передней группы зубов при величине бороздки 0,1-0,5 мм желательно изготавливать металлокерамическую коронку с «плечевой» массой;
  6. у лиц с ДСТ реакцию десны (ее отклонение) проводить посредством тонкой нити пропитанными минеральными вяжущими средствами (сульфат железа и сульфат алюминия); паста Expazyl и Retrac; временной реставрации (акриловые коронки) только до получения оттиска, затем временный протез должен соответствовать  конуру циркулярного уступа;
  7. у лиц с ДСТ необходимо проводить предварительное препарирование уступа до десны, а окончательное формирование алмазной «торпедовидной» головкой в соответствии с глубиной бороздки на низкой скорости вращения;
  • Изготовление металлокерамического протеза только при малых дефектах (1-2 зуба).
  • Максимальное устранение факторов, способствующих процессу рецессии десны (контроль за величиной свободной десны, уменьшение выраженности окклюзионных кривых, максимальная прецизионность ортопедической конструкции.

Динамическое наблюдение пациентов после проведенного нами протезирования выявило незначительное количество осложнений в основном виде рецессии десны (9%) и гингивитов (11%). Вместе с тем у лиц обратившихся с целью повторного протезирования (ранее были изготовлены металлокерамические зубные протезы), отмечалось увеличение глубины бороздки (до 2,45 мм), изменение геометрической формы ее поперечного сечения, (трапецивидная либо прямоугольная), рецессия десневого края и воспалительные осложнения наблюдались в 73% случаев.

Частота встречаемости рецессии десны у лиц с ДСТ до протезирования (34,5%) и после ортопедического лечения свидетельствуют о том, что это осложнение относится к категории «труднопрогнозируемых». На наш взгляд основной причиной развития рецессий у лиц с ДСТ вообще и их рецидивов в частности (рис.11), является несоответствие размеров зубов и челюстей, обусловленные процессом редукции зубочелюстной системы (то есть эволюционные изменения)  на фоне нарушенной гемодинамики и неполноценности структуры костной ткани (снижение минерализации, превалирование альтернативной реакции, расширение зон альтерации при любом повреждающем факторе)

В клинической  работе необходим определенный алгоритм проведения препарирования зубов, с объективными оценками (оценочные критерии). Такой подход к проведению препарирования очень важен с точки зрения профилактики осложнений, особенно у лиц с соматической патологией. Основными составляющими этого алгоритма являются:

1. Оценка морфометрических параметров зубов и челюстей. Объективными критериями могут служить полученные нами данные морфометрических параметров зубов и челюстей у лиц без соматической патологии и лиц с признаками ДСТ

2. Определение показаний и сохранение витальности пульпы зуба. Наши исследования показали, что противопоказания к использованию зубов с живой пульпой под цельнолитые конструкции, кроме известных, являются:

- зубы «кочанообразной» формы (большая пульповая камера и незначительная толщина твердых тканей зуба, характерно при нарушениях дентиногенеза);

- зубы «нормальной формы», но с чрезмерно увеличенной пульповой камерой;

- зубы с наклоном в сторону дефекта (горизонтальная форма деформации), превышающие 23 у клыков, 25-27 у премоляров, 33 у моляров; вертикальным отклонением от окклюзионной линии в пределах 1,5-2мм (вертикальная форма деформации) при фиксированной неизмененной межальвеолярной высоте (истинная деформация);

- зубы, имеющие тупую коронковую часть.

Объективными критериями оценки служат рентгенографическое исследование, диагностические модели, предложенный угломер на кафедре ортопедической стоматологии ОмГМА.

3. Оценка морфометрических параметров зубодесневой бороздки. Объективность оценки отражена в таблицах, где даны минимальные и максимальные значения параметров в мезиодистальном и вестибулолингвальном направлениях у лиц с соматической патологией (сахарный диабет, дисплазия соединительной ткани) и у лиц без соматической патологии.

Определение глубины борозды приводили посредством градуированного парадонтологического зонда, а также предложенным «методом определения топографии зубодесневого соединения».

Рис.11. Схема развития рецессии десны у лиц с ДСТ

Оценочные критерии в полной мере позволяют врачу определить уровень расположения уступа, его конфигурацию, способ ретракции десны.

Край уступа с целью профилактики пародонтологических осложнений рекомендуем располагать на уровне со свободной десной, особенно в жевательных отделах.

В области зоны улыбки возможно субгингивальное расположение уступа, в зависимости от величины свободной десны или глубины зубодесневой бороздки.

Такое расположение уступа предопределяет двухэтапное препарирование. Сначала создается предварительный уступ с отступлением от десневого края (в зависимости от глубины его расположения, если бороздка в пределах 0,8-1мм, но на расстоянии 0,4-0,5мм от десны), затем после проведения ретракции, торпедовидной головкой с величиной ската до 1мм, на низкой скорости проводится контурирование окончательного уступа, а затем и его формирование.

Оценочными критериями проведенной препарации могут служить предложенные нами: «Способ определения объема сошлифованных тканей зуба при одонтопрепарировании (удостоверение на рац. предложение №2548), и индексная оценка объема препарирования зубов на основании изучения морфометрических параметров

Индекс объема препарируемого зуба (J v):

  Нкульти кор. х mкульти зуба. х mкульти шейки

J vпрепар. зуба =------------------------------------------------ х 100

              Нкор. х mкор. х mшейки зуба

Данные для подобного расчета индекса (до препарирования) могут быть взяты из предложенных нами ранее таблиц морфометрических параметров  зубов у лиц европеоидной расы, проживающих в данной местности, а также у лиц с недифференцированной формой дисплазии соединительной ткани (так как эти параметры существенно различимы).

Расчет этого индекса поможет провести экспертную оценку правильности препарирования зубов, а также позволит студентам и молодым специалистам более точно контролировать освоение мануальных навыков при изготовлении металлокерамических реставраций.

На основании проведенных морфометрических исследований моделей челюстей, динамического анализа клинико-морфофункционального состояния зубочелюстной системы у лиц пользующихся металлокерамическими протезами, оценки результатов протезирования пациентов на протяжении 15 лет, большого клинического опыта мы сформулировали условия, которые с большой долей вероятности могут оказать влияние на сокращение числа осложнений при изготовлении мостовидных металлокерамических протезов

Условия, определяющие пути профилактики осложнений и клинических ошибок при изготовлении и пользовании металлокерамическими мостовидными протезами.

  1. Состояние уровня гигиены полости рта.
  2. Уровень гигиенической мотивации пациентов.
  3. Выявление сопутствующей патологии и определение степени изменений в зубочелюстной системе.
  4. Привентивное формирование альвеолярных отростков включенных дефектов посредством хирургической пластики мягкими тканями, направленной костной регенерацией, изготовление формирующих иммедиат-протезов.
  5. Биосовместимость с материалами зубных протезов.
  6. Профилактика и устранение осложнений при частичной потере зубов.
  7. Максимальный учет факторов, определяющих форму (дизайн) промежуточной части мостовидного протеза

Отсутствие учета и знания данных фактов, при проведении сложных клинических манипуляций приводит к значительному увеличению процента осложнений.

Современные технологии применяемые при ортопедической реабилитации лиц с соматической патологией объективно будут влиять на уровень профессиональной установки специалиста и на гарантийные сроки проводимого лечения.

В этой связи врач с большей степенью ответственности обязан предвидеть результат своего лечения, для установки минимального времени клинического благополучия пациента после ортопедической реабилитации с сохранением целостности зубного протеза, что и определяет гарантию качества оказываемых стоматологических услуг.

Вопрос об ошибках и осложнениях, сроках гарантии при лечении таких пациентов не может трактоваться однозначно, так как он находится в сфере многофакторного влияния и определяется не только деятельностью врача.

Возможность сокращения числа ошибок и осложнений при ортопедической реабилитации металлокерамическими протезами может находиться в сфере решения вопроса об улучшении качества жизни пациентов, а не просто в «правильном» лечении зубочелюстной системы.

Такой взгляд на профилактику возможных осложнений, уже будет определяться не только деятельностью и личностью стоматолога-ортопеда, но и отношением государства, общества, врачей – интернистов и самих пациентов.

Необходимыми условиями для реализации такого подхода будут являться: высокая степень информированности населения об уровне своего здоровья, расширение государственных программ, повышение мотивации качества жизни населения, поднятие уровня базового образования в связи с улучшением оснащенности клинических баз, внедрение новых технологий, повышение уровня профессиональной установки специалиста на качество оказываемой помощи населению.

ВЫВОДЫ

  1. Проведенное комплексное обследование лиц, пользующихся металлокерамическими протезами, выявило большое количество осложнений: патология краевого пародонта (гингивиты42%, пародонтиты2%, рецессия10%); функциональная  травматическая перегрузка в области опорных зубов (14%); дисфункция ВНЧС (1,8%); расцементировка опорных коронок (11%); отлом культи зуба (6,3%); непереносимость к материалам зубных протезов (4%); термический ожог пульпы (4,3%); кариес культи корня зуба (4,6%). Анализ записей медицинских стоматологических картах больных показал: кратность записей – 24,7%, отсутствие данных при выявлении общесоматического статуса – 43,6%, недостаточность дополнительных (лабораторных и функциональных) методов исследования от 17,5% - 100%; неполный диагноз – 55%; абсолютно неправильный диагноз – 5%; неточности в обосновании и последовательности подготовки к протезированию – 29,2%. Нарушение этапности лечения – 29,3%.
  2. Соматическая патология (сахарный диабет, нарушение формирования соединительной ткани (ДСТ)) и связанные с ними нарушения обменных процессов в организме влияет на характер взаимодействия ортопедической конструкции с тканями и органами полости рта, создавая неблагоприятные условия («кариесогенная» ситуация, ухудшение гигиенического состояния, снижение минеральной насыщенности костной ткани, ослабление «факторов защиты» в полости рта), приводящие к развитию осложнений после протезирования (патология краевого пародонта – до 60%, непереносимость материалов зубных протезов, кариес культи зуба, функциональная перегрузка опорных зубов). Все осложнения, возникающие у лиц с соматической патологией можно разделить на «труднопрогнозируемые» - определяемые только объективными факторами  независящие от действия врача-стоматолога-ортопеда, и «прогнозируемые» - в большей степени зависящие от ошибок, допущенных при проведении протезирования.
  3. Появление ошибок в клинике ортопедической стоматологии обусловлено двумя факторами: субъективными (личности врача) и объективными (сложность технологии; возможность травматизации при проведении клинических этапов работы; взаимосвязь и взаимовлияние зубочелюстная система организм человека; коллективный труд).
  4. У лиц с признаками недифференцированной формы ДСТ отмечается значительное уменьшение параметров челюстей во всех направлениях, что соответствует общей тенденции редукции жевательного аппарата. Метрические параметры зубов имеют более высокие значения (длинна центральной бороздки, мезидистальный диаметр, модуль коронки зуба), в сочетании с менее выраженными признаками редукции – отсутствием редукции бугров, большей отдаленностью борозд второго порядка от центральной ямки, формы лингвальной поверхности резцов имеет (балл 0- 1), то есть зубы, особенно ключевые, имеют более архаичное строение. Несоответствие морфометрических параметров зубов и челюстей способствуют развитию аномалий зубных рядов и челюстей и, тем самым, может служить одним из диспластикозависимых признаков.
  5. У лиц с признаками ДСТ отмечается снижение минерализации челюстных костей, нарушение регионарного кровотока преимущественно по гипокинетическому типу гемодинамики (70,6%), снижение фагоцитарной, метаболической, бактерицидной активности нейтрофильных лейкоцитов (фактов «защиты» пародонта – фагоцитарный индекс – 74,8%, НСТ – тест – 52,5%), что создает объективные условия для возникновения осложнений при изготовлении металлокерамических протезов (рецессия десны, перегрузка зубов). Наибольшие морфофункциональные изменения отмечаются при расположения края коронки субгингивального и при длительном пользовании протезами: увеличение глубины зубодесневой бороздки максимально до 1,9 мм, количество десневой жидкости увеличивается до 4,62±0,09х10-4 грамм; инднкс РМА до 19,4±1,2, индекс Pi до 2,01±0,07; повышение порога тактильной чувствительности – 0,13±0,03 мг/мм. Изготовление ортопедической конструкции на уровне с десневым краем способствует нормализации тактильной и болевой – чувствительности десневых сосочков, минеральной насыщенности костной ткани (до уровня «фоновых» значений у лиц с ДСТ), стабильности в количестве десневой жидкости и величине пародонтальных индексов (малые сроки пользования до 3 лет), а также в морфометрических параметрах зубодесневой бороздки.
  6. У пациентов с сахарным диабетом I типа до проведения ортопедической реабильтации отмечается снижения уровня гигиены (2,08±0,14), увеличение индексов РМА (30,6±2,87) и Pi (1,66±0,07), увеличение количества десневой жидкости (3,6±0,17х10-4 грамм), снижение уровня минеральной насыщенности челюстных костей (в среднем на 11%- 12%), резкое повышение уровня порога болевой чувствительности до 2,5- 3,5±0,4 мг/мм, снижение скорости слюноотделения до 0,198±0,02 мл/мин и увеличению общего Са – 0,073±0,0041г/л. Проведенное ортопедическое лечение металлокерамическими протезами приводит к улучшению гигиенического состояния полости рта, снижению величин пародонтальных индексов, сохранению параметров зубодесневой бороздки, уменьшению количества десневой жидкости, уменьшению порога  болевой и тактильной чувствительности, восстановлению уровня минеральной насыщенности только при условии расположения края коронки на уровне с десной. Субгингивальное расположение уступа приводит к изменению морфофункциональных параметров и ухудшению состояния тканей краевого пародонта. Проведенное ортопедическое лечение в определенной степени нормализует состояние слюнных желез, что свидетельствует от отсутствии изменений в паренхиме слюнных желез при компенсированной форме сахарного диабета и малом сроке болезни и возможной компенсаторно-приспособительной перестройке свойств железистого аппарата под воздействием протезов. Изменение скорости слюноотделения, наряду с увеличением Са может служить одним из признаков нарушения процесса компенсации болезни.
  7. Основными факторами влияния на «дизайн» дела мостовидного металлокерамического протеза являются:

а) морфометрические параметры зубов (ширина окклюзионной поверхности, количество бугров, мезиодистальные вестибулооральные диаметры коронок и шеек зубов, высота коронок).

б) форма поперечного сечения альвеолярного отростка в области дефекта зубного ряда.

в) наклон ската альвеолярного отростка.

г) направление оси опорных зубов и межальвеолярных линий.

д) угол наклона свода неба (для фронтальных верхних зубов).

Учет этих факторов позволяет адекватно определить форму промежуточной части мостовидного протеза. Для определения зазора между моделью и телом протеза необходимо учитывать: вертикальную податливость слизистой оболочки гребня АО, подвижность опорных  зубов, гигиенических зазор, облицовочный слой керамики с общим расстоянием 1,75-3,2мм, (учитывать увеличение зазора в области пародонта опорных зубов). Наличие сопутствующих заболеваний (сахарный диабет) влечет за собой увеличение гигиенического зазора до 1,6мм.

  1. Увеличение степени объективной оценки проведенной ортопедической  реабилитации металлокерамическими протезами, ведущей к снижению количества осложнений, является применение оценочных критериев:

- при планировании лечения: оценка морфометрических параметров зубов и челюстей (таблица), противопоказания к использованию зубов с «витальной» пульпой, морфометрические параметры зубодесневой бороздки;

- при препарировании зубов:  метод контурного двухэтапного препарирования с учетом основных требований к культе зуба, «способ определения объема «сошлифованных тканей», индексная оценка объема препарирования зубов;

- при изготовлении мостовидного протеза: учет факторов, определяющих промежуточной части тела мостовидного протеза и его расположения относительно альвеолярного отростка;

-после протезирования: для оценки качества ортопедической реабилитации использовать метод определения коэффициента эстетической ценности протеза. Использование показателей смешанной слюны, десневой жидкости, уровня порога тактильной и болевой чувствительности десневых сосочков, минерализация костной ткани, как маркеров для определения функционального состояния органов и тканей зубочелюстной системы у лиц с сахарным диабетом.

  1. Основой проведения ортопедической реабилитации с соматической патологией является тщательное определение уровня соматического здоровья и взаимосвязи его влияния на органы и ткани полости рта. Наличие соматической патологии создает объективные предпосылки к развитию осложнений при ортопедической реабилитации:

- уменьшение «пространства здоровья» с нарушением обменных процессов и формирования соединительной ткани;

- снижение показателей, характеризующих иммунную защиту;

- нарушение факторов «защиты» (количество и свойства слюны, десневая ткань);

- усиление негативной роли зубного протеза как инородного тела («ятрогенный» фактор).

У лиц с сахарным диабетом необходимо:

1. Осуществление тесного контакта с врачом-эндокринологом при определении уровня болезни.

2. Определение микробиоциноза полости рта.

3. Повышение уровня гигиены и гигиенической мотивации пациента.

4. Подбор материала для протезирования

5. Расположение циркулярного уступа на уровне с десной

6. Моделирование тела протеза в боковом отделе с промывным пространством.

У лиц с ДСТ необходимо:

1. При определении фенотипических признаков и для подтверждения наследственной патологии соединительной ткан6и (лабораторный метод), тесный контакт с врачом-интернистом.

2. Тщательная подготовка к протезированию (хирургическая коррекция мукогингивальных деформаций, заполнение лунок удаленных зубов остеопластическим материалом, ортопедическая подготовка.)

3. При проведении клинических этапов максимально исключить травматизацию тканей пародонта.

4. Циркулярный уступ должен располагаться на уровне с десной, за исключением зоны улыбки.

Практические рекомендации.

1. Повсеместное внедрение высокотехнологичных, высокобюджетных способов ортопедической эстетической реабилитации требует изменений в построении и формировании учебных программ на стоматологическом факультете (увеличение часов практических и лекционных занятий по данной теме, внедрение качественных «фантомов», сдача мануальных навыков на «фантоме» после обучения).

2. В настоящее время возникает необходимость решать вопросы в получении лицензии или допуска к проведению ортопедического лечения металлокерамическими конструкциями.

3. В связи с наличием «труднопрогнозируемых»» осложнений, особенно у лиц с соматической патологией (сахарный диабет, ДСТ), необходимо регулировать определение гарантированного срока пользования протезами при ортопедической  реабилитации.

4. Развитие рецессии десны, как основное осложнение при протезировании у лиц с ДСТ, может быть не связано с проведением клинических манипуляций и фиксацией металлокерамической реставрации.

5. При обнаружении фенотипических признаков дисплазии соединительной ткани на стоматологическом приеме, необходимо дальнейшее обследование пациента у врача- интерниста перед ортопедической реабилитацией для подтверждения наличия ДСТ с оценкой систем организма.

6. Перед началом протезирования лиц с сахарным диабетом необходимо в тесном сотрудничестве с эндокринологом определить степень компенсации процесса с целью нормализации углеводного и липидного обменов.

7. Для эффективного проведения ортопедической реабилитации металлокерамическими протезами у лиц с ДСТ и  сахарным диабетом (обследование, планирование лечения, особенности подготовки, проведение клинических этапов – препарирование, ретракция десны) рекомендуем использовать специально разработанные схемы действия (алгоритм) проведения этих этапов работы.

8. С учетом разработанных нами факторов определения «дизайна» тела мостовидных протезов и наличия соматической патологии (сахарный диабет) рекомендовать к применению седловидную, полуседловидную, каплевидную, касательную, висячую (промывную) формы.

9. При проведении препарирования, ретракции десны, получении оттиска максимально исключить травматизацию тканей пародонта у лиц с ДСТ.

10. Формирование циркулярного уступа у лиц с соматической патологией проводить на уровне с десневым краем.

11. Для формирования мануальных навыков и уменьшение  числа осложнений использовать при изготовлении металлокерамических конструкций (планирование, выбор ретракции, препарирование), разработанные нами оценочные критерии.

12. Для снятия несъемных конструкций рекомендуется, использовать разработанное нами специальное устройство (патент на полезную модель №54766).

Список работ, опубликованных  по теме диссертации

  1. Схема обследования больных в клинике ортопедической стоматологии: метод. рекомендации для студентов /А.А.Стафеев, В.М.Семенюк, К.К.Яковлев//– Омск, 1991. – 12с.
  2. Стафеев А.А. Особенности морфологии шестого зуба верхней челюсти у лиц с аномалиями зубных рядов /А.А.Стафеев, М.И.Мискевич// сборник «Кариес зубов и его осложнения».-Омск, 1991.-С.81-83.
  3. Стафеев А.А. Опыт применения фарфора и металлокерамики при лечении дефекта коронок и зубных рядов /А.А.Стафеев, Я.М.Драль, С.Б.Путинцев, Е.С.Ефанова// Сборник «Кариес зубов и его осложнения».-Омск, 1995.-С.96-98.
  4. Стафеев А.А. Применение фарфора и металлокерамики при лечении дефектов коронок и зубных рядов /А.А.Стафеев, В.М.Семенюк, К.К.Яковлев// Материалы юбилейной научной сессии. – Омск, 1995. – С.248-225.
  5. Стафеев А.А. Нуждаемость населения Омской области в различных конструкциях зубных протезов: материалы III съезда /А.А.Стафеев, В.М.Семенюк, В.Д.Вагнер, К.К.Яковлев, Я.М.Драль, С.С.Попов// Стоматология – 1996 – Спец.выпуск – С.31-32.
  6. Современные аспекты диагностики и лечения заболеваний пародонта в клинике ортопедической стоматологии: метод.рекомендации для студентов и врачей /А.А.Стафеев, В.М.Семенюк, К.К.Яковлев// – Омск,1997.-16с.
  7. Санация полости рта (специально-тактические мероприятия, с позиций врача-стоматолога ортопеда): метод. указания для врачей и студентов /А.А.Стафеев, В.М.Семенюк, К.К.Яковлев//-Омск, 1997.-16с.
  8. Стафеев А.А. Точная модель - точный зубной протез. Современные технологии получения рабочих моделей для несъемных и съемных конструкций: материалы IV съезда СтАР России /А.А.Стафеев, В.М.Семенюк, К.К.Яковлев, С.С.Попов// Стоматология. – 1998. - Спец.выпуск. – С. 84-85.
  9. Стафеев А.А. Ортопедическое лечение дефектов коронок и зубных рядов с витальной пульпой керамическими и металлокерамическими протезами /А.А.Стафеев, С.С.Попов, В.М.Семенюк// Труды V Всероссийского съезда СтАР. –М.,1999. –С.336 -339.
  10. Стафеев А.А. Эволюционные изменения шестого верхнего зуба у лиц с аномалиями зубных рядов /А.А.Стафеев, М.И.Мискевич, Ю.С.Гусев// Вестник СибДЭУ – Омск.-1999. - №2. – С.67-68.
  11. Стафеев А.А. Принципы лечения больных с дефектами зубов и зубных рядов фарфоровыми и металлокерамическими конструкциями с использованием недепульпированных зубов /А.А.Стафеев, В.М.Семенюк, К.К.Яковлев// Панорама ортопедической стоматологии. –2001. - №3. -  С.34-35.
  12. Стафеев А.А. Особенности формирования пришеечного циркулярного уступа с учетом морфометрических характеристик зубодесневой бороздки /А.А.Стафеев, В.М.Семенюк, Е.Л.Костикова, А.А.Лютиков// Материалы VIII и IX Всероссийской научно-практической конференции и труды VII съезда СтАР–2002- С.329-333.
  13. Стафеев А.А. Форма промежуточной части несъемного металлокерамического мостовидного протеза и ее взаимоотношение с тканями протезного ложа /А.А.Стафеев, В.М.Семенюк, Е.Л.Костикова, В.В.Жеребцов// Материалы VIII и IX Всероссийской научно-практической конференции и труды VII съезда СтАР–2002. - С.326-329.
  14. Стафеев А.А. Особенности формирования пришеечного циркулярного уступа с учетом морфометрических характеристик зубодесневой бороздки /А.А.Стафеев, В.М.Семенюк, Е.Л.Костикова, А.А.Лютиков// Зубной техник– 2003- №1 -  С.20-21.
  15. Стафеев А.А. Определение объема препарируемых тканей зуба при ортопедической реабилитации металлокерамическими зубными протезами /А.А.Стафеев// Стоматология для всех – 2006 - №4 – С.24-25.
  16. Стафеев А.А. Особенности состояния местной неспецифической защиты тканей пародонта у лиц с недифференцированной дисплазией соединительной ткани (ДСТ) при стоматологической ортопедической реабилитации металлокерамическими зубными протезами /А.А.Стафеев, Э.Ш.Григорович// Пародонтология – 2006. - №4 (41) – С.95-97.
  17. Стафеев А.А. Процессы редукции и дифференциации зубочелюстной системы у лиц с недифференцированной формой дисплазии соединительной ткани /А.А.Стафеев, Э.Ш.Григорович// Институт стоматологии.– 2006. - №4 (33). – С.64-65.
  18. Стафеев А.А. Морфометрические параметры зубов у лиц с недифференцированной дисплазией соединительной ткани (ДСТ) /А.А.Стафеев // Российский стоматологический журнал. – 2007. - №2.– С.32-34.
  19. Стафеев А.А. Состояние тканей пародонта при ортопедической реабилитации металлокерамическими зубными протезами у лиц с ДСТ /А.А.Стафеев // Российский стоматологический журнал– 2007. - №3. – С.32-23.
  20. Стафеев А.А. Динамика количества десневой жидкости в области зубов с металлокерамическими коронками у лиц с сахарным диабетом /А.А.Стафеев, С.С.Федурин// Панорама ортопедической стоматологии.– 2006. - №4. – С.7-8.
  21. Стафеев А.А. Динамика минеральной насыщенности челюстных костей у лиц с недифференцированной формой дисплазии соединительной ткани при ортопедической реабилитации несъемными металлокерамическими протезами /А.А.Стафеев, Э.Ш.Григорович, А.П.Коршунов// Институт стоматологии – 2007 - №1 – С.42-44.
  22. Стафеев А.А. Динамика количества десневой жидкости в области зубов с металлокерамическими коронками у лиц с недифференцированной формой дисплазии соединительной ткани /А.А.Стафеев// Кафедра – 2007 – Том 6. - №1. – С.40-41.
  23. Стафеев А.А. Динамика изменения порога болевой чувствительности десневых сосочков у лиц с ДСТ при ортопедической реабилитации зубными протезами/А.А.Стафеев, С.С.Федурин// Стоматология для всех. -2007. -№ 1. –С. 44-46.
  24. Стафеев А.А. Оценка параметров зубодесневой бороздки при ортопедической реабилитации металлокерамическими зубными протезами у лиц с ДСТ /А.А.Стафеев// Клиническая стоматология. – 2007. - № 3. – С. 50-53.
  25. Стафеев А.А. Оценка качества ортопедической реабилитации несъемными эстетическими зубными протезами /А.А.Стафеев, М.И.Мискевич// Омской научной школе 50 лет – Омск: издательство ОмГМА, 2007. -  С.190-193.
  26. Динамика изменений порога тактильной чувствительности десневых сосочков у лиц с ДСТ при ортопедической  реабилитации металлокерамическими зубными протезами /А.А.Стафеев// Клиническая стоматология. – 2007. - №3. – С. 54-57
  27. Патент на полезную модель №54766. Устройство для снятия несъемных зубных протезов /А.А.Стафеев, И.В.Струев, В.М.Семенюк, М.И.Мискевич// по заявке № 2005114453 зарегистрировано 27.07.2006г.



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.