WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!


 

  На правах рукописи

 

САРКУЛОВА МАРЬЯШ НУКИНОВНА

ПРОФИЛАКТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ГОСПИТАЛЬНОЙ ИНФЕКЦИИ МОЧЕВЫХ ПУТЕЙ ПРИ МАЛОИНВАЗИВНЫХ УРОЛОГИЧЕСКИХ ВМЕШАТЕЛЬСТВАХ

14.00.40  - Урология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Москва – 2009

Работа выполнена в Национальном научном медицинском центре г. Астаны Республики Казахстан

Научный консультант:

Доктор медицинских наук Перепанова Тамара Сергеевна  

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Мартов Алексей Георгиевич

Доктор медицинских наук, профессор  Раппопорт Леонид Михайлович

Доктор медицинских наук, профессор Анкирская Алла Семеновна 

Ведущая организация:

Московский областной научно-исследовательский клинический институт имени

М.Ф. Владимирского        

Защита состоится  « 10 » ноября  2009 года  в 14 часов на заседании диссертационного совета  Д. 208.056.01. при Федеральном Государственном Учреждении «Научно-исследовательский институт урологии» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации по адресу: 105425, Москва, ул. 3-я Парковая, д. 51.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «НИИ Урологии Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации» (105425, г. Москва, ул. 3-я Парковая, д. 51).

Автореферат разослан  «____» ______________ 2009 года

Ученый секретарь

диссертационного совета 

доктор медицинских наук Перепанова Т.С.

Актуальность темы

Госпитальные инфекции представляют одну из актуальных проблем современного здравоохранения во всем мире.

Среди всех их видов госпитальная инфекция мочевых путей (40%) является  одной из ведущих инфекций, влияющих на эффективность лечения,  прогноз заболевания и большие экономические  затраты. Основными причинами госпитальной инфекции мочевых путей являются восходящий путь инфекции через уретральные катетеры и дренажи; несоблюдение санитарно-гигиенических требований;  резистентность возбудителей  к антимикробным препаратам (K.G. Naber , M.C. Bishop et al.,2008).

Большинство публикаций с госпитальной инфекцией мочевых путей относятся к  отделениям интенсивной терапии и реанимации.

В урологической же практике частота госпитальной инфекции мочевых путей по данным паневропейского и пан-евроазитского исследований (PEP и PEAP) составляет 11%, однако трудности лечения обусловлены осложняющими факторами: обструкцией мочевых путей, наличием камней, снижением функции почек и полирезистентными штаммами возбудителей мочевой инфекции (Truls E. Bjerklund Johansen, 2006).

Широкое внедрение в урологическую практику малоинвазивных оперативных вмешательств, доля которых  в объеме оперативного лечения достигает 75-90%, открывает  новые «входные ворота»  инфекции.

Специфика проведения  этих методов увеличивает риск возникновения инфекционно-воспалительных осложнений мочевыводящих путей:

- повышение внутрилоханочного давления из-за постоянной ирригации жидкости;

- многократное введение инструментов в мочевые пути;

- необходимость дополнительного дренирования мочевых путей;

- сложность конструкции малоинвазивной аппаратуры, затрудняющей её стерилизацию;

-  неоднократное применение в силу их малой инвазивности;

а также, увеличение числа пожилых пациентов с множеством интеркуррентных заболеваний, со сниженным иммунитетом.

Изучение структуры и спектра резистентности возбудителей, проведение клинико-экономического анализа потребления антибиотиков является одной из важных задач при лечении госпитальной инфекции мочевыводящих путей и предполагает не только коррекцию антибактериальной терапии, но и выработку стратегии и тактики их рационального применения в клинике.

Известно, что риск возникновения госпитальной инфекции мочевыводящих путей у больных в послеоперационном периоде и эффективность ее лечения в значительной степени зависят от иммунной реактивности организма [Петров Р.В., 1994; Игнатов П.Е., 2002]. Низкий исходный уровень иммунитета у больных мочекаменной болезнью (МКБ) и доброкачественной гиперплазией предстательной железы (ДГПЖ), обусловленный хроническим воспалительным процессом, длительной антибактериальной терапией, оперативным стрессом предполагает развитие инфекционно-воспалительных осложнений (ИВО), которые в свою очередь, приводят у таких больных к вторичному иммунодефициту (Хаитов Р.М., Пинегин Б.В.,1999). Необходимо совершенствование  методов диагностики и лечения вторичного иммунодефицитного состояния, усугубляющего течение основного заболевания у  больных с госпитальной инфекцией мочевых путей.

Широкое  и длительное применение антибиотиков у больных мочекаменной болезнью и доброкачественной гиперплазией предстательной железы, особенно у лиц пожилого возраста с ослабленным иммунитетом, послеоперационный период, которых осложняется госпитальной инфекцией мочевых путей,  может привести к развитию дисбактериоза кишечника. Последний в свою очередь, усугубляет иммунную недостаточность организма и создает условия для эндогенного инфицирования мочевых путей, являясь потенциальным резервуаром патогенных возбудителей (Бердичевский Б.А., Цветцих В.Е.,1993; Бондаренко В.М., Учайкин В.Ф., 1995; Перепанова Т.С., 1996).  В связи с этим, у больных с госпитальной инфекцией мочевых путей возникает необходимость изучения  состава микрофлоры кишечника с целью диагностики дисбактериоза и его коррекции.

Большое значение имеют и вопросы, связанные с расходами на диагностику и лечение госпитальной инфекции. Экономический ущерб, ежегодно причиняемый внутрибольничными инфекциями в Соединенных Штатах Америки составляет 1,4 - 4,0 млрд. долларов (Huskins W.S., 1996). В России ежегодно регистрируют от 50 до 60 тыс. случаев внутрибольничного инфицирования, однако по расчетным данным эта цифра в 40-50 раз выше. Присоединение внутрибольничных инфекций  к основному заболеванию увеличивают в среднем на 6-8 дней продолжительность пребывания пациента в стационаре (Бурганская Е.А., 1997). Годовые затраты на госпитальную инфекцию мочевыводящих путей превышают 1 млрд. евро в Европе (Truls E. Bjerklund Johansen, 2006).

До настоящего времени исследований, изучающих вопросы экономических затрат, связанных с госпитальной инфекцией недостаточно, а в клинической урологии такие работы вообще не проводились.

Хотя в последние годы  проблеме госпитальной инфекции мочевыводящих путей уделяется должное внимание, но в большинстве стран СНГ, в том числе в Казахстане комплексные исследования, посвященные её изучению единичные, а работ, посвященных  вопросам профилактики и лечения госпитальной инфекции мочевых путей в урологических стационарах при малоинвазивных технологиях вообще нет.

  Таким образом, все вышеизложенное отражает актуальность выбранной темы диссертации.

Цель исследования

Снижение частоты  инфекционно-воспалительных осложнений после малоинвазивных урологических вмешательствах  у больных  мочекаменной болезнью и доброкачественной гиперплазией простаты,  путем разработки  организационных, диагностических и лечебных мероприятий.

Задачи исследования

1. Анализ частоты, характера,  источников и путей распространения госпитальной инфекции мочевых путей, оценка различных факторов, влияющих на ее развитие у больных мочекаменной болезнью и доброкачественной гиперплазией предстательной железы в условиях применения малоинвазивной технологии.

2. Изучение этиологической структуры, особенностей и динамики антибиотикорезистентности возбудителей инфекционно-воспалительных осложнений мочевыводящих путей при малоинвазивных урологических вмешательствах.

3. Разработка системы рациональной и оптимальной  антибактериальной политики в урологическом стационаре на основе бактериологического мониторинга, с использованием клинико-экономического анализа закупа и потребления антибиотиков.

4. Изучение состояния иммунного статуса, разработка критериев ранней диагностики вторичного иммунодефицита  и оценка эффективности  иммунокорригирующей терапии у больных мочекаменной болезнью и доброкачественной гиперплазией простаты  с инфекционно-воспалительными осложнениями мочевыводящих путей после применения малоинвазивных методов лечения.

5. Изучение  и возможности коррекции дисбиотических изменений кишечника на фоне госпитальной инфекции мочевых путей у  больных мочекаменной болезнью и доброкачественной гиперплазией предстательной железы.

6. Определение экономической эффективности профилактики госпитальной инфекции мочевых путей  у урологических больных в условиях применения малоинвазивной технологии.

Научная новизна

На основании изучения этиологической структуры, характера, частоты госпитальной инфекции мочевых путей  у больных мочекаменной болезнью и доброкачественной гиперплазией предстательной железы  в условиях применения малоинвазивных методов лечения разработаны способы и меры профилактики инфекционно-воспалительных осложнений при уретероскопии с литотрипсией и  при оперативном лечении доброкачественной гиперплазии предстательной железы 

На основании  комплексного изучения: бактериологического мониторинга, клинико-экономического анализа потребления  антибактериальных препаратов в урологическом стационаре  в условиях применения малоинвазивной технологии  разработаны принципы  рациональной антибактериальной политики.

Предложено комплексное лечение госпитальной инфекции мочевых путей с включением иммунокорректора - полиоксидония у больных мочекаменной болезнью и доброкачественной гиперплазией предстательной железы с госпитальной инфекции мочевых путей.

Изучена и определена роль дисбиотических изменений кишечника у больных мочекаменной болезнью и доброкачественной гиперплазией предстательной железы с госпитальной инфекции мочевых путей  в условиях применения малоинвазивных технологий и рекомендовано применение пробиотика - бифиформа.

На основании изучения финансовых затрат на содержание, лечение и реабилитацию урологических больных с госпитальной инфекции мочевых путей определена экономическая эффективность  профилактики её в условиях применения малоинвазивной технологии.

Практическая значимость

1. Выявление и установление факторов, предрасполагающих к развитию инфекционно-воспалительных осложнений мочевых путей  при малоинвазивных вмешательствах позволяют научно обосновать подходы к их профилактике.  Определение микрофлоры и антибиотикограмм в тканях  простаты в дооперационном и в камне в послеоперационном периодах, являются определяющим в выборе этиотропной антибактериальной  профилактики и терапии.

2. Способ профилактики инфекционно - воспалительных осложнений при контактной уретеролитотрипсии с использованием баллонного катетера у больных с камнем мочеточника  позволяет сократить частоту инфекционно-воспалительных осложнений  в послеоперационном периоде в 6 раз.

3. На основании данных комплексного клинико-экономического анализа потребления антибиотиков разработана рациональная политика антибактериальной терапии в урологическом стационаре, создан формуляр антибактериальных препаратов.

4. Предложен  способ ранней диагностики вторичного иммунодефицита - определение рецепторов иммунных клеток,  позволяющий своевременно и адекватно проводить иммунокоррекцию у урологических больных  с инфекционно-воспалительными осложнениями в послеоперационном периоде.

5. Выявление  дисбиотических нарушений у больных с госпитальной инфекцией мочевых путей  в послеоперационном периоде, позволяет проводить целенаправленную их коррекцию, способствовать улучшению состояния больных и препятствовать формированию потенциальных источников возбудителей инфекционно-воспалительных осложнений.

Основные положения, выносимые на защиту

1. На основании изучения этиологической структуры, источников и путей развития инфекционно-воспалительных осложнений  при применении малоинвазивных оперативных вмешательств в урологии определены факторы их риска. Определена роль эндогенных и экзогенных источников инфекционно-воспалительных осложнений  мочевых путей  при малоинвазивных вмешательствах у больных мочекаменной болезнью и доброкачественной гиперплазией предстательной железы. 

2. Эффективными методами профилактики инфекционно-воспалительных осложнений у больных с камнями мочеточника при трансуретральной уретеролитотрипсии и литоэкстракции являются антибактериальное лечение в соответствии с микрофлорой камня и  применение баллонного мочеточникового катетера.

3. Эффективными методами профилактики инфекционно-воспалительных осложнений у больных  доброкачественной гиперплазией предстательной железы является антибактериальная профилактика в соответствии с выявленной микрофлорой ткани простаты при ее биопсии до операции.

4. Комплексный клинико-экономический анализ потребления антибактериальных препаратов урологическими больными  с инфекционно-воспалительными осложнениями  мочевых путей определяет тактику  закупа и рационального использования антибактериальных препаратов в  урологической клинике.

5. Дисбиотические изменения кишечника в редких случаях могут быть источником эндогенного инфицирования мочевых путей.

6. Профилактика госпитальной инфекции мочевых путей  является экономически выгодной, клинически оправданной и может сократить финансовые расходы стационара.

Связь с планом НИР

Диссертационная работа выполнена в соответствии с планом научно-исследовательских работ республиканского государственного предприятия «Национальный научный медицинский центр» Министерства здравоохранения Республики Казахстан

Внедрение в практику

Полученные результаты исследования внедрены в практику Научного центра урологии г. Алматы, отделения урологии Национального научного медицинского центра министерства здравоохранения Республики Казахстан г. Астаны, 1-й  городской больницы г.Астаны, отделения урологии Республиканского Научного центра неотложной медицинской помощи г. Астаны, урологического отделения больницы скорой медицинской помощи г. Актобе.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены на ежегодных научно-практических конференциях Научного центра урологии г. Алматы и Казахской государственной медицинской академии г. Астаны (2000-2007гг), заседаниях научного общества урологов г. Астаны (2000-2007гг), Международных и Республиканских научно-практических конгрессах и конференциях в городах Барнаул (2004г), Москва (2004, 2005,2006гг), Актобе (2003, 2004, 2005, 2006гг), Астана (2003, 2004, 2005, 2006гг), Алматы (2000-2006гг),  X сьезде урологов России в Москве (2003г), на заседании Научно-координационного совета научно-исследовательского института урологии МЗ СР РФ, г. Москва, 09.06.2009г.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 23 научные работы, в том числе  2 методические рекомендации, получены четыре предварительных патента на изобретение Республики Казахстан. В рецензируемых  журналах  в России опубликовано – 8 работ.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 198 страницах компьютерного текста, состоит из введения, 7 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 237 отечественных и 115 зарубежных источников литературы. Работа иллюстрирована 20 рисунками и 65 таблицами.

Материал и методы исследования

В основу работы  положены результаты  комплексных клинических исследований, проведенных у 306  больных  с госпитальной инфекцией мочевых путей. Всего было обследовано 2022 оперированных пациентов, из них: 1392 - мочекаменной болезнью и 630 - доброкачественной гиперплазией предстательной железы, пролеченные в клиниках  Национального научного медицинского центра, 1-й городской больницы (г. Астана) и Научного центра урологии (г. Алма-Ата) за период с 1997 по 2007 гг.

Для выполнения поставленных задач были использованы общеклинические, рентгенологические, ультразвуковые, иммунологические (клеточно-опосредованный и общий иммунитет), микробиологические (посевы с камня, посевы мочи, посев ткани простаты, секрета простаты, уретрального катетера, кал на дисбиоз) методы исследования, а также клинико-экономический анализ (АВС, VEN, DDD методологии, количественный расчет) и фармако-экономические расчеты. Общеклинические методы исследования включали: анализы крови, мочи, биохимические исследования крови (мочевина, креатинин, клиренс креатинина, билирубин, трансаминазы, общий белок и белковые фракции, электролиты, глюкоза), показатели свёртывающей системы крови (свертываемость и длительность кровотечения, тромбоциты, протромбиновое время и индекс, фибриноген).

Инструментальные и эндоскопические методы исследования: уретроскопия, цистоскопия, уретеропиелоскопию проводили  с применением аппаратуры фирмы «Karl Storz». Для ирригации жидкости использовали аппарат «UROMAT» той же фирмы.

Ультразвуковые исследования (эхография) почек, мочевого пузыря, трансректальное ультразвуковое исследование предстательной железы и мочевого пузыря выполняли на аппарате «ALOKA SSD-630», Япония.

Рентгенологические методы исследования: обзорная и экскреторная урография, пиелография, цистография, уретрография, ангиография с использованием высокоатомных йодсодержащих контрастных веществ  (ультравист, омнипак); компьютерная томография, ядерная магнитно-резонансная томография  органов мочеполовой системы проводились по показаниям на аппаратах «Diagnost» фирмы «Philips» (Германия).

Микробиологическим анализатором “МикроТакс” (фирма “SYLAB”, Австрия), осуществляли автоматизированный скрининг мочи на наличие бактериурии.

Проведены бактериологические исследования  биоматериалов с очагов инфекции: 60 смывов с уретрального катетера и уретры, 130 мазков из ткани предстательной железы (по 65 из пунктата и срезов),  114 проб секрета простаты, 54 смыва с поверхности и ядра конкрементов  почек, мочеточников и мочевого пузыря.

При исследовании пунктата из предстательной железы  производили  посев на чашки Петри с 5% кровяным агаром. Забор материала проводился по разработанной нами методике «Способ определения микрофлоры ткани предстательной железы» (предпатент №16121 на изобретение Республики Казахстан).

Способ осуществлялся следующим образом: с помощью трансректального датчика фиксируется участок простаты, из которого необходимо взять пунктат, затем по адаптеру, укрепленному на датчике по направлению к намеченному участку  предстательной железы продвигается игла с мандреном на нужную глубину. Место нахождения  иглы контролируется по изображению на экране монитора. После появления кончика иглы в нужном участке простаты мандрен извлекается, надевается  шприц, оттягиванием его поршня удается получить аспират или пунктат, который погружается в пробирку со средой для бактериологического исследования. Больному накануне за сутки ставится очистительная клизма и предварительно перед пункцией простаты проводится орошение  раствором антисептика слизистой  прямой кишки  для профилактики контаминации.

Бактериологическое исследование ткани аденоматозно измененной предстательной железы производили взятием мазков из толщи ткани или срезов стерильным ватным тампоном в  стерильные пробирки после аденомэктомии или трансуретральной резекции простаты в операционной.

Микробиологическое исследование камней проводили взятием мазков стерильным  ватным тампоном в стерильные пробирки с их поверхности и ядра (конкремент раскалывали  зажимом Микулича на операционном столе). Посев и идентификацию возбудителя проводили по общепринятой методике.

В качестве дополнительных методов изучения госпитальных штаммов  проводили серотипирование выделенных штаммов P.аeruginosa (22 пробы), с использованием набора диагностических О-сывороток Центрального НИИ  вакцин и сывороток им. И.И. Мечникова (г. Москва).

Исследование иммунной системы: определяли абсолютное и относительное количество Т- и В-лимфоцитов. Для характеристики клеточного звена иммунитета определяли субпопуляции лимфоцитов с фенотипами CD3 (Т-лимфоциты), CD4 (Т-хелперы), CD8 (Т-супрессоры), CD16 (клетки - киллеры) методом непрямой иммунофлоуресцентной реакции моноклональными антителами с помощью реактивов «Колоноспектр» (Россия). Учет результатов осуществлялся на  люминесцентном микроскопе «Люмам» (ЛОМО, С-Петербург).

Изучали фагоцитарную активность лейкоцитов, фагоцитарное число, фагоцитарный индекс.

Иммуноглобулины трёх основных классов: А, G и М определяли методом иммуноферментного анализа, используя тест-систему «Вектор» (Россия).

Исследование рецепторного аппарата клеток иммунной системы к иммуноглобулинам человека IgG  проводили реакцией розеткообразования с инертными эритроцитами (Е-РОК) барана, а также эритроцитами, нагруженными кроличьей антисывороткой (ЕА). Для выявления рецепторов к СД3 компоненту комплемента на В-лимфоцитах использовали эритроциты, сенсибилизированные антителами и нагруженные комплементом (ЕАС-РОК).

При определении дисбактериоза кишечника руководствовались методическими  указаниями МЗ РК №10.05.044.03 от 2004 года: «Бактериологическая диагностика дисбактериоза кишечника.

Статистическая обработка результатов исследования

Полученные в исследовании результаты были обработаны с помощью прикладных компьютерных программ Microsoft Excel. При статистической обработке полученных данных использовался критерий Стьюдента с использованием метода вычисления средней арифметической и стандартной ошибки (М±м). Достоверность различий средних величин оценивали с применением таблицы значений доверительного коэффициента t.

       

Результаты собственных исследований

При сравнительной оценке методов оперативного лечения больных с мочекаменной болезнью и доброкачественной гиперплазией простаты установлено превалирование удельного веса малоинвазивных вмешательств  над традиционными, что составило соответственно 79,1% и 20,9% (рисунок 1).

Рис. 1.  Методы оперативного лечения больных  мочекаменной болезнью и доброкачественной гиперплазией предстательной железы

При лечении мочекаменной болезни из малоинвазивных методов  лечения чаще применялась дистанционная ударно-волновая литотрипсия (46,9%), при лечении  доброкачественной гиперплазии предстательной железы - трансуретральная резекция в 41,7%, что отражено в таблице 1.

Таблица  1

Удельный вес различных видов оперативного  лечения больных мочекаменной болезнью и доброкачественной гиперплазией предстательной железы 

Виды операций

Количество больных

МКБ

ДГПЖ

абс.

%

абс.

%

        1. Малоинвазивные операции

Дистанционная литотрипсия камней почек

551

39,6

Дистанционная литотрипсия камней мочеточника

134

9,6

Перкутанная нефролитотомия

28

2,0

Уретероскопия с литоэкстракцией без установки стента

284

20,4

Уретероскопия, контактная литотрипсия с литоэкстракцией с  стентированием почки

176

12,6

Контактная цистолитотрипсия с литоэкстракцией

46

3,3

Трансуретральная резекция ДГПЖ

264

41,9

Трансуретральная резекция склероза шейки мочевого пузыря и стриктуры уретры после аденомэктомии

30

4,8

Трансуретральная резекция ДГПЖ с контактной цистолитотрипсией с литоэкстрацией

20

3,2

Трансуретральная термотерапия ДГПЖ

72

11,4

        1.   Открытые операции

Нефрэктомия

10

0,7

Пиелолитотомия

64

4,6

Нефролитотомия, пиелолитотомия с нефростомией

42

3,0

Уретеролитотомия

44

3,2

Цистолитомия

14

1,0

Аденомэктомия

212

33,6

Эпицистостомия / цистолитотомия

32

5,1

Всего

1392

100,0

630

100,0

       При анализе частоты и характера  инфекционно - воспалительных осложнений  госпитальная инфекция мочевых путей в послеоперационном периоде выявлена у 306 больных из 2022 обследованных пациентов, что составило 15,1%. При этом, после эндоскопических  вмешательств - 11,8%, открытых - 27,9%. Но,  несмотря на малую инвазивность эндоскопических методов, удельный вес госпитальной инфекции после контактной уретеро- и цистолитотрипсии с литоэкстракцией у больных мочекаменной болезнью и доброкачественной гиперплазией простаты оставался  на достаточно высоком уровне,  более 22 %.

Инфекционно-воспалительные осложнения были  представлены: острым пиелонефритом (32,4%), острым уретритом (20,6%), острым циститом (16,7%), острым орхоэпидидимитом (16,7%), острым простатитом (8,8%),  нагноением послеоперационной раны (4,9%), отражены на рисунке  2.

       

       

Рис.2. Нозологические формы госпитальной инфекции мочевых путей у больных  мочекаменной болезнью и доброкачественной гиперплазией предстательной железы 

Спектр возбудителей  инфекционно-воспалительных осложнений мочевых путей у больных мочекаменной болезнью после дистанционной литотрипсии и доброкачественной гиперплазией предстательной железы после трансуретральной резекции простаты представлен в основном, грамотрицательной  флорой: E.сoli - 29,7 и 23,19% соответственно, Рs. аeruginosa - 15,9 и 29,3%, Proteus spp. - 4,9 и 5,6%  и др., составляющие при мочекаменной болезни – 56,6%, при доброкачественной гиперплазии предстательной железы - 71,7%.

Из грамположительных возбудителей превалировал Staphylococcus spp. При этом воспалительные процессы верхних мочевых путей были обусловлены грамотрицательной флорой, а нижних мочевых путей - грамотрицательными микроорганизмами.

Возбудители мочевой инфекции, выделенные в послеоперационном периоде в моче  у больных мочекаменной болезнью и доброкачественной гиперплазией предстательной железы  расценены как госпитальные штаммы, спектр которых был представлен: Ps. aeruginosa  в 60,1% случаях, E.сoli - 13,7%, Proteus spp. - 11,4%, Enterobacter cloacae - 8,2%, Klebsiella spp.- 0,7%, грамположительная флора составила 3,8%, ассоциации микроорганизмов - 1,7%.

Экзогенные и эндогенные источники инфицирования мочевых путей

       Для выявления экзогенных источников и путей распространения госпитальной инфекции мочевыводящих путей нами регулярно  с 1997 года 2 раза в месяц проводилось бактериологическое исследование смывов с аппаратуры, инструментов, дезинфицирующих средств, рук  и одежды медицинского персонала,  объектов в перевязочной, цистоскопической, процедурных кабинетах, операционных, палатах. В случаях, когда высевался госпитальный штамм, проводили контрольные посевы в динамике после проведенных санитарно-гигиенических, эпидемиологических  мероприятий.

Найдены экзогенные очаги инфицирования в 39% случаев (120 наблюдений) у исследуемых пациентов. Источниками инфекции являлись: пациенты - 5%, медицинский персонал - 45,9%,  объекты  окружающей среды (мебель, кушетка, кресло и др.) - 12,9%.

Передача инфекции чаще всего осуществлялась через руки медицинского персонала, путями передачи инфекции также служили цистоскопы, катетеры, стенты, дренажи,  дезинфицирующий раствор (фурациллин), перевязочный материал и др. Местами передачи инфекции были в 18 (25,0%) случаях - перевязочный и в 4 (5,6%) – цистоскопический кабинеты,  ещё в 4 (5,6%) – палата.

Экзогенные очаги инфекции в наших наблюдениях были выявлены в 87,5% случаев инфекционно-воспалительных послеоперационных осложнений, а в  12,5% случаях найдены эндогенные источники инфекции - ткань простаты,  конкременты.

  Для анализа эндогенных очагов инфекции нами проведены комплексные бактериологические исследования  смывов с поверхности и  ядра мочевых камней, пузырной и лоханочной мочи  у 54 больных с камнями почек и мочеточника (таблица 2 ).

При бактериологическом анализе  мочи и смывов с конкрементов  выделена микрофлора в 55,6% случаях.

       Таблица 2

Характер микрофлоры мочи и смывов с конкрементов (поверхности и ядра)

у больных  мочекаменной болезнью

Микроорганизмы

Количество микроорганизмов (%)

Моча самостоятельно

Моча

из лоханки

Поверхность

конкремента

Ядро конкремента

E. Сoli

22,2

25,6

28,6

28,7

Enterobacter  spp.

11,1

11,1

4,1

4,0

Ps. aeruginosa

26,8

22,2

14,2

12,2

Proteus  spp.

5,6

5,6

7,1

6,9

Staphylococcus spp. 

26,1

26,7

28,6

28,7

Staph. spp. +  E. сoli 

-

-

14,3

12,7

E. coli + Ps. aeruginosa

2,6

2,1

2,1

-

Staph. spp.+ Strept. spp.

5,6

6,7

1

6,8

Всего

100,0

100,0

100,0

100

При бактериологическом исследовании мочи и смывов с конкрементов у больных с госпитальной инфекцией мочевых путей грамотрицательная флора была выявлена соответственно в 65,7% и 54% случаях; грамположительная – 26,1% и 28,6% и смешанная флора – 8,2% и 6,8 %.

В 83,3%  результаты бактериологических анализов пузырной и лоханочной мочи  совпадали. 

При исследовании смывов с поверхности камня -  флора выделена в 51,9% случаях, с ядра камня - в 55,6%. При этом в 12,6% микрофлора  из конкрементов выделена при стерильной моче.

Очевидно, что выделение разных возбудителей из мочи и камня может свидетельствовать о формировании биопленок в камнях у этих пациентов (Rodney M. Donlan, J.W. Costerton, 2002). В 12,6% случаях  инфицированные конкременты могут быть источником эндогенной инфекции в условиях применения малоинвазивной технологии (контактной литотрипсии). 

       Предложенный нами способ профилактики инфекционно-воспалительных осложнений при контактной уретеролитотрипсии и литоэкстракции с введением баллонного катетера выше конкремента, препятствующего рефлюксу ирригационной жидкости  (предварительный патент на изобретение №17179 РК) позволил снизить частоту таких осложнений  с 15,7% до 2,6%. Способ осуществляется следующим  образом: после введения уретеропиелоскопа в мочеточник и обнаружения конкремента, через уретеропиелоскоп вводят баллоный катетер, который устанавливают выше уровня конкремента, баллон с помощью шприца заполняют антисептической жидкостью в количестве 2,0-3,0. Проводят дробление и извлечение камня мочеточника при постоянном введении и отведении промывной жидкости под давлением 75-80 мм рт.ст., со скоростью 400 мл/мин. При выполнении основного этапа операции баллон прекращает активный ретроградный ток жидкости в почку, тем самым предотвращает возможный пиеловенозный рефлюкс, бактериемию, диссеминацию микрофлоры, выделяющуюся из ядра разрушаемого конкремента. Кроме того, баллон препятствует миграции фрагментов конкремента в почку. После удаления конкремента, баллон катетера опорожняют, катетер вместе с уретеропиелоскопом удаляют (рисунок 3). 

       

Рис.3. Применение баллонного катетера у больных с камнями мочеточника при трансуретральной резекции уретеролитотрипсии и литоэкстракции

По предложенному нами способу  удалось снизить послеоперационные инфекционно-воспалительные осложнения мочевых путей с 15,7% до 2,6%.

Для  выявления инфицированности ткани простаты с целью проведения адекватной предоперационной подготовки и профилактики инфекционно-воспалительных осложнений в послеоперационном периоде у больных доброкачественной гиперплазией простаты проведены бактериологические исследования ткани предстательной железы в 65 случаев взятой при пункционной биопсии простаты и в 65 случаях – во время трансуретральной резекции, всего -130 исследований. Анализ и забор пунктата проводился, по разработанной нами методике (предпатент на изобретение № 16121 РК),  забор и исследование срезов ткани простаты проводились в операционной, далее в бактериологической лаборатории.

Результатами бактериологических исследований  установлено, что в  моче, пунктате и ткани простаты, взятой в ходе операции отмечался рост микрофлоры в 58,5%, 36,9% и 43,1% анализов.  При сравнении микрофлоры мочи, ткани и пунктата простаты совпадение результатов отмечено в 44,7% случаях. При стерильной моче в ткани простаты обнаружена микрофлора в 11,8% случаях.

Следует отметить, что в моче Рs. aeruginosa выделена у 3 пациентов, тогда как в ткани простаты у – 9, при этом у 7 пациентов инфицирование  было выявлено до операции, причем всем этим 7 пациентам проводились эндовезикальные манипуляции (катетеризации, цистоскопия и др.) накануне или в анамнезе. Эти данные также могут свидетельствовать о существовании биопленок – специфически организованных, прикрепленных к субстрату  скоплений микроорганизмов, которые не выявляются обычными бактериологическими исследованиями. В таких случаях целесообразно проводить посев пунктата простаты и ткани простаты для проведения  адекватной предоперационной  подготовки и профилактики  послеоперационных осложнений. А в некоторых случаях (наличие в анамнезе данных об эндовезикальных вмешательствах, простатите, хронической инфекции мочевых путей и т.д.) желательно проведение бактериологического исследования пунктата простаты до операции.

Для борьбы с экзогенными факторами госпитальной инфекции мочевыводящих путей внедрение нами одноразовых емкостей со стерильными растворами для ирригации жидкости во время операции, мочеприемников, дезинфицирующих салфеток для рук медицинского персонала вместо полотенец, закрытых дренажных систем, центрального автоклавирования, стерилизации парами формалина (гибкого инструментария),  строгое соблюдение санитарно-гигиенического (мытье рук при контакте с катетером и мочеприемником) и эпидемиологического режимов,  изъятие из клинической практики фурацилина снизило выявляемость синегнойной палочки с 30,3% в 1997г. до 14,2% в 2007 году. Также в последующие годы ликвидировали контаминацию лекарственных форм, аппаратуры. Так, при бактериологическом исследовании материалов (смыв с емкости для промывания мочевого пузыря), лекарственных форм (дезинфицирующие растворы) и эндоскопической аппаратуры положительные результаты в 1997 г. были получены соответственно – в 2%, в 50% и в 3,1%; в 2002 г. соответственно в 1,1%,  9,8% и 2,9%;  а в 2007 г. посевы были стерильными  (таблица 3, рисунок 4).

 

Таблица 3

  Результаты исследований на стерильность различных материалов и объектов

Виды объектов

исследований на

стерильность

  Количество  положительных  смывов по годам

  1997

2002

  2007

  абс

%

абс

%

абс

%

Материалы

306/6

  2.0

374/4

1,1

138/0

  -

Лекарственные формы

112/56

  50,0

417/41

  9,8

249/0

-

Аппаратура, инструментарий

902/28

  3,1

793/23

  2,9

789/0

-

Рис. 4. Микрофлора мочи у урологических больных за период 1997 - 2007 гг, (%)

Изучение особенностей развития госпитальной инфекции мочевыводящих путей при применении малоинвазивной технологии выявило зависимость их частоты  с её объективными факторами. 

Полученные данные свидетельствовали, что современные эндоскопические технологии, несмотря на малую инвазивность опасны в возникновении инфекционно-воспалительных осложнений.

При исследовании двух групп больных мочекаменной болезнью, послеоперационный период которых в 1-й группе (50 пациентов) протекал без осложнений,  во 2-й группе (46 пациентов)  отмечались инфекционно-воспалительные осложнения было выявлено, что операции  у пациентов во 2 группе были в 1,6 раза длительнее, чем в 1-й, длительность ирригации жидкости, соответственно - 35,0 и 1,3;  58,0 и 3,3 минут (р<0,05). Кратность введения резектоскопа во 2 группе  в 1,8 раза была чаще, чем в первой группе (р<0,05). Длительность дренирования мочевыводящих путей  во 2 группе достоверно  в 2,1 раза превышала аналогичные показатели 1 группы. Аналогичные результаты исследования зависимости частоты возникновения инфекционно-воспалительных осложнений в послеоперационном периоде от клинико-технических особенностей эндоскопических оперативных вмешательств получены в 2-х группах больных  доброкачественной гиперплазией простаты.

  Таким образом,  риск возникновения госпитальной инфекции мочевых путей у больных мочекаменной болезнью и доброкачественной гиперплазией простаты в послеоперационном периоде нарастает по мере увеличения  длительности операции и ирригации жидкости более 1 часа, кратности введения цистоскопов в нижние и верхние мочевые пути более  9 раз.

Нами проведено изучение зависимости частоты  послеоперационных инфекционно-воспалительных осложнений  в группах больных с различными размерами камней мочеточника и объёмом простаты. При мочекаменной болезни в 1-ю группу вошли пациенты, у которых размеры камня составили от 0,5 до 1,5 см и 2-ю – более 1,5 см. При доброкачественной гиперплазии предстательной железы – 1-ю группу составили пациенты с объемом простаты до  90 см3 и 2-ю – более 90 см3.

Результаты исследований свидетельствуют, что в первых группах  при обеих нозологиях частота осложнений была меньше, чем во вторых, и составляла соответственно, при мочекаменной болезни: 2,6 % -13,3 %, при доброкачественной гиперплазии предстательной железы: 3,7 % - 25,0 %.  

  Вышеприведенные данные свидетельствуют о зависимости частоты госпитальной инфекции мочевых путей от размеров камней мочеточника и объёма простаты.

Роль дисбактериоза кишечника как эндогенного фактора инфицирования

С целью исключения первичных дисбактериозов и уточнения возможности эндогенного инфицирования мочевых путей, а также для адекватной их коррекции нами проведены  исследования характера сдвигов в составе кишечной микрофлоры у урологических больных, послеоперационный период которых осложнился госпитальной инфекцией мочевых путей.

Бактериологическому исследованию подвергнуты моча и фекалии 34 больных  мочекаменной болезни и 38 пациентов доброкачественной гиперплазией простаты с послеоперационными инфекционно-воспалительными осложнениями. Мужчин было - 46, женщин -26 и здоровых лиц -36. Средний возраст составил 58,0 ±1,4 лет.

Характер и частота  дисбиотических изменений у больных мочекаменной болезнью и доброкачественной гиперплазией простаты до операции (при поступлении) и после операции  на 6 -7 сутки, на фоне присоединившейся  госпитальной инфекции мочевых путей отражены в таблице 4. 

  Таблица 4

Характер и частота дисбиотических изменений кала у урологических больных

до и после операции на 5-6 сутки

Дисбиотические изменения кала

Число больных

до операции,

n-72

после операции на фоне ГИ, n-72

абс.

%

абс.

%

Повышение содержания условно-патогенных бактерий

2

2,8

6

8,4

Снижение содержания нормальной микрофлоры

18

25,0

12

16,7

Одновременное повышение содержания условно-патогенных бактерий и снижение содержания нормальной флоры

8

11,1

52

70,8

ВСЕГО

28

38,9

70

97,2

Как видно из таблицы 4, у 28 (38,9 %) больных отмечались изменения в микрофлоре кишечника в дооперационном периоде, тогда как в послеоперационном периоде на фоне госпитальной инфекции мочевых путей дисбактериоз возник у 97,2%.  При этом повышение содержания условно-патогенной флоры (Candida и Enterococcus spp.) без нарушения состава нормальной микрофлоры кишечника обнаружено до операции лишь у 2 (2,8%) больных, после операции на фоне госпитальной инфекции мочевых путей  у 6 (8,3%). Снижение содержания нормальной микрофлоры кишечника: лактобактерий, бифидумбактерий, кишечной палочки с нормальной ферментативной активностью отмечено соответственно  у 18 (25,0%) и 12 (16,7%) больных. Одновременное повышение содержания условно-патогенной флоры (Proteus vulgaris,  Ps. aeruginosa, Enterococcus spp., Staphylococcus saprophyticus, Citrobacter, Candida albicans, Enterobacter agl., Klebsiella spp.) со значительным снижением содержания бифидум- и лактобактерий отмечено у 8 (11,1%) до операции и у  подавляющего большинства – 70,8% больных после операции на фоне госпитальной инфекции мочевых путей. Отмечен рост, как отдельных видов, так и ассоциаций условно-патогенной микрофлоры. E. Сoli.

Данные проведенных исследований показывают, что у  больных мочекаменной болезнью и доброкачественной гиперплазией простаты, на фоне хронического  пиелонефрита и хронической инфекции мочевых путей первичный дисбактериоз до операции  выявлен у 28 пациентов (38,9 %). В послеоперационном периоде  дисбиотические нарушения обнаружены в 97,2% случаях различной степени выраженности.

В 3 случаях отмечено совпадение бактериологических анализов мочи и кала у больных  мочекаменной болезнью и доброкачественной гиперплазией простаты, с инфекционно-воспалительными осложнениями в послеоперационном периоде (таблица 5).

  Таблица 5

Микрофлора мочи и кишечника у больных мочекаменной болезнью и

доброкачественной гиперплазией простаты (случаи совпадения)

Микрофлора кишечника

Микрофлора мочи

Ps. aeruginosa

Proteus

spp.

Ps. aeruginosa

+ Candida

Ps.aeruginosa

1

Proteus

1

       

Ps.aeruginosa + Candida

1

В моче и кале были выделены Ps. aeruginosa,  Proteus spp. и  ассоциации Ps. aeruginosa + Candida. Сравнение антибиотикограмм у этих штаммов позволило сделать заключение об их идентичности.

Таким образом, в 4,2% случаев дисбиотические изменения кишечника явились источником эндогенной инфекции мочевых путей.

  Эффективность лечения и прогноз основного заболевания во многом зависят от адекватной и своевременной коррекции установленных качественных и количественных изменений состава нормальной микрофлоры  кишечника.

Проведено комплексное лечение дисбактериоза 54 больных мочекаменной болезнью и доброкачественной гиперплазией простаты с госпитальной инфекцией мочевых путей в послеоперационном периоде. 

В соответствии с результатами бактериологического исследования использовались пробиотик (бифиформ), противогрибковый препарат (микосист), который назначали в связи с повышением  содержания в кале Candida >104  (таблица 6).

Таблица 6

Динамика микрофлоры кишечника у больных с госпитальной инфекцией мочевых путей до и после лечения бифиформом

Микроорганизмы

Частота отклонений от нормы, %, n - 54

до лечения

после лечения, на 14с

Гемолитическая  кишечная палочка

44,4±0,7

3,3±1,0 *

Микробы рода Proteus

13,9±0,1

-

Клебсиеллы

8,0±1,1

-

Псевдомонады

22,2±0,4

6,7±0,5 *

Дрожжевые грибы

30,5±0,8

3,3± 0,3*

Примечание: * - достоверность различий по сравнению с исходными показателями (р < 0,05).

Комплексное лечение госпитальной инфекции мочевых путей с дисбиотическими нарушениями в послеоперационном периоде с применением бифиформа привело к значительному улучшению клинических и лабораторных показателей в 77,8% и 68,5% случаях соответственно. Однако, полного излечения дисбактериоза в стационаре  не наступило у 22,2% больных, их лечение продолжали после выписки из стационара до нормализации клинических и бактериологических симптомов.

Этиологическая структура инфекционно-воспалительных  урологических заболеваний

С 1997 по 2007 гг. в микробиологической лаборатории НЦ урологии  проводилось бактериологическое исследование 17880 проб мочи урологических  больных. Идентифицировано 12600 штаммов микроорганизмов. Среди возбудителей мочевой инфекции преобладали грамотрицательные микроорганизмы - эшерихии, протеи, синегнойная палочка и другие  неферментирующие палочки, которые в 1997 г. составляли 81%, а в 2007г. на их долю приходилось 69,0%. Грамположительная флора составляла  соответственно 27,5% и 34,0%. Рост микрофлоры  был отмечен в  58,9% и  52,6%  случаях:  в виде монокультуры – 76,7% и 86,2%.  Основными возбудителями  воспалительных заболеваний верхних мочевыводящих путей являлись грамотрицательные микроорганизмы (64,2%), а в этиологической структуре воспалительных процессов нижних мочевыводящих путей (уретриты) и мужских половых органов (орхоэпидидимиты, простатиты)  превалировала грамположительная флора. Наиболее частыми возбудителями пиелонефрита, цистита были E. Сoli, Ps. aeruginosa,  Proteus spp. Напротив, простатиты, эпидидимиты чаще обуславливались Staphylococcus spp., Staphylococcus aureus, Streptococcus spp.  При этом, обращает внимание, что в этиологии пиелонефрита, возникшего как осложнение после различных оперативных вмешательств у больных мочекаменной болезнью и доброкачественной гиперплазией предстательной железы преобладали полиантибиотикорезистентные культуры Ps.  aeruginosa (21%) и Proteus spp. (6%), что было характерно для госпитальных штаммов микроорганизмов. 

  Результаты ежегодного микробиологического мониторинга мочи больных с  инфекцией органов мочеполовой системы за период с 1997-2007 гг. были использованы при анализе антибиотикорезистентности некоторых  наиболее частых возбудителей  к антибактериальным препаратам, ее динамики.

Проведенное нами изучение резистентности микроорганизмов к антибиотикам показывает, что активность антибактериальных препаратов существенно изменяется по мере их использования, что связано с ростом резистентных штаммов (рисунки 5-7).

Рис. 5. Динамика резистентности к цефотаксиму возбудителей инфекционно-воспалительных осложнений  за 1997-2007 гг

Рис. 6. Динамика резистентности к ципрофлоксацину возбудителей инфекционно-воспалительных осложнений  за 1997-2007 гг

Рис. 7. Динамика резистентности к гентамицину возбудителей инфекционно-воспалительных осложнений за 1997-2007 гг

Так, резистентность основных возбудителей послеоперационных инфекционно-воспалительных осложнений к антибиотикам в 2007 году по сравнению с данными 1997 г. увеличилась в 4 раза. Поэтому необходим постоянный бактериологический мониторинг  за процессом нарастания их устойчивости для оперативного изменения тактики антибактериальной терапии.

Клинико-экономический анализ закупок и потребления антибактериальных препаратов

В связи с ростом антибиотикорезистентности микрофлоры, арсенал антибактериальных препаратов постоянно расширяется  и обновляется. Одновременно, это - одна из наиболее динамичных групп лекарственных средств, которую  почти в 50% случаях, по мнению ведущих мировых экспертов, применяют необоснованно.

Учитывая это, актуальным является изучение комплекса вопросов, связанных с антибиотикотерапией и антибиотикопрофилактикой: клинико-экономический анализ закупок и потребления антибактериальных препаратов, составление формулярного перечня, выбор рациональных схем профилактического, лечебного применения антибиотиков.

  Клинико-экономический анализ включал АВС, VEN, DDD-методологии и количественный анализ, которые являются наиболее популярными  и обладают не только ограничительной функцией, но и способствуют повышению качества фармакотерапии.

АВС-анализ определяет приоритетность финансовых затрат  на антибактериальные препараты, по которым в класс «А» вошли цефалоспорины, аминогликозиды, карбапенемы; в класс «В»:  пенициллины, фторхинолоны,  а остальные группы антибиотиков составили класс «С». 

Расходы на приобретение антибиотиков в 2005 году составили  34% от всего бюджета. Из них: 74,5% - на закупку цефалоспоринов, 14,1% - аминогликозидов, 6,7%  - пенициллинов, 4,3% - фторхинолонов,  макролидов -0,8%,  1,1% - на антибиотики разных групп (тетрациклины,  линкосамиды и др. Безусловными лидерами среди закупаемых препаратов в клинике являлись цефалоспорины (рисунок 8).

       

Рис.8. Структура финансовых затрат на антибиотики (АВС-анализ, 2005 г)

Нами проведен анализ  количества закупленных в течение 2005 г. групп антибактериальных препаратов (АБП) с последующим пересчетом полученного количества внутри группы (рисунки 9,10,11).

Рис.9. Структура годового потребления препаратов группы цефалоспоринов, 2005 г.

Из группы цефалоспоринов наиболее используемым препаратом был  цефазолин (45%), антибиотик 1 поколения цефалоспоринов,  спектр действия, в основном, направлен на грамположительную флору и он не эффективен при грамотрицательной флоре. Далее исследовали цефотаксим (30%), цефтазидим (15%), цефуроксим (10%), цефоперазон (0,9%), цефтриаксон (0,5%).

Рис. 10. Структура годового потребления препаратов группы аминогликозидов, 2005 г.

Ведущим препаратом в группе аминогликозидов (рисунок 10) был гентамицин (65%), обладающий высокой нефро- и ототоксичностью в сравнении с амикацином, на долю которого пришлось 34,4%. При этом амикацин является более активным по спектру действия и менее токсичным препаратом, чем гентамицин и относится к аминогликозидам 3-го поколения.

Рис. 11. Структура годового потребления препаратов группы фторхинолонов, 2005 г.

Среди фторхинолонов (рисунок 11) лидирующие позиции занимал ципрофлоксацин (42,8%), далее следовали офлоксацин (27,2%), норфлоксацин (24,4%), пефлоксацин (5,6%), левофлоксацин (0,2%).

На основании данных АВС-анализа  мы определили проблемные группы антибиотиков, применение которых небезопасно в плане ухудшения эпидемиологической ситуации в клинике и возможности появления резистентных микроорганизмов. Далее нами был проведен сравнительный АВС-анализ: приоритентность финансовых затрат в структуре закупаемых антибактериальных препаратов на протяжении трех лет (2005-2007 гг.), таблица 7.

  Таблица 7

Сравнительный анализ финансовых затрат  за 2005-2007 годы (АВС-анализ)

Название препаратов

Доля финансовых затрат (%)

2005 г.

               2006 г.

2007 г.

Цефалоспорины

74,5

71,6

60,5

Аминогликозиды

14,1

11,7

7,2

Пенициллины

6,1

5,5

1,8

Фторхинолоны

4,3

6,1

19,8

Макролиды

0,4

3,4

6,6

Тетрациклины

0,3

0,6

0,7

Карбапенемы

0,2

1,1

2,4

Гликопептиды

-

-

0,2

Метрогил

0,1

-

0,8

Сравнительный анализ финансовых расходов за три года показал, что доля затрат на некоторые группы препаратов изменилась.

Микробиологический мониторинг, а также данные фармакокинетики и фармакодинамики  показали, что основными препаратами в лечении инфекций органов мочеполовой системы являются антибиотики группы  фторхинолонов. Именно этот результат  в 2006 г. позволил  определить фторхинолоны, как препараты 1-го ряда и внести  нам  изменения в реестр закупок антибиотиков. 

Соответственно доля затрат на некоторые группы препаратов изменились: уменьшили финансовые расходы на аминогликозиды (14,1%, 11,7%, 7,2%), пенициллины (6,1%, 5,5%, 1,8%), цефалоспорины с 74,5% до 60,5%, в то же время увеличили  долю финансовых затрат на фторхинолоны  с 4,3% до 19,8%, макролиды с 0,4% до 6,6%.

АВС-анализ позволяет выявить недостатки в вопросах лекарственного обеспечения и  проведения лечебного процесса  в клинике.

Анализ  структуры общего веса антибиотиков (граммы), необходимый для последующего DDD-анализа показал, что цефалоспорины заняли первую позицию и составили 39,8% от общего веса использованных антибактериальных препаратов, далее следовали пенициллины, аминогликозиды.

По наиболее проблемным группам препаратов для системного применения и ряду других препаратов на основании данных количественного анализа рассчитаны  показатели DDD, который  соответствует средней суточной дозе (граммах) лекарственного препарата.

Нами проведен мониторинг DDD показателей с 2005 по 2007 гг., таблица  8.

Таблица 8

       Динамика  DDD показателей антибактериальных препаратов

за период с 2005  по 2007 годы

Название препарата

Показатели DDD

2005 г.

2006 г.

2007 г.

Цефазолин

2,05

1,90

1,4

Ампициллин

3,81

3,91

2,4

Цефтриаксон

1,8

1,8

2,3

Цефоперазон

1,1

1,0

0,8

Гентамицин

1,14

0,89

0,35

Амоксиклав

1,0

1,21

0,61

Карбенициллин

0,02

0,02

0,01

Спирамицин

0,01

0,34

0,26

Цефтазидим

1,41

1,82

2,48

Цефотаксим

0,92

1,25

2,82

Ципрофлоксацин

0,21

0,36

0,41

Цефуроксим

0,31

0,28

0,39

Норфлоксацин

0,36

0,41

0,46

Доксициклин

0,19

0,21

0,19

Азитромицин

0

-

0,16

Офлоксацин

0,21

0,37

0,40

Цефепим

-

-

0,01

Пефлоксацин

-

-

0,39

Левофлоксацин

-

-

0,09

Амикацин

0,87

2,29

3,91

Рокситромицин

-

-

0,26

Кларитромицин

-

-

0,21

Нетилмицин

-

0,03

0,65

В группу нежелательных для активного применения антибактериальных средств вошли пенициллины (ампициллин), цефалоспорины (цефазолин), аминогликозиды (гентамицин).

Мониторинг DDD показателей в течение последующих двух лет позволил определить достоверное снижение уровня потребления ампициллина с 3,8 до 2,4 г, цефазолина с 2,05 до 1,4 г., гентамицина с 1,14 до 0,35 г., цефоперазона с 1,1 до 0,8 г.

Проведен анализ DDD показателей внутри групп антибактериальных препаратов (рисунок 12).

Рис.12. Динамика изменений DDD в группе цефалоспоринов за 2005-2007 гг.

Как видно из рисунка, снижение уровня  потребления цефазолина, цефоперазона сопровождалось повышением уровня других цефалоспоринов: цефотаксима с 0,9 до 2,82 г, цефтриаксона с 1,8 до 2,3 г с хорошим спектром действия, эффективных при  инфекциях мочевыводящих путей и цефтазидима с 1,41 до 2,8 г. 

В группе аминогликозидов при сравнительном DDD-анализе отмечено изменение соотношения антибактериальных средств в пользу амикацина. Отмечается снижение уровня потребления гентамицина с 1,14 до 0,35 г., увеличение потребления амикацина с 0,87 до 3,9 г. и в 2007 г.  стали применять нетилмицин (рисунок 13).

 

Рис.13. Динамика изменений DDD в группе аминогликозидов за 2005-2007 гг.

Несмотря на то, что в целом на группу аминогликозидов финансовые расходы снизились, по количеству суммарной DDD гентамицина, амикацина, нетилмицина не превышает первоначальный показатель за первый год анализа.

За анализируемый период времени (2005-2007 гг.) значительно изменился количественный и качественный состав группы фторхинолонов (рисунок 14).

 

Рис.14 Динамика изменений DDD в группе фторхинолонов за 2005-2007 гг.

Достоверно увеличилось потребление всех фторхинолонов: норфлоксацина, ципрофлоксацина, пефлоксацина, которые продолжают оставаться актуальными в лечении ИВО у урологических больных. Также увеличилось потребление офлоксацина с 0,21 до 0,4 г. К числу рекомендованных в современных стандартах лечения урологических инфекций относится левофлоксацин, уровень потребления которого в 2006 г составил 0,09г. Критерием выбора данного препарата, кроме клинического состояния больного, были аллергия на бета-лактамные препараты, предполагаемая вероятность неэффективности  при тяжелых внебольничных и госпитальных инфекциях.

Мониторинг DDD показателей позволяет контролировать и регулировать объемы применяемых антибактериальных препаратов.

Таким образом, результаты клинико-экономического анализа, включающего АВС-анализ, количественный  и DDD анализы  используемых антибиотиков с учетом результатов микробиологического мониторинга, позволили выявить недостатки в вопросах лекарственного обеспечения и применения антибактериальных препаратов. Уровень потребления антибактериальных препаратов оказался необоснованно высоким, особенно-проблемных групп препаратов. Это сделало возможным перераспределить финансовые средства в группе антибактериальных препаратов с улучшением их ассортимента и качества, обеспечить постоянное наличие безопасных и эффективных лекарственных средств. Все вышеперечисленные факторы позволяют формировать политику более рационального использования антибактериальных препаратов с повышением уровня оказания  лечебной помощи.

Формуляр антибактериальных средств для урологического отделения

Результаты комплексного клинико-экономического анализа потребления антибактериальных препаратов  в клинике за 2005 г. позволили внедрить ряд организационных мероприятий по  оптимизации их применения  в последующие годы (2006-2007). Так, в 2006 г. введена должность клинического фармаколога. Вопросами составления заявок на закупки антибактериальных препаратов  начала заниматься созданная формулярная комиссия в составе: клинического фармаколога, эпидемиолога, микробиолога.

В 2005 году в нашей клинике закуплено практическое руководство по антибактериальной терапии (под ред. Страчунского Л.С., Белоусова Ю.Б. , Козлова С.Н.), создана школа «Рациональная антибактериальная терапия», в рамках которой проводились семинары, конференции с приглашением специалистов для проведения тематических лекций.

Знание  структуры инфекционно-воспалительных осложнений в урологическом стационаре и микробиологический мониторинг за микрофлорой мочи и ее чувствительностью  к антибиотикам позволили разработать и внедрить формулярный перечень  (формуляр) антибактериальных препаратов, назначаемых  урологическим больным с воспалительными заболеваниями органов мочеполовой системы.

Для стартовой терапии инфекций (таблица 9), вызванных вышеуказанными микроорганизмами могут применяться: фторхинолоны - ципрофлоксацин, пефлоксацин, левофлоксацин (парентеральные формы), цефалоспорины 2-3 поколений, аминогликозиды (нетилмицин, амикацин). К ранее хорошо применявшимся антибиотикам, как ампициллин, карбенициллин, гентамицин в настоящее время выявляется большая частота резистентных штаммов возбудителей мочевой инфекции. Препаратами для эмпирического лечения впервые возникших пиелонефритов являются ингибиторзащищенные пенициллины,  фторхинолоны, цефалоспорины. 

В качестве препаратов второго ряда, предусмотренных для этиотропного лечения инфекционно-воспалительных осложнений органов мочеполовой системы могут быть использованы антисинегнойные цефалоспорины (2-4 поколений), фторхинолоны, аминогликозиды последнего поколения, монобактамы, макролиды, тетрациклины (доксициклин), рифампицин, меронидазол, противогрибковые препараты в зависимости от клинической ситуации или по результатом бактериологического исследования. Но в ряде случаев  аминогликозиды (амикацин), могут быть и препаратами первого ряда или обязательным  препаратом в комбинированной терапии, например в отношении Ps. аeruginosa.

Антибактериальными препаратами резерва, предназначенные для лечения тяжелых, жизнеопасных инфекций, в том числе госпитальных, отнесены  цефалоспорины 4 поколения (цефепим, цефпиром), карбопенемы, гликопептиды (ванкомицин), оксазолидиноны (линезолид-зивокс).         

  Таблица 9

Формулярный перечень антибактериальных препаратов для больных

урологического стационара

Препараты выбора

Препараты 2 ряда

Препараты резерва

Амоксициллин/клавуланат

Цефотаксим

Цефоперазон/сульбактам

Ципрофлоксацин в/в

Левофлоксацин

Амикацин

Противогрибковые

Фторхинолоны 2-3 п.

Цефалоспорины 2-4п.

Аминопенициллины/

ингибиторзащищенные

Аминогликозиды 3п.

Макролиды

Доксициклин

Рифампицин

Азтреонам

Метронидазол

Противогрибковые (флуконазол, натамицин, амфотерицин В)

Цефепим

Имипенем/циластин

Карбапенемы

Ванкомицин

Линезолид

Для  предоперационной профилактики предусмотренными препаратами являются: цефуроксим, цефтриаксон, амоксициллин/клавуланат, левофлоксацин.

Внедрение данного формуляра привело к оптимизации проведения антибактериальной терапии и дало возможность проводить целенаправленную  профилактику антибиотикорезистентности, а именно:  возможность выбора оптимального препарата и проведения их ротации при неблагоприятных  эпидемиологических ситуациях.        

Показатели иммунной системы организма больных с госпитальной инфекцией мочевых путей

Как известно инфекционно-воспалительный процесс возможен только при взаимодействии микро и макроорганизма. Сложность  профилактики и лечения госпитальной инфекции мочевых путей у больных  мочекаменной болезнью и доброкачественной гиперплазией простаты с хроническими инфекциями мочевых путей, хроническим пиелонефритом  побудила нас к изучению иммунологических аспектов этой проблемы.

При исследовании показателей иммунной системы организма больных с госпитальной инфекцией мочевых путей были выявлены изменения, которые свидетельствовали о развитии  вторичного иммунодефицитного  состояния со снижением функциональной активности основных её компонентов.

Анализ субпопуляций лимфоцитов свидетельствовал об угнетении реакции клеточного звена иммунитета у больных с госпитальной инфекцией мочевых путей, проявляющееся наиболее наглядно на 5-6 сутки послеоперационного периода.

У больных мочекаменной болезнью и доброкачественной гиперплазией простаты с осложненным послеоперационным течением, вследствие госпитальной инфекции мочевых путей подавляется система неспецифического звена иммунитета: снизились фагоцитарная активность нейтрофилов на 26% по сравнению с контрольной группой, фагоцитарное число - в 1,6 и индекс активации фагоцитов в 3,3 раза. Окислительно- восстановительные процессы в нейтрофилах (НСТ -с и НСТ-и) отражали снижение их резервных способностей.

Концентрация сывороточных иммуноглобулинов оставалась практически на одном уровне, за небольшим снижением уровня IgM.

Учитывая, что исследования цитокинов, участвующих в активации клеток воспаления приобретают особую ценность при определении сдвигов иммунного статуса, нами были исследованы цитокины: интерлейкин-10, фактор некроза опухолей, которые в основном стимулируют пролиферацию стволовых клеток - предшественников Т и В-лимфоцитов, а также индуцируемый ответ. Кроме того, были определены уровни интерлейкин-4 и интерлейкин-6, которые участвуют в активации синтеза антител совместно с интерлейкином-10. Наряду с этим, интерлейкин-6 является одновременно противовоспалительным  цитокином.

  При этом, уровни всех исследуемых цитокинов на 5-6 сутки послеоперационного периода достоверно повысились, что свидетельствует о мобилизации защитных сил организма больных, направленных на ограничение воспалительного процесса.

С целью раннего выявления вторичного иммунодефицита и проведения своевременной и адекватной иммунокоррекции у урологических больных с госпитальной инфекцией мочевых путей нами проведено исследование состояния рецепторного аппарата клеток иммунной системы: В-лимфоцитов, имеющих рецепторы к  иммуноглобулину - IgG и С3 (третьему  компоненту комплемента). Они претерпевали  изменения на 2 сутки послеоперационного периода у 96% пациентов, тогда как унифицированные показатели клеточного и гуморального звеньев иммунитета в эти сроки оставались в пределах нормы или подвергались незначительным изменениям (28%). 

Выявленные изменения состояния иммунной реактивности  больных с госпитальной инфекцией мочевых путей требовали комплексного подхода к лечению, а именно: включение в базисную терапию иммунокорригирующих препаратов.

Исходя из патогенеза антиинфекционной защиты, мы применили иммуномодулятор – полиоксидоний (таблица 10), который оказывает прямое воздействие на фагоцитирующие клетки и естественные киллеры и стимулирует  всю совокупность специфических и неспецифических факторов защиты организма от инфекции. Полиоксидоний - это производное N-окиси поли-1,4-этиленпиперазин. Молекулярная масса от 60 000 до 10 000 дальтон. Биодоступность 89%. Максимальная концентрация в крови достигается  через 40 мин. Период полувыведения 25,4 часа. Выводится преимущественно почками. Препарат хорошо переносится, он обладает детоксикационной, мембранопротекторной, антиоксидантной и противовоспалительной активностью. Не обладает антигенными свойствами, не оказывает аллергизирующего действия. 

Таблица 10

Динамика показателей иммунограммы до и после иммунокоррекции

у больных с инфекционно-воспалительными осложнениями мочевых путей 

Показатели иммунограммы

До лечения, n-52

1 группа, n - 28

2 группа, n - 30

после лечения антибиотиками

после лечения полиоксидонием и антибиотиками

CD3, %

22,1  ± 0,6

38,0 ± 0,6*

51,8 ± 0,8*

CD4, %

19,6  ± 1.4

28,0 ± 1,1*

42,0 ± 0,7*

CD8, %

44,3 ± 0,6

18,0 ± 0,8*

22,0 ± 0,2*

Фагоцитоз, %

38,6 ± 1,3

55,0 ± 0,8*

65,0 ± 1,2*

ФЧ

2,8 ± 0,2

4,3 ± 0,3*

6,0 ± 0,2*

НСТ- спонтанный, %

12,9 ± 0,1

14,9 ± 0,6*

16,0 ± 0,9*

ФНОa, пкг/мл

510,0 ± 7,5

201,7 ± 4,1*

90,0 ± 4,6*

ИЛ-1b, пкг/мл

118,8 ± 5,7

93,2 ± 3,1*

46,1 ± 1,2*

ИЛ- 6, пкг/мл

65, 9 ± 1,6

56,0 ± 1,1*

43,6 ± 0,9*

ИЛ- 4, пкг/мл

198,6 ± 3,7

127,6 ± 1,4*

63,5 ± 0,7*

Примечание: * - достоверность различий по сравнению с исходными показателями (р < 0,05).

  Как видно из таблицы, при оценке динамических изменений иммунологических показателей  в группах больных с инфекционными воспалительными осложненями мочевых путей, где применялись традиционная антибактериальная схема лечения отмечалось умеренное повышение СD3, CD4, CD8, не достигавшее нормы. Достоверно повышалась фагоцитарная активность нейтрофилов: фагоцитоз и фагоцитарное число, а их функциональная активность ещё в большей степени снижалась: НСТи и НСТс. Отмечалось снижение концентрации провоспалительных цитокинов:  интерлейкин -10, интерлейкин - 6, интерлейкин - 4.

Что касается динамики показателей ЕА-РОК и ЕАС-РОК рецепторов на В-лимфоцитах к иммуноглобулину IgG и третьему компоненту комплемента в группе больных с комплексным лечением полиоксидонием была более выраженнее с достижением почти нормальных величин - 70,9% и 23,3% по сравнению с традиционной терапией.

Таким образом, применение  полиоксидония в комплексном лечении больных с госпитальной инфекцией мочевых путей по сравнению с традиционной терапией оказалось достаточно эффективным, клинико-бактериологический эффект составил 90% - 92%.

Фармакоэкономический анализ профилактики госпитальной инфекцией мочевых путей

Одним из основных направлений профилактики внутрибольничных инфекций  является оценка экономической эффективности мероприятий по ее профилактике.

Нами проведен сравнительный анализ прямых финансовых затрат на  обследование, лечение, питание, койко-дни, проведенные в стационаре  в течение 2007 г. - больных с диагнозом: мочекаменной болезнью и доброкачественной гиперплазией простаты с осложнением в виде госпитальной инфекцией мочевых путей  после малоинвазивных и традиционных оперативных вмешательств и такого же количества пациентов с обычным - гладким послеоперационным течением, а также анализ расходов на реабилитацию больных, поступавших из их числа с  различными осложнениями или рецидивами в течение года, которые составили 35,3%. Больные с госпитальной инфекцией мочевых путей наблюдались в течение года.

Далее нами проведен анализ финансовых расходов на предусмотренные надлежащие меры профилактики госпитальной инфекцией мочевых путей (дезинфекционно-стерилизационные и антибактериальные) в течение 2007 года.

Расчет проведен по Прейскуранту цен по оказанию консультативной, диагностической и лечебной помощи. Стоимость лекарственных препаратов, использованных при лечении взята из расчета их средней розничной стоимости.

Расчеты выражены в рублях (2006г.). Все численные данные по расходам представляют собой средние величины.

Финансовые расходы на прямые затраты на  больных мочекаменной болезнью и доброкачественной гиперплазией простаты, послеоперационный период которых осложнился госпитальной инфекцией мочевых путей  с учетом дополнительных осложнений, возникших в течение наблюдаемого года составили 4 256 510 руб.

Непрямые затраты – потеря дней нетрудоспособности  после выписки из стационара в течение года среди больных  мочекаменной болезнью и доброкачественной гиперплазией простаты с госпитальной инфекцией мочевых путей  составило 3300 (110 мес.) дней.  Расчет производился, исходя из средней месячной зарплаты по Казахстану, которая составила в 2006 г.-5000 руб.

Непрямые затраты составили 550 000 руб.

Всего на профилактику инфекционно-воспалительных осложнений, связанных с госпитальной инфекцией мочевых путей предусмотрено 776 616,2 руб. (дезинфекционно-стерилизационные мероприятия и антибиотикопрофилактику). 

Определение экономической эффективности профилактики госпитальной инфекции мочевых путей в урологическом стационаре отражено в таблице 11. 

Таблица 11

Финансовые расходы, связанные с госпитальной инфекцией мочевых путей за год

(в рублях)

Виды расходов        

Стоимость

На реабилитацию

Прямые затраты  на больных

4256510,0

Непрямые затраты

550000,0

Всего

4806510,0

На профилактику

Затраты на дезинфекционные средства

473366,0

Затраты на проведение стериализационных мероприятий

276667,2

Затраты на антибиотикопрофилактику

26577,6

Всего

779610,8

Таким образом,  экономия финансовых средств при надлежащей профилактике составила бы – 4 026 899 рублей (59,9%).

Если взять во внимание, что даже при тщательной профилактике госпитальной инфекцией мочевых путей предотвратить можно 1/3 инфекции, то все равно экономия финансовых средств составила бы  1 342 299,6 рублей (19,9%).

Выводы

1. Частота инфекционно-воспалительных урологических осложнений после малоинвазивных  урологических вмешательств составляет 14,5%, после открытых операций – 27,9%. При некоторых видах малоинвазивных вмешательств риск инфекционно-воспалительных осложнений достигает 22,6%.

2. Источниками инфекционно-воспалительных осложнений при малоинвазивных  урологических вмешательствах  в 12,5%  являются эндогенные очаги: конкременты - 12,7%, ткань простаты - 11,8%.

3. Использование баллонного мочеточникового катетера при контактной уретеролитотрипсии с литоэкстракцией  уменьшает возможность развития восходящей инфекции с 15,6 до 2,6% случаях. Бактериологическое исследование пунктата из ткани простаты в дооперационном периоде позволяет снизить риск послеоперационных инфекционно-воспалительных осложнений в 5 раз (2,3%), за  счет предоперационной антибактериальной терапии и профилактики.

4. Проведение рациональной антибиотикопрофилактики и лечения, постоянный бактериологический мониторинг в клинике позволяет следить за сменой ведущих возбудителей госпитальной инфекции мочевых путей, их резистентности и проводить  рациональную антибактериальную политику.

5. Комплексный клинико-экономический анализ потребления антибиотиков с применением АВС, DDD методологий, количественного расчета, разработка формулярного перечня позволяют выявить недостатки в  их обеспечении и применении, оптимизировать антибактериальную терапию инфекционно-воспалительных осложнений мочевых путей.

6. У больных мочекаменной болезнью и доброкачественной гиперплазией простаты  с госпитальной инфекцией мочевых путей  в послеоперационном периоде выраженные изменения иммунного  статуса организма затрагивают все звенья иммунной системы - клеточное, гуморальное, фагоцитарное со снижением CD3 до 22,1%, CD4 - 19,6%, CD22 - 10,9%,  ИЛ1 до 118,8 и ИЛ6 до 390,9 пкг/мл, IgМ до 1,1 и IgG до 12,81 г/л и фагоцитоза до 39,6%.  Полиоксидоний в комплексном лечении показал увеличение показателей клеточного звена иммунитета и снижение показателей цитокинов.

7. Дисбактериоз кишечника у урологических больных с госпитальной инфекцией мочевых путей на фоне хронического пиелонефрита диагностирован в 97,2% случаях, но лишь  в 4,2% он являлся эндогенным очагом  инфекции.

8. Профилактика госпитальной инфекции мочевых путей у больных с мочекаменной болезнью и доброкачественной гиперплазией простаты может уменьшить финансовые расходы 60 коечного отделения на 4.026.899.0 рублей.

 

Практические рекомендации

1. С целью снижения частоты послеоперационных инфекционно-воспалительных осложнений мочевых путей и повышения эффективности лечения у больных с камнем мочеточника при контактной уретеролитотрипсии с литоэкстракцией рекомендуется применение баллонного катетера, устанавливаемого выше уровня конкремента. Для уретеролитотрипсии оптимальными размерами конкремента является  диаметр не более 1,5 см.

2. У больных доброкачественной гиперплазией предстательной железы рекомендуется бактериологическое исследование ткани простаты в дооперационном периоде для проведения этиотропной антибактериальной профилактики и терапии. При проведении трансуретральной резекции простаты необходимо учитывать её размеры, при объёме железы не более 90 см3  уменьшается частота послеоперационных инфекционно-воспалительных осложнений мочевых путей на 25%.

3. Для улучшения качества лечения урологических больных с инфекционно-воспалительными осложнениями рекомендуется:

а) проведение клинико-экономического анализа, включающего АВС, DDD методологии, позволяющие выявить недостатки и ошибки в  обеспечении и потреблении антибактериальных препаратов;

б) создание и внедрение формулярного перечня антибактериальных препаратов, оптимизирующий лечебный процесс и профилактику антибиотикорезистентности.

4. Применение способа определения рецепторов на В-лимфоцитах у урологических больных с госпитальной инфекцией мочевых путей позволяет провести  раннюю диагностику вторичного иммунодефицита, а также своевременно и обоснованно проводить иммунокоррекцию. Использование полиоксидония в дозе 6 мг внутримышечно (на курс - 60мг) в комплексном лечении госпитальной инфекции мочевых путей способствует нормализации иммунной недостаточности, повышает эффективность проводимой терапии.

5. Применение пробиотика-бифиформа в комплексном лечении больных с инфекционно-воспалительными осложнениями мочевых путей повышает эффективность лечения, способствует нормализации микрофлоры кишечника.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1.Саркулова М.Н. Характер и этиологическая структура внутрибольничной инфекции у урологических больных. // Урология.. 2006. № 5. С.19-21.

2. Саркулова М.Н. Возбудители внутрибольничной инфекции у урологических больных // Эпидемиология и Вакцинопрофилактика.2005. № 4. С.35-36

3. Саркулова М.Н. Характер и этиологическая структура при хроническом простатите // Врач -2005. -№ 5.- С.19-21.

4. Саркулова М.Н. и др. Наш опыт лечения мочекаменной болезни. Уретероскопиии // Урология. 2007. № 5. С.19-21.

5. Саркулова М.Н. Микробиологическая характеристика возбудителей внутрибольничной инфекции у урологических больных // Журнал микробиологии, эпидемиологии и иммунобиологии. 2005. № 5. С.19-21.

6. Саркулова М.Н. Санитарно-эпидемиологическая характеристика объектов внешней среды. // Эпидемиология и Вакцинопрофилактика. 2008.  № 4. С.35-36.

7. Саркулова М.Н. Рецепторный аппарат иммунных клеток при внутрибольничной инфекции у урологических больных  // Инфекционные болезни. 2009. № 2. С.35-36.

8. Бисенова Н.М., Саркулова М.Н., Бекибаева Б.Д., Митус Н.М., Тулебаева Э.А.Этиологическая структура гнойно-воспалительных процессов в урологической практике. // Тезисы докладов Российской. научно-практической конференции с международным участием: «Роль клинической микробиологии в профилактике внутрибольничной инфекции».М., 2004.С.12-13.

9. Микробиологический мониторинг инфекций мочевых путей в лечебных учреждениях г. Астана./ Саркулова М.Н., Шолох П.И., Бисенова Н.М., Хайрли Г.З. // Тезисы докладов Российской. научно-практической конференции с международным участием: «Роль клинической микробиологии в профилактике внутрибольничной инфекции».М., 2004.С.14.

10. Алчинбаев М.К., Мамбеталлин Е.С., Саркулова М.Н. Инфекционно-воспалительные осложнения после аденомэктомии. // Тезисы докладов 10 съезда урологов России. М., 2004.С.120-121.

11. Алчинбаев М.К., Мамбеталлин Е.С., Саркулова М.Н. Летальность после аденомэктомии. // Тезисы докладов 10 съезда урологов России. М., 2004.С.119.

12. Алчинбаев М.К., Мамбеталлин Е.С., Саркулова М.Н. Характер микрофлоры мочи и её чувствительность к антибиотикам при некоторых урологических заболеваниях. // Тезисы докладов  Научно-практической конференции урологов Западной Сибири с международным участием. Барнаул., 2003.С.12.

13. Физиотерапевтические методы лечения хронического простатита./ Саркулова М.Н., Мамбеталин Е.С., Жиенбаев Е.Р., Бисенова Н.М., Хамзин Н.Х //Тезисы докладов Российской научно-практической конференции урологов Западной Сибири с международным участием. Барнаул., 2003.С. 108.

14. Саркулова М.Н. Бактериологическая характеристика операционного поля в урологии // Синграальная хирургия. Нижнекамск. 2007. № 5. С.19-21.

15. Дистанционная ударно-волновая литотрипсия в лечении мочекаменной болезни/ Миненко Н.И., Саркулова М.Н., Хайрли Г.З., Касимов Н.К., Мустафин К.Д..// Клиническая медицина Казахстана.2005. №2. С-24.

16.. Инновации в урологии./ Хайрли Г.З., Саркулова М.Н., Жиенбаев Е.Р., Касимов Н.К., Миненко Н.И // Клиническая медицина Казахстана.2004. №1. С-28-33.

17. Сравнительная характеристика осложнений после ТУР ТУМТ при ДГПЖ./ Саркулова М.Н., Шолох П.И., Хайрли Г.З, Бисенова Н.М // Медицина. 2003. №3. С-16-20.

18. Саркулова М.Н., Мамбеталин Е.С Результаты инфекционного контроля в урологическом отделении// тезисы докладов Российской научно-практической конференции «Современные проблемы теоретической и клинической медицины» М. 2001.С.72-73.

19. Саркулова М.Н., Мамбеталин Е.С Состав микрофлоры ран при некоторых урологических операциях.//тезисы докладов Российской научно-практической конференции «Современные проблемы теоретической и клинической медицины» М. 2001.С. 88.

20. Особенности и осложнения гнойно-воспалительных заболеваний в урологическом стационаре./ Саркулова М.Н., Мамбеталин Е.С., Енсебаев Е.Ж., Саркулов М.Н.//Астана медициналык журналы. 2001. №4.

21. Саркулова М.Н Иммунный статус у урологических больных с госпитальной инфекцией мочевых путей.// Тезисы докладов Всероссийской научно-практической конференции, Москва, 2007, С.120.121

22. Саркулова М.Н Иммунокоррекция в комплексном лечении урологических больных с ГИ МП.// Тезисы докладов Всероссийской научно-практической конференции, М., 2007, С.120-121.

23. Саркулова М.Н., Алчинбаев М.Н., Цой О.Г Возбудители внутрибольничной инфекции у урологических больных. //тезисы доклада  Российской научно-практической конференции с международным участием «Роль клинической микробиологии в профилактике внутрибольничной инфекции».М. 2004. С.78.







© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.