WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!


 

на правах рукописи

ИОНОВ АНДРЕЙ ЛЬВОВИЧ

ПРИОБРЕТЕННЫЕ СТЕНОЗЫ АНУСА И ПРЯМОЙ КИШКИ У ДЕТЕЙ

14.01.19 – детская хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

       

МОСКВА 2011

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Российский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный консультант:

Доктор медицинских наук,

профессор Гераськин А. В.

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук,

профессор Гельдт  В.Г.

Доктор медицинских наук,

профессор Машков А.Е.

Доктор медицинских наук,

профессор Поддубный И.В.

Ведущая организация:

ГОУ ДПО РМАПО Росздрава

Защита состоится «10»  октября  2011 года в 14.00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.072.02 при ГОУ ВПО РГМУ Росздрава по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО РГМУ Росздрава  по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1

Автореферат разослан «..........» ............................ 2011 года

Ученый секретарь диссертационного совета
доктор медицинских наук, профессор                             Н.П. Котлукова

Общая характеристика работы

Актуальность проблемы

Приобретенные стенозы ануса и прямой кишки занимают значительное место в структуре детской колопроктологической патологии. Основной причиной развития рубцового процесса в указанной анатомической зоне являются послеоперационные осложнения после выполнения различных проктологических операций. Формирование стенозов, как следствие хирургических вмешательств, по данным литературы достигает 30 % [Schlegel RD 2001]. Необходимо отметить, что наиболее типичная локализация рубцов проявляется в дистальных отделах прямой кишки, что связано с развитием ишемии в данном отделе кишечной трубки и присоединением воспалительного процесса [Givel J.C. 1990].

О тяжести пороков развития аноректальной области и заболеваний толстой кишки и, в связи с этим, сложности проведения оперативных вмешательств сообщает ряд авторов [Исаков Ю.Ф. 1982, Лёнюшкин А.И. 1990]. Данный факт во многом определяет развитие послеоперационных осложнений в этой группе детей, в том числе таких серьезных как стенозы ануса и прямой кишки.

В доступной отечественной и зарубежной литературе немного обстоятельных, обобщающих работ касающихся диагностики и особенно лечения стенозов ануса и прямой кишки у детей.

Одним из направлений в работе Российской детской клинической больницы (ФГУ РДКБ Минздравсоцразвития РФ) является оказание специализированной медицинской помощи детям из регионов России. Исходя из этого, в отделении хирургической колопроктологии РДКБ накоплен большой опыт по лечению как колопроктологической патологии, так и связанных с ней осложнений, в том числе стенозов ануса и прямой кишки. Выполнение данной работы на достаточно большом клиническом материале повышает её объективность и актуальность.

Клинические проявления стенозов ануса и прямой кишки заключаются в различной степени выраженности запоров, но имеют определенные особенности.

Диагностика рубцовых стенозов ануса и прямой кишки основана на характерном анамнезе, клиническом осмотре, рентгеноконтрастных методах исследования.

Колопроктологические вмешательства, включающие в себя абдоминальный доступ, сопровождаются легированием достаточно крупных кровеносных сосудов для обеспечения адекватной мобилизации толстой кишки. В результате указанных действий, безусловно, снижается кровообращение в кишечной стенке низведенного отдела кишечной трубки, что по всей вероятности,  в последствие приводит к её ишемии, формированию рубцового процесса и стенозу кишки.

Ангиографические исследования толстой кишки, в том числе после ее низведения, у детей не проводились и  в медицинской литературе не отражены. Данный факт подчеркивает актуальность ангиографического исследования низведенной толстой кишки у больных с ее рубцовыми стенозами с точки зрения ишемической природы этого патологического процесса.

В практической медицине используется более 30 методов лечения стенозов ануса и прямой кишки, однако, в своем большинстве полученные результаты не могут удовлетворить клиницистов. Сам факт наличия такого большого количества консервативных и хирургических методов воздействия на рубцово-измененные ткани и низкий процент хороших результатов указывает на то, что проблемы коррекции данной патологии остаются не разрешенными.

Тем не менее, основным общепринятым методом лечения стенозов является оперативное вмешательство. Существует достаточно большое количество вариантов проведения хирургической коррекции рубцовых стенозов [Paul A. 2007, Seo TS 2003]. Некоторые из них не используются в силу их малой эффективности. По поводу других ведутся споры о показаниях к их применению в зависимости от вида рубцового сужения кишечной трубки. Особые трудности возникают при оказании хирургической помощи детям с протяженными стенозами прямой кишки.

В изученных нами литературных источниках не обнаружено сведений о морфологической картине рубца анальной области и прямой кишки, что делает актуальным проведение данных исследований.

В ряде публикаций рассматриваются различные виды классификаций стенозов ануса и прямой кишки. Анализируя эти работы, мы пришли к выводу, что в своем большинстве они не отвечают тем задачам, которые стоят перед практическим врачом, решающим вопросы тактического и технического порядка в лечении данной патологии.

Цель исследования

Улучшить результаты лечения приобретенных стенозов ануса и прямой кишки у детей на основании изучения особенностей развития данной патологии и разработки алгоритма лечебных действий с использованием современных видов хирургической помощи.

Задачи исследования

1. Провести анализ этиологических факторов развития приобретенных стенозов ануса и прямой кишки.

  1. Охарактеризовать анатомо-клинические варианты течения стенозов аноректальной области.
  2. На основании изучения морфологической картины рубцового сужения  ануса и прямой кишки определить рациональную обоснованную тактику лечения этой патологии.
  3. С позиций данных функционального исследования запирательного аппарата прямой кишки дать оценку степени его поражения при стенозах аноректальной области.
  4. Выявить особенности кровоснабжения перемещенной в ходе брюшно-промежностной проктопластики толстой кишки с использованием ангиографии мезентериальных  сосудов.
  5. Разработать классификацию стенозов ануса и прямой кишки с учетом клинико-анатомических, морфологических и функциональных исследований.
  6. Оценить эффективность использованных ранее и вновь предложенных методов лечения непротяженных стенозов ануса и прямой кишки.
  7. Обосновать алгоритм лечения непротяженных стенозов аноректальной области.
  8. Определить хирургическую тактику лечения протяженных стенозов ануса и прямой кишки с использованием новых видов хирургических вмешательств.

Научная новизна

Данные морфологических исследований рубцовой ткани ануса и прямой кишки позволили дифференцировано подойти к тактике лечения стенозов аноректальной области у детей.

На большом числе наблюдений проведены функциональные исследования запирательного аппарата прямой кишки при ее рубцовом поражении, которые объективно отражают характер имеющейся патологии.

Впервые охарактеризовано кровообращение, перемещенной в ходе брюшно-промежностной проктопластики, толстой кишки с использованием ангиографии мезентериальных сосудов брыжейки у детей. Данные исследования позволяют выявить ишемические нарушения в кишечной стенке, прогнозировать исход патологического процесса и определить тактику лечения.

Впервые использованы методы лечения непротяженных стенозов ануса и прямой кишки с применением лазерной техники и радиочастотной аппаратуры у детей. Дана сравнительная оценка травматичности и эффективности различным способам устранения рубца.

В процессе исследований разработана современная классификация стенозов ануса и прямой кишки с учетом клинических, анатомо-морфологических и функциональных исследований, что позволило более полно и объективно отразить характер патологического процесса.

На основании углубленного изучения патологических процессов при непротяженных стенозах ануса и прямой кишки и обнаруженных при этом различиях создан алгоритм  хирургического лечения данного вида поражения.

Разработан и внедрен в практику метод хирургического лечения протяженных стенозов прямой кишки – брюшно-сакральная трансректальная проктопластика, эффективная при наиболее сложном варианте рубцового поражения аноректальной области.

На разработанный метод хирургического лечения протяженных стенозов прямой кишки получены патенты «Способ устранения протяженной  стриктуры прямой кишки» № 2397712, «Способ устранения протяженной стриктуры прямой кишки с ректо-уретральным свищом» № 2397713.

Практическая значимость результатов исследования

На основании проведенного исследования, а именно клинического, анатомического, морфологического, рентгенологического и функционального, разработана и внедрена в практическую деятельность классификация стенозов ануса и прямой кишки. Это позволило более обосновано и дифференцированно выбрать тактику лечения данной хирургической патологии и улучшить результаты.

При сравнении результатов лечения стенозов традиционными методами, такими как бужирование, иссечение рубца, электрокоагуляция, и разработанными в ходе работы новыми методами, такими как фотодеструкция, радиоволновая резекция рубца, выработаны оптимальные показания к использованию того или иного метода и даны практические рекомендации к выбору наиболее перспективных методик лечения.

Использование малоинвазивных методов лечения, таких как лазерная фотодеструкция и радиоволновое иссечение рубцовой ткани существенно сократило сроки реабилитации и пребывания детей в стационаре.

Исследования по выработке способов коррекции наиболее сложного вида стеноза, протяженного стеноза ануса и прямой кишки с распространением патологического процесса за пределы кишечной стенки позволили разработать и внедрить в практику эффективный метод хирургического лечения – брюшно-сакральную трансректальную проктопластику, что дало положительные практические результаты.

Разработанный в ходе исследования алгоритм лечения стенозов ануса и прямой кишки внедрен в практическую работу детских хирургов и позволил значительно улучшить результаты оказания медицинской помощи в этой группе больных.

Основные положения, выносимые на защиту

  • В основе этиологии приобретенных стенозов ануса и прямой кишки лежат послеоперационные осложнения колопроктологических хирургических вмешательств. По данным полученных исследований рубцовое поражение аноректальной области чаще возникает при выполнении промежностных проктопластик по поводу атрезии ануса и прямой кишки.
  • Морфологическая картина рубцовой ткани подразделяет стенозы ануса и прямой кишки на «ранние» и «поздние», что определяет различный подход в лечении имеющейся патологии.
  • Разработанная классификация приобретенных стенозов ануса и прямой кишки, основанная на всестороннем изучении патологического процесса, позволяет объективно отразить характер поражения.
  • При формировании алгоритма лечения приобретенных стенозов ануса и прямой кишки необходимо учитывать всю совокупность проявлений рубцового поражения аноректальной области, а ткаже возникающие при этом состояния, функциональные нарушения мышечного запирательного комплекса и урогенитальной системы.
  • Созданный алгоритм лечения непротяженных стенозов ануса и прямой кишки позволяет добиться существенного улучшения результатов хирургической помощи. Радиохирургические методы лечения этой патологии, среди прочих, представляются наиболее перспективными.
  • Брюшно-промежностная трансректальная проктопластика является обоснованным и эффективным методом лечения наиболее тяжелого варианта патологического состояния – протяженного стеноза прямой кишки

Практическое внедрение

Результаты исследования внедрены в практику отделения неотложной и гнойной хирургии городской клинической больницы им. Н.Ф.Филатова г. Москвы, главный врач, доктор медицинских наук Попов В.В., отделения колопроктологии РДКБ МЗиСР РФ, главный врач д.м.н. профессор Ваганов Н.Н., а также используется при проведении лекций и практических занятий на курсе детской хирургии ФУВ кафедры детской хирургии РГМУ, заведующий кафедрой профессор Гераськин А.В.

Апробация работы

Материалы диссертационного исследования доложены и обсуждены на тематической научно-практической конференции РДКБ, 1998 г., конференции главных врачей областных и федеральных центров, октябрь 1999 г., научно-практической конференции, посвященной 15-летию РДКБ, Москва, 18-20 октября 2000 г., симпозиуме Ассоциации Колопроктологов по теме «Хирургическое лечение неопухолевых заболеваний толстой кишки», Москва, 1 декабря 2000 г., V всероссийской конференции «Актуальные проблемы колопроктологии». Ростов-на-Дону, октябрь, 2001,  симпозиуме «Актуальные вопросы детской колопроктологии», 24 марта 2006, Москва,

всероссийской конференции «Актуальные вопросы хирургии детского возраста», 26 октября, 2006, Москва., VII Российском конгрессе «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии», г.Москва, 21-23 октября 2008, IX российском конгрессе «Инновационные технологии в педиатрии и детской хирургии», 20 октября 2010, Москва, конференции, посвященная 25-летию РДКБ, 26 ноября 2010, Москва.

Публикации

Основные положения исследования опубликованы в  47  печатных работах, в том числе 10 в центральной печати, в главах атласа «Хирургия живота и промежности у детей», 2011.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 314 стр. машинописного текста и состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Диссертация иллюстрирована 25 таблицами, 95 рисунками и 3 схемами. Указатель литературы включает 354 источника, в том числе 183 иностранных авторов.

Работа выполнена на кафедре детской хирургии (заведующий кафедрой профессор Гераськин А.В.) Российского государственного медицинского университета (Ректор академик РАМН, профессор Н.Н. Володин) на базе отделения хирургической колопроктологии ФГУ РДКБ Минздравсоцразвития (г. Москва, главный врач профессор Н.Н. Ваганов).

Содержание работы

Общая характеристика собственных наблюдений основана на клиническом материале отделения хирургической колопроктологии ГУ Российской Детской Клинической Больницы Росздрава, накопленном за 25 лет работы клиники. За этот период специализированная профильная хирургическая помощь оказана 6125 пациентам с колопроктологической патологией. Наиболее сложными видами помощи являются варианты лечения пороков развития аноректальной области, заболеваний толстой кишки, а так же коррекция возникающих при этом осложнений. Детям с указанной патологией выполнено 1182 оперативных вмешательства проктологического профиля, из них 751 брюшно-промежностных, 395 промежностных и 35 проктопластик задне-сагиттальным доступом.

Среди числа поступивших в отделение пациентов на хирургическое лечение 60% были первоначально оперированы по месту жительства и получили различные осложнения, потребовавшие проведений повторных хирургических вмешательств. Материалом представленного анализа послужило изучение 198 наблюдений детей со стенозами ануса и прямой кишки, получивших лечение в нашем отделении.

Широкая гамма осложнений, формирующихся после проведения первичных проктологических операций, в большинстве случаев, представлена сложной для лечения патологией.

Обращает на себя внимания тот факт, что безусловным лидером среди хирургических осложнений оперативного лечения пороков развития аноректальной области и заболеваний толстой кишки является стеноз ануса и прямой кишки. Данный вид послеоперационных осложнений составляет 29,6% от общего числа приобретенных поражений промежности и прямой кишки.

В ряде случаев имеющиеся осложнения сочетаются между собой в различных комбинациях, что вызывает необходимость производить поэтапные корригирующие операции. В нашем исследовании интерес представляет сочетание рубцового стеноза ануса и прямой кишки с другими видами выше представленных осложнений (табл. 1).

Табл. 1. Сочетание различных видов проктологических осложнений со стенозами ануса и прямой кишки.

Виды патологических состояний в сочетании со стенозами ануса и прямой кишки

Число наблюдений

Процентное отношение к общему числу наблюдений

Рубцовое перерождение наружного сфинктера 

82

41,4

Избыточная слизистая низведенной кишки

31

15,6

Внесфинктерное низведение кишки

8

4,1

Ректо-уретральный свищ

7

3,5

Остаточная зона аганглиоза

5

2,5

Ректовестибулярный свищ

4

2,0

Итого

137

69,1

Интересно отметить, что в наших наблюдениях сочетание стенозов ануса и прямой кишки с другими проктологическими осложнениями определяются в 69,1% случаев, то есть из 198 больных у 137 имелась комбинация поражения заинтересованной анатомической зоны.

При анализе ятрогенных причин, приводящих в послеоперационном периоде к стенозу ануса и прямой кишки, мы акцентировали внимание на характере первичной патологии, по поводу которой производилось оперативное вмешательство и на виде выполненной операции.

Интересно отметить, что возникновение рубцового стеноза в группе больных первично оперированных по поводу высокой формы атрезии ануса и прямой кишки составляет  5%, тогда как в группе детей с низкой формой данного порока 14%.

Объяснение этому мы видим в ограниченной возможности мобилизации кишки из промежностного доступа, что приводит к ее натяжению, ишемии, ретракции, несостоятельности наложенных швов, инфицированию раны, итогом чего является формирование стеноза ануса и прямой кишки.

Клиническая картина стенозов ануса и прямой кишки представляется на первый взгляд ясной и типичной, но при детальном анализе имеет ряд особенностей и вариантов течения, что зависит от степени выраженности патологического процесса аноректальной области.

Таким образом, характеризуя клиническую картину стенозов ануса и прямой кишки, мы выделяем компенсированную, субкомпенсированную, декомпенсированную и острую декомпенсированную формы течения патологического процесса. Данная оценка клинических проявлений стенозов ануса и прямой кишки позволяет дифференцированно подходить к выбору тактики лечения (табл.2).

Табл. 2. Частота встречаемости форм клинического течения стенозов ануса и прямой кишки.

Форма клинического течения стенозов ануса и прямой кишки

Число наблюдений

Процентное соотношение частоты встречаемости

Компенсированная

35

18.5

Субкомпенсированная

39

19.5

Декомпенсированная

120

60

Острая декомпенсированная

4

2

Рубцовое поражение аноректальной области весьма разнообразно и включает в себя ряд важнейших факторов, таких как локализация стеноза, сроки развития рубца, степень сужения просвета кишечной трубки, распространенность патологического процесса по протяжению прямой кишки и в глубину тканей.

Анатомическое расположение стенозов ануса и прямой кишки по данным наших наблюдений следует представить следующим образом:

  1. поражение кожно-слизистого перехода прямой кишки.
  2. поражение анального канала или его части
  3. поражение ампулы прямой кишки или ее части
  4. поражение анального канала и части ампулы прямой кишки
  5. тотальное поражение прямой кишки

Осмотр больного дает важную информацию для врача, но носит, в основном, предварительный характер и служит для определения плана обследования пациента. При этом учитывается общее состояние пациента, его антропологические данные, активность, объем живота. При осмотре промежности мы акцентировали свое внимание на наличии стеноза ануса, который выявлялся при его локализации в области кожно-слизистого перехода или дистального отдела анального канала. Расположение стеноза в вышележащих отделах прямой кишки при визуальном осмотре определить не представляется возможным. Существенное значение при осмотре больного имеет оценка степени сужения просвета ануса не только с позиций предстоящего лечения, но и с точки зрения возможности использования дополнительных методов исследования, таких как пальцевое исследование прямой кишки, калибровочное бужирование, ректо- и колоноскопия, ирригография. В ряде случаев при выраженном рубцовом сужении ануса, диагностические возможности перечисленных методов ограничены.

  Пальцевое исследование прямой кишки, так же как и осмотр имеет предварительное значение для оценки характера поражения. Необходимо указать, что при выраженной степени сужения просвета прямой кишки данное исследование провести невозможно. При пальцевом осмотре пораженной области нами оценивались такие параметры как  локализация стеноза, ригидность рубца, его протяженность и степень сужения просвета кишки. 

Калибровочное бужирование прямой кишки проводилось нами, как и пальцевое исследование у всех больных, которым степень сужения просвета кишки позволяла это выполнить. Данное исследование, с нашей точки зрения, является объективным методом определения степени сужения просвета прямой кишки, при стенозах ануса и прямой кишки. Бужирование выполнялось бужами Гегара от меньшего номера в сторону большего.

Определение степени сужения имеет определенное значение в оценке тяжести патологического процесса. Исходя из этого, нам представляется  возможным охарактеризовать развитие сужения ануса и прямой кишки следующим образом: 1) Незначительное сужение просвета ануса и прямой кишки, когда при калибровочном бужировании свободно, атравматично проходит буж на один, два номера меньше нормы ; 2) умеренное сужение, когда калибровочное бужирование возможно провести бужом на 3-4 номера меньшим калибром; 3) выраженное сужение, когда калибровочное бужирование возможно провести одним или двумя бужами наименьшего диаметра или невозможно вовсе.

Табл. 3. Распределение больных по степени сужения прямой кишки

Степень сужения просвета кишки

Количество больных

Количество больных, в процентном соотношении

Незначительная

62

31,3

Умеренная

80

40,4

Выраженная

56

28,3

 

  Рентгенологические методы исследования прямой и толстой кишки, такие как ирригография и ирригоскопия являются ведущими в диагностике указанной патологии. В подавляющем числе случаев мы использовали эти методы и получали ценную информацию для оценки характера поражения и  определения тактики лечения больного. Лишь в случаях локализации стеноза в области кожно-слизистого перехода ануса и незначительной степени сужения его просвета мы могли воздержаться от данного исследования. Таким образом, нами использовано рентгеноконтрастное исследование толстой кишки у 189 больных, что составило 95 % от общего числа наблюдаемых пациентов.

В процессе проведения ирригографии оценивались и ирригоскопические данные. При этом, с точки зрения оценки рубцового процесса ануса и прямой кишки наибольшую значимость имели такие факторы, как локализация поражения кишки, степень её сужения, протяжённость рубца, степень расширения супрастенотического отдела кишечника, указывающая на декомпенсацию толстой кишки, подвижность кишечной стенки в ходе исследования, что говорило о выраженности ригидности тканей кишки и  распространённости рубцового процесса за её пределы. Ирригоскопия  позволяет дифференцировать спастический компонент фрагмента кишечной трубки от истинного стеноза, а так же истинную деформацию кишки от функционального её расположения.

При ирригографии нами оценивались следующие параметры: локализация стеноза, степень сужения просвета кишки, протяженность стеноза по ходу кишечной стенки, состояние вышележащих отделов толстой кишки, наличие сопутствующей патологии  за пределами кишечной трубки.

Рентгеноконтрастные методы исследования позволяют выявлять сопутствующую патологию, сопровождающую стенозы ануса и прямой кишки за пределами кишечной стенки. Нами выявлены при проведении ирригографии следующие сопутствующие процессы: ректо-вестибулярный свищ, ректо-уретральный свищ, «дивертикулоподобные» затеки в параректальную клетчатку, параректальные свищи.

  Эндоскопическая оценка стенозов ануса и прямой кишки является существенным дополнением  к пониманию имеющегося патологического процесса. Показанием к проведению колоноскопии при стенозах ануса и прямой кишки мы видим локализацию данного процесса выше анального канала, когда визуально, без использования медицинской техники оценить имеющиеся изменения невозможно. Однако применение данного метода исследования имеет ограничения при выраженном сужении просвета кишечной трубки, так как технически, введение эндоскопической аппаратуры в прямую кишку не представляется возможным. Относительным противопоказанием к проведению эндоскопии толстой кишки является, по нашему мнению, наличие протяженного ригидного стеноза  прямой кишки, так как в этой ситуации её выполнение чревато опасностью повреждения  кишечной стенки со всеми вытекающими отсюда последствиями.

Данные исследования проведены у 57 детей, исходя из приведенных выше показаний к ним. При колоноскопии определялась локализация стеноза и степень сужения просвета кишки.

Если позволял диаметр просвета кишечной трубки, оценивалась протяженность патологического процесса, ригидность рубца и наличие воспалительного компонента со стороны слизистой оболочки кишки.

При формировании внекишечных осложнений, таких как ректовестибулярный или ректоуретральный свищ, параректальный свищ эндоскопическое обследование позволяло определить локализацию процесса, наличие воспалительной реакции, диаметр свищевого хода, что помогло определить тактику лечения больных. В нашей работе колоноскопия при данных патологических состояниях выполнена у 8 детей и во всех случаях оказалась весьма информативной.

Современный уровень развития медицинской диагностической техники, а так же требования доказательной медицины в настоящее время подчеркивают особую актуальность проведения функционального исследования запирательного аппарата прямой кишки и мышц тазового дна у детей, страдающих заболеваниями аноректальной области,  а также у детей со стенозами анального канала и прямой кишки. 

Результаты полученных исследований, с определением параметров сократительной способности сфинктерного аппарата, а также рефлекторной, сенсорной, эвакуаторной и накопительной функции прямой кишки, определяют тактику дальнейшего лечения и позволяют установить диагностические критерии выздоровления.

Необходимо сказать, что на основании проведенных функциональных исследований у детей с протяженными стенозами прямой кишки выявлены следующие патофизиологические механизмы.

Основным пусковым моментом данного состояния, является нарушение накопительной функции прямой кишки, выявленное у всех 82 детей (100%) со снижением адаптационной способности и эластичности её стенки к наполнению. Данное обстоятельство приводит к существенному снижению субъективных порогов чувствительности практически во всех диапазонах, а именно; снижению порога первого ощущения (на 21.8%), порога первого позыва к дефекации (на 44.9%) и порога максимально терпимого объёма (на 51.7%).

Вследствие отсутствия адекватного и своевременного позыва к дефекации происходит нарушение рефлекторной функции со снижением тонической активности внутреннего сфинктера (до 52%), увеличением порога и латентного периода ректо-анального ингибиторногого  рефлекса (на 35.3%) с уменьшением его амплитуды и продолжительности, что приводит к нарушению сократительной активности наружного сфинктера.

Нам представилось целесообразным провести ангиографические исследования сосудистого русла перемешенной и низведенной в дистальном направлении толстой кишки, с целью выявления ишемии кишечной стенки, тем самым зарегистрировать один из важнейших патогенетических факторов развития рубцового стеноза «неопрямой кишки».

Данные исследования проанализированы у 9 больных с клиническими проявлениями ишемического поражения толстой кишки после выполненной брюшно-промежностной проктопластики.

В результате проведенной работы хроническая ишемия низведенной толстой кишки выявлена у 6 пациентов из 9, с моторно-эвакуаторными дисфункциями толстой кишки после брюшно-промежностных проктопластик, что, по нашему мнению, явилось следствием значительного пересечения магистральных сосудов брыжейки толстой кишки в ходе оперативных вмешательств при мобилизации и низведении ее дистальных отделов на промежность, а также в результате натяжения, перекрута, забрюшинного расположения перемешенной кишки, что определялось интраоперационно.

В ходе выполнения оперативного вмешательства, данные ишемического поражения перемещенной кишки, выявленные ангиографически, подтверждены интраоперационной находкой. Макроскопически определялся бледность, отек, склеротически утолщенной, плотной кишечной стенки, отсутствие  гаустрации,  атрофические изменения со стороны ее слизистой оболочки.

Гистологические признаки ишемии характеризовались следующим образом: слизистая оболочка субатрофичная, собственная пластика слизистой с диффузной умеренной смешанноклеточной инфильтрацией; эпителиоциты поверхности с уменьшением количества бокаловидных клеток, с единичными межэпителиальными лимфоцитами и  гранулоцитами; подслизистая основа со склеротическими изменениями, с полнокровными венами, с лимфоидными фолликулами со светлыми центрами; элементы мышечно-нервного сплетения расположены регулярно, представлены преимущественно нервными волокнами, ганглиозные клетки с выраженными дегенеративными изменениями.

Таким образом,  анализируя данные ангиографических исследований низведенной толстой кишки можно утверждать, что оперативные вмешательства в ряде случаев приводит к ишемическим расстройствам заинтересованных отделов кишечной трубки с последующим их стенозированием.

Морфологические исследования  рубцовой ткани анодермального перехода и прямой кишки проведены в патолого-анатомическом отделении ФГУ "Российская детская клиническая больница" Минздравсоцразвития РФ (зав. отд., к.м.н., В.П. Нажимов).

Исследованию подвергнуто 59 макропрепаратов, из которых приготовлено 177 гистологических срезов, что и представляло собой материал необходимого изучения.

Анализируя приведенные морфологические исследования, мы пришли к заключению, что рубцовый процесс в области кожно-слизистого перехода, анального канала и кишечной стенки при его развитии в течение 6 месяцев и более соответствует зрелому рубцу. Необходимо отметить, что патологическим изменениям подвержены все слои пораженной ткани. Рубцовые изменения в области кожно-слизистого перехода схожи с таковыми как в любом другом отделе эпидермальной ткани человека. Рубцовый стеноз кишечной стенки морфологически характеризуется также распространением соединительной ткани на все слои. Однако следует сказать, что наиболее ярко данное патологическое состояние представлено в подслизистом слое кишки.

На основании анализа общей характеристики материала с учетом этиологии и клинических проявлений патологического процесса, оценки рентгенологических, функциональных и морфологических исследований данной патологии нам представляется целесообразным сформировать классификацию стенозов ануса и прямой кишки у детей. Необходимость создания классификации стенозов ануса и прямой кишки продиктована определением рациональной, эффективной тактики лечения данной патологии.

Проанализировав клинический материал, мы оценили ряд факторов характеризующих стеноз ануса и прямой кишки у детей, на основании чего сформировали классификацию данного патологического состояния. Необходимо подчеркнуть, что каждый из перечисленных факторов имеет существенное значение в определении, как сути патологического процесса, так и выбора тактики ведения больного.

Табл. 4.  Классификация приобретенных стенозов ануса и прямой кишки у детей.

Оцениваемый

фактор

Варианты проявления стенозов ануса и прямой кишки

Этиология стеноза

Ятрогенные  (п/о)  стенозы ануса и прямой кишки

Посттравматические стенозы ануса и прямой кишки

Механические повреждения

Химические повреждениия

Термические повреждения

Сроки

формирования стеноза

Ранний

Поздний

Локализация стеноза

  1. Кожно-слизистый переход
  2. Анальный канал или его часть
  3. Ампула прямой кишки или ее часть
  4. Часть анального канала или часть ампулы прямой кишки

5) Тотальное поражение прямой кишки

Протяженность стеноза

  1) Непротяженные стенозы

2) Протяженные стенозы

Степень сужения просвета кишки

Первая степень

(Незначительная)

Вторая степень

(Умеренная)

Третья степень

(Выраженная)

Распространенность стеноза в глубину тканей

  1. Кишечная форма распространения

2) Внекишечная форма распространения

Клинические течение

стеноза

Формы клинического течения

Компенсированная

Субкомпенси-рованная

Декомпенси-рованная

Острая декомпенси-рованная

Функциональное состояние запирательного мышечного комплекса

1) Стенозы ануса и прямой кишки без поражения запирательного мышечного комплекса

2) Стенозы ануса и прямой кишки с поражением запирательного мышечного комплекса

Внекишечные проявления стеноза

  1. Без поражения соседних органов
  2. С поражением соседних органов

Лечение непротяженных стенозов ануса и прямой кишки в силу многообразия вариантов данной патологии, вызывает необходимость дифференцированного подхода к выбору метода воздействия на рубцовую ткань. В связи с данным положением нами проведен анализ эффективности различных методов коррекции непротяженных сужений ануса и прямой кишки и определены показания к тому или иному методу лечения, в зависимости от варианта развития рубцового процесса аноректальной области.

А) Лечебное бужирование непротяженных стенозов ануса и прямой кишки.

Анализируя морфологическую картину различных сроков развития стеноза указанной анатомической зоны, локализацию патологического процесса, его распространенность в глубину тканей и степень сужения просвета кишки, мы определили показания к использованию коррекции стенозов ануса и прямой кишки методом бужирования.

По нашему мнению, с точки зрения сроков развития рубцового процесса, показанием к бужированию стеноза может служить промежуток времени  до 6 месяцев с начала его формирования. Основанием для такого вывода служит степень эластичности, растяжимости патологической ткани. Как показали морфологические исследования, проведенные нами у 59 детей, указанные позитивные качества рубца сохраняются лишь в течение полугода от начала его формирования. В последующем рубцовая структура теряет эластичность, а метод бужирования свою актуальность. Более того, бужирование в более поздние сроки может привести к прогрессированию стеноза, так как в результате данных действий происходит травматический разрыв тканей, усугубляющий уже имеющуюся травму с развитием более выраженного рубца.

Степень сужения просвета кишечной трубки во многом определяет видение в выборе показаний к методу бужирования. При благоприятных вариантах рубцового поражения ануса и прямой кишки, а именно ранние сроки его развития, непротяженность стеноза и незначительная распространенность его в глубину тканей, низкая локализация и  минимальная степень сужения являются прямыми показаниями к проведению бужированию.

Как показали результаты проведенного лечения в группе с благоприятным характером рубцового процесса, положительный эффект получен у 40 детей, что составило  62% от общего числа больных, получивших данный вид помощи. Удовлетворительный результат достигнут у 15 больных (23%), неудовлетворительный отмечен у 9 пациентов (15%). К положительным результатам мы отнесли случаи, когда анатомически стеноз ануса и прямой кишки был ликвидирован, а функционально у детей были устранены запоры и сформировался ежедневный, нормальный акт дефекации, в течение одного года наблюдения за пациентом.

Б) Методы электрокоагуляции стенозов ануса и прямой кишки.

Электрокоагуляция рубцовых поражений тканей различной локализации имеет широкое распространение в практической деятельности детских хирургов. В нашей работе данный метод представлен двумя вариантами диатермического воздействия на патологическую ткань: электрокоагуляцией стенозов в области кожно-слизистого перехода ануса и анального канала, и эндоскопической электроэксцизией непротяженных стенозов ампулы прямой кишки.

Метод электрокоагуляции использован нами в 35 случаях при расположении рубцового сужения в дистальных отделах прямой кишки. Данная локализация патологического процесса позволяет визуально контролировать лечебное действие, что характеризует данный метод, как безопасный с точки зрения повреждения окружающих тканей. Нами в работе использовались электрокоагуляторы типа «precise cut» фирмы ERBE с игольчатыми электродами, при номинальной частоте 350 кГЦ.

По результатам вариантов коагуляционного метода лечения мы представляем таблицу 22, где отражена эффективность рассматриваемой хирургической помощи.

Табл. 5. Эффективность различных вариантов электрокоагуляции стенозов ануса и прямой кишки.

Вариант электрокоагуляции

Оценка показателей проведенного лечения в % отношении

Положительная

Удовлетворительная

Неудовлетворительная

Сегментарная коагуляция рубца

43

43

14

Циркулярная коагуляция рубца

11

22

67

Циркулярная коагуляция рубца,

в сочетании с проктопластикой

25

25

50

Анализировать и давать оценку тому или иному варианту электрокоагуляционного метода лечения стенозов ануса и прямой кишки мы считаем нецелесообразным, так как каждый из перечисленных вариантов использовался при различных характерологических особенностях рубцового процесса. Тем не менее, оценивая метод электрокоагуляции рубцовой ткани прямой кишки в целом можно отметить недостаточно высокий эффект его воздействия на зону рубцового стеноза кишечной трубки. В среднем эффективность данного метода достигает 28.5% от общего числа больных получивших этот метод лечения.

2) Эндоскопическая электроэксцизия непротяженных стенозов прямой кишки.

Электрокоагуляция рубцовой ткани вызывающей сужение просвета кишечной трубки с использованием эндоскопической техники используется нами более двух десятилетий.

Изучив накопленный материал, мы оценили возможность данного метода и определили показания к его использованию.

Эндоскопическая электроэксцизия непротяженных стенозов прямой кишки выполнена нами в 24 случаях, с повторным проведением указанной манипуляции у 5 больных. Результаты проведённого лечения характеризуются следующим образом. Положительные итоги лечения достигнуты у 5 пациентов (28.3%), удовлетворительные у 6 (28.7%) и неудовлетворительные у 13 (53%), потребовавшие проведения иных лечебных действий у 12 больных.

Достаточно высокий процент неудовлетворительных результатов в рассмотренной группе больных по нашему мнению, можно в первую очередь объяснить значительным термическим воздействием на ткани дистального отдела прямой кишки и параректальные ткани, что подтверждено нами морфологически.

В) Лазерная хирургия рубцовых стенозов ануса и прямой кишки.

Суть лазерного хирургического воздействия на рубцовую ткань заключается в выпаривании клеточного содержимого за счёт теплового эффекта. Разработанная в настоящее время лазерная техника позволяет применять её в различных областях медицины, в том числе в детской колопроктологии.

Лазерная фотовапоризация выполнена у 15 детей с непротяженными стенозами ануса.

У 9 детей рубцовый стеноз локализовался в области кожно-слизистого перехода и у 6 детей в дистальном отделе анального канала. Фотодеструкция выполнялась под общим обезболиванием пациента.­­­­­­­­­­­­­­ Преимуществом данного метода лечения по сравнению с хирургическим иссечением рубца явилось отсутствие кровотечения, быстрота выполнения лечебного действия, которая в среднем составляла 2-4 минуты и меньшей травматический эффект лечебного действия.

Фотовапаризация рубцовой ткани производилась по всей пораженной поверхности и заключалась в радиальном воздействии 6-8 точках окружности ануса.

По окончании лечебных действий в просвет кишки вводилась силиконовая трубка возрастного диаметра на 7 суток. Послеоперационное течение характеризовалось заживанием раны на 8-10 сутки.

По катамнестическим данным до 3-х лет наблюдения получены следующие результаты: у 4-х больных (26.6%) – положительный; у 2-х (13.3%) удовлетворительный, и у 9 пациентов (60.1%) неудовлетворительный результат, то есть рецидив стеноза, потребовавший применения иного вида лечения. Уместно отметить, что все шестеро больных, имеющих рубцовый стеноз анального канала получили рецидив патологического процесса.

Г) Радиохирургические  методы лечения непротяженных стенозов ануса и прямой кишки.

Радиочастотное и молекулярно-резонансное воздействие на рубцовую ткань в настоящее время становится передовым направлением во многих областях медицины. Радиочастотная хирургия является новым технологическим этапом в развитии электрохирургии, основанная на использовании высокочастотных токов, в том числе вызывающих в тканях явления молекулярного резонанса.

Мы использовали радиохирургический прибор «Сургитрон» при лечении непротяженных стенозов ануса и прямой кишки «низкой» локализации, а именно, при расположении патологического процесса в области кожно-слизистого перехода прямой кишки и дистального отдела анального канала.

Метод использован нами у 22 детей, с указанной локализацией патологического процесса, при этом применялось 2 варианта хирургического лечения: 1) Циркулярное радиочастотное иссечение рубца ануса и прямой кишки, 2) Циркулярное радиочастотное иссечение стеноза ануса и прямой кишки с элементами промежностной проктопластики.

Циркулярное радиочастотное иссечение рубца ануса выполнено нами у 8 детей со стенозом кожно-слизистого перехода. Протяженность рубца не превышала 0,5см.

Оценивая результаты радиочастотного иссечения рубца ануса необходимо отметить, что по данным морфологической картины глубина распространения некротических изменений была незначительна во всех проведенных случаях (100%). Толщина некроза тканей вызванного эффектом коагуляции составила 0,2-0,3 мм, что является минимальной травмой по сравнению с механическим, термическим (2-3мм) и лазерным (0,5-1,0мм) воздействием на патологический объект.

Длительность заживления раневой поверхности в среднем составила 7-8 суток,  а частота рецидивов при катамнестическом наблюдении в течение 1,5 лет равнялась нолю. То есть данный вариант лечения при указанной характеристике рубцового процесса во всех случаях дал положительные результаты.

Циркулярное радиочастотное иссечение стеноза ануса и прямой кишки с элементами промежностной проктопластики использовано нами у 14 детей, имеющих непротяженный стеноз кожно-слизистого перехода и анального канала протяженностью от 0,5см до 1,5см. Данный вариант лечения больных заключался в следующих действиях: как и в первом варианте производилось радиочастотное циркулярное иссечение рубца до неизмененных тканей. Учитывая значительную раневую поверхность (до 1,5см) мы проводили мобилизацию проксимально расположенного отдела кишки на 1,5-2см и подшивали его край к дистально расположенному краю раневой поверхности, после чего в просвет кишки вводили силиконовую трубку возрастного диаметра на 7 суток.

Отдаленные результаты лечения во втором варианте хирургической помощи выглядят следующим образом: положительные итоги лечения наблюдений у 11 детей (78.6%), удовлетворительные у 2 (14.3%) пациентов, и в 1 случае (7.1%) отмечен неудовлетворительный результат, который мы связываем с обширным, распространяющимся в глубь тканей и выходящим за пределы стенки кишки рубцовым процессом.

В лечении непротяженных стенозов ануса и прямой кишки с низкой локализацией мы использовали метод молекулярно-резонансного хирургического воздействия на рубцовую ткань с помощью аппарата «Vesalius» (TELEA ELECTRONICA BIOMEDICA. ITALY) у 8 детей.

Лечение проведено у 3 больных с локализацией стеноза в области кожно-слизистого перехода и анального канала. Иссечение рубцовой ткани проводилось под общим обезболиванием в операционном отделении.

Оценка метода характеризовалась величиной коагуляционного некроза, воспалительной реакцией тканей, длительностью заживления тканей, ближайшими и отдаленными результатами лечения.  В результате проведенной оценки метода получены следующие данные: во всех случаях отсутствует зона коагуляционного  некроза и воспалительной реакция близлежащих  тканей, сроки заживления послеоперационной раны равнялись 5-7 дням, а отдаленные результаты были хорошими во всех случаях.

Д) Хирургические методы лечения непротяженных стенозов ануса и прямой кишки.

Достаточно часто при протяженности рубцового процесса до 2-2,5 см, бывает недостаточно иссечения рубца перечисленными выше способами, так как раневая поверхность иссечённого рубца достаточно велика и сохраняющаяся способность тканей к образованию рубца сводит на нет даже наиболее совершенные способы его устранения. В связи с этим в арсенале лечебной помощи для коррекции рубцовых непротяженных стенозов ануса и прямой кишки входят хирургические способы их ликвидации.

мы различаем 5 вариантов хирургического вмешательства при непротяженных стенозах ануса и прямой кишки и определяем показания к применению того или иного вида операции.

Первым вариантом хирургической помощи при неэффективности описанных выше методов, является промежностная проктопластика  с  циркулярным ушиванием дефекта тканей. Данный вид проктопластики возможен при локализации стеноза в области кожно-слизистого перехода прямой кишки.

Наиболее простым и известным способом ликвидации стеноза данного расположения является рассечение рубцово-измененного кожно-слизистого перехода прямой кишки в радиальном направлении и сшивании тканей в циркулярном, по отношению к просвету кишки. За счёт данного действия длинна кожного лоскута увеличивается в 2 и даже в 2,5 раза и ликвидирует дефицит просвета прямой кишки. Оперативное вмешательство заканчивается введением силиконовой трубки в прямую кишку необходимого диаметра. В наших наблюдениях у 22 больных в 14 случаях получен положительный эффект от указанного вмешательства, что составляет 63% и в  37% лечение было не эффективным.

Мы различаем 5 вариантов хирургического вмешательства при непротяженных стенозах ануса и прямой кишки и определяем показания к применению того или иного вида операции.

Первым вариантом хирургической помощи при неэффективности описанных выше методов, является промежностная проктопластика  с  циркулярным ушиванием дефекта тканей. Данный вид проктопластики возможен при локализации стеноза в области кожно-слизистого перехода прямой кишки.

Наиболее простым и известным способом ликвидации стеноза данного расположения является рассечение рубцово-измененного кожно-слизистого перехода прямой кишки в радиальном направлении и сшивании тканей в циркулярном, по отношению к просвету кишки. За счёт данного действия длинна кожного лоскута увеличивается в 2 и даже в 2,5 раза и ликвидирует дефицит просвета прямой кишки. Оперативное вмешательство заканчивается введением силиконовой трубки в прямую кишку необходимого диаметра. В наших наблюдениях у 22 больных в 14 случаях получен положительный эффект от указанного вмешательства, что составляет 63% и в  37% лечение было не эффективным.

В некоторых ситуациях решение проблемы устранения стеноза за счёт рассечения имеющегося участка кожи невозможно. В таких случаях существует ряд вариантов оперативных вмешательств, связанных с перемещением кожных лоскутов различных геометрических форм, наиболее целесообразных в каждом конкретном случае.

Наиболее распространенным вариантом операции является перемещение трапециевидного или треугольного кожного лоскута в зону рубцового стеноза.

Указанное оперативное вмешательство выполнено нами у 16 детей и имело положительный эффект в 59 % случаев.

Лечение рубцовых стенозов анального канала, по своей сути, уже непосредственно кишечной трубки, не может ограничиваться перемещением кожного лоскута в зону стеноза и требует низведения в дистальном направлении самой кишки, вниз к кожно-слизистому переходу. Показанием к такому виду операции мы видели в локализации стеноза в дистальном отделе анального канала протяженностью 2—2,5 см.

Суть операции сводиться к циркулярному иссечению рубцового стеноза указанной зоны и перемещению в дистальном направлении выше лежащих отделов кишечной трубки на расстояние, позволяющее перекрыть зону раневой поверхности.

Данным способом проведено лечение у 26 детей, с положительным эффектом в 18 случаях, что составляет 69% от общего числа больных получивших лечение при соответствующей локализации рубцового стеноза.

При более высокой локализации непротяженных стенозов прямой кишки, нежели описанных выше, с достаточным успехом могут быть выполнены  ещё 2 варианта оперативных вмешательств,  принципиально отличных от перечисленных.

В случаях расположения рубцового стеноза в верхней трети анального канала или в нижней трети ампулы прямой кишки, методом выбора может служить сакральная проктопластика с низведением части прямой кишки на промежность. Суть операции сводиться к достижению зоны стеноза задне - сагиттальным доступом, мобилизации прямой кишки на протяжении 4-5 см и выведением её вместе с пораженным отделом на промежность.

Данным способом нами проведено лечение у 10 детей, с положительным эффектом у 6, что составляет 60% от общего числа больных с указанной локализацией патологического процесса.

Наиболее сложной для лечения локализацией непротяженных стенозов прямой кишки является средняя и верхняя треть ампулы прямой кишки. В случаях неэффективности эндоскопической электрокоагуляции рубцового процесса, по нашему мнению, методом выбора является брюшно-промежностная проктопластика. Последняя имеет свои особенности. При распространенности рубцового поражения, не выходящего за пределы кишечной стенки, возможна брюшно-промежностная проктопластика с иссечением рубцовой ткани внутри просвета кишки, демуказацией её на всём протяжении до наружного сфинктера и низведением неизмененного отдела толстой кишки на промежность.

В случаях распространенного рубцового поражения указанной анатомической зоны, захватывающего не только стенку кишки, но и окружающие ткани, нам представляется целесообразным проведение брюшно-промежностной проктопластики с экстерпацией прямой кишки, иссечение окружающих рубцовых тканей, с формированием туннеля достаточного диаметра для низведения  вышележащего отдела толстой кишки и его низведение на промежность.

Необходимо отметить, что данная операция технически крайне сложна и чревата травмой уретры у мальчиков и задней стенки влагалища у девочек.

Нами выполнено 42 описанных операции с положительным эффектом у 36 (85.7%) детей, с удовлетворительным у 2 (4.8%), и неудовлетворительным у 4 (9.5%) пациентов.

Изложенные выше позиции дифференциального подхода к лечению непротяженных стенозов ануса и прямой кишки представлены в схемах 1,2 

Схема 1. Алгоритм лечебных действий при ранних непротяженных стенозах ануса и прямой кишки.

Ранний непротяженный стеноз ануса и прямой кишки

Внекишечные проявления

 

Низкий

Промежуточный

Высокий

Бужирование

Бужирование

Эндоскопическая электрокоагуляция

Электрокоагуляция

Фотовапаризация

Радиочастотное иссечение

Промежностная проктопластика

Задне-сагиттальная проктопластика

Брюшно-промежностная

Брюшно-сакральная  проктопластика

Схема 2. Алгоритм лечебных действий при поздних непротяженных стенозах ануса и прямой кишки.

Поздний непротяженный стеноз ануса и прямой кишки

Внекишечные проявления

 

Низкий

Промежуточный

Высокий

Эндоскопическая электрокоагуляция

Электрокоагуляция, фотовапаризация, радиочастотное иссечение

Промежностная проктопластика

Задне-сагиттальная проктопластика

Брюшно-промежностная

Брюшно-сакральная  проктопластика

Лечение протяженных стенозов ануса и прямой кишки, занимающих значительную площадь поражения кишечной трубки представляет собой наибольшие трудности в решении задачи коррекции рубцового поражения данной анатомической области в целом.

Развитие рубцовой ткани по ходу прямой кишки на протяжении более 2,5 см, не зависимо от локализации процесса, в настоящее время не может быть ликвидировано ни какими способами, кроме хирургического вмешательства.

В течение ряда лет нами использовались три варианта хирургической коррекции протяженных стенозов ануса и прямой кишки: задне-сагиттальная проктопластика при локализации патологического процесса в дистальных отделах прямой кишки, брюшно-промежностная проктопластика при локализации патологии в более высоких отделах прямой кишки, но без поражения параректальных тканей и брюшно-сакральная проктопластика при аналогичной локализации стеноза с распространением рубца за пределы кишечной стенки.

Задне-сагиттальная проктопластика применяется нами при локализации стеноза в анальном канале и в дистальном отделе ампулы прямой кишки. Протяженность поражения в среднем составляла 3-5 см по ходу прямой кишки.

Задне-сагиттальная проктопластика при непротяженных стенозах прямой кишки, описанная выше, выполняется вследствие недостижимости зоны поражения другими доступами и является не столь травматичной как при протяженных стенозах кишечной трубки, когда операция выполняется в связи с тотальным рубцовым процессом дистального отдела прямой кишки.

В наших наблюдениях данная операция выполнена у 11 больных. Отдалённые результаты этого варианта хирургического лечения выглядят следующим образом: положительные - 4 наблюдений (36.3%); удовлетворительные 5 (45.4%); неудовлетворительные 2 (8.3%).

При локализации рубцового процесса, включающего ампулу прямой кишки  без поражения параректальных тканей, нам представляется целесообразным выполнение брюшно-промежностной проктопластики.

Протяженность патологически изменённой кишки у оперированных больных достигала 7-10см.

В наших наблюдениях данный вариант оперативной помощи оказан 63 пациентам.  Отдаленные результаты лечения изучались на протяжении от 1,5 до 3-х лет и имели следующие итоги: положительные 53 (87%) наблюдения, удовлетворительные 3 (5%)  наблюдения и  неудовлетворительные у 7 детей (8%).

В случаях протяженного стеноза прямой кишки с распространением рубцового процесса за пределы кишечной стенки методом выбора мы считаем выполнение брюшно-сакральной проктопластики.

Необходимо указать, что выделение прямой кишки по передней поверхности при её экстирпации, в условиях рубцового перипроцесса,  таит в себе опасность ранения окружающих органов.

Изложенный вариант оперативного вмешательства выполнен нами в 10 случаях с положительным результатом у 6 больных (60%), удовлетворительным у 2 (20%), и неудовлетворительным у 2 пациентов (20%). По нашему мнению неудовлетворительные результаты объясняются выраженным рубцовым изменением не только самой прямой кишки, но и окружающих её как панцирь тканей. Помимо этого причиной рецидивов стеноза прямой кишки служит высокая травматичность описанной операции.

В течение последних трех лет нами разработана и внедрена в практику брюшно-сакаральная, трансректальная проктопластика. Показаниями к данному варианту хирургического лечения служат протяженные стенозы прямой кишки с поражением параректальных тканей, а так же сочетание указанной патологии с ректо-уретральными, ректо-вагинальными и параректальными свищами.

Суть разработанной операции заключается в следующем. Сакральным доступом выделяются мышцы леваторной группы из рубцов. Рубцовые ткани  максимально иссекаются. Данные хирургические действия проводятся по заднебоковым поверхностям рубцово-измененной прямой кишки. Передняя стенка кишки и прилегающий к ней мышечный комплекс указанным действиям не подвергаются.

В результате в рану открываются задняя и боковые поверхности прямой кишки. Выделенные мышцы запирательного комплекса фиксируются на держалках по краям операционной раны.

Прямая кишка по задней поверхности рассекается на всём протяжении в продольном направлении до слизистой оболочки.

Тупо и остро с использованием гидропрепаровки производиться демукозация слизистой оболочки поражённой кишки и максимально высоко перевязывается двумя шёлковыми нитями, между которыми пересекается. Перевязанный дистальный отдел слизистой оболочки кишки выводиться на промежность.

Задняя и боковые стенки прямой кишки иссекаются с оставлением желоба представленной передней демукозированной стенкой прямой кишки.

Через анальное отверстие вводиться силиконовая трубка соответствующая возрастной норме ректального канала пациента и подшивается к проксимальному отделу демукозированной прямой кишки. Таким образом, достигаются удобные условия для формирования ректального канала. Сакральная рана послойно закрывается с использованием нитей PDS 3/0.

Затем проводиться абдоминальный этап операции.

Действия этого этапа вмешательства направлены на мобилизацию необходимого для низведения на промежность отдела толстой кишки и на формирование серозно-мышечного цилиндра в области переходной складки брюшины. После выполнения демукозации слизистой оболочки толстой кишки от зоны начала создания цилиндра до ранее демукозированной слизистой прямой кишки создаётся возможность низведения неизменного отдела кишки на промежность через созданный тоннель по ходу силиконовой трубки, с помощью которой осуществляется аккуратная тракция кишки на промежность.

По нашему мнению, преимуществом данной операции перед описанными выше брюшно-сакральными проктопластиками является её меньшая травматичность и безопасность за счёт отсутствия необходимости мобилизации переднего отдела прямой кишки и отсутствия опасности ранения соседних органов.

Нами выполнено 4 операции в данном варианте исполнения при протяженных стенозах  прямой кишки, с распространением рубцового процесса за её пределы. В трёх случаях получен положительный результат от проведённого лечения и одном возник рецидив рубцового стеноза кишки, связанного с прогрессированием рубцевания параректальных тканей.

Следует сказать, что оперативное вмешательство при протяженных стенозах ануса и прямой кишки являются наиболее сложным хирургическим действием, но в большинстве случаях эффективным способом коррекции этой тяжелой патологии.

Выводы

  1. Приобретенные стенозы ануса и прямой кишки являются распространенными осложнениями, возникающими после выполнения проктологических операций у детей и достигают 30% от общего числа ятрогенных поражений аноректальной области. Наиболее часто (14% наблюдений) указанный вид патологического состояния выявлен после выполнения промежностной проктопластики по поводу низкой формы атрезии.
  2. Клиническая картина рубцового поражения аноректальной области проявляется в четырех вариантах течения (компенсированный - 18,5%, субкомпенсированный – 19,5%, декомпенсированный – 60%, острый дексопенсированный – 2%) и имеет ряд отличительных особенностей в зависимости от степени развития патологического процесса.
  3. Анатомические варианты стенозов ануса и прямой кишки различаются в зависимости от локализации рубцового процесса и подразделяются на «низкие» (кожно-слизистый переход – 41,9%, анальный канал – 13,7%) и «высокие» (ампула прямой кишки – 44,4%), что требует дифференцированного подхода к выбору метода лечения.
  4. Морфологическая картина рубцового поражения аноректальной области позволила выявить, в зависимости от зрелости и выраженности соединительной ткани, «ранние» рубцы, формирующиеся в сроки до 6 месяцев от начала их развития, и «поздние», превышающие эти сроки. «Ранние» рубцы характеризуются эластичностью тканей и успешно устраняются методом бужирования, тогда как «поздние» могут быть ликвидированы только путем их иссечения.
  5. Функциональные исследования запирательного аппарата прямой кишки при стенозах аноректальной зоны позволили зарегистрировать нарушения функции различных мышечных структур входящих в его состав в 100% случаев наблюдений, что следует учитывать при выборе тактики лечения.
  6. Ангиографические исследования мезентериальных сосудов дают возможность судить о состоянии кровообращения в кишечной стенке и выявить ишемические поражения перемещенной в ходе брюшно-промежностной проктопластики толстой кишки (66,6% наблюдений).
  7. Созданная в ходе работы классификация стенозов ануса и прямой кишки позволяет объективно отразить характер поражения и обоснованно определить тактику лечения больного. Разработанная классификация позволила выработать алгоритм лечебных действий при рубцовых поражениях аноректальной области.
  8. Лечение непротяженных стенозов ануса и прямой кишки, в силу многообразия форм патологического состояния, требует дифференцированного подхода. Применяемые нами методы лечения, такие как бужирование стеноза, электрокоагуляция рубца, лазерная фотовапоризация зоны поражения, радиочастотное и хирургическое иссечение рубцовой ткани имеют свои определенные показания, что и определяет алгоритм лечебных действий.
  9. Лечение протяженных стенозов прямой кишки представляет собой наиболее сложную задачу и заключается в выполнении повторного оперативного вмешательства. Предложенная брюшно-сакральная, трансректальная проктопластика позволяет получить положительный эффект при протяженном рубцовом поражении прямой кишки и параректальных тканей.

Практические рекомендации

1) Профилактикой развития послеоперационных стенозов аноректальной области является бужирование ануса по разработанной схеме.

2) В комплекс диагностических мероприятий при приобретенных стенозах ануса и прямой кишки, помимо общепринятых, необходимо включить  калибровочное бужирование, ирригоскопию, ирригографию и функциональные, морфологические, ангиографические методы исследования.

3) Лечение непротяженных «ранних» стенозов ануса и прямой кишки низкой локализации целесообразно проводить методом бужирования по принятой схеме.

4) При неэффективности лечения «ранних» непротяженных стенозов методом бужирования показано использование использование электрокоагуляции и лазерной фотовапоризации и радиочастотное иссечение рубцовой ткани, причем последний метод является наиболее атравматичным и эффективным.

5) Лечение непротяженных «поздних» стенозов методом бужирования абсолютно не показано в силу его неэффективности.

6) Отсутствие эффекта от малоинвазивных методов устранения рубцовой ткани аноректальной области  служит показанием к хирургическим вариантам ее ликвидации.

7) Протяженные стенозы прямой кишки могут быть корригированы путем задне-сагиттальной, брюшно-промежностной  или брюшно-сакральной проктопластики с перенизведением неизмененных отделов кишечной трубки.

8) Протяженные стенозы прямой кишки с распространением рубцового процесса в параректальные ткани, а также сочетающиеся со свищами в соседние органы  могут быть устранены путем проведения брюшно-сагиттальной трансректальной проктопластики.

Список опубликованных работ по теме диссертации

  1. «Repeated Operations on Colon and Perineum in Childhood». Е.В. Варламов, А.Л. Ионов, В.А. Лука. // Deutsche Gesellschaft fur Kinderheilkunde. - 1991. - Р. 91.
  2. «Недержание кала у детей» А.Л. Ионов, И.В. Бурков, В.А. Лука. // Материалы научно-практической конференции, посвященной 10-летию РДКБ. - 1995. - Москва. - стр. 40.
  3. «Повторные операции на толстой кишке и промежности у детей» А.Л. Ионов, И.В. Бурков, В.А. Лука. // Материалы научно-практической конференции, посвященной 10-летию РДКБ. - 1995. - Москва. - стр. 41.
  4. «Рубцовые стенозы ануса и прямой кишки у детей» А.Л. Ионов, Щербакова О.В., В.А. Лука. // Проблемы колопроктологии. - 1998. - №16. – С.342-345.
  5. «Реконструктивные операции на толстой кишке у детей» Шумов Н.Д., Смирнов А.Н., Ионов А.Л., Степанов А.Э., Картун В.М. // Тезисы докладов на 11 конференции ассоциации детских хирургов. Санкт-Петербург, 1998 г.
  6. «Осложнения проктопластик у детей» Ионов А.Л., Щербакова О.В., Костомарова Т.Д., Лука В.А., Пичугина М.В. // Тезисы к Симпозиуму Ассоциации Колопроктологов, Иркутск, 5-6 сентября 1999.
  7. «Реконструктивно-восстановительные проктопластики у детей» Ионов А.Л., Щербакова О.В., Костомарова Т.Д., Лука В.А., Пичугина М.В. // Тезисы к Симпозиуму Ассоциации колопроктологов, Иркутск, 5-6 сентября 1999.
  8. «Оценка частоты расстройств мочеиспускания и эректильных дисфункций после хирургической коррекции аноректальных пороков развития у детей». В.В. Николаев, А.Л. Ионов, О.В. Щербакова. // Хирургия. - М. - 2000. - № 9.
  9. «Структура урологических осложнений после проктопластик у детей». В.В. Николаев, А.Л. Ионов, О.В. Щербакова. // Проблемы колопроктологии. - М., - 2000. -  №17.- С.585-588.
  10. «Задне-сагиттальные проктопластики у детей». А.Л. Ионов, О.В. Щербакова, Пичугина М.В., Т.Д. Костомарова, В.А. Лука. // Проблемы колопроктологии. - М., - 2000. -  №17.- С. 577-579.
  11. «Осложнения проктологических операций: урологические и эректильные расстройства». А.Л. Ионов, В.В. Николаев, О.В. Щербакова. // Современные проблемы стационарной помощи детям // Материалы научно-практической конференции, посвященной 15-летию РДКБ. Москва. 18-20 октября 2000 г. – С.80.
  12. «Урологические осложнения у детей с аноректальными атрезиями». В.В. Николаев, О.В. Щербакова, А.Л. Ионов. // Детская больница. - М. - 2000 - № 2. –С.13-17.
  13. «Характеристика урогенитальных осложнений хирургической коррекции аноректальных атрезий». Николаев В.В., Щербакова О.В., Ионов А.Л. // Детская хирургия. - М., - 2001 - №2. С.43-47.
  14. Ионов А.Л., Щербакова О.В., Лука В.А. Послеоперационные осложнения у детей с патологией толстой кишки и промежности. // Материалы V всероссийской конференции «Актуальные проблемы колопроктологии». Ростов-на-Дону, октябрь, 2001. – С.218.
  15. Ионов А.Л., Щербакова О.В., Лука В.А., Пичугина М.В. Виды сфинктеропластик у детей с недержанием кала. // Материалы V всероссийской конференции «Актуальные проблемы колопроктологии». Ростов-на-Дону, октябрь, 2001. – С.219.
  16. Ионов А.Л., Щербакова О.В., Лука В.А. Сфинктеропластики у детей с недержанием кала. // Тезисы к конференции, посвященной 70-летию кафедры детской хирургии РГМУ. Москва, декабрь, 2001. – С.107.
  17. Ионов А.Л., Николаев В.В., Щербакова О.В. Результаты хирургической коррекции аноректальных пороков заднесагиттальным доступом. // Тезисы к конференции, посвященной 70-летию кафедры детской хирургии РГМУ. Москва, декабрь, 2001. – С.108.
  18. «Эндоскопические вмешательства у детей с врожденной и приобретенной патологией толстой кишки»; Ионов А.Л., Щербакова О.В., Лука В.А., Мызин А.В. // Сборник тезисов 1 съезда колопроктологов России, Самара, 1-3 октября 2003.
  19. «Роль эндоскопии в диагностике и лечении заболеваний толстой кишки у детей» Мызин А.В., Ионов А.Л., Лука В.А., Щербакова О.В., Куликов С.Л., Герасимова Н.В. // Материалы Х конгресса детских гастроэнтерологов России (Актуальные проблемы абдоминальной патологии у детей), Москва, 19-21 марта 2003. Опубликованы в Русском Медицинском Журнале, т. 11, №3 (175), стр. 258-259.
  20. «Эндоскопическое лечение заболеваний толстой кишки у детей», Ионов А.Л., Щербакова О.В., Лука В.А., Мызин А.В. // Материалы XI конгресса детских гастроэнтерологов России (Актуальные вопросы абдоминальной патологии у детей. Детская гастроэнтерология - 2004), Москва, 17-19 марта 2004.
  21. «Эндоскопическое лечение заболеваний толстой кишки у детей», Мызин А.В., Ионов А.Л., Щербакова О.В., Лука В.А. // Вопросы детской диетологии, 2004, т.2, №4, с. 92-93.
  22. «Внедрение миниинвазивных технологий в детскую колопроктологию». Э.А. Степанов, А.Л. Ионов, В.А. Лука, О.В. Макарова и соавт. // Материалы научной конференции с международным участием, посвященной 40-летию ГНЦ Колопроктологии - «Актуальные проблемы колопроктологии». – Москва. – 2-4 февраля 2005. – С. 402-403.
  23. «Эндоскопические операции в лечении заболеваний толстой кишки у детей». А.В. Мызин, А.Л. Ионов, О.В. Щербакова, В.А. Лука и соав. // Материалы научно-практической конференции, посвященной 20-летию РДКБ «Современные проблемы стационарной помощи детям», Москва, 25 ноября 2005. - С.34
  24. «Функциональное исследование запирательного аппарата прямой кишки при колопроктологических заболеваниях у детей». М.В. Пичугина, А.Л. Ионов, О.В. Макарова. // Материалы научно-практической конференции, посвященной 20-летию РДКБ «Современные проблемы стационарной помощи детям», Москва, 25 ноября 2005.- С.35.
  25. «Результаты функционального исследования запирательного аппарата прямой кишки при врожденных заболеваниях толстой кишки у детей». М.В. Пичугина, А.Л. Ионов, О.В. Макарова. // Материалы научно-практической конференции, посвященной 20-летию РДКБ «Современные проблемы стационарной помощи детям», Москва, 25 ноября 2005. - С.35.
  26. «Алгоритм дифференциальной диагностики хронических запоров у детей». Шумов Н.Д., Бородачев А.В., Ионов А.Л., Мызин А.В., Лука В.А., Пичугина М.В., Макарова О.В. // Детская хирургия, №1, 2006, с. 9-11.
  27. «Реконструктивные операции у детей с пороками развития толстой кишки и аноректальной области». Ионов А.Л., Щербакова О.В., Лука В.А., Михеев М.Ю // “Колопроктология», №4 (18), 2006,  Москва, с. 40-41.
  28. «Сфинктеропластика у детей с травматической недостаточностью анального жома». Ионов А.Л., Щербакова О.В., Лука В.А. // “Колопроктология», №4 (18), 2006,  Москва, с. 14-15.
  29. «Реконструктивные операции в детской колопроктологии». Ионов А.Л., Щербакова О.В., Лука В.А. // Тезисы материалов симпозиума «Актуальные вопросы хирургии детского возраста», октябрь 2006, Москва.
  30. «Хирургическая коррекция врожденных аномалий толстой кишки и аноректальной области». Ионов А.Л., Щербакова О.В., Лука В.А., Бородачев А.В.// Детская хирургия, № 3, 2007, с. 13-16.
  31. «Высокотехнологичные методы хирургического лечения в детской колопроктологии» Щербакова О.В., Ионов А.Л., Лука В.А. // Тезисы XI Конгресса педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии», 5-8 февраля 2007, г. Москва, с.256.
  32. «Сфинктеропластики у детей с недержанием кала» Ионов А.Л., Щербакова О.В., Лука В.А. // «Актуальные вопросы колопроктологии», Материалы второго съезда колопроктологов России с международным участием, Уфа, 2007, с. 465-466.
  33. «Лечение органических запоров у детей». Ионов А.Л., Смирнов А.Н., Макаров С.П., Холостова В.В.// Сборник тезисов в материалах VII Российского конгресса «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии», г. Москва, 21-23 октября 2008.
  34. «Методы хирургического лечения органических запоров у детей». Ионов А.Л., Щербакова О.В., Макаров С.П. // Тезисы в сборнике материалов XVI Съезда Педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии», г. Москва, 16-19 февраля, 2009.
  35. «Функциональное исследование запирательного аппарата прямой кишки в детской колопроктологии». Ионов А.Л., Щербакова О.В., Пичугина. // Тезисы в сборнике материалов XVI Съезда Педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии», г. Москва, 16-19 февраля, 2009.
  36. «Surgical treatment of  organic constipation in children» Ionov A., Shcherbakova O., Luca V., Makarov S. Europaediatrics-2009. 3-6 июля 2009. Москва
  37. «The structure of complications of proctoplastic surgery in children with large intestine anomalies» Ionov A., Shcherbakova O., Luca V., Makarov S. Europaediatrics-2009. 3-6 июля 2009. Москва
  38. «Anal and rectum stenosis in children» Ionov A, Shcherbakova O, Luca V, Makarov S. Europaediatrics-2009. 3-6 июля 2009. Москва
  39. «Структура осложнений проктопластик у детей с аномалиями развития толстой кишки». Ионов А.Л., Щербакова О.В., Лука В.А., Макаров С.П. Тезисы в сборнике материалов I съезда колопроктологов СНГ, 22-23 октября 2009, г.Ташкент, Узбекистан, с.380.
  40. «Стенозы ануса и прямой кишки у детей»  Ионов А.Л., Макаров С.П., Щербакова О.В., Лука В.А., Тезисы в сборнике материалов I съезда колопроктологов СНГ, 22-23 октября 2009, г.Ташкент, Узбекистан, с.380.
  41. «Рубцовые стенозы ануса и прямой кишки у детей» Ионов А.Л., Макаров С.П., Щербакова О.В., Лука В.А. Тезисы к материалам VIII Российского конгресса "Современные технологии в педиатрии и детской хирургии". 20-22 октября 2009, г. Москва.
  42. «Структура послеоперационных осложнений у детей с пороками развития толстой кишки и аноректальной области». Ионов А.Л., Щербакова О.В., Лука В.А., Макаров С.П., Андреев Е.C., Михеев М.Ю., Мызин А.В. Детская больница, №2 (40)/2010, с.19-27.
  43. «Рубцовые стенозы ануса и прямой кишки у детей». Ионов А.Л., Щербакова О.В., Лука В.А., Макаров С.П. Сборник материалов IX российского конгресса «Инновационные технологии в педиатрии и детской хирургии». С. 372.
  44. «Рубцовые стенозы ануса и прямой кишки у детей». Ионов А.Л., Щербакова О.В., Лука В.А., Макаров С.П. Российский вестник детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии, №2, 2010.
  45. «Хроническая ишемия толстой кишки у детей после колопроктологических операций». Смирнов А.Н., Поляев Ю.А., Ионов А.Л., Андреев Е.С., Лука В.А., Щербакова О.В., Макаров С.П. Сборник материалов научно-практической конференции, посвященной 25-летию РДКБ, с. 53
  46. «Малоинвазивные методы лечения непротяженных стенозов ануса и прямой кишки». Ионов А.Л., Смирнов А.Н., Макаров С.П., Лука В.А., Андреев Е.С. Сборник материалов научно-практической конференции, посвященной 25-летию РДКБ, с. 28
  47. Атлас «Хирургия живота и промежности у детей». Под ред. профессора Гераськина. Глава 35 (недержание кала), глава 36 (травматические повреждения и их осложнения в детской колопроктологии), Москва ГЕОТАР, 2011.






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.