WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!


 

На правах рукописи

РЯЗАНЦЕВ АНДРЕЙ АЛЕКСАНДРОВИЧ

ПРИМЕНЕНИЕ ТРЕХМЕРНОЙ УЛЬТРАЗВУКОВОЙ ВИЗУАЛИЗАЦИИ В ВЫЯВЛЕНИИ ПРИЧИН БИЛИАРНОЙ ОБСТРУКЦИИ.

14.01.13 лучевая диагностика, лучевая терапия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Москва-2011

Диссертация выполнена на кафедре ультразвуковой диагностики ГОУ ДПО «Российской медицинской академии последипломного образования Росздрава», Москва.

Научный консультант:                 д. м. н., профессор        Митьков В. В.

Официальные оппоненты:

                                                       д. м. н., профессор        Габуния Р. И.

                                                       д. м. н., профессор        Пыков М.И.

                                                       д. м. н., профессор        Трофимова Е.Ю.

Ведущее учреждение:  ГОУ ВПО «Российский государственный медицинский университет им. Н.И. Пирогова Росздрава».

Защита состоится « 17 » марта 2011 г. в 10.00 на заседании Диссертационного совета Д 208.071.05 при ГОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования Росздрава» по адресу: 123995, г. Москва, ул. Баррикадная, д. 2/1.

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке Российской медицинской академии последипломного образования по адресу:

125445, г. Москва, ул. Беломорская, д. 19.

Автореферат разослан «____» ______________ 2011 г.

Ученый секретарь        

диссертационного совета                                        Низовцова Л. А.

Общая характеристика работы.



Актуальность проблемы.

В связи с внедрением в практику здравоохранения принципов доказательной медицины дооперационная диагностика причины билиарной обструкции является основой для оценки прогноза течения заболеваний органов гепатопанкреатобилиарной системы и определения тактики лечения (Иванов В.А. и др., 2004; Courtney M. et al., 2001). Чрезвычайно важным является выявление причины холестаза с использованием диагностического алгоритма лучевых методов исследования (Ратников В.А. и др., 2002; Saint S., 1997; Lankisch P. et al., 1999).

Ультразвуковые методы диагностики в настоящее время являются наиболее доступными, чувствительными, относительно дешевыми методами исследования и имеют несомненный приоритет в проведении первичной диагностики при подозрении на заболевания органов гепатопанкреатобилиарной системы, вызывающих билиарную обструкцию (Митьков В.В. и др., 2003; Ishida H. et al., 1998).

В настоящее время очевидны затруднения при экспертном распознавании изображений, связанных с двумерным представлением исследуемых объектов и обусловленных традиционными способами представления диагностической информации (Кунцевич Г.И., 1999; Nelson T.R. et al., 2001; Odsdttir M. et al., 2005). Появление аппаратов с трехмерным изображением стало новым этапом развития эхографии (Бурков С.Г., 2001; Лемешко З.А., 2003; Behnam H., 2007).

Целью трехмерного сканирования является улучшение восприятия изображения и понимания ультразвуковой топографической анатомии (Гажонова В.Е. и др., 2005; Kim A.Y.et al., 2002; Sanches J.M. et al., 2002).

Многоплоскостная реконструкция ультразвукового изображения предоставляет возможность визуализировать участки изображения в проекциях, на разнообразных срезах, что практически невыполнимо при проведении традиционной двухмерной томографии (Бурков С.Г., 2001; Riccabona M. et al., 1995; Rohling R.N. et al., 1998); позволяет интерактивно манипулировать данными по объему, воссоздавая истинную анатомию органов в прямой проекции (Sakas G. et al., 1995; Xu H. et al., 2000). А если внутри зоны интереса имеются очаговые образования, то возможно, вычленяя участки паренхимы на необходимую глубину, визуализировать только данные образования (Hnerbein M. et al., 2000; Behnam H. et al., 2007). Поверхностная реконструкция ультразвукового изображения точно воспроизводит детали особенностей поверхности выбранных объектов (Зубарев А.В. и др., 2008.; Hamilton S.R. et al., 2000).

Но до сих пор уточняется прогностическая значимость применения нового метода трехмерной реконструкции ультразвукового изображения в практической диагностике (Митина Л.А., 2005; Macchi V. et al., 2003; Wood J. et al., 2004). По мнению многих авторов, трехмерный ультразвук превосходит рутинное ультразвуковое исследование в определении анатомического хода сосудов печени и желчевыводящих протоков (Wagner S. et al., 1994; Li X.Y. et al., 2003), особенно на фоне их дилатации (Lee H.J. et al., 2002).

Достоверность метода трехмерной реконструкции ультразвукового изображения в выявлении и дифференциации заболеваний желчевыводящих путей достаточно высокая, но эхографические признаки, используемые для проведения квалифицированной дифференциальной диагностики, еще далеки от совершенства (Кондратова Г.М. и др., 2007; Lee H.J. et al., 2002; Fenster A. et al., 2003).

Появилась необходимость в регламентации методик получения, обработки и интерпретации трехмерных эхограмм (Kim I.S. et al., 2003). Решение проблемы дифференциальной диагностики поражений желчевыводящих протоков с применением трехмерной визуализации представляется весьма перспективным направлением, позволяющим оптимизировать лечебно-диагностический процесс, уменьшить количество малоэффективных исследований, уменьшить применение дорогостоящих, ионизирующих и инвазивных методов в алгоритме обследования этой категории больных (Митьков В.В. и др., 2007).

Недостаточное количество фундаментальных исследований, посвященных изучению патогенетических и морфофункциональных изменений в органах гепатопанкреатобилиарной системы у больных с билиарной обструкцией, противоречивость имеющихся данных делают настоящую проблему весьма актуальной, а работу, выполненную в этом направлении своевременной.

Цель исследования.

На основании клинических, эпидемиологических, биохимических, лучевых, морфологических методов исследования определить значение метода трехмерной реконструкции ультразвукового изображения в выявлении уровня и причины билиарной обструкции.

Для достижения поставленной цели были сформулированы следующие задачи:

1. Разработать технологию визуализации органов гепатопанкреатобилиарной системы при применении метода трехмерной реконструкции ультразвукового изображения.

2. Разработать семиотику получения объемной эхографической картины для диагностики заболеваний органов гепатопанкреатобилиарной системы, приводящих к билиарной обструкции.

3. Оценить информативность метода трехмерной реконструкции ультразвукового изображения в раннем выявлении заболеваний, приводящих к билиарной обструкции, в сопоставлении с применением рутинных лучевых методов диагностики.

4. Определить информативность метода трехмерной реконструкции ультразвукового изображения пациентов со злокачественными новообразованиями органов гепатопанкреатобилиарной системы в выявлении местной опухолевой инвазии окружающих органов, тканей, желчевыводящих протоков и магистральных сосудов.

5. Определить рациональный комплекс диагностических мероприятий и разработать алгоритм обследования пациентов с клиническими проявлениями билиарной обструкции.

6. Определить возможности применения метода трехмерной реконструкции ультразвукового изображения в изучении состояния органов гепатопанкреатобилиарной системы после перенесенных оперативных вмешательств.

       

       Научная новизна работы.

1. Разработаны и описаны возможности метода трехмерной реконструкции ультразвукового изображения в диагностике заболеваний органов гепатопанкреатобилиарной системы, приводящих к билиарной обструкции.

2. Разработаны и систематизированы критерии применения метода трехмерной реконструкции ультразвукового изображения для выявления нозологической причины билиарной обструкции. Обоснованы показания и противопоказания, принципы подготовки пациентов и техника исследования, изучены методические неудачи и пути их профилактики.

3. Проведена комплексная оценка диагностических возможностей метода трехмерной реконструкции ультразвукового изображения в определении местной инвазии и отдаленного метастазирования злокачественных новообразований, вызывающих билиарную обструкцию.

4. Разработан новый алгоритм диагностической и лечебной тактики, позволяющий в кратчайшие сроки установить причину билиарной обструкции и повысить эффективность лечебно-диагностического процесса.

5. В работе заложены основы нового направления в выборе оптимальных методов диагностики хирургических заболеваний органов гепатопанкреатобилиарной системы. Полученные факты углубляют имеющиеся данные о возможностях ультразвуковой диагностики при заболеваниях органов этой системы, а также неудачах, сложностях и технических ограничениях при их применении

       Практическая значимость.

  1. Метод трехмерной реконструкции ультразвукового изображения повышает информативность ультразвуковой диагностики в выявлении прямых признаков причины билиарной обструкции до 98,2%-99,1%. Показаниями к выполнению этого метода диагностики служат клинические и лабораторные признаки стеноза, окклюзии или выявление другими методами обследования участков неравномерного расширения желчевыводящей системы или главного панкреатического протока.
  2. Предложенный рациональный алгоритм применения лучевых методов диагностики позволят повысить выявление наиболее частых причин билиарной обструкции:

- при стенозе большого дуоденального сосочка (БДС) – УЗИ – 3D УЗИ – эндо-УЗИ – МРХГ – ЭРХПГ с ПСТ/оперативное лечение;

- при холедохолитиазе – УЗИ – 3D УЗИ – эндо-УЗИ – МРХГ – ЭРХПГ с ПСТ/оперативное лечение;

- при псевдотуморозном панкреатите – УЗИ – 3D УЗИ – ОМ (СА19-9; СА15-3; СА125; РЭА, АФП) – эндо-УЗИ – МСКТ – пункционная биопсия – оперативное лечение / наблюдение;

- при холангиокарциноме – УЗИ – 3D УЗИ – ОМ (СА19-9; СА125; РЭА, АФП) – МСКТ – ЭРХПГ/ЧЧХГ с биопсией – оперативное лечение;

- при опухолях большого дуоденального сосочка (БДС) – УЗИ – 3D УЗИ – ФЭГДС с биопсией – эндо-УЗИ – ОМ (СА19-9; СА125; РЭА, АФП) – МСКТ – ЭРХПГ с биопсией – оперативное лечение;

- при опухолях головки поджелудочной железы – УЗИ – 3D УЗИ – ОМ (СА19-9; СА15-3; СА125; РЭА, АФП) – МСКТ (по показаниям МРТ, ПЭТ) – ЭРХПГ или ЧЧХГ с дренированием желчевыводящих протоков – оперативное лечение.

3.        Применение метода трехмерной реконструкции ультразвукового изображения снижает частоту проведения дополнительных дорогостоящих (мультиспиральная компьютерная томография - МСКТ; магнитно-резонансная томография - МРТ) и инвазивных (эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография - ЭРХПГ; чрескожная чреспеченочная холангиография - ЧЧХГ; пункционная биопсия) методов обследования пациентов.

4.        Применение метода трехмерной реконструкции ультразвукового изображения сокращает продолжительность периода обследования пациентов с билиарной обструкцией и уменьшает койко-день в предоперационном периоде.

5.        Применение метода трехмерной реконструкции ультразвукового изображения улучшает выявление рецидивов заболеваний у пациентов после перенесенных оперативных вмешательств на органах гепатопанкреатобилиарной системы. Рецидив рака поджелудочной железы и/или рака переампулярной зоны в течение 2-х лет после радикальных операций выявлен у 27,8% пациентов. Рецидив холедохолитиаза в течение 2-х лет после операций на желчевыводящих протоках и желчном пузыре выявлен у 7,5% пациентов.

Реализация результатов исследования.

Результаты проведенных исследований внедрены в практическую работу отделений ультразвуковой диагностики и хирургических отделений НУЗ ЦКБ № 1,2 и 6 ОАО «РЖД», Центральной поликлиники ОАО «РЖД», Городской поликлиники №56 ЦАО г. Москвы и кафедры ультразвуковой диагностики ГОУ ДПО РМАПО «Росздрава». Теоретические положения и практические рекомендации диссертации включены в сертификационные тесты в учебном процессе слушателей и ординаторов циклов усовершенствования врачей на кафедре ультразвуковой диагностики ГОУ ДПО РМАПО «Росздрава». Материалы диссертации рекомендуются для широкого внедрения в хирургические, гастроэнтерологические и инфекционные отделения стационаров.

Апробация работы

Основные положения работы доложены на заседаниях: научно-практической конференции «Допплеровские чтения. Современные достижения допплеровских технологий в медицине» (Москва, 7 декабря 2005 г.); 5-ом Съезде Российской ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине (Москва, 18-21 сентября 2007 г.); Московском городском обществе врачей ультразвуковой диагностики (Москва, 22 ноября 2007 г.); 2-ой научно-практической конференции «Высокотехнологичные методы диагностики и лечения в абдоминальной хирургии» (Москва, 20-21 декабря 2007 г.); 12-ой научно-практической конференции «Редкие наблюдения и ошибки ультразвуковой диагностики» (Москва, 28 мая 2008 г.); 14-ой Российской гастроэнтерологической неделе (Москва, 6-8 октября 2008 г.); 14-ой Российской конференции «Гепатология сегодня» (Москва, 16-18 марта 2009 г.); 16-ой Российской гастроэнтерологической неделе (Москва, 11-13 октября 2010 г.); 2-ом Съезде врачей ультразвуковой диагностики Центрального федерального округа (Ярославль, 13-15 октября 2010 г.).

Диссертационная работа апробирована на кафедре ультразвуковой диагностики ГОУ ДПО РМАПО «Росздрава» (Москва, 27 апреля 2010 г.).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 26 научных работ, из них 15 - в центральной печати.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 268 страницах машинописного текста и состоит из введения, 4 глав (обзора литературы, общей характеристики пациентов и методов исследования, результатов собственных исследований и их обсуждения), заключения и практических рекомендаций, выводов, списка литературы из 271 источника (104 отечественных и 167 зарубежных авторов). Работа иллюстрирована 232 рисунками и 52 таблицами.

       Положения, выносимые на защиту:

  1. Метод трехмерной реконструкции ультразвукового изображения позволяет получить оптимальное представление о топографическом взаимоотношении органов гепатопанкреатобилиарной системы и визуализировать магистральные отделы билиарного тракта, а также главного панкреатического протока, вне зависимости от причины и места расположения обструкции желчевыводящих протоков.
  2. Метод трехмерной реконструкции ультразвукового изображения повышает информативность ультразвуковой диагностики в выявлении прямых ультразвуковых признаков причины билиарной обструкции.
  3. Внедрение метода трехмерной реконструкции ультразвукового изображения в алгоритм выявления причины билиарной обструкции оптимизирует и сокращает процесс обследования пациентов за счет более рационального использования дорогостоящих и инвазивных методов диагностики.
  4. Метод трехмерной реконструкции ультразвукового изображения позволяет объективно оценить результаты проводимых лечебно-диагностических манипуляций.
  5. Метод трехмерной реконструкции ультразвукового изображения позволяет обеспечить наблюдение за пациентами после перенесенных оперативных вмешательств на органах гепатопанкреатобилиарной системы и за пациентами групп риска по развитию заболеваний, приводящих к билиарной обструкции.

Материалы и методы исследования.

Исследование проводилось на базе отделения ультразвуковой диагностики, хирургического и гастроэнтерологического отделений НУЗ ЦКБ №1 ОАО «РЖД» (директор – Пфаф В.Ф.).

За период с 2004 г. по 2010 г. проанализированы истории болезни, клинико-лабораторные данные и результаты различных методов медицинской визуализации 298 пациентов с заболеваниями органов гепатопанкреатобилиарной системы, осложнившимися билиарной обструкцией.

1 группа (контрольная) включала 30 соматически здоровых пациентов; 2 группа - 45 пациентов с рубцовым стенозом большого дуоденального сосочка (БДС); 3 группа – 93 пациента с конкрементами общего желчного протока (ОЖП) и ампулы большого дуоденального сосочка (БДС); 4 группа – 30 пациентов с хроническим псевдотуморозным панкреатитом, вызывающим блокаду дистального отдела общего желчного протока (ОЖП); 5 группа – 26 пациентов с холангиокарциномой; 6 группа – 24 пациента с опухолью большого дуоденального сосочка (БДС); 7 группа – 80 пациентов с опухолью головки поджелудочной железы (табл. 1).

Таблица 1. Распределение пациентов по возрасту, весу и полу (M±σ).

Группы

Количество пациентов

Проценты, %

Средний

возраст пациентов, лет

Вес, кг

Пол, %

Мужчины

Женщины

1

30

9,1%

59,0±12,0

(42-72)

65±4

(56-71)

14

(46,7%)

16

(53,3%)

2

45

13,7%

66,0±14,6

(36-88)

62±9

(49-75)

15

(33,3%)

30

(66,7%)

3

93

28,4%

60±14,7

(24-83)

74±12

(55-101)

42

(45,2%)

51

(54,8%)

4

30

9,1%

55±16,1

(29-89)

70±18

(54-105)

18

(60,0%)

12

(40,0%)


5

26

7,9%

65±10,3

(51-87)

70±8

(61-80)

12

(46,2%)

14

(53,8%)


6

24

7,3%

65±10,5

(40-77)

71±17

(67-116)

11

(45,8%)

13

(54,2%)


7

80

24,5%

59±13,3

(35-89)

75±13

(41-90)

38

(47,5%)

42

(52,5%)

       Всем пациентам проводились клинические анализы крови и мочи; биохимические анализы сыворотки крови: общий белок (биуретовая реакция); АлАТ; АсАТ (оптический тест); общий и связанный (прямой) билирубин (по Jendrassik, Cleghorn, Grotf); общий белок (биуретовая реакция); глюкоза (ферментный метод); креатинин (колориметрия по Jaffe после адсорбции); мочевина (реакция с диацетилмонооксимом); глюкоза крови (ферментный метод); -амилаза; щелочная фосфатаза (ЩФ) печени; -глутамилтранспептидаза (ГГТП); сывороточных маркеров опухоли (ОМ): СА19-9; СА15-3; СА72-4; СА125; раково-эмбриональный антиген (РЭА); 1-фетопротеин сыворотки (-ФП). Исследование сывороток крови на сывороточные маркеры опухоли проводилось в НПФ «Литекс» (Москва) и в ООО «Лаборатория Гемотест» (Москва).

       Заболевания органов гепатопанкреатобилиарной системы у всех пациентов основной группы были подтверждены результатами комплексного клинико-лабораторного обследования, данными цитологического, гистологического и патологоанатомического исследования, а так же данными, обнаруженными при проведении оперативных вмешательств (183 операции).

Морфологические исследования проводились в НУЗ ЦКБ №1 ОАО «РЖД» на базе патологоанатомического отделения (заведующий – Толбасов А.А.) с цитологической лабораторией (заведующий – д.м.н., профессор Шапиро Н.А.).        Пациентам проводились следующие лучевые методы получения изображения (табл. 2).

Таблица 2. Виды проводимых лучевых методов исследований.

Виды проводимых исследований

1

группа

(n=30)

2

группа

(n=45)

3

группа

(n=93)

4

группа

(n=30)

5

группа

(n=26)

6

группа

(n=24)

7

группа

(n=80)

УЗИ (n=328)

- количество

- проценты

30

(100%)

45

(100%)

93

(100%)

30

(100%)

26

(100%)

24

(100%)

80

(100%)

3D УЗИ (n=328)

- количество

- проценты

30

(100%)

45

(100%)

93

(100%)

30

(100%)

26

(100%)

24

(100%)

80

(100%)

ФЭГДС(n=328)

- количество

- проценты

30

(100%)

45

(100%)

93

(100%)

30

(100%)

26

(100%)

24

(100%)

80

(100%)

Эндо-УЗИ(n=26)

- количество

- проценты

-

4

8,9%

9

9,7%

5

16,7%

-

4

16,7%

4

5%

МСКТ (n=237)

- количество

- проценты

18

(60,0%)

25

(55,6%)

38

(40,9%)

30

(100%)

26

(100%)

20

(83,3%)

80

(100%)

МРХГ (n=20)

- количество

- проценты

-

8

(17,8%)

6

(6,5%)

2

(6,7%)

2

(7,6%)

-

2

(2,5%)

ЭРХПГ (n=111)

- количество

- проценты

-

14

(31,1%)

63

(67,7%)

4

(13,3%)

12

(46,2%)

6

(25,0%)

12

(15,0%)

ИХГ (n=72)

- количество

- проценты

-

8 (17,8%)

43

(78,2%)

-

8

(30,8%)

7

(29,2%)

6

(7,5%)





       

       Ультразвуковые исследования производились на многофункциональных аппаратах, имеющих все современные виды сканирования: В-режим; THI (тканевой гармоники); доплеровский режим, включающий ЦДК и ЭД; 3D/4D реконструкцию в режимах серой шкалы и сосудистой визуализации:

- Acuson Sequoia 512 (Siemens, США) с использованием мультичастотного конвексного датчика (2,5–6,0 МГц).

- Voluson e (GE, США) с использованием мультичастотного конвексного датчика 3D/4D (2,0–5,0 МГц).

       Для исследования пациентов применялись стандартные настройки параметров и функций, используемые для обследования органов брюшной полости.

       Комплексное ультразвуковое обследование пациентам проводилось утром строго натощак, до приема лекарственных препаратов. При развитии острой патологии обследование выполнялось без предварительной подготовки больного.

       Методика проведения ультразвукового обследования органов гепатопанкреатобилиарной системы:

  1. обзорное обследование в В-режиме двумерной эхографии - лимфатических узлов; магистральных сосудов брюшной полости (воротной; печеночной; селезеночной и верхней брыжеечной вен; чревного ствола; собственной артерии печени; селезеночной и верхней брыжеечной артерий); забрюшинной клетчатки; наличие свободной и осумкованной жидкости в брюшной полости.
  2. обследование в В-режиме двумерной эхографии – печени; желчного пузыря; желчевыводящих протоков и области большого дуоденального сосочка; поджелудочной железы; двенадцатиперстной кишки; желудка; селезенки.

3.        дуплексное сканирование в режиме цветового допплеровского картирования (ЦДК) и энергетического допплеровского исследования (ЭД) сосудистых структур производилось с измерением внутреннего диаметра сосудов и с качественной и количественной оценкой кровотока.

4.        прицельное сканирование выявленного объекта с созданием двумерного видеоклипа анатомической структуры, объемное изображение которой необходимо реконструировать.

5.        выбор режима реконструкции и трехмерная реконструкция ультразвукового изображения выявленного объекта.

6.        последующий анализ всех сечений исследуемого объекта.

       Трехмерная и четырехмерная эхография выполнялась в автоматическом режиме специальным датчиком при произвольном выборе положения руки, при которой датчик перемещается равномерно, под постоянным углом, с целью создания параллельных срезов области реконструкции. Запись изображения производилась во время кратковременной (в течение сканирования) задержки дыхания на фоне неглубокого вдоха. Трехмерное сканирование, как правило, состояло из нескольких записей, выполняемых с различных доступов. Для получения качественного объемного изображения важно учитывать хорошую визуализацию исследуемого объекта и размер поля обследования.

       Для получения качественного трех- или четырехмерного ультразвукового изображения применяют различные режимы реконструкции:

  1. режим поверхностной объемной реконструкции ультразвукового изображения – позволяет получить реалистическое поверхностное изображение объекта. Применяют для исследования структур, где имеется большая разность акустических сопротивлений (жидкость/ткань). Функции обработки:

- функция порога (Threshold) – для очистки трехмерной реконструкции от шумов и низкоуровневых эхо-сигналов.

- функция прозрачности (Transparent) – усиливает поверхностное изображение. Чем выше уровень прозрачности, тем больше объемное изображение напоминает рентгенограмму (X-Ray Mode).

- функция текстура/градиент (Texture/Gradient). Смещение в сторону текстуры делает изображение более сглаженным и подчеркивает его текстуру. Добавление градиента придает изображению глубину или делает его более выпуклым.

- функция яркость (Brightness) – для регулировки общей яркости трехмерной реконструкции, что особенно важно при смещении изображения в сторону текстуры.

- функция толщина сечения (Slice thickness). Позволяет производить корректировку пространственного интервала между отдельными ультразвуковыми изображениями.

- функция увеличения изображения – для масштабирования ультразвукового изображения.

- функция псевдоокраска – для нанесения на трехмерную реконструкцию цветовых оттенков, которые могут подчеркнуть контуры или придать ощущение глубины.

       Чаще всего применяют функцию изменения степени прозрачности (от максимальной до минимальной).

2. режим многоплоскостной объемной реконструкции (MPR) ультразвукового изображения - строит куб, поперечное сечение которого можно просматривать в любой из трех ортогональных проекций. Благодаря этому создается многоплановое трехмерное изображение любой анатомической структуры. Функции обработки:

- функция сегментации изображения – для селективного отображения областей или объемов, которые представляют интерес в общем массиве изображения с отсечением экранирующих структур.

- функция ротации изображения. Осуществляет заданное или произвольное вращение трехмерного массива (от 100 до 3600) в любой плоскости для объективного представления о форме и поверхности сканируемого образования.

       Данные функции помогают повысить качество оценки всех анализируемых признаков в качестве дополнения к режиму изменяемой степени прозрачности.

- функция отображения ниши – для проведения квазипространственной вырезки из эталонного изображения, с вычленением внутренней структуры объекта.

- функция произвольного расположения плоскостного сечения – для воспроизведения изображение в произвольно выбираемой плоскости.

3. режим объемного представления цветокодированной допплеровской информации - позволяет получить пространственную реконструкцию с включением данных ЦДК или ЭД. Применяют для улучшения качества визуализации сосудов исследуемой области с целью выявления убедительных признаков сдавливания, смещения и деформации сосудистого рисунка. Цветовая шкала должна соответствовать стандартным установкам для исследования сосудов по скорости (от 0 до 0,8±0,1 м/с) и частоте повторения импульсов (PRF 3,0-7,0 КГц).

4. режим четырехмерной объемной реконструкции ультразвукового изображения в реальном времени - применяют с целью постоянного получения объемного изображения с параллельным расчетом реконструированных трехмерных изображений. Необходимыми условиями для использования данного режима являются установка программной опции Real Time 4 и подключение специального датчика, работающего в данном режиме.

       Оптимальным является последовательное использование всех имеющихся режимов реконструкции трехмерного изображения при обследовании каждого пациента – вне зависимости от причины, вызывающей билиарную обструкцию. А при обнаружении очаговых изменений стенки протока или не смещаемых объемных образований в качестве дополнения к режиму изменяемой степени прозрачности применяется сегментация и ротация полученного трехмерного массива.

       Для каждого пациента производится индивидуальная корректировка настроек режима преобразования объемного изображения. Всем пациентам в режиме трехмерной реконструкции ультразвукового изображения производилась оценка:

- панорамного вида окружающих тканей;

- панорамного вида зоны интереса;

- диаметра и структуры слоев стенки желчевыводящих протоков в различных отделах;

- качества визуализации, протяженности и структурированности сосудов органов гепатопанкреатобилиарной зоны.

Мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ) проводилась 237 пациентам (72,3%) на аппарате Light Speed VCT (GE, США). Пациенты были обследованы в положении на спине, при задержке дыхания. При необходимости - применялось болюсное контрастное усиление. В качестве контрастного препарата применялись неионные контрастные средства Омнипак (Hafslund Nycomed Pharma AG, Австрия), или Визипак (Amershum health, Ирландия) – 100 мл, со скоростью введения 2-3 мл/с.

Магнитнорезонансная холангиография (МРХГ) проводилась 20 пациентам (6,1%) на томографе Signa 1.5T HDx1,5 Т (GE, США). Пациенты были обследованы при задержке дыхания в положении на спине. Сначала производились аксиальные Т1- и Т2-взвешенные и коронарные Т2-взвешенные магнитнорезонансные изображения. После получения исходных МРХГ изображений были построены трехмерные реконструкции с использованием алгоритма проекций максимальной интенсивности (MIP).

Фиброэзофагогастродуоденоскопия (ФЭГДС) проводилась всем (100%) пациентам по стандартной методике фиброгастроскопами Fudjinon ES-250 WR5 и Fudjinon EG-590 WR (Fudjinon, Япония) боковое направление обзора 30°, глубина резкости 8-100 мм, угол поля зрения 120°, диаметры дистальной части инструментального канала: 14,3/12,1 мм, углы изгиба вверх/вниз160°/160°, влево/вправо 120°/120°, рабочая/общая длина 1254/1557 мм;

       Эндоскопическое ультразвуковое исследование (эндо-УЗИ) проводилось 26 пациентам (8,7%) по стандартной методике фиброгастроскопом Fudjinon EG-590 UR (Fudjinon, Япония) со встроенным ультразвуковым датчиком System 7000 с мультичастотным широкополосным сканированием, диапазоном частот 3 -13 МГц; режимами сканирования: B-режим и ЦДК. Метод сканирования: электронный, конвексный; поле обзора 100° с поворотом до 60° вокруг центральной оси.

Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ) проводилась 119 пациентам (36,3%). Применялся дуоденоскоп с боковым обзором Fudjinon ES-250 XT5 (Fudjinon, Япония). Холангиопанкреатограммы получали на цифровой ангиографической рентгеновской установке Axiom Artist (Siemens Medical Solution, Германия). Под контролем рентгеноскопии в условиях атонии двенадцатиперстной кишки производили канюлизацию общего желчного протока и заполняли контрастным веществом Визипак (Amershum health, Ирландия) – 100 мл - общий желчный и общий печеночный протоки, внутрипеченочные желчные протоки, пузырный проток и желчный пузырь. После оценки полученных холангииопанкреатограмм, производили малоинвазивные хирургические пособия (ПСТ, взятие биопсийного материала, литоэкстракция, установка стента в общий желчный проток).

Статистический анализ полученных в ходе работы количественных данных проводился на персональном компьютере «Pentium–4» с помощью стандартной программы Excel 7,0 (2003) и программы «Биостат». В связи с асимметричным характером распределения уровни значимости различий рассчитывались по непараметрическому критерию Манна-Уитни с определением медианы, 2,5–97,5-го процентилей, минимального и максимального значений. Были рассчитаны чувствительность, специфичность и точность результатов различных методов медицинской визуализации (УЗИ, 3D УЗИ, эндо-УЗИ, МСКТ, МРХГ, ЭРХПГ) в диагностике нозологических форм заболеваний, вызывающих билиарную обструкцию.

Результаты исследования и их обсуждение.

Тяжесть поражения клеток печени оценивают по уровню общего билирубина, альбумина, активности ЩФ, ГГТП и сывороточных трансаминаз. Эти показатели не дают возможности определить, является ли холестаз внутри- или внепеченочным (табл. 3), но они позволяют определить показания для проведения визуализационных методов исследования органов гепатопанкреатобилиарной системы.

Таблица 3. Лабораторные показатели у обследуемых групп пациентов

Лабораторные показатели, (%)

1

группа

(n=30)

2

группа

(n=45)

3

группа

(n=93)

4

группа

(n=30)

5

группа

(n=26)

6

группа

(n=24)

7

группа

(n=80)

Общий билирубин >25 мкмоль/л

-

7

(15,6%)

67

(72,0%)

12

(40,0%)

14

(53,8%)

15

(62,5%)

32

(40,0%)

Прямой билирубин > 6 мкмоль/л

-

8

(17,7%)

72

(77,4%)

16

(53,3%)

22

(84,6%)

15

(62,5%)

46

(57,5%)

АсАТ>40 МЕ/л

-

18

(40,0%)

57

(61,3%)

13

(43,3%)

20

(76,9%)

14

(58,3%)

48

(60,0%)

АлАТ>35 МЕ/л

-

19

(42,2%)

67

(72,0%)

18

(60,0%)

20

(76,9%)

16

(55,7%)

51

(63,8%)

ЩФ>130 МЕ/л

-

45

(100%)

92

(98,9%)

30

(100%)

26

(100%)

24

(100%)

78

(97,5%)

ГГТП>48 МЕ/л

-

45

(100%)

91

(97,8%)

29

(96,7%)

26

(100%)

23

(95,8%)

76

(95,0%)

Гипергликемия

(глюкоза>6,7 ммоль/л)

-

8

(17,8%)

45

(48,4%)

13

(43,3%)

8

(30,8%)

7

(29,2%)

41

(51,3%)

Гиперамилаземия

(-амилаза>100ед/л)

-

4

(8,9%)

29

(31,1%)

6

(20,0%)

3

(11,5%)

7

(29,2%)

15

(18,8%)

Не было выявлено статистически значимых различий между применением УЗИ и 3D УЗИ в выявлении косвенных признаков билиарной обструкции: расширение желчевыводящих протоков; увеличение размеров желчного пузыря (увеличение размеров желчного пузыря может и отсутствовать в случаях его хронического воспаления и фиброза); развитие в печени изменений, характерных для холестаза; расширение главного панкреатического протока (табл. 4). О наличии желчной гипертензии часто свидетельствует лишь расширение общего желчного протока – более значимый признак, чем расширение внутрипеченочных желчных протоков. Это объясняется физическими факторами (закон Лапласа свидетельствует, что сила, требуемая для расширения закрытого эластичного цилиндра, обратно пропорциональна его диаметру).

У всех пациентов основных групп отмечалось достоверное (p<0,01) увеличение внутри- и внепеченочных желчевыводящих протоков, по сравнению с контрольной группой. Но в связи с асимметричным характером распределения, не выявлено достоверных различий в степени расширения внутри- и внепеченочных желчевыводящих протоков среди основных групп пациентов (рис. 1-2).

       Рис. 1. Диаметр общего желчного протока (ОЖП) (см) у различных групп пациентов (2,5-97,5 процентиль, Max и Min значение).

Таблица 4. Эхографические параметры печени,  поджелудочной железы и селезенки (Медиана; 2,5-97,5 процентиль; Max и Min значение).

Параметры

группы

1 группа

(n=30)

2 группа

(n=45)

3 группа

(n=93)

4 группа

(n=30)

5 группа

(n=26)

6 группа

(n=24)

7 группа

(n=80)

Косой вертикальный размер правой доли печени, см

15,2

(13,4–16,1)

(12,6–16,8)

15,6

(13,7–17,6)

(11,4–18,9)

15,5

(13,9–16,1)

(12,2–19,1)

15,2

(13,9–17,5)

(12,2–19,4)

17,2

(15,1–19,3)

(13,5–20,2)

16,2

(14,6–19,0)

(12,4–19,9)

15,7

(13,7–17,7)

(12,7–20,0)

Передне-задний размер левой доли печени, см

6,3

(5,3–6,9)

(5,1–7,7)

7,4

(6,4–8,6)

(5,3–10,2)

7,5

(6,4–8,6)

(5,5–11,0)

7,8

(6,3–9,3)

(5,7–11,1)

8,1

(6,2–9,6)

(5,9–10,2)

7,6

(6,3–8,9)

(5,6–10,5)

7,8

(6,4–8,9)

(4,8–11,2)

Эхогенность печени, (%):

- обычная

- повышенная

46,7

53,3

11,1

88,9

5,3

94,7

0

100

0

100

8,3

91,7

1,3

98,7

Воротная вена, см

1,0

(0,9–1,3)

(0,8–1,4)

1,0

(0,8–1,2)

(0,7–1,5)

1,0

(0,8–1,2)

(0,8–1,5)

1,1

(0,9–1,3)

(0,8–1,4)

1,1

(0,9–1,3)

(0,8–1,4)

1,0

(0,9–1,2)

(0,8–1,3)

1,1

(0,9–1,3)

(0,8–1,5)

Метастазы в печень, (%)

12

(15,0%)

Расширение внутрипеченочных желчных протоков  0,2 см и более,(%)

8

(17,7%)

43

(46,2%)

4

(13,3%)

22

(84,6%)

11

(47,8%)

28

(35,0%)

Диаметр внутрипеченочных желчных протоков, см

0,12

(0,11–0,19)

(0,10–0,20)

0,36

(0,24–0,45)

(0,20–0,7)

0,30*

(0,28–0,52)

(0,20–1,0)

0,25

(0,22–0,35)

(0,20–0,50)

0,53**

(0,30–0,70)

(0,20–0,75)

0,30*

(0,25–0,50)

(0,20–0,60)

0,45**

(0,30–0,65)

(0,20–1,40)

Площадь желчного пузыря, см2

13,5

(7,5–19,7)

(6,4–20,8)

18,0

(8,5–28,9)

(6,0–36,0)

22,5

(9,4–35,6)

(4,5–66,0)

16,0

(10,5–25,1)

(7,5–41,7)

30,5*

(12,0–49,0)

(9,0–57,5)

30,0*

(15,5–44,5)

(12,0–55,0)

16,5

(10,5–31,0)

(5,0–63,0)

Явления перехолецистита, (%)

2

(4,4%)

25

(35,7%)

2

(6,7%)

3

(16,7%)

3

(16,7%)

9

(13,6%)

Конкременты в желчном пузыре, (%)

9

(75,0%)

64

(91,4%)

9

(40,9%)

6

(33,3%)

10

(55,5%)

17

(26,6%)

Диаметр ОЖП, см

0,54

(0,45–0,7)

(0,40–0,75)

1,00**

(0,85–1,52)

(0,8–3,0)

1,00**

(0,55–1,45)

(0,5–2,2)

0,80**

(0,75–1,0)

(0,7–1,3)

0,70*

(0,65–1,00)

(0,45–1,50)

1,15**

(0,80–1,50)

(0,70–1,60)

0,9**

(0,55-1,4)

(0,4-2,2)

Частота увеличения диаметра ОЖП 0,8 см и более, (%)

45

(100%)

70

(75,3%)

16

(53,3%)

12

(46,1%)

23

(95,8%)

42

(52,5%)

Конкременты ОЖП, (%)

6

(13,3%)

91

(97,8%)

7

(23,3%)

2

(7,7%)

1

(4,3%)

3

(3,8%)

Толщина головки поджелудочной железы, см

2,0

(1,0–2,6)

(0,9–2,7)

1,9

(1,1–2,6)

(0,8–3,5)

2,3

(1,7–2,9)

(1,0–3,8)

2,8*

(2,1–3,3)

(1,8–4,0)

2,1

(1,5–2,7)

(1,2–3,8)

1,9

(1,4–2,4)

(1,0–2,8)

2,9**

(2,0–3,8)

(1,0–5,9)

Эхогенность поджелудочной железы, (%):

- обычная

- повышенная

- сниженная

53,3

43,3

3,4

0

57,8

42,2

11,8

45,2

43,0

0

73,3

26,7

0

84,7

15,3

0

75,0

25,0

1,3

81,2

17,5

Диаметр ГПП, см

0,10

(0,06–0,18)

(0,05–0,20)

0,19

(0,1–0,25)

(0,05–0,70)

0,20*

(0,1–0,35)

(0,05–0,75)

0,20*

(0,15–0,30)

(0,10–0,55)

0,22**

(0,15–0,45)

(0,10–0,80)

0,35**

(0,15–0,55)

(0,10–0,60)

0,35**

(0,15–0,60)

(0,10–1,10)

Увеличение диаметра ГПП 0,2 см и более, (%)

6

(13,3%)

21

(22,6%)

13

(43,3%)

7

(26,9%)

11

(47,8%)

42

(52,5%)

Увеличение регионарных лимфоузлов, (%)

10

(22,2%)

22

(23,6%)

21

(70,0%)

24

(92,3%)

4

(16,7%)

58

(72,5%)

* - достоверность различий с контрольной группой (p<0,05)

** - достоверность различий с контрольной группой (p<0,01)

       Рис. 2. Диаметр внутрипеченочных желчевыводящих протоков (см) у различных групп пациентов (2,5-97,5 процентиль,Max и Min значение).

       Степень и частота расширения внутри- и внепеченочных желчевыводящих протоков зависит от уровня развития билиарной обструкции; степени выраженности обтурации желчевыводящих протоков; длительности течения заболевания и возможности компенсаторных реакций организма.

       Еще меньшие различия выявлены в изменении размеров желчного пузыря между пациентами контрольной и основных групп.

       Толщина головки поджелудочной железы была существенно увеличена только у пациентов 7 группы – при размерах опухоли более 2,0 см.

       Степень и частота расширения главного панкреатического протока так же зависела от степени вовлечения головки поджелудочной железы и самого протока в патологический процесс; длительности течения заболевания; развития реактивного воспалительного процесса и возможности компенсаторных реакций организма (рис. 3).

Рис. 3. Диаметр главного панкреатического протока (ГПП) (см) у различных групп пациентов (2,5-97,5 процентиль, Max и Min значение).

Начиная с долевых желчевыводящих протоков применение метода трехмерной реконструкции ультразвукового изображения способно улучшить визуальное пространственное восприятие анатомических особенностей строения протоков, т.к. этот метод имеет определенные технические и практические преимущества в визуализации труднодоступных отделов общего желчного протока (ретродуоденальной, интрапанкреатической и интрамуральной частей); области Фатерова сосочка и головки поджелудочной железы. Особенно это важно для пожилых пациентов, у которых проведение инвазивных манипуляций не всегда возможно.

Применение различных режимов реконструкции трехмерного изображения позволило получить данные, свидетельствующие об улучшении выявления прямых ультразвуковых признаков причины билиарной обструкции:

Пациенты с рубцовым стенозом большого дуоденального сосочка (БДС) 2 группа пациентов (n=45).

У большинства пациентов (97,8%) четко визуализируется прямой признак стеноза БДС - конусовидное сужение в виде «писчего пера» просвета терминального отдела расширенного общего желчного протока. При грубых, длительно существующих стриктурах визуализируются утолщенные неровные стенки общего желчного протока в терминальном отделе.

У всех пациентов, ранее перенесших ЭРХПГ с папиллосфинктеротомией (ПСТ), визуализировались утолщенные неровные стенки общего желчного протока в дистальном отделе, и не представлялось возможности произвести диагностику между стенозом БДС и рубцовой деформацией интрамуральной части холедоха.

Наибольшую сложность представляло сочетание доброкачественной стриктуры БДС с холедохолитиазом. Диагностика этой патологии возможна только при наличии слоя эхонегативной желчи вокруг самого конкремента, расположенного в дистальном отделе общего желчного протока или в БДС.

Диагноз рубцового стеноза БДС устанавливается при проведении УЗИ в В-режиме двумерной эхографии и 3D УЗИ. Другие методы ультразвуковой (эндо-УЗИ) и лучевой диагностики (МСКТ, МРХГ) применялись для подтверждения полученных данных в случаях «сомнительных» результатов, или при наличии выраженной сопутствующей патологии органов гепатопанкреатобилиарной системы. По результатам лучевых методов диагностики устанавливались показания к ЭРХПГ, при проведении которой по возможности производилась коррекция с использованием эндоскопической папиллосфинктеротомии.

Чувствительность (97,8%), специфичность (98,9%) и точность (98,8%) применения метода трехмерной реконструкции ультразвукового изображения в выявлении рубцового стеноза большого дуоденального сосочка превышает аналогичные показатели УЗИ в В-режиме двумерной эхографии (91,1%-98,1%-97,1%); МСКТ (92,0%-97,4%-96,7%) и приближается к 100% результатам эндо-УЗИ и МРХГ.

Пациенты с конкрементами общего желчного протока (ОЖП) и ампулы большого дуоденального сосочка (БДС) 3 группа (n=93).

Прямым признаком конкремента является наличие гиперэхогенной структуры с дистальной акустической тенью и эффект смещения конкремента при перемене местоположения тела пациента. Присутствие слоя эхонегативной желчи вокруг конкремента улучшает его визуализацию.

Одним из основных осложнений желчнокаменной болезни является холедохолитиаз. Конкременты обычно расположены в главном и междолевых (1-3 порядка) протоках. Наиболее сложен для диагностики холедохолитиаз с преходящей билиарной гипертензией – в тех случаях, когда размеры конкремента несколько меньше диаметра общего желчного протока, т.н. «вентильный» камень. Сложность диагностики заключается, прежде всего, в отсутствии или в незначительном расширении желчевыводящих протоков и в малых размерах конкрементов (до 0,4-0,5 см).

Применение режимов трехмерной реконструкции ультразвукового изображения позволило значительно улучшить визуализацию мелких конкрементов (0,5 см и менее). Чувствительность (97,1%), специфичность (98,8%) и точность (98,5%) применения метода трехмерной реконструкции ультразвукового изображения при данной патологии превышает аналогичные показатели УЗИ в В-режиме двумерной эхографии (91,1%-97,5%-96,1%).

Используемые методы трехмерной реконструкции ультразвукового изображения с режимом изменения степени прозрачности позволяют улучшить выявление прямых признаков конкрементов в труднодоступных для визуализации отделах общего желчного протока (в интрапанкреатическом отделе общего желчного протока и в ампуле большого дуоденального сосочка).

При диагностике конкрементов, чувствительность, специфичность и точность трехмерной реконструкции ультразвукового изображения (97,8%-98,3%-98,2%) приближается к 100% показателям эндо-УЗИ и ЭРХПГ и превышает аналогичные показатели МСКТ (84,2%-98,3%-95,8%) и МРХГ (83,3%-100%-95,0%).

Пациенты с хроническим псевдотуморозным панкреатитом, вызывающим блокаду дистального отдела общего желчного протока (ОЖП) 4 группа (n=30).

Под хроническим псевдотуморозным панкреатитом понимают локальное поражение какого-либо отдела поджелудочной железы с увеличением его в размерах. При локализации процесса в головке поджелудочной железы возможно увеличение ее размера до 4,0 см и более, и сдавливание дистального отдела общего желчного протока, приводящее к его расширению выше области обструкции. Нередко выявляется расширение главного панкреатического протока. В зависимости от размеров пораженных участков наблюдается как микро-, так и макронодулярная эхографическая структура паренхимы поджелудочной железы.

Многоплоскостная объемная реконструкция изображения позволяла более четко определить прямые признаки хронического псевдотуморозного панкреатита: наличие гипоэхогенного диффузно неоднородного объемного образования, расположенного в толще поджелудочной железы и позволило установить четкую ровную границу между данным образованием и паренхимой поджелудочной железы у 93,3% пациентов.

При использовании режима объемного представления цветокодированной допплеровской информации с ЦДК или ЭД у всех пациентов с хроническим псевдотуморозным панкреатитом возможно определение ослабленного кровотока в сосудах выявленного объемного образования без значительного нарушения их ангиоархитектоники.

Чувствительность, специфичность и точность УЗИ в В-режиме двумерной эхографии в выявлении хронического псевдотуморозного панкреатита составляла (83,3%-95,7%-96,1%), и примерно соответствовала показателям МСКТ (83,3%-96,3%-95,0%) и эндо-УЗИ (80%-100%-96,2%). При применении метода трехмерной реконструкции ультразвукового изображения, данные показатели повысились до 93,3%-99,0%-98,5%.

В связи с длительным анамнезом заболевания поджелудочной железы у большинства пациентов отмечалось умеренное повышение уровня опухолевых маркеров (СА 19-9; СА 15-3; СА 125; РЭА). Что требовало в дальнейшем проведения пункционной биопсии и периодического обследования органов гепатопанкреатобилиарной системы - с целью исключения развития опухолевого процесса.

Пациенты с холангиокарциномой 5 группа (n=26).

Холангиоакарцинома происходит из эпителия внутрипеченочных желчных протоков, содержащего кератин. Т.к. опухоль обладает медленным инфильтрирующим ростом в стенку протока или вдоль него, то она не формирует объемного образования, не имеет четких границ, и эхогенность холангиокарциномы в большинстве случаев сопоставима с эхогенностью паренхимы печени и может не диагностироваться на ультразвуковых аппаратах среднего класса. На наличие опухоли часто указывают лишь косвенные признаки: расширение внутрипеченочных желчевыводящих протоков, нормальных размеров, увеличенный или спавшийся желчный пузырь (в зависимости от уровня поражения) и неизмененная поджелудочная железа. Ведущими синдромами при этом заболевании является механическая желтуха и холестаз. На более поздних стадиях болезни присоединяется картина гнойного холангита.

Применение метода трехмерной реконструкции ультразвукового изображения позволяет более четко определить прямые признаки холангиокарциномы: визуализировать саму опухоль в виде плотного узла или бляшки повышенной эхогенности с относительно четкими контурами; определить кольцевидную стриктуру и уровень окклюзии внутри- и внепеченочных желчевыводящих протоков; проследить распространение опухоли по ходу желчевыводящего протока и через его стенку.

Прямыми признаками опухолевого поражения общего желчного протока являлись локальное утолщение стенки протока (различной протяженности) с дезинтеграцией послойного строения тканей и гиперэхогенное образование в просвете протока, не дающее акустической тени. Визуализация утолщенной стенки значительно улучшалась в результате обработки полученного изображения в режиме изменения степени прозрачности (от максимальной до минимальной). Локализация опухоли в интрамуральном отделе общего желчного протока часто вызывает блокаду устья главного панкреатического протока.

При применении режима объемного представления цветокодированной допплеровской информации с ЦДК или ЭД в большинстве случаев (88,5%) регистрируется кровоток в самой опухоли и выявляется нарушение прямолинейного хода сосудов печени (косвенные признаки опухоли).

Чувствительность, специфичность и точность УЗИ в В-режиме двумерной эхографии в выявлении холангиокарциномы составляла 88,5%-98,2%-97,4%, и примерно соответствовали показателям МСКТ: 88,5%-98,9%-97,6%. Применение метода трехмерной реконструкции ультразвукового изображения, позволило повысить эти показатели до 96,1%-99,3%-99,1%.

Пациенты с опухолью большого дуоденального сосочка (БДС) 6 группа (n=24).

Опухоли БДС вследствие инвазии, циркулярного сдавливания или роста в просвет общего желчного протока способны вызывать его обструкцию, что приводит к нарушению оттока желчи в кишечник и сопровождается развитием желчной гипертензии. При сопутствующей обструкции главного панкреатического протока непосредственно в области перехода его в ампулу определяется дилатация данного протока выше уровня обструкции.

Прямым признаком опухоли БДС является выявление в его проекции объемного образования – солитарного очага неоднородной эхоструктуры, различной  эхогенности, с наличием линии демаркации между опухолью и окружающей неизмененной тканью.

Метод трехмерной реконструкции ультразвукового изображения в режиме изменения степени прозрачности (от максимальной до минимальной) позволяет более четко проследить дезинтеграцию послойного строения тканей и распространение опухоли в области БДС, по ходу общего желчного протока (ОЖП) и через его стенку.

Различают следующие варианты роста опухоли: экзофитный (в просвет двенадцатиперстной кишки) и эндофитный (в просвет общего желчного протока).

При экзофитном росте - определяется сужение и извитость дистального отдела общего желчного протока и значительное утолщение стенок сосочка, эхогенность которого была преимущественно снижена.

При эндофитном росте - в просвете расширенного общего желчного протока в проекции большого дуоденального сосочка определяется объемное образование различной эхогенности, обтурирующее просвет протока.

Преимущества метода трехмерной реконструкции ультразвукового изображения выявляются при размерах опухоли БДС с эндофитным ростом менее 1,0 см (6 пациентов). Минимальный размер опухоли, выявленной в наших наблюдениях, составлял 0,5 см (аденокарцинома in situ).

Чувствительность, специфичность и точность УЗИ в В-режиме двумерной эхографии в выявлении опухоли БДС составляла 87,5%-98,9%-98,0%, и примерно соответствовали показателям МСКТ – 85,0%-99,0%-97,6%. Применение метода трехмерной реконструкции ультразвукового изображения, позволило повысить эти показатели до 95,8%-99,3%-99,1% - и приблизить к 100% результатам эндо-УЗИ.

Пациенты с опухолью головки поджелудочной железы 7 группа (n=80).

Ультразвуковые признаки опухоли включали в себя прямые признаки: наличие солидно-кистозного или очагового образования сниженной эхогенности, с акустической тенью; наличие границы между опухолью и окружающей неизмененной тканью в виде кривой линии различной конфигурации; определение неровного контура поджелудочной железы в месте расположения  опухоли - с возможным разрывом капсулы. При развитии реактивного панкреатита возможно снижение четкости визуализации опухолевого узла.

Преимущественно использовался режим изменения степени прозрачности (от максимальной до минимальной), который позволяет контрастировать внешний контур объемного образования от прилегающих тканей и более точно определить зону местной инвазии опухоли; прослеживать внутреннюю структуру исследуемого образования и структуру стенки общего желчного и главного панкреатического протоков в зоне интереса.

Применение метода трехмерной реконструкции ультразвукового изображения, позволяет улучшить диагностику опухолей «малых» размеров, не вызывающих существенного изменения размеров самой головки поджелудочной железы. При размерах опухолей головки поджелудочной железы 2,0 см и менее чувствительность (93,8%), специфичность (98,2%) и точность (97,7%) метода трехмерной реконструкции изображения в выявлении опухолевого процесса  превышала аналогичные показатели УЗИ в В-режиме двумерной эхографии (78,1%-95,4%-93,3%) и показатели МСКТ (71,9%-97,1%-92,4%).

Из лабораторных методов диагностики наиболее значимым для выявления опухоли поджелудочной железы являлось определение уровня онкологического маркера СА 19-9. Не было выявлено влияния размера опухоли головки поджелудочной железы на чувствительность СА 19-9.

Для решения вопросов, связанных с выбором тактики лечения, большое значение имеет информация о распространении опухолевого процесса за пределы пораженного органа: оценка вовлечения прилежащих органов и магистральных сосудов; прорастание желчевыводящих протоков; поражение регионарных лимфатических узлов; метастазирование в печень или распространение по брюшине и в забрюшинной клетчатке.

При близком расположении опухоли головки поджелудочной к интрапанкреатической части общего желчного протока (ОЖП) развивается его обструкция. Преимущества метода трехмерной объемной реконструкции изображения в режиме изменения степени прозрачности (от максимальной до минимальной) проявляются при определении опухолевой инвазии стенки ОЖП. Выявляется утолщение и дезинтеграция послойного строения стенки протока с неровностью его контура; полное исчезновение стенки за счет прорастания в нее опухоли; наличие объемного образования в просвете протока.

Расширение диаметра общего желчного протока (90,6%) и опухолевая инвазия стенки дистального отдела холедоха (36,5%) значительно чаще выявлялись у пациентов с гипербилирубинемией. У пациентов без гипербилирубинемии диаметр общего желчного протока был расширен только у 27,1%, а опухолевая инвазия стенки холедоха отмечалась в 20,8%. Так же у пациентов с гипербилирубинемией в 1,5 чаще отмечались большие размеры (более 2,0 см) опухоли головки поджелудочной железы (68,8%) по сравнению с пациентами без гипербилирубинемии (54,2%). При развитии желчной гипертензии всегда диагностируются косвенные ультразвуковые признаки билиарной обструкции.

Трехмерная реконструкция ультразвукового изображения позволяет лучше определить опухолевую инвазию окружающих тканей или органов: отсутствует четкая граница между объемным образованием головки поджелудочной железы и соседними полыми органами; отмечается дезинтеграция послойного строения стенок желудка и двенадцатиперстной кишки.

Чувствительность, специфичность и точность трехмерной эхографии (64,3%-99,4%-97,9%) в выявлении опухолевой инвазии соседних полых органов превышала аналогичные показатели УЗИ в В-режиме двумерной эхографии (50,0%-99,0%-96,9%). Но приоритет в оценке вовлечения в опухолевый процесс стенок желудка и двенадцатиперстной кишки оставался за МСКТ (78,6%-99,5%-98,1%) и ФЭГДС (92,9%-99,7%-99,4%).

При прорастании опухоли в забрюшинную клетчатку возможна визуализация распространения опухолевого процесса в забрюшинной клетчатке в виде появления гипоэхогенных участков без четких контуров в самой забрюшинной клетчатке и отсутствия капсулы поджелудочной железы на границе опухоль/забрюшинная клетчатка.

При применении режима объемного представления цветокодированной допплеровской информации с ЦДК или ЭД у пациентов с опухолью головки поджелудочной железы возможно определение косвенных признаков опухолевого поражения: нарушение ангиоархитектоники сосудов выявленного образования (извитость, ампутация, сдавливание сосудов) с различными вариантами как ослабления, так и усиления кровотока.

При близком расположении опухоли поджелудочной железы к окружающим сосудам, отмечается их локальное оттеснение и прорастание стенок сосудов, проявляющееся в отсутствии четкости границы прилегающего сосуда, утолщения и неровности сосудистой стенки. Сами сосуды, как правило, включаются в структуру опухолевого узла. При сужении и деформации сосудов возможна регистрация турбулентного кровотока. При применении метода трехмерной реконструкции ультразвукового изображения улучшается возможность определения наличия тромботических масс в системе воротной вены и ее ветвей.

Чувствительность, специфичность и точность трехмерной эхографии в выявлении вовлечения в опухолевый процесс близлежащих магистральных сосудов (84,6%-99,3%-98,2%) превышала аналогичные показатели УЗИ в В-режиме двумерной эхографии (76,9%-98,7%-97,0%) и приближались к показателям МСКТ (88,5%-99,5%-98,1%).

Не выявлено статистически значимых различий в возможности визуализации увеличенных регионарных лимфатических узлов при применении различных методов эхографии. Чувствительность (89,2%), специфичность (98,5%) и точность (96,7%) метода трехмерной реконструкции ультразвукового изображения существенно не отличалась от аналогичных показателей УЗИ в В-режиме двумерной эхографии (87,7%-98,5%-96,4%). Преимущества в выявлении возможного метастатического поражения регионарных лимфатических узлов были выявлены у МСКТ (95,4%-99,3%- 98,1%).

В целом чувствительность, специфичность и точность в выявлении опухоли головки поджелудочной железы при применении УЗИ в В-режиме двумерной эхографии составляли 91,3%-95,4%-94,3%, и примерно соответствовали показателям МСКТ – 86,3%-97,2%-93,2%. Метод трехмерной реконструкции ультразвукового изображения позволил повысить данные показатели до 97,5%-98,4%-98,2%, что соответствует результатам эндо-УЗИ (100%-95,5%-96,2%).

Применение метода трехмерной реконструкции ультразвукового изображения позволяет оптимизировать применение дублирующих лучевых (МСКТ, МРТ, ПЭТ) и инвазивных (ЭРХПГ, ЧЧХГ, пункционная биопсия) методов диагностики. Внедрение данного метода диагностики позволяет уменьшить продолжительность предоперационного периода обследования пациентов с билиарной обструкцией.

Совершенствование предоперационного обследования за последние 2 года позволило уменьшить частоту диагностических лапаротомий в хирургическом отделении НУЗ ЦКБ №1 ОАО «РЖД» в 1,5 раза (с 17,4% в 2006-2007 г.г. - до 10,8% в 2008-2009 г.г.). Резектабильность опухоли головки поджелудочной железы при проведении радикальных оперативных вмешательств за последние 2 года увеличилась на четверть (с 34,8% в 2006-2007 г.г. - до 43,2% в 2008-2009 г.г.).

В раннем послеоперационном периоде режим объемного представления цветокодированной допплеровской информации с ЦДК и ЭД позволяет оценить изменения после проведения паллиативных манипуляций, направленных на уменьшение кровообращения в метастазах опухоли поджелудочной железы в печени (целиакография с эмболизацией ветвей собственной печеночной артерии).

В отдаленном послеоперационном периоде применение различных режимов трехмерной реконструкции ультразвукового изображения позволяет более точно выявить границу культи поджелудочной железы с окружающими тканями, желчевыводящими протоками и сосудами. В случае выявления различных образований в толще оставшейся части паренхимы поджелудочной железы, предоставляется возможность более точно определить локализацию и объем данных образований; более четко представить их соотношение с окружающими тканями, желчевыводящими протоками и сосудами.

Таким образом, применение метода трехмерной реконструкции ультразвукового изображения позволяет улучшить визуализацию органов гепатопанкреатобилиарной зоны, просвета желчевыводящих путей и повысить частоту выявления прямых признаков билиарной обструкции (табл. 5), а в случае злокачественных новообразований уточнить прямые признаки прорастания опухоли в окружающие органы, ткани и сосуды (табл. 6).

Таблица 5. Частота выявления прямых ультразвуковых признаков причины билиарной обструкции.

Прямые признаки

Частота выявления признака, (%)

УЗИ

3D УЗИ

Ультразвуковые признаки рубцового стеноза БДС

конусовидное сужение в виде «писчего пера» просвета дистального отдела ОЖП

91,1

97,8

утолщенные неровные стенки ОЖП в дистальном отделе

82,2

97,8

Ультразвуковые признаки конкрементов ОЖП и ампулы БДС

образования повышенной эхогенности с возможным наличием акустической тени

92,5

97,8

Ультразвуковые признаки хронического псевдотуморозного панкреатита

наличие образование сниженной эхогенности

100

100

диффузная неоднородность эхоструктуры образования

83,3

100

четкость и ровность контуров объемного образования с паренхимой поджелудочной железы

56,6

93,3

Ультразвуковые признаки холангиокарциномы

опухоль в виде плотного узла или бляшки повышенной эхогенности с относительно четкими неровными контурами

88,5

96,1

кольцевидная стриктура внутри- и внепеченочных желчевыводящих протоков.

88,5

96,1

распространение опухоли по ходу желчевыводящего протока и через его стенку

88,5

96,1

локальное утолщение стенки ОЖП с дезинтеграцией послойного строения тканей

90,9

100

гиперэхогенное образование в просвете ОЖП, не дающее акустической тени

90,9

100

Ультразвуковые признаки опухоли БДС

экзофитный рост опухоли - значительное утолщение стенок БДС, преимущественно сниженной эхогенности; сужение и извитость дистального отдела ОЖП

87,5

95,8

эндофитный рост опухоли – наличие в проекции БДС объемного образования различной эхогенности, обтурирующее просвет ОЖП.

87,5

95,8

дезинтеграция послойного строения тканей ОЖП, с утолщением его стенок

87,5

95,8

Ультразвуковые признаки опухоли головки поджелудочной железы

солитарный очаг сниженной эхогенности или солидно-кистозное образование

91,3

97,5

граница между опухолью и окружающей неизмененной тканью в виде кривой линии различной конфигурации

91,3

97,5

неровный контур поджелудочной железы в месте расположения опухоли с возможным разрывом капсулы

91,3

97,5

Таблица 6. Частота выявления прямых ультразвуковых признаков прорастания опухоли поджелудочной железы в окружающие органы, ткани и сосуды.

Прямые ультразвуковые признаки прорастания опухоли поджелудочной железы в окружающие органы, ткани и сосуды

Частота выявления признака, (%)

УЗИ

3D УЗИ

инвазия ОЖП: утолщение и дезинтеграция послойного строения стенки протока с неровностью его контура или полное исчезновение стенки протока за счет прорастания в нее опухоли; опухолевые массы, обтурирующие просвет ОЖП.

24,3

28,8

инвазия стенок сосудов: отсутствие четкости границы прилегающего сосуда, утолщение и неровность сосудистой стенки; включение сосуда в структуру опухолевого узла; регистрация турбулентного кровотока; венозные тромбозы; сегментарная портальная гипертензия; аневризмы внепанкреатических артерий (чаще селезеночной артерии)

25,4

27,5

инвазия стенок желудка и/или двенадцатиперстной кишки (ДПК): отсутствие четкой границы между опухолью головки поджелудочной железы и соседними полыми органами; дезинтеграция послойного строения стенок ДПК и желудка; гастродуоденостаз.

9,7

11,3

инвазия забрюшинной клетчатки: наличие гипоэхогенных участков без четких контуров в самой забрюшинной клетчатке и отсутствие капсулы поджелудочной железы на границе опухоль/забрюшинная клетчатка

15,1

17,5

Информативность метода трехмерной реконструкции ультразвукового изображения в выявлении нозологической причины билиарной обструкции соответствует или превышает аналогичные показатели других лучевых методов медицинской визуализации (табл. 7-11).

Таблица 7. Информативность метода трехмерной реконструкции ультразвукового изображения в выявлении нозологической причины билиарной обструкции у различных групп пациентов.

группы

Кол-во пациентов

ИП

ИО

ЛП

ЛО

чувствительность, %

специфичность, %

точность, %

1

30

30

289

0

0

100

100

100

2

45

44

275

3

1

97,8

98,9

98,8

3

93

91

228

4

2

97,8

98,3

98,2

4

30

28

291

3

2

93,3

99,0

98,5

5

26

25

294

2

1

96,1

99,3

99,1

6

24

23

296

2

1

95,8

99,3

99,1

7

80

78

241

4

2

97,5

98,4

98,2

ИТОГО

328

319

1914

18

9

97,3

99,1

98,8

Таблица 8. Информативность УЗИ в В-режиме двумерной эхографии в выявлении нозологической причины билиарной обструкции у различных групп пациентов.

группы

Кол-во пациентов

ИП

ИО

ЛП

ЛО

чувствительность, %

специфичность, %

точность, %

1

30

30

269

0

0

100

100

100

2

45

41

258

5

4

91,1

98,1

97,1

3

93

86

213

8

7

92,5

96,4

95,2

4

30

25

274

7

5

83,3

97,5

96,1

5

26

23

276

5

3

88,5

98,2

97,4

6

24

21

278

3

3

87,5

98,9

98,0

7

80

73

226

11

7

91,3

95,4

94,3

ИТОГО

328

299

1794

39

29

91,1

97,8

96,9

Таблица 9. Информативность эндо-УЗИ в выявлении нозологической причины билиарной обструкции у различных групп пациентов.

группы

Кол-во пациентов

ИП

ИО

ЛП

ЛО

чувствительность, %

специфичность, %

точность, %

1

-

-

-

-

-

-

-

-

2

4

4

21

0

0

100

100

100

3

9

9

16

0

0

100

100

100

4

5

4

21

0

1

80

100

96,2

5

-

-

-

-

-

-

-

-

6

4

4

21

0

0

100

100

100

7

4

4

21

1

0

100

95,5

96,2

ИТОГО

26

25

100

1

1

96,2

99,0

98,4

Таблица 10. Информативность МСКТ в выявлении нозологической причины билиарной обструкции у различных групп пациентов.

группы

Кол-во пациентов

ИП

ИО

ЛП

ЛО

чувствительность, %

специфичность, %

точность, %

1

18

18

189

0

0

100

100

100

2

25

23

184

5

2

92,0

97,4

96,7

3

38

32

175

3

6

84,2

98,3

95,8

4

30

25

182

6

5

83,3

96,3

95,0

5

26

23

184

2

3

88,5

98,9

97,6

6

20

17

190

2

3

85,0

99,0

97,6

7

80

69

138

4

11

86,3

97,2

93,2

ИТОГО

237

207

1242

23

30

87,3

98,2

96,5

Таблица 11. Информативность МРХГ в выявлении нозологической причины билиарной обструкции у различных групп пациентов.

группы

Кол-во пациентов

ИП

ИО

ЛП

ЛО

чувствительность, %

специфичность, %

точность, %

1

-

-

-

-

-

-

-

-

2

8

8

11

0

0

100

100

100

3

6

5

14

0

1

83,3

100

95,0

4

2

2

17

0

0

100

100

100

5

2

2

17

0

0

100

100

100

6

-

-

-

-

-

-

-

-

7

2

2

17

0

0

100

100

100

ИТОГО

20

19

76

0

1

95,0

100

99,0

ВЫВОДЫ.

  1. Разработанная технология трехмерной реконструкции ультразвукового изображения позволяет получить оптимальное представление о топографическом строении и взаимоотношении органов гепатопанкреатобилиарной системы.
  2. Разработанная семиотика получения объемной эхографической картины улучшает выявление прямых ультразвуковых признаков причины билиарной обструкции и позволяет осуществлять диагностику нозологических форм заболеваний, приводящих к билиарной обструкции.
  3. Чувствительность, специфичность и точность метода трехмерной реконструкции ультразвукового изображения в выявлении нозологической причины билиарной обструкции (97,3%-99,1%-98,8%) соответствует показателям эндо-УЗИ (96,2%-99,00%-98,4%) и превышает аналогичные показатели ультразвукового исследования в В-режиме двумерной эхографии (91,1%-97,8%-96,9%) и МСКТ (87,3%-98,2%-96,5%).
  4. Метод трехмерной реконструкции ультразвукового изображения с функцией изменяемой степени прозрачности является наиболее информативным для выявления небольших опухолей органов гепатопанкреатобилиарной системы, определении их инвазии в окружающие органы, ткани, магистральные сосуды и желчевыводящие протоки. Чувствительность, специфичность и точность метода трехмерной реконструкции ультразвукового изображения в выявлении опухолей головки поджелудочной железы 2,0 см и менее (93,8%-98,2%-97,7%) превышает аналогичные показатели ультразвукового исследования в В-режиме двумерной эхографии (78,1%-95,4%-93,3%) и показатели МСКТ (71,9%-97,1%-92,4%).
  5. Внедрение метода трехмерной реконструкции ультразвукового изображения в алгоритм обследования пациентов улучшает точность диагностики нозологической причины билиарной обструкции до 98,2%-99,1%, что позволяет оптимизировать применение дорогостоящих лучевых (МСКТ, МРТ) и инвазивных методов диагностики (ЭРХПГ, ЧЧХГ, пункционная биопсия).
  6. Метод трехмерной реконструкции ультразвукового изображения позволяет обеспечить наблюдение за пациентами после перенесенных оперативных вмешательств на органах гепатопанкреатобилиарной системы и за пациентами групп риска по развитию заболеваний, приводящих к билиарной обструкции. Рецидив рака поджелудочной железы и/или рака переампулярной зоны в течение 2-х лет после радикальных операций выявлен у 27,8% пациентов. Рецидив холедохолитиаза в течение 2-х лет после операций на желчевыводящих протоках и желчном пузыре выявлен у 7,5% пациентов.

       

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Рязанцев А.А., Зорина С.А., Юрченко О.В. Возможности применения трехмерной реконструкции изображения в выявлении причин билиарной гипертензии. // Матер. докл. 13-ой Межд. конф. «Современное состояние методов неинвазивной диагностики в медицине». 21-24 мая 2006 Сочи. М.,–2006.–С.158-159.

2. Рязанцев А.А., Зорина С.В., Шведюк А.Д. Возможности применения трехмерной ультразвуковой реконструкции изображения в диагностике опухолей гепатопанкреатобилиарной системы // Альм. инстит. хир. им. А.В. Вишневского. М.,–2007.–№3.–С.88-89.

3. Рязанцев А.А., Рябых В.И. Возможности применения трехмерной ультразвуковой реконструкции изображения в диагностике конкрементов желчевыводящих протоков // Альм. инстит. хир. им. А.В. Вишневского. М.,–2007.–№3.–С.90-91.

4. Рязанцев А.А., Зорина С. В. Возможности применения трехмерной ультразвуковой визуализации в выявлении причин билиарной обструкции // Сборник матер. 5-го Съезда РАСУДМ. 18-21 сентября 2007 Москва. М.,–С.141-142.

5. Рязанцев А.А., Зорина С.В. Возможности применения трехмерной ультразвуковой визуализации в выявлении причин билиарной обструкции // Ультразвуковая и функц. диагностика.–2007.–№4.–С.163.

6. Рязанцев А.А. Возможности применения трехмерной ультразвуковой визуализации в диагностике конкрементов желчного пузыря и желчных протоков // Ультразвуковая и функц. диагностика.–2007.–№6.–С.16-24.

7. Рязанцев А.А. Диагностические возможности применения трехмерной ультразвуковой реконструкции изображения в выявлении опухолевой обструкции желчевыводящих путей // Рос. журн. гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. Прилож. №31. Матер. 13-ой Рос. конф. «Гепатология сегодня» 17-19 марта 2008.–2008.–Т.18.–№1.–С.51.

8. Рязанцев А.А., Зорина С.В. Возможности применения трехмерной ультразвуковой визуализации изображения в диагностике конкрементов желчевыводящих протоков // Рос. журн. гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. Прилож. №31. Матер. 13-ой Рос. конф. «Гепатология сегодня» 17-19 марта 2008.–2008.–Т.18.–№1.–С.51.

9. Рязанцев А.А. Применение трехмерной ультразвуковой реконструкции изображения в выявлении опухолей дистальных отделов желчевыводящих протоков и большого дуоденального сосочка // Рос. журн. гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. Прилож. №31. Матер. 13-ой Рос. конф. «Гепатология сегодня» 17-19 марта 2008.–2008.–Т.18.–№1.–С.52.

10. Рязанцев А.А. Возможности применения трехмерной ультразвуковой визуализации в выявлении опухолей головки поджелудочной железы // Медицинская визуализация. Матер. 2-го Всеросс. нац. конгресса по лучевой диагностике и терапии. 26-29 мая 2008 Москва.–С.247.

11. Рязанцев А.А. Применение трехмерной ультразвуковой визуализации в выявлении опухолей дистальных отделов желчевыводящих протоков и большого дуоденального сосочка // Ультразвуковая и функц. диагностика.–2008.–№5.–С.23-34.

12. Рязанцев А.А. Применение трехмерной ультразвуковой визуализации в выявлении опухолей головки поджелудочной железы // Ультразвуковая и функц. диагностика.–2008.–№6.–С.16-28.

13. Силина Т.Л., Рязанцев А.А., Гвоздик В.В., Тронин Р.Ю. и др. Баланс УЗИ, эндо-УЗИ и ЭРХПГ в патологии холедоха // Рос. журн. гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. Прилож. №32. Матер. 14-ой Рос. Гастроэнтеролог. недели 6-8 октября 2008 Москва. М., 2008. Том 18. №5. С.162.

14. Рязанцев А.А. Применение трехмерной ультразвуковой реконструкции изображения в диагностике холангиоцеллюлярной карциномы // Рос. журн. гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. Прилож. №33. Матер. 14-ой Рос. конф. «Гепатология сегодня» 16-18 марта 2009.–2009.–Т.19.–№1.–С.23.

15. Рязанцев А.А. Трехмерная ультразвуковая визуализация в диагностике холангиокарциномы у пациентов с внутрипеченочной холангиоэктазией // Ультразвуковая и функц. диагностика.–2009.–№2.–С.9-22.

16. Рязанцев А.А. Возможности применения трехмерной реконструкции ультразвукового изображения в диагностике опухолей дистального отдела общего желчного протока и большого дуоденального сосочка // Медицинская визуализация. Матер. 3-го Всеросс. нац. конгресса лучевых диагностов и терапевтов. «Радиология – 2009». 26-29 мая 2009. Москва.–С.344-345.

17. Рязанцев А.А. Возможности применения трехмерной реконструкции ультразвукового изображения в диагностике холангиокарциномы // Медицинская визуализация. Матер. 3-го Всеросс. нац. конгресса лучевых диагностов и терапевтов. «Радиология – 2009». 26-29 мая 2009.Москва.–С.345-346.

18. Маев И.В., Рязанцев А.А., Вьючнова Е.С. Применение режима трехмерной реконструкции ультразвукового изображения в дифференциальной диагностике заболеваний головки поджелудочной железы // Клинич. медицина.–2009.–Т.87.–№10.–С.68-72.

19. Рязанцев А.А., Митьков В.В. Трехмерная эхография в диагностике хронического псевдотуморозного панкреатита // Ультразвуковая и функц. диагностика.–2009.–№6.–С.12-23.

20. Рязанцев А.А., Гришин Г.П. Роль трехмерной эхографии в выявлении метастазов в печени и контроле состояния метастазов после проведения селективной эмболизации ветви собственной печеночной артерии // Ультразвуковая и функц. диагностика.–2010.–№1.–С.10-22.

21. Рязанцев А.А., Митьков В.В. Трехмерная эхография как дополнительная методика в изучении вариантов анатомического строения желчевыводящих путей // Ультразвуковая и функц. диагностика.–2010.–№1.–С.105-116.

22. Рязанцев А.А., Маев И.В., Вьючнова Е.С. Диагностика доброкачественных стриктур общего желчного протока с применением режима трехмерной реконструкции ультразвукового изображения // Клин. перспективы гастроэнтерологии, гепатологии. 2010. №3. С.32-39.

23. Рязанцев А.А., Болотов В.Б. Возможности применения лучевых методов диагностики в выявлении нозологической причины билиарной обструкции // Рос. журн. гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. Прилож. №36. Матер. 16-ой Росс. гастроэнтеролог. недели 11-13 октября 2010 Москва.–2010.–Т.20.–№5.–С.149.

24. Рязанцев А.А. Возможности лучевых методов диагностики в выявлении нозологической причины билиарной обструкции // Ультразвуковая и функц. диагностика. Сб. матер. 2-го Съезда врачей ультразвук. диагн. Центр. фед. округа. 13-15 октября 2010 Ярославль. –2010.– №3.–С.103.

25. Рязанцев А.А., Гришин Г.П. Применение метода трехмерной реконструкции ультразвукового изображения для контроля состояния метастазов в печень после проведения селективной эмболизации ветви собственной печеночной артерии // Ультразвуковая и функц. диагностика. Сб. матер. 2-го Съезда врачей ультразвук. диагн. Центр. фед. округа. 13-15 октября 2010 Ярославль. –2010.–№3.–С.104.

26. Рязанцев А.А. Возможности лучевых методов диагностики в выявлении конкрементов малых размеров (0,5 см и менее) дистального отдела общего желчного протока и ампулы большого дуоденального сосочка // Ультразвуковая и функц. диагностика. Сб. матер. 2-го Съезда врачей ультразвук. диагн. Центр. фед. округа. 13-15 октября 2010 Ярославль. –2010.– №3.–С.104.






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.