WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!


 

На правах рукописи

ХОРОШИЛОВ Сергей Евгеньевич

предупреждение и лечение острой почечной недостаточности при критических состояниях

14.00.37 – Анестезиология и реаниматология

Автореферат диссертации

на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Москва  –  2007

Работа выполнена в ГУ НИИ общей реаниматологии РАМН на базе ФГУ ГВКГ им. академика Н.Н. Бурденко Минобороны РФ.

Научные консультанты –

член-корреспондент РАМН

доктор медицинских наук

профессор  Мороз Виктор Васильевич

доктор медицинских наук  Решетняк Василий Иванович

 

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук профессор Долина Ольга Анатольевна

(Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова)

доктор медицинских наук профессор Буров Николай Евгеньевич

(Российская медицинская академия последипломного образования)

доктор медицинских наук  Никифоров Юрий Владимирович

(ГУ Научно-исследовательский институт общей реаниматологии РАМН)

Ведущая организация – Российский государственный медицинский университет

Защита диссертации состоится "____"  ______________ 2007 года в ___ часов на заседании диссертационного совета Д 001.051.01 при ГУ Научно-исследовательском институте общей реаниматологии РАМН (107031, Москва, ул. Петровка, д.25 строение 2).        

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУ Научно-исследовательский институт общей реаниматологии РАМН (Москва, ул. Петровка, д.25 стр.2)

Автореферат разослан  "___"  __________ 2007 года

Ученый секретарь диссертационного совета Д 001.051.01

доктор медицинских наук  Решетняк В.И.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АлД

- альбуминовый диализ

в-2-мг 

- β2 - микроглобулин

BTM

- монитор контроля температурного баланса

ГД

- гемодиализ

ГДФ

- гемодиафильтрация

ГЛПС

- геморрагическая лихорадка с почечным синдромом

ГФ

- гемофильтрация

ЗПТ

- заместительная почечная терапия

КЭК

- коэффициент экстракции кислорода тканями

ОПН

- острая почечная недостаточность

ОППН

- острая печеночно-почечная недостаточность

САД

- среднее артериальное давление

СКФ

- скорость клубочковой фильтрации

ЧСС

- число сердечных сокращений

Na+

- натрий

DO2

- доставка кислорода

SvO2

- оксигенация гемоглобина смешанной венозной крови

VO2

- потребление кислорода



Актуальность исследования

Лечение острой почечной недостаточности (ОПН) остается одной из важных и сложных проблем медицины. По данным Bellomo R. (2004) частота ОПН в отделениях интенсивной терапии составляет от 5% до 15%. В проспективном мультицентровом исследовании при анализе 17 126 больных, поступивших в 30 клиник Австрии, выявил, что у 839 (4,9%) пациентов развилась ОПН, требовавшая проведения заместительной почечной терапии. Летальность при этом составила 62,8%. В группе без ОПН летальность была 15,6% (Metnitz P.G., 2002). При сепсисе острая почечная недостаточность развивается у 19% больных, при тяжелом сепсисе - у 23%,  а при септическом шоке - в 51% случаев. Сочетание острой почечной недостаточности и сепсиса увеличивает летальность до 70% (Шраер Р., 2004).

Активное внедрение различных методов заместительной почечной терапии (ЗПТ) существенно изменило течение ОПН. С помощью экстракорпорального очищения крови устраняется эндотоксемия, связанная как с уремией, так и с септической интоксикацией, массивным цитолизом, ферментемией. Кроме того, ЗПТ обеспечивает возможность проведения объемных инфузий и гиперкалорического питания при олигурии, когда больные не способны самостоятельно поддерживать гомеостаз (Бирюкова Л.С., 2002). Однако, несмотря на широкое внедрение этих методов в клиническую практику, летальность при ОПН даже в ведущих клиниках мира сохраняется на уровне 55% - 75%, не снижаясь в течение последних десятилетий (Ympa Y.P., 2005). Возможной причиной этого является то, что ОПН все чаще сочетается с недостаточностью других органов и систем. Особое значение имеет ОПН, осложняющее различные критические состояния, при которых «расстройства физиологических функций и нарушения деятельности отдельных систем и органов  не могут спонтанно корригироваться путем саморегуляции и требуют частичной  или полной коррекции или замещения функций» (Рябов Г.А., 1988). В связи с этим при критических состояниях чаще всего страдают все четыре механизма транспорта кислорода в организме - дыхательный, циркуляторный, гемический и тканевой, и поэтому гипоксия, как правило, носит смешанный характер (Мороз В.В., 1994). Накопление олигопептидов на мембранах эритроцитов препятствует газообменным процессам (Ливанов Г.А., 2003). Перечисленные факторы вызывают генерализованное повреждение всех органов и систем, в том числе почек, в то время как утрата их детоксикационной и гомеостатической функций приводит  к накоплению токсических метаболитов и многократно усиливает гистотоксическую (тканевую) гипоксию, замыкая патологический «порочный круг». Результаты лечения больных в критических состояниях принципиально зависят от сохранности функции почек.  Несмотря на то, что во многих исследованиях (de Mendonca A., 1995; Chertow G.M., 2005) доказана значительная разница в выживаемости больных с неолигурической и олигурической формой ОПН, нерешенными остаются основные вопросы, касающиеся возможности консервативного лечения (нефропротекции), направленного на предупреждение развития наиболее тяжелой олигурической формы. Различные авторы неоднозначно трактуют эффективность лекарственной терапии ОПН, противопоставляя эти методы заместительной почечной терапии (Ливанов Г.А., 2005), при этом отсутствуют и общепринятые показания к началу проведения гемодиализа. До сих пор дискутабельным является вопрос о влиянии заместительной почечной терапии на остаточную функцию почек, в связи с чем отсутствует однозначное мнение об оптимальном времени начала его проведения, и, как правило, в клинической практике применяется отсроченный принцип начала гемодиализа. Наиболее тяжелое состояние развивается при одновременном выпадении детоксикационной функции почек и печени – острой печеночно-почечной недостаточности (ОППН), как правило, являющейся следствием тяжелого гипоксического повреждения. Лечение ее долгие годы было неразрешимой проблемой, сопровождавшейся почти 100% летальностью, однако в последнее время новые возможности открылись с появлением системы альбуминового диализа, применение которого до сих пор крайне ограничено, поэтому клинические эффекты использования альбуминового диализа (АлД) исследованы недостаточно.

Итак, критические состояния, связанные с выраженной гипоксией внутренних органов, осложняются  их повреждением различной степени.  Утрата функции детоксикационных систем (почек и печени) влечет за собой прогрессирование эндотоксикоза, развитие гистотоксической гипоксии и усугубление нарушения газообмена во всех органах и системах, в том числе и в самих органах детоксикации. Таким образом формируется «порочный круг», определяющий крайне высокую летальность при острой почечной и печеночно-почечной недостаточности. Изменить результаты лечения можно лишь «разорвав» этот круг, предупреждая и устраняя гипоксическое воздействие на органы и системы, в том числе на органы  детоксикации (почки).

В связи с этим цель исследования предупреждение и лечение  острой почечной недостаточности при критических состояниях  путем усовершенствования медикаментозной и заместительной почечной (диализной) терапии.

Для достижения поставленной цели были сформулированы следующие задачи исследования:

  1. Оценить частоту различных этиологических факторов острой почечной недостаточности.
  2. Разработать диагностические критерии для раннего выявления острой почечной недостаточности
  3. Сравнить гемодинамическое и нефропротективное действие стандартной и высокообъемной гемофильтрации при септическом шоке, осложненном острой почечной недостаточностью.
  4. Изучить влияние высокообъемной гемофильтрации на доставку и потребление кислорода при септическом шоке.
  5. Выявить оптимальный сосудистый доступ для обеспечения высокообъемной гемофильтрации при септическом шоке путем оценки рециркуляции в экстракорпоральном контуре.
  6. Исследовать катаболическое влияние гемодиализа  путем оценки  углеводного обмена во время его проведения,  а также возможности  коррекции возникающих  нарушений.
  7. Изучить возможности элиминации водо- и жирорастворимых токсинов у больных с печеночно-почечной недостаточностью при проведении альбуминового диализа и гемодиафильтрации.
  8. Оценить влияние альбуминового диализа на гемодинамику и функцию почек при острой печеночно-почечной недостаточности.
  9. Определить эффективность комплексного лечения, включающего медикаментозную и заместительную почечную терапию при острой почечной недостаточности.
  10. Разработать алгоритм предупреждения и лечения острой почечной недостаточности при различных критических состояниях.

Научная новизна

Обосновано, доказано и внедрено в практику раннее применение усовершенствованной медикаментозной и заместительной почечной терапии  при острой почечной недостаточности, что позволяет устранить гистотоксическую гипоксию и является средством предупреждения развития полиорганной недостаточности. Доказано, что содружественное их применение у большинства больных позволяет избежать развития анурической формы острой почечной недостаточности и существенно улучшает исходы лечения. Показано, что острая почечная недостаточность не только является осложнением эндотоксикоза, но и значительно отягощает последний.

Выявлено положительное влияние высокообъемной гемофильтрации на гемодинамику при септическом шоке.  Показано позитивное влияние гемофильтрации на восстановление соответствия доставки и потребления кислорода.

Обосновано и внедрено в практику применение высокообъемной гемофильтрации как средства, позволяющего восстановить функцию почек при септическом шоке.

На основании исследования рециркуляции в экстракорпоральном контуре впервые определены наилучшие параметры проведения гемодиализа с использованием различных вариантов вено-венозного сосудистого доступа.

Доказан катаболический эффект гемодиализа по данным оценки состояния углеводного обмена, который проявляется в потере тепловой энергии и глюкозы в экстракорпоральном контуре и сопровождается снижением концентрации инсулина и нарастанием уровня глюкагона в плазме. Предложены способы устранения нарушений углеводного обмена, являющихся побочным действием гемодиализа.

Доказано, что при острой печеночно-почечной недостаточности в настоящее единственным жизнеспасающим методом является альбуминовый диализ, проведение которого позволяет немедленно восстановить и функцию почек. Предложен критерий оценки перспективности проводимого лечения.

Практическая значимость работы

Обоснованы, разработаны и внедрены в практику принципы предупреждения и интенсивной терапии острой почечной недостаточности при критических состояниях, включающей раннюю диагностику повреждения почек, нефропротективную медикаментозную терапию, а также показания для начала проведения гемодиализа, что позволило снизить летальность при острой почечной недостаточности на 34,2 %.

Проанализированы результаты исследования рециркуляции в экстракорпоральном контуре при использовании различных вариантов вено-венозного сосудистого доступа. Даны рекомендации по оптимальным параметрам гемодиализа и обосновано применение двухходовых тоннелированных катетеров при острой почечной недостаточности, что позволило практически реализовать возможность клинического применения высокообъемной гемофильтрации.

Показано, что эффективность гемодиализа можно повысить, если компенсировать развивающиеся в результате его проведения нарушения углеводного обмена.

Доказана неэффективность гемодиафильтрации в лечении острой печеночно-почечной недостаточности. Показано, что проведение альбуминового диализа приводит к резкому уменьшению гипербилирубинемии и гипераммониемии, восстановлению гемодинамики и компенсации проявлений энцефалопатии и у больных с печеночно-почечной недостаточностью.

Научные положения, выносимые на защиту

  1. Наиболее частой причиной ОПН в многопрофильном лечебном учреждении является нарушение системной гемодинамики в результате септического или геморрагического шока, гиповолемии, острой сердечно-сосудистой недостаточности. Поскольку острая почечная недостаточность циркуляторного генеза в 98% случаев сочетается с недостаточностью других органов и систем (чаще всего сердечно-сосудистой) ее следует рассматривать не как изолированное моноорганное повреждение, а как компонент полиорганной недостаточности.
  2. Ранняя диагностика и своевременное начало интенсивной медикаментозной терапии позволяет у 49 % больных предотвратить развитие тяжелого почечного повреждения. Отсутствие выраженного диуретического эффекта в течение 12 часов или нарастание азотистых шлаков крови более чем в 1,5 раза при острой почечной недостаточности является показанием для начала проведения заместительной почечной терапии, не дожидаясь развития тяжелых уремических осложнений.
  3. Проведение гемодиафильтрации с замещением 90 мл/кг/час при септическом шоке позволяет стабилизировать гемодинамику, существенно снизить дозы адреномиметиков и в 92% случаев предотвратить развитие анурической острой почечной недостаточности, поэтому высокообъемную гемофильтрацию следует включать в комплексную терапию септического шока и следует рассматривать как средство нефропротективной терапии.
  4. Гемодиализ оказывает выраженный катаболический эффект, проявляющийся в потере за 4 часа стандартного диализа до 2000 кДж энергии и до 37,4 г глюкозы в экстракорпоральном контуре, что сопровождается снижением концентрации инсулина и нарастанием уровня глюкагона в плазме. Оптимальная компенсация катаболического эффекта достигается применением изотермического диализата с интрадиализной инфузией глюкозо-инсулиновой смеси.
  5. Альбуминовый диализ является эффективным методом элиминации как гидрофобных, так и гидрофильных токсических веществ, накапливающихся при острой печеночной и печеночно-почечной недостаточности. В результате проведения альбуминового диализа устраняются проявления энцефалопатии, происходит стабилизация гемодинамики и нормализация суточного диуреза, что позволяет рассматривать альбуминовый диализ не только  в качестве средства заместительной терапии, но и как метод лечения острой печеночно-почечной недостаточности.

Практическая реализация результатов работы. Основные результаты проведенных исследований внедрены в клиническую практику отделений анестезиологии и реанимации, гемодиализа, детоксикации Главного военного клинического госпиталя имени академика Н.Н. Бурденко и 7 центрального военного клинического авиационного госпиталя. Результаты исследований используются в лекционном и учебном материале ГУ НИИ общей реаниматологии РАМН, кафедры анестезиологии и реаниматологии ГОУ ВПО МГМСУ Росздрава, а также Государственного института усовершенствования врачей Министерства обороны Российской Федерации.

Апробация работы

Материалы диссертации доложены на научно-практических конференциях ГВКГ им. Н.Н. Бурденко: «Интенсивные методы лечения  в клинической практике» 1996, «Возможности и перспективы диагностики и лечения в клинической практике» 1997, «Внепочечные методы очищения крови в специализированной медицинской помощи» 1997, «25 лет Центру анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии. Анестезиология, реаниматология и интенсивная терапия в госпитале за 40 лет» 2000, «Неотложная медицинская помощь: состояние, проблемы, перспективы развития» 2004; VI Всероссийского съезда анестезиологов и реаниматологов, 1998; научных конференциях НИИ ОР РАМН «Критические технологии в реаниматологии» 2003, «Реаниматология. Ее роль в современной медицине» 2004; IV и V международных конференциях «Актуальные аспекты экстракорпорального очищения крови в интенсивной терапии» 2004, 2006; XII Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» 2005; V межрегиональной научно-практической конференции «Искусственное питание и инфузионная терапия больных в медицине критических состояний» СПБ 2005; заседании и ежегодной сессии Московского научного общества анестезиологов и реаниматологов 2006, 2007; 11 и 12 Российской конференции «Гепатология сегодня» 2006, 2007; Межрегиональной научно-практической конференции «Сепсис: вопросы клинической патофизиологии, эпидемиологии, диагностики и интенсивной терапии» Кемерово, 2006; IV международной конференции «Современные аспекты заместительной почечной терапии» Тунис, 2006; международной конференции «Инновационные технологии Гамбро в лечении почечной недостаточности» Прага, 2006; научной конференции «Критические и терминальные состояния, постреанимационная болезнь (патогенез, клиника, лечение)» Москва, 2006; Российско-французской школе-семинаре «Передовые рубежи нефрологии» Москва, 2007; Международной научно-практической конференции “Актуальні питання замісної ниркової та печінкової терапії” Киев 2007; международном симпозиуме «Острое повреждение легких, острый дистресс синдром, пневмонии при критических состояниях» Прага, 2007.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 222 страницах текста и состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций, указателя использованной литературы. Список литературы включает 310 источников, в том числе 248 работ иностранных авторов. Работа иллюстрирована 36 рисунками, 20 таблицами.

Характеристика больных

В работе выполнен анализ лечения 276 больных и пострадавших с острой почечной недостаточностью, лечившихся в ГВКГ им. Н.Н. Бурденко. Основную группу (более 70%) составили мужчины (табл. 1).

Таблица 1

Распределение больных по полу и возрасту

Возраст  (лет)

Мужчины

Женщины

Всего

19 - 35

37

8

45

36 - 55

58

18

76

56 - 75

109

54

155

Всего

204

72

276

Чаще ОПН развивалась в пожилом возрасте. В 48 наблюдениях (17,4%) острая почечная недостаточность развилась на фоне предшествующего заболевания почек и хронической почечной недостаточности I ст. Выделены следующие состояния, приведшие к ОПН (рис. 1) – циркуляторный (преренальный) механизм (септический шок, кардиогенный шок, гиповолемия), ренальное повреждение (рабдомиолиз, токсико-аллергическая реакция на лекарственные препараты, инфекционное повреждение при ГЛПС и лептоспирозе), почечный блок (уретеро и нефролитиаз, внутриканальцевая обструкция при миеломе и подагре), печеночно-почечная недостаточность.

Рис. 1. Частота различных механизмов ОПН

В 17 случаях отмечено сочетание механизмов почечного повреждения – у 10 больных гемодинамической нестабильности и применения нефротоксичных препаратов, еще у 7 – травматического шока и рабдомиолиза.

Наиболее частой причиной ОПН (63,8%) было нарушение системной и органной циркуляции. Основными причинами были сепсис и септический шок, а также гиповолемия, в том числе связанная с секвестрацией  внеклеточной жидкости (перитонит, панкреатит) и сердечно-сосудистая недостаточность после кардиохирургических вмешательств (рис. 2). Поскольку ОПН циркуляторного генеза была связана с нарушением системной гемодинамики, сопровождалась нарушением макро- и микроциркуляции во всех органах и системах, как правило она сочеталась с недостаточностью других органов и систем (системы крови в 95 %, дыхательной системы  в 61%, ЦНС  59%, ЖКТ– 43 %) и являлась компонентом полиорганной недостаточности.

Ренальную (паренхиматозную) ОПН наблюдали у 33 раненых и больных. Наиболее частыми причинами ее стали варианты рабдомиолиза - ишемический (синдром позиционного сдавления – 12 пострадавших, 36,3 %) и травматический (9 пострадавших (27,3 %), в том числе синдром длительного сдавления – 4 пострадавших, минно-взрывная травма и массивное размозжение мышц – 6 пострадавших). Токсико-аллергическая реакция на лекарственные препараты (аминогликозиды у 4 больных, препараты платины у 3 больных, рентгенконтрастные препараты у одного больного) и ОПН инфекционного генеза встречались реже. Малое количество токсико-аллергической ОПН связано с широким информированием врачей о нефротоксичности различных препаратов и появлением возможности выбора альтернативной медикаментозной терапии. У 2 больных причиной ОПН явился лептоспироз, и у одного больного – геморрагическая лихорадка с почечным синдромом.

Рис. 2. Этиологические факторы ОПН циркуляторного генеза.

Постренальную ОПН  наблюдали у 21 больного - у 9-ти  (42,8%) причиной стала двусторонняя обструкция  конкрементами или нефролитиаз единственной почки. У 2 больных сдавление мочеточников извне осуществлялось опухолью забрюшинной клетчатки (фибромой), у одной больной  гигантская опухоль матки винтообразно деформировала мочеточники, вызвав нарушение оттока мочи и острую почечную недостаточность. У 8 больных наблюдали внутриканальцевую обструкцию – у 6  на фоне парапротеинового криза при меланоме и у 2 – в результате выпадения кристаллов мочевой кислоты при подагре.

У подавляющего большинства больных с ОПН циркуляторного генеза (81,8%) поражение почек развилось во время стационарного лечения, и лишь у 18,2% - на догоспитальном этапе. В отличие от этого, ренальная и постренальная ОПН чаще развивалась вне стационара (72,2% и  96 % соответственно).

Особую группу составили больные с острой печеночно-почечной недостаточностью. Причины совместного повреждения органов детоксикации долгие годы оставались неясными. Однако оно наблюдалось как при изолированных заболеваниях печени (вирусный гепатит), так и при полиорганной недостаточности. Активное развитие хирургии печени и расширение показаний к оперативному вмешательству, а также хирургической агрессии привело к существенному увеличению значимости интраоперационного уменьшения паренхимы печени в качестве причины острой печеночно-почечной недостаточности (рис. 3)

Рис. 3. Этиология острой печеночно-почечной недостаточности

Таким образом, наиболее частой причиной ОПН в многопрофильном госпитале является нарушение системной циркуляции в результате сепсиса или тяжелой сочетанной травмы, гиповолемии, острой сердечно-сосудистой недостаточности.

Методы исследования.

Больным проводили всестороннее клиническое, лабораторное и инструментальное обследование. В работе выполнен анализ лабораторных показателей при поступлении больных в стационар, до и после проведения операций экстракорпоральной детоксикации. Состояние больных при поступлении в стационар оценивали по шкале тяжести APACHE  2. При развитии системной гипотонии со снижением САД ниже 70 мм рт.ст. больным выполняли исследование количественного и биохимического состава мочи (мочевина, креатинин, натрий, калий, β2 – микроглобулин) (в2мг). Общеклинические исследования крови производили на автоматическом гематологическом аппарате «System 9000» (Baker, США). Определение биохимических показателей крови и мочи выполняли на автоматическом биохимическом анализаторе Technikon (Technikon, США) и биохимическом лабораторном аппарате Spektrum (Abbot, США). У части больных радиоиммунохимическим методом на аппарате Trakor – 1290 (Голландия) определялся уровень β2 – микроглобулина (в-2-мг), С-пептида, инсулина и глюкагона крови.

Многокомпонентный неинвазивный мониторинг состояния больного включал динамическое наблюдение за параметрами центральной гемодинамики, балансом водных секторов. Для оценки центральной гемодинамики и состояния водных секторов использовали аппаратно-программный комплекс "Диамант-Р", с помощью которого выполнялась импедансная спектроскопия (по Тищенко М.И.), проводимая до начала лечения и ежедневно в течение всего периода проведения заместительной почечной терапии. Кислотно-щелочное состояние (КЩС) и газы крови определяли на аппарате ABL – 300 (Radiometer, Дания).

Расчет доставки кислорода (DO2, мл/мин • м 2)  проводили по формуле:

DO2  = СИ (мл/мин * м2) * caO2(г/л)/1000 (норм. 550-680 мл/мин* м2).

Потребление кислорода (VO2, мл/мин • м2) определяется по формуле:





VO2 = AVR cO2(г/л)* СИ (мл/мин*м2)/1000 (норм. 115-165 мл/ мин* м2),

где AVR cO2 - артерио-венозная разница по содержанию кислорода.

Коэффициент экстракции кислорода (КЭК, %)  считали по формуле:

КЭК = AVR cO2(г/л)/ caO2(г/л) *100 (норм 26-34%)

(Золотокрылина Е.С., 1997)

Состояние углеводного обмена оценивали по данным «Кибернетического комплекса», разработанного Новиковым В.К. и соавт. (патент №1718822), который основан на одновременном определении ректальной температуры и температуры поверхности тела. С целью контроля температурного баланса во время гемодиализа использовали дополнительный модуль BTM аппарата «Искусственная почка» Fresenius 4008 Н, который позволяет оценить температуру крови в выходящей и входящей магистрали аппарата «Искусственная почка», а также суммарную потерю энергии в процессе гемодиализа (в кДж). Этот же модуль  использовали для  оценки доли рециркуляции в экстракорпоральном контуре термодилюционным способом. Одновременно с оценкой рециркуляции исследовали клиренс по мочевине, креатинину и фосфатам, рассчитывая его по формуле

  Cа - Cv

  клиренс  =  ___________________________ х  Qb

  где Сa - концентрация вещества перед диализатором

Сv  - концентрация вещества после диализатора

Qb - скорость кровотока (мл/мин)

Заместительная почечная терапия выполнялась в различных режимах -  интермиттирующего гемодиализа, продленной гемофильтрации и гемодиафильтрации, а также высокообъемной гемофильтрации. Интермиттирующий гемодиализ выполнялся на аппаратах «Искусственная почка» 2008 С и 4008 Н (Fresenius, ФРГ). Последний аппарат, оснащенный дополнительным блоком «HDF on line», использовался для проведения также гемодиафильтрации и гемофильтрации в режиме производства замещающего раствора из диализата. Продленную гемофильтрацию и гемодиафильтрацию выполняли на специальных гемопроцессорах Prisma и Prismaflex (Gambro, Швеция) и Multifiltrat (Fresenius, ФРГ). Заместительное аппаратное лечение при острой печеночно-почечной недостаточности проводили с использованием комбинации гемодиафильтрации (ГДФ) и гемосорбции на аппарате «Искусственная почка» Fresenius 4008 H, а также альбуминового диализа на аппарате MARS (Gambro, Швеция). В отличие от гемодиализа и гемосорбции в этой системе реализован принцип опосредованной детоксикации через специальную высокопроницаемую мембрану. Перфузия крови осуществляется внутри капилляров диализатора, при этом снаружи роль диализата выполняет донорский альбумин. По градиенту концентраций происходит диффузия токсических субстанций через полупроницаемую мембрану из крови в наружный альбуминовый контур, принимающий на себя токсины. В связи с ограниченной проницаемостью мембраны (до 50 кДа) через мембрану проходят только вещества с малой и средней молекулярной массой, что позволяет избежать потери эндогенных функциональных молекул. В последующем за счет рециркуляции через обычный диализатор, сорбент и анионно-обменную смолу осуществляется регенерация связывающей способности насыщенного токсинами донорского альбумина.

Результаты, полученные при исследовании, обработаны вариационно-статистическим методом по t-критерию Стьюдента. Рассчитывали среднюю арифметическую (Х), среднее квадратическое отклонение (SD), значение t-критерия Стьюдента (t) и уровень значимости различий (р). При сравнении групп данных определяли коэффициент корреляции (k). Учитывая небольшое число наблюдений в группах, проверка статистических гипотез осуществлялась на основе непараметрических методов (Манна-Уитни, Колмогорова-Смирнова). Различие считали статистически достоверным, если уровень значимости был р < 0,05. Статистическая обработка результатов исследований выполнена на персональном компьютере с использованием пакета статистических прикладных программ Microsoft Statistica 6.0 и применением специальных программ непараметрической статистики, определяющих достоверность различий малых групп данных.

Результаты собственных исследований.

Наиболее частой причиной  ОПН было нарушение почечной перфузии в результате острой сердечно-сосудистой недостаточности - острая почечная недостаточность циркуляторного генеза, которую диагностировали у 176 больных. Больные с ОПН циркуляторного генеза были разделены на 3 группы.

В первую группу были включены 46 больных, у которых почечное повреждение диагностировалось по снижению суточного диуреза (до олигурии - менее 10 мл/кг мочи в сутки) и нарастанию азотистых шлаков. Им проводили стандартный лабораторно-инструментальный мониторинг. Диагностика почечного повреждения не влекла за собой изменения стандартной интенсивной терапии, а гемодиализ начинали отсрочено (по традиционным показаниям). Эти больные составили группу сравнения.

Во вторую группу были включены 75 больных, которым при снижении темпа диуреза или нарастании креатинина или мочевины начинали применение комплекса лечебных мероприятий, названных нами «нефропротективной терапией», целью которой явилось устранение гипоксии канальцевого эпителия, а по сути и восстановление всей висцеральной микроциркуляции.

В третью группу были включены 55 больных, которым после перенесенного эпизода гипотонии проводили активную диагностику возможного почечного повреждения, включавшую оценку как количественного, так качественного состава мочи (концентрация натрия, суточная экскреция креатинина и мочевины), а также расчета скорости клубочковой фильтрации (СКФ). При выявлении ранних признаков ОПН вне зависимости от уровня азотемии и темпа диуреза в этой подгруппе назначали комплексную «нефропротективную» терапию, а при ее недостаточной эффективности незамедлительно начинали проведение заместительной почечной терапии.

Тяжесть состояния всех больных была значительна и статистически не различалась в подгруппах - по шкале APACHE II в среднем она составляла 29,6±0,6 (12,0 – 38,0) баллов. По шкале оценки органной недостаточности, связанной с сепсисом – SOFA – тяжесть состояния больных была в среднем равна 14,7±0,5 (6,0 – 20,0) баллов.

В первой группе специального медикаментозного лечения ОПН не проводилось. При лечении первой группы  критерии начала ЗПТ соответствовали показаниям, характерным для терминальной почечной недостаточности – неотложными показаниями считались критическая гипергидратация, гиперкалиемия с ЭКГ-признаками, а также не поддающийся инфузионной коррекции декомпенсированный метаболический ацидоз. Плановое диализное лечение начиналось при нарастании азотистых шлаков до уремических значений (мочевины – до 50-60 ммоль/л, креатинина до 700 – 800 мкмоль/л) или появлении признаков уремической интоксикации. Методом выбора диализной терапии  в этой группе был стандартный гемодиализ, который проводился 2 – 3 раза в неделю по 4 часа. В среднем было выполнено 7,6 диализов. У 11 больных в результате проводимого лечения отмечена стабилизация состояния, разрешение ОПН в течение в среднем 24,7 ± 6,2 суток. В 35 случаях (76,1 %) отмечен летальный исход на фоне нарастающих проявлений полиорганной недостаточности. У 14 больных (30,5 %) до наступления летального исхода было выполнено 1-2 гемодиализа.

Больным 2 группы при выявлении ОПН начинали проведение интенсивной медикаментозной нефропротекции, целью которой является устранение гипоксии канальцевого эпителия. Для восстановления объема циркулирующей крови и улучшения притока крови к почкам увеличивали  объем инфузионной терапии под контролем ЦВД до достижения значений 60 – 80 мм вод. ст. в течение 4-6 часов. Органную перфузию потенцировали применением осмотически активных веществ (20% раствор глюкозы в количестве 400 – 800 мл в сутки, дозированная инфузия 15 % раствора маннита в дозе 2 – 3 мл /кг массы тела в сутки, 10% раствор хлорида натрия при гипонатриемии). При необходимости адреномиметической поддержки использовали дофамин, не превышая «почечных» доз - 1 – 2 мкг/кг/мин. По мере стабилизации гемодинамики через 4 – 6 часов начинали инфузию эуфиллина в дозе 8-10 мг/кг массы тела. Чаще всего в этот период еще сохранялась гипотония и тахикардия, в связи с чем указанная суточная доза вводилась дробно в 4 – 5 приемов. Восстановление кровоснабжения канальцев создает условия для эффективного использования петлевых диуретиков, одним из эффектов которых является блокада Na+-K+ АТФазы, что опосредованно позволяет значительно уменьшить кислородный долг в почке, улучшить переносимость органом гипоксии (Бреннер Б., 1995). В связи с непредсказуемостью диуретического эффекта фуросемид вводили болюсно в дозе 3 мг/кг, а затем  начинали его дозированную инфузию со скоростью 0,5 мг/кг в час под контролем минутного и почасового диуреза. Этот способ введения позволил оперативно изменять дозу салуретика при избыточном диуретическом эффекте, поэтому средняя суточная доза составила 14 ± 9 мг/кг массы тела. Соблюдение последовательности и  комплексности назначения лекарственных препаратов, по нашему мнению, имеет принципиальное значение, позволяет осуществить максимальную доставку к нефротелию как кислорода, так и фуросемида. Последний, введенный в условиях централизации кровообращения и спазма почечных артериол не попадает в почечную паренхиму, а напротив, может вызвать системную вазодилатацию и усугубление гипотонии (Машковский М.Д., 2007). Кроме того, при высокой концентрации увеличивается и ототоксический эффект фуросемида.

Применение интенсивной «нефропротективной» терапии имело существенное положительное действие – в течение 12 часов у 28 больных (37,3 %) отмечен значительный диуретический эффект с развитием полиурии и стабилизацией, а у 8 больных – и снижением концентрации азотистых метаболитов крови. У 14 больных (18,6 %) на фоне значимого увеличения диуреза продолжался рост креатинина и мочевины плазмы, что потребовало начала проведения заместительной почечной терапии. В то же время в 33 наблюдениях (44 %) значимого диуретического эффекта не получено. Итак, проведение медикаментозной нефропротективной терапии позволило  почти у 40 % больных остановить развитие ОПН, а еще у 20 % удалось добиться «неолигурической» формы ОПН. Критерии начала проведения ЗПТ у больных второй группы не различались с таковыми в первой, а гемодиализ также проводили по стандартам ХПН. Общая летальность в группе составила 62 % (47 больных), однако она была достоверно ниже по отношению к наблюдениям в первой группе (р<0,05). В то же время причиной сохранения высокой летальности, по нашему мнению, была поздняя диагностика и, соответственно, несвоевременное начало целенаправленного лечения.

Поэтому в 3 группу были включены больные, которым после перенесенной интраоперационной или зарегистрированной в реанимационных отделениях гипотонии со снижением САД менее 70 мм рт. ст. проводили активное мониторирование почечной функции, основанное не только  на количественной, но и на качественной оценке диуреза. Во-первых, изучали показатели клубочковой фильтрации на основании почасового диуреза, а также экскреции мочевины, креатинина и в2мг. Во-вторых, оценивали канальцевую реабсорбцию по концентрации натрия мочи, определяемого 2 раза в сутки и  экскретируемой фракции натрия. Уже через 2 часа после гипотонии у 29 больных отмечено нарастание концентрации натрия в моче более 35 ммоль/л  (в среднем 43,8 ± 12,2 ммоль/л). Концентрация азотистых шлаков крови при этом была в пределах нормы,  почасовой диурез в среднем 120 ± 32 мл, однако было отмечено значительное снижение скорости клубочковой фильтрации, рассчитываемое по клиренсу в2мг. Наивысшая корреляция получена между показателями снижения скорости клубочковой фильтрации и концентрацией натрия мочи (коэффициент корреляции k =0,79, р<0,05). При повышении концентрации натрия в моче выше 35 ммоль/л в 95 % наблюдений отмечено снижение скорости клубочковой фильтрации более чем в 2 раза, что позволяет рекомендовать исследование натрия в моче в качестве раннего диагностического критерия развивающейся острой почечной недостаточности (рис. 4).

При нарастании концентрации натрия в моче более 35 ммоль/л начинали применение комплекса интенсивной «нефропротективной» терапии. У 27 больных (49%) отмечено сохранение темпа диуреза, однако в последующие сутки наблюдали постепенное нарастание азотистых шлаков крови на фоне уменьшения суточной экскреции креатинина и мочевины с мочой до 12,6 ± 4,5  и 0,6 ± 0,25 г соответственно.

Рис. 4. Зависимость скорости клубочковой фильтрации и концентрации натрия в моче после перенесенной гипотонии.

Через 24 часа после начала интенсивной терапии СКФ, рассчитанная по клиренсу в-2-мг, составила 46 ± 18 мл в минуту, по клиренсу креатинина – 52 ± 19 мл в минуту. Достоверной разницы между этими показателями получено не было. В последующие сутки отмечена стабилизация и постепенное увеличение СКФ, суточной экскреции креатинина и мочевины с мочой. Лечение гемодиализом этим больным не понадобилось, через 5-7 суток нормализовалась выделительная функция почек, что позволило прекратить применение салуретиков.

У 17 больных (31 %) несмотря на достаточный диурез азотвыделительная функция стремительно уменьшалась, в плазме нарастали концентрации азота мочевины и креатинина, а содержание их в моче оказалось крайне низким (4,2 ± 3,6 г мочевины и 0,12 ± 0,11 г креатинина соответственно). Через 24 часа после начала интенсивной терапии СКФ, рассчитанная по клиренсу в-2-мг, составила в среднем 14 ± 9 мл в минуту. Это свидетельствовало о развившемся почечном повреждении и послужило основанием для незамедлительного начала проведения заместительной почечной терапии, однако у этих больных удалось частично сохранить функционирование нефронов и добиться «неолигурической» формы острой почечной недостаточности.

У 11 больных (20%), несмотря на проводимую терапию, отмечено стремительное снижение темпа диуреза вплоть до анурии.

Нарушение выделительной функции почек создает условия для нарастания эндотоксикоза, поэтому начало ЗПТ было ранним и преследовало две взаимодополняющие цели – замещение (протезирование) утраченной функции почек и, одновременно, моделирование выделительной функции почек с целью уменьшения функциональной нагрузки на них и сохранения функционального резерва. Последнее можно расценивать также как средство профилактики почечного повреждения. Поэтому в третьей группе заместительная почечная терапия начиналась, если, несмотря на проведение всего комплекса консервативной нефропротекции, сохранялась олигурия или анурия в течение суток вне зависимости от уровня азотистых соединений крови (у 11 больных – 20%). При наличии позитивного диуретического эффекта у 14 больных с «неолигурической» ОПН суточная экскреция креатинина и мочевины с мочой была снижена и составила в среднем 12,6 и 0,43 г соответственно, а у 3 – напротив повышена, при этом у одного из больных содержание мочевины в суточной моче превысило 70 г, а креатинина – 4 г. Последнее наблюдение, безусловно, свидетельствовало о продукционном характере азотемии. По нашему мнению, это также является показанием для проведения гемодиализа. К выбору метода ЗПТ в третьей группе подходили дифференцировано в зависимости от сохранности функции почек, стабильности гемодинамики и наличия геморрагических осложнений. Раннее начало лечения на невысоком уровне азотемии определило выбор продленной вено-венозной гемофильтрации в качестве метода ЗПТ в 23 случаях. В связи с нестабильностью гемостаза  5 больным проводили  ежедневную гемодиафильтрацию в режиме постдилюции с производством замещающего раствора из диализата «от line».

Критерием завершения диализного лечения было полное восстановление выделительной функции почек, которое наблюдалось у 34 больных (61,8%). Только у одного больного исходом лечения оказался кортикальный некроз, что потребовало продолжения хронического гемодиализ. Общая летальность в 3 группе составила 41,8 % и была связана  с прогрессированием сердечно-сосудистой и полиорганной недостаточности (14 больных) или септического процесса с вторичными гнойными осложнениями (9 больных). У больных с неолигурической формой ОПН летальный исход наблюдался в 38,9% случаев, а при развитии анурической ОПН – 59,9% случаев.

Таким образом, общепризнанные показания для начала ЗПТ при ОПН циркуляторного генеза (критическая гиперкалиемия и гипергидратация с угрозой развития отека легких) считаем необходимым дополнить – отсутствие диуретического эффекта (вне зависимости от уровня азотемии), снижение скорости клубочковой фильтрации или нарастание азотистых метаболитов крови более чем в 1,5 раза на фоне комплексной интенсивной нефропротективной терапии. Позднее начало гемодиализа недостаточно влияет на течение патологического процесса, что и определяет крайне высокую летальность при ОПН. Оптимальные результаты лечения могут быть достигнуты только при содружественном использовании двух лечебных воздействий – интенсивной нефропротективной терапии и раннего начала проведения ЗПТ, что позволило снизить летальность при острой почечной недостаточности циркуляторного генеза на 34,2 %.

Гемодинамическое и нефропротективное действие высокообъемной гемофильтрации при септическом шоке

Использование гемофильтрации в лечении сепсиса было подробно изучено в ряде отечественных и зарубежных исследований (Ronco C., 2000; Яковлева И.И., 2002) однако предлагаемые дозы гемофильтрации не влияли на системную гемодинамику. Необходимость использования высоких доз была обоснована на экспериментальных моделях (P.Honore, 2002). В нашей работе проведено сравнение гемодинамического и нефропротективного эффекта гемофильтрации в высокой (90 мл / кг/час) и стандартной (35 мл/кг/час) дозе замещения. В первую группу были включены 24 больных, во вторую – 17 больных. Чаще наблюдали сепсис абдоминальной этиологии, реже – как следствие тяжелой сочетанной травмы и анаэробной инфекции мягких тканей (рис. 5).

Рис. 5. Этиология септического шока, леченного с использованием гемофильтрации.

Исходно тяжесть состояния больных в группах не различалась, и по шкале АРАСНЕ II составила в среднем 28,1±3,6 баллов, а гемодинамика соответствовала картине септического шока. Все больные требовали адреномиметической поддержки, как правило дофамином в средней дозе 16,5±4,2 мг/кг массы тела. У 5-ти дофамин комбинировали с адреналином, у 4 – с мезатоном. Решение о проведении гемофильтрации принимали при диагностике первых признаков почечного повреждения (снижении темпа почасового диуреза менее 0,5 мл/кг/час в условиях устраненной гиповолемии), однако по техническим причинам на момент начала гемофильтрации уже наблюдалась анурия в течение 1-4 часов.

В течение первых двух часов статистически достоверной разницы в гемодинамическом профиле между группами не отмечалось, однако на 3-м часу в первой группе САД увеличилась на 19,3%, а еще через два часа – на 47,6 % от исходного (рис. 6). К началу седьмого часа у 15 больных первой группы (63%) системная гемодинамика стабилизировалась, что позволило прекратить инфузию катехоламинов и проведение высокообъемной гемофильтрации. У остальных к этому времени удалось снизить исходные дозы дофамина и адреналина в четыре и более раз и полностью от них отказаться к концу 1-х суток лечения. Во 2-й группе нормализация показателей гемодинамики отмечалась только к исходу 12 часов гемофильтрации, а дозу дофамина до 3-4 мкг/кг/ч мин удалось снизить лишь к концу первых суток.

Рис. 6. Среднее артериальное давление во время высокообъемной (1 группа) и стандартной (2 группа) гемофильтрации при септическом шоке

Исходные показатели газообмена в группах не различались и определялись характерным для септического шока снижением доставки и нарушением утилизации кислорода тканями, накоплением недоокисленных продуктов и прогрессированием тканевой гипоксии со снижением ВЕ до  - 5,7 и -6,4 ммоль/л соответственно (табл 2). Проведение высокообъемной гемофильтрации позволило уже через 6 часов существенно повлиять на состояние газообмена – отмечено значимое увеличение доставки кислорода (с 419 ± 49  до 560 ± 78 мл/мин/м2), сопровождавшееся однако и увеличением его потребления (с 172 ± 31 до 196,0 ± 22 мл/мин/м2)что свидетельствует о восстановлении микроциркуляции и перфузии внутренних органов (в том числе почек). Это подтверждается нормализацией лабораторных показателей тканевой гипоксии - снижением концентрации  лактата венозной крови с 4,9 ± 0,9 до 2,1 ± 0,4 ммоль/л (р< 0,05)  и устранением дефицита оснований (ВЕ вырос - 5,7 ± 2,1 до -1,2 ± 0,9 ммоль/л). К исходу первых суток  газообмен в первой группе не претерпевал существенных изменений. Продолжался характерный для септического состояния рост доставки кислорода, обусловленный гипердинамическим типом кровообращения после купирования септического шока.

В отличие от этого, во второй группе через 6 часов и 24 часа лечения, несмотря на относительную стабилизацию гемодинамики, сохранялись проявления выраженной гипоксии, связанной как со снижением доставки кислорода, так и с недостаточной его утилизацией. Это подтверждалось сохранением повышенной концентрации лактата венозной крови (3,9 ± 2,1 ммоль/л), снижением насыщения кислородом гемоглобина в смешанной венозной крови (68,1 ± 3,1 %).

Рис. 7. Почасовой диурез при проведении высокообъемной (1 группа) и стандартной (2 группа) гемофильтрации при септическом шоке.

По мере стабилизации артериального давления и уменьшения доз адреномиметиков в первой группе наблюдалось постепенное восстановление диуреза (рис.7). Уже через 4-6 часов почасовой диурез нормализовался количественно, однако в 59% случаев наблюдалась гипернатриурия и снижение СКФ, что потребовало в последующем проведения ЗПТ. Во второй группе у 11 больных (53 %) нормализация почасового диуреза отмечена лишь на 15 часу лечения, а у 8 больных (47 %) сохраняла анурия.  Быстрота стабилизации гемодинамики, восстановления почечной перфузии и устранения смешанной гипоксии существенно повлияла на дальнейшее течение ОПН (табл. 3). Наиболее тяжелая анурическая ее форма в первой группе развилась лишь у 2 больных (8 %). У 14 больных (59%) диагностировали «неолигурическую» ОПН, а у 8-ми (33 %) почечное повреждение не развилось вовсе.  Во второй группе у 8 больных (47 %) септический шок осложнился анурической ОПН, еще у 8-ми (47 %)  развилась неолигурическая ОПН и лишь у 1 больного (6%) функция почек оставалась интактной.

Таблица 2

Показатели газообмена по ходу гемофильтрации при септическом шоке

Показатели

Ед. измерения

Значения показателей на этапах исследования

1 группа (n = 24)

2 группа (n = 17)

Исходно

6 часов

24  часа

Исходно

6 часов

24 часа

DО2

мл/мин/м2

419 ± 49

560 ± 78

650 ± 31

407 ±22

429 ± 42*

493 ±  23**

VО2

мл/мин/м2

172 ± 31

196,0 ± 22

209 ± 26

156 ± 17

147 ± 19

184 ± 24

КЭК

%

41,4  ±  4,2

37,1 ± 3,6

34,4 ± 2,2

38,8 ± 2,9

35,2 ± 2,1

37,4 ± 2,6

SvO2

%

64 ± 17,8

78,8 ± 11,6

75,2 ± 14,1

64,5±2,9

67,5 ± 7,4

68,1 ± 3,1*

Лактат

венозной крови

ммоль/л

4,9 ± 0,9

2,1 ± 0,4

2,3 ± 1,1

4,7 ± 0,6

4,2 ± 0,9**

3,9 ± 2,1*

рН

7.21 ± 0,09

7,45 ± 0,09

7,39 ± 1,2

7,26 ± 0,11

7,36 ± 0,08*

7,31 ± 1,3

ВЕ

ммоль/л

- 5,7 ± 2,1

1,2 ± 1,9

-1,2 ± 0,9

- 6,4 ± 1.8

-3.2 ± 0.9**

-2,1 ± 2,2

* - р<0.05 при сравнении между группами по этапам исследования

** - р<0.01 при сравнении между группами по этапам исследования

Таблица 3.

Частота развития ОПН по группам

I группа

(n=24)

II группа

(n=17)

Анурическая ОПН

2 (8%)

8 (47%)

Неолигурическая ОПН

14 (59%)

8 (47%)

Сохранение функции почек

8 (33%)

1 (6%)

Острая почечная недостаточность, развивающаяся при септическом шоке, является отражением общего нарушения органной перфузии на макро и микроциркуляторном уровне. Стабилизация гемодинамики, возможность уменьшения доз адреномиметиков и восстановление функции почек свидетельствует о возможной нормализации всего висцерального кровотока, что позволяет не допустить развития полиорганной недостаточности.

Итак, высокообъемная ГФ (с замещением 90 мл/кг/час) по сравнению со стандартной (с замещением 35 мл/кг/час) является эффективным средством стабилизации гемодинамики при септическом шоке. Быстрое восстановление в 59 % случаев позволяет предупредить развитие анурической ОПН, а в 33 % и вовсе избежать почечного повреждения. Это может быть объяснено элиминацией провоспалительных медиаторов, либо неизвестных пока токсических субстанций, выявление которых будет задачей последующих исследований. В то же время, мы считаем, что можно рекомендовать включение высокообъемной гемофильтрации в комплекс терапии септического шока, в том числе как средства нефропротекции, профилактики развития не только острой почечной, но и полиорганной недостаточности.

Рециркуляция при использовании вариантов вено-венозного сосудистого доступа для гемодиализа.

Рециркуляция в экстракорпоральном контуре – это попадание очищенной крови от венозной к артериальной кровопроводящей магистрали без прохождения капиллярной системы тела человека, что нивелирует эффект экстракорпоральной детоксикации. Особое значение проблема рециркуляции в сосудистом доступе приобретает при использования высокообъемной гемофильтрации – ведь для замещения 80 - 100 мл/кг/час требуется ежеминутный обмен 120 – 150 мл жидкости, следовательно, применение наиболее эффективного способа «постдилюции» требует достижения скорости экстракорпорального кровотока 350 – 500 мл в минуту. Поэтому крайне важным становится выбор сосудистого доступа, который бы мог обеспечить такой кровоток без значимой рециркуляции. Для оценки рециркуляции крови в экстракорпоральном контуре в зависимости от скорости кровотока при различных вариантах вено-венозного сосудистого доступа проводили у 47 больных. Долю рециркуляции определяли термодилюционным способом на основе анализа температуры крови в артериальной магистрали после охлаждения диализатом на 2-3оС крови, возвращаемой в организм через венозную магистраль.

При катетеризации подключичной вены двухпросветным катетером кровоток до 200 мл в минуту не приводил к значимой рециркуляции и сопровождался увеличением клиренсов. При кровотоке 250 мл в минуту рециркуляция в среднем составила 8,4 %, клиренсы значимо не отличались от таковых при кровотоке 200 мл в минуту. Дальнейшее увеличение кровотока вело к росту рециркуляции – при кровотоке 300 она составила в среднем 28,9 %, а при кровотоке 350 мл в минуту – 43,3 % (рис. 8).

Наибольшие очищающие возможности реализовывались при кровотоке 250 мл/мин, а в последующем рециркуляция пагубно сказывалась на клиренсовых показателях, и при кровотоке 350 мл/мин они оказались достоверно меньше, чем при кровотоке 150 мл в минуту (табл. 4).

Использование билатеральной подключичной катетеризации уже при  кровотоке 200 мл в минуту приводило к рециркуляции в среднем 16,4%, а при кровотоке 250 мл/мин – 29,5%.

Таблица 4 .

Клиренсовые показатели в зависимости от скорости кровотока при использовании двухпросветного подключичного катетера

Скорость кровотока,

мл в минуту

Клиренс, мл в минуту

по мочевине

по креатинину

по фосфатам

150

148 ± 5,6

142 ± 3,8

130 ± 4,2

200

176 ± 7,2

154 ± 2,6

146 ± 4,8

250

198 ± 12,4

176 ± 8,7

161 ± 7,9

300

155 ± 11,2 *

121 ± 7,7 *

118 ± 3,9 *

350

79 ± 24,4 *

67 ± 12,1 *

72 ± 11,6 *

* р < 0.05 по сравнению с клиренсами на кровотоке 250

При катетеризации бедренных вен применяли катетеры длиной 20 м и 15 см соответственно. Рециркуляция в сосудистом доступе при использовании 20 см бедренных катетеров была сходна с таковой у больных с двухпросветными подключичными катетерами, и была даже несколько меньше на максимальных кровотоках, что позволило эффективно увеличивать клиренсовые показатели с достижением максимальных значений на кровотоке 300 мл в минуту (рис.8)

Рис. 8. Рециркуляция в сосудистом доступе в зависимости от скорости кровотока при использовании бедренных катетеров различной длины в сравнении с подключичной катетеризацией.

Проведение высокообъемной гемофильтрации требовало достижения скорости кровотока более 350 мл в минуту. Использование стандартных вариантов катетеризации центральных вен не позволило достигнуть этого значения, поэтому 4 больным мы использовали специальные тоннелированные двухходовые катетеры, которые имплантировали под контролем ангиографии через внутреннюю яремную вену (табл. 5).

Таблица 5.

Показатели клиренса и рециркуляция в экстракорпоральном контуре при использовании тоннелированого двухходового яремного катетера

Скорость кровотока,

мл в минуту

Клиренс

мл в минуту

Рециркуляция

%

по мочевине,

по креатинину

по фосфатам

150

151 ± 5,6

142 ± 3,8

130 ± 4,2

0

200

176 ± 7,2

154 ± 2,6

146 ± 4,8

0

250

198 ± 12,4

176 ± 8,7

161 ± 7,9

0

300

205 ± 11,2 

187 ± 7,7

178 ± 3,9

0

350

219 ± 24,4

191 ± 12,1

180 ± 11,6

3,2

400

235± 14,2*

189 ± 11,1*

182 ± 9,2

5,4

450

260 ± 16,1*

192 ± 18,2*

180 ± 10,9*

6,2

* р < 0.05 по сравнению с клиренсами на кровотоке 250 мл/мин

При использовании тоннелированных двухходовых яремных катетеров достижение кровотока даже в 450 мл в минуту не приводило к появлению значимой рециркуляции, а клиренсовые показатели нарастали, хотя на кровотоках более 350 мл в минуту и выходили практически «на плато», что связано с ограниченными возможностями используемых диализных мембран. Минимальная рециркуляция в сосудистом доступе даже на сверхвысоких кровотоках (450 мл в минуту) наблюдалась при использовании тоннелированных яремных двухходовых катетеров, что позволяет рекомендовать их при необходимости проведения высокообъемной гемофильтрации.

Углеводный обмен во время гемодиализа

Проведение экстракорпоральной детоксикации, как и любого другого оперативного вмешательства, сопровождается активацией катаболизма, прогрессированием гипоксии, что может полностью нивелировать положительный эффект от лечебного воздействия (Теодореску – Экзарку И., 1962). Поэтому проведение гемодиализа при ОПН зачастую прерывается из-за дестабилизации состояния больного (Даугирдас Дж., 2003). Оптимизация проведения гемодиализа должна включать компенсацию катаболического эффекта от его проведения. Стремление разработать эффективную систему нормализации углеводного обмена во время гемодиализа подвигло нас оценивать концентрацию глюкозы в крови и потери ее с эффлюентом, а также использовать для этой цели «Кибернетический комплекс» диагностики и терапии сахарного диабета, разработанный Новиковым В.К. и соавт, 1998., который основан на определении разницы ректальной температуры и температуры поверхности тела. Гормональную регуляцию углеводного обмена контролировали по динамике концентрации эндогенного инсулина и глюкагона до и после гемодиализа

Углеводный обмен во время проведения гемодиализа изучался у 28 больных с ОПН циркуляторного генеза, не страдавших сахарным диабетом и не имеющих клинико-лабораторных признаков повреждения поджелудочной железы. Концентрация глюкозы до начала диализа была несколько выше физиологической нормы (6,2 ± 2,1 ммоль/л), что характерно для критических состояний, связанных с повышенной концентраций контринсулярных гормонов надпочечников. По ходу лечения она не претерпевала существенных изменений (рис. 9).

Рисунок 9. Концентрация глюкозы при проведении гемодиализа.

В то же время, содержание глюкозы в эффлюенте было более чем значимым, составляя в среднем 1,2 ± 0,16 ммоль/л. Расчетным путем определили, что за стандартный гемодиализ у больного с эффлюентом в среднем терялось 37,4 ± 3,7 г  глюкозы. В то же время, внутривенно вводилось 32 г (дважды по 40 мл 40% раствора), что должно было практически полностью нивелировать указанные потери.

Исследование температуры крови в артериальной и венозной магистралях выявило значительные энергетические потери, связанные с охлаждением крови. Стандартная температура диализирующего раствора (37 оС) основана на минимальном превышении температуры тела здорового человека (с учетом потерь энергии в кровопроводящих магистралях). Однако реальная разность температур крови в артериальной и венозной кровопроводящей магистрали экстракорпорального контура приводила к значительной потере тепловой энергии, равной в среднем 89,6 ± 15,2 кДж в час или 394,2 ± 78,4 кДж (максимально – до 2000 кДж) за 4 часа стандартного  гемодиализа.

В результате мониторирования ректальной температуры и температуры поверхности тела, определено, что до начала гемодиализа соотношение температур у больных соответствовало физиологической норме – ректальная температура была в среднем на 0,78 ± 0,21°С выше температуры поверхности тела (рис. 10). Это значение  сохранялось в течение 60 - 90 минут гемодиализа. В последующем на фоне незначительного снижения ректальной температуры отмечено постепенное нарастание температуры поверхности тела. К третьему часу диализа эти показатели выравнивались, а затем разница температур становилась даже отрицательной.

Рисунок 10. Разность ректальной температуры и температуры поверхности тела по ходу гемодиализа.

Повышение температуры поверхности тела сочеталось с изменением концентрации гормонов, регулирующих углеводный обмен. После диализа отмечено существенное снижение содержания инсулина (c 16,2 ± 4,1 до 2,9 ± 0,9 мКе/мл, р < 0,05) на фоне значительного возрастания концентрации глюкагона (c 146, 4 ± 24, 8 до 298,2 ± 44,9 пг/мл, р < 0,05). Уменьшение концентрации инсулина и увеличение содержания глюкагона может приводить к разобщению процессов окислительного фосфорилирования, что будет сопровождаться повышением температуры тела в результате  активации расщепления жиров подкожно-жировой клетчатки (Faster D.O., 1984). Схема патогенеза нарушений углеводного обмена во время гемодиализа представлена на рисунке 11.

Рисунок 11. Патогенез нарушений углеводного обмена во время гемодиализа

Итак, проведение стандартного гемодиализа сопровождается значительной активизацией катаболизма, в первую очередь проявляющейся в нарушениях углеводного обмена. Мы сравнили эффективность физических и биохимических методов компенсации нарушений углеводного обмена во время гемодиализа. В группе А (n=15) использовали стандартный диализирующий раствор, однако температуру его подбирали индивидуально с целью поддержания изотермичности крови в артериальной и венозной кровопроводящих магистралях. Больным группы B (n=21) гемодиализ проводили с использованием диализирующего раствора, который дополнительно содержал 4 ммоль/л глюкозы. В группе С (n=12) использовали оба пути воздействия на энергетический обмен - изотермический диализирующий раствор содержал 4 ммоль/л глюкозы. В группу D были включены 14 больных, которым на фоне изотермического диализа для нейтрализации избытка глюкагона проводилась постоянная дозированная инфузия инсулина и 20 % раствора глюкозы в венозную кровопроводящую магистраль аппарата «Искусственная почка» под контролем  баланса температуры крои в артериальной и венозной кровопроводящих магистралях. Критерием выбора скорости и объема инфузии являлось поддержание постоянства разницы  ректальной температуры и температуры поверхности тела.

Рисунок 12. Разница ректальной температуры и температуры поверхности тела  в группах.

Изменение содержания глюкозы в плазме крови и диализирующем растворе у больных группы А (изотермический диализат) не отличалось от контроля. Динамика температурного баланса (рис. 12) также была схожа с контрольным исследованием, однако  разница ректальной температуры и температуры поверхности тела хотя и значительно уменьшалась, но сохранялась положительной до конца диализа. В группе В  компенсация нарушений углеводного обмена была более эффективной, однако после диализа отмечено повышение уровня глюкагона и снижение содержания инсулина  не выходящее за пределы физиологической нормы. По-видимому, полной компенсации нарушений углеводного обмена добиться не удалось вследствие того, что концентрация глюкозы крови подвержена большим изменениям и не может оперативно устраняться изменением содержания ее в диализирующем растворе.

Больные группы C, гемодиализ которым проводился с использованием изотермичного и глюкозосодержащего диализата, имели наилучшую динамику по сравнению с группами  А и В. Существенного изменения концентрации инсулина у них не наблюдалось, однако отмечалось снижение нормального соотношения температур и увеличение концентрации глюкагона (табл. 6).

Таблица 6

Содержание инсулина и глюкагона до и после гемодиализа

Показатели

Значения показателей в группах

Контрольная

n=21

А

n=15

В

n=21

С

n=12

D

n=14

Инсулин до гемодиализа

мКе/мл

16,2 ± 4,1 

15,8 ± 5,1

19,3 ± 7,1

14,7 ± 5,2

16,2 ± 4,8

Инсулин после гемодиализа, мКе/мл

2,2 ± 0,9

2,2 ± 0,9

4,7 ± 0,9

12,2 ± 0,9*

18,9 ± 5,1**

Глюкагон до гемодиализа

пг/мл

146,4 ± 24,8

119,1 ± 34,8

98,4 ± 44,8

126,4 ± 28,8

152,2 ± 29, 1

Глюкагон  после гемодиализа, пг/мл

298,2  ± 44,9

312,2  ± 22,2

289,4  ± 19,2

240,2  ± 16,4*

162,4 ± 34,8**

*  - р < 0.05  по сравнению с контрольной группой

** - р < 0.01  по сравнению с контрольной группой

У больных  группы D при использовании интрадиализной инфузии глюкозы и инсулина на фоне изотермичности диализата нарушений углеводного обмена за 4 часа гемодиализа не развивались, несмотря на то, что  у этих больных  потери глюкозы с эффлюентом составили в среднем  45,3 ± 4,4 г, что почти на 15 г больше, чем в контрольной группе, однако это компенсировалось за счет инфузии гипертонического раствора глюкозы. Кривая разности температур не претерпевала существенных изменений во время гемодиализа, а уровень инсулина и глюкагона оставался стабильным.

Таким образом, гемодиализ оказывает выраженный катаболический эффект, проявляющийся в потере за 4 часа стандартного гемодиализа до 2000 кДж энергии и до 37,4 г глюкозы в экстракорпоральном контуре, а также сопровождается снижением концентрации инсулина и нарастанием уровня глюкагона в плазме. Катаболизирующий эффект гемодиализа компенсируется использованием изотермичного диализата с одновременной дозированной инфузией инсулина и глюкозы под контролем температурного баланса. Критерием выбора объема и скорости инфузии является сохранение постоянства разницы ректальной температуры и температуры поверхности тела в 0,7 - 1,0° С.

Заместительная терапия при острой печеночно-почечной недостаточности

Тяжелая острая печеночная недостаточность часто приводит к развитию содружественного повреждения почек, обусловленного системной гипотонией из-за недостаточной дезактивации поврежденной печенью эндогенного оксида азота (Dagher L., 2001). Острая печеночно-почечная недостаточность, потребовавшая проведения заместительной терапии, наблюдалась нами у 29 больных. Основной ее причиной явилось значительное интраоперационное уменьшение паренхимы печени во время операций по поводу ее первичного или метастатического опухолевого повреждения. Другими причинами были фульминантные формы вирусного гепатита В, болезнь Коновалова-Вильсона, а также печеночно-почечная недостаточность, вызванная прогрессированием полиорганной недостаточности при сепсисе.

Лечение острой печеночно-почечной недостаточности у 10 больных осуществляли с использованием  комбинации гемодиафильтрации и гемосорбции (группа ГД); у 19 больных лечение проводили с использованием альбуминового диализа (группа АлД). У 9 больных причиной ОППН было значительное уменьшение паренхимы печени после операций по поводу ее первичных или метастатических опухолей. При этом 7 из них была выполнена расширенная гемигепатэктомия с сохранением 3-4 сегментов печени, а двум – комбинация резекции печени и радиочастотной термоабляции многочисленных (в одном случае – 16, в другом – 24) метастатических очагов в оставшейся части печени. Показанием к альбуминовому диализу явились нарастающая энцефалопатия, выраженная гипербилирубинемия (концентрация общего билирубина более 255 мкмоль/л), гипераммониемия, появление признаков почечной недостаточности.

Несмотря на некоторую положительную лабораторную динамику значимого клинического эффекта от проведения гемодиафильтрации получено не было. Гемодинамика значимо не изменялась, напротив, даже отмечалась тенденция к снижению САД на фоне выраженной тахикардии. Изменения сознания также не происходило – напротив, в двух случаях отмечено нарастание энцефалопатии, вероятно обусловленное нарушением осмотического равновесия, характерным для гемодиализа. Изменение почечной функции в результате проведения гемодиафильтрации также не наблюдалось. При лабораторном исследовании определено, что гемодиафильтрация и гемосорбция удовлетворительно корректировали гиперазотемию и электролитные расстройства. В то же время  снижение гипербилирубинемии было малозначимым, в основном за счет прямой фракции (в среднем в 1,2 раза) Таким образом, при гемодиафильтрации эффективно удалялись только гидрофильные токсические субстанции (табл. 7).

Таблица 7

Изменение основных лабораторных показателей в результате диализа

Показатели

Ед. измерения

Значения показателей на этапах исследования

Группа ГД  (n = 10)

Группа АлД (n = 19)

До ГДФ

После ГДФ

Кратность

снижения

До АлД

После АлД

Кратность

снижения

Общий билирубин

мкмоль/л

386 ± 86

324 ± 45

1,2

492 ± 105

207 ± 37

2,37

Прямой билирубин

мкмоль/л

334 ± 45

255 ± 89

1,3

357 ± 64

116 ± 29

3,07

Непрямой билирубин

мкмоль/л

52 ± 29

69 ± 45

-

135 ± 36

91 ± 31

1,48

Аммиак

мкг%

-

-

-

164 ± 32

78 ± 14

2,1

Азот мочевины

ммоль/л

21,1 ± 4,5

7,9 ± 2,2

2,67

23,4 ± 5,2

8,6 ± 1,9

2,72

Креатинин

мкмоль/л

472 ± 189

207 ± 48

2,28

367 ± 47

63 ± 14

6,9

Общий белок

г/л

39,1 ± 1,9

39,9 ± 3,6

-

38,4 ± 2,2

39,2 ± 2,9

-

Альбумин

г/л

26,8 ± 1,7

27,2 ± 2,2

-

25,9 ± 2,8

27,1 ± 1,9

-

С-реактивный белок

мг/л

39,1 ± 12,2

46,8 ± 8,4

-

45,9 ± 11,2

79,1 ± 14,1

-

В отличие от этого, в ближайших непосредственных результатах альбуминового диализа можно выделить три очевидных положительных эффекта, резкое снижение гипербилирубинемии, а также восстановление показателей гемодинамики и резкое снижение проявлений энцефалопатии. Уже через 4-6 часов после начала АлД отмечали появление связной речи и целенаправленных произвольных движений, а по завершению - полное купирование энцефалопатии (в среднем до 14,4 балла по шкале комы Глазго) и появление аппетита. В трех случаях восстановление ясного сознания произошло уже на 3 часу альбуминового диализа.

Также существенными оказались и изменения показателей гемодинамики. По ходу АлД через 4-6 часов после его начала отмечалось восстановление САД до физиологического уровня (в среднем с 64 ± 13 до 87 ± 5 мм рт. ст.) на фоне нормальной ЧСС и увеличения ОПСС с 1029 ± 110 до 1450 ± 86 дин.сек.см-5.м-2 (табл. 8).

Таблица 8

Показатели гемодинамики до и после альбуминового диализа

Показатели

Число обследованных больных / выполненых операций альбуминового диализа

Значения показателей на этапах исследования

до альб. диализа

после альб. диализа

САД  мм рт. ст.

19/31

64 ± 13

87 ± 5 *

ЧСС в минуту

19/31

79 ± 19

83 ± 18

ОПСС

дин.сек.см-5.м-2

9/16

1029 ± 110

1450 ± 86 *

* - р < 0,05 

Нормализация гемодинамики способствовала и восстановлению фильтрационного давления в почечных клубочках, что привело к увеличению диуреза с 400±320 до 1500±560 мл в сутки (p<0,01).

Скорость клубочковой фильтрации после АлД увеличивалась с 24,5 ± 9,2 мл/мин до 89,9 ± 22,1 мл/мин. Таким образом, проведение альбуминового диализа оказывало непосредственное нефропротективное действие, видимо связанное с эффектом гемодинамической стабилизации. Полученные данные свидетельствуют о непосредственном нефропротективном эффекте альбуминового диализа при острой печеночно-почечной недостаточности.

Лабораторно в результате альбуминового диализа наиболее значимый эффект достигался в отношении билирубина -  прямая фракция которого снижалась более чем в 3 раза, непрямая – почти в 1,5 раза. Также проведение альбуминового диализа вызывало существенное (более чем в 2,1 раза) снижение концентрации аммиака плазмы, что, по-видимому, обусловило купирование клинических проявлений энцефалопатии. Элиминация водорастворимых веществ при АлД превышает элиминацию жирорастворимых, что может объясняться наличием для них не только сорбционного, но и диффузионного клиренса в альбуминовом контуре.

В обеих группах отмечалась тенденция к росту концентрации общего белка и альбумина сыворотки, которое может быть объяснено гемоконцентрацией в результате ультрафильтрации, проводимой во время диализа. Значимой оказалась динамика С-реактивного белка, содержание которого существенно увеличивалось у больных 2 группы (с 45,9 до 79,1 мг/л). Вероятной причиной этого явилась большая продолжительность диализа и, соответственно, контакта крови с чужеродными материалами мембраны диализатора и кровопроводящих магистралей (Хорошилов С.Е., 1998).

Также у всех больных отмечалось характерное для гемодиализа значительное уменьшение концентрации азотистых метаболитов плазмы – креатинина и мочевины, которые во второй группе часто оказывались даже ниже физиологической нормы.

Проведение  гемодиафильтрации и гемосорбции, несмотря на некоторую положительную лабораторную динамику, не изменяло течения острой печеночно-почечной недостаточности. У всех больных отмечалось нарастание гемодинамической нестабильности, и в 9 из 10 случаев отмечен летальный исход после проведения 2-3 гемодиафильтраций, в связи с чем этот вид экстракорпоральной детоксикации при острой печеночно-почечной недостаточности можно признать малоэффективным.

Эффективность альбуминового диализа оказалась существенно выше. По характеру восстановления преддиализного уровня гипербилирубинемии больных разделили на две подгруппы (табл. 9). 

Таблица 9

Заболевания, приведшие к  ОППН по подгруппам

Заболевания

Число больных

1 подгруппа

(эффективный диализ)

n = 12

2 подгруппа

(малоэффективный диализ)

n = 7

Первичные и метастатические опухоли печени (подготовка к операции и купирование послеоперационной острой печеночной недостаточности)

8

2

Вирусный гепатит В

2

1

Полиорганная недостаточность при сепсисе

1

2

Болезнь Вильсона – Коновалова

-

2

Эхинококкоз

1

-

Первую составили 12 человек, у которых восстановление преддиализной концентрации билирубина в среднем наблюдали  в течение 70,2 ± 8,7 часов. Четырем больным из этой группы понадобилось проведение лишь одного альбуминового диализа, еще пяти – трех-четырех, завершившихся «полным» восстановлением функции печени. У трех больных, несмотря на повторное проведение альбуминового диализа, отмечен летальный исход на фоне прогрессирования полиорганной недостаточности. Летальность в этой подгруппе, таким образом, составила 25 % (табл.10).

Иной характер изменений отмечен во 2 подгруппе. Восстановление исходных показателей интоксикации наступало уже в течение 18 – 24 часов после завершения альбуминового диализа. Несмотря на проводимую комплексную интенсивную терапию, нарастали признаки сердечно-сосудистой недостаточности. При проведении ультразвуковой допплерографии сосудов печени у двух больных этой группы определено значительное снижение кровотока в печени, а еще у одного выявлен послеоперационный тромбоз воротной вены.

Проведение повторных альбуминовых диализов не изменяло динамики процесса, и в 6 из 7 случаев (85 %) в этой подгруппе отмечен летальный исход на фоне нарастающей полиорганной недостаточности.

Таблица 10

Результаты лечения  ОППН альбуминовым диализом по подгруппам

1 подгруппа

(эффективный диализ)

n = 12

2 подгруппа

(малоэффективный диализ)

n = 7

Время восстановления преддиализного уровня билирубина, ч

70,2 ± 8,7

18, 6 ± 7,9

Летальный исход,

в том числе связанный с прогрессированием:

- печеночной недостаточности

- внепеченочного заболевания

3 (25 %)

2

1

6 (85 %)

4

2

Итак, при острой печеночно-почечной недостаточности проведение стандартных операций экстракорпоральной детоксикации, таких как комбинация гемосорбции и гемодиафильтрации малоэффективно, не изменяет течения патологического процесса и сопровождается крайне высокой летальностью. Это связано с невозможностью элиминации этим способом гидрофобных токсинов, накапливающихся при нарушении детоксикационной функции печени. Напротив, альбуминовый диализ является эффективным методом элиминации как гидрофобных, так и гидрофильных токсических веществ, накапливающиеся при острой печеночной и печеночно-почечной недостаточности. В результате проведения АлД отмечается положительная динамика не только лабораторных, но и клинических показателей, проявляющаяся в устранении проявлений энцефалопатии, стабилизации гемодинамики, нормализации суточного диуреза. В то же время молниеносные формы гепатитов, а также полиорганная недостаточность при сепсисе оказались резистентными к терапии альбуминовым диализом. Значительно лучшие результаты получены при опухолевых заболеваниях в порядке подготовки к радикальной операция на печени - устранение токсемии в результате проведения диализа у большинства больных приводило к стабилизации функции оставшейся печеночной ткани. «Периоперационное» проведение альбуминового диализа позволяет обеспечить безопасность анестезии и быстрое восстановление функции печени после оперативных вмешательств, связанных с массивной операционной травмой органа. Стойкость полученных результатов зависит от возможности восстановления функции печени, а также сохранности функций других органов и систем. Восстановление патологического уровня билирубина в сроки, меньше 24 часов после завершения альбуминового диализа, является проявлением тяжелой печеночной недостаточности с вероятным неблагоприятным исходом. Прогрессирование опухолевого или септического процесса с развитием полиорганной недостаточности делают проведение альбуминового диализа бесперспективным. Это обстоятельство, а также крайне высокая стоимость расходных материалов определяют необходимость четкого определения показаний и противопоказаний к его проведению. В то же время, являясь эффективным средством детоксикации, альбуминовый диализ на сегодня не может считаться полноценной «искусственной печенью». Это связано с тем, что аппарат лишь временно протезирует одну из многочисленных функций печени, в связи с чем представляется перспективным дальнейший поиск новых технологий замещения функции органов с возможным включением гибридных биотехнологий, в частности включения клеточных структур живых гепатоцитов.

Таким образом, острая почечная недостаточность, развившаяся у больных в критических состояниях, значительно отягощает течение заболевания и сопровождается крайне высокой летальностью. Предупреждение ее развития достигается комплексом мер по устранению гипоксии и восстановлению газообмена в почках, нормализации доставки и потребления кислорода. Для выполнения этой задачи целесообразно комбинированное использование медикаментозной нефропротективной терапии и раннего применения заместительной почечной (диализной) терапии, выбор которой должен быть основан исходя из специфики состояния, приведшего к ОПН. Методом выбора ЗПТ следует считать продленную вено-венозную гемодиафильтрацию. При лечении септического шока целесообразно использование высокообъемной гемофильтрации. Единственным эффективным методом лечения острой печеночно-почечной недостаточности в настоящее время является альбуминовый диализ. Проведение экстракорпоральной детоксикации, как и  других оперативных вмешательств, сопровождается активацией катаболизма, для компенсации которого следует поддерживать температурный баланс в экстракорпоральном контуре и выполнять интрадиализную инфузию глюкозо-инсулиновой смеси. Комплексная нефропротективная терапия и раннее использование заместительной почечной (диализной) терапии позволило снизить летальность при острой почечной недостаточности циркуляторного генеза на 34,2 %.

ВЫВОДЫ

  1. Наиболее частой причиной острой почечной недостаточности (63,8 % больных) в многопрофильном лечебном учреждении является нарушение системной и органной гемодинамики в результате  сепсиса, тяжелой сочетанной травмы, гиповолемии, острой сердечно-сосудистой недостаточности. Реже (в 18,9%) наблюдается ренальная острая почечная недостаточность, вызванная последствиями рабдомиолиза или токсико-аллергической реакцией на лекарственные препараты. Постренальная острая почечная недостаточность встретилась  лишь у 7% больных. Сочетанное повреждение почек и печени – острая печеночно-почечная недостаточность наблюдали у 10,3 % больных. Острая почечная недостаточность циркуляторного генеза в 81,8% случаев развивалась во время стационарного лечения, и лишь  в 18,2% - на догоспитальном этапе. В отличие от этого, ренальная и постренальная ОПН чаще развивалась вне стационара (72,2% и 96% соответственно).
  2. Оценка количественного и качественного состава мочи, позволяет выявить острую почечную недостаточность на ранних стадиях. Для ранней диагностики почечного повреждения наиболее информативно изучение концентрации натрия мочи, расчет скорости клубочковой фильтрации, суточной экскреции азотистых метаболитов. Повышение концентрации натрия мочи более 35 ммоль/л у больных с нарушением системной гемодинамики должно быть основанием для проведения интенсивной «нефропротективной» терапии.
  3. Высокообъемная гемофильтрация (с замещением 90 мл/кг/час) по сравнению со стандартной гемофильтрацией (с замещением 35 мл/кг/час) является эффективным средством стабилизации гемодинамики при септическом шоке, в 59% случаев позволяет предупредить развитие анурической острой почечной недостаточности, а в 33% и вовсе избежать почечного повреждения.
  4. Высокообъемная гемофильтрация при септическом шоке приводит к восстановлению равновесия между доставкой и потреблением кислорода (с увеличением насыщения кислородом гемоглобина смешанной венозной крови с 72 до 98 %), а также сопровождается  нормализацией  показателей, характеризующих компенсацию тканевой (гистотоксической) гипоксии (дефицита оснований с -4,1 до 1,2 ммоль/л, концентрации бикарбоната венозной крови с 12,4 до 22,3 ммоль/л и уменьшения лактата с 4,2 до 2,1 ммоль/л).
  5. Оптимальным сосудистым доступом для проведения высокообъемной гемофильтрации являются тоннелированные двухходовые катетеры, имплантируемые через яремную вену. Их использование сопровождается наименьшей рециркуляцией в экстракорпоральном контуре при высоком кровотоке (более 300 мл в минуту).
  6. Гемодиализ оказывает выраженный катаболический эффект, проявляющийся в потере за 4 часа стандартного гемодиализа до 2000 кДж энергии и до 37,4 г глюкозы в экстракорпоральном контуре, и сопровождается снижением концентрации инсулина и нарастанием уровня глюкагона в плазме. Оптимальная компенсация катаболического эффекта достигается применением изотермического диализата с интрадиализной инфузией глюкозо-инсулиновой смеси.
  7. В отличие от гемодиафильтрации, при которой удаляются только гидрофильные вещества, альбуминовый диализ является эффективным методом элиминации как гидрофобных, так и гидрофильных токсических веществ, накапливающихся в крови при острой печеночно-почечной недостаточности. В результате проведения альбуминового диализа  билирубинемия уменьшается в 2,4 раза,  аммониемии в 2,1 раза. 
  8. В результате проведения альбуминового диализа при острой печеночно-почечной недостаточности происходит стабилизация гемодинамики (нормализация среднего артериального давления и восстановление общего периферического сосудистого сопротивления), нормализация скорости клубочковой фильтрации и  восстановление суточного диуреза.
  9. Диагностика начальной стадии острой почечной недостаточности и  назначение медикаментозной нефропротективной терапии позволяет избежать развития анурической формы  почечной недостаточности у 49% больных. Отсутствие выраженного диуретического эффекта или нарастание азотистых шлаков  крови более чем в 1,5 раза за 12 часов следует считать показанием для начала проведения заместительной почечной терапии. Комплексная нефропротективная терапия одновременно с  ранним использованием заместительной почечной (диализной) терапии позволила снизить летальность при острой почечной недостаточности циркуляторного генеза на 34,2%.
  10. Разработан алгоритм предупреждения и лечения острой почечной недостаточности при критических состояниях, основанный на ранней диагностике почечного повреждения и раннего  комплексного применения консервативной нефропротективной терапии одновременно с  заместительной почечной (диализной) терапии, выбор которой должен определяться исходя из специфики критического состояния, приведшего к повреждению почек. Методом выбора заместительной почечной терапии следует считать продленную вено-венозную гемодиафильтрацию. При лечении септического шока целесообразно использование высокообъемной гемофильтрации. Единственным эффективным методом лечения острой печеночно-почечной недостаточности в настоящее время является альбуминовый диализ.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

  1. Контроль за функцией почек у больных в критическом состоянии должен обязательно включать оценку как количественных характеристик диуреза, так и качественного состава мочи.
  2. В комплекс интенсивной нефропротекции следует включать осмодиуретики (маннитол, 10- 20- 40% раствор глюкозы, 7,5 – 10% раствор хлорида натрия), дилататоры приносящей артериолы (дофамин в дозах 1 – 2 мкг/кг/мин, эуфиллин 8 - 10 мг/кг в сутки), а затем петлевые диуретики (фуросемид), применение которых должно осуществляться в виде болюса 3 мг/кг с последующей дозированной инфузии со скоростью 0,5 мг/кг/час. Отсутствие выраженного диуретического эффекта от проводимой терапии, снижение скорости клубочковой фильтрации, а также рост креатинина или мочевины в течение суток более чем в 1,5 раза является показанием для проведения заместительной почечной терапии. Раннее начало экстракорпоральной детоксикации позволяет предотвратить развитие полиорганной недостаточности.
  3. Высокообъемную  гемофильтрацию следует включать в комплекс интенсивной терапии  при септическом шоке и рассматривать как способ предупреждения развития острой почечной недостаточности. Проведение высокообъемной гемофильтрации требует модернизации сосудистого доступа. Оптимальные клиренсовые показатели достигаются при использовании двухходового перфузионного тоннелированного катетера, имплантируемого через яремную вену.
  4. Для устранения нарушений углеводного обмена, вызываемых самим гемодиализом, следует контролировать и поддерживать изотермичность в артериальной и венозной части экстракорпорального контура, а также осуществлять компенсацию потерь глюкозы с эффлюентом и повышения уровня плазменного глюкагона путем дозированной инфузии гипертонического раствора глюкозы и инсулина. Критерием выбора объема и скорости инфузии является сохранение постоянства разницы ректальной температуры и температуры поверхности тела в пределах 0,7 - 1,0° С.
  5. При необходимости проведения хирургического вмешательства, связанного с удалением более 4 сегментов печени, «периоперационное» проведение альбуминового диализа (со снижением общего билирубина в крови до 250 мкмоль/л и ниже) позволяет обеспечить безопасность анестезии и быстрое восстановление функции печени после оперативных вмешательств. Стойкость результатов, полученных при проведении альбуминового диализа, зависит от возможности восстановления функции печени. Восстановление патологического уровня билирубина в сроки, меньше 24 часов, является проявлением тяжелой печеночно-клеточной недостаточности с вероятным неблагоприятным исходом.

Публикации по теме исследования

  1. Мороз В.В., Новосельцев И.Л., Хорошилов С.Е. Коррекция тканевой гипоксии как критерий адекватности программного гемодиализа // Материалы 5 Всероссийского съезда анестезиологов. – М. – 1996. – С. 70.
  2. Гранкин В.И., Хорошилов С.Е., Новицкий Л.В., Новосельцев И.Л. Эффективность коррекции ацидоза во время гемодиализа с использованием ацетатного и бикарбонатного диализирующих растворов // Материалы Научно-практической конференции «Интенсивные методы лечения  в клинической практике». – М. – 1996. – С. 194.
  3. Мороз В.В., Новосельцев И.Л., Хорошилов С.Е. Кинетика β2 - микроглобулина во время гемодиализа // Материалы международного симпозиума «Реаниматология на рубеже 21 века». - М. - 1996. - С. 314-315.
  4. Гранкин В.И., Хорошилов С.Е., Новицкий Л.В., Новосельцев И.Л. Зависимость исходов лечения острой почечной недостаточности от причин ее развития // Материалы Научно-практической конференции «Возможности и перспективы диагностики и лечения в клинической практике». – М. – 1997. – С. 93 – 94.
  5. Гранкин В.И., Новицкий Л.В., Хорошилов С.Е. Выбор сосудистого доступа для проведения различных типов гемодиализа // Материалы III Научно-практической конференции «Внепочечные методы очищения крови в специализированной медицинской помощи». – М. – 1997. – С. 15 – 16.
  6. Гранкин В.И., Хорошилов С.Е., Новосельцев И.Л., Новицкий Л.В.  Значение состава диализирующего раствора при проведении гемодиализа при проведении гемодиализа // Материалы III Научно-практической конференции «Внепочечные методы очищения крови в специализированной медицинской помощи». – М. – 1997. – С. 13 – 15.
  7. Хорошилов С.Е., Мороз В.В., Новосельцев И.Л., Гранкин В.И. Clinical significance of albumin level for dialysis patients // Abstracts of XXXIV Congress of the European Renal Association - European Dialysis and Transplant Association. - Geneva, 1997. - P. 147.
  8. Гранкин В.И., Хорошилов С.Е., Мороз В.В., Новосельцев И.Л., Новицкий Л.В. Исходы лечения острой почечной недостаточности //  Материалы VI Всероссийского съезда анестезиологов и реаниматологов. Сателлитный симпозиум «Постоянная заместительная почечная терапия и антикоагуляция в лечении критических состояний». – М. – 1998. – С. 42.
  9. Клюжев В.М., Гранкин В.И, Девятов А.С., Литвинов А.М., Шаплыгин Л.В., Хорошилов С.Е. Способ экспертизы качества внепочечного очищения крови // Приоритетная заявка на изобретение № 98115692/14 (017346) от 14.08.98.
  10. Клюжев В.М., Гранкин В.И, Девятов А.С., Литвинов А.М., Шаплыгин Л.В., Хорошилов С.Е. Новосельцев И.Л., Новицкий Л.В. Способ лечения почечной недостаточности // Приоритетная заявка на изобретение № 98118878/14 (020881) от 16.10.1998.
  11. Гранкин В.И., Хорошилов С.Е., Новицкий Л.В. Лечение больных с острой и хронической почечной недостаточностью в ГВКГ им. Н.Н. Бурденко //  Материалы Научно-практической конференции «25 лет Центру анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии. Анестезиология, реаниматология и интенсивная терапия в госпитале за 40 лет». – М. – 2000. – С. 19 – 24.
  12. Гранкин В.И. Хорошилов С.Е., Современные методы диализной терапии у больных с острой и хронической почечной недостаточностью // Материалы международной конференции по медицинскому приборостроению «Биомедприбор 2000». – М., - 2000. – С. 76-78.
  13. Гранкин В.И., Хорошилов С.Е., Чиж С.И., Кудряшов С.К. Опыт использования  альбуминового диализа («искусственной печени») в лечении больных с печеночной недостаточностью // Материалы международной конференции «Критические технологии в реаниматологии». – М. – 2003. – С. 34 – 36.
  14. Гранкин В.И., Хорошилов С.Е. Заместительное аппаратное лечение острой печеночной недостаточности // Материалы Научно-практической конференции «Заместительное лечение и детоксикация в специализированной интенсивной терапии». – М.- 2003. – С. 19-22.
  15. Хорошилов С.Е., Новиков В.К., Гранкин В.И., Очиченко Т.Ю. Нарушения углеводного обмена на гемодиализе и возможности его коррекции // Материалы Научно-практической конференции «Заместительное лечение и детоксикация в специализированной интенсивной терапии». – М.- 2003. – С. 65-68.
  16. Гранкин В.И. Хорошилов С.Е., К вопросу о причинах летальности при синдроме длительного сдавления // Материалы IV международной конференции «Актуальные аспекты экстракорпорального очищения крови в интенсивной терапии». – М. – 2004. – С. 45 – 47.
  17. Гранкин В.И., Хорошилов С.Е., Новосельцев И.Л., Новицкий Л.В. Лечение острой почечной недостаточности: современные подходы // Материалы Научно-практической конференции «Неотложная медицинская помощь: состояние, проблемы, перспективы развития». – М. – 2004. – С. 165 – 168.
  18. Хорошилов С.Е., Гранкин В.И., Новиков В.К., Очиченко Т.Ю., Новосельцев И.Л., Новицкий Л.В. Нарушения углеводного обмена при гемодиализе и возможности его коррекции // Материалы Научно-практической конференции «Неотложная медицинская помощь: состояние, проблемы, перспективы развития». – М. – 2004. – С. 184 – 185.
  19. Хорошилов С.Е., Новиков В.К., Гранкин В.И., Очиченко Т.Ю. Состояние углеводного обмена во время гемодиализа // Материалы V межрегиональной научно-практической конференции «Искусственное питание и инфузионная терапия больных в медицине критических состояний». – СПб. – 2005. – С. 74 – 76.
  20. Гранкин В.И., Хорошилов С.Е. Актуальные вопросы лечения острой почечной недостаточности при синдроме длительного сдавления. // Анестезиология и реаниматология. – 2005. - № 2. – С. 59 – 61.
  21. Гранкин В.И., Хорошилов С.Е., Скворцов С.В., Кудряшов С.К., Пономарев С.В., Хазанов А.И. Лечение острой печеночной и печеночно-почечной недостаточности с применением альбуминового диализа на аппарате MARS. // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. - 2006. - №. 2. – С. 49 – 54.
  22. Гранкин В.И. Хорошилов С.Е., Острая почечная недостаточность: механизмы развития, диагностика и лечение // Военно-медицинский журнал. – 2006. - №5. – С. 49 – 55.
  23. Хорошилов С.Е., Мороз В.В., Гранкин В.И., Смирнова С.Г., Павлов Р.Е. Использование альбуминового диализа для протезирования функции печени при печеночной недостаточности // Материалы V международной конференции «Актуальные аспекты экстракорпорального очищения крови в интенсивной терапии». – М. – 2006. – С. 36 – 37.
  24. Мороз В.В., Хорошилов С.Е., Яковлева И.И., Смирнова С.Г., Павлов Р.Е. Коррекция водно-секторальных нарушений при сепсисе с острой почечной недостаточностью методами заместительной почечной терапии // Материалы V международной конференции «Актуальные аспекты экстракорпорального очищения крови в интенсивной терапии». – М. – 2006. – С. 115.
  25. Мороз В.В., Хорошилов С.Е., Яковлева И.И., Смирнова С.Г., Павлов Р.Е. Влияние гемодиализа в интермиттирующем режиме на характер вводно-секторальных нарушений при ГЛПС и сепсисе с острой почечной недостаточностью // Материалы V международной конференции «Актуальные аспекты экстракорпорального очищения крови в интенсивной терапии». – М. – 2006. – С. 120 – 121.
  26. Хорошилов С.Е., Гранкин В.И., Мороз В.В., Пономарев С.В., Скворцов С.В., Кудряшов С.К., Хазанов А.И. Альбуминовый диализ в лечении фульминантной печеночной недостаточности // Клиническая гепатология. – 2006. - № 4. - С. 14 – 19.
  27. Гранкин В.И., Хорошилов С.Е., Пономарев С.В., Смирнова С.Г. Использование альбуминового диализа при фульминантной печеночной недостаточности // Военно-медицинский журнал . – 2006. - №10. – С. 78 – 79.
  28. Гранкин В.И., Хорошилов С.Е., Новицкий Л.В., Новосельцев И.Л., Очиченко Т.Ю., Рыженкова И.Е. Гемодиализ и трансплантация в госпитале имени Н.Н. Бурденко // Материалы международной научно-практической конференции «Ведущий многопрофильный госпиталь страны: основные функции, достижения и направления развития». – М. – 2006. – С. 74 – 76.
  29. Гранкин В.И., Хорошилов С.Е. Острая почечная недостаточность. Патогенез, диагностика и лечение // Национальный медицинский каталог. – М.: ЗАО Концерн «БДЦ», 2006. - №1 (8). – С.63-67.
  30. Карпун Н.А., Мороз В.В., Симоненко А.П., Хорошилов С.Е., Колесник А.В., Хренов Ю.В. Пути оптимизации газообмена у хирургических больных с острым повреждением легких и/или респираторным дистресс-синдромом // Общая реаниматология – 2006. - №4. – С. 60 – 66.
  31. Шилов Е.М., Хорошилов С.Е., Милованов Ю.С., Шестопалов А.Е. Специальные смеси в энтеральном питании больных с почечной недостаточностью // Вестник интенсивной терапии. – 2006. - №4. – С. 68 – 71.
  32. Хорошилов С.Е., Половников С.Г., Асташев В.Л., Скворцов С.В., Кудряшов С.К., Хазанов А.И. Острая (молниеносная) и острая/хроническая печеночная недостаточность: возможности коррекции альбуминовым диализом на аппарате MARS // Российский  журнал  гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. - 2007. - №2 - С.57-62.
  33. Хорошилов С.Е., Павлов Р.Е., Смирнова С.Г., Ильченко А.М. Высокообъемная гемофильтрация в лечении сепсиса и септического шока // Альманах анестезиологии и реаниматологии. – 2007. - № 3. – С. 63. 
  34. Хорошилов С.Е., Павлов Р.Е., Смирнова С.Г., Ильченко А.М. Влияние вено-венозной гемофильтрации и гемодиафильтрации на гемодинамику при сепсисе и септическом шоке  // Вестник Российской Военно-медицинской Академии. – 2007. - № 1. – прил. 4. – С.501.
  35. Хорошилов С.Е., Павлов Р.Е., Смирнова С.Г., Ильченко А.М. Сравнение гемодинамического эффекта различных доз гемофильтрации (ГФ)/гемодиафильтрации (ГДФ) при септическом шоке // Вестник Военно-медицинской Академии. – 2007. - № 1. – прил. 4. – С.501.
  36. Хорошилов С.Е., Теребов С.Д., Гранкин В.И. Применение плазмафереза на ранних этапах лечения пострадавших с синдромом длительного сдавления // Материалы научно-практической конференции «Актуальные вопросы экстракорпоральной терапии». – М. – 2007. – С.9.
  37. Хорошилов С.Е., Павлов Р.Е., Смирнова С.Г., Ильченко А.М., Жолинский А.В. Экстракорпоральная коррекция водно-секторальных нарушений при сепсисе, осложненном острой почечной недостаточностью. // Российский медико-биологический вестник имени академика И.П.Павлова. - 2007. - № 4. – С.6-8.





© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.