WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

 

               На правах рукописи

Морозов Иван Николаевич

ПОЗВОНОЧНО-СПИННОМОЗГОВАЯ ТРАВМА:
ВОССТАНОВИТЕЛЬНОЕ ЛЕЧЕНИЕ
В ПРОМЕЖУТОЧНОМ И ПОЗДНЕМ ПЕРИОДАХ

14.01.11 – нервные болезни

14.01.15 – травматология и ортопедия

Автореферат
диссертации на соискание ученой степени
доктора медицинских наук

Нижний Новгород – 2011

Работа выполнена в федеральном государственном учреждении «Нижегородский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Научные консультанты:

доктор медицинских наук, профессор Белова Анна Наумовна;

доктор медицинских наук, Новиков Александр Вульфович.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Григорьева Вера Наумовна;

доктор медицинских наук, профессор Кадыков Альберт Серафимович;

доктор медицинских наук, профессор Цыкунов Михаил Борисович.

Ведущая организация: ГОУ ВПО «Ярославская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации, г.Ярославль.

Защита диссертации состоится «____» _______________ 2011 г. в _____ часов на заседании диссертационного совета Д 208.061.05 при ГОУ ВПО «Нижегородская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (603005, г.Нижний Новгород, пл.Минина и Пожарского, д.10/1).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Нижегородской государственной медицинской академии по адресу: 603104, ул.Медицинская, д.3а.

Автореферат разослан «____» ___________________ 2011 г.

Ученый секретарь диссертационного совета,
доктор медицинских наук, профессор И.В.Фомин

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность научного исследования.

Ежегодно в мире на каждый миллион жителей регистрируют 30 случаев травм, сопровождающихся повреждением спинного мозга; в России этот показатель составляет 50 человек на миллион, причем более чем в 80% случаев спинальная травма является уделом лиц молодого трудоспособного возраста, а частота осложнений и инвалидность после неё достигает 100% (Murphy K.P., 1990; Шпаченко Н.Н., 2007; Кузнецова Е.Ю., 2008; Баринов А.И., 2010). Грубые функциональные нарушения приводят к ограничению самообслуживания, передвижения, социальной и психологической дезадаптации пациентов.

Успехи современной медицины привели к смещению акцента с проблем выживания на улучшение качества жизни пациентов. Своевременно выполненные оперативные вмешательства, обеспечивающие декомпрессию спинного мозга, стабилизацию позвоночника, не только спасают жизнь больного, но и создают оптимальные условия для восстановления утраченных функций (Перльмуттер О.А., 2000; Гринь А.А. с соавт., 2006; Елизаров В.Г. с соавт., 2007; Орлов С.В. с соавт., 2008; Млявых С.Г., 2010). Однако даже самая удачная операция может оказаться напрасной без последующей адекватной реабилитации.

Вопросы, касающиеся оценки дезадаптирующих нарушений у пациентов с позвоночно-спинномозговой травмой, а также их восстановительного лечения, изучены недостаточно (Качесов В.А., 2002; Abrams P., с соавт., 2002; Леонтьев М.А., 2003; Мазо Е.Б., Кривобородов Г.Г., 2003; Витензон А.С. с соавт., 2005; Миронов Е.М., 2005; Кузьмин И.В., 2007; Белова А.Н., 2010). Информация о биомеханической оценке функции кисти пациентов со спинальной травмой отсутствует. Современные методы изучения походки пациентов с позвоночно-спинномозговой травмой (Петрушанская К.А., 2003; Витензон А.С. с соавт., 2005), к сожалению, не нашли широкого применения в практике. Неточная диагностика нейрогенной дисфункции мочевого пузыря приводит к неадекватной терапии, провоцирует развитие уроинфекции (Abrams P., с соавт., 2002; Мазо Е.Б., Кривобородов Г.Г., 2003; Кузьмин И.В., 2007).

Основные изменения психического состояния, мотивация и особенности жизненных ориентаций, обусловленные полученной травмой и функциональной недостаточностью, не изучены (Булюбаш И.Д., 2011).

Немало количество публикаций посвящено применению некоторых отдельных методик (Мошков В.Н., 1982; Исанова В.А., 1996; Пинчук Д.Ю., Дудин М.Г., 2002; Потехин Л.Д., 2002; Петров К.Б., 2003; Коновалова Н.Г., 2006; Белова А.Н., 2010), однако до настоящего времени не существует научно обоснованного подхода к оценке клинико-функционального состояния пациентов с повреждением спинного мозга, а также программ их реабилитации, включающих комплексное использование различных методов восстановительного лечения. Наименее изучены прогнозирование исходов и оценка эффективности реабилитации.

Цель исследования: разработка методологии оценки клинико-функционального состояния и создание системы реабилитации пациентов с позвоночно-спинномозговой травмой.

Задачи научного исследования.

  1. Разработать комплексный подход к оценке клинико-функционального состояния пациентов с позвоночно-спинномозговой травмой, включающий исследование неврологического статуса, локомоторных нарушений, функции мочевого пузыря, психологической дезадаптации, самообслуживания.
  2. Изучить особенности захвата кистью, вертикальной позы и походки в зависимости от уровня, степени повреждения спинного мозга и периода позвоночно-спинномозговой травмы.
  3. Определить критерии оценки нейрогенной дисфункции мочевого пузыря и прогноза восстановления микции у пациентов с позвоночно-спинномозговой травмой.
  4. Выявить взаимосвязь между клинико-анамнестическими данными и психологическими проблемами у пациентов с позвоночно-спинномозговой травмой и предложить достоверные методики диагностики и коррекции психологического статуса.
  5. Изучить результаты тренировки движений кисти с биологической обратной связью по электромиограмме и коррекции походки посредством функциональной электростимуляции мышц.
  6. Оптимизировать тактику лечения трофических расстройств у пациентов с травмой спинного мозга, обосновав показания к их оперативной и консервативной терапии.
  7. Определить факторы, влияющие на исход реабилитации, и сформировать клинико-реабилитационные группы пациентов. Создать дифференцированные программы восстановительного лечения пациентов различных клинико-реабилитационных групп в промежуточном и позднем периодах позвоночно-спинномозговой травмы.
  8. Разработать критерии эффективной реабилитации больных с позвоночно-спинномозговой травмой и оценить эффективность предложенных программ восстановительного лечения.

Научная новизна исследования.

Создана система реабилитации пациентов с позвоночно-спинномозговой травмой, включающая определение реабилитационного потенциала больных на основе комплексной оценки их состояния и прогнозирования результатов лечения, формирование клинико-реабилитационных групп пациентов, определение целей реабилитации и проведение дифференцированного восстановительного лечения с последующей оценкой результатов.

Выявлены прогностические факторы, количественная оценка которых позволяет определить реабилитационный потенциал каждого больного и сформировать клинико-реабилитационные группы пациентов по разработанному алгоритму.

Установлено, что захват кистью у пациентов с травмой шейного отдела спинного мозга имеет характерный дисбаланс нагрузки, и его выраженность зависит от типа нарушения проводимости. Разработан способ прогнозирования восстановления функции кисти, основанный на изучении динамики тензометрических показателей.

Определены диагностические критерии нейрогенной дисфункции мочевого пузыря и разработан способ прогнозирования восстановления микции у пациентов с позвоночно-спинномозговой травмой, основанный на регистрации возбудимости нейронов сегментарного отдела вегетативной нервной системы.

Впервые установлено, что возраст пациентов, давность травмы, уровень и степень повреждения спинного мозга, а также срок поступления на восстановительное лечение имеют значимую корреляцию с выраженностью тревоги, депрессии, интересом к жизни и мотивацией к лечению. Разработаны методики диагностики и коррекции основных психологических нарушений у спинальных больных.

Предложен комплексный подход к лечению пролежневых ран у спинальных больных, предусматривающий мероприятия по профилактике развития пролежней, применение консервативных и оперативных методов лечения в зависимости от длительности существования, степени и стадии раневого процесса, а также последующее диспансерное наблюдение.

Разработан способ лечения спастичности мышц у пациентов с позвоночно-спинномозговой травмой.

Предложены количественные критерии оценки эффективности лечения пациентов различных клинико-реабилитационных групп.

Новизна исследования подтверждена патентами РФ на изобретения: «Способ прогнозирования восстановления функции кисти у пациентов с травмой шейного отдела спинного мозга» (.№2374990 от 10.12.2009), «Способ диагностики нейрогенной дисфункции мочевого пузыря у пациентов с последствиями позвоночно-спинномозговой травмы» (№ 2394482 от 20.07.2010), «Способ лечения спастичности мышц у больных с позвоночно-спинномозговой травмой» (приоритет № 2011106549 от 21.02.2011).

Практическая значимость.

Предложены способы прогнозирования восстановления функции кисти (диагностическая точность 90,6%) и эвакуаторно-накопительной функции мочевого пузыря (диагностическая точность при гиперактивном пузыре – 92,6%, при атоническом – 68,4%) у пациентов с позвоночно-спинномозговой травмой.

Определена тактика консервативного и оперативного лечения пролежневых ран у спинальных больных, позволившая получить только отличные (80,6%) и хорошие (19,4%) результаты.

Разработаны методики диагностики и коррекции психологических нарушений, применение которых дало возможность добиться субъективной удовлетворенности своим состоянием у 71,7% пациентов, получавших психотерапевтическую поддержку.

Предложен способ лечения спастичности мышц у пациентов с позвоночно-спинномозговой травмой, использование которого способствовало восстановлению вертикальной позы у 100% пациентов и ходьбы с опорой у 75% больных.

Разработана методика тренировки движений кисти с биологической обратной связи по электромиограмме, применение которой способствовало улучшению самообслуживания у пациентов с травмой шейного отдела спинного мозга на 20,6%.

Предложена методика коррекции походки у больных со спинальной травмой посредством программируемой функциональной электростимуляции мышц, использование которой улучшило способность к передвижению у 87,5% пациентов.

Разработаны дифференцированные программы восстановительного лечения больных с позвоночно-спинномозговой травмой, применение которых позволило добиться отличных и хороших результатов у 83,9% пациентов.

Основные положения, выносимые на защиту.

  1. Методологический подход к оценке клинико-функционального состояния пациентов с позвоночно-спинномозговой травмой заключается в определении уровня и типа нарушения проводимости спинного мозга, комплексном изучении локомоторных и трофических расстройств, нарушений мочеиспускания, психологической дезадаптации, а также самообслуживания и мобильности с последующим прогнозированием результатов восстановительного лечения и определением реабилитационного потенциала больных.
  2. Комплексный подход к лечению пролежней, предусматривающий мероприятия по профилактике их развития, применение консервативных и оперативных методов лечения с последующим диспансерным наблюдением, дает возможность добиться заживления пролежневых ран у всех пациентов с позвоночно-спинномозговой травмой, независимо от степени повреждения спинного мозга, стадии и степени раневого процесса, а также длительности существования пролежней.
  3. Использование дифференцированных программ восстановительного лечения пациентов в промежуточном и позднем периодах позвоночно-спинномозговой травмы, включающих определение реально достижимых целей в зависимости от реабилитационного потенциала больных и комплексное использование консервативных и хирургических методов реабилитации, позволяет улучшить клинико-функциональные результаты лечения, психологическую адаптацию пациентов, а также их самообслуживание и мобильность.

Апробация работы.

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на конференции «Медицинская реабилитация больных с патологией опорно-двигательной и нервной систем», Москва, 2006; VI Всероссийском съезде физиотерапевтов, С.Петербург, 2006; научно-практической конференции «Актуальные проблемы нейрохирургии», Йошкар-Ола, 2007; научно-практической конференции, посвященной 40-летию отделения патологии позвоночника ЦИТО «Хирургия позвоночника – полный спектр», Москва, 2007; I Международном конгрессе «Современные технологии диагностики, лечения и реабилитации при повреждениях и заболеваниях верхней конечности», Москва, 2007; конгрессе нейрохирургов стран Причерноморья, 2007; XVIII конгрессе «Человек и лекарство», Москва, 2008; научно-практической конференции, посвященной. 45-летию Нижегородского межрегионального нейрохирургического центра, Саранск, 2008; Всероссийской конференции по биомеханике, Н.Новгород, 2008; научно-практической конференции, посвященной 40-летию создания кафедры нейрохирургии Саратовского государственного медицинского университета «Современные вопросы нейрохирургии», Саратов, 2008; межрегиональных научно-практических конференциях «Травма и заболевания нервной системы» Кострома, 2009; Вологда, 2010; Киров, 2011; «Поленовских чтениях», С.Петербург, 2008, 2009, 2010; XIX и XX Европейских Неврологических конгрессах Милан, 2009; Берлин, 2010; I международной научно-практической конференции «Инновационные технологии управления здоровьем и долголетием человека», С.Петербург, 2010; международных конгрессах по нейротравматологии «ICRAN-2010», С.Петербург; «Нейрореабилитация-2010», Москва, 2010; конференции «Реабилитация больных с травмами и заболеваниями опорно-двигательной системы», Москва, 2011.

Публикации и внедрение.

По теме исследования опубликовано 63 научных работы, из них 15 – в журналах, рекомендованных ВАК.

Основные теоретические положения диссертации используются в лекциях и на семинарах, проводимых кафедрой травматологии, ортопедии и военно-полевой хирургии им.М.В.Колокольцева ГОУ ВПО НижГМА Минздравсоцразвития России.

Программы реабилитации внедрены и апробированы у пациентов с позвоночно-спинномозговой травмой в ГУЗ «Региональный центр восстановительной медицины и реабилитации» г.Иваново, в городской неврологической больнице №3 г.Дзержинска, отделениях РПХ и восстановительного лечения, нейрохирургическом отделении ННИИТО, в отделении нейрореабилитации Приволжского окружного медицинского центра ФМБА, Нижегородском областном реабилитационном центре инвалидов, нейрохирургическом отделении городской больницы №39 г.Н.Новгорода.

Объём и структура диссертации.

Диссертация состоит из введения, восьми глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы. Рукопись представлена на 340 страницах, содержит 76 таблиц, 20 рисунков. Библиографический указатель включает 261 работу отечественных и 119 зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал исследования.

Исследование проводили в отделении реабилитации ФГУ «ННИИТО» Минздравсоцразвития России в течение 2000–2010 г. Объектом исследования явились 153 пациента с позвоночно-спинномозговой травмой (28 женщин и 125 мужчин); их средний возраст составил 28,8±11,2 лет.

Основная группа (93 человека) была сформирована из пациентов, проходивших курс дифференцированного восстановительного лечения в 2006-2010 годах; группа сравнения (60 человек) – из больных, лечившихся в 2000-2005 годах. Группы были сопоставимы по полу, возрасту, причинам травмы, срокам поступления на восстановительное лечение, выраженности клинических признаков, способам оперативного лечения.

На восстановительное лечение пациенты поступали из нейро-хирургических и неврологических стационаров города и области в различные сроки после травмы: в течение первых четырех месяцев – 36,6% больных, через 4-12 месяцев – 37,9%, через 1 год и позже – 25,5% пациентов.

Среди причин получения травмы лидировали дорожно-транспортные происшествия (40,5%), ныряние (32,0%), падение с высоты (24,2%).

Чаще встречалось повреждение шейного (40,5%) и грудного (32,7%) отделов позвоночника. Травма поясничного отдела выявлена у 23,5%, двух отделов – у 3,3% больных.

Оперативное лечение с целью декомпрессии спинного мозга и стабилизации позвоночника было выполнено 145 пациентам. Проводили переднюю и (или) заднюю декомпрессии спинного мозга, репозицию, которые дополнялись передним и (или) задним спондилодезом ауто (алло) трансплантататами в сочетании с фиксацией поврежденных позвоночно-двигательных сегментов металлическими конструкциями (Конмет, Атлантис, Орион, ЦИТО, Z-plate, MESH, USS, Медбиотех, Tenor, Diapason, Horizon, Expedium). Одноэтапные операции проведены 98 пациентам, двухэтапные – 47.

Развитию осложнений и утяжелению состояния больных способствовал сочетанный характер травмы у 44,4% пациентов (черепно-мозговая травма – у 18,9%, повреждение конечностей и таза – у 14,4%, ребер – у 5,2%, органов брюшной полости и легких – у 5,9% больных).

Более половины пациентов имели грубое нарушение проводимости спинного мозга с клиникой выраженного тетрапареза или параплегии: полное нарушение проводимости спинного мозга (тип А) выявлено у 36,6% пациентов, неполное нарушение – у 63,4% (21,6% тип В, 23,5% тип С, 15,7% тип D, 2,6% тип Е).

При помощи кресла-коляски передвигались 110 пациентов (71,9%), ходунков – 10 (6,5%), с опорой на костыли – 11 (7,2%), на «канадские клюшки» – пятеро (3,3%), 12 пациентов (7,8%) при ходьбе использовали трость, и лишь пятеро больных (3,3%) передвигались без дополнительной опоры.

Методы исследования.

Для изучения клинико-функционального состояния пациентов и его динамики был сформирован комплекс методов, включающий общий и неврологический осмотры, стандартную и функциональную спондилографию, КТ, шкалу оценки нарушения проводимости спинного мозга ASIA, УЗИ почек и мочевого пузыря, урофлоуметрию, сегментарную нейрофункциональную диагностику дисфункции мочевого пузыря, опросник «Мочеиспускание», карту оценки пролежневых ран (модифицированные AHCPR и А.В.Гаркави), биомеханическое исследование кистевого захвата, походки и вертикальной позы; шкалу самообслуживания и мобильности VFM (Taricco M. с соавт., 2000), методики оценки психологических нарушений: Госпитальная шкала тревоги и депрессии, тест СЖО Д.Крамбо и Л.Махолика, адаптированный Д.А.Леонтьевым (2000), опросник Келермана-Плутчека, адаптированный Е.С.Романовой (1996), диагностическое интервью (Булюбаш И.Д. с соавт., 2008), мотивационно-временная методика «Линия изменений» (Булюбаш И.Д. с соавт., 2010), статистические методы.

Выраженность неврологических нарушений определяли по шкале ASIA, позволяющей выявить наиболее каудальный уровень, на котором двигательные и чувствительные функции еще сохранены.

Мышечный тонус исследовали с помощью шкалы Эшфорта, модифицированной  R.W. Bohanon и M.B. Smith (1987).

Состояние пролежней оценивали по разработанной «Индивидуальной карте динамической оценки состояния пролежневых ран», учитывающей размеры, стадию и степень пролежня, состояние краев и дна раны, наличие отделяемого, фибрина, грануляций, некрозов, свищей. Степень пролежневых ран диагностировали в соответствии с классификацией AHCPR (1992), а стадии процесса по классификации А.В.Гаркави (1991).

Распределение нагрузки на сегменты кисти изучали при помощи биомеханического обследования на аппарате «Foot-Scan» (T-Scan, США). Силу захвата оценивали с помощью кистевого динамометра.

Для прогнозирования восстановления захвата кистью был разработан «Биомеханический способ прогнозирования восстановления функции кисти у пациентов с травмой шейного отдела спинного мозга» (патент на изобретение № 2374990 от 10.12.2009), основанный на регистрации тензометрических показателей при осуществлении цилиндрического захвата.

Особенности вертикальной позы изучали на ПАК «МБН-Стабилометр» (МБН, Москва).

Временные, кинематические характеристики ходьбы, а также электромиографический профиль мышц, участвующих в ходьбе, оценивали с помощью ПАК «МБН-Биомеханика» (МБН, Москва).

Для изучения динамики функционального состояния мышц верхних конечностей в процессе восстановительного лечения использовали интерференционную электромиографию на компьютерном диагностическом комплексе «МБН-Нейромиограф» (МБН, Москва). Оценивали биоэлектрическую активность общего разгибателя пальцев, локтевого сгибателя кисти, поверхностного сгибателя пальцев и мышц возвышения большого пальца.

Для оценки объемных и скоростных параметров микции использовали ПАК «МБН-Урофлоуметр» (МБН, Москва). Изучали среднюю и максимальную скорость мочеиспускания, длительность ожидания микции, объем выделенной мочи.

Объем мочевого пузыря, остаточной мочи, а также воспалительные изменения почек и мочевого пузыря определяли при сонографическом обследовании на ультразвуковом сканере «HDI-3000» (ATL, США). Для прогноза восстановления уродинамики нами был предложен «Способ диагностики нейрогенной дисфункции мочевого пузыря у больных с последствиями позвоночно-спинномозговой травмы» (патент на изобретение № 2394482 от 20.07.2010), основанный на регистрации возбудимости нейронов сегментарного отдела вегетативной нервной системы при низкоинтенсивной стимуляции нервных рецепторов соответствующих кожных сегментов стандартным электрическим импульсом. Кроме того, разработан опросник в виде дневника, в котором пациент отмечал по часам время приема и объем жидкости, время мочеиспускания, наличие и адекватность позыва, произвольного мочеиспускания, эпизоды недержания мочи, кратность катетеризаций.

Способность к самообслуживанию и мобильность пациентов оценивали по «Функциональной оценочной шкале для больных с травмой спинного мозга» (VFM).

Для объективизации психологической дезадаптации применяли Госпительную шкалу тревоги и депрессии, тест смысложизненных ориетаций и опросник Келлермана-Плутчека. Психологические, социальные проблемы и ресурсы пациентов выявляли при помощи разработанных «Диагностического интервью» и мотивационно-временной методики «Линия изменений».

Для оценки ортопедических последствий спинальной травмы и корректности оперативного лечения (состояния конструкции, стабильности позвоночника, его деформации) проводили рентгенографию и компьютерную томографию позвоночника на аппарате «Somaton Smile» (Simens, Германия). Метод МРТ использовали для визуализации состояния спинного мозга.

Статистическую обработку результатов исследований проводили с помощью компьютерных программ «Biostat» (Гланц С., 1999) и «Statistica 6.0» (StatSoft, США, 2001). При условии, что распределение изучаемых показателей не отличалось от нормального, применяли параметрические методы – вычисляли медиану и интерквартильный размах (Me (25%;75%)). Если распределение признака отличалось от нормального, использовали непараметрические методы. Проверку гипотезы о динамике количественных показателей в процессе наблюдения проводили с помощью критерия Вилкоксона. При сравнении трех и более групп использовали ранговый анализ вариаций по Краскелу-Уоллису. Проверку для двух групп проводили с помощью критерия Манна-Уитни. В случае бинарных данных (два варианта ответа – положительный и отрицательный) применяли с поправкой Йетса и точный двусторонний критерий Фишера. Критический уровень значимости при проверке статистических гипотез принимался равным 0,05.

Результаты исследований и их обсуждение.

Оценка неврологического дефицита учитывала, в первую очередь, глубину двигательных расстройств. 70,6% пациентов имели грубые двигательные нарушения: общий балл двигательных функций 10 ключевых мышц верхних и нижних конечностей по классификации ASIA составил у 39 пациентов менее 39 баллов, у 69 пациентов – от 39 до 58 баллов и у 45 больных – 59 и более баллов.

Базисной функцией верхней конечности является возможность осуществления кистевого захвата. Поэтому изучение захвата и динамики его восстановления стали важнейшей частью проведенного исследования.

Установлено, что у пациентов с травмой шейного отдела спинного мозга при выполнении цилиндрического захвата имеет место нарушение распределения нагрузки на зоны кисти в виде увеличения давления I пальцем и уменьшения давления областью тенара.

Показатели распределения нагрузки на сегменты кисти при любом виде страдания проводимости спинного мозга отличаются от нормальных значений, однако наиболее выражены при нарушениях проводимости по A и B типу.

Не получено достоверных различий в нагружении зон кисти в зависимости от уровня травмы шейного отдела. Также не было выявлено разницы биомеханических показателей в зависимости от срока травмы – дисбаланс нагрузки на сегменты кисти сохранялся на протяжении достаточно длительного времени.

Оценивая характер распределения нагрузки на зоны кисти в динамике, можно прогнозировать восстановление захвата у пациентов с травмой шейного отдела спинного мозга. Регистрация нагрузки на зоны кисти, ранее не участвовавшие в сжатии, или ее перераспределение, приближающееся к нормативным показателям, свидетельствуют о потенциальном восстановлении функции кисти. Диагностическая точность метода составила 90,6%

Изучение вертикальной позы, как необходимой составляющей постурального стереотипа, позволило выявить ее характерные особенности в зависимости от типа нарушения проводимости спинного мозга и вида пареза. Выявлено, что у всех обследованных увеличена длина, а у пациентов с нарушением проводимости по типу С и D – и площадь статокинезиограммы, то есть они раскачиваются сильнее и с большей амплитудой. У обследованных с нарушением проводимости по типу А девиация центра давления происходит с большей скоростью, чем у здоровых и у больных с менее грубым нарушением проводимости (р=0,037). Для пациентов с нарушением проводимости спинного мозга по типу D характерно смещение центра давления вперед (р=0,027).

У больных со спастическим парезом центр давления смещен вперед (р=0,026), что обусловлено повышенным тонусом мышц нижних конечностей (в первую очередь, икроножных), формированием сгибательной установки в коленных суставах, наклоном туловища вперед. Увеличение площади статокинезиограммы у этих пациентов свидетельствовало о том, что при стоянии они раскачивались сильнее и с большей амплитудой, чем здоровые люди (р=0,017). У больных с вялым парезом центр давления смещен назад (р=0,022), что объясняется переразгибанием в коленных и тазобедренных суставах, невозможностью фиксировать голеностопные суставы. Увеличение длины и уменьшение площади статокинезиограммы у пострадавших с вялым парезом (р=0,046) отражало тот факт, что поддержание вертикальной позы сопровождалось более быстрым раскачиванием с меньшей амплитудой.

Необходимость коррекции походки потребовала изучения ее особенностей у пациентов с повреждением спинного мозга. Биомеханическое исследование выявило, что ходьба больных с вялым парезом характеризовалась более медленным темпом (р=0,047), меньшей устойчивостью (р=0,036), чем у здоровых. Больные со спастическим парезом передвигались медленнее пациентов с вялым парезом. Цикл ходьбы у них был более продолжителен (р=0,017). Длительность периода переноса при спастическом парезе меньше, чем при вялом (р=0,036), то есть походка при спастичности менее устойчива.

Изучение кинематической составляющей походки показало смещение во времени угловых перемещений, недостаточную амплитуду движений в суставах. У части пациентов со спастическим парезом опережение по времени угловых перемещений в суставах нижних конечностей связано с повышенным тонусом мышц-сгибателей бедра (р=0,017) и голени (р=0,046); у других – недостаточное сгибание в коленном суставе обусловлено повышением тонуса мышц-разгибателей голени (р=0,026). Выявленные изменения способствовали укорочению длины шага, меньшей устойчивости при ходьбе. У больных с вялым парезом сгибание в тазобедренных и коленных суставах (р=0,017) (в фазе опоры) и разгибание в коленных суставах (р=0,035) наступало с опережением. Снижена амплитуда сгибания в коленных суставах в фазе переноса (р=0,01) и в фазе опоры (р=0,026). Выявленные изменения обусловлены слабостью мышц бедра, голени, сложностью замыкания коленного сустава в фазе опоры у пострадавших с вялым парезом.

Выявлен общий электромиографический феномен ходьбы пациентов с позвоночно-спинномозговой травмой: пролонгирование максимумов активности исследуемых мышц на соседние фазы шага и преувеличение их амплитуды. Биомеханический смысл компенсации при патологической ходьбе заключается в наращивании импульса силы, обеспечивающего опороспособность и усиление толчковой функции конечности.

Одним из факторов, ограничивающих проведение реабилитационных мероприятий, являлось нарушение мочеиспускания, выявленное у 85,0% пациентов. Оно проявлялось нарушением позыва на мочеиспускание (у 76,2% из них); расстройствами произвольного характера микции (у 74,6%), которое выражалось в недержании мочи, в невозможности мочеиспускания, что требовало эвакуации мочи посредством постоянной, периодической катетеризации или через эпицистостому. Эвакуаторно-накопительная функция мочевого пузыря была декомпенсирована у 46,4% пациентов. При определении варианта нейрогенной дисфункции мочевого пузыря чаще диагностировали гиперактивный мочевой пузырь (в 41,2% случаев), реже – гипотонию детрузора (29,4%) и детрузор-сфинктерную диссинергию (14,4%).

Пролежни в области крестца, больших вертелов, пяточных костей имели 44 пациента (28,8%), причем у 20 пациентов это были пролежни III-IV степени с полостями и карманами, свищевыми ходами. Всего у 44 больных было 70 пролежней, и 55 из них (78,6%) развились в течение полугода после травмы; до трех месяцев существовали 24 раны (34,3%), от трех до шести месяцев – 21 (30,0%), более полугода – 25 пролежневых ран (35,7%).

Двигательные и тазовые нарушения, трофические расстройства, ограничение мобильности и самообслуживания способствовали возник-новению психологических проблем. Именно поэтому их диагностика и поиск путей коррекции явились одной из важнейших задач исследования.

Изучение психического состояния и особенностей личности пациентов выявило корреляцию между некоторыми клинико-анамнестическими данными и психологическими нарушениями. В частности, высокий уровень депрессии определяли при повреждении шейного отдела спинного мозга (r=0,45; p=0,01), в начале промежуточного периода спинальной травмы (r=0,40; p=0,01), а высокий уровень тревоги – при позднем поступлении в реабилитационный стационар (r=-0,45; p=0,01).

Установлено, что чем выше уровень повреждения спинного мозга, тем ниже интерес к жизни (r=0,44; p=0,01), меньше общая удовлетворенность и эмоциональная насыщенность жизни (r=0,46; p=0,004). Пациенты старшего возраста демонстрировали больший уровень мотивации (r=0,50; p=0,02) при выполнении реабилитационной программы.

Изучили связь между психодиагностическими показателями, уделив особое внимание тревоге и депрессии. Чем выше оказывались тревога и депрессия, тем ниже были показатели, характеризующие удовлетворенность жизнью (r=-0,43; p=0,01 и r=-0,78; p=0,0004), способность ставить цели и достигать их (r=-0,61; p=0,0002), а также управлять своей жизнью и добиваться намеченных результатов (r=-0,41; p=0,001). Установлено, что пациенты, умеющие ставить цели, обладают высокой мотивацией достижения результата (r=0,44; p=0,01).

Полученные результаты послужили основой для создания «Диагностического интервью», помогающего пациенту в определении реально достижимой цели лечения и в поиске необходимых средств. Следствием проведенного исследования стало определение круга психологических и социальных проблем и необходимых психологических ресурсов, что в дальнейшем позволило применить корректирующую мотивационно-временную методику «Линия изменений».

Выявлено, что 77% пациентов имели психологические проблемы и 69% социальные, основными из которых были низкая самооценка и убеждение в своей неполноценности, трудности в постановке ближайших и промежуточных целей, отсутствие профессиональных планов, невозможность получить профессию дистанционно. Наличие психологических ресурсов выявлено у 25,6% обследованных (реалистическое отношение к травме, способность смириться с ограничениями функций при невозможности их восстановления и др.).

Таким образом, выявлены основные функциональные нарушения у пациентов с позвоночно-спинномозговой травмой, изучены их психологические проблемы и ресурсы, определены осложнения травмы и сформирован комплекс методов оценки, дающий возможность определять клинико-функциональное состояние больных и его динамику в процессе восстановительного лечения и катамнестического наблюдения.

Клинико-реабилитационные группы пациентов.

Изучив результаты лечения пациентов группы сравнения, определили клинические показатели, соответствующие отличному, хорошему, удовлетворительному и неудовлетворительному результатам лечения. Каждый вариант учитывал достижение больным определенного уровня восстановления локомоций, мочеиспускания, заживления пролежней, регресса ортопедических нарушений и психоэмоциональных расстройств. Сравнивая состояние пациентов при поступлении и после окончания курса лечения, выявили статистически значимую взаимосвязь между некоторыми показателями и исходом. Оказалось, что в бльшей степени на результат лечения влияют выраженность двигательных и трофических нарушений, расстройства микции, способ передвижения, ортопедические осложнения, а также психологический статус пациентов.

Таким образом, оценив клинико-функциональное состояние каждого больного, имели возможность определить его реабилитационный потенциал. Количественная оценка прогностически значимых признаков позволила сформировать клинико-реабилитационные группы больных в соответствии с их реабилитационными ресурсами по разработанному алгоритму (рисунок). Двигательные нарушения оценивали в баллах от одного до трех в зависимости от их выраженности (по шкале ASIA); декомпенсацию мочеиспускания принимали за один балл; способность передвигаться только в кресле коляске за один балл, а возможность передвигаться в кресле, а также ходить с опорой за 0,5 балла. Ортопедические нарушения оценивали в один балл, наличие пролежней более 10 см в один балл. Низкие показатели тревоги (менее 5) и депрессии (менее 7), а также высокую мотивацию (более -1) учитывали с отрицательным значением в четверть балла. Затем баллы суммировали, и при попадании суммарного значения в интервал от 0,75 до 1,75 пациента относили к первой клинико-реабилитационной группе, от 2,00 до 3,75 ко второй и от 4,00 до 6,00 к третьей КРГ.

Алгоритм формирования клинико-реабилитационных групп

Двигательные
нарушения (ASIA)

>58 баллов

+ 1

Сумма баллов

0,75-1,75

I КРГ

39-58 баллов

+ 2

<39 баллов

+ 3

Декомпенсация мочеиспускания

+ 1

Передвижение

в кресле-коляске

+ 1

2,00-3,75

II КРГ

в кресле-коляске + ходьба с опорой

+ 0,5

Ортопедические нарушения

+ 1

Пролежни более 10 см

+ 1

4,00-6,00

III КРГ

Отсутствие
психологических
нарушений

низкая тревога

- 0,25

низкая депрессия

- 0,25

высокая мотивация

- 0,25

Cпецифичность разработанного алгоритма составила 92%, чувствительность 87 %.

Дифференцированное восстановительное лечение.

В соответствии с реабилитационным потенциалом каждого пациента и его принадлежностью к клинико-реабилитационной группе определяли реально достижимую цель восстановительного лечения, после чего последовательно ставили конкретные лечебные задачи для ее достижения.

В промежуточном периоде целью реабилитации пациентов первой КРГ являлось восстановление амплитуды активных движений верхних конечностей, устойчивой вертикальной позы, самостоятельной ходьбы без опоры, произвольного мочеиспускания; заживление пролежней; уменьшение тревоги и депрессии, формирование мотивации к достижению результата; значительное улучшение самообслуживания и увеличение бытовой активности.

Целью лечения пациентов второй КРГ ставили восстановление захвата кистью, возможности поддержания вертикальной позы с помощью опоры; выработку начальных навыков передвижения с помощью опоры или в кресле-коляске; достижение удовлетворительной компенсации мочеиспускания; заживление пролежней; уменьшение тревоги, депрессии, появление мотивации на успешное лечение; улучшение самообслуживания и расширение активности в быту.

У пациентов третьей КРГ формировали захват кистью, готовили больных к последующей вертикализации с помощью «ортостола», обучали передвижению в кресле-коляске; стремились к достижению минимальной компенсации мочеиспускания; уменьшению тревоги и депрессии, появлению мотивации к лечению; формированию минимальных навыков самообслуживания.

Поставленные цели определяли частные лечебные задачи, которые решали комплексным использованием различных методов восстановительного лечения.

Восстановление локомоций предполагало решение следующих задач: увеличение амплитуды активных и пассивных движений в суставах верхних и нижних конечностей; коррекцию патологически измененного тонуса мышц; нормализацию реципрокного взаимодействия агонистов и антагонистов; тренировку ортостатических реакций; увеличение силы мышц конечностей и туловища; улучшение координации.

Поставленные задачи решали назначением кинезотерапии в виде активных, активно-пассивных и пассивных упражнений, упражнений с различными предметами и приспособлениями, с использованием тренажеров и блоковых механотерапевтических аппаратов. Применяли гимнастику в облегченных условиях (в воде, из специальных исходных положений), с дозированной нагрузкой, лечение положением (в том числе с использованием ортезов), упражнения на расслабление, а также изометрические и идеомоторные упражнения. Все занятия проводили в индивидуальной форме, в них включали тренировку координации, обучение передвижениям в кровати, пересаживанию в кресло-коляску и перемещению на нем, обучение поддержанию вертикальной позы, тренировку ходьбы с опорой, на тредбане, коррекцию походки посредством функциональной стимуляции мышц, тренировку захвата кистью, бытовых навыков, выполнение некоторых трудовых операций, тренировку вестибулярного аппарата, тренировку движений с БОС по миограмме etc. Занятия лечебной физкультурой сочетали с массажем.

Коррекцию походки проводили посредством функциональной электростимуляции мышц на программно-аппаратном комплексе «МБН-Стимул». Стимулирующий импульс подавали в определённые фазы двигательного цикла, соответствующие естественному максимальному возбуждению и сокращению мышц. Стимулировали мышцы, обеспечивающие устойчивость тела при ходьбе – разгибатели спины, сгибатели и разгибатели бедра, голени, стопы. В результате улучшения функции ослабленных мышц и коррекции нарушенных движений происходило формирование приближающегося к норме двигательного стереотипа.

Для коррекции патологически измененного тонуса мышц верхних конечностей и восстановления синергизма работы агонистов и антагонистов назначали тренировку движений с биологической обратной связью по электромиограмме на aппаратах «Миотоник», «Митон», програмно-аппаратном комплексе «КаПфс-БОС-Биосвязь» (Caнкт-Петербург).

Физиотерапия двигательных нарушений включала теплолечение (аппликации парафина, озокерита, лечебной грязи), светолечение (красный и оранжевый свет), ЧЭНС, КВЧ-терапию, электростимуляцию мышц импульсными токами (СМТ, ДДТ, ИТ), а также рефлексотерапию.

Медикаментозное лечение включало назначение миорелаксантов (толперизон, тизанидин, баклофен), препаратов ботулотоксина (диспорт), анаболических стероидов (нандролон), препаратов, улучшающих нейромышечную проводимость (ипидакрин, прозерин, мильгамма), антигипоксантов (препараты тиоктовой кислоты), препаратов с нейротрофическим действием (актовегин, ницерголин).

Применяли разработанную нами технику ботулинотерапии поясничной порции подвздошно-поясничной мышцы с доступом через поясничный отдел под контролем копьютерной рентгеновской томографии, в отличие от стандартной, подразумевающей введение препарата в пучок мышцы после ее выхода на переднюю поверхность бедра.

Восстановление мочеиспускания предполагало решение следующих лечебных задач: восстановление произвольного характера микции, способности удерживать мочу, нормализацию объемных и временных показателей, формирование адекватного позыва.

Для решения этих задач назначали ортостатическую тренировку, тренировку мышц тазового дна, электростимуляцию мочевого пузыря импульсными токами (СМТ, ИТ), электрофорез антихолинэстеразных, холинолитических или спазмолитических средств, дециметровую волновую терапию, магнитовибротерапию, аппликации теплоносителей (парафин, озокерит), рефлексотерапию по седативной либо возбуждающей методике, сегментарный, точечный, вакуумный массаж. Медикаментозная коррекция включала улучшение нейромышечной проводимости, нейротрофическое, антигипоксическое, холинолитическое воздействие.

Заживление пролежней предусматривало комплексный подход, включающий мероприятия по профилактике развития пролежневых ран, их консервативное и оперативное лечение (с предоперационной подготовкой) и последующее диспансерное наблюдение.

Профилактика возникновения трофических нарушений заключалась в решении следующих задач: регулярного туалета кожи, исключения длительной локальной компрессии проблемных зон, улучшения трофики и микроциркуляции. Это требовало корректного размещения пациента в кресле-коляске и кровати с применением специальных приспособлений, уменьшающих давление на участки кожи над костными выступами; применения средств ухода за кожей; полноценного питания; контроля за исполнением правил ухода. Кроме того, назначали медикаментозную терапию, включающую применение средств с нейротрофическим и нейрометаболическим действием, реологически активных веществ, антигипоксантов и антиоксидантов.

Восстановление кожных покровов в области раны предполагало, в зависимости от стадии и степени процесса, создание благоприятных условий для самостоятельной эпителизации (очищение раны, стимуляцию роста и созревания грануляций, защиту их от высыхания и вторичного инфицирования) либо хирургическое закрытие раны различными способами.

Задачи общего воздействия – профилактика и терапия инфекции, стимуляция иммунитета, улучшение реологических свойств крови, восстановление электролитного баланса, стимуляция регенерации. Для этого назначали медикаментозную терапию (антибактериальные и противовоспалительные средства, иммуномодуляторы, препараты с нейротрофическим действием, реологически активные средства), озонотерапию, физиотерапию (оксигенобаротерапию, электросон, трансцеребральную интерференцтерапию, гальванический воротник по Щербаку, высокочастотное магнитное поле на область тимуса и надпочечников).

Задачи местного воздействия зависели от стадии процесса и заключались в улучшении микроциркуляции; профилактике гипоксии и некроза тканей; отторжении и удалении нежизнеспособных тканей; профилактике инфекции и подавлении развития патогенной микрофлоры; стимуляции регенераторно-репаративных процессов; купировании боли, отеков и избыточной гидратации ран; уменьшении компрессии; защите кожи от раневого отделяемого, мочи. Для решения этих задач назначали медикаментозное лечение, осуществляли туалет раневой поверхности, применяли мазевые повязки, сетчатые раневые покрытия, озонотерапию, физиотерапию (сосудорасширяющие, противовоспалительные и антиэкссудативные, антигипоксические и антиоксидантные, бактерицидные, некролитические, иммуностимулирующие, репаративно-регенераторные, фибромодулирующие, миорелаксирующие методики), хирургическое очищение либо закрытие раны (пластика местными тканями, в том числе с применением дермотензии, кожными и кожно-мышечными лоскутами, расщепленными кожными трансплантатами).

Пролежни I-II степени лечили консервативно; пролежни III степени, существующие от одного до трех месяцев и размерами менее 10 см, – консервативно, а при безуспешности терапии в течение одного месяца – оперативно; пролежни III степени размерами более 10 см, свищи, пролежни IV степени являлись показаниями к хирургическому лечению со сроком предоперационной подготовки от 10 до 21 дня.

Задачами психологической коррекции были формирование, поддержание и усиление мотивации к лечению, повышение субъективной удовлетворенности своим состоянием, снижение тревоги и депрессии. Для решения этих задач были разработаны и применены полуформализованное «Диагностическое интервью» и мотивационно-временная методика «Линия изменений».

В позднем периоде целью реабилитации пациентов первой КРГ было увеличение силы верхних конечностей, восстановление стереотипа ходьбы, нормализация мочеиспускания, полная психологическая адаптация, восстановление самообслуживания и бытовой активности.

Назначая лечение пациентам второй КРГ, ставили целью восстановление амплитуды движений и силы кисти, достижение устойчивой вертикальной позы, восстановление передвижения с использованием средств дополнительной опоры, уменьшение зависимости от кресла-коляски, достижение оптимальной компенсации мочеиспускания, профилактику пролежней, уменьшение тревоги и депрессии, поддержание высокой мотивации, восстановление самообслуживания при возможном ограничении бытовой активности.

Целью лечения пациентов третьей КРГ было достижение компенсации захвата кистью, поддержание вертикальной позы с опорой, передвижение в кресле-коляске, удовлетворительная компенсация функции мочевого пузыря, заживление пролежней, уменьшение тревоги и депрессии, сохранение мотивации к лечению, поддержание минимальных навыков самообслуживания.

Специальные лечебные задачи решали назначением кинезотерапии, физиотерапии, медикаментов, хирургических мероприятий, психокоррекции.

Повторные курсы восстановительного лечения в позднем периоде повторяли каждые три месяца в течение первого года после травмы, а затем каждые три-шесть месяцев в зависимости от достигнутых результатов и мотивации пациентов.

Оценка эффективности лечения.

По окончании курса восстановительного лечения оценивали его эффективность. Учитывая различия в исходном реабилитационном потенциале у пациентов трех клинико-реабилитационных групп, разработали критерии эффективной реабилитации для каждой группы, предполагающие достижение пациентом определенного уровня восстановления передвижения, вертикальной позы, функции верхних конечностей, мочеиспускания, трофических расстройств, психологического статуса и самообслуживания. Каждый из показателей ранжировали в баллах, и, подсчитав их сумму по окончании лечения, имели возможность количественно оценить его результат.

Отличный результат лечения подразумевал у пациентов первой группы суммарную оценку в 30-33 балла в промежуточном периоде и в 34-35 в позднем; у больных второй группы в 23-28 и 29-31 балл соответственно; третьей группы в 18-22 и 22-24 балла. Хорошим считали результат, суммарно оцененный у пациентов первой КРГ в 26-29 (в промежуточном периоде) и 30-33 (в позднем периоде) балла; второй КРГ в 18-22 и 26-28 баллов; третьей группы в 15-17 и 19-21 балл. Удовлетворительный результат это 21-25 (промежуточный период) и 26-29 (поздний период) баллов для больных первой группы; 15-17 и 20-25 баллов соответственно для пациентов торой группы; 12-14 и 15-18 баллов для больных третьей клинико-реабилитационной группы. Неудовлетворительный результат лечения предполагал отсутствие положительной динамики по всем показателям у пациентов всех групп.

Отличные и хорошие результаты лечения получены у 78 больных основной и 24 – группы сравнения (83,8 и 40,0%), удовлетворительные – у 12 и 25 человек (12,9 и 41,7%). Неудовлетворительными были результаты лечения трех больных основной группы и 11 – группы сравнения (3,2 и 18,3%).Таким образом, в основной группе статистически значимо больше пациентов с отличными и хорошими (p=0,00001) результатами, а также меньше больных с удовлетворительными (p=0,0001) и неудовлетворительными (p=0,0021) результатами, чем в группе сравнения.

Эффективность предложенных программ реабилитации подтверждена положительной динамикой инструментальных показателей. Так, у пациентов первой КРГ возросла биоэлектрическая активность всех исследуемых мышц, особенно общего разгибателя пальцев слева (на 74,6%) (р=0,0016) и локтевого сгибателя кисти слева (на 72,9%) (р=0,0042). У больных второй группы увеличилась активность общего разгибателя пальцев слева (на 46,2%) (р=0,003) и мышц тенара справа (на 69,2%) (р=0,007), а у пациентов третьей группы – поверхностного сгибателя пальцев справа (на 30,0%) (р=0,028) и общего разгибателя пальцев справа (на 33,9%) (р=0,020).

Изучение биомеханических показателей у пациентов основной группы показало положительную динамику восстановления функции кисти в процессе реабилитации. Сила захвата у пациентов первой КРГ увеличилась на 13,4%, у больных второй и третьей групп сила возросла от 0 до 8 (3;15) и до 3 (0;5) кг соответственно. Восстановление функциональных возможностей кисти проявлялось адаптационным перераспределением нагрузки на ее сегменты, а также вовлечением в захват первоначально не участвовавших зон. Так, у пациентов первой и третьей КРГ возросла нагрузка на первый палец (на 41,4 и 161% соответственно), а у больных второй группы в захвате стала участвовать ладонь.

У пациентов, получавших курс тренировки с БОС по ЭМГ, положительная динамика улучшения самообслуживания отмечена по всем пунктам шкалы VFM, суммарный балл способности к самообслуживанию увеличился на 20,6%. Если первоначально в захвате участвовали две из четырех зон кисти: первый палец и ладонь, ладонь и 2-5 пальцы, то после курса тренировок с БОС в осуществление захвата были включены три или все четыре зоны кисти, распределение нагрузки на сегменты кисти приблизилось к норме, что свидетельствовало о нормализации биомеханической структуры движения.

Динамика стабилометрических показателей отражала оптимизацию постурального стереотипа. У пациентов первой группы уменьшилась площадь статокинезиограммы на 69,8% (p=0,0001), ее длина на 75,7% (p=0,0001), а также скорость девиаций центра давления на 65,8% (p=0,0005). У больных второй группы уменьшилась площадь статокинезиограммы на 70,4% (p=0,001) и скорость девиаций центра давления на 13,8% (p=0,032). Полученные результаты свидетельствуют о компенсации координаторных функций, улучшении иннервации аксиальной мускулатуры и мышц нижних конечностей у пациентов первой и второй КРГ. Устойчивость пациентов третьей КРГ достигалась исключительно за счет использования средств дополнительной опоры.

Улучшение походки пациентов первой КРГ характеризовалось отказом от средств дополнительной опоры у всех больных, передвижением с большей на 13,3% скоростью (р=0,033), увеличением максимальной амплитуды сгибания в тазобедренных суставах (справа на 37,8% (p=0,027) и слева на 50,0% (р=0,029)), снижением преувеличенной активности большинства мышц нижних конечностей (второго максимума большой ягодичной мышцы слева на 10,3% (p=0,039); первого максимума четырехглавой мышцы слева на 22,8% (p=0,006); первого максимума двуглавой мышцы слева на 32,1% (p=0,001). Во второй группе 13 больных (44,8%) отказались от кресла-коляски и стали передвигаться с опорой на ходунки, костыли, канадские трости. У больных второй КРГ уменьшилась преувеличенная амплитуда активности мышц: первого и второго максимумов большой ягодичной мышцы слева на 9,5 (p=0,042) и 10,3% (p=0,035) соответственно, второго максимума четырехглавой мышцы справа на 17,4% (p=0,027).

После курса функциональной электростимуляции 87,5% больных улучшили ходьбу (стали использовать более простые средства опоры или отказались от них). В начале курса у 11 пациентов основным средством передвижения являлось кресло-коляска. После завершения курса ФЭС для них стало возможным передвижение с опорой на ходунки и клюшки. Нормализовались биомеханическая и иннервационная структура ходьбы. Об этом свидетельствовали: возрастание темпа передвижения, улучшение временной структуры шага, приближающийся к норме рисунок движений в основных суставах ноги при ходьбе, повышение опорной и толчковой функций нижних конечностей, восстановление нормального ЭМГ-профиля мышц, уменьшение преувеличенной активности мышц. Наблюдали повышение устойчивости и бльшую выносливость пациента при ходьбе, уменьшение хромоты, раскачиваний туловища, уменьшение необходимости в средствах дополнительной опоры.

Улучшение эвакуаторно-накопительной функции мочевого пузыря подтверждено данными урофлоуметрии. Установлено, что у пациентов всех трех КРГ сократилось время ожидания микции (на 45,8 (р=0,02), 55,5 (р=0,032) и 50,9% (р=0,017) соответственно), уменьшилась длительность мочеиспускания (на 20,0 (р=0,04), 26,8 (р=0,039) и 14,5% (р=0,040)) и приблизился к норме объем мочевого пузыря. После терапии средняя скорость мочеиспускания увеличилась у пациентов первой КРГ на 60% (р=0,046). Повышение максимальной скорости микции после лечения выявлено у пациентов всех групп (на 15,4 (р=0,037), 15,4 (р=0,043) и 57,1% (р=0,032)).

В результате психотерапевтической работы с помощью методики «Линия изменений» психологическое состояние пациентов значительно улучшилось: снизились тревога и депрессия, возросла мотивация; 71,8% пациентов, получавших психотерапевтическую поддержку, против 14,3 % не получавших ее, оценили динамику своего состояния как хорошую и отличную.

Лечение пролежней у пациентов основной группы позволило получить только отличные (80,6%) и хорошие (19,4%) результаты. В группе сравнения отличные и хорошие результаты получены у 61,6 % пациентов (38,5 и 23,1% соответственно), у 30 % больных динамики в лечении пролежневых ран не отмечено. Наблюдение, проведенное в течение двух лет, показало отсутствие рецидивов пролежней у всех пациентов основной группы.

Достигнутый регресс клинической симптоматики позволил пациентам основной группы расширить самообслуживание и мобильность, что подтверждено положительной динамикой показателей шкалы VFM (перемещения по комнате – на 16,7% (2=0,016), приема пищи – на 25,0% (2=0,046), личной гигиены – на 14,3% (2=0,046)); в группе же сравнения улучшение самообслуживания статистически не значимо.

Через полгода после проведенного лечения у пациентов основной группы было выявлено больше отличных и хороших результатов, чем в группе сравнения: 87,3 и 21,6% (р=0,0001). Удовлетворительных результатов, напротив, было больше в группе сравнения: 7,9 и 40,5% (р=0,001). У 4,8% больных основной и 37,9% пациентов группы сравнения (р=0,00001) не было отмечено положительной динамики.

Через год отличные и хорошие результаты показали 75,3% пациентов основной группы и 56,3 % больных группы сравнения (р=0,049). Неудовлетворительными были результаты у 6,5% пациентов основной группы и у 25,0% больных группы сравнения (р=0,048).

Таким образом, анализ ближайших и отдаленных результатов лечения пациентов основной группы и группы сравнения подтвердил эффективность разработанной системы реабилитации больных с позвоночно-спинномозговой травмой.

ВЫВОДЫ

  1. Комплексная оценка клинико-функционального состояния пациентов с позвоночно-спинномозговой травмой предполагает определение уровня и типа нарушения проводимости спинного мозга по шкале ASIA; биомеханическое изучение вертикальной позы, походки, захвата кистью; исследование эвакуаторно-накопительной функции мочевого пузыря, включающее способ сегментарной нейро-функциональной диагностики; оценку пролежневых ран по карте динамической оценки; изучение психологической дезадаптации при помощи шкал и «Диагностического интервью», диагностику нарушений самообслуживания и мобильности по шкале VFM.
  2. Захват кистью у пациентов с травмой шейного отдела спинного мозга имеет характерный дисбаланс нагрузки в виде увеличения давления первым пальцем и снижения давления областью тенара, который не зависит от уровня повреждения и периода травмы и наиболее выражен при нарушении проводимости по типам А и В. Возрастание силы захвата, а также адаптационное перераспределение нагрузки после проведенного восстановительного лечения свидетельствует о потенциальном восстановлении функции кисти с точностью 90,6%. Устойчивость вертикальной позы и нарушения походки зависят от уровня травмы, определяющего тип пареза, и характеризуются изменением площади и длины статокинезиограммы, положения центра давления, временных и кинематических характеристик ходьбы, а также электромиографического профиля мышц.
  3. Изучение позыва к мочеиспусканию, объемных, временных и скоростных показателей микции, а также результатов сегментарной нейро-функциональной диагностики позволяет определить тип нейрогенной дисфункции мочевого пузыря и уровень компенсации его эвакуаторно-накопительной функции. Разработанный способ сегментарной нейрофункциональной диагностики позволяет прогнозировать восстановление микции с точностью 92,3% у пациентов с гиперактивным пузырем и 68,4% с атоническим.
  4. Возраст пациентов, давность травмы, уровень и степень повреждения спинного мозга, а также срок поступления на восстановительное лечение имеют значимую корреляцию с выраженностью тревоги, депрессии, интересом к жизни и мотивацией к лечению. Использование разработанных методик «Линия изменений» и «Диагностическое интервью» позволяет выявить основные психологические проблемы и ресурсы больных и добиться субъективной удовлетворенности своим состоянием у 71,7% пациентов.
  5. Тренировка движений кисти с биологической обратной связи по электромиограмме позволила на 20,6% улучшить самообслуживание и нормализовать биомеханическую структуру захвата у пациентов с травмой шейного отдела спинного мозга. Искусственная коррекции походки посредством функциональной электростимуляции мышц позволила улучшить способность к передвижению у 87,5% пациентов и нормализовать устойчивость вертикальной позы, временные и кинематические характеристики ходьбы, а также электромиографический профиль мышц.
  6. Комплексный подход к лечению пролежневых ран у пациентов с позвоночно-спинномозговой травмой, включающий мероприятия по профилактике, консервативное и оперативное лечение в зависимости от длительности существования, степени и стадии раневого процесса и последующее диспансерное наблюдение, позволил получить только отличные и хорошие результаты. Пролежни I-II степени подлежат консервативному лечению; пролежни III степени, существующие от одного до трех месяцев и размерами менее 10 см, целесообразно лечить консервативно, а при безуспешности терапии в течение одного месяца – оперативно; пролежни III степени размерами более 10 см, свищи, пролежни IV степени являются показаниями к хирургическому лечению со сроком предоперационной подготовки от 10 до 21 дня.
  7. Выраженность двигательных и трофических нарушений, расстройства микции, способ передвижения, ортопедические осложнения, психологический статус пациентов являются прогностически значимыми факторами; их количественная оценка позволяет сформировать клинико-реабилитационные группы пациентов в зависимости от их реабилитационного потенциала. Разработанные программы предполагают дифференцированное определение целей восстановительного лечения для пациентов различных клинико-реабитационных групп в промежуточном и позднем периодах позвоночно-спинномозговой травмы и комплексное использование консервативных и хирургических методов реабилитации.
  8. Изучение динамики восстановления передвижения, вертикальной позы, мочеиспускания, функции верхних конечностей, состояния пролежневых ран, психологического статуса, самообслуживания и бытовой активности у пациентов различных клинико-реабилитационных групп позволяет оценить эффективность проведенного восстановительного лечения. Применение разработанных дифференцированных программ в промежуточном и позднем периодах позвоночно-спинномозговой травмы позволило добиться отличных и хороших результатов у всех пациентов первой клинико-реабилитационной группы, у 79,3% больных – второй и у 77,5% – третьей.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

  1. Клинико-функциональное состояние пациентов с позвоночно-спинномозговой травмой следует оценивать, изучая динамику неврологического дефицита по шкале ASIA, восстановления вертикальной позы, походки, захвата кистью при помощи биомеханических методик, эвакуаторно-накопительной функции мочевого пузыря клиническими и инструментальными методами, состояния пролежневых ран по карте динамической оценки, психологической дезадаптации при помощи шкал и «Диагностического интервью», самообслуживания и мобильности по шкале VFM.
  2. При назначении восстановительного лечения пациентам с позвоночно-спинномозговой травмой целесообразно формировать клинико-реабилитационные группы больных в соответствии с их реабилитационными ресурсами. Разработанный алгоритм включает: 1) выявление двигательных нарушений, декомпенсации мочеиспускания, способа передвижения, ортопедических нарушений, пролежней размерами более 10 см, психологической дезадаптации; 2) оценку признаков в баллах; 3) суммирование баллов; 4) формирование клинико-реабилитационных групп (первой – из пациентов с суммой баллов 0,75-1,75, второй 2,00-3,75 и третьей 4,00-6,00).
  3. Восстановительное лечение больных с позвоночно-спинномозговой травмой следует дифференцировать в зависимости от периода травмы и принадлежности пациентов к клинико-реабилитационным группам. Целесообразно применение разработанных программ, предполагающих определение реально достижимых целей реабилитации в соответствии с реабилитационным потенциалом каждого больного и последовательную постановку специальных лечебных задач, решаемых комплексным использованием консервативных и хирургических методов восстановительного лечения.

В промежуточном периоде у пациентов первой КРГ следует стремиться к восстановлению амплитуды активных движений верхних конечностей, устойчивой вертикальной позы, самостоятельной ходьбы без опоры; восстановлению произвольного мочеиспускания; заживлению пролежней; уменьшению тревоги и депрессии, формированию мотивации; значительному улучшению самообслуживания и увеличению бытовой активности. У пациентов второй группы следует добиваться восстановления захвата кистью, поддержания вертикальной позы с помощью опоры, восстановления начальных навыков передвижения с опорой или в кресле-коляске; достижения удовлетворительной компенсации мочеиспускания; заживления пролежней; уменьшения тревоги, депрессии, появления мотивации; улучшения самообслуживания и расширения активности в быту. У пациентов третьей КРГ следует стремиться к формированию захвата кистью, обучению передвижению в кресле-коляске; достижению минимальной компенсации мочеиспускания; уменьшению тревоги и депрессии, появлению мотивации; формированию минимальных навыков самообслуживания.

В позднем периоде лечение пациентов первой КРГ должно быть направлено на увеличение силы и восстановление функции верхних конечностей, нормального мочеиспускания; формирование правильной походки; полную психологическую адаптацию; восстановление самообслуживания и бытовой активности. Цель лечения пациентов второй КРГ – восстановление силы кисти, достижение устойчивой вертикальной позы, восстановление передвижения с опорой, уменьшение зависимости от кресла-коляски; достижение оптимальной компенсации мочеиспускания; профилактика возникновения пролежней; уменьшение тревоги и депрессии, поддержание высокой мотивации; восстановление самообслуживания при возможном ограничении бытовой активности. Лечение пациентов третьей группы должно быть направлено на достижение компенсации захвата кистью, поддержание вертикальной позы с опорой, передвижение в кресле-коляске; удовлетворительную компенсацию функции мочевого пузыря; заживление пролежней; уменьшение тревоги и депрессии, сохранение мотивации к лечению; поддержание минимальных навыков самообслуживания.

  1. Выраженный парез верхних конечностей, а также нарушение синергизма работы мышц являются показаниями для назначения тренировки движений с биологической обратной связи по электромиограмме. Необходимое условие для этого – наличие регистрируемого электромиографического сигнала.
  2. Нарушение походки является показанием для назначения искусственной коррекции движений посредством функциональной электростимуляции мышц нижних конечностей и тазового пояса. Применение методики возможно при сохранении силы мышц сгибателей и разгибателей бедра не менее двух баллов.
  3. Нарушение вертикальной позы и походки, обусловленное повышением тонуса подвздошно-поясничной мышцы, является показанием для введения препарата ботулотоксина (диспорт) в проксимальную порцию мышцы под контролем компьютерной томографии.
  4. При лечении пролежней целесообразно применять комплексный подход, включающий мероприятия по профилактике развития пролежневых ран, их консервативное и оперативное лечение (в соответствии с длительностью существования, степенью и стадией раневого процесса) и последующее диспансерное наблюдение. Пролежни I-II степени следует лечить консервативно; пролежни III степени, существующие от одного до трех месяцев и размерами менее 10 см, целесообразно лечить консервативно, а при безуспешности терапии в течение одного месяца – оперативно; пролежни III степени размерами более 10 см, свищи, пролежни IV степени являются показаниями к хирургическому лечению со сроком предоперационной подготовки от 10 до 21 дня.
  5. Психологические и социальные проблемы пациентов с позвоночно-спинномозговой травмой, а также их психологические ресурсы целесообразно выявлять, используя разработанное «Диагностическое интервью», а коррекцию психологического статуса производить при помощи мотивационно-временной методики «Линия изменений».
  6. Курсы восстановительного лечения следует проводить каждые три месяца в течение первого года после травмы, а затем – каждые три-шесть месяцев в зависимости от достигнутых результатов и мотивации пациентов.
  7. Эффективность проведенного лечения целесообразно оценивать, учитывая соответствие полученных результатов разработанным критериям эффективной реабилитации для каждой клинико-реабилитационной группы больных.

СПИСОК ОСНОВНЫХ НАУЧНЫХ РАБОТ,
ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

  1. Морозов, И.Н. Позвоночно-спинномозговая травма // Руководство по реабилитации больных с двигательными нарушениями под ред. А.Н.Беловой, О.Н.Щепетовой, МБН, Москва. Т.2, 1999. – С.217-246.
  2. Морозов, И.Н. Медицинская реабилитация больных нейрохирургического профиля / А.Н.Белова, И.Н.Морозов, С.Е.Хрулев, Н.Б.Лебедева // Сборник трудов, посвященный 40-летию Нижегородского нейрохирургического центра «Актуальные проблемы нейрохирургии» под рук. А.П.Фраермана. Н.Новгород. – 2003. С.201-209.
  3. Морозов, И.Н. Терапия нейрогенной дисфункции мочевого пузыря в промежуточном и позднем периодах позвоночно-спинномозговой травмы / И.Н.Морозов, Н.Б.Бебенина // Нижегородский мед. журнал. Приложение «Травматология, ортопедия, комбустиология». 2006. С.212-215.
  4. Морозов, И.Н. Диагностика и рефлексотерапия в промежуточном и позднем периоде позвоночно-спинномозговой травмы / И.Н.Морозов, А.Г.Полякова, Е.В.Денисова // Abstracts XV-th International Baltic States Congress on Medical Acupuncture and Traditional Medicine «The world of acupuncture». Jurmala, 2006. P.17-18.
  5. Морозов, И.Н. Озонотерапия трофических расстройств у пациентов с позвоночно-спинномозговой травмой / А.А.Стручков, И.Н.Морозов // Казанский медицинский журнал. 2007. том 88. приложение к №4. С.213-214.
  6. Морозов, И.Н. Современные методы терапии двигательных нарушений у пациентов с позвоночно-спинномозговой травмой / И.Н.Морозов // Травматология и ортопедия России / Новые технологии в травматологии и ортопедии. – Приложение 3(45) – 2007. – С.15.
  7. Морозов, И.Н. Рефлексотерапия у пациентов с позвоночно-спинномозговой травмой / И.Н.Морозов, Е.В.Денисова, А.Г.Полякова // Травматология и ортопедия России / Новые технологии в травматологии и ортопедии. – Приложение 3(45) – 2007. – С.15.
  8. Морозов, И.Н. Диагностика психологических расстройств в промежуточном и позднем периодах позвоночно-спинномозговой травмы / И.Н.Морозов, И.Д.Булюбаш, Е.В.Донченко, М.С.Приходько // Мед.-соц. эксперт. и реабилитация. 2008. №2. С.52-54.
  9. Морозов, И.Н. Диагностика клинико-функционального состояния пациентов с позвоночно-спинномозговой травмой / И.Н.Морозов // Тез. докл. Всерос. науч.-практ. конф. «VII Поленовские чтения». СПб., 2008. С 102.
  10. Морозов, И.Н. Дифференцированная тактика хирургического лечения пострадавших с травмой грудного и поясничного отделов позвоночника / С.Г.Млявых, И.Н.Морозов // Травматология и ортопедия России. – 2008. - №3. - С.99-100.
  11. Морозов, И.Н. Восстановительное лечение больных с позвоночно-спинномозговой травмой в промежуточном и позднем периодах / И.Н.Морозов, С.Г.Млявых // Травматология и ортопедия России. – 2008. - №3. С.100-101.
  12. Морозов, И.Н Психологические и социальные проблемы пациентов с последствиями спинальной травмы / И.Н.Морозов, И.Д.Булюбаш, М.С.Приходько // Травматология и ортопедия России. 2008. Приложение №4(50). - С.17-18.
  13. Морозов, И.Н. Методология реабилитации пациентов с позвоночно-спинномозговой травмой / И.Н.Морозов, М.А.Мотякина, Д.И.Морозова // Тез. докл. Всеросс. науч.-практ. конф. «VIII Поленовские чтения». СПб., 2009. С.98.
  14. Morozov, I.N. Diagnostic of neurogenic bladder dysfunction in intermediate and late period of spine cord injury / I.N.Morozov, O.P.Motyakina // Journal of Neurology. Vol.256. Sup.2. June 2009. P.113.
  15. Морозов, И.Н. Реабилитация больных с последствиями позвоночно-спинномозговой травмы с использованием инновационных технологий / И.Н.Морозов, А.Г.Полякова, О.В.Карева // Статьи и тезисы I междунар. науч.-практ. конф. «Инновационные технологии управления здоровьем и долголетием человека». СПб., 2010. – С.269-277.
  16. Морозов, И.Н. Профилактика и лечение пролежней у пациентов с позвоночно-спинномозговой травмой: пособие для врачей / И.Н.Морозов, А.А.Стручков, О.В.Карева. - Н.Новгород, 2010. 30 с.
  17. Морозов, И.Н. Психологическая реабилитация пациентов с позвоночно-спинномозговой травмой / И.Н.Морозов, И.Д.Булюбаш, Е.В.Донченко, М.С.Приходько // Мед.-соц. эксперт. и реабилитация. 2010. №3. С.44-47.
  18. Morozov, I. The diagnostic of hand function disorders after spine cord injury / I.Morozov, S.Belousov // Journal of Neurology. Vol.257. – Sup.1. – June 2010. Р.81.
  19. Morozov, I.N. Orthopedic-surgical rehabilitation and regenerative treatment of patients with spinal cord injury in the intermediate and late period / S.G.Mlyavuch, I.N.Morozov // International conference on recent advances in neurotraumatology ICRAN 2010. St.Petersburg, 2010. С.160-161.
  20. Morozov, I.N. Treanment of neurogenic complications after spine cord injury / I.N.Morozov // International conference on recent advances in neurotraumatology ICRAN 2010. - St.Petersburg, 2010. С.161-162.
  21. Морозов, И.Н. Методология обследования пациентов в промежуточном и позднем периодах позвоночно-спинномозговой травмы / С.Г.Млявых, И.Н.Морозов // Матер. II междунар. конгр. «Нейрореабилитация-2010». Москва, 2010. С.122.
  22. Морозов, И.Н. Возможности метода сегментарной нейрофункциональной диагностики для прогноза восстановления функции мочевого пузыря у пациентов с позвоночно-спинномозговой травмой / И.Н.Морозов, А.Г.Полякова // Современные технологии в медицине. 2010. №4. - С.65-68.
  23. Морозов, И.Н. Биологическая обратная связь по электромиограмме у пациентов с травмой шейного отдела спинного мозга / И.Н.Морозов // Аспирантский вестник Поволжья. 2010. №7-8. С.174-179.
  24. Морозов, И.Н. Психологические и социальные проблемы пациентов в промежуточном и позднем периодах спинальной травмы: диагностика и коррекция: пособие для врачей / И.Н.Морозов, И.Д.Булюбаш, М.С.Приходько. Н.Новгород, 2011. 30 с.
  25. Морозов, И.Н. Терапия пролежней у пациентов с позвоночно-спинномозговой травмой / И.Н.Морозов, А.А.Стручков, И.Н.Атясов // Политравма. 2011. №1. С.65-71.
  26. Морозов, И.Н. Комплексная реабилитация больных с последствиями позвоночно-спинномозговой травмы / И.Н.Морозов, А.Г.Полякова, О.В.Карева // Мед. альманах. 2011. №1. С.118-120.
  27. Морозов, И.Н. Искусственная коррекция ходьбы у пациентов с позвоночно-спинномозговой травмой / И.Н.Морозов / Мед. альманах. 2011. №2. С.153-156.
  28. Морозов, И.Н. Эпидемиология спинальной травмы / И.Н.Морозов, С.Г.Млявых // Мед. альманах. 2011. №4. С.157-159.
  29. Морозов, И.Н. Случай успешного лечения спастичности у пациента с позвоночно-спинномозговой травмой / И.Н.Морозов, С.Е.Хрулев // Современные технологии в медицине. 2011. №3. - С.174-175.
  30. Морозов, И.Н. Оценка эффективности восстановительного лечения пациентов с позвоночно-спинномозговой травмой / И.Н.Морозов // Фундаментальные исследования. 2011. №3. С.108-113.
  31. Морозов, И.Н. Паттерн распределения нагрузки на различные отделы кисти у пострадавших с травмой шейного отдела спинного мозга / И.Н.Морозов, А.В.Новиков // Лечебная физкультура и спортивная медицина. 2011. №4. С. 35-41.
  32. Морозов, И.Н. Характеристика психологических, социальных проблем и ресурсов у пациентов с позвоночно-спинномозговой травмой / И.Н.Морозов // Фундаментальные исследования. 2011. №.7. С.114-117.
  33. Морозов, И.Н. Биомеханическая оценка двигательных нарушений кисти у пациентов с травмой шейного отдела спинного мозга / И.Н.Морозов, А.В.Новиков, Н.Н.Рукина // Журнал российской биомеханики. №2. С.21-24.
  34. Пат. 2374990 РФ, МПК А61В5/11. Биомеханичекий способ прогнозирования восстановления функции кисти у пациентов с травмой шейного отдела спинного мозга / И.Н.Морозов, Н.Н.Рукина, Е.В.Донченко. - №2008135051/14; заявл. 27.08.08; опубл. 10.12.09; Бюл. «Изобретения. Полезные модели». 2009. №34.
  35. Пат. 2394482 РФ, МПК А61В 5/053. Способ диагностики нейрогенной дисфункции мочевого пузыря у больных с последствиями позвоночно-спинномозговой травмы / И.Н.Морозов, А.Г.Полякова, Е.В.Денисова. - №2008124492/14; заявл. 16.06.08; опубл. 20.07.10; Бюл. «Изобретения. Полезные модели». 2010. №20.
  36. Морозов, И.Н. Cпособ лечения спастичности мышц у больных с позвоночно-спинномозговой травмой / С.Е.Хрулев, И.Н.Морозов. - Приоритет №2011106549 от 21.02.11.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

AHCPR

Agency for Health Care Policy and Research (Федеральное агентство политики здравоохранения и исследований (США))

ASIA

American Spinal Injury Association Impairment Scale (Шкала повреждения спинного мозга, разработанная Американской ассоциацией спинальной травмы)

VFM

Valutazione Funzionale Mielolesi (Функциональная оценочная шкала для больных с травмой спинного мозга)

БОС

биологическая обратная связь

ДДТ

диадинамические токи

ДМВ

дециметровые волны

ИРТ

иглорефлексотерапия

ИТ

интерференцтерапия

КВЧ

крайне высокая частота

КРГ

клинико-реабилитационная группа

ПеМП

переменное магнитное поле

ПСМТ

позвоночно-спинномозговая травма

СМТ

синусоидальные модулированные токи

УЗТ

ультразвуковая терапия

УФО

ультрафиолетовое облучение

ФЭС

функциональная электростимуляция

ЧЭНС

чрескожная электронейростимуляция

ЭМГ

электромиография






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.