WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!


 
На правах рукописи

СТАНЖЕВСКИЙ

Андрей Алексеевич

ПОЗИТРОННАЯ  ЭМИССИОННАЯ  ТОМОГРАФИЯ  С  18F-ФТОРДЕЗОКСИГЛЮКОЗОЙ  В ДИАГНОСТИКЕ ЭПИЛЕПСИИ, НЕЙРОДЕГЕНЕРАТИВНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ И ТРЕВОЖНО-ОБСЕССИВНЫХ РАССТРОЙСТВ

Специальность: 14.00.19 - лучевая диагностика,

                                       лучевая терапия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

г. Санкт-Петербург

2009 г.

Работа выполнена в ФГУ «Российский научный центр радиологии и хирургических технологий Росмедтехнологий»

Научный консультант:        

Заслуженный деятель науки РФ, 

доктор медицинских наук, профессор  Тютин Л.А.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Савелло В.Е.

доктор медицинских наук, профессор Трофимова Т.Н. 

доктор медицинских наук, профессор Черемисин В.М.

                 

Ведущее учреждение:

ГОУ ВПО Сибирский государственный медицинский университет (г. Томск)

Защита состоится «  » ________ 2009 года  на заседании диссертационного совета Д 208.116.01 в Российском научном центре радиологии и хирургических технологий по адресу: 197758, г. Санкт-Петербург, пос. Песочный, ул. Ленинградская 70/4.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Российского научного центра  радиологии и хирургических технологий Росмедтехнологий

Автореферат разослан «        »___________2009 года

Ученый секретарь диссертационного совета,        

доктор медицинских наук                                                Мус В.Ф.

ВВЕДЕНИЕ.



Актуальность проблемы. Совершенствование методов диагностики и лечения заболеваний головного мозга относится к числу наиболее актуальных проблем клинической медицины. Это связано с их широкой распространенностью, тяжестью течения и  отчетливой тенденцией к росту в большинстве стран мира, в том числе  в России. Особое внимание привлекают различные формы  паркинсонизма и деменции,  высокая частота развития которых в значительной степени обусловлена  увеличением продолжительности жизни в экономически развитых странах. Так, согласно данным ряда авторов, число больных паркинсонизмом в странах Европы и США колеблется в пределах от 65 до 187 случаев на 100000 населения, а у лиц в возрасте 70-79 лет достигает  300 - 1800 человек [Каменецкий В.К.,1995;  Левин О.С., 2003; J.C. Wu et al., 2002; Ma A.J et al., 2008].  Среди деменций чаще всего встречаются болезнь Альцгеймера и сосудистая деменция, а также болезнь диффузных телец Леви. Популяционная частота клинически выраженных форм болезни Альцгеймера  в различных возрастных группах колеблется  от 0,2%  до  7,6%. Распространенность сосудистой деменции у лиц старше 60 лет составляет 6,5%.  При этом отмечено увеличение числа случаев так называемой пресенильной деменции, которая  развивается у лиц моложе 65 лет, то есть у людей трудоспособного возраста [Брацун А., 1999; Андросова Л.В с соавт. 2000; Gottlieb S. et al.,2001; Doubleday E.K., 2002; Weiner M.W., 2009]. Неуклонно растет заболеваемость эпилепсией, преимущественно в детском и юношеском возрасте, а также увеличивается число случаев тревожно-обсессивных расстройств [Дыскин Д.Е., 2002; Корзенев А.В. с соавт., 2007; Kuzniecky R.J et al.; 1997, 1999; Maudgil D, 2001; Rauch S.L., 2001; Ohta Y., 2008].

В настоящее время  диагностика большинства психоневрологических заболеваний базируется, прежде всего, на изучении клинической феноменологии патологического процесса, выявлении структурных изменений вещества мозга  по данным магнитно-резонансной (МРТ) или рентгеновской компьютерной томографии (КТ), а также определении характера и локализации нарушений биоэлектрической активности головного мозга с помощью электроэнцефалографии (ЭЭГ). Однако во многих случаях, особенно на ранних стадиях патологического процесса, анализ клинических данных и результатов структурных методов  лучевой визуализации (КТ, МРТ) далеко не всегда  позволяют однозначно высказаться о нозологическом типе  нейродегенеративного процесса. У пациентов же с однократным генерализованным судорожным припадком даже наличие патологических изменений, выявленных при ЭЭГ и МРТ, не может служить основанием для установления диагноза эпилепсии и определения ее формы, а при  тревожно-обсессивных расстройствах структурные изменения вещества мозга в большинстве случаев вообще отсутствуют. Вместе с тем, следует признать, что благодаря появлению широкого спектра лекарственных препаратов, внедрению в клиническую практику новых методов хирургического (в том числе стереотаксического) и лучевого лечения в последнее время достигнуты определенные успехи в лечении  некоторых психических и неврологических заболеваний [Дыскин Д.Е., 2002; Левин О.С. с соавт., 2003; Литвиненко И.В., 2004; Annegers J. F., 2001; Babb T., Treiman D, 2001; Sachdev P. et al., 2001; Bullock R., Cameron A., 2002; Ahlskog J.E., 2003; Ryu E.K., Chen X., 2008; Kalbe E., 2009]. Это касается, прежде всего, болезни Альцгеймера, болезни Паркинсона и тревожно-обсессивных расстройств. Анализ данных литературы свидетельствует о том, что неблагоприятные исходы лечения указанных заболеваний в значительной степени связаны с поздним  их выявлением, сложностями дифференциальной диагностики, а также  отсутствием объективных критериев оценки результатов  лечения [Шустин В.А., Корзенев А.В., 1997; Литвиненко И.В., 2004; Annegers J. F., 2001; Farber N.B., 2002; Herholz K., 2003; Emre M et al., 2003; Zheng X.N et al., 2004; Zipursky R.B et al., 2007].

В последнее время в ряде зарубежных медицинских центров для диагностики, дифференциальной диагностики и оценки эффективности лечения различных нозологических форм эпилепсии, нейродегенеративных заболеваний и тревожно-обсессивных расстройств успешно применяют позитронную эмиссионную томографию (ПЭТ) с 18F-фтордезоксиглюкозой (18F-ФДГ). Однако данные зарубежной литературы показывают, что оценка диагностических возможностей данного метода лучевой визуализации при указанных патологических состояниях во многих случаях носит противоречивый характер. Это связано, прежде всего, с  отсутствием единого представления о ПЭТ семиотике различных вариантов деменций,  а также  нейродегенеративных заболеваний, сопровождающихся развитием синдрома паркинсонизма и болезни Паркинсона. Фактически не изучены  изменения в структурах лимбической и стриарной систем у пациентов с обсессивно-компульсивным расстройством и синдромом Туретта, что не позволяет эффективно использовать ПЭТ для планирования стереотаксических (хирургических и лучевых) вмешательств, а также проводить оценку результатов их лечения. Мало изученным разделом остается использование ПЭТ с 18F-фтордезоксиглюкозой для диагностики генерализованных идиопатических форм эпилепсии. Сведения об информативности метода у больных локально-обусловленной эпилепсией носит противоречивый характер. Фактически в литературе отсутствуют данные об использовании ПЭТ с  18F-ФДГ  для оценки прогноза развития эпилепсии у лиц с однократным припадком. При этом противоречивость получаемых с помощью ПЭТ с 18F-ФДГ данных во многом обусловлена  отсутствием единого протокола обработки получаемых результатов, а также стандартной технологии сопоставления информативности различных методов анализа ПЭТ-изображений.  В отечественной литературе публикации об использовании ПЭТ с 18F-ФДГ в неврологической и психиатрической  клиниках фактически отсутствуют.

Таким образом, все вышесказанное определяет высокую актуальность изучаемой проблемы, выводя на первый план исследования диагностических возможностей  ПЭТ с 18F-ФДГ  у пациентов с основными нозологическими формами заболеваний психоневрологического профиля.

Цель и задачи исследования. Целью исследования явилось обоснование возможностей улучшения диагностики и дифференциальной диагностики различных нозологических форм эпилепсии, паркинсонизма, деменций, тревожно-обсессивных расстройств на базе оптимизации технологии исследования и изучения роли ПЭТ с18F-ФДГ в комплексном лучевом обследовании больных с указанными заболеваниями.

Для реализации этой цели были поставлены следующие конкретные задачи:

1. Изучить семиотику и определить  информативность ПЭТ с 18F-ФДГ при  различных нозологических формах эпилепсии, паркинсонизма, деменций, тревожно-обсессивных расстройств.

2.  Провести сравнительный анализ диагностических возможностей  различных способов  обработки ПЭТ  данных при основных нозологических формах эпилепсии, паркинсонизма и деменций, и оптимизировать на этой основе технологию исследования.

3. Провести оценку результатов ПЭТ с 18F-ФДГ  в свете данных клинико-инструментальных исследований  пациентов с эпилепсией, нейродегенеративными заболеваниями и тревожно-обсессивными расстройствами.

4.Изучить возможности ПЭТ с 18F-ФДГ в  выявлении структур-мишеней для проведения стереотаксических вмешательств у больных тревожно-обсессивными расстройствами. 

5. Разработать ПЭТ критерии оценки эффективности лечения пациентов с обсессивно-компульсивным расстройством и синдромом Туретта.

Научная новизна. Представленное исследование фактически является первым обобщающим целенаправленным научным трудом, посвященным изучению диагностических возможностей ПЭТ с 18F-ФДГ   при основных нозологических формах психоневрологических заболеваний. Впервые на обширном клиническом материале всесторонне изучена ПЭТ семиотика эпилепсии, нейродегенеративных заболеваний и тревожно-обсессивных расстройств. Установлены критерии дифференциальной диагностики различных видов деменций (болезни Альцгеймера, сосудистой деменции, болезни диффузных телец Леви, лобно-височной деменции) и паркинсонизма (болезни Паркинсона, мультисистемной атрофии, прогрессирующего надъядерного паралича и кортикобазальной дегенерации). Изучена корреляция между клинической выраженностью основных форм эпилепсии, тревожно-обсессивных расстройств, нейродегенеративных заболеваний (паркинсонизма и деменций) и интенсивностью метаболизма глюкозы  по данным ПЭТ с 18F-ФДГ.  Установлена зависимость между развитием эпилепсии и наличием  гипометаболизма глюкозы  в медиобазальных отделах височных долей у лиц с однократным припадком. На основании сопоставления информативности различных методик обработки данных ПЭТ (визуального исследования, измерения индекса асимметрии накопления 18F-ФДГ и статистического параметрического картирования)  впервые обосновано преимущество технологии статистического параметрического картирования (SPM) по сравнению с другими способами анализа изображений. Изучена ПЭТ семиотика обсессивно-компульсивного расстройства и синдрома Туретта. Выявлены типичные изменения в структурах лимбической системы и полосатого тела (префронтальных, орбитофронтальных отделах коры лобных долей, передних сегментах поясных извилин, головках хвостатых ядер, зрительных буграх) у этих больных. Впервые изучены возможности использования данных ПЭТ с 18F-ФДГ, полученные  при обследовании пациентов с тревожно-обсессивными расстройствами (обсессивно-компульсивным расстройством и синдромом Туретта) для планирования стереотаксических (хирургических и лучевых) вмешательств. Определены критерии оценки эффективности проводимого лечения.

Практическая значимость. Установлено, что использование ПЭТ с 18F-фтордезоксиглюкозой у пациентов с эпилепсией позволяет определить точную локализацию эпилептического очага, что дает возможность выбора оптимальной схемы лечения. Установлено, что у лиц с однократным эпилептическим припадком данные ПЭТ с  18F-ФДГ  имеют решающее значение для оценки прогноза развития эпилепсии. Результаты  ПЭТ с  18F-ФДГ позволяют осуществлять дифференциальную диагностику различных нозологических форм паркинсонизма, а также деменций и оценивать прогноз на ранних стадиях развития патологического процесса. У пациентов с тревожно-обсессивными расстройствами данные ПЭТ с18F-фтордезоксиглюкозой позволяют обосновать выбор структуры-мишени для выполнения лучевых и хирургических стереотаксических вмешательств, а также быстро (до регресса клинических симптомов заболевания) оценивать эффективность комбинированного лечения. Внедрение в практику результатов исследования будет способствовать повышению эффективности диагностики, дифференциальной диагностики и проводимого  лечения  больных эпилепсией, паркинсонизмом, деменцией и тревожно-обсессивными расстройствами.

Основные положения, выносимые на защиту.

  1. ПЭТ с 18F-ФДГ является высокоинформативным методом определения локализации эпилептического очага у пациентов с локально-обусловленной и идиопатической генерализованной формами эпилепсии. Степень выраженности снижения метаболизма глюкозы  у больных с локально-обусловленной эпилепсией височной и лобной долей позволяет прогнозировать частоту эпилептических припадков.
  2. ПЭТ с 18F-ФДГ  позволяет с высокой степенью точности осуществлять дифференциальную диагностику различных нозологических форм паркинсонизма (болезни Паркинсона, мультисистемной атрофии, кортибазальной дегенерации и прогрессирующего надъядерного паралича) и деменций (болезни Альцгеймера, лобно-височной деменции, болезни диффузных телец Леви). При этом степень выраженности когнитивных нарушений у пациентов с указанными вариантами нейродегенеративных заболеваний находится в корреляционной зависимости с уровнем снижения метаболизма глюкозы в корковых отделах головного мозга.
  3. Применение ПЭТ с 18F-ФДГ у больных тревожно-обсессивными расстройствами позволяет объективизировать выбор структур-мишеней для проведения стереотаксических (лучевых и хирургических) вмешательств. При этом ПЭТ дает возможность быстро (до исчезновения или уменьшения выраженности клинических симптомов заболевания) оценивать эффективность проводимого лечения, основываясь на изменениях, развивающихся в структурах головного мозга, которые непосредственно участвуют в возникновении этих расстройств.

Апробация и внедрение результатов работы. Результаты исследования доложены и обсуждены на научной конференции, посвященной 85-летию со дня основания ЦНИРРИ МЗ РФ (СПб, 2003 г.), Невском радиологическом форуме (СПб, 2005; 2007), V Всероссийском научном форуме «Радио­логия 2004» (Москва, 2004 г.), VIII Всероссийском научном форуме «Радио­логия 2007» (Москва, 2007 г.),  X Всероссийском научном форуме «Радио­логия 2009» (Москва, 2009 г.), на 91 конгрессе радиологического общества Северной Америки (RSNA 2005, Чикаго, США), на 13, 15, 16, 18, 19  Европейских конгрессах радиологов (ECR 2002, ECR 2004, ECR 2005, ECR 2007, ECR 2008, Вена, Австрия), 13, 14 и 16 Европейских конгрессах психиатрии (AEP 2005, Мюнхен, Германия; AEP 2006, AEP 2008, Ницца, Франция), на научной конференции “Новые технологии в ядерной медицине” (СПб, РНЦРХТ, 2006 г.), Европейском конгрессе ядерной медицины (EANM 2008, Мюнхен, Германия), на научной конференции, посвященной 90-летию со дня основания РНЦРХТ (Санкт-Петербург, 2008).

Разработанные методики и результаты диссертации используются в клинической практике кафедр нервных болезней и психиатрии Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова, клинике Санкт-Петербургского научно-исследовательского психоневрологического института им. В.М. Бехтерева, а также в работе ПЭТ центра РНЦРХТ. Результаты настоящей работы были представлены и обсуждались на 8 отечественных и 10 международных симпозиумах и конгрессах. По теме диссертации опубликовано 33 печатных работы, из них: 8 - в журналах, рекомендованных ВАК РФ для докторских диссертаций и один  патент на изобретение (2004 год).

Объем и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, методов исследования, четырех глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 12 отечественных и 248 зарубежных источников. Диссертация изложена на 275 страницах  машинописного текста, содержит 46 таблиц и 51 рисунок.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА МАТЕРИАЛА И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Общая клиническая характеристика групп пациентов.

В период с 2000 по 2009 г.г. нами на базе РНЦРХТ было обследовано 338 пациентов с различными формами эпилепсии, паркинсонизма, деменций и тревожно-обсессивных расстройств,  направленных на ПЭТ с 18F-ФДГ из клиник нервных болезней и психиатрии  Российской Военно-медицинской академии  им. С.М. Кирова, клиники Научно-исследовательского психоневрологического института им. В.М. Бехтерева, нейрохирургических отделений Российского научно-исследовательского нейрохирургического института им. А.Л. Поленова, неврологических отделений больницы Петра Великого.

       На рис. 1-2 представлено распределение группы больных по возрасту и полу.

Как видно из представленных на рис. 1-2 данных, в исследуемой группе преобладали мужчины, преимущественно 26-35 и 56-65 лет. Средний возраст больных составил 44,1±13,7 года.  Распределение пациентов  по диагнозу представлено в таблице 1.

Таблица 1

Распределение пациентов по диагнозу

Диагноз

Число пациентов

Абс.

%

Эпилепсия и однократный эпилептический припадок

129

38,2

Паркинсонизм

96

28,4

Деменции

89

26,3

Тревожно-обсессивные расстройства

24

7,1

Итого

338

100

Клиническая характеристика пациентов с различными нозологическими формами эпилепсии и однократным эпилептическим припадком.

В таблице 2 представлены данные о распределении больных в зависимости от формы эпилепсии, а также наличия в анамнезе однократного эпилептического припадка.

               Таблица 2

Распределение больных в зависимости от  формы эпилепсии, а также лиц с однократным эпилептическим припадком

Формы эпилепсии

Число пациентов

Абс.

%

Локально-обусловленная симптоматическая и криптогенная  эпилепсия

69

53,5

Генерализованная идиопатическая эпилепсия

43

33.3

Однократный генерализованный судорожный припадок

17

13,2

Всего

129

100

Как видно из представленной таблицы, основную группу пациентов с эпилепсией, составили больные с локально-обусловленными криптогенной и симптоматической формами заболевания.

Локально-обусловленная симптоматическая и криптогенная эпилепсия.

Характеристика пациентов с локально-обусловленной симптоматической или криптогенной формами эпилепсии в зависимости от наличия эпилептогенного фокуса (по данным МРТ) и локализации очага эпилептической активности (по данным ЭЭГ и клинического обследования) представлены в таблице 3.

Таблица 3

Распределение больных локально-обусловленной эпилепсией в зависимости от наличия эпилептогенного фокуса и локализации очага эпилептической активности

Форма эпилепсии в зависимости от локализации очага эпилептической активности

Криптогенная эпилепсия

Симптоматическая эпилепсия

Абс

%

Абс

%

Эпилепсия височной доли (n=42)

29

69,0

13

31,0

Эпилепсия лобной доли (n=19)

11

57,9

8

42,1

Как видно из представленной таблицы, в группе больных с  локально-обусловленной эпилепсией превалировали пациенты с криптогенной формой заболевания, а эпилептический очаг чаще определялся в  височной доле. В зависимости от продолжительности заболевания все пациенты с эпилепсией височной доли были разделены на две группы. В первую группу (19 человек) вошли больные, у которых  эпилептические припадки наблюдались менее трех лет до проведения ПЭТ исследования. Вторую группу (31 человек) составили пациенты с длительностью заболевания более трех лет. 

В таблице 4  представлены сведения о пациентах с генерализованной идиопатической эпилепсией в зависимости от формы заболевания и вида генерализованных припадков.

Таблица 4

Распределение пациентов с генерализованной идиопатической эпилепсией в зависимости от формы заболевания

Форма эпилепсии

Число пациентов

абс

%

Юношеская абсансная эпилепсия

11

26.2

Юношеская миоклоническая эпилепсия

19

45.2

ГТКП при пробуждении

12

28.6

Всего

42

100

Примечание: ГКТП – генерализованные тоникоклонические припадки





Кроме того, обследовано 17 пациентов в возрасте от 19 до 33 лет (средний возраст 19,6+3,4 лет) с однократным эпилептическим припадком, который во всех случаях носил общесудорожный характер (тонико-клонический у 8 человек, тонический – у 6, клонический – у 2 пациентов). В 88,2% случаев припадок развивался в период бодрствования. Изучение данных ЭЭГ в покое и после функциональных нагрузок (включая депривацию сна) показало, что выявленные изменения в 72% случаях носили неспецифический характер (десинхронизация основного ритма, отсутствие его зональных различий, отдельные пики и острые волны), либо вообще отсутствовали. Тем не менее, у 5 лиц с однократным эпилептическим припадком (29,41%) регистрировалась очаговая или генерализованная пароксизмальная активность. При этом в 4 из 5 случаев пароксизмальная активность определялась только после депривации сна.

Электроэнцефалография.

ЭЭГ с накожным наложением электродов выполняли у всех пациентов с эпилепсией в покое и при функциональных нагрузках. Кроме того, 29 больным дополнительно проводили скальповую ЭЭГ после депривации сна, а у 4 человек - во время сна. Запись биэлектрической активности головного мозга осуществляли в состоянии спокойного бодрствования в свето - и звукоизолированном помещении с использованием 20 мостиковых электродов, наложенных на кожу головы  по международной схеме «10-20» с биаурикулярными референтными электродами. Регистрацию ЭЭГ выполняли на 24-канальном компьютерном электроэнцефалографе «Энцефалан-131» с цифровой фильтрацией помех (фирма “Медиком”, Таганрог) по стандартной схеме. Для удобства все наблюдаемые показатели были разделены на три группы:

  1. Эпилептическая активность. К ней относили пароксизмы, а также кратковременные (длящиеся иногда несколько секунд) характерные волны или комплексы волн – спайки, острые волны, комплексы спайк-волна, острая волна-медленная волна одиночные или множественные.
  2. Условная эпилептиформная активность. Под ней понимали неспецифические изменения в виде вспышки заостренных α- и β-колебаний, вспышки полифазных δ- и θ-волн, возникающие билатерально синхронно или локально на фоне относительно нормальной или дезорганизованной активности.
  3. Отсутствие вышеперечисленных изменений.

Клиническая характеристика пациентов с различными нозологическими формами паркинсонизма.

Обследовано 96 пациентов с различными нозологическими формами паркинсонизма. Клиническая диагностика синдрома паркинсонизма основывалась на наличии брадикинезии и как минимум одного из следующих симптомов – тремора покоя, ригидности. При диагностике нозологической формы паркинсонизма руководствовались общепризнанными международными критериями. Пациенты, у которых по данным МРТ и результатам клинического анализа был выявлен вторичный паркинсонизм, были исключены из исследования. Распределение пациентов с паркинсонизмом в зависимости от нозологической формы заболевания представлены в таблицах 5 и 6. 

Таблица 5

Распределение пациентов с  болезнью Паркинсона в зависимости от стадии заболевания.

Нозологическая форма паркинсонизма

Число пациентов

Средний  возраст (±SD)

Длительность заболевания (годы) (±SD)

Шкала Хён и Яра (±SD)

УШОБП (±SD)

MMSE (±SD)

ШДМ (±SD)

БИЛФ (±SD)

Абс

%

БПНД, (начальные стадии)

24

38,1

51.7±11.7

2.1±1.3

1.8±1.2

24.7±12.3

25.9±7.3

123.7±20.5

15.6±8.7

БПНД (поздние стадии)

22

34,9

57.4±12.3

8.3±3.4

2.9±1.1

41.4±18.6

22.1±9.4

121.1±24.6

13.6±6.3

БПОД

17

27,0

62.4±10.4

7.4±2.9

2.6±1.1

42.9±13.7

15±±5.9

118.0±42.9

12.5±7.4

Итого

63

100

Примечания: БПНД – Болезнь Паркинсона, неосложненная деменцией, БПОД – Болезнь Паркинсона, осложненная деменций и психотическими расстройствами, УШОБП – унифицированная рейтинговая шкала оценки болезни Паркинсона,  MMSE - краткая шкала оценки психического статуса, ШДМ – шкала деменции Матисса, БИЛД – батарея исследования лобной дисфункции.

Таблица 6

Распределение пациентов с  нейродегенеративными заболеваниями  в зависимости от нозологической формы  заболевания.

Нозологическая форма паркинсонизма

Число пациентов

Средний  возраст (±SD)

Длительность заболевания (годы) (±SD)

Шкала Хён и Яра (±SD)

УШОБП (±SD)

MMSE (±SD)

ШДМ

(±SD)

БИЛФ (±SD)

Абс

%

МСА

ОПЦТ

9

27,3

54.8±9.1

3.3±1.5

2.1±1.1

34.9±12.7

25,3±7.9

123±24.7

16.5±5.6

СНТ

6

18,2

56.4±11.2

2.9±1.1

2.0±0.8

37.3±13.2

21.9±11.7

119±21.8

14.7±8.7

СТ

7

21,2

49.0±10.4

3.5±1.6

2.1±0.4

39.2±12.8

23.0±1.4

121±23.6

14.1±2.7


ПНП

8

24,2

67.4±5.6

2.9±1.3

2.6±1.0

34.6±14.6

20.7±13.1

124.7±11.9

12.9±6.8


КБД

3

9,1

65.5±7.3

3.4±1.7

2.7±1.2

44.7±15.3

19.9±9.5

91.3±32.8

13.6±8.6


Итого

33

100

-

-

-

-

-

-

-

Примечания: МСА – мультистемная атрофия, ОПТЦ – оливопонтоцеребеллярный тип МСА, СН – стриатонигральный тип МСА, СТ – смешанный тип МСА, ПНП – прогрессивный надъядерный паралич, КБД – кортикобазальная дегенерация.

Как видно из представленных таблиц, основную группу больных  паркинсонизмом составили пациенты с различными стадиями болезни Паркинсона, а также  с нейродегенеративными заболеваниями, осложненными развитием синдрома паркинсонизма. Для количественной оценки выраженности симптомов и тяжести паркинсонизма и когнитивного дефицита применялись общепринятые шкалы: Шкала Хен и Яра; унифицированная рейтинговая шкала оценки болезни Паркинсона (УШОБП) - II («Повседневная активность») и III («Моторные функции») части;  краткая шкала оценки психического статуса (MMSE); шкала деменции Матисса; батарея исследования лобной дисфункции.

Клиническая характеристика пациентов с различными нозологическими формами деменций.

В основу исследования положены результаты обследования  89 пациентов, направленных для уточнения диагноза и проведения дифференциальной диагностики между различными вариантами деменций. Данные об объеме выполненных исследований представлены в таблице 7.

       

Таблица 7

Распределение пациентов с различными нозологическими формами деменции по диагнозу

Нозологическая форма деменции

Число пациентов

Средний  возраст (±SD)

Длительность заболевания (годы) (±SD)

CDR (±SD)

MMSE

(±SD)

ШДМ

(±SD)

БИЛД

(±SD)

Абс.

%

УКД

14

15.7

66.7±13.4

4.5±1.8

0.5±0.3

28.8±5.4

140±20.5

17.0±87.2

БА

21

23,6

70.4±11.7

3.9±2.9

2.9±1.4

20.8±9.7

121±218.6

14.6±6.3

ДЭ II-III  стадии

21

23,6

62.6±10.9

6.4±3.5

2.6±1.1

21.5±7.8

118.0±42.9

16.5±78.6

ПИД

14

15.7

69.5±13.7

5.5±2.1

2.1±1.1

19.5±6.8

115.8±24.7

15.9±9.9

БДЛ

10

11.2

69.3±14.2

3.4±1.9

2.4±1.2

19.2±8.4

112±8.9

13.7±8.4

ЛВД

9

10.1

63.4±9.1

2.5±1.7

2.6±1.0

20.1±13.1

117±11.9

12.5±6.8

Итого

89

100

-

-

-

-

-

-

Примечания: УКД – умеренный когнитивный дефицит, БА – болезнь Альцгеймера, ДЭ – дисциркуляторная энцефалопатия,  ПИД – постинсультная деменция, БДЛ – болезнь диффузных телец Леви, ЛВД – лобно-височная деменция,  CDR – шкала клинической оценки деменции, ШДМ – шкала деменции Матисса, БИЛД – батарея исследования лобной дисфункции.

Как видно из представленной таблицы, наибольшую группу больных составили пациенты с болезнью Альцгеймера и сосудистой деменцией.

Диагноз умеренного когнитивного дефицита и деменции основывался на общепринятых клинических критериях. Для оценки выраженности когнитивных нарушений использовались стандартные шкалы и тесты (шкала клинической оценки деменции, шкала деменции Матисса, батарея исследования лобной дисфункции). При этом в группу пациентов  с умеренным когнитивным дефицитом были включены больные, у которых снижение когнитивных функций не достигало уровня деменции (CDR=0.5, MMSE24). Наличие опухоли головного мозга,  а также конкурирующих заболеваний являлось критерием исключения.

Клиническая характеристика пациентов с тревожно-обсессивными расстройствами.

В основу исследования положены результаты обследования 24 пациентов с тревожно-обсессивными расстройствами, резистентными к медикаментозному лечению.  При этом у 15 пациентов наблюдалось обсессивно-компульсивное расстройство, в  9 случаях был поставлен диагноз синдрома Туретта.  Для оценки клинического состояния использовались Йель-Браунская обсессивно-компульсивная шкала и  шкала оценки тревожности Спилбергера-Ханина. В исследование были включены пациенты с резистентными формами тревожно-обсессивных расстройств, продолжительностью  заболевания более 5 лет, суммой баллов по Йель-Браунской обсессивно-компульсивной шкале более 30, по шкале оценки общего состояния пациента  - менее 45, несмотря на курсы лекарственной терапии антидепрессантами и анксиолитиками и когнитивно-поведенческую терапию.  В дальнейшем 3 пациента с обсессивно-компульсивным расстройством и 2 больных с синдромом Туретта были исключены из анализа, так как по данным МРТ у них были выявлены структурные изменения вещества головного мозга в виде очагов сосудистого генеза.

Группа контроля.

В исследование были включены результаты ПЭТ с 18F-ФДГ лиц без заболеваний головного мозга. Всего в группу контроля было отобрано 52 человека. Средний возраст составил 39,5±12.1 лет. Результаты ПЭТ, выполненной лицам контрольной группы, использовались при статистической обработке данных пациентов с психоневрологическими заболеваниями с помощью статистического параметрического картирования.

Общая характеристика методов исследования.

Всем пациентам выполняли МРТ и позитронную эмиссионную томографию с 2-[18F]-фтор-2-дезокси-Д-глюкозой (18F-ФДГ) головного мозга.

Магнитно-резонансная томография.

Магнитную резонансную томографию и магнитную резонансную спектроскопию головного мозга осуществляли на установке Magnetom Vision фирмы Siemens с напряженностью магнитного поля 1,5 Т. Использовали стандартную поверхностную катушку для головы.  Рутинное исследование выполняли в трех проекциях с получением Т1-, Т2-взвешенных изображений (ВИ), а также томограмм, взвешенных по протонной плотности и Т2 тяжело взвешенных изображений, полученных с помощью импульсной последовательности “инверсия-восстановление”. Пациентам с паркинсонизмом и тревожно-обсессивными расстройствами осуществляли протонную магнитно-резонансную спектроскопию. Исследование начинали с получения стандартных МР изображений головного мозга в 3-х проекциях. Затем производили позиционирование (локализацию) объема в ортогональных проекциях на область интереса. Затем производили позиционирование (локализацию) объема в ортогональных проекциях на область интереса. Для получения спектрограмм метаболитов головного мозга применяли программу STEAM, ТЕ=20 мс с использованием картирования (многовоксельные объемы до 36 кубиков в одном объеме) и одновоксельного объема (TE=135 мс). У пациентов с паркинсонизмом многовоксельный объем позиционировали на корково-субкортикальные отделы головного мозга и область лентикулярных ядер, а одновоксельный - на зону черной субстанции. У больных тревожно-обсессивными расстройствами выполняли только одновоксельную спектроскопию с позиционированием объема на область головок хвостатых ядер. Анализ  спектрограмм включал в себя оценку качественных(определение наличия или отсутствия пиков основных церебральных метаболитов), а также количественных (величины интегральной площади пиков, вычисления соотношения амплитуд N-ацетил аспартата (NAA) к холину (Cho)  и креатину (Cr), соотношения Cho/ Cr) показателей.

Позитронная эмиссионная томография.

ПЭТ-исследование включало укладку и разметку головы пациента для последующего совмещения трансмиссионного и эмиссионного сканов. 10 мин. трансмиссионное сканирование выполнялось с калибровочными источниками (68Ge) для коррекции неравномерности поглощения излучения тканями (коррекции аттеннуации), затем произво­дили внутривенное болюсное введение РФП в объеме 0,5-1,0 мл. Эмиссионное сканирование проводилось в «2D-режиме» с использо­ванием матрицы 128х128 и увеличением изображения в 1,5 раза. Реконструкция синограмм выполнялась с применением «Hanning»-фильтра и увеличением изображения в 2,5 раза. 

Полуколичественный анализ ПЭТ данных.

Полуколичественная обработка ПЭТ данных осуществлялась с помощью программного обеспечения SPM2 (Welcome Department of Cognitive Neurology, Institute of Neurology, London, UK)  в программной среде MATLAB v. 6.1 (Mathworks Inc., Sherborn, MA), установленной  на персональном компьютере (OS Windows 2000). Конвертация файлов в формат Analyze для работы в SPM осуществлялась с помощью программы MRIcro.  Общая схема обработки данных с помощью статистического параметрического картирования  представлена на рис. 3.

Рис.3. Общая схема обработки данных с помощью статистического параметрического картирования (SPM).

Как видно из представленной схемы, ПЭТ изображения были преобразованы в стандартное анатомическое пространство, адаптированное к атласу Talarairach и Tournoux (1988). Пространственную нормализацию изображений каждого пациента  и лиц из группы контроля осуществляли путем создания  стандартного образа (шаблона) с использованием аффинной жесткой и нелинейной трансформации (деформации или искривления изображений для 3D-обработки). Жесткая аффинная трансформация применялась для выравнивания изображений путем стандартизации их размера и положения. Аффинная трансформация проводилась по 12 параметрам (3  смещения изображения, 3 перемещения в пространстве, 3 вращения по осям x, y, z и 3 изменения размера изображения). Изменения в каждом вокселе оценивались в соответствии с генеральной линейной моделью.  Размер воксела был постоянным и составлял 2х2х2 мм (после пространственной трансформации). Порог маскирования был выбран эмпирически на уровне 40%. Выбранная величина порога позволяла включать в обработку данных зоны гипометаболизма коры и исключать структуры, не относящиеся к веществу головного мозга (кости черепа, оболочки мозга и т.д.). Анализ  заключался в сравнении ПЭТ данных каждого больного с группой контроля  для выявления зоны гипометаболизма глюкозы  или повышения метаболизма глюкозы с использованием непарного t-теста, основанного на двух различиях при статистической значимости p<0.01 и минимальном размере кластера -200 прилегающих вокселей. При нейродегенеративных заболеваниях и тревожно-обсессивных расстройствах осуществляли также сравнение между группами пациентов и контроля.  Влияние общего метаболизма было нивелировано путем нормализации счета в каждом вокселе к общему счету в головном мозге с использованием пропорциональной шкалы.  Кроме того, выполняли совмещение ПЭТ и МРТ данных в трех проекциях.

Полуколичественный анализ с использованием  SUV.

Для полуколичественного анализа использовались аксиальные срезы. При этом в области интереса вычисляли стандартизированный показатель захвата 18F-ФДГ - Standart Uptake Value (SUV).

SUV

=

концентрация радиоактивности РФП в зоне интереса/(Бк/г)

введенная активность РФП (Бк)/ масса тела (г)

Расчет SUV производился программным комплексом автоматически в специализированной программе ROI с учетом показателей физического полураспада радионуклида.  Диагностически значимым показателем в нашем исследовании считалось максимальное значение SUV.  Для анализа были выбраны области лобных, теменных, височных, затылочных долей обоих полушарий, а также базальные ганглии и оба полушария мозжечка.  Для определения уровня снижения метаболизма глюкозы использовался индекс асимметрии (ИА), который рассчитывался по формуле:

ИА=(SUVROI-SUVконтралатеральной ROI)/ SUVROI+SUVконтралатеральной ROI)х200%, где ROI – область интереса. Значимым считалось снижение метаболизма более чем на 10%. Если  у пациентов с эпилепсией по данным ЭЭГ или визуальном анализе ПЭТ изображений отмечалось двухстороннее поражение височных долей, то рассчитывали среднее значение SUV  в коре лобных, теменных и затылочных областей головного мозга (ГМ). В этом случае формула выглядела таким образом: ИА=(SUVROI -SUVкоры ГМ)/ SUVROI +SUVкоры ГМ)х200%. При этом значимым считалось снижение метаболизма более чем на 20%.

Для оценки эффективности лечебных мероприятий у пациентов с тревожно-обсессивными расстройствами  осуществляли анализ областей интереса (ROI анализ), который  включал совмещение изображений, полученных до и после проводимого лечения. Совмещение осуществляли в программе MPI Tool, установленной на рабочей станции томографа. Кроме того, для нормализации показателей, были рассчитаны отношения SUVROI/SUVHem, где SUVROI –стандартизованный уровень накопления  в области интереса, SUVHem – среднее значение этого показателя в супратенториальных отделах ипсилатерального полушария.  Полученные данные сопоставлены с результатами клинических данных и  протонной МРС.

Общий статистический анализ.

Статистическую обработку данных проводили с помощью стандартного пакета статистических программ Statistica for Windows. Данные представлены в виде средних арифметических значений с указанием стандартных квадратических отклонений. (М+σ). Достоверность различий оценивали по t-критерию Стьюдента при нормальном распределении выборок и с использованием непараметрического “U”-критерия Манна-Уитни (при отличии распределения выборок от нормального), достоверным считался уровень значимости р<0,05. Для определения корреляционных зависимостей использовали непараметрический критерий Спирмена. Чувствительность, специфичность и диагностическая точность рассчитывались по стандартным формулам. Для данных, обработанных с помощью SPM, с целью определения достоверности различий между группами обследованных пациентов использовался одновариантный дисперсионный анализ. 

       

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ.

Применение ПЭТ с 18F-ФДГ у пациентов с различными нозологическими формами эпилепсии.

Основным проявлением эпилепсии при ПЭТ с 18F- ФДГ являлось наличие очагов гипометаболизма глюкозы. При этом зона снижения метаболизма, которая, как правило,  отмечается  в области эпилептической активности, фактически отражает один из патогенетических механизмов формирования эпилептического очага, которым являются нейрональная деафферентация и потеря нейронов.

В таблице 8 представлены данные об информативности ПЭТ с 18F- ФДГ в диагностике эпилепсии височной доли в зависимости от методики обработки полученных результатов.

Таблица 8.

Чувствительность, специфичность и диагностическая точность ПЭТ с 18F- ФДГ у пациентов с эпилепсией височной доли в зависимости от продолжительности заболевания и  метода обработки данных.

Метод обработки данных

Эпилепсия височной доли

Менее трех лет

Более трех лет

Все пациенты

Ч

С

ДТ

Ч

С

ДТ

Ч

С

Визуальный анализ

40,0

70,0

64,6

59,2

74,0

68,8

52,4

44,0

Индекс асимметрии

73,3

78,0

76,9

81,4

82,0

81,8

78,5

60,0

SPM

80,0

88,0

86,1

88,8

88,0

88,3

85,7

76,0

Примечание: Ч-чувствительность, С-специфичность, ДТ-диагностическая точность

Как видно из представленных данных, информативность ПЭТ была выше у пациентов с продолжительностью заболевания более трех лет. Наиболее вероятно, это может быть связано с большей выраженностью метаболических изменений у этих пациентов в зоне эпилептической активности, обусловленной потерей нейронов в области поражения и нарушением существующих функциональных связей с нервными клетками других структур головного мозга.  При этом анализ ПЭТ  данных с использованием SPM характеризовался наибольшими показателями чувствительности, специфичности и диагностической точности по сравнению с  визуальной оценкой результатов и расчетом коэффициента асимметрии. Эти данные согласуются с результатами других авторов [Duarte P.S. et al., 2001; Kim Y.K. et al., 2003; Boling W.W. et al., 2008; Lee E.M.,2009] и свидетельствуют о высокой информативности ПЭТ с 18F-ФДГ в выявлении эпилептического очага у больных с медиобазальной височно-долевой эпилепсией. Следует отметить, что у большинства больных (55,6%) с выявленной по данным ПЭТ с 18F-ФДГ  зоной гипометаболизма, при МРТ какие-либо нарушения структуры головного мозга или отсутствовали, или были представлены незначительным расширением височного рога бокового желудочка, косвенно отражающим изменения атрофического характера.

Полученные данные показали, что степень снижения метаболизма глюкозы в зоне эпилептической активности находится в достоверной корреляционной зависимости от числа эпилептических припадков в анамнезе.  Эта зависимость показана на рисунке 4.

Рис. 4. Зависимость индекса ассиметрии от клинической выраженности эпилепсии височной доли (частоты припадков).

Примечание: группы разделены в зависимости от общего числа эпилептических припадков за весь период заболевания: группа 1 - 10 припадков; группа 2 – 11-50 припадков; группа 3 – 51-500 припадков, группа 4 - >500 припадков).

Вероятнее всего, эту зависимость можно объяснить большей выраженностью потери нейронов и их деафферентации у пациентов с высокой частотой припадков вследствие эпилептизации головного мозга. 

Значительные трудности возникали при наличии двухстороннего гипометаболизма в височных долях. В этих случаях  при проведении визуального анализа ПЭТ данных и расчета индекса асимметрии, умеренно выраженные битемпоральные участки гипометаболизма могут быть расценены как  вариант нормы. С другой стороны, при наличии  областей в височных долях, характеризующихся  снижением метаболизма глюкозы различной степени выраженности, выявленные изменения ошибочно могут быть интерпретированы как унилатеральные.

Результаты нашего исследования, а также данные некоторых других авторов [Kim M.A. et al., 2006; Nelissen N. et  al., 2006; Ohta Y. et al., 2008], свидетельствуют о том, что для исключения подобных ошибок целесообразно использовать статистическое параметрическое картирование, которое позволяет существенно уменьшить число ложноположительных и ложноотрицательных результатов.

Данные большинства исследований, посвященных проблеме применения ПЭТ в диагностике экстратемпоральной эпилепсии,  в частности эпилепсии лобной доли, свидетельствуют об относительно невысокой информативности метода в выявлении зоны эпилептического очага [Gaillard W.D. et al., 2002; Kim Y.K. et al., 2002;  Plotkin M. et al., 2003; Van Paesschen W. et al.,2007; Liew C.J. et al., 2009]. В нашей работе в тех случаях, когда у пациентов по данным МРТ определялись структурные изменения в области интереса в виде глиоза или фокальной гетеротопии идентификация очага гипометаболизма глюкозы не вызывала затруднений. Однако точность метода существенно снижалась у пациентов с криптогенной эпилепсией лобной доли при отсутствии каких-либо патологических структурных изменений на МР-томограммах. У этих больных визуальный анализ ПЭТ изображений не позволял идентифицировать зону эпилептической активности. Информативность метода была выше при использовании статистического параметрического картирования. Однако небольшая выборка пациентов (11 человек) не позволила рассчитать чувствительность, специфичность и диагностическую точность в этой группе больных. Следует подчеркнуть, что также как и у лиц с локально-обусловленной эпилепсией височной доли, у больных с локализацией эпилептического очага в структурах лобных долей была отмечена достоверная (p<0.05) корреляционная зависимость между уровнем снижения метаболизма глюкозы в зоне поражения и частотой припадков в анамнезе.

  У больных с  генерализованными формами идиопатической эпилепсии наиболее часто метаболические изменения наблюдались в области зрительных бугров. Гипометаболизм в этой области установлен преимущественно у пациентов с юношеской абсансной формой заболевания (в 90,0 % случаях). Считается, что пейсмекером эпилептической активности у  пациентов с генерализованной идиопатической эпилепсией являются ядра зрительного бугра. В частности, в основе абсансных припадков лежит таламокортикальная петля: глутаматергические (неспецифические) пирамидные нейроны, задействованные петлей обратной связи с ГАМК-эргическими нейронами ретикулярных ядер зрительного бугра. Это объясняет причину частого выявления у лиц с различными формами генерализованной идиопатической эпилепсии зон гипометаболизма глюкозы  в области таламусов. Другие изменения метаболизма у пациентов этой группы были менее специфичны и локализовались преимущественно  в различных отделах коры головного мозга. Следует подчеркнуть, что у всех пациентов, у которых отмечались множественные участки гипометаболизма в коре головного мозга в клинической картине присутствовали симптомы задержки развития. При этом какой-либо зависимости между частотой эпилептических припадков, размерами зоны гипометаболизма и степенью его выраженности  у больных идиопатической генерализованной эпилепсией выявить не удалось. 

У пациентов с однократным эпилептическим припадком с помощью статистического параметрического картирования метаболические изменения выявлены у 7 из 17 (41,2%) обследованных лиц. Во всех случаях они локализовались в области медиобазальных отделов височных долей (в проекции гиппокампа и миндалевидного тела) и у 1 пациента носили двухсторонний характер. Наличие двухсторонних изменений существенно затрудняло выявление указанных изменений с помощью визуального анализа изображений и расчета индекса асимметрии. Трехлетнее катамнестическое наблюдение показало, что у 6 из 7 обследованных пациентов в дальнейшем развилась  локально-обусловленная эпилепсия височной доли. В  тоже время у  тех лиц, у которых метаболические изменения отсутствовали, повторный приступ в период наблюдения не отмечался. Безусловно, учитывая относительно небольшую группу наблюдаемых пациентов с однократным припадком, необходимо дальнейшее изучение  проблемы трансформации однократного судорожного припадка в эпилепсию. Однако полученные данные позволяют высказаться о том, что ПЭТ с 18F-ФДГ может использоваться для оценки прогноза развития эпилепсии у лиц с однократным эпилептическим приступом в анамнезе.

Применение ПЭТ с 18F-ФДГ у пациентов с различными нозологическими формами паркинсонизма.

Основные метаболические изменения, выявляемые при ПЭТ у пациентов с паркинсонизмом, представлены в таблицах 9 и 10.

Таблица 9

Основные метаболические изменения при ПЭТ с 18F-ФДГ в зависимости от стадиии болезни Паркинсона

Нозологическая форма паркинсонизма

Метаболизм скорлупы

Метаболизм различных структур головного мозга

Болезнь Паркинсона, не осложненная деменций

Ранние стадии

Не изменен или повышен

Повышен в зрительных буграх, моторной коре, мозжечке

Поздние стадии

Не изменен или повышен

Повышен в зрительных буграх, моторной коре, мозжечке;

Снижен в головках хвостатых ядер, орбитофронтальной и дорзолатеральной префронтальной коре

Болезнь Паркинсона, осложненная деменций и психотическими нарушениями

Не изменен или повышен

Повышен в зрительных буграх, моторной коре, мозжечке

Диффузно снижен в корковых отделах мозга и структурах лимбической системы

Таблица 10

Основные метаболические изменения при ПЭТ с 18F-ФДГ у пациентов в зависимости от формы нейродегенеративных заболеваний, осложненных развитием паркинсонизма

Нозологическая форма паркинсонизма

Метаболизм скорлупы

Метаболизм различных структур головного мозга

Мультисистемная атрофия (оливопонтоцеребеллярный, стриатонигральный и смешанный варианты)

Снижен

Снижен в мозжечке и в области Варолиева моста

Повышен в зрительных буграх

Прогрессирующий надъядерный паралич

Снижен

Снижен в области среднего мозга, головках хвостатых ядер и в коре лобных долей

Повышен в области моторной коры и зрительных буграх

Кортикобазальная дегенерация

Снижен, больше на стороне, контралатераль-ной пораженным конечностям

Снижен в коре, преимущественно на стороне контралатеральной пораженным конечностям, особенно в зоне островка, а также коры лобных долей и ствола

Как видно из представленных таблиц, основным критерием дифференциальной диагностики между болезнью Паркинсона и паркинсонизмом, развивающимся  на фоне нейродегенеративных заболеваний (мультисистемной атрофии, прогрессирующим надъядерным параличом  и кортикобазальной дегенерацией), является состояние метаболизма лентикулярных ядер (особенно области скорлупы). Так,  при первичном паркинсонизме (болезни Паркинсона) патогномоничным признаком было отсутствие метаболических изменений или гиперметаболизм в указанной зоне, в том время как у пациентов с синдромом паркинсонизма, развившимся на фоне различных нейродегенеративных заболеваний,  наблюдался отчетливый гипометаболизм в области скорлупы (преимущественно  в ее дорзолатеральных отделах). Этот критерий фактически во всех случаях позволял проводить дифференциальную диагностику между болезнью Паркинсона и нейродегенеративными состояниями. Кроме того, у пациентов с болезнью Паркинсона на начальных стадиях отмечалось увеличение метаболизма 18F-ФДГ в области зрительных бугров и мозжечка. В некоторых случаях также наблюдался гиперметаболизм в проекции моторной коры. На поздних стадиях патологического процесса, протекающего без проявлений выраженного когнитивного дефицита, ПЭТ картина фактически  была такой же, как у пациентов с ранними формами заболевания.  Дополнительно  у этих больных определялось уменьшение метаболизма глюкозы в проекции дорзолатеральных отделов префронтальной и орбитофронтальной коры лобной доли. При этом изменения, как правило, носили двусторонний характер. При нейропсихологическом обследовании у больных данной группы наблюдались в основном регуляторные нарушения психической деятельности и признаки незначительной дисфункции лобной доли на фоне легкого снижения памяти, дефицита внимания. Эти нарушения нейродинамического аспекта психической деятельности являются ведущими у пациентов с болезнью Паркинсона и  наличием умеренно выраженных когнитивных расстройств. В дальнейшем у всех этих больных наблюдался прогресс когнитивных нарушений и развитие деменции. Таким образом, данные ПЭТ с 18F-ФДГ у пациентов с болезнью Паркинсона позволяют прогнозировать развитие клинически выраженного когнитивного дефицита, что  имеет большое значение для своевременной коррекции проводимого лечения. При болезни Паркинсона, осложненной деменцией и психотическими расстройствами, отмечалось  диффузное снижение метаболизма практически во всех отделах коры головного мозга. Выраженность гипометаболизма глюкозы в структурах лобных, теменных, височных и затылочных долей у пациентов с болезнью Паркинсона, осложненной деменцией, находилась в достоверной корреляционной зависимости от тяжести клинического течения заболевания, измеренной с помощью стандартных нейропсихологических тестов (краткой шкале оценки психического статуса, шкале деменции Матисса, батарее оценки лобной дисфункции и т.д.).  У больных со зрительными галлюцинациями наиболее выраженные изменения отмечались в затылочных долях (преимущественно в проекции зрительной коры, p<0,001). По всей видимости, эти изменения отражают недофаминергические механизмы формирования психических нарушений, распространяющиеся за пределы нигростриарной системы. Следует отметить, что снижение метаболизма глюкозы в  коре затылочных долей достоверно коррелировало с результатами тестов на зрительно-пространственные функции. Информативность ПЭТ с 18F-ФДГ в диагностике болезни Паркинсона в зависимости от стадии заболевания, наличия когнитивных нарушений, а также метода обработки полученных изображений представлены в таблице 11.

Таблица 11

Информативность ПЭТ18F-ФДГ в диагностике болезни Паркинсона в зависимости от стадии заболевания, наличия деменции и психотических нарушений, а также метода обработки изображений

Методы обработки изображений

Болезнь Паркинсона

Ранние стадии

Поздние стадии  (без деменции)

Поздние стадии с клиникой деменции

Ч,%

С,%

ДТ,%

Ч,%

С,%

ДТ,%

Ч,%

С,%

ДТ,%

Визуальный анализ

58,3

60,0

58,8

59,2

74,0

68,8

68,1

70,0

68,5

Индекс асимметрии

75,0

80,0

76,4

81,4

82,0

81,8

86,3

80,0

84,3

SPM

83,3

80,0

82,3

88,8

88,0

88,3

90,9

90,0

90,6

Примечание: Ч-чувствительность, С-специфичность, ДТ-диагностическая точность

Как видно из представленной таблицы, диагностическая точность ПЭТ с 18F-ФДГ у пациентов с болезнью Паркинсона зависела от методики обработки полученных данных, стадии заболевания, а также наличия деменции. Так, при использовании статистического параметрического картирования она колебалась в пределах от 82,3% у больных ранними формами заболевания до 90,6% у лиц с признаками когнитивного дефицита, достигающего уровня деменции. Относительно невысокие показатели информативности ПЭТ с 18F-ФДГ на ранних стадиях патологического процесса объясняются фактическим отсутствием у пациентов с начальными формами болезни Паркинсона специфических изменений коры головного мозга. Поэтому для раннего (доклинического) выявления этого заболевания предпочтительным является проведение ПЭТ с радиофармпрепаратами, направленными  на изучение состояния допаминергической системы (18F-DOPA, 11C-раклоприд  и др.). В тоже время у больных с нейродегенеративными состояниями, сопровождающимися развитием синдромом паркинсонизма, ПЭТ с 18F-ФДГ дает возможность уже до возникновения выраженных клинических проявлений, выявить метаболические изменения в структурах головного мозга и определить нозологическую форму заболевания. Так, для мультистемной атрофии было характерно, наряду с гипометаболизмом в области скорлупы, снижение метаболизма глюкозы в мозжечке и в проекции моста. Прогрессирующий надъядерный паралич проявлялся уменьшением метаболизма в среднем мозге и лобных долях. У пациентов с кортикобазальной дегенерацией определялся гипометаболизм в участках коры головного мозга и в области базальных ядер, контралатеральных пораженным конечностям.

Таким образом, ПЭТ с с 18F-ФДГ позволяет получить ценную информацию, необходимую для проведения дифференциальной диагностики болезни Паркинсона и основных нозологических форм нейродегенеративных состояний, сопровождающихся развитием синдрома паркинсонизма, на ранних стадиях патологического процесса, а  также оценки прогноза заболевания, что является необходимым условием выбора адекватной тактики проводимого лечения.

Применение ПЭТ с 18F-ФДГ у пациентов с различными нозологическими формами деменций.

Основные изменения, выявленные при  ПЭТ с 18F-ФДГ у больных с умеренным когнитивным дефицитом и различными нозологическими формами деменций, представлены в таблице 12.

Таблица 12

Варианты типичных метаболических изменений при основных нозологических формах деменции

Нозологическая форма деменции

Типичные изменения метаболизма в различных структурах головного мозга

Умеренный когнитивный дефицит

Гипометаболизм в области гиппокампов, задних отделах поясных извилин

Болезнь Альцгеймера (с ранним и поздним началом)

Гипометаболизм в медиальных отделах височных долей (в т.ч. в проекции гиппокампов), теменной ассоциативной коре, задних отделах поясных извилин, орбитофронтальной коре

Дисциркуляторная энцефалопатия II-III ст.

Гипометаболизм  в лобных долях, базальных ядрах, зрительных буграх

Постинсультная деменция

Множество очагов гипометаболизма в коре головного мозга  и базальных ядрах или одиночные зоны снижения метаболизма / аметаболизма в “стратегических“ областях головного мозга (теменно-височно-затылочного стыка, зрительных буграх, лобных долях, лимбических структурах).

Болезнь диффузных телец Леви

Билатеральный гипометаболизм в  теменно-височных отделах коры, затылочных долях

Лобно-височная деменция

Гипометаболизм в коре лобных долей (в т.ч. в префронтальной коре), передних отделах височных долей, гиппокампах,  базальных ядрах, зрительных буграх

Как видно из приведенной таблицы, для умеренного когнитивного дефицита был характерен гипометаболизм глюкозы в области медиобазальных отделах височной доли, который наблюдался у 10 из 14 обследованных больных (71,4%). В большинстве случаев (у 8 человек) эти изменения носили двухсторонний характер.  При этом выраженность метаболических изменений была достоверно меньше по сравнению с пациентами, страдающими болезнью Альцгеймера (p<0.05). В дальнейшем у всех этих 10 пациентов в течение  от 3 до 5 лет наблюдения отмечалось нарастание когнитивных нарушений  и развитие болезни Альцгеймера. На основании этих данных можно предположить, что  состояние метаболизма глюкозы в зоне гиппокампов является критерием, позволяющим предсказать развитие болезни Альцгеймера у лиц с умеренным когнитивным дефицитом. У пациентов с болезнью Альцгеймера  в 20 (95,2%) случаях определялся гипометаболизм в области теменно-височных отделов коры головного мозга (в том числе в зоне гиппокампа) и задних отделах поясных извилин. Только в одном случае у больного с “мягкой” деменцией метаболические изменения были ограничены зоной задних отделов поясных извилин. У пациентов с умеренной и тяжелой формами болезни Альцгеймера (13 человек) распространенность метаболических изменений была достоверна больше по сравнению с лицами, у которых наблюдалась мягкая деменция. Так, практически у всех этих больных отмечалось билатеральное распространение зоны гипометаболизма на затылочную и лобную доли. При этом выраженность метаболических изменений в коре теменных, височных и срединных отделов лобных долей у пациентов с болезнью Альцгеймера находились в достоверной корреляционной зависимости (p<0.05) от тяжести  клинической картины, измеренной с помощью стандартных шкал для определения когнитивного дефицита (шкала деменции Матисса, краткой шкалы оценки психического статуса, шкалы клинической  тяжести деменции и др.)  В таблице 13 представлены данные об информативности ПЭТ с 18F-ФДГ  у пациентов с болезнью Альцгеймера в зависимости от методики обработки ПЭТ данных.

Таблица 13

Данные об информативности ПЭТ с 18F-ФДГ  у пациентов с болезнью Альцгеймера в зависимости от методики обработки ПЭТ данных

Метод обработки  изображений

Чувствительность, %

Специфичность, %

Диагностическая точность, %

Визуальный анализ

62,5

66,7

63,8

Индекс асимметрии

70,8

75,0

72,2

SPM

91,7

83,3

88,8

Как видно из представленной таблицы, точность метода в диагностике болезни Альцгеймера  колебалась в пределах от 63,8% до 88,8% в зависимости от способа обработки ПЭТ изображений. Следует отметить, что все ложноотрицательные случаи наблюдались в группе пациентов с «мягкой» формой деменции и были обусловлены слабой выраженностью метаболических нарушений в коре височных и теменных долей.

У больных с постинсультной деменцией и дисциркуляторной энцефалопатией II-III стадии какие-либо специфические изменения метаболизма глюкозы отсутствовали. Для них было характерно, как правило,  наличие множественных очагов гипометаболизма, расположенных как в кортикальных отделах головного мозга, так и в зоне базальных ядер. При этом у пациентов с деменцией сосудистого генеза достоверной корреляции между уровнем снижения метаболизма глюкозы в пораженных структурах мозга и тяжестью клинической картины выявить не удалось.

При  болезни диффузных телец Леви наблюдалось снижение метаболизма глюкозы в области затылочных отделов коры головного мозга. Эти изменения определялись  у 9 из 10 обследованных больных. Следует отметить, что, также как и при болезни Паркинсона, у пациентов с болезнью диффузных телец Леви  гипометаболизм глюкозы в зрительной коре достоверно коррелирован с результатами выполнения тестов на зрительно-пространственные функции. Лишь в одном случае был получен ложноотрицательный результат, так как ПЭТ картина заболевания была не типична и метаболические изменения были более характерны для болезни Альцгеймера. Во всех случаях лобно-височной деменции отмечалось снижение метаболизма в области лобных и височных долей, которое имело в большинстве случаев билатеральное распространение.

Применение ПЭТ с 18F-ФДГ у пациентов с тревожно-обсессивными расстройствами.

У пациентов с тревожно-обсессивными расстройствами, резистентными к лекарственному лечению, по данным ПЭТ с 18F-ФДГ до проведения лечебных мероприятий были выявлены характерные изменения в структурах лимбической и стриарной систем  (см. таблицу 14).

Таблица 14

Изменения метаболизма глюкозы в структурах лимбической и стриарной систем у 19 пациентов с тревожно-обсессивными расстройствами до лечения (по сравнению с данными ПЭТ в контрольной группе)

Структура головного мозга

Метаболические изменения

Число больных

Абс

%

Орбитофронтальная кора

Гиперметаболизм

6

31,6

Передние отделы поясных извилин

Гиперметаболизм

7

36,8

Головки хвостатых ядер

Гипометаболизм

11

57,9

Зрительные бугры

Гипометаболизм

9

47,4

На основании полученных данных, а также результатов клинического наблюдения осуществляли выбор структур-мишеней для проведения стереотаксических (хирургических и/или лучевых) вмешательств. После лечения у всех обследованных больных отмечался регресс клинических проявлений заболевания, который измерялся с использованием стандартных шкал (Йель-Браунской обсессивно-компульсивной шкалы и шкалы Спилбергера-Ханина для определения уровня тревоги). Результаты ПЭТ с 18F-ФДГ показали, что во всех случаях после лечения еще до уменьшения выраженности клинических проявлений заболевания наблюдалась нормализация метаболизма глюкозы в перечисленных выше структурах лимбической системы и полосатого тела. Однако достоверные изменения (P<0.05) установлены лишь в области передних отделов поясных извилин, головках хвостатых ядер и зрительном бугре правого полушария (см. таблица  15  и рис.5).

Таблица 15

Изменения метаболизма глюкозы в структурах лимбической системы и полосатого тела у пациентов с тревожно-обсессивными расстройствами после проведенного лечения

Область интереса

(n=19)

До лечения

После лечения

Л

П

Л

П

Орбитофронтальная кора

1.04±0.08

1.03±0.09

0.98±0.04

0.96±0.06

Передние отделы поясной извилины

1.06±0.08*

1.07±0.09*

0.87±0.05*

0.90±0.07*

Головка хвостатого ядра

0.92±0.05*

0.90±0.07*

1.07±0.08*

1.06±0.09*

Зрительный бугор

1.01±0.09

1.00±0.04*

1.04±0.07

1.08±0.04*

Примечание: Л – левое полушарие, П – правое полушарие, *-P<0.05

Рис.5.  Динамика метаболических изменений в области передних отделов поясных извилин (ПИ), зрительном бугре правого полушария (ЗБ) и головках хвостатых ядер (ХЯ) у пациентов с тревожно-обсессивными расстройствами после проведенного лечения.

Полученные результаты позволили уточнить участие различных отделов лимбической и стриарной систем (системы эмоций) в развитии тревожно-обсессивных расстройств. Кроме того, наши данные свидетельствуют, что  ПЭТ с 18F-ФДГ дает возможность объективизировать выбор структур-мишеней для стереотаксических (хирургических и лучевых) воздействий, а также оперативно оценить эффективность проводимого лечения.

Выводы.

    1. Позитронная эмиссионная томография с 18F-ФДГ является высокоинформативным методом лучевой диагностики, позволяющим с высокой точностью выявлять эпилептические очаги у пациентов  с локально-обусловленной эпилепсией, проводить дифференциальную диагностику между различными нозологическими формами паркинсонизма и деменции, объективно оценивать результаты  лечения тревожно-обсессивных расстройств. При этом наибольшей информативности удается достигнуть путем использования для анализа ПЭТ изображений методики статистического параметрического картирования. Диагностическая точность метода с использованием этой технологии  для эпилепсии височной доли, болезни Паркинсона и болезни Альцгеймера составила 84,5%, 91,3% и 88,8%% соответственно.
    2. Типичным проявлением нейродегенеративных изменений в коре и базальных ядрах головного мозга по данным ПЭТ с 18F-ФДГ  у пациентов с паркинсонизмом, деменциях, а также при наличии эпилептического очага  является гипометаболизм глюкоза в области поражения, который, с наибольшей вероятностью, отражают один из важнейших патогенетических механизмов патологического процесса -  потерю и деафферентацию нейронов.
    3. Уровень метаболических нарушений, выявляемых с помощью ПЭТ с 18F-ФДГ  в зоне поражения  у пациентов с локально-обусловленной эпилепсией, паркинсонизмом и деменцией (за исключением сосудистой формы этого заболевания), а также при тревожно-обсессивных расстройствах находится в достоверной корреляции с клинической выраженностью заболевания.
    4. Основным критерием, дифференциальной диагностики между болезнью Паркинсона и нейродегенеративными заболеваниями, сопровождающимися развитием паркинсонизма (мультисистемной атрофией, прогрессирующим надъядерным параличом и кортикобазальной дегенерацией) является состояние метаболизма глюкозы в области скорлупы. Для болезни Паркинсона характерно отсутствие изменений или гиперметаболизм в этой зоне, у пациентов с синдромом паркинсонизма, развившимся на фоне нейродегенеративных заболеваний наблюдается гипометаболизм глюкозы в области скорлупы, более выраженный в ее дорзолатеральных отделах.
    5. При  болезни  Альцгеймера  типичным ПЭТ признаком заболевания является снижение метаболизма в области теменно-височных отделов коры головного мозга  и задних отделах поясных извилин. Наличие гипометаболизма в зоне гиппокампов у пациентов с умеренным когнитивным дефицитом служит неблагоприятным признаком, свидетельствующем о высокой вероятности развития болезни Альцгеймера.
    6. Данные, полученные  с помощью ПЭТ с 18F-ФДГ, могут иметь решающее значение для определения прогноза заболевания. У пациентов с однократным эпилептическим припадком выявление гипометаболизма глюкозы в медиобазальных отделах височных долей позволяет с высокой вероятностью предсказать развитие локально-обусловленной эпилепсии  височной доли. У пациентов с болезнью Паркинсона на поздних стадиях заболевания  снижение метаболизма глюкозы в области дорзолатеральных отделов префронтальной и орбитофронтальной коры лобных  долей достоверно свидетельствует  о высокой вероятности развития деменции.
    7. У больных тревожно-обсессивными расстройствами характерным признаком является гиперметаболизм в области орбитофронтальных отделов коры лобных долей, передних отделов поясных извилин и снижение метаболизма в зоне головок хвостатых ядер, а также ( у больных с синдромом Жиля де ла Туретта) гипометаболизм зрительных бугров. При этом использование ПЭТ  с 18F-ФДГ позволяет объективизировать выбор структур-мишеней для стереотаксических вмешательств, что  дает возможность увеличить эффективность проводимых лечебных мероприятий.
    8. ПЭТ с 18F-ФДГ является объективным методом оценки результатов лечения тревожно-обсессивных  расстройств, позволяя  в ранние сроки после начала лечения  с  высокой точностью определить изменения в структурах  лимбической и стриарной систем, участвующих в развитии этих патологических состояний.

Практические рекомендации.

При анализе ПЭТ изображений у пациентов с психоневрологическими заболеваниями целесообразно выполнять  статистическое параметрическое картирование, не ограничиваясь визуальным анализом изображений и расчетом коэффициента асимметрии.

При оценке эффективности лечения пациентов с психоневрологическими заболеваниями целесообразно осуществлять совмещение изображений, полученных до и после проводимой терапии.

Пациентам с однократным эпилептическим припадком следует проводить ПЭТ с 18F-ФДГ с целью определения риска развития эпилепсии.

У пациентов с паркинсонизмом и деменцией при  наличии диагностических трудностей в определении характера нейродегенеративного процесса, а также  с целью определения прогноза заболевания и адекватного выбора тактики лечения следует выполнять ПЭТ с 18F-ФДГ.

ПЭТ с 18F-ФДГ может использоваться для планирования стереотаксических вмешательств у больных с тревожно-обсессивными расстройствами, а также для быстрой оценки эффективности проводимых лечебных мероприятий.

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

  1. Тютин, Л.А.  Современные возможности лучевой диагностики эпилепсии височной доли (обзор литературы) / Тютин Л.А.,  Станжевский А.А. // Вестник рентгенологии и радиологии. – 2002. – №4. – С. 54-62.
  2. Корзенев, А.В. Позитронная эмисси­онная томография у больных с наслед­ственной формой обсесивно-компульсивного расстройства (клини­ческое наблюдение) /А.В. Корзенев,  Л.А. Тютин, Н.А. Костеников, Р.А. Шалек, В.В. Пушков, А,А. Станжевский, В.А. Шустин, В.К. Шамрей // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. –2003. – № 8. – С. 73-74.
  3. Костеников, Н.А. Возможности по­зитронной эмиссион­ной томографии в неврологии (по дан­ным ЦНИРРИ МЗ РФ). / Н.А. Костеников, Л.А. Тютин, А.А. Станжевский // Современные технологии в клинической медицине: Матер. науч. конф., посвященной 85-летию со дня основания ЦНИРРИ. – СПб., 2003. – С. 68-69.
  4. Тютин, Л.А. Применение по­зитронной эмис­си­онной томографии для диагностики не­которых психических расстройств / Л.А. Тютин,  А.В. Корзенев, А.А. Станжевский,  Н.А. Костеников, Р.А. Шалек // Современные технологии в клинической медицине: Матер. науч. конф., посвященной 85-летию со дня основания ЦНИРРИ. – СПб., 2003. – С. 125.
  5. Корзенев, А.В. О возможности преодоления терапевтической резистентности малокурабельных тревожно-обсессивных расстройств с использованием методов функциональной стереотаксической хирургии / А.В. Корзенев,  Б.В. Гайдар, Н.Г. Незнанов, В.К. Шамрей, Р.Я. Вовин, В.А. Шустин, Л.А. Тютин, Е.Ю. Абриталин // Психиатрия. – 2004-№ 5. –  С.14-25.
  6. Тютин, Л.А. Возможности ПЭТ для диагностики и оценки эффектив­ности лечения тре­вожно-обсессивных растройств / Л.А. Тютин, А.А. Станжевский, А.В. Корзенев, Н.А. Костеников, Р.А. Шалек, В.А. Шустин, Т.А. Скоромец // Радиология 2004: Материалы 5-го Рос. Науч. Форума “Дости­жения и перспективы современной лучевой ди­агностики”. – М., 2004. – 241-242.
  7. Станжевский, А.А. Применение современ­ных методов лучевой визуализации в невро­логической и пси­хиатрической практике / А.А. Станжевский,  Л.А. Тютин, А.В. Поздняков, И.В. Литвиненко, А.В. Корзенев, Д.Е. Дыскин, Н.А. Костеников // Наука – клинике: Материалы Невского Радиол. Форума. –  СПб., 2005. – С.207-208.
  8. Пат. 2257177 РФ, МПК7 А61 В 19/00. Способ стереотаксического наведения узкого фотонного пучка на целевую точку головного мозга / Л.А. Тютин,  Р.А. Шалек, А.А. Станжевский, Ю.З. Полонский, Н.А. Костеников, Ю.А. Гармашов, А.В  Корзенев, Л.А. Стуков,  В.М. Виноградов, Ю.А. Веселов. – № 2004118098/14; заявлено 16.06.2004; опубл. 27.07.2005, Бюл. №21. – 2 с.
  9. Одинак, М.М. Функциональная нейровизуализация в диагностике различных форм эпилепсии / М.М. Одинак, Д.Е. Дыскин, Л.А. Тютин, А.В. Поздняков, А.А. Станжевский, Ю.А. Богомолова // Вестник Российской Военно-Медицинской Академии.–2005.–Т. 13.-N. 1.– С. 25-29.
  10. Станжевский, А.А. Применение ПЭТ с 18F-ФДГ в дифференциальной ди­агностике нозологи­ческих форм паркинсо­низма. / А.А. Станжевский,  И.В. Литвиненко, Н.А. Костеников // Новые технологии в ядерной медицине: Матер. Науч. Конф. – СПб, РНЦРХТ, 2006.–С. 69.
  11. Станжевский, А.А. Применение ПЭТ с 18F-ФДГ в неврологической и психиатрической клинике / А.А. Станжевский, Л.А. Тютин, Н.А. Костеников, И.В. Литвиненко, А.В. Корзенев, Д.Е. Дыскин // Новые технологии в ядерной медицине: Матер. Науч. Конф. – СПб, РНЦРХТ, 2006.–С. 68.
  12. Тютин, Л.А. Роль протонной магнитно-резонансной спектроскопии в комплексной диагностике болезни Паркинсона / Л.А. Тютин,  А.В. Поздняков, А.А. Станжевский, И.В. Литвиненко // Медицинская визуализация. – 2006. – №4. – С. 105-111.
  13. Станжевский, А.А. Возможности ПЭТ c 18F-ФДГ в дифференциальной диагностике паркинсонизма / Л.А. Тютин, И.В. Литвиненко,  Н.А.  Костеников // Медицинская визуализация –2007. –№1. – С.. 97-103.
  14. Станжевский, А.А. Применение ПЭТ с 18F-ФДГ для диагностики пар­кинсонизма и деменций / А.А. Станжевский, Л.А  Тютин., И.В. Литвиненко, Н.А. Костеников // Новые горизонты: Материалы Невского Радиол. Форума. – СПб,  2007.– С. 575-577.
  15. Корзенев, А.В. Использование методов функциональной нейровизуализации в диагностике и контроле лечения тревожно-обсессивных расстройств /  А.В. Корзенев, А.А. Станжевский, Л.А. Тютин, А.В. Поздняков,. В.К. Шамрей., Н.А. Костеников, Г.Е. Труфанов, В.А. Фокин,  Е.Ю. Абриталин // Мед. Радиол. и Рад. безопасность. –  2008. – Т. 53. –  N 3. – С. 48-56.
  16. Станжевский, А.А. Применение ПЭТ с 18F-ФДГ в дифференциальной диагностике деменций / А.А. Станжевский // Медицинская визуализация. –2008–.№ 4. – С. 70-75.
  17. Базилевич, С.Н. Результаты структурной и функциональной нейровизуализации у пациентов с эпилептическими приступами при цереброваскулярных заболеваниях / С.Н. Базилевич, М.М. Одинак, Д.Е. Дыскин, И.В.Красаков; В.А. Фокин, И.В. Пьянов, В.С. Декан,  А. В. Окользин., А. В. Поздняков, А. А. Станжевский // Журнал неврологии и психиатрии им С.С.Корсакова. Эпилепсия. Приложение к журналу.  – 2008. – № 2. – С. 33-39.
  18. .Станжевский, А.А. Применение ПЭТ в неврологии и психиатрии /  А.А. Станжевский //Позитронная эмиссионная томография: руководство для врачей /Под ред. А.М. Гранова и Л.А. Тютина. – 2008. – Часть. 5.–С.307-364.
  19. Станжевский, А.А. Возможности позитронной эмиссионной томографии с 18F-фтордезоксиглюкозой в дифференциальной диагностике сосудистой деменции / А.А. Станжевский, Л.А. Тютин, Н.А. Костеников, А.В. Поздняков // Артериальная гипертензия.  – 2009. – Т15. –№2. – С. 233-237.
  20. Tiutin, L.A. The application of 18F-FDG- PET in the planning of stereotaxic radiosurgery (SR) for some psychiatric disorders (SPD) / L.A. Tiutin,  A.A. Stanzhevsky, R.A. Shalek, A.V. Korzenev, L.A. Stukov // Eur. Radiology. – 2002. –Vol. 12. (Suppl. 1). – P. 461.
  21. Tiutin, L.A. Comparative assessment of the diagnostic possibilities of PET with 18F-FDG and 11C-butyrate for investigation of pathological volume brain formations (PVBF) and cerebrovascular disorders / L.A. Tiutin, N.P. Fadeev, N.A. Kostenikov, V.E. Savello, D.V Ryjkova, A.A. Stanzhevsky // Eur. Radiology.– 2002. – Vol. 12 (Suppl. 1). – P. 460.
  22. Tyutin, L.A. The possibility of18 F-FDG-PET for anxiety-obsessive disorders (AOD) diagnosis and estimation of treatment efficiency / Tyutin L.A., Stanzhevsky А.А., Korzenev A.V., Kostenikov N.A., Shalek R.A., Shustin V.A., Skoromets T.A // Eur. Radiology. – 2004. – Vol. 14 (Suppl. 2). – P. 503.
  23. Pozdniakov, A.V. 1H MRS and 18F FDG PET in patients with single epileptic seizure /  A.V. Pozdniakov, L.A. Tiutin, D.E. Dyskin, A.A. Stanzhevsky,  G.D. Rokhlin // Eur. Radiology. – 2005. –Vol. 15 (Suppl. 1). – P. 512.
  24. Stanzhevsky, A.A. 18F-FDG PET in anxiety-obsessive disorders (AOD): metabolic and clinical correlation study / A.A. Stanzhevsky, L.A. Tyutin, A.V. Korzenev, N.A. Kostenikov, V.A. Shustin, T.A. Skoromets, N.G. Neznanov // Eur. Radiology. – 2005. – Vol. 15 (Suppl. 1). – P. 510.
  25. Stanzhevsky, A.A. 18F-FDG PET studies in the differential  diagnosis of parkinsonism / A.A. Stanzhevsky, L.A. Tyutin, I.V. Litvinenko , N.A. Kostenikov, A.V. Pozdnyakov // Abstracts book of RSNA., 91st Scientific Assembly and Annual Meeting. –Chicago, 2005. – P. 681.
  26. Korzenev, A.V. Pathogenesis of malignant forms of anxiety-obsessive disorders (AOD)  and assessment of objective findings for surgical treatment to be planned  / A.V. Korzenev, A.A. Stanzhevsky,  L.A. Tyutin, A.V. Pozdnyakov,  N.A. Kostenikov, N.G. Neznanov, T.A. Skoromets, V.K. Shamrey,  E.Yu. Abritalin. // Eur. Psychiatry. –2005. – Vol. 20 (Suppl. 1). – P. 177.
  27. Korzenev, A.V. Comparison of 18F-FDG PET and 1HMRS  data  in patients with intractable forms of anxiety-obsessive disorders (AOD) / A.V. Korzenev,  A.A. Stanzhevsky, L.A. Tyutin,  A.V. Pozdnyakov, N.A. Kostenikov, T.A. Skoromets // Eur. Psychiatry. – 2005. – Vol. 20 (Suppl. 1).- P. 178.
  28. Korzenev, A.V. Modern high technologies in diagnostics and treatment "malignant" forms of obsessive-compulsive disorders. / A.V. Korzenev,  A.A. Stanzhevsky, V.K. Shamrej, L.A. Tyutin, R.A. Shalek., Е. Yu. Abritalin, A.V. Pozdnyakov // Eur. Psychiatry. – 2006. – Vol. 21 (Suppl. 1). – P. 254.
  29. Korzenev, A. Functional neuroimaging - the necessary tool of psychosurgery development / A. Korzenev, , B. Gaydar, V.  Shamrey., L. Tiutin., G. Trufanov,  M. Odinak, A. Stanzhevsky, A. Pozdnyakov, N. Kostenikov, E. Abritalin,  R. Shalek, V. Fokin // Abstracts Book of Joint Meeting of the French and Russian Societies of Neurosurgery.– Caen, France. – 2006. – P.31.
  30. Stanzhevsky, A.A. PET with FDG and +HMRS in diagnosis and evaluation of malignant anxiety obsessive disorder / A.A. Stanzhevsky, L.A. Tyutin, A.V.,Pozdnyakov,  A.V .Korzenev, N.A. Kostenikov, R.A. Shalek // Eur. Radiology. – 2007. – Vol. 17 (Suppl. 1). – P. 230.
  31. Korzenev, A.V. Functional neuroimaging and pathogenetic basis of obsessive-compulsive disorders / A. V. Korzenev, A. A. Stanzhevsky, V. K. Shamrey,  L.A. Tyutin, A.V. Pozdnyakov, N.A. Kostenikov, R.A. Shalek, V.A. Fokin // Eur. Psychiatry. – 2008. – Vol. 23 (Suppl. 2). – P. 352.
  32. Stanzhevsky, A.A. Functional neuroimaging in treatment evaluation of "malignant" anxiety-obsessive disorders (AOD) / A.A. Stanzhevsky, A.V. Korzenev, L.A. Tyutin, A.V. Pozdnyakov, V.K. Shamrey, R.A. Shalek // Eur. Radiology. – 2008. – Vol. 18 (Suppl. 1).-P. 358.
  33. Stanzhevsky, A.A. 18F-FDG PET and 1HMRS in treatment evaluation of obsessive-compulsive disorders / A.A. Stanzhevsky,  A.V. Korzenev, L.A. Tyutin, A.V. Pozdnyakov, N.A. Kostenikov // Eur.J. Nucl. Med. 2008. – Vol. 35  (Suppl 2). –  P.S 342.





© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.