WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

 

На правах рукописи

ТРУБАЧЕВА

ИРИНА АНАТОЛЬЕВНА

ПОПУЛЯЦИОННЫЕ ЗАКОНОМЕРНОСТИ СЕРДЕЧНО - СОСУДИСТОГО РИСКА У МУЖЧИН 25-64 ЛЕТ СРЕДНЕУРБАНИЗИРОВАННОГО ГОРОДА ЗАПАДНОЙ СИБИРИ

14.00.06 – кардиология

14.00.33 - общественное здоровье и здравоохранение

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Томск - 2008

Работа выполнена в ГУ НИИ кардиологии Томского научного центра Сибирского отделения Российской Академии медицинских наук

Научные консультанты:        доктор медицинских наук, профессор

Гафаров Валерий Васильевич

доктор медицинских наук, профессор,

академик РАМН Карпов Ростислав Сергеевич

Официальные оппоненты:        доктор медицинских наук, профессор

Поликарпов Леонид Севастьянович

доктор медицинских наук, профессор

Гриднева Татьяна Дмитриевна

доктор медицинских наук, профессор

Царик Галина Николаевна

Ведущая организация:        ФГУ Государственный научно - исследовательский Центр профилактической медицины Росмедтехнологий (г. Москва)

Защита диссертации состоится «21 или 22» октября 2008 г. в 9 часов на заседании диссертационного совета Д 001.036.01 при ГУ НИИ кардиологии Томского научного центра СО РАМН по адресу: 634012, г. Томск, ул. Киевская, 111а

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУ НИИ кардиологии Томского научного центра СО РАМН.

Автореферат разослан «___» ______________ 2008 г.

Ученый секретарь диссертационного совета,

доктор медицинских наук,

профессор                                                Ворожцова Ирина Николаевна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Высокая смертность населения от сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) - одна из главных составляющих российского кризиса смертности, негативно сказывающаяся на процессе депопуляции в стране (Щепин О.П. и соавт., 2005; Оганов Р.Г. и соавт., 2007; Комаров Ю.М., 2007; Масленникова Г.Я. и соавт., 2008). Особенно неблагоприятная ситуация складывается у мужчин в трудоспособном возрасте (Самородская И.В., 2004; Marquez P.V., 2005). За последние 15 лет средний возраст мужчин, умерших от патологии сердечно-сосудистой системы, снизился более чем на два года (Мингазов И.Ф., 2007). Неудовлетворительное состояние здоровья трудоспособного населения ставит под угрозу устойчивость социального и экономического развития как страны в целом, так и отдельных регионов (Marquez P.V., 2005).

Во второй половине XX века сформировалось понимание проблемы ССЗ как хронического эпидемического процесса (Rose, G.A. et al., 1984; WHO, 1992; Dicker R. et al., 1992), предложена концепция сердечно–сосудистого континуума (Dzau V., Braunwald E., 1991). Обоснована необходимость изучения ССЗ в контексте конкретных популяций, подвергающихся определённому риску, без чего их эффективный контроль среди населения не возможен (Константинов В.В., 1995; Абрамсон Д.Х. и соавт., 2001; Шальнова С.А. и соавт., 2004; Beaglehole R. et al., 2003; Yusuf S. et al., 2004; Redwood H., 2007).

Ухудшение здоровья населения и рост смертности от ССЗ в последние годы нельзя объяснить только динамикой конвенционных факторов риска (ФР) в российской популяции (Никитин Ю.П. с соавт., 2002; Чазов Е.И., 2003; Оганов Р.Г. и соавт., 2007; Kuulasmaa K. et al., 2000). В этой связи активно обсуждается роль неконвенционных факторов: социального градиента (СГ) и психосоциальных детерминант (Гафаров В.В. и соавт., 2002; Погосова Г.В. и соавт., 2004; Громова Е.А., 2004; Максимова Т.М., 2005; Акимова Е.В., 2005; Кылбанова Е.С., 2006).

ССЗ остаются приоритетной проблемой общественного здоровья в сибирском регионе (Карпов Р.С., 2007), где в целом медико-демографическая ситуация крайне неблагополучна и характеризуется значительными неоднородностями и диспропорциями (Мингазов И.Ф., 2007). Чрезвычайно актуальной является проблема уточнения реальных цифр распространенности ФР и их динамики в различные периоды онтогенеза сибирских популяций. Крайне мало сведений о динамике эпидемиологической ситуации по ишемической болезни сердца (ИБС) в сибирском регионе. Результаты немногочисленных мониторинговых эпидемиологических наблюдений противоречивы (Иванов К.И., 1997; Малютина С.К., 2002; Акимова Е.В., 2003; Шестерикова Н.В., 2003). Выполнены единичные когортные исследования с длительным сроком проспекции (Громова Е.А., 2004; Федорова В.И., 2006). Прогностическая роль конвенционных и неконвенционных факторов в формировании риска общей и сердечно-сосудистой смертности у населения Сибири представлена в немногочисленных работах (Иванов К.И., 1997; Малютина С.К., 2002; Акимова Е.В., 2003; Федорова В.И., 2006). Отсутствуют исследования, посвящённые изучению интегрального риска смертности в мужских популяциях Западной Сибири. В единичных научных работах исследована медицинская активность мужского населения региона (Гафаров В.В. и соавт., 2002; Хлынин С.М., 2002; Акимова Е.В., 2003), тогда как изучение этих вопросов позволяет оценить нужды и потребности конкретной популяции в профилактической помощи, что является неотъемлемой составной частью развития концепции качества в здравоохранении (Михайлова Н.В. и соавт., 2005; Калинина А.М. и соавт., 2005). Отсутствие в нашей стране стройной системы обучения профилактике ССЗ для медицинских работников (Петрухин И.С. и соавт., 1998; Власов В.В., 2004) не позволяет им эффективно решать насущные проблемы общественного здоровья. Профилактическая готовность медицинских работников первичного звена здравоохранения и их вовлечённость в профилактическое консультирование населения сибирского региона по ФР ССЗ в научной литературе представлены фрагментарно (Гафаров В.В., 1988; Симонова Г.И., 1998; Куделькина Н.А. и соавт., 1999). Вместе с тем изучение данных вопросов позволяет составить представление о существующей практике профилактики ССЗ в конкретной популяции (Потёмкина Р.А. и соавт., 1998; Шапиро И.А., 2002; Еганян Р.А. и соавт., 2003). Решение обозначенных проблем особенно актуально в связи с необходимостью научного обеспечения мероприятий Национального приоритетного проекта «Здоровье» в части эпидемиологического надзора и профилактики ССЗ на локальном уровне.

Выполненная диссертационная работа направлена на всестороннюю оценку эпидемиологических условий (ЭУ) и эпидемиологической ситуации (ЭС) в отношении ССЗ у мужчин трудоспособного возраста среднеурбанизированного города Западной Сибири по результатам одномоментных и проспективного когортного популяционных исследований.

Цель исследования: установить популяционные закономерности сердечно-сосудистого риска у мужчин 25-64 лет среднеурбанизированного города Западной Сибири.

Задачи исследования

  1. Исследовать распространенность ИБС и её конвенционных факторов риска в динамике за 14 лет (1981-1995 гг.) у мужчин в возрасте 25-64 лет.
  2. Определить информированность, отношение к своему здоровью и профилактике ССЗ у мужчин в возрасте 25-64 лет и у специалистов первичного звена здравоохранения.
  3. Установить показатели общей смертности, смертности от ИБС и ССЗ у мужчин в возрасте 25-64 лет по результатам длительного (19 лет) когортного проспективного исследования.
  4. Оценить качественный и количественный вклад конвенционных и неконвенционных факторов риска и ИБС по эпидемиологическим критериям в формировании риска общей смертности, смертности от ИБС и ССЗ в обследованной популяции.
  5. Разработать многофакторные прогнозные модели риска общей смертности, смертности от ИБС и ССЗ на предстоящие годы жизни у мужчин в возрасте 25-64 лет.

Научная новизна исследования

В работе впервые представлены популяционные закономерности сердечно-сосудистого риска у мужчин 25-64 лет среднеурбанизированного города Западной Сибири на основе комплексного анализа результатов эпидемиологических исследований: одномоментных с интервалом в 14 лет и 19-летнего проспективного когортного, и показано, что:

- дескриптивная модель популяционного сердечно-сосудистого риска по данным 14-летней динамической оценки имеет эпидемиологические особенности, указывающие на увеличение в популяции доли лиц с гиперхолестеринемией (ГХС), изолированной систолической артериальной гипертонией (АГ), нерегулярным курением и с признаками стенокардии напряжения по эпидемиологическим критериям на фоне стабильно высокой распространенности АГ, курения, избыточной массы тела/ожирения и ИБС по эпидемиологическим критериям;

- обследованная популяция характеризуется высокими показателями инцидента общей смертности, смертности от ИБС и ССЗ по данным 19-летней когортной оценки.

На основании значений относительного, атрибутивного и популяционного атрибутивного риска уточнены прогностические оценки конвенционных и неконвенционных факторов риска в формировании 19-летней смертности у мужчин в возрасте 25-64 лет.

Впервые разработаны многофакторные прогнозные модели 19-летнего риска общей смертности, смертности от ИБС и ССЗ. Построены уравнения интегрального риска смертности для каждой из указанных категорий причин с выделением значений показателя, соответствующих низкому, пониженному, среднему и высокому риску смертности на предстоящие годы жизни у мужчин в возрасте 25-64 лет.

Новыми являются данные о распространенности отдельных категорий личностной тревожности (ЛТ) в популяции мужчин среднеурбанизированного города Западной Сибири, свидетельствующие о том, что её высокие уровни не уступают по распространенности конвенционным факторам риска.

Получены новые сведения в отношении информированности, знаний/отношения к своему здоровью и профилактике ССЗ у мужчин 25-64 лет и у медицинских работников первичного звена здравоохранения и установлено, что обе группы населения недостаточно подготовлены по вопросам первичной профилактики ССЗ и характеризуются высокой частотой встречаемости низкой самооценки здоровья.

Практическая значимость

  1. Обоснована необходимость разработки и внедрения мер первичной и вторичной профилактики с учётом выявленных закономерностей популяционного риска в отношении ССЗ у мужчин г. Томска. Полученные результаты необходимы при реализации мероприятий Национального приоритетного проекта «Здоровье» в части эпидемиологического надзора и профилактики ССЗ на локальном уровне. Методика комплексной оценки эпидемиологической ситуации по ССЗ рекомендуется к использованию в других популяциях.
  2. Данные об информированности, отношении к своему здоровью и профилактике ССЗ среди мужчин 25-64 лет являются основой для разработки концепции качества в здравоохранении в части профилактической помощи, а также для создания научно обоснованных информационно-образовательных технологий для этой группы населения с учётом возраста и социального градиента. Выявленные закономерности в отношении информированности, отношения к своему здоровью и профилактике ССЗ среди врачей первичного звена здравоохранения используются в процессе подготовки специалистов по вопросам профилактики этой группы патологии.
  3. Разработанные алгоритмы определения интегрального риска общей смертности, смертности от ИБС и ССЗ рекомендуются к использованию в первичном звене здравоохранения для идентификации лиц с высоким риском смерти на предстоящие годы жизни для оказания им адресной профилактической помощи.
  4. Результаты одномоментных популяционных исследований являются основой для оценки последующей динамики эпидемиологических условий и эпидемиологической ситуации в отношении ССЗ у мужчин 25-64 лет в рамках соответствующих программ научного мониторинга. Информационно-аналитическая база данных по результатам длительного когортного исследования используется для проспективного наблюдения за мужчинами 25-64 лет г. Томска с целью уточнения прогнозных оценок конвенционных и неконвенционных факторов риска в формировании общей смертности, смертности от ИБС и ССЗ по мере увеличения срока проспекции.

Основные положения, выносимые на защиту

  1. Дескриптивная модель популяционного сердечно-сосудистого риска у мужчин 25-64 лет г. Томска за период 1981-1995 гг. имеет эпидемиологические особенности, указывающие на его высокий уровень.
  2. Информированность о факторах риска ССЗ, знание/отношение к своему здоровью у мужчин 25-64 лет являются низкими, зависят от социального градиента. Группы «информационного риска» в популяции составляют мужчины старшей возрастной группы, лица, занятые в рабочих профессиях, и лица, имеющие низкий уровень образования. Профессиональная подготовленность медицинских работников первичного звена здравоохранения в вопросах профилактики ССЗ и их вовлечённость в профилактическое консультирование населения не соответствуют современным требованиям.
  3. По данным 19-летней когортной оценки мужчины 25-64 лет г. Томска характеризуются высокими показателями инцидента общей смертности, смертности от ИБС и ССЗ. Конвенционные ФР и ИБС по эпидемиологическим критериям проявляют прогностическую значимость в отношении долгосрочного риска смертности. Курение по величине популяционного атрибутивного риска является наиболее важной детерминантой, определяющей степень эпидемиологического неблагополучия в отношении риска смертности в популяции. Определяются существенные различия в показателях выживаемости мужчин, дифференцированных по уровню образования, профессиональному статусу и семейному положению.
  4. В результате многофакторного моделирования установлено, что курение, отсутствие постоянного спутника жизни, ИБС по эпидемиологическим критериям, САД и возраст являются универсальными предикторами, формирующими интегральный 19-летний риск общей смертности, смертности от ИБС и ССЗ в популяции.

Апробация работы

Основные результаты работы представлены на Европейском конгрессе по кардиологии (Великобритания, 1996); Второй Европейской конференции «Курение или здоровье» (Испания, 1999); Третьей международной конференции по восстановительной медицине (реабилитологии) (Москва, 2000); Пятой международной конференции по профилактической кардиологии (Осака, Япония, 2001); Всероссийской научной конференции «Актуальные проблемы профилактики неинфекционных заболеваний» (Москва, 2003); Российских национальных конгрессах кардиологов (Санкт-Петербург, 2002; Томск, 2004); Конгрессе кардиологов стран СНГ (Санкт-Петербург, 2003); Всероссийских конференциях «Профилактическая кардиология» (Москва, 2000; Саратов, 2002); Рабочем совещании-семинаре "О реализации Федеральной целевой Программы "Профилактика и лечение артериальной гипертонии в РФ" в Сибирском Федеральном округе" (Томск, 2002, 2003); Всероссийской научно-практической конференции “Актуальные вопросы эпидемиологии сердечно-сосудистых заболеваний и организации кардиологической помощи населению» (Кемерово, 2003); Съезде терапевтов Сибири и Дальнего Востока (Новосибирск, 2005); 12-м Российско-Японском симпозиуме по обмену в области медицины (Красноярск, 2005); Съезде кардиологов СФО (Томск, 2005, 2007); Региональных научно-практических конференциях (Красноярск, 1991; Новосибирск, 1996; Томск, 1997, 1998, 2000, 2001, 2003, 2008; Тюмень, 2002, 2003); Отчётной научной сессии ГУ НИИ кардиологии ТНЦ СО РАМН (Томск, 2007); Российской конференции «Профилактика сердечно-сосудистых заболеваний в первичном звене здравоохранения» (Новосибирск, 2008).

Внедрение результатов исследования

Материалы диссертационной работы явились основным разделом пяти тем НИР основного плана ГУ НИИ кардиологии ТНЦ СО РАМН, отражены в шести научных проектах, поддержанных грантовым финансированием регионального и федерального уровня. Результаты исследования внедрены в научную и практическую деятельность отделения амбулаторной и профилактической кардиологии ГУ НИИ кардиологии ТНЦ СО РАМН. Технология почтового опроса населения внедрена в Тюменский Кардиоцентр – Филиал ГУ НИИ кардиологии ТНЦ СО РАМН (1994) для проведения популяционных исследований в г. Тюмени. Основные результаты диссертационного исследования представлены в президиум СО РАМН, местные административные структуры, средства массовой информации, в информационное пространство общенациональной интегральной программы профилактики НИЗ «CINDI-Россия». Материалы диссертации использовались при разработке следующих концепций: 1) Региональная программа интегральной профилактики НИЗ у населения Томской области «Томская инициатива: К Здоровой и Процветающей России» (представлена в Администрацию Томской области, 1996), 2) инновационная программа профилактики артериальной гипертонии у населения Томской области (Диплом конкурса «Сибирские Афины», г. Томск, 1998), 3) программа профилактики табакокурения у взрослого населения г. Томска (представлена в Комитет по здравоохранению Томской городской Думы, 2000), 4) инфор-мационно-образовательный проект для взрослого населения Томской области «Здоровое сердце» (Диплом конкурса «Сибирские Афины», г. Томск, 2001). Материалы диссертации, её выводы и рекомендации используются в реализации программных мероприятий Областной целевой программы «Профилактика и лечение артериальной гипертонии в Томской области» при разработке и создании информационно-образовательных материалов для населения и для специалистов первичного звена здравоохранения, а также при проведении цикла краткосрочного тематического усовершенствования для врачей «Организация Школ Здоровья для пациентов с артериальной гипертонией в первичном звене здравоохранения» на базе ГУ НИИ кардиологии ТНЦ СО РАМН (2004 - 2007 гг.). По фрагментам диссертации предложены способы определения риска смерти от ИБС, ССЗ и всех причин на предстоящие годы жизни у мужчин 25-64 лет, проживающих в условиях среднеурбанизированного города Западной Сибири (патент 200612777/14 РФ; заявки 2007129162 и 20077126445 РФ).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 82 печатные работы, из них: 12 статей в отечественных центральных рецензируемых журналах, одна статья в сборнике, глава в коллективной монографии, патент, две заявки на изобретение, четыре заключительных отчёта о НИР основного плана института, пять заключительных отчётов о НИР по линии грантового финансирования, информационное письмо областного уровня, научно-популярная монография, сборник методических материалов для врачей первичного звена здравоохранения, 53 тезиса в материалах международных (9), всероссийских (20) и межрегиональных (24) конференций.

Объём и структура диссертации

Диссертация изложена на 382 страницах печатного текста, содержит 98 таблиц и 72 рисунка, состоит из введения, обзора литературы, характеристики материала и методов исследования, трёх глав собственных результатов, обсуждения, выводов, практических рекомендаций, одного приложения. Библиография включает 361 отечественный и 446 зарубежных источников.

Личный вклад автора заключается в проведении всех фрагментов диссертационного исследования от идеи/планирования, определения методологии, постановки методик и сбора первичного научного материала до статистической обработки материалов, анализа и интерпретации полученных данных. Исключением является первое эпидемиологическое исследование (1981-1982 гг.), где автор лично не участвовала в проведении кардиологического скрининга, в то же время она обеспечила сохранность первичного научного материала, его рестандартизацию, кодирование ЭКГ по МК, создание и поддержание в актуальном состоянии информационно-аналитических баз данных, статистическую обработку результатов, их анализ и интерпретацию.

содержание работы

Во введении обоснована актуальность исследования, представлены его цель и задачи, раскрыты научная новизна и практическая значимость работы, сформулированы основные положения, выносимые на защиту.

Первая глава посвящена обзору научной литературы по теме диссертационной работы и включает в себя четыре раздела. В разделе 1.1 представлена и проанализирована проблема ССЗ с позиций популяционной феноменологии в мире и в Российской Федерации (РФ). В разделе 1.2 «Распространенность и динамика ИБС среди мужского населения по данным одномоментных популяционных исследований» показано, что единственный путь, позволяющий составить истинное представление о распространенности ИБС, – проведение репрезентативных одномоментных эпидемиологических исследований в популяции. Подчёркнута важность мониторирующих исследований, позволяющих исследовать временные тренды показателей. В разделе 1.3 «Факторы риска ишемической болезни сердца» отражено современное состояние научной концепции ФР ИБС. Освещены противоречивые тенденции в распространенности ФР по данным немногочисленных мониторирующих исследований, выполненных в регионе Западной Сибири. Показано, что проблема уточнения реальной распространенности и динамики ФР в сибирских популяциях остаётся чрезвычайно актуальной. В разделе 1.4 «Роль проспективных когортных исследований в изучении риска смертности среди мужского населения от ИБС, ССЗ и всех причин» показано, что многие вопросы, касающиеся современного кризиса избыточной смертности мужского трудоспособного населения России, на данный момент остаются без ответа. Обоснована необходимость выполнения проспективных когортных исследований в различных регионах страны, методологический дизайн которых позволяет установить темп появления конечных точек в популяции, оценить прогностическую роль отдельных ФР, а также определить их вклад в интегральный риск формирования сердечно-сосудистой смертности.

Вторая глава содержит описание объекта исследования, основных этапов его проведения, методов получения, оценки и обработки первичного научного материала в соответствии с поставленными задачами. Дизайн исследования представлен на рис. 1.

Популяционные закономерности сердечно-сосудистого риска исследовали на модели мужского населения Южного округа г. Томска, типичного представителя городов региона Западной Сибири со средним уровнем урбанизации. Являясь, по российским меркам, средним промышленным городом, Томск в то же время - ведущий центр высшей школы и академической науки Сибири. Научно-образовательная специализация города обусловливает высокий уровень образования населения. Южный округ города включает в себя две самостоятельные административные единицы - Кировский и Советский районы и отражает наиболее типичные характеристики Томска как центра образования, науки и инноваций.

Представленная работа выполнена с использованием материалов (рис. 1):

I Одномоментного эпидемиологического исследования организованной популяции мужчин 25-64 лет Кировского района (ПО КОНТУР Министерства приборостроения, средств автоматизации и систем управления СССР), выполненного в 1981-1982 гг. сплошным методом на основании поименного списка работников предприятия (n=738 человек, отклик на исследование составил 83%);

II Одномоментного эпидемиологического исследования организованной популяции мужчин 25-64 лет Советского района (НИУ Академгородка), выполненного в 1985-1986 гг. сплошным методом на основании поименного списка сотрудников НИУ (n=1 148 человек, отклик - 86%);

III Одномоментного двухэтапного (почтовый опрос и кардиологический скрининг) эпидемиологического исследования репрезентативной стратифицированной по возрасту выборки из неорганизованной популяции мужчин 25-64 лет Кировского района, выполненного в 1994-1995 гг. (n=637 человек - почтовый опрос и n=450 человек - кардиологический скрининг с откликом на исследование 74 и 70,6% соответственно);

IV Проспективного (18,9 лет) когортного исследования мужчин 25-64 лет Южного округа на основе одномоментных популяционных исследований (I, II и III), указанных выше (n=2 523 человека, отклик - 90,4%);

Исследование прогностической ценности конвенционных и неконвенционных ФР и ИБС по эпидемиологическим критериям в формировании риска смертности от ИБС, ССЗ и всех причин у мужчин популяционной когорты

V Исследования опросным методом специалистов первичного звена здравоохранения – курсантов краткосрочного тематического цикла усовершенствования «Организация Школ Здоровья для пациентов с артериальной гипертонией в первичном звене здравоохранения» (2003-2007 гг.), организованного на базе ГУ НИИ кардиологии ТНЦ СО РАМН в рамках реализации мероприятий Областной целевой программы «Профилактика и лечение артериальной гипертонии в Томской области». Изучены мнения 99 специалистов (средний возраст 41,6 лет), отклик - 96,1%.

Основой одномоментных эпидемиологических исследований являлся стандартизованный кардиологический скрининг – общепринятый научный протокол активного выявления ССЗ и их ФР в популяции. Все методы исследования были тщательно стандартизованы, сотрудники, работавшие по программе кардиологического скрининга, прошли полный курс стандартизации в ФГУ ГНИЦ ПМ Росмедтехнологий, г. Москва.

Обследование по программе кардиологического скрининга включало проведение следующих методик:

  • получение/уточнение паспортных данных, социально-демографических показателей, анамнестических сведений;
  • стандартизованный опрос на выявление стенокардии напряжения (СН) по анкете ВОЗ;
  • определение курительного поведения опросным методом;
  • оценку роста и веса (рост измеряли с точностью до 0,5 см, массу тела - до 0,1 кг.), с последующим расчётом показателя индекса Кетле II или индекса массы тела (ИМТ), который определяли по общепринятой формуле;
  • стандартизованное измерение артериального давления (АД) ртутным сфигмоманометром на правой руке (регистрировали первую фазу тонов Короткова как систолическое АД, пятую фазу – как диастолическое АД), в анализ включали среднее значение двух измерений;
  • регистрацию ЭКГ в 12 стандартных отведениях в положении лежа при скорости ленты 50 мм/с аппаратом «6-NEK» (ГДР) – скрининг I и II, и ЭК1Т-03М2 (Россия) – скрининг III, с последующим кодированием результатов по Миннесотскому коду (МК); оценку ЭКГ по МК осуществляли независимо друг от друга два специалиста, в спорных случаях кодирование ЭКГ проводил третий специалист (супервайзер), его решение являлось окончательным;
  • забор крови для определения биохимических показателей в утренние часы, натощак, не менее чем через 12 часов после приема пищи; концентрация общего холестерина (ОХС) в плазме крови определялась: скрининг I - методом Abell, адаптированным для автоанализатора «Техникон AA-II» (США) в лаборатории биохимии атеросклероза Института профилактической кардиологии ВКНЦ АМН СССР, скрининг III - ферментативным методом с использованием тест-систем фирмы "Cormay" (Польша) на полуавтоматическом автоанализаторе ФП-900 фирмы «Лабсистем» (Финляндия) в клинико-диагностической лаборатории ГУ НИИ кардиологии ТНЦ СО РАМН; стандартизация определения ОХС осуществлялась стандартными сыворотками из лаборатории стандартизации биохимических методов исследования ФГУ ГНИЦ ПМ Росмедтехнологий (руководитель - д.б.н. Малахов В.Н.);
  • определение уровня ЛТ с использованием шкалы Ч.Д. Спилбергера в модификации Ханина Ю.Л., 1976 (Ханин Ю.Л., 1977) - III скрининг.

Использовали унифицированные критерии оценки полученных результатов.

Для анализа распространенности ИБС использовали общепринятые, ставшие классическими в популяционных исследованиях, подходы к формированию эпидемиологического диагноза ИБС. Выделяли две общепринятые формы: «определённую» ИБС (ОИБС) и «возможную» ИБС (ВИБС), которые вместе составляли ИБС по расширенным критериям (ИБСобщ.).

ИМТ<25,00 кг/м2 относили к нормальной массе тела; ИМТ≥25,00 кг/м2 – к избыточной массе тела (ИзМТ), в том числе ИМТ≥30,00 кг/м2 – к ожирению (WHO, 1995). При оценке результатов когортного исследования выделяли также низкую массу тела (НМТ) – ИМТ<21,00 кг/м2 (С.А. Шальнова, 1999).

Регулярно курящими считали лиц, выкуривающих хотя бы одну сигарету (папиросу) в день или прекративших курить менее чем 1 год назад. Выделяли три категории интенсивности курения (ИК): низкую ИК (ИК1) - 1-9 штук, среднюю ИК (ИК2) - 10-19 и высокую ИК (ИК3) - 20 и более штук в день.

АГ определяли как состояние, при котором САД составляло 140 мм рт. ст. и выше и/или ДАД – 90 мм рт. ст. и выше у лиц, не получавших гипотензивную терапию на момент обследования (WHO, 1993). К группе лиц с АГ относили также мужчин с нормальным уровнем АД, если они принимали гипотензивные препараты в период обследования или прекратили их прием менее чем за 2 недели до обследования. Выделяли диастолическую АГ (ДАГ) при повышении ДАД≥90 и выше мм рт. ст., независимо от уровня САД, и изолированную систолическую АГ (ИСАГ) - при САД≥140 и выше мм рт. ст. и ДАД<90 мм рт. ст. Для проведения сравнительного анализа с ранее выполненными исследованиями использовали также строгие критерии АГ, согласно которым за АГ (АГ1) принимали уровень САД160 и/или ДАД 95 мм рт. ст. (WHO, 1978). Выделяли ДАГ1 – при ДАД≥95 мм рт. ст., независимо от уровня САД, и ИСАГ1 – при САД≥160 мм рт. ст. и ДАД<95 мм рт. ст. Определяли категории оптимального, нормального и высокого нормального АД, согласно современной классификации (WHO, 1993).

При оценке уровней общего холестерина (ОХС) использовали следующие критерии: оптимальный (< 5,20 ммоль/л), повышенный (5,20 – 6,49 ммоль/л), высокий (6,50 – 7,8 ммоль/л) и очень высокий уровень (>7,8 ммоль/л). ОХС≥5,2 ммоль/л расценивали как ГХС по расширенным критериям. Для проведения сравнительного анализа с результатами эпидемиологических исследований прошлых лет выделяли ГХС по строгим критериям (ГХС1) при уровне ОХС, равном 6,5 ммоль/л и более.

Низкий уровень ЛТ (НУ ЛТ) диагностировали при значении показателя до 30 баллов включительно. При значении показателя в интервале 31–45 баллов диагностировали средний уровень ЛТ (СУ ЛТ), при 46 и более — высокий уровень ЛТ (ВУ ЛТ), (Ханин Ю.Л., 1977).

Информированность, отношение к своему здоровью и профилактике ССЗ мужчин неорганизованной популяции изучали анкетным методом с использованием технологии почтового опроса (ПО). Анкета включала опросники, применявшиеся в крупных эпидемиологических и профилактических проектах, таких как: KRIS (1972, 1974), MONICA психосоциальная (1986, 1988), CINDI (1987). Полученные показатели анализировали с учётом СГ по уровню образования (УО), профессиональному статусу и семейному положению. При этом выделяли: 1) три градации образования - низкий (незаконченное среднее и ниже), средний (среднее и средне специальное) и высокий уровень (высшее и незаконченное высшее); 2) три градации профессионального статуса - руководители, служащие и рабочие; 3) две градации семейного положения – наличие или отсутствие у мужчины постоянного спутника жизни.

Исследование информированности специалистов первичного звена здравоохранения проводили с использованием модифицированной нами анкеты, разработанной сотрудниками ФГУ ГНИЦ ПМ Росмедтехнологий (Калинина А.М. и соавт., 2003). Для сбора первичной научной информации использовали сплошной опросный метод путём анонимного самозаполнения анкеты.

Объектом для изучения смертности явилась объединенная популяционная когорта из 2 523 мужчин в исходном возрасте 25–64 лет (рис. 1). Предметом изучения являлись «большие конечные точки» - случаи смерти от ИБС, ССЗ и всех причин, состоявшиеся в когорте за период проспективного наблюдения. Период наблюдения за жизненным статусом осуществлялся с момента исходного обследования до наступления смертельного исхода для умерших лиц или до 01 ноября 2005 г. для здравствующих лиц. Для лиц, выпавших из исследования, определяли эпидемиологическую дату дожития. Срок проспективного наблюдения за участниками кардиологических скринингов I, II и III составил от 11,8 до 24,7 лет; в среднем 18,97 (≈19,0) лет наблюдения (медиана – 20,4 лет). Длительность проспекции за отдельным представителем объединённой популяционной когорты - 16,9 лет (М), величина стандартного отклонения (σ) - 6,2 года. Жизненный статус определён в 90,4% случаев, эпидемиологическая дата дожития – у 9,6%  лиц. Всего за период проспективного наблюдения в объединённой популяционной когорте выявлен и верифицирован 491 случай смерти за 42 696,4 человеко-лет наблюдений (ЧЛН), в том числе 218 – в результате ССЗ и 133 – в результате ИБС.

Данные о жизненном статусе представителей популяционной когорты на первом этапе уточняли в Областном адресном бюро УВД. На втором этапе использовали разработанную нами методику верификации жизненного статуса представителей популяционной когорты путём телефонных контактов с населением (И.А. Трубачева с соавт., 2005). Верификацию факта и причины смерти проводили через органы ЗАГСа. Во всех случаях, когда диагноз ССЗ фигурировал в качестве основной причины смерти или сопутствующего заболевания, осуществлялся дополнительный сбор медицинской информации. На основании всей совокупности собранной информации проводилась экспертиза причин сердечно-сосудистой смерти двумя кардиологами, независимо друг от друга. Спорные вопросы решались экспертной комиссией. Причины смерти до 1999 г. кодировались в соответствии с Международной статистической классификацией болезней и проблем, связанных со здоровьем, девятого пересмотра (МКБ–9; ВОЗ, 1980), а с 1999 г. – десятого пересмотра (МКБ–10; ВОЗ, 1993). Класс болезней системы кровообращения, согласно МКБ–9, определялся в диапазоне кодов 390–459; согласно МКБ–10, в диапазоне - I00–I99 (ВОЗ, 1981; 1993).

Математическую обработку и статистический анализ полученных данных осуществляли с помощью пакета компьютерных программ Epi Info, Версия 5 и Epi InfoTM для Windows, Версия 3.3. Результаты представляли как среднее и его стандартное отклонение для непрерывных переменных и как долю (в процентах) - для категориальных переменных в четырёх анализируемых десятилетиях жизни мужчин: 25-34, 35-44, 45-54 и 55-64 лет. Стандартизацию показателей по возрасту проводили прямым методом с использованием Европейского стандарта населения в возрастном диапазоне 25-64 лет. Характер распределения количественных признаков определяли методом визуальной оценки гистограмм распределения, при необходимости использовали тест Колмогорова-Смирнова с поправкой Лильефорса. Сравнение выборочных средних (М) осуществляли с использованием критерия t-Стьюдента и Н-критерия Крускала-Уоллиса. При оценке достоверности различий между выборочными долями совокупности использовали критерий «хи-квадрат» (χ2) К. Пирсона с поправкой на непрерывность Йетса и F-критерий Фишера. За критический уровень значимости при проверке статистических гипотез принимали р<0,05 с учетом числа степеней свободы. Анализ выживаемости по результатам когортного исследования проводили с использованием методов множительных оценок Каплана-Мейера и одно- и многофакторного регрессионного анализа пропорционального риска Кокса. Рассчитывали ОР и 95%-ный доверительный интервал (ДИ), скорригированные на возраст. Показатель ЧЛН рассчитывали как количество лет, прожитых каждым индивидуумом от момента обследования до даты наступления смертного случая (для умерших), до 01.11.2005 г. - для здравствующих представителей популяционной когорты, до даты эпидемиологического дожития – для лиц, выпавших из исследования. Общее количество ЧЛН для популяционной когорты определяли как сумму лет, прожитых всеми индивидуумами. Вычисляли значения атрибутивного риска (АР) и популяционного АР (ПАР).

Третья глава « Динамика распространенности ишемической болезни сердца и её конвенционных факторов риска за 14-летний период (1981 – 1995  гг.) у мужчин 25-64 лет среднеурбанизированного города Западной Сибири» включает результаты двух независимых одномоментных популяционных исследований.

Основой любого популяционного диагноза является характеристика обследованного контингента населения по уровню и распространенности ФР, а также по направленности и выраженности динамики этих показателей. За анализируемый период времени у мужчин 25-64 лет г. Томска средние уровни САД, ИМТ и ИК не изменились (p>0,05). Стандартизованные по возрасту показатели (СВП) составили: 135,6 и 134,0 мм рт.ст., 25,7 и 25,5 кг/м2, 15,7 и 15,2 штук/день для САД, ИМТ и ИК соответственно по данным двух исследований. В то же время нами установлено, что за этот же период средний уровень ДАД (СВП) в популяции достоверно снизился с 88,3 до 85,1 мм рт. ст. (p<0,001), в отдельных возрастных группах аналогичная ситуация имела место только у молодых мужчин 25-34 лет (p<0,05). В отношении среднего уровня ОХС был определён противоположный тренд - показатель увеличился с 5,03 до 5,22 ммоль/л (p<0,001), на уровне отдельных возрастных групп эта закономерность проявлялась у лиц 35-44 и 45-54 лет (p<0,05).

Результаты нашего исследования демонстрируют, что динамика уровней конвенционных ФР ИБС, за исключением ДАД, в популяционном онтогенезе у мужчин 25-64 лет среднеурбанизированного города Западной Сибири не носила позитивного характера за исследованный период времени. Выявленный нами факт об отсутствии достоверной динамики в уровне САД согласуется с аналогичными данными, полученными в других мужских популяциях сибирского региона: г. Якутска (Иванов К.И., 1997), г. Новосибирска (Малютина С.К., 2001), г. Тюмени (Акимова Е.В., 2003), г. Надыма (Шестерикова Н.В., 2003). В отношении динамики ДАД сообщения сибирских авторов неоднозначны: снижение показателя, как и в нашем случае, установлено в мужских популяциях гг. Новосибирска и Надыма, а его повышение - у мужчин г. Якутска. Негативный тренд ОХС, как и в томской популяции, зафиксирован в упомянутых выше популяционных исследованиях мужчин гг. Тюмени и Надыма. В то же время у мужчин 25-64 лет г. Новосибирска – мегаполиса Западной Сибири - выявлена противоположная закономерность (Малютина С.К., 2001). Стабильность средних значений ИМТ по данным первого и второго скринингов в нашем исследовании согласуется с результатами, полученными у мужчин гг. Новосибирска и Якутска, тогда как у мужчин г. Надыма был установлен неблагоприятный тренд обсуждаемого показателя, согласно данным авторов, процитированных выше. Особенностью мужской популяции г. Томска явилась и стабильность такого показателя как ИК. В то же время в мужской популяции г. Якутска за период 10-летнего мониторинга отмечено снижение ИК, а у мужчин г. Тюмени за пятилетний период мониторинга, наоборот, произошло увеличение доли интенсивно курящих лиц. Результаты сравнительного анализа однозначно свидетельствуют о необходимости изучения феноменологии ССЗ в контексте конкретных популяций, подвергающихся определённому риску. Кроме того, они позволяют определиться с благоприятными и неблагоприятными составляющими «динамического популяционного диагноза» в отношении средних уровней конвенционных ФР у мужчин 25-64 лет г. Томска. К первым следует отнести: стабильность значений САД и ИМТ, а также снижение уровня ДАД; ко вторым - стабильность ИК и повышение уровня ОХС.

Динамика распространенности конвенционных ФР за исследованный период у мужчин 25-64 лет г. Томска представлена на рис. 2.

Рисунок 2 Динамика распространенности конвенционных факторов риска за 14-летний период у мужчин 25-64 лет г. Томска

Одним из центральных звеньев в системе мер профилактики ССЗ является контроль АГ в популяции. Несмотря на позитивный тренд средних значений ДАД, анализируемый период в популяционном онтогенезе у мужчин 25-64 лет характеризуется стабильно высокой распространенностью АГ, АГ1, ДАГ и ДАГ1, а также ИСАГ1. В то же время выявлено увеличение распространенности ИСАГ в 1,6 раза (р=0,042). Это произошло, несмотря на стабильность средних значений САД в популяции, и свидетельствует об увеличении доли лиц с повышенным САД в диапазоне 140-160 мм рт. ст. Динамика распространенности других категорий АД показала, что в этот период в популяции оставалась стабильной доля лиц с нормальным уровнем АД. В то же время увеличилась доля лиц с оптимальным уровнем АД и снизилась – с высоким нормальным уровнем АД. На уровне отдельных возрастных групп аналогичная динамика оптимального АД определялась у лиц молодого возраста – 25-34 и 35-44 лет (p<0,001). Позитивную динамику в распространенности категорий оптимального и высокого нормального уровней АД мы склонны объяснять соответствующим трендом ДАД, который обсуждался выше.

Наши данные об отсутствии динамики АГ при проспективном наблюдении согласуются с результатами таких сибирских авторов как Малютина С.К. (2001) и Акимова Е.В. (2003). В то же время они противоречат сведениям Иванова К.И. (1997), который зафиксировал увеличение распространенности АГ в мужской популяции г. Якутска, а также данным Шестериковой Н.В. (2003), сообщившей о достоверном снижении показателя за семилетний период проспекции у мужчин г. Надыма. Неблагоприятный тренд в распространенности ИСАГ ранее выявили тюменские исследователи, но только в отношении женской части популяции.

Распространенность ГХС в нашем исследовании за анализируемый период увеличилась в 1,2 раза: 40,8% и 49,8% (p=0,009), ГХС1 - в 1,5 раза (p=0,022), в отдельных возрастных группах негативный тренд показателя определялся у мужчин 45-54 лет, у которых он увеличился с 8,6% до 19,8% (p=0,011). Наряду с негативной динамикой ГХС и ГХС1 в популяции произошло уменьшение доли лиц с оптимальным уровнем ОХС (<5,20 ммоль/л): 59,2 и 50,1% соответственно (p=0,009). В то же время нами выявлена стабильность в распространённости повышенного (5,20-6,49 ммоль/л) и высокого (6,50-7,80 ммоль/л) уровня ОХС как в целом среди мужчин 25-64 лет, так и в отдельных возрастных группах (p>0,05). Наряду с этим, определено повышение распространенности очень высокого уровня ОХС или тяжёлой ГХС (>7,80 ммоль/л): 0,5 и 2,0% у мужчин 25-64 лет (p=0,042), в отдельных возрастных декадах эту закономерность демонстрировали только мужчины 45-54 лет: 0,5 и 5,9% (p=0,009). Таким образом, распространенность ГХС и ГХС1, включая тяжёлую ГХС, у мужчин 25-64 лет г. Томска за анализируемый период имела выраженную негативную динамику. Выявленные закономерности диктуют настоятельную необходимость внедрения как популяционных мер профилактики ГХС, так и стратегии высокого риска по активному выявлению и лечению лиц с тяжёлой ГХС, прежде всего, среди мужчин 45-54 лет. Наши данные в отношении негативной динамики в распространенности ГХС согласуются с результатами, полученными в мужских популяциях гг. Тюмени и Надыма, в то же время у мужчин г. Новосибирска распространенность ГХС достоверно снизилась за период 1985-1995 гг.

Распространенность регулярного курения в популяционном онтогенезе у мужчин 25-64 лет г. Томска за анализируемый период оставалась стабильной: 57,2 и 55,6% (p>0,05), аналогичная ситуация определялась во всех возрастных группах (p>0,05). Установленная нами закономерность согласуется с таковой в других сибирских популяциях. Вместе с тем в нашем исследовании в целом для возраста 25-64 лет установлено увеличение распространенности нерегулярного курения: 0,8 и 4,9% по данным первого и второго скринингов соответственно (p=0,001), в отдельных возрастных группах аналогичная динамика установлена у мужчин 25-34 (1,3 и 8,0; p=0,013) и 35-44 лет (1,1 и 8,1%; p=0,001). Как наши данные, так и результаты других сибирских авторов, согласуются с большинством популяционных исследований в РФ, которые свидетельствуют о том, что курение является самым распространенным ФР ИБС и других ССЗ, морфологическую основу которых составляет атеросклероз. Мужчины 25-64 лет г. Томска, как и другие популяции региона и страны, в соответствии с дескриптивной моделью, предложенной A. Lopez et al. (1994), демонстрируют вторую стадию «эпидемии курения», в рамках которой распространенность курения характеризуется пиковыми показателями. Согласно данным глобального эпидемиологического проекта MONICA, эта же стадия «эпидемии курения» характерна для большинства популяций Восточной и Центральной Европы, а также Китая (Molarius R.W. et al., 2001).

Распространенность отдельных категорий ИМТ (оптимальных значений, избыточной массы тела и ожирения) в популяционном онтогенезе у мужчин г. Томска за 14 лет наблюдения оставалась стабильной как в целом для возраста 25-64 лет, так и в отдельных возрастных группах (p>0,05). В целом для возраста 25-64 лет частота встречаемости отдельных категорий ИМТ составила 45,9 и 45,9%; 43,3 и 40,5%; 10,8 и 13,6% для нормальных значений (<25,0 кг/м2), ИзМТ (25,0-29,9 кг/м2) и ожирения (≥30,0 кг/м2) по данным первого и второго скринингов соответственно. В целом доля лиц с ИМТ 25 кг/м2 и выше в обоих случаях была идентичной и составила 54,1%. Полученные нами данные об отсутствии достоверной динамики в распространенности ИзМТ и ожирения согласуются с результатами, полученными в мужской популяции г. Надыма. В то же время у мужчин 25-64 лет г. Новосибирска при 10-летний проспекции частота ИзМТ оставалась стабильной, а доля лиц с ожирением достоверно увеличилась. Установлено увеличение доли лиц с ожирением среди мужчин 35-44 лет г. Тюмени при пятилетнем мониторинге, ИзМТ при 10-летнем наблюдении у мужчин 40-54 лет г. Якутска. Согласно оценке 10-летних трендов в отдельных центрах проекта MONICA, распространенность ожирения (ИМТ>30 кг/м2) у мужчин увеличилась в США, Канаде, Австралии, в большинстве европейских популяций, кроме Югославии и Швейцарии, а также в Китае (Kuulasmaa K. et al., 2000). Можно согласиться с мнением экспертов Всемирного Банка о том, что эпидемия ожирения пока не является первоочередной для мужских популяций России (Marquez P.V., 2005). Однако нельзя исключить, что общемировые тенденции этой эпидемии в ближайшее время станут актуальными и для нашего населения, по мере закрепления и нарастания в обществе атрибутов всё более нездорового образа жизни.

По данным второго скрининга, частота встречаемости СУ и ВУ ЛТ в нашем исследовании составила 56,0 и 39,5% соответственно. Ни СУ, ни ВУ ЛТ не формировали последовательного возрастного тренда в популяции. Однако две возрастные группы (35-44 и 55-64 лет) в популяционном онтогенезе у мужчин 25-64 лет г. Томска характеризовались достоверными отличиями в частоте встречаемости СУ и ВУ ЛТ. Так, СУ ЛТ достоверно чаще встречался у мужчин 35-44 лет, чем у мужчин 55-64 лет. Тогда как ВУ ЛТ, наоборот, достоверно чаще встречался у мужчин 55-64 лет, чем у мужчин 35-44 лет. Научно-исследовательский протокол первого скрининга не включал в себя изучение ЛТ, в связи с чем проведение сравнительного анализа не представлялось возможным. В научной литературе представлено единичное исследование ЛТ на популяционном уровне в сибирском регионе, выполненное у мужчин 25-64 лет г. Новосибирска (Гафаров В.В. и соавт., 1994; 2000; 2002; 2005). Сравнение с данными новосибирских авторов показало, что у мужчин Западно-Сибирского мегаполиса преобладал ВУ ЛТ, тогда как у мужчин г. Томска чаще встречался СУ ЛТ. Кроме того, в нашем исследовании ВУ ЛТ чаще регистрировался у мужчин старшей возрастной группы (55-64 лет), в новосибирском исследовании – у молодых мужчин (25-34 лет) и в возрасте 45-54 лет. По-видимому, в условиях мегаполиса наиболее чувствительными к ломке социальных и экономических устоев в России (в 1994 г. эти процессы достигали своего пика) оказались мужчины молодого возраста, а в нашем исследовании – мужчины старшего возраста. ЛТ в популяции отражает уровень социального стресса в обществе, ослабление социальной поддержки и защиты населения со стороны государства. В свою очередь высокий уровень стресса среди населения неблагоприятно сказывается на возникновении ССЗ. В этой связи ЛТ рассматривается как независимый психосоциальный (неконвенционный) ФР ИБС и других ССЗ (Hemingway H. et al., 1999). Это обусловливает необходимость дальнейшего изучения ЛТ на популяционном уровне в регионе Западной Сибири, а также целесообразность проведения профилактических мер, направленных на ослабление психосоциального стресса у населения нашей страны, в том числе на локальном уровне.

Динамика средних уровней и распространенности конвенционных ФР, а также распространённость ЛТ свидетельствуют, что изменение эпидемиологических условий в благоприятную сторону (т.е. достижение большинством населения оптимальных значений риск-параметров) невозможно в рамках стратегии "высокого риска", когда в поле зрения медицинских работников находятся лишь лица с клинически проявленной патологией или высокими уровнями ФР. Для данной популяции, прежде всего, необходимы меры воздействия в рамках популяционной (массовой) стратегии профилактики.

Четырнадцатилетняя динамика распространенности ИБС по эпидемиологическим критериям у мужчин 25-64 лет г. Томска представлена на рис. 3. За анализируемый период показатели ИБСобщ., ОИБС и ВИБС оставались стабильными как в целом для возраста 25-64 лет, так и в отдельных возрастных группах (p>0,05). Не выявлены принципиальные изменения в распространенности отдельных форм ВИБС. Оценка динамики отдельных форм ОИБС показала, что распространённость в популяции определённого инфаркта миокарда (ОИМ) и безболевой формы ИБС (БИБС) также оставалась стабильной (p>0,05). В то же время за анализируемый период у мужчин 25-64 лет произошло увеличение распространенности СН практически в два раза: с 3,39 до 6, 67% случаев (p=0,014). И в первом, и во втором случае преимущественно встречалась СН без ЭКГ-изменений - 2,85 и 5,11% соответственно, тогда как на СН в сочетании с ЭКГ-изменениями приходилось только 0,54 и 1,56% соответственно. Другой характерной особенностью ЭС по СН в нашем исследовании явился факт десятикратного увеличения показателя у мужчин 45-54 лет относительно предыдущей возрастной группы: 0,70 и 7,21% (p=0,001); 0,90 и 9,28% случаев (p=0,009) по данным первого и второго скринингов соответственно. Эта же возрастная группа характеризуется неблагоприятной динамикой в отношении распространенности ГХС1 и тяжёлой ГХС. Именно в возрастной группе 45-54 лет отмечается интенсивное накопление "конечных точек" в отношении распространенности ОИБС и ИБСобщ.

Рисунок 3 Четырнадцатилетняя динамика распространённости ИБС по эпидемиологическим критериям у мужчин 25-64 лет г. Томска

В этом отношении наши данные согласуются с результатами программы ВОЗ «Регистр острого инфаркта миокарда» в г. Новосибирске, где по результатам 30-летнего наблюдения наибольший прыжок (в 10-15 раз) в заболеваемости ИМ у мужчин отмечается также в возрасте 45-54 лет относительно показателей в предыдущей возрастной группе (В.В. Гафаров, 1992; 2000; 2005). Следовательно, по частоте встречаемости ИБС этот возраст может рассматриваться в качестве сенситивного (чувствительного) периода в популяционном онтогенезе, что диктует необходимость осуществления интенсивных мероприятий по вторичной профилактике в данной группе населения и по первичной профилактике – в предшествующие десятилетия популяционного онтогенеза.

Высокая распространенность ИБС по эпидемиологическим критериям в обследованной популяции согласуется с данными других сибирских исследователей, а также с результатами Всесоюзного кооперативного исследования «Эпидемиология ИБС и атеросклероза в различных регионах страны» (Константинов В.В., 1995). В то же время нами установлены особенности «популяционного диагноза» в отношении ИБС по эпидемиологическим критериям у мужчин 25-64 лет г. Томска, в том числе: преобладание ОИБС над ВИБС, высокая распространенность рубцовых ЭКГ-изменений и СН, низкая распространенность БИБС, а также негативный тренд в распространенности СН. В целом результаты нашего исследования выявили неблагоприятную ЭС по ИБС у мужчин 25-64 лет г. Томска, что обусловлено как высокими значениями показателей её распространенности, так и отсутствием позитивной динамики за анализируемый период.

Четвертая глава «И нформированность, отношение к своему здоровью и профилактике сердечно-сосудистых заболеваний среди мужчин 25-64 лет г. Томска и среди врачей первичного звена здравоохранения» включает результаты одномоментного обследования неорганизованной популяции с использованием технологии ПО и анкетирования медицинских работников.

В работе показано, что мужчины 25-64 лет связывают развитие ССЗ преимущественно с нервно-психическими перегрузками (НПП) – в 91,5% случаев, намного реже - с повышенным уровнем ОХС (ПУ ОХС) – в 41,5% случаев (p<0,05). Информированность о роли других ФР - повышенного АД (ПАД), курения, лишнего веса (ЛВ) и низкой физической активности (НФА) - не различается и составляет 70,3 - 74,8 (p>0,05). Менее информированы в отношении всех исследованных ФР ССЗ мужчины старшей возрастной группы 55-64 лет (p<0,05). О всех трёх представителях «большой тройки» ФР ССЗ информирован только каждый третий (32,8%) мужчина в возрасте 25-64 лет. У мужчин 55-64 лет показатель значимо ниже - 24,4% (p<0,05). О любых двух и одном представителе «большой тройки» ФР, независимо от возраста, информирован каждый третий (32,4%) и каждый четвёртый (23,2%) мужчина соответственно. Не информирован ни об одном представителе «большой тройки» ФР каждый десятый (11,6%) респондент, у мужчин 55-64 лет этот показатель составляет 21,4% (p<0,05). В работе нами показано, что информированность о ФР ССЗ в обследованной популяции зависит от СГ, в большей мере - от УО, в меньшей мере – от профессионального статуса и практически не зависит от семейного положения обследованных лиц. Менее информированы в популяции мужчины с низким УО (НУО) и лица, занятые в рабочих профессиях (p<0,05). В целом информированность обследованной популяции о роли ФР ССЗ нами расценивается как удовлетворительная и низкая. Низкая – в отношении осведомлённости о всех представителях «большой тройки» ФР и роли ПУ ОХС, удовлетворительная - в отношении роли курения, ЛВ, ПАД, НФА. Высокая информированность характерна только в отношении НПП. Другой особенностью обследованной популяции является низкая информированность мужчин старшей возрастной группы, которая в популяции характеризуется высоким абсолютным риском сердечно-сосудистых катастроф. По мнению Максимовой Т.М (2005), для российских врачей характерна пассивность в отношении ведения пациентов старшего и пожилого возраста. Нельзя исключить, что пассивный подход сохраняется и в части предоставления профилактических информационно-образовательных технологий, а, значит, в процессе медицинского обслуживания населения не предоставляются необходимые знания о ФР, которые могут быть снижены посредством действий самих пациентов. Отсутствие различий в информированности мужчин в зависимости от семейного положения может свидетельствовать об отсутствии целенаправленных программ профилактики ССЗ на семейном уровне. Мужчины старшей возрастной группы, лица с НУО, и лица, занятые в рабочих профессиях, представляют собой группы «информационного риска» в связи с низкой информированностью о ФР ССЗ.

В работе исследован комплекс показателей, характеризующих отношение к профилактике ССЗ и профилактической проверке своего здоровья в возрастном аспекте и в связи с СГ в мужской популяции г. Томска. Установлено, что, несмотря на высокий УО (ВУО) обследованной популяции, истинное значение ССЗ в структуре ведущих причин смертности взрослого населения России (I место) знает только каждый третий (34,3%) мужчина в возрасте 25-64 лет. Большинство (70%) респондентов, независимо от возраста, семейного положения и профессионального статуса, считают, что заботиться о своём здоровье должны они сами и медицинские работники, реже такого мнения придерживаются мужчины с НУО (р<0,05). Однако каждый четвертый мужчина (25,2%) полагает, что заботиться о своём здоровье должен только он сам, ещё 4,4% - придерживаются мнения, что «Здоровье дано от природы». Привлечение этих категорий мужчин к участию в профилактических программах потребует дополнительных усилий, так как первые в заботе о своём здоровье не ориентированы на сотрудничество с медицинскими работниками, вторые – на полезность и необходимость каких-либо профилактических мер.

В пользу профилактической проверки своего здоровья однозначно положительно высказываются более 75% обследованных мужчин, еще 20,1% респондентов придерживаются также положительного, но менее категоричного мнения по данному вопросу. Каждый второй мужчина придерживается однозначно положительного мнения относительно того, что здоровый человек его возраста может избежать серьёзных заболеваний, если заранее примет предупредительные меры; ещё 40% респондентов выбрали вариант ответа «Скорее, да». В целом 90% респондентов ориентированы на превентивные меры для предупреждения серьёзного заболевания, что также отражает профилактическую готовность обследованного населения и является благоприятным прогностическим признаком в отношении их последующего участия в превентивных мероприятиях.

Более половины (57,8%) респондентов позитивно ориентированы в отношении ЗОЖ для предупреждения серьёзного заболевания, при этом каждый третий мужчина (34,7%) придерживается однозначно положительного мнения «Да, можно», ещё 23,1% - придерживаются менее категоричного, но также положительного варианта ответа «Скорее, да». Полученные данные диктуют необходимость разработки и внедрения соответствующих профилактических технологий, основу которых составляет исправление деформаций современного образа жизни.

Каждый второй мужчина (48,7%) полагает, что человек лично несёт ответственность за сохранение своего здоровья, этого мнения чаще придерживаются лица с ВУО (р<0,05). Вариант ответа «В некоторой степени, да» встречается в 30,0% случаев; реже - у мужчин старшей возрастной группы и у лиц, занятых в рабочих профессиях (р<0,05). Вариант ответа «В наши дни болезнь предотвратить нельзя», который изначально несёт в себе отрицание полезности и целесообразности профилактических мер, в популяции встречается в 7,8% случаев. В целом доля лиц, готовых полностью или частично нести ответственность за своё здоровье, в популяции высока - 78,6%. Следовательно, в популяции необходимы соответствующие программы общественного здравоохранения, которые смогут востребовать высокую готовность населения нести ответственность за своё здоровье.

В случае появления сильной боли в грудной клетке, длящейся более получаса, 40,5% мужчин, независимо от СГ, считают, что необходимо «Вызвать врача или неотложную помощь», чаще за эту тактику высказываются лица в возрасте 35-44 лет (р<0,05). «Принять лекарство» и «Пойти к врачу» - такую тактику предпочитают 24,7 и 20,6% респондентов соответственно. Первую тактику чаще выбирают мужчины старше 45 лет, лица с ВУО и лица, имеющие постоянного спутника жизни (р<0,05). Вторая - не зависит от СГ обследованных, но чаще встречается у мужчин в возрасте 25-34 лет (р<0,05). В целом, обратиться за медицинской помощью («Вызвать врача или неотложную помощь» и «Пойти к врачу») в случае появления сильной боли в грудной клетке, длящейся более получаса, считают необходимым только 60,1% опрошенных мужчин. Кроме того, за неадекватную тактику («Постараться не обращать внимания», «Затрудняюсь ответить» и «Не знаю») независимо от возраста и СГ высказывается каждый 7 мужчина (14,3%). Выявленные закономерности диктуют необходимость разработки и внедрения в популяции с учётом возраста и СГ специальных образовательных программ, направленных на формирование адекватной тактики поведения при болевом синдроме в грудной клетке, угрожающем развитием острых коронарных катастроф.

В работе проанализирован комплекс показателей, характеризующих отношение к здоровью и его самооценку (СЗ) в возрастном аспекте и в связи с СГ в мужской популяции г. Томска. Низкая самооценка здоровья (НСЗ), при вариантах ответов «не совсем здоров» и «болен», определяется у 64,9% обследованных мужчин. Чаще НСЗ встречается у мужчин старше 35 лет, у рабочих и у лиц с НУО и СУО (р<0,05). Позитивной самооценкой здоровья (ПСЗ) характеризуется каждый третий (34,7%) мужчина, она чаще регистрируется у лиц до 35 лет, у мужчин с ВУО, а также у руководителей и служащих (р<0,05). Важным аспектом СЗ является динамика самочувствия за последние месяцы. Стабильность в своём самочувствии за последние 12 месяцев отмечают 42,2% мужчин в возрасте 25-64 лет. Значение показателя было ниже у лиц с НУО и у мужчин, занятых в рабочих профессиях (р<0,05). Негативные изменения в своём самочувствии, независимо от СГ, отмечают 42,5% респондентов, чаще - мужчины старше 45 лет (р<0,05). Позитивные изменения в своем самочувствии за последние 12 месяцев, независимо от возраста и СГ, отметили только 6,2% мужчин. В доступной литературе мы не встретили данных других авторов по этому вопросу. Исследование самооценки качества ночного сна показало, что независимо от возраста и СГ обследованных, плохое его качество регистрируется в 12,5% случаев. Качество ночного сна «Удовлетворительно» встречается у каждого второго респондента в возрасте 25-64 лет, значимо реже у мужчин с ВУО (р<0,05). Хорошее качество ночного сна установлено у 38,7% обследованных мужчин в возрасте 25-64 лет, реже – у лиц старше 35 лет и у лиц, занятых в рабочих профессиях (р<0,05), чаще – у лиц с ВУО (р<0,05). Из данных литературы известно, что лица с нарушениями сна в большей мере не удовлетворены своей работой, у них часто определяются проблемы с соматическим здоровьем и в семейных отношениях, но нами статистически значимых ассоциаций между самооценкой качества сна и семейным положением респондентов не установлено. В мужской популяции 25-64 лет г. Новосибирска распространенность плохого и удовлетворительного качества сна была ниже, чем в нашем исследовании. В целом, проблемы, связанные с качеством сна, являются важным социально-значимым параметром, требующим глубокой проработки на популяционном уровне и правильной ориентации врачей первичного звена здравоохранения.

Субъективное благополучие в отношении показателей собственного АД испытывают менее трети (27,8%) мужчин, характеризуя его как «Нормальное», чаще такую самооценку имеют молодые респонденты (до 45 лет), лица с ВУО и мужчины-служащие (р<0,05). Считают своё АД повышенным 40,5% респондентов, чаще такую самооценку имеют респонденты старше 35 лет и мужчины, занятые на руководящей должности (р<0,05). Не могут указать значения собственного АД 40,0% обследованных мужчин, показатель не зависит от возраста, он выше у респондентов с НУО и СУО, а также у лиц, занятых в рабочих профессиях, и у лиц, не имеющих постоянного спутника жизни (р<0,05). Доля лиц, считающих своё АД повышенным, по данным ПО, близка к распространенности АГ, установленной по результатам кардиологического скрининга. Только 18,7% мужчин знают, что им выполнялся анализ крови на содержание ОХС, реже – лица моложе 35 лет (р<0,05). Не могут указать собственные значения ОХС 97,5% мужчин.

Считают свой вес нормальным, независимо от возраста и СГ, 53,6% обследованных мужчин. «Выше нормы» оценивают его 28% респондентов, показатель выше у лиц старше 35 лет, руководителей, мужчин с ВУО, и у лиц, имеющих постоянного спутника жизни (р<0,05). Не могут указать реальные показатели своего веса 15,7% мужчин, чаще – представители крайних возрастных групп, лица с НУО и СУО, а также рабочие (р<0,05). Не знают реальные показатели своего роста 3,9% мужчин, чаще - лица старшей возрастной группы, лица, имеющие НУО и СУО, рабочие (р<0,05).

По данным ПО курят регулярно 55,9% мужчин. Показатель идентичен распространенности табакокурения по данным кардиологического скрининга. Чаще о регулярном курении сообщают респонденты моложе 45 лет, а также лица с НУО и СУО (р<0,05). Независимо от СГ, 40% обследованных мужчин расценивают свою обычную физическую активность как недостаточную, каждый пятый мужчина (19,5%) проводит свой досуг физически пассивно, каждому четвертому мужчине (24,7%) в течение последних 12 месяцев «Редко» или «Почти никогда» не удаётся расслабиться и отдохнуть после обычного рабочего дня.

Полученные в работе данные об информированности, отношении к своему здоровью и профилактике ССЗ среди мужчин 25-64 лет отражают существующие нужды и потребности обследованной популяции в профилактических технологиях. Сопоставление данных кардиологического скрининга и ПО позволяет последний считать доступным, дешевым и эффективным методом оперативной оценки эпидемиологической ситуации в неорганизованной городской популяции.

В работе изучен комплекс показателей, характеризующих информированность, отношение к своему здоровью и профилактике ССЗ среди медицинских работников первичного звена здравоохранения. При этом установлено, что подавляющее большинство опрошенных врачей знают, что ССЗ лидируют в структуре главных причин смертности населения; они правильно понимают цели и задачи первичной профилактики и осознают наибольший потенциал популяционной стратегии в преодолении бремени ССЗ среди населения. Приоритетность факторов риска развития ССЗ и других неинфекционных заболеваний (НИЗ) по данным опроса врачей представлена рис. 4. В структуре первого приоритетного фактора с наибольшим удельным весом лидирует стресс – в 25,3% случаев. В структуре второго - преобладает курение, в структуре третьего – избыточная масса тела. Обращает на себя внимание, что ни АГ, ни ГХС в структуре шести приоритетных ФР ССЗ не занимают ведущего места.

В профессиональной деятельности считают наиболее важной профилактическую работу 34,3% врачей первичного звена здравоохранения, лечебно-диагностическую - 50,5% респондентов. Считают и ту, и другую работу одинаково важной 13,1% врачей. Профилактический профиль деятельности не предусмотрен должностными обязанностями у каждого десятого респондента.

Опрошенные специалисты характеризуются высокой распространенностью поведенческих и биологических ФР ССЗ. В большинстве случаев (66,7%) врачи имеют НСЗ. По данным самооценки, достаточно заботятся о своем здоровье только 2,0%; могли бы заботиться больше –55,6%; явно недостаточно – 39,4% респондентов.

Рисунок 4 Приоритетность факторов риска развития ССЗ и других НИЗ по данным опроса врачей

Установлена низкая осведомлённость врачей в отношении современных критериев таких ФР ССЗ, как ГХС (23,2%), гипергликемии (21,2%), ИзМТ (23,1%), НФА (11,1%). В то же время большинство специалистов правильно ориентированы в отношении современных критериев АГ – в 72% случаев, физиологической нормы потребления поваренной соли – 71,7%, а также в отношении тактики для курящих пациентов – в 89,9% случаев. Считают необходимым воздействие на ФР при лечении ССЗ 96% специалистов.

Анализ частоты назначения врачами наиболее распространенных рутинных методов профилактического обследования показал, что измеряют АД у всех пациентов независимо от цели их визита - 96% респондентов. Определяют ОХС крови всем пациентам независимо от цели их визита – 21,2%, ежегодно только у группы риска – 63,6%, только при наличии жалоб у пациента – 14,1%, практически никогда – 2,0% врачей. Весо-ростовые показатели у всех пациентов, независимо от цели их визита, оценивает только каждый второй опрошенный врач. Индекс Кетле для оценки массы тела пациентов используют в своей работе 43,4% респондентов. Тест толерантности к глюкозе, ЭКГ, осмотр глазного дна и определение суммарного коронарного риска назначают преимущественно при наличии каких-либо жалоб или у лиц группы риска.

Врачи недостаточно вовлечены в профилактическое консультирование населения по ФР ССЗ. Только каждый четвертый – пятый врач, постоянно как на приеме, так и вне его, и менее половины - постоянно только в рамках приема, проводят профилактическую работу в отношении отказа от курения, рационального питания, снижения ИзМТ, повышения ФА, снижения потребления алкоголя. Реже всего опрошенные специалисты оказывают профилактические консультации по контролю стресса, несмотря на то, что именно его они ставят на первое место в иерархии наиболее важных ФР развития ССЗ и других неинфекционных заболеваний (НИЗ). Причинами, препятствующими такой работе, по мнению врачей, являются: отсутствие необходимых методических материалов – в каждом третьем случае, противоречивые и неконкретные рекомендации по профилактике заболеваний – в 59,6%, недостаток времени – в 28,3%, недостаточный интерес и нежелание тратить на профилактику силы и время со стороны пациентов – в 46,5% случаев. Большинство медицинских работников (75%) считают, что вопросы профилактики ССЗ следует лучше преподавать в медицинских ВУЗах и на циклах последипломного усовершенствования.

Полученные результаты свидетельствуют о том, что существующая практика профилактики ССЗ в деятельности врачей первичного звена здравоохранения не адекватна выявленной нами потребности в профилактической помощи у мужчин 25-64 лет г. Томска. Полученные результаты демонстрируют упущенные существующей системой здравоохранения возможности в профилактике ССЗ. Специфика организации профессиональной деятельности специалистов первичного звена здравоохранения, отсутствие у них необходимых знаний и навыков не позволяет им эффективно решать насущные проблемы общественного здоровья в части эпидемиологического надзора и профилактики ССЗ. Единичные исследования, ранее выполненные среди врачей сибирского региона, также продемонстрировали низкий уровень их подготовки в вопросах профилактики ССЗ и других НИЗ и недостаточную вовлечённость в профилактическое консультирование пациентов. Сходные закономерности в последние годы были установлены и среди медицинских работников других регионов РФ.

Пятая глава «Закономерности формирования риска смертности от ИБС, ССЗ и от всех причин у мужчин 25-64 лет среднеурбанизированного города Западной Сибири» посвящена результатам 19-летнего проспективного когортного исследования.

По данным когортного исследования в структуре общей смертности (ОС) лидируют ССЗ с удельным весом 44,4% случаев. На долю онкозаболеваний приходится 20,8%, на долю травм, отравлений и суицидов – 19,1%, на другие причины – 15,7% случаев. В структуре смертности от ССЗ наибольший удельный вес приходится на ИБС – 61%. Удельный вес ИБС в структуре ОС составляет 27,1%, что выводит её на первое место при анализе всех «конечных точек».

На рис. 5 представлены показатели кумулятивной смертности представителей популяционной когорты от ИБС, ССЗ и всех причин в зависимости от исходного возраста мужчин. За период проспективного наблюдения умер каждый пятый (19,46%) представитель популяционной когорты, в том числе от ССЗ умерли 8,64%, от ИБС – 5,27% мужчин.

Данные рис. 6 отражают инцидент смертности представителей популяционной когорты от ИБС, ССЗ и всех причин в зависимости от исходного возраста мужчин. Показатели инцидента смертности демонстрируют скорость, с какой представители популяционной когорты выбывают из популяции на 1 000 обследованных в год, они составляют в нашем исследовании 11,5; 5,11 и 3,12 случаев на 1 000 ЧЛН от всех причин, ССЗ и ИБС соответственно.

Рисунок 5 Кумулятивные показатели ОС, смертности от ИБС и ССЗ в зависимости от исходного возраста мужчин

Показатели кумулятивной смертности и инцидента смертности от всех трёх категорий причин положительно ассоциируются с исходным возрастом мужчин (p<0,05). Для ССЗ и всех причин эта взаимосвязь определяется во всём диапазоне анализируемого возраста, для ИБС – на протяжении первых трёх возрастных групп. Сопоставление полученных результатов с данными литературы позволяет заключить, что в большинстве отечественных проспективных когортных исследований определены более низкие показатели инцидента смертности, чем у мужчин 25-64 лет г. Томска.

Рисунок 6 Инцидент ОС, смертности от ИБС и ССЗ в зависимости от исходного возраста мужчин

Средний возраст наступления смерти в нашем исследовании равен 59,2; 60,2 и 61,8 лет от всех причин, ИБС и ССЗ соответственно. Потерянные годы потенциальной жизни (ПГПЖ) в результате преждевременной смерти представителей популяционной когорты составляют: от всех причин - 5008,2; от ССЗ – 1787,6 и от ИБС – 1303,4 человеко-лет.

В работе изучена интенсивность формирования «конечных точек» в отношении ОС, смертности от ИБС и ССЗ в зависимости от конвенционных и неконвенционных ФР, а также ИБС по эпидемиологическим критериям по результатам 19-летнего проспективного когортного исследования у мужчин 25-64 лет среднеурбанизированного города Западной Сибири. Для оценки прогностической значимости конвенционных и неконвенционных факторов в формировании риска смертности мы использовали несколько подходов: 1) исследовали функции выживаемости мужчин с разным градиентом показателя в целом для возраста 20-64 лет и отдельно для каждой возрастной группы (метод множительных оценок Каплана-Мейера); 2) определяли влияние отдельных факторов на интенсивность формирования конечных точек через показатель ОР (метод однофакторного регрессионного анализа пропорционального риска Кокса); 3)  рассчитывали значения АР и ПАР для каждого исследуемого параметра; 4)  изучали вклад комплекса показателей в интегральный риск ОС, смертности от ИБС и ССЗ (метод многофакторного регрессионного анализа пропорционального риска Кокса).

В работе доказано, что выживаемость мужчин 25-64 лет г. Томска зависит от СГ, формируемого УО, профессиональным статусом и семейным положением. В отношении ОС установлен СГ, формируемый бытовыми условиями. В табл. 1 представлены обобщённые данные о влиянии неконвенционных ФР на 19-летнюю выживаемость популяционной когорты.

Таблица 1 Влияние неконвенционных факторов на 19-летнюю выживаемость мужчин 25-64 лет

Факторы и их градиент

Вероятность случайных различий в функциях выживаемости для случаев смерти

от ИБС

от ССЗ

от всех причин

1 Образование: высокий, средний, низкий уровень

р=0,025

р=0,002

р<0,001

2 Профессиональный статус: руководители, служащие, рабочие

р=0,004

р=0,001

р<0,001

3 Семейное положение: наличие/отсутствие постоянного спутника жизни

р<0,001

р<0,001

р<0,001

4 Бытовые условия: наличие /отсутствие отдельного жилья

р=0,164

р=0,131

р=0,001

Примечание - Здесь и далее проверка статистических гипотез проведена с использованием объединённого стратифицированного по возрасту логрангового теста

В работе проведен анализ кумулятивных кривых выживаемости для всех трёх категорий причин смертности с учётом СГ. В зависимости от УО лучшая выживаемость в отношении всех трёх категорий причин смертности определяется у лиц с ВУО, хуже выживаемость - у мужчин с СУО, наиболее неблагоприятный профиль функции выживаемости имеют лица с НУО (р<0,05). В зависимости от профессионального статуса лучший профиль функции выживаемости в отношении всех трёх категорий причин смертности демонстрируют мужчины-служащие, худший – рабочие (р<0,05). В отношении ОС мужчины-руководители также характеризуются лучшей выживаемостью, чем рабочие (р<0,05). Существенное влияние на выживаемость представителей популяционной когорты оказывает семейное положение, при этом мужчины, не имеющие постоянного спутника жизни, имеют худшую выживаемость на предстоящие годы жизни (р<0,05). В нашем исследовании для случаев смерти от ИБС и ССЗ социальный градиент, формируемый бытовыми условиями, не влияет на выживаемость представителей популяционной когорты (р>0,05). В то же время в отношении ОС наличие отдельного жилья прогнозирует лучшую выживаемость мужчин на предстоящие годы жизни (р<0,05).

Выживаемость в зависимости от УО и профессионального статуса для случаев смерти от ССЗ у мужчин 25-64 лет представлена на рис. 7.

Рисунок 7 Выживаемость мужчин 25-64 лет при ССЗ в зависимости от УО и профессионального статуса

Количественные характеристики риска смертности (ОР, АР, ПАР), обусловленного неконвенционными факторами, представлены в табл. 2. Наибольшая величина ОР смертности от ИБС и ССЗ определяется в случае экспозиции такого фактора, как отсутствие постоянного спутника жизни. При экспозиции НУО и занятости в рабочих профессиях ОР сердечно-сосудистой смертности ниже. Однако с учётом значений ПАР именно занятость в рабочих профессиях даёт наибольшую дополнительную смертность в популяции, так как доля таких лиц в популяции более 43%. Доля лиц, не имеющих постоянного спутника жизни, и лиц с НУО значительно меньше - 14 и 16% соответственно.

Таблица 2 Неконвенционные факторы и риск 19-летней смертности

Факторы

ИБС

ССЗ

Все причины (ОС)

ОР

АР

ПАР

ОР

АР

ПАР

ОР

АР

ПАР

Высокий УО

1

0

0

1

0

0

1

0

0

Средний УО

1,55

0,35

0,19

1,74

0,43

0,25

Низкий УО

1,83

0,45

0,12

1,89

0,47

0,12

2,29

0,56

0,17

Служащие

1

0

0

1

0

0

1

0

0

Рабочие

1,99

0,50

0,30

1,87

0,46

0,27

1,92

0,48

0,29

Есть спутник жизни

1

0

0

1

0

0

1

0

0

Нет спутника жизни

2,68

0,63

0,19

2,11

0,53

0,14

1,96

0,49

0,12

Есть отд. жильё

1

0

0

Нет отд. жилья

1,58

0,37

0,12

Примечание - Здесь и далее: ОР – относительный риск, АР – атрибутивный риск, ПАР – популяционный атрибутивный риск

Интенсивность формирования ОС по значению показателя ОР выше при экспозиции низкого УО. Однако с позиций ПАР ситуация складывается хуже в случае занятости мужчин в рабочих профессиях и среднего УО, что имеет важное значение с позиций общественного здравоохранения. Полученные результаты свидетельствуют, что внутри популяции имеются существенные различия по показателям смертности населения, дифференцированного по УО, профессиональному статусу, семейному положению и бытовым условиям.

В табл. 3 представлены данные о влиянии конвенционных ФР на 19-летнюю выживаемость представителей популяционной когорты. Наличие АГ и ИБС по эпидемиологическим критериям, а также регулярное курение прогнозируют более низкую выживаемость мужчин, и, соответственно, более высокую смертность от ИБС, ССЗ и всех причин с максимальным уровнем статистической значимости (р<0,001). Сходным прогностическим действием для всех трёх категорий причин смертности обладают повышенные уровни САД и ДАД, а также отдельные составляющие диагноза ИБС по эпидемиологическим критериям – СН и ишемические ЭКГ-изменения (р≤0,001). Наряду со статусом курения прогностическим весом обладает ИК. При этом худшая выживаемость при ИБС определяется при любой ИК; при ССЗ и всех причинах - при средней и высокой ИК. ГХС прогнозирует худшую выживаемость для случаев смерти от ИБС (р=0,005), а низкие значения ИМТ (<21,0 кг/м2) – для случаев смерти от всех причин (р=0,005).

Количественные характеристики риска смертности (ОР, АР, ПАР), обусловленного конвенционными факторами, представлены в табл. 4. Из ФР, которые традиционно позиционируются как «большая тройка», наиболее значительно повышает ОР смертности от ИБС регулярное курение - 3,13. Значение АР в этом случае составляет 0,68, что расценивается как высокая степень этиологической обусловленности данного фактора (Косарев В.В. и соавт., 2008) в формировании смертности от ИБС.

Таблица 3 Влияние конвенционных факторов на 19-летнюю выживаемость

Факторы и их градиент

Вероятность случайных различий в функциях выживаемости для случаев смерти

от ИБС

от ССЗ

от всех причин

1 АГ по эпид. критериям (АД 140/90 мм рт. ст.): есть, нет

р<0,001

р<0,001

р<0,001

2 САД: <140 и 140 мм рт. ст.

р<0,001

р=0,001

р<0,001

3 ДАД: < 90 и 90 мм рт. ст.

р<0,001

р<0,001

р<0,001

4 Статус курения: не курит, курит иногда, курит регулярно

р<0,001

р<0,001

р=0,001

5 Интенсивность курения: нулевая, малая, средняя, высокая

р<0,001

р<0,001

р=0,001

6 ОХС: <5,2 и 5,2 ммоль/л

р=0,005

р=0,014

р=0,593

7 ИМТ: низкий, нормальный, ИзМТ, ожирение

р=0,507

р=0,509

р=0,005

8 СН по эпид. критериям: есть, нет

р<0,001

р<0,001

р=0,003

9 ЭКГ - изм.: есть, нет

р<0,001

р<0,001

р<0,001

10 ИБС по эпид. критериям: есть, нет

р<0,001

р<0,001

р<0,001

С учётом высокой распространенности курения в популяции (≈ 56%), ПАР смертности, им обусловленный, равен 0,54. Количественные характеристики риска смертности, детерминированного курением, закономерно выводят этот ФР в разряд ведущих по формированию негативной эпидемиологической ситуации по ИБС в обследованной популяции. Риск коронарной смертности, обусловленный АГ и ГХС, также значителен, величины показателей близки между собой, но существенно ниже, чем в случае с курением. В целом, курение, АГ и ГХС формируют большую долю добавочной популяционной смертности от ИБС у мужчин трудоспособного возраста г. Томска. Следовательно, эффективное управление только этими тремя ФР среди населения позволит существенно улучшить эпидемиологическую ситуацию в отношении коронарной смертности в популяции. Анализ риска смертности, обусловленного ИК, показал, что в отношении ИБС прямой дозозависимый эффект в обследованной популяции отсутствует. Так, минимальное значение ОР смертности определяется для низкой ИК – 2,19, промежуточное – для высокой ИК – 3,05, а максимальное – в случае средней ИК – 3,46. Диагноз ИБС по эпидемиологическим критериям, установленный на этапе исходного кардиологического скрининга, повышает ОР коронарной смертности в 2,61 раза, отдельные составляющие этого диагноза СН и ишемические ЭКГ–изменения - в 2,75 и 2,68 раза соответственно.

Таблица 4 Конвенционные факторы и риск 19-летней смертности

Факторы

ИБС

ССЗ

Все причины (ОС)

ОР

АР

ПАР

ОР

АР

ПАР

ОР

АР

ПАР

Нет АГ

1

0

0

1

0

0

1

0

0

Есть АГ

2,05

0,51

0,32

2,22

0,55

0,35

1,66

0,40

0,23

ОХС<5,2 ммоль/л

1

0

0

ОХС5,2 ммоль/л

1,90

0,47

0,31

Не курит

1

0

0

1

0

0

1

0

0

Курит регулярно

3,13

0,68

0,54

2,13

0,53

0,39

2,06

0,51

0,37

ИМТ (21 –24,99)

1

0

0

ИМТ <21,00

1,55

0,35

0,05

Нет ИБС

1

0

0

1

0

0

1

0

0

Есть ИБС

2,61

0,62

0,19

2,63

0,62

0,19

1,73

0,42

0,09

Значения ПАР, обусловленного ИБС по эпидемиологическим критериям и исследованными конвенционными ФР, свидетельствуют, что наибольшим потенциалом для снижения смертности от ИБС в данной популяции обладает первичная профилактика. Выявленные закономерности согласуются с данными зарубежных авторов о том, что снижение смертности в развитых странах произошло преимущественно за счёт снижения частоты новых случаев заболеваний и в меньшей степени – вследствие улучшения качества лечения уже заболевших лиц. Вместе с тем эффективные программы вторичной профилактики позволят снизить ПАР, обусловленный ИБС по эпидемиологическим критериям.

Наше исследование показало, что риск смертности от ССЗ повышается в случае АГ, регулярного курения и статуса ИБС по эпидемиологическим критериям (табл. 4). ГХС и отдельные категории ИМТ не влияют на интенсивность формирования риска сердечно-сосудистой смертности (p>0,05). В зависимости от ИК риск смертности повышается в случае средней (2,43) и высокой (2,03) интенсивности. Как и в предыдущем случае, не установлен прямой дозозависимый эффект между ИК и риском смертности от ССЗ.

В работе доказано, что риск ОС возрастает в случае АГ, регулярного курения, низких значений ИМТ и диагноза ИБС по эпидемиологическим критериям (табл. 4). По результатам нашего исследования ГХС, а также малая ИК не влияют на интенсивность формирования риска ОС (p>0,05). В то же время риск ОС возрастает в случае средней (ОР=2,05) и высокой (ОР=2,27) ИК, демонстрируя в данном случае прямой дозозависимый эффект между риском смертности и количеством выкуриваемых сигарет/папирос в день.

С использованием многомерного регрессионного анализа пропорционального риска Кокса в работе изучен одновременный эффект комплекса показателей на формирование ИРС от ИБС, ССЗ и всех причин (ОС) в обследованной популяции. В табл. 5 представлены статистические характеристики предикторов, формирующих ИРС в популяции по результатам многомерного моделирования. Для случаев смерти от ИБС построили две модели: ИРСИБС1 на основном массиве данных (2523 чел.) и ИРСИБС2 на массиве данных численностью 1 188 человек, включавшем переменную ОХС. В многофакторную прогнозную модель ИРСИБС2 входят четыре предиктора: курение (ОР=4,05; ДИ: 2,30-7,14), ИБС по эпидемиологическим критериям (ОР=3,20; ДИ: 1,96-5,17), ОХС (ОР=1,38; ДИ: 1,09-1,74) и САД (ОР=1,02; ДИ: 1,01-1,04). Результаты моделирования ИРСИБС2 доказывают, что ГХС является независимым предиктором смертности от ИБС в обследованной популяции.

Результаты многофакторного моделирования показали, что отсутствие постоянного спутника жизни, курение (статус – для смертности от ИБС и ОС,

интенсивность – для смертности от ССЗ), ИБС по эпидемиологическим критериям, уровень САД и возраст являются независимыми предикторами, определяющими долгосрочный ИРС от ИБС, ССЗ и всех причин среди мужского населения г. Томска. Кроме того, на величину ИРСИБС2 влияет уровень ОХС, а на величину ИРСОС – экспозиция НУО и СУО и низкой массы тела. На основе данных многофакторного моделирования определили, по Юнкерову В.И. и соавт. (2002), относительный вклад (%) предикторов в формирование ИРС смертности от ИБС, ССЗ и всех причин у мужчин 25-64 лет среднеурбанизированного города Западной Сибири.

В работе представлены уравнения ИРС от ИБС (ИРСИБС1 и ИРСИБС2), ССЗ и всех причин. Для каждого представителя популяционной когорты (2 523 мужчин) рассчитывали индивидуальные значения ИРСИБС1, ИРСИБС2, ИРСССЗ и ИРСОС на предстоящие годы жизни по результатам исходного кардиологического скрининга. С целью категориальной оценки ИРС проведен структурный анализ вариационного ряда значений каждого показателя с выделением квартилей. По градиенту ИРС от первого к четвёртому квартилю определяли абсолютный риск, ОР и АР общей смертности, смертности от ИБС и ССЗ. Определили критерии ИРС для выделения категорий низкого, пониженного, среднего и высокого риска общей смертности, смертности от ИБС и ССЗ. Нами показано, что большинство смертных случаев, состоявшихся в популяционной когорте за период проспективного наблюдения, приходится на мужчин, отнесённых к четвёртому квартилю распределения ИРС, – категории значений показателя, прогнозирующей высокий риск смертности. Так, на четвертый квартиль распределения ИРСИБС1 и ИРСИБС2 приходятся 59% и 61% всех смертных случаев от ИБС, на четвертый квартиль ИРСССЗ – 65% всех смертных случаев от ССЗ, на четвертый квартиль распределения ИРСОС – 56% смертных случаев от всех причин.

Таблица 5 Статистические характеристики предикторов, формирующих интегральный риск смертности по данным многомерного моделирования

N

Предикторы

β- коэффициент

χ2

p

ОР

95%ДИ

Интегральный риск смертности от ИБС (ИРСИБС1)

1

САД

0,016

15,368

<0,001

1,016

1,008 - 1,025

2

ИБС по эпид. критериям

0,825

15,961

<0,001

2,281

1,522 - 3,418

3

Регулярное курение

1,252

34,848

<0,001

3,496

2,307 - 5,298

4

Возраст

0,101

10,130

0,001

1,106

1,039 - 1,177

5

Отсутствие спутника жизни

0,834

12,126

<0,001

2,304

1,440 - 3,685

Интегральный риск смертности от ССЗ (ИРСССЗ)

1

САД

0,022

52,974

<0,001

1,023

1,017 - 1,029

2

ИБС по эпид. критериям

0,850

28,730

<0,001

2,339

1,714 – 3,191

3

Интенсивность курения 1-9 сиг./день (ИК1)

0,481

4,108

0,043

1,617

1,016-2,575

4

Интенсивность курения 10-19 сиг./день (ИК2)

1,210

43,673

<0,001

3,352

2,342-4,799

5

Интенсивность курения ≥ 20 сиг./день (ИК3)

0,846

21,801

<0,001

2,330

1,634-3,324

6

Возраст

0,108

18,292

0,004

1,114

1,060 - 1,170

7

Отсутствие спутника жизни

0,532

6,823

0,009

1,703

1,142 – 2,538

Интегральный риск общей смертности (ИРСОС)

1

САД

0,018

67,728

<0,001

1,018

1,014-1,022

2

ИБС по эпид. критериям

0,381

9,818

0,002

1,464

1,153-1,858

3

ИМТ

-0,037

7,084

0,008

0,963

0,937–0,990

4

Курит регулярно

0,674

42,923

<0,001

1,962

1,604-2,400

5

Возраст

0,049

8,562

0,003

1,050

1,016 - 1,085

6

Отсутствие спутника жизни

0,573

17,572

<0,001

1,773

1,356– 2,317

7

Низкий уровень образования (НУО)

0,534

18,117

<0,001

1,706

1,334-2,182

8

Средний уровень образования (СУО)

0,387

10,498

0,001

1,472

1,165-1,861

В работе проведен анализ функций кумулятивной выживаемости мужчин, дифференцированных в соответствии с категориями значений ИРС от ИБС, ССЗ и всех причин. Выявленные закономерности в отношении выживаемости мужчин, дифференцированных по величине показателя ИРСССЗ, представлены на рис. 8. Доля выживших мужчин, отнесённых к четвёртому квартилю распределения значений показателя, – категории высокого риска смертности - на 40% меньше, чем среди представителей первого квартиля.

Рисунок 8 Выживаемость мужчин 25-64 лет в зависимости от квартиля распределения ИРСССЗ

Представленная в работе количественная и качественная оценка риска смертности, детерминированного включенными в исследование показателями, позволяет дифференцированно решать проблемы управления риском, профилактики, лечения и реабилитации здоровья у мужчин экономически активного возраста.

Глава 6 «Обсуждение результатов исследования» посвящена анализу полученных данных и включает краткое заключение.

Таким образом, выполненное исследование позволило провести комплексную оценку популяционных закономерностей сердечно-сосудистого риска у мужчин 25-64 лет среднеурбанизированного города Западной Сибири.

Выводы

  1. Дескриптивная модель сердечно-сосудистого популяционного риска у мужчин 25-64 лет г. Томска за период 1981-1995 гг. характеризуется стабильно высокой распространенностью АГ, регулярного курения, избыточной массы тела/ожирения, ИБС по эпидемиологическим критериям; увеличением в популяции доли лиц с изолированной систолической АГ, ГХС, курящих нерегулярно, с признаками стенокардии напряжения по эпидемиологическим критериям. Высокий уровень личностной тревожности не уступает по распространенности конвенционным факторам риска.
  2. Мужчины 25-64 лет г. Томска характеризуются удовлетворительной и низкой информированностью о факторах риска ССЗ и собственных параметрах здоровья, высокой распространенностью низкой самооценки здоровья. Мужчины старшей возрастной группы, лица, занятые в рабочих профессиях, и лица с низким уровнем образования составляют группы «информационного риска». Независимо от возраста и социального градиента, обследованная популяция демонстрирует высокую готовность нести ответственность за своё здоровье и участвовать в профилактических мероприятиях.
  3. Подавляющее большинство (93,9%) медицинских работников первичного звена здравоохранения позитивно относятся к проведению профилактических мероприятий среди населения, в то же время они мало вовлечены в профилактическое консультирование пациентов по факторам риска ССЗ; имеют недостаточный, а по ряду позиций и низкий уровень знаний в отношении приоритетности ФР ССЗ и их современных критериев. Медицинские работники характеризуются высокой распространенностью поведенческих и биологических ФР ССЗ, недостаточной заботой о своём здоровье, высокой встречаемостью низкой самооценки здоровья.
  4. У мужчин 25-64 лет г. Томска по данным 19-летней когортной оценки определяются высокие показатели инцидента общей смертности, смертности от ИБС и ССЗ. Прогностически значимые параметры социального градиента (СГ) в порядке убывания значений популяционного атрибутивного риска ранжируются следующим образом: 1) для смертности от ИБС – СГ «рабочие», отсутствие постоянного спутника жизни, средний УО; 2) для смертности от ССЗ – СГ «рабочие», средний УО, отсутствие постоянного спутника жизни, низкий УО; 3) для ОС – СГ «рабочие», средний УО, низкий УО, отсутствие постоянного спутника жизни, отсутствие отдельного жилья.
  5. Конвенционные факторы риска и ИБС по эпидемиологическим критериям обладают долгосрочной прогностической ценностью для всех трёх исследованных причин смертности в обследованной популяции. Прогностически значимые параметры в порядке убывания значений популяционного атрибутивного риска ранжируются следующим образом: 1) для смертности от ИБС – курение, АГ, ГХС, ИБС по эпидемиологическим критериям; 2) для смертности от ССЗ – курение, АГ, ИБС по эпидемиологическим критериям; 3) для ОС – курение, АГ, ИБС по эпидемиологическим критериям, низкая масса тела. Курение является наиболее важной детерминантой, определяющей степень эпидемиологического неблагополучия в отношении риска смертности от ИБС, ССЗ и всех причин у мужчин 25-64 лет г. Томска.
  6. Разработанные многофакторные модели основаны на независимом вкладе курения, отсутствия постоянного спутника жизни, ИБС по эпидемиологическим критериям, уровня САД и возраста - предикторов, проявляющих универсальное прогностическое свойство в отношении риска 19-летней смертности от всех трёх исследованных причин. В многофакторную модель риска общей смертности, кроме того, входят низкий или средний уровни образования и индекс массы тела. ГХС является независимым предиктором риска смертности от ИБС в обследованной популяции. Верхний квартиль распределения интегрального риска смертности идентифицирует более 60% состоявшихся в когорте случаев смерти от ИБС и ССЗ.

Практические рекомендации

  1. Эпидемиологические особенности дескриптивной модели сердечно-сосудистого популяционного риска у мужчин 25-64 лет г. Томска обосновывают настоятельную необходимость внедрения программ массовой (популяционной) профилактики ССЗ в этой группе населения. При реализации мероприятий Национального приоритетного проекта «Здоровье» в Томске в части эпидемиологического надзора и профилактики ССЗ следует учитывать установленные закономерности.
  2. Создание для взрослого населения города информационно-образовательных технологий по профилактике ССЗ должно приоритетно ориентироваться на потребности групп «информационного риска» в популяции - мужчин в возрасте 55-64 лет, лиц, занятых в рабочих профессиях, и лиц, имеющих низкий уровень образования.
  3. В первичном звене здравоохранения необходимо создать инфраструктуру, способную обеспечить для всех категорий мужского населения города доступность профилактических технологий по определению и мониторированию индивидуального коронарного риска и соответствующего консультирования. С этой целью целесообразно внедрить организационные технологии типа модели кабинета «Здоровое сердце», а также паспорт коронарного здоровья жителя г. Томска.
  4. Алгоритмы для определения интегрального риска смертности рекомендуется использовать в практическом здравоохранении для идентификации мужчин с высоким риском смерти с целью оказания им адресной информационно-образовательной, социально-психологической, профилактической и лечебной помощи. На уровне популяции результаты математического моделирования рекомендуются для оценки ожидаемого снижения смертности при определённом уменьшении уровней ФР в ходе реализации профилактических мероприятий.
  5. Эпидемиологические критерии ИБС, выявляемые с помощью стандартных методов опроса на стенокардию напряжения и ЭКГ покоя в 12 стандартных отведениях, обладают прогностической значимостью для ОС, смертности от ИБС и ССЗ, вследствие чего рекомендуется их использовать при профилактических обследованиях мужского населения и отборе лиц трудоспособного возраста, подлежащих углублённому обследованию и диспансеризации. Особое внимание следует уделить мужчинам в возрасте 45-54 лет, в котором отмечается пиковая распространенность ИБС и смертность от неё.
  6. Принимая во внимание средний возраст умерших, а также количество потерянных лет потенциальной жизни в результате преждевременной смертности представителей популяционной когорты, необходимо обеспечить эпидемиологический надзор и расследование каждого случая преждевременной смерти у мужчин 25-64 лет в результате ССЗ, с этой целью в городе должен функционировать Регистр смертных случаев.
  7. Применение популяционных подходов в профилактике ССЗ и их непосредственное внедрение в практику здравоохранения требует значительной переориентации в подготовке медицинских кадров, для чего необходима подготовка специалистов первичного звена здравоохранения по разделу «эпидемиология и профилактика ССЗ» на до- и последипломном этапах обучения. Выявлена необходимость разработки и внедрения программ реабилитации коронарного здоровья для медицинских работников.
  8. Пониженную массу тела (ИМТ<21 кг/м2) следует рассматривать в качестве маркера повышенного риска общей смертности у мужчин 25-64 лет и риска смертности от ИБС и ССЗ – у мужчин 55-64 лет. Необходимы дальнейшие научные исследования для определения критериев оптимальных значений индекса массы тела в данной популяции.
  9. Стандартизованная методология и накопленные информационно-аналитические базы данных одномоментных популяционных исследований необходимы для продолжения объективного мониторирования эпидемиологических условий и эпидемиологической ситуации в отношении ССЗ в мужской популяции города. Оценка эпидемиологической ситуации по ССЗ должна проводиться не реже одного раза в пять лет путём обследования репрезентативной группы населения по программе стандартизованного кардиологического скрининга с включением психосоциальных детерминант. Почтовый опрос населения рекомендуется в качестве доступного, дешёвого и эффективного метода оперативной оценки эпидемиологической ситуации по ССЗ в неорганизованной городской мужской популяции с высоким уровнем образования. Информационно-аналитическую базу данных когортного исследования (≈19 лет) важно использовать для продолжения проспективного наблюдения за мужчинами 25-64 лет с целью уточнения прогнозных оценок исследованных факторов в формировании риска смертности по мере увеличения срока проспекции.

Список опубликованных работ по теме диссертации

  1. Разработать и внедрить организационные и методические основы профилактики сердечно-сосудистых заболеваний в условиях типового региона Сибири [Текст] : отчет о НИР (заключ.) : 006 / НИИ кардиологии ТНЦ АМН СССР ; рук. Е.Ф. Левицкий ; исполн.: С.М. Хлынин, И.Н. Конобеевская, И.А. Трубачева, Т.В. Ожигова, А.А. Шикунов, И.Н. Мордовский. – Томск, 1991. 337 с. – Библиогр.: с 186190. № ГР 01870012252. Инв. № 029.20012060.
  2. Эпидемиология ишемической болезни сердца у взрослого населения Томска [Текст] : отчет о НИР (заключ.) : 076 / ГУ НИИ кардиологии ТНЦ СО РАМН ; рук. И.А. Трубачева ; исполн.: О.А. Перминова, Н.Н. Долгополова, С.В. Шатров, М.В. Чикурова, Н.М. Желтоногова. – Томск, 1996. 148 с. – Библиогр.: с. 128143. № ГР 01940003818. Инв. № 029.70003279.
  3. Трубачева, И.А. Информированность взрослого населения по современным аспектам проблемы сердечно-сосудистых заболеваний, отношение к профилактике (популяционное исследование) [Текст] / И.А. Трубачева, О.А. Перминова // Диагностика, лечение и профилактика сердечно-сосудистых заболеваний : тез. науч. конф. – Новосибирск, 1996. – С.  212-213.
  4. Trubacheva, I.A. The role of post questionnary in express-diagnosis of psychological risk factors of cardio-vascular disease in population [Text] / I.A. Trubacheva, O.A. Perminova // Abstracts of the Eur. Soc. of Cardiology. – United Kingdom, August 25-29, 1996.
  5. Здоровье населения – основополагающая и неотъемлемая часть социального и экономического развития Томской области : информационное письмо [Текст] / Трубачева И.А., Карпов Р.С., Перминова О.А., Г.Г. Перемитин, А.Н. Мурованный, С.М. Хлынин. – Томск, 1997. – 16 с.
  6. Перминова, О.А. Факторы риска в мужской неорганизованной популяции Томска [Текст] / О.А. Перминова, И.А. Трубачева // Актуальн. проблемы кардиологии : тез. докл. регион. науч.-практ. конф. – Томск, 1997. – С. 12–13.
  7. Трубачева, И.А. Распространенность ИБС и ее отдельных форм в мужской неорганизованной популяции Томска [Текст] / И.А. Трубачева, О.А. Перминова // Актуальн. проблемы кардиологии : тез. докл. регион. науч.-практ. конф. – Томск, 1997. – С. 15–16.
  8. Трубачева, И.А. Распространенность различных форм болевого синдрома в грудной клетке у мужчин и женщин 25-64 лет по данным почтового опроса [Текст] / И.А. Трубачева, О.А. Перминова // Актуальн. проблемы кардиологии : тез. докл. регион. науч.-практ. конф. – Томск, 1997. – С. 16–17.
  9. Трубачева, И.А. Изучение распространенности табакокурения в неорганизованной популяции с использованием почтового опроса населения [Текст] / И.А. Трубачева, О.А. Перминова // Актуальн. проблемы профилактики неинфекц. заболеваний : тез. Всерос. науч. конф. с междунар. участием. – М., 1997. – С. 156.
  10. Разработка информационных и лечебно-профилактических технологий, направленных на снижение распространения артериальной гипертонии и ее осложнений у населения Томской области [Текст] : отчет о НИР (заключ.) : научно-практическое задание по заказу Администрации Томской области согласно постановлению Главы Администрации Томской области от 05.12.1997 г. №355 по результатам второго конкурса научных разработок Томской области / ГУ НИИ кардиологии ТНЦ СО РАМН ; рук. Р.С. Карпов ; исполн.: И.А. Трубачева, О.А. Перминова, Ю.И. Зяблов, В.Ф. Мордовин. – Томск, 1998. 29 с. – Библиогр.: с. 1921.
  11. Разработать и внедрить научно-обоснованную модель профилактики сердечно-сосудистых заболеваний на коммунальном уровне в экологических условиях Западной Сибири (на примере Томской области) [Текст] : отчет о НИР (заключ.) : региональный демонстрационный проект по линии Государственной научно-технической программы «Здоровье населения России» / ГУ НИИ кардиологии ТНЦ СО РАМН ; рук. Р.С. Карпов ; исполн.: И.А. Трубачева, И.Н. Конобеевская, О.А. Перминова, Ю.И. Зяблов, И.А. Ковалев. – Томск, 1998. 32 с.
  12. The second antismoking campaign in the Tomsk region [Text] / I.N.Konobeevskaya, I.A.Trubacheva, S.V.Shatrov, R.S.Karpov // Tobacco or Health : Abstracts 2nd Eur. Conf. – Spain, 1999. – № 513.
  13. Trubacheva, I.A. “Quit and Win 98” in Tomsk: Participant description [Text] / I.A. Trubacheva, S.V. Shatrov, I.N. Konobeevskaya // Tobacco or Health : Abstracts 2nd Eur. Conf. – Spain, 1999. – № 304.
  14. Trubacheva, I.A. Prevalence of smoking in unorganized population as a marker of coronary heart diseases risks [Text] / I.A. Trubacheva, S.V. Shatrov, O.A. Perminova // Tobacco or Health : Abstracts 2nd Eur. Conf. – Spain, 1999. – № 788.
  15. Трубачева, И.А. Встречаемость болевого синдрома в грудной клетке у мужчин 25-64 лет по данным эпидемиологического исследования [Текст] / И.А. Трубачева, О.А. Перминова // Актуальн. проблемы кардиологии : тез. докл. науч.-практ. конф. с междунар. участием. – Тюмень, 1999. – С. 105–107.
  16. Трубачева, И.А. Эпидемиологическое изучение ишемической болезни сердца и основных факторов риска в открытой популяции [Текст] / И.А. Трубачева, О.А. Перминова // Актуальн. проблемы кардиологии : тез. докл. науч.-практ. конф. с междунар. участием. – Тюмень, 1999. – С. 107 – 108.
  17. Трубачева, И.А. Популяционные аспекты артериальной гипертонии у взрослого населения г. Томска [Текст] / И.А. Трубачева, О.А. Перминова // Актуальн. проблемы кардиологии : тез. докл. науч.-практ. конф. с междунар. участием. – Тюмень, 1999. – С. 108–109.
  18. Популяционные аспекты табакокурения как фактора риска ИБС у взрослого населения Томска [Текст] : отчет о НИР (заключ.) : 088 / ГУ НИИ кардиологии ТНЦ СО РАМН ; рук. И.А. Трубачева ; исполн.: О.А. Перминова, И.Н. Конобеевская, С.С. Карташова, Н.Н. Исаева, С.В. Шатров. – Томск, 1999. 166 с. – Библиогр.: с. 150162. № ГР 01970006994. Инв. № 022.00003180.
  19. Профилактика болезней сердца в повседневной жизни [Текст] / И.А. Трубачева, О.А. Перминова, А.Г. Брюханов, С.В. Шатров, И.А. Черняк, Е.А. Пьяных, Н.Н. Исаева ; под ред. Р.С. Карпова. – Томск : STT, 1999. – 128с.
  20. Профилактика сердечно-сосудистых заболеваний и их осложнений на коммунальном уровне у населения административной территории в экологических условиях Западной Сибири (на примере Томской области) [Текст] : отчет о НИР (заключ.) : региональный демонстрационный проект по линии Государственной научно-технической программы «Здоровье населения России» / ГУ НИИ кардиологии ТНЦ СО РАМН ; рук. Р.С. Карпов ; исполн.: И.А. Трубачева, Г.П. Филиппов, И.А. Ковалев, В.Ф. Мордовин, И.Н. Конобеевская, Ю.И. Зяблов. – Томск, 1999. 53 с. – Библиогр.: с. 4143.
  21. Мониторирование факторов риска неинфекционных заболеваний, смертности и некоторых других показателей развития программы CINDI [Текст] : отчет / CINDI-РОССИЯ ; ГНИЦ ПМ МЗ РФ ; отд. разраб. политики профилактики заболеваний и укрепления здоровья ; авт.: Т.В. Камардина, И.С. Глазунов, Р.А. Потемкина, Н.В. Вартапетова, А.М. Шургая, Ю.А. Николаев, Н.В. Алексеева, М.Н. Уханов, И.С. Петрухин, И.Н. Конобеевская, И.А. Трубачева, Т.Е. Амелина, О.С. Бардина, Л.М. Пестун, Э.Г. Волкова ; при участ. В.А. Молчанова. – М., 1999. – 95 с.
  22. Здоровье населения Томской области [Текст] : отчет о НИР (заключ.) : региональная программа по государственному контракту с Министерством науки и технологий РФ на 2000 год № 508 – 5.3 (00) – П от 14 января 2000 г. в рамках Федеральной целевой научно-технической программы «Исследования и разработки по приоритетным направлениям развития науки и техники гражданского назначения» / ГУ НИИ кардиологии ТНЦ СО РАМН, ГУ НИИ медицинской генетики ТНЦ СО РАМН ; рук. Р.С. Карпов ; исполн.: И.А. Трубачева, Ю.И. Зяблов, В.И. Чернов, И.А. Ковалев, В.А. Дудко, О.А. Кошельская, И.Н. Конобеевская, О.А. Перминова, Н.А. Рабцун, С.В. Шатров, В.П. Пузырев, Т.В. Косянкова. – Томск, 2000. 106 с. – Библиогр.: с. 100103.
  23. Эпидемиологическое исследование ишемической болезни сердца у взрослого неорганизованного населения городов Томска и Тюмени / И.А. Трубачева, Е.В. Акимова, О.А. Перминова, Л.В. Драчева, С.С. Карташова, Е.И. Гакова, В.В. Гафаров, Р.С. Карпов, В.А. Кузнецов // III Международная конф. по восстановительной медицине (реабилитологии) : тез. докл. – Москва, 6-8 декабря 2000. – С. 76.
  24. Трубачева, И.А. Факторы риска ишемической болезни сердца у взрослого неорганизованного населения Томска / И.А. Трубачева, О.А. Перминова // III Международная конф. по восстановительной медицине (реабилитологии) : тез. докл. – Москва, 6-8 декабря 2000. – С. 77.
  25. Трубачева, И.А. Популяционные аспекты табакокурения у взрослого населения Томска / И.А. Трубачева, О.А. Перминова, С.В. Шатров // III Международная конф. по восстановительной медицине (реабилитологии) : тез. докл. – Москва, 6-8 декабря 2000. – С. 426-427.
  26. Распространенность ишемической болезни сердца и артериальной гипертонии у мужчин 25-64 лет гг. Томска и Тюмени / И.А. Трубачева, Е.В. Акимова, О.А. Перминова, Л.В. Драчева, Е.И. Гакова, В.В. Гафаров, Р.С. Карпов, В.А. Кузнецов // Актуальные проблемы кардиологии : тез. докл. науч.–практ. конф. – Томск, 2000. – С. 192-193.
  27. Трубачева, И.А. Эпидемиологическая характеристика взрослой (25-64 лет) неорганизованной популяции г. Томска по распространенности ишемической болезни сердца, основных модифицируемых факторов риска и уровню информированности / И.А. Трубачева, О.А. Перминова, С.С. Карташова // Актуальные проблемы кардиологии : тез. докл. науч.–практ. конф. – Томск, 2000. – С. 193-195.
  28. Рабцун, Н.А. Возрастные особенности артериального давления у школьников Томска [Текст] / Н.А. Рабцун, И.В. Сидлецкая, В.Ф. Мордовин, Г.П. Филиппов, И.А. Трубачева // Профилактика заболеваний и укрепление здоровья. – 2000. - № 2. – С. 14–17.
  29. Трубачева, И.А. Эпидемиологические аспекты сердечно-сосудистых заболеваний в открытой популяции г. Томска [Текст] / И.А. Трубачева, О.А. Перминова // Кардиология: эффективность и безопасность диагностики и лечения : тез. докл. Рос. нац. конгр. кардиологов. – Москва, 911 октября 2001 г. – с. 369–370.
  30. Shatrov, S. The Epidemiology of Tobacco Consumption in the open adult population of the West Siberian medium urbanization town [Text] / S. Shatrov, I. Trubasheva, O.Perminova // Abstracts 5th Int. Conf. On Prev. Cardiol. Osaca, Japan, 2001. M152.
  31. Хлынин, С.М. Взаимосвязь основных компонентов метаболического синдрома «Х» в популяциях гг. Томска, Колпашево и Стрежевого [Текст] / С.М. Хлынин, И.А. Трубачева // в сб.: Мед. и эколог. эффекты ионизирующей радиации. – Северск - Томск, 2001. – С. 164–169.
  32. Трубачева, И.А. Немедикаментозная коррекция факторов риска ишемической болезни сердца в организованной популяции [Текст] / И.А. Трубачева, С.М. Хлынин, Р.С. Карпов // Кардиоваскуляр. терапия и профилактика. – 2002. - № 3. – С. 41–46.
  33. Рабцун, Н.А. Эпидемиологические аспекты табакокурения в детской и взрослой популяциях г. Томска [Текст] / Н.А. Рабцун, И.А. Трубачева, О.А. Перминова, И.В. Плотникова // Профилактическая кардиология : материалы второй Всерос. конф. – Саратов, 2002. – С. 58-59.
  34. Ишемическая болезнь сердца и её факторы риска у мужчин 25–64 лет г. Томска [Текст] / И.А. Трубачева, О.А. Перминова, Р.С. Карпов, В.В. Гафаров // Актуальн. проблемы кардиологии : тез. докл. науч.–практ. конф. с междунар. участием. – Тюмень, 2003. – С. 118.
  35. Распространенность ишемической болезни сердца (по эпидемиологическим критериям) у взрослого населения г. Томска [Текст] / И.А. Трубачева, О.А. Перминова, Р.С. Карпов, В.В. Гафаров // Актуальн. проблемы кардиологии : тез. докл. науч.–практ. конф. с междунар. участием. – Тюмень, 2003. – С. 117-118.
  36. Эпидемиологическое исследование ишемической болезни сердца у мужчин 25–64 лет [Текст] / И.А. Трубачева, О.А. Перминова, Р.С. Карпов, В.В.  Гафаров // Актуальн. проблемы профилактики неинфекц. заболеваний : тез. докл. Всерос. конф. с междунар. участием. – Москва, 2003. – С. 238239.
  37. Информированность в отношении индивидульного артериального давления и контроль артериальной гипертонии в неорганизованной популяции г. Томска [Текст] / С.В. Шатров, В.В. Гафаров, И.А. Трубачева, О.А. Перминова// Актуальн. вопр. эпидемиологии сердечно-сосудистых заболеваний и орг. кардиолог. помощи населению : тез. докл. Всерос. науч.практ. конф. – Кемерово, 21 – 22 мая 2003. – С 85.
  38. Перминова, О.А. Показатели липидного обмена у мужчин 25-64 лет неорганизованной популяции г. Томска [Текст] / О.А. Перминова, И.А. Трубачева // Актуальн. вопр. эпидемиологии сердечно-сосудистых заболеваний и орг. кардиолог. помощи населению : тез. докл. Всерос. науч.практ. конф. – Кемерово, 21–22 мая 2003. –С. 71-72.
  39. Популяционное исследование психо-социальных факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний у мужчин г. Томска [Текст] / И.А. Трубачева, О.А. Перминова, С.В. Шатров, В.В. Гафаров // Актуальн. вопр. эпидемиологии сердечно-сосудистых заболеваний и орг. кардиолог. помощи населению : тез. докл. Всерос. науч.практ. конф. – Кемерово, 21–22 мая 2003. – С 78-79.
  40. Средние уровни артериального давления и распространённость артериальной гипертонии в неорганизованной популяции г. Томска [Текст] / С.В. Шатров, В.В. Гафаров, И.А. Трубачева, О.А. Перминова // Актуальн. вопр. эпидемиологии сердечно-сосудистых заболеваний и орг. кардиолог. помощи населению : тез. докл. Всерос. науч.практ. конф. – Кемерово, 21–22 мая 2003. – С 84-85.
  41. Рабцун, Н.А. Распространенность факторов риска развития сердечно-сосудистых заболеваний в популяции 11-16-летних детей и подростков Томска [Текст] / Н.А. Рабцун, И.В. Плотникова, И.А. Трубачева // Профилактика заболеваний и укрепление здоровья. – 2003. - № 1. – С. 36-40.
  42. Изучение особенностей распределения уровней артериального давления и распространенности артериальной гипертонии у взрослого населения г. Томска [Текст] / И.А. Трубачева, О.А Перминова, С.В. Шатров, Р.С. Карпов, В.В. Гафаров // Кардиология, 2003. №11. – с. 27-31.
  43. Распространённость ишемической болезни сердца у взрослого неорганизованного населения Томска и Тюмени [Текст] / И.А. Трубачева, Е.В.  Акимова, О.А Перминова, Л.В. Драчева, Е.И Гакова, В.В. Гафаров, Р.С. Карпов, В.А. Кузнецов // тез. докл. конгр. кардиологов стран СНГ. – СПб, 18–20 сентября 2003. – С. 290.
  44. Уровень информированности и контроль АГ в неорганизованной популяции [Текст] / С.В. Шатров, В.В. Гафаров, И.А. Трубачева, О.А Перминова // тез. докл. конгр. кардиологов стран СНГ. – СПб, 18–20 сентября 2003. – С. 318.
  45. Создание современных информационно-образовательных технологий по профилактике артериальной гипертонии для взрослого населения на основе сборных сотовых стендов [Текст] : отчет о НИР (заключ.) : этап № 2 Договора № 06-АГ от 9.июля 2003 г. между ГУ НИИ кардиологии ТНЦ СО РАМН и ГУ Российский кардиологический научно-производственный комплекс Министерства здравоохранения РФ о выполнении научно-исследовательских работ по теме: Профилактика, диагностика и лечение артериальной гипертонии и реабилитация больных с ее осложнениями / ГУ НИИ кардиологии ТНЦ СО РАМН ; рук. Р.С. Карпов ; исполн.: И.А. Трубачева, О.А. Перминова, В.Н. Серебрякова, А.К. Заподовников. – Томск, 2003. 60 с. – Библиогр.: с 42–48. № ГР 01040000865.
  46. Трубачева, И.А. Проблема табакокурения у взрослого городского населения Томска по данным почтового опроса (популяционное исследование) [Текст] / И.А. Трубачева, О.А Перминова // Сиб. мед. журн. – 2004. - №4. – Т. 19. – С. 86-93.
  47. Информированность и артериальная гипертония у взрослого населения г. Томска (популяционное выборочное исследование) [Текст] / И.А.  Трубачева, О.А Перминова, С.В. Шатров, Р.С. Карпов, В.В. Гафаров // Сиб. мед. журн. – 2004. - №4. – Т. 19. – С. 75-81.
  48. Карпов, Р.С. Популяционные аспекты сердечно-сосудистых заболеваний у взрослого населения г. Томска [Текст] / Р.С. Карпов, И.А. Трубачева, О.А. Перминова // Кардиоваскуляр. терапия и профилактика. - 2004. №3. – Ч. I. - С. 15–23.
  49. Серебрякова, В.Н. Информированность и отношение студентов к своему здоровью [Текст] / В.Н. Серебрякова, И.А. Трубачева, В.А. Дудко // Сиб. мед. журн. – 2004. - №4. – Т. 19. – С. 82-85.
  50. Популяционные аспекты сердечно-сосудистых заболеваний в открытой популяции г. Томска [Текст] / И.А. Трубачева, О.А Перминова, Р.С. Карпов, В.В. Гафаров // Рос. кардиология – от центра к регионам : материалы Рос. нац. конгр. кардиологов. – Томск, 12-14 октября 2004. – С. 484.
  51. Эпидемиологическая оценка некоторых факторов риска артериальной гипертонии в открытой популяции г. Томска [Текст] / С.В. Шатров, В.В. Гафаров, И.А. Трубачева, О.А Перминова // Рос. кардиология – от центра к регионам : материалы Рос. нац. конгр. кардиологов. – Томск, 12-14 октября 2004. – С. 535.
  52. Трубачева, И.А. Немедикаментозная коррекция факторов риска ишемической болезни сердца в организованной популяции [Текст] / И.А. Трубачева, С.М. Хлынин, Р.С. Карпов // Кардиолог. – 2005. - № 11. – С. 26–31.
  53. Трубачева, И.А. Стратегия профилактики сердечно-сосудистых заболеваний [Текст] / И.А. Трубачева, О.А. Перминова // в кн.: Коронар. и сердеч. недостаточность : коллективн. моногр., посвящ. 25-летию ГУ НИИ кардиологии Томс. науч. центра Сиб. отд-ния РАМН и 20-летию фил. ГУ НИИ кардиологии Томс. науч. центра Сиб. отд-ния РАМН: Тюмен. кардиолог. центр. - Томск, 2005. – С. 609–616.
  54. Трубачева, И.А. Эпидемиологические аспекты сердечно-сосудистых заболеваний в открытой популяции г. Томска [Текст] / И.А. Трубачева, О.А. Перминова // в кн.: Коронар. и сердеч. недостаточность : коллективн. моногр., посвящ. 25-летию ГУ НИИ кардиологии Томс. науч. центра Сиб. отд-ния РАМН и 20-летию фил. ГУ НИИ кардиологии Томс. науч. центра Сиб. отд-ния РАМН: Тюмен. кардиолог. центр. - Томск, 2005. – С. 616–624.
  55. Закономерности формирования риска смертности от сердечно-сосудистых заболеваний у мужчин трудоспособного возраста средне урбанизированного города Западной Сибири (когортное исследование) [Текст] : отчет о НИР (заключ.) : 002 / ГУ НИИ кардиологии ТНЦ СО РАМН ; рук. И.А. Трубачева ; исполн.: О.А. Перминова, Н.Н. Исаева, В.Б. Хон. – Томск, 2005. 201 с. – Библиогр.: с. 102–119. № ГР 02.2.00100518. Инв. № 022.00601559.
  56. Трубачева, И.А. Проблема табакокурения в Томске [Текст] / И.А. Трубачева, В.Н. Серебрякова, О.А. Перминова // материалы 1 Съезда кардиологов Сиб. федер. окр. – Томск, 7-9 июня 2005. – С. 218-219.
  57. Динамика факторов риска ИБС у взрослого населения г. Томска на основе двух независимых эпидемиологических исследований [Текст] / И.А. Трубачева, О.А. Перминова, Н.Н. Исаева, Р.С. Карпов. В.В. Гафаров // материалы 1 Съезда кардиологов Сиб. федер. окр. – Томск, 7-9 июня 2005. – С. 217.
  58. Перминова, О. А. Самооценка здоровья и распространенности факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний среди врачей [Текст] / О.А.  Перминова, И.А. Трубачева, В.Н. Серебрякова // материалы 1 Съезда кардиологов Сиб. федер. окр. – Томск, 7-9 июня 2005. – С. 166-167.
  59. Трубачева, И.А. Отношение врачей к профилактике сердечно-сосудистых заболеваний [Текст] / И.А. Трубачева, В.Н. Серебрякова, О.А. Перминова // материалы 1 Съезда кардиологов Сиб. федер. окр. – Томск, 7-9 июня 2005. – С. 218.
  60. Эпидемиологическая ситуация в отношении сердечно-сосудистых заболеваний у взрослого населения г. Томска [Текст] / И.А. Трубачева, О.А. Перминова, Н.Н. Исаева, В.В. Гафаров // материалы 1 Съезда кардиологов Сиб. федер. окр. – Томск, 7-9 июня 2005. – С. 219.
  61. Trubacheva, I.A. Data of a one-stage screening trial in an open Tomsk population [Text] / I.A. Trubacheva, O.A. Perminova // Abstracts XII Symposium of the Russia-Japan Med. Exchange. – Krasnoyarsk, September 20-21, 2005. – P. 238-239.
  62. Распространенность артериальной гипертонии у взрослого населения Томской области (по результатам одномоментного выборочного исследования) [Текст] / Р.С. Карпов, Т.Г. Волкова, Е.Ю. Туркасова, Е.М. Идрисова, Т.Н. Кетова, И.А. Трубачева, М.Ф. Чиняев, О.С. Кобякова, С.А. Банин, А.Т. Адамян // Сиб. мед. журн. – 2005. – Т. 20. - № 2. – С.62–65.
  63. Трубачева, И.А. Готовность врачей к проведению профилактических мероприятий в отношении артериальной гипертонии [Текст] / И.А. Трубачева, В.Н. Серебрякова, О.А Перминова // в сб.: Новые профилакт. технологии в кардиолог. практике ; под ред. Р.Г. Оганова. – М., 2005. – С. 113-114.
  64. Трубачева, И.А. Первый опыт подготовки врачей для школ здоровья для пациентов с артериальной гипертонией в первичном звене здравоохранения Томской области [Текст] / И.А. Трубачева, В.Н. Серебрякова, О.А. Перминова // в сб.: Новые профилакт. технологии в кардиолог. практике ; под ред. Р.Г. Оганова. – М., 2005. – С. 115-116.
  65. Трубачева, И.А. Информированность, отношение и готовность врачей первичного звена здравоохранения к профилактике сердечно-сосудистых заболеваний [Текст] / И.А. Трубачева, В.Н. Серебрякова, О.А Перминова, О.С.  Кобякова, А.М. Калинина, Р.С. Карпов, А.Т. Адамян, С.А. Банин, М.Ф. Чиняев // Сиб. мед. журн. – 2006. - Т. 21. - №4. –– С. 59-68.
  66. Роль артериального давления в формировании риска смерти у мужчин трудоспособного возраста Томска [Текст] / И.А. Трубачева, О.А Перминова, Н.Н. Исаева, В.С. Кавешников, В.В. Гафаров // Артериальн. гипертония: орган. поражения и сопутствующая патология. Современ. состояние проблемы : материалы межрегиональной научно-практической конф. – Томск, 19-20 апреля 2006. – С. 90-91.
  67. Обучение врачей организации и проведению занятий в Школах Здоровья для пациентов с артериальной гипертонией [Текст] / И.А. Трубачева, В.Н. Серебрякова, О.А Перминова, Р.С. Карпов. О.С. Кобякова // Артериальн. гипертония: орган. поражения и сопутствующая патология. Современ. состояние проблемы : материалы межрегиональной научно-практической конф. – Томск, 19-20 апреля 2006. – С. 91-92.
  68. Болезни системы кровообращения и проблемы демографии: региональный аспект [Текст] / Р.С. Карпов, И.А. Трубачева, О.С. Кобякова, О.А Перминова, А.Н. Репин, А.Т. Адамян // материалы второго Всерос. форума : Здоровье нации – основа процветания России. – М., 2006. – С. 8-9.
  69. Трубачева, И.А. Смертность и ее структура в популяционной когорте мужчин трудоспособного возраста среднеурбанизированного города Западной Сибири [Текст] / И.А. Трубачева, О.А Перминова, В.В. Гафаров // тез. докл. II съезда кардиологов Сиб. Федер. окр., Томск 6-7 июня 2007 г. – С. 133-134.
  70. Трубачева, И.А. Использование телефоного опроса в проспективном популяционном исследовании [Текст] / И.А. Трубачева, О.А Перминова, Н.Н. Исаева // тез. докл. II съезда кардиологов Сиб. федер. окр., Томск 6-7 июня 2007 г. - С.134-135.
  71. Школа здоровья для пациентов с артериальной гипертонией : методические материалы для врачей : Сборник [Текст] / сост.: И.А. Трубачева, О.С. Кобякова. – Томск, 2004. – 167 с. Утверждён Департаментом здравоохранения Томс. обл. в 2004 г. – Стереотипн. изд. в 2005, 2006 и 2007 гг.
  72. Способ определения риска смерти от ишемической болезни сердца у мужчин, проживающих в условиях среднеурбанизированного города Западной Сибири [Текст] : заявка 2007126445 Рос. Федерация : МПК7 … / Трубачева И.А., Перминова О.А., Исаева Н.Н., Рудникович О.М. (RU) ; заявитель ГУ НИИ кардиологии ТНЦ СО РАМН (RU) ; пат. поверенный Малюгина Н.Л. ; заявл. 11.07.2007.
  73. Способ определения риска смерти от всех причин у мужчин, проживающих в условиях среднеурбанизированного города Западной Сибири [Текст] : заявка 2007129162 Рос. Федерация : МПК7 … / Трубачева И.А., Перминова О.А., Исаева Н.Н., Хон В.Б., Рудникович О.М. (RU) ; заявитель ГУ НИИ кардиологии ТНЦ СО РАМН (RU) ) ; пат. поверенный Малюгина Н.Л. ; заявл. 30.07.2007.
  74. Способ определения риска смерти от сердечно-сосудистых заболеваний у мужчин, проживающих в условиях среднеурбанизированного города Западной Сибири [Текст] : пат. 200612777/14 Рос. Федерация : МПК7 А61В 10/00, А61В 5/0205, А61В 5/00 / Трубачева И.А., Перминова О.А., Исаева Н.Н. (RU) ; заявитель и патентообладатель ГУ НИИ кардиологии ТНЦ СО РАМН (RU) ; заявл. 31.07.2006 ; опубл. 03.2008.
  75. Трубачева, И.А. Десятилетний итог работы группы эпидемиологии и профилактики сердечно-сосудистых заболеваний отделения амбулаторной и профилактической кардиологии ГУ НИИ кардиологии ТНЦ СО РАМН [Текст] / И.А. Трубачева, О.А. Перминова // Сиб. мед. журн. – 2007. - № 3. – С. 58–62.
  76. Трубачева, И.А. Смертность от ИБС у мужчин трудоспособного возраста среднеурбанизированного города Западной Сибири (по материалам 19-летнего когортного исследования) [Текст] / И.А. Трубачева, О.А. Перминова, В.В. Гафаров // Профилактика сердечно-сосудистых заболеваний в первич. звене здравоохранения : тез. докл. Рос. конф. – Новосибирск, 25-26 марта 2008. – С. 193-194.
  77. Курение и 19-летняя смертность от ИБС у мужчин трудоспособного возраста среднеурбанизированного города Западной Сибири [Текст] / И.А. Трубачева, О.А Перминова, В.В. Гафаров, Р.С. Карпов // Профилактика сердечно-сосудистых заболеваний в первич. звене здравоохранения : тез. докл. Рос. конф. – Новосибирск, 25-26 марта 2008. – С. 194-195.
  78. Трубачева, И.А. Социльный градиент и 19-летняя смертность у мужчин 25-64 лет среднеурбанизированного города Западной Сибири (по материалам проспективного когортного исследования) [Текст] / И.А. Трубачева, О.А Перминова, В.В. Гафаров // Профилактика сердечно-сосудистых заболеваний в первич. звене здравоохранения : тез. докл. Рос. конф. – Новосибирск, 25-26 марта 2008. – С. 192-193.
  79. Самооценка здоровья: связь с социальным градиентом и смертностью у мужчин 25-64 лет среднеурбанизированного города Западной Сибири [Текст] / О.А Перминова, И.А. Трубачева, В.В. Гафаров, Р.С. Карпов // Профилактика сердечно-сосудистых заболеваний в первич. звене здравоохранения : тез. докл. Рос. конф. – Новосибирск, 25-26 марта 2008. – С. 161-162.
  80. Трубачева, И.А. Сердечно-сосудистая смертность у мужчин 25-64 лет Томска (по материалам 19-летнего когортного исследования) [Текст] / И.А. Трубачева, О.А Перминова // Актуальн. проблемы кардиологии : тез. докл. регион. науч.-практ. конф. – Томск, 5-6 июня 2008. – С. 131-132.
  81. Трубачева, И.А. Роль социального градиента в формировании риска смертности от сердечно-сосудистых заболеваний у мужчин 25-64 лет Томска [Текст] / И.А. Трубачева, О.А Перминова, В.В. Гафаров // Актуальн. проблемы кардиологии : тез. докл. регион. науч.-практ. конф. – Томск, 5-6 июня 2008. – С. 132.
  82. Перминова, О.А. Курение и риск сердечно-сосудистой смертности у мужчин 25-64 лет Томска [Текст] / О.А Перминова, И.А. Трубачева // Актуальн. проблемы кардиологии : тез. докл. регион. науч.-практ. конф. – Томск, 5-6 июня 2008. – С. 125.

Список сокращений

АР – атрибутивный риск

ВУО – высокий уровень образования

ИМТ – индекс массы тела

ИзМТ – избыточная масса тела

ИРС – интегральный риск смертности

ИСАГ – изолированная систолическая артериальная гипертония

ЛВ – лишний вес

МК – Миннесотский код

НМТ – низкая масса тела

НПП – нервно-психические перегрузки

НСЗ – низкая самооценка здоровья

НУО – низкий уровень образования

ОМТ – оптимальная масса тела

ОР – относительный риск

ОС – общая смертность

ПАД – повышенное артериальное давление

ПАР – популяционный атрибутивный риск

ПГПЖ - потерянные годы потенциальной жизни

ПУ ОХС – повышенный уровень ОХС

СЗ – самооценка здоровья

СГ – социальный градиент

СЖ – спутник жизни

СН – стенокардия напряжения

СВП – стандартизованный по возрасту показатель

СР – средний риск

СУО – средний уровень образования

УО – уровень образования

ФА – физическая активность

ЭУ – эпидемиологические условия

ЭС – эпидемиологическая ситуация

Автор выражает глубокую благодарность за научное консультирование и практическую помощь в выполнении диссертационной работы доктору медицинских наук, профессору, академику РАМН Р.С. Карпову и доктору медицинских наук, профессору В.В. Гафарову.

Автор благодарит всех сотрудников прошлого и нынешнего состава отдела профилактической кардиологии ГУ НИИ кардиологии ТНЦ СО РАМН, принимавших участие в становлении эпидемиологических исследований ССЗ в институте, в том числе д.м.н., профессора Е.Ф. Левицкого, д.м.н., профессора С.М. Хлынина, д.м.н. И.Л.Телкову, А.А. Шикунова, к.м.н. П.И. Лукьянёнка, к.м.н. И.Н. Конобеевскую и других.

Слова особой признательности автор адресует своим коллегам-единомышленникам к.м.н. О.А. Перминовой, Н.Н. Исаевой и к.т.н. В.Б. Хону, без чьей поддержки на всех этапах работы настоящий труд был бы невозможен, а также В.Н. Серебряковой за помощь в изучении информированности медицинских работников первичного звена здравоохранения.




© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.