WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

 

На правах рукописи

БОДЖОКОВ 

Адам  Рамазанович

ПЛАСТИКА  КОСТНЫХ  ДЕФЕКТОВ  СТЕНОК  ОКОЛОНОСОВЫХ  ПАЗУХ  ДЕМИНЕРАЛИЗОВАННЫМИ  КОСТНЫМИ  ТРАНСПЛАНТАТАМИ

(клинико-экспериментальное исследование).

14.01.03 – болезни уха, горла и носа

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание учёной степени

доктора медицинских наук

  Ростов-на-Дону, 2011

Работа выполнена в ГБОУ  ВПО «Ростовский Государственный Медицинский Университет» Минздравсоцразвития России

Научный консультант

Заслуженный врач РФ

доктор медицинских наук, профессор  Волков Александр Григорьевич

 

Официальные оппоненты: 

доктор медицинских наук, профессор Киселев Алексей Сергеевич

доктор медицинских наук, профессор Пискунов Серафим Захарович

доктор медицинских наук, профессор Карпищенко Сергей Анатольевич

Ведущая организация - ФГБУ «Научно-клинический центр

Оториноларингологии» ФМБА России, г. Москва 

Защита диссертации состоится  «  »  2012г. в  «__» час. на заседании диссертационного Совета Д 208.091.01 при ФГБУ «Санкт-Петербургском НИИ уха, горла, носа и речи» Минздравсоцразвития России  (198013, Санкт-Петербург, ул. Бронницкая, д. 9).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ « Санкт-Петербургского  научно-исследовательского института уха, горла, носа и речи» Минздравсоцразвития России.

Автореферат разослан « » 2012г.

Ученый секретарь диссертационного совета,

Доктор медицинских наук  Дроздова Марина Владимировна

Актуальность исследования.

Количество хирургических вмешательств на околоносовых пазухах (ОНП), которые сопровождаются формированием дефектов их костных стенок  довольно велико.  К таковым относятся экстраназальные операции при синуситах с  осложнениями, муко- и пиоцеле, доброкачественные опухоли, кисты, переломы стенок ОНП и дефекты различных костных структур, появившихся в результате травматических повреждений, и ряд других.  Во всех этих случаях  наиболее рациональной хирургической тактикой является пластическое восстановление стенок ОНП различными материалами.        

Число осложнений параназальных синуситов (ПНС), в частности орбитальных, в последнее десятилетие не имеет тенденции к снижению (Пискунов Г.З., Пискунов С.З., 2011), в особенности это касается Северо-Кавказского региона  (Гюсан А.О., Узденова Р.Х., 2002; Узденова Р.Х., 2004; Волков А.Г., Гюсан А.О., 2005), где особенно распространена данная патология.

Несмотря на то, что количество малоинвазивных эндоназальных вмешательств при лечении воспалительных процессов в ОНП и их осложнений постепенно растет, экстраназальные операции выполняются довольно часто и, скорее всего, будут сохранять свою актуальность (Магомедов М.М., 2002; Пискунов С.З. и соавт., 2011), как в чистом виде, так и в сочетании с эндоназальными вмешательствами (Хрусталева Е.В., Нестеренко Т.Г., 2008). 

Возрастание количества травм (Николаев Р.П., 2000) всех отделов человеческого тела, в том числе – и структур мозгового и лицевого скелета, особенно средней зоны лица, обусловлено ростом агрессивности населения  (Горинов В.В., 2010; Калашникова А.С., 2010), увеличением числа чрезвычайных и экстремальных ситуаций, природных катаклизмов (Кузнецова Н.Л. и соавт., 2006). Это ведет к необходимости экстренных хирургических вмешательств с использованием различных  трансплантатов для восстановительной хирургии, а, в дальнейшем -  реконструктивных операций. 

На протяжении многих десятилетий ринохирурги пытаются найти универсальный материал, способный полноценно заменить или восстановить поврежденную стенку той или иной околоносовой пазухи.

Причины таких повреждений могут быть различными, в основном их можно свести в три группы:

1) костные дефекты, образующиеся во время хирургических вмешательств по поводу безуспешно леченного консервативным способом воспалительного процесса (хронического полипозно-гнойного риносинусита, остеомиелита, острого или обострений хронического гнойного синусита с осложнениями), удаления различных опухолей из структур лицевого скелета или за его пределами (т.н., аденомы гипофиза);

2) повреждения или разрушения стенок пазух при травме или удалении инородного тела;

3) разрушение костных структур лицевого скелета (в том числе, стенок околоносовых пазух) увеличивающимся в размерах мукоцеле/пиоцеле или доброкачественными опухолями (остеомами, гемангиомами и т.д.).

В настоящее время ряд клиницистов придерживается мнения о необходимости закрытия послеоперационных дефектов в передних стенках верхнечелюстных пазух (ВЧП) после любого хирургического вмешательства (Дискаленко В.В., 1994; Пискунов С.З. и соавт., 1996). Обязательным является закрытие костных дефектов в той или иной стенке лобной пазухи, полученных в результате травмы или хирургического вмешательства, и эта позиция поддерживается абсолютным большинством ринохирургов. До настоящего времени недостаточно  внимания уделяется типам посттравматических деформа­ций, которые наиболее часто приводят к  развитию посттравматических синуситов. Между тем, их акцентуация позволяет прогнозировать течение заболевания и планировать лечебную тактику (Бельченко В.А., 2006).

Одними из наиболее клинически значимых повреждений лицевого скелета являются переломы орбиты. Переломы стенок глазницы без повреждения образований орбиты отмечаются в 3,5 раза чаще, чем изолированная травма внутриорбитальных структур. Частота повреждения различных стенок орбиты неодинакова, наиболее часто нарушается целостность нижней стенки орбиты (верхней стенки ВЧП). При этой травме часто происходит смещение в просвет пазухи  глазного яблока, что проявляется гипофтальмом (Катаев М.Г. и соавт., 2006), ограничением его подвижности и диплопией, а в более отдалённом периоде – снижением зрения в поражённом глазу. Эти переломы могут сочетаться с повреждениями латеральной стенки глазницы (в 70% случаев, по данным Васильева А.Ю., Лежнева Д.А., 2010).

Лечение указанной травматической патологии может быть только хирургическим – путем ревизии области перелома, интерпозиции мягких тканей и репозиции отломков, хотя имеются и другие мнения (Стучилов В.А. и соавт., 2003). Стабилизировать положение фрагментов костных структур верхней стенки ВЧП можно попытаться восстановлением ее «непрерывности» различными способами, в основном - введением в просвет орбиты каких-либо материалов в количестве, достаточном, чтобы перекрыть область посттравматического дефекта (Волков А.Г., Бастриков Н.И., 2001, 2003).

Восстановление правильного положения глазного яблока в орбите является не только проблемой хирургического доступа в орбиту. Недостаточно просто каким-либо способом сместить и установить глазное яблоко, но следует обязательно зафиксировать это положение в орбите, предупреждая его повторное смещение (Li D. et al., 1996).

Деформации лицевого черепа, обусловленные переломами костей носа и передних стенок ОНП, встречаются довольно часто. Это связано с топографо-анатомическими особенностями строения носа и ОНП человека, их уязвимостью при различных травмах, поэтому проблема лечения переломов стенок лобных пазух остается актуальной на протя­жении многих лет (Пальчун В.Т. и соавт., 2008). Чаще других травме подвергаются лобные пазухи путём прямого воздействия на их стенки (Sakas D.E. et al., 1998), при этом данные различных авторов не совпадают, но большинство их считает, что передняя стенка повреждается в преобладающем большинстве случаев, нижняя – несколько реже (90 и 72% по Фрегатову И.Д., Коссовому А.Л., 1991). Восстановление поврежденных или разрушенных стенок ОНП важно не только в косметическом, но и в функциональном плане.

У значительного числа больных дефекты костной ткани образуются после хирургических вмешательств по поводу различных доброкачественных новообразований, чаще всего – остеом ОНП, чаще лобно-решетчатого комплекса (Захарова Н.А., 2005; Афзайеш Д. и соавт., 2007). Несмотря на развитие приемов функциональной эндоназальной хирургии, часто приходится прибегать к закрытию не только послеоперационных костных дефектов, но и костных ран после удаления опухолей, расположенных за пределами пазух.

Крайне редким заболеванием костных структур и, в особенности, лицевого скелета, является фиброзная остеодисплазия (ФОД). Среди структур челюстно-лицевой области чаще всего поражается верхнечелюстная пазуха, затем нижняя челюсть, лобная пазуха, решетчатый лабиринт и клиновидная пазуха (Миненков Г.О., 2011). Постепенно может развиваться деформация лицевого скелета в области пораженной кости, нарушающая форму лица (Mohammadi-Araghi H., Haery C., 1993; Hempel J.M. et al., 2006). Каждый случай этого своеобразного заболевания имеет неповторимые индивидуальные особенности. Разнообразные клинические проявления заболевания привели к отсутствию какой-либо единой тактики лечения. В настоящее время основным методом лечения является хирургический, причем техника вмешательств обсуждается многими авторами (Kreutziger K.L., 1989; Fitzpatrick K. et al., 2004).

В последние три десятилетия для закрытия различных дефектов костных структур, в том числе и лицевого скелета, широкое распространение получили деминерализованные костные трансплантаты (ДКТ), именуемые некоторыми авторами  «костный матрикс» ( Козлов В.А. и соавт., 1983; Сивач В.А., 1990). Как материалы для пластики костных структур они обладают необходимыми качествами: гибкостью в сочетании с упругостью, пластичностью, возможностью моделирования формы и простотой механической обработки, отсутствием антигенных свойств и рядом других. В отличие от не деминерализованных трансплантатов, ДКТ с большим постоянст­вом индуцируют остеогенез как в костном ложе, так и вне его. ДКТ обладают и стимулирующим действием, сокращая сроки заживления ко­стных и мягкотканых ран. Лишённые минеральной основы, ДКТ быстрее васкуляризируются в организме реципиента и замещаются новообразованной костной тканью (Савельев В.И., 1984, 1987, 1990).

Таким образом, можно отметить следующие вопросы, на которые мы не нашли ответов в доступной литературе:

  1. Не выявлен универсальный гомологичный материал для пластики дефектов костных структур ОНП, отвечающий большинству требований ринохирургов;
  2. Отсутствует материал, дающий возможность пластики костных структур ОНП с сохранением их анатомической и функциональной способности;
  3. Не обнаружено способов действенного контроля за процессами остеогенеза и сроков полного замещения костного дефекта после имплантации аллопластического материала.

Цель исследования:  доказать, что деминерализованные костные трансплантаты являются удобным универсальным материалом для пластики стенок околоносовых пазух.

Задачи исследования:

  1. Показать возможности деминерализованных костных трансплантатов для замещения дефектов кости стенок лобных пазух после хирургических вмешательств  при фронтитах с осложнениями;
  2. Доказать надежность и полезность  жесткой конструкции из деминерализованных костных трансплантатов для восстановления правильного положения и фиксации глазного яблока в орбите при переломе верхней стенки верхнечелюстной пазухи;
  3. Показать целесообразность использования деминерализованных костных трансплантатов в качестве протезов межпазушной перегородки в случаях ее разрушения, как основы опорной структуры лобных пазух, при западении мягких тканей лобной области;
  4. Доказать возможность использования деминерализованных костных трансплантатов для закрытия послеоперационных костных дефектов после удаления доброкачественных опухолей околоносовых пазух;
  5. Оценить использование деминерализованных костных трансплантатов для закрытия костных дефектов в решетчатых и клиновидных пазухах;
  6. Сформировать модель репаративной регенерации на экспериментальных животных при искусственно сформированном костном дефекте лобной кости после имплантации ДКТ и изучить особенности, характер и ход репаративных процессов в зависимости от времени, прошедшего с момента имплантации;
  7. Выявить особенности развития репаративных процессов в посттравматическом дефекте лобной кости в эксперименте в зависимости от применения различных видов ДКТ и способов их фиксации в костной ране, а также провести их сравнение с естественной репарацией;
  8. Оценить возможности определения статического и динамического состояния ДКТ в области костного дефекта по рентгенограммам мацерированного черепа;
  9. Уточнить скорость репаративных процессов после пластики костных структур ОНП в отдаленном послеоперационном периоде по данным рентгеновского исследования или с помощью приемов  статистики;
  10. Разработать методы количественной оценки информативности статичес- кого и динамического состояния репаративных процессов в трансплантированных костных тканях по рентгенограммам разового и периодичес- кого контроля послеоперационного периода, позволяющие исключить возможность ошибочных оценок, вызываемых интуитивно-личностным визуальным анализом снимков;
  11. Показать экономическую целесообразность использования деминерализованных костных трансплантатов в ринохирургии.

Научная новизна.

Впервые показана возможность использования ДКТ в качестве универсального заместительного материала для пластики костных стенок околоносовых пазух и близлежащих структур лицевого скелета после хирургических вмешательств по поводу гнойных синуситов с осложнениями.

Впервые разработана схема хирургического лечения без проникновения через мягкие ткани лица для восстановления и полноценной стабилизации на длительное время глазного яблока в орбите при переломе верхней стенки ВЧП.

Впервые предложен и апробирован способ и методика хирургического вмешательства, позволяющие предупредить или устранить смещение мягких тканей лобной области в просвет лобных пазух при разрушении их  межпазушной перегородки.

На основе экспериментального материала впервые доказано, что процессы репаративного остеогенеза после пластики искусственных дефектов лобной кости ДКТ у экспериментальных животных  завершаются в течение 90 дней с момента имплантации материала в костную рану.

Впервые на экспериментальном материале показано, что при нормальном течении репаративных процессов формирование полноценных костных структур не зависит от особенностей ДКТ и способа их фиксации в костной ране.

Практическая значимость работы.

Разработан и внедрен способ лечения гнойных заболеваний лобных пазух после их экстраназального вскрытия и дренажа полостей в послеоперационном периоде через отверстие в ДКТ, закрывающем послеоперационный дефект, предотвращающий косметические дефекты тканей лобной области после повторного вмешательства и сокращающий время пребывания больного в стационаре.

Разработан и внедрен оригинальный способ хирургического восстановления правильного положения и стабилизации глазного яблока в орбите при переломах верхней стенки верхнечелюстной пазухи со смещением глазного яблока в ее просвет, который позволяет не только исключить функциональные и косметические дефекты, связанные с неправильной позицией глазного яблока, но и восстановить социальную пригодность пострадавшего и качество его жизни. 

Предложен и внедрен способ хирургического лечения больных с разрушениями межпазушной перегородки лобных пазух, предупреждающий или устраняющий западение мягких тканей в просвет лобных пазух, исключающий  косметический дефект лица и восстанавливающий качество жизни человека.

Показана возможность пластики стенок клиновидных и решетчатых пазух с помощью ДКТ при посттравматических дефектах, сопровождающихся назальной ликвореей или без нее.

На экспериментальном материале доказано, что полноценное восстановление лобной кости у белых крыс происходит к 90 дню после имплантации ДКТ, независимо от особенностей материала и методики его фиксации в костной ране лобной кости, в то время как созданная костная рана без импланта восстанавливает полноценно свои структуры значительно позже.

Разработаны оригинальные, методы диагностики статического и динамического состояния репаративных процессов трансплантированных костных тканей в верхнечелюстные и лобные пазухи по рентгеновским снимкам разового или периодического контроля, позволяющие повысить его информативность.

Даны рекомендации по использованию ДКТ как универсального материала для пластики костных дефектов стенок околоносовых пазух и близлежащих структур лицевого скелета.

Внедрение в практику.

Разработаны практические рекомендации по лечению травматических и послеоперационных повреждений лобных пазух с использованием ДКТ.

Все эти методики и способы лечения внедрены в практику работы ЛОР клиники «Рост ГМУ», ЛОР отделений МЛПУЗ «Городская больница № 1 им. Н.А. Семашко» и ЛОР отделения Адыгейской республиканской клинической больницы.

Материалы данной работы используются в лекциях и практических занятиях студенческого стационара и ФПК ППС ЛОР кафедры ГБОУ ВПО «Ростовский государственный медицинский университет».

Основные положения диссертации доложены на: III Межрегиональной конференции оториноларингологов Южного Федерального Округа (Кисловодск, 2008), IV Межрегиональной конференции оториноларингологов ЮФО и Северного Кавказа (Волгоград, 2010), IV-VI Межрегиональных научно-практических конференциях оториноларингологов Сибири и Дальнего Востока «Перспективы научно-практической оториноларингологии» (Благовещенск, 2009-2011), VI- X Российских научно-практических конференциях (Москва, 2007- 2011), Всероссийских научно-практических конференциях «Новые технологии диагностики и лечения в оториноларингологии» (Санкт-Петербург, 2009, 2010), XVIII Всероссийском съезде оториноларингологов (Санкт-Петербург, 2011), Национальном Конгрессе по пластической хирургии (Москва, 2011), Международной Конференции оториноларингологов, посвященной 70-летию Академика НАН, заслуженного деятеля Республики Казахстан, профессора Р.К. Тулебаева (Астана, 2011), Российской научно-практической конференции оториноларингологов с международным участием (Оренбург, 2011), Всероссийской научной конференции «Системотехника – 2011» (Таганрог, 2011), заседаниях Ростовского отделения Всероссийского научного общества оториноларингологов (Ростов-на-Дону, 2007-2011).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 29 печатных работ, из них 11– в журналах, рецензируемых ВАК РФ.

Получен Патент РФ № 2406457, опубл. 20.12.2010 Бюл. № 35 под названием «Способ лечения гнойных заболеваний лобных пазух» (в соавт.).

Получен Патент РФ № 2428944, опубл. 20.09.2011, Бюл. № 36 под названием «Способ хирургического лечения переломов верхней стенки верхнечелюстной пазухи» (в соавт).

Впервые разработан и внедрен оригинальный способ лечения (в соавт.) и получено положительное решение от 04.10.2011 года по заявке № 2010150190 от 07.12.2010 о выдаче Патента РФ на изобретение под названием «Способ лечения разрушений стенок лобных пазух».

Положения, выносимые на защиту:

  1. Оптимальным заместительным материалом для пластики костных дефектов стенок околоносовых пазух являются деминерализованные костные трансплантаты;
  1. Деминерализованные костные трансплантаты могут стать опорными элементами для стабилизации положения и фиксации при переломах верхней стенки верхнечелюстной пазухи и предотвращения смещения глазного яблока в ее просвет, а также  для восполнения фрагментов костных структур лобных пазух.
  1. Процессы индуцированного остеогенеза при имплантации деминерализованных костных трансплантатов у экспериментальных животных заканчиваются формированием полноценных костных структур к 90 дню с момента имплантации. При этом, особенности и способы пластики имплантируемого материала не влияют на конечные результаты остеогенеза.

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 293  страницах и состоит из введения, обзора литературы, характеристики материала, методов исследования и лечения, 8 глав собственных исследований, выводов и рекомендаций, библиографического списка использованной литературы, включающего 283 отечественных и 116 зарубежных источников, приложения. Работа иллюстрирована 102 рисунками и 2 таблицами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования и лечения больных

  Общая характеристика больных и экспериментального материала.

       В исследовании представлена группа из 245 больных, из них мужчин – 150 (61,22%), женщин - 95 (38,78%) (рис. 1), находившихся на стационарном лечении в ЛОР клинике ГБОУ ВПО «Рост ГМУ» на базе ЛОР отделений МЛПУЗ «Городская больница № 1 им. Н.А.Семашко» г. Ростова-на-Дону и ЛОР отделения Адыгейской республиканской клинической больницы, которым в период с 2006 по 2011 годы были произведены вскрытия лобных, решетчатых, верхнечелюстных и клиновидных пазух по различным поводам с пластикой послеоперационных костных дефектов с помощью ДКТ.

       По возрасту больные распределялись следующим образом: 18-24 года – 41 человек (16,73%), 25-30 лет – 37 (15,10%), 31–40 лет – 53 (21,63 %), 41–50 лет – 48 (19,59%), 51-60 лет– 40 (16,33%),  61-72 года – 26 (10,61%).

       По нозологическим формам больные распределялись
следующим образом:

- обострение хронического гнойного фронтита (или гемисинусита) – 43 больных (17,55%), в том числе  - 14 с орбитальными синусогенными осложнениями:  периостит орбиты – у 8 больных,  гнойные процессы орбиты -у 6 больных. Трем больным, которым ранее были проведены экстраназальные вмешательства по поводу обострений хронических гнойных фронтитов с осложнениями, сделаны реоперации на лобных пазухах. У 4 больных вмешательства проведены вследствие безуспешности консервативного лечения хронических гнойных воспалительных процессов трепанопункцией, у 4 - при отсутствии эффекта от неоднократного стационарного интенсивного консервативного лечения.

По предложенной нами методике (Патент РФ № 2406457 - в соавт.) были оперированы входящие в эту группу 18 больных с диагнозами:  обострение хронического гнойного фронтита /гемисинусита с орбитальными осложнениями (субпериостальные абсцессы, абсцессы век - 9), обострение хронического фронтита, состояние после экстраназального вмешательства на лобной пазухе/пазухах – у 9 больных, причем у 4 – вмешательство было осуществлено до настоящего поступления в стационар дважды, у 5 – трижды;

       - переломы стенок лобных пазух - 86 больных (35,10 %) (55 мужчин, 31  женщина) в возрасте 18-55 лет, из них у 18 переломы стенок лобных пазух - открытые, а у 4 – с дефектами мягких тканей и инфицированием раны;

       - переломы верхней стенки ВЧП со смещением в ее просвет глазного яблока – 15 больных (6,12 %), которые были оперированы по предложенной нами методике (Патент РФ № 2428944 – в соавт.), причем 9 больных в сроки от 2 до 19 дней с момента травмы, 6 – в более отдаленные сроки;

       - переломы межпазушной перегородки со смещением тканей лицевых стенок лобных пазух в их просвет – 13 больных (5,31 %),  3 из которых оперированы через 1,5-3 месяца после травмы или неудачно проведенного хирургического вмешательства ( 2 больных);

       - остеомы лобных пазух и лобно-решетчатого комплекса – у 18 больных (7,35%) в возрасте 16-55 лет, из них 11 мужчин и 7 женщин; 

- кисты околоносовых пазух – 46 больных (18,78 %) в возрасте 21-45 лет, из них у 40 – кисты ВЧП, у 6 -  кисты лобных пазух;

- обострение хронического полипозного гемисинусита – 8 больных (3,27%), 6 из них неоднократно проводили полипотомию носа;

- инородные тела ВЧП (стоматологический пломбировочный материал) - у 6 больных (2,49%) в возрасте 18-35 лет. Вмешательства проводили эндоскопически после микрогайморотомии с помощью фрез;

       - фиброзная остеодисплазия лобной кости - 1 больная в возрасте 49 лет;

- переломы верхней или задне-верхней стенок клиновидных пазух – 9 больных, из них у 8 имелась назальная ликворея. 

       В экспериментальное исследование были включены две группы беспородных белых крыс: на I этапе эксперимента – 11 животных, на II – 15.

На 5 мацерированных черепах исследована возможность определения ДКТ, установленных в искусственно наложенные отверстия в стенках верхнечелюстных и лобных пазух.

Методы обследования больных

Клиническое исследование включало в себя сбор жалоб, анамнеза заболевания, осмотр и эндоскопические исследования ЛОР органов, периодически – диагностическую пункцию ВЧП, выявлялись клинические признаки процесса, тяжесть состояния больного, локализация и характер патологического процесса или травматического повреждения.

При объективном обследовании больных определяли болезненность (или ее отсутствие) при пальпации в области проекции стенок ОНП, при риноскопии – наличие отечности, окраску слизистой оболочки полости носа, расположение перегородки носа, характер выделений.

Лабораторное исследование состояло из общего анализа крови, факторов свертывающей системы, группы крови и Rh-фактора, общего анализа мочи.

Рентгеновское исследование включало в себя рентгенографию ОНП в полуаксиальной проекции, которая входила в обязательное обследование  больных.

Очень часто (106 больным из 245 – 43,27 %) для уточнения характера  патологического процесса в ОНП проводили компьютерную (КТ) - и/или магниторезонансную (МР) – томографии в ГУ «Южный окружной медицинский центр» на аппарате Somatom Smile фирмы «Simmens»-spiral (Германия) или магниторезонансную томографию с помощью МР-томографа «Tomikon S-50 avans» с индукцией магнитного поля 0,5 Tl производства фирмы «Bruker» (Германия) Центра реабилитации ликвидаторов аварии на Чернобыльской АЭС при «РостГМУ», а 192 больным (78,37 %) – СКТ с реконструкцией данных на томографе фирмы «Philips Medical Brilliant» CD 64 slide.

       Для документирования и унификации исследований была разработана карта оперированного больного.

Методы лечения больных.

Вскрытие ОНП проводили с помощью портативной стоматологической бормашины БЭУП-01 «Унибор» (РФ, Волгоград) и стандартных фрез. При необходимости провести расширение лобного кармана и лобно-носового канала вмешательство осуществляли стандартным шейвером фирмы «Karl Storz». Пластику костных дефектов всегда проводили только фрагментами ДКТ, изготовленных из большеберцовых костей в отделении консервации тканей (ЛКТО) Российского НИИ травматологии и ортопедии им. Р.Р. Вредена (Санкт-Петербург), а также использовали тканевые блоки, приготовленные в лаборатории «Тканевой блок» ФГУ ЦИТО им. Н.Н. Приорова (Москва) и стерилизованные с помощью проникающей радиации.

СОБСТВЕННЫЕ  ИССЛЕДОВАНИЯ.

  Использование ДКТ при гнойных фронтитах и их осложнениях.

Для пластики послеоперационных костных дефектов были использованы ДКТ, которые в отличие от других трансплантатов имеют свои особенности: кортикальная кость после деминерализации с большим постоянством начинает индуцировать остеогенез, при имплантации замещаясь новообразованной костной тканью. Поверхность ДКТ гладкая, белесоватого или слегка желтоватого цвета. Они упруги, легко гнутся, режутся, позволяют придавать им практически любую форму. Это позволяет с их помощью производить восстановительные операции, которые невозможны с использованием других трансплантатов. Пористая структура ДКТ способствует насыщению их различными лекарственными препаратами, в том числе и антибактериальными (Кривохатская Л.Д. и соавт., 1988), что позволяет оказывать бактерицидное и бактериостатическое действия на воспалительные процессы. Это дает  возможность использования антисептических свойств трансплантатов после операций в ранах с гнойным содержимым (Тулупова И.Г., 1988).

При гнойных заболеваниях лобных пазух с наличием орбитальных осложнений, рецидивах воспалительного процесса после предшествующего вскрытия пазух или отсутствия эффекта от консервативного лечения проводили экстраназальное вскрытие лобной пазухи, затем - санацию ее полости путем удаления патологического содержимого, а после этого - пластику операционного костного дефекта. На этапе пластики проводили закрытие костного дефекта фрагментом ДКТ, предварительно перфорированного с помощью предложенных нами перфораторов, и насыщенного антибиотиком направленного действия. После поднадкостничной фиксации фрагмента ДКТ, через одно из его наружно-латеральных перфоративных отверстий в просвет пазухи вводили катетер. Мягкие ткани ушивали наглухо до катетера. Послеоперационный период проводили «закрытым» способом, при этом ежедневно в просвет пазухи вводили через катетер 3-5 мл стерильного физиологического раствора, затем аспирировали  содержимое пазухи для бактериологического исследования, а в пазуху вводили 3-5 мл раствора антибиотика направленного действия, который создавал депо препарата и насыщал им ДКТ.

Были приняты во внимание результаты исследований Е. Гендлера (1993), который утверждал, что результаты опытов на экспериментальных животных показали возможности перфорированных ДКТ полу­чить несколько центров эндохондрального остеогенеза, то есть ускорять репаративные процессы в собственной кости и, соответственно, резорбцию трансплантата.

После получения во время аспирации прозрачной промывной жидкости и подтвержденного бактериологически стерильного посева содержимого пазухи (на 4-5 день после операции), катетер из пазухи удаляли.

Предлагаемый способ апробирован у 18 больных и показал положительные результаты в виде значительного сокращения сроков лечения гнойных фронтитов и предупредил формирование грубых послеоперационных косметических дефектов. Было исследовано время пребывания в стационаре у 18 больных с гнойными фронтитами после хирургического вмешательства и послеоперационного ведения больных открытым способом, которое составило 25,3 к/д. Время пребывания в стационаре больных после применения предлагаемого способа – 10,6 к/д, что на 14,7 дней меньше при традиционно используемом способе хирургического лечения.

Лечение переломов стенок ОНП с использованием ДКТ

Количество больных с переломами стенок лобных пазух в регионе Ростовской области постоянно растет (рис. 1). За период 2006-2010 гг. в ЛОР клинике Рост ГМУ нами было оперировано 86 больных с переломами стенок лобных пазух, из них у 59 (68,6%) переломы лицевой сочетались с переломами орбитальной стенки. Из всей группы больных у 18 (20,93%) переломы стенок лобных пазух были открытыми, а у 4 – с дефектом мягких тканей, зиянием и инфицированием раны.

Методика вмешательства, которую мы использовали, была следующая:  разрез мягких тканей проводим над надбровной дугой, стараясь минимизировать его размер, но в то же время он должен быть расположен вблизи наибольшей линии перелома и полноценным для осмотра всех отделов лобной пазухи/пазух, а также - лобного устья лобно-носового канала.

Рис. 1. Динамика оперированных больных с переломами стенок

лобных пазух.

       У всех больных в просвете пазух во время их ревизии, независимо от сроков вмешательства, обнаруживались кровяные сгустки и жидкая кровь, что подчеркивает необходимость хирургической ревизии лобных пазух у всех больных при переломах их стенок. Удаление костных отломков производили только мелких и свободно лежащих. После санации полости поврежденной пазухи всегда  проводили пробу с красителем и при ее положительной величине производили пластику стенок.

Для пластики костных дефектов при переломах стенок лобных пазух  мы использовали всегда только ДКТ (Савельев В.И., 1989; Сумароков Д.Д. и соавт., 1991; Волков А.Г., 2011), которые, с нашей точки зрения, идеально подходят для целей пластики данных костных структур. Из заранее подготовленного участка ДКТ выкраивали и моделировали фрагмент, предназначенный для пластики. Если размер костной раны был большой, то использовали следующие варианты закрытия костного дефекта - скрепляли фрагменты из ДКТ между собой и с неповрежденными костными структурами близлежащих образований лицевого скелета нитями из никелида титана или укладывали под надкостницу более мелкие фрагменты ДКТ в виде «черепицы». Отверстия в неповрежденных костных структурах лицевого скелета накладывали с помощью шаровидных стоматологических фрез, а в ДКТ - предложенных нами пробойниками.

В случаях открытых переломов стенок лобных пазух (18 больных - 20,93%) после обработки краев раны и удаления нежизнеспособных тканей брали материал для экспресс-анализа микробной флоры на чувствительность к антибиотикам. Затем изучали особенности соприкосновения отломков, устраняли интерпозицию мягких тканей, удаляли свободно лежащие костные отломки, края крупных отломков сближали, в них накладывали отверстия, через которые проводили тонкие, очень прочные нити из никелида титана и затягивали. При подозрении на неполноценность дренажа лобной пазухи, эндоназально расширяли лобный карман и устье лобно-носового канала. После изучения особенностей конфигурации костной раны мы формировали один или несколько фрагментов из ДКТ, адекватных закрываемому дефекту, предварительно замоченных в растворе антибиотика широкого спектра действия.  В них накладывали сквозные отверстия, через некоторые они титановыми нитями сближались с костными отломками. Иногда, при наличии в пазухе воспалительного процесса или при отсутствии уверенности в полной санации воспаления в пазухе, в латеральное перфоративное отверстие ДКТ вводился тонкий катетер, а рана мягких тканей послойно ушивалась наглухо до катетера. В послеоперационном периоде через катетер ежедневно в пазуху вводили стерильный физиологический раствор, затем этим же шприцом его  аспирировали и исследовали на наличие микробной флоры. Сразу же после этого пазуху промывали раствором антисептика, после чего в нее вводили раствор антибиотика направленного действия.

После получения чистого аспирата в течение 2-3 дней и бактериологического подтверждения его стерильности, катетер из пазухи удалялся. Швы снимали на 7-й день послеоперационного периода, а больного выписывали на 8-9 день после вмешательства. Осложнений и рецидивов заболеваний не отмечено.

  Наш способ лечения переломов верхней стенки верхнечелюстной пазухи

При переломах верхней стенки ВЧП очень часто происходит смещение глазного яблока в просвет пазухи с появлением гипофтальма, диплопии и ограничения его подвижности. В значительном числе случаев, хирургические способы лечения данной травматической патологии имеют ряд недостатков: вскрытие орбиты и введение трансплантата проводят через мягкие ткани лица с вероятностью последующего ее инфицирования; используемые для фиксации трансплантата в орбите тампоны или баллоны не могут длительное время находиться в просвете ВЧП и не дают полноценной жесткой фиксации отломков верхней стенки пазухи; нередко происходит смещение глазного яблока и трансплантата; появляются косметические дефекты на лице; больной находится в стационаре длительное время.

Для снижения травматичности и устранения указанных недостатков нами предложен способ, предотвращающий наружное вскрытие орбиты и позволяющий провести жесткую фиксацию отломков верхней стенки ВЧП в анатомически правильном положении на длительное время, исключающий  возможность смещения глазного яблока в послеоперационном периоде (Патент РФ № 2428944 – в соавт.).

Способ выполняется следующим образом: на первом этапе операции производят вскрытие ВЧП по способу Калдвелл-Люка на стороне повреждения. Удаляются свободно лежащие костные отломки верхней стенки, устраняют интерпозицию мягких тканей, контролируя процесс визуально и с помощью эндоскопической аппаратуры. Затем мягкие ткани орбиты и глазное яблоко поднимают и устанавливают в анатомически правильном положении непосредственно из ВЧП. Из консервированного трансплантата формируют «орбитальный» фрагмент ДКТ в соответствии с формой и размерами верхней стенки ВЧП – жесткую пластину с несколько уплощенными и истонченными краями по периферии. В случаях высокого положения верхней стенки ВЧП подготавливают и моделируют шаблон из жесткого полистирола, по которому в дальнейшем и формируют указанный фрагмент. Его вводят в пазуху и устанавливают, поднимая кверху, таким образом, чтобы он фиксировал поврежденные костные отломки ее верхней стенки в правильном положении. Этот фрагмент в дальнейшем будет выполнять функции полноценной верхней стенки ВЧП. Следующим этапом выкраивают «опорный» фрагмент ДКТ в виде жесткой прямоугольной пластины без сглаженных краев, вводят его в пазуху и устанавливают в распорку, упирая верхней частью в «орбитальный» фрагмент, а нижней – в наибольшее углубление альвеолярного отростка. Наконец, моделируют «горизонтальный» фрагмент ДКТ в виде жесткой пластины трапециевидной формы, который вводят в пазуху, широким концом упирая в «опорный» фрагмент ДКТ, расположенный медиально, а узким концом - в латеральную бухту пазухи, придавая жесткость и неподвижность сформированной опорной конструкции. После окончания операции закрывают костный дефект передней стенки фрагментом ДКТ, а мягкие ткани послойно ушивают наглухо.

Больные  осмотрены в сроки: через 2 недели, 1 и 3 месяца после операции – глазные яблоки находились в правильном положении, объем их движений полный, диплопии не было.

Время пребывания в стационаре больных после применения предлагаемого способа – 8,8 к/д., что на 16,3 дней меньше времени лечения по способу, предлагаемому А.С. Киселевым и соавт. (1997).

Наш способ хирургического восстановления межпазушной перегородки

лобных пазух, предупреждающий западение тканей лобной области.

Одним из направлений деятельности ринохирургов является восстановление костных структур околоносовых пазух при переломах их стенок и/или близлежащих костных образований. Наиболее часто из всех околоносовых пазух повреждаются лобные, причем значительная часть их ареала представлена Северным Кавказом (Волков А.Г., Гюсан А.О.,  2006, 2007).

Причиной деформаций лобной области нередко является отсутствие межпазушной перегородки, которая выполняет функцию основного опорного элемента для тканей лобной области изнутри в течение всего периода существования лобных пазух как целостного образования. Для устранения возникшей деформации лобной области необходимо попытаться создать механизм жесткой фиксации тканей лобной области внутренним опорным элементом на длительное время.

Нами (в соавт.) был предложен оригинальный способ, позволяющий предупредить западение тканей лобной области в случаях разрушения лицевых стенок пазух и отсутствия межпазушной перегородки как их опорной конструкции, сохраняя при этом физиологические функции лобных пазух. После экстраназального вскрытия лобных пазух констатируют, что лицевые стенки разрушены почти полностью, после чего подготавливают, формируют и устанавливают материал, замещающий разрушенные лицевые стенки пазух. Затем приступают к изготовлению протеза межпазушной перегородки, его моделируют в виде четырехугольника неправильной формы, две большие – передняя и задняя стороны которого соответствуют конфигурации и длине мозговой и лицевой стенок. В короткой верхней стороне, имеющей толщину 4-4,5 мм, накладывают сквозное отверстие, через которое пропускают прочную нить, в более широкой нижней стороне протеза формируют вырез в виде «ласточкиного хвоста».

Верхнюю сторону протеза вводят в просвет пазухи и упирают в щель между мозговой стенкой пазухи и остатками ее лицевой стенки, а нижнюю стенку жестко закрепляют по обе стороны устья лобно-носового канала. Нитью, расположенной в отверстии верхней части протеза прошивают ткань лицевых стенок пазух и мягкие ткани лобной области парацентрально в двух местах на расстоянии 15-20 мм друг от друга. Нити подтягивают кверху, фиксируют над поверхностью кожи на силиконовом полукольце. Таким образом, этот фрагмент ДКТ, берет на себя функцию межпазушной перегородки, одновременно поддерживая и сохраняя косметически и анатомически правильное положение лицевых стенок пазух и позволяет лобно-носовому каналу выполнять свою физиологические функции. 

Данный оригинальный способ апробирован у 13 больных и показал положительные результаты. Время пребывания в стационаре больных после применения предлагаемого способа – 9,2 к/д. 

Закрытие операционных костных дефектов лобных пазух и лобно-решетчатого комплекса после удаления различных образований.

Для восстановления анатомической структуры и функциональной целости лобных пазух и разрушенных структур лицевого скелета после удаления различных образований, мы, как и в других случаях, использовали ДКТ, ориентируясь на стимуляцию активного индуцированного остеогенеза в месте имплантации.

Вмешательства проводили типично, стараясь использовать разрез мягких тканей в области надбровья, начало трепанации костных структур пазухи – через переднюю стенку, а при необходимости – включая и другие вовлеченные в процесс костные структуры. Во время вмешательства использовали шаровые и цилиндрические стоматологические фрезы, а при «вывихивании» опухоли из костной раны старались проводить минимальное давление на мозговую и орбитальную стенки пазухи, применяя систему рычагов или специальные костные рычажные щипцы. При значительных разрушениях костных структур, например, орбитальной стенки пазухи с вовлечением в процесс стенок лобно-носового канала использовали опыт и других хирургов, работавших в этой области (Захарова Н.А., 2005).

Пластику костных послеоперационных дефектов всегда выполняли с помощью ДКТ. Подготовку материала к вмешательству также осуществляли типично – замачиванием фрагмента ДКТ в теплом физиологическом растворе за 1,5-2 часа до момента пластики.

В наше исследование включены 6 больных с морфологически подтвержденными кистами лобных пазух, которые являются довольно редким заболеванием.

Также представлено наблюдение за 8 больными, оперированными по поводу обострения хронического полипозно-гнойного риносинусита. На этапе предварительной предоперационной подготовки больным проводили лечение по нашему оригинальному способу (Патент РФ № 2313360 – в соавт.), после чего в клинике осуществляли хирургическое удаление полипов, эндоскопически эндоназальным путем, а вскрытие ВЧП осуществляли всегда с помощью стоматологических фрез и последующим закрытием костного дефекта адекватным фрагментом ДКТ.

Вскрытие лобной пазухи начинали с эндоназального расширения лобного кармана и резекции части передней стенки лобно-носового канала, что рекомендуют и С.З. Пискунов и соавт. (2011), а затем и их экстраназальное вскрытие, так как у больных имелись признаки орбитальных осложнений различной степени выраженности. Хирургическое лечение экстраназальным доступом к лобным пазухам осуществлялось описанным ранее доступом через лицевую стенку с обязательным использованием в каждом случае пластики костного операционного дефекта ДКТ. Все больные были выписаны в сроки от 9 до 12 дней после вмешательства с заживлением мягкотканых ран первичным натяжением.

В этой работе представлено 6 наблюдений больных с инородными телами ВЧП - стоматологическим пломбировочным материалом. Вскрытие ВЧП осуществляли в типичном месте – между 4 и 5 зубами верхней челюсти с помощью стоматологической фрезы, а манипуляции – эндоскопическими приемами.

При ФОД самые общие признаки, выявляемые при КТ, заключались в том, что пораженная кость (или участок кости) увеличивалась в объеме во всех направлениях, изменялась её форма, приобретая вид «вздутой», изменялся кортикальный слой (утолщался или истончался, иногда приобретая неоднородную, «разволокнённую» структуру – Волков А.Г. и соавт., 2011), хотя целостность его при этом не нарушалась, как и в нашем наблюдении.

В виду крайней редкости указанной патологии, приводим из своего опыта случай своевременной диагностики и успешного хирургического лечения ФОД с изолированным поражением лобных пазух.

Больная Ф., 49 лет, обратилась в ЛОР клинику Рост ГМУ с жалобами на боль и тяжесть в левой лобной области, усиливающиеся при наклоне головы кпереди. Из анамнеза заболевания установлено, что больна около 1,5 лет, когда стала отмечать появление головной боли в левой лобной области. Со временем, боль усиливалась и стала постоянной. Во время рентгеновского исследования околоносовых пазух обнаружены изменения в области левой лобной пазухи. При КТ обнаружено увеличение в объеме лобных пазух, стенки неоднородно утолщены на всем протяжении, края их изъедены, просвет пазух заполнен патологическим содержимым плотностью до 400 ед. Н, лобные воронки облитерированы (рис. 2 а, б). С диагнозом: «фиброзная остеодисплазия лобных пазух, монооссальная форма» больная была госпитализирована и через 2 дня под эндотрахеальным наркозом ей было произведено экстраназальное вскрытие лобных пазух. Во время вмешательства, обнаружено: стенки лобных пазух резко утолщены, узурированы, межпазушная перегородка отсутствует, в просвете  левой лобной пазухи – образование в оболочке фиброзной плотности, диаметром около 3 см, без содержимого. Образование, удаленное нами из просвета пазухи, весьма сходно с образованием, описанным Д.М. Елиным (1965).

а

б

Рис.  2. Наше наблюдение - КТ околоносовых пазух б-ной Ф., 49 лет, аксиальная и коронарная проекции (а, б),

Лобно-носовые каналы не функционировали. Удалены измененные части стенок пазух, лобно-носовой канал слева расширен за счет резекции части передней стенки. Все патологическое из пазух удалено, проведена заместительная пластика послеоперационных дефектов адекватными фрагментами ДКТ. Мягкие ткани были ушиты наглухо. Время наблюдения – 1 и 6 месяцев, жалоб нет.

Использование ДКТ для закрытия костных дефектов в

решетчатых и клиновидных пазухах.

В течение 2006-2010гг в отделении нейрохирургии областной клинической больницы мы оперировали 9 больных, из которых у 4 были переломы верхней или задне-верхней стенок клиновидных пазух, из них у 3 - травмы сопровождались ликвореей; у 4 имелись дефекты верхних (задне-верхних) стенок, как последствия удаления аденом гипофиза, у 1 – киста решетчатой пазухи в области ситовидной пластинки. Вмешательства проводились под общим обезболиванием с помощью методик эндоназальной хирургии. Всем больным перед вмешательством устанавливались стационарные люмбальные ликворные дренажи. Костные дефекты мы ранее закрывали пластинами ДКТ, приготовленными и стерилизованными по методике В.И. Савельева (1980-1984), а в дальнейшем (2010-2011гг) – пластинами костного матрикса «Перфоост», стерилизованными с помощью проникающего излучения с заранее наложенными в них несколькими (4-6) сквозными отверстиями. Подготовку ДКТ осуществляли типично, затем моделировали из нее фрагмент, адекватный формам и размерам дефекта в костной стенке. После подготовки кости стенки клиновидной пазухи на нее наносили хирургический клей «BioGlue» фирмы (CryoLife – Life Restoring Technologies - USA), а фрагмент ДКТ укладывали сверху. Затем на поверхность ДКТ укладывали пластину «Тахокомба», а их плотную фиксацию осуществляли с помощью пневматического тампона, который вводили в просвет пазухи, раздували и оставляли на 2-3 суток. Изготовленный из термопластической массы, он не вызывает дегенеративно-дистрофических изменений и нарушений кровообращения в тканях пазухи. В отдаленном послеоперационном периоде самочувствие всех осмотренных больных было удовлетворительным, признаки ликвореи отсутствовали.

Регенерация лобных костей белых крыс при имплантации деминерализованных костных трансплантатов (экспериментальное исследование).

       Мы попытались провести на экспериментальных животных исследование, которое уточнило бы сроки репаративных процессов в лобных костях черепа при формировании искусственного дефекта с пластикой его ДКТ. Подобных работ в изученной литературе мы не встречали.

       Для целей эксперимента мы взяли 26 беспородных белых крыс, весом 260-320г каждая, из них 11 - для I этапа (2 – для исследования состояния нормальной кости и 3 группы по 3 крысы – для эксперимента), а также 15 – для II этапа. Данные животные были взяты нами для эксперимента, несмотря на то, что, по мнению некоторых исследователей, у них имеется высокая восприимчивость к инфекционным заболеваниям (Гамбарян П.П., Дукельская Н.М., 1955), хотя есть работы, опровергающие это мнение (Чистюхина И.О., 1998; Едранов С.С., 2005; Едранов С.С. и соавт., 2005).

       В работе представлены результаты наблюдений и гистологических исследований хирургически сформированной костной раны, в том числе с имплантированным в нее ДКТ у этих 9 экспериментальных животных в течение 90 дней.

I этап эксперимента.

Под эфирным наркозом после обработки шерсти и кожи растворами антисептиков в области лобных костей по средней линии проводили разрез мягких тканей, затем их отсепаровывали от кости и резецировали часть кости. Фрагмент ДКТ, предназначенный для пластики моделировали, истончали по периферии и укладывали сверху под надкостницу «внахлест» на место резецированной лобной кости крысы и не фиксировали. Мягкие ткани над поверхностью трансплантата ушивали наглухо.

После вмешательства и до выведения из опыта каждая крыса содержалась в отдельной клетке. В сроки 30, 60 и 90 дней после вмешательства крысы по три особи выводились из эксперимента. Затем резецировали фрагмент лобных костей несколько больше первоначального трепанационного отверстия, а пластинки ткани с имплантированным ДКТ фиксировали в 10% растворе нейтрального формалина и декальцинировали. После фиксации и деминерализации исследуемые образцы исследовали микроскопически.

Данные наших исследований на первом этапе показали, что в течение времени эксперимента, на каждом его этапе, отчетливо видно, что идет постепенное формирование собственной кости экспериментальных животных, а после 90 дней имплантации, в области лобных костей завершается формирование полноценной кости, что проявляется макроскопически - исчезновением границ между собственной костью и трансплантатом, микроскопически – формированием отчетливо видимых гаверсовых каналов и полноценного костного мозга.

II этап эксперимента.

Участие в эксперименте принимали 3 группы белых крыс по 5 в каждой серии (15 животных), из которых в 1-ой группе проводили резекцию фрагмента лобной кости без имплантации материала, во 2-ой – имплантацию «цельного» ДКТ, в 3-ей – имплантацию «перфорированного» ДКТ.

Особенности вмешательств у этой группы экспериментальных животных: после общего обезболивания и местной анестезии проводили разрез мягких тканей длиной 20-25 мм, после чего ткани отсепаровывали от кости, а затем с помощью стоматологических цилиндрических фрез диаметром 5 мм в лобной области по средней линии накладывали одно отверстие у каждого животного, при трепанации резецируя только наружную пластинку и диплоетическую часть лобной кости. В 1-ой группе животных после этого этапа мягкие ткани ушивались наглухо. У животных 2-ой группы с помощью специальных пробойников диаметром 5 мм из ДКТ заранее выкраивались соответствующие круглые фрагменты и укладывались «заподлицо» в наложенные фрезерные отверстия лобной кости, мягкие ткани также ушивались наглухо. В 3-ей группе животных после наложения отверстий в лобной кости в них вводились заранее перфорированные фрагменты ДКТ такого же диаметра, что и фрезерное отверстие (все перфорации были сформированы заранее хирургическим СО2 лазером) и укладывались в костные раны «заподлицо», а мягкие ткани ушивались наглухо.

Через 90 дней от момента трансплантации двух видов ДКТ произошла полная перестройка их структур с замещением трансплантатов новообразованной костной тканью реципиента макро- и микроскопически не отличимые друг от друга как при имплантации «цельного», так и - «перфорированного» ДКТ. В обеих группах макроскопически и при микроскопии не удалось увидеть границ между костью рецепиента и наложенным ранее отверстием в лобной кости. Была сформирована здоровая новообразованная плоская кость с полноценной системой кровообращения, наличием полостей, заполненных клетками костного мозга. В новообразованной костной ткани имелось большое количество основных клеточных форм, обеспечивающих анаболико-катаболические процессы функционирования костной ткани. Произошло замещение незрелых остеоидных структур пластинчатой костной тканью и губчатым костным веществом,  заполненным функционирующим костным мозгом.

При формировании изолированного очага поражения – фрезерования кости без имплантации костных фрагментов репаративный процесс протекал следующим образом: через 30 дней в области травмы регистрировались отломки костных пластинок, окруженные фиброзной и жировой тканями. Через 60 дней по-прежнему отмечалась неполноценная фиброзно-мышечная фиксация костных отломков, сопровождающаяся появлением фиброзных прослоек между ними. Через 90 дней в области перелома фиксировалось появление очагов незрелой остеоидной ткани, истонченных костных пластинок, замещавшихся жировыми, мышечными и соединительнотканными прослойками.

Таким образом, полноценного восстановления костной ткани экспериментального животного после нанесения травмы (формирования фрезерного отверстия) за время эксперимента (90 дней) не наступило и процессы восстановления кости были только на срединной стадии остеогенеза. 

Нашими исследованиями доказано, что процессы остеогенеза при введении трансплантата были завершены вне зависимости от особенностей трансплантата и способов его фиксации («внахлест» или «заподлицо»), как при использовании цельного, так и перфорированного ДКТ. В эксперименте также доказано, что без трансплантации костного материала к окончанию эксперимента (90 дню) процессы собственного остеогенеза находятся еще в стадии неполного завершения.

Следовательно, на основании  I и II этапов наших экспериментов можно говорить о том, что у экспериментальных животных – белых крыс, сходство репаративных процессов по стадиям регенерации в плоских костях черепа довольно близки таковым у гуманоидов (Чистюхина И.О., 1998; Едранов С.С., 2005), и окончание их с формированием на месте искусственно наложенного дефекта завершается после 90 дней с момента вмешательства независимо от использования типа ДКТ и способов его укладки в пределах операционного трепанационного отверстия.

Анализ и синтез цифровых методов диагностики статического и динамического состояния репаративных процессов в имплантированных ДКТ костных тканях

Наличие эффективного и достоверного контроля и состояния репаративных процессов являются необходимым и обязательным звеном обратной связи в технологии пластики костных дефектов, как для успешного излечения больного, так и дальнейшего совершенствования контроля формированием  информационной базы данных. При рентгеновской диагностике субъективно-интуитивный визуальный анализ рентгеновских снимков, отображающих состояние трансплантированных костных структур, является источником затруднений и ошибок в их оценке и, как следствие, неадекватных решений.

Очевидна необходимость в разработке прикладного функционального инструментария для компьютерного анализа первичной информации рентгеновского контроля и представления результатов посредством различных медиасредств в виде графических зависимостей или количественных информативных оценок. Такие технологии цифровой обработки рентгеновских снимков необходимы, чтобы максимально приблизить их информативность к более объективным изображениям.

Для реализации этой цели осуществлен классификационный мониторинг информационных технологий по цифровой обработке рентгеновских снимков и дана оценка их прикладной значимости для наблюдения за процессами остеогенеза и сроками полного замещения костного дефекта после имплантации. Автором предложено представлять для информационных технологий рентгеновский снимок, как источник первичной информации исследуемого процесса - матрицей значений денситометрического параметра (интенсивностей яркостей пикселей – элементов дискретного представления топологии снимка). Значение параметра отображены двоичными числами 8-16 разрядности в зависимости от степени контрастности снимка, срока течения репаративного процесса и диапазона градации полутоновой шкалы серого цвета. Матричное представление исследуемого фрагмента дает возможность применять методы обработки снимка в пространственной и частотной областях. Например, при частотной обработке появляется возможность удалять из снимка частотные области помех, кожных тканей, тем самым повышать разрешающую способность процесса диагностики.

Автором разработаны оригинальные методы - для диагностики статического состояния трансплантата в базисе теории распознавания образов, другой – для оценки динамического состояния репаративного процесса. Сущность первого метода состоит в следующем: рентгеновский снимок сегментируется в метрике области имплантированного дефекта ДКТ и представляется соответствующими матрицами значений денситометрического параметра. Диагностика трансплантированной области костной структуры и оценка скорости репаративного процесса в ней осуществляется программой двухканальной системы распознавания образов по детерминированному и вероятностному алгоритмам.

В первом случае оценка состояния области осуществляется упорядоченным рядом среднеквадратичных расстояний (разностью значений яркости) между одноадресными пикселями сравниваемых сегментов снимка.

По вероятностному алгоритму каждая матрица сегмента отображается соответствующей гистограммой распределения частностей значений денситометрического параметра и ее числовыми характеристиками. Гистограмму предлагается считать диагностическим образом, а диагностика статического состояния осуществляется: по соотношению графического расположения гистограмм на оси значений денситометрического параметра посредством отношений размахов вариационных рядов, коэффициентов вариации, коэффициентов локального уровня яркости пикселей.

Предложено осуществлять оценку скорости течения репаративного процесса во времени посредством метрической номограммы, предельные значения которой образованы числовыми значениями эталонных гистограмм рентгеновских снимков по данным, полученным с мацерированных черепов с пластикой костного дефекта ДКТ и без дефекта.

Второй метод в авторской разработке позволяет реализовать диагностику динамического состояния репаративного процесса при наличии рентгеновских снимков не менее трех периодов контроля его статического состояния. На основании результатов экспериментальной статистики послеоперационных процессов предлагается представлять репаративный процесс моделью псевдослучайного процесса, а матричные отображения снимков, последовательно выполненные в послеоперационном периоде - считать значениями его сечения как случайной величины. При такой гипотезе эволюция репаративного процесса может быть оценена в базисе парной и множественной корреляций. Временная зависимость автокорреляционного коэффициента позволяет оценивать во времени изменение характера и степени репаративного процесса при априорно задаваемом уровне доверительной вероятности (0,9; 0,95; 0,99).

Разработанные методы предлагается реализовать при создании программы диагностического терминала рентгено-компьютерного комплекса врача-оториноларинголога.

В Ы В О Д Ы

  1. Экстраназальные вмешательства на лобных пазухах при воспалительных процессах с синусогенными осложнениями для предупреждения косметических нарушений и сокращения времени лечения рекомендуется завершать протезированием операционного костного дефекта фрагментом перфорированного деминерализованного  костного трансплантата с введением в латеральную перфорацию дренажной трубки.
  2. При переломах верхней стенки верхнечелюстной пазухи восстановление анатомически правильного положения глазного яблока и сохранение его позиции в орбите зависит от структур, фиксирующих и поддерживающих его, изготовленных из деминерализованных костных трансплантатов.
  3. В качестве опорного элемента для фиксации лицевых стенок лобных пазух и предупреждения западения тканей области лба в просвет лобных пазух рекомендуется устанавливать протез межпазушной перегородки из деминерализованных костных трансплантатов.
  4. Для пластики стенок клиновидной пазухи при ее посттравматических повреждениях могут применяться деминерализованные костные трансплантаты.
  5. Дефекты костных структур после удаления доброкачественных опухолей околоносовых пазух и при их фиброзной остеодисплазии могут быть закрыты и восстановлены с помощью деминерализованных костных трансплантатов.
  6. Применение деминерализованных костных трансплантатов экономически выгодно при их использовании во время пластики костных структур лицевого и мозгового скелета.
  7. При трансплантации деминерализованных костных трансплантатов в область лобных костей экспериментальных животных их полноценное восстановление происходит к 90 дню после вмешательства.
  8. Особенности имплантируемых деминерализованных костных трансплантатов и методы их фиксации в костной ране не влияют на скорость и течение репаративного остеогенеза у экспериментальных животных.
  9. Без трансплантации костного материала в искусственную рану лобной кости к окончанию эксперимента (90 дню) процессы собственного остеогенеза находятся еще в стадии неполного завершения.
  10. Деминерализованные костные трансплантаты могут быть рекомендованы как удобный универсальный материал при пластике костных структур околоносовых пазух и других отделов лицевого скелета.
  11. Предложены не имеющие аналогов в отечественной медицинской практике методы диагностики статического и динамического состояния репаративных процессов в костных тканях околоносовых пазух после трансплантации по рентгеновским снимкам, которые позволяют количественно оценивать их информативность и устранять возможность ошибок субъективно-интуитивного анализа.

ПРАКТИЧЕСКИЕ  РЕКОМЕНДАЦИИ.

При проведении экстраназального вскрытия околоносовых пазух следует сформировать фрагмент из ДКТ по размеру костного послеоперационного дефекта лицевой стенки с перфорациями в нем, в латеральную перфорацию ввести дренажную трубку, ДКТ установить под надкостницу, а мягкие ткани ушить до трубки. При необходимости – эндоназально провести расширение лобного кармана и лобно-носового канала. В раннем послеоперационном периоде ежедневно в пазуху через дренажную трубку вводить 2-3 мл стерильной дистиллированной воды, а через несколько минут содержимое аспирировать для бактериологического исследования, в просвет пазухи вводить антибиотики направленного действия. После получения чистой аспирационной жидкости и стерильного содержимого пазухи, подтвержденного бактериологически, дренажную трубку из пазухи удалить.

При закрытых переломах стенок лобных пазух разрез мягких тканей проводить над надбровной дугой для полноценного осмотра всех отделов пазухи и лобного устья лобно-носового канала.

Из участка ДКТ выкраивается и моделируется фрагмент, предназначенный для пластики. При большом размере костной раны скрепляют фрагменты из ДКТ между собой и с неповрежденными костными структурами лицевого скелета нитями из никелида титана или под надкостницу укладываются более мелкие фрагменты ДКТ в виде «черепицы».

При переломе верхней стенки ВЧП ее по способу Калдвелл-Люка и, не входя в полость орбиты, удаляют свободно лежащие костные отломки, устраняют интерпозицию мягких тканей. Затем мягкие ткани орбиты и глазное яблоко поднимают и устанавливают в анатомически правильном положении  из ВЧП. Из ДКТ формируют «орбитальный» фрагмент в соответствии с формой и размерами верхней стенки ВЧП – жесткую пластину с несколько истонченными краями по периферии, которую вводят в пазуху и устанавливают в ее верхнем отделе таким образом, чтобы он выполнял функции полноценной верхней стенки. Следующим выкраивают «опорный» фрагмент ДКТ в виде жесткой прямоугольной пластины, вводят его в пазуху и устанавливают в распорку, упирая верхней частью в «орбитальный» фрагмент, а нижней – в углубление нижней стенки ВЧП. Затем моделируют «горизонтальный» фрагмент ДКТ в виде жесткой пластины трапециевидной формы, его вводят в пазуху, широким концом упирая в «опорный» фрагмент ДКТ, а узким концом - в латеральную бухту пазухи, придавая жесткость и неподвижность сформированной опорной конструкции. После окончания манипуляций мягкие ткани послойно ушивают наглухо.

При разрушениях межпазушной перегородки изготавливают ее протез из ДКТ в виде четырехугольника неправильной формы, две большие – передняя и задняя стороны которого соответствуют конфигурации и длине мозговой и лицевой стенок. В короткой верхней стороне накладывают сквозное отверстие, через которое пропускают прочную нить, в более широкой нижней стороне протеза формируют вырез в виде «ласточкиного хвоста».

Верхнюю сторону протеза вводят в просвет пазухи и упирают в щель между мозговой и остатками лицевой стенки, после чего нижнюю стенку устанавливают по обе стороны устья лобно-носового канала. Нитью, расположенной в отверстии верхней части протеза, прошивают лицевые стенки пазухи и мягкие ткани лобной области парацентрально в двух местах на расстоянии 15-20 мм друг от друга Нити подтягивают кверху и фиксируют на коже силиконовым полукольцом.

Закрытие дефекта в стенке клиновидной пазухи проводится с помощью методик эндоназальной хирургии. В задних отделах перегородки носа рассекают мукоперихондрий, резецируют задний отдел сошника и вскрывают клиновидную пазуху. Затем скарифицируют участки кости стенки клиновидной пазухи, а после формирования фрагмента из ДКТ подводят его к месту будущей пластики. Затем на поверхность стенки пазухи вблизи костного дефекта наносят хирургический клей «BioGlue», фрагмент ДКТ прижимают к поверхности кости, сверху накладывают пластину «Тахокомба». Плотное  соединение этого комбинированного искусственного образования фиксируют с помощью пневматического баллона, который удаляют через 3-4 дня, а ликворный дренаж удаляют через 5-6 дней.

Публикации по теме диссертации.

  1. Анализ орбитальных и внутричерепных осложнений синуситов по некоторым стационарам Северного Кавказа / А.Р. Боджоков [ и др.]. // Рос.оторинол.- 2008.- № 4(35).- С. 57-61.
  2. Боджоков А.Р. Антибактериальные возможности трансплантата после пластики стенок лобных пазух (Сообщение 1) // Вестн.оторинолар.- 2008.- № 5.- Приложение.- С. 139-140.
  3. Боджоков А.Р.,  Волков А.Г.Особенности выявления деминерализованных костных трансплантатов при пластике стенок околоносовых пазух // Вестн.оторинолар.- 2008.- № 5.- Приложение.- С. 140-143.
  4. Боджоков А.Р.,  Волков А.Г. Деминерализованные костные трансплантаты – остеопродуценты костного ложа. // Рос.оторинолар.- 2009.- Приложение  №2.- С. 145-148.
  5. Боджоков А.Р., Волков А.Г. Может ли скорость мукоцилиарного транспорта слизистой оболочки полости носа служить экспертным тестом? (Сообщение 1)  // Медицинские науки. Фундаментальные исследования.- 2007.- № 12 (часть 2) «Перспективы развития вузовской науки» – научная междунар. конф..- «Дагомыс» (Сочи).- С. 382-383.
  6. Боджоков А.Р. Антибактериальные возможности трансплантата после пластики стенок лобных пазух (Сообщение II) // Вестн.оторинолар -2009.- №5.- Приложение.- С. 151-152.
  7. Боджоков А.Р. Наиболее частая причина рецидивов максиллярного синусита после вскрытия верхнечелюстных пазух //Матер.научно-практ.конф.оторинолар.ЮФО и Северного Кавказа «Акт.вопросы оторинолар.»,Тез.докл. Волгоград, 2010.С. 6-7.
  1. Боджоков А.Р. Материал выбора для пластики стенок околоносовых пазух при гнойных процессах в них. // Рос.оторинолар.- 2009.- Приложение.- С. 142-145.
  2. БоджоковА.Р., Волков А.Г. Распространенность фронтитов на Северном Кавказе//Матер.межрегион.научно-практ.конф.оторинолар.Сибири и Дальн.Востока «Перспективы научно-практ.оторинолар.- Тез.докл. Благовещенск, 2009.- С. 30-34.
  3. Боджоков А.Р.,  Волков А.Г. Особенности лечения открытых переломов стенок лобных пазух в ЛОР клинике Рост ГМУ  // Рос.ринология.- 2010.- № 3.- С. 38-39.
  4. Боджоков А.Р.,  Волков А.Г. Наш способ лечения переломов верхней стенки верхнечелюстной пазухи. // Рос.ринология.- 2010.- № 3.- С. 39-40.
  5. Боджоков А.Р., Волков А.Г. Использование особенностей деминерализованных костных трансплантатов при экстраназальном вскрытии лобных пазух. // Матер.межрегион.научно-практ.конф.оторинолар.Сибири и Дальн. Востока «Перспективынаучнопракт. оторинолар.» Тез.докл. Благовещенск, 2010.- С. 40-42.
  6. Боджоков А.Р. Регенерация лобных костей при имплантации деминерализованных костных трансплантатов (Эксперимент.иссл-е) // Рос.оторинолар.- 2010.- № 2.- Приложение.- С. 203-207.
  7. Боджоков А.Р., Волков А.Г. Способ хирургического лечения западений лицевых стенок лобных пазух // Матер.XVIII съезда оторинолар.России. СПб ., 2011.Т.3. С. 59-63.
  8. Боджоков А.Р. Восстановление положения глазного яблока в орбите в отдаленном периоде после травмы // Оториноларингология Бас, Мойын, Хирургиясы.- 2011.- № 1-2.- С. 139-140.
  9. Боджоков А.Р.Деминерализованные костные трансплантаты на этапе хирургического лечения осложнений гнойных фронтитов / Национальный Конгресс «Пластическая хирургия». Сб.тр. М., 2011.- С. 67-68.
  10. Боджоков А.Р. Пластика стенок околоносовых пазух гомотрансплантатами из деминерализованной кости // Рос.оторинолар. 2011.- № 4(53).- С. 33-37.
  11. Боджоков А.Р.,  Волков А.Г. Хирургическое лечение посттравматического энофтальма (Обзор литературы)  // Рос.оторинолар.- 2011.- № 5(54).- С. 153-163.
  12. Боджоков А.Р.,Волков А.Г. Фиброзная остеодисплазия лобной кости (Обзор литературы и собственное клиническое наблюдение) // Рос.оторинолар..- 2011.- № 5(54).- С. 163-169.
  13. Боджоков А.Р., Волков А.Г.Диагностика состояния репаративного процесса в трансплантированных костных тканях инструментарием теории распознавания образов / Теоретические и методические проблемы эффективного функционир. радиотехнич. Систем (Матер.всеросс.научн.конф. «Системотехника-2011»).Тез.докл.Таганрог, 2011.- С. 430-443.
  14. Боджоков А.Р., Волков А.Г. Восстановление позиции глазного яблока в глазнице в период, отдаленный от травмы.// Вестн. оторинолар.-2011.-№5.-Приложение-С.145-146.
  15. Боджоков А.Р., Волков А.Г.Деминерализованные костные трансплантаты-гомологичный материал для пластики стенок клиновидной пазухи./ Вопр. теоретич.и практич. медицины(Матер.9-й научно-практич. конф. врачей КЧР). Тез.докл. Черкесск 2011.С.47-49.
  16. Исследование остеогенеза лобной кости при трансплантации деминерализованной кости в условиях стерильной раны у экспериментальных животных (Сообщение 1)/Боджоков А.Р.,ВолковА.Г.,Ромашевская И.И. // Оториноларингология Бас, Мойын, Хирургиясы.- 2011.- № 1-2.- С. 21-22.
  17. Исследование остеогенеза лобной кости при трансплантации деминерализованной кости в условиях стерильной раны у экспериментальных животных(Сообщение2)/А.Р.Боджоков,А.Г.Волков,Ромашевская И.И.// Оториноларингология Бас, Мойын, Хирургиясы.- 2011.- № 1-2.- С. 23-24.
  18. Комплексное лечение хронических полипозных риносинуситов / А.Р. Боджоков [ и др.]. // Рос.оторинолар.- 2007.- Приложение.- С. 151-152.
  19. К проблеме медикаментозного лечения хронического полипозного риносинусита /А.Р. Боджоков [ и др.]. // Вестн.оторинолар.- 2010.-№4.- С. 41-44.
  20. Пат.2428944 Российская Федеорация. Способ хирургического лечения переломов верхней стенки верхнечелюстной пазухи / Боджоков А.Р., Волков А.Г.; опубл.20.09.11. Бюл. № 36.
  21. Пат.2406457 Российская Федерация. Способ лечения гнойных заболеваний лобных пазух / А.Р. Боджоков, А.Г. Волков //  опубл.20.12.2010.- Бюл. № 35.
  22. Способ лечения разрушений стенок лобных пазух / Боджоков А.Р., Волков А.Г. Положительное решение Роспатента от 04.10.2011 г. о выдаче Патента РФ по заявке № 2010150190 от 07.12.10.





© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.