WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

 

На правах рукописи

Васильев Юрий Сергеевич

ПЛАСТИЧЕСКАЯ, РЕКОНСТРУКТИВНАЯ И ЭСТЕТИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ В КОМБИНИРОВАННОМ И КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫМИ НОВООБРАЗОВАНИЯМИ РАЗЛИЧНЫХ ЛОКАЛИЗАЦИЙ

14.01.17  –  Хирургия

14.01.12 – Онкология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Челябинск – 2010

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении дополнительного профессионального образования «Уральская государственная медицинская академия дополнительного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» на кафедре онкологии и радиологии.

Научные консультанты:

член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук, профессор 

Важенин Андрей Владимирович

заслуженный деятель науки РФ,

доктор медицинских наук, профессор

Привалов Валерий Алексеевич

Официальные оппоненты:

член-корреспондент РАМН,

доктор медицинских наук, профессор

Решетов Игорь Владимирович

заслуженный деятель науки РФ,

доктор медицинских наук, профессор

Хрячков Валерий Васильевич

доктор медицинских наук, профессор

Гамза Валерий Николаевич

Ведущее учреждение: Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Пермская государственная медицинская академия  имени академика Е. А. Вагнера Федерального агентства по  здравоохранению и социальному развитию».

Защита диссертации состоится ____________________________ 2010 года в _______ часов на заседании Диссертационного Совета Д 208.117.01 при ГОУ ВПО «Челябинская государственная медицинская академия Росздрава» по адресу: 454092, г. Челябинск, ул. Воровского 64.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Челябинская государственная медицинская академия Росздрава».

Автореферат разослан «  »  2010 года

Ученый секретарь диссертационного совета,

доктор медицинских наук, профессор              В.Ф. Долгушина

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

       Среди всех медицинских и социальных проблем злокачественные новообразования занимают одно из ведущих мест. Это обусловлено целым рядом причин, среди которых особенно выделяются высокие показатели заболеваемости и смертности, поздняя обращаемость больных за лечением и частая инвалидизация  (Давыдов М.И, 2009).

       Лечение большинства злокачественных опухолей на современном этапе основывается на принципах мультидисциплинарного подхода, что  позволяет уменьшить объем хирургических вмешательств, а в некоторых случаях даже избежать их (Важенин А.В., 2009, Канаев С.В.с соавт., 2005, Тер-Ованесов М.Д. с соавт., 2005). Вместе с тем, даже органосберегающие операции при злокачественных опухолях многих локализаций приводят к функциональным и эстетическим нарушениям, что требует дополнительной коррекции (Матякин Е.Г., 2009). Особую проблему составляет большая группа пациентов с поздними стадиями опухолевого процесса, когда радикальная операция не совместима с жизнью или приводит к образованию настолько обширных функциональных и косметических дефектов, что ее выполнение может только ухудшить дальнейшее существование больного.

Для решения вопросов реабилитации онкологических больных в настоящее время успешно применяются методы пластической хирургии, ставшей неотъемлемой частью комплексной лечебной программы онкологических больных во многих лечебных учреждениях Российской Федерации. Однако взгляды на алгоритмы выбора пластики различаются. Современные методики пластической хирургии, основанные  на микрохирургической трансплантации многокомпонентных лоскутов и биоинженерных комплексов, позволяют на новом, высокотехнологичном уровне проводить социально-трудовую реабилитацию в наиболее сложной группе больных (Миланов Н.О., 2006, Решетов И.В., 2006).

В то же время, существуют менее затратные, но вместе с тем хорошо зарекомендовавшие себя способы решения перечисленных проблем, такие как многокомпонентные аутологичные лоскуты, перемещаемые на питающей сосудистой ножке или в свободном варианте (Калакуцкий Н.В. и соавт., 2006; Mathes S.J., Nahai F., 1997). А.С.Бурлаков и соавт. (2006) анализируя собственный опыт, основанный на результатах лечения 1300 онкологических больных, которым применялись различные варианты пластики, отмечают, что в настоящее время возможности пластической хирургии позволяют в большинстве случаев заменять сложные микрохирургические операции на традиционные, но не менее эффективные методы пластики.

Таким образом, широкий спектр методик реконструктивной пластической хирургии, с одной стороны, и сложность многокомпонентного лечения опухолей, - с другой, требуют создания легко применимых и понятных алгоритмов выбора метода и срока выполнения восстановительного лечения онкологического больного.

Длительное отсутствие в нашей стране пластической хирургии как самостоятельной специальности значительно затруднило ее развитие и успешное внедрение в повседневную лечебную практику онкологических диспансеров (Васильев С.А., 2006; Пшениснов К.П., 2006). Вместе с тем, ситуация в современной системе здравоохранения резко изменилась. В частности, важным событием, вносящим существенные перемены в сложившуюся систему оказания квалифицированной медицинской помощи населению,  явилось  официальное признание в нашей стране специальности «пластическая хирургия» (Приказ Минздравсоцразвития РФ № 210н от 23 апреля 2009 г.). Таким образом, сегодня пластический хирург на законном основании может быть включен в традиционно сложившийся состав специалистов, участвующих в планировании и реализации программы  комплексного лечения онкологических больных. Указанное правительственное решение требует безотлагательной проработки целого ряда организационных, технических и тактических вопросов на всех уровнях оказания специализированной помощи.

Всё сказанное выше и послужило поводом для проведения настоящего исследования, которое является продолжением и развитием работы С.А.Васильева (2002), в которой были предложены стратегические направления и общие принципы интеграции онкологии и пластической реконструктивной хирургии. Внедрение в практику результатов вышеуказанного исследования показало, что необходимо дальнейшее исследование по изучению эффективности и усовершенствованию применяемых методик реконструктивной восстановительной хирургии, а также по отработке организационных аспектов интеграции специальностей. 

Цель исследования

Совершенствование и улучшение качества оказания специализированной помощи больным злокачественными новообразованиями различных локализаций за счет внедрения в программу лечения реконструктивно-восстановительных операций и разработки организационной модели службы пластической реконструктивной хирургии в онкологии.

Задачи исследования

  1. Провести сравнительный анализ структуры и динамики выполнения реконструктивно-пластических операций в Челябинском областном клиническом онкологическом диспансере за периоды с 1998 по 2002 и с 2003 по 2007 год, в зависимости от использованных методик пластической хирургии и их эффективности.
  2. Разработать новые способы выполнения реконструктивно-пластических операций в наиболее сложных клинических ситуациях, позволяющие улучшить эффективность пластики за счет уменьшения количества осложнений и ускорения сроков реабилитации.
  3. Разработать новые подходы к организации службы пластической реконструктивной хирургии в онкологии и внедрить их в практическую деятельность областного онкологического диспансера.
  4. Оптимизировать тактику выбора метода пластики при злокачественных новообразованиях области головы и шеи в зависимости от органной принадлежности, стадии заболевания и особенностей программы лечения.
  5. Оптимизировать тактику выбора метода пластики при раке молочной железы в зависимости от стадии заболевания и особенностей программы лечения.
  6. Оптимизировать тактику выбора метода пластики при злокачественных новообразованиях туловища и конечностей в зависимости от локализации, органной принадлежности, стадии заболевания и особенностей программы лечения.

Научная новизна

Разработка и внедрение новых и усовершенствованных методик пластической хирургии позволили улучшить непосредственные и отдаленные результаты лечения за счет уменьшения количества осложнений, расширения границ резектабельности и улучшения показателей общей и безрецидивной выживаемости.

Разработаны новые организационно-тактические подходы интеграции онкологии и пластической хирургии, позволяющие не только увеличить общее количество, изменить структуру и характер выполняемых реконструктивно-пластических операций, но и улучшить результаты комбинированного и комплексного лечения больных злокачественными новообразованиями различных локализаций.

Разработано четыре новых способа выполнения реконструктивно-пластических операций, позволяющих наиболее полноценно восстанавливать утраченные органы с лучшими косметическими результатами и меньшим количеством осложнений, обеспечивая непрерывность и расширяя радикализм комбинированного и комплексного лечения в наиболее сложных клинических ситуациях.

Полученные новые данные послужили основанием для расчета кадровых и экономических затрат, необходимых для организации и функционирования службы пластической реконструктивной хирургии в онкологии, не требующей создания обособленного отделения.

Практическая значимость работы

Разработанные подходы к выбору метода пластики в зависимости от гистологической структуры, локализации и стадии опухолевого процесса позволили более эффективно использовать существующие методики восстановления тех или иных органов, не нарушая программы комбинированного или комплексного лечения злокачественных новообразований.

Предложенные способы выполнения реконструктивных операций позволили улучшить результаты лечения больных в наиболее сложных клинических ситуациях за счет сокращения сроков реабилитации, уменьшения количества осложнений и улучшения косметического результата.

Созданная и опробованная модель организации группы пластической хирургии на базе областного онкологического диспансера показала свою клиническую и экономическую эффективность, что может быть использовано в других учреждениях здравоохранения.

Изучение структуры пациентов, которым были выполнены восстановительные операции, позволило оптимизировать организационные подходы и более эффективно распределять врачебные и материальные ресурсы для улучшения качества оказания помощи онкологическим больным.

Основные положения, выносимые на защиту

  1. При планировании реконструктивно-восстановительных операций у онкологических больных необходимо принимать во внимание особенности программы комбинированного или комплексного лечения. Выбор способа закрытия дефекта должен основываться на стремлении максимального восстановления функциональных, анатомических и эстетических дефектов при минимальном риске осложнений, что способствует сохранению преемственности и расширению возможностей специального лечения.
  2. Корректное внедрение методик пластической реконструктивной хирургии помимо функциональной и эстетической реабилитации позволяет улучшить показатели локального контроля в виде снижения частоты возникновения местных рецидивов, а также увеличить общую выживаемость онкологических больных.
  3. Разработанные методики выполнения реконструктивно-восстановительных операций позволяют улучшить результаты комбинированного или комплексного лечения онкологических больных за счет снижения количества осложнений и ускорения сроков реабилитации.
  4. Организация службы реконструктивной пластической хирургии на базе многопрофильного областного онкологического диспансера не требует наличия собственного коечного фонда.
  5. Выполнение реконструктивных операций должно осуществляться на базе профильных отделений, что позволяет сохранить корректную последовательность диагностических и лечебных мероприятий, касающихся основного заболевания, и обладает значительным экономическим преимуществом по сравнению с созданием отделения пластической хирургии.

Внедрение результатов исследования в практику

       Материалы исследования внедрены в работу хирургических отделений Челябинского областного клинического онкологического диспансера, ООО Центра пластической и эстетической хирургии "ПЛАСТЭС", в учебный процесс на кафедре онкологии и радиологии ГОУ ДПО «Уральская государственная медицинская академия дополнительного образования Росздрава», на кафедрах онкологии, пластической хирургии и косметологии ГОУ ВПО «Челябинская государственная медицинская академия  Росздрава».

Апробация работы

       Основные положения работы были доложены на заседаниях научного общества ассоциации онкологов Челябинской области в 2002-2009 гг., на III международном конгрессе по пластической, эстетической и реконструктивной хирургии (Москва, 2002), на IV конгрессе по пластической, эстетической и реконструктивной хирургии с международным участием (Ярославль, 2003), на объединенном иммунологическом форуме (Екатеринбург, 2004), на III всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Состояние, перспективы развития маммологической службы Российской Федерации и роль общественных организаций» (Москва, 2005), на Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Опухоли головы и шеи» (Анапа, 2006), на первом Российско-Чешском медицинском форуме (Челябинск, 2006), на 14 международном конгрессе международной конфедерации пластических, реконструктивных и эстетических хирургов (Берлин, 2007), на первом международном конгрессе по онкохирургии (Краснодар, 2008), на съездах общероссийской общественной организации «Российское общество пластических, реконструктивных и эстетических хирургов» (Москва, 2008-2009 гг.), на VII съезде онкологов России (Москва, 2009), на I Итало-Российской научной конференции по онкологии и эндокринной хирургии, V международной научной конференции «Онкология – XXI век» (Сполето, Италия, 2010).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 30 работ, в том числе 10 статей в журналах, рекомендованных ВАК РФ для опубликования результатов докторских диссертаций, 1 глава в национальном руководстве «Маммология», 3 учебных пособия, получено 4 патента на изобретение.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 276 страницах машинописного текста, состоит из введения, шести глав, заключения, выводов, списка литературы. Работа иллюстрирована 19 таблицами и 52 рисунками. Указатель литературы содержит 215 источников.

Содержание работы

Материалы и методы исследования

       Работа выполнена на кафедре онкологии и радиологии Уральской государственной медицинской академии дополнительного образования (УГМАДО), на базе Челябинского областного клинического онкологического диспансера (ЧОКОД) и Челябинского центра пластической, реконструктивной и эстетической хирургии «ПЛАСТЭС».

Временной интервал исследования охватывает 10-летний период с 1998 по 2007 год и разделен на два этапа. На первом этапе (с 1998 по 2002 год) происходило внедрение и апробация различных методик пластической реконструктивной хирургии, в результате чего была доказана целесообразность и эффективность их использования у онкологических больных. В частности, появилась возможность одномоментного закрытия обширных дефектов после удаления опухолей, ранее считавшихся условно- или абсолютно нерезектабельными. Кроме этого, расширились показания к выполнению пластических операций эстетической направленности, что в некоторых случаях являлось решающим фактором при решении вопроса о согласии или отказе пациента от радикального вмешательства. Ретроспективный анализ результатов работы с 1998 по 2002 год показал, что предложенные нововведения могут стать поводом для кардинального изменения подходов к планированию комбинированного и комплексного лечения больных злокачественными новообразованиями целого ряда локализаций.

На втором этапе (с 2003 по 2007 год) проведено проспективное исследование по сравнению эффективности различных вариантов пластики в зависимости от гистологического строения, стадии и особенностей программы лечения злокачественных новообразований различных локализаций. Было изучено влияние различных вариантов выполнения реконструктивных операций на частоту возникновения рецидивов и общую эффективность комбинированного и комплексного лечения. Детальный анализ причин возникновения и структуры осложнений, связанных с реконструктивным этапом, позволил усовершенствовать уже использовавшиеся и разработать новые способы выполнения пластических операций в наиболее сложных клинических ситуациях. 

Характеристика клинического материала

Клинический материал исследования основан на анализе результатов лечения 945 больных со злокачественными новообразованиями различных локализаций. В основную группу был включен 421 пациент, которым в процессе комбинированного или комплексного лечения выполнялись реконструктивно-пластические операции с использованием более современных и усовершенствованных методов пластики. Группы сравнения были сформированы из 524 больных, у которых для закрытия дефектов использовались общеизвестные стандартные методики, либо пластика вообще не выполнялась по причине местной распространенности опухолевого процесса или отказа больных от оперативного лечения (Рис.1).

Рис. 1. Распределение больных по группам (дизайн исследования)

При формировании групп для сравнительного анализа принимали во внимание индивидуальность подходов к лечению злокачественных новообразований в зависимости от локализации, стадии, гистологического варианта и особенностей лечебной программы. Распределение больных в зависимости от локализации опухолевого процесса и групп сравнения представлено на рисунках №2 и №3.

Рис. 2. Распределение больных в зависимости от локализации первичной опухоли (абс;%)

Наибольшее количество больных (598; 67%), включенных в исследование, было пролечено по поводу злокачественных новообразований  области головы и шеи, что обусловлено высокой функциональной и косметической значимостью анатомических образований данной локализации.

Рис. 3. Распределение больных по группам (дизайн исследования)

Из них по поводу злокачественных новообразований кожи было пролечено 354 (59,2%) человек, по поводу плоскоклеточного рака слизистых оболочек органов орофарингеальной зоны – 203 (33,9%), по поводу местнораспространенных опухолей периорбитальной области – 41 (6,9%). Мужчин было 324 (51,2%), женщин – 274 (45,8%). Возраст больных колебался в пределах от 32 до 89 лет при среднем значении 62,1 года.

Распределение пациентов с опухолями области головы и шеи в зависимости от локализации первичного очага и стадии опухолевого процесса представлено в таблице 1, из которой видно, что больных с начальными стадиями было несколько больше, чем с распространенными (62% и 38% соответственно). При этом структура стадийности различалась в зависимости от органной принадлежности опухоли. Так, если при опухолях кожи преобладали начальные стадии заболевания (84,5%), то при опухолях органов орофарингеальной зоны большинство пациентов получали лечение по поводу запущенных стадий (64,5%).

Отличительной особенностью больных с опухолями головы и шеи служило то, что в большинстве случаев оперативное вмешательство выполнялось в процессе комбинированного лечения после проведения лучевой терапии на первичный очаг и пути лимфооттока. В частности, из 203 пациентов с плоскоклеточным раком органов орофарингеальной зоны, 168 (82,6%) было оперировано после предоперационного (n=59; 29,1%) или полного (n=109; 53,7%) курса дистанционной гамма-терапии. Данное обстоятельство накладывало значительный отпечаток на выбор метода пластики, поскольку ткани в области первичного очага и зон регионарного метастазирования были изменены вследствие перенесенного лечения.

Таблица 1

Распределение больных злокачественными новообразованиями головы и шеи в зависимости от органной принадлежности и стадии опухолевого процесса

Стадия

Локализация

I ст.

II ст.

III ст.

IV ст.

Итого:

Опухоли кожи области головы и шеи

156

(44,1%)

143

(40,4%)

37

(10,4%)

18

(5,1%)

354

(59,2%)

Рак слизистой оболочки полости рта

4

(5,2%)

15

(19,2%)

49

(62,8%)

10

(12,8%)

78

(13,0%)

Рак губы

6

(9,2%)

34

(52,3%)

16

(24,6%)

9

(13,9%)

65

(10,9%)

Рак гортани

4

(6,7%)

9

(15,0%)

33

(55,0%)

14

(23,3%)

60

(10,0%)

Местнораспространенные опухоли периорбитальной локализации

0

(0%)

0

(0%)

0

(0%)

41

(100%)

41

(6,9%)

Всего:

170

(28,4%)

201

(33,6%)

135

(22,6%)

92

(15,4%)

598

(100%)

Помимо этого, значительной части пациентов оперативное лечение выполнялось по поводу рецидивов заболевания. Так, в группе больных с опухолями кожи по поводу рецидивов было оперировано 86 (24,3%) человек, что также вносило определенные коррективы в планирование операций ввиду наличия рубцов в зоне поражения. 

В зависимости от характера проведенного хирургического лечения больные с опухолями головы и шеи были разделены на три группы. В основную группу (№I) было включено 214 больных, у которых для закрытия дефектов применялись новые или усовершенствованные методики пластической хирургии. Группы сравнения были сформированы из больных, у которых использовались стандартные методики пластики (группа №II; n=201) и из больных, которым после удаления опухолей пластические операции не выполнялись, либо оперативное лечение вообще не проводилось ввиду местной распространенности опухолевого процесса (группа №III; n=183).

При формировании групп для сравнения помимо гистологического варианта учитывали степень местной распространенности, а также характер неоадъювантной терапии. Эти критерии являлись основополагающими как при планировании объема радикального вмешательства, так и при выборе методики закрытия послеоперационного дефекта. Учитывая специфику подходов к восстановлению различных анатомических образований области головы и шеи, необходимым условием при отборе пациентов для сравнения была идентичность локализации и степени местной распространенности опухоли.

Распределение больных с патологией головы и шеи в зависимости от органной и гистологической принадлежности опухоли представлено в таблице 2. Среди опухолей кожи (n=354) преобладал базальноклеточный рак, на долю которого пришлось 220 (62,1%) случая. По поводу меланомы кожи было пролечено 86 (24,3%) больных. На долю плоскоклеточного рака и других гистологических форм пришлось 48 (13,6%) больных. У всех больных с опухолями губы, полости рта и гортани (n=203) гистологическая структура соответствовала плоскоклеточному раку различной степени дифференцировки. Местнораспространенные опухоли периорбитальной локализации (n=41) в зависимости от гистологической принадлежности распределились примерно одинаково (20 случаев плоскоклеточного и 21 случай базальноклеточного рака).

Распределение больных в исследуемых группах в зависимости от возраста было одинаковым, что отражено на рисунке №4.  В трудоспособном возрасте находилось 277 (46,3%) пациентов, что подчеркивает важность и необходимость включения реконструктивно-пластического компонента как одного из вариантов реабилитации пациентов со злокачественными новообразованиями головы и шеи.

Таблица 2

Распределение больных с опухолями головы и шеи по группам в зависимости от органной и гистологической принадлежности опухоли

Органная и гистологическая принадлежность опухоли

I группа основная

II группа сравнения

III группа сравнения

Итого:

Злокачественные новообразования кожи области головы и шеи

Базальноклеточный рак

Меланома

Плоскоклеточный рак

Другие

80

23

16

3

70

32

10

2

70

31

15

2

220

86

41

7

Всего:

122 (57,0%)

114  (56,7%)

118 (64,5%)

354 (59,2%)

Плоскоклеточный рак слизистых оболочек органов орофарингеальной зоны

Рак губы

Рак полости рта

Рак гортани

37

25

20

28

28

20

0

25

20

65

78

60

Всего:

82  (38,3%)

76  (37,8%)

45  (24,6%)

203 (33,9%)

Местнораспространенные опухоли периорбитальной локализации

Опухоли верхнечелюстной пазухи

Опухоли кожи

5

5

5

6

10

10

20

21

Всего:

10 (4,7%)

11 (5,5%)

20 (10,9%)

41  (6,9%)

Итого:

214

201

183

598

Рис. 4. Распределение больных с опухолевой патологией головы и шеи в исследуемых группах в зависимости от возраста

Распределение по стадиям в исследуемых группах также было сопоставимым, что отражено на рисунке №5. Однако следует принимать во внимание, что степень распространенности опухолевого процесса не всегда соответствовала стадии, поскольку при возникновении рецидива стадия заболевания не изменяется.

Рис. 5. Распределение больных с опухолевой патологией головы и шеи в исследуемых группах в зависимости от стадии заболевания

Реконструктивные операции при раке молочной железы были выполнены 185 пациенткам, находившимся в возрастном интервале от 24 до 60 лет при среднем значении 43 года. Обоснованность выделения данной патологии в отдельную группу обусловлена тем, что реконструкция молочной железы в отличие от восстановления других органов, преследует только косметические цели. Следовательно, дополнительные вмешательства в виде пластики должны быть спланированы и осуществлены таким образом, чтобы достичь оптимального эстетического результата при минимальном риске осложнений и отсутствии негативного влияния на комплексную программу лечения рака.

В соответствии с особенностями изучаемой проблемы, мы разделили пациенток, подвергшихся восстановительным операциям на молочной железе на две группы. В первую группу вошли больные, которым реконструкция выполнялась одномоментно с мастэктомией (n=135), во вторую – пациентки, которым молочную железу восстанавливали в отсроченном периоде (n=50). Больные в исследуемых группах были сопоставимы по возрасту, стадии заболевания и по использованным способам пластики (Таблица 3).

Таблица 3

Распределение больных раком молочной железы по группам в зависимости от возраста, стадии заболевания и способа пластики

I группа (n=135)

II группа (n=50)

Средний возраст

42,5

44,5

Распределение по стадиям

I ст.

IIa ст.

IIb ст.

IIIa ст.

IIIb ст.

30 (22,2%)

30 (22,2%)

45 (33,3%)

20 (14,8%)

10 (7,4%)

9 (18,0%)

12 (24,0%)

17 (34,0%)

7 (14,0%)

5 (10,0%)

Распределение по способам пластики

TRAM-лоскут

ТД-лоскут

ТД-лоскут + имплант

108 (80%)

15 (11,1%)

12 (8,9%)

43 (86%)

2 (4,0%)

5 (10,0%)

Подавляющее большинство больных (128; 98,4%) получали комбинированное и комплексное лечение в зависимости от возраста, стадии, менструальной функции, рецепторного статуса опухоли согласно утвержденных стандартов лечения злокачественных новообразований. Планирование реконструктивного этапа осуществлялось до начала лечения при желании пациентки выполнить восстановление молочной железы.

Отсроченные реконструктивные операции выполнены у 50 больных, завершивших комбинированное или комплексное лечение рака молочной железы не ранее 12 месяцев, после соответствующего обследования при отсутствии данных за местный рецидив и генерализацию опухолевого процесса. Специфика отсроченных вмешательств заключается в дефиците кожи, покрывающей молочную железу, в соответствии с чем, лоскут должен иметь в своем составе достаточный кожный фрагмент. Кроме этого, сложности  возникают и при выборе реципиентных сосудов. В частности, торакодорзальный пучок как правило вовлечен в рубцовый процесс и не может быть использован для наложения микрососудистых анастомозов. Технические приемы, используемые при отсроченной реконструкции, совпадали с таковыми при одномоментных вмешательствах.

В группе пациенток, которым выполнялись одномоментные вмешательства, диагноз был верифицирован до начала лечения. Стадирование опухолевого процесса осуществлялось согласно международной классификации TNM 5 и 6 пересмотра (1998, 2002 год).

Значительную долю в нашем исследовании составили пациенты с местнораспространенными злокачественными новообразованиями области туловища и конечностей, количество которых составило 162 (17% от общего числа больных). Среди них было 68 (42%) мужчин и 94 (58%) женщин. Возраст больных колебался от 43 до 83 лет при среднем значении 54,3 года. Наибольшее количество больных было оперировано по поводу рака молочной железы (n=67; 41,4%), при этом у данной категории пациенток операции выполнялись не с целью восстановления органа, а только для закрытия обширных дефектов. По поводу меланомы кожи было оперировано 34 (21%) больных, по поводу базальноклеточного и плоскоклеточного рака кожи – 31 (19,1%), по поводу сарком кожи и мягких тканей – 19 (11,7%), по поводу поражения подмышечного или пахового лимфатического коллектора – 11 (6,8%) больных. Все опухоли кожи носили местнораспространенный характер, что являлось причиной возникновения обширных по площади и глубине дефектов, в том числе и сквозных. Значительная часть больных с новообразованиями области туловища и конечностей были оперированы либо после лучевой терапии (n=37; 22,8%), либо по поводу местного рецидива (n=31; 19,1%).

В основную группу (№I) было включено 72 больных, у которых для закрытия дефектов использовались усовершенствованные методики. Группы сравнения были сформированы из больных, которым дефекты закрывали с использованием стандартных методик (группа №II; n=40), либо раны ушивались край в край без использования дополнительных методик пластической хирургии (группа №3; n=50). Распределение больных по группам в зависимости от гистологической принадлежности и локализации опухоли представлено в таблице 4.

Таблица 4

Распределение больных с опухолями туловища и конечностей по группам в зависимости от локализации и гистологической принадлежности опухоли

Органная и гистологическая принадлежность опухоли

Основная группа  I

Группа сравнения II

Группа сравнения III

Итого:

Распределение злокачественных новообразований туловища и конечностей в зависимости от гистологической принадлежности

Рак молочной железы

Меланома кожи

Базальноклеточный рак

Саркомы

Метастазы в лимфатические узлы

Плоскоклеточный рак

28

14

9

8

9

4

9

10

6

11

2

2

25

13

12

0

0

0

67

34

25

19

11

6

Распределение злокачественных новообразований туловища и конечностей в зависимости от локализации

Пояс верхних конечностей

Грудная стенка  (передняя поверхность)

Грудная стенка  (задняя поверхность)

Подмышечная область

Брюшная стенка

Область бедра

Область голени

Стопа

4

18

10

9

5

6

5

15

0

10

10

0

0

4

5

11

0

25

10

6

4

2

3

0

4

53

30

15

9

12

13

26

Всего:

72 (44,4%)

40 (24,7%)

50 (30,9%)

162 (100%)

Отбор больных для исследования производился в соответствии со стандартными критериями включения и исключения (Обухова О.О. и соавт., 2007). Критериями включения считали установленный диагноз злокачественного новообразования наружной локализации (кожи, слизистых оболочек орофарингеальной зоны, придаточных пазух носа, молочной железы, мягких тканей туловища и конечностей), планируемое радикальное удаление опухоли с образованием тканевого дефекта, который невозможно ушить без применения специальных методик пластической хирурги,  возможность выполнения реконструктивной операции, возраст от 18 до 84 лет, информированное добровольное согласие на участие в исследовании. Критериями исключения считались отказ больных от участия в исследовании, наличие тяжелой сопутствующей соматической патологии и психических заболеваний.

План исследования соответствовал положениям Хельсинской декларации всемирной медицинской ассоциации последнего пересмотра (Эдинбург, Шотландия, октябрь 2000 г.) и был одобрен этическим комитетом ГЛПУ Челябинский областной клинический онкологический диспансер.         

Алгоритмы обследования больных и протоколирования результатов выполненных вмешательств

       Лечение больных всех перечисленных групп осуществлялось согласно установленным стандартам лечения злокачественных новообразований. При оценке операбельности пациента обследование проводили по традиционной схеме, включавшей в себя общеклинические и биохимические анализы, консультацию терапевта, анестезиолога и других специалистов. При выявлении сопутствующей терапевтической патологии рекомендовалось соответствующее обследование и медикаментозная коррекция в зависимости от тяжести нарушений. Для оценки степени местной распространенности (резектабельности) опухолевого процесса применяли уточняющие методики лучевой диагностики.

Изучение данных клинических наблюдений проводилось по схеме, на основании которой осуществляли статистический анализ и разработку наиболее оптимальных вариантов пластики. В своей работе использовали классификацию пластического материала, предложенную Васильевым С.А. (2002). На каждого пациента составлялась карта в формате электронной таблицы, содержавшей подробные сведения о проведенном лечении, особенностях онкологического и восстановительного этапа оперативного лечения.

Статистическая обработка материала

Статистическая обработка материалов осуществлялась на персональном компьютере с использованием программы SPSS 13.0.  При сравнении групп больных по количественным признакам использовался критерий Стьюдента. Сравнение качественных признаков проводилось с помощью таблиц сопряженности (хи-кватрат по методу Пирсона с поправкой Йетса).  Если ожидаемые значения после составления таблиц сопряженности при сопоставлении качественных признаков не превышали 5, то их сравнение проводилось с помощью точного критерия Фишера попарно. Оценка выживаемости в группах проводилась путем заполнения таблиц дожития с построением кривых по методу Каплана-Майера. Для сравнения показателей выживаемости в группах  использовался логранговый критерий - Log Rank (Mantel-Cox).

При обработке динамических рядов (оценка динамики прироста количества оперированных больных за 10 лет) мы применяли регрессионный анализ с расчетом общего прироста и среднегодового темпа прироста. Абсолютный прирост оценивался по значениям показателя, соответствующего выровненному динамическому ряду, в первый и последний годы исследуемого периода. Выравнивание динамических рядов производилось по методу наименьших квадратов.

Для оценки достоверности выявленных тенденций рассчитывался критерий Стьюдента (t) для динамического ряда, который равен частному коэффициента наклона уравнения линейной регрессии (b) и его стандартной ошибки (sb). За нулевую гипотезу принималась возможность значения коэффициента наклона равным нулю. Вероятность наступления нулевой гипотезы определялась по таблице критических значений t. Достоверными считались тренды при p<0,05.

Результаты исследования и их обсуждение

Реконструктивные операции при опухолях кожи головы и шеи

Как известно, площадь поверхности кожи области головы и шеи составляет лишь 9% от общей площади поверхности тела. Вместе с тем, именно в этой области методики кожной пластики находят наибольшее применение в силу косметической значимости результата операции и высокой частотой возникновения злокачественных опухолей.         В нашем исследовании мы провели сравнительный анализ результатов лечения 354 больных со злокачественными новообразованиями кожи области головы и шеи. Распределение в зависимости от локализации опухоли было следующим: волосистая часть головы – 52 (14,7%) случая, лобно-височная область – 49 (13,8%) случаев, наружный нос – 57 (16,1%) случаев, щечно-скуловая и околоушная область – 167 (47,2%) случаев, область шеи – 29 (8,2%) случаев.

Границы иссечения здоровой кожи, в зависимости  от гистологического варианта, располагались в 0,5 – 2,0 см от видимого и/или ощутимого края опухоли. При прорастании опорных структур (фасции, мышцы, хрящи, кости) выполняли их резекцию в пределах неизмененных тканей. При наличии метастазов в лимфатические узлы шеи операция на первичном очаге сопровождалась лимфаденэктомией в объеме операции Крайла.

У больных основной группы для закрытия дефектов использовали локальные или дистанционные лоскуты. Локальные лоскуты формировали с использованием основных приемов  кожной пластики: ротации, скольжения и транспозиции. Были использованы следующие разновидности локальных лоскутов: транспозиционные лоскуты (ромбовидные, V-образные, встречные треугольные, одно- и двухлепестковые лоскуты, Z-пластику) – 48 случаев, лоскуты из носогубных складок – 39 случаев, парамедиальный лоскут со лба – 35 случаев, скользящие лоскуты – 26 случаев, ротационные лоскуты – 23 случая. Таким образом, общее количество локальных лоскутов было больше, чем количество оперированных больных, поскольку в 20 случаях они использовались в сочетании между собой.

Показания к использованию дистанционных лоскутов, в том числе и свободных, возникали только при наличии объемных дефектов, когда отсутствовали условия для перемещения локальных лоскутов или аутодермопластики. В основной группе были использованы следующие виды дистанционных лоскутов: лоскут на основе трапециевидной мышцы на питающей ножке – 4 случая, свободный лучевой лоскут – 2 случая.

В группе сравнения № II использовали кожные трансплантаты, методика формирования которых была стандартной. В группе сравнения №III раны ушивали без применения дополнительных методик пластической хирургии путем мобилизации и сопоставления краев.

Основным критерием оценки результатов служила частота локорегионарных рецидивов, как важнейший показатель радикализма вмешательств, отражающий кроме этого влияние методики закрытия дефекта на локальный контроль. Частота возникновения рецидивов в области послеоперационного рубца в зависимости от гистологического варианта опухоли и методики закрытия дефекта представлена на рисунке № 6 и в таблице 5.

Рис. 6. Частота возникновения местных рецидивов в области рубца в зависимости от гистологического варианта и способа закрытия дефекта. *БКР – базальноклеточный рак. ПКР – плоскоклеточный рак

Эффективность и безопасность различных способов закрытия ран оценивали по частоте возникновения некротических и гнойно-воспалительных осложнений, которые оказывали значительное влияние на исход вмешательств и длительность госпитализации. Результаты сравнительного анализа данных показателей представлены в таблице №5.

Таблица 5

Сравнительный анализ показателей локорегионарного контроля и частоты возникновения осложнений в зависимости от способа пластики у больных злокачественными новообразованиями кожи области головы и шеи

Критерии сравнения

I группа основная

II группа сравнения

III группа сравнения

Итого:

Показатели локорегионарного контроля

Рецидив в области рубца

Базальноклеточный рак

Меланома

Плоскоклеточный рак

Итого

Метастазы в л/узлы

Базальноклеточный рак

Меланома

Плоскоклеточный рак

Итого

3 (3,8%)

1 (4,3%)

1 (6,3%)

5 (4,1%)

0 (0%)

3 (13%)

2 (12,5%)

5 (4,1%)

4 (5,7%)

1 (3,1%)

1 (10%)

6 (5,3%)

0 (0%)

5 (15,6%)

1 (10%)

6 (5,3%)

7 (10,0%)

0 (0%)

2 (13,3%)

9 (7,6%)

0 (0%)

4 (12,9%)

2 (13,3%)

6 (5,1%)

14 (6,4%)

2 (2,3%)

4 (9,8%)

20 (5,6%)

0 (0%)

12 (14,0%)

5 (12,2%)

17 (4,8%)

Всего локорегионарных рецидивов:

10  (8,2%)

12  (10,5%)

15  (12,7%)

37  (10,5%)

Осложнения

Частичный некроз лоскута/трансплантата

7  (5,7%)

14 (12,3%)

0 (0%)

21  (5,9%)

Полный некроз лоскута/трансплантата

0 (0%)

6  (5,3%)

0 (0%)

6  (1,7%)

Нагноение раны, заживление вторичным натяжением

1  (0,8%)

3  (2,6%)

15  (12,7%)

19  (5,4%)

Всего осложнений:

8  (6,5%)

23  (20,2%)

15  (12,7%)

46  (13,0%)

Всего больных:

122

114 

118

354

При анализе показателей локального контроля, представленных в таблице 5, видно, что частота рецидивов зависела как от гистологической структуры, так и от способа закрытия дефекта. Наибольшее количество рецидивов отмечено при плоскоклеточном раке кожи (n=4; 9,8%), что в большинстве случаев объяснялось расхождением цитологического исследования на предоперационном этапе (заключение – базалиома) и морфологического исследования удаленной опухоли (заключение –  плоскоклеточный рак), вследствие чего объем вмешательства оказался неадекватным гистологической структуре опухоли.

Важным фактом является и то, что максимальная частота рецидивов при базальноклеточном (10,0%) и плоскоклеточном (13,3%) раке отмечена в III группе, где дефекты кожи ушивались без применения дополнительных методик пластики, что объяснялось стремлением хирурга-онколога к максимально экономному иссечению здоровой кожи. Необходимо отметить, что данная группа была сформирована из больных, получавших лечение в период с 1998 по 2002 год, когда методики пластической хирургии не были внедрены в достаточном объеме.

Последующая отработка методик трансплантации кожи и перемещения локальных лоскутов позволила более широко иссекать опухоли без опасения за ушивание краев раны, что позволило снизить частоту рецидивов с 10,0% до 3,8% при базальноклеточном раке и с 13,3% до 6,3% при плоскоклеточном раке.

При анализе частоты рецидивирования в зависимости от локализации опухоли было установлено, что наибольшая частота рецидивов отмечена при расположении опухоли в области крыла носа (3 из 15 случаев, 20%).  При проведении статистического анализа с расчетом х2 и точного критерия Фишера было выявлено, что рецидивы при опухолях данной локализации выявляются достоверно чаще, чем при базалиомах других областей (р=0,048). Рецидивы локализовались на внутренней выстилке крыла носа, что на наш взгляд является свидетельством недостаточной радикальности первичной операции с сохранением хрящей и слизистой. Всех больных пришлось оперировать повторно, удаляя при этом крыло носа на всю толщину с захватом окружающих мягких тканей и выполнять повторную пластику.

По показателю регионарного метастазирования при плоскоклеточном раке и меланоме оказались одинаковыми во всех группах, что также продемонстрировало отсутствие зависимости между методикой закрытия раны и локорегионарным контролем.

При сравнении функциональных и косметических результатов выполненных операций мы отметили значительное преимущество локальных лоскутов по сравнению с кожными трансплантатами, в особенности в области лица. Как уже было отмечено выше, локальные лоскуты наиболее полно соответствуют по цвету и текстуре кожи, что позволяет добиваться оптимального косметического результата вмешательства. В то время как кожные трансплантаты по внешнему виду значительно отличаются от кожи лица, а также склонны к постепенной контракции, что может повлечь за собой такие неблагоприятные исходы как рубцовый выворот нижнего века при локализации опухоли в щечно-скуловой области.

Таким образом, нами на основании проведенного анализа доказана онкологическая безопасность использования локальных лоскутов при закрытии дефектов после удаления злокачественных новообразований кожи области головы и шеи. Более того, благодаря внедрению методик пластической хирургии удалось снизить количество местных рецидивов с 10% до 3,8% при базальноклеточном и с 13,3% до 6,3% плоскоклеточном раке за счет более широкого иссечения первичного очага, а также улучшить косметические и функциональные результаты вмешательств.

Реконструктивные операции при опухолях слизистых оболочек органов орофарингеальной зоны

Одним из наиболее сложных разделов реконструктивной хирургии в области головы и шеи является восстановление органов и анатомических образований верхних аэродигестивных путей. В нашем исследовании проанализированы результаты комбинированного и комплексного лечения 203 больных плоскоклеточным раком слизистых оболочек органов орофарингеальной зоны, из них раком губы – 65, раком слизистой полости рта – 78, раком гортани – 60.

Необходимо отметить, что большинство больных (168; 82,6%) было оперировано после предоперационного (n=59; 29,1%) или полного (n=109; 53,7%) курса дистанционной гамма-терапии. Данное обстоятельство накладывало значительный отпечаток на выбор метода пластики, поскольку ткани в области первичного очага и зон регионарного метастазирования были изменены вследствие перенесенного лечения.

Объемы радикальных вмешательств зависели от локализации и степени распространенности опухолевого процесса. При врастании опухоли в смежные анатомические образования выполняли их резекцию в пределах неизмененных тканей. При наличии метастазов выполняли шейную лимфаденэктомию. 

До момента внедрения современных методик пластической хирургии дефекты тканей указанных локализаций закрывали либо местными тканями, либо путем поэтапного перемещения стебля Филатова. В последующем эти методики были заменены на более эффективные: локальные и дистанционные лоскуты с осевым кровоснабжением, свободные многокомпонентные лоскуты с включением костных фрагментов для восстановления непрерывности нижней челюсти. Распределение больных по группам представлено в таблице 6.

Таблица 6

Распределение больных плоскоклеточным раком органов орофарингеальной зоны в зависимости от метода пластики и результатов выполненных вмешательств

Методика пластики,

критерии сравнения

I группа основная

II группа сравнения

III группа сравнения

Итого:

Всего больных:

82

76 

45

203

Методика пластики

Пластика местными тканями

-

-

45

45

Пластика стебельчатым лоскутом по Филатову

-

76

-

76

Локальные артериализированные лоскуты

31

-

-

31

Пекторальный лоскут

35

-

-

35

Свободный лучевой лоскут

18

-

-

18

Свободный лоскут малоберцовой кости

13

-

-

13

Всего лоскутов:

97

76

45

218

Осложнения

Частичный некроз лоскута

3

5

7

15

Полный некроз лоскута

5

3

0

8

Нагноение раны, заживление вторичным натяжением

4

0

5

9

Всего осложнений:

(% от общего числа лоскутов)

12 (12,4%)

8  (10,5%)

12  (26,7%)

32  (16,7%)

Рецидивы

Всего рецидивов:

(% от общего числа больных)

9  (10,1%)

6  (7,9%)

7  (15,6%)

22  (10,8%)

Как видно из таблицы 6, осложнения после пластики местными тканями были отмечены в 12 (26,7%) случаях, что было обусловлено чрезмерным натяжением краев раны, снижением репаративного потенциала тканей после перенесенного лучевого лечения и присоединением инфекции. Возникновения подобного рода осложнений приводило к необходимости длительного консервативного ведения ран с выполнением пластики в отсроченном периоде и в 6 случаях стало причиной для прерывания программы комбинированного лечения рака. Помимо этого, в III группе было зарегистрировано наибольшее количество рецидивов (7; 15,6%), что объяснялось стремлением к экономному иссечению опухолей. В связи с этим, мы сделали вывод о недостаточной эффективности местнопластических операций, хотя они и могут использоваться при небольших дефектах и наличии противопоказаний к выполнению более сложных реконструктивно-пластических вмешательств.

Трубчатый мигрирующий стебель Филатова в стенах нашего учреждения длительное время использовался как метод выбора при закрытии дефектов слизистой полости рта, восстановления передней стенки глотки при наличии фарингостом и реконструкции губы. В нашем исследовании мы проанализировали результаты применения стебля Филатова у 76 больных, из них в 28 случаях он использовался для реконструкции губы, в 28 случаях для восстановления целостности ротовой полости и в 20 случаях – для закрытия фарингостом. Основным недостатком данного способа пластики является многоэтапность и длительность. Согласно нашим данным, среднее количество этапов составило 5,8 на одного пациента, а общая длительность пластики – 7 месяцев. Вместе с тем, частота некротических осложнений оказалась сравнительно низкой (см. таблицу 6).

В конечном итоге, у 73 (96,1%) пациентов стебель был перемещен в нужную позицию. Однако далеко не во всех случаях успешный перенос стебля сопровождался полным восстановлением утраченных функций, что особенно ярко продемонстрировали результаты реконструкции губы. Так, 19 (67,9%) из 28 пациентов после окончательного формирования нижней губы предъявляли жалобы на функциональную недостаточность в виде постоянного подтекания слюны и неудержания жидкой пищи в полости рта, что значительно ухудшало качество жизни и не позволяло расценивать результат реконструктивной операции как успешный. 

Значительно улучшить функциональные и косметические результаты и ускорить процесс реабилитации у больных раком губы нам удалось путем использования локальных аретериализированных лоскутов. Перемещение хорошо кровоснабжаемых тканей с противоположной губы (операция Abbe, Estlader, McGregor, Karapandzic) или из близлежащих анатомических областей (операция Блохина, Bernard-Webster) позволили сократить сроки реабилитации с 7 до 3 месяцев, а количество некротических осложнений с 10,3% до 6,5% по сравнению с традиционной пластикой Филатовским стеблем. При этом функция нижней губы была восстановлена у 28 (90,3%) из 31 пациентов, что также значительно превышает показатель традиционной пластики. Таким образом, в настоящее время мы рассматриваем трубчатый мигрирующий стебель Филатова как резервный метод реконструктивной хирургии, который ввиду малой травматичности может применяться у пациентов, имеющих противопоказания к использованию более сложных методик, сопровождающихся большей хирургической травмой.

Внедрение дистанционных лоскутов с осевым кровоснабжением позволило более эффективно решать проблемы закрытия дефектов, возникающих после удаления злокачественных опухолей органов орофоарингеальной зоны. Возможность одномоментного закрытия обширных по площади и сложных по составу дефектов не могла не сказаться на тактике лечения больных. Всего нами было использовано 35 лоскутов на питающей ножке и 31 свободный лоскут.

Наиболее востребованным и надежным пластическим материалом для закрытия дефектов в орофарингеальной области послужил лоскут на основе большой грудной мышцы (пекторальный лоскут). Всего пекторальный  лоскут был использован в 35 случаях, из которых у больных раком губы – в 4 случаях, раком слизистой полости рта – в 11 случаях, раком гортани – в 20 случаях. Осложнения в виде краевых некрозов были отмечены в 3 (8,6%) случаях у больных с опухолями слизистой полости рта и были связаны с избыточным натяжением питающей ножки. Возникшие осложнения не отражались на общем состоянии пациентов и не повлияли на длительность лечения.

Первоначально лоскут формировали и перемещали по традиционной методике, что влекло за собой уменьшение мобильности и служило причиной возникновения краевых некрозов при чрезмерном натяжении сосудов. С целью устранения указанных недостатков нами была разработана методика удлинения питающей ножки пекторального лоскута, способствующая также предотвращению ее перегиба и сдавления. Суть методики заключается в формировании туннеля между ключицей и большой грудной мышцей, через который лоскут и выводится в проекцию дефекта. На данный способ операции нами получен патент на изобретение №2200484. После внедрения данной методики краевых некрозов не отмечалось.

Другим вариантом закрытия дефектов слизистой орофарингеальной области является свободный лучевой лоскут. По сравнению с пекторальным лоскутом, он обладает тем неоспоримым преимуществом, что не имеет избыточного объема тканей и более точно адаптируется в проекции раневого дефекта. Вместе с тем, техническая сложность операции и возможность полного некроза лоскута могут стать ограничивающим фактором в его использовании у онкологических больных. Из 18 случаев применения лучевого лоскута при опухолевом поражении слизистой оболочки полости рта, у 2 (11,1%) больных произошел полный некроз, обусловленный тромбозом венозного анастомоза. У этих пациентов сформировались оростомы, которые в последующем пришлось закрывать с помощью других методик.

Восстановление непрерывности нижней челюсти за счет свободной пересадки реваскуляризированной кости представляет собой более сложную, хотя и вполне выполнимую задачу. В своей практике мы в 13 случаях применяли свободные реваскуляризиуемые лоскуты малоберцовой кости. Данный способ позволяет проводить более полноценную реабилитацию, обладая вместе с тем и недостатками. Прежде всего, это относится к технической сложности и длительности вмешательства. Кроме этого, не менее важной является проблема гнойных и некротических осложнений. Среди 13 оперированных больных, в 3 (23,1%) случаях послеопераицонный период сопровождался явлениями отсеомиелита перемещенной кости, что вызывало ухудшение репаративных процессов, ухудшение общего состояния больных, формирование стойких оростом. В конечном итоге выставлялись показания для удаления лоскута. 

Таким образом, внедрение в практику локальных и дистанционных лоскутов с осевым кровоснабжением позволило значительно сократить сроки реабилитации и улучшить функциональные результаты лечения больных плоскоклеточным раком слизистых оболочек органов орофарингеальной зоны. Вместе с тем, при планировании реконструктивных вмешательств с использованием дистанционных лоскутов следует учитывать, что свободная пересадка комплексов тканей сопровождается большим количеством осложнений по сравнению с лоскутами на питающей ножке (15,6% по сравнению с 8,6%). Более того, некротические осложнения при использовании свободных реваскуляризируемых лоскутов носят более тяжкие последствия и приводят к необходимости приостановки комбинированного или комплексного лечения ввиду необходимости повторной пластики или длительного консервативного ведения раны.

Реконструктивные операции при местнораспространенных опухолях периорбитальной локализации с инвазией в орбиту и придаточный аппарат глаза

Необходимость проведения отдельного анализа результатов лечения больных данной категории обусловлена множеством причин, связанных как с онкологическими, так и хирургическими аспектами. Учитывая местную распространенность опухолевого процесса, лечение должно проводиться по комбинированной или комплексной программе, включающей хирургический компонент. Однако выраженные функциональные и косметические нарушения, неизбежно возникающие после радикальных вмешательств в этой области, зачастую служат поводом для отказа в оперативном лечении как со стороны онкохирургов, так и со стороны пациентов. С внедрением методик пластической реконструктивной хирургии, позволяющих одномоментно закрывать обширные дефекты после орбитофациальных резекций, нами была проведена достаточно успешная с хирургической точки зрения серия подобных вмешательств. Вместе с тем, в определенной группе больных был выявлен чрезвычайно высокий процент местных рецидивов, сводящий на нет все приложенные усилия. В связи со сказанным выше, мы провели исследование по изучению эффективности различных вариантов лечения в зависимости от органной принадлежности у 41 больного с местнораспространенными опухолями периобитальной локализацией с инвазией в орбиту и придаточный аппарат глаза.

В основную группу (№I) было включено 10 пациентов, которым в процессе комбинированного лечения выполнялись оперативные вмешательства с закрытием дефектов дистанционными лоскутами. Группа сравнения №II была сформирована из 11 больных, которым дефекты закрывали локальными лоскутами. Группа сравнения №III состояла из 20 пациентов, которым было отказано в оперативном лечении, вследствие чего они получали только паллиативную химиолучевую терапию. У 20 пациентов опухоли исходили из верхнечелюстной пазухи, распространяясь на такие анатомические образования как нижнеорбитальная стенка, передняя стенка пазухи, мягкие ткани и кожа щеки, полость носа. У 21 больного первичная опухоль располагалась на коже и прорастала такие структуры как веки, орбиту, кости лицевого скелета.

Прежде всего, нас интересовали результаты лечения больных без применения хирургического метода. В группе №III (n=20) все больные получали дистанционную гамма-терапию в традиционном режиме фракционирования в дозах 64-66 Гр. Положительная динамика была отмечена у 12 (60%) больных, из них у 9 с опухолями кожи и у 3 с опухолями верхнечелюстного синуса. Стабилизация процесса достигнута в 5 (25%) случаях, а у 3 (15%) пациентов на фоне лечения была отмечена отрицательная динамика. Таким образом, несмотря на проведенное лечение, добиться полной резорбции опухоли не удалось ни в одном случае, что объяснялось обширностью поражения.

Рис. 7. Общая трехлетняя выживаемость больных III группы в зависимости от органной принадлежности опухоли. *ВЧП – верхнечелюстная пазуха.

Общая трехлетняя выживаемость больных составила 30%, при этом для опухолей кожи этот показатель составил 60,0 ± 15,5%, а для опухолей верхнечелюстной пазухи – 0%. На рисунке 7 изображены кривые выживаемости больных в зависимости от органной принадлежности опухоли. При сравнении указанных показателей выживаемости получены высоко значимые различия (р=0,003).

Комбинированное лечение, включавшее хирургический компонент, проведено у 21 пациента (I и II группы) с местнораспространенными (T4N0-1M0) злокачественными новообразованиями периорбитальной области. Все пациенты получали комбинированное лечение, включавшее курс лучевой терапии в традиционном режиме фракционирования в дозах 44 Гр (n=10) и 64 Гр (n=11). У больных с опухолями кожи (n=10) добиться полной резорбции опухоли на фоне лучевого лечения ни в одном случае не удалось, однако у 6 (60%) пациентов отмечена положительная клиническая динамика. В группе больных с опухолями верхнечелюстной пазухи положительный клинический эффект был достигнут только в двух случаях (18,2%) после предоперационного курса ДГТ до СОД 38-44 Гр. и после предоперационного курса ДГТ 44 Гр. на фоне радиомодификации цисплатином. В большинстве же случаев (n=7; 63,6%) проведение неоадъювантного лучевого лечения не привело к уменьшению опухолевого процесса, а у двух больных (18,2%)  на фоне проводимого лечения была отмечена отрицательная динамика.

На втором этапе выполнялись радикальные комбинированные операции с пластикой различными видами локальных и дистанционных лоскутов. Объем вмешательств зависел от степени местной распространенности опухоли. После радикального удаления опухоли возникали комбинированные дефекты, которые мы разделили на четыре типа:

I тип – дефекты кожи и мягких тканей без нарушения целостности костей лицевого скелета;

II тип – дефекты опорных структур лицевого скелета в сочетании с ограниченными дефектами кожи и мягких тканей;

III тип – дефекты опорных структур лицевого скелета в сочетании с обширными дефектами кожи и мягких тканей средней зоны лица с сохраненным содержимым орбиты;

IV тип – дефекты опорных структур лицевого скелета, кожи и мягких тканей средней зоны лица с удаленным содержимым орбиты.

Всем больным были выполнены одномоментные реконструктивные операции с использованием следующих методик: локальные лоскуты (n=11), свободный реваскуляризируемый TRAM-лоскут (n=8) и торакодорзальный лоскут на питающей сосудистой ножке (n=2). При необходимости  выполнялось восстановление нижней стенки орбиты (n=6). Осложнения в ближайшем послеоперационном периоде отмечены в 3 (14,3%) случаях, из них полный некроз TRAM-лоскута в 2 (25% по отношению к общему количеству TRAM-лоскутов) случаях и частичный некроз локального лоскута в 1 случае. Кроме этого, у 2 больных с дефектами III типа после пластики локальными лоскутами в отдаленном послеоперационном периоде отмечен неудовлетворительный косметический результат, обусловленный недостаточным объемным заполнением послеоперационного дефекта. Во всех указанных проблемных ситуациях нами был использован торакодорзальный лоскут на питающей сосудистой ножке.

Мы считаем оправданным разделение дефектов на отдельные типы, поскольку это облегчает выбор метода пластики. Использование локальных лоскутов оправдано только при наличии дефектов I и II типа. При более обширных дефектах локальные лоскуты могут применяться в качестве резервного варианта пластики, однако функциональный и косметический эффект операции будет невысоким. Наличие дефектов III и IV типа является показанием к использованию дистанционных многокомпонентных лоскутов. У больных, получавших неоадъювантную лучевую терапию на область шеи после расширенных вмешательств, включающих шейную лимфадеэктомию, в качестве метода выбора мы рекомендуем использовать торакодорзальный лоскут на питающей сосудистой ножке. Кроме этого, торакодорзальный лоскут может быть использован в качестве резервного метода при некрозе свободного лоскута.

Общая трехлетняя выживаемость у больных, которым помимо химиолучевой терапии выполнялось оперативное лечение, была выше и составила 47,6%. При этом трехлетняя выживаемость больных с опухолями кожи составила  80,8 ± 12,2%, с опухолями ВЧП - 10,0 ± 9,5%. На рисунке №8 изображены кривые выживаемости больных в зависимости от органной принадлежности опухоли. При сравнении указанных показателей выживаемости получены высоко значимые различия (р=0,002).

Рис. 8. Общая трехлетняя выживаемость больных I и II группы в зависимости от органной принадлежности опухоли. *ВЧП – верхнечелюстная пазуха.

При анализе показателей локального контроля нами было установлено, что, несмотря на большой объем вмешательств, у 9 (81,8%) из 11 больных с раком верхнечелюстной пазухи в сроки от 2 месяцев до 1 года был выявлен местный рецидив заболевания, причем во всех случаях рецидивная опухоль локализовалась в области не удаленного содержимого орбиты. В связи с этим, мы считаем целесообразным при плоскоклеточном раке верхнечелюстной пазухи в объем операции включать экзентерацию орбиты, даже при отсутствии клинических признаков ее вовлечения в опухолевый процесс. У больных с опухолями кожи рецидивов в области операции выявлено не было.

Реконструктивные операции при раке молочной железы

Как известно, двумя принципиально важными вопросами при принятии решения о выполнении реконструктивной маммопластики являются срок выполнения операции и выбор методики восполнения утраченного объема органа. Одномоментные вмешательства обладают такими преимуществами как возможность сохранения кожи и лучшими условиями работы с реципиентными сосудами при наложении микрососудистых анастомозов. Соответственно, при выполнении одномоментных операций можно достичь наилучших результатов в косметическом плане по сравнению с отсроченными. В то же время, дополнительное вмешательство потенциально опасно в плане возникновения осложнений, а необходимость проведения курса послеоперационной лучевой терапии на область грудной стенки может привести к неблагоприятным последствиям со стороны лоскутов.

Отсроченные вмешательства более безопасны в плане негативного влияния на осуществление лечебной программы, однако не всегда позволяют получить оптимальный косметический результат. В связи с этим, нами было проведено сравнение результатов одномоментных и отсроченных вмешательств, а также сравнение эффективности различных вариантов реконструкции молочной железы. Распределение использованных методов пластики в зависимости от срока выполнения реконструктивной операции представлено в таблице 7.

Как видно из таблицы, наиболее часто (в 81,6% случаев) для реконструкции молочной железы мы использовали TRAM-лоскут, что обусловлено его преимуществами в косметическом плане и достаточным объемом тканей. Торакодорзальный лоскут в самостоятельном варианте и в сочетании с имплантами применяли только в тех ситуациях, когда имелись противопоказания к перемещению TRAM-лоскута или пациентки отказывались от вмешательств на передней брюшной стенке. Поскольку основным фактором, влияющим на исход вмешательства, является объем перемещаемых тканей, то наиболее важным показателем эффективности реконструктивных операций на молочной железе можно считать частоту возникновения некротических осложнений. Именно этому вопросу мы уделили наибольшее внимание.

В период освоения различных методик восстановления молочной железы (1998-2002 год) мы использовали преимущественно лоскуты на питающей ножке. Перемещение тканей без пересечения сосудистых связей имеет преимущества по сравнению с реваскуляризируемыми лоскутами в виде технической простоты и минимального риска полных некрозов.

Таблица 7

Распределение одномоментных и отсроченных вмешательств в зависимости от использованного метода пластики.

Группа

Метод пластики

Одномоментные

(n=135)

Отсроченные

(n=50)

Итого:

(n=185)

TRAM-лоскут* всего

108

(80,0%)

43

(86,0%)

151

(81,6%)

TRAM-лоскут свободный

71

(52,6%)

26

(52,0%)

97

(52,4%)

TRAM-лоскут на ножке

18

(13,3%)

17

(34,0%)

35

(18,9%)

TRAM-лоскут усовершенствованный

11

(8,1%)

8

(16%)

19

(10,3%)

Торакодорзальный лоскут

15

(11,1%)

2

(4,0%)

17

(9,2%)

Торакодорзальный лоскут в сочетании в имплантом

12

(8,9%)

5

(10,0%)

17

(9,2%)

* TRAM-лоскут (Transverse Rectus Abdominis Musculocutaneous Flap) – поперечный кожно-мышечный лоскут на основе прямой мышцы живота.

Вместе с тем, особенности кровоснабжения TRAM-лоскута на питающей ножке (верхние эпигастральные сосуды) ограничивают объем перемещаемых тканей до 2/3 от возможного. Кроме этого, перегиб и сдавление сосудов приводят к снижению артериальной перфузии в лоскуте и возникновению частичных некрозов. В нашем исследовании частичные некрозы TRAM-лоскута на питающей ножке были отмечены в 7 (20,0%) из 35 случаев. Возникновение данного осложнения хотя и не приводило к полной потере лоскута, однако сопровождалось присоединением раневой инфекции, необходимостью выполнения дополнительных вмешательств в виде некрэктомии и длительной санации раны. В конечном итоге объем лоскута уменьшался на 15-30% от первоначального, что пагубно сказывалось на косметическом результате вмешательств. 

Снизить количество частичных некрозов нам удалось после внедрения в практику способа перемещения свободного реваскуляризируемого TRAM-лоскута на нижних эпигастральных сосудах, обеспечивающих лучший кровоток во всем объеме перемещаемых тканей. Благодаря этому нововведению, частичные некрозы развивались гораздо реже, чем при использовании лоскутов на ножке – в 5 (5,2%) из 97 случаев. Вместе с тем, в структуре осложнений появились полные некрозы, возникающие вследствие тромбоза микрососудистых анастомозов, которые были зарегистрированы в 9 (9,3%) из 97 случаев. При этом в группе больных, которым выполнялась одномоментная реконструкция, некроз свободных лоскутов зарегистрирован в 4 (5,6%) случаях из 71. В группе же пациенток, которым выполнялась отсроченная реконструкция, из 26 свободных лоскутов было потеряно 5 (19,2%). Более частое возникновение тромботических осложнений после отсроченных реконструкций мы объясняем повышенной травматизацией реципиентных торакодорзальных сосудов, которые приходилось с техническими сложностями выделять из рубцов в подмышечной области. Таким образом, общее количество некротических осложнений в группе лоскутов на ножке и свободных лоскутов практически не различалось (20,0% и 14,5% соответственно). В то же время, полные некрозы при свободной пластике влекут за собой более тяжелые последствия.

Для решения проблем, связанных с нарушением кровоснабжения свободных лоскутов при реконструкции молочной железы, нами было разработано два новых способа выполнения реконструктивных операций. В частности, нами предложен, освоен и запатентован способ анастомозирования реципиентных и донорских сосудов, позволяющий снизить риск тромбоза анастомозов и улучшить артериальную перфузию в реваскуляризируемых лоскутах. При одномоментной реконструкции молочной железы, независимо от состояния торакодорзальных сосудов, мы накладывали анастомозы с артерией огибающей лопатку с одновременной перевязкой сосудистого пучка дистальнее места отхождения вышеуказанной артерии.

Предлагаемая методика обладает двумя основными преимуществами. Во-первых, артерия огибающая лопатку не входит в зону онкологической операции и не травмируется при выполнении лимфаденэктомии, что значительно снижает риск спазмирования сосуда. Во-вторых, перевязка сосудистого пучка дистальнее места отхождения артерии огибающей лопатку позволяет значительно усилить поток крови в сосуде и перемещенном лоскуте, что приводит к уменьшению частоты некрозов.

Еще один из вариантов улучшения кровоснабжения лоскутов заключается в использовании двух независимых источников, в частности бассейна и верхней, и нижней эпигастральной артерии с одной стороны, либо верхних эпигастральных артерий с обеих сторон. Однако эти способы имеют ограниченные показания к применению с учетом значительной травматизации передней брюшной стенки. Для преодоления указанных выше препятствий нами предложен способ формирования TRAM-лоскута, который заключается в том, что кровоснабжение двух половин TRAM-лоскута осуществляется за счет правой и левой нижней эпигастральной артерии. То есть, формирование лоскута заключается в комбинации свободного лоскута с обеих сторон. Преимущества предлагаемого способа сводятся к значительному уменьшению травматизации передней брюшной стенки, уменьшению вероятности возникновения послеоперационных вентральных грыж и улучшению косметического результата операции за счет увеличения объема лоскута, особенно при наличии рубцов после нижнесрединной лапаротомии.

       Предложенные усовершенствованные методики формирования и реваскуляризации TRAM-лоскута были использованы нами в 19 случаях, из них в 11 при одномоментной и в 8 при отсроченной реконструкции молочной железы. Некротических осложнений отмечено не было, что свидетельствует о достаточно высокой эффективности методик, несмотря на техническую сложность и длительность операций. У всех больных раны зажили первичным натяжением в сроки от 2 до 3 недель. Распределение частоты некротических осложнений в зависимости от способа формирования и перемещения TRAM-лоскута представлено на рисунке №9.

При использовании торакодорзального лоскута некротических осложнений отмечено не было. Однако, ограниченный объем тканей позволяет использовать данный пластический материал либо только после органосберегающих операциях, либо в сочетании с имплантами. Учитывая тот факт, что в процессе комплексного лечения осложнения со стороны имплантов в виде нагноения с последующим отторжением зарегистрированы нами в 2 (16,6%) случаях из 12, данный способ пластики мы расцениваем как резервный при невозможности использования TRAM-лоскута.

Рис. 9. Распределение частоты некротических осложнений в зависимости от способа формирования и перемещения TRAM-лоскута.

       Значительно улучшить косметические результаты одномоментных вмешательств нам удалось благодаря внедрению в практику модифицированных кожносберегающих мастэктомий, которые были выполнены у 78 больных с начальными стадиями заболевания. В зависимости от антропометрических параметров оперируемой и противоположной молочной железы, использовали либо стандартный разрез в виде «теннисной ракетки», либо разрезы, применяющиеся при маммопластике. При более распространенных стадиях сохранение кожи противопоказано ввиду повышенного риска возникновения местного рецидива. Таким образом, у больных с распространенными формами рака молочной железы одномоментные вмешательства не имеют каких-либо преимуществ в косметическом плане и могут быть выполнены в отсроченном периоде после окончания комплексного лечения.

Реконструктивные операции при опухолях туловища и конечностей

       Обширные дефекты покровных тканей туловища и конечностей, требующие применения методик пластической хирургии, в процессе лечения злокачественных новообразований возникают относительно редко. Вместе с тем, проблема ведения больных в данной клинической ситуации не теряет своей остроты. Многообразие применяемых методик закрытия дефектов грудной и брюшной стенки побудило нас к анализу собственного опыта выполнения подобных операций.

       Прежде всего, нами были оценены результаты вмешательств при обширных дефектах покровных тканей туловища без применения специальных методик пластической хирургии. У больных III группы с обширными кожными дефектами приемы пластической хирургии не применялись, что сопровождалось большим количеством разного рода осложнений, связанных с избыточным натяжением краев раны. Наиболее часто (в 11 из 50 случаев; 22%) сталкивались с краевыми некрозами кожи, приводящими к расхождению швов, инфицированию и заживлению раны вторичным натяжением. При этом наиболее часто данный вид осложнений встречался в области задней поверхности грудной клетки, что объясняется анатомическими особенностями строения кожи спины. Избыточное натяжение краев раны приводило также и к функциональным расстройствам. В частности, у 80% больных раком молочной железы отмечалось ограничение подвижности верхней конечности и/или лимфедема различной степени выраженности. Кроме этого, в таких анатомически сложных областях как подмышечная впадина и стопа прямое ушивание краев раны невозможно даже после их широкой отсепаровки.

       Применение расщепленных и полнослойных кожных трансплантатов позволило решить проблему снятия избыточного натяжения краев раны, однако, особенности приживления некровоснабжаемой кожи накладывают ограничения на использование данного метода пластики. Так, в области туловища существуют определенные трудности с обеспечением плотного прилегания трансплантата к реципиентному ложу. Чаще всего мы сталкивались с этой проблемой в области спины, где даже наложение «якорных» швов не всегда способствует плотной и равномерной адаптации трансплантата. Невозможность полной иммобилизации грудной клетки приводит к постоянному смещению пересаженной кожи относительно дна раны, в результате чего возникают частичные или полные некрозы трансплантатов. По нашим данным, из 40 больных II группы, у которых для закрытия обширных дефектов туловища и конечностей использовались кожные трансплантаты, частота некротических осложнений достигла 17,5% (7 случаев из 40).  При этом наиболее часто полные и частичные некрозы отмечались в лопаточной области (3 из 10), что составило 30%.

       Внедрение в практику различного рода лоскутов позволило на более высоком уровне проводить реабилитацию больных с обширными дефектами туловища и конечностей не только за счет снижения количества некротических осложнений, но и за счет возможности закрытия сквозных дефектов грудной и брюшной стенки.

       В основную группу было включено 46 больных, которым дефекты закрывали с применением васкуляризированных лоскутов. Площадь кожной части дефекта варьировала от 80 см2 до 600 см2, однако при планировании онкологического и пластического этапа операции принимали во внимание не только площадь, но и глубину раны. В процессе лечения больных с опухолями покровных тканей туловища мы сталкивались с тремя основными вариантами дефектов:

1.        Дефекты кожи и подкожной клетчатки с обнажением поверхностных мышц - 19;

2.        Дефекты кожи, подкожной клетчатки и мышц с обнажением опорных структур (костей, апоневроза) - 13;

3.        Полнослойные (сквозные) дефекты с обнажением внутренних органов и нарушением опорной функции грудной или брюшной стенки - 14.

При наличии обширных дефектов в области надплечья с обнажением костных структур плечевого пояса (n=4) в качестве пластического материала использовали кожно-мышечный лоскут на питающей ножке на основе трапециевидной мышцы. При дефектах области передне-боковой поверхности грудной клетки (n=18) во всех случаях использовали лоскут на питающей ножке на основе широчайшей мышцы спины. У 9 больных из этой группы после удаления фрагмента грудной стенки образовывались сквозные дефекты. В подобных ситуациях для улучшения каркасной функции грудной стенки использовали сочетание полипропиленовой сетки с кожно-мышечным лоскутом.

При наличии обширных дефектов задней и задне-боковой поверхности грудной клетки (n=10), в пяти случаях использовали кожно-мышечный лоскут на основе широчайшей мышцы спины, в одном случае – кожно-мышечный лоскут на основе прямой мышцы живота, в четырех случаях закрывали дефекты по оригинальной методике, суть которой заключается в последовательном перемещении кожно-мышечного лоскута на основе широчайшей мышцы спины на область лопатки и надплечья с последующим закрытием остаточного дефекта в поясничной области ротационным кожно-фасциальным лоскутом из пояснично-фланковой области.

        При расположении дефектов в подмышечной области (n=9), во всех случаях использовали кожно-мышечный лоскут на основе широчайшей мышцы спины. При этом дизайн лоскута совпадал с методикой V-Y кожной пластики. Дефекты брюшной стенки (n=5) во всех случаях закрывали ротационными кожно-фасциальными лоскутами. При наличии сквозных дефектов (n=4) выполнялась пластика апоневроза полипропиленовой сеткой.

Таким образом, для закрытия дефектов области туловища нами были использованы следующие виды лоскутов: кожно-мышечный лоскут на основе широчайшей мышцы спины – 32; транспозиционный кожно-фасциальный лоскут – 5;  кожно-мышечный лоскут на основе трапециевидной мышцы – 4; комбинированная пластика по оригинальной методике – 4;  кожно-мышечный лоскут на основе прямой мышцы живота – 1. У 14 пациентов со сквозными дефектами грудной и брюшной стенки использовали комбинацию лоскута и полипропиленовой сетки.

У подавляющего большинства больных (43 – 93,5%) послеоперационный период протекал без осложнениий. Реципиентные и донорские раны зажили первичным натяжением, швы сняты в обычные сроки. В группе больных со сквозными дефектами, благодаря реконструктивным вмешательствам, удалось во всех случаях добиться полного восстановления опорной функции грудной и брюшной стенки. Осложнения в виде краевых некрозов отмечены в 2 случаях (4,3%). В послеоперационном периоде умерла одна больная 76 лет, оперированная по поводу обширной инфцированной раны передне-боковой поверхности грудной клетки, возникшей после радикальной мастэктомии. Смерть наступила через 2 недели после вмешательства по причине полиорганной недостаточности, вызванной скрытым сепсисом.

       По поводу злокачественных новообразований нижних конечностей нами было оперировано 26 пациентов, большинство из которых подвергались оперативному лечению по поводу меланомы кожи, что объясняется необходимостью широкого иссечения опухоли и образованию обширных кожных дефектов. Особенно часто нам пришлось сталкиваться с меланомой кожи подошвенной поверхности стопы, где в силу функциональных и анатомических особенностей не могут быть использованы методики трансплантации кожи или перемещения кожно-фасциальных лоскутов.

       При наличии дефектов в области верхней и средней трети бедра (n=6) использовали кожно-мышечный лоскут на основе прямой мышцы живота на нижних эпигастральных сосудах без пересечения питающей ножки (n=4) или ротационные кожно-фасциальные лоскуты. Дефекты в области коленного сустава и голени (n=5) также закрывали ротационными кожно-фасциальными лоскутами. При опухолях кожи подошвенной поверхности стопы (n=15) использовали свободный реваскуляризируемый лучевой лоскут.

       Осложнения после использования кровоснабжаемых тканей были отмечены в 4 случаях, что составило 15,4%. В 3 случаях был отмечен некроз свободного лучевого лоскута, в 1 случае – краевой некроз кожно-мышечного лоскута с передней брюшной стенки. Без осложнений прошли 22 (84,6%) пациента, из которых у 17 выполнение реконструктивной операции позволило избежать инвалидизации.

Оценка эффективности применения различных методик пластической реконструктивной хирургии в онкологии в зависимости от локализации опухолевого процесса

       По мере накопления опыта нами была отмечена интересная особенность, касающаяся различия эффективности применения методик реконструктивной пластической хирургии в зависимости от локализации опухолевого процесса. На наш взгляд, это было связано не столько с методикой формирования и перемещения лоскутов и трансплантатов, сколько с теми условиями, которые существуют в реципиентной ране и окружающих тканях. Для обоснования данного предположения нами был проведен сравнительный анализ эффективности различных методик пластической хирургии среди 712 больных I и II группы, у которых были выполнены реконструктивно-пластические операции с использованием 782 различных трансплантатов и лоскутов. В качестве критериев оценки служили частота и тяжесть некротических осложнений, являющихся наиболее значимыми показателями надежности различных методик.

       Кожные трансплантаты были использованы нами в 154 (19,7%) случаях. При анализе частоты возникновения некротических осложнений нами было отмечено, что на приживаемость трансплантатов оказывает влияние особенности рельефа реципиентной раны. При общем количестве некротических осложнений равном 27 (17,5%), разброс данного показателя составил от 11,1% в области волосистой части головы до 20,0% в области туловища. Различия в частоте возникновения осложнений в зависимости от локализации объясняются особенностями рельефа и подвижности дна реципиентной раны. Невозможность полной адаптации пересаживаемой кожи по всей поверхности, а также наличие физиологических движений, приводящих к постоянному смещению трансплантата, как правило, приводят к его частичному или полному отторжению.

Как уже было отмечено выше, в процессе проведения исследования мы значительно сузили показания к аутодермопластике, заменив ее в большинстве случаев различными видами кровоснабжаемых лоскутов. Так, в период с 1998 по 2002 год кожные трансплантаты были использованы в 95 (61,7%) случаях при общем количестве некротических осложнений 20 (21,1%). В период с 2003 по 2007 год кожные трансплантаты применялись в 59 (38,3%) случаях, из которых некротические осложнения были зарегистрированы у 7 (11,9%) больных.

       Различные виды локальных лоскутов были использованы нами в 225 случаях, что составило 32,6% от всех операций. Данный показатель свидетельствует о высокой востребованности этого способа пластики у онкологических больных. По количеству осложнений локальные лоскуты продемонстрировали явное преимущество по сравнению с кожными трансплантатами. Принципиально важным отличием явилось отсутствие полных некрозов и более низкая частота возникновения частичных некрозов, которые были отмечены в 11 (4,8%) случаях. Нами не было выявлено каких-либо значимых различий в частоте осложнений в зависимости от локализации реципиентной раны и временного периода проведения исследования,  что говорит об универсальности данной методики закрытия дефектов. Таким образом, локальные лоскуты можно рекомендовать как метод выбора при поверхностных дефектах за исключением случаев, когда имеется дефицит тканей, окружающих реципиентную рану.

       Дистанционные лоскуты на питающей ножке являются незаменимым пластическим материалом при закрытии обширных по площади или объемных дефектов и деформаций. К недостаткам способа перемещения комплексов тканей без пересечения сосудистых связей можно отнести ограниченную мобильность и большую травматизацию донорской зоны, чем при формировании тех же лоскутов в свободном варианте. В то же время, отсутствие риска полной потери несвободных лоскутов обуславливает их высокую значимость у пациентов, получавших химиолучевое лечение на предоперационном этапе. Это подтверждается и нашим опытом, поскольку дистанционные лоскуты на питающей ножке были использованы в 155 случаях, что составило 19,8% от общего количества выполненных операций.

       Осложнения в виде частичных некрозов были зарегистрированы в 12 случаях, что составило 7,7%. При этом наиболее часто осложнения возникали в период с 1998 по 2002 год после использования традиционных способов формирования лоскутов (10%). После усовершенствования методик или замены их на более современные на втором этапе исследования, количество некротических осложнений значительно снизилось (3,6%).

Свободные реваскуляризируемые лоскуты позволяют решать наиболее сложные задачи, когда возможности всех остальных методов пластики не позволяют закрыть дефект. Помимо этого, существуют ситуации, когда применение свободных лоскутов имеет преимущества в косметическом и/или функциональном плане, а также сопровождается меньшей травматизацией донорской зоны.

        В нашей работе свободные реваскуляризируемые лоскуты были использованы в 172 случаях, что составило 22,0% от общего количества выполненных операций. Специфической особенностью свободной пересадки комплексов тканей является риск возникновения полных некрозов, приводящих к значительно более тяжким последствиям, нежели некрозы частичные.

Общее количество полных некрозов свободных лоскутов в нашем исследовании составило 20 (11,6%) случаев. При этом в области головы и шеи этот показатель составил 17,5%, после реконструкции молочной железы – 9,3%, в области нижних конечностей – 20%. Различия в частоте возникновения некрозов прежде всего объясняется состоянием реципиентных сосудов. Высокая частота тромбозов микрососудистых анастомозов в области головы и шеи обусловлена такими неблагоприятными факторами как неоадъювантная лучевая терапия на область шеи, последствия предшествовавших вмешательств в виде перевязки наружной сонной артерии и/или шейной лимфаденэктомии.

При реконструкции молочной железы некрозы свободных лоскутов чаще отмечались после отсроченных вмешательств (19,2% случаев по сравнению с 5,6% при одномоментных), что было обусловлено вовлечением реципиентных сосудов в рубцовый процесс. В области нижних конечностей тромбозы возникали у пожилых пациентов, имеющих сопутствующую патологию в виде атеросклероза и сахарного диабета.

Попытки снизить частоту возникновения некрозов за счет усовершенствования техники выполнения вмешательств увенчались успехом только при реконструкции молочной железы. При остальных локализациях частота некротических осложнений со стороны свободных лоскутов оставалась стабильной на протяжении всего времени исследования. Учитывая тот факт, что основными задачами при выполнении реконструктивных операций в области головы и нижних конечностей является ускорение сроков заживления ран и восстановление утраченных функций, в настоящее время в качестве методов выбора мы рассматриваем локальные лоскуты и дистанционные лоскуты на питающей ножке.

       Таким образом, в процессе работы мы значительно изменили тактические подходы к планированию реконструктивных операций, что отражено на рисунке №10. Как видно из рисунка, значительно сократилась частота использования трансплантатов в пользу кровоснабжаемых лоскутов, прежде всего локальных. Усовершенствование методик перемещения свободных лоскутов также привело к увеличению частоты их применения в нашей практике.

Рис. 10. Структура использованных методик пластической реконструктивной хирургии в различные периоды проведения исследования.

Изменение структуры выполненных вмешательств, а также внедрение новых и усовершенствованных методик закрытия дефектов после удаления злокачественных новообразований позволили повысить общую эффективность пластики за счет значительного снижения количества некротических осложнений. Отработка показаний к использованию кожных трансплантатов привела к снижению некрозов с 21,1% до 11,9%. Внедрение нового способа выделения и перемещения пекторального лоскута при закрытии дефектов области головы и шеи позволило снизить количество частичных некрозов с 8,6% до 0%. Внедрение новых способов формирования и реваскуляризации TRAM-лоскута при реконструкции молочной железы привело к снижению частоты некрозов с 9,3% до 0%.  Внедрение нового способа закрытия обширных дефектов лопаточной области позволило без осложнений закрывать раны надежно кровоснабжаемыми комплексами тканей.

Несмотря на значительное разнообразие клинических ситуаций, в процессе работы мы использовали лишь 6 приемов кожной пластики и 9 разновидностей дистанционных лоскутов. Данное наблюдение является важным с точки зрения разработки методических подходов к обучению специалистов-онкологов и пластических реконструктивных хирургов, занимающихся восстановительным лечением онкологических больных.

Особенности организации службы пластической реконструктивной хирургии на базе областного онкологического диспансера

       Не менее важным, чем отработка технических и тактических подходов к выполнению оперативных вмешательств является и вопрос организации службы пластической хирургии как компонента комбинированного и комплексного лечения онкологических больных. Традиционный подход, практикуемый в отечественном здравоохранении, предусматривает создание отделения с определенным коечным фондом и соответствующим штатным расписанием. Подобная практика вполне успешно применяется на базе научно-исследовательских онкологических институтов и обладает тем преимуществом, что квалифицированный персонал и необходимое оборудование сконцентрированы на территории одного отделения. Однако обсуждаемый подход имеет ряд существенных недостатков.

       Во-первых, создание дополнительного отделения в уже сформированной структуре онкологической службы требует дополнительного государственного финансирования, что с учетом экономических трудностей, может стать неразрешимой проблемой. Во-вторых, создание специализированного отделения пластической хирургии на базе областного онкологического диспансера нецелесообразно с производственной точки зрения. Мы считаем, что перевод больного в отделение пластической хирургии неизбежно отрывает его от профильного отделения, тем самым создавая дополнительные трудности реализации комплексной программы радикального лечения.

Отсутствие необходимости в создании обособленного отделения пластической хирургии на базе областного онкологического диспансера было подтверждено нами и при динамическом анализе распределения количества оперированных больных в зависимости от локализации опухолевого процесса (принадлежности к тому или иному профильному отделению) за исследуемый период времени (рис.11).

Рис. 11. Распределение оперированных больных в зависимости от локализации опухоли по годам.

Как видно из представленной диаграммы, потребность в реконструктивных операциях при опухолях различных локализаций отличается. Более того, каждая из этих групп разделяется на множество подгрупп в зависимости от гистологической и органной принадлежности опухоли, имеющие значительные различия в подходах к планированию и осуществлению программы комбинированного и комплексного лечения.

Общее количество оперированных больных возросло с 44 в 1998 году до 114 в 2007 году, что составляет 230% (p<0,001). Вместе с тем, общее количество больных недостаточно для создания самостоятельного отделения. Изучение структуры и динамики выполнения реконструктивных операций служит лишь одним из важных моментов при планировании нагрузки на оперирующих хирургов и распределении ресурсов операционного блока.

Таким образом, мы считаем, что выполнение реконструктивных операций на базе областного онкологического диспансера может быть организовано и без существования обособленного коечного фонда. Подобный подход помимо снижения материальных затрат позволяет сохранить преемственность в проведении комбинированного и комплексного лечения больных злокачественными новообразованиями различных локализаций.

Выводы

  1. Внедрение методик пластической реконструктивной и эстетической хирургии в онкологию позволяет значительно улучшить результаты комбинированного и комплексного лечения больных за счет повышения радикализма, восстановления функций и эстетического облика утраченных анатомических образований.
  2. За период с 1998 по 2007 год отмечен прирост общего количества больных, которым выполнялись реконструктивно-восстановительные операции на 230%  (с 44 до 114 человек; p<0,001), что свидетельствует о возрастающей потребности в данном компоненте лечения злокачественных новообразований различных локализаций. Изменение характера использованного пластического материала в пользу кровоснабжаемых тканей, отмеченное во втором периоде исследования, привело к улучшению качества реабилитации больных.
  3. Разработка новых способов выделения и перемещения лоскутов при реконструкции молочной железы, закрытии обширных дефектов орофарингеальной зоны и лопаточной области позволила снизить количество осложнений, ускорить сроки реабилитации, улучшить показатели общей и безрецидивной выживаемости больных.
  4. Внедрение методик пластической хирургии в практику работы многопрофильных онкологических учреждений не требует выделения собственного коечного фонда. Подобный подход помимо снижения материальных затрат позволяет сохранить преемственность в проведении комбинированного и комплексного лечения больных злокачественными новообразованиями различных локализаций за счет постоянного нахождения на базе профильных отделений.
  5. Тактика планирования пластических операций при опухолевой патологии головы и шеи должна основываться на особенностях лечебной программы. Поскольку применение свободных лоскутов сопряжено с высоким риском полного некроза (17,5%), что может привести к задержке лечения, предпочтение следует отдавать локальным лоскутам или лоскутам на питающей ножке более надежным методикам.
  6. Наилучшие косметические результаты при реконструкции молочной железы можно получить при выполнении кожносберегающей мастэктомии с одномоментной пластикой TRAM-лоскутом. Условия для выполнения подобных вмешательств существуют только при начальных I-IIа ст. опухолевого процесса и узловой форме роста. При более распространенных стадиях результаты одномоментных реконструктивных вмешательств сходны с результатами отсроченных, поэтому восстановительные операции можно выполнять после завершения комплексного лечения рака.
  7. При планировании реконструктивных операций в области туловища и конечностей предпочтение следует отдавать кожно-мышечным лоскутам на питающей ножке или локальным лоскутам как наиболее надежным методикам. Кожные трансплантаты и свободные лоскуты следует рассматривать как резервные методики ввиду возможности их полного некроза.

Практические рекомендации

  1. Для включения в комплекс оказания высокоспециализированной помощи онкологическим больным реконструктивно-восстановительного компонента, на базе многопрофильного онкологического диспансера целесообразно создать группу, состоящую из 1-2 хирургов, имеющих специальную подготовку по пластической реконструктивной и микрососудистой хирургии, а также 3-4 хирургов-онкологов, специализирующихся в области хирургического лечения опухолей головы и шеи, молочной железы, туловища и конечностей.
  2. Хирурги, имеющие специальную подготовку по пластической реконструктивной хирургии, оказывают консультативную и организационно-методическую помощь во всех отделениях клиники и принимают участие в наиболее сложных восстановительных операциях.
  3. Хирурги-онкологи, входящие в состав группы, должны владеть основными приемами кожной пластики (ротация, скольжение, транспозиция, трансплантация), а также навыками перемещения лоскутов на питающей ножке в стандартных ситуациях в зависимости от профиля работы: в отделении патологии головы и шеи – лоскутов на основе большой грудной и трапециевидной мышцы; в маммарном и общеонкологическом отделении – лоскутов на основе широчайшей мышцы спины и прямой мышцы живота.
  4. При формировании пекторального лоскута рекомендуется сохранять ключичную порцию большой грудной мышцы, а выделенный лоскут на сосудистом пучке проводить через туннель между ключицей и верхним краем мышцы. Данная методика позволяет сохранить функциональную активность верхней конечности и предотвратить чрезмерное натяжение и перегиб сосудистой ножки.
  5. Наличие рубцов после нижнесрединной лапаротомии не является ограничением к использованию TRAM-лоскута. В подобных ситуациях рекомендуется включать в состав лоскута оба нижних эпигастральных сосудистых пучка с последующим наложением четырех микрососудистых анастомозов. Данная методика позволяет сформировать максимально возможный по объему лоскут при минимальной травматизации брюшной стенки.
  6. При выборе реципиентных сосудов для наложения микрососудистых анастомозов в подмышечной области при одномоментной и отсроченной реконструкции молочной железы свободными лоскутами предпочтение следует отдавать артерии и вене, огибающей лопатку. Эти сосуды не входят в зону лимфаденэктомии, а следовательно не подвержены травматизации и не вовлекаются в рубцовый процесс.
  7. Для закрытия обширных дефектов кожи и мягких тканей лопаточной области и надплечья с обнажением костей плечевого пояса рекомендуется применять последовательное перемещение лоскута на основе широчайшей мышцы спины с последующим закрытием остаточного дефекта в поясничной области ротационным кожно-жировым лоскутом из фланковой области. Данная методика легко воспроизводима и надежна, поскольку не предполагает пересечения сосудистых связей.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

  1. Васильев, С.А. Опыт реконструктивной ринопластики / С.А. Васильев С.А., М.А. Кученкова, И.А. Карпов, Ю.С. Васильев // Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии. 2004 №4. С.51.
  2. Васильев, С.А. Наш опыт выполнения реконструктивных операций на молочной железе. / С.А.Васильев, Ю.С.Васильев, О.Э.Фатуев, Л.П.Кукленко, А.В.Важенин // Состояние, перспективы развития маммологической службы Российской Федерации и роль общественных организаций: материалы III всерос. науч.-практ. конф. с междунар. участием / под ред. В.П.Харченко. – М., 2005. – С.91-93.
  3. Васильев, С.А. Алгоритм выбора метода реконструкции носа / С.А. Васильев, И.А. Карпов, М.А. Кученкова, Ю.С. Васильев // Рос. ринология. 2005. №3. С. 39-42.
  4. Васильев, С.А. Реконструктивная хирургия в комплексном лечении больных со злокачественными новообразованиями головы и шеи. / С.А.Васильев, В.И.Сычев, Ю.С.Васильев // Сибирский онкологический журн. – 2006. – прил. №1. – С.24. – [Материалы всерос. науч.-практ. конф. с междунар. участием «Опухоли головы и шеи».]
  5. Васильев, И.С. Мультицентрический рак молочной железы: клиника, диагностика, лечение. / И.С.Васильев, Ю.С.Васильев, В.С.Васильев, Т.В.Кукленко, Е.О.Манцырев, И.В.Пинин // Лечение рака в XXI веке: сб. науч. работ молодых специалистов-онкологов Уральского Федерального округа. – Челябинск, 2006. – Вып.2. – С.18.
  6. Васильев, Ю.С.  Раннее выявление и методика обследования больных со злокачественными новообразованиями органов головы и шеи. / Ю.С. Васильев, А.В. Важенин, С.В. Яйцев, В.И. Сычев // Справочник врача общей практики. – 2006. – №4. – С. 93-97.
  7. Васильев, Ю.С.  Результаты лечения больных с опухолями кожи ушной раковины. / Ю.С.Васильев, С.В.Яйцев, В.И.Сычев, В.С.Васильев //  Актуальные вопросы онкологии и онкологической помощи в системе ФМБА России:  материалы II науч.-практ. конф. онкологов ФМБА России / под ред. И.В.Решетова. – М., 2006. – С.181.
  8. Васильев, Ю.С. Злокачественные новообразования органов головы и шеи. Раннее выявление и методика обследования больных / Клиника и ранняя диагностика злокачественных новообразований // Учеб.-метод. пособие для врачей общей практики и участковых врачей. – Челябинск, 2006. – Гл.9. – С. 64-71.
  9. Васильев, Ю.С.  Возможности применения торакодорзального лоскута на питающей ножке при лечении больных со злокачественными новообразованиями различных локализаций. / Ю.С.Васильев, С.А.Васильев, И.А.Карпов, Т.В.Кукленко, И.С.Васильев, В.С.Васильев // Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии. 2007. №3. С.44-53.
  10. Васильев, Ю.С. Опыт применения биоматериала «Аллоплант» после орбитофасциальных резекций по поводу злокачественных новообразований верхнечелюстного синуса / Ю.С.Васильев, А.С.Захаров, В.С.Васильев, И.С.Васильев // Сибирский онкологический журнал. – 2007. – прил.№2. – С.28-29.
  11. Карпов, И.А. Иммунологическая характеристика послеоперационного периода у больных со злокачественными опухолями конечностей и гениталий после восстановительного хирургического лечения. / И.А.Карпов, Ю.С.Васильев // Медицинская иммунология. – 2007. – Т.9, №2-3. – С.321. – [Материалы XI  Всерос. науч. Форума с междунар. участием имени академика В.И.Иоффе "Молекулярные основы иммунорегуляции, иммунодиагностики и иммунотерапии".]
  12. Булынский, Д.Н. Маммология: учеб. пособие / Д.Н.Булынский, С.В.Яйцев, Ю.С.Васильев; под ред. С.В.Яйцева. - Челябинск: изд-во «Челябинская гос. мед. акад.»,  2008. - 76с.
  13. Васильев, Ю.С. Возможности применения локальных лоскутов для восстановления наружного носа у онкологических больных / Ю.С.Васильев, С.А.Васильев, А.В.Важенин, В.И.Сычев, В.С.Васильев, И.С.Васильев // Онкохирургия. - 2008. - №2. - С.83. – [Материалы международного конгресса по онкохирургии]
  14. Васильев, Ю.С. Закрытие обширных дефектов лица после орбитофасциальных резекций по поводу злокачественных новообразований / Ю.С.Васильев, С.А.Васильев, А.В.Важенин, В.И.Сычев, В.С.Васильев, И.С.Васильев  // Онкохирургия. - 2008. - №2. - С.83. - [Материалы междунар. конгр. по онкохирургии]
  15. Васильев, Ю.С.  Опухоль удалена… Что дальше? Современное состояние и перспективы развития реконструктивной хирургии в онкологии / Ю.С. Васильев, С.А.Васильев, А.В.Важенин, А.А.Лукин, Е.А.Надвикова, Л.П.Кукленко, В.И.Сычев  // Челябинск: Иероглиф, – 2008 – С.28-30. – [Управление онкологической ситуацией в Уральском Федеральном округе: материалы межрегиональной научно-практической конференции под ред. А.В.Важенина]
  16. Филимонова, О.И. Стоматологическая помощь пациентам после хирургического лечения злокачественных новообразований верхней челюсти / О.И.Филимонова, Е.О.Питель, Т.В.Гуманюк, Ю.С.Васильев, А.С.Захаров, В.С.Васильев, И.С.Васильев  // Онкохирургия. - 2008. - №2. - С.87. - [Материалы междунар. конгр. по онкохирургии]
  17. Васильев, В.С. Клинико-эпидемиологическая характеристика злокачественных новообразований гортани в Челябинской области в 1997-2006 гг. / В.С.Васильев, С.В.Яйцев, Ю.С.Васильев, Е.К.Овчар // Медицинская наука и образование Урала. 2009. - №1. С.86-88.
  18. Булынский, Д.Н. Современные технологии диагностики и лечения рака молочной железы: учеб. пособие / Д.Н.Булынский, Ю.С.Васильев; под ред. С.В.Яйцева. – Челябинск: изд-во «Челябинская гос. мед. акад.», 2009. – 84 с.
  19. Васильев, В.С. Эпидемиологические аспекты злокачественных новообразований гортани в Челябинской области / В.С.Васильев, С.В.Яйцев, Ю.С.Васильев  // Рос. оториноларингология. - 2009. - №2(39). С.13-18.
  20. Васильев, Ю.С. Влияние метода пластики на результаты хирургического лечения больных меланомой кожи области головы и шеи / Ю.С.Васильев, В.С.Васильев, И.С.Васильев, А.О.Гузь, В.И.Сычев // Мед. наука и образование Урала. - 2009. - №3. - С.87-90.
  21. Васильев, Ю.С. Реконструктивные операции у больных с местнораспространенными злокачественными новообразованиями средней зоны лица / Ю.С.Васильев, С.А.Васильев, И.А.Карпов, С.В.Яйцев, В.И.Сычев, Л.Е.Семенова, А.С.Захаров, В.С.Васильев, И.С.Васильев  // Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии. 2009. №2. С.24-33.
  22. Васильев, Ю.С. Способ анастомозирования реципиентных и донорских сосудов при реконструкции молочной железы свободными реваскуляризируемыми лоскутами / Ю.С.Васильев, С.А.Васильев, Л.П.Кукленко, Т.В.Кукленко // Традиционные и новые направления сосудистой хирургии и ангиологии: сб. науч. работ. – Челябинск, 2009. – Вып.5. - С.16-17.
  23. Карпов, И.А. Реконструктивная хирургия нижних конечностей: особенности послеоперационного периода и иммунный статус / И.А.Карпов, Ю.С.Васильев  // Вестн. новых мед. технологий. 2009. Т.15, №2. С.254-256.
  24. Чхиквадзе, В.Д. Хирургическое лечение рака молочной железы / В.Д. Чхиквадзе, С.А.Васильев, Ю.С.Васильев // Маммология: национальное руководство / под ред. В.П.Харченко, Н.И.Рожковой. - М.: Гэотар-медиа, 2009. –  Гл.9. - С.227-250.
  25. Васильев, Ю.С. Реконструкция грудной и брюшной стенки после удаления местнораспространенных злокачественных новообразований / Ю.С.Васильев, С.А.Васильев, В.А.Привалов // Хирург. 2010. №4. С.4-10.
  26. Васильев, Ю.С. Опыт организации и работы центра реконструктивной пластической хирургии на базе окружного клинического онкологического диспансера / Ю.С.Васильев // Вестник ЮУрГУ. Серия «Образование. Здравоохранение. Физическая культура» 2010.  Вып.23. №.19. С 121-125.
  27. Пат. № 2200484 Способ формирования пекторального лоскута / С.А.Васильев, Ю.С.Васильев, М.А.Кученкова, И.А.Карпов. - опубл. 20.03.03, Бюл. №8.
  28. Пат. №2342084 Способ закрытия обширных дефектов лопаточной области и надплечья / С.А.Васильев, Ю.С.Васильев, И.С.Васильев, В.С.Васильев. - опубл. 27.12.08, Бюл. №36.
  29. Пат. №2328223  Способ реваскуляризации свободных лоскутов при одномоментной реконструкции молочной железы / С.А.Васильев, Ю.С.Васильев, И.С.Васильев, В.С.Васильев. – опубл. 10.07.08,  Бюл. №19.
  30. Пат. №2326607 Способ реконструкции молочной железы / С.А.Васильев, Ю.С.Васильев, И.С.Васильев, В.С.Васильев. – опубл. 20.06.08, Бюл. №17.



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.