WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

 

На правах рукописи

КАХИШВИЛИ

Нина Нугзаровна

ПИОДЕРМИЯ: ПАТОГЕНЕЗ, КЛИНИКА, ЛЕЧЕНИЕ И ПРОФИЛАКТИКА У ВОЕННОСЛУЖАЩИХ

14.01.10 кожные и венерические болезни

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Москва 2011

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении последипломного образования, «Государственный  институт усовершенствования врачей Минобороны России»

Научный консультант:

доктор медицинских наук профессор   Гладько

Виктор Владимирович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук профессор Перламутров

Юрий Николаевич

доктор медицинских наук профессор КУРБАТОВА

Екатерина Алексеевна

доктор медицинских наук профессор Хамаганова

Ирина Владимировна

Ведущая организация: Московская медицинская академия им. И.М.Сеченова.

Защита диссертации состоится 26 апреля 2011 г. в 14.00 на заседании диссертационного совета Д 215.009.02 при ГОУ ПДО «Государственный институт усовершенствования врачей Минобороны России» (107392, г. Москва, ул. Малая Черкизовская, д. 7).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного института усовершенствования врачей МО РФ

Автореферат предполагается к рассылке « »  2011г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор  Бакулин И. Г.

Список сокращений

АКТГ  адренокортикотропный гормон

АП  адаптационный потенциал

ВИК  вегетативный индекс Кердо

ВНС  вегетативная нервная система

ВС Вооруженные Силы

ИРИ  иммунорегуляторный индекс

ИС индекс стимуляции

ИФИ интегральный фагоцитарный индекс

МГ  Московский гарнизон

МВО Московский военный окрук

НСТ  нитросиний тетразолий

РС реакция стресса

РСА  реакция спокойной активации

РП реакция переактивации

РПА  реакция повышенной активации

РТ  реактивная тревожность

РТР реакция тренировки

СИЛ  суммарный индекс люминесценции лизосом

ЛТ личностная тревожность

ФП  фагоцитарный показатель

ФЧ  фагоцитарное число

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы

Проблема профилактики и лечения пиодермий продолжает оставаться одной из основных в современной дерматологии, в том числе и в военной медицине. Распространенность и неуклонный рост числа больных с этой патологией определяют актуальность данной проблемы.

Пиодермии составляют 1/3 всей инфекционной патологии и занимают первое место среди заболеваний дерматовенерологического профиля. По данным ряда авторов, инфекции кожи составляют около 30-40% всей дерматологической патологии у лиц трудоспособного возраста [Белькова Ю.А., 2005; Курбонбекова П.К., 2005; Гладько В.В., 2006; Старцева С.В., 2009; Полякова А.А. 2009, Масюкова С.А., 2010].

У военнослужащих срочной службы заболеваемость пиодермиями гораздо выше и составляет 52,8 - 66,5 % от общей заболеваемости дермато-венерологического профиля и 63,8 - 75,2 % от всей заболеваемости болезнями кожи и подкожной клетчатки. Высокая заболеваемость является наиболее частой причиной трудопотерь в ВС РФ и негативно отражается на подготовке молодых бойцов [Скорик И.А., 2006; Васько Ф.В., 2008; Тутельян А.В., 2010].

В этиологии пиодермии ведущее место отводится стафилококку и его ассоциации с другими микроорганизмами, вирулентность и инвазивность которых определяет развитие воспалительного процесса. Бактериальные патогены, обладая иммуномодулирующей активностью, вызывают иммунодефицитные состояния, степень выраженности которых влияет на тяжесть заболевания. Данные литературы свидетельствуют о влиянии микрооргнизмов на систему врожденного иммунитета,  что проявляется в частности нарушением продукции иммуннокомпетентными клетками цитокинов, которым принадлежит ключевая роль в реализации противоинфекционной защиты. Синтез цитокинов подавляется либо при непосредственном воздействии бактериальных патогенов, либо опосредованно, путем супрессии внутриклеточных сигналов активации и механизмов сигнальной трансдукции и транскрипции. [Симбирцев А.С., 2005; Menzies B. et al., 2006; Tsao N. et al., 2006; Hair P. et al., 2008; Terao Y. et al., 2008].

Исход взаимодействия патоген - организм во многом зависит от функционального состояния последнего [Зима А.П., 2008], который, у 35% молодых военнослужащих имеет низкие резервные способности [Мосягин И.Г., 2007; Миняйлов Н.А., 2009; Разинкин С.М., 2010].

Известно, что условия и специфика служебной деятельности военнослужащих сопряжены с целым рядом неблагоприятных факторов. Перенапряжение динамического стереотипа, обусловленное значительной разницей с прежним жизненным укладом и этническими особенностями, необходимость выполнения служебных обязанностей независимо от метеоусловий и времени суток, что ведет к нервно-психическим перегрузкам. Перенапряжение организма молодого бойца на фоне низких резервных возможностей ухудшает функциональное состояние организма и не позволяет в приемлемые сроки адаптироваться к армейским условиям [Руженков В.А., 2007; Семенцов В.К., 2010; Шамрей В.К., 2010].

Срыв адаптационных механизмов является дополнительным фактором, способствующим развитию пиодермий, так как нарушения физиологических процессов (нейроэндокринная регуляции, иммунитет, адаптация и др.) способствуют активации условно-патогенной микрофлоры.

В сложившихся условиях одной из важнейших задач военной медицины является снижение заболеваемости пиодермиями путем укрепления здоровья военнослужащих и поиск новых эффективных средств для их лечения и профилактики. [Быков И.Ю., 2006; Белевитин А.Б., 2007].

Учитывая вышеизложенное, представляется актуальным изучение функциональных изменений, происходящих в организме молодых военнослужащих на начальном этапе пребывания в воинской части, и их связи с бактериальными поражениями кожи.

Цель работы: Изучить связь между степенью адаптации, уровнем соматического здоровья и клинико-иммунологическими особенностями течения пиодермии у военнослужащих срочной службы, оптимизировать методы лечения и профилактики.

Задачи исследования:

  1. Изучить антропометрические, физиометрические и гемодинамические показатели у военнослужащих первого года службы и на основе проведенного скринингового обследования определить уровень их соматического здоровья.
  2. Определить адаптационные возможности, особенности вегетативной регуляции, гормональный и психоэмоциональный  статус военнослужащих и связь изучаемых параметров с уровнем соматического здоровья.
  3. Оценить влияние стресса на функциональное состояние иммунокомпетентных клеток у военнослужащих с разным уровнем здоровья.
  4. Изучить клинико-иммунологические особенности течения пиодермии у военнослужащих с разным уровнем здоровья, в том числе определить содержание цитокинов в периферической крови и выявить общие закономерности цитокинопосредованной регуляции иммунного ответа.
  5. Изучить терапевтические возможности нового отечественного синтетического трипептида Стемокин и на основе полученных клинико-иммунологических данных разработать патогенетически обоснованный комплексный метод лечения больных пиодермией.
  6. Оценить результаты иммунопрофилактики пиодермии у военнослужащих первого года службы препаратом Стемокин и определить возможность его включения в комплекс профилактических мероприятий, направленных на снижение заболеваемости пиодермиями в ВС.

Научная новизна

  1. Впервые на основании данных комплексного психофизиологического обследования проведено изучение адаптационных возможностей, гормонального фона, психологических характеристик и иммунологических параметров в группах военнослужащих с разным уровнем здоровья. Показано, что процесс адаптации новобранцев к условиям воинской службы характеризуется активацией гипофизарно-надпочечниковой системы и повышением уровня стрессорных гормонов: АКТГ и кортизола, динамика изменения которых определяется уровнем соматического здоровья.
  2. Впервые показано, что особенности клинического течения пиодермии у военнослужащих срочной службы зависят от уровня их соматического здоровья. У военнослужащих с низким уровнем здоровья пиодермии возникают в 4 раза чаще и протекают менее благополучно по сравнению с военнослужащими с высоким уровнем здоровья. Среди клинических форм пиодермии в 1,5-2 раза чаще встречаются фурункулез, карбункулы, гидрадениты. Язвенная пиодермия наблюдается только среди военнослужащих с низким уровнем здоровья.
  3. Впервые показано, что психоэмоциональный стресс у военнослужащих с низким уровнем здоровья вызывает дисбаланс в иммунной системе, что проявляется угнетением клеточного и стимуляцией гуморального звеньев иммунитета. Течение пиодермии у таких военнослужащих приводит к усугублению имеющихся иммунных нарушений и формированию вторичной иммунной недостаточности с угнетением всех звеньев иммунного ответа. У военнослужащих с высоким уровнем здоровья стресс не влияет на состав иммунокомпетентных клеток и течение пиодермии и проявляется у данной категории больных незначительной активацией Т-клеточного звена иммунитета.
  4. Впервые показана высокая клиническая эффективность и безопасность применение нового отечественного синтетического трипептида Стемокин в лечении и профилактике больных пиодермиями. Применение Стемокина способствует коррекции показателей Т-клеточного звена иммунитета, восстанавливает соотношение Th1/Th2 цитокинов и приводит к нормализации иммунного ответа.

Практическая значимость

Определение соматического здоровья и уровня тревожности военнослужащих позволяет прогнозировать степень адаптации и вероятность развития пиодермий. Высокая личностная тревожность и низкий уровень здоровья способствуют срыву адаптационных механизмов, развитию пиодермии и являются показанием к проведению иммунопрофилактики.

Определение соотношение Th1/Th2 цитокинов при пиодермии позволяет оценить тяжесть течения заболевания и решить вопрос о целесообразности иммунокоррекции. Высокий уровень IL-4 и IL-10, на фоне низких значений IFN- и IL-2 является патогенетическим обоснованием для назначения иммуномодулирующей терапии.

Показано, что профилактическое, интраназальное применение Стемокина повышает адаптационно-компенсаторные возможности военнослужащих, снижает риск возникновения заболевания в 3,5 раза и способствует более легкому течению пиодермии. Высокая клиническая эффективность и безопасность Стемокина позволяют рекомендовать его в качестве профилактического средства у иммунокомпрометированных военнослужащих.

Включение препарата Стемокин в комплексное лечение больных пиодермией повышает эффективность терапии, способствует быстрому разрешению клинических проявлений болезни и нормализует показатели клеточного и гуморального звеньев иммунитета. Высокий терапевтический и иммуномодулирующий эффект Стемокина, отсутствие осложнений и побочных реакций при его применении позволяют рекомендовать широкое использование препарата в комплексном лечении больных пиодермией.

Реализация результатов исследования

Данные диссертационного исследования внедрены в учебный процесс и используются при чтении лекций и проведении практических занятий клиническим интернам, ординаторам, врачам-слушателям циклов повышения квалификации на кафедре дерматовенерологии ГИУВ МО РФ. Комплекс лечебно-профилактических мероприятий внедрен в клиническую практику Лечебно-диагностического центра МО РФ № 9, ГВКГ им. Н.Н.Бурденко МО РФ, ЦВКГ им. А.А.Вишневского, клиники «Астери Мед».

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

Экстремальные условия военной службы у военнослужащих с низким уровнем здоровья вызывают развитие стресс-реакции, для которой характерны: активация гипофизарно-надпочечниковой системы с повышением уровня стресс-гормона кортизола и снижением АКТГ, повышение уровня тревожности, нарастание симпатической активности и нарушение механизмов иммунной защиты.

Стресс-индуцированная иммуносупрессия является фактором риска развития пиодермии, способствует тяжелому клиническому течению воспалительного процесса и является показанием для проведения пиммунопрофилактики и иммунотерапии.

Особенностью стресс-индуцированных пиодермий является цитокин-опосредованная дисрегуляция иммунокомпетентных клеток, обусловленная одновременным повышением Th1 и Th2 цитокинов и торможением иммунного ответа любого типа.

Включение отечественного иммуномодулирующего препарата Стемокин в комплекс лечения больных пиодермиями, повышает эффективность терапии, способствует быстрому разрешению кожного процесса, позволяет стабилизировать нейрогуморальные и психофизиологические процессы и восстанавливает трудоспособность у военнослужащих.

Апробация диссертации

Материалы исследования доложены и обсуждены на V научно-практической конференции «Терапия социально значимых заболеваний в дерматовенерологии. Новые лекарственные препараты и средства в дерматологии и косметологии» (Москва, 2005); плановых конференциях кафедры дерматовенерологии ГИУВ МО РФ (Москва, 2007-2009); Всероссийском конгрессе дерматовенерологов (Санкт-Петенрбург, 2007); научно-исторической конференции «Роль Московской гошпитали в становлении и развитии отечественного государственного больничного дела, медицинского образования и науки» (Москва, 2007); XXVI научно-практической конференции «Рахмановские чтения. Современная неинвазивная диагностика и аппаратная терапия в дерматовенерологии» (Москва, 2009); всероссийской научно-практической конференции «Актуальные проблемы оказания специализированной медицинской помощи в условиях стационара и применение стационарозамещающих технологий» (Москва, 2009); Московском научном обществе дерматовенерологов им.А.И.Поспелова (Москва, 2010).

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 25 научных работ, из них 15 – в журналах, рекомендованных ВАК.

Объем  и структура диссертации

Диссертация изложена на 243 страницах машинописного текста и состоит из введения, 5 глав (обзор литературы, описание материала и методов исследования, собственные результаты и их обсуждение), заключения, выводов, списка литературы из 379 источников (250 отечественных и 129 иностранных авторов) и приложений. Работа иллюстрирована 29 таблицами и 18 рисунками.

СОДЕРжАние диссертации

материалы и методы исследования

Дизайн исследования. Работа выполнена на кафедре дерматовенерологии ГИУВ МО РФ в рамках НИР «Организация лечебно-профилактических мероприятий при инфекционных дерматозах на современном этапе в ВС РФ». Обследовано 600 юношей (группа исследования), проходящих службу по призыву в МГ и МВО. На основании определения, методом количественной экспресс оценки уровня здоровья (по Г. Л. Апанасенко) были сформированы три группы: 1-я группа (280 чел.) - с высоким, 2- средним (158 чел.) и 3 - низким (162 чел.) уровнем здоровья (рис. 1). До начала исследования из 3-й группы было отобрано 40 военнослужащих (4-я группа), которым проведено профилактическое лечение. Таким образом, дальнейшее наблюдение (подсчет числа случаев заболеваемости) в 3-й группе велось из расчета 122 чел.

Рис. 1. Дизайн исследования

Контрольную группу составили 30 добровольцев – условно здоровых юношей призывного возраста. Отбор в категорию условно здоровых проводили согласно рекомендациям Дж. Роуз (1984).

На первом этапе в указанных группах изучали степень адаптации, определяли вегетативный, гормональный и иммунный статус, проводили психоэмоциональное тестирование.

Следующим этапом было изучение клинико-иммунологических особенностей течения  пиодермии в зависимости от уровня здоровья. Наблюдение вели только в 1-й и 3-й группах на протяжении первых 6 мес., в течение которых у них регистрировали случаи заболевания.

Характеристика обследуемых военнослужащих. Средний возраст в исследуемой группе составил 19,0±0,7 года, в контрольной – 19,8±2,1 года. Большинство юношей как основной, так и контрольной группы имели вредные привычки. На употребление табака указало 371 (61,8%) призывников, на употребление алкоголя – 278 (46,3%). Данные показатели достоверно не отличались от показателей в контрольной группе.

У большинства (72%) военнослужащих группы исследования (n=600) в анамнезе отмечено наличие часто рецидивирующих воспалительных заболевании и выявлены очаги хронической инфекции. У 38,3 % выявлены различные заболевания ЛОР-органов, у 33,3 % – болезни органов пищеварения, у 25,0 % – заболевания кожи и подкожной клетчатки, у 23,6 % – дыхательной системы.

В группе исследования выявлен крайне низкий уровень социальной мотивации к прохождению воинской службы: у 252 (42,0 %) юношей отсутствует готовность и желание служить, безразличное отношение проявили 118 (19,6%) опрошенных и только 230 (38,3%) высказались положительно. Естественно, что столь низкий уровень мотивации отрицательно отражается на и так достаточно сложном и неоднозначном процессе адаптации призывника к условиям воинской действительности.

Методы исследования. Уровень соматического здоровья определяли методом количественной экспресс-оценки по Г.Л.Апанасенко (1998); адаптационный потенциал (АП) рассчитывали по формуле Р.М.Баевского (1997); адаптационные реакции определяли согласно рекомендациям Л. Х.Гаркави (2003), в соответствии с данными общеклинического исследования крови. О функциональном состоянии вегетативной нервной системы и равновесии между симпатическим и парасимпатическим ее отделами судили по расчетному индексу Krd (1996). Содержание АКТГ в плазме крови определяли иммуноферментным методом с использованием наборов реактивов «Hema» (Германия), содержание кортизола – с помощью стандартного набора «Immunotech Cortisol Ria Kit» (Греция) согласно прилагаемым инструкциям. Уровень кортизола измеряли в фазу максимальной секреторной активности (8.00 ч.).

Психоэмоциональное состояние оценивали на основании определения реактивной и личностной тревожности по опроснику Спилбергера–Ханина, уровень депрессии – по опросниками Зунга и Бека.

При постановке диагноза пиодермии для идентификации возбудителя исследовали отделяемое из очагов пиодермии с последующим посевом на питательные среды и выделением чистой культуры, с определением чувствительности к антибактериальным препаратам.

Фагоцитарную активность моноцитов и нейтрофилов крови определяли по их способности поглощать частицы латекса. Определяли фагоцитарный показатель (ФП) – процент фагоцитируюших клеток; фагоцитарное число (ФЧ) – количество частиц латекса, поглощенных одной клеткой, и интегральный фагоцитарный индекс (ИФИ), который рассчитывали по формуле ИФИ = ФП х ФЧ / 100 [Фрейдлин И.С., 1986].

Состояние кислородзависимых систем микробицидной активности нейтрофилов оценивали спектрофотометрически по результатым теста восстановления нитросинего тетразолия (НСТ-теста), который ставили в спонтанном и индуцированном варианте. Индекс стимуляции (ИС) определяли по соотношению стимулированного к спонтанному НСТ-тесту. [Хаитов Р.М., Пинегин Б.В., 1995].

Определение содержания цитокинов в сыворотке крови проводили методом твердофазного иммуноферментного анализа (ELISA). Содержание IL-1, IL-4, IL-6, IL-10, TNF- и IFN- определяли с использованием отечественных тест-систем НПО «Протеиновый контур» (Россия С-Пб); IL-2- и IL-8 с использованием тест-систем ООО «Цитокин» (г. Санкт-Петербург); IL-12 – наборами фирмы «Biosource» (США) согласно рекомендациям производителя.

Популяционный и субпопуляционный состав лимфоцитов периферической крови и уровень экспрессии дифференцировачных и активационных маркеров определяли методом непрямой иммунофлюоресценции с использованием моноклональных антител серии ИКО производства ООО «Сорбент» (г. Москва). Определяли абсолютное и относительное содержание лимфоцитов с дифференцировочными маркерами CD3, CD4, CD8, CD16, CD19, иммунорегуляторный индекс – по отношению относительного содержания CD4/CD8; активационные маркеры CD25, CD71, HLA-DR и CD95 – рецептор, опосредующий сигнал к апоптозу.

Количество иммуноглобулинов классов M, G и A в сыворотке крови определяли стандартным методом радиальной иммунодиффузии в геле  по Манчини [Manchini et al., 1965].

Для лечения и профилакти пиодермии применяли новый отечественный иммуномодулятор Стемокин, производства ООО «Пептос Фарма»; регистрационное удостоверение: ЛСР-003014/09- 16.04.09; производитель - Московский эндокринный завод. Действующим началом препарата является мононатриевая соль изолейцил-глутамил-триптофана - синтетического пептид, состоящий из 3 аминокислотных остатков, имеющих L-конфигурацию. Стемокин оказывает стимулирующее влияние на иммунологическую реактивность организма, что выражается в значительном усилении реакций гуморального и клеточного звеньев иммунитета.

Полученные результаты обработаны с использованием программ «Microsoft Excel 6,0» и «Statistica for Windows 6,0» методом вариационной статистики. Вычисляли среднее арифметическое значение (М) и среднее квадратическое отклонение (m). Для выявления достоверных различий в выборах с нормальным распределением признаков использовали метод t-критерия Стьюдента. Достоверным считали различия, при которых р<0,05. Корреляционный анализ между двумя отдельными признаками проводили непараметрическим методом Спирмена (r).

Результаты исследования и ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

В результате определения соматометрических, физиометрических, гемодинамических данных и расчетных индексов органов дыхания и кровообращения (индекс Кетле, Робинсона, силовой, жизненный, проба Мартинэ) установлен уровень соматического здоровья военнослужащих (по Апанасенко).

Показано, что 280 (46,6%) юношей имеют безопасный, высокий уровень здоровья (1-я группа) – по показателям тестирования это категория, набравшая более 12 баллов (табл.1).

Таблица 1

Распределение обследованных военнослужащих (n=600) по

ранжированным индексам (в баллах) и оценка уровня здоровья

Индексы

Низкий

Ниже среднего

Средний

Выше среднего

Высокий

Кетле

18,9

19,0-20,0

20,1-25,0

25,1-28,0

28,0<

БАЛЛЫ

-2

-1

0

1

2

Кол-во  абс.

обследуемых  %

44

130

142

217

67

7,3

21,6

23,6

36,2

11,2

ЖИ

50

51-55

56-60

61-65

65<

БАЛЛЫ

-1

0

1

2

3

Кол-во абс

обследуемых, %

35

119

163

205

78

5,8

19,8

27,2

34,2

13,0

СИ

60

61-65

66-70

71-80

80<

БАЛЛЫ

-1

0

1

2

3

Кол-во  абс

обследуемых,  %

42

128

155

211

64

7,0

21,3

25,8

35,2

10,7

Робинсона

111

110-95

94-85

84-70

70>

БАЛЛЫ

-2

-1

0

3

5

Кол-во  абс

обследуемых, %

37

113

146

227

77

6,2

18,8

24,3

37,8

12,8

проба Мартинэ

>3

3-2

159-130

129-1

60>

БАЛЛЫ

-2

1

3

5

7

Кол-во абс

40

122

158

209

71

обследуемых,  %

6,7

20,3

26,3

34,8

11,8

Общая сумма баллов

3

4-6

7-11

12-15

16-18

Приблизительно обследованных отнесена к группе «риска» – это военнослужащие с суммой баллов от 7 до 12 (2-я группа здоровья). У юношей состояние здоровья оценено как «неудовлетворительное» - это контингент, набравший менее 7 баллов (3-я группа).

Из 600 юношей прибывших в часть у 33,2% отмечена неудовлетворительная адаптация и у 30,5% – ее срыв. Среднее значение АП у военнослужащих с неудовлетворительной адаптацией было достоверно выше (р < 0,05) нормальных величин и составило 3,37±0,04, при срыве 3,92±0,03- при нормальном значении АП 2,59±0,02. Низкий АП, свидетельствующий об удовлетворительной адаптации и сохранении устойчивого уровня функционирования физиологических систем организма, отмечен только у 21,5% юношей, среднее значение составило 2,35±0,02.

Сравнение значений АП в исследуемых группах показало (рис. 2), что у военнослужащих 3-й группы неудовлетворительная адаптация регистрируется в 1,5

Рис. 2. Адаптационный потенциал в зависимости от уровня здоровья

раза чаще, чем во 2-й и в 2,6 раза чаще, чем в 1-й группе (у 48,76; у 32,91 и у 18,57% соответственно). Срыва адаптации у военнослужащих с высоким уровнем здоровья не наблюдали, в тоже время в группе «риска» (2-я группа) он отмечен в 18,35% случаев, а в группе с низким уровнем здоровья (3-я группа) – в 37,04% случаев (в 2 раза чаще).

В группе исследования (n=600) неблагоприятные в прогностическом плане адаптационные реакции выявлены у 25,5% новобранцев: реакция стресса (РС) у 22,0 % и реакция переактивации (РП) – у 3,5% юношей. На грани стресса находились 27,0% военнослужащих, у которых выявлена реакция повышенной активации (РПА) (табл. 2).

Таблица 2

Распределение военнослужащих (n=600) по группы здоровья

с учетом адаптационных реакций

Адаптационные реакции

Всего n=600

группа 1 n=280

группа 2 n=158

группа 3 n=162

абс.

%

абс.

%

абс.

%

абс.

%

РТ

165

27,5

107

38,21

38

24,05

20

12,34

РСА

120

20,0

88

31,43

16

10,13

16

9,87

РПА

162

27,0

50

17,85

72

45,57

40

24,69

РС

132

22,0

35

12,50

28

17,72

69

42,59

РП

21

3,5

-

-

4

2,53

17

10,49

Сопоставление различных типов адаптационных реакций в группах здоровья показало (см.таб. 2), что при изначально высоком уровне здоровья (1-я группа) неблагоприятные реакции отмечаются крайне редко (РП отсутствует, а РС у 12,5%), превалируют реакции типа спокойной активации и тренировки которые встречаются в 3,2 - 3 раза чаще, чем при низком уровне. Это говорит о нормальном течении процесса адаптации и свидетельствует о подготовке организма к перестройке реактивности или уже идущих процессах перестройки к воздействию новых, неблагоприятных факторов внешней и внутренней среды [Гаркави Л.Х., 1996]. При пограничном уровне здоровья (2-я группа) в основном развивается РПА (у 45,57%). Изначально низкий уровень здоровья способствует развитию реакций хронического стресса и переактивации, что свидетельствует о недостаточных резервах организма, неспособности к перестройке и срыве адаптации. В 3-й группе реакция стресса отмечена в 3,4 раза чаще, чем в 1-й группе. При этом в 1-й группе нами не зарегистрировано ни одного случая реакции переактивации.

Исследование психоэмоционального статуса (тестирования по опросникам Зунга и Бека) выявило признаки тревоги и депрессии легкой степени выраженности у 27,8% (по шкале Зунга) и у 53,8% (по шкале Бека) военнослужащих (табл.3).

В 1-й группе симптомы депрессии отсутствовали. По шкале Бека средний балл был чуть повышен и составил (9,02±0,8), а по шкале Зунга – 49,2±1,1. Данные были близки к контрольным и достоверно не отличались.

Психоэмоциональный статус военнослужащих 2-й группы соответствовал умеренно выраженным симптомам депрессии: по шкале Бека средний балл составил 15,6, что соответствовало субдепрессивному состоянию. По шкале Зунга средний балл составил 53,8±0,5, что можно трактовать как наклонность к легкой депрессии.

Таблица 3

Результаты психоэмоционального тестирования военнослужащих n=600

Показатель

Контроль n=30

Всего n=600

Группа 1 n=280

Группа 2 n=158

Группа 3 n=162

р 1-2

р 2-3

р 1-3

Реактивная тревога

32,5±2,3

43,7±4,1*

41,5±2,8

45,3±4,6*

44,8±3,2*

>0,05

>0,05

>0,05

Личностная тревога

33,1±3,6

36,9±2,7

28,4±1,5

35,6±2,8

41,2±3,7

<0,05

<0,05

<0,05

Депрессия по Беку

8,6±0,9

13,2±0,6*

10,02±0,8*

15,6±0,4*

20,2±0,8**

<0,05

<0,05

<0,01

Депрессия по Зунгу

48,4±0,8

51,7±0,7*

49,2±1,1

53,9±0,5*

56,4±0,8*

>0,05

>0,05

>0,05

*- р < 0,05; ** р < 0,01 – сравнение с контрольной  группой.

В 3-й группе здоровья средний балл по шкале Бека составил 20,19, что соответствовало депрессии средней тяжести. По шкале Зунга выявлена легкая депрессия ситуативного или невротического генеза, средний балл составил 56,38±0,8.

Тестирование по шкале Спилбергера-Ханина (см. табл. 3) показало достоверное повышение уровня РТ (характеризует переживания субъекта, беспокойства в данный момент времени и в конкретной ситуации) относительно группы контроля (43,7±4,1 и 32,5±2,3 соответственно, p<0,01).

В целом в группе исследования (n=600) высокая РТ (>30) отмечена у 49,2% военнослужащих (табл 4), что свидетельствует о невротическом конфликте и выраженном психоэмоциональном напряжении обследуемых и, вероятно, обусловлена эмоциональной реакцией на ту экстремальную, стрессовую ситуацию, в которой они пребывают. Умеренное повышение уровня РТ, который рассматривается как «полезный уровень тревоги», отмечено у 28,2% обследованных юношей. Низкая РТ (<12), свидетельствующая о депрессивном, ареактивном состоянии, отмечена у 22,7% военнослужащих.

При сравнительном анализе уровня РТ в наблюдаемых группах установлено, что повышение данного показателя одинаково часто встречается среди военнослужащих с низким (53,7%), средним (53,16%) и высоким уровнем здоровья (43,9%). То же касается и снижения данного показателя: низкую РТ в 1-й группе отмечали у 21,78% военнослужащих, во 2-й – у 22,15% и в 3-й – у 24,69%. Сравнение средних значений РТ в наблюдаемых группах достоверных различий не выявило. Полученные данные свидетельствует, что напряжение психоэмоциональной сферы испытывают все военнослужащие в равной степени, независимо от их соматического здоровья.

Таблица 4

Уровень тревожности у военнослужащих в разных группах здоровья

Уровень тревожности

Контроль n=30

Всего

n=600

Группа 1

n=280

Группа 2

n=158

Группа 3

n=162

Реактивная тревожность

Низкая

5 (16,67%)

136 (22,67%)

67 (23,92%)

35 (22,15%)

35 (21,60)

Умеренная

17 (56,67%)

169 (28,17%)*

90 (32,14%)*^

39 (23,68%)*

40 (24,69%)**^

Высокая

8 (26,67%)

295 (49,17%)**

124 (44,28%)*

84 (53,16%)**

87 (53,70%)*

Личностная тревожность

Низкая

9 (30,0%)

168 (28,0%)

122 (43,57%)

31 (19,62%)^^

15 (9,26%)^^

Умеренная

13 (43,32%)

253 (42,17%)

99 (35,36%)

89 (57,33%)^

65 (40,12%)^

Высокая

8 (26,67%)

179 (30,13%)

59 (21,07%)

38 (24,05%)

82 (50,61%)^^

* р < 0,05; ** р < 0,01 – сравнение с контрольной  группой.

^ р < 0,05; ^^ р < 0,01  – сравнение между группами 1-2 и 2-3.

Уровень личностной (см. табл 3) тревожности в группе исследования (n=600) незначительно превышал, но достоверно не отличался от данных контроля (36,9±2,7 и 33,1±3,6 соответственно). Причиной того вероятно является то, что ЛТ, является относительно устойчивой индивидуальной характеристикой, дающей представление о предрасположенности человека к тревожности. воспринимать многие ситуации как угрожающие. Однако сравнение уровня ЛТ в группах с различным уровнем здоровья выявило определенные закономерности (см. табл. 4). Низкая ЛТ в 1-й группе отмечена в 2,2 раза чаще по сравнению со 2-й группой и в 4,7 раза чаще по сравнению с 3-й группой (43,57, 19,62 и 9,26% соответственно). При этом высокая ЛТ, наоборот, в 3-й группе отмечалась в 2,1 и 2,4 раза чаще, чем во 2-й и 1-й группах – у 50,61; у 24,05 и у 21,07% военнослужащих соответственно.

Сравнительный анализ адаптационных реакций в группах с разным уровнем тревожности показал, что наилучшим образом адаптируются военнослужащие с низким уровнем ЛТ (рис. 3).

Рис.3. Адаптационные реакции при разном уровне тревожности (ЛТ и РТ)

Среди военнослужащих с низкой личностной тревожностью РП не отмечали, а РС наблюдали всего в 5,36% случаев. Преобладали РСА (32,74%) и РТ (39,28%). Наименее адаптированными были военнослужащие с высоким уровнем ЛТ, у которых в 41,78% случаев отмечали РС. Появилась в этой группе и самая неблагоприятная реакция – РП (у 7,82%).

Положительно влияло на процесс адаптации и умеренное повышение РТ. В данной группе РС выявлена всего у 2,95% военнослужащих. Преобладали РСА (40,24%) и РТ (41,42%). Повышение РТ, также как и понижение, негативно влияло на процесс адаптации. При низкой РТ превалировала РПА (32,35%), а при высокой в основном встречались РС (33,22%) и РПА (31,19%).

Психоэмоциональное напряжение сопровождалось изменением уровня адаптивных гормонов – кортизола и АКТГ (табл. 5).

Уровень свободного кортизола в исследуемой группе составил в среднем 404,62±17,94 нмоль/л, что в 1,34 раза превышало этот же показатель в группе контроля (301,75±13,38 нмоль/л). В 1-й группе уровень кортизола не отличался от контрольных данных (313,63±29,37 пг/мл; р>0,05). Во 2-й группе значение кортизола (380,41±11,69 пг/мл; р<0,05) в 1,26 раза превышало контрольные данные, а в 3-й в 1,58 раза (476,89±14,73 пг/мл; р<0,01). Выявлены достоверные различия между средними показателями кортизола в группах 2-3 (р<0,05) и 1-3 (р<0,01).

Таблица 5

Показатели гормонального и вегетативного статуса у военнослужащих

в разных группах здоровья

Пока-

затель

Контроль n=30

Всего

n=600

Группа 1 n=280

Группа 2 n=158

Группа 3 n=162

р1-2

р2-3

р1-3

АКТГ, пкг/мл

32,84±2,8

28,13±1,3

33,12±1,7

27,06±2,4

25,26±2,3*

>0,05

>0,05

<0,05

кортизол

нмоль/л

301,75±13,3

404,62±17,9*

313,63±29,3

380,41±11,6*

476,89±14,7**

<0,05

<0,05

<0,01

ВИК у.ед.

+1,9±0,68

+4,8±0,32**

+2,8±0,19

+5,4±0,45*

+7,6±0,26**

<0,05

>0,05

<0,01

*р< 0,05; **  р< 0,01 – сравнение с контрольной группой

Уровень АКТГ в основной группе был снижен в 1,17 раза и составил 28,13±1,36 пг/мл против 32,84±2,86 пг/мл в контроле (р>0,05). Значение АКТГ в исследуемых группах проявляло тенденцию, обратную кортизолу: у военнослужащих 1-й группы не отличалось от данных контроля, во 2-й группе было снижено в 1,21 раза (27,06±2,86 пг/мл), а в 3-й – достоверно в 1,3 раза (25,26±2,34 пг/мл; р<0,05).

Содержание в крови сресс гормонов - АКТГ и кортизола, свидетельствует об активации гипоталамо-гипофизарно-кортикальной системы и отражает реакцию организма на стресс. Эти гормоны (АКТГ и свободный кортизол) связаны между собой классической петлей обратной связи. Повышение уровня АКТГ при эмоциональном напряжении приводит к увеличению содержания в крови  свободного кортизола, который по принципу обратной связи тормозит секрецию АКТГ, что и доказано в проведенном исследовании.

Состояние стресса приводило к нарушению вегетативной регуляции у большинства (69,5%) военнослужащих исследуемой группы (n=600). Повышение тонуса симпатического отдела ВНС отмечено у 263 (43,83%) обследованных, парасимпатического – у 154 (25,67%). Среднее значение индекса Кердо было повышено до +4,8±0,32 у.е. и достоверно отличалось от показателя контрольной группы (1,9±0,68 у.е.; р<0,01). Преобладание симпатического тонуса указывало на неблагоприятное состояние регуляторных систем организма, усиление процессов катаболизма и напряжение в сбалансированности работ отдельных систем, что, в свою очередь, несет опасность истощения адаптационно-компенсаторных возможностей организма [Половов С.Ф., 2007]. Установлено, что наиболее неблагоприятный тип нарушения вегетативной регуляции – симпатический, преобладал у военнослужащих 3-й группы (у 70,37%), где симпатикотонию регистрировали в 1,26 раза чаще, чем во 2-й группе (55,69%), и в 3,2 раза чаще, чем в 1-й группе (21,78%). Показатель ВИК в 3-й группе составил +7,6±0,26 у.е. и достоверно превышал показатели 2-й (+5,4±0,45 у.е. р<0,01 ) и 1-й групп (+2,8±0,19 у.е. р<0,01).

Мы сравнили частоту встречаемости различных вегетативных реакций у военнослужащих с разным уровнем тревожности (рис. 4).

При этом установлено, что у юношей с высоким уровнем ЛТ симпатикотония встречается в 1,83 раза чаще, чем у юношей с умеренной ЛТ, и в 4,26 раза чаще, чем у юношей с низким уровнем ЛТ. Частота встречаемости симпатикотонии в выше указанных группах составляла 73,74 40,31 и 17,26% соответственно. У юношей с низким уровнем ЛТ чаще отмечали эйтонию – в 51,78% случаев, в то время как при высоком уровне ЛТ эйтонию наблюдали крайне редко – в 5,58% случаев. Показатель ВИК у военнослужащих с высокой ЛТ был достоверно выше, чем в остальных двух группах (+7,2±0,81; +4,1±0,52; и -1,6±0,34 у.е. при р<0,01). При сравнении частоты встречаемости вегетативных реакций в группах с различным уровнем РТ, определенные закономерности не выявлены (см. рис. 4).

Рис. 4. Вегетативный тонус при разном уровне тревожности

Анализ полученных данных позволяет заключить, что повышение симпатической активности и нарушение вегетативного гомеостаза, которое появляется у военнослужащих при эмоциональном напряжении (стрессе), зависит от их личностных характеристик.

Сравнение иммунологических показателей проводили у военнослужащих 1-й и 3-й групп.

Результаты исследования свидетельствует, что иммунная система военнослужащих 1-й группы полноценно «справлялась» со стрессовой нагрузкой (психоэмоциональным и физическим напряжением).

Макрофагально-фагоцитарное звено (табл. 6) характеризовалось высокой поглотительной и переваривающей способностью фагоцитов. Это подтверждалось нормальными значениями ФП и ФЧ как моноциов, так и нейтрофилов, высоким значением ИФИ, которые достоверно (р > 0,05) не отличались от показателей контрольной группы.

Таблица 6

Функциональная активность фагоцитов периферической крови у здоровых военнослужащих и больных пиодермией

Показатель

Контроль

n=30

Группа 1 n=280

Группа 3 n=162

Группа  1(А) n=44

Группа3 (А) n=76

ФП % н-тр.

72,36 ±3,17

78,02 ±2,57

57,88±3,96* ^

61,92±3,96*

44,71±3,96*

ФП % мон.

69,85 ±2,52

77,94 ±1,65

57,24±2,01* ^

65,49±2,01*

46,29±2,01*

ФЧ н-тр.

4,74±0,88

5,64±0,41

3,82±0,37* ^^

5,24±0,37*

3,14±0,37*

ФЧ мон.

3,97±0,64

4,81±1,32

3,27±0,29* ^^

4,12±0,29*^

2,65±0,29*^

ИФИ

2,21±0,12

2,74±0,38

1,97±0,16* ^^

2,05±0,16*

1,31±0,16*^^

сп.НСТ, у.е.

86,64±8,34

82,25±9,88^

98,21±7,62

134,36±6,74

95,38±3,58

ин.НСТ, у.е.

227,61±36,3

253,72±21,29

213,49±23,38*

221,94±9,46

167,55±7,47*^

ИС

1,9±0,07

2,1±0,09

1,5±0,06*^^

1,65±0,06*^

1,11±0,03*^

*р < 0,05; ** р < 0,01 – сравнение с контрольной  группой;

^р < 0,05; ^^ р < 0,01  – сравнение между группами 1-3 и 1(А)-3(А)

Кислородзависимые антимикробные системы фагоцитов функционировали нормально, о чем свидетельствуют высокие показатели НСТ-теста, которые не отличались от таковых в группе контроля, а также высокая миелорпероксидазная активность (203,5±37,5 у.е. при 198,4±21 у.е. в контроле). Кислороднезависимые механизмы бактерицидной активности нейтрофилов также функционировали нормально, что подтверждалось высокой активностью катионных белков, кислой фосфатазы и СИЛ (131,9±28,4 у.е., 42,8±12,9 у.е. и 331,8±34,1% соответственно) значение которых достоверно не отличались от показателей контрольной группы (126,7±19,2у.е., 44,6±10,8 у.е., 313,7±46,2%).

Уровень секретируемых цитокинов в 1-й группе не отличался от контрольных показателей (табл. 7).

Таблица 7

Содержание цитокинов у здоровых военнослужащих и больных пиодермией

Показатель (пг/мл)

Контроль

n=30

Группа 1 n=280

Группа 3 n=162

Группа  1(А) n=44

Группа3 (А) n=76

IL-1

5,36±0,73

5,15±0,39

5,28±0,25

13,91±1,37**

9,49±1,43^^

TNF-

2,61±0,06

2,47±0,06

2,79±0,08 ^

6,68±0,09**

4,18±0,14*

IL-12

24,68±4,07

26,03±4,45

21,16±3,68^

65,85±3,52*

34,57±2,93*^^

IL-10

12,73±1,15

11,67±1,84

13,46±1,08

14,84±1,24

39,03±1,64*^^

IL-6

5,24±0,28

5,76±1,07

8,54±0,34*^

7,92±0,79

22,17±2,02**^^

IL-8

18,56±2,39

17,85±1,48

19,03±1,02

41,95±2,15 **

25,12±1,27*^

IL-2

15,31±2,61

16,84±1,31

10,41±0,63^^

28,53±1,64 *

12,43±1,29^^

IFN-

19,54±1,79

21,46±1,43

14,16±1,24*^

41,13±1,19*

27,26±1,08 ^^

IL-4

14,72±1,19

13,87±1,34

22,52±1,87^

16,63±1,95

28,67±1,38*^

*р < 0,05; ** р < 0,01 – сравнение с контрольной  группой;

^р < 0,05; ^^ р < 0,01  – сравнение между группами 1-3 группы и 1(А)-3(А)

У военнослужащих 1-й группы выявлено высокое содержание общих Т-лимфоцитов (CD3+) – 71,98±3,93 %, субпопуляции хелперов (CD4+) – 45,68±2,03% и В-лимфоцитов (CD19+) – 12,32±0,83%. Показатели не отличались от контрольных, что подтверждало нормальное функционирование Т- и В-клеточного звена иммунной системы.

У военнослужащих 3-й группы психофизическое напряжение в силу низких адаптационных резервов вызывало дистресс с формированием стресс-индуцированной иммунологической недостаточности, которая протекала преимущественно по Т-клеточному типу.

Несостоятельность неспецифических механизмов антимикробной защиты в 3-й группе (см. табл. 6). проявлялась снижением активности (ФП) и интенсивности фагоцитоза (ФЧ). Низкая активность сп.НСТ-теста подтверждала отсутствие адекватного «метаболического взрыва», также была снижена миелопероксидазная активность (до 160,0±21,6 у.е.) достоверно (р < 0,05) отличалась от показателя как контрольной, так и 1-й группы. Снижение активности катионного белка (до 100,4±31,5 у.е.) и СИЛ (до 248,9±32,5%) – подтверждали несостоятельность лизосомального аппарата и свидетельствовали о нарушении процессов переваривания и незавершенности фагоцитоза.

Таблица 8

Иммунологические показатели у военнослужащих 1-й и 3-й групп и больных пиодермией

Показатель

Контроль

n=30

Группа 1

n=280

Группа 3

n=162

Группа 1(А)

n=44

Группа3 (А)

n=76

СD3,%

68,01±2,47

71,98±3,93

55,29±2,67 ^

66,93±1,52

43,88±1,84*^

абс. х 109/л

1,27±0,08

1,42±0,13

1,04±0,05*

1,33±0,07

0,84±0,06*^

СD4+,%

43,64±2,79

45,68±2,03

36,81±1,59* ^

51,92±3,18*

29,21±1,54*^

абс. х 109/л

1,04±0,06

1,09±0,04

0,85±0,03*^

1,32±0,07

0,67±0,02*^

СD8+,%

26,27±2,08

24,48±1,68

27,85±3,72

28,43±2,31

22,45±1,39

абс. х 109/л

0,61±0,09

0,64 ±0,07

0,58±0,03

0,76±0,06 *

0,45±0,02^

ИРИ

1,81±0,24

1,88±0,48

1,49±0,25^

1,61±0,28*

1,19±0,16*^^

CD16+,%

14,85±1,65

14,97±1,81

12,31±1,30

17,95±2,63

9,93±1,49*^

абс. х 109/л

0,36±0.03

0,34±0,02

0,28±0,05*

0,42±0,05*

0,22±0,03*

CD25+,%

2,27±0,82

2,42±0,63

2,31±0,47

3,48±0,72*

2,19±0,26^

абс. х 109/л

0,36±0,02

0,39±0,08

0,34±0,06

0,57±0,05*

0,30±0,02^

CD71+,%

3,26±0,03

3,17±0,08

3,38±0,04

4,62±0,07*

3,73±0,04^

абс. х 109/л

0,013±0,002

0,014±0,001

0,016±0,002

0,018±0,001

0,015±0,001

HLA-DR+,%

13,41±1,09

14,63±1,61

11,12±1,43*

17,11±1,89

9,42 ±0,97^

абс. х 109/л

0,49±0,08

0,52±0,06

0,41±0,07 ^

0,65±0,09

0,33 ±0,05*^

CD95+,%

11,73±2,18

12,07±1,39

15,33±2,54*

10,53± 2,28

20,64±1,62*^ ^

абс. х 109/л

0,73±0,09

0,78±0,06

0,97±0,08*

0,71±0.05*

1,22±0,07^

СD19+,%

10,87±1,06

12,32±0,83

15,88 ± 0,72*

14,36±0,92

10,58±0,68*

абс. х 109/л 

0,28±0,03

0,26±0,05

0,37±0,06 *^

0,31±0,08

0,26±0,04

Ig A

1,76±0,09

1,69±0,24

1,98±0,08

1,74±0,64

1,65±0,17*

Ig M

1,33±0,04

1,24±0,07

1,53±0,06^

1,47±0,13

1,48±0,05

Ig G

11,43±1,63

12,89±1,57

14,41±1,09*

14,46±2,86

10,76±0,38*

*р < 0,05; ** р < 0,01 – сравнение с контрольной  группой;

^р < 0,05; ^^ р < 0,01 – сравнение между группами 1-3 и 1(А)-3(А)

Нарушения в системе интерлейкинов (см. табл. 7) проявлялись снижением IL-2 и INF- и повышением IL-4 и IL-6. Кроме того, отмечена тенденция к снижению ФНО-, IL-8 и IL-12 и повышению IL-10. Снижение экспрессии регуляторных цитокинов IL-2 и -ИФН на фоне повышение уровня IL-4 свидетельствует о нарушении баланса Th1/Th2 в сторону преобладания Th2 профиля и снижении клеточного иммунного ответа у военнослужащих с низким уровнем здоровья. Следствием этого дисбаланса можно считать и выявленное снижение хемоаттрактанта IL-8, и макрофагальных провоспалительных цитокинов (IL-1, ФНО- и IL-12), синтез которых, вероятно, подавляется IL-4.

При оценки клеточного звена иммунной системы в 3-й группе отмечено уменьшение общего количества Т-лимфоцитов (см. табл. 8), обусловленное в основном снижением числа Т-хелперов; снижение иммунорегуляторного индекса до 1,49 (на нижней границе нормы), что свидетельствует о становлении иммунодефицитного состояния. Дисбаланс в соотношении основных Т-клеточных субпопуляций сочетался с низкой функциональной активностью натуральных киллеров (CD16+-клеток) – основного барьера первичной защиты организма.

Выявлен низкий уровень лимфоцитов с поверхностным HLA-DR+-антигеном, что, видимо, было обусловлено высоким уровнем кортизола, тем более что между ними прослеживалась положительная достоверная умеренная  корреляционная связь (rs=0,67, р<0,05). Полученные результаты согласуются с данными других исследователей, которые указывают на снижение экспрессии HLA-антигенов при высоких значениях кортизола и тем самым на нарушение адекватного иммунного ответа на антигенный стимул [Суховей Ю.Г., 1998].

Как неблагоприятное явление можно расценить и повышение содержания клеток с маркерами апоптоза (CD95+). Прослеживалась прямая умеренная  достоверная корреляция между уровнем CD95+ и содержанием кортизола (rs=0,74, р<0,01) и обратная умеренная достоверная корреляция между CD95+ и CD4+ лимфоцитами (rs=0,56, р<0,05). Соответственно можно предположить, что стресс-индуцированное повышение уровня кортизола могло стать причиной активации процессов апоптоза Т-лимфоцитов, одним из неспецифических проявлений которого является уменьшение числа клеток экспрессирующих CD4+ молекулы. В свою очередь низкая Т-хелперная активность является одним из механизмов недостаточной иммунорегуляции Т-клеточной цитотоксичности, которой отводится ведущая роль в элиминации инфекционного агента [Ярилин А.А., 1999, Булгакова В. А., 2009]. Соответственно, выявленная нами высокая степень апоптоза, может быть одной из причин снижения противоинфекционных механизмов защиты.

При оценке гуморального звена иммунитета у военнослужащих 3-й группы (см. табл. 6) была установлена дисиммуноглобулинемия, на фоне низкого содержания IgА уровень IgМ и IgG был повышен. Содержание В-лимфоцитов (CD19+) имело тенденцию к повышению. Данная картина свидетельствовала о напряжении гуморального звена иммунной системы.

Важно отметить, что изучаемые показатели (клеточного, гуморального, макрофагального звена и системы интерлейкинов) достоверно отличались, как от показателей контрольной, так и 1-й группы (см. табл. 6, 7, 8).

В целом, выявленные изменения свидетельствуют о нарушении противо-инфекционной защиты, что, в свою очередь, чревато повышением восприимчивости к любому инфекционному агенту и позволяет отнести военнослужащих 3-й группы к группе риска развития инфекционных заболеваний кожи и подкожной клетчатки.

Клинико-иммунологические особенности течения пиодермий у наблюдаемых военнослужащих.

В результате наблюдений диагноз пиодермии установлен у 120 военнослужащих, что составило 21,43% от общего числа обследованных (n=600). Диагноз пиодермии устанавливали на основании клинико-анамнестических данных и микробиологических исследований. У военнослужащих 3-й группы диагноз пиодермии регистрировали почти в 4 раза чаще (62,29%), чем в 1-й группе, в которой этот диагноз установлен у 44 (15,7%) военнослужащих. Они и составили 1 (А) группу наблюдения. В 3-й группе различные клинические формы пиодермии выявлены у 76 (62,29%) военнослужащих, они и были включены в 3 (А) группу наблюдения (рис. 1)

В результате микробиологического исследования (рис. 5) содержимого из очагов поражения установлена доминирующая роль стафилококка, который идентифицировался в 84,17% (101 чел.) случаев: из них в монокультуре у 65 (54,17%) и в ассоциации с другими условно-патогенными бактериями - у 36 (30,0%) больных (рис. 5).

Рис. 5. Микробиологическая характеристика возбудителей пиодермии

Основная часть больных 52 (43,3 %) не смогла уточнить причину первичной манифестации пиодермии, 38 (31,67%) указали на микротравмы и загрязнение кожи, 16 (13,33%) связали с переохлаждением, 14 (11,67%) с перенесенным психоэмоциональным стрессом.

У большинства пациентов с пиодермией (86 чел., 71,67%) на коже имелись множественные очаги (3-6 и больше). Единичные очаги (1-2) наблюдали у 34 (28,33 %) больных.

Приблизительно 2/3 (70%) военнослужащих имели различные варианты стафилодермий. Стрептостафилодермии и стрептодермии наблюдались реже – в 19,17 и 10,83% случаев соответственно. В выборке больных со стафилодермиями преобладали глубокие формы, которые были диагностированы у 73 (60,83%) больных. Поверхностный процесс наблюдали реже – у 11 (9,16%) больных. При стрептостафилодермиями чаще наблюдали поверхностный процесс - у 18 (15%) больных. У больных со стрептодермиями поверхностные и глубокие формы наблюдали одинакого часто. Распределение больных пиодермиями с учетом этиологического фактора и глубины процесса представлено в табл. 9.

Таблица 9

Распределение больных пиодермиями с учетом этиологического фактора глубины процесса

Классификация по этиологическому фактору

Поверхностные

Глубокие

Всего

абс.

%

абс.

%

абс.

%

1. Стафилодермия

11

9,16

73

60,83

84

70,0

2. Стрептодермия

6

5,0

7

5,83

13

10,83

3. Стрептостафилодермия

18

15,0

5

4,16

23

19,17

Итого

35

29,17

85

70,83

120

100

Из 120 военнослужащих с диагнозом пиодермии наиболее многочисленную группу составили больные хроническим рецидивирующим фурункулезом - 45 (37,5%) чел. Вульгарное импетиго диагностировано у 18 (15%), множественные фолликулиты – у 17 (14,17%), вульгарный сикоз  – у 9 (7,5%), карбункулы – у 8 (6,7%), эктима вульгарная – у 7 (5,83%), паронихия поверхностная – у 6 (5%), язвенная пиодермия и гидраденит – у 5 (4,16%) больных (табл. 10).

Таблица 10

Распределение больных 1(А) и 3(А) групп по клиническим формам

Клиническая форма

Количество больных n=120

Всего

1(А) группа

3(А) группа

Абс

%

Абс

%

Абс

%

Фурункулез

45

37,5

8

18,18

37

48,68**

Импетиго вульгарное

18

15,0

13

29,54*

5

6,58

Множественные фолликулиты

17

14,17

12

27,27*

5

6,58

Сикоз вульгарный

9

7,50

3

6,82

6

7,89

Карбункул

8

6,7

1

2,27

7

9,21*

Эктима вульгарная

7

5,83

2

4,54

5

6,58

Паронихия поверхностная

6

5,0

4

9,09*

2

2,63

Гидраденит

5

4,16

1

2,27

4

5,26

Язвенная пиодермия

5

4,16

-

0

5

6,58*

Итого

120

100

44

100

76

100

*р < 0,05; ** р < 0,01 – сравнение между группами 1А и 3А

Тяжелые формы пиодермии достоверно (р < 0,05) чаще встречались у военнослужащих 3 (А) группы по сравнению с группой 1(А). Так, например, наиболее тяжелая форма пиодермии – язвенная пиодермия, отмечена только среди военнослужащих 3 (А) группы. Из всех больных с диагнозом  карбункул 87,5% приходилось на долю больных 3 (А) группы. То же можно сказать и по поводу фурункулеза, гидраденита вульгарной эктимы и вульгарного сикоза, основную часть которых (82,2; 80; 71,4 и 66,7% соответственно) регистрировали среди больных 3 (А) группы. При этом относительно легкие поверхностные формы пиодермии чаще встречали у военнослужащих 1 (А) группы. Так, например, 83,3% больных с диагнозом «вульгарное импетиго» и 66,7% с диагнозом «паронихия» оказались среди пациентов 1 (А) группы. Больные с диагнозом «множественные фолликулиты» приблизительно равномерно распределились по вышеуказанным группам: 58,6 и 41,2% соответственно (рис. 6).

Рис. 6 Распределение больных пиодермиями по группам в зависимости от нозологии

Течение пиодермии у военнослужащих 3 (А) группы отличалось подострым началом, отсутствием ярко выраженной островоспалительной картины заболевания, торпидным вялым течением воспалительного процесса. Особенностью клинического течения при фурункулезе, карбункулах и гидрадените у военнослужащих являлось отсутствие должной температурной реакции в острый период заболевания, температура тела обычно не превышала 37,8οС. Островоспалительная реакция тканей в очаге поражения – гиперемия, отек, инфильтрация – была выражена в меньшей степени, чем у больных 1 (А) группы. Воспалительные узлы залегали глубоко подкожно, отличались меньшей болезненностью, что не являлется типичным для таких процессов. Довольно часто в зоне воспалительных узлов наблюдались множественные свищевые ходы, которые создавали постоянные хронические очаги инфекции и отягощали течение заболевания.

При оценке фагоцитарной активности нейтрофилов и моноцитов установлено (см. табл. 7), что изменения показателей, отражающих состояние естественной резистентности. В 1 (А) и 3 (А) группах, носят однонаправленный характер, однако достоверно (р  < 0,05) более выражены в 3 (А) группе (см. табл. 6). В обеих группах выявлено достоверно (р < 0,05) снижение активности и интенсивности фагоцитоза: ФП и ФЧ нейтрофилов в 3 (А) группе были в 1,38 и 1,67 раза ниже, чем в 1 (А) группе; ФП и ФЧ моноцитов – в 1,42 и 1,55 раза (соответственно); ИФИ – в 1,56 раза.

Течение пиодермии в 3 (А) группе не сопровождалось повышенным выделением кислородных радикалов нейтрофильными гранулоцитами (по сп.НСТ-тесту) и дополнительная их активация не приводила к повышению их функциональной активности  (см. табл. 6). ИС был достоверно (р < 0,05) ниже (в 1,3 раза), чем в 1 (А) группе. Такое соотношение свидетельствовало о низком окислительно-восстановительном потенциале нейтрофилов и истощении функциональных резервов данных клеток воспаления. У военнослужащих 1 (А) группы бактерицидная активность нейтрофилов не страдала – сп.НСТ был повышен в 1,5 раза, а стимулированный не отличался от исходных данных, что свидетельствовало о сохранности резервных возможностей данных клеток.

Сравнение уровня про- и противовоспалительных цитокинов (см. табл. 7) показало повышение провоспалительных IL-1, TNF- и хемоаттрактанта IL-8 относительно исходных данных, как в 1 (А), так и в 3 (А) группе. Однако концентрация в сыворотке данных цитокинов у больных 1 (А) группы была значительно выше. Показатель IL-8 в 1 (А) группе составил 41,95±2,15 пг/мл и в 1,7 раза превышал аналогичный показатель 3 (А) группы (25,12±1,27 пг/мл, р < 0,05). Схожую динамику наблюдали в отношении TNF- и IL-1, которые в 1 (А) группе были в 1,6 и 1,4 раза выше.

Относительно низкий уровень провоспалительных цитокинов на фоне клинически выраженных симптомов заболевания свидетельствовал о снижении функциональных возможностей клеток, принимающих участие в воспалительном процессе у пациентов 3 (А) группы.

Выявлено достоверное (р < 0,05) повышение IL-6 в обеих группах больных, причем в 3 (А) группе его значение было в 2,9 раза выше, чем в 1 (А). В результате корреляционного анализа установлена прямая умеренная достоверная зависимость между степенью выраженности воспалительного процесса при пиодермии и уровнем IL-6 (r=0,72, р < 0,05), а также обратная зависимость IL-6 от уровня TNF и IL-1 (rs= -0,47, р < 0,05 и rs=-0,75, р < 0,05).

Повышение IL-6, на наш взгляд, является ключевым моментом в развитии стресс-обусловленной иммуносупрессии при пиодермии, так как он является мультифункциональным цитокином, выработка которого происходит как при воспалительном, так и при невоспалительном стрессе [Wortel C.H, 1993, Donald R.A., 1994]. Гиперпродукция данного интерлейкина у военнослужащих 3-й группы вероятно, является результатом психологического стресса. Повышение же его уровня в 3 (А) группе по сравнению с 3-й группой обусловлено воспалительным процессом, в частности влиянием бактериальных патогенов. Выявленные корреляционные связи позволяют предположить, что высокий уровень IL-6 ингибирует продукцию провоспалительных цитокинов IL-1 и TNF-, которым придается немаловажное значение в развитии адекватной воспалительной реакции на внедрение стафилококков и других условно-патогенных бактерий, и тем самым способствует более тяжелому течению пиодермии в 3 (А) группе.

Значение IL-12 в 1 (А) группе достоверно (p< 0,05) превысило (в 1,9 раза) показатель 3 (А) группы. Низкий уровень IL-12 в 3 (А) группе коррелировал со сниженной экспрессией CD16+ и CD8+ лимфоцитов (rs=0,54, p< 0,05 и rs=0,65, p< 0,05). Так как IL-12 является основным связующим звеном между макрофагами и лимфоцитами, то можно предположить, что низкий его уровень является одной из основных причин снижения специфичности иммунного ответа и формирования иммунной недостаточности у пациентов 3 (А) группы. Выявленная корреляция, видимо, связана со способностью IL-12 опосредовано (путем повышения продукции IFN-) влиять на дифференцировку Т-хелперов в направлении Th1, и стимуляцией цитотоксических лимфоцитов и NK клеток что Высказанное предположение согласуется с данными других исследований, свидетельствующих о синергизме IL-12 и IFN- [Фрейдлин И.С., 1998, Абросимова Ю.С., 2009].

Уровень INF- у больных пиодермией в обеих группах был повышен относительно исходных данных, однако его содержание в 1 (А) группе было выше, чем в 3 (А), что указывает на угнетение клеточного иммунитета у военнослужащих 3 (А) группы и повышает вероятность хронизации инфекционного процесса [Ивандеева О. И., 2009]. При этом выявлена прямая достоверная умеренная корреляционная связь между уровнем IFN-, содержанием НLA-DR+ и CD4+ лимфоцитов (rs=0,62, p< 0,05 и rs=0,69, p< 0,05). Полученные данные можно объяснить тем, что основным продуктом специфических активированных Т-клеток является IFN-. Под его влиянием усиливается экспрессия молекул НLA-DR+, обусловливая участие этих клеток в процессах антигенной презентации.

Уровень регуляторного цитокина IL-2 в 1 (А) группе был повышен, что соответствует классическим представлениям об активации иммунитета в ответ на бактериальную инфекцию в остром периоде заболевания. В то же время в 3 (А) группе он не отличался от исходных данных, однако был достоверно (р < 0,05) ниже  (в 2,3 раза) относительно показателя 1 (А) группы. Данное обстоятельство свидетельствует о несостоятельности иммунокомпетентых клеток к координированной и сбалансированной работе и подавлении иммунного ответа.

Нами отмечено повышение противовоспалительного цитокина IL-10 в обеих группах больных, данный цитокин проявлял динамику, обратную IL-12. У военнослужащих 3 (А) группы значение IL-10 было в 2,6 раза выше (р < 0,05), чем в 1 (А) группе, что свидетельствует об угнетении клеточно-опосредованных иммунных реакций и низкой противоинфекционной защите в 3 (А) группе. Интересно, что некоторые авторы высокий уровень IL-10 считают маркером хронизации инфекционного процесса [McFadden G., 2000]. Содержание IL-4 проявляло схожую с IL-10 динамику.

Изменения в системе цитокиновой регуляции, отмеченные в 1 (А) группе, мы расценили как адекватный ответ иммунной системы на внедрение бактериального патогена, направленный на его элиминацию. С одной стороны обнаружена гиперсекреция провоспалительных цитокинов IL-1, TNF-, а также хемоаттрактанта IL-8 и  INF-, с другой, - имеется тенденция к повышению противовоспалительных IL-10 и IL-4, что свидетельствует о сбалансированной работе иммунной системы за счет активации Th2 типа ответа, направленного на ограничение, как воспаления, так и активности Th1 ответа. Благоприятным прогностическим признаком является и высокий уровень IL-2 - основного регулятора Т-клеток, что подтверждает адекватность работы иммунной системы.

Выявленное у пациентов 3 (А) группы повышение IL-1, TNF- и IL-8, подтверждает активацию иммунной системы в ответ на внедрение бактериального патогена, в то же время низкий уровень IL-12 свидетельствует о неспособности переключения иммунного ответа на активацию клеточного (Th1) звена. Данные изменения на фоне низкого содержания регуляторного IL-2 и повышения противовоспалительных IL-10 и IL-4 свидетельствуют об иммунной недостаточности и являются показанием для иммунокоррегирующей терапии в 3 (А) группе.

При исследовании субпопуляционного состава лимфоцитов периферической крови у пациентов 1 (А) группы (см. табл. 8) установлены незначительные изменения ряда показателей, которые имели незначительный характер и соответствовали остроте и тяжести клинических проявлений пиодермии.

Содержание общих Т-лимфоцитов (СD3+) не отличалось от исходных данных. Были незначительно повышены субпопуляции Т-хелперов (CD4+) и цитотоксических (CD8+) Т-лимфоцитов. Повышение CD4+ Т-лимфоцитов, вероятно, было обусловлено антигенной нагрузкой, а повышение CD8+ Т-лимфоцитов вероятно имело компенсаторный характер и было направлено на ограничение воспалительного процесса. Достоверно (р < 0,05) повышался уровень натуральных киллеров (р<0,05), с фенотипом CD16+, ответственных за антителозависимую цитотоксичность. ИРИ был снижен до 1,61±0,28.

Возрастала функциональная активность Т-лимфоцитов, что проявлялось в умеренном повышении клеток, экспрессирующих на своей поверхности рецепторы к IL-2 (СD25+). Также увеличивалось количество лимфоцитов с рецепторами к трансферрину (CD71+), что свидетельствовало об активности процесса дифференцировки и созревания Т-лимфоцитов. Количество клеток, экспрессирующих рецепторы к апоптозу (CD95+), проявляло тенденцию к снижению, что, на наш взгляд, носило защитный характер, так как в данном случае действие Fas-/FasL-системы, вероятно, способствовало выживаемости лимфоцитов и поддерживало определенный уровень активности иммунного ответа.

У военнослужащих 3 (А) группы изменение содержания основных популяций и субпопуляций лимфоцитов носило более выраженный характер. Отмечена тенденция к снижению общих Т-лимфоцитов и достоверное снижение клеток с маркерами CD4+, CD8+ и CD16+ клеток (в 1,2-1,3 раза) относительно исходных показателей. Относительное и абсолютное содержание CD3+-Т-лимфоцитов в 3 (А) группе было достоверно (р < 0,05) ниже (в 1,5-1,6 раза), чем в 1 (А). Содержание CD4+ Т-клеток в 1,7-1,9 раза; CD8+ Т-клеток – в 1,3-1,6 раза; CD16+ Т-клеток  – в 1,8-1,9 раза. Снижение содержания Т-хелперов свидетельствовала о выраженных регуляторных нарушениях Т-клеточного звена; низкое содержание CD8+ и СD16+ Т-клеток свидетельствовала о слабой цитотоксической активности лимфоцитов. ИРИ был снижен до 1,19±0,16, т.е. был в 1,4 раза ниже, чем у пациентов 1 (А) группы.

Относительное и абсолютное количество CD25+ лимфоцитов, экспрессирующих рецептор к IL-2, не изменялось относительно исходных значений, но было достоверно (р < 0,05) ниже относительно показателей 1 (А) группы в 1,6 и 1,7 раза (соответственно) и свидетельствовало о преимущественной депрессии Т-клеточного звена иммунной системы. Маркеры пролиферации CD71+ были также снижены по сравнению с 1 (А) группой, однако в меньшей степени: процентное содержание – в 1,3 раза и абсолютное – в 1,2 раза. У пациентов 3 (А) группы активность специфического иммунного ответа была резко снижена (р < 0,01). Относительное и абсолютное содержание НLA-DR+ лимфоцитов было в 1,8-2 раза ниже, чем в 1 (А) группе. Относительное количество лимфоцитов с маркерами апоптоза составило 20,64±1,62% и было достоверно (р < 0,05) выше исходных данных и показателей 1 (А) группы (в 1,4 и 1,9 раза соответственно). Абсолютное значение (1,22±0,07х109/л) достоверно (р < 0,05) превышало показатели сравниваемых групп в 1,3-1,7 раза соответственно.

Показатели гуморального звена в 1 (А) группе (см. табл. 6) были незначительно повышены относительно исходных данных. Содержание CD19+ клеток было повышено в 1,2 раза, IgМ - в 1,3 (р < 0,05), а IgG лишь проявлял тенденцию к повышению. Выявленные изменения видимо былы обусловлены повышенной антигенной нагрузкой. Относительное и абсолютное количество В-лимфоцитов (CD19+) в 3 (А) группе было снижено в 1,5-1,4 раза (соответственно) относительно исходных данных и в 1,4-1,2 раза относительно показателей 1 (А) группы. IgG и IgА были ниже в 1,3-1,2 раза. IgМ был снижен относительно исходного, но не отличался от показателя 1 (А) группы.

Влияние различных методов терапии на клинико-иммунологические показатели больных пиодермией.

В целях изучения клинической эффективности лечения больные 3 (А) группы были разделены на 2 группы: основную (n=39) и группу сравнения (n=37). Группы были равнозначны по клиническому диагнозу и тяжести течения кожного процесса. Основную группу составили 39 военнослужащих, из них с диагнозом фурункулез – 19, карбункул – 4, язвенная пиодермия – 3, эктима – 3, гидраденит – 2, импетиго вульгарное – 2, множественные фолликулиты – 3, сикоз – 3. Пациентам основной группы одновременно с базисной терапией (системные антибактериальные препараты с учетом чувствительности выделенной микрофлоры к антибиотикам, глюкокортикоиды, витамины и ангиопротекторы по показаниям) проводили иммунокоррекцию Стемокином. Препарат вводили пятикратно: внутримышечно, по 1 мл - 0,01% р-р. Группу сравнения составили 37 военнослужащих, из них с диагнозом фурункулез - 18, карбункул - 3, язвенная пиодермия – 2, эктима – 2, гидраденит – 2, импетиго вульгарное – 3, множественные фолликулиты – 2, сикоз – 3, паронихия – 2. Пациенты группы сравнения получали только базисную терапию. Всем больным проводилась наружная терапия в зависимости от характера высыпаний и выраженности кожного процесса: обработка кожи антисептическими растворами, примочки с гипертоническим раствором, присыпки и мазевые повязки с антибактериальными препаратами.

Терапевтическую эффективность проведенного лечения оценивали по принятым в дерматологии критериям: клиническое выздоровление, значительное улучшение и улучшение (рис. 7). Учитывали степень разрешения морфологических элементов, динамику иммунологических показателей, включая цитокиновый каскад, длительность ремиссии и частоту обострений в течение года.

Для объективной оценки динамики кожного процесса мы использовали балльную систему. В процессе наблюдения регистрировали такие симптомы, как количество высыпаний, гиперемия, отек, инфильтрация, повышение температуры в очаге, пигментация и зуд. Тяжесть каждого из симптомов оценивалась по 3-балльной шкале: 0 – отсутствие симптомов; 1 – слабо выражены; 2 – умеренно выражены; 3 – сильно выражены.

В результате проведенного лечения в основной группе, где был применен Стемокин, клиническое выздоровление отмечено у 74,36% больных, значительное улучшение – у 20,51% и улучшение – у 5,13% больных. Выраженность клинических симптомов на момент начала лечения составила 8,7±±1,3 баллов, к окончанию лечения показатель составил 2,1±±0,4 балла. Исчезновение основных клинических

Рис. 7. Результаты лечения

симптомов заболевания (интоксикация, температура тела, регресс морфологических элементов) происходил гораздо быстрее, чем в группе сравнения, средняя продолжительность составила 7±±0,37 дня. Исключение составили пациенты с язвенной пиодермией, у которых очищение язвы наступало в среднем на 12±±1,82 день и полная эпителизация – на 21±±3,18. Рецидив заболевания в течение всего срока наблюдения (12 мес.) отмечен только в 15,38% (6 чел.) случаев: из них в течении первых 6 мес у 2 (5,1%) и в течении остального срока у 4 (10,25%). Отсутствие рецидива заболевания отмечено у 33 (84,61%) военнослужащих.

Разрешение воспалительных элементов коррелировало с положительной динамикой иммунологических показателей (таб. 11).

Таблица 11

Показатели иммунограммы у больных пидермией в процессе лечения

Показатель

Базисная терапия + Стемокин

Базисная терапия

до лечения

после

до лечения

после

ФП % нейт

42,71±2,38

75,68±4,79*^

44,26 ±3,26

61,03±3,96*

ФП % мон.

44,59±2,01

73,92±3,73*^

47,25 ±2,64

58,11±3,28*

ФЧ нейтр.

3,52±0,27

5,74±0,53*^

3,96±0,59

4,21±0,61

ФЧ мон.

2,19±0,34

4,06±0,65* ^

2,73±1,86

3,62±0,49

ИФИ

1,29±0,24

2,29±0,36*^

1,31±0,19

1,65±0,22

сп.НСТ, у.е.

96,49±4,85

82,63±8,85

93,14±7,36

84,36±9,51

ин.НСТ, у.е.

161,20±10,59

238,49±18,86*^

174,39±16,47

182,01±11,27

ИС

1,10±0,02

2,10±0,05*^^

1,12±0,04

1,47±0,09*

IL-1

8,15±0,58

5,79±1,27

9,82±0,84

6,91±1,59

TNF-

4,26±0,04

2,44±0,09*

3,94±0,11

2,85±0,23

IL-6

23,36±1,85

5,61±0,97*

21,14±1,86

8,68±1,53**

IL-12

33,82±5,72

25,79±3,47

36,48±2,61

21,52±3,92

IL-2

11,25±2,42

16,63±1,74*^

12,85±0,69

11,28±1,81

IL-8

27,25±1,78

19,28±1,68*

24,62±1,54

16,51±2,38*

IFN-

27,85±1,27

18,38±1,59* ^

28,16±2,73

24,67±1,55

IL-4

29,35±1,74

12,26±1,86*^^

30,41±1,95

20,83±1,52*

IL-10

40,79±2,37

11,42±2,18**^

38,75±1,95

16,35±1,62*

СD3, %

42,95±2,01

72,47±1,58*^

44,27±1,46

63,24±1,92*

абс. х 109/л

0,87±0,12

1,52±0,31*^

0,83±0,09

1,19 ± 0,18*

СD4+, %

31,74±1,69

44,31±1,63*^

28,21±1,43

36,71±2,82*

абс. х 109/л

0,69±0,05

1,07±0,05*^

0,65±0,03

0,82±0,08*

СD8+, %

22,38±1,63

27,69±1,75

20,26±1,36

26,34±2,32*

абс. х 109/л

0,42±0,04

0,63 ±0,05

0,47±0,08

0,52 ± 0,05

ИРИ

1,22±0,36

1,85 ± 0,36*^

1,17±0,18

1,51± 0,27*

CD16+  %

10,03±1,53

13,91±1,74

9,42±1,36

16,23±1,82*

абс. х 109/л

0,21±0,06

0,33±0,07*

0,23±0,05

0,39 ± 0,08*

СD19+, %

10,86 ± 0,37

12,32± 0,65

10,27 ± 0,52

11,46 ± 1,36

абс. х 109/л 

0,29 ± 0.05

0,26 ±0,06

0.25 ± 0.02

0,28 ± 0,06

CD25+, %

1,18±0,51

2,24±0,63*^

1,21±0,32

2,78±0,79*

абс. х 109/л

0,28±0,05

0,34 ± 0,05*^

0,31±0,04

0,43 ± 0,06*

CD71+, %

3,69±0,07

3,19±0,07

3,81±0,06

4,01±0,02*^

абс. х 109/л

0,015±0,008

0,012±0,004

0,016±0,009

0,015±0,005

HLA-DR+, %

9,37 ±0,76

13,14 ±1,48*

8,91 ±0,61

15,95 ± 1,99*

абс. х 109/л

0,35 ± 0,07

0,47 ± 0,05

0,31 ± 0,04

0,59 ± 0,03*

CD95+, %

19,94 ± 1,75

11,39 ±1,39*^

20,15 ± 1,54*

15,28 ± 2,58

абс. х 109/л

1,24±0.08

0,68 ± 0.04*

1,21±0.05*

0,71 ± 0,05

Ig A

1,68±0,23

1,79±0,42

1,62±0,34

1,71±0,04

Ig M

1,45±0,03

1,29±0,08^

1,51±0,08

1,59±0,05

Ig G

10,48±0,47

12,52±1,94

10,95±0,82

14,73±1,58*

* р< 0,05; ** Р < 0,01 – сравнение внутри группы;

^ р < 0,05; ^ ^ Р < 0,01 – достоверность между сравниваемыми группами;

Прием Стемокина способствовал повышению показателей фагоцитарной активности нейтрофилов (ФП – до 75,68±4,79%, ФЧ – до 5,74±0,53%) и моноцитов (ФП – до 73,92±3,73%, ФЧ – до 4,06±0,65%). Показатели сп.НСТ-теста приблизились к показателям группы контроля (82,63±8,85 у.е.), что свидетельствовало о полном разрешении воспалительного процесса. Резервные возможности нейтрофилов по показателям ст.НСТ-теста повысились в 1,5 раза.

Комплексная терапия полностью устраняла дисбаланс в системе цитокинов. Снижалась секреция провоспалительных IL-1, TNF-, IL-6 и хемокинна IL-8 до уровня показателей контрольной группы. Восстанавливалось соотношение между Th1 и Th2 цитокинами за счет снижения уровня IL-4, IL-10 и повышения INF- и регуляторного IL-2 (см. табл. 11).

В основной группе на фоне приема Стемокина отмечено повышение количества лимфоцитов с маркерами CD3+ CD4+, CD16+, CD25+ CD71+ и HLA-DR+, значение которых приближалось к показателям контрольной группы. Восстановление субпопуляционного баланса Т-клеток отразилось на показателе ИРИ, который повысился до 1,85±0,36. Выявлено достоверное увеличение экспрессии активационных маркеров CD25+, CD71+ и HLA-DR+ на лимфоцитах, что подтверждает его положительное влияние на функциональное состояние Т-системы иммунитета. Снизилось количество лимфоцитов с маркерами апоптоза (CD95+).

На фоне иммунотерапии усиливался антительный ответ, сниженный до лечения. Повышалась концентрация IgG (p<0,05) и проявлялась тенденция к повышению уровня IgА, (p<0,1) на фоне достоверного снижения IgМ.

Таким образом, применение Стемокина приводило, как к разрешению клинической картины заболевания, так и восстановлению иммунных показателей.

У пациентов группы сравнения, получавших только базисную терапию, клиническое выздоровление отмечено в 21,62% случаев, что было в 3,4 раза меньше и достоверно (р < 0,05) отличалось от показателя основной группы. В группе сравнения в основном наблюдали значительное улучшение - у 45,94% и клиническое улучшение - у 30,73% военнослужащих. Динамика разрешения клинических симптомов заболевания была достоверно хуже (р < 0,05), чем в основной группе: на момент начала лечения выраженность клинической симтоматики составила 8,3±±1,5 балла (в основной 8,7±±1,3) и к моменту окончания 3,7±±0,6 (в основной 2,1±±0,4).

Сроки разрешения основных клинических симптомов заболевания в группе сравнения были достоверно выше (р < 0,05), чем в основной и составили в среднем 11±±0,95 дня. При язвенной пиодермии полная эпителизация наступала в среднем на 32±±3,44 день. Рецидив заболевания в течение наблюдаемого срока отмечен у 14 (37,84%) военнослужащих, что достоверно (р < 0,05) превышало - в 2,4 раза, такой же показатель в основной группе. Обострение в течении 6 мес. отмечено в 21,61% (8 чел.) случаев. При этом в основной группе обострение в течении данного срока отмечено в 4,2 раза реже (в 5,1% случаев). Обострение в течении 12 мес. отмечено у 6 (16,22 %) военнослужащих, что в 1,5 раза больше чем в основной группе.

Улучшение иммунологических показателей было менее значимым, чем в основной группе.

Показатель сп.НСТ-теста приблизился к нормальным значениям; ИС (1,47±0,09 у.е.) достоверно отличался, как от показателя контроля, так и показателя группы, получавшей иммунокоррекцию (2,1±0,05 у.е.). Несмотря на восстановление показателей фагоцитарной активности по ФП и ФЧ, разница между группами сохранялась по ИФИ.

Базисная терапия приводила к снижению провоспалительных цитокинов и хемокинов (IL1-, IL-6, TNF- и IL-8), однако достоверно не менялся уровень IFN- и IL-2. Кроме того, выявлена тенденция к повышению противовоспалительных цитокинов IL-4 и IL-10.

При восстановлении уровня CD3+ и CD8+ лимфоцитов, содержание CD4+ оставалось низким. При индивидуальной оценке иммунограмм установлено, что в группе сравнения повышение CD4+ Т-клеток отмечено только у 9 (24,32%) военнослужащих, в то время как в основной группе у 32 (82,05%). Значение ИРИ увеличивалось, но было ниже, чем в группе, получавшей комплексное лечение. Количество лимфоцитов с маркерами апоптоза снижалось, однако сохранялся высокий уровень лимфоцитов с рецепторами к интерлейкину 2 (CD25+), трансферрину (CD71+) и HLA-DR-антигенам, что свидетельствовало о высоком уровне активационно-пролиферативных процессов клеточного звена. Полностью восстанавливалось содержание В-лимфоцитов (CD19+). Концентрация IgA приближалась к норме, а содержание IgG и IgМ превышало контрольные значения.

Таким образом, у пациентов, получавших только базисную терапию, несмотря на улучшение  и частичное разрешение кожного процесса на фоне  восстановления некоторых показатели иммунограммы, нарушения во взаимодействии иммунных клеток оставались довольно значимым.

В основной группе после лечения достоверно снижался уровень кортизола с 495,4±35,5 до 329,3±41,2 нмоль/л (р<0,05). Снижение кортизола коррелировало со снижением уровня РТ (rs=+0,41, р < 0,05).

В группе сравнения снижение кортизола было менее выраженным. Если в основной группе он снижался в 1,5 раза, то в группе сравнения всего в 1,23 раза. Достоверных отличий не выявлено (467,3±23,7 нмоль/л до лечения и 381,9±62,47 нмоль/л после лечения; р>0,05).

В группе, получавшей Стемокин, достоверно (р < 0,05) увеличивалось количество военнослужащих с реакцией тренировки - в 2,2 раза и РСА - в 3,6 раза (рис.8).

Рис. 8. Адаптационные реакции больных пиодермией до и после лечения

При этом доля военнослужащих с РС достоверно  (р  < 0,05) уменьшалась в 2,4 раза, а РП вовсе не отмечена. В группе, получавшей только базисную терапию, количество военнослужащих с РСА практически не менялось, количество РТ возрастало в 1,6 раза. Количество РС снизилось в 1,4 и  РП – в 2 раза (рис. 8).

После лечения в обеих группах отмечено достоверное снижение уровня РТ, однако в основной группе  снижение показателя носило более выраженный характер (с 45,8±3,6 до 33,6±1,9, р<0,05). В группе, получавшей только базисную терапию, показатель РТ снижался с 44,7±2,7 до 38,5±2,1. Уровень ЛТ после проведенного лечения имел незначительную тенденцию к снижению, однако достоверно не менялся.

Для оценки профилактических возможностей Стемокина (согласно дизайну исследования) было отобрано 40 военнослужащих с низким уровнем здоровья (из 3-й группы), которым ежедневно вводили препарат (в виде спрея с дозатором), интраназально по одному впрыскиванию в каждый носовой ход. Препарат применяли в течение 5 дней.

У большинства военнослужащих при первичном обследовании практически все иммунологические показатели были снижены.

На фоне применения Стемокина отмечено восстановление показателей противоинфекционного иммунитета: повышение фагоцитарной активности нейтрофилов (до 74,5±3,6%), моноцитов (до 70,3±2,4%) и фагоцитарного числа (до 5,1±0,4 и до 4,2±0,8 соответственно). Показатели НСТ-теста приблизились к показателям группы контроля (спонтанный – 83,28 ± 3,81 у.е; индуцированный – 218,95±24,18 у.е., ИС - 1,9±0,05 у.е.).

Прием препарата способствовал нормализации соотношения изучаемых цитокинов. Достоверно (р < 0,05) повысился уровень основного регулятора Т-клеток - IL-2 (до 13,17±1,07 пг/мл) и IFN- (до 18,39±1,96 пг/мл). Противоположно этому произошло снижение уровня IL-4 (до 18,39±1,96 пг/мл), что свидетельствует о положительном влиянии профилактического лечения на механизм переключения с Тh2 на Тh1 - ответ и подтверждает адекватность иммунной системы. Повышение уровня показателей IL-2 и IFN- коррелировало с повышением CD4+ лимфоцитов (rs=0,45, р < 0,01и rs=0,36, р < 0,05 соответственно).

Отмечено достоверное (р < 0,05) увеличение общего содержания Т-лимфоцитов (с 56,3±2,8 до 78,6±3,4%), которое происходило в основном за счет субпопуляции хелперов (CD4+), при сохранении исходного количества CD8+ лимфоцитов. Изменение баланса субпопуляций Т-клеточного звена отражалось на соотношении CD4+/CD8+, которое увеличивалось до 2±0,11. Одновременно прослеживается отчетливая тенденция к восстановлению нормального содержания субпопуляции естественных киллеров (CD16+). Восстанавливался также баланс между маркерами позитивной и негативной активации: повышалась экспрессия рецепторов к интерлейкину-2 (CD25+) и снижалось количество клеток с готовностью к апоптозу (CD95+).

Высокая профилактическая эффективность Стемокина, подтверждалось снижением числа случаев заболевания пиодермиями в 3,5 раза. В сроки наблюдения до 12 мес. у военнослужащих, получивших иммунопрокоррекцию Стемокином, пиодермию регистрировали только в 17,5% случаев – 4 (А) группа. Длительность заболевания была невысокой и составляла 5±0,46 дня. В тоже время у иммунокомпрометированных военнослужащих - 3 (А) группа, -  не принимавших препарат, пиодермию отмечали в 62,3% случаев, длительность заболевания составляла 11±0,95 дня и была достоверно выше.

Таким образом, применением Стемокина при пиодермии способствует быстрому разрешению клинической картины заболевания и позволяет достичь устойчивого длительного иммунокорригирующего эффекта, что приводит к предупреждению рецидива заболевания. Высокая клинико-иммунологическая эффективность, хорошая переносимость и отсутствие местных и системных побочных реакций позволяют рекомендовать препарат для включения в комплексную терапию больных пиодермиями.

ВЫВОДЫ

  1. Антропометрические, физиометрические, гемодинамические параметры и уровень здоровья поступивших на службу военнослужащих соответствуют общепринятым возрастным нормам физического развития. У 46,6% юношей соматическое здоровье соответствует высокому уровню, у 53,3% - низкому: из них 27% обладает «неудовлетворительным» уровнем здоровья и 26,3% относятся к группе «риска».
  2. Расстройства психоэмоциональной сферы в виде различных тревожно-фобических и астенических нарушений отмечены у 67,8% военнослужащих. Признаки депрессии по шкале Зунга выявлены у 27,8%; по шкале Бека у 53,8%; по шкале Спилбергера: повышение реактивной тревожности у 49,2%, личностной у 24,5% юношей. Психоэмоциональное напряжение сопровождается нарастанием симпатической активности (у 43,8%) и изменением гормональных маркеров стресса: повышением уровня кортизола и снижением АКТГ. Выраженность выявленных психоэмоциональных и гормональных нарушений была в 1,2-1,5 раза выше у военнослужащих с низким уровнем соматического здоровья.
  3. Низкий адаптационный потенциал имеют 45,3% военнослужащих: у 30,5% - неудовлетворительная адаптация, у 14,8% – срыв. Реакции, свидетельствующие о нарушении процесса адаптации, выявлены у 52,5% военнослужащих: реакция повышенной активации - у 27%, стресса - у 22%, и переактивации – у 3,5%. Установлено, что степень адаптации зависит от уровня соматического здоровья. Низкий уровень здоровья препятствует нормальной адаптации: реакция стресса отмечена у 42,6%, переактивации у 10,5%, срыв адаптации у 37% военнослужащих При высоком уровне здоровья реакция стресса выявлена у 12,5%, а реакции переактивации и срыва адаптации не отмечено.
  4. Установлено, что личностные характеристики индивидуума значительно влияют на степень адаптации. Низкий уровень личностной тревожности способствует успешной адаптации: реакция спокойной активации отмечена в 32,7% и тренировки в 39,3% случаев. При высокой личностной тревожности преобладают негативные реакции: стресс - у 41,7 % и переактивации у 7,8% военнослужащих.
  5. Психоэмоциональный стресс у военнослужащих с низким уровнем здоровья приводит к поляризации иммунного ответа в направлении Th2 и снижению специфичности клеточных иммунных реакций. Уровень IL-2 и IFN- снижен в 1,5 и 1,4 раза, на фоне повышения уровня IL-4 в 1,6 раза. Дисбаланс цитокинов способствует депрессии Т-клеточного и активации гуморального звена, что проявляется снижением лимфоцитов с маркерами CD3+, CD4+, CD16+ и HLA-DR+, иммунорегуляторного индекса (в 1,3 раза) и повышением количества лимфоцитов с готовностью к апоптозу (CD95+). Содержание В-клеток (CD19+) и сывороточных IgМ и IgG повышено. У военнослужащих с высоким уровнем здоровья показатели иммунного статуса не отличаются от данных контрольной группы.
  6. Установлено, что у военнослужащих с высоким уровнем здоровья достоверно (р < 0,05,  в 3,4- 4,5 раза) чаще встречаются поверхностные формы пиодермии. Течение пиодермии характеризуется снижением функциональной активности фагоцитирующих клеток: фагоцитарный показатель нейтрофилов снижен на 20,63%, моноцитов – на 15,97%, ИС нейтрофилов – на 21,43%, интегральный фагоцитарный индекс – на 25,18%. Активность гуморального звена иммунной системы повышено: увеличено содержание CD19+ лимфоцитов и  уровень IgM.
  7. У военнослужащих с низким уровнем здоровья достоверно (р < 0,05, в 1,4 - 4,0 раза) чаще встречаются глубокие формы пиодермии. Течение пиодермии характеризуется угнетением всех звеньев иммунной системы: фагоцитарного, клеточного и гуморального. Т-клеточный иммунодефицит проявляется снижением содержания лимфоцитов с маркерами CD3+, CD4+, CD8+ CD16+ в 1,2 - 1,3 раза  и ИРИ до 1,6. Нарушен баланс между маркерами позитивной и негативной активации: снижено содержание лимфоцитов с маркерами позитивной активации – CD25+,CD71+ и HLA-DR-антигена, на фоне резкого повышения маркера негативной активации – CD95+. Угнетение гуморальной звена проявляется снижением CD19+ (в 1,5 раза) и иммуноглобулинов IgG и IgА (в 1,3-1,2 раза).
  8. Определено, что направленность иммунного ответа при пиодермии зависит от уровня здоровья. У военнослужащих с высоким уровнем здоровья течение пиодермии характеризуется усилением секреции Th1 цитокинов (TNF-α, IL-12, IFN-γ, IL-2 и др.); в то время как у военнослужащих с низким уровнем здоровья наблюдается повышение как Th1 (TNF-α и IFN-γ), так и Th2 цитокинов (IL-4, IL-10), что вызывает одновременное включение Тh1 и Тh2 типа ответа и подавляет функциональную активность иммунокомпетентных клеток.
  9. Влючение иммунокоррегирующего препарата Стемокин в комплексную терапию больных пиодермиями позволяет повысить эффективность лечения в 3,4 раза: клиническое выздоровление достигнуто у 74,4% военнослужащих, длительность лечения сокращена в 1,6 раза. Применение препарата повышает уровень цитокинов - INF- и IL- 2 и снижает IL-4 и IL-10, что способствует  восстановлению соотношения Th1 и Th2 и повышению содержания основных популяций лимфоцитов с маркерами – CD3+, CD4+, CD16+ и CD25+. Эффективность терапии подтверждается снижением числа рецидивов заболевания до 15,38 % (в 2,4 раза).
  10. Обоснован дифференцированный подход к проведению профилактического лечения военнослужащих соответствующий уровню здоровья и характеру иммунных нарушений. Низкий уровень соматического здоровья и поляризация иммунного ответа в сторону Th2 является показанием для проведения иммуннопрофилактики. Интраназальное применение Стемокина у военнослужащих с низким уровнем здоровья способствует секреции IL-2 и IFN-, устраняет дисбаланс в системе Th1/Th2 цитокинов и повышает иммунологическую реактивность организма. Киническая эффективность профилактики подтверждается снижением числа случаев заболевания пиодермиями в 3,5 раза.

Практические рекомендации

  1. У военнослужащих срочной службы на начальном этапе прибытия в часть рекомендовано проводить экспресс-оценку уровня соматического здоровья методом количественной оценки по Апанасенко Г.Л., определять адаптационные возможности и уровень тревожности. Эти параметры содержат достаточный объем информации и позволяют судить о наличии или отсутствии иммунодефицитного состояния и прогнозировать вероятность заболевания. Кроме того, методики определения предложенных параметров достаточно просты и экономичны (практически не требуют материальных затрат), что создает возможность в ряде случаев заменять ими сложные и дорогостоящие иммунологические исследования.
  2. У военнослужащих с низким уровнем здоровья ввиду высокого риска развития пиодермии показано проведение профилактического лечения иммунокоррегирующим препаратом Стемокин. Препарат рекомендовано применять в лекарственной форме в виде спрея (с дозатором) в течение 5 дней, интраназально по одному впрыскиванию в каждый носовой ход.
  3. Для лечения пиодермий у военнослужащих с признаками вторичной иммунной недостаточности рекомендовано на фоне базисной антибактериальной терапии проводить иммунокоррекцию Стемокином. Ежедневное внутримышечное введение 1 мл-0,01% р-ра Стемокина в течение 5 дней, значительно сокращает длительность лечения и снижает вероятность рецидива. При высоком уровне здоровья военнослужащих и адекватном иммунном ответе достаточно применение только антибактериальной терапии.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

  1. Критерии выбора препарата для антибиотико-профилактики дезадаптационных пиодермий у военнослужащих срочной службы / Масюкова С.А., Кахишвили Н.Н., Устинов М.В., Попов В.В. // Тез. докл V науч.-практ. конф: Терапия социально значимых заболеваний в дерматовенерологии. Новые лекарственные препараты  и средства в дерматологии и косметологии. М., 2005. С. 88-89.
  2. Опыт применения азитромицина для профилактики пиодермий у военнослужащих первых месяцев службы / Устинов М.В., Кахишвили Н.Н., Попов В.В. // Тез.докл. V науч.-практ. конф.: Терапия социально значимых заболеваний в дерматовенерологии. Новые лекарственные препараты и средства в дерматологии и косметологии. М.: ГОУ ВПО ММА им. Сеченова, 2005. С. 167-168.
  3. Учебно-методическое пособие к практическим занятиям для студентов медицинских училищ по кожным и венерическим болезням / Кахишвили Н. Н. М.: ГИУВ МО РФ, 2005. С. 36.
  4. Бактериальные вакцины в комплексном лечении хронической пиодермии / Масюкова С.А., Гладько В.В., Сорокина Е.В., Кахишвили Н.Н., Гайворонский Д. А. // II Всерос. конгр. дерматовенерол. СПб, 2007. С. 74.
  5. Опыт применения фуцидина и фуцикорта в лечении пиодермий у военнослужащих / Гладько В.В., Масюкова С.А., Кахишвили Н.Н., Тарасенко Г.Н. // Воен.-мед. журн. 2007. Т.328,№ 5. С. 21–24.
  6. Патогенетические особенности формирования стафилококкового бактерионосительства / Гладько В. В., Кахишвили Н. Н., Масюкова С. А. // Воен.-мед. журн . 2007. Т.328, № 11. С. 30-38.
  7. Современный взгляд на проблему лечения пиодермии / Гладько В.В., Масюкова С.А., Кахишвили Н.Н., Дейгин В.И., Гайворонский Д. А.// Науч.-ист. конф.: Роль Московской гошпитали в становлении и развитии отечественного государственного больничного дела, медицинского образования и науки. М., 2007. С. 82-83.
  8. Акне: проблемы и решение: Пособие для врачей / Гладько В.В., Масюкова С.А., Кахишвили Н.Н., Егорова Ю.С. // М.: Государственный институт усовершенствования врачей МО РФ, 2007.73 с.
  9. Фузидиевая кислота в лечении пиодермитов и аллергодерматозов, осложненных бактериальной инфекцией / Гладько В.В., Масюкова С.А., Тарасенко Г.И.,  Кахишвили Н.Н., Сорокина Е.В. // Вестн. дерматол  и венерол. 2007. №6. С. 54-57.
  10. Антибиотики: побочные эффекты / Гладько В.В., Масюкова С.А., Ильина И.В., Кахишвили Н.Н., Гайворонский Д.А. // Новая аптека. 2008. № 8, ч. 2. С. 74-76.
  11. Иммунопрофилактика пиодермий у военнослужащих / Гладько В.В., Масюкова С.А., Кахишвили Н.Н., Гайворонский Д.А. // Сб. тез. VII конф.: Новое в эстетической дерматологии: наука и практика. М., 2008. С. 122
  12. Иммунологические показатели у больных пиодермией, протекающей на фоне стресса / Кахишвили Н.Н., Гладько В.В., Масюкова С.А., Гайворонский Д. А. // всерос. науч.-практ. конф.: Актуальные проблемы оказания специализированной медицинской помощи в условиях стационара и применение стационарозамещающих технологий. Тез. докл. М., 2009. С. 183–184.
  13. Клинико-иммунологическое изучение препарата Стемокин в комплексном лечении больных пиодермией / Гладько В. В., Кахишвили Н. Н. // Воен.-мед. журн. 2009. Т. 331, № 11. С. 62-63.
  14. Морфофункциональные свойства стафилококков / Клиническая дерматовенерология: руководство. В 2-х томах // под. Ред. Ю.К.Скрипкина, Ю.С. Бутова. М.: ГЭОТАР-Медиа. 2009. С. 217-234.
  15. Наружная терапия пиодермий. / Масюкова С.А., Гладько В.В., Кахишвили Н.Н., Гайворонский Д.А. // XXVI науч.-практ. конф.: Рахмановские чтения. Современная неинвазивная диагностика и аппаратная терапия в дерматовенерологии. Тез. докл. М., 2009. С.122.
  16. О роли поверхностных антигенов стафилококков в формировании бактерионосительства  /  Гладько В.В.,  Кахишвили Н.Н.  //  Воен.-мед. журн. 2009. Т. 330, № 3. С. 79.
  17. Секретируемые факторы защиты стафилококков в формировании длительного или рецидивирующего течения стафилодермии / Гладько В.В., Кахишвили Н.Н. // Воен.-мед. журн. 2009. №5. С. 76–77.
  18. Показатели иммунного статуса, военнослужащих больных пиодермией / Гладько В.В., Масюкова С.А., Кахишвили Н.Н., Гайворонский Д.А. // Журн. клин. иммунол., аллергол. и мед. косметол. 2010. № 3 (10). С. 5-11.
  19. Оценка состояния здоровья и адаптационных возможностей военнослужащих / Гладько В.В., Масюкова С.А., Кахишвили Н. Н., Гайворонский Д.А. // Воен.-мед. журн. 2010. Т. 331, № 3. С. 20–24.
  20. Пиодермия: этиопатогенез, диагностика, клиника, лечение и профилактика: Учебное пособие / Гладько В.В., Масюкова С. А., Кахишвили Н.Н. // М.: ГИУВ МО РФ, 2010. С. 55.
  21. Иммунологические особенности течения пиодермии у военнослужащих с разным уровнем здоровья / Гладько В.В., Кахишвили Н.Н. // Воен.-мед. журн. 2011. Т. 332, № 3. С.62-63
  22. Клинико-микробиологические особенности пиодермии у военнослужащих / Гладько В.В., Кахишвили Н.Н. // Воен.-мед. журн. 2011. Т. 332, № 1. С.59-60.
  23. Иммунокоррегирующие препараты и их применение в комплексном лечении пиодермии / Гладько В.В., Кахишвили Н.Н. // Новая аптека. 2011. № 2, ч. 1. С. 71-77. Уровень провоспалительных и противовоспалительных цитокинов при пиодермии в печати / Гладько В.В., Кахишвили Н.Н. // Мед. вестн. МВД. 2011. № 2. С. 61-62
  24. Оценка уровня тревожности и степени адаптации военнослужащих срочной службы / Гладько В.В., Кахишвили Н.Н. // Мед. вестн. МВД. 2011. № 2. С.58
  25. Клинико-иммунологические аспекты профилактики пиодермии у военнослужащих / Гладько В.В., Кахишвили Н.Н. // Мед. вестн. МВД. 2011. № 2. С.59.



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.