WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

 

На правах рукописи

Николаева Любовь Борисовна

ПЕРВЫЕ РОДЫ: КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОБЛЕМЫ И ПУТИ ИХ РЕШЕНИЯ

14.01.01 Акушерство и гинекология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Омск - 2011

Работа выполнена на базе кафедры акушерства и гинекологии №1 ГОУ ВПО Кемеровской государственной медицинской академии  Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию

Научный консультант:

доктор медицинских наук профессор  Ушакова Галина

  Александровна

Ушакова Галина Александровна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

Подзолкова Наталья

Михайловна

доктор медицинских наук, профессор

Брюхина Елена

Владимировна

доктор медицинских наук, профессор

Безнощенко Галина

Борисовна

Ведущая организация: МЗ и СР РФ «Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии»

Защита диссертации состоится «14» декабря 2011  года,  в 12 часов на заседании диссертационного совета Д 208.065.01 при ГБОУ ВПО «Омская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития России  (644043, г. Омск, ул. Ленина, 12)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО «Омская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития России

Автореферат разослан «_____» __________ 2011  года

Ученый секретарь

диссертационного совета                                        

доктор медицинских наук, доцент                        Т.В.Клинышкова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования

Одной из важных демографических особенностей современной России является переход к малодетной и формирование устойчивой модели однодетной семьи [А.Г. Вишневский, 2006; С.В. Захаров, 2006; Т.М. Малеева, О.В. Синявская, 2006]. Уже несколько десятилетий рождаемость в стране поддерживается за счет первых и часто единственных детей [А.И. Антонов, 2002; Я.М. Рощина, А.В. Бойков, 2005; С.В. Захаров, 2006; А.Г. Вишневский, 2006].

Исход первой беременности и первых родов – интегрированный показатель репродуктивного поведения, репродуктивного здоровья женщины, соматического здоровья и репродуктивного потенциала будущих поколений [Г.А. Ушакова, 2001; 2010].

Течение и исходы первой беременности, первых родов связывают, в основном, с репродуктивным возрастом женщины [А.Н. Баранов, 1996; Е.В. Брюхина, 1997; M.L. Hediger et al., 1997; З.Х. Узденова, 2001; В.С. Белоусова, 2004; С.В. Кузнецова, 2004].

В конце XX и начале ХXI века во всех странах, включая Россию, произошло омоложение брака, значительно снизился возраст начала сексуальных отношений вне брака, возросло число беременностей и родов у подростков [П.Н. Кротин, 1998; А.Н. Баранов,1998; Е.А. Богданова, 2000; Ю.А. Гуркин, 2001; Е. В. Уварова, 2003]. У юных первородящих часто наблюдаются осложнения течения беременности и родов (до 77,4%), что связано с незавершенностью формирования всех систем организма и особенностями их функционирования [S. Nadarajah, N. Leong, 2001; P. O. Olausson et al., 2001; Л.Г. Загорельская, 2002; Т.Г. Захарова, Г.Н. Гончарова, 2003; D. A. Miller, 2005; С.П. Синчихин и др., 2008]. Дети, родившиеся от юных матерей, чаще имеют дефицит массы тела, аномалии развития [А.М. Цицулина, 1996; Т.З. Козаева, 1997; М.Б. Хамошина, 1998; L. Villanueva et al., 1999; Ю.А. Гуркин, 2001; P.O. Olausson, 2001; Т.Г. Захарова, 2003; D.A. Miller, 2005;], отличаются низким уровнем здоровья и высокой заболеваемостью в раннем неонатальном периоде, а перинатальные потери и ранняя неонатальная смертность в 2 – 3 раза выше, чем в популяции [V. Porozhanova, et al., 1995; С.П. Синчихин и др., 2008].

За последние сто лет максимум рождений постепенно сместился в группу 20-29 лет [А.В. Гаврилова, 1997; В. А. Борисов, 2005; А.Г. Вишневский, 2006]. Физиологическое развитие организма к этому возрасту дает возможность полноценного осуществления репродуктивной функции. В отличие от других возрастных групп первородящие активного репродуктивного возраста чаще соматически здоровы [В.С. Белоусова, 2004], однако частота осложнений беременности у них также довольно высока и доходит до 56,8%, но реже имеет более тяжелые формы [В.Г. Соколинский, 1999; И.Х. Саламех, 2003; В.С. Кузнецова 2004]. Перинатальный период у первенцев от женщин активного репродуктивного возраста отличается преобладанием гипотрофии, а другая патология встречается реже, чем в крайних возрастных группах [Н. Камилова, 1996; В.С. Белоусова, 2004; М. Иноятова, 2004].

Возрастной группой первородящих, привлекающей внимание исследователей, являются женщины позднего репродуктивного возраста. Высокая частота осложнений беременности и родов (до 72,2%) у этих женщин – следствие увеличения регрессивных морфологических, биохимических и функциональных изменений, которые отражаются на всех жизненных функциях организма, в том числе детородной [Н. Камилова, 1996; Ph. Dufour et al., 1997; K. Juntunen, 1997; З.О. Ханаева, 1998; Л.С. Каюпова, 1999; T. Miletic et al., 2002; М. Иноятова, 2004]. Однако некоторые исследователи [W.N. Spellacy, 1986; М. М. Шехтман, 1999;А.Е. Сумовская, 1999; О.В. Козинова, 2001; С.В. Кузнецова, 2004] считают, что неблагоприятным фактором является не сам возраст, а «сопряженная» с ним экстрагенитальная патология, частота которой увеличивается с возрастом. Заболеваемость новорожденных первородящих старше 35 лет почти в 2-5 раз выше, чем в группе матерей активного репродуктивного возраста за счет гипотрофии, поражения ЦНС и врожденных пороков развития, а перинатальная смертность доходит до 66,0‰ [I. Dimitrov, 1997; Ph. Dufour et al., 1997; З. У. Абсерханова, 2002; E. Rochebrochard, P. Thonneau, 2002; S. Romero-Maldonado et al., 2002; М.У. Мирсаидова, 2004].

Однако ни в одном исследовании не ставится вопрос, насколько важен сам факт репродуктивного дебюта – первой беременности и первых родов – поистине судьбоносного события в физиологической и социальной жизни женщины. Проведенные ранее исследования не касаются клинических особенностей течения беременности и родов, состояния фетоплацентарной системы, здоровья потомства всей популяции первородящих, независимо от их репродуктивного возраста. Априори факт первых родов первобеременной женщины считается благоприятным и не требует каких-либо особых программ наблюдения и оказания медицинской помощи, подготовки женщины к репродуктивному дебюту.

Настоящее исследование посвящено изучению демографических и медицинских проблем популяции первородящих женщин разного репродуктивного возраста, поддерживающих основной уровень рождаемости в поколении.

Демографические проблемы включили исследование основных тенденций воспроизводства населения, общих и специальных показателей рождаемости, многолетних показателей репродуктивного здоровья и репродуктивного поведения женщин одного из крупных регионов страны (КО). Эти исследования показали, что первые роды – важнейшая современная демографическая проблема, и явились обоснованием изучения  медицинских проблем первых родов и поисков путей их решения.

Цель исследования

На основании изучения особенностей клинического течения беременности, родов, послеродового периода, функционального и структурного состояния системы мать-плацента-плод, здоровья потомства разработать методические подходы и пути профилактики акушерских и перинатальных осложнений у первородящих.

Задачи исследования

  1. Изучить медико-демографические аспекты первых родов в системе современных тенденций воспроизводства населения в стране и регионе.
  2. Изучить особенности клинического течения беременности, родов, послеродового периода, частоту и структуру гестационных, родовых, послеродовых осложнений у первородящих.
  3. Изучить особенности функционального и структурного состояния системы мать-плацента-плод у первородящих.
  4. Изучить особенности состояния здоровья потомства первородящих в перинатальном и раннем неонатальном периодах жизни.
  5. Разработать методические подходы, организационную и технологическую структуру системы профилактики акушерских и перинатальных осложнений у первородящих.
  6. Внедрить и оценить эффективность разработанной системы профилактики акушерских и перинатальных осложнений у первородящих.

Научная новизна

Установлено, что важной демографической особенностью современной России является переход к малодетной и формирование устойчивой модели однодетной семьи.

Установлены социально-гигиенические и медицинские характеристики первородящих женщин юного, активного и позднего репродуктивного возраста, поддерживающих основной уровень рождаемости в настоящем поколении.

Показано, что репродуктивный дебют – первая беременность и первые роды – является фактором высокого риска гестационных, родовых, послеродовых, перинатальных и неонатальных осложнений у женщин любого репродуктивного возраста.

Установлено, что акушерские и перинатальные осложнения обусловлены особенностями функционального и морфологического состояния фетоплацентарного комплекса у первородящих.

Определены структурные особенности, гормоно- и белково-образовательная функция плаценты, фетометрические и функциональные показатели плодов, регуляторные и адаптационные процессы в системе мать-плацента-плод у первородящих.

Выявлены особенности состояния здоровья потомства первородящих на момент рождения и в раннем неонатальном периоде.

Разработаны методические подходы, организационная и технологическая структура системы профилактики акушерских и перинатальных осложнений у первородящих.

Получено 3 авторских свидетельства о государственной регистрации программ для ЭВМ: №2011612288 «Прогнозирование риска реализации фетоплацентарной недостаточности у первобеременных первородящих» («Прогнозирование риска реализации ФПН у ПП»); №2011612290 «Прогнозирование риска развития дискоординированной родовой деятельности у первобеременных первородящих» («Прогнозирование риска развития ДРД у ПП»); №2011612289 «Прогнозирование риска развития синдрома дыхательных расстройств у первенца» («Прогнозирование риска развития СДР у первенца»), – зарегистрированных в Реестре программ для ЭВМ от 18.03.2011 года.

Практическая значимость работы

Клинико-статистическое исследование распространенности гестационных, родовых, перинатальных осложнений явилось информационной базой для разработки прогностических программ риска фетоплацентарной недостаточности (ФПН), дискоординированной родовой деятельности (ДРД), синдрома дыхательных расстройств (СДР) у первородящих.

Результаты проведенного исследования стали обоснованием разработки инновационной модели – «Школы первобеременной первородящей» (в составе женских консультаций).

Оценка эффективности разработанного комплекса профилактики акушерских и перинатальных осложнений («Школа первобеременной первородящей», прогностические скрининговые программы и алгоритмы оказания помощи) позволяет считать, что это один из реальных путей улучшения исхода первых родов, сохранения здоровья первенцев.

Основные положения, выносимые на защиту

  1. Первые роды – актуальная демографическая и медицинская проблема современной России.
  2. Репродуктивный дебют (первая беременность и первые роды) – фактор высокого риска акушерских и перинатальных осложнений.
  3. Клиническое течение беременности и родов, частота акушерских и перинатальных осложнений у первородящих обусловлены особенностями структурно-функционального состояния системы мать-плацента-плод.
  4. Разработанная организационная и технологическая модель профилактики акушерских и перинатальных осложнений позволяет решить некоторые клинические проблемы первых родов, улучшая их исходы.

Реализация и внедрение результатов исследования

Материалы исследования использованы при составлении методических рекомендаций «Оптимизация ведения первой беременности и первых родов» (Кемерово, 2011), изложены в монографиях «Воспроизводство населения и репродуктивное здоровье женщин Кузбасса» (М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010), «Первая беременность и первые роды» (М.: ГЭОТАР-Медиа, 2011). Результаты исследования и вытекающие из них рекомендации внедрены в практику работы женских консультаций, родильных домов г. Кемерово и Кемеровской области, используются в качестве учебно-методических пособий и явились основой Приказа Департамента охраны здоровья населения Кемеровской области № 271, от 11.03.2011 года «Об утверждении и использовании методических рекомендаций «Оптимизация ведения первой беременности и первых родов» при оказании медицинской помощи беременным женщинам, роженицам и родильницам Кемеровской области». Основные положения диссертации включены в материалы лекционного курса, программы семинарских и практических занятий для обучения студентов, врачей-интернов, клинических ординаторов, врачей акушеров-гинекологов сертификационных циклов на кафедрах акушерства и гинекологии № 1 и № 2 ГОУ ВПО «КемГМА»

Апробация материалов диссертации

Основные положения диссертации были доложены и обсуждены на Межрегиональной научно-практической конференции «Здоровье женщины после 40 лет» (Красноярск, 19-20 мая 2005г.); The 2nd asian pacific congress on Controversies in obstetrics gynecology & infertility (Shangai, Сina in Novembr 8-11, 2007 г.); Всероссийской научно-практической конференции «Здоровье девочки, девушки, женщины" (Томск, 11-13 ноября 2008); XIII Российской научно-практической конференции врачей акушеров-гинекологов «Нерешенные и дискуссионные вопросы акушерства и гинекологии» (Кемерово, 23-24 апреля 2009); I Конгрессе акушеров-гинекологов Урала с международным участием «Высокотехнологичные виды медицинской помощи на службе охраны матери и ребенка» (Екатеринбург, 2-4 декабря 2009); Межрегиональной научно-практической конференции врачей акушеров-гинекологов «Современный взгляд на сохранение репродуктивного здоровья» (Новокузнецк, 25 марта 2010); XIV Российской научно-практической конференции врачей акушеров-гинекологов «Решенные вопросы и установленные факты» (Кемерово, 22-23 апреля 2010); IV Региональном форуме «Мать и Дитя» (Екатеринбург, 28-30 июня 2010); IV Всероссийской научно-практической конференции «Здоровье девочки, девушки, женщины» (Томск, 23-24 ноября 2010); V Междисциплинарной конференции по акушерству, перинатологии, неонатологии «Здоровая женщина – здоровый новорожденный» (Санкт-Петербург, 3-4 декабря 2010); XV Международной научно-практической конференции «Клинические и фундаментальные аспекты репродуктивных проблем здоровья женщины» (Кемерово, 21-22 апреля 2011). Апробация диссертации состоялась на расширенном межкафедральном заседании кафедр акушерства и гинекологии №1 и №2 Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Кемеровская государственная медицинская академия» Росздрава (Кемерово, 07.04.2011).

Публикации материалов исследования

Основное содержание диссертационной работы и ее результатов отражено в 63 печатных работах, из них 18 в изданиях, рекомендуемых ВАК, двух монографиях, получено три авторских свидетельства об официальной регистрации программ для ЭВМ.

Структура и объем диссертации

Работа изложена на 303 страницах, из них 258 машинописного текста. Иллюстрирована 27 рисунками, 10 микрофотографиями, содержит 103 таблицы. Состоит из введения, обзора литературы, главы «Материалы и методы исследования», пяти глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и приложения. Литературный указатель содержит 408 источников, из них 263 отечественных и 145 зарубежных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Работа выполнена на кафедре акушерства и гинекологии №1 ГОУ ВПО «Кемеровская государственная медицинская академия» Росздрава и клинических базах: областного клинического родильного дома ГУЗ «Кемеровская областная клиническая больница»; клинического родильного дома №1 МУЗ «Городская клиническая больница №3 им. М.А. Подгорбунского»; клинического родильного дома МУЗ «Детская городская клиническая больница №5» г. Кемерово; женской консультации МУЗ «Кемеровский кардиологический диспансер» в период 2001 –2010 гг.

Для достижения цели и решения поставленных задач, обоснования положений, выносимых на защиту, проведено изучение медико-демографических аспектов первых родов путем анализа и сопоставления с данными РФ общих показателей рождаемости, смертности, естественного прироста населения КО за последние 70 лет, данных 5 переписей населения (1958-59, 1969-70, 1978-79, 1988-89, 2001-2002 гг.), специальных показателей рождаемости: повозрастного показателя рождаемости, суммарного коэффициента рождаемости, брутто- и нетто-коэффициентов воспроизводства населения, рождаемости по очередности и возрасту матери, среднего возраста матери при рождении детей. С целью изучения репродуктивного здоровья, репродуктивного поведения и репродуктивных намерений женщин КО было проведено выборочное социально-демографическое исследование с использованием анкетного и когортного методов (за периоды 1969-70 гг. и 2001-2003 гг.). Исход первой беременности, продолжительность реального периода репродукции и репродуктивное здоровье изучены у 9 когорт женщин с законченным репродуктивным периодом (первая когорта – 1920 г. и старше, последняя когорта – 1956-60 г. рождения, n=2297). Факторы, определяющие репродуктивное поведение и репродуктивные намерения женщин, изучены у 8 когорт женщин (первая когорта 1946-50, последняя когорта 1981-85 гг. рождения, n=1338).

Всего в исследовании участвовало 3635 женщин (14 когорт с интервалом рождения 5 лет).

Особенности течения беременности, родов, послеродового периода, системы мать-плацента-плод изучены в период с 2001 по 2010 гг. путем обследования 1016 беременных женщин методом сплошной выборки, состояние здоровья потомства – на основании обследования 1019 новорожденных (3 двойни).

Критерии включения беременных в исследование: срок беременности 36-40 недель; паритет (I беременность, I роды; II беременность, II роды); отсутствие тяжелой соматической патологии по основным классам заболеваний (МКБ-10), осложненных форм гестоза (эклампсия, гепатоз, HELLP-синдром) и перинатальных осложнений (антенатальная гибель); информированное согласие женщины на участие в исследовании. Критерии исключения беременных из исследования: наличие декомпенсированных форм соматической патологии (по основным классам заболеваний), осложненных форм гестоза, антенатальной гибели плода до исследования, отказ беременной участвовать в исследовании.

Клинические группы и количество обследованных представлены в таблице 1.

Таблица 1

Клинические группы и количество обследованных

Основная группа (I группа)

Группа сравнения (II группа)

Первобеременные первородящие, n=638;

Ia (18лет и моложе) n=90; Ib (19-34 года) n=420; Ic (35 лет и старше) n=128

Повторнобеременные повторнородящие, n=378; IIa (18лет и моложе) n=5; IIb (19-34 года) n=211; IIc (35 лет и старше) n=162

Новорожденные от первобеременных первородящих, n=640 (2 двойни)

Ia n=90; Ib n=420; Ic n=130

Новорожденные от повторнобеременных повторнородящих, n=379 (одна двойня)

IIa n=5; IIb n=211; IIc n=163

Контрольная группа

Первобеременные первородящие, n=180

Апробация созданной структуры системы прогнозирования и профилактики акушерских и перинатальных осложнений у первородящих была проведена на выборке из 180 первородящих, которые прошли подготовку в «Школе первобеременной первородящей» и составили III (контрольную) группу наблюдения.

Клиническое обследование беременных включало анкетирование (комплекс социально-гигиенических и медико-биологических характеристик), общий осмотр, антропометрию, тазоизмерение, специальное исследование (акушерское и влагалищное) по стандартным методикам, комплекс обязательных (программа обязательных медицинских стандартов) лабораторных исследований, осмотры специалистами (терапевтом, окулистом, стоматологом, отоларингологом и другими – по показаниям). Тяжесть гестоза оценивалась по отечественной классификации (модификация акад. РАМН Г.М. Савельевой в соотношении с МКБ Х пересмотра [Э.К. Айламазян, 2008].

Инволюция матки исследовалась на 5-е сутки после родов методом ультразвуковой диагностики аппаратом «ALOKA 630» с определением длины, толщины, ширины матки и ширины ее полости.

Всего исследовано 676 родильниц (I группа – 398 первородящих; II группа – 278 повторнородящих).

Методика исследования физического и функционального состояния плода путем проведения ультразвукового сканирования (УЗИ) аппаратом «ALOKA 630» и кардиотокографии (КТГ) аппаратом «FETALGARD 3000» представлена в таблице 2.

Таблица 2

Методика исследования физического и функционального состояния плода

Показатель

Методика

Бипариетальный размер головки (БПР)

Таблица Хоббинса

Окружность живота (ОКЖ)

Таблица Хедлока

Длина бедренной кости (ДБ)

Таблица Холер/О”Брайен

Биофизический профиль плода (БФПП)

Manning F.A. (1985)

Индекс фетального состояния плода (ИФСП)

Демидов (1985)

Оценка состояния плода по КТГ

W. Fischer (1976)

Изучение гемодинамики ФПК проводилось путем определения уголнезависимого показателя сосудистой резистентности – систоло-диастолического отношения (СДО) в артерии пуповины (АП) – у всех беременных. Определение кровотока в АП и среднемозговой артерии плода (СМАП) с измерением индексов резистентности (ИР) и пульсационного индекса (ИП) методом допплерометрии аппаратами «ALOKA 630» и «HAWK-2102» проведено у 168 беременных (I группа – 100 первобеременных, II группа – 68 повторнобеременных).

Оценка гормональной функции фетоплацентарного комплекса (ФПК) проведена у 678 женщин (I группа – 398 первобеременных первородящих; II – 278 повторнобеременных повторнородящих) путем определения содержания чХГ, чПЛ, ПГ, uЕ3, АФП в сыворотке крови за 2-7 дней до родов (38-40 недель); в латентную фазу I периода и во II периоде родов методом ИФА с использованием стандартных тест-систем «Алкор-Био» (Россия), DSL-10-370 ACTIVETM  Ultra-Sensitive Unconjugated Estriol (США), HPL BIOSERV TM-ELISA (Германия) в соответствии с прилагаемыми инструкциями.

Центральные механизмы регуляции лактационной функции изучены у 220 родильниц (I группа – 120 первородящих и II – 100 повторнородящих) путем определения уровня ПРЛ на 3-и и 5-е сутки послеродового периода прямым конкурентным иммуноферментным анализом (ИФА) с использованием стандартных тест-систем «Алкор-Био» (Россия) в соответствии с прилагаемыми инструкциями.

Все исследования содержания гормонов и АФП проведены на базе отделения лабораторной диагностики ГУЗ «КОКБ» (зав., к.м.н. Вавин Г.В.).

Структурные особенности плаценты во время беременности изучены методом УЗИ с оценкой степени зрелости плаценты по  P.A.Grannum (1979). Непосредственно после родов плаценту подвергали макроскопическому и морфологическому исследованию по стандартной методике на базе Кемеровского областного патологоанатомического бюро (зав. к.м.н., Бураго А.Ю)

Регуляторные и адаптационные процессы в системе мать-плацента-плод изучены на основании анализа вариабельности сердечного ритма (ВСР) матери и плода. Использованы спектральные и математические методы анализа ВСР, которые основывались на расчете ряда статистических показателей, рекомендованных и утвержденных Европейским обществом кардиологов и Североамериканским обществом кардиостимуляции и электрофизиологии (Heart rate variability, 1996).

При исследовании ВСР у матери использовался метод фоточастотометрии при помощи адаптометрической приставки (Н.И. Цирельников, 1999). В дальнейшем осуществлялась фильтрация полученного массива кардиоинтервалов и перевод данных в программу «Spectr». Исследование включало 5 этапов, каждый из которых состоял из записи 256-300 RR–интервалов продолжительностью по 5 мин. Оценивались следующие компоненты спектра: метаболо-гуморальный (Very Low Frequency – VLF, мс2/Гц), симпатоадреналовый (Low Frequency – LF, мс2/Гц), парасимпатический (High Frequency – HF, мс2/Гц). Математические показатели включали моду (Мо, с), амплитуду моды (Амо, %), вариационный размах (ДВ, с), индекс напряжения (ИН, усл.ед). При исследовании ВСР плода использовался допплерометрический кардиомонитор «Fetalgard–Lite» с последующей обработкой массива кардиоинтервалов с помощью программно-аппаратного комплекса «Fetal» и «Fetal_2» (Ю.В. Рец, Г.А.Ушакова, авторские свидетельства 2005613111 от 29.11.2005 и 2007611518 от 10.04.2007). У плода, как и у матери, оценивались метаболо-гуморальный (VLF), симпатоадреналовый (LF), парасимпатический (HF) компоненты спектра и аналогичные материнским математические показатели.

Изучение ВСР проведено у 100 беременных и их плодов (I группа – 50 первобеременных первородящих; II – 50 повторнобеременных повторнородящих) в сроке 38-40 недель.

Состояние новорожденных оценивалось неонатологами по стандартной методике на момент рождения с оценкой  по шкале Apgar и интерпретацией результата по шкале Шабалова Н.П. (2004). Физическое развитие оценивалось при рождении по центильным таблицам и индексу массо-ростовых соотношений (Ponderal Index). Основная клиническая патология, выявленная у новорожденных, распределялась по основным классам заболеваний (МКБ-10).

Статистическая обработка результатов исследования выполнена с использованием программ «Statistica 6.0 for Windows» лицензия серийный номер (SN) AXXR003E608729FAN10. Для каждого изучавшегося количественного параметра (модуль «Basic Statistic/Tables») рассчитывались: средняя арифметическая (М), ошибка средней арифметической (m), среднее квадратическое отклонение (σ). Распространенность изучаемых явлений (заболеваемость, осложнения) рассчитывалась на 100 (процент) и на 1000 (промиль). Сравнение качественных переменных проводилось с использованием критериев: хи-квадрат ( – разность между генеральными долями, а также проверка статистической значимости различий между относительными частотами двух или большего числа событий); точного теста Фишера; Т – критерия Стьюдента; непараметрического U-критерия Манна-Уитни (модуль «Nonparametric/Distribution»). Критический уровень значимости при проверке статистических гипотез в данном исследовании принимали р0,05 и U2,0, что считается достаточным для медицинских исследований [О.Ю. Реброва, 2002]. С целью оценки степени взаимосвязанности изучавшихся параметров были использованы коэффициенты корреляции Пирсона и Спирмена. Для выявления наиболее значимых показателей использовался метод дискриминантного анализа (модуль «Discriminant Analysis»). Включение (или исключение) переменных производилось на основе величины F-статистики. В итоге были получены коэффициенты дискриминантных функций, матрицы классификаций, итоговые таблицы прогнозирования и разработаны скрининговые компьютерные программы риска развития акушерских и перинатальных осложнений у первородящих (ФПН, ДРД, СДР) [Р. Флетчер, С.Флетчер, Э. Вагнер, 1998; В.В. Власов, 2001; О.Ю. Реброва, 2002]. Чувствительность и специфичность разработанных программ определялась по формулам [В.И. Покровский, 2008].

Результаты исследования и их обсуждение

Демографическая ситуация в стране и Кемеровской области (КО) характеризуется суженным характером воспроизводства и ограничением рождаемости в массовом масштабе. Россия сейчас находится в числе индустриальных стран с самым низким уровнем рождаемости и детности в семье. Основной уровень рождаемости в стране и регионе поддерживается за счет первых, и часто единствнных детей. Анализ долголетней динамики основных показателей репродуктивного здоровья женщин региона показал, что одни характеристики носят устойчивый характер, другие – подвержены изменениям. Реальная продолжительность периода репродукции сократилась до 10 лет, а завершение репродуктивной программы происходит к 30-35 годам. Ведущими факторами, влияющими на отказ от намерений родить ребенка, оказались неуверенность в прочности семейных отношений, страх потери работы и страх перед бедностью, желание ограничить свои заботы, связанные с беременностью и рождением ребенка, страх за будущее своего ребенка.

В условиях неблагоприятных демографических тенденций одной из важнейших задач медицинской науки и практики является поиск путей благополучного исхода первых родов.

При изучении социально-гигиенической характеристики установлено, что первая беременность чаще наступает в активном репродуктивном возрасте (25,5±2,1 и 27,2±2,3 года, p=0,000) у одиноких (13,4 и 3,0%, р=0,002) или состоящих в незарегистрированном браке женщин (27,4 и 8,7%, р=0,001), учащихся и студенток (42,1 и 4,5%, р=0,000) с незаконченным высшим образованием (22,8 и 4,5%, р=0,010). Распространенность перенесенных детских инфекций (680±30 и 548±40‰, р=0,020), носительства инфекций TORCH-комплекса (578±30 и 463±40‰, р=0,010), экстрагенитальной патологии (458±30 и 280±40‰, р=0,001) за счет впервые выявленной в период гестации (33,7±3,0 и 12,0±2,0%, р=0,002) у первородящих оказалась выше, чем у повторнородящих. Среди первородящих курящих было больше (17,1 и 11,9%, р=0,032), и они чаще продолжали курить во время беременности (10,7 и 4,0%, р=0,040). Уровень физического развития первородящих всех групп ниже за счет меньшего ИМТ до беременности (22,9±0,4 и 24,4±0,4 кг/м2, р=0,002), большего роста (163,6±3,3 и 162,6±3,0 см, р=0,040) и меньшей доли нормальных анатомических размеров и формы костного таза (43,0 и 54,2%, р=0,001).

Первая беременность в любом репродуктивном возрасте чаще протекает на фоне нарушений биоценоза влагалища (531±30 и 389±20‰, р=0,000), преимущественно БВ (358±30‰ и 214±20‰, р=0,003), и имеет осложненное течение за счет гестоза (694±30 и 506±30‰, р=0,001), угрозы прерывания беременности (639±30 и 481±40‰, p=0,001), анемии (569±30 и 486±40‰, р=0,031) и ряда других гестационных осложнений, которые развиваются значимо раньше и протекают тяжелее, чем при второй беременности.

Первым родам вне зависимости от репродуктивного возраста первородящей чаще предшествует патологический прелиминарный период (125±20 и 15±10‰, р=0,000), они более продолжительные (8,50±2,5 и 6,10±1,0 часов, p=0,000) за счет первого периода (7,00±2,4 и 4,40±1,0 часа, р=0,000), имеют больший безводный промежуток (6,42±3,7 и 4,40±3,1 часа, p=0,003) и реже происходят через естественные родовые пути (60,7±3,0 и 72,8±4,0%, р=0,000). Течение первых родов чаще осложняется аномалиями родовой деятельности (458±30 и 279±30‰, р=0,003) с преобладанием дискоординированной родовой деятельности (271±30 и 83±20‰, р=0,000), клинически узким тазом (72±10 и 37±10‰, р=0,011), утяжелением гестоза (122±20 и 21±10‰, р=0,001), травмами мягких тканей родовых путей (508±30 и 339±30‰, р=0,001). Операция кесарево сечение у первородящих любого репродуктивного возраста выполняется значимо чаще (39,3±3,0 и 27,2±3,0%, p=0,001) и характеризуется большей долей экстренных родоразрешений (54,5 и 34,0%, р=0,001, U=3,2), в структуре которых преобладают операции по поводу аномалий родовой деятельности (18,4 и 6,0%, р=0,003, U=3,0), клинически узкого таза (17,0 и 7,3%, р=0,018, U=2,4), утяжеления гестоза в родах (12,2 и 2,1%, р=0,040, U=2,1). Только у первородящих проводились плановые абдоминальные родоразрешения в связи с предшествующим первичным бесплодием (11,1%) и чаще, чем у повторнородящих – при тазовом предлежании плода (15,3 и 7,2%, р=0,040, U=2,1).

Послеродовый период у первородящих в любом репродуктивном возрасте чаще имеет осложненное течение (230±20 и 153±30‰, р=0,000) за счет лохиометры (59,0 и 33,5%, р=0,000), послеоперационных осложнений (8,4 и 3,5%, р=0,010). Инволюция матки после первых родов, по данным УЗИ, характеризуется меньшими размерами длины (140,0±14,7 и 146,9±17,7 мм, р=0,001), толщины (73,9±10,6 и 77,4±11,2 мм, р=0,001) и ширины полости матки (108,6±11,5 и 112,4±19,9 мм, р=0,002).

Секреция переходного молока у первородящих всех возрастных групп начинается позже (4,1±0,9 и 2,9±0,5 день, p=0,000), чем у повторнородящих. Уровень ПРЛ у первородящих на третьи сутки послеродового периода оказался ниже (4023,5±1804,1 и 5221,0±1825,7 мМе/л, р=0,000, U=5,0), а на пятые (4322,0±1756,2 и 4566,6±1336,3 мМе/л, р=0,254, U=1,2) – не имел различий с группами повторнородящих.

Наиболее распространенным осложнением первой беременности, связанным с системой мать-плацента-плод, у популяции первородящих была ФПН (879±30 и 740±40‰, р=0,000), которая диагностировалась раньше (28,7±4,3 и 31,9±4,1 недель, р=0,000) и чаще, чем у повторнородящих, проявлялась ЗРП (180±20 и 79±12‰, p=0,000), патологией амниона (524±30 и 378±40‰, р=0,000).

Анализ частоты и структуры осложнений беременности, родов, послеродового периода не показал значимых различий между первородящими юного, активного и позднего репродуктивного возраста. Это дало основание считать, что не репродуктивный возраст, а сам репродуктивный дебют (первая беременность, первые роды) являются фактором большей частоты акушерских и перинатальных осложнений.

К концу III триместра беременности (36-40 недель) основные фетометрические размеры плода-первенца у первородящих в любом возрасте оказались значимо меньше, чем аналогичные показатели у плода повторнородящих: БПР (89,5±4,6 и 92,0±3,9 мм, р=0,000), ДБ (73,1±4,6 и 78,6±3,8 мм, р=0,000), ОКЖ (288,4±24,7 и 335,0±20,7 мм, р=0,000).

Функциональное состояние плодов-первенцев характеризовалось меньшей ЧСС (141,3±12,5 и 146,8±10,6 уд/ мин, р=0,000), большей частотой повышения (49,3 и 29,2%, р=0,000) и урежения ДДП (19,6 и 5,3%, р=0,001), повышения (36,8 и 13,8%, р=0,001) и снижения ДАП (23,5 и 11,1,% р=0,002), снижения ТП (82,7 и 8,4%, р=0,000), более низкой оценкой БФПП (7,0±0,5 и 8,1±0,9 баллов, р=0,000). Интегрированная оценка БФПП плода-первенца показала, что его состояние чаще соответствовало предпатологическому (22,6 и 9,6%, р=0,001) и патологическому состоянию (15,6 и 2,6%, р=0,001) за счет большей частоты угнетения ДДП (22,2 и 9,6%, р=0,000), ДАП (21,4 и 11,6%, р=0,001), ТП (86,3 и 30,6%, р=0,000), ареактивного НСТ (9,4 и 3,5%, р=0,020) и снижения ООВ(23,3 и 8,3%, р=0,000).

Путем анализа показателей антенатальной КТГ было установлено, что оценка по шкале Fischer у плодов-первенцев во всех группах первородящих (7,1±0,4 и 7,8±0,8 баллов, р=0,000) оказалась ниже, нормальная базальная ЧСС 120-160 уд/мин (61,8 и 90,1%, р=0,000), амплитуда осцилляций 10-30 ударов (45,8 и 82,1%, р=0,000), частота осцилляций 2-6 в минуту (50,4 и 84,7%, р=0,000), периодические акцелерации (41,8 и 74,3%, р=0,000) у плодов-первенцев регистрировались реже, тогда как чаще встречались поздние (14,1 и 2,0%, р=0,014) и вариабельные децелерации (39,9 и 27,9%, р=0,001) в сравнении с плодами повторнородящих.

Среднее значение ИФС у плодов первородящих любого возраста оказалось значимо выше (1,2±0,4 и 0,9±0,2, р=0,000), нормальное состояние плода (53,7 и 80,9%, р=0,000) встречалось реже, начальные признаки нарушения состояния (45,3 и 19,1% р=0,000) регистрировались чаще, чем у плодов повторнородящих, а серьезные нарушения жизнедеятельности плода были выявлены только в группах первородящих.

Анализ гемодинамики ФПК показал, что СДО в АП (2,96±0,2 и 2,43±0,21, р=0,000), ИР (0,79±0,1 и 0,70±0,02, р=0,000, U=3,8) и ИП в СМАП (1,53±0,1 и 1,39±0,1, р=0,000, U=4,0), ИР (0,59±0,03 и 0,50±0,03, р=0,000, U=4,0) и ИП в АП (0,90±0,1 и 0,80±0,1, р=0,000, U=4,0) у плодов-первенцев всех возрастных групп первородящих оказались больше, чем у плодов повторнородящих, а нарушения фетоплацентарного кровотока (16,6±2,0 и 8,5±1,0%, р=0,000) встречались чаще.

Гормональная функция ФПК у первородящих в 38-40 недель беременности характеризовалась более низким содержанием чХГ (32000,0±6287,9 и 86200,0±21305,5 МЕ/л, р=0,000), uЕ3(18,0±1,9 и 23,8±1,3 нг/мл, р=0,000) и большим – ПГ (290,0±6,8 и 287,0±14,2, p=0,030) и АФП (171,0±15,8 и 111,5±21,6 МЕ/мл, р=0,000) в сыворотке крови. Статистически значимых различий в уровнях чПЛ между группами не выявлено.

Гормональная и белково-образующая функция ФПК у перво- и повторнородящих в родах представлена в таблице 3.

Таблица 3

Гормональная и белково-образующая функция ФПК у перво- и повторнородящих в родах

I группа (n=398) M±

II группа (n=278) M±

Ia

n=56

Ib

n=262

Ic

n=80

среднее

IIa

n=5

IIb n=155

IIc n=118

среднее

Первый период родов

Хорионический гонадотропин (чХГ), МЕ/л

38000,5±

1115,0*

37999,9±

1115,2*

37999,6±

1115,1*

38000,0±

1115,1*

153199,1

±29992,0

153201,0

±29992,2

153200,0

±29992,3

153200,0

±29992,2

Плацентарный лактоген (чПЛ), мг/л

9,2±1,2*

9,4±1,4*

9,3±1,5*

9,3±1,4*

13,0±1,0

13,2±1,4

13,1±1,3

13,1±1,2

Прогестерон (ПГ), нмоль/л

287,2±

10,0

287,1±

10,2*

286,0±

10,5

287,0±

10,2*

291,8±

32,0

292,9±

32,4

292,8±

32,3

292,5±

32,1

Эстриол (uЕ3), нг/мл

10,2±1,1

10,4±1,3

10,3±1,2

10,3±1,2

10,3±0,3

10,5±0,9

10,6±0,8

10,5±0,7

Альфафетопротеин (АФП), МЕ/мл

89,9±

10,0*

90,0±

10,2*

90,1±

10,1*

90,0±

10,1*

138,0±

9,0

138,9±

10,0

139,0±

9,8

138,6±

9,6

Второй период родов

Хорионический гонадотропин (чХГ), МЕ/л

31999,7±

13189,0*

32000,0±

13189,5*

32000,3±

13189,3*

32000,0±

13189,3*

75599,8±

24957,0

75602,0±

24957,4

75600,0±

24957,8

75600,4±

24957,4

Плацентарный лактоген (чПЛ), мг/л

6,9±1,2*

7,1±1,6*

7,0±1,5*

7,0±1,4*

10,0±1,0

10,8±1,5

10,4±1,7

10,4±1,3

Прогестерон (ПГ), нмоль/л

287,0±

12,5*

287,3±

12,6*

286,8±

12,8*

287,0±

12,6*

265,9±

19,0

266,0±

20,0

266,1±

19,8

266,0±

19,6

Эстриол (uЕ3), нг/мл

6,6±1,3*

6,9±1,7*

6,8±1,5*

6,8±1,5*

10,5±0,2

10,9±0,8

10,7±0,9

10,7±0,6

Альфафетопротеин (АФП), МЕ/мл

191,9±

14,5

192,1±

14,9

192,0±

15,0

192,0±

14,8

194,2±

17,0

194,8±

17,2

194,4±

16,9

194,5±

17,0

Примечание:* - различия между группами (I и II, а также между аналогичными возрастными группами перво- и повторнородящих) достоверны, р0,05; U2,0

В I периоде родов у первородящих наблюдались более низкие концентрации чХГ, чПЛ, ПГ, АФП, а уровень uЕ3 не имел различий с группами сравнения. Во II периоде уровень ПГ оказался выше, чХГ, чПЛ, uЕ3 – ниже, а АФП не имел различий с показателями у повторнородящих.  Динамический анализ гормональной функции ФПК показал, что к I периоду родов у первородящих, в сравнении с беременностью, происходит увеличение содержания чХГ, чПЛ и снижение уровня ПГ, uЕ3, АФП. Ко II периоду родов наблюдается снижение концентрации чХГ, чПЛ, uЕ3, увеличение АФП и отсутствие изменений ПГ, уровень которого значимо превышает (287,0±12,6 и 266,0±19,6 нмоль/л, р=0,000) показатели у повторнородящих.

Проведенное исследование позволило впервые оценить гормональную и белково-синтетическую функцию ФПК во время беременности и в родах у первородящих всех возрастных групп и не выявило между ними значимых различий.

По данным УЗИ, плацента у первородящих к концу беременности чаще располагалась на передней (40,1 и 27,7%, р=0,001) и боковой стенках матки (12,1 и 5,4%, р=0,038), имела низкое расположение (12,2 и 5,3%, p=0,040) и краевое предлежание (5,8 и 2,0%, р=0,040). Доля первородящих, имевших I степень зрелости плаценты, оказалась больше (5,0 и 0,8%, р=0,043), а II степень – меньше (8,0 и 15,0%, р=0,010), чем у повторнородящих. В структуре плаценты первородящих всех возрастных групп значимо чаще диагностировались дистрофические и дегенеративные изменения (94,6 и 54,6%, р=0,000), а средняя толщина оказалась больше (37,9±9,9 мм и 34,6±8,2 мм, р=0,001), чем в группах повторнородящих.

При макро- и микроскопическом исследовании последа было установлено, что только у первородящих диагностировано краевое прикрепление пуповины (4,7%), являющееся дополнительным признаком ограничения компенсаторно-приспособительных реакций плаценты; масса последа была больше (562,0±100,0 и 501,0±102 г, р=0,000), компенсаторно-приспособительные изменения в плаценте (ангиоматоз терминальных ворсин хориона, хорангиоз, пролиферация синцитиотрофобласта с формированием синцитиальных почек и другие) встречались реже (20,5 и 49,8%, р=0,000), тогда как инволюционные – дистрофического, дегенеративно-склеротического характера, сочетание деструктивных и гемодинамических изменений, гипопластические изменения (48,0 и 38,0%, р=0,020), а также патологические, проявляющиеся гемодинамическими (инфаркты, ишемии, тромбозы), воспалительными изменениями (децидуит, виллузит, васкулит, флебит, хориодецидуит, фуникулит и другие) и их сочетанием (31,5 и 12,2%, р=0,000) наблюдались достоверно чаще, чем у повторнородящих.

Проведенное исследование позволило предположить, что имеющиеся структурные и морфологические особенности плаценты (последа) являются отражением плацентарной дисфункции, которая возникает чаще на фоне более низких функциональных возможностей ФПК при первой беременности и первых родах в любом репродуктивном возрасте. Это явилось обоснованием исследования регуляторных и адаптационных процессов в системе мать-плацента-плод.

Состояние регуляторных и адаптационных процессов в системе мать-плацента-плод изучено на основании вариабельности сердечного ритма (ВСР) матери и плода. ВСР – универсальный индикатор, несущий информацию о состоянии регуляторных систем беременной, плода и позволяет оценить возможности адаптации и энергообеспечения системы.

В исходном состоянии у первородящих СПМ волн кардиоритма значимо реже находилась в пределах условной нормы (65,0 и 86,0%, р=0,023, U=2,3), чаще – в гиперадаптивном состоянии (31,0 и 14,0%, р=0,045, U=2,0) и имела место общая депрессия спектра (4,0%). У большинства первородящих в исходном состоянии отсутствует функциональное равновесие за счет умеренного преобладания центрального контура регуляции в модуляции сердечного ритма, тогда как у повторнородящих имеет место равновесие центрального и автономного контуров регуляции. У плодов-первенцев в исходном состоянии матери регистрировалась общая депрессия спектра (8,0%), доли нормоадаптивного (75,0 и 89,0%, р=0,072, U=1,7) и гиперадаптивного состояния (17,0 и 11,0%, р=0,389, U=0,8) не имели значимых различий. Спектральные и математические показатели ВСР плодов-первенцев свидетельствовали об отсутствии функционального равновесия между автономным и центральным контурами регуляции в модуляции сердечного ритма.

При проведении ментального теста у беременных СПМ волн кардиоритма достоверно реже находилась в пределах условной нормы (32,0 и 84,3%, р=0,000, U=5,0), чаще – в гиперадаптивном (56,0 и 15,7%,р=0,000, U=4,2), а гипоадаптивное состояние (12%), наблюдалось только у первородящих. У первородящих во время беременности чаще регистрировалось относительное преобладание автономного контура регуляции, тогда как при второй – сохранялось функциональное равновесие контуров регуляции кардиоритма. СПМ волн кардиоритма у большинства плодов при проведении теста у матерей находилась в пределах условной нормы (75,0 и 76,0%, р=0,908, U=0,1), а доли гиперадаптивного состояния (25,0 и 24,0%, р=0,908, U=0,1) не имели значимых различий. У плодов перво- и повторнородящих при проведении ментального теста у матерей выявлено относительное снижение центрального и умеренное преобладание автономного контура регуляции кардиоритма.

Период восстановления после ментального теста у первородящих отличался преобладанием удовлетворительного (55,0 и 8,9%, р=0,000, U=3,8) и плохого (18,0 и 0%, р=0,002, U=3,1) уровней адаптационных возможностей, тогда как хороший регистрировался достоверно реже (27,0 и 72,1%, р=0,000, U=3,6), а высокий – не встречался вообще. У плодов-первенцев значимо реже период восстановления характеризовался хорошими адаптационными возможностями (34,0 и 86,3%, р=0,000, U=3,7), чаще – удовлетворительными (43,0 и 13,7%, р=0,002, U=3,1) и плохими (23,0%), которые встречались только у плодов-первенцев.

В период гипервентиляции у первородящих реже регистрировалось нормоадаптивное состояние (42,0 и 69,0%, р=0,008, U=2,7), чаще гиперадаптивное (53,0 и 31,0%, р=0,028, U=2,2), а общая депрессия спектра (5,0%) регистрировалась только у первородящих. У плодов-первенцев при проведении теста у матери реже регистрировалось нормоадаптивное состояние (50,0 и 72,0%, р=0,026, U=2,2), доли гиперадаптивного состояния (41,0 и 28,0%, р=0,175, U=1,3) не имели значимых различий между группами, тогда как общая депрессия спектра СПМ волн кардиоритма зарегистрирована только у плодов-первенцев (9,0%). На фоне проведения второй стресс-нагрузки у плодов-первенцев значимо чаще отмечалось парадоксальное повышение активности симпатоадреналовой системы, отражающее напряжение адаптационно-приспособительных механизмов, а у плодов повторнородящих регистрировался рост СПМ волн сердечного ритма при участии всех компонентов спектра с умеренным преобладанием парасимпатического влияния.

Восстановительный период после теста гипервентиляции при первой беременности значимо реже характеризовался хорошими адаптационными возможностями (28,0 и 92,1%, р=0,000, U=3,8), чаще – удовлетворительными (54,0 и 7,9%, р=0,000, U=3,6), а плохие (18,0%) регистрировались только у первородящих. Период восстановления у плодов-первенцев отличался более низкими адаптационными возможностями за счет меньшей частоты хорошего (35,0 и 90,2%, р=0,000, U=3,8) и большей – удовлетворительного уровня адаптации (56,0 и 9,8%, р=0,000, U=3,5), а плохой (9,0%) встречался только у плодов первородящих.

Полученные результаты явились свидетельством того, что регуляторные механизмы у первородящих находятся в режиме энергоизмененных состояний, адаптационные возможности снижены и недостаточно эффективны. Реализация функций защитно-приспособительных реакций осуществляется при несбалансированном напряжении отделов вегетативной нервной системы матери и плода. Это повышает риск срыва компенсаторно-адаптационных возможностей и неблагоприятного исхода первой беременности и первых родов как для матери, так и для плода. У повторнородящих и их плодов регуляторные и адаптационные процессы более совершенные и адекватные, что улучшает исход второй беременности.

Данные о регуляторных и адаптационных процессах в совокупности с результатами исследований особенностей течения беременности, родов, структурно-функционального состояния ФПК являются отражением несовершенства взаимоотношений в единой функциональной системе мать-плацента-плод при первой беременности и первых родах.

Первенцы у женщин всех возрастных групп чаще, чем новорожденные от второй беременности и родов, рождались недоношенными (7,2 и 3,0%, р=0,034), с более низкой оценкой по шкале Апгар на первой (6,24±0,7 и 6,80±1,0 балла, р=0,000) и пятой минутах жизни (6,90±0,6 и 7,56±0,7 балла, р=0,000), реже – в удовлетворительном состоянии (78,0 и 92,7%, р=0,001) за счет большей частоты асфиксии на первой (12,0 и 4,3, р=0,012) и пятой (10,0 и 3,0%, р=0,033) минутах.

На момент рождения у первенцев чаще диагностировались задержка роста (10,0 и 1,1%, р=0,040), аспирационный синдром (13,3 и 4,2%, р=0,020) и СДР (10,0 и 2,1%, р=0,030). Период адаптации у первенцев чаще был нарушен (56,6±3,0 и 46,7±4,0%, р=0,000) за счет большей распространенности неврологических расстройств (561±30 и 327±40‰, р=0,001), реализации ВУИ (451±30 и 293±40‰, р=0,001), респираторных расстройств (244±20 и 103±15‰, р=0,001) и гипотрофии (141±20 и 69±20‰, р=0,031).

Основные показатели антропометрии у новорожденных перво- и повторнородящих представлены в таблице 4.

Таблица 4

Основные показатели антропометрии у новорожденных
перво- и повторнородящих

I группа (n=640), M±

II группа (n=379), M±

Ia

n=90

Ib

n=420

Ic

n=130

среднее

IIa n=5

IIb n=211

IIc n=163

среднее

Масса тела (г)

3216±

364*

3214±

366*

3215±

365*

3215±

365*

3600±

400

3620±

400

3610±

400

3610±

400

Длина тела (см)

53,3±1,6*

53,2±1,4*

53,4±1,3*

53,3±1,4*

52,2±1,0

52,2±1,0

52,2±1,0

52,2±1,0

Окружность головки (см)

32,8±1,2*

32,7±1,4*

32,9±1,1*

32,8±1,2*

34,0±1,4

34,1±1,3

34,0±1,6

34,0±1,4

Окружность грудной клетки (см)

32,5±1,0*

32,6±1,0*

32,5±1,0*

32,5±1,0*

33,5±1,2

33,5±1,2

33,7±1,1

33,6±1,2

Пондераловый индекс (ПИ)

2,25±

0,02*

2,26±

0,02*

2,25±

0,02*

2,25±

0,02*

2,36±

0,02

2,36±

0,02

2,37±

0,02

2,36±

0,02

Гармоничное физическое развитие (ПИ норма в процентах)

71,1

70,1*

71,1*

70,8*

80,0

86,4

86,5

84,3

Дисгармоничное физическое развитие

(дефицит массы ПИ менее нормы, в процентах)

27,8*

28,2*

26,6*

27,5*

0

1,6

1,5

1,0

Дисгармоничное физическое развитие

(избыток массы ПИ более нормы, в процентах)

1,1*

1,7*

2,3*

1,7*

20,0

12,0

12,0

14,7

100

100

100

100

100

100

100

100

Примечание:* - различия между группами (I и II, а также между аналогичными возрастными группами перво- и повторнородящих) достоверны, р0,05; U2,0

Большинство основных антропометрических показателей, за исключением роста, у новорожденных-первенцев оказались меньше, чем у новорожденных повторнородящих.

При исследовании физического развития новорожденных с помощью центильных таблиц установлено, что ПИ (2,25±0,02 и 2,36±0,02, р=0,000) и доля первенцев, имевших гармоничное физическое развитие (70,8 и 84,3%, р=0,001), во всех возрастных группах первородящих были меньше, тогда как процент дисгармоничного физического развития за счет дефицита массы тела (27,5 и 1,0%, р=0,010) оказался больше, а за счет избытка массы (1,7 и 14,7%, р=0,021) – меньше, чем у новорожденных от второй беременности, вторых родов.

К третьим суткам жизни и на момент выписки распространенность перинатального поражения ЦНС (962±10 и 903±20‰, р=0,011) за счет неврологических расстройств (616±30 и 549±20‰, р=0,028), клинических признаков реализации ВУИ (186±20 и 136±20‰, р=0,010), гипоксической кардиопатии (67±10 и 25±10‰, р=0,030) и ряда других патологических состояний у первенцев превышали показатели заболеваемости новорожденных от вторых родов, что чаще требовало перевода на второй этап выхаживания и долечивания (12,0 и 5,8%, р=0,021).

Таким образом, установлено, что первая беременность и первые роды являются сами по себе фактором высокого риска гестационных, родовых, послеродовых, перинатальных и неонатальных осложнений. Показана связь акушерских и перинатальных осложнений с функциональным и морфологическим состоянием ФПК. Высказано и доказано предположение, что исходы первой беременности и родов обусловлены состоянием регуляторных и адаптационных процессов в системе мать-плацента-плод. Установлено, что состояние здоровья первенцев на внутриутробном, раннем неонатальном этапах жизни характеризуется ухудшенными показателями в сравнении с потомством от второй беременности и вторых родов.

С учетом демографических особенностей России и результатов проведенного исследования возникла необходимость разработки новых методических подходов, организационной и технологической структуры системы профилактики акушерских и перинатальных осложнений у первородящих.

С позиций системного подхода профилактика акушерских и перинатальных осложнений у первородящих – это осуществление внешнего управления организмом беременной. Как любая система управления, профилактика акушерских и перинатальных осложнений предусматривает наличие информации о состоянии объекта управления и управляющей подсистемы – комплекса организационных и лечебно-профилактических мероприятий (алгоритмов) по предупреждению нарушений. Профилактика акушерских и перинатальных осложнений является эффективной, если в ее основе лежит прогностический принцип. Информационно-прогностической базой системы явились результаты проведенного клинико-статистического исследования.

Организационно система профилактики акушерских и перинатальных осложнений у первородящих включает существующие структуры: женскую консультацию и акушерский стационар. Новым явилась разработанная инновационная модель «Школа первобеременной первородящей», основная цель которой – формирование «материнской доминанты» (беременности, родов, грудного вскармливания), гармонизация психоэмоционального состояния первородящих.

С целью создания компьютерного варианта пакета прогностических скрининговых программ риска акушерских и перинатальных осложнений у первородящих был использован метод пошагового дискриминантного анализа, которому были подвергнуты все выявленные осложнения первой беременности и первых родов. Основанием для разработки прогностических программ явились только те осложнения, вероятность «предсказания» риска которых составила 60,0% и более. Статистическим методом были отобраны акушерские (ФПН, ДРД), перинатальные (СДР) осложнения и наиболее значимые параметры в каждой группе этих осложнений. Далее были вычислены коэффициенты дискриминантных функций, составлены классификационные матрицы прогноза риска реализации ФПН и развития ДРД у первородящих и СДР у первенцев, которые стали основой разработанных в содружестве с программистом компьютерных программ: «Прогнозирование риска реализации ФПН у первобеременных первородящих», «Прогнозирование риска развития ДРД у первобеременных первородящих» и «Прогнозирование СДР у первенцев». Разработанные скрининговые программы позволяют с вероятностью 60,0% определить риск реализации ФПН, 66,7% – развития ДРД у первородящей и 91,9% – СДР у новорожденного-первенца.

Апробация диагностической значимости программ на независимой выборке из 120 первородящих показала, что чувствительность составляет 76,0% (риск реализации ФПН), 75,0% (риск развития ДРД) и 97,0% (риск развития СДР), а специфичность – 85,0, 88,0 и 78,0% соответственно. Использование скрининговых программ и разработанных алгоритмов оказания помощи позволяет определить тактику дальнейшего ведения беременности, своевременно решить вопрос о необходимости дородовой госпитализации, определить срок и метод родоразрешения, провести необходимые профилактические мероприятия первенцу.

Созданная система прогнозирования и профилактики акушерских и перинатальных осложнений у первородящих была апробирована на выборке из 180 первородящих (III группа – контрольная). Результаты апробации сравнили с 638 первобеременными первородящими из основного исследования (I группа – основная). После прогностического скрининга риск реализации и развития акушерских и перинатальных осложнений был выявлен у 132 (73,3%) первородящих и отсутствовал у 48 (26,7%). Все беременные III группы прошли подготовку к родам в «Школе первобеременной первородящей». Индивидуальные занятия с психологом (2,0±1,0 занятия) потребовались 132 (73,3%) беременным. После индивидуальных занятий с психологом и курса подготовки в «Школе первобеременной первородящей матери» к моменту родов от табакокурения отказались все беременные III группы (22,0%), тогда как в I группе женщины чаще продолжали курить во время беременности и после родов (10,5%).

Гестоз у беременных III группы развивался реже (43,3±2,0 и 69,4±3,0%, р=0,000, U=3,8) и позднее, чем у женщин I группы (34,0±2,9 и 33,4±3,1 недели, р=0,021, U=2,3). Гестоз легкой степени тяжести (гестационные отеки и/или отеки и протеинурия [МКБ – О12]) у беременных обеих групп встречался с частотой, не имеющей различий (40,0 и 48,1%, р=0,055, U=1,9), тогда как средней степени тяжести (гестационная артериальная гипертензия, легкая преэклампсия [МКБ – О13, О14.0]) в III группе развивался значимо реже (3,3 и 20,3%, р=0,001, U=3,2), а тяжелых форм не было вообще. Угроза прерывания беременности возникала у беременных контрольной группы реже (34,4±2,0 и 63,9±3,0%, р=0,000, U=4,2), чем в I группе.

Отдельные ультразвуковые признаки фетоплацентарной дисфункции (изменения поведенческих реакций плода, толщины и структурности плаценты, продукции околоплодных вод, наличие обвития пуповиной шеи плода) в контрольной группе диагностировались позднее (33,5±3,0 и 28,7±4,3 недели, р=0,000, U=4,2), признаки задержки роста плода за счет I степени (11,1 и 18,0%, р=0,026, U=2,2) – реже, СДО в артерии пуповины (2,80±0,2 и 2,96±0,2, р=0,000, U=3,6) – ниже, а средняя оценка состояния плода по W. Fischer (7,7±0,5 и 7,1±0,4 баллов, р=0,000, U=3,8) – больше, чем в основной группе.

Доля родоразрешений в доношенном сроке у женщин контрольной группы оказалась значимо больше (97,2 и 88,7%, р=0,011, U=2,6), а доля преждевременных родов (0,6 и 7,2%, р=0,038, U=2,1), произошедших в более позднем сроке (36,0±0,1 и 35,5±1,5 недель, р=0,002, U=3,1), –меньше, чем в I группе. Доли запоздалых родов (2,2 и 4,1%, р=0,489, U=0,7) в III группе и I группе не имели различий. Частота несвоевременного излития околоплодных вод в контрольной группе (38,3±2,0 и 42,2±3,0%, р=0,000, U=3,7) за счет дородового излития оказалась значимо меньше. Аномалии родовой деятельности (16,1±2,0 и 45,8±3,0%, р=0,000, U=4,4) в III группе развивались достоверно реже, однако также преобладала первичная ДРД, доля которой уже была меньше (90,0 и 97,6%, р=0,001, U=3,2).

Своевременное использование скрининговых программ и алгоритмов оказания помощи позволило благополучно завершить роды через естественные родовые пути у большинства первородящих контрольной группы (91,7±2,0 и 60,7±3,0%, р=0,000, U=3,5). Оперативное родоразрешении (кесарево сечение) у рожениц III группы проводилось реже, чем в I группе (8,3±1,0 и 39,3±3,0%, р=0,000, U=3,8). У большей доли первородящих III группы удавалось консервативно справиться с первичной ДРД и родоразрешение путем операции кесарево сечение проводилось реже (1,6% и 18,4%, р=0,011, U=2,6). Доли абдоминального родоразрешения в связи с возникновением клинически узкого таза (1,6 и 17,0%, р=0,011, U=2,6), утяжелением гестоза в родах до тяжелой преэклампсии [МКБ – О14.1] на фоне хронической соматической патологии (0,6 и 14,0%, р=0,040, U=2,1) у рожениц III группы оказались меньше, чем в I группе.

Оценка по шкале Апгар на первой (6,8±0,3 и 6,2±0,7 балла, р=0,000, U=3,8) и пятой минутах жизни (7,8±0,4 и 6,9±0,5 баллов, р=0,000, U=4,4) у новорожденных-первенцев III группы оказалась значимо выше, в состоянии асфиксии легкой степени за счет тугого обвития пуповиной шеи и по типу «вожжей» (3,9±1,0 и 12,0±2,0%, р=0,000, U=3,7) родилось достоверно меньше и к пятой минуте жизни новорожденных с признаками асфиксии легкой степени (1,6±0,1 и 10,0±1,0%, р=0,003, U=3,0) оказалось значимо меньше, чем в I группе. Причем после использования алгоритма оказания помощи первенцам легкий аспирационный синдром (0,6±0,1 и 13,3±2,0%, р=0,002, U=3,1) проявился СДР (0,6±0,1 и 10,0±1,0%, р=0,003, U=3,0) только у одного ребенка контрольной группы (родился путем операции экстренного кесарева сечения), который на протяжении 12 часов наблюдался в палате интенсивной терапии и далее был переведен в палату совместного пребывания с матерью. Доля рождения первенцев с дисгармоничным физическим развитием за счет дефицита массы тела (ПИ меньше нормы) в III группе была значимо меньше, чем в I группе (13,3 и 27,5%, р=0,010, U=2,6). Только один первенец III группы не был приложен к груди сразу после рождения, однако спустя 12 часов после рождения все дети III группы находились в палатах совместно пребывания, исключительно на грудном вскармливании и в среднем на 4,8±0,1 сутки жизни вместе с матерями были выписаны домой. Первенцам III группы, в отличие от I группы, перевод на второй этап выхаживания и долечивания не потребовался вообще.

Полученные результаты позволяют убедиться в эффективности работы «Школы первобеременной первородящей» и скрининговых программ. Ни в одном случае не возникло острого дистресса и нарушения толерантности плода к родам, снизилась частота и тяжесть акушерских осложнений за счет устранения «управляемых» причин, улучшились перинатальные исходы первой беременности и первых родов (снижение тяжести асфиксии, быстрое восстановление, уменьшение осложнений периода адаптации, раннего неонатального периода, отсутствие переводов и ранняя выписка).

Внедрение в практику новой организационной формы оказания помощи первородящим позволило решить некоторые клинические проблемы первых родов, улучшив их исходы.

ВЫВОДЫ

  1. Воспроизводство населения в стране и регионе (суммарная рождаемость, брутто- и нетто- коэффициенты) свидетельствуют о его суженным характере и ограничении рождаемости в массовом масштабе. Основной уровень рождаемости в последние десятилетия поддерживается за счет первых детей; сосредоточения рождений в возрастной группе до 30 лет; уменьшения числа и очередности рождений в старших возрастных группах.
  2. Первая беременность, вне зависимости от репродуктивного возраста женщины, характеризуется большей распространенностью гестационных осложнений: угрозы прерывания беременности (694±30 и 506±30‰, р=0,001), гестоза (694±30 и 506±30‰, р=0,001), ФПН (879±30 и 740±40‰, р=0,000) и их более ранним дебютом в сравнении со второй беременностью.
  3. Первые роды у женщин любого репродуктивного возраста характеризуются большей распространенностью родовых осложнений: аномалий родовой деятельности (458±33 и 279±40‰, р=0,003) с преобладанием ДРД (271±30 и 83±20‰, р=0,011), утяжеления гестоза (12,2±1,0 и 2,1±0,1‰, р=0,040), травм мягких тканей родовых путей (508±30 и 339±30, р=0,001) и большей распространенностью осложненного течения послеродового периода (230±20 и 153±30‰, р=0,020) в сравнении со вторыми родами.
  4. Структурно-функциональные особенности ФПК первородящих, независимо от репродуктивного возраста, характеризуются худшими показателями ультразвуковой плацентометрии (94,6 и 54,6%, р=0,000), частотой патологических изменений плаценты (31,5 и 12,2%, р=0,000) и снижением ее гормональных эквивалентов (чХГ – 32000,0±6287,9 и 86200,0±21305,5 МЕ/л, р=0,000 и uЕ3 – 18,0±1,9 и 23,8±1,3 нг/мл, р=0,000) в сравнении с показателями повторнородящих.
  5. Для плодов-первенцев в сравнении с плодами от второй беременности характерно снижение основных фетометрических показателей (БПР – 89,5±4,6 и 92,0±3,9 мм, р=0,000; ДБ –73,1±4,6 и 78,6±3,8 мм, р=0,000; ОКЖ – 288,4±24,7 и 335,0±20,7 мм, р=0,000); БФПП (7,0±0,5 и 8,1±0,9 баллов, р=0,000); оценки по шкале Fischer (7,1±0,4 и 7,8±0,8 баллов, р=0,000); ухудшение показателей гемодинамики (СДО в АП – 2,96±0,2 и 2,43±0,21, р=0,000; ИР – 0,79±0,1 и 0,70±0,02, р=0,000 и ИП в СМАП – 1,53±0,1 и 1,39±0,1, р=0,000), что можно рассматривать как фетоплацентарную дисфункцию, характерную для первой беременности.
  6. Регуляторные и адаптационные процессы в системе мать-плацента-плод у первородящих характеризуются снижением нормоадаптивных и увеличением гипоадаптивных состояний, нарушением баланса вегетативной регуляции кардиоритма матери и плода, ухудшенными и плохими адаптационными возможностями в сравнении с повторнородящими, что увеличивает риск развития акушерских и перинатальных осложнений у первородящих.
  7. Состояние здоровья первенцев в основные периоды жизни ухудшено в сравнении с детьми от второй беременности и вторых родов: при рождении (респираторный синдром – 23,3 и 6,3% р=0,020), в периоде адаптации (неврологические расстройства – 561±30 и 327±40‰, р=0,001; СДР – 136±20 и 34±10‰, р=0,000; реализация ВУИ – 451±30 и 293±40‰, р=0,001), раннем неонатальном периоде (гипоксическая кардиопатия – 67±10 и 25±10‰, р=0,030; патологии бронхо-легочной системы – 160±20 и 26±10‰, р=0,010).
  8. Результаты проведенного клинико-статистического исследования особенностей течения беременности, родов, состояния новорожденного и факторов риска акушерских и перинатальных осложнений явились информационной базой оценочно-прогностической системы, состоящей из программ «Прогнозирование риска реализации ФПН у первобеременных первородящих», «Прогнозирование риска развития ДРД у первобеременных первородящих», «Прогнозирование риска развития СДР у первенца».
  9. Разработанная новая организационная и технологическая модель системы профилактики акушерских и перинатальных осложнений в форме «Школы первобеременной первородящей», скрининговых прогностических программ и алгоритмов оказания диагностической и лечебной помощи позволила улучшить исходы беременности (снижение преждевременных родов на 8,5%), родов (снижение аномалий родовой деятельности на 29,7%, в том числе первичной ДРД на 7,6%) и состояние здоровья новорожденных у первородящих (снижение частоты асфиксии новорожденного на 8,1%, аспирационного синдрома на 12,7%).

РЕКОМЕНДАЦИИ К ПРАКТИЧЕСКОМУ ПРИМЕНЕНИЮ

  1. В составе женских консультаций рекомендуется организовать «Школы первобеременных первородящих».
  2. В основу работы «Школы первобеременных первородящих» необходимо положить принцип индивидуальной работы с беременной по определению риска гестационных, родовых, послеродовых осложнений у матери, перинатальных и неонатальных – у новорожденного.
  3. Рекомендуется использовать компьютерные скрининговые программы «Прогнозирование риска реализации фетоплацентарной недостаточности (ФПН) у первобеременных первородящих», «Прогнозирование риска развития дискоординированной родовой деятельности (ДРД) у первобеременных первородящих», «Прогнозирование риска развития синдрома дыхательных расстройств (СДР) у первенца» и алгоритмы оказания помощи на этапах женской консультации и акушерского стационара.
  4. Целесообразно использовать индивидуальные занятия с психологом по правильному формированию гестационной, родовой доминанты и доминанты естественного вскармливания с ранних сроков беременности.
  5. Для повышения эффективности занятий в «Школе первобеременной первородящей» изначально следует провести психодиагностику с целью определения индивидуальных психологических проблем с использованием специальных методик (определение тревожности, оперативной самооценки самочувствия, активности и настроения, отношения к беременности, будущему ребенку, себе самой и др.).

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ

ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

  1. Артымук, Н. В. Гормональная адаптация фетоплацентарного комплекса в родах / Н. В. Артымук, А. Г. Тришкин, Л. Б. Николаева // Бюллетень ВСНЦ СО РАМН. – 2006. – № 1. – С. 98-102.
  2. Николаева, Л. Б. Гормональная функция плаценты в конце беременности и в родах у первородящих / Л. Б. Николаева, А. Г. Тришкин // Российский вестник акушера-гинеколога. – 2009. –Т. 9, № 6. – С. 35-38.
  3. Николаева, Л. Б. Демографические особенности, заболеваемость и репродуктивное поведение девочек-подростков Кемеровской области / Л. Б. Николаева, Г. А. Ушакова // Репродуктивное здоровье детей и подростков. – 2009. – № 3. – С. 20-26.
  4. Николаева, Л. Б. Репродуктивный портрет женщины высокоурбанизированного региона: век ушедший, век грядущий / Л. Б. Николаева, Г. А. Ушакова // Общественное здоровье и здравоохранение. – 2009. – № 4. – С. 16-20.
  5. Николаева, Л. Б. Состояние соматического и репродуктивного здоровья девочек от первородящих матерей / Л. Б. Николаева, Г. А. Ушакова // Репродуктивное здоровье детей и подростков. – 2009. – № 4. – С. 39-49.
  6. Николаева, Л. Б. Течение беременности и родов, состояние здоровья потомства у первородящих женщин / Л. Б. Николаева, Г. А. Ушакова, А. Г. Тришкин // Акушерство и гинекология. – 2009. – № 2. – С. 3-5.
  7. Николаева, Л. Б. Фетометрические и функциональные показатели плода у первородящих женщин / Л. Б. Николаева, А. Г. Тришкин // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. – 2009. – Т. 8, № 1. – С. 32-35.
  8. Николаева, Л. Б. Частота и структура акушерских и перинатальных осложнений у первородящих / Л. Б. Николаева // Уральский медицинский журнал. – 2009. – № 3 (57). – С. 48-53.
  9. Николаева, Л. Б. Эхографические и морфологические особенности плаценты у первородящих женщин / Л. Б. Николаева, А. Г. Тришкин, В. А. Колядов // Российский вестник акушера-гинеколога. – 2009. –Т. 9, № 4. – С. 3-6.
  10. Тришкин, А. Г. Функциональная диагностика фетоплацентарной недостаточности / А. Г. Тришкин, Н. В. Артымук, Л. Б. Николаева // Российский вестник акушера-гинеколога. – 2009. – Т. 9, № 2. – С. 83-86.
  11. Николаева, Л. Б. Особенности течения беременности и исходы родов у первородящих женщин / Л. Б. Николаева, Г. А. Ушакова // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. – 2010. – Т. 9, № 5. – С. 14-19.
  12. Николаева, Л. Б. Прогноз воспроизводства населения и репродуктивное здоровье девочек Кузбасса / Л. Б. Николаева, Г. А. Ушакова, С. И. Елгина // Мать и Дитя в Кузбассе. – 2010. – № 1. – С. 19-27.
  13. Николаева, Л. Б. Репродуктивное здоровье и репродуктивное поведение женщин высокоурбанизированного региона / Л. Б. Николаева, Г. А. Ушакова // Здравоохранение Российской Федерации. 2010. – № 3. – С. 14-17.
  14. Николаева, Л. Б. Состояние здоровья детей первого года жизни от первородящих матерей / Л. Б. Николаева, Г. А. Ушакова // Мать и Дитя в Кузбассе. – 2010. – Спецвып. № 1. – С. 115-119.
  15. Николаева, Л. Б. Репродуктивное здоровье женщин Кузбасса / Л. Б. Николаева, Г. А. Ушакова // Мать и Дитя в Кузбассе. – 2010. – № 4. – С. 17-21.
  16. Николаева, Л. Б. Особенности регуляции кардиоритма при стресс-нагрузках у первобеременных/ Л. Б. Николаева // Мать и Дитя в Кузбассе. – 2011. – № 1 (44). – С. 40-44.
  17. А. с. 2011612288. Прогнозирование риска реализации ФПН у ПП [Текст] / Л. Б. Николаева, Г. А. Ушакова. – № 2010618315; заявл. 27.12.10; опубл. 18.03.2011, Бюл. № 2. 4 с.
  18. А. с. 2011612289 Прогнозирование риска развития СДР у первенца / Л. Б. Николаева, Г. А. Ушакова. – № 2010618316; заявл. 27.12.10; опубл. 18.03.2011, Бюл. № 2. 3 с.
  19. А. с. 2011612290 Прогнозирование риска развития ДРД у ПП / Л. Б. Николаева, Г. А. Ушакова. – №2010618317; опубл. 18.03.2011, Бюл. № 2. 3 с.
  20. Ушакова, Г. А. Воспроизводство населения и репродуктивное здоровье женщин Кузбасса / Г. А. Ушакова, Л. Б. Николаева. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. – 176 с.
  21. Первая беременность и первые роды / Л. Б. Николаева, Г. А. Ушакова. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2011. – 261 с.
  22. Фетоплацентарная недостаточность: профилактика, диагностика, лечение: метод. рекомендации / Л. Б. Николаева, А. Г. Тришкин, Г. И. Тимощук. – Кемерово: Кузбассвузиздат, 2004. – 66 с.
  23. Акушерские кровотечения: метод. рекомендации / Т. Ю. Марочко, Л. Б. Николаева, В. Н. Паличев и др. – Кемерово: Кузбассвузиздат, 2005. – 22 с.
  24. Тришкин, А. Г. Ведение беременности и родов у пациенток с хронической плацентарной недостаточностью: метод. рекомендации / А. Г. Тришкин, Н. В. Артымук, Л. Б. Николаева. – Кемерово: Кузбассвузиздат, 2006. – 32 с.
  25. Послеродовые гнойно-воспалительные заболевания: факторы риска, принципы профилактиким: метод. рекомендации / Н. В. Артымук, И. В. Ходарева, Л. Б. Николаева и др. – Кемерово: Кузбассвузиздат, 2007. – 27 с.
  26. Николаева, Л. Б. Оптимизация ведения первой беременности и первых родов. Приложение на компакт-диске [Электронный ресурс]: метод рекомендации / Л. Б. Николаева; под ред. Г. А. Ушаковой. – Кемерово: КемПринт, 2011. – 58 с.
  27. Николаева, Л. Б. Концентрация эстриола в родах у первобеременных первородящих женщин, осложненных аномалиями родовой деятельности / Л. Б. Николаева, Н. В. Артымук, А. Г. Тришкин // Успехи современного естествознания. – 2004. – № 12. – С. 78-79.
  28. Тришкин, А. Г. Ретроспективный анализ показателей гормональной активности фетоплацентарного комплекса в родах у новорожденных с асфиксией / А. Г. Тришкин, Н. В. Артымук, Л. Б. Николаева // Мать и дитя в Кузбассе. – 2005. – № 1. – С. 42-44
  29. Тришкин, А. Г. Гормональная активность фетолпацентарного комплекса в родах у новорожденных с асфиксией / А. Г. Тришкин, Н. В. Артымук, Л. Б. Николаева // Медицина в Кузбассе. – 2005. – № 2. – С. 149.
  30. Тришкин, А. Г. Комплексная функциональная диагностика плацентарной недостаточности во время беременности и в родах / А. Г. Тришкин, Л. Б. Николаева Н. В. Артымук //Медицина в Кузбассе. - 2005. - №7. – С. 161-162.
  31. Тришкин, А. Г. Возможности диагностики хронической фетоплацентарной недостаточности / А. Г. Тришкин, Н. В. Артымук, Л. Б. Николаева // Медицина в Кузбассе. – 2006. – № 2. –С. 5-8.
  32. Перинатальные исходы и морфоструктура последов у женщин позднего репродуктивного возраста / Л. Б. Николаева, А. Г. Тришкин, Н. В. Артымук, и др. // Медицина в Кузбассе.– 2006. – Спецвып. № 1. – С. 125-127.
  33. Репродуктивный потенциал девочек, оставшихся без попечения родителей / Н. В. Артымук, Г. В. Пискунова, Л. Б. Николаева и др. // Репродуктивное здоровье детей и подростков. – 2006. – № 6. – С. 81-84.
  34. Николаева, Л. Б. Определение биофизического профиля плода в комплексной диагностике хронической фетоплацентарной недостаточности / Л. Б. Николаева, А. Г. Тришкин, Н. В. Артымук // Вестник кузбасского научного центра. – 2007. – Вып. № 4. – С. 130-133
  35. Николаева, Л. Б. Особенности биофизического профиля плода у женщин старше 35 лет / Л. Б. Николаева, Н. В. Артымук // Медицина в Кузбассе. – 2008. – Спецвып. № 4. – С. 75-76.
  36. Николаева, Л. Б. Альфофетопротеин в конце беременности и в родах у первородящих женщин / Л. Б. Николаева, А. Г. Тришкин // Мать и Дитя в Кузбассе. – 2009. – № 2 (37). – С. 41-45.
  37. Николаева, Л. Б. Состояние плода и новорожденных от первородящих женщин / Л. Б. Николаева, А. Г. Тришкин // Мать и Дитя в Кузбассе. – 2009. – № 3. – С. 23-26.
  38. Николаева, Л. Б. Структурно-метаболические особенности фетоплацентарного комплекса у первородящих женщин / Л. Б. Николаева, А. Г. Тришкин // Медицина в Кузбассе. – 2009. – Спецвып. № 4. – С. 60-63.
  39. Частота и структура фетоплацентарной недостаточности в популяции / А. Г. Тришкин, Н. В. Артымук, Л. Б. Николаева и др. // Медицина в Кузбассе. – 2009. – Спецвып. № 4. – С. 90-93.
  40. Николаева, Л. Б. Влияние инфекции на особенности течения периода гестации у первобеременных женщин / Л. Б. Николаева, Г. И. Тимощук, А. Г. Тришкин // Актуальные вопросы дерматовенерологии: материалы науч.-практ. конф. – Кемерово, 2003. - С. 47-48.
  41. Николаева, Л. Б. Значение уровня плацентарного лактогена в комплексной оценке нарушений системы «мать-плацента-плод» у первобеременных / Л. Б. Николаева, А. Г. Тришкин, Г. И. Тимощук // Материалы V Российского форума «Мать и дитя». – М., 2003. – С. 148-149.
  42. Значение уровня плацентарного лактогена в родах у первобеременных первородящих женщин с хронической фетоплацентарной недостаточностью / Л. Б. Николаева, Н. В. Артымук, А. Г. Тришкин и др. // Естествознание и гуманизм: сб. науч. работ СибГМУ. – Томск, 2004. –Т. 1, № 1. – С. 26-27.
  43. Значение уровня плацентарного лактогена в родах у первобеременных первородящих женщин с хронической фетоплацентарной недостаточностью / Л. Б. Николаева, Н. В. Артымук, А. Г. Тришкин и др. // Естествознание и гуманизм: сб. науч. работ СибГМУ. – Томск, 2004. – Т. 1, № 1. – С. 26-27.
  44. Николаева, Л. Б. Значение уровня прогестерона в выборе рациональной тактики ведения первобеременных с угрозой прерывания / Л. Б. Николаева, А. Г. Тришкин, Г. И. Тимощук и др. // Сборник материалов научно-практической конференции «Социально-значимые болезни», 24-27 февраля 2004 г. – Кемерово, 2004. - С. 111.
  45. Беременность и роды у женщин позднего репродуктивного возраста / Л. Б. Николаева, Н. В. Артымук, А. Г. Тришкин и др. // Вестник перинатологии, акушерства и гинекологии: сб. науч. трудов. – Красноярск, 2005. – Вып. 12. – С. 156-161.
  46. Применение инстенона для лечения гипоксии плода в интранатальном периоде / Л. Б. Николаева, Н. В. Артымук, А. Г. Тришкин и др. // Вестник перинатологии, акушерства и гинекологии: сб. науч. ст. – Красноярск, 2005. – Вып. 12 – С. 59-61.
  47. Тришкин, А. Г. Гормональная функция фетоплацентарного комплекса в родах у детей с гипоксически-ишемической энцефалопатией различной степени тяжести / А. Г. Тришкин, Н. В. Артымук, Л. Б. Николаева // Материалы научно-практической конференции, посвящённой 85-летию Омской областной клинической больницы. – 2005. – С. 595-597
  48. Николаева, Л. Б. Состояние системы мать-плацента-плод у женщин позднего репродуктивного возраста / Л. Б. Николаева, А. Г. Тришкин, Н. В. Артымук // Материалы VIII Всероссийского форума «Мать и дитя». – М., 2006. – С. 173-174.
  49. Николаева, Л. Б. Состояние системы мать-плацента-плод у женщин позднего репродуктивного возраста / Л. Б. Николаева, Н. В. Артымук, А. Г. Тришкин // Материалы VIII Всероссийского форума «Мать и дитя». – 2006. – С. 173-174.
  50. Артымук, Н. В. Роль конституциональных особенностей женщины при хронической фетоплацентарной недостаточности различной степени тяжести / Н. В. Артымук, А. Г. Тришкин, Л. Б. Николаева // Актуальные вопросы акушерства и гинекологии: материалы межрегион. науч.-практ. конф., посвящ. 65-летию каф. перинатологии, акушерства и гинекологии леч. фак. КрасГМА. – Красноярск, 2007. – С. 273-275.
  51. Nikolaeva, L. B. The perinatal outocome in women of later reproductive age / L. B. Nikolaeva, N. V. Artymuk, A. G.Trishkin // The 2nd asian pacific congress on Controversies in obstetrics gynecology & infertility.Сina in Novembr 2007. – С. 29А.
  52. Николаева, Л. Б. Состояние здоровья женщин позднего репродуктивного возраста / Л. Б. Николаева, Н. В. Артымук, А. Г. Тришкин // Актуальные вопросы акушерства и гинекологии: материалы межрегион. науч.-практ. конф. – Красноярск, 2008. – С. 85-88.
  53. Николаева, Л. Б. Частота и структура акушерских осложнений у первородящих женщин / Л. Б. Николаева, А. Г. Тришкин // Материалы IV съезда акушеров-гинекологов и IХ Всероссийского форума «Мать и дитя». – М., 2008. – С. 181.
  54. Информативность методов функциональной диагностики при хронической фетоплацентарной недостаточности / Н. В. Артымук, А. Г. Тришкин, Л. Б. Николаева и др. // Охрана материнства и детства. – 2009. – № 1 (13). – С. 32-37.
  55. Николаева, Л. Б. Рождаемость, репродуктивное поведение и репродуктивное здоровье женщин высокоурбанизированного региона: век ушедший, прогноз на грядущий / Л. Б. Николаева, Г. А. Ушакова // Проблемы репродукции. – 2009. – Спецвып. – С. 24.
  56. Николаева, Л. Б. Особенности фетоплацентарного комплекса у первородящих / Л. Б. Николаева, Г. А. Ушакова, А. Г. Тришкин // Материалы Х Всероссийского форума «Мать и дитя». – М., 2009. – С. 143.
  57. Состояние здоровья новорожденных и детей первого года жизни у первородящих женщин первородящих / Л. Б. Николаева, Г. А. Ушакова, А. Г. Тришкин и др. // Материалы Х Всероссийского форума «Мать и дитя». – М., 2009. – С. 144.
  58. Николаева, Л. Б. Половое развитие и становление менструальной функции девочек-первенцев / Л. Б. Николаева, Г. А. Ушакова // Материалы Дальневосточной научно-практической конференции с международным участием «Проблемы детской и подростковой гинекологии». – Благовещенск, 2010. – С. 43-44.
  59. Николаева, Л. Б. Состояние соматического здоровья и физического развития девочек-первенцев / Л. Б. Николаева, Г. А. Ушакова // Материалы Дальневосточной научно-практической конференции с международным участием «Проблемы детской и подростковой гинекологии». – Благовещенск, 2010. – С. 42-43.
  60. Николаева, Л. Б. Функциональное состояние репродуктивной системы девочек от первородящих матерей / Л. Б. Николаева, Г. А. Ушакова // Материалы ХI Всероссийского научного форума «Мать и дитя». – М., 2010. – С. 461.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АМо

амплитуда моды

АП

артерия пуповины

АФП

альфафетопротеин

БВ

бактериальный вагиноз

БПР

бипариетальный размер

БФПП

биофизический профиль плода

ВСР

вариабельность сердечного ритма

ВУИ

внутриутробная инфекция

ДАП

двигательная активность плода

ДБ

длина бедра

ДВ

вариационный размах

ДДП

дыхательные движения плода

ДРД

дискоординация родовой деятельности

Е2

эстрадиол

ИМТ

индекс массы тела

ИН

индекс напряжения

ИП

индекс пульсационный

ИР

индекс резистентности

ИФА

иммуноферментный анализ

ИФС

индекс фетального состояния

Кз

кортизол

КО

Кемеровская область

КТГ

кардиотокография

ЛГ

лютеинизирующий гормон

Мо

мода

НСТ

нестрессовый тест

ОКЖ

окружность живота

ОРВИ

острая респираторно-вирусная инфекция

ООВ

объем околоплодных вод

ПГ

прогестерон

ПИ

пондераловый индекс

ПП

первобеременная первородящая

ППП

пакет прикладных программ

ПРЛ

пролактин

РФ

Российская Федерация

СДО

систоло-диастолическое отношение

СДР

синдром дыхательных расстройств

ЗРП

задержка роста плода

СДР

синдром дыхательных расстройств

СМАП

среднемозговая артерия плода

СПМ

спектральная плотность мощности

ССС

сердечно-сосудистая система

Т4

тироксин

ТС

тестостерон

ТП

тонус плода

ТТГ

тиреотропный гормон

УЗИ

ультразвуковое исследование

ФПК

фетоплацентарный комплекс

ФПН

фетоплацентарная недостаточность

ФСГ

фолликулостимулирующий гормон

ЦНС

центральная нервная система

чПЛ

человеческий плацентарный лактоген

ЧСС

частота сердечных сокращений

чХГ

человеческий хорионический гонадотропин

VLF

метаболо-гуморальная регуляция (очень медленные колебания)

HF

парасимпатическая регуляция (быстрые колебания)

LF

симпатоадреналовая регуляция (медленные колебания)

3

свободный эстриол






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.