WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!


 

На правах рукописи

Леонов

Олег Владимирович

ПЕРВИЧНО-МНОЖЕСТВЕННЫЙ РАК

С ПОРАЖЕНИЕМ МОЧЕПОЛОВЫХ ОРГАНОВ

(клиника, диагностика, лечение)

14.01.12 – онкология

А В Т О Р Е Ф Е Р А Т

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Москва – 2011 г.

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Омская государственная медицинская академия федерального агенства по здравоохранению и социальному развитию» (ректор д.м.н., профессор А.И. Новиков) и Бюджетном учреждении здравоохранения Омской области «Клинический онкологический диспансер» (главный врч С.Н. Орлов).

Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор  Алексеев Борис Яковлевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Винаров Андрей Зиновьевич – профессор кафедры урологии ГОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздравсоцразвития России

доктор медицинских наук Чернышов Игорь Владиславович – заместитель директора ФГУ «Научно-исследовательский институт урологии» Минздравсоцразвития России

доктор медицинских наук Пикин Олег Валентинович – руководитель отделения легочной онкологии ФГУ «Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П.А. Герцена» Минздравсоцразвития России

Ведущая организация – ФГУ «Российский научный центр рентгенорадиологии» Минздравсоцразвития России

Защита состоится  «____» _________ 2011 г. в ______на заседании

диссертационного совета Д 208.047.01 при ФГУ Московском научно-исследовательском онкологическом институте им. П.А. Герцена по адресу: 125284, г. Москва, ул. 2-ой Боткинский пр. д. 3.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «МНИОИ им. П.А. Герцена» Минздравсоцразвития России.

Автореферат разослан  «___»  __________________ 2010 г.

Ученый секретарь диссертационного совета,

доктор биологических наук Лариса Эдуардовна Завалишина.



Актуальность проблемы. Первично-множественные злокачественные опухоли представляют собой сложную и многогранную проблему клинической онкологии [50, 156, 211]. Число больных первично-множественными злокачественными новообразованиями повсеместно увеличивается [55, 58, 134, 266].

За период 1962-1989 гг. в России доля первично-множественных злокачественных опухолей увеличилась с 3,0% до 8,1% и достигла 3,93 на 100 тыс. населения [98]. Ежегодный прирост за 1989-1998 гг. составлял 15,8%, а заболеваемость первично-множественными злокачественными новообразованиями в 1998 г. соответствовала 5,1 на 100 тыс. населения [101]. За период с 1991-2000 гг. число случаев первично-множественных злокачественных новообразований выросло в 2,8 раза, а показатель заболеваемости в 2000 г. достиг 5,5 на 100 тыс. населения [55, 93]. В 2003 г. стандартизованный показатель заболеваемости первично-множественными злокачественными новообразованиями [109, 133] составил 7,5 на 100 тыс. населения (в 2002 г. - 7,2). Доля синхронно развивающихся первично-множественных злокачественных новообразований за период с 1998-2003 гг. возросла с 28,3% до 37,7% [31, 154, 156].

За последние два десятилетия наряду с увеличением онкологической заболеваемости произошло перераспределение в ее структуре, в том числе среди опухолей мочеполовых органов [4, 109, 188]. По данным зарубежных авторов [194, 268], частота первично-множественных злокачественных новообразований урологических локализаций колеблется от 3,7% до 16,8% [55, 123, 235, 278]. Из-за небольшого числа наблюдений первично-множественных злокачественных опухолей мочеполовых органов в России, опубликованных в литературе [20, 95, 103], нет возможности в полной мере оценить частоту, сочетания и интервалы возникновения множественных новообразований, большинство работ носит описательный ретроспективный характер, чаще рассматривает отдельные клинические случаи [156, 158]. В результате отсутствует достоверная информация о первично-множественном раке мочеполовых органов, что не дает возможности в полной мере научно обосновать алгоритмы диагностики первично-множественных злокачественных новообразований мочеполовых органов, а также объем лечебных мероприятий у этой категории пациентов [254].

Изучение особенностей диагностики первично-множественных опухолей становится все более актуальным в связи с улучшением результатов лечения онкологических больных, следовательно, увеличением продолжительности их жизни и повышением вероятности возникновения новой опухоли [39, 101]. Риск развития второй опухоли у онкологических больных на фоне вторичного иммунодефицита выше, чем риск возникновения онкологического заболевания среди неболеющего населения [101, 257].

Лечение больных первично-множественными злокачественными опухолями представляет немалые трудности [58, 268]. Для выбора лечебной тактики большое значение имеют: локализация опухолей, распространенность опухолевого процесса, интервал времени выявления опухолей, а также соматическое состояние больного [153, 233]. К сожалению, на сегодняшний день сохраняется порочная практика рассматривать больных первично-множественными злокачественными новообразованиями как инкурабельных, что ведет к отказу от радикального противоопухолевого лечения [101, 33, 235].

Разнообразие сочетаний первичной множественности опухолей, в том числе мочеполовых органов, является актуальной проблемой клинической медицины, отсутствие унифицированных алгоритмов диагностики и лечения больных с первично-множественным раком с поражением мочеполовых органов требуют дальнейшего исследования и практического решения.

Цель работы. Улучшение функциональных и онкологических результатов лечения больных с первично-множественными злокачественными новообразованиями с поражением мочеполовых органов на основании изучения закономерностей их развития, усовершенствования диагностических алгоритмов и методов лечения.

Задачи исследования:

1. Изучить распространенность и структуру первично-множественных злокачественных новообразований с поражением мочеполовых органов с учетом пола и возраста больных.

2. Оценить частоту и закономерности сочетания злокачественных новообразований мочеполовых органов при первично-множественном раке с поражением других систем органов, усовершенствовать тактические подходы к лечению данной категории больных.

3. Оценить частоту выявления рака предстательной железы, рака почки и рака мочевого пузыря при первично-множественном раке с поражением мочеполовых органов и усовершенствовать диагностические и лечебные алгоритмы в данной группе больных.

4. Изучить непосредственные результаты лечения больных первично-множественным раком с поражением мочеполовых органов и изучить частоту и структуру осложнений лечения.

5. Изучить отдаленные результаты лечения больных первично-множественным раком с поражением мочеполовых органов.

6. Разработать и клинически апробировать технологию эндолюмбального гормонального лечения у больных первично-множественным диссеминированным раком предстательной железы с болевым синдромом при метастатическом поражении позвоночника для обеспечения адекватной аналгезии и повышения качества их жизни.

7. Усовершенствовать методику резекции почки и оценить ее эффективность у больных первично-множественным раком с поражением почки.

8. На основе изучения микробного пейзажа у больных раком мочевого пузыря разработать асептический самоудерживающийся мочевой катетер, обосновать целесообразность использования его в раннем послеоперационном периоде и при длительном носительстве.

Научная новизна исследования.

На большом клиническом материале изучена заболеваемость первично-множественными злокачественными новообразованиями с поражением мочеполовых органов. Установлена тенденция к росту числа больных первично-множественными злокачественными новообразованиями с поражением мочеполовых органов.

Изучены наиболее характерные сочетания опухолей мочеполовых органов при первично-множественном раке с другими злокачественными новообразованиями. Достоверно доказано различное распределение опухолей различных мочеполовых органов при первично-множественном раке и выявлены значительные различия в сочетаниях опухолей мочеполовых органов при первично-множественном раке с другими злокачественными новообразованиями у мужчин и у женщин.

Изучена вероятность диагностики первично-множественного рака с поражением предстательной железы, почки и мочевого пузыря в популяции больных злокачественными новообразованиями. Усовершенствованны тактико-диагностические алгоритмы для больных первично-множественным раком с поражением мочеполовых органов, обеспечивающие своевременное выявление пациентов злокачественными новообразованиями предстательной железы, почки и мочевого пузыря и обосновывающие оптимальный объем проводимого противоопухолевого лечения, а также позволяющие персонифицировать программу лечебных мероприятий этой категории пациентов.

На большом клиническом материале изучены в комплексе роль клинических, лабораторных, инструментальных и морфологических факторов у больных раком предстательной железы, раком почки и раком мочевого пузыря при первично-множественном раке. Достоверно показаны лучшие результаты выживаемости у больных раком почки и худшие у больных раком мочевого пузыря, изучена структура причин смерти и оценена медиана выживаемости больных.

Разработанная методика эндолюмбального лечения больных диссеминированным раком предстательной железы с болевым синдромом при метастатическом поражении позвоночника с помощью стероидных гормонов позволяет снизить на 50-75% частоту использования анальгетиков (Патент № 2238082 от 20.10.2004 г.).

Разработана оригинальная методика резекции почки, уменьшающая дистрофические и некротические изменения ткани почки, исключающая интраоперационное кровотечение и гематому, препятствующая формированию мочевого свища и гнойных затеков, тем самым сокращающая число осложнений в раннем и позднем послеоперационном периоде (Патент № 2290095 от 27.12.2006 г.).

Разработан и клинически апробирован асептический самоудерживающийся мочевой катетер с серебряной заклепкой рабочей зоны, используемый для длительного и адекватного дренирования нижних мочевыводящих путей (Патент № 50418 от 20.01.2006 г.).

Доказана низкая эффективность традиционных методов лечения больных первично-множественным раком с поражением предстательной железы и мочевого пузыря, что обусловлено высоким риском смерти от прогрессирования одной из опухолей входящей в первично-множественный рак. Внедрена органоуносящая методика хирургического лечения больных первично-множественным раком предстательной железы и мочевого пузыря (Патент № 2262308 от 20.10.2005 г.), обеспечивающая радикализм оперативного вмешательства.

Практическая значимость работы.

Формирование единых взглядов и критериев на первично-множественные злокачественные новообразования и внедрение их в клиническую практику способствует полноценному учету больных с первично-множественным раком, в том числе и с поражением мочеполовых органов.

Знание синхронных и метахронных временных интервалов и наиболее характерных сочетаний первично-множественных злокачественных новообразований с поражением мочеполовых органов обеспечивает своевременные и нозологически персонифицированные методы диагностики опухолей. Дополнительное уточнение по полу и возрасту значительно ограничивает круг опухолевых локализаций, ускоряет и улучшает результаты выявления локализованных форм злокачественных новообразований.

Разработанные алгоритмы диагностики у больных первично-множественным раком с поражением мочеполовых органов позволяют оптимизировать раннюю диагностику злокачественных новообразований в отсутствии клинических проявлений. Применение усовершенствованных тактических алгоритмов унифицирует и рационализирует программу сначала диагностических, а затем и лечебных действий, определяет роль и последовательность хирургического, химиотерапевтического и лучевого лечения конкретного пациента.

Эндолюмбальная гормональная терапия больных генерализованным раком предстательной железы с метастазами в позвоночник позволяет предупреждать появление новых метастатических очагов, сокращает сроки пребывания в стационаре на 6,4 дня, улучшает на 35,9% показатели уродинамики и увеличивает выживаемость больных на 10-12%.

Выполнение резекции почки у больных при первично-множественном раке мочеполовой системы уменьшила травматизацию почки, снизила на 17,6% кровопотерю и на 23,5% сократила длительность пребывания больного в стационаре. Результаты пятилетней выживаемости больных после резекции почки сопоставимы с результатами пациентов перенесшими нефрэктомию.

Внедрение асептического мочевого катетера у больных раком мочевого пузыря обеспечивает адекватное его дренирование и удаление уроинфекции, сокращает длительность стационарного лечения на 34,4% и продолжительность проведения антибактериальной терапии на 26,5%.

Внедрение органоуносящей операции у больных первично-множественным раком предстательной железы и мочевого пузыря предупреждает местный и региональный рецидив, а отдаленные рецидивы встречаются не более чем в 10,0% случаев.

Внедрение результатов в практику. Результаты диссертационного исследования внедрены в практику работы урологических отделений Омского, Иркутского, Казанского, Пятигорского и Тюменского онкологических диспансеров, Омской областной клинической больницы, Клинического медико-хирургического центра Министерства здравоохранения Омской области, Городской клинической больницы скорой медицинской помощи № 1 и № 2 г. Омска. Результаты диссертационной работы используются в учебном процессе на кафедрах онкологии, патофизиологии с курсом клинической патофизиологии, анестезиологии, реаниматологии и скорой медицинской помощи Омской государственной медицинской академии.

Апробация работы. Результаты проведенных клинических исследований доложены на: Межрегиональной научно-практической конференции с международным участием: «Актуальные вопросы онкоурологии и онкогинекологии» (Барнаул, 2002), VIII съезде анестезиологов и реаниматологов России (Омск, 2002), Межрегиональной научно-практической конференции: «Совершенствование амбулаторно-поликлинической помощи онкологическим больным на современном этапе» (Тобольск, 2003), Межрегиональной научно-практической конференция: «Актуальные вопросы онкорадиологии» (Красноярск, 2004), Межрегиональной научно-практической конференции с международным участием: «Комбинированные и комплексные методы лечения в онкологии» (Барнаул, 2004), Заседании Московского онкологического общества № 516 (Москва, 2005), Межрегиональной научно-практической конференции: «Инновационные технологии в онкологии» (Иркутск, 2005), Межрегиональной научно-практической конференции: «Актуальные вопросы урологии» (Новокузнецк, 2005), Российской научно-практической конференции: «Диагностика и современные принципы лечения опухолей нижних мочевых путей» (Москва 2005), Межрегиональной научно-практической конференции: «60 лет онкологической службы Тюменской области» (Тюмень, 2006), Российской научно-практической конференции с международным участием: «Совершенствование онкологической помощи в современных условиях» (Барнаул, 2008), Экспертном совещании Российского общества онкоурологов по вопросам диагностики и лечения рака предстательной железы и почки (Пятигорск, 2010).

Апробация диссертации проведена в Московском научно-исследовательском онкологическом институте им. П.А. Герцена 13 мая 2010 года. По теме диссертации опубликовано 29 работ, в том числе 11 статей в журналах, рекомендованных ВАК РФ.

Структура работы. Диссертация изложена на 259 страницах машинописного текста, содержит 94 таблицы и 61 рисунок. Библиография включает 291 литературный источник, из которых 159 отечественных и 132 иностранных источников.

Положения, выносимые на защиту.

За период с 1998 по 2005 гг. выявлено увеличение в 2 раза частоты первично-множественных злокачественных новообразований с поражением мочеполовых органов, при этом прослеживается умеренная динамика роста, что сопровождается ухудшением качества и сокращением продолжительности жизни, ведет к инвалидизации и увеличению смертности пациентов.

Достоверно доказано более частое выявление первичной множественности с поражением мочеполовых органов у пациентов старшей возрастной группы, а также отмечено преобладание мужчин в данной группе больных. Метахронные первично-множественные опухоли выявляются в 1,5 раза чаще, чем синхронные.

При первично-множественном раке с поражением мочеполовых органов чаще встречается поражение предстательной железы (35,0%), несколько реже почки (30,5%) и еще реже мочевого пузыря (28,0%), остальные локализации наблюдаются редко.

Разработанный алгоритм диагностики с учетом частоты и сроков развития первично-множественных злокачественных новообразований с поражением предстательной железы позволил увеличить выявляемость на 12,3% на ранних стадиях опухоли. Лабораторный (ПСА) скрининга рака предстательной железы необходимо проводить 1 раз в год в популяции мужчин старше 50 лет.

Предложенный усовершенствованный лечебно-диагностический алгоритм у больных раком почки позволил в 3,5 раза увеличить число резекций почки. У больных при локализованных новообразованиях почки целесообразно проведение органосохраняющего оперативного вмешательства, что особенно важно у больных с первично-множественными злокачественными новообразованиями в связи с вероятностью проведения нефротоксичной химиотерапии.

Выполнение одномоментного хирургического вмешательства у больных первично-множественным раком предстательной железы и мочевого пузыря улучшает результаты опухольспецифической выживаемости (на 53,7%) больных в сравнении с традиционным органосохраняющим подходом ведения пациентов.

В структуре опухолево-специфической смертности при первично-множественном раке летальность от опухолей мочеполовых органов встречается у 57,5% пациентов, опухоли других локализаций приводят к гибели 42,5% пациентов. В связи с этим разработанные диагностические и лечебные алгоритмы позволят повысить выявляемость первично-множественных злокачественных новообразований на ранних стадиях и улучшить выживаемость больных.

Материалы и методы исследования.

Для решения поставленных задач в исследование включено 253 пациента первично-множественными злокачественными новообразованиями с поражением мочеполовых органов, получавших лечение с 1996 по 2005 годы (табл. 1). Основанием для включения пациентов в группу больных с первично-множественными злокачественными новообразованиями служили следующие критерии:  1. Поражение разных органов;

  2. Различная морфологическая структура опухоли.

Таблица 1

Количество больных первично-множественным раком с поражением мочеполовых органов

Пол

пациента

Годы

1996

1997

1998

1999

2000

2001

2002

2003

2004

2005

Мужчины

8

11

16

15

19

21

25

26

27

24

Женщины

4

8

4

7

4

4

4

7

7

12

Всего:

12

19

20

22

23

25

29

33

34

36

Городских жителей наблюдалось 170 (67,2%) человек, сельских – 83 (32,8%) человека. Первично-множественный рак с поражением мочеполовых органов встречался у 78,2% (n=192) мужчин и у 21,8% (n=61) женщин. При первично-множественном раке с поражением почки отмечалось несущественное преобладание мужчин (n=53) над женщинами (n=42), при первично-множественном раке с поражением мочевого пузыря более чем пятикратное преобладание мужчин (n=73) над женщинами (n=14). Возраст больных на момент выявления первичной множественности рака 66,3±7,1 лет (колебался от 28 до 91 лет), возрастной пик приходился на группу 61-70 лет (42,7%).

Для оценки распространенности опухолевого процесса и состояния больных мы использовали следующие методы диагностики: общеклинические, бактериологические, онкомаркеры (ПСА, UBC), лучевые (УЗИ, рентгенография, ангиография, КТ, ЯМРТ), эндоскопические (цистоскопия, эзофагогастродуоденоскопия, бронхоскопия , фиброколоноскопия, ректороманоскопия, лапароскопия, торакоскопия), радиоизотопные (ренография, сцинтиграфия), морфологические (цитологические, гистологические). Для оценки субъективного состояния больного использовались анкеты-опросники: I-PSS, QOL, ШВО, ВАШ.

Результаты собственных исследований.

За период 1996-2005 гг. частота первично-множественных злокачественных опухолей с поражением мочеполовых органов составляла в регионе около 5,0%, при этом прослеживается динамика роста. Достоверно отмечалось более чем 2-кратное увеличение числа выявленных больных (рис. 1).

Рис. 1. Частота выявления первично-множественного рака с поражением мочеполовых органов.

Характерной гистологической картиной рака почки был почечно-клеточный рак (100%), рака мочевого пузыря - переходно-клеточный рак (97,8%), рака предстательной железы - аденокарцинома (97,2%), каких-либо особенностей морфологического строения злокачественных новообразований мочеполовых органов при первично-множественном раке нами не выявлено.

В результате, у 253 пациентов выявили 522 злокачественных новообразования. Из них установлено 311 опухолей мочеполовых органов: рак предстательной железы – 109, рак почки – 95, рак мочевого пузыря – 87, рак яичка – 7, рак надпочечника – 5, рак полового члена – 4, рак мочеточника – 3, рак уретры – 1. Таким образом, среди первично-множественных злокачественных новообразований с поражением мочеполовых органов чаще всего встречались поражения предстательной железы (35,0%), несколько реже почки (30,5%) и еще реже мочевого пузыря (28,0%). Локализованные формы опухолей на диагностическом этапе выявлялись в 50,6% наблюдений, при этом I стадия диагностировалась в 16,7% случаях, а II стадия – в 33,9%. Местнораспространные опухоли встречались в 40,6% наблюдений; в остальных наблюдениях - диссеминированный опухолевый процесс (8,8%).

Первично-множественные злокачественные опухоли с поражением мочеполовых органов выявлялись: метахронные – у 159 (62,8%) больных, синхронные – у 89 (35,2%) пациентов, метахронно-синхронные – у 3 (1,2%) больных, синхронно-метахронные – у 2 (0,8%) пациентов. При синхронном первично-множественном раке с поражением мочеполовых органов в 58 (65,2%) наблюдениях множественные опухоли выявлялись одновременно. В остальных случаях (n=31) на это потребовалось 2,9±0,5 мес. При метахронном первично-множественном раке с поражением мочеполовых органов интервал времени до выявления первичной множественности составлял 78,5±10,7 мес.

При первично-множественном раке с поражением мочеполовых органов с одинаковой частотой (n=58, 22,9%) диагностировались сочетания опухолей мочеполовых органов с опухолями желудочно-кишечного тракта и опухолями области головы, шеи и кожи (табл. 2).

Таблица 2

Распределение больных первично-множественными злокачественными

новообразованиями с поражением мочеполовых органов в зависимости от локализации

Локализация других опухолей

Опухоли мочеполовых органов

Количество больных

Абс.

%

Опухоли желудочно-кишечного тракта

58

22,9

Опухоли органов головы, шеи и кожи

58

22,9

Опухоли мочеполовых органов

57

22,5

Опухоли женской репродуктивной системы

37

14,6

Опухоли грудной клетки и средостения

35

13,9

Опухоли кроветворной и лимфатической систем

4

1,6

Опухоли мягких тканей

4

1,6

Итого:

253

100

Сочетание двух злокачественных новообразований мочеполовых органов (n=57) занимало третье место, встречалось у каждого пятого пациента (22,5%). Часто злокачественные новообразования мочеполовых органов сочетались с опухолями женской репродуктивной системы – 14,6% (n=37) наблюдений и опухолями грудной клетки и средостения - 13,9% (n=35). Опухоли трех локализаций у одного больного выявляли в 16 (6,3%) наблюдениях. Первично-множественный рак мочеполовых органов трех локализаций (рак предстательной железы, рак мочевого пузыря, рак почки) диагностировали у 1 мужчины (0,39%).

В структуре злокачественных новообразований мочеполовых органов при первично-множественном раке в зависимости от пола сложилась следующая ситуация:

у мужчин

1 место – рак простаты (n=109, 33,0%),

2 место – рак мочевого пузыря (n=73, 29,4%),

3 место – рак почки (n=53, 21,4%),

4 место – рак яичка (n=7),

5 место – рак полового члена (n=4),

6 место – рак надпочечника (n=2),

7 место – рак мочеточника (n=1).

у женщин

1 место – рак почки (n=42, 68,8%),

2 место – рак мочевого пузыря (n=14, 22,5%),

3 место – рак надпочечника (n=3, 4,8%),

4 место – рак мочеточника (n=2, 3,2%),

5 место – рак уретры (n=1, 1,6%).

Таким образом, для мужчин при первично-множественном раке с поражением мочеполовых органов характерно поражение предстательной железы (33,0%), мочевого пузыря (29,4%), несколько реже почки (21,4%), а для женщин при первично-множественном раке с поражением мочеполовых органов характерно поражение почки (67,8%) и значительно реже мочевого пузыря (22,6%).

У мужчин (табл. 3) лидирующее положение занимали сочетания злокачественных новообразований мочеполовых органов (n=56), что составило 29,2%. Часто рак мочеполовых органов сочетался со злокаченственными опухолями органов головы, шеи и кожи – 49 (25,5%) случаев и опухолями желудочно-кишечного тракта – 48 (25,0%) наблюдений. Злокачественные новообразования органов грудной клетки и средостения в сочетании со злокачественными новообразованиями мочеполовых органов занимали 4-е место по распространенности – 34 (17,7%) случая.

У женщин (табл. 4) лидирующее положение занимали сочетания злокачественных новообразований мочеполовых органов с опухолями репродуктивной системы (n=37) и с опухолями желудочно-кишечного тракта (n=11), 60,7% и 18,0% соответственно. Злокачественные новообразования органов головы, шеи и кожи сочетались со злокачественными новообразованиями мочевых органов у женщин в 9 (14,8%) наблюдениях.

Таблица 3

Сочетание локализаций первично-множественных злокачественных

новообразований с поражением мочеполовых органов у мужчин (две локализации)

Вторая локализация опухоли

Первая локализация опухоли

Всего

Злокачественное новообразование

полового члена

предстательной

железы

почки

надпочечника

яичка

мочевого

пузыря

мочеточника

Опухоли мочеполовых органов (n=56)

Рак предстательной железы

-

-

1

-

-

12

-

13

Рак почки

-

18

-

-

-

3

-

21

Рак надпочечника

-

1

-

-

-

-

-

1

Рак яичка

-

-

-

-

1

-

-

1

Рак мочевого пузыря

-

18

2

-

-

-

-

20

Опухоли головы, шеи и кожи (n=49)

Рак гортани

-

5

2

-

2

5

-

14

Рак губы

2

2

2

1

-

3

-

10

Рак кожи

-

5

-

-

-

2

-

7

Рак мягких тканей лица

-

1

-

-

-

-

-

1

Рак слизистой дна полости рта

-

-

-

-

-

1

-

1

Рак щитовидной железы

-

-

1

-

-

1

-

2

Базалиома

-

9

3

-

1

1

-

14

Опухоли желудочно-кишечного тракта (n=47)

Рак поджелудочной железы

-

1

-

-

-

-

-

1

Рак прямой кишки

-

5

7

-

-

-

-

12

Рак сигмовидной кишки

-

10

2

-

-

1

-

13

Рак желудка

-

5

4

-

-

5

-

14

Рак слепой кишки

-

2

-

-

-

-

-

2

Рак толстой кишки

-

2

2

-

-

1

-

5

Опухоли органов грудной клетки (n=34)

Рак легкого

2

9

5

-

-

16

1

33

Рак пищевода

-

1

-

-

-

-

-

1

Опухоли мягких тканей (n=4)

Рабдомиосаркома передней грудной стенки справа

-

1

-

-

-

-

-

1

Sa забрюшинная

-

-

-

-

-

1

-

1

Sa мягких тканей левого бедра

-

-

1

-

-

-

-

1

Лимфосаркома

-

1

-

-

-

-

1

Опухоли кроветвор. и лимфотич. системы (n=2)

Хронический лимфолейкоз

-

-

-

-

-

1

-

1

Лимфома шеи злокачественная

-

-

-

-

1

-

-

1

Всего:

4

96

32

1

5

53

1

192





Большинство больных (35,6%) подвергалось оперативному вмешательству, как основному методу лечения. У каждого третьего (29,2%) пациента использовалось комбинированное лечение. Комплексное лечение (6,1%) нашло свое применение у пациентов с местнораспростаненным опухолевым поцессом при плохом прогнозе. Лучевая терапия у больных первично-множественным раком с поражением мочеполовых органов в 10,5% случаев самостоятельный консервативный метод лечения. Симптоматическая терапия проведена в 7,5% случаев в связи с наличием у больных диссеминированного опухолевого процесса и их тяжелым соматическим статусом.

Таблица 4

Сочетание локализаций первично-множественных злокачественных

новообразований с поражением мочеполовых органов у женщин (две локализации)

Вторая локализация опухоли

Первая локализация опухоли

Всего

Злокачественное новообразование

почки

надпочечника

мочевого пузыря

мочеточника

уретры

Опухоли органов репродуктивной системы (n=37)

Рак шейки матки

4

-

5

-

-

9

Рак тела матки

6

-

3

1

-

10

Рак яичника

3

1

2

-

-

6

Рак вагина

-

-

1

-

-

1

Рак вульвы

1

-

1

-

-

2

Рак молочной железы

7

1

1

-

-

9

Опухоли желудочно-кишечного тракта (n=11)

Рак поджелудочной железы

1

-

-

-

-

1

Рак сигмовидной кишки

3

-

-

-

-

3

Рак желудка

5

-

-

-

1

6

Рак толстой кишки

1

-

-

-

-

1

Опухоли головы, шеи и кожи (n=9)

Рак носоглотки

1

-

-

-

-

1

Рак щитовидной железы

5

-

-

-

-

5

Базалиома

1

-

1

-

-

2

Меланома

1

-

-

-

-

1

Опухоли кровет и лимфот системы (n=2)

Карциноид червеобразного отростка

1

-

-

-

-

1

Хронический лимфолейкоз

1

-

-

-

-

1

Опухоли груд. клетки (n=1)

Рак легкого

-

1

-

-

-

1

Опухоли мочевой системы (n=1)

Рак мочеточника

1

-

-

-

-

1

Всего:

42

3

14

1

1

61

На момент контроля были живы 77 (30,4%) больных, умерли 176 (69,6%) больных. Медиана выживаемости умерших пациентов составляла 37,5±3,7 мес., в группе живых – 78,2±6,1 мес. Динамика выживаемости больных первично-множественным раком с поражением мочеполовых органов представлена на рис. 2. Одногодичная летальность у больных первично-множественным раком с поражением мочеполовых органов составляла 15,0%. У 127 (72,2%) больных причиной смерти была генерализация и/или прогрессирование злокачествненного новообразования. В структуре летальности доля злокачественных новообразований мочеполовых органов составляла 73 (57,5%) случая. Смертность от сопутствующей патологии отмечалась в 49 (27,8%) наблюдениях.

Рис. 2. Выживаемость больных первично-множественным раком с поражением мочеполовых органов.

За период 1996-2005 гг. выялено 57 пациентов первично-множественным раком мочеполовых органов (табл. 5). Частота первично-множественных злокачественных новооборазований мочеполовых органов составляла около 1,0% от числа больных злокачественными новообразованиями урологических локализаций.

Таблица 5

Количество больных первично-множественным раком мочеполовых органов

Пол

пациента

Годы

1996

1997

1998

1999

2000

2001

2002

2003

2004

2005

Мужчины

1

2

3

5

6

8

8

7

10

6

Женщины

0

0

0

0

0

0

0

0

1

0

Всего:

1

2

3

5

6

8

8

7

11

6

Первично-множественный рак мочеполовых органов наблюдали у 98,2% (n=56) мужчин и у 1,8% (n=1) женщин. Возраст больных на момент выявления первичной множественности рака составлял 69,5±4,3 лет (колебался от 46 до 84 лет), возрастной пик приходился на группу 61-70 лет (80,7%).

Всего у 57 пациентов выявлено 115 злокачественных новообразования мочеполовых органов: рак предстательной железы - 50 опухолей, рак мочевого пузыря - 36 опухолей, рак почки - 25 опухолей, рак яичка - 2 опухоли, рак надпочечника - 1 опухоль, рак мочеточника - 1 опухоль. Среди первично-множественных злокачественных опухолей мочеполовых органов ведущее место занимал рак предстательной железы (43,4% опухолей). Далее следовали опухоли мочевого пузыря (31,3% опухолей), опережая опухоли почки (21,7% опухолей). Локализованные формы опухолей на диагностическом этапе выявлялись в 46,1% (n=53) наблюдений, при этом I стадия диагностировалась в 8,7% наблюдений, а II стадия – в 37,4% наблюдений. Местнораспространные опухоли встречались в 46,1% (n=53) наблюдений. В остальных наблюдениях - диссеминированный опухолевый процесс (7,8%). Таким образом, почти у половины больных выявлялись ранние формы опухолевого процесса при первично-множественном раке мочеполовых органов.

Первично-множественные злокачественные опухоли мочеполовых органов выявляли: метахронно – у 21 (36,8%) больного, синхронно - у 34 (59,6%) пациентов, метахронно-синхронно – у 2 (3,6%) больных. Основные сочетания первично-множественного рака мочеполовых органов (табл. 6):

- рак предстательной железы и рак мочевого пузыря 30 наблюдений (52,6%),

- рак предстательной железы и рак почки 19 наблюдений (33,3%),

- рак мочевого пузыря и рак почки  5 наблюдений (8,8%).

Таблица 6

Сочетание первично-множественных злокачественных новообразований мочеполовых органов

Вторая

локализация

Первая локализация

Всего

Рак

предстательной железы

почки

яичка

мочевого пузыря

Рак

предстательной железы

-

1

-

12

13

почки

18

-

-

3

21

надпочечника

1

-

-

-

1

яичка

-

-

1

-

1

мочевого пузыря

18

2

-

-

20

мочеточника

-

1

-

-

1

Всего:

37

4

1

15

57

Остальные сочетания опухолей клинически малозначимы. Надо отметить, что характерными сочетаниями для рака предстательной железы являлись рак мочевого пузыря (52,6%) и рак почки (33,3%); для рака мочевого пузыря - рак предстательной железы и рак почки, 52,6% и 8,8% соответственно. При метахронном первично-множественном раке мочеполовых органов при первичном поражении предстательной железы характерно через полтора – два года выявление рака мочевого пузыря, в то же время при первичном поражении мочевого пузыря только через пять – пять с половиной лет следовало выявление рака предстательной железы. При метахронном первично-множественном раке мочеполовых органов при первичном поражении почки через шесть - шесть с половиной лет выявлялся рак предстательной железы, и наобором при первичном поражении предстательной железы уже через два- три года следовало выявление рака почки. В одном наблюдении диагностировали полинеоплазию мочеполовых органов трех локализаций: рак предстательной железы, рак мочевого пузыря и рак почки (1,8%).

Большинство больных (39,1%) подвергалось оперативному вмешательству как основному методу лечения. У каждого четвертого (27,8%) пациента использовалось комбинированное лечение. Комплексное лечение (5,2%) находило свое применение у пациентов с местнораспростаненным опухолевым поцессом мочеполовых органов с плохим прогнозом. Лучевая терапия (3,6%), как самостоятельный консервативный метод лечения больных первично-множественным раком мочеполовых органов, проводилась по паллиативной программе. Симптоматическая терапия (7,8%) обоснованна у больных с диссеминированным опухолевым процессом.

На момент контроля были живы 10 (17,5%) больных, умерло 47 (82,5%) больных. Медиана дожития для умерших пациентов составляла 35,4±3,7 мес., в группе живых – 84,3±7,1 мес. Динамика выживаемости больных первично-множественным раком мочеполовых органов представлена на рис. 3. Одногодичная летальность у больных первично-множественным раком мочеполовых органов составляла 21,0%. У 27 (57,5%) больных причиной смерти была генерализация и/или прогрессирование злокачествненного новообразования мочеполовых органов. Смертность от сопутствующей патологии отмечалась в 20 (42,5%) наблюдениях.

Рис. 3. Выживаемость больных первично-множественным раком мочеполовых органов.

Нами проанализированы результаты диагностики и лечения 109 мужчин первично-множественным раком с поражением предстательной железы, составлявшие 6,4% от общего числа всех больных раком предстательной железы в регионе (n=1713). Средний возраст мужчин 67,9±3,0 лет. Наиболее характерными сочетаниями у мужчин раком предстательной железы при первично-множественном раке были (табл. 7):

  1 место – опухоли мочеполовых органов (n=50, 45,9%),

  2 место – опухоли желудочно-кишечного тракта (n=25, 22,9%),

  3 место – опухоли головы шеи и кожи (n=22, 20,2%),

  4 место – опухоли органов грудной клетки (n=10, 9,2%),

  5 место – опухоли мягких тканей (n=2, 1,8%).

Синхронный первично-множественный рак с поражением предстательной железы диагностировали у 42,2% (n=46) мужчин. В структуре синхронных первично-множественных злокачественных новообразований с поражением предстательной железы преобладали сочетания рака предстательной железы со злокачественными новообразованиями мочеполовых органов (n=31, 67,4%). Заслуживали внимание сочетания рака предстательной железы с опухолями желудочно-кишечного тракта (n=6, 13,0%), с опухолями органов грудной клетки (n=5, 10,9%) и с опухолями головы, шеи и кожи (n=4, 8,7%). На момент диагностики рака предстательной железы необходимо исключить: почти в половине случаев сочетание с раком мочевого пузыря (43,5%), у каждого четвертого пациента с раком почки (23,9%), у каждого десятого пациента с раком легкого (10,9%).

Метахронный первично-множественный рак с поражением предстательной железы диагностировался у 57,8% (n=63) мужчин. В структуре метахронных первично-множественных злокачественных новообразований с поражением предстательной железы первичное выявление рака предстательной железы чаще отмечалось у мужчин со злокачественными новообразованиями мочеполовых органов (n=12, 48,0%). Заслуживало внимание первичное выявление рака предстательной железы в сочетании с опухолями органов головы, шеи и кожи (n=9, 36,0%). Мало характерно первичное выявление рака предстательной железы в сочетании с опухолями желудочно-кишечного тракта (n=3, 12,0%) с опухолями органов грудной клетки (n=1, 4,0%). При метахронном первично-множественном раке злокачественное новообразование предстательной железы выявлялось первично у 39,7% (n=25) мужчин. Почти у каждого третьего мужчины (28,0%) рак предстательной железы предшествовал выявленю рака мочевого пузыря на полтора года (19,9±1,8 мес.). У каждого четвертого мужчины (24,0%) рак предстательной железы опережал выявление рака кожи (базалиомы) в среднем на два года (26,0±1,3 мес.). У каждого шестого мужчины (16,0%) при диспансерном наблюдении после выявления рака предстательной железы более чем через три года (38,7±2,1 мес.) диагностировался рак почки.

Таблица 7

Сочетание в зависимости от локализации и времени выявления первично-множественных

злокачественных новообразований с поражением предстательной железы

Вторая локализация опухоли

Рак предстательной железы

Всего

синхронные

метахронные

первично /Д1/

вторично /Д2/

Опухоли мочеполовых органов (n=50)

Рак почки

11

4

4

19

Рак надпочечника

-

1

-

1

Рак мочевого пузыря

20

7

3

30

Опухоли головы, шеи и кожи (n=22)

Рак гортани

-

1

4

5

Рак губы

-

1

1

2

Рак кожи

3

1

1

5

Рак мягких тканей лица

-

-

1

1

Базалиома

1

6

2

9

Опухоли желудочно-кишечного тракта (n=25)

Рак поджелудочной железы

-

1

-

1

Рак прямой кишки

1

-

4

5

Рак сигмовидной кишки

1

1

8

10

Рак желудка

2

1

2

5

Рак слепой кишки

1

-

1

2

Рак толстой кишки

1

-

1

2

Опухоли органов грудной клетки (n=10)

Рак легкого

5

1

3

9

Рак пищевода

-

-

1

1

Опухоли мягких тканей (n=2)

Рабдомиосаркома передней грудной стенки справа

-

-

1

1

Лимфосаркома

-

-

1

1

Всего:

46

25

38

109

В структуре метахронных первично-множественных злокачественных новообразований с поражением предстательной железы вторичное выявление рака предстательной железы чаще отмечалось у мужчин в сочетании с опухолями желудочно-кишечного тракта (n=16, 42,1%). Заслуживало внимание вторичное выявление рака предстательной железы в сочетании с опухолями головы, шеи и кожи (n=9, 23,7%) и с опухолями мочеполовых органов (n=7, 18,4%). При метахронном первично-множественном раке злокачественное новообразование предстательной железы выявляли вторично у 60,3% (n=38) мужчин. У каждого пятого мужчины (21,1%) рак предстательной железы выявляли после лечения рака сигмовидной кишки в среднем через пять с половиной лет (68,3±3,1 мес.). Одинаково часто (10,5%) при диспансерном наблюдении за мужчинами с раком гортани, раком прямой кишки и раком почки выявляли рак предстательной железы. В то же самое время интервал времени при различных нозологических сочетаниях существенно отличался. Минемальный временной промежуток до выявления рака предстательной железы составлял почти три года (32,9±3,5 мес.) после лечения мужчин раком гортани. Максимальный временной интервал, более пяти лет (69,4±2,6 мес.), после лечения мужчин раком почки. Не редко (7,9%) рак предстательной железы при метахронном первично-множественном раке выявляли вторично после лечения больных раком мочевого пузыря почти через пять с половиной лет (65,3±1,6 мес.) и раком легкого почти через десять лет (119,7±4,8 мес.) соответственно.

Нами усовершенствован диагностический алгоритм, включающий обязательную триаду (ПСА, ТРУЗИ и пальцевой ректальный осмотр) и уточняющие методики, использование которого в оптимальные временные сроки обеспечивали выявление ранних форм рака предстательной железы (рис. 4).

Рис. 4. Алгоритм диагностики рака предстательной железы, включающий обязательные и уточняющие методики.

Предложенный диагностический алгоритм не потребовал длительных временных и финансовых затрат, при этом повысил вероятность выявления рака предстательной железы на 12,3% по сравнению с контрольной исторической группой.

Манифестирующим клиническим проявлением у больных раком предстательной железы при первично-множественном раке с поражением предстательной железы являлось нарушение мочеиспускания. Дизурические симптомы отмечались у 85 (77,9%) мужчин. Острая задержка мочеиспускания встречалась у 9 (8,3%) мужчин. Гематурия выявлялась у 16 мужчин. Болевой синдром при костном метастатическом поражении встречался у 9 (8,3%) больных. Субъективная оценка по системе I-PSS составляла 16,7±1,3 балла. Сумма баллов по анкете, оценивающей качество жизни (QOL), составила 3,1±0,25 балла. Анемию диагностировали у 18 мужчин. Содержание гемоглобина не превышало 123,5±12,3 г/л, а эритроцитов - (3,8±0,67)·1012/л. Концентрация простатспецифического антигена в сыворотке крови соответствовала 48,4±5,7 нг/мл, в наибольшем числе наблюдений (68,4%) значения превышали 20 нг/мл.

Проведение морфологической верификации опухоли предстательной железы не являлось препятствием для обследования и лечения рака другой локализации, лишь незначительно ограничивало его на 2,7±0,5 суток.

При хирургическом лечении больных раком предстательной железы выполняли: позадилонную простатвезикулэктомию и одномоментное оперативное вмешательство в объеме цистпростатвезикулэктомии (Патент № 2262308 от 20.10.2005 г.). Длительность оперативного вмешательства составляла 116±13 мин. Объем интраоперационной кровопотери - 520±49,9 мл. Во всех наблюдениях морфологически получен негативный край резекции со стороны уретры (n=11) и мочевого пузыря (n=1).

Ведущий метод лечения больных раком предстательной железы - медикаментозная гормональная терапия. До 2001 г. приоритетным направление была гормонотерапия эстрогенами. За период 2001-2005 гг. нашли применение аналоги гонадотропин-релизинг гормона (золадекс, диферелин, бусерелин и др.) и антиандрогены (андрокур, флуцином, касодекс, билумид и др.). Хирургическую кастрацию выполнили 16 больным.

Дистанционную лучеваю терапию включали в комбинированное либо комплексное лечение. В зависимости от распространенности опухолевого процесса проводили следующие варианты лучевой терапии: 1. Облучение первичной опухоли и регионарных лимфатических узлов таза (n=7); 2. Облучение первичной опухоли и лимфатических узлов таза с включением парааортальной и общей подвздошной групп лимфатических коллекторов (n=3); 3. Паллиативную лучевую терапию (n=8).

Прогрессирование и/или генерализация злокачественных новообразований наступила у 70 (64,2%) пациентов через 25,3±3,0 мес. (табл. 8). В одном наблюдении прогрессирование злокачественных новообразований обоих локализаций через 10 мес. У больных, перенесших хирургическое лечение в объеме простатвезикулэктомии, ни в одном случае не отмечалось местного, регионального либо отдаленного рецидива заболевания. Прогрессирование рака предстательной железы выявляли в 44 (62,9%) наблюдениях. Местное прогрессирование заболевания отмечалось через 19,3±1,8 мес. у 8 (18,2%) мужчин. Региональное метастатическое поражение диагностировали через 26,6±2,4 мес. у 13 (29,5%) пациентов. Генерализация рака предстательной железы в кости, печень и легкие выявляли через 19,8±3,3 мес. у 28 (63,4%) мужчин. Метастатическое поражение печени (n=3) и легких (n=3) диагностировали через 20,3±1,7 мес. и 13,7±1,9 мес. соответственно. Метастазы в кости имели место у 24 (54,5%) мужчин через 19,3±2,2 мес.: одиночное поражение выявляли у 5 пациентов, множественное - у 16, тотальное - у 3.

Таблица 8

Результаты лечения и динамического наблюдения больных

раком предстательной железы при первично-множественном раке

Сроки

наблюдения

Местный

рецидив / прогрессирование*

Метастазирование

Региональное*

Отдаленное*

0-12 мес.

1 / 2

6 / 4

14 / 4

13-24 мес.

4 / 1

1 / 6

2 / 6

25-36 мес.

1 / 1

3 / 1

8 / 0

37-48 мес.

2 / 0

0 / 2

3 / 1

49-60 мес.

0 / 0

1 / 0

1 / 1

Более 60 мес.

0 / 3

2 / 0

0 / 0

* Примечание: рак предстательной железы / рак другой локализации.

На момент контроля были живы 26 (23,9%) больных, умерло 83 (76,1%) больных. Медиана выживаемости умерших пациентов составляла 34,7±2,6 мес., в группе живых - 77,1±5,3 мес. У 58 (69,9%) больных причиной смерти была генерализация и/или прогрессирование злокачественного новообразования. В структуре летальности доля рака предстательной железы составляла 60,3% (n=35) случаев. Смертность от сопутствующей патологии отмечалась в 25 (30,1%) наблюдениях. Динамика выживаемости больных первично-множественным раком с поражением предстательной железы представлена на рис. 5.

Рис. 5. Выживаемость больных первично-множественным раком с поражением предстательной железы.

Для больных раком предстательной железы характерно метастатическое поражение костного скелета, что сопровождалось болевым синдромом различной интенсивности. Основные клинические проявления характеризовались тетрадой симптомов: боль, патологические переломы, компрессия спинного мозга, гиперкальциемия, которые значительно ухудшали «качество жизни» больных.

Нами предложен способ эндолюмбальной гормональной терапии у больных генерализованным раком предстательной железы с метастазами в позвоночник (Патент № 2238082 от 20.10.2004 г.). Проанализированы результаты лечения 25 мужчин. Критериями отбора больных служили: 1. Верифицированный диагноз диссеминированного рака предстательной железы, 2. Личное согласие пациента.

Пункцию проводили в одном из межпозвоночных промежутков от Th12 до L5, игла проводилась строго по средней линии между остистыми отростками. Лекарственное воздействие осуществлялось комбинацией 2% масляного раствора синестрола в дозе 80 mg и 25% суспензии гидрокортизона в дозе 125 мг. Целесообразно пятикратное введение этой комбинации гормонов в спинномозговой канал с интервалом между введениями одни сутки. В результате курс лечения проводился в течение 10 дней с суммарным введением синестрола в дозе 400 мг и гидрокортизона 625 мг. Дополнительного назначения противовоспалительных и противомикробных препаратов не требовалось. Лишь у одного больного (4,0%) после первой инъекции отмечалась головная боль.

На момент контроля были живы 16 мужчин с медианой дожития 21,5±1,3 мес., а у 12 пациентов (75% случаев) сохранялся противоболевой эффект, полученный в результате проведенного лечения. Причиной смерти во всех случаях являлось прогрессирование основного заболевания.

Таким образом, предложенная комбинация лекарственного гормонального лечения, согласно представлениям о боли, значительно улучшала самочувствие пациентов, снижала интенсивность болевых проявлений, обеспечивала бытовую (социальную) реабилитацию, и может быть рекомендована, как терапия хронического костного болевого синдрома у больных раком предстательной железы с метастазами в позвоночник. Использование предложенного лекарственного метода имеет следующие клинико-функциональные и практические преимущества: эффективно купируется хронический костный болевой синдром у больных с метастатическим поражением позвоночника на 8–14 мес., задерживается появления новых очагов боли в рядом расположенных позвонках, избегая системных побочных эффектов эстрогенов, может применяться как самостоятельный метод лечения или как дополнение к лучевой либо медикаментозной терапии.

Проанализированы результаты диагностики и лечения 95 пациентов первично-множественным раком с поражением почки, составлявшие 4,6% от общего числа всех больных раком почки в регионе (n=2078). Распределение больных по полу было следующим: мужчин – 53 (55,8%), женщин – 42 (44,2%). Частота опухолевого поражения правой (n=52, 54,7%) и левой (n=41, 43,2%) почек достоверно не отличалась. Вовлечение в опухолевый процесс подковообразной почки встречалось в 2,1% (n=2) наблюдений. Средний возраст пациентов 63,5±3,6 лет. У мужчин наиболее характерными сочетаниями для рака почки при первично-множественном раке были (табл. 9):

  1 место – опухоли мочеполовых органов (n=24, 45,3%),

  2 место – опухоли желудочно-кишечного тракта (n=15, 28,3%),

  3 место – опухоли головы шеи и кожи (n=8, 15,1%),

  4 место – опухоли органов грудной клетки (n=5, 9,4%).

Таблица 9

Сочетание в зависимости от локализаций и времени выявления первично-множественных

злокачественных новообразований с поражением почки у мужчин

Вторая локализация опухоли

Рак почки

Всего

синхронные

метахронные

первично /Д1/

вторично /Д2/

Опухоли мочеполовых органов (n=24)

Рак предстательной железы

11

4

4

19

Рак мочевого пузыря

4

1

-

5

Опухоли желудочно-кишечного тракта (n=15)

Рак прямой кишки

4

-

3

7

Рак сигмовидной кишки

1

-

1

2

Рак желудка

3

1

-

4

Рак толстой кишки

1

1

-

2

Опухоли головы, шеи и кожи (n=8)

Рак гортани

-

1

1

2

Рак губы

-

-

2

2

Рак щитовидной железы

-

1

-

1

Базалиома

-

2

1

3

Опухоли органов грудной клетки (n=5)

Рак легкого

4

-

1

5

Опухоли мягких тканей (n=1)

Sa мягких тканей левого бедра

-

-

1

1

Всего:

28

11

14

53

У женщин наиболее характерными сочетаниями для рака почки при первично-множественном раке были (табл. 10):

  1 место – опухоли органов репродуктивной системы (n=21, 50,0%),

  2 место – опухоли желудочно-кишечного тракта (n=10, 23,8%),

  3 место – опухоли головы шеи и кожи (n=8, 19,0%).

Синхронный первично-множественный рак с поражением почки диагностировали у 52,8% (n=28) мужчин и у 33,3% (n=14) женщин. У мужчин в структуре синхронных первично-множественных злокачественных новообразований с поражением почки отмечалось преобладание сочетания рака почки со злокачественными новообразованиями мочеполовых органов (n=15, 53,6%), а также высокая частота сочетания рака почки с опухолями желудочно-кишечного тракта (n=9, 32,1%). Заслуживало внимание сочетание рака почки с опухолями органов грудной клетки (n=4, 14,3%). На момент диагностики рака почки необходимо исключить: у каждого третьего мужчины сочетание с раком предстательной железы (39,3%), одинаково часто у каждого седьмого мужчины (14,3%) с раком мочевого пузыря, раком легкого и раком прямой кишки и у каждого десятого мужчины с раком желудка (10,7%).

У женщин в структуре синхронных первично-множественных злокачественных новообразований с поражением почки отмечалось преобладание сочетания рака почки со злокачественными новообразованиями органов репродуктивной системы (n=9, 64,5%). Мало характерны сочетания рака почки с опухолями желудочно-кишечного тракта (n=2, 14,2%), с опухолями кроветворной и лимфатической системы (n=2, 14,2%) и с опухолями головы, шеи и кожи (n=1, 7,1%). На момент диагностики рака почки необходимо исключить: одинаково часто у каждой пятой женщины сочетание (21,4%) с раком шейки матки и раком яичников, у каждого седьмой женщины с раком тела матки (14,2%).

Таблица 10

Сочетание в зависимости от локализаций и времени выявления первично-множественных

злокачественных новообразований с поражением почки у женщин

Вторая локализация опухоли

Рак почки

Всего

синхронные

метахронные

первично /Д1/

вторично /Д2/

Опухоли органов репродуктивной системы (n=21)

Рак шейки матки

3

-

1

4

Рак тела матки

2

1

3

6

Рак яичника

3

-

-

3

Рак вульвы

1

-

-

1

Рак молочной железы

-

1

6

7

Опухоли желудочно-кишечного тракта (n=10)

Рак поджелудочной железы

1

-

-

1

Рак сигмовидной кишки

1

-

2

3

Рак желудка

-

4

1

5

Рак толстой кишки

-

1

-

1

Опухоли головы, шеи и кожи (n=8)

Рак носоглотки

-

1

-

1

Рак щитовидной железы

-

2

3

5

Базалиома

1

-

-

1

Меланома

-

-

1

1

Опухоли кровет. и лимфот. системы (n=2)

Карциноид червеобразного отростка

1

-

-

1

Хронический лимфолейкоз

1

-

-

1

Опухоли мочевой системы (n=1)

Рак мочеточника

-

1

-

1

Всего:

14

11

17

42

Метахронный первично-множественный рак с поражением почки диагностировался у 47,2% (n=25) мужчин и у 66,7% (n=28) женщин. У мужчин в структуре метахронных первично-множественных злокачественных новообразований с поражением почки первичное выявление рака почки чаще отмечалось у больных со злокачественными новообразованиями мочеполовых органов (n=5, 45,4%). Заслуживало внимание у мужчин первичное выявление рака почки при метахронном первично-множественном раке в сочетании с опухолями органов головы, шеи и кожи (n=4, 36,4%) и с опухолями желудочно-кишечного тракта (n=2, 18,2%). При метахронном первично-множественном раке злокачественное новообразование почки выявлялось первично у 44,0% (n=11) мужчин. Часто у мужчин первичное (36,4%) выявление рака почки опережало выявление рака предстательной железы более чем на шесть с половиной лет (78,5±2,0 мес.). Почти у каждого пятого мужчины (18,2%) рак почки предшествовал на полтора года (20,1±1,6 мес.) выявлению рака кожи (базалиома).

У женщин в структуре метахронных первично-множественных злокачественных новообразований первичное выявление рака почки чаще отмечалось у больных со злокачественными новообразованиями желудочно-кишечного тракта (n=5, 45,4%). Мало характерно у женщин первичное выявление рака почки при метахронном первично-множественном раке в сочетании с опухолями органов головы, шеи и кожи (n=3, 27,3%), с опухолями женской репродуктивной системы (n=2, 18,2%) и с опухолями мочеполовых органов (n=1, 9,1%). При метахронном первично-множественном раке злокачественное новообразование почки выявляли первично у 39,3% (n=11) женщин. Значительно чаще (36,4%) у женщин первичное выявление рака почки опережало выявление рака желудка более чем на четыре с половиной года (52,6±1,8 мес.). Почти у каждой пятой женщины (18,2%) рак почки предшествовал на полтора года (21,9±2,2 мес.) выявлению рака щитовидной железы.

У мужчин в структуре метахронных первично-множественных злокачественных новообразований с поражением почки вторичное выявление рака почки отмечалось одинаково часто у больных с опухолями мочеполовых органов, с опухолями органов головы, шеи и кожи и с опухолями желудочно-кишечного тракта (n=4, 28,4% соответственно). Мало характерны у мужчин сочетания метахронного первично-множественного рака при вторичном поражении почки с опухолями органов грудной клетки (n=1, 7,1%) и с опухолями мягких тканей (n=1, 7,1%). При метахронном первично-множественном раке злокачественное новообразование почки выявлялось вторично у 56,0% (n=14) мужчин. Почти у каждого третьего мужчины (28,4%) рак почки выявлялся после лечения рака предстательной железы через четыре с половиной года (55,8±1,1 мес.). В каждом пятом наблюдении (21,3%) через полтора года (21,2±0,9 мес.) после лечения рака прямой кишки диагностировался рак почки. У каждого седьмого мужчины (14,2%) рак губы предшествовал выявлению рака почки на три года (37,4±1,8 мес.).

У женщин в структуре метахронных первично-множественных злокачественных новообразований с поражением почки вторичное выявление рака почки чаще отмечалось у больных со злокачественными новообразованиями органов репродуктивной системы (n=10, 58,9%). Заслуживало внимание вторичное выявление рака почки при метахронном первично-множественном раке у женщин в сочетании с опухолями органов головы, шеи и кожи (n=4, 23,5%) и с опухолями желудочно-кишечного тракта (n=3, 17,6%). При метахронном первично-множественном раке злокачественное новообразование почки выявлялось вторично у 60,7% (n=17) женщин. При диспансерном наблюдении за пациентками раком молочной железы у каждой третьей пациентки (35,3%) выявляли рак почки почти через четыре года (47,3±1,7 мес.). Одинаково часто (17,6%) при диспансерном наблюдении за женщинами с раком тела матки и раком щитовидной железы выявлялся рак почки, минемальный временной промежуток до выявления рака почки составлял около года (12,9±0,4 мес.) после лечения женщин, у которых наблюдался рак тела матки, а максимальный временной интервал около трех лет (36,7±0,9 мес.) после лечения женщин раком щитовидной железы. Актуально (11,8%) вторичное выявление рака почки при первично-множественном раке с поражением почки в среднем через полтора года (18,6±1,3 мес.) после лечения женщин, у которых был диагностирован рак сигмовидной кишки.

Клиническое проявление заболевания отмечалось у 49 (51,6%) пациентов, при этом в 59,2% случаев имелось сочетание нескольких симптомов. В 48,4% (n=46) случаев рак почки протекал бессимптомно и диагностировали заболевание при прохождении профилактического ультразвукового или компьютерного исследования по поводу других заболеваний. Клинически значимый рак почки характеризовался разнообразными паранеопластическими синдромами (усталось, быстрая утомляемость, потеря аппетита, низкая физическая активность, лихорадка и др.), которые встречались в 49,5% (n=47) наблюдений. Повышение артериального давления наблюдалось в 32,6% (n=31) наблюдений. Классическая триада симптомов выявлялась у 5,3% (n=5) больных, чаще проявлялась не триада, а один или два симптома в том или ином сочетании: гематурия у 21,1% (n=20) пациентов, пальпируемая опухоль у 8,4% (n=8) больных. Качество жизни пациентами оценивалась 1,99±0,2 балла. Анемия выявлялась у 21 (22,1%) пациента. Содержание гемоглобина не превышало 117,6±5,9 г/л, а эритроцитов - (3,4±0,51)·1012/л.

Общепризнанным методом лечения больных раком почки оставалось органоуносящее оперативное вмешательство, выполненное нами у 80 (95,2%) пациентов (табл. 11). Адреналэктомия в комбинации с нефрэктомией проводилась у 15 (17,8%) больных, при обязательном условии сохранения контрлатерального надпочечника. Органосохраняющее хирургическое лечение в объеме резекции почки проводилось по оригинальной технологии.

Таблица 11

Выды оперативных вмешательств у больных раком почки при первично-множественном раке

Виды оперативных вмешательств

Количество пациентов

Абс.

%

Нефрэктомия

60

71,4

Нефрадреналэктомия

12

14,2

Нефрадреналэктомия с тромбэктомией

3

3,6

Нефруретерэктомия с резекцией устья мочеточника

4

4,8

Нефруретерэктомия

1

1,2

Резекция почки

4

4,8

Всего:

84

100

При синхронном первично-множественном раке с поражением почки (n=42) одномоментное хирургическое лечение выполнено у 57,1% пациентов. У каждого пятого пациента хирургический метод лечения рака почки (21,4%) предшествовал лечению рака второй локализации, откладывая второе оперативное вмешательство (на 1,8±0,3 мес.). В случае злокачественного новообразования с угрозой кровотечения, дыхательной недостаточности или кишечной непроходимости приоритет в очередности хирургического вмешательства отдавался раку другой локализации, оттягивая проведение оперативного вмешательтсва на 2,2±0,2 мес. у 21,4% (n=9) пациентов раком почки. При длительном временном промежутке между выявлением и оперативным лечением метахронных первично-множественных злокачественных новообразований с поражением почки или мочевого пузыря, терапия каждого рака проводилась в полном объеме, как при лечении в моноварианте.

Прогрессирование злокачественных новообразований наступило у 42 (44,2%) пациентов через 38,6±2,2 мес. (табл. 12). В одном наблюдении имело место прогрессирование злокачественных новообразований обеих локализаций через 14 мес.

Таблица 12

Результаты лечения и динамического наблюдения больных

раком почки при первично-множественном раке

Сроки

наблюдения

Местный рецидив /

прогрессирование*

Метастазирование

Региональное*

Отдаленное*

0-12 мес.

3 / 4

0 / 4

6 / 5

13-24 мес.

0 / 2

2 / 3

4 / 4

25-36 мес.

0 / 0

3 / 3

2 / 4

37-48 мес.

1 / 0

0 / 2

1 / 2

49-60 мес.

0 / 0

0 / 0

0 / 1

Более 60 мес.

0 / 4

0 / 3

3 / 5

* Примечание: рак почки / рак другой локализации.

Прогрессирование рака почки встречалось в 17 (40,5%) наблюдениях. Местное прогрессирование заболевания отмечалось через 14,8±1,8 мес. у 4 (23,5%) пациентов. Региональное метастатическое поражение диагностировалось через 24,4±2,4 мес. у 5 (29,4%) пациентов. Генерализация рака почки в легкие, кости и печень выявлялась через 34,2±3,3 мес. у 16 (94,1%) пациентов.

На момент контроля были живы 34 (35,8%) больных, умер 61 (64,2%) больной. Медиана дожития умерших пациентов составляла 44,6±3,3 мес., в группе живых - 85,9±4,1 мес. У 42 (68,9%) больных причиной смерти была генерализация и/или прогрессирование злокачественного новообразования. В структуре летальности доля рака почки составляла 27,9% (n=17) случаев. Смертность от сопутствующей патологии отмечалась в 19 (31,1%) наблюдениях. Динамика выживаемости больных первично-множественным раком с поражением почки представлена на рис. 6.

Рис. 6. Выживаемость больных первично-множественным раком с поражением почки.

За период с 1998 по 2005 гг. нами проводилась у 81 пациента резекция паренхимы почки. Возраст больных 52,3±4,1 лет. Оперативное вмешательство проводилось 57 мужчинам и 24 женщинам. За последние четыре года количество выполненных резекций почки увеличилось в 3,5 раза. Резекция почки справа выполнялась 58,0% (n=107) пациентов, слева – 37,1% (n=30) пациентов и двухсторонняя - у 4,9% (n=4) пациентов.

Для дифференцированного подхода к органосохраняющему лечению больных раком паренхимы почки нами усовершенствован лечебно-диагностический алгоритм (рис. 7).

Рис. 7. Алгоритм диагностики и лечения больных опухолью паренхимы почки.

Используемые диагностические приемы имели разнонаправленное значение и у каждого конкретного больного в полном объеме их применение не всегда обязательно. Резекция поки у 63 (77,8%) пациентов выполнялась традиционными видами резекции при опухоли паренхимы почки. Длительность стационарного лечения 16,1±3,3 сут., а длительность оперативного вмешательства 82,0±3,7 мин. Объем кровопотери достигал 510±23 мл. После операции активизировали больных на 4-7-е сутки. Длительность инфузионной и антибактериальной терапии 10,5±1,2 сут. Осложнения (мочевой свищ, острая почечная недостаточность, кровотечение, гнойные осложнения) в послеоперационном периоде встречались у 12 (19,1%) пациентов. В послеоперационном периоде погибли 2 пациента, летальность 2,5%.

Нами разработан, апробирован и внедрен в клинику метод органосохраняющего оперативного лечения больных раком паренхимы почки с применением раневого покрытия «ТахоКомб» (Патент № 2290095 от 27.12.2006 г.). По оригинальной методике выполнено 18 органосохраняющих оперативных вмешательств с одномоментным удалением опухолевого новообразования почки и физиологической нефропексией, что составило 22,2% случаев от всех резекций почки. Возраст больных 65,8±2,1 лет. Длительность пребывания в стационаре 12,3±2,4 сут. Длительность оперативного вмешательства 83,0±5,1 мин. Объем кровопотери достигал 420±25 мл. Повышения уровня шлаков крови интраоперационно и в раннем послеоперационном периоде не наблюдалось. После операции активизировали больных на 2-3-е сутки. Длительность инфузионной и антибактериальной терапии 4,5±0,5 сут. Инфекционные осложнения имели место в одном (5,5%) наблюдении. Проявления острой почечной недостаточности не встретчались. Послеоперационной летальности не отмечалось (0%). Достижениями хирургической технологии являлись: отказ от гемостатических П-образных швов и закрытие дефекта почечной паренхимы раневым покрытием “ТахоКомб”, предупреждающим интраоперационное кровотечение, а в последующем гематому в зоне резекции. Проблема нефроптоза оригинально решена по средствам нефропексии без нарушения в последующем функции резецированной почки.

Пятилетняя выживаемость больных первично-множественным раком с поражением почки после резекции паренхимы почки составляла 75,0%, опухолево-специфическая - 100%. Данных за местный, региональный и отдаленный рецидивы не выявлено. Умер в сроке до 6 мес. один больной, причина смерти - прогрессирование сердечно-сосудистой недостаточности.

Таким образом, при технической возможности, достаточной функции оставшейся части паренхимы почки и эффективной чашечно-лоханочной системе почки целесообразно выполнение органосохраняющего оперативного вмешательства. Результаты ракоспецифической выживаемости обосновывали расширение показаний к резекции почки и увеличение количества подобных операций.

Проанализированы результаты диагностики и лечения 87 пациентов первично-множественным раком с поражением мочевого пузыря, составлявшие 5,2% от общего числа всех больных раком мочевого пузыря в регионе (n=1670). Отмечалось преобладание мужчин (83,9%) над женщинами (n=14, 16,1%). У мужчин наиболее характерными сочетаниями для рака мочевого пузыря при первично-множественном раке были (табл. 13):

  1 место – опухоли мочеполовых органов (n=35, 47,9%),

  2 место – опухоли органов грудной клетки (n=16, 21,9%),

  3 место – опухоли головы шеи и кожи (n=13, 17,8%),

  4 место – опухоли желудочно-кишечного тракта (n=7, 9,6%).

Для женщин (табл. 14) наиболее характерно сочетание рака мочевого пузыря при первично-множественном раке с опухолями женской репродуктивной системы (n=13, 92,9%). Синхронный первично-множественный рак с поражением мочевого пузыря диагностирован у 45,2% (n=33) мужчин и у 21,4% (n=3) женщин.

У мужчин в структуре синхронных первично-множественных злокачественных новообразований с поражением мочевого пузыря отмечалось преобладание сочетания рака мочевого пузыря со злокачественными новообразованиями мочеполовых органов (n=24, 72,7%), а также высокая частота сочетания рака мочевого пузыря с опухолями органов грудной клетки (n=6, 18,2%). Мало характерны сочетания синхронного первично-множественного рака с поражением мочевого пузыря с опухолями желудочно-кишечного тракта (n=2, 6,0%) и с опухолями головы, шеи и кожи (n=1, 3,0%). На момент диагностики рака мочевого пузыря необходимо исключить: более чем в половине случаев сочетание с раком предстательной железы (60,6%), у каждого пятого мужчины с раком легкого (18,2%) и у каждого десятого мужчины с раком почки (12,1%).

Таблица 13

Сочетание в зависимости от локализации и времени выявления первично-множественных

злокачественных новообразований с поражением мочевого пузыря у мужчин

Вторая локализация опухоли

Рак мочевого пузыря

Всего

синхронные

метахронные

первично /Д1/

вторично /Д2/

Опухоли мочеполовых органов (n=35)

Рак предстательной железы

20

3

7

30

Рак почки

4

-

1

5

Опухоли органов грудной клетки (n=16)

Рак легкого

6

7

3

16

Опухоли головы, шеи и кожи (n=13)

Рак гортани

1

1

3

5

Рак губы

-

1

2

3

Рак кожи

-

1

1

2

Рак слизистой полости рта

-

-

1

1

Рак щитовидной железы

-

-

1

1

Базалиома

-

-

1

1

Опухоли желудочно-кишечного тракта (n=7)

Рак сигмовидной кишки

1

-

-

1

Рак желудка

1

1

3

5

Рак толстой кишки

-

1

-

1

Опухоли мягких

тканей (n=1)

Sa забрюшинная

-

1

-

1

Опухоли кроветвор. и лимфотич. системы (n=1)

Хронический лимфолейкоз

-

1

-

1

Всего:

33

17

23

73

У женщин синхронные первично-множественные злокачественные новообразования с поражением мочевого пузыря встречались в каждом пятом наблюдении (21,4%), достоверных закономерностей не прослеживалось.

Метахронный первично-множественный рак с поражением мочевого пузыря диагностирован у 54,8% (n=40) мужчин и у 78,6% (n=11) женщин.

У мужчин в структуре метахронных первично-множественных злокачественных новообразований с поражением мочевого пузыря первичное выявление рака мочевого пузыря чаще отмечали у больных со злокачественными новообразованиями органов грудной клетки (n=7, 41,2%). Заслуживало внимание первичное выявление рака мочевого пузыря при метахронном первично-множественном раке у мужчин в сочетании с опухолями мочеполовых органов (n=3, 17,6%) и с опухолями органов головы, шеи и кожи (n=3, 17,6%). Мало характерно первичное выявление рака мочевого пузыря при метахронном первично-множественном раке у мужчин в сочетании с опухолями желудочно-кишечного тракта (n=2, 11,8%). Редко первично рак мочевого пузыря при метахронном первично-множественном раке у мужчин сочетался с опухолями мягких тканей (n=1, 5,9%) и с опухолями кроветворной и лимфатической системы (n=1, 5,9%). При метахронном первично-множественном раке злокачественное новообразование мочевого пузыря выявлялось первично у 42,5% (n=17) мужчин. Часто (41,2%) первичное выявление рака мочевого пузыря опережало выявление рака легкого почти на семь лет (81,7±1,5 мес.). У каждого шестого мужчины (17,6%) рак мочевого пузыря предшествовал в среднем на пять лет (63,9±1,8 мес.) выявлению рака предстательной железы.

Таблица 14

Сочетание в зависимости от локализации и времени выявления первично-множественных

злокачественных новообразований с поражением мочевого пузыря у женщин

Вторая локализация опухоли

Рак мочевого пузыря

Всего

синхронные

метахронные

первично /Д1/

вторично /Д2/

Опухоли органов репродуктивной системы (n=13)

Рак шейки матки

-

1

4

5

Рак тела матки

1

-

2

3

Рак яичника

-

1

1

2

Рак вагина

1

-

-

1

Рак вульвы

-

1

-

1

Рак молочной железы

-

1

-

1

Опухоли головы, шеи и кожи (n=1)

Базалиома

1

-

-

1

Всего:

3

4

7

14

У женщин при метахронном первично-множественном раке с поражением мочевого пузыря злокачественное новообразование мочевого пузыря сочеталось только с опухолями женской репродуктивной системы. Первичное (n=4, 36,4%) поражение мочевого пузыря встречалось в каждом третьем наблюдении, достоверных закономерностей не прослеживалось.

У мужчин в структуре метахронных первично-множественных злокачественных новообразований с поражением мочевого пузыря вторичное выявление рака мочевого пузыря отмечалось у больных с опухолями органов головы, шеи и кожи (n=9, 39,2%) и с опухолями мочеполовых органов (n=8, 34,8%). Одинаково часто у мужчин вторично выявляли рак мочевого пузыря в сочетании с опухолями органов грудной клетки и с опухолями желудочно-кишечного тракта (n=3, 13,0% соответственно). При метахронном первично-множественном раке злокачественное новообразование мочевого пузыря выявляли вторично у 57,5% (n=23) мужчин. Почти у каждого третьего мужчины (30,4%) рак мочевого пузыря выявлялся после лечения рака предстательной железы через два года (23,7±1,0 мес.). Одинаково часто (13,0%) при диспансерном наблюдении за мужчинами раком легкого, раком желудка и раком гортани выявляли рак мочевого пузыря. Минемальный временной промежуток до выявления рака мочевого пузыря составлял около года (12,7±0,4 мес.) после лечения мужчин раком легкого, а максимальный временной интервал более трех лет (36,5±0,9 мес.) после лечения мужчин раком желудка.

У женщин в структуре метахронных первично-множественных злокачественных новообразований с поражением мочевого пузыря вторичное выявление рака мочевого пузыря отмечалось только у пациенток с опухолями женской репродуктивной системы (n=7, 63,6%). При метахронном первично-множественном раке злокачественное новообразование мочевого пузыря выявлялось вторично у 63,6% (n=7) женщин. При диспансерном наблюдении за пациентками раком шейки матки более чем в половине случаев (57,1%) и почти у каждой третьей пациентки (28,6%) после лечения рака тела матки выявляли рак мочевого пузыря. Заслуживало внимание вторичное выявление рака мочевого пузыря при первично-множественном раке с поражением мочевого пузыря через два года (23,1±0,3 мес.) после лечения женщин с раком тела матки. Максимальный временной интервал более пятнадцати лет (186,7±2,7 мес.) после лечения женщин с опухолями шейки матки.

При подозрении на рак мочевого пузыря нами усовершенствован и использован диагностический и лечебный пошаговый алгорит (рис. 8).

Рис. 8. Тактико-диагностический алгоритм ведения больных раком мочевого пузыря.

Клинические проявления рака мочевого пузыря отмечались у 79 пациентов (90,8%), при этом в 87,3% случаев имело место сочетание нескольких симптомов. Гематурия выявлялась у 87,4% (n=76) пациентов. Дизурия отмечалась у 59,8% больных, выраженность клинического проявления возрастала при присоединении инфекции и/или распаде опухоли. Боль различной интенсивности имела место у 49,4% (n=43) пациентов. Качества жизни (QOL) оценивалась в 3,4±0,3 балла. Анемия выявлялась у 19 больных. Содержание гемоглобина не превышало 114,7±9,4 г/л, а эритроцитов - (3,55±0,48)·1012/л. Уровень маркера рака мочевого пузыря соответствовал 31,7±5,3 мкг/л, в наибольшем числе (64,7%) наблюдений значения превышали 12 мкг/л.

Проведение морфологической верификации опухоли мочевого пузыря не являлось препятствием для обследования и лечения рака другой локализации, лишь незначительно ограничивало его на 3,1±0,2 суток.

Основным методом лечения больных раком мочевого пузыря являлось оперативное вмешательство, выполненное у 83,9% пациентов (табл. 15).

Таблица 15

Оперативные вмешательства у больных раком мочевого пузыря

при первично-множественном раке с поражением мочевого пузыря

Виды оперативных вмешательств

Количество пациентов

Абс.

%

Резекция мочевого пузыря

43

49,4

Цистэктомия

19

21,8

Трансуретральная резекция (ТУР)

9

10,3

Уретерокутанеостомия, биопсия опухоли мочевого пузыря

1

1,2

Уретерокутанеостомия, сигмостомия, биопсия опухоли

1

1,2

Биопсия опухоли (без операции)

14

16,1

Всего:

87

100

Эндовезикальная трансуретральная резекция - метод выбора у 9 больных при раке I или II стадии и размере новообразования не более 2,5-3,0 см. Длительность стационарного лечения 6,9±0,5 сут. Преимушествами трансуретральной резекции являлись: удаление опухоли без вскрытия мочевого пузыря, возможность многократного аппаратного хирургического вмешательства, использование методики у больных с тяжелыми сопутствующими заболеваниями, небольшое число осложнений, сокращение времени пребывания больного в стационаре. Трансвезикальная резекция мочевого пузыря с уретероцистонеоанастомозом (n=12) или без него (n=31) проводилась 49,4% пациентам. Длительность стационарного лечения 12,7±1,4 сут. Каждому пятому пациенту (21,8%) выполняли органоуносящую операцию - цистэктомию. Длительность стационарного лечения 29,9±2,3 сут. Показаниями к цистэктомии являлись: инфильтративные опухоли мочевого пузыря, поражение шейки и/или треугольника Льето, рецидивирующие опухоли мочевого пузыря, химио- и радиорезистентные опухоли мочевого пузыря, местно-распространенные опухоли мочевого пузыря с поражением соседних органов и тканей, требующие расширенных комбинированных операций. Приоритет после цистэктомии отдавали внутрикишечным методам отведения мочи. Цистэктомию в 15,8% наблюдений заканчивали уретеросигморектоанастомозом, в остальных (n=16) наблюдениях накожной деривацией мочи. В двух наблюдениях (2,4%) хирургическое вмешательство по ургентным показаниям носило паллиативный характер.

Дистанционная лучевая терапия - консервативный метод лечения как в самостоятельном варианте (n=6), так и при комбинированном (n=13) и комплексном (n=2) лечении. Выделяли следующие варианты дистанционной лучевой терапии: 1. Облучение первичной опухоли и регионарных лимфатических узлов таза в самостоятельном варианте (n=6); 2. Облучение первичной опухоли и регионарных лимфатических узлов таза в адъювантном режиме (n=15).

При поверхностоном раке мочевого пузыря в адъювантном лечении с 2000 г. использовали внутрипузырное введение вакцины БЦЖ (n=6).

В комбинации с хирургическим вмешательством использовали в адъювантном режиме химиотерапевтические методы лечения (n=6). Внутрипузырная химиотерапия митомицин 40 мг (n=1) и системная полихимиотерапия по схемам: CAP (n=3), M-VAC (n=2).

При синхронном первично-множественном раке с поражением мочевого пузыря (n=36) одномоментное хирургическое лечение выполнено у 44,4% пациентов. У каждого четвертого пациента хирургический метод лечения рака мочевого пузыря (25%) предшествовал лечению рака второй локализации, откладывая второе оперативное вмешательство (на 2,8±0,4 мес.). В случае злокачественного новообразования с угрозой кровотечения, дыхательной недостаточности или кишечной непроходимости приоритет в очередности хирургического вмешательства отдавался раку другой локализации, оттягивая проведение оперативного вмешательтсва на 2,2±0,2 мес. у 30,6% (n=11) пациентов раком мочевого пузыря. При длительном временном промежутке между выявлением и оперативным лечением метахронных первично-множественных злокачественных новообразований с поражением почки или мочевого пузыря, терапия каждого рака проводилась в полном объеме, как при лечении в моноварианте.

Прогрессирование и/или генерализация злокачественных новообразований наступила у 59 (67,8%) пациентов через 28,6±2,7 мес. (табл. 16). В трех наблюдениях прогрессирование злокачественных новообразований обоих локализаций через 7, 33 и 203 мес.

Таблица 16

Результаты лечения и динамического наблюдения больных

раком мочевого пузыря при первично-множественном раке

Сроки

наблюдения

Местный рецидив / прогрессирование*

Метастазирование

Региональное*

Отдаленное*

0-12 мес.

3 / 3

5 / 6

2 / 9

13-24 мес.

2 / 4

3 / 6

5 / 6

25-36 мес.

6 / 0

1 / 1

0 / 2

37-48 мес.

3 / 1

2 / 1

0 / 1

49-60 мес.

1 / 0

0 / 0

1 / 1

Более 60 мес.

3 / 1

1 / 0

3 / 0

* Примечание: рак мочевого пузыря / рак другой локализации.

Прогрессирование рака мочевого пузыря встречалось в 33 (55,9%) наблюдениях через 38,8±4,7 мес. Местное прогрессирование заболевания (рецидив опухоли) отмечалось через 49,1±3,4 мес. у 18 (54,5%) пациентов. Региональное метастатическое поражение диагностировалось через 37,9±5,1 мес. у 12 (36,4%) пациентов. Генерализация рака мочевого пузыря выявлялась через 56,3±1,8 мес. у 11 (33,3%) пациентов.

На момент контроля живы 17 (19,5%) больных, умерло 70 (80,5%) больных. Динамика выживаемости больных первично-множественным раком с поражением мочевого пузыря представлена на рис. 9.

Рис. 9. Выживаемость больных первично-множественным раком с поражением мочевого пузыря.

Медиана дожития умерших пациентов составляла 29,9±5,3 мес., в группе живых - 70,3±4,7 мес. У 47 (67,1%) больных причиной смерти была генерализация и/или прогрессирование злокачественного новообразования. В структуре летальности доля рака мочевого пузыря составляла 27,1% (n=19) случаев. Смертность от сопутствующей патологии отмечалась в 23 (32,9%) наблюдениях.

Хирургическое вмешательство на мочевом пузыре заканчивалось выключением функции органа до заживления операционной раны и формирования надежного надлобкового свища. С этой целью использовались различные системы мочевых дренажей.

Нами создана, апробирована и внедрена в клинику модель асептического самоудерживающегося мочевого катетера (Патент № 50418 от 20.01.2006 г.). Катетер представляет собой мочевой дренаж, выполняющий помимо своей основной функции отведения мочи, лечебное воздействие – удаление уроинфекции. Катетер выполнен в виде резиновой трубки длиной 30-40 см, соответствующей по Шарьеру № 16-22. Рабочая часть тарелкообразной формы с тремя отверстиями, расположенными на одинаковом друг от друга расстоянии, для отведения мочи из мочевого пузыря, и заклепкой из серебра в центральной части, фиксированной по обе стороны рабочей зоны с внутренней и наружной поверхности. При постановке оригинального катетера начиналось выделение ионов серебра в мочу, в точке насыщения ионизация прекращалась. Суммарная доза серебра в организме пациента составляла десятые и/или сотые доли грамма.

У 14 пациентов проводилось лечение с применением оригинального мочевого дренажа, при этом в 71,4% (n=10) наблюденией мочевой дренаж использовали в течение первых 9,0±2,7 суток после операции, в остальных наблюдениях (n=4) длительность дренирования составляла 48,5±3,1 суток. Меняли катетер 1 раз в 3 мес., при наличии эпицистостомы больному промывали мочевой пузырь не реже 1 раза в день.

Таким образом, использование в лечении больных раком мочевого пузыря асептического мочевого катетера - оптимальный метод дренирования, обеспечивающий создание благоприятных физических, психических и социальных условий жизни.

Нами проанализированы результаты лечения 30 мужчин синхронным и метахронным первично-множественным раком предстательной железы и мочевого пузыря. Возраст мужчин 69,6±4,7 лет. Симптомокомплекс первично-множественного рака с поражением предстательной железы и мочевого пузыря характеризовался суммацией клинических проявлений каждого заболевания. На диагностическом этапе почти у каждого второго пациента первично-множественным раком предстательной железы и мочевого пузыря выявлялись локализованные формы рака предстательной железы (46,7%) и рака мочевого пузыря (43,3%). Для больных первично-множественным раком предстательной железы и мочевого пузыря отсутствует шаблон ведения данной клинически разнородной группы пациентов, необходим индивидуальный подбор методов противоопухолевого лечения и их последовательное применение для достижения наилучшего результата в первую очередь - выживаемости, в последующем – «качества жизни».

Традиционное лечение проведено 20 мужчинам: синхронный первично-множественный рак имела место у 12 мужчин, метахронный – у 8 мужчин. Возраст пациентов 70,4±3,1 лет. Временной интервал при метахронной первичной множественности составлял 44,3±3,7 мес. В случае метахронного первично-множественного рака первично выявлялся рак предстательной железы у 5 мужчин и рак мочевого пузыря у 3 мужчин.

Основным методом лечения больных раком предстательной железы являлась гормональная терапия, использованная в постоянном и/или интермиттирующем режиме у 90,0% пациентов (у 15 мужчин применялись эстрогены, у 3 мужчин – антиандрогены). Комбинированное лечение больных включало гормональную терапию с дистанционной лучевой терапией на предстательную железу и пути регионального лимфоттока до суммарной очаговой дозы 60-70 Гр. (n=6) и паллиативную лучевую терапию на метастатические костные очаги (n=1). При комплексном лечении, кроме перечисленных методов воздействия на опухолевый очаг и его метастазы, применяли цитостатики (эстрацит, цисплатин, таксол и др.), бисфосфонаты (зомета, аредия и др.), эндолюмбальную гормонотерапию.

Ведущим методом лечения больных раком мочевого пузыря было хирургическое вмешательство, выполненное 13 (65,0%) пациентам: открытая резекция опухоли мочевого пузыря проводилась 8 мужчинам, трансуретральная резекция - 5 мужчинам. У одного пациента оперативное лечение с паллиативной целью по жизненным показаниям в объеме накожной деривации мочи (нефростомия справа и уретерокутанеостомия слева). В комбинированном лечении 2 больных раком мочевого пузыря использовали в адъювантном режиме системную полихимиотерапию по схемам: CAP и M-VAC. Консервативным методом лечения рака мочевого пузыря у 4 мужчин была дистанционная гаматерапия в самостоятельном варианте на первичный очаг и пути регионального лимфоттока до суммарной очаговой дозы 65-80 Гр. Симптоматическое лечение у одного мужчины было обусловлено распространенностью злокачественных новообразований обеих локализаций при прогрессировании опухолей.

У больных метахронным первично-множественным раком мочевого пузыря и предстательной железы последовательность лечебных противоопухолевых мероприятий осуществялась по мере выявления опухолевых новообразований. При синхронном первично-множественном раке возникала необходимость в определении очередности методов противоопухолевого лечения: одновременное хирургическое вмешательство выполнено у 2 мужчин, у 8 мужчин оперативные пособия производились в интервале 1,6±0,5 мес.

Прогрессирование злокачественных новообразований в наблюдаемой группе наступило у 18 (90%) пациентов через 23,7±4,1 мес. (табл. 17).

Таблица 17

Частота и сроки генерализации и летальных исходов у больных первично-множественным раком предстательной железы и мочевого пузыря при традиционном лечении

Сроки наблюдения

Результат динамического наблюдения

Рецидив*

Генерализация*

Летальный исход**

  0-12 мес.

-

6 / 2

1 / 2

13-24 мес.

0 / 5

1 / 2

2 / 2

25-36 мес.

0 / 1

3 / 1

6 / 0

37-48 мес.

0 / 2

1 / 0

3 / 1

49-60 мес.

0 / 2

-

-

61-72 мес.

-

-

1 / 0

73-84 мес.

-

1 / 0

-

85-96 мес.

-

-

1 / 0

* Примечание: рак предстательной железы / рак мочевого пузыря.

** Примечание: причина смерти - рак / другое любое заболевание.

Генерализация рака предстательной железы диагностирована у 12 мужчин через 23,2±3,7 мес. Генерализация рака мочевого пузыря имела место у 5 больных через 14,0±1,8 мес., рецидив рака мочевого пузыря встречался у 9 мужчин (у одного пациента дважды) спустя 29,3±2,1 мес.

На момент контроля умерло 19 мужчин, медиана дожития умерших составляла 31,0±2,1 мес. Злокачественное новообразование стало причиной смерти у 14 (73,7%) мужчин: в 9 (64,3%) наблюдениях от рака предстательной железы и в 5 (35,7%) наблюдениях от рака мочевого пузыря. Смертность от сопутствующей патологии отмечалась у 5 (26,3%) пациентов. Жив был 1 пациент, с дожитием 107 мес. Оценивая эффективность традиционного лечения, необходимо отметить, что прогрессирование либо генерализация опухоли стали причиной смерти 73,7% пациентов, только у каждого четвертого мужчины злокачественное новообразование при первично-множественном раке не приводило к летальному исходу.

Нами апробирована и внедрена хирургическая технология лечения больных первично-множественным раком предстательной железы и мочевого пузыря (Патент № 2262308 от 20.10.2005 г.). После проведенного оперативного лечения генерализация рака мочевого пузыря наступила у 2 мужчин через 7,0 и 38,0 мес. соответственно (табл. 18).

Таблица 18

Частота и сроки генерализации и летальных исходов у больных первично-множественным раком предстательной железы и мочевого пузыря после хирургического лечения

Сроки наблюдения

Результат динамического наблюдения

Рецидив*

Генерализация*

Летальный исход**

  0-12 мес.

-

0 / 1

1 / 0

13-24 мес.

-

-

0 / 3

25-36 мес.

-

-

0 / 1

37-48 мес.

-

0 / 1

1 / 2

49-60 мес.

-

-

0 / 1

61-72 мес.

-

-

0 / 1

* Примечание: рак предстательной железы / рак мочевого пузыря.

** Примечание: причина смерти - рак / другое любое заболевание.

На момент контроля умерли все мужчины, медиана выживаемости составила 33,1±3,1 мес. Оценивая эффективность оригинальной хирургической технологии, необходимо отметить, что генерализвция рака мочевого пузыря, ставшего причиной смерти, встречалась у 2 мужчин, т.е. только у каждого пятого больного при первично-множественном раке с поражением предстательной железы и мочевого прузыря причиной летального исхода являлось злокачественное новообразование (20%).

Оценивая распростаненность рака предстательной железы, получавших традиционное и оригинальное хирургическое лечение, отмечалось существенное различие в частоте диагностированных локализованных форм опухоли: 25,0% и 90,0% соответственно. Несколько иная картина была у больных раком мочевого пузыря. Локализованный опухолевый процесс был характерен для больных, получающих традиционное (50,0%), а не оригинальное хирургическое лечение (30,0%). Первично выявленные раки мочевого пузыря при первично-множественном раке чаще носили местнораспространный характер (30,0%). В то же время локализованные опухоли мочевого пузыря выявлялись второй локализацией при первично-множественном раке мочеполовых органов, что являлось достоверным обоснованием проведения диспансерного наблюдения за больными с опухолевой патологией предстательной железы. В результате, при традиционном подходе к лечению чаще всего выявлялся локализованный рак мочевого пузыря, а при оригинальном хирургическом леченим - локализованный рак предстательной железы.

Результаты одногодичной и двухлетней выживаемости больных первично-множественным раком мочевого пузыря и предстательной железы сопоставимы (рис. 10). На третьем и четвертом годах наблюдения отмечалась положительная динамика у больных, получивших лечение по оригинальной технологии, но в последующем ситуация выравнивалась, что обусловлено гибелью больных от причин смерти (сопутствующие заболевания, возраст и др.), не связанных с течением злокачественного новообразования.

Рис. 10. Сравнительный анализ выживаемость больных первично-множественным раком предстательной железы и мочевого пузыря при различных подходах к лечению.

Таким образом, при традиционном лечении пациентов беспокоила пожизненная лекарственная терапия, рецидив либо генерализация одного из опухолевых заболеваний, входящих в первично-множественный рак, при этом причиной гибели 73,7% мужчин являлось злокачественное новообразование. После оригинального хирургического лечения главенствующее место занимал вопрос «качества жизни» при носительстве постоянных мочевых дренажей, а генерализация опухоли встречалась только у каждого пятого больного. Оба лечебных подхода имели право на существование. В настоящее время не существует стандартного метода лечения рассматриваемой патологии, подходящего для любого больного, выбор определяется индивидуально с учетом всех сопутствующих факторов (медицинских и социальных) и при активном участии самого пациента.

Выводы.

1. За период с 1999 по 2005 гг. доля больных первично-множественным раком с поражением мочеполовых органов в Омском регионе увеличилась с 3,1% до 5,1%. В структуре больных первично-множественными злокачественными новообразованиями преобладали мужчины (78,2%) и пациенты в возрасте 61-70 лет (42,7%). Число больных с метахронным первично-множественным раком в 1,5 раза превышало число больных с синхронным поражением.

2. Среди опухолей мочеполовых органов новообразования предстательной железы наблюдались у 35,0% больных, почки – у 30,5% и мочевого пузыря – у 28,0% пациентов. В структуре первично-множественного рака у мужчин чаще всего наблюдались сочетание двух злокачественных новообразований мочеполовых органов (29,2%), опухоли желудочно-кишечного тракта (25,0%) и опухоли области головы, шеи и кожи (25,5%) соответственно. У женщин наиболее часто отмечалось сочетание рака мочевыводящих органов с опухолями женской репродуктивной системы (60,7%) и желудочно-кишечного тракта (18,0%).

3. Больные с первично-множественными злокачественными новообразованиями предстательной железы, мочевого пузыря и почки составляли соответственно 6,4%, 5,2% и 4,6% от числа всех пациентов с данной локализацией опухолевого процесса.

4. Предложенный алгоритм диагностики рака предстательной железы у больных с опухолями других локализаций позволил увеличить выявляемость рака предстательной железы на 12,3%. Внедрение разработанного лечебно-диагностического алгоритма у больных раком почки привело к увеличению в 3,5 раза числа выполняемых резекций почки.

5. В структуре смертности больных с первично-множественными злокачественными новообразованиями преобладала летальность, связанная с прогрессированием опухолевого процесса (72,2%), от сопутствующей патологии умерли 27,8% пациентов. В структуре опухолево-специфичной смертности новообразования мочеполовых органов являлись причиной летального исхода в 57,5% наблюдений, опухоли других локализаций – в 42,5% случаев.

6. При анализе выживаемости больных наиболее высокие показатели продолжительности жизни отмечены в группе больных, у которых одним из первично-множественных злокачественных новообразований был рак почки (медиана общей выживаемости – 85,9±4,1 мес.), худшие показатели выживаемости достигнуты при лечении больных с полинеоплазиями и опухолями предстательной железы (77,1±5,3 мес.) и мочевого пузыря (70,3±4,7 мес.) (р<0,05).

7. Разработанная и клинически апробированная методика эндолюмбальной гормональной терапии у больных диссеминированным раком предстательной железы с болевым синдромом при метастатическом поражении позвоночника позволяет добиться адекватного обезболивания на 8-14 месяцев, увеличивает дневную физическую активность на 1,8 балла и повышает качество жизни на 62,2%.

8. Разработанная хирургическая техника резекции почки у больных раком паренхимы почки обеспечивает радикальность проводимого хирургического вмешательства с максимально возможным сохранением почечной паренхимы, что особенно важно у больных с первично-множественными новообразованиями в связи с вероятностью проведения нефротоксичной химиотерапии.

9. Пятилетняя выживаемость у больных первично-множественным раком с поражением почки на стадии локализованного опухолевого процесса после резекции почки по оригинальной методике составляла 75,0%, а опухолево-специфическая - 100%. Предложенный метод позволяет сократить сроки пребывания больного в стационаре на 23,5%, длительность лекарственного лечения в 2 раза и снизить послеоперационную летальности с 2,5% до 0%.

10. Асептический самоудерживающийся мочевой катетер у больных раком мочевого пузыря после органосохраняющей операции обеспечивает адекватное опорожнение мочевого пузыря, уменьшает длительность стационарного лечения на 34,4% и продолжительность курса антибактериальной терапии на 26,5%.

Практические рекомендации:

1. Необходимо использовать четкие единые критерии первично-множественного рака и временные границы синхронного и метахронного течения опухолевого процесса, что обеспечивает точный и качественный учет больных первично-множественным раком.

2. Для улучшения ранней диагностики первично-множественных опухолей мочеполовых органов необходимо у больных раком предстательной железы через полтора года после его выявления и лечения проводить обследование, направленное на выявление  рака мочевого пузыря, а у пациентов с опухолями мочевого пузыря через пять лет после выявления необходимо исключить рак предстательной железы. У мужчин с опухолями почки через шесть лет после выявления патологии значительно повышается риск выявления рака предстательной железы, а у больных раком предстательной железы уже через два года – вероятность выявления рака почки.

3. Для улучшения ранней диагностики метахронных первично-множественных опухолей с поражением мочеполовых органов следует проводить регулярное обследование, направленное на выявление рака почки, мочевого пузыря и предстательной железы у больных с первичными опухолями желудочно-кишечного тракта, а также головы, шеи и кожи.

4. Применение разработанных диагностических и лечебных алгоритмов у больных раком предстательной железы, раком почки и раком мочевого пузыря при первично-множественном раке с поражением мочеполовых органов обеспечивают оптимальный персонифицированный выбор программы наблюдения за больными.

6. Для улучшения качества жизни больных с хроническим болевым синдромом, обусловленным генерализованным раком предстательной железы с метастазами в позвоночник, показано эндолюмбальное применение комбинации синэстрола и гидрокортизона, что обеспечивает надежное купирование болевой афферентной импульсации, снижает дозы используемых анальгетиков.

7. Больным первично-множественным раком с поражением почки при технической возможности выполнения показано выполнение органосохраняюшего вмешательства – резекции почки в связи с вероятностью дальнейшего проведения нефротоксичной химиотерапии. С целью снижения интра- и послеоперационных осложнений, связанных с проведением хирургического вмешательства, оправдано проведение разработанной и клинически апробированной обработки раневой поверхности почки в зоне резекции. Физиологическую подвижность почки обеспечивает нефропексия.

8. Использование в лечении больных раком мочевого пузыря асептического самоудерживающегося катетера после органосохраняющего хирургического вмешательства является методом выбора адекватного и эффективного дренирования мочевого пузыря, позволяющего добиться патогенетически обоснованной эффективной антимикробной защиты.

9. При первично-множественном раке с поражением предстательной железы и мочевого пузыря оправдано проведение органоуносящего хирургического вмешательства - цистпростатвезикулэктомии с расширенной лимфодиссекцией. Одним из методов выбора можно считать уретеросигморектоанастомоз.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Леонов О.В. Выбор метода отведения мочи после экстирпации мочевого пузыря / Демин Д.И., Широкорад В.И., Колесникова Г.П., Копыльцов Е.И., Леонов О.В. -Российский онкологический журнал.–1999. -№2. –С.35-36.

2. Леонов О.В. Рак почки в структуре первично-множественного рака / Леонов О.В., Колесников Г.П., Копыльцов Е.И., Широкорад В.И. - Матер. 3-й Всерос. научн. конф.: «Актуальные вопросы лечения онкоурологических заболеваний». - Москва. - 1999. - С. 229-230.

3. Леонов О.В. Патогенетическая эндолюмбальная гормональная терапия у больных генерализованным раком предстательной железы / Леонов О.В., Широкорад В.И., Володин И.А. - Клин. онкология и гематология. – 2001. - № 5. – С. 8-12.

4. Леонов О.В. Проблема рака предстательной железы в Омской области / Леонов О.В., Широкорад В.И., Копыльцов Е.И., Леденев С.Н., Дедова И.В. - Паллиативная медицина и реабилитация. – 2003. - № 2. – С. 7-8.

5. Леонов О.В. Эндолюмбальная гормональная терапия в паллиативном лечении больных с диссеминированным раком предстательной железы / Леонов О.В., Широкорад В.И., Долгих В.Т., Демин Д.И., Володин И.А., Копыльцов Е.И., Долгих Д.В. - Эфферентная терапия. – 2003. – Т.9, № 3. – С. 53-57.

6. Леонов О.В. Местное гормональное лечение больных диссеминированным раком предстательной железы / Леонов О.В., Долгих В.Т., Демин Д.И., Широкорад В.И., Володин И.А., Копыльцов Е.И., Долгих Д.В. - Медицинский академический журнал. 2003. –Т.3,№3. –Приложение 4. –С. 115-116.

7. Леонов О.В. Купирование хронического болевого синдрома у больных диссеминированным раком предстательной железы / Долгих В.Т., Леонов О.В., Широкорад В.И., Володин И.А. - Матер. V Всерос. науч.-практ. конф. «Актуальные вопросы лечения онкоурологических заболеваний». – Обнинск, 2003. – С. 45-46.

8. Леонов О.В. Динамический мониторинг у больных первичным первично-множественным раком с обязательным поражением предстательной железы / Леонов О.В., Долгих В.Т., Широкорад В.И., Копыльцов Е.И., Леденев С.Н. - Матер. межрегион. конф. «Совершенствование амбулаторно-поликлинической помощи онкологическим больным на современном этапе». – Тобольск, 2003. – С. 27-29.

9. Леонов О.В. Купирование болевого синдрома у больных диссеминированным раком предстательной железы / Леонов О.В., Долгих В.Т., Лукач В.Н., Широкорад В.И., Демин Д.И., Копыльцов Е.И., Володин И.А., Долгих Д.В. - Бюл. сибирской медицины. – 2003. - № 4. - С. 66-71.

10. Леонов О.В. Возможности эпидуральной анальгезии при купировании хронического болевого синдрома у больных диссеминированным раком предстательной железы / Долгих В.Т., Леонов О.В., Широкорад В.И., Шикунова Л.Г., Володин И.А., Долгих Д.В., Копыльцов Е.И. - Анест. и реаниматол. – 2003. - № 5. – С. 70-73.

11. Леонов О.В. Из опыта лечения больных генерализованным и местнораспростроненным раком почки / Леонов О.В., Долгих В.Т., Широкорад В.И., Копыльцов Е.И., Долгих Д.В. - Бюл. сибирской медицины. – 2004. - № 2. – С. 66-72.

12. Леонов О.В. Дистанционная лучевая терапия в лечении больных метахронным первично множественным раком с обязательным поражением мочеполовых органов / Широкорад В.И., Долгих В.Т., Леонов О.В., Копыльцов Е.И., Леденев С.Н. - Матер. межрегион. конф. «Актуальные вопросы онкорадиологии». – Красноярск, 2004. – С. 55-57.

13. Леонов О.В. Способ гормонального лечения рака предстательной железы с метастазами в позвоночник / Леонов О.В. - Матер. Х Юбилейной межвуз. конф. молодых ученых «Актуальные проблемы патофизиологии». – СПб., 2004. – С. 60-62.

14. Леонов О.В. Первично-множественный рак с поражением полового члена / Егорова И.Г., Долгих В.Т., Широкорад В.И., Леонов О.В., Копыльцов Е.И., Леденев С.Н. - Матер. межрегион. науч.-практ. конф. «Комбинированные и комплексные методы лечения в онкологии». – Барнаул, 2004. – Т.1. – С. 73-76.

15. Леонов О.В. Способ хирургического лечения синхронного первично множественного рака мочевого пузыря и предстательной железы / Леонов О.В., Долгих В.Т., Широкорад В.И., Копыльцов Е.И., Леденев С.Н. - Матер. межрегион. науч.-практ. конф. «Комбинированные и комплексные методы лечения в онкологии». – Барнаул, 2004. – Т.2. – С. 21-23.

16. Леонов О.В. Результаты диспансерного наблюдения за больными первично-множественным раком / Леонов О.В., Долгих В.Т., Широкорад В.И., Леденев С.Н. - Матер. III съезда онкологов и радиологов СНГ. – Минск, 2004. – Т.1. - 236 с.

17. Леонов О.В. Применение комбинированной спинально-эпидуральной анестезии при хирургическом лечении новообразований органов брюшной полости и малого таза / Долгих В.Т., Цын В.А., Лукач В.Н., Леонов О.В. - Вестник интенсивной терапии.– 2004. - № 4. – С. 15-16.

18. Леонов О.В. Результаты диспансерного наблюдения за больными раком предстательной железы при метахронной полинеоплазии / Долгих В.Т., Леонов О.В., Широкорад В.И. - Матер. Рос. науч.-практ. конф. «Новые технологии в онкологической практике». – Барнаул, 2005. – С. 179-180.

19. Леонов О.В. Результаты лечения системной полинеоплазии в онкоурологической практике / Голубь Н.Н., Леонов О.В., Долгих В.Т. - Матер. межрегион. науч.-практ. конф. «Инновационные технологии в онкологии». – Иркутск, 2005. – С. 56-58.

20. Леонов О.В. Динамический мониторинг за больными раком предстательной железы при метахронном первично-множественном раке / Леонов О.В., Долгих В.Т., Широкорад В.И., Копыльцов Е.И. - Матер. межрегион. науч.-практ. конф. «Инновационные технологии в онкологии». – Иркутск, 2005. – С. 125-126.

21. Леонов О.В. Применение Бусерелин-депо в гормональном лечении больных раком предстательной железы / Леонов О.В., Копыльцов Е.И. - Вестник НГУ. Серия «Биология, клиническая медицина». – 2005. - Т. 3, Вып. 4. – С. 37-43.

22. Леонов О.В. Первично-множественный рак нижних мочевыводящих путей / Леонов О.В., Широкорад В.И., Копыльцов Е.И. - Матер. науч.-практ. конф. «Диагностика и современные принципы лечения опухолей нижних мочевых путей». – М., 2005. – С. 2-4.

23. Леонов О.В. Лечение больных первично-множественным раком нижних мочевыводящих путей: мочевого пузыря и предстательной железы / Леонов О.В., Долгих В.Т., Широкорад В.И., Копыльцов Е.И. - Матер. Рос. науч.-практ. конф. «Современные методы лечения онкологических больных: достижения и неудачи». – Барнаул, 2006. – С. 128-129.

24. Леонов О.В. Особенности первично-множественного рака в России / Леонов О.В., Долгих В.Т., Копыльцов Е.И., Широкорад В.И. - Матер. I Конгр. Российского общества онкоурологов. – Москва, 2006. – С. 173-174.

25. Леонов О.В. Подходы к лечению первично-множественного рака мочеполовой системы / Леонов О.В., Слонимская Е.М., Долгих В.Т. - Сибирский онкологический журнал. – 2007. - № 4. - С. 19-24.

26. Леонов О.В. Заболеваемость раком предстательной железы, почки и мочевого пузыря в России и Омской области / Леонов О.В., Долгих В.Т., Копыльцов Е.И., Голубь Н.Н., Томин В.М. - Онкоурология. – 2008. - № 1. – С. 63-67.

27. Леонов О.В. Опыт лечения больных с урологической полинеоплазией / Леонов О.В., Долгих В.Т., Слонимская Е.М. - Вопросы онкологии. – 2008. – Т.54, № 2. – С. 220-224.

28. Леонов О.В. Онкологические заболевания органов мочеполовой системы / Копыльцов Е.И., Новиков А.И., Косёнок В.К., Леонов О.В., Голубь Н.Н., Акулинин В.А., D. Jacqmin., G. Massard. - Учебное пособие / Издательство Центра МО и ИТ ОмГМА, 2008. – 197 с. илл. – (серия «Онкология», книга 4).

29. Леонов О.В. Первично-множественные злокачественные новообразования с поражением мочеполовых органов / Леонов О.В., Долгих В.Т., Копыльцов Е.И., Алексеев Б.Я. - Онкоурология. – 2010. - № 2. – С. 56-60.

Изданы методические рекомендации «Хирургическое лечение больных локализованным раком паренхимы почки» (Омск, 2007), «Лечение хронического болевого синдрома у больных диссеминированным раком предстательной железы» (Омск, 2007).






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.