WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!


 

На правах рукописи

Скуридин
Петр Иосифович

ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ ВАРИАНТЫ И ДИФФЕРЕНЦИРОВАННАЯ ТЕРАПИЯ СИНДРОМА ЖЖЕНИЯ ПОЛОСТИ РТА

14.01.14 – стоматология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени
доктора медицинских наук

Москва – 2010г.

Работа выполнена на кафедре нервных болезней и нейростоматологии ФГОУ «Институт повышения квалификации Федерального Медико-Биологического агентства»

Научные руководители:        Научные консультанты:        Заслуженный деятель науки

               РФ, д.м.н., профессор

               Пузин М.Н.

Заслуж                доктор медицинских наук

Сорокоумов Г.Л.

Официальные оппоненты:                доктор медицинских наук,

               профессор Миргазизов М.З.

               доктор медицинских наук,

               профессор Мамедова Л.А.

               доктор медицинских наук,

               профессор Исаев В.Н.

Ведущая организация: ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет»

Защита состоится “  ” 2010 года в часов на заседании диссертационного совета Д.208.120.01 при ФГОУ «Институт повышения квалификации Федерального Медико-Биологического агентства» по адресу: 123182, г. Москва, Волоколамское шоссе, 30

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГОУ «Институт повышения квалификации Федерального Медико-Биологического агентства» (123182, г. Москва, Волоколамское шоссе, 30)

Автореферат разослан  “  ” 2010 года

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук

профессор Кипарисова е.с.

1. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ



Актуальность проблемы Синдром жжения полости рта (СЖПР) представляет собой хроническое заболевание, основным проявлением которого является орофациальная боль, обычно не сопровождающаяся поражением слизистой оболочки полости рта и языка (Пузин М.Н., 1997; Danhauer S.C.et al., 2002). Помимо СЖПР существует большое количество терминов (свыше десяти), обозначающих настоящее страдание. Наиболее употребляемые: глоссалгия, глоссодиния и стомалгия.

Этиология СЖПР остается не установленной (Sardella A, Lodi G, Demarosi F, et al., 2006; Demarosi F. et al., 2007; Buchanan J, Zakrzewska J., 2008). Провоцирующими моментами для возникновения жжения являются местные раздражающие факторы (острые края зубов, дефекты протезов, явления гальванизма при наличии разнородных металлов) (Яворская Е.С., 2007). Считается, что в развитии этого заболевания велика роль патологии желудочно-кишечного тракта [Hakeberg M. et al., 2003), большое значение придают аллергическому аспекту (Botha P.J. et al., 2001) и периферической нейропатии (Moore P.A. et al., 2007). Е.Н. Дычко (1990) указывает, что этиологическими моментами стомалгии могут быть экзогенные (стрессорные воздействия, инфекционно-аллергические, лекарственные, хирургические вмешательства, местные раздражители) и эндогенные (заболевания внутренних органов и систем) факторы.

Психологические, эмоциональные факторы играют важную роль как в возникновении, так и в поддержании СЖПР (Demange C. et al., 1996 Carlson C.R. et al., 2000). Нередко СЖПР появляется после эмоциональной травмы, смерти или заболевания раком близкого человека, при личностных и профессиональных трудностях (Bogette F. et al., 1998). Эмоциональные нарушения так часто сочетаются с СЖПР, что ряд авторов (Рожнов В.Е. и др., 1988; Al Quran F.A., 2004) указывают на ведущую роль психологических факторов в развитии данной патологии.

Психические расстройства являются неотъемлемой составляющей клинических проявлений СЖПР (Nicholson M. et al.,2000; Maina G. et al., 2005). Наиболее характерными являются: тревога, депрессия, ипохондрия и нарушения сна (Гришина Н.В. и др., 1999; Пузин М.Н. и др., 2000; Buchanan J., 2004). Изменения психики у больных с СЖПР имеют широкий диапазон и колеблются от незначительных расстройств до выраженных психических нарушений, что необходимо учитывать при проведении терапии (Zakrzewska J.M. et al., 2003).

Лечение больных с СЖПР остается одной из наиболее сложных и актуальных проблем современной стоматологии и неврологии (Яворская Е.С., 2007). По данным большинства авторов в терапии необходима комплексность применения лечебных мероприятий: медикаментозная терапия (Moura M.D., Senna M.I., Madureira D.F. et al., 2008), физиотерапия, психотерапия, рефлексотерапия, гипербарическая оксигенация и гирудотерапия (Пузин М.Н. и др., 1998). В ряде работ отмечается высокая терапевтическая эффективность от использования чрескожной электронейростимуляции (Казарина Л.Н., 2000). Широко применяются физиотерапевтические процедуры: массаж воротниковой зоны и головы, гальванизация верхних шейных симпатических узлов, эндоназальный электрофорез новокаина (Гришина Н.В. и др., 1999). По общему мнению основную роль в лечении СЖПР играют психотропные средства и психотерапевтические методы (Van Houdenhove B, Joostens P., 1995; Maina G. et al., 2005; Pekiner F.N. et al., 2008), однако разработка показаний к проведению того или иного терапевтического метода требует дальнейших исследований, что и определило цель и задачи работы.

Цель исследования. Уточнить патогенетические механизмы развития синдрома жжения полости рта и разработать дифференцированный подход к терапии больных с данной патологией.

Задачи исследования

        1. Проанализировать группы факторов, участвующих в возникновении синдрома жжения полости рта и исследовать механизмы развития патологического процесса.
        2. Выделить основные патогенетические варианты синдрома жжения полости рта.
        3. Оценить эффективность местной и системной терапии при синдроме жжения полости рта.
        4. Оценить влияние психоэмоционального состояния больных с синдромом жжения полости рта на эффективность местной и системной терапии.
        5. Оценить эффективность психотерапии у больных с синдромом жжения полости рта.
        6. Оценить эффективность психофармакотерапии и комплексной терапии у больных с синдромом жжения полости рта.
        7. Разработать показания и противопоказания для проведения различных терапевтических методов при синдроме жжения полости рта.

Научная новизна. Впервые на основе комплексного исследования предложен оригинальный алгоритм разграничения патогенетических вариантов синдрома жжения полости рта. Установлено, что в развитии синдрома жжения полости рта принимают участие местные, системные и психологические факторы и механизмы. С учетом превалирования тех или иных факторов и механизмов развития патологического процесса выделены первичный и вторичный патогенетические варианты.

Изучение эффективности различных методов терапии больных с синдромом жжения полости рта показало возможности дифференцированного проведения терапии в зависимости от патогенетического варианта расстройства. Получены новые данные о механизмах действия различных методов терапии у больных с синдромом жжения полости рта. Установлено, что уменьшение интенсивности болевого синдрома на фоне психотерапии происходит параллельно со снижением уровня тревоги, а на фоне сочетанной терапии (психофармакотерапия и психотерапия) - с уменьшением выраженности депрессивных и ипохондрических расстройств и склонности к различного рода фиксациям.

Впервые выделены предикторы эффективности различных методов терапии при лечении больных с синдромом жжения полости рта. Психотерапия наиболее эффективна у пациентов с умеренно повышенным уровнем тревоги и отсутствием выраженных ипохондрических расстройств, импульсивности и ригидности. Применение сочетанной терапии приводит к значительному уменьшению интенсивности болевых ощущений у пациентов не только с повышенным уровнем тревоги, но и при выраженных ипохондрических и тревожно-депрессивных расстройствах.

Практическая значимость исследования. Показано значение выделения патогенетических вариантов синдрома жжения полости рта для проведения дифференцированной терапии больных с данной патологией. Результаты терапии свидетельствуют о взаимосвязи выраженности болевого синдрома при синдроме жжения полости рта с ипохондрическими и тревожно-депрессивными расстройствами, что указывает на необходимость включения психотерапии в комплексное лечение больных.

Совместное проведение психотерапии и психофармакотерапии обеспечивает наиболее выраженное уменьшение интенсивности болевых ощущений и психопатологических изменений у больных с синдромом жжения полости рта.

На основе изучения предикторов эффективности разработаны показания для дифференцированного включения различных методов терапии в комплексное лечение больных с синдромом жжения полости рта. При выявлении умеренно выраженных тревожных расстройств показано использование когнитивной психотерапии. У больных с выраженными ипохондрическими и тревожно-депрессивными расстройствами необходимо применение сочетанной терапии, включающей психотерапию и психофармакотерапию.

Основные положения, выносимые на защиту

  1. Использование психосоматического подхода при разработке терапевтической стратегии у больных с синдромом жжения полости рта способствует повышению эффективности лечения.
  2. При синдроме жжения полости рта можно выделить два основных патогенетических варианта: первичный и вторичный.
  3. Выделение патогенетических вариантов синдрома жжения полости рта позволяет более дифференцированно подойти к проведению терапии больных с данной патологией.
  4. Различная структура эффективности применения того или иного терапевтического метода при синдроме жжения полости рта позволяет говорить о «специфичности» опробованных в настоящем исследовании методов для разных групп факторов, участвующим в патогенезе жжения полости рта.
  5. Включение в терапию больных синдромом жжения полости рта психотерапии, позволяет повысить эффективность при всех патогенетических вариантах, но в наибольшей степени при первичном варианте.
  6. Применение у больных с синдромом жжения полости рта сочетанной терапии, включающий психотерапию и психофармакотерапии, обеспечивает более выраженный терапевтический эффект как в отношении интенсивности болевых ощущений так и психических изменений, прежде всего за счет больных с ипохондрическими, депрессивными и выраженными тревожными расстройствами.

Апробация работы

Апробация диссертационной работы состоялась 28 октября 2009 года на заседании кафедры нервных болезней и нейростоматологии ФГОУ «Институт повышения квалификации Федерального медико-биологического агентства».

Внедрение работы и публикации

Результаты диссертационной работы внедрены в практику стоматологической клиники г. Пензы и в лечебно-педагогический процесс кафедры нервных болезней и нейростоматологии ФГОУ «Институт повышения квалификации Федерального медико-биологического агентства».

Разработанные практические рекомендации могут быть использованы во всех звеньях практического здравоохранения.

По материалам диссертации опубликовано 33 печатне работы, в том числе 7 – в рецензируемых научных журналах, рекомендованных ВАК Минобразования России для публикации материалов диссертаций на соискание ученой степени доктора наук. Разработанные практические рекомендации могут быть использованы во всех звеньях практического здравоохранения.

Структура и объем диссертации

Диссертационная работа изложена на 198 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, пяти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложений. Иллюстративный материал содержит 20 таблиц и 13 рисунков. Список литературы включает 313 источников, из которых 115 на русском и 198 – на иностранных языках.

2. СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал, методы исследования и терапии

Для решения поставленных задач обследовано 236 пациентов с синдромом жжения полости рта. Средний возраст обследованных составил 44,3±5,8 лет. Длительность заболевания колебалась от 1 до 7 лет (средняя длительность 3,9±1,46 года). Мужчин было 50 (21 %), женщин – 186 (79 %). Среди обследованных были больные со средним, средне-специальным и высшим образованием. Большинство обследованных больных имели средне-специальное образование.

Наиболее частой была локализация жжения в области языка: 78% испытывали жгучую боль на кончике языка, 44% - на спинке, 33% - на боковых поверхностях языка. Наряду с этим боль нередко локализовалась на небе (28%), в горле (10%), в щеках (14%), деснах (17%). Кроме того, отмечено наличие сочетание с парестезиями вне полости рта: на коже лица и головы (8%) и в отдаленных от головы участках (кожа живота, конечностей, половые органы - 4%). У 45% больных жжение впервые появилось на языке, постепенно распространилось на щеки, десны, небо, губы.

I степень тяжести характеризовалась умеренно выраженным болевым феноменом, редкими приступами жжения, незначительными признаками поражения нервно-психической сферы (таблица № 1). Преимущество составляли женщины (54 чел.), пик болезни приходился на возраст от 40-45 лет.

II степень тяжести характеризовалась выраженным болевым феноменом, частыми приступами жжения, значительными признаками поражения нервно-психической сферы. Преимущество составляли женщины (69 чел.), пик заболевания приходился на возраст старше 45 лет (42,1 %), т.е. практически сохранялась тенденция зависимости пола и степени тяжести заболевания, однако болезнь прогрессировала в более старшем возрасте по сравнению с предыдущей стадией.

Ш степень тяжести характеризовалась очень выраженным болевым феноменом, частыми приступами жжения, выраженными нарушениями со стороны нервно-психической сферы. Преимущество составляли женщины (59 чел.), пик болезни как у мужчин (73,3%), так и у женщин (58,6%) приходился на возраст после 45 лет.

Таблица № 1. Распределение больных по возрасту и полу.

Пол

Возраст, лет

Всего

30-39

40-45

более 45

абс

%

абс

%

абс

%

Мужской

8

16

24

48

18

36

50

женский

10

3,3

52

28

124

66,7

186

Всего

9

7,6

76

32,2

142

60,2

236





Больные обследованы дважды: 1) при включении в исследование и 2) после проведения курса лечения (через 16 недель).

При первичном осмотре пациенты методом случайного отбора были разделены на 5 групп: 1) 42 больных, которым проводилась местная терапия, 2) 48 больных, которым проводилась системная терапия, 3) 53 пациента, которым назначалась психофармакотерапия (ПФТ), 4) 46 пациентов, участвовавших в психотерапии (ПТ), 3) 47 больных, которым проводилась сочетанная терапия, включающая ПФТ и ПТ. До начала лечения больные терапевтических групп были сопоставимы по возрасту, уровню образования, характеру и интенсивности жалоб, состоянию полости рта, психологическим характеристикам (таблица № 2).

Клиническое обследование включало: сбор анамнеза, общесоматическое, стоматологическое, неврологическое и клинико-психологическое обследование.

Стоматологическое обследование начинали с выявления жалоб на повышенную чувствительность слизистой полости рта, на чувство сухости и жжения во рту. Выясняли интенсивность неприятных ощущений, их зависимость от времени суток. В данный раздел были включены жалобы на кровоточивость десен, неприятный запах изо рта. Объективное обследование начинали с общего вида больного. Пальпаторно обследовались регионарные лимфоузлы, слюнные железы. Определялась их болезненность, консистенция, определялся характер выделения слюны. С особой осторожностью пальпировались точки выхода ветвей тройничного нерва на коже лица и слизистой оболочке полости рта.

Таблица № 2. Распределение больных с СЖПР в терапевтических группах по возрасту, длительности заболевания, интенсивности жжения и психологическим характеристикам

Группы

Характеристики

МТ

(n 42)

СТ

(n 48)

ПФТ

(n 53)

ПТ

(n 46)

ПФТ+ПТ

(n 47)

Средний возраст

49,5±5,02

48,9±4,63

47,9±4,52

49,6±4,02

48,9±4,63

Длительность заболевания, лет

3,7±1,72

4,2±1,58

4,4±1,32

3,9±1,72

4,1±1,84

Среднее образование

8

11

10

8

13

Среднеспециальное образование

15

12

12

15

12

Высшее образование

6

8

7

6

8

Шкала депрессии Бека

18±2,12

18±1,93

20±2,32

18±2,12

17±1,93

Личностная тревога

47±3,84

48±2,42

51±3,30

47±3,24

48±2,42

Реактивная тревога

58±4,31

57±3,92

58±4,02

59±4,31

57±3,92

Обращалось внимание на состояние слизистой полости рта, десны, зубных рядов, определяли прикус, наличие зубных отложений, парадонтальных карманов, обнажение корней зубов, их подвижность, наличие пломб, ортопедических конструкций и их пригодность. Зубные ряды оценивались с учетом состояния имеющихся протезов, наличия пломб, отсутствующих зубов, кариеса зубов и его осложнений, патологической стираемости или отсутствие естественной стираемости бугров, наличия травматической окклюзии, нарушения прикуса.

Состояние слизистой полости рта оценивалось по следующим критериям: слизистая анемична, гиперемирована, блестящая. Состояние десны и пародонта определялось по следующим критериям: наличие зубных отложений и их локализация, гиперемия и отечность десен, наличие и характер их кровоточивости.

Для изучения клинических проявлений и формирования СЖПР был использован клинико-анамнестический метод. Заполнялись целенаправленно составленные карты опроса, в которых отражались характер, временные и пространственные параметры жжения, сопутствующие симптомы, что позволяло проследить формирование жжения полости рта. Изучалось влияние соматических и психогенных провоцирующих факторов в возникновении и поддержании патологического процесса.

Исследование неврологического статуса проводилось по стандартной методике с оценкой функции черепно-мозговых нервов (зрачковые реакции, объем и симметричность движения глазных яблок, нистагм, асимметрия носогубных складок, девиация языка). Для выявления нарушений в двигательной сфере проводилось исследование силы и тонуса мышц, высоты, симметричности сухожильных и периостальных рефлексов, выявления патологических знаков и симптомов орального автоматизма. Наряду с этим осуществлялось обследование чувствительной сферы, координаторных. Неврологическая симптоматика у обследованных больных была представлена неустойчивостью в пробе Ромберга (16 %), оживлением сухожильных и периостальных рефлексов (14 %), анизокорией (8 %) встречавшимися изолированно или в сочетании друг с другом.

Нейрофункциональные методы исследования (электроэнцефалография, элекгромиография) применялись по общепринятым стандартам.

Запись ЭЭГ осуществлялась с 16 отведений, расположенных в симметричных точках правого и левого полушарий головного мозга по системе 10/20, от передне-лобных (Fpl-Fp2), средне-лобных (F3-F4), центральных (СЗ-С4), теменных (РЗ-Р4), затылочных (О1-О2), передне-височных (F7-F8), височных (ТЗ-Т4), задне-височных (Т5-Т6) отведений с объединенным ушным референтным электродом. Электродное сопротивление не превышало 5 кОм. После усиления на шестнадцатиканалъном электроэнцефалографе фирмы «Медикор» (Венгрия) с полосой пропускания 0,3-70 Гц, сигналы поступали через АПЦ в ЭВМ. Дальнейший анализ осуществлялся с помощью компьютерной программы «Нейрокартограф-355» фирмы МБН. ЭЭГ подвергалась фильтрации с помощью числовых полосовых фильтров с верхней частотой 30 Гц и нижней частотой 0,3 Гц.

Для исследования мышц лица применялась электромиография (ЭМГ), как наиболее не травматичная методика определения состояния мышц. Обследование проводилось на миографической приставке к комплексу «БОСЛАБ» с помощью поверхностных накожных электродов, площадью 1 см. Исследовались жевательные мышцы в покое, ори вдохе и напряжении. В качестве функциональной нагрузочной пробы проводилась имитация модели стресса. При раздражении слухового и зрительного анализатора в виде резкого, неприятного звука или яркого света в течение 5-6 минут больному предлагалось в уме решить несколько арифметических задач, мысленно воспроизвести конфликтную, пережитую ситуацию. Основные параметры суммарной ЭМГ оценивались в соответствии с критериями, разработанными Ю.С.Юсевич (1958).

Выраженность интенсивности жжения оценивалась с помощью визуальной аналоговой шкалы (ВАШ). ВАШ - основана на субъективной оценке пациентом своих болевых ощущений и предназначена для количественной регистрации интенсивности жжения: от отсутствия болевых ощущений (0 баллов) до невыносимой боли (100 баллов).

Оценка психического состояния проводилась на основе  клинической шкалы (КШ). КШ – разработана для стандартизированной оценки психического статуса больных (Александровский Ю.А., 2007). При обследовании, по единым критериям содержания и степени выраженности психопатологических синдромов (тревога, обсессивно-фобический, ипохондрический, неврастенический, депрессивный, истерический) определялся психопатологический профиль больного.

Клинико-психологическое обследование включало в себя тесты: сокращенный многофакторный опросник личности (СМИЛ) (Собчик Л.Н., 1998), шкала депрессии Бека (Beck A.T., Steer R.A., 1989), шкала тревоги Спилбергера (Spielberger C. D., 1970).

Качество жизни (КЖ) больных оценивалось с помощью шкалы Nottingham Health Profile (NHP), позволяющей проводить количественную оценку качества жизни (Hunt S., et al., 1981).

Клинико-лабораторное обследование было проведено с целью диагностики сопутствующей соматической патологии. Исследовались общие и биохимические показатели крови, уровень половых гормонов.

Методы лечения

Местная терапия состояла в санации полости рта (устранение раздражающих факторов, профессиональная гигиена), чистке языка и обработке слизистой оболочки полости рта аэрозолем «Ликозоль». Препарат распылялся в полости рта 2-3 раза в день (Казарина Л.Н. и др., 2008)

Системная терапия заключалась в лечении сопутствующей патологии. Кроме того в ее состав включались препараты нормализующие тканевой обмен (витамины гр. В, аминалон, глютаминовая кислота), стабилизирующие тонус вегетативной нервной системы (пирроксан, беллатаминал) и антиоксиданты (мексидол).

Психофармакотерапия в группах ПФТ и сочетанной психокоррекции (КП+ПФТ) назначалась на 16 недель, использовались трициклические антидепрессанты (амитриптилин, анафранил) и селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (паксетин, сертралин). При выраженной тревожной симптоматике дополнительно назначали феназепам, при ипохондрической и истерической – сероквель.

Когнитивная психотерапия (Beck J.S., 1995; МакМаллин Р., 2001) проводилась индивидуально 1 - 2 раза в неделю, всего 15 сеансов продолжительностью по 50 минут. Терапия осуществлялась в несколько этапов. Первый этап состоял в знакомстве с когнитивной моделью и работе с автоматическими мыслями, на втором этапе проводился анализ убеждений. БОС терапия проводилась с помощью программно-аппаратного комплекса «БОСЛАБ», разработанного в Институте молекулярной биологии и биофизики СО РАМН. Применялся альфа-стимулирующий тренинг. При проведении процедуры, два электроэнцефалографических электрода располагались в правой лобной и затылочной областях (монтаж электродов F-4, O-2) и фиксировались при помощи электроэнце-фалографической пасты Ten-20. Пассивный электрод прикреплялся к мочке уха. Пациентам предлагалось с закрытыми глазами увеличивать частоту возникновения сигнала обратной связи (то есть, увеличивать альфа-активность). После окончания сеанса происходило обсуждение его результатов. Продолжительность тренинга составляла 30 мин, частота занятий 3 раза в неделю. Курс состоял из 12-15 занятий.

Критерием улучшения состояния было снижение выраженности болевого синдрома по Визуальной аналоговой шкале на 30 % и более, при обследовании после курса лечения, по сравнению с фоновым обследованием до лечения. Больных соответствующих этому критерию относили к группе респондеров, не соответствующих – нонреспондеров.

Статистическая обработка полученных данных проводилась с помощью пакета статистических программ SPSS 15.0. Помимо описательной статистики использовались: критерий Вилкоксона для анализа динамики изменений количественных признаков до и после лечения; коэффициент ранговой корреляции Спирмена для выявления связи исходных показателей с результирующими сдвигами.

3. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

На начальном этапе исследования были проанализированы группы факторов (местные, системные, психологические), участвующих в возникновении и развитии СЖПР (Рисунок № 1).

Рисунок № 1. Группы факторов, участвующих в возникновении и развитии синдрома жжения полости рта

Характеристика местных факторов

Результаты стоматологического обследования больных и основной групп представлены в таблице 3. По данным таблицы среди заболеваний пародонта в 70% случаев определялись гингивиты и пародонтиты, при которых обнаруживаются зубные отложения, располагающиеся в основном на оральной поверхности нижних фронтальных зубов. Кончик и спинка языка находятся в постоянном контакте с зубными отложениями, что является одним из провоцирующих факторов в механизме развития синдрома жжения полости рта, поэтому санация полости рта начиналась с качественного удаления зубных отложений. Кроме этой патологии наблюдались различные формы аномалий прикуса, острые края зубов, пломб, разнородные металлы зубных протезов, кариозные зубы. При наличии разнородных металлов или однородных, но разных сроков изготовления пациентам с СЖПР проводилось исследование на наличие гальванических токов. Отсутствие гальванических токов считалось нормой. Определение наличия гальванизма проводилось на одной половине альвеолярного отростка, в разных отделах, между верхним и нижним альвеолярным отростком.

При наличии дисфункции височно-нижнечелюстного сустава проводилась контрольная рентгенография височно-нижнечелюстного сустава по Шулеру, пальпаторные исследования головки нижней челюсти.

Таблица № 3. Причины, с которыми больные связывали возникновение синдрома жжения полости рта.

Причины

Кол-во больных

%

Протезирование

84

35,6

Аномалии прикуса

38

15,3

Травматическое удаление зубов

19

5,93

Острые края зубов и пломб

29

7,63

Стоматит

25

21,2

Ожог слизистой

14

3,34

Дисфункция височно-нижнечелюстного сустава

21

11

Как видно из приведенной таблицы, больные чаще всего связывали возникновение расстройства с ношением протезов (35,6) и перенесенным воспалительным заболеванием (стоматит - 21 ,2%).

Таким образом, при стоматологическом обследовании больных наиболее часто при стоматологическом осмотре выявлялся кариес (96,7%), пародонтит (60%), периодонтит (56,6%), что свидетельствовало об определенной роль местных факторов.

Характеристика системных факторов

В большинстве случаев СЖПР отмечались сочетания и комбинация системных факторов, воздействие вредностей, дополняющих друг друга. У 8+4,9% пациентов ведущая роль принадлежала эндокринным перестройкам (период полового созревания, беременность, климакс), это согласуется с патогенетическими особенностями СЖПР, где гормональным нарушениям и участию в этом гипоталамо-гипофизарным центрам придается немаловажное значение.

Неоднозначно влияла на СЖПР закрытая черепно-мозговая травма (3+3,1) и состояние после операционных вмешательств (постнаркозный синдром) – 5+3,9%. С одной стороны, закрытая ЧМТ, постнаркозный синдром могут вызвать СЖПР наряду с другими нарушениями: ликворная гипертензия, слипчивокистозный арахноидит, постгипоксическая энцефалопатия, с другой, СЖПР возникал на фоне выраженных изменений со стороны нервно-психической сферы. В этом случае травма и постнаркозный синдром – этиологические факторы в генезе СЖПР.

Нейрофизиологические исследования выявили изменение доминирующей активности на ЭЭГ у 173 человек (73,2 %). Особенности фоновой ЭЭГ заключались в изменении частотно-амплитудных характеристик доминирующей активности и зональных различий. У пациентов с сенесто-ипохондрическим профилем регистрировалась «плоская» низкоамплитудная ЭЭГ, по всем отведениям, представленная полиморфной активностью но амплитуде не превышающей 25 мкВ. Зональные различия были сглажены, максимальная мощность альфа-диапазона определялась не в затылочных отведениях, а в теменно-центральных. Снижение мощности альфа-ритма и нарушение характера распределения характерно для снижения уровня таламо-кортикальной регуляции и диффузных поражений коры больших полушарий.

Психологические факторы

Психотравмирующие ситуации, предшествующие развитию синдрома жжения в полости рта

Таблица № 4. Сведения о наличии психотравмирующих ситуаций, которые предшествовали развитию синдрома жжения в полости рта.

Психотравмирующие факторы

Кол-во больных

%

Острая стрессовая ситуация

56

47,46

Смерть или тяжелая болезнь близких родственников

14

11,86

Психотравмирующая ситуация в семье

18

15,25

Изменение социального положения

34

28,81

Изменение жизненного стереотипа

32

27,12

Хроническая психотравма

87

73,73

Конфликтные отношения в семье

29

24,58

Конфликтная ситуация на работе

76

64,41

Нехватка деженежных средств

18

15,25

Проблемы с детьми

21

17,8

Наличие в семье инвалида

9

7,63

Психологические особенности у больных с СЖПР. Изменения психологического статуса выявлялись у всех больных СЖПР. Диагностированы тревожный 32 %, депрессивный 58 %, обсессивно-фобический 13 %, ипохондрический 49 % и конверсионный 22 % синдромы различной степени выраженности (рисунок № 2.).

Интенсивность болевых ощущений у больных СЖПР оказалась взаимосвязана с такими психологическими особенностями, как тревожность, повышенная чувствительность к стрессовым воздействиям, пессимистичность, повышенное внимание к своим ощущениям, склонность к ипохондрическим фиксациям. По всей видимости, подобное сочетание психологических особенностей приводит к повышению чувствительности по отношению к имеющемуся дискомфорту в полости рта и влияют на интенсивность болевого синдрома.

Интенсивность болевых ощущений по данным ВАШ не зависела от пола (ВАШ у мужчин 68,7+3,50, у женщин 69,3+1,96), но оказалась взаимосвязанной с локализацией болевых ощущений (ВАШ при локализованном жжении 64,7+4,50, при распространенной 69,2+2,79, р<0,05) и с психологическими особенностями больных.

Рисунок № 2 Модальные значения Клинической шкалы у больных с синдромом жжения полости рта

Выявлено, что у пациентов с «депрессивным», «ипохондрическим» типами СМИЛ интенсивность боли достоверно (р<0,01) выше, чем у пациентов с «тревожным» профилем. Тем самым, выраженность жжения больше у больных с депрессивно-ипохондрическими переживаниями.

Настоящее исследование качества жизни (КЖ) больных СЖПР выявило значительное ухудшение показателей качества жизни, который по данным методики NHP составили 85,3+3,54 баллов. Это снижение КЖ было обусловлено в основном негативным восприятием больными боли и социальной изоляцией. Установлено, что ухудшение качества жизни больных с СЖПР взаимосвязано с такими психологическими особенностями, как неудовлетворенность, напряженность, тревожность, пессимистичность, ригидность, фиксация внимания на своих ощущениях.

Тщательное обследование больных СЖПР позволило выявить различия в факторах развития и клиническом течении заболевания. Среди местных факторов, приводящих к изменению чувствительности слизистой полости рта, ведущее место принадлежит инфекционно-воспалительным заболеваниям полости рта, которые были отмечены у 49 % обследованных пациентов, среди которых ведущее место занимают воспалительные заболевания пародонта, носоглотки и миндалин. Травмирующие факторы (сложное удаление зубов, острые края зубов или протезов, разнородные металлы) в полости рта были выявлены у 43 % больных СЖПР. Практически у всех обследованных больных 78 % СЖПР была выявлена различная висцеральная патология. В некоторых случаях, у пациентов отмечались заболевания сразу нескольких систем и органов. Анализ сопутствующей патологии показал, что наиболее часто встречаются заболевания сердечно-сосудистой системы - 32%. Второе место среди фоновой патологии принадлежит заболеваниям желудочно-кишечного тракта – 25 %. В 11 % случаях была зафиксирована патология нервной системы. Климактерические расстройства, после обследования у эндокринолога и гинеколога, подтвердились у 14% больных СЖПР.

Таким образом алгоритм разграничения «первичного» и «вторичного» вариантов СЖПР включает в себя выявление местных и системных факторов, связанных с данным синдромом; оценку состояния полости рта, протезов, наличие парафункциональных привычек; изменения в составе слюны; проверка вкусовых и сенсорных функций; оценка неврологического и психического состояния; гематологическое исследование и анализ уровня половых гормонов. При выявлении одного или более вышеперечисленных факторов СЖПР расценивается как «вторичный», при их отсутствии – как «первичный» (рисунок № 3).

Рисунок № 3. Алгоритм разграничения «первичного» и «вторичного» СЖПР

Изучение эффективности терапии на основе сравнения количества респондеров и нонреспондеров обнаружило, что удельный вес респондеров в группе ПФТ составил 56 % тогда как в группе КП удельный вес респондеров составил 52 %, от общего числа больных в данной группе (рисунок № 4).

Анализ результатов исследования показал возможности использования КП не только для уменьшения выраженности болевого синдрома, но и для улучшения психологического статуса больных: применение КП привело к выраженному уменьшению интенсивности болевых ощущений, тревожности, сравнимому с результатами ПФТ. Эти данные подтверждают результаты других исследований, выявивших аналогичные изменения психологического статуса на фоне КП у пациентов с СЖПР (Humphris GM, Longman LP, Field EA., 1996).

Рисунок № 4. Удельный вес респондеров и нонреспондеров в группах с КП и ПФТ

В исследовании установлено, что уменьшение интенсивности болевых ощущений у больных СЖПР в ходе КП происходит параллельно со снижением уровня тревоги. Этот факт позволяет лучше понять механизмы, лежащие в основе действия КП при СЖПР.

При изучении предикторов эффективности КП у больных СЖПР установлено, что взаимосвязь уменьшения интенсивности болевых ощущений на фоне КП с фоновым уровнем тревожности больных носит нелинейный характер. Согласно полученным данным, у пациентов, отличавшихся умеренным повышением уровня тревоги до начала лечения, можно прогнозировать большую степень уменьшения интенсивности болевых ощущений на фоне КП.

При выраженных тревожных расстройствах КП менее эффективна, как и у пациентов с низким уровнем тревожности. По всей видимости, меньшая эффективность КП у больных с низким уровнем тревоги и неизмененным психологическим статусом связана просто с отсутствием мишеней для психологической коррекции. У пациентов же с выраженными изменениями психического статуса недостаточная эффективность КП может быть обусловлена тем, что при значительном повышении уровня тревоги больным сложно участвовать в психотерапевтических занятиях.

Помимо уровня тревожности, на эффективность КП у больных СЖПР влияют и другие психологические особенности. Недостаточная эффективность КП отмечалась у больных с повышенным уровнем импульсивности, отличающихся нетерпеливостью и недостаточной способностью к длительным целенаправленным усилиям, что могло сказаться на выполнении домашних заданий и приводить к снижению эффективности лечения. Меньшее влияние КП на выраженность болевых ощущений отмечалось и у пациентов, отличающихся ригидностью, напряженностью в сочетании с ипохондрическими расстройствами и склонностью к фиксации внимания на своих ощущениях (рисунок № 5).

По всей видимости у больных с ипохондрическими фиксациями КП не позволяет добиваться достаточного уменьшения интенсивности болевых ощущений, поскольку психотерапевтические методы мало влияют на избыточное внимание больных к своим ощущениям, и даже при объективном улучшении состояния пациентов, их оценка собственных болевых ощущений практически не меняется.

Рисунок № 5. Фоновые значения СМИЛ больных СЖПР на фоне КП

** р<0,01

Изучение эффективности сочетанной психокоррекции, включающей совместное проведение КП и ПФТ, на основе сравнения количества респондеров и нонреспондеров установило, что удельный вес респондеров в группе сочетанной психокоррекции составил 61 % от общего количества пациентов, тогда как в группе ПФТ только 56 % (рисунок № 6).

Анализ результатов сочетанной психокоррекции выявил значительное уменьшению интенсивности болевого синдрома и нормализации психологического статуса больных с СЖПР.

Позитивная динамика психологического статуса больных на фоне сочетанной психокоррекции проявлялась в уменьшении выраженности ипохондрических и тревожно-депрессивных расстройств, повышении стрессоустойчивости, адаптивности, уравновешенности, жизнерадостности, оптимистичности, активности и настроения. При этом снижение по шкале ВАШ на фоне КП+ПФТ в среднем по группе составило -31,5±3,42 и было достоверно более выраженным не только по сравнению с КП (-22,1±4,07, р<0,01), но и по сравнению с группой ПФТ (-26,8±3,75, р<0,01). Усиления интенсивности болевых ощущений на фоне сочетанной психокоррекции не произошло ни у одного больного, в то время, как в группе ПФТ за время наблюдения показатели по ВАШ повысились у одного, а в группе КП - у трех больных.

Рисунок № 6. Удельный вес респондеров и нонреспондеров в группах с КП+ПФТ и ПФТ

Иными словами, присоединение к психофармакотерапии психотерапии приводит к достоверно более выраженному уменьшению интенсивности болевых ощущений, ипохондрических фиксаций и депрессивных расстройств. Эффективность сочетанной психокоррекции, в отличие от КП не зависит от локализации болевого синдрома.

Анализ возможностей прогнозирования эффективности совместного проведения КП и ПФТ показал, что одним из предикторов уменьшения интенсивности болевых ощущений у больных СЖПР на фоне сочетанной психокоррекции является выраженность ипохондрических расстройств до начала лечения. Кроме того, сочетанная психокоррекция приводит к значительному уменьшению выраженности болевых ощущений и у пациентов с выраженными тревожно-депрессивными изменениями и у больных с повышенной импульсивностью (рисунок № 7), то есть у тех пациентов, у которых изолированное использование КП было малоэффективным.

Поскольку психокоррекция влияет на определенные звенья патогенеза СЖПР эффективность сочетанной психокоррекции тем выше, чем в большей степени психологические факторы задействованы в механизмах формирования болевого синдрома.

С учетом данных, полученных при анализе предикторов эффективности оцениваемых методов психокоррекции, разработаны показания к их применению у больных СЖПР: при выявлении умеренно выраженных тревожных расстройств целесообразно включение в комплекс лечебных КП; при выявлении у больных выраженных тревожных и ипохондрических расстройств, а также импульсивности и ригидности целесообразно применение сочетанной психокоррекции включающей совместное проведение КП и ПФТ.

Рисунок № 7. Фоновые значения СМИЛ больных СЖПР на фоне КП+ПФТ

* р<0,05  ** р<0,01

Проведенное исследование показало, что интенсивность болевых ощущений у больных с СЖПР взаимосвязана с выраженностью психических изменений и показателями качества жизни больных. С учетом выявленных психологических особенностей больных с СЖПР научно обоснованы подходы к психокоррекции. Установлено, что использование психологических методов коррекции приводит к уменьшению интенсивности болевых ощущений и улучшению психологического состояния больных, способствуя повышению эффективности терапии.

Таким образом, процесс терапии больных с  СЖПР предусматривает распознавание «первичного» и «вторичного» вариантов патологического процесса, основанного на установлении возможных причин развития заболевания. Пациенты с «вторичным» СЖПР могут быть разделены на особые подкатегории, в соответствии с обнаруженными этиологическими факторами. Предложенный дифференцированный подход к терапии СЖПР позволит сделать лечение больных более предсказуемым и эффективным.

ВЫВОДЫ

  1. В возникновении и развитии синдрома жжения полости рта участвуют местные, системные и психологические группы факторов, что делает целесообразным рассмотрение данной патологии с психосоматических позиций. Использование психосоматического подхода при разработке терапевтической стратегии у больных с синдромом жжения полости рта способствует повышению эффективности лечения.
  2. Участие большого числа факторов в этиопатогенезе синдрома жжения полости рта и отсутствие четких разграничений в клинических проявлениях затрудняет выделение отдельных нозологических единиц. Однако, на основании полученных данных достаточно четко можно говорить о наличии основных патогенетических вариантов синдрома жжения полости рта: «первичного» и «вторичного».
  3. Выделение патогенетических вариантов синдрома жжения полости рта позволяет более дифференцированно подойти к проведению терапии больных с данной патологией. Так при «первичном» варианте основное внимание уделяется психофармакотерапии и психотерапии а при «вторичном» – местному лечению и терапии системной патологии.
  4. Негативные переживания, такие как, тревожность, склонность к фиксации внимания на своих ощущениях, пессимистическая оценка состояния своего здоровья и ситуации в целом снижают эффективность терапии синдрома жжения полости рта, что подтверждает необходимость проведения психофармакотерапии и психотерапии при данной патологии.
  5. Различная структура эффективности применения того или иного терапевтического метода при синдроме жжения полости рта позволяет говорить о «специфичности» опробованных в настоящем исследовании методов для разных групп факторов, участвующим в патогенезе жжения полости рта.
  6. Включение в терапию больных синдромом жжения полости рта психотерапии, позволяет повысить эффективность у всех больных, но в наибольшей степени у больных с «первичным» вариантом расстройства. При выявлении умеренно выраженных тревожных расстройств показана БОС-терапия; при выявлении ипохондрических и/или выраженных тревожных расстройств когнитивная терапия.
  7. Применение у больных с синдромом жжения полости рта сочетанной терапии, включающий психотерапию и психофармакотерапии, обеспечивает более выраженный терапевтический эффект как в отношении интенсивности болевых ощущений так и психических изменений, прежде всего за счет больных с ипохондрическими, депрессивными и выраженными тревожными расстройствами.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

  1. Для повышения эффективности лечения больных синдромом жжения полости рта необходимо определение патогенетического варианта расстройства («первичный» или «вторичный») и проведение соответствующей терапии.
  2. Учитывая влияние психологических факторов на эффективность лечения больных с синдромом жжения полости рта, необходимо до начала лечения проводить психодиагностическое обследование больных (включающее Клиническую шкалу и тест СМИЛ) и при выявлении психических изменений включать в комплексную терапию соответствующие методы психокоррекции.
  3. В комплексное лечение, больным с синдромом жжения полости рта при выявлении умеренно выраженных тревожных расстройств целесообразно включать БОС-терапию.
  4. При выявлении у больных с синдромом жжения полости рта выраженных тревожных и ипохондрических расстройств показано применение когнитивной психотерапии, а при импульсивности и ригидности проведение сочетанной терапии, включающей как психотерапию, так и психофармакотерапию.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБ ЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

  1. Неврологические аспекты синдрома жжения полости у пациентов пожилого возраста. // Сборник научно-практической конференции стоматологов г. Уфа, 2002. – С.21-27.В соавт.Пузин М.Н.
  2. Способы шинирования зубов при лечении синдрома жжения полости рта //International Interdisciplinary Congress”Progress in Neuroscience for Medicine and Psychology” Sudak, Crimea, Ukraine; June 10-21. – 2003. – C.65-66.
  3. Стоматологический статус при синдроме жжения полости рта – Florida Probe. //International Interdisciplinary Congress”Progress in Neuroscience for Medicine and Psychology” Sudak, Crimea, Ukraine; June 10-21. – 2003. – C.67-68.
  4. Диагностический алгоритм обследования при тригеминальном пароксизме - //Материалы научно-практической конф., посвященной 150 летию Н.Е. Введенского, Волгоград, 2004, - с.13-17.
  5. 3. Клинические подходы к комплексной лечебной коррекции при невралгии тройничного нерва - //Научно-практическая конференция ФАПСИ «Актуальные проблемы профилактики, диагностики, лечения и реабилитации соматических заболеваний». Москва. 2004. – с.11-14.

6. Клинико-диагностические аспекты невралгии тройничного нерва (совм. с М.Н. Пузиным) - // Альманах клинической медицины. Том VII.- Москва, 2004. – с.20-24.

  1. Роль семейного врача в профилактике стоматологической патологии при синдроме жжения полости рта. //Альманах клинической медицины. Том VII.- Москва, 2005.- С. 394-400. В соавт. М.Н. Пузин.
  2. Диагностика эмоционального состояния пациентов – профилактика рисков в стоматологии при прозопалгии // International Interdisciplinary Congress ”Progress in Neuroscience for Medicine and Psychology” Sudak, Crimea, Ukraine; June 10-21. – 2005. – C.52-53.
  3. Применение антидепрессантов у пациентов в стоматологической практике. В соавт. В.Ш.  Абуладзе, С.А. Сергеева. // Сборник научно-практической конференции стоматологов г. Уфа,– 2006, – С.39-41.
  4. Побочные реакции на анксиолитики в стоматологической практике. В соавт. М.Н. Пузин // Международный конгресс “Нейронаука для медицины и психологии”. Судак, Крым, Украина. – 10-21 июня 2006г. – с.20-24.
  5. Клиническое изучение элекросна и возможности его применения в качестве средства терапии при синдроме жжения полости рта. В соавт. М.Н. Пузин. //Новое в стоматологии. – 2006, №3 – С.63-65.
  6. Исторические аспекты этиологии и патогенеза синдрома жжения полости рта. В соавт. М.Н. Пузин. //Международный конгресс “Нейронаука для медицины и психологии”. Судак, Крым, Украина. – 10-21 июня 2006г. – с.25-28.
  7. Этиопатогенез синдрома жжения полости рта. //Международный конгресс “Нейронаука для медицины и психологии”. Судак, Крым, Украина. – 10-21 июня 2006г. – С.144-145.
  8. Стоматологическое обследование при синдроме жжения полости рта – компьютерная диагностическая система //Стоматология Подмосковья. -№1(32), 2007. – С. 11-12.
  9. Компьютерная диагностика стоматологических заболеваний. В соавт.  Л.А.Мамедова, О.И.Ефимович. // Сборник IX ежегодный научный форум “Стоматология 2007”.-М., 2007. – С.63-64.
  10. Антидепрессанты для терапии синдрома жжения полости рта. В соавт.  Ларенцова Л.И. // Материалы XVII и XVIII Всероссийских научно-практических конференций и Труды I-го Общеевропейского стоматологического конгресса. – М.,2007.  – с.20-24.
  11. Инструменты для удаления зубных отложений при синдроме жжения полости рта. Исторические аспекты. В соавт. М.Н. Пузин //Материалы XVII и XVIII Всероссийских научно-практических конференций и Труды I-го Общеевропейского стоматологического конгресса. – М., 2007. – С.12-14.
  12. Комплексная оценка биохимических и иммунологических параметров при синдроме жжения полости рта.// Сборник научно-практической конференции стоматологов г. Уфа, 2007. – С.21-27.В соавт.- повтор выходных данных
  13. Изменения иммунного статуса больных с синдромом жжения полости рта // IX Ежегодный научный форум “Стоматология 2007”.-М., 2007. – С.7-13.
  14. Критерии психологических нарушений при синдроме жжения полости рта.  //Стоматология Подмосковья - №1(32), 2007. – С. 15-17.
  15. Лечение прозопалгии. //Стоматология Подмосковья - №1(32), 2007. – С. 15-17.
  16. Одонтогенная невралгия (клинические особенности)//Сборник IX ежегодный научный форум “Стоматология  2007”. - М., 2007. – С.45-48.
  17. Изменения иммунного статуса больных с хроническим генерализованным пародонтитом. // IX Ежегодный научный форум “Стоматология 2007”.-М., 2007. – С.7-12.
  18. Диагностика и терапия одонтогенной невралгии // Материалы научно-практической конф., посвященной 150-летию Н.Е. Введенского, Волгоград, 2007, - с.11-14.
  19. Клинические подходы к комплексной лечебной коррекции при одонтогенной невралгии - // Международный конгресс “Нейронаука для медицины и психологии”. Судак, Крым, Украина. – 10-21 июня 2007 г. – С.132-136.
  20. Клинико-диагностические аспекты невралгии тройничного нерва // Вестник медицинского стоматологического института – 2008, №4 – С. 28-30. В соавт. М.Н. Пузин
  21. Эффективность комплексного лечения больных с синдромом жжения полости рта. // Российский стоматологический журнал. – 2010. – № 2. – С. 31–34. В соавт. М.Н. Пузин, Е.В. Николаенко
  22. Психоэмоциональные нарушения и личностные характеристики больных с синдром жжения полости рта. // Клиническая неврология – 2010. – № 2. – С. 26–28. В соавт. М.Н. Пузин, М.В. Голубев
  23. Психофармакотерапия и психотерапия при синдроме жжения полости рта. // Практическая неврология и нейрореабилитация – 2010. – № 2. – С. 10–12. В соавт. М.Н. Пузин, М.В. Голубев
  24. Нейропсихологические особенности в клинике синдрома жжения полости рта // Клиническая неврология. – 2010. - №2 – С. 12-14.
  25. Основные терапевтические этапы синдром жжения полости рта. // Клиническая неврология – 2010. - № 2 – С. 21-23. В соавт. М.Н. Пузин
  26. Факторы риска и клинические особенности синдрома жжения полости рта. // Российский стоматологический журнал. – 2010. - № 2 – С. 28-30. В соавт. М.Н. Пузин
  27. Синдром жжения полости рта как психосоматическая проблема. // Стоматология для всех. – 2010. – № 3. – С. 16 – 19. В соавт. М.Н. Пузин, Г.Л. Сорокоумов.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

БОС        – биологическая обратная связь

БЭА        – биоэлектрическая активность

ВАШ        – Визуальная аналоговая шкала

КЖ        – качество жизни

КП        – когнитивная психотерапия

КПП        – когнитивно-поведенческая психотерапия

КШ        – Клиническая шкала

ПТ        – психотерапия

ПФТ        – психофармакотерапия

ПФТ        – психофармакотерапия

СЖПР        – синдром жжения полости рта

СИОЗС        – селективные ингибиторы обратного захвата серотонина

СМИЛ        – Сокращенный многофакторный опросник исследования личности

ЭЭГ        – электроэнцефалография (электроэнцефалограмма)

NHP        – Ноттингемский профиль здоровья






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.