WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

 

На правах рукописи

Пекарева Наталья Аркадьевна

ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ  ОСОБЕННОСТИ ВОСПАЛИТЕЛЬНОГО

ПРОЦЕССА ПРИ  РЕМИССИИ И ОБОСТРЕНИИ  ВТОРИЧНОГО

ХРОНИЧЕСКОГО ПИЕЛОНЕФРИТА У ДЕТЕЙ

14.03.03 - патологическая физиология

14.01.08 – педиатрия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Новосибирск – 2011

Работа выполнена в Учреждении Российской академии медицинских наук Научный центр клинической и экспериментальной медицины Сибирского отделения РАМН (Новосибирск) и ГОУ ВПО Новосибирский государственный медицинский университет Росздрава (г. Новосибирск).

Научные консультанты:

д.м.н., профессор  Трунов  Александр Николаевич

д.м.н., профессор  Белоусова Тамара Владимировна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук,

профессор Цырендоржиев Дондок Дамдинович

доктор медицинских наук,

профессор  Куликов Владимир Павлович

доктор медицинских наук,

профессор Карцева Татьяна Валерьевна

Ведущее учреждение: ГОУ ВПО Сибирский государственный медицинский университет Росздрава (Томск)

Защита состоится « »  2011г. в 10 часов на заседании диссертационного совета Д 001.048.01 в Научном центре клинической и экспериментальной медицины СО РАМН по адресу: ул. Тимакова 2, г. Новосибирск, 630117. Тел/факс (8-383) 333-64-56

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Научного центра клинической и экспериментальной медицины Сибирского отделения РАМН, г. Новосибирск

Автореферат разослан «  » 2011 год.

Ученый секретарь диссертационного совета

д.б.н. Пальчикова Н.А.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Одной из важнейших медико-социальных проблем России,  решение которой необходимо для реализации национальной стратегии повышения качества здоровья нации, являются исследования  патогенеза ряда широко распространенных заболеваний у детей  и разработка новых,  патогенетически обоснованных,  подходов к их диагностике и лечению (Голод Е. А., Кирпатовский В. И., 2006; Бирбкова Т.В.., Солдатова И.Г., Володин Н.Н., 2007; Бондаренко С.Г. , 2007).

Одним из таких патологических процессов, распространенность которого среди детей остается на достаточно высоком уровне и не имеет тенденции к снижению, является хронический пиелонефрит. Так, по данным Новосибирского областного информационно-аналитического центра, одно из первых мест  в структуре общей заболеваемости у детей занимают инфекции мочевой системы, а частота пиелонефрита за последние 5 лет увеличилась с 34,6 0/0  до 47,4 0/0  (в 1,4 раза).  Кроме того, по мнению многих исследователей,  в последнее время хронический пиелонефрит у детей претерпевает патоморфоз, что затрудняет своевременную его диагностику и лечение, приводит к увеличению частоты хронизации патологического процесса  (Чеботарева Н.В., Бобкова И.Н., 2006; Бирбкова Т.В. и др., 2007; Бондаренко С.Г., 2007; Agras K., et all, 2007).

В настоящее время к этиологическим факторам, приводящим к возникновению и развитию хронического пиелонефрита, прежде всего, относят энтеробактерий (эшерихии, клебсиеллы и др.,) и энтерококков, а одним из патогенетически значимых механизмов колонизации  почек является их транслокация из кишечного тракта. Таким образом, рассматривая механизмы возникновения пиелонефрита, можно говорить об эндогенной природе его развития и рассматривать данный процесс как результат бактериально-госталь-ных взаимоотношений, в которых значимую роль играют генетически обусловленные  «фенотипические» характеристики микроорганизмов, общая резистентность макроорганизма и влияния внешних экологических и ксенобиотических факторов (Голод Е. А., Кирпатовский В. И.. 2006; Rytlewska M. et al., 2005; Chassin C. et al., 2006; Weng T.I., et al., 2006).                

Многие исследователи широкое распространение процессов хронизации пиелонеф-рита у детей связывают с воздействием неблагоприятных экологических факторов, несвоевременным и неадекватным лечением острых инфекционно-воспалительных процессов, развивающихся на фоне иммунной недостаточности, несовершенного иммунного ответа макроорганизма на возбудителей, обладающих слабо иммуногенными свойствами. Тем более что эшерихии относятся к условно-патогенной микрофлоре с низкоиммуногенными свойствами и обладают эволюционно сформировавшейся  способностью «ускользать»  из-под контроля иммунной системы (Трунов А.Н. и др., 2002; Казеко Н. И. и др., 2006; Rytlewska M. et al., 2005; Chassin C. et al., 2006).

В научной литературе представлено достаточно большое число публикаций, посвященных изучению различных иммунопатофизиологических аспектов реагирования организма при остром пиелонефрите и обострении его хронической формы, которые проводились в течение последних 20 лет и были посвящены изучению нарушений гуморального и клеточного  иммунитета на местном и системном уровнях. В последние годы такого рода исследования были направлены на изучение цитокиновой регуляции иммуновоспалительного процесса  (Журавлев В.Н. и др., 2006; Казеко Н. И. и др., 2006; Farmaki E., Papachristou F., Winn R.M. et al., 2005; Zajaczkowska M., Bienias B. et al., 2006).

Однако научных исследований, посвященных сравнительному анализу выраженности деструктивно - воспалительного и иммунных процессов на системном и местном уровнях в патогенезе вторичного хронического пиелонефрита у детей при клинико-лабораторной ремиссии заболевания, практически не проводилось. Частота патологии органов мочевыделительной системы в структуре общей заболеваемости детей, частота хронизации, маломанифестное течение позволяет считать актуальным дальнейшее углубленное изучение патогенеза вторичного хронического пиелонефрита у детей  в  период клинико-лабораторной ремиссии  с привлечением современных методов оценки активности воспалительного процесса и активации иммунного реагирования  для понимания механизмов прогрессирования и хронизации патологического процесса, разработки новых подходов к терапии и реабилитации больных. Данные научной литературы позволяют говорить о недостаточности представлений о патогенетических подходах к обоснованию оптимальных сроков хирургической коррекции уродинамики, прогнозов, оценки эффективности стандартных методов терапии (Гасилина С.С., 2001, Зоркин С.Н. 2001, Игнатова М.С. 2001).

Вышеизложенное позволило сформулировать цель и задачи настоящего исследования.

Цель исследования: изучить особенности воспалительного процесса в патогенезе ремиссии и обострения вторичного хронического пиелонефрита у детей для профилактики рецидивирования, развития осложнений и оптимизации терапии.

Задачи исследования:

1. Изучить патогенетические особенности развития вторичного хронического пиелонефрита у детей и их детерминацию в зависимости от степени нарушения уродинамики и способов ее коррекции.

2. Изучить активность воспалительного процесса путем определения содержания провоспалительных цитокинов  и острофазового белка лактоферрина в сыворотке крови и моче у детей с полной клинико-лабораторной ремиссией и в фазу обострения вторичного хронического пиелонефрита.

3. Исследовать особенности содержания регуляторных цитокинов и маркеров иммунного реагирования (ЦИК, IgA, аутоантитела к антигенам нативной и денатурированной ДНК), в сыворотке крови и моче в фазу обострения вторичного хронического пиелонефрита и у детей с полной клинико-лабораторной ремиссией.

4.  Провести анализ величин изученных показателей регуляторных цитокинов и маркеров иммунного реагирования у детей с вторичным хроническим пиелонефритом в фазу полной клинико-лабораторной ремиссии для определения предикторов формирования группы риска возникновения обострения  и прогрессирования заболевания.

5. Предложить алгоритм обследования и диспансерного наблюдения больных с вторичным хроническим пиелонефритом в фазу его полной клинико-лабораторной ремиссии с учетом сведений о состоянии цитокиновой системы как показателя наличия и характера воспаления.

Научная новизна 

Выявлены патогенетические и клинические особенности развития воспалительного процесса в почках в фазу полной клинико-лабораторной ремиссии вторичного хронического пиелонефрита у детей. Установлено, что отсутствие клинико-лабораторных проявлений пиелонефрита, в частности, лейкоцитурии и бактериурии при анализе мочи, нормативные значения СОЭ и уровня лейкоцитов не являются свидетельством отсутствия  воспалительного процесса в организме в целом и в мочевых путях. Указанный факт подтверждается повышением концентраций ИЛ-6, острофазового белка лактоферрина, маркеров клеточной деструкции и развития аутоиммунных реакций - аутоантител к антигенам нативной и денатурированной ДНК в сыворотке крови, провоспалительного интерлейкина ИЛ-8  и  лактоферрина  в моче относительно величин этих показателей у здоровых детей.

Впервые показано, что для стадии обострения и полной клинико-лабораторной ремиссии вторичного хронического пиелонефрита у детей характерна  активация иммунного реагирования, что проявляется повышением концентраций индуктора Т-хелпер-2 опосредованного иммунного ответа ИЛ-4, ЦИК, IgA в сыворотке крови, а также ИЛ- 4 в моче. Указанное свидетельствует, что при обеих  стадиях  ремиссии  заболевания в организме существует постоянная антигенная нагрузка из очага хронического воспаления.

Установлено, что отличительным признаком обострения от стадии полной клинико-лабораторной ремиссии вторичного хронического пиелонефрита у детей является более высокая активность воспалительного процесса, которая проявляется 1,5-3-х кратным увеличением концентраций общепризнанных маркеров - ИЛ-1 и лактоферрина в сыворотке крови и моче, ИЛ-8 в крови, а также увеличением коэффициента соотношения ИЛ-1β/ИЛ-4. Указанные процессы происходят на фоне активации гуморального звена иммунной системы.

Впервые при индивидуальном анализе величин показателей иммунного реагирования установлено, что у детей с полной клинико-лабораторной ремиссией хронического вторичного пиелонефрита имеется вариабельность по величинам концентраций ИЛ-1β в крови и моче. При этом в подгруппе больных с высоким содержанием ИЛ-1β в крови и моче обнаруживали значимое увеличение содержания других маркеров активности воспалительного процесса (ИЛ-8, лактоферрина), что сопровождалось высокой частотой возникновения рецидивов хронического пиелонефрита, несмотря на проведенную хирургическую коррекцию нарушений уродинамики. Показано, что механизмы развития деструктивно-воспалительного процесса у детей с ХВП в стадии клинико-лабораторной ремиссии характеризуются двумя вариантами. Первый характеризуется нормативными значениями ИЛ-1β и ИЛ-8 в сыворотке крови и ИЛ-1β моче, а при втором в крови и моче выявляется повышенное содержание этих, ключевых для развития воспалительного процесса, цитокинов, что делает их профиль аналогичным со стадией  обострения пиелонефрита.

Впервые показано, что вторичный хронический пиелонефрит у детей на фоне нарушений уродинамики функционального и органического генеза сложен для диагностики вследствие ограниченной симптоматики и объективных лабораторных критериев его наличия, необходимых для своевременного установления диагноза. Это дает основание относить данную нозологию по наличию и характеру процесса воспаления в почках к маломанифестной. Самой распространенной формой нарушений уродинамики является пузырно-мочеточниковый рефлюкс, который встречается у подавляющего большинства  больных (81,3 %), при этом тактика терапии (консервативная либо хирургическая) зависит от степени рефлюкса, наличия и активности воспаления в мочевой системе. В то же время наличие стриктуры лоханочно-мочеточникового сегмента, которая встречалась практически у каждого пятого пациента (18,7%) подлежит хирургической коррекции в 100% случаев. Контроль за активностью вторичного хронического пиелонефрита у этих детей определяет сроки проведения операции.

Обосновано использования «скринингового» УЗИ почек всем детям до 1 года для обеспечения максимально раннего  установления диагноза вторичного хронического пиелонефрита необходимо, что позволит избежать рисков формирования условий для длительного нарушения пассажа мочи органического генеза.

Впервые показано, что проведение хирургической коррекции нарушений уродинамики у больных с вторичным хроническим пиелонефритом не является, в полной мере, адекватным методом лечения этого патологического состояния, способного предотвратить развитие рецидивов заболевания или эффективно воздействовать на предупреждение рецидивов воспалительного процесса в почках, а также купировать течение воспаления в почках.

Установлено, что маломанифестное течение вторичного хронического пиелонефрита у детей на фоне нарушений уродинамики позволяет объяснить позднюю его диагностику и свидетельствует о необходимости поиска более информативных и объективных маркеров, позволяющих выявлять не только наличие, но и патогенетические основы особенностей его проявлений на доклинической стадии.

Впервые показано, что в дебюте вторичного хронического пиелонефрита в разных возрастных группах больных лидируют 2 симптома –  гипертермия и лейкоцитурия. Диагностически значимый рост E coli в посевах мочи при наличии  обострения пиелонефрита установлен  лишь у 28,8% больных.

Выявлено принципиально новое и приоритетное направление в диагностике современной детской урологии и нефрологии, которое заключается в определении показателей ИЛ-1β, уровня ИЛ-8 и лактоферрина в моче. Установлено, что концентрации ИЛ-1β выше 17 пг/мл, уровень провоспалительного интерлейкина ИЛ-8 выше 10 пг/мл и лактоферрина в моче выше 52,7 нг/мл у детей с полной клинико-лабораторной ремиссией вторичного хронического пиелонефрита являются предикторами обострения. Это позволяет использовать неинвазивный метод их определения в моче для формирования  групп риска по возникновению обострения патологического процесса, в качестве дополнительного критерия показаний к изменению сроков хирургической коррекции нарушений уродинамики, а также для оценки эффективности проводимой терапии.

Выявлены патогенетические и клинические особенности развития воспалительного процесса в почках в фазу полной клинико-лабораторной ремиссии вторичного хронического пиелонефрита у детей. Установлено, что отсутствие клинико-лабораторных проявлений пиелонефрита, в частности, лейкоцитурии и бактериурии при анализе мочи, нормативные значения СОЭ и уровня лейкоцитов не являются свидетельством отсутствия  воспалительного процесса в организме в целом и в мочевых путях. Указанный факт подтверждается повышением концентраций ИЛ-6, острофазового белка лактоферрина, маркеров клеточной деструкции и развития аутоиммунных реакций - аутоантител к антигенам нативной и денатурированной ДНК в сыворотке крови, провоспалительного интерлейкина ИЛ-8  и  лактоферрина  в моче относительно величин этих показателей у здоровых детей.

Установлено, что отличительным признаком обострения от стадии полной клинико-лабораторной ремиссии вторичного хронического пиелонефрита у детей является более высокая активность воспалительного процесса, которая проявляется 1,5-3-х кратным увеличением концентраций общепризнанных маркеров - ИЛ-1 и лактоферрина в сыворотке крови и моче, ИЛ-8 в крови, а также увеличением коэффициента соотношения ИЛ-1β/ИЛ-4. Указанные процессы происходят на фоне активации гуморального звена иммунной системы.

Впервые при индивидуальном анализе величин показателей иммунного реагирования установлено, что у детей с полной клинико-лабораторной ремиссией хронического вторичного пиелонефрита имеется вариабельность по величинам концентраций ИЛ-1β в крови и моче. При этом в подгруппе больных с высоким содержанием ИЛ-1β в крови и моче обнаруживали значимое увеличение содержания других маркеров активности воспалительного процесса (ИЛ-8, лактоферрина), что сопровождалось высокой частотой возникновения рецидивов хронического пиелонефрита, несмотря на проведенную хирургическую коррекцию нарушений уродинамики.

Практическая значимость

Внедрение скринингового УЗИ почек для детей до 1 года позволят свести к минимуму позднюю диагностику нарушений уродинамики, и улучшит результаты комплексной своевременной терапии, включая ранние сроки хирургической коррекции.

При наличии у детей с полной клинико-лабораторной ремиссией вторичного хронического пиелонефрита концентрации ИЛ-1β выше 17 пг/мл, уровня провоспалительного интерлейкина ИЛ-8 выше 10 пг/мл и лактоферрина в моче выше 52,7 нг/мл следует считать указанные параметры предикторами обострения. Это позволяет использовать неинвазивный метод их определения в моче для формирования групп риска по возникновению обострения патологического процесса, в качестве дополнительного критерия показаний к изменению сроков хирургической коррекции нарушений уродинамики, а также для оценки эффективности проводимой терапии.

Теоретические и практические положения, разработанные в диссертационном исследовании, внедрены в научно-педагогическую деятельность кафедр патологической физиологии и клинической патофизиологии по теме «Воспаление», факультетской педиатрии и неонатологии НГМУ Росздрава в рамках практического семинара по антимикробной терапии. Кроме того, теоретические и практические положения внедрены в научную деятельность лаборатории иммунологии репродукции НЦКЭМ СО РАМН, а практические рекомендации утверждены как обязательные в работе педиатрической службы ГБУЗ НСО «ГНОКБ» г. Новосибирска.

Положения, выносимые на защиту

1. Патогенез полной клинико-лабораторной ремиссии  и обострения вторичного хронического пиелонефрита у детей характеризуются  разной степенью активностью воспалительного процесса, клеточной деструкции и активацией гуморального звена иммунной системы.

2. Малосимптомность клинических проявлений вторичного хронического пиелонефрита в стадии полной клинико-лабораторной ремиссии у детей не является критерием отсутствия воспалительного процесса на системном и местном уровне, гарантирующим отсутствие риска обострения.

3. Наиболее информативными маркерами активности воспалительного процесса у детей с полной клинико-лабораторной ремиссией вторичного  хронического пиелонефрита является определение в моче ИЛ-8, ИЛ-4, лактоферрина.

4. Вторичный хронический пиелонефрит у детей на фоне нарушений уродинамики характеризуется маломанифестным течением, обусловливающим позднюю диагностику, а хирургическая коррекция не является, в полной мере, достаточным методом лечения, способным купировать течение воспаления в почках и предотвратить развитие рецидивов заболевания.

Внедрение результатов исследования

Теоретические и практические положения, разработанные в диссертационном исследовании, внедрены в научно-педагогическую деятельность кафедр патологической физиологии и клинической патофизиологии по теме «Воспаление», факультетской педиатрии и неонатологии НГМУ Росздрава в рамках практического семинара по антимикробной терапии, а также в научную деятельность лаборатории иммунологии репродукции НЦКЭМ СО РАМН и практическую деятельность педиатрической службы ГБУЗ НСО «ГНОКБ» г. Новосибирска.

Апробация материалов диссертации

Основные положения диссертации доложены на VI российском конгрессе педиатров-нефрологов, Москва, 19-21 сентября 2007, XI конгрессе педиатров России, Москва, 5-8 февраля 2007, IX всероссийском научном форуме «Мать и дитя», Москва, 2-5 октября  2007, II региональном научном форуме « Мать и дитя», Сочи, 7-11 сентября 2008, межрегиональной конференции «Современные вопросы урологии, андрологии, репродуктивной медицины, Новосибирск, 2008, XIV российской научно-практической конференции «Актуальные вопросы акушерства, гинекологии и педиатрии», Кемерово, 2010, XV российской научно-практической конференции «Клинические и фундаментальные аспекты репродуктивных проблем и здоровья женщины, Кемерово, 2011, V Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Фундаментальные аспекты компенсаторно-приспособительных процессов», Новосибирск, 12 – 14 апреля 2011.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 42 печатные работы, в том числе 21 в журналах, рекомендованных ВАК для публикации материалов  диссертаций на соискание ученой степени доктора наук.

Объем и структура диссертации Диссертация изложена на 267 страницах печатного текста, иллюстрирована 25 таблицами и 34 рисунками. Работа состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, глав, отражающих результаты собственных  исследований, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций и списка цитированной литературы (300 источников, из них 168 отечественных и  132 зарубежных авторов).

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Клиническая характеристика обследованных групп. В соответствии с целью и задачами исследования на базе отделения старшего детского возраста ГБУЗ НСО « Государственная Новосибирская областная клиническая больница» было обследовано 233 ребенка с вторичным хроническим пиелонефритом, развившимся на фоне обструктивных уропатий, в возрасте от 3 до 14 лет. Мальчиков было 65 (27,8 %), девочек – 168 (72,2 %). В зависимости от обострения либо полной клинико-лабораторной ремиссии пиелонефрита все больные были разделены на две группы.

В первую группу вошли 147 (73,9%) больных с документированной клинико-лабораторной ремиссией вторичного хронического пиелонефрита продолжительностью не менее 1 года. Вторая группа была сформирована из 86 (26,1%) больных с обострением вторичного хронического пиелонефрита. В качестве нормативных величин показателей в сыворотке крови и моче были взяты данные клинико-лабораторного обследования 25 «практически здоровых» детей. У этих детей не было в анамнезе хронических инфекционно-воспалительных заболеваний различных органов и систем. При этом в течение последних 3 месяцев до обследования они не переносили острых воспалительных заболеваний бактериальной и вирусной этиологии. 

У родителей, как больных, так и здоровых детей было получено информированное  согласие на проведение исследований. Работа одобрена Этическим комитетом ОГУЗ « Государственная Новосибирская областная клиническая больница», протокол №17 от 28 июня 2006 года.

Больные первой группы находились в состоянии документированной полной клинико–лабораторной ремиссии вторичного хронического пиелонефрита, продолжительность которой колебалась от 8 мес. до 6 лет. У этой группы было выявлено, что 68 (46,3%) детей имели в анамнезе хирургическую коррекцию нарушений уродинамики. На момент их обследования катамнез составлял от 1 года до 8 лет. Нарушение пассажа мочи у оперированных детей было связано с органической патологией. При этом у 50 из 68 детей (73,5%) выявлена стриктура ЛМС и проведена операция пластики лоханочно-мочеточникового сегмента. Остальным 18 детям (26,5%) осуществлена антирефлюксная операция по созданию уретероцистоанастомоза по поводу первичного ПМР, связанного с отсутствием, либо укорочением подслизистого отдела пиелоуретрального сегмента. В то же время необходимо отметить, что у 79 пациентов (53,7%) из группы с вторичным ПМР, преимущественно первой и второй степени, уродинамика  восстановилась на фоне консервативной терапии и им удалось избежать оперативного лечения. 

Вторая группа пациентов была сформирована из 86 больных с обострением вторичного хронического  пиелонефрита. Доля оперированных детей в данной группе составила 53,3% (46 детей). Антирефлюксная операция проведена 22 больным (25,6%), операция пластики ЛМС – 24 (27,9%). Как и в первой группе, практически половина детей с первичным ПМР различной степени - 40 (46, 7 %) получали консервативную терапию.

Более половины случаев (55%) обострений пиелонефрита отмечено после антирефлюксных операций. При этом все же необходимо подчеркнуть, что наибольшее число обострений в этой группе зафиксировано у больных после попытки восстановления уродинамики без хирургического вмешательства.

Всем пациентам проводили клиническое, клинико-лабораторное, бактериологическое, ультразвуковое, рентгеноурологическое исследования. Кроме этого, изучали уровни цитокинов в крови и моче. Клиническое обследование детей предусматривало получение информации: анамнеза заболевания и жизни, наследственности, социальных и бытовых условий жизни ребенка, функции мочевого пузыря. Учитывали частоту мочеиспусканий, суточный ритм и объем отдельных порций мочи в течение суток. На догоспитальном этапе проводили исследование кала на дисбиоз. В число обязательных биохимических тестов входило определение в сыворотке крови содержания креатинина, остаточного азота, мочевой кислоты, а также клиренса по эндогенному креатинину. Тубулярные функции почек оценивали по уровню рН мочи, титруемых кислот, секреции аммония. Бактериологическое исследование мочи на Грамотрицательную и Грамположительную микрофлору было обязательным для всех детей, включенных в данное исследование. Что касается микоплазменной инфекции, то на нее обследовали, в первую очередь, детей раннего возраста и с рецидивирующими формами инфекций мочевой системы.

В условиях стационара урологическое обследование в 100% случаев начинали с проведения УЗИ. Особое внимание обращали на размеры почек, состояние ЧЛС, толщину паренхимы, степень подвижности данных органов. При выявлении гидронефротической трансформации методом УЗИ визуализировали лоханочно-мочеточниковое соустье, верхнюю и нижнюю треть мочеточника. Надежным способом диагностики ПМР являлась цистография, которая была выполнена всем детям и позволившая уточнить не только степень рефлюкса, но и сторону поражения. У 111 (69,8%) детей проведены такие функциональные методы исследования как цистометрия и урофлуометрия.

Для выявления уровня обструкции (лоханочно-мочеточниковое либо пузырно-моче-точниковое соустье), уточнения степени гидронефротической трансформации почек у детей с рефлюксом дополнительно выполняли внутривенную экскреторную урографию (независимо от возраста ребенка) с отсроченными урограммами (на 60 мин. и 120 мин.).

Общеклинические методы исследования. Всем больным в комплексе обследования проведены общеклинические анализы, входящие в структуру медико-экономического стандарта (МЭС) диагностики вторичного хронического пиелонефрита, в частности общий анализ крови с подсчетом количества эритроцитов, тромбоцитов, лейкоцитов, лейкоцитарной формулы осуществлялся на автоматическом счетчике крови «MICROS – 60», в лаборатории ГБУЗ НГОКБ. Кроме того, обязательно проводился общий анализ мочи. Диагностически значимой принималась величина «10 и более» лейкоцитов в поле зрения микроскопа. В случаях пограничных результатов общего анализа мочи выполняли количественные анализы: анализ мочи по Нечипоренко (нормальные значения – до 2000 лейкоцитов и 1000 эритроцитов в 1 мл мочи), Аддис–Каковскому (нормальные значения – до 2106 лейкоцитов и 1106 эритроцитов в суточном объеме мочи).

Биохимические методы исследования Биохимическое исследование крови (общий белок и белковые фракции, уровень мочевины, креатинина, скорость клубочковой фильтрации, электролиты) выполнены на аппарате «OLYMPUS 640». Забор крови у детей производился в рамках клинико-лабораторного мониторинга за состоянием ребенка в условиях профильного отделения. Полученные данные сравнивали с существующими возрастными нормативными показателями. Исследование одобрено этическим комитетом ГБУЗ ГНОКБ. Качество анализов клинических лабораторий ГБУЗ ГНОКБ обеспечивалась участием лабораторий в Федеральной системе внешней оценки качества (ФСВОК, Москва, Россия), международной системе оценки качества (EQAS – США) и автоматизированным внутрилабораторным контролем.

Рентгенологическое исследование почек и мочевого пузыря. Экскреторная (внутривенная) урография. Средняя доза контрастного вещества для экскреторной урографии у пациентов не превышала 20 мл омнипака-450. Подготовка пациентов к экскреторной урографии заключалась в очищении кишечника от каловых масс и газов. Это достигалось при помощи клизм накануне вечером и утром за 2—3 часа до исследования. За сутки до урографии ограничивалось употребление больными жидкости, что повышало концентрацию мочи и тем самым улучшало контрастность изображения мочевых путей. Поскольку рентгеноконтрастные вещества обладают диуретическим эффектом, утром в день исследования исключалось употребление жидкости. Перед экскреторной урографией все родители детей были информированы о характере исследования и тех возможных ощущениях, которые иногда наблюдаются при внутривенном введении контрастного вещества. Детям  вводили 20 мл омнипака-450 в одну из периферических вен, чаще всего в вену локтевого сгиба. Во время вливания контрастного вещества, которое должно вводиться медленно (в течение 2 минут), наблюдали за состоянием больного. У детей до 7 лет первую урограмму проводили спустя 3-5 минут после начала внутривенного введения контрастного вещества. При экскреторной урографии всегда присутствовал врач, который ставил определенные задачи перед выполняемым у данного больного исследованием. В зависимости от этого производили урограммы в ранние или поздние сроки и в нужном количестве. Обращали внимание на качество проявленных урограмм, степень заполнения контрастным веществом разных отделов верхних мочевых путей, как с правой, так и с левой стороны и мочевого пузыря. По показаниям  производили последующие отсроченные снимки. Если с одной стороны верхние мочевые пути отчетливо выполнены контрастным веществом, а с другой - на первых снимках тень контрастного вещества отсутствует или же видна тень расширенных чашечек, необходимы поздние снимки через 50 - 60 минут, через 1-2 часа. В ряде случаев лишь такие поздние урограммы позволяли правильно распознать заболевание и определить функциональную способность почек. При интерпретации урограмм обращали внимание на наличие одинаковой или различной интенсивности теней паренхимы обеих почек. Оценивали величину, форму и положение почек; начало выделения контрастного вещества в чашечно-лоханочную систему почек; плотность теней контрастного вещества в лоханках, чашечках и в мочеточниках; наличие тех или иных морфологических изменений со стороны верхних мочевых путей; состояние нервно-мышечного тонуса мочевых путей и степень пассажа мочи; время появления теней. У 12 детей (5,1%) с нефроптозом и дистопией почки была использована ортостатическая экскреторная урография, которая проводилась в рентгенологическом отделении ГБУЗ ГНОКБ в присутствии лечащего врача.

Цистография – рентгенологическое исследование, позволяющее оценить анатомию мочевого пузыря и мочеиспускательного канала, выявить пузырно-мочеточниковый рефлюкс (заброс мочи из мочевого пузыря в мочеточники). Данный вид обследования был проведен всем 233 детям с хроническими пиелонефритами вне зависимости от стадии воспалительного процесса. Цистографию проводили с использованием в качестве контрастного препарата «ОМНИПАК–450». Данный вид обследования позволял уточнить не только степень пузырно-мочеточникового, пузырно–лоханочного рефлюксов, но и сторону поражения. У больных с обострениями данную манипуляцию проводили после курса антибактериальной терапии. При этом в мочевой пузырь через катетер, проведенный по мочеиспускательному каналу, вводили 15-20%-ный раствор водорастворимого контрастного вещества до появления позыва к мочеиспусканию или в количестве, равном функциональному объёму мочевого пузыря, определенному при регистрации ритма спонтанных мочеиспусканий или уродинамическом исследовании. Производили 2 снимка: первый – непосредственно после заполнения мочевого пузыря до функционального объема (или при появлении позыва к мочеиспусканию), второй - во время мочеиспускания. У 65 мальчиков (27,9%) второй снимок выполняли при развороте таза в 3/4 для визуализации на снимках мочеиспускательного канала на всем протяжении. Для профилактики инфекции мочевых путей исследование проводили лично под прикрытием антибиотиков или уросептиков.

Ультразвуковое исследование почек и мочевого пузыря. Ультразвуковая диагностика проведена всем пациентам с хроническим пиелонефритом с обострением и полной клинико-лабораторной ремиссией, в также 25 практически здоровым детям. Использовали конвексные датчики 3 и 3,5 Мгц с помощью аппаратов «ALOKA – 2000»  (Япония) и «DARNIE» (Германия). Ультразвуковое исследование позволяло оценить структурно-анатомическое состояние верхних мочевых путей: размеры почки, толщину и структуру паренхимы (почечной ткани), размеры почечной лоханки и чашечек, структуру их стенок, диаметр мочеточников, наличие остаточной мочи в мочевом пузыре после акта мочеиспускания, а также изменение размеров чашечно-лоханочных систем и диаметра мочеточников в зависимости от степени наполнения мочевого пузыря. При выявлении гидронефротической трансформации тщательно визуализировали лоханочно–мочеточниковое соустье, верхняя и нижняя треть мочеточника. Информативность УЗИ составила 63,5% и не зависела от степени гидронефротической трансформации. УЗИ проводили в отделении лучевой диагностики ГБУЗ ГНОКБ в присутствии лечащего врача.

Микробиологические методы исследования мочи. С целью идентификации вида возбудителя всем пациентам проводилось бактериологическое обследование, включающее трехкратный посев мочи, исследование кала на дисбактериоз, которые осуществляли в бактериологической лаборатории ГБУЗ  «ГНОКБ». Посевы проводили по общепринятым методикам на обычные питательные среды.

Микробиологическое исследование 233 посевов мочи проводили согласно приказа № 535 МЗ СССР от 22.04.1985 г. Посев получен­ного материала производили на плотные питательные среды: Эндо, 5% кро­вяной и желточно-солевой агар. Чашки Петри с посевами на кровяной агар и среду Эндо выдерживали в термостате при t-370С в тече­нии 18-20 часов, и 24-48 часов - при посевах на желточно-солевой агар. Вы­росшие колонии рассматривали макроскопически и микроскопически (в мазках, окрашенных по Грамму) и выделяли чистые культуры. Идентификацию выделенных культур проводили по общепринятым методикам. Колонии стафилококка золотистого, палевого, желтого и белого цвета на желточно-со­левом агаре отвивали на косой агар и в дальнейшем определяли вид стафило­кокка по обычной схеме. Культуры грамотрицательных бактерий выделяли со среды Эндо и кровяного агара. Стрептококки и энтерококки выделяли с кровяного агара и дифференцировали по типу гемолиза на кровяном агаре и по тестам Шермана. Чувствительность выделенных культур к антибиотикам определяли методом диффузии в агар с использованием стандартных дисков к 5 наиболее распространенным в практике препаратам: амоксиклав, амикацин, цефтазидим, ципрофлоксацин, рифампицин.

Лабораторные методы исследования проводились в Лаборатории иммунологии репродукции НЦ КиЭМ СО РАМН под руководством профессора А.Н.Трунова. Определение уровня содержания циркулирующих иммунных комплексов в сыворотке крови.

Определение циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) проводили методом жидкостной преципитации в 4% полиэтиленгликоля-6000 на 0,01М боратном буфере рH 8,4. В рядом находящиеся лунки параллельных стрипов 96-луночных плоскодонных планшетов для иммунологических реакций вносили по 0.3 мл 0.01М боратного буфера рH 8.4 (контроль) и 0.3 мл 4% разведения ПЭГ-6000 на 0.01М боратном буфере (рH 8.4) (опыт). В контрольную и опытные лунки добавляли по 0,005 мл исследуемой сыворотки крови человека. Инкубировали 1 час при комнатной температуре. Величину оптической плотности определяли при длине волны 450 нм на вертикальном спектрофотометре Multiscan MMC-340. Количество циркулирующих иммунных комплексов выражали в условных единицах: величина оптической плотности *1000 (усл.ед.).

Определение аутоантител к антигенам нативной и денатурированной ДНК в  сыворотке крови. Аутоантитела к антигенам нативной и денатурированной ДНК определяли с помощью тест-системы «ДНК-ТЕСТ» производства ПМЦ «СибНИРкомплект» по инструкции производителя. Результаты иммуноферментного анализа регистрировали на вертикальном фотометре Multiscan МСС 340 при длине волны 492 нм. Результаты выражали в условных единицах. Уровень аутоантител к нативной и денатурированной ДНК определялся в цифровом выражении, которое равнялось – оптическая плотность исследуемого образца, деленная на критическую оптическую плотность – оптическая плотность отрицательного контроля Х2.

Определение концентраций IgA в сыворотке крови и sIgA в моче. Исследования выполнялись на тест-системах производства ЗАО «Вектор-БЕСТ» (НСО, п. Кольцово) по инструкции производителя. Результаты им­муноферментного анализа регистрировали на вертикальном фотометре Multiscan MСС 340  при длине волны 450 нм. Результаты выражали в г/л и мг/мл.

Определение концентрации лактоферрина в сыворотке крови и моче. Исследования выполняли на тест-системах производства ЗАО «Вектор-БЕСТ» (НСО, п. Кольцово) по инструкции производителя. Результаты иммуноферментного анализа регистрировали на вертикальном фотометре Multiscan MСС 340  при длине волны 450 нм. Результаты выражали в нг/мл.

Определение концентрации интерлейкинов в сыворотке крови и моче. Определение ИЛ-1β, ИЛ-4, ИЛ-6, ИЛ-8 и ИНФ-γ в сыворотке крови и моче выполняли на коммерческих тест-системах производства ООО «Цитокин» г. С-Петербург, по инструкции производителя. Результаты им­муноферментного анализа регистрировали на вертикальном фотометре Multiskan MСС 340  при длине волны 450 нм. Результаты выражали в пг/мл.

Статистическая обработка полученных данных. Полученные цифровые данные были подвергнуты статистическому анализу (Гланц С., 1998) который проводили с помощью пакета прикладных программ Statgrafics. Данные в тексте, таблицах и на рисунках представлены в виде M±m, где M – средняя, m – ошибка средней. Проблему множественных сравнений преодолевали с помощью дисперсионного анализа Краскела-Уоллиса. Статистическую значимость различий вариационных рядов оценивали по критерию Манна-Уитни. Для сравнения между собой двух независимых групп по качественным признакам использовали критерий 2. Уровень статистической значимости (р) установили равным 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Патогенетические особенности иммунобиохимических показателей в сыворотке крови и моче больных с вторичным хроническим пиелонефритом при обострении и в стадии клинико-лабораторной ремиссии

Проведен сравнительный анализа изменений иммунобиохимических показателей в сыворотке крови и моче у больных с разными стадиями течения заболевания, что представляет несомненный интерес для понимания механизмов развития, прогрессирования вторичного хронического пиелонефрита и его прогноза у детей.

В результате проведенного анализа  были получены следующие данные: «средняя» концентраций ИЛ-1β в сыворотке крови у детей с хроническим пиелонефритом в стадии клинической ремиссии составила 49,6±4,5 пг/мл, достоверно не отличаясь от значения «средней» группы контроля (43,2 ± 4,9 пг/мл). При обострении патологического процесса «средняя» концентраций изучаемого цитокина в сыворотке  составила 142,3 ± 16,8 пг/мл, что достоверно превышало значение «средней» группы контроля (р<0,01). Сравнительный анализ  полученных данных позволил сделать заключение, что относительно стадии клинической ремиссии, при обострении заболевания происходит достоверное нарастание содержания  (р<0,01) этого цитокина в сыворотке крови.

«Средняя» концентраций ИЛ-1β в моче у детей с вторичным хроническим пиелонефритом в стадии клинико-лабораторной ремиссии составила 16 ± 2,9 пг/мл, что не превышало величин «средней» в группе контроля (11,2 ± 2,5 пг/мл). «Средняя» концентраций ИЛ-1β в моче у детей с вторичным хроническим пиелонефритом в стадии обострения  составила  27,5 ± 3,1 пг/мл, что достоверно превышает значение «средней» в группе контроля (11,2 ± 2,5 пг/мл, р<0,01). Следовательно, при  обострении заболевания происходит достоверное нарастание содержания  этого цитокина в моче (р<0,01) и этот параметр может быть рассмотрен в качестве критерия обострения воспаления.

Что касается «средней» концентрации ИЛ-6  в сыворотке крови  детей с хроническим вторичным пиелонефритом в стадии клинико-лабораторной ремиссии составила  61,4 ± 5,6 пг/мл, что достоверно превышало «среднюю» в группе контроля (28,1 ± 4,8 пг/мл, р<0,01). «Средняя» концентраций ИЛ-6 в сыворотке крови детей с хроническим вторичным пиелонефритом в стадии обострения составила 70,3 ± 6,6 пг/мл, что также достоверно превышало «среднюю» величин изучаемого цитокина в группе контроля (28,1 ± 4,8 пг/мл, р<0,01). Таким образом, значения этого цитокина достоверно не изменялись в зависимости от стадии обострения или клинической ремиссии вторичного хронического пиелонефрита, что указывает на его малую информативность. При этом у детей с вторичным хроническим пиелонефритом в стадии ремиссии или обострения «средняя» концентраций ИЛ-6 в моче находилась в рамках ошибки метода и чувствительности тест-системы.

Концентраций ИЛ-8 в сыворотке крови  детей с хроническим вторичным пиелонефритом в стадии клинико-лабораторной ремиссии составила  19,3 ± 3,3 пг/мл и достоверно не превышала «среднюю» величину изучаемого цитокина в группе контроля (17,3 ± 3,4 пг/мл). «Средняя» концентраций ИЛ-8 в сыворотке крови  детей с хроническим вторичным пиелонефритом в стадии обострения составила  35,1 ± 5,3 пг/мл, что  достоверно  превышало «среднюю» величин изучаемого цитокина в группе контроля  (17,3 ± 3,4 пг/мл, р<0,05). Сравнительный анализ  полученных данных позволил сделать заключение, что относительно стадии клинической ремиссии, при обострении заболевания происходит достоверное (р<0,01) нарастание содержания этого провоспалительного цитокина в сыворотке крови и он может быть рассмотрен в качестве критерия обострения пиелонефрита. 

Величина показателя ИЛ-8 в моче у детей с хроническим вторичным пиелонефритом в стадии клинико-лабораторной ремиссии составила 10,1 ± 1,6 пг/мл, и достоверно превышала величину «средней» изучаемого цитокина в группе контроля (2,1 ± 0,32 пг/мл, р<0,01). «Средняя» концентраций ИЛ-8 в моче у детей с ВХП в стадии обострения  составила 12,2 ± 1,9 пг/мл, что также превышало величину «средней» величин изучаемого цитокина в группе контроля (2,1 ± 0,32 пг/мл, р<0,01). При этом необходимо отметить, что величина нормы находилось в пределах чувствительности тест-системы. Как и в случае с ИЛ-6, проведенный анализ позволил сделать заключение, что достоверно высокие значения «средних» этого провоспалительного цитокина в моче у детей обследованных групп, относительно значений «средней» величин в группе контроля достоверно (р<0,05) не изменяются в зависимости от стадии течения ХВП, и не могут быть рассмотрены в качестве маркеров активности воспаления.

Подобная динамика была получена и при анализе «средней» концентрации цитокина ИЛ-4 в сыворотке крови больных с клинико-лабораторной ремиссией вторичного хронического пиелонефрита. Показатель составил 79,1±8,9 пг/мл. Полученное  значение «средней» этого показателя было выше и достоверно отличалось от значения «средней» величины в группе контроля (35,1 ± 4,3 пг/мл, р<0,05). «Средняя» концентраций цитокина ИЛ-4 в сыворотке крови больных с обострением ВХП составила 88,6 ± 10,1 пг/мл. Полученное значение «средней» данного показателя было выше и достоверно отличалось от «средней» концентраций ИЛ-4 в сыворотке крови детей  группы контроля (35,1 ± 4,3 пг/мл, р<0,05). Но в то же время достоверно высокие значения «средних» этого индуктора гуморального звена иммунной системы, обладающего противовоспалительными свойствами, у детей обследованных групп, относительно показателей в группе контроля, достоверно (р<0,01) не изменялись, то есть были высокими  вне зависимости от стадии течения вторичного хронического пиелонефрита.

Концентрация ИЛ-4 в моче у детей с вторичным  хроническим пиелонефритом в стадии обострения составила 28,3 ± 3,1 пг/мл, что достоверно превышало значение «средней» величин этого цитокина в группе контроля (9,4 ±3,2 пг/мл, р<0,01). Концентрация  ИЛ-4 в моче у детей с хроническим вторичным пиелонефритом в стадии клинико-лабораторной ремиссии составила  20,8±2,1 пг/мл, что достоверно превышало значение «средней» величин этого цитокина в группе контроля (9,4±3,2 пг/мл, р<0,01).

Сравнительный анализ  полученных данных позволил сделать заключение, что относительно стадии клинической ремиссии, при обострении заболевания происходит достоверное (р<0,01) нарастание содержания в моче этого ключевого цитокина для активации Т-хелпер 2 опосредованного иммунного реагирования, что дает основание рассматривать его в качестве критерия обострения пиелонефрита и как свидетельство аутоиммунного компонента в патогенезе ВХП.

При аналогичном исследовании, проведенном с целью определения концентрации ИНФ–γ в сыворотке крови у детей при обострении и клинико-лабораторной ремиссии вторичного хронического пиелонефрита было выявлено, что при любой из стадий заболевания содержание этого цитокина находилось в пределах нормативных значений. В моче концентрации ИНФ- находились в пределах чувствительности  метода.

Анализ коэффициентов соотношений про- и противовоспалительных цитокинов в сыворотке крови и моче обследованных детей позволил констатировать следующее: коэффициент соотношения ИЛ-1β/ИЛ-4 в сыворотке крови у больных с клинико-лабораторной ремиссией вторичного хронического пиелонефрита составил 0,62±0,09 усл. ед., что достоверно ниже значения аналогичного показателя в группе контроля - 1,23 ± 0,1 усл. ед. (p<0,05). В стадии обострения патологического процесса коэффициент соотношения ИЛ-1β/ИЛ-4 в сыворотке крови больных составил 1,61 ± 0,13 усл. ед., что было достоверно выше аналогичного показателя группы контроля – 1,23 ± 0,1 усл. ед. (p<0,05). Следовательно, сравнительный анализ полученных данных позволил сделать заключение о том, что при обострении заболевания происходит достоверное  (р<0,01) нарастание значения данного коэффициента относительно стадии клинической ремиссии, что делает его диагностически значимым параметром в определении характера воспаления при ВХП.

При определении аналогичного коэффициента соотношения ИЛ-1β/ИЛ-4 в моче у больных с клинической ремиссией и обострением были получены данные, свидетельствующие о его достоверном снижении относительно значений показателя в группе контроля (0,78 ± 0,09 усл.ед. и 0,97 ± 0,09 усл.ед. против 1,19 ± 0,1 усл.ед. p<0,05). При этом между собой значения изучаемого коэффициента достоверно не различались. Аналогичная тенденция, выражающаяся в снижении коэффициента была выявлена и для соотношения ИНФ-/ИЛ-4 в сыворотке крови у больных обследованных групп.

Таким образом, наиболее значимыми параметрами, характеризующими  воспаление при ВХП у детей, являются: концентрация ИЛ-1β в моче, концентрация ИЛ-4 в моче, концентрация ИЛ-8 в сыворотке крови, коэффициент соотношения ИЛ-1β/ИЛ-4 в сыворотке крови.

Коэффициент соотношения ИНФ-/ИЛ-4  в сыворотке крови у больных с клинико-лабораторной ремиссией вторичного хронического пиелонефрита составил – 0,29 ± 0,04 усл. ед., а  у больных с обострением заболевания – 0,34 ± 0,05 усл. ед., что достоверно ниже аналогичного показателя в группе контроля 0,87 ± 0,09 усл.ед. (p<0,05). Между собой значения изучаемого показателя достоверно не различались.

Следующим этапом исследования была сравнительная оценка содержания в сыворотке крови и моче обследованных больных с клинико-лабораторной ремиссией и обострением хронического пиелонефрита содержания лактоферрина. В результате проведенного исследования были получены данные о том, что «средняя» концентраций лактоферрина в сыворотке крови больных с клинико-лабораторной ремиссией вторичного хронического пиелонефрита составляет  807 ± 104 нг/мл. Величина «средней» данного показателя была выше и достоверно отличалась от величин «средней» лактоферрина в сыворотке крови детей, составивших группу контроля (523 ± 49 нг/мл,  р<0,05), при этом «средняя» концентраций  лактоферрина в сыворотке крови при обострении вторичного хронического пиелонефрита составила 1427 ± 206 нг/мл. Полученное  значение «средней» данного показателя было выше и также достоверно отличалось от «средней» концентраций лактоферрина в сыворотке крови детей, составивших группу контроля (523 ± 49 нг/мл, р<0,05). Это позволило сделать заключение, что при обострении заболевания происходит достоверное, относительно стадии клинической ремиссии, нарастание уровня лактоферрина (р<0,01), указывающее на возможность использования его в качестве диагностически значимого маркера характера воспаления. 

Концентрация лактоферрина в моче у детей с вторичным хроническим пиелонефритом в стадии клинико-лабораторной ремиссии составила 69 ± 9,2 нг/мл, что достоверно превышало значение «средней» нормативных показателей (43±8,7 нг/мл, р<0,05). «Средняя» концентраций  лактоферрина в моче у детей с вторичным хроническим пиелонефритом в стадии обострения  составила 275 ± 39,2 нг/мл, что достоверно превышало значение «средней» концентраций этого острофазового белка у детей группы контроля (43 ± 8,7 нг/мл, р<0,01). Сравнительный анализ  полученных данных позволил сделать заключение, что при обострении заболевания происходит достоверное, относительно стадии клинической ремиссии, нарастание уровня лактоферрина в моче (р<0,01), свидетельствующее о необходимости использования данного параметра для характеристики воспаления при ВХП у детей.

При оценке данных, полученных в обследованных группах детей по уровням содержания маркеров клеточной деструкции - аутоантител к антигенам нативной и денатурированной ДНК, были получены следующие результаты: «средняя» уровней ААТ к антигенам нДНК в сыворотке крови у больных с клинико-лабораторной вторичного хронического пиелонефрита составила 1,42 ± 0,11 усл. ед. Значение «средней» данного показателя было выше «средней» величин их содержания у детей в группе контроля – 0,88 ± 0,14 усл.ед. и достоверно от неё отличалось (р<0,05). «Средняя» уровней ААТ к антигенам нДНК  в сыворотке крови пациентов с обострением вторичного хронического пиелонефрита составила 1,85 ± 0,17 усл. Ед. Полученное  значение «средней» изучаемого показателя было выше «средней» уровня их содержания в сыворотке крови у детей контрольной группы – 0,88 ± 0,14 усл.ед. И достоверно от неё отличалось (р<0,05). таким образом, при обострении заболевания происходит достоверное (р<0,05) нарастание уровня  аутоантител к антигенам нативной ДНК, указывающее на аутоиммунный компонент в процессе воспаления при ВХП.

«Средняя» уровней ААТ к антигенам дДНК  в сыворотке крови у больных с клинической ремиссией вторичного хронического пиелонефрита составила 2,23 ± 0,16 усл. ед. Полученное  значение «средней» данного показателя было выше «средней» уровней показателя в группе контроля – 0,96 ± 0,16 усл.ед. и достоверно от неё отличалось (р<0,05).  Уровень аат к антигенам дднк в сыворотке крови у больных с обострением вторичного хронического пиелонефрита составил 2,09 ± 0,19 усл. Ед. Полученное значение «средней» этого показателя было выше значения «средней» в  группе контроля – 0,96 ± 0,16 усл.ед. и достоверно от неё отличалось (р<0,05). В этой связи со всей определенностью можно утверждать, что достоверно высокие значения «средних» этого показателя деструктивных процессов и аутоиммунного реагирования у обследованных детей, относительно его значений, полученных в группе контроля (р<0,01), характерны как для обострения, так и для полной клинико-лабораторной ремиссии вторичного хронического пиелонефрита.

Активность гуморального звена иммунной системы оценивали определением концентрации ЦИК. При оценке уровня содержания этого интегрального показателя в сыворотке крови пациентов с обострением и клинико-лабораторной ремиссией ВХП было получено, что «средняя» уровней ЦИК в группе больных с клинико-лабораторной ремиссией составила 106 ± 8,8 усл. ед. Значение «средней» изучаемого показателя было выше «средней» уровней ЦИК в сыворотке крови детей группы контроля – 54,2 ± 4,8 усл.ед. (р<0,05). «Средняя» уровней ЦИК в группе больных с обострением хронического пиелонефрита составила 121 ± 9,7 усл. ед. Полученное  значение «средней» изучаемого показателя было выше «средней» величин показателя в сыворотке крови детей группы контроля – 54,2 ± 4,8 усл.ед. (р<0,05). Все это указывало на то, что достоверно высокие значения «средних» циркулирующих иммунных комплексов у детей обследованных групп  относительно нормативных показателей достоверно (р<0,01) не изменяются в зависимости от обострения или полной клинико-лабораторной ремиссии вторичного хронического пиелонефрита. Это может быть связано с одинаково низким уровнем элиминации ЦИК клетками системы фагоцитов, своеобразной депрессией клеточного звена иммунитета.

Что касается «средней» концентраций сывороточного иммуноглобулина A у больных с клинико-лабораторной ремиссией вторичного хронического пиелонефрита на момент обследования, то она составила 1,54 ± 0,12 г/л. Полученное значение было выше «средней» у детей в группе контроля – 1,05 ± 0,09 г/л (р<0,05). «Средняя» концентраций сывороточного иммуноглобулина A у больных с обострением вторичного хронического пиелонефрита на момент обследования составила 1,91 ± 0,17 г/л, что было выше «средней» величины показателя IgA у детей в  группе контроля – 1,05 ± 0,09 г/л (р<0,05). Сравнительный анализ  полученных данных позволил сделать заключение, что при обострении заболевания происходит достоверное нарастание уровня  данного показателя в сыворотке крови (р<0,05) относительно стадии клинической ремиссии, что подтверждает наличие иммунного компонента воспаления в патогенезе ВХП.

«Средняя» концентраций секреторного иммуноглобулина А в моче обследованных детей с клинико-лабораторной ремиссией ВХП составила 1,69 ± 0,18 мг/л,, что достоверно  не отличалось от значения «средней» показателя секреторного IgA у детей контрольной группы – 1,31 ± 0,23 мг/л,. «Средняя» концентраций секреторного иммуноглобулина а в моче обследованных детей с обострением хронического пиелонефрита составила 2,65 ± 0,31 мг/л. Полученное значение «средней» этого показателя также достоверно не отличалось от показателя секреторного IgA в моче  детей контрольной группы – 1,31 ± 0,23 мг/л. Сравнительный анализ  полученных данных позволил сделать заключение, что при обострении заболевания происходит достоверное нарастание секреторного IgA  (р<0,05) в моче, что подтверждает активацию иммунного ответа на местном уровне.

Таким образом, проведенные исследования убедительно показали, что отличительным признаком стадии обострения от стадии клинико-лабораторной  ремиссии вторичного хронического пиелонефрита у детей является более высокая активность воспалительного процесса. Она проявляется 1,5-3-х кратным увеличением концентраций маркеров активности воспалительного процесса ИЛ-1 и лактоферрина в крови и моче, ИЛ-8 в крови, а также увеличением коэффициента соотношения ИЛ-1β/ИЛ-4.

При клинико-лабораторной ремиссии патологического процесса концентрации ИЛ-1, ИЛ-8 в сыворотке крови находятся в границах нормативных значений, а его (ИЛ-8) высокие уровни в моче свидетельствуют о наличие воспалительного процесса на местном уровне. Указанные процессы происходят на фоне активации гуморального звена иммунной системы, что подтверждается более высокими концентрациями  IgA и уровней аутоантител к антигенам нативной ДНК в крови, ИЛ-4 и секреторного IgA в моче относительно данных, полученных при клинико-лабораторной ремиссии ВХП. Все это позволяет сделать заключение о существовании в организме больных с ВХП в стадии клинико-лабораторной ремиссии постоянной антигенной стимуляции организма, которая при срыве адаптационных механизмов может привести к развитию иммунной недостаточности и является базой для возникновения периодических обострений патологического процесса.

В тоже время, тестируемая активация иммунного реагирования не приводит к сана-ции организма, что, вероятно, связано с низкоиммуногенными свойствами этиологичес-кого фактора и его способностью «ускользать» из-под контроля иммунной системы, о чем свидетельствуют уровни ИНФ-, которые у больных с ВХП не превышают значений нормативных показателей.

В связи с тем, что при проведении сравнительного анализа изменений изучаемых показателей и клинических проявлений ВХП выявлены существенные отличия в характере течения иммуновоспалительного процесса, особенно в группе больных с клинико-лабораторной ремиссией, представляла интерес детализация изменений у больных этой группы с возможным выявлением прогностически значимых маркеров и предикторов развития обострения ВХП. Интерес, прежде всего, определялся тем, что в сыворотке крови у больных с клинико-лабораторной ремиссией, отмечены  высокие концентрации ИЛ-4, ИЛ-6, лактоферрина в сыворотке крови, концентрации ИЛ-4, ИЛ-8  и  лактоферрина  в моче, а также достоверное нарастание  уровней аутоантител к антигенам нативной и денатурированной ДНК, циркулирующих иммунных комплексов и сывороточного и секреторного  IgA. Полученные данные свидетельствовали о том, что при клинической ремиссии ВХП существует активность иммуновоспалительного процесса как на системном, так и местном уровнях.

В этой связи, учитывая одну из задач исследования, а именно изучение активности иммуновоспалительного процесса у обследованных детей, в качестве маркера был выбран основной провоспалительный цитокин ИЛ-1β. Его «средняя» концентрация в сыворотке крови детей с хроническим вторичным пиелонефритом в стадии клинико-лабораторной ремиссии составила  49,6 ± 4,5 пг/мл,. Однако, это значение достоверно не отличалось от показателя «средней» группы контроля (43,2 ± 4,9 пг/мл).

В то же время, полученное  значение «средней» изучаемого показателя находилось в  границах  нормативных значений – 32,9 - 53,5 пг/мл. В этой связи при индивидуальном рассмотрении полученных данных по содержанию ИЛ-1β в сыворотке крови у больных, была выявлена гетерогенность группы по содержанию исследуемого цитокина.

Так его концентрации, превышающие верхнюю границу нормативных значений показателя, тестировались у 31 пациента, что составило 21,1% от всех обследованных детей  этой группы, а у 116 (78,1%) детей концентрации цитокина находились в пределах нормативных значений. 

При анализе концентраций ИЛ-1β в моче у детей данной группы были выявлены аналогичные изменения: «средняя» концентраций  ИЛ-1β в моче у больных  составила  16 ± 2,9 пг/мл и она не превышала таковую в группе контроля (11,2 ± 2,5 пг/мл).. Полученное  значение «средней» изучаемого показателя находилось в границах нормативных значений 5,1–17,3  пг/мл. При индивидуальном рассмотрении полученных данных по содержанию ИЛ-1β в моче было выявлено, что  его концентрации, превышающие верхнюю границу  нормативных значений показателя, были обнаружены у 28 больных (19%) от всех обследованных детей этой группы. Концентрации цитокина, находящиеся в границах нормативных значений, были выявлены у 119  детей  (80,96%). 

Таким образом, пришло решение разделения общей группы пациентов с вторичным хроническим пиелонефритом в стадии клинико-лабораторной ремиссии на 2 подгруппы. Разделение было проведено по признаку наличия у больных в сыворотке крови и моче  концентраций ИЛ-1β,  превышающих верхнюю  границу нормативных значений:

1 подгруппа - 28 детей (19%), в сыворотке крови и моче которых были выявлены концентрации ИЛ-1β, превышающие нормативные значения.

2 подгруппа - 119  детей (81%), у которых концентрации ИЛ-1β  находились в границах нормативных значений.

Особенности клинической характеристики  больных 1 подгруппы: 8 (26, 6%)  детей были  оперированы по поводу стриктуры ЛМС с давностью наблюдения 1- 4 года, при этом возобновление рецидивов пиелонефрита отмечено  через 4 года после пластики ЛМС и полной клинико-лабораторной ремиссии пиелонефрита,  при исключении рецидива стриктуры по данным экскреторной урографии. У 9 (32,1%) детей  после хирургической коррекции ПМР (из них оперированы 3 детей с III степенью рефлюкса)  возобновились атаки пиелонефрита  при ранее имевшей место  полной клинико-лабораторной ремиссии в течение 1-6 лет. Остальные дети  получали консервативное лечение по поводу II - III степени рефлюкса и имели продолжительность полной клинико-лабораторной ремиссии пиелонефрита от 3 до 6 лет.

Таким образом, рецидивы ВХП отмечены у 17 (60,7%) детей. Санация мочи во всех случаях достигнута на фоне « ступенчатой» антибактериальной терапии в течение 14 дней с последующим переходом на уросептики. Результаты посевов мочи в период рецидива в 100% случаев были отрицательными. У всех детей по результатам рентгеноурологического обследования рецидив рефлюкса был исключен. Давность катамнестического наблюдения составила 1 - 6 лет.

К особенностям клинической характеристики 2 подгруппы больных следует отнести возобновление «атак» пиелонефрита по результатам катамнестического наблюдения  через 5 лет после проведенной пластики ЛМС и полной клинико-лабораторной ремиссии,  у 3 -х  детей после консервативного лечения ПМР II – IV степеней,  у 2-х детей после 4 – 6 лет полной клинико-лабораторной ремиссии.

Таким образом, рецидив ВХП отмечен у 5 (4,2%), что на 56,5% меньше, чем у больных в первой подгруппе. Санация мочи во всех случаях достигнута на фоне 6 - 7 дней приема антибиотиков с последующим переходом на уросептики, что в 2 раза короче по длительности курса АБТ, чем у детей 1- ой подгруппы.  В посевах мочи роста микрофлоры не установлено.

В результате проведенного анализа и деления пациентов на подгруппы были получены следующие данные по характеристике изучаемых иммунобиохимических показателей: «средняя» концентраций ИЛ-1β в сыворотке крови у детей 1 подгруппы составила 68,2 ± 6,5 пг/мл, что не отличалось от значения «средней»  группы контроля (43,2 ±  4,9 пг/мл). 

Полученное  значение «средней» изучаемого показателя находилось выше верхней границы  нормативных значений – 53,5 пг/мл. Полученное значение «средней» изучаемого показателя в сыворотке крови больных 1 подгруппы также достоверно превышало «среднюю» его концентраций в общей группе детей с ВХП в стадии клинико-лабораторной ремиссии (p<0,05). Данные представлены на рисунке 1.

«Средняя» концентраций ИЛ-1β в сыворотке крови детей 2 подгруппы составила  41,3 ± 3,15 пг/мл, что достоверно не отличалось от значения «средней» группы контроля (43,2 ± 4,9 пг/мл) и общей группы больных с клинико-лабораторной ремиссией ВХП. Полученное  значение «средней» изучаемого показателя находилось в  границах нормативных значений – 32,9 – 53,5. пг/мл.

Статистический анализ показал, что «средняя» концентраций основного провоспалительного цитокина в сыворотке крови детей 1 подгруппы достоверно выше его содержания во второй подгруппе  (p<0,05).

Рис.1. Сравнение концентраций ИЛ-1β в сыворотке крови детей 1,2  подгрупп и группы контроля.

Примечание:

* - p < 0,05  достоверно отличается от значений  группы контроля

** - p < 0,05 достоверно отличается от значений  детей 2 - ой группы

*** - p < 0,05 достоверно отличается от значений у детей  2 подгруппы 

.

При аналогичном исследовании содержания ИЛ-1β в моче у больных 1 подгруппы его «средняя»  составила  23,8 ± 3,1 пг/мл, что превышало значение «средней» группы контроля (11,2 ± 2,5 пг/мл) (p<0,05). Данные представлены на рисунке 2.

Полученное  значение «средней» изучаемого показателя находилось выше верхней границы  нормативных значений – 17,3  пг/мл.  «Средняя» концентраций  ИЛ-1β в моче  у больных, составивших 2 подгруппу, равнялась 13,3 ± 2,6 пг/мл, что не  отличалось от  значения «средней» данного показателя в группе контроля (11,2 ± 2,5 пг/мл). Полученное  значение «средней»  показателя находилось в пределах нормативных значений – 5,1 - 17,3  пг/мл.

Полученное значение «средней» изучаемого показателя в  моче больных 1 подгруппы также достоверно превышало «среднюю» его концентраций в общей группе детей с вторичным хроническим пиелонефритом в стадии клинико-лабораторной ремиссии (p<0,05). Сравнение данных между подгруппами показало, что «средняя» концентраций основного провоспалительного цитокина в моче детей 1 подгруппы достоверно выше его содержания у детей во второй подгруппы  (p<0,05).

Рис.2. Сравнение концентраций ИЛ-1β в моче обследованных детей общей и  групп контроля.

Примечание:

* - p < 0,05  достоверно отличается от значений  группы контроля

** - p < 0,05 достоверно отличается от значений  детей 2 - ой группы

*** - p < 0,05 достоверно отличается от значений у детей во 2 подгруппе 

Таким образом, разделение группы детей с вторичным  хроническим пиелонефритом в стадии клинико-лабораторной ремиссии на подгруппы позволило констатировать следующий факт: «средняя» концентраций как в сыворотке крови, так и в моче обследованных детей 1 подгруппы достоверно превышала величины значений изучаемого показателя у детей как второй подгруппы, так и в общей группе пациентов (p<0,05). Данный факт подтверждал, что в группе больных с клинико-лабораторной ремиссией  существует гетерогенность, позволяющая выделить подгруппу детей, у которых определяется более выраженная активность иммуновоспалительного процесса относительно общей группы больных, что сопровождается значительным повышением показателя развития рецидивов инфекционно-воспалительного процесса в почках у этой категории пациентов.

Следующим этапом исследования был анализ индивидуальных значений, полученных в общей группе пациентов при  распределении обследованных детей на подгруппы в зависимости от концентраций  ИЛ-1β в сыворотке крови и моче.

Проведенное исследование  позволило констатировать следующие закономерности: «средняя» концентраций ИЛ-6 в сыворотке крови у детей с вторичным хроническим пиелонефритом в стадии клинико-лабораторной ремиссии составила 61,4 ± 5,6 пг/мл, что достоверно превышало «среднюю» изучаемого показателя у детей группы контроля 28,1 ± 4,8 пг/мл (р<0,01). Полученное  значение «средней» изучаемого показателя также превышало и верхнюю  границу его нормативных значений –38,4 пг/мл. «Средняя» концентраций ИЛ-6 в сыворотке крови у детей 1 подгруппы  составила  65,2 ± 4,4 пг/мл, что также превышало значение «средней» группы контроля (28,1 ± 4,8 пг/мл) (p<0,01). При этом полученное  значение «средней» данного показателя находилось в пределах выше верхней границы  нормативных значений – 38,4 пг/мл.

Концентрация ИЛ-6 в сыворотке крови у детей 2 подгруппы составила  59,8 ± 3,8 пг/мл, что превышало значение «средней» группы контроля (28,1 ± 4,8 пг/мл) и  достоверно от неё отличалось (p<0,01). Полученное  значение «средней» данного показателя находилось выше верхней границы  нормативных значений – 38,4 пг/мл. Сравнительный анализ полученных «средних» концентраций ИЛ-6 в сыворотке крови больных 1 и 2 подгрупп ИЛ-1β, позволил сделать заключение о том, что на стадии клинико-лабораторной ремиссии содержание ИЛ-6 в сыворотке крови не зависит от исходных величин основного провоспалительного цитокина. Данный тезис подтверждался отсутствием достоверности различий между «средними» концентраций этого интерлейкина в первой, второй подгруппах, и общей группе обследованных пациентов. Учитывая двойственную природу ИЛ-6 (провоспалительный цитокин и интерлейкин, участвующий в активации синтеза антител), можно предположить, что при клинико-лабораторной ремиссии ВХП повышение его концентраций в сыворотке крови свидетельствует об активации синтеза антител в ответ на антигенную стимуляцию.

В зависимости от проведенного распределения пациентов по подгруппам несомненный интерес представлял анализ значений еще одного провоспалительного цитокина ИЛ-8, изменение концентраций которого связывается с развитием воспалительного процесса в месте проникновения патогена,

«Средняя» концентраций  ИЛ-8 в сыворотке крови  детей с вторичным хроническим пиелонефритом в стадии клинико-лабораторной ремиссии составила  19,3 ± 3,3 пг/мл, что  достоверно  не превышало «среднюю» изучаемого цитокина  у детей группы контроля (17,3 ± 3,4 пг/мл). Полученное  значение «средней» данного показателя находилось в пределах его нормативных значений 9,5 - 25,1 пг/мл.

При этом «средняя» концентраций ИЛ-8 в сыворотке крови у детей 1 подгруппы  составила  22,9 ± 3,8 пг/мл, что превышало значение «средней»  группы контроля (17,3 ± 3,4), но  достоверно от неё не отличалось. Что касается  «средней» концентрации ИЛ-8 в сыворотке крови у детей 2 подгруппы, то она  составила  14,1 ± 2,6 пг/мл, и не отличалась от значения «средней» в  группе контроля (17,3 ± 3,4, p >0,05). 

Полученное  значение «средней» этого показателя находилось в пределах его нормативных значений 9,5 – 25,1 пг/мл. Сравнительный анализ значений концентраций ИЛ-8 в сыворотке крови  у детей 1 и 2 подгрупп позволил констатировать достоверное нарастание его концентраций в подгруппе больных с исходно высоким уровнем содержания ИЛ-1β в сыворотке крови и моче (p<0,05).

Необходимо отметить, что уровни ИЛ-8 в сыворотке крови больных 1 и 2  подгрупп достоверно не отличались от «средней» значения  его концентрации  в общей группе пациентов. Данные представлены на рисунке 3.

Несколько иная картина была получена при анализе содержания ИЛ-8 в моче пациентов обследованных подгрупп: «средняя» концентраций ИЛ-8 в моче у детей с вторичным хроническим пиелонефритом в стадии клинико-лабораторной ремиссии составила  10,1 ± 1,6 пг/мл, что превышало значение «средней» ИЛ-8 в моче у детей группы контроля (p <0,0,1). Указанный факт позволяет считать данный параметр диагностически значимым. «Средняя» концентраций ИЛ-8 в моче у детей 1 подгруппы составила 16,7 ± 2,1 пг/мл, что превышало значение «средней» группы контроля (2,1 ± 0,32 пг/мл, p<0,05). При этом «средняя» концентрация ИЛ-8 в моче у детей 2 подгруппы составила  8,7 ± 1,9 пг/мл, что было выше значений «средней» величины показателя в группе контроля (2,1 ± 0,32 пг/мл, p<0,05). 

Рис.3. Сравнение концентраций ИЛ-8 в сыворотке крови  детей 1 и 2  подгрупп с  группой контроля.

Примечание: * - p < 0,05 достоверно отличается от значений у детей  2 подгруппы 

Сравнительный анализ значений концентраций ИЛ-8 в моче у больных 1 и 2 подгрупп позволил зафиксировать нарастание его концентраций в подгруппе детей с исходно высоким уровнем содержания ИЛ-1β в сыворотке крови и моче (p<0,05). Необходимо отметить, что уровни содержания ИЛ-8 в моче у больных 1 подгруппы были достоверно выше «средней» значений его концентрации, полученных  в общей группе больных.

Таким образом, проведенный анализ результатов позволил выявить нарастание этого ключевого для развития местного воспалительного процесса, цитокина в сыворотке крови и моче в подгруппе больных с исходно более высокими уровнями содержания ИЛ-1β. 

Содержание ИЛ-8 в моче у данной подгруппы больных имело сходную картину с процессом обострения пиелонефрита (высокие концентрации ИЛ-1β и ИЛ-8 в сыворотке крови и моче). Данные представлены на рисунке 4. 

Рис. 4.Сравнение концентраций ИЛ-8 в моче детей 1 и 2  подгрупп с группой контроля.

Примечание:

* - p < 0,05  достоверно отличается от значений  группы контроля

** - p < 0,05 достоверно отличается от значений  детей 2 - ой группы

*** - p < 0,05 достоверно отличается от значений у детей  2 подгруппы

На основании полученных результатов, следующим этапом настоящего исследования был сравнительный анализ содержания в сыворотке крови и моче индуктора гуморального звена иммунной системы - интерлейкина-4. В крови больных с вторичным хроническим пиелонефритом в стадии клинико-лабораторной ремиссии «средняя» его концентрация составила  79,1 ± 8,9 пг/мл.  Полученное  значение «средней» изучаемого показателя было выше «средней» значения этого показателя в сыворотке крови детей, составивших  группу контроля (р<0,05). «Средняя» показателей ИЛ-4 также превышала верхнюю границу нормативных значений – 44,7 пг/мл.  «Средняя» концентраций ИЛ-4 в сыворотке крови у детей 1 подгруппы составила  74,4 ± 9,2 пг/мл, что также превышало значение «средней» контрольной группы (35,1 ± 4,3 пг/мл) (p<0.01). Полученное значение «средней» данного показателя находилось в пределах нормативных значений – 44,7 пг/мл. У детей 2 подгруппы уровень ИЛ-4 в крови составил  82,9 ± 6,6 пг/мл, что превышало значение группы контроля (35,1 ± 4,3 пг/мл, p<0,01). Полученное значение «средней» изучаемого показателя находилось в пределах нормативных значений -  44,7 пг/мл.

При изучении концентрации  ИЛ-4 в моче у детей общей группы его уровень составил 20,8 ± 2,1 пг/мл, что превышало значение «показателя у детей в группе контроля (р<0,01). Полученное значение «средней» ИЛ-4 также превышало верхнюю  границу его нормативных значений – 16,6 пг/мл. «Средняя» концентраций ИЛ-4 в моче у детей 1 подгруппы составила 22,1 ± 2,2 пг/мл, что превышало значение «средней» у детей группы контроля (9,4 ± 3,2 пг/мл, p<0,01). Полученное значение «средней» изучаемого показателя находилось в пределах нормативных значений – 16,6 пг/мл. В то же время концентрация ИЛ-4 в моче у детей 2 подгруппы составила 19,1 ± 2,7 пг/мл, что превышало значение «средней» контрольной группы (9,4 ± 3,2 пг/мл, p<0,01). Полученное значение «средней» этого показателя также как и в 1 подгруппе находилось в пределах нормативных значений -  16,6 пг/мл.

Вот почему сравнительный анализ полученных данных ИЛ-4 в крови у больных 1 и 2 подгрупп в зависимости от исходных концентраций ИЛ-1β, позволил сделать заключение о том, что в стадии клинико-лабораторной ремиссии содержание ИЛ-4  в сыворотке крови и моче у детей с ВХП не зависит от исходных величин ИЛ-1β. Это утверждение основывалось на отсутствии достоверности различий между концентрациями этого интерлейкина, определенных в 1 и 2 подгруппах и общей группе больных. Учитывая свойства ИЛ-4 как индуктора активации гуморального звена иммунной системы, можно предположить, что при клинико-лабораторной ремиссии ХВП повышение его концентраций в сыворотке крови связано с его способностью активировать синтез антител в ответ на антигенную стимуляцию.

В исследовании были получены данные, свидетельствующие об отсутствии достоверных изменений одного из значимых цитокинов для активации клеточного звена иммунной системы - интерферона – гамма в группе детей с вторичным хроническим пиелонефритом в стадии клинико-лабораторной ремиссии.

При анализе его содержания в сыворотке крови и моче пациентов обследуемых подгрупп не было выявлено достоверных изменений концентраций в зависимости от содержания ИЛ-1β в сыворотке крови и моче детей общей группы.

Таким образом, на основании вышеизложенного, можно констатировать, что механизмы развития деструктивно-воспалительного процесса у детей с ХВП в стадии клинико-лабораторной ремиссии характеризуются двумя вариантами. Первый характеризуется нормативными значениями ИЛ-1β и ИЛ-8 в сыворотке крови и ИЛ-1β моче, а при втором в  крови и моче выявляется повышенное содержание этих, ключевых для развития воспалительного процесса, цитокинов, что делает их профиль аналогичным со стадией  обострения пиелонефрита. Несомненно, наличие двух вариантов течения предопределяет различные исходы и прогноз течения вторичного хронического пиелонефрита в стадии клинико-лабораторной ремиссии.

Для подтверждения или опровержения этой концепции были изучены как в крови, так и в моче содержание лактоферрина, полифункционального белка, участвующего в процессах развития воспаления и в регуляции синтеза провоспалительных цитокинов.

В результате проведенного исследования были получены следующие данные: «средняя» концентраций лактоферрина в крови у детей общей группы составила  807 ± 104 нг/мл. Полученное значение было выше и отличалось от «средней» значений лактоферрина в сыворотке крови детей, составивших группу контроля (р<0,05).

«Средняя» значений данного показателя находилась в пределах нормативных значений – 635 нг/мл. Уровень лактоферрина в крови у детей 1 подгруппы составил 1002 ± 154 нг/мл, что превышало значение «средней» группы контроля (523 ± 49 нг/мл, p<0.01).

Полученное значение показателя находилось выше верхней границы нормативных значений – 635 нг/мл. Что касалось концентрации лактоферрина в крови у детей 2 подгруппы, то она составила 695 ± 59 нг/мл, что превышало значение «средней» группы контроля (523 ± 49 нг/мл) (p<0,01). При этом полученное значение «средней» изучаемого показателя находилось в пределах нормативных значений - 635 нг/мл.

Сравнительный анализ значений лактоферрина в крови пациентов 1 и 2 подгрупп позволил зафиксировать нарастание его концентраций в подгруппе пациентов с исходно высоким уровнем содержания ИЛ-1β в крови (p<0,05). Полученное  значение «средней» изучаемого показателя также превышало верхнюю  границу его нормативных показателей – 59,3 нг/мл. Данные представлены на рисунке 5.

Рис.5. Характеристика концентрации лактоферрина в сыворотке крови у детей 1 и 2  подгрупп в сравнении с  группой контроля.

Примечание;

* - p < 0,05 достоверно отличается от значений  группы контроля

** - p < 0,05 достоверно отличается от значений  у детей 2 подгруппы 

Концентрация лактоферрина в моче обследованных детей с ВХП в стадии клинической ремиссии составила 69 ± 9,2 нг/мл, что превышало значение «средней» у детей группы контроля (43 ± 8,7 нг/мл, р<0,05). При этом у детей 1 подгруппы значение составило 89 ± 18 нг/мл, что превышало «среднюю» группы контроля (43 ± 8,7 нг/мл, p<0,05). Данные представлены на рисунке 6.

Полученное  значение «средней» этого показателя находилось выше верхней границы нормативных значений - 59,3 нг/мл. Концентрация лактоферрина в моче у детей 2 подгруппы составила 61 ± 7,3  нг/мл, что также превышало значение группы контроля (43 ± 8,7 нг/мл) и достоверно от неё отличалось (p<0,05). Полученное  значение «средней» этого показателя находилось в пределах нормативных значений -  59,3 нг/мл. Следовательно, анализ значений лактоферрина в моче больных 1 и 2 подгрупп позволил констатировать достоверное нарастание его концентраций в подгруппе больных с исходно высоким уровнем содержания ИЛ-1β в сыворотке крови и моче (p<0,05).

Рис.6. Характеристика концентрации лактоферрина в моче у детей 1 и 2  подгрупп в сравнении с группой контроля.

Примечание:

* - p < 0,05 достоверно отличается от значений  группы контроля

** - p < 0,05 достоверно отличается от значений у детей 2-ой подгруппы 

Таким образом, проведенный анализ результатов, позволил выявить сопряженное нарастание лактоферрина в сыворотке крови и моче у больных с исходно более высокими уровнями содержания ИЛ-1β. С одной стороны полученные данные подтвердили обоснованность выдвинутого предположения о том, что механизмы развития деструктивно-воспалительного процесса у детей с ВХП в стадии клинико-лабораторной ремиссии характеризуются разными вариантами течения. С другой, учитывая данные о наличие взаимосвязей между уровнями ИЛ-1β и лактоферрина, позволительно рекомендовать использование этого, более доступного для практического здравоохранения, маркера активности воспаления для оценки эффективности противорецидивной терапии, прогноза формирования нефросклероза.

В результате проведенного тестирования уровней аутоантител к антигенам нативной и денатурированной ДНК были получены следующие данные: «средняя» уровней ААТ к антигенам нДНК в крови у больных общей группы составила 1,42 ± 0,11 усл. ед.. Полученное значение было выше «средней» в контрольной группе – 0,88 ± 0,14 усл.ед.,  (р<0,05). При этом «средняя» значений этого показателя находилась в пределах нормативных значений – 1,22 усл.ед. В то же время содержание ААТ к антигенам нДНК в крови у детей 1 подгруппы составило 1,71 ± 0,17 усл.ед., что превышало значение группы контроля (0,88 ± 0,14 усл.ед, p<0,01).  Полученное  значение «средней» данного показателя находилось выше верхней границы нормативных значений – 1,22 усл.ед.  Данные представлены на рисунке 7.

Содержание ААТ к антигенам нДНК в крови у детей 2 подгруппы составило 1,29 ± 0,1 пг/мл, что превышало значение «средней» группы контроля (0,88 ± 0,14 усл.ед, p<0,01). Полученное значение данного показателя находилось несколько выше границ нормативных значений – 1,22 усл.ед. Сравнительный анализ значений содержания ААТ к антигенам нДНК в крови у больных 1 и 2 подгрупп позволил констатировать нарастание его концентраций в подгруппе у больных с исходно высоким уровнем содержания ИЛ-1β в сыворотке крови (p<0,05). Проведение анализа содержания аутоантител к антигенам денатурированной ДНК позволило выявить аналогичные с ААТ к АГ нативной ДНК изменения.

Рис.7. Характеристика содержания ААТ к антигенам нДНК в сыворотке крови  детей 1 и 2  подгрупп в сравнении с группой контроля.

Примечание:

* - p < 0,05 достоверно отличается от значений  группы контроля

** - p < 0,05 достоверно отличается от значений у детей 2 - ой подгруппы 

Вот почему «скрытая» активность иммуновоспалительного процесса у подгруппы больных с ВХП в стадии клинико-лабораторной ремиссии и исходно более высоким содержанием ИЛ-1β сопряжена с активацией аутоиммунного реагирования, что проявляется достоверным нарастанием уровней аутоантител к антигенам нативной и денатурированной ДНК в сыворотке крови.

Ну и наконец, при оценке уровня содержания ЦИК в сыворотке крови у больных общей  группы были получены следующие результаты: «средняя» уровней ЦИК составила 106 ± 8,8 усл.ед. Полученное значение было выше уровней ЦИК в крови детей группы контроля – 54,2 ± 4,8 усл.ед., р<0,05). «Средняя» значений ЦИК в сыворотке крови находилась в пределах нормативных значений – 64,4 усл.ед. У детей 1 подгруппы ЦИК составили  103 ± 10,7 усл.ед., что превышало значение группы контроля (54,2 ± 4,8, p<0,01).  Полученное  значение «средней» изучаемого показателя находилось в пределах нормативных значений – 64,4 усл.ед. У детей 2 подгруппы показатель составил 109 ± 8,1 усл.ед., что также превышало значение «средней» группы контроля (54,2 ± 4,8, p<0,01). При этом полученное значение «средней» данного показателя также находилось в пределах  нормативных значений – 64,4 усл.ед.

Анализ, посвященный изучению концентраций сывороточного и секреторного иммуноглобулинов класса А позволил сделать заключение об отсутствии зависимости изменений величин концентраций IgA в сыворотке крови и sIgA в моче от исходно более высокого уровня содержания ИЛ-1β в сыворотке крови и моче. Следует отметить, что повышенный их синтез является показателем стимуляции гуморального звена иммунной системы на системном и локальном уровнях, у больных 1 и 2 подгрупп. В то же время изменение концентраций основного провоспалительного цитокина ИЛ-1β не влияло на синтез антител класса А в сыворотке крови и моче, поскольку активация их выработки связана с развитием иммунного ответа по Т-хелпер 2 опосредованному пути, основная роль в активации  которого связывается с повышением ИЛ-4.

Таким образом, выявленная в общей группе больных с ВХП в стадии клинико-лабораторной ремиссии гетерогенность изучаемых показателей подтвердила правильность формирования двух подгрупп больных в зависимости от концентраций  ИЛ-1β в крови и моче, а проведенный анализ остальных, изучавшихся в работе показателей, позволил корректно отразить выраженность иммуновоспалительного процесса.

В результате проведенных исследований было показано, что у больных с ВХП в стадии клинической ремиссии, у которых содержание ИЛ-1β в крови и моче было выше нормативных показателей, также определялось достоверное нарастание концентраций провоспалительного цитокина ИЛ-8 и полифункционального острофазового белка лактоферрина как в крови, так и в моче. При этом подобную динамику претерпевал универсальный маркер клеточной деструкции - аутоантитела к антигенам нативной ДНК.

В тоже время высокие значения ИЛ-1β  не оказывали влияния на уровни содержания маркеров активации иммунной системы и, в частности, ее гуморального звена (содержание циркулирующих иммунных комплексов, IgA в сыворотке крови, секреторного IgA в моче и индуктора гуморального звена иммунной системы ИЛ-4 в крови и моче).

Проведенный анализ анамнестических данных и наблюдение позволили сделать принципиальное заключение о том, что у больных с ВХП в стадии клинико-лабораторной ремиссии, у которых в крови и моче определялись достоверно высокие концентрации  ИЛ-1β и было выявлено сопряженное с этим повышение уровней ИЛ-8, лактоферрина в крови и моче и ААТ к АГ ДНК в крови, частота обострений патологического процесса превышала таковую у детей 2 подгруппы на 56,5%,. При этом длительность патологического процесса была в  1,5 раза выше по сравнению с больными детьми, у которых  величины содержания  ИЛ-1β находились в пределах нормативных значений. Зависимости содержания цитокинов и других маркеров от способов коррекции нарушений уродинамики в подгруппе 1 не выявлено.

Клиническая оценка больных с вторичным хроническим пиелонефритом при обострении и в стадии клинико-лабораторной ремиссии

В соответствии с целью и задачами настоящего исследования проведена оценка отдаленных результатов хирургического и консервативного лечения вторичного пиелонефрита, а также особенностей его течения  на фоне нарушений уродинамики: врожденного стеноза лоханочно–мочеточникового соустья (ЛМС) с гидронефротической трансформацией 2–4 степени и пузырно–лоханочным рефлексом (ПМР) 1-4 степени, всего 233 ребенка. У 74 (31,7%) детей пиелонефрит был обусловлен наличием стриктуры лоханочно–мочеточ-никового соустья c гидронефротической трансформацией 2–4 степени, у 159 (68,3%)  - на фоне пузырно–мочеточникового, пузырно–лоханочного рефлюкса 1–4 степеней. Было установлено, что у 35 (14,1%) детей  заболевания мочевой системы развивались на фоне сочетания  с аномалиями почек.

Гипоплазия почек имела место у 11 детей (4,7%), аплазия контралатеральной почки – 8 (3,4%), нефроптоз – 6 (2,5%), дистопия – 6 (2,5%), незавершенный поворот – 4 (1,7%). В то же время у 35 (14,1%) пациентов диагностированы аномалии мочевыводящих путей: удвоение лоханки и мочеточника – 17 (7,3%), эктопия устья мочеточника – 5 (2,1%), мегауретер – 13 (5,5%). Наряду с этим, у 6 (2,5%) обследованных выявлено сочетание обструкции мочевыводящих путей с мочекаменной болезнью и у 4 (1,7%) с кистой почки. Гидронефротическая трансформация 1–3 степеней выявлена у 189  (81%) детей, при этом слева – у  95 (50,2 %), справа – у 61 (31,7%), с обеих сторон – у 33 (17,45).

В ходе обследования удалось выявить обструкцию лоханочно-мочеточникового соустья у 74 детей. При этом обструкция слева диагностировалась  у 35 детей, справа – у 24 и с обеих сторон – у 15. В 105 случаев была документирована гидронефротическая трансформация почек при пузырно–лоханочных рефлюксах. Были прооперированы все 74 ребенка со стриктурой ЛМС и 40 (25,1%) детей с ПМР. Таким образом, всего было оперировано 114 детей из всех включенных в исследование, что составило 48,9%.

Гендерная и возрастная характеристика обследованных больных представлена в таблице 1.

Таблица 1

Характеристика больных по полу и возрасту

Возраст, лет

Девочки

Мальчики

Всего

n

%

n

%

n

%

1

2

3

4

5

6

7

1 – 3

45

19,3

14

6

59

25,3

4 – 7

52

22,3

23

9,9

75

32,2

8 – 12

44

18,9

22

9,4

66

28,3

13 – 15

27

11,6

6

2,6

33

14,2

Всего

168

100

65

100

233

100

p

p 3-5 < 0,05

Примечание: p < 0,05 - достоверность различий между мальчиками и девочками (%).

Сведения о перенесенных заболеваниях у детей в группах исследования приведены в таблице 2. Из данных,  представленных в таблице, следует, что по структуре заболеваемости у детей на догоспитальном этапе частота регистрации дисбиоза кишечника на фоне паразитоза составила 8 - 9%, что в 2,5 раза превышало показатели детей контрольной группы. Указанное обстоятельство позволяет предположить возможность транслокации микрофлоры кишечника, в частности, E coli, в мочевые пути в равной степени для больных обеих групп, в отличие от группы контроля. В то же время, проведенный статистический анализ не показал достоверных отличий между такими сравниваемыми показателями, как дисбиоз кишечника и лямблиоз у больных первой и второй групп. Так в 1 группе дисбиоз кишечника был выявлен у 2,7±1,33 %, а во 2 группе у 5,8±2,52 % детей (p > 0,05). Подобная динамика имела место и при сравнении такого показателя как лямблиоз 8,2±2,26% и 9,3±3,13 %, соответственно (p>0,05). 

Таблица 2

Структура  заболеваемости у обследованных больных и детей группы контроля

Перенесенные  заболевания

Группа контроля

(n=25)

1 группа (n=147)

2 группа (n=86)

n

%

n

%

n

%

Кариес

4

16

15

10,2

10

11,6

Ветряная оспа

3

12

15

10,2

14

16,3

Ожирение

2

8

8

5,4

5

5.8

Аденоидит

2

8

3

2,04

3

3,5

Синдром вегетативной дисфункции

2

8

14

9,5

4

4,6

Хронический тонзиллит

1

4

3

2,04

5

5,8

Коклюш

1

4

-

-

-

-

Скарлатина

1

4

8

5.4

6

6.9

Лямблиоз

1

4

12

8,2

8

9,3

Бронхиальная астма

-

-

8

5,4

1

1.16

Дисбиоз кишечника

-

-

4

2,7

5

5,8

Первые симптомы пиелонефрита в виде лейкоцитурии, болевого абдоминального синдрома, лихорадки появились в возрасте от года до 3 лет у 32 детей (13,7%), от 3 до 10 лет - у 121 (51,9%),  от 10 до 15 лет – у 80 (34,3%). Таким образом, более чем в половине всех клинических случаев ХВП, развившийся на фоне ОУ был диагностирован поздно - лишь в дошкольном и школьном возрасте.

При этом лейкоцитурия, как ведущий симптом в дебюте, отмечена у 98 детей (42%), гипертермия и немотивированные подъемы температуры – у 101 (43,3%), болевой абдоминальный синдром – у 50 (21,5%), энурез – у 15 (6,4%), артериальная гипертензия – у 5 (2,1%) больных. В 7 (3%) случаях патология выявлена при скрининговых УЗИ как случайная находка.

Поводом для начала обследования обычно служили немотивированное повышение температуры тела, болевой абдоминальный синдром. Характеристика клинических проявлений пиелонефрита в дебюте заболевания в зависимости от возраста представлена  в таблице 3. Латентное течение воспалительного процесса в мочевых путях с бессимптомной лейкоцитурией, диагностированной случайно, отмечено у 98 (42%) обследованных. Обращал  на себя внимание тот факт, что в 54,2% случаев она имела место у детей дошкольного возраста и обнаружилась во время диспансеризации, при плановых осмотрах, оформлении детей в дошкольные и школьные учреждения. При этом регистрировали лейкоцитурию различной степени выраженности – как в общем анализе мочи, так и в 1 мл мочи (анализ мочи по Нечипоренко); у 64 (27,5%) лейкоцитурия сочеталась с болевым абдоминальным синдромом, симптомами интоксикации. Характеристика клинических симптомов ВХП у детей различного возраста представлена в таблице 3.

Из таблицы следует, что у детей в возрасте до 3-х лет достоверно чаще регистрировали в дебюте заболевания лихорадку и болевой абдоминальный синдром, в то время как бессимптомная лейкоцитурия и дизурия были отмечены лишь у трети больных. У детей в возрасте от 3 до 7 лет заболевание достоверно чаще дебютировало с симптомов инфекционного токсикоза в сочетании с дизурическими расстройствами, почти у половины больных отмечена бессимптомная лейкоцитурия, редким был синдром абдоминальных болей. У детей старше 7 лет дебют заболевания чаще, чем в других возрастных группах, менее манифестен - так достоверно более часто регистрируемым синдромом была бессимптомная лейкоцитурия, а достоверно более редким - повышение температуры тела.

Таблица 3

Характеристика клинических симптомов ВХП  у детей различного возраста

Симптомы

Возраст (лет)

1 – 3

n=59

3 – 7

n=75

8 – 15

n=99

Всего

n=233

n

%

n

%

n

%

n

%

1

2

3

4

5

6

7

8

9

Бессимптомная

лейкоцитурия

11

18,6

37

49,3

52

52,5

98

42

P

P 3-5 < 0,05,  P 3-7 < 0,05,  P 5-7 > 0,05

Лихорадка

25

42,3

60

80

16

16,1

101

43,3

P

P 3-5 < 0,05,  P 3-7 < 0,05,  P 5-7 < 0,05

Дизурия

7

11,9

27

36

14

14,1

48

20,6

P

P 3-5 < 0,05,  P 3-7 < 0,05,  P 5-7 < 0,05

  Абдоминальный  болевой синдром

18

30,5

12

16

20

20,2

50

21,5

Р

Р 3-5 < 0,05,  Р 3-7 < 0,05,  Р 5-7 > 0,05

Примечание:  Р< 0,05 - достоверность различий между сравниваемыми группами

В целом, по возрастным группам, в дебюте ВХП у детей лидируют 2 симптома – лихорадка и бессимптомная лейкоцитурия. Жалобы на дизурию в виде нарушения ритма и/или болезненности при мочеиспускании зарегистрированы в 20,6% случаев. Эти симптомы, как правило, служили поводом для проведения анализов мочи и УЗИ почек и мочевого пузыря. Закономерным оказался факт, что дизурические расстройства ощущали преимущественно дети дошкольного возраста. Однако при тщательном и целенаправленном расспросе родителей выяснилось, что у детей в возрасте до года, в том числе с рождения, также наблюдались такие признаки дизурии, как натуживание, замирание, беспокойство перед- и/или во время микции. Все основные симптомы в дебюте заболевания выявлены у 104 (44,6%) пациентов из 233, но преимущественно в группе детей до 7 лет, где они наблюдались у каждого второго ребенка (в 50,6% случаев).

Поводом для госпитализации у 50 (21,5%) больных был болевой абдоминальный синдром, в основном  он отмечен у детей с 3-летнего возраста. У 8 (5,9%) детей первых 7 лет жизни боль не имела четкой локализации, носила приступообразный характер, отсутствовала связь с приемом пищи и дефекацией. В 22 (16,4%) других наблюдениях она характеризовалась как люмбальная, одно- или двусторонняя. У 42 (18%) детей на первый план среди клинических симптомов выступала интоксикация (лихорадка, отказ от еды, бледность кожного покрова). У 15 детей (6,4%) в возрасте 5 лет и старше как основной признаки патологии регистрировались энурез и у 5 (2,1%) - артериальная гипертензия.

У 7 (3%) детей лабораторно-инструментальные признаки вторичного хронического пиелонефрита впервые были выявлены на амбулаторном этапе - во время планового диспансерного обследования декретируемых групп (расширение чашечно-лоханочной системы (ЧЛС) различной степени), у 13 (6%) детей гидронефротическая трансформация почек обнаружена внутриутробно. У остальных больных УЗИ почек выполнено по ряду других причин (дискинезия желчного пузыря, заболевания почек в семье), в связи с этим изменения со стороны почек явились находкой.

Таким образом, при ранжировании клинических симптомов ВХП установлена следующая закономерность: 1-е место занимает немотивированное повышение температуры тела в анамнезе, этот симптом выявлялся у 43,3 % детей, далее следует лейкоцитурия, которая была выявлена у 42 % больных, на 3-ем месте по частоте регистрации находится болевой абдоминальный синдром, который выявлен 21,5 % пациентов. Обращает на себя внимание тот факт, что у 3 % детей ОУ была случайной находкой при УЗИ обследовании, проводимом по другим показаниям.

Из 233 проб мочи положительные посевы мочи на бактериальную культуру получены в 67 (28,8%) случаях в группе c обострением пиелонефрита, что, возможно, связано с применением на догоспитальном этапе антибактериальных средств. При этом в ранговом распределении выделенных возбудителей первое место заняла кишечная палочка (73,1%), что согласуется с данными литературы (Агапов В.Т. 2000). Доля синегнойной палочки составила 14,9%, клебсиеллы  – 5,9% и энтерококка – 5,9%.

Данные о микробном пейзаже представлены в таблице 4

  Таблица 4.

Результаты бактериологического посева мочи  у больных  с вторичным хроническим  пиелонефритом

Виды микроор­ганизмов

2 группа

(n=86)

n

%

E.coli

49

73,3

Pseudomonas aeruginosa

10

14,9

Klebsiella spp.

4

5,9

Enterococcus faecalis

4

5,9

ИТОГО

67

100

Особо примечательно, что в группе детей с клинико-лабораторной ремиссией ХВП результаты посевов были отрицательны во всех пробах мочи.

Таким образом, характер развития вторичного хронического пиелонефрита у детей определяется вариантом нарушений уродинамики, длительностью воспаления, сроками выявления и хирургической коррекции обструктивной уропатии и ПМР.

При этом большинство уропатий, выявленных у больных, являлись врожденными и формировались на фоне дисплазии и аномалий почек: удвоения, нефроптоза, аплазии контралатеральной почки и т.д. Более чем в половине случаев наблюдения нарушения уродинамики диагностированы поздно, в дошкольном и школьном возрасте, что обусловлено отсутствием классических симптомов пиелонефрита, особенно у детей в возрасте до 3-х и старше 7 лет. Таким образом, характер проявлений ВХП у детей данных  возрастных групп  можно обозначить как маломанифестный и неспецифический (инфекционный токсикоз и абдоминальные боли у детей в возрасте до 3-х лет, бессимптомная лейкоцитурия у детей старше 7 лет).

Указанное обстоятельство обусловлено тем, что клинические проявления пиелонефрита характеризовались наличием одного из симптомов: немотивированной лихорадки (42%), либо болевого абдоминального синдрома (43,3%). Классические клинические проявления, в частности,  сочетание лихорадки, болевого синдрома, лейкоцитурии, дизурии более свойственны детям в возрастной группе от 3 до 10 лет (51,9 %).

В целом,  латентное течение ВХП  в виде бессимптомной лейкоцитурии отмечено у 42% больных, при этом у 54,2% она была выявлена случайно, при плановых осмотрах в период проведения диспансеризации при оформлении в дошкольные учреждения и школу. Еще одной особенностью  ВХП на фоне нарушений уродинамики является отсутствие положительных бактериологических исследований мочи у детей с клинико-лабораторной ремиссией пиелонефрита и ее наличие в 77,8% (у 67 из 86 детей) при обострении процесса.

В связи с установленными клиническими особенностями течения ВХП, представлялось полезным изучение патогенетических особенностей  заболевания в зависимости от вида нарушений уродинамики, а также в зависимости от наличия или отсутствия хирургической коррекции. 

Патогенетические особенности  вторичного хронического пиелонефрита у больных со стриктурой ЛМС

Стриктура лоханочно–мочеточникового соустья относится к группе обструктивных уропатий. Обследовано 74 ребенка, которым проведена хирургическая коррекция нарушений уродинамики. Средний возраст оперированных больных составил 9,3 ± 0,9 лет. При этом данная врожденная аномалия была диагностирована у 46 (62,2%) девочек и 28 (38%) мальчиков. У 2 детей (2,7%) гидронефротическая трансформация вследствие стриктуры ЛМС была выявлена внутриутробно, в возрасте 1 года у 6 (8,3%) детей, от 1 года до 6 лет – у 24 (32,4%), с 7 – 10 лет – у 32 ( 43,2%), с 10 до 14 лет – у 10 (13,5). 

Обращало на себя внимание то, что более  чем в половине случаев данная аномалия диагностирована лишь в раннем школьном возрасте. Сроки оперативного вмешательства определялись степенью гидронефроза, активностью пиелонефрита и функциональным состоянием почек. Длительность катамнестического наблюдения детей в послеоперационном периоде составила от 1 года до 10 лет. Результаты обследования, выявившие обструкцию лоханочно-мочеточникового соустья, представлены в таблице 5.

Таблица 5

Характеристика стриктуры ЛМС у больных в зависимости от степени гидронефротической трансформации и локализации.

Локализация

Степень гидронефроза

Всего

II

III

Слева

14

21

35 (47,3%)

Справа

7

17

24 (32,4%)

2-х сторонняя

3

12

15 (20,5%)

Всего  n

%

24

32,4±9,75%

50

67,6±6,61%

74

P

  Р II- III < 0,05

Примечание:  -  p < 0,05 - достоверность различий между сравниваемыми показателями

Из данных, представленных в таблице очевидно преобладание левосторонней локализации стриктуры ЛМС и преобладание III степени гидронефротической трансформации у оперированных детей,  в 67,6% случаев. В каждом третьем случае поводом для обследования послужил болевой абдоминальный синдром различной интенсивности, который фиксировался в 32,4% (24 ребенка) случаев, в основном у детей старшей возрастной группы.

У 15 (20,3%) детей ведущим клиническим проявлением заболевания стал выраженный интоксикационный синдром (лихорадка, отказ от еды, бледность). Кроме этого у 5 (6,7%) больных поводом обращения к врачу послужил энурез (у детей старше 5 лет). У 2 больных  первым симптомом вторичного хронического пиелонефрита была артериальная гипертензия. В 28,4% (21 ребенок) случаев на амбулаторном этапе была выявлена бессимптомная лейкоцитурия, а в 7 (9,5%) случаях гидронефротическая трансформация почек была выявлена при скрининговом УЗИ как случайная находка. Проявления  ВХП  на фоне стриктуры ЛМС в зависимости от возраста представлены в таблице 6.

Из данных, представленных в таблице, следует, что у детей раннего возраста поводом для обследования были выявленная лейкоцитурия в сочетании с болевым абдоминальным синдромом, который исходно связывался с патологией пищеварительного тракта. Классические симптомы пиелонефрита при наличии стриктуры ЛМС с наибольшей частотой регистрировались в возрастной группе от 3 до 7 лет, включая сочетание лейкоцитурии, болевого синдрома и субфебрилитета. В этой же возрастной категории больных чаще других поводом для обследования служили дизурические жалобы (энурез).

Таблица 6

Проявления  ВХП  на фоне стриктуры ЛМС в зависимости от возраста

Исследованные параметры

Возраст (лет)

< 1

n=8

3 – 7

n=56

10

n=10

Всего

n=74

Повышение

температуры тела

-

11(14,9%)

4 (5,4%)

15(20,3%)

Дизурия

-

4 (5,4%)

1(1,4%)

5 (6,7%)

Болевой  абдоминальный  синдром

4 (5,4%)

13 (17,6%)

7(9,5%)

24(32,4%)

Бессимптомная

лейкоцитурия

4 (5,4%)

12 (16,2%)

5 (6,7%)

21(28,4%)

Показанием к операции при стриктурах ЛМС явилась гидронефротическая трансформация 2-3 степени, сопровождающаяся гипотрофией функционирующей паренхимы. У 6 (8,1%) больных возраст колебался от  1 до 3 лет, у 14 (18,9%) детей – от 3 до 6 лет,  и у 8(10,8%) от 6 до 10 лет. Практически половина, а именно 36 (48,6%) детей, были прооперированы в возрасте от 10 до 12 лет. Таким образом, средний возраст пациентов по времени проведения операции составил 9,3 ± 0,9 лет. Все операции были выполнены по Андерсену-Хайнсу в модификации Кучера (резекция ЛМС с наложением пиелоуретерального анастомоза). При интраоперационной ревизии лоханочно-мочеточникового сегмента были выявлены следующие причины гидронефроза: стеноз ЛМС – 41 (55,4%) из 74 случаев, аберрантные сосуды – 13 (17,5%), высокое отхождение мочеточника – 14 (18,9%), стеноз мочеточника в верхней трети – 6 (8,1%).  В послеоперационном периоде проводилась адекватная по длительности и интенсивности терапия антибиотиками и уросептиками.

Важным критерием эффективности  хирургического лечения гидронефроза является восстановление проходимости лоханочно-мочеточникового соустья. В этой связи об успешности проведенной операции свидетельствовали следующие факты: прекращение рецидивов пиелонефрита с длительной полной клинико–лабораторной ремиссией, отсутствие признаков лоханочно-мочеточникового стеноза, уменьшение степени гидронефроза, рост почечной паренхимы оперированной почки по данным УЗИ и экскреторной урографии. Общая продолжительность наблюдения больных, подвергшихся операции, составила от 2 до 10 лет. По результатам проведенной хирургической коррекции, которые оценивались ретроспективно 1 раз в год, были выделены две подгруппы пациентов.

В первую подгруппу вошли 58 (79,5%) детей, у которых уродинамика восстановилась полностью. До операции у 48 (82,8%) из них гидронефроз соответствовал 3 степени, у 10 больных – 2 степени. В ближайшие 2 года после операции отмечали уменьшение степени гидронефроза, рост почечной паренхимы, улучшение функции почки, стойкую нормализацию анализов мочи. Наряду с указанными позитивными сдвигами имело место обратное развитие викарной  гипертрофии контралатеральной почки при одностороннем гидронефрозе, что, по-видимому, свидетельствовало об улучшении морфофункционального состояния оперированной почки. По данным проводимого обследования, увеличение объема паренхимы при сохранении деформации полостной системы начинается через 1-2 года (1,6+0,4 года), причем особенно интенсивно у детей, оперированных в возрасте до 10 лет. Однако, по результатам экскреторной урографии, выраженность деформации полостной системы по сравнению с исходной хотя и уменьшилась, но не ликвидировалась полностью. Так, выраженность гидронефроза уменьшилась с 3 до 2 степени у 28 (48,3%) пациентов, с 3 до 1 степени – у 21 (34,5%) и со 2 степени до 1-ой – у 10 (17,2%) детей. При этом у 50 (67,6%) больных по данным катамнестического наблюдения сохранялась полная клинико–лабораторная ремиссия (по анализу историй болезни за период 2 – 10 лет).

Во вторую подгруппу вошли 16 (21,6%) детей с гидронефрозом 3 степени, у которых уродинамика после операции не восстановилась полностью, что подтверждено данными УЗИ и экскреторной урографии. Вместе с тем пиелонефрит у них рецидивировал реже, чем до проведения оперативного вмешательства – в среднем в 1,4 раза (р < 0,05), а лечение его обострений было успешным у всех больных. Улучшилось также качество жизни пациентов, что в целом свидетельствовало о целесообразности проведенной операции. В дополнении следует подчеркнуть, что к моменту осуществления хирургической коррекции возраст 10 пациентов достиг 12 лет, поскольку врожденная аномалия мочевой системы была распознана поздно.

Комплексная оценка отдаленных результатов 74 случаев коррекций гидронефроза 2-3 степени на фоне стриктуры ЛМС  свидетельствовала о достаточно высокой эффективности методики Хайнса-Андерсена-Кучера, позволяющей профилактировать раннюю инвалидизацию детей и подростков с обструктивными уропатиями. Полная клинико–лабора-торная ремиссия пиелонефрита в группе оперированных пациентов при сроках от 2 до 10 лет диагностирована у 50 (67,6%) детей. Тем не менее, о сохраняющемся течении воспалительного процесса у части больных, результаты операций которых считались хорошими, говорят следующие факты: у 8 (16%) больных – возобновились рецидивы пиелонефрита через 2-6 лет после операции, у 3 (6%) больных с двусторонней оперированной стриктурой ЛМС через 5 лет развилась I стадия ХПН. У всех этих детей имела место та или иная врожденная патология почек, признаки недифференцированной дисплазии соединительной ткани, то есть предрасположенность к  развитию нефросклероза.

Установлено, что в отсутствии скринингового УЗИ почек диагноз в большинстве случаев устанавливается поздно - в возрасте 7-10 лет. Данная ситуация предполагает длительное нарушение пассажа мочи органического генеза. Это, в свою очередь, в сочетании с латентным течением вторичного хронического пиелонефрита, создает условия для развития локальных рубцовых изменений в почечной паренхиме.

Классические клинические симптомы пиелонефрита и их сочетание регистрировались преимущественно у детей в возрасте 3 -7 лет (в равной степени болевой абдоминальный синдром, субфебрилитет, изменения в анализах мочи в виде лейкоцитурии). Следует отметить, что самым частым поводом для обследования был болевой абдоминальный синдром (32,4%). Данный вариант ОУ достоверно чаще встречался у девочек  46 (62,2%). В ходе обследования обструкцию лоханочно-мочеточникового соустья слева выявили  у 35 (47,3%) детей, справа – у 24 (32,4%) и с обеих сторон – у 15 (20,3%).

Особенности течения вторичного хронического пиелонефрита у детей

с пузырно- мочеточниковым рефлюксом

Диагностику данного вида нарушений уродинамики осуществляли комплексно по совокупности данных анамнеза жизни и заболевания, объективного осмотра, серийных результатов стандартных лабораторных и функциональных проб, включая УЗИ почек и мочевого пузыря до и после микции, экскреторную урографию (ЭУГ), цистоскопию, цистографию (ЦГ),  в ряде случаев,  урофлуометрию и цистометрию.

Характеристика больных с вторичным хроническим пиелонефритом на фоне пузырно - мочеточникового рефлюкса в зависимости от пола и возраста детей представлена в таблице 7.

Как видно из таблицы 7, в целом по группе, ПМР у девочек впервые диагностировался чаще, чем у мальчиков (в 3,3 раза), и независимо от пола преобладал у детей до 8 лет. При этом девочки хотя и доминировали во всех возрастных группах, особенно 4-7 лет (в 9 раз), достоверной разницы по половому признаку не получено (2=1,928, р=0,165). Первичная диагностика рефлюкса в 70,4% случаев ассоциировалась с пиелонефритом, который у 44,7% больных клинически проявлялся повторными эпизодами лихорадки, 25,8% - лейкоцитурией.  Данные представлены в таблице 8. У остальных детей ПМР обнаруживался в ходе обследования по поводу выявленной лейкоцитурии при плановой диспансеризации.

Таблица 7

Характеристика больных с вторичным хроническим пиелонефритом на фоне пузырно-мочеточникового рефлюкса по полу и возрасту

Возраст, лет

Девочки

Мальчики

Всего

n

%

n

%

n

%

До года

19

15,6

8

21,6

27

17

1 – 3 года

45

36,9

14

37,8

59

37,1

4 – 7

27

22,1

3

8,1

30

18,9

8 – 12

31

25,4

12

32,4

43

27

Всего

122

100

37

100

159

100

Характеристика клинических симптомов вторичного хронического пиелонефрита  на фоне ПМР в зависимости от возраста представлена в таблице 8.

Таблица 8.

Характеристика клинических симптомов  вторичного хронического пиелонефрита 

на фоне ПМР в зависимости от возраста

Симптомы

пиелонефрита

Возраст (лет)

< 1

n=27

3 – 7

n=89

10

n=43

Всего

n=159

Повышение

температуры тела

10 (37%)

45 (50,5%)

16 (37,2)

71(44,7%)

Дизурия

7(25,7%)

22(24,7%)

14(32,5%)

43(27%)

Боли в животе

-

8(8,9%)

20(46,5%)

28(17,6%)

Бессимптомная

лейкоцитурия

6 (22,2%)

25 (28,1%)

10(23,3%)

41(25,8%)

Из данных, представленных в таблице, следует, что боли в животе выявлены у 28 (17,6%) больных,  в основном,  детей школьного возраста (71,4%), в сочетании с повышением температуры тела. У 8 (28,6%) детей первых 7 лет жизни боль не имела четкой локализации, носила приступообразный характер и чаще ассоциировалась с заболеваниями желудочно-кишечного тракта.

В 20 (62,4%) других наблюдениях она характеризовалась как люмбальная, одно- или двусторонняя.

В то же время у более младших детей лидирующие позиции в манифестации ВХП на фоне ПМР занимает лихорадка в сочетании с дизурией и лейкоцитурией.

Таким образом, у детей раннего возраста в ранговом распределении основных признаков пиелонефрита на фоне ПМР доминируют симптомы интоксикации с лихорадкой (37%), дизурические расстройства (25,7%), а у детей старше 7 лет – боли в животе, лихорадка и дизурические расстройства.

В целом же среди симптомов ВХП при ПМР у 152 (95,6%)  больных при клиническом обследовании регистрировали лейкоцитурию различной степени выраженности – как в общем анализе мочи, так и в анализе мочи по Нечипоренко, изменения отсутствовали  лишь у 7 детей первого года жизни. У 15% детей поводом для проведения специализированного обследования послужило выявленное во время УЗИ почек расширение чашечно-лоханочной системы (ЧЛС) различной степени.

При этом у 8 из 9 детей в возрасте до года данный признак был обнаружен уже внутриутробно. У остальных 85 % детей УЗИ почек выполнено по ряду других причин (дискинезия желчных путей, заболевания почек в семье), в этой связи изменения со стороны ЧЛС явились находкой.

На первом этапе инструментального обследования у всех детей проведено УЗ исследование почек, информативность которого составила всего 53,5% и не зависела от степени выраженности рефлюкса. Так, если при I и IV степени ПМР деформация чашечно-лоханочной системы отмечена у 70% детей, то при III степени – лишь в трети случаев. Исходя из этого, единственно надежным способом диагностики ПМР является цистография, выполненная у 100% больных и позволившая уточнить не только степень рефлюкса, но и сторону поражения. Характеристика больных ВХП в зависимости от степени и локализации ПМР представлена в таблице 9.

Таблица 9.

Характеристика  больных ВХП в зависимости от степени и локализации ПМР

Локализация

Степень ПМР

Всего

I

II

III

IV

Слева

7

18

14

6

45

Справа

6

10

6

6

28

2-х сторонняя

4

35

25

22

86

Всего

17

(10,7%)

63 (39,6%)

45 (28,3%)

34 (21,4%)

159

P

Р I-II  <  0,05, р I-II I< 0,05, р I-IV < 0,05, р II-IV < 0,05

Примечание: -  p < 0,05 - достоверность различий между сравниваемыми показателями

Чаще всего наблюдали II и III степень рефлюкса – 39,6% и 28,3%  случаев соответственно. При этом ПМР IV степени имел место в 21,4% случаях, I степени – в 10,7%. Факт преобладания у больных II и III степени ПМР подтвержден с помощью критерия 2. В 54,1% случаев диагностирован билатеральный рефлюкс, в 28,3% - левосторонний и лишь в 17,6% случаев правосторонний, что согласуется с данными В.Л.Зеленцовой (2001)

Из 63 больных со II степенью ПМР дети раннего возраста составили 65,1%, из 45 с III степенью – 60%. Однако, в целом по группе степень рефлюкса не зависела от возраста, в котором он был выявлен (р>0,05).

У всех больных коррекция ПМР начиналась с консервативных методов лечения (физиотерапия, катетер Фоллея, лечение и профилактика инфекции мочевой системы). Оценивая ретроспективно ее результаты, можно сказать, что при I степени рефлюкса указанный подход обычно был эффективным. По крайней мере, у 12 (70,6%) детей анализы мочи полностью нормализовались. Однако в 5 (33,3%) случаях инфекционный процесс продолжал рецидивировать, поскольку поддерживающая терапия уросептиками на амбулаторном этапе родителями была прекращена. В ходе последующего наблюдения контрольную цистографию удалось выполнить у 15 больным. Из них у 12 (80%) на фоне консервативной терапии в сочетании с противорецидивной терапией инфекции мочевой системы ПМР был купирован, что сопровождалось полной санацией исследуемых образцов мочи (отсутствие лейкоцит- и бактериурии).

У 3 (17,7%) больных с помощью экскреторной урографии обнаружена вторично сморщенная почка на стороне “бывшего” ПМР. У одного из них на фоне ее реализовалась артериальная гипертензия, торпидная к действию  гипотензивных препаратов.

При II степени рефлюкса постоянное наблюдение с повторным рентгеноурологическим исследованием удалось осуществить у 53 (84,1%) больных, получавших консервативное лечение. У 19 (35,9%) из них наблюдалась полная регрессия ПМР с исчезновением как клинически значимых атак пиелонефрита, так и бессимптомной лейкоцитурии и бактериурии. Вместе с тем у 34 (64,2%) детей, то есть у большей части обследованных, ПМР сохранялся, хотя выраженность его у 19 больных уменьшилась до I степени. У 25 (47,2%) детей пиелонефрит рецидивировал по-прежнему, в том числе, у 9 (36%) 1-2 раза в год в виде типичных атак, у 16 (64%) - в виде изменений в анализах мочи (лейкоцит- и/или бактериурия), не позволяя прекратить антибактериальную терапию.

При III степени ПМР рецидивы пиелонефрита на фоне назначенной консервативной терапии прекратились всего у 10 (22,2%) больных. В 12 (26,7%) случаях атаки его повторялись часто (2-3 раза в год и более), в 23 (51,1%), то есть более чем у половины детей,  имели место лейкоцитурия и/или бактериурия без лихорадки и болевого синдрома. Контрольные рентгеноурологические исследования стали возможными у 20 (44,4%) больных. У 16 (80%) из них после консервативной терапии рефлюкс не обнаружился, у 3 (15%) больных степень его уменьшилась до минимальной, у одного сохранялся на прежнем уровне. В ходе обследования 6 (13,3%) больных с III степенью рефлюкса была выявлена вторично сморщенная почка, хотя в 4-х из этих случаев ПМР при контрольной цистографии не регистрировали.

При IV степени ПМР консервативная терапия «оборвала» течение пиелонефрита у 13 (38,2%) больных. В остальных случаях она была мало эффективной – у 11 (32,4%) пациентов наблюдались повторные атаки данной инфекции, у 10 (29,4%) – бессимптомная лейкоцит- и/или бактериурия. Как показало контрольное урологическое обследование, выполненное у 20 (58,8%) больных, ПМР в 13 (65%) случаях купировался полностью, в одном случае стал менее выраженным (2 степень), в 6 (30%) по-прежнему соответствовал IV степени. В данной группе больных вторичное сморщивание почки выявлено у 8 (23,5%), у 3 из них по показаниям была выполнена нефрэктомия.

У 40 (25,1%) больных консервативная терапия пиелонефрита была мало эффективной, в связи с этим данной категории детей проведено оперативное лечение.

Таким образом, всего оперативное вмешательство проведено 64 (40,3 %) больным с ПМР (у 15 – на одном мочеточнике и у 25 – на 2 мочеточниках). Хирургический путь коррекции при II степени рефлюкса был использован у 5 (7,9%) больных (у 2-х с односторонним, у 3-х с билатеральным ПМР). При III степени ПМР оперированы 15 (33,3%) (у 5 с односторонним, у 10 с двусторонним ПМР) и при IV степени – 20 (58,9%) больных (у 7 детей с односторонним, у 13 с двусторонним рефлюксом). Возраст больных на момент операции составил от  1 до 3-х лет – 16 (40%) детей, 4-7 лет – 20 (50%), после 7 лет – 4 (10%) детей. Средний возраст больных на время проведения операции составил 4,45 ± 0,42 лет.

При оперативном лечении рефлюкса чаще всего применяли операции, предусматривающие усиление «пассивного клапанного механизма» (по Политано-Ладбеттеру, операция Коена). Их результаты оценивали по следующим критериям: 1) хорошие – полная ликвидация рефлюкса, уменьшение его степени, достижение полной клинико – лабораторной ремиссии пиелонефрита; 2) удовлетворительные – снижение частоты рецидивов пиелонефрита; 3) неудовлетворительные – рецидивы инфекции, сморщивание почки, необходимость осуществления нефрэктомии. Проследить исход проведенных операций удалось у всех 40 (62,5 %) детей. В послеоперационный период в целом по группе удалось достичь полной клинико-лабораторной ремиссии пиелонефрита у 18 (45%) больных. При этом у 7(17,5%) из них рефлюкс был полностью купирован. У 13 (33,3%) оперированных детей рецидивы инфекции сохранялись, но частота их уменьшилась до 1-2 раз в год. Однако у 9 (23,1%) больных изменения в анализах мочи обнаруживали при каждом исследовании, что сочеталось с эпизодами субфебрильной температуры и/или болями в животе. При этом у всех пациентов со II степенью рефлюкса результаты оперативного лечения можно признать «хорошими». Так, у 2 больных был полностью купирован рефлюкс и рецидивы инфекции, у 2 больных на фоне уменьшения степени рефлюкса прекратились эпизоды инфекции, а у одного уменьшилась их частота. Из 15 больных с III степенью ПМР полностью купировать удалось у 2 больных, однако изменения в анализах мочи сохранялись у одного из них. У 7(46,7%) оперированных больных за время наблюдения отсутствовали рецидивы пиелонефрита, а у 3-х уменьшилась их частота. У 3-х больных, несмотря на оперативную коррекцию, изменения в анализах мочи обнаруживали регулярно. При IV степени рефлюкса у 7 больных не наблюдали рецидивов инфекции, из них лишь у одного на фоне ликвидации рефлюкса, у 6 пациентов частота инфекций значительно уменьшилась. Еще у 6 больных рецидивы мочевого синдрома продолжались на фоне проводимой противорецидивной терапии уросептиками, причем у 3-х их них рефлюксы после оперативного лечения зарегистрированы не были. У 2-х этих пациентов из-за атрофии функционирующей паренхимы, возникшей вследствие уретерогидронефроза 4 степени и частых рецидивов пиелонефрита,  почку пришлось удалить. Таким образом, у 21 (52,5%) больного результаты оперативного лечения можно признать «хорошими», у 9 (22,5%) – «удовлетворительными», у 9 (22,5%) – «неудовлетворительными». 

Через 5-7 лет после проведенной операции по данным УЗ исследования и ЭУГ у 12 (52,5%) детей констатировано уменьшение в динамике размеров почки, а также снижение экскреторной функции на стороне поражения, как следствие ее сморщивания. При этом у всех больных в течение данного периода сохранялась полная клинико-лабораторная ремиссия. Указанные негативные изменения возникали несмотря на регрессию ПМР – у 8 (66,7%) больных, либо снижение степени его выраженности – у 4(33,3%). У 2-х больных через 5 лет после операции рефлюкс возник вновь, однако, если исходно он был выражен максимально (IV степень), то к моменту осуществления настоящего исследования, степень его оценивалась как минимальная.

Таким образом, несмотря на комплексный подход к лечению (противорецидивная терапия инфекции, физиотерапия, оперативная коррекция рефлюкса) у 17 (11,3%) детей из 159 развилась рефлюкс-нефропатия, а у 7 (4,4%) нарушения уродинамики привели к хронической почечной недостаточности. Оставшимся 95 (59,8%) пациентам проводили консервативную терапию ВХП, суть которой  -  устранение функциональных расстройств мочевого пузыря, эрадикация инфекции мочевых путей, профилактике гибели почечной паренхимы.

Исходы ПМР при консервативной терапии были следующими:

при I степени

  • у 70% детей достигнута  длительная ремиссия
  • у 30% детей отмечены рецидивы пиелонефрита
  • у 3 (17,6%) больных из 17 выявлено формирование вторично сморщенной почки

при II степени рефлюкса

  • у 47,2% детей - рецидивы пиелонефрита
  • у 35,9% детей -  регрессия ПМР
  • у 64,2% больных сохранялся ПМР, но у 19 (32,7%) отмечено уменьшение степени его выраженности до I.

при III степени рефлюкса

  • у 22,2% детей -  отсутствие рецидивов пиелонефрита
  • у 26,7% больных - частые рецидивы пиелонефрита
  • у 51% больных отмечена бессимптомная лейкоцитурия
  • у 80% больных - регрессия рефлюкса
  • у 15% детей – уменьшение степени  выраженности рефлюкса
  • у 5% степень рефлюкса оставалась без изменений
  • у 13,3% больных - формирование вторично-сморщенной почки

при IV степени

  • у 38,2% детей отмечена ремиссия пиелонефрита
  • у 32,4% больных - частые атаки пиелонефрита
  • у 29,4% детей - бессимптомная лейкоцитурия
  • в 30% случаев наблюдений степень рефлюкса сохранялась без изменений
  • у 23,5% детей - формирование вторично-сморщенной почки

В общей сложности, во всей группе наблюдений исходы течения вторичного пиелонефрита на фоне ПМР характеризовались:

    1. Отсутствием рецидивов – у  43,6% больных
    2. Уменьшением частоты рецидивов – у 33,3% больных
    3. Частыми рецидивами – у 23,1% больных

В этой связи следует подчеркнуть, что обструкцию мочевых путей в форме ПМР у девочек выявляли чаще, преимущественно в возрасте от 4 до 7 лет, а в раннем и школьном возрасте чаще у мальчиков. Первичная диагностика ПМР в 70,4% случаев ассоциировалась с пиелонефритом, который у 44,7% больных клинически проявлялся повторными эпизодами лихорадки, у 25,8% лейкоцитурией, у остальных 26,5%- обнаруживался случайно. У детей раннего возраста в ранговом распределении основных признаков ВХП при ПМР выступают симптомы интоксикации с лихорадкой (37%), дизурические расстройства (25,9%), гидронефроз по данным УЗИ почек (33,3%).  У детей в возрасте до 7 лет чаще отмечена лихорадка (50,6%), бессимптомная бактериурия (28,1%) и дизурические расстройства (24,7%), в то время как в возрастной группе у детей старше 7 лет чаще проявлялся болевым абдоминальным синдромом (46,5%), лихорадкой (37,2%) и дизурическими расстройствами (32,6%). В то же время не было установлено  зависимости клинических особенностей течения пиелонефрита на фоне ПМР  от причины утраты замыкательной функции пузырно-мочеточникового сегмента.

Чаще у больных выявляли II степень ПМР и несколько реже ПМР III степени. Более чем в половине случаев ПМР являлся билатеральным, особенно у детей раннего возраста, что связано с врожденной аномалией развития интрамурального отдела мочеточника, либо нейрогенной дисфункцией мочевого пузыря. По данным контрольных рентгеновских исследований с помощью консервативного лечения удалось купировать ПМР I степени у 70,6% больных, II степени – у 35,9%, III степени – у 22,2% больных и IV степени – у 38,2%. Полной клинико-лабораторной ремиссии пиелонефрита в послеоперационном периоде  удалось добиться у 18 (45%) больных со II -  IV степенью рефлюкса.

Частота развития рефлюкс-нефропатии при минимальных проявлениях ПМР составила 17,6%, при III степени – 13,3%, при IV степени – 23,5%.

Таким образом, характер течения вторичного хронического пиелонефрита  у детей определяется вариантом нарушений уродинамики, возрастом, сроками выявления и коррекции патологии. Есть основания полагать, что действие бактериальных токсинов и неспецифического фактора (обструкции), несмотря на проведенную хирургическую коррекцию нарушений уродинамики, ведет к активации клеток-продуцентов иммуноглобулинов, взаимодействие которых способствует экспрессии цитокинов и рецепторов к ним, высвобождению хемоаттрактантов с последующей колонизацией интерстиция лейкоцитарными клетками - источниками интерлейкинов. При парциальной, либо тотальной обструкции мочеточника почка является органом-мишенью для активированных клеток иммунной системы, цитокинов и т.д., которые принимают участие в ремоделировании тканей почки, определяют активность пиелонефрита. В этой связи  чрезвычайно актуальным представляется изучение иммунного статуса на системном и местном уровнях при наличии у больных ВХП как в стадии ремиссии, так и при обострении, тем более, что универсальных методов оценки их не существует.

Не вызывает сомнений необходимость поиска новых способов оценки предикторов прогрессирования воспаления и расширение возможностей уже существующих методов с целью усовершенствования диагностических алгоритмов ведения больных  с хроническим вторичным пиелонефритом, особенно при полной клинико-лабораторной ремиссии. Уточнение патогенеза заболевания предоставило возможность выявить и описать ранние прогностические маркеры, в роли которых выступили ИЛ-4, ИЛ-8, ИЛ-1β  и лактоферрин при их неинвазивном определении в моче.

Подводя итог проделанной работы, следует констатировать, что основное коварство заключается в том, что при использовании традиционных способов диагностики сущность этой формы реагирования не удается распознать. Определение концентраций цитокинов, которые участвуют в процессах эндогенной иммунорегуляции, неинвазиаными методами, дает реальную возможность для распознавания стадии патологического процесса, коррекции его и предотвращения неблагоприятных исходов, включая инвалидизацию будущего поколения России.

ВЫВОДЫ

1. Нарушения уродинамики являются основным патогенетическим фактором, инициирующим сложный патологический процесс – вторичный хронический пиелонефрит, который сохраняется много лет, при этом тяжесть и особенности его развития у детей определяются вариантом нарушений уродинамики, сроками выявления и успешностью хирургической коррекции стриктуры лоханочно-мочеточникового сегмента, в меньшей степени пузырно-мочеточникового рефлюкса.

2. У детей с вторичным хроническим пиелонефритом вне зависимости от его обострения или полной клинико-лабораторной ремиссии имеет место активация  Тh-2 опосредованного иммунного ответа и клеточной деструкции  на системном и местном уровне. На это указывает увеличение содержания ИЛ- 4 в 2,5 и 2,25 раза, соответственно, ЦИК в 2,2 и 1,95 раза, соответственно, IgA в 1,8 и 1,5 раза, соответственно, уровня аутоантител к антигенам нативной в 2,1 и 1,6 раза, соответственно, денатурированной  ДНК в 2,2 и 2,3 раза, соответственно в сыворотке крови, а также ИЛ- 4 в моче в 3,1 и 2,2 раза, соответственно.

3. У детей с вторичным хроническим пиелонефритом в стадии обострения происходит увеличение концентрации провоспалительных цитокинов и острофазового белка относительно нормы и стадии ремиссии, характеризующих активность воспалительного процесса на системном и местном уровне: 

а) в сыворотке крови  - увеличение концентрации ИЛ-1β в 3,3 раза, ИЛ-6 в 2,5 раза, ИЛ-8 в 2 раза, коэффициента соотношения ИЛ-1β/ИЛ-4 в 1,3 раза и уровня лактоферрина в 2,7 раз

б) в моче  -  повышение концентраций ИЛ-1β в 2,5 раза, ИЛ-8 в 5,8 раза и лактоферрина в 6,4 раза.

3. У детей с вторичным хроническим пиелонефритом в стадии полной клинико-лабораторной ремиссии сохраняется активность воспалительного процесса на системном и местном уровне в меньшей степени выраженности, о чем свидетельствуют высокие уровни содержания следующих маркеров:

а) в сыворотке крови повышены уровни содержания ИЛ-6 в 2,2 раза и лактоферрина в 1,5 раза относительно показателей у здоровых детей.

б) в моче  увеличено содержания ИЛ-8 в 4,8 раза и лактоферрина в 1,6 раза относительно показателей у здоровых детей.

4. При развитии обострения вторичного хронического пиелонефрита установлено увеличение активности воспалительного процесса и характера иммунного реагирования, что подтверждается не только увеличением концентраций ИЛ-1, лактоферрина в сыворотке крови и моче, ИЛ- 8 в сыворотке крови, но и уровней аутоантител к антигенам нативной ДНК и IgA в сыворотке крови,  ИЛ- 4 и секреторного IgA в моче в сравнении с показателями в стадии полной клинико-лабораторной ремиссии заболевания.

5. Механизмы развития деструктивно-воспалительного процесса у детей с ВХП в стадии полной клинико-лабораторной ремиссии характеризуются двумя вариантами течения. Первый характеризуется нормативными значениями ИЛ-1β и ИЛ-8 в сыворотке крови и ИЛ-1β моче, а при втором в крови и моче выявляется повышенное содержание этих, ключевых для развития воспалительного процесса, цитокинов, что делает их профиль аналогичным со стадией  обострения пиелонефрита.

6. Максимально раннее определение в рамках предложенного алгоритма предикторов активации и прогрессирования хронического воспаления в почках является необходимым условием достижения полной клинико-лабораторной ремиссии, включая исследование уровней лактоферрина, ИЛ- 4, ИЛ-1, ИЛ-8 в моче.

7. Наличие высоких концентраций ИЛ-1β в сыворотке крови (выше 53,5 пг/мл) и моче (выше 17,3 пг/мл) у детей с вторичным хроническим пиелонефритом в стадии полной клинико-лабораторной ремиссии позволяют прогнозировать риск увеличение частоты обострений и их продолжительности.

Практические рекомендации

1. Для определения активности воспалительного процесса и иммунного реагирования организма, а также оценки эффективности проводимых лечебных и профилактических мероприятий у детей с вторичным хроническим пиелонефритом в стадии полной клинико-лабораторной ремиссии рекомендуется определение концентраций ИЛ-1, ИЛ- 4, ИЛ-8, лактоферрина в моче.

2. Неинвазивное определение концентраций ИЛ-1β в моче (выше 17,3 пг/мл), ИЛ-8 (выше 10 пг/мл) и лактоферрина  в моче (выше 52,7 нг/мл) у детей с вторичным хроническим пиелонефритом в стадии полной клинико-лабораторной ремиссии, необходимо использовать в качестве дополнительного критерия отбора пациента в группу риска по возникновению обострения пиелонефрита и необходимости назначения уросептиков.

3. Алгоритм обследования больных с вторичным хроническим пиелонефритом в стадии полной клинико-лабораторной ремиссии необходимо дополнить обязательным определением уровней лактоферрина, ИЛ- 4, ИЛ-1, ИЛ-8 в моче, что позволит обеспечить динамическое  наблюдение за исходами коррекции нарушений уродинамики и своевременное назначение адекватной по длительности и содержанию противорецидивной терапии.

4. Клинические особенности  вторичного хронического  пиелонефрита у детей раннего возраста подтверждают необходимость включения «скрининговой» УЗИ-диагностики  почек у всех детей в возрасте до года в план диспансерного наблюдения.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Трунов А.Н. Концентрации цитокинов у детей с хроническим пиелонефритом в стадии клинической ремиссии / А.Н. Трунов, Н.А. Пекарева, А.В. Чупрова // Аллергология и иммунология.- 2005.- Т 6, №3.- С.409-410. (из списка ВАК)

2. Диагностика и лечение поликистоза почек: Методическое пособие / С.И. Шкуратов, В.И. Исаенко, С.А. Лоскутова, Н.А. Пекарева, И.В. Феофилов – Томск, 2005. – 55 с.

3. Концентрация цитокинов у детей с хроническим пиелонефритом в стадии клинической ремиссии / Н.А. Пекарева, С.А. Лоскутова, А.В. Чупрова, А.Н. Трунов // Современные технологии в педиатрии и детской хирургии – Москва, 2005. – С.532.

4. Особенности баланса цитокинов в сыворотке крови и моче детей с хроническим пиелонефритом в стадии обострения / Н.А. Пекарева, А.В. Чупрова, А.П. Шваюк, О.М. Горбенко, А.Н. Трунов // Аллергология и иммунология.- 2006. - Т 6, № 3. -С. 339. (из списка ВАК)

5. Причины нефрэктомии у детей / С.А. Лоскутова, Н.А. Пекарева, А.В. Чупрова, В.Ф. Миронов // Вопросы современной педиатрии. – 2006. – Т.5, № 2.- С. 96. (Из списка ВАК)

6. Диагностика и лечение врождённых аномалий мочевой системы у детей / В.Ф. Миронов // Вопросы современной педиатрии – 2006. – Т.5, № 2.- С. 97. (из списка ВАК)

7. Оценка критериев активности хронического пиелонефрита у оперированных детей / Н.А. Пекарева, С.А. Лоскутова, А.В. Чупрова, А.Н. Трунов // Вопросы современной педиатрии – 2006. – Т.5, № 2.- С. 98. (из списка ВАК)

8. Иммунопатогенетические особенности хронического пиелонефрита в стадии клинической ремиссии у детей / Н.А. Пекарева, А.В. Чупрова, О.М. Горбенко, А.П. Шваюк, А.Н. Трунов // Проблемы клинической медицины.-2006.-№3.- С. 110-113.

9. Пекарева Н.А. Выраженность иммуновоспалительных процессов в патогенезе обострения и клинической ремиссии хронического пиелонефрита у детей / Н.А. Пекарева, А.Н. Трунов // Омский научный вестник.- 2007.-  № 3. - С.314-316.

10. Пекарева Н.А. К вопросу о иммунной составляющей патогенеза обострения и клинической ремиссии хронического пиелонефрита у детей / Н.А. Пекарева, А.Н. Трунов, А.В. Чупрова //Вестник перинатологии, акушерства и гинекологии.– Красноярск, 2007. - Выпуск 14. – С.42-45.

11. Сравнительный анализ баланса цитокинов в сыворотке крови  и моче у детей с хроническим пиелонефритом в стадии клинической ремиссии / Н.А. Пекарева, А.В. Чупрова, А.П. Шваюк, О.М. Горбенко, О.О. Обухова, А.Н. Трунов // Аллергология и иммунология.- 2007. – Т. 8,  № 1. - С. 132-133. (из списка ВАК)

12. Пекарева Н.А. Особенности иммунопатогенеза  обострения и клинической ремиссии хронического пиелонефрита у детей / Н.А. Пекарева, А.Н. Трунов // Аллергология и иммунология.- 2007. – Т. 8,  № 2. - С.108-110. (из списка ВАК)

13. Иммунопатогенез обострения и клинической ремиссии хронического пиелонефрита у детей, анализ изменений иммунобиохимических изменений в сыворотке крови и моче / Н.А. Пекарева, А.П. Шваюк, О.М. Горбенко, В.В. Черных, А.Н. Трунов, Л.А. Трунова // Аллергология и иммунология.- 2007. – Т. 8, №3. – С. 304 – 305. (из списка ВАК)

14. Особенности иммунопатогенеза  обострения и клинической ремиссии хронического пиелонефрита у детей / Л.А. Трунова, Н.А. Пекарева, А.П. Шваюк, О.М. Горбенко, О.О. Обухова, А.Н. Трунов // Аллергология и иммунология.- 2007. – Т. 8,  №2.- С.209-210. (из списка ВАК)

15. Особенности клинического течения пузырно –мочеточникового рефлюкса у детей / Н.А. Пекарева, С.А. Лоскутова, А.В. Чупрова, Е.Ю. Пантелеева // Материалы VI российского конгресса педиатров-нефрологов. – Москва, 2007. - С 93.

16. Эффективность хирургического лечения обструктивных уропатий у детей. / Н.А. Пекарева, С.А. Лоскутова, А.В. Чупрова, Е.Ю. Пантелеева // Материалы VI российского конгресса педиатров-нефрологов – Москва, 2007.- С. 95.

17. Нефрэктомии у детей / С.А. Лоскутова, Н.А. Пекарева, А.В. Чупрова, В.Ф. Миронов, Е.Ю. Пантелеева // Актуальные проблемы педиатрии: Материалы XI конгресса педиатров России. – Москва, 2007.-  С.400.

18. Врожденные аномалии мочевой системы у детей / Н.А. Пекарева, С.А. Лоскутова, А.В. Чупрова, В.Ф. Миронов, Е.Ю. Пантелеева // Актуальные проблемы педиатрии: Материалы XI конгресса педиатров России. – Москва, 2007. - С 518.

19. Критерии активности хронического пиелонефрита у оперированных детей / Н.А. Пекарева, С.А. Лоскутова, А.В. Чупрова, А.Н. Трунов // Актуальные проблемы педиатрии: Материалы XI конгресса педиатров России. – Москва, 2007.- С 519.

20. Пекарева Н.А. Особенности иммунопатогенеза обострения и клинической ремиссии хронического пиелонефрита у детей / Н.А. Пекарева, А.Н. Трунов, А.В. Чупрова // Мать и дитя: Материалы IX всероссийского научного форума. – Москва, 2007. - С. 612.

21. Сравнительный анализ иммунобиохимических изменений в сыворотке крови и моче детей с хронических пиелонефритом в стадии обострения и клинической ремиссии / Н.А. Пекарева, А.Н. Трунов, А.П. Шваюк, О.М. Горбенко, Л.А. Трунова // Сибирский консилиум. – 2007. - №7. -С.67.

22. Особенности клинического течения и диагностики пузырно-мочеточникового рефлюкса у детей / Н.А. Пекарева, Е.Ю. Пантелеева, С.А. Лоскутова, А.В. Чупрова // Сибирский консилиум.- 2007. – №8.-С. 16.

23. Роль цитокинов в прогрессировании обструктивного пиелонефрита у детей / Н.А. Пекарева, Е.Ю. Пантелеева, С.А. Лоскутова, А.В. Чупрова, А.Н. Трунов // Сибирский консилиум.- 2007. – №8.-С. 12.

24. К вопросу об активности иммуновоспалительного процесса у детей с хроническим пиелонефритом в стадии клинической ремиссии / Н.А. Пекарева, Л.А. Трунова, Т.В. Белоусова, А.П. Шваюк, О.М. Горбенко, А.Н. Трунов // Бюллетень СО РАМН.- 2008.-№3.- С. 52-55. (из списка ВАК)

25. Пекарева Н.А. Выраженность воспалительного процесса и особенности иммунного реагирования при обострении и клинической ремиссии хронического пиелонефрита у детей / Н.А. Пекарева // Вестник новых медицинских технологий. – 2008. – Т. XV, №2. – С.99-101. (из списка ВАК)

26. Патогенетическое значение динамики цитокинов при хроническом обструктивном пиелонефрите у детей / Н.А. Пекарева, А.В. Чупрова, С.А. Лоскутова, Е.Ю. Пантелеева, А.Н. Трунов // Педиатрия. – 2008. –№3. – С. 23-27. (из списка ВАК)

27. Изменения некоторых иммунобиохимических показателей в сыворотке крови и моче детей с хроническим пиелонефритом в стадии обострения / О.М. Горбенко, Н.А. Пекарева, О.О. Обухова, А.П. Шваюк // Вестник новых мед. технологий. – 2008. – Т. 15, № 4. – С. 64-65. (из списка ВАК)

28. Особенности течения и диагностики пузырно–мочеточникового рефлюкса у детей / Н.А. Пекарева, Е.Ю. Пантелеева, С.А. Лоскутова, А.В. Чупрова // Педиатрия. – 2008. – Т. №3. – С. 31-36. (из списка ВАК)

29. Пекарева Н.А. Клинико-иммунологическая характеристика клинической ремиссии у детей с хроническим пиелонефритом после хирургической коррекции обструктивных уропатий / Н.А. Пекарева, С.А. Лоскутова, А.Н. Трунов // Бюллетень Сибирской медицины. – 2008. – Т. 7, Приложение 2. – С. 105-108.

30. К вопросу о выраженности иммунных нарушений в механизмах развития хронического пиелонефрита у детей в стадии клинической ремиссии / Н.А. Пекарева, А.Н. Трунов, Т.В. Белоусова, О.М. Горбенко, А.П. Шваюк //Вестник РГМУ. – 2008. - №4.- С. 47.

31. Пекарева Н.А., Трунов А.Н., Белоусова Т.В., Горбенко О.М., Шваюк А.П. Патогенез хронического пиелонефрита в стадии обострения у детей, роль иммунных нарушений / Н.А. Пекарева, А.Н. Трунов, Т.В. Белоусова, О.М. Горбенко, А.П. Шваюк // Вестник РГМУ. – 2008. - №4. - С. 59.

32. Пекарева Н.А. Сравнительный анализ содержания лактоферрина в моче и сыворотке крови у детей с хроническим пиелонефритом / Н.А. Пекарева // Мать и дитя: Материалы 2-го регионального научного форума. - Сочи, 2008. - С. 251.

33. Пантелеева Е.Ю. Пузырно-мочеточни-ковый рефлюкс у детей: диагностика, терапия, исходы / Е.Ю. Пантелеева, Н.А. Пекарева, С.А. Лоскутова // Современные вопросы урологии, андрологии, репродуктивной медицины: Материалы межрегиональной конференции. – Новосибирск, 2008. – С.240.

34. Пекарева Н.А. К вопросу о хирургическом лечении обструктивных уропатий у детей / Н.А. Пекарева, С.А. Лоскутова, Е.Ю. Пантелеева // Современные вопросы урологии, андрологии, репродуктивной медицины: Материалы межрегиональной конференции. – Новосибирск, 2008. – С.244.

35. Коррелятивные взаимосвязи между показателями, отражающими активность иммуновоспалительного процесса у детей с обострением хронического пиелонефрита / Н.А. Пекарева, О.М. Горбенко, А.П. Шваюк, А.Н. Трунов //Аллергология и иммунология.- 2009. – Т10, №1. – С. 57 – 58. (из списка ВАК)

36. Активность иммуновоспалительного процесса в патогенезе ремиссии хронического пиелонефрита у детей / Н.А. Пекарева, А.П. Шваюк, О.М. Горбенко, О.О. Обухова, Н.И., Анисимова, А.Н. Трунов // Аллергология и иммунология.- 2009. – Т10,  №3.- С.378-380. (из списка ВАК)

37. Белоусова Т.В. Дисбаланс цитокинов у детей с хроническим вторичным пиелонефритом в стадии клинико-лабораторной ремиссии / Т.В. Белоусова, Н.А. Пекарева, А.Н. Трунов //Мать и Дитя в Кузбассе. – 2010. - №3. – С.30-33. (из списка ВАК)

38. Пекарева Н.А. Особенности содержания провоспалительных цитокинов и лактоферрина в моче детей с хроническим пиелонефритом в стадии клинической ремиссии / Н.А. Пекарева, Т.В. Белоусова, А.Н. Трунов // Вестник российского университета дружбы народов. – 2010. - № 6. – С.131 – 137. (из списка ВАК)

39. Пекарева Н.А. Патогенез клинической ремиссии хронического пиелонефрита у детей, особенности воспалительного процесса / Н.А. Пекарева, Т.В. Белоусова, А.Н. Трунов // Вестник российского университета дружбы народов. – 2010. - № 6. – С.125 – 130. (из списка ВАК)

40. Эффективность применения плазмафереза и энтеросорбентной терапии у беременных с острыми пиелонефритами / Ю.В. Козак, Н.А. Пекарева, С.В. Вишнякова, О.Г.Пекарев // Мать и Дитя в Кузбассе. – 2011. - №1. – С.45 – 50. (из списка ВАК)

41. Особенности местного воспалительного процесса у детей с хроническим пиелонефритом в стадии клинической ремиссии / Н.А. Пекарева, О.М. Горбенко, Н.И. Анисимова, А.П. Шваюк, Т.В. Белоусова // Фундаментальные аспекты компенсаторно-приспособительных процессов: Материалы 5–ой Всероссийской научно-практической конференции с международным участием. - Новосибирска, 2011. - С.166-167.

42. Некоторые аспекты патогенеза обострения хронического пиелонефрита у детей, роль иммунных нарушений / Т.В Белоусова, Н.А. Пекарева, О.М. Горбенко, А.П. Шваюк, О.О. Обухова, А.Н. Трунов // Мать и Дитя в Кузбассе. – 2011. - № 1. – С.355 – 359. (из списка ВАК)

Список использованных сокращений

-  антиген

AT

-  антитело

ААТ

- аутоантитело

дДНК

- денатурированная ДНК 

ИВЗ

- иммунно-воспалительные заболевания

ИЛ

-  интерлейкин

ИЛ-1β

-  интерлейкин -1β 

ИЛ-4

-  интерлейкин – 4

ИЛ-6

-  интерлейкин - 6 

ИЛ-8

-  интерлейкин - 8

ИМС

- инфекция мочевыводящей системы

ИНФ-γ

- интерферон - гамма

ИФА

-  иммуноферментный анализ

КРХП

- клиническая ремиссия хронического пиелонефрита

ЛМС

- лоханочно–мочеточниковое соустье

ЛФ

- лактоферрин 

МЭС

- медико-экономический стандарт

нДНК

- нативная ДНК 

ОУ

- обструктивные уропатии

ОХП

- обострение хронического пиелонефрита

ПМР

- пузырно-мочеточниковый рефлюкс

ПМС

- пиело-мочеточниковый сегмент

ХВП

- хронический вторичный пиелонефрит

ЦИК

-  циркулирующие иммунные комплексы

IgA

- сывороточный иммуноглобулин класса  А

sIgA

- секреторный иммуноглобулин класса  А

Соискатель Н.А. Пекарева




© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.