WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

 

На правах рукописи

ЩЕРБАКОВА НАТАЛЬЯ ИВАНОВНА

ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ ОБОСНОВАНИЯ

СТРАТЕГИИ И ТАКТИКИ ЛЕЧЕНИЯ МИАСТЕНИИ

14.00.16 – патологическая физиология

14.00.13 – нервные болезни

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

МОСКВА – 2007

Работа выполнена в Отделе нервно-мышечной патологии человека ГУ Научно-исследовательского института общей патологии и патофизиологии Российской АМН.

Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор                        А.Г. Санадзе

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор,                        В.К. Решетняк

член-корреспондент РАМН

доктор медицинских наук, профессор        А.Н. Бойко

доктор медицинских наук  С.С. Никитин

Ведущее учреждение:

Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова.

Автореферат разослан “ “  2008 г.

Защита диссертации состоится  “15“ мая  2008 г. в ч.  на заседании Диссертационного совета Д 001.003.01 при Научно-исследовательском институте общей патологии и патофизиологии РАМН по адресу: 125315, Москва, Балтийская ул., 8.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института.

Ученый секретарь

Диссертационного совета

кандидат медицинских наук                        Л.Н. Скуратовская

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Миастения является классическим аутоиммунным заболеванием, в основе патогенеза которого лежит аутоиммунный процесс, направленный против никотинового ацетилхолинового рецептора постсинаптической мембраны мышцы (Гехт Б.М. и др., 2003; Санадзе А.Г.  и др., 2003; Lindstrom J.M. 2000; Vincent A. et al., 2000; 2006; Conti-Fine B.M., Kaminski H.J., 2006).

В настоящее время получен целый ряд доказательств патогенетической неоднородности заболевания. Это связано с разнообразием антигенных «мишеней» нервно-мышечного синапса (Санадзе А.Г. и др., 2006; Farrugia M.E., Swingler R.J., 2002; Vincent A. et al., 2005; 2006;  Shigemoto K. et al., 2006; Jha S. et al., 2006; Farrugia M.E. et al., 2005; 2007), вовлечением в патологический процесс белковых структур мышцы, нейрональных холинорецепторов и ионных каналов аксона (Санадзе А.Г. и др., 2003; 2006; Сиднев Д.В. и др., 2003; Aarli J.A. et al., 1998; Mygland A. et al., 2000; Skeie G.O. et al., 2003; Vernino S. et al., 1999; 2004; Romi F. et al., 2005; 2006), различиями эффекторных воздействий аутоантител, вызывающих не только дефицит рецепторов ацетилхолина на постсинаптической мембране, но и поражение функциональных свойств ионных каналов рецепторов (Whiting P.J. et al., 1983; Vernet-der Garabedian B. et al., 1986;  Pachner A.R. et al., 1989; Schonbeck S., 1990; Hara H. et al., 1993; Conti-Fine B.M., Kaminski H.J., 2006), наличием или отсутствием патологии тимуса (Ветшев П.С. и др., 1998; 2003; Кузин М.И., Гехт Б.М., 1996; Харченко В.П. и др., 1998; Farrugia M.E. et al., 2002; Gajdos P., 2004; Leite M.I. et al., 2005).

Современные представления о патогенезе миастении раскрывают новые патофизиологические механизмы, через которые может осуществляться целенаправленная коррекция синаптической передачи (Гиниатуллин Р.А., Швецов А.Б., 1992; Гиниатуллин Р.А., Талантова М.В., 1995; Giniatullin R.A., Sokolova E.M., 1998; Giniatullin R.A. et al., 1997; 2001; 2005); открывают перспективы для регулирования эффективности иммуносупрессивных методов лечения (Bouzat C., Barrantes F.J., 1996; Engel A.G. et al., 2000; Vincent A., 2000; Punga A.R., 2006).

Тем не менее, несмотря на успехи, достигнутые в изучении патогенеза заболевания, существенных изменений в подходах к стратегии и тактике ведения больных миастенией за последний период времени не наблюдается. До сих пор заболевание лечится по стандартам, разработанным более 20 лет назад (Гехт Б.М. и др., 1975; 1978; 1982;  Коломенская Е.А. и др., 1983; Лобзин В.С. и др., 1984; Шагал Д.И., и др., 1985; Oosterhuis H., 1984; Grob D. et al., 1981; 1987; Newson-Davis J., 1988). Это,  фактически, обрекает всех больных с диагнозом «генерализованная миастения» на пожизненный прием антихолинэстеразных средств, обязательное проведение тим(тимом)эктомии, не всегда оправданное многолетнее лечение глюкокортикоидными стероидами и цитостатическими препаратами. При этом длительное применение антихолинэстеразных препаратов приводит к поражению ионных каналов ацетилхолиновых рецепторов с развитием их десенситизации  (Maselli R.A., Leung C., 1993), а также вызывает дегенеративные изменения пре- и постсинаптической мембраны (Ward M.D. et al., 1975; Kawabuchi M. et al., 1976; Hudson C.S. et al., 1978). Кроме того, выделены группы больных миастенией, важной клинической особенностью которых является недостаточный и даже негативный эффект на антихолинэстеразные препараты (Evoli A. et al., 2003; Sanders D. et al., 2003; Newsom-Davis J., 2005, Nemoto Y. et al., 2005; Punga R.A. et al., 2006). 

Высокие дозы глюкокортикоидных стероидов воздействуют на ацетилхолиновый рецептор постсинаптической мембраны по механизму неконкурентного ингибирования, поражая проводимость ионных каналов, оказывая непосредственный десенситизирующий  эффект (Bouzat С., Barrantes F.J., 1996). Вероятно, что именно этот механизм лежит в основе  описанного рядом авторов ухудшения течения заболевания на ранних этапах лечения  глюкокортикоидными препаратами (Щербакова Н.И., 2001; Санадзе А.Г. и др., 2005; Mann J.D. et al., 1976; Dengler R. et al., 1979; Johns T.R., 1987; Schneider-Gold C. et al., 2005). 

В последние годы - все больше сообщений об отсутствии патологии тимуса и неэффективности тимэктомии в отдельных клинических группах миастении, выделяют «тимус-независимые» формы заболевания (Farrugia M.E. et al., 2002; Sanders D.B. et al.,2003; Gajdos P., 2004; Leite M.I. et al., 2005). Все чаще докладывается о случаях развившихся после удаления тимуса тяжелых аутоиммунных заболеваний - системной красной волчанки, тромбоцитопенической пурпуры, панцитопении с тяжелым иммунодефицитом,  хронической аутоиммунной аллопеции (Fujiu K. et al., 2004; Iwadate H. et al., 2006; Couderc A.L. et al., 2006; Gonlugur U. et al., 2006).

Кроме того, около 20% пациентов не отвечают на традиционно используемые виды лечения, составляя резистентную группу (Кузин М.И., Гехт Б.М., 1996; Evoli A., 1996; Aarli J.A. et al., 2003).

Весьма вероятно, что устойчивость к лечению различных групп больных обусловлена особенностью патогенеза миастении и связана не только с наличием определенного типа иммунного ответа, но и с особенностями нарушения нервно-мышечной передачи. В этой связи использование электрофизиологических методов исследования является важным подспорьем для оценки эффективности лечения различных клинических форм миастении. Важно подчеркнуть то обстоятельство, что до настоящего времени мало изученными остаются механизмы поражения нервно-мышечной передачи у больных с различными клиническими формами заболевания. Так, не уточнена патофизиологическая природа так называемой «миастенической миопатии» у больных миастенией с поздним началом заболевания и серонегативной миастенией,  а также особенности поражения синапса в период развития разных типов миастенических кризов.

Таким образом, правомочно предположить, что под диагнозом миастения в настоящее время скрываются неоднородные группы больных, отличающиеся не только иммунологическими аспектами болезни, но и особенностями патофизиологических механизмов нарушений нервно-мышечной передачи, что обусловливает необходимость поиска новых патогенетических подходов к стратегии и тактике лечения заболевания.

Актуальность проблемы определяется самым весомым аргументом - за последние 50 лет рост заболеваемости миастенией прогрессивно увеличивается с 3,1 до 14,2 - 20,3 на 100,000 населения (Beekman R. et al. 1997; Kalb B. et al., 2002; Mantegazza R., 2003; Phillips L.H., 2003; 2004; Somnier F.E., 2005; Pekmezovic T. et al., 2006).

Целью исследования явилось изучение патофизиологических механизмов поражения отдельных звеньев нервно-мышечной передачи и определение тактической целесообразности применения современных методов патогенетической терапии больным с различными клиническими формами миастении на отдельных этапах лечения.

Задачи исследования:

  1. Изучить особенности нарушений нервно-мышечной передачи  у больных  с различными клиническими формами миастении.
  2. Сопоставить клинические и электрофизиологические характеристики двигательных расстройств с титром антител к ацетилхолиновому рецептору и уровнем антител к титину.
  3. Изучить особенности обратимости нарушений нервно-мышечной передачи у больных с различными клиническими формами миастении на фоне  коррекции синаптического блока введением антихолинэстеразных препаратов.
  4. На основании оценки динамики клинических и электрофизиологических показателей определить целесообразность использования тех или иных  методов патогенетического лечения  у больных с различными клиническими формами миастении.
  5. Изучить эффекты тим(тимом)эктомии и выявить клинические и электрофизиологические критерии прогноза ее эффективности у больных с различными клиническими формами миастении
  6. Исследовать механизмы поражения нервно-мышечных синапсов у больных миастенией, резистентных к отдельным видам патогенетического лечения, и разработать  стратегию и тактику их ведения.
  7. Изучить особенности нарушений нервно-мышечной передачи в период миастенического криза и определить тактику ведения больных при неотложных состояниях.

Научная новизна работы.

Впервые детальное изучение особенностей нарушений нервно-мышечной передачи у больных миастенией и их сопоставление с клиническими и иммунологическими характеристиками позволило выявить три типа патологии нервно-мышечного синапса. В основе первого типа – лежит дефицит рецепторов ацетилхолина на постсинаптической мембране; второй -  предполагает дополнительное вовлечение в патологический процесс пре- синапса c поражением регуляторных механизмов секреции медиатора, а также патологию мышечного субстрата с развитием «миастенической» миопатии; третий – проявляется преобладанием нарушений функциональных свойств ионных каналов ацетилхолиновых рецепторов над их дефицитом на постсинаптической мембране.

Впервые установлена патогенетическая связь между типами патологии синапса, особенностями иммунного ответа и принадлежностью к определенной клинической форме миастении. Показано, что первый тип патологии синапса выявляется  у пациентов с генерализованной миастенией без тимомы с началом заболевания  в молодом возрасте. Второй тип  - у больных генерализованной миастенией, сочетающейся с тимомой и другими новообразованиями, а также у пациентов с туловищными формами без тимомы. Третий - при кранио-бульбарных формах без тимомы. В сыворотке больных с первым и вторым типом обнаруживаются антитела к ацетилхолиновым рецепторам (серопозитивная миастения). При втором типе – дополнительно увеличен уровень антител к мышечному белку титину. У больных с третьим типом антитела к ацетилхолиновым рецепторам и титину не выявляются (серонегативная миастения), при этом обнаруживаются высокие титры антител к специфической мышечной тирозинкиназе.

Впервые на основании отсутствия антител к ацетилхолиновому рецептору, особенностей изменений параметров М-ответа, схожести  электрофизиологических феноменов и характера реагирования на антихолинэстеразные препараты у пациентов с миастенией и врожденным миастеническим синдромом «медленного канала» получены патофизиологические доказательства поражения функциональных свойств ионных каналов рецепторов у больных  серонегативной миастенией. Впервые разработана техника регистрации повторных М-ответов, которая позволяет косвенно судить о функциональном состоянии ионных каналов ацетилхолиновых рецепторов у больных миастенией.

Впервые показано важное клиническое значение выявления электрофизиологического феномена «врабатывания» в диагностике паранеопластической миастении: миастении, сочетающейся с тимомой и другими новообразованиями нетимусной этиологии.

Впервые показаны механизмы развития «острого» дефицита нервно-мышечной передачи в период дыхательных кризов, обусловленные трансформацией «недеполяризующего» типа блока нервно-мышечной передачи, в «деполяризующий». Впервые разработана методика ранней диагностики дыхательных нарушений у больных миастений и выявлены электрофизиологические критерии угрозы развития миастенических кризов.

Впервые разработана тактика лечения циклоспоринами резистентных больных миастенией. Впервые показана эффективность «малых» доз человеческих иммуноглобулинов G у больных миастенией в период развития миастенических кризов. 

Впервые разработана тактическая целесообразность применения различных методов патогенетического лечения у больных с разными клиническими формами (типами) миастении. На основании клинического, электрофизиологического и иммунологического исследований патофизиологически обоснованы показания и противопоказания к проведению того или иного метода консервативного и оперативного  лечения.

Теоретическая  и практическая значимость работы.

Исследование механизмов нарушений нервно-мышечной передачи на разных стадиях течения патологического процесса у больных миастенией позволило сделать наиболее важное теоретическое заключение о патогенетической роли феномена снижения чувствительности постсинаптической мембраны к ацетилхолину (десенситизации) в развитии миастенических кризов. Десенситизация, которая в норме является естественной формой ограничения возбуждения постсинаптической мембраны (постсинаптическим торможением), и служит компенсаторным механизмом, направленным на устранение избытка медиатора, при миастении может модулировать эффективность синаптической передачи и регулировать действие лекарственных средств. Физиологическая роль десенситизированных рецепторов как высокоаффинных «ловушек» для ацетилхолина, по всей видимости, может вносить определенный вклад в повышение надежности нервно-мышечного проведения при передаче  высокочастотных команд к мышце, поскольку при этом обеспечивается кратковременность протекания синаптических сигналов. При нормальном уровне активности ацетилхолинэстеразы десенситизированные рецепторы дополняют известную функциональную роль данного фермента. При этом при низкой активности ацетилхолинэстеразы в условиях ее ингибирования антихолинэстразными препаратами у больных миастенией рассмотренный нами способ устранения свободного медиатора в синаптической щели за счет его высокоаффинного связывания с десенситизированными холинорецепторами может стать ведущим механизмом, ограничивающим избыточную длительность синаптического сигнала в условиях высокого уровня надежности квантовой секреции ацетилхолина.  Именно этот фактор надежности, обеспечивающий в норме выделение значительного большего, чем необходимо количества медиатора и предполагающий наличие заведомого большего числа рецепторов, в условиях патологии, связанной с дефицитом рецепторов или нарушением их функционального состояния является тем дизрегуляторным звеном,  которое приводит к формированию десенситизационного (деполяризирующего) типа блока. Возникновение этого типа блока нервно-мышечной передачи указывает на определенный риск применения препаратов, изменяющих функциональное состояние ионных каналов ацетилхолиновых рецепторов (антихолинэстеразные и глюкокортикоидные препараты) в связи с опасностью развития десенситизации рецепторов. Изучение особенностей нарушения нервно-мышечной передачи в период кризов у больных серопозитивной и серонегативной формами миастении выявило общие закономерности  поражения синапса в «острый» период, не связанные с дефицитом холинорецепторов на постсинаптической мембране, но обусловленные нарушением функциональных свойств их ионных каналов с развитием десенситизации. Это направляет тактику ведения кризов не по пути активной иммуносупрессии, а на восстановление функциональной полноценности ионных каналов ацетилхолиновых рецепторов (отмена антихолинэстеразных и стабильная доза глюкокортикоидных препаратов на фоне ИВЛ, введение человеческого иммуноглобулина G и плазмаферез).

Полученные данные позволяют сформулировать концепцию постсинаптической пластичности нервно-мышечного синапса, в основе которой лежат кратковременные и долговременные переходы ацетилхолинового рецептора в различные кинетические состояния под влиянием самого ацетилхолина, аутоантител, медикаментозных препаратов, что в итоге приводит к приспособлению синаптического аппарата к патологическим условиям функционирования при миастении и определяет клиническое течение заболевания.

Выявление электрофизиологического сходства поражения синапса у больных миастенией, протекающей на фоне тимомы и других неоплазий нетимусной этиологии с пресинаптическим синдромом Ламберта-Итона, указывает на патогенетическую роль паранеопластического процесса  в механизмах поражения нервно-мышечной передачи в этих группах больных. Это позволяет предполагать о возможном поражении общих пресинаптических антигенных «мишеней», и указывает на зависимость работы нервно-мышечного синапса от его энергетического метаболизма. Обнаружение пресинаптических феноменов нарушения выделения медиатора (снижение М-ответа и его патологическое увеличение в период постактивационного или посттетанического облегчения выделения медиатора), определяет патогенетическую целесообразность применения лекарственных препаратов, облегчающих секрецию ацетилхолина (глюкокортикоидные стероиды, 3-4 диаминопиридины, нейромидин, препараты кальция).

Ретроспективный анализ эффективности тимэктомии показал  отсутствие патогенетических обоснований для этого вида лечения у больных с серонегативной миастенией.

Практическая значимость работы связана с созданием представления о неоднородности миастении как болезни, приведением клинических, электрофизиологических и иммунологических доказательств этого положения. И, наконец, самое главное: предпринята  попытка  изменить стереотип суждений о патогенезе и лечении заболевания. Результаты исследования легли в основу выделения дифференциально-диагностических критериев различных клинических форм (типов) миастении, которые и определили тактическую целесообразность применения того или иного вида лечения в разных категориях больных на отдельных этапах стратегического лечения болезни.

Основные положения, выносимые на защиту:

  1. Различные типы патологии синапса у больных миастенией отражают патогенетическую неоднородность заболевания и определяют его клиническое многообразие.
  2. Патогенетическая целесообразность проведения отдельных видов лечения миастении определяется совокупностью клинических, электрофизиологических и иммунологических характеристик различных типов патологии синапса.
  3. В основе формирования резистентных к патогенетической терапии форм миастении лежит вовлечение дополнительных пре- и постсинаптических механизмов поражения синапсов: нарушения механизмов ауторегуляции секреции медиатора из терминалей аксонов и поражение катионной проводимости ионных каналов ацетилхолиновых рецепторов постсинаптической мембраны.
  4. Патогенез неотложных состояний при миастении обусловлен  поражением функции ионных каналов ацетилхолиновых рецепторов с развитием их десенситизации к медиатору, которая может быть вызвана как спецификой аутоиммунного поражения рецепторов антителами, так и непосредственным воздействием на ионные каналы препаратов, используемых в лечении заболевания. 

Апробация работы. Материалы диссертации доложены на 9-м Всероссийском съезде неврологов (Ярославль, 2006), межлабораторных конференциях сотрудников лабораторий ГУ НИИ ОПП РАМН (Москва, 2005, 2006, 2007).

Публикации: по материалам диссертации опубликовано 32 работы.

Объем и структура диссертации Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы с изложением материалов и методов, 7 глав собственных исследований, обсуждения, выводов и списка литературы. Диссертация изложена на 326 страницах машинописного текста, иллюстрирована 67 рисунками и 19 таблицами. Библиография включает в себя 501 источник литературы, из них 56 – отечественных и 445 – зарубежных авторов.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Обследование пациентов и контрольных лиц проводилось в Центре нервно-мышечной патологии НИИ общей патологии и патофизиологии РАМН и неврологических отделениях ЦКБ МПС России.

Группу исследования составили 422 больных миастенией в возрасте от 2,5 до 80 лет (средний возраст, 37,1 ± 20,5 лет, M ± δ), наблюдавшихся во Всероссийском Миастеническом центре НИИ ОП и ПФ РАМН с 1997 по 2007 гг. Количество женщин преобладало над мужчинами в 3 раза. Приобретенная аутоиммунная миастения наблюдалась у 401 пациента, врожденные миастенические синдромы в 21 случаях. Тимома обнаруживалась у 57 больных (14,2%).

Электромиографически использовался метод непрямой ритмической супрамаксимальной стимуляции мышцы с регистрацией М-ответа поверхностными электродами (декремент-тест). Ритмическая стимуляция мышц проводилась на отечественном приборе “Нейромиан - МЕДИКОМ” производства России (Таганрог). Обследовано 1082 мышцы. Электромиографическое обследование проводилось в клинически пораженных мышцах у каждого пациента. При выраженной мимической слабости и «гнусавости» исследовались мышцы, иннервируемые лицевым нервом (m.orbicularis oculi, m.orbicularis oris, m. nasalis); при нарушениях функции мышц, удерживающих нижнюю челюсть, и жалобах на затруднения жевания - m. digastricus (n.trigemenus); при слабости мышц шеи – m. trapezius (n.accessorius), при выраженной слабости в проксимальных отделах рук - m. deltoideus (n.axillaris), m.triceps brachii и m.anconeus (n.radialis), при снижении силы в кистях рук - m. abductor digiti minimi (n.ulnaris).

Сила мышцы определялась  по шестибалльной шкале. Изучение функционального состояния нервно-мышечной передачи оценивалось по следующим параметрам: амплитуде негативной фазы М-ответа в ответ на одиночный супрамаксимальный стимул (мВ); величине декремента амплитуды М-ответа при стимуляции мышцы частотой 3 имп/с по отношению 5-го М-ответа к 1-му (в %); изменению амплитуды М-ответа при стимуляции частотой 3 имп/с через 2 с после окончания тетанической серии или максимального произвольного усилия (в течение 10 с) (посттетаническое или постактивационное облегчение) по отношению к исходному М-ответу и 5-го М-ответа к 1-му (в абсолютных величинах и в %); изменению амплитуды М-ответа в серии из 5 импульсов при стимуляции частотой 3 имп/с через 3 мин. после окончания тетанической серии или максимального произвольного усилия (посттетаническое или постактивационное истощение) - по отношению к исходному М-ответу и 5-го М-ответа к 1-му (в абсолютных величинах и в %); изменению амплитуды М-ответа и декремента амплитуды М-ответа после подкожного введения адекватной дозы прозерина по отношению к исходному М-ответу и 5-го М-ответа к 1-му (в абсолютных величинах и в %).

Для объективизации нарушений дыхания у больных миастенией была разработана методика изучения нервно-мышечной передачи в диафрагме с использованием данных, взятых из литературных источников (Mier A., et al., 1992; Zifko U., et al., 1999),  рис. 1.

Рис.1. Схема наложения электродов при исследовании нервно-мышечного проведения «диафрагмальный нерв диафрагмальная мышца»

Р – место расположения референтного электрода (накладывается на 5см выше нижнего края мечевидного отростка), A – место расположения активного электрода (реберный край, на расстоянии 16 см от референтного электрода). С – область расположения стимулирующего электрода (проекция пересечения латерального края грудино-ключично-сосцевидной мышцы и ключицы, в стороне от плечевого сплетения (на 2-4 см медиальнее от точки Эрба); З – место расположения заземляющего электрода (проксимальные отделы плеча).

Ритмическая стимуляция диафрагмального нерва сериями импульсов низкой частоты (3 имп/с) выполнялась на одной стороне. Патологией считалась величина декремента амплитуды и площади М-ответа более –11% (Zifko U., et al., 1999), рис.2.

Рис.2.  Изменение М-ответа  диафрагмальной мышце при стимуляции частотой 3 имп/c у больной  К., 26 лет.

Амплитуда первого М-ответа 1,52 мВ, площадь 9,31 мвмс, длительность 10,6 мс, декремент М ответа по амплитуде –72%, по площади -85%, по длительности 0%.

Для изучения феномена «медленных каналов» ацетилхолиновых рецепторов у больных с врожденной и аутоиммунной миастенией с использованием материалов, взятых из литературных источников (Kimura J. et al., 1978; Kimura J., 1981; van Dijk J.G. et al., 1994; 1995; 1996; 1997; 1999; Bromberg M.B., Spiegelberg T., 1997;  Amoiridis G., Vlachonikolis I.G., 2003), была разработана техника регистрации повторных М-ответов, рис.3.

Рис. 3. Схема измерения основных параметров повторных М-ответов

ЛатI и Лат II (латентность1-го и 2-го ответов) промежуток времени между подачей стимула и возникновением I и II М-ответа, соответственно, в мсек.; Лат. внутр.(внутренняя латентность) - промежуток времени между окончанием  основного (I) и началом дополнительного (II) М-ответов; амп I и длитI – амплитуда и длительность негативной фазы I М-ответа при одиночной супрамаксимальной стимуляции, в мВ и мс; амп II и длит II – амплитуда и длительность негативной фазы II М-ответа при одиночной супрамаксимальной стимуляции, в мВ и мс.

Выявлены критерии достоверности повторного М-ответа:

  • Достоверность повторного М-ответа признавалась, если, несмотря на проведение всех мер по его устранению (поиск двигательной точки с изменением положения активного электрода, исключения наложения электродов на анастомозы нервов, в частности “n.medians - n.ulnaris” анастомоз Мартина-Грубера, и в зоны перекрещивающейся иннервации соседних мышц), дополнительный компонент М-ответа продолжал воспроизводиться.
  • Длительность латентности (внутренней латентности, рис.3) между основным и повторным компонентом М-ответа должна превышать абсолютный рефрактерный период мышечных волокон – 2,5-3,0 мс.
  • Повторный компонент должен быть декрементным при ритмической стимуляции. Декремент повторного компонента должен преобладать над декрементом основного компонента М-ответа.
  • Повторный компонент М-ответа должен увеличиваться при стимуляции стимулами с коротким межимпульсным интервалом (спаренные стимулы, 25мс), высокой частоте стимуляции (40 имп/c) в период ПАО (ПТО), а также на фоне введения прозерина.

Изучение функционального состояния потенциалов двигательных единиц мышечных волокон с использованием игольчатых электродов проводилось в лаборатории клинической электромиографии (руководитель – доктор биологических наук, профессор Л.Ф. Касаткина), на электромиографах Counterpoint фирмы Dantec Medical (Дания). Обследовано 148 мышц 72 больных миастенией.

Иммунологические обследования выполнялись в лаборатории полисистемных методов исследований (руководитель – д.б.н. М.Ю. Карганов) и в лаборатории нейроиммунопатологии (руководитель – д.м.н., профессор В.А. Евсеев). Концентрацию антител к ацетилхолиновому рецептору и мышечной тирозинкиназе определяли радиоиммунологическим методом, а уровень антител к мышечному белку титину - методом твердофазного иммуноферментного анализа. Иммунологическое обследование прошли 152 больных миастенией.

Молекулярно-генетический анализ прошли четверо больных из двух семей с клиническим диагнозом «врожденный миастенический синдром». Анализ проводился в генетическом центре Мюнхенского университета им. Людвига Максимилиана профессором Хансом Лохмюллером под руководством д.м.н. О.П. Сидоровой (МОНИКИ, Москва),  Lochmuller H., Abicht A. (Мюнхен). Медико-генетический анализ был проведен с использованием геномной ДНК больных. У двух больных дефект нервно-мышечной передачи был вызван новой мутацией в сайте сплайсинга IVS7-2A/G гена -субъединицы АХР и мутацией 1293inG со сдвигом рамки считывания генетической информации, описанной ранее (Sieb J. et al., 2000). У двух больных из второй семьи была определена уже известная гомозиготная точковая мутация в промоторном регионе гена ε-субъединицы АХР (Щербакова Н.И., и др.2004; Ohno K., et al., 1999).

Клинико-электрофизиологическое обследование. Все больные перед началом патогенетической терапии были обследованы до- и после введения прозерина. Проба с введением прозерина позволяла оценить обратимость и степень возможной компенсации синаптической функции. Введение прозерина проводилось на фоне отмены других антихолинэстеразных препаратов на максимально длительный срок. Препарат вводился подкожно в дозе 0.125 мг на 1кг массы тела (1.5-2.0 мл 0.05% раствора). Электромиографическое тестирование состояния нервно-мышечной передачи проводилось до введения прозерина и через 40 минут после введения препарата.

285 больных (71,1%) прошли курс лечения преднизолоном (метилпреднизолоном) - прием per os  в дозе 1 мг/ 1 кг массы тела. Больные обследованы клинико-электромиографически через 10 и 30-60 приемов преднизолона (метилпреднизолона).

Тим(тимом)эктомия проведена 156 пациентам (36,1%). Клинико-электромиографическое обследование проводилось через 10-14 дней и спустя 6-12 месяцев после тим(тимом)эктомии.

Клиническое и электромиографическое исследование эффекта цитостатической терапии (азатиоприн, циклофосфан, сандиммун неорал) проводилось на разных сроках от начала лечения (от 1 месяца до 3-х лет).

Лечение азатиоприном (имуран) прошли 57 (14,1%) больных миастенией. Суточная доза варьировала от 1 до 5 мг/кг массы тела. Продолжительность приема насчитывала от 2-х до 14 лет. Монотерапию азатиоприном  проходили 6 больных, 51 получали препарат на фоне базисного приема преднизолона (метипреда).

Парентеральное лечение циклофосфаном в дозе 200 мг внутримышечно ежедневно проводилось 53 (13,1%) пациентам. Монотерапию циклофосфаном  проходили 9 больных, 44 получали препарат на фоне базисного приема преднизолона (метипреда). Продолжительность лечения препаратом составляла от 2-х недель до 3-х лет, суммарная доза – от 800 мг до 30г 600мг.

Курс лечения циклоспорином А (сандиммун неорал) прошли 31 (7,7%) больных. Суточная доза 2,5-5 мг/кг массы тела. Продолжительность приема сандиммуна у разных пациентов колебалась от 4 месяцев до 7 лет.

Внутривенное введение нормального человеческого иммуноглобулина G (октагам, вигам, биавен) проводилось 25 больным (6,2%). Количество вводимого препарата варьировало  от высоких доз (400 мг на 1кг массы тела в течение 5 дней) в виде монотерапии 5 пациентам - до минимальных (0,4-0,5 мг на 1кг через 1-2 дня в течение 7-18 дней) на фоне базисного приема глюкокортикоидных стероидов (преднизолон, метилпреднизолон) 20 пациентам. Объем однократного внутривенного введения варьировал от 1 до 24г, суммарная доза варьировала от 12,5 до 120г.

Все полученные результаты были обработаны статистически на ПЭВМ IBM PC/AT с помощью статистических программ (CSS и Stat). Вычислялись средние величины и их разброс (М ± сигма). Изучалась также корреляция между различными показателями (с вычислением коэффициента корреляции - “r” и степени его достоверности - “p” с применением t-критерия Стъюдента). Достоверными считались изменения при p<0.05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Современные представления о неоднородности патофизиологических механизмов миастении (Санадзе А.Г.  и др., 2003; 2006; Vincent A. et al., 2006; Conti-Fine B.M., Kaminski H.J., 2006; Farrugia M.E. et al., 2007), неоднозначность эффекта основных видов лечения на различных больных  - от полного выздоровления у одних пациентов,  небольшого улучшения или отсутствия эффекта у других,  до развития обострений заболевания с миастеническими кризами у третьих (Санадзе А.Г. и др., 2005; Mann J.D., et al., 1976; Johns T.R., 1987; Schneider-Gold C. et al., 2005; Punga R.A. et al., 2006), указывают на необходимость поиска дополнительных  патогенетических обоснований стратегии и тактики лечения заболевания, требует уточнения критериев  целесообразности проведения таких важных мероприятий как тимэктомия, внутривенное введение высоких доз глюкокортикоидных стероидов, оправданности назначения дорогостоящих цитостатических иммуносупрессантов и человеческих иммуноглобулинов.

Разнообразие антигенных мишеней при миастении предполагает наличие различных вариантов патологии синапса, определяя актуальность поиска патофизиологических механизмов нарушений нервно-мышечного проведения, позволяющих целенаправленно регулировать эффективность синаптической передачи.

Совокупность результатов электрофизиологических, иммунологических и клинических  исследований 422 больных генерализованной миастенией позволило выявить три типа патологии синапса.

I тип – классический постсинаптический тип патологии синапса, описанный  большинством исследователей (Гехт Б.М., 1990, Санадзе А.Г., 2001; Krarup C., 1984; Maselli R.A., 1998; Oh S.J. et al., 2006), доминировал у исследуемых больных  миастенией (275 больных, 65% случаев). Основной клинико-электрофизиологической характеристикой I типа была высоко достоверная корреляция между степенью снижения силы мышцы и величиной декремента М-ответа при стимуляции 3 имп/c  (r = -0,73, P<0.001). Средние значения амплитуды и площади М-ответа на одиночный супрамаксимальный стимул соответствовали физиологической норме для каждой из исследуемых групп мышц. Прирост амплитуды и площади М-ответа в период постактивационного (посттетанического) облегчения (ПАО (ПТО)) не превышал 150%, в среднем составляя 115,5±15,7%. Введение прозерина приводило к различной степени восстановления силы мышц у всех больных с I типом патологии синапса, что было сопоставимо с уменьшением блока нервно-мышечной передачи.  Изучение характера организации потенциалов двигательных единиц (ПДЕ) мышечных волокон в клинически пораженных мышцах у больных с первым типом поражения синапса показало отсутствие изменений показателей длительности и амплитуды ПДЕ, не выявило увеличения количества полифазных, псевдополифазных потенциалов и спонтанной активности мышечных волокон, что соответствовало физиологическим параметрам нормы для исследованных мышц. Клинико-электрофизиологическое сопоставление показало, что наиболее поражаемая мышца у больных миастенией при I типе патологии синапса является m.triceps brachii (n.radialis).

Исследование титра АТ к АХР в сыворотке больных с I типом выявило его увеличение в 100% случаях, при этом средние значения составили 7,97± 4,20 Нмоль/л, минимальное 0,60 Нмоль/л, максимальное 18,47 Нмоль/л (при норме < 0,5 Нмоль/л). Повышение уровня АТ к мышечному белку титину отмечалось в 37% случаях и составляло в среднем 1,20 ± 0,64 УЕ, минимальный уровень 0,26 УЕ, максимальный 3.9 УЕ (при норме < 1.0 УЕ).

Средний возраст начала заболевания с I типом патологии синапса  составлял 36,54 ± 19,02 лет, отмечалось классическое преобладание женщин над мужчинами 3,3:1. Сочетание миастении с тимомой среди больных с I типом  патологии синапса выявлялось в  2,5% случая (7 больных).

Клинически I тип патологии синапса характеризовался классическим распределением мышечной слабости с преимущественным поражением наиболее типичных для миастении мышечных групп: эстраокулярных в 62,9% случаях, проксимальных мышц рук и ног у 67,8%; бульбарных в 29,5%;  наиболее частым дебютом заболевания с птоза и двоения, встречавшихся в 61 и 58% случаев, соответственно.

Таким образом, I тип олицетворяет собой строго постсинаптическую «модель» поражения синапса, при которой ключевую роль в снижении надежности нервно-мышечной передачи играет уменьшение числа функционирующих рецепторов АХ на постсинаптической мембране, электрофизиологическим эквивалентом которого является декремент М-ответа при стимуляции 3 имп/c. Обнаружение в сыворотке всех больных с I типом аутоантител, связывающих комплемент на постсинаптической мембране, указывало, что ведущим механизмом, приводящим к дефициту функционирующих АХР, является аутоиммунный процесс комплемент-опосредованного лизиса постсинаптической мембраны. Обнаружение у 37% больных АТ к титину было обусловлено наличием соответствующего количества больных с «поздним» началом заболевания, что  указывало на клиническое многообразие I типа патологии синапса.

По уровню поражения синапса, большинство авторов (Гехт Б.М. и др., 2003; Lindstrom J.M., 2000; Vincent A. et al., 2000; 2006; Conti-Fine B.M., Kaminski H.J., 2006) относят миастению к исключительно постсинаптическому заболеванию,  для которого не характерны нарушения пресинаптических механизмов выделения медиатора. Тем не менее, время от времени, в литературе появляются  сообщения об обнаружении случаев неожиданного сходства электрофизиологического паттерна миастении с пресинаптическим синдромом Ламберта Итона (Singer P. et al., 1987; Санадзе А.Г., 1991; 2001; Matsumoto R. et al.,1999; Sha S.J., Layzer R.B., 2007).

В нашем исследовании из всей совокупности больных выделялась группа (22% пациента), характер поражения нервно-мышечной передачи, которых указывал на дополнительное вовлечение пресинаптических механизмов поражения синапса.

II тип патологии синапса (99 больных, 22% случаев) имел несколько важных отличий. Так, классическая корреляция между степенью снижения силы мышцы и величиной декремента М-ответа при стимуляции 3 имп/c  не наблюдалась (P>0,05). При этом выраженность декремента, как правило, преобладала над снижением силы мышцы. Больные могли не жаловаться на слабость в мышце и объективного снижения силы в мышце не обнаруживалось, при этом величина блока нервно-мышечной передачи достигала порядка -50%. Так, если у пациентов с I типом патологии синапса, средние значения декремента М-ответа при отсутствии слабости в мышце (сила 5 баллов) составляли - 5,5± 4,7%, то у пациентов со II типом при той же силе декремент составлял -48,7±8,3 (t= 4.53, р<0,001). Это указывало на то обстоятельство, что декремент М-ответа не являлся объективным критерием патологического процесса в синапсе при II типе поражения, и позволяло предполагать о существовании дополнительных компенсаторных механизмов функционирования синапса, «маскирующих» слабость мышцы. Обращало внимание  снижение средних значений амплитуды и площади М-ответа на одиночный супрамаксимальный стимул у больных со II типом патологии синапса, по сравнению с I типом. Так, у больных с I типом поражения синапса в мышцах, имеющих одинаковые нижние границы нормы -4,5-5,0мВ (m. deltoideus, m.triceps brachii, m. abductor digity minimi), средние значения амплитуды М-ответа при силе 5 баллов составляли 12,8±2,7 мВ.  При этом  в тех же мышцах и при той же  силе у больных со II типом  средняя величина М-ответа была снижена - 3,8±1,6 (t=2.90, P<0,05).  Наиболее важные отличия были обнаружены в условиях, облегчающих выделение медиатора, после максимального мышечного усилия (ПАО) или тетанической стимуляции (150-200 стимулов с частотой 40 имп/c) (ПТО). По сравнению с физиологическим приростом амплитуды М-ответа в период ПАО (ПТО) - 115,5±15,7% у больных с I типом патологии синапса, пациенты со II типом имели патологическое увеличение феномена фасилитации (средние значения, 329,1±73,9%), что достоверно (t=2.92, P<0,05) отличало характер нарушений  нервно-мышечной передачи пациентов II типа от I. Столь значительный прирост М-ответа в период облегчения выделения медиатора, по-видимому, «маскировал» слабость в мышце при клиническом измерении силы, которое воспроизводит феномен максимального мышечного усилия (ПАО).

Характер нарушений нервно-мышечной передачи у больных со II типом патологии синапса обнаруживал сходство с пресинаптическим миастеническим синдромом Ламберта Итона (МСЛИ), однако, в отличие от последнего, выявлялся не во всех мышцах у одного и того же пациента. Так, по нашим данным чаще всего патологически увеличенный феномен ПАО можно было обнаружить в m. deltoideus (n.axillaris), мышце, наиболее вовлеченной в патологический процесс у пациентов со II типом  поражения (t=3.1, P<0,01). У больных со II типом не отмечалось характерного для МСЛИ снижения или выпадения сухожильных рефлексов. Кроме того, исследование титра АТ к АХР в сыворотке больных с II типом выявило увеличение концентрации АТ к АХР в 95% случаях, при этом средние значения составили 14,37± 6,20 Нмоль/л, минимальное 4,0 Нмоль/л, максимальное 29,87 Нмоль/л, (при норме < 0,5 Нмоль/л), что подтверждало диагноз миастении. Таким образом, II тип патологии синапса характеризовался наличием у  одного и того же больного мышц с сочетанной пост - и пресинаптической патологией нервно-мышечного проведения и мышц, с классическим постсинаптическим характером поражения. Введение прозерина приводило к неравномерному восстановлению мышечной силы и обратимости нарушений нервно-мышечной передачи: от полной компенсации в мышцах с постсинаптическим характером поражения,  до - частичной – в мышцах с  сочетанной патологией.

Изучение характера организации ПДЕ мышечных волокон в дельтовидной мышце у больных со II типом патологии синапса выявило признаки вовлечения в патологический процесс мышечного субстрата: снижение средней длительности ПДЕ на 18,3 ± 7,6%, увеличение процента ПДЕ с минимальной средней длительностью (51,8 ± 22,2% от всех потенциалов); некоторое увеличение полифазных 16,4±10,2% и псевдополифазных потенциалов 20,7±15,1%, появление единичной спонтанной активности мышечных волокон в виде потенциалов фибрилляций (ПФ) и положительных острых волн (ПОВ). Кроме того, выявлялась популяция ПДЕ с минимальной средней длительностью, которая не восстанавливалась после введения антихолинэстеразных препаратов. Повышение уровня АТ к мышечному белку титину, которое отмечалось в 70% случаях и составляло в среднем 2,08 ± 0,94 УЕ, (минимальный уровень 0,7 УЕ, максимальный 4.5 УЕ), подтверждало аутоиммунные механизмы вовлечения мышечного компонента в патологический процесс у больных со II типом патологии синапса.

  Обращало внимание преобладание среди пациентов со II типом типичного для миопатии преимущественно туловищного распределения мышечной слабости у 65,4% больных, а в 11% случаев выявлялись чисто туловищные формы, описанные в литературе как «конечностно-поясные» ("limb-girdle" form ) формы миастении c ювенильным началом заболевания (Oh S.J., Kuruoglu R., 1992; Rodolico C. et al., 2005; Slater C.R. et al., 2006). II тип выявлялся в 100% случаях аутоиммунных семейных форм заболевания (8,7% от всех больных со II типом).

Периодически скрытые туловищные нарушения обнаруживались у больных с клиническими проявлениями локальной глазной и «глазо-дистальной» (Перельман Л.Б. и др., 1979; Гехт Б.М. и др., 1983)  формами миастении (5,5% и 12,3%  случаев соответственно), когда неожиданно выявлялись электрофизиологические признаки сочетанной патологии рецепции и секреции медиатора в клинически интактных проксимальных мышцах конечностей.

Миастения при II типе наиболее часто дебютировала со слабости в проксимальных отделах ног (61,7%) и рук (41%), слабости мышц шеи (31%). Из-за нетипичного распределения мышечной слабости, имитирующего миопатию, диагноз миастении ставился с задержкой от 9 месяцев до 5 лет. Начало заболевания с двоения и птоза, типичное для I типа патологии синапса, у больных со II типом встречалось значительно реже, в 33,3 и 22,0% соответственно. Средний возраст дебюта заболевания со II типом патологии синапса был старше (41,47 ± 29,02 лет), а преобладание  женщин над мужчинами было менее выраженным - 2:1, по сравнению с I типом.

Сходство электрофизиологического профиля и клинического паттерна с пресинаптическим миастеническим синдромом Ламберта-Итона (МСЛИ) указывало на необходимость поиска патогенетической связи между миастенией со II типом поражения синапса и МСЛИ.

Клинический синдром, развивающийся при МСЛИ, обусловлен нарушением квантового выделения ацетилхолина из пресинаптических окончаний, вследствие аутоиммунной агрессии аутоантителами (Ig, класса G) P/Q и N – типов потенциалзависимых кальциевых каналов (ПЗКК), расположенных в терминалях аксонов (Санадзе А.Г. и др., 2006; Lennon V.A., 1995; Lang B. et al., 2003). При этом у 85% больных принципиальной мишенью для ауто-АТ служит α1A субъединица P/Q-типа, где и располагается основной канал, по которому кальций входит в терминаль аксона (Pinto A.,  Lang B., 2003). Несмотря на существующее разделение больных с МСЛИ на 2 подгруппы: 1) паранеопластический МСЛИ, ассоциируемый, как правило, с мелкоклеточной карциномой легких и 2) МСЛИ без неопластического процесса,  - оба эти состояния имеют общую паранеопластическую природу (Lindstrom J., 1997; Vinsent А., 1999; Nishimura T. et al., 2006; Vernino S., 2007).

Изучение паранеопластического фона у больных исследуемой группы показало, что частота сочетания миастении с тимомами у пациентов со II типом патологии синапса составила 55,5±10,6%, что с высокой статистической достоверностью (t=4.8, P<0,001) преобладало над обнаружением подобных случаев среди больных с классическим  I типом (2,5±3,1%). Сочетание миастении с «нетимическими» неоплазиями также достоверно (t=3.98, P<0,001) преобладало у пациентов со II типом патологии синапса, составляя 28,2±5,2% случаев, по сравнению с 4,3 ± 3,1%  у больных с I типом патологии синапса.

Таким образом, электрофизиологическое сходство II типа патологии синапса с МСЛИ было не случайным и указывало на общую паранеопластическую природу патологии синапса (рис.4,5).

Рис 4. Увеличение М-ответа на 240% в период ПАО в  дельтовидной мышце у пациентки К., 50 лет, имеющей сочетание миастении с тимомой.

В верхней части рисунка изменение М-ответа дельтовидной мышцы при стимуляции 3 имп/с (амлитуда 3,74 мВ, площадь 19,9 мвмс 1-го М-ответа, декремент 5-го М-ответа -30%). В нижней части рисунка - феномен ПАО: увеличение амплитуды до 8,98 мВ (240%) и площади до 49.8 мвмс (250%).

Рис. 5. Увеличение М-ответа на 225% в период ПТО в мышце, отводящей мизинец кисти у больной  М., 42 лет с сочетанием миастении и рабдомиосаркомы бедра.

Слева направо показано изменение М-ответа при стимуляции 150 стимулами частотой 50 Гц (тетанус) с дальнейшей стимуляцией 50 стимулами с частотой 3 имп/сек. В период тетануса амплитуда М-ответа колебалась в пределах 5,3 мВ ± 25%; в период посттетанического облегчения (ПТО) выявляется феномен патологически увеличенного ПТО: увеличение амплитуды 152-го М-ответа на 225% по амплитуде и на 216% по площади с характерным для синдрома Ламберта-Итона декрементом в период ПТО (феномен «паруса»).

При этом из 40 случаев экстратимических новообразований («cancer» - cr) 28 (70%) опережало начало миастении на 2-12 лет: cr матки и яичников (33,3%), cr молочной железы (7,7%); cr простаты (5,1%); cr почек (7,7%); cr желудка (7,7%), cr щитовидной железы (7,7%), cr легкого (7,7%). У 12 других больных (30%) начало миастении практически совпадало или несколько опережало (от 4-х месяцев до  1,5 года) обнаружение онкологических заболеваний: базалиомы кожи  в 3 случаях (7,7%); гемангиомы спинного мозга  3 случая (7,7%);  лимфогрануломатоза 2 случая (5,1%),  B-клеточных лимфом переднего средостения и головного мозга (5,1%), рабдомиосаркомы бедра в 1 случае; аденокарциномы сигмовидной кишки в 1 случае.

У трех больных, имеющих наибольшее электрофизиологическое сходство с МСЛИ, миастения которых в одном случае развивалась на фоне базалиомы кожи лица; в другом - рабдомиосаркомы бедра;  в третьем -лимфоэпителиальной тимомы, - была исследована сыворотка крови на наличие АТ к АХР, титину и кальциевым каналам P/Q типа. Титр АТ к АХР и уровень АТ к титину оказались повышенными (средние значения 9,27± 8,2 Нмоль/л и 2,07± 0,5 УЕ, соответственно). При этом  АТ к кальциевым каналам P/Q типа не выявлялись ни в одном случае, что подтверждало диагноз миастении, а не МСЛИ.

Обнаружение у больных миастенией клинических и электрофизиологических проявлений МСЛИ в литературе описано крайне редко. При этом в основном встречаются примеры, когда миастения через какое-то время трансформируется в МСЛИ (Санадзе А.Г., 1991; Newsom-Davis J. et al., 1991; Matsumoto R. et al., 1999). Тем не менее, одновременное сосуществование у больных миастенией пост - и пресинаптических нарушений показано в ряде работ (Emeryk В. et al., 1991; Oh S.J., Sher E., 2005; Sha S.J., Layzer R.B., 2007). При этом S.J. Oh и E. Sher (2005), J. Newsom-Davis c коллегами (1991) приводят иммунологические доказательства сосуществования миастении и МСЛИ, выявляя одновременно АТ к АХР и N-типу кальциевых каналов. Подтверждения неопластической этиологии миастении с чертами МСЛИ мы нашли в исследованиях J.P. Ferroir и соавт., (1999), J.A. Leavitt (2000) и F. Roohi и соавт., (2006). Leavitt J.A. (2000) описывает случай развития подобного сочетанного синаптического дефекта, развившегося спустя 3 года после удаления крупноклеточной карциномы легких. F. Roohi с коллегами (2006), докладывают о параллельном развитии миастении с чертами МСЛИ на фоне лейомиосаркомы матки, а J.P. Ferroir с коллегами (1999) - на фоне нейроэндокринной мелкоклеточной карциномы легких. Во всех этих случаях, наличие АТ к АХР и негативный тест на АТ к кальциевым каналам P/Q типа подтверждало диагноз миастении, а не МСЛИ.

Таким образом, столь категоричное разделение нервно-мышечных заболеваний на постсинаптические и пресинаптические не всегда правомочно,  в ряде случаев опровергается сосуществованием пре- и постсинаптического дефекта нервно-мышечной передачи, у одного и того же пациента и  требует повышенного внимания в связи с высокой вероятностью паранеопластического фона.

Между тем, нарушение выделения медиатора может иметь и не иммунную природу, а являться следствием патологии процессов ауторегуляции секреции АХ в синапсе, обусловленных изменением метаболизма синаптического аппарата у больных с неоплазиями. Важную роль играет энергетическое обеспечение секреторного аппарата, которое, вполне вероятно, изменяется на фоне онкологических процессов. Синтез АХ существенно зависит от наличия глюкозы и состояния цитохромной системы (Крыжановский Г.Н. и др., 1974; Gage P.W., Hubbard J.I., 1966) и значительно снижается при нарушении окислительного фосфорилирования, которое сопровождается быстрым уменьшением содержания АТФ в терминалях аксона (Каменская М.А., 1972; Beani L. et. al.,1966).  АТФ играет важную роль в освобождении медиатора. E.M. Silinsky, R.S. Redman, (1996) показали, что вместе с АХ двигательные нервные окончания выделяют также АТФ, который действует в качестве второго нейромедиатора, модулируя выброс АХ, вызывая пресинаптическое торможение. АТФ гидролизуется до аденозина, который затем обратно захватывается пресинаптической терминалью и уменьшает квантовый состав ответа. Кроме того, АТФ и сам может угнетать секрецию медиатора через собственные метаботропные пуриновые Р2 рецепторы (Giniatullin R.A. et al., 1997; 2001; 2005).

Таким образом, нарушения выделения медиатора при II  типе патологии синапса могут быть обусловлены не только аутоиммунными процессами, но и поражением механизмов ауторегуляции медиатора на фоне изменения энергетического обеспечения секреторного аппарата в условиях паранеопластического процесса.

Постсинаптические механизмы поражения синапса у больных миастенией могут быть достаточно неоднородны. Еще в 1976г. D. Grob и T. Namba указывали на повышенную готовность АХР при этом заболевании к развитию десенситизации, предполагая о существовании популяций «патологических форм АХР» («abnormal forms of receptor») или АХР с патологически измененным ответом на медиатор. Несмотря на существующие представления о дефиците АХР на постсинаптической мембране, M.K. Palaga, T. Namba, D. Grob, (1981) обнаружили достаточное количество АХР и даже выявляли существования запасного (резервного) пула АХР, не участвующих при ритмической стимуляции. Эти исследователи впервые предположили о поражении не количества, а функции ионных каналов АХР у ряда больных миастенией - десенситизации АХР как ведущем механизме развития нервно-мышечного блока в отдельных группах заболевания.

В своем исследовании мы выделили группу больных, у которых при выраженной слабости в мышцах выявлялась очень незначительная степень декремента М-ответа при стимуляции 3 имп/c (средние значения -14,2±7,4%).  Это позволяло предположить, что классический для миастении дефицит АХР на постсинаптической мембране, эквивалентом которого служит декремент М-ответа, не являлся ведущим патогенетическим механизмом поражения синапса в этой группе пациентов. Наше предположение подтвердило отсутствие АТ к АХР в сыворотке этих пациентов, основной патогенетической причины дефицита АХР на постсинаптической мембране. Так, мы выделили еще один тип патологии синапса, который наблюдался у больных с миастенией, не имеющих АТ к АХР (серонегативная миастения).

III тип патологии синапса встречался в 13% случаях (60 больных), характеризовался нормальными или несколько сниженными параметрами М-ответа на одиночной супрамаксимальный стимул (11,0±7,4, мВ), физиологическим приростом М-ответа в период ПТО (ПАО) (111±26,3%) и небольшими значениями декремента М-ответа при стимуляции 3 имп/с (средние значения -14,1±7,2%) даже при выраженном снижении силы мышцы, вплоть до пареза.

Детальный анализ позволил  обнаружить в мышцах этого типа еще одну особенность: М-ответ в ряде случаев имел дополнительные компоненты, описанные в литературе как повторные М-ответы - «Repetitive compound muscle action potentials» (R-CMAPs) (Engel A.G. et al., 1982; 2000; Oosterhuis H.J. et al., 1987; van Dijk J.G. et al., 1996; Lorenzoni P.J. et al., 2006; Punga A.R. et al., 2006). Изучение характеристик М-ответа при разных частотах стимуляции, в период проведения функциональных проб и на фоне прозерина  показало зависимость величины дополнительного компонента  R-CMAP от концентрации доступного АХ  в зоне взаимодействия с АХР. Так, R-CMAP увеличивался в период, характеризующийся облегчением выделения  медиатора из пресинаптической терминали – при высокочастотной стимуляции (40 имп/c) и в период ПАО или ПТО, а также в условиях ингибирования  ацетилхолинэстеразы; и уменьшался в период депрессии выделения медиатора, связанной с истощением количества квантов медиатора и уменьшением эффективности выброса (ПАИ, ПТИ).

Наиболее важные отличия III типа патологии синапса были выявлены при изучении обратимости нарушений нервно-мышечной передачи на фоне антихолинэстеразных препаратов (АХЭП), когда выявились чувствительные  и не чувствительные к АХЭП препаратам мышцы. В чувствительных к прозерину мышцах сохранялась положительная клиническая и электрофизиологическая реакция. В «прозерин-негативных» - отмечалась негативная клиническая и электрофизиологическая реакция в виде фасцикуляций и миокимий, обращало внимание увеличение длительности М-ответа на фоне прозерина, появление R-CMAP. 

Повторные М-ответы являются патогномоничным электрофизиологическим признаком поражения ионного канала АХР и наиболее часто описаны при врожденном миастеническом синдроме (ВМС) «медленного канала», получившем свое название вследствие замедленного периода спада токов концевых пластинок (ТКП). С помощью методики пэтч-клэмп (patch clamp), позволяющей регистрировать активность одиночных ионных каналов (Neher E., Sakman B., 1976) было обнаружено пролонгированное во времени пребывание ионного канала АХР в открытом состоянии. По данным A.G. Engel и соавт., (2000), феномен повторных М-ответов на одиночный электрический стимул возникает, если длительность пролонгированных ТКП превышает рефрактерный период потенциала действия мышечных волокон.

Необычайное сходство нейро-электрофизиологических проявлений поражения синапсов у ряда больных миастенией с ВМС «медленного канала» обнаруживают многие исследователи, а некоторые авторы даже выделяют «приобретенный синдром медленного канала», как отдельный вариант аутоиммунной миастении с пролонгированным временем открытия ионного канала АХР(Wintzen A.R. et al., 1998; Scola R.H. et al., 2000).

Доказательства того, что не дефицит АХР, а поражения кинетики ионных каналов АХР является ведущим  механизмом патологии синапса при серонегативной миастении, приводят ряд авторов (Barrett-Jolley R. et al.,1994, Plested C.P. et al., 2002; Vincent A. et al., 2004; Padua L. et al., 2006). Исследователи обнаруживают у большинства серонегативных больных в плазме «не IgG фактор», (предположительно Ig M), который ингибирует ионный канал АХР, уменьшает время открытия АХР, нарушая ток ионов Na+ в канале. При этом ингибирующий эффект «не IgG фактора» в отношении АХР сопоставим с эффектом десенситизации, вызываемым 100 microM никотина.

В последние годы установлено, что основной патогенетической мишенью при серонегативной (СН) миастении является рецептор постсинаптической мембраны – мышечная тирозинкиназа (“muscle-specific kinase”, MuSK), который принимает участие в формировании кластеров АХР на постсинаптической мембране при участии агрина и рапсина (DeChiara T.M. et al., 1996; Glass D.J. et al., 1996). Антитела к MuSK обнаруживают у 40-70% больных СН миастенией. По современным представлениям эти АТ нарушают образования группировок (кластеров) АХР, когда АХР начинают распределяться диффузно вдоль всей поверхности миофибриллы, как в денервированной мышце (Sanders D.B. et. al., 2003; Shigemoto K. et al., 2006; Jha S. et al., 2006; Farrugia M.E. et al., 2007). Предполагается, что один из возможных эффекторных механизмов АТ к MuSK связан с повышением  фосфорилирования АХР, что меняет конформационные свойства ионного канала АХР и повышает готовность к десенситизации (Li Z. et al., 1996; Farrugia M.E., Swingler R.J., 2002; Vincent A., et al., 2003). При этом по данным H. Shiraishi с коллегами (2005), А.Vincent, M.I. Leite, (2005), J. McConville с коллегами (2004), биопсия межреберных мышц и мышц конечностей СН пациентов демонстрирует отсутствие дефицита АХР. Авторы не находят депозитов комплемента на постсинаптической мембране и морфологических повреждений нервно-мышечного синапса, связывая это с тем, что анти-MuSK-АТ являются, главным образом, IgG4, которые не обладают способностью фиксировать комплемент.

В нашем исследовании для изучения иммунопатогенеза серонегативной миастении была исследована сыворотка крови 11 серонегативных больных на наличие АТ к MuSK. При этом для определения специфичности АТ к MuSK в качестве маркера серонегативной миастении, изучение концентрации АТ к МuSK прошли 13 серопозитивных больных миастенией, титр АТ к АХР у которых был наиболее высоким в серопозитивной группе (средние значения 20,44 ± 3,87 Нмоль /л, при норме не более 0,5 Нмоль/л).

Проведенные нами исследования показали значительное повышение титра АТ к MuSK у 45,5% больных с серонегативной миастенией (средние значения составили 1,1±0,5 Нмоль/л, при норме менее 0,05 Нмоль/л, максимальные значения 1,36 Нмоль/л, минимальные 0,13 Нмоль/л). При этом  серопозитивные больные  были MuSK-негативными во всех случаях.

Таким образом, мы получили собственные данные, что АТ к MuSK являются достаточно специфичным маркером серонегативной миастении. Вместе с тем, выявление этих антител не у всех серонегативных больных позволяло предполагать о неоднородности патогенеза этой формы заболевания. Клинические отличия MuSK-позитивных и MuSK-негативных групп СН миастении  проявлялись в чувствительности к антихолинэстеразным препаратам. Так у серонегативных больных с отсутствием АТ к MuSK отмечалась слабая или частичная обратимость нарушений нервно-мышечной передачи на прозерин. При MuSK-позитивной серонегативной миастении клиническая и электрофизиологическая реакции на прозерин были негативными, наиболее часто обнаруживались повторные М-ответы, рис.6.

  Рис. 6(А)

       Рис.6(Б)

Рис 6.  Отсутствие (А) и появление на фоне прозерина (Б) повторного компонента в мышце, отводящей мизинец кисти у больной Л., 18 лет серонегативная  MuSK-позитивная миастения. Титр АТ к MuSK 1.27 Нмоль/л при норме менее 0.005 Нмоль/л.

6(А). При стимуляции частотой 3 имп/с серией из 5 стимулов в фоновом исследовании амплитуда М-ответа составляет 14,1 мв, площадь 35,2 мвмс, длительность 6,0 мс.

6(Б). Та же мышца через 40 минут после введения прозерина: появляется дополнительный компонент М-ответа, декремент которого –71%.  Амплитуда основного компонента М-ответа на фоне прозерина уменьшается до 11,2 мв, площадь увеличивается до 36,2 мвмс, а длительность увеличивается до 6,4 мс. В мышце отмечалась Н-холинергическая реакция на фоне прозерина (фасцикуляции), что отразилось на нестабильности М-ответов в серии.

Основные модели нарушений нервно-мышечной передачи при трех типах патологии синапса у больных миастенией, выявляемые при ритмической стимуляции частотой 3 имп/c и в период постактивационного облегчения (ПАО), представлены на рисунке 7.

I тип патологии синапса (больная К., 22 года)

Фон ПАО

   

Амплитуда 7,4 мВ, декремент -40% Амплитуда 7,5 мВ, декремент -5% 

II  тип патологии синапса (больная Г., 47 лет)

  Фон  ПАО

 

Амплитуда 2,5 мВ, декремент -72% Амплитуда 7,5 мВ, декремент -38%

     

III  тип патологии синапса (больная П.,28 лет)

Фон ПАО 

   

Амплитуда 6,5 мВ, декремент -22%  Амплитуда 6,6 мВ, декремент -17%

Рис.7. Основные электромиографические модели разных типов поражения синапса на примере дельтовидной мышцы у трех больных миастенией.

Особенности поражения синапса при III типе патологии предполагают отличия клинической картины заболевания серонегативных больных от серопозитивных (I и II типы).

По сравнению с I и II типами, III тип отличался отсутствием генерализации процесса (кранио-бульбарный паттерн), избирательностью патологического процесса c наличием тяжело пораженных мышц: мимических, бульбарных, диафрагмы, разгибателей шеи и сохранных: глазодвигательных, мускулатуры конечностей и туловища.

Обращала внимание тяжесть поражения лицевой мускулатуры с частым выявлением феномена лагофтальма, гипомимией, «поперечной улыбкой», истончением мышц век, гипотрофиями височных мышц. Наиболее пораженные мышцы (m.orbicularis oculi, m.orbicularis oris, m. nasalis, m.frontalis) были склонны к развитию амиотрофий; в 45% случаев этих мышц отмечалось значительное снижение амплитуды (площади) М-ответа на одиночный супрамаксимальный стимул (0,34 ± 0,27 мВ, в среднем). При этом амплитуда М-ответа, как правило, не восстанавливалась ни на фоне пробы с максимальным мышечным усилием (ПАО), ни на фоне прозерина.

На столь необычное для миастении грубое поражение мимической мускулатуры, вплоть до «diplegii facei»  и атрофиями мышц лица и языка у серонегативных больных, указывают А. Evoli с коллегами (2003), D. Sanders с коллегами (2003), J. Newsom-Davis (2005).  Одни авторы связывают это с миопатией, обнаруживая появление цитохром с-оксидазных негативных волокон - гистохимического маркера митохондриальных миопатий (Benveniste O. et al., 2005, Rostedt Punga A., et al., 2006).  Другие (Shigemoto К. et al., 2006) предполагают о  роли денервации, исходя из механизма действия АТ к MuSK, вызывающих денервационную модель поражения синаптического аппарата, подтверждая это выявлением «ангулярных атрофий» мышечных волокон, типичных для денервационных заболеваний (Engel W.K., et al., 1974).

Мы изучали характер атрофий мышц лица  с помощью игольчатой ЭМГ у 6 серонегативных пациентов и 6 серопозитивных больных, специально отобранных, на основании грубого поражения лицевой мускулатуры (все имели симптом «лагофтальма»). Организация ПДЕ мышечных волокон исследовалась m.frontalis и m. deltoideus в обеих группах. Характер изменений двигательных единиц был схожим и не имел достоверных отличий. Причем при одинаковой степени клинического поражения мимической мускулатуры (0-1 балл) в обеих подгруппах, более выраженное снижение средней длительности ПДЕ в m.frontalis (на 23,0 ± 7,0 %, в среднем) отмечалось в серопозитивной подгруппе, тогда как в серонегативной группе средняя длительность ПДЕ была снижена менее значительно (на 13,3 ± 7,5%, в среднем). Амплитуды ПДЕ в m.frontalis (средняя и максимальная) также были снижены именно у серопозитивных больных (средняя амплитуда 202,7±42,1; средняя максимальная амплитуда 485,0±50,1); у серонегативных больных амплитуды соответствовали границам нормы. При этом увеличение числа полифазных потенциалов, наоборот прослеживалось в m.frontalis серонегативных больных, по сравнению с серопозитивной группой. Тем не менее, в m. deltoideus  серонегативных больных отмечалось более значимое снижение средней длительности на 21,0 ± 7,8 %, в среднем. Отличием MuSK «+» серонегативной миастении было наличие единичной спонтанной активности в виде потенциалов фибрилляций и  фасцикуляций, а также положительных острых волн, что в некоторой степени может быть объяснимо холинергической активностью мышц, связанной с повышением чувствительности к АХ при десенситизационном  типе блока нервно-мышечной передачи.

Таким образом, характер изменений двигательных единиц у серонегативных больных в нашем исследовании был наиболее близок к миопатическому типу. Электрофизиологических признаков денервации при серонегативной миастении нами не получено. M.E. Farrugia с коллегами (2007) провели похожее исследование в m. orbicularis oculi и m. orbicularis oris, выявив наряду со снижением средней длительности ПДЕ у всех серонегативных больных, у 50% MuSK-позитивных пациентов «миопатический паттерн».

Наряду со слабостью и атрофиями мимической мускулатуры (80% пациентов), бульбарные нарушения были постоянными симптомами заболевания при III типе патологии синапса у 75,8% пациентов, дыхательные - в 34% случаев. По данным ряда авторов поражение мимической, бульбарной и дыхательной мускулатуры составляет основу клинического паттерна СН  MuSK «+» миастении (Farrugia M.E., Swingler R.J., 2002; Nemoto Y. et al., 2005; Spreadbury I. et al., 2005; Stickler D.E. et al., 2005; Lee J.Y. et al., 2006).

Кроме этого, слабость передней группы мышц шеи в нашем исследовании при III типе патологии синапса выявлялась в 80% случаев. В ряде других исследований указывается на частое поражение мышц, разгибателей шеи, и даже приводят случаи начала заболевания MuSK «+» СН миастении с так называемой «свисающей головы» - «dropped head»  (Stickler D.E. et al., 2005; Okano T. et al., 2006; Casasnovas C. et al., 2007).

Одной из наиболее важных клинических находок мы считаем отсутствие симптомов двоения в дебюте СН миастении. Большинство исследователей не упоминают экстраокулярные мышцы среди типично поражаемых при СН миастении мышечных групп, тем не менее, ряд авторов описывают несколько клинических случаев  MuSK «+» СН  миастении, начинающихся с двоения (Caress J.B. et al., 2005; Bau V. et al., 2006). В нашем исследовании  начало заболевания без двоения встречалось не только при СН, но и при серопозитивной миастении: в 71,8% случаях II типа и даже в 41,7% при классическом I типе патологии синапса, что не позволяет считать отсутствие двоения абсолютным дифференциально-диагностическим критерием дебюта СН миастении.

Обращало внимание, что больные СН миастенией (III тип) имели наиболее молодой средний возраст начала заболевания (26,33 ±13,42 лет); отличались более существенным преобладанием женщин над мужчинами (7:1) и повышением частоты детского и юношеского начала миастении (33,3%). Кроме того, больные с III типом выделялись отсутствием случаев сочетания с тимомами и экстратимическими неоплазиями, наиболее высокой (83,3%) частотой развития миастенических кризов (P<0,001). Аналогичные особенности СН миастении выявляют и другие исследователи (Sanders D. et al., 2003; Anlar B., Vincent A., 2003; Selcen D. et al., 2004; Newsom-Davis J., 2005; Evoli A., 2003; 2006; Murai H., 2006).

Таким образом, трем типам патологии синапса соответствовал свой собственный клинический паттерн заболевания.

Совокупность электрофизиологических, иммунологических и клинических характеристик I,II и III типов патологии синапса представлены в таблице 1.        

Таблица 1.

Клинический, лабораторный  и электрофизиологический профиль больных миастенией с различным типом патологии синапса.

Основные характеристики

1 тип

n=275

2 тип

n=91

3  тип

n=60

Клинические характеристики

Средний возраст дебюта (лет)

36,54 ± 19,02

46,47 ± 29,02

26,33 ± 13,42

Частота раннего юношеского начала миастении

11,3± 3,3%

19,3±8,4%

33,3±12,5%

Соотношение женщин и мужчин

3,3:1

2,0:1

  7,5:1**

Частота сочетания с тимомами (%)

2,5±3,1%

(7 больных)

55,5±10,6%***

(50 больных)

0,0%±0,0***

Частота сочетания с нетимическими неоплазиями

4,3± 3,1%

(12 пациентов)

28,2±5,2%***

(28 пациентов)

0,0±0,0%***

Частота отдельных симптомов в дебюте заболевания

Птоз (61,3%)

Двоение (58,3%)

Нарушения речи (32%)

Птоз (33,3%)

Двоение (22,2%)

Слабость ног (61,7%),

рук (41,0%);

«вислая голова» (31%)*

Птоз (33,3%)

Двоение (0%)*

Нарушения речи (83,3%)**,

Нарушения глотания (83,3%)**,

Диспноэ (22%)*

Характер локализации слабости

Генерализованный

Преимущественно туловищный

Преимущественно кранио-бульбарный

Частота развития кризов

8,0%±2,8

24,2%±9,1

  86,6%±9,1***

Иммунологические характеристики

Повышенный титр

АТ к АХР

100,0±1,1%

95,0±4,6%

0,0±0,0%***

Повышен уровень АТ к титину

37,0±5,1%

70,0 ±9,7%

0,0±0,0%***

Повышен титр АТ к MuSK

0,0±0,0%***

0,0±0,0%***

45,5%±7,7%***

Электрофизиологические характеристики

Характер поражения синапса

Постсинаптический

(дефицит АХР)

Пост-и-пре- синаптический

(дефицит АХР

+нарушения секреции АХ)

Постсинаптический (десенситизационный), поражение функции ионных каналов АХР (без дефицита АХР)

Тип блока НМП

Недеполяризирующий

Деполяризирующий

Наиболее чувствительные мышцы для проведения декремент -  теста

m.triceps brachii,  m.deltoideus

m.deltoideus

m.abductor digiti min., m.trapezius

m.orbicularis oculi, m.nasalis, m.dyaphragma

Основной критерий блока НМП

Декремент М-ответа при стимуляции частотой 3 имп/c

Амплитуда М-ответа и степень ее увеличения в период ПАО (ПТО)

Длительность М-ответа после введения прозерина, феномен повторных М-ответов

«+» проба с прозерином

100±0,0%

85,0±2,1%

54,5%±10,6***

Примечание: n –число пациентов; НМП - нервно-мышечная передача, «+» проба с прозерином – положительная клиническая и электрофизиологическая реакция на введение прозерина; М ± δ - среднее значение параметра со стандартным отклонением.* - достоверные различия * - P<0,05 – достоверные отличия,*** - Р<0,001 высоко достоверные отличия (t>3,2).

Выявление трех типов патологии синапса раскрывает новые патофизиологические механизмы, через которые может осуществляться целенаправленная коррекция синаптической передачи и регулироваться эффективность иммуносупрессивных методов лечения.

Обратимость блока нервно-мышечной передачи на фоне прозерина в мышцах больных миастении зависела от характера нарушений нервно-мышечной передачи и наблюдалась при первом типе в 100%, при втором -  в 85%, при третьем в 55% мышц. Причем, принципиальной разницы в степени восстановления нервно-мышечной передачи при первой прозериновой пробе и при проведении ее у того же больного на фоне длительного лечения антихолинэстеразными препаратами (от 1 года до 9 лет) мы не выявили. Таким образом, характер реагирования на антихолинэстеразные препараты (АХЭП) можно было отнести к свойствам синапсов при различных типах его патологии.

Различная эффективность прозериновой пробы у больных с I, II и III типами патологии синапса определяла вариативность однократной дозы калимина (местинона). Так, у пациентов с I типом однократная доза, как правило, составляла 60 мг (1 табл.), со II - варьировала от 60 до 180 мг(1-3 табл.), с III типом никогда не превышала дозы 1табл. - 60 мг. При этом у больных с III типом патологии синапса отмечался наиболее «узкий интервал» между терапевтической и токсической дозой и повышенная склонность к развитию побочных М - и Н-холинергических реакций. В этой связи 20% (12 пациентов) III типа, у которых негативные эффекты антихолинэстеразных препаратов (АХЭП) «перекрывали» позитивные, не принимали АХЭП на протяжении всего заболевания. Особое внимание обращало, что все серонегативные больные с повышенным титром АТ к MuSK (45,5%) были «прозерин-негативными» и не принимали АХЭП.

У больных с I и II типом  отмечалось существенное клиническое восстановление на фоне АХЭП. Примечательно, что так называемый «драматический» эффект АХЭП «от обездвиженности до полного благополучия»,  описанный Л.Б. Перельманом (1964), Б.М. Гехтом (1974),  А.Г. Санадзе c соавт., (2005), G. Briassoulis с коллегами (2000), наиболее часто (32%) встречался среди больных II типа, имеющих сочетанный пре- и постсинаптический характер поражения синапса. Это указывало, что АХЭП имеют не только пост - но и пресинаптический эффект действия на синапс.

Электрофизиологическое изучение показало, что обратимость нарушений нервно-мышечной передачи на фоне АХЭП происходит при  I и III типе патологии синапса за счет уменьшения декремента М-ответа (постсинаптический эффект). При этом при II типе восстановление силы мышцы происходит без изменения декремента, за счет существенного прироста амплитуды (площади)  М-ответа (пресинаптический эффект). При этом у больных с III типе патологии синапса восстановление силы на фоне уменьшения декремента М-ответа отмечалось только в мышцах, чувствительных к прозерину. В «прозерин-негативных» мышцах больных с III типом отмечалось увеличение длительности М-ответа с появлением дополнительных компонентов М-ответа. Так, в m.orbicularis oculi длительность М-ответа, в среднем составляющая до прозерина 4,5 ± 1,2 мс, после прозерина, увеличивалась до 12,3±1,2 мс, в m.deltoideus длительность М-ответа увеличивалась с  7,8 ± 1,9 мс до 16,5±2,2 мс, в среднем, на фоне прозерина.

Пресинаптическое действие АХЭП, связанное с облегчением освобождения медиатора, наряду с основным постсинаптическим эффектом, было показано в экспериментах на животных (Gillies J.D., Allen J., 1977; Braga M.F. et al., 1993). По мнению M.F. Braga с коллегами (1993), R.A. Maselli, C. Leung (1993), эффект прозерина на нервно-мышечный синапс (НМС) противоположен эффекту d-тубокурарина.  Тем не менее, ряд авторов считает более сложными механизмы опосредованного действия прозерина на выделение медиатора, связывая его с модулирующим эффектом самого АХ и АТФ на механизмы секреции нейромедиатора (Silinsky E.M., Redman R.S., 1996; Giniatullin R.A. et al., 1997; 2001; 2005). Вместе с тем, длительное воздействие АХЭП на НМС грызунов приводит к истощению медиатора во фракции, «готовой к немедленному выделению» (Roberts D.V., Thesleff S., 1968), и поражению ионных каналов АХР с развитием их десенситизации (Maselli R.A., Leung C., 1993).

Именно с этими механизмами связывают наиболее тяжелые для больных миастенией последствия приема АХЭП – холинергические (смешанные) кризы, когда на фоне чрезмерной блокады ацетилхолинэстеразы сам же АХ вызывает десенситизацию (инактивацию) ионного канала АХР (Гиниатуллин Р.А., Швецов А.Б., 1992; Гиниатуллин Р.А., Талантова М.В., 1995; Санадзе А.Г., и др. 2005; Bosch E.P., et al., 1991). В нашем исследовании наиболее высокая частота этих состояний отмечается при III типе патологии синапса у больных с патологией ионных каналов АХР (СН миастения). Большинство авторов указывают на высокую частоту кризов среди СН MuSK-позитивных больных и выделяют, как важную клиническую особенность, слабый или негативный эффект на АХЭП у этих пациентов (Evoli A. et al., 2003; Sanders D. et al. 2003; Newsom-Davis J., 2005, Vincent A., Leite M.I., 2005; Nemoto Y. et al., 2005). Кроме того, ряд исследователей обращает внимание на признаки «холинергической нервно-мышечной гиперактивности» у больных с СН MuSK-позитивной миастенией, обнаруживая фасцикуляции и повторные М-ответы на фоне приема ингибиторов ацетилхолинэстеразы (Nemoto Y. et al., 2005; Hatanaka Y. et al., 2005; Rostedt Punga A. et al., 2006).

Таким образом, при назначении АХЭП необходимо учитывать, что, повышая концентрацию медиатора в синаптическом пространстве, АХЭП модулируют состояние всех звеньев нервно-мышечной передачи у больных миастенией, что требует более дифференцированного подхода в подборе индивидуальной дозы у больных с разным типом патологии синапсов.

Эффективность глюкокортикостероидной терапии (ГКС) при миастении в настоящее время не вызывает сомнений. По данным большинства авторов, клинический эффект лечения отмечается в  70-90% случаях (Кузин М.И., Гехт Б.М., 1996; Genkins G. et al., 1993; Drachman D.B., 1996; Gajdos P., 1999; Juel V.C., Massey J.M., 2005). Вследствие относительно быстрого наступающего терапевтического действия они используются как первоочередное лечение у больных с поражением жизненно-важных функций, в том числе при начале заболевания с бульбарных нарушений (Гехт Б.М. и др., 2000; Genkins G. et al., 1993; Gajdos P., 1999; Juel V.C., Massey J.M., 2005). В нашем исследовании лечение ГКС было наиболее эффективно у больных с I и II типами патологии синапса (92,6% и 87,4% случаев, соответственно). У больных с III типом ремиссия на фоне ГКС-терапии наблюдалась только в 36,0% случаях, в 64,0% лечение ГКС было не достаточно эффективно.

В настоящее время выделяют «стероидо-зависимые» формы заболевания (Antonioni G. et al., 1990; Ponseti J.M. et al., 2005; Sanders D.B. et al., 2006), тяжесть миастении при  которых не позволяют больному на протяжении всего заболевания полностью отменить ГКС, заставляя пожизненно принимать поддерживающие дозы препарата (30-40 мг через день). Среди больных с I типом патологии синапса частота таких случаев не превышала 11,8%. Наибольшее число таких больных мы обнаружили среди пациентов со II и III типом патологии синапса, которые составили 74,7 и 92,0% случаев, соответственно. В этой связи максимальная частота побочных эффектов лечения ГКС наблюдалась у пациентов со II и III типом патологии синапса (34,7 и 55,7% случаев соответственно). При этом, по частоте развития отдельных проявлений синдрома Кушинга, группы больных получавших преднизолон и метилпреднизолон, статистически не различались. В то же время другие побочные эффекты ГКС терапии, не связанные с подавлением функции надпочечников, имели статистически достоверные различия у больных изучаемых групп. Так, метилпреднизолон по-сравнению с преднизолоном обладал значительно более слабой стимуляцией аппетита (Р<0,001), и психики (Р< 0,05), отличался хорошей переносимостью ЖКТ (в том числе отсутствием ульцерогенного эффекта) - (Р< 0,05), менее часто способствовал развитию глаукомы и катаракты (Р<0,001). Это указывало на ряд преимуществ лечения метилпреднизолоном у пациентов детского и пожилого возраста, с нестабильной психикой, избыточной массой тела, склонностью к желудочным заболеваниям и атрофиям мышц.

Результаты изучения механизмов действия ГКС-препаратов на нервно-мышечную передачу позволяет обсудить причины неодинаковой эффективности ГКС на больных с разным типом патологии синапса. Уже на ранних сроках лечения происходил значительный прирост амплитуды М-ответа, которая увеличивалась в среднем с 127,8± 35,9% через 10 приемов препарата до 185,8± 14,7% при более продолжительном курсе терапии (30 приемов). Параллельно увеличению амплитуды М-ответа происходило уменьшение феномена ПТО (ПАО) на 38,2± 19,0% в начале лечения и на 61,9 ± 16,7% на фоне курса терапии. Однако, существенно увеличивая амплитуду М-ответа, ГКС вызывали лишь незначительное уменьшение декремента (на 10,3± 16,8%) в начале лечения. Тем не менее, в дальнейшем (после 30 приемов), декремент уменьшается более значимо (на 22,2± 28,3%, в среднем). Обнаруженное нами облегчающее пресинаптическое действие ГКС на нервно-мышечную передачу у всех больных миастенией, по-разному отражалась на состоянии нервно-мышечной передачи пациентов с I, II, и III типах патологии синапса. Обращало внимание, что наиболее быстрое восстановление наблюдалось у пациентов со II типом (уже в первые 10 дней лечения) в связи непосредственным воздействием ГКС на один из основных механизмов поражения при этом типе – нарушение выделения медиатора. Эти электрофизиологические находки подтверждают ранние клинические наблюдения (Гехт Б.М. и др., 1975; Коломенская Е.А. и др., 1983) о наиболее «быстром» эффекте ГКС на тимомных больных, большинство из которых, как показало наше исследование имеют II тип патологии синапса. Обратимость нарушений нервно-мышечной передачи у пациентов с I типом патологии отмечалась примерно через 2-3 недели от начала леченияЭто объяснятся тем обстоятельством, что иммуносупрессивные механизмы действия ГКС, связанные с уменьшением синтеза антител к АХР и ингибированием специфической CD4+T-клеточной пролиферации (Huang Y. et al., 1999; Рабсон А. и др., 2006),  включаются лишь спустя 1-2 недели от начала терапии (Knappe G., Ulrich F.E., 1986). В этой связи, вероятно, уменьшение декремента М-ответа – электрофизиологического эквивалента дефицита АХР, наблюдалось не сразу. При этом, «полезное» пресинаптическое действие ГКС на НМС больных со II типом патологии, вызывало потенциальный риск для пациентов с патологией ионных каналов (III тип), имеющих электрофизиологические признаки повышенной чувствительности к медиатору. Увеличение выделения медиатора на фоне ГКС способствовало переходу ионных каналов в десенситизированное состояние, что, по всей вероятности, являлось причиной ухудшения течения миастении, у 27 пациентов (45%) с III типом в первые 2 недели приема ГКС (с 3 по 17 день от начала терапии); а в 3 случаях (5%), при проведении «пульсотерапии» ГКС по схеме 500мг-1000мг-1500мг ежедневно привело к развитию миастенических кризов.

Наши результаты подтверждают экспериментальные нейрофизиологические исследования, показывающие, что высокие дозы преднизолона оказывают влияние непосредственно на процессы освобождения медиатора из терминали аксона, повышая частоту МПКП; предотвращают развитие пресинаптических нервно-мышечных блоков, вызванных гемихолиниумом, d-тубокурарином и -бунгакротоксином (Wilson R.W. et al., 1974; Engel W.K., 1976; Wolters M.J., Leeuwin R.S., 1976; Hall E.D. et al., 1983; Hall E.D., Wolf D.L., 1984; Dal Belo C.A. et al., 2002). Тем не менее, эффект ГКС на НМС не ограничивается облегчением выделения медиатора. Bouzat С., Barrantes F.J., (1996) показали, что ГКС относятся к низко-аффинным неконкурентным ингибиторам самих никотиновых АХР и оказывают непосредственный десенситизирующий  эффект, вызывая уменьшение количества открытий канала АХР на одни активационный период и более длительное время пребывания канала в закрытом состоянии, типично наблюдаемое при феномене десенситизации.

В этой связи мы указываем на определенный риск лечения пациентов с III типом высокими дозами ГКС при внутривенном введении «пульсотерапии» (10-20 мг на 1 кг массы).  Нарастание слабости примерно у трети больных при «пульсотерапии» наблюдали исследователи даже при более осторожном режиме внутривенного введения ГКС 1 раз в 5 дней - 2000г на одно введение (Oosterhuis H.J., 1983; Arsura E. et al., 1985). В то же время, Г.Э. Улумбекова (1989) показала высокую эффективность ежедневного режима введения высоких доз  ГКС у 25 больных, находящихся в крайне тяжелом состоянии с бульбарными и дыхательными нарушениями. Тем не менее, наши исследования выявили веские патогенетические обоснования, позволяющих считать, что ежедневная внутривенная «пульсотерапия» высокими дозами ГКС по нарастающей схеме крайне опасна при III типе патологии синапса. И в целом этот метод лечения требует дальнейшего изучения, определения оптимальных режимов и доз введения с учетом типа патологии синапса у различных больных миастенией.

Изучение результатов тим(тимом)эктомии (ТТЭ) также выявило зависимость клинического эффекта от типа патологии синапса. Так, ТТЭ оказывала положительный эффект на течение миастении в 64,8% случаях больных с классическим I  типом, в 23,5% со II и лишь в 15,0% при III типе патологии синапса. При этом, немедленный эффект ТТЭ (в первые 10-14 дней после операции) отличался от более отдаленного (через 6-18 месяцев). В первые дни после удаления тимуса (тимомы) отмечалось очень быстрое увеличение мышечной силы в среднем на 2,2 ± 0,8 балла, значительный прирост амплитуды М-ответа (144,4 – 166, 4%), уменьшение феномена ПАО (ПТО) на 49,4 - 59,4% и выраженное уменьшение декремента на 22-27% у больных с I и II типом синапса (серопозитивная миастения). “Драматическое” улучшение уже в первые часы после ТТЭ, которое может продолжаться в течение нескольких дней, отмечали еще основоположники тимэктомии A.Blalock (1941) и G.Keynes (1949), описывают хирурги и в наше время (Ветшев П.С. и др., 2003; Кондратьев А.В., 2006). Однако «немедленный» эффект после операции не сохранялся спустя 6-18 месяцев после ТТЭ. Мы считаем, что объективный результат ТТЭ можно оценивать не ранее, чем через год от проведения операции, при этом, этот отдаленный эффект заметно отличаться от первоначального (немедленного) эффекта.

Частота развития миастенических кризов после тимэктомии в нашем исследовании составляла 6,7% случаев, и не зависела от титра АТ к АХР, а была связана со степенью компенсации бульбарных и дыхательных нарушений миастении перед проведением тимэктомии, указывая на высокий риск развития «драматического ухудшения» заболевания у пациентов с недостаточно компенсированным поражением жизненно-важных мышц.

До сих пор нет единого мнения по многим аспектам ТТЭ. Эффективность операции высока (60-70%) у пациентов с началом миастении до 40 лет и без тимомы, при этом, частота ремиссии заболевания после удаления тимом не превышает 10-30% (Oosterhuis H.J., 1984; Kondo K., Monden Y., 2005; Park I.K. et al., 2006). В нашем исследовании эффективность тимэктомии в значительной степени зависела от наличия тимомы. Так, стабильная ремиссия миастении после ТТЭ у больных с тимомой наблюдалась в 17,1%,  в то время как при удалении неопухолевого тимуса - в 46,2% случаях (P<0,05). При этом, недостаточный эффект или отсутствие ремиссии с необходимостью пожизненного приема ГКС и АХЭП после ТТЭ, у пациентов с тимомами встречалось значительно чаще 82,9%, по сравнению с нетимомными больными (28,1%), (P<0,01). В современной литературе достаточно часто встречаются примеры не только ухудшения течения миастении, но даже начала заболевания после хирургического удаления тимомы (Tanimura S. et al., 2002; Shahrizaila N. et al., 2005; Gallego J. et al., 2005; Tseng Y.L. et al., 2006; Gonlugur U. et al., 2006). В нашем исследовании у 3-х пациентов удаление тимомы привело к трансформации миастении из локальной окулярной формы в генерализованную с бульбарными нарушениями (из I-IIa в IIIb-IVb степени тяжести по Barohn R.J. et al., 1998). В 6 случаях удаление тимомы на несколько месяцев/лет (от 8 месяцев до 10 лет, 3,5± 6,2 лет) опережало начало миастении.  Обращало внимание развитие у больных после удаления тимомы ряда паранеопластических заболеваний: гнездной плешивости - 3 случая (5,3%), диффузной и тотальной аллопеции - 5 случаев (8,7%); стойкой тромбоцитопении в 5 случаях (8,7%); гипохромной анемии - 3 пациента (5,3%), синдрома Гуда с гипогаммаглобулинемей и бронхоэктатической болезнью в 3 случаях (5,3%); синдрома «cramp-fasciculation» - 2 пациента (3,5%).

Тем не менее, наименьший клинический эффект тимэктомии отмечался при СН миастении (III тип патологии синапса) - 85% случаев, что совпадает с данными литературы. Ряд исследователей докладывают о редком обнаружении патологии тимуса у СН MuSK - позитивных больных, указывая, что в целом морфо-гистологическая картина тимуса этих пациентов не отличается от  здоровых людей того же возраста (Gajdos P., 2004; Newsom-Davis J., 2005; Lavrnic D. et al., 2005 Leite M.I. et al., 2005).  По данным авторов тимома никогда не обнаруживается при СН миастении. Большинство исследователей указывают, что у СН MuSK ”+” больных нет эффекта на тимэктомию, что позволило даже ввести новый термин - «тимус-независимая миастения» (Evoli A. et al., 2003; Sanders D. et al. 2003; Newsom-Davis J., 2005, Vincent A., Leite M.I., 2005; Nemoto Y. et al., 2005; Lee J.Y. et al., 2006). Одна из причин отсутствия положительного эффекта тимэктомии у СН пациентов, возможно, связана с тем, что MuSK-рецептор является единственной установленной на сегодняшний день антигенной мишенью аутоиммунной миастении, которая не локализована в тимусе. Практически все антигенные белки, участвующие в аутоиммунном процессе при серопозитивной миастении – ацетилхолиновый рецептор, титин-белок и рианодиновые рецепторы  скелетных мышц - идентифицированы в культурах тканей тимуса (Berrih-Aknin S. et al., 1987; Kaminski H.J. et al., 1993; Mygland A. et al., 1994; Conti-Fine B.M., Kaminski H.J., 2006). Это является патогенетическим обоснованием для проведения тимэктомии  при серопозитивной миастении (I и II типы) как попытки устранения органа «первичной иммуногенности», и не имеет патогенетической основы при СН миастении (III тип).

Применение цитотоксических иммунодепрессантов (ЦТ) в лечении больных миастенией преследовало несколько конкретных целей. 1. Усиление иммуносупрессивного эффекта при неэффективности предшествующей ГКС-терапии, ТТЭ. 2. ЦТ назначались с противоопухолевой целью при паранеопластической миастении (миастения, сочетающаяся с тимомой, и другими неоплазиями). 3. Назначение ЦТ в качестве «страховки» от обострения заболевания на фоне снижения или прекращения приема ГКС 4. Назначение ЦТ в комбинации с ГКС при лечении миастении, сочетающееся с тяжелыми аутоиммунными заболеваниями (системная красная волчанка, ревматоидный артрит, псориаз, аутоиммунный тиреоидит).

Максимальный эффект азатиоприна был связан с его иммуносупрессивным действием и наблюдался у больных с поздним началом миастении (94,4%) и, при сочетании миастении с тяжелыми аутоиммунными заболеваниями (75% случаев). Эффективность лечения азатиоприном миастении, сочетающейся с паранеопластическими заболеваниями, не превышала 15% случаев. Таким образом, противоопухолевый эффект азатиоприна значительно уступал иммуносупрессивному. Более того, у 2-х  пациентов (3,5%) отмечалось развитие малигнизации на фоне приема азатиоприна: у одного пациента через 20 месяцев непрерывного приема азатиоприна была обнаружена гемангиома тела Тh6 позвонка; у другой больной через 6 месяцев приема – рецидив тимомы. Эти наблюдения сопоставимы с литературными данными о высоком риске малигнизации у больных, длительно принимающих азатиоприн (Rawoot A. et al.,  2006; Wakata N. et al.,  2006). 

Изучение эффективности лечения азатиоприном в зависимости от типа поражения синапса при миастении показало, что клинический эффект у больных с классическим I типом выявлялся в 84,4%; при II типе (тимомная, туловищная миастения, позднее начало миастении) в 71,4%; при III  (серонегативная миастения) в 25% случаев. Тем не менее, назначение азатиоприна было наиболее оправдано у пациентов пожилого возраста с I типом патологии синапса; не показано у больных со II типом, имеющим высокую частоту неоплазий тимической и нетимической этиологии в связи с риском малигнизации; и  противопоказано у пациентов с III типом (с преобладанием молодых женщин детородного возраста) из-за риска бесплодия и потенциального тератогенного эффекта (Mantegazza R. et al., 1988; Juel V.C., Massey J.M., 2005), а также вследствие недостаточной эффективности в 75% случаев.

По результатам нашего исследования назначение азатиоприна наиболее целесообразно для поддержания ремиссии в комбинации с ГКС и при снижении дозы ГКС. При этом, в качестве монотерапии в остром периоде заболевания этот препарат не достаточно эффективен. По этой позиции мы встретили общую точку зрения с большинством исследователей (Mantegazza R. et al., 1988; Evoli A. et al., 1996; Juel V.C., Massey J.M., 2005). Авторы указывают, что азатиоприн может использоваться в качестве монотерапии, однако в сравнении с ГКС начинает действовать только через 2-4 месяца, а иногда только к 4-10 месяцу от начала приема (Mertens H.G. et al ., 1981; Witte A.S. et al., 1984; Fonseca V., Havard C.W., 1990). По данным Witte A.S. с коллегами (1984), улучшение на фоне азатиоприна, в конечном счете, достигается в 80% случаев, однако в 44% оно продолжается до тех пор, пока пациент принимает препарат.

Циклофосфан реже используется при лечении миастении, т.к. имеет серьезные побочные эффекты. В частности, у него чаще отмечаются канцерогенные и тератогенные эффекты, чем у азатиоприна. Тем не менее, циклофосфан используется при лечении больных, не реагирующих ни на один вид иммунокоррекции (Drachman D.B., Brodsky R.A., 2005). В литературе  описано применение этого препарата, как в виде монотерапии, так и в сочетании с азатиоприном (De Assis J.L. et al., 1986), а также «пульсотерапия» высокими дозами циклофосфана (Drachman D.B., Brodsky R.A., 2005) у тяжелых больных миастенией, резистентных ко всем видам иммуносупрессии. При этом эффективность препарата варьирует по разным данным от 40 % до 83% у больных миастенией (Щербакова Н.И., 2001; Niakan E. et al., 1986; De Assis J.L. et al., 1986).

В нашем исследовании иммуносупрессивный эффект циклофосфана уступал азатиоприну, в то время как противоопухолевый цитостатический эффект циклофосфана был более сильным, чем у азатиоприна (P<0,05). Так, максимальный  эффект лечения циклофосфаном наблюдался у больных миастенией, сочетающейся с неоплазиями (77,7%). При этом в группе больных, резистентных к ГКС, иммуносупрессивный эффект циклофосфана вдвое уступал эффективности азатиоприна (20% против 42,8%, соответственно) (P<0,05). У пациентов с поздним началом миастении положительный эффект циклофосфана встречался в три раза реже (P<0,01), чем  при лечении азатиоприном (33,3% и 94,4, соответственно).

Сопоставление клинической эффективности лечения циклофосфана в зависимости от типа патологии синапса не выявило какой-либо преимущественности действия у пациентов с разным типом патологии, показав в целом достаточно низкую эффективность препарата: при  I типе 28,5%, II - 27,3%,  III -  24% случаев.  Важно подчеркнуть, что побочное действие циклофосфана отмечалось в тех или иных проявлениях в 92,4% случаев, что достоверно превышало частоту побочных эффектов всех видов лечения миастении (P<0,05). Среди основных побочных эффектов обращает внимание токсическое действие циклофосфана на легочную ткань, способствующее развитию воспалительных изменений (Sulkowski S., 1998). Гистологически при этом выявляется нарушение формирования внутри-альвеолярных перегородок легких, главным образом, эпителиальных клеток II типа. В нашем исследовании, назначение 10 больным с бульбарными и дыхательными  нарушениями циклофосфана приводило к развитию тяжелых внутрибольничных пневмоний, наиболее частыми этиологическими факторами которых являлись Streptococcus viridans, Mycoplasma pneumoniae; Pneumococcus, что в 1 случае привело к абсцессу нижней доли правого легкого. Наиболее частым было токсическое действие на систему кроветворения - анемия, лимфопения, лейкопения, панцитопения (71,6% случаев). Начало иммуносупрессивной патогенетической терапии с монотерапии циклофосфаном в 3 случаях (3,6%) вызвало развитие миастенических кризов.

Таким образом, слабый клинический иммуносупрессивный эффект (около 30% случаев), тяжесть и выраженность побочных эффектов (92,4%)  не оправдывали назначения циклофосфана больным миастении без тимомы и других неоплазий ни в качестве комбинированной терапии с ГКС, ни в виде монотерапии. Причем, циклофосфан не обладал накопительным эффектом, его действие продолжалось до тех пор, пока препарат давался больному, что согласуется с данными других авторов  (Niakan E. et al., 1986).

Следует отметить, что цитостатики, в сравнении с ГКС,  начинают действовать менее быстро, клинический эффект появляется только через 2-4 месяца. По данным (Mertens H.G. et al., 1981; Witte A.S. et al., 1984; Fonseca V., Havard C.W., 1990), ответ на эти препараты можно увидеть иногда только к 3-12 месяцу от начала лечения, и максимальный эффект обнаруживается в течении 1-2 года приема. Мы наблюдали клинический эффект цитостатиков не раньше, чем через 1-1,5 месяца от начала приема. В этой связи, назначение цитостатиков в остром периоде, при угрозе развития витальных нарушений является непоказанным. В такой ситуации предпочтение отдается ГКС, обладающим практически немедленным эффектом действия (Evoli A. et al., 1993; 1996; Mantegazza R. et al., 1988; Juel V.C., Massey J.M., 2005).

Проведенное исследование показало, что основные стратегические этапы лечения миастении - 1) АХЭП, 2) ГКС - терапия, 3) тим(тимом)эктомия и 4) цитостатическая терапия – позволяют около 70-80% пациентам  достичь ремиссий. Причем полная ремиссия отмечалась в 8,3% случаев, частичная -  в 36,3%, медикаментозная - в 38,2%. Таким образом, лечение оказалось эффективным в 82,9% случаях.  Тем не менее,  48 больных (15%) не отреагировали на традиционное патогенетическое  лечение  миастении и составили группу резистентных больных. Клинико-электрофизиологическое изучение  резистентных к лечению больных выявило отсутствие среди этих пациентов больных с I типом патологии синапса; в резистентную к лечению группу вошли 23 больных (25,3% от II типа) больных со II типом патологии синапса и 25 с III типом (41,7% от III типа).

Понятие «резистентности» при миастении возникло на основании отсутствия эффективности патогенетической иммуносупрессивной терапии, и наиболее часто этот термин в литературе можно встретить в свете изучения СН миастении (Farrugia M.E., Swingler R.J., 2002; Nemoto Y. et al., 2005; Spreadbury I. et al., 2005; Lee J.Y. et al., 2006). Авторы подчеркивают, что СН больные являются очень трудной в терапевтическом смысле группой, которая не всегда чувствительна к АХЭП, практически не отвечает на тимэктомию и недостаточно компенсируется иммуносупрессивными препаратами. Тем не менее, в нашем исследовании только около половины (52,1%)  больных резистентной группы относились к серонегативной форме миастении, 47,3% - больных со II  типом патологии синапса были серопозитивными. Кто же из больных, имеющих АТ к АХР, не отвечал на патогенетическое лечение миастении? Мы обнаружили, что тимому имели только 8,3% резистентных больных, т.е. не тимома определяла резистентность II типа. Пациентов с поздним началом миастении из II типа, вовсе не было среди резистентных больных (как правило, в пожилой возрастной группе  достаточно быстро удавалось вызвать ремиссию). В резистентную группу вошли больные с юношеской конечностно-поясной (туловищной) миастенией (II тип) и пациенты с III типом патологии синапса, имеющие детское или юношеское начало заболевания. Таким образом, резистентные формы наиболее часто обнаруживались среди девочек-подростков, вступающих или вступивших в период полового созревания, имеющих II и III тип поражения синапса. Это позволяет предположить о роли нарушений функции гипоталамуса, управляющего общей активностью вегетативной нервной и эндокринной систем, как возможного центрального звена патогенеза заболевания.

Стратегия ведения резистентных пациентов была связана с тяжестью их состояния и имела два основных тактических направления:  1)предотвращение развития миастенических кризов и 2) выведение больных из  миастенических кризов. В первом случае использовался препарат циклоспорина А (сандиммун неорал), во втором – внутривенное введение препаратов крови человеческий иммуноглобулин G (октагам, вигам, биавен, гамиммун).

Особенностью циклоспорина А (сандиммун неорал) являлось,  то, что положительный клинический эффект, который он оказывал на больных резистентной миастенией во всех случаях, не зависел от типа патологии синапса. Отсутствия изменения состояния или негативного клинического эффекта при лечении сандиммуном не отмечалось ни в одном случае. По мере достижения клинического эффекта сандиммуна доза преднизолона (метилпреднизолона)  уменьшалась. Снижение дозы ГКС начиналось со 2-6 месяца от начала приема сандиммуна. Полностью отменить прием ГКС-препаратов удалось 8 (25,8%), уменьшить дозу преднизолона (метипреда)  более чем вдвое (на 50%)  – 16-ти (51,6%) и  менее чем на 50% - 7 (22,5%) пациентам. Многим больным, имеющим I группу инвалидности по тяжести миастении, циклоспорин А изменил качество жизни: остановил непрерывно рецидивирующие миастенические кризы больным с III типом патологии синапса, позволил отказаться от инвалидного кресла туловищным больным со II типом.

Разного рода  побочные эффекты действия сандиммуна отмечались у 51,6% (16 пациентов), при этом, снижение дозы препарата потребовалось  14 больным (45,1%), временной отмены – 8 (25,8%), необходимость в полной отмене возникла в двух случаях (6,4%). Следует подчеркнуть, что часть из негативных эффектов возникала на ранних этапах лечения (гиперплазия десен (35,4%), диарея (3,2%), гиперкалиемия (29,0%), частые ОРВИ (6,4%), парестезии). Эти эффекты либо самостоятельно проходили, либо легко устранялись уменьшением дозы  препарата. Другие  побочные эффекты, могли появляться как в начале терапии, так и в дальнейшем (артериальная гипертензия (12,9%), гипертрихоз (22,5%), подкожные гематомы (48,3%)) и являлись «доза-зависимыми». Собственно же нефро- и гепатотоксическое действие препарата (6,4, и 12,9%, случаев, соответственно) развивались уже при длительном, как правило, непрерывном приеме сандиммуна более 3-х лет.

По данным многих авторов, несомненное преимущество циклоспорина А перед другими иммуносупрессивными препаратами заключается в его избирательном действии на отдельные звенья иммунитета, без подавления всей иммунной системы в целом.  «Иммунологический скальпель», - так образно называют этот препарат за его направленное действие на активированные Т-клетки, продуцирующие провоспалительные цитокины, что приводит к снижению уровня экспрессии рецепторного интерлейкина 2 и молекул антиген-представления (Гусев Е.И., Бойко А.Н., 2001; McIntosh K.R., Drachman D.B., 1999; Lavrnic D. et al., 2005). Сегодня сандиммун с успехом применяется как при лечении стероидо-зависимых форм миастении (Antonini G. et al., 1990; Garca-Carrasco M. et al., 2007), так и при тяжелом течении заболевания, в частности,  для купирования миастенических кризов (Sato A. et al., 1996; Giraud C. et al., 1997; Juel V.C., Massey J.M., 2005), а также в случаях сочетания миастении с инвазивными тимомами (Aoyama K. et al., 1998). По данным V.C. Juel, J.M. Massey (2005), D. Lavrinic. et al. (2005), этот препарат может быть достаточно перспективным в лечении СН MuSK «+» вариантов миастении.

Однако среди негативных моментов лечения нельзя не отметить, что всякий раз отмена сандиммуна вызывала развитие экзацербации заболевания уже спустя 1-6 месяцев. Вместе с тем, обнадеживает тот факт, что длительность ремиссии была тем дольше, чем более продолжительной была предшествующая терапия сандиммуном. Так, в одном случае ремиссия составила 2 года, чему предшествовал прерывистый прием препарата в течение 6,5 лет. Это обстоятельство определяет необходимость поиска оптимальных режимов приема и сроков терапии этим препаратом, что позволяло бы добиваться максимально продолжительной ремиссии и своевременно избегать развития  серьезных осложнений лечения.

В нашем исследовании неотложные состояния развивались у 83 больных миастенией (20,6%). Среди пациентов со склонностью к кризовому течению заболевания, в период вне криза (стационарное состояние), - наиболее типичный для миастении - I тип  встречался в 32% случаях.  Частота выявления II типа не превышала 13%.  Большинство пациентов (55%) имели III тип патологии синапса. Таким образом, соотношение I:II:III типов, которое в общей группе составляло 7:2:1, изменялось в сторону преобладания III типа у больных со склонностью к развитию неотложных состояний вне криза 3:1,5:5,5. В период криза соотношение I, II, III клинико-ЭМГ типов становится 0:0:10. То есть, по мере приближения больного к кризу, независимо от исходного типа патологии синапса, происходит увеличение десенситизированных рецепторов на постсинаптической мембране, и трансформация «недеполяризующего» типа блока в «деполяризующий», когда все больные переходят в III тип патологии синапса.  И, если в предкризовом периоде состояние больных еще различалось на преимущественно миастенический или холинергический характер  процесса (51,8% и 48,1%, соответственно), то по мере увеличения тяжести во всех случаях отмечался смешанный характер криза, главными критериями которого были отсутствие чувствительности к АХЭП, электрофизиологические признаки патологии ионных каналов – повторные М-ответы.

В этой связи тактика ведения криза была направлена на восстановление функциональной полноценности ионных каналов АХР: 1) отмена АХЭП; 2) внутривенное введение высоких доз иммуноглобулинов (ВВИГ) человека. В настоящее время эти препараты чаще всего используются при неотложных состояниях в  миастении (Newsom-Davis J., 2003; Juel V.C., Massey J.M., 2005; Richman D.P., Agius M.A., 2003). Терапевтический эффект ВВИГ-терапии показан в исследованиях M. C. Dalakas с коллегами (1997; 1999; 2004), А. Achiron с коллегами (2000), и обусловлен следующими механизмами действия: 1)нейтрализация циркулирующих аутоантител, цитокинов и молекул адгезии; 2) конкуренция за место связывания с AХР, с целью замедления аутоантитело-зависимого разрушения или блокады рецепторов; 3) увеличение фагоцитоза с целью более быстрого элиминирования иммунных комплексов и аутоантител; 4) подавление воспаления посредством Down-регуляции гиперактивных Т- и В-клеток, а также макрофагов, и подавление выброса провоспалительных медиаторов; 5) модуляция функций Т-супрессоров; 6) уменьшение воспроизводства аутоантител посредством влияния  на активность В-клеток по механизму обратной связи; 7) захват активированных факторов комплемента и подавление образования мембранолитических комплексов; 8) поддержка восстановления функций и силы мышц двигательного аппарата и органов дыхания.     При этом, основное действие ВВИГ связано не столько с нейтрализацией аутоантител, сколько с конкуренцией за места связывания с АХР (Liblau R. et al.,1991; Ferrero B. et al., 1998).   По данным P. Gajdos с коллегами (1997), V.C. Juel, J.M. Massey (2005), на ВВИГ-терапию отвечает 63-100% пациентов. Клиническое улучшение наступает в течение 2-5 дней после инфузии и спустя 10-14 дней достигает своего максимума.  

Имеются различные результаты ВВИГ-терапии в отношении уменьшения титра АТ к АХР. Во многих случаях непосредственно после применения ВВИГ наблюдалось снижение уровня аутоантител, которое, однако, по прошествии нескольких дней или недель в большинстве случаев возрастало до предшествующего значения. Как показали P. Gajdos и соавт., (1997), B. Ferrero и соавт., (1998), значительное снижение аутоантител можно достичь только с помощью базисной иммуносупрессивной терапии. Общепринятым режимом терапии считаются короткие  (пятидневные курсы) внутривенного введения препарата в дозе 400мг на  1кг массы тела ежедневно. Позже, Gajdos P.  с соавторами (2005) показали, что ВВИГ эффективны в дозах не менее 1-2г на кг массы тела. Тем не менее, ряд клиницистов наблюдали улучшение состояния и при использовании менее высоких доз ВВИГ (300 мг/кг массы) в режиме 4 курса  по одному дню (Сhu C.C. et. al., 1996). В собственных исследованиях мы показали, что на фоне базисного приема ГКС эффективность ВВИГ можно наблюдать и при дозах в 100 раз меньших (0,4-0,5 мг на 1кг массы тела через 1-2 дня в течение 7-18 дней). Тем не менее, оптимальные дозы иммуноглобулинов в лечении миастении еще не найдены.

  Первый клинический эффект в нашем исследовании проявлялся после введения 10г препарата, максимальный достигался к суммарной дозе 20-30г. Введение ВВИГ ускоряло выход больного из криза, восстанавливая чувствительность к АХЭП на 3-4 сутки от начала лечения, в среднем через 3,2 ± 1,1 день. Лечение ВВИГ способствовало повышению общей сопротивляемости организма больных и более быстрому разрешению интеркурентных инфекций, что  особенно важно для пациентов с угнетенной иммунной системой. Кроме того, лечение ВВИГ не вызывало побочных эффектов. Все это ставит человеческие ВВИГ на одно из основных мест в ведении неотложных состояний у больных миастенией.

Таким образом, в своем исследовании мы попытались найти критерии патогенетической целесообразности проведения отдельных видов лечения миастении, исходя из особенностей патологии синапса у различных больных на разных стадиях течения патологического процесса. Целью нашей работы было показать, что за диагнозом «генерализованная миастения» скрываются очень неоднородные группы больных, лечение которых не должно быть «стандартным». И если одного пациента следует как можно скорее подготовить к тимэктомии, то другому в первую очередь необходимо проведение онкопоиска, а третьего «ожидают» тяжелые миастенические кризы и многолетние курсы иммуносупрессивной терапии. Каждому из них предстоит пройти свой собственный путь заболевания, и насколько тяжелым будет этот путь, насколько оправданными будут попытки проведения различных видов иммуносупрессивного воздействия,  во многом зависит от умения современного невролога искать и находить патогенетические обоснования стратегии и тактики лечения миастении.

ВЫВОДЫ

1. Клинические и патофизиологические исследования 422 больных миастенией позволили выявить три типа патологии нервно-мышечного синапса. В основе первого типа -  лежит дефицит ацетилхолиновых рецепторов на постсинаптической мембране; второй - характеризуется дополнительным вовлечением в патологический процесс пре- синапса и мышечного субстрата, c поражением регуляторных механизмов секреции медиатора и развитием «миастенической» миопатии; третий - не связан с дефицитом ацетилхолиновых рецепторов, а обусловлен нарушением функциональных свойств их ионных каналов с повышенной готовностью к развитию десенситизации.

2. В основе патогенеза различных типов патологии синапса при миастении лежит разнообразие антигенных «мишеней» нервно-мышечного синапса и мышцы. Основными патогенетическими «мишенями» для аутоиммунного процесса при первом типе является - никотиновый ацетилхолиновый рецептор постсинаптической мембраны; при  втором – никотиновый ацетилхолиновый рецептор и белок поперечно-полосатой мышцы – титин; при третьем – постсинаптический рецептор специфической мышечной тирозинкиназы.

3. Неоднородность патогенеза поражения синапса определяет клиническое многообразие миастении. Первый тип патологии синапса характерен для пациентов с генерализованной миастенией без тимомы, с началом заболевания в молодом возрасте. Второй тип  - для больных генерализованной миастенией, сочетающейся с тимомой и другими новообразованиями, а также пациентов с туловищными формами  заболевания без тимомы. Третий тип обнаруживается при кранио-бульбарных формах миастении без тимомы, а также развивается у всех больных в период криза.

4.  В большинстве мышц больных  миастенией с первым типом патологии синапса выявлена полная обратимость нарушений нервно-мышечной передачи на фоне  коррекции блока введением адекватной дозы антихолинэстеразных препаратов. Второй тип характеризуется наличием мышц с полной и частичной обратимостью синаптических расстройств, что свидетельствует о дополнительном вовлечении нарушений регуляции секреции медиатора и патологии мышечного субстрата. Третий тип отличается снижением или отсутствием чувствительности мышц к антихолинэстеразным препаратам, что указывает на ключевую роль десенситизации ацетилхолиновых рецепторов, как ведущего механизма блока нервно-мышечной передачи в этой группе больных миастенией.

5. Исследование эффективности применения глюкокортикоидных препаратов в различных группах больных миастенией показало, что их использование наиболее оправдано у больных с первым и вторым типами патологии синапса и сопряжено с определенным риском развития кризов у больных с  третьим типом.

6. Изучение клинического эффекта цитостатических иммуносупрессантов показало, что назначение этих препаратов наиболее целесообразно у больных с первым и вторым типом патологии синапса при недостаточной эффективности глюкокортикоидных стероидов или для поддержания ремиссии при необходимости снижения дозы глюкокортикоидов. У больных с третьим типом  применение циклоспоринов  является  терапией выбора.

7.  Ретроспективная оценка  эффективности тимэктомии  показала, что хирургическое лечение наиболее оправдано у больных с первым типом патологии синапса, является  необходимым мероприятием для предотвращения развития опухоли при втором типе и не имеет патогенетических обоснований у пациентов с третьим типом.

8. В период возникновения кризовых состояний  первый и второй типы патологии синапса трансформируются в третий, приобретая все клинические, фармакологические, электрофизиологические его характеристики. В этой связи, ведение кризов у больных миастенией имеет единую тактику, направленную на восстановление чувствительности ионных каналов холинорецепторов постсинаптической мембраны к медиатору.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

  1. Сидорова О.П., Неретин В.Я., Котов С.В., Гехт Б.М.,. Агафонов Б.В, Лохмюллер Г., Абих А., Сепп Е.К., Щербакова Н.И., Калиненкова С.Г. Антитела к рецепторам ацетилхолина при миастении // Журнал невропатологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. - 2002.- Т.102. - №3 -С.51-53.
  2. Санадзе А.Г., Сиднев Д.В., Гехт Б.М., Хлебникова Н.Н., Чугунова Н.А., Щербакова Н.И. Антитела к ацетилхолиновому рецептору в диагностике миастении и других форм, связанных с патологией нервно-мышечной передачи // Неврологический журнал. - 2003. – Т.8. - Приложение 1. – С.19-20.
  3. Сиднев Д.В., Санадзе А.Г., Щербакова Н.И., Давыдова Т.В., Гильванова О.В., Галкина О.И., Кононенко Ю.В. Антитела к мышцам (антититиновые антитела) в диагностике миастении, сочетающейся с тимомой // Неврологический журнал. - 2003. – Т.8. - Приложение 1. – С.21-23.
  4. Щербакова Н.И., Сидорова О.П., Санадзе А.Г., Мененкова Е.Ю., Галимова Г.М., Семятицкая Р.Н., Кононенко Ю.В. Конгенитальный миастенический синдром, связанный с гомозиготной точковой мутацией в промоторном регионе  ε-субъединицы  рецептора  ацетилхолина // Неврологический журнал.  - 2003. – Т.8. - Приложение 1. – С .32-34.
  5. Санадзе А.Г., Сиднев Д.В., Давыдова Т.В., Щербакова Н.И., Капитонова Ю.А., Касаткина Л.Ф., Семятицкая Р.Н., Гильванова О.В., Мененкова Е.Ю. Антитела к мышцам (антититиновые антитела) у больных с поздним началом миастении: клинические и электрофизиологические корреляции // Неврологический журнал. - 2003. – Т.8. - Приложение 1. – С.23-26.
  6. Гехт Б.М., Санадзе А.Г., Сиднев Д.В., Щербакова Н.И. Сравнительный анализ эффективности человеческого иммуноглобулина (октагама) и других методов патогенетической терапии у больных миастенией // Неврологический журнал. - 2003. – Т.8. - Приложение 1. – С.45-48.
  7. Касаткина Л.Ф., Санадзе А.Г., Гильванова О.В., Щербакова Н.И. Два случая сочетания постполиомиелитического синдрома с миастенией // Неврологический журнал.  - 2003. – Т.8. - Приложение 1. – С .37-41.
  8. Щербакова Н.И., Сидорова О.П., Мененкова Е.Ю., Галимова Г.М., Кононенко Ю.В., Санадзе А.Г., Неретин В.Я. Врожденный миастенический синдром, связанный с гомозиготной точковой мутацией в промоторном регионе  гена ε-субъединицы  рецептора  ацетилхолина // Журнал неврологии и психиатрии имени С.С. Корсакова - 2004. - Т.104. - №4. - С.55-57.
  9. Разумовский А. Ю., Митупов З. Б., Чернышов А. Л., Санадзе А. Г., Сиднев Д. В., Щербакова Н. И., Кулешов Б. В., Геодакян О. С., Аллаберганов К. А., Ушаков А. Н. Торакоскопическая тимэктомия у детей // Детская хирургия. – 2005. - №6. - С.4-6.
  10. Сиднев Д.В., Карганов М.Ю., Щербакова Н.И., Алчинова И.Б., Санадзе А.Г. Антитела к ацетилхолиновому рецептору у больных с различными клиническими формами миастении и миастеническим синдромом Ламберта-Итона // Журнал неврологии и психиатрии имени С.С. Корсакова. - 2006. - Т.106. - №1. - С.53-55.
  11. Санадзе А.Г., Сиднев Д.В., Карганов М.Ю., Щербакова Н.И. Миастенический синдром Ламберта-Итона // Журнал неврологии и психиатрии имени С.С. Корсакова. - 2006. - Т.106. - №3. - С.10-14.
  12. Неретин В.Я., Котов С.В., Гехт Б.М., Агафонов Б.В., Лохмюллер Г., Абих А.,Сидорова О.П., Щербакова Н.И., Калиненкова С.Г Аутоантитела к рецепторам ацетилхолина у больных миастенией // Альманах клинич. медицины. – 2001. - Т.4.-С.171-172.
  13. Сидорова О.П., Неретин В.Я., Котов С.В., Гехт Б.М.,. Агафонов Б.В, Лохмюллер Г., Абих А., Сепп Е.К., Щербакова Н.И., Калиненкова С.Г. Антитела к рецепторам ацетилхолина у больных миастенией // Тезисы докладов 8 Всероссийского съезда неврологов. – Казань, 2001. – С.343-344.
  14. Kotov S.V., Neretin V.Ya., Geht B.M., Agafonov B.V., Lochmuller H., Abicht A., Sidorova O.P., Sherbacova N.I., Kalinenkova S.G. Antibodies to acetylcholine receptors in myasthenia adults // Abstracts. In.: The impact of genomic studies on neuropsychopharmacology. 2-nd ECNP Workshop, Nice-France.-2001.-V.11.-P. 13.
  15. Щербакова Н.И., Д.В. Сиднев, А.Г. Санадзе, В.И. Соколова Человеческий иммуноглобулин G в лечении миастении и миастенических кризов. Тез. докл. IX Российского национального конгресса “Человек и лекарство” - М., 2002. - С. 527-528.
  16. Санадзе А.Г., Гехт Б.М., Сиднев Д.В., Щербакова Н.И. Роль калимина-форте в лечении миастении и миастенических кризов. Тез. докл. IX Российского национального конгресса “Человек и лекарство” - М., 2002. - С. 395.
  17. Гехт Б.М., Санадзе А.Г.,  Касаткина Л.Ф., Сиднев Д.В., Щербакова Н.И. Диагностика и лечение миастении // Информационное письмо МЗ РФ. - М.: - 2003. - 24с.
  18. Санадзе А.Г., Сиднев Д.В., Ланцова В.Б., Сепп Е.К., Давыдова Т.В., Щербакова Н.И. Клинические, электрофизиологические и иммунологические особенности миастении пожилого возраста и миастении в сочетании с тимомой // Патогенез. - 2003. – Т.1. - №2. - С.62-66.
  19. Гехт Б.М., Санадзе А.Г., Касаткина Л.Ф., Сиднев Д.В., Щербакова Н.И. и др. Возможности использования нейромидина в лечении миастении и миастенических синдромов. Тез. докл. X Российского национального конгресса “Человек и лекарство” - М., 2003, стр. 102.
  20. Ланцова В.Б., Сепп Е.К., Сиднев Д.В., Щербакова Н.И., Санадзе А.Г. Клиническое значение определения интерлейкина-12 при миастении // Тезисы доклада III Российский конгресс по патофизиологии с международным участием. - 2004. - С.101-102.
  21. Щербакова Н.И., Санадзе А.Г., Сиднев Д.В., Самойлов М.И., Галкина О.И., Кононенко Ю.В., Рудниченко В.А. Новый метод исследования дыхательных нарушений у больных миастенией // Функциональная диагностика. – 2004. -№1. – С.89-93.
  22. Санадзе А.Г., Сиднев Д.В., Щербакова Н.И., Соколова В.И. Диагностика и лечение кризов у больных миастенией // Методическое руководство - М.: - Издательство РМАПО. - 2005. – 30 с.
  23. Ретинская И.Г., Касаткина Л.Ф., Щербакова Н.И., Галкина О.И., Санадзе А.Г. Состояние периферического нейромоторного аппарата у лиц, перенесших ботулизм. //Функциональная диагностика. – 2006. - №. 1. -С. 44-48.
  24. Санадзе А.Г., Сиднев Д.В., Щербакова Н.И., Карганов М.Ю. Антитела к потенциалзависимым кальциевым каналам типа P/Q в сыворотке крови больных с миастеническим синдромом Ламберта-Итона // Патогенез. - 2006. – Т.4. - №1. - С.65.
  25. Сиднев Д.В., Санадзе А.Г., Щербакова Н.И., Галкина О.И., Карганов М.Ю. Антитела к ацетилхолиновому рецепторам в сыворотке крови больных с различными клиническими формами миастении // Патогенез. - 2006. – Т.4. - №1. - С.66-67.
  26. Щербакова Н.И., Санадзе А.Г., Сиднев Д.В., Сепп Е.К., Гуркина Г.Т., Галкина О.И., Мененкова Е.Ю., Капитонова Ю.А., Галимова Г.М. Циклоспорин в лечении резистентных форм миастении// Тезисы доклада 9 Всероссийский съезд неврологов. – 2006. - Ярославль. – С.110.
  27. Санадзе А.Г., Сиднев Д.В., Щербакова Н.И., Карганов М.Ю. Антитела к потенциалзависимым кальциевым каналам у больных с миастеническим синдромом Ламберта-Итона. // Тезисы доклада 9 Всероссийский съезд неврологов. – 2006. - Ярославль. – С.110.
  28. Сиднев Д.В., Санадзе А.Г., Галкина О.И., Щербакова Н.И., Карганов М.Ю. Антитела к ацетилхолиновому рецептору у больных с миастенией // 9 Всероссийский съезд неврологов. Тезисы – 2006. - Ярославль. – С.111.
  29. Щербакова Н.И., Ланцова В.Б. Миастенический синдром Ламберта Итона: особенности иммунного ответа // Механизмы развития и принципы лечения заболеваний периферической нервной системы / ред. Е.И.Гусева, Н.Н. Яхно, А.Г. Санадзе, Л.Ф. Касаткиной – М. - 2007. - С.166-171.
  30. Sidnev D.V., Karganov M.Y., Shcherbakova N.I., Alchinova I.B., Sanadze A.G. Antibodies to acetylcholine receptors in patients with different clinical forms of myasthenia and Lambert-Eaton myasthenic syndrome //Neurosci Behav Physiol.



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.