WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!


 

На правах рукописи

ПАВЛЕНКО

Валерий Петрович

Патогенетические механизмы алкогольной и опийной зависимости как основа ее объективной диагностики и контроля лечения

14.03.03 патологическая физиология

14.03.06 фармакология, клиническая фармакология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Санкт-Петербург

2010

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Военно-медицинской академии имени С.М.Кирова» Министерства обороны Российской Федерации

Научные консультанты:

доктор медицинских наук профессор Петр Дмитриевич Шабанов

доктор медицинских наук профессор Василий Николаевич Цыган

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук профессор Андрей Глебович Васильев

доктор медицинских наук профессор Владимир Филиппович Митрейкин

доктор медицинских наук профессор Владислав Алексеевич Крауз

Ведущее учреждение:

Санкт-Петербургская государственная медицинская академия  им. И.И. Мечникова

Защита диссертации состоится «02» ноября 2010 года в 11.00 часов на заседании совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 215.002.03 при Военно-медицинской академии им. С.М.Кирова (194044, Санкт-Петербург, ул. акад. Лебедева, д. 6).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке Военно-медицинской академии им. С.М.Кирова

Автореферат разослан «_____» сентября 2010 г.

Ученый секретарь совета

доктор медицинских наук профессор Анатолий Владимирович Дергунов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Формирование алкогольной и наркотической зависимости, абстинентного синдрома и толерантности к психоактивным веществам обусловлено нарушением функционирования различных биохимических и физиологических процессов, многие из которых можно рассматривать как первичные патогенетические факторы развития заболевания (Koob G.F. 2003; Шабанов П.Д., 2003, 2008). К таким факторам можно отнести усиленное образование в печени ацетальдегида из этанола при его избыточном поступлении в организм (Шабанов П.Д., Калишевич С.Ю., 1998), повреждающее воздействие токсических веществ (алкоголь, наркотики, летучие токсические вещества, высокие дозы лекарственных препаратов) на мембраны клеток мозга и образование в ткани мозга алкалоидов с морфиноподобным действием (Lieber, 1994), торможение синтеза РНК и белков мозга (Rezvani A. et al., 1999), изменение функциональной активности нейромедиаторных систем мозга (Анохина И.П., 2002; Ван Ри Ж.М., 2002; Иванец Н.Н., 2007; Шабанов П.Д., 2008) и т.д.

Нейробиологические исследования в последние годы затрагивают молекулярные, клеточные и поведенческие аспекты действия алкоголя и опиатов на головной мозг. Доказано, что даже небольшие дозы алкоголя и опиатов изменяют специфическую активность регуляторных белков мембран, участвующих в передаче нервного импульса в ряде нейромедиаторных систем, таких как моноаминоксидаза, ГАМК-, глицин-, глутаматергических, в последнем случае в их эффект вовлекаются NMDA-рецепторы (Беспалов Ф.Ю., Звартау Э.Э., 2000; Анохина И.П. и др., 2001; Драволина О.А. и др., 2002; Востриков В.В. и др., 2008). Вышеперечисленные нейромедиаторные системы так же активно задействованы в формировании и поддержании патологической зависимости и развитии толерантности.

Анализ результатов нейрохимических исследований позволяет сделать вывод о принципиальном единстве центральных механизмов зависимости от этанола и опиатов (Шабанов П.Д., Штакельберг О.Ю., 2000; Шабанов П.Д., 2008). Значительная роль в патогенезе, как алкоголизма, так и опийной наркомании отводится различным нарушениям именно нейрохимических процессов (Koob G.F. et al., 2003, 2008). Изучение воздействия наркотических средств и алкоголя на организм животных (крысы, морские свинки, мыши, обезьяны) и человека показали, что значительную роль в развитии физической зависимости, абстинентном синдроме и толерантности играют нейрорецепторы (Чернобровкина Т.В. и др., 2007; Шабанов П.Д., 2008). Учитывая, что изменения нейромедиации является основным звеном формирования алкогольной и опийной зависимости, можно предположить, что именно в этой системе и на этом уровне следует вести поиск нарушений нейрохимической медиации.

Функционирование мозговых систем, участвующих в формировании систем подкрепления (награды) традиционно представляется в виде взаимодействия трех основных нейромедиаторных составляющих: дофаминергической, опиоидергической (Анохина И.П., 2008; Шабанов П.Д., 2008) и ГАМК-ергической (Koob G.F. et al., 2003, 2008). В последние годы отмечается роль еще одной нейромедиаторной системы – глутаматергической (Беспалов А.Ю., 2003; Востриков В.В., 2004). Наиболее часто анализируется роль дофамина, который рассматривается в качестве универсального проводника подкрепляющих свойств алкоголя, опиатов и других безусловно подкрепляющих стимулов (Анохина И.П. и др., 2007; Шабанов П.Д., 2002, 2008). Так, было установлено, что мю-опиоидные рецепторы участвуют в процессах развития физической зависимости и толерантности к алкоголю, морфину и героину у крыс, мышей и к изменению поведения – снижениию потребления этих веществ. Посредством ингибиторных G-белков активация опиоидных рецепторов приводит к переходу NMDA-подтипа глутаматных рецепторов в более активное состояние (Драволина О.А. и др., 2002, 2008).

Несмотря на интенсивные исследования в области поиска нейрохимических и молекулярных коррелят действия наркотических средств, до сих пор нет достаточно простых, объективных и легко воспроизводимых тестов для оценки состояния пациента в той или иной стадии заболевания алкогольной или наркотической зависимостью, основанных на знании основных патогенетических звеньев формирования и поддежания зависимости.

       Цель исследования: выяснение основных патогенетических звеньев развития зависимости от алкоголя и опиатов для ее объективной диагностики и контроля лечения (поддержания ремиссии) у человека.

Задачи исследования:

  1. Изучение изменений медиаторного обмена (уровень ГАМК, активность МАО-В, уровень аутоантител к глутаматным рецепторам) у больных алкогольной зависимостью.
  2. Динамическое исследование нарушений медиаторного обмена (уровень ГАМК, активность МАО-В, уровень аутоантител к глутаматным рецепторам) у больных алкогольной зависимостью в период абстиненции и становления ремиссии (до года).
  3. Изучение изменений активности этанолокисляющих ферментов (акогольдегидрогеназа и альдегиддегидрогеназа) и других ферментов печени и мозга (гамма-глутамилтранспептидаза, креатинкиназа) у больных алкогольной зависимостью в период алкогольной интоксикации, абстиненции и разные сроки ремиссии (более 2 лет).
  4. Изучение изменений обмена липидов (триглицериды, холестерин, холестерин липопротеидов высокой и низкой плотности) у больных алкогольной зависимостью в период абстиненции и разные сроки ремиссии (более 2 лет).
  5. Изучение изменений медиаторного обмена (уровень ГАМК, активность МАО-В, уровень аутоантител к глутаматным и мю-опиоидным рецепторам) у больных опиийной зависимостью в период абстиненции и разные сроки ремиссии (до 4 лет).

Научная новизна работы заключается в комплексном сравнительном исследовании состояния нейромедиаторных (дофамин-, ГАМК- и глутаматергической), этанолокисляющих (активность алкоголь- и альдегиддегидрогеназ) и энергостабилизирующих (активность креатинкиназы) систем у больных алкоголизмом и нейромедиаторных систем (дофамин-, ГАМК-, глутамат- и опиоидергической) у больных опийной наркоманией в период абстиненции и становления ремиссии. Данный подход позволил выявить наиболее характерные общие и частные патобиохимические изменения в работе нейромедиаторных систем при алкоголизме и опийной наркомании. В частности, общим для больных алкоголизмом и опийной наркоманией является снижение содержания ГАМК в крови, зависимое от сроков воздержания от наркогена. В то же время у больных алкоголизмом регистрируются умеренные колебания активности МАО-В и уровней аутоантител к NMDA-рецепторам и их субъединице NR2A в сыворотке крови, тогда как у больных опийной наркоманией уровень аутоантител к NMDA- и мю-опиоидным MDOR-рецепторам стабильно повышен. Наиболее диагностически значимым маркером объективной диагностики алкогольной зависимости являются повышенная активность алкогольдегидрогеназы (АДГ) и изменение изоферментного спектра креатинкиназы в сторону повышения мозговой (ВВ-) и сердечной (МВ-) изоформ фермента. При остром воздействии алкоголя и алкогольном абстинентном синдроме вышеуказанные изменения более выражены, чем в процессе формирования ремиссии. Тем не менее, выявленные патобиохимические изменения сохраняются у зависимых пациентов в течение нескольких лет воздержания от наркогена (алкоголя, опиатов). Принципиальным достижением работы является установленная тесная связь между состоянием нейромедиации, уровнем аутоантител, активностью этанолокисляющих и энергостабилизирующих ферментов, а также нарушениями спектра липидов в крови наркологических больных в процессе становления ремиссии. Работа вошла в грантовые разработки Российского фонда фундаментальных исследований (РФФИ №07-04-00549а) и Российского гуманитарного научного фонда (РГНФ №07-06-00346а).

Научно-практическая значимость. Поиск патобиохимических маркеров хронического употребления алкоголя и опиатов позволяет сделать весьма неутешительный вывод о том, что ни один биохимический тест, взятый в отдельности, не является достаточно надежным для диагностики алкоголизма и опийной наркомании. Вместе с тем одновременное использование нескольких биохимических показателей может ­служить достаточно надежным критерием для объективной диагностики зависимости и котроля ее течения. Полученные данные о взаимосвязи состояния нейромедиаторных (дофамин-, ГАМК- и глутаматергической), этанолокисляющих (активность алкоголь- и альдегиддегидрогеназ) и энергостабилизирующих (активность креатинкиназы) систем у больных алкоголизмом и нейромедиаторных систем (дофамин-, ГАМК-, глутамат- и опиоидергической) у больных опийной наркоманией в период абстиненции и становления ремиссии, меняющихся в зависимости от состояния пациента и времени воздержания от употребления алкоголя, позволили разработать принципы лабораторной биохимической диагностики данных состояний на основании исследования указанных показателей. Доказано, что данные биохимические показатели весьма стабильны и сохраняют направленность своих изменений в течение нескольких лет. При этом выявляются как общие для больных алкоголизмом и опийной наркоманией изменения (устойчивое снижение содержания ГАМК в крови, зависимое от сроков воздержания от наркогена), так и частные (специальные) патобиохимические перестройки. Найдено, что наиболее диагностически значимым маркером объективной диагностики алкогольной зависимости являются повышенная активность алкогольдегидрогеназы (АДГ) и изменение изоферментного спектра креатинкиназы в сторону повышения мозговой (ВВ-) и сердечной (МВ-) изоформ фермента в крови. Вышеуказанные изменения более выражены в период абстиненции, чем в процессе формирования ремиссии. У больных опийной наркоманией в период абстинентного синдрома и период становления ремиссии наиболее значимыми диагностическими признаками является повышение уровня аутоантител к NMDA- и мю-опиоидным (MDOR) рецепторам. Последний показатель наиболее устойчив для данной категории пациентов и сохраняется повышенным вплоть до 4 лет ремиссии. Таким образом, предложены новые принципы диагностики алкогольной (определение активности алкогольдегидрогеназы и изоферментного спектра креатинкиназы) и опийной (определение аутоантител к опиоидным рецепторам мозга в сыворотке крови пациентов) зависимости. Данные принципы не только облегчат объективную диагностику состояния зависимости от этанола и опиатов, но и позволят корректно проводить контроль лечения (ремиссии) на основании относительно простых и надежных лабораторных исследований.

               

               Основные положения, выносимые на защиту:

1. У больных алкогольной и опийной зависимостью выявляются достаточно устойчивые и повторяющиеся патобиохимические признаки заболевания в форме изменения активности состояния нейромедиаторных (дофамин-, ГАМК- и глутаматергической), этанолокисляющих (активность алкоголь- и альдегиддегидрогеназ) и энергостабилизирующих (активность креатинкиназы) систем. Общим для больных алкоголизмом и опийной наркоманией является снижение содержания ГАМК в крови, зависимое от сроков воздержания от наркогена. В то же время у больных алкоголизмом регистрируются умеренные колебания активности МАО-В и уровней аутоантител к NMDA-рецепторам и их субъединице NR2A в сыворотке крови, тогда как у больных опийной наркоманией уровень аутоантител к NMDA- и мю-опиоидным MDOR-рецепторам стабильно повышен.

2. Степень патобиохимических изменений у больных алкоголизмом зависит от состояния пациента и времени воздержания от употребления алкоголя. При остром воздействии алкоголя и алкогольном абстинентном синдроме вышеуказанные изменения более выражены, чем в процессе формирования и стабилизации ремиссии.

3. Наиболее значимыми патобиохимическими маркерами для объективной диагностики алкогольной зависимости являются повышенная активность алкогольдегидрогеназы (АДГ) и изменение изоферментного спектра креатинкиназы крови в сторону повышения мозговой (ВВ-) и сердечной (МВ-) изоформ фермента. Между давностью алкоголизма и повышением активности АДГ в крови выявляется прямо пропорциональная зависимость. Между степенью тяжести алкогольного абстинентного синдрома и активностью креатинкиназы крови также выявляется прямо пропорциональная зависимость.

4. Актуализация влечения к алкоголю в период клинической ремиссии у больных алкоголизмом сопровождается более высокими значениями активности печеночных ферментов (АДГ, гамма-глутамилтранспептидаза) и холестерина липопротеидов высокой плотности, чем у больных без актуализации. Эти показатели сохраняются в период до 2 лет ремиссии.

5. У больных опийной наркоманией наиболее значимыми патобиохимическими маркерами для объективной диагностики зависимости является повышенные уровени аутоантител к NMDA-подтипу глутаматных и мю-опиоидным MDOR-рецепторам.

6. В процессе становления клинической ремиссии и ее стабилизации аутоиммунные изменения в системе функционирования мю-опиоидных MDOR-рецепторов сохраняются, что создает предпосылки для лабораторного использования этих показателей как биохимических маркеров состояния пациента и контроля его лечения.

Реализация результатов работы. Материалы исследования используются в лекционном курсе кафедр патофизиологии и фармакологии Военно-медицинской академии им. С.М.Кирова МО РФ, кафедры наркологии Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования МЗ РФ,  кафедры психиатрии Актюбинской медицинской академии (Казахстан), внедрены в практику работы Ленинградского, Новгородского и Актюбинского областных наркологических диспансеров.

Апробация и публикация материалов исследования. Материалы, вошедшие в диссертацию, доложены на научной конференции «Нейрохимия. Фундаментальные и прикладные аспекты» (Москва, 2005), региональном конгрессе Европейского общества нейропсихофармакологии  ECNP (Москва, 2005), VII Всероссийской научной конференции «Нейроэндокринология-2005» (Санкт-Петербург, 2005), 15-й научно-практической конференции «Нейроиммунология» (Санкт-Петербург, 2005), XIV съезде психиатров России (Москва, 2005), IV Всероссийской конференции «Механизмы функционирования висцеральных систем», посвященной 80-летию Института физиологии им. И.П.Павлова РАН (Санкт-Петербург, 2005), 4-й международной конференции «Биологические основы индивидуальной чувствительности к психотропным средствам» (Москва, 2006), 5-м международном конгрессе патофизиологов (Пекин, 2006), 23-м конгрессе Европейского общества нейропсихофармакологии ECNP (Стамбул, 2009).

По теме диссертации опубликованы 42 работы, включая 28 статей, из них 13 статей в журналах, рекомендованных ВАК, 13 тезисов в сборниках научно-практических работ, 1 монография.

Апробация диссертации прошла на совместном заседании кафедр фармакологии, патофизиологии и НИЛ военной психофармакотерапии Военно-медицинской академии имени С.М. Кирова.

Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, главы обзора литературы, материалов и методов исследования, трех глав результатов собственных исследований, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Работа изложена на 253 страницах машинописного текста, содержит 27 таблиц и 15 рисунков. Библиографический указатель включает 475 ссылок (179 отечественных и 296 на иностранных языках).

Методы исследования

Общая структура исследования. В исследование было включено 590 больных с наркологической патологией: 443 больных алкоголизмом и 147 злоупотребляющих опиатами, госпитализированных в клиники Актюбинского и Ленинградского областных наркологических диспансеров в 2000-2008 гг. В исследование были включены пациенты мужского пола в возрасте от 18 до 44 лет. Контрольную группу составили 122 здоровых испытуемых, мужчин в возрасте 30-35 лет, не употребляющих транквилизаторов, наркотических и седативных средств, не злоупотребляющих алкоголем и опиатами и не имеющих в анамнезе черепно-мозговых травм (ЧМТ). Исследование одобрено комитетом по этике Актюбинской медицинской академии (Республика Казахстан).

Исследования проводили в острый период (состояние абстиненции) и в период ремиссии. В группы больных алкоголизмом и наркоманией были включены пациенты с алкогольным (ААС) и опийным (ОАС) абстинентным синдромом  средней степени тяжести. Состояние ремиссии констатировали на основании отсутствия в крови и моче алкоголя или опиатов, катамнестических данных и бесед с родственниками. Также в группу исследуемых включали пациентов, направленных на обследование в связи с призывом в ряды Вооруженных сил РФ (направление военкомата), на период обследования не получавшие лечения.

Методы клинического обследования больных алкоголизмом и опийной наркоманией. Для постановки клинического диагноза у больных анализировали анамнестические сведения (анамнез жизни, перенесенные и сопутствующие заболевания, наркологический анамнез) и результаты объективного осмотра (неврологический и соматический статусы, осмотр терапевта и невропатолога). Всем больным проводили стандартное клинико-лабораторное обследование: клинический и биохимический (активность аланин- и аспартатаминотрасфераз, содержание мочевины, С–реактивного белка) анализы крови, общий анализ мочи и кала. Данные перенесенного гепатита подтверждались выявлением носительства австралийского  антигена (HBsAg). Для исключения острой патологии сердечно-сосудистой системы регистрировали ЭКГ. Больным алкоголизмом проводили психологическое обследование по тесту мотиваций потребления алкоголя (МПА). Для стандартизации оценки анамнестических данных, состояния больного и результатов обследования применяли «Карту осмотра наркологического больного». Здесь же указывали на день исследования показатели гамма-аминомасляной кислоты (ГАМК), активность моноаминоксидазы типа В (МАО-В), уровень титра аутоантител к глутаматным (GLU) и опиатным (MDOR) рецепторам, активность алкогольдегидрогеназы (АДГ), креатинкиназы (КК), гамма-глутамилтранспептидазы (ГГТ), липидного спектра крови. Исследование соматического состояния, биохимических показателей и уровня титра аутоантител проводили на 1-й, 5-й, 10-й, 20-й и 30-й дни после поступления и у пациентов в состоянии ремиссии. Указанные параметры регистрировали непосредственно перед забором анализа крови из локтевой вены утром, натощак.

Из исследования исключали пациентов с психотическими заболеваниями, не связанными с наркологической патологией, и пациентов с острым соматическим состоянием (острый инфаркт миокарда, инсульт, острое состояние после черепно-мозговой травмы, грипп, острая респираторно-вирусная инфекция и т.п.).

Характеристика групп больных алкоголизмом. В процессе обследования на основании наркологического анамнеза и психологического тестового обследования (тест мотивации потребления алкоголя), устанавливали диагноз и стадию заболевания. В группы исследования методом случайной выборки отбирали больных II стадией алкоголизма (со сформировавшейся алкогольной зависимостью по МКБ-10), которые были разделены на несколько подгрупп: 1) общая (сводная) группа больных алкоголизмом; 2) больные алкоголизмом в ремиссии: а) имеющие в анамнезе психозы; б) имеющие в анамнезе судорожные припадки; 3) больные алкоголизмом в остром состоянии (ААС); 4) больные алкоголизмом в остром состоянии с психотическими проявлениями.

Группы больных статистически достоверно не различались между собой по возрасту, длительности заболевания и алкогольных эксцессов (запоев), длительности светлых промежутков, давностью формирования абстинентного синдрома и толерантности. С первого дня поступления все больные в состоянии ААС получали стандартную детоксикационную терапию.

Характеристика групп больных опийной наркоманией. В процессе обследования больные методом случайной выборки были разделены на несколько групп в зависимости от степени выраженности заболевания, способа употребления наркотического препарата и вида потребляемого наркотика: 1) злоупотребление опиатами без явлений физической зависимости; 2) наркозависимые с сочетанным употреблением разных опиатов (героин, ацетилированная маковая соломка внутривенно); 3) наркозависимые с чередованием употребления разных опиатов (героин  или ацетилированная маковая соломка внутривенно). Указанное разделение на группы предполагало дополнительную биохимическую характеристику пациентов по уровню аутоантител к глутаматным и опиатным рецепторам. С первого дня поступления все больные в состоянии ААС получали стандартную детоксикационную терапию.

Сроки забора материала на исследование. Для исследования биохимических показателей крови у пациентов натощак забирали около 5 мл крови из вены, центрифугировали при комнатной температуре и получали сыворотку, которую хранили при температуре -20оС – -70оС до времени анализа.

Биохимические методы исследования обмена нейромедиаторов, уровня аутоантител к рецепторам, активности этанолокисляющих и энергостабилизирующих систем в крови

Методика определения содержания ГАМК в крови. Определение концентрации ГАМК проводили на спектрофлюориметре «Люминал» при использовании волн 380 и 450 нм на основании оценки концентрации образования флуоресцентного продукта между ГАМК и нингидрином при щелочном рН в присутствии глутаминовой кислоты (Sutton J., Simmonds H., 1974).

Методика определения активности моноаминоксидазы тромбоцитов. Для определения моноаминоксидазной активности тромбоцитов (МАО-В) сначала выделяли взвесь тромбоцитов (Балуда В.П. и др., 1980). Определение активности МАО-В тромбоцитов проводили по методу О. Н. Волошиной и Т. А. Москвитиной (1985).

Методика исследования влияния этанола на активность моноаминоксидазы тромбоцитов больных алкоголизмом in vitro. Тромбоциты выделяли традиционным методом (Балуда В.П. и др., 1980). Раствор 400 мМ этанола готовили на основе фосфатного буфера с рН=7,4. Активность фермента определяли спектрофотометрическим методом с использованием в качестве специфического субстрата 0,045 М раствора солянокислого бензиламина (Москвитина Т.А., Волошина О.Н. 1985) и выражали в нмолях на 1 мг белка в час. Содержание  белка в тромбоцитах определяли по методу О.Н.Лоури (1951).

Определение уровня аутоантител к NMDA-рецепторам методом твердофазного иммуноферментного анализа. Уровень аутоантител к глутаматным рецепторам определяли с помощью набора «ЭПИТЕСТ» (Россия) согласно инструкции. Набор реагентов теста предназначен для полуколичественного иммуноферментного определения содержания аутоантител к синтетическому фрагменту глутаматсвязывающего белка (ГМБ) головного мозга человека в сыворотке крови. Сорбция синтетического фрагмента ГМБ на поверхности полистиролового планшета позволяет избирательно извлекать аутоантитела из сыворотки крови. Образовавшийся комплекс антиген-антитело выявляется с помощью вторых антител против иммуноглобулинов человека, конъюгированных с пероксидазой. Уровень аутоантител к ГМБ оценивается по изменению окраски субстратной смеси, регистрируемой с помощью спектрофотометра вертикального сканирования при длине волны 492 нм.

Определение уровня аутоантител к опиоидным рецепторам методом твердофазного иммуноферментного анализа. Принцип работы набора «НАРКОТЕСТ» (Россия) состоит в выявлении аутоантител к синтетическому фрагменту мю-опиатных рецепторов (MDOR) головного мозга человека. Сорбция синтетического фрагмента MDOR на поверхности полистиролового планшета позволяет избирательно извлекать аутоантитела из сыворотки крови или ликвора сходно с тем, как описано выше для «ЭПИТЕСТА». Уровень аутоантител к MDOR оценивается по изменению окраски субстратной смеси, регистрируемой с помощью спектрофотометра вертикального сканирования при длине волны 490 нм.

Определение активности ферментов обмена этанола (алкогольдегидрогеназы и альдегиддегидрогеназы) в сыворотке крови больных алкоголизмом. С целью выяснения диагностического значения ферментов обмена этанола алкогольдегидрогеназы (АДГ) и альдегиддегидрогеназы (АлДГ), креатинкиназы и обмена липидов был исследован 326 больных алкоголизмом II стадии (со сформированной алкогольной зависимостью по МКБ-10), мужчин в возрасте 18–66 лет, госпитализированных в наркологические стационары Санкт-Петербурга и Актюбинска (Республика Казахстан), и 94 здоровых добровольцев, проходивших плановые обследования в терапевтическом стационаре. Пациентов распределяли по группам в соответствии с различными сроками воздержания от алкоголя. Часть больных со сроками ремиссии более одного месяца на основании клинического обследования была подразделена на две подгруппы: с актуализацией и без актуализации влечения к алкоголю.

Цель наших исследований состояла в том, чтобы с помощью высокочувствительного метода определения активности АДГ изучить влияние хронического злоупотребления алкоголем и острой алкогольной интоксикации на активность АДГ в сыворотке крови людей и оценить возможность применения алкогольдегидрогеназного теста (Усатенко М. С., Шабанов П. Д., 1998) для диагностики алкоголизма. Активность АДГ в сыворотке крови значительно ниже, чем в печени. До недавнего времени считалось, что активность АДГ в сыворотке крови здоровых людей не определяется. Однако ­нами был модифицирован высокочувствительный метод определения активности АДГ, с помощью которого была измерена активность фермента в сыворотке крови всех обследованных ими здоровых людей и изучена динамика его активности в крови больных алкоголизмом.

Принцип метода основан на способности АДГ катализировать две последовательные реакции: 1) окисление бутанола с участием НАД; 2) восстановление n-нитрозодиметиланилина (НДМА) посредством НАДН2, образовавшимся в ходе первой реакции. НДМА, имеющий в растворе интенсивную желтую окраску, при восстановлении обесцвечивается. Об активности АДГ судят по скорости обесцвечивания НДМА, которую регистрируют на спектрофотометре при длине волны 440 нм. Определение активности АДГ каждой сыворотки проводили дважды, а в случае расхождения результатов измерения более чем на 10% – три раза и вычисляли среднюю величину изменения оптической плотности за 1 минуту.

Расчет активности АДГ производили по формуле: А = 320,5 х Е440, где

А – активность фермента, выраженная в единицах и рассчитанная на 1 л сыворотки крови. За единицу (Е) фермента принято то его количество, которое катализирует превращение 1 микромоля НАД в минуту при указанных условиях инкубации;

Е440 – изменение оптической плотности инкубационной среды при 440 нм за 1 минуту;

320,5 – коэффициент расчета активности, выраженной в микромолях прореагировавшего субстрата (НАД) при указанных условиях инкубации.

Было найдено, что активность АДГ достоверно определяется у всех обследованных лиц контрольной группы (89 здоровых добровольца) и равняется в среднем 1,19 ± 0,07 Е/л. Эти результаты соответствуют другим исследованиям, в которых было найдено, что активность АДГ сыворотки крови обследованных ими людей колеблется в пределах 0,05–4 Е/л при 25С (Шабанов П.Д., 2002, 2003).

Отдельную серию исследований составило изучение влияния высоких доз этанола (острой алкогольной интоксикации) на АДГ крови. Динамику активности АДГ изучали на мужчинах, поступивших в медицинский вытрезвитель в состоянии алкогольного опьянения, и на не злоупотреблявших алкоголем добровольцах, которые в течение 30 мин приняли 500–600 мл 40% раствора этанола (2,0–2,5 г/кг). Активность АДГ сыворотки крови у лиц, поступивших в вытрезвитель, измеряли сразу после поступления и через 12 ч, у добровольцев — перед приемом алкоголя и через 1; 1,5; 6; 12 и 22 ч после его приема. На основании результатов клинического анализа всех обследованных, находившихся в состоянии опьянения средней и тяжелой степени, разделяли на 3 группы. В 1-ю группу вошли больные алкоголизмом (n=38), во 2-ю – лица, злоупотреблявшие алкоголем, у которых не было обнаружено признаков алкогольной болезни (n=21), а в 3-ю – 12 человек, употреблявших алкогольные напитки эпизодически, в том числе добровольцы.

Определение активности изоферментов креатинкиназы в сыворотке крови больных алкоголизмом. Изоферменты креатинкиназы (КК) ММ-, МВ- и ВВ-типа являются тонким и объективным показателем поражения нервной ткани и миокарда (Чуваев И.В., 1993). ММ-КК содержится преимущественно в скелетных мышцах, МВ-КК — в сердце и ВВ-КК — в нервной ткани.

Определение общей активности КК производили колориметрическим методом (Чуваев И. В., 1993). Чувствительность метода составила 0,005–0,05 МЕ фермента в пробе. Разделение изоферментов КК осуществляли с помощью колоночной хроматографии на сефадексе ДЭАЕ А-50. Элюцию изоферментов КК проводили ступенчатым методом, используя три буфера, которые содержали 100 мМ NaCl, 200 мМ NaCl и 400 мМ NaCl. В каждой фракции проводили определение активности КК. Определение белка проводили микробиуретовым методом.

В первой серии исследований определяли изоферментные спектры КК в сыворотке крови 40 больных алкоголизмом с наличием алкогольного абстинентного синдрома. Последний дифференцировали по степени тяжести как умеренный (I), средней тяжести (II) и выраженный (III). Разделение изоферментов КК осуществляли методом колоночной хроматографии на сефадексе ДЭАЕ А-50. Контролем служили сыворотки крови 15 здоровых добровольцев.

Методы статистического анализа. Результаты клинических исследований обрабатывались методами вариационной статистики с использованием t-критерия Стьюдента. Анализ результатов проводили на PC Intel Pentium II 600 мГц. Для статистической обработки результатов использовался стандартный пакет программ STATISTICA for Windows (Тюрин Ю.Н., Макаров А.А., 1998).

Результаты собственных исследований

Изучение основных патофизиологических звеньев и биохимических маркеров алкогольной зависимости

       

Изучение содержания ГАМК, активности МАО-В и уровня аутоантител к NMDA-рецепторам у больных алкоголизмом. В первой серии исследований оценивали биохимические показатели крови больных алкоголизмом в острой стадии заболевания (алкогольный абстинентный синдром) и при ремиссии. Данные представлены в табл. 1.

Из таблицы видно, что в наибольшей степени меняется содержание ГАМК в крови. В острый период ААС и в период становления ремиссии содержание нейромедиатора уменьшается на 50-30%, восстанавливаясь до контрольных значений лишь к 40-45 дню. Другие исследованные показатели при этом существенно не меняются. Наиболее стабильными были уровни аутоантител к глутаматным рецепторам и их субъединице NR2A. В активности МАО-В отмечена лишь тенденция (недостоверная статистически) к снижению активности фермента в первую неделю ААС.

Таблица 1

Содержание ГАМК, активность МАО-В и уровень аутоантител  к NMDA-рецепторам у больных алкоголизмом в разные сроки алкогольного абстинентного синдрома и периода становления ремиссии

Показатель

Содержание ГАМК, нг/мл

(n=19)

Активность МАО-В, нмоль/мл/ч

(n=27)

Уровень аутоантител к глутаматным рецепторам (n=16)

Уровень аутоантител к NR2A-субъединице (n=18)

Контроль,  n=29

52,6±1,1

84,5±3,2

0,49±0,02

0,16±0,01

1-й день

38,1±3,1***

74,7±3,4

0,5±0,06

0,14±0,02

5-й день

42,0±4,4*

77,9±2,9

0,5±0,05

0,14±0,02

10-й день

38,7±4,1**

82,8±3,8

0,5±0,04

0,14±0,02

20-й день

38,7±3,5***

83,5±4,4

0,43±0,07

0,14±0,02

30-й день

40,4±2,2***

81,7±3,3

0,41±0,07

0,14±0,02

40-й день

44,2±8,0

81,4±3,4

0,56±0,21

0,14±0,02

45-й день

45,8±11,5

81,8±3,3

Нет

Нет

Примечание. *p<0,05; **p<0,01; ***p<0,001 по отношению к контрольной группе (здоровые добровольцы).

Если у больных в период ААС развивался острый психоз, проявлявшийся главным образом галлюцинаторным синдромом, то уровень ГАМК снижался существенно (как правило, более чем в 2 раза, а на 3-й день – более чем в 3 раза), оставаясь сниженным в течение всего периода наблюдения (1,5 мес). Активность МАО-В менялась незначительно (табл. 2) с общей тенденцией к снижению.

Только на 30-й день регистрировали умеренное повышение активности фермента. Уровни аутоантител к NMDA-рецепторам не менялись. При этом уровни к субъединице NR2A глутаматного рецептора умеренно снижались, что указывает на их меньшую стабильность при хронической алкогольной интоксикации, сопровождающейся галлюцинозом.

       Таким образом,  в целом картина изменений при алкоголизме, осложненном острым психозом, совпадает с таковой ААС, однако степень этих изменений более выжанена у психотических больных.

Таблица 2

Содержание ГАМК, активность МАО-В и уровень аутоантител  к NMDA-рецепторам у больных алкоголизмом в период острого алкогольного психоза

Показатель

Содержание ГАМК, нг/мл

(n=5)

Активность МАО-В, нмоль/мл/ч

(n=5)

Уровень аутоантител к глутаматным рецепторам (n=5)

Уровень аутоантител к NR2A-субъединице (n=5)

Контроль,  n=30

52,6±1,1

84,5±3,2

0,49±0,02

0,16±0,01

1-й день

28,1±8,6**

77,9±4,9

0,44±0,01

0,12±0,01***

3-й день

15,1±12,6*

76,9±12,7

0,43±0,05

0,10±0,02

5-й день

36,7±10,8

78,6±4,8

0,45±0,05

0,13±0,01**

7-й день

35,4±4,6**

76,4±3,2

0,37±0,10

0,13±0,01**

10-й день

37,2±6,0*

82,5±4,0

0,46±0,04

0,13±0,02

20-й день

25,0±8,9**

79,2±10,4

0,49±0,05

0,13±0,03

30-й день

25,0±8,9**

93,1±2,4*

0,49±0,13

0,14±0,01*

40-й день

26,7±11,8

78,7±8,1

0,46±0,02

0,13±0,03

Примечание. *p<0,05; **p<0,01; ***p<0,001 по отношению к контрольной группе (здоровые добровольцы).

       В период становления ремиссии (в наших исследованиях этот период изучали от 1 до 13 мес) отмечали более мозаичное изменение исследованных показателей. Так, наиболее лабильным показателем остается содержание ГАМК, которое в течение всего периода наблюдений (более 1 года) у больных алкоголизмом было пониженным. Степень этого понижения составляла от 15 до 40% от уровня здоровых добровольцев (табл. 3).

Приблизительно в диапазоне 10-25% колебалась активность МАО-В, что указывает на относительно стабильный характер этого показателя. Напротив, уровень аутоантител к NMDA-рецепторам несколько повышался (с 0,49±0,02 у здоровых испытуемых до 0,56±0,05 у больных алкоголизмом, n=117, р<0,001).

При этом в процессе становления ремиссии регистрировали как повышение (по основным исследуемым срокам), так и умеренное снижение (5,5 мес, 10,5-13 мес) показателя, то есть динамика изменений была разнонаправленной. В противоположность этому, средний уровень аутоантител к субъединице NR2A глутаматного рецептора не менялся, хотя в определенные периоды становления ремиссии (2,5 мес, 3,5-5 мес и особенно 12,5-13 мес) уровень аутоантител был существенно ниже, чем в контроле, в другие же периоды (3 мес, 5,5-7 мес, 9-12 мес) он повышался.

Таблица 3

Содержание ГАМК, активность МАО-В и уровень аутоантител  к NMDA-рецепторам у больных алкоголизмом в период становления ремиссии

Время ремиссии, мес

Содержание ГАМК, нг/мл

Активность МАО-В, нмоль/мл/ч

Уровень аутоантител к глутаматным рецепторам

Уровень аутоантител к NR2A-субъединице

Контроль,  n=27

57,5±12,1

84,5±3,2

0,49±0,02

0,16±0,01

1 мес

35,6±2,6***

79,9 ±2,4

0,51 ±0,08

0,16 ±0,02

1,5 мес

37,7±4,7**

81,2±2,6

0,50±0,12

0,15±0,03

2 мес

38,8±4,9**

79,9±3,8

0,52±0,09

0,18±0,03

2,5 мес

46,1±4,9

98,8±10,2

0,52±0,05

0,08±0,05*

3 мес

33,2±4,4***

76,1±4,9

0,60±0,07

0,24±0,05

3,5 мес

37,5±6,6**

87,1±4,7

0,51±0,04

0,12±0,03

4 мес

37,7±16,8**

78,4±10,9

0,57±0,05

0,11±0,04

5 мес

36,4±9,8**

71,8±6,1

0,49±0,20

0,13±0,02

5,5 мес

40,7±10,2*

69,7±10,5

0,36±0,10*

0,20±0,05

6 мес

46,4±11,1

80,9±8,0

0,48±0,03

0,19±0,07

7 мес

34,7±2,9*

95,1±21,6

0,57±0,29

0,22±0,23

8 мес

48,6±6,6

83,3±3,9

0,67±0,2

0,17±0,09

9 мес

46,4±10,2

73,6±11,0

0,58±0,30

0,24±0,12

10 мес

36,0±28,2

87,2±15,1

0,55±0,33

0,23±0,11

10,5 мес

55,4±8,6

63,5±8,7

0,31±0,07*

0,24±0,05

12 мес

55,7±3,0

77,2±0,0

0,42±0,13

0,24±0,10

12,5 мес

48,9±5,9*

80,2±2,9

0,25±0,10**

0,05±0,03**

13 мес

43,2±23,3

89,3±10,5

0,33±0,20

0,09±0,06

Всего, n=117

42,9±3,8*

80,6±1,6

0,56±0,05***

0,16±0,01

Примечание. *p<0,05; **p<0,01; ***p<0,001 по отношению к контрольной группе (здоровые добровольцы).

У этих пациентов в процессе формирования ремиссии (2-5 мес) было отмечено уже наблюдавшееся нами явление снижения содержания ГАМК в крови. Уровень ГАМК при этом снижался вдвое у пациентов с острым психозом в анамнезе и в 2,5 раза с судорожными припадками в анамнезе. При этом, если другие показатели в группе больных с психозом не менялись, то у пациентов с припадками в анамнезе уровень аутоантител к NMDA-рецепторам повышался почти вдвое. Это соответствует результатам и других исследователей (Дамбинова С.А. и др., 2002), которые регистрировали повышение активности глутаматергической системы у лиц, страдающих эпилепсией или иными судорожными припадками.

       

Таблица 4

Содержание ГАМК, активность МАО-В и уровень аутоантител  к NMDA-рецепторам у больных алкоголизмом, перенесших в анамнезе алкогольный психоз или приступы судорожных припадков, в период формирования ремиссии

Показатель

Содержание ГАМК, нг/мл

Активность МАО-В,

нмоль/мл/ч

Уровень аутоантител к глутаматным рецепторам

Уровень аутоантител к NR2A-субъединице

Контроль,  n=39 (здоровые добровольцы)

52,6±1,1

84,5±3,2

0,49±0,02

0,16±0,01

Больные с острым психозом в анамнезе, ремиссия 4-5 мес (n=26)

34,6±2,6**

79,1±3,1

0,43±0,05

0,14±0,01

Больные с судорожными припадками в анамнезе, ремиссия 1,5-2 мес (n=9)

20,0±8,5***

74,8±25,9

0,84±0,18*

0,16±0,09

Примечание. *p<0,05; **p<0,01; ***p<0,001 по отношению к контрольной группе (здоровые добровольцы).

Весьма любопытные данные были получены при изучении больных алкоголизмом, перенесших в анамнезе алкогольный психоз или приступы судорожных припадков (табл. 4).

У этих пациентов в процессе формирования ремиссии (2-5 мес) было отмечено уже наблюдавшееся нами явление снижения содержания ГАМК в крови. Уровень ГАМК при этом снижался вдвое у пациентов с острым психозом в анамнезе и в 2,5 раза с судорожными припадками в анамнезе. При этом если другие показатели в группе больных с психозом не менялись, то у пациентов с припадками в анамнезе уровень аутоантител к NMDA-рецепторам повышался почти вдвое.

       Таким образом, у больных алкоголизмом отмечены достаточно устойчивые и повторяющиеся биохимические признаки заболевания: это снижение содержания ГАМК, умеренные колебания активности МАО-В и уровней аутоантител к NMDA-рецепторам и их субъединице NR2A в сыворотке крови. При этом степень изменений зависит от состояния пациента и времени воздержания от употребления алкоголя. При ААС изменения более выражены, чем в процессе формирования ремиссии. Перенесенный острый психоз или судорожные припадки более значимо сказываются на изменении исследованных показателей. И, наконец, в процессе становления ремиссии, охватывающем около 1 года, изменения в системе ГАМК, МАО-В, а аутоантител к глутаматным рецепторам сохраняются, что создает предпосылки для лабораторного использования этих показателей как биохимических маркеров состояния пациента.

Изучение активности алкогольдегидрогеназы сыворотки крови у больных алкоголизмом. Цель данного раздела исследований состояла в том, чтобы с помощью высокочувствительного метода определения активности алкогольдегидрогеназы (АДГ) изучить влияние хронического злоупотребления алкоголем и острой алкогольной интоксикации на активность АДГ в сыворотке крови людей и оценить возможность применения алкогольдегидрогеназного теста (Усатенко М. С., Шабанов П. Д., 1998) для диагностики алкоголизма. Активность АДГ в сыворотке крови значительно ниже, чем в печени. До недавнего времени считалось, что активность АДГ в сыворотке крови здоровых людей не определяется. Однако ­нами был модифицирован высокочувствительный метод определения активности АДГ, с помощью которого была измерена активность фермента в сыворотке крови всех обследованных ими здоровых людей и изучена динамика его активности в крови больных алкоголизмом.

Принцип метода основан на способности АДГ катализировать две последовательные реакции: 1) окисление бутанола с участием НАД; 2) восстановление n-нитрозодиметиланилина (НДМА) посредством НАДН2, образовавшимся в ходе первой реакции. НДМА, имеющий в растворе интенсивную желтую окраску, при восстановлении обесцвечивается. Об активности АДГ судят по скорости обесцвечивания НДМА, которую регистрируют на спектрофотометре при длине волны 440 нм. Определение активности АДГ каждой сыворотки проводили дважды, а в случае расхождения результатов измерения более чем на 10% — 3 раза и вычисляли среднюю величину изменения оптической плотности за 1 минуту.

Было найдено, что активность АДГ достоверно определяется у всех обследованных лиц контрольной группы (89 здоровых добровольцев) и равняется в среднем 1,19 ± 0,07 Е/л (табл. 5). Эти результаты соответствуют другим исследованиям, в которых было найдено, что активность АДГ сыворотки крови обследованных ими людей колеблется в пределах 0,05–4 Е/л при 25С.

Из таблицы следует, что в сыворотке крови больных алкоголизмом активность АДГ значительно выше, чем в контрольной группе. С увеличением длительности заболевания активность АДГ в сыворотке крови возрастает, то есть между длительностью злоупотребления алкоголем и повышением активности АДГ существует прямая зависимость. Этот результат находится в соответствии с данными других авторов, которые отмечают, что наиболее часто АДГ в сыворотке крови выявлялась при злоупотреблении алкоголем в течение 10–20 лет.

Таблица 5

Активность АДГ сыворотки крови у больных с различными сроками давности алкоголизма

Длительность заболевания

Число обследованных

Активность АДГ, Е/л

До 5 лет

48

2,28 ± 0,18*

6 – 10 лет

49

3,64 ± 0,25*

11 лет и более

63

4,62 ± 0,52**

Контроль (не злоупотребляющие алкоголем)

89

1,19 ± 0,07

Примечание. *р < 0,05; **р < 0,01 по отношению к контролю.

Таким образом, наличие прямой зависимости между давностью алкоголизма и повышением активности АДГ в крови позволяет использовать алкогольдегидрогеназный тест в качестве самостоятельного дополнительного критерия для диагностики алкоголизма.

Изучение активности алкогольдегидрогеназы сыворотки крови при острой алкогольной интоксикации. Влияние высоких доз этанола (острой алкогольной интоксикации) на АДГ крови изучали на мужчинах, поступивших в медицинский вытрезвитель в состоянии алкогольного опьянения, и на не злоупотреблявших алкоголем добровольцах, которые в течение 30 мин приняли 500–600 мл 40% раствора этанола (2,0–2,5 г/кг). Активность АДГ сыворотки крови у лиц, поступивших в вытрезвитель, измеряли сразу после поступления и через 12 ч, у добровольцев — перед приемом алкоголя и через 1; 1,5; 6; 12 и 22 ч после его приема. На основании результатов клинического анализа всех обследованных, находившихся в состоянии опьянения средней и тяжелой степени, разделяли на 3 группы. В первую группу вошли больные хроническим алкоголизмом (38), во вторую — злоупотреблявшие алкоголем лица, у которых не было обнаружено признаков алкогольной болезни (21), а в третью — 12 человек, употреблявших алкогольные напитки эпизодически, в том числе добровольцы.

Из табл. 6 видно, что в период алкогольного опьянения активность АДГ была самой высокой у больных хроническим алкоголизмом, самой низкой — у лиц, не злоупотреблявших алкоголем. Через 12 ч у больных хроническим алкоголизмом активность АДГ снизилась на 20%, у лиц, злоупотреблявших алкоголем в форме пьянства, — на 21%, а при случайном опьянении и у добровольцев снижение АДГ было незначительным.

Таблица 6

Действие высоких доз этанола на активность АДГ крови

Группа

обследованных

Число пациентов в группе

Активность АДГ, Е/л

Опьянение средней и тяжелой степени

Через 12 ч воздержания от приема этанола

Больные алкоголизмом

35

4,11 ± 0,46*

3,32 ± 0,37*

Злоупотребляющие алкоголем, но без признаков алкоголизма

21

2,65 ± 0,22*

2,09 ± 0,14*

Употреблявшие этанол эпизодически

12

1,23 ± 0,14

1,10 ± 0,09

Примечание. *р < 0,01 по отношению к группе, употреблявших этанол эпизодически.

У больных  алкоголизмом, находившихся на лечении в наркологическом стационаре, через 3–5 дней воздержа­ния от алкоголя активность АДГ снижалась в среднем на 40%. ­В дальнейшем снижение активности АДГ происходило значительно медленнее (рис. 1).

Таким образом, у мужчин, не злоупотреблявших алкоголем, острая ал­когольная интоксикация не вызывает существенных сдвигов активности АДГ в крови и алкогольдегидрогеназный тест не информативен при определении острой интоксикации алкоголем таких пациентов.

У злоупотреблявших алкоголем и больных алкоголизмом актив­ность АДГ в крови в период алкогольного опьянения повышается и затем значительно снижается за 3–5 суток воздержания от спиртных напитков. Для диагностики острой алкогольной интоксикации у таких лиц следует провести два или три последовательных анализа активности АДГ в течение 3–5 суток. Снижение активности АДГ за этот срок на 25–50% указывает на острую ­алкогольную интоксикацию, которая, вероятно, была за 1–2 дня до первого анализа.

Использование алкогольдегидрогеназного теста для диагностики алкогольной зависимости. Самую многочисленную группу исследованных пациентов в наших исследованиях составили больные с алкогольным абстинентным синдромом. В эту группу были включены пациенты, находившиеся в стационаре в течение 1–20 дней с момента поступления. У этих пациентов активность АДГ была в среднем в 3 раза выше контрольной величины. Наиболее значительное повышение активности АДГ в сыворотке крови наблюдали в течение первых двух суток после окончания запоя. В последующие 3–5 суток воздержания от алкоголя происходил значительный спад активности АДГ с 4,46 до 2,71 Е/л. При дальнейшем воздержании от алкоголя активность АДГ продолжала постепенно снижаться. Однако даже при длительных ремиссиях, сроком до 1 года, активность АДГ превышала контрольный уровень.

Рис. 1. Активность АДГ и аланинаминотрансферазы в сыворотке крови больных алкоголизмом через разные сроки воздержания от алкоголя

По оси ординат – активность ферментов (Е/л, ммоль/л), по оси абсцисс – группы пациентов. *р < 0,05; **р < 0,01 по отношению к контролю (здоровые

добровольцы).

Активность аланинаминотрансферазы (АЛТ), также как активность АДГ, была максимальной в первые два дня развития абстинентного синдрома. В этот срок она в среднем была равной 0,75 ± 0,07 мМ/ч/л. В процессе стабилизации ремиссии активность АЛТ в крови постепенно снижалась. В целом динамика активности АЛТ была сходной с динамикой АДГ. Однако изменения активности АДГ были выражены более значительно. Кроме того, активность АДГ при длительной ремиссии оставалась значительно повышенной, тогда как активность АЛТ устанавливалась на нормальном уровне при воздержании от алкоголя сроком от 11 дней до 1 месяца.

Наличие прямой зависимости между давностью алкоголизма и повышением активности АДГ в крови позволяет предложить алкогольдегидрогеназный тест в качестве дополнительного критерия для диагностики алкоголизма. В табл. 7 приведены данные в отношении лиц, у которых в анамнезе отсутствуют заболевания печени неалкогольной этиологии.

       Следует отметить, что наиболее низкие значения активности АДГ у больных алкоголизмом могут перекрываться наиболее ­высокими значениями активности фермента у лиц, не злоупотребляющих алкоголем. Этот факт предполагает использование метода определения активности АДГ только как вспомогательного теста при диагностике алкоголизма. В то же время необходимо подчеркнуть, что, по данным литературы, до настоящего времени алкогольдегидрогеназный тест, как правило, не использовался для выявления и оценки степени тяжести алкоголизма (Chan, 1990; Lieber, 1994).

Таблица 7

Использование алкогольдегидрогеназного теста в качестве дополнительного критерия при диагностике алкоголизма

Активность АДГ, Е/л

Заключение о вероятном злоупотреблении алкоголем

< 0,96

Не злоупотребляет алкоголем

0,97-2,3

Злоупотребление алкоголем маловероятно

2,4-3,5

Вероятно злоупотребление алкоголем

> 3,6

Вероятно наличие алкоголизма

Выше отмечалось, что у мужчин, не злоупотребляющих ал­коголем, острая алкогольная интоксикация не вызывает сущест­венных сдвигов активности АДГ в плазме крови. У крыс однократное введение этанола (5,3 г/кг внутрибрюшинно) значительно понижает активность АДГ сыворотки крови в течение первых 3 ч после введения. Затем активность АДГ возрастает, достигая максимальных значений через 16 ч, полого снижаясь и достигая контрольных величин в последующее время (Усатенко М.С., Шабанов П.Д., 1998). Волнообразная динамика активности АДГ наблюдается и после однократного введения этанола кроликам (3,2 г/кг внутрижелудочно): снижение ее в 2 раза через 1 ч, затем повышение с максимумом через 12 ч и вновь постепенное снижение до величин, близких к исходным. Введение кроликам внутрижелудочно равных объемов воды (40–50 мл) не вызывало значительных изменений активности АДГ (Шабанов П.Д., 2002).

Средние величины активности АДГ в сыворотке крови человека, крысы и кролика равны 1,19 ± 0,07; 4,32 ± 0,71 и 110,0 ± 16,0 Е/л, то есть у крысы и кролика она соответственно в 4 и 100 раз выше, чем у человека. Было сделано предположение, что резкое снижение активности фермента в крови животных в первые часы после введения этанола обусловлено непосредственным ингибирующим действием последнего на АДГ. Однако добавление к сыворотке крови человека и крысы in vitro этанола в концентрациях от 0,5 до 10 мг/мл не влияло на активность АДГ. Возможно, неодинаковое действие высоких доз этанола на АДГ крови человека и животных связано с разным составом множественных молекулярных форм АДГ.

Выше указывалось, что в сыворотке крови больных алкоголизмом активность АДГ значительно выше контроля. С увеличением давности алкоголизма активность АДГ возрастала. Для решения вопроса о возможном влиянии на результаты исследования возрастных изменений активности АДГ необходимо было изучить активность АДГ в сыворотке крови здоровых людей разного возраста. У здоровых мужчин, не злоупотреблявших алкоголем, в различные возрастные периоды активность АДГ сыворотки крови не менялась.

Очевидно, что возрастание активности АДГ у больных алкоголизмом происходит именно в результате хронической интоксикации алкоголем. Было сделано допущение, что повышение активности АДГ в крови больных алкоголизмом может быть обусловлено: 1) индукцией этанолом синтеза АДГ в печени и/или 2) нарушением структурной целостности гепатоцитов, вызванной хронической алкогольной интоксикацией и усилением переноса АДГ из печени в ток крови. В пользу второго предположения свидетельствует наличие прямой зависимости между изменениями активности аланинаминотрансферазы и АДГ в сыворотке крови больных алкоголизмом.

Для проверки указанных предположений были проведены опыты на крысах, длительно (в течение 15 месяцев) получавших 15%ный раствор этанола в качестве единственного источника жидкости. Активность АДГ в печени крыс, потреблявших этанол, составляла 5,2 ± 0,4 Е/л против 6,4 ± 0,4 Е/л в контроле (р < 0,05). В то же время активность АДГ сыворотки крови у алкоголизированных крыс была почти в 2 раза выше, то есть 22,9 ± 3,6 Е/л против 12,6 ± 0,9 Е/л в контроле (р < 0,01). Через 7 дней после отмены этанола активность АДГ в печени вновь возрастала до 6,2 ± 0,4, а в сыворотке крови снижалась до 9,4 ± 1,5 Е/л, приближаясь в обеих тканях к контрольным величинам.

Таким образом, при длительной алкогольной интоксикации этанол, вероятно, не индуцирует синтез АДГ в гепатоцитах. Этот результат подтверждает, что причиной повышения содержания АДГ в крови было усиление переноса фермента из печени в ток крови. Следует отметить, что в этом отношении АДГ не отличается от других гепатоспецифических ферментов.

Изучение содержания липидов и активности ферментов в крови больных алкоголизмом в острый период болезни и при ремиссии. В работах И. В. Бокий и соавторов (1985), М. С. Усатенко и П. Д. Шабанова (1998) было отмечено, что у больных с алкогольным абстинентным синдромом наблюдались значительные изменения в содержании липидов, а именно: триглицеридов (ТГ) и липопротеидов высокой плотности (ЛПВП). Несомненный интерес для диагностики алкоголизма имеет определение отношения концентраций холестерина липопротеидов высокой плотности (ХС-ЛПВП) и общего холестерина (ХС). Этот коэффициент более точно отражает нарушение обмена липопротеидов, чем показатели общего ХС и ХС-ЛПВП в отдельности. Поэтому одной из задач настоящего исследования явилось изучение активности ферментов печени (АДГ, ГГТ, АЛТ) и концентрации липидов в крови больных алкоголизмом с различными сроками воздержания от приема спиртных напитков при актуализации влечения или отсутствии признаков усиления влечения к алкоголю.

Было обследовано 306 больных алкоголизмом II стадии в возрасте от 18 до 66 лет, проходивших стационарное лечение в наркологических клиниках Санкт-Петербурга и Актюбинска. Пациентов распределяли по группам в соответствии с различными сроками воздержания от алкоголя. Часть больных со сроками ремиссии более одного месяца на основании клинического обследования была подразделена на две подгруппы: с актуализацией и без актуализации влечения к алкоголю. Контрольную группу составили 88 клинически здоровых мужчин, проходивших плановую диспансеризацию в терапевтических стационарах.

Кровь для анализа брали из локтевой вены утром натощак через 12–14 ч после последнего приема пищи. Активность ферментов и концентрацию липидов измеряли в сыворотке крови (Бо­кий И. В. и др., 1985). Определение общего ХС, ХС-ЛПВП и триглицеридов в сыворотке крови выполняли на автоанализаторе АА-II фирмы «Техникон» при постоянной стандартизации методов и прибора по международной программе стандартизации контроля и качества исследований липидов.

В приведенных выше исследованиях показана прямо пропорциональная зависимость между активностью АДГ и длительностью злоупотребления алкоголем. В то же время оставалось неясным, каким образом и по каким закономерностям изменяется активность АДГ в период ремиссии, особенно продолжительной.

В табл. 8 приведены данные, что наиболее значительное повышение активности АДГ в сыворотке крови наблюдается в течение первых двух суток после алкогольного эксцесса. Это подтверждает уже известные данные о значительном возрастании активности АДГ в сыворотке крови больных алкоголизмом в период абстиненции. В последующие 3–5 дней происходит значительный (почти двукратный) спад активности АДГ, который, однако, замедляется при дальнейшем воздержании от приема алкоголя. Повышенный уровень АДГ сохраняется при ремиссии до 2 лет.

Это указывает на возможность использования данного теста для лабораторной диагностики алкоголизма. Однако следует помнить, что повышение активности АДГ в крови является лишь дополнительным критерием диагностики заболевания, поскольку АДГ, как гепатоспецифический фермент, может повышаться и при хронических заболеваниях печени.

Таблица 8

Некоторые биохимические показатели сыворотки крови больных алкоголизмом в разные сроки воздержания от алкоголя

Сроки

воздержания

от алкоголя

Биохимический параметр

АДГ (Е/л)

АЛТ (Е/л х60)

ГГТ (Е/л)

Триглицериды (г/л)

Общий ХС (г/л)

ХС-ЛПВП (г/л)

Соотношение
ХС-ЛПВП

X100/ХС

Контроль

1,18

±0,06
(n=88)

0,46

±0,01
(n=22)

14,7

±2,4
(n=34)

1,09

±0,11 (n=88)

2,16

±0,08
(n=88)

0,47

±0,02 (n=88)

21,8±2,2

До 2-х дней

4,46

±0,38*** (n=37)

0,75

±0,07*** (n=37)

56,4

±9,9*** (n=11)

1,22

± 0,10 (n=37)

2,12

±0,12 (n=37)

0,80

±0,06* (n=37)

37,7±3,5

3 – 5 дней

2,71

±0,21*** (n=42)

0,58

±0,04** (n=42)

50,9

±10,8*** (n=11)

1,15

±0,10 (n=42)

2,05

±0,14 (n=42)

0,62

±0,05* (n=42)

30,2±2,9

6 – 10 дней

2,41

±0,19*** (n=39)

0,55

±0,04* (n=39)

35,8

±8,6** (n=11)

1,47

±0,08 (n=39)

2,01

±0,11 (n=39)

0,57

±0,04* (n=39)

28,4±2,4

11 – 30 дней

2,13

±0,18*** (n=38)

0,49

±0,03
(n=38)

31,8

±5,6** (n=32)

1,28

±0,12 (n=38)

1,95

±0,11 (n=38)

0,47

±0,04 (n=38)

24,1±1,9

1 – 12 мес

1,60

±0,15** (n=15)

0,46

±0,02
(n=15)

18,4

±2,9
(n=42)

1,54

±0,09 (n=25)

2,07

±0,05
(n=25)

0,48

±0,04 (n=25)

23,2±1,6

1 – 2 года

1,44

±0,14
(n=15)

0,44

±0,03
(n=15)

26,3

±2,7
(n=21)

1,12

±0,11 (n=22)

2,24

±0,06
(n=22)

0,53

±0,05 (n=22)

23,6±1,9

Более 2 лет

1,42

±0,99* (n=22)

0,43

±0,02
(n=22)

24,5

±4,5
(n=37)

1,58

±0,09 (n=32)

2,32

±0,04
(n=32)

0,58

±0,03 (n=32)

25,0±1,7

Примечание. *р < 0,05; **р < 0,01; ***р < 0,001; n — число наблюдений.

Активность АЛТ и ГГТ оставалась повышенной в первые 30 дней ремиссии с максимумом в первые 2–3 дня от окончания ­алкогольного эксцесса и дальнейшим пологим спадом. Учитывая, что ­определение активности данных ферментов широко распространено в ­клинической практике, повышенные значения активности ферментов лишь условно могут служить дополнительным критерием лабораторной диагностики алкоголизма из-за их транзиторного характера. Сравнение указанных ферментов с АДГ свидетельствует, что, без сомнения, последний является значительно более чувствительным тестом, нежели АЛТ и ГГТ, активность которых воcстанавливается до контрольных значений уже к концу первого месяца ремиссии.

Аналогичные изменения наблюдаются и в составе липидов сыворотки крови. При этом триглицериды и общий холестерин ­существенно не изменяются в период алкогольного абстинентного синдрома, а умеренно возрастает ХС-ЛПВП, что меняет показатель отношения ХС-ЛПВП/ХС в сторону увеличения. Данные изменения, однако, сохраняются только в течение первых 10 дней периода ремиссии.

Таким образом, из исследованных показателей особо следует выделить активность АДГ сыворотки крови, которая наиболее чувствительна к хроническому воздействию этанола. При этом повышенная АДГ у больных алкоголизмом сохраняется достаточно долго, являясь в достаточной степени объективным критерием лабораторной диагностики алкоголизма.

Таблица 9

Активность ферментов и концентрация липидов в крови пациентов с актуализацией влечения к алкоголю в период ремиссии

Длительность ремиссии

Группа пациентов

Биохимический параметр

АДГ (Е/л)

ГГТ (Е/л)

Триглицериды (г/л)

Общий ХС (г/л)

ХС-ЛПВП (г/л)

Соотношение ХС-ЛПВП

x100/ХС

1 – 2 мес, госпитальный этап

БА (n=12)

2,05

±0,25

21,5

±2,3

1,05

±0,05

2,12

±0,10

0,47

±0,05

22,3±1,8

А (n=11)

3,60

±0,20*

42,9

±2,7*

1,34

±0,13

2,32

±0,12

0,49

±0,04

20,3±2,2

2 мес  – 

1 год

БА (n=14)

1,43

±0,12

16,8

±1,6

1,30

±0,15

2,40

±0,20

0,45

±0,04

18,8±1,5

А (n=14)

3,17

±0,29*

39,1

±2,4*

1,19

±0,12

2,43

±0,12

0,58

±0,05*

24,0±1,4

Более 1 года

БА (n=15)

1,38

±0,14

14,8

±2,0

1,37

±0,18

2,16

±0,14

0,44

±0,03

20,2±2,1

А (n=21)

2,19

±0,17*

33,8

±1,9*

1,46

±0,14

2,32

±0,12

0,63

±0,03*

27,0±1,9*

Примечание. БА – пациенты без актуализации, А – пациенты с актуализацией влечения к алкоголю в период ремиссии. *р < 0,05 по отношению к группе А.

Анализ динамики изученных биохимических показателей при алкоголизме свидетельствует, что максимальные изменения в сравнении с нормой отмечаются у больных с алкогольным абстинентным синдромом в первые дни воздержания от алкоголя. Длительная ремиссия приводит к восстановлению большинства биохимических показателей (табл. 9), за исключением АДГ, активность которой в крови остается повышенной продолжительное время. Этот феномен можно объяснять как хроническим воздействием этанола на организм, так и, возможно, исходно высокой врожденной активностью АДГ в крови пациентов (Успенский А. Е., 1986; Chan, 1990). Несмотря на нормализацию многих биохимических параметров ­в период ремиссии, активность ГГТ и концентрация ХС-ЛПВП в течение первого года воздержания от алкоголя оставались ­повышенными. Хотя это повышение было небольшим и ­составляло 10–40% от контрольных значений, его можно связать с актуализацией влечения к алкоголю у некоторых пациентов.

Действительно, специальное исследование биохимических параметров у больных алкоголизмом с актуализацией влечения к алкоголю и без него показало, что в первой группе активность АДГ, ГГТ и концентрация ХС-ЛПВП были выше, чем у больных без актуализации. Важно отметить, что более высокий уровень активности АДГ и ГГТ выявлялся во все изученные нами сроки ремиссии. Поскольку данные пациенты не принимали алкоголя в период исследования, актуализацию влечения можно связать с перестройкой нейроэндокринных и медиаторных систем организма, функциональные возможности которых в период ремиссии нормализуются значительно медленней, чем у здоровых лиц­ ­(Гриненко А. Я.  и др., 1993).Высокая концентрация ХС-ЛПВП у больных с актуализацией выявлялась только при отдаленном исследовании (вне стационара). Нельзя исключить, что повышение ЛПВП у пациентов связано с единичными алкогольными эксцессами. Это ­подтверждается известными данными, что этанол стимулирует синтез белковых компонентов липопротеидов высокой плотности, что приводит к повышению ЛПВП в сыворотке крови.

Активность изоферментов креатинкиназы как диагностический тест при острой и хронической интоксикации этанолом. Другим объектом исследований были изоферменты креатинкиназы (КК) ММ-, МВ- и ВВ-типа. ММ-КК содержится преимущественно в скелетных мышцах, МВ-КК — в сердце и ВВ-КК — в нервной ткани. Исследования И. В. Чуваева (1993) показали, что в условиях эксперимента на крысах длительная полунасильственная алкоголизация животных приводит к изменению соотношения изоферментов КК в крови, а именно: активность ВВ-КК в сыворотке возрастает за счет уменьшения активнос­ти ММ- и в меньшей степени МВ-изоформы фермента. Аналогичные изменения были отмечены и при острой, а также хронической ишемии мозга у животных и человека. Поэтому в этом исследовании было важным оценить как возможность изменения активности КК и ее изоферментов в сыворотке крови, так и закономерности происхождения этих изменений у лиц, злоупотребляющих алкоголем. Как подчеркивалось выше, КК имеет органоспецифический изофер­ментный состав. Алкоголизм характеризуется поражением не только печени, но и других тканей, в частности, нервной и миокарда. Поэтому изменение изоферментного спектра КК, отражающего степень поражения данных тканей, может служить важным диагностическим критерием алкоголизма.

Определение общей активности КК производили колориметрическим методом (Чуваев И. В., 1993). Чувствительность метода составила 0,005–0,05 МЕ фермента в пробе. Разделение изоферментов КК осуществляли с помощью колоночной хроматографии на сефадексе ДЭАЕ А-50. Элюцию изоферментов КК проводили ступенчатым методом, используя три буфера, которые содержали 100 мМ NaCl, 200 мМ NaCl и 400 мМ NaCl. В каждой фракции проводили определение активности КК. Определение белка проводили микробиуретовым методом.

В первой серии исследований определяли изоферментные спектры КК в сыворотке крови 40 больных алкоголизмом с наличием алкогольного абстинентного синдрома. Последний дифференцировали по степени тяжести как умеренный (I), средней тяжести (II) и выраженный (III). Разделение изоферментов КК осуществляли методом колоночной хроматографии на сефадексе ДЭАЕ А-50. Контролем служили сыворотки крови 15 здоровых добровольцев.

Активность КК во всех трех группах была повышена в течение первых 7 дней после алкоголизации, причем имела место прямо пропорциональная зависимость между активностью фермента и степенью тяжести алкогольного абстинентного синдрома (табл. 10). Кроме того, обращает внимание факт, что максимальный подъем активности КК (в 3–9 раз выше контрольного уровня) определяли на 2–3 сутки абстиненции. К 7-м суткам активность КК снижалась, но не до контрольных значений, оставаясь повышенной на 40–75% от уровня здоровых добровольцев. Важно отметить, что повышенный уровень активности КК сохраняется и в период отдаленной ремиссии (от 2 месяцев до нескольких лет), что указывает на возможное лабораторно-диагностическое значение данного показателя для установления диагноза хронический алкоголизм.Изучение изоферментных спектров КК показало, что повышение актив­ности КК происходит за счет всех трех изоформ КК. При этом наибольшее относительное увеличение отмечали для активности ВВ-КК и в меньшей степени для МВ-КК и ММ-КК (рис. 2).

Длительное воздержание от алкоголя не приводит к нормализации активности КК в крови. Изоферментный спектр КК у таких пациентов был смещен в сторону увеличения содержания МВ- и ММизо­форм. Содержание МВ-КК и ВВ-КК у больных в ремиссии было при­мерно равным и составляло 20–23% общей активности, в то вре­мя как у здоровых испытуемых содержание указанных изоферментов было на порядок ниже: 0–8% и 0–3% соответственно.

Такое резкое смещение изоферментного спектра в сыворотке крови в сторону МВКК и ВВ-КК можно объяснить двумя причинами. Во-первых, это возможное усиление переноса фермента из мозга в ток крови вследствие нарушенной проницаемости мембраны клеток, формирующих гематоэнцефалический барьер или гистогематический барьер миокарда. Во-вторых, не исключена возможность дерепрессии гена, ответственного за синтез В-субъединиц КК в скелетных мышцах, который в норме не проявляет своей активности, но активируется при хроническом воздействии этанола.

Таблица 10

Динамика изменений общей активности креатинкиназы в сыворотке крови больных алкоголизмом

Состояние обследованных

Степень тяжести

Срок воздержания от алкоголя

Активность КК в крови, МЕ/л

Клинически здоровые обследованные (n=15)

25 ± 6

Алкогольный абстинентный синдром (n=20)

Умеренный
(n=7)

1 сутки

44 ± 3а

2 суток

65 + 7а,б,г

7 суток

33 ± 5

Средней тяжести (n=7)

1 сутки

54 ± 4а

3 суток

140 ± 9а,б,в,г

7 суток

41 ± 5а

Выраженный
(n=6)

1 сутки

53 ± 4а

3 суток

230 ± 31а,б,в

7 суток

46 ± 5а

Ремиссия

(n=20)

до 2 мес (n=8)

40 ± 4а

от 1 до 14 лет
(n=12)

53 ± 3а

Примечание. Буквами обозначены достоверные различия (р < 0,05): а — в сравнении с контролем; б — в сравнении с 1-м и 7-м днем ААС; в —  в сравнении с 3-м днем умеренного ААС; г — в сравнении с 3-м днем выраженного ААС; n — число наблюдений.

Заключение. Настоящее исследование показало, что у больных алкоголизмом отмечены достаточно устойчивые и повторяющиеся патобиохимические признаки заболевания, отражающие основные звенья патогенеза зависимости: это снижение содержания ГАМК, умеренные колебания активности МАО-В и уровней аутоантител к NMDA-рецепторам и их субъединице NR2A в сыворотке крови. При этом степень изменений зависит от состояния пациента и времени воздержания от употребления алкоголя. При ААС изменения более выражены, чем в процессе формирования ремиссии. Перенесенный острый психоз или судорожные припадки более значимо сказываются на изменении исследованных показателей. И, наконец, в процессе становления ремиссии, охватывающем около 1 года, изменения в системе ГАМК, МАО-В, а аутоантител к глутаматным рецепторам сохраняются, что создает предпосылки для лабораторного использования этих показателей как биохимических маркеров состояния пациента.

Рис. 2. Изоферменты креатинкиназы в сыворотке крови больных алкоголизмом

По оси ординат – активность креатинкиназы (МЕ/л), по оси абсцисс – группы пациентов. ААС – алкогольный абстинентный синдром. *р < 0,05 по отношению к контролю, #р < 0,05 по отношению группы с ремиссией.

Среди других исследованных показателей сыворотки крови (АДГ, ГГТ, АЛТ, триглицериды, общий ХС, ХС-ЛПВП, изоферменты КК) наибольшую ценность для объективной лабораторной диагностики алкоголизма имеет определение активности АДГ и изоферментного состава КК сыворотки, обладающих высокой чувствительностью к хроническому воздействию этанола. Остальные показатели сыворотки крови, изменяясь в период алкогольного абстинентного синдрома, нормализуются к концу первого месяца воздержания от алкоголя. Активность АДГ сыворотки крови прямо пропорциональна длительности злоупотребления алкоголем. В период ремиссии повышенная АДГ сохраняется до 2 лет с максимумом в первые 10 дней после алкогольного эксцесса и дальнейшим пологим снижением.

Активность КК сыворотки крови резко повышена в период абстиненции, причем активность фермента прямо пропорциональна тяжести алкогольного абстинентного синдрома. В период ремиссии существенно меняется изоферментный состав КК за счет повышения ВВ- и МВ-изоформ фермента. Указанные нарушения сохраняются продолжительное время (до нескольких лет).

Таким образом, лабораторная диагностика алкоголизма не может быть основана на определении какого-либо одного биохимического показателя. Высокую степень объективности диагностики заболевания обеспечивает определение нескольких биохимических параметров, в частности активности АДГ, ГГТ и изоферментного спектра КК сыворотки крови.

Изучение основных патофизиологических звеньев и биохимических маркеров опийной зависимости

Изучение медиаторных систем ГАМК (содержания ГАМК) и дофамина (активность МАО-В) у больных опийной наркоманией. Во второй серии исследований также оценивали биохимические (содержание ГАМК и активность МАО-В) и иммунологические (уровень аутоантител к мю-опиоидным рецепторам – MDOR, NMDA-рецепторам и их субъединице NR2A) показатели крови больных опийной наркоманией в острой стадии заболевания (опийный абстинентный синдром) и в период становления ремиссии. Данные этой серии представлены ниже.

Из табл. 11 видно, что в период абстиненции уровень ГАМК в крови оставался значительно ниже соответствующих значений здоровых добровольцев (контроля). При этом обращает на себя внимание, что устойчиво сниженный уровень ГАМК сохраняется вплоть до 45 дней после наркотического эксцесса, то есть охватывает весь период абстиненции и начало становления ремиссии. Это подчеркивает важность соблюдения соответствующих терапевтических мероприятий в течение всего времени нахождения пациента в стационаре (до 45 дней по рекомендации Минздрава РФ). По отдельным выделенным группам существенных колебаний не отмечали, величины снижения уровня ГАМК составляли, как правило, 40-50% от уровня здоровых добровольцев. Сходную закономерность наблюдали при оценке активности МАО-В тромбоцитов в крови (табл. 12).

В этом случае активность фермента также снижалась, хотя величины этого снижения были существенно меньше, чем при определении уровня ГАМК, составляя, как правило, 15-20%, редко до 25%. Тем не менее, сниженные показатели активности фермента сохранялись вплоть до 45 дней от момента последней наркотизации.

Таблица 11

Содержание ГАМК (нг/мл) у больных опийной наркоманией в разные сроки абстинентного синдрома и периода становления ремиссии

День

исследования

Наркозависимые без деления на группы,  n=12

Наркозависимые с сочетанным употреблением разных опиатов, n=14

Наркозависимые с чередованием употребления разных опиатов, n=16

Контроль

57,5±12,0

1-й день

30,6±3,5***

24,0±1,7**

31,3±3,8*

3-й день

33,5±3,6***

34,6±8,4

32,0±4,0*

7-й день

37,4±2,7***

30,6±4,8*

33,9±4,0

10-й день

37,5±4,4**

35,0±6,5

37,5±4,4

20-й день

35,5±2,6***

38,3±5,6

32,0±3,2*

30-й день

25,0±1,7***

37,9±6,4

25,0±1,9**

45-й день

32,0±2,2***

-

-

Примечание. *p<0,05; **p<0,01; ***p<0,001 по отношению к контрольной группе (здоровые добровольцы).

Таблица 12

Активность МАО-В тромбоцитов (нмоль/мг/ч) у больных наркоманией

в период абстинентного синдрома и становления ремиссии

День

исследования

Наркозависимые без деления на группы,  n=12

Наркозависимые с сочетанным употреблением разных опиатов, n=14

Наркозависимые с чередованием употребления разных опиатов, n=16

Контроль

103,5±8,3

1-й день

76,8±2,5*

78,7±3,2**

75,9±3,4**

3-й день

83,5±3,5**

75,8±4,6**

81,6±4,1*

7-й день

82,8±5,7**

75,6±7,4*

86,7±6,5

10-й день

94,4±10,2

97,9±6,7

87,8±9,6

20-й день

91,3±5,2

88,9±8,2

87,4±8,5

30-й день

83,7±6,1*

91,4±12,4

79,0±9,0

45-й день

85,0±15,2

88,1±32,0

78,7±3,1**

Примечание. *p<0,05; **p<0,01; ***p<0,001 по отношению к контрольной группе (здоровые добровольцы).

Изучение медиаторных систем глутаминовой кислоты (уровень аутоантител к NMDA- и к NR2A-субъединице рецептора) и опиоидов (уровень аутоантител к мю-опиоидным рецепторам) у больных опийной наркоманией. В противоположность представленным выше данным, уровень аутоантител к NMDA-рецепторам у всех наркозависимых повышался более чем в 2-2,5 раза (табл. 13).

       Таблица 13

Уровень аутоантител к NMDA-рецепторам (нг/мл) у больных наркоманией

в период абстинентного синдрома и становления ремиссии

День

исследования

Наркозависимые без деления на группы,  n=10

Наркозависимые с сочетанным употреблением разных опиатов, n=13

Наркозависимые с чередованием употребления разных опиатов, n=14

Контроль

0,25±0,01

1-й день

0,57±0,01***

0,57±0,02***

0,61±0,12**

3-й день

0,59±0,03*

0,61±0,05***

0,51±0,13*

7-й день

0,61±0,05**

0,61±0,20

0,59±0,09***

10-й день

0,64±0,09*

0,64±0,04***

0,54±0,19

20-й день

0,60±0,05*

0,61±0,17*

0,48±0,06***

30-й день

0,61±0,04**

0,61±0,21

0,61±0,08***

Примечание. *p<0,05; **p<0,01; ***p<0,001 по отношению к контрольной группе (здоровые добровольцы).

Несмотря на проводимое лечение, показатели титра аутоантител к NMDA-рецепторов не нормализовались в течение месяца, указывая, что данный признак является диагностически значимым. В то же время, существенных различий между показателями в разных подгруппах не отмечали. Это говорит в пользу предположения о значимости признака (титра аутоантител к NMDA-рецепторам) как фактора наличия самой наркотизации, а не оценки преимущественно потребляемых видов наркогенов.

В противоположность этому, титр аутоантител к NR2A-субъединице глутаматных рецепторов увеличивался менее значимо (в целом на 25-30%), причем имелись различия по выделенным группам пациентов (табл. 14). Так, в группе наркозависимых с сочетанным употреблением разных опиатов титр аутоантител к NR2A-субъединице глутаматных рецепторов возрастал более существенно, особенно в первую неделю абстиненции. По-видимому, этот диагностический признак (NR2A-субъединице глутаматных рецепторов) важен не только для оценки наркотизации в целом, но и для отдельных видов наркогенов.

Таблица 14

Уровень аутоантител к NR2A-субъединице глутаматных рецепторов (нг/мл) у больных наркоманией в период абстинентного синдрома и становления ремиссии

День

исследования

Наркозависимые без деления на группы,  n=10

Наркозависимые с сочетанным употреблением разных опиатов, n=13

Наркозависимые с чередованием употребления разных опиатов, n=11

Контроль

0,16±0,01

1-й день

0,18±0,05

0,23±0,21

0,14±0,03

3-й день

0,20±0,06

0,22±0,12

0,13±0,09

7-й день

0,19±0,06

0,28±0,20

0,14±0,04

10-й день

0,17±0,06

0,20±0,03***

0,17±0,06

20-й день

0,16±0,03

0,21±0,02***

0,16±0,05

30-й день

0,13±0,04

0,19±0,01**

0,13±0,02**

Примечание. *p<0,05; **p<0,01; ***p<0,001 по отношению к контрольной группе (здоровые добровольцы).

Таблица 15

Уровень аутоантител к мю-опиоидным (MDOR) рецепторам (нг/мл) у больных наркоманией в период абстинентного синдрома и становления ремиссии

День

исследования

Наркозависимые без деления на группы, n=13

Наркозависимые с сочетанным употреблением разных опиатов, n=11

Наркозависимые с чередованием употребления разных опиатов, n=14

Контроль

0,29±0,01

1-й день

0,39±0,03**

0,39±0,08

0,42±0,04**

3-й день

0,43±0,07

0,45±0,18

0,41±0,08

7-й день

0,42±0,04**

0,32±0,04

0,34±0,01**

10-й день

0,37±0,03*

0,39±0,03**

0,39±0,03**

20-й день

0,41±0,03***

0,38±0,04*

0,41±0,05*

30-й день

0,38±0,02***

0,39±0,03***

0,41±0,09

45-й день

0,42±0,05*

0,38±0,03**

0,45±0,06***

Примечание. *p<0,05; **p<0,01; ***p<0,001 по отношению к контрольной группе (здоровые добровольцы).

Подтверждением данного предположения могут рассматриваться результаты с изучением уровня аутоантител к MDOR-рецепторам (табл. 15). В этом случае максимальное увеличение титра антител наблюдали преимущественно у пациентов, не использовавших комбинирование наркотических веществ (3-я группа). При этом в первые 7-10 дней абстиненции повышение титра аутоантител было приблизительно равным во всех группах. В дальнейшем титр аутоантител возрастал в большей степени у пациентов, придерживавшихся потребления какого-то одного наркогена.

Изучение медиаторных систем дофамина (активность МАО-В) и опиоидов (уровень аутоантител к мю-опиоидным рецепторам) у больных опийной наркоманией в разные сроки ремиссии. В настоящее исследование было также включено изучение активности МАО-В и титра аутоантител к мю-рецепторам у больных опийной наркоманией в процессе становления ремиссии (от 1,5 мес до 4 лет). Данные представлены в табл. 16.

Таблица 16

Активность МАО-В и уровень аутоантител к MDOR-рецепторам у больных опийной наркоманией (общая группа) в разные сроки становления ремиссии

Ремиссия, мес

Активность МАО-В,

нмоль/мг/ч

Уровень аутоантител к MDOR-рецепторам, нг/мл

Здоровые добровольцы (контроль), n=24

84,5±3,2

0,29±0,01

1

83,7±6,1*

0,35±0,002**

1,5

97,3±8,1

0,42±0,05*

2

83,7±8,3*

0,34±0,02***

2,5

86,8±4,3*

0,37±0,04*

3

85,9±6,2*

0,39±0,01***

3,5

88,4±8,2*

0,42±0,02***

6

89,1±3,3*

0,40±0,01***

8

90,7±8,3*

0,40±0,08

8,5

91,4±5,6*

0,38±0,01***

до 2 лет

91,7±8,3*

0,41±0,09

2-4 года

90,1±5,3*

0,39±0,04*

Примечание. Каждое значение объединяет исследование проб не менее чем у 12-15 пациентов. *p<0,05; **p<0,01; ***p<0,001 по отношению к контрольной группе.

Видно, что активность МАО-В у наркозависимых пациентов в процессе становления ремиссии меняется незначительно. Тем не менее, отмечали определенное (на 7-10%) повышение активности фермента вплоть до 4 лет ремиссии. В противоположность этому, титр аутоантител к MDOR-рецептору оставался устойчиво повышенным и не зависел от сроков воздержания от наркотика (ремиссии).

Заключение. Таким образом, анализ 5 биохимических и иммунологических показателей (уровень ГАМК, активность МАО-В, титр аутоантител к NMDA-рецепторам, к NR2A-субъединице глутаматного рецептора и MDOR-рецептору) свидетельствует, что в период опийного абстинентного синдрома и период становления ремиссии (до 45 дней от момента прекращения наркотизации) и в период длительного воздержания от употребления опиатов все исследованные клинико-лабораторные показатели меняются в той или иной степени. Наиболее значимыми признаками являются устойчиво сниженный уровень ГАМК и повышение уровня аутоантител к NMDA- и опиоидным рецепторам, которые регистрируются у всех наркозависимых пациентов. Активность МАО-В и титр аутоантител к NR2A-субъединице глутаматного рецептора при этом меняются незначительно. По-видимому, значимым признаком-маркером при употреблении наркотических средств опийной группы является титр аутоантител к MDOR-рецепторам, который сохраняется повышенным вплоть до 4 лет ремиссии.

ВЫВОДЫ

1. Комплексное сравнительное исследование состояния нейромедиаторных (дофамин-, ГАМК- и глутаматергической), этанолокисляющих (активность алкоголь- и альдегиддегидрогеназ) и энергостабилизирующих (активность креатинкиназы) систем у больных алкоголизмом и нейромедиаторных систем (дофамин-, ГАМК-, глутамат- и опиоидергической) у больных опийной наркоманией в период абстиненции и становления ремиссии выявило наиболее характерные общие и частные патобиохимические изменения в работе нейромедиаторных систем при алкоголизме и опийной наркомании. Общим для больных алкоголизмом и опийной наркоманией является снижение содержания ГАМК в крови, зависимое от сроков воздержания от наркогена. В то же время у больных алкоголизмом регистрируются умеренные колебания активности МАО-В и уровней аутоантител к NMDA-рецепторам и их субъединице NR2A в сыворотке крови, тогда как у больных опийной наркоманией уровень аутоантител к NMDA- и мю-опиоидным MDOR-рецепторам стабильно повышен.

2. Степень патобиохимических изменений у больных алкоголизмом зависит от состояния пациента и времени воздержания от употребления алкоголя. При остром воздействии алкоголя и алкогольном абстинентном синдроме вышеуказанные изменения более выражены, чем в процессе формирования ремиссии. Тем не менее, выявленные патобиохимические изменения сохраняются у зависимых пациентов в течение нескольких лет воздержания от наркогена (алкоголя, опиатов).

3. Наиболее значимыми патобиохимическими маркерами для объективной диагностики алкогольной зависимости являются повышенная активность алкогольдегидрогеназы (АДГ) и изменение изоферментного спектра креатинкиназы крови в сторону повышения мозговой (ВВ-) и сердечной (МВ-) изоформ фермента.

4. Между давностью алкоголизма и повышением активности АДГ в крови выявляется прямо пропорциональная зависимость. Превышение активности АДГ в крови в 3 раза (более 3,6 Е/л) в период воздержания от алкоголя указывает на развитие сформировавшейся алкогольной зависимости. Это позволяет предложить алкогольдегидрогеназный тест в качестве дополнительного критерия для объективной диагностики алкоголизма.

5. Между степенью тяжести алкогольного абстинентного синдрома и активностью креатинкиназы крови выявляется прямо пропорциональная зависимость. Максимальный подъем активности креатинкиназы (в 3–9 раз выше контрольного уровня) определяется на 2–3 сутки абстиненции. Повышенный уровень активности креатинкиназы сохраняется и в период отдаленной ремиссии (от 2 месяцев до нескольких лет), что указывает на возможное лабораторно-диагностическое значение данного показателя для установления диагноза алкогольной зависимости.

6. Актуализация влечения к алкоголю в период клинической ремиссии у больных алкоголизмом сопровождается более высокими значениями активности печеночных ферментов (АДГ, гамма-глутамилтранспептидаза) и холестерина липопротеидов высокой плотности, чем у больных без актуализации. При этом более высокие уровени активности АДГ и гамма-глутамилтранспептидазы выявляются в период до 2 лет ремиссии.

7. У больных опийной наркоманией наиболее значимыми патобиохимическими маркерами для объективной диагностики зависимости является повышенные уровени аутоантител к NMDA-подтипу глутаматных и мю-опиоидным MDOR-рецепторам.

8. В период длительного воздержания от употребления опиатов, то есть в процессе становления клинической ремиссии (до 1 года) и ее стабилизации (до 4 лет), аутоиммунные изменения в системе функционирования мю-опиоидных MDOR-рецепторов сохраняются, что создает предпосылки для лабораторного использования этих показателей как биохимических маркеров состояния пациента и контроля его лечения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

       Для объективной патобиохимической диагностики алкогольной и опиийной зависимости рекомендуется одновременное определение нескольких биохимических показателей в сыворотке крови:  содержание ГАМК, активность алкогольдегидрогеназы (АДГ), гамма-глутамилтранспептидазы, креатинкиназы – для диагностики алкогольной зависимости и содержание ГАМК и аутоантител к NMDA- и мю-опиоидным (MDOR) рецепторам – для диагностики опийной наркомании. Изменение (как правило, повышение или уменьшение, как в случае с ГАМК) этих патобиохимических показателей  может служить достаточно надежным критерием для объективной диагностики зависимости и котроля ее течения.

Предложен объективный диагностический тест для оценки наличия (сформированности) алкогольной зависимости – алкогольдегидрогеназный тест. Суть его заключается в том, что у больных алкоголизмом, даже в период воздержания от алкоголя, активность АДГ в сыворотке крови, по крайней мере, в 3 раза превышает активность АДГ у здоровых людей. Критичным для развития зависимости является величина активности АДГ выше 3,6 Е/л (у здоровых – 1,19±0,07 Е/л).

Для объективной оценки тяжести абстинентного алкогольного синдрома целесообразно определение активности креатинкиназы в крови. Повышение активности данного фермента прямо пропорционально тяжести состояния больного.

       Приведенный набор патобиохимических показателей (содержание ГАМК, активность МАО-В тромбоцитов, уровней аутоантител к NMDA-рецепторам и их субъединице NR2A, уровни аутоантител к NMDA- и MDOR-рецепторам, активность АДГ, гамма-глутамилтранспептидазы, креатинкиназы, холестерина липопротеидов высокой плотности) сыворотки крови можно рекомендовать как базовый для лабораторной биохимической оценки наркологического больного. Доказано, что данные патобиохимические показатели весьма стабильны и сохраняют направленность своих изменений в течение нескольких лет. Данный набор показателей позволяет объективно оценить состояние пациента, динамику становления у него ремиссии и осуществлять объективный контроль эффективности лечения.

СПИСОК ОСНОВНЫХ ПУБЛИКАЦИЙ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

  1. Шабанов П.Д. Моноамины и подкрепление: становление и созревание системы в онтогенезе / П.Д.Шабанов, А.П.Елисеева, В.П.Павленко, В.Ф.Стрельцов // Обзоры по клин. фармакол. и лек. терапии. 2004. Т.3, №2. С.12-51.
  2. Шабанов П.Д. Новое в лечении алкоголизма: клиническая фармакология пропротена-100 / П.Д.Шабанов, И.Б.Базиленко, В.П.Павленко. – СПб.: ВМедА, 2004. – 88 с.
  3. Шабанов П.Д.  Способ активации систем подкрепления соединениями непсихостимулирующего действия / П.Д.Шабанов, Ф.Н.Нурманбетова, В.П.Павленко, В.Ф.Стрельцов // Усовершенствование методов и         аппаратуры, применяемых в учебном процессе, медико-биол. исследованиях и клинической практике. – СПб.: ВМедА, 2005. – Вып. 36. – С.108.
  4. Шабанов П.Д. Способ моделирования состояния лекарственной зависимости у крыс / П.Д.Шабанов, В.П.Павленко, Ф.Н.Нурманбетова, В.Ф.Стрельцов // Усовершенствование методов и         аппаратуры, применяемых в учебном процессе, медико-биол. исследованиях и клинической практике. – СПб.: ВМедА, 2005. – Вып. 36. – С.109.
  5. Востриков В.В. Биохимические маркеры алкогольной и опиатной зависимости / В.В.Востриков, В.П.Павленко, П.Д.Шабанов // Обзоры по клин. фармакол. и лек. терапии. 2004. Т.3, №3. С.18-55.
  6. Лебедев А.А. Подкрепляющие свойства нейропептидов при локальном введении в центральное ядро миндалины крыс-изолянтов / А.А.Лебедев, Е.Е.Воеводин, Л.И.Андреева, В.В.Русановский, В.П.Павленко, В.Ф.Стрельцов, П.Д.Шабанов // Нейрохимия. Фундаментальные и прикладные аспекты. Научн. конф. Тез. докл. и научн. сообщ. – М.: ИБХ, 2005. – С.106.
  7. Lebedev A.A.  Reinforcing properties of neuropeptides administered into the extended amygdala of chronically alcoholized rats / A.A.Lebedev, E.E.Voevodin, L.I.Andreeva, V.V.Russanovsky, V.P.Pavlenko, V.F.Streltsov, P.D.Shabanov // Eur. Neuropsychopharmacol. 2005. V.15, Suppl.2. P.S294-P295.
  8. Shabanov P.D. Glucocorticoids can play a dual role in activation of the reinforcing system of the brain: directly activate the system and modulate the dopaminergic mechanisms of reward // P.D.Shabanov, A.A.Lebedev, V.V.Russanovsky, V.P.Pavlenko, V.F.Streltsov // Eur. Neuropsychopharmacol. 2005. V.15, Suppl.2. P.S264-S265.
  9. Лебедев А.А. Подкрепляющие свойства CRF и других нейропептидов при интраструктурном введении в центральное ядро миндалины крыс-изолянтов / А.А.Лбедев, Е.Е.Воеводин, Л.И.Андреева, В.В.Русановский, В.П.Павленко, В.Ф.Стрельцов, П.Д.Шабанов // Нейроэндокринология-2005. Тез. докл. VII Всерос. конф. – СПб., 2005. – С.105.
  10. Шабанов П.Д. Действие CRF, HSP-70, субстанции Р, лей-энкефалина и алаптида на подкрепляющие системы мозга крыс-изолянтов при введении веществ в центральное ядро миндалины        / П.Д.Шабанов, А.А.Лебедев, Е.Е.Воеводин, Л.И.Андреева, В.В.Русановский, В.П.Павленко, В.Ф.Стрельцов // Нейроиммунология. – 2005. – Т.3, №2. – С.170-171.        
  11. Шабанов П.Д. Кортиколиберин и система подкрепления / П.Д.Шабанов, Е.Е.Воеводин, А.А.Лебедев, В.П.Павленко, В.Ф.Стрельцов // XIV съезд психиатров России. Матер. съезда / Под ред. В.Н.Краснова. – М., 2005. – С.501.
  12. Шабанов П.Д. Кортиколибериновые механизмы подкрепления / П.Д.Шабанов, Е.Е.Воеводин, А.А.Лебедев, В.П.Павленко, В.Ф.Стрельцов // Механизмы функционирования висцеральных систем. IV Всерос. конф., посв. 80-летию Ин-та физиол. им. И.П.Павлова РАН. Тез. докл. –        СПб., 2005. – С.268.
  13. Шабанов П.Д. Кортексин в комплексном лечении постабстинентного синдрома у больных алкоголизмом/ П.Д.Шабаов, В.В.Востриков, Н.В.Бушкова // Наркология. 2005. №12. С.40-43.
  14. Шабанов П.Д. Сравнение системного и внутрицистернального введения гормонов гипофиза на поведение крыс / П.Д.Шабанов, В.П.Павленко // Медицина (Казахстан). – 2005. – №12. – С.100-104.
  15. Шабанов П.Д.  Влияние гормонов системы гипофиз-надпочечники на формирование и сохранение условных рефлексов у крыс / П.Д.Шабанов, В.П.Павленко // Фарм. бюл. (Казахстан). – 2005. – №11-12 (118). – С. 6-8.
  16. Shabanov P.D. Reinforcing properties of d-amphetamine in imbalance of pituitary-adrenal hormones in rats / P.D.Shabanov, V.P.Pavlenko // Вестник хирургии Казахстана. – 2005. – №4. – С.84-85.
  17. Шабанов П.Д. Модуляция пептидами самостимуляции латерального гипоталамуса у крыс при хронической алкоголизации // П.Д.Шабанов, А.А.Лебедев, В.В.Русановский, Е.Е.Воеводин, В.П.Павленко, О.А.Яковлева // Наркология. 2006. №3. С.36-41.
  18. Шабанов П.Д. Влияние пептидов, вводимых в центральное ядро миндалины, на самостимуляцию латерального гипоталамуса у крыс при хронической алкоголизации // П.Д.Шабанов, А.А.Лебедев, В.П.Павленко // Эксперим. и клин. фармакол. 2006. Т.69, №5. С.44-49.
  19. Лебедев А.А. Блокада рецепторов кортиколиберина в миндалине астрессином устраняет подкрепляющие эффекты фенамина, морфина и лей-энкефалина на самостимуляцию мозга крыс / А.А.Лебедев, Е.Е.Воеводин, В.Ф.Стрельцов, В.П.Павленко, В.В.Русановский, Г.С.Саблина, О.А.Яковлева, П.Д.Шабанов // Биологические основы индивидуальной чувствительности к психотропным средствам. Матер. 4-й междунар. конф. – М., 2006. – С.47.        
  20. Шабанов П.Д. Кортиколиберин и мозговая система подкрепления / П.Д.Шабанов, А.А.Лебедев, Е.Е.Воеводин, В.П.Павленко, В.В.Русановский, Г.С.Саблина, О.А.Яковлева // Биологические основы индивидуальной чувствительности к психотропным средствам. Матер. 4-й междунар. конф. – М., 2006. – С.80.
  21. The blockade of amigdaloid corticoliberin receptors by means of astressin diminishes the reinforcing effects of amphetamine, morphine and leu-enkephalin on self-stimulation of the rat brain / A.A.Lebedev, E.E.Voevodin, V.F.Streltsov, V.V.Russanovsky, V.P.Pavlenko, G.S.Sablina, O.A.Yakovleva, P.D.Shabanov // Biological basis of individual sensitivity to psychotropic drugs. Abstracts of 4th Int. Conf. – Moscow, 2006.         – P.120.
  22. Shabanov P.D. Corticolicoliberin and the reinforcing system of the brain / P.D.Shabanov, A.A.Lebedev, E.E.Voevodin, V.P.Pavlenko, V.V.Russanovsky, G.S.Sablina, O.A.Yakovleva //        Biological basis of individual sensitivity to psychotropic drugs. Abstracts of 4th Int. Conf. –Moscow, 2006. – P.136.
  23. Shabanov P.D. Antihypoxic properties of trekresan in experimental bronchopneumonia in rats / P.D.Sabanov, I.V.Zarubina, A.Yu.Ryleev, A.B.Zhumasheva, V.P.Pavlenko, V.P.Ganapolsky // 5th Int. Congr. of Pathophysiology. Abstracts. – Beijing, China, 2006. – P.171.
  24. Shabanov P.D. CRH and emotiogenic reinforcing system of the brain in social isolation and alcoholization / P.D.Shabanov, A.A.Lebdev, S.K.Meshcherov, V.P.Pavlenko, V.V.Russanovsky // 5th Int. Congr. of Pathophysiology. Abstracts. – Beijing, China, 2006. – P.124.
  25. Шабанов П.Д. Кортексин и другие метаболические активаторы в лечении постабстинентного синдрома у больных алкоголизмом / П.Д.Шабанов, В.В.Востриков, Н.В.Бушкова, Л.Б.Кузембаева, В.П.Павленко, В..Цыган // Воен.-мед. журн. 2007. Т.328, №2. С.38-43.
  26. 26. Шабанов П.Д. Препараты метаболического типа действия в лечении постабстинентной астении у больных алкоголизмом / П.Д.Шабанов, В.В.Востриков, Н.В.Бушкова, Л.Б.Кузембаева, В.П.Павленко // Медлайн-экспресс. – 2006.        – №4. – С.60-63.
  27. Востриков В.В. Динамика клинико-биохимических показателей крови больных алкоголизмом в период абстиненции и формирования ремиссии / В.В.Вострико, В.П.Павленко, П.Д.Шабанов // Наркология. 2006. №8. С.50-54.
  28. Шабанов П.Д. Препараты метаболического типа действия (кортексин, пирамил, трамелан) в комплексном лечении постабстинентных расстройств у больных алкоголизмом / П.Д.Шабанов, В.В.Востриков, Н.В.Бушкова, Л.Б.Кузембаева, В.П.Павленко // Клин. патофизиол. – 2006. – №1. – С.65-71.                
  29. Востриков В.В. Клинико-биохимические показатели крови больных алкоголизмом в период абстиненции и формирования ремиссии / В.В.Востриков, В.П.Павленко, П.Д.Шабанов // Медлайн-экспресс. – 2006. – №5-6. (188). – С. 49-52.
  30. Лебедев А.А. Разное функциональное участие рецепторов кортиколиберина гипоталамуса и миндалины в эмоциогенных эффектах психотропных средств при блокаде рецепторов астрессином // А.А.Лебедев, В.П.Павленко, И.М.Воейков, С.В.Марков, П.Д.Шабанов // Психофармакол. и биол. наркол. – 2006. – Т.6, №1-2. – С.1204-1211.        
  31. Востриков В.В. Коррекция постабстинентных расстройств у больных алкоголизмом с помощью препаратов метаболического типа действия / В.В.Востриков, Н.В.Бушкова, Л.Б.Кузембаева, В.П.Павленко, П.Д.Шабанов // Психофармакол. и биол. наркол. – 2006. – Т.6, №1-2. – С.1226-1231.
  32. Востриков В.В. Клинико-биохимические показатели крови больных алкоголизмом в период абстиненции и формирования ремиссии / В.В.Востриков, В.П.Павленко, Д.А.Венков, П.Д.Шабанов // Психофармакол. и биол. наркол. – 2006. – Т.6, №3. – С.1299-1304.
  33. Шабанов П.Д. Сравнительное изучение поведенческих эффектов кортексина и церебролизина при их введении в желудочки мозга и внутрибрюшинно / П.Д.Шабанов, А.А.Лебедев, В.П.Павленко, В.П.Ганапольский // Эксперим. и клин. фармакол. 2007. Т.70, №3.   С.13-19.                
  34. Востриков В.В. Динамика клинико-биохимических показателей крови больных опийной наркоманией в период абстиненции и формирования ремиссии / В.В.Восториков, В.П.Павленко, П.Д.Шабанов // Наркология. 2007. №4. С.44-49.
  35. Востриков В.В. Мексидол (мексикор) в лечении постабстинентного состояния у больных с зависимостью от алкоголя // В.В.Востриков, Л.Б.Кузембаева, В.П.Павленко, П.Д.Шабанов // Вопр. наркологии Казахстана. – 2006. – Т.6, №4. – С.73-78.
  36. Востриков В.В. Клинико-биохимические показатели крови больных опийной наркоманией в период абстиненции и ремиссии / В.В.Востриков, В.П.Павленко, П.Д.Шабанов // Вопр. наркологии Казахстана. – 2006. – Т.6, №4. – С.67-73.
  37. Лебедев А.А. Сопоставление центральных эффектов кортексина и церебролизина при их введении в желудочки мозга и системно (внутрибрюшинно) / А.А.Лебедев, В.П.Ганапольский, В.П.Павленко, В.П. Стеценко, Н.В.Лавров, И.М.Воейков, С.В.Марков, П.Д.Шабанов // Психофармакол. и биол. наркол. – 2006. – Т.6, №3. – С.1275-1283.                 
  38. Лебедев А.А. Хроническая алкоголизация меняет модулирующие эффекты пептидов на самостимуляцию латерального гипоталамуса у крыс / А.А.Лебедев, В.П.Павленко, Ш.К.Мещеров, П.Д.Шабанов // Психофармакол. и биол. наркол. – 2007. – Т.7, №1. – С.1436-1443.        
  39. Востриков В.В. Методы диагностики алкогольной зависимости / В.В.Востриков, К.Е.Зеленцов, О.В.Майорова, М.В.Востриков, В.П.Павленко, П.Д.Шабанов // Обзоры по клин. фармакол. и лек. терапии. 2008. Т.6, №4. С.26-43.
  40. Востриков В.В. Фенотропил в терапии постабстинентного состояния у больных с алкогольной зависимостью / В.В.Востриков, В.П.Павленко, П.Д.Шабанов // Вопр. наркологии Казахстана. – 2009.
  41. Павленко В.П. Эффективность плацебо-терапии у больных с алкогольной зависимостью в постабстинентном периоде, оцененная по эмоционально-мотивационному состоянию / В.П.Павленко, В.В.Востриков, П.Д.Шабанов // Вопр. наркологии Казахстана. – 2009.
  42. Shabanov P.D. Amygdaloid and hypothalamic mRNA expression for CRF and vasopressin: focus on involvement in the reinforcing effects of psychoactive drugs in rats / P.D.Shabanov, A.A.Lebedev, V.P.Pavlenko // Eur. Neuropsychopharmacol. 2009. V.19, Suppl.3. P.S668-S669.

_________________________________________________________________

Тираж 100 экз.        Подписано в печать 20.07.2010 г.        Формат 60х84 1/16

Объем 2,25 п.л.                                Заказ №

Отпечатано в типографии СПбГПМА

(194100, Санкт-Петербург, ул. Литовская, 2)







© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.