WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

 

На правах рукописи

Филиппова

Татьяна Павловна

патогенетическИ НАПРАВЛЕННАЯ КОРРЕКЦИЯ адаптационных реакций ОРГАНИЗМА В ЛЕЧЕНИИ больных с вторичнЫми ФОРМами туберкулёза лёгких

14.00.26 фтизиатрия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Москва - 2009

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Иркутский государственный медицинский университет МЗ и СР РФ».

Научные консультанты - доктор медицинских наук, профессор  Савватеева Валентина Григорьевна

-доктор биологических наук, профессор

Васильева Людмила Сергеевна

Официальные оппоненты - доктор медицинских наук, профессор 

Свистунова Анна Семёновна

- доктор медицинских наук, профессор

Стаханов Владимир Анатольевич

- доктор медицинских наук, профессор

Кононенко Владимир Григорьевич

Ведущая организация ГОУ ВПО Ярославская Государственная 

  Медицинская Академия Росздрава

Защита состоится « »………. 2009 г. в ___ часов на заседании диссертационного совета Д 001.052.01 при ГУ «Центральный научно-исследовательский институт туберкулёза РАМН» (107564, Москва, Яузская аллея, 2).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке  ГУ ЦНИИТ РАМН.

Автореферат разослан «__»___________ г.

Ученый секретарь диссертационного Совета -

доктор медицинских наук,

заслуженный деятель наук РФ,

профессор Фирсова В.А.

ОБЩАЯ  ХАРАКТЕРИСТИКА  РАБОТЫ

Актуальность исследования

Расширение резервуара туберкулёзной инфекции (М.А. Карачунский, 2002; Е.М. Белиловский и соавт., 2003; М. Enserink, 2001; Р. Chenry, 2002), ухудшение клинической структуры заболеваемости (Л.Б. Худзик и соавт., 2001; М.И. Перельман, 2007) и снижение возможностей этиотропного лечения (М.В. Шилова, 2008), характерные для современной эпидемиологической обстановки по туберкулёзу в РФ, повышают актуальность изыскания новых подходов к патогенетической терапии впервые выявленных больных туберкулёзом лёгких. Одним из таких подходов может являться изучение и коррекция адаптационных (стресс-реализующих – гипоталамо-гипофизарно-адреналовой – ГГАС и симпато-адреналовой - САС) систем организма, реагирующих и на развитие воспаления, и на действие преморбидных стрессоров (Ф.З. Меерсон, 1981; Г. Селье, 1982).

Наличие взаимосвязи между состоянием адаптационных систем организма больных и характером течения туберкулёза было доказано в исследованиях И.Г.Гурьевой, Е.В.Старостенко и соавт. (И.Г.Гурьева, Е.В.Старостенко, 1973; И.Г.Гурьева и соавт., 1988; Е.В.Старостенко, 1989; 1993), определивших, что развитие специфического воспаления по экссудативно-некротическому типу сопровождается стресс-реакцией (1 тип течения туберкулёза), а фиброзно-продуктивные процессы протекают на внестрессовом фоне. Диспропорция в соотношении глюкокортикоиды (ГК)/минералокортикоиды в сторону преобладания стимулирующих воспаление минералокортикоидов, определяемая у больных с 1 типом заболевания, была обозначена как «относительная глюкокортикоидная недостаточность», которую, по мнению авторов, необходимо купировать дополнительным назначением синтетических ГК (И.Г.Гурьева, Е.В.Старостенко, 1973; И.Г.Гурьева и соавт., 1988; Е.В.Старостенко, 1989; 1993). Приведённая аргументация, учитывающая только противовоспалительные эффекты глюкокортикоидов, требует существенной переоценки в свете современных знаний о дозозависимых механизмах действия ГК в отношении воспаления и иммунитета.

Кроме того, учение о стрессе дифференцирует адаптационные реакции организма на дистресс и эустресс (Г. Селье, 1982). Дистресс (тяжёлый стресс) сопровождается продолжительной гиперпродукцией глюкокортикоидов и катехоламинов (В.Н. Васильев и В.С. Чугунов, 1985; Дж. Теппермен и Х. Теппермен, 1989; В.И. Кулинский, 2000), иммунодепрессией (О.А. Макарова, Л.С. Васильева, 2001; 2002; Y. Yamanishi et al., 2003), спонтанной системной альтерацией тканей (Ф.З. Меерсон, 1981; Л.А. Украинская, 2002; М. Wlaschek, К. Scharffetter-Kochanek, 2005), резким снижением резистентности организма (Ю.Н. Васильев и соавт., 2000), является абсолютным противопоказанием для назначения глюкокортикоидов и показанием для стресс-лимитирующей терапии (Л.С. Васильева и соавт., 1995). Эустресс - адаптивная реакция, оптимизирующая течение вызвавшего её патологического процесса и потому не требующая дополнительной коррекции (Л.С. Васильева и соавт., 1995; А.Г. Курыгин, 2006). Учитывая разнонаправленное влияние дистресса и эустресса на иммуно-патоморфологические реакции организма, патогенетическую коррекцию ГГАС и САС необходимо предварять определением вида стресс-реакции.

Социально-экономическая нестабильность в РФ сопровождается возрастанием стрессогенных воздействий (А.С. Калюкина и соавт., 2005; Н.Ю. Трифонова и Л.Е. Кузьмишин, 2006; Е.В. Сухова, 2005; Н.В. Фёдоров и соавт., 2006; Ю.А. Яицкий, Е.Ю. Зубова, 2007; L. Yang et al., 2003), а следовательно – и резким возрастанием числа больных, у которых туберкулёз развивается на фоне преморбидного стресса. Учитывая масштабность ситуации, а также - модулирующее влияние адаптационных реакций на формирование иммунитета и развитие воспаления, можно полагать, что фоновое изменение состояния ГГАС и САС отражается на клинических характеристиках и эффективности лечения современного туберкулёза.

Выяснение взаимосвязи между состоянием стресс-реализующих систем организма больных и характером течения туберкулёза, выявление и коррекция адаптационных реакций, отягощающих течение туберкулёза, могут способствовать повышению эффективности лечения впервые выявленных больных туберкулёзом лёгких.

Вышеизложенное явилось основанием для следующей формулировки цели исследования.

Цель исследования

Изучение особенностей течения туберкулёза лёгких у впервые выявленных больных с различным состоянием стресс-реализующих систем организма, выявлении адаптационных реакций, нуждающихся в коррекции, и в оценке эффективности использования патогенетического воздействия на адаптационные механизмы организма в комплексном лечении больных.

Основные задачи исследования

  1. Обосновать роль преморбидных стрессогенных воздействий в ухудшении современной эпидемиологической обстановки и клинической структуры заболеваемости туберкулёзом лёгких в Иркутской области.
  2. Провести дифференцированную оценку функционального состояния адаптационных механизмов организма у впервые выявленных больных туберкулёзом лёгких.
  3. Изучить особенности клинического течения туберкулёза лёгких у впервые выявленных больных с разными типами адаптационных реакций организма.
  4. Провести сравнительное изучение эффективности лечения впервые выявленных больных туберкулёзом лёгких с разными типами активации адаптационных систем организма на фоне применения стандартных схем противотуберкулёзной терапии.
  5. Оценить клиническую эффективность стресс-лимитирующих препаратов в комплексном лечении впервые выявленных больных с казеозной пневмонией и распространённым инфильтративным туберкулёзом лёгких, клинически характеризующимся выраженными интоксикационными и респираторными симптомами.
  6. Изучить эффективность лечения впервые выявленных больных очаговой и инфильтративной формами туберкулеза лёгких, протекающих со слабо выраженными интоксикационными и респираторными симптомами на фоне применения стресс-индукторной коррекции внестрессового состояния.

Научная новизна

Впервые доказано, что у вновь выявленных больных туберкулёзом лёгких определяются три разных типа адаптационных реакций организма - дистресс, эустресс и внестрессовое состояние. Установлено, что различные адаптационные реакции оказывают разнонаправленное влияние не только на характер течения заболевания, но и на эффективность лечения впервые выявленных больных.

Впервые показано, что у вновь выявленных больных с очаговыми и инфильтративными процессами в лёгких, протекающими с умеренно выраженными токсемическими и лёгочными симптомами, определяется эустресс-реакция, которая формируется в ответ на развитие туберкулёза, стимулирует иммунные реакции организма, обеспечивает высокую результативность лечения больных и не требует патогенетической коррекции.

Впервые подтверждена патогенетическая роль неблагоприятного преморбидного стрессогенного фона в ухудшении клинической структуры заболеваемости туберкулезом лёгких. Установлено, что интеграция преморбидного стресса и стресса, вызванного туберкулёзным воспалением, приводит к формированию дистресс-реакции, которая оказывает иммунодепрессивное и провоспалительное влияние, является одним из механизмов патогенеза заболевания и фактором, снижающим эффективность терапии больных с казеозной пневмонией и распространёнными инфильтративными процессами с тяжёлым течением.

Приоритетным является патогенетическое обоснование необходимости ограничения дистресса у больных этой группы. Доказано, что использование стресс-лимитирующей терапии в лечении больных с казеозной пневмонией и распространённым инфильтративным туберкулёзом с выраженными респираторными и токсемическими проявлениями приводит к снижению активности адаптационных систем организма, переходу стадии тревоги дистресса в стадию резистентности и, как следствие, к стимуляции реакций клеточного иммунитета и репаративных процессов в легких.

Раскрыта патогенетическая роль внестрессового состояния, обосновано его влияние на эффективность лечения впервые выявленных больных с очаговой и инфильтративной формами туберкулёза лёгких, протекающими со слабо выраженными респираторными и интоксикационными симптомами. Показано, что применение циклоферона, обладающего стресс-индукторным воздействием, приводит к стимуляции процессов заживления лёгочной ткани у больных этой группы.

Практическая значимость работы

Разработаны новые, основанные на коррекции адаптационных реакций организма, патогенетические подходы к комплексной противотуберкулёзной терапии, позволяющие повысить эффективность лечения впервые выявленных больных.

Доказано, что применение стресс-лимитирующих препаратов в лечении больных с казеозной пневмонией и распространёнными инфильтративными процессами, клинически характеризующимися выраженными интоксикационными и лёгочными симптомами, ограничивает альтерирующее и иммуносупрессорное действие дистресса и способствует повышению выживаемости больных этой группы. Использование стресс-индуктора циклоферона в комплексной терапии впервые выявленных больных с очаговым и инфильтративным туберкулёзом лёгких, развивающимся со слабо выраженными респираторными и интоксикационными симптомами, приводит к существенному возрастанию эффективности лечения больных.

Определены объективные гематологические критерии выбора тактики патогенетической терапии впервые выявленных больных с учетом их адаптационного статуса. Показано, что критериями дистресса являются нейтрофильный лейкоцитоз, лимфоцитопения и снижение количества эозинофилов, критериями эустресса – лимфоцитоз и нейтропения, индикатором отсутствия активации адаптационных систем служит нормальное соотношение лейкоцитов периферической крови.

Получены 2 патента РФ на изобретения «Способ выбора патогенетического лечения больных с малосимптомным течением туберкулеза легких» (№ 2296996) и «Способ выбора патогенетического лечения больных с остропрогрессирующим туберкулезом легких» (№ 2299438).

Основные положения, выносимые на защиту:

1. У впервые выявленных больных туберкулёзом лёгких определяются три типа адаптационных реакций организма - дистресс, эустресс и внестрессовое состояние, являющиеся важными патогенетическими звеньями развития разных клинических вариантов заболевания.

2. У впервые выявленных больных с очаговыми и ограниченными инфильтративными процессами в лёгких, протекающими с умеренно выраженными интоксикационным и респираторным синдромами, выявляется эустресс, который обеспечивает оптимальное развитие иммунной и воспалительной реакций, высокую эффективность этиотропного лечения больных.

3. Для впервые выявленных больных с казеозной пневмонией и распространённым инфильтративным туберкулёзом, протекающим с выраженными интоксикационными и респираторными проявлениями, характерна дистрессовая гиперактивность адаптационных систем, углубляющая иммунодефицит, стимулирующая альтеративные процессы в лёгких, снижающая эффективность терапии больных и требующая стресс-лимитирующей коррекции.

4. У впервые выявленных больных с очаговыми и ограниченными инфильтративными формами туберкулёза лёгких, клинически проявляющимися слабо выраженными интоксикационными и лёгочными симптомами, определяется внестрессовое состояние адаптационных систем, снижающее эффективность лечения больных и требующее коррекции стресс-индукторами.

5. Использование патогенетической коррекции дистрессового и внестрессового состояния в комплексной противотуберкулёзной терапии способствует повышению эффективности лечения впервые выявленных больных туберкулёзом лёгких как по прекращению бактериовыделения, так и по закрытию полостей распада.

Апробация работы

Материалы диссертации представлены на заседаниях Общества фтизиатров Иркутской области (Иркутск, 2004, 2005, 2006, 2007 гг.), на заочной электронной конференции «Современные проблемы науки и образования» (15-20 ноября 2004 г.), на XI международном симпозиуме Российско-Японского Медицинского Обмена (Niigata, 2004), на научной конференции ИГМУ «Новые технологии в медицине» (Иркутск, 2006), на международном конкурсе «Циклоферон: 10 лет в клинической практике» (Санкт-Петербург, 2006 – вторая премия), на совместном заседании кафедр фтизиопульмонологии, гистологии, цитологии и эмбриологии, нормальной и патологической физиологии ИГМУ (Иркутск, 2008), на расширенном заседании проблемной комиссии ИГМУ «Морфология, физиология и общая патология» с участием кафедры фтизиопульмонологии (Иркутск, 2008).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 18 научных статей (в том числе, 11 – в изданиях, рекомендованных ВАК Минобразования РФ, 2 – в зарубежной печати) и монография «Туберкулёз и стресс», получено 2 патента на изобретения.

Структура и объём диссертации

Диссертация изложена на 240 страницах по традиционному плану, включает введение, обзор литературы, описание материалов и методов, обсуждение собственных результатов, заключение, выводы, список литературы из 439 научных работ, в том числе - 203 работ зарубежных авторов, и приложения.

Результаты исследования представлены на 106 рисунках в виде графиков, схем, фотографий рентгенограмм и в 43 таблицах, а также иллюстрированы 5 клиническими примерами.

Материалы и методы исследования

Исследования проведены в Иркутском областном противотуберкулёзном диспансере. Обследовано 298 впервые выявленных больных туберкулёзом лёгких в возрасте 18-50 лет, получавших стационарный курс противотуберкулёзного лечения.

В зависимости от периода наблюдения, больные были разделены на две группы: 1 - была представлена больными, выявленными в 2003-2006 гг., в период ухудшения эпидемиологии туберкулеза (группа ПУЭТ, 217 чел.), 2 -больными, лечившимися в 1987-1990 гг., в период эпидемиологической стабильности (ПЭС, 81 чел.). На обследование отбирались все поступающие в ИОПТД ранее не леченные вновь выявленные больные с вторичными формами туберкулёза лёгких без сопутствующей патологии.

Группы больных были сопоставимыми по возрастно-половому составу. В группе ПУЭТ у значительного числа больных определялись распространённые осложнённые сочетанные процессы, включающие казеозную пневмонию. У больных группы ПЭС преобладали ограниченные инфильтративные процессы. Контрольная группа была представлена 30 здоровыми лицами того же возрастного диапазона.

Для последовательного решения задач исследования, в рамках группы ПУЭТ (217 чел.) были выделены 60 больных, у которых изучался уровень преморбидного стрессогенного фона и активность симпато-адреналовой системы – САС (1 задача исследования). Состояние САС у больных группы ПУЭТ сравнивалось с состоянием этой системы, изученной с использованием аналогичной методики, у всех больных периода эпидемиологической стабильности (81 чел.), характеризовавшегося относительно низкой стрессорной нагрузкой.

Для выявления разных типов адаптационных реакций и определения их взаимосвязи с характером течения туберкулёза лёгких (2 и 3 задачи исследования), у остальных 97 больных 1 группы проведено изучение преморбидного стрессогенного фона по шкале Холмса-Рейха, интегративное динамическое определение состояния САС по показателям сердечного ритма, активности ГГАС по уровню кортизола крови и оценка иммунного статуса организма.

Для сравнительной оценки эффективности лечения больных с разными типами адаптационных реакций по стандартным схемам (4 задача исследования) проанализированы результаты стационарной терапии 97 больных (Приказ №109 МЗ РФ).

В соответствии с 5 и 6 задачами исследования, 60 больных группы ПУЭТ, наряду с этиотропным лечением, получали патогенетические средства, направленные на коррекцию дистресса стресс-лимитирующими препаратами и внестрессового состояния – стресс-индуктором циклофероном. Отбор больных на коррекцию адаптационных реакций производился из соответствующих клинических групп «двойным слепым методом».

30-ти больным с казеозной пневмонией и распространёнными инфильтративными процессами с тяжёлым течением вместе с этиотропным лечением по режиму «2б» назначались стресс-лимитирующие препараты. Использованный в лечении больных туберкулёзом комплекс стресс-лимитирующих средств (Л.С. Васильева и соавт.,1995; Е.В. Рахвалова и соавт., 1999; Ю.Н. Васильев и соавт., 2000; Л.А. Украинская и соавт., 2002) включал пероральное введение 1 раз в сутки 10,0 мл 20% натрия оксибутирата, растворённого в 100,0 мл воды, сублигнгвальное введение глицина в таблетках по 0,1 - 3 раза в сутки, пероральное применение токоферола ацетата в капсулах по 0,2 - 3 раза в сутки и подкожное введение 50% раствора даларгина по 2,0 мл - 1 раз в сутки.

Курс лечения СЛП начинался с момента поступления больных в стационар и продолжался 10 дней, после чего больным для создания в крови умеренно повышенной концентрации глюкокортикоидов, необходимой для стимуляции функциональной активности клеток очага воспаления (Л.С. Васильева и соавт., 1995; Е.В. Рахвалова и соавт., 1999), назначался преднизолон. Преднизолон вводился перорально по 20 мг в сутки с последующим еженедельным снижением дозы на 5 мг, курс лечения препаратом продолжался 1 мес.

30-ть больных с очаговыми и инфильтративными процессами, протекающими без интоксикационного синдрома с умеренно выраженными респираторными проявлениями, наряду с этиотропным лечением по режиму «1» или «3», получали в качестве стресс-индуктора циклоферон. Препарат назначался в дозе 12,5% - 4,0 мл один раз в сутки внутримышечно. Курс лечения циклофероном проводился по базовой схеме, предлагаемой в «Инструкции по применению циклоферона», и включал 11 инъекций - в 1, 2, 4, 6, 8, 14, 17, 20, 23, 26, 29 дни с момента поступления больных в стационар.

Оценка эффективности патогенетического лечения проводилась путём интегративного динамического изучения состояния САС, ГГАС, иммунного статуса организма, клинико-рентгенологических, бактериологических данных, показателей закрытия полостей распада и прекращения бактериовыделения у 30 больных, получавших циклоферон и у 30 больных, получавших СЛП, которые сравнивались с этими же показателями у больных с аналогичными процессами, лечившихся по стандартным схемам терапии.

В качестве контроля по оценке адаптационного и иммунного статуса организма использовались данные, характеризующие состояние адаптационных и иммунной систем, полученные при обследовании 30 здоровых лиц того же возрастного диапазона.

Обследование больных проводилось при поступлении в стационар и повторялось ежемесячно. Использованы следующие методы исследования:

1. Рентгенологические – полипозиционная рентгенография и томография органов грудной клетки, по показаниям – использовалась компьютерная томография.

2. Бактериологические – исследования мокроты больных на МБТ методами люминесцентной микроскопии и посевов.

3. Гематологические – определение абсолютного и относительного количества клеток периферической крови, СОЭ и расчет показателя «лейкоцитарный индекс интоксикации» по формуле В.К. Островского и соавт. (2003) как отношение суммы миелоцитов, плазматических клеток, юных, ПЯ- и СЯ-нейтрофилов к сумме лимфоцитов, моноцитов, эозинофилов и базофилов периферической крови.

4.Клинические – сбор анамнеза, обследование больных физикальными методами, расчёт интегративного показателя «острота течения процесса», вычисляемого как сумма баллов по предложенной нами шкале (табл. 1). Для создания алгоритма расчета показателя «острота течения процесса» был использован последовательный анализ признаков, имеющих диагностическую информативность более 85% (Е.В.Гублер, 1978).

Таблица 1

Острота течения туберкулезного процесса

Признак

Диапазон признака

Диагностический коэффициент

Температура тела

<37,0oC

37,1-38,0 oC

38,1-39,0 oC

39,1-40,0 oC

>40,0 oC

1

2

3

4

5

Пути выявления и сроки обращения от начала болезни

Флюорография

Обращение после 6 мес.

Обращение через 3-6 мес.

Обращение через 1-3 мес.

Обращение через < 1 мес.

1

2

3

4

5

Лейкоцитарный индекс интоксикации при поступлении

<1

1 - 2

2 - 3

>3

0

1

3

5

Дефицит массы тела

Отсутствует

<10 кг

10-20 кг

>20 кг

0

3

5

Клиническая форма туберкулеза

Очаговая

Инфильтративная -1-2 сегмента

Инфильтративная -3 и более сегментов

Казеозная пневмония

2

3

4

5

5. Оценка преморбидного стрессогенного фона - по сумме баллов шкалы Холмса-Рейха (I. Sowinska-Glugiewich, 2005), представляющей собой перечень стрессогенных событий с балльной оценкой каждого из них. При заполнении анкеты учитывались события последних 2-х лет, предшествовавших выявлению у больных туберкулёза.

6. Оценка функционального состояния симпато-адреналовой системы - по значениям показателя сердечного ритма «индекс вегетативного равновесия» (ИВР) (метод Р.М. Баевского, 1984) в выборках из 100 кардиоинтервалов, которые регистрировались во втором стандартном отведении в ранние утренние часы. Нормотоническим величинам ИВР соответствует диапазон значений от 90 до 320, при повышении симпатического тонуса регистрируется увеличение показателя, при снижении - уменьшение.

7. Оценка глюкокортикоидной функции коры надпочечников – по концентрации глюкокортикоидов в сыворотке полученной в ранние утренние часы периферической крови больных, определяемой методом иммуноферментного анализа с использованием тест-системы «СтероидИФА-кортизол-01» (Санкт-Петербургский ЗАО «Алкор Био»). Нормальные значения уровня кортизола в утренних порциях крови варьируют в пределах от 145 до 600 нмоль/л., в среднем составляя 406,7±43,3 нмоль/л.

8. Иммунологические - оценка иммунного статуса организма согласно рекомендациям ВОЗ (1979) и методическим рекомендациям МЗ СССР (1984), включающая определение относительного и абсолютного числа Т-лимфоцитов (Е-РОК) с учетом их чувствительности к теофиллину, В-лимфоцитов (М-РОК), 0-лимфоцитов как разницы между общим числом лимфоцитов и суммой Т- и В-лимфоцитов, иммуноглобулинов A, M, G в сыворотке крови по Манчини, уровня циркулирующих иммунных комплексов (Л.С. Косицкая, 1986), фагоцитарной активности нейтрофилов по отношению к дрожжевым клеткам (К.А. Лебедев, И.Д. Понякина, 1991), функциональной активности нейтрофилов по спонтанному и индуцированному НСТ-тесту (О.И. Бажор, 1981).

9. Эпидемиологические - анализ эпидемиологической ситуации по туберкулёзу в Иркутской области проводился на основании изучения уровня и динамики показателей заболеваемости, болезненности, смертности, клинической структуры заболеваемости всего населения региона, представленных в статистических отчётных формах №8 ИОПТД в период с 1987 г. по 2007 г.

Статистическая обработка результатов проводились при помощи пакета прикладных программ «STASTICA 6.0» и включала расчет средних значений, средне-квадратичного отклонения, ошибки средних величин показателей, анализ корреляционных связей между изучаемыми параметрами. Для выделения групп больных с различным функциональным состоянием адаптационных механизмов использовался метод кластерного анализа. Для оценки достоверности различий показателей использовался t-критерий Стьюдента (различия считались достоверными при р<0,05).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Сравнительный анализ эпидемиологических показателей, клинической структуры туберкулеза и напряженности адаптационных механизмов у больных, выявленных в разные эпидемиологические периоды

Изучение эпидемиологии туберкулёза показало, что в Иркутской области, как и в целом по стране, тенденция к ухудшению заболеваемости, болезненности, смертности появилась в 90-х гг. прошлого века и сохраняется до настоящего времени. В 1987-2007 гг. в Иркутской области заболеваемость туберкулёзом увеличилась в 3,7 раза (с 36,7о/оооо до 136,8о/оооо), болезненность в 1,3 раза (с 278,8о/оооо в 1987 г. до 373,9о/оооо в 2007 г.), смертность в 3,8 раза (с с 8,9о/оооо до 33,8о/оооо).

Клиническая структура заболеваемости вторичными формами туберкулёза органов дыхания в Иркутской области в 1987–2007 гг. характеризовалась стабильным преобладанием инфильтративного туберкулёза лёгких, почти двукратным снижением удельного веса ограниченных очаговых процессов и 4-х-кратным увеличением доли фиброзно-кавернозного туберкулёза, а также появлением значительного числа больных с такими остро протекающими процессами как милиарный туберкулёз лёгких и казеозная пневмония, не выявлявшимися в период эпидемиологической стабильности (табл.2).

Таблица 2

Клиническая структура заболеваемости вторичными формами туберкулёза органов дыхания в Иркутской области в 1987 г. и 2007 г.

Клинические формы туберкулёза

Удельный вес клинических форм туберкулёза (%)

Межгрупповые различия

1987 г. (n=1054)

2007 г. (n=3439)

Инфильтративная

69,2±1,4

68,3±0,8

р>0,5

Очаговая

15,9±1,1

9,2±0,5

р<0,001

Диссеминированная

7,2±0,8

7,7±0,5

р>0,5

Фиброзно-кавернозная

1,3±0,3

5,4±0,4

р<0,001

Туберкулёма

3,6±0,6

3,3±0,3

р>0,5

Казеозная пневмония

0

1,5±0,2

Плеврит

2,8±0,5

3,5±0,3

р>0,5

Милиарная

0

0,7±0,1

Кавернозная

0

0,4±0,1

Было выяснено, что ведущими факторами, определяющими современные эпидемиологические тенденции в регионе, является высокая концентрация учреждений пенитенциарной системы и неблагоприятная экологическая обстановка, включающие существенный, увеличивающийся в условиях современной социально-экономической нестабильности в стране, элемент стрессорной нагрузки на адаптационные системы организма человека (А.В. Наумов, 2003; S. Becker et al., 2005; С. Gar-Econ et al., 2006).

Справедливость этого положения в региональном масштабе была подтверждена результатами сравнительного анализа вариативности сердечного ритма, которые показали, что зависящая и от преморбидной стрессорной нагрузки, и от реакции адаптационных систем на туберкулёз, активация симпато-адреналовой системы у больных периода 2003-06 гг. значительно выше, чем у больных, выявленных в 1987-90 гг. (табл. 3).

Таблица 3

Показатели сердечного ритма у больных групп ПЭС (1987-90 гг.) и ПУЭТ (2003-06 гг.)

Группы больных

n

Показатели сердечного ритма

Мо

АМо

х

ИВР

1.

ПЭС

81

0,9±0,008*

31,7±0,07*

0,14±0,05*

290,1±13,6*

2.

ПУЭТ

60

0,83±0,02*

р<0,002

38,6±2,1*

р<0,002

0,1±0,005*

511,9±91,6*

р<0,02

3.

Контроль

30

0,96±0,007

18,6±0,5

0,2±0,006

98,2±4,4

* - различия с контрольной группой достоверны, р< – различия между группами достоверны.

Оценка степени стрессогенности преморбидного фона по шкале Холмса-Рейха позволила выявить, что больные туберкулёзом группы ПУЭТ до начала заболевания были подвержены значительно более высокому уровню стрессогенных воздействий, чем здоровые лица (табл. 4).

Таблица 4

Уровень преморбидных стрессогенных воздействий у больных туберкулезом группы ПУЭТ

Группа

n

n

Уровень стрессогенных воздействий (баллы)

Количество больных с разной вероятностью развития стресс-индуцированного заболевания (%)

Вероятность <50%

Вероятность >50%

Вероятность >90%

Больные

60

349,7±17,9*

6,7±3,2*

28,3±5,8*

65±6,2*

Контроль

30

183,9±10,5

43,3±9,1

50±9,1

6,7±4,6

*- различия с контрольной группой достоверны.

Уровень преморбидного стресса не имел различий, связанных с полом и местом проживания больных туберкулёзом, но имел некоторые различия, связанные с возрастом и социальной принадлежностью больных - был достоверно меньшим, не отличающимся от аналогичного показателя в контроле, в возрастной группе 18-20 лет и среди учащихся У больных с разными клиническим формами туберкулёза уровень преморбидного стресса также различался - был достоверно более высоким у больных с казеозной пневмонией, более низким – у больных с очаговыми и инфильтративными процессами (табл. 5).

Таблица 5

Уровень преморбидных стрессогенных воздействий у больных группы ПУЭТ с разными клиническими формами туберкулёза лёгких

Клинические формы туберкулёза

n

Уровень стрессогенных воздействий

(баллы)

Количество больных с разной

вероятностью развития стресс-индуцированного заболевания (%)

Вероятность

<50%

>50%

>90%

1.

Очаговая

4

257±87,9

25±21,7

50±25

25±21,7

2.

Инфильтративная

52

344,4±18,1*

5,8±3,2*

28,8±6,3

65,4±6,6*

3

Казеозная пневмония

4

511,8±58*

р3-1<0,05

р3-2<0,001

0

0

100*

4.

Контроль

30

183,9±10,5

43,3±9,1

50±9,1

6,7±4,6

* - различия с контрольной группой достоверны, р< – различия между группами достоверны.

Таким образом, ухудшение эпидемиологических показателей и клинической структуры туберкулёза в Иркутской области в значительной степени обусловлено возрастанием стрессогенности социально-экономических факторов. Это положение обосновывается большей напряжённостью реагирующей на стресс симпато-адреналовой системы у больных периода 2003-06 гг., чем у больных, выявленных в 1987-90 гг., а также – большей подверженностью заболеванию туберкулёзом предварительно стрессированных в преморбидном периоде лиц.

Патогенетические механизмы взаимосвязи между преморбидным стрессом и характером течения туберкулёза требуют дополнительного исследования, в рамках которого необходимо изучение адаптационных реакций организма у больных и их сопоставление с клинико-рентгенологическими характеристиками заболевания.

Типы адаптационных реакций у впервые выявленных больных

с вторичными формами туберкулёза лёгких

Для выявления больных туберкулёзом с различными адаптационными реакциями организма нами была проведена статистическая обработка полученных данных методом кластерного анализа, учитывающего концентрацию кортизола крови, значения ИВР и количество лимфоцитов периферической крови у больных группы ПУЭТ. Результатом проведённого анализа явилось выделение трёх групп больных (табл.6).

У больных 1 группы определялась выраженная сочетанная активация ГГАС и САС: уровень кортизола в 1,5 раза превысил верхнюю границу нормы показателя и в 2 раза – его среднее контрольное значение, величина ИВР была в 20 раз больше, чем в контроле, и в 6,5 раза выше верхней границы нормотонии (табл.6). Поскольку глубокая согласованная активация адаптационных систем является патогномоничным критерием стадии тревоги тяжёлой стресс-реакции (Г. Селье, 1982; Л.С.Васильева и соавт., 1995), адаптационный статус этих больных был квалифицирован нами как стадия тревоги дистресса.

Таблица 6

Уровень кортизола крови и величины ИВР у больных ПУЭТ с разными типами активации адаптационных систем до начала лечения

Показатели

Тип активации адаптационных систем

Контроль

(n=30)

1-стадия тревоги дистресса (n=32)

2-стадия резистентности эустресса (n=33)

3-внестрессовое состояние (n=32)

Кортизол (нмоль\л)

814±34,7*

(р1-2,3<0,001)

558,2±22,8*

(р2-3<0,001)

436,2±20,5

(р3-1,2<0,001)

406,7±43

ИВР

2094±211,2*

(р1-2,3<0,001)

217,8±16,5*

(р2-1<0,001)

273,9±24,1*

(р3-1<0,001)

98,7±3,8

* - различия с контрольной группой достоверны, р< – различия между группами достоверны.

У больных 2 группы определялась умеренно увеличенная концентрация кортизола крови, сочетающаяся с нормотоническим значением ИВР (табл.6). Умеренная активация ГГАС на фоне рассогласования деятельности адаптационных систем является характерной особенностью 2 стадии стресс-реакции (Р.М. Баевский и соавт, 1984), поэтому адаптационный статус больных этой группы был квалифицирован нами как стадия резистентности ОАС. Поскольку в момент выявления заболевания регистрировалась уже стадия резистентности ОАС, сменившая непродолжительную стадию тревоги, характер адаптационного синдрома у больных этой группы был определён нами как эустресс.

У больных 3 группы нормальные значения концентрации кортизола крови сочетались с нормотонической величиной ИВР, что позволило нам квалифицировать адаптационный статус больных как отсутствие стрессовой активации адаптационных механизмов (табл. 6).

Известно, что динамика стресс-реакции сопровождается стереотипными изменениями содержания форменных элементов периферической крови (В.В. Малышев, 1988; О.А. Макарова, 2003), которые были использованы нами в качестве дополнительных характеристик адаптационного синдрома у больных ПУЭТ (табл. 7). Клеточный состав периферической крови у больных 1 группы характеризовался нейтрофильным лейкоцитозом, снижением количества эозинофилови и лимфоцитопенией, являющимися классическими критериями развития стадии тревоги тяжёлой стресс-реакции. У больных 2 группы определялся лимфоцитоз и нейтрофилопения, являющиеся типичными гематологическими критериями развития стадии резистентности ОАС (табл. 7). Отсутствие активации адаптационной реакции, выявленное у больных 3 группы, подтверждалось отсутствием изменений в содержании форменных элементов крови (табл. 7).

Таблица 7

Клеточный состав периферической крови у больных ПУЭТ с разными типами адаптационных реакций и у больных группы ПЭС

Показатели

1.Больные с дистрессом (n=32)

2.Больные с эустрессом (n=33)

3.Больные вне стресса (n=32)

4. Больные ПЭС (n=81)

Контроль (n=30)

Лейкоциты

(*109/л)

9,75±0,8*

(р1-2,3,4<0,001)

5,6±0,3

(р2-1<0,001)

6,5±0,4*

(р3-1<0,001)

6,8±0,13*

(р4-1,2<0,001)

5,16±0,18

Эозинофилы(%)

(*109/л)

1,1±0,17*

(р1-2,3,4<0,001)

0,12±0,02*

(р1-2<0,05)

(р1-3,4<0,01)

3,9±0,47*

(р2-1<0,001)

0,2±0,03*

(р2-1<0,05)

3,4±0,4*

(р3-1<0,001)

0,2±0,02*

(р3-1<0,01)

3,8±0,21*

(р4-1<0,001)

0,2±0,02*

(р4-1<0,01)

2,54±0,2

0,13±0,01

ПЯ-нейтрофилы (%)

(*109/л)

10,3±1,5*

(р1-2,3,4<0,001)

1,1±0,23*

(р1-2,3,4<0,001)

1,7±0,24

(р2-1,4<0,001)

0,1±0,01

(р2-1,4<0,001)

2,7±0,7*

(р3-1<0,001)

0,18±0,06*

(р3-1<0,001)

2,9±0,2*

(р4-1,2<0,001)

0,2±0,02*

(р4-1,2<0,001)

1,96±0,16

0,1±0,008

СЯ-нейтрофилы (%)

(*109/л)

71,2±1,7*

(р1-2,3,4<0,001)

6,5±0,68*

(р1-2,3,4<0,001)

45,2±1,2*

(р2-1,3,4<0,001)

2,56±0,45

(р2-1,3,4<0,001)

59,4±1,1

(р3-1,2<0,001)

3,89±0,26*

(р3-1,2<0,001)

58,1±0,64

(р4-1,2<0,001)

4,01±0,1*

(р4-1,2<0,001)

58,2±0,86

3±0,04

Лимфоциты (%)

(*109/л)

13,3±0,9*

(р1-2,3,4<0,001)

1,3±0,12

(р1-2,4<0,001)

(р1-3<0,05)

42,5±1,36*

(р2-1,3,4<0,001)

2,3±0,12*

(р2-1<0,001)

(р2-3<0,005)

(р2-4<0,002)

27,4±1,2*

(р3-1,2<0,001)

1,7±0,14

(р3-1<0,05)

(р3-2<0,005)

27,7±0,54*

(р4-1,2<0,001)

1,9±0,04*

(р4-1<0,001)

(р4-2<0,002)

30,6±0,8

1,58±0,04

Моноциты (%)

(*109/л)

5,5±0,7

0,5±0,06*

6,5±0,7

0,4±0,05

6,1±0,6

0,4±0,05

6,6±0,3

0,4±0,02*

6,6±0,3

0,34±0,02

* - различия с контрольной группой достоверны, р< – различия между группами достоверны.

У больных группы ПЭС, как и у больных 3-ей группы ПУЭТ, не выявлялось отклонений в клеточном составе периферической крови (табл. 7), что, учитывая нормотоническое значение ИВР - 290,1±13,6 (табл. 3), позволяет квалифицировать адаптационный статус как отсутствие стресса.

Корреляционный анализ подтвердил сделанные выводы. У больных 1 группы определялась высокая положительная корреляция между уровнем кортизола крови и ИВР, что указывает на повышенное согласование деятельности ГГАС и САС, характерное для стадии тревоги стресс-реакции (Р.М. Баевский и соавт., 1984). Доминирующее влияние глюкокортикоидов и катехоламинов на систему крови, характерное для 1 стадии ОАС (В.В. Малышев, 1988; О.А. Макарова, 2003), было продемонстрировано наличием отрицательных корреляционных связей между концентрацией кортизола и относительным содержанием лимфоцитов и эозинофилов в крови, а также между уровнем ИВР и относительным числом эозинофилов (рис. 1).

У больных 2 группы положительная корреляционная связь между уровнем кортизола крови и ИВР сочеталась со значительно меньшим числом относительно слабых связей между этими показателями и содержанием лейкоцитов в крови, что характерно для стадии резистентности ОАС (П.Д. Горизонтов, 1983) (рис. 2).

Рис. 1. Корреляционные связи (r) между уровнем кортизола крови, ИВР и %-ным содержанием форменных элементов крови у больных 1 группы ПУЭТ.

Рис. 2. Корреляционные связи (r) между уровнем кортизола крови, ИВР и %-ным содержанием форменных элементов крови у больных 2 группы ПУЭТ.

Отсутствие активации адаптационных систем у больных 3 группы подтверждалось отсутствием корреляций как в системе ГГАС - САС, так и между уровнем функционирования адаптационных механизмов и системой крови (рис. 3).

Рис. 3. Корреляционные связи (r) между уровнем кортизола крови, ИВР и %-ным содержанием форменных элементов крови у больных 3 группы ПУЭТ.

В группе ПЭС выявлялась единственная прямая слабая корреляция между ИВР и количеством моноцитов (рис.4). Идентичность взаимосвязи между САС и лейкоцитарным составом крови у больных группы ПЭС и 3-ей группы ПУЭТ подтверждает отсутствие различий в состоянии адаптационных систем у больных этих групп.

Рис. 4. Корреляционные связи (r) между значениями ИВР и %-ным содержанием форменных элементов крови у больных группы ПЭС.

Таким образом, глубокая сочетанная гиперактивация адаптационных систем, классические гематологические изменения в виде нейтрофильного лейкоцитоза, лимфопении и снижения количества эозинофилов, а также доминирующее влияние адаптационных систем на систему крови доказывают развитие у больных 1 группы ПУЭТ стадии тревоги дистресс-реакции.

Сохранение повышенного уровня активности ГГАС на фоне нормализации работы САС, гематологические изменения в виде нейтропении и лимфоцитоза и низкая степень влияния адаптационных систем на состав лейкоцитов крови доказывают наличие у больных 2 группы ПУЭТ стадии резистентности общего адаптационного синдрома (ОАС), развивающегося, судя по относительно короткой стадии тревоги, в виде эустресс-реакции.

Состояние адаптационных механизмов у больных третьей группы ПУЭТ было определено как отсутствие активации адаптационных систем на основании неизменённой продукции глюкокортикодов, нормотонического ИВР, нормальных количественных соотношений лейкоцитов крови, отсутствия взаимодействия между ГГАС и САС, резкого снижения влияния этих систем на состав периферической крови.

Представленные данные свидетельствуют о том, что в период эпидемиологической стабильности (ПЭС) туберкулёз лёгких в Иркутской области развивался, преимущественно, на фоне отсутствия реакции адаптационных систем, тогда как в период ухудшения эпидемиологии туберкулеза (ПУЭТ) у больных выделяются три разных типа адаптационных реакций.

Показатели иммунитета у больных выделенных нами групп ПУЭТ также имели существенные различия. У больных в состоянии дистресса определялись наиболее значительные иммунологические сдвиги, проявившиеся в снижении количества Т-лимфоцитов (преимущественно за счёт уменьшения численности теофиллин-резистентной субпопуляции), в резком возрастании количества 0-лимфоцитов, увеличении продукции IgА, IgG и повышении концентрации ЦИК, снижении функциональной активности нейтрофилов на фоне значительного увеличения числа НСТ-активных клеток (табл. 8). Характер корреляционных связей между концентрацией кортизола крови, ИВР и количеством в крови Т-лимфоцитов и Т-теофиллин-резистентных лимфоцитов у больных 1 группы показал, что выявленная иммунодепрессия в значительной степени обусловлена патологическим влиянием развивающейся стадии тревоги дистресс-реакции (рис. 5).

У больных в состоянии эустресса показатели клеточного и гуморального иммунитета не выходили за пределы нормы, определялась умеренная активация нейтрофильных лейкоцитов, концентрация ЦИК соответствовала уровню нижней трети нормы (табл. 8). Корреляционные связи (рис. 6) указывали на ослабление доминирующего влияния ГГАС и САС на систему иммунитета, проявившееся в уменьшении количества и прочности корреляционных связей между уровнем кортизола, ИВР и количеством иммунных клеток. Адаптивный характер эустресса отразился в стимулирующем влиянии на клеточный иммунитет - появлении умеренной прямой корреляции между уровнем кортизола и количеством Т-лимфоцитов, обратной - между ИВР и концентрацией ЦИК (рис. 6).

У больных 3 группы иммунный статус характеризовался отсутствием изменений в показателях клеточного иммунитета на фоне умеренной активации гуморальных реакций (табл.8). Обратные корреляционные связи между уровнем кортизола, ИВР и относительным содержанием иммунных клеток (рис. 7) свидетельствуют об отсутствии существенного влияния гормонов стресса на формирование противотуберкулёзного иммунитета.

Таблица 7

Показатели иммунитета у больных туберкулезом ПУЭТ до лечения.

Показатели

Контрольная группа (n=30)

Группы больных

1–дистресс (n=32)

2-эустресс

(n=33)

3-внестрессовое состояние (n=32)

Лимфоциты (%)

(*109/л)

30,6±0,8

13,3±0,9*

(р1-2,3<0,001)

42,5±1,36*

(р2-1,3<0,001)

27,4±1,2*

(р3-1,2<0,001)

1,58±0,04

1,3±0,12*

(р1-2<0,001)

(р1-3<0,05)

2,3±0,12*

(р2-1<0,001)

(р2-3<0,002)

1,7±0,14

(р3-1<0,05)

(р3-2<0,002)

Т-лимфоциты (%)

(*109/л)

68,6±2,8

50,6±2,02*

(р1-2,3<0,001)

67±1,2

(р2-1<0,001)

67,4±0,9

(р3-1<0,001)

1,34±0,001

0,7±0,1*

(р1-2<0,001)

(р1-3<0,005)

1,4±0,07

(р2-1<0,001)

1,2±0,09

(р3-1<0,005)

Теофиллин-резис-тентные Т-лимф.(%)

(*109/л)

60,9±0,87

42,3±2,6*

(р1-2,3<0,001)

59,6±1,38

(р2-1<0,001)

61,2±0,9

(р3-1<0,001)

1,08±0,01

0,74±0,03*

(р1-2,3<0,001)

1,3±0,06*

(р2-1<0,001)

(р2-3<0,05)

1,08±0,09

(р3-1<0,001)

(р3-2<0,05)

Теофиллин-чувстви-тельные Т-лимф.(%)

(*109/л)

6,1±0,8

9,3±1,1*

(р1-3<0,02)

7,4±0,07

(р2-3<0,05)

6,2±0,55

(р3-1<0,02)

(р3-2<0,05)

0,1±0,04

0,15±0,04

0,16±0,02

0,1±0,01

В-лимфоциты (%)

(*109/л)

14,6±1,3

7,8±0,5*

(р1-3<0,001)

8,1±0,6*

(р2-3<0,001)

17,1±2,03

(р3-1<0,001)

(р3-2<0,001)

0,23±0,02

0,13±0,02*

(р1-2<0,02)

0,2±0,02

(р2-1<0,02)

(р2-3<0,01)

0,14±0,01*

(р3-2<0,01)

0-лимфоциты (%)

(*109/л)

12,3±0,3

43,5±0,6*

(р1-2,3<0,001)

17,6±1,9*

(р2-1<0,001)

15,1±1,6

(р3-1<0,001)

0,27±0,03

0,66±0,09*

(р1-2<0,01)

(р1-3<0,001)

0,37±0,05

(р2-1<0,01)

0,22±0,07

(р3-1<0,001)

IgА

2,38±0,1

6,5±0,48*

(р1-2<0,001)

2,8±0,24

(р2-1,3<0,001)

5,5±0,5*

(р3-2<0,001)

IgМ

1,5±0,08

1,6±0,17

1,47±0,14

1,3±0,12

* - различия с контрольной группой достоверны, р< – различия между группами достоверны.

Таблица 7 (продолжение)

Показатели иммунитета у больных туберкулезом ПУЭТ до начала лечения

Показатели

Контрольная группа (n=30)

Группы больных

1–дистресс (n=32)

2-эустресс

(n=33)

3-внестрессовое состояние (n=32)

IgG

11,48±0,42

17,1±1,27*

(р1-2<0,01)

12,8±0,8

(р2-1<0,01)

(р2-3<0,001)

16,9±0,78*

(р3-2<0,001)

ЦИК (у.е.)

32,9±1,64

350,6±14,2*

(р1-2,3<0,001)

30,1±1,9

(р2-1,3<0,001)

88,6±7,7*

(р3-1,2<0,001)

НСТс

11,46±0,58

32,2±2,3*

(р1-2,3<0,001)

17,7±1,7*

(р2-1<0,001)

21,2±2,03*

(р3-1<0,001)

НСТи

18,2±0,79

26,6±1,5*

23±1,4*

27,1±2,8*

Фагоцитоз

64,4±1,6

70,3±1,3*

68,5±1,5

67,1±0,9*

* - различия с контрольной группой достоверны, р< – различия между группами достоверны.

Рис. 5. Корреляционные связи (r) между уровнем кортизола крови, ИВР и показателями иммунитета у больных с дистрессом.

Рис. 6. Корреляционные связи (r) между уровнем кортизола крови, ИВР и показателями иммунитета у больных с эустрессом.

Рис. 7. Корреляционные связи (r) между уровнем кортизола крови, ИВР и показателями иммунитета у больных вне стресса.

К числу дополнительных критериев характера адаптационных реакций можно отнести также и комплекс динамических изменений состояния ГГАС и САС, клеточного состава периферической крови, иммунологических показателей в процессе стационарной терапии больных выделенных нами групп.

У больных в состоянии дистресса в течение 2-х месяцев стационарной терапии уровень кортизола крови и ИВР оставались на высоком уровне, что свидетельствовало о продолжении стадии тревоги ОАС (табл.9). После 2-х месяцев лечения у больных этой группы регистрировался переход ОАС в стадию резистентности, о чем свидетельствовало резкое снижение уровня кортизола и ИВР, более чем трёхкратное возрастание абсолютного и относительного количества эозинофилов крови, значительное снижение числа лейкоцитов, относительного и абсолютного числа палочко- и сегментоядерных нейтрофилов, нормализация содержания лимфоцитов, что, в совокупности с дальнейшими колебательными изменениями показателей, подтверждало переход ОАС в стадию резистентности. Пролонгированный иммунодепрессивный эффект высоких доз гормонов стресса у этих больных проявился в стойком снижении количества Т-лимфоцитов, уменьшении Т-теофиллин-резистентной субпопуляции, а после 2-х месяцев терапии – в уменьшении количества теофиллин-чувствительных Т-лимфоцитов (табл.9). Гуморальное звено иммунитета характеризовалось стабильным снижением числа В-лимфоцитов, длительным резким увеличением продукции иммуноглобулина А и концентрации ЦИК, что можно связать с действием стрессорных доз ГК, супрессирующих В-лимфоциты и стимулирующих процессы спонтанного антителогенеза (табл. 9).

Таблица 9

Динамика показателей в процессе лечения больных с дистрессом

Показатели

Сроки лечения

До лечения

Через 1 мес.

Через 2 мес.

Через 3 мес.

Через 4 мес.

Кортизол (нмоль/л)

814±34,7*

776,8±26,2

416,4±19,3

556±41,9

382±15,1

ИВР

2094±211,2

1141,6±79,1

552,8±67,4

815±49,8

339,2±43,1

Лейкоц.(*109/л)

9,75±0,8

7,9±0,6

9,8±0,6

8,3±0,5

8,6±0,6

ПЯ-лейк. (%)

(*109/л)

10,3±1,5

7,4±0,6

7,6±0,8

7,4±0,6

7,8±0,9

1,1±0,23

0,7±0,1

0,8±0,08

0,7±0,08

0,7±0,06

СЯ-лейк. .(%)

(*109/л)

71,2±1,7

62±1,4

61,6±1,4

63,3±1,7

60±0,9

6,5±0,68

4,9±0,4

6,3±0,5

5,2±0,4

5,2±0,4

Эозиноф. (%)

(*109/л)

1,1±0,17

1,1±0,1

3,5±0,7

2±0,5

2,3±0,3

0,12±0,02

0,06±0,01

0,36±0,02

0,14±0,04

0,17±0,03

Моноц. .  (%)

(*109/л)

5,5±0,7

6,9±0,7

6,3±0,6

6,4±0,6

7±0,4

0,5±0,06

0,5±0,05

0,6±0,06

0,6±0,03

0,6±0,05

Лимф.  (%)

(*109/л)

13,3±0,9

20,5±0,9

20,5±1,4

19,7±2,3

21,8±1,5

1,3±0,12

1,6±0,14

1,8±0,1

1,6±0,1

1,4±0,15

Т-лимф.  (%)

(*109/л)

50,6±2,02

48,2 2,1

57,8 1,01

55,7 0,7

54 0,6

0,7±0,1

0,7±0,08

0,9±0,07

1,01±0,06

1,1±0,03

Т-теоф.-рез (%)

(*109/л)

42,3±2,6

48,6±0,6

58,3±4,1

46±1,1

58±1,6

0,74±0,03

0,7±0,06

0,9±0,08

1,01±0,05

1,1±0,03

Т-теоф.-чув. (%)

(*109/л))

9,3±1,1

4,4±0,8

4,8±0,6

3,7±0,7

5,7±0,5

0,15±0,04

0,05±0,008

0,06±0,01

0,04±0,007

0,09±0,003

В-лимф. (%)

(*109/л)

7,8±0,52

5,5±0,27

8,8±0,36

9,3±0,8

17±1,7

0,13±0,02

0,07±0,005

0,11±0,002

0,11±0,009

0,3±0,02

0-лимф.  (%)

(*109/л)

43,5±0,6

44,6±2,1

23,5±2,8

15±0,5

13,3±0,7

0,66±0,09

0,59±0,04

0,3±0,03

0,2±0,06

0,17±0,02

IgА (г/л)

6,5±0,48

5,5±0,22

5,4±0,17

3,4±0,11

2,7±0,12

IgМ (г/л)

1,6±0,17

1,5±0,1

1,5±0,2

1,2±0,1

0,9±0,04

IgG (г/л)

17,1±1,27

14,8±0,5

17,2±1,3

14,2±0,4

9,2±0,1

ЦИК (у.е.)

350,6±14,2

219,2±10,4

91,5±8,1

140±26,5

104±2,8

НСТспонтанный

32,2±2,3

31,7±4,7

25,3±2,5

37±3,6

25,7±1,3

НСТиндуциров.

26,6±1,5

25,3±3,2

31,3±2,5

35±3,9

38,7±1,4

Фагоцитоз

70,3±1,3

71±1,2

71±0,6

71±0,9

69±0,4

В процессе лечения больных в состоянии эустресса уровень кортизола соответствовал верхней границе нормы, ИВР – умеренной симпатотонии, абсолютное и относительное количество эозинофилов колебалось в диапазоне нормы, что свидетельствует о продолжении стадии резистентности ОАС (табл.10). В течение всего периода лечения у больных этой группы регистрировались характерные для 2 стадии ОАС низкоамплитудные колебания числа лейкоцитов, палочкоядерных нейтрофилов и моноцитов, стабильное снижение количества сегментоядерных нейтрофилов и повышение числа лимфоцитов (табл.10). Количественные показатели клеточного и гуморального иммунитета на протяжении всего периода лечения больных 2 группы колебались в диапазоне нормы, при этом число теофиллин-резистентных Т-лимфоцитов было максимальным, а уровень ЦИК и концентрация Ig были минимальными по сравнению с 1 и 3 группами, что подтверждает стимулирующее влияние эустресса на развитие антигенспецифического противотуберкулёзного иммунитета (табл. 10).

Таблица 10

Динамика показателей в процессе лечения больных с эустрессом

Показатели

Сроки лечения

До лечения

Через 1 мес.

Через 2 мес.

Через 3 мес.

Через 4 мес.

Кортизол (нмоль/л)

558,2±22,8

559±39,2

641,7±39,7

357,1±24,2

302,3±18,7

ИВР

217,8±16,5

247,7±19

203,9±24,5

203,8±19,5

225,2±21,4

Лейкоц.(*109/л)

5,6±0,3

5,6±0,2

5,9±0,3

5,3±0,2

5,9±0,2

ПЯ-лейк. (%)

(*109/л)

1,7±0,24

2,1±0,3

2,6±0,3

3,4±0,5

2,4±0,4

0,1±0,01

0,1±0,03

0,16±0,02

0,19±0,03

0,15±0,03

СЯ-лейк. .(%)

(*109/л)

45,2±1,2

44,2±1,9

45,9±1,7

43,6±1,8

43,4±2,02

2,56±0,45

1,85±0,2

2,8±0,2

2,3±0,1

2,6±0,16

Эозиноф. (%)

(*109/л)

3,9±0,47

4,8±0,5

4,6±0,6

4,2±0,6

3,5±0,7

0,2±0,03

0,3±0,03

0,3±0,05

0,2±0,03

0,2±0,03

Моноц. .  (%)

(*109/л)

6,5±0,68

7,3±0,76

7,7±0,66

6,8±0,6

6,9±0,4

0,4±0,05

0,42±0,05

0,45±0,04

0,35±0,03

0,4±0,02

Лимф.  (%)

(*109/л)

42,5±1,36

39,9±0,7

38,7±1,8

42,2±1,9

43,7±2,4

2,3±0,12

2,2±0,1

2,2±0,15

2,3±0,15

2,5±0,14

Т-лимф.  (%)

(*109/л)

67±1,2

64,6±0,9

66,3±0,9

57,1±0,3

65,7±0,9

1,4±0,07

1,4±0,06

1,3±0,06

1,26±0,12

1,45±0,11

Т-теоф.-рез (%)

(*109/л)

59,6±1,38

60,2±0,9

59,3±1,04

51,8±0,9

56±0,7

1,3±0,06

1,3±0,06

1,2±0,05

1,2±0,2

1,3±0,1

Т-теоф.-чув. (%)

(*109/л))

7,4±0,07

4,4±0,5

7±0,37

5,3±0,9

8,8±0,79

0,16±0,02

0,1±0,01

0,14±0,01

0,12±0,03

0,18±0,02

В-лимф. (%)

(*109/л)

8,1±0,6

14,4±0,97

19±0,6

21,5±1,02

19,6±0,9

0,2±0,02

0,31±0,01

0,37±0,01

0,4±0,02

0,57±0,05

0-лимф.  (%)

(*109/л)

17,6±1,9

14,4±0,9

13±0,9

20,3±0,8

17,6±0,5

0,37±0,05

0,31±0,02

0,26±0,02

0,4±0,03

0,4±0,04

IgА (г/л)

2,8±0,24

2,6±0,27

3,1±0,2

2,8±0,3

2,9±0,13

IgМ (г/л)

1,47±0,14

1,1±0,1

1,2±0,1

1,3±0,1

0,9±0,03

IgG (г/л)

12,8±0,8

  12,2±0,6

14,9±0,5

12,5±0,9

10,4±0,3

ЦИК (у.е.)

30,1±1,9

23,6±2,6

40,6±4,8

38,8±4,5

34,7±2,8

НСТс

17,7±1,7

16,1±1,8

15,5±0,5

14,8±1,1

14,2±0,9

НСТи

23±1,4

22,4±1,5

28,1±2,6

36±3,5

48,6±3,1

Фагоцитоз

68,5±1,5

68,4±1,5

70±1,1

69,8±0,95

71±0,7

У больных 3 группы в процессе лечения сохранялись нормальные значения концентрации кортизола, ИВР имел выраженную тенденцию к снижению, что свидетельствовало о стойкой адаптационной толерантности. Вместе с тем, количество эозинофилов после 2–3-х месяцев терапии увеличивалось с выходом за пределы нормы, что может быть связано с аллергизирующим действием противотуберкулезной терапии (табл.11). Отсутствие активации адаптационных систем у больных 3 группы в динамике проявилось незначительными колебаниями всех гематологических показателей в пределах нормальных значений (табл. 11). Содержание Т-теофиллин-резистентных и Т-теофиллин-чувствительных лимфоцитов, а также - В- и 0-лимфоцитов колебалось в диапазоне нормы. Исходно повышенное количество ЦИК быстро нормализовалось, но длительно  превышало контрольное значение, что, очевидно, обусловлено не только увеличением продукции IgА, но и стойким снижением фагоцитарной активности макрофагальных клеток, осуществляющих преимущественную элиминацию иммунных комплексов (табл.11).

Таблица 11

Динамика показателей в процессе лечения больных вне стресса

Показатели

Сроки лечения

До лечения

Через 1 мес.

Через 2 мес.

Через 3 мес.

Через 4 мес.

Кортизол (нмоль/л)

436,2±20,5

383,9±15,6

456±35,7

461,7±40,9

457,7±26,5

ИВР

273,9±24,1

253,8±32,2

275,1±32,3

151,8±15,4

183,9±15,4

Лейкоц.(*109/л)

6,8±0,13

6,6 0,4

6,6 0,4

6,6 0,5

5,6 0,3

ПЯ-лейк. (%)

(*109/л)

2,9±0,2

4,2 0,6

4,3 0,8

5,7 0,7

5,9 0,7

0,2±0,02

0,3 0,05

0,3 0,05

0,4 0,07

0,28 0,03

СЯ-лейк. .(%)

(*109/л)

58,1±0,64

53,5 2,4

56,2 2,5

54,3 2,3

52,4 2,8

4,01±0,1

3,8 0,3

3,9 0,3

3,8 0,4

3,1 0,3

Эозиноф. (%)

(*109/л)

3,8±0,2

5,5±0,8

5,8±0,9

4,2±0,9

4,6±0,58

0,2±0,02

0,3±0,04

0,3±0,04

0,2±0,04

0,3±0,05

Моноц. .  (%)

(*109/л)

6,6±0,3

6,5±0,7

7,2±0,7

5,3±0,5

6,5±0,4

0,4±0,02

0,44±0,06

0,46±0,05

0,36±0,05

0,35±0,03

Лимф.  (%)

(*109/л)

27,4±1,2

30,3±2,4

26,4±1,4

29,9±1,5

30,5±1,98

1,7±0,14

1,9±0,13

1,6±0,1

1,8±0,05

1,6±0,06

Т-лимф.  (%)

(*109/л)

67,4±0,9

66,5±1,9

65,2±0,9

67,1±1,3

71,9±0,8

1,2±0,09

1,4±0,08

1,1±0,05

1,2±0,05

1,2±0,06

Т-теоф.-рез (%)

(*109/л)

61,2±0,9

61,7±1,5

59±1,2

59±1,2

63,4±0,9

1,08±0,09

1,3±0,08

0,99±0,05

1,02±0,05

1,05±0,06

Т-теоф.-чув. (%)

(*109/л))

6,2±0,55

4,8±0,6

6,3±0,7

8,1±0,6

8,4±0,5

0,1±0,01

0,12±0,03

0,1±0,01

0,14±0,01

0,1 0,01

В-лимф. (%)

(*109/л)

17,1±2,03

16,5±1,04

16,5±0,6

14,6±0,7

14,9±1,04

0,14±0,01

0,19±0,02

0,16±0,01

0,17±0,02

0,11±0,01

0-лимф.  (%)

(*109/л)

15,1±1,6

17±1,2

18,9±1,01

17,9±1,4

11,4±0,5

0,22±0,07

0,3±0,04

0,32±0,02

0,25±0,02

0,14±0,01

IgА (г/л)

5,5±0,51

4,7±0,4

4,2±0,3

3,9±0,2

3,1±0,1

IgМ (г/л)

1,3±0,12

1,4±0,12

1,3±0,08

1,4±0,07

1,2±0,03

IgG (г/л)

16,9±0,78

14,1±0,7

14,3±0,6

14,9±1,2

14,3±0,3

ЦИК (у.е.)

88,6±7,7

61,6±8,9

58,1±4,9

79,6±8,9

75,3±8,1

НСТс

21,2±2,03

20,6±1,8

25,1±1,6

20,6±0,9

23,4±0,5

НСТи

27,1±2,8

28,2±2,4

34,9±1,7

39±2,9

33,9±1,3

Фагоцитоз

67,1±0,9

66±0,9

68±1,5

70±1,2

68,7±0,8

Выраженная активность воспалительного процесса у больных 1 группы отражалась в высоких значениях спонтанного НСТ-теста, которые снижались при переходе ОАС в стадию резистентности (табл.9). У больных 2 группы умеренная активность специфического воспаления проявлялась относительно низкой величиной спонтанного НСТ-теста, снижающейся в процессе стационарной терапии (табл.10). Колебания этого показателя в динамике лечения больных 3 группы свидетельствовали о волнообразном развитии туберкулёзного процесса (табл.11). Динамическое нарастание значений индуцированного НСТ-теста у больных всех групп (табл. 9, 10, 11) является одним из проявлений увеличения функциональных возможностей нейтрофилов по мере снижения активности туберкулезного процесса. Фагоцитарная активность нейтрофилов в процессе лечения была наибольшей у больных 1 группы, наименьшей – у больных 3 группы, хотя и не выходила за пределы нормы (табл. 9, 10, 11).

Результаты проведённого исследования свидетельствуют о том, что в условиях современной эпидемиологической обстановки у впервые выявленных больных туберкулёзом лёгких выделяются три качественно разных типа адаптационных реакций – дистресс, эустресс и отсутствие активации адаптационных систем, в то время как в 1987-90 гг. в Иркутской области преобладали больные с отсутствием реакции адаптационных систем.

Особенности течения и эффективность терапии туберкулеза по стандартным схемам у больных группы ПУЭТ с разными типами адаптационных реакций

У больных с разными типами активации адаптационных систем определялись различия в клинико-рентгенологических и бактериологических проявлениях заболевания (табл. 12, 13).

Клиническая структура туберкулёза у больных в состоянии дистресса была наиболее тяжёлой и характеризовалась почти равным соотношением распространённых инфильтративных процессов (43,8%) и казеозной пневмонии (56,2%) (табл. 12). По данным анамнеза заболевания, развитие туберкулёза у 100% больных этой группы манифестировалось острым началом и сопровождалось выраженным токсемическим синдромом, многообразной локальной симптоматикой, обильным бактериовыделением (табл. 13), поэтому значение показателя остроты течения заболевания было высоким и составило 19,4±0,48 баллов.

Острая манифестация и тяжёлое течение болезни способствовали раннему обращению больных за медицинской помощью, которое явилось единственным путём выявления туберкулёза в группе больных с дистрессом.

Рентгенологическая картина туберкулёза у больных с дистрессовым типом активации адаптационных систем характеризовалась наличием обширных участков высокоинтенсивной инфильтрации лёгочной ткани. У всех больных этой группы определялись множественные полости распада, которые в процессе кавернизации приобретали преимущественно средние (2-4 см) или крупные (4-6 см) размеры (табл. 12). Помимо инфильтративных изменений, в лёгких определялось большое количество очагов обсеменения, которые имели значительную тенденцию к слиянию, поэтому суммарная площадь поражения, включающая размеры инфильтратов и очагов, у больных этой группы составила 15,4±0,76 сегментов.

Тяжёлое течение болезни усугублялось присоединением осложнений, среди которых 100-процентный удельный вес принадлежал дыхательной недостаточности, сочетающейся у 20 (62,5%) больных с недостаточностью кровообращения, у 3 (9,4%) больных – с развитием спонтанного пневмоторакса, у 2 (6,35%) больных – с ТГС-синдромом и у 2 (6,25%) больных – с отёком лёгких.

Таблица 12

Рентгенологические характеристики туберкулёза лёгких у больных ПУЭТ с разными типами активации адаптационных систем

Рентгенологические характеристики туберкулёза лёгких

Число больных разных групп, имеющих данный признак (n )-%

Межгрупповые различия

1–дистресс (n=32)

2-эустресс

(n=33)

3-внестрессовое состояние (n=32)

1.

Процессы 1-сторонние

(2)-6,2±4,3

(25)-75,8±7,6

(13)-40,6±8,7

р1-2,3<0,001

р2-3<0,005

2-сторонние

(30)-93,8±4,3*

(8)-24,2±7,6*

(19)-59,4±8,7

р1-2,3<0,001

р2-3<0,005

2.

Поражение 1-2 сегментов

0

(24)-72,7±7,8

(13)-40,6±8,7

р2-3<0,01

не более 1 доли

(4)-12,5±5,8

(9)-27,3±7,8*

(12)-37,5±8,6

р1-3<0,02

более 1 доли

(28)-87,5±5,8*

0

(7)-21,9±7,3

р1-3<0,001

3.

Полости распада единичные

0

(9)-27,3±7,8

(12)-37,5±8,6

множественные

(32)-100

(7)-21,2±7,1

(19)-59,4±8,6

р2-3<0,002

4.

Полости распада мелкие

0

(11)-33,3±8,2*

(15)-46,9±8,8

средние

(20)-62,5±9,6

(4)-12,1±5,7

(16)-50±8,8

р1-2<0,001

р2-3<0,001

крупные

(12)-37,5±9,6

(1)-3,1±3*

0

р1-2<0,002

*- различия по однородным признакам внутри группы достоверны.

Туберкулёз у больных в состоянии эустресса был представлен очаговыми (9,1%) и инфильтративными (90,(%) процессами, развивался постепенно, протекал с умеренно выраженными симптомами интоксикации и незначительными лёгочными проявлениями, в 15 (45,5%) случаях заболевание было выявлено при обращении за медицинской помощью, а у 18 (54,5%) больных – при прохождении медицинских осмотров. Показатель остроты течения заболевания в этой группе был достоверно меньшим, чем у больных в состоянии дистресса и составил 11,03±0,56 баллов (р<0,001). Бактериовыделение определялось только у 12 (36,4%) больных и у большинства из них (7 -21,2%) носило скудный характер (табл. 13).

Рентгенологические проявления туберкулёза у больных 2 группы характеризовались наличием относительно ограниченных, нечётко очерченных инфильтратов или очаговых теней (табл. 12) малой интенсивности. Полости распада, определявшиеся только у 16 (48,5%) больных, были преимущественно единичными, мелкими (табл. 12), очаги обсеменения занимали незначительные участки лёгких. Суммарная площадь поражения лёгких, учитывающая размеры инфильтратов и очагов, в этой группе была достоверно меньшей, чем у больных в состоянии дистресса и составила 3,7±0,54 сегмента (р<0,001).

Осложения основного процесса отмечались только в 4 (12,1%) случаях и у всех больных протекали в виде геморрагического синдрома, развивавшегося по типу кровохарканья.

Таблица 13

Бактериологические характеристики туберкулёза у больных ПУЭТ с разными типами активации адаптационных систем

Бактериологические характеристики туберкулёза

Число больных разных групп, имеющих данный признак (n)- %

Достоверность межгрупповых различий

1-дистресс (n=32)

2-эустресс

(n=33)

3-внестрессовое состояние (n=32)

1.

Бактериовыделение скудное

0

(7)-21,2±7,1

(11)-34,4±8,4

р2-3>0,5

умеренное

0

(5)-15,2±6,2

(15)-46,9±8,8

р2-3<0,005

обильное

(32)-100

(1)-3,1±3,1*

2.

ЛУ МБТ-монорезистентность

(2)-6,3±4,3

(2)- 6,1±4,2

(3)-9,4±5,2

р1-2,3>0,5

полирезистентность

(6)-18,8±6,9

(6)-18,2±6,8

(8)-25±7,7

р1-2,3>0,5

3.

Скорость роста МБТ в культуре (дни)

49,8±3,3

40,8±3,1

44,1±4,7

р1-2,3>0,5

4.

Больные, имеющие контакт с больными туберкулёзом

9,4±5,2

9,1±5

12,5±5,8

р1-2,3>0,5

*- различия по однородным признакам внутри группы достоверны.

Клинические проявления туберкулёза у больных с внестрессовым состоянием адаптационных систем характеризовались отсутствием симптомов интоксикации и умеренно выраженной лёгочной симптоматикой, поэтому в 17 (53,1%) случаях заболевание было выявлено при прохождении больными профилактических осмотров, а в 15 (46,9%) случаях – при обращении в медицинские учреждения с жалобами со стороны органов дыхания. Показатель остроты течения заболевания в этой группе был наименьшим и составил 10,5±0,52 баллов, достоверно отличаясь от аналогичного показателя в 1 группе (р<0,001).

При проведении рентгенологического исследования органов грудной клетки у больных с внестрессовым состоянием адаптационных систем в лёгких обнаруживались инфильтраты (96,9%) и очаговые процессы (3,1%) (табл. 12), имеющие тенденцию к частичному уплотнению и организации. У 31 (96,4%) больного на рентгенограммах определялись полости распада, у всех – мелкого и среднего размеров (табл. 12) и значительные фиброзные изменения, выраженные уже в момент выявления специфического процесса. Суммарная площадь поражения лёгочной ткани в этой группе составила 6,2±0,8 сегментов, достоверно отличаясь от аналогичного показателя и у больных с дистрессом (15,4±0,76 сегментов; р<0,001), и у больных с эустрессом (3,7±0,54 сегментов; р<0,02). У большинства – 27 (84,4%) больных этой группы - обнаруживались МБТ, бактериовыделение было скудным или умеренным (табл. 13).

Наиболее частым осложнением туберкулёза в 3 группе явилось присоединение дыхательной недостаточности, выявленной у 5 (15,6%) больных, реже – у 4 (12,5%) больных - определялся умеренно выраженный геморрагический синдром.

Уровень преморбидных стрессогенных воздействий был наиболее высоким в 1 группе (484,1±23,8 баллов). У больных 2 и 3 групп преморбидный стресс был достоверно меньшим и составил 276,4±18,5 и 249,9±13,8 баллов, соответственно (р1-2,3<0,001).

В 1 группе были выявлены выраженные прямые корреляционные связи между тяжестью преморбидных стрессогенных воздействий, степенью активации ГГАС, САС и показателем остроты течения заболевания (рис.7), следовательно, дистресс у больных этой группы формируется в результате наложения стадии тревоги стресса, вызванного туберкулёзом, на стадию тревоги преморбидного стресса, связанного с влиянием социальных факторов.

Рис. 7. Корреляционные связи (r) между изучаемыми показателями у больных в состоянии дистресса.

Во 2 группе уровень активации адаптационных систем и клинико-рентгенологические характеристики заболевания не имели корреляционных связей со степенью тяжести преморбидных стрессогенных воздействий (рис.8), а значит, основной причиной формирования стресс-реакции у больных этой группы является развитие специфического воспаления.

Рис. 8. Корреляционные связи (r) между изучаемыми показателями у больных в состоянии эустресса.

В 3 группе также не было выявлено влияния стрессогенного фона на адаптационные системы и характер течения заболевания (рис. 9), связанные, вероятно, со снижением уровня продукции стресс-индукторного цитокина IL-1 (В.Ю. Мишин и соавт., 1988).

Рис. 9. Корреляционные связи (r) между изучаемыми показателями у больных с отсутствием активации адаптационных систем.

Эффективность лечения больных 1, 2 и 3 групп существенно различалась и была достоверно более низкой у больных с дистрессом, наиболее высокой – у больных в состоянии эустресса, недостаточной – у больных с отсутствием активации адаптационных систем (табл. 14, 15).

Таблица 14

Результаты лечения больных ПУЭТ с разными типами активации адаптационных систем и больных ПЭС

Группа

n

1.Умерли

(n) - %

2.Улучшение состояния

(n) - %

3.Эффективное лечение

(n) - %

Внутригрупповые различия

1.

1- дистресс

32

(18)-56,25±8,8

(14)-43,75±8,8

0

р1-2 >0,5

2.

2 – эустресс

33

0

(3)-9,1±2,9

(30)-90,9±2,3

р2-3<0,001

3.

3 – вне стресса

32

0

(21)-65,6±8,2

(11)-34,4±8,2

р2-3<0,02

4.

Группа ПЭС

81

0

(34)-41,9±8,7

(47)-58,1±8,7

р2-3 >0,5

Межгрупповые различия

р1-2<0,001

р2-3<0,001

р2-4<0,001

Р2-3<0,001

Р2-4<0,001

Динамика прекращения бактериовыделения и закрытия полостей распада в процессе стационарного этапа лечения больных ПУЭТ с разными типами адаптационных реакций также была различной. Сроки прекращения бактериовыделения по результатам люминесцентной микроскопии и посевов, в среднем, составили: у больных в состоянии дистресса 3,2±0,7 мес. и 4,5±0,5 мес., соответственно, у больных в состоянии эустресса - 1,7±0,2 мес. (р1-2<0,05) и 2,4±0,3 мес. (р1-2<0,001), соответственно, у больных в состоянии вне стресса – 2,2±0,2 мес. (р3-1,2>0,5) и 3,7±0,2 мес. (р3-1>0,5; р3-2<0,001), соответственно. Эти данные свидетельствуют о том, что негативация мокроты у больных 1 и 3 групп происходила достоверно медленнее, а у больных 2 группы – значительно быстрее.

Таблица 15

Эффективность стационарного лечения больных группы ПУЭТ

с разными типами активации адаптационных систем и больных группы ПЭС

Группа

ВК+

n

Бактериовыделение прекратилось по данным люм. микроскопии (n) - %

Бактериовыделение прекратилось по данным посевов (n) - %

CV+

n

Полости закрылись

(n) - %

1.

1- дистресс

32

(6) - 18,8±6,9

(4) – 12,5±5,8

32

0

2.

2 - эустресс

12

(12) - 100

(12) - 100

16

(13) - 81,3±9,7

3.

3 – вне стресса

27

(22) - 81,5±7,5

(20)-74,1±9,8

31

(10) - 32,3±8,4

4.

Группа ПЭС

75

(72) – 96±2,3

(63)- 84±4,2

76

(42) - 55,3±5,7

Межгрупповые различия

р1-2,3,4 <0,001

р1-2,3,4 <0,001

р2-3 <0,001

р2-4 <0,05

р3-4 <0,05

Закрытие полостей распада у больных 1 группы не было достигнуто ни в одном случае, у больных 2 группы, в среднем, достигалось за 2,8±0,3 мес., у больных 3 группы происходило за 3,5±0,3 мес. (р3-2>0,5).

Резюмируя вышеизложенное, следует отметить, что значимые различия в иммунном статусе, клинико-рентгенологических, бактериологических проявлениях туберкулёза и в эффективности лечения больных с разными типами активации стресс-реализующих систем позволяют сделать вывод о существенном патогенетическом участии адаптационных механизмов организма в развитии разных клинических вариантов впервые выявленного туберкулёза лёгких.

Можно утверждать, что одним из патогенетических механизмов развития казеозной пневмонии и обширных инфильтративных процессов с тяжёлым течением является пролонгирование катаболического, проэкссудативного, альтеративного и иммунодепрессивного эффектов дистресса, формирующегося вследствие наложения стадии тревоги ОАС, вызванного развитием туберкулёза, на стадию тревоги стресс-реакции, инициированной действием преморбидного стресса, и требующего стресс-лимтирующей коррекции.

Патогенетическое участие адаптационных механизмов логически прослеживается и в развитии очаговых и ограниченных инфильтративных процессов, протекающих без токсемии с умеренно выраженными респираторными проявлениями. Можно полагать, что иммунный дисбаланс и вялое течение специфического воспаления у больных этой группы связаны с недостатком стимулирующего влияния ГК и КА на иммунную систему и воспалительный процесс. Следовательно, внестрессовое состояние у впервые выявленных больных туберкулёзом лёгких нуждается в патогенетической коррекции стресс-индукторами.

У больных с очаговыми и ограниченными инфильтративными процессами, клинически характеризующимися умеренными лёгочными и интоксикационными симптомами, определяется эустресс-реакция, которая инициируется только туберкулёзным процессом, обеспечивает оптимальное развитие иммунной и воспалительной реакций, высокую эффективность этиотропного лечения больных и не нуждается в дополнительной патогенетической коррекции.

Эффективность применения стресс-лимитирующих препаратов в патогенетическом лечении казеозной пневмонии и распространённого инфильтративного туберкулёза лёгких

Изучение влияния стресс-лимитирующей терапии на адаптационные системы организма, показатели иммунитета и результаты терапии больных с остропрогрессирующим течением туберкулёза было проведено на основании обследования 30 больных, получавших СЛП в комплексе с этиотропными препаратами (группа «+СЛП»). Группу сравнения составили 32 больных с аналогичными процессами (группа «без СЛП»), лечившиеся по стандартным схемам, включающим преднизолон, который назначался с момента поступления больных в стационар перорально в дозе 20 мг в сутки с еженедельным снижением дозировки на 5 мг. Сформированные группы были сопоставимыми по возрастно-половому и социальному составу.

Сравнительное изучение динамики адаптационного синдрома позволило выявить межгрупповые различия в сроках перехода дистресс-реакции из стадии тревоги в стадию резистентности. У больных группы «+СЛП» резкое уменьшение концентрации кортизола, соответствующее переходу ОАС во вторую стадию, было зарегистрировано сразу после окончания курса СЛП, то есть через две недели от момента поступления в стационар (табл.16). У больных, не получавших СЛП, подобные изменения отмечались только после 2-х месяцев стационарной терапии (табл.9), что соответствует данным Г.С. Баласанянц (2000). Резкое снижение уровня кортизола после завершения приёма СЛП на фоне развивающегося воспалительного процесса послужило основанием для назначения больным преднизолона по схеме, использованной в лечении больных группы сравнения (с 20 мг в сутки в нисходящей дозировке).

Аналогичные межгрупповые различия имела и динамика показателя ИВР, который сразу после курса стресс-лимитирующей терапии снижался более чем в 3,5 раза и в последующем колебался в пределах умеренной симпатотонии, соответствующей стадии резистентности адаптационного синдрома (табл.16). У больных, не получавших СЛП, ИВР длительно оставался высоким и снижался только после 2-х месячного курса лечения в стационаре (табл.9).

Таблица 16

Динамика показателей в процессе лечения больных, получавших СЛП.

Показатели

Сроки лечения

До лечения

Через 0,5мес

Через 1 мес

Через 2 мес.

Через 3 мес.

Через 4 мес.

Кортизол (нмоль/л)

829,8±32,8

451,2±32,1

512±46,9

435,4±28,7

375±17,4

407±25,7

ИВР

2155±194

556,8±40,9

539,2±44,2

647,4±67,9

645,7±32,6

555,8±34,9

Лейкоц.*109/л

11,3±0,5

7,4±1,4

7,9±0,5

7,9±0,3

6,9±0,4

6,3±0,3

ПЯ-лейк. (%)

(*109/л)

8,7±1,1

3,5±0,5

4,8±0,6

3,6±0,6

3,3±0,5

3,1±0,5

1,0±0,01

0,3±0,04

0,4±0,08

0,3±0,05

0,3±0,04

0,2±0,04

СЯ-лейк. .(%)

(*109/л)

73,6±1,4

60,9±1,6

57,9±1,7

55,9±2

53,3±1,3

56,8±1,6

7,8±0,5

4,3±0,3

4,7±0,4

4,5±0,3

3,7±0,2

3,6±0,2

Эозиноф. (%)

(*109/л)

1,03±0,16

3,9±0,6

5,2±0,8

3,1±0,4

4,4±0,5

3,8±0,4

0,14±0,01

0,3±0,04

0,4±0,07

0,2±0,03

0,3±0,03

0,2±0,03

Моноц. .  (%)

(*109/л)

4,8±0,6

5,5±0,4

6,1±0,6

5,8±0,6

6,8±0,7

4,5±0,3

0,5±0,07

0,4±0,03

0,5±0,05

0,5±0,07

0,4±0,05

0,3±0,02

Лимф.  (%)

(*109/л)

12,7±0,7

26,1±1,4

26,7±1,6

28,4±2,1

31,9±1,6

31,4±1,9

1,5±0,1

1,9±0,1

2±0,1

2,2±0,2

2,2±0,2

1,9±0,1

Т-лимф.  (%)

(*109/л)

54,4±1,8

64,2±1

59,1±1

57,4±1,6

61,4±1

60,3±0,7

0,8±0,1

1,4±0,1

1,5±0,1

1,3±0,2

1,3±0,1

1,4±0,3

Т-теоф.рез(%)

(*109/л)

42,7±1,3

65,2±1,7

65,2±1,6

67,3±1,4

67±1,7

68,7±1,5

0,6±0,04

1±0,1

0,9±0,1

0,9±0,1

1±0,1

1±0,2

Т-теоф.-чув(%)

(*109/л))

11,7±1,3

7±1,2

4,9±1

5,3±1,2

5,2±1,5

4,6±1,4

0,19±0,03

0,2±0,03

0,1±0,02

0,1±0,03

0,1±0,02

0,1±0,02

ЦИК (у.е.)

377,2±24,7

179,6±15,1

183,4±17

158,7±10

152,6±10

141,1±8

Выявленным различиям в продолжительности первой стадии дистресс-реакции соответствовала и различная динамика количества эозинофилов, число которых резко увеличивалось сразу по окончании курса стресс-лимитирующей терапии, а у больных, не получавших СЛП - лишь после 2-х месяцев лечения (табл.9, 16). Последующие угасающие колебания числа эозинофилов у больных обеих групп были адекватны развивающейся стадии резистентности адаптационного синдрома.

По окончании курса стресс-лимитирующей терапии отмечалось выраженное снижение общего количества лейкоцитов и палочкоядерных нейтрофилов (табл.16), что подтверждает переход стадии тревоги ОАС в стадию резистентности и свидетельствует о ранней стойкой стабилизации состояния больных этой группы.

У больных, не получавших СЛП, в течение всего срока лечения количество лейкоцитов колебалось на уровне, превышающим норму, число ПЯ-нейтрофилов оставалось стабильно повышенным, что свидетельствовало о длительном сохранении активности туберкулёзного процесса (табл.9). Межгрупповые различия в динамике количества СЯ-нейтрофилов и моноцитов были менее показательными.

Закономерной была и динамика количества лимфоцитов, которое у больных, получавших СЛП, было стабильно более высоким, чем у больных, не получавших СЛП (табл.9, 16). Ограничение продукции гормонов стресса способствовало увеличению количества Т-лимфоцитов, в основном, за счёт возрастания численности теофиллин-резистентной субпопуляции (табл.16). У больных, не получавших СЛП, число Т-лимфоцитов, в том числе теофиллин-резистентных, длительно оставалось сниженным (табл.9). У больных изучаемых групп наблюдались различия и в динамике уровня ЦИК, концентрация которых резко снижалась после курса стресс-лимитирующей терапии, но лишь после 2-месяцев лечения – у больных, не получавших СЛП.

Клинические проявления туберкулёза коррелировали с динамикой развития стресс-реакции: переход стадии тревоги в стадию резистентности соответствовал улучшению общего состояния больных, снижению интенсивности проявлений интоксикационного синдрома. У всех больных, получавших СЛП, указанные положительные изменения достигались на 1,5 месяца раньше и, благодаря последующему патогенетически обоснованному назначению преднизолона, приобретали стойкий характер, что в 100% случаев привело к стабилизации заболевания. В группе, не получавшей СЛП, у 56,25% больных длительное сохранение иммунодепрессивной и альтеративной активности гормонов стресса, очевидно, усугубляющееся ранним дополнительным назначением преднизолона, сопровождалось острым прогрессированием заболевания с летальным исходом на фоне проводимой противотуберкулёзной терапии. Следовательно, применение СЛП позволило повысить выживаемость больных с остропрогрессирующим течением туберкулёза на 44,75 %.

Стимулирующее воздействие СЛП на иммунную систему у больных 1 группы отразилось и в достоверном повышении показателя прекращения бактериовыделения с 18,8±6,9% до 46,7±9,1% (р<0,05), по данным люминесцентной микроскопии, с 12,5±5,8% до 40±8,9% (р<0,02) - по результатам посевов. Группы различались и по срокам негативации мокроты, которые по результатам люминесцентной микроскопии и посевов, у больных, получавших СЛП, в среднем, составили 2,5±0,3 мес. и 3±0,2 мес., соответственно, у больных, не получавших СЛП - 3,2±0,7 мес. (р>0,5) и 4,5±0,5 мес. (р<0,01), соответственно.

К концу стационарного этапа лечения у всех больных 1 группы и у выживших больных 2 группы рентгенологически определялось частичное рассасывание инфильтративных изменений, уплотнение очаговых теней, кавернизация полостей распада, сохранявшихся у всех больных обеих групп, и фиброзирование лёгочной ткани с исходом заболевания в хроническую - фиброзно-кавернозную форму туберкулёза лёгких.

Подводя итог вышесказанному, необходимо подчеркнуть, что у больных с казеозной пневмонией и распространёнными инфильтративными процессами с тяжёлым течением в момент выявления заболевания определяется гиперпродукция гормонов стресса, соответствующая стадии тревоги дистресс-реакции, которая является патогенетическим обоснованием для применения СЛП в лечении больных этой группы. Назначение СЛП больным в состоянии дистресса вызывает быстрое лимитирование продукции гормонов стресса и оказывает иммуномодулирующий эффект с преимущественной активацией клеточного звена иммунитета, что приводит не только к возрастанию выживаемости больных с тяжёлым течением туберкулёза, но и способствует прекращению бактериовыделения в более ранние сроки.

Клиническая эффективность стресс-индуктора циклоферона в лечении больных с очаговыми и инфильтративными процессами, протекающими со слабо выраженными интоксикационными и респираторными проявлениями

Изучение клинической эффективности циклоферона (ЦФ) как средства патогенетической коррекции внестрессового состояния адаптационных систем было проведено на основании обследования 30 впервые выявленных больных с ограниченными очаговыми и инфильтративными процессами, получавших препарат в комплексе с этиотропной терапией (1 группа). Группу сравнения составили 32 больных (2 группа), которые получали только этиотропные средства и плацебо. Группы были сопоставимыми по возрастно-половому составу и клинико-бактериологическим характеристикам туберкулёза.

После курса лечения циклофероном у больных было зарегистрировано повышение глюкокортикоидной функции надпочечников, проявившееся в значимом возрастании концентрации кортизола и уменьшении количества эозинофилов периферической крови (табл.17). У больных, не получавших циклоферон, уровень кортизола стабильно колебался в диапазоне средней трети нормы, а количество эозинофилов имело выраженную тенденцию к нарастанию (табл.11), обусловленную, очевидно, аллергизирующим действием противотуберкулезных препаратов. Применение циклоферона оказывает стимулирующее влияние и на активность САС, о чём свидетельствует увеличение показателя ИВР у больных, получавших циклоферон, и его снижение у больных группы сравнения (табл.11, 17).

У больных, лечившихся циклофероном, была выявлена благоприятная динамика количества лимфоцитов, которое достоверно возрастало сразу по окончании курса приёма препарата, преимущественно за счёт увеличения численности теофиллин-резистентной субпопуляции Т-лимфоцитов (табл.17). У больных, не получавших циклоферон, количество Т-лимфоцитов и их теофиллин-резистентной субпопуляции в течение всего срока лечения оставалось более низким (табл.11).

Количество моноцитов крови у получавших циклоферон больных, наоборот, было стабильно более низким, чем в группе сравнения (табл.11, 17), но определялось раннее стойкое снижение концентрации ЦИК, что свидетельствует о повышении функциональной активности клеток макрофагальной системы, осуществляющих утилизацию иммунных комплексов (табл.17).

Таблица 17

Динамика показателей в процессе лечения больных 1 группы (+ЦФ)

Показатели

Сроки лечения

До лечения

Через 1 мес.

Через 2 мес.

Через 3 мес.

Через 4 мес.

Кортизол (нмоль/л)

433,9±21,4

530,7±6,9

560,1±21,9

381,3±21,8

335,8±20,2

ИВР

272,7±16,4

312,9±11,1

316,8±17,4

324,7±19,1

340,7±24,8

Лейкоц.(*109/л)

6,8±0,23

6,1±0,2

6,2±0,2

6,1±0,2

6±0,1

ПЯ-лейк. (%)

(*109/л)

2,9±0,3

2,3±0,2

2,1±0,2

1,8±0,2

2±0,1

0,2±0,02*

0,15±0,02

0,13±0,01

0,11±0,01

0,12±0,01

СЯ-лейк. .(%)

(*109/л)

61,8±0,7

54,1±1,1

51,4±0,9

56,1±0,9

59,5±0,8

4,2±0,16

3,4±0,12

3,2±0,13

3,4±0,15

3,6±0,1

Эозиноф. (%)

(*109/л)

3,5±0,48

2,5±0,3

3,3±0,3

3,5±0,3

3,5±0,3

0,23±0,03

0,16±0,02

0,2±0,02

0,2±0,02

0,2±0,02

Моноц. .  (%)

(*109/л)

5,4±0,5

3,1±0,3

3,5±0,4

4,1±0,4

4,8±0,4

0,36±0,04

0,18±0,02

0,23±0,03

0,26±0,03

0,29±0,02

Лимф.  (%)

(*109/л)

26,7±0,8

38,1±1,2

39,9±1,3

34,7±1

30,50,8

1,8±0,09

2,3±0,09

2,5±0,09

2,1±0,1

1,8±0,04

Т-лимф.  (%)

(*109/л)

66,3±1,1

72,5±1,5

70,1±1,5

68,9±1,2

71,1±1,7

1,2±0,06

2,1±0,09

1,7±0,08

1,8±0,07

1,4±0,06

Т-теоф.-рез (%)

(*109/л)

59,9±1,02

65,4±1,2

64,3±1,5

72,2±1,2

66,2±1,7

1,1±0,06

1,9±0,09

1,6±0,07

1,7±0,06

1,3±0,05

Т-теоф.-чув. (%)

(*109/л))

6,5±0,5

5,8±0,3

5,8±0,2

5,6±0,4

5,2±0,4

0,11±0,01

0,1±0,01

0,1±0,02

0,13±0,01

0,1±0,01

ЦИК (у.е.)

103,5±5,6

51,2±1,4

27,2±2,7

26,7±2,7

27,8±2,1

У больных исследуемых групп определялись и другие различия в динамике гематологических показателей. Так, в группе больных, получавших циклоферон, после окончания курса лечения препаратом регистрировалось уменьшение количества ПЯ-нейтрофилов до нижней границы нормы, что является свидетельством снижения активности специфического воспаления (табл.17). В группе больных, не получавших циклоферон, число ПЯ-нейтрофилов имело стойкую тенденцию к возрастанию, что было обусловлено более длительным сохранением активности заболевания (табл.11). Изменения общего количества лейкоцитов и числа СЯ-нейтрофилов не имели существенных межгрупповых различий (табл.11, 17).

Стимулирующее воздействие ЦФ на адаптационные системы и клеточный иммунитет отразилось и на эффективности лечения больных, которая по показателю закрытия полостей распада у больных, получавших препарат, составила – 69,2±8,4% (у больных, не получавших циклоферон - 32,3±8,4%; р<0,005). Показатель прекращения бактериовыделения у больных рассматриваемых групп достоверно не различался и составил по данным метода люминесцентной микроскопии – 93,3±4,6% и 81,5±7,5% (р>0,5), соответственно, по данным посевов - – 87,5±6,1% и 74,1±9,8% (р>0,5), соответственно. Однако скорость прекращения бактериовыделения у получавших циклоферон больных по данным культурального метода составила 3,0±0,2 мес. и была существенно большей, чем в группе сравнения (3,7±0,2 мес. р<0,02).

Вышесказанное свидетельствует о том, что особенности течения и недостаточная эффективность лечения больных с очаговыми и инфильтративными процессами, развивающимися на внестрессовом фоне, в значительной степени обусловлены недостатком активирующего влияния гормонов стресса на иммунные и воспалительные реакции. Применение циклоферона вызывает умеренную активацию ГГАС и САС, стимуляцию реакций клеточного иммунитета, интенсификацию репаративных процессов , повышение эффективности лечения больных.

Таким образом, результаты проведённого исследования показали, что различия в состоянии адаптационных систем во многом определяют клинико-рентгенологические характеристики заболевания. У больных в состоянии дистресса выявляются казеозная пневмония или распространённые инфильтративные процессы с обильным бактериовыделением и тяжёлым течением. У больных в состоянии эустресса определяются очаговые или ограниченные инфильтративные процессы со скудным бактериовыделением, протекающие с умеренно выраженными интоксикационными и респираторными симптомами. У больных с внестрессовым состоянием адаптационных механизмов диагностируются очаговые или инфильтративные процессы со значительными фиброзными изменениями и умеренным бактериовыделением, клинически проявляющиеся слабо выраженными интоксикационными и респираторными симптомами.

Патогенетическая коррекция дистресса у больных с казеозной пневмонией и распространёнными инфильтративными процессами с тяжёлым течением и внестрессового состояния у больных с очаговыми и инфильтративными процессами, протекающими со слабо выраженными респираторными и интоксикационными проявлениями, приводит к существенному повышению эффективности лечения больных с вторичными формами туберкулёза лёгких, впервые выявленных в условиях современной эпидемиологической обстановки.

ВЫВОДЫ

1. Неблагоприятная эпидемиологическая ситуация и ухудшение клинической структуры заболеваемости туберкулёзом в Иркутской области в значительной степени обусловлены современным возрастанием стрессогенности социально-экономических факторов, что следует из большей подверженности заболеванию туберкулёзом стрессированных в преморбидном периоде лиц (уровень преморбидного стресса у впервые выявленных больных составил 349,7±17,9 баллов, у здоровых - 183,9±10,5 баллов по шкале Холмса-Рейха; р<0,001), а также из увеличения характеризующего напряжённость симпато-адреналовой системы показателя сердечного ритма индекса вегетативного равновесия с 290,1±13,6 у впервые выявленных больных периода 1987-90 гг. до 511,9±91,6 у впервые выявленных больных периода 2003-06 гг. (р<0,02).

2. В условиях современной эпидемиологической обстановки выделяются три группы впервые выявленных больных туберкулёзом лёгких с различным состоянием адаптационных систем организма - дистрессом, эустрессом и отсутствием стресса. Дистресс в стадии тревоги проявляется выраженным повышением концентрации кортизола крови до 814±34,7 нмоль/л (в контроле – 407,6±43 нмоль/л; р<0,001) и резким возрастанием показателя сердечного ритма индекса вегетативного равновесия до 2094±211,2 (в контроле – 98,7±3,8; р<0,001), эустресс в стадии резистентности – умеренным повышением уровнем кортизола крови (558,2±22,8 нмоль/л; в контроле – 407,6±43 нмоль/л; р<0,005) и нормотоническими величинами индекса вегетативного равновесия - 217,8±16,5 (при значениях нормотонии от 90 до 320), внестрессовое состояние - нормальными значениями уровня кортизола крови (436,2±20,5 нмоль/л; в контроле – 407,6±43 нмоль/л; р>0,5) и нормотоническими величинами индекса вегетативного равновесия (273,9±24,1 при значениях нормотонии 90 - 320).

3. Дистресс оказывает иммунодепрессивное влияние, отражённое в отрицательных корреляционных связях между содержанием кортизола, количеством Т-лимфоцитов и Т-теофиллин-резистентных лимфоцитов (r=-0,56 и r=-0,39, соответственно), между значениями индекса вегетативного равновесия и количеством Т-теофиллин-резистентных лимфоцитов (r=-0,63), и проявляющееся в снижении количества Т-лимфоцитов до 50,6±2,02% и Т-теофиллин-резистентных лимфоцитов до 42,3±2,6% (в контроле – 68,6±2,8% и 60,9±0,9%, соответственно – р1<0,001, р2<0,001) на фоне гиперактивации гуморального иммунитета (ЦИК - 350,6±14,2 у.е.; в контроле – 32,9±1,6 у.е., р<0,001), что оказывает отрицательное воздействие на течение туберкулёза, развивающегося у впервые выявленных больных этой группы в виде казеозной пневмонии или обширных инфильтративных процессов с множественной деструкцией лёгочной ткани, обильным бактериовыделением и тяжёлым течением.

4. Эустресс оказывает стимулирующее влияние на клеточный иммунитет, отражённое в положительной корреляционной связи между содержанием кортизола и количеством Т-лимфоцитов (r =+0,38) и проявляющееся в нормальном содержании Т-лимфоцитов (67±1,2%; в контроле - 68,6±2,8%; р1>0,5), Т-теофиллин-резистентных лимфоцитов (59,6±1,4%, в контроле - 60,9±0,9%, р2>0,5) и ЦИК (30,1±1,9 у.е., в контроле - 32,9±1,6 у.е., р1>0,5), что способствует развитию у впервые выявленных больных очаговых и ограниченных инфильтративных процессов, протекающих с умеренно выраженными респираторными и интоксикационными проявлениями.

5. Внестрессовое состояние адаптационных систем организма у впервые выявленных больных туберкулезом, а следовательно - отсутствие активирующего влияния гормонов стресса на иммунитет, проявляется в разнонаправленных корреляционных связях между адаптационными системами и количеством иммунных клеток (между кортизолом и количеством Т-лимфоцитов r=+0,31; между индексом вегетативного равновесия и количеством Т-теофиллин-резистентных лимфоцитов r=-0,45), нормальных значениях показателей клеточного иммунитета на фоне умеренной активации гуморальных иммунных реакций (уровень ЦИК составил 88,6±7,7 у.е., в контроле – 32,9±1,6 у.е.; р<0,001), что способствовало развитию очаговых и ограниченных инфильтративных процессов, протекающих со слабо выраженными интоксикационными и респираторными симптомами.

6. У больных в состоянии дистресса показатель прекращения бактериовыделения по данным люминесцентной микроскопии и посевов составил 18,8±6,9% и 12,5±5,8%, соответственно, у больных с эустрессом – 100% и 100%, соответственно, у больных с отсутствием стресса - 81,5±7,5%  и 74,1±9,8%, соответственно. Закрытия полостей распада не было достигнуто ни у одного больного в состоянии дистресса, у больных с эустрессом этот показатель составил 81,3±9,7%, у больных с отсутствием стресса - 32,3±8,4%.

7. Применение СЛП в лечении больных с казеозной пневмонией и распространёнными инфильтративными процессами с тяжёлым течением способствовало ускорению на 1,5 месяца перехода адаптационного синдрома из стадии тревоги в стадию резистентности, что манифестировалось снижением содержания кортизола в крови с 829,8±32,8 нмоль/л до 451,2±32,1 нмоль/л (р<0,001) и индекса вегетативного равновесия с 2155±194 до 556,8±40,9 (р<0,001), сопровождалось стимуляцией клеточного иммунитета в виде увеличения числа Т-лимфоцитов – с 54,1±1,8% до 64,3±1% (р<0,001), снижения концентрации ЦИК с 377,2±24,7 у.е. до 179,6±15,1 у.е. (р<0,001) и привело к повышению эффективности лечения больных – увеличению показателя прекращения бактериовыделения по данным люминесцентной микроскопии с 18,8±9,1% до 46,7±9,1% (р<0,05), по данным посевов – с 12,5±5,8% до 40±8,9% (р<0,02).

9. Коррекция внестрессового состояния больных с очаговым и инфильтративным туберкулёзом лёгких со слабо выраженными интоксикациионными и респираторными проявлениями циклофероном способствовала развитию умеренной активации стресс-реализующих систем, выраженной в возрастании концентрации кортизола крови с 433,9±21,4 нмоль/л до 530,7±6,9 нмоль/л (р<0,001) и индекса вегетативного равновесия с 272,7±16,4 до 312,9±11,1 (р<0,05), увеличении количества лимфоцитов с 26,7±0,8% до 38,1±1,2% (р<0,001) и Т-лимфоцитов – с 66,3±1,1% до 72,5±1,5% (р<0,005), что проявилось в повышении эффективности лечения больных - возрастании показателя закрытия полостей распада с 32,2±8,4% до 69,2±8,4% (р<0,005).

Практические рекомендации

  1. На раннем этапе стационарного лечения у впервые выявленных больных туберкулёзом лёгких рекомендуется изучение адаптационных реакций организма для выявления дистресс-реакции и внестрессового состояния адаптационных механизмов, отрицательно влияющих на течение заболевания.
  2. Дистресс-реакция проявляется выраженным повышением концентрации кортизола крови, резким возрастанием показателя сердечного ритма индекса вегетативного равновесия, характерной картиной крови в виде лейкоцитоза, лимфоцитопении, снижения количества эозинофилов, определяется у больных с казеозной пневмонией и распространённым инфильтративным туберкулёзом лёгких с тяжёлым течением и подлежит коррекции стресс-лимитирующими препаратами.
  3. Внестрессовое состояние больных характеризуется нормальным содержанием кортизола в крови, нормотоническими величинами индекса вегетативного равновесия, неизменёнными соотношениями клеточного состава периферической крови, определяется у больных с очаговым и инфильтративным туберкулёзом лёгких, протекающими со слабо выраженными интоксикационными и респираторными симптомами,  и является показанием для коррекции стресс-индукторами.
  4. Патогенетическая коррекция дистрессового и внестрессового состояния адаптационных механизмов организма, используемая в комплексе с этиотропной терапией, способствует повышению эффективности лечения впервые выявленных больных туберкулёзом лёгких.

Список опубликованных работ

  1. Филиппова, Т.П. Показатели вегетативной регуляции деятельности сердечно-сосудистой системы у больных туберкулёзом лёгких /Т.П. Филиппова // Тезисы докладов 11 республиканской конференции Эстонской ССР по фтизиатрии и пульмонологии. – Таллин. – 1988. – С.75.
  2. Маслаускене, Т.П. Причины недостаточной эффективности стационарного лечения больных туберкулёзом лёгких из разных социальных групп / Т.П. Маслаускене, Т.П. Филиппова // Проблемы туберкулёза. – 1989. - №7. – С.61-63.
  3. Филиппова, Т.П. Функциональное состояние адаптационных систем организма и характер течения туберкулёза лёгких / Т.П. Филиппова, Л.С. Васильева, А.В. Кочкин // Современные наукоёмкие технологии. Медицинские науки. - №6. – 2004. – С.101-102.
  4. Филиппова, Т.П. Взаимосвязь между функциональной активностью основных адаптационных систем и течением туберкулёза лёгких / Т.П. Филиппова, Л.С. Васильева // Бюллетень ВСНЦ СО РАМН. – 2005. - №7. – С. 136 – 141.
  5. Филиппова, Т.П. Клиническая оценка эффективности использования иммуномодулятора циклоферона в лечении больных с малосимптомным течением туберкулёза лёгких / Т.П. Филиппова, Л.С. Васильева, А.В. Кочкин, О.Н. Новицкая // Бюллетень ВСНЦ СО РАМН. - №6. – 2006. – С.101-106.
  6. Васильева, Л.С. Дистресс в патогенезе прогрессирующих форм туберкулёза лёгких / Л.С. Васильева, Т.П. Филиппова // Бюллетень ВСНЦ СО РАМН. – 2006. – №6. - С.202-208.
  7. Васильева, Л.С. Использование стресс-лимитирующих препаратов в лечении больных с прогрессирующим течением туберкулёза лёгких / Л.С. Васильева, Т.П. Филиппова // Бюллетень ВСНЦ СО РАМН. – 2006. - №6. – С.24-28.
  8. Филиппова, Т.П. Особенности течения туберкулёза лёгких в условиях социально-экономического кризиса и в докризисный период / Т.П. Филиппова, Л.С. Васильева // Сибирь – Восток. – 2006. - №9. – С.36 – 41.
  9. Васильева, Л.С. Оценка влияния комплекса стресс-лимитирующих препаратов на систему иммунитета и эффективность лечения больных с прогрессирующим течением туберкулёза лёгких / Л.С. Васильева, Т.П. Филиппова // Сибирь-Восток. – 2006. - №11. – С.14-19.
  10. Васильева, Л.С. Клинические формы туберкулёза лёгких с малосимптомным течением / Л.С. Васильева, Т.П. Филиппова // Сибирский медицинский журнал. – 2006. - №8. – С.12-15.
  11. Филиппова, Т.П. Оценка эффективности использования преднизолона в лечении больных с малосимптомным течением туберкулёза лёгких / Т.П. Филиппова, Л.С. Васильева // Сибирский медицинский журнал. – 2006. - №8. – С.47-51.
  12. Васильева, Л.С. Клинические варианты течения туберкулёза лёгких как проявление адаптационных реакций организма в условиях различных эпидемиологических периодов / Л.С. Васильева, Т.П. Филиппова // Сибирский медицинский журнал. – 2006. - №9. – С.5-12.
  13. Филиппова, Т.П. Использование иммуномодулятора циклоферона в лечении больных с малосимптомным течением туберкулёза лёгких / Т.П. Филиппова, Л.С. Васильева, А.В. Кочкин, О.Н. Новицкая // Актуальные вопросы эпидемиологии, клиники и диагностики туберкулёза. – Иркутск: РИО ИГИУВа. – 2007. – С.130-134.
  14. Филиппова, Т.П. Клиническая эффективность использования стресс-лимитирующих препаратов в лечении больных с прогрессирующими формами туберкулёза лёгких / Т.П. Филиппова, Л.С. Васильева // Актуальные вопросы эпидемиологии, клиники и диагностики туберкулёза. – Иркутск: РИО ИГИУВа. – 2007. – С.126-130.
  15. Филиппова, Т.П. Течение туберкулёза лёгких у больных с различным функциональным состоянием основных адаптационных систем организма / Т.П. Филиппова, Л.С. Васильева // Актуальные вопросы эпидемиологии, клиники и диагностики туберкулёза. – Иркутск: РИО ИГИУВа. – 2007. – С.120-125.
  16. Филиппова, Т.П. Лечение больных с прогрессирующим течением туберкулёза лёгких комплексом стресс-лимитирующих препаратов / Т.П. Филиппова, Л.С. Васильева // Проблемы туберкулёза и болезней лёгких. – 2007. - №3. – С.38-42.
  17. Филиппова, Т.П. Туберкулёз и стресс/ Т.П. Филиппова, Л.С. Васильева, А.В. Кочкин. – Иркутск: РИО ИГИУВа, 2007. – 157с.
  18. Filippova, T.P. The interconnection between condition of stress-realizing systems of organism and nature of course of pulmonary tuberculosis / T.P. Filippova, L.S. Vasiljeva, A.V. Kochkin // The eleventh international symposium of the Japan – Russia medical exchange: Niigata, 2004. - P.389.
  19. Filippova, T.P. The influence of premorbid stressogenic factors upon development of pulmonary tuberculosis / T.P. Filippova, L.S. Vasiljeva, S.N. Shugaeva, A.V. Kochkin // The eleventh international symposium of the Japan – Russia medical exchange: Niigata, 2004. - P.390.
  20. Филиппова Т.П., Васильева Л.С., Кочкин А.В., Новицкая О.Н. Способ выбора патогенетического лечения больных с малосимптомным течением туберкулёза лёгких (Патент на изобретение №2296996 от 10.04.2007).
  21. Филиппова Т.П., Васильева Л.С., Кочкин А.В. Способ выбора патогенетического лечения больных с остропрогрессирующим туберкулёзом лёгких (Патент на изобретение №2299438 от 20.05.2007).

Список сокращений

ГГАС - гипоталамо-гипофизарно-адреналовая система

ГК - глюкокортикостероидные гормоны

ИВР  –  индекс вегетативного равновесия (показатель сердечного ритма)

ИОПТД  –  Иркутский областной противотуберкулёзный диспансер

ЛУ МБТ - микобактерии туберкулёза с лекарственной устойчивостью

МБТ - микобактерии туберкулёза

МЛУ МБТ - микобактерии туберкулёза с множественной лекарственной устойчивостью

НСТс - спонтанный тест восстановления нитро-синего тетразолия

НСТи - индуцированный тест восстановления нитро-синего тетразолия

ОАС - общий адаптационный синдром

ПУЭТ - период ухудшения эпидемиологии туберкулёза

ПЭС - период эпидемиологической стабильности

ПЯ-нейтрофилы - палочкоядерные нейтрофильные лейкоциты

САС - симпато-адреналовая система

СЛП - стресс-лимитирующие препараты

СЯ-нейтрофилы - сегментоядерные нейтрофильные лейкоциты

ТГС-синдром – тромбогеморрагический синдром

ЦИК - циркулирующие иммунные комплексы

ЦФ - циклоферон

IL - интерлекины




© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.