WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!


На правах рукописи

КЕЛЕЙНИКОВ Сергей Борисович

ПАТОФИЗИОЛОГИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ НОВЫХ ПРОГНОСТИЧЕСКИХ КРИТЕРИЕВ ОСТРОГО ПАНКРЕАТИТА

14.00.16 – патологическая физиология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва, 2009

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Российский университет дружбы народов» и ГОУ ВПО «Мордовский государственный университет им. Н. П. Огарева» Научные консультанты:

заслуженный деятель науки РФ доктор медицинских наук профессор Дроздова Галина Александровна;

доктор медицинских наук профессор Власов Алексей Петрович

Официальные оппоненты:

заслуженный деятель науки РФ доктор медицинских наук профессор Воложин Александр Ильич доктор медицинских наук профессор Яковлев Владимир Александрович доктор медицинских наук профессор Пирожков Сергей Викторович

Ведущая организация:

ГОУ ВПО «Российский государственный медицинский университет»

Защита состоится " " 2009 года в 13 часов на заседании диссертационного совета Д 212.203.06 ГОУ ВПО «Российский университет дружбы народов» по адресу: 117198 г. Москва, ул. Миклухо-Маклая, 8.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Российский университет дружбы народов» по адресу: 117198 г. Москва, ул. МиклухоМаклая, 8.

Автореферат разослан "___"________________ 2009 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук профессор Г.А. Дроздова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ



Актуальность Проблема острого панкреатита остается одной из актуальнейших проблем современной медицины. По последним данным Конгресса хирурговгепатологов и конгресса хирургов им. Н.И. Пирогова, острый панкреатит занимает первое место в структуре острой хирургической патологии. Кроме того в последние двадцать лет отмечается существенный рост заболеваемости острым панкреатитом (Савельев В.С., 1993; Мануйлов А.М., 2001; Генинг Т.П. и др., 2004; Lankisch P.G. 1997). Несмотря на совершенствование методов лечения острого панкреатита, расширение возможностей лекарственной терапии и усовершенствование техники оперативного вмешательства, летальность при остром панкреатите сохраняется на достаточно высоком уровне (4,3– 5,5%), а при деструктивных формах достигает 28–80 % (Кубышкин В.А., Скороход В.Ю., 1989; Толстой А.Д., 1997; Решетников Е.А. и др., 1998; Вашетко Р.В. и др., 2000; Lankisch P.G. et al., 1997; Takeda K. et al., 1998; Neoptolemos J.P. et al., 2000).

Высокий процент неблагоприятных исходов при деструктивной форме острого панкреатита является проявлением необходимости расширения диагностических критериев данного заболевания на всех стадиях его развития с целью предупреждения трансформации отечной формы панкреатита в деструктивную с помощью адекватной и своевременной терапии (Власов и др., 2009).

Отметим, что в литературных источниках достаточно полно раскрыты этиологические моменты острого воспаления поджелудочной железы (Шалимов С.А. и др., 1991; Федоров В.Д. и др., 1998; Костюченко А.Л., Филин В.И., 2000; Тарасенко С.В. и др., 2001), но патогенетические механизмы развития нарушений гомеостаза при данном заболевании во многом остаются неясными (Рад М.Р., 1992; Ахаладзе Г.Г. и др., 2001;

Glosbrener B., Adler G, 1993; Zhou W., Ohashi K., 1996), что определяет несовершенство проводимой терапии данного заболевания и постоянный поиск новых методов как фармакологического, так и хирургического лечения (Брискин Б.С. и др., 2001; Глушко В.А., Гостищев В.К., 2001; Залесный С.А.

и др., 2001; Scholmerich J., Gross V., 1993).

Ведущую роль в определении тяжести состояния больных и прогноза заболевания в целом играет развивающийся синдром эндогенной интоксикации (Бойко Ю.Г., 1990; Титова Г.Н., Пермяков Н.К., 1995;

Тонкоглаз В.Н. и др., 2001; Гринберг А.А., 2002), в формировании которого важная роль принадлежит интенсификации основных мембранодестабилизирующих факторов, приводящей к модификациям липидного бислоя мембран клеточных структур различных тканей, что определяет нарушение их функций и органа в целом (Белявский А.Д. и др., 1998; Петросян Э.А. и др., 1998; Власов А.П. и др., 2000; Cuzzocrea S. et al., 1999; Fukuhara K. et al., 1999; Tokyay R. et al., 1999).

Очевидной представляется ключевая роль нарушений липидного метаболизма в прогрессировании острого панкреатита (Власов и др., 2004, 2009). Известно, что липиды играют одну из ключевых ролей в клеточной регуляции, определяя лабильность клеточных и тканевых структур к действию повреждающих факторов. В исследованиях А.П. Власова с соавт.

(2009) показано, что расстройства липидного гомеостаза следует рассматривать в качестве ключевого этапа деструктивных нарушений, лежащих в основе повреждения ткани поджелудочной железы при остром панкреатите. В работах других авторов также в патогенезе острого воспаления особое место отводится стойкому изменению течения липидного обмена (Мещишен И.Ф. и др., 1992; Сологуб Т.В. и др., 2002; Genu B., 1992).

Однако, несмотря на высокий научный интерес к этому виду обмена, прогностическая значимость дислипидных явлений при остром панкреатите до настоящего времени остается не установленной.

В аспекте изучения состояния мембранных структур при остром панкреатите, как показателя выраженности патологического процесса, большой интерес представляет исследование молекулярной характеристики мембран форменных элементов крови, что определяется способностью клеток крови адекватно отражать общий статус организма, позволяя судить о выраженности мембранодестабилизирующих явлений в клеточных структурах организма, в том числе и при остром панкреатите (Прокопьева В.Д. и др., 2002; Шурхина Е.С. и др., 2003; Бессмельцев С.С. и др., 2004;

Преснякова М.В. и др., 2005; Терехина Н.А и др., 2005).

Таким образом, патогенетический подход к поиску новых прогностических критериев острого панкреатита, основанный на изучении его молекулярных механизмов, является одним из наиболее перспективных в аспекте своевременной диагностики и назначения адекватных способов коррекции возникших нарушений (Сергиенко В.И. и др., 1999; Власов А.П. и др., 2004), как основы предупреждения прогрессирования острого панкреатита и улучшения результатов лечения. Приведенные доводы свидетельствуют о том, что избранная тема является актуальной и имеет важное теоретическое и практическое значение.

Цель исследования В экспериментальных и клинических исследованиях оценить динамику липидного профиля при остром панкреатите различной тяжести, на основе чего выявить критерии, позволяющие прогнозировать течение острого панкреатита.

Задачи исследования 1. В эксперименте на модели различной формы панкреатита (отечная, панкреонекроз) определить характер изменений липидного обмена тканей поджелудочной железы.

2. В динамике при различной форме острого экспериментального панкреатита установить изменения липидного состава плазмы и форменных элементов крови (эритроцитов, тромбоцитов).

3. Определить в изученных тканях при различной тяжести острого панкреатита состояние основных процессов (активность перекисного окисления липидов и фосфолипазы А2, состояние антиоксидантной ферментативной защиты), участвующих в регуляции липидного обмена.

4. При остром панкреатите различной тяжести на основе корреляционного анализа установить связь между изменениями липидного профиля в тканевых структурах поджелудочной железы и в плазме крови, форменных элементах крови (эритроцитах, тромбоцитах).

5. На основе изменений характера воспалительного процесса в поджелудочной железе оценить эффективность мексидола в предупреждении прогрессирования острого панкреатита.

6. Установить зависимость эффективности мексидола в купировании воспалительных явлений со стороны поджелудочной железы со способностью препарата корригировать липидный обмен в поджелудочной железе и других исследованных тканях. На основе полученных данных определить прогностическую значимость изменений липидного метаболизма под влиянием препарата на течение острого панкреатита.

7. В клинике у больных острым панкреатитом с различной формой и осложнениями в динамике определить характер отклонений состава липидов плазмы и форменных элементов (эритроциты, тромбоциты) крови.

8. На основе корреляционного анализа установить связь нарушений липидного метаболизма у больных острым панкреатитом с течением заболевания.

9. На основе экспериментальных и клинических данных установить наиболее лабильные фракции липидов плазмы и форменных элементов крови, которые могли бы явиться критериями по прогнозированию течения острого панкреатита.

Научная новизна 1. Показано, что при остром экспериментальном панкреатите выраженность воспалительного процесса в поджелудочной железе и мембранодеструктивных явлений в клеточных структурах органа, оцененных по составу фосфолипидного бислоя мембран, коррелируют с изменениями липидного метаболизма в плазме и форменных элементах крови.

2. Выявлено, что наиболее демонстративные изменения липидного обмена в плазме и форменных элементах крови при остром панкреатите проявляются в виде значительного увеличения относительного уровня лизоформ фосфолипидов и свободных жирных кислот. Менее значимые отклонения возникают со стороны суммарных фосфолипидов, триацилглицеролов, холестерола.

3. Доказано, что при прогрессировании острого экспериментального панкреатита и трансформации отечной формы панкреатита в панкреонекроз изменения указанных фракций липидного состава в плазме и форменных элементах крови резко возрастают.

4. Установлено, что модификация количественного и качественного липидного состава в исследованных тканевых структурах в зависимости от выраженности воспалительно-деструктивных явлений в поджелудочной железе сопровождается значительной интенсификацией процессов липопероксидации и фосфолипазной активизацией. Выявлено, что отклонения указанных показателей соответствуют тяжести патологии, однако их динамика изменений не отличается пропорциональностью.

5. Доказано, что эффективность мексидола в коррекции клиниколабораторных проявлений острого панкреатита коррелирует со способностью препарата корригировать липидный метаболизм тканевых структур не только поджелудочной железы, но и плазмы и форменных элементов крови. Указанными исследованиями подтверждена сопряженность воспалительно-некротического и мембранодеструктивного процесса в поджелудочной железе и изменениями липидного спектра в тканевых структурах крови.

6. Выявлено, что у больных острым панкреатитом в плазме и форменных элементах крови возникают выраженные изменения липидного состава, которые сопряжены с формой и тяжестью заболевания.

7. Показано, что из изученного спектра липидов в исследованных тканевых структурах наиболее адекватно отражают динамику течения острого панкреатита следующие фракции: в плазме крови – это относительное содержание лизоформ фосфолипидов и свободных жирных кислот, в форменных элементах крови – кроме указанных и уровень суммарных фосфолипидов.

8. Установлено, что наиболее значимые изменения в составе исследованных фракций липидного спектра отмечены в наблюдениях, когда отмечается утяжеление течения острого панкреатита: при прогрессировании острого панкреатита – панкреонекрозе, развитии гнойных осложнений (через 10 – 14 суток от начала заболевания), а также при неблагоприятном течении панкреонекроза с развившимися гнойными осложнениями с последующей смертью больных.

9. Доказано, что прогностическая значимость наиболее лабильных фракций липидов высока тогда, когда устанавливается их относительный уровень в липидном спектре. Выявлено, что абсолютное содержание липидов неполно отражают глубину патологического процесса.

10. Установлено, что из исследованных тканевых структур крови наиболее значимые изменения липидного состава отмечаются в эритроцитах и тромбоцитах.

11. Выявлено, что в первые сутки после хирургического лечения больных панкреонекрозом отмечается «вираж» уровня «прогностических» фракций липидного спектра как проявление мембранодеструктивных процессов, обусловленных хирургической агрессией. В эти сроки (1–2 сутки после операции) они не являются прогностически значимыми в определении тяжести патологии.

Практическая ценность работы Установлено, что уровни лизоформ фосфолипидов и свободных жирных кислот в плазме и форменных элементах крови (эритроцитах и тромбоцитах) являются достоверными диагностическими тестами, оценивающими характер, глубину и направленность патологического процесса в поджелудочной железе при остром панкреатите.

Показано, что эритроциты могут быть рекомендованы в качестве основных объектов для исследования в силу того, что модификация липидного состава в исследованных тканевых структурах крови наибольшая в самих форменных элементах, а из числа изученных – наиболее доступны исследованию эритроциты.

Доказана возможность прогнозирования течения острого панкреатита по изменениям липидного метаболизма при определении относительного уровня наиболее лабильных фракций в липидном спектре.

Выявлено, что в первые двое суток после операции у больных панкреонекрозом из-за проявлений хирургической агрессии отмечается увеличение изменений в липидном спектре тканевых структур крови, поэтому при оценке прогноза острого панкреатита по установленным новым диагностическим критериям эти сроки не следует их констатировать как увеличение тяжести патологии.

Установлена эффективность антиоксиданта мексидола в коррекции липидного метаболизма при остром панкреатите в тканевых структурах поджелудочной железы, а также мембранодестабилизирующих явлений на организменном уровне.

Положения, выносимые на защиту 1. При остром экспериментальном панкреатите выраженность воспалительно-некротических и мембранодеструктивных явлений в поджелудочной железе коррелируют с изменениями липидного метаболизма в плазме и форменных элементах крови. Во многом аналогичные закономерности выявлены и у больных острым панкреатитом.

2. Наиболее существенные изменения, достаточно полно отражающие динамику патологического процесса в тканевых структурах поджелудочной железы при остром экспериментальном панкреатите, определяются в относительном повышении в плазме крови и форменных элементах крови уровня лизоформ фосфолипидов и свободных жирных кислот. У больных острым панкреатитом указанные фракции липидов в исследованных тканевых структурах крови также являются наиболее лабильными.

3. Отклонения показателей процессов липопероксидации и фосфолипазной активизацией при остром панкреатите соответствуют тяжести патологии, однако их динамика изменений не отличается пропорциональностью.

4. Использование антиоксиданта мексидола уменьшает проявления острого панкреатита, корригирует липидный метаболизм тканевых структур не только поджелудочной железы, но и плазмы и форменных элементов крови, что также является доказательством сопряженности воспалительнонекротического и мембранодеструктивного процесса в поджелудочной железе и изменениями липидного спектра в тканевых структурах крови.

5. Прогностическое значение выявленные лабильные фракций липидов могут иметь при определении их относительного (по отношению других) уровня. Абсолютное же содержание этих липидов неполно отражают глубину патологического процесса. Из исследованных тканевых структур крови наиболее значимые изменения липидного состава отмечаются в эритроцитах и тромбоцитах.

6. В силу того, что в первые сутки после хирургического лечения больных панкреонекрозом отмечается «вираж» уровня «прогностических» фракций липидного спектра вследствие хирургической агрессии, поэтому в эти сроки (1–2 сутки после операции) они не следует считать прогностически значимыми в определении тяжести патологии.

Апробация работы. Основные результаты работы доложены и обсуждены на Огаревских чтениях – научно-практической конференции Мордовского университета (Саранск, 2006-2009), на XV Научных чтениях памяти Н. Н. Бурденко «Актуальные вопросы современной клинической медицины» (Пенза, 2006), Юбилейной научной конференции, посвященной 175-летию со дня рождения С.П. Боткина (Санкт-Петербург, 2007), ХIV Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2007), 11м Московском международном конгрессе по эндоскопической хирургии (Москва, 2007), Втором-третьем Конгрессе московских хирургов (Москва, 2007, 2009), XVI Российском симпозиуме по хирургической эндокринологии (Саранск, 2007), ХIV Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2007), VI Всероссийской научно-практической конференции «Озон в биологии и медицине» (Нижний Новгород, 2007), XV Международной конференции хирургов-гепатологов стран СНГ (Казань, 2008), ХI Российской конференции «Гепатология сегодня» (Москва, 2008), XIII Российской гастроэнтерологической неделе (Москва, 2007), на научнопрактических конференциях молодых ученых Мордовского госуниверситета (Саранск, 2007-2009).

Публикации. По теме диссертации опубликованы 39 научных работ, 22 из них (11 статей и 11 тезисов) в журналах, рекомендованных ВАК.

Объем и структура диссертации. Работа изложена на 378 страницах машинописного текста. Состоит из введения, обзора литературы (1-я глава), материалов и методов исследования (2-я глава), результатов собственных исследований (3 – 7-я главы), обсуждения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, который включает 331 отечественный и иностранный источник. Работа содержит 106 таблиц и 108 рисунков.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования. В основу работы положены материалы экспериментальных и клинических исследований.

Экспериментальный раздел основан на результатах хронических опытов на 79 взрослых беспородных половозрелых собаках обоего пола массой от 9,3 до 20,8 кг. Для выполнения поставленных задач исследования животные были разделены на 6 групп.

Первая группа (I) – контрольная (n=15). Собакам моделировали острый отечный панкреатит и в динамике заболевания исследовали выраженность эндогенной интоксикации по ее гидрофильному и гидрофобному компонентам в плазме крови, активность некоторых панкреатических ферментов в плазме крови, качественный и количественный состав липидов, интенсивность ПОЛ, активность фосфолипазы А2, каталазы и супероксиддисмутазы тканей поджелудочной железы, плазмы крови, эритроцитов и тромбоцитов.

Вторая группа (II) – опытная (n=12). Диапазон изменений вышеуказанных компонентов гомеостаза изучали на фоне применения мексидола.

Третья группа (III) – контрольная (n=15). Животным моделировали острый панкреатит деструктивной формы, в динамике заболевания исследовали вышеуказанные показатели.

Четвертая группа (IV) – опытная (n=16). Изменения показателей эндогенной интоксикации, активности некоторых панкреатических ферментов в плазме крови, липидного профиля, интенсивности ПОЛ, активности фосфолипазы А2, каталазы и супероксиддисмутазы тканей поджелудочной железы, плазмы крови, эритроцитов и тромбоцитов исследовали на фоне применения мексидола в терапии острого деструктивного панкреатита.

Пятая группа (V) – контрольная (n=12). Животным моделировали острый панкреатит деструктивной формы с высокой вероятностью развития летального исхода, в динамике заболевания исследовали вышеуказанные компоненты гомеостаза.

Шестая группа - опытная (n=9). Диапазон изменений вышеуказанных компонентов гомеостаза исследовали на фоне применения мексидола в терапии экспериментального острого панкреатита деструктивной формы с высокой вероятностью развития летального исхода.

Модель острого панкреатита воспроизводили по способу В. М. Буянова с соавт. (1989). Взрослым беспородным собакам проводили срединную лапаротомию, пунктировали желчный пузырь, забирали желчь с последующим лигированием места пункции. Затем желчь вводили в паренхиму вертикальной части поджелудочной железы по 0,6 мл в 5 точек – с целью моделирования отечной формы острого панкреатита, в 8 точек – для воспроизведения деструктивной формы заболевания, в 10 точек – с целью моделирования панкреонекроза с высокой вероятностью летального исхода.

Все экспериментальные исследования проводились под внутривенным наркозом с использованием тиопентал-натрия из расчета 0,04 г/кг массы животного. В контрольные сроки (1, 3, 5-е сутки) животным осуществляли забор крови, биопсию ткани поджелудочной железы.

В послеоперационном периоде животным проводили инфузионную терапию (внутривенные введения 5 % раствора глюкозы и 0,89 % раствора хлорида натрия из расчета 50 мл/кг массы животного) В опытных группах, животным в комплексную терапию включали внутривенные инъекции 10 % раствора мексидола из расчета 5 мг/кг массы тела (II, IV, VI группы). Доза препарата подобрана на основании многолетних исследований лаборатории кафедры факультетской хирургии медицинского института Мордовского госуниверситета в соответствии с рекомендациями к применению мексидола.

Клинический раздел работы включает результаты клиниколабораторных исследований 100 больных острым панкреатитом, проведенных в клинике факультетской хирургии медицинского института Мордовского университета им. Н. П. Огарева, базирующейся в Городской клинической больнице скорой медицинской помощи г. Саранска. Больные были разделены на 3 группы по тяжести заболевания и способу оперативного лечения.

Первая группа (n=60) – больные острым панкреатитом отечной формы.

Вторая группа (n=40) – больные острым панкреатитом деструктивной формы, которым для проведения оперативного лечения проводили лапаротомию. Пациенты данной группы были поделены на 3 подгруппы в зависимости от течения и исхода заболевания.

• первая подгруппа (n=15) – больные, у которых в послеоперационном периоде не возникало гнойно-воспалительных осложнений панкреонекроза, исход заболевания – выздоровление • вторая подгруппа (n=12) – больные, у которых в послеоперационном периоде возникали гнойно-воспалительные осложнения панкреонекроза, после повторных операций исход заболевания – выздоровление • третья подгруппа (n=13) – больные, у которых в послеоперационном периоде возникали гнойно-септические осложнения панкреонекроза, несмотря на проведение повторного оперативного и консервативного лечения отмечался летальный исход.





При госпитализации в хирургическую клинику больным первой группы проводили интенсивную консервативную терапию. Во второй группе пациентам были выполнены различные оперативные вмешательства, в послеоперационном периоде больные получали стандартизированную терапию. В случае развития гнойно-септических осложнений у больных второй группы были проведены повторные оперативные вмешательства – вскрытие гнойников и некрсеквестрэктомия.

У больных всех трех групп в динамике заболевания наряду с традиционными показателями изучали маркеры эндогенной интоксикации, показатели активности некоторых панкреатических ферментов, липидного состава, перекисного окисления липидов, активности фосфолипазы А2, каталазы и супероксиддисмутазы плазмы крови, эритроцитов и тромбоцитов.

Значения изучаемых показателей в норме определяли у 20 здоровых лиц (добровольцев) обоего пола в возрасте от 25 до 55 лет. Эти данные расценены как норма Применялись следующие методы исследования. Макроскопическое исследование. Макроскопия проводилась прижизненно. При вскрытии брюшной полости визуально оценивалось состояние поджелудочной железы и окружающих тканей.

Микроскопическое исследование. Световая микроскопия при окраске препаратов гематоксилином-эозином – по общепринятой методике.

Липиды из ткани поджелудочной железы, плазмы и форменных элементов крови экстрагировали хлороформметаноловой смесью (Хиггинс Дж. А., 1990). Липиды фракционировали методом тонкослойной хроматографии. Полярные фосфолипиды разделяли на пластинах фирмы «Merk» на стеклянной основе, нейтральные липиды – на силикагелевых пластинах для обращенно-фазной тонкослойной хроматографии (Хиггинс Дж. А., 1990; Vaskovsky V. E. et al., 1975). Молекулярный анализ проводили на денситометре Model GS-670 (BIO-RAD, США) с соответствующим программным обеспечением (Phosphor Analyst/PS Sowtware).

Показатели интенсивности ПОЛ: диеновые и триеновые конъюгаты определяли спектрофотометрическим методом при длине волны 232–233 и 275 нм (Ганстон Ф. Д., 1986); уровень спонтанного малонового диальдегида – спектрофотометрическим методом в реакции с тиобарбитуровой кислотой (Sigma), антиокислительную активность липидов оценивали в модельных условиях (Егоров Д. Ю., Козлов А. В., 1988); активность супероксиддисмутазы – в реакции с нитросиним тетразолием (Гуревич В. С.

и др., 1990); активность каталазы исследовали спектрофотометрическим методом, основанным на способности перекисей образовывать с молибдатом аммония стойкий окрашенный комплекс (Королюк М. А., 1988). Активность фосфолипазы А2 исследовали в среде, содержащей 10 ммоль трис-HCLбуфер (рH 8,0), 150 ммоль тритон Х-100, 10 ммоль CaCl2 и 1,2 ммоль субстрата, в качестве которого использовали фосфатидилхолины яичного желтка (Трофимов В. А. 1999). Активность альфа-амилазы определяли методом ферментативного гидролиза крахмала, регистрируя данные на ФЭКе при длине волны 630–690 нм (красный светофильтр).

Выраженность эндогенной интоксикации оценивали по следующим показателям: содержание молекул средней массы определяли спектрофотометрическим методом на спектрофотометре СФ-46 при длинах волн 254 и 280 нм (Пикуза О. И., Шакирова Л. З., 1994); общую и эффективную концентрацию альбумина в сыворотке крови – флуоресцентным методом на специализированном анализаторе АКЛ-«Зонд»; резерв связывания альбумина определяли по формуле РСА=ЭКА/ОКА; индекс токсичности плазмы – по формуле ИТ=ОКА/ЭКА – 1 (Грызунов Ю. А., Добрецов Г. Е., 1994).

Статистическую обработку полученных данных производили общепринятыми методами статистики с определением достоверности различий между данными в опытных и контрольной группах на основе расчета критерия Стьюдента, корреляционную связь оценивали по критерию г. Выявленные закономерности и связи изучаемых параметров между группами и признаками были значимыми при вероятности безошибочного прогноза р=95 % и более.

ОСНОВНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Экспериментальные исследования показали, что билиарная модель острого панкреатита была вполне адекватна: выраженный воспалительный процесс в поджелудочной железе регистрировался уже на следующие сутки.

При отечной форме острого панкреатита паренхима поджелудочной железы была отечна, гиперемирована, с небольшими участками кровоизлияний, дольчатость органа сохранялась, отмечалась гиперемия окружающих тканей.

При деструктивной форме заболевания отмечались резкий отек ткани поджелудочной железы с исчезновением дольчатости ее структуры, наличием большого количества геморрагий, пятен стеатонекроза, что сопровождалось выраженной гиперемией органа и окружающих тканей. При аутопсии погибших животных в большинстве случаев регистрировали развитие геморрагического панкреонекроза с переходом воспалительного процесса на окружающие ткани. Отметим, что при остром панкреатите отечной формы ни одно животное не погибло; в группах с панкреонекрозом летальность составила 60 и 100 % соответственно.

Микроскопическое исследование ткани поджелудочной железы при развитии острого панкреатита также подтвердило выраженные воспалительные изменения, соответствующие тяжести заболевания. Так, при деструктивной форме заболевания были выявлены массивный некроз ткани поджелудочной железы, кариолизис, перифокальная гиперемия сосудов микроциркуляторного русла, фибриноидное набухание стенок кровеносных сосудов и периваскулярный отек, агрегация эритроцитов в капиллярах, претромбоз, некроз стенок кровеносных сосудов, деструкция слизистой выводных протоков поджелудочной железы, фибриноидное набухание стенок выводного протока и белковая дистрофия эпителия протоков.

Известно, что в патогенезе различных заболеваний значительную роль играют нарушения липидного обмена, что обусловлено важностью липидов в молекулярной организации и функционировании живых структур (Рад М.Р., 1993; Derosier C. et al., 1986; McNeil H.P. et al., 1991; Montalto G. et al., 1994;

Zhou W., Ohashi K., 1994). По данным Власова А.П. с соавт. (2009) в качестве ключевого этапа деструктивных нарушений, лежащих в основе повреждения ткани поджелудочной железы при остром панкреатите, следует рассматривать расстройства липидного гомеостаза в ее клетках.

Проведенные нами исследования показали, что развитие воспалительного процесса в поджелудочной железе было тесно сопряжено с липидными дестабилизациями биомембран ее клеточных структур (рис. 1).

11* 1098* 7норма * 61-е сутки 53-и сутки 45-е сутки 3* * * * * 2* * * * * * 1ЛФЛ СФМ ФХ ФС ФЭА Рис. 1. Динамика показателей некоторых фосфолипидов в ткани поджелудочной железы при остром панкреатите отечной формы (* – достоверность изменений относительно нормы р<0,05) Установлено, что дислипидные явления затрагивали и количественный, и качественный состав мембранных фосфолипидов. Было зарегистрировано снижение содержания суммарных фосфолипидов на 30,27–50,21 % (p<0,05) при значительных модификациях их фракционного состава, наиболее значимыми из которых выступали уменьшение фосфатидилсерина на 27,44– 60,85 % (p<0,05), фосфатидилхолина на 18,75–47,78 % (p<0,05) и рост лизоформ на 428,89–1096,30 % (p<0,05), и увеличения моно- и диацилглицеролов, свободных жирных кислот на 88,18–257,64 и 30,29– 523,65, 60,47–283,88 % (p<0,05) соответственно, что свидетельствовало о нестабильности состояния фосфолипидной матрицы биомембран панкреатоцитов. Следует особо отметить, что интенсивность изменений мембранных липидов поджелудочной железы была сопряжена с выраженностью воспалительного процесса в органе поражения и наибольших проявления достигала при деструктивной форме острого панкреатита.

Подчеркнем, что динамика суммарных фосфолипидов не выявляла четкой связи с выраженностью морфологических изменений в поджелудочной железе, в то время как изменение отдельных их фракций, в частности лизофосфолипидов и фосфатидилхолина, происходит в строгом соответствии с течением воспалительного процесса.

Было установлено, что при остром панкреатите отмечается существенная интенсификация процессов перекисного окисления липидов (на 99,15–557,91 % (p<0,05)) и активизация фосфолипазы А2 (в 6 – 9 раз) на фоне угнетения собственного антиоксидантного ферментного потенциала поджелудочной железы (активность супероксиддисмутазы ткани поджелудочной железы снижалась на 31,25–72,35 % (p<0,05)). Изменения показателей основных липидмодифицирующих факторов во второй и третьей контрольных группах существенно превосходят таковые в первой контрольной группе животных, которым моделировали отечную форму острого панкреатита, что соответствует тяжести патологического процесса.

Указанные явления лежат в основе нарушения липидного состава биомемебран панкреатоцитов.

Ведущую роль в определении тяжести состояния больных и прогноза заболевания в целом играет развивающийся синдром эндогенной интоксикации (Бойко Ю.Г., 1990; Титова Г.Н., Пермяков Н.К., 1995;

Тонкоглаз В.Н. и др., 2001; Гринберг А.А., 2002). Известно, что прогрессирование панкреонекроза, обычно происходящее в ферментативной фазе заболевания, приводит к развитию эндотоксикоза (Толстой А.Д. и др., 1999; Вашетко Р.В. и др.. 2000; Гринев М.В. и др., 2000). Данный факт нашел свое отражение и в нашем исследовании, о чем свидетельствует достовернее увеличение содержания гидрофильных и гидрофобных токсических продуктов в плазме крови, наиболее выраженное при деструктивной форме острого панкреатита. Так, показатель общей концентрации альбумина был достоверно ниже нормы на 36,54–44,90 % (р<0,05). Эффективная концентрация альбумина достоверно уменьшались относительно нормы на 40,73–70,40 %. При изучении резерва связывания альбумина установлено, что данный показатель был меньше исхода на 37,84–47,30 % (р<0,05). Индекс токсичности плазмы крови при остром панкреатите деструктивной формы существенно превосходил норму на 238,24–341,18 % (р<0,05). Уровень среднемолекулярных пептидов в плазме крови был выше нормы на 34,94– 224,61 % (р<0,05). При отечной форме острого панкреатита данные изменения были менее выражены.

Известно, что ферментная аутоагрессия является мощным механизмом повреждения клеток и поражения поджелудочной железы. Ферменты, в первую очередь трипсин, разрушают биомолекулы ткани поджелудочной железы, в результате формируется отек, интерстициальные кровотечения, повреждаются сосуды, паренхиматозные клетки погибают путем некроза, что определяет высвобождение в кровь компартментализованных в клеточных органеллах ферментов (Власов А.П. и др., 2009). Нами установлено выраженное увеличение активности амило-, протео- и липолитических ферментов в плазме крови при остром панкреатите. Так, показатели активности -амилазы, фосфолипазы А2 и общей протеолитической активности крови превышали исход на 145,26–679,68, 666,67–1133,33 и 81,97–207,38 % (р<0,05) соответственно, что коррелировало с выраженностью воспалительного процесса в поджелудочной железе.

Известно, что система крови является первым защитным звеном, активно реагирующим на компоненты эндотоксикоза (Кумерова А.О. и др., 1996; Доровских В.А. и др., 1998; Азизова О.А. и др., 2002; Прокопьева В.Д.

и др., 2002; Рязанцева Н.В. и др., 2002; Hou H.J. et al., 1992), а также достоверным индикатором выраженности, а иногда и локализации воспалительного процесса в организме (Власов А.П. и др., 2009).

Высокой информативностью и наглядностью по отношению к протекающим в организме процессам обладает липидный компонент крови, в связи с чем, динамика молекулярных изменений в составе липидов плазмы крови может служить информативным критерием глубины патологического процесса в организме (Власов А.П. и др., 2009). Нами установлено, что развитие деструктивной формы острого панкреатита способствует значительным патологическим изменениям липидного профиля плазмы крови: удельный вес лизоформ фосфолипидов и свободных жирных кислот значительно возрастает на 117,23–197,66 и 120,27–370,60 % (p<0,05) соответственно, достоверно и прогрессивно на протяжении всего эксперимента увеличивается содержание моноацилглицеролов, диацилглицероловпри и эфиров холестерола на 219,23–732,69, 158,54–546,и 19,32–51,62 % (p<0,05) соответственно; показатели свободного холестерола и суммарных фосфолипидов достоверно уменьшаются на 30,60–54,09 и 32,10–47,65 % (p<0,05) соответственно (рис. 2).

7* 6* * 5норма 41-е сутки * * * * 3-и сутки 300 * * 5-е сутки 200 * * * * * * * * * * 100 * СФЛ МАГ ДАГ ТАГ СЖК ХЛ ЭХЛ Рис. 2. Динамика показателей некоторых липидов в плазме крови при остром панкреатите деструктивной формы (* – достоверность изменений относительно нормы р<0,05) Подобные дислипидные явления в плазме крови свидетельствуют о системном нарушении липидного метаболизма при данной патологии, что подтверждается и быстрой интенсификацией процессов липопереокисления и ферментативной активности в крови при снижении активности антиоксидантных ферментов. Указанные модификации липидного профиля были существенно более выражены относительно таковых в первой контрольной группе животных, которым моделировали отечную форму острого панкреатита (рис. 3).

8* 76* 5норма * 1-е сутки * * 4* 3-и сутки * 3* 5-е сутки * * * 2* * * * 1* * * ДК ТК МДА Fe-МДА Каталаза СОД Рис. 3. Динамика содержания продуктов перекисного окисления липидов и активности ферментов в плазме крови при остром панкреатите деструктивной формы с летальным исходом (* – достоверность изменений относительно нормы р<0,05) В аспекте изучения состояния мембранных структур при остром панкреатите как показателя выраженности патологического процесса большой интерес представляет исследование молекулярной характеристики мембран форменных элементов крови, что определяется способностью клеток крови адекватно отражать общий статус организма, позволяя судить о выраженности мембранодеструктивных процессов в клеточных структурах организма в целом, в том числе и при остром панкреатите (Прокопьева В.Д. и др., 2002; Шурхина Е.С. и др., 2003; Бессмельцев С.С. и др., 2004;

Преснякова М.В. и др., 2005; Терехина Н.А и др., 2005).

Исследования показали, что при остром панкреатите липидный состав эритроцитов подвергается значительным модификациям, которые затрагивают как состав нейтральных липидов, так и фосфолипидный спектр.

Отметим, что изменения качественного состава фосфолипидов (содержание лизофосфатидилхолина, фосфатидилсерина значительно возрастало на 107,69–788,03, 19,23–133,27 % (p<0,05) соответственно, фосфатидилинозита, фосфатидилхолина уменьшалось на 13,32–59,41, 23,37–44,99 % (p<0,05) соответственно, достигая максимальных отклонений от нормы к третьимпятым суткам эксперимента) наиболее четко отражали динамику патологического процесса в поджелудочной железе, что подтверждено корреляционным анализом. При сравнении выраженности нарушений липидного спектра эритроцитарных мембран при различных тяжести течения и исходе деструктивной формы острого панкреатита установлено, что при развитии крупноочагового, субтотального и тотального панкреонекроза и значительной выраженности мембранодеструктивных явлений в ткани поджелудочной железы у животных пятой группы, которым моделировали острый панкреатит с высокой вероятностью летального исхода, модификации липидного спектра биомембран эритроцитов были максимально выражены по сравнению с результатами других контрольных групп (рис. 4).

14* 12* * * * 10норма * 81-е сутки * * * 3-и сутки 65-е сутки 421 группа 3 группа 5 группа Рис. 4. Динамика содержания лизофосфолипидов эритроцитов крови при различных формах и течении острого панкреатита (* – достоверность изменений относительно нормы р<0,05) Исследования выявили, что в динамике патологии в эритроцитах отмечалась интенсификация процессов перекисного окисления липидов и активизация фосфолипазы А2 при снижении их антиоксидантной защиты.

Так, при отечной форме острого панкреатита показатели первичных продуктов липопереокисления эритроцитов превосходили норму на 19,28– 33,90 % (р<0,05) соответственно. Содержание малонового диальдегида в эритроцитах было выше на 97,07–128,57 % (р<0,05). Уровень фосфолипазы А2 значительно возрастал и был выше нормы на 485,71–725,71 % (р<0,05).

Каталазная активность в эритроцитах возрастала относительно нормы и превышала ее на 61,18–106,58 % (р<0,05). Активность супероксиддисмутазы снижалась на 21,47–47,85 % (р<0,05). Динамика указанных изменений состояния основных липидмодифицирующих факторов была сопоставима с течением патологического процесса в поджелудочной железе и коррелировала с модификациями липидного спектра биомембран эритроцитов.

Не менее интересные результаты были получены при исследовании липидного метаболизма тромбоцитов. Так, при развитии очагового панкреонекроза отмечалось значительное снижение содержания суммарных фосфолипидов на 21,28–30,93 % (р<0,05) в основном за счет фосфатидилхолина, фосфатидилсерина и фосфатидилинозита, увеличения уровней лизофосфатидилхолина на 286,96–428,70 % (р<0,05), свободных жирных кислот на 97,49–106,03 % (р<0,05) и эфиров холестерола на 34,66– 44,79 % (р<0,05) (рис. 5). Таким образом, существенные изменения как качественного, так и количественного состава липидов кровяных пластинок, которые коррелировали с интенсификацией свободнорадикальных процессов ПОЛ и ферментативной активности тромбоцитов и соответствовали тяжести острого панкреатита.

2* 2* * * 150 * * * норма * 1-е сутки 100 3-и сутки * * * 5-е сутки СФЛ ТАГ СЖК ХЛ ЭХЛ Рис. 5. Динамика показателей состава липидов тромбоцитов при остром панкреатите отечной формы ( * – достоверность изменений относительно нормы р<0,05) Подводя итог результатам контрольных групп исследования, следует отметить значимость нарушений липидного метаболизма в патогенезе острого панкреатита. Особый интерес представляет тот факт, что при остром экспериментальном панкреатите выраженность воспалительного процесса в поджелудочной железе и мембранодеструктивных явлений в клеточных структурах органа, оцененных по составу фосфолипидного бислоя мембран, коррелируют с изменениями липидного метаболизма в плазме и форменных элементах крови (табл. 1).

Таблица Корреляционная зависимость показателей мембранодеструктивных явлений в ткани поджелудочной железы при остром панкреатите и липидного метаболизма плазмы и форменных элементов крови Поджелудо СФЛ ФХ ФС ЛФЛ СЖК ПОЛ ФЛ Ачная железа Плазма крови СФЛ 0,38 0,24 0,42 0,58 0,89 0,85 0,ФХ 0,35 0,47 0,52 0,89 0,92 0,89 0,ЛФЛ 0,86 1,0 0,98 0,98 0,99 1,0 1,СЖК 0,87 0,89 0,98 1,0 1,0 0,98 1,Эритроциты СФЛ 0,39 0,42 0,88 0,89 0,49 0,78 0,ФХ 0,52 0,95 0,97 0,99 1,0 1,0 0,ЛФЛ 1,0 1,0 1,0 1,0 0,99 0,98 0,СЖК 0,97 0,95 0,96 1,0 1,0 1,0 1,Тромбоциты СФЛ 0,48 0,28 0,79 0,89 0,91 0,88 0,ФХ 0,85 0,89 0,92 0,99 1,0 0,99 0,ЛФЛ 0,98 1,0 1,0 1,0 0,89 0,98 0,СЖК 0,85 0,98 0,99 1,0 1,0 1,0 1,Примечание: жирный шрифт - достоверность корреляционной связи Прогрессирование воспалительных явлений неминуемо сопровождалось резким увеличением выраженности модификаций липидного состава плазмы и форменных элементов крови, особенно тех фракций липидов, которые сами обладают детергентным действием.

Исследованиями установлены и основные механизмы, приводящие к расстройствам липидного обмена. Модификация количественного и качественного липидного состава в исследованных тканевых структурах в зависимости от выраженности воспалительно-деструктивных явлений в поджелудочной железе сопровождается значительной интенсификацией процессов липопероксидации и фосфолипазной активизацией. Выявлено, что отклонения указанных показателей соответствуют тяжести патологии, однако их динамика изменений не отличается пропорциональностью.

Таким образом, необходимо подчеркнуть, что важную роль в патогенезе острого панкреатита играют нарушения липидного метаболизма, выраженность которых сопряжена с динамикой воспалительного и мембранодеструктивного процессов в органе поражения. Отмечено, что показатели фосфолипидного спектра плазмы крови, эритроцитов и тромбоцитов обладают наибольшей адекватностью в отражении течения острого панкреатита, что определяет возможность их использования в диагностических целях.

В связи с необходимостью подтверждения диагностической значимости исследуемых показателей изучалась их динамика, а также сопряженность с выраженностью патологического процесса на фоне применения антиоксиданта мексидола.

Применение лечебного липидмодифицирующего агента в терапии острого панкреатита способствовало значительному улучшению состояния подопытных животных, особенно в группе с отечной формой острого панкреатита. При макроскопической оценке состояния поджелудочной железы у животных первой группы при релапаротомии было выявлено заметное уменьшение выраженности воспалительного процесса. Применение антиоксиданта мексидола в терапии острого панкреатита деструктивной формы показало относительно невысокую эффективность в лечении данной патологии, способствуя снижению летальности на 22,5 % в третьей группе.

При микроскопическом исследовании ткани поджелудочной железы при остром отечном панкреатите на фоне применения мексидола были обнаружены менее выраженные изменения, чем в контроле.

Выявлено, что липидный метаболизм ткани поджелудочной железы на фоне применения мексидола при отечной форме острого панкреатита начинал восстанавливаться с первых суток эксперимента, когда содержание моноацилглицеролов, триацилглицеролов и свободных жирных кислот достоверно снижалось относительно контроля на 33,25, 22,89 и 27,17 % (p<0,05) соответственно, хотя данные показатели также возрастали относительно нормы. Удельный вес диацилглицеролов, холестерола и его эфиров был аналогичен таковому в контроле. Содержание суммарных фосфолипидов на первые сутки применения мексидола в терапии отечной формы острого панкреатита возрастал на 35,60 % (p<0,05) относительно контроля, но уменьшался по сравнению с нормальным показателем на 28,% (p<0,05). Исследование фракционного состава фосфолипидов мембран тканевых структур поджелудочной железы показало, что применение мексидола в терапии острого отечного панкреатита с первых суток оказывало мембранопротекторное влияние (рис. 6).

11* 1098* 700 норма * 61-е сутки 53-и сутки 45-е сутки 3* * * * * 2* * * * * * 1ЛФЛ СФМ ФХ ФС ФЭА Рис. 6. Динамика показателей фосфолипидов в ткани поджелудочной железы при остром панкреатите отечной формы на фоне применения мексидола (к – данные контрольной группы исследований; о – данные опытной группы исследований; * - изменения показателей, достоверные по отношению к контрольному уровню р<0,05) Следует подчеркнуть, что при очаговом панкреонекрозе мембранопротекторный эффект препарата был менее выражен по сравнению с первой опытной группой и проявлялся лишь на третьи-пятые сутки эксперимента. Выявленные модификации определили повышение собственной антиоксидантной защиты биомембран клеточных структур органа, что выразилось в существенной положительной динамике купирования воспалительного процесса в органе.

Отметим, что при субтотальном и тотальном панкреонекрозе мексидол был не эффективен (рис. 7).

76500 * норма 41-е сутки 3-и сутки 35-е сутки 21* ДАГ (к) ДАГ (о) ТАГ (к) ТАГ (о) СЖК (к) СЖК (о) ХЛ (к) ХЛ (о) ЭХЛ (к) ЭХЛ (о) СФЛ (к) СФЛ (о) Рис. 7 Содержание некоторых липидов в ткани поджелудочной железы при остром панкреатите деструктивной формы на фоне применения мексидола (к – данные контрольной группы исследований; о – данные опытной группы исследований; * - изменения показателей, достоверные по отношению к контрольному уровню р<0,05) Исследования показали, что уже на первые сутки апробируемой терапии было зафиксировано достоверное снижение интенсивности ПОЛ, активности фосфолипазы А2 при увеличении собственного антиоксидантного потенциала ткани поджелудочной железы, что коррелировало с восстановлением ее липидного профиля. При использовании мексидола в терапии острого деструктивного панкреатита с высокой вероятностью летального исхода положительные изменения данных параметров практически не регистрировались (рис. 8).

12* 10* норма 81-е сутки 63-и сутки * * 5-е сутки 42* * Рис. 8. Динамика содержания продуктов перекисного окисления липидов и активности ферментов в ткани поджелудочной железы при остром панкреатите деструктивной формы на фоне применения мексидола (к – данные контрольной группы исследований; о – данные опытной группы исследований; * - изменения показателей, достоверные по отношению к контрольному уровню р<0,05) Было установлено, что использование мексидола в терапии острого панкреатита способствовало снижению выраженности эндогенной интоксикации относительно контрольных данных, что было зафиксировано нами в виде уменьшения концентрации в плазме крови гидрофильных и гидрофобных ее компонентов, а также уменьшением активности амило- и липолитических ферментов в плазме крови. Так, при отечной форме острого ( о ) ДК ( к ) ( к ) ( о ) ДК ( о ) ФЛ А СОД ( к ) МДА ( к ) СОД ( о ) МДА ( о ) Каталаза Каталаза ФЛ А 2 ( к ) панкреатита уже на первые сутки применения мексидола показатели общей, эффективной концентрации и резерва связывания альбумина уменьшались относительно нормы, при этом эффективная концентрация и резерв связывания альбумина были достоверно выше контрольных цифр на 13,37 и 10,94 % (р<0,05) соответственно. Индекс токсичности плазмы на данном сроке эксперимента увеличивался, снижаясь относительно контроля на 28,% (р<0,05). Содержание молекул средней массы (=254 нм и =280 нм) превышало исход на 53,49 и 55,76 % (р<0,05) соответственно, причем последний показатель был достоверно ниже контроля на 16,20 % (р<0,05).

Следует отметить, что выраженность указанных положительных изменений была существенно меньше при панкреонекрозе по сравнению с таковой в первой опытной группе (ни один из исследуемых показателей исходного значения не достигал).

Проведенные исследования показали, что на фоне применения апробируемой терапии отмечалось восстановление липидного метаболизма на организменном уровне, что коррелировало со снижением выраженности воспалительного процесса в органе поражения (рис. 9). Особо следует отметить, что липидрегулирующий эффект мексидола начинал проявляться с первых суток применения при отечной форме острого панкреатита, когда содержание моно-, диацилглицеролов и свободных жирных кислот в плазме крови увеличивалось относительно нормы, но было достоверно меньше контрольных данных на 29,10, 21,87 и 17,47 на 67,09 и 50,11 % (р<0,05) соответственно. Показатели триацилглицеролов и неэстерифицированного холестерола на данном этапе динамического наблюдения были сопоставимы с результатами контрольной группы исследования. Уровень суммарных фосфолипидов и эфиров холестерола на фоне применения мексидола несколько снижались относительно нормы, но были выше контроля на 8,17 и 21,97 % (p<0,05) соответственно. На первые сутки исследования отмечалось снижение уровней фосфатидилхолина и лизофосфолипидов относительно контрольных показателей на 7,45 и 25,00 % (p<0,05) соответственно, причем показатель фосфатидилхолина достоверно от нормы не отличался, лизофосфолипидов – превышал на 29,57 % (p<0,05). Содержание фосфатидилэтаноламина на данном сроке терапии при достоверном уменьшении относительно нормы на 23,37 % (p<0,05) возрастало по сравнению с контролем на 32,27 % (p<0,05).

2111* * 120 * * * норма * * * * * 11-е сутки 3-и сутки 5-е сутки СФЛ (к) СФЛ (о) ТАГ (к) ТАГ (о) СЖК (к) СЖК (о) ХЛ (к) ХЛ (о) ЭХЛ (к) ЭХЛ (о) Рис. 9. Динамика показателей состава липидов эритроцитов при остром панкреатите отечной формы на фоне применения мексидола (к – данные контрольной группы исследований; о – данные опытной группы исследований; * – достоверность изменений относительно нормы р<0,05) В то время как эффективность данной терапии в коррекции липидных дестабилизаций при очаговом панкреонекрозе была зарегистрирована лишь на третьи – пятые сутки эксперимента. Так, в эритроцитах на третьи сутки терапии мексидолом отмечалось уменьшение содержания эфиров холестерола относительно контроля на 10,87 % (р<0,05). Показатель лизофосфолипидов уменьшались относительно контроля на 34,04 % (р<0,05), существенно превышая норму (на 219,66 % (р<0,05)). Уровни фосфатидилхолина и фосфатидилэтаноламина на данном сроке эксперимента возрастали по сравнению с контролем на 25,94 и 13,13 % (р<0,05) соответственно (рис. 10).

22* норма 1* * 1-е сутки * 1* 3-и сутки 5-е сутки СФЛ (к) СФЛ (о) СЖК (к) СЖК (о) ХЛ (к) ХЛ (о) ЭХЛ (к) ЭХЛ (о) Рис. 10. Динамика показателей состава липидов тромбоцитов при остром панкреатите деструктивной формы на фоне применения мексидола ( * – достоверность изменений относительно нормы р<0,05; к – контрольная группа; о - опытная группа) При субтотальном и тотальном панкреонекрозе положительные изменения липидного профиля крови почти не регистрировались.

Отметим, что коррекция интенсивности основных естественных липидмодифицирующих факторов на фоне применения мексидола не всегда соответствовала динамике воспалительного процесса на фоне терапии, что обусловлено большей лабильностью процессов липопереокисления и активности фосфолипазных систем относительно модификаций липидного состава биомембран клеточных структур.

В заключение экспериментально части исследования отметим, что при развитии острого панкреатита морфологические проявления воспалительного процесса, зарегистрированные при макро- и микроскопии, сопровождаются выраженными мембранодеструктивными явлениями в ткани поджелудочной железы, подтверждением чего явились существенные модификации липидного состава тканевых структур органа. Установлено, что в основе формирования нестабильности состояния фосфолипидной матрицы биомембран панкреатоцитов лежат интенсификация липопереокисления и активизация фосфолипазных систем под действием повреждающего фактора, которые приводят к повреждению мембран лизосом и активации ферментов внутри панкреатоцитов, являясь причиной развития деструктивных процессов в поджелудочной железе (Филин В.И., Костюченко А.Л., 1994).

Особо отметим, что выраженность воспалительного процесса в органе поражения была сопряжена с интенсивностью изменений мембранных липидов поджелудочной железы, достигая своего максимума при субтотальном и тотальном панкреонекрозе, что определяет значимость нарушений липидного метаболизма в патогенезе острого панкреатита.

По данным литературы, проникающие в кровь продукты ферментной аутоагрессии способствуют инициации синдрома эндогенной интоксикации, важный вклад в прогрессирование которого вносит интенсификация перекисного окисления липидов на организменном уровне (Биленко М.В., 1989; Song D.K., Luo L.Y., 1990; Luo Z.Y. et al., 1992), что нашло свое подтверждение и в данных сериях экспериментов и явилось важным патогенетическим фактором нарушения липидного метаболизма крови.

Установлен чрезвычайно важный факт, что выраженность воспалительного процесса в поджелудочной железе и мембранодеструктивных явлений в клеточных структурах органа, коррелируют с изменениями липидного метаболизма в плазме и форменных элементах крови. Было отмечено, что показатели фосфолипидного спектра плазмы крови, эритроцитов и тромбоцитов обладают наибольшей адекватностью в отражении выраженности острого панкреатита, что определяет возможность их использования в диагностических целях.

Выявлено, что способность антиоксидантной терапии корригировать нарушения липидного спектра мембранных структур (эритроцитов и тромбоцитов) в организме тесно коррелировала с ее противопанкреатическим действием, еще раз подтверждая возможность использования некоторых показателей липидного состава биомембран эритроцитов и тромбоцитов, а также плазмы крови в ряду диагностических и прогностических критериев выраженности воспалительно-деструктивного процесса в поджелудочной железе при остром панкреатите.

Прогностическая значимость выявленных критериев липидного метаболизма подтверждена в клинике.

Клинический раздел работы включает результаты клиниколабораторных исследований 100 больных острым панкреатитом. Больные были разделены на 3 группы по тяжести заболевания и способу оперативного лечения. Пациенты второй и третьей групп были также поделены на подгруппы в зависимости от течения и исхода заболевания.

При госпитализации в хирургическую клинику больным первой группы проводили интенсивную консервативную терапию. Во второй группе пациентам были выполнены различные оперативные вмешательства, в послеоперационном периоде больные получали стандартизированную терапию. В случае развития гнойно-септических осложнений у больных второй и третьей групп были проведены повторные оперативные вмешательства с целью вскрытия гнойников и выполнения некрсевестрэктомии.

Исследования показали, что применение традиционной схемы терапии острого отечного панкреатита способствовало быстрому купированию клинических проявлений. При развитии деструктивной формы острого панкреатита проведение комплексного лечения способствовало выздоровлению больных лишь в 67,5 % случаев, причем у 44,4 % из них отмечалось развитие осложнений, что потребовало повторных оперативных вмешательств.

В 32,5 % случаев исход острого деструктивного панкреатита, несмотря на проводимую терапию, был неблагоприятным.

Установлено, что развитие острого панкреатита сопровождалось выраженным синдромом эндогенной интоксикации и гиперферментемией, что было зарегистрировано в виде существенного увеличения содержания токсических продуктов и активности амилолитических, протеолитических и липолитических панкреатических ферментов в плазме крови. При отечной форме острого панкреатита данные изменения купировались с первых, третьих суток проводимой терапии (рис. 11).

При панкреонекрозе наиболее значительные отклонения исследуемых показателей регистрировались на первые сутки после поступления больных в стационар и зачастую через сутки после проведения оперативного вмешательства. Так, индекс токсичности плазмы крови при остром панкреатите деструктивной формы существенно превосходил норму на момент поступления и был выше последней на 469,23 % (р<0,05). На первые сутки после проведения оперативного вмешательства данный показатель превышал исход на 476,92 % (р<0,05), снижаясь на последующих этапах наблюдения, но оставаясь выше нормы на 261,54, 307,69 и 238,46 % (р<0,05) соответственно на третьи, пятые и восьмые сутки динамического наблюдения.

1200 норма * * * * при поступлении * * 101-е сутки * * * * * * 3-и сутки 85-е сутки 10-е сутки 614-е сутки * * * * * 400 20-е сутки * * * * * * * * * 25-е сутки * 230-е сутки ФЛ А2 (I) ФЛ А2 (II) ФЛ А2 (III) Рис. 11. Динамика активности фосфолипазы А2 (здесь и далее: * – достоверность изменений относительно нормы р<0,05; I – больные с деструктивной формой острого панкреатита без осложнений; II – больные с деструктивной формой острого панкреатита с гнойными осложнениями; III – больные с деструктивной формой острого панкреатита с гнойными осложнениями с летальным исходом) Отметим, что при возникновении осложнений панкреонекроза в послеоперационном периоде отмечалось повторный рост уровней токсических продуктов и активности ферментов в плазме крови. При дальнейшем прогрессировании патологического процесса, несмотря на проводимое лечение, и летальном исходе исследуемые показатели содержания маркеров эндотоксикоза продолжали увеличиваться. Так, активность фосфолипазы А2 в плазме крови у больных третьей подгруппы с осложненным течением панкреонекроза и летальным исходом была выше нормы на 174,73, 185,71, 207,69, 240,66 и 262,64 % (р<0,05) соответственно на десятые, четырнадцатые, двадцатые, двадцать пятые и тридцать пятые сутки пребывания больного в стационаре, причем на двадцать пятые и тридцать пятые сутки терапии фосфолипазная активность крови больных третьей подгруппы была на 24,00 и 37,50 % (р<0,05) соответственно больше таковой во второй.

В случае благоприятного исхода проведение лечебных мероприятий способствовало стабилизации патологического процесса, снижению выраженности эндогенной интоксикации и гиперферментемии.

Клинические исследования показали, что при отечной форме острого панкреатита липидный профиль плазмы крови претерпевает существенные модификации. Так, уровень суммарных фосфолипидов в плазме крови уменьшался относительно исходного уровня на 18,37–35,13 % (p<0,05).

Концентрация моноацилглицеролов и диацилглицеролов в плазме крови превосходила норму на 25,38–72,31 и 14,72–79,75 % (p<0,05) соответственно.

Содержание свободных жирных кислот в плазме крови было выше исходного показателя на 20,13–71,10 % (p<0,05). Показано, что уровень холестерола был ниже нормы на 20,60–30,55 % (p<0,05). Динамика триацилглицеролов и эфиров холестерола была неоднозначна. Изучение фракционного состава фосфолипидов плазмы крови больных острым отечным панкреатитом показало, что содержание лизофосфолипидов существенно возрастало на 35,10–101,85 % (p<0,05). Содержание сфингомиелина в плазме крови при остром панкреатите отечной формы было достоверно выше нормы на 30,02– 56,52 % (p<0,05). Содержание фосфатидилхолина в плазме крови снижалось относительно исходного на 25,89–49,01 % (p<0,05). Выявлено, что уровень фосфатидилсерина был достоверно ниже нормы на 29,67–41,22 % (p<0,05).

Содержание фосфатидилинозита в плазме крови при остром панкреатите отечной формы было выше нормы на 54,09–74,21 % (p<0,05) соответственно.

Удельный вес фосфатидилэтаноламина в плазме крови достоверно возрастал относительно исхода на 32,25–80,59 % (p<0,05) (рис. 12).

300 норма при поступлении 21-е сутки 3-и сутки 200 * * * * 5-е сутки * * * * * 8-е сутки * * * 150 * * * * * * * * 1* * * * * СФЛ МАГ ДАГ ТАГ СЖК ХЛ ЭХЛ Рис. 12. Динамика показателей некоторых липидов в плазме крови больных острым панкреатитом отечной формы (* – достоверность изменений относительно нормы р<0,05) В группе больных деструктивной формой острого панкреатита выраженность данных изменений была существенно выше. Следует выделить тот факт, что при развитии осложнений панкреонекроза патологические изменения показателей липидного спектра плазмы крови значительно усугублялись. Кроме того, исследуемые показатели существенно и прогрессивно ухудшались во всех случаях заболевания с летальным исходом. Так, у больных с осложненным течением панкреонекроза с благоприятным исходом содержание лизофосфолипидов было выше нормы на 127,02, 101,85, 131,64, 98,85 и 69,75 % (р<0,05) соответственно на десятые, четырнадцатые, двадцатые, двадцать пятые и тридцать пятые сутки наблюдения. У больных третьей подгруппы данный показатель продолжал возрастать, превосходя норму на 124,71, 97,92, 136,03, 142,03 и 123,56 % (р<0,05) соответственно вышеуказанным срокам наблюдения. При сравнении трех подгрупп больных при различных течении и исходе панкреонекроза было установлено, что на четырнадцатые сутки терапии уровень лизофосфолипидов в подгруппах с осложненным течением панкреонекроза был выше такового в первой подгруппе больных на 33,49–36,14 % (р<0,05). Достоверное различие между второй и третей подгруппой больных регистрировалось с двадцать пятых суток наблюдения, когда данный показатель в третьей подгруппе превышал таковой во второй на 21,72 % (р<0,05).

Установлено, что при остром панкреатите отечной формы липидный профиль эритроцитов подвергался значительным модификациям, которые затрагивают состав нейтральных липидов, и особенно фосфолипидный спектр. Наиболее значительные изменения были зарегистрированы в виде роста удельного веса свободных жирных кислот на 13,82–37,81 % (р<0,05), эфиров холестерола на 36,75–108,88 % (р<0,05), лизофосфолипидов и фосфатидилсерина на 296,55–613,79 и 20,91–53,79 % (р<0,05) соответственно, а также достоверного уменьшения содержания суммарных фосфолипидов на 13,11–21,43 % (р<0,05). Выявлено, что наибольшей выраженности модификации липидного спектра эритроцитарных мембран были зарегистрированы в первые трое суток с момента поступления пациента в стационар, что соответствовало динамике клинических проявлений и выраженности эндотоксикоза и гипереферментемии.

Отметим также, что дислипидные явления в мембранах эритроцитов при остром панкреатите деструктивной формы были более выраженными, чем при отечной форме панкреатита. Так, уровень суммарных фосфолипидов в эритроцитах при панкреонекрозе существенно снижался относительно нормы при поступлении, на первые, третьи, пятые и восьмые сутки на 16,67, 32,01, 34,54, 28,36 и 26,65 % (р<0,05) соответственно. На последующие сроки наблюдения у больных с не осложненным течением панкреонекроза содержание суммарных фосфолипидов постепенно восстанавливалось, но оставалось ниже исхода на 13,65–28,28 % (р<0,05). У больных с осложненным течением панкреонекроза с благоприятным исходом в выше указанные сроки показатель суммарных фосфолипидов был ниже нормы на 29,03–35,23 % (р<0,05). У больных третьей подгруппы данный показатель снижался относительно нормы на 28,02–37,57 % (р<0,05) (рис. 14).

250 норма * * при поступлении * * * * 10-е сутки 2* * * * 14-е сутки * * * * * * * 20-е сутки 1* 25-е сутки 30-е сутки 1СЖК (I) СЖК (II) СЖК (III) Рис. 14. Динамика показателя свободных жирных кислот эритроцитов при остром панкреатите деструктивной формы.

Установлено, что содержание свободных жирных кислот в эритроцитах у больных с не осложненным течением панкреонекроза содержание свободных жирных было выше нормы на 29,56–83,49 % (р<0,05). При осложненном течении панкреонекроза с благоприятным исходом содержание свободных жирных кислот превосходило норму на 80,61–100,77 % (р<0,05).

У больных третьей подгруппы данный показатель продолжал возрастать, превышая норму на 75,43–118,81 % (р<0,05).

Содержание лизофосфолипидов существенно превосходило норму при поступлении и на первые сутки терапии на 613,79 и 720,69 % (p<0,05). В последующем у больных с неосложненным течением панкреонекроза содержание лизофосфолипидов постепенно восстанавливалось, но оставалось выше исхода на 86,21–303,45 % (р<0,05). У больных с осложненным течением панкреонекроза с благоприятным исходом содержание лизофосфолипидов с десятых суток наблюдения резко возрастало и в дальнейшем было выше нормы на 927,59–1251,72 % (р<0,05).

У пациентов третьей подгруппы данный показатель продолжал возрастать и превышал исход на 927,59–1589,66 % (р<0,05).

Таким образом, наибольшей выраженности модификации липидного спектра эритроцитарных мембран были зарегистрированы в первые трое суток с момента поступления пациента в стационар, на десятыечетырнадцатые сутки – при возникновении осложнений панкреонекроза, а также на двадцать пятые сутки в группе больных с летальным исходом, что соответствовало динамике клинических проявлений, выраженности эндотоксикоза и гипереферментемии.

Значительные и во многом аналогичные изменения затрагивали и липидный профиль тромбоцитов при остром панкреатите различной степени тяжести. При остром панкреатите отечной форме существенным модификациям подвергается и липидный спектр тромбоцитов, что было зарегистрировано в виде снижения содержания суммарных фосфолипидов на 14,68– 31,32 % (р<0,05) в основном за счет фосфатидилсерина и фосфатидилинозита, увеличения уровней лизофосфатидилхолина на 93,75– 567,86 % (р<0,05), свободных жирных кислот на 10,07–63,98 % (р<0,05) и эфиров холестерола на 21,64–61,81 % (р<0,05). Максимальной степени выраженности изученные модификации достигали на первые сутки после поступления больного в стационар (рис. 15).

120 норма при поступлении 11-е сутки * * * 3-и сутки * * * * * * * 80 * * * * * * * * * * 5-е сутки * * * * 10-е сутки * 14-е сутки 40 20-е сутки 25-е сутки 35-е сутки ФХ (I) ФХ (II) ФХ (III) Рис. 15. Динамика показателя фосфатидилхолина тромбоцитов при остром панкреатите деструктивной формы.

Выявлено, что содержание суммарных фосфолипидов в тромбоцитах при панкреонекрозе существенно уменьшалось относительно нормы при поступлении, на первые–восьмые сутки на 38,20, 22,72–40,51 % (р<0,05) соответственно. На последующие сроки наблюдения у больных с не осложненным течением деструктивного панкреатита уровень суммарных фосфолипидов оставался ниже исхода на 12,06–36,95 % (р<0,05). У больных с осложненным течением панкреонекроза с благоприятным исходом показатель суммарных фосфолипидов был ниже нормы на 29,65–44,38 % (р<0,05). В третьей подгруппе данный показатель снижался относительно нормы на 30,30–50,41 % (р<0,05) соответственно.

Содержание лизофосфолипидов тромбоцитов существенно превосходило норму при поступлении и на первые сутки терапии на 600,89 и 650,00 % (p<0,05). На последующих этапах динамического наблюдения содержание лизофосфолипидов в тромбоцитах постепенно снижалось, но превышало норму на 384,82–626,79 % (p<0,05). В подгруппе больных с не осложненным течением панкреонекроза содержание лизофосфолипидов постепенно восстанавливалось, но оставалось выше исхода на 251,79–408,% (р<0,05). У больных с осложненным течением панкреонекроза с благоприятным исходом содержание лизофосфолипидов было выше нормы на 400,00–532,14 % (р<0,05). У пациентов третьей подгруппы данный показатель продолжал возрастать и превышал исход на 408,93–589,29 % (р<0,05).

Указанные модификации липидного спектра плазмы крови, эритроцитов и тромбоцитов были тесно сопряжены с интенсификацией процессов перекисного окисления липидов, увеличением активности фосфолипазы А2, снижением собственного антиоксидантного ферментного потенциала плазмы крови. Так, при отечной форме острого панкреатита содержание продуктов липопереокисления в плазме крови достоверно превышало норму на 33,83–142,50 % (p<0,05). Активность фосфолипазы Абыла резко повышена на всех этапах наблюдения, превосходя норму на 119,78–713,19 % (р<0,05). Активность супероксиддисмутазы в плазме крови больных острым панкреатитом достоверно снижалась на 12,60–26,42 % (р<0,05) (рис. 16).

9* * норма 8при поступлении * 71-е сутки 63-и сутки * 55-е сутки 48-е сутки * * * * 3* * * * * * * * * * * 2* * * * * * 1ДК МДА ФЛ А2 Каталаза СОД Рис. 16. Динамика содержания продуктов перекисного окисления липидов и активности ферментов в плазме крови при остром панкреатите отечной формы (* – достоверность изменений относительно нормы р<0,05) Отметим, что выявленные дислипидные явления и в плазме, и в форменных элементах крови были более выражены относительно таковых в группе больных с отечной формой острого панкреатита. Так, содержание продуктов липопереокисления в эритроцитах при остром деструктивном панкреатите достоверно превышало норму на всех сроках динамического наблюдения. При поступлении и на первые сутки терапии содержание ТБКактивных продуктов в эритроцитах было выше первоначальных данных на 179,24 и 147,88 % (p<0,05) соответственно. У больных с не осложненным течением деструктивного панкреатита содержание вторичных продуктов перекисного окисления липидов постепенно восстанавливалось, но оставалось выше исхода на 16,53–92,80 % (р<0,05). У больных с осложненным течением панкреонекроза с благоприятным исходом содержание малонового диальдегида было выше нормы на 84,75–124,58 % (р<0,05). В третьей подгруппе данный показатель продолжал возрастать, превышая исход на 94,92– 173,73 % (р<0,05) соответственно. При сравнении трех подгрупп больных при различных течении и исходе панкреонекроза было установлено, что на четырнадцатые сутки терапии уровень ТБК-активных продуктов в подгруппах с осложненным течением панкреонекроза был выше такового в первой подгруппе больных на 23,65–25,29 % (р<0,05). На двадцать пятые сутки наблюдения данный показатель в третьей подгруппе превышал таковой во второй на 17,14 % (р<0,05) (рис. 17).

300 норма * при поступлении * * * * * 21-е сутки * * * * * * * * * * * * * 3-и сутки * 2* * * 5-е сутки * * * 10-е сутки * 114-е сутки 100 20-е сутки 25-е сутки 35-е сутки МДА (I) МДА (II) МДА (III) Рис. 17. Динамика показателя малонового диальдегида тромбоцитов при остром панкреатите деструктивной формы.

Активность фосфолипазы А2 эритроцитов при панкреонекрозе была резко повышена на всех этапах наблюдения. Так, при поступлении и на первые сутки динамического наблюдения данный показатель был выше нормы на 390,91 и 411,36 % (р<0,05) соответственно. У больных первой группы активность фосфолипазы А2 постепенно восстанавливалась, но оставалась выше нормы на 122,73–320,45 % (р<0,05). У больных с осложненным течением панкреонекроза с благоприятным исходом активность данного фермента была выше нормы на 338,64–597,73 % (р<0,05).

В третьей подгруппе данный показатель продолжал возрастать, превышая исход на 468,18–675,00 % (р<0,05).

Таким образом, отметим, что изменения данных параметров при остром панкреатите соответствовали тяжести патологического процесса, но были более лабильны при воздействии лечебных агентов, не совсем адекватно отражая тяжесть патологического процесса.

Подводя итог клинической части нашего исследования следует отметить, что у больных острым панкреатитом в плазме и форменных элементах крови возникают выраженные изменения липидного состава, которые сопряжены с формой и тяжестью заболевания, обусловленные интенсификацией липопероксидации и активизацией фосфолипазных систем.

Показано, что из изученного спектра липидов в исследованных тканевых структурах наиболее адекватно отражают динамику течения острого панкреатита следующие фракции: в плазме крови – это относительное содержание лизоформ фосфолипидов и свободных жирных кислот, в форменных элементах крови – кроме указанных и уровень суммарных фосфолипидов.

Особо следует отметить, что наиболее значимые изменения в составе исследованных фракций липидного спектра отмечены в наблюдениях, когда отмечается утяжеление течения острого панкреатита: при прогрессировании острого панкреатита – панкреонекрозе, развитии гнойных осложнений (через 10 – 14 суток от начала заболевания), а также при неблагоприятном течении панкреонекроза с развившимися гнойными осложнениями с последующей смертью больных. Данный факт еще раз подчеркивает сопряженность изменений липидного профиля плазмы и, особенно, форменных элементов крови с формой и тяжестью воспалительно-деструктивного процесса в органе поражения и определяет возможность их использования в качестве диагностических и прогностических критериев острого панкреатита.

Интересным представляется тот факт, что в первые сутки после хирургического лечения больных панкреонекрозом отмечается «вираж» уровня «прогностических» фракций липидного спектра как проявление мембранодеструктивных процессов, обусловленных хирургической агрессией. В эти сроки (1–2 сутки после операции) их не следует считать прогностически значимыми в определении тяжести патологии.

Важно подчеркнуть, что прогностическая значимость наиболее лабильных фракций липидов высока тогда, когда устанавливается их относительный уровень в липидном спектре, так как абсолютное содержание липидов неполно отражают глубину патологического процесса. Указанный факт подтвержден многочисленными определениями содержания различных липидов в исследованных тканевых структурах в динамике острого панкреатита.

Таким образом, анализ полученных данных показывает, что системные липидные модификации, особенно качественного состава фосфолипидного компонента биомембран эритроцитов и тромбоцитов, при остром панкреатите тесно сопряжены с динамикой воспалительно-деструктивного процесса в органе поражения, что определяет возможность использования уровней лизоформ фосфолипидов и свободных жирных кислот в плазме и форменных элементах крови (эритроцитах и тромбоцитах) в качестве достоверных диагностических тестов, оценивающих характер, глубину и направленность патологического процесса в поджелудочной железе при остром панкреатите.

ВЫВОДЫ 1. При остром экспериментальном панкреатите выраженность воспалительного процесса в поджелудочной железе и мембранодеструктивных явлений в клеточных структурах органа, оцененных по составу фосфолипидного бислоя мембран, коррелируют с изменениями липидного метаболизма в плазме и форменных элементах крови (r=0,52 – 1,0).

2. Наиболее демонстративные изменения липидного обмена в плазме и форменных элементах крови при остром панкреатите проявляются в виде значительного увеличения относительного уровня лизоформ фосфолипидов (в плазме – на 72,77–117,04 %, в эритроцитах – на 107,69–229,06 %, в тромбоцитах – на 258,26–384,35 %) крови, и свободных жирных кислот (в плазме – на 81,07–168,37 %, в эритроцитах – на 31,38–68,92 %, в тромбоцитах – на 59,30–69,10 %). Менее значимые отклонения возникают со стороны суммарных фосфолипидов (уменьшение на 12,87–32,20 % в плазме, на 10,98–15,80 в эритроцитах, на 18,35–26,16 % – в тромбоцитах).

3. При прогрессировании острого экспериментального панкреатита и трансформации отечной формы панкреатита в панкреонекроз изменения указанных фракций липидного состава в плазме и форменных элементах крови резко возрастают (прирост лизоформ фосфолипидов в плазме – на 117,23–197,66 %, в эритроцитах – на 391,45–788,03 %, в тромбоцитах – на 393,08–525,22 %; свободных жирных кислот в плазме – на 120,27–370,60 %, в эритроцитах – на 189,85–321,54 %, в тромбоцитах – на 109,55–140,70 %).

4. Изменения липидного состава в исследованных тканевых структурах в зависимости от выраженности воспалительно-деструктивных явлений в поджелудочной железе сопровождается значительной интенсификацией процессов липопероксидации (в плазме – на 73,53–560,08 %, в эритроцитах – на 97,07–291,21 %, в тромбоцитах – на 69,95–259,56 %) и фосфолипазной активизацией в плазме – на 800,0–2346,60 %, в эритроцитах – на 485,71– 2317,14 %, в тромбоцитах – на 103,82–556,05 %). Выявлено, что отклонения указанных показателей соответствуют тяжести патологии, однако их динамика изменений не отличается пропорциональностью.

5. Включение в терапию острого панкреатита антиоксиданта мексидола способствует уменьшению воспалительно-деструктивных явлений со стороны поджелудочной железы, что подтверждается морфологобиохимическими показателями. Эффективность препарата в терапии острого панкреатита сопряжена с его способностью корригировать липидный метаболизм тканевых структур поджелудочной железы, а также плазмы и форменных элементов крови.

6. Исследованиями с липидмодифицирующим фактором в виде антиоксиданта мексидола подтверждена прямая зависимость изменений липидного спектра в тканевых структурах крови от характера воспалительнонекротического и мембранодеструктивного процессов в поджелудочной железе.

7. У больных острым панкреатитом в плазме и форменных элементах крови возникают выраженные изменения липидного состава, которые сопряжены с формой и тяжестью заболевания. Из изученного спектра липидов в исследованных тканевых структурах наиболее адекватно отражают динамику течения острого панкреатита следующие фракции: в плазме крови – это относительное содержание лизоформ фосфолипидов и свободных жирных кислот, в форменных элементах крови – кроме указанных и уровень суммарных фосфолипидов.

8. При остром панкреатите отечной формы существенно возрастает уровень лизоформ фосфолипидов (в плазме – на 35,10–101,85 %, в эритроцитах – на 296,55–613,79 %, в тромбоцитах – на 93,75–567,86 %) и свободных жирных кислот (в плазме – на 20,13–71,10 %, в эритроцитах – на 13,82–37,81 %, в тромбоцитах – на 10,07–63,98 %). Менее значимые отклонения возникают со стороны суммарных фосфолипидов (уменьшение на 18,37–35,13 % в плазме, на 13,11–21,43 – в эритроцитах, на 14,68–31,32 % – в тромбоцитах).

9. При панкреонекрозе изменения указанных фракций липидов в плазме и форменных элементах крови становятся более выраженными (прирост лизоформ фосфолипидов в плазме – на 69,75–136,03 %, в эритроцитах – на 86,21–1589,66 %, в тромбоцитах – на 251,79–650,00 %;

свободных жирных кислот в плазме – на 28,25–235,06 %, в эритроцитах – на 29,56–118,81 %, в тромбоцитах – на 18,12–93,06 %).

10. Наиболее значимые изменения в составе исследованных фракций липидного спектра возникают в наблюдениях, когда отмечается прогрессирование панкреонекроза: развитие гнойных осложнений (через 10– 14 суток от начала заболевания); при панкреонекрозе с гнойными осложнениями и летальным исходом заболевания.

11. Прогностическая значимость наиболее лабильных фракций липидов высока тогда, когда устанавливается их относительный уровень в липидном спектре. Выявлено, что абсолютное содержание липидов не полно отражают глубину патологического процесса. Из исследованных тканевых структур крови наиболее значимые изменения липидного состава отмечаются в эритроцитах и тромбоцитах.

12. В первые сутки после хирургического лечения больных панкреонекрозом отмечается «вираж» уровня «прогностических» фракций липидного спектра как проявление мембранодеструктивных процессов, обусловленных хирургической агрессией. Поэтому в эти сроки (1–2 сутки после операции) их высокий уровень не следует соотносить с утяжелением заболевания.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 1. В качестве диагностических тестов, оценивающих характер, глубину и направленность патологического процесса в поджелудочной железе при остром панкреатите, рекомендуется определение уровня лизоформ фосфолипидов и свободных жирных кислот в плазме и форменных элементах крови (эритроцитах и тромбоцитах).

2. В силу того, что модификация липидного состава в исследованных тканевых структур крови наибольшая в самих форменных элементах, а из числа изученных – наиболее доступны исследованию эритроциты, поэтому последние могут быть рекомендованы в качестве основных объектов для исследования.

3. Прогнозировать течение острого панкреатита по изменениям липидного метаболизма возможно при определении относительного уровня наиболее лабильных фракций в липидном спектре.

4. При оценке за течением острого панкреатита по установленным новым диагностическим критериям следует помнить, что в первые двое суток после операции у больных панкреонекрозом из-за проявлений хирургической агрессии отмечается увеличение изменений в липидном спектре тканевых структур крови. Поэтому при интерпретации данных в эти сроки не следует их констатировать как увеличение тяжести патологии.

5. С целью коррекции липидного метаболизма при остром панкреатите в тканевых структурах поджелудочной железы, мембранодестабилизирующих явлений на организменном уровне в терапию следует включать антиоксиданты.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ 1. Липидный метаболизм при эндотоксикозе// Естественнотехнические исследования: теория, методы, практика. Межвузовский сборник научных трудов. Вып. VI. Саранск: Ковылк. тип., 2006. С.201-203.

С.Ю. Пузанов, Р.Р. Алмакаев, В.М. Кукош, С.Б. Келейников, А. Маджид, А.А. Рубцов 2. Антиоксидантная коррекция расстройств гомеостаза лимфы // Тезисы докладов VII Международной конференции «Биоантиоксидант». М.:

РУДН, 2006. С. 199-200. Наумова Е.А., Власова В.П., Аберясев Н.В., Григорьева Т.И., Келейников С.Б.

3. Коррекция печеночной недостаточности при эндотоксикозе// Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2007.

Т. XVII. № 1. Приложение № 29. С. 56. Власов А.П., Меркушкина И.В., Циликина О.В., Келейников С.Б., Тюрина Е.П., Атаманкин И.В.

4. Липидные дестабилизации в патогенезе печеночной недостаточности// Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2007. Т. XVII. № 1. Приложение № 29. С. 56. Власов А.П., Григорьева Т.И., Келейников С.Б., Федосеева Т.А., Бардина Т.А., Пашуткина О.И., Кукош В.М.

5. Изменения липидного метаболизма при остром панкреатите и их коррекция// Актуальные вопросы фундаментальной и прикладной медицины.

Сборник научных работ. Саранск, 2007. С.46-50. Дроздова Г.А., Власова В.П., Келейников С.Б., Егорова Н.В., Потянова И.В.

6. Фармакодинамичекие эффекты дерината при остром панкреатите // Сборник материалов ХIV Российского национального конгресса «Человек и лекарство». М., 2007. С. 643. Власов А.П., Щукин С.А., Келейников С.Б., Кукош В.М.

7. Малоинвазивная хирургия в лечении острого панкреатита// Сборник тезисов 11-го Московского международного конгресса по эндоскопической хирургии. М., 2007. С. 92-93. А.П. Власов, С.Н. Земсков, С.Б. Келейников 8. Прогностические критерии течения панкреатита//Неотложная и специализированная хирургическая помощь. Тезисы докладов Второго конгресса московских хирургов. М.: ГЕОС, 2007. С. 78-79. Власов А.П., Келейников С.Б., Атаманкин И.В., Кукош В.М., Пузанов С.Ю.

9. Коррекция энтеральной недостаточности при эндотоксикозе// Вестн. новых мед. технологий. 2007. Т. XIV, № 1. С. 134-135 А.П. Власов, О.В. Исаева, С.Б. Келейников, А. Маджид, В.А.Немцов, О.В. Циликина 10. Метаболические эффекты мембранопротекторов в терапии кишечной недостаточности//«Юбилейная научная конференция, посвященная 175-летию со дня рождения С.П. Боткина»: материалы: / Под ред. Засл.деятеля науки РФ академика РАМН Б.В. Гайдара, «Военномедицинская академия им. С.М. Кирова». – СПб.: Изд-во «Человек и здоровье», 2007. – С. 331-332. Келейников С.Б., Атаманкин И.В., Маджид А., Рубцов А.А.

11. Роль нарушений липидного гомеостаза в патогенезе эндогенной интоксикации//«Юбилейная научная конференция, посвященная 175-летию со дня рождения С.П. Боткина»: материалы: / Под ред. Засл.деятеля науки РФ академика РАМН Б.В. Гайдара, «Военно-медицинская академия им. С.М.

Кирова». – СПб.: Изд-во «Человек и здоровье», 2007. – С. 325. Власов А.П., Тюрина Е.П., Меркушкина И.В., Келейников С.Б., Григорьева Т.И., Циликина О.В.

12. Мембранопротекторы в коррекции расстройств гомеостаза при панкреатите// Вестник интенсивной терапии. 2007. № 5. С. 78-81. А.П.

Власов, В.Г. Крылов, И.М. Березкин, А.Г. Келейников, И.В. Атаманкин, И.В.

Мишарина, В.М. Кукош 13. Панкреатопротекторное действие препаратов антиоксидантного типа// Современные аспекты хирургической эндокринологии: материалы XVI Российского симпозиума по хирургической эндокринологии. Саранск: Издво Мордов. ун-та. 2007. С. 53-54. А.П. Власов, В.Г. Крылов, И.М. Березкин, С.Б. Келейников, Е.В. Салямкина 14. Малоинвазивная хирургия в лечении острого панкреатита// Анналы хирургической гепатологии. 2007. Т. 12. № 3. С. 171-172. Власов А.П., Келейников С.Б., Земсков С.Н., Кукош В.М.

15. Оптимизация терапии острого холецистопанкреатита// Анналы хирургической гепатологии. 2007. Т. 12. № 3. С. 172. Власов А.П., Келейников С.Б., Салямкина Е.В., Кукош В.М., Барри А.

16. Детоксикационный эффект антиоксидантов при остром холецистопанкреатите//Естественно-технические исследования: теория, методы, практика. (Межвузовский сборник научных трудов). Вып. VII.

Саранск: РНИИЦ, 2007. С. 85-87. С.Б. Келейников, Е.В. Салямкина, В.И.

Анаскин, А. Барри 17. Липидный профиль при малоинвазивной терапии острого панкреатита// Вестник хирургической гастроэнтерологии. 2007. № 3. С. 53.

Власов А.П., Келейников С.Б., Анаскин В.И., Кукош В.М.

18. Векторная мембранопротекторная терапия острого панкреатита// Вестник хирургической гастроэнтерологии. 2007. № 3. С. 69-70. Власов А.П., Григорьева Т.И., Келейников С.Б., Анаскин В.И.

19. Новые критерии определения расстройств гомеостаза при остром панкреатите// Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2007. Т. XVII. № 5. Прил. № 30. С. 160. Власов А.П., Крылов В.Г., Григорьева Т.И., Келейников С.Б.

20. Оптимизация терапии билиарного панкреатита// Вестник новых медицинских технологий. 2007. Т. XIV. № 4. С. 202-203. А.П. Власов, В.Г.

Крылов, С.Б. Келейников, Е.В. Салямкина, В.И. Анаскин 21. Восстановление липидрегулирующей функции печени при эндотоксикозе// Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2008. № 1. Т. XVIII. С. 53. Приложение № 31. Бунятян Н.Д., Власов А.П., Литвиненко А.В., Каргаев В.Н., Логинова О.В., Келейников С.Б.

22. Оптимизация терапии острого панкреатита//XXXVI Огаревские чтения: материалы научной конференции. Ч.2. Саранск: Изд-во Мордов. унта, 2008. С.93-96.C.Б. Келейников, Е.В. Салямкина, Е.В. Арсентьева, Е.А.

Наумова, Т.А. Федосеева, И.В. Бардина, О.В. Майдокина, А.А. Саксин 23. Нарушения метаболических процессов в раннем послеоперационном периоде и их коррекция// Вестник новых медицинских технологий. 2008. Т. ХV. № 3. С. 192-194. А.П. Власов, Е.П. Кузаев, С.Б.

Келейников, В.А. Шибитов, А.Х. Сейф, В.А. Бабаев 24. Прогностические критерии течения острого панкреатита// Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2008.

Т. XVIII. № 5. С. 179. Приложение № 32. Келейников С.Б., Власов А.П., Кукош В.М., Егорова Н.В.

25. Коррекция расстройств гомеостаза в раннем послеоперационном периоде//Вестник хирургической гастроэнтерологии. 2008. № 4. С. 137-138.

Келейников С.Б., Власов А.П., Кузаев Е.П., Николаев Е.А., Бабаев В.А.

26. Функциональное состояние печени при различной тяжести острого панкреатита на фоне антигипоксантной терапии// Анналы хирургической гепатологии. 2008. Т. 13. № 3. С. 236. Крылов В.Г., Келейников С.Б., Федосеева Т.А., Бардина И.В., Мансурова Ю.К.

27. Обоснование методических подходов озонотерапии в лечении острого панкреатита// Анналы хирургической гепатологии. 2008.

Т. 13. № 3. С. 218. Власов А.П., Крылов В.Г., Усанова А.А., Келейников С.Б.

28. Оптимизация интенсивной комплексной терапии острого панкреатита// Вестник интенсивной терапии. 2008. № 5. С. 146-149. В.Г.

Крылов, А.П. Власов, С.Б. Келейников 29. Метаболическая коррекция морфо-функциональных нарушений при эндотоксикозе// Вестник новых медицинских технологий. 2008. Том. XV.

№ 4. С.56-57. О.В. Логинова, С.Б. Келейников, Е.А. Калякина, Т.И.

Григорьева, А.Г. Захаркин, И.В. Меркушкина, О.В. Майдокина, Е.А. Тюрина 30. Нарушения метаболических процессов при осложненном остром панкреатите и их коррекция//Анналы хирургической гепатологии. 2009. № 1.

С. 11-12. Келейников С.Б., Власов А.П., Крылов В.Г., Лещанкина Н.Ю., Шишов А.А., Николаев Е.А.

31. Новые прогностические критерии течения острого панкреатита//Анналы хирургической гепатологии. 2009. № 1. С. 6-7. Власов А.П., Келейников С.Б., Кукош В.М.

32. Цитопротекторный эффект препаратов метаболического типа действия// Кубанский научный медицинский вестник. 2009. № 2. С. 59-62.

А.П. Власов, А.Г. Захаркин, С.Б. Келейников, Т.И. Григорьева, И.В.

Меркушкина, Э.И. Начкина, Е.П. Тюрина, Д.Р. Чалдаева 33. Мембранодестабилизирующие процессы в прогрессировании острого экспериментального панкреатита и их коррекция// Вестник новых медицинских технологий. 2009. Т. ХVI. № 1. С. 165-166. С.Б. Келейников, Т.И. Григорьева, А.П. Власов, Э.И. Начкина, А.А. Рубцов, Н.Ю. Лещанкина, И.В. Потянова 34. Детоксикационный компонент в эффективности мембранопротекторов при остром панкреатите// III Конгресс московских хирургов. Неотложная и специализированная хирургическая помощь. Тезисы докладов Конгресса. М.: ГЕОС, 2009. С. 11-12. Власов А.П., Крылов В.Г., Келейников С.Б., Гуляева Л.А.

35. Диагностические критерии эффективности инфузионной терапии в неотложной хирургии// III Конгресс московских хирургов. Неотложная и специализированная хирургическая помощь. Тезисы докладов Конгресса. М.:

ГЕОС, 2009. С.6-7. Келейников С.Б., Кирпичников А.А., Егорова Н.В., Сейф А.Х.

36. Дислипидные явления как диагностические критерии тяжести острого панкреатита//Анналы хирургической гепатологии. 2009. Т. 14. № 3.

С. 230. Власов А.П., Дроздова Г.А., Келейников С.Б., Кирпичников А.П., Егорова Н.В.

37. Новые прогностические критерии панкреонекроза// Анналы хирургической гепатологии. 2009. Т. 14. № 3. С. 228. Власов А.П., Келейников С.Б., Гуляева Л.А.

38. Нарушения липидного состава биомембран форменных элементов крови при остром панкреатите////Естественно-технические исследования: теория, методы, практика. (Межвузовский сборник научных трудов). Вып. IXI. Саранск: РНИИЦ, 2009. С. 85-87. Г.А. Дроздова, С.Б.

Келейников, Э.И. Начкина, С.Ю. Пузанов, Н.В. Егорова 39. Фармакокоррекция гомеостатических расстройств при остром панкреатите // Гастроэнтерология Санкт-Петербурга. 2009. № 2-3. С. 15.

Власов А.П., Келейников С.Б., Гуляева Л.А., Николаев Е.А., Потянова И.В.






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.