WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!


на правах рукописи

Чижиков Андрей Валерьевич

ПАТОФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ МЕХАНИЗМЫ ДЕЙСТВИЯ СТОЛБНЯЧНОГО АНАТОКСИНА ПРИ ТЕРМИНАЛЬНЫХ И КРИТИЧЕСКИХ СОСТОЯНИЯХ В ЭКСПЕРИМЕНТЕ И КЛИНИКЕ.

14.03.03 - патологическая физиология 14.01.17 - хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва – 2009

Работа выполнена на кафедре патологической физиологии и в отделении торакальной хирургии Клиники ГОУ ВПО Башкирский государственный медицинский университет Росздрава Научные консультанты:

заведующий кафедрой патологической физиологии Башгосмедуниверситета, доктор медицинских наук, профессор Дамир Ахметович Еникеев директор Клиники Башгосмедуниверситета, доктор медицинских наук, профессор Рим Мухарямович Гарипов

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Дина Мироновна Меркулова лауреат Гос.премий СССР и РФ, доктор медицинских наук, профессор Эдуард Израилевич Гальперин доктор медицинских наук, профессор Демуров Евгений Аркадьевич Ведущее учреждение:

ГОУ ВПО Омская государственная медицинская академия, г. Омск.

Защита диссертации состоится «______» ____________ 20 г. в ____ часов на заседании Диссертационного совета Д 001.003.01 при УРАМН Научноисследовательский институт общей патологии и патофизиологии РАМН по адресу: 125315, Москва, Балтийская улица, д. 8.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Института.

Автореферат разослан «______» __________________ 20 г.

Ученый секретарь Диссертационного совета кандидат медицинских наук Лариса Николаевна Скуратовская

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования.

Проблема геморрагического шока остается актуальной для современной медицинской науки и практического здравоохранения (Завгоронаев С.В., с соавт., 2007; Багдасарова Е.А., с соавт., 2008). Массивная потеря крови - важнейшая причина летальности при хирургических операциях, заболеваниях, травмах (Зарецкий В. Т., с соавт., 2004; Шлаин Б.И., Булеза И.М., 2005;

Абакумов М.М., Воскресенский О.В., Жестков К.Г., 2007). Изменения со стороны сердечно - сосудистой и нервной системы, присутствующие в клинике постреанимационного периода влекут за собой каскады последовательно развивающихся патологических процессов, обусловливающих патогенез постреанимационной болезни (Неговский В.А., Гурвич А.М., Золотокрылина Е.С., 1987; Мирошниченко В.П., Бусыгина О.Г., Демуров Е.А., 1992; Долгих В.Т., Шикунова Л.Г., 1999; Литвицкий П.Ф., 2002; Золотокрылина Е.С., 2000, 2003; Лукьянова Л.Д., 2004, 2008). В проведенных ранее на кафедре патофизиологии БГМУ экспериментальных исследованиях отмечено улучшение течения постреанимационного периода при иммунизации АС, однако патогенетические механизмы и точки приложения этого влияния установлены не были (Еникеев Д.А. и соавт., 1997; 1999; 2003; 2004; 2005).

Цель исследования.

Выяснение наиболее общих закономеностей лечебного действия профилактической иммунизации АС в эксперименте и клинике при терминальных состояниях, вызванных кровопотерей, улучшение результатов лечения больных перенесших геморрагический шок.

Задачи исследования:

1. Исследовать в эксперименте основные показатели жизнедеятельности:

динамику АД; функциональные изменения сердечно - сосудистой системы по данным ЭКГ, реоплетизмографии, внутрисердечных исследований гемодинамики методом термодилюции по Фику; биохимические изменения в крови в постреанимационном периоде при иммунизации АС и в контроле без иммунизации, при острой смертельной кровопотере с последующим оживлением.

2. Изучить вышеупомянутые показатели жизнедеятельности в эксперименте при иммунизации АС и в контроле без иммунизации в динамике пролонгированного геморрагического шока (по Уиггерсу) и в постгеморрагическом периоде.

3. Провести в эксперименте электронно - микроскопическое и гистологическое исследование изменений в миокарде методом световой микроскопии с применением специальных способов окраски миокарда (по Селье) с целью выявления ишемических поражений в кардимиоцитах в постреанимационном периоде при иммунизации АС и в контроле без иммунизации, при острой смертельной кровопотере с последующим оживлением.

4. Изучить в эксперименте на собаках вышеупомянутые ультраструктурные и гистологические изменения миокарда при иммунизации АС и в контроле без иммунизации в течение пролонгированного геморрагического шока (по Уиггерсу) и в постгеморрагический период.

5. Изучить в эксперименте на собаках функциональные показатели деятельности головного мозга, по данным РЭГ, неврологический статус, морфологические и ультраструктурные изменения в головном мозге методами световой и электронной микроскопии в постреанимационном периоде при иммунизации АС и в контроле без иммунизации, при острой смертельной кровопотере с последующим оживлением.

6. Изучить в эксперименте вышеупомянутые функциональные, морфологические и ультраструктурные изменения в головном мозге при иммунизации АС и в контроле без иммунизации в течение пролонгированного геморрагического шока (по Уиггерсу) и в постгеморрагический период.

7. Изучить механизмы действия предварительной иммунизации АС на течение постгеморрагического синдрома на клиническом материале у пациентов с травмами и заболеваниями грудной клетки осложненными кровопотерей, с использованием методов лабораторной и функциональной диагностики.

8. Обосновать методы профилактической иммунизации АС в плановой и экстренной хирургии, при травмах и операциях, сопровождающихся массивной периоперационной кровопотерей.

9. На основании проведенных исследований разработать клинические рекомендации с целью профилактики постреанимационных поражений сердечно- сосудистой системы у больных, перенесших геморрагический шок или оперативное вмешательство, сопровождавшееся массивной кровопотерей, внедрить комплексный патогенетически обоснованный подход к иммунопрофилактике в лечении постгеморрагического синдрома с использованием АС в плановой и экстренной хирургии.

Научная новизна исследования.

Настоящее исследование позволяет глубже изучить механизмы патогенеза постреанимационной болезни при предварительной иммунизации организма АС, выявить механизмы его влияния на постреанимационную патологию сердечно - сосудистой и центральной нервной системы. В ходе выполнения диссертационного исследования получен патент РФ № 2317108 на изобретение «Способ профилактики постгеморрагических и постреанимационных нарушений у собак в эксперименте», авторы: Еникеев Д.А., Идрисова Л.Т., Нургалеева Е.А., Чижиков А.В., Александров М.А.

Впервые установлены эффекты предварительной иммунизации АС на постреанимационную патологию сердечно- сосудистой и вегетативной нервной систем у больных, перенесших геморрагический шок или массивную кровопотерю, вследствие оперативного вмешательства.

В данной экспериментальной работе на 45 беспородных половозрелых собаках исследовалось влияние АС на постреанимационное восстановление сердечно - сосудистой и нервной систем с использованием методик, рекомендованных в диссертационном совете Российского Университета Дружбы Народов при защите кандидатской диссертации. Для исследования гемодинамики, наряду с электрофизиологическим и реографическими методами впервые использовалась катетеризация легочной артерии с последующим измерением гемодинамических показателей в динамике методом термодилюции по Фику у иммунизированных АС и контрольных собак. Изучался гормональный профиль, уровень NO, проводились лабораторные анализы проб крови.

Проводилось морфологическое исследование полученных тканей миокарда и головного мозга. В клинической части впервые было изучено влияние предварительной иммунизации АС на течение постгеморрагического периода у больных, перенесших геморрагический шок и травматичные операции.

Использовались клинические методы исследования (в том числе, электрофизиологические методы, расчет показателей внутрисердечной гемодинамики эхокардиографическим методом, гормональный профиль, иммунологические, лабораторные анализы проб крови).

Теоретическое значение работы.

Настоящее исследование предлагает новый механизм действия иммунизации АС на постреанимационное восстановление организма. Впервые установлены эффекты предварительной иммунизации АС на постреанимационную патологию сердечно - сосудистой и вегетативной нервной систем в эксперименте и клинике в течение постгеморрагического периода.

Практическое значение работы.

На основе экспериментально - клинических исследований сформулирован метод иммунопрофилактики постгеморрагических и постреанимационных сердечно - сосудистых осложнений в плановой и экстренной хирургии, позволяющий снизить их число у больных, перенесших геморрагический шок или оперативные вмешательства, сопровождающиеся массивной кровопотерей.

Разработаны методические рекомендации по иммунопрофилактике постгеморрагических и постреанимационных поражений сердечно - сосудистой системы с использованием АС у больных, перенесших геморрагический шок или оперативное вмешательство, сопровождавшееся массивной кровопотерей.

Данное исследование позволяет обосновать профилактическую иммунизацию АС пациентов, подлежащих этой вакцинации по медицинским показаниям в соответствии с инструкцией МЗ РФ № 01-11/69-05 от 26.04.2005 г.

и приказом МЗ РФ № 174 от 17 мая 1999 г., имеющих потенциальный риск развития геморрагических осложнений, с целью предотвращения осложнений со стороны сердечно - сосудистой системы в постгеморрагическом периоде. При этом, изучение титра АС антител в крови пациентов, которое должно проводиться больным травматологического профиля (согласно приказу МЗ РФ № 174 от мая 1999 г.) позволяет оптимизировать их лечение путем иммунопрофилактики, уменьшая летальность, в случае развития геморрагического шока.

Положения, выносимые на защиту:

1. Иммунизация АС в восстановительном периоде после перенесенной клинической смерти от острой кровопотери и длительного геморрагического шока благоприятно влияет на гемодинамические показатели у собак, за счет стимулирующего действия симпатической нервной системы, увеличивая выживаемость животных, уменьшая морфологически выявляемые повреждения кардиомиоцитов в постгеморрагическом периоде.

2. Иммунизация АС в длительном периоде наблюдения после перенесенной клинической смерти от острой кровопотери и пролонгированного геморрагического шока у собак уменьшает неврологический дефицит, способствует восстановлению гипоксических повреждений головного и спинного мозга за счет адекватного уровня кровоснабжения ЦНС в постгеморрагическом периоде, обеспечиваемого благоприятным характером восстановления гемодинамики всего организма.

3. Иммунизация АС благоприятно влияет на течение постгеморрагического периода у больных с травмами и заболеваниями грудной клетки, перенесших геморрагический шок улучшая восстановление показателей гемодинамики, за счет увеличения активности симпатической нервной системы, оказывающей стимулирующее влияние на сердечно - сосудистую систему, при непосредственном участии гипоталамо - гипофизарной и иммунной системы организма, повышающих стрессовую устойчивость организма.

4. С целью улучшения течения постгеморрагического периода у экстренных пациентов с травмами грудной клетки перенесших геморрагический шок и плановых больных с заболеваниями грудной клетки, имеющих риск развития геморрагических осложнений необходимо проводить иммунопрофилактику АС в экстренном порядке по показаниям, указанным в приказе МЗ РФ № 174 от 1999 г., в плановом порядке за 10-14 суток до проведения оперативного вмешательства пациентам с титром АС антител менее 1<20.

5. Положительное профилактическое влияние иммунизации АС в критических состояниях при травмах с геморрагическими осложнениями носит лечебно - профилактический характер.

Апробация результатов работы.

Основные положения диссертации доложены на республиканских, российских и международных научно - практических концеренциях и симпозиумах: VI Конгресс международной ассоциации морфологов (Уфа, 20г.); «Основные общепатологические и клинические закономерности развития критических, терминальных и постреанимационных состояний. Принципы их коррекции» (ГУ НИИ общей реаниматологии РАМН, Москва, 2003 г.);

«Молекулярные механизмы типовых патологических процессов» (конференция, посвященная 150-летию со дня рождения П.М. Альбицкого, Санкт- Петербург, 2003 г.); «Новые технологии в хирургии» (Ростов – на - Дону, 2005 г.); «Проблемные вопросы травматологии и ортопедии» (V съезд ассоциации травматологов, ортопедов и протезистов РБ, посвященной 40-летию кафедры травматологии и ортопедии БГМУ, Уфа, 2006); «Адаптационная физиология и качество жизни: проблемы традиционной и инновационной медицины» (Международный симпозиум, РУДН, Москва, 2008 г.). Материалы диссертации используются в учебно - методической работе на кафедрах патологической физиологии, микробиологии, вирусологии и иммунологии, инфекционных болезней с курсом дерматовенерологии ИПО, травматологии и ортопедии с курсом ИПО Башкирского государственного медицинского университета.

Структура и объем диссертации.

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, 3-х глав результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Диссертация изложена на 262 страницах компьютерного текста, иллюстрирована таблицами и 63 рисунками. Библиографический указатель включает 3источников, в том числе 86 публикаций зарубежных авторов.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Объектом исследования в экспериментальной части работы выполненной на кафедре патологической физиологии Башкирского государственного медицинского университета явились 45 беспородных половозрелых собак, разделенных на групп:

1-я группа - иммунизированные АС в дозе 20 ЕС / 10кг двукратно с интервалом в 10 дней, перенесшие клиническую смерть от острой кровопотери на высоте иммунизации (11 собак);

2-я группа - контрольные животные, которым в те же сроки вводили 0,5 мл физиологического раствора, перенесшие клиническую смерть без предварительной иммунизации (10 собак);

3-я группа - иммунизированные АС в дозе 20 ЕС / 10кг двукратно с интервалом в 10 дней, перенесшие длительный геморрагический шок по Уиггерсу на высоте иммунизации (10 собак);

4-я группа - контрольные животные, которым в те же сроки вводили 0,5 мл физиологического раствора, перенесшие длительный геморрагический шок по Уиггерсу без предварительной иммунизации (9 собак);

5-я группа - контроль иммунизации (выведенные из эксперимента после перенесенной иммунизации АС) - 5 собак. Эффективность иммунизации оценивали в реакции РПГА.

В клинике: проведен ретроспективный анализ 364 историй болезни, пациентов, прошедших лечение в отделении торакальной хирургии Клиники Башгосмедуниверситета с 1998 по 2007 гг., перенесших геморрагический шок, вследствие травматической кровопотери или оперативного вмешательства, сопровождавшегося массивным периоперационным кровотечением.

Выделены следующие клинические группы:

1-я группа - экстренные больные, предварительно иммунизированные АС, оперированные на фоне острой кровопотери (188 человек);

2-я группа - экстренные больные, неиммунизированные АС, оперированные на фоне острой кровопотери (73 пациента);

3-я группа - плановые больные, иммунизированные АС перед оперативным вмешательством (либо имеющие высокий титр противостолбнячных антител – 40 человек), перенесшие расширенные оперативные вмешательства, сопровождавшиеся массивной периоперационной кровопотерей (как в ходе операции, так и в раннем послеоперационном периоде);

4-я группа - плановые больные, неиммунизированные АС, перенесшие расширенные оперативные вмешательства, сопровождавшиеся массивной периоперационной кровопотерей (как в ходе операции, так и в раннем послеоперационном периоде), и имевшие низкий титр противостолбнячных антител (63 случая);

5-я группа - проведены неинвазивные исследования у здоровых лиц (человек), проходивших плановую вакцинацию АС.

Иммунизация проводилась в строгом соответствии с инструкцией МЗ РФ № 0111/69-05 от 26.04.2005 г., при согласии больного, согласно графику иммунизации по приказу МЗ РФ № 174 от 17 мая 1999 г. и по экстренным показаниям в связи с повреждением кожных покровов. Определялся уровень противостолбнячных антител в реакции РПГА. Пациенты, с их титром в сыворотке крови ниже 1:учитывались как неиммунизированные.

Методы экспериментальных исследований.

В качестве модели умирания была использована острая одномоментная кровопотеря, оживление проводилось по методике В.А. Неговского (Неговский В.А., Гурвич А.М., Золотокрылина Е.С., 1987). Клиническая смерть длилась 3 – 4,5 мин., в зависимости от агонального периода.

Применена также модель 2-часового геморрагического шока по Уиггерсу со стабилизацией АД на уровне 40 - 50 мм рт. ст., путем дробного кровопускания и вено - артериальной инфузии. Затем проводилась реинфузия с внутриартериальным и медленным внутривенным введением аутокрови (Неговский В.А., Гурвич А.М., Золотокрылина Е.С., 1987). В течение 35-ти суток постгеморрагического периода изучался неврологический статус с использованием модифицированных таблиц по А.М. Гурвич (Гурвич А.М., 1996). Проводился мониторинг с регистрацией ЭЭГ, ЭКГ, РЭГ и ТРГ, термодилюции по методу Фика с использованием катетера Свана - Ганца, введенного в легочную артерию по Сельдингеру (Конден Р., Найхус Л., 1998), проводилась кардиоинтервалография (Баевский Р.М., Иванов Г.Г., 2000).

Проведено морфологическое исследование экспериментального материала.

Применялась окраска гематоксилин - эозином для выявления общих структурных изменений в ткани мозга и сердца, окраска по Нисслю для морфометрии головного мозга и по Селье для изучения ранних ишемических изменений в миокарде (Меркулов Г.А., 1961). Проведено электронно - микроскопическое исследование состояния клеток головного, спинного мозга, миокарда. Определялся уровень NO в крови по методу Н.Л. Емченко (1994), биохимические, лабораторные исследования проб крови животных с использованием автоматического анализатора HITACHI, Model 911 (Япония).

В клинике.

Неврологический статус изучался с применением шкалы «Glazgow Coma Scale» (Champion H.R. et al., 1980, 1989). Для оценки тяжести состояния пострадавших и тяжести травмы использовали шкалу TRISS (Boyd C.R. et al., 1987, Champion H.R. et al., 1980). Проводилось общеклиническое обследование, лабораторные исследования анализов крови, биохимических показателей, иммунологические исследования. ЭКГ в 12 стандартных и груд- ных отведениях, метод допплер - эхокардиографии на ультразвуковом аппарате «LOGIQ 500» фирмы «General Electric» в М- и В- режимах в стандартных эхокардиографических позициях, согласно рекомендациям Американского эхокардиографического общества (ASE) с расчетом гемодинамических показателей деятельности сердца ФВ, ФУ, УО, СВ, рассчитывался также и показатель ОПСС. Нейровегетативные реакции сердечно - сосудистой системы оценивали по данным вариационной пульсометрии (Баевский Р.М., Иванов Г.Г., 2000). Определялся уровень гормонов гипофиза, щитовидной железы и надпочечников иммунорадиометрическим методом. Расчет объема циркулирующей крови проводился по методу, предложенному L.D. Petz (1996).

Результаты клинических и экспериментальных исследований обрабатывались методами вариационной статистики с вычислением средней арифметической (М), средней ошибки средней арифметической (m), среднего квадратического отклонения (). Для определения достоверности различий вычислялся доверительный коэффициент Стьюдента (t), точный критерий Фишера, критерий Манна - Уитни и величина вероятности (р). Различие считалось достоверным при р < 0,05, когда вероятность различия превышала 95%. Проводился корреляционный анализ с использованием коэффициента ранговой корреляции Спирмена (rs), критерия соответствия хи - квадрат (2) и определением их достоверности (р). Наличие связи между изучаемыми признаками признавалось при р<0,05, выраженность связи оценивалась по величине коэффициента корреляции (rs). Связь расценивалась как достоверная при Р 2<0,05 (Ефимов А.В., 1990; Гланц С., 1998; Хафизьянова Р.Х., с соавт., 2006). Статистическая обработка проводилась на персональном компьютере с процессором «Pentium», с использованием программы "Statistica 5.0", электронных таблиц “Microsoft Excel”.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ При анализе полученных экспериментальных данных выявлено, что у иммунизированных АС животных в сравнении с контрольными для наступления клинической смерти необходим более высокий относительный объем кровопотери, больше длительность умирания, угасания сердечной деятельности. Восстановление сердечной деятельности, дыхания, роговичных рефлексов во время реанимации происходит быстрее. Общая летальность у иммунизированных собак составила 18,18%, у контрольных 30% (таблица 1).

При анализе характера гемодинамического портрета в постреанимационном периоде у иммунизированных АС собак следует отметить исходно более высокий уровень активации симпатического отдела автономной нервной системы, по данным вариационной пульсометрии, обеспечивающий более плавное его изменение в ходе восстановления, и предотвращающий срыв процессов адаптации у иммунизированных животных (рис. 1, рис. 2). При этом, изменения производных показателей кардиоинтервалограммы, в том числе ВПР и ИВР соответствуют динамике показателей ИН и иллюстрируют ту же картину состояния автономной нервной системы (Баевский Р.М., Иванов Г.Г., 2000).

Таблица 1.

Основные показатели умирания и оживления иммунизированных АС и контрольных собак (М m).

Показатели Контроль (n=10) Иммунизация АС (n=11) Масса, кг 12,72 1,34 11,83 1,Площадь тела, м 2 0,55 0,12 0,52 0,Кровопотеря, мл/кг 48,64 1,83 54,19 2,Длительность умирания, с 337,71 46,23 352,67 69,Длительность угасания 189,15 24,35 197,13 36,роговичных рефлексов, с Длительность угасания 263,4 33,4 299,6 55,сердечной деятельности, с Длительность клинической 202,43 15,14 229,18 18,смерти, с Летальность при оживлении 10,00 18,(в %) Летальность в 1 сутки (в %) 20,00 - Выживаемость (в %) 70,00 81,Время восстановления 46,17 4,21 41,57 5,сердечной деятельности, с Время восстановления 373,27 116,38 164,17 42,34* самостоятельного дыхания, с Время восстановления 1012,25 251,78 632,41 108,17** роговичных рефлексов, с *- p < 0,05, ** - p < 0,01.

Благодаря этому, в ходе постреанимационного периода отмечается благоприятный характер восстановления показателей гемодинамики, СВ увеличивается за счет прироста УО, не отмечается генерализованной вазоконстрикции (рис. 3). В позднем постреанимационном периоде у иммунизированных АС собак сохраняется рост СВ и УО крови относительно исходных величин, более выраженный, нежели у контрольной группы (рис. 4).

у.е.

ИН - ИН - контроль 30*- р<0,05, **- p<0,01, ***- p<0,001.

*** 2520** * 1500 * 105исходн 15 30 мин. 1 ч сроки постреанимационного периода Рис. 1. Показатели ИН в ранние сроки постреанимационного периода у иммунизированных АС и контрольных собак.

ИН - АС ИН - контроль у.е.

1*- р<0,05, **- <0,01.

** * * 7 сутки 14 21 сроки постреанимационного периода Рис. 2. Показатели ИН в поздние сроки постреанимационного периода у иммунизированных АС и контрольных собак.

ЧСС ЧСС 1 ч после АС контр.

АС контр.

15 минут 350 2реанимации после реанимации 3*ИН 1СВ ИН СВ 2* 2* 11100 * * * * ** * * ** * УО ИВР УО 0 ИВР * ** * * * * * ВПР СВ (РЭГ) ВПР СВ (РЭГ) * * *-р<0,05, *-р<0,05, ****-p<0,p<0,ОПСС ОПСС Рис. 3. Гемодинамический портрет: изменения показателей интегральной ТРГ, РЭГ, кардиоинтервалографии и термодилюции в раннем постреанимационном периоде (в % от исходных величин) у контрольных и иммунизированных АС собак.

35 сутки после 14 сутки после АС контр.

АС контр. ЧСС ЧСС реанимации 6реанимации 45300 СВ ИН СВ ИН 432* *211* ** ** * * * УО 0 ИВР УО 0 ИВР * ** * * * ВПР СВ (РЭГ) ВПР СВ (РЭГ) *-р<0,05, *-р<0,05, **-p<0,ОПСС ОПСС **-p<0,Рис. 4. Гемодинамический портрет: изменения показателей интегральной ТРГ, РЭГ, кардиоинтервалографии и термодилюции в позднем постреанимационном периоде (в % от исходных величин) у контрольных и иммунизированных АС собак.

При электронно - микроскопическом исследовании тканей головного и спинного мозга контрольных животных отмечены более значительные изменения в структуре нервных волокон нежели в группе иммунизированных АС. В отдельных миелиновых волокнах выявляется разволокнение, миелиновые тельца внутри осевых цилиндров. При изучении неврологического статуса отмечается улучшение восстановления у иммунизированных АС собак (таблица 2), средний балл у них к 35-м суткам после реанимации составляет 2, 0,6, против 9,1 0,8 в контрольной группе (р<0,05).

При морфологическом исследовании миокарда у иммунизированных собак отмечено практически полное восстановление его структуры в динамике постреанимационного периода, электронная микроскопия выявляет признаки активации энергетических процессов, интенсивное деление митохондрий, гипертрофию их крист. У контрольных животных отмечается очаговая фрагментация мышечных волокон, вакуолизация митохондрий. У собак, перенесших клиническую смерть от острой кровопотери на фоне предварительной иммунизации АС, до 5–х суток после реанимации в интрамуральном слое миокарда значительная часть кардиомиоцитов сохраняет поперечную исчерченность. На 7-е сутки после реанимации у иммунизированных АС собак отмечены единичные мышечные клетки с гомогенизированной эозинофильной саркоплазмой, с едва различимой поперечной исчерченностью. Встречались клетки с набухшей саркоплазмой, слабо фуксинофильные при окраске по Селье (±, +). Ядра этих миоцитов были уменьшены в размерах, имели различную форму.

Таблица 2.

Динамика неврологического статуса в постреанимационном периоде у животных, перенесших клиническую смерть от острой кровопотери (М±m) в баллах.

Сроки постреанимационного периода Группы собак 1 с у т к и час 1 2 3 7 14 21 28 Контроль 46,4 41,9 25,3 21,4 15,4 13,7 10,2 10,1 9,(n=10) ±3,2 ±6,8 ±0,9 ±2,3 ±1,1 ±0,8 ±0,8 ±0,8 ±0,Иммунизация 42,7 28,5 21,1 15,9 12,2 9,3 5,3 4,7 2,АС (n=11) ±1,8 ±1,1 ±1,4 ±0,8* ±0,6* ±0,6* ±0,7* ±0,6** ±0,6** *- р<0,05; ** - p<0,01.

Через 5 недель после реанимации на фоне иммунизации АС дистрофические изменения ядер и цитоплазмы мышечных клеток были едва заметны. Длина кардиомиоцита составила 142,1±4,9 мкм (p<0,01, в сравнении с контролем), диаметр - 13,3±2,8 мкм (p<0,05, в сравнении с контролем). Средний диаметр ядра приближался к 6,2 ± 0,8 мкм (p<0,05, в сравнении с контролем), а средняя длина с 14,7±1,9 мкм (p<0,05, в сравнении с контролем). У контрольных животных в те же сроки в кровеносных капиллярах определялись стазы эритроцитов, «монетные столбики», признаки повышенной сосудистой прони цаемости в виде очагов диапедезных кровоизлияний, которые вследствии пареза были мешковидно расширенными. В просвете паретически мешковидно расширенных микрососудов венозного русла (диаметр венул составил 77,2±11,3 мкм, p<0,05) - стазы эритроцитов, фибрин, микротромбы.

Выявлено достоверное увеличение уровня NO в пробах периферической крови как иммунизированных АС, так и контрольных животных в течение всего постреанимационного периода, в сравнении с исходными данными (табл.3).

Таблица 3.

Изменения содержания NO в сыворотке крови у контрольных реанимированных животных в динамике постреанимационного периода (М±m).

Контрольные Исходн. Сроки постреанимационного животные (n=10) уровень периода 1 час с у т к и 1-е 14-е 35-е NO в периферической венозной 52,17 38,15 127,76 75,12 41,крови, мкМ/л 6,18 4,63* 23,78* 7,45* 5,38* NO в стволе легочной 79,81 61,94 152,45 91,23 68,артерии, мкМ/л 8,25 6,86* 23,89* 9,14 7,*- р<0,05.

В пробах крови из легочной артерии уровень NO снижается ниже исходного к концу периода наблюдения в обеих экспериментальных группах (табл. 4).

Таблица 4.

Изменения содержания NO в сыворотке крови у иммунизированных АС животных в динамике постреанимационного периода (М±m).

Иммунизированные АС Исходн. Сроки постреанимационного животные (n=11) уровень периода 1 час с у т к и 1-е 14-е 35-е NO в периферической венозной 46,17 34,40 118,12 55,65 32,крови, мкМ/л 5,12 4,72* 20,45* 6,92* 4,16* NO в стволе легочной артерии, 64,72 58,02 141,72 79,62 54,мкМ/л 5,81 5,22 25,47* 8,94* 4,*- р<0,05.

В ходе восстановления организма экспериментальных животных после перенесенного длительного геморрагического шока отмечен достоверно больший объем шоковой кровопотери и достоверное увеличение времени до стабилизации артериального давления у иммунизированных АС собак, что отражает большую их стресс - устойчивость в сравнении с контрольной группой. Соответственно, летальность у иммунизированных АС животных составляет 20%, в сравнении с 33% в контроле (табл. 5).

Таблица 5.

Особенности течения длительного геморрагического шока (по Уиггерсу) у иммунизированных АС и контрольных собак (М±m).

Кровопотеря до Время до Группы Общая относительной животных кровопотеря (мл/кг) стабилизации АД (мл/кг) стабилизации Смертность (в %) АД, с Контроль 31,72±2,57 24,71±2,43 387,82±42,11 33,(n=9) Иммунизация 36,21±1,34* 23,12±2,53 688,35±84,31** 20,АС (n=10) *- (p<0,05); ** - (p<0,01).

Иммунизированные АС животные (рис. 5) также имеют исходно более высокий уровень симпатических регуляторных влияний на сердечно – сосудистую систему. Это проявляется в достоверно более высоких значениях ИН, ВПР, ИВР (Баевский Р.М., Иванов Г.Г., 2000; Мухина И.В., с соавт., 2003).

у.е.

ИН - АС ИН - контроль 3*-р<0,05,**- p<0,* 2** * 211* 5исходн. 2 ч шока 15 мин. 1 1 сутки сроки после реинфузии Рис. 5. Показатели ИН в ранние сроки постгеморрагического периода у контрольных и иммунизированных АС собак.

У этих животных переход от центральной регуляции сердечного ритма к автономному контуру и, соответственно, срыв процессов адаптации происходит значительно позже контрольной группы. До 14-х суток после реинфузии сохраняется достоверно более высокий уровень активации симпатического отдела автономной нервной системы, в сравнении с контрольными собаками (рис. 6).

По данным электронной и световой микроскопии в ткани головного мозга иммунизированных АС животных в ранние сроки после реинфузии отмечены менее выраженные, нежели в контрольной группе гипоксические изменения.

у.е. ИН - АС ИН - контроль * ** 7 сутки 14 сутки 21 сутки 35 сутки сроки после реинфузии Рис. 6. Показатели ИН в поздние сроки постгеморрагического периода у контрольных и иммунизированных АС собак.

У контрольных собак отмечены явления дистрофии, разволокнения нервных волокон с признаками их демиелинизации. При изучении неврологического статуса отмечено улучшение восстановления у иммунизированных животных, средний балл у них к 35-м суткам после реинфузии составляет 5,4 0,(p<0,05), против 9,7 1,8 в контроле (табл. 6).

При анализе данных электронной и световой микроскопии тканей различных отделов сердечной мышцы в контрольной группе животных в ранние сроки постгеморрагического периода (табл. 7) отмечены очаговые некробиотические изменения, вплоть до моноцеллюлярных некрозов миокарда, с последующей очаговой лимфо - лейкоцитарной инфильтрацией и формированием зон фиброза.

Таблица 6.

Динамика неврологического статуса в постшоковом периоде у собак, перенесших длительный геморрагический шок (М m), в баллах.

Сроки постгеморрагического периода Группы с у т к и животных 1час 1 2 3 7 14 21 28 42,5 39,2 20,4 16,7 16,1 14,5 15,2 11,3 9,Контроль (n=9) 1,7 7,6 3,1 2,4 2,2 2,1 4,7 2,9 1,39,1 31,4 16,2 12,3 9,8 8,4 6,9 6,1 5,Иммунизация АС (n=10) 2,3 2,8 3,2 0,7* 1,3* 1,1* 1,9** 1,3** 0,7* *- p<0,05; ** - p<0,01.

У иммунизированных АС животных выявляется практически полное восстановление структуры миокарда, на фоне незначительных нарушений микроциркуляции.

Таблица 7.

Морфометрические показатели ткани миокарда в 1-е сутки постгеморрагического периода у иммунизированных АС и контрольных животных (M m).

Контроль Группы животных (n=3, Иммунизация АС (n=2, n(срезов)=30) n(срезов)=30) Показатели Длина кардиомиоцита, мкм 111,5 2,3 117,1 3,2* Диаметр кардиомиоцита, мкм 12,2 0,5 12,7 0,Длина ядра кардиомиоцита, мкм 11,8 0,6 12,4 0,Диаметр ядра кардиомиоцита, мкм 6,1 0,4 6,2 0,Диаметр капилляров, мкм 11,3 0,9 8,1 1,2* Диаметр микрососудов венозного русла 48,2 3,1 49,4 4,микроциркуляции, мкм Диаметр микрососудов артериального русла 25,4 2,2 20,9 2,1* микроциркуляции, мкм *-р<0,05.

Благодаря эффекту иммунизации АС мы видим достоверно более высокие показатели СВ, УО левого желудочка и мозгового кровотока у группы иммунизированых животных, снижение показателя ОПСС в период геморрагического шока и ранние сроки после реинфузии в сравнении с контрольными собаками (рис. 7).

15 минут АС контр.

ЧСС АС контр.

2 часа ЧСС после реинфузии 3геморрагического 22шока 200 СВ ИН 2СВ ИН 1* 1* * 11* * * * * УО ИВР УО * 0 ИВР * * * * * * * * ВПР СВ (РЭГ) ВПР СВ (РЭГ) * *-р<0,05, *-р<0,05, **-p<0,01 ОПСС ОПСС **-p<0,Рис. 7. Гемодинамический портрет: изменения показателей интегральной ТРГ, РЭГ, кардиоинтервалографии и термодилюции в период геморрагического шока и раннем постгеморрагическом периоде (в % от исходных величин) у контрольных и иммунизированных АС собак.

В поздние сроки постгеморрагического периода у иммунизированных АС собак прирост сердечного выброса обеспечивается увеличением УО левого желудочка, то есть идет по благоприятному пути восстановления, на фоне более низких показателей ОПСС и менее выраженного относительно исходных значений ИН (Золотокрылина Е.С., 2000, 2003; Багдасарова Е.А., с соавт., 2008). При этом у контрольных собак до 7-х суток после реинфузии сохраняются явления централизации кровообращения с гиперперфузией головного мозга на фоне спазма периферических сосудов и увеличения ОПСС (рис.8).

При анализе уровня NO в периферической крови следует отметить его достоверное повышение выше исходных величин у контрольных животных до 35-х суток (табл. 7), у иммунизированных АС – до 14-х суток, в легочной артерии наблюдается та же картина (табл. 8).

Таблица 8.

Изменения содержания NO в сыворотке крови у контрольных животных в динамике постгеморрагического периода (М±m).

Контрольные Исходн. Сроки постгеморрагического животные (n=9) уровень периода 1 час с у т к и 1-е 14-е 35-е NO в периферической венозной 62,48 174,94 158,26 51,23 91,крови, мкМ/л 5,18 16,29* 21,44* 5,16 11,78* NO в стволе легочной артерии, 84,73 144,48 181,59 70,49 103,мкМ/л 7,92 12,15 * 20,63* 8,14 9,45* *- р<0,05.

Таблица 9.

Изменения содержания NO в сыворотке крови у иммунизированных АС животных в динамике постгеморрагического периода (М±m).

Иммунизированные АС Исходн. Сроки постгеморрагического животные (n=10) уровень периода 1 час с у т к и 1-е 14-е 35-е NO в периферической венозной 56,44 150,48 174,42 36,42 62,крови, мкМ/л 6,29 14,43* 18,27* 4,88* 7,NO в стволе легочной артерии, 71,17 136,94 139,72 51,38 88,мкМ/л 8,31 10,76* 16,34* 6,06* 9,*- р<0,05.

Низкая специфичность изменений содержания NO при иммунизации АС (Rand M.J., Li C.G., 1995; Nagaoka T. et al., 2002; Joussen A.M. et al., 2003;

Thippeswamy T. et al., 2005), составляет в наших исследованиях 48,9%, чувствительность метода 62,2%. Изменения уровня NO при геморрагическом АС контр. АС контр.

ЧСС 7 сутки после 35 сутки ЧСС 2реинфузии после реинфузии 651СВ ИН СВ ИН 4132* *100 ** * * * * ** УО 0 * ИВР УО 0 ИВР * * *** *** ** * * ВПР СВ (РЭГ) ВПР СВ (РЭГ) *-р<0,05, *-р<0,05, **-p<0,**-p<0,ОПСС ОПСС Рис. 8. Гемодинамический портрет: изменения показателей интегральной ТРГ, РЭГ, кардиоинтервалографии и термодилюции в позднем постгеморрагическом периоде (в % от исходных величин) у контрольных и иммунизированных АС собак.

шоке специфичны в 95,6%, при чувствительности в 88,9%, что согласуется с литературными данными (Pepper C.B., Shah A.M., 1996; Beauchamp M.H. еt al., 2004).

При анализе клинического материала следует сказать, что в контингенте рассматриваемых больных преобладали пациенты мужского пола (92,3%), трудоспособного возраста (средний возраст около 40 лет). При этом, статистически значимых различий по полу и возрасту среди 4-х изученных клинических групп выявлено не было (рис. 9, рис. 10).

Средний показатель TRISS составил 92,24 0,42 % для I группы больных и 89,43 0,56 % во II группе пациентов. Чувствительность системы TRISS равнялась 50,8%, специфичность этого метода 97,1%, процент правильно прогнозируемых исходов 90,9%.

В качестве оперативного доступа преимущественно использовалась торакотомия (69,8%), однако как в экстренном, так и плановом порядке применялась видеоассистированная миниторакотомия (15,9%) и видеоторакоскопический доступ (12,6%), как правило, при состоявшемся кровотечении. Доля других вмешательств незначительна (1,7%). Среди пациентов оперированных с помощью эндоскопических и малоинвазивных методов летальности не отмечалось (рис. 11).

Летальность во всех группах больных обусловлена декомпенсированным геморрагическим шоком, при кровопотере более 2,5 - 3 л крови, поздним поступлением экстренных больных, острой сердечно - сосудистой недостаточностью в раннем послеоперационном периоде.

мужчины женщины 92,3% 8,7% Рис. 9. Распределение оперированных пациентов по полу.

Средний объем кровопотери, перенесенный проанализированными пациентами составил от 22 до 30% ОЦК, рассчитываемого по формуле Petz’а, что соответствует геморрагическому шоку II - III ст. (Золотокрылина Е.С., 2000, 2003), который восполнялся реинфузией аутокрови или гемотрансфузией в объеме от 11,5 до 14,2% ОЦК. При этом статистически значимых отличий между группами изучаемых больных выявлено не было (рис. 12). При анализе неврологического статуса пострадавших средний балл в I группе больных составлял 13,8 0,4, во II группе 13,7 0,4. Доля больных с неврологическим дефицитом в III группе пациентов составляла 2,5%, в IV группе 1,59%, этот дефицит сохранялся в прежнем объеме и через 2 недели после операции.

I группа II группа III группа IV группа I группа - экстренные больные, иммунизированные АС II группа - экстренные больные, неиммунизированные АС III группа - плановые больные, иммунизированные АС IV группа - плановые больные, неиммунизированные АС Рис. 10. Распределение изученных клинических групп пациентов по возрасту.

лет возраст пациентов, 36,44,44,44, торакотомия 69,8% VATS видеоторакоскопия другие оперативные вмешательства 15,9% 12,6% 1,7% Рис. 11. Виды оперативных доступов при проведенных вмешательствах.

Выявлено, что восстановление электрокардиографических данных у предварительно иммунизированных АС больных I и III клинических групп, носит более благоприятный характер, чем у неиммунизированных пациентов II и IV группы: менее выражены явления ишемии миокарда, нарушения процессов проводимости в виде синоатриальных и атриовентрикулярных блокад, суправентрикулярной и желудочковой экстрасистолии. У иммунизированных АС экстренных пациентов в 1-е сутки после перенесенного геморрагического шока отмечены достоверно более высокие показатели СВ, ФВ и УО левого желудочка, снижение ОПСС, на фоне достоверного увеличения активности симпатического отдела автономной нервной системы, проявляющегося в увеличении ИН, росте ИВР, ВПР (рис. 13). Восстановление кровообращения с достоверно более высокими показателями СВ, за счет роста УО левого желудочка в группе иммунизированных АС пациентов происходит через 2 недели после перенесенного геморрагического шока (рис. 14).

При анализе иммунограммы у III группы пациентов отмечено достоверное увеличение уровня иммуноглобулина G и низкий уровень иммуноглобулинов класса M через 2 недели после перенесенного оперативного вмешательства.

Объем реинфузии и(-или) гемотрансфузии Объем кровопотери в % к ОЦК % в % к ОЦК % I группа II группа III группа IV группа I группа II группа III группа IV группа I- экстренные больные, иммунизированные АС II- экстренные больные, неиммунизированные АС III- плановые больные, иммунизированные АС IV- плановые больные, неиммунизированные АС Рис. 12. Объем кровопотери и реинфузии среди изученных клинических групп пациентов.

Летальность, % х 21ИН, у.е./10 V кровопотери, % ОЦК 1* * * ОПСС, (динхсхсм^-5)/10 ФВ, % * * СВ, (л/мин) х 10 ФУ, % Иммунизированные АС пациенты *-p<0,05, **- p<0,Не иммунизированные пациенты УО, мл Рис. 13. Гемодинамический портрет пациентов I и II клинических групп на 1-е сутки после перенесенного оперативного вмешательства.

Летальность, % х 11ИН, у.е./10 V кровопотери, % ОЦК ** ОПСС, (динхсхсм^-5)/10 ФВ, % * СВ, (л/мин) х 10 ФУ, % Иммунизированные АС пациенты *-p<0,05,**-p<0,УО, мл Не иммунизированные пациенты Рис. 14. Гемодинамический портрет пациентов I и II клинических групп на 14-е сутки после перенесенного оперативного вмешательства.

Также у иммунизированных АС плановых пациентов выявлены достоверно более высокий процент фагоцитоза и фагоцитарное число, а у экстренных больных низкие значения циркулирующих иммунных комплексов на фоне снижения процента фагоцитоза и фагоцитарного числа в сравнении с неиммунизированными пациентами (рис. 15).

IgA IgM IgG г/л * I группа II группа III группа Группы пациентов IV группа * - р<0,05 в сравнении с неиммунизированными пациентами.

Рис. 15. Показатели иммунограммы пациентов через 2 недели после перенесенного оперативного вмешательства.

При исследовании гормонального профиля у иммунизированных АС экстренных пациентов через 2 недели после перенесенного оперативного вмешательства выявлено достоверное увеличение уровня ТТГ, у плановых – достоверное повышение содержания АКТГ и снижение уровня кортизола, в сравнение с неиммунизированными больными (рис. 16).

АКТГ (pg/ml) Кортизол (нмоль/мл) ТТГ, (µU/ml) 10* * 1* I II III группа IV группа Группы пациентов *-р<0,05 в сравнении с неиммунизированными пациентами Рис. 16. Уровень АКТГ, кортизола, ТТГ в сыворотке крови пациентов через недели после оперативного вмешательства.

Исходно плановые больные иммунизированные АС имеют достоверно более высокий уровень активности симпатического отдела автономной нервной системы (Баевский Р.М., Иванов Г.Г., 2000), что проявляется в увеличение ИН и способствует более высокой их стрессовой устойчивости (рис. 17). И подтверждается через 2 недели после перенесенной операции достоверным увеличением значений ФВ и ФУ левого желудочка, ИН, восстановлением СВ за счет роста УО, то есть по гемодинамически благоприятному пути (рис. 18).

При проведении корреляционного анализа по методу Спирмена выявлена сильная статистически значимая обратная зависимость между иммунизацией АС и летальностью. Отмечено снижение летальности у экстренных иммунизированных АС пациентов на 2,98% (с 10,96% до 7,98%), а у плановых на 2,26% (с 4,76% до 2,5%) в сравнении с неиммунизированными.

На основании проведенных экспериментальных и клинических исследований представлен механизм действия АС в постгеморрагическом периоде сутью которого является содержание универсального Т- хелперного эпитопа в молекуле АС, связывающегося с широким диапазоном молекул главного комплекса тканевой гистосовместимости (major histocompatibility complex) класса II. Вакцинация переключает Т- хелперный ответ с типа 1 на тип 2, активируя T- клетки, которые в свою очередь подавляют активность миелин - реактивных T- хелперов (Hernan M.A., et al., 2006). Это препятствует демиелинизации нервных волокон имеющей ведущее значение в клинике постреанимационного периода с его нестабильной гемодинамикой, повторными нарушениями гематоэнцефалического барьера, эндотоксикозом и аутоиммунными поражениями органов и тканей (Долгих В.Т., Шикунова Л.Г., 1999; Литвицкий П.Ф., 2002; Лукьянова Л.Д., 2008). Благодаря сохранению структуры нервных волокон стимулирующее влияние гипоталамогипофизарной системы, опосредованное симпатической стимуляцией сердечно – сосудистой системы, способствует адекватному восстановлению мозгового и периферического кровообращения, уменьшает риск развития «синдрома малого сердечного выброса», гипоксическое повреждение органов и тканей.

Увеличивает стрессовую устойчивость и снижает летальность в постгеморрагическом периоде, что и иллюстрируется проведенным исследованием (рис.19).

Исходя из представленных данных предложен алгоритм иммунизации экстренных и плановых пациентов, имеющих риск развития геморрагического шока, находящийся в соответствие с нормативными документами Минздрава РФ по профилактической иммунизации АС, и призванный улучшить течение постгеморрагического периода у этих больных за счет выявленного лечебного эффекта проведенной иммунопрофилактики (рис. 20).

Летальность, % х 11ИН, у.е./10 V кровопотери, % ОЦК * * ОПСС, (динхсхсм^-5)/10 0 ФВ, % * * СВ, (л/мин) х 10 ФУ, % Иммунизированные АС пациенты *-p<0,05, **-p<0,Не иммунизированные пациенты УО, мл Рис. 17. Исходный гемодинамический портрет пациентов III и IV клинических групп.

Летальность, % х 1ИН, у.е./10 V кровопотери, % ОЦК * * ОПСС, (динхсхсм^-5)/10 ФВ, % * * СВ, (л/мин) х 10 ФУ, % Иммунизированные АС пациенты *-p<0,05, **-p<0,Не иммунизированные пациенты УО, мл Рис. 18. Гемодинамический портрет пациентов III и IV клинических групп на 14-е сутки после перенесенного оперативного вмешательства.

ГЕМОРРАГИЧЕСКИЙ СТОЛБНЯЧНЫЙ АНАТОКСИН ШОК АКТИВАЦИЯ УНИВЕРСАЛЬНЫЙ СИМПАТИЧЕСКОЙ ВНС ЭПИТОП АС - АКТИВАЦИЯ TH2 - ХЕЛПЕРОВ АКТИВАЦИЯ ГГАС КАРДИОТОКСИЧЕСКОЕ ЭНДОТОКСИКОЗ, АУТОИММУННЫЕ TH ДЕЙСТВИЕ ОБУСЛОВЛЕН-НЫЕ ПОРАЖЕНИЯ ОРГАНОВ ПОДАВЛЕНИЕ АКТИВАЦИИ МИЕЛИН – РЕАКТИВНЫХ T-ЛИМФОЦИТОВ ПРЕДОТВРАЩЕНИЕ ДЕМИЕЛИНИЗАЦИИ НЕРВНЫХ ВОЛОКОН СИНДРОМ МАЛОГО СЕРДЕЧНОГО УВЕЛИЧЕНИЕ ВОЗБУДИМОСТИ ПРОФИЛАКТИКА ВЫБРОСА И ПРОВОДИМОСТИ МИОКАРДА СИНДРОМА МАЛОГО СЕРДЕЧНОГО ВЫБРОСА ГИБЕЛЬ ОРГАНИЗМА СНИЖЕНИЕ ЛЕТАЛЬНОСТИ Рис. 19. Механизм действия АС в постгеморрагическом периоде (по данным Miguel A. Hernan с соавт., 2006 и нашими дополнениями).

Пациент с травмой и Пациент планируемый нарушением целостности на операцию с риском кожных покровов геморрагических осложнений Сведения о проведении иммунизации АС АС Есть документальное отсутствуют подтверждение иммунизации АС АС Экспресс- анализ крови на титр противостолбнячных антител (РПГА) Титр противостолбнячных Титр противостолбнячных антител в сыворотке крови антител в сыворотке крови > 1: 20 - 1: 160 < 1:Показана иммунизация Иммунизация АС АС 1,0 мл (20ЕС) подкожно не показана однократно Рис. 20. Алгоритм иммунизации АС пациентов с риском геморрагического шока.

ВЫВОДЫ.

1. При иммунизации АС установлено восстановление системного кровообращения по благоприятному пути за счет увеличения УО при отсутствии брадиаритмических нарушений, в сравнении с контрольной группой животных, обусловленное стимулирующим влиянием иммунизации АС на симпатический отдел ВНС. Увеличение уровня NO в пробах периферической крови у иммунизированных и контрольных животных в течение всего постреанимационного периода, и снижение этого показателя в легочной артерии к 35-м суткам наблюдения соответствует общим изменениям, характерным для постреанимационного периода и неспецифично по отношению к иммунизации организма АС.

2. Во время длительного геморрагического шока и в постгеморрагический период у иммунизированных АС собак установлено восстановление СВ по благоприятному пути за счет увеличения УО, отсутствие брадиаритмических нарушений ритма сердца, что обусловлено исходно более высоким тонусом симпатической нервной системы, сохраняющимся в течение постгеморрагического периода, в сравнении с контрольными животными, перенесшими длительный геморрагический шок. Снижение уровня NO в пробах крови у иммунизированных АС собак на 14-е сутки, и повышение этого показателя у контрольных животных на 35-е сутки наблюдения характерно для постгеморрагического периода и неспецифично по отношению к иммунизации.

3. Электронно - микроскопическое и гистохимическое исследование с целью выявления ранних ишемичес\ких изменений миокарда по Селье у реанимированных собак показало, что при иммунизации АС не выражены дистрофические и некробиотические изменения кардиомиоцитов, отсутствуют явления пареза сосудов микроциркуляции, меньше ультраструктурные поражения клеток миокарда в сравнении с контролем.

4. При иммунизации АС электронно - микроскопические и морфологические изменения миокарда в динамике пролонгированного геморрагического шока и в постгеморрагическом периоде показали, что лучше восстанавливается ультраструктура клеток, не выражены некротические и некробиотические поражения кардиомиоцитов, меньше явления пареза в микроциркуляторном русле, в сравнении с контрольными животными.

5. У иммунизированных АС собак в постреанимационном периоде после перенесенной клинической смерти от острой кровопотери лучше восстанавливается неврологический статус, меньше явления гиперперфузии головного мозга, при гистологическом и ультраструктурном исследовании не выражен отек нейроцитов, меньше явления демиелинизации нервных волокон и повреждения внутриклеточных структур нейронов, в сравнении с неиммунизированными реанимированными животными.

6. При иммунизации АС в головном мозге в динамике пролонгированного геморрагического шока и в постгеморрагическом периоде лучше восстанавливается неврологический статус, при адекватном уровне мозгового кровотока, не выражены морфологические и ультраструктурные изменения нейронов, в сравнении с контрольными животными.

7. При иммунизации АС в сравнении с неиммунизированными пациентами у больных с травмами и заболеваниями грудной клетки, перенесших геморрагический шок установлено улучшение восстановления показателей гемодинамики, за счет высокого уровня активации надсегментарного отдела симпатической нервной системы, стимулирующего сердечно - сосудистую систему, при непосредственном участии ГГАС и иммунной системы организма, что выражается в достоверном увеличении уровня иммуноглобулина G, высоком уровне ТТГ, высоком содержании АКТГ в крови пациентов, повышающих стрессовую устойчивость иммунизированного организма.

8. Учитывая экспериментально и клинически доказанную эффективность стимуляции восстановления гемодинамики в постгеморрагическом периоде при помощи предварительной иммунизации АС необходимо проводить е с профилактической и лечебной целью экстренным пациентам перенесшим геморрагический шок и плановым больным с риском развития геморрагических осложнений.

9. Иммунизация АС, проведенная по показаниям у экстренных торакальных пациентов с геморрагическими осложнениями и у плановых торакальных больных перенесших оперативное вмешательство, сопровождавшееся массивной кровопотерей улучшает течение постгеморрагического периода, благоприятно влияет на восстановление гемодинамики, снижая послеоперационную летальность. Учитывая вышесказанное, необходимо проводить иммунопрофилактику с использованием АС в экстренном порядке при поступлении больного, в плановом порядке за 10-14 суток до проведения оперативного вмешательства пациентам с низким титром противостолбнячных антител в дозе 1 мл (20 ЕС) подкожно однократно.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Учитывая положительное влияние иммунизации АС на восстановительный период и снижение послеоперационной летельности на 2,98% у пациентов, перенесших геморрагический шок вследствие травматической кровопотери показано проведение иммунизации АС, при всех травматических поражениях с нарушением целостности кожных покровов и отсутствие документального подтверждения проведенной иммунизации АС в течение последних 5-ти лет, с титром противостолбнячных антител в сыворотке крови не более 1:20, в дозе мл (20 ЕС) подкожно.

2. Учитывая улучшение течения восстановительного периода и снижение послеоперационной летальности на 2,26% у больных перенесших травматичные оперативные вмешательства с массивной кровопотерей показана лечебно - профилактическая иммунизация АС в дозе 1 мл (20 ЕС) подкожно за 10 -14 дней пациентам в отсутствие документального подтверждения проведенной иммунизации АС в течение последних 5 - ти лет и титром противостолбнячных антител в сыворотке крови не более 1:20 до проведения плановых операций, имеющих риск массивного кровотечения с развитием геморрагического шока.

СПИСОК ОСНОВНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:

Статьи в ведущих рецензируемых научных журналах, рекомендованных ВАК РФ:

1. Еникеев Д.А., Чижиков А.В., Александров М.А. Механизмы действия предварительной иммунизации стафилококковым анатоксином на постреанимационную патологию миокарда. // Патологическая физиология и экспериментальная терапия. М.- 2006.- №2.- С. 25- 27.

2. Еникеев Д.А., Чижиков А.В., Александров М.А. Уточненные механизмы действия предварительной иммунизации дифтерийным анатоксином на постреанимационную патологию миокарда. // Патологическая физиология и экспериментальная терапия. М.- 2006.- №3.- С. 17- 18.

3. Еникеев Д. А., Чижиков А. В., Александров М. А., Нургалеева Е. А., Новгородова Н. В. Влияние на миокард предварительной иммунизации анатоксинами в постреанимационном периоде. // Общая Реаниматология. М.- 2007.- Т.III.- №5-6.- С.103-108.

4. Еникеев Д.А., Чижиков А.В., Нургалеева Е.А., Александров М.А.

Ультраструктурные изменения клеток миокарда после перенесенного терминального состояния на фоне предварительной иммунизации различными анатоксинами. // Морфологические ведомости. Ижевск.- 2008.- № 1-2.- С. 234- 235.

5. Еникеев Д.А., Гарипов Р.М., Чижиков А.В. Влияние предварительной иммунизации столбнячным анатоксином на восстановление гемодинамических показателей после перенесенного геморрагического шока у больных, оперированных на органах грудной клетки. // Патологическая физиология и экспериментальная терапия. М.- 2008.- №4.- С. 10- 11.

6. Чижиков А.В., Еникеев Д.А. Восстановление функции сердечно - сосудистой системы и состояние ее вегетативной регуляции после перенесенного длительного геморрагического шока, на фоне иммунизации столбнячным и дифтерийным анатоксинами. // Патологическая физиология и экспериментальная терапия. М.- 2009.- №4.- С. 20-24.

7. Чижиков А.В., Еникеев Д.А. Лечебно-профилактическое применение столбнячного анатоксина с целью коррекции постреанимационной патологии центральной и вегетативной нервной системы в эксперименте // Казанский медицинский журнал. Казань.- 2009.- №5.- Т.90.- С. 660- 663.

Журнальные статьи:

1. Александров М.А., Чижиков А.В., Еникеев Д.А., Нургалеева Е.А., Губайдуллин Р.М. Морфологические изменения головного мозга в постреанимационном периоде у животных, предварительно иммунизированных анатоксинами. // Морфология. Санкт- Петербург.- 2002.- № 2-3.- С. 9.

2. Нургалеева Е.А., Лаптев О.В., Еникеев Д.А., Александров М.А., Чижиков А.В.

Морфологические изменения нейронов головного мозга и сетчатки глаза в постренимационном периоде. // Морфология. Санкт- Петербург.- 2002.- № 2-3.- С. 116.

3. Чижиков А.В., Еникеев Д.А., Александров М.А., Хуснутдинов Ш.М., Нургалеева Е.А. Влияние иммунизации различными анатоксинами на постреанимационную патологию миокарда. // Морфология. Санкт- Петербург.- 2002.- № 2-3.- С. 173.

5. Еникеев Д.А., Александров М.А., Чижиков А.В. Механизмы действия предварительной иммунизации дифтерийным анатоксином на центральную нервную систему собак в критических состояниях, вызванных кровопотерей. // Медицинский академ. журн.- СПб.- 2003.- №3.- С. 126- 127.

6. Еникеев Д.А., Александров М.А., Чижиков А.В., Нургалеева Е.А., Губайдуллин Р.М. Некоторые механизмы влияния иммунизации растворимыми антигенами на центральную нервную систему животных в эксперименте. // Здравоохранение Башкортостана.- 2004.- Спец. выпуск.- № 4.- Уфа.- 2004.- С.83-86.

7. Еникеев Д.А., Чижиков А.В., Нургалеева Е.А., Александров М.А. Механизмы действия предварительной иммунизации стафилококковым анатоксином на постреанимационную патологию миокарда. // Здравоохранение Башкортостана.- 2004.- Спец. выпуск. № 4.- Уфа.- 2004.- С. 89-93.

8. Еникеев Д.А., Александров М.А., Чижиков А.В., Нургалеева Е.А., Губайдуллин Р.М. Некоторые механизмы влияния дифтерийного анатоксина на течение восстановительного периода животных, перенесших длительную гипотензию. // Здравоохранение Башкортостана.- 2004.- Спец. выпуск.- № (Мат. IV съезда асс. травматологов, ортопедов и протезистов РБ «Патология опорно-двигательной системы в совр. обществе. Хирургические технологии в травматологии и ортопедии. Несостоятельный остеосинтез – проблемы и пути решения»). Уфа.- 2004.- С. 25-27.

9. Еникеев Д.А., Александров М.А., Чижиков А.В., Нургалеева Е.А., Идрисова Л.Т., Губайдуллин Р.М. Механизмы влияния дифтерийного анатоксина на динамику неврологического статуса при геморрагическом шоке. // Здравоохранение Башкортостана.- Уфа.- 2005.- Спец. выпуск. №7 (Матер.

межрегион. науч.- практ. конф. с междунар. участием, посв. 100- летию основателя каф. патофизиологии БГМУ, засл. деятеля науки БАССР, д.м.н., профессора В.А. Самцова).- С.64-66.

10. Еникеев Д.А., Александров М.А., Чижиков А.В., Нургалеева Е.А., Идрисова Л.Т., Губайдуллин Р.М. Патогенетические механизмы влияния предварительной иммунизации дифтерийным анатоксином на морфофункциональные показатели организма собак, перенесших терминальное состояние. // Здравоохранение Башкортостана.- Уфа.- 2005.- Спец. выпуск. №(Матер. межрегион. науч.-практ. конф. с междун. участием, посв. 100- летию основателя кафедры патофизиологии БГМУ, засл. деятеля науки БАССР, д.м.н., профессора В.А. Самцова).- С.66-71.

11. Еникеев Д.А., Александров М.А., Чижиков А.В., Нургалеева Е.А., Идрисова Л.Т., Губайдуллин Р.М., Афанасьева Е.К. Функциональные показатели сердечной деятельности, центрального кровообращения, вегетативной регуляции ритма сердца у собак, иммунизированных стафилококковым анатоксином, в течение длительного геморрагического шока и постгеморрагического периода. // Здравоохранение Башкортостана.- Уфа.- 2005.- спец. выпуск №7 (Матер. межрег. науч.-практ. конф. с межд. участ., посв.

100-летию основателя каф. патофизиологии БГМУ, Засл. деят. науки БАССР, д.м.н., профессора В.А. Самцова).- С.71- 76.

12. Еникеев Д.А., Александров М.А., Чижиков А.В., Идрисова Л.Т., Нургалеева Е.А., Новгородова Н.В. Отдаленные изменения некоторых функций ЦНС при геморрагическом шоке у иммунизированных дифтерийным анатоксином животных. // Проблемные вопросы травматологии и ортопедии. Сборник материалов V съезда ассоциации травматологов, ортопедов и протезистов РБ, посвященной 40-летию кафедры травматологии и ортопедии БГМУ.- Здравоохранение Башкортостана.- Спец. выпуск. №2.- Уфа.- 2006.- С. 27- 28.

13. Гатауллин Н.Г., Гарипов Р.М., Авзалетдинов А.М., Фатихов Р.Г., Чижиков А.В., Исмагилов Ф.Ш. Современные подходы к лечению осложнений травмы груди. // Медицинский вестник Башкортостана.- Уфа.- 2006.- №6.- С. 53- 56.

14. Еникеев Д.А., Идрисова Л.Т., Александров М.А., Чижиков А.В., Нургалеева Е.А., Тамарова Э.Р., Новгородова Н.В. Изменение состояния вегетативной нервной системы реанимированных животных при предварительной иммунизации столбнячным анатоксином. // Медицинский вестник Башкортостана.- Уфа.- 2007.- Т.2.- №2.- С. 90- 92.

15. Еникеев Д.А., Гарипов Р.М., Чижиков А.В. Иммунопрофилактика с применением столбнячного анатоксина в комплексном лечении травм грудной клетки, осложненных геморрагическим шоком. // Медицинский вестник Башкортостана.- Уфа.- 2008.- Т.3.- №6.- С. 26- 29.

Остальные печатные работы:

Монографии:

1. Еникеев Д.А., Чижиков А.В., Александров М.А. Иммунизация анатоксинами и реанимация. // Монография. Изд. ООО “Диалог”. Уфа.- 2004.- 266 с.

2. Еникеев Д.А., Гарипов Р.М., Чижиков А.В. Столбнячный анатоксин при критических состояниях. // Монография. Изд. ООО “Диалог”. Уфа.- 2009.- 287с.

Патенты:

1. Еникеев Д.А., Идрисова Л.Т., Нургалеева Е.А., Чижиков А.В., Александров М.А. Способ профилактики постгеморрагических и постреанимационных нарушений у собак в эксперименте. // Патент РФ № 2317108 на изобретение от 20 февраля 2008 г.- 6 с.

Методические рекомендации:

1. Еникеев Д.А., Гарипов Р.М., Чижиков А.В. Иммунопрофилактика столбнячным анатоксином в комплексном лечении травм грудной клетки. // Уфа: Изд-во «Диалог», 2009. - 19 с.

Работы, опубликованные в научных сборниках:

1. Еникеев Д.А., Александров М.А., Чижиков А.В., Нургалеева Е.А., Губайдуллин Р.М., Еникеев О.А. Механизмы взаимовлияния предварительной иммунизации стафилококковым анатоксином и перенесенного длительного геморрагического шока на центральную нервную систему собак. // Материалы конференции “Основные общепатологические и клинические закономерности развития критических, терминальных и постреанимационных состояний.

Принципы их коррекции”. ГУ НИИ общей реаниматологии РАМН. - 2003.- С.27- 32.

2. Еникеев Д.А., Чижиков А.В., Александров М.А., Нургалеева Е.А., Хисамов Э.Н. Возможные механизмы действия иммунизации дифтерийным анатоксином на сердечно- сосудистую систему собак в постгеморрагическом периоде. // Материалы конференции “Основные общепатологические и клинические закономерности развития критических, терминальных и постреанимационных состояний. Принципы их коррекции”. ГУ НИИ общей реаниматологии РАМН. - 2003.- С. 41- 4. Еникеев Д.А., Чижиков А.В., Александров М.А., Еникеев O.А. Некоторые механизмы действия предварительной иммунизации столбнячным анатоксином на сердечно - сосудистую систему собак, в постреанимационном периоде. // Молекулярные механизмы типовых патологических процессов. Мат. конф., посвящ. 150-летию со дня рождения П.М. Альбицкого. С-Петербург, 9-октября 2003 г. С-Пб, 2003.- С. 21-22.

5. Еникеев Д.А., Александров М.А., Чижиков А.В., Нургалеева Е.А., Еникеев O.А., Губайдуллин Р.М. Механизмы действия предварительной иммунизации дифтерийным анатоксином на центральную нервную систему собак в критических состояниях, вызванных кровопотерей. // Мат. конф., посвящ. 150летию со дня рождения П.М. Альбицкого. С-Петербург, 9-10 октября 2003 г. СПб, 2003.- С. 27-28.

6. Еникеев Д.А., Александров М.А., Нургалеева Е.А., Чижиков А.В., Идрисова Л.Т., Еникеев О.А. Функционально-морфологические изменения ЦНС в постшоковом периоде на фоне иммунизации. // Патофизиология и современная медицина. Мат. 2-й Междунар. конф. 22-24 апреля 2004г. Москва. М.- 2004.- С.136-138.

7. Еникеев Д.А., Чижиков А.В., Нургалеева Е.А., Идрисова Л.Т., Александров М.А., Еникеев О.А. Избирательность поражений различных отделов миокарда и их ЭКГ- характеристика в постреанимационном периоде при предварительной иммунизации анатоксинами. // Реаниматология. Е роль в современной медицине. Мат. конф. 13-15 мая 2004 г., г. Москва. М.- 2004.- С. 100-104.

8. Еникеев Д.А., Александров М.А., Чижиков А.В., Идрисова Л.Т., Хайртдинова А.Р., Валиев Ф.Я. Модификация метода моделирования клинической смерти путем полного пережатия сосудистого пучка сердца. // Дизрегуляционная патология органов и систем. Мат. III Российского конгресса по патофизиологии с междун. участием, М., 19-22 октября 2004 г.- М.- С. 194.

9. Гарипов Р.М., Авзалетдинов А.М., Гатауллин Н.Г., Булгаков Я.У., Чижиков А.В., Латыпов Ф.Р., Марфина Г.Ю. Малоинвазивные операции осложненных травм груди. // Новые технологии в хирургии. Материалы международного хирургического конгресса, 5-7 октября 2005.- г.Ростов-на-Дону.- С.15.

10. Еникеев Д.А., Чижиков А.В., Гарипов Р.М. Иммунологические показатели больных, перенесших геморрагический шок на фоне иммунизации столбнячным анатоксином. // Адаптационная физиология и качество жизни:

проблемы традиционной и инновационной медицины. Материалы Международного симпозиума.- М.: РУДН.- 2008.- С. 113- 114.

Чижиков Андрей Валерьевич ПАТОФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ МЕХАНИЗМЫ ДЕЙСТВИЯ СТОЛБНЯЧНОГО АНАТОКСИНА ПРИ ТЕРМИНАЛЬНЫХ И КРИТИЧЕСКИХ СОСТОЯНИЯХ В ЭКСПЕРИМЕНТЕ И КЛИНИКЕ.

Цель работы - выяснение закономерностей лечебного действия профилактической иммунизации АС в эксперименте и клинике при терминальных состояниях, вызванных кровопотерей, улучшение результатов лечения больных перенесших геморрагический шок.

Хронические эксперименты длительностью 5 недель проведены на беспородных половозрелых собаках, также проведен ретроспективный анализ 364 историй болезни, пациентов, прошедших лечение в отделении торакальной хирургии Клиники Башгосмедуниверситета с 1998 по 2007 гг., перенесших геморрагический шок, вследствие травматической кровопотери или массивного периоперационного кровотечения.

Установлено, что предварительная иммунизация АС способствует восстановлению системного кровообращения в постгеморрагическом периоде за счет увеличения УО и СВ, благодаря ее стимулирующему влиянию на симпатический отдел ВНС. У иммунизированных АС экспериментальных животных менее выражены дистрофические и некробиотические изменения в миокарде и головном мозге на клеточном и ультраструктурном уровне, меньше явления демиелинизации нервных волокон и повреждения внутриклеточных структур нейронов, что снижает постреанимационную летальность. В клинике установлены лечебные эффекты иммунизации АС на восстановление организма пациентов в постгеморрагическом периоде, выражающиеся в улучшении показателей гемодинамики, обусловленном стимуляцией симпатического отдела ВНС, при участии ГГАС и иммунной системы организма, повышающих стрессовую устойчивость в сравнении с неиммунизированными пациентами. В результате отмечено снижение послеоперационной летальности на 2,26% у плановых и 2,98% у экстренных пациентов. На основании проведенных исследований предложен механизм действия лечебного АС в постгеморрагическом периоде, разработан алгоритм иммунизации плановых и экстренных пациентов с риском геморрагических осложнений.

Andrey Valerievitch Сhizhikov PATHOPHYSIOLOGICAL MECHANISMS OF ACTION BY TETANUS ANTITOXIN ON TERMINAL AND CRITICAL CONDITION IN EXPERIMENT AND CLINIC.

The purpose: finding - out of laws of medical action preventive immunization by tetanus antitoxin in experiment and clinic at terminal condition due to hemorrhage, improvement of results of treatment of the patients transferred hemorrhage shock.

The chronic experiments by duration 5 weeks are carried out on 45 dogs, the retrospective analysis 364 cases of patients, past treatment in branch of thoracic surgery of Medical University Clinic with 1998 on 2007 also is carried out, transferred hemorrhage shock, owing to trauma or massive perioperative bleeding.

Is established, that preliminary immunization by tetanus antitoxin promotes restoration of hemodynamics system in posthemorrhage period at the expense of increase by cardiac output, due to its stimulating influence on sympathetic autonomic nervous system. The experimental animals, those have an immunization by tetanus antitoxin are less expressed pathological changes in myocardium and head brain on cells and ultra -structural level, it is less the phenomena of demyelination of nervous fibres and damage of neuronal structure, that reduces postresustitation mortality. In clinic the medical effects by tetanus antitoxin immunization on restoration of organism of the patients in posthemorrhage period expressing in improvement of hemodynamics parameters, because of stimulation of sympathetic autonomic nervous system are established, at participation of central nervous and immunity systems, raising stressful stability in comparison with not undergone of tetanus antitoxin immunization patients. In result the decrease of mortality on 2,26 % at scheduled and 2,98 % at the emergency patients is marked. On the basis of the carried out researches the mechanism of action by tetanus antitoxin immunization in the posthemorrhage period offered, the algorithm of tetanus antitoxin immunization of the scheduled and emergency patients with risk of hemorrhage complications is developed.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ АД – артериальное давление АКТГ – адренокортикотропный гормон АС – столбнячный анатоксин ВНС – вегетативная нервная система ВПР – вегетативный показатель ритма ГГАС – гипоталамо- гипофизарно- адреналовая система ИВР – индекс вегетативного равновесия ИН – индекс напряжения регуляторных систем ОПСС – общее периферическое сосудистое сопротивление РПГА – реакция пассивной гемагглютинации РЭГ – реоэнцефалография СВ – сердечный выброс ТРГ – тетраполярная реография ТТГ – тиреотропный гормон УО – ударный объем левого желудочка ФВ - фракция выброса левого желудочка ФУ - фракция изометрического укорочения левого желудочка ЦНС – центральная нервная система ЭКГ – электрокардиография ЭЭГ - электоэнцефалография NO – оксид азота







© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.