WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

 

На правах рукописи

НОВОСЕЛЬЦЕВ

Святослав Валерьевич

ПАТОБИОМЕХАНИКА ПОЯСНИЧНОГО ОТДЕЛА

ПОЗВОНОЧНИКА У ПАЦИЕНТОВ С ГРЫЖАМИ

ПОЯСНИЧНЫХ ДИСКОВ

(КЛИНИКА, ЛЕЧЕБНАЯ ТАКТИКА)

14.01.11 – нервные болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

САНКТ-ПЕТЕРБУРГ

2012

Работа выполнена на кафедре неврологии и нейрохирургии с клиникой государственного бюджетного образовательного учреждении высшего профессионального образования «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Научный консультант: Заслуженный деятель науки РФ,

  академик РАМН,

  доктор медицинских наук, профессор

  СКОРОМЕЦ Александр Анисимович

Официальные оппоненты:  доктор медицинских наук, профессор

БАРАНЦЕВИЧ Евгений Робертович

доктор медицинских наук, профессор

ПОМНИКОВ Виктор Григорьевич

доктор медицинских наук, профессор

ШВАРЦМАН Григорий Исаакович

Ведущая организация: ФГОУ ВПО «Военно-медицинская

академия им. С.М. Кирова» МО РФ.

Защита диссертации состоится «____» _____________ 2011 г. в _____ часов на заседании диссертационного совета Д 208.090.06 при ГБОУ ВПО «СПБГМУ им. И.П. Павлова» Минздравсоцразвития России (197022, Санкт-Петербург, ул. Льва Толстого, 6/8).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО «СПБГМУ им. И.П. Павлова» Минздравсоцразвития России (197022, Санкт-Петербург, ул. Льва Толстого, 6/8).

Автореферат разослан «____» _____________ 2011 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, доцент                                                Юрков И.В.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Изучение эпидемиологии, своевременной и качественной диагностики неврологических осложнений поясничного остеохондроза, а также дифференцированного лечения данного патологического состояния является государственной задачей современной неврологии, нейрохирургии, рентгенологии и реабилитологии (Васильев А.Ю., Витько Н.К., 2000; Одинак М.М., 2006).

В настоящее время, неврологические проявления поясничного остеохондроза являются наиболее частой причиной обращения к врачу. По данным ВОЗ, 2/3 населения земного шара страдают болями в пояснице (Ситель А.Б., 1993). Поясничный остеохондроз поражает до 90-97% взрослого населения (Табачников В.А., 1997). На долю этого патологического состояния приходится 12-20% всех случаев заболеваний нервной системы и 60-70% поражений периферической нервной системы (Крылов В.В. и др., 2001; Bonica Y., 1991; Blank J., 1995). Дискогенные заболевания позвоночника выявляются у 38-44% населения (Холодов С.А., 2002). Считается, что грыжи межпозвонковых дисков являются наиболее тяжелой формой поясничного остеохондроза (Алтунбаев Р.А., 1993).

Медицинская и социально-экономическая значимость проблемы диагностики и лечения грыж поясничных межпозвонковых дисков обусловлена рядом причин. Остеохондроз пояснично-крестцового отдела позвоночника чаще всего встречается у людей наиболее активной социальной группы в возрасте 30-50 лет. По данным Л.А. Богачевой (1997) боль в спине является второй по частоте причиной обращения к врачу и третьей по частоте (после респираторных заболеваний) причиной госпитализации. В общей структуре инвалидности от заболеваний костно-суставной системы, дегенеративно-дистрофические заболевания позвоночника составляют 20,4%. Упорный болевой синдром является причиной инвалидизации и преждевременного ухода из активной производственной деятельности 14% лиц трудоспособного возраста, что причиняет огромный материальный ущерб обществу (Кушнирук П.И., Древаль О.Н., 2006).

Несмотря на многочисленные исследования, посвященные изучению патогенеза неврологических проявлений при поясничном остеохондрозе, согласия в этом вопросе до сих пор не достигнуто. Известно, что нет прямой зависимости между степенью выраженности рентгенологической картины поясничного остеохондроза и выраженностью болевого синдрома (Беляков В.В, Ситель А.Б., 2002; Попелянский Я.Ю., 2003; Жарков П.Л., 2006; Скоромец А.А., 2007).

Выбор лечебной тактики во многом зависит от точной диагностики выявляемых патоморфологических субстратов, патогенетических ситуаций и связанных с ними клинических фаз течения поясничного остеохондроза (Перльмуттер О.А., 2000; Хемлинских А.М., 2000; Топтыгин С.В., 2003). Однако противоречивость данных рентгенологов, патоморфологов и нейрохирургов оставляет открытым вопрос о целесообразности и эффективности применения мануальной терапии при рефлекторных и, особенно, корешковых синдромах поясничного остеохондроза (Дривотинов Б.В., Бань Д.С., 2006).

Не всегда выявляется ведущая причина клинических нарушений и с помощью современных методов нейровизуализации — компьютерной и магнитно-резонансной томографии (Лысачев А.Г. и др., 1993; Шулев Ю.А. и др., 1999; Weisel S. et al., 1984; Bernard T., 1990; Greenspan A., 1992; Pfirrmann C. et al., 1999). Различная интерпретация данных клинической и лучевой диагностики нередко приводит к выбору альтернативных методов лечения, в том числе хирургических. Среди наиболее распространенных операций — традиционные декомпремирующие операции (Брехов А.Н., 1999, 2001; Парфенов В.Е. и др., 2001; Padua R. et al., 1999).

По данным некоторых исследователей классический дорсальный спондилодез, широко применяющийся в лечении грыж поясничных дисков, имеет ряд существенных недостатков: усиление дегенерации соседних сегментов; потеря подвижности позвонкового сегмента; частое формирование псевдоартроза; сохранение болевых ощущений у многих больных; нарушение сагиттального баланса позвоночника (Назаренко Г.И. и др., 2008). Неудовлетворительные результаты хирургических вмешательств и значительное количество рецидивов заболевания, требующих повторной хирургической коррекции, обуславливают поиск путей совершенствования консервативного лечения дискогенной неврально-сосудистой компрессии на поясничном уровне.

На сегодняшний день по имеющимся научным данным по проблеме поясничных дискогенных болей точная диагностика боли затруднительна; МРТ и дискография имеют спорную диагностическую ценность; у пациентов с хроническими поясничными болями имеется, как правило, множество отягчающих психосоциальных факторов; опубликованные результаты спондилодеза и протезирования дисков не имеют, как правило, подтверждений средствами доказательной медицины (Назаренко Г.И. и др., 2008).

Известно, что при поясничном остеохондрозе наблюдаются различные биомеханические нарушения позвоночника и костей таза, которые носят локальный и генерализованный характер (Скоромец А.А., 1997; Ситель А.Б., 1998; Васильева Л.Ф., 1999; Беляков В.В., 2005; Жарков П.Л, 2006; Круглов В.Н. и др., 2010; Fryette H.H., 1954; Korr I.M., 1979; Lewit K., 1987; Mitchell F., 2001; Speece C.A. et al., 2003). Тем не менее, до сих пор не существует критериев объективной оценки патобиомеханического субстрата спондилогенных неврологических синдромов с помощью современных методов лучевой диагностики.

Появились сведения об аутоиммунном характере поражений межпозвонковых дисков и, в частности пульпозного ядра (Rydevik B., 1981; Wagner R., 1996; Olmarker K., 1997; Valls I., 2001). В частности установлено, что фактор некроза опухоли (TNF-) обуславливает провоспалительные эффекты при дискогенном болевом синдроме (Васильева О.В., 2006; Васильева О.В., Герасимова М.М., 2006; Абдукадиров У.Т. и др., 2008; Goupille P. et al., 1998; Cooper R.G., Freemont A.J., 2004). Однако совсем мало данных о динамике элиминации цитокинов во время и после различных видов лечения. Отсутствуют данные о соответствии уровня цитокинов и фазности клинических проявлений дискогенных болевых синдромов. Сведения об элиминации цитокинов TNF- и IL- у пациентов с дискогенными болевыми синдромами ПОП на фоне мануальной терапии также отсутствуют.

В настоящее время в лечении поясничных спондилогенных неврологических синдромов применяются следующие мануальные терапевтические подходы: мануальная терапия (Lewit K., 1987; Maitland G., 1992; Иваничев Г.А.; Ситель А.Б., 1998; Скоромец А.А., 2000), остеопатия (Still A., 1910; Sutherland W., 1939; Barral J-P., 1991; Mitchell F., 2001), краниосакральная терапия (Upledger D., 1983), биодинамика (Sills F., 2004; Jaubert J., 2005), традиционная китайская медицина (Guiliani J-P., 1997), а также различные виды массажа.

Таким образом, высокий удельный вес неврологических проявлений грыж поясничных межпозвонковых дисков среди заболеваний периферической нервной системы, существующие противоречия в теориях патогенеза спондилогенных болевых синдромов, а также отсутствие критериев лучевых методов диагностики биомеханических нарушений в позвоночно-двигательных сегментах обуславливают необходимость уточнения показаний к выполнению мануальной (остеопатической) терапии у данной категории пациентов.

Цель исследования: Улучшить исходы лечения пациентов с неврологическими проявлениями грыж поясничных межпозвонковых дисков, используя мягкие методики мануальной терапии (остеопатические приемы).

Реализация поставленной цели потребовала последовательного решения следующих задач.

Задачи исследования:

  1. Изучить особенности клинической картины спондилогенных поясничных синдромов у пациентов с грыжами межпозвонковых поясничных дисков.
  2. Исследовать особенности патобиомеханики поясничного отдела позвоночника у пациентов с грыжами поясничных дисков.
  3. Обосновать показания для выполнения остеопатической коррекции позвоночника при лечении грыж поясничных межпозвонковых дисков.
  4. Оценить эффективность мягких мануальных (остеопатических) методик в лечении пациентов с грыжами поясничных дисков.
  5. Внедрить новый способ остеопатического лечения пациентов с неврологическими проявлениями грыж поясничных межпозвонковых дисков.

Научная новизна:

1) Показано, что в патогенезе дискогенных болевых синдромов важную роль играют трехплоскостные биомеханические нарушения позвоночника и крестца.

2) Впервые предложена методика выполнения функциональных проб при рентгенологическом исследовании, отражающая флексионное и экстензионное положение поясничного отдела позвоночника. Результаты рассматриваемой рентгенологической методики исследования соответствуют флексионному и экстензионному остеопатическим клиническим тестам (второй закон Фрайетта).

3) Впервые на клинико-диагностическом уровне показана возможность изучения первого закона Фрайетта в трехплоскостной проекции, выстраиваемой при магнитно-резонансной томографии (МРТ). Сканы в сагиттальной, фронтальной и аксиальной плоскостях позволяют выстроить трехплоскостную модель позвоночно-двигательных сегментов. Причем аксиальные сканы предоставляют возможность визуализации фасеток дугоотростчатых суставов, а комбинационный анализ положения позвонков (фронтальный и сагиттальный срезы) и положения фасеток по аксиальным срезам предоставляют уникальную возможность для анализа первого закона Фрайетта. МРТ – исследование проводилось по стандартной методике исследования поясничного отдела позвоночника в положении пациента лежа на спине. Новизна методики заключалась в особенностях интерпретации МРТ - картины.

4) Впервые представлена динамика провоспалительных цитокинов у больных с дискогенными болевыми синдромами поясничного отдела позвоночника, показывающая наличие фазности патологического процесса в межпозвонковых дисках.

5) Впервые показана динамика элиминации провоспалительных цитокинов: фактора некроза опухоли (TNF-) и интерлейкина 1 (IL-1) у пациентов с дискогенными болевыми синдромами поясничного отдела позвоночника на фоне мануального (остеопатического) лечения в сравнении с другими лечебными методиками.

6) Впервые разработан принципиально новый диагностический и терапевтический мануальный подход к лечению пациентов с грыжами поясничных дисков.

7) Предложены новые мануальные (остеопатические) методики коррекции дискогенных болевых синдромов у пациентов с грыжами поясничных дисков.

8) Доказана эффективность мануальной (остеопатической) коррекции биомеханических нарушений у пациентов с грыжами поясничных межпозвонковых дисков.

Практическая значимость работы:

1) Доказано, что в формировании поясничных спондилогенных неврологических синдромов у пациентов с грыжами поясничных дисков ведущую роль играют трехплоскостные дисфункции поясничных позвоночно-двигательных сегментов и крестца.

2) Визуализация функциональных патобиомеханических изменений позвоночника и костей таза возможна лучевыми методами диагностики, причем взаиморасположение позвонков лучше оценивать рентгенологически, а положение фасеток дугоотростчатых суставов - на аксиальных томограммах при МРТ-исследовании.

3) Результаты исследования доказывают эффективность применения мягких мануальных (остеопатических) приемов диагностики и лечения спондилогенных болевых синдромов.

4) Предложено использование новой мануальной (остеопатической) методики коррекции спондилогенных биомеханических нарушений при дискогенных болевых синдромах. Лечебная методика учитывает полиморфизм позвоночно-дисковых изменений (протрузии, грыжи, спондилоартроз).

5) Проведенные исследования показали необходимость раннего комплексного обследования пациентов с дискогенными радикулопатиями, включающее иммунологическое исследование содержания IL-1 и TNF- в сыворотке крови.

6) Динамика провоспалительных цитокинов у больных с дискогенными болевыми синдромами поясничного отдела позвоночника показала наличие фазности патологического процесса в межпозвонковых дисках. Таким образом, определение фазы заболевания на момент обращения пациента можно определить с помощью иммунологических маркеров IL-1 и TNF- в совокупности с остеопатическим обследованием и МРТ-диагностикой.

Основные положения, выносимые на защиту:

  1. В патогенезе формирования поясничных спондилогенных неврологических синдромов у пациентов с грыжами поясничных дисков значительную роль играют трехплоскостные дисфункции поясничных позвоночно-двигательных сегментов и крестца.
  2. Спондилогенные патобиомеханические изменения удается диагностировать не только приемами мягкой мануальной терапии (остеопатии), но и визуализировать современными методами лучевой диагностики.
  3. Применение МРТ для диагностики функциональных нарушений в позвоночно-двигательных сегментах является важным дополнением к клинической мануальной (остеопатической) диагностике. При этом следует учитывать два основных критерия диагностики: взаиморасположение позвонков, регистрируемые на сагиттальных томограммах и положение фасеток дугоотростчатых суставов.
  4. Образование грыжи в наибольшей степени связано с острой травматической ситуацией на фоне дегенеративного процесса в межпозвонковом диске, обуславливающей потерю его эластичности. Возникновение протрузий определяется длительными биомеханическими нарушениями в поясничном отделе позвоночника и повышенной несбалансированной нагрузкой на отдельные позвоночно-двигательные сегменты. При этом позвоночно-двигательный сегмент, позиционирующийся выше протрузии испытывает большую нагрузку.
  5. Восстановление подвижности поясничных позвоночно-двигательных сегментов, крестца и гармонизация постурального равновесия улучшает клиническую и иммунологическую картину у пациентов с дискогенными болевыми синдромами.
  6. Результаты проведенных исследований указывают на целесообразность проведения мягких методик мануальной терапии (остеопатических приемов) у пациентов со спондилогенными болевыми синдромами.

Внедрение в практику: Кафедра неврологии и рефлексотерапии ГБОУ ДПО КГМА Минздравсоцразвития России (г. Казань); отделение неврологии Государственного автономного учреждения здравоохранения «Республиканская клиническая больница №3» Министерства здравоохранения Республики Татарстан (г. Казань); Кафедра медицинской реабилитологии и спортивной медицины ГБОУ ВПО ВГМУ Минздравсоцразвития России (г. Владивосток); Кафедра неврологии и мануальной медицины ГБОУ ВПО СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова Минздравсоцразвития России (г. Санкт-Петербург); Кафедра неврологии и нейрохирургии с клиникой ГБОУ ВПО СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова Минздравсоцразвития России (г. Санкт-Петербург); Кафедра мануальной терапии ГБОУ ВПО 1-го МГМУ им. И.М. Сеченова Минздравсоцразвития России (г. Москва); ООО “Центр реабилитации” (г. Обнинск).

Апробация работы. Основные материалы диссертации доложены и обсуждены на международном конгрессе “Рефлексотерапия и мануальная терапия в XXI веке” (19-21 мая 2006, г. Москва); I-м Российском съезде врачей-остеопатов (12-13 декабря 2008, г. Москва); IV-м Всероссийском съезде врачей мануальной медицины России “Актуальные вопросы мануальной терапии 2009” (23-26 июня 2009, Московская обл.); XIX-й научно-практической конференции МПОМТ “Актуальные вопросы мануальной терапии - 2009” (октябрь 2009, г. Москва); Международном симпозиуме “Функциональная неврология и мануальная медицина. Теория и практика” (11-13 июня 2010, г. Санкт-Петербург); IV-м Тихоокеанском международном конгрессе по традиционной медицине (14 – 17 сентября 2010, г. Владивосток); I-й Казахстанской научно-практической конференции с международным участием “Традиционные и альтернативные подходы к проблеме боли в неврологии XXI века (2-3 сентября 2010, г. Алматы); XX-й научно-практической конференции МПОМТ “Актуальные вопросы мануальной терапии – 2010” (22-24 октября 2010, г. Москва); научных конференциях кафедры лечебной физкультуры и спортивной медицины с курсом остеопатии СЗГМУ им. И.И. Мечникова (2011).

Личное участие автора в получении результатов. Результаты, представленные в диссертации, получены непосредственно автором, который провел анализ научной литературы по изучаемому вопросу, организовал исследование сбор и обработку материала.

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 53 научных работ, в том числе 17 в журналах, рекомендованных ВАК, 1 монография, 3 учебных пособия, 3 практических руководства.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 274 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания методов исследования, 4 глав собственных наблюдений, обсуждения, заключения, выводов, рекомендаций практическому здравоохранению. Список литературы содержит 238 источников, из них 140 публикаций отечественных авторов и 98 иностранных авторов. Диссертация иллюстрирована 84 рисунками, 20 таблицами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Общая характеристика обследованных больных и методики исследований

В основу работы положены результаты комплексного обследования 596 пациентов со спондилогенными поясничными болевыми синдромами, имеющих грыжи поясничных дисков, проходившие курс лечения в ЗАО “Физиолэйз Клиник” (г. Санкт-Петербург).

Среди них женщин было 290, мужчин – 306. В ходе обработки клинического материала были исключены из рассмотрения пациенты, имеющие следующие заболевания: тяжелая степень артериальной гипертензии, ишемическая болезнь сердца, пороки сердца, цереброваскулярная болезнь, сердечно-сосудистая, дыхательная или почечная недостаточность, некомпенсированный сахарный диабет, ревматологические заболевания в активной фазе, хронические инфекционные заболевания, психические заболевания (в т.ч. в анамнезе), инфекционные заболевания (особенно, инфекционный эндокардит, рецидивирующий герпес, хронический гепатит С), аллергические, аутоиммунные заболевания, онкологические заболевания, множественные травмы.

В результате проведенного отбора пациентов, была сформирована группа из 295 пациентов. Основную группу составили 143 пациента (69 мужчин и 74 женщины), контрольную – 152 пациента (72 мужчины и 80 женщин). Возраст пациентов был от 18 до 60 лет. Всем пациентам были проведены: сбор анамнеза, неврологическое, мануальное (остеопатическое) обследование.

Анализ рентгенограмм позвоночника был проведен в рабдоминизированной группе из 100 пациентов. Из них женщин было - 40, мужчин – 60, в возрасте от 20 до 59 лет.

Анализ МРТ сканов поясничного отдела позвоночника был проведен у 81 пациента: из них 33 женщины и 48 мужчин, в возрасте от 18 до 60 лет.

Иммунологическое исследование провоспалительных цитокинов IL-1 и TNF- сыворотке крови с оценкой динамики элиминации на фоне различных методов лечения было проведено у 120 пациентов. Среди них мужчин было 57, женщин – 63, в возрасте от 18 до 60 лет.

Продолжительность заболевания (верифицированный спондилогенный неврологический синдром) составляла от 1 недели до 30 лет. Большинство пациентов трудоспособного возраста были представителями “сидячих” профессий (программисты, экономисты, офисные работники и др.).

В исследование не включались пациенты, в анамнезе которых была онкологическая патология (противопоказание к мануальной терапии). Все обследованные пациенты получали мануальное (остеопатическое) лечение, направленное на устранение биомеханических нарушений в мышечно-скелетной и краниосакральной системах по оригинальной методике. Остеопатическое лечение обследованных пациентов проводилось с интервалом в 7 дней. По мере купирования боли и неврологических симптомов курс терапии завершался. Сообразно с вариабельностью длительности курсового лечения были ранжированы следующие категории: короткий курс, длительностью 1-4 процедуры; средняя продолжительность курса, в пределах 5-6 процедур; длительный курс - 7-10 процедур; пролонгированный курс, определяемый количеством процедур более 10.

Комплексное обследование больных включало детальный анамнез и его анализ; исследование неврологического статуса; мануальное тестирование мышечно-скелетной и краниосакральной систем. В комплекс инструментальных методов вошли: рентгенологическое исследование пояснично-крестцового отдела позвоночника с функциональными пробами по оригинальной методике; магнитно-резонансная томография пояснично-крестцового отдела позвоночника; иммунологическое определение концентрации провоспалительных цитокинов IL-1 и TNF- в сыворотке крови.

Клинико-неврологическое обследование проводилось по общепринятой классической схеме (Скоромец А.А., 2010).

Мануальное (остеопатическое) обследование включало в себя оценку положения крестца, позвоночно-двигательных сегментов позвоночного столба, элементов краниосакральной системы, пальпацию периферических нервов нижних конечностей (Butler D.S., 1991; Mitchell F., Jr., 2001). По типу дисфункции выделялись трехплоскостные дисфункции ПДС во флексии и экстензии. Уточнялась локализация причинно заблокированной фасетки дугоотростчатых суставов (Jaubert J., 2005).

Рентгенологическое исследование пояснично-крестцового отдела позвоночника проводилось у пациентов всех возрастных групп. Учитывали следующие рентгенологические признаки: физиологические изгибы, повреждения межпозвонковых дисков, нарушения кинетики в позвоночно-двигательных сегментах, аномалии развития позвонков, размеры позвоночного канала. Для обнаружения дисфункций флексионного и экстензионного типа выполнялись функциональные пробы по оригинальной методике. Экстензия поясничного отдела позвоночника в пределах нескольких градусов достигалась движением таза вперед. Движение таза назад обеспечивало, в свою очередь, флексию поясничного отдела позвоночника.

Магнитно-резонансную томографию пояснично-крестцового отдела позвоночника проводили по унифицированной методике с магнитной индукцией 1,5 Тл. в специализированных учреждениях г. Санкт-Петербурга (ЛДЦ МИБС, Василеостровском Центре МРТ, ЦНИИР). Анализ сканов в сагиттальной, фронтальной и аксиальной плоскостях позволили выстроить трехплоскостную модель позвоночно-двигательных сегментов. Аксиальные сканы позволяют визуализировать фасетки дугоотростчатых суставов, а фронтальный и сагиттальный срезы – положение позвонков.

120 пациентам перед началом лечения была исследована сыворотка крови на провоспалительные цитокины IL-1 и TNF- на приборе IMMULITE 2000 по унифицированной методике.

Математико-статистическую обработку результатов исследований выполняли на ПК с помощью пакета статистических программ STATISTICA 6.0 для Windows 2000 ХР.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Изменение клинических показателей у пациентов с грыжами

поясничных дисков

Распределение жалоб пациентов при первичном обращении выглядело следующим образом. У пациентов основной группы (143 чел.) преобладали следующие симптомы: боль в поясничном отделе позвоночника – у 81,1% (116 чел.); дискомфорт в поясничной области – у 18,9% (27 чел.). Значительные ограничения подвижности в поясничном отделе подвижности было у 71,3% (102 пациента), из них у 41,2% (59 чел.) преобладало ограничение наклона вперед; вправо – у 18,2% (26 чел.), влево – у 11,9% (17 чел.). Радикулярные боли в нижних конечностях – у 28,7% (41 больного); расстройства чувствительности в нижних конечностях – у 37,1% (53 чел.); слабость в нижних конечностях – у 44,8% (64 чел.); боль в крестце – у 21,7% (31 чел.).

Данные анамнеза, неврологического обследования и нейровизуализационных исследований 295 пациентов, разделенных на 2 группы, позволили выделить следующие основные спондилогенные неврологические синдромы у пациентов с грыжами поясничных межпозвонковых дисков: фасеточный синдром (54,9%), дискогенная радикулопатия (31,9%), люмбалгия (8,9%), синдром крестцово-подвздошного сочленения (4,4%).

При остеопатическом обследовании, в основной группе были выявлены следующие биомеханические изменения: сглаженность физиологического лордоза у 93 % (133 чел.), одностороннее или двухстороннее напряжение паравертебральных мышц у 86,7% (124 чел.), а также дисфункции во флексии, ротации и латерофлексии (FRS) ПДС L5-S1 – у 75,5% (108 чел.), L4-L5 – у 25,9% (37 чел.), L3-L4 – у 11,2% (16 чел.). Функциональная блокада крестцово-подвздошного сочленения (КПС) наблюдалась в 100% случаев. Из них у 63,6% была блокада левого КПС (91 больной), дисфункция правого КПС выявлена в 17,5% (25 больных). Двусторонняя блокада крестцово-подвздошных суставов отмечена у 27 пациентов (18,9%). Функциональная блокада левого КПС нередко сочеталась с дисфункцией левой подвздошной кости в задней ротации и укорочением левой нижней конечности. Интересно, что данный признак нередко не коррелировал с латерализацией боли в поясничной области. У 129 пациентов была выявлена патологическая торсия крестца влево по правой оси (задняя торсия крестца) (90,2% случаев).

Для пальпаторного обследования периферических нервов нижних конечностей мы использовали методику, предложенную D.S. Butler (1991). У  124 пациентов (86,7%) выявлялась болезненность в точках натяжения седалищного нерва и его ветвей (подколенная ямка, ягодичная складка, грушевидная мышца и медиальная поверхность пяточной кости). В контрольной группе данный симптом выявлялся у 113 пациентов (79%).

У всех обследованных пациентов также выявлялись кинетические дисфункции подвздошных костей, костей стопы (особенно таранной кости), шейного отдела позвоночника, а также разноуровневые дуральные натяжения.

Среди других функциональных блокад ПДС у пациентов основной группы выявлялись следующие: С0-С1 – 49% (70 чел.); C3-C4 – 35,7% (51 чел.); C4-C5 – 38,5% (55 чел.), C5-C6 – 27,3% (39 чел.), C6-C7 – 15,4% (22 чел.). Кинетические дисфункции грудных сегментов были отмечены у 61 пациентов (42,7%). Нередко они носили групповой характер и охватывали уровень Th4-Th6, Th12-L1.

Анализ рентгенологических симптомов в группе исследования, включавшей 100 пациентов, выявил в 34% случаев остеохондроз, в 9% - явления спондилеза отдельных позвонков поясничного отдела позвоночника, в 14% – явления дискоза на уровне L4-L5, у 1% - сколиоз. Рентгенологическая картина, расцененная как вариативная норма была обнаружена у 10% пациентов. Обратил внимание тот факт, что в 32% на фоне полного отсутствия рентгенологических симптомов патологического характера выявлены признаки нетипичного положения позвонков, классифицируемых в клинической мануальной диагностике, как межпозвонковые функциональные блоки. Выявление этих блоков в одном положении, соответствующем исходному, предоставляло лишь частичную информацию статического характера. Для полного освещения рентгенологической картины межпозвонковых блоков необходимо было модифицировать методики рентгенологического исследования с дополнительным выполнением функциональных проб, направленных на выявление нарушений флексионного либо экстензионного типа. С этой целью нами было проведено профильное рентгенологическое исследование, включающего серию из 3-х рентгенограмм. Все рентгенограммы были выполнены в прямой проекции в положении стоя. В их число вошли: рентгенограмма исходного положения пациента, рентгенограмма во флексии поясничного отдела позвоночника, рентгенограмма в экстензии поясничного отдела позвоночника. Следует заметить, что при выполнении данного рентгенологического исследования функциональные тесты анте- и постфлексии имели отличия от традиционного исполнения. Для обнаружения дисфункций как флексионного, так и экстензионного типа оказалось достаточным сгибание поясничного отдела позвоночника в пределах нескольких градусов, что достигалось движением таза вперед, обуславливающим экстензию или движением таза назад, обеспечивающим, в свою очередь, флексию поясничного отдела позвоночника. Такой тип выполнения функциональных тестов в прямой проекции является удобным для проведения рентгенологического исследования, так как объект исследования остается в пределах оптимального расстояния от фотографической кассеты, что обеспечивает хорошее качество получаемого изображения.

Итак, при анализе рентгенограмм, направленном на выявление межпозвонковых функциональных блоков был произведен акцент на следующих скиалогических признаках:

  1. Наличие или отсутствие сколиотических дуг в нейтральном положении позвоночника, а в случае их наличия -  определение основных и компенсаторных дуг и их изменения в сторону увеличения либо уменьшения во флексионном и экстензионном положении исследуемого отдела позвоночника.
  2. Изменение ширины суставной щели дугоотростчатых суставов во флексионном и экстензионном положении исследуемого отдела позвоночника.
  3. Наличие или отсутствие угловой девиации тени остистых отростков позвонков.
  4. Наличие или отсутствие линейного смещения тени остистого отростка в сторону от средней линии.
  5. Сопоставление расстояния между замыкательными пластинками смежных позвонков (анатомически соответствует межпозвонковому диску) в симметричных зонах (справа и слева).

Данные анализа рентгенограмм позволили выявить специфические рентгенологические симптомы межпозвонковых дисфункций поясничного отдела позвоночника (рис.1).

Рис. 1. Рентгенологические симптомы межпозвонковых дисфункций

поясничного отдела позвоночника.

Условные обозначения: 1 - латерофлексия первого поясничного позвонка влево, 2 - угловая девиация остистого отростка 2-го поясничного позвонка влево, 3 - линейное смещение остистого отростка L3 позвонка влево за счет ротации позвонка вправо, 4 - визуализация суставной щели дугоотростчатого сустава в позвоночно-двигательном сегменте на уровне L3-L4, 5 - симптом распорки между 3-м и 4-м поясничными позвонками.

Необходимо отметить, что симптом «5» не являлся решающим в силу его непостоянной, а зачастую - неуверенной визуализации. Косвенным признаком, отражающим типологию расположения суставных фасеток является симптом «2». Однако и симптом «2» также является непостоянным признаком, зависимым от вариантов анатомического положения дугоотростчатого сустава в исследуемых позвонках. Достоверно значимыми можно считать рентгенологические симптомы «1», «3», «4» (Шмидт И.Р., 1991; Линденбратен Л.Д. и др., 1997; Луцик А.А., 1997; Васильева Л.Ф., 1999).

При проведении МР томографии существует возможность надежной диагностики тех структур позвоночно-двигательных сегментов (ПДС), которые невозможно визуализировать при выполнении рентгенологического исследования. К этим структурам относятся: межпозвонковый диск, фасетки дугоотростчатых суставов, связочный аппарат ПДС.

С целью выявления типологии соответствий между диагностическими параметрами при МРТ исследованиях и клиническими данными, а также результативностью мануального (остеопатического) лечения пациентов с грыжами межпозвонковых дисков в поясничном отделе позвоночника было проведено данное исследование. Для анализа МРТ исследований, включающего, в том числе попытку выявления межпозвонковых дисфункций при грыжах ПОП нами была разработана специальная карта анализа МРТ. Был проведен анализ 81 пациента с выраженным болевым синдромом в возрасте от 18 до 60 лет. В соответствии с типологией грыжи пациенты распределены на 3 подгруппы. Эти подгруппы сформировались следующим образом: подгруппа «А» включала пациентов с протрузиями дисков; подгруппа «В» - пациентов с протрузиями и грыжами дисков; подгруппа «С»: - пациентов с грыжами дисков. Распределение пациентов в вышеописанных подгруппах отражено на рис. 2.

Рис. 2. Распределение пациентов в подгруппах исследования.

Распределение долевого количества грыж и протрузий в подгруппах исследования представлено в табл. 1.

Таблица 1

Частота встречаемости протрузий и грыж в поясничных ПДС в подгруппах исследования

Подгруппа

L1-2,

%

L2-3,

%

L3-4,

%

L4-5,

%

L5-S1,

%

«А» - протрузий

-

16,7

14,6

35,4

33,3

«В»

Протрузий

6,1

8,2

26,5

40,8

18,4

Грыж

8,8

5,9

8,8

17,6

58,8

«С» - грыж

-

5,9

17,6

29,4

47,1

Примечание: общее количество протрузий и грыж в каждой из изучаемых подгрупп взято за 100%.

Рис 3. Возрастное распределение пациентов в исследуемых подгруппах.

Рис 4. Распределение пациентов по полу в исследуемых подгруппах.

Распределение пациентов по возрасту и полу в подгруппах представлено на рис. 3 и 4 соответственно.

Обязательными для достоверного исследования считалось проведение анализа фронтальной и сагиттальной томограмм, позиционирующихся на середине тел поясничных позвонков и серии аксиальных томограмм, визуализирующих суставные фасетки ДОС на уровне ПДС от L1-L2 до L4-L5.

Типология положения суставных фасеток ДОС во флексионном и экстензионном положениях ПДС отражена на рисунках 5, 6. Примеры взяты из собственных наблюдений.

Рис. 5. ПДС L4-L5 с визуализируемыми положениями суставных фасеток дугоотростчатых суставов в «открытой» позиции справа (1) и в «закрытой» позиции слева (2).

Рис. 6. ПДС L3-L4 с визуализируемыми положениями суставных фасеток дугоотростчатых суставов в «открытой» позиции справа (1) и в «закрытой» позиции слева (2).

Помимо лучевой симптоматики, отражающей биомеханические взаимоотношения позвонков в ПДС по положению фасеток в ДОС, производился анализ стадийности дегенеративно-дистрофических процессов в телах позвонков и межпозвонковых дисках.

Разграничение симптомов, отражающих признаки дегенеративного и дистрофического плана, производилось с целью определения стадийности патологического процесса. Такое разделение необходимо для выявления превалирования типологии патологических процессов при биомеханических нарушениях в ПДС. Оценка типологии деформаций тел позвонков производилась по бальной полуколичественной классификации Генанта (Gennant), известной при оценке степени остеопороза тел позвонков. Использование данной классификации для оценки состояния тел позвонков при дегенеративно-дистрофических заболеваниях позвоночника связано с концепцией повышенных механических нагрузок в поясничном отделе. С учетом данных условий нагрузка на позвонки при грыжах и протрузиях априорно может считаться сходной с той нагрузкой, которую испытывает позвоночник при остеопорозе в нормативных условиях механических и гравитационных нагрузок.

Согласно классификации выделяются нормальный недеформированный позвонок или сомнительный позвонок (степень 0 - индекс тела позвонка 0,8 и более). Слабая деформация тела позвонка (степень 1) определяется в том случае, если снижение высоты переднего, среднего и/или заднего отдела позвонка составляет 21-24% (индекс тела позвонка равен 0,76-0,79) и площадь поверхности тела позвонка уменьшается на 10-20%. Деформация тела позвонка определяется как умеренная (степень 2) - индексы тела позвонка находятся в пределах от 0,61 до 0,75) (Орел А.М., 2009).

Дистрофические изменения тел позвонков по типу жировой дегенерации либо остеосклероза костного мозга и замыкательных пластинок осуществлялся по классификации Modic (Modic M.T., 1989).

Количественное изучение нарушений постурального баланса на уровне исследуемого региона в виде изменений поясничного лордоза и сколиотических искривлений дуги поясничного отдела показывает наибольшее количество отклонений постуры в подгруппе «В» (рис 7).

Рис. 7. Частота отклонений от норматива кривизны поясничного лордоза во фронтальной и сагиттальной плоскости

Исследование частоты встречаемости моносегментарных дисфункций на саггитальных томограммах поясничного отдела позвоночника (ПОП) флексионного, либо экстензионного типа при выпрямленном лордозе в исследуемых подгруппах выявил наличие дисфункций не только при выпрямленном лордозе, но и при отсутствии отклонений со стороны лордоза. Сопоставление флексионного и экстензионного положения ПДС в ПОП по сагиттальным томограммам и позиций фасеток ДОС во флексии (фасетки разомкнуты) и экстензии (фасетки сомкнуты) показывает меньшую частоту совпадений (рис. 8). Возможным объяснением такой ситуации может послужить наличие артрозоартритов в ПДС, обуславливающих фиксацию суставных фасеток в определенном положении.

Рис. 8. Соотношение положения поясничных позвонков и типологии

фасеток в подгруппах

В типологию позиционирования суставных фасеток вносит коррективы также и наличие искривления поясничного отдела позвоночника во фронтальной плоскости. В соответствии с анализом положения фасеток во всех подгруппах, вершина сколиотической дуги в 75% случаев позиционировалась на уровень L3.

Результаты исследования частоты встречаемости дегенеративных и дистрофических нарушений позвонков поясничного отдела в исследуемых подгруппах представлено на рис. 9.

Рис. 9. Распределение количества дегенеративных и дистрофических

нарушений в позвонках поясничного отдела

Условные обозначения: ДГ – дегенерация, ДТ – дистрофия, 1-5 – порядковый номер поясничного позвонка.

Рис. 10. Распределение дегенеративных и дистрофических процессов

в межпозвонковых дисках поясничного отдела позвоночника

Изучение частоты встречаемости дегенеративных (в виде деформации и (или) уменьшения высоты), дистрофических (уплотнение, дегидратация) межпозвонковых дисков ПОП в исследуемых подгруппах выявляет превалирование в подгруппах «В» и «С» процессов дегенерации, являющихся отражением биомеханических нарушений, непосредственно влияющих на межпозвонковые диски (рис. 10).

Наличие или отсутствие дискогенного стеноза латеральных и позвоночного канала не оказывало существенного влияния на степень дегенеративных и дистрофических изменений позвонков и межпозвонковых дисков.

Изучение взаимосвязи патологических изменений в ДОС в виде артрита, артроза и артрозоартрита выявляет корреляционную связь с превалированием дегенеративных изменений в позвонках и дистрофическими процессами в межпозвонковых дисках (рис. 11-13).

Рис. 11. Корреляция артритов и артрозов в дугоотростчатых суставах

  с дегенеративными и дистрофическими изменениями в позвонках

и дисках в подгруппе «А»

Рис. 12. Корреляция артритов и артрозов в дугоотростчатых суставах

с дегенеративными и дистрофическими изменениями в позвонках и дисках

  в подгруппе «В»

Рис. 13. Корреляция артритов и артрозов в дугоотростчатых суставах

с дегенеративными и дистрофическими изменениями в позвонках

и дисках  в подгруппе «С»

Корреляция воспалительных и деформирующих изменений в ДОС с дегенеративными и дистрофическими изменениями позвонков и межпозвонковых дисков может объясняться следующим механизмом. Изменение соотношений между позвонками в результате уменьшения высоты дисков, а в части случаев и высоты отдельных позвонков, приводит в итоге к изменениям взаимоотношений между суставными отростками ДОС. Деформация суставных взаимоотношений влечет в свою очередь напряженность сустава, микротравматизацию периартикулярных структур, обуславливающую в конечном итоге развитие артритического процесса. Данная концепция согласуется с моделью напряженной целостности в ПДС, предложенной Р.Д. Фуллером (Орел А.М., 2009).

Сопоставление диагностической эффективности при определении флексии и экстензии позвонков по боковому скану МРТ (как замена боковой обзорной рентгенограммы) и по положению дугоотростчатых суставов показывает совпадение результатов. Однако следует отметить, что результативность определения флексии и экстензии по положению фасеток дугоотростчатых суставов намного выше, примерно в 2,4 раза. Данная цифра показывает также отличие в диагностической эффективности анализа компьютерных аксиальных томограмм (по КТ и МРТ) и при проведении обзорной рентенографии. Отдельно следует заметить, что отклонения во взаимном положении последнего поясничного позвонка и крестца наиболее целесообразно определять по боковому скану МРТ (или же по боковой обзорной рентгенограмме).

В результате проведенного анализа МРТ, мы пришли к следующим выводам:

1. Применение МРТ для диагностики функциональных нарушений в позвоночно-двигательных сегментах является важным дополнением к клинической мануальной (остеопатической) диагностике. При этом следует учитывать два основных критерия диагностики: взаиморасположение позвонков, регистрируемые на сагиттальных томограммах, и положение фасеток дугоотростчатых суставов.

2. Образование грыжи в наибольшей степени связано с острой травматической ситуацией на фоне дегенеративного процесса в межпозвонковом диске, обуславливающей потерю его эластичности. Возникновение протрузий обуславливается длительными биомеханическими нарушениями в поясничном отделе позвоночника и повышенной несбалансированной нагрузкой на отдельные позвоночно-двигательные сегменты. При этом позвоночно-двигательный сегмент, позиционирующийся выше протрузии, имеет большую нагрузку.

3. На позиционирование суставных фасеток дугоотростчатых суставов существенное влияние оказывают как изменения кривизны поясничного отдела позвоночника во фронтальной и сагиттальной плоскости, так и сопутствующие воспалительные и деформирующие артритические процессы в дугоотростчатых суставах.

4. На развитие артритов дугоотростчатых суставов существенное влияние оказывают дегенеративно-дистрофические процессы в позвонках и межпозвонковых дисках, выступая в качестве первичных механизмов, обуславливающих развитие артрита дугоотростчатых суставов.

5. Наличие активного воспалительного процесса в дугоотростчатых суставах способно оказывать существенное влияние на биомеханику движений в поясничных позвоночно-двигательных сегментах, обуславливая нарушения флексионного или экстензионного типа.

6. Анализ МРТ симптомов состояния позвонков показал, что спондилез является неспецифическим симптомом и может быть отнесен к возрастным изменениям тел позвонков.

7. К симптомам специфического характера при грыжах дисков отнесены: 1) уплотнение задней продольной связки, выходящее за пределы пораженного ПДС, вплоть до тотального охвата исследуемого отдела позвоночника. В данном случае уплотнение задней продольной связки может расцениваться как один из компенсаторных механизмов; 2) наличие нарушения структуры позвонков, входящих в ПДС с межпозвонковой грыжей. Наиболее часто встречается жировая дегенерация части позвонка, как правило, прилегающая к замыкательной пластинке, открытой в сторону грыжи. Частота такого симптома – 66,7%. Надо заметить, что и при протрузиях дисков этот симптом также встречается. Этот факт является важным для определения преемственности в патогенезе протрузий и грыж дисков. Наличие жировой перестройки в структуре позвонков, контактирующих с диском, имеющим грыжу или протрузию, может быть обусловлено длительными напряжениями этих позвонков вследствие неравномерного распределения нагрузки при нарушениях осанки.

С целью изучения динамики элиминации провоспалительных цитокинов: фактора некроза опухоли (TNF-) и интерлейкина 1 (IL-1) у пациентов со спондилогенными поясничными синдромами на фоне остеопатического лечения в сравнении с другими лечебными методиками было отобрано 120 пациентов.

Пациенты распределились на три экспериментальные группы (ЭГ) в зависимости от методов лечения:

ЭГ 1 – с применением мануальной терапии (остеопатии) (n=30);

ЭГ 2 – с применением гомеопатии (n=30);

ЭГ 3 – с применением медикаментозной терапии (ксефокам) (n=30);

КГ - контрольная группа – плацебо (n=30).

Статистический анализ проводится с вычислением общепринятых показателей: средней арифметической, стандартного отклонения. Достоверность различий средних арифметических показателей оценивали с помощью t-критерия Стьюдента для двух выборок с попарно связанными вариантами.

Оказалось, что средние значения TNF- у пациентов, у которых болевой синдром был дебютным, значительно отличались от таковых у пациентов, имеющих хроническое рецидивирующее течение. Средние значения TNF- при дебюте заболевания не превышали 10,70 пг/мл, а в группе с хроническим течением заболевания превышение достигало 17,10 пг/мл. Таким образом, у пациентов с хроническим рецидивирующим течением заболевания отмечается превышение TNF- более, чем в 2 раза (норма 8,1пг/мл). Более подробные данные представлены в таблицах 1 и 2.

Таблица 2

Динамика значений TNF- у пациентов

с острым течением заболевания

Группа

До лечения

После лечения

M±σ

M±σ

ЭГ1

9,79 ± 2,31

6,16 ±0,84

ЭГ2

10,57 ± 7,01

8,13 ± 3,42

ЭГ3

10,70 ± 11,10

7,37 ± 7,68

КГ

10,54 ± 6,31

9,50 ± 5,23

Таблица 3

Динамика значений TNF- у пациентов с хроническим

рецидивирующим течением заболевания

Группа

До лечения

После лечения

M ± σ

M ± σ

ЭГ1

17,10 ± 2,58

9,74 ± 1,72

ЭГ2

17,09 ± 2,73

11,34 ± 2,17

ЭГ3

15,94 ± 13,90

10,13 ± 9,02

КГ

16,37 ± 2,15

14,36 ± 2,35

Другой важной особенностью является разная динамика TNF- на фоне лечения в группах с острым и хроническим течением заболевания (табл. 2 и 3). Острый дискогенный болевой синдром купировался быстрее, что находило отражение в динамике TNF-, который снижался до нормы в ЭГ 1, ЭГ 2 и ЭГ 3. В контрольной группе TNF- не достигал нормальных значений (9,50 ± 5,23). В группе пациентов с хроническим рецидивирующим течением TNF- хоть и снижался на фоне лечения, но оставался существенно выше нормы (табл. 3).

Сравнительная динамика провоспалительных цитокинов в группах с дискогенными болевыми синдромами поясничного отдела позвоночника представлена в таблицах 4 и 5.

Таблица 4

Достоверные различия в средних значениях показателей TNF-

до и после лечения

Группа

1 измерение TNF-

2 измерение TNF-

t

p

M ± σ

M ± σ

ЭГ1

14,66 ± 4,28

8,54 ± 2,26

12,29

0,001

ЭГ2

14,91 ± 3,90

10,27 ± 2,35

11,52

0,001

ЭГ3

13,14 ± 3,42

8,66 ± 2,51

10,26

0,001

КГ

14,80 ± 3,53

13,03 ± 3,14

10,27

0,001

Уменьшение значения стандартного отклонения свидетельствует о снижении индивидуальной вариативности показателей TNF- в ЭГ 1.

Таблица 5

Достоверные различия в средних значениях показателей TNF-

в исследуемых группах после лечения

Группы

M

σ

M

σ

t

p

ЭГ1-ЭГ2

8,54

2,26

10,27

2,35

2,90

0,01

ЭГ1-ЭГ3

8,54

2,26

8,66

2,51

0,18

-

ЭГ1-КГ

8,54

2,26

13,03

3,14

6,36

0,001

Из таблицы 5 видно, что достоверных различий в ЭГ 1 и ЭГ 3 не было выявлено, поскольку были получены близкие средние значения TNF-. Это означает, что остеопатическое лечение и медикаментозное было достоверно одинаково эффективно (рис. 14).

Рис. 14. Динамика элиминации TNF- в экспериментальных группах

после лечения

Проведенное исследование показало, что у больных с ДБС поясничного отдела позвоночника имеет место повышение уровня провоспалительного цитокина TNF-, что не противоречит исследованиям зарубежных и отечественных исследователей. Однако содержание IL-1 в сыворотке крови у всех обследуемых не превышало нормальных значений (5 пг/мл) до и после лечения. По нашему мнению это связано с тем, что IL-1 является предиктором воспаления в остром периоде и запускает аутоиммунный процесс в первые часы и сутки от начала заболевания. Поэтому в более поздние сроки в сыворотке крови не удается обнаружить повышенное содержание IL-1.

Клинические и МРТ - исследования позволили установить взаимосвязь между повышением TNF- и степенью повреждения межпозвонкового диска. Чем более выражен процесс деструкции диска, тем выше уровень TNF-. Так в группе пациентов с частыми обострениями и более длительным периодом заболевания уровень TNF- значительно выше нормы и медленнее возвращается к норме во всех экспериментальных группах.

Исследование показало, что мануальное (остеопатическое) лечение пациентов с дискогенными болевыми синдромами поясничного отдела позвоночника активно влияет не только на клиническую картину, но и на элиминацию провоспалительных цитокинов. Также достоверно была показана одинаковая эффективность остеопатического и медикаментозного лечения данной категории пациентов. Однако остеопатическое лечение не имеет побочных эффектов, как группа нестероидных противовоспалительных препаратов и может быть рекомендовано, как наиболее безопасное и эффективное лечение дискогенных болевых синдромов.

ВЫВОДЫ

  1. Ведущую роль в развитии неврологических проявлений спондилогенных поясничных синдромов играет комплекс причин, который включает биомеханический и иммунный факторы.
  2. Особенностями клинической картины у пациентов с грыжами дисков являются следующие синдромы - механической поясничной боли: фасеточный синдром, дискогенная радикулопатия, люмбалгия, синдром крестцово-подвздошного сочленения.
  3. Существует взаимосвязь между повышением TNF- в сыворотке крови и степенью повреждения межпозвонкового диска. При этом, чем более выражен процесс деструкции диска, тем выше уровень TNF-.
  4. Имеется корреляция между продолжительностью курсового лечения и структурными особенностями позвонков и межпозвонковых дисков на основании лучевой симптоматики, определяемой на МРТ исследованиях. Анализ частоты типов биомеханических нарушений при различной продолжительности курсовой терапии показывает, что при коротких курсах выявляется не меньшее, а наоборот, большее количество биомеханических дисфункций, в то время как при пролонгированных курсах лечения отмечено относительно меньшее количество дисфункций. В данном аспекте следует заметить, что значимо не только количество дисфункций, но и их курабельность.
  5. При грыжах дисков биомеханические нарушения распространены на поясничный отдел и ближайший регион – крестец, в то время как при протрузиях часто выявляются биомеханические нарушения в отдаленных участках тела.
  6. Возникновение протрузий определяется длительными биомеханическими нарушениями в поясничном отделе позвоночника и повышенной несбалансированной нагрузкой на отдельные позвоночно-двигательные сегменты. При этом позвоночно-двигательный сегмент, позиционирующийся выше протрузии, испытывает большую нагрузку.
  7. Образование грыжи в наибольшей степени связано с острой травматической ситуацией на фоне дегенеративного процесса в межпозвонковом диске, обуславливающем потерю его эластичности.
  8. Показаниями для проведения остеопатического лечения пациентов с грыжами поясничных дисков следует считать наличие характерных биомеханических дисфункций пояснично-крестцового отдела позвоночника.
  9. Предложена оригинальная пальпаторная методика диагностики кинетических дисфункций фасеток ДОС и крестцово-подвздошных сустав.
  10. Разработанная патогенетическая методика остеопатической терапии спондилогенных поясничных синдромов достоверно эффективна у пациентов с грыжами поясничных дисков, что подтверждается не только регрессом болевого синдрома и нормализацией статико-динамического стереотипа, но и динамикой элиминации провоспалительных цитокинов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

  1. Пациентам с грыжами поясничных межпозвоночных дисков необходимо проведение мануальной (остеопатической) диагностики, в частности фасеток ДОС поясничного отдела позвоночника и крестцово-подвздошных суставов.
  2. Результаты исследования позволяют рекомендовать включение мягких методик мануальной терапии в комплекс лечебных мероприятий у пациентов с грыжами поясничных межпозвоночных дисков.
  3. Спондилогенные патобиомеханические изменения удается визуализировать современными методами лучевой диагностики. При этом необходимо учитывать два основных критерия диагностики: взаиморасположение позвонков, регистрируемое рентгенологически и положение фасеток ДОС - на аксиальных МР-томограммах.
  4. Для объективизации мануального (остеопатического) лечения пациентов с грыжами поясничных межпозвоночных дисков и уточнения прогноза показано исследование TNF- в сыворотке крови.

СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ

ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

Публикации в рецензируемых журналах ВАК:

  1. Новосельцев, С.В. Остеопатический подход к лечению неврологических проявлений у пациентов с дегенеративно-дистрофическими изменениями в пояснично-крестцовом отделе позвоночника / С.В. Новосельцев // Мануальная терапия. – 2008. – № 2 (30). – С. 25-28.
  2. Новосельцев, С.В. Крестец. Анатомо-функциональные взаимосвязи и роли в биомеханике тела человека / С.В. Новосельцев, Д.Б. Симкин // Мануальная терапия. – 2008. – № 3 (31). – С. 89-99.
  3. Новосельцев, С.В. Диагностические тесты и приемы мобилизации крестцово-подвздошных суставов / С.В. Новосельцев // Мануальная терапия. – 2008. – № 4 (32). – С. 78-84.
  4. Новосельцев, С.В. Биомеханические нарушения у пациентов с грыжами поясничных дисков и их остеопатическая коррекция / С.В. Новосельцев, Д.Б. Вчерашний // Мануальная терапия. – 2009. – №3 (35). – С. 64-72.
  5. Новосельцев, С.В. Диагностические тесты и техники мобилизации тазобедренного сустава / С.С. Малков, Д.Е. Мохов, С.В. Новосельцев // Мануальная терапия. – 2009. – № 3 (35). – С. 92 – 102.
  6. Новосельцев, С.В. Анатомо-физиологические предпосылки преимущественного грыжеобразования поясничных дисков и особенности биомеханики поясничного отдела позвоночника в норме и при патологии / С.В. Новосельцев // Мануальная терапия. – 2009. – № 4 (36). – С. 61-73.
  7. Новосельцев, С.В. Патогенетические механизмы формирования поясничных спондилогенных неврологических синдромов у пациентов с грыжами поясничных дисков / С.В. Новосельцев // Мануальная терапия. – 2010. – № 3 (39). – С. 77 - 82.
  8. Новосельцев, С.В. Исследование влияния остеопатического лечения на качество жизни пациентов с синдромом хронических болей в пояснице и нижних конечностях / Г.В. Яковец, С.В. Новосельцев, Д.Б. Вчерашний // Мануальная терапия. – 2010. – № 3 (39). – С. 22-30.
  9. Новосельцев, С.В. Возможность и необходимость применения рентгенологического исследования позвоночника в мануальной диагностике / С.В. Новосельцев, Н.П. Елисеев, В.В. Смирнов, Е.Л. Малиновский, М.А. Петухов // Мануальная терапия. – 2010. – № 4 (40). – С. 51-58.
  10. Новосельцев, С.В. Лучевая диагностика биомеханических нарушений в шейном и грудном отделах позвоночника / В.В. Смирнов, Н.П. Елисеев, Е.Л. Малиновский, С.В. Новосельцев // Мануальная терапия. – 2010. – № 4 (40). – С. 77-83.
  11. Новосельцев, С.В. Динамика показателей TNF и IL-1 у пациентов с дискогенными болевыми синдромами поясничного отдела позвоночника на фоне остеопатического лечения / С.В. Новосельцев, В.И. Космиров // Традиционная медицина. – 2010. – № 4 (23). – С. 28-33.
  12. Новосельцев, С.В. Иммунологические аспекты патогенеза дискогенных болевых синдромов / С.В. Новосельцев, Н.П. Ерофеев, В.И. Космиров // Неврологический вестник им. В.М. Бехтерева. – 2011. – Т XLIII, выпуск 1. – С. 63-67.
  13. Новосельцев, С.В. Особенности биомеханических нарушений в позвоночнике при протрузиях и грыжах межпозвонковых дисков / С.В. Новосельцев, Е.Л. Малиновский, В.В. Смирнов, М.В. Саввова, В.В. Лебедева, Н.П. Елисеев // Мануальная терапия. – 2011. – № 2 (42). – С. 38-46.
  14. Новосельцев, С.В. Остеопатическая диагностика и лечение люмбоишиалгий, вызванных нарушением проприорецепции стоп / Д.Е. Мохов, С.В. Новосельцев // Традиционная медицина. – 2011.– № 2 (25). – С. 34-40.
  15. Новосельцев, С.В. Мануальная терапия спондилогенных болевых синдромов при грыжах и протрузиях межпозвонковых дисков / С.В. Новосельцев, Е.Л. Малиновский, В.В. Смирнов, М.В.Саввова, В.В. Лебедева // Мануальная терапия. – 2011.– № 3 (42). – С. 24-31.
  16. Новосельцев, С.В. Особенности патобиомеханических нарушений в позвоночнике при протрузиях и грыжах межпозвонковых дисков / С.В. Новосельцев, Е.Л. Малиновский, В.В. Смирнов, М.В.Саввова, В.В. Лебедева // Вестник рентгенологии и радиологии. – 2011.– № 5. – С. 34-39.
  17. Новосельцев, С.В. Мануальная терапия спондилогенных болевых синдромов при грыжах и протрузиях межпозвонковых дисков. Клинико-диагностические сопоставления / С.В. Новосельцев, Е.Л. Малиновский // Научные ведомости Белгородского государственного университета. Серия Медицина и фармация. – 2011.– № 16 (111). – выпуск 15. – С. 58-64.

Научные публикации в других изданиях:

  1. Новосельцев, С.В. Позиционный рилиз / С.В. Новосельцев // Материалы Международного конгресса «Рефлексотерапия и мануальная терапия в XXI веке», 19-21 мая 2006 г. – Москва: Изд-во «РМАПО», 2006. – С. 273-275.
  2. Новосельцев, С.В. Особенности остеопатической диагностики и терапии дорсалгий, вызванных нарушением проприорецепции в шейном отделе позвоночника / А.Л. Лепин, Д.Е. Мохов, С.В. Новосельцев // Сборник научных трудов I Российского съезда врачей-остеопатов. 12-13 декабря 2008 года. – Москва: Изд-во «Дортранспечать», 2008. – С. 55-63.
  3. Новосельцев, С.В. Возможности остеопатической коррекции неврологических проявлений у пациентов с дегенеративно-дистрофическими изменениями в пояснично-крестцовом отделе позвоночника / С.В. Новосельцев // Сборник научных трудов I Российского съезда врачей-остеопатов. 12-13 декабря 2008 года. – Москва: Изд-во «Дортранспечать», 2008. – С. 98-101.
  4. Новосельцев, С.В. Актуальность остеопатической диагностики и терапии дорсалгий, вызванных нарушением проприорецепции в шейном отделе позвоночника / А.Л. Лепин, Д.Е. Мохов, С.В. Новосельцев // Материалы IV Всероссийского съезда врачей мануальной медицины России «Актуальные вопросы мануальной терапии – 2009». 23-26 июня 2009 года. – Московская обл., 2009. – С. 34.
  5. Новосельцев, С.В. Остеопатическая коррекция неврологических проявлений у пациентов с дегенеративно-дистрофическими изменениями в пояснично-крестцовом отделе позвоночника / С.В. Новосельцев, Е.А. Воеводская // Материалы IV Всероссийского съезда врачей мануальной медицины России «Актуальные вопросы мануальной терапии – 2009». 23-26 июня 2009 года. – Московская обл., 2009. – С. 17-18.
  6. Новосельцев, С.В. Особенности патобиомеханики позвоночника и костей таза у пациентов с грыжами поясничных дисков и их остеопатическая коррекция / С.В. Новосельцев, Д.Б. Вчерашний // Материалы XIX научно-практической конференции МПОМТ «Актуальные вопросы мануальной терапии – 2009». – Москва: Изд-во «Дортранспечать», 2009. – С. 15-16.
  7. Новосельцев, С.В. Остеопатическая диагностика и терапия дорсалгий, вызванных нарушением проприорецепции в шейном отделе позвоночника / А.Л. Лепин, Д.Е. Мохов, С.В. Новосельцев // Материалы XIX научно-практической конференции МПОМТ «Актуальные вопросы мануальной терапии – 2009», Москва: Изд-во «Дортранспечать», 2009. – С. 9-10.
  8. Новосельцев, С.В. Анатомо-функциональные особенности поясничного отдела позвоночника и их роль в патогенезе грыжеобразования межпозвонковых дисков / С.В. Новосельцев // Российский остеопатический журнал. – – 2009. - № 3-4 (6-7).– С. 103-121.
  9. Новосельцев, С.В. Дорсалгии, вызванные нарушением проприорецепции в шейном отделе позвоночника / А.Л. Лепин, Д.Е. Мохов, С.В. Новосельцев. Остеопатическая диагностика и лечение // Российский остеопатический журнал. –2009. – № 3-4 (6-7). – С. 40-50.
  10. Новосельцев, С.В. Коррекция неврологических проявлений у пациентов с дегенеративно-дистрофическими изменениями в пояснично-крестцовом отделе позвоночника с помощью остеопатии / С.В. Новосельцев // Российский остеопатический журнал. –2009. – № 3-4 (6-7).– С. 55-58.
  11. Новосельцев, С.В. Патобиомеханика позвоночника и костей таза у пациентов с грыжами поясничных дисков и их остеопатическая коррекция / С.В. Новосельцев // Материалы симпозиума «Функциональная неврология и мануальная медицина. Теория и практика». 11-13 июня 2010 года. – Санкт-Петербург: Изд-во «Институт остеопатии», 2010. – С. 177-187.
  12. Новосельцев, С.В. Механизмы возникновения хлыстовой травмы и методология остеопатической терапии / С.В. Новосельцев // Материалы международного симпозиума «Функциональная неврология и мануальная медицина Теория и практика». 11-13 июня 2010 года. – Санкт-Петербург: Изд-во «Институт остеопатии», 2010. – С. 187-192.
  13. Новосельцев, С.В. Сравнительная оценка эффективности остеопатического лечения пациентов с грыжами межпозвоночных дисков пояснично-крестцового отдела позвоночника / А.И. Попов, С.В. Новосельцев // Материалы международного симпозиума «Функциональная неврология и мануальная медицина Теория и практика». 11-13 июня 2010 года. – Санкт-Петербург: Изд-во «Институт остеопатии», 2010. – С. 193-199.
  14. Новосельцев, С.В. Специфическая клинико-функциональная картина у пациентов с грыжами межпозвоночных дисков пояснично-крестцового отдела позвоночника / А.И. Попов, С.В. Новосельцев // Материалы IV Тихоокеанского международного конгресса по традиционной медицине. 14 – 17 сентября 2010 года. – Владивосток: Типография «Дальприбор», 2010. – С. 145-148.
  15. Новосельцев, С.В. Особенности клинической картины и биомеханические нарушения у пациентов с грыжами межпозвоночных дисков пояснично-крестцового отдела позвоночника / А.И. Попов, С.В. Новосельцев // Материалы I Казахстанской научно-практической конференции «Традиционные и альтернативные подходы к проблеме боли в неврологии XXI века». 2-3 сентября 2010 года. – Алматы: Печатный салон «Алишер», 2010. – С. 61-63.
  16. Новосельцев С.В. Динамика показателей качества жизни пациентов с синдромом хронических болей в пояснице и нижних конечностях на фоне остеопатического лечения / Г.В. Яковец, С.В. Новосельцев, Д.Б. Вчерашний, Д.Е. Мохов // Материалы IV Тихоокеанского международного конгресса по традиционной медицине. 14 – 17 сентября 2010 года. – Владивосток: Типография «Дальприбор», 2010. – С. 180-182.
  17. Новосельцев С.В., Остеопатическое лечение пациентов с синдромом хронических болей в пояснице и нижних конечностях. Оценка динамики качества жизни / Г.В. Яковец, С.В. Новосельцев, Д.Б. Вчерашний // Материалы I Казахстанской научно-практической конференции «Традиционные и альтернативные подходы к проблеме боли в неврологии XXI века». 2-3 сентября 2010 года. – Алматы: Печатный салон «Алишер», 2010. – С. 49 – 50.
  18. Новосельцев, С.В. О роли биомеханических нарушений позвоночника и костей таза у пациентов с грыжами поясничных дисков / А.И. Попов, С.В. Новосельцев // Материалы XX научно-практической конференции МПОМТ «Актуальные вопросы мануальной терапии – 2010». 22-24 октября 2010 года. – Москва: Изд-во «Дортранспечать», 2010. – С. 37-38.
  19. Новосельцев, С.В. О роли рентгенологических методов исследования в планировании тактики остеопатической терапии / С.В. Новосельцев, Н.П. Елисеев, В.В.Смирнов, Е.Л. Малиновский, М.А. Петухов // Российский остеопатический журнал. – 2010. –  № 3-4 (10-11). – С. 29-38.
  20. Новосельцев, С.В. Специфическая остеопатическая терапия пациентов с грыжами межпозвонковых дисков поясничного отдела позвоночника / А.И. Попов, С.В.Новосельцев // Российский остеопатический журнал. – 2010. – № 3-4 (10-11). – С. 69-81.
  21. Новосельцев, С.В. Результативность остеопатического лечения больных с протрузиями и грыжами межпозвонковых дисков в поясничном отделе позвоночника с различными биомеханическими и структурными нарушениями / С.В. Новосельцев, Е.Л. Малиновский // Сборник научных трудов международного симпозиума «Мануальная медицина в решении государственных задач. Остеопатия в педиатрии и спорте». 10-12 июня 2011 года. – Санкт-Петербург: Изд-во «Институт остеопатии», 2011. – С. 249-254.
  22. Новосельцев, С.В. Клинико-диагностические сопоставления результативности остеопатического лечения грыж и протрузий межпозвонковых дисков в поясничном отделе позвоночника / С.В. Новосельцев, Е.Л. Малиновский, В.В. Смирнов, М.В. Саввова, В.В. Лебедева // Российский остеопатический журнал. –2011.– № 5-6 (12-13). – С. 44-51.
  23. Новосельцев, С.В. Современные представления о патогенезе поясничных болевых синдромов и неврологического дефицита у пациентов с грыжами межпозвонковых дисков / С.В. Новосельцев // Российский остеопатический журнал. –2011.– № 5-6 (12-13).– С. 161-167.
  24. Новосельцев, С.В. Влияние остеопатической терапии дискогенных болевых синдромов поясничного отдела позвоночника на содержание провоспалительных цитокинов TNF и IL-1 в сыворотке крови / В.И. Космиров, С.В. Новосельцев // Российский остеопатический журнал. – 2011. –  № 5-6 (12-13). – С. 5-11.
  25. Новосельцев, С.В. Особенности патобиомеханических и морфологических нарушений в позвоночнике при протрузиях и грыжах межпозвонковых дисков / С.В. Новосельцев, Е.Л. Малиновский, В.В. Смирнов, М.В. Саввова, В.В. Лебедева // Российский остеопатический журнал. – 2011.– № 5-6 (12-13). – С. 26-34.
  26. Новосельцев, С.В. Щодо участi прозапальних цитокiнiв TNF- i IL- у патогенезi дискогенних больових синдромiв / С.В. Новосельцев, В. І. Косміров // Вiсник Харківського національного університету імені В.Н. Каразіна. – № 918. – серия: Медицина, випуск. 20. – 2010. – С. 83 – 88 [на укр. яз.].
  27. Novoseltsev, S.V. Biomechanical disorders in the patients with lumbar discal hernias and their osteopathic correction / S.V. Novoseltsev, D.B. Vcherashny // AOA Journal (Official Publication of the American Academy of Osteopathy). – V. 20. – № 1. – March 2010. – P. 11-15 [на англ. яз.].
  28. Novoseltsev, S.V. Osteopathic diagnosis and treatment of dorsalgia caused by disturbance of proprioception in the cervical spine / A.L. Lepin, D.E. Mokhov, S.V. Novoseltsev // AOA Journal (Official Publication of the American Academy of Osteopathy). – V. 20. – № 2. – June 2010. – P. 19-24 [на англ. яз.].
  29. Novoseltsev S.V. Dynamics of indicators of quality of life in patients with chronic pain syndrome in the lumbus and lower extremeties after osteopathic treatment / G.V. Yakovets, S.V. Novoseltsev // AOA Journal (Official Publication of the American Academy of Osteopathy). – V. 21. – № 3. – March 2011. – P. 31-37 [на англ. яз.].

Монографии, учебные пособия:

  1. Новосельцев, С.В. Основы консервативного лечения пациентов с грыжами поясничных межпозвоночных дисков / С.В. Новосельцев, Е.Л. Малиновский // Монография – СПб.: Изд-во «Фолиант», 2011. – 272 c.
  2. Новосельцев, С.В. Нижняя конечность. Остеопатическая диагностика и лечение. Учебное пособие / С.С. Малков, С.В. Новосельцев, Д.Е. Мохов, А.Е. Приходько. – СПб.: Изд-во С.-Петерб. ун-та., 2010. – 113 с.
  3. Новосельцев, С.В. Особенности остеопатической диагностики и лечения кинетических дисфункций нижней конечности. Учебное пособие / Д.Е. Мохов, С.В. Новосельцев, С.С. Малков, А.Е. Приходько. СПб.: Издательский дом СПбМАПО, 2011. – 102 с.
  4. Новосельцев, С.В. Постурология в диагностике соматических дисфункций. Учебное пособие / Д.Е. Мохов, С.В. Новосельцев. – СПб.: Издательский дом СПбМАПО, 2011. – 56 с.
  5. Новосельцев, С.В. Введение в остеопатию. Краниодиагностика и техники коррекции. Практическое руководство для врачей / С.В. Новосельцев. – СПб.: Изд-во «Фолиант», 2007. – 344 с.
  6. Новосельцев, С.В. Введение в остеопатию. Мягкотканые и суставные техники. Практическое руководство для врачей / С.В. Новосельцев. – СПб.: Изд-во «Фолиант», 2009. – 320 c.
  7. Новосельцев, С.В. Введение в остеопатию. Частная краниальная остеопатия. Практическое руководство для врачей / С.В. Новосельцев. – СПб.: Изд-во «Фолиант», 2010. – 352 c.





© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.