WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

 

На правах рукописи

Бекезин

Владимир Владимирович

Ожирение и инсулинорезистентность у детей и подростков: метаболические, психологические, кардиоваскулярные аспекты, оптимизация лечения

14.00.09 педиатрия

Автореферат

на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Смоленск 2008

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Смоленская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Научный консультант -

доктор медицинских наук,                                

профессор                                                 Козлова

Людмила Вячеславовна

Официальные оппоненты-

доктор медицинских наук,

профессор

Школьникова

Мария Александровна

доктор медицинских наук,

профессор

Щербакова

Марина Юрьевна

доктор медицинских наук,

профессор

Рябухин

Юрий Владимирович

Ведущая организация

ГУ Научный центр здоровья детей РАМН

Защита состоится «25» июня 2008 г. в «____» часов на заседании диссертационного совета Д 208.097.02 при ГОУ ВПО «Смоленская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»  (214019, г. Смоленск, ул. Крупской,  д. 28).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Смоленская государственная  медицинская  академия Росздрава» ( 214019, г. Смоленск, ул. Крупской,  д. 28).

Автореферат разослан «____»  апреля  2008 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета

доктор медицинских наук,  профессор                                        Яйленко А.А.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. В последние годы во многих странах мира наблюдается неуклонный рост ожирения у детей и подростков (Дедов И.И. и др., 2006; Sichieri R. et al., 1995; Leung S. et aI., 1995; Ardizzi A. et al., 1996, Hernandez B. еt al., 1999). На фоне ожирения, прежде всего, висцерального, часто уже в детском возрасте развиваются инсулинорезистентность и компенсаторная гиперинсулинемия, которые длительное время могут быть начальными и нередко единственными проявлениями метаболического синдрома (Гинзбург М.М., Крюков Н.Н., 2002; Строев Ю.И. и др., 2003; Чазова И.Е., Мычка В.Б., 2004). В связи с этим в педиатрической практике случаи обнаружения полного кардиоваскулярного метаболического синдрома редки (Леонтьева И.В., Морено И.Г., Неудахин Е.В.,2002; Соболева М.К., Нефедова Ж.В., Таранов А.Г., 2002), а коррекция имеющейся инсулинорезистентности у детей с ожирением проводится не всегда. В то же время высокий риск развития сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) на фоне ожирения позволяет сказать, что бороться с метаболическими нарушениями необходимо уже на стадии избыточного веса (Хоффманн-Ля Рош Ф., 2001; Гриневич В.Б., Ласый В.П., 2002). Неуклонный рост заболеваемости и смертности от сердечно-сосудистых заболеваний в России требует поиска новых превентивных способов борьбы с ними на популяционном уровне. Так, в России ежегодно от ССЗ умирает более 1 миллиона человек. Эти показатели гораздо выше, чем в развитых странах Европы, США и Японии (Комитет экспертов Всероссийского научного общества кардиологов, 2004, 2006). При этом именно в детском возрасте лежат истоки кардиоваскулярной патологии при ожирении и метаболическом синдроме, регистрируемые в дальнейшем у взрослых (Емельянчик Е.Ю., 2002; 2004).

Инсулинорезистентность и сопровождающая ее компенсаторная гиперинсулинемия составляют основу патогенеза метаболического синдрома и являются самостоятельными факторами риска сердечно-сосудистых заболеваний, способствуя развитию дислипидемий, нарушениям гемостаза и другим сдвигам адаптации (Подзолков В.И., Гладышева Е.А., Брагина А.Е., 2007; Reavenh G.M., 1988; Reavenh G.M.,1988; Hanefeld M., Leonnhardt W., 1996, Juhan-Vague I., Alessi M.C., 1997; Juhan-Vague I., Alessi M.C., 1997). Известно, что соотношение водных фракций в биологических жидкостях играет важную роль в адаптационных процессах организма (Фаращук Н.Ф., 1993, 2004). В то же время сведения о роли фракционного состава воды в метаболической адаптации и о его связи с инсулинорезистентностью у детей и подростков с ожирением в литературе отсутствуют.

Следует отметить, что изучению синдрома инсулинорезистентности у детей и подростков с ожирением посвящено недостаточное количество исследований. Практически отсутствуют работы по ранней (доклинической) диагностике метаболического синдрома у детей с ожирением, которая имеет большое значение в профилактике развития клинической кардиоваскулярной стадии заболевания в подростковом возрасте. По мнению многих авторов, изменения со стороны сердца и сосудов необходимо выявлять ещё на доклинической стадии заболевания (Козлова Л.В., 1994; 2003; Кожевникова О.В., Марков Х.М., 1996; Морено И.Г., Неудахин Е.В., 2002; Леонтьева И.В., 2003; Juhan-Vague I., Alessi M.C.,1997).

До настоящего времени остаются открытыми многие вопросы о фор-мировании изменений со стороны сосудистой стенки у больных с ожирением и МС:

- на каком этапе происходит смена функциональной констрикции сосудов на их необратимое ремоделирование (артериосклероз);

- какова зависимость между эндотелиальной дисфункцией и степенью ремоделирования сосудов;

- на каком этапе еще возможно, воздействуя на функциональный фактор, влиять на ремоделирование сосудов (Шестакова М.В., 2001; Бойцов С.А., 2004; Kidawa M., 2003).

В связи с этим, наряду с известными факторами риска сердечно-сосудистых заболеваний (повышение АД, диастолическая дисфункция, гипертрофия левого желудочка, дислипидемия и другие) у больных с МС приобретает значение оценка механических свойств сосудов: жесткость, растяжимость и податливость их стенки (Недогода С.В. и соавт., 2003; Кочкина М.С. и соавт., 2005; Илюхин О.В., Лопатин Ю.М., 2006; Amar J. et al., 2001; Laurent S. et al., 2001; Kelly C. et al., 2002).

Учитывая, что ожирение и МС включают и выраженный психосоматический компонент, следует отметить, что исследований посвященных изучению психологического аспекта у детей и подростков с избыточной массой тела недостаточно (Крылова А.А., Маничева С.А., 2000). Особенно  актуальным изучение этого вопроса выглядит в рамках организации проблемно-целевого обучения  детей с ожирением. Важным моментом такого обучения является психологическая адаптация детей и подростков к выполнению предложенной программы и определение влияния проблемно-целевого образования на состояние качества жизни детей с ожирением (Дзгоев Ф.Х., Савельева Л.В.,2001; Лукъянова Е.М., 2002). На сегодняшний день остаются также дискутабельными некоторые положения о подходах к профилактике и медикаментозной терапии как метаболического синдрома в целом, так и отдельных его маркеров у детей и подростков. Таким образом, разработка на основе проводимых исследований инновационных технологий в области ранней диагностики, профилактики и лечения МС в детском возрасте на сегодняшний день остается актуальной.

В связи с этим определилась цель исследования – провести комплексный анализ особенностей метаболической и психологической адаптации, кардиоваскулярных изменений у детей и подростков с ожирением и предложить способы коррекции выявленных нарушений в зависимости от уровня инсулинорезистентности.

Задачи исследования:

1. Изучить динамику распространенности ожирения у детей и подростков в Смоленской области и определить роль факторов риска развития инсулинорезистентности на фоне ожирения.

2. Выявить особенности метаболической адаптации детей и подростков с ожирением в зависимости от уровня инсулинорезистентности и влияния дисбаланса водных фракций в компонентах крови на состояние адаптационных механизмов.

3. Изучить особенности психологической адаптации и качества жизни у детей и подростков с ожирением в зависимости от уровня инсулинорезистентности.

4. Выявить особенности вегетативного статуса и вариабельности сердечного ритма у детей и подростков с метаболическим синдромом.

5. Оценить состояние реактивности центральной и церебральной гемодинамики у детей и подростков с ожирением в зависимости от уровня инсулинорезистентности.

6. Определить особенности структурно-функциональных изменений сердца и сосудов у детей и подростков с ожирением в зависимости от уровня инсулинорезистентности и оценить роль гиперинсулинемии в прогрессировании процессов кардиоваскулярного ремоделирования.

7. Изучить роль эндотелиальной дисфункции в процессах ремоделирования сосудов у детей и подростков с ожирением и определить взаимосвязь между состоянием жесткости сосудистой стенки и гемодинамическими показателями.

8. Разработать с учетом выявленных взаимосвязей между метаболическими, кардиоваскулярными и психологическими показателями патогенетическую схему формирования метаболического синдрома у детей и подростков.

9. Оценить эффективность программно-целевого обучения в комплексной терапии детей и подростков с ожирением и разработать алгоритмы профилактики и лечения различных клинических маркеров метаболического синдрома.

Основные положения, выносимые на защиту

  1. У детей и подростков с ожирением степень дисбаланса водных фракций в компонентах крови зависит от выраженности инсулинорезистентности и характеризуется увеличением свободной и снижением связанной фракций воды. Коэффициент гидратации эритроцитов у детей с ожирением и МС является наиболее чувствительным показателем, характеризующим состояние компенсаторно-адаптационных механизмов и взаимосвязанным с индексом НОМА-R и вегетативной реактивностью.
  2. Синдром вегетативной дисфункции и нарушение вариабельности сердечного ритма, эндотелиальная дисфункция и систолодиастолическая дисфункция миокарда ЛЖ, наряду с артериальной гипертензией являются составляющими компонентами единого кардиоваскулярного синдрома у детей и подростков с ожирением и подтвержденной инсулинорезистентностью.
  3. Особенности состояния психологического статуса у детей и подростков с ожирением определяются уровнем инсулинорезистентности. У детей с ожирением и подтвержденной инсулинорезистентностью регистрируются более высокие уровни тревоги и депрессии; нарушения в эмоционально-волевой сфере и коммуникативно-межличностных взаимодействиях; ориентация личности на внутренний субъективный мир (интраверсия), акцентуация отдельных черт характера (дистимный, неуравновешенный, тревожный и возбудимый типы).
  4. Проблемно-целевое образование является высокоэффективным единым медико-психолого-педагогическим процессом у детей и подростков с ожирением и метаболическим синдромом. Индивидуальная форма проблемно-целевого образования по сравнению с групповой характеризуется более стойкой психологической адаптацией и более высоким уровнем качества жизни у детей и подростков, прошедших такую форму обучения.

Новизна исследования

Впервые проведена комплексная оценка метаболической и психологической адаптации, кардиоваскулярных изменений у детей и подростков с ожирением в зависимости от уровня инсулинорезистентности.

Впервые выявлена взаимосвязь метаболических, кардиоваскулярных и психологических нарушений у детей и подростков с ожирением и подтверждена роль компенсаторной гиперинсулинемии в формировании и развитии субклинических и клинических форм метаболического синдрома.

На основании комплексной оценки психологического статуса определены особенности психопатологических нарушений у детей и подростков с ожирением и подтвержденной инсулинорезистентностью.

Выделены и изучены различные варианты типов центральной и церебральной гемодинамики у детей с ожирением в зависимости от уровня инсулинорезистентности, а также варианты гемодинамических ответов на функциональные пробы.

Предложена оценка состояния адаптационных возможностей организма и разработаны показания для медикаментозной терапии метформином по фракционному составу воды компонентов крови у детей и подростков с ожирением.

Впервые определены особенности вариабельности ритма сердца, жесткости сосудистой стенки и эндотелиальной дисфункции (эндотелийзависимой вазодилатации) в зависимости от уровня инсулинорезистентности у детей и подростков с ожирением.

Впервые у детей и подростков с ожирением и подтвержденной инсулинорезистентностью изменения со стороны сердечно-сосудистой системы (вегетативная дисфункция, артериальная гипертензия, систолодиастолическая дисфункция ЛЖ, эндотелиальная дисфункция) предложено объединить в единый кардиоваскулярный синдром.

Впервые проведена комплексная оценка клинико-психологической эффективности проблемно-целевого обучения (индивидуальная и групповая формы обучения) у детей и подростков с ожирением и метаболическим синдромом. С учетом состояния компенсаторно-адаптационных возможностей и в зависимости от уровня инсулинорезистентности впервые предложены дифференцированные алгоритмы лечения маркеров метаболического синдрома у детей и подростков (алгоритмы медикаментозной терапии ожирения, артериальной гипертензии, нарушения эндотелийзависимой вазодилатации).

Практическая значимость

Полученные результаты доказали роль вегетативной дисфункции, метаболической и психологической дизадаптации в формировании кардиоваскулярной патологии у детей и подростков с ожирением и метаболическим синдромом (патогенетическая схема). Рекомендован впервые разработанный специальный опросник для оценки качества жизни у детей и подростков с ожирением и метаболическим синдромом, использование которого является более эффективным по сравнению с применением общих опросников. Разработанная и предложенная рабочая классификация метаболического синдрома у детей и подростков позволяет индивидуально и дифференцированно выбирать терапевтическую тактику. Предложены дифференцированные алгоритмы ранней диагностики субклинических форм кардиоваскулярного метаболического синдрома у детей и подростков. Показана более высокая эффективность индивидуальной формы проблемно-целевого обучения и целесообразность проведения повторных курсов такого обучения. Внедрение в практику предложенных основных принципов проблемно-целевого обучения и дифференцированных алгоритмов лечения маркеров метаболического синдрома у детей и подростков с ожирением позволяют снизить риск развития необратимых кардиоваскулярных нарушений в последующие возрастные периоды.

Внедрение результатов исследования в практику

Практические рекомендации, вытекающие из полученных результатов, апробированы и внедрены в практическую деятельность врачей ОГУЗ Смоленской областной детской клинической больницы, МЛПУ ДКБ г. Смоленска (2 стационара и 7 детских поликлиник). Основные положения и выводы работы внедрены в курс преподавания на кафедре госпитальной педиатрии с курсом неонатологии ФПК и ППС, педиатрии ФПК и ППС Смоленской государственной медицинской академии; используются при проведении сертификационных циклов усовершенствования врачей Смоленской, Брянской и Калужской областей. Издано учебное пособие «Метаболический синдром у детей и подростков (клиника, диагностика, проблемно-целевое обучение, лечение и диспансеризация)», рекомендованное УМО по медицинскому и фармацевтическому образованию ВУЗов России в качестве учебного пособия для системы послевузовского профессионального образования врачей педиатров (протокол № 779 от 16 ноября 2007 г.).

Апробация работы

Основные положения работы доложены на III Всероссийском семинаре памяти профессора Н.А. Белоконь, Архангельск, 2003 г.; научно-практической конференции молодых ученых и специалистов центра России, Тула, 2003; 69-й итоговой научной сессии КГМУ и отделения медико-биологических наук Центрально-Черноземного научного центра РАМН, Курск, 2004; III Всероссийской университетской научно-практической конференции молодых ученых и студентов по медицине, Тула, 2004; VIII международной научной конференции «Здоровье семьи – XXI век», Гоа (Индия), 2004; Всероссийском конгрессе «Детская кардиология 2004», Москва, 2004; IV международной конференции «Студенческая медицинская наука XXI века», Витебск, 2004; III Российском конгрессе «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии», Москва, 2004; международной Российско-американской научно-практической конференции, Тула, 2004; Всероссийской научно-практической конференции, Саранск, 2004; I-м международном научном конгрессе «Психосоматическая медицина-2006», Санкт-Петербург, 2006; V Российском конгрессе «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии», Москва, 2006; XI конгрессе педиатров России, Москва, 2007 г.; VIII конгрессе РОХМИНЭ и Всероссийском конгрессе  «Неинвазивная электрокардиология в клинической медицине», Москва, 2007 г.; студенческой научно-практической конференции Казанского ГМУ, Казань, 2007 г., VI Российском конгрессе «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии», Москва, 2007; Всероссийской научно-практической конференции «Фармакотерапия в педиатрии», Москва, 2007; проблемной комиссии «Материнство и детство» ГОУ ВПО СГМА Росздрава, 2007; межкафедральном заседании ГОУ ВПО СГМА Росздрава, 2007 г.; XII конгрессе педиатров России, Москва, 2008 г.

Публикации

По результатам исследования опубликовано 59 печатных работ, из них 13 работ в рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК для публикации материалов докторских диссертаций; 1 монография; 2 учебно-методических пособия, рекомендованных УМО по медицинскому и фармацевтическому образованию ВУЗов России. Получен патент на изобретение «Способ оценки показания для медикаментозной терапии ожирения в сочетании с инсулинорезистентностью у детей» №2279080 от 27 июня 2006 года.

Объем и структура диссертации

       Диссертация изложена на 427 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов, 9 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, приложений.

       Диссертационная работа иллюстрирована 58 рисунками и 90 таблицами. Список литературы содержит библиографические сведения о 525 литературных источниках, из них 382 - отечественных и 143 - зарубежных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Комплексное клинико-гормонально-лабораторное и инструментальное обследование проведено у 427 детей в возрасте 10-17 лет, отобранных методом случайной выборки. Основную группу составили 345 детей с первичным ожирением в возрасте 10-17 лет. Из основной группы были исключены дети с вторичным ожирением, острыми воспалительными заболеваниями, врожденными пороками развития органов и систем и другими болезнями, оказывающими существенное влияние на метаболическую, психологическую и кардиоваскулярную адаптацию ребенка. Контрольную группу составили 82 ребенка того же возраста 1-й или 2-й группы здоровья.

       С использованием общепринятых методов физикального обследования определяли окружность талии (ОТ), индекс массы тела (ИМТ), сагиттальный диаметр живота (СДЖ). Индекс массы тела (ИМТ, кг/м2) у обследованных детей оценивали по номограммам с учетом возраста и пола ребенка. Нормальным считался ИМТ между 15 и 85 процентилями. Критерием абдоминального ожирения считали ОТ>80 cм у девочек и ОТ>94 cм у мальчиков (IDF, 2007).

Для оценки состояния углеводного обмена определяли уровень гликемии натощак, оценивали результаты перорального глюкозотолерантного теста (ПГТТ), коэффициент утилизации глюкозы (КУГ), уровень базального иммунореактивного инсулина (ИРИ), коэффициенты (индексы) тощаковой инсулинорезистентности (Caro, HOMA-R). Инсулинорезистентность оценивалась по косвенным показателям: уровню базальной инсулинемии и малой модели гомеостаза с определением параметра HOMA-R, вычисляемого по формуле: УГН (уровень гликемии натощак, ммоль/л) х УИН (уровень инсулина натощак, мкЕД/мл)/ 22,5 (Matthews D.R., et al., 1985). Для определения иммунореактивного инсулина (ИРИ) применялся иммуноферментный метод с использованием наборов «DRG-Техсистемс» (США).

В зависимости от уровня инсулинорезистентности все обследованные дети с ожирением были разделены на 2 группы. В первую группу вошло 130 детей с сохраненной чувствительностью к инсулину (НОМА-R<2). Вторую группу составили 215 детей и подростков с ожирением, имеющих подтвержденную инсулинорезистентность (НОМА-R>4), что свидетельствовало о формировании у данного  контингента  пациентов  метаболического синдрома. Дети основной группы (1-я и 2-я группа) наблюдались в динамике в течение 1-5 лет (таблица 1).

Таблица 1

Количество обследованных детей 1-й и 2-й групп в зависимости от срока наблюдения

Группы

Годы наблюдения

Первичное

обследование

1-й год

2-й год

3-й год

4-й год

5-й год

1-я группа

абс., (%)

130

(100 %)

104

(80,0 %)

65

(50,0 %)

32

(24,6 %)

25

(19,2 %)

16

(12,3 %)

2-я группа

абс., (%)

215

(100 %)

171

(79,5 %)

112

(52,1 %)

91

(42,3 %)

73

(33,9 %)

39

(18,1 %)

Значения параметров липидного спектра определяли в сыворотке крови энзиматическим колориметрическим методом с использованием наборов АО "Vital diagnostics" (г. Санкт-Петербург) и оценивали с учетом рекомендаций ВОЗ (1999) и Европейских рекомендаций III пересмотра (2003). Мочевую кислоту (мкмоль/л) определяли энзиматическим колориметрическим методом с использованием наборов Ольвекс Диагностикум (Россия).

У всех обследованных детей определяли фракции воды (свободная и связанная) в компонентах крови и коэффициент гидратации эритромассы (КГЭ) и плазмы (КГП) - соотношение свободной фракции (Н2О (своб.)) воды к связанной (Н2О (связ.)). Фракции воды (%) оценивали термогравиметрическим методом (Н.Ф. Фаращук и соавт., 2002). Определение микроальбуминурии в моче проводилось с помощью тест-полосок "Micral-Test II" фирмы "Roche" (Франция).

       Электрокардиографическое (ЭКГ) исследование сердца осуществляли с использованием многоканального электрокардиографа "Kardimax FX-326U 6 HEK". Запись ЭКГ проводили по стандартной методике, регистрировали 12 отведений: 6 отведений от конечностей (3 стандартных, 3 усиленных) и 6 грудных отведений.

В ходе исследования оценивался вегетативный статус обследованных: исходный вегетативный тонус (опросник Вейна в модификации Белоконь; кардиоинтервалография), вегетативная реактивность (кардиоинтервалография на фоне проведения КОП) и вегетативное обеспечение деятельности по результатам КОП (Н.А. Белоконь, М.Б. Кубергер, 1987; Л.В. Козлова и соавт., 1996, 1998). Кардиоинтервалография проводилась с применением диагностического комплекса "Кардио" на базе ПЭВМ-586 (г. Тверь, 1993) с расчетом общепринятых показателей вариационной пульсометрии и определением состояния адаптации (Р.М. Баевский, 1984) по специальным программам.

Суточное мониторирование ЭКГ проводили с помощью портативного кардиомонитора «Кардиотехника 4000» с применением программ комплекса Инкарт для дешифровки записи. Для оценки вариабельности ритма сердца использовали временной статистический, спектральный методы и метод вариационной пульсометрии (Макаров Л.М., 2002; Земцовский Э.В. и др., 2004). По результатам временного анализа ВРС за сутки оценивали циркадный индекс (ЦИ), средние значения всех RR интервалов (Mean, мc) и стандартное отклонение всех анализируемых RR интервалов (SDNN, мc).

По данным спектрального метода оценки ВРС за сутки и 5 минутных интервалов (аппарат ПолиСпектр-12, ООО «Нейрософт», Иваново) оценивали общую мощность спектра нейрогуморальной регуляции (ТР, мс2), мощность спектра медленных волн первого порядка (низкочастотные волны) (LF, мс2), высокочастотные волны (НF, мс2), индекс вагосимпатического взаимодействия (LF/HF).

В качестве нагрузочного теста для интерпретации изменений параметров ВРС по данным спектрального анализа использовали активную ортостатическую пробу с последующим определением всех показателей в последующие 5 минут после перехода ребенка из горизонтального положения в вертикальное.

СМАД проводили с использованием холтеровского монитора «GE Medical Systems IT Cardio Soft V 5.02» (Германия). По результатам холтеровского мониторирования АД определяли средние значения АД за сутки, день и ночь; показатели нагрузки давлением (индекс времени гипертензии) за сутки, день и ночь; вариабельность АД; суточный индекс (степень ночного снижения АД); величину и скорость утреннего подъема АД (ВУП и СУП) (Рекомендации по диагностике, лечению и профилактике АГ у детей и подростков (ВНОК, АДКР), 2003).

       Эходопплерографическое исследование сердца проводили на ультразвуковом аппарате Sonos-100 фирмы Hewlett Packard (США). Для изучения структур сердца использовались секторальные датчики с частотой 5 и 3,5 мГц. Изучение структур сердца проводили из стандартных позиций, используя парастернальный, апикальный, субкостальный и супрастернальный доступы. В ходе исследования измеряли конечно-диастолический (КДР, мм), конечно-систолический (КСР, мм) диаметры левого желудочка, толщину межжелудочковой перегородки (ТМЖП) в диастолу, толщину задней стенки левого желудочка (ЗСЛЖ, мм), диаметр корня аорты (АО, мм), диаметр левого предсердия (ЛП, мм). При изучении функционального состояния левого желудочка учитывали такие вычисляемые параметры, как конечно-диастолический (КДО, мл) и конечно-систолический объемы (КСО, мл) левого желудочка, ударный объем (УО, мл), минутный объем кровообращения (МОК, мл), фракция изгнания (ФИ, %) и фракция выброса (ФВ, %). При этом определяли конечные диастолический (КДИ, мл/м2) и систолический (КСИ, мл/м2) индексы, массу миокарда левого желудочка (ММЛЖ, г) и индекс массы миокарда левого желудочка (ИММЛЖ, г/м2), ударный индекс (УИ, мл/м2), относительную толщину миокарда (ОТМ=2ТЗСЛЖ/КДР) соотношение ИММЛЖ к объму ЛЖ (ИММЛЖ/V, г/м2мл) (Струтынский А.В., 2003; Зотов Д.Д., Гротова А.В., 2002).

Параметры диастолической функции ЛЖ определяли на допплеровской кривой трансмитрального кровотока с вычислением отношения максимальных скоростей раннего (E, м/с) и позднего (А, м/с) наполнения (Е/А) левого желудочка и времени изоволюметрического расслабления (ВИВР, мс). Геометрические модели миокарда ЛЖ определяли на основании принципа Ganau A. (1992).

       Исследование состояния центральной гемодинамики осуществлялось методом тетраполярной реокардиографии (ТРКГ) с использованием автоматизированной диагностической системы "Кредо" (г. Тверь, 1993) на базе ПЭВМ-586. Церебральная гемодинамика изучалась методом реоэнцефалографии (РЭГ) с регистрацией симметричных фронто-мастоидальных (FМ) и окципито-мастоидальных (ОМ) отведений.

       Методом объемной сфигмографии оценивали состояния сосудистой системы (Кочкина М.С. и др., 2005; Илюхин О.В., Лопатин Ю.М., 2006) на  аппарате VaSera VS – 1000 (Fukuda Denshi, Япония). Аппарат осциллометрическим методом измерял АД, регистрировал лодыжечно-плечевым способом скорость распространения пульсовой волны (СРПВ) и осуществлял измерения, характеризующие жесткость магистральных сосудов: ABI и L-ABI (лодыжечно - плечевой индекс давления справа и слева), R-PWV и L-PWV скорость распространения пульсовой волны, между предплечьем и правой (левой) лодыжкой, измеренная с помощью плетизмограммы, полученной с использованием манжет, закрепленных на четырех конечностях, B-PWV (скорость распространения пульсовой волны между сердцем и предплечьем, измеренная с помощью фонокардиограммы ФКГ (II тон) и предплечевой плетизмограммы пульсации), PWV (скорость распространения пульсовой волны аорты, измеренная с помощью регистрации пульсации на сонной и бедренной артериях и фонокардиограммы ФКГ (II тон)), PWV* (величина, скорректированная по диастолическому давлению). Для оценки степени уплотнения сосудистой стенки и изменений ее эластичности был использован также реовазографический способ определения скорости пульсовой волны (Илюхин О.В., Лопатин Ю.М., 2006). Реовазографию конечностей (предплечье и голень) проводили с применением диагностического комплекса "Кардио" на базе ПЭВМ-586 (г. Тверь, 1993).

       Для оценки резервных возможностей кардиоваскулярной системы у обследованных детей использовали различные функциональные пробы: проба с физической нагрузкой (ЭКГ, ЦГ, эндотелийзависимая вазодилатация),  клиноортостатическая проба, пассивная антиортостатическая проба с наклоном головного конца на – 30 (РЭГ).

Показатели психологического статуса определялись у детей с помощью шкалы депрессии (ШД), шкалы «Т и Д»,  теста Спилберга-Ханина, тестов Кеттела (сокращенный вариант), Айзенка и Леонгардо, адаптированных к детскому возрасту. Оценку когнитивных функций проводили с помощью тестов на память и внимание (Карелин А.А., 2001). Для оценки качества жизни был использован общий опросник CHQ-СF 87 предназначенный для определения состояния здоровья детей в возрасте старше 10 лет. (Landgraf J.E., Abetz L.N., 1997) и разработанная нами специальная шкала по оценке качества жизни детей с ожирением (до 32 баллов – удовлетворительный уровень качества жизни; от 32 до 37 баллов – ниже удовлетворительного; от 37 до 42 баллов – неудовлетворительный; 42 и более баллов – плохой).

Полученные нами результаты регистрировались в компьтерной базе данных. Статистическая обработка фактического материала выполнена на ПЭВМ с применением программы Microsoft Office Excel 7.0, а также при помощи пакетов прикладных программ Statistica 6.0 с использованием параметрических и непараметрических методов статистики, корреляционного анализа, критериев достоверности t Стьюдента с последующим определением уровня достоверности различий (р) с заданным уровнем надежности 95 %. При расчете достоверности относительного (ОР) и абсолютного (АР) рисков по отношению заболеваемости применялась оценка 95 % доверительных интервалов.

Результаты собственных исследований

Динамика заболеваемости и значение отдельных факторов риска в развитии ожирения и инсулинорезистентности у детей и подростков

Анализ динамики распространенности ожирения (общей и первичной заболеваемости) среди детского населения Смоленской области за последние 5 лет подтверждает общероссийскую и общемировую тенденцию. Так, общая заболеваемость среди детей (0-14 лет) за этот период выросла в 1,6 раза, а первичная - в 1,8 раза. При этом более высокий рост ожирения был отмечен у подростков, соответственно в 2,0 и 2,3 раза.

Проведенный комплексный анализ клинико-метаболических характеристик у 151 ребенка 2-й группы и у 100 детей с ожирением и сохраненной чувствительностью к инсулину (1-я группа) позволил представить структуру частоты встречаемости различных маркеров метаболического синдрома у обследованных детей (указанные группы не имели достоверных различий по полу и возрасту) на рисунке 1. При этом регистрация менее 4 критериев, характеризующих МС, свидетельствовала о неполной его форме, а 4 и более - о полной. У детей 2-й группы преобладали неполные формы метаболического синдрома (рис. 1). Следует отметить, что сочетание 4 и более критериев регистрировались почти у каждого четвертого ребенка с МС. Наиболее часто у детей с МС выявлялись дислипидемия (32,5 %) и АГ по результатам СМАД (26,5 %) (рис. 1). При этом в случае учета АГ «белого халата» высокое АД у детей с МС выходило в структуре маркеров на 1-е место (38,4 %). Гиперурикемия (15,9 %) и нарушения углеводного обмена (9,98 %) (НГН, НТГ или СД 2 типа) регистрировались у детей с МС значительно реже (рис. 1).

Рис. 1. Частота встречаемости основных диагностических маркеров МС у обследованных детей

Таблица 2

Роль факторов риска (ОР и АР) в возникновении инсулинорезистентности у детей и подростков с ожирением

Факторы риска (n=110)

ОР

АР

ДИ

Р

Немодифицируемые факторы риска:

Отягощенная наследственность по:

-АГ,

-СД 2 типа,

-ожирению,

-другой кардиоваскулярной патологии (ИБС или инсульт),

-ЖКБ

1,09

1,08

1,15

1,08

1,14

0,04

0,04

0,06

0,04

0,07

0,11

0,11

0,11

0,12

0,11

>0,05

>0,05

>0,05

>0,05

>0,05

Модифицируемые факторы риска:

Продолжительность заболевания ожирением ребенка:

-до 2-х лет

-более 2-х лет

0,42

2,37

-0,35

0,35

0,13

0,09

<0,05

<0,05

ИМТ ребенка (кг/м2):

- 25<ИМТ<30

- 30<ИМТ<35

- ИМТ>35

0,27

2,53

4,08

-0,53

0,45

0,50

0,14

0,08

0,08

<0,05

<0,05

<0,05

СДЖ ребенка:

- до 20 см

- >20 cм

0,31

3,16

-0,53

0,53

0,14

0,08

<0,05

<0,05

ОТ девочки:

-до 80 см

-более 80 см

0,31

3,22

-0,55

0,55

0,14

0,07

<0,05

<0,05

ОТ мальчика:

-до 94 см

-более 94 см

0,25

3,89

-0,57

0,57

0,14

0,07

<0,05

<0,05

Необходимо отметить, что уже у детей с ожирением и сохраненной чувствительностью к инсулину (1-я группа) определялись дислипидемия (9,0 %), артериальная гипертензия (3,0 %) и начальные изменения углеводного обмена в виде нарушенной гликемии натощак (НГН – 2,0 %) (рис. 1).

В ходе исследования были рассчитаны относительные показатели, характеризующие роль отдельных анамнестических и клинико-антропометрических факторов риска, в возникновении инсулинорезистентности у детей и подростков с ожирением. Вклад в возникновение инсулинорезистентности отягощенной наследственности по различным заболеваниям у детей 1-й и 2-й групп достоверно не различался. Это можно объяснить тем, что длительное сохранение избыточной массы тела у пациентов в дальнейшем сопровождается появлением и нарастанием инсулинорезистентности. В то же время были выявлены достоверные относительный (ОР) и атрибутивный (АР) риски в возникновении инсулинорезистентности у детей с ожирением при ИМТ ребенка более 30 кг/м2, ОТ у девочек более 80 см, а у мальчиков более 94 см, продолжительности заболевания ожирением ребенка более 2 лет, а так-же при сагиттальном абдоминальном диаметре живота (СДЖ) более 20 см (табл. 2).

Особенности метаболической адаптации и фракционного состава воды у детей и подростков с ожирением в зависимости от уровня инсулинорезистентности

       У детей с МС по сравнению с детьми 1-й группы чаще регистрировались гиперхолестеринемия (16,6 %), гипертриглицеридемия (17,9 %) и низкие показателей ЛПВП; комбинированные (смешанные) варианты дислипопротеидемий, а также атерогенный характер липидных нарушений (табл. 3, рис. 3).

Таблица 3

Состояние липидного спектра и уровня урикемии у обследованных детей

Показатели (M±m)

1-я группа

(n=100)

2-я группа

(n=151)

Контрольная группа (n=15)

Общий холестерин (ммоль/л)

4,28± 0,10

4,58± 0,09*”

4,07± 0,19

ЛПНП (ммоль/л)

2,32±  0,10

2,72±  0,11*”

2,07± 0,21

ЛПВП (ммоль/л)

1,49±  0,05

1,21±  0,04*”

1,56±  0,11

ЛПОНП (ммоль/л)

0,48±  0,02

0,55±  0,02*”

0,44±  0,09

ТГ (ммоль/л)

1,06±  0,05

1,32±  0,04*”

0,95±  0,08

КА=(ОХ-ХС ЛПВП)/ХС ЛПВП

1,88±  0,11

2,77±  0,10*”

1,61±  0,16

Мочевая кислота (мкмоль/л)

247,1±12,4

306,3± 13,1*”

228,2±14,3

* - достоверность различий (р<0,05) между детьми 1-й и 2-й групп

“ - достоверность различий (р<0,05) между параметрами у детей контрольной и основной групп

Рис 3. Частота регистрации различных нарушений липидного спектра у обследованных детей и подростков

Метаболическая дизадаптация у детей с ожирением и подтвержденной инсулинорезистентностью наряду с дислипопротеидемией проявлялась также склонностью к гиперфибриногенемии (11,1 %), гиперурикемии, нарушенной гликемии натощак и/или нарушенной толерантности к глюкозе.

По результатам проведенного исследования выявлена важная роль дисбаланса водных фракций в метаболической дизадаптации детей и подростков с ожирением (табл. 4).

Таблица 4

Содержание фракций воды в компонентах крови у детей контрольной группы и детей с ожирением в зависимости от уровня инсулинорезистентности

Группы

Параметры фракций воды компонентов крови (M±m)

Н2О (общ.)

Н2О (своб.)

Н2О (связ.)

Коэффициент гидратации

Эритроциты

КГЭ

Контрольная

группа (n=15)

67,3±2,87

44,8±1,69

22,5±1,60

2,06±0,10

1-я группа (n=16)

70,9±1,64

52,0±1,90*

19,2±1,58

3,0±0,34 *

2-я группа  (n=34)

71,2±1,04

57,2±1,07^*

13,9±0,80^*

4,44±0,25^*

Контрольная

группа (n=15)

Плазма

КГП

91,3±1,02

77,7±1,48

13,6±1,22

6,3±0,53

1-я  группа  (n=16)

91,6±0,87

78,6±1,50

12,9±1,37

7,0±0,70

2-я группа  (n=34)

91,4±0,49

81,8±0,88*

9,6±0,89^*

10,32±0,96^*

*- достоверность различий (р<0,05) между параметрами у детей контрольной и 1-й, 2-й групп,

^- достоверность различий (р<0,05) между параметрами у детей 1-й и 2-й групп.

При этом если у части детей с ожирением и сохраненной чувствительностью к инсулину (1-я группа) отмечалось повышение компенсаторно-адаптационных механизмов, подтверждаемое увеличением связанной и снижением свободной фракций воды, то у детей с МС регистрировалось снижение адаптационных резервов и срыв процессов адаптации, о чем свидетельствовало нарастание дисбаланса водных фракций в компонентах крови в виде увеличения свободной и снижения связанной воды (табл. 4).

Выявленная взаимосвязь между фракционным составом воды в компонентах крови и вегетативной регуляцией кардиоваскулярной системы (параметрами КИГ), индексом НОМА-R, параметрами липидного спектра (табл. 5, 6) подтверждает значение дисбаланса водных фракций, преимущественно на клеточном уровне, в развитии сердечно-сосудистой патологии у детей с метаболическим синдромом.

Таблица 5

Корреляционная связь между индексом НОМА-R и фракционным составом воды

в эритроцитах у обследованных детей

Показатели

Коэффициент корреляции (r)  с НОМА-R

Контрольная группа (n=15)

1-я группа (n=16)

2-я группа (n=34)

Н2О (общ) (Эр)

-

-

-0,18; Р>0,05

Н2О (своб) (Эр)

0,37; р<0,05

0,45; Р<0,05

0,41; Р<0,05

Н2О (связ) (Эр)

-0,41; р<0,05

- 0,35; Р<0,05

-0,49; Р<0,05

КГЭ

0,46; р<0,05

0,55; Р<0,05

0,69; Р<0,05

Таблица 6

Корреляционная связь между фракциями воды в эритромассе и липидными фракциями

у детей с ожирением и МС

Параметры

Коэффициент корреляции (r, р<0,05),

Липидные фракции

ОХ

ЛПВП

ЛПНП

ТГ

1-я группа (n=12):

свободная вода Эр (%),

связанная вода Эр (%)

0,32

-0,35

-0,29

0,34

-

-

-

-

2-я группа (n=23):

свободная вода Эр (%),

связанная вода Эр (%)

0,39

-0,38

-

-

0,33

- 0,29

0,32

-0,34

Результаты исследования показали, что оценка фракционного состава воды в компонентах крови может использоваться для определения показания к назначению медикаментозной терапии метформином при подтвержденной инсулинорезистентности (патент № 2279080, 2006 г.). При значении КГЭ 5,36 и более состояние расценивают как требующее медикаментозной терапии (метформином) на фоне подтвержденной инсулинорезистентности. Это позволяет дифференцированно подходить к назначению метформина у детей с МС и при менее выраженной метаболической дезадаптации (КГЭ<5,36) рекомендовать таким пациентам (2-я группа) начинать терапию с немедикаментозных мероприятий.

Особенности психологического статуса у детей и подростков с ожирением в зависимости от уровня инсулинорезистентности

При индивидуальной оценке степени выраженности депрессии было выявлено, что у детей 2-й группы по сравнению с детьми 1-й группы более часто регистрировались средняя (60-69 баллов) и выраженная (70 и более баллов) степени депрессии. Аналогичные изменения уровня депрессии у детей 1-й и 2-й групп наблюдались и по шкале «Т и Д» (табл. 7).

Таблица 7

Состояние тревоги и депрессии у детей с ожирением (1-я и 2-я группы) и детей контрольной группы

Показатели тревоги и депрессии

Контрольная группа (n=15)

1-я группа

(n=74)

2-я группа

(n=83)

УД по ШД (баллы)

47,3±1,46

50,6±0,57*

51,2±0,36*

Коэффициент

депрессии (баллы)

1,77±0,59

0,24±0,19*^

-0,21±0,11*

Коэффициент тревоги (баллы)

1,67±0,39

1,21±0,35

-0,38±0,24*

Степени депрессии по ШД

(абс (%)):

отсутствует (до 49 баллов),

легкая (50-59 баллов),

средняя (60-69 баллов),

выраженная (70 и более)

9 (60 %)

6 (40 %)

0 (0%)

0 (0%)

30 (40,6 %)

44 (59,4 %)

0 (0 %)^

0 (0 %)

24 (28,9 %)*

40 (48,2 %)

13 (15,7 %)

6 (7,2 %)

Степень тревоги по шкале

«Т и Д» (абс (%)):

отсутствует,

неопределенная,

выраженная

8 (53,3 %)

6 (40 %)

1 (6,7 %)

36 (48,6 %)

22 (29,7 %)

16 (21,7 %)*

36 (43,4 %)

13 (15,7 %)

34 (40,9 %)*

Степень депрессии по шкале

«Т и Д» (абс (%)):

отсутствует,

неопределенная,

выраженная

9 (60 %)

5 (33,3 %)

1 (6,7 %)

24 (32,4 %)

30 (40,6 %)

20 (27,0 %)^

17 (20,5 %)*

26 (31,3 %)

40 (48,2 %)*

РТ (баллы)

21,6±1,64

22,4±1,26^

29,8±0,96*

ЛТ (баллы)

33,6±1,86

37,5±1,21 ^

40,7±0,45*

* - достоверность различий (р<0,05) между детьми контрольной группы и детьми с ожирением (1-я и 2-я группы),

^ - достоверность различий (р<0,05) между детьми 1-й и 2-й групп.

При этом по шкале Спилберга-Ханина были зарегистрированы более высокие (р<0,05) показатели реактивной (РТ) и личностной (ЛТ) тревожности у детей с ожирением и МС по сравнению с детьми контрольной группы, что подтверждалось более частой регистрацией умеренной (31-45 баллов) и выраженной (больше 46 баллов) реактивной тревожности, а также выраженной личностной тревожности у детей с МС (табл. 7).

Для изучения состояния темперамента и характерологических особенностей у детей с ожирением использовался тест Айзенка. При этом у детей с подтвержденной инсулинорезистентностью (2-я группа) по данным теста Айзенка более часто (р<0,05) регистрировался среди вариантов шкалы экстравертированности-интравертированности – потенциальный интраверт, интраверт и сверхинтраверт (68,7 %); среди вариантов невротизма – потенциальный дискордант, дискордант и сверхдискордант (50,6 %).

Об индивидуальности каждого ребенка судили по результатам теста Кеттела (многофакторный опросник). При этом у детей с ожирением и подтвержденной инсулинорезистентностью (2-я группа) по сравнению с детьми контрольной группы и детьми 1-й группы регистрировались низкие параметры по шкалам МД, А, С, F, G, I, Q4, N  и высокие показатели по шкалам О, Q2 (табл. 8).

Отдельно следует отметить, что достоверных различий (р>0,05) по шкалам (факторам) В, М и Q1, характеризующим интеллектуальные особенности личности, между детьми контрольной группы и детьми с ожирением (1-я и 2-я группы) не выявлено.

Таблица 8

Состояние некоторых конституционных факторов (тест Кеттела) у детей с ожирением и детей контрольной группы

Факторы теста Кеттела (М±m)

Контрольная группа (n=15)

1-я группа (n=74)

2-я группа (n=83)

МД (баллы)

6,8±0,53*

5,6±0,34**

4,5±0,21*

А (баллы)

8,5±0,37

8,1±0,51**

6,1±0,34*

С (баллы)

8,1±0,54

7,8±0,41**

6,2±0,33*

F (баллы)

6,0±0,47

5,5±0,57**

3,4±0,38*

G (баллы)

8,8±0,53

8,0±0,55**

6,4±0,23*

I (баллы)

6,4±0,63

6,3±0,41**

5,1±0,24*

О (баллы)

5,4±0,73

5,8±0,24**

7,8±0,29*

N (баллы)

6,4±0,68

6,5±0,37**

4,5±0,27*

Q2 (баллы)

4,9±0,45

5,3±0,26**

6,5±0,32*

Q4 (баллы)

5,3±0,81

5,1±0,47**

3,5±0,16*

* - достоверность различий (р<0,05) между детьми контрольной группы и детьми с ожирением (1-я и 2-я группы),

** - достоверность различий (р<0,05) между детьми 1-й и 2-й групп.

У детей с ожирением и подтвержденной инсулинорезистентностью при тестировании с использованием характерологического опросника (опросник Леонгардо-Шмишека) регистрировались более высокие средние баллы (p<0,05) по дистимному (Г4), неуравновешенному  (Г8), тревожному  (Г5) и  возбудимому  (Г2)  видам  акцентуации (рис. 4).

Рис 4. Состояние акцентуации некоторых черт характера (тест Леонгардо-Шмишека) у детей с ожирением в зависимости от инсулинорезистентности

       Таким образом, проведенные исследования позволили представить все выявленные изменения психологического статуса у детей с ожирением и МС в виде единой обобщенной структуры психопатологических нарушений (рис. 5). При этом более высокая частота регистрации тревожно-депрессивных состояний, нарушений когнитивных функций, интравертированности и невротизма, нарушений в эмоционально-волевой сфере и коммуникативно-межличностных взаимодействиях, акцентуации отдельных черт характера сопровождались снижением качества жизни детей и подростков с ожирением и МС (рис. 5).

Рис. 5. Структура психопатологических нарушений у детей и подростков с ожирением и МС

Особенности кардиоваскулярного синдрома у детей и подростков с ожирением в зависимости от уровня инсулинорезистентности

Особенностями вегетативного статуса у детей и подростков с метаболическим синдромом по сравнению с детьми 1-й группы являлись: преобладание в структуре ИВТ симпатикотонии (63,4 %); более высокая частота асимпатикотонической ВР (29,09 %), а также гипердиастолического и гиперсимпатикотонического вариантов КОП (60 %), свидетельствующих о скрытых гипертензивных реакциях. Все вышеотмеченное свидетельствовало о чрезмерной активации симпатического отдела ВНС и более низком уровне адаптационного потенциала у детей с ожирением на фоне подтвержденной инсулинорезистентности.

Вариабельность ритма сердца у детей с метаболическим синдромом, по данным временного и спектрального (табл. 9) анализов, характеризовалась уменьшением циркадного индекса сердечных сокращений (1-я группа – 1,29±0,02; 2-я группа- 1,21± 0,02; р<0,05), снижением парасимпатического ингибирующего влияния и повышением на этом фоне симпатического воздействия на сердечный ритм, а также снижением способности ритма реагировать на физические стимулы.

Таблица 9

Состояние ВРС (спектральный анализ) у детей с ожирением в зависимости от уровня инсулинорезистентности по данным суточного мониторирования ЭКГ

Параметры ВРС

(сутки) М±m

Группы

1-я группа (n=23)

2-я группа (n=25)

ТР(мс2)

5219,1±450,5

5302,7±424,3

VLF(мс2)

2137,17±204,2

2509,0±158,3*

НF(мс2)

1162,5±71,5

734,4±42,6*

LF(мс2)

1960±165,4

2076,3±221,5

LF/HF

1,61±0,24

2,73±0,16*

%LF(%)

37,1±0,80

39,0±1,13

%VLF(%)

39,8±1,11

46,4±1,23*

%НF(%)

21,3±0,90

12,9±0,68*

LFn (%)

61,7±1,32

73,1±1,13*

НFn (%)

36,9±0,77

26,2±0,71*

*-достоверность различий между параметрами (р<0,05)

Так у детей 2-й группы на фоне исходного дисбаланса вегетативной нервной системы проявляющегося повышением активности симпатических влияний на сердечный ритм регистрировалась  тенденция к снижению адаптационных резервов при проведении ортостатической пробы. При этом, если у детей 1-й группы на физические стимулы (ортостатическая проба) отмечалось усиление симпатических влияний на сердечный ритм (иногда чрезмерное), то у детей с МС – преимущественно неадекватная активация симпатической нервной системы (критерий  (LF/HF)2/(LF/HF)1: 1-я группа-2,01±0,19; 2-я группа - 0,84±0,14; р<0,05). 

Частота встречаемости истинной артериальной гипертензии у детей с ожирением и метаболическим синдромом в возрасте 11-17 лет составила 13,9 %, а с учетом АГ «белого халата» – 22,8 %. При этом встречаемость различных форм АГ у обследованных детей находилась в зависимости от уровня инсулинорезистентности. Так, АГ «белого халата» регистрировалась в 2,5 раза чаще (р<0,05) у детей с ожирением и сохраненной чувствительностью к инсулину, а лабильные и стабильные формы АГ - в 2,8 раза чаще (р<0,05) у детей с метаболическим синдромом. У детей и подростков с метаболическим синдромом и со стабильными формами АГ были выявлены выраженные изменения циркадного ритма АД: недостаточное снижение АД (систолического и диастолического) в ночное время (nondippers) и ночная гипертензия (night-peakers) (табл. 10). Это свидетельствовало о нарушениях компенсаторно-адаптационных возможностей кардиоваскулярной системы на фоне подтвержденной инсулинорезистентности.

Таблица 10

Типы кривых ночного снижения АД у детей 1-й и 2-й групп по данным СМАД

Типы изменения АД ночью

1-я группа (n=12)

2-я группа (n=64)

САД:

Dippers

10 (83,3  %)

29 (45,3 %)

Non-dippers

2 (16,7 %)

21 (32,8 %)

Over-dippers

0 (0 %)

1 (1,6 %)

Night-peakers

0 (0 %)

13 (20,3 %)

Non-dippers и Night-peakers

2 (16,7 %)

34 (53,1%)*

ДАД:

Dippers

11 (91,7 %)

22 (34,4 %)*

Non-dippers

1 (8,3 %)

17 (26,6 %)*

Over-dippers

0 (0 %)

15 ( 23,4 %)

Night-peakers

0 (0 %)

13 (20,3 %)

Non-dippers и Night-peakers

1 (8,3 %)

30 (46,9 %)*

* - достоверность различий (р<0,05) между параметрами

Анализ структурно-функционального состояния сердца, показал, что у детей с МС в 4,01 раза чаще по сравнению с детьми с ожирением и сохраненной чувствительностью к инсулину (1-я группа) регистрировалась диастолическая дисфункция ЛЖ (р<0,05). При этом в 14,6 % случаев у детей с МС диагностировался наименее благоприятный вариант диастолической дисфункции – рестриктивный. Признаки ремоделирования ЛЖ были выявлены у 27,3 % детей: концентрическое ремоделирование (13,63 %), эксцентрическая гипертрофия (ремоделирование) (9,09 %) и концентрическая гипертрофия (4,54 %) (рис. 6).

Рис. 6. Структура ремоделирования ЛЖ у детей и подростков с ожирением в зависимости от уровня инсулинорезистентности

Следует отметить, что диастолическая дисфункция ЛЖ была наиболее ранним критерием структурно-функциональных изменений сердца у детей с МС и регистрировалась уже у 46,8 % детей с нормальной геометрией ЛЖ. У 95,1 % детей с ожирением и сохраненной чувствительностью к инсулину определялась нормальная геометрия ЛЖ.

У детей с ожирением выявлялась и структурная перестройка сосудистой стенки. При этом более выраженные изменения жесткости артерий определялись со стороны сосудов эластического типа. Об этом свидетельствовал тот факт, что у детей с МС по сравнению с детьми контрольной группы отмечалось увеличение B-PWV на 16,6 %, а L-PWV на 28,2 %. Кроме этого достоверные различия между детьми с ожирением и МС регистрировались только по параметрам R-PWV и L-PWV, характеризующим состояние сосудов эластического типа. У детей с ожирением (1-я группа) более часто регистрировалась адекватная реакция сосудов на физическую нагрузку, проявляющаяся снижением СРПВ на фоне пробы более чем на 10 % по сравнению с исходной СРПВ. В то время как у детей с МС на фоне более высоких (р<0,05) исходных параметров СРПВ регистрировалось сохранение таких показателей и после пробы с физической нагрузкой. Так патологический результат данной пробы (изменение % СРПВ после пробы не более чем на 10 %) выявлялся у 71,4 % детей с МС, что свидетельствовало о нарушении эндотелийзависимой вазодилатации. При этом вазоконстриктивный вариант ответа на физическую нагрузку, в 1,77 раза чаще регистрируемый у детей с ожирением и подтвержденной инсулинорезистентностью (p<0,05), характеризовал стойкую, малообратимую вазоконстрикцию, подтверждающую развитие процессов ремоделирования сосудов. Полученные результаты дают основание полагать, что эндотелиальная дисфункция (нарушение эндотелийзависимой вазодилатации, повышение проницаемости сосудов) является одним из ранних (доклинических) последствий инсулинорезистентности и компенсаторной гиперинсулинемии, способствуя, с одной стороны, нарастанию инсулинорезистентности, а с другой – как самостоятельный фактор риска – прогрессированию ремоделирования сосудов.

Оценка состояния реактивности центральной и церебральной гемодинамики показала, что наиболее неблагоприятными вариантами гемодинамического ответа на функциональные пробы являются гипореактивный и дисциркуляторный (а и б) типы центральной гемодинамики; гипореактивные типы кривых реографического и диастолического индексов (РИ и ДИ), а также сочетание гиперреактивного типа кривой РИ с гипореактивным или дисрегуляторным вариантами кривых ДИ церебральных сосудов. Отмеченные неблагоприятные варианты гемодинамического ответа (центральной и церебральной гемодинамики) на функциональные пробы регистрировались соответственно у 66,7 % и 70 % детей с МС.

Выявленные в ходе исследования изменения со стороны сердечно-сосудистой системы у детей и подростков с МС позволяют объединить их в единый кардиоваскулярный синдром. Следует подчеркнуть тот факт, что в патологический процесс при МС вовлекаются не только сердце, но и сосуды всех уровней, т. е. речь идет о кардиоваскулярной патологии (рис. 8). В связи с этим проведенные нами исследования позволяют включить в кардиоваскулярный синдром наряду с АГ – синдром вегетативной дисфункции, проявляющийся, в том числе нарушением вариабельности сердечного ритма; эндотелиальную дисфункцию, а также систолодиастолическую дисфункцию миокарда ЛЖ. При этом в кардиоваскулярный синдром у детей и подростков с ожирением и выраженной инсулинорезистентностью могут войти и другие лабораторные маркеры МС, а именно: микроальбуминурия и показатели, подтверждающие нарушение гемостаза (рис. 7).

Рис.7. Патогенетическая схема кардиоваскулярного синдрома у детей и подростков с МС

Состояние качества жизни у детей и подростков с ожирением в зависимости от уровня инсулинорезистентности

Анализ состояния качества жизни показал, что у детей с ожирением (1-я группа) отсутствовали достоверные различия показателей по данным общего опросника CHQ-СF 87, характеризующих, прежде всего соматическое (физическое) здоровье (шкалы 1.1; 2.1; 4.1; 4.2; 8.1;8.2), по сравнению с детьми контрольной группы, что, очевидно, можно объяснить небольшой частотой клинических проявлений. При этом по остальным шкалам, характеризующим психосоматическое состояние ребенка и его социальную адаптацию, регистрировались достоверные различия у детей с ожирением по сравнению с детьми контрольной группой. У детей же с МС (2-я группа) отмечалось снижение качества жизни как по критериям соматического, так и психосоматического  здоровья при использовании общего опросника СНQ-CF 87 (табл. 11).

Таблица 11

Показатели качества жизни у детей контрольной группы и детей с ожирением и метаболическим синдромом по опроснику СНQ-CF 87

Показатели (баллы)

Контрольная группа (n=10)

1-я группа (n=28)

2-я группа (n=45)

Раздел «Твое здоровье» (шкала 1.1)

1,6±0,03

1,9±0,12

3,9±0,14*^

Раздел «Твоя физическая активность» (шкала 2.1)

3,7±0,16

3,5±0,32

1,8±0,05*^

Раздел «Твоя повседневная деятельность» (шкалы 3.1; 3.2; 3.3)

3,8±0,21

2,7±0,26

2,3±0,07*^

Раздел «Боль» (шкалы 4.1; 4.2)

1,3±0,07

1,7±0,07

4,2±0,16*^

Раздел «Поведение» (шкала 5.1)

4,2±0,36

3,3±0,30*

2,3±0,06*^

Раздел «Поведение» (шкала 5.2)

1,4±0,06

1,8±0,17

1,9±0,14

Раздел «Общее самочувствие» (шкала 6.1)

4,1±0,31

3,2±0,26*

2,4±0,11*^

Раздел «Самооценка» (шкала 7.1)

1,6±0,07

2,5±0,08*

3,7±0,13*^

Раздел «Твое здоровье» (шкала 8.1; 8.2)

1,5±0,04

1,8±0,06

4,1±0,15*^

Раздел «Ты и твоя семья»

(шкала 9.1)

4,3±0,37

3,6±0,27*

2,1±0,10*^

* - достоверность различий (р<0,05) между детьми контрольной группы и детьми с ожирением (1-я и 2-я группы),

^ - достоверность различий (р<0,05) между детьми 1-й и 2-й групп

Следует отметить, что при использовании разработанного нами специального опросника удовлетворительный уровень качества жизни у детей с ожирением и сохраненной чувствительностью к инсулину регистрировался в 38,1 % случаев; ниже удовлетворительного – у 45,2 % детей; неудовлетворительный – у 16,7 % детей. У детей же с МС достоверно чаще (р<0,05) регистрировались неудовлетворительный (31,0 %) и плохой (26,2 %) уровень качества жизни. Таким образом, апробированный специальный опросник являлся надежным, кратким и простым в использовании, стандартизированным, оценочным методом исследования качества жизни у детей с ожирением и метаболическим синдромом.

Взаимосвязь метаболических, психологических и кардиоваскулярных нарушений при ожирении и их роль в возникновении и прогрессировании метаболического синдрома у детей и подростков

В ходе проведенного исследования выявлены множественные корреляционные взаимосвязи: между уровнем инсулинорезистентности и дисбалансом водных фракций в эритроцитах, между дисбалансом водных фракций и состоянием вегетативной реактивности, между жесткостью сосудистой стенки (СРПВ) и параметрами ЦГ, ВР и уровнем АД, между некоторыми показателями психологического статуса и ВР, между уровнем инсулинорезистентности и уровнем АД, эхокардиографическими параметрами, отдельные из которых представлены на рисунке 10. Все выявленные корреляционные связи еще раз подтверждают тесную взаимосвязь кардиоваскулярных, психологических и метаболических нарушений у детей и подростков с ожирением и МС и необходимость их своевременной диагностики и комплексной коррекции, так как при поздней диагностике успевают сформироваться порочные круги между вышеперечисленными патологическими нарушениями (рис. 8).

Рис. 8. Формирование порочных кругов у детей и подростков с ожирением на фоне инсулинорезистентности

Проведенный комплексный анализ метаболической, психологической и кардиоваскулярной адаптации у детей и подростков с ожирением в зависимости от уровня инсулинорезистентности показал влияние многих параметров, как по отдельности, так и совместно на прогрессирование ожирения и дальнейшее усиление инсулинорезистентности. При этом необходимо подчеркнуть, что максимальная степень выраженности метаболических, психологических и кардиоваскулярных нарушений отмечена у детей с МС (2-я группа), что представлено в виде единой обобщенной патогенетической схемы появления и прогрессирования выше перечисленных  нарушений при ожирении.

       

Таблица 12

Динамика психологических параметров у детей основной группы, прошедших индивидуальную (1-я подгруппа) и групповую (2-я подгруппа) формы проблемно-целевого обучения

Параметры

1-я подгруппа (n=20)

2-я подгруппа (n=20)

До обучения

Через 3 месяца

Через 6 месяцев

До обучения

Через 3 месяца

Через 6 месяцев

Шкала депрессии:

уровень депрессии (баллы)

59,8±1,67

54,0 ±1,58*

51,1 ±1,58*

58,1±1,67

54,2±1,67*

54,0 ±1,58*

Шкала «Т и Д»:

коэф. тревоги (баллы),

коэф. депрессии (баллы)

- 2,9±0,40

- 3,3±0,39

-1,9±0,38*

-1,8±0,36*

-1,0±0,38*

-1,2±0,36*

- 2,7±0,39

- 3,2±0,36

- 1,8±0,40*

- 1,9±0,37*

-1,7±0,38*

-1,8±0,36*

Шкала самооценки:

РТ (баллы),

ЛТ (баллы)

38,0±1,77

42,2±1,81

34,3±1,65*

39,0±1,76*

32,0±1,65*

34,1±1,71*

38,9±2,41

41,7±2,35

33,0±2,77*

38,2±2,81*

35,1±2,25*

37,1±2,16*

Качество жизни (баллы)

35,1±1,73

31,4±1,64*

28,1±1,69*

34,8±2,43

32,7±2,24*

30,2±2,39*

Уровень качества жизни:

удовлетворительный (абс, %),

ниже удовлетворит. (абс, %),

неудовлетворит. (абс, %),

плохой (абс, %)

2 (10 %)

7 (35 %)

6 (30 %)

5 (25 %)

3 (15 %)

10 (50 %)

5 (20 %)

2 (10 %)

4 (20 %)

12 (60 %)

4 (20 %)

0 (0 %)*

2 (10 %)

8 (40 %)

6 (30 %)

4 (20 %)

2 (10 %)

14 (70 %)

2 (10 %)

2 (10 %)

2 (10 %)

14 (70 %)

2 (10 %)

2 (10 %)

Тест на память (баллы)

5,3±0,6

7,2±0,7*

8,6±0,6*

5,4±0,9

7,1±0,8*

6,8±0,9*

Тест на внимание (баллы)

12,4±1,3

15,2±1,1*

18,4±1,2*

11,8±1,6

16,1±1,6*

14,2±1,5*

* - достоверность различий (р<0,05) между параметрами до и после обучения

Роль проблемно-целевого обучения (ПЦО) в комплексном подходе к терапии ожирения и МС у детей и подростков. Особенности медикаментозной терапии в зависимости от уровня инсулинорезистентности

В ходе исследования показана эффективность в комплексной терапии детей с ожирением и МС ПЦО, направленного на изменение образа жизни семьи ребенка в целом и включающего нормализацию питания, физической активности и, что важно, проведение психологической коррекции и строгого самоконтроля за динамикой заболевания. Отдельно следует отметить, что наиболее максимально способствуют психологической коррекции индивидуальные формы обучения (табл. 12).

Рис. 9. Дифференцированный подход к назначению медикаментозной терапии ожирения у детей и подростков

При этом оптимальным сроком для повторного проведения курса ПЦО детей с ожирением и МС можно считать временной промежуток от 6 до 12 месяцев. Именно в диапазоне данного отрезка времени отмечается тенденция к снижению мотивации и требовательности по отношению к выполнению основных принципов немедикаментозной терапии (рациональное питание и физическая нагрузка) на фоне еще сохраняющегося режима самоконтроля за динамикой антропометрических и лабораторных показателей.

В ходе исследования были разработаны алгоритмы дифференцированного подхода для назначения медикаментозной терапии ожирения, артериальной гипертензии и эндотелиальной дисфункции у детей и подростков с МС, что имеет важное практическое значение. Проведенный комплексный анализ собственных исследований и литературных данных об использовании основных медикаментозных препаратов (метформин, сибутрамин, орлистат) при лечении ожирения у детей и взрослых позволил предложить дифференцированный алгоритм назначения такой терапии (рис. 9). При этом препаратом выбора у детей с МС должен являться метформин – препарат, непосредственно повышающий чувствительность к инсулину, воздействуя, таким образом, на основное звено патогенеза МС (рис. 9).

Рис. 10. Дифференцированный подход к назначению медикаментозной терапии АГ у детей с ожирением и МС

Высокая частота регистрации АГ у детей и подростков с МС и прогрессирование инсулинорезистентности на фоне стойкого сохранения повышенного АД обуславливают целесообразность назначения своевременной и адекватной гипотензивной медикаментозной терапии. Результаты проведенных нами исследований о сравнительной клинической эффективности различных групп гипотензивных препаратов (ИАПФ и -адреноблокаторов) в качестве стартовой медикаментозной терапии АГ позволили предложить алгоритм такого выбора, представленного на рисунке 10.

При этом ИАПФ являются препаратами выбора при лечении АГ у детей с МС в сочетании с выраженной инсулинорезистентностью, микроальбуминурией или протеинурией, признаками ремоделирования миокарда и сосудов, а также при наличии противопоказаний для назначения -адреноблокаторов. В свою очередь селективные -адреноблокаторы можно использовать в качестве стартового гипотензивного препарата у детей с МС при высокой активности симпатоадреналовой системы, умеренно выраженной инсулинорезистентности и при отсутствии или умеренно выраженном уровне тревожности и депрессии.

Учитывая, что эндотелиальная дисфункция является ранним предиктором развития АГ, патогенетически оправданным является назначение ингибиторов АПФ не только для лечения АГ у детей с МС, но и на более ранних (до возникновения стабильной АГ) стадиях для профилактики эндотелиальной дисфункции и ремоделирования сосудистой стенки. Согласно предложенному алгоритму, у детей с МС, имеющих нормальное АД по результатам СМАД и отсутствие МАУ и белка в моче, показанием к назначению ИАПФ следует считать сочетание высокого показателя СРПВ по сосудам КРС (> 6,61 м/с) и патологического варианта реакции со стороны сосудов на ФН (вазоконстрикция). Эти данные свидетельствуют о наличии у таких детей и подростков стойкой эндотелиальной дисфункции, требующей, в том числе, и медикаментозной коррекции.

Разработанный и предложенный вариант рабочей классификации МС у детей и подростков с выделением формы, степени выраженности инсулинорезистентности, клинико-метаболических вариантов, течения и фазы позволяет, с одной стороны, учитывать всевозможные особенности течения данной патологии,  а, с другой – выбирать оптимальные индивидуализированные алгоритмы ведения таких пациентов. Впервые предлагается включить в классификацию в качестве одного из вариантов – вариант с преимущественно психопатологическими нарушениями; а вариант с преимущественно кардиоваскулярными нарушениями в классификации представлен в виде единого кардиоваскулярного синдрома.

Следует отметить важность соблюдения этапов - профилактики, ранней диагностики (выявления) и лечения МС у детей и подростков. Медикаментозная терапия различных клинических проявлений МС должна назначаться у детей и подростков по показаниям и проводиться на фоне немедикаментозного лечения, что представлено на рисунке 11 в виде обобщенной схемы. В основе такого комплексного подхода к лечению детей и подростков с ожирением должно стать проблемно-целевое образование (рис. 11).

Рис. 11. Алгоритм комплексной терапии ожирения и МС у детей и подростков

В заключение следует отметить, что в связи с высокой распространенностью избыточной массы тела и ожирения среди детского и взрослого населения, а также в связи с возможными тяжелыми последствиями данной патологии, прежде всего, в виде кардиоваскулярных нарушений, изучение истоков метаболического синдрома в детском и юношеском возрасте является актульным не только с психологической и медицинской, но и социально-экономической точек зрения. Предложенные в ходе исследования комплексный подход к ранней диагностике, профилактике и лечению ожирения и МС, а также дифференцированные алгоритмы лечения различных маркеров МС у детей и подростков позволили внести существенный вклад в решение изучаемой проблемы.

Выводы

1. За последние 5 лет в Смоленской области общая заболеваемость ожирением среди подростков увеличилась в 2,0 раза. При этом достоверные относительный и атрибутивный риски в возникновении инсулинорезистентности у детей с ожирением регистрируются при индексе массы тела ребенка более 30 кг/м2, окружности талии у девочек более 80 см и у мальчиков более 94 см, продолжительности заболевания ожирением ребенка более 2 лет, а также сагиттальном абдоминальном  диаметре более 20 см.

2. Нарушение компенсаторно-адаптационных механизмов на фоне гормонально-метаболических и вегетативных дисбалансов у детей и подростков с ожирением и подтвержденной инсулинорезистентностью сопровождается увеличением свободной и снижением связанной фракций воды крови.

3. Изменения психологического статуса у детей с ожирением и подтвержденной инсулинорезистентностью представлены высокими уровнями тревожности и депрессии; нарушениями в эмоционально-волевой сфере и коммуникативно-межличностных взаимодействиях; ориентацией личности на внутренний субъективный мир (интраверсия), акцентуацией отдельных черт характера (дистимный, неуравновешенный, тревожный и возбудимый типы), а также снижением уровня качества жизни.

4. Вариабельность ритма сердца у детей с метаболическим синдромом, по данным временного и спектрального анализов, характеризуется уменьшением циркадного индекса сердечных сокращений, снижением парасимпатического ингибирующего влияния и повышением на этом фоне симпатического воздействия на сердечный ритм, а также снижением способности ритма реагировать на физические стимулы.

5. У 66,7 % детей и подростков с ожирением и подтвержденной инсулинорезистентностью регистрируются гипореактивный и дисциркуляторный типы центральной гемодинамики, являющиеся наиболее неблагоприятными вариантами гемодинамического ответа на функциональные пробы. Неблагоприятные варианты гемодинамического ответа на функциональные пробы со стороны церебральной гемодинамики выявляются у 70 % детей с метаболическим синдромом.

6. Артериальная гипертензия в 2,8 раза чаще регистрируется у детей с ожирением и подтвержденной инсулинорезистентностью в сравнении с пациентами, имеющими сохраненную чувствительность к инсулину. У детей с метаболическим синдромом и стабильной артериальной гипертензией выявляются изменения циркадного ритма артериального давления в ночное время в виде его недостаточного снижения (nondippers) или ночной гипертензии (night-peakers).

7. Диастолическая дисфункция левого желудочка, являющаяся ранним критерием структурно-функциональных изменений сердца, регистрируется у 59,1 % детей с метаболическим синдромом и 14,6 % детей с ожирением и сохраненной чувствительностью к инсулину. Признаки ремоделирования левого желудочка выявляются в 5,9 раза чаще у пациентов с ожирением и подтвержденной нсулинорезистентностью.

8. Эндотелиальная дисфункция, возникающая вследствие инсулинорезистентности и компенсаторной гиперинсулинемии у детей с ожирением, способствует развитию ремоделирования сосудов, что проявляется повышением их жесткости и последующим нарушением гемодинамики.

9. Пусковым механизмом в патогенетической схеме развития метаболического синдрома являются инсулинорезистентность и компенсаторная гиперинсулинемия, возникающие на фоне абдоминально-висцерального ожирения у детей и подростков и приводящие в дальнейшем к метаболическим, кардиоваскулярным и психопатологическим нарушениям.

10. Основой профилактики и лечения ожирения и метаболического синдрома у детей и подростков должно стать проблемно-целевое обучение, эффективность которого при раннем проведении заключается в снижении уровня тревожности и депрессии, повышении порога психологической и социальной адаптации к условиям внешней среды (изменение образа жизни). Дифференцированные алгоритмы медикаментозного лечения маркеров метаболического синдрома включают использование ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента для профилактики эндотелиальной дисфункции и лечения артериальной гипертензии, -адреноблокаторов для лечения артериальной гипертензии, метформина для коррекции избыточного веса и нарушений углеводного обмена.

Практические рекомендации

  1. Детям и подросткам с ожирением и подтвержденной инсулинорезистентностью рекомендуется дифференцированное назначение медикаментозного лечения избыточной массы тела (метформин и др.) в течение не менее 3 месяцев при неэффективности немедикаментозной терапии согласно разработанному алгоритму.
  2. В качестве гипотензивных лекарственных средств для лечения АГ у детей и подростков с МС следует применять ИАПФ или селективные -адреноблокаторы. ИАПФ являются препаратами выборы для лечения АГ у детей с МС при наличии микроальбуминурии, ремоделирования миокарда и сосудов, противопоказаний для назначения -адреноблокаторов. В качестве стартового препарата селективные -адреноблокаторы применяются при высокой активности симпато-адреналовой системы.
  3. Для оценки тяжести кардиоваскулярного синдрома у детей и подростков с ожирением и подтвержденной инсулинорезистентностью рекомендовано дополнительное определение геометрии ЛЖ, его диастолической функции, артериальной жесткости на основании измерения СРПВ и состояния эндотелийзависимой вазодилатации.
  4. Пациентам с МС и подтвержденной эндотелиальной дисфункцией вне зависимости от уровня АД рекомендуется проведение медикаментозной терапии ИАПФ согласно разработанному алгоритму.
  5. Проблемно-целевое обучение (индивидуальная и групповая формы) является обязательным компонентом комплексной (немедикаментозной и медикаментозной) терапии МС. Проведение повторных курсов ПЦО показано через 6-12 месяцев. При проведении ПЦО рекомендуется отдавать предпочтение индивидуальной форме обучения. 
  6. Для оценки психопатологических нарушений у детей и подростков с ожирением и подтвержденной инсулинорезистентностью рекомендовано дополнительное определение уровня тревожности и депрессии, их характерологических особенностей и когнитивных функций.
  7. У детей с ожирением наряду с антропометрическими параметрами (ИМТ) и лабораторными показателями крови (ИРИ, уровень гликемии натощак) следует определять дополнительный показатель - коэффициент гидратации эритроцитов (КГЭ).  При значении КГЭ 5,36 и более включать в комплексную терапию МС метформин.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

Научные работы

  1. Козлова Л.В., Бекезин В.В., Пересецкая О.В., Глушаченкова Т.В. Программное обучение детей и подростков по снижению веса в комплексном подходе к лечению ожирения// Вестник Смоленской медицинской академии.- 2003.- №5.- С.85-88.
  2. Бекезин В.В., Козлова Л.В., Пересецкая О.В. Отношение детей и подростков с ожирением к планируемому обучению по программе снижения веса// Вестник Смоленской медицинской академии.- 2003.- №5.- С.120-121.
  3. Козлова Л.В., Бекезин В.В., Алексеенкова М.В. Эффективность вазоактивных средств в терапии вегетативной дисфункции у детей с пубертатно-юношеским диспитуитаризмом// Врожденные и приобретенные пороки сердца: Материалы III Всероссийского семинара памяти профессора Н.А.Белоконь.- Архангельск, 2003.- С.45.
  4. Бекезин В.В., Козлова Л.В., Цурцилина Е.А. Опыт применения "Юникапа М" у детей с гипоталамическим синдромом пубертатного периода и экзогенно-конституциональным ожирением// Вестник Смоленской медицинской академии.- 2003.- №5.- С.91-94.
  5. Бекезин В.В., Пересецкая О.В. Медикаментозная терапия метаболических нарушений у детей с гипоталамическим синдромом пубертатного периода на фоне ожирения 3-4 степени// Молодые ученые центра России: вклад в науку ХХI века: Труды научно-практической конференции молодых ученых и специалистов центра России. – Тула: ТулГУ, 2003.- С.282-287.
  6. Бекезин В.В., Козлова Л.В. Сравнительная оценка качества жизни у детей и подростков с неосложненным экзогенно-конституциональным ожирением и вторичным гипоталамическим синдромом// Сборник работ 69-й итоговой научной сессии КГМУ и отделения медико-биологических наук Центрально-Черноземного научного центра РАМН. – Курск: КГМУ, 2004.-  С.149-151.
  7. Бекезин В.В., Козлова Л.В. Медикаментозные методы коррекции снижения памяти и внимания у детей с гипоталамическим синдромом на фоне экзогенно-конституционального ожирения// Актуальные проблемы биологии, медицины и экологии.- Томск, 2004.- Т.3, №1-3.- С.247.
  8. Бекезин В.В., Козлова Л.В. Роль инсулинорезистентности в генезе артериальной гипертензии у детей и подростков с вторичным гипоталамическим синдромом// III Всероссийская университетская научно-практическая конференция молодых ученых и студентов по медицине: Сборник материалов/Под общ. ред. проф. В.Г. Сапожникова.- Тула,2004.-С.20-21.
  9. Бекезин В.В., Фаращук Н.Ф., Козлова Л.В., Пересецкая О.В. Состояние гидратации компонентов крови у детей и подростков с ожирением и вторичным гипоталамическим синдромом// Здоровье семьи – XXI век: Материалы VIII Международной научной конференции.- Гоа (Индия), 2004.- С.34.
  10. Козлова Л.В., Бекезин В.В., Пересецкая О.В.Состояние инсулинорезистентности при артериальной гипертензии у детей и подростков со вторичным гипоталамическим синдромом// Материалы Всероссийского конгресса «Детская кардиология 2004».-М., 2004.-С.8-9.
  11. Бекезин В.В., Пересецкая О.В., Иголкина М.В. Влияние эктопического правопредсердного ритма на состояние центральной гемодинамики у детей с гипоталамическим  синдромом пубертатного периода// Материалы Всероссийского конгресса «Детская кардиология 2004».-М., 2004.-С.309-310.
  12. Бекезин В.В., Пересецкая О.В. Электрокардиографические изменения при миокардиодистрофии у детей и подростков с метаболическим синдромом// Материалы IV международной конференции «Студенческая медицинская наука XXI века».- Витебск, 2004.- С. 114.
  13. Бекезин В.В., Козлова Л.В., Пересецкая О.В. Шкала оценки качества жизни у детей и подростков с ожирением и метаболическим синдромом// Актуальные проблемы  биологии, медицины и экологии.-Томск,2004.- Т.4, №1-3.- С.109-110.
  14. Бекезин В.В., Фаращук Н.Ф., Козлова Л.В., Пересецкая О.В. Взаимосвязь коэффициента гидратации эритромассы и вегетативной реактивности  у детей и подростков с ожирением и метаболическим синдромом// Материалы III Российского конгресса «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии».- М., 2004.- С.342-343.
  15. Бекезин В.В., Фаращук Н.Ф., Козлова Л.В., Пересецкая О.В. Значение фракционного состава воды эритромассы в адаптации детей и подростков с метаболическим синдромом// Актуальные проблемы охраны материнства и детства: Материалы международной российско-американской научно-практической конференции.-Тула, 2004.- С. 15-16.
  16. Бекезин В.В., Козлова Л.В. Сравнительный анализ состояния  тощаковой и стимулированной инсулинорезистентности у детей и подростков с ожирением и вторичным гипоталамическим синдромом// Актуальные проблемы регионального здравоохранения: Материалы всероссийской научно-практической конференции.-Саранск,2004.- С.99-100.
  17. Бекезин В.В., Козлова Л.В., Пересецкая О.В.Артериальное давление у детей и подростков с ожирением в зависимости от инсулинорезистентности// Вестник Смоленской медицинской академии.- 2004.-№4.- С. 24-30.
  18. Бекезин В.В., Козлова Л.В., Алимова И.Л. Эффективность применения метформина (сиофора) у детей и подростков с метаболическим синдромом// Вестник Смоленской медицинской академии.- 2004.-№4.- С. 31-37.
  19. Бекезин В.В., Козлова Л.В., Пересецкая О.В.Оценка безопасности применения метформина у детей и подростков с метаболическим синдромом// Вестник Смоленской медицинской академии.- 2004.-№4.- С. 80-81.
  20. Бекезин В.В. Сагиттальный абдоминальный диаметр в диагностике висцерального ожирения у детей и подростков// Российский медико-биологический вестник имени академика И.П. Павлова.- 2004.-№3-4.-С.186-188.
  21. Бекезин В.В. Козлова Л.В. Роль проблемно-целевого обучения в психологической адаптации детей и подростков с метаболическим синдромом// Вестник Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И.И. Мечникова.- 2004.-№4 (5).- С.56-59.
  22. Бекезин В.В., Козлова Л.В. Артериальная гипертензия у детей и подростков с ожирением и метаболическим синдромом по данным холтеровского мониторирования артериального давления// Вестник Смоленской медицинской академии.- 2005.-№4.- С. 66-71.
  23. Бекезин В.В., Козлова Л.В., Фаращук Н.Ф. Оценка состояния адаптации детей и подростков с ожирением и метаболическим синдромом по степени гидратации компонентов крови// Вестник Смоленской медицинской академии.- 2005.-№4.- С. 132.
  24. Бекезин В.В., Колганова Е.Ю., Соколенко Н., Буренков Р. Cостояние некоторых показателей психологического статуса у детей с ожирением в зависимости от уровня инсулинорезистентности// Вестник Смоленской медицинской академии.- 2005.-№4.- С. 59-66.
  25. Бекезин В.В., Козлова Л.В. Значение некоторых антропометрических показателей в диагностике висцерального ожирения у детей и подростков// Вестник Смоленской медицинской академии.- 2005.-№4.- С. 57-59.
  26. Бекезин В.В., Козлова Л.В., Фаращук Н.Ф. Состояние процессов гидратации в зависимости от уровня инсулинорезистентности и вегетативной реактивности у детей и подростков с ожирением// Вестник Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И.И. Мечникова.- 2005.-№.4. - С.42-47.
  27. Козлова Л.В., Бекезин В.В. Состояние систолодиастолической функции сердца у детей и подростков с метаболическим синдромом в зависимости от уровня артериального давления// Вестник аритмологии.- 2005.-№.39 (Приложение А).-С.14-15.
  28. Козлова Л.В., Бекезин В.В., Алимова И.Л. Влияние метформина на состояние сердечно-сосудистой системы у детей и подростков с метаболическим синдромом// Вестник педиатрической фармакологии и нутрициологии.- 2005.-№4.- С.20-23.
  29. Бекезин В.В., Козлова Л.В. Сравнительная эффективность гипотензивной терапии эналаприлом и бисопрололом у детей и подростков с метаболическим синдромом// Материалы V Российского конгресса «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии».- М., 2006 (24-26 октября).- С.120-121.
  30. Козлова Л.В., Бекезин В.В. Метаболический синдром у детей и подростков (лекция)// Вестник Смоленской медицинской академии.- 2006.-№2.- С. 3-22.
  31. Бекезин В.В., Козлова Л.В. Влияние инсулинорезистентности на скорость клубочковой фильтрации и выраженность протеинурии у детей с ожирением// Вестник Смоленской медицинской академии.- 2006.-№2.- С. 143-144.
  32. Бекезин В.В., Козлова Л.В., Цурцилина Е.А., Плескачевская Т.А. Вариационная пульсометрия и спектральный анализ в оценке вариабельности ритма сердца у детей с ожирением и метаболическим синдромом// Вестник Смоленской медицинской академии.- 2006.-№2.- С. 143.
  33. Бекезин В.В., Козлова Л.В., Козлов С.Б. Метаболический синдром у детей и подростков: клиника, диагностика, лечение и диспансеризация (лекция)// Медицинские вести регионов.-2006.-№2.- С.21-43.
  34. Бекезин В.В., Козлова Л.В. Состояние вариабельности ритма сердца у детей и подростков с ожирением и метаболическим синдромом// Вестник аритмологии.- 2006.-Приложение А. -С.133.
  35. Козлова Л.В., Бекезин В.В. Особенности динамики вариабельности ритма сердца у детей с ожирением и артериальной гипертензией на фоне физической нагрузки// Вестник аритмологии.- 2006.-Приложение А.-С.136.
  36. Бекезин В.В., Козлова Л.В. Аритмии у детей и подростков с ожирением и метаболическим синдромом// Вестник аритмологии.- 2006.-Приложение А.-С. 134.
  37. Бекезин В.В., Козлова Л.В. Влияние инсулинорезистентности на скорость клубочковой фильтрации и выраженность протеинурии у детей с ожирением// Вестник Смоленской медицинской академии.- 2006.-№2.- С. 143-144.
  38. Козлова Л.В., Бекезин В.В., Цурцилина Е.А., Плескачевская Т.А. Вариационная пульсометрия и спектральный анализ в оценке вариабельности ритма сердца у детей с ожирением и метаболическим синдромом//Вестник Смоленской медицинской академии.- 2006.-№2.- С. 143.
  39. Бекезин В.В., Козлова Л.В. Состояние тревоги и депрессии у детей и подростков с ожирением в зависимости от уровня инсулинорезистентности// Материалы 1-го международного научного конгресса «Психосоматическая медицина-2006».- СПб., 2006.- С.30-31.
  40. Козлова Л.В., Бекезин В.В. Взаимосвязь некоторых показателей психологического и вегетативного статусов у детей с ожирением и метаболическим синдромом// Материалы 1-го международного научного конгресса «Психосоматическая медицина-2006».- СПб.,  2006.- С.29-30.
  41. Бекезин В.В., Козлова Л.В. Сравнительная эффективность гипотензивной терапии у детей и подростков с метаболическим синдромом// Вестник Волгоградского государственного медицинского университета.-2006.-№3.-С.23-27.
  42. Козлова Л.В., Бекезин В.В. Особенности структурно-функционального состояния сердца у детей и подростков с ожирением в зависимости от уровня инсулинорезистентности// Материалы V Российского конгресса «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии».- М., 2006.- С.119.
  43. Бекезин В.В., Козлова Л.В., Милягин В.А. Особенности скорости распространения пульсовой волны у детей и подростков с ожирением в зависимости от уровня инсулинорезистентности// Материалы V Российского конгресса «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии».- М., 2006.- С.119-120.
  44. Бекезин В.В., Козлова Л.В. Артериальная гипертензия у детей и подростков с ожирением и метаболическим синдромом, по данным суточного мониторирования артериального давления// Вестник Волгоградского государственного медицинского университета.-2006.-№.1.-С.45-49.
  45. Бекезин В.В., Козлова Л.В. Клиническая значимость различных вариантов реоэнцефалографических кривых в диагностике цереброваскулярных нарушений у детей с ожирением// Здоровье и здоровый образ жизни: состояние и перспективы (методологические и медико-психологические аспекты): Материалы IV Российской научно-практической конференции (Смоленск, 21-22 сентября 2006 г.).- Смоленск, 2006.-  С. 121-128.
  46. Бекезин В.В., Козлова Л.В., Милягин В.А., Козлова И.С. Особенности сосудодвигательной функции эндотелия у детей и подростков с ожирением и метаболическим синдромом//Российский кардиологический журнал.-2007.-№3.-С.46-50
  47. Бекезин В.В., Козлова Л.В. Нарушения сердечного ритма у детей и подростков с ожирением и метаболическим синдромом// Функциональная диагностика.- 2007.-№1 (специальный выпуск).- С. 71.
  48. Козлова Л.В., Бекезин В.В. Особенности состояния вариабельности ритма сердца у детей и подростков с ожирением в зависимости от уровня инсулинорезистентности// Функциональная диагностика.- 2007.-№1 (cпециальный выпуск).- С. 76-77.
  49. Козлова Л.В., Бекезин В.В. Алгоритм дифференцированного назначения медикаментозной терапии ожирения у детей и подростков с ожирением и метаболическим синдромом// Сборник материалов XI конгресса педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии».- М., 2007 (5-8 февраля 2007 г.).- С.68.
  50. Козлова Л.В., Бекезин В.В., Милягин В.А., Козлова И.С. Эффективность медикаментозной коррекции эндотелиальной дисфункции эналаприлом у детей и подростков с метаболическим синдромом// Педиатрия.- 2007.-№4.- С.111-115.
  51. Бекезин В.В., Фаращук Н.Ф., Козлова Л.В. Ожирение и метаболический синдром у детей и подростков// Структура воды в крови: клинические аспекты/ Под ред. проф. Н.Ф. Фаращука: Монография.- Смоленск: СГМА, 2007.- С. 115-136.
  52. Бекезин В.В., Козлова Л.В. Эффективность проблемно-целевого обучения в реабилитации детей и подростков с ожирением и метаболическим синдромом// Сборник материалов научно-практической конференции педиатров России «Фармакотерапия и диетология в педиатрии».- М., 2007.- С.80-81.
  53. Бекезин В.В., Козлова Л.В., Козлова И.С., Пересецкая О.В. Изменение жесткости сосудистой стенки у детей и подростков с ожирением в зависимости от уровня инсулинорезистентности// Материалы VI Российского конгресса «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии».-М., 2007.- С.84-85.
  54. Бекезин В.В., Козлова Л.В. Клиническая значимость реоэнцефалографии в диагностике цереброваскулярных нарушений у детей с ожирением// Здоровье и здоровый образ жизни - состояние и перспективы: Материалы V Российской научно-практической конференции, посвященной 15-летию СГУ и 85-летию санитарно-эпидемиологической службы Российской Федерации.- Смоленск, 2007.- С. 254-259.
  55. Бекезин В.В., Козлова Л.В., Милягин В.А., Козлова И.С., Милягина И.В. Изменение механических свойств артерий у детей и подростков с ожирением и метаболическим синдромом// Российский педиатрический журнал.- 2007.- №6.- С. 6-10.
  56. Козлова Л.В., Бекезин В.В., Козлова И.С., Цурцилина Е.А. Влияние эналаприла на состояние вариабельности ритма сердца у детей и подростков с метаболическим синдромом//Вестник аритмологии.-2008.-Приложение А.- С.133.
  57. Козлова Л.В., Бекезин В.В., Козлова И.С., Цурцилина Е.А. Особенности вариабельности ритма сердца в зависимости от состояния эндотелийзависимой вазодилатации у детей с метаболическим синдромом// Вестник аритмологии.-2008.-Приложение А.- С.133.

Методические рекомендации и пособия для врачей

  1. Козлова Л.В., Алимова И.Л., Бекезин В.В. Эндокринные заболевания у детей и подростков (клиника, диагностика, лечение и диспансеризация): Учебно-методическое пособие (рекомендовано УМО по медицинскому и фармацевтическому образованию ВУЗов России в качестве учебного пособия для системы послевузовского профессионального образования врачей педиатров, протокол № 802 от 14 декабря 2006 г.).- Смоленск, 2007.- 92 с.
  2. Козлова Л.В., Бекезин В.В., Козлов С.Б., Пересецкая О.В., Козлова И.С. Метаболический синдром у детей и подростков (клиника, диагностика, проблемно-целевое обучение, лечение и диспансеризация): Учебно-методическое пособие (рекомендовано УМО по медицинскому и фармацевтическому образованию ВУЗов России в качестве учебного пособия для системы послевузовского профессионального образования врачей педиатров, протокол № 779 от 16 ноября 2007 г.).- Смоленск, 2008.- 107 с.

Авторские свидетельства и патенты на изобретение

  1. Бекезин В.В., Фаращук Н.Ф., Козлова Л.В. Способ оценки показания для медикаментозной терапии ожирения в сочетании с инсулинорезистентностью у детей //Патент на изобретение №2279080.- Бюл. №18.- 2006 г.

Список сокращений

АГ – артериальная гипертензия

АД – артериальное давление

АР – абсолютный (атрибутивный) риск

ВОД – вегетативное обеспечение деятельности

ВНС - вегетативная нервная система

ВР - вегетативная реактивность

ВРС – вариабельность ритма сердца

ДАД – диастолическое артериальное давление

ДД ЛЖ – диастолическая  дисфункция левого желудочка

ДИ – диастолический индекс

ИАПФ – ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента

ИВ – индекс времени

ИВТ – исходный вегетативный тонус

ИМТ – индекс массы тела

ИММЛЖ – индекс массы миокарда левого желудочка

КА – коэффициент атерогенности

КГЭ – коэффициент гидратации эритроцитов

КГП – коэффициент гидратации плазмы

КИГ – кардиоинтервалография

КОП – клиноортостатическая проба

КРС - кардиорадиальный сегмент

КТС – кардиотибиальный сегмент

ЛАГ – лабильная артериальная гипертензия

ЛПВП –  липопротеидов высокой плотности

ЛПНП – липопротеидов низкой плотности

ЛПОНП –  липопротеидов очень низкой плотности

ЛЖ – левый желудочек

ЛТ – личностная тревожность

МАУ - микроальбуминурия

МС – метаболический синдром

НВРС – нарушение вариабельности ритма сердца

НГН – нарушенная гликемия натощак

НТГ – нарушенная толерантность к глюкозе

ОР – относительный риск

ОТ – окружность талии

ОХ – общий холестерин

ППН – психопатологические нарушения

ПЦО – проблемно-целевое обучение

РИ – реографический индекс

РКГ – реокардиография

РТ – реактивная тревожность

РЭГ - реоэнцефалография

САГ – систолическая артериальная гипертензия

САД – систолическое артериальное давление

СДАГ – систоло-диастолическая артериальная гипертензия

СВД – синдром вегетативной дисфункции

СД – сахарный диабет

СДЖ – сагиттальный диаметр живота

СМАД – суточное мониторирование артериального давления

СРПВ – скорость распространения пульсовой волны

ССЗ – сердечно-сосудистые заболевания

ТГ – триглицериды

ТРКГ – тетраполярная реокардиография

УД – уровень депрессии

УКЖ – уровень качества жизни

ФН – физическая нагрузка

ЦГ – центральная гемодинамика

ЦИ – циркадный индекс

ЭД – эндотелиальная дисфункция

ЭКГ – электрокардиография

ЭхоКГ – эхокардиография

Эр – эритроциты

Н2О (общ.) – вода общая

Н2О (своб.) – вода свободная

Н2О (связ.) – вода связанная

Бекезин

Владимир Владимирович

Ожирение и инсулинорезистентность у детей и подростков: метаболические, психологические, кардиоваскулярные аспекты, оптимизация лечения

14.00.09 педиатрия

Автореферат

на соискание ученой степени

доктора медицинских наук






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.