WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

 



На правах рукописи

ХОКОНОВ

Мухамед Амирханович

ОСТРЫЙ КАЛЬКУЛЕЗНЫЙ ХОЛЕЦИСТИТ

(КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ)

14.01.17 – хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени
доктора медицинских наук
 






Москва – 2011


Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Российский государственный медицинский университет» Росздрава.

Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор        Ступин  Виктор Александрович

               

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Гальперин Эдуард Израилевич        

доктор медицинских наук, профессор Шаповальянц Сергей Георгиевич

доктор медицинских наук, профессор Федоров Андрей Владимирович        

Ведущая организация:  

ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет» Росздрава

Защита состоится «7» ноября 2011 года в 14.00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.072.03 при ГОУ ВПО РГМУ Росздрава по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО РГМУ Росздрава  по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1

Автореферат разослан «.......» ............................ 2011 года

Ученый секретарь

диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор         Цициашвили М.Ш.

Актуальность исследования

Острый калькулезный холецистит (ОКХ) в ургентной абдоминальной хирургии остается одним из самых частых заболеваний, встречаясь у 10–15%  больных, госпитализируемых в стационары с острой хирургической патологией [Дедерер Ю.М., 1990; Затевахин И.И., 1991; Галлингер Ю.И. с соавт., 1992; Савельев В.С., 1994; Гуляев А.А., 1996; Сажин В.П., 2007]. Большое число  публикаций [Гальперин Э.И., 1988;  Ермолов А.С., 1989; Шаповальянц С.Г., 1997, 2006; Шуркалин Б.К., 2003; Кузнецов Н.А., 2003; Балалыкин А.С., 2004; Гостищев В.К., 2005] иллюстрирует неослабевающий интерес к проблеме ОКХ. Последние десятилетия  ознаменованы существенными  успехами в  лечении данной патологии [Шаповальянц С.Г., 2005, 2007; Багненко С.Ф., 2006; DeVargasMacciucca, 2006], что стало возможным  в результате  разработки и внедрения новых технологий. Вмешательства при ОКХ проводятся в экстренном, срочном и «холодном» периодах [Бронштейн П.Г., 1996; Брискин Б.С., 2004; Васильев В.Е., 2001;  Михайлусов С.В., 2001;  Метюрин М.С., 2005], а хирургическая тактика  базируется на клинико-лабораторной  симптоматике и инструментальной диагностике,  подтверждающих  характер и степень воспалительного процесса желчного пузыря (ЖП). Неудовлетворенность результатами  открытой холецистэктомии (ОХ) заставила хирургов  искать альтернативные решения  [Шулутко А.М., 1990; Бондаренко В.А., 2005;  Брискин Б.С., 2005; Возлюбленный С.И., 2005;  Тотиков В.З., 2005; Галлингер Ю.И., 2007; Кашеваров С.Б., 2007;Прудков М.И., 2007], и уже в конце двадцатого столетия в повседневную практику были широко внедрены лапароскопическая холецистэктомия (ЛХЭ) и операции из мини-доступа, позволившие уменьшить травматичность операций и сократить сроки послеоперационной реабилитации  [Чумаков А.А., 2003; AbbasM., 2002; Al-MulhimA.S., 2002; RyuJ.K., 2003;  BoveA.A., 2004;GigerU.U., 2005].  По мере накопления опыта  применения новых способов хирургического лечения пересматривались показания к различным типам оперативных вмешательств. В результате, например, видеоскопическое вмешательство  стало некоторыми хирургами рассматриваться в качестве «золотого стандарта» в лечении не только хронического, но и острого  холецистита [DelPinS.A., 2002; AsogluO., 2004; FerrossiL., 2004;  YohanssonM., 2005; DominguezE., 2006]. Однако и сегодня  остается  ряд нерешенных вопросов, прежде всего, касающихся дифференцированного подхода к ведению больных катаральными и деструктивными формами ОКХ разных возрастных групп, при наличии высокой степени операционно-анестезиологического риска, при возникновении различных осложнений и полиморбидности, осложняющей течение ОКХ.  Не до конца определены показания и место различных вариантов радикального лечения и сроки его проведения у названного контингента больных. Иллюстрацией невозможности однозначного выбора  единственной операции служит увеличение частоты конверсии (переход от видеолапароскопической к открытой холецистэктомии)  в клиниках, «увлекшихся» лапароскопической холецистэктомией [Нестеренко Ю.А., 1999; Русанов В.П., 2003; Шорох С.Г., 2005; AmendolaraM., 2001;  BenderJ., 2002], и увеличение числа больных с постхолецистэктомическим синдромом. Рекомендации широкого использования ранних операций требуют разработки обязательного комплексного обследования, которое бы позволило прогнозировать течение ОКХ на основании параметров, отражающих процессы, являющиеся компонентами патогенеза данного заболевания. К таким  процессам современная патологическая физиология относит свободно-радикальное окисление. Такой подход необходим  для отбора пациентов при использовании разных методик оперативного или консервативного лечения. В доступной медицинской литературе работ, отвечающих на эти вопросы, мы не обнаружили.  Если учитывать  постарение популяции и прогрессирующее увеличение числа коморбидных больных, остро встают вопросы выбора  лечебной тактики при возникновении у них ОКХ.  Соматическая патология, осложняющая у этих пациентов течение холецистита, является  ведущей причиной  летальных исходов [SalenG., 1990; WatkinsJ., 1993].  Именно у этих больных с ОКХ стало применяться  многоэтапное лечение [Нестеренко Ю.А., 2003; Чумаков А.А., 2003; Самсонов В.Т., 2004; Багненко С.Ф., 2006;  Майстренко Н.А., 2007], включающее как чисто консервативные компоненты, так и малоинвазивные вмешательства [Дубровщик О.И., 2003; Касумьян С.А., 2005; Кириллин А.В., 2005;Мумладзе Р.Б., 2007; LeeKuo-TingK.T., 2005; MaumlkelaumiS., 2005]  и, наконец, радикальные хирургические операции [KinochitaH., 2002; ItoKei, 2004; TazavaJ., 2005; VrackoJ., 2006; Chien-ChangLee, 2007].  Однако этот подход все еще требует уточнения сроков и характера хирургических вмешательств при различных  формах  и осложнениях ОКХ. В связи с накоплением большого клинического материала создались предпосылки для перехода количественных оценок, принятых в практической медицине, к качественно иному уровню понимания клинических проблем  с использованием в повседневной хирургической практике  результатов фундаментальных научных разработок, что позволит достичь цели настоящего исследования: улучшения результатов лечения осложненного и неосложненного ОКХ на основании совершенствования лечебно-диагностического алгоритма и разработки  подходов к дифференцированному ведению  больных.

Задачи исследования:

  1. Ретроспективно-проспективный анализ результатов  лечения больных  ОКХ в условиях многопрофильного стационара за 27 лет;
  2. Определение значения различных инструментальных исследований  в выборе тактики лечения у больных  ОКХ;
  3. Проведение сравнительного анализа уровней  различных маркеров свободно-радикальных процессов (СРП) и их динамики у больных  ОКХ при различной тяжести течения процесса, в различные сроки и при различных исходах заболевания;
  4. Изучение длительного катамнеза больных  ОКХ различных тяжести и возраста, обусловливающих высокие степени анестезиологического риска, не оперированных радикально при первом поступлении в стационар для уточнения особенностей течения у них желчнокаменной болезни;
  5. Разработка критериев прогноза течения ОКХ и показаний к различным типам хирургических вмешательств и/или проведению  консервативной терапии на основании количественного корреляционного, многофакторного и дискриминантного анализа разных компонентов СРП, особенностей клинической картины и стандартного скринингового лабораторного мониторинга;
  6. Отработка  тактики хирургического лечения у больных с различными формами ОКХ, при наличии различных осложнений и  патологии, утяжеляющей течение  заболевания;
  7. Оценка результатов  антиоксидантной фармакологической коррекции  СРП  у больных с ОКХ;
  8. Определение  эффективности нерадикальных методов хирургического лечения больных  ОКХ  при высоком операционно-анестезиологическом риске;
  9. Оценка эффективности  различных способов радикального хирургического лечения  осложненного и неосложненного  течения ОКХ с уточнением сроков проведения и объема оперативных вмешательств;
  10. Разработка оптимального  алгоритма обследования и лечения  больных  ОКХ с определением  показаний и  дифференцированной тактики  ведения больных.

Научная новизна: На основании ретроспективно- проспективного анализа  создана  математическая модель, позволившая разработать оптимальный алгоритм обследования и лечения, определяющий показания к использованию различных вариантов тактики дифференцированного  ведения больных  ОКХ.  Впервые  на большом клиническом материале, основанном на изучении длительного катамнеза больных, перенесших  ОКХ, разработаны  индивидуальные подходы к малоинвазивным и  радикальным методам хирургического лечения  при высоком операционно-анестезиологическом риске. Впервые в отечественной и мировой практике  проведен сравнительный количественный анализ, доказавший  патогенетическую роль свободно-радикальных процессов  в формировании  деструкции ЖП при  ОКХ, что дало возможность  впервые  разработать критерии  раннего прогноза течения ОКХ,  объективизировать показания для проведения дифференцированной терапии и  продемонстрировало ее эффективность в случаях снижения у пациентов с ОКХ параметров собственной  антиперекисной защиты. Разработаны и  на большом клиническом материале апробированы алгоритмы дифференцированной терапии ОКХ, включающие комплекс  методов консервативного и многоэтапного хирургического лечения при различном течении и формах заболевания,  возникновении осложнений, а также при  патологии желчевыводящих путей, осложняющей течение ОКХ. 

Практическая значимость:

В ходе исследования разработаны рекомендации и  клинико-инструментально-лабораторные показания для  применения оптимальных вариантов  консервативного, малоинвазивного и  радикального  хирургического лечения ОКХ. Определены потенциальные опасности необоснованно широкого применения ЛХЭ. На большом клиническом материале разработаны особенности хирургических манипуляций и  их последовательность, с учетом сроков  проведения того или иного вида хирургического пособия. Разработаны  алгоритмы антиоксидантной терапии для коррекции повреждающего локального и системного воздействия СРП у больных с ОКХ различной тяжести.  Определены возможности и сроки  сочетанного применения различных  (малоинвазивных и радикальных) хирургических методов лечения ОКХ у больных с катаральным и деструктивным ОКХ, в том числе при возникновении осложнений, и у больных с высоким анестезиологическим риском.  Данные  рациональные схемы ведения пациентов легко реализуемы в повседневной клинической практике. 

Положения, выносимые на защиту:

  1. У больных  с острым калькулезным холециститом в 73,1% случаев развиваются деструктивные формы заболевания, обусловленные поздней госпитализацией,  имеющей место на фоне  коморбидных  состояний, что приводит  к стертости клинико-лабораторной картины заболевания и увеличивает операционно-анестезиологический риск, снижение которого возможно при применении новых подходов к оценке тяжести больных и их лечения.

2. На большом катамнестическом материале у больных,  не оперированных радикально по поводу  ОКХ при первой госпитализации,  выявлены особенности течения  желчнокаменной болезни с  высоким процентом возникновения рецидивов и их тяжелым течением, что свидетельствует о необходимости радикального лечения, в том числе, у больных с высоким анестезиологическим риском, обусловленным полиморбидностью и возрастом пациентов.

3. У больных с ОКХ  выявляется высокая  корреляция  уровня деструктивных изменений стенки желчного пузыря и прогноза заболевания  с показателями СРП, в том числе, с  ПИХЛб иПИХЛс, позволяющими оценить кислородный этап окислительного стресса; уровнем  АПА, характеризующим состояние собственных антиоксидантных резервов, и МДА –  маркером липидной составляющей  СРП.

4. Оценка расстройства  энергосинтеза,  приводящего у больных ОКХ к формированию локальных и системных дезадаптационно-гиперергических  реакций, лежащих в основе  возникновения осложненных форм заболевания, дает возможность разработать  критерии раннего прогноза течения и исхода ОКХ и аргументировать необходимость применения  энергокорригирующей терапии.

5. Разработанные  алгоритмы  обследования и лечения позволяют уже на ранних этапах с успехом применять оптимальные индивидуализированные  варианты ведения больных, в том числе, альтернативные и многоэтапные, позволяющие улучшить результаты  при высоком операционно-анестезиологическом риске, а также при поступлении больных в разные сроки от дебюта заболевания  и/или при наличии различных локальных и системных осложнений и заболеваний, осложняющих течение ОКХ. 

Работа выполнена в клинике госпитальной хирургии №1 лечебного факультета (зав. каф. – профессор В.А. Ступин) ГОУ ВПО РГМУ Росздрава (ректор – академик РАМН, д.м.н., профессор Н.Н. Володин) на базе Городской клинической больницы № 15 г. Москвы имени О.М. Филатова (гл. врач – д.м.н., профессор Е.Е. Тюлькина).

Внедрение в практику.

Предложенные в диссертационной работе варианты обследования и лечения больных ОКХ внедрены в практику  хирургических отделений Городской клинической  больницы № 15 имени О.М. Филатова г. Москвы, в хирургических отделениях Республиканских клинических больниц Кабардино-Балкарской республики и Республики Дагестан.Отдельные положения  диссертации включены в лекции и рабочие программы для обучения студентов, а также методические рекомендации кафедры госпитальной хирургии № 1 лечебного факультета ГОУ ВПО РГМУ и

кафедры патологии человека ФППО врачей ГОУ ВПО первого МГМУ им. И.М. Сеченова.

Апробация работы. Основные положения работы и результаты исследований изложены на совместной научно-практической конференции кафедр госпитальной хирургии № 1 лечебного факультета ГОУ ВПО РГМУ и кафедры патологии человека 1 МГМУ им. И.М. Сеченова, а также на  IV Всероссийском съезде по эндоскопической хирургии, Москва, 21-23 февраля, 2001; 6-м Московском Международном конгрессе по эндоскопической хирургии, Москва, 24-26 апреля, 2002;Международном хирургическом конгрессе,  Москва, 22-25 февраля, 2003; II съезде геронтологов и гериатров России, Москва, 1-3 октября, 2003; IX Международной конференции хирургов- гепатологов России и стран СНГ, Омск, 15-17 сентября, 2004; научно-практической конференции Республиканской клинической больницы КБР, 2004; X  юбилейном Московском международном конгрессе по эндоскопической хирургии, Москва, 19-21 апреля, 2006;XIII Международном конгрессе хирургов-гепатологов России и стран СНГ, Алматы,  27-29 сентября, 2006;  Конгрессе «Человек и лекарство», Москва, 2009, 2010;  XI съезде хирургов Российской Федерации, Волгоград 25-27 мая 2011.

Публикации.        

По материалам диссертационной работы опубликовано 45 печатные работы, в том числе  в ведущих рецензируемых научных журналах, определенных ВАК- 16, в том числе 2 монографии.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на  291странице машинописного текста, состоит из введения,  6 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована  таблицами,  фотографиями, рисунками, диаграммами и краткими выписками из историй болезни. Библиографический указатель включает 443 источника, из которых  221 отечественный и 222 – иностранных.

Материалы и методы исследования и лечения

Исследование проводилось в период с 1982  по 2009 гг. у 13355 больных с острым калькулезным холециститом.  Всего был проанализирован опыт ведения 14193 больных с острым холециститом, которые составили 11% от всех больных, госпитализированных в хирургические отделения, но у 838 (5,9%) больных был подтвержден диагноз бескаменного холецистита. За 27 лет проведения исследования в клинике  менялись подходы к радикализму лечения острого холецистита. Так, до 1990 г. в клинике было пролечено  4158 больных с ОКХ, из них оперировано 1628  (39,2%). В более поздние сроки из 10035 больных было прооперировано 5406 (63,8%) (p=0,0001). В период с 1982 по 1990 гг. послеоперационная летальность составила 3,1%, в 2005–2008 гг. она уменьшилась  до 1,7%,  а в 2009 г.  снизилась до 0,2%. Все неблагоприятные исходы за 2007–2009 гг. приходились на долю больных с тяжелой соматической патологией, ни в одном случае «чисто» хирургических причин летальных исходов при ОКХ не было.Среди больных преобладали женщины – 67,4%. Средний возраст пациентов был 57,8±14,5  лет (рис. 1), при этом больных моложе 45 лет было 17,1%, от 45 до 65 лет – 40,9%, от 65 до 75 лет  – 26,6%, старше  75 лет – 15,4%. Таким образом, пациентов в возрасте до 65 лет было 7746 (58%) человек, а пожилых и стариков (старше 65 лет) – 5609 (42%).

Рис. 1. Распределение больных с ОКХ по возрасту (n=13355).

У больных с ОКХ преобладали деструктивные формы заболевания (73,1%). Комплексное обследование, включавшее данные клиники, лабораторные и инструментальные методы, выявили катаральную форму  ОКХ в 3592 (26,9%) случаях, флегмонозную – в 9483 (71%) и гангренозную – в 280 (2,1%) (рис. 2).

Рис. 2. Формы воспаления стенки ЖП у больных  ОКХ (n=13355).

В разных возрастных группах катаральные и деструктивные формы воспаления стенки ЖП встречались с разной частотой:  флегмонозная форма у больных моложе 65 лет выявлена в  4835 (70%) случаях из 6898, а у пациентов старше 65 лет – в 3859 из 4995 (77,3%) (p=0,0001).  У  больных  от 65 до 75 лет деструктивные формы диагностированы в 2093 (66,2%) случаях из 3164, а старше 75 лет – у 1766 (96,5%) больных из 1831 (p=0,0002), т.е. было  показано, что частота деструктивных форм ОКХ  достоверно коррелирует с возрастом. Были проанализированы сроки госпитализации  в стационар больных ОКХ разного возраста  (рис. 3).

Рис. 3. Сроки госпитализации больных с ОКХ разного возраста.

Так, в первые сутки от появления симптомов были госпитализированы 41,1% больных, из которых в возрасте до 65 лет  было 35,6%, а старше 65 лет – 24% (p=0,0001); на 2–3-и сутки – 34,8%, из которых  38,9% больных было в возрасте до 65 лет  и  9,2% –  старше 65 лет (p=0,0002); позднее 3-х суток –  24,1%, из которых старше 65 лет было 35,2%, а  моложе 65 лет – 16% (p=0,0001). Позднее обращение за помощью было связано, прежде всего, со стертостью клинической картины ОКХ у больных старших возрастных групп (рис. 4). 

Рис. 4. Частота различных клинических симптомов ОКХ у пациентов разного возраста.

Примечательно, что ни один из клинических симптомов заболевания не встретился  в 100% случаев, но у больных в старших возрастных группах «типичные» клинические симптомы встречались достоверно реже, чем у больных до 65 лет, и особенно  до 45 лет.

Течение ОКХ часто осложнялось сопутствующей соматической патологией, которая определяла степень операционно-анестезиологического риска. В 52% случаев  (6184 больных) диагностированы различные формы ишемической болезни сердца (ИБС), в 6% (713) – острые и хронические заболевания легких, в 43,5% (5174) – гипертоническая болезнь (ГБ), в 23,5% (2795) – заболевания ЦНС, в 2,5% (297) – заболевания крови, в 10% (1189) – диабет, в 5,6% (666) – ожирение III-IV степени, в 15% (1784) – патология почек. В группах пациентов до и старше 65 лет выявлены статистически достоверные различия по частоте встречаемости сопутствующих заболеваний (p=0,0002).

Рис. 5. Частота встречаемости осложнений ОКХ и патологии, осложняющей его течение  (n=13355).

Инструментальные обследования  позволили выявить  частоту различных осложнений и патологии, осложняющей течение ОКХ (рис. 5). Из осложнений ОКХ чаще всего встречались: эмпиема желчного пузыря  – 1677 (14,1%) случаев из 11893 и острый панкреатит (13,6%), а среди патологий, осложняющих течение ОКХ, лидировали: холедохолитиаз – 1986 (16,7%) и парафатеральный дивертикул –1653 (13,9%). В 240 (1,8%) наблюдениях ОКХ осложнился перитонитом, который  у 24,3% больных был общим. Были выявлены различия в частоте осложнений ОКХ  у пациентов до 65 и старше 65 лет. Так,  рыхлый инфильтрат в подпеченочном пространстве диагностирован чаще у лиц более молодого возраста (в 7,2% случаев), чем у пожилых  (4,8%) (p=0,0003).  А перивезикальный абсцесс у лиц старше 65 лет встречался чаще, чем до 65 лет (418 и 212 случаев соответственно, p=0,002), как и эмпиема желчного пузыря (1194 и 483 случаев, p=0,002), холангит (492 и 115 случаев соответственно, p=0,030) и перитонит (196 и 18 наблюдений соответственно, p=0,000).

У 58,8% больных было проведено хирургическое лечение ОКХ, у 41,2% – консервативное. Комплексная  медикаментозная терапия (инфузионная, спазмолитическая, антибактериальная и т.д.) в 1138 (20,7%) случаях из 5503 дополнялась  малоинвазивными вмешательствами на ЖП  – направленными тонкоигольными пункциями (ТП), транскутанными микрохолецистостомиями (МХС) (рис. 6). Одно- и многократные пункции выполнены  у 583 (51%) больных, которым не проводили радикальное хирургическое лечение. МХС наложены 555 (48,8%) больным этой группы. В 133 (1,7%) случаях была произведена макрохолецистостомия, в 7718  (98,3%) – ХЭ. В 6109 (77,8%) наблюдениях выполнена ОХЭ, в 1743  (22,2%) – ЛХЭ. Из 133 больных после  макрохолецистостомии в 23 случаях лечение закончено эндоскопической санацией ЖП (чресфистульной санацией – ЧФС) ( см. рис. 6).

Рис. 6. Малоинвазивные вмешательства у больных ОКХ.

Рис. 7. Виды  оперативных вмешательств  при ОКХ (n=7852).

Радикальная операция осуществлялась в различные сроки от момента госпитализации, т.е. в экстренном, срочном или отсроченном периоде (рис. 8).

Рис. 8. Частота проведения холецистэктомии в экстренном, срочном или отсроченном периоде (n=7852).

Процент экстренных операций составил лишь 2,2%, срочных – 20,3%, отсроченных – 77,5%. Причем среди ХЭ, проводимых в экстренном порядке, эндоскопические операции составили 32,0% (55 из 172). Из 6085 ХЭ,  выполненных в «холодном»  периоде, частота ОХЭ составила  80,3%, а ЛХЭ – 19,7%. При этом  в период с 1997 по 2003 гг. соотношение  ОХЭ и ЛХЭ составляло  65,6 и 34,4% соответственно, а с 2006 по 2009 гг. – 46,1 и 53,9% соответственно. Помимо МХС,  в 1256 случаях одним из этапов  малоинвазивных вмешательств были ТП ЖП. В 143 наблюдениях у соматически отягощенных больных с высоким операционно-анестезиологическим риском применялась ЧФС ЖП (после макрохолецистостомии –  23, после МХС – 120). Больным с ОКХ в динамике проводились  скрининговые лабораторные исследования, характеризовавшие состояние гомеостаза  и косвенно отражавшие степень локального и системного  воспалительного процесса при поступлении в стационар, в ходе лечения и перед операцией. Подтверждение факта инфицированияи выработка тактики рациональной антибактериальной терапии  достигались бактериологическими исследованиями, проводимыми с использованием «Автоматизированного рабочего места  микробиолога, эпидемиолога и химиотерапевта», на базе планшетного фотометра IEMS-Reader (фирма «Termo-Electron», Финляндия) с  программами микробиологического мониторинга «МИКРОБ» (СМММ, СМММ-2) и «МИКРОБ-Автомат». Диагностику  ОКХ проводили  с применением различных инструментальных методов, в том числе: ультразвукового контактного сканирования на эхотомографах Aloka SSD-630, AlokaSSD-1100 и ToshibaSSA-550A, (Япония) с секторальными, конвексными и линейными  датчиками от 2 до 6-12 мГц (UST - 5024N-2,5; UST - 935N-5, UST 935N-5 и USTN-3, PVV-375 AT, PLM-805 AT). Дренирующие чрескожные  манипуляции проводились пункционным  линейным датчиком 3,5 мГц (UST - 501 8P - 3,5), снабженным направляющим фиксирующимся устройством, позволяющим изменить траекторию проведения инструмента от 0 до 20 градусов по отношению к брюшной стенке. ТП и дренирование ЖП проводили при помощи игл Хиба (G-16, G-18, G-20,  G-22) и зонтичных  стилет-катетеров,  диаметром от 3 до 5 мм (РФ) под визуальным УЗИ-контролем. У пациентов, получавших многоэтапное лечение, то есть оперированных после ТП, манипуляция осуществлялась в 1256 (18%) случаях из 6990. В 88% случаев при УЗМХС дренирование ЖП выполняли в положении больного на боку, при этом в 38% случаев – через межреберные промежутки. Дренирование ЖП в положении больного на спине проводилось вынужденно, при тяжелом состоянии, после инсульта и иммобилизации. Проведение  дренажа при МХС проводилось по траектории, проходящей по оси ЖП, перпендикулярно и под углом к ней.  Рентгенологические исследования (контрастирование билиарного дерева – ретроградная панкреатохолангиография; фистулография;  обзорная рентгенография грудной и брюшной полости,  рентгеноскопия/рентгенография  желудка и двенадцатиперстной кишки) проводили на аппаратах "Neodiagnomax" (Венгрия) и "ТУР-Д-618" (Германия) и применяли для оценки состояния желчного дерева и верхних отделов ЖКТ. Фиброэндоскопические методы при ОКХ использовали  редко, т.к. клинический анализ выявил, что  проведение РПХГ у 7,8% больных ОКХ приводит к развитию острого панкреатита, усугубляющего течение острого воспаления ЖП. Лапароскопия в диагностике ОКХ проводилась с помощью комплекта инструментов фирмы  "STORZ" (Германия) и диагностического лапароскопа. Лапароскопическая холецистэктомия (ЛХЭ) проводилась в том числе у пациентов с отягощенным соматическим статусом, с разной тяжестью и осложнениями  ОКХ. При ЛХЭ в лечении острого холецистита использовали видеокамеры: OlympusOTV-S7V, StorzTelecamDX-Pal  20232020; осветитель: OlympusCLV-S40, OlympusCLV-S;монитор: SonyPVM-20M7MPE; инсуффлятор: OlympusA5646-1; коагулятор: ValeyLabForce 300; аквапуратор: DufnerDilavator, type 5100. У 253 больных с ОКХ  проведено  исследование состояния маркеров различных этапов свободно-радикальных процессов (СРП) в динамике, на 1, 3, 8, 14, 21-е  сутки. Исследования  проводились совместно с кафедрой патофизиологии ФППО врачей ГОУ ВПО Первого МГМУ имени И.М. Сеченова в 2006–2009 гг. Были изучены: показатели интенсивности хемилюминесценции активных форм кислорода лейкоцитами – базальный (ПИХЛб), отражающий уровень внутриклеточных СРП, которыми лейкоцит реагирует на развивающееся воспаление; стимулированный зимозаном (ПИХЛс) и отношение этих показателей (К), которые отражают раннюю системную лейкоцитарную реакцию, стимулируемую избытком активных форм кислорода; антиперекисная активность вторичной плазмы (АПА); продукты перекисного окисления липидов, реагирующие с тиобарбитуровой кислотой (МДА) – вторичные продукты СПОЛ, характеризующие поздние этапы липидного каскада СРП, вызывающие деструкцию тканей.

Результаты исследований СРП у больных ОКХ различной тяжести

В ходе исследования были выявлены достоверные отличия уровней маркеров различных этапов СРП у больных с ОКХ  по сравнению с показателями здоровых доноров. Так,  показатель ПИХЛб  (мВ/секх106) составлял 65,17±34,25/5,96 у доноров и 45,62±79,61/10,83 у пациентов с ОКХ;  показатель АПА=П/Инд/СпХл*100 составлял  43,56±11,07/1,96 и 36,27±15,73/2,10, а МДА – 2,912±0,975/0,175 и 7,63±10,99/1,47 соответственно. ПИХЛс  больных ОКХ при поступлении в стационар достоверно превышал одноименный показатель доноров. Его медиана составила 1152 мВ/секх106 лейкоцитов, что в 2,45 раза больше (на 145%), чем в группе контроля.  Показатель ПИХЛб/ПИХЛс в 1,25 раза (на 25%) превышал у больных с ОКХ показатель доноров, варьируя в пределах 1,35–8,34, при этом более 20% значений превышали верхнюю границу размаха показателя доноров. Медиана составила 2,473, что в 1,23 раза (на 23%) выше, нижний квартиль – в 1,22 раза, верхний – в 1,37 раза выше нормы, последнее зарегистрировано у  56 (22,13%) пациентов (p<0,05).  АПА  уже на 1-е сутки  была достоверно ниже нормы в среднем на 35%, ее медиана составила  35,9, что на 19% меньше, чем у доноров (p<0,05). Выраженное снижение  АПА иллюстрирует отсутствие адекватных реакций собственных антиоксидантных систем пациента с ОКХ на формирующееся воспаление. Показатель МДА составил 7,63±10,99 мМ/л, что в 2,62 раза выше среднего значения доноров. Изменение активности СРП у больных ОКХ затрагивало все звенья окислительного стресса. Уже на 1-е сутки госпитализации ПИХЛб  был в среднем  ниже на 150%, ПИХЛс – выше на 145%, КА – выше на 514%, АПА – ниже на 20% и МДА – выше на 25% по сравнению с одноименными показателями доноров. В наибольшей степени в острейшем периоде ОКХ изменения касались кислородных маркеров окислительного стресса, что связано с остротой воспалительного процесса и инициацией АФК липидного каскада СРП. В ходе исследования было выявлено, что дисбалансы СРП с высокой достоверностью коррелируют  с тяжестью клинической картины, формой ОКХ и прогнозом заболевания, прежде всего по параметрам ПИХЛб/ПИХЛс, АПА и МДА (рис. 9).


Рис. 9. Показатели ПИХЛб/ПИХЛс у больных с различным исходом ОКХ на 1-е сутки.

Полученные данные были использованы для построения диагностической модели прогноза ОКХ,  сформированной на основании динамики клиники, исхода заболевания и параметров СРП. При проведении пошагового  дискриминантного анализа получена формула, позволяющая прогнозировать исход ОКХ по маркерам СРП уже на 1-е сутки заболевания,  удобная  для использования в клинической практике с максимальным значением вероятности более 83%.

D= -2,447+0,008Х1 - 0,045Х2+0,703Х3        

где константа = -2,447

Х1 КА; Х2 МДА; Х3 Инд/СпХЛ

D = -2,447 + 0,008КА - 0,045МДА + 0,703Инд/СпХЛ

Неблагоприятный исход: D> 1,66

Благоприятный исход: D< -0,07

Анализ результатов консервативной терапии и малоинвазивных вмешательств у больных  ОКХ разного возраста, тяжести и  с разной степенью операционно-анестезиологического риска и их длительного катамнеза.

       

За период с 1982 по 2009 гг. 41,2% больных с ОКХ при первичном поступлении в стационар не было проведено радикальное хирургическое лечение, а проводилось консервативное лечение, которое в 1138 (20,7%) случаях дополнялось малоинвазивными хирургическими пособиями. Все  больные этой группы  получали  комплексную терапию. В последние 2 года в комплекс консервативного лечения больных  ОКХ было включено применение инфузионных антиоксидантов (реамберин в дозе 400,0-800,0 мл/сутки), которыми был пролечен 121 больной с ОКХ  различной тяжести. Основные причины невыполнения радикальных хирургических вмешательств у больных с ОКХ представлены на рис. 10.

Рис. 10. Причины отказа от радикальной операции при ОКХ.

  Сердечно-сосудистая патология в подавляющем большинстве случаев (97,95% больных) была представлена ИБС, в 37,8% случаев отягощенной  нарушениями сердечного ритма (мерцательной аритмией), в 68,4% случаев – АГ, а у 21% – ЦВБ, в том числе, у 15% больных  – ХИМ,  а у 6% – ТИА и/или инсультом в анамнезе. Сочетание двух или нескольких тяжелых заболеваний определяло собой  высокую степень риска хирургического вмешательства у большого числа пациентов.  У 19,6% больных временный  отказ от ХЭ в отсроченном периоде был связан именно с  высоким операционно-анестезиологическим риском. Прогрессирование  ОКХ у этих пациентов удалось остановить одномоментным  дренированием желчного пузыря или установкой МХС. В 25,1% случаев причиной отказа от радикального лечения было сочетание нескольких из вышеперечисленных причин. В 20,7% случаев (1138 больных) помимо консервативной терапии  осуществлены  малоинвазивные методы хирургического лечения, в том числе  ТП ЖП  у 51,2%  больных и  МХС у 48,8% больных. Для оценки особенностей течения ОКХ изучен катамнез 662 больных, выписанных из клиники за период с 1990 по 2008 гг. без радикальной операции, 100 из которых составили отдельную группу с высоким анестезиологическим риском.  Особенности течения заболевания оценивались на основании опроса и анкетирования больных и данных обследования при повторной госпитализации. Все  пациенты были госпитализированы в стационар по поводу  первого обострения ОКХ. Больных в возрасте до 45 лет было 10,1%,  от 45 до 65 лет  – 46,8%, т.е. больных до 65 лет было 56,9%; в возрасте старше 65 лет – 43,1%, из которых старше 75 лет – 2,7%. При первичной госпитализации  катаральный ОКХ был диагностирован в 20,6% случаев, флегмонозный ОКХ – в 79,4% случаев.  У больных с  различными формами ОКХ были использованы различные варианты лечения. Так, при катаральном ОКХ только консервативная терапия применялась  у  116 (20,6%) больных. Лечение дополнялось ТП ЖП в 211 (37,5%) случаях и МХС – в 235 (41,8%) случаях. Все пациенты были выписаны после успешной эндоскопической коррекции патологии билиарного тракта и стихания острых явлений в ЖП. При изучении их катамнеза удалось установить, что  51,8% больных были повторно экстренно госпитализированы  с ОКХ в течение первого года после выписки, а еще 31,3% – в течение последующих  2–3 лет, т.е.  повторно в экстренном порядке госпитализированы 83,1% больных ОКХ. В плановом порядке для оперативного лечения повторно обратились 16,9% больных. При первичной госпитализации у 15,8%  больных ОКХ был катаральный ОКХ, у 84,2% – флегмонозный. Рецидив  после ТП наступал в группе старше 65 лет чаще, чем у более молодых пациентов  (в 99 и 66,1% случаев соответственно, p=0,002). Среди пациентов, у которых при первой госпитализации  был выявлен флегмонозный ОКХ, рецидив осложнялся перитонитомв 4,7% случаев. В группе больных старше 65 лет процент развития перитонита был значительно выше – 7,6% (p=0,002). Таким образом, выписка больных из стационара после успешного консервативного лечения ОКХ, даже в сочетании с малоинвазивными дренирующими операциями, приводит к рецидиву заболевания в течение первых трех лет в 83,1% случаев. При анализе отдаленных результатов лечения с использованием  ЧФС ЖП в течение 8 лет рецидивов острого холецистита не отмечено.

У 100 больных с операционно-анестезиологическим риском  IV степени по ASA, обусловленным тяжелой полиморбидностью, были проанализированы особенности течения заболевания и прослежен  катамнез. Было выявлено, что в 1-е сутки от момента заболевания в клинику обратились всего 3% больных, остальные были госпитализированы  в период более 3–5 и более 7 суток от момента появления симптомов болезни.

Рис. 11. Клинические проявления дебюта ОКХ у неоперированных больных с высоким операционно-анестезиологическим риском  (IV ст. по ASA).

       

Особенности клинических симптомов ОКХ у больных с высоким анестезиологическим риском, представленные на рис.11, заключались в отсутствии классических симптомов заболевания, которое наблюдалось у 46% пациентов, а также в наличии болевых  синдромов,  составлявших привычную картину обострения соматической патологии. В этой связи особенно ценным оказывается исследование СРП, которое позволяет своевременно, до развития яркой клинической картины прогнозировать переход  ОКХ в деструктивные формы. Своевременно выявленные показания к лечению у такой категории больных повышали шансы пациента на благоприятный исход.

Клинико-лабораторный анализ эффективности антиоксидантной терапии у больных  ОКХ, леченных консервативно и перенесших малоинвазивные вмешательства

Для изучения эффективности антиоксидантной терапии пациенты были рандомизированы на основную группу, которую составил 121 больной, получавший в составе базисной терапии инфузионный антиоксидант реамберин (800,0 мл/сутки), и группу сравнения, в которую  вошло 132 пациента, получавших только базовую терапию. Хирургическая тактика, пол, возраст, тяжесть клинического течения и фоновое число пациентов с различными формами ОКХ в группах были идентичны. При проведении только  базовой терапии снижение выраженности дисбаланса параметров СРП наблюдалось только  к 8-м суткам, а у больных на фоне лечения антиоксидантом их удалось нормализовать уже к 3-м суткам (рис. 12).

Рис. 12.  Динамика МДА у больных с ОКХ на фоне терапии реамберином и при проведении стандартной терапии
(медианы показателя).

Подобная динамика параметров СРП отражает саногенетическое влияние антиоксидантной терапии на процессы локального воспаления. Это влияние позволило в дальнейшем  уменьшить прогрессирование  воспаления стенки ЖП, что клинически реализовалось в снижении частоты  выполнения малоинвазивных хирургических пособий (табл. 1).

Таблица 1. Результаты лечения двух групп больных с ОКХ

Лечение

Группа сравнения

(n = 132)

Основная группа

(реамберин)

(n = 121)

1.Консервативная терапия

2. Консервативно + малые инвазии

3. Операции, из них:

- экстренные

- срочные

- отсроченные

44 (33,3%)

16 (12,1%) #

72 (54,6%)

5 (6,9%)

19 (26,4%) #

48 (66,7%)

44 (36,4%)

10 (8,3%)  #

67 (55,4%)

6 (9,0%)

10 (14,9%)  #

51 (76,1%)

# - статистически  достоверная разница, р< 0,001.

В процессе лечения  на фоне антиоксидантной терапии удалось уменьшить процент микрохолецистостом с  12,1% до 8,3% у больных с флегмонозными формами ОКХ, как и число срочных операций.  Частота экстренных операций достоверно не отличалась, т.к. все они были выполнены по поводу гангренозных форм ОКХ в 1-е сутки от момента поступления.

Лечение осложненных форм ОКХ и заболеваний, осложняющих его течение

Остановимся на результатах лечения больных с подпеченочным инфильтратом, который выявлен у больных ОКХ в 13,3% случаев, а также с различными формами перитонита. Наличие и выраженность перипузырного инфильтрата влияют на сроки проведения холецистэктомии. Во всех 497 случаях диагноз перед операцией соответствовал деструктивной форме ОКХ, подтвержденной с помощью УЗИ. Были выделены 2 группы больных, из которых в группу I включены пациенты (368 человек), оперированные без предварительного дренирования ЖП. В группу II – вошли случаи многоэтапного лечения ОКХ с применением МХС перед вмешательством (ЛХЭ и ОХЭ) (129 больных). Применение УЗИ для идентификации перипузырного инфильтрата у больных с деструктивными формами ОКХ после МХС оказалось малоэффективным. Для дифференцировки рыхлого и сформированного (плотного) ППИ проведено сопоставление данных ультразвукового сканирования и интраоперационной ревизии.  Проанализированы результаты обследования 198 пациентов I группы, у которых инфильтрат диагностирован во время оперативного вмешательства. Ни в одном наблюдении МХС перед операцией не применялась. В 137  (69,2%) случаях из 198 ППИ был рыхлым, а в 61 (30,8%) – плотным (сформированным). Ретроспективный анализ заключений УЗИ показал, что по обнаружению плотного инфильтративного процесса данные УЗИ оказались положительными в 22,7% случаев. Убедиться в отсутствии плотного инфильтрата удалось в 60,1% наблюдений.  Заключения метода оказались ошибочными у 17,2% больных. Таким образом, точность УЗИ по выявлению сформированного перипузырного инфильтративного процесса, осложняющего течение ОКХ, составила 82,8%, чувствительность – 73,8%, специфичность – 86,9%. Использование у больных ОКХ, осложненным ППИ, активной хирургической тактики  привело к снижению числа вынужденных оперативных вмешательств до 2,6% по сравнению с выжидательной тактикой (30%). Применение обоснованного одно- и  многоэтапного лечения привело к снижению числа оперативных вмешательств  на «открытом» ЖП с 12  до 0,8% и интраоперационных осложнений почти в 4 раза.

Перитонит  осложнял  течение ОКХ у 240 (1,8%) больных и  во всех случаях  развился на фоне деструктивных форм воспаления ЖП. В 85%  случаев перитонит был выявлен в момент госпитализации больного, а у 15% больных верифицирован в процессе лечения в отделениях различного профиля (хирургических, терапевтических, неврологических, офтальмологических), где больные находились по поводу основного заболевания. В 77,1% случаев диагноз установлен на основании клинической картины и УЗИ, у  22,9% больных, ввиду неясности клинической и инструментальной картины,  была произведена лапароскопия. Лечебная тактика ведения ОКХ, осложненного перитонитом, основывалась на клинической классификации РАСХИ (2005). Желчный перитонит,  развившийся на фоне ОКХ, в 75,9% случаев был местным, в 14,1% – распространенным (диффузным) и в 10%  – разлитым (p=0,0002). Все больные с перитонитом были старше 45 лет, в 26,2% случаев – в возрасте от 45 до 65 лет, т.е.  ОКХ осложнялся перитонитом преимущественно у больных пожилого и старческого возраста, число которых составило 73,8%. У лиц в возрасте от 65 до 75 лет и старше 75 лет перитонит встречался с одинаковой частотой (55,1 и 44,9% соответственно) (p=0,091). Главным компонентом лечения  больных с ОКХ, осложненным перитонитом,  является санация основного очага и брюшной полости, которая в 170 (71%) наблюдениях была произведена совместно с ХЭ (рис. 13). В 70 (29%) случаях из 240 одним из этапов хирургического лечения были малоинвазивные вмешательства, дренирующие ЖП.  Для оценки возможностей использования ЛХЭ в лечении больных с ОКХ, осложненным перитонитом, был проведен анализ эффективности хирургической санации как первичного очага, так и брюшной полости  (рис. 14).

Рис. 13. Виды  хирургического лечения у больных с ОКХ, осложненным перитонитом.

Рис. 14. Вид хирургического вмешательства, проводимого у больных ОКХ, осложненным местным перитонитом.

Был проведен анализ исхода, частоты конверсий, числа местных (со стороны брюшной полости и брюшной стенки) и системных осложнений хирургического вмешательства. Так, у  больных с местным перитонитом чаще (67,9%) прибегали к ОХЭ, чем к ЛХЭ  (32,1%) (p=0,0002).  У больных с местным перитонитом местные осложнения со стороны брюшной стенки и брюшной полости имели место после ОХЭ  в 18,2% случаев,  а после ЛХЭ – в 9,6% случаев (p=0,240). При этом у пациентов, оперированных с применением ЛХЭ, ни в одном наблюдении не отмечено нагноения ран и эвентрации, а при ОХЭ  подобные осложнения отмечены в 6 и  1,2% случаев соответственно (p=0,672).  Широкое использование диапевтических манипуляций под визуальным контролем (пункции с помощью игл Chiba и дренирование стилет-катетерами с динамическим ультразвуковым контролем) в последующем позволяло отказаться от повторных открытых вмешательств, независимо от объема очага и его локализации. Главным показанием для проведения таких дренирующих ЖП вмешательств, как макрохолецистостомии и МХС, явилось  формирование  ППИ. Осложнения со стороны брюшной стенки и брюшной полости диагностированы у 7,3% больных. Во всех случаях они выявлены после ОХЭ, макрохолецистостомии, санации и дренирования брюшной полости. Системные осложнения, такие как пневмония, тромбофлебит, острый инфаркт миокарда и  острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК),  у больных с местным перитонитом были выявлены после лапаротомии и ОХЭ  у 13,6% больных, а после ЛХЭ+ВЛСБП – у 1,9% (p=0,040). Снижение числа именно системных осложнений стало возможным в результате более ранней активизации больных, которая после ЛХЭ  начиналась  уже в первые 2 суток у 38,9% больных, в то время как после  лапаротомии и ОХЭ такую активизацию удалось осуществить лишь  у 1,8% больных  (p=0,0001). Диффузный перитонит во всех случаях развивался на фоне деструктивного ОКХ, в 60% случаев он осложнился перфорацией. У больных осуществлены различные виды хирургических вмешательств (рис. 15), эффективность и безопасность которых была проанализирована в ходе исследования.

Рис. 15. Виды хирургического лечения у больных различного возраста  с ОКХ, осложненным диффузным перитонитом (n=30).

В группе больных, оперированных на 3-и сутки от начала заболевания, осложнения выявлены в 6 (20%) случаях из 30. Повторная операция не потребовалась ни в одном наблюдении.  Статистически достоверной разницы между результатами ОХЭ и ЛХЭ получено не было. Анализ результатов лечения 22 больных, у которых ОКХ осложнился разлитым перитонитом, показал, что в данной группе преобладали пациенты (72,7%)  моложе 65 лет (p=0,007). Виды хирургических вмешательств были такими же, как у больных с диффузным перитонитом. В 5 случаях применяли ЛХЭ. В 8 (36,4%) наблюдениях из 22 диагностирована гангренозно-перфоративная форма ОКХ. Группы, в которых использовались лапаротомия и видеолапароскопия, были сравнимыми по давности заболевания. Соответственно, больных, оперированных в период до двух суток от начала заболевания, было 8 из 17 и 2 из 5 (p=0,816), на 3-и сутки – соответственно 2 и 3 (p=0,816). При использовании лапаротомии у 9 пациентов для санации источника перитонита провели  макрохолецистостомию, что во всех наблюдениях было связано с выраженным ППИ. Проведена оценка возможности адекватной санации брюшной полости при проведении ЛХЭ.  При ОХЭ в 10 случаях при желчном перитоните и в 2 – при фибринозно-гнойном вмешательство было завершено дренированием брюшной полости для проведения перитонеального лаважа, в 5 случаях  потребовалась программированная санация.  При применении ЛХЭ лишь в 1 случае  при желчном перитоните удалось адекватно санировать брюшную полость, а при гнойно-фибринозном процессе достигнуть адекватной санации не удалось. Невозможность отмывания фибринозных наложений на петлях кишечника заставила прибегнуть к лапаротомии (конверсии). Течение заболевания сопровождалось паралитической кишечной непроходимостью и потребовало назоинтестинальной интубации по Эбботу-Миллеру. 

Микробный пейзаж и антибактериальная терапия у больных ОКХ

У 442 больных с деструктивным (флегмонозным) ОКХ,  осложненным ППИ, проведен анализ результатов микробиологических исследований желчи. В ходе анализа у больных, в лечении которых одним из этапов были пункционные вмешательства на ЖП, определена чувствительность  флоры к антибактериальным препаратам и оценены результаты антимикробной терапии (АМТ)  с учетом спектра микробной флоры и чувствительности ее к антимикробным препаратам (АМП).  Пациентов  старше 65 лет было 256 (57,9%). В 21% случаев одним из этапов лечения были многократные ТП ЖП, в 79% – МХС (рис. 16).

Рис. 16.  Методы декомпрессии ЖП, применяемые в лечении больных различного возраста с  ОКХ, осложненным ППИ (n=442).

В  последние годы у больных ОКХ реже стала выявляться Klebsiella (соответственно в 25,3 и 7,1% наблюдений) (рис. 17). В 23,9% наблюдений за период 2003–2009 гг. получен положительный результат на наличие анаэробов, а ассоциации микробов, состоящие из двух возбудителей, обнаружены в 78,8% наблюдений. В 2003–2009 гг. подтверждены случаи обнаружения 3 (15,2%) и даже 4 (6,1%) микроорганизмов.  У больных с подобными микробными «пейзажами» отмечены  особая тяжесть течения ОКХ, выраженные деструктивные изменения в стенке ЖП и местные осложнения в виде перивезикальных абсцессов.

Рис. 17. Частота (в процентах) выявления микрофлоры в содержимом ЖП у больных ОКХ.

Степень микробной обсемененности желчи составляла у всех пациентов 106-1010 микробных тел в 1 мл желчи.  Многократные пункции ЖП, применение аминогликозидов и введение их в полость ЖП в достоверно меньшей степени влияли как на снижение микробной обсемененности, так  и  на формирование ППИ, чем использование МХС и парентеральное введение цефалоспоринов и фторхинолонов. Так, при ТП на фоне введения аминогликозидов внутримышечно и в полость ЖП, снижение бактериальной обсемененности до 103-104 микробных тел в 1 мл желчи на 3-и сутки подтверждалось лишь в 17% случаев. У пациентов,  которым антибиотик в полость ЖП не вводился, – в 9% случаев (p=0,994). На 5-е сутки после пункции степень бактериальной обсемененности до 103-104 микробных тел в 1 мл желчи отмечена соответственно в 25,7 и 18,8% случаев (p=0,851). На 3-и сутки лечения бактериальная обсемененность до 103-104 микробных тел в 1 мл желчи при использовании аминогликозидов после пункции отмечена в 64,4%, а после дренирования  – в 17,1% случаев (p=0,0003),  как и на 5-е сутки. В группе больных, у которых использованы аминогликозиды и МХС перед ХЭ, в первые 2 недели после дренирования неэффективность лечения подтверждена  в 64,6% случаев, в более поздние сроки – в 36% (p=0,037), что подчеркивает необходимость проведения оперативных вмешательств в сроки не ранее 2 недель от момента декомпрессии ЖП при верифицированном  ППИ, осложняющем течение  флегмонозного ОКХ,  особенно у пациентов старше 65 лет. Наиболее высокой оказалась чувствительность Escherichiacoli к цефалоспоринам III-IV поколения и фторхинолонам. Местно (в полость ЖП по дренажу) вводили диоксидин – АМП широкого спектра действия. На 3-и сутки лечения бактериальная обсемененность желчи при использовании данной антимикробной терапии после ТП снижалась в 25,9%, а после МХС – в 85,1%  случаев (p=0,0002), на 5-е сутки, соответственно, в 25 (43,1%) из 58  и в 270 (97,8%)  из 276  случаев (p=0,0001).  Анализ результатов оперативного лечения больных ОКХ, осложненным ППИ, после многоэтапного лечения с использованием  МХС, цефалоспоринов, фторхинолонов и диоксидина позволил установить оптимальные сроки проведения радикальных операций (рис. 18).

Рис. 18. Частота выявления ППИ при ХЭ, проводимой в различные сроки от МХС на фоне лечения с использованием аминогликозидов  (I подгруппа), цефалоспоринов III-IV поколения и фторхинолонов (II подгруппа).

Анализ результатов хирургического лечения ОКХ

Проведен анализ результатов лечения 1392 больных (20,3% от общего числа), которые были оперированы впервые 2 суток нахождения в стационаре. У пациентов, оперированных в срочном порядке, преобладал флегмонозный ОКХ, выявленный в 1290 (92,7%) случаях; катаральный ОКХ был  у 4,7%, гангренозный – у 2,6% больных, т.е. деструктивные формы ОКХ выявлены в 95,3% случаев. Причиной перехода к открытой операции у этих больных было кровотечение из дополнительной артерии, кровоснабжающей ЖП  и исходящей от правой печеночной артерии.  Ни в одном случае,  несмотря на различную давность заболевания, не пришлось встретиться с инфильтративным процессом, в том числе в шейке ЖП, затрудняющим  проведение ЛХЭ.  В первые трое суток от момента заболевания переход к лапаротомии осуществлен в 1 случае из 13 (рис. 19), а  среди оперированных в более поздние сроки – ни в одном наблюдении из 13 (p=0,496). При анализе результатов оперативного лечения 232 больных с деструктивным холециститом, который был диагностирован у 160 (69%)  женщин и у  72 (31%) мужчин, было установлено, что большинство пациентов (71,6%) обратились за помощью в первые трое суток, 18 (7,8%) – на 5-е сутки и позднее. ЛХЭ была выполнена в первые 3 суток  у 62,5% больных, на 4-е – 25%, на 5-е –  у 8,2%, на 6-е –  у 3,4% и на 7-е –  у 0,9%.

Рис. 19.  Число успешно проведенных ЛХЭ и конверсий в ранние сроки от момента госпитализации при различной давности заболевания.

В 1-е сутки госпитализации ЛХЭ проведена у 127 (54,7%) больных, на 2-е – у 45,3%.  При ЛХЭ, проводимой в первые трое суток от момента заболевания, к конверсии пришлось прибегать значительно реже, чем при вмешательствах, осуществленных в более поздние сроки  – в 2 (1,4%)  случаях из 145 и в 13 (14,9%)  случаях из 87. 

Алгоритмы многоэтапного лечения ОКХ разработаны на основании анализа  результатов  обследования 744 пациентов разного возраста и тяжести  ОКХ,  у которых  после декомпрессии ЖП различными методами (ТП ЖП или МХС) была выполнена ЛХЭ (рис.20).

Рис. 20. Группы больных до 65 лет и старше с различными видами хирургического лечения при деструктивных формах ОКХ (n=567).

В группе больных с деструктивным ОКХ к конверсии при ЛХЭ после декомпрессии ЖП пришлось прибегнуть в 36 (6,3%) случаях из 567.  У лиц до 65 лет к конверсии перешли в 10 (4,6%) случаях из 218, а у больных  после 65 лет – в 26 (7,4%) случаях из 349 (p=0,237). Однако следует отметить, что чаще  к конверсии пришлось прибегнуть после ТП ЖП, чем после МХС (соответственно в 9,4 и в 4,2% случаев, p=0,020). ЛХЭ в  первые 2 недели от момента декомпрессии ЖП выполнялась в 9,4% случаев после ТП ЖП и в 9,6%  случаев после МХС (p=0,928). В более поздние сроки (позднее двух недель) это соотношение составило соответственно 211 (90,6%) и  302 (90,4%) случая. Процент конверсии при многоэтапном лечении деструктивного ОКХ  после ТП ЖП у лиц старше 65 лет оказался выше, чем у более молодых, соответственно  в 15,6 и  в 6,4%  случаев (p=0,044). После МХС у больных до 65 лет и старше 65 лет достоверных различий частоты конверсий не выявлено. В группе  больных старше 65 лет после тонкоигольных вмешательств процент конверсии составил 15,6%, а после дренирования ЖП – 5,1% (p=0,005). После ТП процент конверсий составил 6,4%, после МХС к конверсии не прибегли  ни в одном случае из 62  (p=0,093). После МХС в группах больных до 65 лет к конверсии не прибегали, а в группе больных старше 65 лет  – в 14 (5,1%)  случаях из 272 (p=0,141) (рис. 21).


Рис. 21. Конверсия и успешно выполненная ЛХЭ у больных различного возраста после ТП ЖП и МХС.

У пациентов пожилого и старческого возраста различий  по частоте перехода к открытой операции при давности заболевания более 72 часов после ТП ЖП и МХС не выявлено (рис. 22). После тонкоигольной декомпрессии все этапы ЛХЭ удалось осуществить лишь в 13 (76,5%) случаях из 17, а после МХС – в 97 (89%) из 109 (p=0,294). Если давность заболевания до МХС составляла до 72 часов, процент конверсии составил всего 1,2% (у 2 из 163), а при давности заболевания до МХС более 3 суток процент конверсий оказался уже 11% (у 12 из 109) (p=0,0002). 

Рис. 22. Успешно выполненная ЛХЭ и конверсия у лиц до 65 лет после ТП ЖП и МХС при различной давности заболевания до момента начала хирургического лечения (n=218).

  Среди пациентов,  оперированных  на 15–21-е сутки, к  конверсии  пришлось прибегнуть  в 6,4% случаев (в 5 случаях из 78) (p=0,506); на 22–28-е сутки – в 16,5% (p=0,088), и ни в одном наблюдении из 30 – при вмешательстве позднее 28 суток.

Был проведен анализ отдаленных (от 2 до 3 лет) результатов  ЛХЭ,  успешно проведенной в срочном порядке, у 157 пациентов. Ближайший послеоперационный период протекал без осложнений. Однако на протяжении первого года  19 (12,1%) из 157 больных повторно обратились к хирургу поликлиники и были госпитализированы (12 – в экстренном и 7 – в плановом порядке).  К моменту повторной госпитализации больные предъявляли жалобы на болевые синдромы и диспептические явления. При дообследовании была верифицирована различная патология БДС и билиарного дерева, прежде всего микро- и макрохоледохолитиаз, как изолированный, так и в сочетании с различной патологией дистального отдела холедоха, БДС и парафатеральной области. При ретроспективном анализе  историй болезни пациентов, у которых в отдаленном периоде после ЛХЭ выявлена патология желчного дерева и БДС, было отмечено, что из 19 человек у 13 при УЗИ была подтверждена незначительная дилатация холедоха (до 9–10 мм), а в 14 случаях из 19 имело место повышение билирубина крови от 22 до 32 мкмоль/л. При повторной госпитализации в 17 случаях из 19 успешно проведена эндоскопическая коррекция патологии билиарного тракта и дистального отдела холедоха.

Был проведен анализ возможных путей снижения осложнений и летальности у 213 больных с IV степенью  операционно-анестезиологического риска. У всех больных было проведено многоэтапное лечение с использованием микро- или макрохолецистомтомии. У 16,4%  больных окончательным этапом была ЛХЭ, у 16,4% – ОХЭ и у 67,2% –  ЧФС ЖП. Было установлено, что оптимальным методом многоэтапного лечения для этой группы больных является ЧФС ЖП, так как при ее использовании получено наименьшее число местных и системных осложнений и  отмечена самая низкая летальность (рис. 23). 

Рис. 23. Летальность в группе больных с высоким операционно-анестезиологическим риском.

Выводы

  1. Больные с ОХ составляют 11% от общего числа госпитализированных в хирургические  стационары, 94,1% из них –  пациенты с  ОКХ. Катаральная форма ОКХ  выявлена у 26,9% больных,  деструктивная – у 73,1%, в  том числе, гангренозная – у 2,1%.  Среди  пациентов с ОКХ преобладают женщины (67,4%) и лица моложе 65 лет (58%). 24,1% больных обращаются в стационар позднее 3-х суток от начала заболевания.
  2. Причиной позднего обращения в стационар, чаще встречающегося у больных старше 65 лет и приводящего к развитию деструктивных форм ОКХ, является стертость клинико-лабораторной картины заболевания на фоне коморбидных состояний. У пациентов с ОКХ коморбидность обусловлена в 52%  случаев наличием ИБС, в 43% ­ – АГ, в 23,5% – ЦВБ, в 15% – патологией почек, в 10% – СД, в 6% –  заболеваниями легких, в 5,6% – метаболическим синдромом, в 42% случаев – сочетанием нескольких заболеваний. Операционно-анестезиологический риск IV степени  по ASA, обусловленный высокой  коморбидностью,  встречается  у 2,43% больных.
  3. У  больных ОКХ обязательно комплексное инструментальное обследование, включающее УЗИ,  дуоденоскопию,  рентгенологические методы оценки билиарного дерева,  позволяющее при катаральной  форме обнаружить воспалительные изменения в ЖП  с точностью до  97%, при  деструктивной – до 92%,  и в 88% случаев – выявить перипузырный инфильтрат.
  4. Перипузырный инфильтрат осложняет течение ОКХ у 13,3%  больных, холангит  – у 5,1%, острый панкреатит –  у  13,6%, перитонит  – у 1,8%. Фоновые патологические процессы утяжеляют течение ОКХ с различной частотой, в том числе: холедохолитиаз – в 16,7% случаев, парафатеральный  дивертикул – в 13,9%, стеноз БДС – в 2,7%. Учет этих осложнений и патологических процессов позволяет аргументировать выбор индивидуализированной тактики ведения больных ОКХ.
  5. У  больных ОКХ,  особенно в старших возрастных группах и/или с коморбидностью, стандартные скрининговые лабораторные  методы своевременно не отражают  тяжесть состояния пациентов. В то же время  маркеры течения СРП отражают у больных ОКХ и состояние стенки ЖП, и тяжесть системных реакций. Так, повышение уровня маркера этапа кислородной инициации СРП -  Ка до уровня  64,19, снижение  собственных  антиперекисных  резервов  (АПА вторичной плазмы) < 21,05  и рост  маркера этапа липидной пероксидации  (МДА) >9,55 мкМоль/л коррелируют с уровнем деструктивных изменений стенки ЖП и характером дезадаптационных системных реакций, что позволяет с  вероятностью 82% (р=0,013)  уже в первые сутки диагностировать форму заболевания  и  прогнозировать его течение.
  6. Изучение динамики течения СРП у больных ОКХ позволило  оптимизировать  тактику антиоксидантной терапии, проведение которой  улучшает прогноз,  уменьшая с 12,1 до 8,3%  частоту  перехода  катаральных форм в деструктивные, снижая необходимость в МХС и частоту срочных операций с 26,4 до 14,9%.
  7. Причиной  врачебного отказа от радикального лечения больных ОКХ является в 14,2%  случаев соматическая патология, в 19,5% – заболевания органов  гепатопанкреатобилиарной зоны, в 25,1%  случаев – сочетание причин. При высоком операционно-анестезиологическом риске у больных с деструктивными формами ОКХ методом выбора являются малоинвазивные дренирующие желчный пузырь манипуляции с последующей чресфистульной санацией  желчного пузыря,  что позволяет снизить летальность до 1,4% по сравнению с  17,1% после ОХЭ и 11,1% после ЛХЭ, прежде всего за счет снижения числа и тяжести системных осложнений.
  8. Отказ от проведения радикального лечения ОКХ после успешного купирования острых явлений заболевания не оправдан, так как приводит к высокому проценту рецидивов:  в 51,8% случаев  в течение первого года,  в 83,1%  случаев – в течение первых 3 лет, что наблюдается преимущественно  у больных старше 65 лет с первично выявленными деструктивными формами холецистита. Рецидив ОКХ  осложняется перитонитом в 4,7% случаев, а у лиц с высоким операционно-анестезиологическим риском  – в 13,8% случаев, причем у 69,9% больных – в течение первого года после выписки из стационара. Оставленный дренаж снижает  число рецидивов до 28,3% случаев, но  его выпадение из ЖП наблюдается в течение первых 6 месяцев у 26,1% больных, что увеличивает вероятность рецидива в течение первого года.
  9. Перитонит  осложняет  течение ОКХ в 1,8% случаев, встречаясь чаще у лиц женского пола (89,3%), пожилого и старческого возраста и в 75,7%  случаев является местным, в 24,3% –  диффузным и  в 10,3%  –  разлитым.  При местном  и  диффузном перитоните  с помощью  ЛХЭ может быть проведена эффективная санация как  первичного очага, так и брюшной полости, а за счет меньшей травматичности  и  ранней активизации пациентов  по сравнению с ОХЭ она приводит к снижению частоты  осложнений со стороны брюшной стенки с 1,8 до  0,1%,  интраабдоминальных –  с  7,5 до 4,1% и системных – с  2,9 до 0,9%. При разлитом перитоните  альтернативы лапаротомии нет.
  10. При верифицированном катаральном ОКХ  ЛХЭ может быть выполнена в любые сроки, независимо от давности заболевания.  Проведение  ЛХЭ в ранние сроки приводит по сравнению с ОХЭ  к уменьшению числу осложнений со стороны брюшной стенки с 7,3 до 1%, интраабдоминальных – с 11,3 до 4,5% и системных – с 6,4 до 1,2%, а также  к уменьшению сроков пребывания в стационаре. Перед  ОХЭ и ЛХЭ  необходимо убедиться в отсутствии гипербилирубинемии, патологии со стороны двенадцатиперстной кишки (по данным дуоденоскопии) и признаков билиарного стаза (по данным УЗИ). Недоучет этих обстоятельств  может увеличить число больных с постхолецистэктомическим  синдромом  до  12,1%.
  11. Наличие перипузырного инфильтрата (ППИ) является основным критерием выбора срока оперативного лечения и типа ХЭ. При деструктивном ОКХ, осложненном сформированным ППИ или эмпиемой, перед  ХЭ наиболее оправдано использование МХС.
  12. Введение антибиотиков в полость ЖП не улучшает результатов лечения и предпочтительным является их парентеральное применение.  До получения характеристики микрофлоры и антибиотикограммы  лучшие результаты приносит применение цефалоспоринов III-IV поколения и фторхинолонов.  При высевании  из содержимого ЖП  3 (в 15,2% случаев) и  4 (6,1%) микроорганизмов отмечены  особая тяжесть течения заболевания, выраженные (деструктивные) изменения в стенке ЖП и местные осложнения в виде перипузырных инфильтратов и абсцессов.
  13. При ОКХ в 78,4% случаев требуется многоэтапное хирургическое лечение, в том числе с использованием  декомпрессии ЖП, показанной при выявлении деструктивных форм ОКХ, перипузырного инфильтрата и патологии гепатикохоледоха. Для купирования воспалительного процесса в перипузырной клетчатке у пациентов старше 65 лет ТП ЖП менее эффективны,  чем МХС, т.к. чаще заканчиваются конверсией, к которой после ТП ЖП приходится прибегать  у  7,5%, а после  МХЭ – у 3,5% больных.
  14. Оптимальными сроками выполнения ХЭ при наличии вышеописанных осложнений, исходя из лабораторно-инструментальных данных, подтверждающих рассасывание перипузырного инфильтрата, является период не ранее 3–4-й недели, т.к. ЛХЭ при деструктивном холецистите после МХС в  течение первых 2 недель после дренирования ЖП ведет  к увеличению числа конверсий.
  15. Применение срочной ХЭ (в первые двое суток)  оправдано при неосложненном течении ОКХ. Предпочтение следует отдавать ЛХЭ, что  подтверждается наименьшим процентом конверсий (1,4%). После декомпрессии ЖП, осуществленной при катаральной форме ОКХ,  ЛХЭ может быть выполнена в любые сроки, независимо от давности заболевания, возраста больного и сроков начала лечения.
  16. Видеолапароскопическая ХЭ имеет премущества перед ОХЭ у больных  с катаральными и легко протекающими формами флегмонозного ОКХ из-за уменьшения числа осложнений за счет ранней активизации пациентов. Процент конверсии при ЛХЭ в отсроченном периоде после декомпрессии ЖП составляет 5,2%, причем показатель значительно выше при деструктивном ОКХ (6,3%) по сравнению с катаральным  (1,7%).

Практические рекомендации.

  1. С целью выбора дифференцированной  тактики ведения больных ОКХ  необходимо проведение обследования,  включающего оценку операционно-анестезиологического риска,  проведение комплекса лабораторных тестов, подтверждающих наличие билиарного стаза и степень деструкции стенки ЖП, по данным  маркеров СРП, а также  УЗИ  для верификации формы заболевания и состояния перипузырной клетчатки. При  подозрении на патологию внепеченочных желчных протоков необходима  ретроградная панкреатохолангиография. ЛХЭ без проведения указанной диагностической программы увеличивает риск развития ПХЭС.
  2. При выявлении ОКХ необходимо его обязательное радикальное лечение, одно- или многоэтапность и вид которого  зависят от формы и сроков заболевания, наличия и выраженности  осложнений,  а также от состояния пациента.
  3. У 94,3% больных с деструктивными формами заболевания наблюдается снижение уровня собственной антиперекисной активности плазмы  (АПА)  ниже 35,6 при повышении МДА выше 2,8 мкМоль/л, что является показанием для обязательного включения антиоксидантов  (реамберин в дозе 400–800 мл/сутки)  в комплексную терапию больных ОКХ.
  4. При местном и диффузном перитоните, осложняющем течение деструктивных форм ОКХ,  возможно применение видеолапароскопической холецистэктомии, позволяющей произвести  и адекватную санацию брюшной полости.
  5. У больных ОКХ  при отсутствии  патологии желчного дерева, требующей специальной коррекции, острого панкреатита и перитонита,  при деструктивных формах ОКХ выполнение ЛХЭ целесообразно в первые 72 часа заболевания, а при катаральных – в любые сроки.
  6. При ОКХ, осложненном перипузырным инфильтратом, целесообразно применение этапного лечения, начинающегося с МХС и парентерального введения цефалопоринов III-IV поколения и фторхинолонов.
  7. При деструктивном ОКХ, особенно у  больных пожилого и старческого возраста с невысоким операционно-анестезиологическим риском, целесообразно использование МХС с последующей холецистэктомей (предпочтительнее ЛХЭ) не ранее 3-й недели от момента начала лечения.
  8. Увеличение числа радикально и безопасно пролеченных больных ОКХ при операционно-анестезиологическом риске IV степени по ASA может быть достигнуто проводимой после успешного купирования острых явлений консервативными методами неоперационной методикой ЧСЖП с облитерацией слизистой  оболочки органа.

Список работ опубликованных по теме диссертации

  1. Михайлусов С.В., Хоконов М.А., Смирнов А.С., Бурова В.А., Дроздов Г.Э., Моисеенкова Е.В., Тронин Р.Ю., Казакова Е.Г., Балкизов  3.3. К вопросу о выборе объема операции при калькулезном холецистите, осложненном холедохолитиазом. //Эндоскопическая хирургия, №2, 2001, Материалы IV Всероссийского съезда по эндоскопической хирургии (Москва. 21-23 февраля 2001 года), с. 41 - 42;
  2. Михайлусов С.В., Хоконов М.А., Смирнов А.С., Балкизов З.З. Лапароскопическая холецистэктомия: 5-летний опыт. Актуальные вопросы клинической медицины. //Сборник научных работ, посвященный 20-летию городской Клинической больницы №15 города Москвы, Москва, 2001, 230-235;
  3. Хоконов М.А., Михайлусов С.В., Смирнов А.С., Балкизов 3.3. Особенности лапароскопической холецистэктомии при остром холецистите. //Сборник "Проблемы неотложной помощи в клинической практике", том VIII, c. 104-105;
  4. Нестеренко Ю.А., Михайлусов С.В., Бурова В.А., Тронин Р.Ю., Хоконов М.А., Балкизов 3.3. Эндоскопические вмешательства в лечении панкреонекроза. //Материалы VI Московского Международного конгресса по эндоскопической хирургии, 2002, с. 243-245;
  5. Ступин В.А., Нестеренко Ю.А., Михайлусов С.В., Хоконов М.А., Балкизов3.3., Смирнов А.С. Лапароскопическая холецистэктомия в лечении острого калькулезного холецистита. //Материалы VI Московского Международного  конгресса по эндоскопической хирургии. 2002, с. 374 - 375;
  6. Михайлусов С.В., Смирнов А.С., Хоконов М.А., Балкизов 3.3. Лапароскопическая холецистэктомия в отсроченном периоде при остром калькулезном холецистите после микрохолецистостомии. Актуальные проблемы современной хирургии. //Материалы  Международного хирургического конгресса, 2003 , Москва, 2003 г., с. 38;
  7. Нестеренко Ю.А., Лаптев В.В., Михайлусов С.В., Тронин Р.Ю., Хоконов М.А., Моисеенкова Е.В. Лечение панкреонекроза. Роль малоинвазивных вмешательств при лечении острого панкреатита. //Материалы городского семинара, том 162. Москва. НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского, 2003, с. 24-28;
  8. Нестеренко Ю.А., Лаптев В.В., Михайлусов С.В., Бурова В.А., Гридчик И.Е., Захаренко Н.В., Тронин Р.Ю., Моисеенкова Е.В., Хоконов М.А. Программа лечения панкреонекроза. //Юбилейный сборник научных трудов по госпитальной хирургии. К 100-летию со дня рождения профессора Валентина Сергеевича Маята. «Учителю посвящается». Москва, 2003, с.15 - 24;
  9. Нестеренко Ю.А., Михайлусов С.В., Бурова В.А., Хоконов М.А., Балкизов 3.3. Лечение калькулезного холецистита и его осложнений. //Хирургия. № 10, 2003, с. 41-45;
  10. Нестеренко Ю.А., Михайлусов С.В., Тронин Р.Ю., Аввакумов A.Г., Хоконов М.А. Чресфистульная санация желчного пузыря при остром холецистите пожилых и стариков. //Материалы II съезда геронтологов и гериатров России. Москва 1-3 октября 2003г. Клиническая геронтология. том 9, № 9, 2003, с. 108 - 109;
  11. Михайлусов С.В., Хоконов М.А., Смирнов А.С., Балкизов 3.3. Лапароскопическая холецистэктомия при остром калькулезном холецистите. //Материалы научно-практической конференции (к 35-летию ГНУВ МО РФ), 2003, с. 56-57;
  12. Нестеренко Ю.А., Михайлусов С.В., Хоконов М.А., Балкизов 3.3. Хирургическая тактика при неосложненном остром холецистите. //Материалы XI Международной конференции хирургов гепатологов России и СНГ. Сентябрь 2004 г. Омск. //Анналы хирургической гепатологии, 2004, том 9, №2, с. 141;
  13. Нестеренко Ю.А., Михайлусов С.В., Хоконов М.А., Балкизов  3.3. Лечение острого осложненного холецистита. //Материалы XI Международной конференции хирургов гепатологов России и СНГ. Сентябрь 2004 г. Омск. //Анналы хирургической гепатологии, 2004, том 9, №2, с. 141 - 142;
  14. Нестеренко Ю.А., Михайлусов С.В., Хоконов М.А., Балкизов 3.3. Особенности ведения больных с острым холециститом и высоким операционно-анестезиологическим риском. //Материалы XI Международной конференции хирургов гепатологов России и СНГ. Сентябрь 2004 г. Омск. //Анналы хирургической гепатологии, 2004, том 9, №2, с. 142;
  15. Нестеренко Ю.А., Михайлусов С.В., Лаптев В.В., Тронин Р.Ю., Никифоров Ю.В., Моисеенкова Е.В., Хоконов М.А., Шевченко М.В., Овчинников С.В. Панкреонекроз в новом тысячелетии. //Материалы первого конгресса московских хирургов. Неотложная и специализированная хирургическая помощь.  Москва, 2005, с. 106-107;
  16. Нестеренко Ю.А., Михайлусов С.В., Хоконов М.А., Кан В.И., Аввакумов А.Г. Чресфистульная санация желчного пузыря при остром калькулезном холецистите и высокой степени операционно-анестезиологического риска. //Анналы хирургической гепатологии. том 10, 2005, №1, с. 73-78;
  17. Нестеренко Ю.А., Михайлусов С.В., Лаптев В.В., Моисеенкова Е.В., Хоконов М.А., Тронин Р.Ю., Юдин А.Ю., Поликарпова С.В., Рог А.А. Постнекротический инфильтрат при деструктивном панкреатите. //Материалы городского семинара. Актуальные вопросы диагностики и лечения панкреатогенного инфильтрата забрюшинной клетчатки. Москва, 2005, с. 15-21;
  18. Нестеренко Ю.А., Михайлусов С.В., Лаптев В.В., Тронин Р.Ю., Бурова В.А., Хоконов М.А., Моисеенкова Е.В., Балкизов 3.3. Дуоденоскопические вмешательства в лечении токсической фазы панкреонекроза. //Анналы хирургической гепатологии, том 10, 2005, №3, с.95-100;
  19. Лаптев В.В., Михайлусов С.В., Цкаев А.Ю., Хоконов М.А., Черняков А.В., Гивировская Н.Е. Лечебно-диагностические аспекты у больных с механической желтухой доброкачественного генеза. //Сборник научных работ, посвященный 25-летию городской клинической больницы №15 г. Москвы имени О.М. Филатова, Москва, 2006, с. 136 - 146;
  20. Михайлусов С.В., Нестеренко Ю.А., Тронин Р.Ю., Хоконов М.А., Шевченко М.В., Балкизов 3.3. Острый холецистит у лиц пожилого и старческого возраста. //Сборник научных работ, посвященный 25-летию городской клинической больницы №15 г. Москвы имени О.М. Филатова, Москва, 2006, с. 195 -206;
  21. Нестеренко Ю.А., Михайлусов С.В., Лаптев В.В., Тронин Р.Ю., Бурова В.А., Юдин А.Ю., Хоконов М.А., Моисеенкова Е.В., Балкизов 3.3. Лечебно-диагностическая эндоскопия при остром панкреатита. //Сборник научных работ, посвященный 25-летию городской клинической больницы №15 г. Москвы имени О.М. Филатова. Москва, 2006, с. 206 - 221:
  22. Ступин В.А., Михайлусов С.В., Лаптев В.В.. Моисеенкова Е.В., Бурова В.А., Тронин Р.Ю., Юдин А.Ю., Ворыханов А.В., Хоконов М.А. Роль эндоскопической назоинтестинальной интубации в лечении стерильного панкреонекроза. //Сборник научных работ, посвященный 25-летию городской клинической больницы №15 г. Москвы имени О.М. Филатова. Москва, 2006, с. 248 - 254:
  23. Нестеренко Ю.А., Михайлусов С.В., Тронин Р.Ю., Хоконов М.А., Шевченко М.В., Балкизов 3.3. Лапароскопическая холецистэктомия при остром холецистите, осложненном холедохолитиазом. //Материалы десятого юбилейного московсковского международного конгресса по эндоскопической хирургии. Москва, 2006, с. 148:
  24. Ступин В.А., Лаптев В.В., Михайлусов С.В., Цкаев А.Ю., Хоконов М.А., Мортазави М.К. Лечебно-диагностические аспекты синдрома Мириззи. //Материалы XIII Международного конгресса хирургов-гепатологов России и стран СНГ (г. Алматы.Казахстан, 27-29 сентябрь 2006 г.). Анналы хирургической гепатологии, 2006, том 11, №3, с. 114;
  25. Нестеренко Ю.А., Михайлусов СВ., Тронин Р.Ю., Хоконов М.А., Кан В.И., Шевченко М.В., Балкизов 3.3., Соломахин А.Е. Острый холецистит у пожилых и стариков. //Клиническая геронтология: научно-практический журнал, том 12, №6, 2006, с.40-46:
  26. Нестеренко Ю.А., Михайлусов С.В., Поликарпова С.В., Рог А.А., Моисеенкова Е.В., Хоконов М.А., Шевченко М.В., Соломахин А.Е. Антибактериальная терапия острого калькулезного холецистита, осложненного инфильтратом. Общая реаниматология, 2007, том 3, № 5-6, с. 172-177;
  27. Михайлусов С.В., Тронин Р.Ю., Аввакумов A.T., Соломахин А.Е., Хоконов М.А., Шевченко М.В. Неоперационный метод радикального лечения острого калькулезного холецистита у больных с высоким операционно-анестезиологическим риском. //Материалы XIII Российской Гастроэнтерологической недели, 2007, Москва, Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии, приложение №30, 2007, том 17, №5, с. 146;
  28. Михайлусов С.В., Моисеенкова Е.В., Хоконов М.А., Шевченко М.В., Соломахин А.Е. Особенности течения острого калькулезного холецистита после успешного купирования воспаления. //Вестник Российского государственного медицинского университета, 2008, №6, Москва, с. 16-19;
  29. Михайлусов С.В., Хоконов М.А., Кан В.П., Александрова Е.Е.. Моисеенкова Е.В., Шевченко М.В., Соломахин А.Е. Лапароскопическая холецистэктомия в многоэтапном лечении острого калькулезного холецистита. // Материалы XIV Российской гастроэнтерологической недели, 6-8 октября  2008, Москва. Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии, приложение №2, том 18, №5,  2008, с. 122;
  30. Лаптев В.В., Цкаев А.Ю., Хоконов М.А., Мортазави М.К. Интраоперационные повреждения внепеченочных желчных протоков. //Материалы XV международного конгресса хирургов-гепатологов стран СНГ, Анналы хирургической гепатологии, 2008, том 13, №3, с. 127;
  31. Ступин В.А., Михайлусов С.В., Мударисов P.P., Моисеенкова Е.В., Хоконов М.А., Александрова Е.Г., Шевченко М.В., Соломахин А.Е. Видеолапароскопия в лечении острого калькулезного холецистита, осложненного перитонитом. //Вестник Российского государственного медицинского университета, №1, 2009, с. 15-18;
  32. Михайлусов С.В., Моисеенкова Е.В., Хоконов М.А., Шевченко М.В., Соломахин А.Е. Отдаленные результаты срочной лапароскопической холецистэктомии при остром калькулезном холецистите. Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. //Приложение №34. Материалы XV Российской гастроэнтерологической недели, 2009 г., Москва, том 19, №5, с. 111;
  33. Михайлусов С.В., Хоконов М.А., Моисеенкова Е.В., Шевченко М.В., Соломахин А.Е. Диагностика формы острого калькулезного холецистита с помощью ультразвукового сканирования. //Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. Материалы XV Российской гастроэнтерологической недели, 2009, Москва, Том 19, №5, с. 111;
  34. Михайлусов С.В., Хоконов М.А., Моисеенкова Е.В., Шевченко М.В., Соломахин А.Е. Многоэтапное хирургическое лечение острого калькулезного холецистита с использованием лапароскопической холецистэктомии. //Вестник Российского государственного медицинского университета, №6, 2009, с. 11-15;
  35. Румянцева С.А., Ступин В.А., Афанасьев В.В., Болевич C.Б., Федин А.И., Силина Е.В.,  Хоконов М.А.,  Голузова Ю.Н. Второй  шанс  (современные представления об энергокоррекции). МИГ «Медицинская книга». Москва-Санкт-Петербург, 2010, Тираж 1000 экз. печ.л. 11.0, 175 с.
  36. Болевич С.Б., Ступин В.А.. Гахраманов Т.В., Хоконов М.А., Силина Е.В.. Меньшова Н.И., Богданова Л.С. Особенности течения свободнорадикальных процессов у больных с механической желтухой и методы их коррекции. //Хирургия №7, 2010, с. 65-70;
  37. Михайлусов С.В., Моиссенкова Е.В. Хоконов М.А.. ЧерняковА.В., Эштреков М.С. К вопросу о классификации панкреонекроза. Материалы Шестнадцатой Российской гастроэнтерологической недели. 11-13 октября 2010 года. Москва. Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии. колопроктологии 2010, том 20, №5, с. 66;
  38. Хоконов М.А., Силина Е.В.. Ступин В.А.. Гахраманов Т.В., Болевич С.Б., Меньшова Н.И., Синельникова Т.Г., Балкизов З.З. Свободнорадикальные процессы у больных с острым калькулезным холециститом. Хирургия №2, 2011, с. 58-64;
  39. Лаптев В.В., Цкаев А.Ю., Хоконов М.А., Черняков А.В., Койбаев А.З. Сочетанные лапароскопические вмешательства у больных с калькулезным холециститом  доброкачественными кистами печени. Материалы XVI Российского конгресса «Гепатология сегодня» 21-23 марта 2011 года, Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии, 2011, том 21, №1,  с. 166;
  40. Ступин В.А.. Гахраманов Т.В., Хоконов М.А., Болевич С.Б., Силина Е.В.. Меньшова Н.И., Богданова Л.С. Коррекция оксидантного стресса у пациентов с механической желтухой. Материалы XVI Российского конгресса «Гепатология сегодня» 21-23 марта 2011 года, Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии, 2011, том 21, №1, с. 164;
  41. Хоконов М.А. Использование реамберина при хирургических заболеваниях //Румянцева С.А., Ступин В.А., Афанасьев В.В., Федин А.И., Силина Е.В.,  Критические состояния в клинической практике. МИГ «Медицинская книга». Москва-Санкт-Петербург, 2010, Тираж 1500 экз. печ.л. 23.5, С. 486-507;
  42. Ступин В.А., Михайлусов С.В., Хоконов М.А., Силина Е.В., Моиссенкова Е.В., Балкизов З.З. Значение маркеров свободно-радикальных процессов при остром калькулезном холецистите. //Российский кардиологический журнал, 2011, том 2, №2, с. 100-107;
  43. Хоконов М.А., Ступин В.А., Михайусов С.В., Силина Е.В., Моиссенкова Е.В., Балкизов З.З. Прогностическое значение маркеров свободнорадикальных процессов при остром калькулезном холецистите. //Материалы XI съезда хирургов Российской федерации, Волгоград, 2011, с. 379;
  44. Хоконов М.А., Ступин В.А., Михайусов С.В., Моиссенкова Е.В., Балкизов З.З. Дифференцированная хирургическая тактика при остром холецистите. //Материалы XI съезда хирургов Российской федерации, Волгоград, 2011, с. 378;
  45. Хоконов М.А., Тронин Р.Ю., Кобесов Н.В. К вопросу о комбинированных инструментальных методах исследования пациентов с желчекаменной болезнью перед оперативным лечением.





© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.