WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!


 

 






На правах рукописи


  ПОЛОЗОВА

Елена Валентиновна



ОСТРЫЕ ОТРАВЛЕНИЯ УГАРНЫМ ГАЗОМ,

ОСЛОЖНЕННЫЕ ТЕРМОХИМИЧЕСКИМ ПОРАЖЕНИЕМ

ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ, В УСЛОВИЯХ ПОЖАРОВ



14.03.04 – токсикология


  АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук




Санкт-Петербург

2011



Работа выполнена в ГУ «Санкт-Петербургский Научно-исследовательский институт скорой помощи имени И.И. Джанелидзе»

Научный консультант:

доктор медицинских наук профессор Виктор Васильевич Шилов

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук профессор Владимир Александрович Баринов

доктор медицинских наук профессор Владимир Романович Рембовский

доктор медицинских наук профессор Анатолий Евгеньевич Сосюкин

Ведущее учреждение: ФГОУ ДПО «Институт повышения квалификации» ФМБА России

Защита диссертации состоится «23» сентября 2011 г. в часов на заседании диссертационного Совета Д 215.002.11 при ФГВОУ ВПО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» МО РФ (194044, Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева, д. 6).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке Военно-медицинской академии имени С.М. Кирова

Автореферат разослан «___» ____________ 2011 года.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук профессор

Александр Иванович Головко



Актуальность. Вопросы диагностики и оказания медицинской помощи больным с острыми отравлениями на пожарах имеют особое значение. Большую актуальность эта проблема приобрела в последние годы в связи с неуклонным ростом числа крупных аварийных ситуаций, сопровождающихся пожарами и значительным количеством пострадавших при этом людей. В России за последние годы пожары приобрели масштабы национального бедствия, что подтверждается высоким уровнем числа погибших и травмированных на пожарах людей. Так, по данным информации МЧС РФ в нашей стране ежедневно происходит в среднем 599 пожаров, при которых погибает 47 человек. Сходная тенденция наблюдается и в других странах, где число погибших при пожарах ежегодно составляет от 10 до 60 человек на миллион жителей и наблюдается стойкая тенденция к увеличению этих скорбных цифр [Malatino E.M., 2008].

Острые отравления угарным газом продолжают оставаться одной из актуальных проблем практического здравоохранения. По данным литературы и собственным наблюдениям доля отравлений угарным газом в структуре острых отравлений составляет 5-6 %, а среди ингаляционных отравлений отравления оксидом углерода занимают ведущее место. Летальность от данной патологии составляет 12-16 % [Ильяшенко К.К., 2007; Лужников Е.А., 2010; Шлык И.В. и др., 2008; Шилов В.В. и др., 2009]. Как правило, смертельные исходы связаны с развитием осложнений, в основном, со стороны нервной, сердечно-сосудистой и дыхательной систем. По данным литературы и собственным наблюдениям основной причиной этих осложнений является термохимическое поражение дыхательных путей. Доля таких поражений в структуре острых отравлений угарным газом составляет 16 - 20 %. Летальность при наличии ингаляционной травмы составляет 21,6 % [Шлык И.В. и др., 2008; Афанасьев В.В., 2009; Шилов В.В. и др., 2009; Баринов В.А. и др., 2010]. Среди пациентов токсикологических стационаров 50-60 % больных поступают в состоянии алкогольного опьянения [Афанасьев В.В. и др., 2002; Анохина И.П., 2004; Бонитенко Е.Ю. и др., 2010; Зайковский В.В., 2010].

В последние годы клиническая картина острых отравлений угарным газом на пожарах претерпела существенные изменения. Это обусловлено распространением синтетических отделочных материалов в бытовых и производственных помещениях, которые при процессе горения способны выделять более десятка, иногда, до сотни наименований токсичных химических веществ в различных агрегатных состояниях [Куценко С.А., 2004; Бабаханян Р.В., Петров Л.В., 2005; Лужников Е.А., 2010; Баринов В.А. и др., 2011]. В конечном итоге, по-видимому, специфический механизм действия угарного газа остается ведущим в патогенезе интоксикации [Тиунов Л.А., Кустов В.В., 1980; Лужников Е.А., 2010; Баринов В.А., 2011]. Однако многочисленные клинические наблюдения свидетельствуют, что течение токсического процесса в этих условиях имеет выраженные особенности, которые определяются наличием термохимической травмы и требуют существенной коррекции лечебно-диагностических мероприятий.

Работы по изучению клинико-диагностических особенностей острых отравлений угарным газом ведутся много лет. Результаты этих исследований связывают патогенез острых отравлений угарным газом, в основном, с образованием карбоксигемоглобина [Тиунов Л.А., Кустов В.В., 1980; Бородавко В.К. и др., 2002; Лужников Е.А., Суходолова Г.Н., 2008; Афанасьев В.В., 2009].

По нашим наблюдениям пострадавшие с острыми отравлениями угарным газом, осложненными термохимическими поражениями верхних дыхательных путей, составляют группу больных, требующих особой тактики диагностики и лечения.

До настоящего времени особенности течения острых отравлений угарным газом, осложненных ингаляционной травмой, исследованы недостаточно. В частности, не исследован вклад термохимического поражения дыхательных путей в тяжесть острых отравлений угарным газом. В литературе имеются лишь общие единичные данные о том, что наличие термохимического поражения дыхательных путей отягощает течение острых отравлений угарным газом без детальной синдромологической характеристики и рекомендаций по тактике ведения больных.

Цель исследования – на основе изучения особенностей патогенеза и клинической картины повысить эффективность диагностики и комплексной терапии острых отравлений угарным газом, осложненных термохимическим поражением дыхательных путей.

Достижение поставленной цели планировалось путем решения следующих задач:

1. Изучить особенности клинической картины острых отравлений угарным газом, осложненных термохимическим поражением дыхательных путей.

2. Определить основные патогенетические звенья острых отравлений угарным газом, осложненных термохимическим поражением дыхательных путей, и на основе результатов клинико-лабораторных, биохимических и инструментальных методов исследования предложить современный алгоритм диагностики.

3. Экспериментально и клинически выявить морфологические особенности термохимически пораженных органов дыхания при острых отравлениях угарным газом.

4. Исследовать особенности течения острых отравлений угарным газом, осложненных термохимическим поражением дыхательных путей, на фоне алкогольной интоксикации.

5. Оценить эффективность антидотной терапии с помощью препарата «Ацизол» и разработать современный алгоритм лечения острых отравлений угарным газом, осложненных термохимическим поражением дыхательных путей.

Научная новизна. Выявлены морфологические изменения дыхательной системы, определяющие вклад термохимической травмы в патогенез острых отравлений угарным газом.

Установлено, что термохимическое поражение дыхательных путей характеризуется наряду с воспалительными изменениями слизистой появлением морфологических признаков респираторного дистресс-синдрома, а в тяжелых случаях – начальной стадии отека легких.

Морфологические изменения приводят к выраженному снижению проницаемости аэро-гематического барьера, что сопровождается углублением гемической гипоксии за счет дыхательного компонента и существенному усилению выраженности эндотоксикоза.

Выявленные морфологические особенности являются основой для последующего формирования таких осложнений клинического течения соматогенной фазы острых отравлений угарным газом, как бронхит, пневмония, гидроторакс, эмфизема и отек легких, более частое и длительное нарушение сознания до уровня комы.

Установлено, что термохимическая травма при острых отравлениях угарным газом усиливает проявления вегетативного дисбаланса со стороны нервной системы, который наряду с более глубокой гипоксией приводит к выраженным изменениям сердечно-сосудистой системы: развитию кардиальной ишемии, острых расстройств ритма и проводимости сердца, изменениям фазы реполяризации ЭКГ. В отдельных случаях эти нарушения заканчиваются инфарктом миокарда.

Предложены современные диагностические критерии классификации тяжести течения острых отравлений угарным газом с учетом, наряду с содержанием карбоксигемоглобина в крови, степени поражения дыхательных путей.

Разработана современная схема комплексного лечения острых отравлений угарным газом, осложненных термохимическим поражением дыхательных путей, включающая использование антидотного препарата «Ацизол», лечебной фибробронхоскопии и гипербарической оксигенации.

Клинически обоснованы противопоказания к проведению гипербарической оксигенации при крайне тяжелых формах термохимического поражения дыхательных путей.

Определена тактика ведения больных с острыми отравлениями угарным газом, осложненными термохимическим поражением дыхательных путей, на фоне алкогольной интоксикации.

Практическая значимость. Полученные экспериментальные и клинические данные расширяют представления о патогенезе и клинической картине острых отравлений угарным газом, осложненных термохимическим поражением дыхательных путей.

Предложена оптимальная схема использования антидотного препарата «Ацизол» при острых отравлениях угарным газом, осложненных термохимическим поражением дыхательных путей, с учетом противопоказаний к проведению гипербарической оксигенации.

На основании данных по оценке тяжести поражения дыхательных путей скорректирована схема использования гипербарической оксигенации в комплексном лечении больных с острыми отравлениями угарным газом.

Разработан алгоритм использования диагностической и лечебной фибробронхоскопии в схемах лечения больных с острыми отравлениями угарным газом, осложненными термохимическим поражением дыхательных путей.

Показано, что в комплексе лечебных мероприятий особое внимание должно быть уделено профилактике постинтоксикационных осложнений со стороны нервной, дыхательной и сердечно-сосудистой систем.

Положения, выносимые на защиту:

1. Термохимические поражения дыхательных путей вносят существенный вклад в патогенез течения острых отравлений угарным газом, который проявляется углублением гипоксии, эндотоксикоза и вегетативного дисбаланса и определяет особенности клинической картины интоксикации, выражающиеся в повышении риска развития осложнений со стороны дыхательной, нервной и сердечно-сосудистой систем.

2. Основой диагностики степени тяжести острых отравлений угарным газом в условиях пожаров является эндоскопическое исследование дыхательных путей с учетом уровня содержания карбоксигемоглобина в крови. Эффективность диагностических исследований существенно повышают результаты исследования газового состава крови в сочетании с показателями эндотоксемии.

3. Алкогольная интоксикация, начиная со средней степени, увеличивает тяжесть течения острых отравлений угарным газом, осложненных термохимическим поражением дыхательных путей, что требует расширения объема детоксикационной терапии.

4. Антидотный препарат «Ацизол» существенно повышает эффективность схем лечения острых отравлений угарным газом, осложненных термохимическим поражением дыхательных путей, особенно при наличии противопоказаний и условий к проведению гипербарической оксигенации.

Апробация и реализация результатов исследования. Результаты исследования доложены на Всеармейской научной конференции «Физиологически активные вещества на основе перфторуглеродов в экспериментальной и клинической медицине» (Санкт-Петербург, 2001), на Российской научной конференции «Медицинские аспекты радиационной и химической безопасности» (Санкт-Петербург, 2001), на Российской научной конференции «Медико-биологические проблемы токсикологии и радиологии» (Санкт-Петербург, 2008), на научной конференции с международным участием «Медицина труда. Здоровье работающего населения: достижения и перспективы» (Санкт-Петербург, 2009), на Международном научно-практическом семинаре под эгидой Института микроэлементов ЮНЕСКО (Санкт-Петербург, 2010), на Всероссийской научно-практической конференции «Скорая медицинская помощь-2010» (Санкт-Петербург, 2010), на XII съезде федерации анестезиологов и реаниматологов (Москва, 2010), на заседаниях проблемной комиссии по токсикологии и на заседаниях Ученого совета Санкт-Петербургского НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе в 2007-2010 гг.

Разработанные диагностические и лечебные мероприятия при острых отравлениях угарным газом, осложненных термохимическим поражением дыхательных путей, используются в научной и клинической практике Санкт-Петербургского НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе.

Результаты проведенных исследований внедрены в учебную и научную работу кафедры общей и клинической токсикологии ГОУ ДПО Санкт-Петербургской Медицинской академии последипломного образования.

Работа выполнялась в рамках тем НИР ГУ СПб НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе и ГОУ ДПО СПб Медицинской академии последипломного образования.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 22 научные работы, из них 11 в журналах, рекомендуемых ВАК для опубликования результатов исследования, выполненных на соискание ученой степени доктора медицинских наук.

Структура и объем работы. Диссертация изложена на 272 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания методик исследования, трех глав результатов собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов и практических рекомендаций. Диссертация содержит 39 таблицы, иллюстрирована 28 рисунками и 4 схемами. Список использованной литературы включает 340 источников, из которых 232 отечественных, 108 зарубежных.

Материалы и методы исследования

Для решения поставленных задач работа проводилась по двум направлениям – экспериментальному и клиническому.

В ходе экспериментального исследования изучены характер и тяжесть морфологических изменений дыхательной системы у крыс при воздействии повреждающих факторов пожара. Эксперименты проведены на 57 белых беспородных крысах-самцах массой 180-220 г. Исследования выполнены в условиях ингаляционной динамической затравки крыс продуктами горения. В эксперименте в качестве повреждающих факторов пожара использовали продукты горения поливинилхлорида (ПВХ) в концентрации 1000 – 1500 мг/м 3 с экспозицией 10-12 мин.

Клинические исследования, направленные на изучение течения острых отравлений угарным газом, осложненных термохимическим поражением дыхательных путей, проводились на базе Центра лечения отравлений (ЦЛО) Санкт-Петербургского НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе в период с 2005-2010 гг.

Материалы исследования составили клинические наблюдения и результаты комплексного обследования 1877 больных (952 мужчин, 925 женщин) с острыми тяжелыми отравлениями угарным газом в возрасте от 18 до 76 лет. Все больные на начальном этапе госпитализировались в отделение реанимации Санкт-Петербургского ЦЛО НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе ввиду нарушения витальных функций.

Исходя из задач исследования, больные были распределены на следующие группы:

в первую группу исследования вошли пациенты с острыми отравлениями угарным газом, осложненными термохимическим поражением дыхательных путей (190 человек); группу сравнения составили 1619 человек с острыми изолированными отравлениями окисью углерода.

Вторую группу исследования составили 68 пациентов с острыми отравлениями угарным газом в сочетании с ингаляционной травмой, в схемах лечения которых использовался антидотный препарата «Ацизол».

Среди больных с острыми отравлениями угарным газом, осложненными термохимическим поражением дыхательных путей, было 72 (37,9 %) пациента без алкогольного опьянения (контрольная группа) и у 118 (62,1 %) - отравление угарным газом сочеталось с алкогольной интоксикацией (группа исследования III).

В группу сравнения вошли 23 практически здоровых людей (мужчин – 11 человек, женщин – 12 в возрасте от 21 до 49 лет).

При выполнении работы анализировали анамнез заболевания, медицинскую документацию догоспитального этапа, данные объективного исследования при поступлении в лечебное учреждение и на 1, 3, 5 и 10 сутки терапии, результаты общеклинического обследования (рентгенографию органов  грудной клетки, электрокардиографию), заключения врачей-специалистов (терапевта, невропатолога, психиатра и др.).

Больным с острыми отравлениями окисью углерода в стационаре проводили комплексную терапию по стандартной схеме.

Специфическая терапия включала в себя оксигенотерапию и сеансы гипербарической оксигенации (ГБО). Оксигенотерапия проводилась путем интраназального введения больным 100 % увлажненного кислорода с помощью носовых катетеров.

Сеансы ГБО больным проводили в отделении гипербарической оксигенации Санкт-Петербургского НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе в отечественной одноместной барокамере «ОКА–МТ» при режиме давления 1,7 атм. Продолжительность изопрессии 40 минут. Время компрессии и декомпрессии составляло 10 минут. Продолжительность сеанса в среднем составила 60 мин.

Дезинтоксикационная, патогенетическая и симптоматическая терапия острых отравлений угарным газом включала в себя инфузионную терапию с применением кристаллоидных и коллоидных растворов, антигипоксантную, спазмолитическую, антибактериальную, гормональную терапию.

В качестве антидота угарного газа использовали препарат «Ацизол» (диацетат бис (1-винилимидазол-N) цинка) - отечественное цинксодержащее соединение (производитель: ЗАО «МАКИЗ-ФАРМА», Россия). Препарат «Ацизол» в дозе 60 мг/мл, вводили пациентам внутримышечно по 1 мл 3 раза в течение первых 2-х часов от момента поступления в стационар и по 1 мл 1раз в течение последующих двух суток.

При поступлении и в течение 1-х суток стационарного лечения проводили количественное определение карбоксигемоглобина в венозной крови спектрофотометрическим методом в соответствии с «Методическими указаниями о количественном определении карбоксигемоглобина и карбоксимиоглобина» (1974). Этанол и его суррогаты определяли количественно в крови и моче методом газожидкостной хроматографии на хроматографе лабораторном универсальном ЛХМ-80.

Всем больным с острыми отравлениями угарным газом в комплексе лечебно-диагностических мероприятий выполнялся осмотр и санация трахеобронхиального дерева при помощи фибробронхоскопа BF-P 30 фирмы Olympus при поступлении больных в стационар при подозрении у них наличия ингаляционной травмы и в динамике в 1, 3 и 5-е сутки стационарного лечения. После визуальной оценки состояния трахеобронхиального дерева больным проводили лаваж и санацию трахеобронхиального дерева. Для санации использовали 2 % раствор соды и 1,5 % эмульсию отечественного препарата Сурфактант – BL. Эндоскопическое исследование бронхов проводилось с помощью сотрудников отделения эндоскопии Санкт-Петербургского НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе.

Оценку степени нарушения нейро-гуморальной регуляции проводили по изменению вариабельности сердечного ритма при поступлении в стационар, при восстановлении сознания и при выписке больных из стационара. Исследования кардиоритмографии осуществляли при помощи компьютерного электроэнцефалографа «Мицар-ЭЭГ» (Россия). Определяли амплитуду моды (АМо, в %), вариационный размах (ВАР, с), стандартное отклонение величин нормальных интервалов RR (SDNN, мс), индекс напряжения регуляторных систем (индекс Баевского – ИН, у.е.). При спектральном анализе вариабельности сердечного ритма оценивали общую мощность спектра (ТР, мс2 ), доли HF (парасимпатических волн), LF (симпатических волн), VLF (нейрогуморальных волн) в суммарной мощности спектра (%), индекс вагосимпатического взаимодействия LF/ HF. Для оценки реакции вегетативной системы на внешние раздражители проводили функциональную пробу Вальсальвы с расчетом индекса Вальсальвы (отн. ед.).

Исследования показателей функции печени (АлАТ, АсАТ, общий билирубин, общий белок), почек (азот мочевины, креатинин), определение концентрации глюкозы крови, электролитов плазмы крови выполняли по стандартным методикам в клинико-биохимической лаборатории Санкт-Петербургского НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе при поступлении и в динамике в 1, 3, 5 и 10 сутки стационарного лечения.

При исследовании газового и кислотно-основного состава крови определяли рН крови, парциальное напряжение кислорода и углекислого газа, избыток оснований (ВЕ) в артериальной крови. Забор крови для исследований проводили из бедренной артерии. Исследования газов крови проводили при поступлении, в 1-е, 3-и, 5-е и 10-е сутки нахождения больных в стационаре на газоанализаторе Stat Profile Ultra (Nova biomedical, США) по стандартным методикам.

При поступлении больных в стационар и в динамике в 1, 3, 5 и 10 сутки стационарного лечения для оценки уровня эндогенной интоксикации рассчитывали лейкоцитарный индекс интоксикации (ЛИИ) [Кальф-Калиф Я.Я., 1941], определяли содержание веществ низкой и средней молекулярной массы (ВНСММ) и концентрацию олигопептидов (ОП) в плазме, на эритроцитах артериальной и венозной крови и в моче [Малахова М.Я., 1995], определяли концентрацию восстановленного глутатиона (ВГ) в венозной крови [Ellman G. L., 1959], содержание малонового диальдегида (МДА) [Гаврилов В.Б. и др., 1987], степень деформабельности эритроцитов (ИДЭ) [Федорова З.Д. и др., 1986].

Полученные в процессе исследования медико-биологические данные обрабатывались методами вариационной статистики с помощью программной системы STATISTICA for Windows (версия 5.5). При представлении данных в таблицах, если это не оговорено особо, использовался 95 % доверительный интервал для среднего значения показателей выборки (Хср ± 2mx). Статистическую значимость частоты встречаемости непараметрических признаков оценивали методом Фишера и вычислением «-квадрата».

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Клинико-морфологические особенности острых отравлений угарным газом, осложненных термохимическим поражением дыхательных путей

Исследование морфологических изменений в дыхательной системе проводили в эксперименте на крысах в условиях ингаляционной динамической затравки продуктами горения поливинилхлорида. Тяжесть отравления соответствовала тяжелой форме отравления угарным газом со средней концентрацией карбоксигемоглобина в крови крыс 58,6 ± 6,9 %.

На этом фоне термохимическое поражение дыхательных путей (ТХП ДП) характеризовалось следующими морфологическими признаками: слущиванием эпителия и оголением базальной мембраны, повреждением щеточной каемки и гомогенизацией эпителиальных клеток, переполнением клеток и желез секретом, что сопровождалось нарушением мукоцилиарной функции трахеобронхиального дерева; признаками нарушения микроциркуляции в виде полнокровия сосудов, эритростаза и сладж-феномена, а по мере прогрессирования нарушений в сосудах появлением нитей «зрелого» фибрина. Нарастание сосудистой проницаемости сопровождалось развитием периваскулярного отека и появлением отечной жидкости в альвеолах. В более поздние сроки наряду с прогрессированием морфологических признаков воспалительной реакции – накоплением отечной жидкости с большим количеством лейкоцитов в просвете альвеол, лейкоцитарной инфильтрацией стенок трахеи и бронхов, появлялись пневматические очаги, зоны дисателектаза, ателектаза, эмфиземы с разрывами межальвеолярных перегородок. Эти признаки можно рассматривать как морфологический субстрат респираторного дистресс-синдрома, а в тяжелых случаях – начальной стадии отека легких.

Полученные результаты клинических наблюдений соответствовали данным морфологических исследований в эксперименте. Оценка изменений трахеобронхиального дерева, выявленных при фибробронхоскопии, позволила выделить три степени тяжести термохимического поражения дыхательных путей при острых отравлениях угарным газом:

- I степень (легкая степень) ТХП ДП характеризовалась умеренным отеком и гиперемией слизистых верхних дыхательных путей до карины бифуркации трахеи, в бронхах имелось незначительное количество легкоудаляемой копоти, отмечались явления катарального эндобронхита.

- II степень (тяжелая степень) ТХП ДП диагностировалась на основании выраженного отека и гиперемии слизистой до сегментарных бронхов включительно, наличием трудноудаляемой копоти и острых эрозий.

- при III - крайне тяжелой степени ТХП ДП наблюдались выраженный отек и гиперемия слизистой во всех отделах трахеобронхиального дерева, наличие сужения просвета бронхов, большое количество трудноудаляемой копоти, большое количество эрозий, очаги некротических изменений.

На следующем этапе исследовали степень влияния термохимической травмы на динамику содержания карбоксигемоглобина – основного показателя тяжести острого отравления угарным газом.

В наших исследованиях не получено четкой зависимости между исходным уровнем карбоксигемоглобина и тяжестью состояния пострадавших, особенно при наличии сопутствующей термохимической травмы. Тяжелое и крайне тяжелое течение отравлений угарным газом развивалось при концентрации карбоксигемоглобина в крови до 20 % при изолированных отравлениях и до 30 % при сочетании отравления угарным газом с термохимическим поражением дыхательных путей. В то время как в соответствии с общепринятой классификацией при концентрации HbCO в крови до 20-30 % развивается легкая степень отравления, а тяжелая степень отравления развивается при содержании карбоксигемоглобина выше 50 % [Тиунов Л.А., Кустов В.В., 1980; Лужников Е.А. с соават., 2008; Gorman D.F., Runciman W.B., 1991].

Указанные расхождения имеют объективные предпосылки, обусловленные действием термохимической травмы. В связи с этим мы предложили собственную классификацию тяжести течения острых отравлений угарным газом, осложненных термохимическим поражением дыхательных путей, с учетом не только карбоксигемоглобинемии, но и данных фибробронхоскопии (табл. 1).

Таблица 1

Классификация тяжести течения острых отравлений угарным газом,

осложненных термохимическим поражением дыхательных путей

Степень тяжести

Фибробронхоскопия

Концентрация HbCO (%)

Легкая

I степень (легкая) ТХП ДП

До 10 - 15

Средней тяжести

II степень (тяжелая) ТХП ДП

До 20 - 25

Тяжелая

III степень (крайне тяжелая) ТХП ДП

26 и выше





В результате проведенных исследований установлено, что при изолированных отравлениях угарным газом концентрация карбоксигемоглобина в венозной крови в течение первых суток уменьшалась на 65,3 %, что соотносится с литературными данными (табл. 2). В то же время при наличии термохимического поражения дыхательных путей скорость диссоциации карбоксигемоглобина была почти в 10 раз меньше – в течение первых суток от отравления угарным газом уровень карбоксигемоглобина снизился на 6,6 %.

Таблица 2

Динамика содержания карбоксигемоглобина (%) в венозной крови у пациентов

с отравлениями угарным газом

Сроки

исследования

Отравление СО

(n = 1619)

Отравление СО с ТХП ДП

(n = 190)

Поступление

19,9 ± 0,9

24,1 ± 1,9

12 ч

12,4 ± 1,3

22,7 ± 2,1*

24 ч

6,9 ± 1,6

22,5 ± 2,3*

Примечания: * - различие с группой сравнения достоверно (р < 0,05).

К концу 1-х суток в группе пациентов с термохимической травмой содержание карбоксигемоглобина в крови достоверно превышало данные больных с изолированными отравлениями угарным газом в 3,3 раза. По-видимому, наличие ингаляционной травмы у больных с острыми отравлениями угарным газом сопровождалось нарушением функции внешнего дыхания в результате морфологических изменений дыхательных путей (копоть, отек интерстиция и слизистой, слущивание эпителия) и замедлением доставки кислорода в организм пострадавших, что сопровождалось более медленной диссоциацией карбоксигемоглобина в первые сутки от момента травмы.

Клинические наблюдения показали, что токсический процесс при сочетании отравления угарным газом с термохимической травмой дыхательных путей течет иначе, чем при изолированных отравлениях оксидом углерода. В наших исследованиях выявлены следующие особенности клинической картины острых отравлений угарным газом, осложненных термохимическим поражением дыхательных путей.

Со стороны дыхательной системы частота возникновения осложнений напрямую зависела от наличия и тяжести поражения трахеобронхиального дерева продуктами горения (табл. 3).

Таблица 3

Основные клинические проявления поражения дыхательной системы при

острых отравлениях угарным газом (встречаемость, %)

Клинические

проявления

Отравление СО

(n = 1619)

Отравление СО с ТХП ДП

(n = 190)

Ожог верхних дыхательных путей

-

28,9

Острый ирритативный бронхит

6,1

57,4 *

Пневмония

18,2

49,5 *

Эмфизема

3,1

5,0

(при III степени ТХП ДП)

Гидроторакс

-

5,8

(при II и III степенях ТХП ДП)

Отек легких

-

8,3

(при III степени ТХП ДП)

Перевод на искусственную вентиляцию легких (ИВЛ)

10,0

22,1*

Рентгенологические проявления:

- усиление легочного рисунка

- расширение корней легких

-инфильтрация легочной ткани

7,8

38,5

18,2

26,3 *

63,7 *

49,5 *

Примечания: * - различие с данными группы сравнения достоверно (р < 0,05).

Так, при осложненных отравлениях угарным газом в 90,5 % случаях больные отмечали отхождение мокроты с копотью. Частота встречаемости этого признака находилась в прямой зависимости от тяжести термохимического поражения дыхательных путей: если при I степени термохимического поражения дыхательных путей только 36,4 % больных жаловались на отхождение мокроты с копотью, то при II и III степенях ТХП ДП этот признак наблюдался практически у всех больных (в 96,7 % и в 98,3 % соответственно).

При наличии термохимической травмы острый ирритативный бронхит развивался почти в 10 раз чаще, а пневмония в 3 раза чаще, чем при изолированных отравлениях угарным газом. Причем в 23,8 % случаев наличие инфильтрации легочной ткани отмечалось уже при поступлении больных в стационар. Длительность лечения пневмонии у больных с термохимическим поражением дыхательных путей была в 2,1 раза больше, чем в группе сравнения, находилась в прямой зависимости от тяжести поражения трахеобронхиального дерева и требовала более длительного применения антибиотикотерапии с частой заменой препаратов. При отравлениях угарным газом, осложненных термохимической травмой дыхательных путей II и III степени, у больных развивались такие осложнения как гидроторакс (в 5,8 % случаях) и отек легких (в 8,3 % случаях), которые не наблюдались при изолированных отравлениях угарным газом.

При острых отравлениях, осложненных ТХП ДП, рентгенологические изменения в легких в виде усиления легочного рисунка, расширения корней легких, инфильтрации легочной ткани регистрировались чаще. Причем, частота выявления рентгенологических изменений варьировала в зависимости от степени термохимического поражения дыхательных путей. Так, усиление легочного рисунка наблюдалось достоверно чаще в 3,4 раза, расширение корней легких - в 1,7 раза чаще, чем при изолированных отравлениях угарным газом. Причем, при III степени ингаляционной травмы частота развития рентгенологического проявления в виде расширения корней легких отмечалось у 72,7 % пострадавших, что в 1,8 – 1,4 раза чаще, чем при I и II степенях ТХП ДП соответственно.

Аналогичные результаты получены и при анализе выявления инфильтрации легочной ткани при рентгенологических исследованиях легких у больных с острыми отравлениями угарным газом.

Таким образом, клинические наблюдения свидетельствовали о выраженных изменениях в дыхательной системе при острых отравлениях угарным газом, осложненных термохимическим поражением дыхательных путей. Частота возникновения поражений дыхательной системы была различной в зависимости от тяжести термохимического поражения дыхательных путей. Наибольшая частота осложнений отмечалась у пациентов с крайне тяжелым термохимическим поражением дыхательных путей (III степени тяжести).

Клиническая картина сопровождалась особенностями кислотно-основного состояния. При наличии ингаляционной травмы у больных, несмотря на проводимую терапию, развивались длительные выраженные нарушения кислотно-основного равновесия декомпенсированного характера. При данной патологии на момент поступления в стационар регистрировался декомпенсированный метаболический ацидоз, в течение первых суток наблюдалась его компенсация; к 5-м суткам развивался декомпенсированный метаболический алкалоз, который только к концу наблюдения переходил в компенсированную форму. В то же время при изолированных отравлениях угарным газом изменения газового состава носили менее выраженный характер, отмечалась быстрая компенсация нарушений и восстановление кислотно-основного состояния к 10-м суткам.

Особенности поражения нервной системы при осложненных отравлениях угарным газом заключались в том, что при наличии термохимической травмы дыхательных путей выявлено существенное превалирование больных в коматозном состоянии (табл. 4).

Согласно данным, представленным в таблице 4, при отсутствии ингаляционной травмы у 20 % больных развивалась кома I длительностью 23,4 ± 3,1 ч, в то же время при наличии термохимического поражения дыхательных путей кома различной глубины развивалась чаще в 1,3 раза (у 25,9 % пострадавших) и среднее время пребывания больных в коме было почти на 35 ч больше, чем при изолированных отравлениях угарным газом.

У больных с ингаляционной травмой неврологические нарушения встречались чаще и имели более широкий спектр. Так, психомоторное возбуждение и развитие галлюцинаторного синдрома, как проявления интоксикационного психоза, наблюдались чаще в 1,6 раза, пациенты чаще предъявляли жалобы на общемозговые расстройства. Длительность периода возбуждения у пациентов с поражением дыхательных путей в среднем составило 35,3 ± 2,6 ч, тогда как при изолированных отравлениях угарным газом острые психотические эпизоды носили непродолжительный характер (16,3 ± 1,1 ч). А развитие таких осложнений как судорожный синдром, нарушение координации движения, отек головного мозга встречалось только при наличии термохимического поражения дыхательных путей.

Таблица 4

Особенности поражения нервной системы при острых отравлениях угарным газом (встречаемость (%) / длительность (ч)

Клинические

синдромы

Отравление СО

(n = 1619)

Отравление СО с ТХП ДП

(n = 190)

Кома I

Длительность комы (ч)

23,4 ± 3,1

32,2 ± 4,1

Удельный вес больных (%)

20,0

11,1 *

Кома

II – III

Длительность комы (ч)

-

61,6 ± 7,8

Удельный вес больных (%)

-

14,8

Психомоторное возбуждение

16,3

(16,3 ± 1,1 ч)

30,1 *

(35,3 ± 2,6 ч)

Галлюцинаторный синдром

8,8

(20,8 ± 1,9 ч)

14,2 *

(24,3 ± 1,9 ч)

Общемозговые расстройства (головная боль, головокружение, тошнота, рвота)

75,4

(51,7 ± 2,4 ч)

99,5 *

(88,5 ± 5,3 ч)

Судорожный синдром

-

34,7

(21,9 ± 1,6 ч)

Нарушение координации

движения

-

7,9

(19,2 ± 2,6 ч)

Отек головного мозга

-

11,1

(42,3 ± 3,7 ч)

(при ТХП ДП III ст.)

Примечания: * - различие с данными группы сравнения достоверно (р < 0,05).

Анализ динамики показателей вариабельности сердечного ритма (ВСР) показал, что для всех пациентов с острыми отравлениями угарным газом характерно наличие значительного вегетативного дисбаланса, который обусловлен выраженной гиперсимпатикотонией, что согласуется с литературными данным. Однако наличие термохимического поражения дыхательных путей способствовало развитию более выраженного вегетативного дисбаланса, обусловленного значительным усилением симпатического влияния в среднем к 3-м суткам после отравления (время восстановления сознания), что характеризовалось уменьшением в 1,8 раза показателей вариационного размаха, в 1,5 раза значений стандартного отклонения и одновременным ростом значений амплитуды моды и индекса напряжения в 1,4 и в 3,6 раза соответственно.

При наличии термохимической травмы наблюдалось выраженное снижение суммарной можности спектра (в 2,3 раза от контроля и на 40,0 % от группы сравнения), преобладание доли медленных волн (LF) (в 1,8 раза от контроля) и значительное снижение доли быстрых волн (HF) (в 6,3 раза от контроля и в 2,9 раза от группы сравнения) в суммарной мощности спектра. Эти процессы достигали максимальной выраженности к 3-м суткам (время восстановления сознания).

При спектральном анализе ВСР было проведено определение индекса вагосимпатического взаимодействия (LF/HF) (рис. 1), динамика которого также подтвердила резкое преобладание симпатической активности в регуляции сердечного ритма с максимальной выраженностью к 3-и суткам у больных с термохимической травмой.

Рисунок 1. Динамика индекса вагосимпатического взаимодействия (LF/HF) при острых отравлениях угарным газом

По результатам пробы Вальсальвы, которая является мерой измерения вегетативных изменений, при острых отравлениях угарным газом отмечалось наличие значительных вегетативных расстройств, что приводило к выраженному и устойчивому изменению показателей регуляции сердечно-сосудистой системы. Ирритация слизистой дыхательных путей оказывала существенное влияние на развитие вегетативных нарушений, что приводило к увеличению (в 1,2 раза) значений индекса Вальсальвы в основной группе по отношению к группе сравнения. По результатам функциональной пробы восстановление вегетативной регуляции сердечно-сосудистой системы наблюдалось к 9-10-м суткам при неосложненных отравлениях угарным газом и к 13-15-м суткам при наличии ингаляционной травмы.

Таким образом, при сочетании отравления оксидом углерода с термохимическим поражением дыхательных путей динамика уровня сознания характеризовалась более длительным периодом нарушения сознания – среднее время пребывания в коме составило 51,8 ± 1,9 ч. Также, более пролонгированным был и переход от комы к более ясному сознанию. Уменьшение глубины угнетения центральной нервной системы с сокращением длительности коматозного состояния находились в прямой зависимости от глубины поражения дыхательных путей и тяжести гипоксии. У больных с острыми отравлениями угарным газом, осложненными термохимическим поражением дыхательных путей, неврологические нарушения встречались чаще и имели более широкий спектр.

Для пациентов с острыми отравлениями угарным газом, осложненными термохимическим поражением дыхательных путей, характерно наличие значительного вегетативного дисбаланса, который обусловлен выраженной гиперсимпатикотонией и относительным снижением парасимпатического влияния, что проявлялось существенным снижением вариабельности сердечного ритма. Выраженность симпатического влияния была в 2 - 4 раза больше, чем при изолированных отравлениях угарным газом. Вегетативные расстройства у таких больных выявлялись относительно долго, были торпидны, демонстрировали устойчивость к проводимому лечению. При наличии термохимического поражения дыхательных путей восстановление функции вегетативной нервной системы наблюдалось к 13-15-м суткам, что обусловило сроки выписки больных из стационара.

Со стороны сердечно-сосудистой системы наиболее тяжелые симптомы поражения, которые развивались уже в первые часы от момента отравления, отмечались у больных с наличием термохимического поражения дыхательных путей (табл. 5).

Таблица 5

Характер ЭКГ- изменений у больных с отравлениями угарным газом (встречаемость, %)

Характер ЭКГ- изменений

Отравление СО

(n = 1619)

Отравление СО с ТХП ДП (n = 190)

Нарушения ритма:

- синусовая тахикардия

- синусовая брадикардия

- экстрасистолия

- фибрилляция предсердий

86,5

4,5

-

-

97,9 *

3,7

14,2

9,5

Нарушение проводимости:

- АВ- блокада

- полная блокада правой ножки пучка Гиса

16,7

13,2

3,5

55,3 *

27,9 *

27,4 *

Изменения в фазе реполяризации:

- не отчетливые

- умеренно-выраженные

- отчетливо-выраженные

- изменений нет

52,3

21,1

22,0

9,2

47,7

88,9 *

-

8,9 *

80,0 *

11,1 *

Перегрузка правых отделов сердца

18,2

38,9 *

Примечания: * - различие с данными группы сравнения достоверно (р < 0,05).

Согласно данным представленным в таблице 5, при наличии термохимического поражения дыхательных путей изменение частоты сердечных сокращений были выявлены у всех пациентов. При наличии термохимической травмы продолжительность периода изменения сердечного ритма составило 122,4 ± 9,8 ч, что в 2 раза больше, чем в группе сравнения (54,6 ± 4,3 ч).

Развитие экстрасистолии и фибрилляции предсердий наблюдалось в 14,2 % и 9,5 % случаев соответственно и только при наличии термохимического поражения дыхательных путей III степени.

При осложненных отравлениях угарным газом нарушения сердечной проводимости регистрировались почти в 3 раза, а токсическая миокардиодистрофия развивалась почти в 5 раз чаще, чем при изолированных отравлениях угарным газом. Выявлена связь между степенью поражения дыхательных путей и тяжестью поражения сердечно-сосудистой системы.

Для острых отравлений угарным газом характерно развитие перегрузки правых отделов сердца. Но при наличии термохимического поражения дыхательных путей данное нарушение развивалось в 2 раза чаще, чем при изолированных отравлениях угарным газом. По-видимому, перегрузка правых отделов сердца при острых отравлениях угарным газом, осложненных термохимическим поражением дыхательных путей, связана с изменениями в системе малого круга кровообращения и развитием легочной гипертензии, которые сопровождают поражения органов дыхания и острую гипоксию.

Анализ полученных ЭКГ-изменений показал, что при острых отравлениях угарным газом наиболее часто наблюдалось развитие неспецифических изменений в фазе реполяризации, которые возникали у больных преимущественно с тяжелыми поражениями трахеобронхиального дерева на фоне выраженной гипоксии. Изменения фазы реполяризации ЭКГ развивались по типу метаболических изменений и выражались в снижении сегмента S-T и уменьшением амплитуды зубца Т, либо в появлении деформированных зубцов Т, возникающих на фоне декомпенсированного метаболического ацидоза. При осложненных отравлениях угарным газом данные изменения в фазе реполяризации регистрировались в 1,5 раза чаще, чем при изолированных отравлениях угарным газом, и были наиболее выраженными при наличии крайне тяжелых термохимических поражений дыхательных путей.

При наличии термохимического поражения дыхательных путей в 56,8 % случаях выявленные изменения в фазе реполяризации ЭКГ соответствовали клиническим признакам кардиальной ишемии. При наличии ингаляционной травмы ишемические изменения в сердечно-сосудистой системе сохранялись достаточно долго – до 5-ти суток. Фоновые заболевания в виде ишемической болезни сердца являлись неблагоприятным прогностическим признаком, что требовало проведения мониторирования электрокардиограммы. В единичных случаях (1,6 %) к 8-10-м суткам регистрировались инфаркты миокарда, в т.ч. 1- с летальным исходом.

Таким образом, при острых отравлениях угарным газом, осложненных термохимическим поражением дыхательных путей, поражения сердечно-сосудистой системы проявлялись развитием острых расстройств ритма и проводимости сердца в токсикогенной стадии отравления, развитием токсической миокардиодистрофии, перегрузкой правых отделов сердца. Для осложненных отравлений угарным газом наиболее характерными ЭКГ-нарушениями являлись неспецифические изменения в фазе реполяризации ЭКГ по типу метаболических изменений, наиболее выраженные при наличии крайне тяжелого термохимического поражения дыхательных путей.

На основе исследования клинико-лабораторных данных по основным органам и системам выявлены особенности интегральных клинических показателей (табл. 6).

Таблица 6

Особенности клинических интегральных показателей

при острых отравлениях угарным газом

Отравление СО

(n = 1619)

Отравление СО в сочетании с ТХП ДП (n = 190)

Длительность применения ИВЛ (ч)

23,0 ± 4,7

52,4 ± 9,1*

Длительность пребывания в

реанимации (сут)

2,6 ± 0,2

8,5 ± 0,7 *

Длительность пребывания в

стационаре (сут)

6,9 ± 1,2

12,1 ± 1,5 *

Летальный исход (%)

2,3

21,6 *

Примечания: * - различие с данными группы сравнения достоверно (р < 0,05).

Согласно представленным данным, при осложненных отравлениях угарным газом на искусственную вентиляцию легких было переведено 22,1 % больных в среднем в течение 52,4 ± 3,1 ч, тогда как в группе сравнения искусственная вентиляция легких применялась в 2,3 раза реже – у 10,0 % больных в среднем в течение 23,0 ± 1,0 ч.

При наличии термохимического поражения дыхательных путей пациенты нуждались в лечении в условиях реанимации в 3,2 раза дольше, а их общая длительность пребывания в стационаре была почти в 2 раза больше, чем пациентов без ингаляционного поражения.

Сравнительный анализ исходов острых отравлений угарным газом показал, что при наличии термохимического поражения дыхательных путей смертельный исход наступал в 9,4 раза чаще, чем при неосложненном течении отравлений угарным газом.

Таким образом, выявленные наиболее важные особенности течения токсического процесса при острых отравлениях угарным газом, осложненных ТХП ДП, можно представить в виде схемы (схема 1).

Поскольку в основе токсического процесса при термохимическом поражении дыхательных путей лежит гипоксия смешанного генеза, приводящая к нарушению сбалансированного протекания метаболических процессов, о чем свидетельствуют наши данные по исследованию газового состава крови, клинико-лабораторные данные, которые на уровне целостного организма проявляются развитием синдрома эндогенной интоксикации, мы  оценивали тяжесть эндогенной интоксикации по изменению уровней показателей эндотоксемии.

Полученные результаты показали, что, по-видимому, в основе клинических особенностей острых отравлений угарным газом, осложненных термохимическим поражением дыхательных путей, лежат выявленные изменения уровня эндотоксемии. Так, при наличии термохимической травмы дыхательных путей нарастание лейкоцитарного индекса интоксикации имело более выраженный (в 1,6 – 3,7 раза от нормы) и длительный (до 5-ти суток) характер, что свидетельствовало о более выраженной степени эндогенной интоксикации за счет присоединения бактериального компонента эндотоксикоза и за счет присоединения очага некробиотических изменений в тканях дыхательной системы. Эти процессы достигали максимальной выраженности в течение первых трех суток от момента отравления (рис.2).

Рисунок 2. Динамика ЛИИ у больных с острыми отравлениями угарным газом

У больных при наличии ингаляционной травмы имело место полное нарушение распределения веществ низкой и средней молекулярной массы (ВНСММ) в плазме и на эритроцитах артериальной и венозной крови: отмечалось преимущественное накопление веществ катаболического пула в плазме (в 1,2 – 1,3 раза от данных группы сравнения) и на эритроцитах артериального сектора (в 1,3 – 1,5 раза от данных группы сравнения), что свидетельствовало о поражении метаболической и детоксикационной функций легких (рис. 3).

 

Схема 1. Особенности течения токсического процесса при острых отравлениях угарным газом, осложненных ТХП ДП, по сравнению с изолированными отравлениями угарным газом

Спектральный анализ показал, что вещества низкой и средней молекулярной массы являлись преимущественно продуктами активного белкового распада, в их составе установлено преобладание рибозида мочевой кислоты, 2,6-аминопурина, пирамидина с максимумами экстинций в диапазоне 238 – 246 нм. Одновременно наблюдалось снижение элиминации (в 1,5 – 2,7 раза от данных группы сравнения) эндотоксинов, что выражалось в низком содержании ВНСММ в моче. А отставание элиминации эндотоксинов от их продукции обуславливало рост эндотоксемии.

Рисунок 3 Динамика содержания ВНСММ (у.е.) на эритроцитах артериальной крови у больных с отравлениями угарным газом

При острых отравлениях угарным газом, осложненных термохимическим поражением дыхательных путей, наблюдался рост концентрации олигопептидов во всех исследуемых средах (в 1,4 – 2,0 раза от данных группы сравнения), что подтверждало наличие тяжелой эндогенной интоксикации при данной патологии. А преимущественное накопление олигопептидов на гликокаликсе эритроцитов (в 1,4 раза от данных группы сравнения) подтверждало этиологическую роль гипоксии в активации процессов протеолиза при острых отравлениях угарным газом (рис. 4).

Рисунок 4 Динамика содержания олигопептидов (г/л) на эритроцитах артериальной крови у больных с отравлениями угарным газом

Активация процессов протеолиза с накоплением во внутренних средах организма эндотоксинов, накопление недоокисленных продуктов обмена приводило к срыву адаптивных механизмов, угнетению систем антиоксидантной и антирадикальной защиты и активации процессов перекисного окисления липидов (ПОЛ), что проявлялось значительным снижением концентрации восстановленного глутатиона в венозной крови (в 1,2 – 1,4 раза от данных группы сравнения), нарастанием уровня малонового диальдегида в плазме венозной крови (в 1,3 – 2,0 раза от данных группы сравнения), повышением коэффициента  активности процессов ПОЛ (МДА/ВГ) в 1,5 - 2,0 раза от данных группы сравнения (табл. 7). Эти процессы достигали максимальной выраженности в течение первых трех суток от момента отравления.

Таблица 7

Динамика коэффициента активности процессов перекисного окисления липидов

(МДА / ВГ, у.е.) у больных с отравлениями угарным газом

Сроки исследования

Отравление СО

(n = 135)

Отравление СО с

ТХП ДП (n = 141)

При поступлении

44,6 ± 6,7 *

45,1 ± 5,2 *

1 сут

38,9 ­± 4,2 *

60,2 ± 7,3 *#€

3 сут

32,4 ± 5,3 *

63,4 ± 7,1 *#€

5 сут

30,6 ± 3,7 *

41,0 ± 4,0 *

10 сут

33,9 ±5,8 *

31,8 ± 4,4 *

Контроль (n = 23)

9,0 ± 2,9

Примечания: * - различие с контролем достоверно (р < 0,05); # - различие с группой сравнения достоверно (р < 0,05); € - различие с исходным значением достоверно (р < 0,05).

При острых отравлениях угарным газом, отягощенных термохимической травмой, значительное накопление факторов вторичной аутоагрессии на гликокаликсе эритроцитов сопровождалось значительными нарушениями функционального состояния эритроцитарных мембран, что выражалось в существенном снижении индекса деформируемости эритроцитов (ИДЭ) (рис. 5). У этой группы больных ИДЭ был достоверно ниже в 1,3 - 1,4 раза по сравнению с показателями группы сравнения. Эти процессы достигали максимальных значений в первые трое суток от момента отравления.

Рисунок 5 Динамика ИДЭ (у.е.) у больных с отравлениями угарным газом

Таким образом, при острых отравлениях угарным газом, осложненных термохимичексим поражением дыхательных путей, нарушения транспорта кислорода с формированием гипоксии смешанного генеза сопровождались значительной активацией процессов протеолиза с существенным накоплением эндотоксинов преимущественно на гликокаликсе эритроцитов артериальной крови, нарушением функциональных свойств эритроцитов, угнетением системы антиоксидантной и антирадикальной защиты, значительным преобладанием процессов перекисного окисления липидов, что приводило к развитию эндогенной интоксикации, выраженной в значительно большей степени, чем при изолированных отравлениях угарным газом.        

Особенности течения острых отравлений угарным газом, осложненных термохимическим поражением дыхательных путей, на фоне алкогольной интоксикации

Как правило, в бытовых условиях отравления угарным газом возникают на фоне алкогольного опьянения. В нашей работе в 62 % случаях осложненные отравления угарным газом протекали на фоне алкогольной интоксикации, тогда как при изолированных отравлениях угарным газом сопутствующая алкогольная интоксикация наблюдалась реже в 1,4 раза (46,0 % случаев).

В наших исследованиях получены данные, свидетельствующие, что алкогольная интоксикация утяжеляла течение острых отравлений угарным газом, осложненных термохимическим поражением дыхательных путей. Но особенностью являлось то, что утяжеление происходило при наличии алкоголя в крови 2,5 промилей и выше. До этих цифр алкогольная интоксикация особого влияния не оказывала, а иногда даже облегчала течение острых отравлений угарным газом.

В ходе исследований была установлена прямая зависимость между содержанием этанола в крови и моче больных и тяжестью ингаляционной травмы (табл. 8).

Таблица 8

Содержание этанола (г/л) в крови и моче у больных с острыми отравлениями

угарным газом, осложненными ТХП ДП, при поступлении в стационар

Тяжесть

ТХП ДП

Количество больных с

алкогольным опьянением

Содержание этанола (г/л) в биосредах

Абс.

%

Кровь

Моча

ТХП ДП I степени (n = 22)

7

31,8

2,4 ± 0,1

2,6 ± 0,1

ТХП ДП II степени (n = 47)

17

36,1

2,3 ± 0,4

2,6 ± 0,2

ТХП ДП III степени (n = 121)

94

77,7

3,0 ± 0,6 *

3,1 ± 0,4 *

Всего больных (n = 190)

118

62,1

2,6 ± 0,5

2,8 ± 0,4

Примечания: * - различие пациентов с ТХП ДП III степени с пациентами с ТХП ДП I – II степени достоверно (р < 0,05).

Согласно представленным данным, наиболее тяжелое поражение дыхательных путей регистрировалось при наиболее высоких концентрациях этанола в крови и моче пострадавших. На фоне алкогольной интоксикации в большинстве случаев (77,7 %) регистрировалось крайне тяжелое (III степень) термохимическое поражение дыхательных путей, что, по-видимому, связано с более длительным пребыванием пострадавших в условиях пожара и, следовательно, более длительным воздействием повреждающих факторов атмосферы пожара на дыхательные пути.

Более глубокие поражения трахеобронхиального дерева, развитие более тяжелой гипоксии, в итоге, способствовало более медленной диссоциации карбоксигемоглобина. Так, в течение первых суток от момента отравления у пациентов с алкогольным опьянением (содержание этанола в крови выше 2,5 ‰) содержание карбоксигемоглобина в крови было на 42,2 % выше, чем у пациентов без алкогольной интоксикации.

Полученные в ходе исследований данные показали, что поражения дыхательной системы были более тяжелыми и развивались чаще при наличии у больных алкогольного опьянения (содержание этанола в крови более 2,5 ‰).

Так, при наличии интоксикации этанолом поражения респираторного тракта встречались в 1,6 – 2,0 раза чаще, чем в группе сравнения. Основное место среди поражений органов дыхания занимали острый ирритативный бронхит и пневмонии. При сочетании острых отравлений угарным газом с алкогольной интоксикацией длительность лечения пневмонии составила 17,6 ± 1,3 сут, что в 1,6 раза дольше, чем при изолированных отравлениях оксидом углерода.

При наличии алкогольной интоксикации искусственная вентиляция легких применялась почти в 3 раза чаще, чем в контроле. При наличии сопутствующего алкогольного опьянения длительность периода перевода больных с осложненными отравлениями угарным газом на искусственную вентиляцию легких составила 68,7 ± 7,8 ч, что в 1,4 раза чаще, чем в контроле (48,5 ± 4,7 ч). В то же время, полученные данные были достоверны только при содержании этанола в крови выше 2,5 ‰.

В то же время в наших исследованиях не получено статистически значимых различий зависимости частоты развития таких осложнений как эмфизема, гидроторакс, отек легких и острая дыхательная недостаточность от наличия отравления этанолом.

По-видимому, более тяжелые поражения дыхательной системы на фоне алкогольного опьянения связаны с одновременным действием нескольких патологических механизмов, а именно, с возникновением центрального компонента расстройств внешнего дыхания в связи с наркотическим действием этанола, с выраженными нарушениями сурфактантной системы легких при алкогольной интоксикации, что усугубилось выраженными нарушениями бронхиальной проходимости в связи с более тяжелыми поражениями трахеобронхиального дерева.

В нашей работе у больных с термохимической травмой на фоне алкогольной интоксикации более выраженные поражения дыхательной системы сопровождались более значительными изменениями кислотно-щелочного равновесия, которые характеризовались нарастанием декомпенсации метаболического ацидоза в течение первых 3-х суток.

У больных с алкогольной интоксикацией чаще развивалось коматозное состояние (в 3 раза), психомоторное возбуждение (в 2,4 раза) со слуховыми и зрительными галлюцинациями, чем в группе сравнения. Период длительности коматозного состояния у пациентов с алкогольным опьянением был на 20 ч длиннее, чем в группе сравнения. Такие симптомы нарушения сердечно-сосудистой деятельности как развитие в миокарде отчетливо-выраженных изменений метаболического характера, кардиальной ишемии и нарушений сердечной проводимости встречались в 1,3 – 2,0 раза чаще, чем у пострадавших без алкогольной интоксикации.

Выявлено нарастание палочкоядерного нейтрофилеза и лимфопения, гипокалиемия, существенное нарастание активности печеночных ферментов.

Анализ влияния алкогольной интоксикации на интегральные показатели течения токсического процесса (табл. 9) показал, что при наличии сопутствующего алкогольного опьянения длительность периода перевода больных с осложненными отравлениями угарным газом на искусственную вентиляцию легких составила 68,7 ± 7,8 ч, что в 1,4 раза чаще, чем в контроле (48,5 ± 4,7ч). В то же время, полученные данные были достоверны только при содержании этанола в крови выше 2,5 ‰.

Таблица 9

Влияния алкогольной интоксикации на интегральные показатели течения токсического процесса при острых отравлениях угарным газом, осложненных

термохимическим поражением дыхательных путей

Интегральные

показатели

Контроль

(n = 72)

Алкоголь

До 2,5 ‰

(n = 24)

Выше 2,5 ‰

(n = 94)

Длительность применения ИВЛ (ч)

48,5 ± 4,7

49,4 ± 5,7

68,7 ± 7,8 *

Длительность пребывания в реанимации (сут)

7,8 ± 0,4

7,2 ± 0,3

9,2 ± 0,8

Длительность пребывания в стационаре (сут)

11,7 ± 1,4

9,8 ± 1,9

12,6 ± 2,0

Летальный исход (%)

12,5

15,3

27,1*

Примечания: * - различие с контролем достоверно (р < 0,05).

В наших исследованиях не получено убедительных данных о влиянии алкогольной интоксикации на длительность лечения больных в реанимационном отделении и на общую длительность пребывания больных в стационаре.

Анализ влияния алкогольного опьянения на структуру исходов острых отравлений угарным газом, осложненных ТХП ДП показал, что при наличии сопутствующей тяжелой алкогольной интоксикации (содержание этанола в крови более 2,5 ‰) смертельный исход наступал в 2,0 раза чаще, чем у пострадавших с содержанием этанола в крови менее 2,5 ‰ и в контрольной группе.

Таким образом, в наших исследованиях установлено, что тяжелая интоксикация этанолом (содержании этанола в крови выше 2,5 ‰) оказывала существенное влияние на частоту и длительность некоторых клинических синдромов острых отравлений угарным газом, осложненных термохимическим поражением дыхательных путей. На фоне алкогольной интоксикации с большей частотой встречались такие воспалительные поражения дыхательной системы как ирритативный бронхит и пневмония, удлинялись сроки их лечения; значительно чаще развивалось коматозное состояние, больные чаще и длительнее переводились на искусственную вентиляцию легких, с большей частотой встречались такие нарушения сердечно-сосудистой системы как неспецифические изменения в фазе реполяризации ЭКГ и нарушения проводимости. И, в конечном итоге, при наличии алкогольной интоксикации (содержание этанола в крови более 2,5 ‰) смертельный исход наступал в 2,0 раза чаще, чем в группе пострадавших без алкогольного опьянения.

В то же время при наличии алкогольной интоксикации легкой и средней степени тяжести (содержании этанола в крови менее 2,5 ‰) острые отравления угарным газом протекали значительно легче.

Разработка алгоритма лечебных мероприятий при острых отравлениях угарным газом, осложненных термохимическим поражением дыхательных путей, в стационаре

Анализ литературы показал, что в процессе изучения особенностей течения острых отравлений угарным газом совершенствовались методы и способы лечения этой патологии [Лужников Е.А., 1994; Баринов В.А. и др., 1996; Давыдов П.В. и др., 1996]. Однако, несмотря на бесспорные достижения, в клинической деятельности сохраняется неудовлетворенность лечением острых отравлений угарным газом, особенно в сочетании с термохимическим поражением дыхательных путей. Такие больные требуют особого подхода к тактике лечения.

Эффективность применения отечественного цинксодержащего препарата «Ацизол» при изолированных отравлениях угарным газом показана в работах В.А. Баринова с соавт. (1996, 2010, 2011), С.П. Нечипоренко с соавт. (2008), Е.А. Лужникова с соавт. (2010). Препарат «Ацизол» использовался в комплексных схемах интенсивной терапии на фоне стандартного этиотропного лечения с применением гипербаротерапии.

Из собственных клинических наблюдений и данных литературы известно, что при лечении больных с острыми отравлениями угарным газом в условиях отсутствия реанимационных барокамер (в России – до 99 % лечебных учреждений) метод гипербарической оксигенации (ГБО) начинает применяться в отсроченном периоде, т.е. после перевода больных на самостоятельное дыхание. Представляется, что при этих обстоятельствах основное внимание в лечебной тактике следует уделять антидотной терапии с использованием препарата «Ацизол» у больных, находящихся на искусственной вентиляции легких, а также у больных, не нуждающихся в проведении ИВЛ, но имеющих противопоказания к проведению гипербаротерапии.

Исходя из задачи исследования, больные были разделены на 2 группы:

1 группу наблюдения составили 26 пациентов с острыми отравлениями угарным газом и термохимическим поражением дыхательных путей III степени, которым проводилась искусственная вентиляция легких и в схемах лечения которых использовали антидотный препарат «Ацизол». В связи с проведением искусственной вентиляции легких отсутствовала возможность проведения сеансов гипербарической оксигенации в ранние сроки.

Контрольную группу составили пациенты с острыми отравлениями угарным газом, осложненными ТХП ДП III степени, которым проводилась ИВЛ, но терапию которых составила стандартная схема лечения (44 человека).

Во 2 группе наблюдения оценивалась лечебная эффективность антидотного препарата «Ацизол» у больных с острыми отравлениями угарным газом и термохимическим поражением дыхательных путей III степени, не нуждающихся в проведении искусственной вентиляции легких, но имеющих противопоказания к проведению гипербаротерапии (42 пациента).

Наши исследования показали, что препарат «Ацизол», введенный на фоне проведения искусственной вентиляции легких, в схемы лечения пострадавших с осложненными формами острых отравлений угарным газом, способствовал более быстрой диссоциация карбоксигемоглобина - к концу 1-х суток концентрация HbCO была в 1,7 раза ниже по сравнению с пациентами, получавшими стандартную терапию (табл. 10).

Таблица 10

Динамика содержания карбоксигемоглобина (%) в крови больных с острыми отравлениями угарным газом, осложненными термохимическим поражением дыхательных

путей, при введении ацизола на фоне ИВЛ

Время исследования

Ацизол

(n = 26)

Контроль

(n = 44)

При поступлении

25,2 ± 3,4

26,7 ± 2,9

12 ч

10,3 ± 1,7 *

19,6 ± 2,3

24 ч

9,1 ± 1,1 *

15,4 ± 1,3

Примечание: * - различие с контролем достоверно (р < 0,05).

У больных с острыми отравлениями угарным газом, осложненными термохимическим поражением дыхательных путей, на фоне введения ацизола отмечалась более выраженная положительная динамика в течение эндобронхита: к 3-5-м суткам наблюдалось уменьшение выраженности гиперемии и отека слизистых дыхательных путей, очищение слизистых от копоти и фибрина, существенное уменьшение количества отделяемого в бронхах.

На этом фоне острый ирритативный бронхит развивался в 1,7 раза реже (табл. 11). Пневмония при лечении ацизолом встречалась в 1,5 раза реже. При этом также наблюдалось и сокращение сроков лечения пневмоний: при применении ацизола длительность лечения данного осложнения составила 9,2 ± 1,2 сут, что в 1,8 раза меньше, чем при использовании стандартной терапии (16,7 ± 2,2 сут).

Таблица 11

Встречаемость (%) основных клинических проявлений поражения дыхательной системы при острых отравлениях угарным газом, осложненных термохимическим поражением дыхательных путей, при введении ацизола на фоне ИВЛ

Клинические проявления

Ацизол

(n = 26)

Контроль

(n = 44)

Острый ирритативный бронхит

38,5 *

65,9

Пневмония

46,2 *

70,5

Гидроторакс

-

6,8

Отек легких

-

18,2

Эмфизема

-

6,8

Примечание: * - различие c контролем достоверно (р < 0,05).

Кроме этого, на фоне использования ацизола не наблюдалось развития таких осложнений острых отравлений угарным газом, как гидроторакс, отек и эмфизема легких, тогда как в группе сравнения данные осложнения развивались в 31,8 % случаях.

Таким образом, проведенные исследования показали, что ацизол, введенный на фоне искусственной вентиляции легких, в схему лечения острых отравлений угарным газом, осложненных термохимическим поражением дыхательных путей, оказывал положительное влияние на течение поражений дыхательной системы, снижал выраженность основных симптомов поражения и приводил к сокращению сроков лечения осложнений дыхательной системы.

Ацизол способствовал быстрому развитию компенсаторных сдвигов кислотно-щелочного равновесия. В динамике уже с 3-х суток отмечалось развитие компенсированной формы метаболического алкалоза, который сохранялся до конца наблюдения.

На фоне введения ацизола наблюдалось сокращение в 1,7 раза длительности коматозного состояния, у пациентов не наблюдалось развития галлюцинаторного и судорожного синдромов, психомоторное возбуждение, требующее седативной терапии, развивалось в течение первых 3-х суток от момента отравления у 16,7 % пострадавших (табл. 12). Длительность периода возбуждения у пациентов группы исследования в среднем составило 8,9 ± 2,3 ч, тогда как при традиционной терапии период психомоторного возбуждения длился в 4 раза дольше (35,3 ± 2,6 ч).

В наших наблюдениях ацизол не оказывал влияния на встречаемость такого осложнения острых отравлений угарным газом, как отек головного мозга (у 10,0 % пациентов при использовании ацизола и у 11,1 % больных группы сравнения). В то же время при введении ацизола наблюдалось существенное сокращение времени лечения данного осложнения – в 1,6 раза по сравнению с больными, леченными по стандартной схеме.

На фоне введения антидота оксида углерода отмечалось сокращение на 28,0 % частоты развития нарушений сердечного ритма, а синусовая брадикардия и фибрилляция предсердий вообще не регистрировались.

В наших исследованиях введение ацизола в целом не оказывало влияния на частоту проявления нарушений сердечной проводимости: анализируемый показатель в сумме регистрировался у 65,4 % больных на фоне введения ацизола и у 72,7 % пациентов на фоне стандартной терапии. Однако применение ацизола существенно влияло на встречаемость отдельных видов нарушений проводимости сердца. Так, на фоне введения ацизола атрио-вентрикулярная блокада регистрировалась в 1,8 раза чаще, а полная блокада правой ножки пучка Гиса, наоборот, наблюдалась в 3,0 реже, чем у больных из контрольной группы. При использовании ацизола перегрузка отделов сердца встречалась почти в 2 раза реже и только в течение первых трех суток.

Таблица 12

Встречаемость (%) и длительность (ч) основных клинических синдромов поражения нервной и сердечно-сосудистой систем при острых отравлениях угарным газом,

осложненных термохимическим поражением дыхательных путей,

при введении ацизола на фоне ИВЛ

Клинические

Синдромы

Ацизол

(n = 26)

Контроль

(n = 44)

Кома I

Длительность комы (ч)

26,6 ± 3,4

39,8 ± 3,3

Встречаемость (%)

22,2

33,1

Кома

II – III

Длительность комы (ч)

37,7 ± 4,2 *

68,5 ± 5,4

Встречаемость (%)

27,8 *

39,7

Психомоторное возбуждение

16,7 *

27,4

Галлюцинаторный синдром

-

15,2

Судорожный синдром

-

33,8

Нарушения ритма:

- синусовая тахикардия

- синусовая брадикардия

- экстрасистолия

- фибрилляция предсердий

84,6 *

-

19,2

-

97,7

6,8

15,9

11,4

Нарушение проводимости:

- АВ- блокада

- полная блокада правой ножки пучка Гиса

65,4

50,0 *

15,4 *

72,7

27,3

45,4

Изменения в фазе реполяризации:

- умеренно-выраженные

- отчетливо-выраженные

- изменений нет

92,3

42,3 *

50,0 *

7,7

93,2

13,6

79,5

6,8

Перегрузка правого отдела сердца

19,2 *

40,9

Примечания: * - различие с контролем достоверно (р < 0,05).

На фоне введения ацизола кардиальная ишемия регистрировалась реже в 2,0 раза с сокращением периода длительности в 2,2 раза, а частота развития отчетливо-выраженных изменений в фазе реполяризации ЭКГ снижалась на 29,5 % с сокращением периода выявляемости этого нарушения в 2 раза по сравнению с данными больных, получавшими традиционную терапию (73,6 ± 7,8 ч при использовании ацизола и 155,1 ± 12,3 ч на фоне традиционной терапии). Одновременно наблюдался рост (в 3,0 раза) частоты развития в фазе реполяризации изменений умеренно-выраженного характера по сравнению с данными больных, получавшими традиционную терапию.

Таким образом, раннее включение ацизола на фоне проведения ИВЛ в терапию острых отравлений угарным газом, осложненных термохимическим поражением дыхательных путей, оказывало положительное влияние на клиническое течение нарушений нервной и сердечно-сосудистой систем с уменьшением частоты и степени проявления основных синдромальных нарушений.

При введении ацизола соответственно изменениям клинической картины острых осложненных отравлений угарным газом менялись и клинико-лабораторные показатели. Так, на фоне введения ацизола не наблюдалось снижения уровня гемоглобина, содержание лейкоцитов в периферической крови не превышало нормальных значений и было ниже в 2,0 – 3,4 раза по сравнению с пациентами контрольной группы, наблюдалось нормальное содержание эозинофилов, лимфоцитов и моноцитов в течение всего периода наблюдения.

Включение ацизола в схемы лечения больных способствовало стабилизации функционального состояния печени и почек, что проявлялось в снижении в 2,2 раза выраженности цитолиза гепатоцитов, в сохранении нормальных уровней общего билирубина, общего белка, азота мочевины и креатинина крови в течение всего периода наблюдения. На фоне введения ацизола не отмечалось нарушения углеводного обмена.

В результате проведенных исследований установлено, что введение ацизола на фоне ИВЛ в первые часы от момента отравления является эффективным способом коррекции эндогенной интоксикации при острых отравлениях угарным газом, осложненных термохимическим поражением дыхательных путей. Так, уже в течение первых суток после введения ацизол способствовал снижению содержания субстратов эндотоксемии на мембранах эритроцитов как артериальной, так и венозной крови, и повышению их концентрации в плазме. Одновременно увеличивалась их скорость выведения с мочой.

На фоне введения ацизола отмечалось быстрое восстановление пластичности эритроцитарных мембран, нарастание концентрации восстановленного глутатиона с одновременным уменьшением активности процессов перекисного окисления липидов.

При использовании ацизола в токсикогенной фазе острых отравлений угарным газом, осложненных термохимическим поражением дыхательных путей, значительно сокращался период нахождения больных на искусственной вентиляции легких – ИВЛ применялась в течение 33,2 ± 2,9 ч, что в 1,6 раза меньше, чем в контрольной группе (ИВЛ применялась в течение 54,6 ± 6,2 ч) (табл. 13).

Таблица 13

Интегральные клинические показатели тяжести течения токсического процесса при

острых отравлениях угарным газом, осложненных термохимическим поражением

дыхательных путей, при введении ацизола на фоне ИВЛ

Интегральные клинические показатели

Ацизол

(n = 26)

Контроль

(n = 44)

Длительность применения ИВЛ (ч)

33,2 ± 2,9 *

54,6 ± 6,2

Длительность пребывания в реанимации (сут)

6,8 ± 1,3 *

14,3 ± 1,6

Длительность пребывания в стационаре (сут)

12,2 ± 1,4 *

19,4 ± 2,3

Летальный исход (%)

15,4 *

29,5

Примечание: * - различие c контролем достоверно (р < 0,05).

Сравнительный анализ исходов острых отравлений угарным газом, осложненных ингаляционной травмой, показал, что при введении в схемы лечения ацизола смертельный исход наступал в 1,9 раза реже, чем при использовании стандартной терапии. В 100 % случаев летальные исходы наблюдались среди лиц обоего пола старше 66 лет на фоне возрастной патологии. На фоне лечения ацизолом общая длительность пребывания больных в стационаре сокращалась в 1,6 раза, а сроки лечения в реанимационном отделение - в 2,1 раза.

Таким образом, наши исследования показали, что, при отсутствии возможности помещения больного в реанимационную барокамеру, в период проведения искусственной вентиляции легких, у больных с острыми отравлениями угарным газом, осложненными термохимическим поражением дыхательных путей, лечебная тактика может основываться на антидотном эффекте ацизола, который снижает уровень карбоксигемоглобинемии и эндотоксемии и, в конечном итоге, влияет на интегральные показатели течения токсического процесса, снижая тяжесть клинического течения и летальность больных. По-видимому, полученные данные о выраженном терапевтическом эффекте ацизола нельзя объяснить только действием препарата на содержание карбоксигемоглобина. По-видимому, механизм положительного лечебного эффекта ацизола на течение токсического процесса при острых отравлениях угарным газом объясняется способностью препарата снижать выраженность гипоксических поражений путем влияния на скорость диссоциации карбоксигемоглобина, повышать активность антиоксидантной системы в связи с влиянием на активность таких цинк-содержащих ферментов как супероксидисмутаза, карбангидраза, карбоксипептидаза, алкогольдегидрогеназа, РНК-полимераза и др., что сопровождается быстрой нормализацией кислотно-основного равновесия и снижением уровня эндотоксемии.

В процессе наблюдения в группе больных с термохимической травмой III степени, которые не нуждались в проведении искусственной вентиляции легких, при лечении мы столкнулись с проблемой возникновения осложнений после проведения сеанса гипербарической оксигенации. Было отмечено, что в 1-е сутки на первом сеансе ГБО в 44,5 % случаях, независимо от применения в схемах лечения ацизола, отмечалось ухудшение состояния пациентов после сеанса ГБО, что выражалось в развитии слабости, затруднении дыхания, больные предъявляли жалобы на закладывание в ушах, появление сухого кашля, в результате чего уже 1-й сеанс ГБО прерывался. Возможность возобновления сеансов гипербарической оксигенации появлялась только к 3-м суткам. У этой категории больных этиотропная терапия в ранние сроки основывалась на антидотной терапии и проведении сеансов лечебной фибробронхоскопии.

Необходимо отметить, что, в большинстве случаев, осложнения после сеанса ГБО наблюдались у пациентов в возрастной группе старше 66 лет. Ухудшение состояния после сеанса ГБО, по-видимому, было связано с нарастанием отека слизистой дыхательных путей.

В результате проведенных исследований установлено, что подход должен быть особым к проведению гипербарической оксигенации, т.к. выявлено утяжеление токсического процесса после сеанса гипербарической оксигенации при III степени термохимического поражения. Это позволило нам сформулировать противопоказания к проведению гипербарической оксигенации, которые основываются на данных фибробронхоскопии.

Мы считаем, что наличие тяжелого термохимического поражения дыхательных путей (III степень тяжести) является противопоказанием к проведению сеансов гипербарической оксигенации в первые трое суток, особенно у больных старшего и пожилого возраста.

Из литературы известно, что отсроченное применение методики гипербарической оксигенации обладает слабым лечебным эффектом [Ефуни С.Н., 1986; Байдин С.А., 2008]. В связи с этим мы поставили перед собой задачу оценить лечебную эффективность применения антидотного препарата «Ацизол» у больных, не нуждающихся в проведении искусственной вентиляции легких, но имеющих противопоказания к проведению гипербаротерапии.

Для решения поставленной задачи с целью повышения эффективности лечения ацизолом мы сочли необходимым изменить стандартную схему введения ацизола (в дозе 60 мг/мл внутримышечно по 1 мл 3 раза в течение первых 2-х часов от момента поступления в стационар), поскольку основной механизм действия этого препарата связан с влиянием на усиление диссоциации карбоксигемоглобина, протекающей в первые трое суток после отравления. Поэтому мы решили использовать введение препарата «Ацизол» по следующей схеме: в дозе 60 мг/мл вводили пациентам внутримышечно по 1 мл 3 раза в течение первых 2-х часов от момента поступления в стационар и по 1 мл 1раз в течение последующих двух суток.

Исследования проводили в 2-х группах больных с острыми отравлениями угарным газом, осложненными ТХП ДП III степени:

1 группа (24 пациента) – антидотный препарат «Ацизол» применяли по стандартной схеме (в дозе 60 мг/мл внутримышечно по 1 мл 3 раза в течение первых 2-х часов от момента поступления в стационар);

2 группа (18 пациентов) – антидотный препарат «Ацизол» использовали по собственной схеме (в дозе 60 мг/мл вводили пациентам внутримышечно по 1 мл 3 раза в течение первых 2-х часов от момента поступления в стационар и по 1 мл 1раз в течение последующих двух суток).

Наши исследования показали, что использование в интенсивной терапии предложенной нами схемы введения ацизола способствовало более выраженному снижению концентрации карбоксигемоглобина в течение первых суток стационарного лечения: уровень HbCO снижался в 3,6 раза от исходного значения, тогда как в 1 группе наблюдения снижение составило 2,4 раза от исходного значения.

Сравнительный анализ некоторых клинических показателей тяжести течения токсического процесса (табл.14) показал, что на фоне предложенной нами схемы введения ацизола частота развития пневмонии снижалась в 5,2 раза, в 1,8 – 2,0 раза снижалась частота развития осложнений со стороны сердечно-сосудистой систем, уменьшались в 2,0 раза сроки лечения больных в условиях реанимации, что, в конечном итоге, приводило к сокращению летальных исходов.

Таким образом, введение антидотного препарата «Ацизол» в течение первых 2-х суток от момента поступления в стационар оказывало более выраженный положительный лечебный эффект по сравнению с использованием препарата по стандартной схеме.

Таблица 14

Влияние различных схем введения ацизола на встречаемость (%) и длительность (сут) клинических показателей тяжести течения токсического процесса при острых

отравлениях угарным газом, осложненных ТХП ДП III степени

Интегральные клинические показатели

1 группа

(n = 24)

2 группа

(n = 18)

Частота развития пневмонии (%)

29,2

5,6 *

Длительность лечения пневмонии (сут)

6,4 ± 1,6

5,7 ± 1,1

Психомоторное возбуждение (%)

8,3

5,6

Нарушения сердечного ритма

87,5

72,2

Нарушения сердечной проводимости (%)

70,8

38,9 *

Изменения в фазе реполяризации на ЭКГ:

- умеренно выраженные

- отчетливо выраженные

45,8

41,7

55,6 *

22,2 *

Перегрузка правых отделов сердца (%)

20,8

11,1

Длительность пребывания в реанимации (сут)

5,9 ± 0,6

3,2 ± 0,6

Длительность пребывания в стационаре (сут)

9,7 ± 1,3

8,8 ± 1,3

Летальный исход (%)

8,3

-

Примечание: * - различие c данными 1 группы больных достоверно (р < 0,05).

Поскольку все особенности течения токсического процесса при осложненных отравлениях угарным газом определялись наличием термохимической травмы дыхательных путей, в диагностическом плане важно было выяснить степень поражения трахеобронхиального дерева. Поэтому в этих условиях, с нашей точки зрения, фибробронхоскопия (ФБС) является одной из основных дополнительных диагностических процедур. Помимо этого, для того, чтобы не только диагностировать, но и купировать повреждения трахеобронхиального дерева, нужно проведение сеансов лечебных фибробронхоскопий.

Многочисленными исследованиями в комбустиологии показано, что проведение ранней лечебной бронхоскопии является эффективным методом местного воздействия на слизистую дыхательных путей, способствует очищению ее от копоти и бронхиального секрета и является и является одним из методов профилактики развития гнойных осложнений дыхательной системы [Давыдов П.В. и др., 1996; Климов А.Г., 1998; Вашетко Р.В. и др., 2001; Крылов К.М. и др., 2002; Миминошвили О.И. и др., 2003].

Однако в условиях острых отравлений угарным газом проведение этой процедуры до настоящего времени не имеет общепризнанных рекомендаций.

В нашей работе больным с крайне тяжелым термохимическим поражением дыхательных путей (III степени) в комплексе лечебно-диагностических мероприятий выполнялись повторные осмотры и санации трахеобронхиального дерева.

В наших наблюдениях диагностическая фибробронхоскопия проведена в 100 % случаях (у 258 больных), лечебный – в 33,3 % случаях (у 86 больных). При проведении диагностической фибробронхоскопии определялась последующая тактика лечения больных с ингаляционной травмой, в т.ч. определялась возможность применения гипербарической оксигенации. Лечебные фибробронхоскопии выполнялись ежедневно 1 раз в день в течение первых трех суток нахождения больных в стационаре.

В целом процедура лечебной фибробронхоскопии оказывала положительное влияние на динамику раневого процесса в дыхательных путях: уменьшалась выраженность гиперемии и отека слизистых, количество бронхиального секрета, ускорялось очищение слизистых от копоти, что согласуется с литературными данными. В то же время, в наших исследованиях, достоверных различий по динамике клинической картины интоксикации между группами больных, получавших и не получавших лечебный бронхиальный лаваж не получено.

В наших исследованиях помимо диагностической цели была проведена также и оценка эффективности сеансов лечебной фибробронхоскопии в сравнительном плане с использованием различных препаратов для санации трахеобронхиального дерева, предлагаемых авторами: при проведении лечебной бронхоскопии для санации использовался 2 % раствор соды и эмульсия сурфактанта [Крылов К.М. и др., 2002; Шлык И.В., Крылов К.М., 2003].

В отличие от литературных данных в наших исследованиях не получено убедительных данных преимущества эндобронхиального введения экзогенного сурфактанта на течение воспалительного процесса в дыхательной системе у больных с острыми отравлениями угарным газом, осложненными термохимическим поражением дыхательных путей: клиническая эффективность 2 % раствора соды и эмульсии сурфактанта была одинакова. Но в результате проведенных исследований обоснована определенная схема лечебных процедур, основная суть которой состоит в кратности проведения санаций трахеобронхиального дерева. Мы установили, что оптимальной схемой является 3-х-кратное ежедневное проведение лечебных фибробронхоскопий.

Таким образом, особенностью этиопатогенетических лечебных мероприятий при острых отравлениях угарным газом, осложненных термохимическим поражением дыхательных путей, является сочетание антидотной терапии с использованием препарата «Ацизол», диагностической и лечебной фибробронхоскопии и сеансов гипербарической оксигенации (схема 2). При этом значимость отдельных лечебных мероприятий в зависимости от тяжести токсического процесса при различных условиях может быть одинаково важной.

 

Схема 2. Особенности этиопатогенетических лечебных мероприятий при острых отравлениях угарным газом, осложненных термохимическим поражением дыхательных путей

Таким образом, наши исследования показали, что течения острых отравлений угарным газом, осложненных термохимическим поражением дыхательных путей, имеют существенные особенности по сравнению с изолированными отравлениями угарным газом. Проведенные исследования позволили выявить существенные изменения в дыхательной, нервной и сердечно-сосудистой системах при острых отравлениях угарным газом, осложненных термохимическим поражением дыхательных путей, что проявлялось повышением риска постинтоксикационных осложнений. Выявленные патогенетические и клинические особенности требовали значительной коррекции схем диагностики и лечения, в которых особое место занимают использование антидотного препарата «Ацизол», диагностические и лечебные сеансы фибробронхоскопий, коррекция схемы использования гипербарической оксигенации. Наши исследования показали, что использование этих новых схем позволяет сократить сроки лечения больных в стационаре и снизить летальность больных.

ВЫВОДЫ

1. Термохимические поражения дыхательных путей вносят существенный вклад в патогенез и клиническое течение токсического процесса при острых отравлениях угарным газом в условиях пожаров, что требует коррекции диагностических и лечебных мероприятий.

2. Термохимическое поражение дыхательных путей у больных с острыми отравлениями угарным газом по результатам эндоскопических исследований характеризуется: I степень - умеренным отеком и гиперемией слизистых до карины бифуркации трахеи, наличием легкоудаляемой копоти в бронхах, явлениями катарального эндобронхита; II степень - выраженным отеком слизистой до сегментарных бронхов, наличием единичных эрозий и трудноудаляемой копоти; III степень – выраженным отеком и наличием трудноудаляемой копоти во всех отделах трахеобронхиального дерева с полным перекрытием просвета отдельных сегментарных бронхов.

3. При экспериментальном моделировании острых тяжелых отравлений угарным газом в условиях пожара термохимическое поражение дыхательных путей у белых беспородных крыс по результатам гистологического исследования характеризуется признаками развития респираторного дистресс-синдрома: слущиванием и повреждением эпителия альвеолоцитов, переполнением бокаловидных клеток секретом, чередованием зон дисателектазов, ателектазов и эмфиземы с разрывами межальвеолярных перегородок, наличием интерстициального отека, и отека легких: нарушениями микроциркуляции, десквамацией альвеолоцитов, наличием периваскулярного отека и отека подслизистого слоя бронхов, появлением отечной жидкости и лейкоцитов в альвеолах, наличием экссудата в просвете бронхов, разволокнением соединительно-тканных структур.

4. Тяжесть клинической картины острых отравлений угарным газом, комбинированных с термохимическим поражением дыхательных путей, в стационарных условиях характеризуется следующими показателями содержания карбоксигемоглобина: тяжелая – 26 % и выше, средней тяжести – 20 – 25 %, легкая – 10 – 15 %. При этом скорость диссоциации карбоксигемоглобина снижается более, чем в 3 раза по сравнению с изолированными отравлениями угарным газом.

5. Клиническая картина острых отравлений угарным газом, осложненных термохимическим поражением дыхательных путей, по сравнению с изолированными отравлениями угарным газом, характеризуется следующими особенностями: повышением частоты встречаемости дыхательной недостаточности с переводом больных на искусственную вентиляцию легких в 2,0 раза, нарушением сознания до комы в 1,3 раза, различными формами нарушения ритма и проводимости сердца в 1,3 – 3,0 раза, ирритативного бронхита в 10 раз, пневмонии - в 3 раза, в единичных случаях (1,6 %) развивается инфаркт миокарда; появлением осложнений, практически не встречающихся при изолированных отравлениях угарным газом: гидроторакса (5,8 %), отека легких (8,3 %), судорожного синдрома (34,7 %), отека головного мозга (11,1 %). Повышается частота наступления смертельного исхода в 9,4 раза.

6. Патогенетической основой выявленных клинических особенностей течения острых тяжелых отравлений угарным газом, осложненных термохимическим поражением дыхательных путей, является существенное, по сравнению с изолированными отравлениями угарным газом, усиление выраженности гипоксии в 1-е сутки по таким показателям как максимальное снижение р О2 в артериальной крови на 37,2 %, рН артериальной крови в 1,2 раза, снижение индекса оксигенации в 1,4 раза.

7. Важными патогенетическими звеньями токсического процесса в этих условиях являются также наличие выраженного вегетативного дисбаланса с преобладанием симпатического компонента нервной системы и усиление выраженности эндотоксемии по таким показателям как, как вещества низкой и средней молекулярной массы и олигопептиды в плазме и на эритроцитах артериальной крови, лейкоцитарный индекс интоксикации, малоновый диальдегид в плазме крови, восстановленный глутатион в крови в 1,4 – 2,0 раза.

8. Алкогольная интоксикация с содержанием алкоголя в крови более 2,5 ‰ увеличивает тяжесть течения острых отравлений угарным газом с термохимическим поражением дыхательных путей за счет повышения вклада метаболического компонента в нарушения кислотно-основного состояния в сторону ацидемии. При этом увеличивается частота развития осложнений со стороны дыхательной, нервной, сердечно-сосудистой систем в 1,6 – 3,0 раза, частота наступления смертельного исхода в 2 раза.

9. Современный алгоритм диагностики тяжести течения острых отравлений угарным газом, осложненных термохимическим поражением дыхательных путей, основывается на результатах эндоскопического исследования трахеобронхиального дерева в сочетании с показателями карбоксигемоглобинемии.

10. Антидотный препарат «Ацизол» в дозе 60 мг при внутримышечном введении 3-х-кратно в течение первых суток и однократно по 60 мг в последующие двое суток в сочетании с лечебной фибробронхоскопией в эти сроки в схемах лечения острых отравлений угарным газом, осложненных термохимическим поражением дыхательных путей, увеличивает эффективность этиотропной терапии с использованием метода гипербарической оксигенации по таким показателям, как сокращение периода проведения искусственной вентиляции легких в 1,6 раза, сроков проведения интенсивной терапии в 2,1 раза, уменьшение общей длительности стационарного лечения в 1,6 раза, сокращение частоты летальных исходов в 1,9 раза. При наличии противопоказаний к проведению гипербарической оксигенации антидотный препарат «Ацизол» повышает эффективность патогенетической терапии.

11. Проведение сеансов гипербарической оксигенации в первые трое суток у больных с острыми отравлениями угарным газом, осложненными термохимическим поражением дыхательных путей III степени, сопровождается высоким риском (44,5 %) развития бронхоспастических осложнений вплоть до выраженных явлений дыхательной недостаточности, что может служить противопоказанием к проведению этой лечебной процедуры в указанный период.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Прогноз клинического течения острых отравлений угарным газом, осложненных термохимическим поражением дыхательных путей, в стационаре зависит от степени поражения трахеобронхиального дерева и, в меньшей степени, от уровня карбоксигемоглобина в крови больных.

2. В диагностике тяжести интоксикации угарным газом в сочетании с термохимическим поражением дыхательных путей основное место должно отводиться данным фибробронхоскопии, данным клинической симптоматики, газового состава крови и кислотно-щелочного состояния, показателям эндотоксемии и данным различных методов исследования функции сердца, с учетом содержания карбоксигемоглобина в крови больных.

3. Для профилактики возможных осложнений больных с острыми отравлениями угарным газом, осложненными термохимическим поражением дыхательных путей II – III степени, рекомендуется наблюдать в условиях отделений интенсивной терапии или реанимации не менее 5-ти суток. При этом средний срок пребывания больных в стационаре должен составлять не менее 10 - 15 суток.

4. Наибольший эффективностью антидотный препарат «Ацизол» у больных с острыми отравлениями угарным газом, осложненными термохимическим поражением дыхательных путей, обладает при его использовании по следующей схеме: в дозе 60 мг/мл внутримышечно по 1 мл 3 раза в течение первых 2-х часов от момента поступления в стационар и по 1 мл 1раз в течение последующих двух суток, в сочетании с лечебной фибробронхоскопией и сеансами гипербарической оксигенации.

5. Термохимическое поражение дыхательных путей III степени при острых тяжелых отравлениях угарным газом можно рассматривать как противопоказание к проведению сеансов гипербарической оксигенации в первые трое суток пребывания больных в стационаре.

6. При острых отравлениях угарным газом, осложненных термохимическим поражением дыхательных путей, на фоне алкогольной интоксикации с содержанием этанола в крови выше 2,5 ‰ комплекс лечебных мероприятий должен быть соответственно скорректирован с целью снижения выраженности нарушений кислотно-основного состояния и водно-электролитного обмена (буферные растворы, витамины).

СПИСОК РАБОТ,

ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Полозова Е.В. Состояние цитолеммы эритроцитов при острых тяжелых отравлениях / Е.В. Давыдова, Г.С. Крейчман, В.В. Шилов, Е.В. Полозова // Сборник научных трудов «Актуальные вопросы военно-полевой терапии. Медицинские последствия экстремальных воздействий на организм». – Санкт-Петербург, 2000. – С. 219 – 220.

2. Полозова Е.В. Динамика цитохимических показателей нейтрофилов периферической крови людей, умерших в результате острых тяжелых отравлений / В.В. Шилов, Е.В. Давыдова, А.Н. Гребенюк, Е.В. Полозова // Сборник научных трудов «Актуальные вопросы военно-полевой терапии. Медицинские последствия экстремальных воздействий на организм». – Санкт-Петербург, 2000. – С. 314 - 315.

3. Полозова Е.В. Перфторан в схеме лечения эндотоксемии при острых отравлениях / В.В. Шилов, Е.В. Полозова, Е.В. Давыдова // Материалы Всероссийской научной конференции «Физиологически активные вещества на основе перфторуглеродов в экспериментальной и клинической медицине». – Санкт-Петербург, 2001. – С. 57 – 58.

4. Полозова Е.В. Влияние перфторана на динамику показателей эндогенной интоксикации у пострадавших с тяжелой термической травмой / Л.В. Бурякова, Е.В. Полозова, И.В. Шлык, И.И. Татаринова // Материалы XIII международной конференции «Перфторуглеродные соединения в медицине и биологии». - Пущино, 17-18 июля 2003. – С. 36 – 40.

5. Полозова Е.В. Динамика содержания веществ низкой и средней молекулярной массы в крови больных с тяжелыми термическими травмами и отравлениями угарным газом / Е.В. Полозова, И.В. Шлык, В.В. Шилов, А.С. Балтажи // Материалы Российской научной конференции «Медико-биологические проблемы противолучевой и противохимической защиты». – Санкт-Петербург, 2004. – С. 132 – 134.

6. Полозова Е.В. Влияние перфторана на динамику показателей эндогенной интоксикации и процессы перекисного окисления у пострадавших с тяжелой термической травмой / Е.В. Полозова, И.В. Шлык, Л.В. Бурякова, М.Я. Козлова, И.И. Татаринова // Российский биомедицинский журнал Medline. ru. – 2004. – Т. 5. – С. 74 – 76.

7. Полозова Е.В. Новые аспекты интенсивной терапии острого периода тяжелой термической травмы / К.М. Крылов, Е.В. Полозова, И.В. Шлык, А.С. Балтажи, О.В. Филиппова, А.В. Жмудь // Материалы Российской научной конференции «Перфторуглеродные соединения в экспериментальной и клинической медицине». - Санкт-Петербург, 2004. – С. 78 - 80.

8. Полозова Е.В. Влияние перфторана на динамику содержания маркеров эндотоксемии в венозной крови больных с тяжелыми термотоксическими поражениями / В.В. Шилов, К.М. Крылов, Е.В. Полозова, И.В. Шлык, А.С. Балтажи // Скорая медицинская помощь. – 2006. – № 2. – С. 89 – 90.

9. Полозова Е.В. Перфторан в превентивной реабилитации пострадавших с тяжелой термической травмой / О.В. Филиппова, И.В. Шлык, Е.В. Полозова // Нижегородский медицинский журнал. – 2006. – С. 141 – 143.

10. Полозова Е.В. Влияние перфторана на динамику эндогенной интоксикации у пострадавших с тяжелой термической травмой / О.В. Филиппова, И.В. Шлык, Е.В. Полозова, Л.В. Бурякова, К.М. Крылов // Анестезиология и реаниматология. – 2007. - № 3. – С. 55 – 57.

11. Полозова Е.В. Особенности клинического течения острых отравлений угарным газом, осложненных термохимическим поражением дыхательных путей / Е.В. Полозова, В.В. Шилов, А.Ю. Андрианов // Вестник Военно-медицинской академии. – 2008. - № 3. – С. 166 – 167.

12. Полозова Е.В. Процессы перекисного окисления липидов при острыхотравлениях угарным газом, осложненных термохимическим поражением дыхательных путей / Е.В. Полозова, В.В. Шилов, А.Д. Павинская // Материалы Российской научной конференции «Медико-биологические проблемы токсикологии и радиологии». – Санкт-Петербург, 2008. – С. 166 – 167.

13. Полозова Е.В. Полиоксидоний в лечении пострадавших с тяжелой термической травмой / И.В. Шлык, Л.П. Пивоварова, О.Б. Арлекина, И.В. Осипова, Е.В. Полозова // Здравоохранение и медицинские технологии. – 2008. - № 4. – С. 10 – 13.

14. Полозова Е.В. Показатели функции внешнего дыхания у больных с острыми отравлениями угарным газом, осложненными ингаляционной травмой / О.А. Кузнецов, В.В. Шилов, М.В. Александров, С.А. Васильев, Е.В. Полозова, Т.В. Александрова, И.В. Крецер, И.А. Шиканова // Скорая медицинская помощь. – 2009. – № 3. – С. 75 – 78.

15. Полозова Е.В. Показатели функции внешнего дыхания при использовании небулайзерной терапии в комплексном лечении пострадавших с отравлениями угарным газом при пожаре / В.В. Шилов, М.В. Александров, О.А. Кузнецов, С.А. Васильев, Е.В. Полозова, Т.В. Александрова // Скорая медицинская помощь. – 2009. – № 4. – С. 78 – 82.

16. Полозова Е.В. Особенности клиники острых производственных отравлений угарным газом, осложненных термохимическим поражением верхних дыхательных путей / Е.В. Полозова, В.В. Шилов, А.Н. Никанов, Н.М. Фролова // Медицина труда и промышленная экология. – 2009. - № 4. – С. 14 – 18.

17. Полозова Е.В. Основные клинические проявления поражения дыхательной системы при острых тяжелых отравлениях угарным газом, осложненных термохимическим поражением дыхательных путей / Е.В. Полозова, В.В. Шилов, О.А. Кузнецов // Эфферентная терапия. – 2009. - № 3-4. – С. 35 – 40.

18. Полозова Е.В. Острые производственные отравления угарным газом / Е.В. Полозова, В.В. Шилов // Материалы Российской научной конференции «Медицина труда. Здоровье работающего населения: достижения и перспективы». – Санкт-Петербург, 2009. – С. 183 – 186.

19. Полозова Е.В. Острые отравления продуктами горения у пострадавших с термохимичексим поражением дыхательных путей / В.В. Шилов, С.А. Васильев, Е.В. Полозова // Материалы XII съезда Федерации анестезиологов и реаниматологов. – Моска, 19-22 сентября 2010. – С. 488.

20. Полозова Е.В. Оценка токсичности плазмы крови больных с острыми отравлениями угарным газом методом биотестирования с использованием инфузорий Tetrachymena pyriformis / Е.В. Полозова, В.В. Шилов, А.С. Богачева // Медицина труда и промышленная экология. – 2010. - № 4. – С. 36 – 39.

21. Полозова Е.В. Оценка эффективности препарата «Ацизол» при лечении острых отравлений угарным газом, осложненных термохимичексим поражением дыхательных путей / Е.В. Полозова, В.В. Шилов, И.А. Радионов // Медицина критических состояний. – 2010. - № 4. – С. 14 – 18.

22. Полозова Е.В. Влияние алкогольной интоксикации на течение острых отравлений угарным газом, осложненных термохимическим поражением дыхательных путей / Е.В. Полозова, В.В. Шилов, О.А. Кузнецов // Скорая медицинская помощь. – 2010. - № 4. – С. 53 – 58.

Автор считает своим долгом выразить глубокую благодарность за организационную и методическую помощь в выполнении работы сотрудникам Санкт-Петербургского ЦЛО НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе и лично профессору М.В. Александрову, сотрудникам патологоанатомического отделения Санкт-Петербургского НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе и лично профессору Р.В. Вашетко и кандидату медицинских наук М.М. Ермолаевой, сотрудникам отделения термических поражений Санкт-Петербургского НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе и лично профессору К.М. Крылову и доктору медицинских наук И.В. Шлык, сотрудникам отделения эндоскопии, химико-токсикологической лаборатории Санкт-Петербургского НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе.






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.