WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!


 

На правах рукописи

ЧУПРИС

Виталий Геннадьевич

Острая тонкокишечная

непроходимость неопухолевого

генеза

(патогенез, диагностика, лечение)

(клинико-экспериментальное исследование)

14.00.27 – хирургия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Санкт-Петербург

2009

Работа выполнена в Государственном учреждении «Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт скорой помощи им. И.И. Джанелидзе»

Научный консультант:

Член-корреспондент РАМН

доктор медицинских наук профессор          Багненко Сергей Федорович

Официальные оппоненты:

Член-корреспондент РАМН

доктор медицинских наук профессор        Ерюхин Игорь Александрович

доктор медицинских наук профессор        Борисов Александр Евгеньевич

доктор медицинских наук профессор        Гранов Дмитрий Анатольевич

Ведущая организация: Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Защита диссертации состоится «___» ___________ 2009 года в ___ часов на заседании диссертационного совета Д 208.089.02 при Государственном образовательном учреждении дополнительного профессионального образования «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (195196, Санкт-Петербург, ул. Кирочная, д. 41). 

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке Академии (195196, Санкт-Петербург, Заневский пр., д. 1/82).

Автореферат разослан «_____» __________________ 2009 года

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук доцент       Горбунов Г.Н.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ



Актуальность проблемы

Несмотря на достижения современной науки, и практической медицины, проблема острой кишечной непроходимости в XX веке так и не была полностью разрешена. На протяжении многих лет она остается одной из самых сложных и трудноразрешимых проблем неотложной абдоминальной хирургии с высокой послеоперационной летальностью, достигающей по данным различных авторов 11,7 – 19,2% (Дедерер Ю.М., 1971; Рухляда Н.В. с соавт., 1987; Петров В.П. с соавт., 1989; Химичев В.Г., 1997; Белик Б.М., 2000; Майоров М.И., 2003; Рыбачков В.В. с соавт., 2005). У 30 – 40% больных операция выполняется позднее 24 часов от начала заболевания, а послеоперационная летальность среди больных, госпитализированных позднее суток, достигает 20% (Корымасов У.А., Горбунов Ю.В., 2003). Принятие своевременного решения о проведении хирургического вмешательства или варианта комплексного консервативного лечения, позволяющего достичь положительного результата, определяет направление снижения этих показателей (Ерюхин И.А. и соавт., 1999; Брискин Б.С. с соавт., 2001; Корымасов У.А., Горбунов Ю.В., 2003; Wangensteen O.H., 1995; Kreis M.E. et al., 1999).

До сих пор остаются малоизученными изменения, происходящие в тонкой кишке после восстановления кровотока, когда кишка признается жизнеспособной и погружается в брюшную полость.  Повреждения тканей и клеток, обусловленные ишеми­ей, не подвергаются обратному развитию в результате восстановления кровотока при острой кишечной непроходимости. Напротив, восстановление кровотока усугубляет поврежде­ния кишечной стенки (Laws E.G., Freeman D.E., 1995; Akcakaya A. et al., 2002).

Отсутствие общедоступных, быстрых и информативных методов оценки степени тяжести ишемии усложняет задачу и предопределяет тактику хирурга (Хрячков В.В., Сазанов В.В., 2000). Малейшие сомнения в жизнеспособности кишки решаются в пользу ее резекции. При этом рекомендуется удаление не только участка явного некроза, но и не менее 30 – 40 см макроскопически неизмененного отдела кишки в проксимальном направлении и 15 – 20 см в дистальном (Гвоздев М.П. и соавт., 1983; Савельев В.С. и соавт., 1986; Ерюхин И.А. и соавт., 1999). Вместе с тем, уже при резекции 50 см подвздошной кишки, у больных наблюдается дефицит витамина В12, а удаление более 100 см –  заканчивается развитием мальабсорбции и стеатореи (Хендерсон Дж.М., 1999; Григорьев П.Я., Яковенко А.В., 2001).

       Цель исследования изучить новые аспекты патогенеза острой тонкокишечной непроходимости неопухолевого генеза, а на основании комплексного анализа современных способов диагностики и хирургического лечения данной патологии разработать рациональную диагностическую и лечебную программу, позволяющую снизить летальность и улучшить результаты хирургического лечения этой категории больных.

Задачи исследования:

  1. На модели полной обратимой регионарной ишемии в эксперименте, в условиях острого опыта, изучить морфологические изменения в стенке тонкой кишки на свето- и электронно-оптическом уровнях в ишемическом периоде, а после разрешения странгуляционной кишечной непроходимости, некротические и некробиотические изменения в ней в раннем реперфузионном периоде, и оценить полученные данные с клинических позиций.
  2. Определить роль «окислительного стресса» и реперфузионного эндотоксикоза в развитии  ранних и поздних реперфузионных повреждений тонкой кишки при странгуляционной кишечной непроходимости в остром и хроническом опытах на животных.
  3. Провести статистический анализ клинических наблюдений и на основании оценки диагностической значимости клинических проявлений, рентгенологического, ультразвукового методов исследования, а также по уровню продукции клеточных медиаторов – цитокинов предложить оптимальный алгоритм принятия решения по установлению диагноза и определения тактики лечения больных с ОКН при поступлении в стационар.
  4. Оценить информативность и достоверность методов лазерной допплеровской флоуметрии и регионарной трансиллюминационной ангиотензометрии пристеночных и внутристеночных сосудов тонкой кишки в определении характера нарушений регионарной гемомикроциркуляции и жизнеспособности кишки при ОКН в экспериментальных и клинических условиях, а также установить коррелятивную связь этих нарушений с морфофункциональными изменениями в кишечнике.
  5. Выявить стадийность развития ишемических поражений в тонкой кишке на основании изучения показателей визуальной, ангиотензометрической и допплерографической картины нарушений микроциркуляции в кишечной стенке. Разработать единые клинико-морфологические и инструментальные критерии для определения показаний к интубации кишечника и установлению границ резекции кишки при ее нежизнеспособности.
  6. Разработать дифференцированную тактику консервативного лечения острой спаечной тонкокишечной непроходимости, оценить объем и целесообразность использования дополнительных диагностических методов исследования.
  7. Уточнить возможности лапароскопии в диагностике и лечении острой спаечной тонкокишечной непроходимости, правила и условия профилактики осложнений при лапароскопическом адгезиолизисе. Определить лапароскопические признаки механической кишечной непроходимости и технические варианты лапароскопического адгезиолизиса.
  8. Разработать рекомендации по применению патогенетически обоснованного способа профилактики ишемических и реперфузионных повреждений тонкой кишки при острой кишечной непроходимости.
  9. Разработать стандарты энтеральной терапии при острой кишечной непроходимости и обосновать эффективность применение энтеральных инфузий электролитных, глюкозо-электролитных и полимерных питательных смесей, энтеросорбентов, препаратов пре- и пробиотического действия во время операции и в раннем послеоперационном периоде.
  10. Разработать стандарты диагностики и лечения острой тонкокишечной непроходимости неопухолевого генеза, а также  оценить влияние разработанного комплекса диагностических и лечебных мероприятий на течение и исход ОКН.

Научная новизна исследования

В эксперименте на лабораторных животных выявлены характер и динамика макроскопических и патоморфологических изменений в стенке тонкой кишки до, и после разрешения странгуляционной кишечной непроходимости на модели полной обратимой региональной ишемии, установлены особенности развития ишемических и реперфузионных повреждений в стенке тонкой кишки.

Оценена динамика маркеров «окислительного стресса» и реперфузионного эндотоксикоза до, и после восстановления магистрального кровотока в брыжейке тонкой кишки в системах воротной и нижней полой вен. Доказано прогрессирование явлений «окислительного стресса» в позднем реперфузионном периоде.

В хроническом опыте на кролях выявлены макроскопические изменения в тонкой кишке и явления позднего реперфузионного эндотоксикоза. На фоне применения современных антиоксидантных и антигипоксантных препаратов  доказана их гистеропротекция не только в тонкой кишке, но и  в печени, почках и  легких.

В экспериментальных и клинических условиях обоснованы особенности развития качественных и количественных нарушений регионарной гемомикроциркуляции в стенке тонкой кишки при острой кишечной непроходимости. Методами лазерной доплеровской флоуметрии и регионарной трансиллюминационной ангиотензометрии пристеночных и внутристеночных сосудов тонкой кишки определены характер нарушений регионарной гемомикроциркуляции и жизнеспособность кишки при ОКН.

В результате проведенного исследования установлены особенности клинической картины острой кишечной непроходимости  в зависимости от степени тяжести ишемического поражения тонкой кишки. Степень повреждения микроциркуляторного русла положена в основу дифференцированной хирургической тактики. Разработаны основные принципы выбора тактики оперативного пособия и консервативного лечения в зависимости от степени тяжести ишемии тонкой кишки. Конкретизированы показания к оперативному или консервативному лечению у больных со спаечной тонкокишечной непроходимостью.

Практическая значимость работы

Полученные в ходе экспериментальных исследований данные свидетельствуют об отсутствии униполярного механизма развития ишемических/реперфузионных повреждений и указывают  на необходимость комплексного подхода в лечении странгуляционной кишечной непроходимости.  Результаты работы позволяют дополнить ряд до-, интра- и послеоперационных лечебных мероприятий назначением препаратов с вазотропным, эндотелиопротекторным, антиоксидантным, антигипоксантным и антицитокиновым механизмами действия.

Доказана возможность применения методов лазерной допплеровской флоуметрии и регионарной трансиллюминационной ангиотензометрии пристеночных и внутристеночных сосудов тонкой кишки в определении характера нарушений регионарной гемомикроциркуляции и жизнеспособности кишки при ОКН.

Предложенная методика комплексного консервативного лечения больных при острой спаечной тонкокишечной непроходимости, основанная на использования динамического контроля больных, позволяет, с одной стороны, избежать напрасной лапаротомии, а с другой, – своевременно принять решение о хирургическом вмешательстве.

Уточнены возможности лапароскопии в диагностике и лечении острой спаечной тонкокишечной непроходимости, а также предложены основные технические варианты лапароскопического адгезиолизиса. Опыт выполнения экстренных традиционных, лапароскопических и видеоассистированных операций при спаечной тонкокишечной непроходимости показал эффективность малоинвазивных вмешательств.

Доказано, что лечение больных с ОКН по протоколам диагностики и лечения острой кишечной непроходимости неопухолевого генеза, принятых на конференции Ассоциации хирургов Санкт-Петербурга 16 февраля 2007 года, позволяет снизить число диагностических и тактических ошибок,  уменьшить частоту инфекционных осложнений, общую и послеоперационную летальность при острой тонкокишечной непроходимости неопухолевого генеза.

Положения, выносимые на защиту:

  1. Разрешение странгуляционной кишечной непроходимости, как правило, не сопровождается быстрым и полным обратным развитием патоморфологических изменений. Реперфузия тонкой кишки ведет к дальнейшему прогрессированию  некробиотических и некротических процессов, главным образом, со стороны слизистой оболочки тонкой кишки и вегетативных ганглиев. Восстановление магистрального кровотока путем разрешения странгуляции сопровождается выраженными вазоплегическими расстройствами со стороны гемомикроциркуляторного русла и реализуется «феноменом невосстановленного кровотока».
  2. Устранение странгуляционной кишечной непроходимости характеризуется развитием «окислительного стресса», который проявляется активацией прооксидантной системы организма при декомпенсации эндогенной антиоксидантной системы. В позднем реперфузионном периоде  наблюдается прогрессирование явлений «митохондриальной дисфункции» и реперфузионного эндотоксикоза не только в тонкой кишке, но и в печени, почках и, особенно, в легких.
  3. Степень нарушения микроциркуляции в кишке и ее брыжейке определяет клиническую манифестацию ОКН, служит основным критерием для выработки тактических и технических вариантов консервативного, оперативного и послеоперационного лечения. Оценка степени нарушения микроциркуляции в стенке кишки с помощью трансиллюминационной ангиотензометрии и лазерной допплеровской флоуметрии составляет основу показаний к резекции кишки и ее интубации. Необходимая протяженность резекции кишки также определяется объективными сведениями о нарушении микроциркуляции.
  4. Вопрос о реперфузионных повреждениях тонкой кишки при острой кишечной непроходимости принципиален не только из теоретических, но и из практических соображений, поскольку существование таковых предусматривает возможность уменьшения их выраженности за счет применения фармакологических препаратов. Препараты с антиоксидантным и антигипоксантным механизмами действия, введенные до разрешения острой кишечной непроходимости, во время устранения непроходимости и в послеоперационном периоде, позволяют улучшить эффективность гемомикроциркуляции и, в ряде случаев, приостановить прогрессирование патоморфологических изменений.
  5. Лапароскопия позволяет не только уточнить диагноз непроходимости кишечника, но и успешно ее устранить с минимальной травмой для больного. Лапароскопические вмешательства, предпринимаемые в связи с острыми болями в животе, позволяют своевременно выявить и устранить странгуляционную непроходимость до развития необратимых ишемических повреждений тонкой кишки. Лапароскопия особенно показана у больных с острой кишечной непроходимостью при отсутствии операций в анамнезе и у пациентов с малыми лапаротомиями. В таких случаях лапароскопия применяется как диагностический метод, а при подтверждении диагноза спаечной непроходимости нередко перерастает в эндовидеохирургическую операцию.
  6. При лечении острой тонкокишечной непроходимости применение энтеральных инфузий электролитных, глюкозо-электролитных и полимерных питательных смесей, энтеросорбентов, препаратов пре- и пробиотического действия во время операции и в раннем послеоперационном периоде способствует быстрому восстановлению функции желудочно-кишечного тракта и, в сочетании с комплексной внутривенной инфузионно-трансфузионной терапией, позволяет эффективнее корригировать метаболические нарушения: устранять белковые и водно-электролитные нарушения, снизить проявления катаболизма, стабилизировать показатели гемодинамики.

Личное участие автора в проведении исследования

Автором и с его участием выполнено большинство оперативных вмешательств у пациентов, включенных в исследование. Им же было спланировано и организовано проведение экспериментальной части работы. Лично автором проведены сбор, статистическая обработка и анализ полученных результатов, разработаны новые методы профилактики ишемических и реперфузионных повреждений тонкой кишки.

Апробация работы

Диссертация обсуждена на проблемной комиссии и заседании Ученого совета ГУ СПб НИИ СП им. И.И. Джанелидзе.

Результаты исследований доложены на 2 и 4 научно-практических конференциях хирургов Северо-Запада России и 23  конференции Республики Карелии (Петрозаводск, 2000 г., 2003 г.), научно-практической конференции, посвященной 80-летию со дня рождения профессора Дыскина Е.А. «Анатомия и военная медицина» (Санкт-Петербург, 2003 г.), научно-практической конференции хирургов РФ «Сложные и нерешенные вопросы диагностики и лечения острого аппендицита, острой кишечной непроходимости и сочетанной травмы» (Санкт-Петербург, 2004 г.), 3 съезде морфологов Республики Узбекистан (Ташкент, 2004 г.),  научно-практической конференции, посвященной 85-летию профессора Лыткина М.И. (Санкт-Петербург, 2004 г.), VII Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения больных в многопрофильном лечебном учреждении» (Санкт-Петербург, 2005 г.), научной конференции, посвященной 80-летию со дня рождения профессора Земляного А.Г. (Санкт-Петербург, 2005 г.), 1 конгрессе московских хирургов «Неотложная и специализированная хирургическая помощь» (Москва, 2005 г.), научно-практической конференции, посвященной 75-летию медицинской службы ГУВД СПб и Ленинградской области (Санкт-Петербург, 2006 г.), 9 Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные проблемы защиты и безопасности» (Санкт-Петербург, 2006 г.), VII Межрегиональной научно-практической конференции «Искусственное питание и инфузионная терапия больных в медицине критических состояний» (Великий Новгород, 2007 г.), конференции Ассоциации хирургов Санкт-Петербурга «Протоколы организации лечебно-диагностической помощи при ущемленных грыжах и острой кишечной непроходимости» (Санкт-Петербург, 2007 г.), Всероссийской научной конференции с международным участием «Социальные аспекты хирургической помощи населению в современной России» (Тверь, 2008 г.).

Реализация результатов работы

Результаты диссертационного исследования внедрены в практическую деятельность и учебный процесс хирургических клиник Санкт-Петербургского научно-исследовательского института скорой помощи имени И.И. Джанелидзе, клинических базах 2 кафедры (хирургии усовершенствования врачей) Военно-медицинской академии имени С.М. Кирова, в больнице № 20 г. Санкт-Петербурга, а также используются в лекциях и учебно-методических пособиях для врачей.





Публикации

По теме диссертации опубликовано 28 научных  работ, в том числе 7 статей в центральных медицинских периодических изданиях, рекомендованных к опубликованию ВАК РФ. В процессе работы внесено 1 рационализаторское предложение.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 445 страницах машинописного текста и состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Список использованной литературы включает 291 отечественных и 221 иностранных источников. Работа иллюстрирована 106 рисунками, 76 таблицами, 12 формулами и 2 схемами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Основу работы составили материалы собственных наблюдений, ретро- и проспективного анализа историй болезней 242 больных с острой тонкокишечной непроходимостью неопухолевого генеза, которые находились на лечении в клиниках Санкт-Петербургского НИИ скорой помощи имени И.И. Джанелидзе в 1998 – 2006 годах.

Все больные были распределены на две группы. В первую – вошли 169 пациентов, при этом лечение этих больных осуществлялось без соблюдения протоколов диагностики и лечения острой кишечной непроходимости ввиду того, что они были приняты на Ассоциации хирургов Санкт-Петербурга лишь 16 февраля 2007 года. Вторую группу составили 73 пациента, при лечении  которых соблюдались положения данного протокола, и в схему комплексного лечения острой кишечной непроходимости были включены антиоксидантные, антигипоксантные препараты (цитофлавин, рексод) и ранняя нутриционная поддержка.

Средний возраст больных первой группы составил 51,2 года, среди них преобладали лица трудоспособного возраста (65,0%). Пациенты старше 60 лет составили 35,0%. Самому молодому – было 16 лет, самому пожилому – 93 года.

Дело с ранней госпитализацией больных с острой кишечной непроходимостью обстоит далеко не благополучно. Только  22,5% пациентов госпитализируется в первые 6 часов от начала заболевания, от 6 до 12 часов – 20,7%, от 12 до 24 часов – 12,4%, а позже суток к нам попадает почти половина пациентов (44,4%).

Немаловажное значение имеет и своевременное оперативное вмешательство. В первые 4 часа оперируется более трети больных  с острой кишечной непроходимостью (39,6%), но вместе с тем, 21 больной первой группы  (12,8%) прооперирован только через сутки и более после поступления в стационар.

Оперировано в первой группе 164 пациента (97,0%), при этом совпадение предоперационного диагноза наблюдалось в 139 случаях (84,8%).

Наиболее часто тонкокишечная непроходимость возникала на уровне подвздошной кишки (80,5% случаев), значительно реже – на уровне тощей – (16,5%).

У 132 пациентов (80,5% случаев) оперативные вмешательства выполнены в условиях распространенного перитонита, при этом у 112 пациентов (68,3%) выпот в брюшной полости был серозный, а у 20 (12,2%) – серозно-геморрагический; у 32 пациентов (19,5%) явления перитонита отсутствовали.

В ходе выполнения оперативных вмешательств выявлено расширение диаметра тонкой кишки у 108 пациентов (65,9%).

Необратимая ишемия и некроз тонкой кишки выявлен в 23 случаях (14,0%). Определение жизнеспособности кишки производили визуальным путем на основе макроскопических изменений, пульсации мезентериальных сосудов и кровоточивости тканей кишки.

Всем больным первой группы выполнен радикальный объем оперативных вмешательств. Устранение непроходимости выполнено у 27 больных (16,5%). Рассечение спаек, явившихся причиной образования кишечной непроходимости, произведено у 108 пациентов (65,9%). Резекция тонкой кишки потребовалась в 22 случаях (13,4%), при этом до 1 метра тонкой кишки пришлось резецировать у 18 больных (78,3%), более метра – у 3 пациентов (13,1%), и по одному случаю пришлось выполнить субтотальную резекцию тонкой кишки (4,3%) и правостороннюю гемиколэктомию (4,3%).

При выполнении резекции кишок наибольшее предпочтение хирурги отдавали анастомозу «бок в бок», выполненный у 18 больных (78,3%). Реже выполнялся анастомоз «конец в конец» – 4 случая (17,4%) и лишь в одном случае операция закончилась формированием анастомоза «конец в бок» (4,3%).

В послеоперационном периоде скончалось 13 больных первой группы (5 мужчин и 8 женщин), при этом мужчины скончались в трудоспособном возрасте, а женщины в большинстве своем умирали в возрасте старше 70 лет – 7 больных (61,5%). Общая летальность в первой группе больных составила 7,7%, а послеоперационная – 7,9%.

Послеоперационная летальность при ОКН непосредственно связана со сроками госпитализации – чем раньше госпитализирован больной – тем ниже  летальность и наоборот. Так, послеоперационная летальность в первой группе больных, при госпитализации спустя сутки и более, возрастала более чем  в 3 раза (с 1,8 до 7,9%).

Средний возраст больных второй группы составил 53,9 года (мужчин – 45,1, женщин – 62,9). Среди мужчин  преобладали лица трудоспособного возраста – 29 (78,4%), а среди женщин – пожилого – 18 (50,0%). Пациенты старше 60 лет составили 41,1%. Самому молодому – было 21 год, самой пожилой – 102 года.

Дело с ранней госпитализацией больных второй группы обстоит еще хуже, чем в первой. Только  11% пациентов госпитализированы в первые 6 часов от начала заболевания, от 6 до 12 часов – 17,8%, от 12 до 24 часов – 19,2%, а позже суток к нам госпитализировано более половины пациентов (52,0%).

В первые 4 часа оперируется чуть менее трети больных (24,7%), но вместе с тем, 13 больных (17,8%) с острой кишечной непроходимостью прооперированы только через сутки и более после поступления в стационар.

Оперировано во второй группе 73 пациента (100,0%), при этом предоперационный диагноз совпал с послеоперационным в 63 случаях (86,3%).

Наиболее часто тонкокишечная непроходимость во второй группе больных возникала на уровне подвздошной кишки – (82,2% случаев), значительно реже – на уровне тощей кишки (12,3%).

У 66 пациентов (90,4% случаев) оперативные вмешательства выполнены в условиях распространенного перитонита, при этом у 54 пациентов (74,0%) выпот в брюшной полости был серозный, а у 12 (16,4%) – серозно-геморрагический; вместе с тем у 7 пациентов (9,6%) явления перитонита отсутствовали.

В ходе выполнения оперативных вмешательств выявлено расширение диаметра тонкой кишки у 51 пациента (69,9%).

Необратимая ишемия и некроз тонкой кишки выявлен в 7 случаях (9,6%). Определение жизнеспособности кишки производили визуальным путем на основе макроскопических изменений, пульсации мезентериальных сосудов, кровоточивости тканей кишки, а также с помощью трансиллюминационной ангиотензометрии и на основании показателей допплерографических оценок нарушений микроциркуляции в кишечной стенке.

Всем больным второй группы выполнен радикальный объем оперативных вмешательств. Устранение непроходимости выполнено у 9 больных (12,3%). Рассечение спаек, явившихся причиной образования кишечной непроходимости, произведено у 53 пациентов (72,6%). Резекция тонкой кишки потребовалась в 7 случаях (9,6%). Всем больным этой группы выполнена резекция тонкой кишки до 1 метра.

При выполнении резекции кишок у больных основной группы небольшое предпочтение хирурги отдавали анастомозу «бок в бок», выполненный у 4 больных (57,1%). Реже выполнялся анастомоз «конец в конец» – 3 случая (42,9%).

В послеоперационном периоде скончалось 3 больных второй группы (2 мужчин и 1 женщина), при этом мужчины скончались в трудоспособном возрасте, а одна женщина умерла в возрасте 102 лет. Общая и послеоперационная летальность во второй группе больных составила 4,1%.

В обеих группах больных активность ПОЛ оценивали в течение 10 суток по данным спонтанной и индуцированной хемилюминесценции.

Исследование уровня цитокинов в сыворотке крови осуществляли путем определения содержания ИЛ-6, ФНО в сыворотке крови методом ИФА, используя тест-системы НПО «Протеиновый контур», г. Санкт-Петербург.

Оценку состояния гемомикроциркуляции в стенке тонкой кишки до и после моделирования странгуляционной кишечной непроходимости в эксперименте и в клинических условиях осуществляли методом лазерной допплеровской флоуметрии. Использовался лазерный анализатор капиллярного кровотока ЛАКК-01, выпускаемый научно-производственным предприятием «Лазма» (Россия)  (регистрационное удостоверение Министерства здравоохранения РФ № 29/02010193/2910-02 от 21 января 2002 года). Запись лазерной доплеровской флоуграммы проводилась в режиме красного излучения с длиной волн 0,63 мкм периодами по 5 минут на противобрыжеечном крае тонкой кишки. Стандартный анализ допплерограммы включал определение значения индекса микроциркуляции, являющегося функцией от концентрации эритроцитов в исследуемом объеме тканей и их усредненной линейной скорости; изучение амплитудно-частотных характеристик допплерограммы; расчет индекса эффективности микроциркуляции как соотношения сумм максимальных амплитуд флаксмоций в активном и пассивном диапазонах кровотока.

Методом регионарной трансиллюминационной ангиотензометрии пристеночных и внутристеночных сосудов тонкой кишки визуально оценивали состояние артериальных и венозных сосудов стенки кишки, характер кровотока, параметры систолического, диастолического и венозного давлений в них.

Материалом для проведенного экспериментального исследования в остром опыте явились 32 беспородные собаки обоего пола массой 12 – 24 кг. Опыты проводили в условиях общей неингаляционной анестезии. Все экспериментальные животные были разделены на три группы. Изменения в  контрольной группе животных оценивались на фоне введения физиологического раствора. В опытной группе № 1 осуществлялось внутривенное капельное введение комбинированного антиоксидантного препарата «Цитофлавин». В опытной группе № 2 производилось внутривенное капельное введение рекомбинантной супероксиддисмутазы «Рексод». Группой двойного контроля послужили две собаки, у которых выполнялась простая лапаротомия без формирования заворота тонкой кишки.

Моделирование странгуляционной кишечной непроходимости осуществляли путем заворота на 360 и лигирования у основания сегмента подвздошной кишки длиной 25 см на расстоянии 30 – 40 см от илеоцекального угла до полного прекращения артериального притока крови в исследуемый сегмент.

Оценка результатов осуществлялась в доишемическом (после выполнения лапаротомии), ишемическом (через 2 часа после создания заворота) и реперфузионном (через 2 и 4 часа после разрешения странгуляции) периодах.

В каждой серии экспериментов предметом изучения являлись:

  1. Изменения центральной гемодинамики.
  2. Макро- и микроскопические изменения тонкой кишки в ишемическом и реперфузионном периодах.
  3. Изменения регионарной гемомикроциркуляции в стенке тонкой кишки до и после разрешения странгуляционной кишечной непроходимости.
  4. Динамика маркеров окислительного стресса и реперфузионного эндотоксикоза в крови из системы нижней полой и воротной вен, которая катетеризировалась сразу после лапаротомии через один из притоков селезеночной вены.

Изучение микропрепаратов и фоторегистрацию производили с использованием светооптического микроскопа «JENAMED-2» и системы интерактивного анализа изображения «Видеотест» (Россия). Оценку морфологических изменений при электронной микроскопии осуществляли при различных увеличениях в просвечивающем электронном микроскопе HITACHI 11E (Япония).

Выраженность окислительного стресса и степень реперфузионного эндотоксикоза оценивали путем определения в крови из систем нижней полой и воротной вен уровня малонового диальдегида по тесту с тиобарбитуровой кислотой, активности эндогенных антиоксидантных ферментов – супероксиддисмутазы и глутатионпероксидазы (Арутюнян А.В. и соавт., 2000), концентрации среднемолекулярных пептидов по методике Н.Г. Габриэлян (1981) и лейкоцитарного индекса интоксикации по С.Ф. Химич в модификации А.Л. Костюченко (Медицинская и лабораторная диагностика, 2001). Все биохимические исследования выполнялись на автоматическом биохимическом анализаторе Vitalab Flexor (Голландия).

Материалом для проведенного экспериментального исследования в хроническом опыте явились 30 кролей-самцов весом 2,0 – 2,5 кг. Опыты проводили в условиях общей неингаляционной анестезии. В качестве оперативного доступа использовали срединную лапаротомию.

Все экспериментальные животные были разделены на четыре группы. Первая группа (6 кролей) – интактные животные, у которых выполнялась простая лапаротомия без формирования заворота тонкой кишки. В контрольной группе (8 животных) изменения в реперфузионном периоде оценивались на фоне введения физиологического раствора. В опытной группе № 1 (8 животных) осуществлялось внутривенное капельное введение комбинированного антиоксидантного препарата «Цитофлавин». В опытной группе № 2 (8 кролей) производилось внутривенное капельное введение рекомбинантной супероксиддисмутазы «Рексод».

Моделирование странгуляционной кишечной непроходимости осуществляли путем заворота на 360 и лигирования у основания сегмента подвздошной кишки длиной 25 см на расстоянии 30 – 40 см от илеоцекального угла до полного прекращения артериального притока крови в исследуемый сегмент.

После моделирования ОКН и выведения лигатур на переднюю брюшную стенку, брюшная полость зашивалась наглухо, а выведенные наружу лигатуры, завязывались на  поверхности кожи передней брюшной стенки кроля. Через 2 часа после начала эксперимента лигатуры развязывались и удалялись, тем самым купировались явления острой кишечной непроходимости, а животные выводились из наркоза.

Оценка результатов осуществлялась в реперфузионном периоде, через 3 суток от начала эксперимента. В каждой серии экспериментов предметом изучения являлись:

  1. Макроскопические изменения тонкой кишки в позднем реперфузионном периоде.
  2. Динамика маркеров окислительного стресса и реперфузионного эндотоксикоза в тканях: в тонкой кишке, печени, почках и в легких.

Для определения значимости различий переменных внутри группы на различных этапах эксперимента для сравнения двух зависимых (связанных) групп использовали непараметрические методы статистического анализа (критерий знаков, критерий Вилкоксона), между контрольной и опытной группами – непараметрический метод Манна-Уитни (u-тест).

ОСНОВНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Морфологические изменения в тонкой кишке при острой тонкокишечной непроходимости в эксперименте

К исходу ишемического периода при гистологическом исследовании поврежденного участка тонкой кишки у животных контрольной и опытных групп наблюдались умеренно выраженные дистрофические изменения, затрагивающие главным образом слизистую оболочку. Патогномоничным для ишемического периода явилось появление расширенных лимфатических капилляров и образование субэпителиальных пространств Грюнхагена вследствие отслойки эпителиального пласта от базальной апикальной мембраны и боковых частей ворсинок слизистой оболочки.

Отек слизистой оболочки затрагивал не только кишечные ворсинки, но распространялся также на собственную пластинку слизистой оболочки и  подслизистую основу тонкой кишки, что проявлялось статистически значимым увеличением расстояния между криптами и высоты подслизистой основы в группах экспериментальных животных.

К исходу ишемического периода отмечалось полнокровие посткапилляров и венул подслизистой оболочки на фоне их выраженной  дилатации. Важно отметить, что в большинстве данных сосудов форменные элементы крови находились в состоянии стаза и сладжа, в то время как образование тромбов нами было зарегистрировано лишь в единичных случаях и только в сосудах венулярного звена гемомикроциркуляторного русла диаметром 10 – 20 мкм.

Изменения со стороны артериол и прекапилляров характеризовались увеличением их внешнего диаметра при незначительном отеке стенок данных сосудов.

На фоне ишемии тонкой кишки установлена ярко выраженная морфологическая реакция со стороны нейроцитов интрамуральных нервных сплетений, особенно межмышечного (ауэрбахова) нервного сплетения. Она проявлялась в реактивных изменениях, состоящих в перераспределении хроматофинного вещества в цитоплазме нервных клеток в виде его распыления, увеличении ядер нейроцитов и смещении их на периферию. Тела отдельных нейронов деформировались, резко увеличивались в размерах, приобретая угловатую форму. В ряде случаев наряду с растворением хроматофинного вещества наблюдались гиперхромные нейроны. Подсчет количества безъядерных ганглиоцитов в подслизистом нервном сплетении показал, что в контрольной группе их удельный вес составил 6,3 ± 0,5%, в опытной группе № 1 – 5,1 ± 0,4 % и в опытной группе № 2 – 8,2 ± 0,7% (во всех группах различия по отношению к исходным данным незначимые, p>0,05). В межмышечном нервном сплетении изменения оказались более выраженными. Так, к исходу ишемического периода в контрольной группе кариолизис наблюдался в 15,2 ± 1,3%, в опытной группе № 1 в 14,3 ± 1,2%, а в опытной группе № 2 – в 16,8 ± 1,4% нейроцитов (во всех группах изменения по отношению к исходным данным значимые, p<0,05).

Восстановление кровотока по магистральным брыжеечным сосудам сопровождалось значительными структурными изменениями, касающимися главным образом слизистой оболочки тонкой кишки. Как в контрольной, так и в опытных группах собак отмечалось прогрессирующее отторжение покровного цилиндрического эпителия в просвет тонкой кишки, начиная с апикальных и заканчивая базальными отделами ворсинок. В большинстве микропрепаратов десквамация эпителия к исходу четвертого часа реперфузии носила тотальный характер. Вместе с тем во второй опытной группе, где в реперфузионном периоде применялась рекомбинантная супероксиддисмутаза, повреждения эпителия носили мозаичный характер. Так, наряду с ворсинками, в которых слизистая полностью отсутствовала, встречались группы ворсинок с сохраненным эпителием. Следует заметить, что даже в далеко зашедших случаях некроза ворсинок слизистой оболочки тонкой кишки, изменения со стороны крипт были выраженными в значительно меньшей степени. Эпителиальный покров на боковых поверхностях и в дне крипт сохранял свою структурную целостность даже к исходу четвертого часа реперфузии.

Важно отметить, что прогрессирующий отек затрагивал не только слизистую оболочку, но и подслизистую основу тонкой кишки. Вместе с тем в опытных группах кривая увеличения высоты подслизистой основы оказалась более пологой, что подтверждает противовоспалительный эффект применяемых препаратов (рис. 1).

Вазоплегические расстройства со стороны гемомикроциркуляторного русла у животных контрольной группы в реперфузионном периоде сохранялись, на что указывают достоверно более высокие значения соотношения наружного диаметра артериол к толщине их стенок по отношению к контролю, в то время как в опытных группах животных к четвертому часу реперфузии отмечена тенденция к нормализации данного показателя. Вместе с тем использование специальной окраски оранжевым-красным-голубым показало, что даже к исходу эксперимента ни в одном из изученных нами микропрепаратов истинных (фибриновых) тромбов на уровне гемомикроциркуляторного русла выявлено не было, тогда как стазы и сладжи эритроцитов определялись повсеместно.

Реперфузионный период также сопровождался качественными и количественными изменениями со стороны вегетативной нервной системы. К дистрофическим изменениям ишемического периода присоединялись явления некробиотического и некротического характера.  Так, уже к исходу второго часа реперфузии преимущественно в межмышечном нервном сплетении стал отмечаться прогрессирующий кариолизис в ганглиозных клетках, которые приобретали вид клеток-теней.

Рис. 1. Высота подслизистой основы тонкой кишки в ишемическом и реперфузионном периодах.

Подсчет количества безъядерных ганглиоцитов в подслизистом нервном сплетении показал, что к исходу второго часа реперфузии их удельный вес в контрольной группе составил 12,6 ± 1,1%, а к окончанию эксперимента острого опыта уже 34,6 ± 2,9% (р<0,05 по отношению к контролю). Аналогичная динамика прослежена нами и в опытных группах.

Гемоциркуляторные нарушения при острой кишечной непроходимости в эксперименте

Прекращение магистрального кровотока по брыжеечным сосудам после моделирования странгуляционной кишечной непроходимости сопровождалось грубыми нарушениями со стороны региональной гемомикроциркуляции в стенке тонкой кишки. На лазерной допплеровской флоуграмме они проявлялись тем, что кривая распределения индекса микроциркуляции принимала характер изолинии со значениями, колеблющимися в области «биологического нуля». Так, если до моделирования странгуляции в контрольной группе  животных среднее значение индекса микроциркуляции (ИМ) составило 24,83 ± 5,27 ед., то к исходу второго часа ишемии тонкой кишки снизилось до 0,29 ± 0,06 ед. (р<0,05). Аналогичная динамика прослежена и в опытных группах животных острого опыта. Отсутствие эндотелиальной составляющей амплитудно-частотного спектра допплерограммы в сочетании со значительным падением амплитуд колебаний в нейрогенном и миогенном диапазонах привело к значимому уменьшению индекса эффективности микроциркуляции (ИЭМ) во всех группах животных.

Восстановление магистрального кровотока по брыжеечным сосудам после разрешения кишечной непроходимости сопровождалось развитием феномена невосстановленного кровотока («no reflow» феномен) на уровне гемомикроциркуляторного уровня, а метод лазерной доплеровской флоуметрии позволил объективизировать данные изменения. Принципиальные отличия допплерограммы в раннем реперфузионном периоде заключались в патологическом распределении индекса микроциркуляции, когда спонтанные всплески активности со стороны гемомикроциркуляторного русла сменялись периодами их отсутствия длительностью более 60 сек. Как и в ишемическом периоде, регистрировалось превалирование пассивных механизмов модуляции капиллярного кровотока над активными при отсутствии амплитудно-частотного спектра эндотелиального происхождения. В связи с этим, сохранялись значимые различия индекса эффективности микроциркуляции по отношению к исходным данным.

Изучение амплитудно-частотного спектра лазерных допплеровских флоуграмм, зарегистрированных через два часа после разрешения странгуляционной кишечной непроходимости, позволило сделать заключение об обратимости патологических процессов на уровне гемомикроциркуляторного русла даже после критических сроков ишемии тонкой кишки. Качественные и количественные отличия допплерограмм, зарегистрированных на данном этапе эксперимента, заключались в появлении амплитудно-частотного спектра эндотелиального происхождения при одновременном повышении амплитуд колебаний в нейрогенном и миогенном диапазонах. Вместе с тем средние значения индекса микроциркуляции и индекса эффективности микроциркуляции оставались значимо ниже исходных цифр, хотя и были выше показателей ишемического и раннего реперфузионного периода (рис. 2, 3).

Вопреки нашим предположениям, ни в одной из изученных нами допплерограмм после четырех часов реперфузии тонкой кишки мы не отметили появления кривой с нормальным распределением индекса микроциркуляции. Как и на допплерограммах, зарегистрированных после двух часов реперфузии тонкой кишки, периоды с относительно нормальным распределением индекса микроциркуляции сменялись периодами его колебаний в области нуля с той лишь разницей, что в последнем случае они оказывались более упорядоченными и гармоничными, а их продолжительность менее длительной. В тоже время индекс эффективности микроциркуляции имел тенденцию к неуклонному росту в ходе эксперимента. Тот факт, что его значения в опытных группах животных почти в два раза превосходили показатели контрольной группы, свидетельствует о наличии эндотелиопротекторных свойств у использованных в работе фармакологических препаратов.

Рис. 2. Значения индекса микроциркуляции в ишемическом и реперфузионном периодах.

Динамика маркеров окислительного стресса и

реперфузионного эндотоксикоза

С началом реперфузионного периода в контрольной группе животных отмечалась интенсификация процессов перекисного окисления липидов, что проявлялось значимым ростом концентрации малонового диальдегида (МДА) сыворотке венозной крови. Так, к исходу второго часа реперфузии его содержание более чем в два раза превышало контрольные значения, а к моменту окончания эксперимента отмечался уже трехкратный подъем данного показателя, как в нижней полой, так и в воротной венах. При этом отмечалась декомпенсация антиоксидантной защиты организма животных, что характеризовалось снижением активности эндогенных антиоксидантных ферментов. Если к моменту  окончания  ишемического  периода  активность супероксиддисмутазы

Рис. 3. Значения индекса эффективности микроциркуляции в ишемическом и реперфузионном периодах.

незначимо отличалась от исходных значений, то к исходу четвертого часа реперфузионного периода активность данного фермента уменьшилась почти в три раза. Введение экзогенных антиоксидантных препаратов позволяет снизить, а в ряде случаев и предотвратить падение активности эндогенных антиоксидантных ферментов, а также сдерживать на достоверно более низком уровне по отношению к контрольной группе животных концентрацию малонового диальдегида как маркера процессов перекисного окисления липидов (рис. 4, 5).

Рис. 4. Динамика концентрации малонового диальдегида в ишемическом и реперфузионном периодах.

Рис. 5. Активность эритроцитарной супероксиддисмутазы в ишемическом и реперфузионном периодах.

О манифестации реперфузионного эндотоксикоза после разрешения кишечной непроходимости свидетельствовал рост лейкоцитарного индекса интоксикации (ЛИИ) как у животных контрольной, так и опытных групп, поскольку количественные и качественные изменения в лейкоцитарной формуле, отражая неспецифический ответ организма на циркуляцию токсических продуктов, косвенно создают представление о степени выраженности эндогенной интоксикации. Анализ полученных данных показал, что к моменту окончания эксперимента ЛИИ в крови из системы воротной вены у животных контрольной группы в 2,5 раза превышал исходные показатели. Подобная динамика отмечена и у животных опытных групп (рис. 6).

Мы предполагали, что разрешение странгуляционной кишечной непроходимости и восстановление магистрального кровотока по брыжеечным сосудам, будет вести к поступлению в системный и портальный кровоток продуктов распада  клеток из ишемического  очага  тканевой деструкции  при нарушении

Рис. 6. Нарастание лейкоцитарного индекса интоксикации у животных контрольной и опытных групп в реперфузионном периоде.

барьерных функций мембран и, как следствие, изменение нормальной спектрограммы плазмы крови. Вместе с тем, несмотря на статистически значимые различия в концентрации среднемолекулярных пептидов (СМП) в ишемическом и реперфузионном периодах в отдельных группах животных, их рост к исходу эксперимента оказался минимальным (рис. 7). По-видимому, это объясняется тем, что в начальной фазе реперфузионного эндотоксикоза биологически активные вещества сорбируются на форменных элементах крови (в первую очередь на мембранах эритроцитов) и поэтому в плазме крови детектируются в довольно низких концентрациях. Рост же оптически активных веществ в плазме крови наблюдается в фазе накопления продуктов из очага агрессии и обратимой или необратимой декомпенсации органов функциональной системы детоксикации, чего, по-видимому, при данных условиях эксперимента не наблюдалось.

Рис. 7. Уровень среднемолекулярных пептидов до и после разрешения кишечной непроходимости в эксперименте.

Результаты проведенных исследований хронического опыта свидетельствуют, что поздний реперфузионный синдром при острой кишечной непроходимости сопровождается значительным усилением процессов свободнорадикального окисления в тканях (табл. 1, 2). Безусловно, рост уровня продуктов ПОЛ в раннем реперфузионном периоде связан с самим фактом разрешения странгуляции, поступлением оксигенированной крови к органу, находившемуся в состоянии ишемии и восстановлением венозного оттока крови при декомпенсации собственной антиоксидантной защиты. Однако его дальнейшее увеличение, зафиксированное к исходу третьих суток  реперфузии, прямо указывает на интенсификацию процессов перекисного окисления липидов в ишемизированном сегменте тонкой кишки, других органах, особенно в легких и выходом свободных радикалов с регионального на системный уровень деструктивного действия на клеточные мембраны, белки и ДНК функционирующих органов.

Таблица 1

Содержание МДА в тканях кролей контрольной и опытных групп

к концу эксперимента нмоль/г (М ± )

Группы

животных

Ткани

Кишка

Почки

Печень

Легкие

Интакт- ные живот-ные (n=6)

8,20 ± 0,40

9,50 ± 0,36

9,07 ± 1,25

5,37 ± 1,14

Контроль-ная группа

(n=8)

16,67 ± 1,81*

21,87 ± 1,56*

21,83 ± 1,97*

26,43 ± 2,06*

Опытная группа № 1 (n=8)

10,40 ± 0,31**

11,61 ± 0,98**

16,42 ± 0,84**

15,32 ± 1,01**

Опытная группа № 2 (n=8)

12,90 ± 0,65**

10,97 ± 1,96**

15,13 ± 0,96**

14,23 ± 2,01**

* - различия по отношению к исходным данным статистически значимы, р<0,05

** - различия по отношению к контрольной группе статистически значимы, р<0,05.

Проведенный эксперимент на стандартной модели острой странгуляционной кишечной непроходимости свидетельствовал о наличии у антиоксидантных препаратов (цитофлавин, рексод) гистопротективного эффекта на энтероциты в ранние сроки развития ОКН. Данный эффект (ограничение или купирование ишемических и реперфузионных повреждений тонкой кишки) имел клиническое выражение и был связан именно с сочетанием антигипоксических и

Таблица 2

Содержание ДК в тканях кролей контрольной и опытных групп

к концу эксперимента, мкмоль/г (М ± )

Группы

животных

Ткани

Кишка

Почки

Печень

Легкие

Интакт-

ные живот-ные (n=6)

7,67 ± 0,86

6,16 ± 0,43

12,61 ± 1,31

8,86 ± 0,53

Контроль-ная группа

(n=8)

11,34 ± 0,54*

12,91 ± 0,65*

16,17 ± 0,31*

14,63 ± 0,67*

Опытная группа № 1 (n=8)

10,52 ± 1,01**

9,31 ± 0,92**

12,46 ± 1,21**

11,27 ± 1,08**

Опытная группа № 2 (n=8)

9,90 ± 0,17**

8,10 ± 0,16**

13,65 ± 0,86**

12,06 ± 0,42**

* - различия по отношению к исходным данным статистически значимы, р<0,05

** - различия по отношению к контрольной группе статистически значимы, р<0,05.

антиоксидантных свойств цитофлавина и рексода. Это позволило провести клиническую апробацию данных препаратов при различных клинических ситуациях, возникающих в течении ОКН.

Для клинической апробации препаратов были созданы две клинические группы больных с острой кишечной непроходимостью по 10 пациентов в каждой. В контрольной группе проводилась традиционная корригирующая терапия (коррекция водно-электролитного, кислотно-щелочного равновесия, волемии, реологических свойств крови, антибактериальной, антиферментной, гепатопротекторной, Н2–гистаминоблокаторной, антицитокиновой, кардиотропной терапии, включая витамины группы В, С, Е), а в основной  группе, кроме этой терапии, с целью борьбы с ишемическими и реперфузионными повреждениями тонкой кишки больным внутривенно вводились субстратные антиоксиданты и антигипоксанты (цитофлавин и рексод).

В обеих группах активность ПОЛ оценивали в течение 10 суток по данным спонтанной и индуцированной хемилюминесценции (табл.3).

Таблица 3

Люминолзависимая хемилюминесценция цельной крови

больных с ОКН, мВ (М ± )

Группы

больных

Хемилюми-

несценция

День заболевания

При поступлении

3 – е сутки

10 – е сутки

Контрольная

СХЛ

21,2 ± 4,7*

11,8 ± 3,2*

7,2 ± 1,2

ИХЛ

26,4 ± 6,9*

19,8 ± 6,0*

10,8 ± 3,0

Основная

СХЛ

18,4 ± 5,3*

7,8 ± 1,6

6,7 ± 1,0

ИХЛ

22,9 ± 5,1*

10,5 ± 3,3*

8,3 ± 1,5

Норма

СХЛ

6,2 – 7,2 (сумма)

ИХЛ

7,4 – 8,3 (сумма)

* различия достоверны по сравнению с нормой p<0,05

Уровень спонтанной и индуцированной люминолзависимой хемилюминесценции контрольной и основной групп больных  с острой кишечной непроходимостью при поступлении высокий и превышает норму в 2,5 – 3 раза. Активность ПОЛ в основной и контрольной группах в послеоперационном периоде уменьшается (p<0,05). Так,  на третьи сутки послеоперационного периода показатели ХЛ в основной группе возвращаются к норме, а в контрольной группе – превышают норму в 1,5 – 2 раза. К 10 суткам послеоперационного периода уровень спонтанной люминолзависимой хемилюминесценции в обеих группах возвращается к нормальным значениям, в то время как уровень  индуцированной хемилюминесценции в контрольной группе больных остается повышенным (10,8 мВ).

ВЫВОДЫ

  1. Морфологические изменения тонкой кишки к исходу второго часа регионарной ишемии заключаются в отеке слизистой оболочки и подслизистой основы, лимфостазе в кишечных ворсинках, дистрофических изменениях со стороны нервных клеток вегетативных ганглиев. Реперфузия тонкой кишки вследствие устранения кишечной непроходимости сопровождается прогрессированием некротических и некробиотических изменений в слизистой оболочке с образованием острых эрозий и кариолизисом в нервных клетках вегетативных ганглиев.
  2. «Окислительный стресс», развивающийся после разрешения острой кишечной непроходимости, является важным в патогенезе повреждений тонкой кишки. Так, концентрации МДА в контрольной группе животных составила 2,03 мкмоль/л в НПВ и 2,33 мкмоль/л в ВВ в начале эксперимента, а к моменту его окончания отмечался уже трехкратный подъем данного показателя, как в нижней полой, так и в воротной венах. Поздний реперфузионный синдром при острой кишечной непроходимости сопровождается значительным усилением процессов свободнорадикального окисления в ишемизированном сегменте тонкой кишки, других органах, особенно в легких.
  3. Острая кишечная непроходимость и сопровождающая ее кишечная ишемия/реперфузия приводят к изменению спектра и количества продукции клеточных медиаторов. Повышение  содержания ИЛ-6 в сыворотке крови при поступлении больных с ОКН свыше 470 пкг/мл и уровня индуцированной люминолзависимой хемилюминесценции свыше 74 мВ свидетельствует о запущенности ОКН, некрозе кишки и высоком уровне эндотоксикоза.
  4. Циркуляторные расстройства в ишемизированном сегменте тонкой кишки могут быть эффективно оценены с помощью методов лазерной допплеровской флоуметрии и трансиллюминационной визуальной ангиотензометрии, что следует учитывать при органосохраняющем способе окончания оперативного вмешательства. Резекцию кишки необходимо выполнять в пределах максимального давления в её артериях не ниже 60 мм рт. ст., определяемого при трансиллюминационной визуальной ангиотензометрии, а при давлении ниже 90 мм рт. ст. и снижении АВГ на 50% – производить декомпрессию тонкой кишки путем ее интубации. При некрозе стенки ишемизированной кишки микроциркуля­ция, измеряемая аппаратом ЛАКК-01, не определяется. Если же тонкая кишка после проведения лечебных мероприятий, осуществляемых в течение 15 – 20 минут никак не реагирует улучшением показателей микроциркуляции, или же они значительно ухудшаются, то данная кишка признается нежизнеспособной и подвергается резекции.
  5. На основании проведенных исследований показателей визуальной, ангиотензометрической и допплерографической оценок нарушений микроциркуляции в кишке при синдроме ОКН в кишечной микрогемодинамике имеют место определенные стадии развития ишемических поражений:

– компенсированная стадия ишемии. Показано устранение морфологического субстрата ОКН, внутривенное введение антиоксидантов и антигипоксантов как во время операции, так и в послеоперационном периоде;

– при декомпенсированной стадии ишемии в ходе оперативного вмешательства показано устранение ОКН, дренирование тонкой кишки с последующей энтеральной терапией и внутривенное введение субстратных антиоксидантов и антигипоксантов;

– необратимая стадия ишемического поражения (некроз). На этой стадии ишемии абсолютно показана резекция нежизнеспособного участка кишки в пределах здоровых тканей, назогастроинтестинальное дренирование тонкой кишки с последующей энтеральной терапией и внутривенным введением субстратных антиоксидантов и антигипоксантов.

  1. Использование дифференцированной тактики консервативного лечения спаечной тонкокишечной непроходимости основаны на применении в полном объеме диагностических методов, как для постановки диагноза, так и для оценки эффективности проводимого лечения. Использование динамического контроля (клинического, рентгенологического и ультразвукового) при проведении консервативного комплексного лечения больных с тонкокишечной непроходимостью позволяет объективно оценить эффективность проводимого лечения, принимать своевременные решения о его коррекции и о необходимом хирургическом вмешательстве. Использование вышеизложенного метода лечения позволило добиться положительного результата у 88,2% больных.
  2. Лапароскопическое исследование, предпринятое при сомнительном течении ОСТКН, позволяет значительно сократить продолжительность клинико-рентгенологического обследования больных, установить правильный диагноз у 98% из них, назначить раннее патогенетическое лечение. Показаниями к лапароскопическому способу выполнения операций являются: ранняя спаечная послеоперационная непроходимость, ОСТКН при наличии в анамнезе единичных операций, наличие «акустического окна» для пункции брюшной полости у пациентов с множественными операциями на органах живота.
  3. Использование антиоксидантных препаратов (цитофлавин, рексод) до разрешения острой кишечной непроходимости позволяет уменьшить выраженность реперфузионных повреждений и может быть рекомендовано в комплексном лечении непроходимости кишечника неопухолевого генеза.
  4. Применение при тонкокишечной непроходимости энтеральных инфузий электролитных, глюкозо-электролитных и полимерных питательных смесей, энтеросорбентов, препаратов пре- и пробиотического действия во время операции и в раннем послеоперационном периоде способствует быстрому восстановлению функции желудочно-кишечного тракта и, в сочетании с комплексной внутривенной инфузионно-трансфузионной терапией, позволяет эффективнее корригировать метаболические нарушения: устранять белковые и водно-электролитные нарушения, снизить проявления катаболизма, стабилизировать показатели гемодинамики.
  5. Реализация разработанного протокола диагностики и лечения острой кишечной непроходимости позволило уменьшить частоту инфекционных осложнений на 5,1%, а общую летальность на 3,6% по сравнению с контрольной группой больных острой тонкокишечной непроходимостью неопухолевого генеза.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

  1. Для постановки точного и быстрого диагноза острой тонкокишечной непроходимости  необходимо использовать совокупность клинических данных, результатов рентгенологического, ультразвукового и лабораторных методов исследования. Комплексная диагностика с привлечением динамического контроля пассажа бария по кишечнику при пероральном его введении и через энтеральный зонд, а также динамическое ультразвуковое исследование, сокращает время обследования пациентов, повышает точность диагностики ОКН.
  2. В отделении скорой медицинской помощи (приемном отделении) всех больных, поступающих с диагнозом острой кишечной непроходимости, следует делить на две основные группы: а) больные со странгуляционными формами  ОКН (завороты, ущемления, узлообразования); б) больные с другими видами  ОКН (динамическая, смешанная, обтурационная). Установленный диагноз странгуляционной ОКН служит показанием к неотложной операции (после кратковременной предоперационной подготовки) в сроки не более 2 часов после поступления больного в стационар.
  3. Патогенетически обоснованной является профилактическая антибиотикотерапия за 30 – 40 минут до начала операции в комплексе предоперационной подготовки. В качестве препаратов целесообразно использовать парентеральное введение цефалоспоринов II-Ш поколения и метронидазол 100 мл. Антибактериальную терапию в послеоперационном периоде следует проводить в зависимости от выполненного оперативного вмешательства:

  – при рассечении спаек – только антибиотикопрофилактика в предоперационном периоде;

  – резекция кишки без явлений перитонита – ингибиторозащищенные пенициллины. В качестве резерва – могут использоваться цефалоспорины 4 поколения с метронидазолом, карбопинемы, либо моксифлоксацин в течение 2 – 3 суток; 

– при наличии распространенного перитонита показаны цефалоспорины 4 поколения с метронидазолом, карбопинемы, либо моксифлоксацин. Продолжительность этой терапии составляет 3 – 7 суток.

  1. Инфузионную программу необходимо составлять с учетом выраженности дегидратации и суточных патологических потерь жидкости (в среднем 40 – 70 мл/кг массы тела). В зависимости от выраженности проявлений нарушений водно-электролитного баланса объем предоперационной инфузионной терапии колеблется от 1000 до 2000 мл. Инфузионные растворы должны содержать полноценный набор электролитов.
  2. С целью борьбы с ишемическими и реперфузионными повреждениями тонкой кишки необходимо вводить субстратные антиоксиданты и антигипоксанты (по 10 мл цитофлавина на 200 мл 5% раствора глюкозы и 4 мг рексода на 200 мл физиологического раствора хлорида натрия внутривенно) перед операцией, являясь частью предоперационной подготовки. В той же дозировке указанные препараты необходимо вводить и  во время оперативного вмешательства после устранения морфологического субстрата ОКН. В послеоперационном периоде цитофлавин вводится по 10 мл на 200 мл 5% раствора глюкозы 2 раза в сутки и рексод в дозировке 0,23 мг/кг массы тела больного в сутки внутривенно (лучше через инфузамат) со скоростью 0,67 мг/час в течение 5 суток.
  3. Важная роль в комплексном консервативном лечении острой спаечной тонкокишечной непроходимости принадлежит интубации желудочно-кишечного тракта зондом ЗКС-21 под контролем фиброгастродуоденоскопа в проксимальные отделы тонкой кишки для проведения декомпрессии, лаважа, восстановления функционального состояния кишечника, использования энтеральной инфузии и зондового питания, применения энтеросорбентов, прокинетиков, пре- и пробиотиков, то есть мероприятий энтеральной поддержки.
  4. При использовании трансиллюминационной ангиотензометрии и лазерной оценки микроциркуляции для определения протяженности резекции кишки следует руководствоваться следующими критериями: в месте пересечения кишки артериальное давление должно быть не ниже 60 мм рт. ст., артерио-венозный градиент больше 50%, а уровень ПМ не должен снижаться более чем на 10 – 15% от нормы. При выраженном перерастяжении кишки с потерей его жизнеспособности, декомпрессия вышележащих отделов кишки должна предшествовать его резекции.
  5. После резекции тонкой кишки в условиях распространенного перитонита с явлениями тяжелого сепсиса для восстановления ее непрерывности предпочтение следует отдавать энтеро-энтероанастомозу по типу «бок в бок», как наиболее простому в техническом исполнении. Методом выбора является анастомоз «конец в конец».
  6. При сомнительном течении ОСТКН показано лапароскопическое исследование, позволяющее значительно сократить продолжительность клинико-рентгенологического обследования больных, установить правильный диагноз у 98% из них, назначить раннее патогенетическое лечение. Лапароскопия позволяет не только уточнить диагноз непроходимости кишечника, но и успешно ее устранить с минимальной травмой для больного.

СПИСОК РАБОТ,

ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

  1. Багненко С.Ф. Возможности лапароскопии в диагностике и лечении острой спаечной тонкокишечной непроходимости /  С.Ф. Багненко, Ю.М. Стойко, В.Г. Чуприс, С.Д. Цурупа, М.Р. Бондарев // Повреждения и заболевания кишечника. Бронхиальная астма. Электронная хирургия. Новые хирургические технологии и избранные вопросы клинической хирургии: Матер. 2 начн.-практ. конф. хирургов Северо-Запада России и 23-й –  Республики Карелия совм. с Санкт-Петербургским НИИ СП им. И.И. Джанелидзе. –  СПб., 2000. – С. 8 – 9.
  2. Дыскин Е.А. Преимущества тонкокишечного анастомоза вблизи слепой кишки в сравнении с илеотрансверзоанастомозом при острой кишечной непроходимости / Е.А. Дыскин,  А.А. Курыгин, Л.С. Серова, В.Г. Чуприс // Анатомия и военная медицина: Матер. научн. конф., посвящ. 80-летию со дня рождения проф. Е.А. Дыскина. – СПб., 2003. –  С. 111 – 113.
  3. Багненко С.Ф. Раннее энтеральное питание у больных с острой кишечной непроходимостью неопухолевого генеза / С.Ф. Багненко, Г.И. Синенченко, В.Г. Чуприс, К.Н. Песикин // Медицинский академический журнал. – 2003. – Т. 3, № 2. – С. 19 – 20.
  4. Чуприс В.Г. Морфологические изменения в стенке тонкой кишки при странгуляционной кишечной непроходимости / В.Г. Чуприс, Ю.В. Пелипась, Д.Ю. Бояринов // Проблемы биологии и медицины. – 2004. – Т. 38, № 4. – С. 119.
  5. Багненко С.Ф. Окислительный стресс при странгуляционной кишечной непроходимости / С.Ф. Багненко, Г.И. Синенченко, Ю.П. Ковальчук, В.Г. Чуприс, Ю.В. Пелипась // Актуальные вопросы клинической хирургии: Матер. научн. конф., посвящ. 85-летию со дня рождения проф.  Лыткина М.И. – СПб., 2004. – С. 150.
  6. Синенченко Г.И. Особенности нарушений регионарной гемомикроциркуляции тонкой кишки при странгуляционной кишечной непроходимости и после ее оперативного устранения / Г.И. Синенченко, С.А. Повзун, В.Г. Чуприс, Ю.В. Пелипась, Д.Ю. Бояринов // Актуальные вопросы клинической хирургии: Матер. научн. конф., посвящ. 85-летию со дня рождения проф.  Лыткина М.И. – СПб., 2004. – С. 23 – 24.
  7. Багненко С.Ф. Ишемические и реперфузионные повреждения тонкой кишки при странгуляционной кишечной непроходимости / С.Ф. Багненко, Г.И. Синенченко, С.А. Повзун, В.Г. Чуприс, Ю.В. Пелипась // Скорая медицинская помощь. – 2004. – Т. 5, № 3. – С. 68 – 69.
  8. Синенченко Г.И. Профилактика постишемических расстройств регионарной гемомикроциркуляции тонкой кишки при странгуляционной кишечной непроходимости / Г.И. Синенченко, С.А. Повзун, В.Г. Чуприс, Ю.В. Пелипась, А.Ф. Коваленко // Вестник Российской Военно-медицинской академии. – 2005. – Прил. № 1 (13). – С. 376 – 377.
  9. Синенченко Г.И. Странгуляционная кишечная непроходимость и синдром системного воспалительного ответа / Г.И. Синенченко, В.Г. Чуприс, Ю.В. Пелипась, А.Б. Юдин, А.Ф. Коваленко //  Вестник Российской Военно-медицинской академии. – 2005. – Прил. № 1 (13). – С. 377.
  10. Багненко С.Ф. Коррекция постишемических расстройств регионарной гемомикроциркуляции тонкой кишки при странгуляционной кишечной непроходимости / С.Ф. Багненко, Г.И. Синенченко, С.А. Повзун, В.Г. Чуприс, Ю.В. Пелипась, А.Ф. Коваленко, А.Б. Юдин // Неотложная и специализированная хирургическая помощь: Первый конгресс московских хирургов. – М.: Геос, 2005. – С. 40 – 41.
  11. Багненко С.Ф. Синдром системного воспалительного ответа при острой кишечной непроходимости неопухолевого генеза / С.Ф. Багненко, Г.И. Синенченко, В.Г. Чуприс,  Ю.В. Пелипась, А.Б. Юдин // Неотложная и специализированная хирургическая помощь: Первый конгресс московских хирургов. – М.: Геос, 2005. – С. 41 – 42.
  12. Синенченко Г.И. Современные представления о патогенезе ишемических и реперфузионных повреждений / Г.И. Синенченко, С.А. Повзун, В.Г. Чуприс, Ю.В. Пелипась // Актуальные вопросы развития ведомственной медицины МВД России: Матер. науч.-практ. конф., посвящ. 75-летию мед. службы ГУВД СПб и Ленингр. области. – СПб., 2006. – С. 274 – 281.
  13. Синенченко Г.И. Место ранней энтеральной поддержки у больных острой спаечной тонкокишечной непроходимостью / Г.И. Синенченко, В.Ю. Шанин, А.Е. Демко, В.Г. Чуприс, Ю.В. Пелипась, А.Б. Юдин // Актуальные вопросы развития ведомственной медицины МВД России: Матер. науч.-практ. конф., посвящ. 75-летию мед. службы ГУВД СПб и Ленингр. области. – СПб., 2006. – С. 165 – 167.
  14. Багненко С.Ф. Роль и место  консервативной терапии в лечении больных с острой кишечной непроходимостью / С.Ф. Багненко, Г.И. Синенченко, В.Ф. Озеров, В.Г. Чуприс, А.Б. Юдин, М.В. Ромашкин-Тиманов // Актуальные проблемы защиты и безопасности: Тр. IХ Всероссийской науч.-практ. конф. Приложение к журналу «Известия Российской академии ракетных и артиллерийских наук». – СПб., 2006. – Т. 7. –  Спец. выпуск. – С. 235 – 238.
  15. Беляев А.М. Исследование микроциркуляции толстой кишки методом лазерной доплеровской флоуметрии / А.М. Беляев, С.Ю. Дворецкий, В.Г. Чуприс // Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения больных в многопрофильном лечебном учреждении: Матер. VIII Всерос. науч.-практ. конф. 24 – 25 апреля 2007. – Вестник Российской Военно-медицинской академии. – 2007. – Прил. № 1 (17). – Часть II. –  С. 694.
  16. Багненко С.Ф. Опыт консервативного лечения больных с острой спаечной тонкокишечной непроходимостью / С.Ф. Багненко, Г.И. Синенченко, В.М. Луфт, В.Г. Чуприс, А.Б. Юдин // Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения больных в многопрофильном лечебном учреждении: Матер. VIII Всерос. науч.-практ. конф. 24 – 25 апреля 2007. – Вестник Российской Военно-медицинской академии. – 2007. – Прил. № 1 (17). – Часть II. –  С. 722 – 723.
  17. Багненко С.Ф. Энтеральная терапия как элемент патогенетического лечения больных с острой кишечной непроходимостью / С.Ф. Багненко, Г.И. Синенченко, В.М. Луфт, А.Е. Демко, В.Г. Чуприс, А.Б. Юдин // Искусственное питание и инфузионная терапия больных в медицине критических состояний: Матер. 7 Межрег. науч.-практ. конф. 11 – 12 апреля 2007. – Великий Новгород. – С. 8 – 10.
  18. Синенченко Г.И. Герниопластика полипропиленовым эксплантатом у больных с ущемлёнными грыжами / Г.И. Синенченко, М.В. Ромашкин-Тиманов, В.Г. Чуприс, Ю.В. Пелипась // Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения больных в многопрофильном лечебном учреждении: Матер. VIII Всерос. науч.-практ. конф. 24 – 25 апреля 2007. – Вестник Российской Военно-медицинской академии. – 2007. – Прил. № 1 (17). – Часть II. –  С. 749.
  19. Багненко С.Ф. Протоколы диагностики и лечения острой кишечной непроходимости / С.Ф. Багненко, Г.И. Синенченко, В.М. Луфт, В.Г. Вербицкий, С.А. Шляпников, В.Н. Лапшин, Б.Н. Шах, А.М. Беляев, В.Г. Чуприс // Протоколы диагностики и лечения острых хирургических заболеваний органов брюшной полости. – СПб.: Изд-во Гос. НИИ СП им. И.И. Джанелидзе, 2007. – С. 33 – 43.
  20. Юдин А.Б. Ранняя энтеральная терапия у больных, оперированных по поводу острой спаечной тонкокишечной непроходимости / А.Б. Юдин, А.Е. Демко, В.Г. Чуприс // Военно-медицинский журнал. – 2008, № 6. – С. 60 – 61.
  21. Багненко С.Ф. Коррекция ишемических и реперфузионных повреждений тонкой кишки при острой кишечной непроходимости неопухолевого генеза / С.Ф. Багненко, Г.И. Синенченко, В.Г. Чуприс, Л.П. Пивоварова, И.В. Чурилова, Ю.П. Ковальчук: пособие для врачей. – СПб.: Изд-во СПб Гос. НИИ СП им. И.И. Джанелидзе, 2008. – 16 с.
  22. Багненко С.Ф. Коррекция реперфузионной дисфункции при острой кишечной непроходимости / С.Ф. Багненко, Г.И. Синенченко, А.А. Курыгин, В.Г. Чуприс // Вестник хирургии им. И.И.Грекова. – 2008. – Т. 167, № 4. – С. 32 – 35.
  23. Багненко С.Ф. Ишемия/реперфузия тонкой кишки при острой кишечной непроходимости / С.Ф. Багненко, В.Г. Чуприс, И.Н. Ершова // Социальные аспекты хирургической помощи населению в современной России: Матер. Всерос. науч. конф. с межд. участием. – Тверь, 2008. – С. 113 – 114.
  24. Данцев В.В. Коррекция кишечного микробиоценоза у больных туберкулезом органов дыхания / В.В. Данцев, В.Б. Гриневич, П.П. Макаров, Л.А. Галицкий, А.М. Иванов, С.К. Осмоловский, Е.Н. Удальцова, В.Г. Чуприс // Вестник Российской Военно-медицинской академии. – 2008. – № 4 (24). – С. 59 – 61.
  25. Мусатов О.В. Сравнительная морфометрическая оценка воспалительной инфильтрации области ран печени, селезенки и почки после их гастропластики в эксперименте / О.В. Мусатов, С.А. Зурнаджан, О.Е. Богатырева, В.Г. Чуприс // Вестник Российской Военно-медицинской академии. – 2008. – № 4 (24). – С. 120 – 124.
  26. Багненко С.Ф. Снижение частоты инфекционных осложнений путем коррекции реперфузионных нарушений при острой тонкокишечной непроходимости / С.Ф. Багненко, Г.И. Синенченко, В.Г. Чуприс // Инфекции в хирургии. – 2008. – Т. 6, № 3. – С. 31 – 35.
  27. Чуприс В.Г. Ранняя энтеральная терапия при спаечной тонкокишечной непроходимости / В.Г. Чуприс, В.М. Луфт, А.Б. Юдин // Инфекции в хирургии. – 2008. – Т. 6, № 3. – С. 36 – 39.
  28. Багненко С.Ф. Лапароскопическая диагностика и лечение острой спаечной тонкокишечной непроходимости / С.Ф. Багненко, Г.И. Синенченко, В.Г. Чуприс // Вестник хирургии им. И.И.Грекова. – 2009. – Т. 168, № 1. – С. 27 – 30.





© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.