WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

На правах рукописи

ФИЛИМОНОВ Владимир Александрович ОСТЕОГЕННЫЙ МЕХАНИЗМ ФОРМИРОВАНИЯ СОЧЕТАННЫХ СПОНДИЛОГЕННЫХ ВЕРТЕБРАЛЬНО-БАЗИЛЯРНЫХ И ВЕРТЕБРАЛЬНО-КАРДИАЛЬНЫХ РАССТРОЙСТВ.

ВНУТРИКОСТНЫЕ БЛОКАДЫ КАК ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЙ МЕТОД ИХ ЛЕЧЕНИЯ 14.00.13 – нервные болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва-2009

Работа выполнена на кафедре нервных болезней и нейрохирургии ГОУ ВПО «Российский университет дружбы народов»

Научный консультант: доктор медицинских наук, профессор Е.Л. Соков.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук, профессор

Ведущая организация:

Защита диссертации состоится «17» сентября 2009 г. в 13.00 часов на заседании диссертационного совета Д 212.203.18 Российского университета дружбы народов по адресу: 117292 г. Москва, ул. Вавилова д.61.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Российского университета дружбы народов по адресу: г. Москва, ул. Миклухо-Маклая, д.6.

Автореферат разослан_____________________2009 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор П.П.Огурцов Хронические болевые синдромы в спине и шее, цереброваскулярные и сердечно-сосудистые заболевания считаются наиболее актуальными проблемами современной медицины. Частое сочетание и взаимное отягощение дегенеративно-дистрофического процесса позвоночника, цереброваскулярных и кардиальных расстройств делают необходимым уточнение общности патогенетических механизмов их формирования и взаимного влияния, поиск новых универсальных подходов к их лечению. Обострение шейно-грудного остеохондроза приводит к формированию болевого синдрома, различных рефлекторных ирритативных нейроваскулярных и вертебрально-висцеральных расстройств, которые клинически наиболее часто проявляются в виде спондилогенной вертебрально-базилярной недостаточности (ВБН), вертебрально-кардиального синдрома (ВКС) или их сочетания (Ратнер А.Ю., 1970; Дергунов А.А., 2001; Попелянский Я.Ю., 2003). В настоящее время подробно изучены спондилогенные влияния на гемодинамику в вертебробазилярном бассейне и спондилогенные влияния на сердце.

Спондилогенная ирритация звездчатого узла и отходящих от него позвоночного нерва, симпатического сплетения позвоночной артерии и сердечных симпатических нервов приводит к формированию дистонического синдрома позвоночной артерии, нарушению нейродинамических процессов головного мозга, снижению когнитивных функций и сегментарной вегетативной дизрегуляции сердечной деятельности (Салазкина М.В. и соавт., 1977; Дергунов А.А., 2001). Одновременно с этим восходящий поток болевых импульсов, изменяя функциональное состояние головного мозга, создает предпосылки для формирования эмоциональной дезадаптации и надсегментарной вегетативной дизрегуляции. Это усугубляет течение вертебрально-базилярной недостаточности и проявляется психовегетативным синдромом с кардиалгиями, нарушением сердечного ритма и его вариабельности.

Висцеральные нарушения неблагоприятно действуют на функциональное состояние позвоночно-двигательных сегментов, усиливая ирритативно-компрессионные воздействия на вегетативные структуры.

Формируется порочный круг взаимного отягощения, устойчивая доминанта патологической импульсации, закрепляющая существование как вертебральных, так и висцеральных расстройств (Н.И. Башкирцева, 1977; И.В. Маняхина и др.

1986). Дорсопатия также оказывает сложное влияние на соматическую патологию. Она является существенным фактором риска: длительная патологическая импульсация приводит сначала к скрытым, субклиническим, а затем к явным нарушениям вегетативной регуляции внутренних органов, которые реализуются в отдельные вертеброгенные висцеральные синдромы, а при проявлении параллельно действующих патогенных влияний – в висцеральное заболевание. Дорсопатия приводит внутренние органы в состояние готовности к болезни, на его фоне другие патогенные факторы могут легче себя проявить.

Вегетативная дизрегуляция внутренних органов вследствие вертеброгенного поражения периферических отделов автономной нервной системы способствует переходу острой соматической патологии в хроническую форму, поддерживает затяжное течение болезни. На фоне дегенеративнодистрофических изменений позвоночника висцеральные нарушения часто протекают атипично, стерто, и сочетаются с вертебральными и экстравертебральными корешковыми, мышечно-тоническими, нейродистрофическими синдромами.

В последнее десятилетие актуальность взаимоотношений сердечнососудистой и нервной системы выразилась в формировании нового научного направления – кардионеврологии. Это интегративное направление в медицине, целью которого является исследование сердца при различных сосудистых поражениях мозга, а также исследование мозга при заболеваниях сердца и нарушениях центральной гемодинамики (Н.В. Верещагин, 1991). Развитие данного направления медицинской науки базируется на общности этиологии и патогенеза ишемической болезни сердца и мозга. Общепризнано, что основным морфологическим субстратом сосудистых поражений сердца и мозга является атеросклероз (Н.В. Верещагин и соавт., 1997; И.Н. Ворожцова, 2000; Е.И.

Соколова, 2000). Ведущее значение во взаимоотношениях мозга и сердца принадлежит вегетативной нервной системе. Изучены механизмы вегетативного обеспечения сердечной деятельности. Симпатические нервные волокна располагаются по всему миокарду, иннервируя миокард и проводящую систему сердца. Вегетативные нервы воздействуют на все функции сердечной мышцы:

автоматизм, возбудимость, проводимость и сократимость (Л.О. Бадалян, 1975;

Armour J.A. 1998). Таким образом, позвоночник не рассматривается как важное звено формирования церебро-кардиальных взаимоотношений. Работы, посвященные исследованиям спондило-церебро-кардиальных взаимоотношений, весьма немногочисленны (В.Д. Трошин и соавт., 1998). До сих пор мало изученными остаются остеогенные влияния на позвоночные артерии (Н.В.

Позднякова, 2008) и миокард (Н.А. Ходорович, О.А. Шевелев, 2000; П.А.

Ганжула, 2004) при шейно-грудном остеохондрозе позвоночника и альтерированном сердце. А остеогенный механизм формирования спондилогенных церебро-кардиальных расстройств не изучен никем.

Между тем несомненно, что кость является одной из наиболее сложных и биологически активных тканей организма, бесспорно также ее влияние по механизму биологической обратной связи на все органы и системы организма.

В практической работе неврологов, вертебро-неврологов, нейрохирургов, кардиологов, терапевтов факт уменьшения метаболической активности костной ткани с изменением остеогенеза, повышения ВКД, раздражения ВКР при КПШГО во внимание не принимаются. Хотя многие авторы отмечают высокую эффективность таких методов лечения остеохондроза позвоночника, как остеокриоаналгезия, остеорефлексотерапия, туннелизация и остеотрепанация (В.С. Бунов, Ф.Н. Зусманович, 1994; Шевцов В.И., 1998; А.А. Ларионов, 1999).

Учитывая литературные данные и анализируя собственный опыт многолетнего применения ВКБ при соматонейроортопедических заболеваниях, мы изучили динамику церебральной и кардиальной дисфункции у пациентов с клинически манифестным шейно-грудным остеохондрозом в процессе лечения внутрикостными блокадами. Клиническое описание спондилогенного церебрально-кардиального синдрома, определение патогенетической роли остеогенного фактора в формировании церебрально-кардиальных взаимоотношений обосновывает необходимость применения внутрикостных блокад обширной группе пациентов с сочетанием шейно-грудного остеохондроза, церебро-васкулярных и сердечно-сосудистых заболеваний, что позволит значительно улучшить оказание медицинской помощи данной категории больных. Все вышеизложенное послужило стимулом для написания данной работы.

Цель исследования: совершенствование патогенетического лечения пациентов с церебрально-кардиальными проявлениями шейно-грудного остеохондроза путем изучения эффективности внутрикостных блокад в терапии сочетанных вертебрально-базилярных и вертебрально-кардиальных расстройств.

Задачи исследования:

1. Изучить особенности вертебрально-базилярных и вертебрально-кардиальных расстройств у пациентов с клиническими проявлениями шейно-грудного остеохондроза и спондилогенной вертебрально-базилярной недостаточностью путем анализа клинических и параклинических данных.

2. Изучить особенности вертебрально-кардиальных и вертебрально-базилярных расстройств у пациентов с клиническими проявлениями шейно-грудного остеохондроза, вертебрально-кардиальным синдромом в сочетании с ИБС путем анализа клинических и параклинических данных.

3. Сравнить динамику регресса сочетанных вертебрально-базилярных и вертебрально-кардиальных расстройств у пациентов с клиническими проявлениями шейно-грудного остеохондроза и спондилогенной вертебрально-базилярной недостаточностью под действием лечения с применением внутрикостных и паравертебральных блокад.

4. Сравнить динамику регресса сочетанных вертебрально-кардиальных и вертебрально-базилярных расстройств у пациентов с клиническими проявлениями шейно-грудного остеохондроза, вертебрально-кардиальным синдромом в сочетании с ИБС под действием лечения с применением внутрикостных и паравертебральных блокад.

5. Оценить роль остеогенного фактора в формировании сочетанных вертебрально-базилярных и вертебрально-кардиальных расстройств у пациентов с клиническими проявлениями шейно-грудного остеохондроза и спондилогенной вертебрально-базилярной недостаточностью.

6. Оценить влияние остеогенного фактора на формирование сочетанных вертебрально-базилярных и вертебрально-кардиальных расстройств у пациентов с клиническими проявлениями шейно-грудного остеохондроза, вертебрально-кардиальным синдромом в сочетании с ИБС.

Научная новизна 1. Впервые изучены спондилогенные механизмы сочетанного формирования вертебрально-базилярных и вертебрально-кардиальных расстройств у пациентов с клиническими проявлениями шейно-грудного остеохондроза.

2. Впервые показана большая эффективность применения внутрикостных блокад, чем паравертебральных блокад при лечении как вертебральнобазилярных, так и вертебрально-кардиальных расстройств у пациентов со спондилогенной вертебрально-базилярной недостаточностью.

3. Впервые показана большая эффективность применения внутрикостных блокад, чем паравертебральных блокад при лечении вертебральнокардиальных и вертебрально-базилярных расстройств у пациентов со спондилогенным вертебрально-кардиальным синдромом и ИБС.

4. Впервые доказано важное значение остеогенного фактора в патогенезе сочетанных вертебрально-базилярных и вертебрально-кардиальных расстройств у пациентов со спондилогенной вертебрально-базилярной недостаточностью.

5. Впервые доказано важное значение остеогенного фактора в патогензе сочетанных вертебрально-кардиальных и вертебрально-базилярных расстройств у пациентов со спондилогенным вертебрально-кардиальным синдромом и ИБС.

6. Впервые обоснована роль остеогенного фактора как единого механизма формирования сочетанных спондилогенных вертебрально-базилярных и вертебрально-кардиальных расстройств.

Практическая значимость 1. В клинической оценке церебрально-кардиальных расстройств у пациентов с клиническими проявлениями шейно-грудного остеохондроза необходимо учитывать важность спондилогенного фактора в их сочетанном проявлении.

2. Применение паравертебральных блокад у пациентов со спондилогенными вертебрально-базилярными и вертебрально-кардиальными расстройствами приводит к хорошему терапевтическому эффекту, оказывая одновременное позитивное влияние на болевой синдром, церебральную гемодинамику, сердечную деятельность пациентов.

3. Применение внутрикостных блокад у пациентов со спондилогенными вертебрально-базилярными и вертебрально-кардиальными расстройствами вызывает у пациентов более выраженный и стойкий терапевтический эффект, чем при применении паравертебральных блокад.

Применение внутрикостных блокад приводит одновременно к значительному уменьшению болевого синдрома в спине и шее, улучшению церебральной гемодинамики, вегетативной регуляции, оптимизации сердечной деятельности.

4. Показано более широкое применение патогенетического метода лечения, внутрикостных блокад в практическом здравоохранении при лечении сочетанных вертебрально-базилярных и вертебрально-кардиальных клинических проявлений шейно-грудного остеохондроза.

Положения диссертации, выносимые на защиту:

1. Спондилогенный механизм является важным фактором формирования сочетанных вертебрально-базилярных и вертебрально-кардиальных расстройств у пациентов с клиническими проявлениями шейно-грудного остеохондроза.

2. Внутрикостные блокады более эффективны, чем паравертебральные блокады при лечении как вертебрально-базилярных, так и вертебральнокардиальных расстройств у пациентов со спондилогенной вертебральнобазилярной недостаточностью.

3. Внутрикостные блокады более эффективны, чем паравертебральные блокады при лечении вертебрально-кардиальных и вертебральнобазилярных расстройств у пациентов со спондилогенным вертебральнокардиальным синдромом и ИБС.

4. Остеогенный фактор – универсальный патогенетический механизм формирования сочетанных вертебрально-базилярных и вертебральнокардиальных расстройств у пациентов со спондилогенной вертебральнобазилярной недостаточностью и пациентов со спондилогенным вертебрально-кардиальным синдромом и ИБС.

5. Внутрикостные блокады – патогенетический метод лечения сочетанных спондилогенных вертебрально-базилярных и вертебрально-кардиальных расстройств.

Внедрение результатов работы в практику:

Результаты внедрены в практику работы неврологических отделений и стационара дневного пребывания неврологического профиля ГКБ №г. Москвы, неврологического и кардиологических отделений ФГУЗ Клиническая больница № 119 ФМБА России. Материалы диссертации используются в лекциях, практических занятиях для студентов медицинского факультета РУДН, интернов и клинических ординаторов, обучающихся на кафедре нервных болезней и нейрохирургии, а также в работе неврологического научного студенческого общества.

Апробация работы:

Материалы работы представлены и обсуждены на Втором дистанционном международном междисциплинарном научном конгрессе по хирургии позвоночника и спинного мозга «InterSpine-2005» (Санкт-Петербург, 2005), IX Всероссийском съезде неврологов (Ярославль, 2006), III Международном Конгрессе «Современные технологии в травматологии и ортопедии» (Москва, 2006), VII Международной научно-практической конференции «Здоровье и образование в XXI веке» (Москва, 2006), на 1-й научно-практической конференции «Актуальные вопросы неврологии и неврологической помощи в системе ФМБА России» (Москва, 2007), на Х Международной конференции «Асвомед-2008» (Сочи, 2008), на I Национальном Конгрессе «Кардионеврология» (Москва, 2008), на …..конференции (Ганновер (Германия), на заседании кафедры нервных болезней и нейрохирургии РУДН.

Публикации:

По теме диссертации опубликовано … работ, из них … статьи в журналах, рекомендованных ВАК.

Объем и структура работы:

Диссертация изложена на … страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, главы собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, списка литературы (…. отечественных и …. зарубежных авторов), содержит таблицы, 44 рисунка.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы обследования В соответствии с поставленными целями и задачами работа включала в себя клиническое и инструментальное исследование 359 пациентов с клиническими проявлениями шейно-грудного остеохондроза со спондилогенными вертебрально-базилярными и/или вертебральнокардиальными синдромами, проведенное на базе ГКБ № 64 и ФГУЗ КБ № 1ФМБА г. Москвы.

Критерием включения в группу исследования служило наличие у пациентов клинических проявлений шейно-грудного остеохондроза в виде спондилогенной вертебрально-базилярной недостаточности и/или вертебральнокардиального синдрома.

Критерием исключения являлось наличие сопутствующей эндокринологической патологии (сахарного диабета, заболеваний щитовидной железы, гипоталамических синдромов), тяжелых форм синдрома вегетативной дистонии и прогрессирующей вегетативной недостаточности, тяжелых форм некоррегируемой артериальной гипертензии, острой хирургической патологии, хронических заболеваний в стадии декомпенсации, хронического алкоголизма, онкологической патологии, острых инфекционных заболеваний, психических нарушений. В исследование также не включались пациенты, имеющие противопоказания к планируемому лечению или непереносимость компонентов лекарственной смеси.

При планировании дизайна исследования мы исходили из основных положений остеогенной концепции нейроортопедических заболеваний, предложенной Е.Л. Соковым (1996, 2002). Согласно концепции патогенез остеохондроза позвоночника и его неврологических проявлений представляется следующим образом: под действием комплекса предрасполагающих и разрешающих факторов возникают дегенетативно-дистрофические изменения костной ткани с нарушением внутрикостного кровотока и повышением внутрикостного давления. При этом перераздражаются внутрикостные, преобладающие медленнопроводящие рецепторы, что приводит к понижению сегментарных порогов возбуждения. В этих условиях облегчаются сегментарные афферентные и эфферентные реакции, уменьшается корковый контроль над сегментарными процессами. Это, в свою очередь, приводит к формированию болевого, мышечно-тонического и ангиоспастичекого синдромов. Наличие в шейном отделе позвоночника крупных ПА, шейных симпатических узлов, в грудном отделе симпатической цепочки и сердца, являющихся сегментарными «тканями-мишенями», определяет дополнительную клиническую симптоматику в виде спондилогенной вертебрально-базилярной недостаточности, вертебрально-кардиального синдрома, либо их сочетания.

Для подтверждения патогенетического значения остеогенного механизма в формировании спондилогенных вертебрально-базилярных и вертебральнокардиальных расстройств, задачи нашей работы включали сравнительное изучение динамики болевого синдрома, клинической картины заболевания, нейрофизиологических и электрофизиологических данных, когнитивных функций у больных со спондилогенной ВБН и у пациентов с сочетанием вертебрально-кардиального синдрома и ИБС в процессе лечения ВКБ и ПВБ.

Роль остеогенного механизма в развитии спондилогенных вертебральнобазилярных и вертебрально-кардиальных расстройств подтверждалась более высокой эффективностью внутрикостных блокад в виде регресса болевого синдрома, улучшения гемодинамических, вегетативных, электрофизиологических параметров, когнитивных функций в процессе лечения в сравнении с теми же параметрами в процессе лечения пациентов ПВБ.

В связи с этим, при обсуждении конкретных методик для всех групп пациентов наиболее адекватными были признан комплекс исследований, включающий 1) клиническое обследование пациентов с исследованием соматического, неврологического, нейроортопедического статуса; 2) спондилографическое и МР-томографическое исследование шейно-грудного отдела позвоночника; 3) алгологическое обследование пациентов с изучением количественной, качественной и пространственной характеристик болевого синдрома по данным комбинированной ВАШ, РМБО, опросника «схемы тела»; 3) нейрофизиологическое исследование с оценкой церебральной гемодинамики методом цветного дуплексного сканирования позвоночных артерий в сегменте V1 на аппарате Esaote Biomedica, Crenova, Italy, 1999 г.

Определялся диаметр позвоночных артерий, их ход. Исследовались диаметры ПА, параметры пульсационного индекса (Gosling, PI – pulsatility index) и объемной скорости кровотока (Vvol – volume velocity); 4) электрофизиологическое исследование проводилось в виде суточного мониторирования электрокардиограммы при помощи системы «Rozinn Electronics – 151» по двум стандартным отведениям в течение 24 часов. Анализ вариабельности сердечного ритма проводили в соответствии с рекомендациями рабочей группы Европейского общества кардиологов и общества электрофизиологии Северной Америки. Из показателей анализа ритма сердца, характеризующих сегментарные вегетативные воздействия на сердце во временной области, рассчитывались: SDNN (standard deviation normal to normal), статистическое отклонение нормальных RR интервалов, rMSSD (the square root of the mean squared differences of successive NN intervals) - стандартное отклонение RR интервалов, pNN50 процент числа пар последовательных RR интервалов, отличающихся более чем на 50 мс от числа всех анализируемых кардиоинтервалов, HR (heart rate) - частота сердечных сокращений (ЧСС); 5) нейропсихологическое тестирование проводили по методике А.Р. Лурии.

Роль остеогенного фактора в формировании сочетанных спондилогенных вертебрально-базилярных и вертебрально-кардиальных расстройств подтверждалась более значительной динамикой клинических, регресса болевых, нейрофизиологических, электрофизиологических параметров, восстановления когнитивных функций в процессе лечения пациентов с применением внутрикостных блокад в сравнении с динамикой тех же клинических и параклинических параметров при лечении пациентов ПВБ.

Из обследованных группу с клиническими проявлениями шейногрудного остеохондроза и вертебрально-церебральными проявлениями в виде вертебрально-базилярной недостаточности составили 182 пациента (71 мужчина и 111 женщин). Средний возраст пациентов составил 51,8±6,9 лет. Средняя длительность заболевания составляла 12,3±1,6 года, среднее количество обострений в год – 3,2±0,1 раза, средняя длительность последнего обострения – 1,5±0,2 месяца.

В клинической картине заболевания у 75,5% пациентов встречались рефлекторные вертебральные и экстравертебральные синдромы шейно-грудного остеохондроза. У 71,2% пациентов имелись рефлекторные проявления, реализующиеся на позвоночной артерии в виде спондилогенной вертебральнобазилярной недостаточности. У 32,9% пациентов клинически выявлялся вертебрально-кардиальный синдром.

В нейроортопедическом статусе большинства пациентов отмечалось ограничение объема движений в шейном отделе позвоночника и нарушение осанки - выпрямление шейного лордоза, у 1/5 больных - ограничение движений в плечевом суставе («замороженное» плечо).

Наиболее часто болезненными при пальпации были костные структуры - остистые отростки С2, С5, С6, С7, Т4, Т5 и Т6 позвонков, причем болезненность остистых отростков выявлялась чаще, чем болезненность соответствующих им паравертебральных точек. У большинства пациентов болезненными были точка позвоночной артерии, трапециевидная и малая грудная мышцы. В среднем у одного пациента пальпировалось 5-6 болевых точек.

Морфологические изменения шейно-грудного отдела позвоночника, как по данным спондилографии, так и по данным МРТ шейно-грудного отдела характеризовались как выраженные. Для пациентов было характерно многоуровневое поражение шейно-грудного отдела позвоночника. По данным спондилографии дегенеративно-дистрофические изменения наиболее часто локализовались в средних и нижних отделах шейного отдела позвоночника, а также на уровне максимальной кривизны грудного кифоза (Т4-Т6 позвонков) и соответствовали 3-4 стадиям остеохондроза по классификации Зекера. При МРТ исследовании экструзии наиболее часто локализовались в нижних и средних отделах шейного отдела позвоночника. В грудном отделе позвоночника выявлялись лишь единичные экструзии.

При оценке гемодинамики в вертебральных артериях по данным цветного дуплексного сканирования ПА у 91,9% пациентов было выявлено нарушение гемодинамики в бассейне кровоснабжения позвоночных артерий.

Изменение сердечной деятельности у 51,0% пациентов с КПШГО и ВБН.

Сегментарные влияния вегетативной нервной системы на сердце у 62,0% пациентов характеризовались повышенной симпатической активностью.

У 70,0% пациентов с КПШГО и ВБН выявлялись легкие когнитивные нарушения.

Так же было обследовано 177 пациентов с клиническими проявлениями шейно-грудного остеохондроза и вертебрально-кардиальным синдромом (мужчин и 98 женщин). У всех пациентов имелось сочетание вертебральнокардиального синдрома и ишемической болезни сердца.

Диагноз ИБС выставлялся на основании типичных жалоб, анамнеза, наличия факторов риска, методов обследования по принятым в терапии схемам, ЭКГ, лабораторным данным.

Средний возраст пациентов составил 58,9±6,0 лет. Средняя длительность кардиальной патологии составляла 6,6±1,3 года. Инфаркт миокарда в анамнезе отмечался у 10,8% пациентов. Нестабильная стенокардия отмечалась у 11,5% больных. Средняя длительность вертебральной патологии составляла 11,6±2,лет. Среднее количество обострений в год – 3,3±0,9. Средняя длительность последнего обострения составляла 1,3±0,2 месяца.

98,9% пациентов с клиническими проявленими шейно-грудного остеохондроза и ИБС имели вертебрально-кардиальный синдром. Клинические проявления спондилогенной вертебрально-базилярной недостаточности были выявлены у 32,2% пациентов данной группы.

В нейроортопедическом статусе у 57,1% пациентов был выявлен гиперкифоз грудного отдела позвоночника, у 85,9% сколиоз грудного отдела позвоночника различной степени выраженности.

Наиболее часто болезненными при пальпации были остистые отростки и паравертебральные точки С2, С5, С6, Т4, Т5 и Т6 грудных позвонков, причем болезненность остистых отростков выявлялась чаще, чем болезненность соответствующих им паравертебральных. Наиболее болезненными были грудинно-реберные сочленения 4-5 ребер, область мечевидного отростка.

При изучении морфологических изменений наиболее распространенными рентгенологическими признаками являлись выпрямление шейного лордоза, субхондральный склероз, передние и задние краевые экзостозы шейного и грудного отделов позвоночника, грудной гиперкифоз и сколиоз, деформирующий спондилез грудного отдела позвоночника.

Дегенеративно-дистрофические изменения наиболее часто локализовались в С5-С6, С6-С7, Т3-Т4,Т4-Т5, Т5-Т6 ПДС. По данным МРТ экструзии межпозвонковых дисков локализовались в подавляющем большинстве случаев в нижнешейном отделе позвоночника, в грудном отделе позвоночника выявлялись лишь единичные грыжи МПД.

По данным ХМ ЭКГ сердечная деятельность пациентов с КПШГО и ИБС характеризовалась наличием тяжелых форм аритмий, частых, длительных и выраженных эпизодов ишемии миокарда.

У 94,2% пациентов с КПШГО и ИБС сегментарные влияния вегетативной нервной системы на миокард характеризовались высокой симпатической и сниженной парасимпатической активностью.

У 72,5% пациентов с КПШГО и ИБС было выявлено нарушение гемодинамических показателей по данным дуплексного сканирования позвоночных артерий.

При исследовании когнитивных функций у 68,2% пациентов с КПШГО и ИБС были выявлены легкие когнитивные нарушения.

Методы лечения: применение внутрикостных и паравертебральных блокад Всем пациентам проводилось комплексное лечение в соответствии с Московскими городскими медико-экономическими стандартами. 93 пациента с КПШГО и ВБН, составивших первую основную группу, получали курс лечения внутрикостными блокадами. 89 пациентов с КПШГО и ВБН, составивших группу сравнения, получали курс лечения паравертебральными блокадами.

94 человека с сочетанием КПШГО и ИБС составили вторую основную группу, получали курс лечения внутрикостными блокадами. 83 человека с сочетанием КПШГО и ИБС составили группу сравнения, получали курс лечения паравертебральными блокадами.

Основные группы и группы сравнения были сформированы методом случайной выборки и сопоставимы по полу, возрасту, клинической картине заболевания.

Все блокады проводились в процедурном кабинете с соблюдением всех правил асептики и антисептики. Внутрикостные блокады применяли по методике, разработанной Е.Л. Соковым (1985, 1996), в наиболее болезненные остистые отростки шейно-грудного отдела позвоночника, грудину, ость лопатки.

ВКБ проводились 2-3 раза в неделю, на курс до 4-6 блокад, в зависимости от их эффективности и степени выраженности болевого синдрома. Для ВКБ использовали смесь: раствор лидокаина 1% - 8 мл, раствор дексаметазона 1-2 мг, аутологичный костный мозг - 2-3 мл. В шприц емкостью 10 мл набирали указанные препараты, иглу вводили в кость, аспирировали костный мозг, не вынимая иглы, содержимое шприца перемешивали, затем образованную смесь вводили внутрикостно.

ПВБ проводились в наиболее болезненные точки мягких тканей в области поперечных отростков шейных и грудных позвонков, через день. Курс лечения включал проведение 4-6 процедур. Метод ПВБ заключался во введении блокадной смеси, включающей в себя 1% - 8 мл, раствор дексаметазона 1-2 мг, в мягкие ткани на 2-3 см кнаружи от остистых отростков того или иного отдела позвоночника. После асептической обработки и прокола кожи иглу продвигали вглубь тканей, постоянно их инфильтрируя лекарственным раствором до упора в поперечный отросток, орошая при этом участки дистонически или дистрофически измененных мышц.

Всего было произведено 1795 блокад, из них 935 – внутрикостных и 8– паравертебральных блокад.

Статистическая обработка результатов Математическая обработка данных осуществлялась с применением программы SPSS 12.0 и пакета статистического анализа Microsoft Excel 2003 для Windows XP.

В тех случаях, когда исследуемые выборки принадлежали нормальным распределениям, использовались методы вариационной статистики и параметрические критерии. Из числовых характеристик выборок определялись среднее арифметическое (М), ошибка среднего (m) или стандартное отклонение (SD), дисперсия (D). Для оценки существенности различий выборок применялся критерий Стьюдента t (при всех подсчетах достоверными считались различия при р<0,05). При распределениях, отличающихся от нормальных, анализ результатов исследований осуществлялся с применением непараметрических критериев. Выявление различий в средних тенденциях для независимых выборок осуществлялось с помощью критерия U –Уилкоксона- Манна-Уитни.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Характеристика клинических проявлений, неврологического и нейроортопедического статуса пациентов со спондилогенными вертебрально-базилярными и вертебрально-кардиальными расстройствами Наиболее часто клинические проявления шейно-грудного остеохондроза позвоночника у всех пациентов проявлялись рефлекторными мышечнотоническими, ангиоспастическими, вертебрально-висцеральными синдромами, однако преобладание вертебрально-базилярного или вертебрально-кардиального компонента в группах пациентов было различно.

Уровни нарушения осанки у пациентов с КПГО и ВБН и КПШГО и ИБС были различны. В нейроортопедическом статусе у большинства пациентов со спондилогенной ВБН отмечалось выпрямление шейного лордоза. У 1/пациентов была выявлено ограничение движений в плечевом суставе («замороженное» плечо).

В нейроортопедическом статусе у большинства пациентов с вертебрально-кардиальным синдромом был выявлен гиперкифоз грудного отдела позвоночника и сколиоз грудного отдела позвоночника различной степени выраженности.

Эти данные, по-видимому, с одной стороны, могут свидетельствовать о значимой роли нарушения осанки в формировании предуготованности сегментарных мышечных, соединительнотканных, суставных и других «тканеймишеней» к клинической манифестации ШГО в виде миофасциальных болевых синдромов и/или периартрозов. С другой стороны, формирование вертебральных проявлений КПШГО закрепляет и усугубляет имеющиеся нарушения осанки.

Наиболее часто болезненными при пальпации, как у пациентов со спондилогенной вертебрально-базилярной недостаточностью, так и у пациентов с вертебрально-кардиальным синдромом были костные структуры – остистые отростки С2, С5, С6, С7, Т4, Т5 и Т6 позвонков, причем болезненность остистых отростков выявлялась чаще, чем болезненность соответствующих им паравертебральных точек того же уровня. По-нашему мнению, преобладание болезненности остистых отростков шейно-грудного отдела позвоночника косвенно отражает факт повышения внутрикостного давления в позвонках и облегчения ирритации от надкостницы и других периостальных тканей у пациентов с КПШГО.

У пациентов со спондилогенной вертебрально-базилярной недостаточностью также наиболее часто болезненными были точка позвоночной артерии, трапециевидная и малая грудная мышцы. У пациентов с вертебральнокардиальным синдромом наиболее часто болезненными были грудиннореберные сочленения в области 4-5 ребер слева и область грудинно-мечевидного сочленения. По-видимому, это связано с преморбидной предуготованностью нижней косой мышцы головы, трапециевидной и малой грудной мышц, грудинно-реберных и грудинно-мечевидных сочленений в условиях нарушения осанки к реализации мышечно-тонических и нейродистрофических клинических проявлений и формированию вторичных триггерных пунктов. Дополнительная ирритация от ишемизированного миокарда у пациентов с ИБС усиливает и закрепляет образование вторичных триггерных пунктов в грудной клетке, усугубляя течение как вертебрально-кардиальных расстройств, так и ИБС.

При изучении морфологических изменений позвоночника по данным спондилографии у всех пациентов наиболее распространенными рентгенологическими признаками являлись выпрямление шейного лордоза, субхондральный склероз, передние и задние краевые экзостозы шейного и грудного отделов позвоночника, грудной гиперкифоз и сколиоз. Реже встречалось обызвествление стенок канала позвоночной артерии, подвывих шейных позвонков по Ковачу, ротационное смещение грудных позвонков, грыжи Шморля. Дегенеративно-дистрофические изменения наиболее часто локализовались в С5-С6, С6-С7, Т4-Т5, Т5-Т6 ПДС. По данным МРТ дегенеративно-дистрофический процесс и грыжи межпозвонковых дисков как у пациентов с КПШГО и ВБН, так и у пациентов с КПШГО и ИБС локализовались в нижнешейном отделе, в верхнешейном и верхнегрудном отделах позвоночника выявлялись лишь единичные экструзии. Это указывало на то, вертебральноцеребральные или вертебрально-кардиальные расстройства не зависят от морфологической локализации дегенеративно-дистрофического процесса в шейно-грудном отделе позвоночника и межпозвонковых экструзий, а связаны, по-видимому, с другими патогенетическими механизмами. По-нашему мнению такими патогенетическими механизмами на данном сегментарном уровне являются остеогенный фактор и преморбидная функциональная или морфологическая готовность соматических и висцеральных «тканей-мишеней» к реализации вертебральных и экстравертебральных церебральных и/или кардиальных клинических синдромов.

При анализе болевого синдрома у пациентов с КПШГО были выявлены некоторые особенности его структуры у пациентов со спондилогенной вертебрально-базилярной недостаточностью по сравнению с пациентами с вертебрально-кардиальными нарушениями. Интенсивность боли у всех пациентов характеризовалась как сильная, однако у пациентов с КПШГО и ВБН больший вклад в ощущение пациентом боли вносила аффективная компонента, чем сенсорная. Боль описывалась словами-дескрипторами как «обессиливает, вызывает чувство тревоги, угнетает, изматывает», реже характеризовалась, как тянущая, ноющая. У пациентов с КПШГО с сочетанием ИБС вклад в структуру болевого синдрома сенсорной и аффективной компоненты был примерно равным. У пациентов с КПШГО и ИБС выявлялись как типичные для ишемии миокарда характеристики боли – «сжимающая, щемящая, горячая и жгучая, вызывающая чувство нехватки воздуха», так отмечались и атипичные – «ноющая, режущая, разлитая, саднящая, мозжащая», боль была окрашена эмоционально в виде тревоги и страха, оценивалась как боль-страдание.

Обращает на себя внимание, что площадь локализации и распространения болевого синдрома у пациентов с сочетанием КПГО и ИБС была большей.

У всех пациентов среднее значение диаметров позвоночных артерий было в пределах нормальных величин, при этом отмечались снижение объемной скорости кровотока и высокие значения пульсативного индекса (Гослинга), что указывало на наличие повышенного периферического сопротивления кровотоку в данном сосудистом бассейне.

При анализе ХМ ЭКГ у пациентов с КПШГО и ВБН сердечная деятельность характеризовалась нарушениями сердечного ритма в виде не тяжелых форм экстрасистолии и единичных коротких безболевых эпизодов ишемии миокарда. Сердечная деятельность пациентов с сочетанием КПШГО и ИБС характеризовалась наличием частых аритмий, длительных и выраженных эпизодов ишемии миокарда.

У пациентов с КПШГО и ВБН и пациентов с сочетанием КПШГО и ИБС сегментарные влияния вегетативной нервной системы на миокард характеризовались высокой симпатической и сниженной парасимпатической активностью, что проявлялось увеличением ЧСС, снижением общей вариабельности сердечного ритма, смещением средних значений временных показателей ВСР в сторону симпатикотонии. Данные изменения были больше выражены у пациентов со спондилогенным вертебрально-кардиальным синдромом и ИБС.

При анализе когнитивных функций как у пациентов КПШГО и ВБН, так и у пациентов с КПШГО и ИБС отмечалось изменение когнитивных функций в виде легких нарушений кратковременной слухоречевой и зрительной памяти, оптико-пространственного гнозиса, конструктивного праксиса, которые носили, преимущественно, нейродинамический характер. При этом у пациентов со спондилогенным вертебрально-базилярным синдромом наиболее выраженные изменения были выявлены при исследовании зрительной памяти и оптикопространственного гнозиса, функция которых связана с работой задних отделов головного мозга.

Таким образом, при идентичной морфологической картине шейногрудного остеохондроза рефлекторные клинические проявления реализуются на сегментарных соматических тканях, на позвоночных артериях и головном мозге, на внутренних органах.

Возможно, это связано с тем, что длительное многократное воздействие провоцирующих факторов приводит к прогрессированию дегенеративнодистрофического процесса в шейно-грудном отделе позвоночника, позвоночнике и грудной клетке. Это вызывает нарушение внутрикостного кровотока, повышение внутрикостного давления и перераздражение внутрикостных рецепторов, что приводит к облегчению сегментарной афферентации и понижению сегментарных порогов возбуждения. Преморбидная субпороговая ирритация с соматических тканей, позвоночных артерий, вегетативных образований, сердца становится надпороговой и вызывает клиническую манифестацию ШГО в виде сочетанных спондилогенных вертебральнобазилярных и вертебрально-кардиальных расстройств. Нейрофизиологические и электрофизиологические данные подтверждают наличие субклинической рефлекторной кардиальной дисфункии у пациентов со спондилогенной ВБН и субклинической рефлекторной вертебрально-базилярной дисфункции у пациентов с КПШГО и ИБС.

Остеогенный фактор в патогенезе церебрально-кардиальных расстройств у пациентов с клиническими проявлениями шейно-грудного остеохондроза и спондилогенной вертебрально-базилярной недостаточностью Для подтверждения важной роли остеогенного механизма в формировании как вертебрально-базилярных, так и вертебрально-кардиальных расстройств у пациентов с КПШГО и ВБН, была проведена сравнительная оценка эффективности применения ВКБ(1 группа) и ПВБ (2 группа).

Внутрикостные блокады проводились в остистые отростки шейногрудного отдела позвоночника в 80,1% всех блокад. Это позволяло максимально воздействовать на болевой синдром в шейно-грудном отделе позвоночника, голове и грудной клетке, уменьшая болевую афферентацию в ЦНС.

Таблица Динамика интенсивности болевого синдрома в различных группах пациентов с КПШГО и ВБН по данным болевых опросников до и после лечения (M±m) До лечения После лечения 1 группа 2 группа 1 группа 2 группа Показатели КПШГО и ВБН, КПШГО и ВБН, КПШГО и ВБН, КПШГО и ВБН, ВКБ (n=93) ПВБ (n=89) ВКБ (n=93) ПВБ (n=89) ВАШ 6,4±0,2 6,3±0,5 1,9±0,4 3,8±0,3* РИБ 23,4±2,8 22,8±2,1 7,5±0,6* 15,1±1,4* ** ЧВД 11,3±1,1 10,5±1,6 5,3±0,3* 7,5±0,7* ** РИБс 11,9±1,6 11,7±1,4 5,4±0,2* 8,3±0,4* ** ЧВДс 6,1±0,9 5,7±0,7 3,1±0,2* 3,9±0,2* ** РИБа 8,7±0,8 8,2±0,4 1,0±0,3* 4,5±0,7* ** ЧВДа 4,0±0,3 3,8±0,1 1,2±0,09* 2,7±0,3* ** РИБэ 2,8±0,2 2,9±0,1 1,1±0,08* 2,3±0,3** Площадь 3,0±0,4 2,8±0,3 0,9± 0,04* 1,7±0,2* ** боли, % Примечание: *p<0,05 в сравнении показателей одной группы до и после курса лечения **p<0,05 в сравнении показателей в 1 и 2 группах после курса лечения До лечения интенсивность болевого синдрома по данным болевых опросников достоверно не различалась и характеризовалась высокими значениями количественных, качественных и пространственных характеристик боли у всех пациентов. Преобладание в структуре болевого синдрома аффективного класса РМБО указывало на наличие у пациентов выраженного центрального психо-эмоционального компонента, при этом аффективная составляющая была наиболее выраженной. Обширная площадь распространения болевого ощущения по данным схемы тела свидетельствовала о вовлечении в процесс ирритации боли большого количества сегментарных структур.

После курса лечения как в 1, так и во 2 группах было отмечено существенное снижение болевого синдрома по комбинированной ВАШ, РМБО, уменьшение площади распространения боли по схеме тела. Однако достоверно более выраженный регресс болевого ощущения был отмечен в группе КПШГО при применении в комплексном лечении внутрикостных блокад, по сравнению со 2 группой, где применялись паравертебральные блокады. Наряду со снижением значений общих показателей и сенсорной периферической составляющей болевого феномена после курса лечения с применение ВКБ одновременно более значительно снизилась и эмоционально-аффективная компонента боли Данные о динамике показателей кровотока в позвоночных артериях у пациентов с КПШГО и ВБН до и после курса лечения в группах с применением ВКБ и ПВБ изложены в таблице 2.

Таблица Динамика показателей кровотока по позвоночным артериям в процессе лечения пациентов с КПШГО и ВБН внутрикостными и паравертебральными блокадами (M±m) 1 группа 1 группа 2 группа 2 группа КПШГО и КПШГО и КПШГО и КПШГО и ВБН, (n=76), ВБН, (n=70), ВБН, (n=76), ВБН, (n=70), Показатели ВКБ ПВБ ВКБ ПВБ После После До лечения До лечения лечения лечения Диаметр ПА (мм) D 3,6±0,4 3,6±0,4 3,5±0,6 3,6±0,S 3,4±0,1 3,4±0,2 3,4±0,3 3,4±0,Объемная скорость D 76,5±7,0 95,9±10,8* 75,4±8,1 82,8±7,9* ** кровотока (мл/мин) S 76,2±6,4 96,2±10,8* 74,9±7,7 80,0±7,9* ** Пульсативный D 2,2±0,1 1,2±0,1* 2,08±0,3 1,9±0,1** индекс S 1,9±0,2 1,3±0,1* 1,9±0,1 1,8±0,1** Примечание: *p<0,05 в сравнении показателей одной группы до и после лечения;

**p<0,05 в сравнении показателей после лечения 1 и 2 групп;

D – правая позвоночная артерия; S – левая позвоночная артерия;

До лечения в 1 и 2 группах пациентов с КПШГО и ВБН значение диаметров позвоночных артерий было в пределах нормальных величин, однако отмечалось снижение объемной скорости кровотока и имелись высокие значения пульсативного индекса, что указывало на наличие повышенного периферического сопротивления кровотоку в данном сосудистом бассейне.

После курса лечения в обеих группах диаметр ПА достоверно не изменился, но при этом отмечалось увеличение объемной скорости кровотока, как в первой, так и во второй группах, достоверно более выраженное в группе пациентов, получавших курс лечения с применением ВКБ.

Динамика данных анализа записи холтеровского мониторирования ЭКГ у пациентов до и после лечения представлена в таблице 3.

Таблица Нарушения сердечного ритма и ишемические изменения миокарда у пациентов с КПШГО и ВБН до и после лечения КПШГО и ВБН КПШГО и ВБН ВКБ (n=56) ПВБ (n=44) Выявленная патология До После До После лечения лечения лечения лечения Желудочковые экстрасистолы, 5,3 0,0 4,5 2,% пациентов Наджелудочковые экстрасистолы, 25,0 5,3 25,0 20,% пациентов Эпизоды наджелудочковой 1,7 0,0 0,0 0,тахикардии, % пациентов Эпизоды смещения сегмента ST ниже изолинии > 1мм, 21,4 3,5 18,2 15,длительностью >1 мин., % больных Согласно данным таблицы, у пациентов с КПШГО и ВБН в основной и контрольной группах до курса лечения сердечная деятельность характеризовалась наличием у четверти пациентов экстрасистолии и у 20,0% пациентов - редких безболевых эпизодов ишемии миокарда. У пациентов основной группы после курса лечения с применением ВКБ по сравнению с пациентами контрольной группы, получавшими курс ПВБ, отмечено более значительное уменьшение количества больных с аритмиями, а также достоверно более выраженный регресс частоты ишемических эпизодов.

Характеристика вегетативной регуляции сердечного ритма по данным динамики временных параметров его вариабельности у пациентов с сочетанием КПГШО и ВБН представлена в таблице 4.

Таблица Динамика временных показателей вариабельности сердечного ритма по данным холтеровского мониторирования ЭКГ до и после лечения пациентов с КПШГО и ВБН (М±SD) 1 группа 1 группа 2 группа 2 группа КПШГО и ВБН, КПШГО и ВБН, КПШГО и ВБН, КПШГО и ВБН Показатели (n=56), ВКБ (n=56), ВКБ (n=44), ПВБ (n=44), ПВБ ВСР До лечения После лечения До лечения После лечения HR 70,0±10,5 60,0±12,7* 71,0±9,7 70,2±11,4** HR (max) 99,0±14,9 82,0±10,5* 97,0±15,5 92,0±12,HR (min) 60,0±12,1 45,0±12,4* 61,0±12,6 52,0±12,SDRR (мс) 116,1±26,3 130,7±22,5* 119,0±22,5 126,0±24,2* ** pNN50 (%) 9,3±8,1 13,1±6,8* 8,7±7,1 11,3±5,4* ** rMSSD (мс) 25,0±12,9 33,8±14,3* 24,6±13,4 29,1±12,8* Примечание: *p<0,05- в сравнении с показателями в одной группе до и после лечения, **p<0,05- в сравнении показателей после лечения в 1 и 2 группах Исходя из таблицы, до лечения у всех пациентов влияния вегетативной нервной системы на миокард характеризовались повышенной симпатической и пониженной парасимпатической активностью, что проявлялось увеличением ЧСС, умеренным снижением общей вариабельности сердечного ритма, относительным снижением значений показателей, характеризующих парасимпатический тонус. После курса ВКБ и лекарственной терапии без применения кардиотропных препаратов у больных 1 группы достоверно уменьшались средняя и максимальная ЧСС в сутки, увеличивалась ВСР, возрастали парасимпатические влияния на синусовый узел сердца.

Динамика когнитивных нарушений у пациентов с КПШГО и ВБН в процессе лечения ВКБ и ПВБ представлена в таблице 5.

Таблица Динамика нейропсихологических показателей пациентов с КПШГО и ВБН до и после лечения (M±m) КПШГО и КПШГО и КПШГО и КПШГО и ВБН ВКБ ВБН ВКБ ВБН ПВБ ВБН ПВБ Когнитивные (n=40) (n=40) (n=31) (n=31) Тесты функции До После До После лечения лечения лечения лечения Слухо- Запоминание 6 слов 1,33±0,3 0,55±0,01* 1,30±0,3 1,22±0,03** речевая Запоминание 1,39±0,4 0,67±0,09* 1,43±0,2 1,27±0,1** память серий по 3 слова Зрительная Запоминание 3 лиц 2,1±0,4 0,52±0,07* 2,01±0,08 1,88±0,03** память Запоминание 3 лиц в сочетании с 2,00±0,3 0,61±0,09* 1,90±0,1 1,84±0,08** именами Воспроизведение геометрических 1,9±0,07 0,47±0,01* 1,92±0,07 1,55±0,09** фигур Оптико- Расстановка цифр пространст- на «немом» 1,00±0,3 0,6±0,02* 1,10±0,2 0,74±0,венный циферблате гнозис Рисунок стола 1,51±0,4 1,1±0,05 1,56±0,2 1,52±0,Рисунок куба 1,62±0,4 1,4±0,02 1,60±0,2 1,4±0,Конструк- Перевертывание 1,41±0,1 1,2±0,3 1,37±0,2 1,3±0,тивный человечка на 180 праксис Перевертывание треугольника с 1,60±0,3 1,20±0,1 1,52±0,03 1,50±0,асимметричным расположением деталей Примечание: *p<0,05 в сравнении показателей одной группы до и после курса лечения, **p<0,05 в сравнении показателей в 1 и 2 группах после курса лечения У пациентов на фоне манифестации КПШГО вертебральноцеребральный синдром характеризовался изменением когнитивных функций в виде легких нарушений кратковременной слухоречевой памяти и конструктивного праксиса, которые носили, преимущественно, нейродинамический характер. Более выраженные изменения были выявлены при исследовании зрительной памяти и оптико-пространственного гнозиса, функция которых связана с работой задних отделов коры головного мозга и вертебрально-базилярным бассейном кровоснабжения. После курса лечения с применением внутрикостных блокад у исследуемых отмечалось улучшение слухоречевой, зрительной памяти, оптико-пространственных функций, имелась тенденция к улучшению конструктивного праксиса. После курса лечения с применением паравертебральных блокад у пациентов изменения когнитивных функций достоверно выявлено не было, однако значения тестов на слухоречевую память, зрительную память были достоверно хуже, чем в основной группе.

Полученные данные согласуются с мнением других авторов, считающих, что сочетание шейно-грудной дорсопатии и вертебрально-базилярной недостаточности характеризуется феноменом взаимного отягощения (Б.Б.

Радыш, 2001). Постоянная ирритация симпатического сплетения ПА при КПШГО усугубляет расстройства гемоциркуляции в данном сосудистом бассейне, что дополнительно формирует в клинической картине заболевания эмоциональные, психовегетативные (надсегментарные), психосоматические нарушения, изменяет нейродинамику когнитивных процессов. Ирритация с симпатических узлов, обеспечивающих сегментарную вегетативную иннервацию сердца, приводит к дополнительному нарушению регуляции сердечной деятельности, это проявляется кардиалгиями, аритмиями, дистрофическими изменениями на ЭКГ. Наличие психофизиологической дезадаптации вызывает снижение болевого порога и уменьшение резерва центральных и регионарных компенсаторно-приспособительных механизмов.

Итак, обобщая результаты данной части исследования, можно сказать, что у пациентов с клиническими проявлениями шейно-грудного остеохондроза и вертебрально-базилярной недостаточностью наряду с вертебральнобазилярными проявлениями, легкими когнитивными нарушениями, нарушением вертебрально-базилярного кровотока у трети пациентов наблюдаются клинические проявления вертебрально-кардиального синдрома, у более чем у половины – имеются изменения на ЭКГ и повышение симпатического тонуса вегетативной нервной системы. В процессе лечения блокадными методами отмечался одновременный регресс, как вертебрально-базилярных, так и вертебрально-кардиальных расстройств, однако значительно в большей степени в группе пациентов, получавших внутрикостные блокады.

Остеогенный фактор в патогенезе кардио-церебральных расстройств у пациентов с сочетанием клинических проявлений шейно-грудного остеохондроза и ишемической болезни сердца Для подтверждения важной роли остеогенного механизма в формировании как вертебрально-базилярных, так и вертебрально-кардиальных расстройств у пациентов с КПШГО и ИБС, была проведена сравнительная оценка эффективности применения в их лечении внутрикостных (1 группа) и паравертебральных блокад (2 группа). До курса лечения пациенты по полу, возрасту, анамнестическим, клиническим данным не различались.

Внутрикостные блокады проводились в остистые отростки шейногрудного отдела позвоночника в 78,1% всех блокад. Это позволяло воздействовать на болевой синдром в шейно-грудном отделе позвоночника, голове и грудной клетке, максимально уменьшая болевую афферентацию в ЦНС.

Динамика характеристик боли по данным ВАШ, РМБО и «схемы тела» до и после лечения в различных группах представлена в таблице 6.

Таблица Динамика интенсивности болевого синдрома по данным болевых опросников до и после лечения (M±m) 1 группа КПШГО и ИБС 2 группа КПШГО и ИБС ВКБ (n=94) ПВБ(n=83) Показатели До лечения После лечения До лечения После лечения ВАШ, балл 7,4+0,8 2,0+0,1 7,2+0,7 4,1+0,5* РИБ 27,3+2,1 5,5+0,6 26,2+2,6 14,7+0,6* ЧВД 15,8+2,5 3,4+0,4 15,9+1,9 7,8+0,4* РИБс 15,3+2,4 2,4+0,2 14,9+1,7 7,1+0,3* ЧВДс 9,4+1,1 1,5+0,1 9,3+1,0 4,0+0,4* РИБа 7,8+0,8 2,0+0,2 7,5+0,7 4,3+0,2* ЧВДа 5,4+0,5 0,9+0,08 5,6+0,5 2,8+0,2* РИБэ 4,2+0,5 1,1+0,3 3,8+0,4 3,3+0,1* Площадь боли, % 4,7+0,4 1,0+0,1 4,6+0,2 3,0+0,3* Примечание: *p<0,05 в сравнении показателей 1 и 2 групп после курса лечения До лечения интенсивность болевого синдрома, по данным болевых опросников, не различалась и характеризовалась высокими значениями количественных, качественных и пространственных параметров боли.

Достаточно обширная площадь распространения болевого ощущения по данным схемы тела свидетельствовала о вовлечении в процесс ирритации боли большого количества сегментарных структур, включая и область сердца.

После курса лечения как в 1, так и во 2 группах было отмечено существенное снижение болевого синдрома по комбинированной ВАШ, РМБО, уменьшение площади распространения боли по «схеме тела». Однако достоверно более выраженный регресс болевого ощущения был отмечен в группе 1 при применении в комплексном лечении пациентов внутрикостных блокад, по сравнению со 2 группой, где применялись паравертебральные блокады. Наряду со снижением значений общих показателей и сенсорной периферической составляющей болевого феномена после курса лечения с применение ВКБ одновременно более значительно снизилась и эмоциональноаффективная компонента боли.

Динамика данных анализа записи холтеровского мониторирования ЭКГ у пациентов до и после лечения представлена в таблице 7.

Таблица Нарушения сердечного ритма и ишемические изменения миокарда у пациентов с сочетанием КПШГО и ИБС до и после лечения КПШГО и ИБС КПШГО и ИБС ВКБ (n=56) ПВБ (n=49) Выявленная патология До После До После лечения лечения лечения лечения Частые желудочковые 75,0 10,7 74,4 38,экстрасистолы, % пациентов Частые наджелудочковые 26,8 5,4 25,0 18,экстрасистолы, % пациентов Эпизоды наджелудочковой 30,4 10,7 30,8 26,тахикардии, % пациентов Эпизоды смещения сегмента ST ниже изолинии > 1мм, 91,1 42,3 92,3 64,длительностью >1 мин., % больных У пациентов с КПШГО и ИБС после курса лечения с применением ВКБ по сравнению с пациентами, получавшими курс ПВБ, отмечено более выраженное уменьшение количества больных с аритмиями, а также достоверно более выраженный регресс количества ишемических эпизодов миокарда.

Характеристика вегетативной регуляции сердечного ритма по данным динамики временных параметров его вариабельности у пациентов с сочетанием КПГО и ИБС представлена в таблице 8.

Таблица Динамика временных показателей вариабельности сердечного ритма по данным холтеровского мониторирования ЭКГ до и после лечения пациентов (М+SD) 1 группа КПШГО и ИБС 2 группа КПШГО и ИБС Показатели ВКБ (n=56) ПВБ (n=49) ВСР До лечения После лечения До лечения После лечения HR 74,1±21,9 61,0±11,6* 73,5±22,1 70,0±12,8** HR (max) 118,5±20,1 98,0±19,8* 116,0±21,7 108,0±19,HR (min) 67,0±11,5 51,0±15,5* 63,0±13,9 58,0±23,SDRR (мс) 102,2±34,7 128,4±35,0* 100,9±32,5 105,9±12,5 ** pNN50 (%) 8,9±7,1 15,2±8,1* 9,3±5,4 9,8±3,4 ** rMSSD (мс) 23,1±5,2 38,6±7,9* 25,9±11,7 29,6±18,7* ** Примечание:*p<0,05- в сравнении с показателями в одной группе до и после лечения, **p<0,05- в сравнении показателей после лечения в 1 и 2 группах До лечения у всех пациентов влияния вегетативной нервной системы на миокард характеризовались высокой симпатической и сниженной парасимпатической активностью, что проявлялось увеличением ЧСС, снижением общей вариабельности сердечного ритма, снижением значений показателей, характеризующих парасимпатический тонус. После курса медикаментозного лечения с применением кардиотропных препаратов и ВКБ у больных 1 группы достоверно уменьшались средняя и максимальная ЧСС в сутки, увеличивалась ВСР, возрастали парасимпатические влияния на синусовый узел сердца. Во 2 группе у пациентов с сочетанием КПГО и ИБС после курса лечения с применением ПВБ при повторном холтеровском мониторировании ЭКГ данные изменения были выражены в меньшей степени.

Эти данные согласуются с мнением других исследователей, считающих, что симпатические вазоспастические влияния на венечные сосуды в сочетании с атеросклерозом коронарных артерий у пациентов с ИБС усугубляют имеющуюся кардиальную патологию. В результате чего уменьшается коронарный кровоток, что проявляется стенокардией и эпизодами ишемии на ЭКГ (Мартынов Ю.С., Башкирцева Н. И., 1978; Гордон И.Б., Гордон А.И., 1994;

Kunert W., 1975; Guler N., et al., 2001, H.Suzuki, et al. 2002). Регионарная симпатическая активация у пациентов с КПШГО и ИБС также приводит к увеличению частоты и силы сердечных сокращений, что увеличивает метаболические потребности миокарда (Pather N., Partab P., Singh B.et al., 2003).

Характеристика параметров церебрального кровотока по данным дуплексного сканирования ПА у пациентов с КПШГО и ИБС представлена в таблице 9.

Таблица Динамика показателей кровотока в позвоночных артериях в сегменте V1 до и после лечения (M±m) 1 группа КПШГО и ИБС 2 группа КПШГО и ИБС (n=50), ВКБ (n=30), ПВБ Показатели После После До лечения До лечения лечения лечения D 3,4±0,6 3,5±0,2 3,6±0,5 3,6±0,Диаметр ПА (мм) S 3,6±0,2 3,8±0,6 3,4±0,3 3,4±0,D 76,5±7,7 92,9±10,8* 75,4±8,1 80,8±8,9* ** Объемная скорость кровотока (мл/мин) S 77,5±7,6 96,2±10,8* 76,9±8,7 85,0±7,9* ** D 1,98±0,2 0,9±0,1* 2,08±0,2 1,9±0,2** Пульсативный индекс S 1,7±0,2 0,7 ±0,1* 1,9±0,2 1,8±0,1** Примечание: *p<0,05- в сравнении с показателями в одной группе до и после лечения, **p<0,05- в сравнении показателей после лечения в 1 и 2 группах Согласно данным таблицы, до лечения в основной и контрольной группах пациентов значение диаметров позвоночных артерий было в пределах нормальных величин, однако отмечались снижение объемной скорости кровотока и высокое значение пульсативного индекса, которое указывало на наличие повышенного периферического сопротивления кровотоку в данном сосудистом бассейне. После курса лечения в обеих группах диаметр ПА достоверно не изменился, но при этом отмечалось увеличение объемной скорости кровотока, как в первой, так и во второй группах, достоверно более выраженное в группе пациентов, получавших курс лечения с применением внутрикостных блокад. Достоверное снижение значения пульсативного индекса в первой группе свидетельствовало об уменьшении периферического сосудистого сопротивления, тогда как во второй группе у пациентов, получавших курс лечения с применением паравертебральных блокад, имелась лишь тенденция к снижению значения пульсативного индекса в процессе лечения.

В ряде исследований других авторов было показано, что снижение показателей общей гемодинамики в виде уменьшения сократительной способности миокарда и ухудшение периферического кровообращения является объективным факторам, лежащим в основе формирования хронической и острой сосудистой патологии головного мозга. (Бурцев Е.М.,1998; Трошин В.Д., Жулина Н.И., 1991; Трошин В.Д. и соавт.1999; Фонякин А.В., и соавт, 2005).

Динамика нейропсихологических нарушений у пациентов сочетанием КПШГО и ИБС в основной и контрольной группах в процессе лечения ВКБ и ПВБ представлена в таблице 10.

ТаблицаДинамика нейропсихологических показателей до и после лечения (M±m) КПШГО и КПШГО и КПШГО и КПШГО и ВБН ВКБ ВБН ВКБ ВБН ПВБ ВБН ПВБ Когнитивные (n=40) (n=40) (n=31) (n=31) Тесты функции До После До После лечения лечения лечения лечения Запоминание 6 слов 1,33±0,3 0,55±0,01* 1,30±0,3 1,22±0,03** Слухо-речевая Запоминание память 1,39±0,4 0,67±0,09* 1,43±0,2 1,27±0,1** серий по 3 слова Запоминание 3 лиц 2,1±0,4 0,52±0,07* 2,01±0,08 1,88±0,03** Запоминание 3 лиц в сочетании с 2,00±0,3 0,61±0,09* 1,90±0,1 1,84±0,08** Зрительная именами память Воспроизведение геометрических 1,9±0,07 0,47±0,01* 1,92±0,07 1,55±0,09** фигур Расстановка цифр на «немом» 1,00±0,3 0,6±0,02* 1,10±0,2 0,74±0,Оптикоциферблате пространстРисунок стола 1,51±0,4 1,1±0,05 1,56±0,2 1,52±0,венный гнозис Рисунок куба 1,62±0,4 1,6±0,02 1,40±0,2 1,6±0,Перевертывание 1,41±0,1 1,2±0,3 1,37±0,2 1,3±0,человечка на 180 Конструктивный Перевертывание праксис треугольника с 1,60±0,3 1,20±0,1 1,52±0,03 1,50±0,асимметричным расположением деталей Примечание: *p<0,05 в сравнении показателей одной группы до и после курса лечения **p<0,05 в сравнении показателей в 1 и 2 группах после курса лечения До курса лечения в обеих группах у пациентов на фоне манифестации КПШГО и ИБС отмечалось изменение когнитивных функций в виде легких нарушений кратковременной слухоречевой и зрительной памяти, оптикопространственного гнозиса, конструктивного праксиса. Все пациенты в процессе выполнения заданий дополнительно жаловались на усиление болей в шейногрудном отделе позвоночника, в области сердца, головные боли, слабость, утомляемость, часто отвлекались или совершали импульсивные ошибки, просили отдых. Для выполнения задания требовалось постоянное подбадривание больного, стимуляция его внимания. После курса терапии с применением внутрикостных блокад у исследуемых отмечалось улучшение памяти, внимания, оптико-пространственных и зрительно-конструктивных функций. При повторном тестировании пациенты демонстрировали желание работать, активно участвовали в задании, были внимательны, задания выполняли быстро, четко в течение всего периода исследования. После курса лечения с применением ПВБ при повторном тестировании у пациентов к середине работы (в среднем через минут) появлялись снижение внимания, утомляемость, жалобы на ухудшение самочувствия, дискомфорт и боли в шейно-грудном отделе позвоночника.

Таким образом, высокая терапевтическая эффективность ВКБ у пациентов с КПШГО и ИБС подтверждает участие остеогенных механизмов с развитием внутрикостной гипертензии и раздражением внутрикостных рецепторов в формировании клинических проявлений шейно-грудного остеохондроза в виде сочетанной спондилогенной вертебрально-кардиальной и вертебрально-базилярной дисфункции, что делает само применение ВКБ патогенетически обоснованными. Наличие разных точек приложения к единому универсальному остеогенному механизму развития КПШГО и спондилогенных вертебрально-базилярных и вертебрально-кардиальных расстройств обуславливает высокую клиническую эффективность данного метода лечения.

Итак, проведенное нами исследование позволило выявить наличие клинических и морфологических особенностей проявления дегенеративнодистрофического процесса на шейно-грудном уровне. Мы уточнили клинические, морфологические, нейрофизиологические и электрофизиологические данные у пациентов со спондилогенной вертебральнобазилярной недостаточностью и вертебрально-кардиальными проявлениями, оценили эффективность применения внутрикостных блокад в лечении пациентов с вертебрально-базилярными и вертебрально-кардиальными синдромами шейногрудного остеохондроза.

Согласно остеогенной теории нейроортопедических заболеваний патогенез спондилогенных вертебрально-базилярных и вертебральнокардиальных расстройств представляется следующим образом: длительное многократное воздействие провоцирующих факторов приводит к прогрессированию дегенеративно-дистрофического процесса в шейно-грудном отделе позвоночника и грудной клетке. Это вызывает нарушение внутрикостного кровотока, повышение внутрикостного давления и перераздражение внутрикостных рецепторов, что приводит к понижению сегментарных порогов возбуждения и облегчению сегментарной афферентации.

Преморбидная субпороговая ирритация с соматических тканей, позвоночных артерий, вегетативных образований, сердца становится надпороговой и вызывает клиническую манифестацию ШГО в виде сочетанных спондилогенных вертебрально-базилярных и вертебрально-кардиальных расстройств.

Нейрофизиологические и электрофизиологические данные подтверждают наличие клинической (или субклинической) рефлекторной кардиальной дисфункии у пациентов со спондилогенной ВБН и клинической (или субклинической) рефлекторной вертебрально-базилярной дисфункции у пациентов с КПШГО и ИБС.

Нами была выявлена более высокая эффективность внутрикостных, чем паравертебральных блокад у всех пациентов со спондилогенными вертебральнобазилярными и вертебрально-кардиальными расстройствами, что подтверждает участие в их патогенезе остеогенных механизмов. Наличие разных точек приложения к единому остеогенному механизму развития шейно-грудного остеохондроза обуславливает его высокую клиническую эффективность.

1. Декомпрессивная трепанация кортикального слоя кости внутрикостной иглой приводит к дозированному снижению внутрикостной гипертензии и уменьшению раздражения внутрикостных рецепторов в позвонках и периферических костных образованиях плечевого пояса и грудной клетке.

2. Строго дозированная альтерация кортикальной пластинки с введением в губчатую ткань аутологичного костного мозга локально, но мощно стимулирует репаративную регенерацию костной ткани, усиливает ее метаболизм, а, следовательно, улучшает трофику соответствующих межпозвонковых дисков в течение длительного времени.

3. Остеоперфорация улучшает локальную микроциркуляцию и приводит к реваскуляризации сегментарных «тканей-мишеней» - мышц, связок, оболочек, хрящей, нервных стволов, сосудов, внутренних органов.

4. Костная ткань и костный мозг являются активной рефлексогенной зоной, воздействие на которую позволяет оказывать рефлекторное влияние на различные ткани и системы организма.

5. Адресное введение лекарственных препаратов непосредственно в губчатую ткань позвонка позволяет максимально уменьшить раздражение внутрикостных рецепторов и существенно снизить их провоцирующее влияние на процессы формирования болевого, мышечно-тонического и ангиоспастического и вертебрально-висцерального синдромов при шейногрудном остеохондрозе.

6. Внутрикостное введение препаратов под повышенным давлением на длительное время восстанавливает декомпенсированный кровоток в костных сосудистых коллатералях, что клинически проявляется ремиссией заболевания.

7. Благодаря особенностям оттока крови от позвонков и периферических костных образований, вводимые в них препараты инфильтрируют радиально пораженные окружающие сегментарные «тканимишени», нивелируя вторичные триггерные зоны.

Таким образом, применение в процессе лечения пациентов с клиническими проявлениями шейно-грудного остеохондроза, вертебральнобазилярными и вертебрально-кардиальными расстройствами внутрикостных блокад в остистые отростки шейно-грудного уровня, грудину, ости лопаток приводит как к синхронному, однонаправленному выраженному регрессу клинических (или субклинических) проявлений спондилогенных церебрально-кардиальных расстройств, так и к нормализации гемодинамических, электрофизиологических, вегетативных параметров, когнитивных изменений. Следовательно, остеогенный фактор можно рассматривать как универсальный механизм формирования сочетанных спондилогенных вертебрально-базилярных и вертебрально-кардиальных расстройств, а позвоночник – как важное звено церебрально-кардиальных взаимоотношений.

ВЫВОДЫ 1. У пациентов с клиническими проявлениями шейно-грудного остеохондроза и вертебрально-базилярной недостаточностью наряду с вертебрально-базилярными проявлениями у 70,0% пациентов выявляются легкие когнитивные расстройства, у 91,9% пациентов выявляется нарушение кровотока в позвоночных артериях; у 32,9% пациентов наблюдаются клинические проявления вертебральнокардиального синдрома, у 62,2% пациентов отмечается повышение симпатического тонуса вегетативной нервной системы, у 51,0% пациентов отмечаются изменения на ЭКГ, из них у 31,0% пациентов выявляются аритмии, у 20,0% пациентов - ишемические изменения миокарда.

2. У пациентов с клиническими проявлениями шейно-грудного остеохондроза и вертебрально-кардиальным синдромом в сочетании с ишемической болезнью сердца одновременно с кардиальными расстройствами отмечается повышение симпатического тонуса вегетативной нервной системы у 94,2% пациентов, у 32,2% пациентов наблюдаются клинические проявления вертебрально-базилярной недостаточности; у 68,2% пациентов наблюдаются легкие когнитивные расстройства, у 72,5% пациентов – снижение церебральной гемодинамики с повышением периферического сосудистого сопротивления в бассейне кровоснабжения позвоночных артерий.

3. У пациентов со спондилогенной вертебрально-базилярной недостаточностью отмечался одновременный регресс как вертебральнобазилярной, так и вертебрально-кардиальной симптоматики, более выраженный у пациентов, получавших курс внутрикостных блокад, применяемых на уровне шейно-грудного отдела позвоночника.

4. У пациентов со спондилогенным вертебрально-кардиальным синдромом в сочетании с ИБС отмечался регресс как вертебрально-кардиальной, так и вертебрально-базилярной симптоматики, более выраженный у пациентов, получавших курс внутрикостных блокад, применяемых на уровне шейно-грудного отдела позвоночника.

5. Одновременный регресс вертебрально-базилярных и вертебральнокардиальных расстройств под действием паравертебральных блокад на шейно-грудном уровне свидетельствует о большом значении спондилогенного фактора в формировании сочетанных спондилогенных церебрально-кардиальных расстройств.

6. Наиболее выраженный одновременный регресс вертебральнобазилярных и вертебрально-кардиальных расстройств под действием внутрикостных блокад на шейно-грудном уровне свидетельствует об универсальном патогенетическом значении остеогенного фактора в формировании сочетанных спондилогенных церебрально-кардиальных расстройств.

7. Внутрикостные блокады являются патогенетическим методом лечения сочетанных спондилогенных вертебрально-базилярных и вертебральнокардиальных расстройств.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 1. При обследовании пациентов с клиническими проявлениями шейногрудного остеохондроза и спондилогенной вертебрально-базилярной недостаточностью в комплекс обследования необходимо включать Холтеровское мониторирование ЭКГ с исследованием вариабельности сердечного ритма для оценки кардиальной дисфункции и исключения безболевых эпизодов ишемии миокарда. Это повышает точность оценки состояния больного, способствует выбору наиболее адекватных средств и методов терапии, расширяет возможности контроля эффективности лечения.

2. При обследовании пациентов с клиническими проявлениями шейногрудного остеохондроза и вертебрально-кардиальным синдромом в сочетании с ИБС в комплекс обследования необходимо включать дуплексное сканирование позвоночных артерий с оценкой нейропсихологического статуса для оценки церебральной дисфункции и исключения спондилогенной вертебрально-базилярной недостаточности.

3. При лечении пациентов с клиническими проявлениями шейно-грудного остеохондроза, вертебрально-базилярными и вертебрально-кардиальными расстройствами наряду со стандартным лечением необходимо широко применять блокадные методы лечения.

4. При сочетанных спондилогенных вертебрально-базилярных и вертебрально-кардиальных расстройствах, обусловленных клиническими проявлениями шейно-грудного остеохондроза, при недостаточной эффективности паравертебральных блокад целесообразно применять внутрикостные блокады как более эффективный и патогенетический способ лечения.

5. При лечении клинических проявлений шейно-грудного остеохондроза с вертебрально-базилярными и/или вертебрально-кардиальными расстройствами внутрикостные блокады необходимо выполнять в остистые отростки С2, С7, Т5 позвонков, грудину, ость лопатки.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:

1. Сравнительная оценка эффективности консервативных методов лечения выраженных клинических проявлений поясничного остеохондроза.

Сборник « Научные достижения в практическую работу» Клиническая больница 119 МЗ РФ. М. 1996.с.157-160. (соавт. Соков Е.Л., Филимонов В.А.) 2. Применение паравертебральных блокад в комплексном лечении больных с вертеброгенным синдромом позвоночной артерии. Сборник «Научные достижения в практическую работу» МЗ РФ, Клиническая больница 1М., 2000 с.143-145. (соавт. Филимонов В.А., Клюева В.Н.).

3. Применение лечебных блокад и мануальной терапии в комплексном лечении неврологических проявлений остеохондроза позвоночника.

Сборник «Научные достижения в практическую работу» МЗ РФ Клиническая больница 119 М., 2000. с.155-158. (авт. Филимонов В.А.).

4. Применение блокадного метода в комплексном лечении кардиалгий у больных с ИБС и остеохондрозом шейно-грудного отдела позвоночника Сборник «Научные достижения в практическую работу» МЗ РФ Клиническая больница 119 М., 2002 с.125-130. (соавт. Филимонов В.А., Соков Е.Л., Истомина И.А., Кадина О.Ф.).

5. Паравертебральные блокады как патогенетический метод лечения больных ИБС в сочетании с неврологическими проявлениями шейногрудного остеохондроза и цереброваскулярной недостаточностью Сборник «Научные достижения в практическую работу» МЗ РФ Клиническая больница 119 М., 2005 с.278-287. (соавт. Филимонов В.А., Соков, Е.Л., Клюева В.Н., Истомина И.А.).

6. Влияние шейного остеохондроза на течение вертебрально-базилярной недостаточности. Сборник докладов Второго международного конгресса по хирургии позвоночника и спинного мозга. 15-30 декабря 2005 года.

СПб, 2005, С.27-28. (соавт. Соков Е.Л., Филимонов В.А., Клюева, В.Н., Корнилова, Л.Е., Струценко А.А., Немаева А.А.).

7. Клинико-морфологические корреляции при неврологических проявлениях поясничного остеохондроза. Сборник докладов Второго международного конгресса по хирургии позвоночника и спинного мозга, 15-30 декабря 2005 года.- СПб., 2005.- с.29-30.(соавт. Соков Е.Л., Корнилова Л.Е., АльЗамиль М.Х., Филимонов В.А., Ноздрюхина Н.В.).

8. Остеогенная теория нейроортопедических заболеваний и применение внутрикостных блокад в Клинике лечения боли. Сборник докладов Второго международного конгресса по хирургии позвоночника и спинного мозга, 15-30 декабря 2005 года.- СПб., 2005.- с.31-32. (соавт.

Соков Е.Л., Филимонов В.А., Корнилова Л.Е., Струценко А.А., Позднякова Н.В., Немаева А.А.).

9. Влияние блокадного метода лечения на течение вертебрально-базилярной недостаточности на фоне шейного остеохондроза. Материалы IX Всероссийского съезда неврологов, 29 мая-2 июня 2006 года.- Ярославль, 2006.- с.482. (соавт. Соков Е.Л., Клюева В.Н., Корнилова Л.Е., Струценко А.А.).

10. Внутрикостные блокады в восстановительном лечении клинических проявлений поражений межпозвонковых дисков шейного отдела позвоночника. Материалы III Международного Конгресса «Современные технологии в травматологии и ортопедии», 25-27 октября 2006 г., Москва, 2006. (соавт. Соков Е.Л., Корнилова Л.Е., Филимонов В.А., Струценко А.А., Мансур Н.Ю., Позднякова Н.В., Немаева А.А.).

11. Эффективность внутрикостных блокад в лечении клинических проявлений шейного остеохондроза. Материалы VII Международной научно-практической конференции «Здоровье и образование в XXI веке», 23-26 ноября 2006 г.- Москва, 2006.- с.467-468. (соавт. Соков Е.Л., Корнилова Л.Е., Филимонов В.А., Струценко А.А., Мансур Н.Ю., Позднякова Н.В., Немаева А.А., Гарабова Н.И.).

12. Влияние внутрикостных блокад на кровоток в позвоночных артериях при клинических проявлениях шейного остеохондроза. Материалы VII Международной научно-практической конференции «Здоровье и образование в XXI веке», 23-26 ноября 2006 г.- Москва,2006.- с.468.(соавт.

Соков Е.Л., Корнилова Л.Е., Филимонов В.А., Струценко А.А., Ефимова В.П., Юртаева В.Р., Позднякова Н.В., Немаева А.А.).

13. Характеристика болевого синдрома у пациентов с клиническими проявлениями поясничного остеохондроза и его динамика при лечении внутрикостными блокадами// Вертеброневрология.- 2006.- №3-4.- с. 22-(соавт. Соков Е.Л., Корнилова Л.Е.. Мансур Н.Ю., Филимонов В.А.).

14. Влияние внутрикостных блокад на болевой синдром и гемодинамику в позвоночных артериях при спондилогенной вертебрально-базилярной недостаточности //Боль №1. -2007. -с.22-26 (соавт., Корнилова Л. Е., Соков Е.Л., Филимонов В.А., Ефимова В.П., Юртаева В.Р., Позднякова Н.В.).

15. Влияние внутрикостных блокад на болевой синдром и вегетативную регуляцию сердечной деятельности у больных с сочетанием неврологических проявлений шейно-грудного остеохондроза и ишемической болезни сердца. Материалы 1 научно-практической конференции «Актуальные вопросы неврологии и неврологической помощи в системе ФМБА России», 26-27 апреля 2007 года.- Москва, 2006.- с. 101-103. (соавт. Корнилова Л.Е., Филимонов В.А., Соков Е.Л., Истомина И.А.).

16. Влияние внутрикостных блокад на болевой синдром, гемодинамику в позвоночных артериях и вегетативную регуляцию сердечной деятельности у больных со спондилогенной вертебрально-базилярной недостаточностью. Материалы 1 научно-практической конференции «Актуальные вопросы неврологии и неврологической помощи в системе ФМБА России», 26-27 апреля 2007 года.- Москва, 2007.- с. 82-84. (соавт.

Филимонов В.А., Корнилова Л.Е., Соков Е.Л., Истомина И.А).

17. Эффективность паравертебральных блокад в комплексном лечении пациентов с сочетанием неврологических проявлений шейно-грудного остеохондроза и ишемической болезни сердца. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова Т.107, 5, 2007, с. 39-43. (соавт. Корнилова, Л.Е., В.А.Филимонов В.А., Соков Е.Л. Ганжула П.А.

18. Винпотропил в лечении сосудистых заболеваний головного мозга. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова т. 107, 2, 2007, с. 58-60.

(соавт., Филимонов В.А.,. Клюева В.Н., Кондрашова И.Н.).

19. Применение паравертебральных блокад в комплексном лечении кардиалгий у больных с ИБС и остеохондрозом шейно-грудного отдела позвоночника. Сборник « Научные достижения в практическую работу» ФМБА., Клиническая больница 119. М. 2007 с.-87-90. (соавт. Филимонов В.А., Корнилова Л.Е., Соков Е.Л., Пожидаева Н.В., Иванов М.Н.).

20. В.А. Филимонов, Л.Е. Корнилова, Е.Л. Соков, Н.В. Пожидаева, В.Н.

Клюева. Влияние внутрикостных и паравертебральных блокад на болевой синдром и кровоток в позвоночных артериях у больных со спондилогенной вертебрально-базилярной недостаточностью. Сборник «Научные достижения в практическую работу» ФМБА. Клиническая больница 119. М. 2007 с. 87-90. (соавт. Филимонов В.А., Корнилова Л.Е., Соков Е.Л., Пожидаева Н.В., Клюева В.Н.).

21. Эффективность внутрикостных блокад в лечении спондилогенных расстройств. Журнал неврологии и психиатрии им С.С. Корсакова Т. 108, 5, 2008, с. 65 - 60. (соавт. Соков Е.Л., Корнилова Л.Е., Филимонов, В.А., Клюева. В.Н).

22. Внутрикостные блокады в реабилитации пациентов с хроническими нейроортопедическими болевыми синдромами. Материалы Х Международной конференции «Асвомед-2008», Сочи, 3-9 мая 2008 с. 244245. (соавт., Соков Е.Л., Корнилова Л.Е., Филимонов В.А.).

23. Остеогенный фактор в патогенезе сочетанных цереброкардиальных расстройств. Труды I Национального Конгресса «Кардионеврология» Москва, 1-2 декабря 2008 г. с.372. (соавт. Соков Е.Л., Корнилова, Л.Е., Филимонов, В.А., В.А. Клюева В.А.).

24. Внутрикостные и паравертебральные блокады в лечении пациентов с сочетанием вертеброгенных кардиалгий и ишемической болезни сердца.

Вестник Российского университета дружбы народов, 2008, №6, с.90-95.

(соавт. Филимонов В.А., Соков Е.Л., Корнилова Л.Е., Ганжула П.А., Мансур Н.Ю, Артюков О.П. ).

25. Динамика болевого синдрома и аффективных расстройств у пациентов со спондилогенной вертебрально-базилярной недостаточностью в процессе лечения внутрикостными блокадами / Вестник Российского университета дружбы народов, 2008, №6, с.78-82. (Корнилова Л.Е., Соков Е.Л., Позднякова Н.В., Филимонов В.А.).

26. Сравнительная эффективность внутрикостных и паравертебральных блокад у пациентов с вертеброгенными кардиалгиями в сочетании с ишемической болезнью сердца. Журнал Технологии живых систем, 2009, том 6, №1, с.-59-64. (соавт., Соков Е.Л., Филимонов В.А., Корнилова Л.Е., Ганжула П.А.).

27. Остеогенный фактор в патогенезе церебро-кардиальных расстройств у пациентов со спондилогенной вертебрально-базилярной недостаточностью/ Бюллетень сибирской медицины (соавт., Филимонов В.А. Корнилова Л.Е., Соков. Е.Л.). Принята в печать.

28. Остеогенный фактор в патогенезе вертеброгенных кардиалгий, внутрикостные блокады в их лечении. Журнал Технологии живых систем, 2009, том 6, №2 (соавт., Соков Е.Л., Филимонов В.А., Корнилова Л.Е., Ганжула П.А.). Принята в печать.

29. Остеогенный фактор как единый механизм формирования сочетанных спондилогенных вертебрально-базилярных и вертебрально-кардиальных расстройств. (Соавт., Соков Е.Л., Корнилова Л.Е., Филимонов В.А., Клюева В.Н.). Принята в печать.

30. Osteogenic theory of clinical manifestations of neuro-orthopedic diseases. E.L.

Sokov, L.E. Kornilova, V.А. Filimonov Список сокращений АГ – артериальная гипертензия АД – артериальное давление ВАШ – визуальная аналоговая шкала ВБН – вертебрально-базилярная недостаточность ВКБ – внутрикостная блокада ВКС – вертебрально-кардиальный синдром ВНС – вегетативная нервная система ВСР – вариабельность сердечного ритма ИБС – ишемическая болезнь сердца ИМ – инфаркт миокарда КПШГО – клинические проявления шейно-грудного остеохондроза ПА – позвоночная артерия ПВБ – паравертебральная блокада РМБО – русифицированный Мак-Гилловский болевой опросник ЦНС – центральная нервная система ЧСС – частота сердечных сокращений ЭКГ – электрокардиограмма ХМ ЭКГ – холтеровское мониторирование ЭКГ




© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.