WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

 

На правах рукописи

БАРЫШНИКОВА Лада Анатольевна

ОСОБЕННОСТИ ТУБЕРКУЛЕЗНОЙ ИНФЕКЦИИ

У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ В СОВРЕМЕННЫХ УСЛОВИЯХ (ЭПИДЕМИОЛОГИЯ, КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ, ПРОФИЛАКТИКА)

14.01.16 Фтизиатрия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Москва, 2011 г.

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» и ГУЗ «Самарский областной противотуберкулезный диспансер»

Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор Аксенова Валентина Александровна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Стаханов Владимир Анатольевич

доктор медицинских наук, профессор Чугаев Юрий Петрович

доктор медицинских наук, профессор Шилова Маргарита Викторовна

Ведущая организация – ГОУ ВПО «Новосибирский государственный медицинский университет»

Защита состоится «____» _________ 2011 г. в _____ часов на заседании Диссертационного Совета Д 208.040.06 в Научно-исследовательском институте фтизиопульмонологии Первого Московского государственного медицинского университета им. И.М. Сеченова по адресу: 127994, г. Москва, ул. Достоевского, д. 4.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» по адресу: 117998, г. Москва, Нахимовский проспект, д. 49.

Автореферат разослан «_____» _____________ 2011 г.

Ученый секретарь

Диссертационного Совета,

доктор медицинских наук, профессор Грачева Марина Петровна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

       

Актуальность исследования.        С 2002 г. в России наметилась стабилизация эпидемиологической ситуации по туберкулезу. В 2003 и 2007 гг. показатель заболеваемости всего населения  активными формами туберкулеза оставался равным 83,2 на 100 тыс. населения, детская заболеваемость составляла соответственно 16,0 и 16,4 на 100 тыс. детского населения [Шилова М.В., 2004, 2005, 2008]. С одной стороны, это можно рассматривать как подтверждение эффективности противотуберкулезных мероприятий в нашей стране. С другой стороны, отсутствие устойчивой тенденции к снижению данных показателей говорит о необходимости дальнейшего совершенствования противотуберкулезной работы. Кроме того, итоги 2008 года вновь показали рост заболеваемости туберкулезом всего населения (85,1) при некотором снижении детской заболеваемости (15,4) [Шилова М.В., 2009].

       В целом противотуберкулезные мероприятия состоят из двух направлений: раннее выявление туберкулеза с последующим полноценным излечением, профилактика заболевания.        В последнее время в мировой литературе появляется все больше доказательств преимущества приоритета профилактики среди всего комплекса  противотуберкулезных мероприятий [Corbett E.L., Watt C.J., Walker N., et al., 2003]. Большое внимание уделяется вопросу профилактического лечения туберкулезной инфекции в различных слоях населения [Ferebee S.H., 1969; Comstock G.W., Baum C., Snider D.E., 1979; Gourevitch M.N., Alcabes P., Wasserman W.C., Arno P.S., 1980; Bull. World Health Organ.,1982; Ormerod L.P., 1998; Comstock G.W., 1999; Runyon E.H., 2001; Nuermberger E., Bishai W.R., Grosset J.H., 2004].

       Данное направление активно изучалось и разрабатывалось учеными нашей страны в начале и середине прошлого века. В России впервые разработка показаний к химиопрофилактике произведена Лебедевой Л.В. в 1971 г. В дальнейшем проводились исследования в отдельных группах риска: в условиях контакта с больными туберкулезом [Батиашвили О.Г., 1971; Оспанова С.Я., 1976; Мотанова Л.Н., 1996, 1997; Король О.И., Степанов Г.А., Клочкова Л.В., 1997; Клочкова Л.В., Васильева Е.Б., 2003; Король О.И., Васильева Е.Б., Клочкова Л.В., Лозовская М.Э., 2007; Моисеева О.В., 2007], в раннем периоде первичной туберкулезной инфекции [Оспанова С.Я., 1976], у лиц с гиперергической чувствительностью к туберкулину [Оспанова С.Я., 1976], среди социально дезадаптированных пациентов [Орел В.И., Кривохиж В.Н., Малеев А.И., Михайлова С.В., Синицын А.В., 2007], у подростков [Келасова Н.В., Аксенова В.А. , 2007; Лукашова Е.Н., Смердин С.В., Копылова И.Ф., 2007; Мотанова Л.Н., Власенко С.Н., 2008; Пятряшкайте А.Ю., 1990]. Мы не встретили в литературе работ, посвященных комплексному решению вопроса химиопрофилактики туберкулеза у детей и подростков всех возрастных групп с учетом всей совокупности факторов риска.

       Изучение научной литературы и методических документов позволило выделить следующие основные проблемы, связанные с вопросами химиопрофилактики. В существующих нормативных документах отсутствуют протоколы и стандартные режимы профилактического лечения и конкретные показания к ним. По-прежнему остается высоким показатель впервые выявленных детей, взятых в III А группу диспансерного учета, т.е. детей с остаточным посттуберкулезными изменениями (с 1992 по 2007 гг. данный показатель колеблется от 53,8% до 28,0%) [Шилова М.В., 2009]. От 8,6% [Тюлькова Т.Е., Чебышева Е.В., Кашуба Э.А., 2007] до 40% [Степанов Г.А., Кривохиж В.Н., 2007] детей и подростков, заболевших туберкулезом, состояли ранее на диспансерном учете у фтизиатра и получали химиопрофилактику, которая не способствовала предотвращению заболевания. Число впервые инфицированных детей по данным различных авторов ежегодно составляет от 1,3%-2,5% [Аксенова В.А., 2002, Александрова Е.Н., 2007, Шилова, 2009] до 3,7%-4% [Иконина И.В., 2007, Лебедева Л.В., 2003], таким образом, ежегодно накапливается значительный резервуар лиц, инфицированных микобактериями туберкулеза. Согласно последним данным М.В. Шиловой (2008), показатели свидетельствуют о низком качестве профилактической работы в IV и VI группах диспансерного учета. В 2007 г. значительно возрос показатель заболеваемости туберкулезом детей и подростков, проживающих в бациллярных очагах: детей – в 1,7 раза, подростков – на 22,0%. За последние 5 лет заболеваемость детей в VI ГДУ возросла на 37,8% [Шилова М.В., 2009]. Рядом авторов высказывается мнение о влиянии традиционной химиопрофилактики одним препаратом на формирование лекарственной устойчивости возбудителя [Валиев Р.Ш., 2007]. Кроме того, отсутствует единое понимание терминологии, определяющей различные проявления туберкулезной инфекции.

       Таким образом, вопросы повышения эффективности химиопрофилактики, разработка стандартных режимов лечения и показаний к ним, а также повышение качества специализированной противотуберкулезной помощи детям и подросткам в целом остаются в теоретическом и практическом аспектах нерешенными.

Цель исследования: Повышение эффективности специализированной противотуберкулезной помощи детям и подросткам с различными проявлениями туберкулезной инфекции.

       Задачи исследования.

1. Изучить эпидемическую ситуацию по туберкулезу среди детей и подростков с 1991 по 2008 гг., нагрузку на врача-фтизиатра в современных условиях.

2. Изучить особенности проявления туберкулеза, локализации и характера процесса у детей и подростков в зависимости от возраста, факторов риска и проводимых противотуберкулезных мероприятий до выявления заболевания.

3. Дать характеристику групп риска заболевания туберкулезом среди детей и подростков на участке фтизиатра, особенностей противотуберкулезных мероприятий в современных условиях.

4. Изучить результаты пробы с диаскинтестом у детей и подростков, больных туберкулезом, и в группах риска заболевания туберкулезом на участке фтизиатра.

5. Разработать протоколы лечения детей и подростков с латентной туберкулезной инфекцией и показания к их назначению.

6. Разработать методику противотуберкулезных мероприятий для детей и подростков в группах риска в зависимости от возраста и степени риска заболевания для общей лечебной  и противотуберкулезной служб с учетом нагрузки на врача-фтизиатра при работе с детьми и подростками.

Научная новизна. В результате проведенного исследования впервые:

- получены новые данные о течении туберкулезной инфекции у детей и подростков в изменившейся эпидемиологической ситуации по туберкулезу;

- определены особенности проявления туберкулеза у детей и подростков в зависимости от возраста, факторов риска, наличия проводимых ранее противотуберкулезных мероприятий;

- уточнена характеристика групп риска заболевания туберкулезом среди детей и подростков на участке фтизиатра в современных условиях;

- определены причины низкой эффективности химиопрофилактики туберкулеза у детей и подростков в группах риска заболевания туберкулезом;

- в России и в мире изучено значение пробы с диаскинтестом для формирования групп риска заболевания туберкулезом и III А группы диспансерного наблюдения среди детей и подростков на участке фтизиатра;

- научно обоснованы протоколы профилактического лечения детей и подростков из групп риска заболевания туберкулезом и показания к ним.

Практическое значение исследования заключается в следующем:

       Разработаны протоколы различных режимов профилактического лечения детей и подростков из групп риска заболевания туберкулезом.

       Разработана методология расчета ставок фтизиатров в зависимости от объема наблюдаемых контингентов различных возрастных групп.

       Усовершенствование профилактических противотуберкулезных мероприятий будет способствовать более полноценному излечению различных проявлений туберкулезной инфекции у детей и подростков и повышению эффективности противотуберкулезной помощи детям и подросткам в целом.

Внедрение.        Материалы исследования и рекомендации используют в работе следующие организации:

- Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации;

- НИИ фтизиопульмонологии ПМГМУ им. И.М. Сеченова и противотуберкулезные учреждения субъектов Российской Федерации;

- Министерство здравоохранения и социального развития Самарской области.

       На выводах и материалах диссертационной работы основаны:

- пособие для врачей «Тактика наблюдения за детьми и подростками, инфицированными микобактериями туберкулеза» (Утверждено Секцией по фтизиатрии № 12 от 09.11.2003 на УС Минздрава России, Москва, 2003);

- новая медицинская технология «Лечение детей и подростков с латентной туберкулезной инфекцией» № ФС-2007/137 (Москва, 2009);

- приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации «О внесении изменения в приложение № 4 к приказу Минздрава России от 21.03.03 № 109» № 855 от 29.10.09;

- информационное письмо Министерства здравоохранения и социального развития Самарской области «О совершенствовании диагностики туберкулезной инфекции» № М-0/321 от 29.09.2009;

- информационное письмо Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 17.12.10 № 20-2/10/2-12028 «О формировании и экономическом обосновании территориальной программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи на 2011 год».

Апробация результатов исследования. Основные результаты диссертационного исследования доложены и обсуждены на VII Российском съезде фтизиатров (Москва, 3-5 июня 2003 г.), VIII Всероссийском съезде фтизиатров (Москва, 5-7 июня 2007 г.), Региональном научном форуме по педиатрии (Самара, 18 ноября 2009 г.), Научно-практических конференциях (Самара, 18 мая 2006 г., 11 марта 2010 г., Серноводск, 26-27 сентября 2008 г.), Областном дне фтизиатра (Самара, 19 октября 2006 г., 23 ноября 2006 г., 15 мая 2007 г., 3 июля 2007 г., 25 октября 2007 г., 27 марта 2008 г., 12 марта 2009г., 3 июня 2009 г., 29 сентября 2009 г., 23 сентября 2010 г), Областном дне педиатра (Самара, 22 марта 2006 г., 20 декабря 2006г., 24 октября 2007 г., 24 июня 2008 г., 1 апреля 2009 г., 31 марта 2010 г.), совещаниях Рабочей группы при профильной комиссии по детскому туберкулезу в составе Экспертного совета МЗ СР РФ (Москва, 27 апреля 2010 г., 25 ноября 2010 г.), Национальных конгрессах по болезням органов дыхания 8-ом (Москва, 22-24 октября 1998 г.), 13-ом (Спб., 10-14 ноября 2003 г.), XX-ом (Москва, 16-19 ноября 2010 г.), Всероссийских научно-практических конференциях «Туберкулез. Проблемы диагностики, лечения и профилактики» (Спб., 13-14 ноября 2003 г.), «Актуальные вопросы профилактики, диагностики и лечения туберкулеза» (Москва, 28-29 июня 2010 г.), «Вакцинология 2010. Совершенствование иммунобиологических средств профилактики, диагностики и лечения инфекционных болезней» (Москва, 9-10 ноября 2010 г.), Девятом Российском конгрессе «Инновационные технологии в педиатрии и детской хирургии» (Москва, 19-21 октября 2010 г.).

Положения, выносимые на защиту:

       1. В условиях неблагоприятной эпидемической ситуации по туберкулезу изменился возрастной состав детей и подростков, заболевших туберкулезом, изменилась клиническая структура заболевания. Одним из факторов, влияющих на качество оказания специализированной помощи, является нагрузка на врача-фтизиатра, работающего с детским и подростковым населением.

2. Общепринятая химиопрофилактика, проводимая детям и подросткам в группах риска заболевания туберкулезом, способствует предотвращению летальности от туберкулеза, улучшению клинической структуры впервые выявленных форм заболевания. С другой стороны недостаточно углубленное обследование  в группах риска и неадекватность химиопрофилактики в дальнейшем в случае заболевания ребенка туберкулезом приводят к более частому формированию остаточных посттуберкулезных изменений.

       3. Углубленное обследование детей и подростков, включая полный комплекс индивидуальной туберкулинодиагностики и пробу с диаскинтестом, позволяет повысить качество отбора детей и подростков в группы риска для наблюдения на участке фтизиатра.

4. Проведение курса химиопрофилактики в условиях контролируемого приема противотуберкулезных препаратов является основным условием, повышающим ее эффективность.

5. Разработанные стандарты профилактического лечения, показания к ним и методика диспансерного наблюдения детей и подростков на участке фтизиатра позволят уменьшить заболеваемость детей и подростков в группах риска, уменьшить частоту формирования остаточных посттуберкулезных изменений среди излечившихся от туберкулеза.

Объем и структура диссертации.        Диссертация состоит из введения, 7 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы.

       Текст диссертации изложен на 281 странице, содержит 98 таблиц, иллюстрирован 39 рисунками, 1 схемой. Список литературы включает 330 источников, в том числе 96 иностранных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

       Во введении обоснована актуальность, сформулированы цель и задачи, показаны научная новизна и практическая значимость исследования. Дана информация об апробации исследования и внедрении его результатов в практику. Сформулированы основные положения, выносимые на защиту. Приведены сведения об объеме и структуре диссертации.

Первая глава – обзор данных литературы о различных проявлениях туберкулезной инфекции в организме человека, о химиопрофилактике туберкулеза у детей и подростков. Приведены сведения о результатах изучения латентной туберкулезной инфекции. Описаны морфологические изменения в макроорганизме при данном состоянии, трудности экспериментального воспроизведения модели латентной туберкулезной инфекции. Приведены данные о детальном изучении отечественными и зарубежными учеными всех факторов риска, повышающих вероятность заболевания активным туберкулезом. Несмотря на современные исследования на молекулярном и генетическом уровне, одной из основных проблем остается выделение лиц с наибольшим риском заболевания туберкулезом из всего числа инфицированных. Показано, что единственным убедительным свидетельством наличия микобактерий туберкулеза в макроорганизме при отсутствии локальных изменений в органах до настоящего времени оставалась реакция гиперчувствительности замедленного типа, определяемая при помощи туберкулина. В настоящее время в России появился новый диагностический препарат – диаскинтест® (аллерген туберкулезный рекомбинантный в стандартном разведении, регистрационный номер ЛСР-006435/08 от 11.08.2008) – имеющий существенное преимущество перед традиционным туберкулином. Необходимость изучения новых возможностей в выявлении и диагностике туберкулеза при помощи диаскинтеста не вызывает сомнений.

Обзор литературных источников позволил представить следующую важную проблему – своевременность выявления туберкулеза у детей и подростков. Показано, что вопрос выявления впервые остаточных посттуберкулезных изменений у детей до настоящего времени также не решен. Приведены сведения о значении рентгеноположительных контингентов населения и об их негативном влиянии на эпидемический процесс при туберкулезе. Изучены публикации, посвященные вопросам рецидивов при туберкулезе, вероятность которых возрастает при наличии больших остаточных посттуберкулезных изменений.

Изучены публикации предыдущих лет, посвященные экспериментальным и клиническим исследованиям по использованию противотуберкулезных препаратов с профилактической целью. В этих работах доказывается возможность предупреждения заболевания туберкулезом в результате проведения химиопрофилактики. В России с 1962 г. химиопрофилактика туберкулеза внедрена в клиническую практику, впоследствии накопленный опыт и научные исследования показали её эффективность. Впервые в нашей стране научное обоснование методики химиопрофилактики туберкулеза у детей и подростков с разработкой четких показаний к ней осуществлено Л.В. Лебедевой (1971). Однако не всегда химиопрофилактика способствует предотвращению заболевания. До настоящего времени в существующих методических документах РФ отсутствовали стандартные режимы проведения химиопрофилактики. Требованием времени является изучение особенностей туберкулеза у детей и подростков в современных эпидемиологических условиях в зависимости от предшествующих противотуберкулезных мероприятий с научным обоснованием различных режимов лечения.

Во второй главе описаны материалы и методы исследования. Объектом исследования являлась медицинская документация детей и подростков, больных туберкулезом, и инфицированных микобактериями туберкулеза. Предметом исследования являлись проявления туберкулезной инфекции у детей и подростков. Исследование проведено в 2005-2010 гг. на базе Самарского областного противотуберкулезного диспансера. Учетные формы, используемые при сборе данных: официальные годовые отчеты по туберкулезу в Самарской области, ф. №8 (Сведения о заболеваниях активным туберкулезом), ф. №33 (Сведения о больных туберкулезом), ф. №14 (Отчет о деятельности стационара), ф. №003 (история болезни стационарного больного), ф. №025 (карта амбулаторного больного), ф. №081 (амбулаторная карта больного туберкулезом).

Для решения 1 и 3 задач изучены официальные отчетные данные по туберкулезу в Самарской области с 1991 по 2008 гг. Проведено сравнение динамики показателей заболеваемости туберкулезом всего населения, детей и подростков, показателя риска первичного инфицирования на территории Самарской области с российскими данными. Всего за данный период в Самарской области выявлено 2007 детей и подростков, больных туберкулезом. Изучена динамика возрастного состава больных, структуры клинических форм туберкулеза, особенностей выявления заболевания. Изучение нагрузки на врача-фтизиатра в зависимости от возраста наблюдаемых контингентов позволило разработать способ расчета необходимого количества врачебных фтизиатрических ставок для взрослого и детско-подросткового населения. Проведено изучение групп риска заболевания туберкулезом среди детей и подростков на участке фтизиатра, характера проводимых противотуберкулезных мероприятий среди них в современных условиях (525 человек).

Для решения 2 задачи ретроспективно изучен архивный материал 967 детей и подростков, больных туберкулезом, выявленных на территории Самарской области в период с 1994 по 2004 гг. (сплошное исследование). У всех больных проанализированы данные анамнеза, результаты объективного осмотра, дополнительных общеклинических и инструментальных методов обследования. Клинико-рентгенологические проявления туберкулеза изучены в зависимости от возраста и «фтизиатрического»  анамнеза. Дети и подростки распределены на группы исследования по возрасту: 1 группа – дети младшего возраста (0-2 года, 154 человека), 2 группа – дети дошкольного возраста (3-6 лет, 165 человек), 3 группа – дети школьного возраста (7-14 лет, 325 человек), 4 группа – подростки (15-17 лет, 223 человека). Далее больные распределены на группы исследования в зависимости от наличия химиопрофилактики туберкулеза в анамнезе: 1 группа (основная) – пациенты, состоявшие ранее на диспансерном учете у фтизиатра и получавшие противотуберкулезные препараты с профилактической целью (440 человек), 2 группа – дети и подростки, заболевшие туберкулезом, никогда ранее не получавшие противотуберкулезные препараты (527 человек).

Для решения 4 задачи ретроспективно изучен архивный материал 408 детей и подростков, которым проведена внутрикожная проба с препаратом диаскинтест® (сплошное исследование). У больных туберкулезом (63 человека) результаты пробы с диаскинтестом сопоставлены с фазой течения заболевания. Распределение на группы исследования: 1 группа – дети и подростки с впервые выявленным туберкулезом в фазе прогрессирования (20 человек), 2 группа – дети и подростки с впервые выявленным туберкулезом в фазе обратного развития (25 человек), 3 группа – дети и подростки, больные туберкулезом, получившие ранее основной курс противотуберкулезного лечения, и состоящие на момент исследования в III Б группе диспансерного наблюдения (18 человек). У детей и подростков из групп риска заболевания туберкулезом (345 человек) результаты пробы с диаскинтестом сопоставлены с группами диспансерного учета и с факторами риска заболевания туберкулезом. В 1 группу исследования вошли пациенты VI А группы диспансерного учета (164 человека), во 2 – пациенты VI Б группы диспансерного учета (12 человек), в 3 – пациенты VI В группы учета (47 человек), в 4 – пациенты 0 группы диспансерного учета (122 человека).

Для решения 5 и 6 задач ретроспективно изучен архивный материал 578 детей и подростков, состоящих на диспансерном учете у фтизиатра в группах риска заболевания туберкулезом с 1998 г. по 2001 г. (сплошное исследование). Все пациенты получили курс химиопрофилактики. Распределение на группы исследования произведено в зависимости от методики проведения химиопрофилактики. 1 группа – пациенты, получавшие противотуберкулезные препараты в амбулаторных условиях (257 человек), 2 группа – пациенты, находившиеся в условиях санаторно-оздоровительных учреждений (123 человека), 3 группа – в условиях специализированного стационара (198 человек). В группах исследования изучены методики проведения химиопрофилактики, возрастной состав пациентов и наличие факторов риска заболевания туберкулезом, характер чувствительности к туберкулину. Изучение эффективности химиопрофилактики в каждой группе исследования позволило научно обосновать стандартные режимы лечения латентной туберкулезной инфекции у детей и подростков и методику диспансерного наблюдения на участке фтизиатра.

Статистическая обработка результатов, полученных в ходе исследования, произведена при помощи статистических компьютерных программ SPSS.11, Excel. Для числовых (количественных) данных использовались статистические критерии: среднее арифметическое значение и его стандартное отклонение (М±s); t-критерий для двух независимых групп, разница средних и ее стандартная ошибка (М±m), 95% доверительный интервал (ДИ) для разницы средних; t-критерий для двух зависимых групп; коэффициент корреляции Пирсона (r). Для категориальных (качественных) данных использовались статистические критерии: частота (%), 95% ДИ; критерий 2 для двух независимых групп, отношение шансов (ОШ), 95% ДИ для ОШ (непараметрический); тест МакНемара для двух зависимых групп (2) (непараметрический). Нулевая гипотеза об отсутствии различий отвергалась при значении статистики критериев р<0,05.

В третьей главе охарактеризована эпидемическая ситуация по туберкулезу в Самарской области. Проведено сравнение с общероссийскими данными [Шилова М.В., 1999, 2000, 2001, 2004, 2005, 2006, 2007, 2008]. В период с 1991 по 2008 гг. показатель заболеваемости туберкулезом всего населения возрос более, чем в два раза в России (с 34,0 на 100 тыс. населения до 85,1 ф. 8; с 33,0 до 68,9 ф.33) и в Самарской области (с 30,7 до 83,4 ф. 8; с 30,7 до 62,9 ф. 33). Показатель заболеваемости детей в России возрос в 1,8 раза (с 8,3 на 100 тыс. детского населения до 15,4 ф. 8; с 8,2 до 14,7 ф. 33), в Самарской области – в два раза (с 7,1 до 16,9 ф. 8; с 7,1 до 14,6  ф. 33). Динамика заболеваемости туберкулезом лиц подросткового возраста также имеет отрицательные тенденции: в Самарской области с 1991 по 2008 гг. показатель возрос в три раза (с 11,5 на 100 тыс. подросткового населения до 37,5 ф. 8; с 11,5 до 34,1 ф. 33), в России с 1992 по 2008 гг. – более, чем в 2 раза (с 16,6 до 36,0). Начало стабилизации показателя заболеваемости подростков отмечено позже (с 2006 г.), чем детей (с 1999 г.) и всего населения в целом (с 2000 г.). Выявлена значимая положительная корреляция между показателями заболеваемости туберкулезом в России и в Самарской области всего населения (ф. 8 r=0,959; p<0,001; ф. 33 r=0,852; p<0,001), детей (ф. 8 r=0,833; p<0,001; ф. 33 r=0,749; p<0,001) и подростков (ф. 33 r=0,711; p=0,006). Таким образом, эпидемическая ситуация по туберкулезу в Самарской области отражает ситуацию в России в целом, это позволяет использовать результаты нашего исследования в других территориях страны.

Показатель качества работы по раннему выявлению туберкулеза у детей – количество детей, впервые взятых на учет в III А группу (Аксенова В.А. 2002; Лебедева Л.В., 2004; Шилова М.В., 2000, 2009). В 1992 г. данный показатель в России составлял 53,8%, к 2008 г. отмечено его снижение до 28,3%. В Самарской области данный показатель ежегодно более, чем в два раза ниже общероссийского показателя (28,0% в 1991 г., 6,3% в 2008 г.), между ними также отмечена значимая положительная корреляция (r=0,747; p=0,001). Таким образом, противотуберкулезная помощь населению в Самарской области отличается более высоким качеством работы по раннему выявлению туберкулеза у детей. Качество диагностики туберкулеза у детей может быть оценено при сопоставлении показателя заболеваемости туберкулезом детей и процента детей, взятых на учет в III А группу по отношению ко всем впервые выявленным детям (Шилова М.В., 1999, 2009). Прямо пропорциональная зависимость данных показателей как в России, так и в Самарской области, позволяющая признать уровень диагностики хорошим, отсутствует, напротив, отмечена значимая отрицательная корреляция (r=-0,895; p<0,001; r=-0,794; p<0,001). Изучаемый период был разделен на трехлетние промежутки времени, в которых изучены средние показатели в Самарской области. Сравнение средних показателей детской заболеваемости туберкулезом и процента детей, взятых в III А группу показало, начиная с 2000 г., тенденцию приближения к прямо пропорциональной зависимости (r=0,870; р=0,324). В этот период при диагностике туберкулеза у детей все шире стала использоваться компьютерная томография грудной клетки. По-видимому, более углубленное обследование детей способствовало повышению качества диагностики туберкулеза.

Изучена динамика риска первичного инфицирования (процента выявления «виража») – показателя, позволяющего оценить степень эпидемической опасности заражения микобактериями туберкулеза в территории (Сон И.М., Литвинов В.И., Стародубов В.И., Сельцовский П.П., 2001; Перельман М.И., 2007). Данный показатель на территории Самарской области с 1991 по 2008 гг. возрос с 1,3% до 1,85%, что подтверждает напряженность эпидемической ситуации по туберкулезу.

Согласно официальным отчетным данным по туберкулезу в Самарской области с 1991 по 2008 гг. изучен возрастной состав заболевших детей и подростков (табл. 1), особенности выявления туберкулеза (табл. 2), клиническая структура заболевания (табл. 3). Показатели рассчитывались за трехлетние промежутки времени.

Таблица 1

Возрастной состав впервые выявленных детей и подростков

с активными формами туберкулеза в Самарской области

за трехлетние промежутки времени (1991-2008 гг., %).

Годы

Возраст (годы)

0-2

3-6

7-14

15-17

1991-1993

13,3

29,0

31,4

26,2

1994-1996

12,5

26,1

29,8

31,5

1997-1999

13,8

27,6

24,9

33,7

2000-2002

11,6

22,7

30,4

35,4

2003-2005

16,0

19,9

22,1

42,0

2006-2008

15,9

25,6

18,6

39,9

Таблица 2

Частота пассивного выявления туберкулеза, бактериовыделения и распада легочной ткани у детей и подростков в Самарской области за трехлетние промежутки времени (1991-2008 гг., %).

Годы

Дети

Подростки

Выявлены

пассивно

Бактерио-

выделение

Распад

Выявлены

пассивно

Бактерио-

выделение

Распад

1991-1993

11,6

3,2

0,6

29,1

32,7

29,1

1994-1996

20,3

7,9

2,0

30,1

34,4

34,4

1997-1999

25,4

7,9

2,1

25,4

23,8

19,7

2000-2002

17,5

4,3

1,7

28,9

34,4

21,9

2003-2005

20,3

3,4

0,8

21,6

24,0

22,2

2006-2008

17,5

2,7

0,4

24,3

31,1

24,3

Отмечено существенное увеличение доли лиц подросткового возраста с 26,2% до 39,9% (2=5,508; р<0,02) и уменьшение доли детей-школьников с 31,4% до 18,6% (2=7,511; р<0,01). Выявлена тенденция к увеличению доли детей младшего возраста с 13,3% до 15,9%. С 1991-1993 гг. по 1997-1999 гг. произошло существенное увеличение заболевших туберкулезом детей, выявленных при обращении за медицинской помощью – с 11,6% до 25,4% (2=7,692; р<0,01), в это же время отмечено наибольшее повышение показателя заболеваемости детей – 1999 г. В дальнейшем к 2008 г. достоверного снижения пассивно выявленного туберкулеза у детей не произошло (20,5%). У детей между частотой бактериовыделения и наличием полостей распада выявляется значимая прямая зависимость (r=0,913; р=0,011). В подростковом возрасте за последние 18 лет каждый четвертый больной выявлен пассивно, каждый третий являлся бактериовыделителем. Достоверная зависимость отмечена между частотой выявления при обращении и наличием бактериовыделения (r=0,818; р=0,047), что доказывает невысокую ценность обнаружения микобактерий туберкулеза в ранней диагностике заболевания.

Таблица 3

Клиническая структура впервые выявленного туберкулеза

у детей и подростков в Самарской области

за трехлетние промежутки времени (1991-2008 гг., %)

Годы

Дети

Подростки

ТИ

ТОД

ТВЛ

ТОД

ТВЛ

ПТОД

ВТОД

ПТОД

ВТОД

1991-1993

3,9

73,5

12,9

9,7

3,6

87,3

9,1

1994-1996

1,5

70,8

11,9

15,8

3,2

86,0

10,8

1997-1999

5,8

66,7

14,6

12,9

5,7

86,9

7,4

2000-2002

9,8

65,8

17,5

6,8

3,9

89,8

6,3

2003-2005

3,4

69,1

16,5

11,0

3,5

94,7

1,8

2006-2008

4,9

72,2

9,0

13,9

2,7

95,3

2,0

Примечание: ТИ – туберкулезная интоксикация, ТОД – туберкулез органов дыхания, ПТОД – первичный туберкулез органов дыхания, ВТОД – вторичный туберкулез органов дыхания, ТВЛ – внелегочный туберкулез.

В детском возрасте к 2006-2008 гг. наблюдается существенное уменьшение частоты выявления вторичных форм туберкулеза органов дыхания (9,0%) по сравнению с периодом 2000-2005 гг. (17,0%) (2=6,099; р<0,02), что объясняется изменением возрастного состава заболевших. Частота выявления внелегочных форм заболевания у детей с 1991 по 1996 гг. имеет тенденцию к увеличению с 9,7% (95% ДИ 5,0%-14,4%) до 15,8% (95% ДИ 10,8%-20,8%), к 2000-2002 гг. отмечено существенное снижение до 6,8% (95% ДИ 3,6%-10,0%), что совпадает с началом стабилизации показателя заболеваемости детей. К периоду 2006-2008 гг. вновь наблюдается выраженная тенденция к увеличению частоты внелегочного туберкулеза до 13,9% (95% ДИ 9,4%-18,4%; 2=5,02; р<0,05). В подростковом возрасте изменение клинической структуры туберкулеза заключается в уменьшении доли внеторакальных локализаций с 1991-1996 гг. по 2003-2008 гг. в 5 раз (с 10,1%  до 1,9%; 2=14,886; р<0,001), что в сочетании с более выраженным и более длительным ростом показателя подростковой заболеваемости свидетельствует о необходимости повышения эффективности противотуберкулезных мероприятий среди лиц подросткового возраста на сегодняшний день в первую очередь.

Официальные отчетные данные свидетельствует о различных приоритетах противотуберкулезных мероприятий в отношении взрослого и детского населения. Более 60% взрослых пациентов составляют больные туберкулезом, тогда как среди детей и подростков – всего 3% (табл. 4). Работа фтизиатра с детьми и подростками характеризуется профилактической направленностью – более 90% детско-подростковых контингентов состоят в группах риска заболевания туберкулезом.

Таблица 4

Особенности диспансерной работы фтизиатра в зависимости от возраста пациентов (официальные отчетные данные, Самарская область, абс./%)

Годы

Возраст

Диспансерные группировки

Всего

(годы)

I, II, III

VI

IV

O

V

2005

18

10349/64,5

0

5532/34,5

154/1,0

0

16035/100

0-17

456/3,0

11724/77,4

2501/16,5

447/3,0

19/0,1

15147/100

2006

18

10086/63,3

0

5704/35,8

148/0,9

0

15938/100

0-17

403/2,7

11514/77,0

2634/17,6

394/2,6

12/0,1

14957/100

В зависимости от возраста наблюдаемых контингентов изучена нагрузка на врача-фтизиатра. Возрастной состав населения в целом и диспансерных группировок фтизиатра неодинаковы. Соотношение детского (от 0 до 17 лет) и взрослого (18 лет и старше) населения составляет 1:4 (в 2005 г. 603238: 2598034; в 2006 г. 580784: 2608219). Соотношение детей и взрослых среди контингентов фтизиатра составляет 1:1 (в 2005 г. 15147: 16035; в 2006 г. 14957: 15938). Потребность во врачебных ставках рассчитывается одинаково для детей и взрослых (0,67 ставки врача-фтизиатра на 10 тыс. населения). В результате нагрузка на фтизиатра, работающего с детьми, в 4 раза превышает нагрузку на фтизиатра, работающего со взрослыми: нагрузка на «взрослого» и «детского» фтизиатра составила соответственно в 2005 г. 92,1 и 374,9, в 2006 г. 91,5 и 384,5. С целью корректировки нагрузки нами предложен способ расчета необходимого количество врачебных фтизиатрических ставок в зависимости от объема наблюдаемых контингентов различного возраста по формулам:

nвзр / nср 

(1)

Nвзр / 10000

nдп / n ср

(2)

Nдп / 10000

где nвзр – контингенты фтизиатра (взрослые); nср – средняя нагрузка; Nвзр – взрослое население; nдп – контингенты фтизиатра (дети и подростки); Nдп – детско-подростковое население.

       Порядок расчета следующий: 1) общее количество ставок фтизиатров рассчитывается согласно существующему порядку – 0,67 ставки на 10 тыс. всего населения; 2) средняя нагрузка на фтизиатра рассчитывается путем деления общего количества контингентов фтизиатра на общее количество ставок фтизиатров; 3) рассчитывается потребность во фтизиатрах для отдельных возрастных групп: взрослые контингенты делятся на среднюю нагрузку и на взрослое население/10тыс.; детско-подростковые контингенты делятся на среднюю нагрузку и на детско-подростковое население/10 тыс.

Исходя из данных 2005 года по указанной формуле необходимое количество фтизиатров: (16035145,4)(259803410000)=0,43 ставки фтизиатра на 10 тыс. взрослого населения; (15147145,4)(60323810000)=1,73 ставки фтизиатра на 10 тыс. детского и подросткового населения. Исходя из данных 2006 года: (15938144,6)(260821910000)=0,42 ставки фтизиатра на 10 тыс. взрослого населения; (14957144,6)(58078410000)=1,78 ставки фтизиатра на 10 тыс. детского и подросткового населения. В современных условиях потребность во врачебных фтизиатрических ставках составляет 0,43 ставки на 10 тыс. взрослого населения и 1,75 ставки врача на 10 тыс. детско-подросткового населения. Данная методика расчета будет способствовать снижению нагрузки на врача фтизиатра, обслуживающего детско-подростковое население, тем самым способствовать повышению качества оказания фтизиатрической помощи детям и подросткам.

В четвертой главе изучены профилактические противотуберкулезные мероприятия, предшествующие выявлению туберкулеза у детей и подростков. Выявлены существенные особенности противотуберкулезных мероприятий у больных различных возрастных групп, изучено их влияние на развитие и клиническое течение туберкулеза.

Рис. 1. Особенности данных анамнеза у больных в зависимости от возраста.

В младшей возрастной группе (от 0 до 2 лет) по сравнению с более старшими пациентами чаще отсутствовала вакцинация против туберкулеза (16,2% и 1,8%; 2=67,60; р<0,001), реже проводились курсы химиопрофилактики в анамнезе (23,4% и 49,7%; 2=36,16; р<0,001) на фоне более частого установления контакта с больными туберкулезом взрослыми (72,7% и 44,6%; 2=40,84; р<0,001) (рисунок 1). Ведущим методом выявления заболевания в младшем возрасте по сравнению с более старшими пациентами является обращение за медицинской помощью (42,2% и 17,7%; 2=45,86; р<0,001). У пациентов от 3 до 14 лет туберкулез чаще выявляется при помощи массовой туберкулинодиагностики (63,2%) по сравнению с детьми младшего возраста (25,3%; 2=70,97; р<0,001; ОШ=5,07) и подростками (15,7%; 2=146,21; р<0,001; ОШ=9,23). Среди подростков в каждом втором случае заболевание выявлено при помощи флюорографии (50,2%). Дети младше 7 лет чаще выявлялись в раннем периоде первичного туберкулезного инфицирования (53,1% и 15,4%; 2=153,56; р<0,001; ОШ=6,24), а в младшем возрасте – на фоне отрицательных туберкулиновых проб (15,2% и 2,8%; 2=40,96; р<0,001; ОШ=6,16). У больных школьного возраста выявлению туберкулеза чаще предшествовало давнее инфицирование, которое подтверждалось нарастающими (36,9% и 20,3%; 2=30,44; р<0,001; ОШ=2,29) или монотонными (44,4% и 20,1%; 2=61,09; р<0,001; ОШ=3,18) пробами Манту.

       Клиническое течение туберкулеза у пациентов различного возраста также имело существенные отличия (рисунок 2).

Рис. 2. Клиническое течение туберкулеза в зависимости от возраста.

В младшем возрасте чаще отмечено нарушение общего состояния (45,5% и 15,9%; 2=69,35; р<0,001), наличие жалоб (74,0% и 38,6%; 2=65,78; р<0,001), развитие тяжелых распространенных форм туберкулеза (11,0% и 1,4%; 2=43,20; р<0,001), чаще наблюдалась летальность (3,9% и 0,2%; 2=16,81; р<0,001). Больные младшего возраста чаще нуждались в интенсивной терапии (20,8% и 3,6%; 2=64,79; р<0,001). Подростки заболевали первичными формами туберкулеза в 5,4% случаев.

       От возраста зависело течение туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов. У детей младше 7 лет чаще в процесс вовлекались две и более групп внутригрудных лимфатических узлов по сравнению с пациентами 7 лет и старше (55,4% и 27,9%; 2=37,75; р<0,001; ОШ=3,21). В младшем возрасте чаще возникали осложнения (34,5% и 13,1%; 2=27,86; р<0,001; ОШ=3,5). С возрастом существенно возрастала частота выявления данной формы туберкулеза в фазе обратного развития: от 0 до 2 лет – в 2,7% случаев, от 3 до 6 лет – в 30,4% случаев (2=33,65; р<0,001; ОШ=15,6), от 7 до 14 лет – в 56,1% случаев (2=27,83; р<0,001; ОШ=2,9), от 7 до 17 лет – в 56,3% случаев. От возраста зависели исходы заболевания при поражении органов дыхания – в 7 лет и старше чаще формируются остаточные посттуберкулезные изменения (69,8% и 35,6%; 2=105,42; р<0,001; ОШ=0,24).

Изучена взаимосвязь наличия химиопрофилактики в анамнезе и клинико-рентгенологических проявлений туберкулеза. У 45,5% детей и подростков, заболевших туберкулезом, анамнез отягощен назначением противотуберкулезных препаратов с профилактической целью. В этой группе пациентов заболевание характеризуется более благоприятным течением (рисунок 3) и прогнозом для жизни (рисунок 4). Больные, получавшие химиопрофилактику, реже выявлялись при обращении за медицинской помощью (9,1% и 32,1%; 2=74,73; р<0,001), реже предъявляли жалобы (34,3% и 52,6%; 2=32,35; р<0,001), чаще находились в удовлетворительном состоянии (89,3% и 71,2%;  2=48,39; р<0,001). У больных, никогда ранее не получавших противотуберкулезные препараты, чаще выявлялся туберкулезный плеврит (8,7% и 2,3%; 2=18,32; р<0,001), внелегочные локализации процесса (5,5% и 1,6%; 2=10,24; р=0,001), а также распространенные и тяжелые формы туберкулеза – туберкулезный менингит, милиарный туберкулез, туберкулез двух и более локализаций – (4,7% и 0,7%; 2=14,01; р<0,001).

Рисунок 3. Влияние химиопрофилактики (ХП) на частоту пассивного выявления туберкулеза, наличие жалоб и нарушение общего состояния.

Рис. 4. Влияние химиопрофилактики (ХП) на клиническое течение туберкулеза.

Больные, получавшие ранее химиопрофилактику, реже нуждались в интенсивной терапии (8,2% и 4,1%; 2=6,72; р=0,01), среди них отсутствовала летальность (1,5%; 2=6,73; р=0,009). Однако, у больных с указанием в анамнезе на химиопрофилактику существенно чаще наблюдалось несвоевременное выявление заболевания – в фазе обратного развития (при туберкулезе органов дыхания (38,2% и 11,1%; 2=85,31; р<0,001; ОШ=4,92) и при туберкулезе внутригрудных лимфатических узлов (53,4% и 15,4%; 2=85,33; р<0,001; ОШ=0,2)). В связи с этим у них чаще формируются остаточные посттуберкулезные изменения при поражении органов дыхания (79,8% и 33,2%; 2=198,71; р<0,001), в том числе большие (10,2% и 5,0%; 2=8,81; р=0,003), чувствительность к туберкулину на момент снятия с диспансерного учета у фтизиатра чаще сохраняется высокой и гиперергической (15,6% и 0,9%; 2=15,80; р<0,001) (рисунок 5).

Рис. 5. Взаимосвязь наличия химиопрофилактики (ХП) в анамнезе с частотой остаточных посттуберкулезных изменений при туберкулезе органов дыхания (ТОД), высокой и гиперергической чувствительностью к туберкулину при снятии с диспансерного учета.

Проба с диаскинтестом у детей и подростков с локальными проявлениями туберкулеза как критерий активности заболевания имеет преимущества перед традиционной пробой Манту (табл. 5). Положительная реакция на пробу Манту наблюдалась одинаково часто у всех впервые выявленных больных и у пациентов III Б группы диспансерного учета. Реакция на пробу с диаскинтестом у впервые выявленных больных по сравнению с пациентами III Б группы учета чаще была положительной (85,0% и 38,9%; 2=8,66; р=0,003; 92,0% и 38,9%; 2=13,99; р<0,001) и реже отрицательной (5,0% и 44,4%; 2=8,15; р=0,004; 4,0% и 44,4%; 2=10,34; р=0,001). Средний размер папулы пробы Манту различался лишь у впервые выявленных больных с туберкулезом в фазе обратного развития по сравнению с пациентами III Б группы наблюдения (t=2,52; р=0,016). Размер папулы пробы с диаскинтестом в III Б группе диспансерного наблюдения был меньше, чем у всех впервые выявленных больных (t=4,52; р<0,001; t=3,22; р=0,003).

Таблица 5

Результаты пробы Манту и пробы с диаскинтестом у детей и подростков в зависимости от фазы течения туберкулеза.

Группы

Результаты пробы Манту

Результаты пробы с диаскинтестом

положи-

тельный

абс. %

сомни-

тельный

абс. %

отрица-

тельный

абс.  %

М ± m

(мм)

положи-

тельный

абс. %

сомни-

тельный

абс. %

отрица-

тельный

абс.  %

М ± m

(мм)

1-я

(n=20)

19  95,0

-

1 5,0

11,95±1,26

***

17 85,0

*

2  10,0

1 5,0

*

16,65±2,01

*

2-я

(n=25)

25  100,0

-

-

14,40±1,04

**

23 92,0

**

1  4,0

1 4,0

**

15,72±2,60

**

3-я

(n=18)

17  94,4

***

1  5,6

-

10,83±0,81

***

7 38,9

3  16,7

8 44,4

5,0±1,54

Примечание: 1 группа – больные с впервые выявленными прогрессирующими формами туберкулеза, 2 группа – больные с впервые выявленными формами туберкулеза в фазе обратного развития, 3 группа – пациенты III Б группы диспансерного учета. * - различия достоверны между 1 и 3 группами; ** - различия достоверны между 2 и 3 группами (р<0,05); *** - существенное отличие реакции на пробу Манту по сравнению с пробой с диаскинтестом внутри группы (р<0,05).

Сравнительное изучение пробы Манту и пробы с диаскинтестом внутри групп исследования показало, что положительные реакции на пробу Манту у пациентов III Б группы диспансерного наблюдения выявлены чаще по сравнению с пробой с диаскинтестом (94,4% и 38,9%; 2=14,22; р<0,001); средний размер папулы пробы с диаскинтестом при прогрессирующем туберкулезе был больше (t=2,53; р=0,02), а в III Б группе – меньше (t=3,11; р=0,006) по сравнению с пробой Манту.

В пятой главе  представлены особенности противотуберкулезных мероприятий, предшествующих выявлению бактериологически подтвержденного туберкулеза у детей и подростков. В целом бактериовыделение отмечено у 87 человек (9,0%). Изучены клинико-рентгенологические проявления и исходы бактериологически подтвержденного туберкулеза в зависимости от качества проводимых противотуберкулезных мероприятий. Бактериологически подтвержденный туберкулез достоверно реже выявлялся на фоне высоких и гиперергических проб Манту (29,4% и 43,9 %; 2=6,67; р=0,01; ОШ=1,88), методом выявления чаще являлось обращение за медицинской помощью (42,5% и 19,6%; 2=24,68; р<0,001; ОШ=3,05), реже – туберкулинодиагностика (21,8% и 48,6%; 2=22,87; р<0,001; ОШ=0,29), отмечена тенденция к более редкому проведению химиопрофилактики в анамнезе (34,5% и 46,6%; р>0,05). У бактериовыделителей преобладали: инфильтративный туберкулез (52,9% и 13,8%; 2=84,82; р<0,001; ОШ=7,04) и тяжелые распространенные формы заболевания (10,4% и 2,3%; 2=15,07; р<0,001; ОШ=4,96), чаще формировались остаточные посттуберкулезные изменения (84,5% и 52,9%; 2=26,52; р<0,001; ОШ=0,21), в том числе большие (26,8% и 5,9%; 2=41,36; р<0,001; ОШ=0,17), чаще применялось оперативное лечение (18,3% и 2,1%; 2=47,11; р<0,001; ОШ=10,21).

Изучены проявления туберкулеза, вызванного лекарственно устойчивыми микобактериями туберкулеза и факторы, способствующие его развитию. Чувствительность возбудителя к противотуберкулезным препаратам определена у 53 человек. Лекарственная устойчивость установлена у 17 человек (32,1%; 95% ДИ 19,5%-47,2%), множественная лекарственная устойчивость – у 10 человек (18,9%; 95% ДИ 8,2%-29,4%). В 82,3% случаев возбудитель устойчив к двум и более, у 52,9% – к трем и более препаратам, наиболее часто к рифампицину (82,3%), изониазиду и стрептомицину (по 64,7%). При туберкулезе, вызванном лекарственно устойчивыми микобактериями туберкулеза, отмечены тенденции к более частому выявлению при обследовании по контакту (17,6% и 5,5%; р>0,05), к более частому наличию химиопрофилактики в анамнезе (47,1% и 36,1%; р>0,05). Это косвенно свидетельствует о преобладании у детей и подростков первичной лекарственной устойчивости. Осложнения в виде распада легочной ткани отмечены в 64,7% случаев, оперативное лечение проведено у 29,4% пациентов.

В шестой главе изучена структура групп риска заболевания туберкулезом среди детей и подростков и различные методы проведения химиопрофилактики туберкулеза на участке фтизиатра в современных условиях, а также значение диаскинтеста как нового метода обследования детей и подростков из групп риска заболевания туберкулезом.

В современных условиях 3,4% всего детско-подросткового населения состоит на диспансерном учете у фтизиатра в VI и IV группах диспансерного наблюдения, пациенты VI А группы учета составляют 2,5% населения. В свою очередь группы риска заболевания туберкулезом представлены на 69,0% пациентами VI А группы, на 1,7% – VI Б, на 16,6% – VI В, на 7,0% –  IV и на 5,7% – пациентами 0 группы диспансерного учета. В VI А группе преобладают дети дошкольного возраста (48,1%), в VI Б и VI В группах – дети школьного возраста (66,7% и 54,0%). IV группа на 40,5% состоит из детей младшего возраста и на 40,5% – из детей-школьников. Основную часть диагностической группы наблюдения составляют дети дошкольного (36,7%) и школьного (33,3%) возраста. Лиц подросткового возраста в целом среди детско-подросткового населения в 1,6 раза больше, чем в группах риска заболевания туберкулезом на участке фтизиатра (20,9% и 13,0% 2=13,77; р<0,05; ОШ=1,78). Несмотря на то, что в современных условиях пациенты VI и IV групп диспансерного учета получают курсы химиопрофилактики преимущественно неконтролируемым методом в амбулаторных условиях (77,0%), это оказалось достоверно реже, чем среди заболевших туберкулезом (94,3%; 2=55,394; р<0,001; ОШ=0,20). В условиях специализированных учреждений химиопрофилактика проведена 18,4% детей и подростков – достоверно чаще, чем среди заболевших (5,7%; 2=34,584; р<0,001; ОШ=3,74).

Группы диспансерного учета у фтизиатра различались результатами пробы с диаскинтестом. В VI Б группе  положительные реакции наблюдались чаще (66,7%), чем в VI А (17,1%; 2=13,992; р<0,001; ОШ=9,71) и VI В (21,3%; 2=7,272; р=0,007; ОШ=7,4) группах. 0 группа существенно отличалась более редкими положительными реакциями (3,3%) от VI А (17,1%; 2=13,397; р<0,001; ОШ=0,16), VI Б (66,7%; 2=46,348; р<0,001; ОШ=0,02) и VI В (21,3%; 2=12,193; р<0,001; ОШ=0,12) групп, более частыми отрицательными реакциями (72,1%) – от VI А (29,9%; 2=50,047; р<0,001; ОШ=6,07), VI Б (0%; 2=22,116; р<0,001) и VI В (25,5%; 2=30,497; р<0,001; ОШ=7,55) групп и более редкими сомнительными реакциями (24,6%) – от VI А (53,0%; 2=23,438; р<0,001; ОШ=0,29) и VI В групп (53,2%; 2=12,643; р<0,001; ОШ=0,29). Результаты пробы с диаскинтестом существенно зависели от наличия эпидемиологического фактора риска: положительные реакции выявлялись чаще среди здоровых лиц с установленным контактом с больными туберкулезом по сравнению с лицами с неустановленным контактом (43,6% и 15,8%; 2=15,221; р<0,001; ОШ=4,13). Средний размер папулы пробы с диаскинтестом составил в VI А группе учета 11,96±3,32 мм, в VI Б – 15,13±2,80 мм, в VI В – 10,40±5,38 мм, в 0 группе учета 5,25±2,87 мм. В VI Б группе размер папулы существенно превышал данные VI А (t=2,45; р=0,020) и VI В групп (t=2,24; р=0,039). В 0 группе размер папулы пробы с диаскинтестом был существенно меньше, чем в VI А (t=3,84; р=0,001) и VI Б группах (t=5,71; р<0,001).

В седьмой главе изучены различные методики проведения химиопрофилактики туберкулеза у детей и подростков, их взаимосвязь с факторами риска заболевания туберкулезом, оценена их эффективность, что позволило разработать стандартные режимы лечения латентной туберкулезной инфекции и тактику диспансерного наблюдения.

Дети и подростки, получавшие курс химиопрофилактики в амбулаторных условиях в 82,5% случаев на момент постановки на диспансерный учет имели умеренные и высокие пробы Манту, средний размер папулы составил 13,06±2,76 мм. 79,8% пациентов были дети дошкольного и школьного возраста. Социальный и эпидемиологический факторы риска выявлены в 51,0% и 15,6% случаев. 65,8% пациентов наблюдались в VI А группе диспансерного учета.

Дети и подростки, получавшие курс химиопрофилактики в условиях санаторно-оздоровительных учреждений, в 71,6% случаев имели низкие и умеренные пробы Манту, средний размер папулы составил 11,97±3,35 мм, что оказалось достоверно меньше, чем у пациентов, лечившихся амбулаторно (t=3,308; р=0,001). В 87,8% наблюдений это были дети-школьники. Социальный и эпидемиологический факторы риска выявлялись существенно чаще по сравнению с пациентами амбулаторного приема (82,1%; 2=33,93; р<0,001; ОШ=4,42; 61,8%; 2=83,81; р<0,001; ОШ=8,8). В 45,5%  случаев пациенты наблюдались в VI В группе диспансерного учета, что также оказалось существенно чаще по сравнению с амбулаторными условиями (24,9%; 2=16,38; р<0,001; ОШ=2,52).

Уровень чувствительности к туберкулину у детей и подростков, получавших курс химиопрофилактики в условиях специализированного стационара, в каждом втором случае был высоким и гиперергическим (50,5% 95% ДИ 43,5%-57,5%) – существенно чаще по сравнению с амбулаторными (36,2%, 95% ДИ 30,3%-42,1%) и санаторными условиями (26,0%, 95% ДИ 18,2%-33,8%). Средний размер папулы пробы Манту – 14,04±3,62 мм – достоверно превышал таковой у пациентов амбулаторного приема (t=3,23; р=0,001) и санаторных учреждений (t=5,039; р<0,001). Детей младше 7 лет (61,1%, 95% ДИ 54,3%-67,9%) было больше, чем в условиях санатория (10,6%, 95% ДИ 5,2%-16,0%) и амбулаторного приема (45,1%, 95% ДИ 39,0%-51,2%). У детей и подростков, находившихся в стационаре социальный и эпидемиологический факторы риска выявлялись также чаще по сравнению с пациентами амбулаторного приема (73,2%; 2=23,22; р<0,001; ОШ=2,63; 40,4%; 2=35,54; р<0,001; ОШ=3,68). Преобладали пациенты VI Б группы диспансерного учета (31,8% и 3,1%; 2=69,97; р<0,001; ОШ=14,52; и 8,1%; 2=24,23; р<0,001; ОШ=5,27).

Лиц подросткового возраста, получавших химиопрофилактику амбулаторно (10,5%), было больше, чем в условиях санаторных учреждений (1,6%; 2=9,305; р=0,002; ОШ=7,10) и стационара (0,5%; 2=19,368; р<0,001; ОШ=23,13). Существенное отличие методики проведения химиопрофилактики в амбулаторных условиях заключалось в меньшей приверженности к лечению – в каждом десятом случае (13,6%) имелось указание на нерегулярный прием препаратов. В условиях санаторных учреждений (2=18,45; р<0,001; ОШ=1,16) и стационара данный фактор был исключен (2=29,21; р<0,001; ОШ=1,16).

Рис 6. Различные методики проведения химиопрофилактики туберкулеза у детей и подростков.

В остальном методики лечения в условиях амбулаторного приема и санаторно-оздоровительных учреждений различий не имели (рисунок 6): преимущественно назначался один противотуберкулезный препарат (82,1% и 72,4%; р>0,05), при назначении двух препаратов предпочтение отдавалось комбинации изониазида и пиразинамида (84,8% и 82,4%; р>0,05). По окончании курса лечения в санаторных условиях необходимость в проведении повторных курсов химиопрофилактики возникала в 3 раза реже, чем при амбулаторном лечении (11,4% и 38,5%; 2=29,32; р<0,001; ОШ=4,88). Методика проведения химиопрофилактики в условиях специализированного стационара существенно отличалась от двух первых. В подавляющем большинстве пациенты получали 2 препарата (97,0% и 17,9%; 2=280,29; р<0,001; ОШ=146,78; 97,0% и 27,6%; 2=175,01; р<0,001; ОШ=83,76), наиболее часто использовалась комбинация изониазида и рифампицина (77,6% и 8,7%; 2=76,75; р<0,001; ОШ=36,38; 77,6% и 8,8%; 2=62,05; р<0,001; ОШ=35,81). Необходимость в проведении повторных курсов возникала всего в 5,1% случаев, что было в 7 раз реже, чем при амбулаторном режиме (38,5%; 2=68,78; р<0,001; ОШ=11,78) и в 2 раза реже, чем в санаторно-оздоровительных учреждениях (11,4%; 2=4,40; р=0,036; ОШ=2,41). Случаев назначения химиопрофилактики более двух раз в условиях стационара не наблюдалось – лечение длительностью от 3 до 6 во всех случаях оказалось эффективным.

Эффективность методик проведения химиопрофилактики, оцененная по динамике чувствительности к туберкулину (рисунок 7) и по «движению» диспансерных группировок у фтизиатра, была различной.

Рис. 7. Эффективность различных методик химиопрофилактики (1 – низкие, сомнительные, отрицательные пробы Манту по окончании лечения; 2 - низкие, сомнительные, отрицательные пробы Манту при снятии с учета; 3 – умеренные пробы Манту после лечения; 4 – умеренные пробы Манту при снятии с учета; 5 – гиперергические пробы Манту по окончании лечения).

Лечение в амбулаторных условиях оказалось менее эффективным. По окончании курса химиопрофилактики снижение чувствительности к туберкулину до низких, сомнительных и отрицательных проб происходило в 1,7 раз реже, чем после лечения в санаторных учреждениях (32,3% и 56,1%; 2=19,64; р<0,001; ОШ=0,37) и в 1,9 раз реже, чем в стационаре (32,3% и 63,1%; 2=42,85; р<0,001; ОШ=0,28). Туберкулиновые пробы сохранялись умеренными в 1,6 раза чаще, чем в санатории (48,6% и 30,9%; 2=10,69; р=0,001; ОШ=2,12) и в стационаре (48,6% и 30,8%; 2=14,71; р<0,001; ОШ=2,13); гиперергическими – в 2,8 раза чаще, чем в санатории (11,7% и 4,1%; 2=5,76; р=0,016; ОШ=3,12) и в 5,8 раз чаще, чем в стационаре (11,7% и 2,0%; 2=15,07; р<0,001; ОШ=6,41). У детей и подростков, получавших курс химиопрофилактики в амбулаторных условиях, частота гиперергических туберкулиновых проб по окончании лечения не изменялась (9,3% и 11,7%; р>0,05), в то время как в санаторных (13,85% и 4,1%; 2=6,36 р=0,012) и стационарных условиях (34,3% и 2,0%; 2=62,02; р<0,001) достоверно уменьшалась. Недостаточная эффективность методики проведения химиопрофилактики в санаторных учреждениях заключалась в том, что по окончании лечения частота высоких проб Манту не изменялась (12,2% и 8,9%; р>0,05), а по сравнению со стационаром в 1,5 раза реже приводила к низкой чувствительности к туберкулину (31,7% и 47,5%; 2=7,77; р=0,005; ОШ =1,95). Наибольшая эффективность отмечена в группе детей и подростков, лечившихся в условиях стационара. По окончании курса химиопрофилактики достоверно уменьшалась частота высоких (4,0% и 16,2%; 2=14,69; р<0,001) и гиперергических туберкулиновых проб (2,0% и 34,3%; 2=62,02; р<0,001). Умеренная чувствительность к туберкулину и ниже по окончании лечения наблюдалась в 94,0%, а при снятии с диспансерного учета – в 100% случаев.

На момент снятия с диспансерного учета у фтизиатра  уровень чувствительности к туберкулину также свидетельствовал о меньшей эффективности амбулаторного курса химиопрофилактики по сравнению с санаторными учреждениями и стационаром. Пробы Манту становились отрицательными, сомнительными и низкими в 2,4 раза реже, чем при санаторном лечении (33,5% и 79,7%; 2=71,13; р<0,001; ОШ=0,13) и в 2,5 раза реже, чем при стационарном лечении (33,5% и 82,8%; 2=110,09; р<0,001; ОШ=0,10), сохраняясь на умеренном уровне в 2,5 раза чаще, чем при санаторном лечении (51,4% и 20,3%; 2=33,05; р<0,001; ОШ=4,14) и в 3 раза чаще, чем при лечении в стационаре (51,4% и 17,2%; 2=56,42; р<0,001; ОШ=5,09). На момент снятия с диспансерного учета лишь среди пациентов, лечившихся в амбулаторных условиях, чувствительность к туберкулину сохранялась на высоком (7,0%) и гиперергическом уровне (8,2%) – 15,2%. При остальных методиках лечения на момент снятия с диспансерного учета высокие (2=9,04; р=0,003; 2=14,44; р<0,001) и гиперергические (2=10,64; р=0,001; 2=16,96; р<0,001) пробы у детей и подростков отсутствовали. Частота гиперергических туберкулиновых проб при проведении химиопрофилактики амбулаторно при снятии с диспансерного учета не изменялась (9,3% и 8,2%; р>0,05). Эффективность лечения в санаторных учреждениях и в стационаре на момент снятия с диспансерного учета не различалась.

В таблице 6 представлена динамика среднего размера папулы пробы Манту при различных методиках проведения химиопрофилактики. Средний размер папулы пробы Манту по окончании химиопрофилактики и при снятии с диспансерного учета у детей и подростков, лечившихся в амбулаторных условиях, существенно превышал данные пациентов, лечившихся в условиях санатория (t=3,934, р<0,001; t=6,603, р<0,001) и стационара (t=7,203, р<0,001; t=8,927, р<0,001). Химиопрофилактика в санаторных условиях и в стационаре, способствовала одинаковым результатам как по окончании лечения (t=1,964, р=0,051), так и на момент снятия с диспансерного учета (t=0,651, р=0,516).

Критерий «движения» групп диспансерного учета через один год наблюдения свидетельствовал: пациенты амбулаторного режима оставались в VI группе (25,3%; 95% ДИ 20,0%-30,6%) чаще в 2,8 раза по сравнению с санаторным режимом (9,0%; 95% ДИ 3,9%-14,1%) и в 12,6 раз по сравнению со стационаром (2,0%; 95% ДИ 0%-4,0%). Обеспечение контроля за приемом препаратов в санаторных учреждениях приводило к уменьшению объема наблюдаемых контингентов в 1,2 раза по сравнению с амбулаторным режимом лечения.

Таблица 6

Средний размер папулы пробы Манту на фоне химиопрофилактики.

Размер папулы (мм)

t

р

Разница

средних

95% ДИ

Коэффициент

корреляции

р

1 группа 13,06±2,76 мм*

После

лечения

11,48±3,77

5,790

<0,001

1,58±0,28

1,08-2,19

0,380

<0,001

При снятии

с учета

10,86±3,13

2,848

=0,005

0,62±0,36

0,31-1,74

0,344

<0,001

2 группа 11,97±3,35 мм*

После

лечения

9,66±3,46

6,120

<0,001

2,31±0,42

1,72-3,38

0,249

=0,014

При снятии

с учета

8,07±2,71

4,754

<0,001

1,59±0,38

1,05-2,58

0,478

<0,001

3 группа 14,04±3,62 мм*

После

лечения

8,88±2,98

15,309

<0,001

5,16±0,33

4,44-5,76

0,121

=0,115

При снятии

с учета

7,85±2,16

6,618

<0,001

1,03±0,22

1,01-1,87

0,574

<0,001

Примечание: 1 группа – пациенты получавшие лечение амбулаторно, 2 группа – пациенты, получавшие лечение в санаторных учреждениях, 3 группа – пациенты, получавшие лечение в стационаре; * - средний размер папулы на момент постановки на диспансерный учет.

Проведенные исследования позволили разработать стандартные режимы лечения латентной туберкулезной инфекции у детей и подростков, показания к ним (таблицы 7, 8), тактику диспансерного наблюдения на участке фтизиатра (схема 1). Использование стандартных режимов лечения латентной туберкулезной инфекции у детей и подростков на территории Самарской области обеспечило повышение эффективности наблюдения в группах риска на участке фтизиатра в 3,2-3,5 раза.

Схема 1

Тактика диспансерного наблюдения детей и подростков

на участке фтизиатра

Примечание: ПМ с 2 ТЕ – проба Манту с 2 туберкулиновыми единицами; ПДТ – проба с диаскинтестом; ГДУ – группа диспансерного учета; * - показания для компьютерной томографии грудной клетки

Таблица 7

Стандартные режимы лечения

Режим

Количество и вид противотуберкулезных препаратов

Длительность в месяцах

0 А

1 препарат (гидразид изоникотиновой кислоты)

3

0 Б

2 препарата основного ряда

3

0 В

2 препарата основного ряда

6

0 Г

2 препарата, один из которых резервный

3-6

Таблица 8

Показания к назначению стандартных режимов профилактического лечения

ГДУ

Факторы риска

Результаты индивидуальной

туберкулинодиагностики

Реакция на

диаскинтест

Режим

лечения

VI А

Отсутствуют

**

сомнительная

0 А

***

положительная

0 Б

Один

неспецифический

**

сомнительная

0 А

***

положительная

0 Б

Один

специфический или

два и более любых

**

сомнительная и выше

0 Б

***

положительная

0 В

VI Б

Отсутствуют

*** (аллергические

заболевания есть)

сомнительная

0 А

*** (аллергических

заболеваний нет)

положительная

0 Б

Один

неспецифический

*** (аллергические

заболевания есть)

сомнительная

0 А

*** (аллергических

заболеваний нет)

положительная

0 Б

Один

специфический или

два и более любых

*** (аллергические

заболевания есть)

сомнительная

0 А

*** (аллергических

заболеваний нет)

положительная

0 Б

VI В

Отсутствуют

**

сомнительная

0 А

***

положительная

0 Б

Один

неспецифический

**

сомнительная

0 А

***

положительная

0 Б

Один

специфический или

два и более любых

**

сомнительная

0 Б

***

положительная

0 В

IV А

Вне зависимости

* (неинфицированные)

вне зависимости

0 Б+0 В

**

сомнительная

0 В

*** (контакт разобщен)

положительная

0 В

*** (контакт не разобщен)

положительная

0 Б+0 В

Очаг с МЛУ МБТ

Любые (контакт разобщен)

вне зависимости

0 Г

Любые (контакт не разобщен)

вне зависимости

0 Г+0 В

IV Б

Другие

Отсутствуют

* (неинфицированные)

вне зависимости

0 Б

**

сомнительная

0 Б

***

положительная

0 В

Другие:

один и более

* (неинфицированные)

вне зависимости

0 Б

**

сомнительная

0 В

***

сомнительная

0 В

Примечания: * - порог чувствительности к туберкулину №4, положительные реакции на 0-1 разведения градуированной кожной пробы, ** - порог чувствительности к туберкулину №5, положительные реакции на 2 разведения градуированной кожной пробы, *** - порог чувствительности к туберкулину №6 и выше, положительные реакции на 3 разведения и более градуированной кожной пробы. МЛУ – множественная лекарственная устойчивость.

ВЫВОДЫ

1. Эпидемиологическая ситуация по туберкулезу на территории Самарской области с 1991 по 2008 гг. отражает общероссийские данные, однако процент детей III А группы диспансерного наблюдения ежегодно в несколько раз ниже общероссийского показателя (от 2 до 4 раз). На фоне возросших показателей заболеваемости туберкулезом и риска первичного инфицирования увеличилась доля подростков (с 26,2% до 39,9%; р<0,02), уменьшилась доля детей школьного возраста (с 31,4% до 18,6%; р<0,01), отмечена тенденция к увеличению доли детей младшего возраста (с 13,3% до 15,9%).

2. Для детей младшей возрастной группы, больных туберкулезом, характерно редкое проведение вакцинации (83,8%; р<0,001) и химиопрофилактики туберкулеза в анамнезе (23,4%; р<0,001) в сочетании с более частым выявлением эпидемиологического фактора риска (72,7%; р<0,001) и более тяжелыми проявлениями туберкулеза. Туберкулез у детей семи лет и старше чаще выявляется на стадии обратного развития (56,3%; р<0,001) с более частым формированием остаточных посттуберкулезных изменений (69,8%; р<0,001).

3. Туберкулез, осложненный бактериовыделением, характеризуется неблагоприятной клинической структурой, более редкой высокой и гиперергической чувствительностью к туберкулину (29,4%; р=0,01) и более частым формированием остаточных изменений (84,5%; р<0,001). Большие остаточные изменения формируются у каждого четвертого больного (26,8%; р<0,001). Лекарственная устойчивость возбудителя у бактериовыделителей подтверждена в каждом третьем случае (32,1%), множественная лекарственная устойчивость – в 18,9% случаев. У каждого второго пациента возбудитель устойчив к трем и более противотуберкулезным препаратам (52,9%). Наиболее часто выявлена лекарственная устойчивость к рифампицину (82,3%), изониазиду и стрептомицину (по 64,7%). При наличии лекарственной устойчивости заболевание осложнено распадом легочной ткани более, чем в половине случаев (64,7%), каждый четвертый пациент нуждался в оперативном лечении (29,4%).

4. Химиопрофилактика, проводимая в амбулаторных условиях одним противотуберкулезным препаратом в течение трех месяцев, не всегда предотвращает заболевание туберкулезом (45,5% заболевших имели в анамнезе указание на химиопрофилактику). Заболевшие туберкулезом, получали ранее противотуберкулезные препараты контролируемым методом реже (5,7%) по сравнению с группами риска на участке фтизиатра в целом (18,4%; р<0,001). Туберкулез органов дыхания у детей и подростков, состоявших ранее на диспансерном учете у фтизиатра, чаще выявляется на стадии обратного развития (38,2%; р<0,001) с формированием остаточных посттуберкулезных изменений (79,8%; р<0,001), способствующих длительному сохранению чувствительности к туберкулину на высоком и гиперергическом уровне (15,6%; р<0,001).

5. Более 90% контингентов врача-фтизиопедиатра представляют здоровые лица, имеющие риск заболевания туберкулезом – IV и VI группы диспансерного учета (3,4% всего детско-подросткового населения по данным Самарской области). Дети составляют 87,0% всех групп риска на участке фтизиопедиатра, подростки – всего 13,0%, однако, среди заболевших их в 2,7 раза больше (35,7%; р<0,001). В современных условиях группы риска заболевания туберкулезом на участке фтизиатра на 69,0% представлены VI А группой диспансерного наблюдения, в которой преобладают дети младше 7 лет (57,2%; р<0,001).

6. Нагрузка на врача-фтизиатра, обслуживающего детско-подростковое население, в 4 раза превышает нагрузку на врача-фтизиатра, работающего со взрослыми пациентами. Расчет врачебных ставок отдельно для взрослого и детско-подросткового населения с учетом объема наблюдаемых контингентов способствует повышению качества специализированной помощи детям и подросткам.

7. Проба с диаскинтестом является новым диагностическим тестом, способствующим повышению качества обследования детей и подростков на туберкулезную инфекцию и помогающим в выборе адекватного режима профилактического лечения. Положительные реакции на пробу с диаскинтестом наблюдались чаще среди лиц, имеющих контакт с больными туберкулезом, по сравнению с детьми и подростками с неустановленным контактом (43,6% и 15,8%; р<0,001). В группах риска на участке фтизиатра положительные реакции на пробу с диаскинтестом преобладали в VI Б группе (66,7%) по сравнению с VI А (17,1%; р<0,001) и VI В (21,3%; р=0,007) группами.

8. Проба с диаскинтестом имеет значительные преимущества перед пробой Манту при определении активности туберкулеза. У пациентов III Б группы диспансерного учета положительные реакции на диаскинтест выявлены реже (38,9%), отмечен меньший размер папулы (5,0±1,54 мм) по сравнению с пробой Манту (94,4%; р<0,001; 10,83±0,81 мм; р=0,006).

9. Охват лиц подросткового возраста профилактическими противотуберкулезными мероприятиями недостаточный – в группах риска на участке фтизиатра доля подростков меньше (13,0%), чем среди всего детско-подросткового населения (20,9%; р<0,05). Скрининг всего подросткового населения с целью раннего выявления туберкулезной инфекции должен включать ежегодное проведение пробы с диаскинтестом.

10. Разработанные стандартные режимы лечения латентной туберкулезной инфекции (0А, 0Б, 0В, 0Г), различающиеся количеством препаратов (от одного до двух) и длительностью лечения (от 3 до 6 месяцев) в зависимости от возраста, результатов пробы с диаскинтестом, наличия факторов риска и уровня чувствительности к туберкулину, способствуют повышению эффективности профилактики туберкулеза в 3,2-3,5 раза.

11. Методика наблюдения детей и подростков в группах риска заболевания туберкулезом должна включать обязательные показания к углубленному обследованию при помощи компьютерной томографии и к проведению химиопрофилактики контролируемым методом в зависимости от возраста ребенка, результатов пробы с диаскинтестом, факторов риска, уровня чувствительности к туберкулину.

Практические рекомендации

1. Необходимо применение стандартных режимов профилактического лечения латентной туберкулезной инфекции у детей и подростков в зависимости от количества противотуберкулезных препаратов и длительности лечения: 0 А режим (1 препарат в течение 3 месяцев); 0 Б режим (2 препарата 3 месяца); 0 В режим (2 препарата 6 месяцев); 0 Г режим (2 препарата, один из которых резервный, 3-6 месяцев).

2. Гиперергический характер реакции на диаскинтест является показанием к углубленному обследованию детей и подростков на туберкулез, включая компьютерную томографию органов грудной клетки и ультразвуковое исследование брюшной полости и забрюшинного пространства.

3. Обязательное проведение профилактического лечения в контролируемых условиях необходимо следующим пациентам: дети младшего возраста из контакта с больными туберкулезом; дети и подростки с гиперергическими реакциями на диаскинтест; дети и подростки из социальных групп риска с положительными реакциями на диаскинтест; дети, не привитые против туберкулеза, имеющие положительные реакции на диаскинтест.

4. Целесообразно проводить ежегодное скрининговое обследование лиц старшего школьного и подросткового возраста при помощи пробы с диаскинтестом.

5. Расчет ставок фтизиатров, работающих с детско-подростковым и взрослым населением должен производить руководитель специализированной службы региона (района, территории), с учетом объема наблюдаемых контингентов по предложенным формулам.

Список опубликованных работ по теме диссертации

1. Мельник Л.Е., Барышникова Л.А. Динамика туберкулеза у детей и подростков за 1994-1996 гг. Факторы, влияющие на форму, тяжесть и течение туберкулеза у детей. // Тез. докл. юбилейной научно-практ. конф., посвященной 140-летию Самарского областного противотуберкулезного диспансера. - Самара. – 1998. – С. 38-39.

2. Мельник Л.Е., Барышникова Л.А. Динамика туберкулеза у детей и подростков с 1994 по 1996 гг. // 8 Нац. конгр. по болезням органов дыхания. – М. – 1998. – X.29. – С. 168.

3. Барышникова Л.А., Сухов В.М., Мельник Л.Е. Влияние возраста на развитие осложнений и объем поражения при туберкулезе внутригрудных лимфоузлов у детей. // Проблемы туберкулеза. 2000. - №4. С. 20-21.

4. Барышникова Л.А., Сухов В.М., Мельник Л.Е. Туберкулиновая чувствительность у детей при выявлении туберкулеза внутригрудных лимфоузлов. // Проблемы туберкулеза. 2001. - №1. С.   37-38.

5. Барышникова Л.А., Сухов В.М., Мельник Л.Е. Динамика туберкулиновых реакций у детей с монотонной туберкулиновой чувствительностью на фоне лечения противотуберкулезными препаратами. // Проблемы туберкулеза. 2002. - №1. С. 31-32.

6. Барышникова Л.А., Бородулин Б.Е., Мельник Л.Е. Клинико-рентгенологическая характеристика туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов у детей и подростков на момент выявления. // 13 Нац. конгр. по болезням органов дыхания. – Спб.- 2003. – XLVIII. 13 - С. - 266.

7. Аксенова В.А., Барышникова Л.А. Чувствительность к туберкулину у детей и подростков при впервые выявленном туберкулезе. // Туберкулез сегодня: Материалы VII Рос. съезда фтизиатров. – М. – 2003. – С. 152.

8. Барышникова Л.А., Аксенова В.А. Остаточные изменения при туберкулезе органов дыхания у детей и подростков. // Туберкулез сегодня: Материалы VII Рос. съезда фтизиатров. – М. – 2003. – С. 153-154.

9. Барышникова Л.А., Бородулин Б.Е. Клинико-рентгенологические проявления туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов у детей и подростков на момент выявления. // Туберкулез сегодня: Материалы VII Рос. съезда фтизиатров. – М. – 2003. – С. 154.

10. Аксенова В.А., Барышникова Л.А. Туберкулез у детей и подростков при различной чувствительности к туберкулину. // Туберкулез. Проблемы диагностики, лечения и профилактики. Сб. тр. Всерос. научно-практ. конф. – Спб. – 2003. - С. – 281-282.

11. Барышникова Л.А., Аксенова В.А. Исходы туберкулеза органов дыхания у детей и подростков при различной чувствительности к туберкулину. // Туберкулез. Проблемы диагностики, лечения и профилактики. Сб. тр. Всерос. научно-практ. конф. – Спб. – 2003 – С. 282.

12. Аксенова В.А., Барышникова Л.А. Тактика наблюдения за детьми и подростками, инфицированными микобактериями туберкулеза. // Пособие для врачей. Утверждено Секцией по фтизиатрии № 12 от 09.11.2003 на УС Минздрава России. – М. – 2003. – 9 с.

13. Бородулин Б.Е., Барышникова Л.А., Бородулина Е.А. Профилактика, диагностика, клиника и лечение туберкулеза у детей и подростков. // Учебное пособие. – Самара. – 2004.

14. Барышникова Л.А., Аксенова В.А. Туберкулин в диагностике туберкулеза у детей и подростков на современном этапе. // Биопрепараты. – 2004. – №1(13). – с. 5-7.

15. Бородулин Б.Е., Битюцкая Т.М., Барышникова Л.А., Бородулина Е.А., Амосова Е.А. Протоколы обследования и стандарты лечения детей и подростков в специализированных противотуберкулезных учреждениях. Побочные действия противотуберкулезных препаратов и их лечение. // Учебное пособие. – Самара. – 2005. – 117 с.

16. Барышникова Л.А. Особенности выявления туберкулеза у детей и подростков на современном этапе. // Сб. трудов. Актуальные вопросы фтизиатрии и пульмонологии. – Самара. – 2005. – С. 24-27.

17. Барышникова Л.А., Бородулин Б.Е. Характеристика впервые выявленного туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов у детей и подростков. // Сб. трудов. Актуальные вопросы фтизиатрии и пульмонологии. – Самара. – 2005. – С. 27 – 30.

18. Барышникова Л.А., Федорин И.М. Впервые выявленный туберкулез у детей и подростков в Самарской области. // Туберкулез в России. Год 2007: материалы VIII Рос. съезда фтизиатров. – М. – 2007. – С. 212.

19. Барышникова Л.А., Федорин И.М. Группы риска заболевания туберкулезом среди детей и подростков. // Туберкулез в России. Год 2007: материалы VIII Рос. съезда фтизиатров. – М. – 2007. – С. 212-213.

20. Барышникова Л.А., Аксенова В.А. Течение туберкулеза у детей и подростков. // Туберкулез в России. Год 2007: материалы VIII Рос. съезда фтизиатров. – М. – 2007. – С. 243-244.

21. Барышникова Л.А., Мельник Л.Е. Особенности течения первичного туберкулеза у детей различных возрастных групп. // Многопрофильная больница в муниципальном здравоохранении: основные функции, достижения и направления развития. – Сб. тез. научно-практ. конф., посвященной 65-летию ММУ «Городской клинической больницы №2 им. Н.А. Семашко». – Самара. – 2007. – с. 156-158.

22. Барышникова Л.А., Федорин И.М. Туберкулезная инфекция у детей и подростков в Самарской области. // Многопрофильная больница в муниципальном здравоохранении: основные функции, достижения и направления развития. – Сб. тез. научно-практ. конф., посвященной 65-летию ММУ «Городской клинической больницы №2 им. Н.А. Семашко». – Самара. – 2007. – с. 158-161.

23. Мокина Н.А., Битюцкая Т.М. Жукова В.М., Барышникова Л.А. Центры профилактики, лечения и реабилитации детей с различными проявлениями туберкулезной инфекции на пути оптимизации противотуберкулезной помощи детям. // Сб. тез. межрегиональной научно-практ. конф., посвященный 175-летию ФГУ «Санаторий «Сергиевские минеральные воды». – Серноводск 26-27 сентября 2008 г. – с. 133-135.

24. Мокина Н.А., Битюцкая Т.М., Жукова В.М., Барышникова Л.А. Прошлое и настоящее профилактики, лечения и реабилитации детей с различными проявлениями туберкулезной инфекции в Самарской области. // Сб. тез. межрегиональной научно-практ. конф., посвященный 175-летию ФГУ «Санаторий «Сергиевские минеральные воды». – Серноводск 26-27 сентября 2008 г. – с. 135-137.

25. Аксенова В.А., Барышникова Л.А., Медведев С.Ю., Карпова О.В., Довгалюк И.Ф. Лечение детей и подростков с латентной туберкулезной инфекцией. // Новая медицинская технология № ФС-2007/137. – М. – 2009. – 32 с.

26. Барышникова Л.А., Аксенова В.А., Федорин И.М. Особенности туберкулеза у детей и подростков, получавших ранее химиопрофилактику. // Проблемы туберкулеза и болезней легких. 2009. - № 1. с. 30-33.

27. Барышникова Л.А. Туберкулез у детей различного возраста: вакцинация, химиопрофилактика, особенности выявления, клинического течения. // Проблемы туберкулеза и болезней легких. 2009. - №6. с. 16-19.

28. Аксенова В.А., Клевно Н.И., Барышникова Л.А., Долженко Е.Н., Илясова Э.В., Медведев С.Ю., Лапшина В.Н., Кавтарашвили С.М. Диаскинтест при оценке активности туберкулеза у детей и подростков. // Туберкулез и болезни легких. 2009. - № 10. с. 13-16.

29. Аксенова В.А., Леви Д.Т., Клевно Н.И., Сенчихин П.В., Барышникова Л.А., Долженко Е.Н., Пупышев С.А., Шустер А.М., Перельман М.И., Киселев В.И., Пальцев М.А. Выявление туберкулеза и тактика диспансерного наблюдения за лицами из групп риска по заболеванию туберкулезом с использованием препарата «диаскинтест» (аллерген туберкулезный рекомбинантный). // Туберкулез и болезни легких. 2010. - № 2. с. 13-19.

30. Аксенова В.А., Клевно Н.И., Барышникова Л.А., Долженко Е.Н., Медведев С.Ю., Лапшина В.И., Кавтарашвили С.М. Глава 5.2. // В Кн. Кожная проба с препаратом «ДИАСКИНТЕСТ» - новые возможности идентификации туберкулезной инфекции. – Под редакцией М.А. Пальцева. – М. – 2010. – с. 100-107.

31. Аксенова В.А., Леви Д.Т., Клевно Н.И., Сенчихин П.В., Долженко Е.Н., Барышникова Л.А., Перельман М.И., Киселев В.И., Пальцев М.А. Глава 5.3. // В Кн. Кожная проба с препаратом «ДИАСКИНТЕСТ» - новые возможности идентификации туберкулезной инфекции. – Под редакцией М.А. Пальцева. – М. – 2010. – с. 107-120.

32. Аксенова В.А., Клевно Н.И., Барышникова Л.А. Использование нового препарата «ДИАСКИНТЕСТ» (аллерген туберкулезный рекомбинантный) для ранней диагностики туберкулезной инфекции у детей // Девятый Рос. конгресс. Инновационные технологии в педиатрии и детской хирургии. Сб. тез. – М. – 2010. – С. 119.

33. Аксенова В.А., Барышникова Л.А., Севостьянова Т.А. Профилактика и раннее выявление туберкулеза у детей и подростков. // Монография. – М. – 2010. – 199 с.

34. Барышникова Л.А., Аксенова В.А., Клевно Н.И., Федорин И.М. Анамнестические и клинико-рентгенологические особенности бактериологически подтвержденного туберкулеза у детей и  подростков // XX Нац. конгр. по болезням органов дыхания. Сб. тр. - М. - 2010. - 452. - С. 339.

35. Барышникова Л.А., Аксенова В.А., Клевно Н.И. Различные методы химиопрофилактики туберкулеза у детей и подростков // XX Нац. конгр. по болезням органов дыхания. Сб. тр. – М. – 2010. - 451. – С. 338.

36. Барышникова Л.А., Аксенова В.А., Клевно Н.И., Каткова Л.И., Вдовенко С.А., Федорин И.М. Туберкулез у детей различного возраста в современных условиях // XX Нац. конгр. по болезням органов дыхания. Сб. тр. - М. – 2010. - 455. - С. 341.

37. Барышникова Л.А., Аксенова В.А., Клевно Н.И. Значение реакции Манту для оценки эффективности химиопрофилактики туберкулеза у детей и подростков. // Тез. Всерос. научно-практ. конф. «Вакцинология 2010. Совершенствование иммунобиологических средств профилактики, диагностики и лечения инфекционных болезней». – М. – 2010. – С. 22-23.

38. Аксенова В.А., Барышникова Л.А., Клевно Н.И., Сенчихин П.В. Новый кожный тест при диагностике и раннем выявлении туберкулеза у лиц из групп риска. // Лечащий врач. 2010. - №9. С. 72-76.

39. Барышникова Л.А., Каткова Л.И., Вдовенко С.А., Федорин И.М., Аксенова В.А.  Профилактика и активное выявление туберкулеза у детей и подростков в условиях общей лечебной и противотуберкулезной службы. // Педиатрия им. Г.Н. Сперанского. 2010. - №4. с. 54-58.




© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.