WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

 

На правах рукописи

ЗУЕВСКАЯ Татьяна Валерьевна

ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ И ТЕРАПИИ

ХРОНИЧЕСКИХ обструктивных ЗАБОЛЕВАНИЙ ЛЕГКИХ в условиях

урбанизированного Севера.

14.01.04 – Внутренние болезни

АВТОРЕФЕРАТ

на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Тюмень 2011

Работа выполнена  в  ГОУ ВПО ХМАО  - Югры «Ханты – Мансийская государственная медицинская академия»

Научный консультант: Член-корреспондент РАМН, доктор медицинских  наук, профессор

МЕДВЕДЕВА ИРИНА ВАСИЛЬЕВНА

ГОУ ВПО «Тюменская государственная медицинская академия Росздрава»

Официальные оппоненты:

Сидорова Лидия Дмитриевна, доктор медицинских наук, профессор, академик РАМН, ГОУ ВПО «Новосибирский  государственный медицинский университет Росздрава»

Игнатова Галина Львовна, доктор медицинских наук, профессор  ГОУ ДПО «Уральская государственная  медицинская академия дополнительного образования Росздрава»

Лапик Светлана Валентиновна, доктор медицинских наук, профессор ГОУ ВПО «Тюменская государственная медицинская академия Росздрава»

Ведущая организация: Научно-исследовательский институт пульмонологии ФМБА России, г. Москва

       Защита состоится «____»_______________2011 г. в ____часов на заседании диссертационного совета Д 208.101.01  при ГОУ ВПО «Тюменская государственная медицинская академия Росздрава»

       

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Тюменская государственная медицинская академия Росздрава». 

Автореферат разослан «____»______________________2011 г.

Ученый секретарь диссертационного

Совета, д.м.н., проф.  О.И. Фролова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы: актуальность проблемы определяется значительной распространенностью (10% и более), высоким уровнем заболеваемости (в 1,5-2 раза превышает таковой  по РФ) хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ), бронхиальной астмой (БА) населения ХМАО, увеличением показателей трудопотерь, инвалидизации, смертности в связи с быстро прогрессирующей легочно-сердечной недостаточностью при данных заболеваниях в России  и в мире (Н.С. Антонов, 1998; Е.И. Шмелев, 2007; А.Г. Чучалин, 2007). Выраженный экономический ущерб, значительные нарушения качества жизни при БА, ХОБЛ позволяют считать данные заболевания социально значимыми, представляющими серьезную социальную проблему.

Бронхиальная астма относится к наиболее распространенным заболеваниям человека во всех возрастных группах. Резкий рост заболеваемости БА произошел во 2-й половине прошедшего столетия, когда за 50-летний период с 1930-х по 1980-е годы произошло 7–10-кратное увеличение ее распространенности, регистрируемое в США и странах Европы как среди детского, так и взрослого населения (Lebowitz M.D., Spinaci S., 1993.). Тенденция роста частоты БА сохранялась и в дальнейшем, вплоть да настоящего времени. Относительно увеличения числа больных БА не составляет исключения и Россия. Так, по данным Министерства здравоохранения и социального развития РФ распространенность БА в России всего лишь за 4-летний период с 1991 по 1994 г. возросла на 32,3% , а с 1998 по 2002 гг. отмечается дальнейший рост этого показателя еще на 28,2% (Чучалин А.Г., 2004.).

Результаты исследований, ISAAC (International Study of Asthma and Allergy in child-hood) и ECRHS (European Community Respiratory Health Survey) (Burney P.G., Luczynska C., Chinn S., Jarvis D. 1994), обобщающие данные о распространенности симптомов БА среди детей в 56 странах и взрослых в 22 странах (Burney P. G., Chinn S., Jarvis D. et al. 1996), подтвердили два широко обсуждающихся в настоящее время обстоятельства: высокую распространенность БА как среди детей, так и взрослых и  большую вариабельность частоты симптомов заболевания не только между различными странами, но и среди отдельных их регионов, что связано, по-видимому, с внешнесредовыми, социально-экономическими и этническими различиями.

В России ХОБЛ в общей структуре болезней органов дыхания в 1996 г. занимала 13-е место, и на нее приходилось 12,3% в структуре заболеваемости. Показатели распространенности ХОБЛ в России, по данным МЗСР РФ, неоднородны. Это определяется различиями в экологической обстановке в разных регионах и отсутствием стандартизированных современных методов эпидемиологического исследования.

ХОБЛ как причина смертности занимает 4-е место в мире в возрастной группе старше 45 лет и является единственной болезнью, при которой смертность продолжает увеличиваться. В 1990 г. ХОБЛ по этому показателю занимала 13-е место, оставляя впереди инфекции нижних дыхательных путей (1-е место) и туберкулез (7-е место); к 2020 г. предполагается, что ХОБЛ будет на 3-м месте, превосходя все заболевания органов дыхания.

В настоящее время вопросы лечения, диспансеризации, реабилитации больных с заболеваниями легких на Севере решаются без учета особенности возникновения, клинического течения, патогенеза болезней органов дыхания в конкретных условиях урбанизированного Севера.

         Изучая распространенность и течение заболева­ний органов дыхания в условиях современных промышленных городов  необходимо учи­тывать и воздействие техногенных факторов. В последние годы появились указания, что в северных городах за­грязненная окружающая среда и экстремальные природно-климатические факторы являются синергистами в отношении неблагоприятного влияния на организм человека (В.И. Хаснулин,1999; В.А. Карпин, 2005). Однако, особенности патологических состояний систем и органов при БА, ХОБЛ, вызы­ваемых комплексом экологически нестабильных факторов, выраженной изменчивостью метеорологических условий,  изучены еще недостаточно.

До настоящего времени на территории ХМАО не про­водилось комплексного научно-эпидемиологического ис­следования, затрагивающего проблему влияния условий окру­жающей среды на течение бронхолегочной патологии на Севере.

Несмотря на современные международные руководства, рекомендации центральных НИИ пульмонологии, увеличения количества лекарственных препаратов, ситуация не меняется, контроль над  БА и ХОБЛ остается низким у 5 – 30% больных (А.Г. Чучалин, 2006, 2007)

         На урбанизированном Севере наблюдается частое сочетание бронхиальной астмы с артериальной гипертензией. При такой микст патологии формируется синдром взаимного отягощения, чаще развивается сердечная недостаточность, безболевая форма инфаркта миокарда, нарушение ритма сердца, хроническая дыхательная недостаточность, изменяется почечный кровоток (В.И. Денисюк, 2002).        

Наряду с этим до сих пор нет региональной программы диспансеризации, реабилитации больных ХОБЛ, БА с сопутствующей артериальной гипертензией (АГ) на Севере.

       Особую актуальность приобретает изучение особенностей течения заболеваний легких с учетом дезадаптивной перестройки иммунного статуса, функции бронхолегочной системы, легочной, центральной гемодинамики у приезжих; выявление ранних стадий легочно – сердечной недостаточности, экстракардиальных признаков нарушения кровообращения; неблагоприятного действия на организм суровых с признаками экстремальности климатических условий высоких широт; а также разработка, усовершенствование технологий (с позиции максимальной интенсификации медицинских мероприятий) процессов диспансеризации и реабилитации больных  с заболеваниями легких в условиях урбанизированного Севера.

С учетом вышеизложенного, а также принимая во внимание необходимость разработки оптимально эффективных методов лечения, диспансеризации, реабилитации  больных с патологией бронхолегочной системы на Севере в рамках региональной программы «Медико экологический мониторинг населения урбанизированной северной территории» (номер государственной регистрации темы во ВНТИЦ 01.200.118565) проведено настоящее исследование.

Цель работы: выявить особенности течения и усовершенствовать методы лечения, реабилитации и диспансеризации  больных  с хроническими обструктивными заболеваниями легких в условиях урбанизированного Севера.

Задачи исследования:

  1. Провести анализ климатических и экологических условий территории исследования и выявить климато-экологические факторы, влияющие на возникновение и клиническое течение бронхиальной астмы с артериальной гипертензией и хронической обструктивной болезнью легких.
  2. Определить особенности клинического течения бронхиальной астмы с артериальной гипертензией и хронической обструктивной болезнью легких в ХМАО-Югре.
  3. Разработать и усовершенствовать технологии реабилитации и диспансеризации больных бронхиальной астмой с сопутствующей артериальной гипертензией.
  4. Провести  анализ эффективности усовершенствованных технологий диспансеризации и реабилитации, эндобронхиальной диагностики и терапии больных с заболеваниями бронхолегочной системы.
  5. Провести оценку эффективности методов лечения и реабилитации хронических обструктивных заболеваний легких с применением методов системного анализа.

  Научная новизна работы:

  1. Впервые представлен комплексный анализ влияния климато-экологических факторов на возникновение и течение хронических заболеваний легких: бронхиальная астма с артериальной гипертензией и хроническая обструктивная болезнь  легких на территории ХМАО - Югры.
  2. Впервые установлено, что на территории ХМАО - Югры сочетанное воздействие техногенных факторов загрязнения атмосферы и метеопараметров, а также высокие показатели индексов изменчивости метеорологических факторов, дискомфортных теплопотерь органами дыхания способствуют росту числа обострений (до 6-9 раз в год) в определенные периоды (в марте, ноябре, декабре, январе, феврале).
  3. Впервые изучены особенности морфофункциональных изменений в бронхолегочной системе больных бронхиальной астмы с артериальной гипертензией и хронической обструктивной болезнью легких с холодовой гиперактивностью. Разработаны щадящие дифференцированные методы лечебной брохофиброскопии и эндобронхиальной терапии, купирования обострений хронической обструктивной болезнью легких.
  4. Впервые дана комплексная оценка качества жизни у больных бронхиальной астмой в сочетании с артериальной гипертензией на фоне предложенной усовершенствованной технологии реабилитации и диспансеризации при длительном применении комплекса препаратов (формотерол/будесонид/тиотропия бромид/телмисартран).
  5. Впервые представлена усовершенствованная технология диспансеризации и реабилитации у больных хронической обструктивной болезнью легких и бронхиальной астмой в сочетании с артериальной гипертензией.

Практическая значимость работы:

  1. Усовершенствованные методы  лечения, диспансеризации, реабилитации и профилактики заболеваний бронхолегочной системы могут быть использованы практикующими врачами стационаров и поликлиник в ежедневной практике.
  2. Реализация мер усовершенствованной диспансеризации, реабилитации больных бронхиальной астмы с артериальной гипертензией и хронической обструктивной болезнью легких повысит контроль над течением данных заболеваний у 82-95% пациентов, значительно снизит затраты на профилактику, лечение данной категории больных.
  3. Разработана и внедрена региональная программа по ведению больных бронхиальной астмой с артериальной гипертензией и хронической обструктивной болезнью легких.
  4. Опубликованы информационные письма и методические указания для практического здравоохранения.

Внедрение результатов исследования:        

  1. Для условий высоких широт в практику здравоохранения (консультативно – диагностическая поликлиника ХМАО – Югры «Окружная клиническая больница»,)  предложены и внедрены наиболее рациональные методы диспансеризации, реабилитации больных бронхиальной астмой с артериальной гипертензией (контроль и коррекция амбулаторного лечения 10-14 раз в году в 1-й год наблюдения затем 4-6 раз в год) включающие образовательную программу, применение небулайзерной  терапии; комбинации препаратов (формотерол/будесонид/тиотропия бромид/телмисартран или лизиноприл; физический тренинг диафрагмы при БОС, антиоксиданты, а в период стойкой ремиссии применение курсов глубокого массажа всего тела, микросауны в кедровой камере.
  2. Усовершенствована и внедрена в программу ведения больных (в консультативно – диагностическую поликлинику ХМАО – Югры «Окружная клиническая больница») технология диспансеризации больных бронхиальной астмой с артериальной гипертензией без курсов легочной реабилитации, включающая: небулайзерную терапию, антиоксиданты с использованием финансовощадящих программ.
  3. Внедрен в практику амбулаторно-поликлинической помощи метод иммунореабилитации с использованием новых технологий диспансеризации реабилитации больных бронхиальной астмой с артериальной гипертензией (консультативно – диагностическая поликлиника ХМАО – Югры «Окружная клиническая больница»).
  4. Усовершенствованные технологии диспансеризации больных бронхиальной астмой с артериальной гипертензией широко освещены в дидактическом процессе студентов, на кафедре госпитальной терапии в Ханты – Мансийской государственной медицинской академии.

       Апробация работы:

Основные результаты работы представлены в период с 2000 по 2009 гг. на конференциях и семинарах международного, Всероссийского и регионального уровней. Результаты опубликованы в материалах VII Международного конгресса по иммунореабилитации (Нью-Йорк, 2001) в разделе «Немедикаментозные методы лечения ОП», доложены на конференции «Спасти и сохранить» (Ханты – Мансийск, 2006, 2007), представлены на 15, 16, 17 Национальном конгрессе пульмонологов (Москва, 2005, Санкт – Петербург, 2006, Казань, 2007), на XIV, XV Российском национальном конгрессе по реабилитации в медицине и иммунореабилитации (Дубай, ОАЭ, 2008) на в XIII Всероссийском Конгрессе «Экология и здоровье человека» (Самара, 2008), на IV Съезде кардиологов Уральского федерального округа «От первичной профилактики – к высоким технологиям» (Ханты-Мансийск, 2009), на III научной конференции «Системный анализ в медицине» (Благовещенск, 2009).

Публикации по теме диссертации:

Результаты диссертации отражены в 44 печатных работах, из них 22 в журналах, рекомендованных ВАК, 1-ой монографии, 2-х учебно-методических разработках.

Объем и структура диссертации:

Диссертация изложена на 282 страницах машинописного текста, состоит из введения, глав обзор литературы, материал и методы исследования, 3 глав собственных исследований, главы обсуждение полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, который включает 253отечественных и 221 зарубежных публикаций. Работа иллюстрирована 72 рисунками, 43 таблицами.

Положения диссертации, выносимые на защиту:

1. Климато-экологические условия ХМАО-Югре характеризуются: продолжительным холодным периодом года  со сверхнизкими температурами воздуха с суровыми и очень суровыми  погодами класса момента; выраженной изменчивостью метеофакторов, высоким комплексным индексом загрязнения атмосферы (КИЗА)  и  высокой  активностью магнитных бурь, которые являются триггерами для бронхиальной астмы и хронической обструктивной болезни легких.

2. Усовершенствованная программа ведения больных бронхиальной астмой разной степени тяжести с артериальной гипертензией (контрольное обследование с коррекцией ступенчатого лечения 10-14 раз  в 1 год наблюдения, затем 4-6 раз в году); с применением комбинации препаратов формотерол/будесонид/тиотропия бромид/телмисартран или лизиноприл, небулайзерной терапии, физического тренинга диафрагмы на фоне БОС (биологически обратной связи); использование курсов глубокого массажа, микросауны в кедровой камере, антиоксидантов в период ремиссии, адаптированная к условиям Севера, способствовала нормализации показателей механики дыхания, улучшению качества жизни и снижению числа рецидивов.

3.  Оптимизация программы ведения больных хронической обструктивной болезнью легких с частотой обследования и коррекцией лечения 10-14 раз в 1-й год наблюдения (затем ежегодно  4-6 раз в год), с использованием комбинированного препарата (формотерол/будесонид), тиотропия бромида, алмитрина, антиоксидантов, образовательной программы, метода БОС, а в период ремиссии курсов  массажа, микросауны, УФО, ЛФК, позволяет значительно улучшить качество жизни пациентов, уменьшить гипоксемию, бронхиальную обструкцию на всех уровнях дыхательных путей и уменьшить количество обострений хронической обструктивной болезнью легких.

Материал и методы исследования

Изучена динамика госпитализаций и обращаемость больных с патологией органов дыхания, включающей хроническую обструктивную болезнь легких, бронхиальную астму по архивным историям болезни в лечебно-профилактические учреждения ХМАО-Югры в период с 2000 по 2008 годы.

Изучение климато-экологических особенностей состояния окружающей среды региона проводили по данным МП “Природа” Сургутского городского Комитета по экологии и природопользованию. Анализировали среднемесячную динамику наиболее значимых для региона погодно-климатических факторов: температуры атмосферного воздуха, атмосферного давления, и концентрацию техногенных загрязнений.

       Среди вредных техногенных факторов исследовали среднемесячную динамику концентрации наиболее значимых региональных химических загрязнителей атмосферы города (в мг/м3) - диоксида серы, диоксида азота, оксида углерода, фенола, формальдегида; рассчитывали комплексный индекс загрязнения атмосферы (КИЗА, в отн. ед.). Контроль за состоянием городской атмосферы осуществляли согласно РД 52. 04. 186-89 “Руководство по контролю загрязнения атмосферы”. 

       Проводили изучение индексов гелиогеофизической активности (К-индекс и число Вольфа). Анализировали временные ряды потока солнечного радиоизлучения на длине волны 10,7см (R-индекс). Указанные индексы отражают развитие гелиогеофизических процессов во время магнитной бури. Магнитные бури регистрировались с внезапным, постепенным началом.

Индексы изменчивости внутрисуточной (в/с), межсуточной(м/с), тотальной (tot), атипичной (а/ф), температуры  атмосферного воздуха(Т), атмосферного давления (рА) весового содержания кислорода в атмосферном воздухе (ВС.О2А) вычислялись за период  шести лет по методике В.Ф. Ушакова (2004):

Тв/с = Мт (в/с) 100% ; Тм/с = Мт (м/с) 100% ; 

n n 

Т(tot) = Мт ((tot) 100% ;  Та/ф = Мт (а/ф) 100% ;

n                  n 

где:  Тв/с - индекс внутрисуточной (в/с)  изменчивости температуры воздуха в процентах;

Тм/c-индекс межсуточной (м/с) изменчивости температуры воздуха в процентах; 

Т(tot)-индекс тотальной межсуточной  изменчивости температуры (в 7 ч., 13 ч., 19 часов) всех измерений;

Т(а/ф) = Мт(а/ф) 100%

  n

Т индекс атипичной флюктуации (>чем на 20 градаций) м/с температуры воздуха;

Соответственно индексы изменчивости атмосферного давления (рА) и (ВС.О2А) весового содержания О2 в атмосферном воздухе вычислялись по аналогичной формуле.

Индексы изменчивости атмосферного давления соответственно по формулам:

КрА(в/с) = МрА(в/с) 100%

  n

М - число контрастных смен отдельных периодов определяемых величиной межсуточного, внутрисуточного изменения температуры, атмосферного давления, весового содержания О2 в атмосферном воздухе, (более, чем на 5 градаций),

n- число дней в рассматриваемом периоде. 

Мк- означало смену (межсуточную) всех измерений (утром, днем, вечером).

Проводилось вычисление индекса атипичной флюктуации (более, чем на 20 градаций) межсуточной температуры атмосферного давления, весового содержания О2 в атмосфере. 

Индекс дискомфортных теплопотерь “С” органами дыхания вычисляется по формуле (В.Ф. Ушаков, 2004):

С = Тк 100% ,

       n

где Тк- число контрасных смен периодов с любой погодой при межсуточной изменчивости средней величины теплопотерь (рассчитаной по таблице В.И. Русанова, 1973) органами дыхания более, чем на 3 ккал. Изучалась зависимость между индексами Т, К1, К2, С, и числом случаев обострения  БА, ХОБЛ.

При территориальном анализе состояния жилых зон изучали среднегодовые выбросы (в тонн/км2/год) дифференцированно по микрорайонам города (с учетом плотности населения) наиболее значимых для региона неблагоприятных производственных факторов – диоксида серы, диоксида азота, пятиокиси ванадия, бенз(а)пирена, оксида углерода, сажи (так называемая «техногенная нагрузка»).

Наряду с общеклиническим обследованием использовали следующие методы:

-  рентгенологические: крупнокадровая флюорография. Рентгенография (аппарат «Sirescop» фирмы «Siemens»);

-  функциональные: спирографические показатели изучали на аппарате «Masterlab» фирмы «Erich Jaeger» (Германия);

-  ультразвуковое исследование осуществляли на УЗ-системе «Acuson Sequoia- 512» (Acuson США) с использованием низкочастотного датчика 2,5-3 Мгц;

- эндоскопические методы исследования, лечения осуществляли с помощью бронхофиброскопов BF- B3 1- TR; BF- IT30; BF-30 (Япония).

-  диагностический БАЛ, щадящую лечебную БФС проводили по методу С.А. Ткачевой и В.Ф. Ушакова (1998). Бронхофиброскопию проводили под местной анестезией. При оценке эндоскопической картины пользовались общепринятой классификацией эндобронхитов.

- цитологическое исследование жидкости БАЛ включало подсчет количества клеток в 1мл и определение процентного содержания нейтрофилов, лимфоцитов, эозинофилов, макрофагов.

- иммунологические исследования: фенотипирование лимфоцитов СД3+%; СД4+%; СД8+%, СД22+% осуществляли с использованием моноклональных антител («Сорбент», Москва), сывороточные иммуноглобулины (А, G, М), общий IgE, ЦИК по общепринятой методике, фагоцитарную активность нейтрофилов (по Киллинг-тесту в отношении St.aureus), бактерицидность нейтрофилов (в НСТ- тесте по способности образовывать активные формы кислорода).

- иммуноферментным методом (ИФМ) в плазме крови определяли количественное содержание CRP с использованием тест-ситстемы Sero-ELIZA, количественное определение цитокинов IL-4, IL-5, IL-8, IL-10, ФНОа в сыворотке крови осуществляли с использованием промывочного анализатора «Well Wash» и микропланшетного ридера Multiscan, реактивов «Биосим Маг» (произв. Москва).

-  парциальное напряжение кислорода (РО2) в артериализованной капиллярной крови определяли после прогревания пальца в течении 5 минут водой при температуре + 60°С изучали на аппарате «АВL-725»(Дания).

- для микробиологического метода исследования мокроты осуществляли ее посев на среды ВНИИП, эндошоколадный и кровяной агары. Значимыми считали выделения микроорганизмов в концентрации 106 степени и более.

       Комплексное ультразвуковое исследование внутрисердечной гемодинамики проводились на аппарате векторным датчиком с частотой 3,5 и 2,5 МГц с использованием М - и В - доплеровских режимов (импульсно-волнового, непрерывного, цветного допплера) и компьютерной обработки полученных данных по стандартной методике прекардиальной ЭХОКГ с синхронной записью ЭКГ во II стандартном отведении.

Эхокардиография в М- , и В- режимах, допплерэхокардиография в импульсном, непрерывно волновом и цветовом режимах выполнялись на эхокардиографе «Acuson Sequoia-512» (Acuson, CША) по традиционной методике. Рассчитывались следующие показатели: конечно-систолический (КСР, см), конечно-диастолический (КДР, см) размеры ЛЖ, диаметр ПЖ (ДПЖ, см), толщина передней стенки ПЖ (ТСПЖ), размер полости левого предсердия (ЛП, см), толщина задней стенки ЛЖ (ТЗСЛЖ, см)  и межжелудочковой перегородки (ТМЖП, см). Конечно-систолический (КСО, мл) и конечно-диастолический (КДО, мл) объемы ЛЖ, ПЖ определяли по формуле L.Teicholtz, рассчитывали ударный объем ЛЖ (УО, мл), фракцию выброса ЛЖ (ФВ, %),  фракцию изгнания (ФИ ПЖ). Исследование кровотока в выносящем тракте ПЖ проводили с помощью допплерэхокардиографии в импульсно- волновом режиме. Рассчитывались следующие показатели: Vp, м/с - максимальная скорость потока в выносящем тракте ПЖ ; АТ, м/с – время ускорения потока в выносящем тракте ПЖ ; ЕТ , м/с- время выброса из ПЖ в легочную артерию; АТ/ ЕТ- отношение времени ускорения к времени выброса.

Расчет максимального систолического давления в легочной артерии (СДЛА, мм рт. ст.) осуществлялся по скорости струи трикуспидальной  регургитации в режиме непрерывно волнового допплера по формуле: СДЛА = систолическое давление ПЖ = систолический транстрикуспидальный градиент давления + давление в правом предсердии.

Давление в ЛА определяли с помощью импульсной допплеркардиографии по общепринятой методике. Рассчитывали систолическое давление, среднее давление в ЛА и общее легочное сопротивление.

Системное артериальное давление измеряли по методу Н.С. Короткова. 

-  больные БА обследованы в аллергологическом кабинете.

-  качество жизни оценивали по опроснику SF- 36 (автор J.E. Ware et al., 1992.). Изучались критерии: ФА – физическая активность; РФ – роль физических проблем в ограничении жизнедеятельности; Б – боль; ОЗ – общее восприятие здоровья; ЖС – жизнеспособность; СА – социальная активность; РЭ – роль эмоциональных проблем в ограничении жизнедеятельности; ПЗ – психическое здоровье; СС – сравнение самочувствия с предыдущим годом.

       В клиническое обследование были включены больные, бронхиальной астмой с артериальной гипертензией (БА+АГ), хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ).

Все пациенты в зависимости от метода патогенетической терапии были подразделены на несколько подгрупп.

Исследование клинических, функциональных, гемодинамических, иммунологических показателей проводили до и после 6 месяцев, 12-ти и 24 месяцев диспансерного наблюдения.

Группу А составили пациенты бронхиальной астмой среднего и тяжелого течения с артериальной гипертензией и подразделены на подгруппы в зависимости от варианта проводимой терапии. Больным первой подгруппы (n=44) группы «А» (средний возраст 47,4±2,4 лет) было обеспечено контрольное динамическое (ежемесячное) обследование и коррекция ступенчатой терапии (10-14 раз в году в 1-й год диспансеризации; затем 4-6 раз в год) с использованием формотерол/будесонид (4,5/160 мкг) 2-5 вдохов 2 раза в день; тиотропия бромид  (1 вдох- 18 мкг 1 раз в день), ИАПФ (эналаприла 10-20 мг в день) в сочетании с антиоксидантами (аскорбиновая кислота 1,0 г в день+ токоферол 0,2-1 раз в день, в течение 1 месяца 4 раза в году).

Применяли дополнительные технологии (физический тренинг диафрагмы на фоне методики БОС № 10), небулайзерная терапия с раствором беродуала (20-40 капель 2 раза по требованию; курсов микросауны (№ 7-12, при температуре +60°С; с продолжительностью 1-й процедуры - 15 минут) в кедровой камере (2 раза в год осенью и зимой); курсов глубокого массажа всего тела по методике Суходоловой (№ 7-10), обучением в «Астма-школе», мониторирование тяжести БА и АД.

Во 2-й подгруппа (n=35) группы А  средней возраст составил 48,3± 2,5 лет проведена  аналогичная программа диспансеризации, легочной реабилитации с применением комбинированного препарата (формотерол/будесонид), тиотропия бромид (в тех же дозах), с постоянным применением телмисартрана (40-80 мг в день).

Больные 3-й подгруппы (контрольной) группы А (n=33) средний возраст 47,6±3,2 получали аналогичную терапию (без курсов легочной реабилитации) с применением бронхолитических препаратов бародуала или атровента по 2 вдоха 4,5 раз в день, ИГКС (беклазон ЭКО или будесонид в суточной дозе от 1000 мкг до 2000 мкг), гипотензивная  терапия представлена ИАПФ (эналаприлом или лизиноприл 10-20 мг в день).

У больных 4-й  подгруппы группы А  (n=30) (средний возраст 46,4±2,3 лет) в процессе диспансерного наблюдения (без курсов легочной реабилитации) применяли комбинированный препарат (формотерол/ будесонид) (4,5/ 160) 2-5 вдохов 2 раза в день и телмисартран (40-80 мг в день).

Больные 5-й подгруппы (n=32) группы А (средний возраст- 47,3 ±2,5 лет), получали аналогичное  (как у больных 4-подгруппы) лечение, но препарат группы АРА (телмисартран) был заменен на постоянный прием ИАПФ эналаприла (10-20 мкг в сутки).

       В группу исключения были внесены пациенты, у которых при сборе анамнеза были получены данные о заболеваниях печени, легких с массивными пневмофиброзами и плевральными сращениями, имеющих ишемическую болезнь сердца, заболевания мочеполовой системы и эндокринных органов.

Персистирующая астма средней степени тяжести у 87,5% больных в исходном состоянии характеризовалась ежедневными симптомами обострения (были нарушены активность и сон, а ночные симптомы астмы возникали более 1-го раза в неделю), в необходимости ежедневных приемов 2 –агонистов, ИГКС. При этом ПСВ или ОФВ1, составляли 60-80% от нормы, колебания >30%.

Тяжелая персистирующая  астма у 43,5% больных характеризовалась постоянными, частыми обострениями, частыми ночными симптомами (физическая активность была ограничена). При этом ПСВ или ОФВ1 составляла 60% от нормы, с  колебаниями >30%. С цель купирования симптомов заболевания необходимо было ежедневное применение бронхолитических и  противовоспалительных средств в больших дозах. У всех обследованных лиц были отмечены приступы удушья при выходе на открытый воздух в холодный период года.

       У больных БАСТ и  БАТТ ведущими жалобами были: приступы удушья (3-5 раз в день, 1-3 раза в неделю в ночное время, а у больных БАТТ 4-8 раз в день, 1-2 раза ежесуточно в ночное время), учащение дыхания от 23-29 в минуту; сухой или влажный кашель с трудно отделяемой мокротой в незначительном количестве, одышка при незначительной физической нагрузке, а у 28,2% больных БАТТ – одышка была отмечена и в  покое.

       При рентгенологическом исследовании у больных БАСТ, БАТТ были выявлены следующие изменения на рентгенограммах (пневмофиброз в нижних и средних отделах легких (у 98% больных), уменьшение периферического сосудистого русла (у 8% больных БАСТ и 15% больных БАТТ), признаки эмфиземы  легких (у 53% больных БАСТ и 68% больных БАТТ). Инфильтративных изменений в легких выявлено не было.

При исследовании функции внешнего дыхания (спирометрия) вентиляционная недостаточность преимущественно по обструктивному типу была выявлена у 72% больных БАСТ, БАТТ, по смешанному типу отмечена у 28% больных. Вентиляционная недостаточность I степени выявлена у 4% пациентов, II степени у 67,2% и III степени у 28,8% больных.

Нами были выявлены следующие осложнения: хронический бронхит, эмфизема легких, дыхательная недостаточность II-III степени, хроническая сердечная недостаточность II-III ФК.

       О функциональном состоянии сердца мы судили по данным электрокардиографического исследования. Признаки перегрузки правых отделов сердца наблюдалось у 53% больных 1-й группы, 72% больных 2-й группы. Признаки гипертрофии правого желудочка  отмечены у 31,2% больных 1-й группы и 58,7% больных 2-й группы соответственно. Нарушения обменных процессов в миокарде  отмечено соответственно у 52%; 68% больных. Нарушение проводимости по правой ножке пучка Гиса у 23% больных 1-й группы, у 37,2% больных 2-й группы СДЛА у больных 1,2 групп больных БА, протекающей в ассоциации с АГ составляло соответственно: 33,5±1,6 мм рт.ст.; 38,7±1,7 мм рт.ст. В  1-й группе больных НК I ФК была установлена  у 13,3%, ФК II у 89,3% лиц; у больных 2-й группы НК ФК II ст.- у 87,6%, ФК III ст.- у 12,6%.

       У пациентов БАСТ, БАТТ с сопутствующей АГ II ст. выявлено повышение САД до 160-175 мм рт. ст.; ДАД до 100-105 мм рт. ст. Больные чаще предъявляли жалобы на головную боль в затылочной области,  головокружение, нарушение памяти, сна, раздражительность, боль в области сердца. Нарушение проводимости по левой ножке Гиса выявлено у 53% по данным электрокардиографии, признаки перегрузки левого желудочка отмечены у 44% больных, а признаки гипертрофии левого желудочка у 51%,.

В обследование больных также было включено изучение функции печени (посредством биохимического исследования крови) – это определение уровня билирубина, трансаминаз, фибриногена, белка и белковых фракций, протромбинового индекса, осадочных проб. При этом все показатели были в пределах допустимой нормы. При изучении клинического анализа крови выявлен умеренный нейтрофильный лейкоцитоз у 23,4% больных, эозинофилия у 18,5% , ускоренное  СОЭ свыше 20 мм/час было у 63% больных.

       При исследовании функционального состояния почек у больных 1, 2-й подгрупп патологии не выявлено. Во 2-й подгруппе больных снижалась клубочковая  фильтрация до 93,5±6,4 мл/ мин, канальцевая реабсорбция до 95,2±4,3% по сравнению с показателями у здоровых лиц. У 24,5% больных данной группы в общем анализе мочи выявлялась умеренная протеинурия. У больных БАСТ, БАТТ с сопутствующей АГ клубочковая фильтрация снижалась до 89,4±4,7 мл/ мин, канальцевая реабсорбция до 95,3±5,2%. У 18,6% больных этой группы в общем анализе мочи выявлялась протеинурия.

Положительные аллергологические пробы были преимущественно на бытовую пыль, шерсть животных, перо подушки, лекарства. Содержание общего IgE в сыворотке крови у пациентов 1, 2 подгрупп соответственно 433,5±23,4 МЕ/мл, 427,4±26,4 МЕ/мл.

       Обследование больных ХОБЛ проводилось в два этапа. На первом этапе проанализирована динамика обращаемости в зависимости от экологической обстановки в регионе 735 больных (из них во II-й стадии заболевания – 250 больных, в III-й стадии – 437, в IV-й стадии – 48 больных) в ЛПУ ХМАО-Югры по поводу обострения ХОБЛ.

Больные были в возрасте от 37 до 74 года (средний возраст 44,3±1,9 лет), продолжительность заболевания – от 2 до 28 лет. Контрольную группу практически здоровых в возрасте от 17 до 68 лет (средний возраст 43,0 ± 2,5 лет) составили 35 человек.

Оценивали различные подходы к диспансеризации и реабилитации больных ХОБЛ. Под наблюдением находились 326 человек, с выставленным диагнозом ХОБЛ. Они были распределили на 3 основные группы, в зависимости  от метода применяемой терапии.

В группе А (n=192) проводилось комплексное динамическое обследование (в течение 3-х лет) больных ХОБЛ III-IV стадии в среднем возрасте 47,3±3,1 лет с продолжительностью заболевания от 5 до 27 лет. 63 больным из этой группы, составивших 1-ю подгруппу (n=63) (59 пациентов с III стадией и 4-е – с IV стадией ХОБЛ) было проведено контрольное обследование (1-й вариант) и коррекция ступенчатой терапии (10-14 раз в году) с использованием (4,5 мкг формотерола /160 мкг будесонида) по 2-3 вдоха 2-3 раза в день, применяли тиотропия бромид (18 мкг) по 1-2 вдоха в день, теопек (0,3г) 1-2 раза в день, ежегодные курсы лечения алмитрином. Кроме этого применяли антиоксидантные препараты (аскорбиновая кислота по 1,0 г в сутки и токоферол по 0,2 г 1 раз в день), ЛФК, дыхательную гимнастику, дозированные прогулки на открытом воздухе (при температуре   -5-20С) в октябре, феврале №20, курсы массажа по методике Суходоловой Л.И., микросауны №5-10 в течение года; осенью, зимой курсы приема ликопида №10, ультрафиолетовое облучение, БОС (методику биологической обратной связи), обучение в пульмонологической школе. При этом у больных 1-й подгруппы группы А на 2-ом и 3-м году диспансеризации контрольное обследование и коррекция лечения проводились 4-6 раз в год (в ноябре, декабре, январе, феврале, марте).

2-ю подгруппу группы А (n=94)  вошли больные ХОБЛ (88 пациентов с III стадией, 6 – с IV стадией), которые состояли на диспансерном учете по общепринятой методике. Контрольное обследование и коррекция ступенчатой терапии у них проводились 3-6 раз в году.  64% больных данной группы нерегулярно применяли ингаляционные глюкокортикостероиды (беклазон, бекламетазон), бронхолитики (беродуал, атровент, сальбутамол).

У больных ХОБЛ 3-й подгруппы (n=35) группы А (29 пациента с III стадией, 6 – с IV стадией) программа ведения (2-й вариант) была аналогична таковой в 1-ой подгруппе, но контрольное обследование и коррекция ступенчатой терапии осуществлялась 4-6 раз в год. Больным данной подгруппы, так же как и лицам 1-й подгруппы,  назначались формотерол/будесонид и тиотропиума бромид, алмитрин с учетом фазы течения заболевания.

В группе Б (n=132) с целью проведения сравнительного анализа терапии пациенты также были подразделены на 4 подгруппы в зависимости от применяемых методов амбулаторного лечения. Больные 1-й подгруппы (n=35) (27 лиц с III стадией и 8 – с IV стадией ХОБЛ) получали ступенчатую терапию, включающую беродуал, В2 –агонисты (вентолин, беротек), бронхолитики (теопек, теотард), ингаляционные глюкокортикостероиды (будесонид, беклазон или бекламетазон ) и альмитрина бисмесилат – 50 мг, по 1-2 таблетки в сутки в течение 3-х месяцев, затем перерыв 1 месяц и вновь двухмесячный прием по той же схеме.

Больные 2-ой подгруппы (n=32) (28 лиц с III стадией и 6 – с IV стадией ХОБЛ) получали  ступенчатую терапию с применением В2 –агонистов короткого действия по требованию, ингаляционные глюкокортикостероиды (беклазон или будесонид) и тиотропиума бромид  по 18 мкг в сутки в течение 3 месяцев.

Больные 3-й подгруппы (n=35) (с III стадией –29 человек и 6 пациента с IV стадией ХОБЛ) получали рутинное стандартное амбулаторное лечение.

4-ю подгруппу (n=30) составили лица с III стадией ХОБЛ, и получающие ступенчатую терапию амбулаторно, алмитрин, аналогичную 1-й подгруппе, в сочетании с курсом пешеходных дозированных прогулок (№40).

Группу В (n=104) разделили на 3 подгруппы. Первую подгруппу составили 38 больных (с III стадией ХОБЛ – 28 пациентов, с IV стадией – 10) в возрасте от 37 до 67 лет, с длительностью заболевания от 2 до 15 лет. У них выполняли диагностический щадящий бронхоальвеолярный лаваж (по методике С.И. Ткачевой, В.Ф. Ушакова,1998) во время фибробронхоскопии (ФБС) с использованием орошающего устройства, и высокочастотной ИВЛ. Наряду с общепринятым комплексным лечением 34 больным (с III стадией ХОБЛ – 22 пациентов и 12 больных с IV стадией) проводили щадящую лечебную ФБС №3-10 с использованием эндобронхиального введения растворов флуимуцила (500 мг) или ципрофлоксацина (500 мг), цефтриаксона (0,5гр).

Во 2-й (контрольной) подгруппе группы В (n=32) (24 больных с III стадией ХОБЛ и 8 – с IV стадией) получали стандартное лечение.

Больные 3-й подгруппы группы В (n=34) со II стадией ХОБЛ (1-й стадией дыхательной недостаточности с эндобронхитом I-II степени) в лечении получали импульсное орошение бронхов 5-7 мл физиологического раствора с 10000 ЕД гепарина при ФБС.

Систематизация материала и представленных результатов расчетов выполнялась с применением программного пакета электронных таблиц Microsoft EXCEL, статистическая  расчеты проводились с применением пакета Microsoft Statistica for Windows 2000,  «Biostat».

Достоверность различий оценивали с помощью парного t-критерия Стьюдента. Анализ корреляционных взаимосвязей переменных проводили при параметрическом распределении данных методом линейного корреляционного анализа  Спирмена. Для оценки динамики показателей на фоне лечения использовался парный метод анализа  по Вилкоксону.

С помощью специализированной компьютерной программы производилась идентификация параметров квазиаттракторов показателей климатических факторов, ФВД и показателей КЖ в сравниваемых группах. После введения исходных параметров (координат в m-мерном пространстве), производился расчет координат граней и их длины; объема m-мерного параллелепипеда, ограничивающего аттрактор; координат хаотического и статистического центров, а также показатель асимметрии по каждой фазовой координате как расстояние между стохастическим и хаотическим центрами ().

Координаты стохастического центра аттрактора находились путем вычисления среднего арифметического одноименных координат точек, представляющих проекции конца вектора состояния динамической системы (ДС) на каждую из координатных осей:

,  (1)

где N – количество точек состояния БДС в фазовом пространстве, i = 1, 2, …, m.

Координаты хаотического центра аттрактора , вычислялись по формуле: 

,  (2)

где – ширина фазовой области аттрактора в проекции на i-ую координату, ; координата крайней точки, совпадающая с нижней границей интервала фазовой области; – координата крайней точки, совпадающая с верхней границей фазовой области, в пределах которой движется вектор состояния системы (ВСС).

Показатель асимметрии или расстояние между точкой стохастического (координаты xs) и хаотического (координаты xc) центров  рассчитывался по формуле:

  (3)

или,

    (4)

Традиционная методология описания стохастических процессов основывается, как правило, на распределении Гаусса. Показатель асимметрии отражает степень различия между стохастическими и хаотическими процессами по каждой координате и в целом по всем фазовым координатам как интегральный параметр . Объем m-мерного параллелепипеда находился как результат произведения интервалов по всем фазовым координатам (В.М. Еськов, 2006).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

В результате проведенного исследования доказано, что климат ХМАО - Югры является резко-континентальным, суровым. При этом признаки экстремальности определяются: сверхнизкие температурами (- 45oС-55oС), но и высокими значениями флюктуации метеопараметров по данным индексов изменчивости К1 м/с  т-ры, Кtot, Ка/ф , С, индекс изменчивости погоды (ИИП), индексы суровости по Осокину. Исследования показали, что определяется следующая закономерность: значительное увеличения числа случаев обращений, госпитализаций больных бронхиальной астмой среднего и тяжелого течения с артериальной гипертонией, ХОБЛ в ноябре, декабре, январе, феврале, марте, что совпадало с высокими значениями индексов изменчивости (К1, Кtot, Ка/ф,С, ИИП) метеопараметров.

Отмечено, что увеличение числа случаев обострений БАСТ, БАТТ  совпадало (rs=0,38-0,45, p<0,05) с периодами  повышения КИЗА (отн. ед.) диоксидом азота, 3,4-бензпирена (rs=0,45, p<0,05), диоксидом серы в ноябре, декабре, фенолом с декабря по апрель, в июне, сентябре, октябре, формальдегидом зимой, весной и осенью.

Обоснованием этому является прямая корреляционная достоверная взаимосвязь (rs=0,41-0,61, p<0,05) этих показателей с частотой обострений  БАСТ, БАТТ (разных форм, независимо от продолжительности болезни и сроков проживания на Севере).

       Подтверждением вышеизложенному являлись помесячные изменения спирографических показателей, снижение которых совпало с высокими значениями вышеуказанных индексов. В то же время выраженная флюктуация весового содержания О2 в атмосферном воздухе зимой сопровождалась увеличением гипоксемии у больных БА, несмотря на высокие средние показатели  рО2А  зимой по сравнению с летом.

         Исследования показали, что число случаев обращений больных по поводу обострения БА и повышения АД было высоким в ноябре (18,6%), декабре (19,2%), феврале (12,6%), марте (24,3%), апреле (15,5%), оставалось повышенным в октябре (10,8%), январе (10,2%), мае (8,3%) и значительно снижалось в июне (3,5%), июле (2,6%), августе (3,8%), сентябре (4,6%).

       При этом у больных БА с пульмогенной АГ обострения БА совпадали с повышением АД. Особенностью течения БА на Севере, являлась зарегистрированная нами у 32% пульмогенная АГ сопровождающаяся снижением диастолический функцией правого и левого желудочков.

Установлено, что у больных БАСТ с АГ после пребывания на открытом воздухе при температуре –20oС–35oС показатели ФОВ1, МОС75, снижались  в 3-5 раз  по сравнению с исходными данными предотвращали холодовой бронхообструктивный синдром ингаляции беродуала (2 вдоха), формотерола/будесонида (2 вдоха). Вместе с тем, сопоставление числа рецидивов БА с  АГ  с индексами межсуточной изменчивости температуры (Т м/с) воздуха, Тtot, Та/ф, показало, что значительное повышение числа случаев обострений БА в декабре, феврале (по сравнению с летом, осенними месяцами  совпадали rs =0,56-0,62, p<0,05) с выраженным повышением Тм/с, Тtot,  Та/ф.        

Наряду  с этим индексы изменчивости м/с температуры (Т м/с, Тtot, Та/ф) весной  (в марте, апреле, мае) значительно превышали таковые осенью (в сентябре, октябре). При этом обращаемость больных по поводу обострений бронхиальной астмы с артериальной гипертензией в марте (24,3%), апреле (15,5%), мае (8,3%) превышала таковую в сентябре (4,6%), октябре (10,8%). В тоже время в марте показатели случаев обострений БА и АГ (24,3%) значительно (<0,05) превышали данные ноября (18,6%). Летом (июне, июле, августе) и в сентябре резко снижались показатели случаев обострений БА с АГ  и показатели индексов изменчивости Тtot. При этом индекс Т м/с изменчивости температуры резко снизился в августе, сентябре и, в меньшей мере, в июне, июле.

Установлена прямая коррелятивная зависимость между индексом «С» м/с и частотой случаев обострений БА  с АГ в январе (rs=0,39, p<0,05), феврале (rs=0,42, p<0,05), декабре (rs=0,46, p<0,05),  марте (rs=0,56, p<0,05), октябре (rs=0,52, p<0,05), ноябре (rs=0,43, p<0,05). При этом прямая коррелятивная связь между индексом Св/с и рецидивами БА и АГ  была выявлена только в декабре (соответственно rs=0,38, p<0,05) и в марте (rs=0,43, p<0,05). Вероятно, значительный перепад теплопотерь через органы дыхания у больных БА с АГ обусловливал обострения астмы. Прямая, корреляционная, достоверная связь выявлена была между индексом  рАм/с и числом случаев обострения БА и АГ только в марте (rs=0,38, р<0,05). Осенью (второй «пик) индекс рАм/с также был выше, чем зимой. Особенно, среднемесячные показатели  рАм/с повышались в октябре (до 141,8%) и ноябре (до 161,1%), что совпало с ростом числа обострений БА и АГ в эти  же месяцы (соответственно: rs=0,39, р<0,05; rs=0,38, р<0,05).

Наиболее выраженное увеличение индекса  ВС.О2А м/с в ноябре (до 68,3%) по сравнению с весенними и летними месяцами достоверно (р<0,05) совпадало с резким ростом числа обострений БА  с АГ (rs=0,46, р<0,05). Следует отметить, что на Севере адаптация здоровых и больных людей – это адаптация к гипоксии. Ощущение недостаточности кислорода в атмосфере больными обусловлено выраженной в/с, м/с флюктуацией  с большой амплитудой и организм вследствие инерционности адаптивных к резким и быстрым перепадам этого показателя. Первый «пик» повышения  индекса изменчивости погоды (по В.И. Русанову) отмечался в январе (65,2%), декабре (51,1%);  второй «пик» - в марте (67,4%), т.е в периоды наибольшей частоты обострений  БА с АГ.

При анализе данных мониторирования спирографических показателей у больных БА с АГ установлено значительное (p<0,05) снижение  в зимние месяцы ФОВ%Д, МОС25%Д в январе (до 43,3±2,7 и 28,4±2,1), феврале (до 41,3±1,34 и  34,3±1,32), декабре (до 47,41±2,31 и 32,7±1,87), в марте (до 34,5±1,54), апреле (до 44,3±2,21 и 38,3±1,8),  по сравнению  (p<0,05) с маем (53,23±1,3, и 49,21±1,4), июнем (51,3±1,18 и 54,5±1,75) , августом (71,5±1,52 и 69,3±1,56). В ноябре средние показатели ФОВ%Д; МОС75%Д (49,4±1,89 и 48,3±2,08) достоверно (р<0,05) снижались, по сравнению с таковыми в сентябре (74,3±1,81 и 72,3±1,4), октябре (62,3±1,42 и 58,7±1,32). При этом показатели ФОВ%Д, МОС75%Д в марте были достоверно (p<0,01) ниже таковых в ноябре, а в апреле, мае достоверно (p<0,05) ниже, чем в сентябре и октябре.

Исследования показали, что число случаев обращений больных по поводу обострения ХОБЛ было наиболее высоким в ноябре, марте, значительно высоким в декабре, январе, феврале, в меньшей мере наблюдалось в октябре; апреле, мае и сниженным в июне, июле, августе, сентябре.

Повышение числа обострений ХОБЛ в ноябре, декабре, январе совпало с резким повышением 3,4-бензипрена, в ноябре, декабре, марте с повышением диоксида азота (rs=0,48-0,56, p<0,05).

Наряду с этим, у 76% пациентов ХОБЛ (II-IIIст.) и у 97 % больных ХОБЛ IV ст. отмечались усиление одышки, появление кашля с мокротой при выходе их на открытый воздух при температуре –25–550С (по Арнольди), (rs=0,52, при р<0,05 ). Сопоставление числа рецидивов ХОБЛ с индексами межсуточной изменчивости температуры (К м/с воздуха, К tot, К а/ф),  показало что значительное повышение числа случаев обострений ХОБЛ в январе, феврале, декабре по сравнению с летом, осенью, апрелем, маем  совпадали (rs=0,39-0,61,  при р<0,05 ) с выраженным повышением К м/с (соответственно составлял: 105,8%; 113,0%; 122,5%), К tot (соответственно составлял: 55,9%; 25,3%,28,0%), К а/ф (соответственно составлял: 54,6%; 41,8%; 29,0%).

Осенью наблюдалось значительное увеличение индексов к межсуточной (м/с) изменчивости температуры от сентября к октябрю и особенно к ноябрю Км/с; Ка/ф, что совпадало с повышенным ростом числа случаев обострений у больных ХОБЛ от сентября(4,6%) к октябрю (7,0%) и ноябрю (10,4%) при этом прямая корреляционная достоверная связь между индексом К м/с, К а/ф и числом случаев обострения ХОБЛ установлена только в ноябре (rs=0,62, р<0,05).

       При этом в марте высокие показатели случаев обострений  ХОБЛ (17,0±1,60%) значительно (р<0,05) превышали таковые в ноябре (10,4±1,54%) и совпадали с Км/с, Ка/ф (rs=0,52-0,56, р<0,05). Следует отметить, что прямая корреляционная достоверная связь преимущественно выявлена между индексами Км/с, Ка/ф, См/с, Са/ф; рА м/с, рА а/ф  и числом случаев обострения(rs=0,61-0,72, p<0,05) ХОБЛ в марте, ноябре, январе, феврале. Так показатели индекса м/с изменчивости дискомфортных теплопотерь («С» м/с) были высокими в январе  (50,6 %), феврале (39,1 %), декабре (45,9%), марте (35,4%) снижались в апреле  (33,3%), мае (17,3%), нарастали (по сравнению с летом) с  сентября (11,4%) к октябрю (до 22,2%) и ноябрю (30,4%) и снижались до нуля в июне, июле, августе. Установлена прямая коррелятивная зависимость между индексом «С» м/с и частотой случаев  обострений ХОБЛ в январе (rs=0,42, р<0,05), феврале  (rs=0,48, р<0,05), декабре (rs=0,53, р<0,05), марте (rs=0,67, р<0,05), октябре (rs=0,62, р<0,05), ноябре (rs=0,54, р<0,05). При этом коррелятивная связь между индексом Св/с и рецидивами ХОБЛ была выявлена в январе (соответственно rs= 0,62, р<0,05, декабре rs=0,38, р<0,05 , в марте rs=0,49, р<0,05 ).        

Вместе с тем индекс межсуточной изменчивости барометрического давления (рАм/с) особенно повышался (первый «пик») весной (по сравнению с зимой) в марте, мае, в меньшей мере в апреле. Прямая же корреляционная достоверная связь  выявлена была между индексом рАм/с  и числом случаев обострения ХОБЛ только в марте (rs=0,69, р<0,05) и мае (rs=0,39, р<0,05). Показатели рАм/с повышались в октябре и ноябре, что совпало с ростом числа обострений ХОБЛ в ноябре (rs=0,42, р<0,05). Зимой индекс рАм/с значительно увеличивался в январе, феврале,  декабре, что совпадало с высокими значениями числа случаев обострений ХОБЛ в январе, феврале (rs=0,49-0,55, р<0,05). При этом установлена прямая коррелятивная связь  между индексом рАв/с и показателем обострений ХОБЛ в марте (rs=0,39, р<0,05). При этом установлена прямая корреляционная зависимость между индексом КраО2 м/с и показателями обострений у больных ХОБЛ в декабре (rs=0,54, р<0,05), январе (rs= 0,56, р<0,05), феврале (rs=0,62, р<0,05).

       Наряду с этим значительное повышение показателей индекса ВС.О2 А м/с весной в марте, апреле, мае по сравнению с сентябрем, октябрем достоверно (rs=0,39-46, р<0,05) совпадало с высокими показателями обострений у больных ХОБЛ в марте, в мае. Значительное повышение индекса ВС.О2А м/с от сентября к октябрю достоверно (р<0,05) совпадало (установлена прямая корреляционная связь) с ростом числа  обострений у больных ХОБЛ в октябре (rs=0,38, р<0,05). Вместе с тем прямая корреляционная достоверная  (р<0,05) зависимость между индексом ВС.О2 А м/с и частотой обострений ХОБЛ установлена в марте (rs=0,56, р<0,05); октябре (rs=0,38, р<0,05); декабре (rs=0,64, р<0,05); январе  (rs=0,72, р<0,05). Выраженная м/с флюктуация РаО2А превышающая 20 градаций отмечалась значительно реже и в основном в холодный период года: в январе (21,3%), феврале, декабре, марте, ноябре, что совпадало с ростом числа обострений ХОБЛ в эти месяцы (rs=0,48-0,62, р<0,05).        

Усовершенствованная технология диспансеризации и реабилитации

больных с хроническими обструктивными заболеваниями легких.

Разработанный и апробированный нами метод усовершенствованной диспансеризации у больных бронхиальной астмой среднетяжелого и тяжелого течения значительно повышал качество жизни у этой категории больных, способствовал нормализации спирографических показателей, снижению  временной нетрудоспособности в 8,5 раза, снижению числа поступлений в РАО по поводу астматического статуса в 9,5 раз. При этом у пациентов 1-й, 4-й подгрупп (в отличие от 2-й и 3-й подгрупп) спирографические показатели, на протяжении 2-х лет стабильно оставались на высоком уровне и не снижались в периоды резкого повышения индексов изменчивости метеофакторов и КИЗА.

При анализе результатов исследования в течение периода обследования больных БА с АГ 1-й, 2-й, 3-ей, 4-й подгрупп установлено, что в исходном состоянии у всех пациентов отмечались обострения БА с повышением АД. Выявлено что в исходном состоянии во всех подгруппах больных отмечался кашель с мокротой, одышка (среднетяжелой и тяжелой степени) у 70,2%, 75,6%, 72,4%, 77,8% больных соответственно. Обострения БА (среднетяжелые и тяжелые): у 82,7%; 75,2%; 80,2%, 78,6%. Доля пациентов (в %) получающих лечение в стационаре составила, соответственно: 56,3%, 58,2%, 46,4%, 58,6%.

При анализе результатов диспансеризации и легочной реабилитации больных БА с АГ выявлено, что регрессия симптомов (кашель с мокротой) наступала быстрее и у большего числа больных 1-й, 2-й, 4-й подгрупп через 1 год (соответственно это число составляло: 12,5%, 7,5%, 28,5%) и оставалось низким через 2 года наблюдения (составляло соответственно: 8,5%,15,6%, 23,3%). Доля пациентов (в %) со средней и тяжелой степенью тяжести ДН за период ведения значительно снизилась (<0,05) у больных 1-й подгруппы (до 8,3%), 2-й подгруппы (до 13,5%) в меньшей мере у лиц 4-й подгруппы (до 32,4%) и практически не отмечено изменений у больных (79,8%) контрольной подгруппы.

При этом доля пациентов с данной степенью дыхательной недостаточности стабильно удерживалась на таком же низком уровне в течение 2-го года диспансерного наблюдения у лиц 1-й (8,5%), 2-й (7,3%), 4-й (26,3%) подгрупп и оставалась высокой (86,0%) у больных контрольной группы. Вместе с тем, частота обострений БА и АГ в течение 1-го и  2-го года диспансерного наблюдения была меньше (<0,05) в 4,5 раза по сравнению с исходной как у больных 1-й подгруппы (8,5% и 9,2%), так и  у лиц 2-й подгруппы (7,5% и 8,3%), в меньшей мере (в 2,5 раза) снижалась (<0,05) у пациентов 4-й группы (33,6% и 35,7%) и оставалась на высоком уровне (79,5% и 81,2%) у пациентов контрольной группы.

В исходном состоянии у больных 1-й, 2-й, 3-й, 4-й подгрупп уровень САД (мм рт.ст.) составлял в среднем соответственно: 155,3±3,2; 158,4±3,5; 155,2±3,2; 157,2±4,3; ДАД (мм рт.ст.) соответственно: 93,8±3,2; 96,4±3,5; 94,5±2,4; 95,3±1,7. В процессе диспансерного наблюдения и лечения через 2 года уровень САД и ДАД (мм рт.ст.) стабильно нормализовался (<0,05) у больных 1-й (128,2±3,2 и 82,7±3,1), 2-й (123,5±1,3 и 85,7±2,6), 4-й (133,4±2,1 и 92,2±1,4) подгрупп и существенно не изменился у пациентов (составлял 155,3±2,3 и 91,5±3,1) 3-й  контрольной подгруппы.

Спирографические показатели у всех больных бронхиальной астмой с артериальной гипертонией  в исходном состоянии были значительно ниже таковых у здоровых. Отмечено нарушение функции внешнего дыхания по обструктивному типу На фоне усовершенствованной программы ведения больных бронхиальной астмой с артериальной гипертонией  в течение 1-го года наблюдения показатели ЖЕЛ, ФОВ1, МОС25, МОС50, МОС75 как у больных 1-й подгруппы, так и у пациентов 2-й подгруппы нормализовались (<0,01; <0,001) и стабильно удерживались на этом уровне в течение 2-го года диспансерного наблюдения.

В процессе проводимой диспансеризации у больных 4-й подгруппы указанные показатели ФВД: ФОВ1, МОС25, МОС50, МОС75 через 1 год значительно (<0,01; <0,001) увеличились и оставались в течение 2-го года наблюдения на достаточно высоком уровне, но были ниже (<0,05) таковых у здоровых. При этом показатели ЖЕЛ у больных 3-й подгруппы существенно (<0,05) не изменились и были ниже таковых (<0,05) у здоровых (табл.1).                                                            

  Таблица 1

Динамика спирографических показателей больных бронхиальной астмой  с артериальной гипертензии

при проведении диспансеризации и реабилитации

Показатели ФВД

Больные А группы

Здоровые

n=35

1-ая подгруппа n=44

2-ая подгруппа n=35

4-я подгруппа n=33

Контр.

подгруппа

n=33

ЖЕЛ

100,1±2,9

1)85,2±1,32

2)93,5±2,3**

3)97,1±3,2***

1)80,7±2,6

2)91,2±1,7***

3)97,5±2,4***

1)82,3±2,5

2)82,4±2,7*

3)86,1±2,36*

1)83,2±2,4

2)75,3±2,6

3)71,2±2,4*

ФОВ1

93,4±2,31

1)63,3±1,7

2)85,6±2,3***

3)92,3±2,5***

1)63,3±1,7

2)88,7±1,9***

3)93,4±2,5***

1)60,7±1,8

2)76,4±2,6**

3)77,4±1,2***

1)65,2±1,5

2)64,3±3,4

3)65,6±1,6

МОС25

87,6±6,41

1)49,2±1,72

2)83,5±2,32***

3)86,4±2,7***

1)46,8±1,3

2)84,7±2,4***

3)85,6±3,5***

1)48,2±2,4

2)62,5±2,5*

3)73,4±1,2***

1)49,5±1,4

2)43,2±2,6*

3)40,3±1,4**

МОС50

88,8±3,42

1)43,7±2,3

2)83,5±3,5***

3)86,6±2,7***

1)42,7±2,1

2)85,5±1,8***

3)88,3±2,4***

1)39,9±3,6

2)73,5±2,3***

3)75,3±1,4***

1)43,4±2,8

2)42,3±3,7

3)41,6±2,6

МОС75

92,0±5,9

1)45,1±2,9

2)83,4±2,7***

3)85,5±3,4***

1)40,6±2,3

2)84,6±2,4***

3)86,5±3,7***

1)44,6±1,7

2)71,3±2,6***

3)72,8±1,7***

1)45,2±1,3

2)44,2±2,1

3)43,6±2,6

Примечание:        1 – показатели ФВД (%Д) до взятия на учет; 2 – через 1 год диспансерного наблюдения; 3 – через 2 года диспансерного наблюдения. р – достоверность различий между (1) - исходными показателями ФВД и показателями (2) - через 1 год  и (3) - 2 года диспансерного наблюдения * – р<0,05, *** – р<0,01; *** – р<0,001 

       В результате лечения гипотензивными препаратами у больных 4-й и 5-й подгрупп группы А отмечалась положительная динамика клинических симптомов связанных с АГ, что проявлялось исчезновением  головной боли, боли в области  сердца, раздражительности, нормализацией сна, снижением (р<0,05) САД и ДАД. При этом САД и ДАД в процессе диспансеризации нормализовалось только у больных 4-й подгруппы (составляли соответственно: 128,3±2,6 и 74,5±2,8 мм.рт.ст.) .

       Результаты эхокардиографического исследования показатели, что под влиянием лечения у больных 4-й подгруппы показатель ФВЛЖ% увеличился (р<0,05) до нормы, а показатели КСРЛЖ% ККДОЛЖ, КСОЛЖ, Е/АПЖ, Е/ЛПЖ достоверно (р<0,05) снизились до нормы, что свидетельствовало о значительном улучшении систолической и диастолической функции левого  и правого желудочков.

        Вместе с тем, у пациентов 5-й подгруппы на фоне лечения отмечались тенденция к изменению (р<0,05) этих показателей в сторону нормализации (составляли: 59,4±2,2%; 4,08±0,02 мл; 130,4±3,2 мл; 55,7±2,3 мл), но достигли уровня здоровых только показатели КСР, КДО, КСО. Следует отметить, что СДЛА у больных 4-й подгруппы в процессе диспансеризации нормализовалось (снизилось с 35,7±2,4 до 25,3±2,5 мм рт.ст.), тогда как у лиц 5-й подгруппы этот показатель имел тенденцию (р<0,05) к снижению и после лечения (30,2±2,4 мм рт.ст.) не достиг уровня здоровых (23,2±1,5 мм рт.ст.).

       Таким образом, побочные реакции эналаприла (сухой кашель, ангионевротический отек слизистой мелких бронхов) препятствовали восстановлению показателей  ФВД до нормы. При этом эналаприл в меньшей мере, чем  у пациентов, получающих телмисартран улучшал систолическую функцию левого желудочка, снижал системное АД и систолическое давление в легочной артерии. По-видимому, больным с ассоциацией БА и АГ не рекомендуется  длительное применение эналаприла. В то же время у больных контрольной группы в процессе 2-х летнего наблюдения показатели ФВД имели тенденцию (<0,05) к снижению.

При изучении качества жизни у пациентов бронхиальной астмой с артериальной гипертензией выявлено, что исходный уровень КЖ у больных БА и АГ во всех подгруппах и в группе сравнения (контрольной) до реализации новой программы ведения больных был значительно ниже уровня здоровых людей (<0,05; <0,001). В частности по сравнению с группой здоровых лиц у пациентов бронхиальной астмой с артериальной гипертензией достоверно (<0,05) были снижены показатели, характеризующие физическое состояние (ФА, РФ, Б, ОЗ) и психический статус (ЖЕ, СА, РЭ, ПЗ, СС).

При повторном интервьюировании через 2 года у больных 1-й и 2-й подгрупп выявлены более выраженные, чем у больных  контрольной подгруппы изменения по всем шкалам опросника (табл. 2). У пациентов 1-й и 2-й подгрупп наблюдалось улучшение физической активности (соответственно с 32,4±2,5 и 28,3±2,8 до 66,3±2,3 и 68,2±2,4), жизнеспособности (соответственно 26,3±2,3 и 27,5±1,7 до 68,3±2,4 и 68,4±2,3), общего здоровья. Эти показатели у них приблизились к условной норме здоровых людей. В 3-й группе пациентов программа ведения больных достоверно (<0,01; <0,001) повышала КЖ больных БА с АГ по всем критериям опросника, но при повторном опросе все показатели КЖ не достигли уровня здоровых людей и достоверно отличались (<0,05) от условной нормы. При этом, показатели КЖ характеризующие физическое состояние, психический статус у больных контрольной группы после 2-х лет обследования существенно не изменились (>0,05).

Таблица 2

Динамика показателей качества жизни по опроснику SF-36 у пациентов бронхиальной астмой с сопутствующей артериальной гипертензией в зависимости от способа диспансеризации

Разделы

SF-36

Подгруппы больных M±m

1-ая подгруппа n=44

2-ая подгруппа n=35

Контр. подгруппа n=33

Здоровые

n=35

ФА

32,4±2,5

28,3±2,8

31,3±1,8

78,6±3,2

66,3±2,3

68,2±2,4

53,3±2,3

РФ

29,3±3,5

26,4±2,7

32,2±3,3

72,4±2,1

67,2±2,7

72,4±3,5

53,1±1,5

Б

47,3±3,8

45,2±2,7

45,4±2,4

75,2±2,4

68,4±3,2

74,3±3,4

63,2±3,2

ОЗ

29,6±1,3

32,3±3,2

26,4±2,8

76,4±3,1

67,5±2,7

74,3±3,5

52,1±3,6

ЖС

26,3±2,3

27,5±1,7

26,4±2,1

71,6±3,4

68,3±2,4

68,4±2,3

54,5±2,8

СА

31,7±2,6

26,4±2,4

31,4±3,1

82,4±4,2

56,3±2,3

56,1±2,4

46,5±3,4

РЭ

25,3±2,7

23,7±3,3

26,1±1,5

65,3±3,2

63,6±2,4

64,3±3,2

55,3±2,5

ПЗ

27,3±3,1

26,4±3,2

23,6±3,2

72,4±3,6

53,4±2,5

55,2±1,3

52,5±2,1

СС

27,3±2,4

26,5±2,3

28,2±2,5

56,4±3,3

54,3±2,5

53,6±2,7

55,4±2,3

Примечание:        в числителе – показатели до применения новой программы ведения больных; в знаменателе – показатели через 2 года диспансеризации.

В процессе диспансерного наблюдения и лечения гипотензивными препаратами у больных 4-й и 5-й подгрупп отмечалась положительная динамика клинических симптомов связанных с АГ, что проявлялось исчезновением  головной боли, боли в области  сердца, раздражительности, нормализацией сна, снижением (р<0,05) систолического и диастолического артериального давления. При этом САД и ДАД в процессе диспансеризации нормализовалось только у больных 4-й подгруппы (составляли соответственно: 126,2±2,6 и 78,4±2,6 мм рт.ст.). Показатели  функции внешнего дыхания также были достоверно лучше (p<0,05) в подгруппе пациентов получающих телмисартран.

Анализируемые итоговые значения (по всем координатам) показателя асимметрии (rX) и общий объём многомерного параллелепипеда V (General V value), дают широкое представление о параметрах функции внешнего дыхания.

Отметим, что размерность фазового пространства в двух случаях одинакова (m=8). Это означает, что число признаков, в которых определялся вектор состояния ФВД в двух группах достаточно большое.

В рамках разработанного подхода, возможно, производить дифференцировку квазиаттракторов движения вектора состояния ФВД и оценку уровня значимости диагностических признаков, а также определять их вес.

Таблица 4

Результаты идентификации параметров квазиаттракторов движения вектора состояния функции внешнего дыхания (ВСФВД) в 4-ой и 5-ой группах

(Х0 – ЖЕЛ, Х1 – ФЖЕЛ, Х2 – ФОВ1, Х3 – МОС25,

– МОС50, Х5 – МОС75, Х6 – ИнТ)

5 группа

4 группа

Размерность фазового пространства = 8

IntervalX0= 8  AsymmetryX0= 0.3819

IntervalX1= 1  AsymmetryX1= 0.4961

IntervalX2= 4  AsymmetryX2= 0.4716

IntervalX3= 3  AsymmetryX3= 0.4961

IntervalX4= 12  AsymmetryX4= 0.2425

IntervalX5= 4  AsymmetryX5= 0.4912

IntervalX6= 8  AsymmetryX6= 0.3814

IntervalX7= 7  AsymmetryX7= 0.3863

General asymmetry value rX = 6.6557

General V value vX = 258 048

Размерность фазового пространства = 8

IntervalX0= 12  AsymmetryX0= 0.4013

IntervalX1= 1  AsymmetryX1= 0.4961

IntervalX2= 2  AsymmetryX2= 0.4941

IntervalX3= 1  AsymmetryX3= 0.4961

IntervalX4= 12  AsymmetryX4= 0.2500

IntervalX5= 2  AsymmetryX5= 0.4824

IntervalX6= 12  AsymmetryX6= 0.4003

IntervalX7= 12  AsymmetryX7= 0.4235

General asymmetry value rX = 9.1377

General V value vX = 82 944

V=144

Положение аттрактора ВСФВД а 3-х мерном фазовом пространстве состояний (х2 - ФОВ1, х3 – МОС25, х4 – МОС50)

V=84

Положение аттрактора ВСФВД а 3-х мерном фазовом пространстве состояний (х2 - ФОВ1, х3 – МОС25, х4 – МОС50)

V=288

Положение аттрактора ВСФВД а 3-х мерном фазовом пространстве состояний (х0 – ЖЕЛ, х5 – МОС75, х6 – ИнТ)

V=256

Положение аттрактора ВСФВД а 3-х мерном фазовом пространстве состояний (х0 – ЖЕЛ, х5 – МОС75, х6 – ИнТ)

Из таблицы 4 следует, что показатели объема (General V value) в 4-ой группе, получивших в комплексном лечении телмисартран (40-80 мг. в сутки) в три раза меньше, чем у пациентов 5-ой группы, получивших в комплексном лечении эналаприл 5-10 мг. в сутки. General V value в  5-ой группе составил 258 048, а в 4-ой - 82 944, что указывает на большую эффективность предложенного метода лечения.

Также с помощью программы «Indentity 4» в графическом варианте возможно определить положение квазиаттракторов движения ВСФВД в трехмерном фазовом пространстве. Для этого выбрали наиболее значимые параметры в первом случае: ФОВ1, МОС25, МОС50 и во втором случае –  ЖЕЛ, МОС75, ИнТ.

Наиболее хаотическая динамика ВСФВД наблюдается 5-ой группе. Объем трехмерного параллелепипеда, ограничивающего квазиаттрактор поведения вектора ФВД в этой группе составлял 144 и 256 у.е., а в 4-ой  – 84 и 288 у.е. группе. Полученные данные свидетельствуют о наличии существенных разбросов в параметрах ВСФВД, что свидетельствует о лучших показателях ФВД по представленным параметрам в 4-ой группе.

Также определено расстояние между центрами двух аттракторов (Z) по данным двум групп. В нашем случае они составляют 0.3919. методом исключения отдельных признаков с помощью ЭВМ, который исключает влияние Xi – признаков на величину Z (расстояние между центрами квазиаттракторов).

При исключении отдельных признаков было установлено, что более значительным является признак X6 – ИнТ, Х2 – ФОВ1  и Х0 – ЖЕЛ.

Таким образом, в связи с побочной реакцией эналаприла, терапевтический эффект ступенчатой терапии у больных 5 подгруппы был ниже, чем у больных  4 подгруппы, получающих в общем комплексном лечении телмисартран.

При проведении иммунологического обследования в исходном состоянии выявлено у всех больных снижение (р<0,05; р<0,01) по сравнению со здоровыми СД3+% (соответственно до 45,2±1,6 и 43,8±2,2), СД4+%, (до 23,2±1,6 и 22,7±1,5) показателей фагоцитоза. ИЗФ (до 0,63±0,07 и 0,64±0,12), НСТ теста (до 34,2±2,1 и 36,5±2,3), IgА (1,51±0,24 и 1,32±0,4 мг/мл).

Повышение СД8+%, уровня IgЕ (соответственно до 403,1±19,2 и 357,6±32,5 МЕ/мл), IgG,  IgМ, ЦИК, ИС, нарушение соотношения СД4+/СД8+%, (составляет соответственно 0,53±0,02и 0,54±0,1 при норме 1,9±0,08, р<0,05).

Исследования показали, что после первого года диспансерного наблюдения, реабилитационных мероприятий у больных 1-й подгруппы количество СД3+% повысилось до уровня нормы 69,4±2,6% (р<0,05), СД4+ (38,5±1,7%), снизилось до уровня нормы количество СД8+% (19,5±1,8%), ЦИК (с 59,8±1,3 усл.ед. до 32,4±1,6 при р<0,01), нормализовалось соотношение СД4+/СД8+% (составляло 1,65±0,21%, р<0,05), что сопровождалось достоверным снижением СИ (с 15,3±1,7 до 11,3±1,4%); достоверно повысились показатели НТС теста (до 49,8±2,4%, р<0,05), ИЗФ (с 0,69±0,07 до 1,32±0,32, р<0,05), IgА мг/мл (c 1,16±0,24  до 2,25±0,16, р<0,05), существенно снизился, но не нормы IgЕ (с 401,8±23,4 МЕ/мл до 245,4±13,7 МЕ/мл), показатели IgG,  IgМ существенно не изменились. Наряду с этим у больных контрольной группы через 1 год показатели клеточного, гуморального иммунитета, фагоцитоза не изменились (р<0,05).

Усовершенствование метода диспансериза­ции, использование частого контроля за состоянием больного, гибкой коррекции доз высокоэффективных препаратов формотерол/будесонид, тиотропия бромида в сочетании с обучением больных, применением методов легочной реабилитации позволяет достигнуть значи­тельных положительных результатов в коррекции, восстановлении до нормы иммунного статуса больных бронхиальной астмы. В иммунореабилитации больных БА с АГ наряду с рациональным регулярным лечением, использованием антиоксидантов, имеют большое значение немедикаментозные методы — массаж, микросуана.

В процессе исследования изучили влияние лизиноприла на показатели функции внешнего дыхания у больных БАСТ И БАТТ с сопутствующей артериальной гипертонией. Исследование спирографических показателей проводилось до и через 1 год диспансерного наблюдения.

Используя методы системного анализа выявлено, что показатель объема (General V value) в подгруппе до лечения составил 241 920,  на фоне проводимой терапии больным БАСТ с АГ с применением лизиноприла, отмечено улучшение показателей ФВД, о чем свидетельствует уменьшение объема (General V value) в десятки раз – 13 072, а так же положение квазиаттракторов движения ВСФВД в трехмерном фазовом пространстве по наиболее значимым показателям  ФОВ1, МОС25, МОС50. Наиболее хаотическая динамика ВСФВД отмечена в этой группе до лечения - объем трехмерного параллелепипеда, ограничивающего квазиаттрактор поведения вектора ФВД в этой группе составил 280 у.е., а после проведенной терапии - 128 у.е. Подобная ситуация складывается и с подгруппой больных (БАТТ+АГ). Показатель объема (General V value) в подгруппе до лечения лизиноприлом составил 609 920, после терапии с применением лизиноприла – 126 412.

При изучении положение квазиаттракторов движения ВСФВД в трехмерном фазовом пространстве по наиболее значимым показателям  ФОВ1, МОС25, МОС50 отмечено, что наиболее хаотическая динамика ВСФВД выявлена в группе до лечения - объем трехмерного параллелепипеда, ограничивающего квазиаттрактор поведения вектора ФВД  составил 1372 у.е., а после проведенной терапии - 676 у.е.

Таким образом, результаты исследования показали, что в комплексное лечения больных БАСТ, БАТТ с сопутствующей АГ целесообразно включать лизиноприл в суточной дозе 20 мг.

При анализе результатов диспансеризации и реабилитации больных ХОБЛ группы А выявлено, что доля пациентов, имевших среднетяжелое и тяжелое обострение ХОБЛ через 2-3 года диспансерного наблюдения среди больных 1-й подгруппы стабильно оставалась на низком уровне (7,6% и 3,8% соответственно), тогда как у пациентов 3-й подгруппы отмечалась тенденция к ее повышению (соответственно до 26,3% и 35,4 %); среди больных 2-ой подгруппы также наблюдалось достоверное (р<0,05) повышение, соответственно до 45,3% и 63,6%.

Показатели функции внешнего дыхания (ЖЕЛ; ОФВ1; ОФВ1/ФЖЕЛ; МОС25; МОС75) как до, так и после диспансерного наблюдения были достоверно (р<0,05) ниже таковых у здоровых лиц, но тем не менее имели умеренную, но стабильную положительную (р<0,05) динамику в течение первых 3 лет  диспансерного наблюдения у пациентов 1-й подгруппы. Положительная разница по сравнению с исходной ЖЕЛ в среднем составляла 13,5%, 7,8%, 7,4%; ОФВ1 – 11,7%, 12,4% и 6,3%; ОФВ1/ФЖЕЛ – 8,5%, 6,4% и 9,7%; МОС25 – 13,4%, 15,5% и 12,4%; МОС75 – 15,4%, 17,3% и 14,3%.

У больных 3-й подгруппы за исследуемый период достоверно (р<0,05) увеличились только ОФВ1, МОС25, МОС 75, в то время как показатели ЖЕЛ и ОФВ1/ФЖЕЛ имели только тенденцию к повышению. При этом у пациентов 3-й подгруппы на протяжении всего периода диспансерного наблюдения отмечалась положительная стабильная разница средних показателей: ЖЕЛ соответственно 4,2%, 4,3% и 3,2%; ОФВ1 – 10,4, 7,6% и 8,3%; ОФВ1/ФЖЕЛ – 3,4%, 2,1% и 2,6%; МОС25 – 5,3%, 9,1% и 7,9%; МОС75 –6,2%, 5,1% и 7,4. В то же время у пациентов 3-й подгруппы средние показатели функции внешнего дыхания по сравнению с таковыми у лиц 1-й подгруппы были достоверно (р<0,05) ниже. В процессе диспансеризации у пациентов 2-й подгруппы отмечалось умеренное, но достоверное (р<0,05) снижение ОФВ1 и МОС75, а также тенденция к снижению средних величин ЖЕЛ, ОФВ1/ФЖЕЛ и МОС25.

Анкетирование, проведенное  при помощи общего опросника SF-36, подтвердило снижение исходного уровня качества жизни (КЖ) у больных ХОБЛ 1-3-й подгрупп в одинаковой мере. По сравнению с группой здоровых лиц у пациентов с ХОБЛ достоверно были снижены как до, так и после 3-х лет наблюдения, показатели, характеризующие физическое состояние.

В результате диспансерных реабилитационных мероприятий при повторном интервьюировании через 4 года у пациентов 1-3-й подгрупп  отмечалась почти в равной мере позитивная разница (по сравнению с исходными показателями) параметров, характеризующих физическое состояние: ФА составляла соответственно 12,4% и 16,5%, РФ – соответственно 13,3% и 10,2%, Б – соответственно 13,6% и 14,5%, ОЗ – соответственно 34,2% и 15,2%. Через 4 года у пациентов 1-й подгруппы положительная разница показателей, характеризующих  психический статус, увеличилась в большей мере, чем у больных 3-й подгруппы, и составляла, по данным ЖС, соответственно 25,3% и 13,6%; СА – соответственно 29,3 и 20,1%; РЭ – соответственно 15,3 и 7,4%; ПЗ – соответственно 23,7 и 22,6%.

Клиническое улучшение у пациентов 1-й и 3-й подгрупп сопровождалось повышением толерантности к физической нагрузке, увеличением теста с 6-минутной ходьбой соответственно с 374,4±5,4 м до 398,6±5,2 м (р<0,05) и с 348,4±6,4 до 392,3±5,5 м (р<0,05) по сравнению со 2-й группой, у которых этот показатель имел тенденцию к увеличению с 358,5 ±6,5 м до 389,6±4,3 м (р<0,05).

При анализе результатов дифференцированного комплексного лечения больных группы А установлено, что наиболее выраженный положительный терапевтический эффект наблюдался у больных 1-й и 3-й подгрупп, получавших курсы лечения алмитрином, по сравнению с контрольной, 2-й подгруппой, получавшей стандартное лечение.

У больных ХОБЛ группы Б установлено, что наиболее выраженный положительный терапевтический эффект наблюдался у пациентов 1-й и 4-й подгрупп, в отличии от контрольной группы. Применение алмитрина бисмесилата в сочетании с дозированными пешеходными прогулками и базисной терапией у больных 4-подгруппы ХОБЛ способствует более выраженному уменьшению бронхиальной  обструкции на всех уровнях дыхательных путей и гипоксемии, приводит к улучшению качества жизни пациентов. На фоне данной терапии отмечено уменьшение количества обострений ХОБЛ и соответственно снижению необходимости в стационарном лечении данной категории больных.

У больных 3-й подгруппы группы В (в отличии от контрольной подгруппы отмечался более выраженный терапевтический эффект на фоне щадящей лечебной БФС без антибактериальных препаратов, при этом  у больных основной группы ремиссия с нормализацией эндоскопической картины.

В результате проведенных исследований установлено, что в исходном состоянии как у больных 1-й подгруппы группы А так и у пациентов 2-й подгруппы, группы А отмечалось достоверное снижение показателей клеточного иммуни­тета: СДз+(%), СД4+(%), СД8+(%), СД22+(%), СД16+(%) (соот­ветственно до 26,3±1,8 и 28,4±1,7; 23,5±1,5 и 19,4±1,3; 7,5±1,7 и 6,9±1,4; 12,5±1,4 и 9,6±1,3; 6,1±1,4 и 5,7±1,5), фагоцитоза нейтрофилов ИЗФ%, НСТ% (соответственно: до 5,9±1,5 и 5,6±1,2; 0,7±0,02 и 0,65±0,17), сыворо­точного JgA (1,25±0,32 мг/мл и 1,17±0,12 мг/мл), повышение JgG, JgM (до 19,5±1,3мг/мл и 17,2±1,8мг/мл, 3,4±0,24 мг/мл и 2,8±0,12 мг/мл).

На фоне диспансеризации и реабилитации у больных ХОБЛ 1-й группы достоверно повысились до уровня здоровых лиц показатели СД3+ (до 53,5 ±1,9%), СД4+ (до 34,5±1,6%), СД8+ (до 17,4±1,3%), СД16+ (до 15,6±1,2%) (p<0,001), ИЗФ (до 1,6±0,09), НСТ (до 5,1±0,34%), JgA (мг/мл) (до 1,68±0,21) (р<0,05), имел тенденцию к по­вышению показатель СД22+(до 12,5±1,6%), и достоверно не изменились JgG (после лечения 17,4±1,62 г/мл, р<0,05), JgM (после лечения 1,6±0,25 мг/мл, р<0,05). При этом у больных 2-ой подгруппы получающих общепри­нятое лечение иммунологические показатели после 3-х лет существенно не изменились (р<0,05).

Таким образом, у пациентов, страдающих  БА с АГ и ХОБЛ на Севере отмечаются значительные иммунологические нарушения в частности признаки вторичного иммунодефицита, которые выражались в снижении показателей клеточного гуморального иммунитета, фагоцитоза нейтрофилов. Состояние иммуносупрессии вероятно связано как непосредственно  с частыми обострениями БА с АГ, ХОБЛ, так и с влиянием суровых (с признаками экстремальности) климатических условий урбанизированного Севера.

На развитие воспалительного процесса при повышении уровня ПАГ указывают CRP, провоспалительные цитокины  IL-5, IL-8, ФНОа, уровень которых увеличивается по мере повышения ПАГ. Это отчетливо видно при анализе количества цитокинов у больных БАСТ с ПАГ в период стабильной ремиссии БА, когда значительно уменьшается доля БА в воспалительном процессе. Повышение уровня ФНОа  рассматривается многими авторами как фактор повреждения эндотелия сосудов. Так, установлено наличие связи между титром ФНОа и NO-зависимой релаксации плечевой артерии, ФНОа способствует повышению продуктов ПОЛ, свободных радикалов и вероятно, является причиной усиления процессов апоптоза эндотелия сосудов, снижения активности NO. Эндотелийзависимая релаксация сосудов снижается. Кроме регуляции воспалительной реакции, IL-8, ФНОа стимулируют пролиферацию эндотелиоцитов, привлекают в очаг воспаления клетки крови, усиливают синтез коллагена фибробластами, что при развитии воспаления в сосудах ведет к ремоделированию стенки сосудов, что так же играет роль в повышении ПАГ. Наряду с этим установлены четкие различия в уровне цитокинов у больных БАСТ с ПАГ по сравнению с пациентами БАСТ с ЭАГ, при одинаково высоком АД, что необходимо учитывать в комплексном лечении подобного рода больных.

Учитывая особенности течения БА с АГ, ХОБЛ и усовершенствовав технологии диспансеризации и реабилитации данной категории больных в климато-экологических условиях Севера, разработав и внедрив региональную программу оптимального (с позиции максимальной интенсификации медицинских мероприятий) удалось добиться  контроля над БА с АГ и ХОБЛ у 72-95% больных.

ВЫВОДЫ

  1. В ХМАО - Югре выявлен высокий уровень заболеваемости бронхолегочной патологией (бронхиальной астмой, хронической обструктивной болезнью легких), в 75% наблюдений обусловленный техногенным загрязнением воздуха, резкой, с большой амплитудой, флюктуацией метеофакторов, высокой активностью магнитных бурь, а также отмечается частое сочетание бронхиальной астмы с артериальной гипертензией и развитие пульмогенной артериальной гипертензии.
  2. Увеличение концентрации цитокинов  IL-5, IL-8, ФНОа в крови у больных БА может являться одним из маркеров формирования пульмогенной артериальной гипертензии.
  3. Оптимизация программы управления процессами реабилитации и диспансеризации больных бронхиальной астмы с артериальной гипертензией достоверно (р<0,001) повышает качество жизни этой категории больных, способствует нормализации спирографических и эхокардиографических показателей и достоверно (р<0,05) снижает длительность временной нетрудоспособности.
  4. Использование в комплексном лечении комбинации препаратов  формотерол/будесонид/телмисартран на фоне усовершенствованной программы диспансеризации и реабилитации позволило обеспечить лучшие результаты лечения больных бронхиальной астмы с артериальной гипертензией по сравнению с группой пациентов, получающих формотерол/будесонид/эналаприл, вследствие исключения побочных реакций эналаприла (кашель, ангионевротический отек).
  5. Предлагаемая усовершенствованная технология диспансеризации и реабилитации больных хронической обструктивной болезнью легких позволила достоверно (р<0,05) снизить частоту обострений, госпитализаций, улучшить показатели функции внешнего дыхания, систолической функции сердца и качества жизни. 
  6. Использование в комплексном лечении больных хронической обструктивной болезнью легких эндобронхиальной терапии усовершенствованным методом импульсного орошения бронхов (при щадящей бронхофиброскопии), применяя для санации бронхов физиологический раствор с гепарином (10-15 т. ЕД), позволило добиться ремиссии хронической обструктивной болезни легких, купировать воспалительный процесс бронхиальной стенки, снизить выход эффекторных клеток воспаления в бронхиальное пространство и улучшить бронхиальную проходимость.
  7. Применение методов системного анализа позволило достоверно оценить  и подтвердить эффективность предлагаемого комплексного лечения у больных с хроническими обструктивными заболеваниями легких.

Практические рекомендации:

1.        При создании системы комплексного сезонного территориального медико-экологического мониторинга в условиях Севера необходимо учитывать негативное влияние техногенных факторов, выраженную межсуточную изменчивость метеофакторов, активность и продолжительность магнитных бурь.

2.        В условиях ХМАО-Югры в лечении, профилактики обострений, прогрессирования легочной сердечной недостаточности, предотвращения выхода  на инвалидность, повышения качества жизни у пациентов бронхиальной астмой средней и тяжелой степени тяжести с артериальной гипертензий рекомендованы к внедрению усовершенствованные и новые технологии диспансеризации (с контролем состояния пациентов и гибкой  коррекцией терапии 10-14 раз в 1-й год наблюдения, затем 4-6 раз в году; с применением комбинации препаратов формотерол/будесонид/тиотропия бромид/телмисартран; небулайзерной  домашней терапии, антиоксидантов токоферола/аскорбиновой кислоты; обучения в Астма-школе; физического тренинга диафрагмы с БОС), а в период ремиссии необходимо включать такие реабилитационные мероприятия как курсы (2 раза в году) глубокого массажа всего тела (по методу  Л.И. Суходоловой, 2006), микросауны способствующие повышению качества жизни пациентов, обеспечивающие контроль над бронхиальной астмой с артериальной гипертензией у 95 % больных. При этом рекомендуется также использовать 2-й вариант усовершенствованной диспансеризации (с применением финансово-щадящих программ) без курсов реабилитации с включением в ОКЛ беродуала/бекламетазона ЭКО или будесонида/теопека по требованию лизиноприла или 2-й схемы формотерол/будесонид/телмисартран.

3.        С целью оптимизации гипотензивной терапии у больных с ассоциацией бронхиальной астмой с артериальной гипертензией II стадии, II степени необходимо включать в программу ведения подобного рода больных телмисартран (20-80 мг в сутки) или лизиноприл (10-20 мг в сутки).

4.        Для повышения качества жизни, снижения случаев госпитализаций, вызовов бригады скорой помощи, временной нетрудоспособности, инвалидизации у больных хронической обструктивной болезнью легких необходимо максимально интенсифицировать проводимое ступенчатое лечение (с включением в ОКЛ комбинированного препарата (формотерол/будесонид) / тиотропия бромида / теопека / алмитрина, антиоксидантов, иммуномодулятора ликопида; длительной небулайзерной терапии, методики БОС, образовательной программы, ЛФК) с контролем и коррекцией лечения 10-14 раз в году, затем ежегодно 4-6 раз; а в период ремиссий (на фоне применения бронхолитиков по требованию, ИГКС, муколитиков) применение курсов массажа, микросауны, УФО, ЛФК.

5.        С целью повышения качества жизни, достижения стойкой ремиссии у больных хронической обструктивной болезнью легких, рекомендуются к внедрению в ЛПУ региона усовершенствованные технологии диагностического бронхоальвеолярного лаважа, щадящие методы эндобронхиальной терапии (без антибиотиков), усовершенствованная программа управления  процессами диспансеризации, реабилитации больных хронической обструктивной болезнью легких.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

  1. *Карпин В.А., Гудков А.Б., Катюхин В.Н., Игнатов М.К., Зуевская Т.В. Мусатова Н.В. Мониторинг заболеваемости коренного населения Ханты-Мансийского Автономного округа. // Жизнеобеспечение в экстремальных условиях.- Экология человека.- Архангельск, 2003. - С.3-5.
  2. *Еськов В.М., Зуевская Т.В., Добрынина И.Ю. Фазатон мозга в норме и при  патологии. // Периодический теоретический научно – практический журнал. «Вестник новых медицинских технологий». – Тула, 2005, - T.XII, № 3. – С.43-45.
  3. *Ведясова О.А., Еськов В.М., Живогляд Р.Н., Зуевская Т.В., Попов Ю.М. Соотношение между детерминистскими и хаотическими подходами в моделировании синергизма и устойчивости работы дыхательного центра млекопитающих. // Периодический теоретический научно – практический журнал. «Вестник новых медицинских технологий». – Тула,  - Том XII, №2, 2005. – С. 23 – 25.
  4. *Зуевский В.П., Зуевская Т.В., Соколов С.В., Шестакова Г.Н., Добрынин Ю.В., Ершов В.Н. Медико-экологичекий мониторинг в ХМАО. // Проблемы региональной экологии. – М.: - № 3. – 2006. – С. 78 – 82.
  5. *Зуевская Т.В., Зуевский В.П., Шестакова Г.Н., Савин В.А., Добрынин Ю.В. Экологические основы патологии человека в ХМАО. // Проблемы региональной экологии. – М.:  - № 3. – 2006. – С. 82 – 87
  6. *Ушаков В.Ф., Зуевская Т.В., Кострубина В.А., Славнов В.А., Ильина Э.А. Диагностика бронхиальной астмы с холодовой  гиперреактивностью на Севере. //  Известия Самарского научного центра Российской академии наук, специальный выпуск. / XIII Конгресс «Экология и здоровье человека». – Т. 2 – 2008. – С. 168 -171.
  7. *Зуевская Т.В.,  Зуевский В.П., Ушаков В.Ф.,  Дерпак В.Ю., Ильина Э.А.  Климатические и экологические основы патологии человека в Ханты-Мансийском автономном округе – Югре. // Известия Самарского научного центра Российской академии наук, специальный выпуск. / XIII Конгресс «Экология и здоровье человека». – Т. 1 – 2008. – С. 159 -163.
  8. *Зуевский В.П., Соколов С.В., Зуевская Т.В., Ушаков В.Ф., Ильина Э.А. Мониторинг экологической медицинской ситуации в Ханты- Мансийском автономном округе. // Известия Самарского научного центра Российской академии наук, специальный выпуск. / XIII Конгресс «Экология и здоровье человека». – Т. 1 – 2008. – С. 164 -167
  9. *Долгушин А.Е., Зуевский В.П., Дуров А.М., Зуевская Т.В. Сравнительная хронобиологическая характеристика основных физиологических показателей сердечно-сосудистой системы жителей гг. Сургут и Тюмень. // Медицинская наука и образование Урала. - №6 – 2008. – С. 80-82.
  10. *Зуевская Т.В., Ушаков В.Ф., Масалева О.В., Ильина Э.А. Иммунологические аспекты реабилитации больных бронхиальной астмой с сопутствующей артериальной гипертензией на Севере. // Периодический теоретический научно – практический журнал «Вестник новых медицинских технологий». – Тула, 2009. - Том XVI. - №3. – С. 61-62.
  11. *Ушаков В.Ф., Зуевская Т. В., Масалева О.В., Славнов В.А, Ушаков В.В., Прокопьев М.Н. Системный кластерный анализ и разработка оптимального управления программой диспансеризации и реабилитации больных бронхиальной с сопутствующей артериальной гипертензией на Севере. // Периодический теоретический научно – практический журнал. «Вестник новых медицинских технологий». – Тула, 2009. - Том 15. - №1. – С. 161-162
  12. *Ушаков В.Ф., Зуевская Т.В., Ушаков В.В., Славнов В.А. Технология иммунореабилитации больных хронической обструктивной болезнью легких на Севере. // Периодический теоретический научно – практический журнал. «Вестник новых медицинских технологий». – Тула, 2009.  - Том XVI. - №2. – С. 42-43
  13. *Кострубина В.А., Ушаков В.Ф., Зуевская Т.В., Ильина Э.А., Шевченко О.В., Рудницкая И.П. Особенности течения холодовой формы бронхиальной астмы у лиц пожилого возраста и оптимизация программы диспансеризации в условиях высоких широт. // Вестник Санкт – Петербургской государственной медицинской академии им. И.И. Мечникова. – 2009. - №2/1(31). – С.263
  14. *Зуевская Т.В., Ильина Э.А., Кострубина В.А., Ушаков В.Ф., Рудницкая И.П. Особенности течения бронхиальной астмы с легочной артериальной гипертензией у больных пожилого возраста в условиях севера. // Вестник Санкт – Петербургской государственной медицинской академии им. И.И. Мечникова. – 2009. - №2/1(31). – С.252
  15. *Ушаков В.Ф., Зуевская Т.В., Ильина Э.А., Шевченко О.В., Рудницкая И.П., Кострубина В.А. Эффективность диспансеризации больных бронхиальной астмой с легочной артериальной гипертензией пожилого возраста в условиях Севера. // Вестник Санкт – Петербургской государственной медицинской академии им. И.И. Мечникова. – 2009. - №2/1(31). – С.304
  16. *Заволовская Л.И., Зуевская Т.В., Ушаков В.Ф., Ильина Э.А. Иммунологические аспекты реабилитации больных бронхиальной астмой с сопутствующей артериальной гипертензией пожилого возраста на Севере. // Медико – социальная экспертиза и реабилитация. – М., - 2009. -№4. – С. 60-65
  17. *Зуевская Т.В., Заволовская Л.И., Ушаков В.Ф. Диспансеризация и реабилитация больных бронхиальной астмой с сопутствующей артериальной гипертензией пожилого возраста на Севере. // Медико – социальная экспертиза и реабилитация. – М., - 2009. -№4. – С. 56-60
  18. *Ушаков В.Ф., Славнов В.А., Ильина Э.А., Зуевская Т.В.,  Конрат О.Н., Скробова Е.Н. Системный анализ особенностей течения бронхиальной астмы с пульмоногенной артериальной гипертензией на Севере.  // Информатика и системы управления.-Материалы III научной конференции «Системный анализ в медицине». –Благовещенск. -2009. –С. 92-94
  19. *Славнов В.А., Ушаков В.Ф., Зуевская Т.В., Ильина Э.А., Конрат О.Н. Системный анализ экстракардиальных нарушений кровообращения у больных бронхиальной астмой. Информатика и системы управления.-Материалы III научной конференции «Системный анализ в медицине». // Благовещенск. -2009. –С.94-95
  20. *Ушаков В.Ф., Зуевская Т.В., Шевченко О.В., Ильина Э.А., Игнатов С.В., Конрат О.Н., Аушева Ф.И., Архипова Н.Н., Рымогаева Н.В. Клинико – функциональные особенности системной легочной и эссенциальной артериальной гипертензии у больных бронхиальной астмой. // Медицинская наука и образование Урала. - №3 – 2010. – С. 38-40.
  21. *Ушаков В.Ф., Зуевская Т.В., Игнатов С.В., Ильина Э.А., Конрат О.Н., Рымогаева Н.А., Игнатова Н.В., Шевченко О.В. Исследование связи маркеров воспаления с уровнем артериального давления у больных бронхиальной астмой с пульмогенной артериальной гипертензией. // Медицинская наука и образование Урала. - №4 – 2010. – С. 32-36.
  22. *Зуевская Т.В., Ушаков В.Ф., Ильина Э.А., Конрат О.Н., Шевченко О.В.

Особенности динамики цитокинового профиля и антиоксидантных ферментов у больных бронхиальной астмой с холодовой гиперреактивностью, получающих в лечении монтелукаст натрия (сингуляр) в процессе диспансеризации их на Севере. // Медицинская наука и образование Урала. - №4 – 2010. – С. 36-40.

  1. Карпин В.А., Гвоздь Н.Г., Зуевская Т.В. Медицинская экология урбанизированного Севера: Методические рекомендации. – Сургут: Изд-во СурГУ, 2001-32 с.
  2. Прокопьев М.Н., Рыжов А.И., Терехина Л.В. Причинно - факторные эпидемиологические аспекты артериальной гипертензии у работников северных предприятий. // Межвузовский сборник научных трудов. Вып.2.актуальные проблемы адаптации человека / Сургут. - 2002. – С. 62 – 66.
  3. Прокопьев М.Н., Рыжов А.И., Терехина Л.В. Распространенность табакокурения, как факторов риска развития артериальной гипертонии, среди работников северных предприятий. // Межвузовский сборник научных трудов. Вып.2.актуальные проблемы адаптации человека / Сургут. – 2002, – С. 67 – 72.
  4. Зуевская Т.В., Ильина Э.А., Добрынина И.Ю., Добрынин Ю.В., Зуевский В.П. Комплексная характеристика климата г. Сургута. // Международный симпозиум «Экология человека и медико-биологическая безопасность населения» / Греция, о. Крит, г. Ретимно, тезисы докладов- М., 2005 – С.33-36.
  5. Еськов В.М., Добрынина И.Ю., Зуевская Т.В., Попов Ю.М. Фазатонная теория мозга и гомеостаз. // Нейронауки. (Архив клинической и экстремальной медицины). – 2005. - №4 – С. 12-15.
  6. Еськов В.М., Добрынина И.Ю., Зуевская Т.В. Понятие нормы и патологии в фазовом пространстве состояний. // Нейронауки. (Архив клинической и экстремальной медицины). – 2005. - №4 – С. 8-9.
  7. Еськов В.М., Добрынина И.Ю., Зуевская Т.В., Филатов М.А., Третьяков С.А. Норма и патология состояния функциональных систем человека на фазовой плоскости. // Научные труды I съезда физиологов СНГ. –Т.1. – М.: Медицина – Здоровье, 2005.-  С.35
  8. Филатова О.Е., Добрынина И.Ю., Зуевская Т.В., Мишина Е.А., Ожогина О.В. Системный анализ психофизиологиических функций человека в норме и при патологии. // Проблемы нейрокибернетики (материалы 14-ой Международной конференции по нейрокибернетики) 2005. -  С. 25-28.
  9. Еськов В.М., Живогляд Р.Н., Добрынина И.Ю., Зуевская Т.В. Понятие нормы и патологии в фазовом пространстве состояний. // Нейронауки: теоретические и клинические аспекты. - Т.1.-  № 1. Донецк, 2005 - С.40
  10. Еськов В.М., Живогляд Р.Н., Зуевская Т.В., Добрынина И.Ю., Попов Ю.М. Фазатонная теория мозга и гомеостаз. // Нейронауки: теоретические и клинические аспекты. - Т.1.-  № 1. Донецк, 2005 -С.41
  11. Филатова О.Е., Еськов В.М., Зуевская Т.В., Добрынина И.Ю., Филатов М.А. Исследование гомеостаза динамических биосистем в рамках нового системно-кластерного подхода. // Информационные технологии в науке, образовании, телекоммуникации и бизнесе/ Материалы XXXII Международной конференции. – Украина, Крым, Ялта-Гурзуф/ Приложение к журналу «Открытое образование» - 2005. – С.257-258
  12. Дуров А.М., Зуевский В.П., Денежкина В.Л., Зуевская Т.В., Долгушин А.Е. Определение биологического возраста у коренных жителей ХМАО. // Материалы межрегиональной научно-практической конференции Новосибирск.- 2006.–  С. 35
  13. Дуров А.М., Зуевский В.П., Денежкина В.Л., Зуевская Т.В., Алиева О.А. Сравнительная оценка циркадианного ритма показателей сердечно-сосудистой системы у людей, проживающих на юге Тюменской области и у коренных жителей ХМАО. // Материалы межрегиональной научно-практической конференции Новосибирск.- 2006.–  С. 37
  14. Карпин В.А., Неголюк Ю.М., Прокопьев М.Н., Зуевская Т.В. Связь сезонной колебательной динамики магнитного поля земли с состоянием защитных сил организма. // Статьи V Международной научно – практической конференции «Проблемы демографии, медицины и здоровья населения России: история и современность». – Пенза, 2007. – С. 64 – 66.
  15. Бурыкин Ю.Г., Неголюк Ю.И., Карпин В.А., Зуевская Т.В., Прокопьев М.Н. Моделирование биологических систем. // Сборник статей VII Международной научно – практической конференции «Состояние биосферы и здоровья людей». – Пенза, 2007. –  С. 39 – 41.
  16. Карпин В.А., Кострюкова Н.К., Браташов В.А., Дрожжин Е.В., Зуевская Т.В. Влияние геомагнитных возмущений на сезонное течение внутренних болезней. // Учебно – методическое пособие для студентов медицинских вузов. – Сургут, 2007. – 34 с.
  17. Бурыкин Ю.Г., Карпин В.А., Неголюк Ю.И., Зуевская Т.В. Прокопьев М.Н. Системный анализ сезонной колебательной динамики течения сердечно – сосудистых болезней. // Медицинские науки, № 4, 2007. – С. 26 – 30.
  18. Карпин В.А., Неголюк Ю.И., Прокопьев М.Н., Зуевская Т.В. Взаимодействие геофизических и метеорологических факторов в формировании экологической обстановки селитебных зон. // Экология и безопасность жизнедеятельности: Сборник статей VII Международной научно – практической конференции. – Пенза: РИО ПГСХА, 2007.– с. 90 – 91
  19. Славнов В.А., Ушаков В.Ф., Ефимова Л.П., Ильина Э.А., Шевченко О.В., Зуевская Т.В., Масалева О.В. Особенности программы лечения, профилактики сочетанных болезней на Севере. // XVII Национальный Конгресс по болезням органов дыхания: Сборник трудов конгресса. – Казань, 2007. – С. 153
  20. Зуевская Т.В., Пьянова С.Д., Вылегжанина М.В., Пачганова О.Г. Оценка уровня знаний и отношения к болезни пациентов, страдающих артериальной гипертензией, посредством анкетирования. // Материалы межрегиональной научной конференции «Актуальные проблемы теоретической, экспериментальной и клинической медицины». – Ханты – Мансийск, 2008. – с. 95 – 97.
  21. Зуевский В.П., Зуевская Т.В., Петрук Н.Н. Особенности экологической патологии человека в ХМАО. // Актуальные проблемы патологоанатомической службы муниципальных учреждений здравоохранения. Вопросы экологической патологии. Современные методы морфологической диагностики в патологоанатомической практике /Материалы Всероссийской научно – практической патологоана-томической конференции. – Челябинск. – 2008. – с. 101-103.
  22. Зуевская Т.В., Ушаков В.Ф., Соколов С.В., Ушаков В.В., Ильина Э.А., Конрат О.Н. Влияние климато – экологических факторов на возникновение и течение бронхолегочной патологии в условиях Севера. // Изд-во «Типография «Печатное дело». Ханты – Мансийск,  2008. – 150 с. (Монография). 

*-отмечены публикации в изданиях, входящих в перечень ВАК

Получена приоритетная справка на изобретение № 2009138594/14(054692) «Способ предотвращения холодового бронхоспазма».

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АРА - антагонисты рецепторов ангиотензина

БАСТ - бронхиальная астма средней степени тяжести

БАТТ - бронхиальная астма тяжелой степени тяжести

ПНК - правожелудочковая недостаточность кровообращения

ИАПФ - ингибиторы ангиотезинпревращающего  фермента

РО2  – парциальное давление кислорода в капиллярной крови

ВПИ - время правожелудочкового изгнания

ВПП - время правожелудочкового предизгнания

ВПП/ВУ - индекс отношения времени правожелудочкового предизгна-

ния к времени ускорения легочного потока 

ВУ - время ускорения легочного потока

КИЗА – комплексный индекс загрязнения атмосферы

в/с – внутрисуточная температура

м/с – межсуточная температура

tot – тотальная температура

а/ф – атипичная температура  атмосферного воздуха (Т)

рА - атмосферное давление

ВСО2А – весовое содержание кислорода в атмосферном воздухе

Тв/с - индекс внутрисуточной (в/с)  изменчивости температуры воздуха

Тм/c-индекс межсуточной (м/с) изменчивости температуры воздуха

Т(tot)-индекс тотальной межсуточной  изменчивости температуры

ИЗФ – индекс завершенного фагоцитоза

ЦИК – циркулирующие иммунные комплексы

       Зуевская Татьяна Валерьевна        

ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ И ТЕРАПИИ

ХРОНИЧЕСКИХ обструктивных ЗАБОЛЕВАНИЙ ЛЕГКИХ в условиях

урбанизированного Севера.

14.01.04 – Внутренние болезни

АВТОРЕФЕРАТ

на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Подписано в печать 27.12.10. Формат 6084/16

Усл.печ.л. 2,0 Уч. –изд.л. 1,8

Печать трафаретная. Тираж 100. Заказ_

Отпечатано полиграфическим отделом

Издательского центра ХМГМА

г. Ханты-Мансийск, ул. Мира,40




© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.