WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!


 

На правах рукописи

СУГАК Анна Борисовна

ОСОБЕННОСТИ ПОРАЖЕНИЯ

СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ

У ДЕТЕЙ С РЕВМАТИЧЕСКИМИ БОЛЕЗНЯМИ

ПО ДАННЫМ КЛИНИЧЕСКОГО И УЛЬТРАЗВУКОВОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ

14.01.08 Педиатрия

14.01.13 Лучевая диагностика, лучевая терапия

А в т о р е ф е р а т

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Москва 2011

Работа выполнена в Учреждении Российской академии медицинских наук Научном центре здоровья детей РАМН

Научные консультанты:

доктор медицинских наук, профессор  Алексеева Екатерина Иосифовна

доктор медицинских наук, профессор  Дворяковский Игорь Вячеславович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор  Таточенко Владимир Кириллович

доктор медицинских наук, профессор  Школьникова Мария Александровна

доктор медицинских наук, профессор  Рыбакова Марина Константиновна

Ведущая организация:

ФГУ Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. академика В.И.Кулакова Минздравсоцразвития РФ

Защита состоится «19» апреля 2011 г. в 13.00 часов на заседании диссертационного совета Д 001.023.01 при Учреждении Российской академии медицинских наук Научном центре здоровья детей РАМН по адресу: 119296, Москва, Ломоносовский пр., д.2/62.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Учреждения Российской академии медицинских наук Научного центра здоровья детей РАМН по адресу: 119296, Москва, Ломоносовский пр., д.2/62.

Автореферат разослан «____» _______________ 2011 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета,

кандидат медицинских наук  А.Г.Тимофеева

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы

Ювенильный артрит, ювенильный анкилозирующий спондилоартрит и системная красная волчанка (СКВ) – хронические аутоиммунные воспалительные заболевания, при которых в патологический процесс вовлекаются различные органы и системы организма. Проспективные исследования, проведенные в последние годы, показывают, что взрослые пациенты с ревматоидным артритом и системной красной волчанкой имеют меньшую продолжительность жизни, чем в среднем в популяции (Nicola P.J. et al., 2005; Gabriel S.E., 2008). Это обусловлено, в первую очередь, ростом частоты сердечно-сосудистых заболеваний у данной категории больных (Hurlimann D. et al., 2004; Crowson C.S et al., 2005; Shoenfeld Y. et al., 2005). При ревматических болезнях могут поражаться все структуры сердца с развитием перикардита, миокардита, эндокардита с вовлечением клапанов, нарушений ритма сердца, тромбоза и атеросклероза. Наряду с иммуноагрессивными факторами потенциальным повреждающим действием обладают некоторые лекарственные средства, используемые для лечения ревматических болезней – цитостатики и глюкокортикоиды, при длительном применении которых развиваются фиброз и дистрофия миокарда.

В настоящее время поражение сердца при ревматических болезнях в большинстве случаев протекает со стертой клинической симптоматикой и выявляется лишь при инструментальном обследовании. В связи с этим практически все исследователи отмечают, что распространенность сердечной патологии, обнаруженной посмертно, превышает таковую, установленную прижизненно (Bulkley B.H. et al., 1975; Doherty N.E. et al., 1985). Выявление доклинических признаков поражения сердечной мышцы и атеросклероза сосудистой стенки может позволить уже в детском возрасте выделить пациентов из группы риска по развитию серьезных сердечно-сосудистых осложнений, требующих тщательного наблюдения, назначения профилактической терапии и более агрессивного противовоспалительного лечения. Однако до сих пор не разработаны четкие ультразвуковые диагностические критерии поражения перикарда и миокарда, практически отсутствуют исследования, посвященные изучению структурно-функциональных характеристик миокарда и крупных сосудов у пациентов детского возраста. Немногочисленные исследования, посвященные изучению состояния сердца у детей с ювенильным артритом и системной красной волчанкой, были выполнены более 15 лет назад (Делягин В.М, 1982; Чахунашвили Г.С., 1992), а исследований сердечно-сосудистой системы у пациентов с ювенильным анкилозирующим спондилоартритом в доступной нам литературе обнаружить не удалось. За последние десятилетия значительно улучшились возможности как ультразвуковой, так и лабораторной диагностики, что позволило углубить знания об этиопатогенезе ревматических болезней, а успехи в их лечении позволили повысить качество жизни пациентов. Указанные факторы могут изменить представления о распространенности, структуре и клинической значимости патологии сердечно-сосудистой системы при ревматических болезнях у детей.

Цель работы: установить особенности поражения сердечно-сосудистой системы у детей с ювенильным артритом, ювенильным анкилозирующим спондилоартритом и системной красной волчанкой по данным клинического и ультразвукового методов исследования.

Задачи исследования:

  1. Разработать эхокардиографические критерии диагностики нарушения строения и функции левого желудочка сердца у детей.
  2. Оценить частоту поражения сердца по данным клинического и ультразвукового обследования у больных различными вариантами ювенильного артрита, ювенильным анкилозирующим спондилоартритом и системной красной волчанкой.
  3. Изучить особенности поражения перикарда, миокарда, аорты и клапанного аппарата сердца у больных с ювенильным артритом, ювенильным анкилозирующим спондилоартритом и системной красной волчанкой.
  4. Изучить состояние комплекса интима-медиа общих сонных артерий у детей в норме, при ювенильном артрите, ювенильном анкилозирующем спондилоартрите и системной красной волчанке с помощью ультразвукового метода.
  5. Исследовать влияние различных факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний на состояние стенки общих сонных артерий у детей с ювенильным артритом, ювенильным анкилозирующим спондилоартритом и системной красной волчанкой.

Научная новизна

Впервые предложены для использования возраст-независимые критерии нарушения строения и функции левого желудочка сердца для диагностики расширения его полости, гипертрофии миокарда, снижения его общей сократимости у детей. Установлено, что использование скоростей трансмитрального кровотока и их соотношения для диагностики диастолической дисфункции левого желудочка у детей малоинформативно.

Установлена распространенность поражения сердца у детей с ювенильными артритами и системной красной волчанкой по данным клинического и эхокардиографического обследования при 5-летнем наблюдении. Признаки поражения перикарда, миокарда, аорты и клапанного эндокарда были выявлены у 60% пациентов с различными вариантами ювенильного артрита, у 56% - с ювенильным анкилозирующим спондилоартритом, у 83% - с системной красной волчанкой.

Определены ультразвуковые характеристики поражения перикарда при различных вариантах ювенильного артрита, ювенильном анкилозирующем спондилоартрите и системной красной волчанке. Впервые выявлено, что перикардиальный выпот встречается не только при системном варианте ювенильного артрита (у 53% пациентов), но и у больных с суставным вариантом заболевания (у 22%).

Проведена индивидуальная оценка структурных и функциональных особенностей левого желудочка сердца у детей с ревматическими болезнями с использованием разработанных критериев нарушения его строения и функции. Установлено, что поражение миокарда при системном варианте ювенильного артрита и системной красной волчанке является проявлением иммуноагрессивного механизма самого заболевания, с одной стороны, и стероидной миокардиодистрофии, с другой.

Впервые проведено комплексное ультразвуковое скрининговое исследование состояния сердца у пациентов с ювенильным анкилозирующим спондилоартритом. Выявлено, что патология сердца у детей с ЮАС развивается чаще, чем у взрослых пациентов с анкилозирующим спондилоартритом, что свидетельствует о более агрессивном течении болезни с наличием системных проявлений в детском возрасте.

Исследовано состояние комплекса интима-медиа общих сонных артерий у детей с ревматическими болезнями и изучена его связь с различными факторами риска развития атеросклероза. Установлено, что структурные изменения стенки общих сонных артерий у детей и подростков с системной красной волчанкой не зависят от традиционных факторов риска развития атеросклероза, длительности и активности болезни и достоверно коррелируют с наличием гиперкоагуляционных изменений в системе гемостаза, что может свидетельствовать о первичной роли гиперкоагуляции в развитии атеросклероза у этого контингента больных.

Впервые выявлен дополнительный ультразвуковой критерий системной красной волчанки и антифосфолипидного синдрома – нарушение структуры стенки сонных артерий (неровность внутренней поверхности, нарушение дифференцировки на слои, повышение эхогенности комплекса интима-медиа), сопровождающееся истончением комплекса интима-медиа (заявка на патент №2010114099). Признак обладает высокой специфичностью (84% и 88%) и положительной предсказательной ценностью (63% и 83%) в диагностике системной красной волчанки и антифосфолипидного синдрома, соответственно.

Практическая значимость

Разработаны нормативы размеров сердечных структур и некоторых функциональных показателей работы сердца по данным эхокардиографии у современного поколения детей России, применение которых позволит повысить точность скринингового ультразвукового исследования.

Выведены регрессионные уравнения для расчета индивидуальных нормативов размеров левого желудочка сердца (толщины межжелудочковой перегородки и задней стенки левого желудочка, его конечно-систолического и конечно-диастолического размеров) на основании массы и площади поверхности тела ребенка. Представление фактических эхокардиографических показателей пациента в процентах к долженствующим даст возможность с высокой точностью оценить их динамику при наблюдении в процессе роста и лечения, а также позволит корректно сравнивать результаты, полученные у детей разных возрастных групп.

Разработаны возраст-независимые критерии оценки гипертрофии миокарда и расширения полости левого желудочка сердца, нарушения его общей сократимости и диастолической дисфункции для детей. Использование этих критериев при эхокардиографическом исследовании обеспечит выявление пациентов из группы риска развития сердечно-сосудистых заболеваний, в том числе при отсутствии клинических проявлений.

Установлены пограничные значения толщины комплекса интима-медиа общих сонных артерий в зависимости от пола ребенка, позволяющие на ранней стадии выявить атеросклеротическое поражение сосудов у детей.

Использование предложенного дополнительного ультразвукового критерия системной красной волчанки и антифосфолипидного синдрома у детей (нарушение структуры стенки сонных артерий), не зависящего от длительности, активности болезни и проводимой терапии, будет способствовать улучшению диагностики указанных болезней.

Внедрение результатов работы в практику

Результаты исследования внедрены в научную и практическую работу кардиологического, ревматологического отделений и отделения ультразвуковой диагностики НИИ педиатрии Учреждения РАМН Научный центр здоровья детей РАМН, а также включены в учебный курс повышения квалификации стажеров, клинических ординаторов и аспирантов Учреждения РАМН Научный центр здоровья детей РАМН, в «Атлас по детской ревматологии» (М.: Союз педиатров России, ЗАО «Полиграфист и издатель», 2009. – 248с.), в практическое руководство «Ультразвуковая анатомия здорового ребенка» (М.: ООО «Фирма СТРОМ», 2009. – 384с.).

Апробация диссертации

Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на: 5-м Съезде Российской ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине (Москва, 2007г.); XII конгрессе педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии» (Москва, 2008г.); XVI Съезде педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии» (Москва, 2009г.); Европейском ревматологическом конгрессе EULAR 2009 (постерный доклад) (Копенгаген, 2009г.); 4-м Европейском педиатрическом конгрессе Europaediatrics (постерный доклад) (Москва, 2009г.); 22-м конгрессе EUROSON 2010 (постерный доклад) (Копенгаген, 2010г.); II съезде врачей ультразвуковой диагностики Центрального федерального округа (Ярославль, 2010г.).

Структура и объем работы

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, характеристики пациентов и методов исследований, пяти глав собственных данных, обсуждения, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы, включающего в себя  ____ отечественных и ____ зарубежных источников. Работа изложена на _____ страницах, иллюстрирована ____ рисунками, ____ таблицами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Клиническая характеристика пациентов и методы исследования

С целью изучения особенностей поражения сердечно-сосудистой системы у детей с ревматическими болезнями было обследовано 255 детей с ювенильным артритом, ювенильным анкилозирующим сондилоартритом и системной красной волчанкой в возрасте от 1 г 8 мес до 18 лет 5 мес, находившихся на обследовании и лечении в ревматологическом отделении (зав.отд. – проф. Е.И.Алексеева) НИИ педиатрии Научного центра здоровья детей РАМН (директор – академик РАМН, проф. А.А.Баранов) в течение 5 лет с 2005 по 2010 гг.

В основные группы пациентов были включены: 172 ребенка с ювенильным артритом (ЮА), из них 80 детей с системным и 92 ребенка с суставным (пауци- и полиартикулярным) вариантами болезни; 43 пациента с ювенильным анкилозирующим спондилоартритом (ЮАС); 40 - с системной красной волчанкой (СКВ) (Табл.1). 199 пациентов (78%) обследованы в динамике от 2 до 7 раз на разных этапах болезни.

Диагноз ЮА устанавливался в соответствии с Международной классификацией болезней X-го пересмотра (1990) по критериям Американской коллегии ревматологов (1977); диагноз ЮАС устанавливался по критериям Гармиш-Партенкирхен (1987); диагноз СКВ – по критериям Американской коллегии ревматологов (1997); диагноз антифосфолипидный синдром – по модифицированным критериям Саппоро (2006)  .

Контрольную группу составили 208 условно здоровых детей в возрасте от 1 г. 1 мес до 17 лет 6 мес. Из них ультразвуковое исследование сердца проведено 164-м детям, ультразвуковое исследование общих сонных артерий – 44-м.

Пациентам с ревматическими болезнями проводилось полное клиническое, лабораторное и инструментальное обследование, принятое в детской ревматологии. Для общей характеристики болезни и анализа состояния сердечно-сосудистой системы у обследованных детей оценивали: жалобы, объективный статус, клинический анализ крови и мочи, биохимический и иммунологический анализы крови, основные параметры коагуляционного гемостаза. Всем пациентам регистрировали возраст, антропометрические показатели, наличие синдрома Кушинга, длительность и активность болезни на момент проведения ультразвукового обследования.

Таблица 1. Характеристика обследованных детей.

Диагноз

Мальчики/ девочки

Возраст, лет

Длитель-ность болезни, лет

Активность болезни

0-Iст.

II-IIIст.

ЮА, системный вариант

39 / 41

9,7

(5,0;13,3)

3,8 (1,2;7,7)

21 (26%)

59 (74%)

ЮА, суставный вариант

19 / 73

8,7 (4,5;13,0)

2,4 (1,2;4,6)

46 (50%)

46 (50%)

ЮАС

35 / 8

14,0 (11,8;15,4)

2,8 (1,2;5,3)

22 (51%)

21 (49%)

СКВ

6 / 34

13,9 (11,9;15,9)

1,3 (1,0;2,9)

28 (70%)

12 (30%)

Контрольная группа

109 / 99

8,8 (4,8;12,6)

-

-

-

Все пациенты с ревматическими болезнями на момент обследования получали противоревматическую терапию: нестероидные противовоспалительные препараты, глюкокортикоиды для перорального и внутривенного введения, хинолиновые производные, сульфасалазин, лефлуномид, мофетила микофенолат, иммуносупрессанты, генно-инженерные биологические препараты (инфликсимаб, ритуксимаб, тоцилизумаб, адалимумаб), по показаниям – антигипертензивную и антикоагулянтную терапию. Учитывая большое число препаратов и их сочетаний, в рамках данного исследования влияние патогенетической терапии на состояние сердечно-сосудистой системы при ревматических болезнях не изучалось.

Ультразвуковые исследования проводились в отделении ультразвуковой диагностики НИИ педиатрии НЦЗД РАМН (зав. отд. проф. И.В.Дворяковский). Ультразвуковое исследование сердца по стандартной методике с помощью ультразвукового диагностического аппарата Sonos-5500 (Philips, США) осуществлялось всем пациентам планово при каждой госпитализации в ревматологическое отделение как при первичном обследовании, так и в процессе наблюдения на фоне проводимого лечения, а также экстренно при наличии показаний.

При исследовании клапанов сердца небольшую регургитацию 0-I ст. на трикуспидальном, легочном и митральном клапанах без структурных изменений створок считали физиологической; любую регургитацию на аортальном клапане, в том числе при отсутствии структурных изменений створок, считали патологической. При анализе состояния аорты патологическим считали расширение ее корня на уровне синусов Вальсальвы более, чем на 5 мм по отношению к восходящей части аорты.

Для оценки особенностей строения левого желудочка сердца измеряли конечно-диастолическую толщину межжелудочковой перегородки, его конечно-систолический и конечно-диастолический диаметры, конечно-диастолическую толщину его задней стенки и рассчитывали конечно-систолический и конечно-диастолический объемы по уравнению L.Teicholz, диастолический индекс по формуле: ДИЛЖ = КДОЛЖ / ППТ, мл/м2, где ППТ – площадь поверхности тела, массу миокарда (ММЛЖ) по формуле R.Devereux и индекс массы миокарда по формуле: ИММЛЖ = ММЛЖ / рост2,7, г/м2,7. Индексация массы миокарда левого желудочка проводилась на рост2,7 (в метрах) в соответствии с рекомендациями S.R.Daniels и соавт. (1995), что позволяет минимизировать возрастные, половые, расовые различия, а также различия в массе миокарда, связанные с избыточной массой тела.

Для оценки систолической функции левого желудочка сердца регистрировали частоту сердечных сокращений, рассчитывали фракцию выброса, ударный объем, минутный объем, ударные и сердечные индексы.

Для оценки диастолической функции левого желудочка сердца при допплеровском исследовании регистрировали скорость раннего диастолического наполнения левого желудочка и скорость систолы левого предсердия, а также рассчитывали отношение указанных скоростей.

При исследовании перикарда и перикардиальной сумки патологическими изменениями считали утолщение листков перикарда 2 мм и более, неровность их внутренней поверхности, выраженное повышение эхогенности. Количественную оценку перикардиального выпота проводили как из парастернальной позиции по длинной оси левого желудочка, так и по короткой оси левого желудочка на уровне папиллярных мышц. При наличии выпота регистрировали величину сепарации листков перикарда в фазу диастолы по передней и задней поверхности сердца в В-режиме, а также сумму этих величин. Любое количество перикардиальной жидкости, определяющееся по контуру сердца (кроме верхушки) в диастолу считали патологическим выпотом.

Ультразвуковое исследование общих сонных артерий по стандартной методике с помощью ультразвукового прибора Sonos-5500 (Philips, США) проведено 156 (61%) пациентам. Измерение толщины комплекса интима-медиа осуществляли по задней относительно поверхности датчика стенке сосуда на 1,0-1,5 см проксимальнее бифуркации ОСА.

Статистический анализ полученных данных проводили с помощью программ STATISTICA 5.5 (StatSoft Inc., США) и Excel.  Количественные показатели детей контрольной группы, подчинявшиеся нормальному распределению, представлены в виде среднего арифметического (М) ± стандартное отклонение (). Распределение значений большинства количественных показателей детей с ревматическими болезнями характеризовалось как непараметрическое, в связи с чем данные представлены в виде медианы (25;75-го процентиля). Для определения диагностически значимого увеличения или уменьшения показателя определяли 5 и 95 процентили его значений в контрольной группе. Гипотезу о равенстве средних в группах сравнения проверяли с помощью t-критерия Стьюдента для независимых выборок при нормальном распределении данных и с помощью U-теста Манна-Уитни для данных, не подчиняющихся нормальному распределению. Связь показателей анализировали с помощью корреляционного анализа с вычислением коэффициента корреляции по Пирсону или Спирмену. Дискретные признаки представлены в виде частот (в процентах). Различия считались статистически значимыми при р<0,05. Уравнения регрессии были получены при использовании пакета построения графических изображения Excel.

Результаты собственных исследований и их обсуждение

Для установления нормативов морфометрических и функциональных параметров сердца у современного поколения детей в 2001-2004 гг. в отделении ультразвуковой диагностики НИИ педиатрии НЦЗД РАМН было обследовано 164 условно здоровых ребенка. По стандартной методике проводилось измерение диаметра восходящей части аорты, диаметра ствола легочной артерии, конечно-диастолической толщины передней стенки правого желудочка, конечно-диастолического диаметра правого желудочка, конечно-диастолической толщины межжелудочковой перегородки и задней стенки левого желудочка, его конечно-систолического и конечно-диастолического диаметров, ширины правого и левого предсердий. На основании полученных данных рассчитывали конечно-систолический и конечно-диастолический объемы, фракцию выброса левого желудочка и ударный объем крови.

Корреляционный анализ выявил, что все изучаемые размеры сердечных структур и показатели сердечного выброса прямо зависели от возраста, роста, массы и площади поверхности тела (p<0,001). Согласно значениям коэффициентов корреляции наиболее тесной была связь с массой и площадью поверхности тела. Достоверной связи фракции выброса с возрастом и антропометрическими показателями выявлено не было.

В целом по группе размеры задней стенки левого желудочка, правого желудочка и толщины передней стенки правого желудочка не зависели от пола, а размеры всех остальных сердечных структур, были больше у мальчиков, чем у девочек, однако в подгруппе мальчиков также были больше рост, масса и площадь поверхности тела детей (p<0,01).

Для удобства в практическом применении для детей в возрасте старше года были составлены таблицы референтных значений морфометрических и функциональных показателей сердца как в зависимости от возраста (Табл.2), так и в зависимости от массы тела (Табл.3). В одну возрастную группу могут входить дети с большим разбросом значений роста и массы тела, особенно в подростковом возрасте, поэтому, безусловно, более точной является оценка сердечных параметров в соответствии с массой или площадью поверхности тела. Однако, при скрининговых обследованиях и исследованиях по неотложным показаниям антропометрические данные не всегда доступны, и в таких случаях допустимо использование возрастных нормативов.

При сравнении размеров сердечных структур условно здоровых детей, полученных в настоящем исследовании, с нормативами, разработанными в отделении ультразвуковой диагностики НИИ педиатрии РАМН в восьмидесятые годы прошлого века, установлено, что конечно-диастолические размеры правого и левого желудочков стали больше, а толщина стенок левого желудочка меньше. В объяснении выявленных изменений возможно наличие двух причин. Первая причина заключается в высокой разрешающей способности современных ультразвуковых диагностических приборов, что позволяет проводить более точные измерения сердечных структур. В частности, стала возможной четкая дифференциация трабекул, расположенных в правом и левом желудочках сердца и тесно прилегающих к их стенкам, от собственно стенок сердца.

Таблица 2. Морфометрические и функциональные параметры сердца у детей в возрасте старше года в зависимости от возраста ребенка (М±) (n=164)

Воз-раст, лет

ТПСПЖ,мм

ПЖ, мм

МЖП, мм

КДРЛЖ, мм

КСРЛЖ, мм

ТЗСЛЖ, мм

ЛП, мм

ПП, мм

Ао, мм

ЛА, мм

УО, мл

ФВЛЖ, %

1-3

2,2±0,5

10,2±2,2

4,7±0,6

30,4±2,4

19,4±1,8

4,1±0,6

19,7±2,3

20,7±1,3

13,5±1,1

14,1±1,1

24,5±4,7

67,4±3,3

4-6

2,3±0,4

12,6±1,8

5,0±0,5

35,4±2,0

22,9±1,7

4,7±0,5

23,2±2,8

24,5±2,4

16,6±1,3

16,7±1,4

34,8±4,9

66,0±4,0

15

7-9

2,5±0,4

13,0±2,0

5,8±0,6

39,5±3,1

24,9±2,6

5,4±0,7

25,1±3,6

25,9±4,1

19,4±1,7

18,8±0,8

46,1±8,1

67,5±4,0

10-11

2,8±0,5

13,4±2,0

6,3±1,0

43,0±2,4

26,9±1,8

6,1±0,9

26,9±3,5

28,9±3,0

21,4±0,9

19,2±1,2

49,4±8,5

68,7±3,2

12-14

3,1±0,7

13,8±2,0

6,6±1,0

44,2±3,2

28,2±2,9

6,5±0,9

26,7±2,8

28,6±2,6

22,3±1,1

20,0±1,1

53,8±7,7

67,4±3,2

15-17

3,2±0,6

15,1±1,7

6,7±0,9

46,4±4,6

29,9±4,5

7,0±0,9

29,6±3,7

30,9±2,6

24,0±1,0

20,8±1,2

58,1±7,8

66,4±3,7

Примечания: ТПСПЖ – толщина передней стенки правого желудочка; ПЖ – правый желудочек; МЖП – межжелудочковая перегородка; КДРЛЖ – конечно-диастолический размер левого желудочка; КСРЛЖ – конечно-систолический размер левого желудочка; ТЗСЛЖ – задняя стенка левого желудочка; ЛП – левое предсердие; ПП – правое предсердие; Ао – аорта; ЛА – легочная артерия; УО – ударный объем;  ФВЛЖ – фракция изгнания

Таблица 3. Морфометрические и функциональные параметры сердца у детей в возрасте старше года в зависимости от массы тела ребенка (М±) (n=164)

Масса тела, кг

ТПСПЖ,мм

ПЖ, мм

МЖП, мм

КДРЛЖ, мм

КСРЛЖ, мм

ТЗСЛЖ, мм

ЛП, мм

ПП, мм

Ао, мм

ЛА, мм

УО, мл

ФВЛЖ, %

10-19

2,2±0,4

11,1±2,4

4,8±0,6

32,0±3,0

20,4±2,2

4,3±0,6

20,5±2,3

21,6±2,2

14,5±1,7

14,7±1,5

27,9±9,3

67,4±3,7

20-29

2,3±0,4

12,6±1,7

5,3±0,5

36,5±2,4

23,3±1,6

4,8±0,6

22,8±2,3

23,4±2,3

17,2±1,3

17,4±1,1

37,6±5,9

66,6±4,7

30-39

2,9±0,3

13,0±1,4

5,7±0,6

39,7±2,4

25,0±2,1

5,5±0,5

25,8±2,9

26,2±3,2

21,0±0,9

19,1±1,0

46,3±6,1

67,5±3,4

40-49

3,1±0,3

13,5±1,8

6,0±0,5

41,4±2,1

25,7±1,7

5,8±0,6

26,6±1,9

28,7±3,2

22,2±0,9

19,6±0,9

52,0±6,6

68,5±3,0

50-59

3,4±0,5

14,3±1,7

6,6±0,7

42,9±2,0

27,0±2,0

6,4±0,7

29,0±2,5

29,4±3,2

23,0±0,9

20,2±1,2

55,7±5,7

67,4±3,7

60-69

3,9±0,4

15,5±1,3

7,1±0,5

44,5±2,3

28,5±2,1

6,9±0,6

28,3±1,9

31,4±2,0

24,5±0,7

21,0±0,8

59,2±6,1

65,6±2,4

более 70

4,0±0,3

15,6±3,3

7,5±0,7

47,2±1,4

30,8±1,4

7,6±0,7

28,6±2,1

28,7±3,1

24,5±0,7

21,5±0,7

66,2±3,5

63,9±1,8

Примечания: ТПСПЖ – толщина передней стенки правого желудочка; ПЖ – правый желудочек; МЖП – межжелудочковая перегородка; КДРЛЖ – конечно-диастолический размер левого желудочка; КСРЛЖ – конечно-систолический размер левого желудочка; ТЗСЛЖ – задняя стенка левого желудочка; ЛП – левое предсердие; ПП – правое предсердие; Ао – аорта; ЛА – легочная артерия; УО – ударный объем;  ФВЛЖ – фракция изгнания

16

В результате толщина миокарда определяется меньше, а размер полости желудочка, соответственно, больше, чем при обследовании на приборах с низкой разрешающей способностью.Второй возможной причиной уменьшения толщины стенок левого желудочка является снижение общей физической активности у современного поколения детей. Для изучения вклада каждой из указанных причин в изменения размеров сердца необходимы дальнейшие исследования.

Для детей с болезнями миокарда, с ремоделированием левого желудочка при нарушениях ритма сердца или артериальной гипертензии, а также для пациентов, получающих кардиотоксические препараты, особое значение имеет индивидуальная оценка размеров сердца, их контроль в динамике в процессе лечения и наблюдения в течение длительного времени. Такую возможность дает расчет долженствующих размеров сердца в зависимости от индивидуальных показателей физического развития ребенка на основании регрессионных уравнений. При различной патологии миокарда наиболее значимым в клиническом отношении является состояние левого желудочка сердца, несущего основную гемодинамическую нагрузку. Размеры его полостей и стенок также считаются наиболее точно воспроизводимыми показателями в эхокардиографии, в связи с чем именно они были выбраны для корреляционно-регрессионного анализа.

Наиболее тесная корреляционная зависимость с самыми высокими коэффициентами корреляции определялась между размерами полости левого желудочка сердца и площадью поверхности тела ребенка. Для толщины стенок левого желудочка коэффициенты корреляции с площадью поверхности и массой тела были одинаковыми. Для удобства в дальнейшем практическом применении мы рассчитали уравнения регрессии в зависимости от обоих показателей, поскольку в исследование входили пациенты с ревматическими болезнями в тяжелом состоянии, в том числе лежачие, у которых было невозможно измерить рост и рассчитать площадь поверхности тела.

Анализ диаграмм распределения размеров левого желудочка сердца в зависимости от массы тела ребенка показал, что наиболее точно они аппроксимировались уравнениями степенной регрессии:

МЖП= 2,221 х М 0,281,  R2=0,669

КДРЛЖ = 15,467 х М 0,272,  R2=0,879

КСРЛЖ = 10,154 х М 0,262,  R2=0,760

ТЗСЛЖ = 1,576 х М 0,363,  R2=0,742,

где: МЖП – толщина межжелудочковой перегородки, КДРЛЖ – диастолический диаметр левого желудочка, КСРЛЖ – систолический диаметр левого желудочка, ТЗСЛЖ – толщина задней стенки левого желудочка (в миллиметрах), М - масса тела ребенка (в килограммах), R2 – величина достоверности аппроксимации.

Уравнения степенной регрессии также более точно описывали распределение систолического и диастолического диаметров левого желудочка в зависимости от площади поверхности тела ребенка, в то время как связь площади поверхности тела и толщины стенок левого желудочка наиболее полно аппроксимировали экспоненциальные уравнения:

уравнения степенной регрессии -

КДРЛЖ = 38,394 х ППТ 0,386,  R2=0,883

КСРЛЖ = 24,372 х ППТ 0,373,  R2=0,768;

уравнения экспоненциальной регрессии -

МЖП= 3,753 х е 0,386ППТ,  R2=0,672

ТЗСЛЖ = 3,092 х e 0,503ППТ,  R2=0,737,

где: ППТ – площадь поверхности тела ребенка (в м2), остальные обозначения – см. выше.

Полученные регрессионные уравнения использовались для расчета долженствующих эхографических размеров левого желудочка сердца в зависимости от антропометрических данных пациента, после чего фактические данные представлялись в процентах к долженствующим, что позволило увеличить точность оценки размеров сердца у конкретного ребенка и провести их анализ в динамике в процессе роста и лечения.

В последние годы установлено, что асимптоматическое увеличение, гипертрофия стенок и дисфункция левого желудочка сердца являются факторами риска развития застойной сердечной недостаточности (Vasan R.S. et al., 1997; Drazner M.H. et al., 2004). Оценка абсолютных значений структурно-функциональных показателей сердца у детей разного возраста представляет определенные трудности, поскольку размеры полостей и все показатели центральной гемодинамики значительно меняются с ростом ребенка. Поэтому для установления диагностических критериев нарушения геометрии и функции левого желудочка сердца были выбраны относительные и индексированные показатели: для оценки размеров полости - диастолический индекс; для оценки массы миокарда – индекс массы миокарда; для оценки общей сократительной функции миокарда – фракция выброса; для оценки диастолической функции - отношение скоростей раннего диастолического наполнения и систолы левого предсердия. 

Анализ перцентильного распределения выбранных показателей в группе условно здоровых детей позволил установить их пограничные значения:

  • для оценки расширения полости левого желудочка – увеличение диастолического индекса более 77,1 мл/м2 (более 95 перцентиля);
  • для оценки гипертрофии миокарда левого желудочка – у детей в возрасте младше 6 лет - увеличение индекса массы миокарда более 43,4 г/м2,7, у детей в возрасте 6 лет и старше – более 35,1 г/м2,7  (более 95 перцентиля);
  • для выявления нарушения общей сократимости миокарда – снижение фракции выброса левого желудочка менее 60,3% (менее 5 перцентиля);
  • для выявления нарушения расслабления миокарда левого желудочка – снижение отношения скоростей раннего диастолического наполнения левого желудочка и систолы левого предсердия менее 1,29 (менее 5 перцентиля).

Установленные критерии были использованы при анализе данных эхокардиографического исследования пациентов с ревматическими болезнями, что позволило выявить патологию левого желудочка сердца, в том числе при отсутствии клинической симптоматики.

В целом у пациентов с ревматическими болезнями анализ жалоб и клинических проявлений поражения сердечно-сосудистой системы выявил редкую встречаемость симптоматики (Табл.4) - жалобы на боли в области сердца предъявляли лишь 5 пациентов с системным вариантом ЮА, что составило 2% от всех больных. При объективном осмотре приглушенность тонов сердца была выявлена у 23 (9%), не связанная с лихорадкой тахикардия – у 14 (5,5%), расширение границ сердца – у 9 (3,5%), шум трения перикарда – у 3 (1%) из всех пациентов. Мягкий систолический шум на верхушке сердца и/или в точке Боткина, сохранявшийся при наблюдении в динамике, выслушивался у 116 (45,5%) детей. Такой шум, как правило, отмечается при наличии малых аномалий развития сердца, что подтверждалось обнаружением при ультразвуковом обследовании фальшхорд в полости левого желудочка у 134 (52,5%), небольшого пролапса митрального клапана – у 114 (45%) больных. Лабильное или стабильное повышение артериального давления выявлено у 41 (16%) пациентов с ревматическими болезнями, однако истинная распространенность артериальной гипертензии была выше в два раза, поскольку 77 (30%) больных на момент обследования получали антигипертензивную терапию.

Отсутствие выраженной клинической симптоматики поражения сердечно-сосудистой системы у детей с ревматическими болезнями может быть обусловлено тем, что при системных аутоиммунных заболеваниях на первый план выступают симптомы общей интоксикации, при артритах – симптомы поражения суставов. В условиях снижения физической активности дети также крайне редко предъявляют жалобы на ранние проявления сердечной недостаточности - сердцебиение и одышку, что затрудняет своевременную диагностику кардиологической патологии.

Таблица 4. Жалобы и клинические проявления поражения сердечно-сосудистой системы у пациентов с ревматическими болезнями.

Жалобы и симптомы

ЮА, системный вариант

(n=80)

ЮА, суставный вариант

(n=92)

ЮАС

(n=43)

СКВ

(n=40)

Боли в области сердца

5 (6%)

-

-

-

Негрубый систолический шум

36 (45%)

50 (54%)

15 (35%)

15 (38%)

Грубый систолический шум

2 (2,5%)

-

-

1 (3%)

Приглушенность тонов сердца

14 (18%)

1 (1%)

1 (2%)

9 (23%)

Перкуторное расшире-ние границ сердца

7 (9%)

-

-

2 (5%)

Шум трения перикарда

3 (4%)

-

-

-

Не связанная с лихорадкой тахикардия

12 (15%)

1 (1%)

1 (2%)

-

Эпизоды понижения АД

3 (4%)

-

1 (2%)

1 (3%)

Лабильное или стойкое повышение АД

18 (23%)

5 (6%)

5 (12%)

13 (33%)

Скрининговое ультразвуковое исследование перикарда у детей с ревматическими болезнями позволило обнаружить перикардиальный выпот у 21,5% пациентов с суставным и у 52,5% пациентов с системным вариантами ЮА (Рис.1). У больных с суставным вариантом ЮА во всех случаях при наличии выпота сумма сепарации листков перикарда по передней и задней поверхностям сердца в диастолу не превышала 5 мм, выпот ассоциировался с младшим возрастом, малым стажем заболевания, наличием острой вирусной инфекции (в 40% случаев), но не был связан с активностью болезни. При системном варианте ЮА в 36% случаев сумма сепарации листков перикарда по передней и задней поверхностям сердца в диастолу составляла менее 5 мм, в 64% - 5-16 мм, выпот ассоциировался с высокой активностью болезни, не зависел от ее длительности и возраста пациента. Повышение эхогенности и/или утолщение листков перикарда было характерным признаком системного варианта ЮА и достоверно реже встречалось при суставном варианте (в 29% и 2% случаев, соответственно).

Рис.1. Частота встречаемости перикардиального выпота у детей с ювенильными артритами и системной красной волчанкой по данным 5-летнего наблюдения.

Эхокардиографическое исследование позволяет не только установить наличие признаков перикардита, но и косвенно судить о длительности патологического процесса в перикарде. При хронических процессах распределение жидкости в перикарде меняется вследствие наличия спаек, неравномерного уплотнения участков перикарда и других причин. В нашем исследовании у детей с ЮА (как при суставном, так и при системном варианте) при небольшом количестве перикардиального выпота с суммой сепарации листков перикарда до 5 мм жидкость располагалась либо равномерно по переднему и заднему контуру сердца, либо преимущественно за левым желудочком. При умеренном количестве выпота у детей с системным вариантом ЮА в половине случаев (56%) перикардиальная жидкость определялась преимущественно перед правым желудочком сердца. Хронический характер течения перикардита при системном варианте ЮА подтверждался обнаружением выпота при повторных исследованиях в 81% случаев.

Полученные в нашем исследовании результаты свидетельствуют о хроническом рецидивирующем течении перикардитов при системном варианте ЮА, при котором небольшой или умеренный бессимптомный выпот в перикарде сохраняется в течение многих лет несмотря на активную противоревматическую терапию. В то же время нами впервые обнаружено наличие незначительного перикардиального выпота у части пациентов с суставными вариантами ЮА, наличие которого не было связано с клиническими и лабораторными показателями активности основной болезни. Наиболее распространенной причиной перикардиального выпота в популяции является доброкачественный вирусный перикардит. Возможно, выявленный нами незначительный выпот у детей с суставными вариантами ЮА не был связан с основным заболеванием.

Следовательно, специфическими, диагностически значимыми признаками перикардита при системном варианте ЮА следует считать наличие перикардиального выпота с суммой сепарации листков перикарда 5 мм и более, а также повышение эхогенности и/или утолщение листков перикарда. При диагностическом ультразвуковом исследовании использование показателя суммы сепарации листков перикарда по передней и задней поверхности сердца предпочтительнее, чем регистрация размера сепарации лишь с одной стороны, поскольку при хронических перикардитах в большинстве случаев выпот располагается неравномерно вокруг сердца.

Тампонада сердца – редкое осложнение выпотного перикардита при ревматоидном артрите, которое может быть первым проявлением системного варианта болезни, часто сопровождаясь летальным исходом. В нашем исследовании признаки надвигающейся тампонады сердца выявлены у одного ребенка с системным вариантом ЮА, что составило 0,6% из всей группы детей с ЮА. Признаков констрикции перикарда у детей с ювенильными артритами ни в одном случае обнаружено не было.

У пациентов с ЮАС диагностически значимый перикардиальный выпот с суммой сепарации листков перикарда 5 мм и более выявлялся чаще (в 9,3% случаев), чем это описано у взрослых пациентов (1-6,3%) (Maisch B. et al., 2004; Годзенко А.А и соавт., 2009), он ассоциировался с показателями иммунологической активности болезни и маркерами воспаления, что свидетельствует о более агрессивном течении спондилоартрита с наличием системных проявлений у детей по сравнению со взрослыми.

При СКВ перикардиальный выпот по результатам 5-летнего наблюдения был выявлен у половины детей, его объем был незначительным или умеренным, в 30% случаев сопровождался повышением эхогенности листков перикарда, в половине случаев выпот располагался преимущественно по передней поверхности сердца, в большинстве случаев поражения перикарда выявлялись неоднократно при повторных исследованиях, свидетельствуя о хроническом течении воспалительного процесса. Выпот в перикарде чаще встречался у пациентов в дебюте заболевания.

Наибольшие трудности для интерпретации вызывают нарушения архитектоники и функции левого желудочка сердца, выявляемые у пациентов с ревматическими болезнями с помощью ультразвукового исследования, поскольку они не являются специфическими (Рис. 2).

Расширение полости, гипертрофия стенок, нарушение систолической и диастолической функций левого желудочка могут быть результатом не только воспалительного процесса в миокарде, но и его ишемии при тромбозе или атеросклерозе коронарных сосудов, ремоделирования при артериальной гипертензии, инфильтрации при амилоидозе, миокардиодистрофии при приеме глюкокортикоидов. Выявить основную причину изменений в сердце возможно лишь при комплексном анализе данных анамнеза, клинического обследования, лабораторных и инструментальных обследований пациента, а также динамики в ответ на терапию.

Патологический Гистологические  Изменения, Результат

процесс изменения выявляемые  при отсутствии

при эхокардиографии лечения

Рис.2. Возможные причины и последствия нарушений архитектоники и функции миокарда левого желудочка сердца при ревматических болезнях (ЗСН – застойная сердечная недостаточность)

По данным нашего исследования при системном варианте ЮА наиболее часто встречающимся нарушением структуры левого желудочка сердца была гипертрофия миокарда, выявленная у 58% больных (Рис.3). Увеличение индекса массы миокарда достоверно чаще встречалось у пациентов с большей длительностью и умеренной и высокой активностью  болезни, у 78% из которых имелся синдром Кушинга, ассоциировалось с приемом глюкокортикоидов и повышенным уровнем СРБ (Табл.5). У пациентов с суставным вариантом ЮА гипертрофия миокарда встречалась достоверно реже - у 13% (12 детей), ассоциируясь с младшим возрастом и не ассоциируясь с активностью болезни. При ЮАС увеличение индекса массы миокарда левого желудочка выявлено у 28% больных, из которых у 25% отмечался синдром Кушинга, однако ассоциации гипертрофии миокарда с активностью и длительностью болезни не обнаружено. У больных СКВ гипертрофия миокарда выявлена в 55% случаев, ассоциируясь с умеренной и высокой активностью болезни. Все пациенты с СКВ и, соответственно, все больные с увеличением индекса массы миокарда, на момент обследования получали глюкокортикоиды per os или парентерально.

Рис.3. Распространенность гипертрофии миокарда у детей с ювенильными артритами и системной красной волчанкой по данным эхокардиографии.

Расширение полости левого желудочка сердца выявлено у 38% больных с системным, 16% - с суставным вариантом ЮА и ЮАС и у 20% больных СКВ. Как при системном, так и при суставном вариантах ЮА увеличение диастолического индекса чаще встречалось у пациентов младшего возраста с меньшей продолжительностью болезни и высокими показателями ее активности (Табл.6), что может отражать развитие дистрофических процессов в миокарде у детей раннего возраста при тяжелом течении болезни. При ЮАС расширение левого желудочка не было связано с возрастом, активностью и длительностью болезни. При СКВ увеличение диастолического индекса  чаще отмечалось у пациентов с умеренной и высокой активностью болезни и меньшей ее длительностью.

Таблица 5. Клинико-лабораторные показатели у детей с ревматическими болезнями с отсутствием и наличием гипертрофии миокарда левого желудочка сердца по данным эхокардиографии.

Показатели

ИММЛЖ<35,1 г/м2,7

ИММЛЖ>35,1 г/м2,7

ЮРА сист

ЮРА суст

ЮСА

СКВ

ЮРА сист

ЮРА суст

ЮСА

СКВ

Возраст, лет

11,3 (3,4/17,3)

10,3 (3,3/16,8)

14,0 (11,8;15,2)

14,1 (12,3;16,3)

9,9 (2,8/16,3)

4,9 (1,7/16,7)***

14,7 (10,5;16,4)

13,7 (11,0;15,0)

Длительность болезни, лет

3,4

(0,3/13,1)

3,2

(0,7/11,7)

3,3

(1,6;5,3)

1,7

(0,9;2,9)

6,0 (0,6/13,8)***

2,5

(0,5/14,0)

1,4

(0,9;3,0)

1,3

(1,1;2,8)

СОЭ, мм/час

20,0 (3,0/63,0)

8,0

(2,0/44,0)

10,0 (5,0;31,5)

6,0

(3,5;14,5)

16,0 (3,0/62,0)

7,0

(2,0/39,0)

14,5 (11,5;23,5)

13,0 (6,0;30,0)

СРБ, мг%

1,14 (0,09/30,0)

0,19 (0,09/10,7)

1,18 (0,15;5,13)

0,33 (0,18;0,65)

2,88 (0,09/24,9)*

0,16 (0,09/9,5)

0,48 (0,09;0,93)

0,44 (0,09;0,60)

Синдром Кушинга

58,8%

5%

5,7%

66,7%

78,3%*

0

25%*

84,6%

Активность 0-I ст

II-III ст

37,6%

62,4%

58,0%

42,0%

45,7%

54,3%

77,8%

22,2%

24,0%*

76,0%*

40%

60%

62,5%

37,5%

38,5**

61,5**

27

Таблица 6. Клинико-лабораторные показатели у детей с ревматическими болезнями с отсутствием и наличием расширения полости левого желудочка сердца по данным эхокардиографии.

Показатели

ДИЛЖ<77,1 мл/м2

ДИЛЖ>77,1 мл/м2

ЮРА сист

ЮРА суст

ЮСА

СКВ

ЮРА сист

ЮРА суст

ЮСА

СКВ

Возраст, лет

11,8 (3,2/17,3)

10,6 (3,6/16,9)

14,3 (11,9;15,4)

13,8 (12,0;16,3)

7,3 (3,1/15,9)***

3,8 (1,8/10,8)***

11,8 (9,1;14,0)

13,4 (11,4;15,3)

Длительность болезни, лет

5,1

(0,3/13,8)

3,3

(0,8/12,2)

3,0

(1,6;5,2)

1,8

(1,1;2,9)

4,3

0,2/12,7)

1,5 (0,5/5,4)***

1,2

(0,5;9,7)

0,6

(0,3;1,3)*

СОЭ, мм/час

17,0 (3,0/60,0)

8,0

(2,0/42,0)

11,0 (5,0;28,0)

6,0

(4,0;14,0)

21,5 (20,/70,0)

8,0

(2,0/39,0)

25,0 (15,0;35,0)

30,0 (22,0;56,0)*

СРБ, мг%

1,45 (0,09/20,90)

0,17 (0,09/10,7)

0,76 (0,10;2,75)

0,33 (0,12;0,60)

4,5 (0,09/30,0)*

0,35 (0,09/9,5)

1,49 (0,10;9,06)

0,38 (0,09;0,67)

Синдром Кушинга

64%

5,2%

7,9%

76,5%

53,3%

0

20%

50%

Активность 0-I ст

II-III ст

33,3%

66,7%

59,1%

40,9%

52,6%

47,4%

79,4%

20,6%

26,7%

73,3%

36,4%*

63,6%*

40%

60%

0%***

100%***

Примечание:  * p<0,05; ** p<0,01; *** p<0,001 – по сравнению с показателем в группе без соответствующего признака поражения миокарда

Снижение отношения скоростей раннего диастолического наполнения левого желудочка сердца и систолы левого предсердия, свидетельствующее о нарушении расслабления миокарда, выявлено более чем у трети пациентов с системным вариантом и у 6,5% пациентов с суставными вариантами ЮА, что в целом реже, чем это описано у взрослых больных. При ЮАС диастолическая функция практически у всех детей, кроме одного больного, была сохранной. У пациентов с СКВ ее нарушения выявлены в 18% случаев. Сохранность диастолической функции может отражать высокие эластические характеристики миокарда сердца у детей, в том числе и при патологических состояниях. У взрослых наиболее частой причиной нарушения расслабления миокарда является его гипертрофия, а также повышение жесткости миокарда в процессе старения. По данным нашего исследования у детей с ревматическими болезнями связь диастолической дисфункции и гипертрофии миокарда не была столь очевидной - снижение отношения скоростей раннего диастолического наполнения левого желудочка и систолы левого предсердия сопровождалось его гипертрофией с увеличением индекса массы миокарда менее, чем в половине случаев (Рис.4). В то же время было обнаружено, что показатель отношения скоростей раннего диастолического наполнения левого желудочка и систолы левого предсердия у детей с ЮА и СКВ зависел от ЧСС, что, на наш взгляд, снижает его значение как независимого критерия диастолической функции сердца, особенно у детей младшего возраста и при состояниях, сопровождающихся тахикардией.

Снижение сократимости миокарда является наиболее важным эхокардиографическим показателем, свидетельствующим о наличии миокардита. Ценность этого признака повышается при его сочетании с увеличением полости левого желудочка, а также его выявлении при повторных исследованиях в динамике, что характерно для вялотекущего хронического воспаления (Рис.5). Наиболее часто небольшое, но упорно сохраняющееся при повторных наблюдениях снижение фракции выброса левого желудочка сердца отмечалось в группе детей с системным вариантом ЮА - у 8 пациентов (10%) с тяжелым течением болезни, причем у половины из них оно сопровождалось увеличением диастолического индекса левого желудочка. Неожиданно высокой оказалась распространенность снижения общей сократимости миокарда у больных ЮАС (30%) значительно превосходя данные, приводимые в отношении взрослых пациентов с анкилозирующим спондилоартритом.

Рис.4. Распространенность изолированной гипертрофии миокарда и гипертрофии миокарда в сочетании с диастолической дисфункцией левого желудочка у детей с ювенильными артритами и системной красной волчанкой по данным эхокардиографии.

При анализе клинико-лабораторных показателей пациентов с нормальной и сниженной фракцией выброса левого желудочка сердца во всех группах не было выявлено различий между ними в возрасте, длительности и активности болезни. Возможно, развитие аутоиммунного поражения миокарда у части пациентов с ревматическими болезнями определяется другими факторами, в том числе генетическими, требующими дополнительного углубленного изучения.

Рис.5. Распространенность снижения общей сократимости миокарда левого желудочка сердца у детей с ювенильными артритами и системной красной волчанкой по данным эхокардиографии.

Развитие клапанного эндокардита при ревматоидном артрите встречается редко и часто не представляется возможным доказать или опровергнуть связь пороков сердца с основной болезнью. В нашем исследовании в группе пациентов с системным вариантом ЮА у одного ребенка был выявлен порок митрального и у одного - трикуспидального клапана с выраженной недостаточностью II-III ст. Указанные пороки, вероятнее всего, были врожденными. Еще у трех больных с системным и двух больных с суставными вариантами ЮА отмечалась минимальная (0-I ст.) регургитация на аортальном клапане без деформации створок.

При ЮАС ультразвуковые признаки патологии восходящей части аорты и аортального клапана, которые с разной долей вероятности могли быть связаны с основной болезнью, обнаружены у 5 пациентов (12%); всего изменения аортального клапана отмечались у 8 детей (19%). Описанный в литературе характерный для анкилозирующего спондилоартрита ультразвуковой признак - утолщение межжелудочковой перегородки в виде субаортального гребня (O’Neill T.W. et al,. 1992) - ни в одном случае обнаружен не был. Типичное утолщение стенок корня аорты в сочетании с расширением восходящей части аорты и аортальной недостаточностью I степени выявлено в дебюте заболевания у одного ребенка с тяжелым течением болезни. При наблюдении пациента в динамике была установлена тесная связь поражения аорты с активностью болезни - выраженностью суставного синдрома, лихорадкой и лабораторными показателями активности, причем на фоне терапии отмечалась положительная динамика большинства патологических эхокардиографических признаков.

На наш взгляд, при оценке состояния аорты необходимо учитывать все признаки ее поражения – расширение восходящей аорты по отношению к стволу легочной артерии, расширение аорты на уровне синусов по отношению к восходящей части аорты, аортальную недостаточность любой степени выраженности, утолщение стенок аорты и створок клапана, наличие субаортального гребня. При использовании аортальной недостаточности в качестве основного диагностического признака аортита возрастает выявляемость патологии, однако этот признак не является специфическим для спондилоартита. О связи ультразвуковых признаков поражения корня аорты и аортального клапана с основной болезнью (ЮАС) свидетельствует их обратное развитие при улучшении состояния пациента на фоне лечения.

По данным нашего исследования у детей с СКВ в целом клапанная патология отмечалась реже, чем описано у взрослых, причем наиболее часто имело место поражение аортального клапана (у 17,5% пациентов), реже – митрального (у 7,5%). Типичным структурным изменением было уплотнение и краевое утолщение створок, характерных для бородавчатого эндокардита вегетаций в базальной части створок выявлено не было. В последние годы наличие вальвулита при СКВ связывают с непосредственным воздействием на эндокард антифосфолипидных антител. В нашем исследовании среди пациентов с поражением клапанов антифосфолипидный синдром (АФС) был выявлен у двух детей с умеренными изменениями сердечной гемодинамики, у остальных 7 детей клинических и лабораторных признаков АФС обнаружено не было.

Ревматические болезни у взрослых ассоциируются с ускоренным развитием атеросклероза, ранние проявления которого можно обнаружить по утолщению комплекса интима-медиа общих сонных артерий (ОСА) при ультразвуковом исследовании. Для выявления особенностей строения и установления референтных значений толщины комплекса интима-медиа общих сонных артерий нами было проведено ультразвуковое обследование сонных артерий в группе условно здоровых детей. В этой группе не было обнаружено зависимости толщины комплекса интима-медиа ОСА от возраста и антропометрических показателей ребенка (массы тела, роста, площади поверхности тела, индекса массы тела). В то же время были выявлены достоверные (р<0,01) различия толщины комплекса интима-медиа правой и левой ОСА в зависимости от пола ребенка – у мальчиков она была больше, чем у девочек. Перцентильный анализ показателей толщины комплекса интима-медиа левой и правой ОСА детей контрольной группы позволил установить его пограничные значения: для обеих ОСА у мальчиков 95 перцентиль составил 0,600 мм, для  девочек – 0,540 мм.

При индивидуальном анализе результатов обследования общих сонных артерий у детей с ревматическими болезнями было обнаружено, что наиболее часто утолщение комплекса интима-медиа встречалось в группах пациентов с СКВ (43%) и ЮА -  при системном варианте у 9 (21%), при суставном варианте – у 12 больных (25%). У 3 мальчиков с ЮАС (7%) также отмечалось увеличение толщины комплекса интима-медиа ОСА.

При исследовании структуры стенки ОСА у детей контрольной группы во всех случаях поверхность интимы-медии была ровной, слои стенки четко дифференцировались на эхопозитивную интиму и адвентицию и эхонегативную медию, толщина комплекса интима-медиа на визуализируемом участке была одинаковой (Рис.6).

 

Рис.6. Эхограмма стенки ОСА в норме у девочки 10 лет (толщина комплекса интима-медиа ОСА 0,52 мм – помечено маркерами).

 

Рис.7. Эхограмма стенки ОСА у девочки 16 лет с СКВ – отсутствие дифференцировки на слои, общее повышение эхогенности, значительное истончение комплекса интима-медиа (толщина комплекса интима-медиа 0,38 мм – помечено маркерами).

 

Рис.8. Эхограмма стенки ОСА у девочки 13 лет с СКВ – неоднородность, повышение эхогенности, нарушение дифференцировки на слои, истончение комплекса интима-медиа (толщина комплекса интима-медиа 0,42 мм – помечено маркерами).

Атеросклеротических бляшек у пациентов с ревматическими болезнями и в контрольной группе выявлено не было. В то же время у трети пациентов с СКВ (12 детей - 36%), у 7 с системным вариантом ЮА (17%) и у одной девочки с тяжелым течением ЮАС были выявлены структурные нарушения стенки ОСА – частичная или полная утрата дифференцировки на слои, повышение эхогенности, неровность внутренней поверхности, неоднородность структуры, а также истончение комплекса интима-медиа (Рис.7,8). У детей с суставным вариантом ЮА нарушения структуры стенки ОСА не выявлено. У половины пациентов изменения затрагивали общую сонную артерию лишь с одной стороны, у второй половины поражение было двусторонним. В ряде случаев изменения комплекса интима-медиа были столь выражены, что становилось невозможным измерение его толщины.

Структурные нарушения стенки ОСА в большинстве случаев (71%) сопровождались не увеличением толщины комплекса интима-медиа, а, напротив, его уменьшением. В 29% случаев нарушение структуры сочеталось с увеличением толщины комплекса интима-медиа ОСА.

Следующим этапом исследования было изучение связи состояния стенки ОСА с различными факторами риска развития сердечно-сосудистых заболеваний. У взрослых пациентов к традиционным факторам риска относят пожилой возраст, менопаузу, курение, сахарный диабет, артериальную гипертензию, гиперхолестеринемию, ожирение и др., однако у детей большинство из этих факторов отсутствуют или встречаются редко. В последние годы все больше внимания уделяется исследованию так называемых «нетрадиционных» факторов риска при хронических аутоиммунных заболеваниях – факторов, связанных собственно с болезнью – показателей активности, маркеров воспаления, стажа заболевания и др.

У детей с ювенильными артритами и СКВ не было обнаружено зависимости утолщения и нарушения структуры комплекса интима-медиа ОСА от уровня холестерина и глюкозы в сыворотке крови, наличия избыточной массы тела и синдрома Кушинга, возраста, длительности и активности болезни, антропометрических показателей, количества лейкоцитов в крови. У детей с СКВ была обнаружена положительная зависимость толщины комплекса интима-медиа правой ОСА от уровня фибриногена (r=+0,43, р<0,05), толщины комплекса интима-медиа левой ОСА от величины СОЭ (r=+0,42, р<0,05).

У детей с суставным вариантом ЮА была выявлена положительная связь толщины комплекса интима-медиа ОСА и уровня СРБ в сыворотке крови. При системном варианте ЮА сывороточный уровень СРБ был повышен у 51% пациентов, однако связи его с толщиной комплекса интима-медиа ОСА не обнаружено. Указанная особенность может свидетельствовать о различных механизмах поражения сосудов при суставном и системном вариантах ЮА.

Исследование показателей системы гемостаза у детей с СКВ и системным вариантом ЮА позволило выявить его особенности в зависимости от состояния комплекса интима-медиа ОСА. При наличии утолщения и/или нарушений структуры стенки ОСА отмечались изменения, отражающие состояние гиперкоагуляции: снижение показателя международного нормализованного отношения, повышение протромбинового индекса и уменьшение активированного частичного тромбопластинового времени, повышение уровня фибриногена и растворимых фибрин-мономерных комплексов, статистически достоверные по сравнению с показателями контрольной группы, а также для большинства показателей достоверные по сравнению с подгруппой без ультразвуковых изменений стенки ОСА (Табл.7). Выявленная связь структурных изменений артериальной стенки с показателями гемостаза при отсутствии связи с традиционными факторами риска развития сердечно-сосудистых заболеваний может свидетельствовать о первичной роли гиперкоагуляции в развитии поражения сосудов у детей и подростков с СКВ и системным вариантом ЮА.

Таблица 7. Показатели гемостаза у детей с СКВ в зависимости от наличия ультразвуковых признаков патологии стенки ОСА (n=33)

Показатели

Контроль-ная группа (n=44)

Толщина комплекса

интима-медиа ОСА

Структура комплекса интима-медиа ОСА

не увеличена (n=19)

увеличена (n=14)

без нарушения (n=21)

с нарушением (n=12)

Фибрино-ген, г/л

2,7

(2,2;2,8)

3,1

(2,5;3,1)

3,6

(2,7;5,3)*^

3,1

(2,8;3,9)*

3,1

(2,8;4,2)*

МНО

1,12

(1,06;1,24)

1,23

(0,98;2,16)

0,96

(0,88;1,12)*^

1,09

(1,00;1,36)

0,98

(0,96;1,14)*^

ПИ, %

90,0

(85,6;93,8)

83,6

(51,8;99,3)

103,6

(94,1;106,7)*^

90,6

(79,2;98,4)

102,3

(86,8;104,5)*^

АЧТВ, сек

28,0

(26,1;29,9)

26,7

(20,7;31,6)

23,8

(22,5;26,4)**

26,2

(23,0;31,4)

22,6

(20,7;26,3)*^

Тромбино-вое время, сек

12,3

(11,7;13,2)

11,8

(11,1;12,5)

11,8

(11,1;13,3)

12,5

(11,2;13,8)

11,8

(10,9;13,0)

РФМК, сек

45,0

(35,0;80,0)

52,5

(42,5;87,5)

80,0

(50,0;110,0)

62,5

(47,5;120,0)*

90,0

(40,0;140,0)*

Примечание: *** - коэффициент достоверности различий показателей в исследуемой подгруппе по сравнению с контрольной группой р<0,001 ; ** - р<0,01 ; * - р<0,05

^ - коэффициент достоверности различий показателей по сравнению с подгруппой без ультразвукового признака поражения ОСА p<0,05; МНО – международное нормализованное отношение; ПИ – протромбиновый индекс; АЧТВ – активированное частичное тромбопластиновое время; РФМК – растворимые фибрин-мономерные комплексы

При подробном анализе клинико-лабораторных показателей подгруппы пациентов с СКВ и структурными нарушениями стенки ОСА было обнаружено, что у 10 (83%) из них имелся АФС. Всего в группе детей с СКВ АФС был диагностирован у 17 (51,5%) пациентов.

В последние годы АФС все чаще стали выявлять при различных аутоиммунных и неаутоиммунных болезнях у детей, однако его сравнительно редкая встречаемость и разнообразие клинических проявлений затрудняют изучение и систематизацию. Существующие на сегодняшний день клинические и лабораторные критерии АФС разработаны для взрослых и не адаптированы к детям, в связи с чем остается актуальным поиск дополнительных диагностических критериев. Нами была проведена оценка информативности выявления ультразвуковых признаков нарушения структуры стенки ОСА в диагностике СКВ и АФС, в результате которой установлена их высокая специфичность и положительная предсказательная ценность (Табл.8). Это позволяет рекомендовать указанный признак в качестве дополнительного диагностического критерия СКВ и АФС у детей.

Таблица 8. Информативность ультразвуковых признаков нарушения строения стенки ОСА в диагностике СКВ и АФС у детей.

Показатели

СКВ

(n=40)

АФС

(n=17)

Чувствительность

36%

59%

Специфичность

84%

88%

Частота ложноотрицательных результатов

64%

41%

Частота ложноположительных результатов

16%

13%

Положительная предсказательная ценность

63%

83%

Отрицательная предсказательная ценность

63%

67%

Общая точность

63%

73%

Таким образом, использование разработанных для детей критериев позволило выявить поражение сердца, проявлявшееся перикардитом, изменением структуры и функции левого желудочка, а также корня аорты и клапанного аппарата сердца, у 60% больных ювенильным артритом, у 83% - системной красной волчанкой и у 56% - ювенильным анкилозирующим спондилоартритом; изменения стенок общих сонных артерий в виде утолщения и нарушения структуры комплекса интима-медиа – у 30%, 13% и 64% больных, соответственно. При этом жалобы отмечались у 2%, клиническая симптоматика со стороны сердечно-сосудистой системы – у 9% больных всеми нозологическими формами. В связи с высокой распространенностью и стертой клинической симптоматикой патологии сердечно-сосудистой системы у детей с ревматическими болезнями для ее выявления необходим активный ультразвуковой скрининг.

ВЫВОДЫ

  1. Разработаны и апробированы возраст-независимые критерии нарушения строения и функции левого желудочка сердца у детей. Они включают: увеличение диастолического индекса более 77,1 мл/м2; увеличение индекса массы миокарда более 43,4 г/м2,7 для детей в возрасте младше 6 лет или более 35,1 г/м2,7 для детей в возрасте 6 лет и старше; снижение фракции выброса менее 60,3%.
  2. Поражение сердца у детей с ревматическими болезнями характеризуется высокой распространенностью и асимптомным течением. По данным эхокардиографии за период 5-летнего наблюдения патология сердца, проявлявшаяся перикардитом, поражением миокарда левого желудочка, аорты и клапанного аппарата, была выявлена у 60% больных ювенильным артритом, у 83% - системной красной волчанкой и у 56% - ювенильным анкилозирующим спондилоартритом. При этом жалобы и физикальная патология со стороны сердечно-сосудистой системы отмечались у 2% и 9% пациентов всеми нозологическими формами, соответственно.
  3. Перикардит по данным ультразвукового метода исследования выявлялся у 36%, 9% и 50% больных ювенильным артритом, ювенильным анкилозирующим спондилоартритом и системной красной волчанкой, соответственно. При системном варианте ювенильного артрита он характеризовался умеренным объемом выпота, повышением эхогенности и/или утолщением листков перикарда, хроническим течением, угрозой развития острого выпотного перикардита и тампонады сердца; при суставном варианте ювенильного артрита и ювенильном анкилозирующем сподилоартрите - незначительным объемом выпота, редкой встречаемостью изменений листков перикарда; при системной красной волчанке - небольшим или умеренным объемом выпота, повышением эхогенности листков перикарда и хроническим персистирующим течением.
  4. Поражение миокарда левого желудочка сердца по данным эхокардиографии было выявлено у 54%, 53% и 68% больных ювенильным артритом, ювенильным анкилозирующим спондилоартритом и системной красной волчанкой, соответственно. Наиболее часто встречалась гипертрофия миокарда левого желудочка сердца - у 58%, 13%, 28% и 55%; реже – расширение его полости - у 38%, 16%, 16% и 20% - и снижение общей сократимости - у 28%, 10%, 30% и 30% пациентов с системным, суставным вариантами ювенильного артрита, ювенильным анкилозирующим спондилоартритом и системной красной волчанкой, соответственно.
  5. Гипертрофия миокарда левого желудочка сердца у детей с системным вариантом ювенильного артрита и системной красной волчанкой ассоциировалась с активностью основного заболевания, длительной глюкокортикоидной терапией и синдромом Кушинга, что свидетельствует о смешанном характере поражения миокарда у этого контингента больных.
  6. Патология аорты и клапанов сердца по данным эхокардиографии отмечалась у 19% и 23% больных ювенильным анкилозирующим спондилоартритом и системной красной волчанкой, соответственно. Она характеризовалась расширением корня аорты, утолщением ее стенок, деформацией створок и недостаточностью аортального клапана при ювенильном анкилозирующем спондилоартрите; краевым утолщением створок и недостаточностью аортального и митрального клапанов при системной красной волчанке.
  7. Дети, страдающие ювенильным артритом и системной красной волчанкой, относятся к группе риска развития раннего атеросклероза. Об этом свидетельствует утолщение комплекса интима-медиа общих сонных артерий у 23% и 42% больных с ювенильным артритом и системной красной волчанкой, соответственно. Корреляционных связей толщины комплекса интима-медиа с активностью, длительностью болезни и традиционными факторами риска развития атеросклероза (избыточная масса тела, возраст, уровень глюкозы и холестерина в сыворотке крови и др.) у детей с ревматическими болезнями выявлено не было.
  8. Структурные изменения стенки общих сонных артерий обнаружены у 36% пациентов с системной красной волчанкой (из них у 83% - с антифосфолипидным синдромом), и 17% больных с системным вариантом ювенильного артрита. Они характеризовались частичной или полной утратой дифференцировки на слои, повышением эхогенности медии, неоднородностью структуры и неровностью внутренней поверхности сосудистой стенки и ассоциировались с гиперкоагуляционными изменениями в системе гемостаза.
  9. Ультразвуковые признаки нарушения структуры стенки общих сонных артерий обладали высокой специфичностью (84% и 88%) и положительной предсказательной ценностью (63% и 83%) в диагностике системной красной волчанки и антифосфолипидного синдрома, соответственно, что позволяет их использовать в качестве дополнительного диагностического критерия данных болезней.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

  1. Расчет долженствующих эхографических размеров левого желудочка сердца в зависимости от антропометрических данных с использованием  регрессионных уравнений и представление фактических данных в процентах к долженствующим позволяет увеличить точность оценки размеров сердца у конкретного ребенка и провести их анализ в динамике в процессе роста и лечения, представляет ультразвуковые данные в удобном для врача-клинициста формате, а также дает возможность корректно сравнивать результаты, полученные у детей разных возрастных групп.
  2. Специфическими, диагностически значимыми признаками перикардита при ревматических болезнях следует считать наличие перикардиального выпота с суммой сепарации листков перикарда по передней и задней поверхностям сердца в фазу диастолы 5 мм и более, а также повышение эхогенности и/или утолщение листков перикарда. При диагностическом ультразвуковом исследовании использование показателя суммы сепарации листков перикарда по передней и задней поверхности сердца предпочтительнее, чем регистрация размера сепарации лишь с одной стороны, поскольку при хронических перикардитах в большинстве случаев выпот располагается неравномерно вокруг сердца.
  3. Учитывая, что подавляющее большинство выявленных изменений сердца у пациентов с ревматическими болезнями были клинически бессимптомными, таким больным необходимо проводить активный эхокардиографический скрининг. 
  4. Нарушение структуры комплекса интима-медиа общих сонных артерий в виде неровности поверхности, нарушения дифференцировки на слои, повышения эхогенности медии, неоднородности структуры в сочетании с его истончением по данным ультразвукового исследования является дополнительным диагностическим признаком системной красной волчанки и вторичного антифосфолипидного синдрома.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

  1. Сугак А.Б. Распространенность поражения перикарда при ревматоидном артрите у детей по данным ультразвукового исследования / А.Б.Сугак, Е.И.Алексеева, И.В.Дворяковский, Е.Ю.Гудкова // Сборник материалов XI Конгресса педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии». – М, 2007.- С.644.
  2. Сугак А.Б. Характеристика изменений перикарда при ювенильном ревматоидном артрите по данным эхокардиографии / А.Б.Сугак, Е.И.Алексеева, И.В.Дворяковский, Е.Ю.Гудкова // Сборник материалов 5-го Съезда Российской ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине. - М,  2007. – С.212.
  3. Сугак А.Б. Клинико-эхографическая характеристика изменений перикарда при ювенильном ревматоидном артрите / А.Б.Сугак, И.В.Дворяковский, Е.И.Алексеева // Сборник трудов VII научно-практической конференции радиологов Узбекистана «Современные методы визуализации и интервенционной радиологии». - Ташкент,  2008. – С.239-240.
  4. Сугак А.Б. Ультразвуковая диагностика перикардитов и их осложнений / А.Б.Сугак, И.В.Дворяковский // Ультразвуковая и функциональная диагностика. 2008. - №6. С.88-101.
  5. Сугак А.Б. Ультразвуковые признаки поражения перикарда при ювенильном ревматоидном артрите / А.Б.Сугак, Е.И.Алексеева, И.В.Дворяковский // Материалы V Всероссийского Конгресса «Детская кардиология 2008». – М, 2008. – С.177-179.
  6. Сугак А.Б. Увеличение размеров и нарушение сократимости левого желудочка сердца при ревматических болезнях у детей / А.Б.Сугак, Е.И.Алексеева, И.В.Дворяковский, Е.Ю.Гудкова // Сборник материалов XVI Съезда педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии». - М, 2009. - С. 378.
  7. Сугак А.Б. Атлас по детской ревматологии / Коллектив авторов под ред. А.А.Баранова, Е.И.Алексеевой // М.: Союз педиатров России, ЗАО «Полиграфист и издатель», 2009. – 248с.
  8. Сугак А.Б. Нарушение систолической и диастолической функции левого желудочка сердца при ювенильных артритах / А.Б.Сугак, Е.И.Алексеева, И.В.Дворяковский // Сборник материалов V съезда ревматологов России. - М, 2009. – С.108.
  9. Сугак А.Б. Перикардиты: этиология, классификация, клиника, диагностика, лечение. Часть 1 / А.Б.Сугак // Вопросы современной педиатрии. – 2009. - Т.8. - №2. – С.77-84.
  10. Сугак А.Б. Новый способ расчета эхокардиографических параметров левого желудочка сердца у детей / А.Б.Сугак, И.В.Дворяковский, Г.М.Дворяковская // Российский педиатрический журнал. 2009. -  №3. С.10-14.
  11. Sugak A.B. Myocardial dysfunction in children with juvenile idiopathic and juvenile spondiloarthritis / A.B.Sugak, E.I.Alexeeva, I.V.Dvoryakovsky // Annals of Rheumatic Diseases (EULAR 2009 abstracts). – 2009. - V.68 (Suppl 3). – Р.309.
  12. Sugak A. New left ventricle echocardiographic dimensions in healthy Russian children / I.Dvoryakovsky, A.Sugak, G.Dvoryakovskaya // 4th Europaediatrics congress (abstracts). - Moscow, 2009. – Р.134.
  13. Сугак А.Б. Комплексное ультразвуковое исследование внутренних органов у детей с ювенильным ревматоидным артритом / Г.М.Дворяковская, А.Б.Сугак, И.В.Дворяковский, Т.М.Бзарова, Е.И.Алексеева, И.В.Сильнова, М.О.Горбунова // Ультразвуковая и функциональная диагностика. 2009. - №3. - С. 21-28.
  14. Сугак А.Б. Перикардиты: этиология, классификация, клиника, диагностика, лечение. Часть 2 / А.Б.Сугак, Е.И.Алексеева // Вопросы современной педиатрии. - 2009. - Т.8. - №3. – С.76-81.
  15. Сугак А.Б. Сердце / А.Б.Сугак // «Ультразвуковая анатомия здорового ребенка» под ред. Дворяковского И.В. - М.: ООО «Фирма СТРОМ», 2009. – С.105-138.
  16. Сугак А.Б. Ультразвуковая оценка патологии внутренних органов при ювенильном ревматоидном артрите / Г.М.Дворяковская, А.Б.Сугак, И.В.Дворяковский, Т.М.Бзарова, Е.И.Алексеева, И.В.Сильнова, М.О.Горбунова // Ультразвуковая и функциональная диагностика (Сборник материалов II съезда врачей ультразвуковой диагностики Приволжского федерального округа. - Казань, 2009). – 2009. -  №4. – С.104. 
  17. Сугак А.Б. Критерии нарушения строения и функции левого желудочка сердца у детей / А.Б.Сугак, И.В.Дворяковский // Ультразвуковая и функциональная диагностика (Сборник материалов II съезда врачей ультразвуковой диагностики Приволжского федерального округа. - Казань, 2009). – 2009. -  №4. – С.11. 
  18. Сугак А.Б. Перикардиальный выпот как ультразвуковой критерий системного варианта ювенильного ревматоидного артрита / А.Б.Сугак, Е.И.Алексеева, И.В.Дворяковский, Е.Ю.Гудкова // Сборник материалов  XIV Конгресса педиатров России с международным участием «Актуальные проблемы педиатрии». - М, 2010. – С.764.
  19. Сугак А.Б. Характеристика поражения миокарда у детей с ювенильными артритами по данным эхокардиографии / Е.И.Алексеева, И.В.Дворяковский // Российский кардиологический журнал. 2010. - №1. - С.24-29.
  20. Сугак А.Б. Структура поражения перикарда при ювенильных артритах у детей по данным эхокардиографии / А.Б.Сугак, И.В.Дворяковский, Е.И.Алексеева // Ультразвуковая и функциональная диагностика. -  2010. -  №2. - С.27-37.
  21. Сугак А.Б. Оценка толщины комплекса интима-медиа общих сонных артерий у детей с ювенильным артритом и системной красной волчанкой / А.Б.Сугак, И.В.Дворяковский // Вопросы современной педиатрии. 2010. - Т.9. -  №2. С.64-69.
  22. Sugak A. Pericardial effusion as ultrasound sign of systemic juvenile idiopathic arthritis / A.Sugak, E.Alexeeva, I.Dvoryakovsky // Annals of Rheumatic Diseases (EULAR 2010 abstracts). - 2010. - V.69 (Suppl 3). – Р.709.
  23. Сугак А.Б. Возможности эхографии в оценке внесуставных проявлений ювенильного ревматоидного артрита у детей / Г.М.Дворяковская, А.Б.Сугак, И.В.Дворяковский, Т.М.Бзарова, Е.И.Алексеева, И.В. Сильнова, М.О.Горбунова // Сборник трудов научно-практической конференции радиологов Узбекистана «Современные методы медицинской визуализации и интервенционной радиологии». - Ташкент,  2010. – С.87-88.
  24. Сугак А.Б. Нарушение структуры стенки общих сонных артерий у детей с системной красной волчанкой / А.Б.Сугак, Е.И.Алексеева, И.В.Дворяковский, И.Е.Смирнов, Г.Ф.Задкова // Российский педиатрический журнал. 2010. - №3. С.36-42.
  25. Сугак А.Б. Возможности эхокардиографии в диагностике поражений сердца у детей с системной красной волчанкой / А.Б.Сугак, Е.И.Алексеева, И.В.Дворяковский // Вопросы современной педиатрии. 2010. - Т.9. - №3. С.43-49.
  26. Sugak A. Structure abnormalities of carotid artery wall as ultrasound features of systemic lupus erythematosus in children / A.Sugak, I.Dvoryakovsky, V.Mitkov // 22nd Congress of EFSUMB EUROSON 2010 (final programme & abstract). -  Copenhagen, 2010. – Р.120.
  27. Сугак А.Б. Состояние комплекса интима-медиа общих сонных артерий у детей с ювенильными артритами / А.Б.Сугак, И.В.Дворяковский // Медицинский вестник Северного Кавказа. 2010. - №3. С.60-61.
  28. Сугак А.Б. Нарушение структуры стенки общих сонных артерий как ультразвуковой признак системной красной волчанки у детей / А.Б.Сугак, Е.И.Алексеева, И.В.Дворяковский // Материалы симпозиума с международным участием «Возможности новых технологий в лучевой и функциональной диагностике». - М, 2010. – С.35-36.
  29. Сугак А.Б. Поражение миокарда левого желудочка и корня аорты при ювенильном спондилоартрите / А.Б.Сугак, И.В.Дворяковский // Ультразвуковая и функциональная диагностика. 2010. - №3. С.43-50.
  30. Сугак А.Б. Толщина комплекса интима-медиа общих сонных артерий и уровень С-реактивного белка у детей с ювенильным ревматоидным артритом / А.Б.Сугак, Е.И.Алексеева // Ультразвуковая и функциональная диагностика (Сборник материалов II съезда врачей ультразвуковой диагностики Центрального федерального округа. - Ярославль, 2010). – 2010. -  №4. – С.123.
  31. Сугак А.Б. Ультразвуковое исследование внутренних органов у детей с системной красной волчанкой / Г.М.Дворяковская, А.Б.Сугак, И.В.Дворяковский, Л.Е.Скутина, М.О.Горбунова // Ультразвуковая и функциональная диагностика. 2010. - №5. С.36-43.






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.