WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!


 

На правах рукописи

ШАРИПОВА  ГУЛАНДОМ  ХОЛМУРАДОВНА

ОСОБЕННОСТИ  ПОРАЖЕНИЯ  ОРГАНОВ-МИШЕНЕЙ  У  БОЛЬНЫХ

АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИЕЙ  В  ЗАВИСИМОСТИ  ОТ  НАЛИЧИЯ

И  ОТСУТСТВИЯ  МЕТАБОЛИЧЕСКОГО СИНДРОМА

14.00.06 Кардиология

14.00.19   Лучевая диагностика и терапия

А в т о р е ф е р а т

диссертации  на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

г.  Москва - 2009 год

Работа  выполнена  в  отделах системных гипертензий и  новых методов  исследований  НИИ  клинической кардиологии им. А.Л.Мясникова  РКНПК  МЗ и СР  РФ

Научные  консультанты:

Доктор медицинских наук, профессор  Чазова  Ирина  Евгеньевна

Доктор медицинских наук  Саидова Марина  Абдулатиповна

Официальные оппоненты:

Член-корр.РАМН, доктор медицинских наук,

профессор       Кухарчук  Валерий Владимирович

Доктор медицинских наук,

профессор       Васюк  Юрий  Александрович

Доктор медицинских наук,

профессор  Подзолков  Валерий Иванович

Ведущая организация - ФГУ Государственный научно-

исследовательский  центр  про-

филактической  медицины МЗ и

  и СР  РФ 

Защита состоится 16 декабря 2009 года в 13.30 на заседании диссертаци-онного совета Д 208.073.01 по присуждению ученой степени доктора ме-дицинских наук в ФГУ «Российский кардиологический научно-производ-ственный комплекс МЗ и СР РФ (121552 Москва, ул. 3-я Черепковская д.15а)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «РКНПК» МЗ и СР РФ

Автореферат разослан _________________ 2009 года

Ученый секретарь диссертационного

совета, д.м.н.,профессор  Синицын  В.Е.

 

Общая  характеристика работы



Актуальность проблемы: Артериальная гипертония (АГ) остается одной из наиболее значимых медико-социальных проблем в Российской Федерации (РФ). Это обусловлено как широким распространением АГ (около 40% взрослого населения РФ имеет повышенный уровень АД), так и тем, что АГ является важнейшим фактором  риска (ФР) основных  сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) – инфаркта миокарда (ИМ) и мозгового инсульта (МИ), главным образом определяющих высокую смертность в стране (Рекомендации ВНОК по артериальной гипертонии, 2008 г.)

Согласно современным представлениям, доминирующим среди ФР является соче-тание ожирения, АГ, гиперхолестеринемии и cахарного диабета (СД). Ожирение является главным симптомом при метаболическом синдроме (МС). У лиц с ожирением вероятность развития АГ на 50%, ИБС на 12%,  МИ на 24% выше, чем у лиц с нормальной массой тела [Stamler R., Higgins M et al.1998]. В последние годы важными мааркерами, определяющими прогноз у больных АГ, признаны такие признаки субкли-нического поражения органов-мишеней, как гипертрофия миокарда, микроальбуминурия и ультразвуковые признаки поражения сонных артерий в виде увеличения показателя «толщина интима-медия» и атеросклеротических бляшек [S. Takiuchi 2004, A. Persu, 2004, . A.  Ж. Д. Кобалава, 2007, Н. А. Мухин, 2007,G. Mancia, 2007].

Профилактика, раннее выявление, замедление прогрессирования поражения органов – мишеней - наиболее важная задача при лечении пациента с АГ. Анализ литературы сви-детельствует о том, что органные поражения при АГ- результат комплексного воздействия
как возраст, пол, ожирение, дислипидемия,СД, курение, и особенности течения самой АГ (ее степень, длительность), и генетические факторы. Однако, исследований, в которых бы изучались особенности поражения органов мишеней (ПОМ) у больных АГ в зависимости от наличия и отсутствия МС и тяжести АГ, недостаточно.

  В свете изложенного,  ЦЕЛЬЮ ИССЛЕДОВАНИЯ  явилась комплексная оценка состояния органов-мишеней и выявление взаимосвязи выраженности их поражения со степенью тяжести артериальной гипертонии у больных  с  наличием  и  отсутствием метаболичсекого синдрома.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1. Изучить взаимосвязь между суточным профилем АД и состоянием органов-мишеней у больных АГ с наличием и отсутствием метаболического синдрома.

2. Оценить выраженность гипертрофии миокарда, параметры  диастолической  функции  ЛЖ, а также особенности  ремоделирования сердца у больных АГ с наличием и отсутствием МС.

3. Исследовать состояние артериальной стенки (толщину комплекса интима-медиа общей сонной артерии) у больных АГ с МС и без него.

4. Изучить структурное и функциональное состояние почек с использованием ультразвуковых (ультразвуковая допплерография) и лабораторных методов исследований (скорость клубочковой фильтрации (СКФ)  и МАУ)  у больных АГ с наличием и отсутствием МС.

5.  Оценить когнитивные функции мозга у больных АГ с наличием и отсутствием МС.

6. Определить взаимосвязь поражения органов-мишеней  у больных АГ с наличием и отсутствием МС.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

  В настоящей работе  исследовано  состояние органов-мишеней у больных АГ, не только в зависимости от степени ее тяжести  - мягкой, умеренной и тяжелой, но и от наличия или отсутствия МС.

Впервые проведена комплексная оценка параметров ремоделирования, диас-толической функции ЛЖ с использованием метода тканевой миокардиальной доп-плерэхокардиографии у больных  АГ с наличием и отсутствием МС и  разной степенью тяжести  АГ.

  Впервые изучена  последовательность поражения органов-мишеней на всех этапах развития заболевания  у  больных с наличием и отсутствием МС.

  Установлено, что наличие МС способствует более раннему и выраженному поражению органов-мишеней при АГ.

  В настоящей работе впервые показано, что наиболее ранним проявлением поражения органов-мишеней при артериальной гипертонии и МС является нарушение диа-столической функции миокарда ЛЖ, микроальбуминурия, снижение когнитивных функций мозга  и увеличение толщины комплекса интима-медиа общей сонной артерии.

ПРАКТИЧЕСКАЯ  ЗНАЧИМОСТЬ

  На основании проведенного исследования были обнаружены наиболее чувствительные к повреждению органы-мишени у больных  с разной степенью АГ. Наличие МС способствует более раннему и выраженному поражению органов-мишеней в первую очередь,  поражению сердца, проявляющемуся нарушением диастолической функции миокарда ЛЖ по данным тканевой миокардиальной  допплерографии,  поражению почек, проявляющемуся наличием МАУ и поражению мозга, определяемому снижением когнитивных функций мозга, поражению сосудов, определяемому увеличением толщины комплекса интима-медиа общей сонной артерии.  Результаты проведенного исследования свидетельствуют о необходимости  применения  адекватной

гипотензивной терапии, направленной на медикаментозную защиту органов-мишеней. Особое внимание следует уделить  группе пациентов с наличием МС.

Апробация работы: Основные  положения диссертации доложены  и обсуждены на конференции отдела системных гипертензий. Диссертационная работа апробирована  на заседании Ученого Совета  ИКК им. А.Л. Мясникова  ФГУ РКНПК МЗ и СР РФ 12 мая 2009 года. Материалы работы были доложены на  18 Европейском конгрессе по арте-риальной гипертонии (Берлин,2008 г.)

По теме диссертации опубликовано  работ.

Структура и объем диссертации:

Диссертация изложена на 196  страницах машинописного текста, иллюстрирована 38 рисунками и 22 таблицами. Состоит из введения, глав обзора литературы, общей характеристики материала и методов исследований,  результатов исследований, обсуждения, заключения, выводов и практических рекомендаций.

Клинический материал и методы исследования:

В исследование включено 303 больных с  АГ I-III ст. в  возрасте 25-70 лет (средний возраст 52 ± 18лет),  113 мужчин  и 190 женщины. Все больные были разделены на 3 группы по степени тяжести АГ(I, II,III степень АГ = 1,2,3 группы) Внутри групп больные были разделены на 2 подгруппы – А с отсутствием (п -151) и Б – с наличием МС (п-152). Подгруппы были сопоставимы по полу, возрасту и длительности АГ. Больные 1 группы были несколько моложе больных 2 и 3 групп. Больные с МС отличались по соотношению объема талии (ОТ) к объему бедер (ОБ), по сравнению с  группой А (табл.1). Полученные результаты анализировались по подгруппам – в зависимости от наличия и отсутствия  МС и в целом по группам, в зависимости от степени АГ.

  При диагностике АГ придерживались рекомендаций Всероссийского научного общества кардиологов (ВНОК) 2004 г.(табл.1). Критерии МС были  установлены в соответствии с рекомендациями  Международного диабетического фонда (International Diabetic Foundation, IDF, 2005). Центральное ожирение: окружность талии (ОТ) >=94 см у мужчин и >= 80 cм у женщин в сочетании с любыми двумя из следующих 4-х факторов:  триглицериды > 1,7 ммоль/л , снижение  ХС ЛПВП < 1,0  ммоль/л у мужчин  и < 1,3 ммоль/л у женщин, АД >= 130/85 мм.рт.ст,  глюкоза  плазмы натощак более 5,6 ммоль/л.

Методы исследования

Всем больным перед включением в исследование проводилось общеклиническое  обс-ледование. Оно включало в себя сбор анамнеза  с учетом вредных привычек, факторов риска, диетологических привязанностей, заболеваний родственников, а также объект-ивный осмотр с аускультацией сердца, легких и магистральных сосудов, измерение АД и антропометрических показателей  с расчетом индекса массы тела (ИМТ) по формуле Кетле: ИМТ = масса тела(кг) / рост (м), возведенный в квадрат, определение  ОТ и ОБ. 

  Инструментальные  методы  исследования:

а) Суточное  мониторирование АД (СМАД) Определение показателей суточного профиля АД методом СМАД проводили с помощью неинвазивного портативного монитора «АВРМ- 04» (Meditech, Венгрия). Измерения проводили через 15 минут днем и через 20 минут в ночное время с оценкой показателей среднесуточных значений систолического АД (САД) и диастолического АД (ДАД),пульсового АД (ПАД), индекса времени (ИВ), суточного индекса  (СИ)  вариабельности САД и  ДАД (ВСАД  и ВДАД) в разные пе-риоды суток. Обработку данных производили по специальным программам, созданным в отделе новых методов диагностики и лечения НИИ кардиологии РКНПК МЗ РФ.

б)   Ультразвуковое исследование сердца - УЗИ выполнялось на приборе System Five (GE,  США). Определялись следующие показатели: конечно-диастолический размер (КДР),  конечно-систолический размер (КСР) ЛЖ, толщина межжелудочковой перегородки (ТМЖП), толщина задней стенки  ЛЖ (ТЗСЛЖ) в диастолу. Масса миокарда ЛЖ (ММЛЖ) рассчитывалась в двумерном режиме по формуле «площадь-длина»

  ММЛЖ = 1,05 х  {[5/6 х А1 х (а + t)] - [5/6 х А2 х а]},

  где А1  -  площадь поперечного сечения ЛЖ со стенками (эпикардиальный контур), А2 - площадь  поперечного  сечения  ЛЖ без стенок (эндокардиальный контур), t - средняя толщина миокарда,  а – длинная ось ЛЖ.

Индекс массы миокарда (ИММЛЖ) определяли как соотношение показателей массы миокарда к площади поверхности  тела. (ППТ). У пациентов с избыточным  весом  ППТ определяли  с использованием модифицированной формулы:

для мужчин  ППТ идеал  =  0,197 х рост +  0,95  и

для  женщин  ППТ идеал  =  0,216 х рост  +  0,83 

ГЛЖ диагностировалась в тех случаях, когда соответствующая  индексированная ММЛЖ превосходила пороговые значения:  для индексации на  ППТ >102 г/м2  для мужчин и  >  88 г/м2 для женщин (рекомендации ASE, 2005) . Ремоделирование ЛЖ оценивали по соотношению ММЛЖ и  относительной толщине стенок (ОТС) по формуле: ОТС (ТМЖП +ТЗСЛЖ) / КДР ЛЖ. 

Таблица 1.  Клиническая характеристика больных АГ  с наличием и отсутствием МС

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

п-50

п-51

1 гр.

п -51

п -51

2 гр.

п -50

п-50

  3 гр.

Показатель

1А (МС-)

1Б  (МС+)

(МС-и+)

2А  (МС-)

2Б (МС+)

(МС-и+)

3А  (МС-)

3Б  (МС+)

(МС-и+)

Возраст, лет

49,8 ±10,8

46,2  ± 9,8

  48  ± 10,3

58,8  ±  8,1

54,7 ± 8,9

56,7 ± 8,5^

58,1  ±  9,1

57,5  ±  7,7

57,8 ± 8,4°

муж/жен.

20/30

24/27

44/57

17/34

18/33

35/67

16/34

19/31

35/65

ИМТ, кг/ мІ

26,5 ± 3,1

32,6  ± 4,9*

  29,5 ± 4,0

27,6  ±  2,6

33,1 ± 3,7*

30,8 ± 3,1

27,5  ±  1,9

33,6  ± 5,1*

30,5 ± 3,5

ОТ, см

79,5  ± 8,1

98,8 ± 7,2*

  89,1 ± 7,6

81,6 ± 9,2

101,5 ± 8,2*

91,5 ± 8,7

83,2 ± 10,2

105,2 ± 10,1*

94,2 ± 10,1

ОТ/ОБ

0,84 ± 0,03

0,94  ± 0,04**

0,89  ± 0,03

0,85  ± 0,03

  0,95  ± 0,03**

  0,90  ± 0,03

0,87  ± 0,02

  1,0  ± 0,04***

0,93 ± 0,03

Длительность АГ

3,5 ± 1,3

3,7  ± 1,4

3,6  ± 1,3

  6,8  ± 1,8

6,8  ±  2,1

6,8 ± 1,9

12,1  ±  2,7

12,3  ±  2,8

12,2  ± 2,7є#

САД, ( 24 )мм рт. ст,

142,1 ±  2,9

147,6  ±  2,1*

144,8 ± 2,5

164,5 ± 3,5

173,8 ±  3,5*

169,1 ± 3,5^

181,6  ±  4,5

192,1 ± 3,1*

186,8 ± 3,8є#

ДАД  ( 24 )мм рт. ст

82,2 ±  1,9

86,3 ±  2,0*

  84,2 ± 1,9

101,8  ± 1,8

104,8 ±  1,1*

103,3 ± 1,4^

111,8  ±  2,1

115,4 ± 1,3*

113,6  ± 1,7є#

ПАД ( 24 )мм рт.ст.

59,9 ± 1,1

65,2  ±  1,4**

  62,5 ± 1,2

62,7  ± 1,2

  69  ±  1,3**

65,8 ± 1,2^

69,8  ± 1,5

76,2  ± 1,3**

  73  ± 1,4є#

Примечание: Достоверность - * р<0,05, **p<0,01, ***р<0,001;различий между подгруппами - 1А (МС-) и 1Б (МС+) ,  2А (МС-) и 2Б (МС+) , 3А (МС-) и 3Б (МС+)  ^ - достоверность между 1 и 2 группой;  # достоверность между 2 и 3 группой є- достоверность между 1 и 3 группой

 

  Выделяли  следующие  виды  ремоделирования: 1) концентрическое ремоделирование: нормальный  ИММЛЖ и ОТС >0,42; 2) концентрическую гипертрофию:  увеличение ИММЛЖ  и  ОТС  >  0,42; 3) эксцентрическую гипертрофию:  увеличение ИММЛЖ при нормальной ОТС <0.42.

  Для анализа  ДФ ЛЖ  применяли традиционные допплеровские показатели трансмит-рального потока (ТМДП)  и  потока  в легочных венах  (ПЛВ). Рассчитывали общепринятые показатели для трансмитрального допплеровского потока максимальную скорость в период раннего (Е) и позднего (А) наполнения ЛЖ, их соотношение (Е/А), время замедления раннего диастолического кровотока (DT), время изоволюмического расслабления ЛЖ (IVRT).  За нарушение ДФ считали  отношение Е/А < 1, IVRT> 90 мс, DT > 220 мс . В спектре ПЛВ определяли максимальную скорость систолической волны (S) и антеградной диастолической волны ( D), их соотношение (S/D), а также скорость и продолжительность ретроградной диастолической волны А. По показателям ПЛВ за нарушение считали  соотношение S/D  менее 1, продолжительность волны А >= 35 мс. Оценка допплеровского потока  в легочных венах осуществлялась в месте  впадения правой верхней легочной вены в левое предсердие (ЛП) на расстоянии 2 см в глубину.

  Оценка ДФ также проводилась с использованием ТМД из апикалькальной области с установлением контрольного объема в области фиброзного кольца митрального клапана  со стороны боковой и межжелудочковой  перегородки (МЖП),  нижней и передней стенок ЛЖ. Для анализа брали среднюю величину измерений  3-х сердечных циклов. Анализ  показателей ТМД  включал измерение их пиковых  скоростей: Ем, Ам, отношения Ем/Ам в области митрального кольца от 4-х  стенок – боковой и МЖП , нижней и передней стенок ЛЖ.  Критериями диастолической дисфункции (ДД) при анализе тканевых допплерограмм митрального кольца  считали  Ем < 8см/с,  отношение Ем/Ам < 1, Е/Ем бок >10 Типы  ДД по трансмитральному потоку различали как: 1) спектр с нарушенным расслаблением ЛЖ – замедленная релаксация, 2) псевдонормальный» спектр и 3) рестриктивный  спектр. Для выявления псевдонормального типа  ДД использовали  cкорость  волны А в ПЛВ >35 cм/с и /или преобладание продолжительности  волны  А в ПЛВ ( >30 мс) над волной А ТМДП. Для идентификации  псевдонормализации использовали  критерии ТМД ЭхоКГ, рекомендованные ASE и ESC , 2005  Ем< 8 см/с и Ем/Ам<1 .

в) Ультразвуковое исследование (УЗИ) сонных артерий выполнялось на аппарате  Acuson 128 x P/10 (США) с линейным датчиком 7 мГц .  Измерения проводились в В-режиме в про-дольном сечении по дальней стенке артерии на расстоянии от 1,0 до 1,5 см проксимальнее бифуркации общей сонной артерии (ОСА). За норму принимали показатель  ТИМ ОСА < 0,9 мм.  Также анализировали показатели ТИМ для мужчин и женщин в соответствии с реко-мендациями ASE от 2008 г.. При анализе учитывались  следующие границы нормальной величины  ТИМ: для мужчин до 40 лет - 0,7 мм, от 40 до 50  лет – 0,8 мм, старше 50 лет - 0,9 мм. Для женщин до 45 лет – 0,7 мм, от 45 до 60 лет – 0,8 мм, старше 60 лет – 0,9 мм.

г)  Ультразвуковое  исследование почек  проводилось на УЗ системах  «Acuson 128 ХP - 10», (США) мультичастотным векторным датчиком 3,5  МГц  При исследовании иcпользо-вались методы ЦДК в скоростном режиме. Исследование проводится в положении пациента лежа на спине из заднебокового доступа. Используя этот доступ, определяется кровоток в дистальной части основного ствола почечной артерии (ПА) и сегментарных артериях. Для определения кровотока в дистальном отделе основного ствола ПА осуществляется дуплекс-ное сканирование: устанавливается изображение поперечного сечения почки, на котором иногда можно визуализировать почечную вену и ПА в области почечных ворот, куда и ус-танавливается опрашиваемый объем. При получении качественной записи спектра пациента просили задержать дыхание (чаще на выдохе), что предупреждало возникновение шумовых помех и наложение венозного спектра, и производили запись четких последовательностей спектр допплеровского сдвига частот (СДСЧ) в течение нескольких сердечных циклов на видеокассеты типа VHS и S-VHS. Количественный анализ включал расчет следующих показателей:

Vmax  - максимальной систолической скорости  кровотока 

Vmin - диастолической скорости кровотока

  - индекс резистивности (Ri), отображающий сопротивление  кровотоку 

Ri  =  V max - V min / V max

- индекс  систоло-диастолического отношения  (Rat), отражающий отношение величины пиковой систолической скорости к конечнодиастолической скорости кровотока и характеризующий эластические свойства стенки сосуда, вычисляли по формуле:

  Ratio = Vmax/Vmin

Индексы рассчитывались с помощью компьютерной программы для  сосудистых ис-следований, реализованной в УЗ аппаратах «Acuson 128 XP» и «Acuson 128 XP 10». Для получения значений RI и Ratio вручную отмечались уровни Vmax и Vmin на СДСЧ. 

Лабораторные методы исследования.

Показатели липид-транспортной системы, углеводного обмена, уровни мочевины,  креатинина  определяли в Лаборатории  клинической  биохимии.

  Определялись следующие параметры функции почек: cкорость клубочковой фильтрации (СКФ)  и микроальбуминурия (МАУ). СКФ почек определяли по формуле Кокрофта-Голта -  для мужчин: СКФ = {1,23 х [(140- возраст (годы)) х масса тела (кг)} креатинин крови (мкмоль/л). (норма для мужчин 100-150 мкмоль/л) - для женщин СКФ {1,05 х [(140-возраст (годы)) х масса тела (кг)]}/ креатинин крови (мкмоль/л) (норма для женщин 85-130 мл/мин) МАУ определяли по стандартной методике иммунохимическим методом на биохимическом анализаторе «ILAP». Критерии включения  МАУ от 20  до 300 мг/сутки.

Изучение когнитивных функций головного мозга.

Когнитивную функцию мозга оценивали с помощью опросника MMSE (Мini-Мental State Examination  - мини экспертиза психического состояния) для изучения общей когнитивной продуктивности больных. В опроснике имеются 10 вопросов. Максимально в этом тесте можно получить 30 баллов, что соответствует наиболее высоким когнитивным способностям. Максимальный балл (5) дается, если больной самостоятельно и правильно отвечает на  один вопрос. Каждая ошибка снижает оценку на один балл. Чем меньше результат теста, тем более выражен когнитивный дефицит. При интерпретации результатов опросника оценивались следующие значения расстройств по баллам:

1. 28 - 30 баллов  –  нет нарушений когнитивных функций

2. 24 - 27 баллов  –  преддементные когнитивные нарушения

3. 20 - 23 балла  –  деменция легкой степени выраженности

4.  11 - 19 баллов –  деменция умеренной степени выраженности 

5.  0 - 10 баллов –  тяжелая деменция

Методы статистического анализа.

Статистическую обработку полученных данных проводили с использованием программы MedCalk, Statistika v.6. Результаты представлены как М ± m. Достоверность различий определяли с помощью критерия t Стьюдента. Для сравнения групп использовали непара-метрический  тест Манна-Уитни, частоту встречаемости признака в разных группах опреде-ляли критерием точной вероятности Фишера. Анализ корреляционных взаимосвязей клини-ческих и биохимических показателей осуществляли с помощью метода Спирмена. Уровень значимости р < 0,05, рассматривали как достоверный.

Для более детального анализа влияния МС на ПОМ  использовался многофакторный ана-лиз с проведением  стратификации по полу, степени АГ и возрастной группе (метод Манте-ля-Хензеля и тест на гетерогенность).  При этом основным показателем было отношение шансов больных с МС и больных без МС иметь ПОМ. Шанс иметь ПОМ определяется как отношение вероятности того, что ПОМ имеет место к вероятности того, что ПОМ нет.

Результаты исследования

  1. Показатели суточного профиля АД у больных АГ с наличием и отсутствием МС.

  При анализе суточного профиля АД (СПАД)  было выявлено повышение средних значений  САД, ДАД, ПАД за сутки, день и ночь у пациентов с наличием МС, по срав-нению с больными без метаболических нарушений начиная с I степени АГ (табл.2). Разница в значениях увеличивалась с усугублением степени тяжести АГ. При оценке показателей нагрузки давлением, было установлено, что показатель индекса времени (ИВ)  для САД и

Примечание: Достоверность - * р<0,05, **p<0,01, ***р<0,001;различий между подгруппами - 1А (МС-) и 1Б (МС+) ,  2А (МС-) и 2Б (МС+) , 3А (МС-) и 3Б (МС+); ^ - достоверность между 1 и 2 группой;- # достоверность между 2 и 3 группой є - достоверность между 1 и 3 группой

ПоказательСМАД

I A

I Б 

I гр.

2А 

2 гр.

3Б 

3 гр.


 

 

Cутки

 

 

 

 

 


САД, (24)ммрт.ст.

142,1  ± 2,9

147,6  ± 2,1*

144,8 ± 2,5

164,5  ± 3,5

173,8  ±  3,5*

169,1 ± 3,5^

181,6  ±  4,5

192,1  ± 3,1**

186,8 ± 3,8є#


ДАД  (24 мм рт ст

  82,2  ± 1,9

  86,3  ± 2,0*

  84,2 ±1,9

101,8  ± 1,8

104,8  ±  1,1*

103,3 ± 1,4^

111,8  ±  2,1

115,4  ± 1,3*

113,6 ± 1,7є#


ПАД  (24)ммрт.ст.

  59,9  ± 1,1

65,2 ± 1,4**

  62 5 ±1,2

  62,7  ± 1,2

69,0  ±  1,3**

  65,8 ± 1,2^

  69,8  ± 1,5

  76,2  ± 1,3**





  73,0 ± 1,4є#


ИВ САД ( 24 ) %

  41,8  ± 5,1

  53,5  ± 6,1*

  47,6 ± 5,6

  60,2  ± 4,4

  68,8  ±  3,9*

  64,5 ± 4,1^

  88,6  ± 4,4

  97,1  ± 3,9**

  92,8 ± 4,1є #


ИВ  ДАД  ( 24 ) %

  37,1  ± 4,2

  44,5  ± 3,1*

  40,8 ± 3,6

  45,4  ± 6,2

  60,1  ±  5,3*

  52,7 ± 5,7^

  84,2  ± 5,5

  94,3  ± 4,1*

  89,2 ± 4,8є#


 

 

 

День

 

 

 

 

 

 


САД  д. мм рт. ст,

144,1  ± 3,2

152,4  ± 2,5*

148,5± 2,8

166,2  ± 3,9

175,1  ± 3,8*

170,6 ± 3,8^

183,2  ± 4,8

194,1  ± 3,5**

188,6 ± 4,1є#


ДАД  д. мм рт. ст

  84,1  ± 2,2

  86,7  ± 2,4*

85,4 ± 2,3

102,1  ± 2,1

105,1  ± 1,5*

103,6 ± 1,8^

112,8  ± 2,3

116,4  ± 1,5*

114,6 ± 1,9є#


ПАД  д  мм рт.ст.

  60,6  ± 1,3

  65,7  ± 1,9*

63,1 ± 1,6

  64,1  ± 1,4

  70,0  ± 1,7**

  67,0 ± 1,5^

  70,4  ± 1,7

78,7 ± 1,8**

  74,5 ± 1,7є#


ИВ  САД.д  %

  41,4  ± 5,6

  51,6  ± 6,3*

46,5 ± 5,9

  59,7  ± 5,2

  65,1  ± 4,6*

  62,4 ± 4,9^

  89,3  ± 4,8

  95,5  ± 4,2*

  92,4 ± 4,5є#


ИВ  ДАД д  %

  39,1  ± 4,5

  47,1  ± 3,3*

43,1 ± 3,9

  49,8  ± 6,6

  60,3  ± 6,1*

  55,0 ± 6,3^

  85,4  ± 5,6

  91,2  ± 4,3*

  88,3 ± 4,9є#


 

 

 

Ночь

 

 

 

 

 


САД  н, мм рт. ст,

124,1  ± 3,6

133,2  ± 2,8*

128,6 ± 3,2

135,5 ± 4,1

147,7  ± 4,5**

141,6 ± 4,3^

149,2 ± 5,1

166,1  ± 4,2 *

157,6 ± 4,6є#


ДАД  н, мм рт. ст

  72,4  ± 2,4

  77,4  ± 2,5*

  74,9 ± 2,4

  81,5  ± 2,5

  90,3  ± 2,1**

  85,9 ± 2,3^

89,8 ± 2,7

100,1  ± 2,2**

94,9 ±2,4є#


ПАД  н, мм рт.ст.

  51,3  ± 1,2

  56,8  ± 2,1*

  54,1 ± 1,6

  54,0  ± 1,6

  58,4  ± 1,5*

  56,2 ± 1,5^

  59,4  ± 2,5

  66,0  ± 1,7**

62,7 ± 2,1є#


ИВ  САД.  %

  45,2  ±  6,1

  63,8  ±  6,7*

54,5  ± 6,4

  66,3  ± 5,6

  78,7  ± 6,8*

  72,5 ± 6,2^

  85,5  ± 5,1

  97,1  ± 4,5**

91,3 ± 4,8є#


ИВ  ДАД %

  29,6  ±  5,2

  49,8  ±  7,1*

39,7  ± 6,1

  46,9  ± 6,1

  68,1  ± 7,2**

  57,5 ± 6,6^

  82,5  ± 5,8

  94,5  ± 4,6*

88,5 ± 5,2є#


Таблица 2. Параметры СМАД у больных АГ с наличием и отсутствием метаболического синдром

  ДАД превышает нормальные значения у больных с  МС, причем более выраженные изменения ИВ были отмечены в ночные часы.

Анализ показателей суточного АД у больных АГ в целом по группам  показал  досто-верные различия по значениям  САД, ДАД, ПАД, ИВ САД, ИВ ДАД за сутки, день и за ночь между больными с I и II ст АГ, II и III ст и I и III ст. АГ  (табл.2)  При разделении больных на подгруппы в зависимости от МС также были выявлены различия по показателю вариа-бельности АД  в группе больных с наличием МС - Б подгруппы  (рис.1).  При анализе раз-личий между группами в целом по параметрам вариабельности САД и ДАД достоверные различия  отмечались между больными с I и II ст АГ в дневное  и ночное время, а между больными со II и III ст., I и Ш ст по всем параметрам за сутки, за день и за ночь (р < 0,01).Анализ  суточного ритма  АД показал следующие особенности снижения АД у больных с МС: у большинства больных отсутствовало достаточное снижение АД и они от-носились к группе  нондиппер.

Недостаточная  степень ночного снижения (СНС)  САД  в группе больных с МС  (рис.2 ) отмечалась  у 28 больных (55%) 1 Б, у 41 больного (80%) 2 Б и у 42 больных (84%)  3 Б подгруппы. Четверо больных (8%) 2 Б и 8 больных (16%) 3 Б подгруппы относились к группе устойчивого повышения АД - найтпикер, остальные больные – 23 (45%) 1 Б, шестеро больных (12%) 2 Б относились к  группе с достаточным снижением АД в ночное время – дипперам.

Недостаточная степень ночного снижения ДАД ( рис. ) отмечалась у 21 больного  (41%) 1 Б, у 23 больных (45%) 2 Б и у 39 больных (78%) 3 Б подгруппы. Устойчивое повышение ночного АД отмечалось у 3 больных (6%) 2 Б и у 3 больных (6%) 3 Б подгруппы . 30 больных (59%) с 1 ст. АГ и 25 больных (49%) 2 Б подгруппы составляли  больных с достаточным снижением  ДАД  в ночное время. В группе больных без МС число  нон-дипперов САД составило 12 человек (24%), ДАД 8 человек (16%) 1 А,  нон-дипперов  САД 15 больных (29%) и ДАД 9 человек (18%) 2 А, нон-дипперов САД 28 человек (56%) и ДАД 20 человек (40%) 3 А группы.Четверо больных (8%) со СНС САД и двое больных (4%) со СНС ДАД 2 А и 9 человек (18%) 3 А подгруппы относились к больным с  повышенной степенью ночного снижения АД – «овердипперам» (СНС более 20%).  Двое больных (4%)  3 А подгруппы относились к « найтпикерам». Данные  представлены  на  диаграммах, рис.2,3.При  анализе  суточного ритма  по  группам  в целом,  значимые различия отме-чались между больными с 1 и III ст, II и III степенью  АГ  (p<0,01).

  Таким образом,  при анализе суточного профиля АД  было выявлено повышение средних значений  САД, ДАД, ПАД за сутки, за  день  и за ночь у пациентов с наличием МС в большей степени, по сравнению с больными без метаболических нарушений начиная с I степени АГ.

Разница в значениях увеличивалась с усугублением степени тяжести АГ. По показателю суточного ритма больные с МС относились к группе «нон-дипперов» и в этой группе пациентов отмечалась высокая вариабельность  АД, что ассоциировалось с более тяжелым течением заболевания.

Рис. 1.   Вариабельность АД у  больных АГ с наличием и

Вариабельность

отсутствием МС



 

Вариабельность



Вариабельность

                                                                                       

МС-  МС+

МС  -  отсутствие МС МС +  наличие МС  *- р < 0,05

 

Рис.2. Динамика суточного индекса CАД  у больных АГ с наличием и  отсутствием МС

  МС - МС +

 

 

*

       

*

Дипперы Нон-дипперы Овер-дипперы  Найт-пикеры

*  - р<0,05

Рис. 3. Частота вариантов суточного ритма ДАД у больных АГ с наличием и отсутствием МС

МС -  МС +

  *

       

  *

 

 

       

  *

 

 

*

  Дипперы  Нон-дипперы Овер-дипперы Найт-пикеры

 

  * р < 0,005 

2.Особенности поражения сердца при АГ с наличием и отсутствием МС.

Структурные изменения и типы ремоделирования  ЛЖ у больных АГ с наличием и отсутствием МС.

  При  анализе структурных показателей миокарда было выявлено достоверное увели-чение  показателей ТМЖП  и ТЗСЛЖ  у больных с МС, по сравнению с больными без мета-болических нарушений. (табл 3.) Эти изменения  не выходили за пределы патологических значений при АГ 1 и II степени. Средние значения  у больных с  I ст. АГ составили 0,99 ±  0,03 см , а у больных со II ст АГ  - 1,08 ±  0,02 ( соответственно, р<0,001). В большей  сте-пени увеличение ТМЖП отмечалось  при АГ III ст. у больных  3 Б подгруппы  1,28 ±  0,02 см  (р < 0,05) по сравнению  с  больными 3 А  подгруппы - 1,23 ±  0,02 см и  ТЗСЛЖ  1,25 ±  0,02 у больных 3 Б и  1,21 ±  0,02 см у больных 3 А подгруппы.  При анализе изменений в целом по группам, отмечались  достоверные различия между 1 и  2 гр., 1 и 3, 2 и 3 группами (р < 0,01).

  При  анализе показателя ОТС не отмечалось достоверных  различий между больными с наличием и отсутствием МС у больных с 1 и III ст. АГ, а при  АГ II ст. отмечались дос-товерные различия  показателя ОТС у больных с наличием МС, по сравнению с больными без МС. Анализ ОТС  по группам в целом показал отсутствие различий при АГ 1 и II ст и напротив, достоверные различия между группами больных с III ст. АГ, по сравнению с больными  с 1 и II ст., соответственно 0,48 ±  0,02 при АГ III ст и 0,40 ±  0,03 при АГ 1 ст. и 0,43 ±  0,02 при АГ II ст. (р < 0,05) (табл.3).Средние показатели ИММЛЖ в группах с МС были достоверно выше, чем у больных без МС. Средние показатели ИММЛЖ составили в 1 группе  больных без МС 81,8 ±  13,2 г/м2 и в группе с МС 96,2 ±  13,2 г/м2 в среднем сос-тавляя 89,0±  12,2 г/м2. Увеличение  показателя  ИММЛЖ отмечалось у 6 женщин (12%) 1 А подгруппы, у мужчин в этой подгруппе не отмечалось повышения  ИММЛЖ, у 39% больных 1 Б подгруппы, из  них у 12 женщин (25%) и у 8-ми мужчин (14%); У больных 2 А подгруппы  ИММЛЖ составил 87,4 ±  14,8 г/м2 и у больных 2 Б подгруппы 102,5±  12,2 г/м2  (р<0.05), из них -  у 37% больных без МС, в числе которых 15 женщин (29%) и у  четырех мужчин (8%)  и  у  70% больных с МС,  в числе которых  24 женщины (47%)  и  12 мужчин (23%). Таким образом, у женщин чаще отмечалось повышение ИММЛЖ, особенно при наличии у них МС. У всех больных с III степенью АГ с наличием и отсутствием МС отмечалось повышение ИММЛЖ, соответствующее патологическим величинам (средние  значения  ИММЛЖ 111,6 ±  4,6 г/м2) 

Таблица 3.  Показатели  ремоделирования, гипертрофии миокарда ЛЖ и нарушения диастолической функции ЛЖ у больных АГ с наличием и отсутствием МС  по данным традиционных эхокардиографических  методов исследований

Показатель

1A

1 гр.

2 гр.

3 гр.

п=50

п=51

п-101

п=51

п=51

п-102

п=50

п=50

п-100

КДР

4,72  ± 0,05

4,84 ± 0,04*

4,78 ± 0,04

4,86  ± 0,04

4,98  ±  0,05**

4,92 ± 0,04^

5,01 ± 0,04

5,12 ± 0,05*

5,07 ± 0,04є#

КСР

2,86  ± 0,04

2,94 ± 0,03*

2,90 ± 0,03

2,92  ± 0,03

2,99  ±  0,03*

2,95 ± 0,03^

2,96 ± 0,03

3,07 ± 0,03*

3,01  ± 0,03#

ТМЖП , см

0,94  ± 0,03

1,05 ± 0,03*

0,99 ± 0,03

1,05  ± 0,02

1,12  ± 0,03**

1,08 ± 0,02^

1,23  ±  0,02

1,28  ± 0,02**

1,25 ± 0,02є#

ТЗСЛЖ , см

0,90  ± 0,03

1,02 ± 0,02*

0,96 ± 0,02

1,03  ±  0,02

1,09  ± 0,02**

1,06 ± 0,02^

1,21  ±  0,02

1,25 ± 0,01*

1,23 ± 0,01є#

ОТС

0,40  ± 0,02

0,41 ± 0,03

0,40 ±  0,03

0,42  ±  0,02

0,45  ± 0,02*

0,43 ± 0,02

0,48  ±  0,02

0,49  ± 0,02

0,48 ± 0,02є#

ИММЛЖ

81,8  ±13,2

96,2 ± 11,2*

89,0 ± 12,2

87,4  ±  14,8

102,5 ± 10,3*

94,9 ± 12,5

107,1 ± 4,1

116,8 ± 5,1*

111,6 ± 4,6є#

Е/А

1,1 ± 0,14

1,04 ± 0,1

1,07  ± 0,12

1,0  ± 0,13

0,96  ± 0,09

0,98 ± 0,11

1,03 ±  0,11

1,1  ± 0,12

1,07 ± 0,11

ДТ, мс

189  ± 26,4

194  ± 28,0

191,5± 27,2

212,5  ± 31

216,4  ± 25,4

214,4 ±28,2

198,2  ± 21,2

196,4  ± 24,3

197,3 ± 22,7

IVRT, мс

101,5 ±  8,1

103,1 ±  7,4

102,2 ± 7,7

104,0  ± 8,5

106,8  ± 9,1

105,4 ± 8,8

109,1  ±  9,2

113, 1 ± 6,2

111,1 ± 8,7є

S/D

1,1 ± 0,12

1,06 ± 0,11

1,08  ± 0,11

1,0  ± 0,11

0,98  ± 0,09

0,99 ± 0,10

0,94 ±  0,12

0,92  ± 0,13

0,93 ± 0,12є

РVAR dur, мс

121 ± 26.1

124  ±  27,0

122  ±  26,1

135  ±  28,1

139  ± 32,1

137  ±  30,1

152 ±  31,2

155  ±  34,1

154  ±  32,1є

Примечание: Достоверность - * р<0,05, **p<0,01, ***р<0,001;различий между подгруппами - 1А (МС-) и 1Б (МС+) ,  2А (МС-) и 2Б (МС+) , 3А (МС-) и 3Б (МС+);

РVAR dur ,м с- длительность зубца А  легочного потока,  ^ - достоверность между 1 и 2 группой;- # достоверность между 2 и 3 группой, є - достоверность между 1 и 3 группой

В целом же по группам, не отмечалось достоверных различий  значения ИММЛЖ у больных с АГ 1 и II ст.  У больных c  АГ III ст. определялось  достоверное увеличение  ИММЛЖ по сравнению с больными с АГ 1 и II степени (табл.3). 

Рис. 4. Величина ИММЛЖ  у  больных  АГ в зависимости от наличия и  отсутствия  МС

  МС-

  МС+

 

  Были выявлены следующие типы ремоделирования ЛЖ: в группе больных  с АГ 1 ст. без МС у 32% больных  отмечалось нарушение геометрической  адаптации:  из них у 20% больных – концентрическое  ремоделирование, у 6% больных эксцентрическая гипертрофия и у 6% больных концентрическая гипертрофия миокарда ЛЖ ( рис. 5).  В то же время  - у 60%  с 1 ст. АГ с МС больных тип нарушения геометрической адаптации  был тяжелее. Из них  у 12% больных –  концентрическое ремоделирование, у 18% больных  эксцентрическая гипертрофия и у 30% больных концентрическая гипертрофия миокарда ЛЖ. В группе больных с АГ II cт без МС у 66% больных отмечалось нарушение геометричекой адаптации ЛЖ:  у 24% больных концентрическое ремоделирование, у 30 % больных кон-центрическая гипертрофия и у 12% больных отмечалась эксцентрическая гипертрофия мио-карда ЛЖ. У  тех же больных  с  АГ II ст. с  МС нарушение геометрической адаптации от-мечалось у 88%: из них -  у 18% больных отмечалось концентрическое ремоделирование, у 54% больных концентрическая гипертрофия и у 16% больных отмечалась эксцентрическая гипертрофия миокарда ЛЖ.

Рис. 5. Типы  ремоделирования  ЛЖ у больных АГ с наличием и  отсутствием МС

  МС - МС +

*

 

  *

 

 

  *

  N ЭГ  КР  КГ

  N -  норма

ЭГ  –  эксцентрическая гипертрофия 

КГ  – концентрическая гипертрофия 

КР  – концентрическое  ремоделирование 

 

*  -р < 0,05

  У больных с АГ III ст без МС нарушение геометрической адаптации отмечалось у всех больных, из них у 14% больных отмечалось концентрическое ремоделирование и у 86% больных отмечалась концентрическая гипертрофия миокарда ЛЖ. У всех больных  с Ш ст. АГ  с МС отмечалась концентрическая гипертрофия миокарда ЛЖ.

Оценка диастолической функции  миокарда ЛЖ по данным  традиционной допплерэхокардиографии у  больных АГ с наличием  и отсутствием МС.

  ДФ миокарда ЛЖ  оценивалась с помощью метода импульсноволновой  допплерэхокар-диографии  трансмитрального  диастолического потока (ТМДП), а также потока в ле-гочных венах. По данным нашего исследования не отмечалось различий в показателях  ДФ – Е/А по данным ТМДП, (р > 0,05) (табл.3 ) в среднем между больными  с АГ (МС- и МС+)  I – III  ст.  (рис.6 ) Индивидуальный анализ показал, что только у  24% больных с АГ I ст без  МС  и у  35% больных с МС были выявлены  нарушения ДФ по типу т.е  замедлен-ного расслабления Е/А<1,  DT  > 220 мс и IVRT > 90мс.(рис. 7) У больных с АГ II ст. без МС  патологические величины показателя Е/А были отмечены в  34% случаев, у больных с МС  в 42% случаев.  У больных с  АГ III ст. патологические величины  показателя Е/А были отмечены у 70% больных без МС  и у 60% с наличием МС. У остальных  30% боль-ных с АГ III ст.без МС  и у  40% больных с АГ III ст. с МС отмечались нарушения ДФ ЛЖ по типу  «псевдонормализации» ( Е/А>1), что  было подтверждено данными ТМД и  ана-лиза  спектра  потока  в  легочных  венах. При анализе спектра легочного потока не от-мечалось различий в  группах  между собой (как с наличием так и с отсутствием МС) (р > 0,05) у больных с АГ 1  - III ст, но отмечались достоверные различия (р< 0,05) в соотношении потока S/D у больных с АГ III ст. по сравнению с больными АГ 1 ст.  (табл.3). Продолжительность зубца А легочного потока также достоверно не отличалась у больных с АГ 1 и II, II и III ст как внутри подгрупп между собой, так и между группами в целом. Достоверые  различия  отмечались между группами больных с АГ 1 и III ст, соответственно, продолжительность зубца А в 1 группе 122 ±  26 мс, и 154  ±  32 мс в 3 группе (р<0,05) (табл.3).

Рис.6. Показатель скорости E/A в зависимости от степени АГ и наличия  МС

 

 

МС+

  МС-

  Также  не отмечалось достоверных различий в показателях времени замедления  ран-него диастолического кровотока (DT)  как внутри подгрупп, так и между группами в целом. Величина показателя IVRT в среднем была патологической,  начиная с 1 ст. АГ (102,2 ± 7,7 мс), однако не было выявлено  достоверных различий этого показателя у больных в зависимости от наличия или отсутствия МС при всех степенях тяжести АГ. Достоверные  различия отмечались  в показателях  времени  IVRT у  больных  с АГ III ст. в целом – (112,1 ±  8,7 мс),  по сравнению с пациентами с АГ 1 ст  (102,2 ± 7,7 мс), как с наличием , так и с отсутствием МС (р<0,01).

Между подгруппами больных (А и Б) с АГ I - III ст.  ни по одному  из традиционных  допплеровских показателей  не было выявлено достоверных различий, как у больных с наличием, так и с отсутствием МС.

  Таким  образом,  использование метода  традиционной допплерэхокардиографии  не  выявила  различий  между  больными АГ с наличием и  отсутствием МС при всех степенях тяжести АГ.

 

Оценка диастолической функции миокарда ЛЖ по данным тканевой миокардиальной  допплерэхокардиографии (ТМД) у больных АГ с наличием и отсутствием МС.

  По данным  ТМД  нарушение ДФ  определялось у большинства пациентов с МС, на-чиная с I ст. АГ. Соотношение скоростей пиков диастолического движения митрального кольца  Ем/Ам  у больных АГ с наличием МС было ниже  Ем/Ам < 1 , чем у больных без МС. Существенное снижение скорости показателя  Ем  (рис.8) определялось в области митрального кольца  со  стороны  МЖП, боковой  и  нижней стенок у больных  с  МС, по сравнению с пациентами  без МС при I и II степени АГ  (р < 0,05).  При АГ III ст  снижение  скорости  показателя  Ем  отмечалось  по  всем стенкам  ЛЖ  у больных с МС, по сравне-нию с пациентами без МС (р < 0,05). При  анализе  различий  по группам в целом, отмеча-лись значимые изменения показателя  Ем  по боковой, нижней стенке и МЖП между больными с 1 и II ст АГ А при АГ III ст  достоверные различия показателя  Ем определялись в области митрального кольца  по всем стенкам ЛЖ между больными с I и II ст АГ (р <  0,01). Достоверные различия показателя Ем/Ам (рис.9) определялись в области митраль-ного кольца со стороны боковой Ем/Ам=0,97 ± 0,10, МЖП  Ем/Ам = 0,85 ± 0,06 см/с и нижней Ем/Ам = 0,89 ± 0,04 см/с стенок ЛЖ  у больных 1Б подгруппы, по сравнению с боль-ными 1А подгруппы при АГ 1 ст. и Ем/Ам = 0,87±0,06 см/с  в области митрального кольца со стороны боковой стенки, Ем/Ам = 0,76 ± 0,03 см/с  со стороны МЖП и  Ем/Ам = 0,79 ± 0,05 см/с со стороны нижней стенок при АГ II ст. (р<0.05). 

Рис.7. Оценка ДФ у больных АГ с наличием и отсутствием МС по данным традиционной допплерэхокардиографии

МС - МС +

               

       

  нд 

 

  нд

 

  нд

  N  ПN  ЗP 

 

N - норма

  ПN    псевдонормализация 

  ЗР    замедление расслабления

нд    не достоверн.

  Рис.8 .  Показатель скорости Еm cо стороны   различных стенок ЛЖ 

Рис 9.  Показатель  Еm/Am  от  кольца  митрального клапана

со стороны различных  стенок ЛЖ

  Боковая стенка

Нижняя стенка 

  Передняя стенка 

МЖП * - p <  0,05

При сравнении различий между группами в целом, с наличием и отсутствием  МС, у больных с АГ 1 и II ст.  достоверные изменения  в показателях Ем/Ам отмечались от мит-рального кольца  по  боковой  стенке, со стороны МЖП и нижней стенок ЛЖ(р<0,001), а между больными с АГ II и III ст. и 1 и III ст. по всем стенкам ЛЖ. У 62% больных с АГ 1 ст. в целом  (в числе которых  42% с АГ 1 ст. без МС и у 82% с МС), а также у 86% больных с  АГ II  ст  ( в числе которых 78% без МС и 94% с МС) и у  всех больных с АГ III ст. наблюдалось снижение коэффициента Ем/Ам  хотя бы по одной из стенок ЛЖ (рис.8,9). Нарушение ДФ чаще отмечалось у больных с наличием МС, в целом при всех степенях  АГ  в 92% случаев и у больных без МС в 75% случаев. Более выраженные  нарушения глобальной ДФ отмечались  у больных с  АГ III ст (0,67 ± 0,03 с сравнению с больными  с 1 ст (0,95  ± 0,7 см/с)  и  II ст. АГ (0,84 ± 0,5 см/с),  (р<0,05). 

  Анализ сегментарных нарушений ДФ ЛЖ (табл.4) не  выявил  достоверных различий региональной ДФ показателя  Ем/Ам  для всех сегментов ЛЖ у больных с АГ 1 ст.  с  нали-чием и отсутствием МС.  У больных  с АГ II ст. 2Б подгруппы были отмечены достоверные различия показателя  Ем/Ам в базальном сегменте  со стороны МЖП, (0,77± 0,03 см/с)  по сравнению с больными 2А подгруппы (0,85 ± 0,04 см/с) (р<0,05). Отмечалось достоверное снижение показателя  Ем/Ам  в базальных сегментах со стороны МЖП  (0,81± 0,03 см/с ) при АГ II ст в целом  по сравнению с базальными сегментами при АГ 1 ст. 0,94 ± 0,09 см/с. Также отмечалось снижение  показателя Еm/Am  в среднем сегменте  (0,84 ± 0,08) при АГ II  ст. по сравнению со средними сегментами у больных с  1  ст. АГ (0,95 ± 0,09), (р<0,05) для обеих групп больных при АГ II ст. со стороны МЖП.

  Значимые различия показателя Еm/Am отмечались у больных с III ст. АГ с наличием МС, по сравнению с больными без МС во всех сегментах, кроме верхушечного со стороны МЖП и в базальном  сегменте со стороны нижней  и передней стенок ЛЖ. (р < 0,001) Показатель Е/Ем бок, свидетельствующий о повышении КДД ЛЖ оставался  в пределах  допустимых значений (табл.4) и не отличался  между больными с наличием и отсутствием МС при всех степенях тяжести АГ (р>0,05).

  Достоверные различия  показателя  индекса Е/Ем бок. отмечались между больными с АГ 1 и III ст 8,6 ± 2,2 при АГ 1 ст. и 13,4 ± 3,9 при АГ III ст., соответственно (р< 0,05), (табл.4). В подгруппе больных с III ст.АГ с наличием МС отмечалось повышение показателя Е/Ем бок. до 14,7, т.е. почти до 15, что является одним из  признаков выраженного повышения давления в легочных венах и вероятным фактором развития диастолической сердечной недостаточности.

  Таким образом, использование ТМД позволило выявить наиболее  ранние  структурно  функциональные  изменения  миокарда  при  АГ и определить достоверные различия в выраженности диастолических нарушений ЛЖ  между больными с АГ I и II ст. по срав-нению с использованием традиционной допплерэхокардиографии. Региональные нару-шения ДФ были определены в одном сегменте при АГ I степени, в двух сегментах при АГ II степени и во всех сегментах – при АГ III степени.

 

Таблица 4. Показатели диастолической функции Em/Am миокарда ЛЖ у больных АГ по данным ТМД


Показатель

1 гр.

2 гр.

3 гр.

Боковая ст.

Еm бок.(см/с)

10 ,2 ±  1,41

8,20  ±  1,4*

9,2  ± 1,4

7,56  ± 1,28

6,2 ±  1,1*

6,78 ± 1,6^*

5,45 ±  1,1

4,2 ±  1,1*

4,82 ± 1,1 є#

Em/Am от кольца

1,1 ± 0,12

0,97 ±  0,10*

1,04 ± 0,11

0,94  ± 0,06

0,87  ± 0,06*

0,91 ± 0,08^*

0,69  ±  0,07

0,66 ±  0,08

0,67 ± 0,07є#**

б.c.

1,0 ± 0,14

0,99 ± 0,15

0,99 ± 0,14

0,94  ± 0,09

0,90  ±  0,10

0,92 ± 0,08

0,73  ±  0,08

0,70 ±  0,07

0,71 ± 0,09є#

c.с.

1,0 ± 0,16

1,02 ± 0,16

1,01 ± 0,16

0,95  ± 0,14

0,91  ±  0,12

0,93 ± 0,13

0,78  ±  0,09

0,74 ±  0,12

0,76 ± 0,10є#

в.с.

1,03  ± 0,20

1,01 ± 0,17

1,02 ± 0,18

0,95  ± 0,16

0,93  ±  0,13

0,94 ± 0,14

0,81  ±  0,12

0,77 ± 0,15

0,79 ± 0,13є#

МЖП

Em,МЖП (см/с)

7,85 ± 1,13

6,10 ±  1,1*

6,98  ± 1,1

6,32 ±  1,1

5,12  ±  1,1*

5,6  ±  1,1^*

4,88 ±  1,15

3,51 ±  1,21*

4,2 ± 1,13є#

Em/Am от кольца

0,97  ± 0,03

0,85 ±  0,06*

0,91 ± 0,03

0,84  ± 0,04

0,76  ±  0,03*

0,80  ± 0,04^**

0,71  ±  0,03

0,61 ± 0,03**

0,66 ± 0,03є#***

б.c.

0,97  ± 0,10

0,92 ±  0,07

0,94 ± 0,09

0,85  ± 0,04

0,77  ± 0,03*

0,81 ± 0,03^*

0,70  ±  0,03

0,62 ± 0,03**

0,66 ± 0,03є#

c.с.

0,98  ± 0,11

0,93 ±  0,08

0,95 ± 0,09

0,87  ± 0,08

0,81 ± 0,09

0,84  ± 0,8^*

0,75  ±  0,06

0,68 ± 0,06*

0,71± 0,06є#

в.с.

1,01  ± 0,14

0,94 ±  0,12

0,96 ± 0,13

0,90  ± 0,12

0,84 ± 0,11

0,87 ± 0,11

0,76  ±  0,08

0,70 ±  0,09

0,73 ± 0,8є#

Нижняя ст.

Еm нижн.ст (cм/с)

7,96 ±  1,12

6,45  ±  1,1*

7,10  ±  1,1

6,26  ±  1,1

5,12  ± 1,1*

5,69 ±  1,1^*

4,66 ±  1,15

3,45 ±  1,12*

4,05 ±  1,13є#

Em/Am от кольца

0,98  ±  0,05

0,89  ±  0,04*

0,95 ± 0,04

0,87  ± 0,04

0,79 ± 0,05*

0,84 ± 0,04^**

0,74  ±  0,03

0,64 ± 0,03**

0,69 ± 0,03є#***

б.c.

1,02  ± 0,11

0,93  ± 0,10

0,95 ± 0,10

0,88  ± 0,10

0,81 ± 0,09

0,84 ± 0,08^*

0,75  ±  0,06

0,66 ± 0,07**

0,70 ± 0,06є#*

c.с.

1,03  ±  0,11

0,94  ± 0,13

0,96 ± 0,12

0,88  ± 0,11

0,83 ± 0,10

0,85 ± 0,10^*

0,76  ±  0,08

0,74  ±  0,09

0,75 ± 0,08є#*

в.с.

1,03  ± 0,12

0,95  ± 0,14

0,97 ± 0,13

0,90  ± 0,12

0,86 ± 0,11

0,88 ± 0,11

0,77  ±  0,10

0,75 ±  0,11

0,76 ± 0,10є#*

Передняя ст.

Еm передн.ст.(см/с)

8,21  ± 1,25

7,7 ±  1,22

7,81 ±  1,24

6,74 ± 1,31

6,21 ±  1,25

6,47  ± 1,27

4,82 ± 1,11

3,51 ±  1,21*

4,1 ±  1,17є#

от кольца

0,99 ± 0,12

0,92  ±  0,11

0,93 ±  0,12

0,84  ± 0,09

0,81 ± 0,07

0,83 ± 0,04

0,77  ±  0,04

0,67 ±  0,03*

0,72 ± 0,03є#**

б.c.

0,99 ± 0,15

0,93  ±  0,14

0,94 ± 0,14

0,85  ± 0,09

0,82 ± 0,08

0,83 ± 0,08

0,78  ±  0,06

0,71 ±  0,05*

0,74 ± 0,07є#*

c.с.

1,02 ± 0,16

0,94  ± 0,15

0,96 ±  0,15

0,87  ± 0,13

0,83 ± 0,12

0,85 ± 0,12

0,80  ±  0,08

0,74 ±  0,09

0,77 ± 0,08є***

в.с.

1,01 ± 0,15

0,95  ± 0,17

0,97 ± 0,16

0,94  ± 0,15

0,86 ± 0,16

0,90 ± 0,15

0,82  ±  0,09

0,78  ±  0,11

0,80 ± 0,10є***

E/Emбок.

8,4  ± 2,1

8,9  ± 2,3

8,6 ± 2,2

9,5  ± 2,9

11,1 ± 2,5

10,3 ± 2,7

12,2  ±  3,2

14,7 ± 4,6

13,4 ± 3,9є***

Примечание: Em бок. - скорость от митрального кольца по боковой стенке, Em МЖП - скорость от митрального кольца по межжелудочковой перегородке, Em передн.- скорость от митрального кольца по передней стенке, Em нижн. - скорость от митрального кольца по нижней стенке, б. - базальный сегмент,  c.с.. - средний сегмент,  в.с. - верхушечный сегмент: Достоверность - * р<0,05, **p<0,01, ***р<0,001;различий между подгруппами - 1А (МС-) и 1Б (МС+) ,  2А (МС-) и 2Б (МС+) , 3А (МС-) и 3Б (МС+); ^ - достоверность между 1 и 2 группой;- # достоверность между 2 и 3 группой є - достоверность между 1 и 3 группой

  Более того, данные изменения были более выражены у  больных  с наличием  МС,  по  сравнению с больными без МС при всех степенях тяжести АГ.

Была проведена оценка значимости влияния МС на поражение сердца.

  Поскольку у всех больных с АГ III степени, независимо от наличия МС, было выявлено поражение сердца, то эта часть больных была исключена из данного раздела  ста-тистического анализа. У 80 больных с АГ I-II cтепени с МС отмечалось поражение сердца и у 21 больного поражений сердца не было выявлено  и в группе без МС у 51 больного отмечалось поражение сердца и у 50 не отмечалось поражения сердца.

Сердце +

Сердце -

МС+

80

22

МС-

51

50

р< 0.0001

  ОШ (отношение шансов) = 4, ДИ  [ 1.9, 6.4], p<0.0001

Влияние пола на развитие - сердца У мужчин в 2 раза выше  вероятность нарушения диастолической функции ЛЖ , по сравнению с женщинами;  (статист недостоверно, но выявлена тенденция), чем у женщин, тест гетерогенности p=0.067)  ОШ у мужчин 7.9 [ДИ =2.4,  30.7]  и  у женщин 2.3 [ДИ=1.0,  5.2],

Влияние  МС на поражение сердца с учетом степени АГ  – недостоверно,  МС влияет на поражение сердца, независимо от степени АГ. (что у больных  с  I,  что со  II ст. отмечается  поражение  сердца)

Влияние МС на поражение сердца с учетом возрастной группы (до 50 лет, более 50 лет) на поражение сердца  – недостоверно , т.е что у больных до 50 лет, что после 50 лет  встре-чается поражение сердца с одинаковой  вероятностью

  Таким образом  на поражение сердца при АГ оказало влияние наличие МС и пол, возраст  не оказал существенного влияния.

3.Состояние  комплекса интима-медиа (ИМ) общей сонной артерии  (ОСА) у больных АГ с наличием и отсутствием МС.

  Толщина комплекса интима-медиа была исследована во всех группах. Мы анализи ровали показатели ТИМ для мужчин и женщин в соответствии с рекомендациями ASE от 2008 г. и в соответствии с рекомендациями ВНОК по АГ от 2008 г.При анализе учитывались  следующие границы норм  для величины ТИМ. Для мужчин до 40 лет - 0,7 мм, от 40 до 50  лет – 0,8 мм, старше 50 лет - 0,9 мм.  Для женщин до 45 лет – 0,7 мм, от 45 до 60 лет – 0,8 мм, старше 60 лет – 0,9 мм. В нашем исследовании были выявлены следующие показатели по влиянию возраста на величину ТИМ  у мужчин и женщин в зависимости от наличия МС (рис.11,12)

Как видно из рисунков, были обнаружены патологические величины ТИМ у мужчин в возрасте до 40 лет у больных с наличием МС ( 0,73 ± 0,04 мм ), по сравнению с теми же больными с отсутствием МС (0,66 ± 0,06 мм), соответственно, р < 0,05.  При этом не было выявлено достоверных различий показателя ТИМ  у мужчин с наличием и отсутствием МС  в возрасте от 40 до 50 лет (cоответственно - 0,72 ± 0,03 мм у больных без МС и 0,76 ± 0,04 мм). У мужчин же старше 50 лет с наличием МС были выявлены патологические значения ТИМ (больше 0,9 мм) - 0,96 ± 0,08 мм , (р<0,05),  по сравнению с мужчинами старше 50 лет с отсутствием МС –  0,78 ± 0,05 мм. У женщин  в возрасте до 45 лет с наличием и отсутствием МС, не было выявлено достоверных различий показателя ТИМ (0,67 ± 0,05 мм и 0,69 ± 0,03 мм, в отличие от мужчин этой возрастной группы. Достоверные различия показателя  ТИМ отмечались у женщин с наличием МС  в возрасте от 45 до 60 лет, по сравнению с теми же женщинами с отсутствием МС, при этом не было выявлено патологических значений ТИМ (средние показатели ТИМ были меньше 0,8 мм для этой возрастной группы). Патологические значения  показателя ТИМ  (больше 0,9 мм) отмечались в старшей возрастной группе (у женщин старше 60 лет) с наличием МС, по сравнению с теми же женщинами с отсутствием МС, ( соответственно: 0,95 ± 0,07 мм для больных с МС и 0,79 ± 0,06 мм для больных с отсутствием МС, р < 0,05).

Рис. 11. Влияние возраста на показатели ТИМ у мужчин с АГ в зависимости от наличия МС

  ТИМ

Рис. 12. Влияние возраста на показатели ТИМ у женщин с АГ в зависимости от наличия МС

  При анализе по степени АГ достоверные отличия в показателях ТИМ были отмечены уже при I cт  АГ у больных с наличием МС. У 23% больных с АГ I cт, против 8% с АГ cт без метаболических нарушений.(р<0.01), при II ст, соответственно у 19% без и у 37% с МС  и при III ст у 35% без и у 62% больных с МС были также выявлены патологические изме-нения  в показателях ТИМ у больных обоих подгрупп (р<0.05) Длительность  АГ  оказала влияние на  величину пульсового  давления и  ТИМ ОСА. При длительности АГ более 12 лет  ( IIIст. АГ) отмечалось увеличение  пульсового  АД до 76,2 ± 1,3 мм рт.ст.,  (r = 0,53; р< 0,01) и увеличение комплекса средней ТИМ до 0,99 ± 0,15 мм. Выявлена взаимосвязь между длительностью АГ  и средней  толщиной комплекса ТИМ  ( r =0,41; р <0,001).  По-вышение  уровня общего ХС сопровождалось увеличением ТИМ; так в группах больных cо II и III ст АГ с наличием МС  с уровнем общего ХС  более  6,0 ммоль/л ТИМ составила 0,86 ± 0,03 мм, в то время как у лиц с уровнем общего ХС менее 6 ммоль/л –  с 1 и П ст АГ без МС величина комплекса ТИМ составила 0,72 ± 0,05 мм (р<0,01). Отмечалась взаимосвязь между ТИМ и общим ХС в группе больных  с МС (r = 0,42, p <0,01)  и с ХС ЛПНП

(r= 0,34; р < 0,01) , ОТ (r = 0,31; p<0.05) и глюкозой крови(r= 0,29; p < 0,01).

  При анализе величины ТИМ при норме 0,9 мм для обоих полов и вне зависимости от возраста, патологические изменения в показателях  ТИМ были выявлены лишь при АГ III cтепени с наличием МС.

  Также мы изучали достоверность  влияния  МС на поражение  сосудов и выявили следующее: У больных с МС шансы  иметь поражение сосудов в 2 раза выше, чем у больных без МС.

Сосуды +

Сосуды -

МС+

62

90

МС-

36

115

 

p<0.02

ОШ (отношение шансов) = 2, доверительный интервал  [ 1.2, 3.2], p<0.01

Степень АГ существенно влияет на отношение шансов пациентов с МС и без МС иметь поражение сосудов. ОШ при  I ст АГ = 3 [1.3, 25.7]  p<0,01 (достоверно отличается от 1), т.е. при  I ст АГ у пациентов с МС в 3 раза выше шанс иметь поражение сосудов, чем у пациентов без МС. При АГ II cт ОШ= 2 , p<0,01  при АГ III cт. ОШ =1,9 p<0,01 

Таким образом, патологические величины ТИМ были отмечены уже у больных с 1 степенью АГ с наличием МС, усугубляющиеся с тяжестью течения АГ.  На величину комп-лекса ТИМ оказал влияние  пол, возраст, степень АГ и наличие МС.

Изменения липидного и углеводного спектра у  больных АГ с наличием и отсутствием МС.

  Были определены следующие параметры липидного спектра: общий ХС, ХС ЛПНП, ХС ЛПВП и ТГ. Показатели липидного спектра были достоверно выше в  подгруппах с наличием МС, начиная с I cт АГ (табл.5 ), усугубляясь с тяжестью течения заболевания.  Была проанализирована частота различных видов гиперлипидемий, для чего использовали критерии, изложенные в  рекомендациях по диагностике и коррекции нарушений липидного обмена, 2005г.  У больных  с АГ 1 ст  без МС нормальный уровень липидов отмечался  у 68% больных, изолированная гиперхолестеринемия (IIа тип гиперлипидемии (ГЛП) по классификации Фредриксона) была обнаружена у 27% больных, комбинированная ГЛП (IIb тип ГЛП по классификации Фредриксона)  у 5 % больных .

  У больных с АГ 1 ст с МС IIа тип ГЛП  отмечался у 25%, IIb ГЛП 62%. IУ тип ГЛП (изолированная гипертриглицеридимия) у 13 % больных. У больных с АГ II ст  без МС нормолипидемия была обнаружена у 52% больных, IIа тип ГЛП у 35% больных и IIb тип ГЛП у 13% больных. В группе больных с МС  IIа тип ГЛП встречался у 18% больных, IIb тип ГЛП определялся у 66 % больных и IУ тип – у 16 % больных соответственно.

  При III ст АГ у больных без МС нормолипидемия была обнаружена у 12% больных, IIа тип ГЛП встречался у 48% больных и IIb  тип 35%. IУ тип ГЛП  определялся у 5% больных. У больных же с наличием МС, пациентов с нормолипидемией не было. В основном определялась ГЛП  IIb типа у 82% больных и ГЛП IУ типа у 18% больных соответственно.

Таким образом, наличие МС наиболее часто (р<0,05) было сопряжено с комбини-рованной ГЛП, имеющей атерогенные особенности. Это, в частности, сниженный уровень ЛПВП, а также более высокая концентрация ЛПНП, сопряженная с преобладанием в их составе мелких плотных частиц, которые долго циркулируют в кровотоке, легко преобразуя  высокоатерогенные  окисленные  формы  липопротеидных  частиц.

Изменения функции почек у больных c АГ  с наличием и отсутствием  МС

СКФ была снижена у больных с МС, по сравнению с больными без МС начиная с 1 ст. АГ и разница  этого показателя увеличивалась с усугублением степени тяжести АГ (табл.6  ) (р>0,05).   У больных с МС в целом (1,II,III степень АГ) нарушения функции почек отме-чены у большинства больных. Так, у 26% больных с 1 ст. АГ обнаружены изменения ско-рости клубочковой фильтрации,  причем у 4% отмечалась гиперфильтрация  и у 22% от-мечалось снижение СКФ, у больных со II ст. АГ у 38% больных отмечалось изменение СКФ ( из них у 8% гиперфильтрация  и у 30 % больных  снижение СКФ). У 62% больных с III ст. АГ отмечалось снижение скорости  клубочковой фильтрации и у 12% гиперфильт-рация  .У больных с АГ без МС изменения функции почек были выявлены  у меньшего ко-личества больных, соответственно:  у 12% больных с 1 ст. АГ отмечалось снижение СКФ, у больных со II ст. АГ отмечалось изменение СКФ у 22% больных, из них у 4% гипер-фильтрация  и  у 18% снижение СКФ. И наконец, у 38% больных с III ст. АГ отмечалось снижение СКФ и у 6% больных гиперфильтрация.МАУ была выявлена у больных с 1 ст.  у 18 % больных без МС  и у 38% больных с МС. У больных со П ст. АГ без МС  у 26% боль-ных и у 78% больных с МС. У больных с III ст. АГ  у 82% больных  без МС и у всех  боль-ных 3 группы . У больных с МС (1,II,III ст. АГ) были выявлены более тесные взаимосвязи МАУ с метаболическими изменениями: МАУ с ИМТ (r=0,42; p<0.0001), c ОТ (r=0,49; p<0,04), с показателем ОТ/ОБ (r=0,47; p<0.001), с общим ХС (r=0,46; p<0.001), c  ХС ЛПНП (r=0,45; p<0,001), c ТГ( r = 0,35; p<0.001), обратная взаимосвязь с ХС ЛПВП (r = - 0,29; p<0,01), c глюкозой крови (r=0,44; p<0,002).

Таблица  5.  Показатели липидного спектра  и  глюкозы у больных АГ с наличием и отсутствием  МС

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

п-50

п-51

1 гр.

п -51

п -51

2 гр.

п -50

п-50

3 гр.

Показатель

1А (МС-)

1Б  (МС+)

(МС-и+)

2А  (МС-)

2Б (МС+)

(МС-и+)

3А  (МС-)

3Б  (МС+)

(МС-и+)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

общ . ХС  ммоль/л

4,5  ±  0,5

5,7 ±  0,3**

5,1 ± 0,4

5,3 ±  0,3

6,1 ± 0,4*

5,7 ± 0,3

5,6  ±  0,3

7,1  ±  0,5**

6,3 ± 0,4

ТГ, ммоль/л

1,3  ±  0,5

2,5 ±  0,4**

1,4 ± 0,4

1,5  ±  0,5

3,6 ±0,5**

2,5 ± 0,5^

1,9 ±  0,3

4,2  ±  0,4***

3 ± 0,3

ХС ЛПНП, ммоль/л

2,3  ±  0,4

3,5 ±  0,3**

2,9 ± 0,35

2,9 ±  0,4

3,8 ±  0,5*

3,35 ± 0,45

3,2 ±  0,2

4,3  ±  0,3***

3,75 ± 0,25

ХС ЛПВП, ммоль/л

1,5  ±  0,3

1,16  ±  0,2* 

1,33 ± 0,25

1,4 ±  0,2

1,12  ± 0,2*

1,26 ± 0,2

1,3 ±  0,3

0,9 ± 0,2 **

1,1 ± 0,25є

Глюкоза, ммоль/л

4,5  ±  0,3

5,8 ±  0,2*

5,15 ± 0,25

5,0 ±  0,2

5,9 ±  0,3**

5,45 ± 0,25^

5,3  ±  0,3

6,1  ±  0,2**

5,7 ± 0,2є

Примечание:  достоверность - * р<0,05,  **p<0,01, ***р<0,001 различий  между подгр. - 1А (МС-)  и 1Б (МС+),  2А (МС-) и 2Б (МС+) ,  3А (МС-) и 3Б (МС+),  ^ - достоверность между 1 и 2 группой;  # достоверность между 2 и 3 группой є- достоверность между 1 и 3 группой

Оценка значимости влияния МС на поражение почек

почки +

Почки-

МС+

110

42

МС-

76

75

p<0.00001

ОШ (отношение шансов) = 2.8, доверительный интервал  [ 1.7, 4.6], p<0.000001

  У больных с МС вероятность развития поражения почек в почти в 3  раза выше, по сравнению с больными АГ без метаболических изменений. Пол и возрастная группа не влияют на ОШ пациентов с МС и без МС иметь поражение почек.

Таким образом, были обнаружены более тесные взаимосвязи изменений функции почек  МАУ, СКФ в группе больных с МС, по сравнению с больными без МС. Показатель МАУ оказался более чувствительным индикатором взаимосвязи почек с метаболическими нару-шениями, по сравнению с СКФ.

Структурные изменения почек и допплерографические характеристики  спектра допплеровского сдвига частот (СДСЧ) почечных артерий  у паци-ентов с АГ с наличием и отсутствием  МС.

  Ультразвуковое  исследование  почек  и допплерография почечной артерии была выпол-нена всем больным с АГ 1 - III степени. При УЗ  исследовании были выявлены нормаль-ные  размеры почек у всех больных с 1 и II ст АГ. У  7  больных (8%)  с  III ст АГ ( у 2 без МС и у 4 с МС)  отмечались изменения  структуры  и  размеров почки по типу «сморщен-ной» почки. В группе больных АГ без МС ст. (1,II,III ст.АГ)  у большинства  пациентов (76%) были выявлены характеристики кровотока, соответствующие нормальным,  не-смотря на длительный период АГ. Значения параметров резистивного индекса и систоло – диастолического отношения не превышали средние величины  по  групппе  в  целом. Анализ индивидуальных особенностей почечного кровотока не выявил патологических изменений значений Ri  и Ratio у больных с 1 ст. АГ, у больных со II ст.  АГ выявил патологические из-менения в виде увеличения индекса резистивности  и Ratio у 2-х больных (4%) и у 10 боль-ных (20%) с III ст.  АГ без МС ( рис. ).В группе больных с  МС  отмечалось увеличение зна-чения  RI  и  Ratio у 3-х больных (6%) с 1 ст.АГ, у 8 человек (16%)  со П ст. АГ и у 23 боль-ных (46%) с III ст. АГ, что было обусловлено повышением периферического сопротивления почечных артерий. У больных с III ст. АГ с наличием МС отмечалось большее значение  максимальной систолической скорости кровотока основного ствола 0,78 ± 0,02 м/с,  по сравнению с больными без МС 0,73 ± 0,02 м/с (р < 0,05). Также было выявлено повышение

Таблица  6.  Показатели функционального состояния почек  у больных АГ с наличием и отсутствием МС

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

п-50

п-51

1 гр.

п -51

п -51

2 гр.

п -50

п-50

  3 гр.

Показатель

1А (МС-)

1Б  (МС+)

(МС-и+)

2А  (МС-)

2Б (МС+)

(МС-и+)

3А  (МС-)

3Б  (МС+)

(МС-и+)

  СКФ, мл/мин

99,5 ± 2,1

  93,2 ± 4,1*

96,3 ± 3,2

96,2 ± 3,1

88,3 ± 4,5**

92,2 ± 3,8

92,1± 5,1

79,4 ± 4,6***

85,7 ± 4,8є

МАУ, мг/24ч

17,7 ± 12,5

41,5 ± 11,2*

29,6 ± 11,8

36,7 ± 7,2

65,6 ± 9,2*

51,1 ± 8,2^*

59,5 ± 12,5

112,1 ± 14,1***

85,8 ± 13,3є#

Примечание:  достоверность - * р<0,05,  **p<0,01, ***р<0,001 различий  между подгр. - 1А (МС-)  и 1Б (МС+),  2А (МС-) и 2Б (МС+) ,  3А (МС-) и 3Б (МС+),  ^ - достоверность между 1 и 2 группой;  # достоверность между 2 и 3 группой є- достоверность между 1 и 3 группой

резистивности сосудов почек,  выражающееся в повышении индексов резистивности и сис-толо-диастолического соотношения основного ствола почек у больных с МС (RI – 0,73 ± 0,02, и Ratiо 3,71 ± 0,3), по сравнению с больными без МС (RI  0,67 ± 0,03 , и Ratiо 3,11± 0,3) у больных с III ст АГ. Выявлено достоверное возрастание RI,  Ratio в сегментарных артери-ях почек (p<0,01) в группе больных с МС по сравнению с больными без МС у больных с III ст. АГ. (RI - 0.71 ± 0,02, и Ratiо 3,47 ±0,3)  и  (RI – 0,66 ± 0.02, и Ratiо 2,94 ± 0,3), соответ-ственно.

Оценка когнитивных расстройств у больных АГ с наличием и отсутствием МС.

В нашем исследовании более выраженные нарушения когнитивных расстройств были отмечены в группе больных с наличием МС, начиная с 1 ст. АГ, усугубившиеся с тяжестью течения АГ.(рис.13) При анализе изменений в целом по группам были выявлены достоверные различия между больными с 1 и II ст. АГ, II и III ст. АГ и 1 с III ст. АГ. Ана-лизируя  взаимосвязь изменений когнитивных функций мозга с метаболическими пара-метрами,  выявили следующие корреляционные связи в группе больных с МС: с ОТ– обратная связь ( r = - 0,28; p<0,001), с общим ХС ( r = - 0,38 p<0,001), с ТГ  ( r = - 0,22; p<0,001), с ХС ЛПНП  ( r =- 0,38, p<0,001), с сахаром  крови ( r = - 0,32; p<0,001).  Была  вы-явлена обратная высокая корреляционная связь когнитивных расстройств с длительностью АГ  (r = - 0,73; p<0,001) и возрастом ( r = - 0,55, p < 0,001).В группе больных без МС вза-имосвязи когнитивных расстройств были следующими: отрицательная корреляция с общим ХС  ( r = - 0,36;  p<0,001),  с ХС ЛПНП  ( r = - 0,20; p<0,001, с ТГ  ( r = - 0,17; p<0,02),  са-харом  крови ( r = - 0, 15; p<0,001),  не было выявлено  связи  когнитивных  расстройств  с  ОТ.

Рис.13.  Результаты теста когнитивных нарушений у больных АГ 

* -р <0.05

 

Оценка значимости влияния МС на поражение мозга

Мозг +

Мозг-

МС+

88

64

МС-

32

119

p<0.00001

ОШ  = 4,8, ДИ [ 3.1, 8.4], p<0.000001 (т.е. шансы у больных с МС иметь поражение мозга почти в 5 раз выше, чем у больных без МС).Пол достоверно значим (тест гетерогенности p<0.001 Мужчины - ОШ = 1.7, ДИ [ 0.8, 4.0],НД т.е. для мужчин МС не значительно влияет на вероятность развития поражения мозга.

Женщины ОШ  = 9,7, ди  [ 5.0, 22.5], p<0.0000001 Для женщин  влияние МС очень значимо: шансы у женщин с МС иметь поражение мозга почти в 10 раз выше, чем у женщин без МС.

Влияние МС на поражение мозга с учетом степени  АГ –значимо (тест гетерогенности P< 0,02)

1  ст АГ ОШ  =  8.2, ди  [ 1.8, 61.9], p<0.002

II  ст АГ ОШ  = 12.2, ди  [ 1.3, 8.9], p<0.007

III ст АГ ОШ  = 27, ди  [ 7.3, 139.1], p<0.00000001

Влияние МС на поражение мозга с учетом возраста значимо  (тест гетерогенности p<0.001) у больных в возрасте до 50 лет ОШ  = 1.4, ди  [ 0.5, 4.3], НД т.е. для пациентов до 50 лет влияние МС на поражение мозга не значительно, а в возрасте более 50 лет  ОШ  = 12.1, ди  [ 6.8, 30.8], p<0.000001

В возрасте более 50 лет влияние МС на поражение мозга  значимо: шансы у пациентов в возрасте более 50 лет с МС иметь поражение мозга  в 12 раз выше, чем  у больных  с МС до 50 лет.

Таким образом, при анализе когнитивных расстройств выраженные нарушения были отмечены у пациентов с наличием МС, по сравнению с больными АГ с отсутствием  такового.  Вероятность развития когнитивных расстройств у больных с МС в 5 раз выше, по сравнению с больными АГ без метаболических нарушений. На поражение мозга оказало влияние наличие МС, пол, возраст и степень АГ.

Взаимосвязь поражения органов мишеней между собой у больных АГ с наличием и отсутствием МС

  В нашей работе  были выявлены следующие взаимосвязи между поражением органов-мишеней. Данные представлены в табл.7. Тесная взаимосвязь поражений между сердцем и почками проявлялась у больных  АГ с наличием МС. Была выявлена корреляция между МАУ и ТМЖП, ТЗСЛЖ, ( r=0,77; p<0.01), между МАУ  и ИММЛЖ ( r=0,70; p<0.01), обратная корреляция МАУ с показателями ДФ миокарда по данным ТМП  Е/А –  ( r = - 0,48; p<0,001), с показателями ДФ по данным ТМД от митрального кольца, наиболее выраженная со стороны МЖП (r = - 0,78; р < 0,001), с показателями  ДФ  миокарда  по данным  ТМП Е/А ( r = 0,32; p<0,001) со стороны  МЖП (r = 0,50; р < 0,01) и по нижней стенке  (г = 0,45; р < 0,01).В группе больных с АГ без МС также отмечалась тесная  взаимосвязь МАУ с ТМЖП, ТЗСЛЖ ( r=0,71; p<0.01), МАУ  с ИММЛЖ, ( r=0,55; p < 0,01), обратная корреляция МАУ с показателями ДФ миокарда  по данным ТМП  Е/А  (r =- 0,30; p<0,001),  с показателями ТМД от митрального кольца, выраженная со стороны МЖП (r = -0,51, р < 0,001). Более слабая обратная взаимосвязь  СКФ отмечалась  с ТМЖП и ТЗСЛЖ с ( r = - 0,27; p<0,001), с ИММЛЖ ( r = - 0,20, p<0,001),  с показателями  ДФ по данным  ТМП (r=0,21; p<0,001) и  по данным ТМД (г=0,32; р<0,01) (табл.). Взаимосвязи поражений сосудов с сердцем были следующими: в группе  больных с МС отмечалась прямая корреляция между ТИМ и ТМЖП (r=0,46; р<0,001), ТИМ c ИММЛЖ (r=0,46; p<0.01), обратная взаимосвязь c показателями ДФ по данным ТМП Е/А (r=-0,27; р< 0.01),  по данным ТМД, наиболее выраженная со стороны МЖП Еm/Аm (r=-0,45; p<0,01).  У больных с отсутствием МС отмечалась более слабая связь с ТЗСЛЖ (r=0,19; р<0.01),  и с  ИММЛЖ (r=0,26; p < 0,01). При анализе взаимосвязи поражений сосудов  и почек были выявлены следующие связи у больных с МС: отрицательная корреляция между  ТИМ  и СКФ  ( r = - 0,21; р< 0,01),  прямая связь  ТИМ  с МАУ  (r = 0,36; р<0,01),  у больных без МС отмечалась отрицательная корреляция  ТИМ с СКФ (r = - 0,17; р < 0,01) и прямая связь ТИМ  с МАУ (r = 0,26; p<0,01). Взаимосвязь когнитивных нарушений (КН)  была наиболее выраженной с  поражением сердца: в группе больных с МС была отмечена достаточно тесная  обратная  связь КР с ТМЖП и ЗСЛЖ  ( r= - 0,67; р < 0,0001), c ИММЛЖ ( r =  - 0,60; р< 0,0001) и  с ДФ по данным традиционной допплерографии  ( r = 0,56; р < 0,0001), по данным тканевой допплерографии (r = 0,69; р<0,0001). Отмечалась прямая взаимосвязь когнитивных нарушений с поражением почек – с СКФ ( r = 0,36; р<0.0001), обратная связь с МАУ ( r = -  0,58;  р<0.0001) и с резистивным индексом основного ствола почечной артерии (r -  0,52;  р< 0.0001). Также была выявлена отрицательная корреляция когнитивных нарушений с поражением сосудов  – ТИМ (r  - = 0 ,48; р< 0,0001). В группе больных без МС взаимосвязь когнитивных расстройств мозга с другими органами  была следующей:

Таблица 7. Взаимосвязь  поражения  органов-мишеней  при АГ  у  больных с наличием  и  отсутствием  МС

 

Cосуды

 

 

Cердце

 

 

Мозг

 

  ТИМ

ТМЖП

ТЗСЛЖ

ИММЛЖ

Е/А

  Ем/Ам

 

Почки 

 

 

 

 

 

 

 

МАУ, МС+

r=0,36**

r =0,77**

r =0,77**

r =0,70**

r=-0,48**

r=-0,78**

r=-0,58**

 

 

 

 

 

 

 

 

СКФ, МС+

r=-0,21**

r=-0,35**

r=-0,33**

r=-0,31**

r=0,32**

r=0,50**

r=-0,36**

 

 

 

 

 

 

 

 

Ri осн.cтв. ПА.

r =0,26**

r =0,46**

r =0,42**

r =0,41**

r =0,31**

r =0,47**

r =-0,46**

 

 

 

 

 

 

 

 

Ratio осн.cтвола

r =0,26**

r =0,45**

r =0,41**

r =0,41**

r =0,30**

r =0,46**

r =-0.45**

МАУ (МС-)

r=0,26**

r=0,71**

r=0,70**

r=0,55**

r=-0,30**

r=--0,51**

r=-0,55**

 

 

 

 

 

 

 

 

СКФ,МС-

r=-0,17*

r=-0,27**

r=-0,26**

r=0,20*

r=0,21**

r=0,32**

r=-0,18*

 

 

 

 

 

 

 

 

Ri осн.cтв. ПА

r =0,15*

r=0,28**

r=0,22**

r=0,32*

r=0,20**

r=0,29

r =-0,30*

 

 

 

 

 

 

 

Ratio осн.cтвола

r =0,15*

r=0,28**

r=0,22**

r=0,29*

r=0,21**

r=0,27**

r =-0,29*

Сосуды

 

 

 

 

 

 

 

ТИМ, (МС+)

r=0,46***

r=0,45**

r=0,46**

r=-0,27**

r=-0,45**

r=-0,48***

ТИМ, (МС-)

r=0,19**

r=0,19**

r=0,26**

r=-0,22**

r=-0,32**

r=-0,29**

Мозг

 

 

 

 

 

 

 

МС +

r=-0,41***

r=-0,67**

r= -0,67**

r=-0,60**

r=0,44**

r=0,69**

---

МС-

r=-0,29**

r=-0,63**

r=-0,47**

r=-0,47**

r=0,42**

r=0,57**

---

Примечание: Представлены значимые величины r, при р < 0,05*, р<0,01**,p<0,001***





с сердцем  - отрицательная корреляция с ТМЖП  и ЗСЛЖ  ( r= - 0,63; р<0.0001) и c ИММЛЖ ( r=  - 0,47; р<0.0001) . Была выявлена тесная корреляция когнитивных расстройств с  ДФ  по  данным  традиционной  допплерографии ( r =  0,44; р<0.0001) и  по данным  ТМД ( r =  0,57; р<0,0001). Отмечалась слабая корреляция когнитивных расстройств с СКФ ( r =  0,18; р<0.0001) и отрицательная  связь с МАУ ( r = -  0,55,  р<0.0001), с резистивным индексом основного ствола ПА  (r = - 0,30;  р<0.0001). Также была выявлена отрицательная корреляция когнитивных расстройств с поражением сосудов ТИМ (r=-0,29;р<0.0001)Таким образом, в нашей работе были выявлены более тесные взаимосвязи между поражением органов – мишеней в группе больных с МС. Достаточно тесные связи были отмечены между поражением сердца и почек, сердца и мозга, почек и мозга, по сравнению с взаимосвязью  поражения  сосудов (ТИМ с сердцем, с почками и мозгом).

При оценке распространенности  поражения органов мишеней у больных  АГ в зависимости от  наличия и отсутствия МС в целом и по степеням АГ с  МС ( подгруппы Б) и с отсутствием МС ( подгруппы А) было выявлено следующее:  На первом месте по частоте поражения органов-мишеней оказалось  нарушение  ДФ  ЛЖ  –  у 75%  больных без МС и 94% с МС. На втором месте – поражение почек, МАУ была выявлена у 52% больных без и у 86% больных с наличием МС. На третьем месте – отмечалось увеличение ИММЛЖ у 49% больных с отсутствием и у 70% больных с наличием МС. На четвертом месте –  снижение когнитивных функций мозга – у 33% больных без и у 49% больных с МС. И наконец, на последнем, пятом месте - отмечалось изменение сосудов,  увеличение ТИМ у 23% больных с отсутствием и у 40% больных с наличием МС.

Таким образом, наше исследование показало, что наибольшие изменения претерпели  поражения органов-мишеней  у больных с наличием МС. Наиболее ранние и выраженные изменения были выявлены в сердце, что определялось нарушением ДФ ЛЖ по данным ТМД. Далее были выявлены нарушения функции почек, определившиеся снижением СКФ и наличием МАУ. Снижение когнитивных функций мозга отмечалось следом за нарушением функции почек.

Изменения органов-мишеней  –  сердца, почек, мозга и сосудов были отмечены уже  у  больных  с  1 ст. АГ с наличием МС,  усугубляясь с тяжестью течения АГ.

Мы анализировали значимость влияния МС на поражение органов-мишеней и выявили следующее:

Оценка значимости влияния МС на поражение хотя бы одного поражения органа мишени  (ПОМ)

Хотя бы один О-М

Ни одного О-М

МС+

134

18

МС-

106

45

p<0.0001

  Т.е у пациентов с МС достоверно чаще встречается поражение хотя бы одного ОМ.ОШ (отношение шансов) = 3.2, доверительный интервал - ДИ  [ 1.8, 5.9], p<0.0002 (т.е. шансы у больных с МС иметь поражение хотя бы одного ИМ более чем в 3 раза выше, чем у больных без МС).

ВЫВОДЫ:

1. 1.  У больных АГ отмечается  тесная  взаимосвязь  между показателями суточного  про-филя АД  и  поражением  органов-мишеней, более  выраженная  в группе больных с на-личием МС:  выявлены достоверные кореляционные связи  между показателями  структурно – функционального состояния сердца  с  нагрузкой  АД  и суточным  индексом, между  показателями  функциональных  изменений почек  –  МАУ  с  вариабельностью  АД  и  наг-рузкой  АД, а также между  показателями  нагрузкой  АД  с  когнитивными  нарушениями  и  толщиной комплекса интима-медиа  общей  сонной  артерии.

2. У больных АГ с наличием МС отмечается более выраженное  нарушение диастолической  функции  миокарда ЛЖ  по данным тканевой миокардиальной  допплерэхокардиографии, выявляемое  уже  при  1  степени АГ, и более  выраженные  признаки  ремоделирования  миокарда  ЛЖ по  сравнению с больными АГ без метаболических нарушений. Данные патологические  изменения усугубляются  в соответствии с тяжестью степени АГ.

3. Изменения в сосудах были выявлены при АГ  I степени у больных с наличием МС, по сравнению  с больными  АГ без  МС, что выражалось достоверным увеличением величины ТИМ ОСА  у больных с АГ I cтепени и наличием МС, по сравнению с отсутствием метаболических нарушений. У больных с МС шансы иметь поражение сосудов в 2 раза выше, чем у больных без метаболических нарушений.

4. У больных АГ отмечаются  более  выраженные  функциональные  изменения  в почках (наличие МАУ, снижение СКФ) при наличии  МС, по сравнению с больными  с  отсутствием  метаболических нарушений.  При усугублении степени тяжести АГ ( III степень) присоединяются  гемодинамические  изменения  в почках по данным ультра-звукового исследования.

5. У больных АГ с  отсутствием  МС  снижение когнитивных  функций  мозга было отме-чено лишь  при III степени заболевания. Наличие МС способствовало снижению когнитивных функций мозга уже при I cтепени АГ.

6. Более  тесные  корреляционные  взаимосвязи  были  выявлены  между поражением сердца  и  почек, а также между поражением  сердца и мозга,  и  менее выраженные  - между поражением сердца  с поражением сосудов, а также почек и сосудов.

7. Наиболее ранним  проявлением поражения органов-мишеней  при  АГ  является  нарушение диастолической  функции миокарда ЛЖ, наличие МАУ и  cнижение  когнитив-ных функций  мозга. С прогрессированием  течения  заболевания  отмечается  патологическое ремоделирование  ЛЖ  и  повышение  ММЛЖ. АГ. Наличие МС способствует  более  раннему и выраженному поражению органов-мишеней  у больных АГ.

8. У больных с МС достоверно чаще отмечается поражение хотя бы одного органа-мишени (шансы  у больных с МС иметь поражение хотя бы одного органа мишени более чем в З раза выше, чем у больных без МС).

.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. У больных с АГ целесообразно проведение комплексного обследования органов-мишеней  –  сердца, почек, сосудов и  головного мозга для выявления наиболее чувствительных к повреждению органов-мишеней .

2. При обследовании больных с АГ, особенно с наличием МС, необходимо обратить внимание в первую очередь на оценку диастолической функции миокарда ЛЖ, функциональную способность почек (МАУ, СКФ) и состояние когнитивной функции мозга, как наиболее ранних проявлений поражения органов-мишеней, что позволит определить дальнейшую  тактику лечения и ведения больных с АГ.

3. У больных  с АГ целесообразно использование метода тканевой миокардиальной  допплерэхокардиографии  для оценки диастолической  функции миокарда ЛЖ на ранних стадиях течения заболевания.

4. При анализе поражения сосудов (оценка показателя ТИМ ОСА ) следует учитывать также пол и возраст пациентов.

Список опубликованных работ по теме диссертации:

1.Мычка В.Б., Шарипова Г.Х., Флегонтова Н.В., Чазова И.Е.Применение в-адреноблока-торов у больных с метаболическим синдромом, Кардиоваскулярная терапия и профилак-тика №2, 2008 г., 55-59.

2.В.Б. Мычка, Н.Е. Зюзина, Н.В. Флегонтова, К.М. Мамырбаева, Г.Х. Шарипова, И.Е. Чазова, Походы к лечению артериальной гипертонии у больных с метаболическим синдромом, CONSILIUM MEDICUM 2008, том 10 №5, 69-73

3.Мычка В.Б., Флегонтова Н.В., Иванов К.П., Шарипова Г.Х., Чазова И.Е. Комбинированная антиги-пертензивная терапия в лечении больных с метаболическим синдромом Кардиоваскулярная терапия и профилактика №3, 2008, 24-30

4. N.V. Flegontova, V.B. Mychka, D.E. Duishvili, V.E. Nizhnik, G.H. Sharipova, I.Ye. Chazova Effect  of  rosiglitazone  on blood pressure , glucose  metabolism and insulin  sensitivity  in patients  with  arteri- rial  hypertension  and  metabolic syndrome  XVIII European Meeting of Hypertension, Berlin,Journal of Hypertenzion 2008, vol.26 (suppl 1)

5. K.P. Ivanov, V.B. Mychka, N.V. Flegontova, G.H. Sharipova, I.Ye. Chazova Effect of  trandolapril on  blood pressure and  metabolic disorders in patients with  metabolic syndrome 18 Scientific Meeting of the European Society of Hypertension (ESH) Berlin, Germany, on June 15-19, 2008 Journal of Hypertenzion 2008, vol.26 (suppl 1)

6. I.Ye. Chazova, V.B. Mychka, N.V. Flegontova, K.P. Ivanov, G.H. Sharipova Effect of  trandolapril and verapamil on  blood  pressure and metabolic disorders in patients with  metabolic syndrome 18th Scientific Meeting of the European Society of Hypertension (ESH) Berlin, Germany, on June 15-19, 2008 Journal of Hypertenzion 2008, vol.26 (suppl 1)

7.N.V. Flegontova, V.B. Mychka, D.E. Duishvili, V.E. Nizhnik, G.H. Sharipova, I.Ye. Chazova Effect of telmisartan and rosiglitason on blood pressure and glugose metaboliam in patients with metabolic syndrome  18th Scientific Meeting of the European Society of Hypertension (ESH) Berlin, Germany, on June 15-19, 2008 Journal of Hypertenzion 2008, vol.26 (suppl 1)

8.V.E. Nizhnik, V.B. Mychka, D.E. Duishvili, N.V. Flegontova, V.P. Masenko, G.H. Sharipova, I.Ye. Chazova Effect of telmisartan and rosiglitason  on lipid metabolism and adiponectin, resistin ghelin levels in patients with metabolic syndrome 18th Scientific Meeting of the European Society of Hypertension (ESH) Berlin, Germany, on June 15-19, 2008 Journal of Hypertenzion 2008, vol.26 (suppl 1)

9.Шарипова Г.Х., Чазова И.Е. Особенности поражения почек при артериальной гипертонии с наличием и отсутствием метаболического синдрома Российский кардиологический журнал №6, 4-9,2008

10. Шарипова Г.Х., Саидова М.А., Мычка В.Б, Балахонова Т.В., Воробьева О.Н.,Чазова И.Е. Толщина комплекса интима-медиа общей сонной артерии у больных артериальной гиперто-нией с наличием и отсутствием метаболического синдрома Кардиоваскулярная терапия и профилактика, №7,45-50,2008

11. Шарипова Г.Х., Атауллаханова Д.М., Мычка В.Б., Саидова М.А.,Чазова И.Е. Особен-ности поражения сердца при метаболическом синдроме у больных артериальной гиперто-нией Кардиоваскулярная терапия и профилактика, №8,20-26,2008

12. Шарипова Г.Х.,Балахонова Т.В.,Мычка В.Б.,ЧазоваИ.Е. Изменения  толщины комплекса интима-медиа сонной артерии у больных артериальной гипертензией с наличием и отсутст-вием метаболического синдрома Кардиоваскулярная терапия и профилактика, №2,102-108,2009

13. Шарипова Г.Х., Чазова И.Е. Нарушения функции почек у больных при метаболическом синдроме в сочетании с артериальной гипертонией Российский кардиологический журнал №3,89-95,2009

14.Шарипова Г.Х.,Саидова М.А., Мычка В.Б., Балахонова Т.В.,Чазова И.Е.Особенности поражения органов-мишеней при артериальной гипертонии с наличием и отсутствием метаболического синдрома  Терапевтический журнал,2009,№5,67-73.






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.