WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!


 

На правах рукописи

 

БОРОДИНА

МАРИЯ АЛЕКСАНДРОВНА

ОСОБЕННОСТИ КАРДИОРЕСПИРАТОРНЫХ  ВЗАИМООТНОШЕНИЙ

У  ПОЖИЛЫХ  ПАЦИЕНТОВ С ХРОНИЧЕСКОЙ  ОБСТРУКТИВНОЙ

БОЛЕЗНЬЮ ЛЕГКИХ И ИХ КОРРЕКЦИЯ ПРИ ПРИМЕНЕНИИ

СОЧЕТАННОЙ ФИЗИОТЕРАПИИ

14.01.04 - Внутренние болезни

14.03.11 - Восстановительная медицина, спортивная медицина, лечебная  физкультура, курортология и физиотерапия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Москва

2011г.

Работа выполнена в Институте последипломного профессионального образования Федерального государственного учреждения «Федеральный медицинский биофизический центр имени А.И. Бурназяна» Федерального медико- биологического  агентства.

Научные консультанты:

Доктор медицинских наук               О.М. Масленникова

Доктор медицинских наук, профессор  Н.Б. Корчажкина

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Ф.С. Торубаров

Доктор медицинских наук, профессор Э.М. Орехова

Доктор медицинских наук, профессор                               Н.В. Ефименко

Ведущая организация: Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования  «Российский государственный медицинский университет имени Н.И. Пирогова Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации».

Защита состоится « » июля 2011 г. в  ________ часов на заседании специализированного совета Д 462.001.01 Федеральный медицинский биофизический центр имени А.И. Бурназяна ФМБА России

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «Федеральный медицинский биофизический центр имени А.И. Бурназяна» ФМБА России.

Автореферат диссертации разослан «_____» __________________2011 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета

доктор медицинских наук,

профессор  Шандала Наталья Константиновна

Общая характеристика работы

Актуальность темы:  Хроническая обструктивная болезнь легких представляет для общества большую медико-социальную проблему в связи с неуклонным ростом заболеваемости и смертности, которая в настоящее время в структуре общей летальности занимает 4-е место, а в возрастной группе старше 50 лет -  3-е место [ATS/ERS, 2004].  При этом, ведущими причинами летальности при ХОБЛ являются сердечно-сосудистые осложнения и сопутствующие заболевания. По данным Anthonisen N.R. еt al., (2002), при снижении ОФВ1 на каждые 10% риск сердечно-сосудистой летальности при ХОБЛ возрастает на 28%.

Особую актуальность ХОБЛ приобретает из-за риска развития серьезных осложнений, формирования легочной гипертензии и хронического легочного сердца, которые определяют прогноз жизни пациентов, особенно в пожилом возрасте [Лазебник Л.Б., Михайлова З.Ф., 2005].

Вопросам легочной гипертензии при ХОБЛ посвящено много работ, однако на протяжении последних десятилетий в лечении больных ХОБЛ с ЛГ больших успехов не достигнуто, так как ЛГ в своем развитии имеет тенденцию к прогрессирующему течению. Существенная проблема ХОБЛ заключается в поздней прижизненной диагностике осложнений. В отличие от клиники, ХЛС на вскрытии обнаруживается у 80-82,1% больных, умерших от ХОБЛ. По мнению большинства авторов [Чучалин А.Г. и др., 1986; Черейская Н.К., 1992; Карпов Р.С. и др., 2004], выраженность ЛГ при ХОБЛ тесно коррелирует с функцией внешнего дыхания, газовым составом крови и рассматривается как единая кардиореспираторная система, дальнейшее изучение которой при ХОБЛ у пожилых представляет важнейшую научно-практическую задачу. 

Вышеизложенные наиболее актуальные, но до конца не решенные вопросы при ХОБЛ диктуют необходимость разрабатывать и внедрять научно обоснованную систему комплексного подхода к ранней диагностике ХОБЛ и ее осложнений, когда имеются перспективы для более эффективной их коррекции, развития системы реабилитации, первичной и вторичной профилактики [GOLD, 2003, 2007]. При этом оптимизация кардиореспираторных взаимоотношений является важной составной частью немедикаментозного восстановительного лечения пациентов с ХОБЛ.

Физиотерапия является неотъемлемой частью ведения пациентов с ХОБЛ, значительно улучшает результаты восстановительного лечения [Белевский А.С., 2006]. Перспективным представляется использование в легочной реабилитации неинвазивных технологий на основе современной электронной аппаратуры, позволяющей одновременно воздействовать на биологически активные точки (БАТ) новым сочетанием физических факторов (магнитного поля, низкоинтенсивного лазерного и теплового излучений, вибрации, электростимуляции), обладающих бронхолитическим, антигипертензивным и системными противовоспалительными эффектами. 

Все это определило цель и задачи настоящего исследования.

Цель исследования: Выявление клинико-функциональных особенностей кардиореспираторных взаимоотношений при ХОБЛ у пациентов пожилого возраста и на основе этого разработка и научное обоснование принципов комплексного применения физиопунктурного воздействия для оптимизации  восстановительного лечения.

Задачи исследования

  1. Выявить клинические особенности ХОБЛ у пациентов пожилого возраста при полиморбидности, изучить у них лабораторные показатели общих факторов системного воспаления.
  2. Провести функциональную оценку респираторных нарушений у пациентов пожилого возраста с ХОБЛ на основе методов спирографии и бодиплетизмографии в зависимости от степени тяжести заболевания.
  3. Определить состояние диастолической функции сердца, оценить вклад диастолической дисфункции обоих желудочков в нарушение центральной и легочной гемодинамики у пациентов пожилого возраста с ХОБЛ.
  4. Изучить скоростные показатели внутрисердечной гемодинамики и параметры легочной гипертензии как предикторов формирования хронического легочного  сердца у пациентов пожилого возраста с ХОБЛ.
  5. Оценить изменения газового состава крови у пациентов пожилого возраста с ХОБЛ в зависимости от степени тяжести респираторных нарушений.
  6. Выявить корреляционную зависимость показателей легочной и внутрисердечной гемодинамики с респираторными нарушениями и газовым составом крови при ХОБЛ у пациентов пожилого возраста.
  7. Провести анализ влияния сочетанной пятикомпонентной физиопунктуры с применением магнитного поля, тепловой и лазерной энергии, вибрации, электростимуляции на клинико-функциональные характеристики бронхообструктивного синдрома при ХОБЛ у пациентов пожилого возраста.
  8. Оценить терапевтическую и прогностическую значимость кардиореспираторных взаимоотношений у пациентов пожилого возраста с ХОБЛ при использовании сочетанной многокомпонентной физиопунктуры.

Научная новизна

На основании применения современных методов диагностики у пациентов пожилого возраста с ХОБЛ выявлена высокая полиморбидность, увеличивающаяся по мере прогрессирования заболевания,  с наиболее частым сочетанием с АГ, ИБС и сахарным диабетом.

Использование высокотехнологичного метода бодиплетизмографии по сравнению со спирографией позволяет на более ранних этапах выявить клинико-функциональные особенности респираторных нарушений в зависимости от степени тяжести ХОБЛ и выраженности дыхательной недостаточности у пациентов пожилого возраста с сопутствующими заболеваниями.

Результатами проведенного исследования впервые получены данные о кардиореспираторных взаимоотношениях у пациентов пожилого возраста с ХОБЛ на основе клинико-функционального сопоставления параметров гемодинамики малого круга кровообращения, диастолической функции левого и правого желудочков сердца, газового состава крови, функции внешнего дыхания.

Разработан и научно обоснован метод аппаратного неинвазивного многокомпонентного рефлексотерапевтического воздействия новым сочетанием физических факторов при ХОБЛ у пациентов пожилого возраста и доказана его высокая эффективность на основе достоверного корригирующего влияния на кардиореспираторные взаимоотношения и системное воспаление.

Практическая значимость

       Выявление нарушений кардиореспираторных взаимоотношений у пациентов пожилого возраста с ХОБЛ является необходимым условием при разработке лечебных программ в практическом здравоохранении.

В связи с более высокой диагностической ценностью бодиплетизмографии по сравнению со спирографией при оценке респираторных нарушений на ранних стадиях ХОБЛ необходимо расширить программы диагностических исследований функции внешнего дыхания у пациентов с ХОБЛ, особенно пожилого возраста.

С целью ранней диагностики поражения сердца и развития легочной гипертензии в стандартное обследование пациентов с ХОБЛ необходимо включать Допплер-ЭхоКГ, что имеет важное значение для своевременной коррекции выявленных изменений. 

Для практического здравоохранения разработан высокоэффективный метод лечения пожилых пациентов с ХОБЛ, основанный на акупунктурном воздействии нового сочетания синергически обусловленных физических факторов, по эффективности не уступающий эффекту бронходилататоров короткого действия, что позволяет использовать его как для купирования приступа бронхиальной обструкции, так и для курсовой терапии бронхообструктивного синдрома.

Разработанный метод аппаратной физиопунктуры является безопасным, необременительным в осуществлении и экономичным способом физической реабилитации пациентов с ХОБЛ. Метод предусматривает использование отечественной сертифицированной аппаратуры, в которой в одном щупе лечебно-диагностического комплекса «ЛК-1», в разработке которого принимала участие автор [Патент на изобретение № 2152202 от 10 июля 2000г.], реализовано пятикомпонентное воздействие, что позволяет рекомендовать метод для широкого применения в клинической практике лечения ХОБЛ, в том числе пациентов пожилого возраста и с полиморбидностью.

Положения, выносимые на защиту:

  1. У пациентов пожилого возраста с ХОБЛ выявляются клинико-лабораторные особенности: высокая частота сопутствующих заболеваний сердечно-сосудистой системы,  сахарного диабета, нарастающих по мере прогрессирования заболевания, системность воспаления,  гиперхолестеринемия, что ведет к взаимному отягощению заболеваний.
  2. Наиболее информативным методом, который позволяет выявить респираторные нарушения по обструктивному типу: высокое аэродинамическое сопротивление на выдохе, синдром гиперинфляции легких  на ранних стадиях ХОБЛ у пожилых пациентов, является бодиплетизмография.
  3. Для выявления предикторов развития легочной гипертензии и хронического легочного сердца на ранних стадиях развития ХОБЛ, особенно у пожилых пациентов, необходимо изучение диастолической функции сердца и гемодинамики малого круга кровообращения методом допплер-эхокардиографии.
  4. При обострении воспалительного процесса при ХОБЛ у пациентов пожилого возраста выявляется сильная корреляционная зависимость показателей респираторной функции и нарушений гемодинамики малого круга кровообращения, при этом ведущее значение имеет выраженность бронхообструктивного синдрома. 
  5. При прогрессировании ХОБЛ и дыхательной недостаточности у пациентов пожилого возраста с сопутствующими заболеваниями сердечно-сосудистой системы усиливается развитие диастолической дисфункции левого и правого желудочков сердца и клапанных регургитаций, усугубляются нарушения центральной и легочной гемодинамики и ускоряется формирование  легочной гипертензии.
  6. Применение сочетанного физиопунктурного воздействия у пожилых пациентов с ХОБЛ вызывает выраженный противовоспалительный и бронхолитический эффекты, оптимизирует внутрисердечную гемодинамику и кардиореспираторные взаимодействия, является безопасным, экономичным методом физиотерапии.
  7. Для оценки эффективности восстановительного лечения и систематического контроля за состоянием кардиореспираторной системы при ХОБЛ необходимо включение в реабилитационные программы ультразвукового исследования сердца и бодиплетизмографии в динамике, что имеет важное значение для первичной профилактики и улучшения прогноза заболевания.

Внедрение результатов исследования в практику

Разработанный метод восстановительного лечения бронхолегочных заболеваний используется в практической деятельности структурных подразделений системы здравоохранения: ФГУ ФМБЦ им. А.И. Бурназяна ФМБА России. Рекомендации по оптимизации диагностики и восстановительного лечения пациентов пожилого возраста при ХОБЛ  включены в лекционный курс на кафедрах восстановительной медицины, спортивной медицины, курортологии и физиотерапии и терапии ИППО ФМБЦ им. А.И. Бурназяна ФМБА России, Москва; кафедры восстановительной медицины ФГОУ ДПО ИПК ФМБА России.

Апробация материалов диссертации и публикации

Основные положения диссертации представлены и доложены на III Российской научной конференции с международным участием «Реабилитация и вторичная профилактика в кардиологии» (Москва, 1999); Первом Российском научном форуме «Технологии восстановительной медицины  XXI века» (Москва, 2001); 11-ом Национальном конгрессе болезней органов дыхания (Москва, 2001); 2-ом Конгрессе  по восстановительной  медицине (Москва, 2002); 13-м Национальном конгрессе болезней органов дыхания (Санкт-Петербург, 2003); V ежегодной конференции общества специалистов по сердечной недостаточности: Сердечная недостаточность (Москва, 2004); Российской научно-практической конференции «Терапевтические проблемы пожилого человека», Санкт-Петербург, 2008; Третьем Национальном конгрессе терапевтов, (Москва, 2008); III Российском Национальном конгрессе кардиологов: «Кардиология: реалии и перспективы», (Москва, 2009); III Всероссийском национальном конгрессе лучевых диагностов и терапевтов «Радиология-2009», (Москва, 2009); IV Российском Национальном конгрессе кардиологов: «Кардиология: реалии и перспективы», (Москва, 2010).

Апробация диссертации проведена на совместном заседании кафедры восстановительной медицины, спортивной медицины, курортологии и физиотерапии и кафедры терапии ИППО ФМБЦ им. А.И. Бурназяна ФМБА России, Москва 10 марта 2011г.

Структура и объем диссертации

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 6-ти глав результатов собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего ссылки на 237 отечественных и 162 зарубежных источника и приложение. Работа изложена на 249 страницах машинописного текста, иллюстрирована  48 таблицами и 35 рисунками. 

По теме диссертации опубликовано 45 печатных работ, в том числе 15 работ в изданиях, рекомендованных ВАК.

Статистическую обработку данных осуществляли с помощью пакета компьютерных программ «Статистика 6» методом вариационного анализа с использованием t критерия Стьюдента; применяли метод линейной регрессии корреляции Пирсона для определения тесноты связи между признаками. Различия считались достоверными при  р<0,05.

Материал исследования

Работа основана на анализе данных, полученных при обследовании 340 человек, из них было 287 пациентов с ХОБЛ в возрасте от 35 до 76 лет, средний возраст которых составил 63,7±3,8 года. Постановку диагноза ХОБЛ и назначение базисной терапии проводили в соответствии с классификацией экспертов международной программы «Глобальная Инициатива по Хронической Обструктивной Болезни Легких» (GOLD), 2007. ХЛС диагностировали при наличии признаков поражения правого желудочка по ЭКГ и УЗИ. 

Из обследованных пациентов методом случайной выборки были сформированы следующие группы (рис.1):

1-я  гр. - основная, в которую вошли 187 пожилых  пациентов с ХОБЛ, находившихся на медикаментозной терапии; их средний возраст составил 64±3,2 года;

Во 2-ю гр. вошли 100 пациентов с ХОБЛ в возрасте до 60 лет, средний возраст которых составил 56±3,7 лет;

3-я гр. - группа сравнения, включала 25 пациентов с персистирующей бронхиальной астмой средней тяжести с обратимой бронхиальной обструкцией в возрасте 48±2,7 лет;

4-я  гр. - группа здоровых лиц, ее составили 28 практически здоровых лиц без указаний в анамнезе на перенесенные заболевания сердечно-сосудистой системы и органов дыхания, средний возраст которых составил 51±3,5 год,  результаты обследования которых принимались за норму.

Рис.1. Характеристика пациентов, включенных в исследование.

Методы исследования

Больным ХОБЛ, кроме общеклинического обследования,  проводились специальные методы исследований.

Оценка функции внешнего дыхания проводилась на аппарате экспертного класса «Master Screen Body» фирмы «Erich Jaeger», Германия, согласно рекомендациям Рабочей Группы Пульмонологического Медицинского Общества США с использованием компьютерной спирофлоуграфии и регистрацией потоково-объемных показателей во время форсированного экспираторного маневра в процентном соотношении к должным величинам. Изучалась структура легочных объемов по данным бодиплетизмографии с измерением общей емкости легких, остаточного объема, аэродинамического сопротивления и сопротивления на выдохе, оценивался тип рестриктивных и обструктивных нарушений. 

Для характеристики степени обратимости бронхиальной обструкции использовали пробу с ингаляционным бронходилататором сальбутамолом в дозе 400 мкг согласно рекомендациям А.Г. Чучалина и др., (1998). В соответствии с Международным Стандартом ATS/ERS, (2005), маркером положительного бронходилатационного ответа является прирост ОФВ1 и/или ФЖЕЛ на 12% и 200мл от исходного. Для определения выраженности нарушений вентиляционной и диффузионной функции легких использовали оценку градаций отклонения от нормы в терминах «умеренные», «значительные» и «резкие» по Н.Н. Канаеву, (1980).

Для изучения активности воспалительного процесса определяли содержание в крови фибриногена, церулоплазмина, С-реактивного белка. Оценивали параметры биохимического гомеостаза, включающие белковый и липидный спектр сыворотки крови, показатели углеводного обмена, функциональные пробы печени, почек, активность ферментов сыворотки крови на аппарате Rapidpoint 400.

Для оценки состояния сердечно-сосудистой системы всем пациентам проводилась эхокардиография в М-, В- и импульсном допплеровском режимах  с использованием кардиологического датчика V3,5 на аппарате Aloka 2000. Определяли давление в легочной артерии, скоростные показатели легочного кровотока, основные параметры диастолической функции, изучали транстрикуспидальный и трансмитральный потоки. Запись ЭхоКГ и ДопплерЭхоКГ проводили по стандартной методике [Мухарлямов Н.М., 1987].

Для оценки газового состава крови выполняли исследования микрометодом Аструпа с помощью моделей ABL-1 и ABL-2 фирмы "Radiometer" (Дания) с автоматическим прямым анализом газов крови. Определяли pH крови, напряжение О2 (РаО2) и СО2 (РаСО2) в артериализированной крови (мм рт.ст.); насыщение гемоглобина кислородом (O2 Sat,%).

Методы лечения

В зависимости от метода лечения пациенты пожилого возраста с ХОБЛ 2ст. тяжести в фазе обострения методом рандомизации были разделены на 2 группы:

1-я группа - 30 пациентов с прогрессирующей бронхиальной обструкцией, в среднем возрасте 60±1,2 лет, которым проводилось лечение методом сочетанной физиопунктуры (МЛТВЭ-пунктура), основанном на одномоментном воздействии на БАТ переменного магнитного низкочастотного поля с индукцией 1 мТл, лазерного излучения красного диапазона (длина волны 0,63 мкм), плотностью мощности 20 мВт/см 2 и теплового излучения с температурой наконечника 500 С, вибрации с частотой  20 Гц, электростимуляции с частотой 50 Гц, объединенных в одном щупе лечебно-диагностического комплекса «ЛК-1». 

2-я группа - группа контроля, которую составили 30 пациентов в среднем возрасте 62±3,4 года, получавших базисную медикаментозную терапию, включавшую ингаляционные бронходилататоры, муколитики, отхаркивающие средства по стандартам лечения (GOLD, 2007).

3-я группа - группа сравнения, составили 25 пациентов с персистирующей бронхиальной астмой средней тяжести в фазе обострения, которым проводилась МЛТВЭ-пунктура по вышеописанной методике.

Курс лечения состоял из 10 ежедневных процедур. Подбор рецептуры осуществлялся на основе правил классической иглорефлексотерапии, применялись 6-8 симметричных корпоральных и аурикулярных точек общего, локально-сегментарного и центрального действия. На фоне МЛТВЭ-пунктуры пациентам проводилась симптоматическая медикаментозная терапия, включавшая ингаляционные бронходилататоры из группы бета-адреномиметиков короткого действия.

Результаты собственных исследований

При анализе распространенности ХОБЛ по полу и возрасту выявлено преобладание заболевания у мужчин, как в старшей возрастной группе - в 147 (78,6%) случаях, так и у пациентов до 60 лет - в 94 (94%), что обусловлено интенсивностью влияния основных провоцирующих факторов и, прежде всего, курения. Среди мужчин пожилого возраста курили 110 (74,8%), среди женщин - 13 (32,5%) пациентов с отчетливой связью степени тяжести ХОБЛ с интенсивностью курения, которая составила при ХОБЛ 1ст. 27±17 пачка-лет; при ХОБЛ 2ст. - 35±25; при ХОБЛ 3 ст. - 38±9 пачка-лет. Длительность анамнеза ХОБЛ у пожилых пациентов, включенных в исследование, составляла от 18 до 43 лет, соответственно 22±10,7 года, 18,2±11 и 20,7±11 лет при ХОБЛ 1ст., 2ст., 3ст.

При клиническом обследовании пожилых пациентов с ХОБЛ определяли бронхообструктивный синдром с нарушением бронходренажной функции легких, выраженность которого зависела от степени тяжести основного заболевании с появлением в клинике продуктивного кашля, гнойной мокроты, прогрессирования одышки и развития осложнений по мере развития болезни (табл.1). При бактериологическом исследовании мокроты выявлена преимущественно кокковая флора (73,8% случаев).

При прогрессировании ХОБЛ у обследованных пациентов менялась рентгенографическая картина легких: чаще встречались органические изменения в паренхиме легких и интерстиции, повышалась воздушность легочной ткани с формированием  эмфиземы легких, что, как известно, способствует прогрессированию ДН и нарушению кровообращения в системе ЛА; признаки пневмосклероза выявлялись при ХОБЛ 3ст. в 84% случаев (табл.2).

При анализе сопутствующих заболеваний при ХОБЛ у пациентов пожилого возраста выявлена полиморбидность, имеющая большое медико-социальное значение. В 24% случаев диагностировали БА в среднем через 10-13 лет после первых симптомов ХОБЛ, микст-патология (ХОБЛ+БА) была у 17(16%) больных ХОБЛ 2ст. и  у 28(56%) больных ХОБЛ 3ст. тяжести. При прогрессировании ХОБЛ наиболее часто диагностировали АГ и ИБС, являющихся основной причиной потерь трудоспособности. При ИБС преобладала стабильная стенокардия напряжения ФКТ II: при ХОБЛ 1ст., 2ст., 3ст. регистрировалась соответственно в 16,6%; 31,8%; 32% случаев.

Таблица 1 - Клинические проявления при ХОБЛ у пациентов пожилого возраста в зависимости от степени тяжести заболевания

п/п

Клинические симптомы

или синдромы

ХОБЛ 1ст.

n=30

абс.,(%)

ХОБЛ 2ст.

n=107

абс.,(%)

ХОБЛ 3ст.

n=50

абс.,(%)

1.

Сухой  кашель

20(66,7)

62(57,9)

27(54)

2.

Мокрота слизистая

10(33,3)

28(26,2)

24(48)

3.

Мокрота гнойная  - 50 мл

- более 50 мл

5(16,7)

16(15)

1(1)

7(14)

3(6)

4.

Одышка в покое

-

12(11,2)

11(22)

5.

Одышка при минимальной и умеренной физической нагрузке

5(16,7)

82(76,7)

24(48)

6.

Одышка при большой физической нагрузке

15(50)

8 (7,5)

-

7.

Удушье

2(6,7)

5 (4,7)

28(56)

8.

Заложенность в груди

-

-

6(12)

9.

Дыхательная недостаточность  1 степени (ДН1)

24(80)

22(20,6)

-

10.

Дыхательная недостаточность  2 степени (ДН2)

6(20)

80(74,8)

20(40)

11.

Дыхательная недостаточность 3 степени (ДН3)

-

5(4,7)

30(60)

12.

Недостаточность кровообращения (НКI)

2(6,7)

26(24,3)

20(40)

13.

Недостаточность кровообращения  (НК IIА)

1(3,3)

11(10,3)

29(58)

14.

Недостаточность кровообращения (НК IIБ)

-

-

1(2)

15.

Хроническое легочное сердце (компенсированное)

-

4(3,7)

5(10)

16.

Хроническое легочное сердце  (субкомпенсированное)

-

3(2,8)

10(20)

17.

Хроническое легочное сердце (декомпенсированное)

-

3(2,8)

10(20)

       

Таблица 2 - Рентгенографические изменения при ХОБЛ у пожилых пациентов

п/п

Рентгенографические изменения

ХОБЛ 1ст.

n=30

абс.,(%)

ХОБЛ 2ст.

n=85

абс.,(%)

ХОБЛ 3ст.

n=50

абс.,(%)

1.

Пневмосклероз

5(16,7)

42(49,4)

42(84)

2.

Пневмофиброз

-

11(12,9)

13(26)

3.

Плевродиафрагмальные спайки

5(16,7)

9(10,6)

3(6)

4.

Шварты

-

11(12,9)

13(26)

5.

Эмфизема легких

2(6,7)

42(49,4)

27(54)

6.

Буллезная эмфизема

-

5(5,9)

13(26)

Заболеваемость ИБС резко возрастала от ХОБЛ 1ст., достигала при ХОБЛ 3ст. 78%. Сопутствующая АГ при ХОБЛ у пожилых пациентов зарегистрирована в 45,9% случаев, что обусловлено высокой распространенностью гипертонической болезни в этой возрастной группе. Сопутствующая эндокринная патология при ХОБЛ у пожилых пациентов зарегистрирована в 19,2% случаев. Преобладал СД средней степени тяжести, его частота увеличивалась при прогрессировании ХОБЛ. СД в 100% случаев при ХОБЛ сочетался с сердечно-сосудистой патологией, что вело к взаимному отягощению заболеваний и нарушению кардиореспираторных взаимоотношений. При микст-патологии (ХОБЛ+СД) ЛГ 1ст. развивалась в более ранние сроки, СДЛА достигало 38,4 мм рт.ст.  В 75% случаев обострение ХОБЛ сопровождалось ухудшением течения СД, который «маскировался» симптомами обострения ХОБЛ у наблюдаемых больных. Применение бодиплетизмографии позволило выявить у 76,9% больных ХОБЛ+СД грубые нарушения в структуре легочных объемов и бронхиальной проходимости, что сопровождалось синдромом гиперинфляции и развитием эмфиземы легких.

Таким образом, наличие сопутствующей патологии у пожилых больных ХОБЛ значительно утяжеляло течение основного заболевания и способствовало более выраженному органическому поражению бронхолегочной системы. Это подтверждалось увеличением среднего койко-дня при полиморбидности до 27±4,3, а у больных ХОБЛ без сопутствующих заболеваний средний койко-день составил 18,4±4.

У больных ХОБЛ в возрасте до 60 лет (2-я группа) при обследовании полиморбидность была менее выражена - реже диагностировалась патология сердечно-сосудистой системы и СД: АГ составила 37% случаев, ИБС - 44%, СД - 8% случаев.

При изучении активности воспалительного процесса у пожилых пациентов с ХОБЛ количество лейкоцитов было в пределах нормальных показателей с достоверным повышением их содержания и увеличением палочкоядерных и сегментоядерных гранулоцитов при ХОБЛ 2ст. и 3ст. соответственно до 8,29±0,77103 мкл, p<0,001 и 8,27±0,4103 мкл, p<0,001, по сравнению с ХОБЛ 1ст. У больных ХОБЛ в возрасте до 60 лет по сравнению с пожилыми существенных отличий в показателях периферической крови в зависимости от степени тяжести заболевания не выявлено. Так, при анализе периферической крови вне зависимости от возраста и степени тяжести заболевания у больных ХОБЛ отмечалось ускорение СОЭ до 12,9±1,5 мм/час с максимальными показателями 44 мм/час, что подтверждало воспалительный характер патологического процесса. У пациентов с ХОБЛ, осложненной ХЛС, выявлялся свойственный этому состоянию эритроцитоз, достигавший 6,3106 мкл, и повышение гемоглобина до 177 г/л вследствие гипоксемии.

По данным биохимических лабораторных исследований при прогрессировании заболевания у пожилых пациентов с ХОБЛ 3ст. установлено достоверное увеличение содержания креатинина до 104±7,4 мкмоль/л по сравнению с ХОБЛ 1ст. (92,4±8,6  мкмоль/л, p<0,001), что отражало ухудшение азотовыделительной функции почек на фоне возрастных изменений, АГ, системного воспаления, подтвержденного повышением показателей С-реактивного протеина до 6,5±0,7 мг/л при ХОБЛ 1ст., до 11,25±1,15 мг/л, р<0,001, при ХОБЛ 2ст. и до 9,5±0,82 мг/л, р<0,001, при ХОБЛ 3ст. У обследованных больных выявлено повышение ферментативной активности крови: концентрация ЛДГ при ХОБЛ 1ст. составила 307±21,9 Мккат/л, при ХОБЛ 2ст. - 342±26,9 Мккат/л, р<0,001, при ХОБЛ 3ст. - 357±22,7 Мккат/л, р<0,001; щелочная фосфатаза увеличивалась соответственно до 171,2±18,7 Ед/л, 193±17,9 Ед/л, р<0,001 и 206±13,9 Ед/л, р<0,001, что свидетельствовало об оксидативном стрессе при системном воспалении. Уровень холестерина у пожилых больных превышал норму вне зависимости от степени тяжести заболевания и достигал 6,26±0,58 ммоль/л при ХОБЛ 3ст., повышаясь максимально до 15 ммоль/л у пациентов с сопутствующим СД.

Подобная тенденция биохимических показателей при прогрессировании ХОБЛ  наблюдалась и у пациентов до 60-летнего возраста. Так, при ХОБЛ 3ст. увеличивалось содержание в крови холестерина (6,25±0,9 ммоль/л, р<0,01), креатинина (99,7±8,9 мкмоль/л, р<0,05), щелочной фосфатазы (207±13,4 Ед/л, р<0,001), С-реактивного протеина (9,53±1,1 мг/л, р<0,01); при ХОБЛ 2ст. достоверно выросло содержание серомукоида (0,21±0,09 мг/л, р<0,001) по сравнению с ХОБЛ 1ст. (0,124±0,01 мг/л).

Оценка состояния респираторной функции при ХОБЛ, особенно у пожилых пациентов, чрезвычайно важна для определения тяжести течения патологического процесса. С этой целью проведен анализ ФВД в период обострения ХОБЛ у пожилых пациентов в зависимости от степени тяжести заболевания.

На основании  данных, полученных методом спирографии (табл.3), у пациентов пожилого возраста с ХОБЛ 1ст. в период обострения зарегистрировано умеренное снижение жизненной емкости легких (VC) до 72±4,6% и соотношения FEV1/FVC до 69,8±6,1% от должных. По величине ОФВ1 при ХОБЛ 1ст. были  выявлены значительные нарушения бронхиальной проходимости со снижением показателей до 52,7±5,8% по отношению к должным.

С целью установления обратимости бронхиальной обструкции 24 пациентам с ХОБЛ 1ст. проведена бронходилатационная проба. У 9(37,5%) больных диагностирован отрицательный бронходилатационный ответ в соответствии с международными стандартами ATS/ERS, (2005), на основании прироста основного показателя обструкции ОФВ1, который составил 8,2±0,28% от исходного, что свидетельствовало о наличии необратимой бронхиальной обструкции. Положительный бронходилатационный тест выявлен у 15 (62,5%) больных ХОБЛ 1ст. с приростом ОФВ1 на 22,8±2,3% и 320±24 мл от  исходных показателей, что свидетельствовало о наличии обратимой бронхиальной обструкции в большинстве случаев на ранних стадиях ХОБЛ.

Таблица 3 - Результаты спирографии и кривой «поток-объем» у пациентов пожилого возраста при ХОБЛ 1 степени тяжести в фазе обострения

п/п

Показатели

Pred

n=30

М±m

A1

n=30

М±m

% (A1/Pred)

n=30

М±m

1.

VC, л (жизненная емкость легких)

3,75±0,33

(2,57-4,26)

2,65±0,18***

(1,81-3,39)

72±4,6

(50,4-74,2)

2.

FVC, л  (форсированная жизненная емкость легких)

3,63±0,27

(2,59-4,1)

2,75±0,28***

(1,81-3,39)

74±3,1

(52,2-78,3)

3.

FEV1, %  (объем форсированного выдоха за 1 секунду)

2,84±0,26

(2,18-3,22)

1,46±0,14***

(0,71-2,12)

52,7±5,8

(42,1-77,5)

4.

FEV1/FVC, %

78,2±6,09

(76,6 -79,7)

54,6±4,8***

(31,6 - 68,8)

69,8±6,1

(40,3-66,3)

5.

PEF пиковая (максимальная скорость форсированного выдоха), % 

7,54±0,74

(5,84-8,21)

3,81±0,76***

(2,08-6,54)

51,3±4,2

(46,4-60,4)

Примечание: достоверность различия  исходных показателей (A1) с должными (Pred): * р<0,05, ** -  р<0,01, *** - р<0,001.

Для расширения представления о респираторных нарушениях при ХОБЛ применен метод бодиплетизмографии, при котором выявлены важные дополнительные данные в пользу выраженности бронхообструктивного синдрома при ХОБЛ 1ст., что проявлялось умеренным ростом общего аэродинамического сопротивления (Rtot) до 127±11,5% и сопротивления на выдохе (REX) до 230±23% по сравнению с должными величинами (табл.4).

При обострении воспалительного процесса при ХОБЛ 1ст. регистрировался рост остаточного объема (RV) до 206±20,3% с увеличением его доли в структуре общей емкости легких, что составило 167,5% (при норме 50%), р<0,001. Умеренное снижение жизненной емкости легких (VC) до 72±4,1%, появление синдрома гиперинфляции («раздутия») легких, сопровождавшегося увеличением показателей ООЛ и ФОЕ, свойственных ХОБЛ на более поздних стадиях развития заболевания, подтверждает наличие респираторных нарушений по обструктивному типу в значительной степени.

Таблица 4 - Результаты бодиплетизмографии у пациентов пожилого возраста

при  ХОБЛ 1 степени тяжести в фазе обострения

п/п

Показатели

Pred

n=24

М±m

A1

n=24

М±m

% (A1/Pred)

n=24

М±m

1.

VC, л (жизненная емкость легких)

3,68±0,36

(2,57-4,5)

2,56±0,22***

(1,36-3,33)

72±4,1

(49,5-78,2)

2.

FVC, л  (форсированная жизненная емкость легких)

3,69±0,37

(2,59-4,13)

2,58±0,24***

(1,32-3,39)

73,3±7,2

(49,6-79,3)

3.

FEV1, % (объем форсированного выдоха за 1сек)

2,84±0,23

(2,18-3,22)

1,45±0,14***

(0,65-2,4)

51,2±2,2

(40,3-77,5)

4.

FEV1%FVC

77,9±7,07

(76,5-79,3)

54,7±5,1***

(31,6-68,8)

70,2±6,5

(40,2-76,9)

5.

PEF пиковая (максимальная скорость форсированного выдоха), л/сек

7,57±0,7

(5,84-8,21)

3,84±0,35***

(2,08-6,54)

51±3,46

(36,7-75,4)

6.

Rtot (общее аэродинамическое сопротивление)

0,3±0,023

(0,12-0,43)

1,15±0,13***

(0,14-0,44)

127±11,5

(13-228)

7.

REX (сопротивление на выдохе)

0,11±0,015

(0,09-0,18)

1,06±0,05***

(0,16-2,79)

230±23

(138,4-270)

8.

TLC, л (общая емкость легких)

6,44±0,63

(4,7-6,98)

7,43±0,72***

(5,65-9,09)

115±10,3

(84,5-131)

9.

RV, л (остаточный объем легких)

2,45±0,25

(1,84-2,72)

5,09±0,38****

(3,26-7,26)

206±20,3

(142-258)

10.

ERV (резервный объем выдоха)

0,99±0,012

(0,7-1,14)

0,38±0,018***

(0,14-0,74)

38,5±3,8

(22,6-73,3)

11.

RV%TLC (остаточный объем легких/общая емкость легких)

40,4±2,3

(37,7-44,7)

67,6±5,4***

(57,6-81,9)

167,5±15,4

(146,5-206)

Примечание: достоверность различия показателей между исходными (А1) и должными (Pred): * - р<0,05 ,  ** -  р<0,01, *** - р<0,001.

При анализе респираторных нарушений по спирографии и кривой «поток-объем», проведенной у 79 пациентов пожилого возраста с ХОБЛ 2ст. тяжести, регистрировались нарушения ФВД с преобладанием значительных обструктивных изменений у 73(92,4%) больных, а резких изменений - всего у 6(7,6%) больных (табл.5).

 

Таблица 5 - Показатели спирографии у пациентов пожилого возраста при ХОБЛ 2 степени тяжести в фазе обострения

п/п

Показатели

Pred

n=79

М±m

A1

n=79

М±m

%(A1/Pred)

n=79

М±m

1.

VC, л  (жизненная емкость легких) 

3,79±0,38

(1,85-5,21)

2,75±0,27**

(1,17-4,68)

71,8±6,6*

(39,1-77,4)

2.

FVC, л (форсированная жизненная емкость легких)

3,67±0,31

(1,9-4,99)

2,74±0,28***

(1,07-4,64)

73,5±7,2

(40,5-77,5)

3.

FEV1, % (объем форсированного выдоха за 1 секунду)

2,89±0,24

(1,55-3,99)

1,58±0,17 ***

(0,47-3,09)

53,9±4,7

(44,8-65)

4.

FEV1/FVC, %

78±3,1

(74,4-80)

56,7±3,5***

(27,7-70)

71,7±2,1

(36,5-72)

5.

PEF  пиковая (максимальная скорость форсированного выдоха), %

7,56±0,4

(4,99-9,32)

4,16±0,23***

(0,98-9,54)

54,4±3,7

(32,1-65,4)

Примечание: достоверность различия исходных показателей (А1) с должными (Pred): *- р<0,05, ** -  р<0,01, *** - р<0,001.

Исходные показатели бронходилатационного теста, проведенного у 49 пациентов с ХОБЛ 2ст., свидетельствовали о значительных обструктивных нарушениях в 81,6% случаев. Необратимая бронхиальная обструкция диагностирована у 20(40,8%) пациентов, когда прирост FEV1 составил 5,57±0,3% от исходных величин; обратимая - более чем у половины пациентов - в 59,2% случаев, когда прирост FEV1 составил 27,4±2,8% и в абсолютных единицах 307,7±13 мл, что подтверждает функциональный компонент обструкции, обусловленный бронхоспазмом.

По данным бодиплетизмографии (табл.6) у пожилых пациентов с ХОБЛ 2ст. по сравнению с ХОБЛ 1ст. увеличился RV до 215,7±20,6%, достоверно выросло соотношение RV%TLC до 163,8±13,5%, тогда как в норме оно составляет у пожилых 35%, р<0,001. Наряду с этим отмечалось значительное повышение ФОЕ легких до 70,9%; увеличение Rtot до 191,9±15,6%; резкое увеличение REX до 884,5±76,3%, что отражало выраженную бронхиальную обструкцию и ее прогрессирование при ХОБЛ 2ст. тяжести. Кроме того, у этих больных выявлено достоверное повышение ОЕЛ (TLC) до 130±13,3% в результате гиперинфляции, что соответствует клиническому проявлению эмфиземы легких. 

Таблица 6 - Результаты бодиплетизмографии у пациентов пожилого возраста  при ХОБЛ 2 степени тяжести в фазе обострения

п/п

Показатели

Pred

n=66

М±m

A1

n=66

М±m

%(A1/Pred)

n=66

М±m

1.

VC, л  (жизненная емкость легких)

3,76±0,35

(1,5-5,75)

2,9±0,27***

(1,28-4,91)

74,7±2,1

(49,1-75,5)

2.

FVC, л (форсированная жизненная емкость легких)

3,67±0,36

(1,9-5,5)

2,76±0,25***

(1,22-4,68)

75,5±5,2

(40,5-80,1)

3.

FEV1, % (объем форсированного выдоха за 1сек)

2,89±0,21

(1,55-4,39)

1,63±0,17***

(0,47-3,68)

54,1±2,7

(14,8-63,9)

4.

FEV1%FVC

78,1±6,2

(72,43-80,55)

55,4±5,2***

(27,77 -78,53)

71,6±6,2

(36,5-74,1)

5.

PEF пиковая (максимальная скорость форсированного выдоха), л/сек

7,61±0,7

(4,99-9,89)

4,277±0,21***

(1,98-9,55)

55,3±5,5

(12,1-76,6)

6.

Rtot (общее аэродинамическое сопротивление)

0,3±0,03

(0,23-0,38)

0,549±0,044**

(0,11-2,19)

191,9±15,6

(41,5-330)

7.

REX (сопротивление на выдохе)

0,108±0,015

(0,02-0,2)

0,881±0,079***

(0,12-2,33)

884,5±76,3

(142,6-1352)

8.

TLC, л (общая емкость легких)

6,383±0,633

(3,98-8,34)

7,807±0,62*

(4,82-12,4)

130±13,3

(57,8-180)

9.

RV, л (остаточный объем легких)

2,37±0,233

(1,77-3,31)

4,981±0,45

(1,13-9,85)

215,7±20,6

(47,4-328,7)

10.

ERV, л (резервный объем выдоха)

1,01±0,105

(0,53-1,49)

0,559±0,05***

(0,14-0,97)

52,7±3,2

(8,7-106,9)

11.

RV%TLC  (остаточный объем легких/общая емкость легких)

39,8±3,4

(33,07-54,91)

65,5±6,4***

(36,97-84,19)

163,8±13,5

(62,75-230,7)

Примечание: достоверность различия исходных показателей (A1) с должными (Pred):  * р<0,05, ** - р<0,01, *** - р<0,001.

Таким образом, результаты изучения ФВД у больных ХОБЛ 2ст. подтверждали значительное прогрессирование бронхиальной обструкции и синдрома гиперинфляции по сравнению с ХОБЛ 1ст. тяжести.

       Анализ респираторных нарушений у 50 больных ХОБЛ 3ст. выявил такие же закономерности, как при ХОБЛ 2ст. (табл.7). По данным спирографии выявлены значительные и резкие обструктивные нарушения ФВД с преобладанием значительных нарушений у 38(76%) больных. При этом умеренно снижались VC и FVC соответственно до 71,9±4,9% и 73,9±4,2 % от должных.

 

Таблица 7 - Показатели спирограммы у пациентов пожилого возраста при ХОБЛ 3 степени тяжести в фазу обострения

п/п

Показатели

Pred

n=50

М±m

A1

n=50

М±m

%(A1/Pred)

n=50

М±m

1.

VC, л  (жизненная емкость легких) 

3,92±0,34

(2,18-4,71)

2,74±0,25**

(1,59-4,26)

71,9±4,9

(38,1-75,3)

2.

FVC, л (форсированная жизненная емкость легких)

3,79±0,37

(2,21-4,52)

2,73±0,25***

(1,59-4,26)

73,9±4,2

(39,6-77,2)

3.

FEV1 (объем форсированного выдоха за 1 сек)

2,98±0,21

(1,82-3,6)

1,54±0,15***

(0,63-2,72)

53,9±3,2

(22,5-55,3)

4.

FEV1/FVC, %

76,6±5,7

(6,4-81,6)

56,3±3,7***

(30,9-76,9)

69,9±5,4

(11,3-73)

5.

PEF пиковая (максимальная скорость форсированного выдоха), %

7,69±0,7

(3,61-8,78)

4,07±0,35***

(1,19-7,57)

54,4±4,3

(14,6-56,7)

Примечание: достоверность различия исходных показателей (A1) к должным (Pred):  * - р<0,05, ** -  р<0,01, *** - р<0,001.

Показатели FEV1, PEF составили соответственно 53,9±3,2% и 54,4±4,3%, что соответствует значительным обструктивным нарушениям, при условной норме FEV1/FVC и умеренно увеличенной до 119±10,6% общей емкости легких (TLC).

По результатам комплексного обследования больных ХОБЛ 3ст. с применением бодиплетизмографии были получены дополнительные данные, подтверждающие значительные нарушения респираторной функции по обструктивному типу (табл.8). Это проявлялось снижением VC до 67,4±2,5% и увеличением Rtot до 164,5±14,6% с резким повышением REX до 856,9±75,8% по отношению к должным. У больных ХОБЛ 3 ст. усилилась выраженность синдрома гиперинфляции: RV вырос на 4,3% по сравнению с ХОБЛ 2ст. и составил 220±19,6%, соответственно значительно увеличилось соотношение остаточного объема легких к общей емкости легких (RV%TLC) до 169,7±12,7%; процент ФОЕ по сравнению с должными величинами был повышен до 86,5% (при норме 50%), р<0,001.

Таблица 8 - Результаты  бодиплетизмографии у пациентов пожилого возраста с ХОБЛ 3 степени тяжести в фазе обострения

п/п

Показатели

Pred

n=33

М±m

A1

n=33

М±m

%(A1/Pred)

n=33

М±m

1.

VC, л (жизненная емкость легких)

3,865±0,31

(2,18-5,21)

2,697±0,21***

(1,62-4,53)

67,4±2,5

(38,1-69,8)

2.

FVC, л (форсированная жизненная емкость легких)

3,76±0,35

(2,21-5)

2,7±0,22***

(1,6-4,53)

72,9±2,5

(39,6-73,1)

3.

FEV1 (объем форсированного выдоха за 1сек)

2,96±0,25

(1,82-3,97)

1,57±0,15***

(0,68-2,72)

53,9±3,9

(22,5-58,2)

4.

FEV1/FVC, %

78,5±5,8

(74,95-85,53)

58,5±4,87***

(30,95-85,65)

64,4±5,2

(40,5-69,6)

5.

PEF пиковая (максимальная скорость форсированного  выдоха), л/сек

7,72±0,71

(5,38-9,29)

4,13±0,32***

(1,21-85,65)

56±2,34

(14,6-58,6)

6.

Rtot (общее аэродинамическое сопротивление)

0,301±0,006

(0,3-0,34)

0,49±0,003***

(0,06-1,85)

164,5±14,6

(21,3-317,3)

7.

REX (сопротивление на выдохе)

0,106±0,03

(0,03-0,19)

0,365±0,025***

(0,36-1,25)

856,9±75,8

(175,5-1058)

8.

TLC, л (общая емкость легких)

6,423±0,64

(4,44-7,78)

7,712±0,56***

(4,03-11,81)

119±10,6

(70,6-175,1)

9.

RV, л (остаточный объем легких)

2,355±0,22

(1,56-2,76)

5,084±0,49***

(4,15-5,11)

220±19,6

(116,4-338,7)

10.

ERV, л (резервный объем выдоха)

1,043±0,061

(0,65-1,37)

0,477±0,021***

(0,15-1,01)

45,4±1,9

(15,4-100,1)

11.

RV%TLC (остаточный объем легких/общая емкость легких)

38,9±2,32

(31,51-45,16)

64,6±6,03***

(42,34-84,67)

169,7±12,7

(115,6-235,7)

Примечание: достоверность различия исходных показателей (А1) к должным показателям (Pred): * р<0,05,  ** -  р<0,01, *** - р<0,001.

Таким образом, бодиплетизмография является более информативным методом оценки респираторной функции, чем спирография и позволяет уточнить степень выраженности бронхиальной обструкции, выявить гипервоздушность легких на стадиях, когда клинически эмфизема легких еще не проявляется.

Бронходилатационная проба проведена 24 пациентам с ХОБЛ 3ст., из них отрицательный бронходилатационный тест зарегистрирован у 15(62,5%), положительный - у 9(37,5%) пациентов. При обратимой обструкции прирост ОФВ1 составил 20,7±1,6% и в абсолютных цифрах 354±33,9 мл от исходного, при необратимой - 6,5±0,5%.

Как следует из оценки результатов бронходилатационного теста, прирост FEV1 при ХОБЛ 1ст., 2ст., 3ст., достигавший 12%  к  исходным у большинства пациентов, свидетельствовал о наличии обратимого компонента бронхиальной обструкции при ХОБЛ за счет устранения бронхоспазма, обусловленного воспалительным процессом и измененной реактивностью бронхов.

При оценке функциональных особенностей течения ХОБЛ у пациентов до 60 лет методом спирографии существенных отличий от результатов исследования в старшей возрастной группе не выявлено (табл.9). Зарегистрированы респираторные нарушения по обструктивному типу в значительной степени, при этом FEV1 и PEF были снижены  соответственно до  57,2±4,9% и 56,2±4,6%, при умеренном снижении VC до 75,7±6,6%. При определении степени обратимости бронхиальной обструкции по результатам бронходилатационного теста из 33 обследованных пациентов 2-й группы обратимая обструкция зарегистрирована в 54,5% случаев, необратимая - в 45,5% случаев.

Таблица 9 - Результаты спирографии у больных ХОБЛ в возрасте до 60 лет  (2-я гр.) вне зависимости от степени тяжести заболевания

п/п

Показатели

Pred

n=45

М±m

А1

n=45

М±m

%(А1/Р)

n=45

М±m

1.

VC, л (жизненная емкость легких)

4,22±0,41

(2,46-5,75)

3,23±0,36***

(1,62-4,6)

75,7±6,6

(38,1-78,8)

2.

FVC, л (форсированная жизненная емкость легких)

4,07±0,42

(2,49-5,5)

3,23±0,37***

(1,63-4,9)

77,9±5,3

(39,6-79,2)

3.

FEV1, % (объем форсированного выдоха за 1 секунду)

3,3±0,36

(2,09-4,39)

1,98±0,17***

(0,95-3,09)

57,2±4,9

(20,1-65,2)

4.

FEV1%/FVC

79,3±1,28

(75,76-81,68)

60,32±2,03***

(36,5-64,1)

74,2±5,4

(47,7-79,1)

5.

PEF, % пиковая (максимальная) скорость форсированного выдоха)

8,14±0,86

(5,7-9,89)

4,74±0,48***

(1,7-7,79)

56,2±4,6

(14,7-69,1)

Примечание: достоверность различия исходных показателей (A1) к должным показателям (Pred):  * - р<0,05, ** -  р<0,01, *** - р<0,001.

При оценке респираторных изменений у больных ХОБЛ в возрасте до 60 лет по данным бодиплетизмографии выявлены значительные обструктивные нарушения, о которых свидетельствовало увеличение Rtot при ХОБЛ 2ст. и ХОБЛ 3ст. соответственно до 149,2±12,1%, p<0,001 и 140,6±12,3%, p<0,001 и повышение REX соответственно до 864,5±82,7% и 701±18,8% на фоне роста остаточного объема легких при снижении резервного объема выдоха (табл.10).

Таблица 10 - Результаты бодиплетизмографии у пациентов с ХОБЛ в возрасте до 60 лет (2-я гр.) в зависимости от тяжести заболевания

п/п

Показатели

Pred

М±m

A1

М±m

%(A1/P)

М±m

1.

VC, л  (жизненная емкость легких)

ХОБЛ 2ст.

4,122±0,41

3,348±0,33***

76,8±2,2

ХОБЛ 3ст.

4,237±0,35

2,51±0,22***

59,9±3,4

2.

FVC, л (форсированная жизненная емкость легких)

ХОБЛ 2ст.

4,081±0,39

3,341±0,32***

77,1±2,1

ХОБЛ 3ст.

4,08±0,42

2,496±0,21***

61,5±3,7

3.

FEV1, % (объем форсированного выдоха за 1сек)

ХОБЛ 2ст.

3,31±0,31

2,13±0,22***

60±5,9

ХОБЛ 3ст.

3,3±0,32

1,55±0,15***

47,7±3,2

4.

FEV1%FVC

ХОБЛ 2ст.

78,9±1,9

59,2±1,75***

76,7±2,2

ХОБЛ 3ст.

80,1±2,9

62,2±3,6

78,1±2,1

5.

PEF пиковая (максимальная скорость форсированного выдоха)

ХОБЛ 2ст.

8,18±0,72

4,85±0,43***

59,2±5,8

ХОБЛ 3ст.

8,18±0,87

3,85±0,29***

49,1±2,35

6.

Rtot (общее аэродинамическое сопротивление)

ХОБЛ 2ст.

0,3±0,03

0,38±0,02***

149,2±12,1

ХОБЛ 3ст.

0,3±0,06

0,423±0,028

140,6±12,3

7.

REX (сопротивление на выдохе)

ХОБЛ 2ст.

0,094±0,003

0,65±0,002***

864,5±82,7

ХОБЛ 3ст.

0,101±0,014

0,683±0,06***

701±18,8

8.

TLC (общая емкость легких)

ХОБЛ 2ст.

6,68±0,61

7,5±0,8

110,2±9,1

ХОБЛ 3ст.

6,565±0,773

8,01±0,203

120,1±16,1

9.

RV (остаточный объем легких)

ХОБЛ 2ст.

2,27±0,24

4,58±0,35***

200,3±14,4

ХОБЛ 3ст.

2,199±0,216

5,537±0,51***

245,3±23,7

10.

ERV (резервный объем выдоха)

ХОБЛ 2ст.

3,376±0,22

1,978±0,18***

58,6±2,6

ХОБЛ 3ст.

3,296±0,03

0,558±0,025***

47,7±4,2

11.

RV%TLC (остаточный объем легких/ общая емкость легких)

ХОБЛ 2ст.

37±2,8

62,9±4,1***

163,6±15,3

ХОБЛ 3ст.

35,5±0,27

67,2±6,1

188,2±13,4

Примечание: достоверность различия  исходных показателей (A1) с должными показателями (Pred): * р<0,05, ** - р<0,01, *** - р<0,001. (ХОБЛ 2ст. - n=27, ХОБЛ 3ст. – n=18).

Как следует из табл. 10, применение метода бодиплетизмографии позволило выявить значительные респираторные нарушения у пациентов с ХОБЛ до 60-лет, несмотря на более молодой возраст и меньшую частоту сопутствующих заболеваний во 2-й группе.

Выявленные респираторные нарушения при ХОБЛ у пожилых пациентов сопровождались изменением газового состава артериальной крови, оттекающей от легких, который является интегральным показателем ФВД. 

В соответствие с полученными результатами у пожилых пациентов с ХОБЛ достоверно снижалось напряжение кислорода в артериализированной крови (РаO2) и насыщение гемоглобина кислородом (O2 Sat) в зависимости от степени тяжести ХОБЛ: при ХОБЛ 1ст. РаO2 составило 61±5,3 мм рт.ст., р<0,001, при ХОБЛ 2ст. - 61,15±6,2 мм рт.ст., р<0,001, при ХОБЛ 3ст. - 62±4,4 мм рт.ст., р<0,001 по отношению к норме (90±8 мм рт.ст.). Сатурация кислорода (O2 Sat) снижалась с ранних стадий болезни и составила при ХОБЛ 1ст. 91,6±5,8%, р<0,005; при ХОБЛ 2ст. - 90,6±4,2%, р<0,001; при ХОБЛ 3ст. - 91,3±3,3%, р<0,05 при норме - 95,5±2,3% (рис.2). По результатам анализа газового состава крови у больных ХОБЛ 1ст. РаО2 и O2 Sat соответствовало ДН 1степени.  РаСО2 составило 41,6±3,4 мм рт.ст., снижение до 33 мм рт.ст. было у 4(16%) больных, что свидетельствовало об умеренной гипервентиляции, так как РаСО2 жестко связано с величиной альвеолярной вентиляции.

При ХОБЛ 2ст. повышение РаСО2 до 41,05±3,9 мм рт.ст. носило недостоверный характер. В соответствии с классификацией ДН по артериализации крови и респираторным нарушениям (Пульмонология: Национальное руководство (Под ред. А.Г. Чучалина, 2009) сопоставление выявленных респираторных изменений с показателями газового состава крови у пожилых пациентов с ХОБЛ позволило уточнить степень ДН при прогрессировании заболевания: при ХОБЛ 1ст. преобладала ДН 1 степени (88%); при ХОБЛ 2 ст. - ДН 2 степени (78,5%); при ХОБЛ 3ст. респираторные нарушения сопровождались снижением РаО2 и O2 Sat, что соответствовало ДН 2ст. в 40% случаев и ДН 3ст. - в 60%. Колебания РаСО2  при ХОБЛ 3ст. были от 31,3 до 44,7 мм рт.ст. с преобладанием гиповентиляции при прогрессировании ДН. Развитие значительной гипоксемии у пациентов с ХОБЛ начиная с 1ст. заболевания может рассматриваться как один из механизмов развития ЛГ.

Рис.2. Параметры газового состава крови у пациентов пожилого возраста в зависимости от степени тяжести  ХОБЛ (основная  группа).

Рис.3. Параметры газового состава крови у пожилых пациентов с ХОБЛ без учета степени ДН и в группе сравнения (БА). 

В группе сравнения у больных БА выявлена такая же тенденция изменений газового состава крови, как и при ХОБЛ (рис.3). При обострении БА были снижены по сравнению с нормой РаCO2 до 36,38±3,77 мм рт.ст.; РаO2 и O2 Sat соответственно до 64,43±5,43 мм рт.ст., р<0,001, и  92,8±2,1 мм рт.ст, р<0,001.

Принимая во внимание данные литературы о появлении анатомической и патофизиологической основы для нарушений внутрисердечной гемодинамики и развития легочной гипертензии при прогрессировании ХОБЛ, нами была проведена оценка этих показателей в зависимости от степени тяжести заболевания и выраженности респираторных нарушений.

Так, показатели систолической функции (УО и МОК) у обследованных пациентов пожилого возраста с ХОБЛ сохранялись на удовлетворительном уровне. Раньше, чем УО и МОК, при ХОБЛ 2ст. снижалась ФВлж до 56,5±5,5%, р<0,001, при ХОБЛ 3ст. - до 58,7±5,7%, р<0,001, по сравнению с группой здоровых лиц (62,8±2%). Вместе с тем существенно увеличивалась толщина миокарда ЛЖ (МЖПс, МЖПд, ЗСЛЖд) и КСРлж, максимально достигнув 6,5см при ХОБЛ 3ст. (табл.11). При ХОБЛ 2ст., 3ст. возрастала объемная перегрузка ЛП, увеличивался КДОлж до 228 мл, что более чем в 2 раза превышало норму.

Таблица 11 - Показатели УЗИ левых отделов сердца у пожилых пациентов в зависимости от степени тяжести ХОБЛ

п/п

Показатели

Гр. здоровых лиц

n=28

M±m

ХОБЛ 1ст.

(1-я гр.)

n=30

M±m

ХОБЛ 2ст.

(1-я гр.)

n=35

M±m

ХОБЛ 3ст.

(1-я гр.)

n=38

M±m

1.

МЖПс, см (толщина межжелудочковой перегородки в систолу)

1,04±0,02

(1,05-1,32)

1,34±0,08***

(1,2-1,4)

1,49±0,14***

(1,02-2,1)

1,39±0,14***

(0,7-1,9)

2.

ЗСЛЖд, см (задняя стенка ЛЖ в диастолу)

0,9±0,1

(0,7-0,95)

0,97±0,1*

(0,8-1,1)

1,06±0,13***

(0,8-1,3)

1,04±0,14**

(0,7-1,5)

3.

КДРлж, см (конечно-диастолический размер ЛЖ)

5,1±0,3

(3,6-5,9)

4,7±0,2

(4,4-4,9)

4,9±0,4*

(4,1-5,8)

4,7±0,44

(3,5-6,5)

4.

КСРлж, см (конечно-систолический размер ЛЖ)

3,2±0,2

(2,6-3,33)

2,96±0,21

(2,7-3,3)

3,3±0,32

(2,15-6,48)

4,2±0,42***

(2,2-6,5)

5.

КДО лж, мл (конечно- диастолический объем ЛЖ)

102±10

(65-130)

100,6±10,3

(88-118)

115,5±13,6**

(90-228)

108,8± 9,3**

(101-215)

6.

КСО лж, мл (конечно- систолический объем ЛЖ)

45,3±3

(40-60)

34,4±3,4***

(30-47)

50,1±2,5***

(24-216)

45,9±2,1

(32-201)

7.

ЛП, мл (объем ЛП)

68±5

(70-120)

72,5±6,3**

(63-125)

95,2±8,4***

(60-155)

83,3±8,9***

(60-156)

8.

ЛП, см (левое предсердие)

3,7±0,3

(3,1-3,8)

3,43±0,13

(3,23-3,6)

3,9±0,3

(2,5-5,1)

3,8±0,33

(2,5-5,2)

9.

Ve, м/с (максимальная скорость раннего пика Е)

0,88±0,02

(0,6-0,89)

0,67±0,04***

(0,48-0,82)

0,63±0,04***

(0,118-0,72)

0,58±0,06***

(0,12-0,6)

10.

Va, м/с (максимальная скорость предсердной систолы А)

0,7±0,02

(0,69-0,81)

0,72±0,04

(0,55-0,99)

0,76±0,03***

(0,5-0,815)

0,74±0,04***

(0,115-0,82)

11.

Ve/Va (левого желудочка)

1,28±0,04

(1,2-1,42)

0,97±0,07***

(0,75-1,29)

0,84±0,07***

(0,6-1,35)

0,79±0,03***

(0,536-1,37)

Примечание: Достоверность различия показателей у пациентов с ХОБЛ 1ст., 2ст., 3ст. тяжести  в сопоставлении со здоровыми лицами: * - р<0,05; ** - р<0,01; *** - р<0,001.

Допплер-эхокардиография позволила выявить нарушения гемодинамики МКК на ранних стадиях формирования ЛГ и развития ХЛС. Данные свидетельствовали о том, что, что ДДФлж у наблюдаемых пациентов регистрировалась с ранних стадий ХОБЛ с преобладанием ДДФлж по 1-му типу «abnormal relax» и сопровождалась нарушением диастолического расслабления ЛЖ. При ХОБЛ 1ст. ДДФлж 1 типа встречалась у 15(50%) пациентов, при  ХОБЛ 2ст. - у 32(91,4%), при ХОБЛ 3 ст. - у 35(92,1%) пациентов. У единичных пациентов с ХОБЛ 2ст., 3ст. выявлялась ДДФлж 2 типа - «псевдонормальный» вариант, при котором в гемодинамике преобладает вклад ЛП в диастолическое наполнение ЛЖ, что составило соответственно 8,6% и 7,9% случаев. Выявленные нарушения фазовой структуры левых отделов сердца и  ДДФлж оказывали неблагоприятное влияние на пред- и постнагрузку ЛЖ, способствовали развитию ЛГ за счет усугубления работы правых отделов сердца.

У больных ХОБЛ 1ст., 2ст., 3ст. отмечалась ДДФпж преимущественно  1-го типа соответственно в 10%,  22,9% и 47,4% случаев. ДДФпж 2-го типа регистрировалась только у 4(10,5%) пациентов с ХОБЛ 3ст. тяжести.

Увеличение периферического сопротивления в системе ЛА сопровождалось повышением СДЛА: если показатели легочного кровотока и параметры ПЖ у больных ХОБЛ 1ст. не отличались от здоровых лиц, то при ХОБЛ 2ст., 3ст. в период обострения резко возрастало СДЛА до уровня ЛГ 1-2 степени (табл.12). На фоне ЛГ у наблюдаемых больных увеличивались ТПСпж, объем ПП, степень трикуспидальной и легочной регургитации. При ХОБЛ 1ст. в 16,6% случаев регистрировалась трикуспидальная регургитация 1-й степени; при ХОБЛ 2ст. - в 40%, при ХОБЛ 3ст. - в 23,7% случаев, что свидетельствовало об объемной перегрузке ПЖ. Почти у половины больных ХОБЛ 3ст. регистрировали легочную регургитацию 1, 2 ст., которая усугубляла диастолическую дисфункцию ПЖ и способствовала прогрессированию ЛГ.

В зависимости от степени ДН у наблюдаемых пациентов изменялись скоростные показатели легочного кровотока. Наибольшее снижение времени ускорения потока в ЛА и времени выброса в ЛА выявлено при ДН 3ст., что свидетельствовало о более высоком периферическом сопротивлении в системе ЛА. Максимальные показатели СДЛА регистрировались у пациентов с микст - патологией (ХОБЛ+БА) при ДН 2ст. - 37,5±1,3 мм рт.ст. и при ДН 3ст. - 65,3±4,1 мм рт.ст., p<0,001, что привело к увеличению размеров ПЖ, способствовало усилению ДДФпж. 

Таблица 12 - Показатели легочной гемодинамики у пожилых пациентов в зависимости от степени тяжести ХОБЛ

п/п

Показатели

Группа  здоровых лиц

n=28

M±m

ХОБЛ 1ст.

(1-я гр.)

n=30

M±m

ХОБЛ 2ст.

(1-я гр.)

n= 35

M±m

ХОБЛ 3ст.

(1-я гр.)

n= 38

M±m

1.

ТПСпж, см (толщина передней стенки ПЖ)

0,345±0,02

(0,35-0,38)

0,338±0,04

(0,3-0,36)

0,39±0,01***

(0,39-0,426)

0,4±0,03***

(0,38-0,495)

2.

ПП, мл (объем правого предсердия)

65,3±6,3

(55-72)

66,4±5,5

(52-76)

74,1±6,4***

(60-108)

76,57±6,3***

(60-110)

3.

шПЖ, см (ширина правого желудочка)

3,24±0,34

(2,3-3,8)

3,1±0,16

(2,7-3,5)

3,2±0,27

(2,9-3,7)

3,26±0,34

(2,3-3,8)

4.

Vpic, м/с (пиковая скорость в ЛА)

0,65±0,03

(0,42-0,68)

0,69±0,01***

(0,49-0,72)

0,75±0,04***

(0,36-0,86)

0,78±0,02***

(0,38-0,93)

5.

ДЛА, см (диаметр легочной артерии)

2,1±0,12

(1,7-2,6)

2,13±0,14

(1,8-2,5)

2,23±0,25***

(1,9-3,1)

2,31±0,23***

(1,8-3,08)

6.

АТ, мс (время ускорения потока в ЛА)

135,3±5,2

(65-142)

134,6±6,8

(77-144)

124,3±6,2***

(41,6-125)

123,5±5,3***

(46,3-130)

7.

ЕТ, мс (время выброса в легочной артерии)

344,5±15,3

(154 -352)

343,5±14,2

(165-340,4)

315,2±20,4

***

(140-321,6)

311,2±20,6

***

(103-314,2)

8.

АТ/ЕТ правого желудочка

0,402±0,05

(0,24-0,41)

0,385±0,04

(0,263-0,42)

0,379±0,03*

(0,224-0,382)

0,372±0,03**

(0,213-0,389)

9.

СДЛА, мм рт.ст. (систолическое давление в легочной артерии)

23,26±2,15

(20-26)

24,6±2,2*

(21-25)

33,5±3,16***

(25-51)

39,5±3,32***

(25-79)

Примечание: достоверность различия показателей с группой здоровых лиц:*  - р<0,05; ** - р<0,01; *** - р<0,001.

У больных ХОБЛ до 60 лет также, как и в старшей возрастной группе, при прогрессировании ХОБЛ были выявлены изменения параметров левых отделов сердца, сопровождавшиеся увеличением объемов ЛП и ЛЖ, гипертрофией миокарда ЛЖ: толщина МЖП в систолу при ХОБЛ 1ст. достигла 1,014±0,14 см, при ХОБЛ 2ст. - 1,414±0,14 см, p<0,001, при ХОБЛ 3ст. - 1,44±0,109 см, p<0,001; задняя стенка ЛЖ в диастолу составила соответственно 0,92±0,1 см, 1,057±0,19 см, p<0,01 и 1,06±0,15 см, p<0,01, при показателе у здоровых лиц - 0,9±0,1 см. Наблюдалось повышение КДОлж при ХОБЛ 3ст. до 112,8±5,3 мл, p<0,001, по сравнению со здоровыми (102±10 мл). Также как у пожилых пациентов, регистрировались изменения скоростных показателей наполнения ЛЖ, что свидетельствовало о повышенной жесткости ЛЖ и диастолической дисфункции с преобладанием вклада предсердной систолы в диастолическое наполнение ЛЖ при ХОБЛ 2ст. и 3 ст. У больных ХОБЛ 1ст. ДДФлж не выявлялась, в отличие от пациентов старшего возраста. Соотношение максимальной скорости раннего пика Е и максимальной скорости предсердной систолы А составило при ХОБЛ 1ст. 0,965±0,02; при ХОБЛ 2ст. - 0,845±0,06, p<0,001; при ХОБЛ 3ст. - 0,81±0,09, p<0,001 (при норме 1,28±0,04).

       В зависимости от степени тяжести ХОБЛ менялись размеры ПЖ и скоростные показатели легочного кровотока, свидетельствовавшие о повышении сопротивления кровотоку в системе ЛА (табл. 13). У больных ХОБЛ 2ст., 3ст. по сравнению с нормой достоверно увеличивалась Vpic соответственно до 0,76±0,06 м/с, p<0,001 и 0,78±0,04 м/с, p<0,001; сокращалось время ускорения потока в ЛА до 125,3±2,2мс, p<0,005 и 123,1±2,3 мс, p<0,001; снижалось ЕТ соответственно до 313,4±21,5 мс, p<0,001 и 310,7±23,7 мс, p<0,001. Систолическое давление в ЛА повышалось до уровня ЛГ 1 степени при ХОБЛ 2ст., 3ст. и достигало соответственно 31,5±2,23 мм рт.ст., p<0,001 и 35,7±3,22 мм рт.ст., p<0,001; при ХОБЛ 1ст. показатели не отличались от нормы.

У пожилых больных ХОБЛ по ЭКГ регистрировались разнообразные нарушения ритма сердца и функции проводимости, из них наиболее прогностически значимыми явились внутрижелудочковые блокады, политопные и групповые  желудочковые экстрасистолы, фибрилляция предсердий, которые были характерны преимущественно для ХОБЛ 2ст., 3ст. Наиболее часто встречались однопучковые внутрижелудочковые блокады, при этом ведущее место занимали блокады правой ножки пучка Гиса: неполная блокада правой н.п.Гиса составила при ХОБЛ 2ст. 14%, при ХОБЛ 3ст. - 34% случаев, полная блокада составила соответственно 4,7 % и 14%. Появление блокады левой н.п. Гиса у больных ХОБЛ при сопутствующих АГ, ИБС, СД, атеросклеротическом и возрастном поражении аортальных клапанов свидетельствовало об органических структурных изменениях в миокарде ЛЖ и регистрировалось при ХОБЛ 2ст. в 15,9% случаев, при ХОБЛ 3ст. – в 36% случаев, преобладала однопучковая блокада  соответственно в 14% и 34% случаев. Фибрилляция предсердий преобладала при ХОБЛ 3ст. – в 12% случаев. В 18,7% случаев встречались эктопические комплексы с преобладанием политопной групповой желудочковой экстрасистолии, что составило у пожилых пациентов с ХОБЛ 1ст.  13,3%, при ХОБЛ 2ст. - 14% , при ХОБЛ 3ст. - 32% случаев.

Таблица 13 - Показатели легочной гемодинамики у больных ХОБЛ до 60-летнего возраста (2-я группа) в зависимости от степени тяжести заболевания

п/п

Показатели

Норма

n=28

M±m

ХОБЛ 1ст.

n=18

M±m

ХОБЛ 2ст.

n=20

M±m

ХОБЛ 3ст.

n=15

M±m

1.

ТПСпж, см (толщина передней стенки ПЖ)

0,345±0,02

(0,35-0,38)

0,335±0,05

(0,3-0,37)

0,4±0,05***

(0,34-0,456)

0,385±0,03***

(0,32-0,485)

2.

ПП, мл (объем правого предсердия)

65,3±6,3

(55-72)

66,1±5,3

(52-74)

69,5±5,9*

(60-98)

77±6,8***

(58-110)

3.

шПЖ, см (ширина правого желудочка)

3,24±0,34

(2,3-3,8)

3,18±0,16

(2,5-2,9)

3,2±0,28

(2,5-3,7)

3,2±0,37

(2,3-3,8)

4.

Vpic, м/с (пиковая скорость в легочной артерии)

0,65±0,03

(0,42-0,68)

0,67±0,03*

(0,48-0,69)

0,76±0,06

***

(0,32-0,86)

0,78±0,04

***

(0,36-0,96)

5.

ДЛА, см (диаметр легочной артерии)

2,1±0,12

(1,7-2,6)

2,03±0,11*

(1,84-2,1)

2,15±0,24

(1,9-3,2)

2,17±0,12

(1,8-3,1)

6.

АТ, мс (время ускорения потока в легочной артерии)

135,3±5,2

(65-142)

134,3±6,2

(87-136)

125,3±2,2

***

(43,6-127)

123,1±2,3

**

(48,3-129)

7.

ЕТ, мс (время выброса в легочной артерии)

344,5±15,3

(154-352)

342,5±14,5

(165-345,4)

313,4±21,5

***

(146-325,7)

310,7±23,7

***

(105-315,4)

8.

АТ/ЕТ

(правого желудочка)

0,402±0,02

(0,24-0,41)

0,45±0,04

***

(0,24-0,46)

0,365±0,03

***

(0,216-0,38)

0,374±0,03**

(0,212-0,39)

9.

СДЛА, мм рт.ст. (систолическое давление в легочной артерии)

23,26±2,15

(20-26)

26,6±2,2

***

(21-25)

31,5± 2,23

***

(25-42)

35,7±3,22

***

(25-45)

Примечание: достоверность различия показателей с нормой (группа здоровых лиц):  * - р<0,05; ** - р<0,01; *** - р<0,001.

В отличие от пожилых пациентов у больных ХОБЛ в возрасте до 60 лет аритмии встречались в 2,8 раза реже, также преобладали внутрижелудочковые блокады преимущественно при ХОБЛ 2ст., 3ст. тяжести. Неполная блокада правой н.п. Гиса являлась ведущим нарушением функции проводимости и составляла при ХОБЛ 1ст. 7,7%, при ХОБЛ 2ст. - 16,7%, при ХОБЛ 3ст. - 20% случаев. Фибрилляция предсердий возникала в 2 раза реже, чем у пожилых и регистрировалась при ХОБЛ 2ст. в 7,4%, при ХОБЛ 3ст. - в  10% случаев.

В соответствии с полученными результатами выявленные нарушения ритма сердца у пациентов с ХОБЛ тяжелого и средне-тяжелого течения в период обострения имели многофакторную природу и отражали, прежде всего, кардиореспираторные взаимодействия при бронхообструктивном синдроме, ведущем к гемодинамической перегрузке отделов сердца.

Оценка кардиореспираторного взаимодействия у пациентов пожилого возраста с ХОБЛ проведена на основе комплексного изучения гемодинамики малого круга кровообращения, респираторной функции, газового состава крови. Использовалась принятая классификация силы корреляционной связи в зависимости от значения коэффициента корреляции r:  r0,25 - слабая корреляция; 0,25<r<0,75 - умеренная корреляция;  r0,75 - сильная корреляция.

В отличие от спирографии при бодиплетизмографии установлена умеренная прямая корреляционная связь между показателями бронхиальной обструкции при ХОБЛ и систолическим давлением в ЛА: коэффициент корреляции между СДЛА и общим аэродинамическим сопротивлением (R tot) составил 0,31, между сопротивлением на выдохе (REX) - 0,37 (рис. 4,5). Выявлена слабая корреляционная связь СДЛА с синдромом гиперинфляции с коэффициентом r, равным 0,16, при сопоставлении с остаточным объемом  легких (RV) и r=0,22 при сопоставлении с общей емкостью легких (TLC) .

Наряду с этим  установлена сильная прямая корреляционная связь показателей респираторной функции, характеризующих бронхиальную обструкцию, с размерами ПЖ по УЗИ. Так, при сопоставлении толщины передней стенки ПЖ с показателями Rtot выявлена сильная прямая корреляционная связь с  коэффициентом корреляции r, равным 0,74; при сопоставлении с REX - r =0,97. При сравнении ТПСпж с объемами и емкостями (TLC, RV) r составил соответственно 0,25 и 0,4, что соответствует умеренной корреляционной связи.

Рис.4. Сопоставление исходных показателей общего аэродинамического сопротивления (Rtot) с СДЛА (34,8±7,9 мм рт.ст.) у пациентов пожилого возраста с ХОБЛ, основная гр., (r=0,31).

Рис.5. Сопоставление исходных показателей сопротивления на выдохе (REX) с СДЛА (34,8±7,9 мм рт.ст.) у пациентов пожилого возраста с ХОБЛ, основная гр., (r=0,37).

Рис.6. Сопоставление показателей систолического давления в легочной артерии (СДЛА) и парциального напряжения углекислого газа в артериализированной крови (Ра СО2=40,41±5,42 мм рт.ст.) у пациентов с ХОБЛ пожилого возраста, основная гр. (r=0,79).

Рис.7. Сопоставление показателей систолического давления в легочной артерии (СДЛА) и парциального напряжения кислорода в артериализированной крови (Ра О2=61,83±9,68 мм рт.ст) у пациентов с ХОБЛ пожилого возраста, основная гр. (r=0,26).

Большая величина коэффициента корреляции Пирсона позволяет сделать достоверные клинические выводы: синдром бронхиальной обструкции при ХОБЛ играет ведущую роль в генезе формирования ЛГ в системе ЛА.  При высоком СДЛА прогрессирует диастолическая дисфункция и нарушения внутрисердечной гемодинамики вследствие митральной и аортальной регургитации, что, в свою очередь, ведет к увеличению размеров ЛП. Доказательством клинической взаимосвязи указанных изменений при ХОБЛ является прямая корреляционная связь между выраженностью бронхообструктивного синдрома по результатам бодиплетизмографии и размерами ЛП по УЗИ, являющихся следствием увеличения давления в системе ЛА. Так, при сопоставлении обьема ЛП и общего аэродинамического сопротивления (Rtot=0,52±0,35, n=96), коэффициент корреляции Пирсона r составил 0,42; между объемом ЛП и объемом форсированного выдоха за 1 сек. (FEV1=1,58±0,65) r равен 0,37, что соответствует умеренной связи.

Кардиреспираторные нарушения у больных ХОБЛ сопровождались снижением содержания РаO2 в артериализированной крови и насыщения гемоглобина кислородом. Выявлена прямая сильная связь СДЛА с растущим РаСО2 в артериализированной крови, при этом коэффициент корреляции составил 0,79, что в клинике соответствует взаимосвязи повышения СДЛА с гиперкапнией, также умеренная корреляционная связь СДЛА при сравнении с РаО2, r=0,26 (рис.6,7).

В группе сравнения у больных БА сохранялись такие же тенденции: показатели бронхиальной обструкции сопровождались умеренной прямой корреляционной связью с изменениями газового состава крови. Так, при сопоставлении РаСО2 с общим аэродинамическим сопротивлением коэффициент r равен 0,72, с сопротивлением на выдохе - 0,28, с RV - r=0,33. При сопоставлении РСО2 с TLC определяется слабая корреляционная связь с коэффициентом r, равным 0,12.

Для повышения эффективности восстановительного лечения больных ХОБЛ в соответствии с поставленными целями был применен инновационный метод физиопунктуры, включающий пятикомпонентное воздействие магнитным полем, низкоэнергетическим лазерным излучением, тепловой энергией, вибрацией, электростимуляцией (МЛТВЭ-пунктура). Все больные, включенные в исследование, переносили процедуры физиопунктуры хорошо. Ни у одного больного не отмечалось реакций последействия или обострения заболевания, в том числе у больных с сопутствующей патологией,        у которых не потребовалось дополнительной медикаментозной терапии. У всех больных, получавших физиопунктуру, наблюдалось снижение выраженности основных клинических симптомов (одышки, кашля, отхождения мокроты).

Учитывая современный взгляд на патогенез ХОБЛ как на системный  воспалительный процесс, для изучения противовоспалительного эффекта метода физиопунктуры нами были изучены в динамике показатели биохимического гомеостаза, представленные в таблице 14. После курса МЛТВЭ-пунктуры достоверно снизилось содержание общего холестерина, что особенно актуально для пожилых пациентов с ХОБЛ, имеющих сопутствующие заболевания сердечно-сосудистой системы. Достоверное увеличение уровня апо-β-липопротеидов и белка острофазового ответа - церулоплазмина, являющихся эндогенными антиоксидантами, позволяет отнести сочетанную физиопунктуру по механизму действия к средствам антиоксидантной защиты, влияющим на системное воспаление. Доказательством влияния сочетанной физиопунктуры на системное воспаление является выявленное уменьшение содержания фибриногена в сыворотке крови после курсового лечения (2,03±0,16 г/л, р<0,001, при исходных показателях - 3,62±0,17 г/л). Физиопунктура  способствовала  улучшению функционального состояния печени и почек с достоверным снижением общего билирубина и мочевины в крови.

Исходя из цели данного исследования, наибольший интерес представляло изучение влияния МЛТВЭ-пунктуры на кардиореспираторные взаимодействия при ХОБЛ у пациентов пожилого возраста на основе полученных данных о выраженных кардиопульмональных расстройствах при прогрессировании ХОБЛ. Проведенный анализ респираторных показателей в процессе лечения у больных ХОБЛ, БА и в группе контроля свидетельствовал о бронходилатационном эффекте данного метода лечения.

Таблица 14 - Динамика биохимических показателей у пожилых больных ХОБЛ 2ст. в фазе обострения на фоне МЛТВЭ-пунктуры (1-я группа), при медикаментозном лечении (группа контроля) и в группе сравнения (БА)

п/п

Показатели

1-я группа МЛТВЭ-пунктура

n=30

M±m

Группа

контроля

n=30

M±m

Группа

сравнения

n=25

M±m

1.

Общий белок, г/л

1

2

73,3±1,1

75,5±1,4***

74,5±1,32

74,2±2,1

72,4±2,33

71,3±2,2

2.

Альбумины, г/л

1

2

54,12±0,69

52,46±0,72

53,46±0,72

52,34±0,75

54,71±1,16

54,1±1,12

3.

Холестерин, ммоль/л

1

2

5,67±0,37

4,91±0,15***

5,57±0,38

5,37±0,26*

5,37±0,28

4,29±0,35***

4.

Триглицериды, ммоль/л

1

2

1,34±0,22

1,35±0,33

1,35±0,29

1,43±0,28

1,35±0,36

1,36±0,27

5.

Апо--липо-протеиды, %

1

2

29,5±1,43

32,4±1,86***

28,4±2,86

27,5±2,74

28,3±1,27

30,5±2,34***

6.

Общий билирубин,  мкмоль/л

1

2

13,24±0,34

12,17±0,29***

14,3±0,32

15±0,9

13,67±0,35

12,36±0,37***

7.

Прямой билирубин,  мкмоль/л

1

2

0,4±0,028

0,27±0,07***

0,45±0,028

0,44±0,04

0,43±0,023

0,25±0,015***

8.

Мочевина, ммоль/л

1

2

5,5±0,25

5,3±0,26**

5,2±0,3

5,12±0,4

5,4±0,35

5,1±0,34**

9.

Лактатдегидрогеназа (ЛДГ), Мккат/л

1

2

2,54±0,15

2,07±0,14***

2,37±0,16

2,24±0,12**

2,12±0,14

2,03±0,12*

10.

Щелочная фосфатаза (ЩФ), Ед/л

1

2

191,1±8,12

151,3±10,1***

189,6±11,85

199±12,4*

178,6±10,83

156,6±9,85***

11.

Кислая фосфатаза (КФ), Ед/л

1

2

11,53±0,32

7,55±0,41***

11,56±0,47

10,3±0,43***

10,56±0,56

8,3±0,52***

12.

Мочевая кислота, ммоль/л

1

2

0,33±0,02

0,26±0,04***

0,33±0,02

0,34±0,03

0,3±0,03

0,26±0,04**

13.

Железо,  мкмоль/л

1

2

21,71±1,44

23,1±2,17**

21,34±1,49

21±1,45

21,1±2,13

22,9±2,32**

14.

Железосвязывающая способность сыворотки крови, мкмоль/л

1

2

70,6±2,21

75,35±3,05***

70,42±3,06

70,1±3,2

71,43±3,35

75±3,42***

15.

Медь, мкмоль/л

1

2

17,91±1,04

21,56±1,18***

19,52±1,06

19,9±1,23

17,63±1,66

16,3±1,6*

16.

Церулоплазмин, мг/л

1

2

369,63±23,87

419,46±32,5***

358,5±22,6

385±28,5***

356,2±18,6

369±22,4*

17.

Фибриноген, г/л

1

2

3,62±0,17

2,03±0,16***

3,84±0,1

2,62±0,5***

2,85±0,26

2,65±0,02***

Примечание: достоверность различия показателей до (1) и после лечения (2): * - р<0,05; ** - р<0,01; *** - р<0,001.

По данным пикфлоуметрии ежедневный прирост PEF при МЛТВЭ- пунктуре у пожилых мужчин с ХОБЛ 2ст. составлял от 4,1% до 12% с максимальным приростом к исходным показателям после 4-й процедуры, у женщин - от 3,7% до 22,7%. В группе контроля на фоне медикаментозной терапии у больных ХОБЛ ежедневный прирост составлял у мужчин от 2,6% до 11,8%, у женщин - от 3,5% до 20,2%. В группе сравнения при БА у мужчин ежедневный прирост PEF составлял от 2,5% до 24,4%, у женщин - от 1,8% до 25,6%. Так, наибольший ежедневный прирост наблюдался в группе сравнения при БА и у пациентов с ХОБЛ 2ст., получавших курс сочетанной физиопунктуры. 

Исходные респираторные показатели в группе больных ХОБЛ 2ст., получавших курс МЛТВЭ-пунктуры, свидетельствовали о нарушении ФВД по обструктивному типу в значительной степени по показателям FEV1, PEF при умеренном снижении VC, FVC. После физиопунктуры прирост показателей FEV1 и PEF составил соответственно 30% и 14,8%, что относится к обратимой бронхиальной обструкции, при этом из разряда «значительные» показатели FEV1 и PEF перешли в «умеренные»; VC и FVC увеличились соответственно на 11,2% и 11,8%, почти достигнув нормы (табл.15).

Для более детального изучения влияния нового метода физиопунктуры на состояние респираторной функции у пожилых пациентов с ХОБЛ 2ст. в сравнительном аспекте нами были изучены данные спирографии в группе контроля у пожилых больных ХОБЛ 2ст., получавших только базисную медикаментозную терапию. Исходные респираторные показатели в группе контроля были сопоставимы с исходными показателями у больных ХОБЛ, получавших курс физиопунктуры, и сопровождались значительными обструктивными нарушениями на фоне воспаления, спазмов гладкой мускулатуры и ремоделирования бронхов. При медикаментозном лечении наблюдался прирост показателей FEV1 и PEF соответственно до 20,6% и  12,9% от исходных величин, однако их прирост не достиг должных величин.

Таблица 15 - Динамика спирографических показателей у пожилых больных ХОБЛ 2ст. в фазе обострения на фоне МЛТВЭ-пунктуры (1-я группа), при медикаментозном лечении (группа контроля) и в группе сравнения (БА)

п/п

Показатели

Pred

Должные показатели

М±m

A1

Исходные

показатели

До лечения

М±m

%(A1/Pred)

До лечения

М±m

А2

После

лечения

М±m

%, А2/А1

После

лечения

М±m

1.

VC, л

ХОБЛ,

1-я гр., n=30

3,79±0,78

2,753±0,87

**

71,8±16,6

3,1±0,88

11,2

ХОБЛ, гр. контроля, n=30

3,75±0,77

2,682±0,92

**

71,3±15,6

2,8±0,88

10,4

БА, гр. сравнения, n=25

3,55±0,27

2,98±0,61

75,6±4,1

2,96±0,44

9,9

2.

FVC, л

ХОБЛ,

1-я гр., n=30

3,67±0,71

2,742±0,88

73,5±17,2

3,242±1,12

11,8

ХОБЛ, гр. контроля, n=30

3,62±0,64

2,756±0,87

72,5±16,2

2,982±1,12

10,4

БА, гр. сравнения, n=25

3,52±0,44

2,99±0,43

71,1±3,8

3,05±0,62

10,2

3.

FEV1,

% к долж.

ХОБЛ,

1-я гр., n=30

2,89±0,54

1,58±0,67 ***

54,9±19,7

2,062±1,2

***

30

ХОБЛ, гр. контроля, n=30

2,89±0,62

1,56±0,72 ***

54,4±18,6

1,882±0,2

*

20,6

БА, гр. сравнения, n=25

2,78±0,68

2,29±0,18

52,6±3,5

2,88±0,2

***

12,6

4.

FEV1/

FVC, %

ХОБЛ,

1-я гр., n=30

78±1,14

56,7±13,57

71,7±18,1

65,5±17,6

11,5

ХОБЛ, гр. контроля, n=30

78±11,5

57,8±13,27

72,4±18,4

67,5±17,6

11,7

БА, гр. сравнения, n=25

76±11,5

58,6±2

73,7±19,1

75,6±1,6

12,9

5.

PEF 

пиковая, л/сек

ХОБЛ,

1-я гр., n=30

7,56±1,05

4,161±1,93

***

54,4±23,7

4,881±1,86

***

14,8

ХОБЛ, гр. контроля, n=30

7,43±1,23

4,25±1,84

***

54,4±23,7

4,8±1,75

***

12,9

БА, гр. сравнения, n=25

7,43±1,23

3,95±0,12

51,3±3,3

4,73±0,27*

12

Примечание: достоверность различия исходных показателей до лечения (А1) с должными (Pred) и показателей после лечения (А2) с исходными показателями (А1): *- р<0,05,  **-р<0,01,***р<0,001.

В группе сравнения при БА исходные показатели ФВД по спирографии свидетельствовали о значительных нарушениях респираторной функции по обструктивному типу и соответствовали исходным показателям у больных ХОБЛ при значительном снижении по отношению к должным FEV1, PEF и умеренном снижении VC, FVC, FEV1/FVC. На фоне МЛТВЭ-пунктуры зарегистрирован достоверный прирост FEV1 и FEV1/FVC до нормы, что свидетельствует о восстановлении бронхиальной проходимости и позволяет приравнять МЛТВЭ-пунктуру к эффекту бронходилататора короткого действия. 

Таким образом, по результатам спирографии у больных ХОБЛ и БА отмечался однонаправленный бронхолитический эффект как на фоне медикаментозной терапии, так и при сочетанной многокомпонентной физиопунктуре, однако эффект после курса МЛТВЭ-пунктуры носил более выраженный характер.

Уменьшение выраженности бронхиальной обструкции по данным спирографии сопровождалось одновременным улучшением исходно выраженных нарушений внутрисердечной гемодинамики и легочного кровотока по данным Д-ЭхоКГ как на фоне МЛТВЭ-пунктуры, так и при медикаментозном лечении пациентов, включенных в исследование (табл.16). Исходные нарушения легочного кровотока проявлялись, прежде всего, снижением времени ускорения потока в ЛА (АТ) и времени выброса в ЛА (ЕТ) по отношению к норме, что обусловлено высоким давлением в МКК. После лечения соотношение АТ/ЕТ правого желудочка увеличивалось во всех исследуемых группах за счет повышения величины АТ и ЕТ по мере снижения давления в ЛА.

Зарегистрировано исходное превышение величины пиковой скорости легочного кровотока (Vpic) по сравнению с нормой во всех исследуемых группах. После лечения Vpic в ЛА и пиковый градиент давления в ЛА снизились в группе сравнения (БА) до нормы, р0,001, что свидетельствовало о снижении артериального периферического сопротивления в ЛА. Под влиянием МЛТВЭ-пунктуры и медикаментозного лечения у больных ХОБЛ произошло также значительное снижение показателей,  однако они не достигли  нормы р0,01.

Уровень СДЛА у больных ХОБЛ 2ст. до лечения соответствовал ЛГ 1 стадии, но достоверно снижался по отношению к исходному на фоне МЛТВЭ-пунктуры и медикаментозной терапии, р0,001. В группе сравнения (БА) наблюдалась сходная динамика показателей на лечение, но изменения происходили в пределах физиологических колебаний. Снижение ЛГ сопровождалось уменьшением объема правого предсердия во всех исследуемых группах.

Таблица 16 - Динамика показателей  легочной гемодинамики у пожилых больных ХОБЛ 2ст. в фазе обострения на фоне МЛТВЭ-пунктуры (1-я группа), при медикаментозном лечении (группа контроля) и в группе сравнения (БА)

п/п

Показатели

Группа

здоровых лиц

n=28

M±m

ХОБЛ 2ст.

МЛТВЭ-пунктура

n=30

M±m

ХОБЛ 2ст.

Группа

контроля

n=30

M±m

БА

Группа сравнения

n=25

M±m

1.

ТПС пж, см (толщина передней стенки ПЖ)

1

2

0,345±0,12

(0,35-0,38)

0,4±0,05

0,4±0,04

0,4±0,05

0,4±0,04

0,335±0,12

0,338±0,08

2.

ПП, мл (объем правого предсердия)

1

2

65,3±12,3

(55-72)

74,5±18,9

70,4±16,5

75,5±16,5

72,2±10,9

66,7±12,3

62±12,1

3.

шПЖ, см (ширина правого желудочка)

1

2

3,24±0,34

(2,3-3,8)

3,2±0,28

3,05±0,16

3,16±0,22

3,15±0,17

3,14±0,34

2,88±3,8

4.

Vpic, м/с (пиковая скорость в ЛА)

1

2

0,65±0,13

(0,42-0,68)

0,76±0,16

0,65±0,14**

0,74±0,15

0,63±0,16*

0,66±0,14

0,52±0,16***

5.

ДЛА, см (диаметр легочной артерии)

1

2

2,1±0,12

(1,7-2,6)

2,28±0,26

2,21±0,21

2,23±0,24

2,22±0,21

2,1±0,12

2,1±0,11

6.

АТ, мс (время ускорения потока в ЛА)

1

2

135,3±5,2

(65-142)

125,3±15,2

132,6±12,7

120,3±14,4

129,6±12,3*

134,3±13,4

141±14,2

7.

ЕТ, мс (время выброса в ЛА)

1

2

344,5±15,3

(154-352)

313,4±12,5

329,2±11,7*

315,4±15,5

324,2±15,2*

345,5±14,3

349,7±14,2

8.

АТ/ЕТ правого желудочка

1

2

0,402±0,02

(0,24-0,41)

0,399±0,03

0,402±0,02

0,381±0,02

0,399-0,03

0,392±0,02

0,403±0,02

9.

СДЛА, мм рт. ст. (систолическое давление в ЛА)

1

2

23,26±4,15

(20-26)

32,5±4,64

25,32±3,5***

33,5±4,53

28,45±3,5***

24,26±3,15

20,32±6,5

Примечание: достоверность различия показателей до (1) и после (2) лечения: *  - р<0,05; ** - р<0,01;  *** - р<0,001.

На основе совокупной оценки регресса клинической симптоматики и динамики специальных методов обследования была установлена высокая эффективность разработанного метода, сопоставимая с современной медикаментозной терапией. «Значительный» клинический ответ при применении МЛТВЭ-пунктуры у больных ХОБЛ (полное купирование бронхообструктивного синдрома, увеличение физической активности) наблюдался в 10(33%) случаях;  «Улучшение» (частичное купирование - снижение частоты и выраженности экспираторного удушья в течение суток, уменьшение потребности в базисной терапии, улучшение качества жизни)  - в 14(47%), «Без эффекта» (субъективная оценка неуверенная, по объективным показателям слабая положительная динамика) - в 6(20%) случаях. В группе медикаментозного лечения ХОБЛ (гр. контроля) частота клинической эффективности по предложенным критериям была соответственно в 9(30%), 16(53%), 5(17%) случаях. В группе сравнения (БА) при физиопунктуре клинический эффект получен соответственно в 9(36%), 10(40%), 6(24%) случаях.

При изучении отдаленных результатов МЛТВЭ-пунктуры  было установлено, что достигнутый клинический эффект у больных ХОБЛ 2ст. сохранялся в среднем в течение 6 месяцев без увеличения потребности в симптоматической медикаментозной терапии. После указанных сроков наблюдения обострения заболевания у больных ХОБЛ, как правило,  были связаны с простудными заболеваниями, но проявлялись менее выраженной клинической симптоматикой.

Выводы

  1. У пациентов пожилого возраста с ХОБЛ выявляется полиморбидность, которая  нарастает по мере прогрессирования заболевания и приводит к синдрому взаимного отягощения. Наиболее часто регистрируется ишемическая болезнь сердца и достигает 78% при ХОБЛ 3ст. тяжести. Преобладает стабильная стенокардия напряжения ФКТ II: при ХОБЛ 1ст., 2ст., 3ст. регистрируется соответственно в 16,6%; 31,8%; 32% случаев; артериальная гипертензия встречается соответственно в 24%, 55%, 40% случаев. Показатели общеклинического и биохимического исследований крови свидетельствуют о системном воспалении при ХОБЛ.
  2. У больных ХОБЛ прогрессирование заболевания сопровождается значительными респираторными нарушениями по данным бодиплетизмографии, которые проявляются увеличением  общего аэродинамического сопротивления, сопротивления на выдохе, синдромом гиперинфляции легких  и появлением воздушных ловушек с преобладанием необратимой бронхиальной обструкции.
  3. Предикторами развития легочной гипертензии и формирования хронического легочного сердца являются изменения скоростных показателей внутрисердечной гемодинамики и легочного кровотока, определяемые методом допплер-эхокардиографии: повышение пиковой скорости в легочной артерии, снижение индекса ускорения систолического потока в легочной артерии (АТ/ЕТ), что может свидетельствовать о повышении тонуса легочных сосудов и сосудистого сопротивления, являющегося главным регулирующим механизмом легочного кровотока.
  4. Прогрессирование бронхиальной обструкции при ХОБЛ у пожилых пациентов ведет к нарушению кровообращения в системе легочной артерии с формированием синдрома ЛГ. Систолическое давление в легочной артерии составило при ХОБЛ 1ст., 2ст., 3ст. соответственно 24,6 мм рт. ст, 33,5 мм рт.ст., 39,5 мм рт.ст. Расстройства гемодинамики малого круга кровообращения усугубляются при микст-патологии (ХОБЛ+бронхиальная астма) в соответствии с дыхательной недостаточностью: систолическое давление в легочной артерии при ДН 2ст. составило 37,5 мм рт.ст.; при ДН 3ст. - 65,3 мм рт.ст.
  5. У больных ХОБЛ уже на ранних стадиях заболевания регистрируется диастолическая дисфункция обоих желудочков с преобладанием дисфункции левого желудочка, которая при ХОБЛ 1ст., 2 ст., 3 ст. составила соответственно 50%, 91,4%, 92,1% случаев; правого желудочка - соответственно 10%, 22,9% и 47,4% случаев.
  6. Результатами проведенного исследования установлена прямая корреляционная связь показателей бронхиальной обструкции и газов крови с параметрами легочной и внутрисердечной гемодинамики, отражающая ведущую роль бронхообструктивного синдрома в генезе кардиореспираторных нарушений. Выявлена высокая корреляционная связь между общим аэродинамическим сопротивлением, сопротивлением на выдохе с толщиной передней стенки правого желудочка (коэффициент корреляции r=0,74 и 0,97 соответственно) и умеренная корреляционная связь с систолическим давлением в легочной артерии  (r=0,31 и 0,37 соответственно). Установлена высокая корреляционная связь между систолическим давлением в легочной артерии и Ра СО2 в артериализированной крови (r=0,79).
  7. Разработанный метод аппаратного неинвазивного многокомпонентного рефлексотерапевтического воздействия новым сочетанием физических факторов (МЛТВЭ-пунктура) при ХОБЛ у пациентов пожилого возраста обладает высокой клинической эффективностью (80%), подтвержденной  достоверным корригирующим влиянием на кардиореспираторные взаимоотношения и системное воспаление за счет выраженного бронхолитического  эффекта, улучшения диастолической функции сердца, снижения легочной гипертензии.
  8. Применение метода пунктурной физиотерапии вызывает терапевтический эффект, сопоставимый с современной медикаментозной терапией, который сохраняется в течение 6-8 месяцев, что сопровождается снижением медикаментозной нагрузки на больных ХОБЛ.

Практические рекомендации

  1. Для более раннего выявления степени выраженности бронхиальной обструкции и скрытой дыхательной недостаточности при ХОБЛ в перечень диагностического обследования наряду со спирографией целесообразно включать бодиплетизмографию, которая наиболее информативно отражает даже незначительные нарушения респираторной функции.
  2. Для доклинического выявления вовлечения сердечно-сосудистой системы в патологический процесс с развитием диастолической дисфункции левых и правых отделов сердца и формированием легочной гипертензии больным ХОБЛ необходимо проведение допплер-эхокардиографии.
  3. Больным ХОБЛ 2ст. тяжести, особенно пожилого возраста, показано применение сочетанной физиопунктуры, включающей пятикомпонентное воздействие магнитным полем, низкоэнергетическим лазерным излучением, тепловой энергией, вибрацией, электростимуляцией (МЛТВЭ-пунктура), что способствует формированию стойкого бронхолитического и противовоспалительного эффектов, уменьшению легочной гипертензии и проявлений ремоделирования сердца.
  4. С профилактической целью для предупреждения обострений заболевания больным ХОБЛ рекомендуется проводить повторные курсы МЛТВЭ-пунктуры один раз в 6 месяцев.
  5. Противопоказаниями для разработанного метода пунктурной физиотерапии являются общие противопоказания для физиотерапии, импульсной электротерапии и фототерапии.

Список  печатных работ

  1. Лисицына Л.И., Чушикина В.И., ЛисицынаС. В., Поляков Ю.С., Бородина В.И.,  Бородина М.А. Многофункциональное устройство для рефлексотерапии//Врач,1996. -  № 12. - С.28.
  2. Lisitsyna L.I., Lisitsyna S.V., Polyakov Yu.S., Borodina V.I., Borodina М.А. еt al. Multifunctional electronic device for reflexotherapy. Актуальные проблемы электронного приборостроения: Труды третьей междунар. науч.-техн. конф. АПЭП - 96. В 11 томах. - Т. - Медицинская электроника. - Новосибирск, 1996. - С.46-50.
  3. Лисицына С.В., Бородина В.И., Лисицына Л. И., Бородина М.А. Многофункциональное физиотерапевтическое устройство//Труды ИИЭР - Росс. конф.: 1997: Микроволновая электроника больших мощностей: измерения, идентификация, применение. ИИП-МЭ-97.- Новосибирск, 1997. - C.222-225.
  4. Бородина В.И., Л.И. Лисицына, А.А. Катаев, С.В. Лисицына, В.И. Чушикина, И.М. Еремина, О.С. Беднарский, А.Ф. Еремина, М.А. Бородина. Перспективы использования многофункционального физиотерапевтического устройства в медицинской практике//Труды междунар. науч.-технич. конф. «Научные основы высоких технологий» в 6 томах. Том 1. - Автоматика  и электроника. - Новосибирск, 1997. - С.78-81.
  5. Бородина В.И., Волкова И.И., Бородина М.А..  Динамика электрокардиографических изменений у больных бронхиальной астмой при физиотерапевтическом пунктурном воздействии //Государственному Новосибирскому диагностическому центру 10 лет. Современные медицинские технологии. - Новосибирск, 1999. -  С.101-103.
  6. Бородина В.И., Бородина М.А. Оценка диастолической функции сердца у больных  бронхиальной астмой при рефлексотерапевтическом воздействии//А.Л. Мясников в Сибири: Материалы науч.-практ. межтер. конф., - г. Белокуриха, 13-14 мая 1999 г. - С. 268-271.
  7. Бородина М.А., Бородина В.И. Оценка эффективности пунктурной физиотерапии у больных бронхиальной астмой по результатам пикфлоуметрии//Пульмонология. Приложение 2001г.: Тез. докл. 11-й Нац. конг. бол. орг. дых. 9-13 ноября 2001 г. - Москва, 2001. - С. 27.
  8. Бородина М.А. Состояние диастолической функции желудочков  сердца у больных бронхиальной астмой под влиянием пунктурной физиотерапии//Росс. Нац. конг. кардиологов. Кардиология:  Эффективность и безопасность диагностики и лечения. Тез. докл. М., 9-11 октября 2001. - С. 59.
  9. Бородина М.А., Бородина В.И. Влияние пунктурной физиотерапии на функцию внешнего дыхания у больных бронхиальной  астмой//Aplicarea curentilor pulsativi cu tel de diagnosticare, profilaxie, tratament si recuperare medicala. Materiale I simpozion al fizioterapeutilor din  Republica Moldova. 21 septembrie 2001. - Chisinau, 2001. - Р.32-35.
  10. Бородина В.И., Влайку Е.В., Бородина М.А. Сравнительное изучение функции внешнего дыхания у больных бронхиальной астмой при рефлексотерапевтических методах лечения// Труды V Всерос. съезда физиотерапевтов и курортологов и Росс. научн. форума «Физические факторы и здоровье человека». 2-й  Кон. по восстановительной  медицине. - Москва, 2002. - С.11.
  11. Бородина М.А., Муконина В.Н., Мерзликин Л.А. Ранняя диагностика легочного сердца у больных хроническими неспецифическими заболеваниями легких//Научные достижения в практическое здравоохранение: материалы 5-й науч.-практ. конф. института повышения квалификации ФУ МБЭ при Минздраве РФ. - Москва, 2002. - С.161-163.
  12. Бородина М.А. Бородина В.И. Оценка функции внешнего дыхания при пунктурных методах лечения у больных бронхиальной астмой// Пульмонология. Приложение 2002 г.: Тез. докл. 12-й нац. конг. бол. орг. дых. 11 - 15 ноября 2002 г. - Москва, 2002. - С. 169.
  13. Бородина М.А., Мерзликин Л.А., Бородина В.И. Особенности легочного сердца при хронических обструктивных заболеваниях легких// Пульмонология. Приложение 2002 г.: Тез. докл. 12-й нац. конг. бол. орг. дых. 11-15 ноября 2002 г. - Москва, 2002. - С.341.
  14. Бородина М.А., Мерзликин Л.А., Щетинин В.В., Бородина В.И. О механизмах развития легочной гипертензии при хронической обструктивной болезни легких//Пульмонология,2003.- № 3.- С.120-124.
  15. Бородина М.А., Мерзликин Л.А., Щетинин В.В. Состояние диастолической функции желудочков сердца по данным допплерэхокардиографии у больных бронхиальной астмой// Пульмонология. Приложение 2003 г.: Тез. докл. 13-й нац. Конг. бол. орг. дых. 11-15 ноября 2003 г.- С.-Петербург, 2003. - С. 149.
  16. Бородина М.А., Мерзликин Л.А. Использование небулайзеров при обструктивных бронхитах токсико-аллергической природы//Пульмонология. Приложение 2003 г.: Тез. докл. 13-й нац. конг. бол. орг. дых. 11-15 ноября 2003 г. - С.-Петербург, 2003. - С. 254.
  17. Бородина В.И., Мерзликин Л.А., Бородина М.А. Особенности биохимического гомеостаза у больных бронхиальной астмой под влиянием физиопунктуры//Supplement Abstract book. 3- rd Congress of  European Region International Union against Tuberculosis and Lung Diseases (IUATLD). Russian Respiratory Society 14-th National Congress on Lunq Diseases Moscow, June 22-26, 2004. - С.310.
  18. Бородина М.А. Изучение диастолической функции сердца у больных бронхиальной астмой при комплексном лечении//Актуальные вопросы восстановительной медицины, 2004. - №1.- С. 54-58.
  19. Бородина М.А.  Изменение  функции внешнего дыхания при использовании метода пунктурной физиотерапии в реабилитации больных бронхиальной астмой//Актуальные вопросы восстановительной медицины. - 2004. - № 2. - С. 29-31.
  20. Бородина М.А.  Клинико-функциональная характеристика легочного сердца при хронической обструктивной болезни легких//Тез. докл. Общеросс. съезда. V ежегодн. конф. Общества специалистов по сердечной недостаточности//Сердечная недостаточность.-2004. - № 7-9. - С.124.
  21. Бородина М.А. Анализ клинических особенностей хронического легочного сердца при заболеваниях органов дыхания//Актуальные вопросы восстановительной медицины (медицинская реабилитация), Москва, 2005.- № 1.- С.59-62.
  22. Бородина М.А., Корчажкина Н.Б. Реабилитация больных с хроническим легочным сердцем//Актуальные вопросы восстановительной медицины (медицинская реабилитация), Москва, 2005.- № 3.- С.35-36.
  23. Бородина М.А. Динамика кардиореспираторных взаимоотношений у больных хроническими обструктивными заболеваниями легких при их немедикаментозной коррекции//Актуальные вопросы восстановительной медицины (медицинской реабилитации), 2006.- № 3-4.- С. 39-43.
  24. Бородина М.А., Бородина В.И., Мерзликин Л.А. Влияние рефлексотерапевтических методов на диастолическую функцию желудочков сердца у больных хроническими бронхитами профессиональной и непрофессиональной этиологии//Сб. научных трудов МСЧ № 123 Федерального медико-биологического агентства к 50-летию больницы. - Москва, 2006. - С.127-128.
  25. Бородина М.А., Корчажкина Н.Б. Применение современных физиопунктурных технологий в реабилитации пульмонологических пациентов//Рефлексотерапия, 2007. - № 1-2 - С.67-72.
  26. Бородина М.А. Возможности современных реабилитационных технологий при хронической обструктивной болезни легких с легочной гипертензией//Вестник восстановительной медицины, 2007. - № 3(21). - С.69-74.
  27. Бородина М.А.  Изучение легочной и сердечной гемодинамики при бронхиальной астме под влиянием комплексного физиотерапевтического воздействия//Вестник восстановительной медицины, 2007. -№ 4(22). - С.32-36.
  28. Бородина М.А. Эффективность медицинской реабилитации при бронхиальной астме в сочетании с хронической обструктивной болезнью легких при использовании современных технологий//Медико-социальная экспертиза и реабилитация, 2007. - № 3. - С.20-22.
  29. Бородина М.А. Влияние современных физиотерапевтических методов медицинской реабилитации на кардиопульмональные взаимоотношения при бронхиальной астме//Медико-социальная экспертиза и реабилитация, 2007. - № 4. - С.8-10.
  30. Бородина М.А., Мерзликин Л.А., Русак Т.В. Функциональная оценка состояния гемодинамики малого круга кровообращения при бронхолегочной патологии  профессионального и непрофессионального генеза// Труды 10-й междунар. конф. «Профессиональное долголетие и качество жизни», Асвомед- 2007, Россия, ЦВКС «Архангельское» МО РФ, 24-26 сентября 2007 г.- С.52-53.
  31. Бородина М.А. Механизмы электрокардиографических изменений у больных бронхиальной астмой при физиотерапевтическом пунктурном воздействии//Сб. матер. первого Всеросс. съезда врачей восстановительной медицины. Реаспомед, Москва, 2007. - С.39-40.
  32. Бородина М.А.,  Корчажкина Н.Б. Воздействие физиопунктуры на адаптационные процессы у больных бронхиальной астмой// Физиотерапия, бальнеология, реабилитация, 2007. - № 3. - С.14-17.
  33. Бородина М.А. Особенности изменений сердечно-сосудистой системы при хронической обструктивной болезни легких//Матер. Росс. науч.-практ. конф. «Терапевтические проблемы пожилого человека» (к 50-летию возрождения Российского Научного медицинского общества терапевтов), 22-24 октября 2008 г., С.-Петербург//Вестник Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И.И. Мечникова. Приложение. - С.-Петербург,2008. - С.44-48.
  34. Бородина М.А. Возможности бодиплетизмографии в диагностике кардиореспираторных расстройств при хронической обструктивной болезни легких у пациентов пожилого возраста//Матер. Росс. науч.-практ. конф. «Терапевтические проблемы пожилого человека» (к 50-летию возрождения Российского Научного медицинского общества терапевтов)//Вестник Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И.И. Мечникова. Приложение. С.- Петербург,2008. - С.203.
  35. Бушманов А.Ю., Бородина М.А., Бородина В.И., Западинская Е.Э., Аргузова О.Г. Особенности электрофизиологических изменений в миокарде при хронической обструктивной болезни легких у лиц пожилого возраста//3-й Нац. конг. терапевтов «Новый курс: консолидация усилий по охране здоровья нации». Москва, 2008.- С.30-31.
  36. Бушманов А.Ю., Горяева А.Н., Западинская Е.Э., Бородина В.И., Бородина М.А. Динамическая оценка эхокардиографических параметров при хроническом токсико-химическом бронхите//18-й Нац. конг. по болезням органов дыхания. Сб. трудов конгресса, Екатеринбург, 2008. - С.126.
  37. Бушманов А.Ю., Западинская Е.Э., Аргузова О.Г., Бородина В.И., Бородина М.А. Изучение состояния сердечно-сосудистой системы по результатам ЭКГ и холтеровского мониторирования при хроническом токсико-химическом бронхите//18-й Нац. конг. по болезням органов дыхания. Сб. трудов конгресса,  Екатеринбург, 2008. - С.126-127.
  38. Бородина М.А. Кардиопульмональные взаимодействия при хронической обструктивной болезни легких у лиц пожилого возраста /Медицинская визуализация. Специальный выпуск// Материалы III Всероссийского национального конгресса лучевых диагностов и терапевтов «Радиология-2009». – Москва, 26-29 мая 2009 – С. 70-72.
  39. Бородина М.А. Кардиальные проблемы при хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ) у пациентов пожилого возраста// Матер. Росс. Нац. конгресса кардиологов «Кардиология: реалии и перспективы» 6-8 октября 2009 г.//Кардиоваскулярная терапия и профилактика. Приложение 1. – М:- 2009. - 8(6). - С.52.
  40. Бородина М.А. Медико-социальные проблемы при хронической обструктивной болезни легких у пациентов пожилого возраста //Вестник Медицинского стоматологического института, 2010. - № 1. - С.47-51.
  41. Бородина М.А. Результаты параметрической оценки кардиореспираторных взаимоотношений при хронической обструктивной болезни легких // Матер. Росс. Нац. конгресса кардиологов «Кардиология: реалии и перспективы» 5-7 октября 2010 г.// Кардиоваскулярная терапия и профилактика. Приложение 1. - М: - 2010. - 9(6). С. 47.
  42. Бородина М.А., Кочетков А.В. Результаты оценки респираторной функции по данным кривой «поток-объем» и бодиплетизмографии у пациентов с хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ) пожилого возраста//Вестник новых медицинских технологий, 2011. Т.XVIII, № 2. - С.411-413.
  43. Бородина М.А. Оценка кардиореспираторных взаимодействий на основе  комплексного изучения гемодинамики малого круга кровообращения, респираторной функции, газового состава крови у пациентов с хронической обструктивной болезнью легких//Вестник новых медицинских технологий, 2011. - Т.XVIII, № 2. - С. 413-415.
  44. Бородина М.А. Клинико-функциональное обоснование применения современных немедикаментозных технологий восстановительной медицины при хронических обструктивных заболеваниях легких у пациентов пожилого возраста с полиморбидностью//Вестник восстановительной медицины, 2011 - № 2. - С. 13-17.
  45. Бородина М.А. Состояние кардиореспираторных взаимоотношений при хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ) у пожилых в зависимости от степени тяжести болезни// Матер. Научно-практ. конф. «Новые технологии клинической и спортивной реабилитации», Москва,  28-29 апреля 2011/Под ред. Уйба В.В., Кочеткова А.В. - М., 2011. - С.41-42.

Авторские свидетельства и изобретения

1. Способ рефлексотерапевтического воздействия. Приоритет на изобретение (Лисицына Л.И., Чушикина В.И., Лисицына С.В., Поляков Ю.С., Бородина В.И.,  Бородина М.А. и др., всего 7 человек). Заявка № 981022560 от 16 февраля 1998г., ЭО ОФПЭС 2434369. Новосибирский государственный технический университет. - Новосибирск, 1998.- 20 с.

2. Патент  на изобретение № 2152202 от 10 июля 2000 г. (Российское агентство по патентам и товарным знакам Российской Федерации). Способ рефлексотерапевтического воздействия (Л.И.Лисицына, В.И. Чушикина, Лисицына С.В., Поляков Ю.С.,  Бородина В.И., Бородина М.А. и др. всего 7 человек)//Бюлл. Российского агентства по патентам и товарным знакам Российской Федерации). - № 19, 2000. - 20с. 

Список используемых сокращений

АГ – артериальная гипертензия

АД – артериальное давление

БА – бронхиальная астма

ГБ – гипертоническая болезнь легких

ДАД – диастолическое артериальное давление

ДДФ – диастолическая дисфункция

ДН – дыхательная недостаточность

ИБС – ишемическая болезнь сердца

КОС – кислотно-основное состояние

ЛА – легочная артерия

ЛГ – легочная гипертензия

ЛЖ – левый желудочек, 

ЛП – левое предсердие

МЛТВЭ-пунктура – магнито-лазеро-тепло-вибро-электропунктура

ОПСС – общее периферическое сосудистое сопротивление

ПЖ - правый желудочек

ПП - правое предсердие

САД – систолическое артериальное давление

СД – сахарный диабет

СрДЛА - среднее давление в легочной артерии

СДЛА - систолическое давление в легочной артерии

ХОБЛ – хроническая обструктивная болезнь легких

ХЛС – хроническое легочное сердце

VC - максимальная жизненная емкость легких

FVC - форсированная жизненная емкость легких

FEV1 - объем форсированного выдоха за 1 сек

PEF - пиковая объемная скорость форсированного выдоха

Rtot - общее аэродинамическое сопротивление

REX - сопротивление на выдохе

TLC - общая емкость легких

RV - остаточный объем легких

VC - жизненная емкость легких

ERV - резервный объем выдоха

RV%TLC - остаточный объем легких/общая емкость легких

pH  - активная реакция крови

Ра CO2 - напряжение двуокиси углерода в артериализированной крови

Ра O2 - напряжение  кислорода в артериализированной крови

O2 Sat - насыщение гемоглобина кислородом

МЖПс - толщина межжедудочковой перегородки в систолу

ЗСЛЖд - задняя стенка левого желудочка в диастолу

ЗСЛЖс - задняя стенка левого желудочка в систолу

КДРлж - конечный диастолический размер левого желудочка

КСРлж - конечный систолический размер левого желудочка

КДОлж - конечный диастолический объем левого желудочка

КСОлж - конечный систолический объем левого желудочка

ТПСпж – толщина передней стенки правого желудочка

Ve - максимальная скорость раннего пика Е

Va - максимальная скорость предсердной  систолы А

АТ - время ускорения потока в легочной артерии

ЕТ - время выброса в легочной артерии







© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.