WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

 

На правах рукописи

Сотниченко Светлана Анатольевна

Особенности иммунопатогенеза и иммунологические аспекты эффективности терапии при ВИЧ-сочетанном туберкулёзе

14.00.36 – аллергология и иммунология

Автореферат

диссертации на соискание учёной степени

доктора медицинских наук

Владивосток - 2009

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Владивостокский государственный медицинский университет Федерального Агентства по здравоохранению и социальному развитию Российской Федерации», Государственном учреждении здравоохранения «Краевой клинический центр по профилактике и борьбе со СПИД и инфекционными заболеваниями»

Научный консультант:

Доктор медицинских наук, профессор Маркелова Елена Владимировна

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, руководитель Дальневосточного филиала ГУ  «Научно-исследовательский институт клинической иммунологии СО РАМН» Просекова Елена Викторовна (г. Владивосток)

Доктор медицинских наук, профессор, заведующая ЦНИЛ ГОУ ВПО «Ом ГМА Росздрава», Долгих Татьяна Ивановна (г. Омск)

Доктор медицинских наук, профессор, заведующий отделом клеточной иммунологии ФГУ ГНЦ «Институт иммунологии ФМБА РФ» Ярилин Александр Александрович, (г. Москва)

Ведущая организация:

ГУ «Научно-исследовательский институт экспериментальной медицины  Северо-Западного отделения РАМН», г. Санкт-Петербург

Защита состоится « 8 » октября 2009 г. в 10 часов на заседании диссертационного совета ДМ.208.007.02 при ГОУ ВПО «ВГМУ Росздрава» по адресу: 690002, г. Владивосток, ГСП, проспект Острякова, 2 (главный корпус)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «ВГМУ Росздрава» по тому же адресу (корпус 3)

Автореферат разослан «___» _____________________ 2009 г.

Учёный секретарь диссертационного совета,

Доктор медицинских наук, доцент  /Шаркова В.А./

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы: ВИЧ-инфекции за последние 20 лет приобрела пандемический характер и представляет собой одну из наиболее серьезных угроз для социального прогресса и развития человечества (Покровский В.В. с соавт., 2008; Bartlett J.G., 2007). В настоящее время в мире зарегистрировано более 42 млн ВИЧ-инфицированных, а ежегодно умирает от СПИДа около 3 млн человек (Онищенко Г.Г., 2008; Sileo T.W. et al., 2005).  Приморский край занимает лидирующее место в Дальневосточном федеральном округе по числу случаев ВИЧ-инфекции. Не меньшей проблемой по масштабам является туберкулез. Так, третья часть  человеческой популяции инфицирована микобактериями туберкулёза, ежегодно им заболевает 8-10 млн человек и до 3 млн человек умирает от этой инфекции (Перельман М.И. с соавт., 2007; Aziz M.A. et al., 2006). ВИЧ и туберкулёз – это две взаимосвязанные эпидемии, являющиеся ведущими инфекционными причинами смертности во всём мире (Фролова О.П. с соавт., 2007; Aliyu M.H. et al., 2006). Считают, что ВИЧ, приводящий к дестабилизации иммунитета, является наиболее значимым из всех известных факторов, способствующих переходу латентной формы туберкулёза в активный туберкулёзный процесс (Фролова О.П. с соавт., 2006; Sharma S.K. et al., 2006). Значимость проблемы туберкулёза у больных ВИЧ-инфекцией для России связана с неблагоприятным прогнозом дальнейшего его распространения, что обусловлено высокой инфицированностью населения микобактериями туберкулёза и широким распространением ВИЧ-инфекции на отдельных территориях. Несмотря на многочисленные исследования, механизмы повреждения иммунной системы при ВИЧ-инфекции по-прежнему до конца не ясны. Развитие активной туберкулёзной инфекции на фоне инфекции ВИЧ усугубляет иммунологические нарушения (Карачунский М.А. с савт. 2002; Кноринг Б.Е. с соавт., 2004; Grossman Z. Еt al., 2002). Известно, что туберкулёз вызывает нарушения иммунной системы сам по себе, что подтверждается изменениями в иммунном статусе у ВИЧ-негативных лиц, больных туберкулёзом (Хонина Н.А. с соавт., 2002; Flynn J.L. et al., 2001). Механизмы, лежащие в основе иммунологических нарушений при ВИЧ-инфекции в сочетании с туберкулёзом, в России изучались мало. За рубежом также имеются единичные публикации, посвящённые этой теме (Guide S.V. et al., 2002; Idemyor V. et al., 2005; Jones M.L. et al., 2006). Исследования цитокиновой регуляции механизмов развития туберкулёзной инфекции у ВИЧ-инфицированных немногочисленны и нередко противоречивы. Поэтому особый интерес вызывает изучение воздействия обоих возбудителей на иммунную систему и их взаимное влияние представляется весьма сложным.

Цель исследования: Выявить клинико-иммунологические закономерности развития ВИЧ-сочетанного туберкулёза и разработать алгоритмы ранней диагностики туберкулёза и оценки эффективности антиретровирусной терапии при ВИЧ-инфекции.

Задачи исследования:

  1. Провести анализ эпидемиологических особенностей ВИЧ-сочетанного туберкулёза в условиях Приморского края.
  2. Изучить клинико-иммунологические особенности при ВИЧ-инфекции, сочетанной с туберкулёзом и при ВИЧ-инфекции без туберкулёза.
  3. Изучить особенности функционирования системы цитокинов (ФНО-, ИЛ-6, ИЛ-10) и их растворимых рецепторов (РРр55 ФНО-, РРр75 ФНО-, РР ИЛ-6) у больных с ВИЧ-инфекцией и ВИЧ-инфекцией, сочетанной с туберкулёзом в зависимости от стадии и времени выявления туберкулёза.
  4. Охарактеризовать клинические проявления ВИЧ-инфекции, сочетанной с туберкулёзом в зависимости от стадии ВИЧ-инфекции и времени выявления туберкулёза с учетом биохимических, иммунологических, вирусологических и бактериологических  показателей.
  5. Оценить корреляционные взаимосвязи показателей цитокинового статуса и клинико-лабораторных данных при ВИЧ-инфекции и ВИЧ-инфекции, сочетанной с туберкулёзом.
  6. Определить иммунологические параметры для ранней диагностики туберкулёза у ВИЧ-инфицированных с использованием прогностического математического моделирования.
  7. Оценить эффективность антиретровирусной терапии с использованием статистического моделирования показателей цитокинового статуса при ВИЧ-инфекции и ВИЧ-инфекции, сочетанной с туберкулёзом.

Научная новизна исследований:

Впервые дан анализ и прогноз распространения заболеваемости ВИЧ-инфекции, сочетанной с туберкулезом в Приморском крае с использованием методов математического моделирования.

Получены новые знания о механизмах формирования иммунной недостаточности при ВИЧ-сочетанном туберкулёзе с учетом особенностей клинико-иммунологических, биохимических, вирусологических параметров. Изучены клинические особенности ВИЧ-инфекции, сочетанной с туберкулёзом в зависимости от стадии ВИЧ-инфекции и времени выявления туберкулёза с учетом биохимических, иммунологических, вирусологических и бактериологических  показателей. Выявлены корреляционные связи между показателями цитокинового статуса и клинико-лабораторными данными при ВИЧ-инфекции и ВИЧ-инфекции, сочетанной с туберкулёзом.

Впервые определен риск инфицирования туберкулёзом в зависимости от уровня РНК ВИЧ, числа лимфоцитов СД4+ и длительности профилактического лечения туберкулёза. Выявлена сопряжённость между частотой выявления туберкулёза и стадией ВИЧ-инфекции.

Впервые разработаны иммунологические критерии ранней диагностики туберкулёза при ВИЧ-инфекции с помощью прогностического математического моделирования.

Расширены представления об иммунных механизмах терапевтического действия комбинированной противовирусной терапии, что позволяет прогнозировать её клинико-иммунологическую эффективность при ВИЧ-инфекции.

Практическая ценность работы

Спрогнозирована эпидемиологическая ситуация по распространению заболеваемости ВИЧ-инфекцией, сочетанной с туберкулезом в Приморском крае.

Подтверждена иммуноопосредованность клинико-иммунологической манифестации туберкулёза при ВИЧ-инфекции. На основе анализа уровня цитокинов и их растворимых рецепторов выявлена их роль в иммунопатогенезе смешанной инфекции.

Определена сопряженность высокого уровня ФНО- и его растворимых рецепторов I и II типов, ИЛ-6, ИЛ-10 с широким спектром клинических симптомов, и показателями гемограммы при ВИЧ-инфекции, сочетанной с туберкулёзом.

Установлена прямая сильная корреляционная зависимость концентрации ФНО- с инфильтративной и генерализованными формами туберкулёзного процесса, а также между концентрацией рецепторов к ФНО- II типа и фиброзно-кавернозной, диссеминированной, очаговой формами туберкулёза, концентрацией растворимых рецепторов к ИЛ-6 и милиарной формой туберкулёза, уровнем ИЛ-10 с диссеминированными и очаговыми формами туберкулёза у ВИЧ-инфицированных.

Установлено наличие сильной прямой зависимости между уровнем ФНО- и величиной вирусной нагрузки у больных IVВ и V стадиями ВИЧ-ассоциированного туберкулеза.

Предложены новые иммунологические критерии ранней диагностики туберкулёза у ВИЧ-инфицированных и разработан алгоритм их использования в диагностическом поиске.

С учетом проведенных исследований разработан и предложен алгоритм оценки эффективности антиретровирусной терапии с использованием иммунологических параметров.

Результаты исследований использованы в подготовке Закона Приморского края от 05.03.07 г. №38-К3 «О краевой целевой программе «Анти - ВИЧ/СПИД» на 2007 - 2008 гг.»; Закона Приморского края от 12.11.08 г. №336 - К3 «О краевой целевой программе «Предупреждение и борьба с социально-значащими заболеваниями в Приморском крае» на 2009 - 2012 гг.»; приказов Департамента здравоохранения Приморского края:

– от 15.05.07 г. №214-о «О состоянии диспансеризации больных сочетанной патологией «ВИЧ - инфекция и туберкулез» в Приморском крае»;

– от 22.09.06 г. №376-о «О порядке диспансерного наблюдения за лицами с ВИЧ - инфекцией и СПИДом на территории Приморского края»;

– от 30.08.06 г. №348-о «О порядке организации оказания медицинской помощи ВИЧ - инфицированным на территории Приморского края, в учреждениях здравоохранения Приморского края»;

– от 15.03.07 г. №89-о «Об улучшении оказания медицинской помощи ВИЧ- инфицированным в Приморском крае»;

– от 14.01.09 г. №10-о «О мерах по стабилизации заболеваемости туберкулезом в Приморском крае»;

– решения №4 от 02.05.07 г. комитета по борьбе со СПИД и венерическими заболеваниями «О состоянии заболеваемости сочетанной инфекцией: ВИЧ - инфекция и туберкулез в Приморском крае»;

– решения №10 от 05.11.08 г. «О состоянии заболеваемости, диспансеризации больных с ВИЧ - сочетанным туберкулезом»;

– решения №2 от 14.05.07 г. краевой комиссии по борьбе с туберкулезом Департамента здравоохранения Приморского края «Организация и проведение противотуберкулезных мероприятий среди детей и подростков в 2006 г.»;

– планов взаимодействия лечебно-профилактических учреждений по организации противотуберкулезной помощи ВИЧ-инфицированным на 2007 год, на 2008 год.

Апробация материалов работы: Результаты исследований были представлены и доложены на различных научных форумах международного, российского, регионального уровней.

Международных: на XII Международном конгрессе по реабилитации в медицине и иммунореабилитации (Патайя, Таиланд, 2007), V Всемирном конгрессе по иммунопатологии и аллергии, (Москва, 2007), международном Евро-Азиатском конгрессе по инфекционным болезням (Витебск, 2008).

Российских: на Национальной конференции «Аллергология и клиническая иммунология - междисциплинарные проблемы» (Москва, 2008), Российской научно-практической конференции «Инфекционные болезни: современные проблемы диагностики лечения» (Санкт - Петербург, 2008), Объединенном иммунологическом форуме (Санкт - Петербург, 2008), I Ежегодном Всероссийском Конгрессе по инфекционным болезням (Москва, 2009).

Региональных: Дальневосточном окружном семинаре «Мониторинг эффективности антиретровирусной терапии» (Хабаровск, 2007), научно - практической конференции с международным участием «Современные подходы к лечению ВИЧ/СПИДа и ко-инфекций (туберкулез, ВГВ, ВГС)» (Владивосток, 2007), IV Дальневосточном Региональном конгрессе «Человек и лекарство» с международным участием (Владивосток, 2007), координационном совете по инфекционной заболеваемости при ДЗПК (Владивосток, 2007), Дальневосточном окружном совещании «Актуальные вопросы профилактики, диагностики и лечения ВИЧ- инфекции  и вирусных гепатитов В и С в Дальневосточном федеральном округе» (Петропавловск - Камчатский, 2008), научно - практической конференции «Наркомания и противодействие наркопреступности в Азиатско-Тихоокеанском регионе» (Владивосток, 2008), семинаре «ВИЧ/СПИД и условно - патогенные инфекции. Профилактика и лечение туберкулеза» с международным участием (Владивосток, 2008), заседании Приморского отделения российского научного общества иммунологов (Владивосток, 2009).

Публикации: Результаты исследований изложены в 33 публикациях, в том числе в 14 журнальных статьях, учебном пособии для последипломной подготовки врачей, утвержденном УМО по медицинскому и фармацевтическому образованию вузов России «Современные аспекты ВИЧ-инфекции, ассоциированной с туберкулезом», 2008; учебном пособии для последипломной подготовки врачей, утвержденном УМО по медицинскому и фармацевтическому образованию вузов России «ВИЧ-инфекция», 2008; монографии «ВИЧ-инфекция, сочетанная с туберкулёзом, в Приморском крае: современные вопросы эпидемиологии, клиники, иммунопатогенеза, диагностики и лечения», 2009.

Рекомендации по обследованию на раннее выявление туберкулёза у ВИЧ-инфицированных лиц и оценке эффективности антиретровирусной терапии внедрены в органы практического здравоохранения Приморского края и городов России (Хабаровска, Омска, Санкт-Петербурга). Материалы учебно-методических пособий внедрены в учебный процесс кафедр эпидемиологии, инфекционных болезней вузов указанных городов.

Объем и структура диссертации: Диссертация изложена на 300 страницах машинописного текста, состоит из 6 глав, содержит введение, обзор литературы, описание материалов, методов исследования, обсуждение, выводы, практические рекомендации для внедрения в медицинскую науку и практику, список использованной литературы, содержащий 536 источиков (из них 240 отечественных и 296 зарубежных авторов). Диссертация сопровождена 6 клиническими примерами, иллюстрирована 55 таблицами, 21 рисунком.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Сопряжённость между клиническими формами туберкулёзного процесса у больных со смешанной инфекцией и уровнями ФНО-, ИЛ-6, ИЛ-10 и РР ФНО- II типа свидетельствует об иммуноопосредованных механизмах этих проявлений.

2. Продукция провоспалительных и противовоспалительных цитокинов (ФНО-, ИЛ-6, ИЛ-10) и их растворимых рецепторов (РРр55 ФНО-, РРр75 ФНО-, РР ИЛ-6) в иммунных механизмах смешанной инфекции при вирусном и бактериальном поражении (ВИЧ и туберкулёз) приобретает патологический характер. Дисбаланс соотношения указанных цитокинов и чрезмерное повышение уровней ФНО-, ИЛ-6, ИЛ-10 ведет к развитию иммуносупрессии на фоне функционального дефицита Тh1-лимфоцитов, активации гуморального звена иммунитета, что усугубляет прогрессирующий характер воспаления и влияет на выраженность клинических и лабораторных параметров при ВИЧ-ассоциированном туберкулёзе.

3. Клинико-лабораторные проявления ВИЧ-инфекции, сочетанной с туберкулёзом отличаются от моноинфекции без туберкулёза по выраженности астено-вегетативного синдрома, бронхолёгочного, лимфаденопатии, изменений в гемограмме и зависят от стадии ВИЧ-инфекции. При выявлении туберкулёза на фоне ВИЧ-инфекции чаще наблюдались астеновегетативный, респираторный синдромы и гепатомегалия, сопровождающиеся диссеминированными и генерализованными туберкулёзными процессами с атипичной рентгенологической картиной в виде интерстициальных изменений. У пациентов с туберкулёзом, у которых выявляли ВИЧ-инфекцию, на первый план выступали лёгочные симптомы с типичными для туберкулёза рентгенологическими изменениями в виде инфильтративно-деструктивных изменений.

4. Вероятность выявления туберкулёза у ВИЧ-инфицированных зависит от исходных уровней иммунных показателей при разных стадиях заболевания, как по отдельности, так и в совокупности и в сочетании с другими факторами, что позволяет предложить алгоритм ранней диагностики ВИЧ-ассоциированного туберкулёза.

5. Комплекс иммунных параметров, включающих определение содержания уровней РРр55 ФНО- в пределах 768,721-1323,872 пг/мл, РРр75 ФНО- - 4335,483-6001,864 пг/мл и РР ИЛ-6 - 1770,769-3800,312 пг/мл в высокой степени значим и достаточен для осуществления прогноза исхода лечения ВИЧ-инфекции через 1-3 месяца от начала терапии, что позволяет предложить алгоритм оценки эффективности АРВТ.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Контингент, материалы и методы исследования:

Исследование складывалось из двух этапов. Первый включал анализ эпидемического процесса ВИЧ-инфекции, сочетанной с туберкулёзом в Приморском крае. С этой целью исследовали 3000 карт эпидемиологического расследования очага В-20, включающие результаты эпидемиологического расследования каждого случая ВИЧ-инфекции на территории Приморского края; 1065 карт персонального учета больного туберкулезом, сочетанным с ВИЧ-инфекцией, согласно отчётной форме №263/у-ТВ, имеющие сведения о больном, результаты клинико-лабораторного обследования больного с ВИЧ-сочетанным туберкулезом; 7950 карт формы 266/у-88 «Оперативное донесение о лице, в крови которого при исследовании в реакции иммуноблота выявлены антитела к ВИЧ», включающие сведения о пациенте, результате реакции иммуноблота; 2040 карт формы № 4 «Отчет о результатах исследования крови на ВИЧ», включающие сведения о контингентах обследованных на ВИЧ с территорий Приморского края.

Второй этап исследования основан на анализе результатов комплексного клинико-иммунологического обследования 363 больных ВИЧ-инфекцией и 32 больных туберкулёзом без ВИЧ-инфекции. Основную группу составили 156 больных ВИЧ-инфекцией, сочетанной с туберкулёзом. Группу сравнения составили 207 больных ВИЧ-инфекцией. Все больные наблюдались в течение 2005-2008 гг. на базе ГУЗ «Краевой клинический центра по профилактике и борьбе со СПИДом и инфекционными заболеваниями» г. Владивостока. Стадия ВИЧ-инфекции устанавливалась в соответствии с клинической классификацией ВИЧ-инфекции (Покровский В.И., 2001). Диагноз туберкулёза выставлен на основании комплексного клинико-рентгенологического, бактериоскопического и бактериологического исследований. Средний возраст больных ВИЧ-инфекцией, сочетанной с туберкулёзом составил - 33,56±5,61 года, а больных группы сравнения 26,84±3,21 года (р=0,25). С целью изучения течения ВИЧ-инфекции, сочетанной с туберкулёзом, а также определения закономерностей клинического течения и прогрессирования обоих заболеваний, больные были разделены на 2 группы, в зависимости от времени выявления ВИЧ-инфекции и туберкулёза. Первую группу составили 70 (44,6%) больных, у которых до выявления ВИЧ-инфекции в анамнезе был активный туберкулёз. Вторую группу составили 86 (55,1%) больных, у которых туберкулёз развился на фоне ВИЧ-инфекции.

По сопутствующим вторичным заболеваниям исследуемые группы больных распределены равноценно.

АРВТ была назначена по совокупности клинико-иммунологических показаний (уровень CD4+ ниже 200 в мкл и наличие вторичных заболеваний) 90 пациентам (24,8%), ранее не получавших её и включала в себя препараты первой линии в соответствии с рекомендациями Федерального научно-методического центра профилактики и борьбы со СПИДом - 2 препарата из группы нуклеозидных ингибиторов обратной транскриптазы ВИЧ (НИОТ) (зидовудин или фосфазид + ламивудин или диданозин) и один препарат из группы ненуклеозидных ингибиторов обратной транскриптазы ВИЧ (ННИОТ) (ифавиренц или невирапин) или из группы ингибиторов протеазы ВИЧ (ИП) (лопинавир/ритонавир или нелфинавир или атазанавир) (Кравченко А.В., 2006). У больных с ВИЧ-сочетанным туберкулёзом (40 человек) антиретровирусная терапия проводилась на фоне противотуберкулёзного лечения в соответствии со стандартными режимами терапии туберкулеза, утвержденными приказом Минздрава России № 109 от 21.03.03г. «О совершенствовании противотуберкулезных мероприятий в Российской Федерации». Как правило, курс интенсивной химиотерапии составлял 2-3 месяца и включал изониазид, рифампицин, пиразинамид и этамбутол или стрептомицин с продолжением химиотерапии 2-3 препаратами до 4-12 месяцев.

Изучали информативность оценки уровня сывороточных (системных) цитокинов и их растворимых рецепторов в проекции на важнейшие клинические симптомы с учетом лабораторных параметров у больных с ВИЧ-инфекцией, туберкулёзом и ВИЧ-инфекцией, ассоциированной с туберкулёзом. Выбор исследуемых цитокинов у наблюдаемых больных не случаен и базировался на сопоставлении их биологических эффектов и патоморфофизиологических феноменов (Солнцева О.С. с соавт., 2000; Симбирцев А.С., 2002; Останин А.А. с соавт., 2005). Для характеристики иммунного ответа у больных изучаемых клинических групп нами исследован достаточный спектр цитокинов. Он включал группу провоспалительных цитокинов, продуцируемых в ответ на прямое действие инфекционных агентов – ФНО-, ИЛ-6 с их растворимыми рецепторами (РРр55 ФНО-, РРр75 ФНО-, РР ИЛ-6) и противовоспалительный медиатор – активатор преимущественно Тh2-лимфоцитов и регулятор иммунного воспаления – ИЛ-10.

Для сравнения величин исследуемых цитокинов мы использовали результаты определения цитокинового профиля в группе из 50 здоровых людей – доноров крови г. Владивостока (контрольная группа). Применяли реактивы одной фирмы-производителя «R&D Diagnostics Inc» (США). Полученные результаты мало отличались от данных литературы, где описывались исследования с использованием реактивов этой фирмы, характеризующихся высокой чувствительностью, составляющей 1 пг/мл. Соотношение возраста, пола здоровых доноров и наблюдаемых больных было адекватным. Для углублённого иммунологического обследования в качестве биологического материала нами использовалась  венозная кровь.  Материалы и направления исследований представлены на рисунке 1.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Анализ показателей заболеваемости (впервые выявленных инфицированных ВИЧ) среди населения Приморского края  с 1989 по 2008 годы показал, что нарастание эпидемического процесса началось с 2000 года, когда было выявлено ВИЧ-инфицированных лиц в 13 раз больше, чем в 1999 году и в 8 раз больше, чем за предыдущие 10 лет (рис. 2). В эпидемический процесс вовлечены все  34 территории края. При распределении ВИЧ-инфицированных по территориям края отмечается его неравномерный характер среди городского и сельского населения. Показатель пораженности среди городского населения на начало 2009 г. составляет 315,9 на 100 тыс., сельского – 208,8 на 100 тыс., что объясняется плотностью населения, интенсивностью миграционных процессов, социальной нестабильностью и более ранним выявлением новых случаев инфицирования в городах.

Рис. 1. Структура исследований биологического материала

Рис. 2. Сравнительные показатели заболеваемости ВИЧ-инфекцией в Российской Федерации (РФ) и Приморском крае (ПК) за 1989-2008 г.г.

За  2001-2008 годы  возрос  половой путь передачи с 10,4% в 2001 году  до 33,2% в 2008 году (в 3,2 раза). Это также связано с социальными проблемами и, в большей степени, с расширением коммерции сексуальных услуг на фоне повышения уровня регистрации безработицы, особенно в сельской местности. Тем не менее, парентеральный путь передачи, посредством внутривенного употребления психотропных веществ, продолжает оставаться на значительном уровне  - 56,0% в 2008 году, что на 20,2% меньше по сравнению с 2004 годом (76,2%) (рис. 3).

Рис. 3. Динамика показателей долевого значения путей передачи ВИЧ-инфекции за 1989-2008 гг. (%)

По результатам многолетней динамики распределения по полу среди общего количества ВИЧ-инфицированных, зарегистрированных на территории Приморского края в 2008 году, преобладают мужчины (56%) (рис. 4). Удельный вес ВИЧ-инфицированных женщин увеличивается у вновь выявленных с 28,7% в 2001 году до 56% в 2008 году. Это является закономерностью увеличения общего количества женщин, страдающих наркоманией. За последние три года оно возросло с 65,3 до 70,7 на 100 тыс. населения (Покровский В.В., 2006-2008; Шаркова В.А., 2007).

Рис. 4. Многолетнее распределение ВИЧ-инфицированных по полу (%).

  За период регистрации ВИЧ-инфекции в Приморском крае на 31.12.08  зарегистрировано 1065 случаев сочетанной инфекции (ВИЧ-инфекции и туберкулеза), что составляет 13,7% от всех зарегистрированных с ВИЧ-инфекцией.  Сочетанная инфекция (ВИЧ-инфекция и туберкулез) стала официально регистрироваться с 2000г, когда в крае произошел рост числа ВИЧ-инфицированных. Наибольшее число случаев сочетанной инфекции выявлено в 2006-2007 гг. (рис. 5). Из 1065 случаев сочетанной инфекции мужчин выявлено 757 человек  (71,1%), женщин – 308 человек (28,9%).

Анализ возрастной структуры при сочетанной инфекции (ВИЧ-инфекция/туберкулез) показал, что наибольшее количество больных зарегистрировано в возрасте  31-40 лет, что составляло  40% (484 чел.).

Рис. 5. Многолетнее распределение случаев ВИЧ-инфекции, сочетанной с туберкулезом, в Приморском крае (2000 - 2008гг)

Из 1065 случаев сочетанной инфекции  инфильтративный туберкулез установлен у 520 человек (48,8%) (рис.6). У  179 человек (16,8%)туберкулез протекал с образованием очагов и у 103 человек (9,7 %) – с образованием каверн. Диссеминированный туберкулез зарегистрирован у 145 человек (13,6%), милиарный туберкулез – у 49 человек (4,6%). Внелегочный туберкулез на фоне ВИЧ – инфекции наиболее часто проявлялся в виде экссудативного плеврита (46 чел., 4,3%).

Из 1065 случаев сочетанной инфекции большинство (42%) имели поздние стадии ВИЧ-инфекции (IVБ – IVВ, V) (рис. 7).

Одной из причин смерти у ВИЧ-инфицированных пациентов как в России, так и в Приморском крае является туберкулез.

 

Рис. 6. Распределение форм туберкулёзного процесса у ВИЧ-

инфицированных

Рис. 7. Распределение стадий ВИЧ-инфекции у пациентов

с выявленным туберкулёзом

На 31.12.2008 г. умерло ВИЧ-инфицированных пациентов 2026 человек, по причине туберкулеза среди них - 510 человек (25,2%) (рис. 8). Среди сочетанных форм (ВИЧ-инфекция/туберкулёз) они составили почти половину умерших (47,9%).

Рис. 8. Удельный вес туберкулеза среди причин смерти больных ВИЧ-инфекцией в России (РФ) и в Приморском крае (ПК) (%) 2008г.

С помощью авторегрессионых построений определён прогноз заболеваемости ВИЧ-инфекцией и ВИЧ-сочетанным туберкулезом в Приморском крае до 2011г. (Гланц С., 1998; Платонов А.Е., 2000). В результате полученных данных в Приморском крае будет отмечаться рост заболеваемости ВИЧ-инфекцией в течение всего прогнозируемого периода (рис. 9). В развитии эпидемии ВИЧ-инфекции, сочетанной с туберкулезом

прогнозируется снижение заболеваемости в 2009 году, а далее рост показателей вплоть до 2011 г.

Установлено, что при ВИЧ-инфекции, сочетанной с туберкулёзом, наблюдается более быстрое прогрессирование  заболевания по сравнению с ВИЧ-инфекцией без туберкулёза (рис. 10). Так, при ВИЧ-инфекции, сочетанной с туберкулёзом, IIА стадия развилась в среднем через 1,99±0,07года, при моно ВИЧ-инфекции - через 2,5±0,11 года, III стадия при ВИЧ-инфекции, сочетанной с туберкулёзом, диагностирована через 2,78±0,2 

Рис. 9. Прогноз развития ВИЧ-сочетанного туберкулеза в Приморском крае 1990-2011 гг. на 100 тыс. населения (слева). Прогноз заболеваемости ВИЧ-инфекции в Приморском крае 1989-2011 гг. на 100 тыс. населения (справа).

Рис.10. Скорость прогрессирования ВИЧ-инфекции в зависимости от наличия туберкулёза (число лет).

года и через 3,5±0,22 года соответственно, IVА стадия – через 2,57±0,17 и 6,1±1,2 года соответственно, IVБ стадия – через 2,63±0,17 и 6,7±1,32 года, IVВ стадия – через 1,98±0,87 и 3,5±0,89 года и V стадия – через 2,5±1,24 и 3,8±0,75 года соответственно от времени выявления ВИЧ-инфекции.

В клинике ВИЧ-инфекции, сочетанной с туберкулёзом, ведущими синдромами заболевания были астеновегетативный (98,7%), бронхолёгочный (79,5%) синдромы и гепатомегалия (89,7%). В клинике ВИЧ-инфекции без туберкулёза на первый план выступали синдром  поражения кожи и слизистых (68,3%), лимфаденопатия (68,1%)  и гепатомегалия (68,9%). В основной группе почти все синдромы были более выражены и коррелировали с прогрессированием ВИЧ-инфекции. Установлен иммунодефицит Т-клеточного типа на всех стадиях ВИЧ-инфекции, сопровождающийся уменьшением клеток, несущих маркёры  CD3+, CD4+, а также снижением иммунорегуляторного индекса (рис. 11).

Данные показатели иммунограммы в группах сравнения мало отличались друг от друга за исключением показателей в группах IVВ и V стадии заболевания. При IIА стадии содержание СD3+ составило 52,4±1,5%, что достоверно отличалось от изучаемого показателя при V стадии болезни  (33,9±2,9%, p<0,001). Показатель CD4+ при IIА стадии достоверно превышал значения при IVB и V стадиях ВИЧ-инфекции, сочетанной с туберкулёзом. Тем не менее, проведенный корреляционный анализ содержания иммунокомпетентных клеток в зависимости от уровня вирусоносительства (ВН) показал наличие существенных различий в состоянии иммунной системы больных разных групп.

Рис.11. Иммунологические показатели у больных
ВИЧ-инфекцией, сочетанной с туберкулёзом в зависимости от клинической стадии (n=156).

Зарегистрирована сильная и средней силы отрицательная корреляционная связь между уровнем вирусной нагрузки ВИЧ и абсолютным содержанием CD3+, CD4+ клеток при IVВ (r=-0,77; р<0,05 и r=-0,69; р<0,05, соответственно) и V стадиях болезни (r=-0,57; р<0,05 и r=-0,72; р<0,05, соответственно) (рис. 12). Аналогичная корреляция в этих группах отмечена и между уровнем ВН и содержанием CD8+ клеток. При сравнительном анализе больных основной группы в зависимости от времени выявления туберкулёза и ВИЧ-инфекции установлено, что клинические проявления микстинфекции наиболее выражены при выявлении туберкулёза на фоне ВИЧ-инфекции, в виде астеновегетативного (98,8%), бронхолёгочного (83,7%), инфекционно-токсического синдромов (87,2%), увеличения лимфоузлов (93%) и поражения кожи (65,1%) (рис. 13).

Рис. 12. Корреляции между показателями уровней вирусной нагрузки и абсолютным содержанием CD3+- и CD4+-клеток

При этом в каждой группе с прогрессированием ВИЧ-инфекции клиническая симптоматика нарастала. Выявлена статистически достоверная связь между клиническими проявлениями, стадией ВИЧ-инфекции и временем выявления туберкулёза. Частота выделения микобактерии туберкулёза не зависела от времени выявления туберкулёза (р>0,05) и прямо пропорционально увеличивалась по мере прогрессирования стадии ВИЧ-инфекции (р<0,001).

При анализе основных фенотипических маркёров Т-лимфоцитов в крови больных ВИЧ-инфекцией в зависимости от времени выявления туберкулёза установлено, что при выявлении ВИЧ-инфекции на фоне туберкулёза у больных изначально наблюдался лейкоцитоз со снижением лейкоцитов и лимфоцитов с прогрессированием ВИЧ-инфекции. Уровень CD4+-лимфоцитов у больных с туберкулёзом при выявлении ВИЧ-инфекции был ниже показателей здоровых лиц, что обусловлено вторичным иммунодефицитом при туберкулёзе.

Рис.13. Клинические проявления ВИЧ-инфекции, сочетанной с туберкулёзом, в зависимости от стадии и сроков  выявления туберкулеза (%).

  Анализ структуры клинических форм туберкулёза у больных второй группы показал, что инфильтративный туберкулёз встречался чаще, чем в первой группе в 1,5 раза. Диссеминированный туберкулёз лёгких выявлен в 17,4%, что превышает частоту его выявления в первой группе в 2 раза. Выявлены значительные отличия цитокинового профиля у больных анализируемых групп от показателей контроля (рис. 14). Установлена гиперпродукция как раннего (ФНО-), так и позднего (ИЛ-6) провоспалительных цитокинов, тогда как содержание противовоспалительного медиатора ИЛ-10 изменялось мало. Наиболее высокий уровень ФНО- регистрировался у больных с ВИЧ-инфекцией, сочетанной с туберкулёзом и превышал в 50-100 раз нормальные значения.

Рис.14. Уровень цитокинов и их растворимых рецепторов в сыворотке

  крови больных разных групп и здоровых людей (пг/мл).

У больных с ВИЧ-инфекцией без туберкулёза данный показатель всего лишь в 10 раз отличался от результатов у здоровых. При анализе уровней сывороточного ФНО- в анализируемых группах были обнаружены статистически достоверные различия (р<0,001-0,01). Полученные данные подтверждают мнение большинства авторов, что при ВИЧ-инфекции имеет место повреждение альвеолярных макрофагов (поскольку они несут

маркер CD4+), которое также играет отрицательную роль при сочетаннойинфекции (Носик Н.Н., 2000; Сахарова И.Я., 2003; Кибрик Б.С. с соавт., 2007). Можно предположить, что у больных с сочетанной инфекцией уменьшение количества CD4-лимфоцитов, играющих ключевую роль в противотуберкулёзном иммунитете, и их функциональная неполноценность сопровождаются усиленным размножением в лёгких микобактерий туберкулёза (МБТ) и диссеминацией возбудителя туберкулёза. Наряду с этим МБТ и их продукты активируют размножение ВИЧ.

Для суждения о состоянии баланса раннего и позднего провоспалительных цитокинов к противовоспалительному медиатору нами проведен расчет коэффициентов ФНО-/ИЛ-10 и ИЛ-6/ИЛ-10. Как видно из рис. 15, у пациентов с ВИЧ-инфекцией и ВИЧ-сочетанным туберкулезом продукция ФНО- преобладает, у больных туберкулезом, напротив,  позднего провоспалительного цитокина (ИЛ-6).

Рис. 15. Соотношение про- и противовоспалительных цитокинов в крови больных разных групп

 

Проведенный корреляционный анализ между уровнем цитокинов и величиной вирусной нагрузки (ВН) показал наличие сильной прямой зависимости между уровнем ФНО- и ВН у больных IVВ и V стадиями ВИЧ- инфекции (r=0,73; p<0,05 и r=0,81; p<0,05) и ВИЧ-ассоциированного туберкулеза (r=0,78; p<0,05; r=0,83; p<0,05 соответственно) (рис. 16).

Рис. 16. Корреляции между показателями уровней ФНО- и вирусной нагрузки при ВИЧ-инфекции и ВИЧ-сочетанном туберкулёзе

Известно, что ФНО- оказывает наиболее сильное воздействие на ВИЧ-экспрессию в хронически инфицированных клетках в постинтегративной фазе жизненного цикла вируса (Калинина Н.М., 2000; Валиев Р.Ш., 2005; Oliveira L.M. et al., 2002; Oh M.D. et al., 2005). Полученные нами результаты подтверждают важную роль ФНО- в патогенезе ВИЧ-инфекции и ее прогрессировании. Исследование системы цитокинов у больных с разным сроком развития туберкулёза относительно ВИЧ-инфекции позволило обнаружить существенный дисбаланс цитокинов в обеих группах (табл. 1). Количество провоспалительных цитокинов (ФНО-, ИЛ-6) значительно повышается как в 1 так и во 2 группах по мере прогрессирования стадии ВИЧ-инфекции. Продукция противовоспалительного медиатора (ИЛ-10) имеет аналогичную динамику до IVВ стадии, снижаясь в терминальную стадию. Уровень растворимых

рецепторов (РРр55 ФНО-, РРр75 ФНО-, РР ИЛ-6), повышаясь при всех стадиях ВИЧ-инфекции относительно контроля, варьирует. Особенно высоким при III cтадии оказался уровень растворимых рецепторов ФНО- II типа в первой группе, где он превышал значения показателей во второй группе почти в 4 раза и составил 8550,2±136,3  пг/мл против 2689,79±452,68 пг/мл соответственно (р<0,001). При этом в обеих группах отмечено снижение данного показателя в 2-3 раза в продвинутой V cтадии ВИЧ-инфекции.

Таблица 1

Динамика цитокинов у пациентов с ВИЧ-инфекцией

в зависимости от стадии и времени выявления туберкулёза

Группы больных и стадии ВИЧ

ФНО-

PPр55 ФНО

РРр75 ФНО

ИЛ-6

РР

ИЛ-6

ИЛ-10

1 группа

(n=63)

III

10

2

5

2

2

2

IVA

13

3

7

3

2

4

IVБ

20

3

8

7

2

6

IVB

25

5

10

10

2

4

V

30

5

3

10

2

2

2 группа

(n=77)

III

25

2

-

2

3

3

IVA

40

2

2

3

3

5

IVБ

55

3

3

10

2

6

IVB

60

3

4

15

3

8

V

100

3

2

20

1,5

1,5

Примечание:

1 группа – больные, у которых до выявления ВИЧ-инфекции в анамнезе был

туберкулёз;

2 группа – больные, у которых туберкулёз развился на фоне ВИЧ-инфекции

При изучении корреляционных связей между содержанием изучаемых цитокинов и клиническими симптомами с помощью коэффициента ранговой корреляции Спирмена у пациентов с ВИЧ-инфекцией без туберкулёза, была обнаружена высокая степень корреляции при достоверном уровне значимости между сывороточным ФНО- и слабостью, потерей веса  (R=0,74, р=0,001; R=0,67, р=0,001 соответственно), а также отрицательная связь с лабораторными параметрами – лейкоцитами, тромбоцитами (R=-0,95, р=0,001; R=-0,79, р=0,001 соответственно). При изучении корреляционных связей между содержанием рецепторов к ФНО- I и II типов и клиническими симптомами у пациентов с моноинфекцией установлена обратная корреляционная зависимость при достоверном уровне значимости  между  уровнем  рецепторов  к ФНО- I  типа  и  длительностью болезни, а также слабостью (R=-0,91, р=0,001; R=-0,69, р=0,001 соответственно). У пациентов с ВИЧ-инфекцией, сочетанной с туберкулёзом, установлена высокая степень корреляции при достоверном уровне значимости между ФНО- и более широким спектром клинических проявлений, а именно: слабостью, потерей веса,  гепатомегалией, энцефалопатией, бактериальным, вирусным и грибковым поражением кожи и слизистых (R=0,94, р=0,001; R=0,97, р=0,001; R=0,98, р=0,001; R=0,78, р=0,001; R= 0,75, р=0,001; R=0,67, р=0,001; R=0,6; р=0,001 соответственно). Отмечена также высокая степень корреляции при достоверном уровне значимости между ФНО- и лабораторными показателями у пациентов с ВИЧ-инфекцией на фоне туберкулёза, такими как гемоглобин и СОЭ (R=-0,89, р=0,001; R=0,6, р=0,001 соответственно). Концентрация рецепторов к ФНО- II типа высоко коррелировала с достоверным уровнем значимости с такими клиническими проявлениями, как потеря веса, энцефалопатия, головная боль, гепатомегалия и вирусное поражение кожи и слизистых (R=0,95, р=0,001; R=0,92, р=0,001; R=0,89, р=0,001; R=0,84, р=0,001; R=0,62, p=0,001 соответственно).

Обнаружена прямая корреляционная зависимость концентрации ФНО- с инфильтративной и генерализованными формами туберкулёзного процесса (r=0,51, p<0,001; r=0,59, р<0,001 соответственно), тогда как с фиброзно-кавернозной эта связь была менее выражена (r=0,22, p<0,05) (рис. 17). Не определено корреляционной зависимости между уровнем рецепторов к ФНО- I типа и клинической формой туберкулёза. Однако имеется прямая сильная корреляционная связь между концентрацией рецепторов к ФНО- II типа и фиброзно-кавернозной, диссеминированной, очаговой формами туберкулёза у ВИЧ-инфицированных. Установлена прямая средней силы корреляционная зависимость между концентрацией растворимых рецепторов к ИЛ-6 и милиарной формой туберкулёза (r=0,43, р<0,05).

Рис. 17. Корреляции между клиническими формами туберкулёза и концентрацией системных цитокинов у пациентов с ВИЧ-инфекцией

Однофакторный анализ показал, что риск инфицирования туберкулёзом в значительной мере зависит от уровня РНК ВИЧ (р<0,001), числа лимфоцитов СД4+ (р<0,001) и длительности профилактического лечения туберкулёза (р<0,001). В целом при уровне вирусной РНК < 400 копий/мл риск инфицирования туберкулёзом составил 0,6% (95% ДИ 0,4-0,9%), при 1000-10000 копий/мл – 1,5% (95% ДИ 0,8-2,5%), а при уровне более 10000 копий/мл – 6,8% (95% ДИ 4,6-9,6%). Была также выявлена зависимость между частотой выявления туберкулёза и стадией ВИЧ-инфекции. По мере продвинутости стадии заболевания увеличивалась вероятность выявления туберкулёза (р=0,001). На риск инфицирования не влияли возраст (р=0,19), пол (р=0,12), схема АРВТ (р=0,15). В окончательной модели пошаговой логистической регрессии сохранялось независимое влияние уровней вирусной РНК, СД4+-лимфоцитов и стадии ВИЧ-инфекции на риск инфицирования туберкулёзом (табл. 2). Скорректированное отношение шансов для пациентов с выявленным туберкулёзом с иммунодефицитом (СД4+-лимфоциты < 500 кл/мл) составило 1,92 (95% ДИ 0,98-3,79). При уровне вирусной РНК менее 400 копий/мл оно составило 1,14 (95% ДИ 0,33-3,90), а при уровне более 10000 копий/мл возрастало до 9,82 (95% ДИ 5,24-18,37). Плановое профилактическое лечение туберкулёза в первоначальной модели почти не влияло на риск инфицирования туберкулёзом, однако в окончательной модели существенно снижало его при продолжительности более трёх месяцев (р=0,01).

Выявленные различия иммунной реактивности больных разных групп дали основание для разработки дополнительных критериев дифференциальной диагностики на разных стадиях ВИЧ-инфекции, ВИЧ-сочетанного туберкулеза и прогноза течения болезни.

При проведении многофакторного анализа показателей цитокинов в сыворотке крови к факторам неблагоприятного прогноза (выявление туберкулёза) нами определены уровни таких цитокинов, как, ФНО-, ИЛ-10 и РР ИЛ-6  (р=0,049). С учётом параметров описательной статистики, установлены интервалы данных иммунологических показателей, ассоциирующиеся с выявлением туберкулёза при ВИЧ-инфекции (табл. 3). Для показателя ФНО- это соответствовало 19,72-23,87 пг/мл, что в 10 раз

  Таблица 2

Ранняя диагностика туберкулёза у больных с ВИЧ-инфекцией с использованием анализа

множественной логистической регрессии

Показатели

Первоначальная модель

Окончательная модель

р

Отношение шансов

95% доверительный интервал

Отношение шансов

95% доверительный интервал

III cтадия ВИЧ-инфекции

0,84

0,35-2,03

0,85

0,35-2,03

0,019

IV стадия ВИЧ-инфекции

3,25

1,32-8,03

3,37

1,40-8,11

ВН ВИЧ >10000 коп/мл

9,36

4,90-17,87

9,82

5,24-18,37

<0,001

ВН ВИЧ 400-9999 коп/мл

2,46

1,19-5,09

2,52

1,25-5,11

ВН ВИЧ <400 коп/мл

1,13

0,33-3,90

1,14

0,33-3,90

СД4+/мкл > 500

1,15

0,61-2,18

1,22

0,65-2,27

0,017

СД4+/мкл < 500

1,79

0,88-3,62

1,92

0,98-3,79

ФНО-

1,70

0,94-3,10

1,61

0,92-2,83

0,049

РР ИЛ-6

0,56

0,29-1,06

0,49

0,26-0,89

ИЛ-10

0,90

0,46-1,76

0,81

0,42-1,56

Профилактическое лечение туберкулёза до 3 мес.

5,54

1,32-22,31

6,53

1,93-37,59

0,010

Профилактическое лечение туберкулёза больше 3 мес.

5,30

1,36-20,72

8,08

1,66-22,26

Таблица 3

Параметры описательной статистики иммунологических показателей, используемых с прогностической целью у пациентов с ВИЧ-инфекцией для выявления туберкулёза на бессимптомных стадиях

Статистические показатели

Иммунологические показатели (пг/мл)

ФНО-

ИЛ-10

РР ИЛ-6

Число наблюдений

60

60

60

Средняя

21,39

18,56

1231,37

Стандартное отклонение

2,07

3,45

464,28

Стандартная ошибка

1,87

2,37

396,87

Медиана

21,28

19,07

1261,02

Минимум

(10% персентиль)

18,72

14,98

782,86

Максимум (90% персентиль)

23,93

22,26

1906,96

превышает нормальные значения (р<0,001), для ИЛ-10 - 15,48-21,86 пг/мл, что достоверно превышает показатели верхних границ нормы (р<0,01) и для РР ИЛ-6 - 770,76-1800,31 пг/мл, что в 3 раза ниже нормы (р<0,01), при 80% интерперцентильном диапазоне (n=60). Следовательно, указанные интервалы иммунологических маркёров можно рассматривать как прогностические критерии возникновения туберкулёза на фоне ВИЧ-инфекции.Для подтверждения статистической значимости, определения чувствительности, специфичности и качества диагностической модели  полученных результатов были использованы метод множественной логистической  регрессии  и ROC–анализа с построением ROC-кривой (Реброва О.Ю., 2003, Anon S., 2000).

При построении ROC-кривой для ИЛ-10 площадь под кривой составила 0,847, что определило очень хорошее качество прогностической модели (рис. 18). ROC-кривая для ФНО также отнесена к такому же качеству модели с площадью под кривой - 0,817 (рис. 19).

Рис. 18. ROC-кривая для ИЛ-10,  AUC= 0,847

Рис. 19. ROC-кривая для ФНО,  AUC= 0,817

Рис. 20. ROC-кривая для ррИЛ-6, AUC=0,865

       

К интервалу очень хорошего качества модели отнесена и ROC-кривая для ррИЛ-6, AUC=0,865 (рис. 20).

Полученные результаты наших исследований позволяют предложить алгоритм диагностического поиска раннего выявления туберкулёза у ВИЧ-инфицированных, в котором при отсутствии жалоб, клинических данных, при отсутствии рентгенологических изменений рекомендуется ввести мониторинг вышеуказанных иммунологических маркёров и их выявление в определённых интервалах укажет на риск вероятности возможного инфицирования и проведения повторных углублённых исследований для выявления туберкулёза (рис. 21). В большей степени риск усиливается при ВН >10000 коп/мл, СД4+<500 и длительности профилактического лечения туберкулёза, если таковое имеется, менее 3-х месяцев.

На фоне проводимой антиретровирусной терапии у большинства больных, как в группе с сочетанной инфекцией, так и с моноинфекцией, к 3 месяцу наблюдения значительно улучшилось самочувствие: в 2,5 раза реже отмечался астеновегетативный, в 1,5 раза реже бронхолёгочный синдром, в 1,2 раза потеря веса, в 2 раза реже грибковые и вирусные поражения кожи и слизистых. Однако ухудшение течения туберкулёзного процесса отмечено у 12 (30%) пациентов – развились более тяжёлые формы туберкулёзного процесса (диссеминация (66,7%), фиброзно-кавернозные поражения (16,7%)), внелёгочные локализации (туберкулёзный менингит (25%), лимфаденит (33,3%), перитонит (8,3%)). Из них умерли 7 (17,5%) пациентов: в течение 1 мес от начала лечения – 2 больных, от 1 до 3 мес – ещё 2 больных и через 3 мес – 3 больных. 4 больных (10%) умерло на протяжении от 1 до 3 месяцев лечения АРВТ (сепсис, бактериальный менингоэнцефалит, распространённый кандидоз, кахексия). На фоне проводимой АРВТ у пациентов 1 группы через 3 месяца от её начала наблюдалось статистически значимое увеличение средних показателей общего количества лейкоцитов (в 1,5 раза) и лимфоцитов (в 2 раза). Средние показатели абсолютного количества CD4+-лимфоцитов увеличивались на фоне лечения в 3 раза (р<0,01), показатели цитотоксических лимфоцитов возросли в 1,7 раз (p<0,05). Иммунорегуляторный индекс имел тенденцию к увеличению (0,47±0,1 против 0,33±0,09, р>0,05). При этом исследование уровня CD4+-лимфоцитов до назначения АРВТ обнаружило у 72,5% больных снижение его уровня ниже 0,200х109/л. На фоне АРВТ у 92,5% больных уровень CD4+- лимфоцитов поднялся выше 0,300х109/л через 3-6 месяцев обследования. При  определении уровня вирусной нагрузки в крови методом ПЦР до назначения терапии у 71,7% больных количество вируса было 2,7х105±1,1х102 копий/мл, с максимальным значением до 3,2х106 копий/мл.  На фоне терапии у 90% больных вирусная нагрузка была менее 500 коп/мл (через 3-6 месяцев от начала лечения), а у остальных она находилась в пределах значений от 1000 до 2000 коп/мл. Аналогичные результаты были получены во 2 группе больных с ВИЧ-инфекцией без туберкулёза.

Оценить степень риска инфицирования

Высокая Низкая

 

  Жалобы 

(респираторные – продуктивный кашель, одышка, плевральные боли;

неспецифические – потеря аппетита, миалгии, слабость, потливость)

  Клинические проявления 

(лёгочные – одышка, кашель, мокрота, физикальные изменения;

внелёгочные – лихорадка, ознобы, потливость, головная боль,

  сердцебиение, цианоз, спутанность сознания, диарея, желтуха) 1 раз в 6 мес.

Инструментальные методы

(ФЛГ, рентгенография, ТГ, КТ органов грудной клетки)

Иммунологические показатели (интервалы)

ФНО- (19,72-23,87 пг/мл)

РР ИЛ-6 (770,76-1800,31 пг/мл)

  ИЛ-10 (15,48-21,86 пг/мл) 

Выделение возбудителя из мокроты

(бактериоскопия, бактериология)

  Изменения в гемограмме

(ускоренное СОЭ, лейкоцитоз, п/я сдвиг, снижение гемоглобина)

           Уровень РНК ВИЧ 

Количество СД4+

  Длительность профилактического лечения туберкулёза

Рис. 21. Алгоритм ранней диагностики туберкулёза у ВИЧ-инфицированных

Для выявления иммунологических показателей, значимых для благоприятного клинического течения ВИЧ-инфекции и исхода на фоне АРВТ, был использован дискриминантный анализ, который позволил построить правило прогноза и выявить из набора параметров наиболее информативные. Для этой цели применялась пошаговая процедура, в которой на каждом шаге построения модели дискриминации просматривались все переменные и находили те из них, которые вносили наибольший вклад в различие между совокупностями. Эти переменные включали в модели на текущих шагах и строились переходы к следующим (Сажин Ю.В. с соавт., 2004).

Комплекс иммунологических показателей, включающих определение содержания уровней РРр55 ФНО-, РРр75 ФНО- и РР ИЛ-6 (пг/мл) в высокой степени  значим и достаточен для осуществления прогноза исхода лечения ВИЧ-инфекции через 1-3 месяца от начала терапии независимо от присутствия туберкулёзного процесса. Интервалы их содержания ассоциированы с наиболее благоприятным клиническим течением ВИЧ-инфекции на фоне АРВТ (прогнозом минимального уровня полиорганной дисфункции, минимальной длительности лихорадки, минимальным количеством оппортунистических инфекций и минимальным риском летального исхода заболевания). В группе с наиболее благоприятным течением ВИЧ-инфекции на фоне АРВТ для показателя РРр55 ФНО- это соответствовало 768,721-1323,872 пг/мл, для РРр75 ФНО- - 4335,483-6001,864 пг/мл, для РР ИЛ-6 - 1770,769-3800,312 пг/мл (n=60, при 80% интерперцентильном диапазоне). Была установлена также статистическая значимость различий по этим иммунологическим показателям в сравниваемых клинических группах с использованием критериев Манна-Уитни U (р<0,01), Вальда (р<0,05), Колмогорова-Смирнова и Шапиро-Уилки (р<0,05). Полученные результаты легли в основу разработанного нами алгоритма оценки эффективности лечения (АРВТ) ВИЧ-инфицированных (рис. 22).

Рис. 22. Алгоритм оценки эффективности АРВТ

ВЫВОДЫ:

  1. Установлено, что сочетанная инфекция (ВИЧ-инфекция и туберкулез)  в Приморском крае стала выявляться с 2000 г. с наибольшим числом случаев в 2006-2007 гг. В большинстве случаев (861 чел., 80,8%), заражение ВИЧ-инфекцией произошло парентеральным путем посредством употребления инъекционных психотропных веществ. В структуре случаев сочетанной инфекции преобладали мужчины в возрасте  31-40 лет. Прогнозируется снижение заболеваемости ВИЧ-инфекцией, сочетанной с туберкулезом, в Приморском крае в 2009 году с последующим ростом показателей.
  2. В группах больных с ВИЧ-инфекцией и ВИЧ-сочетанным туберкулезом направленность изменений цитокинового статуса в целом, за исключением ИЛ-10, была однотипной: гиперпродукция ФНО- и его растворимых рецепторов I и II типа, увеличение уровня ИЛ-6 на фоне недостатка его растворимого рецептора. Содержание ИЛ-10 было повышенным только у больных с ВИЧ-сочетанным туберкулезом.

3. У пациентов с ВИЧ-инфекцией, сочетанной с туберкулёзом, установлена

высокая степень корреляции при достоверном уровне значимости между уровнем рецепторов к ФНО- II типа, содержанием ИЛ-6, ИЛ-10 в сыворотке крови с частотой выявления легочного поражения в виде хрипов в лёгких, кашля, одышки. У пациентов с моноинфекцией установлена обратная корреляционная зависимость между уровнем рецепторов к ФНО- I типа и длительностью заболевания. Концентрация рецепторов к ФНО- II типа коррелировала с потерей веса, энцефалопатией, головной болью, гепатомегалией и вирусным поражением кожи и слизистых.

4. У пациентов с ВИЧ-инфекцией на фоне туберкулёза установлена высокая степень корреляции при достоверном уровне значимости между концентрацией рецепторов к ФНО- II типа и фиброзно-кавернозной, диссеминированной, очаговой формами туберкулёза, между концентрацией растворимых рецепторов к ИЛ-6 и милиарной формой туберкулёза, а также уровнем ФНО- и инфильтративной формой туберкулёза, уровнем ИЛ-10 с частотой диссеминированных и очаговых форм туберкулёза. 

5.  Клиническими ведущими синдромами при ВИЧ-инфекции, сочетанной с туберкулёзом, являлись астено-вегетативный, бронхолёгочный с максимальными их проявлениями в IVВ стадии. Частота выделения микобактерии туберкулёза не зависела от времени выявления туберкулёза (р>0,05) и прямопропорционально увеличивалась по мере прогрессирования стадии ВИЧ-инфекции (р<0,001). Клинические проявления микстинфекции наиболее выражены при выявлении туберкулёза на фоне ВИЧ-инфекции, в виде астеновегетативного (98,8%), бронхолёгочного (63,7%), инфекционно-токсического синдромов (87,2%), увеличения лимфоузлов (93%) и поражения кожи (65,1%). Выявлена статистически достоверная связь между клиническими проявлениями, стадией ВИЧ-инфекции и временем выявления туберкулёза. Во всех стадиях наблюдалось снижение уровня лейкоцитов и лимфоцитов. В стадии вторичных заболеваний зафиксировано снижение CD4+-лимфоцитов в 6-7 раз, по сравнению с бессимптомной стадией.

  6. При выявлении ВИЧ-инфекции у больных на фоне туберкулёза на первый план у 74,3% пациентов выступали лёгочные симптомы. Частота клинических симптомов зависела от стадии ВИЧ-инфекции, и с прогрессированием ВИЧ-инфекции наблюдалось нарастание клиники туберкулёза. Изначально наблюдался лейкоцитоз, с последующим снижением лейкоцитов и лимфоцитов при прогрессировании стадии заболевания. С прогрессированием ВИЧ-инфекции наблюдалось снижение T-хелперов более, чем в 3,5 раза, что свидетельствует о нарастании иммунодефицита клеточного звена. Уровень CD8+-лимфоцитов снижался в стадии вторичных заболеваний.

7. При проведении многофакторного анализа показателей цитокинов в сыворотке крови определены диагностические интервалы для ФНО- - 19,72-23,87 пг/мл, ИЛ-10 - 15,48-21,86 пг/мл и РР ИЛ-6 - 770,76-1800,31 пг/мл, относящиеся к факторам неблагоприятного прогноза (выявление туберкулёза). Получена очень хорошая специфичность модели для каждого изучаемого иммунологического параметра с помощью ROC-анализа.

8.  На фоне проводимой антиретровирусной терапии у больных обеих групп (с моно- и сочетанной инфекцией) к 3 месяцу наблюдения отмечена регрессия интоксикационного, астеновегетативного синдромов и положительная динамика в купировании респираторных проявлений, снижение ВН и нивелирование взаимосвязей между уровнем ВН и содержанием CD4+- и CD8+-клеток. Увеличение содержания CD4+-клеток в большей степени наблюдалось у пациентов с ВИЧ-ассоциированным туберкулёзом при IVВ стадии.

9. С помощью математических статистических методов определён комплекс иммунологических показателей в определённых интервалах (РРр55 ФНО- - 768,721-1323,872 пг/мл, РРр75 ФНО- - 4335,483-6001,864 пг/мл, РР ИЛ-6 - 1770,769-3800,312 пг/мл), имеющий высокую прогностическую значимость для оценки благоприятной эффективности АРВТ через 1-3 месяца от начала терапии.

РЕКОМЕНДАЦИИ ДЛЯ ВНЕДРЕНИЯ В МЕДИЦИНСКУЮ НАУКУ И ПРАКТИКУ

1.С учетом результатов математического моделирования по прогнозированию развития эпидемий ВИЧ/туберкулёз с целью профилактики распространения указанных инфекций созданы нормативные документы.

2.При оценке клинических данных для диагностики туберкулёза у ВИЧ-инфицированных имеют значение присутствие бронхолёгочного синдрома, лимфаденопатии, потери веса, с переходом в кахексию,  инфекционно-токсического синдрома.

3. Количество лейкоцитов и СОЭ у больных ВИЧ-инфекцией, сочетанной с туберкулёзом в бессимптомной стадии увеличено, что имеет значение для раннего выявления туберкулёза. Лабораторные признаки анемии у больных с ВИЧ-инфекцией, сочетанной с туберкулёзом наблюдаются почти на всех стадиях, что также косвенно позволяет предположить сочетанную инфекцию.

4. Определены интервалы для ФНО- (19,72-23,87 пг/мл), для ИЛ-10 – (15,48-21,86 пг/мл), для РР ИЛ-6 (770,76-1800,31 пг/мл), сопряжённые с выявлением туберкулёза при ВИЧ-инфекции. Мониторинг вышеуказанных иммунологических маркёров и их выявление в указанных интервалах свидетельствует о вероятности инфицирования и проведения повторных углублённых исследований для выявления туберкулёза на фоне ВИЧ-инфекции.

5. Риск выявления туберкулёза усиливается при вирусной нагрузке ВИЧ >10000 коп./мл, уровне СД4+-лимфоцитов <500 кл./мкл и длительности профилактического лечения туберкулёза, если таковое имеется, менее 3-х месяцев.

6. Динамика уровня растворимых рецепторов цитокинов на фоне антиретровирусной терапии (увеличение уровня рецептора РР I типа ФНО-, снижение  РР ИЛ-6) в группе больных с ВИЧ-инфекцией IVВ стадии, сочетанной с туберкулёзом, через три месяца после её начала свидетельствует об отсутствии прогрессирования дисбаланса цитокиновой сети и подтверждает необходимость проведения этиотропного лечения в указанной стадии.

7.  Определены интервалы иммунологических показателей через 1-3 месяца от начала АРВТ, ассоциирующиеся с наиболее благоприятным течением ВИЧ-инфекции. Для показателя РРр55 ФНО- это соответствовало 768,721-1323,872 пг/мл, для РРр75 ФНО- - 4335,483-6001,864 пг/мл, для РР ИЛ-6 - 1770,769-3800,312 пг/мл. Указанные интервалы можно рассматривать как желательный результат для соответствующих иммунологических показателей через 1-3 месяца от начала АРВТ.

8. Использование алгоритмов по ранней диагностике туберкулёза у ВИЧ-инфицированных и по оценке прогноза эффективности АРВТ с учётом клинико-лабораторных и иммунологических параметров позволяет оптимизировать оказание лечебно-диагностической помощи пациентам с ВИЧ-инфекцией.

СПИСОК РАБОТ ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

  1. Сотниченко, С.А. Клинические особенности у ВИЧ-инфицированных / С.А. Сотниченко, Г.А.Паращенко // Дальневосточный журнал инфекционной патологии - 2006. - № 9. - С. 33-34.
  2. Сотниченко, С.А. К вопросу об иммунопатогенезе ВИЧ-инфекции / С.А. Сотниченко, Г.П. Кругляк // Дальневосточный журнал инфекционной патологии -2006. - № 9 - С. 28-30.
  3. Сотниченко, С.А. Особенности течения туберкулезного процесса у ВИЧ-инфицированных / С.А. Сотниченко // Академический журнал Западной Сибири  – 2006 - № 2. - С. 20-21.
  4. Сотниченко, С.А. Клинические аспекты ВИЧ-ассоциированного туберкулеза/ С.А. Сотниченко // Фундаментальные исследования - 2006 - № 5. - С. 25-28.
  5. Сотниченко, С.А. Эпидемические аспекты ВИЧ-сочетанного туберкулеза/ С.А. Сотниченко // «Естествознание и гуманизм». - Сборник научных работ. — Томск - том 3, № 2 - С. 71-72.
  6. Сотниченко, С.А. ВИЧ-сочетанный туберкулез: клинические аспекты // С.А. Стониченко, Е.В. Маркелова // Аллергология и иммунология – 2006. – Т. 7, № 3. – С.303.
  7. Сотниченко, С.А. Эпидемический мониторинг ВИЧ-инфекции в Приморском крае / С.А. Сотниченко, В.В. Колесникова // Дальневосточный журнал инфекционной патологии. – 2007. - № 10. - С.10-14.
  8. Сотниченко, С.А. Заболеваемость ВИЧ-сочетанным туберкулезом в Приморском крае / С.А. Сотниченко, Г.А. Паращенко // Дальневосточный журнал инфекционной патологии. – 2007. - № 10 - С. 34-36.
  9. Сотниченко, С.А. Некоторые аспекты сочетанной инфекции: ВИЧ/туберкулез в Приморском крае / С.А. Сотниченко // Фундаментальные исследования. – 2007. - № 8. – С. 86-88.
  10. Сотниченко, С.А. Клинико-иммунологические особенности ВИЧ-сочетанного туберкулеза / С.А. Сотниченко // Аллергология и иммунология. – 2007. – Т. 8, № 1. - С.102.
  11. Сотниченко, С.А. Современные представления об иммунных механизмах патогенеза туберкулеза у ВИЧ-инфицированных / С.А. Сотниченко // Дальневосточный медицинский журнал. – 2007. - № 3 - С.115-118.
  12. Сотниченко, С.А. Состояние клеточного иммунитета и уровень провоспалительных цитокинов у больных с ВИЧ-сочетанным туберкулезом / С.А. Сотниченко, Е.В. Маркелова, Л.Ф. Скляр // Аллергология и иммунология. – 2007. – Т. 8,  № 3. - С. 248-249.
  13. Сотниченко, С.А. Современные аспекты ВИЧ-инфекции, ассоциированного с туберкулезом / С.А. Сотниченко, Е.В. Маркелова, Л.Ф. Скляр // Учебное пособие. – Владивосток. - 2008. - 90 с.
  14. Показатели иммунитета у пациентов с ВИЧ-инфекцией, ассоциированной с уберкулезом на разных стадиях заболевания / С.А. Сотниченко, Е.В. Маркелова, Л.Ф. Скляр и др. // Дальневосточный медицинский журнал. – 2008. - № 1. – С. 62-65.
  15. Сотниченко, С.А. Некоторые иммунологические аспекты у больных ВИЧ-инфекцией различных стадиях, сочетанный с туберкулезом / С.А. Сотниченко, Е.В. Маркелова, Л.Ф. Скляр // Иммунология. – 2008. – Т. 29, № 1. – С. 4-6.
  16. Сотниченко, С.А. Эпидемический процесс ВИЧ-инфекции и туберкулеза, сочетанного с ВИЧ, в Приморском крае / С.А. Сотниченко, Г.А. Паращенко, А.С. Никулина // Журнал микробиологии, эпидемиологии и иммунобиологии. – 2008. - № 3. – С.82-84.
  17. Сотниченко, С.А. Анализ эпидемиологической ситуации по ВИЧ-инфекции в Приморском крае и проблемы санитарно-эпидемиологического надзора / С.А. Сотниченко // Вестник Российской Военно-медицинской  академии, приложение, часть II. - 2008. - № 2(22) – С. 439-440.
  18. Сотниченко, С.А. Сочетание ВИЧ-инфекции и туберкулёза - серьёзная проблема здравоохранения. / С.А. Сотниченко // Вестник Российской Военно-медицинской  академии, приложение, часть II. - 2008. - № 2(22) – С. 448-449.
  19. Сотниченко, С.А. Нарушение цитокиновой регуляции при ВИЧ-ассоциированном туберкулёзе / С.А. Сотниченко, Е.В. Маркелова, Л.Ф. Скляр // Сборник «Международный Евро-Азиатский Конгресс по инфекционным болезням», 4-6 июня, г. Витебск. - 2008. - Т. №1. - С. 113.
  20. Особенности иммуногенеза у больных с ВИЧ-инфекцией, ассоциированной с туберкулезом / С.А. Сотниченко, Е.В. Маркелова, Л.Ф. Скляр и др. // Российский аллергологический журнал. – 2008. - № 1, приложение 1. – С. 281-283.
  21. Сотниченко, С.А. Летальность при ВИЧ-инфекции / С.А. Сотниченко, Л.Ф. Скляр // Дальневосточный журнал инфекционной патологии. – 2008. - № 12. – С.175-176.
  22. Сотниченко, С.А. Некоторые показатели иммунитета при ВИЧ-ассоциированном туберкулёзе / С.А. Сотниченко, Е.В. Маркелова, Л.Ф. Скляр // Сборник работ юбилейной конференции РМАПО, г. Москва, кафедра инфекционных болезней. – Москва. – 2008. - С. 88 – 90.
  23. Сотниченко, С.А. Характеристика эпидемического процесса ВИЧ-инфекции в Приморском крае / С.А. Сотниченко // Эпидемиология и инфекционные болезни. -2008. - № 6. - С.15 – 17.
  24. Характеристика уровня цитокинов TNF-, IL- 6,10 и их растворимых рецепторов Srp55TNF, Srp75TNF-, SrIL-6 у больных ВИЧ- инфекцией, ВИЧ-ассоциированным туберкулезом и туберкулезом легких / Е.В. Маркелова, С.А. Сотниченко, Л.Ф. Скляр и др. // Медицинская иммунология. – 2008. - Т. 10. - № 6. - С. 519 – 526.
  25. ВИЧ-инфекция / Л.Ф. Скляр, В.А. Иванис, А.Ф. Попов и др. // Учебное пособие. - Владивосток. – 2008. -  81 с.
  26. Цитокиновый профиль у больных с ВИЧ-инфекцией / С.А. Сотниченко, Е.В. Маркелова, Л.Ф. Скляр и др. // Российский иммунологический журнал. - 2008. – № 4, Т. 2 (11). - С. 185-186.
  27. Сотниченко, С.А. Особенности цитокиновой регуляции при ВИЧ-ассоциированном туберкулезе / С.А. Сотниченко, Е.В. Маркелова, А.Е. Сафронов // Российский иммунологический журнал. - 2008. –№ 4, Т. 2 (11). - С. 185.
  28. Сотниченко, С.А. Оппортунистические инфекции в зависимости от уровня CD4+-лимфоцитов у ВИЧ-инфицированных больных / С.А. Сотниченко, Е.В. Маркелова, Л.Ф. Скляр и др. // Российский иммунологический журнал. - 2008. - № 4, Т. 2 (11). - С.186.
  29. Структура летальных исходов у больных с ВИЧ-инфекцией на фоне АРВТ за 2007-2007 годы по материалам ГУЗ «ККЦ СПИД» г. Владивостока / С.А. Сотниченко, А.В. Кузьмина, Л.Ф. Скляр и др. // Материалы I Ежегодного Всероссийского Конгресса по инфекционным болезням (Москва, 30 марта-1 апреля 2009г.). – 2009. – Т. 7. - № 1 - С.109.
  30. Сотниченко, С.А. ВИЧ-ассоциированный туберкулез в Приморском крае: выявление, клиническое течение, иммунные механизмы патогенеза, летальность / С.А. Сотниченко, Е.В. Маркелова, Л.Ф. Скляр // Тихоокеанский медицинский журнал. – 2009. - № 3. - С.24-26.
  31. Дифференциально-диагностическое значение оценки уровня TNF, IL-6 и их растворимых рецепторов при ВИЧ-инфекции, туберкулезе, ВИЧ-инфекции в сочетании с туберкулезом / Е.В. Маркелова, С.А. Сотниченко, Л.Ф. Скляр,

  А.Е. Сафронов // Медицинская иммунология. - 2009. - № 4-5. - С. 393.

  1. Сотниченко, С.А. Влияние антиретровирусной терапии на продукцию цитокинов у больных с ВИЧ-инфекцией, ассоциированной с туберкулезом / С.А. Сотниченко, Л.Ф. Скляр, Е.В. Маркелова // Дальневосточный медицинский журнал. - 2009. - № 1. - С. 20 – 23.
  2. Сотниченко, С.А. ВИЧ-инфекция, сочетанная с туберкулезом, в Приморском крае: современные вопросы эпидемиологии, клиники, иммунопатогенеза, диагностики и лечения / С.А. Сотниченко, Е.В. Маркелова, Л.Ф. Скляр, А.А. Яковлев. - Владивосток: Дальнаука. - 2009. -  191 с.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АРВТ - антиретровирусная терапия

ВИЧ - вирус иммунодефицита человека

ВЛТБ - внелегочный туберкулез

ВОЗ - всемирная организация здравоохранения

ИП - ингибиторы протеазы

ИЛ - интерлейкины

ИФН - интерферон гамма

ФНО - фактор некроза опухолей альфа

МБТ - микобактерия туберкулеза

НИИОТ - ненуклеозидные ингибиторы обратной транскиптазы

НИОТ - нуклеозидные ингибиторы обратной транскиптазы

ПЦР - полимеразная цепная реакция

РНК - рибонуклеиновая кислота

РР - растворимые рецепторы

СПИД - синдром приобретенного иммунодефицита

ТБ - туберкулез

ФКТ - фиброзно-кавернозный туберкулез

AUC -Area Under Curve

ROC- Receiver Operator Characteristic

Сотниченко Светлана Анатольевна

Особенности иммунопатогенеза и иммунологические аспекты эффективности терапии при ВИЧ-сочетанном туберкулёзе

14.00.36 – аллергология и иммунология

Автореферат диссертации

на соискание учёной степени

доктора медицинских наук

  Подписано в печать 25.06.2009

Уч. изд. л.  1,5

  Формат 60х84/16

  Тираж 100 экз. Заказ № 229

Отпечатано в типографии ИПК МГУ им. адм. Г.И. Невельского

690059, г. Владивосток, ул. Верхнепортовая, 50а






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.