WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!


 

На правах рукописи

Красивина  Ирина  Геннадьевна

ОСОБЕННОСТИ  ГОНартрозА  У  БОЛЬНЫХ

ОЖИРЕНИЕМ  И  САХАРНЫМ  ДИАБЕТОМ

14.01.22 - ревматология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Ярославль – 2011

Диссертация выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Ярославская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный консультант

доктор медицинских наук, профессор

Носков Сергей Михайлович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор 

Алексеева Людмила Ивановна

доктор медицинских наук, профессор

Чичасова Наталия Владимировна

доктор медицинских наук, профессор

Марасаев Вячеслав Владимирович

Ведущая организация

Российский государственный медицинский университет им. Н.И.Пирогова

.

Защита состоится «____» ___________ 2011 г. в ______ на заседании диссертационного совета Д 208.119.01 при ГОУ ВПО «Ярославская государственная медицинская академия Росздрава» по адресу: 150000, г. Ярославль, ул. Революционная, 5.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Ярославская государственная медицинская академия Росздрава».

Автореферат разослан «____» ___________2011 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета  Чижов П.А.

Общая характеристика работы



Актуальность проблемы

Остеоартроз (ОА) представляет собой гетерогенную группу хронических прогрессирующих заболеваний синовиальных суставов с общностью биологических, морфологических, клинических признаков и единым исходом (Е.Л. Насонов, 2008; Л.И. Алексеева и соавт., 2009; D. Felson, 2008). Параллельное вовлечение в патологический процесс суставного хряща, синовиальной мембраны, субхондральной кости, капсулы, связок и параартикулярных мышц позволяет считать ОА органной патологией (В.А. Насонова, 2003; Л.И. Алексеева и соавт., 2008; Н.В. Чичасова и соавт., 2010; S.B. Abramson, M. Attur, 2009; R.D. Altman, 2010; J. Martel-Pelletier, J.P. Pelletier, 2010).

Остеоартроз относится к распространенным заболеваниям, среди жителей России частота его регистрации составляет 85% от всех болезней костно-мышечной системы (В.А. Насонова и соавт., 2009). Преимущественная распространенность ОА у лиц пожилого возраста определяет высокую степень полиморбидности (А.Л. Верткин с соавт., 2008; О.И. Мендель с соавт., 2009; В. А.Насонова, 2009;   А.В. Наумов с соавт., 2009; D. Ose  et al., 2009; K.Tamari, 2010; E.A.Wright et al., 2010).

Значимым фактором нарастания заболеваемости ОА является  пандемия неинфекционных метаболических заболеваний. Глобальные прогнозы на 2030 год прироста больных сахарным диабетом – в 2,3 раза (S. Wild  et al., 2004), ожирением – в 1,5 раза (T.Kelly  et al., 2008). Тенденция к увеличению продолжительности жизни закономерно повышает вероятность сочетания у одного пациента этих хронических медленно и длительное время латентно развивающихся заболеваний. Наиболее часто остеоартритический процесс поражает коленный сустав, особенно у женщин с ожирением (Е. А. Галушко с соавт., 2010; Л.Н. Денисов, В.А. Насонова, 2010;  S.L. Brennan  et al., 2010; C. Ding  et al., 2010; Y. Zhang, J.M. Jordan, 2010).

Ожирение традиционно рассматривается и как биомеханический фактор риска развития и прогрессирования гонартроза (В.А.Насонова, 2003; A.Powell et al., 2005; D.T.Felson et al., 2004), и как метаболический предиктор, повышающий риск манифестации ОА для таких локализаций, как коленный сустав и суставы кисти (M.Grotle et al., 2008; K. Masuko  et al., 2009). Имеются сведения о повышенном уровне накопления липидов и дисбалансе катаболических и анаболических процессов в костной ткани у больных ОА (Л.И.Алексеева, Е.М.Зайцева, 2009; M.S.Plumb, R.M.Aspden, 2004). Появляются данные о патогенетической роли гликированных продуктов метаболизма в развитии сахарного диабета, ОА и других заболеваний, сопряженных с ожирением (V.P.Reddy, A.Beyaz, 2006).

Данные о связи нарушений гликемического контроля с развитием первичного ОА противоречивы: от прямых указаний на хроническую гипергликемию как фактор повышенного риска повреждения соединительнотканных структур (G.Wilhelmi, 1993; T.W. Burner , A.K. Rosenthal, 2009) до исследований, отрицающих зависимость ОА от наличия сахарного диабета (J. Vencovsk, 2006).

С точки зрения метаболизма структурные компоненты сустава различаются по типу и характеру использования субстратов: мышечная ткань может использовать как глюкозу, так и свободные жирные кислоты, а суставной хрящ, связки, субхондральная кость обеспечиваются энергией только за счет глюкозы. Обеспечение суставного хряща глюкозой регулируется присутствием в нем 8 изоформ инсулинонезависимых белков-транспортеров семейства GLUT, а единственная инсулинозависимая изоформа GLUT4 экспрессируется в мышечной и жировой ткани (S.Richardson et al., 2003). В мышце преобладающим является аэробное окисление субстратов, а в соединительнотканных структурах доминирующий путь энергообеспечения - анаэробный гликолиз, запускающийся при активации GLUT1 и GLUT3 (A.Mobasheri. et al., 2005; S.Peansukmanee  et al., 2009). Метаболическая активность хондроцитов здорового суставного хряща зависит от внеклеточной концентрации глюкозы и нарушается в условиях остеоартритического повреждения (A.Mobasheri et al., 2010).

Многие вопросы патогенеза ОА остаются не выясненными. Неизвестно триггерное метаболическое нарушение, запускающее каскад деструктивных, воспалительных, репарационных и дистрофических реакций.

Несмотря на признание значимости метаболических нарушений в патогенезе остеоартроза, коррекции баланса нутриентов в питании пациентов с данным заболеванием отводится вторичная роль (A.Mobasheri  et al., 2002). Существуют предложения улучшить состояние суставов диетическими мероприятиями, направленными на уменьшение массы тела (K.L.Clark, 2007; S.Messier, 2010),  на обеспечение хряща глюкозой, гликозаминогликанами, аминокислотами и микроэлементами (R.Goggs et al., 2005).

Исследования естественного фактического питания больных ОА носят спорадический, а результаты - спорный характер (В.Н.Ходырев, А.Н. Мартинчик, 2010). Анализ пищевого статуса пациентов с метаболическим синдромом выявил превышение квоты жира и недостаток сложных углеводов, но наличие и выраженность сопряженного ОА не учитывались (А.А. Вискунова с соавт., 2010).

В лечении ОА широко используются препараты, содержащие глюкозамин и хондроитин  (Н.А. Шостак, 2007; Л.И. Алексеева, 2009; Чичасова Н.В., 2010; T.E.Towheed et al., 2005). Данные вещества являются компонентами естественного питания человека и в настоящее время включаются в нормы потребления пищевых веществ наряду с микроэлементами и витаминами (В.Н. Тутельян, 2008).

Представляется оправданным определение силы влияния отдельных метаболических нарушений и их сочетаний на тяжесть и выраженность остеоартритического повреждения коленных суставов.  Выявление потенциальной роли макронутриентного дисбаланса в формировании суставного синдрома и возможностей диетической коррекции для улучшения статуса и качества жизни больных ОА представляет не только медицинский, но и социально-экономический интерес, поскольку является малозатратным нефармакологическим методом лечения и профилактики. 

Цель исследования: изучить особенности клинического течения гонартроза  на фоне ожирения и сахарного диабета 2 типа,  выявить факторы неблагоприятного артрозогенного  воздействия  нарушений липидного и углеводного метаболизма и наметить пути их немедикаментозной коррекции. 

Задачи исследования

  1. Установить зависимость тяжести суставного синдрома при гонартрозе от градации индекса массы тела и экспрессии абдоминального типа отложения жира.
  2. Провести сравнение клинических, артросонографических и лабораторных проявлений гонартроза у лиц эугликемической группы и больных сахарным диабетом 2 типа.
  3. Определить степень влияния нарушений гликемического контроля и сенсомоторной нейропатии на клинические проявления гонартроза при  сопутствующем сахарном диабете 2 типа.
  4. Проанализировать особенности консервативной терапии гонартроза у больных с сопутствующим сахарным диабетом 2 типа.
  5. Выявить связь между клинической картиной поражения коленных суставов и особенностями питания, включая суточную калорийность и макронутриентный состав пищевых рационов, у больных остеоартрозом и метаболическим синдромом.
  6. Оценить влияние снижения массы тела с помощью диетической коррекции и физических нагрузок на выраженность суставного синдрома у больных гонартрозом и ожирением.
  7. Провести многофакторный анализ вклада метаболических нарушений в системную картину заболевания у больных остеоартрозом коленных суставов.
  8. Сформулировать концепцию значимости дисрегуляции липидного и углеводного метаболизма в формировании клинической картины манифестного гонартроза.

Научная новизна

Впервые проведен анализ клинических, лабораторных и ультразвуковых проявлений суставного синдрома при гонартрозе в зависимости от градации индекса массы тела и типа распределения жира у больных с ожирением, оценен артрозогенный и провоспалительный потенциал различных градаций индекса массы тела.

Установлено маскирующее клиническую симптоматику гонартроза влияние сахарного диабета 2 типа и доказана его связь с дегидратацией тканей сустава. Обнаружена нелинейная зависимость тяжести проявлений остеоартроза коленных суставов у больных с сопутствующим сахарным диабетом 2 типа от степени декомпенсации углеводного обмена в терцильном анализе гликированного гемоглобина. Определено уменьшение потребности в нестероидных противовоспалительных препаратах у больных остеоартрозом с ассоциированным сахарным диабетом 2 типа при лечении в режиме «по требованию».

Выявлены характерные для больных гонартрозом и метаболическим синдромом нарушения фактического питания, отличающиеся дисбалансом макронутриентов с преобладанием жиров и недостатком сложных углеводов.  Продемонстрирована возможность улучшения функциональных характеристик и уменьшения боли у больных остеоартрозом с избыточной массой тела или ожирением при краткосрочном немедикаментозном снижении массы тела за три месяца.

Впервые проведена комплексная оценка взаимосвязи системных метаболических и локальных остеоартритических признаков у больных первичным остеоартрозом коленных суставов и сформулирована концепция дисрегуляции липидного и углеводного метаболизма в формировании клинической картины манифестного гонартроза.

Практическая значимость

Доказана реализация артрозогенного потенциала избыточной массы тела и ожирения с особой значимостью абдоминального типа распределения жира преимущественно за счет провоспалительных механизмов, а хронической гипергликемии – путем дегидратации тканей сустава. 

Определено маскирующее влияние сахарного диабета 2 типа на клинические проявления первичного гонартроза, наиболее выраженное при субкомпенсации и умеренной декомпенсации гликемического контроля.

Выявлено усиление боли и ухудшение функции коленных суставов при наличии диабетической сенсомоторной полинейропатии у больных остеоартрозом с ассоциированным сахарным диабетом.

Обнаружено уменьшение потребности в НПВП у больных остеоартрозом в сочетании с сахарным диабетом 2 типа в стадии компенсации и субкомпенсации относительно лиц с изолированным гонартрозом.

Дана характеристика особенностей фактического домашнего питания больных остеоартрозом и метаболическим синдромом, заключающихся в умеренной гиперкалорийности в 70% случаев и выраженным макронутриентным дисбалансом с преобладанием жиров и недостатком сложных углеводов у подавляющего большинства пациентов.

Установлены преимущества в эффективности комплексных немедикаментозных реабилитационных мероприятий у больных гонартрозом при достижении редукции массы тела за три месяца на 5 – 10% от исходного значения.

Сформулирована концепция вклада метаболической дисрегуляции в манифестацию первичного гонартроза. 

Основные положения, выносимые на защиту

  1. Избыточная масса тела и ожирение способствуют усилению боли, ухудшению функции, снижению качества жизни у больных гонартрозом, линейно нарастающих до ИМТ 35 кг/м2. Наибольшая выраженность вторичного синовита, сопровождающаяся повышением концентрации СРБ, отмечается при 2 и 3 степени ожирения. Величина окружности талии, отражающая экспрессию абдоминального типа распределения жира, является предиктором вероятности более тяжелого суставного синдрома у больных ОА.
  2. Сахарный диабет 2 типа является фактором, маскирующим болевые характеристики и функциональные нарушения, но усугубляющим дегеренативно-дистрофический процесс в коленных суставах, подтверждаемый рентгенологически и артросонографически. Максимально выражена степень стертости клинических проявлений остеоартроза при субкомпенсированном углеводном обмене. Выраженная декомпенсация сопутствующего сахарного диабета 2 типа у больных ОА ассоциируется с более выраженной периферической сенсомоторной нейропатией и приводит к усилению боли, скованности и функциональных нарушений.
  3. Питание больных ОА и метаболическим синдромом отличается умеренной гиперкалорийностью, избыточным потреблением жиров, белков, моно-дисахаридов и снижением доли общих углеводов. Избыточное количество жиров в суточном рационе больных гонартрозом ассоциируется с усилением боли, а увеличение квоты общих углеводов сопряжено с улучшением функции коленных суставов.
  4. Снижение массы тела за три месяца комплексной немедикаментозной реабилитации больных ОА с избыточной массой тела или ожирением,  достигаемое при уменьшении суточной калорийности пищевых рационов, оптимизации макронутриентного баланса и активизации физической активности, обладает терапевтическим симптоматическим потенциалом.

Апробация материалов исследования

Основные положения диссертации доложены на II (Тула, 1997), IV (Казань, 2005) и V (Москва, 2009) съездах ревматологов России, на 18 научно-практической конференции «Совершенствование преемственности как важное условие повышения качества и эффективности лечебно-диагностической работы медицинских учреждений здравоохранения г. Ярославля» (Ярославль, 2001), на Всероссийской научно-практической конференции “Клиническая эндокринология – достижения и перспективы” (Санкт-Петербург, 2003), на Межрегиональной  научно-практической конференции «Что мешает жить пожилому человеку?» (Ярославль, 2003), на I Национальном конгрессе терапевтов (Москва, 2006), на V Всероссийском конгрессе эндокринологов (Москва, 2006), на научно-практической конференции "Современные медицинские технологии в муниципальном здравоохранении" (Ярославль, 2007), на III Всероссийской конференции «Социальные аспекты ревматических заболеваний» (Смоленск, 2007), на XIV Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2007),  на IV и V Национальных конгрессах терапевтов (Москва, 2009, 2010), на Ярославском городском обществе эндокринологов (Ярославль, 2010), на  XV международной конференции «Пожилой больной. Качество жизни» (Москва, 2010). 

Реализация результатов работы

Основные положения диссертации внедрены в практику работы ревматологического отделения МКУЗ Медсанчасть ЯЗДА, терапевтического и поликлинического отделений МУЗ «Клиническая больница № 9» г. Ярославля, ревматологического отделения НУЗ «Дорожная клиническая больница на станции Ярославль ОАО «РЖД», используются при обучении студентов и врачей на кафедрах терапии ФПДО, госпитальной терапии, факультетской терапии Ярославской государственной медицинской академии. По теме диссертации опубликовано 53 научные работы, из которых 15 из списка ведущих рецензируемых журналов, определенных ВАК Минобрнауки России. Авторские права защищены 4 патентами на изобретение.

Вклад автора в проведенное исследование

Автором непосредственно осуществлялись отбор и ведение пациентов, принимавших участие в исследовании. Выполнено ультразвуковое исследование коленных суставов совместно с врачом функциональной диагностики. Разработан способ оценки работоспособности параартикулярных мышц коленного сустава (Патент РФ на изобретение № 2289296) и реализовано его практическое использование при обследовании пациентов. Проведена оценка фактических рационов питания больных гонартрозом с вычислением суточной калорийности и макронутриентного состава.  Автором проведена обработка полученного материала, систематизация и статистический анализ данных.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 259 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, шести глав собственных наблюдений, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 377 источников, из них 78 отечественных и 299 иностранных работ. Диссертация иллюстрирована 60 рисунками и 77 таблицами.

Работа выполнена на кафедре госпитальной терапии (зав. кафедрой профессор доктор медицинских наук С.М. Носков) в ГОУ ВПО «Ярославская государственная медицинская академия Росздрава» (ректор – профессор А.В.Павлов), клиническая часть работы проводилась на базе ревматологического отделения МКУЗ МСЧ ЯЗДА (главный врач к.м.н. Е.В.Белоруков) и поликлиники № 1 (зав. поликлиникой А.В. Бровкин) МУЗ «Клиническая больница № 9» г. Ярославля (главный врач д.м.н. профессор М.И.Майоров).

Основное содержание работы

Материалы и методы исследования

В исследование включено 386 женщин с остеоартрозом коленных суставов в возрасте от 41 до 79 лет (61,3+7,8 года).

Диагноз гонартроза устанавливался в соответствии с критериями American Rheumatism Association (1986). При определении рентгенологической стадии заболевания использовали классификацию по J. H. Kellgren и J. S. Lawrense (1958).

Клиническая характеристика больных

Клиническая характеристика больных ОА, принявших участие в исследовании, отражена в таблице 1.

Таблица 1

КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ОБСЛЕДОВАННЫХ БОЛЬНЫХ

ПАРАМЕТР

КОЛИЧЕСТВО

%

Пол

женщины

386

100

Возраст

60,8+7,8 лет

40 – 49 лет

22

5,7

50 – 59 лет

133

34,4

60 – 69 лет

169

43,8

70 – 79 лет

62

16,1

Рентгенологическая стадия ОА

(Kellgren- Lawrense)

1

51

13,2

2

209

54,1

3

126

32,7

4

0

0

Индекс массы тела

31,9+5,6 кг/м2

Нормальная

36

9,3

Избыточная

114

29,5

Ожирение 1 степени

125

32,4

Ожирение 2 степени

71

18,4

Ожирение 3 степени

40

10,4

Артериальная гипертензия

317

82,1

Сахарный диабет 2 типа

162

42,0

Ишемическая болезнь сердца

80

20,7

Заболевания щитовидной железы

75

19,4

Варикозная болезнь вен ног

58

15,0

Заболевания ЖКТ

59

15,3

Степень нарушения массы тела оценивалась по индексу массы тела (ИМТ). Нормальная масса тела (ИМТ=18,5–24,9 кг/м2) была выявлена у 36 человек (10%), избыточная масса тела (ИМТ=25–29,9 кг/м2) обнаружена у 114 человек (29,5%), ожирение I степени (ИМТ=30–34,9 кг/м2) у 125 человек (32,4%), ожирение II степени (ИМТ=35–39,9 кг/м2) у 71 человек (18,4%), ожирение III степени (ИМТ 40 кг/м2) у 40 человек (10,4%).

Больные с сопутствующим сахарным диабетом 2 типа составляли 42%. Подавляющее большинство участниц исследования (82%) страдало артериальной гипертензией различной степени и получало соответствующую гипотензивную терапию.

Методы исследования

Клинический осмотр пациентов проводился по общепринятым подходам и включал:

        1. Сбор анамнеза: давность заболевания, течение заболевания, лечение основного заболевания, наличие и лечение сопутствующей патологии.
        2. Объективное обследование: антропометрические данные: определение ИМТ, величины окружности талии (ОТ), коэффициента талия/бедра (КТБ).
        3. Объективное исследование коленных суставов:

3.1 Пальпаторные болевые характеристики, ранжированные в баллах от 0 (отсутствие болезненности при пальпации) до 3 (1 – незначительная, 2 – умеренная, 3 - резко выраженная болезненность при пальпации) в следующих точках: проекция суставной щели, верхний и нижний медиальные энтезы, верхний и нижний латеральные энтезы, бугристость большеберцовой кости (pes anserinum), глубокая инфрапателлярная сумка.

3.2 Определение продолжительности утренней скованности со слов пациента (в минутах).

4.        Функциональное обследование коленных суставов:

4.1 Определение амплитуды активных безболезненных движений в коленных суставах (в градусах);

4.2 Динамическая гравиметрическая проба (ДГП) с целью оценки работоспособности мышц бедра (патент РФ № 2289296).

5.        Метод анкетирования: определение выраженности боли по визуально-аналоговой шкале (ВАШ), степени функциональной недостаточности суставов с помощью анкеты FAS-9 (патент РФ № 2286124), альгофункционального  индекса Lequesne  (АФИ_L), шкал индекса WOMAC, оценка качества жизни по одноименной шкале опросника KOOS, анализ пищевого рациона (суточная калорийность и макронутриентный состав).

6.         Инструментальные методы исследования коленных суставов:

               6.1 Рентгенография кистей и коленных суставов;

               6.2 Ультразвуковое исследование коленных суставов на ультрасонографе «Nemio Toshiba XG» с линейным датчиком 7,5 Мгц. Оценивали количественно (в мм) толщину синовиальной оболочки (СО), высоту суставного хряща (СХ), полуколичественно (в баллах) выраженность синовиальной экссудации (СЖ) и остеофитоза (ОФ), регистрировали наличие кист Бейкера. 

7. Лабораторные методы включали определение уровня глюкозы глюкозооксидазным методом Триндера, концентрации С-реактивного белка (СРБ) в высокочувствительном иммунотурбидиметрическом тесте с мультикалибратором, общего холестерина и триглицеридов ферментативным методом Триндера, мочевой кислоты в плазме венозной крови уриказным методом, гликозилированного гемоглобина HbA1c в цельной капиллярной крови реакцией «сэндвичевого типа» на аппарате «Nycocard Reader II», анализ синовиальной жидкости с оценкой содержания глюкозы, общего белка и СРБ.





Для структуризации параметров, оцениваемых при клиническом и функциональном обследовании пациента с гонартрозом, выделяли четыре профиля показателей (БОЛЬ, ДИСФУНКЦИЯ, СКОВАННОСТЬ, КАЧЕСТВО ЖИЗНИ), представленных в долях единицы от наихудшего значения. Сумма приведенных к единице параметров в каждом профиле формировала соответствующие рейтинги: боли (Рейт_Б; 0 - 5 баллов), дисфункции (Рейт_ДФ; 0 - 5 баллов), скованности (Рейт_Ск; 0 - 1 балл), снижения качества жизни (Рейт_сКЖ; 0 - 1 балл). Сумма рейтингов максимально могла составить 12 баллов. В качестве интегрирующего все профили параметра вычисляли рейтинг больного ОА (Рейт_ОА), вычисляемый в процентах от максимального.

Статистическая обработка результатов исследования проводилась на PC Pentium IY при помощи программного обеспечения, включающего электронные таблицы Excel 7.00, пакеты статистических программ Primer of Biostatistics (Version 4.03, Copyright 1998, McGraw Hill) и Statistica (Version 7.0, Copyright 2005, Stat Soft, Inc). Вычисляли средние значения и стандартные отклонения средних при нормальном распределении признаков; медианы и межквартильные интервалы при распрелениях, отличающихся от нормальных). Оценка межгрупповых различий проводилась с использованием параметрических (дисперсионный анализ, t-критерий Стьюдента с поправкой Бонферрони, ANOVA) и непараметрических (критерии Манна-Уитни, Крускела-Уоллиса, Уилкоксона, медианный тест) методов. Сопряженность  качественных и полуколичественных показателей оценивали по  критерию 2. Взаимосвязи изучаемых признаков изучали с помощью ранговой корреляции Спирмена, множественного регрессионного анализа, логистической регрессии, факторного анализа. За уровень статистической значимости принималось значение p < 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Особенности проявлений гонартроза при различных градациях ИМТ

Проведено сравнение изучаемых параметров в группах нормальной массы тела (Норм_МТ), избыточной массы тела (Изб_МТ), ожирения 1 (ОЖ1), 2 (ОЖ2) и 3 (ОЖ2) степени. Количество больных в группах представлено в таблице 1.

Встречаемость рентгенологических стадий ОА  у больных с различными градациями ИМТ изображена на рисунке 1.

Первая рентгенологическая стадия имела место почти у половины (44,4%) больных Норм_МТ, реже обнаруживалась при Изб_МТ в 2,6 раза (16,8%), при ОЖ1 в 3,7 раза (12%), при ОЖ2 в 31,7 раза (1,4%) и не встречалась при ОЖ2. Значительно выраженные рентгенологические признаки ОА (Kellgren-Lawrense III) выявлялись у 11,1% женщин с нормальной массой тела, далее их частота возрастала: при избыточной массе тела в 1,9 раза (21,2%), при ожирении 1 степени в 2,7 раза (30,4%), при ожирении второй степени в 4,6 раза (50,7%), при ожирении третьей степени в 5,6 раза (62,5%) по сравнению с нормальной массой тела (2  =73,1; р= 0,0001).

Рисунок 1. Встречаемость рентгенологических стадий гонартроза  у больных с различными градациями индекса массы тела

Интенсивность боли по ВАШ во время ночного отдыха и комплексная оценка боли по шкале WOMAC_боль у больных ОА с Норм_МТ статистически значимо была меньше, чем при всех других градациях ИМТ, а выраженность боли по ВАШ при дневных нагрузках и при пальпации преиартикулярных структур у данной подгруппы пациенток значимо ниже была лишь по сравнению с женщинами с ожирением 2 и 3 степени. Функция коленных суставов была в меньшей степени ограничена у женщин с нормальной массой тела по сравнению с больными всех других градаций ИМТ по таким параметрам, как АФИ_L, WOMAC_активность, FAS_ноги, амплитуда подвижности коленных суставов. Работоспособность параартикулярных мышц колена больных ОА снижалась в группах ОЖ2 и ОЖ3 относительно Норм_МТ и Изб_МТ на 48,5% (0,009), а ОЖ1 на 44% (0,01).

В таблице 2 представлены обобщающие клинико-функциональные рейтинги больных ОА в зависимости от градации ИМТ.

У больных Норм_МТ относительно Изб_МТ, ОЖ1, ОЖ2 и ОЖ3 были ниже:  Рейт_Б на 33,3%, 38,9%, 44,4%, 55,6% (F=7,5; р<0,0001), Рейт_ДФ на 26,7%, 40,0%, 40,0%, 46,7% (F=9,8; р<0,0001) соответственно. Больные Изб_МТ отличались от ОЖ3 меньшими Рейт_Б на 16,7% и Рейт_ДФ на 15,8%. В группе Норм_МТ был меньше на 20% Рейт_Ск  относительно всех градаций ИМТ (F=4,2; р=0,0025). Пациентки ОЖ3 отмечали ухудшение КЖ на 75%, 40,0% и 16,7% относительно Норм_МТ, Изб_МТ и ОЖ1-ОЖ2 соответственно (F=8,5; р<0,0001). У больных Норм_МТ Рейт_ОА был благоприятнее на 28,8%, 36,8%, 39,0% и 49,0% относительно Изб_МТ, ОЖ1, ОЖ2 и ОЖ3 соответственно (F=9.6;p<0,0001).

Таблица 2

КЛИНИКО-ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ РЕЙТИНГИ БОЛЬНЫХ ОА В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ГРАДАЦИИ ИМТ

параметр

1-Норм_МТ

2-Изб_МТ

3-ОЖ1

4-ОЖ2

5-ОЖ3

Рейт_Б (балл)

1,8+0,7

2,4+0,9*

2,5+0,8*

2,6+0,8*

2,8+0,8*!

Рейт_ДФ (балл)

1,5+0,5

1,9+0,6*

2,1+0,5*

2,1+0,5*

2,2+0,6*!

Рейт_Ск (балл)

0,5+0,2

0,6+0,2*

0,6+0,2*

0,6+0,2*

0,6+0,2*

Рейт_сКЖ (балл)

0,4+0,2

0,5+0,2*

0,6+0,2*

0,6+0,2*

0,7+0,2*!#&

Рейт_ОА (%)

35,1+11,6

45,2+15,2*

48,0+12,8*

48,8+12,6*

52,3+12,4*!

P<0,05: относительно 1 - *; 2 - !; 3 - #; 4 - &

Значения артросонографических характеристик больных ОА в зависимости от градации ИМТ отражены на рисунке 2. Ультразвуковое исследование к/с выявило значимые различия толщины СО, выраженности ОФ, количества СЖ, толщины СХ в латеральном отделе тибиофеморального сочленения у больных Норм_МТ относительно других градаций ИМТ.

  Группа Изб_МТ по толщине СО и высоте СХ латерального надмыщелка бедра отличалась только от Норм_МТ (+45,4% и -12,1% соответственно), но не имела различий с больными ожирением, а по выраженности ОФ и количеству СЖ занимала промежуточную позицию между лицами с нормальной массой и ожирением. Снижение высоты СХ в медиальном отделе тибиофеморального сочленения не зависело от градации ИМТ. Группа Норм_МТ отличалась от остальных отсутствием кист Бейкера, которые определялись в группах Изб_МТ (28,6%), ОЖ1 (41,5%), ОЖ2 (29,6%) и ОЖ3 (39,3%) больных (2=15,2; р=0,004).

Рисунок 2. Артросонографические характеристики больных гонартрозом  в зависимости от градации индекса массы тела

(*p<0,05 относительно Норм_МТ)

Сопряженность ожирения и системного маловыраженного воспаления подтверждена выявлением при 2 и 3 степени ожирения повышенной концентрации СРБ, большей соответственно на 51,1% (p<0,05) и 69,8% (p<0,05) относительно больных Норм_МТ, на 30,2% (p<0,05) и 46,3% (p<0,05) по сравнению с пациентками Изб_МТ. Более того, у больных с 3 степенью ожирения концентрация СРБ была на 28,0% больше относительно ОЖ1.

Рисунок 3.  Болезненность суставной щели, боль по шкале WOMAC и концентрация СРБ у больных ОА при разных градациях избытка массы тела (% по отношению к группе Норм_МТ; * - p<0,05 относительно Норм_МТ)

Взаимосвязи величины окружности талии и проявлений гонартроза

Для выявления абдоминального ожирения в качестве скринингового параметра метаболического синдрома (МС) Международная Федерация Диабета (2005) и Всероссийское научное общество кардиологов (2009) рекомендуют измерение ОТ. Величина ОТ>80 см для женщин европеоидной группы рассматривается в качестве главного критерия МС. В обследованном контингенте женщин с ОТ < 80 см было 25 человек (6,5%), то есть даже меньше, чем больных Норм_МТ (36 человек, 9,3%). С целью оценки влияния абсолютного значения ОТ на проявления ОА обследованные женщины были распределены в группы, сформированные по терцильным значениям ОТ.

В таблице 4 представлены клинико-функциональные рейтинги больных ОА в зависимости от величины ОТ. Группа верхнего терциля ОТ (ВТ_ОТ; n=129) характеризовалась большим на 22,7% Рейт_Б (F=13,9; р<0,0001) и на 20% Рейт_Ск (F=6,6; р=0,0016) относительно нижнего терциля ОТ (НТ_ОТ; n=129) и не отличалась по данным параметрам от среднего терциля ОТ (СТ_ОТ; n=128). У больных ВТ_ОТ был выше на 22,2% и 10% Рейт_ДФ (F=17,1;р<0,0001), на 50% и 20% Рейт_сКЖ (F=13,9; р<0,0001), на 23,2% и 7,4% Рейт_ОА  (F=17,0; р<0,0001) относительно НТ_ОТ и СТ_ОТ соответственно.

Таблица 3

КЛИНИКО-ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ РЕЙТИНГИ БОЛЬНЫХ ОА

В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ВЕЛИЧИНЫ ОКРУЖНОСТИ ТАЛИИ

параметр

1 - НТ_ОТ(n=129)

2 - СТ_ОТ (n=128)

3 - ВТ_ОТ (n=129)

ОТ (см)

86 (82 – 90)

101 (98 – 105)

117 (112 – 121)

Рейт_Б (балл)

2,2+0,8

2,5+0,9*

2,7+0,8 *

Рейт_ДФ (балл)

1,8+0,6

2,0+0,5*

2,2+0,5 * !

Рейт_Ск (балл)

0,5+0,2

0,6+0,2*

0,6+0,2 *

Рейт_сКЖ (балл)

0,4+0,2

0,5+0,2*

0,6+0,2 * !

Рейт_ОА (%)

41,3+13,6

47,4+13,9*

50,9+12,7 * !

P<0,05: относительно 1 - *; 2 - !

На рисунке 4 изображены взаимосвязи величины ОТ с параметрами суставного синдрома в подгруппах с разными градациями ИМТ (подгруппы ОЖ1, ОЖ2 и ОЖ3 объединены в группу больных с ожирением ОЖ(+)). Анализ взаимосвязей между антропометрическими проявлениями ожирения и клинико-функциональными характеристиками больных ОА выявил наибольшее количество слабых корреляций величины ОТ с выраженностью боли и нарушения функции в подгруппе 236 женщин с разной степенью ожирения.

Рисунок 4. Взаимосвязи величины окружности талии с параметрами суставного синдрома в подгруппах с разными градациями ИМТ

Логистический регрессионный анализ силы влияния антропометрических параметров на тяжесть суставного синдрома

Сравнение силы влияния антропометрических характеристик на тяжесть суставного синдрома проведено методом логистической регрессии. В качестве зависимой дихотомической переменной создан параметр «Тяжесть Рейт_ОА», который расценивали как нетяжелый при его значениях менее 47% и как тяжелый – более 47% (данное значение соответствовало медиане значений Рейт_ОА в обследованной выборке больных). Результаты логистической регрессии представлены в таблице 4. Статистическая сила полученной  модели: 2 = 26,5; р=0,00001.

Обнаружено более сильное влияние величины ОТ на тяжесть Рейт_ОА. Отношение шансов на единицу измерения позволяет прогнозировать при увеличении ОТ на 1 см повышение на 4% вероятности тяжелого Рейт_ОА, а прирост ОТ на 5 см будет предиктором 22%-ной вероятности утяжеления суставного синдрома. 

Таблица 4

СИЛА ВЛИЯНИЯ АНТРОПОМЕТРИЧЕСКИХ ПАРАМЕТРОВ НА ТЯЖЕСТЬ СУСТАВНОГО СИНДРОМА БОЛЬНЫХ ОА

параметр

ИМТ

ОТ

КТБ

ОШ на единицу измерения

(95% - ДИ)

1,01

(0,95 – 1,07)

1,04

(1,01 – 1,07)

0,09

(0,001 – 8,08)

ОШ ранговое

(95% - ДИ)

1,47

(0,19 – 11,1)

22,2

(2,22 – 222,3)

0,39

(0,06 – 2,32)

р

0,709

0,008

0,296

Таким образом, анализ проявлений ОА у больных с нарушениями липидного обмена, клинически манифестирующими как различная степень избытка массы тела, выявил скачкообразное ухудшение параметров боли, дисфункции, скованности, качества жизни при переходе от нормальной массы тела к избыточной с более плавным приростом боли, дисфункции, ухудшения качества жизни, но не скованности. Ожирение 3 степени характеризовалось  значимым (р=0,008) снижением работоспособности параартикулярных мышц коленных суставов относительно более низких градаций ИМТ. Артрозогенный потенциал ожирения проявлялся в  увеличении частоты III рентгенологической стадии (2=73,1; р<0,0001), выявлением при артросонографии более грубого остеофитоза и более выраженного истончения суставного хряща с усилением градации ИМТ. Провоспалительная роль ожирения отмечалась при 2 и 3 степени  ожирении, при которых зафиксировано увеличение концентрации СРБ и количества синовиальной жидкости в полости коленных суставов по сравнению с более низкими градациями ИМТ. Особо неблагоприятным фактором риска тяжелой степени клинико-функциональной манифестации ОА является наличие абдоминального типа распределения жира и его количества, косвенно определяемого по величине окружности талии.

Влияние сопутствующего сахарного диабета 2 типа на проявления гонартроза

В изучаемой выборке больных ОА у 42% участниц имел место сопутствующий СД2.  Сопоставлены  клинические, артросонографические и лабораторные параметры в группах ОА и ОА+СД2. Группы не различались по возрасту, ИМТ, окружности талии, наличию узелковой формы ОА и давности суставного синдрома. В обеих группах преобладали больные с избыточной массой тела и первой степенью ожирения (65% и 57%), лица с нормальной массой тела составляли 8,5% и 10,5% .

Частота выявления рентгенологических стадий гонартроза различалась между группами: первая рентгенологическая стадия встречалась у больных ОА в 2,6 раза чаще (18% против 7%), в то время как третья рентгенологическая стадия в два раза чаще (46% против 23%) встречалась у пациентов ОА+СД2 (2=25,5;р=0,001).

В таблице 5 представлены обобщающие клинико-функциональные рейтинги больных ОА в зависимости от наличия СД2. У больных ОА+СД2 отмечались более низкие показатели: Рейт_Б на 22,2% (<0,00001), Рейт_ДФ на 22,7% (<0,00001), Рейт_Ск на 28,6%  (<0,00001), Рейт_сКЖ на 16,7% (<0,00001), Рейт_ОА на 22,9% были меньше, чем в группе ОА.

Таблица 5

КЛИНИКО-ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ РЕЙТИНГИ БОЛЬНЫХ ОА

В ЗАВИСИМОСТИ ОТ НАЛИЧИЯ СД 2 ТИПА

параметр

ОА

N=224

ОА+СД2

N=162

t-value (p);

% ОА+СД2 к ОА

Рейт_Б (балл)

2,7+0,8

2,1+0,8

7,8 (<0,00001); -22,2

Рейт_ДФ (балл)

2,2+0,5

1,7+0,5

9,5 (<0,00001); -22,7

Рейт_Ск (балл)

0,7+0,2

0,5+0,2

7,7 (<0,00001); -28,6

Рейт_сКЖ (балл)

0,6+0,2

0,5+0,2

5,3 (<0,00001); -16,7

Рейт_ОА (%)

51,5+12,3

39,7+13,2

9,0 (<0,00001); -22,9

Проведено сравнение картины ультразвуковой визуализации коленных суставов в группах ОА и ОА+СД2. В таблице 6 представлены основные артросонографические характеристики больных ОА в  зависимости от наличия сопутствующего СД2.

Таблица 6

АРТРОСОНОГРАФИЧЕСКИЕ ХАРАКТЕРИСТИКИ  БОЛЬНЫХ ОА В ЗАВИСИМОСТИ ОТ НАЛИЧИЯ СОПУТСТВУЮЩЕГО СД2

параметр

ОА

ОА+СД2

t-value (p)

% ОА+СД2 к ОА

ОФ_лат (балл)

1,65+0,79

2,27+0,69

6,1 (0,0001); 27,3

ОФ_мед (балл)

1,89+0,79

2,20+0,81

3,0 (0,003); 14,1

СО (мм)

3,13+1,11

2,25+0,81

6,6 (0,0001): -39,1

СХ_лат (мм)

1,61+0,46

1,23+0,44

6,3 (0,0001); -30,9

СХ_мед (мм)

1,32+0,42

1,19+0,43

2,3 (0,023); -10,9

СЖ (балл)

2,34+0,96

1,46+0,96

6,9 (0,0001); -60,3

Наличие КБ

36%

23%

Объем КБ (см3)

4,99+5,88

1,15+6,03

0,94 (0,345)

У больных ОА+СД2 определялся более выраженный ОФ: в 1,4 раза (t=6,1; p=0,0001) с латеральной и в 1,2 раза (t=3,0; p=0,003), с медиальной стороны тибио-феморального сочленения, снижение высоты СХ на 30,9% над латеральным (t=6,3; p=0,0001)  и на 10,9% (t=2,3; p=0,023) над медиальным мыщелком большеберцовой кости, а также была на 39,1% меньше (t=6,9; p=0,0001)  толщина СО и в 1,6 раза менее выражена (t=6,1; p=0,0001) экссудация в полости коленных суставов. Среди пациентов ОА+СД2 преобладали лица с физиологическим (0 баллов) и минимальным (1 балл)  объемом синовиальной жидкости, а в группе ОА – лица с выраженной (3-4 балла) экссудацией (2=40,7; р<0,00001).

Таким образом, при ультразвуковом исследовании коленных суставов у больных группы ОА+СД2 отмечались более выраженные дегенеративно-дистрофические изменения, проявляющие истончением суставного хряща и более грубым остеофитозом, с преобладанием поражения латерального отдела тибио-феморального сочленения, но при этом меньшей пролиферацией синовиальной оболочки и меньшим количеством синовиальной жидкости в полости коленых суставов.

Анализ синовиальной жидкости у больных ОА и ОА+СД2

У больных с выраженным синовитом (53 образца от больных ОА и 22 образца от больных ОА+СД2) проведен анализ синовиальной жидкости, который выявил значимое отличие у пациентов с СД2 по уровню глюкозы (+46,6%, р<0,005). Учитывая, что глюкоза является единственным энергетическим субстратом для СХ, можно предполагать благоприятное значение данного явления для снижения реактивного воспаления в суставе у больных СД2. С такой точкой зрения согласуются и более низкие показатели боли, и менее выраженная синовиальная экссудация и пролиферация. Однако, значимо более выраженные дегенеративные изменения в виде истончения СХ и более грубого ОФ у больных СД2 требуют дальнейшего метаболического анализа. Вероятно, умеренная гипергликемия, закономерно повышая уровень глюкозы в СЖ, являясь энергетическим субстратом для хондроцитов, обеспечивает снижение патологической синовиальной экссудации до некоторого порогового уровня. Однако, как и в любой другой инсулинонезависимой ткани, резко выраженная декомпенсация СД (среднесуточная гликемия более 15 ммоль/л, НвА1с более 10%) приводит к формированию феномена глюкозотоксичности. Логично предположить, что для соединительной ткани, также как и для нервной, токсическое воздействие резко повышенной концентрации глюкозы выражается в угнетении репаративных процессов и превалировании катаболических изменений.

Влияние уровня компенсации углеводного обмена на проявления гонартроза у больных с сопутствующим сахарным диабетом 2 типа

Анализ суставного синдрома у больных ОА с сопутствующим СД2 в зависимости от уровня контроля гликемии проведен в группах, сформированных по терцилям гликированного гемоглобина (НвА1с).  Нижний терциль (НТНвА1с;n=54) характеризовался уровнем НвА1с 6,59+0,66%, средний терциль (СТНвА1с; n=54)  - 8,27+0,45%, что на 25,5% больше (0,0001) нижнего, а верхний терциль(ВТНвА1с; n=54) -10,66+1,21%, что на 61,8% (0,0001) и 28,9% (0,0001) больше нижнего и среднего терцилей соответственно. Подгруппы не различались по возрасту, ИМТ, КТБ, длительности суставного синдрома, долям разных рентгенологических стадий ОА, наличию узелковой формы полиостеоартроза. Отмечалось увеличение числа больных с наличием диабетической сенсомоторной периферической нейропатии на 11,1% от НТНвА1с к СТНвА1с и на столько же от СТНвА1с к ВТНвА1с (2=8,2; р=0,016). Выраженность нарушений периферической чувствительности превалировала в ВТНвА1с на 47,8% (p<0.05) и 31,9% (p<0.05) относительно НТНвА1с и СТНвА1с.

В таблице 7 представлены клинико-функциональные рейтинги больных ОА+СД2 в зависимости от компенсации углеводного обмена.

Больные ОА+СД2 с компенсированным СД2 (нижний терциль) отличались большим на 17,4% (<0,05) Рейт_Б, на 16,7% (<0,05) Рейт_сКЖ и на 20,7 (<0,05) Рейт_ОА от больных с умеренной декомпенсацией СД2 (средний терциль). Пациенты с выраженной декомпенсацией СД2 (верхний терциль) характеризовались тенденцией к усилению боли и скованности, ухудшению функции и качества жизни, поэтому не имели различий с больными НТНвА1с , а по Рейт_КЖ на 20,0% (<0,05) и по Рейт_ОА на 7,5% (<0,05) отличались от СТНвА1с .

Таблица 7

КЛИНИКО-ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ РЕЙТИНГИ БОЛЬНЫХ ОА+СД2

В ЗАВИСИМОСТИ ОТ КОМПЕНСАЦИИ УГЛЕВОДНОГО ОБМЕНА

Параметр

1 – НТ (n=54)

2 – СТ (n=54)

3 – ВТ (n=54)

Рейт_Б (балл) F=4,5(0,013)

2,3+0,7

1,9+0,7*

2,1+0,9

Рейт_ДФ (балл) F=2,1(0,12)

1,8+0,5

1,6+0,4

1,8+0,6

Рейт_Ск (балл) F=2,6(0,077)

0,6+0,2

0,5+0,2

0,6+0,2

Рейт_сКЖ (балл) F=9,7 (0,008)

0,6+0,2

0,5+0,2*

0,6+0,2#

Рейт_ОА (%) F=8,5 (0,01)

46,8+13,2

37,1+12,9*

39,9+12,7#

P<0,05: относительно 1 - *; 2 - #

По большинству изучаемых параметров отмечалось нелинейное распределение значений в зависимости от уровня гликированного гемоглобина.

На рисунке 5 изображено распределение интенсивности боли по ВАШ и суммарного индекса WOMAC у больных ОА с сопутствующим СД 2 типа в зависимости от степени гликемического контроля (по уровню гликированного гемоглобина).

Рисунок 5. Влияние степени гликемического контроля  на оценку боли по ВАШ и суммарный индекс WOMAC у больных ОА с СД 2 типа

Математический анализ позволил описать  зависимость суммарного индекса WOMAC у больных ОА от степени нарушения гликемического контроля (по НвА1с). Эта зависимость носила характер, подчиняющийся параболической функции:  WOMAC=135 16,5* НвА1с + 0,9* (НвА1с)2

Итак, относительно более благоприятный артрологический профиль имел место у женщин подгруппы СТНвА1с по сравнению с НТНвА1с и ВТНвА1с. Вероятно, в большей степени на такой характер распределения признаков оказывала  влияние диабетическая сенсомоторная нейропатия, частота и выраженность которой нарастали с увеличением степени декомпенсации СД2.

Влияние диабетической нейропатии на проявления гонартроза у больных с сопутствующим сахарным диабетом 2 типа

Проведен анализ проявлений суставного синдрома у больных ОА при сопутствующем СД2 в зависимости от наличия диабетической сенсомоторной периферической нейропатии (ДНП).  Диагностика нейропатии основывалась на определении тактильной, болевой, температурной чувствительности и оценке ахиллова рефлекса. Степень выраженности ДНП вычислялась в баллах нейропатического счета. Периферическая сенсомоторная дистальная симметричная нейропатия была выявлена у 129 (79,6%) больных ОА с сопутствующим СД2. При наличии ДНП имело место усиление периартрикулярной болезненности на 33% (р=0,039) и снижение работоспособности параартикулярных мышц колена на 34% (р=0,007).

Анализ использования различных методов консервативной терапии ОА в зависимости от наличия сахарного диабета 2 типа

Проведен анализ частоты систематического использования НПВП, пероральных медленно действующих симптом-модифицирующих препаратов (хондроитин и/или глюкозамин), алфлутопа и внутрисуставного введения глюкокортикостероидов в группах ОА и ОА+СД2.

В таблице 8 представлено количество пациентов, получавших различные методы лечения ОА в группах ОА и ОА+СД2.

Систематически использовали НПВП  77,2% больных ОА и 75,3% больных ОА+СД2, но при этом женщины с изолированным гонартрозом в 1,9 раза чаще использовали ЦОГ-2 селективные ингибиторы (2=9,6; р=0,008).

Не использовали в лечении медленно действующие симптом-модифицирующие средства 65,6% больных ОА и 83,3% ОА+СД2, соответственно применение пероральных препаратов, содержащих хондроитин и/или глюкозамин было в 1,7 раза, а внутримышечное введение алфлутопа в 5,2 раза чаще в группе ОА (2=17,6; р=0,000).Внутрисуставное введение глюкокортикостероидов в 2,1 раза, а алфлутопа в 2,9 раза чаще применялось у больных с изолированным гонартрозом (2=18,0; р=0,000).

Таблица 8

ЧАСТОТА ИСПОЛЬЗОВАНИЯ РАЗЛИЧНЫХ МЕТОДОВ

ТЕРАПИИ ОА В ЗАВИСИМОСТИ ОТ НАЛИЧИЯ СД2

группа

Методы лечения ОА

2(p)

Нестероидные противовоспалительные препараты перорально

Не использовали

Неселективные

ЦОГ-2

Селективные

ЦОГ-2

ОА, n(%)

51 (22,8)

112 (50)

61 (27,2)

9,6 (0,008)

ОА+СД2, n(%)

40 (24,7)

99 (51,6)

23 (14,2)

Медленно действующие симптом-модифицирующие средства

Не использовали

Хондроитин

и/или глюкозами

Алфлутоп в/м

ОА, n(%)

147 (65,6)

55 (24,6)

22 (9,8)

17,6 (0,000)

ОА+СД2, n(%)

135 (83,3)

24 (14,8)

3 (1,9)

Внутрисуставные иньекции

Не использовали

ГКС

Алфлутоп

ОА, n(%)

150 (67)

46 (20,5)

28 (12,5)

18,0 (0,000)

ОА+СД2, n(%)

139 (85,8)

16 (9,9)

7 (4,3)

Таким образом, уменьшение рейтингов боли, дисфункции, качества жизни, характерное для больных ОА с сопутствующим СД2, закономерно приводило к менее активному использованию как медленно действующих симптом-модифицирующих средств, так и внутрисуставных иньекций глюкокортикостероидов и алфлутопа.

Эффективность терапии НПВП у больных ОА с сопутствующим СД 2 типа

Проведено открытое проспективное краткосрочное исследование эффективности фиксированной комбинации 50 мг диклофенака натрия с комплексом витаминов группы В (препарат Нейродикловит, Lannacher, Австрия) у 30 больных ОА, из которых у 14 был сопутствующий СД2. Критерии включения: достоверный диагноз гонартроза, жалобы на боль в коленных суставах > 40 мм по ВАШ, подписанное информированное согласие на участие в исследовании. Критерии исключения: декомпенсация и острые осложнения сопутствующей патологии, непереносимость диклофенака и витаминов группы «В» в анамнезе. Все больные ОА отвечали критериям метаболического синдрома (IDF, 2005). Артериальное давление контролировалось и достигало целевых значений на фоне гипотензивной терапии. Пациентки с СД2 находились в стадии компенсации и субкомпенсации углеводного обмена (НвА1с до 7,5%), получали сахароснижающую терапию препаратами сульфонилмочевины в виде монотерапии либо в комбинации с инсулином. Прием Нейродикловита назначался в режиме «по требованию». Больные вели дневники приема препарата, где ежедневно отмечали уровень боли по ВАШ, количество принятых капсул Нейродикловита и нежелательные лекарственные реакции. Осмотр больных проводился в начале исследования, через 2 и 4 недели.

Клиническая характеристика групп представлена в таблице 9.

Таблица 9

КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ ОА,

ПРИНИМАВШИХ НЕЙРОДИКЛОВИТ

Параметр

ОА (n=16)

ОА+СД2 (n=14)

Возраст

63 (60-67)

64 (60-71)

ИМТ

32,2 (31,3-36,6)

37,4 (33,3-38,8)

ОТ

102 (96-114)

113 (109-121)

КТБ

0,87 (0,84-0,93)

0,87 (0,84-0,92)

Стаж ОА

7 (4 – 11)

8 (4 – 12)

R – cтадия  II

  III

7

9

6

8

Завершили исследование 26 человек, четверо (13,3%) выбыли (по 2 человека из группы ОА и ОА+СД2) в связи с развитием нежелательных явлений (диспепсия, гастралгия, головокружение).

Рейт_ОА снижался на 17,4% - 25,6% (р=0,00006) у пациенток ОА и на 16,7% - 25,4% (р=0,0012) у женщин с сопутствующим СД2 через 2 и 4 недели приема Нейродикловита, т.е принципиальных различий в динамике суставного синдрома между группами не выявлено.

На рисунке 6 изображена потребность в приеме диклофенака натрия в группах ОА и ОА+СД2 в разные недели лечения.

Рисунок 6. Потребность в приеме Нейродикловита (капс/нед) в группах ОА и ОА+СД2 (*- p<0,05)

Больные ОА по сравнению с больными ОА+СД2  принимали большее количество Нейродикловита в первую неделю лечения на 29,7% (Z=2,6; p=0,009), во вторую – на 18,2% (Z=2,4; p=0,018), в третью – на 28,3% (Z=2,0; p=0,042), в четвертую – на 22% (Z=1,9; p=0,049).

Влияние особенностей фактического питания на проявления ОА у больных с метаболическим синдромом

Присутствие в изучаемой группе больных ОА значительного количества (42%) больных с сопутствующим СД 2 типа, при котором соблюдение гипокалорийной диеты с ограничением животных жиров и моно- дисахаридов является одним из важных лечебных мероприятий, был проведен анализ особенностей питания в сопоставлении с клиническими и артросонографическими параметрами  суставного синдрома. Оценка суточной калорийности рациона (СКР) и его макронутриентного состава проводилась на основе «Таблиц химического состава и калорийности российских продуктов питания» (2008). Сравнение с рекомендуемыми диетическими параметрами проводилось на основе методических рекомендаций «Нормы физиологических потребностей в энергии и пищевых веществах для различных групп населения Российской Федерации» (2008).

У 117 женщин с ОА коленных суставов и метаболическим синдромом обнаружено превышение суточной калорийности рациона у 71% участниц, преимущественно за счет содержания жира более 30% от суточной калорийности. В соответствии с указанными методическими рекомендациями женщины были разделены на две возрастные категории (средний возраст – 40 – 59 лет и пожилые женщины старше 60 лет), для которых рекомендуемое несколько разное значение суточной калорийности пищевого рациона. Каждая возрастная категория подразделялась на группы эукалорийного и гиперкалорийного типа питания.

На рисунке 7 изображены СКР, суммарный индекс WOMAC и альгофункциональный индекс Лекена в группах больных ОА и МС разного возраста и калорийности фактического питания.

Установлено, что женщины среднего возраста с гиеркалорийной диетой отличались от своих сверстниц эукалорийного типа питания большими: на 31,1% (0,008) уровнем боли по шкале WOMAC_боль, на 31,0% (0,02) Рейт_Б, на 56,0% (0,003) ограничениями функциональной активности по индексу FAS_ноги, на 26,4% (0,009) Рейт_ДФ, на 24,2% (0,025) суммарным индексом WOMAC.

Рисунок 7. СКР, сумммарный индекс WOMAC и альгофункциональный индекс Лекена в группах больных ОА и МС разного возраста и калорийности фактического питания

Параметры суставного синдрома  больных ОА с МС средней возрастной категории и гиперкалорийного типа питания не отличались от старшей возрастной группы независимо от калорийности питания последних. Различий суставного синдрома между женщинами пожилого возраста, потреблявшими эукалорийный и гиперкалорийный рацион, не выявлено.

На рисунке 8 изображена диаграмма корреляций характеристик питания и проявлений гонартроза. Избыток жира в пищевых рационах изученной выборки больных ОА прямо коррелировал с интенсивностью боли по ВАШ при дневных нагрузках (0,23; p<0,05), по шкале WOMAC_боль (0,29; p<0,05), с Рейт_Б (0,22; p<0,05), с нарушением функции коленных суставов по шкале WOMAC_активность (0,29; p<0,05), с суммарным индексом WOMAC (0,30;p<0,05). При избыточном потреблении жира ультразвуковое исследование коленных суставов выявило усиление пролиферации синовиальной оболочки независимо от возраста больных, а у женщин старше 60 лет - дополнительное отрицательное влияние на высоту суставного хряща в латеральном отделе тибиофеморального сочленения.

Рисунок 8.  Взаимосвязи характеристик питания и проявлений гонартроза

Эффективность немедикаментозной коррекции избыточной массы тела и ожирения у больных гонартрозом

Проведена оценка эффективности улучшения параметров суставного синдрома при выполнении немедикаментозных мероприятий, направленных на снижение массы тела у больных ОА с ИМТ от 25 кг/м2 и выше. Клиническая характеристика больных, участвовавших в программе немедикаментозного снижения массы тела, представлена в таблице 10.

Программа комплексной реабилитации применена у 100 женщин с ОА коленных суставов и ожирением (78) либо избыточной массой тела (22). Наблюдение за больными осуществлялось в течение 3 месяцев, на протяжении которых женщины постепенно уменьшали суточную калорийность рационов с особым акцентом на сокращение количества животного жира, вели пищевые дневники (описание 1 – 2 «стандартных» дней в неделю). Рекомендовалось увеличение двигательной активности (пешеходные прогулки, занятия лечебной гимнастикой и т.п.). Допускался прием НПВП по потребности.

Таблица 10

КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ ОА, УЧАСТВОВАВШИХ В ПРОГРАММЕ НЕМЕДИКАМЕНТОЗНОГО СНИЖЕНИЯ МАССЫ ТЕЛА

Параметр

Всего

Изб_МТ

ОЖ

N

100

22

78

Возраст (лет)

56,2+6,3

52,6+10,3

56,5+5,8

Масса тела (кг)

89,9+14,9

79,7+7,1

96,4+13,5*

ИМТ (кг/м2)

34,2+5,5

28,9+0,7

36,8+4,8*

ОТ (см)

104,7+12,5

95,1+4,3

109,9+11,1*

КТБ

0,86+0,06

0,83+0,05

0,87+0,05*

Стаж ОА (лет)

7,9+4,6

7,6+5,2

8,4+3,7

R – cтадия: II

  III

68

32

16

6

52

26

СД2 (n)

25

4

21

ГБ (n)

82

16

66

Примечание: знаком * отмечены статистически значимые различия между больными с избыточной массой тела и ожирением

Снижение массы тела достигнуто у 45 (57,7%) больных ожирением и 7 (31,8%) пациенток с избыточной массой тела. Редукция массы тела за три месяца на 3,6% у больных ОА в процессе комплексной немедикаментозной реабилитации достигалась при уменьшении суточной калорийности рациона на 26,1% на фоне активизации физической активности, при этом в пищевых рационах доля жира сокращалась на 8,5%, а доля общих углеводов увеличивалась на 15,3%.

На рисунке 9 изображена динамика боли по ВАШ и суммарного индекса WOMAC  в группах МТ(-) и МТ(+).

Исходно параметры суставного синдрома не различались между группами. Через 3 месяца в группе снизивших массу тела (МТ(-))  достигнуто уменьшение интенсивности боли по ВАШ в дневное время на 24,4% (p<0,05), по шкале WOMAC_боль на 26,4% (p<0,05). В группе больных, сохранивших стабильную массу или даже несущественно прибавивших ее (МТ(+)), динамика данных параметров имела лишь тенденцию к снижению, не достигающую уровня статистической значимости.

Рисунок 9. Динамика боли по ВАШ и суммарного индекса WOMAC  в группах МТ(-) и МТ(+)

Уровень скованности по шкале  WOMAC_скованность уменьшался на 30% (p<0,05) у женщин, снизивших массу тела, и не изменялся у пациенток, которые не смогли достичь данной цели. Динамика функциональной активности по шкале WOMAC_активность и суммарного индекса WOMAC была статистически значимой и сравнимой в обеих группах. Альгофункциональный индекс Lequesne снижался в группе МТ(-) на 21,7% (p<0,05), а в группе МТ(+) существенно не менялся. Ограничения в прохождении дистанции без боли, оцениваемые в составе АФИ_L в баллах от 0 до 6, уменьшались в группе МТ(-) на 27,8% (p<0,05) через 3 месяца, но существенно не изменялись в группе МТ(+). Отличия группы МТ(-) от МТ(+) состояли в большей дистанции ходьбы без боли через 3 месяца на 38,5% (p<0,05). Болезненность при пальпации в проекции суставной щели уменьшалась в группе МТ(-) на 53,3% (p<0,05) через 3 месяца при отсутствии значимой динамики в группе МТ(+).Толщина синовиальной оболочки не претерпевала существенных изменений, а количество синовиальной жидкости значимо уменьшалось в  группе МТ(-) на 16% (р=0,012), в то время как ее уменьшение в группе МТ(+) на 12,5% не достигало уровня статистической значимости (р=0,077). 

Таким образом, в процессе комплексной медицинской реабилитации достигалось более значимое улучшение болевых и функциональных характеристик у больных гонартрозом, которые достигали снижения массы тела относительно не снизивших массу тела.

Факторный анализ вклада системных метаболических нарушений и коморбидных состояний в формирование клинической картины первичного гонартроза

С целью определения структуры и степени согласованности множественных взаимосвязей между анализируемыми параметрами у 386 больных остеоартрозом коленных суставов был применен  факторный анализ. Методом главных компонент с вращением факторов в режиме «varimax» была проанализирована структура из 46 переменных. При проведении факторного анализа локальные остеоартритические параметры объединились в единую группу, получившую название «Боль и дисфункция», вклад данного фактора в общую дисперсию изучаемых признаков оказался максимальным и составил 25,6%. Максимальная факторная нагрузка обнаружена для параметров ВАШ_Д (0,94) и суммарный индекс WOMAC (0,95).

Вторым по значимости для обследованной выборки больных ОА был фактор «Метаболический синдром» («МС»), вклад которого в общую дисперсию составил 13,7%. Максимальную факторную нагрузку среди системных метаболических параметров имели ИМТ (0,84) и величина окружности талии (0,86).

Третий фактор, условно обозначенный как «Давность суставного синдрома» («ДСС»), объединил системные временные характеристики с рентгенологической и ультразвуковой оценкой выраженности локального дегенеративного процесса в коленных суставах. Вклад фактора «ДСС» в общую дисперсию составил 10,2%, максимальную факторную нагрузку несли на себе возраст (0,83) и рентгенологическая стадия ОА (0,84).

Четвертым фактором, влияющим на распределение изучаемых признаков, была группа сопутствующей патологии, получившая название «Коморбидность», с вкладом в общую дисперсию 7,7%. Максимальная факторная нагрузка принадлежала суммирующему число нозологических единиц индексу коморбидности (0,82).

Особое положение при проведении факторного анализа занимали сахарный диабет 2 типа и гипертоническая болезнь. Наличие сахарного диабета 2 типа участвовало в формировании факторов «МС» (0,67) и «Коморб» (0,53). Степень гипертонической болезни с факторной нагрузкой 0,63 входила в состав «МС», а наличие ГБ как нозологической единицы учитывалось в факторе «Коморб» (0,48).

Пятый фактор, «Питание», объединил изученные характеристики фактического домашнего питания больных ОА. Его вклад в общую дисперсию составил 7,4% с максимальной факторной нагрузкой по доле жиров (0,89) и углеводов (0,91) в общей энергетической ценности пищевых рационов.

Комплексная оценка взаимосвязи системных метаболических и локальных остеоартритических признаков

Параметры, имеющие максимальные факторные нагрузки в составе ведущего фактора «Боль и дисфункция», использованы для комплексной оценки взаимосвязи локальных остеоартритических и системных метаболических факторов. Проведен однофакторный дисперсионный анализ распределения параметров ВАШ_Д и суммарный индекс WOMAC в группах больных ОА и ОА+СД2 в зависимости от градации ИМТ, степени ГБ, возраста, рентгенологической стадии, степени коморбидности. Результаты представлены в таблице 11.

У больных ОА без СД2 дисперсия боли по ВАШ в дневное время и суммарного индекса WOMAC имела уровень статистической значимости при анализе взаимосвязи с градацией ИМТ, степенью ГБ, возрастом, рентгенологической стадией. Не выявлено зависимости боли по ВАШ и суммарного индекса WOMAC от степени коморбидности у больных ОА.

Таблица 11

ДИСПЕРСИЯ ВЫРАЖЕННОСТИ БОЛИ ПО ВАШ ДНЕМ И СУММАРНОГО ИНДЕКСА WOMAC У БОЛЬНЫХ ОА В ЗАВИСИМОСТИ ОТ СИСТЕМНЫХ И ЛОКАЛЬНЫХ ФАКТОРОВ.

ОА

ОА+СД2

ВАШ_Д

F(p)

WOMAC

F(p)

ВАШ_Д

F(p)

WOMAC

F(p)

ИМТ

4,04 (0,0035)

5,09 (0,0006)

1,47(0,214)

5,06 (0,0007)

Степень ГБ

6,75(0,0002)

9,95 (<0,0001)

6,35(0,0004)

8,60 (<0,0001)

возраст

4,76(0,0031)

4,64 (0,0036)

2,65(0,050)

1,01 (0,388)

R-стадия ОА

10,69(<0,0001)

13,43 (<0,0001)

7,22(0,0001)

7,97 (0,0005)

Коморбидность

0,60(0,662)

0,60 (0,662)

2,58(0,050)

1,66 (0,148)

У больных ОА+СД 2 дисперсия боли по ВАШ в дневное время имела уровень статистической значимости лишь в зависимости от степени ГБ, рентгенологической стадии и индекса коморбидности, а суммарный индекс WOMAC статистически значимо распределялся в зависимости от градации ИМТ, степени ГБ и рентгенологической стадии.

Таким образом, на усиление боли и ухудшение функции у больных ОА без сопутствующего СД 2 типа влияли: увеличение градации ИМТ, степень артериальной гипертензии, рентгенологическая стадия, возраст старше 70 лет. При наличии ассоциированного с остеоартрозом СД 2типа уменьшалась степень влияния избыточной массы тела, рентгенологической стадии, устранялась связь с пожилым возрастом, но усугублялось влияние степени артериальной гипертензии и появлялась зависимость от степени коморбидности.

Полученные в настоящей работе данные о вкладе нарушений липидного (ожирение) и углеводного (сахарный диабет 2 типа) обмена в манифестацию болезни у пациентов с гонартрозом схематично отображены  на рисунке 10. Усиление боли как ведущего остеоартритического симптома отмечается у больных ожирением вследствие механической перегрузки сустава и периартикулярных структур, повышения активности воспалительных явлений. Избыточное потребление жиров, выявленное при анализе фактического питания больных гонартрозом и метаболическим синдромом, усиливает выраженность боли, а недостаток сложных углеводов усугубляет слабость регионарных мышц колена.  Количественное определение мышечной слабости коленных суставов обнаружило значимое снижение работоспособности параартикулярных мышц колена при диабетической нейропатии, при выраженном ожирении. У больных гонартрозом с сопутствующим сахарным диабетом 2 типа уменьшены количество синовиальной жидкости, толщина синовиальной оболочки и высота суставного хряща, что в совокупности с увеличением амплитуды подвижности коленных суставов и концентрации глюкозы в синовиальной жидкости свидетельствует в пользу дегидратации соединительнотканных структур сустава. Выраженность дегенеративных изменений структур коленного сустава усугубляется и при ожирении, и при сахарном диабете 2 типа. 

Обобщающая концепция значимости дисрегуляции липидного и углеводного метаболизма в манифестации гонартроза представлена на рис. 11. Каждое из обсуждаемых заболеваний характеризуется генетической предрасположенностью, реализующейся при определенных внешнесредовых воздействиях, длительным латентным периодом. Ожирение как естественная модель нарушений липидного метаболизма демонстрирует усиление провоспалительной и дегенеративной роли в отношении гонартроза. Сахарный диабет 2 типа как модель очевидных нарушений обмена углеводов обладает артрозогенным потенциалом, обеспечиваемым посредством дегидратации суставов и гликирования соединительнотканных белков. 

Влияние ожирения и сахарного диабета 2 типа на манифестные проявления гонартроза

Рисунок 10.  Влияние ожирения и сахарного диабета 2 типа на манифестные проявления гонартроза.

МЕТАБОЛИЧЕСКАЯ ДИСРЕГУЛЯЦИЯ В МАНИФЕСТАЦИИ ПЕРВИЧНОГО ГОНАРТРОЗА

Рисунок 11.  Концепция значимости дисрегуляции липидного и углеводного метаболизма в манифестации гонартроза.

Выводы

  1. Боль и дисфункция коленных суставов при гонартрозе линейно нарастают при  увеличении индекса массы тела (р=0,01). Низкое качество жизни также значимо ассоциируется с высоким индексом массы тела (р=0,0001). Наиболее благоприятная клиническая картина заболевания отмечается  у лиц с ИМТ < 25 кг/м2.
  2. При увеличении ИМТ до степени ожирения у больных гонартрозом наблюдается увеличение частоты III рентгенологической стадии (2=73,1; р<0,0001), более грубого остеофитоза и выраженного истончения суставного хряща. Провоспалительная роль ожирения значимо проявляется при ИМТ от 35 кг/м2 увеличением концентрации СРБ и большим вторичным синовитом.
  3. Методом логистического регрессионного анализа установлено, что у женщин с гонартрозом с окружностью талии более 80 см  увеличение ее  на каждый 1 см повышает вероятность тяжелого суставного синдрома на 4%, что подчеркивает важность ожирения абдоминального типа как существенного фактора риска неблагоприятного течения заболевания.
  4. Сопутствующий СД2 у больных гонартрозом приводит к меньшей интенсивности хронической боли (-22%, p<0,001) и выраженности функциональных нарушений (-23%, p<0,001).  Пероральный прием НПВП (в четырехнедельном  исследовании суточной  потребности диклофенака) также снижен (-23%, р=0,018) по сравнению с пациентами с изолированным гонартрозом.
  5. Гонартроз при коморбидном СД 2 типа характеризуется в 2 раза большей (р=0,001) частотой III рентгенологической стадии по Kellgren-Lourence, более выраженным остеофитозом при ультразвуковом исследовании (в 1,4 раза  в латеральном (p<0,001) и в 1,2 раза (p=0,003) в медиальном отделе тибио-феморального сочленения), меньшей высотой суставного хряща (-30,9% над латеральным (p<0,001) и -10,9% (p=0,023) над медиальным мыщелком большеберцовой кости).
  6. При ассоциированном СД2 у больных гонартрозом наблюдается уменьшение толщины синовиальной оболочки (-39,1% (p<0,001) и менее выраженная экссудация в полости коленных суставов (в 1,6 раза; p<0,001). Соответственно, больные ОА с ассоциированным СД 2 типа реже получают локальную терапию  внутрисуставным введением глюкокортикостероидов (в 2,1 раза) и алфлутопа в 2,9 раза (2=18,0; р<0,0001). Наличие диабетической сенсомоторной периферической нейропатии усиливает периартикулярную болезненность на 33% (р=0,039) и уменьшает работоспособность параартикулярных мышц колена на 34% (р=0,007).
  7. У больных СД 2 типа математическая зависимость тяжести гонартроза от компенсации углеводного обмена  подчиняется нелинейной параболической функции: WOMAC = 135 – 16,5* НвА1с + 0,9* (НвА1с)2. Качество жизни в среднем терциле гликированного гемоглобина  (8,2; 7,8-8,7%) является  более высоким (+13,5%; р=0,008) по сравнению с нижним (6,7; 6,4-6,9%) и верхним (10,4; 9,7-11,6%) терцилями. 
  8. Больные гонартрозом, протекающим в условиях метаболического синдрома, вне зависимости от возраста отличаются особенностями питания,  включающими гиперкалорийный рацион  и макронутриентный дисбаланс с избыточным потреблением жиров и белков. Для них характерно снижение доли общих потребляемых углеводов  с  одновременным превышением в рационе количества простых сахаров.
  9. Негативное воздействие гиперкалорийного типа питания на суставной синдром у больных гонартрозом наиболее значимо проявляется у женщин среднего возраста (рейтинг остеоартроза превышен на 25,8%; р=0,011) и больных СД 2 типа (рейтинг остеоартроза превышен на 27,6%; р=0,021).
  10. Избыток жира в пищевых рационах больных гонартрозом, протекающим в условиях метаболического синдрома, ассоциируется с усилением боли (r=0,29; p<0,05), ухудшением функциональности  (r=0,28; p<0,05) и качества жизни (r=-0,26; p<0,05), усилением экссудативных (r=0,25; p<0,05) проявлений. Соответствующее нормальному потребление общих углеводов определяет большую работоспособность мышц колена (r=0,24; p<0,05) и меньшую степень дегенерации суставного хряща (r=0,31; p<0,05).
  11. Снижение массы тела у больных гонартрозом с ИМТ более 30 кг/м2 в ходе проведения трехмесячной программы комплексной нелекарственной коррекции ожирения потребовало существенных изменений суточного рациона: уменьшение энергетической ценности составило 26,1% (p<0,05),  сокращение абсолютного потребления жира -  35,9% (p<0,05) и увеличение доли общих углеводов - 15,5% (p<0,05).
  12. Выполнение больными ОА и МС программы комплексной нелекарственной коррекции ожирения позволило снизить интенсивность боли и улучшить функцию коленных суставов в 80% случаев и только при достижении пациентами 5%-ой редукции массы тела.  При сохранении стабильной массы тела или ее нарастании положительная динамика от применения комплексной реабилитации достигается  в 50% и  30%.
  13. При математическом анализе у больных гонартрозом установлена  ведущая клиническая нагрузка на факторы «Боль и дисфункция» (собственное значение 11,8; вклад в общую дисперсию 25,6%)  и «Метаболический синдром»  (Собственное значение фактора 6,3; вклад в общую дисперсию признаков 13,7%). Проведение регрессионного анализа позволило вывить тесную взаимосвязь этих факторов, в частности зависимость суммарного индекса WOMAC от абдоминального ожирения (Beta=0,23; p<0,05), от степени гипертонической болезни (Beta=0,31; p<0,05) и от факта наличия СД 2 типа (Beta=-0,27; p<0,05).

Практические рекомендации

  1. В качестве дополнительного оценочного параметра прогноза тяжелого течения гонартроза целесообразно оценивать индекс массы тела больного. Установление факта избыточной массы тела указывает на вероятный риск большей скорости дегенеративно-деструктивных изменений, а ожирение 2 и 3 степени  с большой долей вероятности  будет сопровождаться манифестным синовитом.
  2. Для контроля эффективности реабилитационных программ для больных гонартрозом рекомендуется малозатратный и доступный в амбулаторных условиях способ количественного определения мышечной слабости коленных суставов (Патент РФ №2289296).  Для нивелирования артрозогенного влияния ожирения  больным гонартрозом с избыточной массой тела и ожирением показано проведение комплексной немедикаментозной реабилитации с целевым  уменьшением массы тела на 5 – 10% за три месяца.
  3. Больным гонартрозом с сопутствующим сахарным диабетом 2 типа с целью замедления хондродеструкции рекомендуется тщательный контроль уровня гликированного гемоглобина (менее 9 %). При использовании в качестве нестероидного противовоспалительного препарата диклофенака натрия у данной категории пациентов целесообразно использовать 75 – 80% от средних терапевтических доз в комбинации с витаминами группы В.
  4. У больных ОА с метаболическим синдромом для повышения эффективности  лечебно-реабилитационных мероприятий рекомендуется уменьшение общей энергетической ценности пищевых рационов на 25%, снижение потребления общего количества жиров до 30% и простых сахаров до 10%,  увеличение доли сложных длинноцепочечных углеводов до 50 – 55% от суточной калорийности.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

  1. Клинико-термографическая диагностика синовита и периартрита у больных остеоартрозом.  / Красивина И.Г., Буланова В.А., Долгова Л.Н., Козлов Г.С., Носков С.М.  // Тезисы докладов  II  Всероссийского  съезда ревматологов - Тула - 1997 - с. 96
  2. Допплерометрические параметры артериального кровотока в динамике течения синовитов и периартритов коленных суставов. / Красивина И.Г., Долгова Л.Н., Могутова И.С. // Научно-практическая ревматология – 2000 - № 4 – С. 61
  3. Неинвазивная инструментальная диагностика патологии коленного сустава./ Красивина И.Г., Долгова Л.Н., Носкова А.С., Голикова Ю.В., Могутова И.С. // Совершенствование преемственности как важное условие повышения качества и эффективности лечебно-диагностической работы медицинских учреждений здравоохранения г. Ярославля (материалы 18-й научно-практической конференции) – Ярославль – 2001. – С. 91 – 93
  4. Динамическая гравиметрическая проба в оценке функции коленных суставов у ревматологических больных./ Красивина И.Г., Носков С.М., Снигирева А.В., Долгова Л.Н. // Научно-практическая ревматология – 2001. - №3. – С. 58
  5. Локальная терапия гонартроза у пожилых. / Красивина И.Г. // Актуальные проблемы геронтологии и гериатрии – Ярославль – 2001 – с. 85 – 87
  6. Особенности клинических проявлений гонартроза у больных сахарным диабетом / Носков С.М., Красивина И.Г.,  Лаврухина А.А., Долгова Л.Н., Корнилаева И.Н. // Научно-практическая ревматология – 2002. - № 4. – С. 115
  7. Клинико-инструментальные аспекты манифестации остеоартроза у больных сахарным диабетом / Красивина И.Г., Долгова Л.Н., Сомова М.И., Лаврухина А.А., Канавина М.Е., Корнилаева И.Н. // Клиническая эндокринология: достижения и перспективы – СПб – 2003. -  С. 57
  8. Клинико-термографические проявления гонартроза у больных сахарным диабетом 2 типа. / Красивина И.Г., Козлов Г.С., Лаврухина А.А., Широкова Л.Ю. //Материалы X съезда медицинских и фармацевтических работников Ярославской области (сборник научных трудов), часть 1 – Ярославль – 2003 – С. 108 – 112
  9. Метаболический синдром и периартикулярное поражение при гонартрозе. / Красивина И.Г., Долгова Л.Н., Канавина М.Е., Лаврухина А.А., Мельникова О.Л. //Актуальные вопросы клинической эндокринологии. – Ярославль. – 2004. – С. 181.
  10. Влияние локальной терапии на показатели физической активности у больных с хроническими гонартритами. / Носкова А.С., Долгова Л.Н., Красивина И.Г., Канавина М.Е. // Научно-практическая ревматология – 2004 - № 2 – с.76
  11. Алфлутоп в локальной терапии периартритов плеча. / Носков С.М., Фетелего О.И., Красивина И.Г., Долгова Л.Н. // Терапевтический архив – 2005 - № 8 – с.57 - 60
  12. Оценка функциональной недостаточности суставов в реабилитации. /  Носкова А. С., Красивина И. Г., Могутова И. С., Горбакова Н. А. //  Физиотерапия, бальнеология и реабилитация – 2005.  - № 6. -  С. 32 – 35.
  13. Особенности остеоартритической болезни у больных с сахарным диабетом, ожирением и артериальной гипертензией. / Красивина И.Г., Малькова А.П., Мельникова О.Л., Курбатова И.В. // Научно-практическая ревматология. – 2005. - № 3. – С. 68
  14. Клинико-инструментальные проявления остеоартроза коленных суставов у больных ожирением./ Красивина И.Г., Новикова Н.П., Широкова Л.Ю. // Научно-практическая ревматология. - 2005. - № 3. – С. 68
  15. Снижение работоспособности мышц бедра у больных остеоартрозом коленных суставов. / Красивина И.Г., Мельникова О.Л., Семенова А.Г., Семенова О.Г. // Тезисы  IV съезда ревматологов Россиию - Научно-практическая ревматология. -  2005. - № 3. - С.68
  16. Эффективность алфлутопа в зависимости от выраженности хронического синовита у больных остеоартрозом./ Долгова Л.Н., Красивина И.Г., Парусов И.А., Снигирева А.В. //Тезисы  IV съезда ревматологов России. - Научно-практическая ревматология. -  2005. - № 3. - С.37
  17. Влияние фибромиалгического синдрома на клинико-функциональные характеристики и качество жизни больных остеоартрозом. / Красивина И.Г., Петухова А.Г. // Материалы V Северо-западной конференции по ревматологии 15 – 16 сентября 2005 г. – СПб – 2005. – С. 63 -  64
  18. Сравнительный анализ объективных методов оценки нарушения функции коленных суставов. / Красивина И. Г., Носкова А. С., Долгова Л. Н., Могутова И. С. // Физиотерапия, бальнеология и реабилитация. - 2006. - № 1. – С. 38-40.
  19. Качество жизни при гонартрозе у женщин с разными типами ожирения./ Красивина И. Г., Нагибин Р. М., Снигирева А. В, Широкова Л. Ю.  // Тезисы II Всероссийской конференции ревматологов «Социальные аспекты ревматических заболеваний». – Воронеж. - 24 - 26 мая -  2006. -  С. 93
  20. Соотношение шкалы депрессии CES*D и клинических проявлений при ревматоидном артрите и остеоартрите./ Носков С. М., Красивина И. Г., Носкова А. С., Козлова О. Г. // Тезисы II Всероссийской конференции ревматологов «Социальные аспекты ревматических заболеваний». – Воронеж. -  24 -26 мая – 2006. – С. 101
  21. Ультразвуковые свидетельства участия воспаления в прогрессировании остеоартроза. / Носков С.М., Красивина И.Г., Долгова Л.Н., Заводчиков А.А. // Ультразвуковая и функциональная диагностика. – 2006. - № 6. – С. 115 – 116
  22. Роль ультразвукового исследования коленных суставов в оценке локальной терапии у больных остеоартрозом. / Долгова Л.Н., Красивина И.Г., Носкова А.С. // Ультразвуковая и функциональная диагностика. – 2006. - № 6. – С. 113
  23. Действие алфлутопа при гонартритах различной степени выраженности. / Долгова Л.Н., Красивина И.Г., Парусов И.А., Канавина М.Е. // Материалы I Национального конгресса терапевтов 1 – 3 ноября 2006 г. – М. – 2006 – С.58
  24. Воспалительные проявления при разных стадиях гонартроза. / Красивина И.Г., Долгова Л.Н., Лаврухина А.А., Носков С.М. // Материалы I Национального конгресса терапевтов 1 – 3 ноября 2006 г. – М. – 2006. – С. 110 - 111
  25. Новая культура физической активности при заболеваниях сердца и суставов. / Носков С.М., Лаврухина А.А., Носкова А.С., Красивина И.Г., Долгова Л.Н. // Ярославль: Медиа-контакт. - 2006. - 140 с. Тираж 300.
  26. Зависимость эффективности локальной терапии от стадии при остеоартрите коленных суставов. / Долгова Л.Н., Красивина И,Г. //Материалы шестой Северо-Западной научно-практической конференции по ревматологии. – Петрозаводск. – 2006. – с. 60-61.
  27. Нарушение гликемического контроля и проявления остеоартроза коленных суставов в условиях метаболического синдрома. / Красивина И.Г., Лаврухина А.А., Петухова А.Г., Носков С.М. // Высокие медицинские технологии в эндокринологии – материалы V Всероссийского конгресса эндокринологов – М – 2006 – С.155
  28. Остеоартроз и остеопороз при сахарном диабете типа 2. / Красивина И.Г., Ершова О.Б., Носкова А.С., Лаврухина А.А. // Клиническая геронтология – 2007. - № 2. – С.11 – 13
  29. Возрастной аспект локальной терапии остеоартрита. / Долгова Л.Н., Носков С.М., Красивина И.Г., Парусов И.А. // Клиническая геронтология – 2007. - № 2. – С.1 – 10.
  30. Абдоминальное ожирение – фактор, способствующий остеоартрозу коленных суставов. / Носкова А.С., Красивина И.Г., Долгова Л.Н., Лаврухина А.А. // Терапевтический архив – 2007. - № 5. - С. 29 – 31.
  31. Артросонография – метод оценки дегенеративной и воспалительной составляющих остеоартроза коленных суставов. / Красивина И.Г., Долгова Л.Н., Сенча А.Н.., Беляев Д.В., Лаврухина А.А. // Клиническая медицина – 2007. - № 12. – с. 48 – 51.
  32. Влияние сахарного диабета 2 типа на проявления гонартроза. / Красивина И.Г., Долгова Л.Н., Носкова А.С., Лаврухина А.А.,  Заводчиков А.А. // Сахарный диабет – 2007. - т.36. - № 3. –– С. 24-26.
  33. Влияние макронутриентов на болевые и функциональные характеристики при остеоартрозе. / Красивина И.Г.. Заводчиков АА, Ратникова А.С., Долгова Л.Н., Лаврухина А.А. // Научно-практическая ревматология – 2007. – № 2. - С.113
  34. Длительная перфузия суставов как способ лечения хронических синовитов при остеоартрозе. / Долгова Л.Н., Красивина И.Г., Носкова А.С., Савинова Е.А. // Вестник новых медицинских технологий – Тула – 2007 - № 1 – с. 106 – 108
  35. Изменения в суставах и позвоночнике при распространенных ревматических заболеваниях, ассоциированных с сахарным диабетом. / Носкова А.С., Красивина И.Г., Лаврухина А.А. // Материалы Всероссийского конгресса лучевых диагностов - "Радиология- 2007". ; М. - 2007 - С. 263-264.
  36. Роль нарушений углеводного и липидного обмена у больных остеоартрозом в условиях метаболического синдрома. / И.Г.Красивина, С.М.Носков, А.А.Заводчиков, А.А.Лаврухина, О.Л.Мельникова //Материалы научно-практической конференции "Современные медицинские технологии в муниципальном здравоохранении". - Ярославль, 2007. - С.62.
  37. Клинико-сонографические параметры гонартроза в зависимости от рентгенологической стадии / Красивина И.Г., Долгова Л.Н., Дряженкова И.В., Сенча А.Н. // Тезисы 2-ой Всероссийской научно-практической конференции «Некоронарные заболевания сердца: диагностика, лечение, профилактика». - С-Петербург, 2008. – С. 159.
  38. Влияние коррекции избыточной массы тела на проявления остеоартроза в пожилом возрасте / Красивина И.Г., Грачева А.В., Заводчиков А.А., Лаврухина А.А., Долгова Л.Н. // Вестник Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И.И. Мечникова (в настоящее время Профилактическая и клиническая медицина)  – 2009. - № 2/1 (31). – С. 148-151.
  39. Влияние физических тренировок на качество жизни и выявляемость предикторов ИБС у больных остеоартрозом / Грачева А.В., Лаврухина А.А., Заводчиков А.А., Носкова А.С., Красивина И.Г. // Вестник Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И.И. Мечникова  (в настоящее время Профилактическая и клиническая медицина) – 2009. - № 2/1 (31). – С. 136-140.
  40. Эффективность перфузионной терапии у больных остеоартрозом различных возрастных групп / Долгова Л.Н., Красивина И.Г., Паруля О.М., Сенча А.Н., Майорова С.М. // Вестник Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И.И.Мечникова. (в настоящее время Профилактическая и клиническая медицина) - №2/1 (31). – 2009. – С. 140-145.
  41. Артрозогенные потенциалы андроидного и гиноидного типов ожирения у женщин. / Красивина И., Носкова А., Долгова Л., Лаврухина А. // Врач – 2009 - № 8. – с. 49 – 50.
  42. Влияние системных метаболических нарушений на проявления остеоартроза коленных суставов / Красивина И.Г., Носков С.М., Лаврухина А.А., Заводчиков А.А., Грачева А.В // Сборник материалов V съезда ревматологов России. – М. - 2009. – С. 59.
  43. Коррекция избыточной массы тела в комплексной реабилитации больных остеоартрозом коленных суставов. / Красивина И.Г., Грачева А.В., Заводчиков А.А., Спрыгачева А.А., Долгова Л.Н. // Сборник материалов четвертого национального конгресса терапевтов (XX съезда российских терапевтов). – М. – 2009. – С. 131
  44. Влияние статодинамических и аэробных тренировок на клинические проявления суставного синдрома у пациентов с остеоартрозом коленных суставов./ Грачева А.В., Лаврухина А.А., Красивина И.Г., Заводчиков А.А. // Сборник материалов четвертого национального конгресса терапевтов (XX съезда российских терапевтов). – М. – 2009. – С. 68
  45. Влияние статодинамических тренировок на уровень мочевой кислоты у пациентов остеоартрозом коленных суставов. / Грачева А.В., Красивина И.Г., Заводчиков А.А., Лаврухина А.А. // Сборник материалов четвертого национального конгресса терапевтов (XX съезда российских терапевтов). – М. – 2009. – С. 68
  46. Провоспалительное значение гипертриглицеридемии и абдоминального ожирения при остеоартрозе коленных суставов. / Красивина И.Г., Батюгова Е.В., Молоткова Н.С., Новикова Н.П. // Сборник материалов четвертого национального конгресса терапевтов (XX съезда российских терапевтов). – М. – 2009. – С. 130 – 131
  47. Отражение динамики массы тела на проявления остеоартроза у пожилых пациентов / Красивина И.Г., Грачева А.В., Заводчиков А.А., Лаврухина А.А., Долгова Л.Н. // Клиническая геронтология.  – 2009. – Т. 15. - № 8-9. – С. 77.
  48. Опыт применения комбинации диклофенака натрия с витаминами группы «В» у пожилых больных остеоартрозом коленных суставов./  Красивина И.Г., Заводчиков А.А., Грачева А.В,, Молоткова Н.С., Батюгова Е.В., Орехова А.П., Мельникова О.Л. / Тезисы XV международной конференции «Пожилой больной. Качество жизни» // Клиническая геронтология – 2010. – т.16. - № 9-10. – С. 41
  49. Влияние рационов с различным содержанием жира на болевой синдром у больных остеоартрозом коленных суставов. / Красивина И.Г., Носков С.М., Лаврухина А.А., Грачева А.В., Заводчиков А.А., Батюгова Е.В., Спрыгачева А.А.  // Вопросы питания. – 2010. – т.79. - № 5. – С. 46 – 50
  50. Влияние физических тренировок на субклинические признаки атеросклероза у больных метаболическим синдромом. / Грачева А.В., Красивина И.Г., Заводчиков А.А., Лаврухина А.А., Широкова К.Ю. // Вестник Российской Военно-медицинской академии – 2010. – приложение 2 (30). – С. 165 - 168
  51. Comparative  analysis of the impact of training in the  static-dynamic and  aerobic modes on vasomotor  function of vascular  endothelium  in osteoarthritis. / L.Shirokova,  A.V.Gracheva,  I.G.Krasivina,  A.A.Zavodchikov,  A.A.Lavrukhina,  A.S.Noskova,  K.Yu.Shirokova.  EULAR-2010 - АВ0701 
  52. Влияние диабетической сенсомоторной нейропатии на клинические проявления остеоартроза коленных суставов. / Красивина И.Г., Лаврухина А.А., Снигирева А.В., Мельникова О.Л., Егорова Е.А. // Сборник материалов Пятого Национального конгресса терапевтов. – 2010. – М. – С.133
  53. Клинические и ультразвуковые свидетельства артрозогенного потенциала степени ожирения. / Красивина И.Г., Долгова Л.Н., Луцкова Л.Н., Фетелего О.И., Орехова А.П. // Сборник материалов Пятого Национального конгресса терапевтов. – 2010. – М. – С.134

Патенты на изобретения

        1. Красивина И.Г., Носкова А.С., Долгова Л.Н. Способ количественного определения мышечной слабости коленных суставов. Патент на изобретение № 2289296. Зарегистрировано в Государственном реестре РФ 20.12.2006.
        2. Носкова А.С., Красивина И.Г., Долгова Л.Н., Могутова И.С., Горбакова Н.Ю. Способ дифференцированного назначения и контроля лечебной физкультуры при воспалительных заболеваниях суставов. Патент РФ № 2286124. Зарегистрировано в Государственном реестре РФ 27.10.2006.
        3. Долгова Л.Н., Красивина И.Г., Носкова А.С., Парусов И.А.  Способ лечения хронических гонартритов у больных остеоартрозом. Патент на изобретение № 2293560. Зарегистрировано в Государственном реестре РФ 20.02.2007.
        4. Долгова Л.Н., Красивина И.Г., Парусов И.А. Способ подготовки к любрикантной терапии. Патент на изобретение № 2293559. Зарегистрировано в Государственном реестре РФ 20.02.2007.

Список сокращений, принятых в автореферате

Ампл. – амплитуда подвижности коленных суставов

АСГ – артросонография

АФИ_L – альгофункциональный индекс Lequesne

Б_сщ – болезненность в проекции суставной щели

Б_пери – периартикулярная болезненность

ВАШ - визуально-аналоговая шкала

ГБ – гипертоническая болезнь

ГКС – глюкокортикостероиды

Гл_тощ – гликемия натощак

ДГП – динамическая гравиметрическая проба

Дж – Джоуль

ДИ – доверительный интервал

ДНП – диабетическая нейропатия

ЖКТ - желудочно-кишечный тракт

ИБС – ишемическая болезнь сердца

ИМТ - индекс массы тела

КЖ – качество жизни

КТБ – коэффициент «талия/бедра»

МТ – масса тела

НПВП - нестероидные противовоспалительные препараты

ОА – остеоартроз

ОЖ - ожирение

ОТ – окружность талии

ОФ – остеофитоз

ОШ – отношение шансов

Рейт_Б – рейтинг боли

Рейт_ДФ – рейтинг дисфункции

Рейт_Ск – рейтинг скованности

Рейт_сКЖ – рейтинг снижения качества жизни

Рейт_ОА – рейтинг остеоартроза

СД2 – сахарный диабет 2 типа

СЖ - синовиальная жидкость

СКР – суточная калорийность рациона

СРБ – С-реактивный белок

СО – синовиальная оболочка

СХ – суставной хрящ
УЗИ – ультразвуковое исследование

УМД – углеводы моно-дисахариды

УС – утренняя скованность

ЦОГ-2 - циклооксигеназа-2

ФНО-   – фактор некроза опухоли-

Альфа

ХЦ - хондроциты

KOOS - Knee injury and Osteoarthritis Outcomes Score

OARSI - Osteoarthritis Research Society International

WOMAC - Western Ontario and McMaster Osteoarthritis Index






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.