WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!


 

На правах рукописи

Маккаева Сакинат Магомедовна

ОСОБЕННОСТИ ГЛАЗНОГО ИШЕМИЧЕСКОГО СИНДРОМА
ПРИ ДИСЦИРКУЛЯТОРНОЙ ЭНЦЕФАЛОПАТИИ

14.00.13. – нервные болезни14.00.08. – глазные болезни

Диссертация
на соискание ученой степени
доктора медицинских наук

Москва 2010

Работа выполнена на кафедре нервных болезней и глазных болезней ФГОУ Института повышения  квалификации Федерального Медико-Биологического Агентства России

Научные консультанты:

  доктор медицинских наук,профессор Кипарисова Елена Сергеевна       доктор медицинских наук,профессор  Трубилин Владимир Николаевич

 
  Официальные оппоненты: 

  доктор медицинских наук, профессор Кадыков Альберт Серафимович        к        
  

  доктор медицинских наук, профессор  Скороходов Александр Павлович        
  доктор медицинских наук,  профессор Метаев Сосламбек Ахметович

Ведущая организация:  ГОУ ВПО Саратовский Государственный Медицинский Уни- верситет  Защита состоится  “ ”  2010 года  в часов на заседании диссертационного совета Д.208.120.01 при Институте повышения квалификации Федерального Медико-Биологического Агентства (123182, г. Москва, Волоколамское шоссе, 30) С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Института повышения квалификации Федерального Медико-Биологического Агентства (123182, г. Москва, Волоколамское шоссе, 30)

Автореферат разослан  “20 ”  октября  2009 года

Ученый секретарьдиссертационного советадоктор медицинских наук,профессор Кипарисова Е.С. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

 

Актуальность  проблемы Одними из наиболее распространенных нарушений  в офтальмологической практике являются сосудистые нарушения при цереброваскулярной патологии, которая сопровождается постоянными клиническими признаками с неуклонно прогрессирующей потерей зрения, что значительно снижает качество жизни пациентов особенно в пожилом возрасте. В  контексте поражения нервной системы и органа зрения при дисциркуляторной энцефалопатии (ДЭ) проведено достаточно ограниченное количество исследований, вместе с тем, сочетание этих проявлений практикующие врачи-офтальмологи отмечают довольно часто (56,8%). По данным НИИ Гельмгольца (2002г.) до 75,3% обращающихся к офтальмологам больных имеют неврологические нарушения. Одним из проявлений поражения органов-мишеней при ДЭ является глаз, поражения которого в литературе имеют аббревиатуру – глазной ишемический синдром (ГИС). Он вмещает в себя группу заболеваний, объединенных общим синдромом, и в частности -  оптическую нейропатию (ОН) с атрофией зрительного нерва и характерными изменениями зрительных функций. В патогенезе ОН принимают участие механические, сосудистые и метаболические факторы. При этом во многих случаях не удается выявить каких-либо существенных предшествующих причин из-за отсутствия определенной первопричины болезни. Разнообразие клинических проявлений ГИС вызывает необходимость проводить верификацию неврологических проявлений данной патологии и рассматривать ее как многокомпонентное сочетание поражения органа зрения и нервной системы Ряд авторов указывает, что ГИС является локальным проявлением общей сосудистой патологии с преимущественным поражением внутренней сонной артерии ( Атанов Д.И.,1968,Лужнецкая Т.А.,1974, Кацнельсон Л.А.,1982, Харлап С.И.,1982, Форофонова Т.И.,1985, Бишеле Н.А.,1998, Киселева Т.Н.,2001,Егоров Е.А.,2006,Ставицкая Е.С.,2006) . Нейроваскулярная концепция патогенеза ГИС, позволяет патогенетически связать его  с реактивностью сосудистой системы головного мозга. Срыв общей ауторегуляции кровотока в сосудах  постепенно сопровождается  срывом ауторегуляции в сосудах глаза, что несомненно  развивается  на фоне имеющихся  у пациента артериальной гипертензии (АГ) или ее сочетания с атеросклерозом (Краснов М.Л.,1963, Бунин А.Я.,1982, Нестеров А.П.,1998, Астахов Ю.С.,2005, Нероев В.В.,2000, Тарасова Л.Н.2001). В настоящее время с учётом современных знаний ГИС описывается как изолированное поражение органа зрения преимущественно при окклюзирующих процессах в сосудах, кровоснабжающих глаз. Однако в практике офтальмолога имеет место сочетанное поражение различных органов, где ведущее место занимает головной мозг. Именно хроническая цереброваскулярная патология является  основным фоном заболевания при ГИС.  К  настоящему времени не изучено взаимодействие патогенных факторов и их удельный вес в патогенетической цепи хронической цереброваскулярной патологии и ГИС, что усложняет диагностику и лечение этого заболевания. Вопросы этиологии, патогенеза и диагностики хронической цереброваскулярной патологии активно исследуются, однако единого мнения о природе данного расстройства не существует. Наблюдается тенденция, при которой сторонники какой-либо одной этиологической концепции игнорируют или преуменьшают роль других (Акимов Г.А.,1983, Bosley T.M.1986, Гусев Е.И.,1992, Верещагин Н.В.,1995, Виленский Б.С.,1996, Визило Т.Л.,2003, Suwanwela N.C.,2003, Альтман Д.Ш.,2004).  Совершенствование и повышение информативности методов нейрофизиологической диагностики становится важным для уточнения роли хронического поражения сосудистой системы головного мозга  и органов-мишеней, в частности, с глазом. Исследование внутренних слоев сетчатки,  зрительного нерва и вышерасположенных отделов зрительного анализатора в клинике часто ограничивается применением субьективных методов ( измерение критической частоты слияния световых мельканий – КЧСМ, электрической чувствительности и лабильности – ЭЧ и ЭЛ, периметрия в различных модификациях и др.), однако указанные методы  отличаются недостаточной точностью (Фильчикова Л.И.,2001г., Шамшинова А.М.2001г., Гнездицкий В.В.,2003г.). Выяснение состояния зрительно-нервных путей имеет принципиальное значение. Указанная информация играет важную роль в дифференциальной диагностике функциональных и органических поражений зрительных путей, прогнозировании исходов и определении тактики лечения. По–прежнему сочетание ГИС и ХИГМ в современном контексте остается наиболее актуальной проблемой. Изменения в головном мозге на фоне ДЭ возникают уже на ранних стадиях и прогрессируют по мере развития заболевания. Наиболее грубые изменения в головном мозге выявляются при злокачественном течении ДЭ, сопровождающемся частыми церебральными кризами и транзиторными ишемическими атаками (Бурцев Е.М.,1991, Шмырев В.И,1997, Жарков А.Н.2005, Кипарисова Е.С.,2000,  Сметана Л.В 2002, Павлов Ю.М.,2003, Прозорова Л.П.,2003, Лукина Л.В.2005,. Несмотря на широкое использование новейших технологий, необходимость проведения детальных исследований по вопросам диагностики и лечения хронических цереброваскулярных нарушений в сочетании с ГИС остается крайне актуальной и нерешенной на сегодняшний день задачей. В  литературе к настоящему моменту отсутствует  единый подход по вопросу диагностики и терапии ГИС на фоне  ДЭ. Исследования в области нейрофизиологии и нейровизуализации у этой категории больных не представлены. Они могут быть необходимы для более детального анализа изменений происходящих при ГИС в сочетании с ДЭ. К сожалению, отсутствует четкая система обоснованных рекомедаций, которая бы позволила  правильно определить тактику ведения таких пациентов.Поэтому является весьма актуальным разработка новых методов лечения с учетом всех патогенетических  и клинических особенностей особенностей  данной патологии.

Учитывая всё вышеперечисленное, данное исследование, посвящено комплексному изучению ГИС в сочетании с ДЭ.

ЦЕЛЬ Определить основные критерии диагностики и разработать принципы патогенетически обоснованной терапии офтальмологических и неврологических нарушений при глазном ишемическом синдроме с учетом особенностей клинико-диагностической картины. Задачи исследования1.  Установить основные факторы  риска  глазного ишемического синдрома на фоне дисциркуляторной энцефалопатии.2. Изучить клинические особенности нейроофтальмологических признаков глазного  ишемического синдрома на фоне дисциркуляторной энцефалопатии.3. Определить клинико-диагностические критерии  ГИС в сочетании с ДЭ. 4. Уточнить состояние мозгового кровотока у больных с глазным ишемическим синдромом на фоне дисциркуляторной энцефалопатии и установить корреляционные взаимосвязи между показателями кровотока .5. Исследовать показатели зрительных вызванных потенциалов (ЗВП) при  ГИС в сочетании с ДЭ.6. Предложить алгоритм проведения методов нейровизуализации при сочетании  ГИС и ДЭ на основе сравнительного анализа данных КГ и МРТ . 7. Провести сравнительное изучение эффективности лечебных программ при наличии нейроофтальмологических признаков у пациентов с хронической ишемией головного мозга.  Научная новизна         -  Впервые уточнён комплексный методический подход к диагностике и терапии нейроофтальмологических симптомов при ГИС в сочетании с ДЭ.-        Предложены диагностические и клинические критерии при прогрессирующей форме сосудистой патологии головного мозга (дисциркуляторной энцефалопатии) с учетом нейроофтальмологических признаков в виде  ГИС. -        Предложен комплексный алгоритм нейроофтальмологического исследования при ХИГМ, необходимый при проведении диспансеризации и скрининговых обследований.-        Разработаны лечебные методы коррекции при сочетании ДЭ и ГИС.

  Практическая значимость

- Разработан  принципиально новый подход к диагностике и коррекции предикторов нейроофтальмологических симптомов при ХИГМ.- Обоснован и предложен алгоритм обследования при ХИГМ с учетом нейроофтальмологических признаков.- Эффективность проводимой терапии  повысила  диагностические и лечебные возможности в  условиях  амбулаторно-поликлинической практики.

Основные положения, выносимые на защиту:

При обследовании и лечении больных с патологией зрения необходимо учитывать не только данные офтальмологического статуса, но и клинико-неврологические особенности хронической цереброваскулярной патологии.

Нейровизуализационные методы диагностики позволяют уточнить некоторые патогенетические особенности формирования ГИС, что позволяет разработать адекватную терапию выявленных нарушений.

Исследование ЗВП является  информативной методикой в диагностике и коррекции неврологических и офтальмологических нарушений при хронической цереброваскулярной патологии.

При построении лечебных программ необходимо ориентироваться на комплексную оценку пациента по принципам определения ведущего клинического симптомокомплекса, темпа прогрессирования заболевания, синдромно-патологической характеристики нейрофизиологических нарушений.

  Апробация работыОсновные положения диссертации  доложены и обсуждены на заседаниях кафедры офтальмологии ФГОУ ИПК ФМБА России и кафедры нервных болезней с курсом нейростоматологии ФГОУ ИПК ФМБА России в 2009г.. Результаты проведенного исследования доложены на  всероссийских конференциях на Юбилейной научной конференции в Санкт-Петербурге в 2001 г., Юбилейной научно-практической конференции «Современные технологии диагностики и лечения в офтальмологии» в г.Махачкала в 2004 г., Всероссийской конференции «Геронтологические аспекты офтальмологии» и VI Международном семинаре по вопросам пожилых «Самарские лекции» в г.Самара в 2002 г.,  6-й научно-практической конференции «Научные достижения в практическое здравоохранение» в г.Москва в 2005 г., XIV Международной конференции “Новые информационные технологии в медицине,биологии и фармакологии» в г.Ялта в 2006 г.,10-й научно-практической конференции ФМБА России  «Актуальные проблемы офтальмологии» в 2007г. в г.Москве, Всероссийской конференции офтальмологов «Состояние и пути совершенствования качества офтальмологической помощи в регионах России»  в г.Махачкала в 2008 г., Всероссийской конференции гериатров « Здоровье пожилого пациента» в г.Махачкала в 2008 г. ПубликацииПо теме диссертации опубликовано 33 печатных работ, в том числе 7 из них в изданиях, рекомендованных ВАК. Получен приоритет на 1 авторское свидетельство (патент № 2002107354).   ВнедрениеПредложения по диагностике и лечению  ГИС в сочетании ДЭ, вытекающие из результатов  данной работы, внедрены в практику работу клинической больницы № 86 ФМБА России. Они рекомендованы к внедрению во всех подразделениях практического здравоохранения. Метод  определения ЗВП внедрен в работу клиники.  Лечебные программы, предложенные в процессе данной работы, применяются в практической работе центра офтальмологии ФМБА  России, о чем имеются акты внедрения. Принципиальные, методологические положения работы включены в программу последипломного образования, проводимого в Институте повышения квалификации ФМБА России.Результаты исследования используются в учебном процессе на кафедре офтальмологии и неврологии ИПК ФМБА России для проведения практических занятий и лекций.

  Структура и объем диссертации

Диссертационная работа выполнена в классическом монографическом стиле и изложена на 241 страницах машинописного текста. Она включает в себя введение, обзор литературы, 5 глав собственных исследований, заключение, выводы, практические рекомендации, список литературы и приложение. Иллюстративный материал содержит  24 таблицы и 23 рисунка. Библиографический указатель состоит из 336 источников, из которых 215 отечественных и 121 зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования.

Для решения поставленных задач нами проведены клинико-физиологические исследования и лечение 235 пациентов с ГИС в сочетании с ДЭ (165 женщин и 70 мужчин), находившихся под наблюдением в Центре офтальмологии Федерального медико-биологического агентства России (г.Москва) в период с 1997 по 2007 гг.. Протокол исследования был одобрен Этическим комитетом ИПК ФМБА. От всех больных и лиц контрольной группы было получено информированное согласие на участие в данном исследовании. Для контроля была взята группа из 30 практически здоровых лиц обоего пола в возрасте от 50-59 лет основной группы  (16 женщин и 14 мужчин) с рефракцией от эмметропии до миопии 2,5 дптр, гиперметропии до 2,0 дптр, с остротой зрения 1,0 с коррекцией.

В исследуемую группу вошли пациенты в возрасте от 50 до 78 лет, у которых ГИС сопровождался проявлениями хронической недостаточности мозгового кровообращения, включая различные по тяжести и характеру неврологические синдромы. При оценке состояния указывалась степень их выраженности, выделялись доминирующие признаки (нарушение памяти, гнозиса, праксиса, психостенические синдромы, нарушения речи).В зависимости от  стадии патологического процесса пациенты с ГИС в сочетании с ДЭ зависимости от стадии болезни были разделены на 3 группы . Среди обследованных больных с ГИС I стадии  – было 68 чел (28,9 %),  с ГИС  II стадии – 115 чел.(48,9%),  с ГИС III стадии – 52 чел (22,1%),(таблица 1).

Таблица 1.

Характеристика обследованных больных

Стадия заболеванияДЭ с ГИС

Количествобольных

КоличествоГлаз

I

68

78

II

115

166

III

52

72

Всего

235

316

Все испытуемые были разделены на возрастные группы (таблица 2).

Таблица 2. Распределение больных по возрасту

Нозология: ГИС

Возраст, лет



Стадии (абс. и в %)

50-59

60-69

свыше 70

Всего

I

10(14,7%)

31(45,6)

27(39,7)

68

II

28(24,3)

54(47)

33(28,7)

115

III

15(28,8)

17(32,7)

20(38,5)

52

Всего

53(22,6)

102(43,4)

80(34)

235(100%)

Распределение больных по группам в зависимости от длительности заболевания

Рисунок1  Рисунок2

Распределение по полу и возрасту

Рисунок 3Мужчины

Рисунок 4

Женщины

Глазной ишемический синдром является заболеванием обоих глаз, но может проявляться в большей степени на одном глазу, лишь через некоторое время поражать парный глаз Любые регистрируемые  нарушения зрительных функций носили как односторонний  характер, так и двусторонний характер, что можно с высокой долей вероятности связать с проявлением ишемического процесса. Кроме нарушения зрения группа пациентов с I стадией болезни предъявляла жалобы на церебростению в виде раздражительности, ухудшения сна, рассеянности, ослабления внимания, головной боли, ощущения шума в голове. В неврологическом статусе отмечалась стойкая микроочаговая рассеянная симптоматика: симптомы орального автоматизма, асимметрия брюшных и сухожильных рефлексов, умеренная атаксия.У больных со II стадией болезни преобладали выраженные астенические жалобы в виде повышенной слезливости, быстрой утомляемости, психической истощаемости, снижения памяти и работоспособности.В неврологическом статусе выявлялись признаки недостаточности кровотока в каротидном или вертебрально-базилярном бассейне: четкая асимметрия рефлексов, дискоординация движений, выраженные симптомы орального автоматизма, патологические стопные и кистевые знаки, повышение тонуса по смешанному типу. На этом фоне отмечались признаки декомпенсации кровотока в виде церебральных сосудистых кризов и ОНМК (по типу малого ишемического инсульта).

В III стадии у больных выявлялись стойкие неврологические очаговые симптомы в виде, пирамидного, псевдобульбарногомозжечкового, синдрома паркинсонизма, интеллектуально-мнестических расстройств. Указанные синдромы отягощались возникновением инсультов.  Среди больных в I стадии преобладали женщины (43 чел.), пик болезни приходился на возраст 60-69 лет (45,6%).  Среди больных во II стадии ГИС преобладали  составляли женщины (85 чел.), в возрасте 60-69 лет (47,0%), т.е. сохранялись те же закономерности, что и у лиц на 1  стадии ГИС (рис.5).

ЖенщиныМужчины

Рис5. Распределение частот для трех возрастных групп по полу и различных стадий ГИС.

На  III стадии преобладали женщины (37 чел.), значительно увеличивался рост заболевших, пик болезни приходился на возраст у мужчин  в 50-59 лет (53,3%), у женщин (48,6%) - на возраст 60-69 лет. Анализируя полученные результаты по полу, возрасту и длительности заболевания, отмечались следующие закономерности: преобладают женщины в возрасте от 60 до 69 лет с длительностью заболевания свыше 10 лет. При прогрессировании заболевания отмечаются симптомы хронической ишемии головного мозга, что и определяет специфику клинической картины при ГИС пожилых.

Методы исследования.

В исследование общесоматического статуса входили:  общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови, исследование липидного спектра, анализ крови на глюкозу, креатинин, С - реактивный протеин (СРБ), коагулограмма, электрокардиография, суточное мониторирование АД, допплерографическое исследование  сосудов мозга,  осмотр невропатолога, осмотр терапевта.

Оценка неврологического статуса проводилась по шкале Оргогозо и шкале оригинальной. 

Оценка клинического состояния больных по шкале Оргогозо (рисунок 6,7)

рисунок 6 рисунок 7

женщины мужчины

  Методы офтальмологического обследования

В рамках первичного клинического обследования проводили:

определение рефракции и остроты зрения с полной коррекцией, офтальмоскопию, биомикроскопию, тонометрию, тонографию, компьютернаую периметрию, цветовую кампиметрию.  Офтальмологическое обследование проводилось стандартно: исследование остроты зрения с максимальной коррекцией, бимикроскопия на щелевой лампе, компьютерная периметрия на автоматизированном периметре «Humphrey”, тонометрия по Маклакову и на апланационом тонометре,тонография выполнялась на тонографе-тонометре ТНЦ-100, прямая офтальмоскопия с использованием  офтальмоскопа фирмы «Heine» BETA 200  и обратная офтальмоскопия при помощи линзы Гольдмана.

Для определения топики и степени поражения зрительной системы в центральном поле зрения применялся комплекс методов "Цветовая кампиметрия" (компьютерная программа "Окуляр", сертификат Минздрава РФ от 19.08.94 г., автор Л.И. Нестерюк). В своей работе мы использовали  комплекс цветовой кампиметрии, так как он  обладает большей чувствительностью и разрешающей способностью, чем тесты автоматических компьютерных периметров, позволяя выявить как тонкие, так и грубые изменения в ЦПЗ 210, т.е. получить детальную «карту»  топики и степени поражения различных каналов зрительной системы.Исследование мозгового кровотока

Основные показатели церебральной гемодинамики определялись методом ультразвуковой допплерографии, диагностической компьютерной ультразвуковой доплеровской системой «Doplex 2500», фирмы «Astel ltd», позволяющей проводить исследования экстракраниальных и интракраниальных сосудов головного мозга. Нейрофизиологическое исследование

Изучение  ЗВП проводилось в зависимости от выраженности зрительных нарушений в различных условиях стимуляции на 4-канальном приборе «Нейро - МВП» фирмы «Нейрософт».  Имено зрительная стимуляция ,за счет подбора и применения специфических стимулов, позволяет активировать соответствующие «каналы» в зрительной системе и, тем самым, проводить функциональную препаровку зрительного анализатора, оценивать в комплексе деятельность  различных его подсистем, наиболее точно определять характер и место поражения, а также прогнозировать исход и определять тактику лечения.  Методы нейровизуализации

Нейровизуализационное обследование включало проведение КТ и МРТ головного мозга. Рентгенологическое обследование проводилось для сопоставления R-признаков с КТ-признаками с целью верификации диагноза ДЭ. КТ–томография головного мозга проводилась на рентгеновском компьютерном томографе Somatom AR-C фирмы «Siemens» срезами 3 мм через основание и 10 мм через остальные отделы черепа.

МРТ головного мозга выполнялась на аппарате «Picker Outlook» с напряженностью магнитного поля 0,23 Тесла. Исследование проводилось в Т1 и Т2 - режимах. Применялись сагиттальная и трансверзальная проекции.Оценка психофизиологического состоянияОценка эффективности метода антистрессовой подготовки осуществлялась  в реальных условиях оказания медико-психологической помощи больным ГИС в сочетании с ДЭ. Исследования выполнялись как в лабораторных условиях, в которых использовался расширенный комплекс методов психологического, психофизиологического и физиологического тестирования, так и в реальных условиях оказания медико-психологической помощи. В последнем случае для оценки эффективности разработанного метода использовалось структурированное интервью, самоотчеты обследуемых своего состояния, визуальный контроль за динамикой состояния, контроль, динамика АД и ЧСС.Исходя из поставленных задач, для обследования использовались традиционные психодиагностические тесты определения психо-эмоционального напряжения, личностных особенностей, интегральные методы оценки функционального состояния кардиореспираторной системы.Для оценки психоэмоционального напряжения и личностных особенностей были использованы методики: многоуровневый личностный опросник «Адаптивность», тест Ч.Д. Спилбергера в модификации Ю.Л. Ханина, анкета самооценки состояния (АСС). Функциональное состояние кардиореспираторной системы оценивалось пробами с задержкой дыхания на вдохе (Штанге) и выдохе (Генча). Из параметров центральной гемодинамики определялась частота сердечных сокращений (ЧСС), уровень систолического (САД), диастолического  (ДАД). Полученные результаты использовались для расчета вторичных физиологических индексов: среднего гемодинамического (СД) артериального давления, пульсового давления (ПД), вегетативного индекса Кердо (ВИК), минутного объема кровообращения (МОК).

Анализ вариабельности ритма сердца (ВРС), простая сенсомоторная реакция проводились с помощью прибора «Психофизиолог-Н».

Методу антистрессовой подготовки было обучено 154 человека (Метод управляемой саморегуляции,утвержденный Министерством здравоохранения СССР в 1987 г.) . Для исследования эффективности и рациональности применения методик медико-психологической коррекции все больные  были разделены на рандомизированные  группы. В качестве методик медико-психологической коррекции использовались имаготерапия, телесно-ориентированная психотерапия, рациональная психотерапия, пассивная мышечная релаксация и психосоматическая регуляция.Основными методами оценки эффективности воздействия, помимо расспроса, сбора объективных сведений, оценки психического статуса, которые проводилось как в начале, так и в процессе всего курса, для объективизации контроля за процессом коррекции и получения измеряемых и сопоставимых данных были использованы психофизиологические и психометрические методы.

Анализ экспериментальных данных проводился для количественных и качественных показателей с привлечением статистических и графических модулей программ Statistica 6.0  и MicroSoft Excel 2008.

  Результаты собственных исследований и их обсуждениеНа основании систематизации и разностороннего анализа клинического материала были получены следующие результаты.  Факторы риска больных ГИС и ДЭ. В старшей возрастной группе (70-78 лет) в анамнезе чаще встречалась острая цереброваскулярная патология. Особенностью данной категории больных было отсутствие нейровизуализационных данных о перенесенном инсульте (отсутствие постинсультных кист). Согласно полученным данным  для пациентов в возрасте 60–69 лет характерны следующие факторы риска – наличие в анамнезе ишемической болезни сердца (ИБС), инфаркт миокарда в анамнезе, храп во сне с апноэ, удлинение интервала P-Q на ЭКГ, мерцательная аритмия (р<0,05), несколько чаще встречались злоупотребление алкоголем и курение (р>0,05). Преходящие нарушения мозгового кровообращения (ПНМК) в анамнезе встречались в небольшом проценте случаев, но отмечалась прямая корреляция в нарастании процента случаев с увеличением возраста пациента(r=0,8). Тяжесть и стадия ГИС значения не имели (рис…..). Для мужчин были характерны следующие факторы риска:  атеросклероз, черепно-мозговая травма, храп во сне, курение, злоупотребление алкоголем, хронические заболевания легких.

Таким образом, проведенный анализ выявляет факторы риска в зависимости от продолжительности болезни, которые  не зависят от стадии ГИС. Имеют место определенные половые различия некоторых параметров ( рисунок 8).

Рисунок8.

Доминирующие факторы риска при развитии болезни для мужчин и женщин

Клиническая симптоматика у больных ГИС с ДЭ.Анализ клинической неврологической симптоматики показал, что наиболее часто возникал симптом цефалгии (р<0,05). Такие симптомы как тошнота, рвота чаще отмечались как правило на фоне повышения артериального давления и купировались приёмом гипотензивных средств (р<0,01). Церебростения наиболее характерна для длительности болезни свыше 5 лет преимущественно в старшей возрастной группе (р<0,05). Интересным фактом на наш взгляд является особенность характера головной боли, которая не описывается в литературе как симптом, сопровождающий ГИС с ДЭ.

Цефалгия имеет характер головной боли напряжения. По нашему мнению головная боль напряжения – это соматическое выражение тревоги или способ проявления обсессивно-компульсивных реакций на проявление основного заболевания. При отсутствии уверенности у врача в наличии «физической основы» для головной боли напряжения нет сомнения в том, что эмоциональный и физический стресс, длительное однообразие позы, усталость, наличие соматических болезней вносят вклад в развитие данного вида цефалгии. Легкая степень мышечного напряжения, если она возникает в ответ на значимый эмоциональный стрессор, может усилить интенсивность головной боли от легкого дискомфорта до выраженного болевого синдрома. Этим диктуется необходимость при лечении головных болей глубокого психологического анализа личности пациента и понимания его проблем.

Общемозговые симптомы при ГИС и ДЭ

(рисунок 9)

Для ГИС с ДЭ  при увеличении длительности заболевания (более 5 лет) характерно преобладание цефалгических, астено-невротических и сосудистых синдромов без выраженных очаговых расстройств. Клиника ГИС в сочетании с ДЭ характеризовалась определенным полиморфизмом с преобладанием субъективных жалоб, преимущественно, цефалгическим, астено-невротическим, вегетативно-сосудистым и дезадаптационными синдромами, с признаками выраженной тревоги и депрессии. Отмечалось волнообразное ремиттирующее течение, смена и трансформация синдромов, связь с провоцирующими факторами, имеющих место при декомпенсации мозгового кровотока, в виде хронической ишемии головного мозга или транзиторных ишемических атак.

  Глазной ишемический синдром (ГИС) характеризовался первично-хроническим типом течения. Отличается медленно прогрессирующим снижением зрения, двусторонним поражением и клиническим полиморфизмом: хронической ишемической нейрооптикопатией, хронической ишемической ретинопатией,  глаукомой с ишемией переднего сегмента.

ГИС на фоне ДЭ с выраженными ишемическими изменениями в переднем сегменте (ишемическая окулопатия) характеризовалась выраженной диффузной дистрофией радужной оболочки с неоваскуляризацией, отсутствием пигментной каймы радужки, наличием псевдоэксфолиаций по зрачковому краю. Внутриглазное давление было повышенным ( 26-45 мм рт.ст.) и  не всегда купировалось местными гипотензивными препаратами различного механизма действия. Офтальмоскопическая картина характеризовалась бледностью диска зрительного нерва с  экскавацией различной степени выраженности и признаками гипертонической и атеросклеротической ангиоретинопатии. При капилляроскопии сосудов конъюнктивы имели место ишемические зоны (бессосудистые поля) конъюнктивы, артериоло-венулярные анастомозы, варикозная и спиралевидная извитость венул.В предложенной  классификации глазного ишемического синдрома  выделяли 3 стадии:I стадия ГИС характеризовалась хронической ишемической нейрооптикопатией. В неврологической картине преобладали изменения характеризующие клиническую картину ДЭП I стадии.I А-стадия ГИС характеризовалась сочетанием хронической ишемической нейрооптикопатии с хронической ишемической ретинопатией. В неврологической картине преобладали изменения характеризующие клиническую картину ДЭП I стадии.II стадия ГИС характеризовалась сочетанием хронической ишемической нейрооптикопатии, хронической ишемической ретинопатии  с выраженными ишемическими изменениями. В неврологической картине преобладали изменения характеризующие клиническую картину ДЭП II стадии.II А-стадия ГИС характеризовалась сочетанием хронической ишемической нейрооптикопатии, хронической ишемической ретинопатии и глаукомы с выраженными ишемическими изменениями церебральных сосудов и  сосудов конъюнктивы (при капилляроскопии). В неврологической картине преобладали изменения характеризующие клиническую картину ДЭ II стадии.III стадия ГИС  характеризовалась выше перечисленными признаками с выраженными изменениями, полученными при нейровизуализации и анализу вызванных потенциалов. В неврологической картине преобладали изменения характеризующие клиническую картину ДЭ III стадии.

Следовательно, при ранних клинических формах сосудистого поражения головного мозга в сочетании с глазным ишемическим синдромом очаговая симптоматика практически отсутствовала. По мере прогрессирования хронической ишемии мозга нарастали пирамидные, псевдобульбарные и когнитивные расстройства, что связано по нашему мнению с особенностью коллатерального кровотока головного мозга. Симптомы ГИС имели чёткую тенденцию к нарастанию, что выражалось в снижении остроты зрения  и  локальных болях в пораженном глазу.

Данные комплексного исследования цветовой кампиметрии .Нами предложена схема этапов последовательного вовлечения в патологический процесс различных каналов зрительной системы при ГИС (табл.3). На ранних этапах возможно наличие или отсутствие макулярной патологии (обозначается «- или +»).

  Макулярная патология при ГИС с ДЭ III стадии уже детерминирована стадией заболевания (обозначается «+»). На этапе ГИС на фоне ДЭ I в ЦПЗ 21 градус  нарушения яркостной чувствительности может не наблюдаться (обозначается «- или +»).В соответствии с концептуальной схемой развития ишемического процесса можно объяснить, почему на ограниченной  выборке больных с данной патологией можно отчетливо наблюдать нарушения функционирования как магно-, так и парвоцеллюлярной системы (таблица 3).

Этапы последовательного вовлечения в патологический процесс каналов зрительной системы при  ГИС

Таблица 3.

Канал

Группа

Магноцеллюлярнаясистема

Парвоцеллюлярная система



Ахромати-ческий W/Bl канал

ГИС на фоне ДЭП I

+

+

- или +

- или +

ГИС на фоне ДЭП II

+

+

- или +

+

ГИС на фоне ДЭП III

+

+

+

+

Прим.: +/-  - наличие/отсутствие патологического процесса

Предложенная схема, на наш взгляд, может оказаться полезной при интерпретации результатов исследований с точки зрения патофизиологических механизмов, лежащих в основе развития ишемического процесса.В то же время, с учетом  настоящей схемы можно оценить диагностические возможности применяемого метода исследования. Результаты исследования порогов яркостной чувствительности (ПЯЧ) на ахроматическом фоне (Тест 1), а также на желтом и синем фоне (Тест 2) представлены  значениями, которые  являются величинами порогов, усредненные поквадрантно. Все величины заданы в единицах физической яркости (светимости, cd/m2). R/A-«красный на черном», B/Y-«синий на желтом», R/Y-«красный на желтом», R/B-«красный на голубом» обозначают цвет стимула/фона. В норме (30 чел.) наблюдается незначительное различие средних значений ПЯЧ на ахроматическом, желтом и синем фоне. Однако погрешность измерения примерно в 1,5 раза выше на желтом фоне (0,07 cd/m2), чем на ахроматическом  (0,04 cd/m2) и синем фоне (0,05 cd/m2).У больных на начальной стадии  (65 чел.) отмечается достоверное снижение яркостной чувствительности на ахроматическом фоне (0,59±0,1 cd/m2), а также выраженное повышение порогов яркостной чувствительности на синий стимул на желтом фоне (0,96±0,2 cd/m2). Тесты «красный на желтом» и «красный на синем» фоне не показали достоверных отклонений от нормы.На развитой стадии  (115 больных) показатели всех четырех тестов достоверно отличаются от нормы . Наиболее информативными и значимыми являются результаты первых двух тестов - «красный на черном» (1,46+0,29 cd/m2) и «синий на желтом» фоне (1,82±0,32 cd/m2). Показательно, что пороги «синий на желтом» фоне могут в равной степени повыситься (1,67 cd/m2, 1,74 cd/m2 и 1,72 cd/m2), несмотря на заметные различия в нарушении световой чувствительности указанных пациентов (0,87 cd/m2, 1,18 cd/m2 и 1,48 cd/m2). При III ст. ГИС на фоне ДЭ III (55 больных) параметры всех применяемых методов исследования существенно отличались от нормы.Начиная со стадии ГИС на фоне ДЭ II выявлено преимущественное снижение чувствительности «красный на желтом» фоне (0,71±0,19 cd/m2) по сравнению с показателями  «красный на синем» фоне (0,64±0,15 cd/m2).  Это может свидетельствовать о существенном изменении характера функционирования цветовых каналов зрительной системы при переходе ДЭ в развитую стадию.С практической точки зрения важно отметить корреляционную зависимость между показателями порогов яркостной чувствительности тестов «красный на синем» и «красный на желтом» фоне (коэффициент корреляции равен 0,93). Это означает, что вместо двух тестов на синем и на желтом фоне, можно использовать один тест «синий и красный на желтом» фоне. В результате после короткой процедуры тестирования будут получены как данные о раннем нарушении чувствительности в макулярной области, так и начальные свидетельства присутствия тританопических дефектов.Таким образом, анализ результатов исследования свидетельствует о высокой чувствительности тестов цветовой кампиметрии в ранней диагностике заболеваний сетчатки и зрительного нерва. Цветовая кампиметрия является необходимым методом для практического использованиия при диагностике ГИС.Церебральная гемодинамика при ГИС на фоне ДЭ . Учитывая малую прогностическую значимость скоростных параметров мозгового кровотока (в состоянии покоя) и высокую информативность показателей реактивности сосудов головного мозга мы применяли функциональный компрессионный тест с a.carotis контрлатерально и гомолатерально и пробу со спонтанной гипервентиляцией.

Показатели систолической линейной скорости кровотока в  СМА и ПМА при ГИС

Таблица 4.

Стадия ДЭ

СЛСК см/с

N СМА S

D

ПМАS

D

I

65 81,2+3,4

81,9+2,5

62,8+2,4

71,5+2,3

II

115 84,3+4,1

79,7+2,3

77,8+1,67

69,3+2,0

III

55 82,2+3,5

84,7+2,4

81,9+2,2

78,1+2,1

Контроль

30 95,6+5,2

96,0+6,1

90,3+6,2

92,1+6,6

Стадия ДЭ

СрЛСК см/с

N  СМА  S

D

ПМАS

D

I

65 56,6+2,6

57,8+2,8

48,0+2,6

46,3+2,5

II

115 56,5+2,4

64,0+2,1

48,1+1,9

56,1+2,4

III

55 57,5+2,2

57,6+2,6

56,2+2,3

57,2+2,8

Контроль

30 70,2+3,8

72,0+4,0

65,0+3,5

68,0+5,2

Показатели линейной скорости кровотока на различных стадиях ГИС

Таблица 5

Показатели диастолической скорости кровотока в СМА и ПМА при ГИС

Таблица 6.

Стадия ДЭ

ДЛСК

СМА S

D

ПМАS

D

I

37,8+1,6

35,5+2,3

28,8+2,1

28,3+2,2

II

39,2+1,5

41,8+1,6

32,8+2,2

34,5+2,2

III

38,6+2,0

36,8+2,2

39,8+2,0

38,6+2,4

Анализ полученных результатов показал замедление скорости кровотока при хронической ишемии головного мозга. Показатель СЛСК в бассейне СМА при ДЭ имел тенденцию к снижению по сравнению с контрольной группой (рис10).

Рис. 10 Сравнительная диаграмма показателей средней линейной скорости церебрального кровотока у больных  ГИС и контрольной группы

Реактивность сосудов можно рассматривать как интегральный показатель компенсаторных возможностей кровеносной системы, для объективной оценки которой применяют нагрузочные пробы. Гиперкапническая нагрузка приводит к расширению резистивных сосудов, вследствие чего снижается периферическое сопротивление и возрастает линейная скорость кровотока. Гипокапния вызывает вазоконстрикцию пиально-капиллярной сосудистой сети, повышение резистентности и снижение линейной скорости кровотока. Данные гипервентиляционной пробы во всех исследуемых группах характеризовались относительным снижением диастолической линейной скорости кровотока, значительным повышением уровня периферического сосудистого сопротивления, резким снижением реактивности на нагрузку с явлениями выраженной вазоконстрикции и нарушениями коллатерального кровотока.

При транскраниальной допплерографии магистральных артерий при определении значимых стенозов ориентировались преимущественно на бассейн СМА. На стороне поражения отмечали паттерн остаточного потока, асимметрию линейной скорости кровотока со снижением ее более чем на 25%; снижение индекса периферического сопротивления, активизации коллатерального кровообращения через переднюю и заднюю соединительную артерии. Признаки  затрудненной перфузии, также как и дефицит кровотока выше зоны поражения наблюдались при гемодинамически значимых поражениях: стенозах IV и V степени (>70%)(Рисунок ……). Множественные стенозирующие поражения сосудов головного мозга в ОСА наблюдались в 26,3% случаев. При этом явления дефицита потока отмечались в обеих НСА, кровоток как правило был асимметричным и редко превышал 50%.

 

Степень стеноза экстракраниальных сосудов

Рисунок11 

Наличие стенотического изменения в исследуемых группах не являлось основным характеризующим признаком заболевания и встречалось у 35% обследованных больных.Таким образом, проведенные допплерографические исследования выявили изменения скоростных показателей, преимущественно, СЛСК и СрЛСК, которые имели тенденцию к снижению при хронической ишемии мозга. Проведение функциональных нагрузочных проб позволяло уточнить состояние коллатерального кровотока и дать оценку реактивности сосудистой стенки в ответ на внешние и внутренние раздражители.

Исследование зрительных потенциалов при ГИС на фоне ДЭП. При исследовании  ЗВП у обследованных больных с ГИС в зависимости от остроты зрения выраженности и стадии процесса отмечались различные изменения  (рис12).

Диаграммы частот встречаемости латентного пика Р100 ЗВП при I,II,III стадиях ГИС

Рисунок (12)

При исследовании ЗВП у больных с ГИС было установлено, что по мере прогрессирования процесса нормальные значения пиковой латентности (ПЛ) встречаются реже, чаще регистрируется  ее умеренное и выраженное увеличение (Me=20%, P0,25=15%, P0,75=50%). Однако значительное повышение этого параметра наблюдается примерно с одинаковой частотой при любой стадии ГИС. Это свидетельствует о том, что увеличение ПЛ не является специфическим для ГИС.

В противоположность параметру ПЛ, наблюдалась четкая зависимость снижения амплитуды в зависимости от стадии ГИС при наличии  оптиконейропатии . Умеренное и выраженное снижение амплитуды при I стадии выявлялось только в 10%, в то время как при II стадии - 27 % , а в III стадии - в 67% случаев ( рисунок 13).

Частота снижения средней амплитуды Р100 при различных стадиях ГИС

Рисунок13.

Таким образом, исследование ЗВП является ценной и высокоинформативной методикой для изучения степени, характера нарушения при ГИС, связанных с различным уровнем  поражения зрительного пути.

При исследовании  ЗВП у больных с ГИС нами было установлено, что по мере прогрессирования ГИС нормальная пиковая латентность (ПЛ) встречается реже, а ее умеренное и выраженное увеличение – чаще. Однако выраженное увеличение этого параметра наблюдается примерно с одинаковой частотой при  любой стадии ГИС.  Это свидетельствует о том, что увеличение ПЛ не является специфическим для ГИС.  Считается более характерным такое замедление проведения нервного возбуждения для демиелинизирующего процесса.В противоположность параметру ПЛ наблюдалась четкая зависимость  снижения амплитуды в зависимости от стадии  ГИС. Это говорит о высокой специфичности этого признака для данного заболевания. Поражение  ганглиозных клеток сетчатки является лишь начальным проявлением  ГИС. В дальнейшем процесс распространяется на более высокий уровень по зрительному пути  до наружных  коленчатых  тел  и  вплоть до коры  головного мозга. Значительное снижение амплитудного параметра при начальной стадии ГИС может служить дополнительным диагностическим критерием в раннем выявлении заболевания.Таким образом, исследование ЗВП является ценной  и высокоинформативной  методикой для изучения  степени, характера нарушения при ГИС, связанных с различным уровнем  поражения зрительного пути.

Проведенный анализ нейрофизиологических изменений выявил достоверные различия изменений ЗВП данных в зависимости от степени выраженности процесса с учётом длительности заболевания (р<0,01). Возможности данного исследования позволяют использовать его как дополнительный метод диагностики.  Нейровизуализационные исследования при ГИС в сочетании с ДЭ. Анализ нейровизуализационных данных показал, что характерными особенностями при I стадии болезни  являлись, в основном, единичные мелкоочаговые образования чаще с четко очерченными контурами, преимущественно, выявляемые по данным МРТ в лобных долях мозга в 32,8±5,87%, что свидетельствовало о наличии резидуальных изменений, связанных, по-видимому, с кризовым течением ДЭ.  Таблица № 7.

  Частота очаговых изменений по данным нейровизуализации.

IА стадия характеризовалась крупно - и мелкоочаговыми образованиями, преимущественно до 2мм с четкими или размытыми контурами, округлой формы с локализацией очага в основном в лобно-теменно-височной областях мозга, без наличия лейкоареоза.  Для  II стадии было характерным наличие, в основном, единичных крупных очагов с локализацией в лобно-теменной зоне с одинаковыми показателями при томографическом исследовании.  При обследовании больных в III стадии выявлялись следующие закономерности.По  данным КТ мелкоочаговые образования, расцененные как единичные , выявлялись 35,85+10,56%, при МРТ в 39,62+10,97%; множественные по КТ наблюдались в 13,21+6,87%, по МРТ в 16,98+7,7%.Крупные единичные очаги фиксировались при КТ в 26,41+9,34%, при МРТ в 30,19+9,87%, множественные в 11,32+6,39 при КТ, 13,21+6,87% по данным МРТ. Следовательно, в III стадии преимущественно характерны крупноочаговые единичные изменения, лучше  выявляемыми при МРТ. При обьективизации очагов наиболее процесс локализовался в лобной доле и стволе мозга,преимущественно в мосту (31,4%) и продолговатом мозге (28,9%). Сравнительный анализ методов нейровизуализации в обнаружении очагов на  поздних стадиях ГИС в нашем исследовании выявил большие возможности  МРТ в сравнении с  КТ (p<0,05) .        Внутривенное контрастное усиление изображения ни при КТ ни при МРТ не давало дополнительной диагностической информации (p>0,05) для обнаружения очагов.

  Результаты проведенного  исследования показали, что иногда при наличии объективных трудностей клинической диагностики характера ГИС на ранних стадиях в силу отсутствия каких-либо патогномоничных  признаков, методы нейровизуализации являютсявесьма необходимыми при верификации диагноза с сопутствующими патологическими изменениями в мозге, возникающих на  различных стадиях  болезни.

  Рисунок 14

  Алгоритм проведения нейровизуализации при глазном ишемическом синдроме

Алгоритм лучевой диагностики при глазном ишемическом синдроме

На основании анализа полученных результатов мы  разработали диагностический алгоритм лучевых исследований (рис 14), позволяющий,  по нашему мнению, систематизировать вопросы выбора  и целесообразности того или иного метода нейровизуализации, а также сроков и кратности проведения лучевых исследований для более эффективной диагностики прогрессирования болезни.

ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ ГИС В СОЧЕТАНИИ С ДЭ.

В задачу нашего исследования входила оптимизация терапии при ГИС. При построении лечебно- реабилитационных программ (ЛРП) мы ориентировались на комплексную оценку пациента по изучению стадии и тяжести ГИС, темпа прогрессирования, подробного исследования неврологического статуса, синдромно-патологической характеристики, что явилось основой для индивидуального подхода к реабилитации и терапии конкретного больного. В основу лечения больных были положены следующие принципы: 1) восстановление кровотока в окклюзированном сосуде и соответствующей области; 2)  снижение интраваскулярного давления в пораженном сосуде; 3) устранение или ослабление действия этиологического фактора; 4) нормализация  гематологических показателей; 5) коррекция метаболических нарушений в ишемизированных тканях, микроциркуляции и транскапиллярного обмена ; 7) предупреждение повторных ишемических, тромботических и окклюзивных заболеваний как в парном глазу, так и в других органах. Консервативное лечение применяется при всех стадиях и типах ГИС, а также в период развития осложнений. Но эффективность терапии как правило зависит от этиологии, давности  и типа процесса.  При консервативном лечении данной патологии необходимо шире применять эффективные препараты, улучшающие реологию крови, ретино- и ангиопротекторы, антиоксиданты, антигипоксанты, препараты улучшающие реологию и микроциркуляцию, методы экстракорпоральной терапии (лазерное облучение крови) и другие способы терапии, которые уменьшают осложнения этого заболевания.  Все это обусловливает необходимость разработки новых методов лечения с целью доставки лекарственных препаратов в задний отдел глазного яблока и создания высоких терапевтических концентраций лекарственных средств в сетчатке и зрительном нерве, а также способов коррекции соматического и неврологического статуса. Комплекс медикаментов и путь их введения должен подбираться индивидуально. Для выбора оптимальной терапии и достижения максимального эффекта офтальмолог должен: 1) определить стадию ГИС, его тип, наличие осложнений; 2) выявить, устранить или ослабить действие этиологических факторов; 3) подобрать метод лечения, соответствующий стадии и типу ГИС; 4) совместно с неврологом осуществлять лечение основного заболевания. В качестве контрольной группы мы отобрали 104 пациента (74 женщин, 30 мужчин), которым было проведено базисное унифицированное лечение: местно – гипотензивные средства, электромагнитостимуляция; парабульбарное, ретробульбарное, внутривенное, внутримышечное введение сосудисто-метаболических (гемаза, ретиналамин, милдронат), антигипоксантов  в сочетании с приемом вазоактивных,  противосклеротических  и нейропротекторных препаратов. Во всех исследуемых группах по показаниям применялся метод психотерапии в сочетании в седативной терапией.

В комплекс фармакологических препаратов нами был включен антигипоксант цитиколин. Положительное влияние цитиколин (цераксон, «Nycomed», Дания) оказывает при расстройствах памяти и поведения у пожилых больных, имеющих хроническое цереброваскулярное заболевание. При глазном ишемическом синдроме данный препарат применялся впервые.

Исследуемые больные были разделены на  3 группы. Группы были разделены по полу, возрасту, стадиям болезни.Первую группу составили  50 больных (мужчин - 14, женщин - 36), которым  на фоне унифицированного лечения применяли  гирудотерапию. Эффективность метода связана со спсобностьюпиявок вызывать капиллярное кровотечение,уменьшая этим венозное полнокровие пораженного участка или органа.Гирудин,содержащий фермент  дестабилазу,гиалуронидазу,коллагеназу,холинэстеразу,кининазы,ингибиторы плазмина,факторы ингибирующие боль. Результатом действия биологически активных веществ на организм является: нормализация и улучшение капиллярного кровотока, выраженный противовоспалительный , антикоагуляционный, иммуномодулирующий ,обезболивающий эффект, а также улучшение процессов внутриклеточного обмена.Гирудотерапия применялась по биологически активным точкам (БАТ) с индивидуальным их подбором в зависимости от синдрома у конкретного больного. В лечении использовались пиявки, прошедшие медицинский контроль. Лечебные пиявки использовались однократно, после сеанса уничтожались, что отвечает требованиям профилактики ВИЧ-инфекции, вирусного гепатита и ряда других болезней, передающихся через кровь.Вторую группу составили  49 больных (мужчин  - 14, женщин – 35), которым на фоне базисного лечения проводили внутривенное лазерное или транскутанное облучение крови.Биологические эффекты облучения крови разнообразны.При облучении крови происходит: 1)усиление неспецифического иммунитета, восстановление его клеточного и гуморального звена, 2)уменьшение аутосенсибилизации организма , 3) снижение вязкости крови , улучшение микроциркуляции , нормализация прницаемости капилляров , 4) замедление всех трех стадий свертывания крови , ослабление агрегации тромбоцитов ,5) снижение тромбопластинтромбиновой активности ,увеличение тромбинового и гепаринового

времени ,6) повышение общей антитромбиновой активности , уровня антитромбина III, 7) повышение общих фибринолитических свойств плазмы с активацией фибринолиза ,8) снижение интенсивности превращения фибриногена в фибрин ,9) нормализация ферментов крови , повышение активности ингибиторов протеаз , 10)стимуляция поглощения кислорода , повышение его содержания в эритроцитах , что ведет к усилению оксигенации крови и тканей , активизации дыхательных ферментов в клетках . Повышение уровня кислорода в крови начинается через 3-5 минут после ее облучения , и этот эффект сохраняется в течение 30 дней.

Внутривенное лазерное облучение крови проводилось аппаратом «АЛОК-1» (мощность 2 мВт, длина волны 0,85-0,95 мкм, импульсный режим с частотой 2 кГц) ежедневно по 30 минут до 10 сеансов. Транскутанное облучение синокаротидной зоны проводилось полупроводниковым лазерным аппаратом «Оптодан» (мощность 2 мВт, длина волны 0,85-0,95 мкм, импульсный режим с частотой 2 кГц) ежедневно по 2 минуты на каждую сторону до 10-15 сеансов. Третью группу составили 32 больных (12 мужчин, 20 женщин), которым  на фоне базисной терапии проводили лечение в сочетании с гирудотерапией  (2 раза в неделю), одновременно - транскутанное лазерное облучение синокаротидной зоны. Основными критериями эффективности консервативного лечения ГИС являлись следующие показатели: улучшение остроты зрения, поля зрения, динамика порогов яркостной чувствительности и вызванных потенциалов, состояние сетчатки и зрительного нерва.Эффективность лечения независимо от длительности болезни была значительно выше при сочетании унифицированной терапии с гирудотерапией (I группа; р<0,05), лазеротерапии (II группа; р<0,05), и совместном применении гирудотерапии и лазеротерапии по сравнению с контрольной группой (р<0,05). Это подтверждалось улучшением субъективного и объективного состояния пациента (рис 15).

  Рисунок 15

Сравнительные диаграммы эффективностей восстановления нарушенных функций у больных по отношению к исходному уровню (длительность заболевания менее 5 лет) для шкал Оргогозо.

При проведении III-го вида ЛРП наблюдался преимущественно хороший эффект от проводимой терапии, с нормализацией в большинстве случаев субъективных и объективных жалоб пациентов. Клиническая  симптоматика, в основном, исчезала в момент проведения ЛРП. Стабилизация достигнутого лечебного эффекта нарастала постепенно  через 3 месяца после терапии. Устойчивость положительных сдвигов через 1 год отмечалась в 16,34% случаев, что свидетельствовало об адекватности проведенного лечения. Таким образом, в результате сравнительного анализа всех видов лечебных программ, данным наиболее эффективно проведение III вида ЛРП.

Принципы немедикаментозной терапии  ГИС в сочетании с ДЭ

Методу антистрессовой подготовки было обучено 154 человека (рис.8). До и после обучения испытуемые согласно степ-тесту в течение 5 минут на 2 счета поднимались и также на 2 счета спускались  со ступеньки высотой 50 см (для мужчин) и  45 см (для женщин). 

  Результаты исследований по Гарвардскому степ-тесту

  Рисунок16

Диаграмма изменения ИГСТ по сравнению с фоном.

В  среднем ИГСТ вырос по сравнению с фоном на 8,7 ед.  По степени выраженности изменения ИГСТ испытуемые были разделены на три группы: 1-я группа (6 чел.) – незначительное повышение работоспособности (увеличение ИГСТ <5 ед.); 2-я группа (6 чел.) – повышение работоспособности более сильное (увеличение ИГСТ  < 10 ед.); 3-я группа (8 чел.) –  более значительное повышение работоспособности (увеличение ИГСТ  > 10 ед).При  этом  ряд  расчётных  показателей,  свидетельствующих о состоянии адаптационных механизмов и уровне вегетативного обеспечения деятельности, имели достоверную положительную динамику:

Интегральный показатель текущего функционального состояния  (ИПТС) сердечно-сосудистой системы, характеризующий функциональное состояние сердечно-сосудистой системы в целом и уровень её регуляции, повышенный в исследованиях до курса АСП, после него уменьшился в среднем на 12% (диаграмма 2).

Индекс физического состояния (ИФС), характеризующий готовность к выполнению физической нагрузки, повысился в среднем на 53% (диаграмма 2).

Аналогичная положительная динамика отмечена и для вегетативного индекса Кердо – переход от преобладания симпатического тонуса к парасимпатическому.

Показатель напряженности адаптации системы кровообращения (АП), как индикатора адаптационных возможностей целостного организма, снизился в среднем на 9% (рис.9).

Индекс сердечно-сосудистой регуляции (ИССР), характеризующий тип саморегуляции сердечно-сосудистой системы и достаточность функциональных резервов системы кровообращения, выявил тенденцию к переходу от сердечно-сосудистого типа саморегуляции в исследованиях до АСП к сосудистому после АСП (рис.17).

Диаграмма эффективности проведенного лечения по данным показателей сердечно-сосудистой         системы.

Рисунок 17

Динамика изменения показателей физической работоспособности при моделируемой интеллектуально-физической пробе до и после курса АСП  (Примечание:  p<0,05)

Рисунок 18

Большинство испытуемых отмечали улучшение физической работоспособности, снижение отвлекаемости, отсутствие усталости после завершения нагрузки. Эти данные подтверждаются данными, полученными при помощи методики САН: по всем трем показателям (самочувствие, активность, настроение) отмечались достоверные и положительные сдвиги. Наблюдаемые изменения показателей гемодинамики и регуляторных механизмов сопровождались достоверным увеличением интегральной оценки САН на 24%.

Тест САН достоверно (р<0,01 для всех трех шкал) повышался к концу сеанса, после проведения курса. Диаграмма отражает средние показатели до и после проведения сеанса. Улучшение по шкалам составило соответственно:

По шкале «самочувствие» 18%; По шкале «активность» 18%; По шкале «настроение» 20%.

Уровень показателей по шкале «настроение» достоверно повышался в течение курса (данные усреднены по каждому сеансу в порядке их проведения). Наблюдалась устойчивая тенденция к улучшению показателей.

К окончанию курса достоверно (р<0,01 для всех трех шкал) улучшились все показатели САН (учитывались показатели САН всех пациентов до проведения сеанса на первом и последнем сеансах).

Динамика изменения показателей сердечно-сосудистой системы, интегральных показателей функционального состояния, и работоспособности до и после курса АСП свидетельствует о том, что метод антистрессовой подготовки позволяет снизить уровень напряженности, улучшает психофизиологическое состояние и вегетативное обеспечение деятельности. Проведенные испытания метода антистрессовой подготовки для оптимизации деятельности и функционального состояния больных ГИС с ДЭ  показывают его  оптимизирующие влияние на  работоспособность и функциональное  состояние пациентов. Достоверное улучшение функционального состояния больных при использовании метода выявляется с помощью объективных психофизиологических  показателей и по самооценке человека.

Выводы

1. Факторами риска у больных ГИС с ДЭ в возрастной группе старше 70 лет является острая цереброваскулярная патология. У больных более молодого  возраста ( до 70 лет) факторами риска являются  наличие ИБС, синдром ночного апноэ, злоупотребление алкоголем и курение. При анализе  различий по полу установлено, что  у женщин достоверно чаще факторами риска являются наличие мерцательной аритмии и  гипертрофии левого желудочка. Среди  мужчин достоверно чаще факторами риска являлись черепно-мозговые травмы, курение, злоупотребление алкоголем, хронические неспецифические заболевания легких.2. Углубленное изучение неврологического статуса позволяет оценить степень тяжести изменений при хронической ишемии мозга у  больных ГИС с ДЭ. Общемозговая и неврологическая симптоматика характеризовалась цефалгическим, астено-невротическим, вегетативно-сосудистым и дезаптационным синдромами. Ведущими были наличие  зрительной симптоматики, выявление триггерных точек в шейно-воротниковой зоне.

По мере прогрессирования ДЭ отмечено прогрессирование псевдобульбарных и когнитивных расстройств. С учетом  выявленных изменений можно классифицировать ГИС в сочетании с ДЭ по стадиям и подобрать соответствующие  способы коррекции нарушений.  Раннее выявление и диагностика нейроофтальмологических признаков при хронической цереброваскулярной патологии должны основываться на анализе состояния остроты зрения, поля зрения, переднего отрезка глаза,  сосудов коньюнктивы и сетчатки, степени изменений диска зрительного нерва. 3.  Разработанная система взаимосвязанных методов исследования для проведения ранней диагностики нарушенных функций , а также  с прогностической целью и определения тактики лечения  целесообразна для формирования систематизированного подхода у пациентов с данной патологией. 4. В диагностике ранних признаков глазного ишемического синдрома установлена информативность и высокая чувствительность метода исследования порогов яркостной чувствительности  с тестом «синий и красный на желтом» фоне по сравнению с другими психофизическими методами диагностики. Цветовая кампиметрия позволяет выявить начальные изменения цветоразличения, опережающие появление дефектов в поле зрения, определяемых с помощью стандартной периметрии.  4. Допплерографические исследования выявили изменения скоростных показателей, преимущественно, СЛСК и СрЛСК, которые имели тенденцию к снижению при ДЭ с ГИС I и II стадий.  При  ДЭ III стадии наблюдалось некоторое  увеличение этих показателей, что указывало на парадоксальную скоростную реакцию, наличие турбулентности в потоке и  стенозирующие изменения в исследуемом бассейне,  коррелировавшие с прогрессированием дисциркуляторной энцефалопатии. 5.Наиболее специфическими признаками при изучении ЗВП является снижение амплитуды Р100, с четкой зависимостью между стадией и снижением амплитуды. Наиболее ранним признаком на всех стадиях ГИС является нарушение нормальной пиковой латентности (ПЛ). Исследование ЗВП отражает помимо зрительного нерва и нарушения в структурах мозга, участвующих в обработке зрительной афферентации, что  важно для оценки прогноза и тяжести ГИС.

6. Особенностью  ГИС при ДЭ является наличие  на всех  стадиях болезни очаговых образований, выявляемых методами нейровизуализации, которые  по мере прогрессирования ГИС склонны к увеличению и  распространенности. МРТ-метод  более чувствителен на всех стадиях ГИС в сравнении с КТ.Обоснован и предложен алгоритм нейровизуализационного исследования при хронической ишемии головного мозга. Диагностический алгоритм нейровизуализационного исследования помогает определять программу и тактику ведения пациентов, что значимо при проведении лечебных программ.

  7. Лечебно-реабилитационные программы для больных ГИС с ДЭ включающие антигипоксант цитиколин и немедикаментозные способы лечения (лазеротерапия, гирудотерапия) повышают эффективность унифицированных базисных лечебных программ в сравнении с контрольной группой, продлевают устойчивость достигнутых положительных сдвигов.

8.Необходима периодическая переоценка офтальмологической и неврологической симптоматики как мера успешности и стабильности достигнутых результатов  в лечении и функциональном состоянии пациентов.

Практические рекомендации.

1. Для предупреждения формирования ГИС необходимо раннее выявление факторов риска его развития, прежде всего хронической цереброваскулярной  и сердечно-сосудистой патологии.  Кроме того, для профилактики  ГИС немаловажен  отказ от вредных привычек,  лечение синдрома ночного апноэ и ХНЗЛ.  2. Для своевременного выявления нарушения церебральной гемодинамики, и, следовательно, начальных признаков ГИС, у больных с ДЭ  целесообразно проводить допплерографическое  исследование. С целью раннего выявления патогномоничных признаков, последующего мониторирования и коррекции нарушений, в план ежегодного диспансерного наблюдения больных ГИС с ДЭ рекомендуется включение УЗДГ - сосудов мозга. 3. Предложена оригинальная классификация ГИС, основанная на комплексной оценке общесоматического, офтальмологического, неврологического статуса, анализе нейрофизиологических и нейровизуализационных данных.

4. В план обследования больных ДЭ с офтальмологическими нарушениями следует включать методику исследования ЗВП ввиду ее высокой чувствительности и информативности в  ранней диагностике ГИС. Необходимо  учитывать наиболее ранний  признак  - нарушение нормальной пиковой латентности (ПЛ), наблюдаемый на всех стадиях ГИС. 

5. С целью упрощения  и повышения  эффективности  диагностического поиска  при ГИС целесообразно использование разработанного поэтапного алгоритма обследования больных ДЭ с офтальмологическими нарушениями. 6. У больных ДЭ с ГИС необходимо применение комплексных лечебно-реабилитационных программ, включающих базисную терапию, в т.ч. антигипоксант цитиколин,  и немедикаментозное лечение (гирудо- и лазеротерапия) для достижения большей эффективности и удлинения сроков  ремиссии.

7. Использование программ антистрессовой подготовки в комплексе лечения больных ГИС с ДЭ позволяет пациентам адекватно мобилизовать и распределять силы, значительно легче  переносить зрительные и физические нагрузки, купировать астено-невротический синдром и общемозговую симптоматику. Достоверное улучшение функционального состояния больных при использовании метода выявляется с помощью объективных психофизиологических  показателей и по самооценке человека.

8. Комплексный подход к ведению и лечению больных ДЭ и ГИС на амбулаторно-поликлиническом этапе, должен включать применение программ антистрессовой подготовки,  с целью коррекции психологического статуса, повышения стрессоустойчивости, улучшения переносимости зрительных нагрузок, физической работоспособности. 

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Экспресс-метод определения световой и цветовой чувствительности в центральном поле зрения // Юбилейная научная конференция, посвящённая 80-летию профессора В.В.Волкова.-Санкт-Пб. ,2001.- Сборник научных статей – С.65 (соавт.Трубилин В.Н., Владимирова С.В., Нестерюк Л.И.,  Прокофьев А.Б.).2. Опыт применения протектора зрения «ВИЗИТИН» // труды Всероссийской конференции «Геронтологические аспекты офтальмологии» и VI Международного семинара по вопросам пожилых «Самарские лекции». – Самара, 2002 – С. 598-599 (соавт.Трубилин В.Н., Гусев Ю.С., Поляшова Т.И.)3.Опыт применения цитомединов в лечении глазного ишемического синдрома//Материалы Международной конференции стран СНГ «Медицина и фармация 2003» , г.Одесса,27-29 ноября,2003г.4. Системная энзимотерапия в лечении пролиферативной витреоретинопатии // Сборник тезисов по материалам I Всероссийского семинара «круглый стол» «Макула 2004». Ростов-на Дону, 2004 г. – 247-248 (соавт. Трубилин В.А.,Южакова О.И., Гусев Ю.А.)5.Влияние нейрометаболических препаратов на гемодинамику глазного яблока у пациентов с дисциркуляторной энцефалопатией //Материалы 7-й научно-практической конференции «Актуальные проблемы офтальмологии», г.Москва, 2004 г.,с.28-31.6.Нарушения цветового зрения при глаукоме//Юбилейный сборник научных трудов «Современные технологии диагностики и лечения в офтальмологии»,г.Махачкала,2004г.-с.160-162.7.Применение вазоактивных препаратов при лечении ишемических поражений зрительного нерва и сетчатки//Материалы Юбилейного сборника научных трудов «Современные технологии диагностики и лечения в офтальмологии», г.Махачкала, 2004 г. - С.263-265.8. Применение пептидных биорегуляторов у больных с дистрофическими заболеваниями глаз. // Сборник научных статей по материалам 6-й научно-практической конференции «Научные достижения в практическое здравоохранение», Москва, 2005 г., стр. 256, 257 (соавт. Трубилин В.Н., Южакова О.И., Гусев Ю.А.)9.Энзимотерапия в комплексном лечении пролиферативного синдрома//Сборник научных статей по материалам  6-й научно-практической конференции «Научные достижения в практическое здравоохранение »,Москва,2005г.,стр.257-258,(соавторы О.И.Южакова,Л.Ф.Алешина,С.А.Марных).10.Обьективная оценка зрительных функций методом корковых зрительных вызванных потенциалов при глаукомном синдроме//Материалы научно-практической конференции «Актуальные вопросы организации здравоохранения  республики Дагестан в период реформ»,посвященной 10-летию основания кафедры общественного здоровья и здравоохранения, г.Махачкала, 2005г.,(соавторы Пузин М.Н.,Трубилин В.Н.,Гнездицкий В.В.), с.253-254. 11.Критерии дифференциальной диагностики при монокулярной транзиторной потере зрения//Материалы  научно-практической конференции «Актуальные вопросы  организации здравоохранения республики Дагестан в период реформ», посвященной 10-летию основания кафедры общественного здоровья и здравоохранения , г.Махачкала, 2005 г., с.255-256.12.Эффективность комплексного терапевтического лечения больных с геморрагическим синдромом при глазном ишемическом синдроме //Научно-практическая медицинская конференция,г.Степанакерт,14 декабря 2005 г.,с.21-24.

13. Офтальмологические методы исследования в диагностике вертебрально-базилярной недостаточности // Журн. «Рефракционная хирургия и офтальмология». – 2006 г., т.6, №1. – С. 36-39. (Соавт. Бабанина Л.П., Трубилина М.А., Зиновьева Г.А., Марных С.А.).14.Статическая компьютерная периметрия в диагностике вертебрально-базилярной недостаточности // Журн. «Здравоохранение и медтехника» 2006 г., № 4. С. 40-41. (Соавт. Трубилин В.Н., Бабанина Л.П., Зиновьева Г.А.).

15.Повышение психофизиологической устойчивости к стрессу у больных страдающих артериальной гипертонией и ИБС//Материалы XIV международной конференции «Новые информационные технологии в медицине, биологии и фармакологии». - Ялта, Гурзуф,июнь,2006г . -С.370-373,(соавтор Алиева К.М.)16.Психофизические и электрофизиологические исследования в диагностике  гипертонических изменений глазного дна// «Приборы и методы диагностики в терапии медицине»,Махачкала,ИПЦ ДГТУ,2006 г.,с.83-84.17.Возвожность коррекции реологических и гемодинамических нарушений у больных пожилого возраста  с дисциркуляторной энцефалопатией//Сборник научных трудов  Республиканской научно-практической конференции,посвященной 90-летию со дня рождения профессора  М.М.Максудова,г.Махачкала,2006 г.,с.400-402.18.Допплерографические особенности диагностики при глазном ишемическом синдроме у  пациентов пожилого возраста с дисциркуляторной энцефалопатией //Сборник научных трудов по материалам Всероссийской конференции гериатров «Здоровье пожилого пациента.Состояние и пути совершенствования гериатрической помощи»,Махачкала,2008 г., стр.338-346.  19.Офтальмологическая сосудистая патология при окклюзирующих заболеваниях магистральных сосудов головы //Журнал « Клиническая неврология»,№ 4,2008 г.,стр.23-25)20.Вазоактивные препараты в лечении пациентов пожилого возраста с преходящими нарушениями зрения на фоне изменений мозгового кровообращения//Материалы  Всероссийской конференции гериатров, г.Махачкала,6-7 октября 2008 г.21.Состояние перекисного окисления липидов и окислительно-антиоксидантной системы  у пациентов с хронической ишемической ретинопатией//Материалы Всероссийской конференции офтальмологов «Состояние и пути совершенствования качества офтальмологической помощи в регионах России»,23-25 мая,2008 г.,г.Махачкала. – С.27-29.22.Клинические особенности глазного ишемического синдрома //Журнал «Клиническая неврология»,№2 ,2009 г.,стр.14-18, (соавт.М.Н.Пузин,Л.Ш.Рамазанова)23.Влияние нейрометаболических препаратов на зрительные функции больных хронической ишемической нейропатией //Материалы научно-практической конференции «Фармакотерапия заболеваний органа зрения»,25-26 сентября,2009 г.,г.Киров, (соавтор Рамазанова Л.Ш.)24.Клинико-патофизиологические особенности глазного ишемического синдрома (обзор) //Журн.«Клиническая неврология»,№ 3,2009 г.-С.37-40.25.Терапия глазного ишемического синдрома на фоне хронической цереброваскулярной патологии//Журн . «Практическая неврология и нейрореабилитация»,№ 3,2009 г.26.Принципы терапии глазного ишемического синдрома//Журн .  «Практическая неврология и нейрореабилитация»,№ 2,2009 г. - С.11-14.27.Допплерографические критерии диагностики при глазном ишемическом синдроме у пациентов с дисциркуляторной энцефалопатией//Журн.«Практическая неврология и нейрореабилитация»,№ 1,2009 г..-С.-7-11.28.Состояние окислительно-антиоксидантной системы у пациентов пожилого возраста с глазным ишемическим синдромом  при хронической цереброваскулярной недостаточности//Материалы VI научно-практической конференции «Общество,государство и медицина для пожилых»,г.Москва,1-2 декабря, 2009г.29.Состояние перекисного окисления липидов и системы антиоксидантной защиты у пациентов пожилого возраста с глазным ишемическим синдромом при дисциркуляторной энцефалопатии//Материалы VI научно-практической конференции “Общество,государство и медицина для пожилых»,г.Москва,1-2 декабря,2009г.,(соавторы Алиева К.М.,Рамазанова Л.Ш.)30.Эффективность цитиколина у больных с глазным ишемическим синдромом и дисциркуляторной энцефалопатией//6-я научно-практическая конференция «Общество,государство и медицина для пожилых»,г.Москва,1-2 декабря 2009г.,(соавторы Алиева К.М.,Рамазанова Л.Ш.)31.Особенности корковых зрительных потенциалов у больных с глазным ишемическим синдромом //Журнал «Клиническая неврология»,№1,2009 г.,стр.19-26. (Соавторы  М.Н.Пузин, Л.Ш.Рамазанова)32.Нейропротекторное лечение ишемической нейрооптикопатии  у лиц пожилого возраста //Материалы научно-практической конференции, посвященной  10-летию Махачкалинского муниципального гериатрического центра , г.Махачкала,декабрь,2009 г.,(соавторы Алиева К.М., Рамазанова Л.Ш., Алигаджиева Л.Г.)33.Гирудотерапия в лечении глазного ишемического синдрома у пациентов пожилого возраста //Ма-териалы научно-практической конференции, посвященной 10-летию Махачкалинского муниципального гериатрического центра, г.Махачкала,декабрь,2009 г.,( соавторы  Алиева К.М.,Рамазанова Л.Ш.,Алигаджиева Л.Г.)34.Применение цитиколина  при глазном ишемическом синдроме у больных с  дисциркуляторной энцефалопатией старших возрастных групп // Материалы научно-практической конференции, посвященной 10-летию Махачкалинского муниципального гериатрического центра, г.Махачкала,декабрь,2009г.,(соавторы Алиева К.М., Рамазанова Л.Ш.,Алигаджиева Л.Г.)35.Эффективность и патогенетическая значимость психоэмоциональной коррекции у пациентов с хронической цереброваскулярной патологией //Материалы научно-практической конференции,посвященной 10-летию Махачкалинского муниципального гериатрического центра, г.Махачкала, декабрь,2009 г.,(соавторы Алиев Х.М.,Алиева К.М.,Рамазанова Л.Ш.)36.Применение  вызванных потенциалов в диагностике  ранних форм цереброваскулярной недостаточности //Материалы научно-практической конференции, посвященной 10-летию  Махачкалинского гериатрического центра, г.Махачкала, декабрь,2009 г.,( соавторы Алиева К.М.,Рамазанова Л.Ш.) 

Список сокращений

АГ         артериальная гипертония  АД        артериальное давление        ВГД         внутриглазное давлениеВСА        внутренняя сонная артерияГИС         глазной ишемический синдромГЭ         гипертоническая энцефалопатияГРБ        гематоретинальный барьерДЗН        диск зрительного нерваДЭ        дисциркуляторная энцефалопатияЗВП         зрительные вызванные потенциалыЗМА        задняя мозговая артерияЗС        зрительная системаКТ         компьютерная томографияМАГ        магистральные артерии головы МРТ        магнитно-резонансная томографияНСА        наружная сонная артерия ОН        оптическая нейропатияОНМК        острое нарушение мозгового кровообращенияПМА        передняя мозговая артерияПЭС        пигментный эпителий сетчаткиСМА средняя мозговая артерияСМР        сенсомоторная реакция ТДК        транскраниальная допплерография УЗДГ        ультразвуковая допплерография  ХИГМ  хроническая ишемия головного мозгаХНМК        хроническое нарушение мозгового кровообращенияЦВП        цереброваскулярная патология







© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.