WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

 

На правах рукописи

Рылова Наталья Викторовна

ОСОБЕННОСТИ ФОРМИРОВАНИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ ВЕРХНЕГО ОТДЕЛА ПИЩЕВАРИТЕЛЬНОГО ТРАКТА У ДЕТЕЙ

(медико-экологические аспекты)

14.00.09 – педиатрия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание учёной степени

доктора медицинских наук

Москва 2009

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Казанский государственный медицинский университет» федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию

Научные консультанты:

Доктор медицинских наук, профессор

Булатов Владимир Петрович

Доктор медицинских наук, профессор

Щеплягина Лариса Александровна

Официальные оппоненты:

Заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор

Римарчук Галина Владимировна

Доктор медицинских наук, профессор

Мухина Юлия Григорьевна

Доктор медицинских наук, профессор

Делягин Василий Михайлович

Ведущая организация:

Нижегородский научно-исследовательский институт детской гастроэнтерологии Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи

Защита диссертации состоится «28» августа 2009 г. в  час. на заседании диссертационного совета Д 208.050.01 в ФГУ ФНКЦ ДГОИ (Москва, 119571 Ленинский проспект, д. 117, корп. 2)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ ФНКЦ ДГОИ

Автореферат разослан « »  2009 г.

Учёный секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор  В.М. Чернов

Актуальность проблемы

По данным официальной статистики отмечается ежегодный рост патологии органов пищеварения у детей (Минздрав РФ, 2006). В ее структуре устойчиво доминируют хронические воспалительные заболевания верхнего отдела пищеварительного тракта (Римарчук Г.В. и соавт., 2002; Булатов В.П. и соавт., 2005; Щербаков П.Л., 2007; Волков А. И. и соавт., 2008).

Несмотря на отчетливые негативные тенденции, до настоящего времени не уделяется должного внимания тщательному анализу роли экопатологических факторов риска в формировании гастроэнтерологической патологии. Приводятся отдельные наблюдения взаимосвязи загрязнения окружающей среды химическими соединениями с ростом хронической патологии пищеварительного тракта у детей (Эйберман А.С., 2000; Урсова Н.И., 2001; Аминова А.И., 2004, 2006; Scott H. Sicherer, 2003). В широкомасштабных клинико-гигиенических исследованиях, проведенных в Дальневосточном регионе (Транковская Л.В., 2004), была показана роль нарушения микроэлементного гомеостаза в формировании острых и хронических болезней, в том числе гастродуоденальной патологии у детей.

В то же время экологическая ситуация в ряде регионов России определяется не столько загрязнением окружающей среды промышленными отходами, сколько геохимическими факторами. Среди них особого внимания заслуживает отклонение от нормы минерального состава питьевой воды (Рахманин Ю.А. и соавт., 2001; Куценко Г.И. и соавт., 2003; Доценко В.А. и соавт., 2005; Онищенко Г.Г., 2005; Иванов А.В. и соавт., 2008).

Большинство исследований, в которых обсуждалась роль экопатологических факторов, касались загрязнения питьевой воды (Боев В.М. и соавт., 2003; Домнин С.Г., 2004; Elpiner L.I., 2000), дефицита микроэлементов (Файзуллина Р.А., 2002; Щеплягина Л.А. и соавт., 2003, 2004; Скальный А.В. и соавт., 2005; Fraker P.J. et. al., 2000; Wapnir R.A., 2000), описывали взаимосвязи заболеваний с промышленными производствами (Зайцева Н.В. и соавт., 2004; Лучанинова В. Н. и соавт., 2004; Калетина Н.И. и соавт., 2007).

За последние десять лет в России и за рубежом появились работы (Тимофеева Н.М., 2004; Friso S., 2002; Morgan H.D., 2005), свидетельствующие о негативной роли неадекватного питания, дефицита эссенциальных микроэлементов, особенно цинка в формировании заболеваний органов пищеварения (Щеплягина Л.А.и соавт., 2005-2007). В работе Лавровой А.Е. (2007) доказано, что дополнительный к стандартной терапии прием препаратов цинка уменьшает тяжесть хронического гастродуоденита и частоту сопутствующей патологии.

Несмотря на очевидную значимость экологически обусловленных болезней, остаются до конца не выясненными механизмы формирования сочетанной патологии и проградиентного течения болезней органов пищеварения у детей. Не разработаны критерии ранней диагностики и прогноза патологии верхнего отдела пищеварительного тракта, нет обоснованных рекомендаций по совершенствованию диспансеризации детского населения в районах экологического неблагополучия.

Вышеизложенное определяет цель и задачи настоящего исследования.

Цель исследования

Установить механизмы формирования, проградиентного течения и обосновать программу профилактики заболеваний верхнего отдела пищеварительного тракта у детей из районов экологического неблагополучия.

Задачи исследования

1. Охарактеризовать экологическую ситуацию в районах проживания обследованных детей.

2. Оценить медико-демографичекие показатели в зависимости от качества питьевой воды.

3. Изучить особенности клинического течения хронического гастродуоденита у школьников из районов экологического неблагополучия.

4. Оценить роль экопатологического фактора в развитии заболеваний верхнего отдела пищеварительного тракта у детей.

5. Разработать критерии ранней диагностики и прогноза заболеваний верхнего отдела пищеварительного тракта у обследованных детей.

6. Научно обосновать программу снижения уровня заболеваний органов пищеварения у детей, проживающих в районах экологического неблагополучия.

Научная новизна

Впервые представлены особенности экологической ситуации территории бассейна реки Казанки. Установлено, что длительное потребление питьевой воды высокой минерализации с избыточным содержанием сульфатов сопровождается ухудшением медико-демографических показателей (снижение продолжительности жизни и естественного прироста населения; рост мертворождаемости, младенческой смертности и распространенности болезней органов пищеварения).

Доказано, что течение хронического гастродуоденита в условиях постоянного потребления воды с избыточным содержанием сульфатов и кальция имеет специфические черты: высокая распространенность, ранний дебют, проградиентное течение, распространенность и тяжесть воспалительных изменений слизистой оболочки желудка и 12-перстной кишки, формирование патологии сопряженных органов пищеварения (наличие структурно-функциональных изменений билиарного тракта – 95,6% и поджелудочной железы – 71,7%), которые характеризуют патоморфоз гастродуоденита у детей в конкретных экологических условиях.

Установлено, что в формирование патоморфоза гастродуоденита существенный вклад вносят макро- и микроэлементный дисбаланс, низкая обеспеченность цинком и нарушение энергетического гомеостаза. Впервые установлено, что постоянное потребление питьевой воды высокой минерализации с избыточным содержанием сульфатов на 79% повышает риск развития хронического гастродуоденита у детей (AR=79%; р<0,05).

Доказано, что совершенствование диспансеризации детей с заболеваниями верхнего отдела пищеварительного тракта (оценка постпрандиальной реакции и исследования эластазы 1 в сыворотке крови и кале) значимо повышает возможности ранней диагностики патологии поджелудочной железы.

Научно обоснована программа снижения уровня заболеваний органов пищеварения у детей, проживающих в районах экологического неблагополучия, которая предусматривает мероприятия республиканского и регионального уровней. Мероприятия регионального уровня (оптимизация диспансерного наблюдения детей группы риска и с заболеваниями органов пищеварения) основаны на результатах исследования особенностей экологической ситуации, механизмов формирования заболеваний верхнего отдела пищеварительного тракта, обеспеченности ребенка макро- и микроэлементами и состояния энергетического гомеостаза. Мероприятия республиканского уровня (методы коррекции питьевой воды, подготовка законодательных документов и работа со средствами массовой информации) осуществляются органами управления разного уровня.

Практическая значимость

Установлено, что длительное потребление воды с высокой концентрацией минералов и избытком сульфатов приводит к формированию и ежегодному росту сочетанной патологии органов пищеварения у детей. Доказано, что длительное потребление питьевой воды неудовлетворительного качества повышает риск развития заболеваний верхнего отдела пищеварительного тракта у детей (AR=79%;р<0,05).

Выявлено, что экологическое неблагополучие приводит к раннему формированию хронического гастродуоденита и сочетанному характеру патологии органов пищеварения у детей. Установлено, что усовершенствование программы ранней диагностики заболеваний органов пищеварения способствует снижению частоты развития сочетанной патологии и проградиентного течения хронического гастродуоденита у детей.

Для совершенствования программ лечения детей с гастроэнтерологической патологией в районе экологического неблагополучия необходимо, дополнительно к стандартному протоколу обследования, определять макро-, микроэлементный статус и энергетический гомеостаз.

Разработанные в рамках исследования нормативы микроэлементов и минералов, маркеров энергетического гомеостаза, постпрандиальной реакции поджелудочной железы могут быть использованы в детских лечебно-профилактических учреждениях.

Оказание гастроэнтерологической помощи в районах экологического неблагополучия, с учетом разработанной программы профилактики болезней органов пищеварения, предусматривает дифференцированный подход к диспансеризации детей.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Постоянное употребление питьевой воды высокой минерализации с избыточным содержанием сульфатов сопровождается ухудшением медико-демографических показателей населения территории бассейна реки Казанки.

2. Основными факторами риска заболеваний верхнего отдела пищеварительного тракта у детей из районов экологического неблагополучия являются устойчивые нарушения микроэлементного статуса и снижение энергетического потенциала.

3. Течение заболеваний верхнего отдела пищеварительного тракта у детей из районов экологического неблагополучия характеризуется высокой распространенностью, ранним дебютом, наличием сочетанной патологии, проградиентным течением и ранним вовлечением в патологический процесс поджелудочной железы, что определяет черты патоморфоза хронического гастродуоденита в данных экологических условиях.

4. Ранняя диагностика патологии поджелудочной железы должна включать проведение традиционного ультразвукового исследования с оценкой постпрандиальной реакции в качестве скрининга и эластазные тесты для верификации диагноза.

5. Программа профилактики болезней органов пищеварения должна быть дополнена оценкой состояния поджелудочной железы.

Внедрение работы

Материалы диссертации использованы при подготовке государственных докладов о санитарно-эпидемиологической обстановке в Республике Татарстан за 2004 и 2005 годы.

Разработанные критерии дифференциальной диагностики патологии поджелудочной железы внедрены в практику работы поликлиники и отделения гастроэнтерологии Детской Республиканской Клинической Больницы Министерства здравоохранения Республики Татарстан (МЗ РТ), детского стационара больницы №18 г. Казани, деткой поликлиники №9 г. Казани, детской больницы №7 г. Казани.

Основные положения и выводы диссертационной работы используются в учебном процессе кафедры госпитальной педиатрии с курсами поликлинической педиатрии и последипломного образования ГОУ ВПО «Казанский ГМУ Росздрава»; кафедры гигиены, медицины труда с курсом медицинской экологии ГОУ ВПО «Казанский ГМУ Росздрава»; кафедры пропедевтики детских болезней и факультетской педиатрии с циклом детских болезней лечебного факультета ГОУ ВПО «Казанский ГМУ Росздрава».

Получен патент на изобретение РФ № 2239194 от 27.10.04 «Способ определения пировиноградной кислоты в слюне».

Апробация работы

Результаты работы доложены: на заседании Республиканской проблемной комиссии по детской гастроэнтерологии, г. Н. Новгород (2002); на научно-практической конференции молодых ученых КГМУ, посвященной 80-летию санитарной службы, г. Казань (2003); на VIIIXIV научно-практических конференциях «Молодые ученые в медицине», г. Казань (2003-2008); на I научно-практической конференции «Медицина детям», г. Н. Новгород (2003); на пленуме научного совета по экологии человека и гигиене окружающей среды РАМН и МЗ РФ «Социально-гигиенический мониторинг: методология, региональные особенности, управленческие решения», г. Москва (2003); на IV Региональных научно-практических конференциях «Педиатрия и детская хирургия в Приволжском федеральном округе», г. Казань (2004-2008); на пленуме научного совета по экологии человека и гигиене окружающей среды РАМН, Минздрава и соцразвития Российской Федерации, г. Москва (2004); на Х конгрессе Союза педиатров России, г. Москва (2005); на пленуме Научного совета по экологии человека и гигиене окружающей среды РАМН, г. Москва (2005); на Всероссийской конференции «Актуальные проблемы и перспективы развития медико-профилактического дела в Российской Федерации», посвященной 75-летию медико-профилактического факультета КГМУ, г. Казань (2006); на Всероссийской научной конференции «Итоги и перспективы научных исследований по проблеме экологии человека и гигиены окружающей среды», посвященной 75-летию образования НИИ экологии человека и гигиены окружающей среды им. Сысина А.Н., г. Москва (2006); на заседаниях сотрудников кафедры госпитальной педиатрии с курсами ПКП и ПДО КГМУ, (2005-2008); на конференции, посвящённой 60-летию кафедры госпитальной педиатрии КГМУ «Актуальные проблемы педиатрии», г. Казань (2006); на пленуме по экологии человека и гигиене окружающей среды РАМН, МЗ и СР РФ «Экология человека, гигиена и медицина окружающей среды на рубеже веков: состояние и перспективы развития», г. Москва (2006); на XIII и XIV Российской гастроэнтерологической неделе, г. Москва (2007, 2008).

Структура и объем работы

Диссертация изложена в монографическом стиле на 317 страницах машинописного текста и состоит из введения, описания материалов и методов исследования, результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, включающего 281 отечественных и 177 зарубежный источник. Работа иллюстрирована 104 таблицами, 119 рисунками и 5 схемами.

Материалы и методы.

Методология работы основана на международных принципах организации и проведения медико-экологических исследований. Дизайн представлен на схеме 1.

Схема 1. Дизайн исследования

Экологическая характеристика. Для выявления зависимости показателей здоровья детей от качества питьевой воды были выбраны несколько районов Республики Татарстан, которые отличаются по условиям водоснабжения и минеральному составу воды. В экологически неблагополучном районе (бассейн реки Казанки) в качестве источника водоснабжения используются подземные воды, характеризующиеся сильной минерализацией с высоким уровнем сульфатов. В качестве района сравнения I был выбран г. Чистополь, где в течение последних 810 лет эксплуатируется водозабор «Грунтовый», формирующийся подземными водами верхнетатарского яруса пермских отложений. Следует отметить, что областью питания водозабора также является река Кама, которая находится на расстоянии 150 метров, на протяжении которых происходит фильтрация воды. Это обеспечивает безопасность и отличительные свойства химического состава данных вод, характеризующихся минерализацией 500600 мг/л и жесткостью (34 мг-экв/л), что обусловлено накоплением минералов в процессе фильтрации через грунт. Население второго района сравнения (г. Казань) употребляет смешанную воду (подземные и поверхностные источники), которая имеет минерализацию не более 500 мг/л и низкое содержание сульфатов.

Качественный состав питьевой воды водоисточников оценивался по данным лабораторных исследований Федерального Государственного Управления здравоохранения «Центр гигиены и эпидемиологии» в Республике Татарстан (РТ) и лабораторий, ответственных за подготовку воды. При оценке качества воды водоисточников руководствовались общепринятыми нормативными документами. Обобщены результаты лабораторных исследований, выполненных дополнительно по эпидемиологическим и санитарно-гигиеническим условиям, с целью анализа качества воды водоисточников (50 анализов). Также в работе использованы результаты лабораторных исследований по гигиенической характеристике бактериального и вирусного состава водозабора (110 анализов). При обследовании водозаборных сооружений была дана гигиеническая оценка оборудования и технологической схемы водоподготовки.

Определялся показатель физиологической полноценности питьевой воды по формуле:

К = СF/1,0+СCa/60+CNa/100+CCO/500+CMg/10.

Если реальные концентрации ниже оптимальных, формула принимает вид:

К = 1/СF+60/СCa+100/CNa+500/CCO+10/CMg.

K – комплексный показатель, учитывающий содержание в воде фтора (F), кальция (Ca), натрия (Na), сухого остатка (СО), магния (Mg).

Данный раздел исследования выполнен при консультативной поддержке профессора кафедры гигиены, медицины труда с курсом медицинской экологии «Казанского ГМУ Росздрава», д.м.н. А.В. Иванова.

Медико-демографические показатели районов исследования получены по результатам анализа статистики здоровья и здравоохранения Республики Татарстан с 1995 по 2006 гг. (Назимов И.Г., Зыятдинов К.Ш., 1995-2006).

Эпидемиологические исследования. Проведена оценка состояния здоровья 951 школьника в выбранных районах исследования по программе социально-гигиенического мониторинга (Постановление Правительства РФ №554 от 6 октября 2000 года). Для объективной оценки влияния водного фактора на детский организм группы формировались по принципу идентичности и однородности («копия-пара»). Учитывались климатогеографические, бытовые условия, возрастной, социально-экономический факторы и характер питания. При формировании групп детей для обследования выбирались школы, которые имели сопоставимые критерии отбора. Для оценки состояния здоровья разрабатывались специальные анкеты. Отбирались школьники, проживающие в выбранных районах исследования с момента рождения. В группы не включались дети, использующие бутилированную или фильтрованную питьевую воду.

Клинические исследования. Всего под наблюдением находилось 433 школьника (617 лет) с сочетанной гастродуоденальной и билиарной патологией. Средний возраст составил 11,3±2,9 лет. Пациенты разделялись в зависимости от сочетания типа билиарной патологии (БП). Первую группу – 145 (35%) человек составили дети и подростки с дисфункцией билиарного тракта (ДБТ), вторую – 269 пациентов (65%) с хроническим холециститом (ХХ) (табл.1). По длительности гастродуоденальной патологии больные разделились следующим образом: до 1 года – 43,6% детей, от 1 до 3 лет – 14,3% и более 3 лет – 42% пациентов. Из общего числа обследованных выявлено преобладание школьников старше 10 лет – 63,3%. Пациенты с эрозивным хроническим гастродуоденитом (ХГД) в 78,8% случаев были старше 12 лет (табл. 2). Все больные с хроническим узловатым гастродуоденитом были старше 12 лет, из них большинство старше 15 лет. Среди школьников с атрофическим ХГД выявлено преобладание детей старше 12 лет (85,8%).

Таблица 1.

Распределение больных по возрасту в зависимости

от типа билиарной патологии

Возраст (лет)

Дисфункция билиарного тракта

Хронический холецистит

n

%

n

%

6-8

43

29,7

50

18,6

9 – 11

47

32,4

74

27,5

12 – 14

43

29,6

99

36,8

15 - 17

12

8,3

46

17,1

Всего:

145

100

269

100

Таблица 2.

Распределение больных по возрасту в зависимости

от формы хронического гастродуоденита

Форма ХГД

Возраст (лет)

Поверхностная

Узловатая

Эрозивная

Атрофическая

N

%

n

%

n

%

n

%

6-8

59

15,8

0

0

3

9,1

0

0

9 – 11

92

24,6

0

0

4

12,1

1

14,2

12 – 14

155

41,4

7

36,8

16

48,5

3

42,9

15 - 17

68

18,2

12

63,2

10

30,3

3

42,9

Всего:

374

100

19

100

33

100

7

100

Углубленные клинические исследования детей проводились на базе гастроэнтерологического отделения Детской Республиканской Клинической Больницы МЗ РТ, детского стационара городской больницы №18 г. Казани, деткой поликлиники №9 г. Казани, детской больницы №7 г. Казани, дневного стационара детской поликлиники города Чистополь.

Клиническое обследование предусматривало углубленное использование клинических и лабораторно-инструментальных методов исследования в соответствии с алгоритмами диагностики гастроэнтерологических пациентов. Всем детям проводилось ультразвуковое исследование (УЗИ) печени, желчного пузыря, поджелудочной железы, селезёнки на аппарате Toshiba Sonolayer SSH-140A/G. Фиброэзофагогастродуоденоскопия проводилась на аппарате Olympus Cle10 GIF03 с последующим морфологическим исследованием биоптатов слизистой оболочки желудка, двенадцатиперстной кишки и определением Helicobacter pylori.

Структурно-функциональное состояние поджелудочной железы изучалось комплексно. Использовались методики: оценка постпрандиальной реакции поджелудочной железы (Римарчук Г.В., 1999); дуоденальное зондирование по Максимову В.А. (1998) с использованием двухканального гастродуоденального зонда для определения типа панкреатической секреции; определение амилазы в биологических жидкостях – амилокластический унифицированный метод по Каравею (Шевченко И.А., 1986); определение липазы в биологических жидкостях – метод Титца в модификации Дударь Л.В. (1982); определение трипсина в биологических жидкостях – метод Фульд-Гросс-Баумана; определение бикарбонатной щёлочности в дуоденальном содержимом (ДС) – метод обратного титрования и иммуноферментный метод определения содержания панкреатической эластазы в сыворотке крови и кале (метод SheboTech).

Для характеристики макро- и микроэлементного статуса изучалось содержание: кальция (Ca), магния (Mg), цинка (Zn), меди (Cu), алюминия (Al), кадмия (Cd) в сыворотке крови, пищеварительных секретах (слюне, желудочном и дуоденальном содержимом), моче и в волосах у 278 школьников методом атомно-абсорбционной спектрофотометрии на аппарате ААС-СА 10 МП.

Деление по группам было следующее:

I группа – 56 практически здоровых школьников (мальчиков – 26, девочек – 30), длительно употреблявших питьевую воду сбалансированного минерального состава;

II группа (экологического риска) – 85 практически здоровых школьников (мальчиков – 47, девочек – 38) бассейна реки Казанки (БРК);

III группа включила 137 (мальчиков – 54, девочек – 83) пациентов БРК с патологией верхнего отдела пищеварительного тракта.

Для характеристики энергетического статуса предложено использование показателя энергетического дефицита (ПЭД), который представляет собой соотношение уровня молочной и пировиноградной кислот. Изучение ПЭД проводилось в сыворотке крови и пищеварительных секретах (слюне, дуоденальном содержимом) с помощью фотоэлектроколориметра у 278 школьников. Соотношение указанных кислот является показателем интенсивности гликолитических и окислительных превращений углеводов, а изменение его указывает на нарушение нормального метаболизма. Увеличение показателя лактат/пируват характеризуется направленностью энергообразования по анаэробному пути гликолиза, что происходит в условиях тканевой гипоксии, которая имеет место при воспалении. Содержание молочной кислоты определяли методом Храмова В.А. (1996). Уровень пировиноградной кислоты определяли по авторскому методу (патент на изобретение РФ №2239194 от 27.10.04). Деление по группам было аналогичным.

Общий объем проведенных исследований представлен в таблице 3.

Статистическая обработка

Для статистической обработки результатов использованы программы: «Microsoft Excel» и «SPSS 15.0». Рассчитано необходимое число наблюдений N=t2G2\2, где Δ=tμ, G – среднеквадратическое отклонение, t – критерий Стьюдента, μ - средняя ошибка выборки (Лисицын Ю.П., 2002).

Методами вариационной статистики рассчитывали: среднее значение (М), ошибку средней величины (m), среднее квадратическое отклонение (δ). Достоверность различий средних сравниваемых величин (p) определяли по коэффициенту Стьюдента (t). Также проведены: корреляционный анализ с расчетом коэффициентов корреляции Пирсона (r); регрессионный анализ (экстраполяция трендов) и дисперсионный анализ (F) (Герасимов А.Н., 2007).

Оценивались показатели атрибутивного риска (аttributable risk – AR) (Флэтчер Р., 1998): AR=(OR1)/OR, и относительного риска (OR, Oddis ratio) (Кельмансона И.А., 2004): OR = ad/bc, где a – число наблюдений, подвергшихся действию изучаемого фактора и имеющих заболевание; bчисло наблюдений, подвергшихся воздействию и не имеющих заболевание; c  число наблюдений, не подвергшихся воздействию и имеющих заболевание; d – число наблюдений, не подвергшихся воздействию и не имеющих заболевание. Для определения значимости различий между группами использована статистика χ2 для четырехпольных таблиц.

Оценка чувствительности (Se) и специфичности (Sp) методов диагностики проведена в соответствии с принципами доказательной медицины (Флэтчер Р., 1998).

Таблица 3.

Общий объем проведенных клинических исследований

Проведенные исследования

Человек

Ультразвуковое исследование печени,

желчевыводящих путей и поджелудочной железы

433

Оценка постпрандиальной реакции ПЖ

315

Фракционное дуоденальное зондирование (желчь)

176

Фракционное 2-х канальное дуоденальное зондирование (с оценкой внешнесекреторной функции ПЖ)

184

Фиброгастродуоденоскопия

433

Гистоморфологическое исследование сл. оболочки желудка

98

Нр (препарат биоптата СОЖ, окраска по Гимзе)

98

Нр (хелпил)

51

Общий анализ мочи

433

Анализ кала на яйца глист и цисты лямблий

433

Биохимический анализ крови

433

AсАТ

433

AлАТ

433

общий белок

433

щелочная фосфатаза

433

билирубин

433

холестерин

433

амилаза

389

липаза

204

трипсин

98

Панкреатическая эластаза сыворотки крови и кала

115

Содержание МЭ: Са, Mg, Cu, Al, Zn, Cd в биосубстратах (крови, слюне, желудочном и дуоденальном содержимом, моче и волосах)

278

Показатели энергетического статуса (лактат и пируват) пищеварительных секретов

278

Результаты исследования

Установлены особенности экологического статуса территории бассейна реки Казанки, которые характеризуются неблагоприятным составом питьевой воды за счет высокой минерализации – 1670,4±77,25 мг/л и избыточного содержания сульфатов – 631,9±23,55 мг/л, превышающих допустимые границы гигиенических нормативов (1000 мг/л и 500 мг/л соответственно). Жёсткость достигает до 18 мг-экв/л. Выявлено, что питьевая вода БРК и районов сравнения по величине физиологической полноценности имеет статистически достоверную разницу (р<0,01).

Длительное употребление питьевой воды неблагоприятного минерального состава населением территории бассейна реки Казанки сопровождается негативными медико-демографическими тенденциями. Средний многолетний показатель продолжительности жизни населения составил 66,7±0,2 лет, что достоверно ниже средних показателей по Республике Татарстан – 67,7±0,1 лет и по г. Казани – 67,6±0,1 лет. Средний многолетний показатель естественной убыли населения составил 4,4±0,5 на 1000 населения и был существенно ниже (p<0,05) в районах сравнения. Уровень младенческой смертности в последние годы имел тенденцию к снижению, но в 2006 г. вновь возрос до 15,5 на 1000 населения, что более чем в 2 раза превысило аналогичные показатели экологически «чистого» района. Средний многолетний показатель мертворождаемости составил 11,1±1,1 на 1000 населения, что в 1,7 раза было выше данных по г. Чистополь (8,3±1 на 1000 населения) и в 1,5 раза – по г. Казань (7,6±0,6 на 1000 населения).

Обращает на себя внимание, что средний многолетний показатель первичной заболеваемости органов пищеварения на территории БРК составил 41,4±2,6 на 1000 населения, что было достоверно выше показателей г. Чистополь – 16,9±1,4 на 1000 населения (p<0,01) и Республики Татарстан – 27,57±0,8 на 1000 населения (p<0,05). Наименьшие показатели распространенности болезней органов пищеварения регистрировались в г. Чистополь – 79,6±8,9 на 1000 населения и достоверно (р<0,05) отличались от данных по районам экологического неблагополучия – 133,3±12,4 на 1000 населения.

Доказано наличие взаимосвязи (r=0,7; p<0,05) между содержанием Ca, Mg в питьевой воде и распространенностью болезней органов пищеварения. Регрессионный анализ выявил, что наиболее значимыми факторами в формировании гастродуоденобилиарной патологии являются: жесткость, сухой остаток и сульфаты питьевой воды.

Установлено, что течение хронических воспалительных заболеваний верхнего отдела пищеварительного тракта характеризуется ростом распространенности, ранним дебютом, высокой частотой сочетанной патологии (морфо-функциональные изменения билиарного тракта – 95,6%, поджелудочной железы – 71,7%) и проградиентным течением, что свидетельствует об отличительных чертах патоморфоза (схема 2) хронического гастродуоденита у детей из районов экологического неблагополучия.

Доказано, что длительное употребление высокоминерализованной питьевой воды с избыточным содержанием сульфатов на 79% повышает риск развития хронического гастродуоденита у детей (AR=79%, при р<0,05).

Схема 2. Причины и маркеры патоморфоза хронического гастродуоденита у обследованных детей

Клиническая характеристика детей

Установлено, что у 95,6% больных имелись сочетанные поражения гастродуоденальной зоны и билиарной системы. При эндоскопии выявлено, что наиболее часто имела место поверхностная форма ХГД – у 86,4% детей, значительно реже эрозивная – у 7,6%, узловатая – у 4,4% и атрофическая – у 1,6%.

Установлено, что моторно-эвакуаторные нарушения в виде дуоденогастрального рефлюкса почти в 2 раза чаще встречались при отсутствии Hp. По данным гистоморфологического исследования выявлено, что при инвазии Нр преобладала нейтрофильная инфильтрация и были существенно выражены дегенеративные изменения покровно-ямочного эпителия слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки.

При УЗИ увеличение печени выявлено у 87 (20,1%) пациентов, повышение эхогенности у 75 (17,3%), утолщение стенок желчного пузыря у 269 (62,1%), перегибы различных отделов желчного пузыря у 256 (59,1%). Снижение двигательной функции желчного пузыря установлено у 82,5% детей (показатель двигательной функции составил 0,93±0,23).

При исследовании желудочного сока установлено значительное повышение кислотообразующей функции желудка у детей с эрозивным процессом - 92,9%, в несколько меньшей степени у детей с узловатой формой ХГД - 80% и тенденции к снижению резервных возможностей кислотообразующей функции желудка у детей с атрофией – 28,6%.

При фракционном дуоденальном зондировании выявлено, что у 48,8% пациентов имели место гипомоторные нарушения; у 29,7% гипермоторные. У 80,9% детей диагностирован спазм сфинктера Одди. Нарушение коллоидальных свойств желчи установлено у 75,2% пациентов. Причем, выраженность дисхолии нарастала среди школьников с органической патологией билиарной системы.

Результаты клинико-параклинического обследования выявили преобладание сочетанного характера поражения верхнего отдела пищеварительного тракта у детей. Длительность заболевания при поверхностной форме ХГД более чем у половины детей не превышала 3 года. Течение ХГД с эрозиями, узловатой формой и атрофией преимущественно выявлялось у детей со «стажем» заболевания более 3 лет. Установлено, что функциональная патология билиарной системы преобладала в возрасте до 12 лет.

Диагностика состояния поджелудочной железы

Установлено, что у пациентов в большинстве случаев происходило увеличение размеров ПЖ (табл. 4). Практически у половины детей выявлено расширение главного панкреатического протока.

Выделены следующие степени изменения постпрандиальной реакции ПЖ (рис. 1): I степень изменения постпрандиальной реакции ПЖ была характерна для детей с функциональной патологией; II степень – для пациентов с симптомокомплексом «реактивного» панкреатита; III степень - для школьников с хроническим панкреатитом.

Таблица 4.

Изменения ультразвуковых характеристик поджелудочной железы у детей с гастродуоденобилиарной патологией

Критерии

Хронический гастродуоденит +

Дисфункция билиарного тракта

n=124 (%)

Хронический гастродуоденит +

Хронический холецистит

n=278 (%)

Увеличение размеров одного или всех отделов ПЖ

87 (70,2%)

247 (88,8%)

Изменение эхогенности:

- всего

- повышение

- снижение

89 (71,7%)

81 (65,3%)

9 (7,3%)

231 (83,1%)

214 (76,9%)

17 (6,1%)

Расширение главного панкреатического протока (>1 мм)

47 (37,9%)

125 (44,9%)

Изменение эхоструктуры:

- гиперэхогенные включения

46 (37,1%)

145 (52,1%)

Оценка чувствительности и специфичности методов УЗИ ПЖ (традиционного и постпрандиального) проведена в соответствии с принципами доказательной медицины. Установлена высокая чувствительность методов (92% и 95% соответственно). Специфичность традиционного – 65% и постпрандиального – 86%. Использование метода оценки постпрандиальной реакции повышает уровень первичной диагностики на 21%.

Рисунок 1. Изменения постпрандиальной реакции ПЖ

По результатам дуоденального зондирования (табл. 5) установлено, что у больных детей объем сока был увеличен как в базальной (в 1,3 раза), так и в стимулированной фазах (в 1,3 раза).

Таблица 5.

Исследование панкреатического сока и ферментов поджелудочной железы в сыворотке крови

Показатель

Фаза

Норма

Снижено

Повышено

М±m

Дуоденальное содержимое

Объем сока, мл

Базальная

44 (23,9%)

33 (17,9%)

107 (58,2%)

36,65±2,9

Стимул.

75 (40,8%)

41 (22,3%)

68 (36,9%)

62,775±4,375

Бикарбонатная щелочность, ед

Базальная

98 (53,2%)

-

89 (48,4%)

129,9±7,625

Стимул.

49 (26,6%)

26 (14,1%)

109 (59,2%)

218,3±13,4

Активность амилазы, гр/(сек*л)

Базальная

108 (58,7%)

-

76 (41,3%)

5,1±0,575

Стимул.

21 (11,4%)

51 (27,7%)

112 (60,9%)

8,1±1,05

Активность липазы, ммоль/л/час

Базальная

62 (33,7%)

26 (14,1%)

96 (52,2%)

0,575±0,045

Стимул.

48 (26,1%)

41 (22,3%)

95 (51,6%)

0,775±0,055

Активность трипсина, ед

Базальная

32 (41,1%)

-

46 (58,9%)

351,1±48,675

Стимул.

42 (53,8%)

-

36 (46,2%)

537,275±77,2

Сыворотка крови

Активность амилазы, мг/секл

-

311 (79,9%)

-

78 (20,1%)

8,83±0,47

Активность липазы, ммоль/л/час

-

145 (71,1%)

-

59 (28,9%)

0,47±0,03

Активность трипсина, ед

-

78 (79,6%)

-

20 (20,4%)

10,2±3,15

Уровень бикарбонатной щелочности был повышен и в базальную, и в стимулированную фазу. Установлено, что у пациентов базальный дебит-час амилазы был почти в 3 раза выше, чем у здоровых детей. Содержание стимулированной амилазы в 2 раза превысило показатели нормы. Базальный дебит-час липазы был почти в 2 раза выше, чем у здоровых детей. Уровень стимулированной липазы соответствовал показателям здоровых детей. Базальный и стимулированный дебит-час трипсина в среднем значительно превышал цифры, свойственные здоровым детям. Выявлены преимущественно гиперсекреторные изменения функции ПЖ, что характерно для начальных, неглубоких воспалительных процессов в ПЖ без признаков атрофии и фиброза (Губергриц Н.Б., 2000; Маев И.В., 2005).

Сыворотка крови. Активность амилазы в среднем не выходила за пределы нормы. Установлено двукратное увеличение активности липазы, что характеризовало достаточно высокую чувствительность данного фермента в диагностике заболеваний ПЖ. Выявлено значительное увеличение активности трипсина.

У 71,7% обследованных детей выявлены нарушения функционального состояния ПЖ. Установлены типы патологической секреции (рис. 2).

Рисунок 2. Распределение обследованных детей по типам нарушения секреции ПЖ.

Установлена взаимосвязь (r =0,7; р<0,05) гиперсекреторного типа нарушения функции ПЖ с наличием болезненности при пальпации в проекции ПЖ и II степенью изменения постпрандиальной реакции, что характерно для симптомокомплекса «реактивного» панкреатита. Выявлена связь (r=0,7; р<0,05) снижения уровня фекальной эластазы 1 с гипосекреторным типом нарушения функции ПЖ.

Снижение уровня фекальной эластазы 1 установлено у 9,6% пациентов. У 10 человек снижение изучаемого показателя отмечено в пределах 200100 мкг/г и у 1 – ниже 100 мкг/г (рис. 3).

Рисунок 3. Показатели фекальной эластазы 1 у обследованных детей.

Эластаза 1 попадает в сыворотку крови только из поджелудочной железы, поэтому определение панкреатической эластазы в сыворотке считается специфичным (Gumaste V.V., 1994). Установлено увеличение содержания сывороточной эластазы 1 у 36,6% у детей (рис. 4).

Рисунок 4. Показатели эластазы 1 в сыворотке у обследованный детей.

При комплексной оценке структурно-функционального состояния поджелудочной железы установлено, что pancreas в 26,5% случаев имела функциональные и в 45,2% структурные изменения. Всего же выделены 4 нозологические группы пациентов (рис. 5):

  • хронический панкреатит (ХП) – 9,6% пациентов, у которых в дуоденальном содержимом установили преимущественное снижение активности ферментов (не менее двух) в стимулированную фазу, ультразвуковые признаки структурных изменений железы и снижение эластазы 1 в кале.
  • рецидивирующий панкреатит (РцП) – 9,9% пациентов, которые имели ультразвуковые признаки структурных изменений поджелудочной железы, но содержание фекальной эластазы 1 было в пределах нормы. В анамнезе у пациентов данной группы выявлены рецидивы панкреатической симптоматики.
  • реактивный панкреатит – 25,7% детей. При ультразвуковом исследовании установили увеличение одного из размеров ПЖ. Результаты дуоденального зондирования свидетельствовали в пользу гиперсекреторных или обтурационных типов нарушения панкреатической секреции. Выявлено повышение эластазы 1 сыворотки.
  • дисфункциональные расстройства  – 26,5% пациентов, в дуоденальном содержимом которых выявлена диссоциация активности ферментов, при нормальном уровне ферментов в крови. Показатели фекальной и эластазы 1 сыворотки были в пределах нормы.

Рисунок 5. Характеристика пациентов в зависимости от патологии поджелудочной железы

На основании полученных результатов были разработаны дифференциально-диагностические критерии оценки состояния ПЖ (схема 3), предусматривающие в качестве скрининг-метода использование УЗИ ПЖ с оценкой постпрандиальной реакции. При изменении постпрандиальной реакции и наличии панкреатической симптоматики, необходимо определение эластазы 1 сыворотки крови. Данная методика имеет 100% чувствительность и 98% специфичность при дифференциальной диагностике функциональных и структурных изменений ПЖ.

Схема 3. Алгоритм дифференциальной диагностики структурно-функциональных изменений поджелудочной железы

Следующим этапом предлагается выделение пациентов, имеющих структурные изменения ПЖ и рецидивы панкреатической симптоматики для определения фекальной эластазы 1, которая является «золотым стандартом» диагностики внешнесекреторной недостаточности ПЖ.

Характеристика макро- и микроэлементного статуса детей

Результаты исследования представлены в таблице 6.

Сыворотка крови. Установлено, что содержание магния было значимо (р<0,01) выше, а цинка – ниже (р<0,05) у школьников группы экологического риска (II группа). Изменения МЭ статуса больных детей (III группа) характеризовались достоверным усугублением дефицита цинка (р<0,01) и значимым нарастанием уровня магния (р<0,01).

Слюна. Выявлены достоверные различия по всем изучаемым биоэлементам у детей из районов экологического неблагополучия, особенно по содержанию Ca, Mg (р<0,001). Уровень цинка был ниже у школьников II группы (р<0,01), а кадмия достоверно выше (р<0,05), что можно рассматривать как фактор снижения протективных свойств слюны по отношению к желудочно-кишечному тракту. Выявлено, что у больных детей чаще имеет место повышение содержания Сd (р<0,05), Al (р>0,05), Ca и Mg (р<0,001), меди (р<0,05) и снижение цинка (р<0,05). Обращает на себя внимание, что содержание Cu достоверно (р<0,05) нарастает от I группы к III.

Дуоденальное содержимое. Установлено, что у больных детей уровень кальция был более чем в 2 раза был выше, чем у детей I группы (р<0,001). Кроме того, у пациентов III группы также достоверно (р<0,05) было высокое содержание магния и низкое – цинка (р<0,05).

Желудочное содержимое. Выявлено, что у детей с хроническим эрозивным гастродуоденитом (в сравнении с поверхностным) достоверно было ниже содержание цинка (р<0,05) и выше меди (р<0,05) и кальция (р<0,05).

Моча. Установлено значимое повышение уровня кальция (р<0,01), магния (р<0,01) и снижение цинка (р<0,01) у школьников района экологического риска. У больных детей выявлено увеличение мочевой экскреции алюминия (р<0,05). Повышенное выделение МЭ с мочой, в том числе и токсичных, является фактором риска повреждения почек, в частности, формирования дисметаболической нефропатии.

Таблица 6.

Содержание макро- и микроэлементов в биосубстратах детей I, II и III групп (M±m).

МЭ

Среда

Са

Mg

Zn

Cu

Al

Cd

I группа

Волосы, мг/кг

325,2±8,3

171,6±3,9

204,5±6,4

15,4±0,4

21,4±0,8

0,16±0,008

Кровь, мг/л

81,1±2,9

15,6±0,3

0,9±0,04

0,9±0,05

0,06±0,004

0,0003±0,00002

Моча, мг/л

53,6±0,7

33,9±0,6

0,38±0,01

0,1±0,002

0,02±0,0005

0,0007±0,00002

Cлюна, мг/л

22,4±0,4

4,7±0,09

0,06±0,001

0,03±0,006

0,14±0,05

0,0005±0,00002

ДС, мг/л

44,5±4,7

120,2±5,6

3,2±0,5

0,7±0,06

0,004±0,0008

-

II группа

Волосы, мг/кг

647,2±11,5**

191,4±3,3*

147,8±0,6**

17,7±0,2*

24,1±0,6*

0,28±0,02*

Кровь, мг/л

86,8±1,73

19,5±0,46**

0,8±0,03*

0,76±0,04*

0,049±0,003*

0,0003±0,00002

Моча, мг/л

62,4±0,98**

52,8±0,8**

0,097±0,003***

0,12±0,003*

0,011±0,0003*

0,0006±0,00002*

Cлюна, мг/л

43,3±0,8***

8,7±0,2***

0,044±0,002**

0,065±0,003*

0,069±0,002***

0,0006±0,0002*

III группа

Волосы, мг/кг

711,5±12,4***!

215,7±7,1*!

128,3±4,3***!

14,9±0,4!

22,8±0,7

0,23±0,008*!

Кровь, мг/л

87,6±1,3

18,8±0,4**

0,6±0,03**!

0,78±0,02*

-

-

Моча, мг/л

68,2±0,9***!

48,9±0,7**!

0,15±0,0005***!!

0,1±0,002

0,014±0,0003**!

0,0006±0,000005*

Cлюна, мг/л

49,5±1,4***!

9,4±0,3***!

0,035±0,001***!

0,05±0,02**!

0,07±0,003**

0,0008±0,00003**!

ДС, мг/л

112,7±4,9***

137,4±4,6*

2,2±0,1*

0,85±0,05*

0,07±0,015 *

-

ЖС

Поверхн. ХГД

128,5±4,8

-

2,1±0,2

0,6±0,04

0,06±0,004

-

Эрозивный ХГД

116,1±4,7~

-

1,9±0,2~

0,7±0,05~

0,06±0,007

-

Примечания к таблице 6:

* - достоверность различий по отношению к I группе (р<0,05);

** - достоверность различий по отношению к I группе (р<0,01);

*** - достоверность различий по отношению к I группе (р<0,001);

! - достоверность различий по отношению ко II группе (р<0,05);

!! - достоверность различий по отношению ко II группе (р<0,01);

~ - достоверность различий поверхностного и эрозивного ХГД (р<0,05).

Волосы. Содержание МЭ в волосах является отображением длительной экспозиции металлов в организме. Повышено содержание кальция (р<0,01), магния (р<0,05), алюминия (р<0,05) и кадмия (р<0,05), снижен показатель цинка (р<0,01) у школьников района экологического неблагополучия. Содержание меди снижалось у больных школьников (р<0,05), что отражало его повышенную утилизацию при наличии патологии. Полученные результаты свидетельствуют о выраженных изменениях МЭ статуса у здоровых детей из районов экологического неблагополучия, которые усугубляются при воспалительных заболеваниях верхнего отдела пищеварительного тракта.

Выявлены значимые взаимосвязи (r =0,7; р<0,01) между показателями минерального состава питьевой воды и содержанием МЭ в волосах, что обусловлено меньшей лабильностью МЭ состава данного биосубстрата.

Доказано влияние (F=5,1; p=0,001) показателей химического состава питьевой воды на МЭ статус у детей. Установлено, что с помощью регрессионного анализа, возможно прогнозирование развития МЭ дисбаланса, основываясь на исследованиях минерального состава питьевой воды. Причем с наибольшей достоверностью можно использовать данные, полученные при исследовании МЭ в волосах.

Характеристика энергетического статуса

Результаты исследования представлены в табл. 7.

Сыворотка крови. Установлено, что у детей из района экологического неблагополучия нарастал ПЭД (р<0,01), что позволяет считать данный показатель индикатором донозологических изменений. Повышение ПЭД более 8 (OR=23,8 при p=0,05) свидетельствует о риске развития заболеваний верхнего отдела пищеварительного тракта у детей.

Слюна. Установлено, что повышение ПЭД более 12 (OR=17,5 при p=0,05) является фактором риска заболеваний верхнего отдела пищеварительного тракта у детей. У больных детей достоверно увеличивался уровень лактата (р<0,05) и снижалось содержание пирувата (р<0,05), вследствие чего нарастал ПЭД (р<0,01).

Таблица 7

Показатели энергетического статуса у детей I, II и III группы

Среда

Лактат, ммоль/л

Пируват, ммоль/л

ПЭД

I группа, М±m

Кровь

0,95±0,004

0,2±0,001

5,3±0,3

Слюна

0,63±0,04

0,07±0,004

10,7±2,1

Дуоденальное содержимое

1,1±0,04

0,14±0,009

8,6±0,2

II группа, М±m

Кровь

1,17±0,03*

0,13±0,003*

9,0±0,3**

Слюна

0,88±0,037*

0,07±0,002

13,5±0,5

III группа, М±m

Кровь

1,1±0,04

0,13±0,01*

8,9±0,3**

Слюна

1,27±0,05**!

0,05±0,002*

24,4±0,7**!

Дуоденальное содержимое

1,92±0,06**

0,07±0,02**

27,2±0,9**

Примечания к таблице 7:

* - достоверность различий по отношению к I группе (р<0,05);

** - достоверность различий по отношению к I группе (р<0,01);

! - достоверность различий по отношению ко II группе (р<0,05).

Дуоденальное содержимое. Установлено, что наиболее значимые изменения энергетического статуса были на «местном» секреторном уровне. ПЭД больных школьников с высокой достоверностью (р<0,01) отличался от показателей детей контрольной группы, что отражало выраженные нарушения нормального метаболизма в тканях.

Доказано влияние (F=3,47, при p=0,05) показателей энергетического статуса на развитие патологического процесса у школьников.

Научно обоснована программа снижения уровня заболеваний органов пищеварения у детей, проживающих в районах экологического неблагополучия, которая предусматривает мероприятия республиканского и регионального уровней (схема 5). Мероприятия регионального уровня (оптимизация диспансерного наблюдения детей группы риска и с заболеваниями органов пищеварения) основаны на результатах исследования особенностей экологической ситуации, механизмов формирования заболеваний верхнего отдела пищеварительного тракта (схема 4), обеспеченности ребенка макро- и микроэлементами и состояния энергетического гомеостаза. Мероприятия республиканского уровня (методы коррекции питьевой воды, подготовка законодательных документов и работа со средствами массовой информации) осуществляются органами управления разного уровня.

Схема 4. Механизмы формирования заболеваний верхнего отдела пищеварительного тракта у детей из районов экологического неблагополучия

Выводы

  1. Установлены особенности экологического статуса территории бассейна реки Казанки, которые характеризуются неблагоприятным составом питьевой воды: высокой минерализацией - 1670,4±77,25 мг/л и избыточным содержанием сульфатов - 631,9±23,55 мг/л (при допустимой верхней границе нормы соответственно - 1000 мг/л и 500 мг/л).
  2. Доказано, что длительное употребление высокоминерализованной питьевой воды с избыточным содержанием сульфатов сопровождается негативными медико-демографическими тенденциями на территории бассейна реки Казанки:
  • средний многолетний показатель продолжительности жизни населения составляет 66,7±0,2 лет, что достоверно ниже показателей экологически благополучного района - 67,6±0,1 лет (р<0,05);
  • средний многолетний показатель естественной убыли населения составляет 4,4±0,5 на 1000 населения, что существенно (р<0,05) ниже, чем в районах сравнения;
  • уровень младенческой смертности до 2006 года отличался тенденцией к снижению, с 2006 г. возрос до 15,5 на 1000 населения, что значимо выше аналогичных показателей экологически «чистого» района;
  • средний многолетний показатель мертворождаемости составляет 11,1±1,1 на 1000 населения, что достоверно выше показателей экологически благополучного района (7,6±0,6 на 1000 населения; р<0,05).
  • средний многолетний показатель первичной заболеваемости органов пищеварения у детей и подростков района экологического неблагополучия составляет 41,4±2,6 на 1000 населения, что значимо выше, чем в экологически «чистом» районе (16,9±1,4 на 1000 населения ; р<0,01) и в среднем по Республике Татарстан (27,57±0,8 на 1000 населения; р<0,05).
  1. Установлено, что течение хронических воспалительных заболеваний верхнего отдела пищеварительного тракта характеризуется ростом распространенности, ранним дебютом, высокой частотой сочетанной патологии (морфо-функциональные изменения билиарного тракта - 95,6%, поджелудочной железы – 71,7%) и проградиентным течением, что свидетельствует об отличительных чертах патоморфоза хронического гастродуоденита у детей из районов экологического неблагополучия.
  2. Доказано, что длительное употребление высокоминерализованной питьевой воды с избыточным содержанием сульфатов на 79% повышает риск развития хронического гастродуоденита у детей (AR=79% при р<0,05).
  3. Установлено, что значительный вклад в формирование заболеваний верхнего отдела пищеварительного тракта у детей вносит низкое обеспечение цинком (F=5,39; p=0,025) и снижение энергетического статуса (F=3,47; p=0,05). Доказано, что повышение показателя энергетического дефицита в сыворотке крови более 8 (OR=23,8; p=0,05), в слюне более 12 (OR=17,5;p=0,05) свидетельствует о риске развития изучаемой патологии.
  4. Оказание гастроэнтерологической помощи в районах экологического неблагополучия с учетом основных положений программы профилактики обеспечивает дифференцированный подход к диспансеризации детей.

Практические рекомендации

  1. При проведении диспансеризации групп разной степени риска в зависимости от минерального состава питьевой воды целесообразно принимать во внимание изменения макро-, микроэлементного статуса, показателя энергетического дефицита у детей и выделять их в группы повышенного риска в отношении заболеваний верхнего отдела пищеварительного тракта.
  2. При выборе форм оздоровления детей, прогнозировании заболеваемости, планировании приоритетных медико-социальных мероприятий необходимо учитывать роль факторов экологического риска и их количественные значения.
  3. Для оценки состояния здоровья в экологически неблагоприятных районах, кроме данных официальной статистики целесообразно использовать результаты мониторинга заболеваемости.
  4. Разработанные в рамках исследования нормативы рекомендуется использовать в детских лечебно-профилактических учреждениях.
  5. Целесообразно для снижения заболеваний органов пищеварения у детей, проживающих в районах экологического неблагополучия, использовать разработанную программу профилактики, которая предусматривает мероприятия республиканского и регионального уровней.


Схема 5. Программа снижения уровня заболеваний органов пищеварения у детей районов экологического неблагополучия

Список публикаций по теме диссертации

Булатов В.П. Влияние жесткости питьевой воды на гомеостаз кальция и магния у детей / В.П. Булатов, Н.В. Рылова // Тезисы докладов IV научно-практической конференции молодых ученых и специалистов Республики Татарстан. Казань. – 2001. – С. 15.

Булатов В.П. Взаимосвязь между состоянием органов гастродуоденальной зоны у детей и качественным составом питьевой воды / В.П. Булатов, А.В. Иванов, Н.В. Рылова // Казанский Медицинский Журнал. – 2001. - №6. – С. 464-465.

Рылова Н.В. Применение препарата корня солодки в лечении хронического гастродуоденита у детей / Н.В. Рылова, М.Ш. Зайнетдинова, Г.В. Цуцол, С.Г. Сабитова, Н.Г. Гайбарян // Материалы научно-практической конференции «Детская больница XXI века». Казань, 2002. – С. 111-112.

Рылова Н.В. Гомеостаз микроэлементов у детей с хроническим гастродуоденитом / Н.В. Рылова // Материалы научно-практической конференции «Детская больница XXI века». Казань, 2002. – С. 119-120.

Булатов В.П. Исследование слюны в диагностике гастродуоденальной патологии / В.П. Булатов, Н.В. Рылова // Материалы научно-практической конференции «Детская больница XXI века». Казань, 2002. – С. 120-121.

Рылова Н.В. Содержание токсичных микроэлементов в слюне детей с гастродуоденальной патологией / Н.В. Рылова // Тезисы докладов IV научно-практической конференции молодых ученых и специалистов Республики Татарстан. Казань. – 2002. – С. 51.

Рылова Н.В. Прогнозирование гастродуоденальной патологии у детей, употребляющих высокоминерализованную питьевую воду/ Н.В. Рылова // Тезисы VII научно-практической конференции молодых ученых. Казань: КГМУ, 2002. - С. 119-120.

Рылова Н.В. Новый способ диагностики гастродуоденальной патологии у детей / Н.В. Рылова // Материалы I Всероссийского Конгресса «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии». Москва. – 2002. – С. 62.

Булатов В.П. Диагностика изменений состояния здоровья детского населения, употребляющего питьевую воду неблагоприятного минерального состава / В.П. Булатов, А.В. Иванов, Н.В. Рылова // Материалы Пленума межведомственного научного совета по экологии человека и гигиене окружающей среды РФ: «Угрозы здоровью человека: современные гигиенические проблемы и пути их решения». Москва. – 2002. – С. 98-99.

Рылова Н.В. Состояние окружающей среды и здоровье детского населения сельских районов Республики Татарстан / Н.В. Рылова, Е.А. Селянина // Тезисы докладов научно-практической конференции молодых ученых КГМУ, посвященной 80-летию санитарной службы. Казань. – 2003. – С. 24-25.

Рылова Н.В. Состояние здоровья детского населения в пригородных районах города Казани / Н.В. Рылова, Ю.В. Щербакова // Тезисы докладов научно-практической конференции молодых ученых КГМУ, посвященной 80-летию санитарной службы. Казань. – 2003. – С. 25-26.

Рылова Н.В. Длительное употребление высокоминерализованной питьевой воды и распространенность гастроэнтерологической патологии / Н.В. Рылова // Тезисы докладов научно-практической конференции молодых ученых КГМУ, посвященной 80-летию санитарной службы. Казань. – 2003. – С. 26-27.

Иванов А.В. Минеральный состав питьевой воды и содержание макро- и микроэлементов в слюне детей / А.В. Иванов, В.П. Булатов, Н.В. Рылова // Казанский Медицинский Журнал. - 2003. - №6 - С. 457-458.

Рылова Н.В. Гомеостаз макро- и микроэлементов у детей с гастродуоденитом / Н.В. Рылова, Ю.В. Щербакова, Е.А. Селянина // Тезисы докладов VIII научно-практической конференции молодых ученых Казань: КГМУ, 2003. - С. 46.

Рылова Н.В. Исследование слюны у детей с хроническим холецистохолангитом / Н.В. Рылова, Ю.В. Щербакова, Е.А. Селянина // Тезисы докладов VIII научно-практической конференции молодых ученых Казань: КГМУ, 2003. - С. 46-47.

Зайнетдинова М.Ш. Социально-гигиенический мониторинг в прогнозировании здоровья детского населения / М.Ш. Зайнетдинова, Н.В. Рылова, Г.В. Цуцол и др. // Специальный выпуск журнала «Ремедиум», включивший тезисы докладов I научно-практической конференции: «Медицина детям». – Н. Новгород. – 2003. – С. 123-124.

Иванов А.В. Неинвазивные методы исследований в системе социально-гигиенического мониторинга детского населения / А.В. Иванов, Н.В. Рылова // Материалы Пленума научного совета по экологии человека и гигиене окружающей среды РАМН и МЗ РФ: «Социально-гигиенический мониторинг: методология, региональные особенности, управленческие решения». Москва. – 2003. – С. 140-142.

Булатов В.П. Ранняя диагностика и оптимизация терапии гастродуоденальной патологии у детей/ В.П. Булатов, М.Ш. Зайнетдинова, Н.В. Рылова, А.А. Камалова, Г.В. Цуцол, С.Г. Сабитова, Н.Г. Гайбарян // Детская больница. – 2003. - №4. – С.34-36.

Булатов В.П. Влияние длительного употребления питьевой воды неблагоприятного минерального состава / В.П. Булатов, А.В. Иванов, Н.В. Рылова // Педиатрия. – 2004. - №1. – С. 71-74.

Рылова Н.В. Морфологическая картина слизистой желудка у детей при инвазии Helicobacter Pylori /Н.В. Рылова, Л.Г. Фатихова // Тезисы докладов IX Всероссийской научно-практической конференции «Молодые ученые в медицине», посвященной 190-летию КГМУ. - Казань. - 2004. - С. 72.

Щербакова Ю.В. Влияние качества питьевой воды на состояние органов пищеварения у детей / Ю.В. Щербакова, Н.В. Рылова, Е.А. Селянина // Тезисы докладов IX Всероссийской научно-практической конференции «Молодые ученые в медицине», посвященной 190-летию КГМУ. - Казань. - 2004. - С. 78.

Булатов В.П. Донозологическая диагностика в профилактике экопатологии пищеварительного тракта у детей / В.П. Булатов, А.В. Иванов, Н.В. Рылова, Т.П. Макарова Д.И. Садыкова, Т.В. Ишанова // Сборник лекций участников научно-практической конференции по детской гастроэнтерологии, посвященной 190-летию КГМУ. - Казань. - 2004. - С. 161-170.

Иванов А.В. Ответная реакция организма детей на длительное воздействие факторов малой интенсивности / А.В. Иванов, В.П. Булатов, Н.В. Рылова, Ю.В. Щербакова и др. // Materials of VIII Internatinal Scientific Conference: “Family health in the xxi century”. – Goa, India. – 2004. – P. 104-106.

Иванов А.В. Здоровье детей и подростков, проживающих в экологически неблагоприятных районах Республики Татарстан / А.В. Иванов, В.П. Булатов, Н.В. Рылова, Ю.В. Щербакова и др. // Материалы Международного конгресса «Профилактика нарушений репродуктивного здоровья от профессиональных и экологических факторов риска». - Волгоград. – 2004. – С.128-131.

Рылова Н.В. Дисбаланс микроэлементного обмена при гастродуоденальной патологии у детей / Н.В. Рылова // Казанский Медицинский Журнал. - 2004. - №6. - С.437.

Иванов А.В. Неинвазивные методы исследований в системе социально-гигиенического мониторинга детского населения / А.В. Иванов, Н.В. Рылова // Гигиена и санитария. 2004. - №6. – С.56-58.

Булатов В.П. Питьевая вода неблагоприятного минерального состава как фактор риска развития гастродуоденальной патологии / В.П. Булатов, А.В. Иванов, Н.В. Рылова, Ю.В. Малиновская // Здравоохранение Приволжского Федерального округа: «Педиатрия в ПФО». - Нижегородский медицинский журнал. – 2004. – С.95-96.

Булатов В.П. Клинические и эхографические признаки поражения поджелудочной железы при билиарной патологии у детей / В.П. Булатов, Н.В. Рылова, Ю.В. Малиновская // Здравоохранение Приволжского Федерального округа: «Педиатрия в ПФО». - Нижегородский медицинский журнал. – 2004. – С.96-97.

Рылова Н.В. Изменение гомеостаза микроэлементов в диагностике гастродуоденальной патологии у детей / Н.В. Рылова, Д.А. Бикмухаметов // Здравоохранение Приволжского Федерального округа: «Педиатрия в ПФО». - Нижегородский медицинский журнал. – 2004. – С.98-99.

Булатов В.П. Состояние органов пищеварения у детей, проживающих на территории бассейна реки Казанки / В.П. Булатов, А.В. Иванов, Н.В. Рылова, Ю.В. Малиновская и др.// Медико-фармацевтический вестник Татарстана. – 2004. - №43. – Лечебная часть. - С.4.

Иванов А.В. Влияние качества питьевой воды на здоровье детей Республики Татарстан / А.В. Иванов, Н.В. Рылова, Н.С. Поляков и др. // Материалы Пленума научного совета по экологии человека и гигиене окружающей среды РАМН и Минздрава и соцразвития Российской Федерации. – Москва. – 2004.- С.149-151.

Способ определения пировиноградной кислоты в слюне: патент 2239194 Рос. Федерация: МПК7 G 01 N 33/66 33/48 / Н.Х. Амиров, В.П. Булатов, А.В. Иванов, Н.В. Рылова и др., патентообладатель КГМУ. - №2001112514;заявл. 20.03.03; опубл. 27.10.04, Бюл.№30.

Булатов В.П. Клинические и эхографические признаки поражения поджелудочной железы у детей с билиарной патологией / В.П. Булатов, Н.В. Рылова, Ю.В. Малиновская и др. // Вопросы детской диетологии. – 2004. – том 2. - №4. – С.68-69.

Рылова Н.В. Состояние здоровья детского населения в пригородных районах города Казани / Н.В. Рылова, Ю.В. Щербакова // Тезисы докладов конференции молодых ученых, посвященной 200-летию КГУ и 190-летию КГМУ. – 2005. – С.45.

Рылова Н.В. Факторы риска, влияющие на развитие хронических гастродуоденитов у детей / Н.В. Рылова, Л.Г. Фатихова // Тезисы докладов X Всероссийской научно-практической конференции «Молодые ученые в медицине». – Казань. - 2005. – С.144.

Рылова Н.В. Состояние поджелудочной железы у детей, употребляющих высокоминерализованную питьевую воду / Н.В. Рылова, Ю.В. Малиновская, И.В. Трусова // Тезисы II научно-практической конференции молодых ученых «Медицина третьего тысячелетия глазами молодых». – Иошкар-ола. – 2005. –С.65.

Рылова Н.В. Влияние качества питьевой воды на состояние здоровья детей Республики Татарстан / Н.В. Рылова // Вестник Татарстанского отделения Российской Экологической Академии. – 2005. - №1. – 44-46.

Рылова Н.В. Состояние окружающей среды и здоровья детского населения сельских районов РТ / Н.В. Рылова, Е.А. Селянина // Тезисы докладов конференции молодых ученых, посвященной 200-летию КГУ и 190-летию КГМУ. – 2005. – С.41-42.

Малиновская Ю.В. Состояние поджелудочной железы у детей с патологией гастродуоденогепатобилиарной зоны / Ю.В. Малиновская, Н.В. Рылова.// Тезисы докладов X Всероссийской научно-практической конференции «Молодые ученые в медицине». – Казань. - 2005. – С.141.

Булатов В.П. Профилактика экопатологии пищеварительного тракта у детей / В.П. Булатов, А.В. Иванов, Н.В. Рылова // Практическая медицина. - 2005 - №5. – С.4-6.

Булатов В.П. Гомеостаз макро- и микроэлементов в дуоденальном содержимом у детей с патологией билиарного тракта и гастродуоденальной зоны / В.П. Булатов, Ю.В. Малиновская, Н.В. Рылова, Н.С. Поляков // Казанский Медицинский Журнал. - 2005. – Приложение. - С.34-35.

Иванов А.В. Микроэлементный гомеостаз у детей с билиарной патологией, проживающих в городе Чистополь / А.В. Иванов, Н.В. Рылова, Ю.В. Малиновская и др. // Материалы Пленума Научного совета по экологии человека и гигиене окружающей среды РАМН. – Москва. – 2005. - С.375-377.

Булатов В.П. Диагностика состояния поджелудочной железы у детей с билиарной и гастродуоденальной патологией / В.П. Булатов, Н.В. Рылова, Ю.В. Малиновская // Ремедиум Приволжье. – 2005. №9 (39) ноябрь. – С.32-34.

Рылова Н.В. Биохимические показатели слюны у детей с гастродуоденальной патологией / Н.В. Рылова, Л.Г. Фатихова, Г.Н. Хафизова// Тезисы докладов XI Всероссийской научно-практической конференции «Молодые ученые в медицине». – Казань. - 2006. – С.142.

Рылова Н.В. Особенности течения язвенной болезни у детей / Н.В. Рылова, Л.Г. Фатихова, Г.Н. Хафизова // Тезисы докладов XI Всероссийской научно-практической конференции «Молодые ученые в медицине». – Казань. - 2006. – С.143.

Рылова Н.В. Алиментарнозависимые изменения минерального статуса и активности ферментов антиоксидантной защиты у детей / Н.В. Рылова, И.В. Жернакова, Ю.В. Малиновская // Казанский Медицинский Журнал. - 2006. – №4 - С. 274-275.

Булатов В.П. Ферментотерапия заболеваний органов пищеварения у детей / В.П. Булатов, А.В. Иванов, Н.В. Рылова, Ю.В. Малиновская // Казанский Медицинский Журнал. - 2006. – №4 - С. 309-310.

Рылова Н.В. Роль питьевой воды в формировании здоровья школьников / Н.В. Рылова // Сборник материалов Всероссийской конференции «Актуальные проблемы и перспективы развития медико-профилактического дела в Российской Федерации», посвященной 75-летию медико-профилактических факультетов. – Казань. – 2006. – С.258-261.

Амиров Н.Х. Особенности минерального и ферментного состава слюны у детей с хронической патологией гастродуоденальной зоны, употребляющих высокоминерализованную питьевую воду / Н.Х. Амиров, А.В. Иванов, Н.В. Рылова и др. // Сборник материалов Всероссийской научной конференции «Итоги и перспективы научных исследований по проблеме экологии человека и гигиены окружающей среды», посвященной 75-летию образования НИИ экологии человека и гигиены окружающей среды им. Сысина А.Н. – Москва. – 2006. – С.528-532.

Булатов В.П. Обоснование и оценка эффективности применения минимикросферического ферментного препарата «Креон» у детей с патологией дуоденохоледохопанкретической зоны / В.П. Булатов, Ю.В. Малиновская, Н.В. Рылова // Казанский Медицинский Журнал. – 2006, 87, приложение. – С.106- 107.

Булатов В.П. Язвенная болезнь и иммунореактивность. / В.П. Булатов, Н.В. Рылова, Г.Н. Хафизова // Казанский Медицинский Журнал. – 2006, 87, приложение. – С.105.

Рылова Н.В. Препарат корня солодки в гастроэнтерологии./Н.В. Рылова // Казанский Медицинский Журнал. – 2007, 87, приложение. – С.121.

Рылова Н.В. Алиментарные факторы в формировании здоровья школьников / Н.В. Рылова, Ю.В. Малиновская, Г.Н. Хафизова // Тезисы докладов XII Всероссийской научно-практической конференции «Молодые ученые в медицине». – Казань. - 2007. – С.156-157.

Рылова Н.В. Заболеваемость и распространненость болезней органов пищеварения среди детей РТ /Н.В. Рылова, Д.Р. Мустакимова, Р.Р. Закирова, Л.И. Хамидуллина // Тезисы докладов XII Всероссийской научно-практической конференции «Молодые ученые в медицине». – Казань. - 2006. – С.157-158.

Булатов В.П. Состояние поджелудочной железы при заболеваниях органов гастродуоденальной зоны и билиарного тракта у детей / В.П. Булатов, А.В. Иванов, Н.В. Рылова, Ю.В. Малиновская // Сборник лекций участников юбилейной конференции, посвящённый 60-летию кафедры госпитальной педиатрии КГМУ «Актуальные проблемы педиатрии». – Казань, 2006.–С.108-118.

Булатов В.П. Показатели энергетического обмена у детей с патологией дуоденохоледохопанкреатической зоны, проживающих на территории бассейна реки Казанки / В.П. Булатов, Н.В. Рылова, Ю.В. Малиновская, Т.В. Ишанова, Ф.З. Тагирова // Ремедиум Приволжье. – 2007. Специальный выпуск май-июнь. – С.97-98.

Булатов В.П. Состояние поджелудочной железы у детей с гастродуоденобилиарной патологией. Учебно-методическое пособие / В.П. Булатов, Г.В. Римарчук, Ю.В. Малиновская, Н.В. Рылова. – Казань. – 2007. – 47с.

Рылова Н.В. Эластазный тест у детей с гастродуоденобилиарной патологией/ Н.В. Рылова// Неврологический вестник. Журнал им. В.М. Бехтерева. – Том XXXIX, выпуск 3 –приложение. – С.163-164.

Рылова Н.В. Панкреатические изменения у детей с патологией гастродуоденобилиарной зоны/ Н.В. Рылова, Т.В. Ишанова, Н.А. Соловьева, Л.Н. Махмутова, Ф.З. Тагирова и др. // Неврологический вестник. Журнал им. В.М. Бехтерева. – Том XXXIX, выпуск 3 –приложение. – С.164.

Булатов В.П. Диагностика helicobaсter pylori у детей с гастродуоденальной патологией / В.П. Булатов, Н.В. Рылова, Г.Н. Хафизова, Г.М. Рахимова, Н.С. Поляков и др. // Неврологический вестник. Журнал им. В.М. Бехтерева. – Том XXXIX, выпуск 3 –приложение. – С.64-65.

Рылова Н.В. Эпидемиология болезней органов пищеварения в районах Республики Татарстан, контрастных по качественному составу питьевой воды / Н.В. Рылова, Ю.В. Малиновская, Г.Н. Хафизова, Н.С. Поляков, А.Е. Хомяков, // Ремедиум Приволжье. – 2007. Специальный выпуск май-июнь. – С.77-79.

Рылова Н.В. Показатели энергетического обмена у детей с патологией органов пищеварения / Н.В. Рылова, Ю.В. Малиновская, Г.Н. Хафизова // Казанский Медицинский Журнал. - 2008. – №2. – С.195-196.

Рылова Н.В. Прогнозирование развития гастродуоденальной патологии у детей / Н.В. Рылова // Тезисы докладов XIII Всероссийской научно-практической конференции «Молодые ученые в медицине». – Казань. - 2008. – С.125-126.

Bulatov V.P. The influence of potable water quality to children health in Republic of Tatarstan / V.P. Bulatov, N.V. Rylova, S.I. Jdanova, G.N. Khafizova, J.V. Malinovskya // Materials of III Euro-Asian conference on hazardous waste and human health. – Istanbul. – 2008. – P.58.

Рылова Н.В. Диагностика патологии поджелудочной железы у детей / Н.В. Рылова // Материалы первой Российской научно-практической конференции «Здоровье человека в XXI веке». – Казань. - 2008. С.64-65

Рылова Н.В. Показатели тканевой гипоксии у детей с патологией органов пищеварения / Н.В. Рылова, Ю.В. Малиновская // Российский вестник перинатологии и педиатрии. - 2008. – №2. – С.82-83.

Булатов В.П. Панкреатобилиарная патология у детей, проживающих на территории бассейна реки Казанки / В.П. Булатов, Н.В. Рылова, Ю.В. Малиновская // Российский вестник перинатологии и педиатрии. - 2008. – №3. – С.68-71.

Булатов В.П. Течение Helicobacter pilori ассоциированных гастритов у детей / В.П. Булатов, Н.В. Рылова, Г.Н. Хафизова // Практическая медицина. Журнал для практикующих врачей. – Казань. - №6. 2008. С.20-21.

Булатов В.П. Оценка эффективности применения ферментного препарата «Креон 10000» при патологии органов гастродуоденобилиарной зоны у детей / В.П. Булатов, Ю.В. Малиновская, Н.В. Рылова, С.А. Сенек, Г.Н. Хафизова // Практическая медицина. Журнал для практикующих врачей. – Казань. - №6. 2008. С.21-22.

Булатов В.П. Глицирризиновая кислота в терапии хронического гастродуоденита у детей / В.П. Булатов, Н.В. Рылова, Ю.В. Малиновская // Практическая медицина. Журнал для практикующих врачей. – Казань. - №6. 2008. С.24.

Рылова Н.В. Оценка состояния поджелудочной железы у детей с гастродуоденобилиарной патологией / Н.В. Рылова, О.В. Горбач, Н.А. Троегубова // Городское здравоохранение. Научно-теоретический и практический журнал.С.100-101.

Рылова Н.В. Особенности современного течения заболеваний верхнего отдела пищеварительного тракта у детей // Городское здравоохранение. Научно-теоретический и практический журнал.С.99-100.

Булатов В.П. Дуоденобилиарная и панкреатическая патология у детей, проживающих на территории бассейна реки Казанки / В.П. Булатов, Н.В. Рылова, Ю.В. Малиновская, П.А. Завалин, Н.А. Соловьева и др. // Казанский Медицинский Журнал. - 2009. – №4 (Принята в печать).

Иванов А.В. Влияние факторов окружающей среды на формирование здоровья населения. / А.В. Иванов, Н.В. Рылова, Г.Н. Хафизова // Казанский Медицинский Журнал. - 2009. – №4 (Принята в печать).

Список сокращений

БРК

бассейн реки Казанки

РТ

Республика Татарстан

МЗ РТ

Министерство здравоохранения Республики Татарстан

ГЭР

группа экологического риска

ДС

дуоденальное содержание

OR

относительный риск

AR

атрибутивный риск

ЖКТ

желудочно-кишечный тракт

ВОПТ

верхний отдел пищеварительного тракта

ХГД

хронический гастродуоденит

ГДБП

гастродуоденобилиарная патология

ДБТ

дисфункция билиарного тракта

ХХ

хронический холецистит

БП

билиарная патология

ДПК

двенадцатиперстная кишка

ПЖ

поджелудочная железа

ЖС

желудочный сок

ССО

спазм сфинктера Одди

МЭ

макро- и микроэлементы

ПЭД

показатель энергетического дефицита

ХП

хронический панкреатит

РцП

рецидивирующий панкреатит 

ПЭ

панкреатическая эластаза






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.