WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

 

На правах рукописи

ОЛЕЙНИК ЕЛЕНА АНАТОЛЬЕВНА

Основные стоматологические заболевания и зубочелюстные аномалии (особенности патогенеза, диагностики, клиники и профилактики)

14.00.21- Стоматология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Воронеж - 2008

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования  «Воронежская государственная медицинская академия имени Н.Н.Бурденко Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный консультант:

академик РАМН, доктор медицинских наук, профессор  Леонтьев Валерий Константинович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук  Авраамова Ольга Георгиевна

доктор медицинских наук, профессор Губин Михаил Аркадьевич

доктор медицинских наук  Сущенко Андрей Валерьевич 

 

Ведущая организация: Государственное образовательное учреждение Высшего профессионального образования «Самарский  государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Защита состоится «___» ____________ 2008 года  на заседании диссертационного совета Д 208.009.01 в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования  «Воронежская государственная медицинская академия имени Н.Н.Бурденко Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу: 394000,  г. Воронеж, ул. Студенческая, д.10.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования  «Воронежская государственная медицинская академия имени Н.Н.Бурденко Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Автореферат разослан «____» ____________ 2008  г.

Ученый секретарь

диссертационного совета  А. А. Глухов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы

Актуальность исследования механизмов развития основных стоматологических заболеваний у лиц с аномалиями зубочелюстной системы вызвана несколькими причинами. Во-первых, в последние годы наблюдается тенденция к росту частоты зубочелюстных аномалий у детей, их распространенность колеблется от 11,4% до 71,7% (Ю. Л. Образцов, 1994). Это обусловлено тем, что в их формировании действуют устойчивые патогенетические механизмы, которые удерживают стабильно высокий уровень распространенности (О. Л. Мишутина, 2006), и связаны с факторами генетического характера, ухудшением здоровья женщин и детей. По мнению Л.Т.Левченко, (1984); А.А.Зубова, (1989) наиболее значимой причиной высокой распространенности аномалий зубочелюстной системы являются  редукционные изменения в жевательном аппарате человека.

Одним из главных факторов эволюции зубной системы на поздних этапах антропогенеза, приводящих к редукции зубочелюстной системы, является изменение состава пищи (Л.Т. Левченко, 1984; А. А. Зубов, 1989; Г. Б. Оспанова, 2000). Под влиянием ослабления жевательных нагрузок сначала сокращаются размеры альвеолярного отростка, вызывая краудинг зубов, вследствие чего селективное преимущество получают индивидуумы с меньшими зубами. В последующем увеличение значения социальных факторов в жизни человечества всё большее значение приобретает такой фактор эволюции, как ослабление аутбридинга. Весь комплекс факторов, действующих на зубочелюстную систему человека в течение всего периода его эволюции, сплетаются в единую систему, в которой одни факторы обнаруживают аддитивный характер действия, другие связаны причинно-следственными взаимоотношениями, третьи – антагонистическими. Последовательность действия аддитивных факторов ведет к ускорению редукционного процесса (А. А. Зубов, 1989). Результат редукционного процесса - скученное положение зубов, которое встречается в среднем в 19+0,26% случаев (Г.Ю.Пакалнс, 1982; Г. И. Рогожникова, Т. В. Шарова, 1991) и является фактором риска развития кариеса и заболеваний пародонта.

Вторым аспектом проблемы изучения патогенеза кариеса и заболеваний пародонта у лиц с аномалиями зубочелюстной системы является  высокая распространенность основных стоматологических заболеваний.

По данным Е.В. Ростокиной (1979), у детей с зубочелюстными аномалиями частота декомпенсированной формы кариеса составляет 22,4+2,4%, а  без аномалий – 11,7+1,8%.  У детей с аномалиями формы зубных рядов и аномалиями положения зубов из-за наличия атипичных ретенционных пунктов на 13,8% возрастает частота поражения зубов кариесом.

Тесное положение зубов является не только фактором риска развития кариозного процесса, но и способствует развитию заболеваний краевого пародонта (Г. И. Саблина и др., 1983). Исследования, проведенные Е.В. Ростокиной (1977-1979), свидетельствуют о том, что у школьников, имеющих зубочелюстные аномалии, наблюдается значительная распространенность заболеваний пародонта – 37,0+2,5% обследованных. Установлено, что у детей с зубочелюстными аномалиями пародонтопатии встречаются в 2 раза чаще, чем у детей с ортогнатическим прикусом. Так, среди школьников Латвии с правильным прикусом патологические изменения маргинального пародонта наблюдаются у 14%, а у детей с зубочелюстными аномалиями – у 30,9% (Г.Ю. Пакалнс, 1982). После нормализации прикуса и положения зубов выздоровление наблюдалось у 41,3+3,6% детей.

В-третьих, по данным В. К. Леонтьева, В. Г. Сунцова, В. А. Дистеля (1983), у детей, имеющих выраженные зубочелюстные аномалии, эффективность профилактических мероприятий примерно в 2 раза ниже, чем у детей без патологии зубочелюстной системы.  Низкая эффективность профилактических мероприятий вызвана стандартным подходом к профилактике основных стоматологических заболеваний, не учитывающей индивидуальные особенности стоматологического статуса пациента.

Таким образом, исследования, направленные на выявление и устранение, коррекцию факторов риска развития кариеса и заболеваний пародонта у пациентов, имеющих аномалии зубочелюстной системы, создание на их основе индивидуальной программы профилактики актуальны и требуют своего решения.

Цель исследования: изучить особенности механизмов развития кариеса и заболеваний пародонта у лиц с зубочелюстными аномалиями, определить «зоны риска» развития основных стоматологических заболеваний, сложившиеся в результате аномалий зубов, зубных рядов, аномалий окклюзии, исследовать их «микроклимат». А также разработать программу индивидуальной профилактики основных стоматологических заболеваний у лиц с аномалиями зубочелюстной системы, выявить факторы, снижающие  эффективность программы

       Для достижения поставленной цели необходимо решить следующие основные задачи:

  1. Определить распространенность зубочелюстных аномалий и факторов риска их развития.
  2. Исследовать стоматологический статус пациентов с аномалиями ЗЧС и без указанной патологии, изучить особенности механизмов развития кариеса и заболеваний пародонта.
  3. Уточнить зоны риска развития основных стоматологических заболеваний у лиц с аномалиями зубов, зубных рядов и сочетанной патологии.
  4. Изучить динамику показателей, характеризующих «микроклимат» «зон наименьшего сопротивления».
  5. Изучить  распространенность кариеса и заболеваний пародонта у лиц, имеющих аномалии зубов, зубных рядов и окклюзии и у пациентов, не имеющих патологии зубочелюстной системы. Оценить роль общих неблагоприятных факторов.
  6. Объединить наиболее часто встречающиеся аномалии зубочелюстной системы в так называемые «биосистемы» полости рта. Провести оценку их функционального состояния.
  7. Разработать программу индивидуальной профилактики кариеса и заболеваний пародонта, определить её эффективность.

Научная новизна

  1. Изучена эпидемиология и структура зубочелюстных аномалий у детей и подростков. Определена распространенность кариеса, заболеваний пародонта у лиц, имеющих аномалии зубочелюстной системы и без них.
  2. Для каждой патологии зубочелюстной системы определены «зоны риска» развития основных стоматологических заболеваний и проведено их исследование. Выделены наиболее информативные показатели, характеризующие состояние зон риска («микроклимат» зон риска). Доказано, что «микроклимат» зон риска, образованных в результате ЗЧА, благоприятен для развития кариеса и заболеваний пародонта.
  3. Нами выдвинуто понятие  «зона наименьшего сопротивления» для характеристики патогенеза повышенной пораженности основными стоматологическими заболеваниями, у лиц с зубочелюстными аномалиями.
  4. Предложено рассматривать «зоны риска» как биосистемы. Оценено функциональное состояние биосистем и разработана программа индивидуальной профилактики основных стоматологических заболеваний у лиц с аномалиями ЗЧС, изучена её эффективность.

Практическая значимость результатов исследования

       Изучение «микроклимата» зон риска развития кариеса и заболеваний пародонта у лиц с аномалиями зубов, зубных рядов и окклюзии позволяет выявить неблагоприятные  локальные факторы риска. И социально-медицинское анкетирование позволило акцентировать внимание на общих неадекватных факторах риска. Разработана и внедрена программа индивидуальной профилактики, основанной на устранении или коррекции неблагоприятных факторов риска (как общих, так и локальных), что позволило существенно снизить заболеваемость кариесом и заболеваниями пародонта.

Основные положения, выносимые на защиту

  1. Распространенность зубочелюстных аномалий в нашем исследовании составила 64%. Наиболее распространены сочетанные аномалии  ЗЧС (67%), аномалии зубов (25%).
  2. У лиц, имеющих аномалии зубочелюстной системы, образовался благоприятный фон для развития основных стоматологических заболеваний по сравнению с  пациентами, не имеющих данной патологии. Со временем, наличие аномалий зубочелюстной системы способствует дальнейшему ухудшению состояния твердых тканей зубов и пародонта.

Объединение «зон наименьшего сопротивления» в биосистемы позволило изучить роль общих и локальных факторов на механизмы развития кариеса и заболеваний пародонта.

  1. Индивидуальная профилактика, основанная на выявлении факторов риска, их коррекции или устранении, позволяет улучшить ситуацию в полости рта: снизить прирост кариеса, скорость бляшкообразования, добиться снижения показателей индексов РМА, КПИ,  повысить кислотоустойчивость эмали.

Апробация работы

Результаты исследований доложены на семинаре-совещании «Опыт и проблемы реабилитации детей и подростков с ограниченными возможностями в системе социальной защиты населения» (Воронеж, 1998), на Всероссийской научно-практической конференции «Новые технологии в диагностике и лечении основных стоматологических заболеваний» (Елец, 2000); научно-практической межрегиональной конференции врачей «Здравоохранение Ульяновской области в XXI веке» (Ульяновск, 2002), научно-практической конференции «Актуальные вопросы амбулаторной хирургической стоматологии» (Москва-Краснодар, 2002), III научно-практической конференции с международным участием «Актуальные вопросы стоматологии детского возраста и профилактики стоматологических заболеваний» (Санкт-Петербург, 2007), XVII Всероссийской научно-практической конференции и I Общеевропейском конгрессе (Москва, 2007). Диссертация апробирована  1 октября 2007г. на совместном заседании кафедр стоматологии детского возраста, стоматологии ИПМО ВГМА им. Н.Н.Бурденко, терапевтической стоматологии, ортопедической стоматологии, ортопедической стоматологии (С/Ф) ИПМО ВГМА им. Н.Н.Бурденко, хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии ВГМА им. Н.Н.Бурденко.

По теме диссертации опубликовано 27 статей, в том числе 10 -  в журналах, рекомендованных ВАК РФ.

Структура и объем диссертационной работы

Диссертация изложена на  310 страницах машинописного текста  и состоит из 11 глав: введения, обзора литературы, главе, посвященной материалам и методам исследования, 8 глав собственных исследований, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы. Библиография включает 301 источник литературы, из них 146 отечественных  и 155 иностранных авторов. Работа иллюстрирована 58  рисунками и 22 таблицами.

СОБСТВЕННЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Материал и методы

Нами обследовано по обращаемости и взято на учёт 284 пациента в возрасте от 6 до 34 лет. Из всего массива клинических наблюдений выделены следующие когорты: группа I (180 чел.) – лица с аномалиями ЗЧС; группа II (104 чел.) – лица, не имеющие патологии со стороны ЗЧС. Кроме того, в зависимости от вида аномалии ЗЧС, согласно  классификации Л.С. Персина (1989) и ММСИ (1990), пациенты, имеющие аномалии зубочелюстной системы, были разделены на подгруппы: IА- пациенты с аномалиями зубов – 45 чел.; IВ- пациенты с аномалиями зубных рядов и окклюзии – 29 чел.; IС – пациенты с сочетанными аномалиями ЗЧС–106 чел.

Рис. 1. Распределение пациентов с аномалиями зубочелюстной системы на подгруппы

Необходимо отметить, что обследованные также были разделены на 3 возрастные группы: до 6 лет- период молочного прикуса, 6-12 – период сменного прикуса, старше 13 лет – период постоянного прикуса.

В работе использовали следующие методы диагностики:

  • Клинические (внешний осмотр лица, обращали внимание на его конфигурацию и пропорциональность, проводили пальпацию региональных лимфатических узлов, осматривали зубы и зубные ряды).
  • Антропометрические методы исследования (определяли индекс Тона, индексы Понна в интерпретации H.Linder и G.Harth (Австрия), Коркхауза, измерение диагностических моделей по Меррифилду, Джонстону и Танака). Все измерения проводили троекратно штангенциркулем с точностью до 0,1 мм и заносили в специальные карты исследования.
  • Методы количественной оценки состояния здоровья: индекс эффективности гигиены РНР по Podshadley, Haley (1968); индексы РМА, КПИ, КПУ зубов и КПУ поверхностей, скорости бляшкообразования PFRI (Axelsson P, 1991). Исследование клеточного состава десневой жидкости  проводили по методу Е.В.Боровского (авторское свидетельство №1412764), определение самоочищения по методике В.К.Леонтьева, В.Г.Сунцова, А.В.Карницкого (рац.предложение №1453 от 14.04.83 г.). Исследования проводили в стандартизированных условиях с учетом времени приёма пищи.
  • Методы, определяющие индивидуальную предрасположенность к кариесу зубов и заболеваниям пародонта. Диагностический набор CarioCheck  (HAIN-lifescience, Германия), позволяющий определить 5 важных параметров слюны: концентрацию стрептококков, лактобактерий, скорость слюновыделения, буферную ёмкость слюны и скорость бляшкообразования. Выявление маркёров 5 и 11 пародонтопатогенных штаммов проводили с помощью диагностического набора MicroDent plus (HAIN-lifescience, Германия). Диагностическим комплектом GenoType PST (HAIN-lifescience, Германия) пользовались с целью выявления генетической предрасположенности к заболеваниям пародонта у пациентов старше 18 лет (выявление интерлейкина1А). В работе использовали ТЭР-тест (В.Р. Окушко, 1971); КОСРЭ - тест, предложенный В. К. Леонтьевым, Т. Л. Рединовой, Г. Д. Овруцким  (1982).

Статистическую обработку полученных результатов проводили с помощью пакета статистических программ Statistica 6,0 и SPSS 13,0.

Дескриптивный анализ применялся для описательного представления отдельных переменных, подчиняющихся нормальному распределению. Вычисляли среднее значение и стандартное отклонение переменных. В случае, если распределение относилось к нормальному, то для сравнения независимых выборок использовался t-критерий Стъюдента. Если параметры не соответствовали нормальному распределению, то использовался критерий Манна-Уитни. Для связанных выборок применялся t-критерий Стъюдента для парных случаев и тест Вилкоксона. В случае нормального распределения для установления корреляционной связи между параметрами применялся критерий линейной корреляции Пирсона. Качественные параметры анализировались с помощью критерия Хи-квадрат. Различия между показателями считали достоверными при р<0,05.

Результаты исследования

На основании сформулированной цели и задач исследования мы изучили показатели, характеризующие стоматологический статус пациентов с аномалиями ЗЧС и пациентов, не имеющих зубочелюстных аномалий. Для этого мы провели несколько серий исследований. На первом этапе изучали распространенность ЗЧА, провели клинико-статистический анализ факторов риска развития патологии ЗЧС.

Анализ результатов клинического и биометрического исследований позволил нам констатировать высокую распространенность зубочелюстных аномалий - 64%. Преобладали сочетанные аномалии зубочелюстной системы, их распространенность составила 67%. Причём, у 61  пациента из 106 (58%) преобладали аномалии зубов и зубных рядов одновременно. Аномалии зубных рядов и аномалии окклюзии встречались в 16% случаях. Из аномалии окклюзии преобладала глубокорезцовая окклюзия - 82%, вертикальная резцовая дизокклюзия – 24%. Аномалии зубов, зубных рядов и окклюзии одновременно встречались в 23% случаев,  аномалии зубов и окклюзии – в 3% случаях. Распространенность аномалий зубных рядов составила 69%. Наиболее  распространенной патологией было нарушение размеров зубных рядов в трансверзальной плоскости: сужение зубных рядов, нарушение контактов между смежными зубами. Среднее значение премолярного индекса Пона в группе с аномалиями зубочелюстной системы – 83+0,34, а  в группе контроля  – 85+0,02 (р<0,02). С целью получения более подробной информации о дефиците места для зубов в альвеолярной дуге использовали методики Джонстона - Танака  и Меррифилда.  У 98 из 116 пациентов (84%), имеющих аномалии зубочелюстной системы, на диагностических моделях дефицит места для зубов составил более 3 мм.

Таблица 1

Результаты исследования дефицита места в альвеолярной дуге для зубов верхней и нижней челюстей (по Джонстону и Танака)

Параметры

1 параметр

2 параметр

дефицит места

В/челюсть

41,25+0,84

24,04+0,98

есть

Н/челюсть

33,14+0,48

23,21+0,28

есть

У 87 человек (98%) из 89 было диагностировано скученное положение зубов нижней челюсти разных степеней (метод Меррифилда).

Из аномалий зубов наибольшее распространение получили аномалии структуры твердых тканей зубов, представленных гипоплазией эмали постоянных зубов (в 58% случаях).  Сбор анамнеза у матерей позволил выявить следующие факторы риска развития аномалий твердых тканей зубов: хронические заболевания матери,  частые заболевания ребёнка на первом году жизни (более 4-х раз). Очаги локализовалась ближе к режущему краю постоянных резцов и премоляров, на буграх моляров и проявлялись в виде борозд и пятен светло-желтого и белого цветов. Гипоплазия временных зубов встречалась в единичных случаях (у 5 человек).

Из аномалий прорезывания зубов наибольшее распространение получило запоздалое прорезывание зубов – 87% (20 чел.). Основным патогенетическим фактором являлось наличие общесоматических заболеваний детей (85%).

Распространенность аномалий положения зубов составила 42%. Наиболее часто встречались аномалии положения зубов в саггитальном направлении (латеропозиция фронтальных верхних резцов – 21%) и трансверзальном (пропозиция фронтальных зубов-21%, транспозиция – 32%).

Высокая распространенность зубочелюстных аномалий, в нашем исследовании – 64%, послужила основанием для детального изучения факторов риска их развития.        Для определения значимых факторов риска использовался метод многомерной статистики «Деревья классификации» (Classification trees).  Вероятность ошибки при данном алгоритме составила 25%, что объясняется наличием качественных переменных и их небольшим количеством. Такие факторы риска возникновения зубочелюстных аномалий, как «частые заболевания ребенка на первом году жизни» (95%), «осложнения во время беременности и родах» (85%), «аномалии мягких тканей» (79%)  оказались наиболее значимыми для прогноза.

Рис. 2. Частота встречаемости факторов риска, способствующих развитию зубочелюстных аномалий:

1-аномалии мягких тканей; 2-нарушение функций; 3-вредные привычки; 4 -наследственная предрасположенность; 5 - частые заболевания ребенка на 1-ом году жизни; 6 - искусственное вскармливание; 7 - хронические заболевания матери; 8-осложнения во время беременности и родах.

На втором этапе проводились исследования, позволяющие изучить особенности патогенеза кариеса и заболеваний пародонта у лиц с аномалиями зубочелюстной системы. Диагностически важным является выявление зубного налёта. Для количественной оценки зубного налета использовали локальный индекс гигиены (по Федорову-Володкиной) и индекс эффективности гигиены полости рта - РНР.

Результаты показателей индекса гигиены, РНР в группах обследования (группы I, II) представлены в таблице 4. 

  Таблица 2

Показатели  индексов  эффективности гигиены (РНР) и гигиены (Федорова-Володкиной) в группах с аномалиями ЗЧС и без аномалий

Показатели

М+m

ИГ фронт. зубов – группа I (пациенты с аномалиями ЗЧС)

2,3+0,1

ИГ жеват. зубов – группа I (пациенты с аномалиями ЗЧС)

2,1+0,1

ИГ фронт. зубов – группа  II (без аномалий ЗЧС)

1,6+0,05

ИГ жеват. зубов – группа II (без аномалий ЗЧС)

1,7+0,06

Индекс РНР – группа I (пациенты с аномалиями ЗЧС)

2,8+0,9

Индекс РНР - группа II (без аномалий ЗЧС)

2,0+0,1

Таким образом, наибольшие значения индекса гигиены зарегистрированы у пациентов с аномалиями зубочелюстной системы, именно в области аномалий зубочелюстной системы – 2,3+0,1 балла, что свидетельствует о неудовлетворительной гигиене полости рта. В то же время, у пациентов, не имеющих патологии зубочелюстной системы, состояние гигиены полости рта удовлетворительное, о чём свидетельствует среднее значение индекса гигиены -1,6+0,05. Эффективность гигиены оказалась неудовлетворительной в обеих группах, но у пациентов с аномалиями зубочелюстной системы она достоверно хуже (РНР- 2,8+0,9).

Известно, что наличие аномалий зубочелюстной системы способствуют затруднению самоочищения полости рта. В нашем исследовании средняя величина ретенции пищевого продукта  в группе с зубочелюстными аномалиями (группа I) составила 2,34 + 0,04 балла, а  скорость вымывания пищи – 37 + 1,75 сек. В контрольной группе величина ретенции достоверна ниже – 1,46 +0,12 балла, время фиксации пищи – 25 + 3,80 сек.

Таблица 3

Показатели самоочищения полости рта

Параметры

М+m

Величина ретенции пищевого детрита (у пациентов с аномалиями ЗЧС)

2.34+0,04

Величина ретенции пищевого детрита, группа II (контроля)

1.46+0,12

Время фиксации (группа с аномалиями ЗЧС)

37+1,75

Время фиксации группа II (контроля)

25+3,8

При изучении буферной емкости слюны (BuffCheck – тест, HAIN-lifescience, Германия) в группе с патологией зубочелюстной системы нормальная буферная емкость встречалась в 53% случаях (91 чел.), а в группе контроля у 73% респондентов (62 чел.).  Через год повторили исследование и выяснили, что нормальная буферная емкость  в группе с аномалиями ЗЧС и в группе контроля обнаружена у 48% (77 из 160 чел.) и у68 % (56 из 82 чел.) пациентов  соответственно. Необходимо отметить, что этому способствовал такой фактор, как беспорядочный приём углеводов (более 3-х раз в день в 57% случаях  у пациентов  с аномалиями зубочелюстной системы).

Таким образом, у пациентов с аномалиями зубочелюстной системы наблюдали затруднение самоочищения полости рта, неудовлетворительную гигиену, снижение буферной ёмкости слюны, что способствовало  скоплению пищевых остатков и созданию благоприятной среды для жизнедеятельности ацидогенных микроорганизмов. Поэтому следующим прогностическим шагом было определение в слюне количества бактерий группы Streptococcus mutans  и Lactobacillus.

Изучая концентрацию Streptococcus mutans в слюне пациентов с аномалиями зубочелюстной системы, были получены следующие результаты. Повышенное количество Streptococcus mutans в 1 мл слюны (от 10.000 – 1.000.000 КОЕ/мл слюны и более) обнаружено у 85% пациентов (147 чел.), через год  у  90% респондентов (у 113 из 125 человек). В то же время в группе контроля отмечали незначительные изменения: первоначально повышенная концентрация стрептококков в слюне была выявлена у 59% пациентов, через год – 63%.

Исследуя концентрацию Lactobacillus в слюне у пациентов с аномалиями зубочелюстной системы, обнаружено, что повышенная концентрация (от 1.000 до 1.000.000 КОЕ/мл слюны) наблюдалась в 92% случаях (157 чел.), спустя год в 95% случаях (119 чел.).  В группе контроля повышенная концентрация Lactobacillus в слюне была отмечена в 68% случаях, через год  в 73% случаях (у 50 из 68 чел.).

В связи с вышеизложенными фактами можно утверждать, что у пациентов с аномалиями зубочелюстной системы складывается благоприятная ситуация для развития основных стоматологических заболеваний.

В ходе исследования  определяли такой важный параметр, как скорость образования зубных бляшек в течение суток (индекс PFRI). Результаты исследований выглядят следующим образом:  у лиц с аномалиями зубов среднее значение индекса PFRI – 52+2,9 (поверхности); с аномалиями зубных рядов – 54+3,00; с сочетанной патологией – 53+2,50, в то время как в группе контроля среднее количество поверхностей, покрываемых зубной бляшкой, составило 35+1,32. Таким образом, у пациентов с аномалиями зубочелюстной системы скорость бляшкообразования повышена. Используя в работе корреляционные методы статистики, была установлена взаимосвязь между показателями скорости бляшкообразования и количеством кариозных поверхностей. Наибольшая корреляционная связь (коэффициент Пирсона 0,73) отмечена в группе с аномалиями зубных рядов.

Скопление кариесогенного зубного налёта способствует образованию супрагингивальных, затем субгингивальных бляшек, которые существенно отличаются по своему составу. Если в супрагингивальной бляшке преобладают Actinomyces, Streptococcus, то в субгингивальной - бактерии,  являющиеся инициаторами развития заболеваний пародонта. Поэтому следующим этапом  нашей работы было обнаружение маркёров пародонтопатогенных комплексов в зубодесневой борозде у пациентов обеих групп. Мы использовали MicroDent-тест, предусматривающий цветовое кодирование по Socransky (1998) (у детей старше 12 лет). У лиц, имеющих зубочелюстные аномалии, в зубодесневой бороздке были обнаружены маркёры красного комплекса  в 56% случаях (31 чел.), розового - у 42 пациентов (76%), оранжевого комплекса в 45% случаях.  В то время как в группе контроля маркеры P.gingivalis, T.denticola, B.forsithus были обнаружены лишь у 2-х человек (4%), а A.actinomycetemcomitans у 3-х пациентов (7%). Таким образом, у пациентов с аномалиями ЗЧС частота встречаемости пародонтопатогенных комплексов намного выше, чем у пациентов из группы контроля.

Остановимся подробнее на результатах MicroDent-теста, полученных из «зон риска» у пациентов с аномалиями зубов, зубных рядов и сочетанной аномалией. Частота встречаемости маркёров пародонтопатогенных комплексов у пациентов с аномалиями зубов со временем увеличивается. Так, через год  маркеры красных комплексов были обнаружены у 59% пациентов (23 чел.), розовых - у 56% (22 чел.), оранжевых – 46% (18 чел.). Первоначально представители красного комплекса встречались у 41% пациентов (16 чел.), розового - у 46% (18 чел.), оранжевого –  у 33% пациентов (13 чел.).

Рис.3.  Динамика встречаемости пародонтопатогенных комплексов у пациентов с аномалиями зубов

У пациентов с аномалиями зубных рядов исследовалась область скученного положения зубов - «зона риска» развития основных стоматологических заболеваний. Результаты MicroDent-теста следующие: маркёры красного комплекса встречались у 12 человека из 23 (52%), спустя год – у 14 человек из 22 (64%). Маркёры розового комплекса обнаружены в 65% случаях (15 чел.), через год у 16 пациентов  из 22 (73%). Маркёры оранжевого комплекса – в 43% случаях (10 чел.), спустя год – у 11 из22 человек (50%).

Рис.4. Динамика встречаемости пародонтопатогенных комплексов у пациентов с аномалиями зубных рядов

Результаты MicroDent-теста у пациентов с сочетанными аномалиями: маркёры красного комплекса встречались у 24 человека из 53 (45%), через год – у 18 пациентов (53%).  Штаммы розового комплекса обнаружены в 62% случаях (28 чел.), через год - у 21 человека (62%). Маркёры оранжевого комплекса – в 32% случаях (17 чел.), спустя год – у 12 человек (35%).

Анализируя вышеизложенное, приходим к выводу, что в «зонах риска» у пациентов с аномалиями положения зубов и аномалиями зубных рядов частота встречаемости маркёров красного и розового комплексов за год увеличилась, что является неблагоприятным прогностическим фактором.

Пожалуй, единственным  и главным недостатком теста MicroDent является его высокая стоимость. Поэтому в работе мы предприняли попытку прогнозирования наличия у пациента красного, розового и оранжевого комплексов (наиболее патогенных для пародонта) в зависимости от показателей цитоморфологического исследования десневой жидкости. В работе применялся метод многомерной статистики  «Classification trees»,  C&RT. За 100% приняли наиболее значимые результаты предсказания.

  Алгоритмы прогнозирования обнаружения красных и розовых комплексов в зависимости от цитологических показателей десневой жидкости  представлены на схемах. Зеленым цветом отмечены гистограммы с отсутствием данного параметра, красного цвета гистограммы с наличием параметра. Пунктирной линией обведены терминальные узлы, где дальнейшее ветвление не производится.        Ошибка прогнозирования по красным комплексам составила 18%.

  • - номер узла; ** - номер группы

Рис. 5.  «Классификация деревьев» для красного комплекса пародонтогеннов

Для розовых комплексов данный алгоритм оказался наиболее эффективным, ошибка прогнозирования составила 11%.

Рис.6. «Классификация деревьев» для  розового  комплекса пародонтогеннов

Для оранжевых комплексов данный алгоритм показал неэффективность прогнозирования. Ошибка прогнозирования составила  более 20%.

Предлагаемый метод исследования десневой жидкости был апробирован у 42 пациентов. Результаты  повторного молекулярно-генетического теста MicroDent подтвердили правильность прогнозирования.

Экспериментальные исследования последних лет подтвердили важность эндотоксинов грамотрицательных бактерий в качестве пускового звена генерализованной реакции организма, индуктора макрофагов и каскадных систем. Эндотоксины, воздействуя на клетки-рецепторы, способствуют выработке цитокинов, в том числе интерлейкина-1. Мы использовали тест GenoType (HAIN-lifescience) для обнаружения интерлейкина-1 у 22 пациентов в возрасте от 20-25 лет. У 73% (16 чел.) обследуемых результаты GenoType-теста оказались позитивными при полиморфизме позиций IL-1A-889; IL-1B+3953; IL-1RN+2018.

Цитокины вызывают как генерализованный инфекционный процесс, так и местную воспалительную реакцию в тканях пародонта, так называемый локальный стресс. Для выявления локальной воспалительной реакции в тканях пародонта мы проводили цитоморфологическое исследование десневой жидкости.

За год цитоморфологические показатели десневой жидкости из «зоны риска» у пациентов с аномалиями положения зубов значительно выросли. Первоначальное значение лейкоцитов в «зоне риска» составило 10,3+1,04, через год – 13,8+0,6, эпителиальных клеток -10,2+0,8, через год – 12,7+0,4. Среднее значение моноцитов -0,6+0,20 , спустя год - 1,12+0,10, макрофагов – 0,7+0,15, через год – 1,1+0,1, микрофагов – 0,2+0,10 и 0,89+0,12, лимфоцитов – 0,32+0,20, спустя год – 1,0+0,13.

Цитоморфологическое исследование десневой жидкости у пациентов с аномалиями зубных рядов показало нарастание мононуклеаров на фоне повышенной общей клеточности. Так, среднее значение количества лейкоцитов в «зоне риска» выросло с 13+1,24 до 14+1,2, эпителиальных клеток  с 12+1,01, через год – до 14,1+1,10, макрофагов  до 2,0+0,36, год назад – 1,28+0,26. И среднее значение моноцитов возросло за год  до 0,85+0,24 с 0,47+0,18,  микрофагов  с 0,14+0,1 до 0,55+0,12. Различия достоверны. Таким образом, увеличение количества клеточных элементов в десневой жидкости свидетельствует о наличии воспаления в «зоне риска».

Результаты цитоморфологического исследования у пациентов с сочетанными аномалиями зубочелюстной системы показали, что в «зоне риска» среднее значение лейкоцитов, эпителиальных клеток и макрофагов значительно превышают данные показатели год назад. Так, среднее значение количество лейкоцитов в «зоне риска» выросло с 11,97+0,73 до 14,44+0,80, эпителиальных клеток с 9,77+0,51 до 12,58+0,41, макрофагов до 1,48+0,17, по сравнению с прежним значением - 1,02+0,16.        Таким образом, увеличение количества клеточных элементов в десневой жидкости свидетельствует о наличии воспаления в этом участке. Различия достоверны (р < 0,001).

На третьем этапе проводились исследования, позволяющие изучить влияние зубочелюстных аномалий на состояние твёрдых тканей зубов и пародонта в динамике. Ведущую роль в определении уровня здоровья полости рта имеют количественные характеристики поражения зубов и пародонта, определяемые с помощью индексов КПУз, КПУп, РМА, КПИ.

Обращает на себя внимание тот факт, что в группе контроля за год существенные изменения претерпели показатели индексов РМА, КПИ. Различия достоверны (р<0,005). Первоначальные показания индексов РМА составили 8%+0,44, КПИ – 0,7+0,03, через год РМА 11+0,41%; КПИ – 0,9+0,03. Рост показателей индексов РМА и КПИ связан с неудовлетворительной эффективностью гигиены полости рта.

В группе с аномалиями зубов средние значения индексов таковы: РМА – 15%+0,94; КПИ – 0,8+0,1; КПУз – 6+0,63; КПУп – 8+1,13. Спустя год - РМА –25%+1,1; КПИ –1,3+0,5; КПУз – 7+0,77; КПУп –11+1,4; (р<0,0001). Обращает на себя внимание высокая вариабельность показателей индексов РМА, КПИ, КПУ поверхностей.

Кроме того, у пациентов с аномалиями структуры твердых тканей зубов проводились дополнительные исследования: ТЭР-тест, КОСРЭ-тест, определялся Са/Р – коэффициент. Различия  по ТЭР  и КОСРЭ - тестам в динамике у лиц с аномалиями ЗЧС наиболее достоверны (р<0.001). Среднее значение показателя кислотоустойчивости эмали в группе с аномалиями ЗЧС составило 55%+2,2, спустя год – 70%+2,11.  Результаты по определению коэффициента Са/Р в динамике практически  не отличаются друг от друга и не достоверны. Скорость реминерализации эмали  в группе с аномалиями твердых тканей зубов составила: от 1-3 суток  у 12% пациентов (3 человека), от3 до 5 суток у 18 пациентов (69%), более 5 суток – у 5 человек (19%). Спустя год – от 3 до 5  суток у 20 пациентов (76%), более 5 суток – 3 пациентов (12%), до 3-х суток – у 3 пациентов (12%). Среднее значение податливости эмали деминерализующим растворам (по данным КОСРЭ-теста) у пациентов с аномалиями ЗЧС составило 57+1,9%, через год – 66+2,0%.

Обращают на себя внимание высокие показатели индексов у пациентов из подгруппы с аномалиями зубных рядов РМА -22%+1,12, КПИ–1,3 +0,10, КПУ поверхностей –11,6+1,45, КПУз –8 +0,90; РНР –2,8 +0,20. Через год ситуация в полости рта значительно ухудшилась, о чём свидетельствуют показания индексов: РМА –30%+0,67; КПИ –1,7+0,10; КПУз –8+0,73; КПУп –13,5+1,11; РНР –3,14+0,17 (р<0,001).

Точнее: через  год у пациентов  диагностировали гингивит средней тяжести. Интенсивность кариозного процесса оказалась очень высокой, при неудовлетворительном уровне гигиены. Различия по индексу КПУз оказались недостоверными, однако за год количество поверхностей, пораженных кариесом, достоверно увеличилось.

У лиц с сочетанными аномалиями зубочелюстной системы показания основных стоматологических индексов в динамике представлены следующими показателями:  РМА –20%+0,6; КПИ –1,0+0,04; КПУз –5,5+0,3; КПУп – 8,6+0,67;  РНР –2,7+0,1. Уже через год показатели индексов выглядели иначе:  РМА – 27%+0,6;  КПИ –1,3+0,45; КПУз –5,7+0,3; КПУп –9,5+1,1;  РНР –3,0+0,14. Достоверные различия были получены по следующим показателям: РМА, КПИ, РНР, КПУ поверхностей (р<0,01).

На основании сравнительного анализа можно сделать заключение о том, что количественные показатели состояния полости рта у лиц с аномалиями ЗЧС значительно отличаются от таковых у пациентов, не имеющих ЗЧС, и со временем имеют неблагоприятные тенденции к росту.

Для прогнозирования дальнейшего состояния тканей зубов и пародонта у пациентов с аномалиями зубов и сочетанными аномалиями ЗЧС мы проводили математическое моделирование с помощью регрессионного анализа корреляционных переменных. В подгруппе с аномалиями зубных рядов полученные параметры не позволили построить линейную модель. Для индексов КПУз, КПУп, РНР, РМА составлены уравнения регрессии, которые позволяют учитывать изменения темпов роста показателей. По величине исходных показателей вычисляли предполагаемое значение.

Обобщая представленные ранее результаты исследований, мы пришли к выводу, что  у пациентов с аномалиями зубочелюстной системы в полости рта сложилась благоприятная ситуация для развития кариеса и  заболеваний пародонта. Подтверждением данного высказывания являются показатели распространенности кариеса и заболеваний пародонта. В подгруппе с аномалиями зубов (IA) распространенность кариеса и заболеваний пародонта составила  98% и 80% соответственно, в подгруппе с аномалиями зубных рядов и окклюзии (IB)  распространенность кариеса составила 97%, заболеваний пародонта – 90%, в подгруппе с сочетанными аномалиями зубочелюстной системы (IC) распространенность кариеса и заболеваний пародонта равнялись 97% и 80% соответственно. В то же время  у лиц, не имеющих патологии ЗЧС, распространенность кариеса составила 86%, заболеваний пародонта – 49%. 

В связи с вышеизложенным возникают, по меньшей мере, 2 вопроса:

-  Существуют  другие факторы, влияющие на ситуацию в полости рта?

- Каковы же дальнейшие последствия влияния ЗЧА на ситуацию  в полости рта?

Состояние здоровья ребенка сильно зависит от факторов среды, тогда как с достижением зрелости большинство людей адаптируется к ним. Оценить сравнительную важность отдельных факторов трудно, однако неблагополучная среда обычно характеризуется рядом очевидных отрицательных признаков. Так, низкий экономический уровень семьи увеличивает вероятность неполноценного питания, скученности проживания, часто сочетается с чрезмерной трудовой занятостью матерей, их неосведомленностью и как следствие отсутствием хорошего ухода за ребенком. Среди общих факторов доминирующая роль принадлежит социально-экономическим факторам. В работе была предпринята попытка прогнозирования интенсивности кариозного процесса от социально-экономических факторов.

Использовался метод многомерной статистики «Classification trees». За 100 % приняли наиболее значимые результаты предсказания. Вероятность ошибки составила 10%. Социально – экономические факторы включали в себя: тип семьи, социальный статус родителей, уровень жизни семьи, отношение к своему здоровью, бытовые условия, отношение родителей к здоровью ребенка, питание. Наиболее важными предикторами оказались: социальный статус родителей, качество питания, отношение родителей к своему здоровью. Наше исследование подтверждает факт влияния социально-гигиенических факторов на заболеваемость кариесом.

Для выяснения дальнейших последствий влияния ЗЧА на состояние органов полости рта «зоны риска» рассматривались как биосистемы, на которые воздействуют  общие и локальные неблагоприятные факторы риска.

На рисунке 7 представлены механизмы взаимодействия биосистемы и факторов риска.

Рис.7.  Механизмы взаимодействия биосистемы и факторов риска

Таким образом, воздействие неблагоприятных факторов может вызвать следующие функциональные состояния: вначале воздействия биосистема находится в состоянии напряжения, когда оптимум адаптационных возможностей обеспечиваются повышенным напряжением регуляторных систем, затем наступает состояние адаптации, характеризующееся перенапряжением адаптационных систем, регуляторные механизмы на пределе. В том случае, когда биосистема испытывает недостаток компенсаторных механизмов, наступает заключительная фаза – срыв адаптации, развитие патологии, характеризующаяся резко выраженным истощением систем регуляции с возможной поломкой этого механизма.

Поэтому важно определить, в каком функциональном состоянии находится та или иная биосистема полости рта.

Изучались такие биосистемы, как «скученное положение зубов», «аномалии структуры твердых тканей зубов» и «аномалии окклюзии».

Мы выстроили логическую последовательность возможности возникновения кариеса и заболеваний пародонта у  лиц с аномалиями ЗЧС, анализируя полученные результаты исследования «зон риска» и общего состояния полости рта.

Рассмотрим биосистему «скученное положение зубов», образовавшуюся при аномалии зубных рядов и аномалии положения зубов. Она изначально находится в благоприятных условиях для возникновения кариеса и заболеваний пародонта: повышенное содержание в слюне ацидогенных микроорганизмов,  снижение буферной емкости слюны, сопротивляемости твердых тканей зубов, беспорядочный приём углеводов, неудовлетворительная гигиена полости рта.

Непосредственно в «зоне риска» отмечали ухудшение самоочищения от пищевого детрита: со временем увеличивается величина ретенции пищевого детрита (с 2,3+0,10 балла до 2,8+0,84 на верхней челюсти и с 2,2+0,10  балла на нижней челюсти 3,1+0,10).  А  скорость вымывания пищи замедляется: на верхней челюсти – с 41+4,4 до 56+4,51 сек, на нижней челюсти –34+4,5 сек., через  год -  42+4,13 сек.

Отмечена и повышенная скорость бляшкообразования: среднее количество поверхностей, покрытых бляшкой, составляло 54+2,7, через год – 63+2,6.

Приходим к выводу, что в «зоне риска» создаются благоприятные условия для развития кариеса: если вначале среднее значение индексов КПУ зубов составляло 6+0,63, через год – 7+0,77, КПУ поверхностей (КПУп) – 8,3+1,13 и через год 11+1,35. Снизилась и эффективность гигиены полости рта (3+0,17 баллов, через год – 3,3+0,18 баллов).

В зубодесневых бороздках «зон риска» были обнаружены маркёры красных и розовых комплексов. Необходимо отметить, что частота их встречаемости со временем имеет тенденцию к росту.

Результаты цитоморфологического исследования десневой жидкости из «зон риска» указывают на то, что со временем воспалительные процессы усиливаются, так как значительно увеличивается количество клеточных элементов (лейкоцитов, эпителиальных клеток, моноцитов, макрофагов). Также отмечено: чем выше степень скученности зубов, тем большее количество лейкоцитов, эпителиальных клеток, макрофагов обнаружено в поле зрения.

Несомненно, что в области скученного положения зубов создан благоприятный фон для развития пародонтита и кариеса. Таким образом, можно утверждать, что биосистема «скученное положение зубов» исчерпала свои компенсаторные возможности.

Рассмотрим другую биосистему: «аномалии твердых тканей зубов». Уже были изложены неблагоприятные общие факторы риска развития основных стоматологических заболеваний.

«Местом наименьшего сопротивления», с нашей точки зрения,  является неполноценная структура твердых тканей зубов в виде очагов гипоплазии.

Податливость эмали воздействию кислот составила 55%+2,8%, через год – 70%+2,12%, что свидетельствует  о снижении кислотоустойчивости эмали, на фоне низкой реминерализирующей способности слюны: продолжительность прокрашивания эмали более 3-х суток отмечалась у 84% случаях, через год составила – 89%.

Скорость бляшкообразования (PFRI индекс) за год существенно повысилась с 55+2,0 поверхностей до 62+1,91.

Проанализировав общие и местные факторы риска развития кариеса, можно с уверенностью сказать, что в биосистеме «аномалия структуры твердых тканей зубов» сложилась благоприятная ситуация для развития кариозного процесса.

Уровень интенсивности кариеса изменился за год  – КПУ зубов - 6+0,63 9 (очень высокий) до 7+0,80 (р <0.005). Значительным изменениям подвергся индекс КПУ поверхностей – 8+1,13 первоначально, через год – 11+1,4 (р <0.001).

Итак, можно с уверенность сказать, что описанная выше биосистема находится в состоянии декомпенсации, она полностью исчерпала свои компенсаторные возможности.

«Зонами риска» при сочетанной аномалии ЗЧС являются участки челюсти со скученным положением зубов, зубы фронтального отдела челюстей.  Так как биосистему со скученным положением зубов мы рассматривали ранее, то перейдём к рассмотрению биосистемы «нарушение окклюзии».

Скорость образования зубных бляшек на поверхности зубов за сутки имеет тенденцию к незначительному  увеличению (55+1,88 поверхностей, уже через год – 57+1,76 (р<0.01)).

По данным молекулярно-генетических тестов «MicroDent» за год увеличилась частота встречаемости маркёров красного комплекса на 8% в зубодесневых бороздках  «зон риска».

Цитоморфологическое исследование десневой жидкости на наличие клеточных элементов показало, что со временем количество лейкоцитов, эпителиальных клеток, моноцитов, макрофагов, микрофагов имеет тенденцию к незначительному  росту.

Если оценивать величину ретенции пищевого детрита и скорость вымывания пищи  на зубах верхней и нижней челюстях, то можно утверждать, что за год наибольшая величина ретенции отмечена в области фронтальной группы зубов на нижней челюсти. Время пребывания пищи в полости рта  значительно увеличилось на фронтальных зубах верхней и нижней челюстях.

Анализируя выше изложенные факты, приходим к выводу, что за год местные факторы, влияющие на «микроклимат» «зон риска» при сочетанных аномалиях ЗЧС не вызвали существенных изменений в данной биосистеме, о чем свидетельствуют общие показатели состояния полости рта.

Интенсивность кариозного процесса составляла 5,5+0,34 (высокий уровень), через год – 5,7+0,34. Среднее значение индекса КПУ поверхностей составляло 8,7+0,67, то спустя год – 9+0,70.

Данная биосистема, вероятно, находясь  под влиянием общих  и локальных неблагоприятных факторов риска, действующих в полости рта, не исчерпала свои компенсаторные возможности, поэтому пребывает в состоянии напряжения или адаптации.

Подводя итоги исследования, можно  утверждать, что наиболее неблагоприятный «микроклимат» сложился в биосистемах «скученное положение зубов» (включает подгруппы с аномалиями зубов и зубных рядов) и в «аномалиях структуры твердых тканей» (подгруппа с аномалиями зубов), по сравнению с биосистемой «нарушение окклюзии», которая не исчерпала свои компенсаторные резервы.

Была предложена  программа индивидуальных мер, направленных на устранение неблагоприятных факторов риска, действующих на ту или иную  биосистему извне,  и локальных факторов риска, образовавшихся и действующих внутри биосистемы для снижения заболеваемости кариесом и заболеваниями пародонта у лиц с зубочелюстными аномалиями.

Влияние таких общих неадекватных факторов среды как социально-экономические, психологические и т.д., к сожалению, устранить самостоятельно мы не в силах.

Так как биосистемы «скученное положение зубов» и «аномалии твердых тканей зубов» находятся в более тяжелом функциональном состоянии, то, в первую очередь, были разработаны программы индивидуальной профилактики основных стоматологических заболеваний для указанных аномалий ЗЧС.

       Цель программы – выявление общих и местных факторов риска развития основных стоматологических заболеваний у лиц с аномалиями ЗЧС, их устранение (корректировка), повышение адаптационных возможностей биосистем и организма в целом путем разработки профилактических мероприятий, направленных на снижение риска развития кариеса и заболеваний пародонта.

       Основные разделы программы: 1- устранение зубочелюстной аномалии; 2 –комплекс мероприятий, направленных на устранение общих неблагоприятных факторов риска возникновения основных стоматологических заболеваний, действующие в полости рта; 3- комплекс мероприятий, направленных на нормализацию микроклимата «зон риска».

       Эффективность предложенной программы оценивалась результатами индексов КПУз, КПУп, РМА, РНР, PFRI, цитоморфологического исследования, полученных после проведения профилактических мероприятий.

Программа индивидуальной профилактики  основных стоматологических заболеваний у лиц со скученным положением зубов предусматривает устранение зубочелюстной аномалии (раздел 1), воздействие на  неблагоприятную ситуацию в полости рта в целом (раздел 2), лечебные и профилактические мероприятия, проводимые непосредственно в «зоне риска» (раздел 3).

       Оценку эффективности профилактики стоматологических заболеваний проводили через год после ее профилактического начала. Было сформировано 2 группы: группа 1 – лица со скученным положением зубов – 82 человека, у которых профилактические процедуры не проводились; группа 2 – лица, со скученным положением зубов, у которых были проведены предложенные профилактические мероприятия  – 72 человека.

Основными показателями эффективности профилактики являются следующие: по кариесу – снижение прироста кариеса (по сравнению с контролем – группой детей без аномалий ЗЧС) в единицах КПУ. В отношении заболеваний пародонта эффективность рассчитывается по снижению индексов гигиены (ИГ, РНР), РМА, КПИ, PFRI. Снижение количества клеточных элементов в десневой жидкости (цитоморфологический метод исследования десневой жидкости) свидетельствует о нормализации ситуации в пародонте.

Предложенную программу индивидуальной профилактики у лиц, имеющих скученное положение зубов, с нашей точки зрения, можно считать эффективной.

После проведения профилактических мероприятий прирост кариеса составил  всего 0,1. В группе без профилактических мер прирост кариеса составил 0,4 (КПУз - 8,5+0,70); после профилактики КПУп равнялся 12,3+1,24, а у лиц без профилактических мер – 13+1,30.

Методы и средства индивидуальной профилактики, предложенные нами, позволили снизить у пациентов со скученным положением зубов скорость бляшкообразования с 63+2,6 поверхностей до 59+2,20. В то время как у пациентов со скученным положением зубов, не проходивших профилактических курсов, скорость бляшкообразования увеличилась до 69+2,20 поверхностей.

После профилактических мероприятий добились снижения показателя индекса КПИ  до 1,4+0,10, у пациентов без профилактических мер возросло до  2,1+0,38.

Эффективность гигиены полости рта у пациентов со скученным положением зубов улучшилась и составила 2,3+0,10, через год после проведения мероприятий, направленных на снижение риска заболеваемости кариесом. Отсутствие профилактических мероприятий заметно ухудшило эффективность гигиены полости рта – РНР - 3,6+0,13. Проводимая нами программа профилактики способствовала снижению количества клеточных элементов десневой жидкости в зоне риска, о чем свидетельствуют данные цитоморфологического исследования.

Сопоставив показатели индекса РМА до профилактики и после неё, приходим к заключению, что с помощью предложенных мероприятий  мы добились перевода заболевания из средней формы тяжести в легкую форму (РМА до профилактики - 30 +0,67 %, после профилактики РМА – 24+0,64%). В то же время у лиц с аномалиями ЗЧС, не получавших профилактических мероприятий, среднее значение РМА составило 38+1,24%.

       Можно сделать вывод, что предложенная программа индивидуальной профилактики позволила избежать неблагоприятного исхода биосистемы «скученное положение зубов», запустив компенсаторные механизмы,  необходимые в данной ситуации. У пациентов с аномалиями ЗЧС без профилактических мер отмечается усугубление патологического процесса в органах полости рта.

Напомним, что биосистему «аномалии твердых тканей зубов» составляют пациенты, имеющие гипоплазию эмали – 26 человек. «Зоной наименьшего сопротивления» считаем неполноценную эмаль зубов.

Цель программы – выявление общих и местных факторов риска развития кариеса, их устранение (корректировка), повышение адаптационных возможностей биосистем и организма в целом путем разработки профилактических мероприятий, направленных на снижение риска развития кариеса.

Разделы программы: раздел 1- мероприятия, направленные на устранение общих неблагоприятных факторов риска возникновения кариеса, действующие в полости рта; 2 - комплекс мероприятий, направленных на стабилизацию ситуации в «зоне риска».

       Для проведения профилактической программы было сформировано 2 группы: группа 1- лица, имеющие аномалию твердых тканей зубов -26 чел; группа 2 – контрольная – 72 чел.

Эффективность предложенной программы профилактики оценивали через год. Основными параметрами эффективности профилактики являются следующие показатели: ТЭР-тест, КОСРЭ-тест, КПУз, КПУп, индекс эффективности гигиены полости рта. Среднее же значение показателей ТЭР-теста составляло 70+2,1%, через год использования рекомендаций по профилактике - 59+2,5%, что свидетельствует о повышении кислотоустойчивости эмали зубов. В то же время у пациентов с гипоплазией эмали, не проходивших профилактический курс,  кислотоустойчивость эмали снижена до 73+0,68%. Различия между показателями являются достоверными (р<0.001).

Продолжительность окрашивания очага деминерализации более 3-х суток в группе 1 была отмечена у 84% респондентов. Профилактические мероприятия позволили снизить численность пациентов с пониженной реминерализующей функцией слюны до 60%  в группе с аномалиями ЗЧС.

У лиц без профилактических мер пониженная реминерализующая функция слюны была диагностирована в 85% случаях.

Средние значения индексов КПУ зубов и КПУ поверхностей в группе 1 практически не изменились. Если первоначально КПУз и КПУп составляли 7+0,80 и 10,6+1,40 соответственно, то после проведения профилактических мероприятий КПУз – 7,2+0,75, КПУп – 11+1,30. Различия недостоверны.  У пациентов, не проходивших профилактический курс, средние значения индексов КПУз и КПУп составили 7,3+0,21 и 11,2+1,82 соответственно. Различия не достоверны.

Заметно улучшилась эффективность гигиены полости рта как в группе с аномалиями структуры твердых тканей, так и в группе контроля. Среднее значение индекса РНР в группе 1 составляло 3,3+0,20, через год профилактических процедур среднее значение индекса РНР в группе 1 – 2,7+0,12 (р<0,001), в группе 2 (пациенты без профилактических мер) РНР – 3,4+0,74.

После выполнения программы профилактики снизилась скорость бляшкообразования: в группе 1 - с 62+1,9 поверхностей до 55+2,0;  в группе 2 повысилась до  64+1,0 поверхностей.

Хочется отметить, что в ходе реализации программы мы столкнулись с социально-экономическими и организационными проблемами, которые повлияли на эффективность программы. На результаты выполнения программы профилактики оказал существенное влияние такой социальный фактор, как низкий уровень жизни пациентов и их семей. Большинство пациентов не могло себе позволить лечение у врача-ортодонта, современные методы диагностики основных стоматологических заболеваний для многих оказались недоступными. Другой не менее значимой  проблемой профилактики является низкий уровень личной ответственности родителей и самого ребёнка за гигиеническое состояние полости рта.

ВЫВОДЫ

  1. Распространенность зубочелюстных аномалий в нашем исследовании составила 64%: сочетанные аномалиями встречались в 67% случаев, аномалии зубов в 25%, аномалий зубных рядов и окклюзии–16%. Наиболее значимые факторы риска: частые заболевания ребёнка на 1-м году жизни – 95%; аномалии мягких тканей – 78%; наследственная предрасположенность – 63%; хронические заболевания матери – 52%.
  2. Изучение стоматологического статуса  пациентов с аномалиями зубочелюстной системы позволило констатировать неудовлетворительную гигиену полости рта (ИГ- 2,3+0,1 балла, в группе контроля -1,6+0,05).  Наблюдали затруднение самоочищения полости рта: средняя величина ретенции составила 2,34+0,04 балла, в группе контроля -1,46+0,12,  скорость вымывания пищевых частиц – 37+1,75 сек., в группе контроля – 25+3,80. В слюне пациентов обнаружена повышенная концентрация бактерий группы Streptococcus mutans у 85% пациентов, Lactobacillus – у 92% пациентов.
  3.   «Зоной наименьшего сопротивления» неблагоприятным факторам у пациентов с аномалиями положения зубов называли  участок челюсти с  аномалиями положения  зубов.  Участки с нарушениями структуры твёрдых тканей зубов также считались  «зоной наименьшего сопротивления» к действию кариесогенных факторов. При аномалии зубных рядов участки со скученным положением зубов являлись «зоной риска». При сочетанных аномалиях ЗЧС «зонами риска» являются  участки с аномалиями  положения зубов, скученным положением зубов, зубы фронтального участка челюстей.
  1. В «зонах риска» отмечали значительное скопление кариесогенного зубного налета: среднее значение индекса PFRI – 53+2,45 поверхности. Также  в «зоне наименьшего сопротивления» были обнаружены маркёры штаммов красного (у 56% пациентов) и розового комплексов (у 76%), в то время как в группе контроля - маркёры красного комплекса встречались у 4% пациентов, розового – у 7% пациентов. Цитоморфологическое исследование десневой жидкости подтвердило наличие признаков воспаления: нарастание общей клеточности, прежде всего лейкоцитов, эпителиальных клеток, увеличение удельного веса мононуклеаров. В «зоне риска», характеризующейся нарушением резистентности эмали, отмечали снижение кислотоустойчивости до 55+2,2% (43+2,10%) на фоне снижения реминерализующей способности слюны у 84% пациентов.
  2. Распространенность кариеса и заболеваний пародонта у лиц с аномалиями зубов составила  98% и 80% соответственно, с аномалиями зубных рядов и окклюзии  97%  и 90%, у лиц с сочетанными аномалиями зубочелюстной системы  97% и 80% соответственно.  У пациентов из группы контроля распространенность кариеса составила 86%, заболеваний пародонта – 49%. На развитие основных стоматологических заболеваний оказали влияние общие социально-экономические факторы риска: социальный статус родителей, уровень жизни, качество питания, отношение родителей к своему здоровью.

6. «Зоны наименьшего сопротивления»  рассматривались как биосистемы, находящиеся под влиянием общих и локальных неблагоприятных факторов. Было сформировано 3 биосистемы: «скученное положение зубов», «аномалии структуры твердых тканей зубов», «аномалии окклюзии». Биосистемы «скученное положение зубов» и «аномалии структуры твердых тканей зубов» согласно полученным результатам исследования  исчерпали свои компенсаторные возможности, и перешли из стадии напряжения (адаптации)  в стадию болезни.

  7. Программа индивидуальной профилактики кариеса и заболеваний пародонта у лиц, входящих в биосистему «скученное положение зубов», позволила добиться минимального прироста кариеса 0,1 (у пациентов без профилактических мероприятий -0,4). Значительно снизилась скорость бляшкообразования с 63+2,6 до 59+2,20 поверхностей (у пациентов без профилактических мероприятий PFRI вырос до 69+2,20 поверхностей). Профилактические мероприятия позволили снизить значения индекса РМА с 30+0,67% до 24+0,64% (у пациентов без профилактики значение РМА возросло до 38+1,24%), КПИ до 1,4 (у пациентов без профилактики  КПИ вырос до 2,1+0,38).

У пациентов, составляющих биосистему «аномалии твёрдых тканей зубов», прирост кариеса составил 0,2, наблюдали повышение кислотоустойчивости с 70+2,1% до 59+2,5% (у пациентов без профилактических мероприятий кислотоустойчивость понизилась до 73+0,68%). Снижение реминерализующей функции слюны отмечали у 84% пациентов, после профилактических процедур – у 60%. Достоверные различия были получены по индексу скорости бляшкообразования: скорость снизилась с 62+1,9 поверхностей до 55+2,0, в то же время у пациентов, не проходивших курс профилактики, скорость бляшкообразования повысилась до 64+1,0 поверхностей.

8. Считаем, что основной причиной высокой пораженности твёрдых тканей зубов и пародонта  является наличие «зон наименьшего сопротивления», сформировавшихся в результате аномалий зубочелюстной системы. В связи с этим, рекомендуем направить лечебно-профилактические мероприятия на устранение этих «зон риска» или коррекцию сложившейся неблагоприятной ситуации в полости рта путём повышения резистентности «зон наименьшего сопротивления».

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

  1. Результаты проведенного исследования дают основание рассматривать «зоны повышенного риска», образовавшиеся в результате зубочелюстных аномалий, как основной фактор риска развития основных стоматологических заболеваний.
  2. Для повышения эффективности диагностики основных стоматологических заболеваний у лиц с аномалиями зубочелюстной системы рекомендуется выявлять факторы риска развития кариеса и заболеваний пародонта, используя современные клинико-лабораторные, донозологические  методы исследования с целью последующей индивидуализации профилактических программ, такие как MicroDent, GenoType, LCL-biokey – тесты, диагностические комплекты CarioCheck plus, BuffCheck (Hain-lifescience, Германия).
  3. Разработанный  метод скриннингового исследования десневой жидкости на наличие пародонтопатогенных комплексов микроорганизмов позволит диагностировать факторы риска развития заболеваний пародонта, минуя дорогостоящий ПЦР-метод исследования.
  4. При составлении индивидуальных программ профилактики основных стоматологических заболеваний рекомендуется обращать особое внимание, как на общие факторы риска, так и местные факторы риска, сложившиеся благодаря наличию аномалий зубочелюстной системы.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

  1. Олейник Е.А. Стоматологическая заболеваемость у детей с ограниченными возможностями / Е.А.Олейник// Опыт и проблемы реабилитации детей и подростков с ограниченными возможностями в системе социальной защиты населения: сб. науч. тр. - Воронеж, 1998. - С. 30-33.
  2. Олейник Е.А. Анализ стоматологической заболеваемости у детей с неврологической патологией/ Е.А.Олейник, А.А.Кунин // Новые технологии в диагностике и лечении основных стоматологических заболеваний: сб. науч. тр.- Елец, 2000. - С. 63-64.
  3. Олейник Е.А. Комплексная методика исследования стоматологического статуса у детей с ДЦП / Е.А.Олейник, А.Ф. Неретина, А.А. Кунин // Новые технологии в диагностике и лечении основных стоматологических заболеваний: сб. науч. тр.- Елец, 2000. – С. 65-67.
  4. Олейник Е.А. Работа стоматологического отделения Центра «Парус Надежды» /Е.А.Олейник // Реабилитация детей с ограниченными возможностями. Опыт и проблемы: сб. науч. тр.- Воронеж, 2001.- С. 150-153.
  5. Олейник Е.А. Диагностика заболеваний зубов у детей с органическим поражением центральной нервной системы /Е.А.Олейник, А.Ф. Неретина, А. А. Кунин // Научно-медицинский вестник Центрального Черноземья. - 2001. - № 4 (2-й квартал). - С. 123-127.
  6. Олейник Е.А. Наш способ лечения заболеваний пародонта у детей с детским церебральным параличом / Е.А.Олейник // Самарский медицинский журнал.- 2001. - № 4. - С. 44.
  7. Олейник Е.А. Показатели индексов Рассела, РМА у детей с органическим поражением ЦНС / Е.А.Олейник // Вестник Межрегиональной Ассоциации «Здравоохранения Поволжья». - 2001. - № 5-6. - С. 59-61.
  8. Олейник Е.А. Показатели интенсивности кариозного процесса, полученные у детей с органическим поражением ЦНС / Е.А.Олейник // Вестник Межрегиональной Ассоциации «Здравоохранения Поволжья».-2001.-  № 5-6. - С. 44-45.
  9. Олейник Е.А. Гигиена полости рта у детей с органическим поражением ЦНС / Е.А.Олейник [и др.] // Самарский медицинский журнал. – 2002. - № 2. - С. 33.
  10. Олейник Е.А. Повышение эффективности диспансеризации детей с неврологической патологией у стоматологов в условиях реабилитационного центра / Е.А.Олейник [и др.]// Научно-методический журнал «Здравоохранение Поволжья». - 2002.-  № 7. - С. 45-46.
  11. Олейник Е.А. Способ лечения заболеваний пародонта у детей с ДЦП / Е.А. Олейник [и др.]// Материалы ХХХVII научно-практической межрегиональной конференции врачей «Здравоохранение Ульяновской области в XXI веке»: сб. науч. тр.- Ульяновск, 2002. - С. 226.
  12. Богатов А.И. Хирургическое лечение больных с неосложненными перфорациями верхнечелюстного синуса /А.И.Богатов [и др.]// Материалы научно-практической конференции «Актуальные вопросы амбулаторной хирургической стоматологии»: сб. науч. тр.- Москва-Краснодар, 2002. - С. 11-14.
  13. Богатов А.И. Новые способы лечения одонтогенных верхнечелюстных синуситов / А.И.Богатов [и др.] // Материалы научно-практической конференции «Актуальные вопросы амбулаторной хирургической стоматологии»: сб. науч. тр. - Москва-Краснодар, 2002. - С. 14-17.
  14. Олейник Е.А. Применение молекулярно-генетических тестов для диагностики пародонтитов /Е.А.Олейник// Системный анализ и управление в биомедицинских системах. – 2005. – Т.4, № 4.- С. 451-453.
  15. Олейник Е.А. Параметры биохемилюминесценции слюны у больных пародонтитом / Е.А.Олейник, Т.Н.Попова, Л.В.Матасова // Вестник Воронежского Государственного Университета. Серия: Химия. Биология. Фармация.- 2005. - № 2. - С. 64-67.
  16. Олейник Е.А. Распространенность факторов риска развития зубочелюстных аномалий у детей / Е.А.Олейник // Актуальные вопросы стоматологии детского возраста и профилактики стоматологических заболеваний: сб. науч. тр.- СПб., 2007. - С. 52-53.
  17. Олейник Е.А. Прогнозирование обнаружения патогенных комплексов микроорганизмов в десневой жидкости пациентов с помощью метода многомерной статистики / Е.А.Олейник, Я.А.Туровский // Системный анализ и управление в биомедицинских системах.- 2007.- Т. 6, № 3. -  С. 580-584.
  18. Олейник Е.А. Способ оценки самоочищения полости рта у пациентов / Е.А.Олейник, Я.А.Туровский // Системный анализ и управление в биомедицинских системах.- 2007.- Т. 6,  № 3. -  С. 655-658.
  19. Олейник Е.А. Использование GenoType PST-теста для определения риска  возникновения заболеваний пародонта / Е.А. Олейник // Российский стоматологический журнал.- 2008. -  № 1.- С. 30-32.
  20. Олейник Е.А.  Использование тест-системы MicroDent plus в диагностике заболеваний пародонта / Е.А.Олейник // Материалы XVII Всероссийской научно-практической конференции и I Общеевропейского Конгресса: сб. науч. тр.- М., 2007. -  С. 65-67.

21. Олейник Е.А. Исследование влияния  факторов среды на состояние полости рта с использованием метода многомерной статистики / Е.А.Олейник // Институт стоматологии.- 2007. -  № 4 (37). – С. 22-24.

22. Олейник Е.А. Результаты исследования твердых тканей зубов у лиц с аномалиями структуры твердых тканей зубов / Е.А.Олейник // Стоматология детского возраста и профилактика. - 2008. - № 1 .- С. 36-38.

23.  Олейник Е.А. Антиоксидантная активность и перекисное окисление  липидов слюны у  пациентов с заболеваниями пародонта / Е.А.Олейник // Материалы XVII Всероссийской научно-практической конференции и I Общеевропейского Конгресса: сб. науч. тр. – М., 2007. -  С. 67-68.

24. Олейник Е.А. Скученное положение зубов - область повышенного риска развития основных стоматологических заболеваний / Е.А.Олейник // Институт стоматологии. – 2007. -  № 3 (36). – С. 62-64.

  1. Олейник Е.А. Определение риска развития кариеса у детей, имеющих зубочелюстные аномалии / Е.А.Олейник // Актуальные вопросы стоматологии детского возраста и профилактики стоматологических заболеваний: сб. науч. тр.- СПб., 2007. - С. 50-52.
  2. Олейник Е.А. Определение риска развития кариеса у детей с помощью диагностического комплекта CarioCheck Plus /Е.А.Олейник// Стоматология детского возраста и профилактика.- 2008. - № 2 .- С. 43-46.
  3. Олейник Е.А. Изучение влияния социально-экономических факторов среды на состояние полости рта у детей / Е.А.Олейник // Стоматология детского возраста и профилактика.- 2008. -  № 3 .- С. 20-22.





© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.