WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!


 

На правах рукописи

Былим Игорь Анатольевич

ОСНОВНЫЕ НАПРАВЛЕНИЯ РЕФОРМИРОВАНИЯ РЕГИОНАЛЬНОЙ СЛУЖБЫ ПСИХИЧЕСКОГО ЗДОРОВЬЯ (КЛИНИКО - CОЦИАЛЬНОЕ И ЭКОНОМИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ)

14.01.06 – психиатрия (медицинские науки)

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Москва – 2010

Работа выполнена в Федеральном государственном учреждении «Московский научно-исследовательский институт психиатрии Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» и в ГУЗ «Ставропольская  краевая клиническая психиатрическая больница № 1».

Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор Евгений Борисович Любов

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Алексей Евгеньевич  Бобров

доктор медицинских наук, профессор Борис Алексеевич  Казаковцев

доктор медицинских наук, профессор Василий Степанович  Ястребов

Ведущая организация:

Государственное учреждение «Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт психоневрологический  институт им. В.М. Бехтерева».

Защита диссертации состоится 22 декабря 2010 года  в 14 часов на заседании диссертационного совета Д. 208.044.01 при ФГУ «Московский научно-исследовательский институт психиатрии Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу: 107076 Москва, ул. Потешная, 3.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ФГУ «МНИИП Росздрава» по адресу: 107076 Москва, ул. Потешная, 3.

Автореферат разослан  «__» _________________ 2010 года.

Ученый секретарь

Диссертационного совета,

доктор медицинских наук Т.В. Довженко

Общая характеристика исследования



Актуальность. Восстановление психического здоровья – важнейшая общественная и медицинская проблема (WHO, 2001). Психиатрическая помощь с опорой на сообщество развивается в русле превентивно-сберегающего реабилитационного направления (И.Я.Гурович, 2009). Многосторонняя помощь на всех этапах направлена на социально-трудовое восстановление, повышение качества жизни пациентов (И.Я.Гурович и соавт., 2004; Б.А.Казаковцев, 2009; В.С.Ястребов и соавт., 2009; W.Anthony, 2000; R.Jenkins et al., 2000). Пока реформирование федеральной системы охраны психического здоровья проходит более на методическом уровне; практика, структура и организация местных психиатрических служб не позволяет повысить затратную эффективность помощи соответственно реальным нуждам пациентов и их близких. Однако в ряде регионов показаны клинико-социальные и экономические преимущества новых форм психиатрической помощи: стационаров на дому (М.А.Алисханов,2005), клиник первого эпизода болезни (А.С.Дороднова,2005; Ю.С.Зайцева,2010;А.А.Уткин,2009), бригад настойчивого лечения (О.Н.Степанова,2009), реабилитационных общежитий (О.В.Лиманкин,2007; А.П.Поташева, 2007; А.А.Уткин, 2009), психосоциальной  работы с клинически и социально проблематичными и «ресурсоемкими» группами больных (Е.И.Бугрова,2007; А.А.Царьков,2009). Мало изучены бремя шизофрении на уровне региона и ресурсосберегающий потенциал межведомственного взаимодействия (С.Б.Козяков,2009) психиатрических служб с центрами занятости населения (ЦЗН) и группами самопомощи пациентов и их близких; недостаточно разработаны критерии результата и качества региональной психиатрической службы и новых форм помощи, в частности, не указаны резервы оптимизации лечебно-реабилитационной работы на фоне хронического дефицита ресурсов.

Цель исследования: клинико-социальное и экономическое обоснование необходимости структурно-организационного реформирования региональной психиатрической помощи на примере Ставропольского края.  Задачи исследования: 1) оценка структуры, кадрового обеспечения и работы службы края на примере ведения больных шизофренией; 2) выявление типовых недостатков, снижающих клинико-социальную и экономическую эффективность работы службы; 3) определение медико-социального бремени шизофрении с выделением клинико-экономических и социальных характеристик групп больных, требующих целевых биопсихосоциальных вмешательств на различных этапах психиатрической помощи; 4) выявление недостатков психиатрической помощи с привлечением к оценке пациентов и их  близких; 5) клинико-социальное и экономическое обоснование внедрения новых форм психиатрической помощи на примерах а) отделения первого психотического эпизода (ОППЭ); б) реабилитационного больничного отделения, в) междисциплинарного подхода при ведении одиноких и часто госпитализированных больных; г) межведомственного взаимодействия психиатрических и социальных служб, центров занятости населения (ЦЗН), общественной организации самопомощи больных, их близких и СМИ в ОППЭ, реабилитационном отделении; 6) обоснование критериев качества региональной психиатрической службы с привлечением клинико-социальных, экономических и гуманистических показателей и согласованного мнения профессионалов, пациентов и их близких, ответственных за результаты помощи.

Гипотеза. Развитие новых и совершенствование «типовых» форм лечебно-реабилитационной помощи за счет оптимизации внутренних резервов региональной психиатрической службы способствует ресурсосбережению и отвечает реальным потребностям пациентов и их близких.

Научная новизна исследования. Предложен новый концептуальный подход научно-доказательного обоснования путей реформирования региональной психиатрической помощи в направлении общественно ориентированной модели ресурсосберегающим способом и оценки ее качества.  Доказана ценность такого подхода с позиций  пациентов и их близких на последовательных этапах целостной оценки качества и эффективности психиатрической помощи: выделения проблем качества (несоответствие структуры и функции типовых служб задачам психиатрической службы и рекомендованным научно-доказательным образцам помощи), определения путей улучшения качества (реформирование помощи), реализации плана (оптимизация работы типовых форм помощи и внедрение в повседневную практику ее новых форм), динамическая оценка нового уровня помощи (соответствия новых форм помощи теоретической модели и определение их ресурсосберегающего эффекта) и поиск путей ее дальнейшего совершенствования. Доказана необходимость ранних выявления и лечения шизофрении и аффективных психозов с учетом длительности (>1 года) нелеченого психоза с неудовлетворительным клинико-функциональным эффектом лечения. Показана важность учета социального восстановления, качества жизни пациента, связанных с симптоматическим улучшением, для оценки выздоровления при шизофрении.

Практическая значимость исследования вытекает из апробированной в крае пошаговой реорганизации региональной психиатрической службы: 1) определено суммарное бремя шизофрении для доказательного обоснования приоритетов финансирования психиатрии на местном уровне; 2) выявлены клинически и социально проблематичные и «ресурсоемкие» группы больных в первом эпизоде психоза, одиноких, некомплаентных, часто госпитализируемых больных; 3) определены потребности в целевой лечебно-реабилитационной помощи согласно реальным потребностям пациентов и их близких; 4) осуществлены ресурсосберегающие мероприятия: а) реструктурирован фармацевтический бюджет психиатрических учреждений в пользу препаратов с доказанными безопасностью и эффективностью (апробирована оригинальная шкала оценки качества фармакотерапии шизофрении); фармакоэкономическое моделирование лечения первого эпизода шизофрении объективизировало выбор антипсихотика первой линии; б) сокращение и перепрофилизация коечного фонда позволяют развитие новых форм лечебно-реабилитационной помощи на основе межпрофессионального и межведомственного взаимодействия психиатрических и социальных служб, ЦЗН, местной организации самопомощи пациентов и их близких; в) многоуровневая динамическая оценка долгосрочной клинико-социальной и экономической эффективности новых форм помощи включает согласованную позицию профессионалов, пациентов и их близких. Дополнен ряд традиционных показателей оценки психиатрической помощи при привлечении позиции пациентов и их близких: показана важность учета удовлетворенности лечением (соответствия жизненных и реабилитационных потребностей возможностям помощи), качества жизни пациента, снижения объективного (потеря дохода) и субъективного бремени семьи (дистресс, чрезмерно выражаемые эмоции). Указана важность ряда клинико-статистических характеристик психиатрической помощи: охват и регулярность внебольничной фармакотерапии и  психосоциальной работы на последовательных этапах лечения, структура и качество фармакотерапии (доли новых психотропных средств, препаратов с недоказанной эффективностью и высоким риском нежелательных действий); обоснованность госпитализаций и ее длительность, в том числе, в связи с социальными причинами, наличие и реализация плана выписки и индивидуального плана реабилитации пациента, контроль соблюдения прав пациентов и их близких,  систематическое привлечение их к оценке, планированию психиатрических служб, внедрение целевых лечебно-профилактических программ и новых форм помощи (реабилитационных отделений, ОППЭ) с доказанной клинико-социальной и экономической эффективностью и охват ими «проблемных» групп пациентов; развитость межведомственного взаимодействия с социальными службами и ЦЗН (доля охваченных больных); доли первично признанных инвалидами и занятых инвалидов в обычных и защищенных (ЛТМ) условиях; сотрудничество с обществом самопомощи пациентов и их близких, иными неправительственными и религиозными организациями; образовательная программа для врачей общей практики и преподавателей учебных заведений; антистигматизационная и просветительская кампания в СМИ; подготовка и занятость социальных работников и специалистов по социальной работе.

Внедрение результатов исследования в практику. Предложения работы внедрены в деятельность служб края; результаты изложены на обучающих семинарах для психиатрического персонала, ординаторов МНИИП и сертификационных циклах, совещаниях главных психиатров РФ и Южного Федерального Округа (ЮФО), Всероссийских конференциях и пленумах Правления Российского общества психиатров.

Публикация и апробация результатов исследования. По материалам исследования опубликованы  27 работ, список которых представлен в конце автореферата. Ос­нов­ные положения ра­бо­ты об­су­ж­де­ны на XIV Съез­де пси­хи­ат­ров Рос­сии (Мо­ск­ва, 2005г.), Рос­сий­ских кон­фе­рен­ци­ях «Со­вре­мен­ные прин­ци­пы те­ра­пии и реа­би­ли­та­ции пси­хи­че­ски боль­ных» (Мо­ск­ва,2006г.), «Взаи­мо­дей­ст­вие нау­ки и прак­ти­ки в со­вре­мен­ной пси­хи­ат­рии» (Мо­ск­ва,2007г.), «Реа­ли­за­ция под­про­грам­мы «Пси­хи­че­ские рас­строй­ства» (Мо­ск­ва,2008г.), «Взаимодействие специалистов в оказании помощи при психических расстройствах» (Москва, 2009г.). Ра­бо­та ап­ро­би­ро­ва­на на со­вме­ст­ном за­се­да­нии про­блем­ной ко­мис­сии «На­уч­ные ос­но­вы ор­га­ни­за­ции пси­хи­ат­ри­че­ской по­мо­щи» и от­де­ле­ния вне­боль­нич­ной пси­хи­ат­рии и ор­га­ни­за­ции пси­хи­ат­ри­че­ской по­мо­щи ФГУ «МНИ­ИП Рос­з­д­ра­ва» 14.04. 2010г. (про­то­кол №2).

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на …  страницах машинописного текста; состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, приложений, указателя литературы, содержащего … источника, из них  – на иностранных языках. Работа иллюстрирована  таблицами,  рисунками, схемами и  фотографиями.

Положения, выносимые на защиту. 1. Типовые медико-статистические показатели работы региональной психиатрической службы не отражают в полной мере качества ее работы. 2. Учет согласованного мнения пациентов, их близких и профессионалов необходим при выявлении проблем качества и резервов оптимизации региональной психиатрической помощи, в многоуровневой клинико-экономической и социальной оценке  эффективности типовых, а также развития и совершенствования новых лечебно-реабилитационных форм помощи. 3. Научно-доказательный подход в повседневной практике, новые формы психиатрической помощи с опорой на межпрофессиональное и межведомственное взаимодействие, соответствуют реальным потребностям наиболее тяжелых пациентов, их близких, служат непременными условиями и составляющими реформирования региональной психиатрической службы с привлечением внутренних резервов и ресурсов сообщества при ограниченном финансировании.

Объект исследования. В серию социологических опросов, многоуровневых анализов новых форм помощи включены выборки пациентов (суммарно 3377 чел.), их близких (538 чел.), профессионалов (95 чел.) и 52 добровольцев из семи городов и двух сельских районов. Исследование охватило лечебные учреждения, оказывающие психиатрическую помощь на последовательных ее этапах.

Материал и методы исследования.

Вначале выделены структурные и функциональные показатели неудовлетворительного уровня помощи (чрезмерное использование больничного звена, неразвитость дифференцированных форм и методов психосоциальной работы, дефицит социальных работников) в ряде внебольничных и больничных лечебных учреждений Ставропольского края (далее - края), препятствующие облегчению бремени психических расстройств (шизофрении) на больного, его семью, психиатрические службы и общество наименее затратным образом; указаны резервы рациональной экономии ограниченных медицинских ресурсов. Серия социологических опросов пациентов, их близких, профессионалов на последовательных этапах психиатрической помощи указала на несоответствие реабилитационных нужд пациентов с сочетанными клиническими и социальными проблемами и их близких возможностям традиционной помощи, обращенной более на контроль симптомов и попечение, что стало доказательным основанием совершенствования типовых и развития новых форм биопсихосоциальной помощи на «стартовых площадках» края (в ряде психиатрических ЛПУ).  Последующий многоуровневый сравнительный анализ включил оценку пациентами и их близкими качества различных видов целевой психосоциальной работы на фоне оптимизированной фармакотерапии в новых структурно-организационных подразделениях. Результаты стали доказательным основанием развития и реформирования психиатрической службы края. Работа включила взаимосвязанные и последовательные этапы.

На первом этапе изучены социально-экономический контекст функционирования и организационная структура  психиатрической помощи края, ее типовые (для РФ) недостатки и задачи, а также реабилитационный потенциал службы: кадровый состав, резервы общества (социальные службы и центры занятости населения,  организация самопомощи больных и их близких).  Учтен ряд общих характеристик деятельности данной региональной службы. Условия работы службы. На площади 66,5 тыс. км живут 2,7 млн. человек, 53% горожан (в РФ 26%), 62% трудоспособного возраста. ВРП на душу населения> 80 тыс. руб. (в ЮФО  95, в РФ 190 тыс. руб.). Особенности функционирования службы: многонациональный состав населения, поток мигрантов из соседних республик с неустойчивой политической ситуацией; высок риск терактов. Структура психиатрической помощи. Психиатрических кабинетов (отделений) –  27; 3 диспансерных отделения при ПБ; 4 ПНД. В дневных стационарах (ДС)  233 мест. Больничный фонд  - 2249 коек в 6 стационарах, или 8,3 на 10 тыс. населения (11,4 в РФ). Кадровое обеспечение (2005 г): психиатры 0,9 (в РФ 1,0) на 10 тыс. чел.; психологи, специалисты по социальной работе и социальные  работники во внебольничных и больничных учреждениях  0,44/ 1,42 (в РФ 0,92 / 1,31; в ЮФО 0,70 / 1,11), 0,23 / 0,11 (0,22 / 0,19, 0,21 / 0,20) и 0,26 / 0,67 (0,47 / 0,56, 0,25 / 0,58) соответственно на 100 тыс. населения. Функционирование. Зарегистрированная  заболеваемость психическими расстройствами / шизофренией в 2005г. 130 / 8  на 100 тыс. чел. (0,13% населения), в ЮФО без Чечни 268 (9,0), в РФ 389 (11), или  0,4% населения (здесь и далее И.Я.Гурович и соавт.,2007), что указывает на низкую выявляемость расстройств. Болезненность психическими расстройствами /шизофренией: 2387 /265; 2483 / 277 в ЮФО и 2695 / 346 на 100 тыс. населения в РФ.  Госпитализированных 575,4 (142,9 – в связи с шизофренией) на 100 тыс. населения (467 в РФ) с ростом непсихотических больных, как в РФ. Средняя длительность госпитализации / больных шизофренией 50,1 / 75,9 –  меньше, чем в РФ: 75,7 (111,5). Регоспитализации / больных шизофренией: 22,7 / 26,5 против 21,5 / 29,4 в РФ. Впервые признаны инвалидами на 100 тыс. населения в связи с психическими расстройствами / шизофренией 34,6 / 7,8 (39,7 / 8,3 в ЮФО и 38,5 / 9,7 в РФ); 63% (60% в РФ) инвалидов работоспособного возраста.  В лечебно-промышленных мастерских (ЛПМ) заняты 0,5% инвалидов, как в РФ (в ЮФО 0,17%), на  обычных предприятиях – 3,5% (2,2 и 3,6%  в ЮФО и РФ). На втором этапе определены медико-социальные издержки (руб.2005г.) шизофрении в крае. Затраты на 1519 пациентов городских (Ставрополь, Кисловодск, Пятигорск) и сельских (Ипатовский и Грачевский районы) врачебных участков распространены на популяцию зарегистрированных больных. Выделены группы больных с сочетанными клинико-социальными проблемами и/или потребляющие непропорционально их доле большой объем психиатрического (больничного) лечения, и потому требующие новых лечебно-реабилитационных подходов. Резервы экономии медицинских ресурсов выявлены «Про­то­ко­лом оцен­ки обос­но­ван­но­сти гос­пи­та­ли­за­ции» (Ев­ро­пей­ская вер­сия,2004) и «Во­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­п­­р­­о­­с­­ником по оцен­ке го­тов­но­сти па­ци­ен­та к вы­пис­ке» (S.Potkin et al.,2004). Фармакоэпидемиологический анализ (2008г.) в Пятигорском ПНД  с аудитом через год указал пути реструктуризации фармацевтического бюджета шизофрении. Оригинальная шкала качества терапии, исходя из клинических рекомендаций (В.Н.Краснов и соавт., 2007), учитывает применение двух лекарств одного класса; дозы антипсихотиков в хлорпромазиновом эквиваленте >1 г/день; шаблонное применение >6 месяцев бензодиазепинов и антихолинергических корректоров. Высокие (до 6) показатели шкалы  -  низкокачественное лечение. Программа повышения качества фармакотерапии  включила обучение 64 пациентов ПНД и 31 их близких участию в управлении лечением, их врачей –  на семинарах Ставропольской краевой клинической психиатрической больницы (СКПБ) и МНИИП. На третьем этапе систематические опросы пациентов и их близких, профессионалов выявили потребность  повышения качества типовой помощи и развития новых междисциплинарных и межведомственных терапевтических подходов. Потребности семей больных в первом эпизоде психоза  выявлены опросом (2005г.) близких (75% матери больных) 147 пациентов СКПБ, стационаров ПНД Ессентуков и Пятигорска. Качественный анализ 53 пациентов (Железноводск, Ставрополь) (2007г.) выявил факторы риска снижения качества жизни (КЖ) больных в ремиссии первого эпизода психоза и указал пути их улучшения. Стандартизированная «дельфийская» техника ранжирования важности оценки (P.Chue,2006) выявила несоответствие обычной помощи  реабилитационным целям больных в первом эпизоде психоза, что побудило открытие ОППЭ. Согласовано (2005г.) мнение 30 групп заинтересованных лиц, в составе каждой больная, ее близкий (матери 85%, 45±3,2 лет), профессионал (72% женщин, 43,8±11,2 лет): сотрудники СКПБ, Невиномысского, Буденновского ПНД. Факторы риска нонкомплаенса, учтенные затем при биопсихосоциальной помощи, определены у 215 больных, последовательно выписанных в 2006-2007 гг. из Кисловодской ПБ. Потребность в психосоциальной работе с пациентами и их близкими определена в двух аспектах: а) выяснено (2006г.) понимание 100 больными шизофренией в стационарах ПНД Ессентуков, Пятигорска (60 мужчин, 38,1±10,9 лет, больны>15 лет, госпитализированы 3-6 раз, 75% инвалидов) и достаточность советов их 10 врачей (39,4±7,4 лет; 8,1±6,4 лет стажа) о длительности поддерживающего лечения; б) у 84 близких (86% матери в среднем 50 лет)  84 хронически больных шизофренией (мужчины 30 лет; госпитализированы в среднем 5 раз в СКПБ и Железноводской ПБ) выяснена связь уровней знаний о болезни и чрезмерно выражаемых эмоций (чрезмерной критики, сверхвовлеченности). Качество работы СКПБ и поддержка изменений ее работы (2006г.) изучены по оригинальному опроснику 424 близкими пациентов (матери больных –77%). Границы соблюдения прав больничных больных определены по оригинальному опроснику (2006г.) 122 пациентами (51% мужчин, 33±16,4 лет, больные шизофренией 82%, аффективными расстройствами 18%, инвалиды 65%; 75% госпитализированы 3-4 раза) и 35 работниками  СКПБ (женщины 63%, 36±10,9 лет; психиатры 43%, медсестры 31%,  психологи и социальные работники 26%; у всех >5 лет стажа). На четвертом этапе проспективными двухлетними сравнительными исследованиями определена клинико-социальная и экономическая эффективность новых форм помощи: а) женского ОПППЭ СКПБ, б) центра психосоциальной реабилитации; а также работы с в) одинокими, г) некомплаентными и д) часто госпитализированными пациентами. Контрольные группы представлены сопоставимыми по клинико-демографическим характеристикам пациентами той же ПБ.  «Естественная рандомизация» связана с емкостью новых форм помощи. В многоуровневый анализ внедрена оценка пациентов, их близких и профессионалов. В исследование эффективности ОППЭ включены пациентки>18 лет с диагнозами F20-29 и F30-33 (МКБ-10), последовательно леченные в 2004-2007 гг. (табл. 1).

Таблица 1

Социально-демографические и клинические характеристики больных в первом эпизоде психоза в когортах сравнения

Признак (характеристика)

Когорта ОППЭ

Когорта обычного лечения  (ОО) 

p

Шизофрения и расстройства шизофренического спектра, F20-25, чел. (% когорты)

329 (73,1)

102 (70,8)

Возраст (лет) на 1.01. 2006г.

28,3 ± 2,0

27,9 ± 2,9

0,12

Среднее образование чел. (%)

250 (76)

74 (72,5)

0,57

Трудоспособного возраста, чел. (%)

319 (97)

97 (95)

0,36

Не учатся и/ или не работают, чел.(%)

238 (72,3)

76 (73,5)

0,163

Живут с родителями, чел.  (%)

241 (73,3)

76 (74,5)

0,185

Шизофрения чел. (% группы F20-25)

182 (55,3)

50 (49)

0,12

Параноидная форма чел. (%)

132 (72,5)

39 (78)

0,04

Шизоаффективное расстройство, чел. (%)

74 (22,5)

13 (12,8)

0,04

Острое психотическое расстройство, чел. (%)

33 (10,1)

8 (8,2)

0,04

Аффективные расстройства F30-33  (% от когорты)

121 (26,9)

42 (29,2)

0,6

Биполярное расстройство с психотическими чертами (% общей когорты) 

74 (16,5)

29 (20,1)

0,31

Возраст (лет) на 1.01. 2006г.

30,2 ± 2,4

30,5 ± 3,1

0,52

Депрессивное расстройство с психотическими чертами (% общей когорты) 

47 (10,4)

13 (9,0)

0,63

Возраст (лет)  на 1.01. 2006г.

31,9 ± 2,2

31,7 ± 2,8

0,78

Больше (80%) больных шизофренией никогда не были замужем, чем больных  биполярными (61%) и депрессивными (55%) расстройствами (p<0,001). Лишь 10% больных шизофренией работали, 1/3 со снижением квалификации; учились 15%.

У 62 матерей больных в первом эпизоде шизофрении выяснены (2006г.) пути поиска психиатрической помощи. Марковское моделирование (программа DATA 3.0 TreeAge Inc.) затратной эффективности 5-летней фармакотерапии объективизировало выбор атипичных антипсихотиков (АА) у больных ОППЭ. Рассмотрены 2 схемы лечения: 1) низкими дозами типичных нейролептиков (ТН): галоперидолом, галоперидолом депо, клопиксолом депо с переходом на АА (рисполепт, рисполепт конста, зипрекса, сероквель, азалептин) при неэффективности терапии и/ или не купируемых побочных эффектах (В.Н.Краснов и соавт., 2007); 2) все пациенты получают сначала АА. Снижение бремени болезни при групповой психосоциальной работе (И.Я.Гурович и соавт., 2004) в ОППЭ, включившей обсуждение с пациентами и их близкими (80% матери около 50 лет) проявлений, лечения психоза; тренинг навыков общения; решения типовых проблем, показано у 57 близких больных по сравнению с 44 –  из «листа ожидания». Эффективность психосоциальной реабилитации (ПР хронически больных) СКПБ изучена в охваченных (293 чел.) и лечащихся в обычном отделении (326 чел.). Возраст пациентов около 40 лет; среднее образование у >70%; 80% больны шизофренией >10 лет, инвалиды 95%, злоупотребляли ПАВ 25%, 1/3 отягощена физическими болезнями; бездомны 10%. «Соответствие» потребностей 165 больных (63% мужчин 43±11,6 лет, одиноких 83%, с  шизофренией78%) ПР подсчитано так: 1 (важность цели – помощь центра) / важность цели. Показатель 1 - полное соответствие помощи важности цели; >1: помощь превосходит важность цели; чем ближе 0, тем менее помощь соответствует нуждам пациента. Эффективность обучения навыкам независимой жизни (И.Я.Гурович и соавт.,2004) через 6, 12 мес. показана у  45 пациентов  реабилитационного центра СКПБ,  получающих дополнительно помощь на дому, и у 40 –  не получающих. В группах чаще (63%)  мужчины 45-65 лет, 78% одиноки; 80% больны шизофренией  > 15 лет, отмечены 1-3 «социальных госпитализаций» за 2 года. Добровольные помощники на дому: 52 человека, 85% женщин, 35-70 лет, 2/3 – из общества самопомощи. Больные спрошены о мотивах выбора помощника, частоте встреч, поводах для них. Оценка эмоциональной, функциональной, информационной  поддержки, удовлетворенность ролью (помощью)  помощников (подопечных) по 5-балльной («нет»-«много») и 7-балльной («ужасно»-«замечательно») шкалам соответственно. Эффективность программы по снижению риска рецидивов изучена опросом  55 часто (>3-х раз за последние 3 года)  госпитализированных участников в течение 19,2±1,84 мес.: 69% мужчин 41,7±9,0 лет, 89% больных шизофренией, злоупотребляющих спиртным (45%), отягощенных соматическими болезнями (73%). Трудности в ряде сфер КЖ шкалированы (1 - нет, 5 –  выражены). Пять врачей оценили сдвиги своих пациентов по тому же опроснику.





Многоуровневая оценка лечебно-реабилитационных программ проведена по шкалам (табл. 2), обычно применяемым в отечественных и зарубежных исследованиях. Доболезненное приспособление пациентов определено Premormid Adjustment Scale, PAS  (H.Cannon-Spoor et al.,1982), ремиссия: критериями N.Andreasen et al. (2005); выздоровление в первом эпизоде шизофрении: критериями D.Robinson (2004): двухлетняя  ремиссия с социально-трудовым восстановлением пациента. В экономическом анализе использованы усредненные стоимостные показатели (руб.2005) психиатрических услуг в крае: койко-день 237,4 руб., день лечения в дневном стационаре (ДС) 127,66 руб., амбулаторный визит к психиатру 34,6 руб. Учтены социальные выплаты инвалидам (2517 руб.), временной нетрудоспособности, исходя из средней зарплаты в крае и подушевого ВРП (48860 руб. ). Статистический анализ. Использованы программы Microsoft Exel 2000, Statistica 6.0 для Windows. Для выборочного среднего и выборочной доли указаны границы 95% доверительного интервала (CI). При сравнении непрерывных величин использованы критерий Стьюдента, для проверки формы распределения –  методы описательной статистики, тест Колмогорова-Смирнова. При сравнении долей применены Z-статистика, критерий 2 для таблиц сопряженности признаков, отношение шансов (odds ratios, OR), вычисление относительного риска. Проверка гипотез  при уровне значимости 0,05. Корреляционный анализ уточнил степень связи между шкалами. Согласие позиций пациентов и персонала оценено с использованием каппа Кохена.

Таблица 2

Многоуровневая оценка лечебно-реабилитационных программ

Сфера оценки результатов программ

Шкала / опросник

Автор

Симптоматический результат больных шизофренией

PANSS

S.Kay et al. (1992)

BPRS

J.Overall, D. Gorham, 1988.

Функциональные расстройства 

Опросник для оценки социального функционирования и качества жизни психически больных.

И.Я.Гурович, А.Б.Шмуклер (1998)

Global Assessment of Functioning, GAF

A.Frances et al. (1994)

Качество жизни

Опросник для оценки социального функционирования и качества жизни психически больных.

И.Я.Гурович, А.Б.Шмуклер (1998)

Short Form Health Survey, SF-36

A. Stewart et al. (1988)

Удовлетворенность помощью пациента

The client satisfaction questionnaire

C. Attkisson, R. Zwick (1985)

Бремя болезни на семью (128 и 147 близких пациентов ПР и ОО)

G. Szmukler et al. (1996)

Качество работы междисциплинарной бригады (25 человек, ПР)

C. Fichtner et al. (2001)

Уровень знаний о шизофрении

Knowledge About Schizophrenia Questionnaire, KASQ

H. Ascher-Svanum (1999)

C. Harrison et al. (1998)

Дистресс близких

Social Behaviour Assessment Schedule, SBAS

S. Platt et al (1980).

Чрезмерно выражаемые эмоции

Five-Minute Speech Sample, FMSS

A. Magana et al. (1986)

Camberwell Family Interview

D. Miklowitz et al. (1989).

Межличностные и функциональные проблемы пациентов, обученных навыкам независимой жизни

Assessment of Interpersonal Problem Solving Skills, AIPSS

C. Donahoe et al. (1990)

Comprehensive Module Tests, CMTs

R. Liberman. et al. (1992).

Длительность нелеченого психоза (DUP)- интервал меж первыми симптомами психоза и началом лечения

Interview for the Retrospective Assessment of the Onset of Schizophrenia, IRAOS

H. Hfner et al. (1992).

Оценка целей и потребностей пациента

Client Assessment of Strengths, Interests and Goals, CASIG-SR

C.Wallace et al., (2001)

Camberwell Assessment of Need, CAN

M.Phelan et al. (1995)

Знания о болезни

C.Harrison et al. (1998)

Терапевтический союз с пациентом

Active Engagement Scale, АES

A.Frank, J.Gunderson (1990),

Критика состояния

Scale for Assessment of Insight-Expanded (SAI-E).

A.S. David (1990)

Результаты исследования.

Недостатки и возможности краевой психиатрической службы типичны для большинства регионов страны 1. Опора при достаточной развитости внебольничных учреждений для городского и сельского населения службы на крупные ПБ: в двух из них сосредоточено 40% коечного фонда, как следствие, удаленность места лечения от дома части (сельских) пациентов. Длительность госпитализации больных и высокий уровень регоспитализации увеличивают медицинские издержки и указывают на низкое качество внебольничной помощи в диссонансе с количеством внебольничных учреждений, малую преемственность с лечением в больничном звене. Блокирование каждой десятой койки в течение года в 70% случаев связано с социальными причинами, что указывает на неразвитость реабилитационных мероприятий и социальной поддержки пациентов. 2. Зарегистрированная  заболеваемость указывает на низкую выявляемость психических расстройств, как следствие, отсрочку лечения, отчасти, в связи с непривлекательностью типовой помощи. 3. Психиатрическая болезненность подчеркивает социальную значимость лечения и восстановления больных. 3. Высокий уровень инвалидности психически больных работоспособного возраста указывает на необходимость реабилитационных программ, поддерживаемого трудоустройства. 4. Психосоциальная работа не дифференцирована в связи с нуждами отдельных групп пациентов, их близких и этапами болезни. 5. При удовлетворительной укомплектованности психиатрами в 2002 г в крае работали два специалиста по социальной работе; в 2005г. число социальных работников во внебольничных учреждениях уступало вдвое общероссийскому уровню. 6. Пациенты и их близкие не привлекались к оценке психиатрической помощи. К сильным сторонам службы, важным для успеха реформирования, отнесены развитость внебольничных учреждений, сохранность ЛТМ, квалификацию медперсонала, мотивацию к переменам руководителей психиатрических служб. Структура и стабильные формализованные показатели функционирования краевой психиатрической помощи, соответствуют российским показателям и удовлетворительны для ЮФО, что позволяет оценить пути реформирования помощи как типовые, а опыт структурно-функциональной реорганизации и развития форм помощи –  возможным для перенесения на других регионы.

Фармакоэпидемиологический и стоимостной анализы шизофрении: резервы экономии. Охвачено фармакотерапией 57% больных. Психофармакотерапия на указанных выше участках сходна. На пациента пришлось 4,5 (3,2-5,8) лекарств в год в ПБ или амбулаторно, обычно ТН (чаще галоперидол): 1,27 назначений / пациент. Депонированные формы нейролептиков (ДФН) назначены 19% пациентам, АА (без азалептина) – 18% пациентам (58% - рисперидон), антидепрессанты – 67% (80% пациентов: амитриптилин в субтерапевтических дозах). Основной корректор (86%) – циклодол. В выборке 0,93 обострений (рецидивов) /пациент/ год, чаще госпитализированы горожане. Различна длительность госпитализаций (p<0,001), поэтому использованы усредненные данные. Среднее число амбулаторных визитов: 7/пациент/ год (на 20% реже на селе, p=0,092); >90% визитов связано с терапией. Медицинские затраты. Более 67% издержек составляют АА при доле их назначений в 8,5 раз меньшей, чем ТН. Общие затраты на фармакотерапию: 12,5 тыс. руб./пациент/ год. (6,3 в сельских и 15,8 тыс. руб. в городских районах). При разной длительности терапии (4,3 мес. в год в сельских, 6,5 –  в городских районах), различие затрат связано с АА, в 1,5-2 раза чаще назначаемых горожанам. Суммарные медицинские затраты (18 тыс. руб./ пациент/ год) отличны в выборках в 3 раза (p<0,001). До 80% (66-95%) потерь определено больничным лечением. Средние  затраты на стабилизированного пациента 12,5 тыс. руб., в дневном стационаре – в 1,5 раза, в ПБ вдвое больше. Клинически не обоснованы госпитализации 30% горожан и 45% селян; длительность эпизода лечения завышена на 30-40%, особенно в городах; «социальные» госпитализации у 15% горожан и 5% селян. Выявлены отчасти пересекающиеся группы «ресурсоемких» пациентов с сочетанными клиническими и социальными проблемами, не решаемыми типовой помощью: а) часто госпитализированные(10%); сред­ние за­тра­ты  на них в 9 раз  выше, чем на стабилизированных; б) некомплаентные (до 60% первой группы; 65% среди охваченных терапией за год) дороже в 2,3 раза ремиттированных; в) одинокие (15%), избегающие в 80% случаев лечения, отчего их амбулаторная терапия  в 1,5 раз дешевле усредненного больного, но на первых приходится >80% социальных госпитализаций; г) пациенты с диагнозом < 5 лет (15%), мало отличимые по лечению от большинства пациентов, что указывает шаблонный подход к ним вопреки прогностической роли раннего этапа шизофрении (И.Я.Гурович и соавт.,2004). Социальные издержки. У 15%  работающих пациентов пропущены 902 дня в год по болезни. Суммарные социальные (в связи с не произведенным ВРП) потери и затраты на пенсионное обеспечение – 13680 руб./пациент. 98% затрат социальных служб приходится на инвалидов работоспособного возраста (среди 50% инвалидов по психическому расстройству их 44,5%). До 99% потерь ВРП связаны с инвалидностью и безработицей (27%, в 4 раза выше уровня в крае). С учетом охвата терапией и численности (7155) зарегистрированных больных края медицинские потери 152,5 млн. руб. уступают вдвое потерям системы социального обеспечения и ВРП (305 млн. руб.). Суммарное бремя шизофрении - 0,26% ВРП и ее структура указывают социальную значимость качества лечения.

Проблемы качества фармакотерапии шизофрении.  У  56%  пациентов ПНД выявлен хотя бы один аспект нерациональной психофармкотерапии, исходя из указанной выше шкалы качества лечения, через год – 38% (р<0,001). Качество лечения улучшено (с 0,75 до 0,47 баллов, р 0,0005): доля полипрагмазии снижена на 47%, применение высоких доз ТН на 40%, длительное лечение бензодиазепинами на 38%, корректорами на 35%, прекращено лечение ноотропами. Экономия фармацевтического бюджета в 17% позволила увеличить долю АА на 3%,  ДФН на 7%. Но фармакотерапия не может сама по себе чему-либо научить больного.

Оценка психиатрической помощи клинически и социально уязвимыми группами пациентов и их близкими, профессионалами через потребности доказательное основание  внедрения целевых лечебно-профилактических программПотребности семей впервые госпитализированных больных: 1) информация о болезни и безопасном эффективном лечении, не только лекарствами (85%); 2) где найти лечение не только «симптомов» (77%), 3) как вернуть больного к обычной жизни (68%). До 2/3 не довольны помощью; 1/3 близких собиралась по выписке пациента искать иное лечение. Опрос пациентов в ремиссии выявил факторы риска низкого КЖ, препятствующего выздоровлению (>80% ответов): стигму, страх возврата симптомов, бедные межличностные связи, незанятость.  Соответствие помощи потребностям больных и их близких в первом эпизоде психоза как показатель работы планируемого ОППЭ. Совместный опрос больных, их близких и профессионалов выявил рассогласование позиций в оценке приоритетов типовой помощи (табл. 3). Лишь треть  пар  едина в выборе приоритетов. Согласие минимально в парах пациент-близкий, наибольшее в парах профессионал-близкий, но различия не значимы. Общий приоритет пар: облегчение симптомов психоза. На втором месте пациенты ценят возможность независимой жизни, но остальные ей отводят 6-е место. Приоритеты облегчения негативной симптоматики (4), расширения социальных связей (5), улучшения работоспособности (7) совпали у пациентов и профессионалов, но первому и третьему результатам близкие придавали  большее значение (2) и (5), улучшение социальных связей на 7-м месте.

Taблица 3.

Приоритеты групп заинтересованных в результате помощи лиц

Результаты

Пациент

Профессионал

Член семьи

Приоритет*

Средний ранг

Приоритет

Средний ранг

Приоритет

Средний ранг

Симптомы психоза

1

3,64±3,18

1

2,15±1,68

1

2,38±1,74

Независимое бытоустройство

2

3,75±1,94

6

5,54±2,39

6

5,09±2,17

Враждебность

3

4,11±2,15

2

3,27±1,96

4

4,53±2,66

Негативные симптомы

4

4,16±1,84

4

3,56±1,77

2

3,48±1,95

Социальные связи

5

4,19±2,47

5

4,26±2,23

7

6,15±1,58

Побочные действия лекарств

6

4,30±2,16

3

3,34±1,68

3

3,64±1,85

Работоспособность

7

4,76±2,51

7

5,96±2,41

5

5,19±2,53

* 1- наиболее важный; 7 – наименее важный

Важность снижения риска агрессии  для врача на 2-м месте, для близких – на 3-ем, для пациентов на 4-м. Побочные действия лекарств – низкий приоритет для пациентов (6), видимо, уже смирившихся с ними, но не для профессионалов и членов семей (3). Несогласованность позиций заинтересованных лиц, неудовлетворенность реальных потребностей пациентов и их близких – указание  низкого качества типовой помощи.  Клиницисты обращают внимание на доступность помощи, связывая отсроченное антипсихотическое лечение с недостаточным симптоматическим контролем, администраторов заботит рост затрат на лечение при приоритете выбора АА; пациентам важны хорошо переносимые лекарства, возможность учебы и трудоустройства; их семьям – облегчение дистресса при уходе и ситуации неопределенности будущего. Согласован следующий ряд полезных для оценки работы будущего ОППЭ количественных показателей: доступность помощи  и усилия по раннему выявлению психоза: сокращение DUP (отсрочки лечения), уровень первичной госпитализации (доля насильственной как показатель остроты состояния); доля назначения АА и дозировки ТН, риск нежелательных неврологических (отдельно: поздней дискинезии) и метаболических нарушений, ведение больного не менее 2-5 лет после острой фазы лечения; соблюдение лекарственного режима; документированный план выписки и уровень регоспитализации (отдельно в первые 6 мес.), вовлечение в психосоциальную работу пациентов и их близких на последовательных этапах лечения по стандартизированным модулям; эффективность программы: общее и трудовое функционирование (доли инвалидов и продолживших учебу и работу), достижение ремиссии и выздоровления, уровень рецидивов (обострений), снижение доли больничного лечения и недобровольного, в частности; снижение суицидов и эпизодов самоповреждений, противоправных действий, злоупотребления ПАВ, конфиденциальность помощи, удовлетворенность ею пациентов при снижении бремени семьи, улучшении КЖ. 

Потребности некомплаентных больных. Для организации целевой работы определены прогностические факторы риска несоблюдения режима фармакотерапии.  Независимо связаны с нонкомплаенсом по выписке из  ПБ злоупотребление ПАВ, нонкомплаенс в прошлом, отказ близких от контроля лечения: OR 4,6 (1,7 дo 12), 4,1 (1,3 дo 12,2) и 3,4 (1,1 дo 10,3) соответственно. Пессимистическая оценка лечения ухудшает комплаенс (OR 1,8; 1,1-2). Риск нарушения внебольничного режима выше у больных, не понимающих важность поддерживающего лечения (OR 1,75, 1,16-2,65, p=0,0077), меньше видящих пользу контроля симптомов (OR 2,88, 1,79-4,65, p<0,0001). Комплаенс же определен критикой больного к болезни, доверительной связью с лечащим врачом (даже при побочных действиях лекарств) и опытом госпитализации (максимальная вероятность 249 89,3, р<0,001).  Важными препятствиями лечения пациентами (каждая позиция >60%) признана стигма лечения, неприемлемые побочные действия, «забывчивость» (чаще проявление пассивно-агрессивной позиции), отстранение  семьи, недобровольные госпитализации. Лишь 11% опрошенных хронически  больных правильно назвали минимальный рекомендуемый срок поддерживающего лечения (не менее 5 лет); 45% пациентов утверждали, что врачи не обсуждали с ними это, но в 1/3 случаев якобы  говорили о «пожизненных лекарствах» и никогда – об условиях выздоровления. 45% пациентов  не знали, сколько им предстоит лечиться, не думали, что это знает и врач; 25% собирались прекратить лечение по выписке, обреченно ожидая госпитализации как наказания. Только 45% думали, что «знают болезнь хорошо» (1/3 называли ее шизофренией). С их слов, сведения о болезни (75%) и лечении (80%), участие в его выборе (30%)  помогли бы им лучше совладать с недугом. Параноидные пациенты меньше (шкала KASI < 50% правильных ответов) знали о болезни (p 0,0065) и менее довольны помощью (p=0,04). Только   некомплаентных пациентов знала амбулаторного врача. Близкие больных не обучены контролю за лечением и его результатами.  При опросе 75% психиатров необходимый срок лечения пациентов назвали верно. Для пациентов с госпитализациями < 3-х сроки лечения, они полагали, могут быть меньше рекомендованных (p<0,001), то же касается пациентов с выраженным «дефектом»  (p=0,044).  Врачи отметили проблемы комплаенса до госпитализации у 50% пациентов, но лишь 1/3 некомплаентных больных получала ДФН перед выпиской.

Потребности семьи хронически больного шизофренией. Менее осведомленные о болезни (7,59±2,38 баллов шкалы C.Harrison et al.,1998) близкие вероятнее соотносят негативные симптомы (aпатия, социальная отстраненность, гигиеническая  запущенность) с личностью пациентов, чем с недугом (r -0,23, p<0,05), в связи с чем более необоснованно критикуют и упрекают подопечных. Три предиктора описывают существенное количество переменных необоснованной критики (R 0,42, R2 0,18, F 5,69, df 3,80, p<0,01): выраженность негативных симптомов, знания о болезни опекунов и доля (%) негативных симптомов, приписываемых близким личности больного (внутренняя атрибуция, по B.Weiner,1986). Психосоциальная работа с образовательным и обучающим компонентами смягчает эмоциональные и поведенческие реакции близких, снижая уровень чрезмерно выражаемых эмоций и, соответственно, риск рецидива больного (C.Vaughn, J.Leff, 1976).

Оценка близкими пациентов работы больницы. До 90% близких удовлетворены работой СКПБ «в целом», лечением больного 95% довольны. 82% близких иногородних и сельских больных хотели бы переночевать в больнице, сетуют на дороговизну дороги. Сведениями от врачей довольны 48% близких. Участвовать в улучшении работы ПБ готовы лишь 19% респондентов. Итак, общая оценка не отражает потребность в «особой» помощи отдельных групп пациентов и их близких. Оценка изменений. При положительно-отстраненной позиции большинства опрошенных, 10% считали, что реструктуризация ПБ (о ней сообщалось на больничных собраниях и местными СМИ) напрасна. Хотя перестройка психиатрических отделений в дневной стационар и реабилитационный центр сопровождалась повторными переводами пациентов, положительная оценка (75%) часта. При ответе на конкретные вопросы 3/4 хотят обучить  больных бытовым навыкам; 80% планируемую психосоциальную работу связывают со снижением бремени на семью по выписке пациентов, чаще из острых отделений (74%), в большей мере опасаются выписки сибсы (69%), обычно остающиеся вне психосоциальной работы  с семьями. На теплое общение надеются 79% родителей. До 40% респондентов рассчитывают на врачей при решении семейных проблем, объяснении лечения.

Соблюдение прав больничных пациентов. Позиции персонала и пациентов указаны в табл. 4.

Taблица 4.

Важность аспектов прав больничного пациента  с разных позиций

Аспекты (пункты опросника)*

Пациенты (122 чел.)

Персонал (35 чел.)

р


Недобровольное лечение (4)

3,02±0,49

2,39±0,25

<0,001

Физическое стеснение  (5)

2,53±0,47

1,95±0,24

<0,001

Конфиденциальность (6)

2,80±0,33

2,35±0,20

<0,001



Недобровольная госпитализация (6)

3,25±0,41

2,34±0,33

<0,001



Информация о болезни / лечении (6)

1,71±0,29

1,68±0,37

0,17


Отказ от лечения (3)

2,59±0,47

2,66±0,53

0,03


* Ответы ранжированы от 1 (полностью согласен) до 4 (вовсе не согласен)

Существенны различия между персоналом и пациентами в оправдании недобровольной госпитализации, физического стеснения, нарушения конфиденциальности по клиническим соображениям. Данные указали тему психообразования пациентов и на важность учета защиты их прав при оценке «неклинических» показателей качества помощи.

Многосторонняя оценка целевых лечебно-реабилитационных мероприятий в новых формах психиатрической помощи.

Отделение  первого психотического эпизода (ОППЭ). Комплексное лечение многодисциплинарной бригадой ОППЭ включает фармакотерапию (назначение минимально достаточных доз антипсихотиков, АА у 85% пациентов в первом эпизоде лечения и у 65% при поддерживающем лечении) и фаза-специфической психосоциальной работы (И.Я.Гурович и соавт., 2003): обучение пациентов и их близких соучастию в управлении лечением, навыкам независимой жизни, поддержка трудоустройства и учебы. Лечение в обычном отделении (ОО) включало фармакотерапию (АА у 15% пациентов в первом эпизоде лечения и 10% по выписке, индивидуальную поддержку врача, групповое психообразование  у 45%, трудотерапию в ЛПМ).  Лечатся АА амбулаторно >6 месяцев  69% пациентов в ОППЭ и 24% в ОО. Электросудорожная терапия (ЭСТ). Опрос 28 пациенток (73% -  кататонической шизофренией) ОППЭ показал, что  им известно об ЭСТ от врачей как о безопасном и эффективном лечении; 75% больных описывает сеанс ЭСТ как «сон», 65% ценят скорый эффект, 70% согласны повторить ЭСТ. В контрольной группе (72 пациенток ОО) 75% полагали  ЭСТ наказанием, черпая информацию из СМИ. Верификация диагноза. У 72% пациентов ОППЭ диагнозы неизменны 2 года. Наиболее стабильны диагнозы шизофрении (92%), биполярных (83%) и депрессивных расстройств (74%), но не острых психозов (36%). Длительность нелеченых болезни (DUI) и психоза (DUP). Неспецифические предвестники манифеста шизофрении включают «смягченные» позитивные (иллюзии, магическое мышление) симптомы, наиболее часты (>70% пациентов) атипичные депрессии. Негативные и когнитивные (отвлекаемость, рассеянность) симптомы опережали позитивные, определяя раннее функциональное ухудшение и ограничение социальных контактов  у > 60% больных за 2-4 года до осмотра психиатра  и за 1-2  года до психотических симптомов. В психотической фазе продрома (обычно > 2-х лет) больные бросали учение и работу,  запускали  домашние дела. Малая  DUP связана с нелепым поведением больного (р=0,02). У 1/3 пациентов из соседних республик в силу культуральных особенностей и неразвитости региональных психиатрических служб DUP>3-5 лет. Пути поиска помощи. В 65% инициаторы помощи – близкие больных; 25% пациентов обследованы 2,3±1,3 раз интернистами, но лишь 5% обратились к психиатру по их направлению; 70% близких объясняли первые психотические проявления внешними причинами или «плохим характером» больной; более 80% полагали, что раннее лечение принесло пользу. Условия лечения. Большинство пациентов госпитализировано после осмотра психиатра (61% в ОППЭ  и 60% в ОО), чаще не добровольно  (67 и 72%). До открытия ОППЭ 100% психотических больных после первичного диагноза госпитализированы, в 2008г. – 62%, что требует расширения ДС. Диагностические отличия длительности нелеченых психоза (DUP) и болезни (DUI) пациентов  ОППЭ. DUP и DUI у больных шизофренией и расстройствами шизофренического спектра 16,7±17,0 и 31,7±22,5 мес., биполярным расстройством с психотическими чертами; психотической депрессией 1,56±1,09 и 10,1±14,4; 2,58±1,64 и 13,4±16,1 мес. соответственно. Меньшие DUР при аффективных психозах, чем при шизофрении: попарные cравнения значимы для шизофрении против биполярного психоза (p<0,0001) и  психотической депрессии (p<0,001); биполярного против депрессивного психозов (p<0,001). Сокращение DUР больных шизофренией ОППЭ до 48 недель (2008г.) определено систематическими просветительской компанией в СМИ и обучением врачей первичного звена на семинарах в СКПБ. Симптоматический эффект. Суммарные показатели PANSS пациентов ОППЭ и ОО сходны (88,7±16,8 и 84,4±15,9, p=0,43) в начале лечения, но отличны в пользу ОППЭ через 6 (64,8±18,7 и 66,2±12,3, p<0,001), 12 (62,7±3,7 и 69,5±13,6, p<0,001) и 24 (53,2±15,6 и 58,9±14,2, p=0,03) мес. Негативные симптомы менее выражены в когорте ОППЭ, чем ОО через 2 года (13,3±4,8 и 17,6±5,8; p<0,001). Ремиссия психотических симптомов достигнута у 75% больных шизофренией в когортах за полгода,  до 80%  за год, но  критериям 6-месячной ремиссии (N.Andreasen et al., 2005) за год  соответствовали 46 и 24% (p<0,001) пациентов ОППЭ и ОО. Симптоматическая двухлетняя ремиссия (D.Robinson. et al., 2004) отмечена у 26 и 14% пациентов ОППЭ и ОО соответственно (OR 0,41, 0,18-0,94; р=0,035). Шанс ремиссии при шизофрении не связан с полом (A.Malla et al., 2006), и речь, видимо, идет об общей тенденции.  В психозе  больные шизофренией в ОППЭ были меньше, чем в ОО: 19,2±24,5 и 11,23±19,77 недель за первый и  25,0±26,09 и 18,76±9,48 – за 2 года (все р<0,001). Доля времени в психозе за первые годы шизофрении –  сильный предиктор клинического и функционального восстановления пациентов (p<0,05). Симптоматический успех (>20% по PANSS)  годичной терапии пациентов с «малой» DUP вероятнее, чем при «большой» (82 и 54%; p=0,02), но связь устойчивости ремиссии с DUP слаба (r -0,35; р<0,0035), указывая роль терапии, хотя ремиссию не прогнозирует выбор антипсихотика (р=0,52).  Комплаенс связан с ремиссией (р=0,04) и скоростью ее «дозревания» (ОR 0,6; 0,4-0,95, р=0,03): 73% комплаентных пациентов стабилизированы за год против 32% некомплаентных. Резистентность к лечению. 11% больных ОППЭ сохраняли психотические симптомы к 3-4 месяцам лечения. Их возраст 36,7±3,8 лет (старше усредненной больной); по сравнению с ремиттированными они чаще одиноки (42%).  DUP и DUI сходны. Пациенты после исключения дополнительных сомато-неврологических и  психологических проблем получают последовательно: 1) антипсихотическое лечение с заменой нейролептика, возможным присоединением антидепрессантов и нормотимиков;  2) лечение азалептином (медиана 350 мг в день); 3) когнитивно-поведенческую терапию на фоне указанного лечения.  Эффект мероприятий 60% (критерий: выписка).  Рецидивы и госпитализации. Сходные уровни (29 и 33%) рецидивов в первый год больных шизофренией в ОППЭ и ОО соответствует данным литературы  (А.Uok et al.,2006), но риск регоспитализаций для пациентов ОППЭ (21%), меньше (р<0,001), чем в  ОО (31%);  доля лечения в ДС составила 38 и 8% соответственно за 2 года. Различия сохранены на 2-ой год: 34 и 46% (p=0,02) рецидивов и 16 и 35% (p=0,05)  регоспитализаций. У больных депрессивным и биполярным психозами риск рецидивов меньше: 22 и 17%, 14 и 23% в 1-й и 2-й годы соответственно. Риск «ранних» (первые 6 месяцев лечения) рецидивов в группе комплаентных 37%, некомплаентных 72% (p=0,001). Длительность первой госпитализации при шизофрении  в ОППЭ и ОО сходна  34,7±34,3 и 37,9±21,6 (р=0,548) дней соответственно, но доля лечения до 4-х недель в когорте ОППЭ (43%) выше, чем (16%) в ОО. Больничное лечение  сокращено на 14% при переводе в ДС того же ОППЭ 1/3 пациентов. Больные ОППЭ провели меньше времени в больнице в первый год, чем пациенты ОО  (62 и 79 дней на госпитализированного), за 2 года в 1,5 раза меньше (89 и 134 дней;  p=0,06). Длительность внебольничной ремиссии  за 2 года  в ОО 586,1±34,2,  и 642,4±26,4 дней в ОППЭ (p<0,001).  Общее функционирование (Ф) пациентов ОППЭ улучшено (GAF-F)  с 42,2±14,8 (лучший месяц за год до лечения)  до 52,3±13,8  к 6-му месяцу (худшая неделя за последний месяц),  59,0±7,5 к 12-му и 61,1± 15,5 к 24 месяцам (все р<0,001). В когорте ОО менее выразительно (во всех точках измерения р<0,001)  улучшение: 46,9±15,3, 48,4± 11,1, 49,4±15,1 (р=0,04) и 53,4±14,7 (р=0,08) соответственно. У больных шизофренией начальное Ф хуже, чем в группе аффективных психозов (GAF-F 35,1±11,5 и 59,8±8,1, р<0,001). Лучшее Ф (GAF-D 61) связано с меньшим баллом PANSS на исходе катамнеза (р=0,046).  Негативные симптомы затрудняют повседневное Ф (OR 0,59, 0,4-0.9, р =0,02). Большая  DUP при шизофрении связана с худшим Ф через 6-12 мес.  (r =-0,41 и r= -0,30 соответственно, p<0,01), но через 2 года связь слабеет (r =-0,23, p<0,05) при  неизменном влиянии уровня доболезненного приспособления (RR 0,57, 0,34-0,95, p<0,05), комплаенса (RR 1,96, 1,38-2,76, p<0,001). Функциональное выздоровление (75-100% «нормы» GAF) через 2 года у 19% больных шизофренией и 54% пациентов группы аффективных психозов (OR 2,34; 1.14-4,97, р=0,03). Меньше пациентов ОППЭ не работали (OR 0,53; 0,3–0,9; р=0,02), не учились (OR 0,31; 0,2-0,5; р=0,01) 2 года, чем в ОО, но настораживают больные шизофренией  с  плохим Ф (GAF 51) в начале лечения и через 2 года: 48 и 26% в ОППЭ и 53 и 34% в когорте ОО соответственно  (р<0,001). Пациенты с плохим и хорошим Ф получали сходно ТН или АА (p<0,31).  При тренде к трудоустройству (p=0,02), улучшению семейного Ф (p=0,04) в когортах, у большинства пациентов ОППЭ на исходе 2-х лет легкая дисфункция, в ОО больше разброс показателей. Симптоматически ремиттированы 93% функционально выздоровевших (>6 месяцев), симптоматическая ремиссия  (тот же срок) у 69% функционально восстановившихся. Два типа улучшения связаны (р=0,008). Хотя затруднения Ф испытывали сходные доли пациентов ОППЭ и ОО (25 и 32%), симптоматический или Ф  неблагоприятный результат менее вероятен в ОППЭ (OR 0,34; 0,2–0,6;  р<0,001). В ОППЭ доля инвалидов в первый год лечения (25%) сходна с ОО (28%), на 2-м году разница в пользу ОППЭ (31 против 41%). Ф больных шизофренией более нарушено, чем биполярных (OR 0,31, 0,2-0,5, р=0,01) и депрессивных (OR 0,54, 0.3-0.9, р=0,02) больных до конца катамнеза.  Больше больных шизофренией в ОППЭ заняты >6 месяцев трудом или учением за 2 года (49 и 29%; р=0,019): трудятся и/или учатся 33% пациентов ОППЭ и 21% в ОО (р=0,149), тогда как заняты трудом и учебой > 75% времени катамнеза 14 и 44% биполярных и депрессивных больных (OR 2,41; 1,01- 1,71, р=0,03) соответственно.  В программу поддерживаемой занятости ОППЭ включены 40 больных (шизофренией 88%), социально-демографические и клинические показатели их сходны с общей когортой ОППЭ (табл. 1).  Выросла за 1 год доля работающих на обычном месте с 10 дo 28% (р<0,05), 71% пациентов трудились > 6 месяцев. Пациенты отметили нематериальные выгоды занятости (>70% ответов): улучшение самооценки, общительности. Симптомы болезни – главное препятствие  работы (>60% ответов). Способствуют работе (>70% ответов): 1) совладание с симптомами; 2) частичная занятость; 3) индивидуализированное трудоустройство. Выздоровление. При строгом подходе (D.Robinson et al., 2004), «полностью выздоровели» 11% больных шизофренией в ОППЭ и 5% в ОО (OR 0,39, 0,10-0,68, р=0,197) и 36% больных аффективными психоз ами (p<0,01). У выздоровевших больных шизофренией легче, чем у невыздоровевших начальные позитивные (р=0,042), негативные (р=0,031), общепатологические (р=0,024) симптомы и Ф нарушения (р=0,021) и  доболезненное приспособление (0,22±0,14 и  0,32±0,17 соответственно; р=0,05).  Качество жизни (КЖ) больных шизофренией улучшено на исходе катамнеза в ОППЭ и ОО: SF-36 психическая и физическая составляющие 37,6±1,2 и 34,1±1,3 (р=0,06) и 43,4±1,0 и 42,9±1,1 (р=0,19) соответственно. Первая компонента КЖ указывает на некоторые преимущества  ОППЭ. У больных шизофренией в ремиссии  КЖ выше, чем у нестабилизированных (р<0,001) на 6-м (93,1±9,0 и 89,2±10,5), 12-м (101,1±9,5 и 94,7±13,0), 24-м (102,0±10,6 и 96,3±13,3) месяцах. КЖ не зависит от Ф (r=0,09);  мало связано с  DUP в течение 1 (r= -0,29, p 0,001)-2-х (r= -0,20, p<0,05) лет лечения. Удовлетворенность помощью пациентов ОППЭ выше на втором году лечения. Показатели шкалы Attkinson для пациентов ОППЭ и ОО в 1-й и 2-й годы наблюдения 24,9±4,5 и  23,0±7,2 (р=0,001 ) и 26,1±3,7 и 22,9±5,2 (р<0,001) соответственно. Удовлетворены помощью ОППЭ 41 и 65% больных шизофренией и аффективными психозами (OR 2,45, 0,76-7,90; р=0,20). Результаты связаны с различиями удовлетворения нужд пациентов (шкала CAN). Суммарное количество нужд пациентов ОППЭ в 1-й год наблюдения 5,35±3,07, во 2-й 6,27±3,05; удовлетворены были 3,56±2,26 и 4,12±2,77 нужд соответственно, не удовлетворены 1,79±1,98 и 2,17±1,45 нужд. В ОО ситуация иная: суммарные нужды пациентов в 1-й и 2-й годы составили 6,04±2,87 и 6,38±3,03, но удовлетворены лишь 3,81±1,17 и 2,73±2,67, не удовлетворены 2,23±1,78 и 3,67±1,13 нужд соответственно. Если в 1-й год программы удовлетворено большинство нужд пациентов в ОППЭ и ОО, то на 2-й год растущие по мере улучшения, исходя из иерархии А.Maslow, потребности менее соответствуют возможностям типовой помощи. Комплаенс. Больше пациентов в ОО, чем в ОППЭ прекращала самовольно хотя бы на месяц лечение в 1-й: 67 и 38% (OR 0,3, 0,2-0,6; р <0,001) и 2-й годы лечения: 73 и 47% (OR 0,9;0,5-1,5; р=0,6). Комплаенс 3,4±1,0 и 3,8±0,4 (1- некомплаентность полная, 4 – 100% комплаенс) в когортах  (р=0,04) в конце катамнеза.  Нонкомплаенс часто (68%) предшествовал отсеву, как и проживание в отдаленных районах края при наблюдении местными психиатрами (р=0,001). Коллатеральная информация указала на клиническое и/или социальное неблагополучие 75% «отсеявшихся» пациентов. Основаниями для отказа от лечения стали лишь в 24% случаев непереносимость лекарств. Вероятнее удержание на лечении в ОППЭ  (OR 0,28; 0,12 -0,73). Экономический анализ. Для пациентов ОППЭ и ОО медицинские издержки составили 60,9±4,3 и 38,3±3,7 тыс. руб. (p<0,001), из них на лекарства 43,7±4,9 и 8,7±3,4 тыс. руб.  Затраты на дополнительный день ремиссии пациента ОППЭ – 94,9 руб., ОО – 65,3 руб. (p=0,006). Социальное содержание дня ремиссии компенсирует возросшие на 1/3 медицинские затраты: каждый начавший работать пациент вкладом в ВРП оправдывал годичные затраты на 2-х пока нетрудоспособных  пациентов ОППЭ.

Фармакоэкономическое моделирование схемы 1 (пошагового выбора АА в ОППЭ) прогнозирует, что  медицинские затраты на пациента составят 162,5 тыс. руб. (медицинские услуги 23%) за 5 лет. Первый год лечения более дорог (29% пятилетних затрат).  Доля медицинских услуг достигает 40% за счет госпитализаций, затем снижается до 15%. Затраты на фармакотерапию увеличатся на 22%, на психосоциальную работу приходится <5% медицинских потерь. Доля АА возрастает за пять лет с 51 до 85%. Лечение АА составит 80% медицинских издержек.  При схеме 2 (безальтернативный выбор АА кроме азалептина) прогнозирован рост медицинских затрат вдвое (318-386 тыс. руб.) без прироста клинического эффекта, отчего подход не стал научно доказанной ресурсосберегающей стратегией. Социальные потери. При доле инвалидов работоспособного возраста 40-60% пятилетние потери достигнут 277,8-416,5 тыс. руб., а выплаты инвалиду 50,375,4 тыс. руб., не менее медицинских  –  при любом сценарии.

Важно улучшить эффект  ОППЭ при новых методах психосоциальной работы. Эффект амбулаторной психосоциальной работы с семьями больных шизофренией в ОППЭ (табл. 5).

Тaблица 5

Клинико-функциональный и социальный эффекты вмешательства

Оценка и шкала

Группа вмешательства

Контрольная группа

В начале

Через 6 мес.

В начале

Через 6 мес.

BPRS

Депрессия / тревога

2,6±1,1

2,4±0,91

2,6±1,0

2,4±0,9

Негативные симптомы

2,5±0,9

2,2±1,0

2,6±1,1

2,5±1,3

Мания / враждебность

2,0±0,7

1,9±0,6

2,2±0,7

2,0±1,0

Позитивные симптомы

2,4±1,0

2,1±1,0

2,5±1,1

2,3±0,9

Плохое самообслуживание*

2,5±0,7

2,3±0,3

2,8±1,1

2,8±1,3

Пассивность

3,1±1,0

2,9±0,7

3,2±1,0

2,8±1,1

Заторможенность

2,5±0,8

2,5±0,7

2,7±1,0

2,5±0,6

Социальная отгороженность **

3,2±0,8

2,9±0,8

3,0±1,0

2,9±0,9

Занятость в быту ***

2,9±0,9

2,6±0,8

3,5±1,2

3,1±1,2

Эмоциональные, половые  связи

4,1±0,8

3,9±0,9

3,8±1,1

3,7±1,0

Трения в социальных и межличностных связях **

2,8±0,8

2,4±0,6

2,4±0,7

2,4±0,7

Интерес к работе или учебе **

3,7±1,2

3,2±1,1

4,3±1,1

3,9±1,3

Продолжение таблицы 5

Интерес к семье **

2,8±0,8

2,5±0,8

3,0±0,9

2,7±0,6

Поведение в кризисных ситуациях *

2,4±0,8

2,7±0,9

3,0±0,9

2,9±0,9

Обобщенная оценка *

3,5±0,9

3,0±0,8

3,7±0,9

3,4±1,0

Социальная сеть

2,0±0,7

2,0±0,6

2,2±0,6

2,3±0,6

Практическая поддержка

3,0±0,8

3,3±0,7

3,0±0,8

3,1±0,8

Психологическая поддержка

2,2±0,8

2,5±0,6

2,3±0,6

2,5±0,5

* существенно различие (p<0,05)  между группами при катамнезе; ** существенно различие (p <0,05)  в группе вмешательства при катамнезе; *** существенно различие (p <0,05)  в контрольной группе при катамнезе.

Пациенты, чьи близкие охвачены вмешательством, самостоятельнее (p<0,05), лучше решали социальные проблемы (p<0,01), общительнее, более стремятся к работе, учебе. В группе I 17 (47%) пациентов плохо функционировали в начале исследования, но только 9 (25%) при катамнезе (p<0,001). Социальная изоляция выражена у 13 пациентов (36%) в группе I в начале по сравнению с 7 (19%) при катамнезе (p<0,03). Проблемы социальных и межличностных связей у 7 пациентов (19%) группы  I в начале и у 2-х (5%) в катамнезе (p<0,01). Трудности поддержания интересов у 23 пациентов (64%) группы I в начале и 14(39%) при катамнезе (p<0,05). В группе I 27 (75%) пациентов отметили, что их социальные связи  улучшены, 29 пациентов (82%) чувствовали, что им у них есть помощники в болезни в сравнении с 23 (63%) в начале (p<0,002).  В группе II улучшение лишь в домоводстве, очень плохом у 6 пациентов (23%) в начале и у 4-х (15%)через полгода(p<0,05).

Бремя семьи (табл. 6) облегчено в обеих группах, видимо, в связи с вниманием к нуждам семей в ОППЭ и ожиданиями от лечения группы II.

Укреплена профессиональная поддержка лишь в группе I: 53 (93%) отметили уровень помощи через полгода в сравнении с 48 (84%) в начале (p<0,04). Так, 53 (93%) близких оценили навыки совладания с поведением больного против  37 (65%) в начале (p<0,001); 24 (42%) близких доверяли внебольничной кризисной помощи как альтернативе госпитализации в сравнении с 16 (28%) в начале (p<0,01), что отражает укрепление связей пациентов с семьями. В группе I доля близких, сообщивших о смущении в общественных местах из-за поведения пациента, снижена с 21 дo 8%, указывая на антистигматизационный эффект работы,  облегчающей дистресс близкого (р=0,031).

Taблица 6.

Бремя семьи, социальная сеть, профессиональная поддержка в начале и через 6 месяцев психосоциальной работы.

Области оценки

Группа вмешательства (I), чел. (%)

р

Контрольная группа (II), чел. (%)

р

В начале

Через 6 мес.

В начале

Через 6 мес.

Пренебрежение досугами (всегда или часто)*

29 (51)

12 (21)

<0,01

14 (32)

12 (27)

<0,05

Пренебрежение работой

-

-

-

10 (23)

3 (7)

<0,003

Неспособность терпеть сложившуюся ситуацию

15 (35)

9 (21)

<0,04

Беспокойство за будущее больного

32 (56)

22 (39)

<0,02

20 (46)

13 (30)

<0,008

Смущение  в общественных местах из-за больного

12 (21)

5 (9)

<0,001

Социальные связи (близкие, друзья)  и помощь в кризисных ситуациях

15 (26)

25 (44)

<0,003

16 (36)

23 (52)

<0,005

Социальные связи: улучшение

10 (18)

25 (44)

p<0,02

Чрезмерно выражаемые эмоции близких снижены сходно: 63% при вмешательстве и  59%  в контроле. Нет разницы меж группами в доле эмоционально сверхвовлеченных, «критиканов» в конце года катамнеза.  Нет сдвигов в знаниях о болезни (р=0,2). Удовлетворение помощью выше при вмешательстве: близкие пациентов группы I «очень довольны» помощью, в контроле – «отчасти» при 1/3  ответов (р<0,001).

Больничное отделение реабилитации открыто при перепрофилизации 60 «острых» коек СКПБ. Сотрудники многодисциплинарной бригады (психиатр, клинический психолог, психотерапевт, специалист по социальной работе, социальные работники, медсёстры) подготовлены в международных образовательных программах, на семинарах СКПБ. Привлечены добровольцы местной группы самопомощи как соведущие социальных работников тренингов бытовых навыков, организаторы досугов. Ведется психосоциальная работа по модулям на фоне поддерживающей и купирующей фармакотерапии: выработка навыков независимой жизни, групповая семейная терапия, обучение соучастию с врачами в управлении болезнью и лечением; поддерживаемое и поддерживающее (в ЛПМ) трудоустройство, когнитивный тренинг; беседы со священнослужителем; клубная работа; юридическая и правовая помощь, в частности, бездомным. Помощь бессрочна до выполнения индивидуальных реабилитационных целей пациента.  В отделении меньше, чем в обычном (38 и 49%) пациентов получают низкопотентные ТН ( р=0,0068), чаще антидепрессанты (45 и 27%, р=0,0008).  Частота госпитализации в программе реабилитации (ПР) 1,39±0,11 в год против 1,48±0,13 в обычном отделении (ОО) (p=0,287), но длительность эпизода лечения за год на пациента ПР меньше, чем в ОО (66,91±11,49 и  88,63±12,92 койко-дней, p=0,044). В когорте ПР в первый год частота госпитализации 1,34 раза / год /пациент длительностью 62,75 дня; за второй год наблюдения частота госпитализаций 1,4 в год, длительность лечения 70,7 дней (p=0,189, p=0,204 соответственно), но доли не госпитализированных  выше в ПР: 18 и 10% в 1-й и 2-й годы (p=0,0033). В ДС лечились за 2 года 4,1% пациентов ПР и 4,9% из ОО (p=0,632) при длительности лечения 6,5 и 7,1 дней на пациента соответственно (p=0,087). Частота амбулаторных визитов 8,8 в год у пациентов ПР и 3,5 в ОО (p<0,001).  Симптоматический эффект. Нет различий по суммарным баллам PANSS между когортами в одни и те же моменты времени, симптоматического эффекта у пациентов ПР в отличие от ОО через 2 года. Отличий физической работоспособности в когортах в начале исследования не отмечено (2,24±0,14 и 2,13±0,36, р=0,08), но через 1 и 2 года достоверны различия в пользу ПР (2,33±0,21 и 1,90±0,35; 2,31±0,17 и 1,94±0,35; p<0,001). Уровни интеллектуальной продуктивности сходны в когортах в начале наблюдения (2,43±0,23 и 2,52±0,48; p=0,14), через год и два года различия достоверны (2,47±0,23 и 2,27±0,41; р=0,02; 2,41±0,23 и 2,28±0,41; p= 0,03 соответственно). Удовлетворенность жизнью и общее благополучие в когортах сходны в начале исследования (1,58±0,15 и 1,6±0,26; 2,34±0,28 и 2,30±0,31; p>0,52), несколько лучшие результаты через год в ПР (1,45±0,15 и 1,61±0,26; 2,42±0,24 и 2,20±0,30; p<0,01), через два года сдвиги в когортах сходны (1,42±0,18 и 1,64±0,19; 2,40±0,23 и 2,28±0,28; p<0,012). Занятость. Работали в ЛТМ 116 (40%) и 23 чел. (7%), с помощью ЦЗН заняты обычным (чаще малоквалифицированным) трудом 69 (24%) и 19 чел. (6%) более года 17(6%)  и 6 чел. (2%) в ПР и ОО соответственно (все<0,001). Удовлетворенность реабилитационной помощью 42% пациентов ПР и 38,4% ОО мало отличалась (p=0,45) в начале исследования, но 64% пациентов ПР полагали помощь действенной через год (р<0,001) при отсутствии изменений в ОО (41,5%). Наиболее важными для пациентов ПР (>70% ответов) стали следующие среднесрочные (в течение ближайшего года) цели: заработок; улучшение физического состояния; среди связанных с симптомами: уменьшение тревоги, депрессии, «голосов», распознавание ранних симптомов рецидива, чтобы не попадать в ПБ; среди связанных с социально приемлемым поведением: прекратить употребление спиртного, управлять «злобой». Количество целей пациента 12,38±5,62, показатель соответствия потребностей с возможностями ПР 0,71±0,24. У пациентов с высокими показателями соответствия выше КЖ (p<0,05), чем у больных с малым соответствием цели и помощи. Наиболее частые цели, обращенные к психиатрической помощи: улучшение материального положения, физического и психического здоровья. Большее соответствие клинических целей и «неправильного» поведения  указывает, что помощь ПР обращена более к «полезному для труда» поведению и менее к религиозным и духовным целям, выработке менее приземленных жизненных навыков.  Ведущие ожидания >75% пациентов ПР: достойный заработок, крепкая семья не реализованы через 2 года, что сказалось на оценке. Итак, мнение пациентов способствует развитию и повышению качества работы ПР. Бремя болезни на семью  в когортах не отличалось изначально (р=0,65), но затем положительна динамика в ПР, как и на втором году. Медицинские затраты выше в ОО, чем в ПР (30,98 и 26,52 тыс. руб. на пациента в год, p=0,0006). Структура затрат изменилась (p<0,001): в ПР больничные затраты 13349 руб., в ОО 17682, на лечение в ДС ушло  826 и 914 руб., на амбулаторное лечение 302,7 и 119,4 руб. соответственно. Сдвиг к большим внебольничным затратам за счет лучшего комплаенса пациентов ПР. День внебольничной ремиссии в ПР и ОО «стоит» 89 и 112 руб. соответственно. Дополнительный день внебольничной ремиссии минус 205 руб.: ПР при сходной фармакотерапии клинически эффективнее и дешевле. Социальные затраты (нагрузка на службы социального обеспечения) на пациента 32,4 и 32,9 тыс. руб. за год в ПР и ОО соответственно (p=0,22). Дополнительные доходы пациентов составили в ПР и ОО 5,4 и 1,1 тыс. руб. на пациента в год (p<0,001) соответственно, хотя зарплата инвалидов уступает вчетверо среднемесячной зарплате в крае.  Качество работы членов многодисциплинарной бригады. Суммарные показатели шкалы SLATE выросли с 3,79 до 4,97 (р=0,042) за год, указывая на лучшее сотрудничество при выработке реабилитационного плана. Средние значения подшкалы «бригада» увеличены на 31% (p<0,001), указывая лучшее взаимодействие сотрудников при решении проблем. Показатели подшкалы «вклад психиатра» уменьшены на 19% (p<0,001), указывая сдвиг от медицинской к реабилитационной составляющей ПР. 

Биопсихосоциальная работа с некомплаентными больными. Знания об оптимальной длительности поддерживающего лечения улучшены спустя 2 года в стационарах ПНД Ессентуков, Пятигорска, где ранее выявлена недостаточность информирования больных: в сходной по характеристикам второй случайной выборке из 100 больничных пациентов >90% знали рекомендуемый срок поддерживающего лечения. Более 1/2 некомплаентных пациентов охвачена психосоциальной работой в отделениях и по выписке с привлечением их близких, что  позволило улучшить комплаенс у 61% пациентов за год, хотя лишь 40% получали ДФН. В течение года после психосоциального вмешательства длительность госпитализации пациента сокращена с 72 дней до 18 (р=0,001); медицинские затраты снижены на 65% (на 3,4 тыс. руб. на пациента) при росте амбулаторных затрат на 15% (на 453 руб. на пациента). Социальные затраты снижены на 4% при сокращении временной нетрудоспособности 10% работающих пациентов.

Психосоциальная работа с часто госпитализируемыми больными (ЧГБ) в диспансерном отделении СКПБ. Групповое обучение ЧГБ управлению болезнью и ее лечением включило следующие части: 1) выявление и профилактика индивидуализированных факторов риска рецидива (обострения) и последующей регоспитализации.; 2) выявление и активный контроль «ранних» симптомов ухудшения. Ретроспективно до 80% участников занятий и до 90%  их близких отмечали хотя бы один ранний симптом. Согласие между ЧГБ и их близкими по поводу психотических симптомов улучшило результат занятий. Ретроспективное и частично проспективное наблюдение позволило выявить >30 симптомов у пациентов: наиболее часты «голоса» (55%), подозрительность (<50%), бессонница (>60%). Обычно (>60%) сочетание непсихотических и субпсихотических симптомов; 3) выработка со­вме­ст­но с ЧГБ и его обу­чен­ны­ми  близ­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­к­ими индивидуального кри­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­з­­и­­с­­ного пла­на, включающего ско­рей­ше­е об­ра­ще­ние за по­мо­щью при появлении ран­них сим­пто­мов ухуд­ше­ния, управление дистрессом, интенсификацию наблюдения и лечения, усиление неформальной поддержки. Для больничных пациентов актуален де­та­ли­зи­ро­ван­ный план вы­пис­ки с ука­за­ни­ем пер­во­го ви­зи­та к пси­хи­ат­ру по вы­пис­ке и не­об­хо­ди­мо­го ле­че­ния как час­ти ин­ди­ви­ду­аль­но­го пла­на реа­би­ли­та­ции ЧГБ; 4) обу­че­ние ЧГБ эф­фек­тив­но­му сов­ла­да­нию с ос­та­точ­ны­ми сим­пто­ма­ми и средовым (семейным) дистрессом с привлечением своих «на­ра­бо­ток» и по­лез­но­го опы­та уча­ст­ни­ков за­ня­тий. ЧГБ отличаются низким уровнем позитивного опыта совладания с ранними и остаточными симптомами, но личный опыт преодоления (отвлечение музыкой, спортом, приемы расслабления, общение) заслуживает обсуждения и распространения, в отличие от отрицательного (злоупотребление ПАВ, прекращение лечения). Ус­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­п­е­ш­­ные стра­те­гии сов­ла­да­ния ЧГБ вклю­чили опо­ру на близ­ких, об­ще­ние с «хо­ро­ши­ми людь­ми»; не­ус­пеш­ные стра­те­гии: из­бе­га­ние про­блем, уход в мир фан­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­т­а­­зий, со­ци­аль­ное уст­ра­не­ние, об­ви­не­ния и кри­ти­че­ские вы­па­ды в ад­рес са­мо­го се­бя; 5) при­ви­тие по­ни­ма­ния не­об­хо­ди­мо­сти ле­че­ния как сред­ст­ва дос­ти­же­ния лич­но­ст­но зна­чи­мых для ЧГБ це­лей: от из­бе­га­ния ПБ до тру­до­уст­рой­ст­ва; 6) обучение решению типовых проблем и социальным навыкам организации лечения: ус­та­нов­ле­ние те­ра­пев­ти­че­ско­го сою­за с близкими с пси­хи­ат­ра­ми как залога повышения клинической эффективности лечения; 7) индивидуальная и групповая работа с близкими ЧГБ для эмоциональной поддержки, обучения совладанию с болезнью близкого через понимание активной роли в лечении, снижение чрезмерных эмоций как триггеров рецидива, профилактики дистресса. Выявление высокого уровня эмоций в семье как триггеров частых рецидивов шизофрении и последующих регоспитализаций предполагает дополнительную семейную терапию.  Результаты вмешательства. Снижена частота госпитализаций с 2,57±0,23 дo 1,56±0,74 (p<0,02) через 1 год и дo 0,5±0,95 (p<0,013) через 2 года, длительность лечения в ПБ с 71,27±19,37 дo 15,09±19,58 дней (p<0,01). Оценка КЖ ЧГБ и их врачами  приведена в табл. 8.

Улучшение во всех сферах КЖ (p<0,001) отмечают ЧГБ  и их врачи. ЧГБ видят меньше трудностей, чем врачи в сферах употребления ПАВ, комплаенса, эмоциональной  и социальной поддержки, повседневных навыков, вовлечения в психосоциальную работу.  Врачи риск госпитализации связывают с употреблением ПАВ, а пациенты материальный достаток видят препятствием очередной госпитализации. Экономический эффект Медицинские затраты снижены на треть: с 21629 до 13578 руб. (2008 г.) в год на фоне симптоматической  стабилизации ЧГБ. Увеличены внебольничные затраты на 11 и 7% соответственно за 1-й (р<0,01) и 2-й (р<0,05) годы. Затраты на визиты в ПНД выросли на 47%, на амбулаторную фармакотерапию на 13,1% в связи с лучшим комплаенсом и большим временем вне ПБ. Социальный эффект при возвращении к обычной работе одного ЧГБ (трудоустроены 15%) с учетом ВРП: рабочий вклад за год окупает медицинские затраты на >10 не работающих ЧГБ

Taблица  8 

Оценка* врачами и их пациентами трудностей  в  областях качества жизни через 2 года участия в программе и начальных, оцененных независимо.


Области оценки

Начальные показатели

Показатели

врачей

Показатели пациентов

р

Психические симптомы

4,68±0,43

3,33±1,33

2,89±1,28

Не существенно

Злоупотребление алкоголем

4,23±1,24

3,56±1,41

2,47±1,44

0,01

Медицинские аспекты

3,51±1,29

2,89±1,19

2,38±1,45

Не существенно

Лекарственный комплаенс

4,46±0,59

3,18±1,35

2,00±1,43

0,01

Эмоциональная поддержка

4,63±0,43

3,44±1,34

2,78±1,58

0,1

Социальная поддержка

4,84±0,28

3,59±1,29

2,58±1,39

0,01

Занятость

4,50±0,48

0,69±1,28

3,22±1,55

Не существенно

Жилье

4,04±1,09

2,87±1,39

2,96±1,68

Не существенно


Повседневные навыки

4,22±0,60

3,00±1,15

2,13±1,39

0,01

Материальный достаток

4,02±0,85

3,04±1,38

2,80±1,58

Не существенно

Поведение

3,54±1,04

2,64±1,32

2,40±1,47

Не существенно



Вовлечение в лечение

4,48±0,79

2,91±1,21

2,04±1,36

0,01

Суммарный рейтинг

53,73±4,08

40,22±11,50

32,67±11,71

0,01


Средний рейтинг

4,13±0,31

3,09±0,88

2,51±0,9

-

* оценка по 5-бальной шкале (1 – нет трудностей, 5 – трудности серьезны).

Обучение навыкам независимой жизни одиноких хронически больных в реабилитационном центре СКПБ. До 70% неформальных помощников по дому «выбраны» больными как «отзывчивые». Пациенты и помощники встречались чаще при обучении, чем ранее (10,52±5,27 и 17,7±9,16 в мес.). До занятий 90% встреч означали помощь по дому. При занятиях с помощниками  и пациентами 40% встреч направлены на укрепление  навыков и 50% совместной работе по дому. Удовлетворенность ролью помощника определила частоту встреч (r=0,635, p<0,001): довольные помощники активнее обучали пациентов (r=0,461, p<0,01). Пациенты полагали, что получают большую эмоциональную (p<0,001); информационную (p<0,01); функциональную (p<0,01) поддержку, чем на деле. При малом симптоматическом  эффекте (шкала BPRS) участники групп обучения+поддержки на дому улучшались (шкала AIPSS) за год  в понимании (p<0,01), правильности (p<0,01), качестве (p<0,02) решения проблем.  В группе обучения эти показатели снижены за то же время (p<0,02, p<0,01; p<0,02, p<0,03 соответственно).  Отличия сохранены  (p<0,05) через  6 -12 мес.

Краевая психиатрическая служба на пути к общественно ориентированной модели. В 2002-2009 гг. сокращены 390 коек (>10% коечного фонда) до 2042, с 87 (2003г.) до 75 (2009г.) на 100 тыс. населения. Частично  они перепрофилированы  в 200 мест ДС (рост на 50%, 403 мест), внебольничного реабилитационного центра СКПБ (110 мест), мужского ОППЭ (70 коек). Открыты эпилептологический, геронтологический, психотерапевтический кабинеты при ПНД. Работает с 2007г. социально-кризисная служба «Городской телефон доверия». Созданы больничные советы с участием пациентов и их близких, контролирующие права пациентов. Рост должностей психологов и специалистов по социальной работе: с 1,42 до 3,17 и с 0,33 до 0,48 на 10 тыс. населения в 2005-2008 гг. соответственно. Количество социальных работников увеличено с 29 (2005г.) до 60 (2008г.). В краевой программе «Общественная реабилитация в психиатрии» с 2006 г. социальная служба (5 специалистов по социальной работе и 19 социальных работников) занята реабилитацией пациентов во всех отделениях СКПБ. Сотрудники службы подготовлены на семинарах СКПБ, МНИИП и в рамках международных образовательных проектов. СКПБ  -  клинико-методическая  база Северокавказских ГТУ и  социального института по специальности «Социальная работа». Социальные работники задействованы в программах поддерживаемого трудоустройства (совместно с сотрудниками ЦЗН) и поддержки одиноких больных (с ЦСО населения). Рост больных с впервые установленным диагнозом шизофрении (с 7,8 до 10,7 на 100 тыс. населения в 2006-. 2008гг.) указывает на лучшее  выявление расстройства, отчасти в связи с лучшим взаимодействием с общемедицинской сетью, обучением врачей общей практики, многоуровневой просветительской работой в СМИ и в целевых группах населения (учащиеся) с привлечением активистов общества самопомощи. Длительность лечения пациента в крае снижена с 47 до 43,9 дней (в СКПБ с 42 до 39) в 2005-2008гг.  Косвенные показатели улучшения работы службы: уменьшение больных, совершивших ООД (100 в 2002г., 31 – в 2008г.), снижение числа зарегистрированных суицидов психически больных с 30 (2002г.) до 14 (2008г.).  Показатель соблюдения прав больных –  рост недобровольных госпитализаций с 7,79 до 22,5 (2008г.) на 100 тыс. населения. Сокращение мест ЛПМ (с 418 в 2002г. до 201 в 2006г.) сопровождается развитием поддерживаемого трудоустройства в крае в сотрудничестве с ЦЗН. Ставропольское отделение ОООИ «Новые возможности» – неотъемлемая часть психиатрической службы краяЕго добровольцы участвуют в работе ОППЭ и реабилитационного центра как члены межпрофессиональных бригад, активно выявляют и опекают одиноких пациентов на дому, оценивают качество психиатрической помощи как эксперты на основании опыта преодоления болезни и способствуют ее реорганизации через больничные советы; стали спонсорами ряда отделений ПБ; развивают обучающие программы для пациентов как подготовку к труду в обычных условиях, занимают пациентов в своих производственных подразделениях (швейный цех), ведут клубную и спортивно-оздоровительные работу (кукольный театр, литературная студия, спартакиады, концерты для населения края); СКПБ выпускает журнал «Грани» для пациентов и их близких, публикуются в газете «Новых возможностей», в книге самоописаний выздоровления «Преодоление», местных СМИ. Антистигматизационные и реабилитационные мероприятия общества дополняют и усиливают эффект психосоциальной работы, укрепляют союз пациентов с профессионалами как залог успеха лечения. Условиями успешного реформирования психиатрической помощи края стали: а) развитость внебольничных психиатрических и социальных служб, ЦЗН; б) подготовленные и мотивированные медицинские, социальные работники и руководители служб, в) активное сотрудничество с профессионалами организации самопомощи пациентов и их близких, г) рабочие связи с благотворительными, религиозными организациями и местными СМИ.

Выводы

1. Стратегическая цель региональной психиатрической службы с опорой на ресурсы общества – психосоциальное восстановление (выздоровление) пациентов и снижение бремени болезни на их семьи и общество в целом с привлечением дифференцированных биопсихосоциальных воздействий.

2. Масштабы и структура бремени психических расстройств (шизофрении) служат информационно-доказательным обоснованием улучшения финансирования и качества региональной психиатрической помощи, указывают пути ресурсосбережениия.  А. Бремя шизофрении (0,3% ВРП края) складывается из медицинских издержек, определяемых в основном больничной помощью, и доминирующих социальных потерь большей частью в связи с инвалидностью, что выдвигает шизофрению в ряд социально значимых болезней. Б. Оптимизация повседневной фармакотерапии шизофрении возможна при сокращении клинически необоснованной полифармации и назначения препаратов, не обязательных для длительного лечения (транквилизаторы, корректоры), внедрения научно-доказательного выбора лекарств. В. Медицинские издержки могут быть снижены при уменьшении необоснованных клинически госпитализаций на 20% и сокращения эпизода лечения шизофрении на 30%. Г. Группы больных с сочетанными клиническими и социальными проблемами, дорогостоящие  для психиатрических и/или социальных служб: пациенты в первом эпизоде психоза; часто госпитализируемые и некомплаентные, одинокие хронические больные, их близкие – мишени целевых биопсихосоциальных воздействий с доказанным ресурсосберегающим потенциалом.

  1. А. Систематические опросы пациентов психиатрических ЛПУ края и их близких, профессионалов (психиатров, клинических психологов, социальных работников и специалистов по социальной работе, руководителей психиатрических учреждений) показали существенные расхождения позиций в оценке а) реабилитационных потребностей больных и их семей; б) удовлетворенности психиатрическими услугами, исходя из их реальных нужд; в) соблюдения прав пациентов. Б. Согласование позиций ответственных за результаты лечения и социального восстановления пациентов, их близких, профессионалов служит доказательным основанием реформирования региональной психиатрической помощи при: а) анализе проблем качества типовых служб (соответствия услуг нуждам пациентов и их близких); б) обосновании мероприятий по ее улучшению (внедрении новых форм помощи, обращенным к потребностям пациентов и их близких); в) целостной оценке многосторонних результатов новых форм помощи; г) динамической оценке достигнутого качества помощи для дальнейшего развития и совершенствования внедренных в повседневную практику и заслуживающих распространения лечебно-реабилитационных программ.

4. А. Многоуровневая оценка работы новых форм психиатрической помощи по сравнению с типовой включает клинический (симптоматический эффект, снижение риска рецидивов и регоспитализаций), функциональный (восстановление бытового и социального функционирования), гуманистический (качество жизни, удовлетворение помощью, снижение субъективного бремени семьи) и экономический (ресурсосбережение с позиций пациентов, психиатрических служб и общества в целом) аспекты.  Б. Клинико-экономические и социальные результаты новых лечебно-реабилитационных подходов, соответствующих актуальным нуждам пациентов и их близких, способствуют снижению многогранного бремени шизофрении, служат доказательным обоснованием дальнейшего развития новых форм помощи в повседневной практике.

5. Комплексное лечение в  отделении первого психотического эпизода улучшает среднесрочный (2 года) клинико-функциональный прогноз шизофрении в большей мере, чем при обычном лекарственном лечении. А. Пациенты меньше времени находятся в психозе, менее нуждаются в госпитализации; большая их доля соответствует критериям клинического и социального выздоровления. Б. Слабеющая связь между длительностью нелеченого психоза и неблагоприятным клинико-функциональным результатом подчеркивает важность ранних лечебно-реабилитационных мероприятий.  В. Связь между симптоматической ремиссией  и отставленным функциональным восстановлением подчеркивает социальную значимость поддерживающей фармакотерапии как условия сохранения и углубления ремиссии. Г. Программа лечения первого эпизода психоза соответствует реальным нуждам пациентов и его близких, привлекательна для них, в результате чего первые более привержены к лечению. Д. Рост медицинских затрат в связи с объективизированным выбором антипсихотика нового поколения компенсирован выгодами социального восстановления пациента. Е. Субъективное бремя болезни (дистресс, самостигматизация) семьи снижено при психосоциальной работе с семьями пациентов. Снижение уровня чрезмерно выражаемых эмоций последних способствует клинической стабилизации пациента. З. Согласованные с пациентами и их близкими критерии качества работы отделения включают доступность помощи, хорошо переносимую и эффективную фармакотерапию; поддерживаемые обучение и трудоустройство; обучение близких больных роли неформального помощника, активного участника лечебно-реабилитационного процесса.

6. Психосоциальная работа на фоне оптимизированной фармакотерапии снижает потребность в госпитализации, улучшает независимость и работоспособность хронически больных. А. Программа больничного реабилитационного отделения по сравнению с обычным способствует стабилизации ремиссии, повышению социально-трудового приспособления и качества жизни пациента, облегчению бремени его семьи. Реабилитационное отделение экономически выгоднее типовой помощи в медицинском и социальном аспектах. Б. Клинико-экономический эффект внебольничной программы для часто госпитализируемых больных связан с восстановлением трудоспособности ремиттированных пациентов; согласие пациента и профессионалов в целях программы улучшает ее результы. В. Целевая психосоциальная работа на фоне оптимизированной фармакотерапии улучшает комплаенс и способствует клинической стабилизации пациентов. Г. Обучение навыкам самостоятельной жизни одиноких пациентов на дому активистами общества самопомощи предпочтительнее «классной работы» с учетом длительного функционального эффекта и удовлетворенности пациентов.

7. Качество региональной психиатрической службы определено рядом пересекающихся параметров, дополняющих традиционные показатели ее работы: а) доступностью типовых и новых форм биопсихосоциального лечения; б) преемственностью лечения на последовательных этапах помощи; в) соответствием помощи реальным и изменчивым потребностям пациентов и их близких, определяющим их удовлетворенность и приверженность лечению; г)  клинико-экономической и социальной эффективностью целевых лечебно-реабилитационных программ для групп пациентов с сочетанными клиническими и социальными проблемами; е) использованием ресурсов общества при межведомственном взаимодействии и привлечении местного общества самопомощи пациентов и их близких.

8. Реформирование психиатрической службы, направленное на большее соответствие структуры и функции ее стратегической цели наименее затратным образом, происходит по следующим взаимосвязанным направлениям: а) внедрение в повседневную практику методов и форм дифференцированного биопсихосоциального лечения с научно-доказательной эффективностью; б) развитие межпрофессионального и межведомственного взаимодействия для решения сочетанных клинических и социальных проблем отдельных групп пациентов и их близких; в) гарантии прав пациентов и их близких, в том числе, на беспрепятственное получение отвечающей их нуждам помощи; г)  разработка и применение  критериев качества  психиатрической помощи на основе согласованной позиции организованных и обученных пациентов, их близких и профессионалов; д) целевая подготовка и переподготовка медицинских и социальных работников и специалистов; е) антистигматизационная и просветительская программа в населении.

Практические рекомендации

При реформировании региональной психиатрической службы по направлению к общественно ориентированной  и пациент-центрической модели в условиях дефицита ресурсов целесообразны следующие мероприятия: а)  перепрофилизация коечного фонда в пользу стационарзамещающих служб; б) развитие новых форм лечебно-реабилитационной помощи с доказанным ресурсосберегающим потенциалом; в) реструктуризация фармацевтического бюджета с введением в формуляры препаратов нового поколения при внедрении научно-доказательного подхода в  повседневную фармакотерапию; г) выделение клинически и социально проблематичных «ресурсоемких»  групп пациентов, для которых целевые биопсихосоциальные воздействия наиболее показаны в клинико-экономическом и социальном аспектах; д) сотрудничество и поддержка  местной организации самопомощи пациентов и их близких; е) проведение, анализ результатов систематических социологических опросов пациентов, их близких и профессионалов для контроля и повышения затратной эффективности и качества типовых и новых форм помощи.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Экономика Ставропольской краевой психиатрической больницы на различных этапах исторического развития. / Психиатрия, психотерапия и клиническая психология. Мат. юбилейного сборника, посвященного  95-летию СККПБ №1. – Ставрополь, 2002.  С. 4 –5  (соавт. Полумискова Е.П.).

  1. Non-Biological Methods of treatment. / 13th ISRS: Reconciliation reform on recovery. Abstracts: Меlbourne, 2003. P. 78. (соавт. Коryoukin А.М., Bloch-Тоursen G.T., Bаbayants V.V.).
  2. Пути совершенствования психиатрической службы. / Аффективные и шизоаффективные расстройства. Мат. Российской конф. – Москва, 2003.  С. 253 –255.
  3. Система социально-терапевтической помощи Ставропольской краевой клинической психиатрической больницы / Общество и психическое здоровье. Мат. конф. Ставрополь, 2006. С. 372-375 (соавт. Корюкин А.М.).
  4. Базовые принципы деятельности Ставропольской краевой клинической психиатрической больницы №1: пациентцентрированное обслуживание. / Общество и психическое здоровье. Материалы конф. Ставрополь, 2006. С. 376–389 (соавт. Корюкин А.М.).
  5. Управление качеством психиатрической помощи населению  Ставропольского края  / / Российский психиатрический журнал. 2006, № 5.С. 13-16 (соавт. Вардосанидзе С.Л.).
  6. Эпидемиологическая оценка работы клиники первого эпизода. / Современные принципы терапии и реабилитации психически больных. Мат. Российской конф. Москва, 2006. С. 67 (соавт. Шикин Ю.М.).
  7. Стационарозамещающие технологии в психиатрии. / Век психического здоровья.  Сб. статей юбилейной международной научно-практической конф. Ставрополь, 2007.  С. 38-39 (соавт. Больбат К.Э.).
  8. Фармакоэкономический подход при лечении больных шизофренией в Ставропольском крае. / Век психического здоровья. Сб. статей международной научно-практической конф. Ставрополь, 2007. С.44-49.
  9. Структура и экономическое положение Ставропольской краевой клинической психиатрической больницы на рубеже XX-XXI веков. // Психическое здоровье. 2007, №5.  С. 2628. (соавт. Полумискова  Е.П.).
  10. Длительность нелеченых болезни и психоза как факторы риска социальной несостоятельности больных шизофренией. / Взаимодействие науки и практики в современной психиатрии. Мат. Российской конф. Москва, 2007. С. 412-413 (соавт. Шикин Ю.М.).
  11. Клинико-социальный эффект программы первого психотического эпизода. / Проблемы фармации, фармакологии и рациональной терапии. / Известия высших учебных заведений: Естественные науки. 2007.  С. 19-21.
  12. О некоторых приоритетных направлениях развития психиатрической помощи в Ставропольском крае. / Проблемы фармации, фармакологии и рациональной терапии:- Известия высших учебных заведений, Северо-Кавказский регион: Естественные науки. 2007. С. 19-21.
  13. Клинико-экономическая и социальная эффективность психосоциальной реабилитации хронических больных. / Российский психиатрический журнал. 2007,  №5. С. 25-30.
  14. Эффективность терапии и психосоциальной реабилитации больных с первым психотическим эпизодом. // Сибирский вестник психиатрии и наркологии. 2007, № 4. С. 113-116 (соавт. Шикин Ю.М.).
  15. Стратегия раннего вмешательства при шизофрении. //  Обозрение психиатрии и медицинской психологии им. В.М. Бехтерева. 2008, №3. С.12-17  (соавт. Шикин Ю.М.).
  16. Место бригадного подхода в системе сервиса психического здоровья. // Психическое здоровье. 2008, №1. С. 28 32.
  17. Клинико-экономическая и социальная результативность работы больничного реабилитационного отделения. // Российский психиатрический журнал. 2008, №3. С. 52-57.
  18. Психосоциальная реабилитация в краевой психиатрической больнице: клинико-экономическая и социальная результативность. / Современные тенденции развития и новые  формы психиатрической помощи. Москва, 2008. С. 226-241 (соавт. Багуцкий А.Ю., Крестьянинова М.Г., Любов Е.Б. и др.).
  19. Симптоматическое и функциональное выздоровление  в клинике первого эпизода шизофрении. / «Психические расстройства» Федеральной целевой программы «Предупреждение и борьба с социально-значимыми заболеваниями (2007-2011гг.). Мат. общероссийской конф. С. 492-493  (соавт. Шикин Ю.М.).
  20. Социальная работа в психиатрии: становление, развитие, опыт. Учебно-методическое пособие. Ставрополь: Северо-Кавказский социальный институт, 2004.– 100 с.  (соавт. Маслова Т.Ф., Порубаева М.Н.).
  21. Основы психотерапии и психологической коррекции  в работе клинического психолога. Учебно-методическое пособие. Ставрополь: Ставропольский государственный университет, 2007.–  51 с. (соавт. Карпенко Д.А.).
  22. Особенности оказания психосоциальной помощи больным шизофренией в рамках мультидисциплинарного подхода. Методическое пособие. Краснодар, 2007. –  38 с. (соавт. Король И.С., Ермаков С.Е., Цыганков Б.Д.).
  23. Прогнозирование несоблюдения лекарственного режима больными шизофренией после выписки из больницы. / Проблемы и перспективы развития стационарной психиатрической помощи» / Под ред. О.В. Лиманкина. – СПб., 2009. Т. 1. С. 134-139 (соавт. Любов Е.Б.).
  24. Первый приступ шизофрении: проблемы и решения. // Обозрение психиатрии и мед. психологии им. В.М. Бехтерева. 2009, №3.  С. 9-14.
  25. Комплаенс в первом эпизоде шизофрении: клинические и организационные прогностические факторы / Взаимодействие специалистов в оказании помощи при психических расстройствах. Мат. Общероссийской конф. Москва, 2009. – С. 136-137 (соавт. Шикин Ю.М.).
  26. Внедрение современных методов психосоциальной терапии и психосоциальной реабилитации как индикатор качества психиатрической помощи в Ставропольском крае. // Психическое здоровье. 2010, №3. С. 13-16 (соавт. Швыдкая С.В., Купцова Е.С.).





© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.