WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!


 

на правах рукописи

АЗОВА ЕЛЕНА АЛЕКСАНДРОВНА

Осложнения сахарного диабета 1 типа у детей и  подростков: региональнЫЙ мониторинг, оптимизациЯ медицинской помощи

14.00.09 – Педиатрия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Нижний Новгород – 2009

Работа выполнена:

в Нижегородской государственной медицинской академии

Научные консультанты: 

доктор медицинских наук, профессор Воробьева Валентина Андреевна

доктор медицинских наук, профессор Стронгин Леонид Григорьевич

 

Официальные оппоненты: 

-доктор медицинских наук, профессор  Ключников Сергей Олегович,

Российский государственный медицинский  университет, г. Москва

-доктор медицинских наук, профессор  Болотова Нина Викторовна

Саратовский государственный медицинский университет, г. Саратов

-доктор медицинских наук, профессор  Шабунина Евгения Ивановна

НИИ детской гастроэнтерологии,  г. Н.Новгород

Ведущее учреждение: Научный центр здоровья детей РАМН, г. Москва

Защита диссертации состоится « 24 » сентября 2009г.  в ____ часов на заседании диссертационного совета Д 208.061.02 Нижегородской государственной медицинской академии  по адресу: 603005, г. Нижний Новгород, пл. Минина и Пожарского, 10/1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Нижегородской государственной медицинской академии по адресу: г. Нижний Новгород, ул. Медицинская, д. 4.

Автореферат разослан  «  » __________________ 2009 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, к.м.н. Орлова Ю.А.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы.

Несмотря на успехи и значительное количество исследований в области диабетоло­гии [Э.П. Касаткина, 1996; Т.Л. Кураева и др., 2000; И.И. Дедов и др., 2002; 2006; В.В. Носиков и др., 2006; A.M.Toivonen et al. 2001; J.Bardsley, M.Passaro, 2002;  K.C.Samal et al., 2002; K.C.Yee, 2003], остается много нерешенных вопросов [Д.А.Воеводин и др., 2003; F.Cenesiz et al., 2003]. На это, прежде всего, указывает продолжающийся рост заболеваемости, распространенности  сахарного диабета 1 типа и его осложнений у детей  и подростков как за рубежом, так и в России, и в Нижегородском регионе [Л.Н.Щербачева и др.,1999; 2004; Э.Ю.Яновская, 2003; Е.А.Андрианова и др., 2006; L.M.Chuang et al. 2002].

Одной из сложных проблем современной диабетологии являются осложнения сахарного диабета 1 типа в детском и подростковом возрасте [Э.П. Касаткина, 1996; Т.Л. Кураева и др., 2000; И.И. Дедов и др., 2002].

Исследования региональных особенностей СД 1 типа и его осложнений у детей и подростков до настоящего времени не проводились.

Фактическая распространенность поздних диабетических осложнений у детей в Нижегородском регионе значительно превышает регистрируемую [Ю.И. Сунцов, 2004].

Снижение частоты распространения диабетических осложнений зависит от качества оказания медицинской помощи детям и подросткам с СД 1 типа. Большую роль в оптимизации медицинской помощи играет организация мониторинга осложнений СД 1 типа, мероприятий по их первичной, вторичной и третичной профилактике [Т.Л. Кураева и др., 2000; Э.П. Касаткина и др., 2003; Э.Ю. Яновская, 2003; С.Ф. Гнусаев и др., 2007]. До настоящего времени нет единых подходов к систематизации возникающих изменений при сахарном диабете 1 типа у детей и подростков, не определен их статус: считать их осложнениями или проявлениями диабета [Ю.И.Строев, Л.П.Чурилов, 2004; И.И.Дедов, В.А. Петеркова, 2006]. Существующий Нижегородский региональный Регистр СД не учитывает важные для детей и подростков ассоциированные с СД 1 типа  состояния (задержка полового развития, липоидный некробиоз и др.) и, следовательно, они не отслеживаются.

Ранняя диагностика диабетических осложнений и своевременное их лечение,  высокая пластичность функциональных систем детского организма позволяют добиться замедления прогрессирования, а в ряде случаев и обратного развития выявляемых диабетических осложнений [Э.П. Касаткина и др., 2000; Д.А. Иванов,2002; В.И. Марушков и др., 2005; I. Idris et al., 2001; B.Bouhanick et al., 2003].

Актуальным является поиск и разработка патогенетически обоснованных, по - возможности, неинвазивных, без­вредных, достаточно эффективных способов диагностики и лечения СД 1типа [С.Ф. Гарагян, 2005; Кусельман А.И., 2005; Г.Ф. Абраменкова и др., 2007; Н.В.Болотова и др., 2007]. Использование  КВЧ-терапии у детей с СД 1 типа в литературе нам не встретилось.

У пациентов с СД 1 типа сопутствующие инфекции в большинстве случаев протекают тяжелее, способствуют прогрессированию основного заболевания [М.П. Костинов, В.В.Смирнов, 2000]. Поэтому использование защитных свойств иммунных препаратов становится актуальным [Д.А.Воеводин и др., 2003]. Вакцинация является эффективной мерой профилактики вирусных и бактериальных инфекций [Л.И.Дворецкий, В.А.Данилина, 2004; Н.А.Геппе, А.Б. Малахова, 2005]. Отношение к вакцинации детей и подростков с сахарным диабетом, особенно, имеющих диабетические осложнения, неоднозначно [Тарасова А.А. и др., 2004].

Работа проводится в рамках:

    • Отраслевой программы  МЗ РФ, раздела «Клинические  исследования и разработка научных основ использования методов диагностики и лечения, больных с дизметаболическими нарушениями в педиатрической практике. (Указание МЗ РФ №468-У от 12.05.2000г);
    • По  договору № 4 /2004 «Разработка новых технологий лечения и реабилитации больных детей сахарным диабетом 1 типа  низкоинтенсивным  широкополосным ЭМИ КВЧ» о выполнении совместной научно-практической работы ГОУ  ВПО «НижГМА МЗ РФ» и НПП ООО «Физтех Нижегородского государственного университета им. Н.И. Лобачевского»;
    • НИР кафедры педиатрии и неонатологии ГОУ ВПО НижГМА Росздрава: «Оптимизация  методов диагностики, профилактики и лечения  сахарного диабета  у детей и подростков» (2006-2010г.г.)

Цель исследования. Оптимизация медицинской помощи детям и подросткам с сахарным диабетом 1 типа  на основе организации мониторинга специфических диабетических осложнений и ассоциированных с СД 1 типа патологических состояний, разработки эффективных методов их ранней диагностики, профилактики и лечения.

Для решения поставленной цели были определены задачи:

  1. Изучить заболеваемость и распространенность СД 1 типа в динамике 2001-2007 г.г.
  2. Разработать систему регионального мониторинга специфических диабетических осложнений и ассоциированных с СД 1 типа состояний у детей и подростков на основе созданного специализированного регистра СД для детей и подростков и классификации осложнений диабета.
  3. Выявить медико-социальные и клинико-метаболические предикторы осложнений СД 1.
  4. Разработать неинвазивные методы ранней диагностики, оценки степени тяжести состояния, прогноза (кетоацидотической комы, диабетической нефропатии) и лечения осложнений СД (липоидного некробиоза).
  5. Обосновать подходы к рациональной иммунопрофилактике и иммунотерапии детей и подростков с диабетическими осложнениями.
  6. Определить пути оптимизации медицинской помощи детям и подросткам с осложнениями СД 1 в Нижегородском регионе.
Научная новизна

Впервые проведены эпидемиологические исследования в Нижегородском регионе и составлены картограммы распространенности и заболеваемости СД 1  и его осложнений у детей и подростков по всем районам Нижегородской области.

Впервые создан мониторинг диабетических осложнений и ассоциированных с СД 1 типа состояний для детей и подростков на основе оптимизации регионального регистра СД для детей и подростков.

Предложена рабочая классификация осложнений и ассоциированных с сахарным диабетом 1 типа состояний у детей и подростков.

Впервые выявлены региональные особенности диабетических осложнений и определены наиболее значимые факторы, способствующие их развитию и прогрессированию. Впервые дан анализ медико-социальных предпосылок развития диабетических осложнений.

Предложены новые неинвазивные методы ранней диагностики острых и хронических осложнений сахарного диабета: 1) диагностика степени тяжести состояния детей (патент РФ №2184489, от 10.07.2002); 2) прогнозирование течения шока при кетоацидозе (патент РФ № 2241996 от 10.12.2004 г); 3) допплерографическое исследование сосудов почек для ранней диагностики диабетической ангиопатии у детей и подростков с СД 1.

Доказано, что включение в схему лечения липоидных некробиозов курсов КВЧ-терапии способствует значительному улучшению местных проявлений, а в некоторых случаях - их исчезновению (патент РФ № 2284178 от 27.09.2006). 

Выявлено, что иммунологические нарушения позволяют оценивать прогноз течения инфекционных осложнений СД 1 типа  у детей  (авторское свидетельство №3731794), выбор и подбор дозы проводимой иммунотерапии (авторское свидетельство № 1319357).

Доказано, что иммунизация вакцинами «Гриппол» и «Пневмо23» сдерживает развитие и  прогрессирование осложнений у детей и подростков с СД 1 типа. 

Практическая значимость

Проведен анализ организации медицинской помощи детям и подросткам, имеющим осложнения СД 1 типа, в Нижегородском регионе и предложены пути улучшения медицинской помощи.

Созданный специализированный региональный регистр СД  1 типа и предложенная классификация диабетических осложнений и ассоциированных с СД 1 типа состояний являются основополагающим звеном новой системы регионального мониторинга диабетических осложнений.

Метод медицинской картографирования данных регистра, позволяет пространственно визуализировать данные заболеваемости и распространенности сахарного диабета, его осложнений, проводить медицинское зонирование и намечать  стратегический план оказания медицинской помощи, выявляет характер территориального распределения больных детей и подростков в Нижегородской области,

Предложенная карта регистрации и учета осложнений СД 1 улучшает индивидуальный мониторинг осложнений СД 1 и преемственность работы специалистов.

Выявленные медико-социальные и метаболические предикторы диабетических осложнений позволяют выделять в группы потенциального риска формирования осложнений СД 1 детей и подростков.

Предложенная классификация диабетических осложнений у детей и подростков расширяет и систематизирует изменения, которые происходят в организме ребенка при СД

Разработанные методы ранней диагностики оценки состояния тяжести,  прогноза, течения шока при кетоацидозе, ангиопатии почек, КВЧ - терапии  в лечении липоидного некробиоза – неинвазивны, безболезненны и не нарушают качество жизни маленьких пациентов.

Предложенный алгоритм оценки тяжести и лечебной тактика на основе данных салива-теста улучшает диагностический процесс уже на этапах догоспитальной помощи.

Применение высокоинформативных методов исследования функции почек (допплер сосудов) у детей, позволяет на более ранней стадии заболевания выявлять признаки ангиоптии и назначать  своевременно лечение.

Использование КВЧ-терапии аппаратом «Амфит –0,2/10-01» повышает терапевтический эффект лечения липоидного некробиоза, способствует исчезновению свежих очагов.

Вакцинация защищает детей и подростков с СД 1 типа от инфекционных заболеваний и уменьшает риск развития диабетических осложнений.

Использование показателей фагоцитарного резерв, определяемого в реакциях спонтанного и стимулированного НСТ теста,  улучшает прогноз течения инфекционно - воспалительного заболевания у детей с СД 1 типа.

При низкой ответной реакции иммунной системы, особенно нейтрофильного фагоцитоза в реакциях восстановления нитросинего тетразолия, у детей и подростков с сахарным диабетом 1 типа введение в схему лечения иммуноглобулина человеческого для внутривенного введения способствует благоприятному исходу  инфекционного заболевания.

Положения, выносимые на защиту:

1. Созданный специализированный региональный регистр СД 1 для детей и подростков  и предложенная классификация диабетических осложнений и ассоциированных с СД 1 типа состояний способствует улучшению мониторинга диабетических осложнений в Нижегородском регионе.

2. Определяют прогноз и качество жизни не только специфические диабетические осложнения сахарного диабета 1 типа, но и ассоциированные с основным заболеванием патологические состояния.

3.Неинвазивные методы позволяют расширить возможности диагностического и лечебного процесса в детской диабетологии.

4. Вакцинация детей и подростков с осложнениями СД 1 типа иммунологически безопасна, клинически эффективна.

5. Предложенные пути улучшения медицинской помощи детям и подросткам с осложнениями СД 1 типа эффективны.

Апробация работы

Основные положения работы изложены на научно-практической конференции «Диабет Реальные пути преодоления» в рамках Ш  международной медико-социальной выставки (Н. Новгород, 1997), научно-практической конференции с международным участием “Инфекционные болезни в практике терапевта” (Харьков, 2001), IV Международном форуме «Человек и здоровье», Всероссийском Конгрессе «Медицина детям»» (Н. Новгород, 2003), Всероссийской научно-практической конференции «Вакцинопрофилактика, иммунотерапия, иммунокоррекция» (Москва, 2003), региональной научно-практической конференции «Современные технологии рефлексотерапии и рефлексодиагностики в восстановительной медицине (Н. Новгород,  2004), Ш Международной научной конференции «Электромагнитные излучения в биологии" (Калуга, 2005), научно-практической конференции в рамках областного форума «Неделя женского здоровья» (Н. Новгород, 2005), научно-практической конференции «День Российской науки», ВМИ ФСБ РФ (Н. Новгород, 2006), окружном  педиатрическом форуме Приволжского федерального округа «Здоровье детей – шаг в будущее» (Н. Новгород, 2007), межрегиональной конференции по проблемам санаторного и вне санаторного отдыха инвалидов с диабетом, детей-инвалидов в рамках проекта «ДИАСЕТЬ» (Н.Новгород, 2007), межрегиональной конференции «Актуальные проблемы детской эндокринологии» (Н.Новгород, 2008), областных конференциях для специалистов педиатров, детских эндокринологов (Н.Новгород, 2006, 2007, 2008 г.г.).

Внедрение: Результаты работы внедрены в клиническую практику Областного детского диабетологического центра ГУ «НОДКБ». Полученные результаты используются в процессе преподавания на курсах усовершенствования врачей по педиатрии, детской эндокринологии, обучения врачей-ординаторов и интернов на кафедре педиатрии и неонатологии ЦПК и ППС НижГМА. Издано 5 учебно-методических пособий для врачей

Публикации:  опубликовано 69 печатных работ, в том числе 3 патента, 2 авторских свидетельства,.

Объем и структура диссертации

Работа изложена на …. страницах машинописного текста, включает …

таблицы, … рисунков и графиков. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического указателя, который  включает 356 источников отечественной и 165 – зарубежной литературы, приложений.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИОННОЙ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования.

Проведено обследование  890 детей и подростков, из низ 465 имели диабетические осложнения. Дизайн обследования представлен на рис. 1.

  292 –основная группа

  138 группа сравнения

01.01.2003=544 карт

01.01.2004=551 карт

01.01.2005=561 карт 295-основная группа; 163-группа сравнения

01.01.2006=542 карт

А- анализ учетных форм МЗ РФ № 40-99 и карт учета осложнений СД 1;

В- осмотр и анализ данных историй болезни; С- анализ анкет

Рис. 1 Дизайн обследования детей и подростков с СД 1 типа

В соответствии с целью и задачами исследования была составлена программа, состоявшая из 6 этапов (табл.1).

  Таблица 1

Программа исследования

Этапы

Задачи

Объекты исследования

Источники получения информации

Результаты

1

2

3

4

5

1

Изучить заболеваемость и  распространен ность СД1 у детей и подро стков в Ниже городском ре гионе 2001-2007г.г.

Детское население 0-9 лет и подростки 10-17лет (здоровые и с СД 1). 8 районов Н. Новгорода  и 49 рай онах Нижегород ской области

Отчетная статистическая форма № 12.

Статистические сборники “Распределение населения Нижегородской области по полу и возрасту на 1 января 2002, 2003, 2004, 2005, 2006, 2007, 2008 годов.

Выявлены региональные особенности заболеваемости и распространенности СД 1 в зависимости от возраста, места жительства пациентов.

1

2

3

4

5

2

Создание специализирован- ного регистра СД 1 у детей и подростков в Нижегородском регионе

(2003-2006г.г.)

769 детей и подростков, состоящих на учете 01.01.2004; 01.01.2005; 01.01.2006; 01.01.2007.

2198 карт (учетная форма МЗ РФ № 40-99) (30 х 2198= 65940 информационных единиц) и 550 индивидуальных карт учета осложнений (15 х 550=8250 информационных единиц).

Создан региональный специализированный регистр СД 1 и его осложнений, способствовавший усовершенство- ванию регионального мониторинга диабетических осложнений. 

3

Дать медико-социальную ха рактеристику детям и под- росткам с СД (2003-2004г.г.)

458 семей,  имеющих детей и подростков с СД 1 типа

458 анкет (197 х 458= 90226 информационных единиц)

Выявлены медико-социальные факторы риска развития диабетических осложнений

4

Оценить состо яние здоровья детей и подро- стков с ослож нениями СД

(1998-2006г.г.)

430 детей и подростков с СД 1, из них 213 осмотрены в динамике.

Проведено 825 осмотров, изучено 825 формализованных ис торий болезни (190 х 825 = 156750 информационных единиц)

Выявлены метаболические прдикторы осложнений

5

Разработать неинвазивные методы ранней диагностики и лечения осложнений СД 1 (2000-2006г.г.). 159 детей и подростков.  Из них:

5.1

Оценка состояния тяжести при поступлении.

48 детей и подростков с СД 1 типа

48 выписок из истории болезни.(33 х 48 = 1584 информационные позиции)

Салива-тест повышает эффективность оценки тяжести состояния при поступлении

5.2

Прогноз течения кетоацидо за

24 детей и подростков с СД 1 типа

24 выписок из истории болезни (33 х 24=792 ин формационных позиций)

Салива-теста позволяет прогнозировать течение кетоацидоза у детей с СД

5.3

Диагностика микроангиопа тии почечных сосудов.

48 детей и подростков с СД 1 типа

48 историй болезни (15 х 48= 720 информационных единиц)

Исследование почечных сосудов с помощью допплерграфии способствует ранней диагностике ангиопатии.

5.4

КВЧ терапия в лечении липоидных некробиозов.

39 детей и подростков с ЛН

39 карт. Осмотры: ежедневные в течение 10 дней проведения процедуры, через 6 месяцев и через 1 год. 468 осмотров. (20х 117= 2340 информационных единиц)

КВЧ терапия способствует повышению эффективности лечения липоидных некробиозов

6

Дать оценку использования иммунных препаратов в лечении и профилактике осложнений СД 1 типа (140 детей и подростков с СД 1 типа)

6.1

Показатель фа гоцитарного ре зерва в прогно зе инфекционно-воспалите льных заболе- ваний (ИВЗ).

18 пациентов с признакам ИВЗ из 81 обследованных детей с СД 1 на показатель фагоцитарного резерва

81 формализованная история болезни с динамическим осмотром 18 детей с ИВЗ. Всего проведено 36 осмотров. (15х 36=540 информационных единиц)

Показатель фагоцитарного резерва позволяет прогнозировать течение гнойной инфекции при СД 1.

1

2

3

4

5

6.2.

Возможности иммуноглобулина в лечении ИВЗ детей с СД 1 типа

22 пациента с СД 1 типа и с признаками ИВЗ, 15 детей с СД 1 типа без ИВЗ

37 формализованных историй болезни (внача- ле ИВЗ и при выздоровлении). 74 осмотров. (20х74= 1480 информа- ционных единиц)

Использование иммуноглобулина для внутривенного введения способствует более благоприятному течению ИВЗ. 

6.3

Определить возможности вакцинации детей и подрост ков с диа бетическими осложнениями

100 детей и подростков с СД 1типа

100 формализованных историй болезни. Каждый ребенок осмотрен 3 раза. Проведено 300 клинико-лабораторных обследований. (30 х 300 = 9000 информационных единиц)

Дети с осложнениями  СД 1 способны адекватно отвечать на иммунизацию вакцинами “Пневмо 23” и “Гриппол”. Вакци- нация является сдерживающим фактором развития осложнений

В зависимости от задач  всех обследуемых детей и подростков с СД 1 типа делили на 2  группы - основную (с диабетическими осложнениями) и группу сравнения (без диабетических осложнений). В каждой группе проводили анализ в зависимости: а) от возраста, выделяя группы- дети (0-9 лет) и подростки ( 10-17 лет); б) места жительства (город и село).

Нижегородский территориальный отдел Росстата  считает городским населением – не только жителей областного центра Н. Новгород, но  и жителей городов Арзамаса, Дзержинска. Мы учли это при формировании групп – «город» и «село».Обследование детей и подростков с СД 1 типа проводили согласно общепринятым стандартам. Целевые уровни  гликемии у детей оценивали по ISPAD Consensus Guidelines (2000).

Для проведения салива-теста использовалась салива-система Omni-sal-saliva diagnostic systems (Singapore Pts Ltd). Салива-система представляет собой фильтровальную бумагу, закрепленную на пластиковом наконечнике и снабженную индикатором. Бумага способна впитать один миллилитр слюны до изменения окраски индикатора. Процедура проводилась следующим образом: саливарная диагностическая система наконечником с фильтровальной бумагой помещалась под язык вдоль коренных зубов. Заполнение салива - системы происходило путем пассивного пропитывания слюной фильтровальной бумаги. Фиксировалось время (в секундах) от момента постановки салива-системы под язык до момента изменения цвета индикатора на рукоятке саливарной системы.

На первом этапе изучались распространенность и заболеваемость СД 1 типа в Нижегородском регионе (2001-2007г.г.), а также клинико-метаболи - ческие особенности детей и подростков с осложнениями сахарного диабета 1 типа. Проведено проспективное, рандомизированное, открытое, сравнительное исследование 430 детей и подростков с СД 1типа. В динамике осмотрено 213 пациентов. 

Вакцинировали 100 детей и подростков вакцинами «Гриппол» и «Пневмо23» в течение одного эпидемического сезона (2003-2004г.г). Наблюдение и иммунологическое обследование осуществляли до и после вакцинации (через 1,5 месяца и через год).

В последние годы анкетирование приобретает все большую популярность, так как  позволяет оценивать сведения, которые недоступны прямому наблюдению и не находят полного отражения в медицинской документации [В.К. Юрьев и др., 2008]. Нами была составлена анкета и проведено анкетирование 458 семей, дети в которых больны СД 1 типа. Охвачено 83% детей и подростков с СД 1, состоящих на учете. 

Для создания регионального мониторинга диабетических осложнений параллельно с этапом анкетирования была проведена работа по организации специализированного регистра СД 1 типа для детей и подростков на основе учетной формы МЗ РФ № 40-99. Проанализировано 2198 карт учетной формы МЗ РФ № 40-99 на 769 детей и подростков, больных СД 1 типа в Нижегородском регионе, которые состояли на учете на 01.01.2004, 01.01.2005, 01.01.2006 и 01.01.2007 г.г.

Для проведения сеансов КВЧ- терапии использовали аппарат "Амфит-0,2/10-01" (ТУ 9444-005-02070387-96), разработанный в НИФТИ НГУ им. Лобачевского (г. Н. Новгород). Данный аппарат разрешен к применению, в том числе и в детской практике, приказом Минздрава РФ №219 от 20.07.98, Регистрационное удостоверение МЗ РФ № 29/06030497/2094-07 от 15.06.2001 г. лицензия №42/2000-0491-0588 от 30 марта 2000 года, сертифицированного Госстандартом РФ. Выбор данного аппарата был связан с рядом его преимуществ: 1) влияние  на вос­палительные, дегенеративные и другие очаги поражения (физиотерапевтический режим со сменной рупорной насадкой), либо на рецепторные поля, рефлексогенные зоны, корпоральные, аурикулярные биологически активные точки кожной поверхности (рефлексотерапевтический режим со специальной сменной насадкой, 2) портатив­ный аппарат малой массы с питанием от бытовой сети, пред­назначенный для неинвазивного локального воздействия шу­мовым излучением нетепловой интенсивности электромаг­нитных волн миллиметрового диапазона (53-78 ГГц), 3) экономичен, безопасен, лишен побочного действия, обеспечивает длительное сохранение ле­чебного эффекта.

Всего обследовано 890 детей и подростков и проанализировано 3520  источников первичной документации.

Статистическую обработку данных проводили на ПЭВМ с помощью стандартного пакета статистических программ для Windows 2000 (Еxcel-2000), а так же использовался статистический пакет «Statistika 6,0». Применялись критерии Фишера, Стьюдента, ранговый и линейный коэффициенты корреляции. В качестве вероятности ошибки допускалась величина, равная 0,05.

Результаты исследования и их обсуждение

При динамическом наблюдении в Нижегородском регионе с 2001 года по 2007 год отмечается увеличение показателей заболеваемости и распространенности у детей и подростков с СД 1 типа в возрастной группе 0-14 лет (рис.2).

Наиболее высокими темпами растет сахарный диабет 1 типа на селе (р=0,000). Так, за время наблюдения в городе заболеваемость СД 1типа увеличилась на 50%, на селе – на 167% (рис. 2 А).

Растет стабильно и распространенность СД 1 типа, но меньшими темпами  (рис. 2 В).

А В

Рис. 2 Заболеваемость (А) и распространенность (В) СД 1 типа у детей в группе 0-14лет  за 2001-2007 г.г. в зависимости от  места жительства

Выявлено увеличение количества заболевших детей в возрасте 0-9 лет на 14, 4% СД 1 типа с 2001 по 2007 год, а у подростков 10-17 лет, наоборот, снижение на 14,6%, особенно в группе 15-17 лет (с 17,0% до 4,9%) (рис. 3)

Рис. 3 Относительное количество пациентов, заболевших СД 1 в зависимости от возраста в динамике (2001-2007 г.г.)

Статистические данные заболеваемости и распространенности СД 1 у подростков в возрасте 15-17 лет отличаются относительной стабильностью. Так, заболеваемость в 2002 составила  0,09 на 1000 подросткового населения и 0,08 в 2007 году.

Перечень диабетических осложнений, регистрируемых у детей и подростков в Нижегородском регионе в динамике, представлен в таблице 2.

Таблица 2

Структура  диабетических  осложнений СД 1  у детей и подростков в Нижегородском регионе

Признак

2003

2004

2005

2006

абс.

%

абс.

%

абс.

%

абс.

%

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

1

Общее количество осложнений:

552

100

585

100

542

100

448

100

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

2

Диабетическая периферическая сенсомоторная полинейропатия

203

36,9

218

37,3

202

37,4

168

37,5

3

Диабетическая нефропатия

138

25,1

141

24,1

119

22,0

87

19,4

4

Диабетическая кардиомиопатия

59

10,7

84

14,4

88

16,2

70

15,6

5

Диабетическая ретинопатия

27

4,9

24

4,1

25

4,6

33

7,3

6

Диабетическая катаракта

11

2,0

11

1,9

11

2,0

5

1,1

7

Гепатоз

24

4,3

23

3,9

29

5,3

30

6,7

8

Липоидный некробиоз

19

3,4

17

2,9

13

2,4

11

2,5

9

Липодистрофии

30

5,4

27

4,6

23

4,3

20

4,4

10

Микроангиопатии нижних конечностей

16

2,9

13

2,2

9

1,6

5

1,1

11

Хайропатия

12

2,1

11

1,9

9

1,6

8

1,8

12

Задержка полового развития

3

0,5

9

1,5

5

0,9

4

1,0

13

Задержка физического развития

6

1,1

7

1,2

7

1,3

5

1,1

14

Диабетическая нейропатия диафрагмального нерва

4

0,7

0

0

2

0,4

2

0,5

Первое место стабильно занимает диабетическая периферическая полинейропатия (37%), на втором – диабетическая нефропатия, которая  в динамике (2003-2006г.г.) уменьшилась с 25,1% до 19,4%. Возможной причиной данного явления служит хорошая организация первичной, вторичной профилактики ДН. Отмечен некоторый рост диабетической кардиомиопатии и диабетической ретинопатии. Это связано, прежде всего, с улучшением диагностики данных осложнений.

Из указанного выше перечня диабетических осложнений, регистрируемых в Нижегородской области, не все включены в Регистр СД, точнее, в его учетную форму МЗ РФ № 40-99. Например, такие как, задержка полового развития (ЗПР), липоидный некробиоз и др. В то же время в эту форму включены не актуальные для детей осложнения, такие как макроангиопатии (стенокардия, инфаркт миокарда, инсульт).

Выявлены тесные корреляционные связи  нестабильного течения СД 1 типа (частые  декомпенсации) не только со  специфическими диабетическими осложнениями (ДППН r=0,49; р<0,05; ДН r=0,53; р<0,05; ДР r=0,51; р<0,05) , но и с ассоциированными с СД 1 состояниями, такими как, ЗФР (r=0,47; р<0,05), ХП (r=0,40; р<0,05), ДКМП  (r=0,46; р<0,05), ЗПР (r =+0,42; р<0,05), жировым гепатозом печени (r=0,46; р<0,05), частыми простудными заболеваниями (r=0,56; р<0,05),  наличием хронических очагов инфекции (r=0,47; р<0,05).

Для организации системы регионального мониторинга диабетических осложнений, прежде всего, необходимо систематизировать все возникающие у детей и подростков изменения в органах и системах при сахарном диабете 1 типа, а также адаптировать территориальный Регистр СД для детей и подростков.

В публикациях ведущих детских эндокринологов указываются на нарушения в том или ином органе или системе у ребенка с СД 1, особенно, в условиях хронической декомпенсации углеводного обмена [Касаткина Э.П., 1996, Строев Ю.И., 2004; Дедов И.И., Петеркова В.А., 2006]. До сих пор терминология  некоторых состояний не однозначна: относить ли их к осложнениям или рассматривать как особенности течения СД 1 типа [Котов С.В., 2000]. Классификация диабетических осложнений, предложенная ВОЗ, не обновлялась с 1985 года. В существующей и рекомендуемой ВОЗ классификации СД (1999) не предусмотрена информация об осложнениях. Общепринятые осложнения СД, как макроангиопатии не актуальны для детского возраста. Для ребенка с СД 1 важно учитывать все возникшие патологические состояния, которые будут определять качество его жизни, и с которыми он придет во взрослую жизнь. Учет, а значит, мониторирование ассоциированных состояний с СД 1 типа в лечебных учреждениях не проводится. Для улучшения качества медицинской помощи детям и подросткам остро возникла потребность в классификации диабетических осложнений.

Нами предложена рабочая классификация диабетических осложнений путем нозоологической группировки всех патологических состояний, возникающих при СД 1 типа у детей и подростков и регистрирующихся в Нижегородском регионе с выделением 2 основных групп: 1-ая группа – специфические диабетические осложнения и 2-ая группа - неспецифические или ассоциированные с СД 1 патологические клинические состояния.

К первой группе рекомендуем относить те состояния, которые возникают только при СД 1 типа и вне диабета такие осложнения не возникают. Это острые осложнения, куда единогласно относят все коматозные состояния, возникающие на фоне декомпенсации углеводного обмена. А также поздние или хронические специфические осложнения: микроангиопатии, нейропатии, синдром диабетической стопы. Все, что не относятся к вышеуказанным специфическим состояниям, а возникают у ребенка на фоне СД 1  типа, относить ко 2 группе и называть как неспецифические осложнения или ассоциированные с СД 1 типа патологические клинические состояния. Данные патологические состояния возникают при диабете, усугубляют его течение и способствуют развитию специфических осложнений. Но эти состояния могут возникать и вне диабета, однако при диабете протекают более тяжело.

Состояния, которые не встречаются в детской практике, исключены. Например, такие как, макроангиопатии (инсульт, инфаркт миокарда и др.).

Рабочая классификация осложнений СД 1 типа  у детей и подростков

  1. Специфические диабетические осложнения

1.1. Острые специфические диабетические осложнения

1.1.1. Кетоацидоз и кетоацидотическая кома

1.1.2. Гипогликемические состояния и гипогликемическая кома

1.1.3. Гиперосмолярная кома

1.1.4. Лактатацидотическая кома

1.2. Хронические или поздние специфические диабетические осложнения

1.2.1. Микроангиопатии

1.2.1.1.  Диабетическая нефропатия

1.2.1.2. Диабетическая ретинопатия

1.2.2. Диабетическая нейропатия

  1.2.2.1. Диабетическая периферическая полинейропатия

- с преимущественным поражением чувствительных нервов (сенсорная форма)
- с преимущественным поражением двигательных нервов (моторная форма)
- с комбинированным поражением нервов (сенсомоторная форма)
1.2.2.2. Автономная нейропатия (сердечно-сосудистая форма, поражение желудочно-кишечного тракта, мочеполовой системы, диафрагмального нерва)

1.2.3. Синдром диабетической стопы

2. Неспецифические осложнения или ассоциированные с СД 1 патологические состояния и заболевания

2.1. Задержка физического развития 

2.2. Задержка полового развития

2.3. Липоидный некробиоз

2.4. Жировой гепатоз или стеатогепатоз

2.5. Поражения глаз: катаракта, глаукома

2.6. Инфекционные заболевания:

2.7. Нарушения опорно-двигательного аппарата

2.7.1. Ограниченная подвижность суставов (хайропатия)

2.7.2. Остепения/остеопороз

Предложенная рабочая классификация  позволит полнее учитывать все возникающие патологические состояния у детей и подростков на фоне СД 1 типа и даст возможность их мониторировать в Нижегородском регионе.

С целью улучшения мониторинга диабетических осложнений мы модифицировали Регистр СД путем: а) внесения информации только по детям и подросткам, б) расширения перечня возникающих и имеющих значение для детей и подростков диабетических осложнений за счет ассоциированных с СД 1 типа состояний  в) оценки полученных данных согласно нормативам, рекомендованным ISPAD Consensus Guidelines (2000); г) занесения  всей информации в программу Microsoft Excel, в которой легко проводить все статистические расчеты. Данные о не учтенных  в форме МЗ РФ № 40-99 осложнений СД 1 типа брали из составленных нами карты учета осложнений СД 1.

При анализе организованного нами специализированного Регистра СД выявлено, что половина детей и подростков, находящихся на учете в Нижегородском регионе, имеют диабетические осложнения на всем протяжении динамического наблюдения (2003-2006 г.г.). Однако, благодаря организации тщательного мониторинга диабетических осложнений и проводимых своевременно мероприятий первичной и вторичной профилактики, имеется положительная динамика в виде уменьшения как абсолютного (с 278 на 01.01.2004 до 233 пациентов на 01.01.2007), так и относительного количества детей и подростков с осложнениями СД 1 типа (с 51,1% в 2003 году до 42,0% в 2006 году). Отмечено сокращение общего количества выявляемых диабетических осложнений у детей и подростков с 552 в 2003 г. до 448 в 2006г. Достоверное снизилось содержание гликированного гемоглобина (HbA1c) с 8,84± 0,10 % в 2003 году  до 8,54±0,02 % в 2006 году (р=0,002). Это свидетельствует об эффективности проводимых нами первичной, вторичной профилактики развития диабетических осложнений.

Самое низкое количество пациентов, имеющих осложнения СД 1, находится в возрастной группе 0-9 лет (12,7%). Этот показатель в 4,7 раз ниже, чем в группе 10-14 лет (р=0,000) и в 6 раз ниже возрастной группы 15-17 лет (р=0,000). Подростки 15-17 лет практически одинаково часто имеют осложнения, как в городе, так и на селе (рис. 4).

Рис. 4 Количество пациентов с осложнениями СД 1 (%) в зависимости  от возраста и места жительства в Нижегородском регионе

Для данной возрастной группы это период бурных перестроек, в том числе гормональных, и который сопровождается нестабильностью углеводного обмена.

По данным специализированного регистра СД 1 детей и подростков на 01.01.2004, 01.01.2005, 01.01.2006 и 01.01.2007 годы среднестатистический ребенок с диабетическими осложнениями в Нижегородском регионе - это ребенок возраста 14 лет (14,22±0,16 лет), заболевший СД 1 типа в 7,5 лет (7,90±0,21 лет), имеющий стаж СД 1 типа 6 лет (6,31±0,20 лет) и в среднем 2 диабетических осложнений. Осложнения диабета появились через 4 года от момента заболевания при среднем возрасте 11 лет. Наличие диабетических осложнений не зависели от пола ребенка.

Первые осложнения появились при стаже СД до 5 лет у 71,4 % детей и у 63,9 % подростков. Нами выявлено, что появление диабетических осложнений зависит от возраста ребенка на момент манифестации СД 1типа (r = - 0,6, р=0,0000). В группе детей 0-4 года средний возраст манифестации СД 1типа составил 2,74±0,15 лет, а осложнения диагностировали в 9,0±0,44 лет, т.е. через 6,12±0,41 лет. В то время как у подростков 15-17 лет осложнения СД 1 появились через 1,12±0,22 года от момента манифестации заболевания (рис. 5).

Рис. 5 Средний возраст на момент заболевания СД 1 и стаж СД 1типа, когда появляются диабетические осложнения

Поэтому, вопреки общепринятым нормам, мы считаем, что скрининг

осложнений у детей необходимо начинать ранее 5 летнего стажа СД 1 типа и

учитывать возраст на момент манифестации диабета: а) если ребенок заболел СД 1 в возрасте –5-9 лет – через 4 года;  б) в возрасте 10-15 лет – через 2-2,5 года; в) возрасте 15-17 лет – через 1-1,5 года от постановки диагноза СД 1. И только заболевшим в возрасте 0-4 года скрининг  проводить, согласно стандартам СД  (Дедов И.И.  др. 2007),  после 5 лет стажа СД 1.

Количество осложнений зависит от возраста пациента.  Самое большое количество осложнений имеют подростки 15-17 лет, а именно 2,43±0,12 осложнений в среднем на 1 подростка, в то время как  в группе детей 0-9 лет - 1,21±0,11 (р=0,001).

Пациенты с диабетическими осложнениями имеют по данным регистров достоверно худшие показатели углеводного (HbA1c - 8,75±0,14% в основной группе и 8,28±0,16% в группе сравнения, р=0,033), липидного обмена: общего холестерина (4,57±0,08 ммоль/л и 4,27±0,07 ммоль/л, соответственно р=0,011), триглицеридов (1,28±0,05 ммоль/л и 1,10±0,06 ммоль/л, соответвственно р=0,05) и креатинина (0,07±0,003 и 0,006±0,001, р=0,021).

Проведенное анкетирование выявило, что дети и подростки, у которых сахарный диабет протекал с осложнениями, находятся в худших медико-соци альных условиях. Причем эти неблагоприятные факторы начинаются прояв- ляться  уже с перинатального периода т.е. с беременности и родов (рис. 6).

1- возраст матери до 18 лет,  2-прием во время беременности алкоголя и наркотиков, 3-заболевания почек, 4-артериальная гипертония, 5-сахарный диабет

Рис. 6 Сравнительная характеристика течения беременности данным ребенком у матерей основной и группы сравнения

Корреляционный анализ выявил тесную связь между осложнениями СД 1 у ребенка и наличием родственников, больных  СД (r=0,32;р<0,05),  сердечно-сосудистыми заболеваниями (r=0,42;р<0,05), артериальной гипертонией (r=0,48;р<0,05).

Из социальных факторов наиболее значимы в развитии диабетических осложнений - проблемные и конфликтные ситуации в семьях (r=+0,52;р<0,05), особенно с ребенком (r=0,61;р<0,05), курение пациентами ((r=+0,45;р<0,05). Проблемы в 4 раза чаще возникали в семьях основной группы на фоне болезни ребенком СД 1типа . 

Пациенты с осложнениями диабета, относятся менее серьезно к своему состоянию, чем в группе контроля. Ежедневно самоконтроль проводят 60% больных основной группы (в группе сравнения - 86%). Обучаются в школе СД 1 раз в год и более  только 22,4% пациентов основной группы (39,2% группы сравнения). Дети и подростки основной группы реже меняют дозу инсулина по показаниям глюкометра (меняют - 20,5% основной группы и 39,6% группы сравнения), а также продолжают употреблять ежедневно сладкое (95,7% основной группы и 48,8% -сравнения). Более того, подростки не хотят понимать пагубность влияния никотина и алкоголя на здоровье, особенно на формирование осложнений СД 1. При опросе 54 подростков с осложнениями СД положительно ответили, что курят 31 (57,4%), причем регулярно – 9 пациентов (16,7%), а крепкие алкогольные напитки пробовали 14 (26%), пиво пьют 16 пациентов (29,6%).

Анкетирование  показало, что дети, подростки с СД 1 и их родители мало информированы о факторах риска образа жизни и негативном влиянии их на течение сахарного диабета, а наши усилия по внедрению самоконтроля в практику здравоохранения еще недостаточно эффективны.

Выявлена прямая корреляционная связь между развитием осложнений СД 1 и сроком постановки диагноза СД 1 от момента появления первых признаков диабета (r=+0,32; р<0,05). Более поздняя диагностика СД 1 отмечена у пациентов основной группы, следовательно, у них были более длительные “стартовые” нарушения углеводного обмена. Имеющиеся ранние проявления СД 1 принимали за другие заболевания и соответственно их лечили, оттягивая тем самым начало проведения инсулинотерапии (рис. 7).

  Рис. 7 Структура “начальных диагнозов”, предшествующих постановке СД 1 типа

Таковых оказалось 114 детей и подростков из 458 анкетированных (25,4%), причем 89 оказались из основной группы (30,1 %) и 25 из группы сравнения (15,3%).  Одной из причин позднего установления нарушений углеводного обмена является, на наш взгляд, недостаточная информированность педиатров о ранних признаках СД 1типа.

Известно, что на возникновение осложнений влияет характер течения сахарного диабета, а именно частота декомпенсации. В 5 раз больше детей и подростков основной группы имеют частые декомпенсации СД 1 (более 1 раза в 3 месяца), чем в группе сравнения (р=0,0000).

Выявлена статистически значимая (р<0,05) прямая корреляционная связь между длительностью гипергликемии и: наличием осложнений (r=+0,46), количеством осложнений (r=+0,33), возникновением ДППН (r=+0,52), диабетической нефропатии (r=+0,57), кетоацидоза (r=+0,45).

Отмечена статистически значимая (р<0,05) прямая корреляционная связь наличия диабетических осложнений(r=+0,42)  с резкими перепадами гликемии в течение суток. Данный показатель является свидетельством декомпенсации диабета [Криницкая Н.В., 2006]. Особенно высокие показатели корреляции получены при развитии микроангиопатий: ДН (r=+0,62) и ДР (r=+0,56).

Нами получено статистически значимая (р<0,05) обратная корреляционная связь между наличием осложнений и количеством измерений сахара крови (r= -0,38), особенно для ДН (r=-0,48), а также  количеством посещений школы СД (r= -0,39).

В стационар планово поступил лишь каждый десятый ребенок с СД 1 как с осложнением, так и без осложнения. При поступлении в стационар отмечены высокие цифры показателей углеводного обмена в обеих группах, т.е. уровень нарушения углеводного обмена не зависел от наличия осложнений СД 1типа. В процессе лечения у детей и подростков, имеющих диабетические осложнения, медленнее происходит уменьшение гипергликемии, не смотря на то, что доза вводимого инсулина на 1 кг массы тела статистически значимо выше в данной группе. Это можно объяснить снижением резервных возможностей организма к регуляции углеводного обмена при развитии осложнений. Клинические признаки декомпенсации СД 1 типа исчезают практически у всех пациентов, как с осложнениями, так и без них к моменту выписки. Не удается за отведенное стандартами время в 3 недели добиться нормализации лабораторных данных показателей углеводного обмена.  Это касается и группы пациентов, не имеющих диабетических осложнений. Поэтому требуется более ответственное наблюдение по месту жительства за выписавшимися из стационара детьми и подростками с СД 1 типа.

Из метаболических показателей наиболее статистически значимы (р<0,05) в возникновении осложнений СД 1 не только нарушения в углеводном обмене, но и нарушения липидного обмена: повышение общего холестерина (r = +0,51) и триглицеридов (r=+0,58), а так же - артериальная гипертензия (r=+0,47). Выявлена прямая корреляционная связь между наличием изменений в липидограмме и стажем СД 1 (r=+0,38; р<0,05). Известно, что при сахарном диабете у детей, независимо от возраста, выявленные нарушения липидного обмена способствуют менее стабильному течению СД 1 и развитию осложнений [А.И.Рыбкин и др., 2006].

При сравнительном анализе основной группы и контроля выявлено статистически значимые различия в уровне МАУ: в 3 раза выше среднее содержание МАУ в основной группе 0-17лет (р=0,000). Уровень HbA1c у больных с нормоальбуминурией составил 8,6±1,84% и достоверно отличался (р=0,03) от уровня HbA1с у больных с МАУ (12,92±0,63 %). Это позволяет утверждать, что в генезе МАУ у этой категории больных имеет значение, прежде всего, действие такого фактора как длительная выраженная декомпенсация заболевания и сопровождающая ее гиперперфузия почек. Сдвиги носят функциональный характер и быстро устраняются оптимальной коррекцией гликемии.

Выявлена тесная корреляционная связь между наличием осложнений и сопутствующей патологией (r=0,28;р<0,05), частыми простудными заболеваниями (r=0,58;р<0,05), туберкулезом (r=0,43;р<0,05), тубинфицированностью (r=0,38;р<0,05).

В три раза чаще в основной группе встречались хронические очаги инфекции (р=0,000) и в два раза - заболевания желудочно-кишечного тракта (р=0,001), патология почек (р=0,001), патология ЛОР органов (р=0,001).

Объективная оценка тяжести состояния больных необходима для улучшения оказания квалифицированной медицинской помощи. В клинической практике для этого чаще всего используют совокупность клинических и лабораторных показателей. Однако не всегда, например, уровень гипергликемии при сахарном диабете (СД) может служить показателем тяжести состояния пациента в данный момент времени. К тому же тяжесть состояния может быть обусловлена и сопутствующими заболеваниями. Самыми частыми ошибками, которые встречаются на догоспитальном этапе, как отмечают В.В. Городецкий и соавт. (2002), являются недостаточно тщательное обследование, недооценка тяжести и прогноза состояния, а также неправильная лечебная тактика. Кроме того, не все лечебные учреждения оснащены современными лабораторными комплексами, позволяющими проводить экспресс-диагностику.

Выявлено расхождение в оценке тяжести состояния  у 18,7% обследованных детей и подростков при переходе с догоспитального на госпитальный этап оказания медицинской помощи. Недооценка состояния тяжести определялась в 14,5% случаях, переоценка тяжести состояния на момент поступления – 4,2% случаях. 

Нами обнаружено различное время выделения 1 мл слюны у 48 детей и подростков  в возрасте от 2 до 16 лет с сахарным диабетом 1 типа; при этом скорость выделения зависела от тяжести состояния пациента. При увеличении времени секреции по сравнению с физиологической нормой (90 ± 15 сек) констатировали ухудшение состояния больного. Если показатель составлял 178,6 ± 55,0 сек, то диагностировали легкую степень тяжести состояния (р < 0,001 по сравнению с контролем). При средней степени тяжести показатели саливации были 376,7 ± 54,0 сек, что статистически значимо отличалось, как от контрольной группы (р < 0,001 ), так и от пациентов с легкой тяжестью (р <0,01). В группе с тяжелым состоянием время секреции составляло 678,2 ± 85,5 сек, что также статистически значимо отличается от контроля (р < 0,001) и от показателя 2-й группы (р <0,01).

Сопоставив клинические и лабораторные данные с  показателями салива-теста, найдены тесные корреляционные связи с тяжестью состояния. Показатель корреляции по Спирмену между тяжестью состояния и салива-тестом при легкой степени тяжести составил r=0,874(р=0,001), при средней тяжести – r =0,948 (р=0,00087); при тяжелой степени - r=0,957 (р=0,00076). На основании этих данных предлагаем использовать салива-тест, как метод экспресс диагностики тяжести общего состояния при  заболевании у детей, особенно, на догоспитальном этапе оказания медицинской помощи (патент на изобретение РФ №2184489 от 10.07.2002). Чувствительность методики составляет 72%, специфичность 91%, прогностическая ценность положительного результата – 89%, прогностическая ценность отрицательного результата – 87%.

Ведущими среди острых осложнений у детей и подростков явились кетоацидоз и кетоацидотическая кома. Данные состояния возникали у пациентов, поступивших в РАО, в 43,8%  случаях при манифестации СД 1 и в 56,2% случаев на фоне уже имевшего СД 1 типа при среднем стаже заболевания  5,45±0,73 лет. Это свидетельствует о том, что до сих пор диагностика сахарного диабета вызывает определенные трудности у врачей первичного звена. В 81,2% случаев ДКА возникал на фоне уже имеющегося диабетического осложнения СД 1.

Кетоацидотические комы были  чаще у подростков основной группы, чем у детей (в среднем 0,25±0,04 раз на 1 подростка и 0,14±0,01 раз на 1 ребенка, р=0,049 ), причем у 27,6% детей и подростков отмечались повторные комы. Провоцирующим фактором развития кетоацидоза у каждого четвертого (25,4%) были острое респираторное заболевание, причем у детей в 2 раза чаще провоцировали декомпенсацию СД острые респираторные инфекции (р=0,01), у подростков - стрессы (р=0,042). Диету соблюдали и проводили самоконтроль только 11,1% детей и подростков, поступивших в РАО, что в 2,2 раза меньше чем в основной группе ( р=0,001), и в 8,2 раза в группе сравнения (р=0,000).

Диабетический кетоацидоз (ДКА)- это тяжелая метаболическая де­компенсация сахарного диабета. Ошибочная диагностика, несвоевременная госпитализация в специализированное отделение, отсроченное начало терапии удлиняет период ликвидации кетоацидоза и выведения из коматозного состояния. Вследствие этого осложняется течение и прогноз основного заболевания, возрастает неэффективность лечения [Е.В.Горбатенко и др. 2006].

Известно, что одним из патогенетических звеньев кетоацидоза является развитие внеклеточной гипогидратациии. Потеря 10% и более объема циркулирующей крови приводит к гиповолемическому шоку. Клиническая оценка степени дегидратации, а, следовательно, и ранняя диагностика шока затруднена, осо­бенно у детей первых лет жизни. Шок может развиваться и при неадекватных реанимационных мероприя­тиях, неадекватном действии инсулина при септических состояниях.

Нами изучена возможность использования салива-теста в диагностике гиповолемического шока при кетоацидотическом состоянии у 24 детей в возрасте от 3 до 15 лет со стажем СД 1 типа от 3 до 15 лет. Патофизиологические изменения при шоке одинаковы, не зависимо от причины его возникновения. Поэтому в группу сравнения были взяты 15 детей, у которых был выявлен гиповолемический шок на фоне тяжелых инфекционных заболеваний. Время выделения 1 мл слюны: 1168,2± 39,7 секунд – при первой стадии шока; 2 стадия=1371,1± 42,4;  3 стадия=1638,4±77,9; 4 стадия=1966,3± 115,8 секунд. При увеличении времени саливации более чем в 11 раз диагностируют обратимый шок, при увеличении более чем в 14 раз констатируют наличие условно-обратимого шока. Обе эти формы имеют благоприятное течение. Показания  салива теста более,  чем  в 20 раз выявляются при необратимом шоке с затяжным течением, а при превышении более чем 37-40 раз - прогнозируют неблагоприятный исход шока (патент РФ № 2241996 от 10.12.2004 г. «Способ прогнозирования степени тяжести и длительности течения шока»).

Таким образом, предложенный способ диагностики тяжести и прогнозирования течения шока по результатам анализа времени саливации позволяет оценить состояние и прогноз течения заболевания. Данный метод имеет ряд преимуществ: неинвазивен, прост в исполнении, не надо дорогостоящей аппаратуры и длительной затраты времени, удобен на этапе догоспитальной диагностики или в условиях приемного покоя, когда необходимо решать вопрос об объеме и месте оказания  медицинской помощи - в соматическом или реанимационном отделении.

Самым распространенным осложнением СД 1типа у детей и подростков в Нижегородском регионе является диабетическая периферическая сенсомоторная полинейропатия (ДППН), которая диагностируется у каждого третьего ребенка (37%), состоящего на учете в областном детском диабетологическом центре, стабильно на протяжении четырехлетнего периода наблюдения. В то время как в основной группе 75% детей и подростков среди прочих осложнений СД 1 типа имеют диабетическую периферическую полинейропатию. По данным Болотовой Н.В. и др. (2003), среди популяции больных сахарным диабетом 1 типа детей г. Саратова данный вид осложнения встречается чаще (80% случаев), чем в Нижегородском регионе. В Башкортостане частота дистальной полинейропатии у детей составляет только 9,9%.  [Нурмухаметова Д.С., 2005]

При анализе данных регистров СД 1 мы видим, что среднестатистический пациент с ДППН в Нижегородском регионе - это подросток чуть старше 14 лет, имеющий стаж  сахарного диабета 6,5 лет и более 2-х диабетических осложнений. Диагностируется ДППН при среднем возрасте 12,29±0,19 лет.

Обращает на себя внимание, что ДППН выявляется почти у трети детей при стаже СД 1 до 3 лет, а у половины детей – до 5 лет.

Диабетическая полинейропатия  выявляется преимущественно у подростков (94 % пациентов  - в 2003 г. и  97 %  - в 2006г). Количество детей с ДППН в возрасте 0-9 лет за три года уменьшилось в 2 раза (р=0,02).С диабетической периферической полинейропатией детей и подростков проживает больше в городе, чем на селе (р=0,01).

Отмечается тенденция к снижению доли ДППН  в структуре вновь выявленных осложнений (р=0,04).

В группе детей, имеющих ДППН, в 2 раза больше пациентов у которых показатели общего холестерина и триглицеридов находятся в зоне повышенного риска диабетических осложнений. Выявлена прямая корреляционная связь между наличием ДППН и нарушениями липидного обмена(r=0,58, р<0,05), артериальной гипертензией (r=0,45, р<0,05).

Периферическая нейропатия положительно коррелировала с давностью диабета (r=+0,53; р<0,05), кардиопатией (ДКМП) (r=+0,27; р<0,05) и уровнем HbA1c (r=+0,28; р<0,05). Последний факт свидетельствует о том, что в генезе нейропатии немаловажную роль играет декомпенсация углеводного обмена.

Частые декомпенсации СД 1 отмечали 148 детей и подростков с ДППН (68,5%). Часто болеющими оказалось 49 ребенка (22,6%) с ДППН.

Нам удалось добиться исчезновения клинико-лабораторных признаков диабетической периферической полинейропатии у 36 (52%) из 69 пациентов, имевших стаж данного осложнения не более 3 лет. На протяжении 5 лет наблюдения за этими пациентами выполнялись следующие условия: регулярное посещение детского эндокринолога (1 раз в квартал), ежедневное проведение самоконтроля и коррекции дозы инсулина с учетом показаний глюкометра и рассчитанных ХЕ, редко болеть простудными заболеваниями (не чаще 1 раз в год), поддержание HbA1c не выше 8 %, общего холестерина не более 4,8 ммоль/л, триглицеридов - до 1,7 ммоль/л.

Второе место в структуре диабетических осложнений в Нижегородском регионе стабильно занимает диабетическая нефропатия. В Башкортостане, например, это самое частое осложнений [Нурмухаметова Д.С., 2005]. Выявлено за последние годы снижение как абсолютного, так и относительного количества детей и подростков с диабетической нефропатией. Если  в 2003 году ДН встречалась в 25,5% случаях, то в 2006 году –19,4%. В группе с диабетическими осложнениями доля ДН значительно выше (49,6% в 2003 г. и 36,3% в 2006г.). Причиной такой положительной динамики следует считать в организации первичной и вторичной профилактики развития ДН в Нижегородском регионе. Прежде всего, это - ранняя диагностика почечной ангиопатии с использованием допплерграфии сосудов почек и своевременное начало терапии на фоне тщательного контроля гликемии, а так же тенденция к более стабильному течению СД 1 в регионе (улучшение показателей углеводного обмена).

Диабетическая нефропатия встречалась чаще на селе, чем в городе (32,4% и 25,6% соответственно) и не зависела от пола ребенка. ДН практически диагностировалась у подростков (в 96,4% случаях  возрастной группе 10-17 лет в 2003 и в 2005 году –98,3%). Средний возраст пациента с ДН в 2005 году- 15,16±0,17 лет, стаж СД 1 типа - 7,36±0,31 лет. Впервые появилась ДН при среднем возрасте 12,63±0,23 лет и среднем стаже СД 4,86±0,27 лет. Детей в возрасте до 5 лет на учете с ДН нет.

Более чем у половины детей диабетическая нефропатия диагностирована одним из первых осложнений СД 1. Если в 2003 году на долю ДН приходилось 36,1% из всех осложнений СД 1, появившихся в данном году, то в 2005 – среди всех новых осложнений ДН составила только 11,2%. Таким образом, мы наблюдаем отчетливое  снижение первичной заболеваемости ДН в 3,6 раза (р=0,000). Практически у всех (99%) детей и подростков ДН находится на стадии МАУ.

Обращает внимание, что в Нижегородском регионе ДН диагностировалась почти у 10% пациентов уже через год от начала манифестации СД 1, а у каждого третьего ребенка ДН - до 5 летнего стажа СД 1.

Нами выявлено, что, если детям и подросткам, имеющим признаки ДН на стадии МАУ не более 3 лет, иметь HbA1c не более 8,0%, регулярно наблюдаться у детского эндокринолога, ежедневно проводить самоконтроль, корригировать дозу инсулина, поддерживать артериальное давление на уровне возрастной нормы, получат, не болеть простудными заболеваниями и принимать регулярно ингибиторы АПФ, то можно  добиться нормализации МАУ, т.е. регресса начальных проявлений ДН. Нам удалось при соблюдении вышеперечисленных условий у 24 из 49 наблюдаемых в динамике пациентов (48%) с диагностированной ДН на протяжении пяти лет наблюдения секрецию микроальбуминов не повышать более чем  30 мг/сутки.

У детей и подростков, имеющих диабетическое поражение почек статистически значимо выше средние показатели общего холестерина (р<0,005) и триглицеридов (р<0,001) в сравнении с группой, не имеющих осложнений СД. Выявлена положительная корреляционная связь МАУ с гиперхолестеринемией (r=+0,43; р<0,05), что согласуется с данными литературы о роли нарушений липидного обмена в формировании склеротических процессов в почечной паренхиме [А.И.Рыбкин и др., 2006; О.А.Нагибович и др., 2006].

Каждый третий подросток с ДН поступает в стационар с повышенным артериальным давлением, а средние показатели АД у них достоверно выше показателей основной и группы сравнения (р<0,001). АГ коррелирует с гиперхолестеринемией (r=+0,35), МАУ (r=+0,38) и эхографическими признаками ДКМП (r=+0,40). Вышеприведенные данные свидетельствуют о тесной взаимосвязи всех этих признаков у больных СД. Однако, решить, что является причиной, а что – следствием сложно. Корреляционная связь с МАУ может свидетельствовать в пользу почечного генеза АГ и одновременно с этим «говорить» об АГ как факторе прогрессирования поражения почек. То же самое можно сказать и о кардиопатии.

Увеличение МАУ при поступлении у ребенка не всегда связано с развитием диабетической нефропатии. Частота выявления МАУ у впервые заболевших была достаточно высока – 37,5%.  В группе с длительностью СД до 5 лет показатель снижался до 27,5%, с длительностью более 5 лет достигал уже 42,6%. МАУ у впервые выявленных больных не превышала 50 мг/сутки  и тесно коррелировала с уровнем HbA1c  (r=+0,68; р<0,05). То есть, в генезе этой МАУ играет роль декомпенсация углеводного обмена (гипергликемия), возникающая иногда задолго до установления диагноза СД и обусловлена усилением клубочковой фильтрации и не означает повреждения проницаемости клубочкового фильтра для белка. В группах со «стажем» СД корреляционной связи между МАУ и уровнем HbA1c не выявлено, кроме того, у больных с длительностью СД более 5 лет МАУ коррелировала с АГ (r=0,49; р<0,05). Эти данные свидетельствуют больше за органический и необратимый характер МАУ у этой группы больных.

Каждый четвертый ребенок с ДН имеет хронические очаги инфекции и относится к группе ЧБД.

Определена обратная корреляционная связь между объемом почек и продолжительностью СД (r=-0,35; p<0,05). То есть, объем почек уменьшается с течением заболевания. Объем почек зависит также от степени компенсации СД – максимален у больных в кетоацидозе и близок при компенсации к показателю здоровых (r=+0,37, p<0,05). Реномегалия сопровождает также фазу гиперфильтрации ДН (Vol 301,24±71,13 см3/1,73 м2) и сохраняется на стадии МАУ (Vol 294,38±80,42 см3/1,73 м2), достоверно отличаясь от соответствующего показателя у здоровых (Vol 224,12±49,14 см3/1,73 м2). 

Ультразвуковой феномен повышения эхогенности паренхимы почек и «эхоплотного перимедуллярного кольца» положительно коррелирует со «стажем» СД (r=+0,35; p<0,05), с клиническими и лабораторными признаками диабетического поражения почек – с АГ (r=+0,31; p<0,05) и МАУ (r+=0,31; p<0,05). Частота встречаемости этого синдрома в группе больных с МАУ достоверно выше, чем в группах с гиперфильтрацией и контрольной (точный критерий Фишера). Поэтому его можно рассматривать, как проявление диабетической нефропатии у больных СД. Установлена положительная корреляционная связь нарушений уродинамики с МАУ (r=+0,31; p<0,05), что позволяет сделать вывод о синдроме уродинамических нарушений у больных СД, как факторе усугубления диабетического поражения почек.

Существующая на сегодняшний день методика обследования больных СД l типа не дает возможности в полной мере оценить функциональное состояние почек на доклинической стадии диабетической нефропатии. В патогенезе (ДН) ключевым звеном является поражение почечных сосудов - микроангиопатия. Поэтому исследование внутрипочечных сосудов в режиме реального времени (что недоступно рентгеновской ангиографии и морфологическому исследованию) помогло лучше понять патогенез нефропатии, выявить достоверные ее признаки на самых ранних  стадиях и оптимизировать лечение.

Нами проведены допплер - исследования в режиме реального времени и оценка функционального состояния системы кровообращения в доклинической стадии ДН у 48 детей и подростков, имеющих признаки диабетического поражения почек на разных стадиях: гиперфильтрации (без МАУ) -15 пациентов и с МАУ - 33 пациента. В качестве контроля были исследован кровоток в почках у 12 здоровых детей и подростков.

Начальная стадия нефропатии (гиперфильтрация без МАУ) характеризуется повышением индексов сосудистого сопротивления (RI > 0,69) и достоверным их снижением к периферии. Данная картина является отражением физиологической миогенной компенсаторной реакции почечных сосудов, направленной на ликвидацию внутриклубочковой гипертензии и предотвращение повреждения почечных клубочков. Следующая стадия – микроальбуминурическая (с МАУ) – сопровождается снижением (псевдонормализацией) показателей резистивности, что объясняется механизмом артериовенозного шунтирования крови, являющимся в данном случае средством патологической компенсации повышенного периферического сопротивления. Появление артериовенозного сброса крови свидетельствует о значительном склеротическом процессе в почечных клубочках и одновременно усугубляет его, вызывая ишемию клубочков. Чувствительность методики составляет 68%, специфичность 96%, прогностическая ценность положительного результата – 86%, прогностическая ценность отрицательного результата – 88%. Таким образом, повышение индексов периферического сосудистого сопротивления на МПА и снижение RI от МПА к периферии являются маркерами стадии гиперфильтрации диабетической нефропатии (без МАУ), а снижение показателей до нормы в сочетании с МАУ можно считать прогностически неблагоприятным критерием, отражающим выраженный и необратимый патологический процесс в почечной паренхиме. Кроме того, данный метод имеет и преимущества в том, что он атравматичен и позволяет сократить времени обследования.

почечная ангиопатия у детей

RI в МПА< 0,69  RI в МПА > 0,69  RI в МПА > 0,69

МАУ <  30мг/сут  МАУ <  30мг/сут МАУ >  30мг/сут

Норма Стадия гиперфильтраци (без МАУ)  Стадия  микроаль

  буминурии (с МАУ)

Повторить иссле-  Строгий самоконтроль  Строгий самоконтроль  дования через 1 год  HbA1c поддерживать  HbA1c поддерживать

не выше 7,5% не выше  7,5%

Контроль АД  Контроль АД

Прием ингибиторовАПФ

Рис. 8 Алгоритм ранней диагностики почечной ангиопатии у детей

До настоящего времени липоидным некробиозам у пациентов с СД 1, особенно у детей и подростков, уделяется очень мало внимания, как в отечественной, так и в зарубежной литературе.  В Нижегородском регионе данное осложнение регистрируется только у подростков 10-17 лет. Девочки в 2 раза чаще имеют ЛН (р<0,001). При динамическом наблюдении имеется отчетливое снижение частоты встречаемости данного осложнения, особенно у городских пациентов (р=0001). Так, в 2 раза снизилось количество подростков с ЛН с 2003 до 2006 года. Среднестатистический пациент с ЛН в Нижегородском регионе – это чаще девочка 15 лет, имеющая стаж СД 1 более 5 лет, более трех осложнений, заболевшая ЛН в возрасте старше 13 лет при стаже СД 5,0 ±0,4 лет. Более чем у половины подростков ЛН возникает одним из первых осложнений и в сочетании с другими осложнениями.

Обращает на себя внимание более выраженные нарушения липидного обмена у подростков с ЛН. Так, содержание общего холестерина и триглицеридов достоверно выше, чем у детей и подростков основной (р<0,05) и группы сравнения (р<0,05).

При поступлении в стационар у 30% пациентов имелись местные признаки воспаления очагов некроза, а также было ускорение СОЭ более 10 мм/час. Несмотря на невысокую распространенность ЛН в детской популяции больных сахарным диабетом, в том числе и в Нижегородском регионе, данная патология требует внимания к себе специалистов, так как вызывает не только косметический дефект кожных покровов, но и представляет угрозу формированию входных ворот инфицирования и создает возможности распространения инфекции. До сих пор ЛН считаются неизлечимым осложнением [Дедов И.И. и др., 2002]. Поэтому интерес к липоидному некробиозу, прежде всего, определен поиском эффективных методов лечения.

Комплекс положительных свойств КВЧ, таких как, обез­боливающее действие, способность улучшать микроцирку­ляцию, устранять различные нейродистрофические процес­сы, положительно влиять на реологические свойства кро­ви, корригировать иммунный статус, повышать неспеци­фические защитные силы организма, активизировать процессы регенерации тканей, позволяет широко применять этот метод в медицине [В.А.Балчугов и др., 2002]. Учиты­вая нормализующее воздействие ЭМИ КВЧ - диапазона на кле­точный метаболизм и синхронизирующее воздействие на работу регулирующих систем организма, можно ожидать достаточно значительных терапевтических эффектов при данной па­тологии.

Проведен осмотр и дана клинико-лабораторная характеристика 39 пациентам  с липоидным некробиозом.  Все дети находились на стационарном лечении в отделении детской эндокринологии. Пациенты с проявлениями липоидного некробиоза были разделены на 2 группы. В первую группу вошло 24 больных, которым,  на фоне стандартной терапии сахарного диабета 1 типа и липоидных некробиозов,  включали в схему лечения курсы КВЧ – терапии; вторую группу составили 15 пациентов, которым проводили стандартное лечение без сеансов КВЧ - терапии.

КВЧ  терапию проводили в режимах физиотерапевтическом (воздействовали по периферии каждой некробиотической бляшки в проекции “12 - 6 - 9 - 3 часов” и в ее центре) и рефлесотерапевтическом (облучали симметричные биологически активные точки общеукрепляющего действия, рекомендуемые классической акупунктурной рецептурой при данной патологии).

Общая длительность сеанса составлял 20 минут ежедневно в утренние часы. Каждый пациент получал по 10 сеансов. Оценивали показатели углеводного обмена и: количество, локализацию, размеры, внешние проявления липоидных некробиозов, а также субъективные жалобы пациентов до лечения,  через 3 процедуры, по окончанию курса КВЧ терапии и в динамике - через 6 и 12 месяцев. 

Включение в схему лечения сеансов КВЧ терапии способствовало повышению эффективности лечения ЛН. Это проявилось в том, что после окончания курса КВЧ - терапии у пациентов уменьшилось количество очагов липоидного некробиоза (р<0,05), сократилась общая площадь пораженной кожи (р<0,05), исчезали неприятные ощущения в очагах после 3 сеанса (табл.3). Достижением КВЧ - терапии явилось полное исчезновение язвенных дефектов у всех 100% подростков по окончанию курсового лечения, в контрольной группе в 37,5% случаях не удавалось закрыть язвенные дефекты в очагах липоидного некробиоза (табл. 3). Первичные «свежие» очаги некробиоза со стажем не более года у 15 подростков, размерами до трех сантиметров в диаметре начинали бледнеть и уменьшаться в диаметре после 2-3 сеанса, а после 8-10 сеанса исчезали. При динамическом наблюдении за пациентами через 6 и 12 месяцев рецидивов на месте излеченного некробиоза не отмечалось (патент РФ № 2284178 от 27.09.2006 «Способ лечения липоидного некробиоза у детей»). Кроме того, в группе подростков, которые получили КВЧ – терапию, отмечалась более быстрая нормализация показателей углеводного обмена (р<0,05).

Таблица 3

Клинические результаты лечения  липоидного некробиоза у детей с СД 1 типа сочетанием КВЧ-терапии и стандартной терапии (1,2,3) и только стандартной терапии без КВЧ-терапии (4,5,6).

Признак

1 группа с КВЧ - терапией  (n=24)

2 группа без КВЧ - терапии  (n=15)

До лечения

Через 3 процедуры

После лечения

До лечения

Через 3 процедуры

После лечения

1

2

3

4

5

6

Количество очагов у одного пациента

3,3±0,3

(М±m)

3,3±0,3

(М±m)

2,4±0,3*

(М±m)

3,7±0,4

(М±m)

3,7±0,4

(М±m)

3,7±0,4

(М±m)

Общая площадь очагов липоидно- го некробиоза (см2)

30,5±4,9

(М±m)

23,4±2,4

(М±m)

19,3±3,4*

(М±m)

37,5±5,6

(М±m)

35,2±3,2

(М±m)

31,2±4,2

(М±m)

Количество детей  испытывающих неприятные ощу -щения в очагах

20

0

0

12

9

3

Количество де тей, имеющих яз венные дефекты

14

12

0

8

6

3

Примечание: * -статистически значимо  р1-3 <0,05

Предложенный способ лечения позволяет дать надежду пациентам на ликвидацию косметических дефектов от липоидного некробиоза без применения оперативных методов лечения и трансплантации кожи.

Нами выявлено, что среднее содержание кальция и фосфора у детей с СД 1 типа не выходили за рамки нормативных данных, но достоверно ниже у детей и подростков с осложнениями СД 1 типа независимо от возраста  содержание общего кальция (2,49±0,02 ммоль/л и 2,6±0,04 ммоль/л, р<0,05), ионизированного кальция (0,98±0,01 ммоль/л и 1,21±0,02ммоль/л, р<0,05), фосфора (1,89±0,03 ммоль/л и 1,8±0,04 ммоль/л, р<0,05).

Выявлены прямая корреляционная зависимость между гипокальциемией и наличием микроангиопатий (r=+0,34; р<0,05) длительностью СД 1типа (r=+0,38; р<0,05), частотой декомпенсации углеводного обмена (r=+0,40; р<0,05), HbA1c (r=+0,36; р<0,05).

У детей с сахарным диабетом 1 типа значения щелочной фосфатазы (ЩФ) были ниже контрольных данных.

Низкая активность ЩФ, являющейся маркером образования костной ткани, косвенно может служить показателем снижения интенсивности костного формирования и постепенного преобладания процессов костной резорбции в организме.

Следовательно, проводить профилактику остеопороза необходимо начинать независимо от возраста пациента с СД 1 типа и, особенно, при развитии диабетических осложнений.

До настоящего времени к репродуктивной системе девочки, как к будущей матери, не уделяется должного внимания со стороны детского эндокринолога. В регистре, а именно в учетной форме № 40-99, нет задержки полового развития в перечне регистрируемых осложнений сахарного диабета. В стандартах обследования пациентов с сахарным диабетом, консультация детского гинеколога, УЗИ органов малого таза, исследование половых гормонов в обязательном порядке не предусмотрены, а только лишь - по показаниям.  Вместе с тем проведенные исследования многих авторов показали, что нарушение репродуктивной функции девочек с СД 1 встречается часто и проявляется в виде запоздалого полового развития [Мешкова И.П., 2003].

При обследовании 72 девочек с СД 1 выявлено, что темп полового созревания у девушек с СД  существенно отличается от такового у здоровых подростков этого возраста и замедлен в течение всего пре- и пубертатного периода. Данная тенденция проявляется уже в возрасте 12 лет и в последующие годы прогрессирует, достигая максимума к 17 годам.

Среди внешних половых признаков наиболее выраженное отставание наблюдается в состоянии молочных желез, существенно меньшее отставание диагностируется в степени аксиллярного и пубарного оволосения. Наиболее значительным изменениям подвергается процесс становления менструального цикла, что проявляется в позднем менархе (время менархе 13,7±1,1 лет в основной группе и 12,8±1,2 лет в группе сравнения, р=0,601)  и гипоменструальном синдроме. У больных СД девочек происходит отставание в росте размеров шейки и тела матки, а также объема обоих яичников. Наиболее выраженная задержка в развитии морфологических параметров матки у детей с СД наблюдается в возрасте 12-14 лет. В возрасте 15-18 лет рост основных ультразвуковых параметров матки шел более быстрыми темпами, и отставание размеров ультразвуковых показателей от возрастной нормы было примерно в половину меньше, чем в возрасте 12-14 лет. Результаты исследования половых гормонов показали, что наибольшие различия, по сравнению со здоровыми детьми, обнаружены в концентрациях ФСГ, эстрадиола и тестостерона в крови. Выявлена прямая корреляционная связь между ЗПР и микрососудистыми осложнениями (r=+0,64; р<0,05).

Половина детей имеет среднее физическое развитие (54,4%), остальную половину делят практически одинаково как группа с различными вариантами ниже среднего (22,3%), так и выше среднего - 23,3%. Отмечена обратная корреляция уровня физического развития с уровнем HbA1c (r= -0,23; р<0,05) и частотой декомпенсаций (r= -0,37; р<0,05 по Спирмену). То есть, в генезе задержки физического развития определяющую роль играет хроническая инсулиновая недостаточность. Установлены достоверные положительные корреляционные связи массы пациентов с длительностью заболевания (r=+0,29; р<0,05), периодом пубертата (r=+0,32; р<0,05), артериальной гипертензией (r=+0,25; р<0,05). При сахарном диабете течение пубертатного периода и ускорение темпов роста более сглажено и растянуто во времени, что также коррелирует со степенью метаболического контроля. При улучшении компенсации углеводного обмена обычно нормализуются темпы роста, постепенно ликвидируется дефицит роста.

Доказано, что у всех больных СД 1 типа существенно изменяется количество и функциональная активность Т-лимфоцитов [В.И.Один, 2002, Д.А.Воеводин и др., 2003]. Нами обнаружена депрессия Т-клеточного звена иммунной системы: снижение абсолютного (0,86±0,07 х109 /л, в основной и 0,71±0,04 х109 /л в группе сравнения, что достоверно ниже чем в контроле, р<0,05) и относительного содержания CD3 (51,47±1,94 % в основной и 46,59±1,13 % в группе сравнения, с контролем в обеих группах различия доcтоверны, р<0,05). Аналогичные изменения наблюдаются и в субпопуляциях CD4, CD8, СD20 во всех исследуемых группах (р<0,05 от контроля) на фоне повышения HLA-DR, но более выражена депрессия (статистически значима, р<0,05) в группе детей и подростков, имеющих осложнения СД 1.

При анализе параметров гуморального иммунитета выявлено достоверное от контроля (р<0,05) повышение содержания уровней Ig G как в основной, так и в группе сравнения  (17,48±0,83 г/л и 17,46±0,62 г/л, соответственно).Это согласуется с данными и других авторов, которые также считают, что показатели гуморального иммунитета имеют тенденции к повышению даже при отсутствии инфекционно-воспалительных заболеваний, особенно при микроангиопатиях [Е.А.Жук,2001; К.П.Зак, М.А.Грузов, 2006].

Из неспецифических факторов изучено функциональное состояние нейтрофильного звена иммунитета в реакциях восстановления нитросинего тетразолия [Маянский А.Н., 1982] и рецепция нейтрофилами гомологичного IgG [А.Н.Маянский и др, 1985]. По данным реакциям со стороны нейтрофилов можно судить об их бактерицидной активности. Нами обследовано реакция НСТ в условиях стимуляции (стимулятор - вакцина S. marcesens). Средние показатели фагоцитарного звена иммунитета не зависели как от наличия самого СД 1, так и его осложнений. Статистически значимых различий не выявлено (табл. 4).

Таблица 4

Состояние показателей нейтрофильного звена иммунитета (%) у детей с диабетическими осложнениями

Показатель

С осложнениями

Без осложнений

Контроль

Р1-2

1

2

3

НСТсп. 

12,69±1,16

(n=50)

15,5±1,73

(n= 31)

11,2±3,5

(n=15)

р>0,05

Резерв фагоцитоза

40,27±2,54

36,5±3,40

38,45±3,2

р>0,05

Рецепция нейтрофилами гомологичного IgG

38,5±2,1

43,4±2,3

41,0±0,1

р>0,05

Разница между спонтанной реакцией и реакцией в условиях стимуляции дает возможность оценивать фагоцитарный резерв, т.е. потенциальную возможность нейтрофилов участвовать в защитных реакциях. Особенно важно оценивать показатель резерва фагоцитоза при возникновении инфекционно-воспалительного заболевания, так как по значению данного показателя можно судить о прогнозе его течения (авторское свидетельство №3731794). Из 18 пациентов с СД 1 у 5 (28 %) резерв фагоцитоза был менее 10%, и у всех у них отмечалось неблагоприятное течение инфекционно-воспалительного заболевания. У тех, у кого показатели фагоцитарного резерва были выше 10%, инфекционно-воспалительные заболевания принимали течение без признаков затягивания и присоединения других бактериальных осложнений.

В многочисленных исследованиях доказано, что качественные и количественные изменения в клеточном и гуморальном звеньях иммунитета у детей, больных сахарным диабетом 1типа, приводят к учащению и утяжелению инфекций бактериальной и вирусной этиологии [М.П.Костинов, В.В.Смирнов, 2002, О.Н. Давлетнурова,2002; M. Moutschen, 2005].

Высокая терапевтическая эффективность иммуногло­булинов для внутривенного введения (ВВИГ) подтверждена многими исследованиями у нас в стране и за рубежом. Более того, имеется опыт лечения аутоиммунных заболеваний у детей с помощью иммуноглобулина человеческого нормального для внутривенного введения [Т.П.Макарова и др., 2004]. 

Учитывая неадекватную реакцию показателей иммунитета на бактериальную инфекцию у 7 детей с СД 1, в комплексное лечение был подключен иммуноглобулин человека для внутривенного введения (производство Микроген НПО ФГУП МЗ РФ Нижег. Пр-е Б). Данный препарат обладает достаточным защитным спектром против многих бактерий, в том числе и стафилококка. Из 7 детей четверо были дети в возрасте 3-7лет и весили до 20 кг. Разовая доза вводимого препарата согласно инструкции составляет 3-4 мл/кг массы тела, но не более 25 мл. Учитывая, что реакция показателей клеточного и гуморального иммунитета снижена, инфекционно-воспалительные заболевания принимали затяжное течение, решено было подобрать ин витро адекватную дозу иммуноглобулина. Для этого использовали подход, разработанный нами ранее по индивидуальному подбору дозы иммуноглобулина человека для внутривенного введения, используя реакцию завершенности фагоцитоза («Способ лечения инфекционно-воспалительных заболеваний у детей», авторское свидетельство № 1319857 от 01.03.1987). При подборе доза оказалась у двух детей 1 мл/кг, а  у третьего ребенка – 2 мл/кг, а у четвертого – 3 мл/кг. После трехкратного введения данного препарата, состояние детей значительно улучшилось, что проявилось снижением интоксикации, нормализации температуры, стабилизации углеводного обмена. Введение в лечение с целью пассивной иммунотерапии иммуноглобулина человека для внутривенного введения способствовало более быстрому выздоровлению от бактериальной инфекции (табл.5).

Нами выявлены прямые корреляционные связи между наличием инфекционного заболевания и  декомпенсацией СД 1 (r=0,37; р<0,05), нарушениями иммунитета (r=0,35; р<0,05).

 

Таблица 5

Клиническая характеристика больных с инфекционно-воспалительными заболеваниями на фоне СД 1 в зависимости от  проведения иммунотерапии

Клинический признак

Группа 1

(вводили в/в иммуноглобулин)  (n=7)

Группа 2  (не

вводили в/в иммуноглобулин)  (n=15)

Улучшение общего состояния (первые 3 дня от момента начала лечения)

75%

25%

Ухудшение общего состояния (первые  3 дня)

10%

20%

Нормализация  температуры (первые 3 дня)

68%

45%

Длительность интоксикации (дни)

5,51±1,21

9,21±0,35*

Продолжительность антибактериальной терапии (дни)

7,23±1,25

12,23±1,2*

Примечание: *  - р<0,01

Вывялено, что каждый 4 ребенок и каждый 5 подросток, имеющие осложнения СД,  часто болел ОРВИ. В три раза чаще хронические очаги инфекции (р<0,001) и в 2 раза патология ЛОР органов (р<0,001) встречались у детей основной группы. Признаки ОРВИ выявлено при поступлении в отделение эндокринологии у 15% больных детей и подростков, а в РАО – у 40% пациентов.

Актуальной проблемой является защита детей и подростков с СД 1, особенно имеющих диабетические осложнения, от острых инфекционных заболеваний. Проведен клинико-иммунологический анализ влияния вакцинации против гриппа и пневмококковой инфекции 100 детей и подростков с сахарным диабетом 1 типа (1 группа). Из них 72 (72%) пациентов были вакцинированы против пневмококковой инфекции вакциной «Пневмо23», а 28 детей и подростков (28%) получили сочетанную вакцинацию препаратами «Пневмо23» и «Гриппол». В группу сравнения (2 группа) вошли 41 не вакцинированных детей и подростков с СД 1 типа.

В зависимости от наличия или отсутствия диабетических осложнений, группы вакцинированных и контрольную делили каждую на две подгруппы. В группе вакцинированных с осложнениями СД 1 было 57 пациентов (1А группа), а без осложнений выявлено 43 пациента (1Б группа), в контрольной группе 23 пациента имели осложнения СД 1 (2А группа) и 18 пациентов их не имели (2Б группа).

Пациенты прививались с учетом общепринятых противопоказаний, определяемых инструкцией по проведению профилактической вакцинации детям и с учетом особенностей основного заболевания – СД 1 типа.

У всех 100 вакцинированных детей и подростков с СД 1 типа поствакцинальные реакции были расценены как обычные, не требовали специальной медикаментозной терапии и исчезали самостоятельно в течение 1–3 суток. Однако обращает на себя внимание более высокое относительное количество детей имеющих поствакцинальные реакции в группе детей и подростков с осложнениями СД 1. Возможной причиной таких явлений у детей с осложнениями СД 1 служат имеющиеся нарушения микроциркуляции, нейропатии, что достоверно увеличивает количество местных реакций, особенно болезненности в месте введения вакцины. После вакцинации в течение месяца каждый пятый ребенок с осложнениями СД 1 перенес ОРВИ Это необходимо учитывать при организации наблюдения в поствакцинальном периоде. Если до вакцинации у 8 из 12 больных ОРВИ принимали обычно затяжное течение и нередко осложнялись присоединением вторичной инфекцией. То в раннем поствакцинальном периоде ОРВИ протекали у всех 12 больных без осложнений и не требовали назначения антибактериальной терапии (рис.9).

1-подъем температуры;  2-гиперемия; 3-инфильтраты; 4-болезненность; 5-ОРВИ в течение 1 месяца после вакцинации; 6-нестабильность СД 1 в течение 1 месяца после вакцинации

Рис. 9  Особенности раннего поствакцинального периода

В течение года после иммунизации пациентов не зависимо от наличия осложнений отмечалось уменьшение среднего количества декомпенсированных состояний СД 1 (с 1,22±0,19 до 0,71±0,12 в год в основной группе, р=0,02 и с 1,14±0,09 до 0,68±0,11, р=0,002 в группе контроля). Показатели углеводного обмена (базальная гликемия, гликированный гемоглобин), потребность в инсулине (суточная доза инсулинотерапии) оставались на прежнем уровне.

Через год после иммунизации в группе вакцинированных детей в сравнении с невакцинированными отмечается снижение: частоты эпизодов присоединения ОРЗ, их длительности (с 6,6±0,5 до 3,97±0,8 дней; р=0,008); количества заболеваний гриппом; доли ОРВИ, протекающих с бактериальными осложнениями; количества эпизодов антибактериальной терапии. Начали преобладать легкие формы над среднетяжелыми; не встретились ОРЗ, протекающие тяжело. Достоверных различий в выше перечисленных показателях в зависимости от наличия или отсутствия осложнений СД 1 типа мы не выявили (рис. 10). 

Рис. 10 Клиническая эффективность вакцинации у детей в зависимости от наличия или отсутствия диабетических осложнений

В группе невакцинированных детей и не имевших ранее осложнений (группа 2Б) через год выявлен значительный рост, в сравнении с группой вакцинированных без осложнений (группа 1Б), среднего количества диабетических осложнений и увеличение детей, у которых появились осложнения СД 1  (рис.11).

А Б

Рис. 11 Динамика роста числа  детей и подростков с осложнениями СД 1 типа (А) и среднего количества осложнений СД 1 (Б) в зависимости от вакцинации через год (

1 - вакцинированные  2 – не вакцинированные)

Это связано с тем, что вакцинация способствует уменьшению заболеваемости и тяжести ОРВИ, менее выраженным нарушениям углеводного обмена, а значит уменьшению влияния основного фактора риска развития осложнений СД 1 типа.

В структуре, появившихся осложнений, преобладает диабетическая

периферическая полинейропатия у 40% пациентов основной группы  и у 47% -группы контроля.

Дети и подростки с СД 1 типа после  вакцинации «Пневмо23» способны вырабатывать противопневмококковые антитела.

Исходное содержание титров антител против пневмококков не зависело от наличия  осложнений (р>0,05). Темпы прироста АТ после вакцинации в группе с осложнениями СД 1 выше, чем в группе без осложнений, не смотря на отсутствие также статистически значимых различий в средних показателях. Так, через 1,5 месяца после вакцинации в группе 1А титр АТ повысился на 347,3%,  в группе 1Б - на 266,1%. Более высокие уровни противопневмококковых антител в группе с осложнениями были и через 1 год после вакцинации (220,8% и 186,0% соответственно от исходного уровня). Таким образом, дети с диабетическими осложнениями отвечают адекватно на противопневмококковую вакцину (табл. 6).

Таблица 6

Содержание АТ к пневмококкам в зависимости от наличия осложнений СД 1 у вакцинированных и не вакцинированных детей и подростков (M+m) (Ед/мл)

Антитела (АТ)  к пневмококку

Вакцинированные с осложнени ями СД 1

Вакцинированные без осложнений СД 1

Не вакцини рованные с осложнени ями СД 1

Не вакцини рованные без осложнений СД 1

р1-2

1

2

3

4

До вакцинации

18,48±1,67

25,47±2,95*

22,74±4,38

16,17±2,21

р1-2> 0,05

Через 1,5 месяца после вакцинации

64,19±3,31

67,79±3,76

Через 1 год после вакцинации

40,8±2,46**

47,37±3,25**

22,08±3,76

22,33±4,41

р1-2 >0,05

Примечание: * -достоверность от контрольной группы (р<0,05), ** р<0,001

С целью оценки влияния препарата «Пневмо23» и сочетания препаратов «Пневмо23»+ «Гриппол» у детей и подростков с диабетическими осложнениями на аутоиммунные процессы исследованы уровни АТ к нативной и денатурированной ДНК до вакцинации, через 1–1,5 и 9–12 месяцев (табл. 7).

  Таблица 7

Динамика средних значений нативной и денатурированной ДНК при вакцинации у детей в зависимости от наличия осложнений СД 1типа (у.ед./мл)

Признак

Вакциниро ванны с ос ложнением

Вакциниро ванны без осложнений

Контроль с осложне- ниями СД

Контроль без ослож нений СД

р от контроля

1

2

3

4

І

ДНК нативная  (M+m).

До вакцинации

9,72±0,58

10,12±0,54

9,36±0,75

10,12±0,70

р1-3  >0,05

р2-4 >0,05

Через 1,5 месяца после вакцинации

9,93±0,60

10,02±0,60

1

2

3

4

Через 1 год после вакцинации

9,87±0,60

9,06±0,53

12,03±0,74

12,25±0,99

р1-3  >0,05

р2-4 >0,05

II

ДНК денатурированная (M+m)

До вакцинации

9,83±0,68

9,94±0,52

11,34±1,75

9,53±0,59

р1-3  >0,05

р2-4 >0,05

Через 1,5 месяца после вакцинации

10,24±0,68

10,1±0,61

Через 1 год после вакцинации

9,21±0,58

8,92±0,56

12,82±1,85

11,54±0,96

р1-3  >0,05

р2-4 >0,05

Выявлено, что средние значения АТ к нативной и денатурированной ДНК через 1–1,5 и 9–12 месяцев не изменялись и соответствовали нормальному уровню показателей, доказывая отсутствие активации аутоиммунных процессов после иммунизации. Не выявлено статистически значимых различий в содержании ДНК нативной и денатурированной у детей в зависимости от наличия диабетических осложнений как до вакцинации, так и после нее (р>0,05).

Вакцинация препаратами «Пневмо23» и сочетанием «Гриппол» и «Пневмо23» клинико-иммунологически эффективна, безопасна. Однако пациенты с осложнениями СД 1 нуждаются в дополнительной защите от ОРЗ в первый месяц после вакцинации.

Таким образом, первоочередной задачей на путях улучшения медицинской помощи детям и подросткам, имеющих диабетические осложнения, является учет всех возникающих осложнений, преемственность в работе всех специалистов, осуществляющих наблюдение за пациентом. Этому способствует предложенная нами классификация диабетических осложнений и созданный специализированный регистр СД 1, адаптированный детям и подросткам. Нами доказано, что дети и подростки, которые регулярно наблюдаются у детского эндокринолога по месту жительства, реже имеют диабетические осложнения, у них ниже содержание гликированного гемоглобина. Проведенный анализ медицинской помощи показал дефицит таких специалистов в Нижегородской области. В связи с чем, необходима полная укомплектованность детскими эндокринологами в областном центре, а в области – создавать межрайонные детские эндокринологические центры. Проводить дифференцированную диспансеризацию больных детей и подростков с СД 1типа, выделяя группы риска по развитию диабетических осложнений. Активно проводить мероприятия направленные на организацию работы по первичной, вторичной, третичной профилактике осложнений.

Предложенные меры совершенствования медицинской помощи детям и подросткам с СД 1 типа позволили добиться основной цели: снижения количества детей и подростков, имеющих диабетические осложнения (с 51,1% с 2003 до 42,0% в 2007году) в Нижегородском регионе, особенно таких, как диабетическая нефропатия, которая нарушает качество и сокращает продолжительность жизни.

ВЫВОДЫ

  1. Оптимизация регионального регистра сахарного диабета у детей и подростков позволяет  уточнить распространенность, возрастной  состав больных, наличие и структуру специфических диабетических осложнений и ассоциированных с СД 1 типа состояний.
  2. Выявлен неуклонный рост заболеваемости СД 1 в Нижегородской области в возрастной группе 0-14 лет с 0,09 %  детского населения  в 2001 г. до 0,15 %  в 2007 г., особенно у детей сельской местности, при стабильно низких  показателях (0,09- 0,08 %) у подростков 15-17 лет. Вместе с тем  в этом возрасте  выявлено максимальное количество осложнений  СД1 типа (у 77 %), что в 6 раз больше, чем у больных 0-9 лет.
  3. Предложена классификация осложнений  СД1 типа  у детей и подростков, предполагающая их разделение на 2 группы: специфические, возникающие только при сахарном диабете,  и неспецифические или ассоциированные с диабетом, которые  возможны и при других патологических состояниях. Среди специфических осложнений СД1 в Нижегородском регионе наиболее часто встречаются диабетическая периферическая нейропатия и диабетическая нефропатия.
  4. Наиболее значимыми факторами риска развития осложнений СД 1 являются подростковый возраст, стаж сахарного диабета свыше 3 лет, частые и длительные декомпенсации с повторными кетоацидотическими комами, наличие хронических очагов инфекции и острые респираторные заболевания, артериальная гипертензия,  нарушения липидного обмена (с уровнем  общего холестерина более 4,8 ммоль/л и триглицеридов более  1, 7 ммоль/л).
  5. Установлена диагностическая значимость неинвазивного метода - салива-теста (увеличение времени секреции 1 мл слюны) в оценке тяжести состояния и прогнозе  возникновения шока при кетоацидозе. При развитии шока, показатель салива-теста возрастал  в 11 раз и более по сравнению с нормой.
  6. Проведение допплерографии/допплерометрии почечного кровотока позволяет выявить начальные стадии диабетической нефропатии  у детей и подростков  (до развития микроальбуминурии) в виде повышения индекса сопротивления на магистральной почечной артерии более 0,69 с последующей медикаментозной коррекцией для предупреждения прогрессирования осложнения.
  7. Использование КВЧ - терапии липоидного некробиоза в рефлексо-терапевтическом и физиотерапевтическом режимах способствует исчезновению свежих очагов,  уменьшению размеров и  заживлению язвенных дефектов.
  8. Снижение показателя фагоцитарного резерва в реакциях спонтанного и стимулированного НСТ-теста до 10% и менее наблюдается при неблагоприятном течении гнойно-воспалительных заболеваниях у детей с СД 1 типа. Включение в схему лечения  таким детям иммуноглобулина человеческого для внутривенного введения способствует более быстрому выздоровлению от гнойной инфекции.
  9. Иммунизация детей и подростков с диабетическими осложнениями вакцинами «Гриппол» и «Пневмо-23» уменьшает не только количество эпизодов и тяжесть острых респираторных  инфекций, но и снижает риск развития осложнений СД 1 типа.
  10. Наиболее важными путями повышения качества медицинской помощи детям с сахарным диабетом являются организация мониторинга всех диабетических осложнений (специфических и неспецифических) с учетом манифестации заболевания; обеспечение укомплектованности детскими эндокринологами, создание межрайонных эндокринологических центров и преемственности в работе всех специалистов на всех этапах наблюдения.

Практические рекомендации:

  1. Все дети и подростки, имеющие диабетические осложнения, должны наблюдаться у детского эндокринолога: амбулаторно - не реже 1 раза в 6 месяцев, плановая госпитализация - не реже 1 раз в год.
  2. Скрининг осложнений СД 1 типа у детей и подростков начинать в зависимости от возраста манифестации СД 1:  в пубертате (15-17лет)– через 1-1,5 года от начала заболевания, и 10-14 лет - через 2-2,5 года, в возрасте –5-9лет - через 4 года, в возрасте-0-4 года – через 5-6 лет от дебюта заболевания.
  3. Школу СД больные и их родители должны посещать не реже 1 раз в год.
  4. Все пациенты с осложнениями СД 1 должны проводить ежедневный самоконтроль с коррекцией дозы инсулина в зависимости от показателей глюкометра и предполагаемого приема углеводов (количества ХЕ).
  5. Каждый пациент с СД 1типа должен иметь лист учета диабетических осложнений для внесения выявленный осложнений и динамического наблюдения за ними.
  6. Если к моменту выписки ребенка с СД 1 не удается за отведенное стандартами время в 3 недели добиться нормализации углеводного обмена, необходимо тщательное амбулаторное наблюдение (не реже 1 раз в месяц) до достижения оптимальных показателей гликемии. Это касается и пациентов, не имеющих диабетические осложнения.
  7. Учитывая клинико-иммунологическую эффективность вакцин «Грипполом» и «Пневмо-23», рекомендуется шире вакцинировать детей и подростков с диабетическими осложнениями против гриппа и пневмококков. Возможна сочетанная  вакцинация препаратами «Пневмо23» и «Гриппол» у детей и подростков с осложнениями СД 1типа. Пациенты с осложнениями СД 1 нуждаются в дополнительной защите от ОРЗ в первый месяц после вакцинации.
  8. Учитывая высокую информативность салива-теста в оценке тяжести состояния, прогноза течения шока при кетоацидозе, рекомендуем внедрить данный метод на догоспитальном и госпитальном уровнях оказания медицинской помощи детям и подросткам, страдающих диабетом.
  9. Для ранней доклинической диагностики диабетического поражения почек рекомендуется ежегодное исследование ренального кровотока с использованием методики триплексного ультразвукового сканирования почек с момента установления диагноза сахарного диабета. При выявлении повышения индекса резистентности более 0,69 в магистральной почечной артерии – вести пациента, как имеющего диабетическую нефропатию.
  10. В комплексное лечение липоидных некробиозов включать сеансы КВЧ- терапии в режимах: рефлексотерапевтическом (общеукрепляющие биологически активные точки) и физиотерапевтическом (по периметру очага в режимах 12, 3, 6 и 9 часов). Процедура проводится в условиях физиотерапевтического отделения, курсовая доза 10 процедур. Время облучения одного очага  в течение 5 минут.

Список опубликованных работ по теме диссертации:

  1. Характеристика рецепции нейтрофилов человека гомологичного IgG/ А.Н.Маянский, Р.А.Паршакова, Е.Г.Зеленова, Е.А.Азова, Н.И. Сибирякова // Иммунология.- 1985.- № 2.- С.67-68
  2. Иммуноглобулин человеческий для внутривенного введения при лечении инфекционно-воспалительных заболеваний у детей/В.А. Воробьева, И.Г. Шиленок, Е.А.Азова, Даровская Т.Е. и др. // Педиатрия.- 1990.- № 8.- С.74-79
  3. Азов Н.А. Микроволновая резонансная терапия в педиатрии /Н.А. Азов, А.П. Разживин, Е.А.Азова // Сборник трудов, посвященный 80-летию ФПС РФ.- Н.Новгород.- 1998.- С.71-72
  4. Азов Н.А. Способ оценки тяжести состояния у детей/ Н.А. Азов, Е.А. Азова //удостоверение на рационализаторское предложение № 637 ВМИ ФПС РФ, 1999г.
  5. КВЧ-терапия низкоинтенсивным шумовым излучением в педиатрии /Н.А. Азов, Е.А.Азова, А.В. Корнаухов, С.И.Анисимов // Миллиметровые волны в биологии и медицине. - 2000.-№2.- С.21-25
  6. Применение низкоинтенсивного электромагнитного излучения КВЧ-диапазона с шумовым спектром для профилактики и терапии инфекционных заболеваний у детей /Н.А.Азов, Е.А.Азова, С.И. Анисимов, В.А.Балчугов// Инфекционные болезни в практике терапевта: материалы научно-практической конференции с международным участием.- Харьков.- 2001.- С.7-9
  7. Применение низкоинтенсивного ЭМИ КВЧ в педиатрии /Н.А.Азов, Е.А. Азова, С.И. Анисимов, А.В. Корноухов // Вестник Нижегородского университета им. Н.И.Лобачевского, серия “Биология”.-2001.- выпуск 2(4).- С.111-121
  8. Азов Н.А. Использование низкоинтенсивного шумового излучения в неотложной педиатрии /Н.А. Азов, Е.А. Азова //Актуальные вопросы педиатрии, перинатологии и репродуктологии: Сб. науч. тр. под ред. А.В. Прахова, Н.Новгород.-2002.- выпуск 1- С.16-17
  9. Диагностика состояния тяжести заболевания у детей / Н.А. Азов, Е.А. Азова,  О.О. Данилова, С.Н. Азов // Вопросы современной педиатрии 2003.- том 2.- приложение №1.- С.6
  10. Особенности современного течения сахарного диабета у детей и подростков Нижегородского региона / Е.А. Азова, Н.Е. Крюкова, А.В. Цюпий, Т.В. Веселова и др. // IV Международный форум «Человек и здоровье»: материалы Всероссийского конгресса «Медицина детям»», Н. Новгород.-2003.- С.49-50
  11. Ранняя диагностика диабетической нефропатии у детей и подростков /В.А.Воробьева, М.В.Пермитина, Г.В.Бабаш, Е.А.Азова и др. // IV Международный форум «Человек и здоровье»: материалы Всероссийского конгресса «Медицина детям»», Н.Новгород.- 2003.- С.50-51
  12. Азова Е.А. Использование ЭМИ КВЧ с шумовым спектром при сахарном диабете у детей /Е.А. Азова, Н.А. Азов //Вестник Нижегородского университета им. Н.И.Лобачевского. Серия Биология.- 2003. -выпуск 1 (6).-С.176-181
  13. Вакцинация детей с сахарным диабетом 1-го типа против пневмококковой инфекции и гриппа /Т.В.Скочилова, А.А.Тарасова, В.А.Воробьева, Е.А.Азова // Вакцинопрофилактика, иммунотерапия, иммунокоррекция: материалы Всероссийской научно-практической конференции.- Москва.-2004.- С.74
  14. Азова Е.А. Опыт использования КВЧ при эндокринных заболеваниях у детей /Е.А.Азова, Н.А.Азов // Современные технологии рефлексотерапии и рефлексодиагностики в восстановительной медицине: материалы региональной научно-практической конференции.-Н.Новгород.-2004, С.9-11
  15. Азова Е.А. Возможности КВЧ-пунктуры при поздних осложнениях сахарного диабета типа 1 у детей и подростков /Е.А.Азова // Современные технологии рефлексотерапии и рефлексодиагностики в восстановительной медицине: материалы региональной научно-практической конференции.- Н.Новгород.- 2004.- С.12 – 15
  16. Особенности иммунного статуса у детей и подростков с сахарным диабетом типа 1 /Е.А.Азова, Н.Е.Крюкова, А.В.Цюпий, Т.В. Веселова и др. // Актуальные вопросы педиатрии, перинатологии и репродуктологии: Сб. науч. тр. под ред. Прахова А.В.- 2004.-  С.30- 33
  17. Азов Н.А, Прогнозирование степени тяжести и длительности течения шока/Н.А.Азова,Прахов А.В.. Е.А.Азова // Актуальные вопросы педиатрии, перинатологии и репродуктологии: Сб. науч. тр., под ред. А.В.Прахова. Н.Новгород.- 2004.-2 выпуск.- С.35-37
  18. Азова Е.А. КВЧ-терапия в лечении поздних осложнений сахарного диабета типа 1 у детей и подростков/Е.А.Азова //Вестник Нижегородского университета им. Н.И. Лобачевского. Серия Биология.- 2004.- выпуск 1 (7).- С.192-198
  19. Диагностика состояния тяжести заболевания у детей с сахарным диабетом 1 типа /Е.А.Азова, В.А.Воробьева, Л.Г. Стронгин, Е.В.Колбасина и др. //Вопросы современной педиатрии.- 2005.- том 4, приложение №1.- С.8.
  20. Скочилова Т.В. Зависимость клеточного иммунитета у детей и подростков с сахарным диабетом 1 типа в зависимости от возраста и стажа заболевания /Т.В.Скочилова, В.А.Воробьева, Е.А.Азова //Вопросы современной педиатрии.- 2005, том 4, приложение №1.- С.488
  21. Азова Е.А. Опыт использования КВЧ-ткрапии в лечении осложнений сахарного диабета 1 типа у детей /Е.А.Азова// Электромагнитные излучения в биологии: материалы Ш Международной научной конференции (Калуга).-2005.- С.13-18
  22. Диагностика диабетической нефропатии у детей и подростков / М.В.Пермитина, В.А.Воробьева, Г.В.Бабаш, В.А.Плотникова, Е.А.Азова // Российский педиатрический журнал.- 2005.- № 6.- С.44-48
  23. Ультразвуковые критерии ранних стадий диабетической нефропатии у детей и подростков /В.А.Воробьева, М.В. Пермитина, Е.А.Азова, И.В.Шабалин// Педиатрия: из ХIХ в XXI век: материалы Российской научной конференции.- Санкт-Петербург.- 2005.-  С.46
  24. Азов Н.А. Опыт использования неинвазивного метода диагностики и прогнозирования шока у детей/ Н.А. Азов, А.В.Прахов, Е.А.Азова // Педиатрия: из ХIХ в XXI век: материалы Российской научной конференции.- Санкт-Петербург.- 2005.-  С.17
  25. Воробьева В.А. Влияние вакцинации «Пневмо-23» на уменьшение декомпенсации с сахарного диабета 1 типа у детей и подростков/ В.А.Воробьева, Т.В.Скочилова, Е.А.Азова// Дни науки 2005: материалы Международной научно-практической конференции.-Днепропетровск.-2005.-С.34-35
  26. Азов Н.А. Диагностика степени тяжести заболевания и пути прогнозирования тяжести и длительности течения шока у детей /Н.А.Азов, А.В.Прахов, Е.А.Азова //День Российской науки: материалы научно-практической конференции ВМИ ФСБ РФ, Н.Новгород.- 2006.- С.35-38
  27. Азов Н.А. Диагностика шока у детей с кетоацидотической комой / Н.А.Азов, Е.А.Азова, В.А.Воробьева и др. // Вопросы современной педиатрии.-  2006.- Т.5, приложение№ 1. С.13
  28. КВЧ-терапия осложнений сахарного диабета у детей /Е.А.Азова,  В.А.Воробьева, Л.Г.Стронгин и др. //Вопросы современной педиатрии.-  2006.- Т.5, приложение№ 1.- С.14
  29. Особенности сахарного диабета у детей и подростков в Нижегородском регионе по результатам медико-социального анкетирования /В.А. Воробьева, Е.А.Азова, Е.В. Колбасина и др. //Вопросы современной педиатрии. -  2006.- Т.5, приложение№ 1.- С.114
  30. Влияние вакцинации на частоту и течение ОРЗ у детей и подростков с сахарным диабетом 1 типа /Т.В.Скочилова, М.П.Костинов, В.А.Воробьева,  Е.А. Азова и др. //Вопросы современной педиатрии.- 2006.- Т.5, приложение№ 1.- С.807
  31. Возможности диагностики шока при кетоацидозе у детей с сахарным диабетом 1 типа /Е.А.Азова, В.А.Воробьева, Л.Г.Стронгин и др. // Перспективы и пути развития неотложной педиатрии: материалы ежегодной междисциплинарной научно-практической конференции стран СНГ.- С.Петербург.- 2006.- С.29-30
  32. Азов Н.А. Диагностика степени тяжести заболевания и пути прогнозирования тяжести и длительности течения шока у детей /Н.А.Азов, А.В.Прахов, Е.А.Азова //Материалы научно-практической конференции ВМИ ФСБ России, Н.Новгород.- 2006.- С.35-38
  33. Азов Н.А. Возможность оценки тяжести и прогнозирования течения шока на до- и госпитальном этапах оказания медицинской помощи/ Н.А. Азов, Е.А.Азова // Общая реаниматология.- 2006.-Том II, №4/1.- С.23-25
  34. Опыт лечения аппаратом «Амфит –02/10-01» липоидного некробиоза у детей с  сахарным диабетом 1 типа /Е.А.Азова, В.А.Воробьева, Л.Г. Стронгин и др. // Электромагнитные поля и излучения в биологии и медицине: Сб. науч. тр.- Н.Новгород: Изд-во ННГМУ, 2006.- С.94-98
  35. Азова Е.А. Терапевтические возможности низкоинтенсивного электромагнитного излучения в детской диабетологии /Е.А.Азова// Электромагнитные поля и излучения в биологии и медицине: Сб. науч. тр.- Н.Новгород: Изд-во ННГМУ.- 2006.- С.122-127
  36. Характеристика течения сахарного диабета 1 типа у детей и подростков в Нижегородском регионе /В.А.Воробьева, Е.А.Азова, Е.В.Колбасина и др. //Высокие медицинские технологии в эндокринологии: материалы V Всероссийского конгресса эндокринологов - Москва. -2006.-С.91
  37. Опыт использования КВЧ-терапии в лечении липоидных некробиозов у детей с сахарным диабетом 1 типа /Е.А.Азова, В.А.Воробьева,Л.Г. Стронгин и др.. // Высокие медицинские технологии в эндокринологии: материалы V Всероссийского конгресса эндокринологов - Москва. -2006.-С..476
  38. Медико-социальная характеристика детей и подростков с сахарным диабетом 1 типа в Нижегородском регионе/Е.А. Азова, Е.В. Колбасина, В.А. Воробьева и др.// Актуальные проблемы педиатрии, перинатологии и репродуктологии: сб. науч.тр.- Нижний Новгород.- 2006.-3 выпуск.- С.15-19
  39. Азова Е.А. Пути профилактики и лечения нарушений репродуктивного здоровья девочек подростков с сахарным диабетом 1 типа /Е.А. Азова, В.А.Воробьева, Е.В.Бугрова//Актуальные проблемы педиатрии, перинатологии и репродуктологии: Сб.науч. тр.- Нижний Новгород.- 2006.- 3 выпуск.- С. 19-24
  40. Диагностика эндокринных заболеваний у подростков/Е.А.Азова, В.А.Воробьева, Н.А.Азов и др. //Ремедиум Приволжье.- 2006.- ноябрь.- С. 139-143
  41. Азова Е.А. Диагностика сахарного диабета у подростков/Е.А.Азова //Ремедиум Приволжье.- 2006.- ноябрь .- С. 143-144
  42. Особенности регионального мониторинга поздних осложнений сахарного диабета 1-го типа у подростков /Е.А.Азова, В.А.Воробьева, Н.Е. Крюкова и др. //Ремедиум Приволжье.- 2006.- ноябрь.- С.145-146
  43. Азова Е.А. Анализ регистра сахарного диабета у подростков /Е.А.Азова// Ремедиум Приволжье.- 2006.- ноябрь.- С.146-147
  44. Профилактика инфекционных заболеваний у детей с сахарным диабетом 1 типа /В.А.Воробьева, Е.А.Азова, Т.В.Скочилова и др. // Новые технологии в диагностике и лечении инфекционных болезней», Материалы 7 Российского съезда инфекционистов.-Н.Новгород.- 2006.-С.32-33
  45. Анализ дебюта сахарного диабета 1 типа у детей и подростков в Нижегородском регионе /В.А.Воробьева, Е.А.Азова, Е.В.Колбасина и др. // Ремедиум Приволжье.- 2007.- май-июнь.- С.152-153
  46. Азова Е.А. Диагностика и лечение микрососудистых осложнений у детей с сахарным диабетом 1 типа/Е.А.Азова // Ремедиум Приволжье.- 2007.-май-июнь.- С.154-156
  47. Лечение липоидного некробиоза у детей с сахарным диабетом 1типа/В.А. Воробьева, Е.А.Азова, Н.А.Азов и др. //Ремедиум Приволжье.- 2007.-май-июнь. - С.157-158
  48. Особенности диабетической ретинопатии у детей, больных сахарным диабетом 1 типа по данным Нижегородского детского областного диабетологического центра /Н.А.Александрова, В.А.Воробьева, Е.А.Азова, Н.Е. Крюкова //Ремедиум Приволжье.- май-июнь.- 2007.- С.156-157
  49. Возможности салива теста в оценке тяжести состояния у детей с сахарным диабетом 1 типа /Е.А.Азова, В.А.Воробьева, Н.А.Азов и др. // Человек и лекарство: материалы ХIV Российского национального конгресса.- Москва.- 2007.-С.24
  50. Применение ретиналамина у детей с диабетической ретинопатией/Е.А. Азова, Н.А. Александрова, В.А. Воробьева, Н.Е. Крюкова// Ребенок, врач, лекарство: материалы II Междисциплинарного конгресса.-С.Петербург. - 2007.-С.18
  51. Акулов М.С. Использование салива-теста в прогнозировании течения шока и оценке тяжести его на до и госпитальных этапах оказания медицинской помощи /М.С.Акулов, Н.А.Азов, Е.А.Азова// Вестник интенсивной терапии.- 2007.- № 6.- С. 7-8
  52. Кортексин и ретиналамин в лечении диабетической ретинопатии у детей/Н.А.Малышева, В.А.Воробьева, Е.А.Азова, Н.Е.Крюкова // Человек и лекарство: материалы XV Российского национального конгресса. - Москва.- 2008.- С.212
  53. Диагностика степени тяжести состояния у детей и подростков с сахарным диабетом /Е.А.Азова, В.А.Воробьева, Н.А.Азов, и др. //Вопросы современной педиатрии.-2008.-Т.7.-№ 3.-С.122
  54. Азова Е.А. Диагностика нарушений почечной гемодинамики у детей и подростков с сахарным диабетом 1 типа/Е.А.Азова //Вопросы современной педиатрии.-2008.-т.7.-№ 4.-С.143-144
  55. Медико-социальная характеристика детей и подростков с осложнениями сахарного диабета 1 типа /Е.А.Азова, В.А.Воробьева, Л.Г.Стронгин, А.В.Сорокин//Российский педиатрический журнал. -2008.-№ 6.-С. 21-23
  56. Опыт использования низкоинтенсивного электромагнитного излучения КВЧ-диапазона в лечении липоидного некробиоза у детей с сахарным диабетом 1 типа /Е.А.Азова, В.А.Воробьева, Л.Г. Стронгин, Н.А.Азов//Вопросы курортологии физиотерапии и лечебной физической культуры.-2009.-№ 1.-С.44-45
  57. Азова Е.А. Опыт вакцинации детей с сахарным диабетом 1 типа против пневмококковой инфекции и гриппа /Е.А.Азова, Т.В.Скочилова, В.А. Воробьева  //Педиатрическая фармакология.-2009.-№ 1.-С.96-97
  58. Азова Е.А. Подходы к проблеме систематизации диабетических осложнений у детей и подростков / Е.А. Азова, В.А.Воробьева, Л.Г.Стронгин //Медицинский альманах.-2009.-№2.-С. 207-209
  59. Возможности низкоинтенсивного электромагнитного излучения КВЧ-диапазона в лечении хронических диабетических осложнений у детей и подростков /Е.А.Азова, В.А.Воробьева, Н.А.Азов, Л.Г. Стронгин // Физиотерапия, бальнеология и реабилитация.-2009.-№ 3.-С.44-47

  Учебно-методические пособия и рекомендации:

  1. Инсулинзависимый сахарный диабет:Учебно-методическое пособие//НижГМА; Сост. Азова Е.А., Воробьева В.А., Азов Н.А. и др. - Н.Новгород: издательство НГМА, 1998.- 34 с.
  2. Острые осложнения сахарного диабета 1 типа: Учебно-методические рекомендации//НижГМА;Сост Азова Е.А., Воробьева В.А., Азов Н.А. и др.- Н.Новгород: Издательство НГМА, 2001.- 35 с.
  3. Иммуноглобулин для внутривенного введения в клинической практике:  Методическое пособие //НГМА; Сост. Шкарин В.В., Медведев А.П., Каров В.В., Воробьева В.А., Корочкина О.В., Макаров Н.А., Кузнецов А.Н., Краснов В.В., Азова Е.А. - Н.Новгород: Издательство НГМА, 2001.- 29 с.
  4. Комы при сахарном диабете 1 типа у детей и подростков: Методическое пособие //Сост. Азова Е.А., Воробьева В.А., Азов Н.А. и др.- Н.Новгород: Издательство НГМА, 2006.- 12 с.
  5. Коматозные состояния при сахарном диабете 1 типа у детей и  подростков: пособие для врачей первичного звена здравоохранения//под.ред. Ю.Н.Филиппова, Н.И.Жулиной. Сост. Азова Е.А, Воробьева В.А., Азов Н.А. и др.- Н.Новгород:: Издательство НГМА, 2006.-С.532-557

Авторские свидетельства и патенты:

  1. Способ прогнозирования генерализации стафилококковой инфекции у новорожденных / Е.А.Азова, Л.В. Бояринова, Н.А. Азов, А.Н. Маянский, И.Г. Шиленок //авторское свидетельство №3731794, 15 ноября, 1985
  2. Шиленок И.Г. Способ лечения инфекционно-воспалительных заболеваний у детей / И.Г.Шиленок, В.А.Воробьева, Е.А.Азова //авторское свидетельство № 1319857 от 01.03.1987
  3. Азов Н.А. Способ оценки состояния тяжести заболевания у детей / Н.А. Азов, Е.А. Азова, С.Н. Азов // Патент на изобретение №2184489, от 10.07.2002
  4. Способ прогнозирования степени  тяжести и длительности течения шока / Н.А. Азов, Е.А. Азова, О.О. Данилова, С.Н. Азов // Патент № 2241996 от 10.12.2004
  5. Способ лечения липоидного некробиоза у детей /Н.А. Азов, Е.А. Азова, С.И. Анисимов, В.А. Воробьева, А.В. Прахов, А.В. Корнаухов// Патент № 228478 от 27.09.2006

Сокращения:

АГ – артериальная гипертензия

АД – артериальное давление

АПФ – ангиотензинпревращающий фермент

ДКАТ.– диабетическая катаракта

д-ДНК – денатурированная ДНК

ДКА – диабетический кетоацидоз

ДКМП - диабетическая кардиомиопатия

ДН - диабетическая нефропатия

ДППН - диабетическая периферическая дистальная сенсорно-моторная полиневропатия

ДР – диабетическая ретинопатия

ЖДП – жировая дистрофия печени

ЖКТ - желудочно-кишечный тракт

ЗПР – задержка полового развития

ЗФР - задержка физического развития

ИВЗ- инфекционно-воспалительные заболевания

КВЧ-  крайне высокая частота

ЛН – липоидный некробиоз

МАУ- микроальбуминурия

МАРС – малая аномалия развития сердца

МПА - магистральная почечная артерия

н-ДНК – нативная ДНК

НСТ тест – тест восстановления нитросинего тетразолия

РАО – реанимационное отделение

СД 1 –сахарный диабет 1 типа

ХП – хайропатия

ЧБД- часто болеющие дети

ЩФ - щелочная фосфатаза

ЭНЦ – эндокринологический научный центр

HbA1c –гликозилированный гемоглобин или гликированный гемоглобин

Ig G, А, М – иммуноглобулины классов G, А, М

RI – индекс резистентности

Vol – суммарный объем







© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.