WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

 

На правах рукописи

                                       ИВАШИКИНА

                        ТАТЬЯНА  МИХАЙЛОВНА

ОРГАНИЗАЦИЯ АМБУЛАТОРНОЙ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОЙ ПОМОЩИ ДЕТЯМ В СОВРЕМЕННЫХ УСЛОВИЯХ МЕГАПОЛИСА

14.02.03 общественное здоровье и здравоохранение

14.01.08 педиатрия

                                       Автореферат

  диссертации на соискание ученой степени

  доктора медицинских наук

                                       СанктПетербург

2011 г.

Работа выполнена на кафедре общественного здоровья и здравоохранения ГБОУ ВПО «Санкт–Петербургский государственный медицинский университет» имени И.П. Павлова Минздравсоцразвития  и кафедре педиатрии  ФГОУ ВПО «Санкт–Петербургский государственный университет»

Научные консультанты:  Заслуженный деятель науки РФ,

доктор медицинских наук, профессор

Вишняков Николай Иванович

доктор медицинских наук, профессор

Эрман Михаил Владимирович

Официальные оппоненты:  доктор медицинских наук, профессор

Шапиро Клара Ильинична;

доктор медицинских наук, профессор

Ваганов Николай Николаевич;

Заслуженный деятель науки РФ,

доктор медицинских наук, профессор

Шабалов Николай Павлович

Ведущее учреждение:  ГУ Научный центр здоровья детей Российской академии медицинских наук

 

Защита  состоится «  » 2011 г.  в часов на  заседании

Диссертационного Совета Д.208.090.04 при ГБОУ ВПО «Санкт–Петербургский государственный медицинский университет» имени И.П. Павлова Минздравсоцразвития (197022, Санкт–Петербург, ул. Л.Толстого, д. 6/8, зал Ученого Совета)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Санкт–Петербургского государственного медицинского  университета им. академика И.П. Павлова

Автореферат разослан  «_____» 2011 г.

Ученый секретарь Диссертационного Совета,

доктор медицинских наук, профессор  В.В. Дискаленко

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА  РАБОТЫ

       

Актуальность темы исследования.

Масштабные социально–экономические преобразования в обществе позволили приступить к реализации комплекса мероприятий для охраны здоровья детей. Но осуществляемые мероприятия не смогли существенно изменить негативную динамику показателей состояния здоровья детского населения страны (Баранов А.А., 2009; Голикова Т.А., 2008; Альбицкий В.Ю., 2008; Конова С.Р., 2006).

Демографическую ситуацию в России, сложившуюся в конце ХХ – начале ХХI веков, специалисты оценивают, как критическую, так как сохраняется отрицательный естественный прирост из–за воздействия комплекса причин – низкой рождаемости, высокой смертности и неблагоприятной возрастной структуры (Щербук Ю.А. с соавт., 2009; Баранов А.А., 2007; Щепин В.О., Овчаров В.К., 2005; Вялков А.И., 2005; Медик В.А., Юрьев В.К., 2003; Миняев В.А., Вишняков Н.И., 2002; Альбицкий В.Ю., 2001 и др.). Особенно это касается Санкт–Петербурга, где имеет место один из самых низких для России показателей рождаемости – 14,3/1000 (2009).

Существенный вклад в депопуляционные процессы вносит ухудшение генофонда населения из–за изменения показателей репродуктивного здоровья, саморазрушающих форм поведения подростков, высокой распространенности хронических заболеваний (Макеев Н.И., 2010; Шабалов Н.П., 2009; Вишнева Е.А., 2008; Щепин О.П. с соавт., 2007; Воронцов И.М., 2004; Баранов А.А., Щеплягина Л.А., 2003; Румянцев А.Г. с соавт., 2002).

  На Съездах и Конгрессах педиатров России неоднократно подчеркивалось, что система помощи матерям и детям начинает терять позиции в профилактической направленности; наблюдается заметное снижение объема профилактической работы в поликлиниках (Баранов А.А., 2003–2008; Скляр М.С., 2008; Шарапова О.В., 2006; Яковлева Т.В., 2005; Корсунский А.А. с соавт., 2004; Царегородцев А.Д. с соавт., 2003; Чичерин Л.П., Конова С.Р., 2003).

Важнейшим звеном в системе здравоохранения является амбулаторно–поликлинический этап, как наиболее массовая форма оказания медицинской помощи населению (Эрман Л.В., 2006; Грачева А.Г., 2005; Тонкова–Ямпольская Р.В., 2005; Чичерин Л.П., 2002). Но развитие амбулаторно–поликлинической помощи детям сдерживается, прежде всего, финансовыми диспропорциями. На стационарный сектор медицинской помощи в разных странах расходуется от 45% до 75% всех ресурсов, выделяемых на здравоохранение, при  этом сообщается о неадекватном использовании до 33% стационарного сектора [Namdaran et al., 2003 (Англия), McClaran et al., 2002 (Канада) Apolone et al., 2000 (Италия)]. Отечественная медицинская практика свидетельствует о бесспорной рентабельности первичного звена, но отчисление средств на нужды этой службы у нас не превышают 25–30%, вместо рекомендованных МЗ и СР РФ – 50% (Кадыров Ф.Н., 2009; Пенюгина Е.Н., 2008; Пирогов М.В., 2008; Стародубов В.И., Флек В.О., 2007; Вишняков Н.И., 2007; Кича Д.И., 2004; Грачева А.Г., 2004; Куценко Г.И., Чичерин Л.П., 2003; Денисов И.Н., Мовшович Б.А.,  2002).

Создание многопрофильных консультативно–диагностических центров для детей явилось важным этапом в истории развития специализированной амбулаторно–поликлинической и консультативно–диагностической помощи в нашей стране. В Центрах разрабатываются и внедряются в практику амбулаторные форм наблюдения и лечения детей с тяжелой хронической патологией, системы мониторинга роста и развития здоровых детей и детей, относимых к группам высокого медико–социального и биологического риска (Бреусов Р.А., 2010; Батыгина Т.Н., 2009; Эрман М.В., 2005; Серебренников В.А., 2001;  Ильин А.Г.,  2001).

О необходимости разработки и внедрения ресурсосберегающих и высокотехнологичных моделей охраны здоровья населения указывают многочисленные публикации в области общественного здоровья и здравоохранения (Волнухин А.В., 2010; Мыльникова Л.А., 2006; Лучкевич  В.С., 2005; Шарапова О.В., 2004; Альбицкий В.Ю., 2003; Гудцова А.П., 2002; Баранов А.А., Намазова Л.С., 2001).

Быстрое развитие инструментальной и лабораторной диагностики привело к необходимости пересмотреть диагностические концепции, базирующиеся на классических методах обследования (Поляков И.В., Костин О.Н., 2008; Баранов, А.А., 2007; Хоровская Л.А., 2007; Шабалов Н.П., 2007; Воронцов И.М., 2005). Это потребовало пересмотра организации диагностического процесса для исключения дублирования исследований и обеспечения максимального использования оборудования (Карягина И.Ю., 2008; Ольховский И.А., 2005; Кузин В.Ф., 2000).

В последние годы осуществляется  реформирование системы здравоохранения на принци­пах структурно–функциональных приоритетов интеграции медицинской и социальной помощи (Баранов А.А., 2009; Щербук Ю.А., 2009; Голикова Т.А., 2008; Щепин О.П. с соавт., 2007; Стародубов В.И., 2007). Особенностью реформирования является децентрализация управления и возрастание роли региональных структур (Ваганов Н.Н., 1997).

Главными направлениями развития Российского здравоохранения в ближайшей и среднесрочной перспективе остаются: формирование ресурсосберегающей и высокотехнологичной его модели, достижение надлежащего качества оказания медицинской помощи, повышение эффективности работы лечебно-профилактических учреждений (Гриненко О.А., 2008; Щепин О.П., 2005; Стародубов В.И., 2006, 2007).

Все это особенно актуально для развития системы детского здравоохранения.

Цель исследования. На основе системного анализа амбулаторной специализированной помощи детям в условиях мегаполиса представить научное обоснование методологических и организационных подходов ее совершенствования.

Задачи исследования:

  1. Провести анализ медико–демографической ситуации и изучить динамику состояния здоровья детского населения в Санкт–Петербурге за последние 10 лет.
  2. Оценить комплекс факторов медико–социального, социально–гигие­ни­чес­кого и социально–психологического характера, влияющих на развитие патологии и инвалидизацию детей; проанализировать организацию лечебно–профилактической помощи детям–инва­ли­дам и разработать систему мероприятий, направленную на предупреждение и минимизацию последствий болезней, приведших к инвалидизации.
  3. Разработать методические подходы и провести экспертную оценку достаточности и обоснованности  диагностических исследований и лечебной тактики на амбулаторно–поликлиническом этапе.
  4. Охарактеризовать кадровый состав врачей, оказывающих специализированную помощь детям, представить их медико–социальный портрет.
  5. Апробировать организационно–функциональную модель стационарозаме-щающих технологий в Консультативно–диагностическом центре для детей, оценить ее медицинскую и экономическую эффективность.
  6. На основании анализа деятельности клинико–диагностических лабораторий разработать методологию реформирования лабораторной службы мегаполиса и предложить объемы лабораторных исследований при заболеваниях у детей.
  7. Представить научное обоснование концепции и организационные принципы реформирования амбулаторной специализированной помощи детям.

Научная новизна исследования

–        Впервые проведено комплексное медико–демографическое, клинико–социальное и медико–организационное исследование состояния здоровья и организации специализированной амбулаторно–поликлинической помощи детскому населению Санкт–Петербурга за первый десятилетний период XXI века. Углубленный анализ демографической ситуации в мегаполисе позволил выделить факторы, влияющие на планирование реструктуризации системы педиатрической помощи.

       Впервые с помощью методов многофакторного анализа установлено, что различия в здоровье детей даже в различных районах мегаполиса обусловлены влиянием комплекса факторов не только социальноэкономического, демографического характера, но и организацией амбулаторнополиклинической помощи.

       Разработана и внедрена стационарозамещающая модель в Консультативно–диагностическом центре для детей, разработаны стандарты лечения. Проведен сравнительный анализ деятельности обычного  стационара и стационарозамещающей модели в КДЦД. Доказана медицинская и социальная эффективность ресурсосохраняющих технологий,  определен экономический эффект деятельности. 

       Разработана и внедрена трехуровневая система интегральной оценки  качества медицинской помощи с расчетом коэффициента качества медицинской помощи.

       Проведено социологическое изучение удовлетворенности родителей организацией и качеством амбулаторнополиклинической помощи детям.

       Составлен медикосоциальный портрет врачей, работающих в амбулаторно–поликлинической педиатрии.

       Впервые получены данные об организационной структуре клиникодиагностической педиатрической лаборатории, спектре лабораторных исследований за десятилетний период на значительном контингенте и предложена методология реформирования лабораторной службы.

–        Для совершенствования специализированной амбулаторнополиклинической помощи детям СанктПетербурга предложена трехуровневая модель  организации медицинской помощи детям мегаполиса.

Практическая значимость исследования заключается в том, что

–        Данные, полученные в результате исследования, позволили представить в органы управления здравоохранением объективную информацию о состоянии  специализированной амбулаторно–поликлинической помощи детям в мегаполисе.

–        Выделены факторы медико–социального, социально–гигие­ни­чес­кого и социально–психологического характера, достоверно влияющие на развитие и течение заболеваний у детей. Установлены различия в частоте этих признаков при отдельных видах патологии.

–        Установлены дефекты в проведении диспансерного наблюдения и реабилитации детей–инвалидов и предложены меры по совершенствованию диспансерного наблюдения, в том числе, организационного характера – специально разработанная программа помощи детским поликлиникам в диспансерном наблюдении и реабилитации наиболее проблемных групп пациентов.

–        Разработаны методические подходы к проведению экспертной оценки достаточности и обоснованности диагностических исследований и терапевтической тактики на этапах амбулаторно–поликлинической специализированной помощи детям: детская поликлиника – консультативно–диагностический центр для детей. 

       На модели Консультативно–диагностического центра для детей разработаны и внедрены в практическую деятельность новые медико–организационные технологии, в том числе стационарозамещающая модель по 15 врачебным специальностям; стандарты обследования и лечения; программа динамического мониторинга и медицинской реабилитации детей–инвалидов; служба контроля качества медицинской помощи с 3 уровнями контроля и использованием интегральной оценки уровня помощи и расчетом коэффициента качества.

–        На основании проведенного исследования предложены конкретные мероприятия организационного характера, направленные на улучшение системы оказания специализированной амбулаторно–поликлинической помощи детям.

Результаты и выводы диссертационной работы внедрены в учебный процесс на кафедре общественного здоровья и здравоохранения ГОУ ВПО «Санкт–Петербургский государственный медицинский университет имени академика И. П. Павлова Министерства здравоохранения и социального развития РФ», кафедре педиатрии ФГОУ ВПО «Санкт–Петербургский государственный университет», кафедре поликлинической педиатрии ГОУ ВПО «Санкт–Петербургская педиатрическая медицинская академия  Министерства здравоохранения и социального развития РФ».

Материалы диссертации использованы:

– При подготовке и утверждении законодательных и нормативных правовых документов:

Закон Санкт–Петербурга от 04 июня 2007 года № 225–39  «О льготном обеспечении лекарственными средствами и бесплатном зубопротезировании отдельных категорий жителей Санкт–Петербурга»

Закон Санкт–Петербурга от 21 ноября 2008 года № 686–128  «О социальной поддержке семей, имеющих детей, в Санкт–Петербурге»

– При подготовке материалов к заседаниям Постоянной комиссии по здравоохранению и экологии Законодательного Собрания Санкт–Петербурга

–  При подготовке концепции реформирования службы клинической лабораторной диагностики в учреждениях здравоохранения Санкт–Петербурга на 2002–2010 годы. Основные положения концепции обсуждены и приняты за основу на совещании руководителей районных отделов здравоохранения, заседании Лабораторного Совета и одобрены Коллегией Комитета по здравоохранению.

Практическое использование материалов исследования подтверждается актами внедрения, полученными из Законодательного собрания Санкт– Петербурга, Комитета по здравоохранению Правительства Санкт–Петербурга, Диагностической медицинской ассоциации России, а также в учебном процессе на кафедре общественного здоровья и здравоохранения СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова, кафедре педиатрии Медицинского факультета СПбГУ, кафедре поликлинической педиатрии СПбГПМА. 

Апробация работы: Основные результаты исследования были доложены и обсуждены на: Конгрессе педиатров России (2008, 2006, 2005); ежегодных Российских конференциях ДиаМА [Диагностическая медицинская ассоциация России] (2010, 2009, 2008, 2007, 2005); Региональной конференции «Современные проблемы социальной педиатрии и организации здравоохранения» (СПб, 2006); Конференции, посвященной 160–летию профессора А.А. Руссова (СПб, 2006); на заседаниях Комиссии по здравоохранению и экологии Законодательного собрания Санкт–Петербурга; на заседании Медицинского Совета Комитета по здравоохранению Правительства Санкт–Петербурга.

Работа апробирована на совместном заседании проблемной комиссии «Гигиена и организация здравоохранения» и кафедры общественного здоровья и здравоохранения ГОУ ВПО Санкт–Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И.П. Павлова, кафедры педиатрии  ФГОУ ВПО «Санкт–Петербургский государственный университет», Научном Совете ГОУ ВПО  Санкт–Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И.П. Павлова (2010, 2011).

Личный вклад автора в проведенное исследование. Автором  сформулированы  цель, задачи исследования, рабочие гипотезы, положения, выносимые на защиту. Автором самостоятельно проведен аналитический обзор отечественной и зарубежной литературы по изучаемой проблеме. Разработан дизайн исследования, статистический инструментарий, проведен анализ статистических данных, выполнена выкопировка данных из первичной медицинской документации, анкетирование родителей. Составление программы математико–статистической обработки материала и сама обработка данных проводились с личным участием автора. Промежуточные ре­зультаты исследования систематически проверялись научными консультантами. Анализ, интерпретация, изложение полученных данных, формулирование выводов и практических рекомендаций в основном выполнены автором лично. Доля участия автора: в сборе информации – до 75%, в математико–стати­стической обработке – более 86%, а в обобщении и анализе материала – 100%, формулировании выводов и рекомендаций – 100%.

Публикация результатов исследования. По теме диссертации опубликованы 56 печатных работ, в том числе 11 статей в журналах, рецензируемых ВАК, 3 монографии и главы в монографиях, 4 учебно–методических пособия.

Положения, выносимые на защиту.

1.        Медико–демографическая характеристика населения является одним из важных факторов, которые необходимо учитывать при планировании мероприятий по совершенствованию специализированной амбулаторно–поликлинической помощи детям.

2.        Оценка качества медицинской помощи населением при социологических исследованиях и интегральная оценка качества медицинской помощи – взаимодополняющие критерии в комплексной оценке работы медицинских организаций.

3.        Научно–методические рекомендации по организации стационарозамещающих технологий в Консультативно–диагностическом центре для детей.

4.        Методология реформирования лабораторной службы мегаполиса при обслуживании детей.

5.        Обоснование системы организационных мер по совершенствованию  специализированной амбулаторно–поликлинической помощи детям.

Объем и структура диссертации. Основное содержание диссертации изложено на 221 страницах машинописного текста и состоит из введения, 8 глав, заключения, выводов и предложений, приложений, списка литературы, включающего 534 источника, в том числе, 111  иностранных. Работа иллюстрирована  16 рисунками, 5 схемами, 141 таблицами.

Содержание работы

Термин «мегаполис» обозначает любой город с населением свыше миллиона жителей (Интернет–энциклопедия «Википедия»; http://ru.wikipedia.org/wiki).

Во введении обоснована актуальность темы исследования, сформулированы цель и задачи исследования, представлены научная новизна и научно–практическая значимость исследований, результаты апробации и основные положения, выносимые на защиту.

Первая глава «Современный взгляд на организацию медицинской помощи детям» (обзор литературы) состоит из пяти подразделов. В обзоре обсуждаются современным тенденции и проблемы организации медицинской помощи детям. Анализ литературных источников показал, что изменения медико–демографической ситуации, реформирование здравоохранения делают необходимыми выработку научных подходов к проведению организационных мероприятий, направленных на оптимизацию деятельности амбулаторно–поликлинических ЛПУ с учетом современных тенденций развития.

Вторая глава посвящена описанию методов и методики исследования.  Предметная область исследования определяется интересами социальной педиатрии, которая занимается анализом болезней детского населения как совокупности индивидов, подвергающихся воздействию внешней среды.

Субъекты исследования: дети и их медико–социальные потребности, связанные с системой здравоохранения;  семьи, имеющие детей; лечебно–профилактические учреждения (детские поликлиники, детский консультативно–диагностический центр, амбулаторно–консультативные отделения детских больниц), оказывающие специализированную медицинскую помощь детскому населению.

Исследование проводилось в несколько этапов. Была разработана программа исследования и методические приемы, которые представлены в следующей таблице.

Таблица 1.

Основные задачи

Методы исследования и способы обработки информации

Объект исследования

Объем выборочной совокупности

Изучение современ-ного законодательства (РФ и СПб) и норма-тивно–распорядитель-ных документов в сфере амбулаторной помощи детям – 2000 – 2009 г.г.

Аналитический

Наукометрический

Законы, Указы Пре-зидента, Постанов-ления Правительства, другие нормативные акты

Выборочное.

Из общего масс-сива выбраны до-кументы, касаю-щиеся амбула-торной помощи детям – всего 47 документов 

Изучение основных показателей демографической ситуации и здоровья детей в условиях мегаполиса

Статистический (группировка, описа-ние сравнение). Экспертный,  позво-ляющий измерить качественные  приз-наки количествен-ными характеристиками 

Отчетная форма №12

Отчетная форма №30 Отчетная форма №31

Доклады. Аналитичес-кие материалы о поло-жении детей в Санкт–Петербурге.  2003–2009  г.г.

2000 – 2009 г.г.

Всего – 132 документа

Изучение объема и ха

рактера публикаций медицин­ских изданий, в  том числе диссерта­ци­он­ных по специаль-нос­тям 14.02.03 и 14.01.08

Библиометрический, лексический

Массив центральных и спе­ци­аль­ных публика-ций, а так же авторе-фератов диссертаций по специальности 14.02.03 и 14.01.08  за 1987–2010 гг.

«MEDLINE» за 1995–2010 гг.

Выборочные

публикации

Всего более 1500

Выбор базы исследо-вания. Формирование групп, максимально позволяющих снизить вероятность система-тических ошибок при изучении явлений в их взаимосвязи и взаимовлиянии.

Статистический

Массив государствен-ной статистики по РФ в разрезе территории, представленной в от-крытую печать.

Массив статистичес-кой отчетности Коми-тета по здравоохра-нению Санкт–Петер-бурга в 2000–2009 г.г.

Сплошное

Всего – 54 документа

Структура заболева-ний и цели обращения за специализирован-ной медицинской помощью

Документальный

Статистический

КДЦД

Карта амбулаторного больного (ф. 25/у)

Сплошное

Всего – 100 000

Изучение условий и образа жизни детей

Социологический

Родители

детей

Выборочное.

Всего – 582.

492 – матери больных детей

90 – матерей здоровых детей

Изучение  условий и образа жизни детей Фрунзенского и Васи-леостровского райо-нов Санкт–Петербур-га

Социологический

Родители

детей

Выборочное.

Всего – 100

Фрунзенский – 52

ВО  – 48

Изучение условий жизнедеятельности, включая семейную характеристику, реабилитацию детей- инвалидов

Медико–статистичес-кое, медико–социо-логическое профили-рование.

Социологический

Родители

детей

Массив статисти-ческой отчетноти Комитета по  здравоохранению Санкт–Петербур-га в 2003–2009 гг., характеризу-ющих детскую инвалидность.

Выборочное.

Всего – 151

Болезни МПС – 100 матерей

Болезни ССС – 40 матерей

Болезни ЦНС – 11 матерей

Изучение мнения врачей об организации диагностической и лечебной помощи детям в ЛПУ

Социологический

Врачи ЛПУ

Выборочное.

Всего – 216 врачей

Педиатры д/п – 104

Педиатры КДЦД – 68

Педиатры АКО – 16

Неврологи д/п – 18

Нефрологи д/п– 10

Изучение мнения ро-дителей об организа-ции диагностической и лечебной помощи детям в ЛПУ

Социологический

Родители

детей

Выборочное.

Всего – 582.

492 – матери больных детей

90 – матерей здоровых детей

Анализ этических проблем, возникающих в работе ЛПУ

Социологический

Врачи ЛПУ

Родители детей

Выборочное.

Врачи – 216

Родители – 582

Анализ эффективности и качества медицинско-го обеспечения в детских поликлиниках, КДЦД

Экспертный

История развития ребенка (ф.112/у).

Карта амбулаторного больного (ф. 25/у)

Выборочное

Ф.112/у – 188

Ф.025/у – 600

Экспертиза качества медицинской помощи в КДЦД

Статистический

Экспертных оценок

Социально-

гигиенический

Карта амбулаторного больного (ф. 25/у)

Выборочное

Законченный страховой случай - 2677

Анализ зффективности работы лабораторной службы города

Медико–статисти-ческое, медико–со-циологическое профилирование.

Экспертный

Отчетная форма № 30

Массив статисти-ческой отчетнос-ти Комитета по здравоохранению Санкт–Петербур-га в 2001-2009 гг.,

Оценка основных па-раметров, характери-зующих работу ста-ционарозамещающих технологий

Статистический анализ

Экспертный

Отчетная форма № 30

ф. 25/у

Дети, пролеченные в стационаре

Дети, пролеченные в КДЦД

2003–2009 г.г.

Выборочное.

Стационар – 1187

КДЦД – 3855

Всего – 5042 детей

Разработка программ-мы совершенствова-ния системы организа-ции медицинской по-мощи детям.

Научное обоснование применения новых ор-ганизационных форм в повышении качества медицинской помощи детям. 

Статистический

Аналитический

Логический анализ

56 публикаций материалов исследования, в том числе 11 печатных работ в изданиях, рекомендованных

ВАК РФ

Общее число наблюдений составило – 111 861 единица.

При выполнении исследования применялся историко–аналитический метод,  метод социологического опроса, метод экспертных оценок, методы экономического анализа и современные  методы обработки статистического материала.

Во втором разделе главы проведен анализ медико–демографических факторов. В сравнении с другими российскими регионами демографические процессы в Санкт–Петербурге имеют предельно низкий или высокий уровень. Сложившаяся возрастно–половая структура населения и перепады в рождаемости, смертности, миграции сформировали современную демографическую ситуацию.

Своеобразие современной ситуации заключается в том, что с 1991 года численность населения Санкт–Петербурга, достигнув максимального уровня – уменьшается. На 1 января 2009 г. численность населения составила 4580,8 тыс. человек, причем, впервые с момента вступления России в демографический кризис в Санкт–Петербурге произошел прирост численности на 1,2% (12,8 тыс.), в первую очередь, из–за увеличения темпов миграции и, во вторую очередь, из–за сокращения темпов естественной убыли.

Численность детского населения Санкт–Петербурга с 1991 по 2008 годы сократилась на 410,2 тыс. (– 44%) и при этом еще расширилось «поле детства» до 18 лет. Тип структуры детского населения – «резко регрессивный», характеризующийся низким удельным весом детского населения, сократившегося с 19,6% в 1998 году до 14,5% в 2008 году.

По коэффициенту рождаемости Санкт–Петербург до 2007 года включительно относился к регионам с «очень низкой рождаемостью» (до 10,0 на 1 000 человек) и только в 2008 году поднялся на 1 градацию выше – регион с «низкой рождаемостью» (10,0 – 14,9 на 1 000 человек). Максимальное количество родов было отмечено в 1987 году (74 087 родов), снизившись до минимума в 1999 году (31 266 родов). В начале XXI века уровень рождаемости в городе стал увеличиваться, особенно отчетливо в последние 3 года после известных мер, предпринимаемым Правительством РФ. Более точную оценку рождаемости дает возрастной коэффициент рождаемости, то есть число родивших в расчете на 1 000 женщин репродуктивного возраста. В Санкт–Петербурге коэффициент рождаемости значительно ниже показателя по России – на 2008 год, соответственно 34,7 и 41,4 на 1 000 женщин.

Низкий уровень рождаемости в определенной мере связан с преобладанием в России варианта однодетной семьи. В качестве положительной тенденции в последние 3 года можно отметить уменьшение доли перворожденных и рост вторых и третьих родов. Уровень рождаемости в определенной мере зависит от состояния брачно–семейных отношений.  И по этой ситуации Санкт–Петербург стоит особняком в России: общий показатель брачности в Санкт–Петербурге – 10,4 на 1000 жителей (на 22% больше, чем в целом по России); общий коэффициент разводимости – 5,7 на 1000 жителей (на 16% больше, чем в целом по России).

В конце минувшего века на фоне общего снижения рождаемости в стране отмечался абсолютный и относительный рост внебрачных рождений. Этот рост связан с дальнейшим распространением фактических, юридически не оформленных брачных союзов. В 2007–2008 гг. удельный вес внебрачных детей составлял 25–27% от всех родившихся, а в 2009 г. несколько сократился – 23,6%.

Проанализирован массив медицинской статистики для комплексной оценки состояния здоровья детей мегаполиса.

Показатель заболеваемости новорожденных, имевший тенденцию к повышению, в последний год несколько сократился – 315,6 на 1 000. 

Продолжается рост заболеваемости детей первого года жизни. Показатель заболеваемости за 2009 год достиг 3 193 на 1 000. Рост заболеваемости произошел сразу в нескольких классах болезней: инфекционных, болезней крови, нервной системы, в том числе за счет ДЦП, болезней глаза, органов дыхания, в том числе, ОРВИ, болезней мочеполовой системы и ВПР, что может быть связано с регистрацией детей с экстремально низкой массой тела. Следует отметить стабильный рост показателей заболеваемости детей и подростков в Санкт–Петербурге. 

Показатели детской инвалидности сохраняют слабо выраженную тенденцию к росту, достигнув в 2009 году 22,1 на 1 000.

Показатели смертности, в первую очередь младенческой,  имеет устойчивую тенденцию к снижению. В последние 10 лет показатель младенческой смертности сократился в 2 раза с 9,3 до 4,6 на 1 000 родившихся живыми. Ранговая структура причин младенческой смерти: заболевания перинатального периода – 31,3%, врожденные пороки развития – 27,6%, травмы и несчастные случаи – 8,7%, заболевания органов дыхания – 10%.

Амбулаторно–поликлиническая помощь детскому населению оказывается в 72 детских поликлиниках и детских поликлинических отделений (20 детских городских поликлиник имеют статус юридического лица); в 4 городских консультативно–диагностических центрах. Укомплектованность детских поликлиник участковыми педиатрами в 2009 году составляет 91,2% (2008 – 91,2%), врачами–специалистами – 73,9% (2008 – 71,0%). 

Стационарная помощь детям на 01.01.2010 г. оказывается в 9 детских городских больницах, а также в Центре восстановительного лечения «Детская психиатрия»; в детских отделениях городских больниц № 30, 31, 36, 40 и в клиниках Федерального подчинения (СПбГПМА, НИИ детских инфекций, НИИ ортопедический им. Г.И. Турнера, детские отделения институтов федерального подчинения) – всего 5 634 коек (в том числе в самостоятельных детских стационарах подчинения Комитета по здравоохранению Санкт–Петербурга – 3 327 коек).

СПб ГУЗ «Консультативно–диагностический центр для детей» (КДЦД) функционирует с 01.01.1991 года, в соответствии с приказами МЗ РФ № 119 и № 336 и Главного управления здравоохранения Исполкома Ленсовета № 527. Ежегодно в Центре обследуются около 50 000 детей из всех районов Санкт–Петербурга и Северо–Западного региона. Объемы диагностических исследований превышают 30 % от общего числа исследований ежегодно выполняемых во всех детских ЛПУ города. В смену выполняется 700–750 плановых посещений. В диагностическом центре ведут прием врачи по 25–ти педиатрическим специальностям. Кадровый состав КДЦД представлен высококвалифицированными специалистами. В штате центра работают 5 докторов медицинских наук, 20 кандидатов медицинских наук, 50 врачей с высшей квалификационной категорией (60,9 %), 16 – с I квалификационной категорией (19,5 %), 9 – с II квалификационной категорией (10,9 %). 

В третьей главе представлена медико–социальная характеристика 492 детей с хронической патологией (аллергология, кардиология, неврология, нефрология). В качестве контрольной группы использована случайная выборка 90 здоровых детей (группа сравнения), обратившихся в КДЦД. Для более широкого изучения клинико–социальной характеристики детей проведен сбор ин­фор­­ма­ции методом анкетирования родителей и проверки и выкопировки данных из медицинской карты стационарного больного (ф.003/у) и истории развития ребенка (ф.112/у). Учитывая, что ретроспективная информация о течении антенатального периода, родов, первого года жизни должна оцениваться критично, она осо­бен­но тщательно проверялась и дополнялась выкопировкой из первичной ме­ди­цинской документации (форма 112/у).

При однофакторном дисперсионном анализе 12 признаков имели достоверное влияние на состояние здоровья детей с патологией органов и систем в порядке убывания значимости признака.

Факторы, достоверно влияющие на возникновение и прогрессирование болезней у детей Санкт–Петербурга

–        Прием лекарств во время беременности (гормональные препараты, аналгетики)

–        Неудовлетворительные жилищно–бытовые условия

–        Осложнения беременности (гестоз)

–        Профессиональные вредности у отца ребенка 

–        Заболевания матери во время беременности

–        Социальное положение матери

–        Интенсивность курения матери  (более 10 сигарет в день)

–        Интенсивность курения отца  (более 20 сигарет в день)

–        Применение неадаптированных смесей

–        Ранний перевод на искусственное вскармливание

–        Взаимоотношение в семье

–        Раннее посещение детских дошкольных учреждений.

Имеются различия в частоте этих признаков при различных нозологических формах заболеваний.

       При бронхиальной астме из 12 выделенных факторов пятью наиболее значимыми, оказывающими неблагоприятное воздействие на развитие и течение заболевания в порядке убывания уровня значимости, являются: интенсивность курения матерей (более 10 сигарет в день); прием лекарственных препаратов во время беременности (гормональные препараты, аналгетики); интенсивность курения отцов (более 10 сигарет в день); характеристика жилья (сырость); осложнения во время беременности (гестоз). При заболеваниях почек и мочевой системы наиболее значимы следующие пять факторов в порядке убывания уровня значимости: прием лекарственных препаратов во время беременности (гормональные препараты, аналгетики), неудовлетворительные жилищно–бытовые условия, осложнения беременности (гестоз), профессиональные вредности у отца ребенка,  заболевания матери во время беременности,

Проведен комплексный анализ организации профилактической помощи детям–инвалидам и выполнения реабилитационных программ 151 ребенка с инвалидностью в возрасте от 3 месяцев до 18 лет (100 детей с болезнями мочеполовой системы, 40 – болезнями сердечно–сосудистой системы и 11 – болезнями нервной системы). Анализ реабилитационных мероприятий проводился по данным анкетирования родителей детей–инва­ли­дов, выкопировке данных из первичной медицинской документации (история развития ребенка ф.112/у).

Ведущая роль в инвалидизации от заболеваний мочеполовой системы принадлежит приобретенным заболеванием (p<0,001), в то время как при заболеваниях нервной и сердечно–сосудистой систем – наследственным и врожденным заболеваниям (p<0,05).

Проведена экспертная оценка качества оказания медицинской помощи 50 детям–инвалидам. Экспертизе методом случайной выборки были подвергнуты 40 инвалидов с заболеваниями почек и мочевыводящей системы и 10 инвалидов с сердечно–сосудистой патологией.

Оценивались следующие параметры:

–        Полноценность наблюдения инвалидов педиатром, специалистами (отоларинголог, стоматолог и др.), специалистом по профилю инвалидности (нефролог, кардиолог).

–        Достаточность лабораторного и инструментального контроля за проводимой реабилитацией. 

–        Соответствие полноты и кратности реабилитационных мероприятий нозологической форме заболевания.

–        Обострение инвалидизирующего заболевания в течение последнего года.

У каждого ребенка каждый из 4–х пунктов оценивался по трехбалльной шкале: «0» – неудовлетворительно; «1» – удовлетворительно; «3» – хорошо. Интегрированная оценка рассчитывалась, как среднее арифметическое от суммы оценок по 4 параметрам. Средний балл по анализируемым параметрам позволяет оценить качество оказываемой помощи детям–инвалидам с заболеваниями мочеполовой системы практически, как удовлетворительное (0,95), а с заболеваниями сердечно–сосудистой системы – несколько выше удовлетворительного(1,5). Из анализируемых параметров отмечена неудовлетворительная организация лабораторного и инструментального мониторинга у инвалидов с патологией почек и мочевыделительной системы (0,58) и контроля специалистов (0,63 балла). Данные проведенной экспертизы кореллируют с мнением матерей о качестве оказания медицинской помощи инвалидам. Таким образом, результаты социологического опроса могут служить маркерами качества оказания медицинской помощи детям.

Проведено исследование медико–социальных, социально–гигиенических и социально–психологических факторов у 100 здоровых детей, проживающих в Василеостровском [48 детей] и Фрунзенском районах [52 ребенка] Санкт–Петербурга. В качестве группы сравнения использована случайная выборка здоровых детей [90 детей], проживавших в различных районах города, кроме Василеостровского и Фрунзенского районов. 

Социологический опрос позволил составить впечатление об особенностях контингента родителей и детей, проживающих в определенном микрорайоне и даже получить общую характеристику медицинского обслуживания

В четвертой главе обсуждается экономическая эффективность ресурсосохраняющих технологий в педиатрии на примере КДЦД. Одной из важнейших задач совершенствования помощи детям является перемещение части объемов медицинской помощи из больницы в амбулаторно–поликлиническое звено, повышение ее доступности и качества (Волнухин А.В., 2010). В КДЦД стационарозамещающие технологии внедрены по 15 врачебным специальностям. Новая организационная форма стационарозамещения означает диагностический поиск без отрыва от привычной жизни, достаточный или даже превышающий объем обследований в стационаре, обследование в максимально короткие сроки (3–5 дней). Наряду с этим следует подчеркнуть и высокую экономическую эффективность обследования и лечения в КДЦД.

Количество ультразвуковых исследований, выполняемых за год в КДЦД, составляет более пятой части от аналогичного показателя в детских поликлиниках и почти трети –  в детских больницах города [p<0,001]. Эндоскопическая диагностика в КДЦД составляет чуть меньше суммы исследований, выполненных во всех поликлиниках города Санкт–Петербурга [р>0,05] и половину от выполненных во всех детских больницах мегаполиса [p<0,001]. Доля функциональных исследований проводившихся в КДЦД несколько выше, чем во всех детских больницах города [р>0,05] и составляют почти половину исследований, выполненных в 72 детских поликлиниках и детских поликлинических отделений Санкт–Петербурга [p<0,001]. Совсем по–другому выглядит ситуация с рентгенодиагностикой. Число рентгенологических исследований в КДЦД в 9 раз меньше, чем в поликлиниках и стационарах города [p<0,0001]. 

Наряду с диагностической работой существенное место в КДЦД занимает лечебная работа. В Центре лечение получает больше пациентов, чем во всех нефрологических, гастроэнтерологических и кардиологических стационарах города и только в неврологическом отделении КДЦД лечение получили несколько меньше пациентов, чем в неврологических отделениях пяти детских больниц (p<0,001).

Для оценки эффективности ресурсосохраняющих технологий были проанализированы результаты обследования и лечения детей в специализированных отделениях и профильных отделениях детских больниц Санкт–Петербурга: 

Сопоставлены эффективность обследования и лечения детей в неврологических отделениях СПб ГУЗ ДГБ святой Ольги и ГУЗ СПб КДЦД в 2008 году. 

В стационаре проанализировано ведение 428 больных (эпилепсия – 381, мигрень – 30, мононевропатии – 17). В КДЦД в разработку вошли 570 детей  (эпилепсия – 360, мигрень – 195, мононевропатии – 15). Проведена экспертиза полноты обследования и диагностики в Центре, подтвердившая выполнение стандарта сложного диагностического случая. В стационаре стоимость лечения 1 законченного страхового случая составила: эпилепсия (20,3 дня) – 10 294 руб 62 коп; мигрень (14,9 дня) – 7 556 руб 09 коп; мононевропатии (17,6 дня) – 8 925 руб 31 коп. В Центре стоимость лечения 1 законченного страхового случая составила: эпилепсия (12 посещений) – 3 072 руб; мигрень (11 посещений) – 2 816 руб; мононевропатии (11 посещений) – 2 816 руб. Общая стоимость обследования и лечения в стационаре 428 больных составила 4 300 663 руб 20 копеек. При обследовании аналогичной группы пациентов в Центре расходы составили 1 723 792 рубля (40,1% от расходов в стационаре), а экономия средств – 2 576 871 руб 20 коп, что позволяет дополнительно обследовать еще 852 ребенка.   

Сопоставлены эффективность обследования и лечения детей в нефрологических отделениях СПб ГУЗ ДГБ № 2 святой Марии Магдалины и ГУЗ СПб КДЦД в 2008 году.

В стационаре проанализировано ведение 388 больных (хронический гломерулонефрит – 23, хронический пиелонефрит – 284, инфекции мочевыводящих путей – 81). В КДЦД в разработку вошли 570 детей  (хронический гломерулонефрит – 59, хронический пиелонефрит – 446, инфекции мочевыводящих путей – 65), что составило 35,3% пользованных пациентов; мальчики – 42,4%; в возрасте от 4 до 18 лет – 76,9%. Проведена экспертиза полноты обследования и диагностики в Центре, подтвердившая выполнение стандарта сложного диагностического случая. В стационаре стоимость лечения 1 законченного страхового случая составила:  хронический гломерулонефрит (11,7 дня) – 5 995 руб 67 коп; хронический пиелонефрит (9,1 дня) – 5 518 руб 74 коп; инфекции мочевыводящих путей (9,8 дня) – 5 753 руб 42 коп. В Центре стоимость лечения 1 законченного страхового случая составила:  хронический гломерулонефрит (12 посещений) – 3 072 руб; хронический пиелонефрит (11 посещений) –2 816 руб; инфекции мочевыводящих путей (11 посещений) – 2 816 рублей. Общая стоимость обследования и лечения в стационаре 388 больных нефрологического профиля составила 2 171 249 руб 59 копеек. При обследовании аналогичной группы пациентов в Центре расходы составили 1 098 496 рублей (42,6% от расходов в стационаре), а экономия средств – 1 072 753 руб 20 коп, что позволяет дополнительно обследовать еще 281 ребенка.   

При разработке системы оценки качества и эффективности диагностического процесса при стационарозамещающих технологиях в детской нефрологии экспертной оценке подвергнуты 52 законченных случая обращения в нефрологическое отделение консультативно–диагностического центра в течение года, проходивших в последующем дообследование или лечение в стационарах. Экспертиза полноты и качества диагностического процесса в центре осуществлялась комиссионно. Результаты исследования подтверждают высокую эффективность обследования пациентов с заболеваниями почек и мочевыделительной системы с применением стационарозамещающих технологий в детском диагностическом центре. Об этом свидетельствуют низкая потребность в последующем стационарном лечении (0,29%) и высокая частота полного совпадения диагнозов (88,5%). Высокий уровень диагностического процесса в центре позволяет врачам стационара не дублировать исследования, что значительно уменьшает нагрузку (в том числе лучевую) на ребенка и сокращает длительность пребывания пациента на больничной койке.

В пятой главе анализируется оказание амбулаторной специализированной медицинской помощи при различных видах хронической патологии.

Исследование включало несколько этапов. На первом этапе проведен анализ оказания специализированной медицинской помощи в детской поликлинике 120 детям. С этой целью проведен сбор ин­фор­­ма­ции методом выкопировки данных из истории развития ребенка (ф.112/у). Исследован контингент близкий по полу.

Возраст анализируемой группы от 2–х месяцев до 18 лет. Хуже всего в поликлинике диагностировались заболевания пищеварительной системы – своевременно диагноз установлен у 15% детей (p<0,05). Лучше обстоит дело с диагностикой заболеваний нервной и сердечно–сосудистой систем, но даже в этих случаях своевременная диагностика отмечена только у половины пациентов – 50% (p<0,01). Осложнения основного заболевания в детской поликлинике выявлены только у 42,1% из числа пациентов, их имевших (p<0,01). Еще хуже диагностируются сопутствующие заболевания. Это особенно наглядно демонстрируется у пациентов с заболеваниями дыхательной системы – только у 5,9% (p<0,001).

Экспертной оценке подвергнута тактика ведения пациентов в детской поликлинике. Правильное лечение основного заболевания зарегистрировано от 50% (кардиолог, нефролог) до 5% (гастроэнтеролог) (p<0,0001). У 32 из 120 пациентов (26,6%) лечение вообще не проводилось (p<0,001). Очень тревожит тот фактор, что неправильное лечение отмечено экспертами у 60 из 120 пациентов – 50% (p<0,001). Наиболее часто неправильная терапия назначалась детям с аллергологическими (80%) и неврологическими (65%) заболеваниями, реже – при заболеваниях мочевыделительной и сердечно–сосудистой систем (35%) (p<0,001).

Еще хуже обстоит дело с лечением осложнений и интеркуррентных заболеваний. Адекватная терапия была назначена только 15 детям (12,5%), неправильная – 40 детям (33,3%) и не была назначена – 50 детям (44,25) (p<0,0001). Терапия не назначалась или назначена неправильно у 105 из 120 детей (87,5%), причем у больных с заболеваниями дыхательной системы удельный вес таких пациентов составил 95% (p<0,001).

Некомпетентность диагностики, по заключению экспертов, отмечена в 80 из 120 анализируемых случаев (66,7%), причем особенно плохо в гастроэнтерологии (90%) и аллергологии (80%) (p<0,05). 

Для оценки дефектов ведения в детской поликлинике дополнительно проанализировано наблюдение 68 детей (30 детей с заболеваниями нервной системы и 38 детей с заболеваниями пищеварительной системы). Использована случайная выборка.

У 60% пациентов с заболеваниями нервной системы диагноз был установлен врачами–неврологами детских поликлиник. Количество осмотров участкового педиатра явно недостаточно. Это свидетельствует, что при установлении неврологического диагноза все проблемы переложены на невролога, хотя педиатр должен контролировать развитие и питание ребенка. Явно недостаточно используется лабораторные (около 40%) и инструментальные (15%) методы диагностики у пациентов. Лечение в поликлинике было назначено 25 из 30 пациентам (83,3%), причем, только у 9 больных терапия начата своевременно, адекватным препаратом в должной дозе и кратности введения (p<0,001).

Ранее диагноз заболевания пищеварительной системы был установлен у 15 из 38 пациентов (39,5%), причем совпадение диагнозов отмечено у 12 из 38 больных (31,6%). Диагноз заболевания органов пищеварения только у четверти пациентов (26,3%) установлен в детской поликлинике. Существенные дефекты выявлены при сборе анамнеза. Больные с патологией органов пищеварения осматривались участковым педиатром несколько чаще, чем группа неврологических больных, но тоже недостаточно (p>0,05). Только 7,9% больных с патологией пищеварительной системы были осмотрены гастроэнтерологом в детской поликлинике. Явно недостаточно использована диагностическая база: кал на яйца глистов был назначен половине пациентов (52,6%), копрограмма – 71,1% пациентов, ФЭГДС – только 2 пациентам (5,2%), УЗИ – 26,3%. Даже стандартное биохимическое исследование крови проведено только у 13,2% больных. Лечение в детской поликлинике было назначено 16 из 38 больных (42,1%), причем у 15 из 16 пациентов лечение начато поздно, не адекватным препаратом, в неправильной дозировке или кратности приема (93,8%) [p<0,001]. У 28 из 38 пациентов (73,7%) дефекты были обусловлены комплексом причин.

На втором этапе по завершении страхового случая было проведено изучение диагностического процесса у специалистов консультативно–диагностического Центра. Оценена своевременность установления диагноза у 120 детей. С этой целью проведен сбор ин­фор­­ма­ции методом выкопировки данных из карты амбулаторного больного (ф.25/у). Не установлено значимых отклонений в сроках установления основного и сопутствующих диагнозов, осложнений (p>0,05). По мнению эксперта, клиническое и инструментальное обследование назначено всем пациентам врачами всех профилей. Выявлены существенные дефекты лабораторной диагностики врачами–неврологами (отсутствие у всех пациентов), кардиологами (у 5%) и гастроэнтерологами (15%), в то время как остальные специалисты прибегали к лабораторной диагностике у всех пациентов (p<0,001). Избыточное обследование было назначено только 2 пациентам из 120 (заболевания пищеварительной системы).

Результаты клинического обследования правильно интерпретированы у 117 из 120, инструментальные у 119 из 120 и лабораторные у всех обследованных пациентов. При оценке назначенной терапии основного заболевания, осложнений и интеркуррентных заболеваний замечаний у эксперта не было. Только у 1 из 120 пациентов отсутствовала оценка эффективности терапии. Некомпетентность диагностики отмечена у 20% больных, наблюдавшихся у пульмонолога (p<0,001). Некомпетентность выбора терапии зафиксирована у 2 из 120 пациентов (p>0,05). Неполнота рекомендаций для лечения основного заболевания установлена у 25% больных с заболеваниями органов дыхания (p<0,05) и 15% детей с патологией желудочно–кишечного тракта (p>0,05). Недостаточно подробно представлены рекомендации для лечения сопутствующих заболеваний только у 1 из 120 детей.

На третьем этапе проведена экспертиза сроков оказания консультативной помощи пациентам в отделениях КДЦД в 2007 году. Проанализированы 140 медицинских карт, представленных методом случайной выборки (кардиолог – 25, нефролог – 25, гастроэнтеролог – 25, аллерголог – 25, эндокринолог – 20, гематолог – 20). От получения направления для обследования в КДЦД у большинства специалистов срок ожидания составляет от 16 дней (нефролог) до 21 дня (гематолог). Значительно более длительный срок отмечен у кардиолога (42,3 дня) [p<0,001] и гастроэнтеролога (60 дней) [p<0,0001]. Самая короткая длительность обследования у гематолога – 9,6 дня, несколько больше у кардиолога (14 дней), аллерголога (16,2 дня) [p>0,05], больше у нефролога [p<0,05] и эндокринолога [p<0,05]. У гастроэнтеролога дети обследовались значительно дольше, чем у остальных специалистов – 53,2 дня [p<0,001].

Срок от получения направления для обследования в детской поликлинике до завершения обследования в КДЦД у детей с нефропатиями, болезнями крови, аллергическими и эндокринными заболеваниями составил от 31 до 41 дня, несколько больше при болезнях сердечно–сосудистой системы (51,75 дня; p<0,05]. Неприемлимо высоким оказался срок от получения направления до завершения обследования у детей с патологией желудочно–кишечного тракта – 113,2 дня [p<0,0001]. 

Наибольшая длительность ожидания аппаратных исследований в днях отмечена при ультразвуковых и рентгенологических исследованиях (до 15 дней) и суточном мониторировании артериального давления (до 30 дней). Установлено, что специалисты не достаточно используют возможности лабораторной диагностики.

Выделены основные дефекты в обследовании, лечении пациентов и ведении медицинской документации.

Повторная экспертиза сроков оказания консультативной помощи пациентам в отделениях КДЦД проведена в 2009 году. Проанализированы 120 медицинских карт.

Значимо сократились сроки от получения направления в детской поликлинике по месту жительства до осмотра в КДЦД аллерголога, гематолога, эндокринолога (p<0,001); несколько меньше – нефролога (p>0,05); практически не изменилась у кардиолога (p>0,05). Но наибольшая положительная динамика прослеживается у гастроэнтеролога – сокращения срока ожидания с 60 дней до 26,9 дней ( p<0,001). Сократилась длительность обследования в КДЦД у всех специалистов, особенно значимо у гастроэнтеролога (p<0,001). Срок от получения направления для обследования в детской поликлинике до завершения обследования в КДЦД значимо сократился у детей с заболеваниями желудочно–кишечного тракта (p<0,0001), у детей с заболеваниями крови (p<0,01); практически не изменилась показатели ожидания и срока обследования детей с аллергическими и эндокринными заболеваниями (p>0,05); несколько возросли – у детей с нефропатиями (p<0,05) и болезнями сердечно–сосудистой системы (p<0,001).

Проанализирован «срок ожидания аппаратных исследований». Отмечена положительная динамика для большинства аппаратных исследований (p<0,001 – p<0,05).

Служба контроля качества медицинской помощи (КМП) в КДЦД была организована приказом главного врача № 62/1 от 30.09.2008 года «О совершенствовании службы качества медицинской помощи в КДЦД». Установлены 3 уровня контроля КМП:

I уровень –  Заведующие отделениями

II уровень –  Эксперты КМП

III уровень  –  Врачебная комиссия.

Выделены критерии оценки качества медицинской помощи.

Проведена комплексная оценка заключений отделения лучевой диагностики – проанализированы 404 протокола ультразвукового исследования пациентов.

На основании решения Врачебной комиссии утверждены планы ведения больных, стандартизованная выписная справка для кардиологического отделения, формализованный лист осмотра детского гинеколога и др.

При повторной экспертизе КМП 297 пациентам число случаев с дефектами сократилось на 8% (p<0,05). При оценке дефектов оказания медицинской помощи существенно реже стали встречаться дефекты оформления карты (соответственно, 33,3% и 18,8%; p<0,05), необоснованное привлечение специалистов (соответственно, 14,0% и 0%; p<0,001), неполнота сбора анамнеза (соответственно, 10,5% и 2,1%; p<0,05). В то же время, чаще стали выявляться дефекты описания объективного статуса (p<0,05) и оценки физического развития (p<0,05).

При анализе работы отделений по оценке экспертов, получены приблизительно одинаковые результаты работы гастроэнтерологического, нефрологического и консультативного отделений – 60% исследуемых случаев не имели дефектов оказания медицинской помощи (p<0,05). Только в кардиологическом отделении дефекты ведения пациентов отмечены у 85,2% пациентов (p<0,0001).

Система контроля КМП позволяет получить объективную оценку дефектов оказания медицинской помощи по отделениям. Формализованный статус и неполнота сбора анамнеза чаще выявлялись в нефрологическом отделении (p<0,001), отсутствие скрининга – в кардиологическом отделении (p<0,05), отсутствие оценки физического развития в консультативном отделении (p<0,01), отсутствие оценки выполненных лабораторных исследований – в гастроэнтерологическом отделении (p<0,01), дефекты оформления карты – в консультативном отделении (p<0,001). При сопоставлении оценок КМП заведующих отделениями и экспертов можно отметить, что экспертами выявлено дефектов оказания медицинской помощи в 1,5 раз больше, нежели зав. отделениями (p<0,05). В то же время в ряде случаев экспертизы КМП эксперты не согласились с мнением заведующих отделениями о наличии дефектов в анализируемых страховых случаях (5,5%).

В шестой главе обсуждаются вопросы лабораторного обеспечения потребностей детского здравоохранения Санкт–Петербурга. Клинико–диагностической лаборатории (КДЛ) Центра отводится роль ведущего базового подразделения, так как силами лабораторных сотрудников обеспечивается ведение диагностического поиска с использованием большого числа передовых лабораторных методик. Следует подчеркнуть, что уже 9 лет сохраняется ежегодный рост числа и расширение спектра диагностических исследований в КДЛ: 2003 – 332 283; 2004 – 349 211; 2005 – 414 849; 2006 – 427 513; 2007 – 519 771; 2008 – 572 715; 2009 – 1 174 443. Только за последний год общее количество исследований в КДЛ увеличилось почти в 2 раза по сравнению с 2008 годом.

КДЛ КДЦД участвует в Федеральной системе контроля качества по всем разделам лабораторной диагностики в соответствии с приказом МЗ РФ, (поставка контрольного материала производится в полном объеме, в каждом отделе выполняется по три цикла). Внутрилабораторный контроль качества проводится ежедневно в соответствии с программой по приказу МЗ РФ. Также осуществляется участие в международном контроле качества «EQAS» (США).

С 2008 года КДЛ центра по решению Коллегии Комитета по здравоохранению, распоряжению Комитета по здравоохранению от 07.04.2008 г. № 166 «Об утверждении положения о межрайонной централизованной клинико–диагности­ческой лаборатории» включена в состав межрайонных лабораторий, что дало возможность заключать договора с другими ЛПУ на предмет лабораторного обследования. Первый договор был заключен 01.10.2008 года с женской консультацией № 38 на ежедневную поставку биологического материала транспортом КДЦД для проведения анализов.

Список учреждений, с кем заключен договор, постоянно пополняется. В 2009 году были заключены договоры с 8 поликлиниками, женскими консультациями, родильными домами. Увеличение числа учреждений, с кем заключен договор на лабораторное обслуживание, способствовало росту объема лабораторных обследований в 2009 году. При этом штатное число сотрудников лаборатории изменилось незначительно.

Нами разработана и уже осуществляется программа лабораторного сопровождения диспансерного наблюдения ряда групп детей–инвалидов. Определены основной набор тестов и дополнительные исследования.

В целом реорганизация детской лабораторной службы проводится в рамках реформирования всей лабораторной службы города.

В седьмой главе обсуждаются профессиональные, этические и социально–гигиенические аспекты деятельности врачей амбулаторно–поликлинической сети Санкт– Петербурга.

Анонимный социологический опрос проведен у 104 педиатров детских поликлиник, 68 педиатров ГУЗ СПб консультативно-диагностического центра для детей (КДЦД), 10 педиатров-нефрологов детских поликлиник, 18 педиатров-неврологов детских поликлиник и 16 педиатров амбулаторно-консультативных отделений (АКО) детских больниц - всего 216 респондентов.

Среди педиатров амбулаторно-поликлинической сети преобладают женщины. Возраст исследуемых групп является типичным для медицинских учреждений –  средний возраст врачей более 40 лет; высокий удельный вес предпенсионной и пенсионной групп (p<0.05).

Стаж более 20 лет работы в одном ЛПУ характерен для педиатров детских поликлиник (58,82% педиатров) и неврологов детских поликлиник (43,75%), что значимо превышает других специалистов ЛПУ (p<0,001).

Подавляющее количество педиатров амбулаторно–консультативных отделений стационаров имеют квалификационную категорию – 93,75%, что значительно выше, чем в других анализируемых категориях  [p<0,01], в том числе высшую категорию (p<0,001). Наиболее полно реализованы квалификационные возможности, как считают респонденты, в АКО детских больницах и КДЦД (p<0,001). 

Наиболее популярными методами повышения квалификации во всех группах респондентов являются чтение статей в медицинских журналах и обсуждение с коллегами профессиональных тем, которые примерно с одинаковой частотой встречаются среди всех анализируемых контингентов [p<0,001]. Можно отметить, что чтение монографий становится все менее популярным методом повышения квалификации врачей.

Самый высокий удельный вес специалистов со степенью кандидата наук у неврологов ДП (16,67%); меньше всего кандидатов наук среди педиатров поликлиник – 4,9% (p<0,01). Следует подчеркнуть, что 23,2% респондентов КДЦД имеют ученую степень доктора или кандидата наук или работают в настоящее время над диссертацией, что является очень высоким процентом для лечебно–профилактического учреждения практической направленности.

Важной характеристикой сотрудников, оказывающей серьезное влияние на профессиональную деятельность, является семейное положение. Менее всего устроена семейная жизнь у неврологов ДП – только 61,11% из них состоят в браке (p<0,01) и 38,9% не имеют детей (p<0.001). Среднее количество детей на 1 сотрудника: ДП – 1,23;  КДЦД – 1,44; нефрологи ДП – 1,1; АКО детских больниц – 1,44, неврологи ДП – 0,78. Педиатры Центра и детских больниц имеют более благоприятный вариант полной семьи – состоят в браке и имеют детей (p<0,05).

Вынуждены работать дополнительно практически 4 врача из пяти опрошенных. Более половины респондентов имеет совместительство в своем ЛПУ. Исключение составляют детские неврологи – только четверть их совмещает в своей поликлинике (26,7%; p<0,001). Педиатры детских поликлиник чаще используют внешние возможности дополнительного заработка (p<0,05). Частной практикой чаще занимаются врачи АКО стационаров (28,6%; p<0,001) 

Полностью удовлетворены своей профессией более половины педиатров АКО стационаров и Консультативно–диагностического Центра (соответственно, 62,5% и 55,3%; p<0,05). Менее всех удовлетворены своей работой участковые педиатры и нефрологи поликлиник (соответственно, 35,0% и 30,0%; p<0,01).

Мы попытались проанализировать помехи в исполнении профессиональных обязанностей, сгруппировав ряд факторов по блокам. При анализе помех в исполнении профессиональных обязанностей выделены факторы экономической природы (низкая зарплата и необходимость дополнительно работать, недостаточное финансирование ЛПУ и возникающее вследствие этого невозможность качественной диагностики и терапии, отсутствие современной оргтехники на рабочем месте и общая неблагоприятная ситуация в обществе) и факторы организационного характера (рутинные организационные формы работы центра, чрезмерная загрузка и плохой психологический климат в коллективе). Удельный вес этих групп помех выглядит следующим образом:

–        Экономические факторы: педиатры детских поликлиник – 67,6%; КДЦД –  69,5%; нефрологи ДП – 81,4%; неврологи ДП – 44,9%; педиатры АКО детских больниц – 72,1%. 

–        Организационные факторы: педиатры детских поликлиник – 19,3%; педиатры КДЦД –  18,3%; нефрологи ДП – 14,8%; неврологи ДП – 18,0%;  педиатры детских больниц – 12,1%. 

При анализе мотивации работы в ЛПУ ведущую роль играют этические факторы – ощущение нужности своей работы, желание помочь детям, благоприятный моральный климат в коллективе, престиж рабочего места.

Для выяснения ситуации о степени комфортности условий работы в их ЛПУ респондентам было предложено оценить по пятибалльной системе деятельность учреждения в целом и своего подразделения, работу руководства ЛПУ и своего подразделения, морально–психологический климат в ЛПУ и своем подразделении.

Оценка деятельности ЛПУ в целом. Имеется большая полярность в оценках в анализируемых группах. Средний балл, за исключением неврологов детских поликлиник (3,80), превышает 4 (4,14 – 4,9). 

Оценка работы подразделения респондента. Собственное подразделение респонденты, как правило, оценивают значительно выше, чем ЛПУ в целом (разница в оценках от 0,59 балла до 0,13 балла). 

Оценка деятельности регистратуры. Только врачи КДЦД оценили деятельность регистратуры достаточно высоко – средний балл 4,05 (остальные группы от 3,34 – участковые педиатры до 3,90 – неврологи). 

Оценка деятельности хозяйственных служб. Средний балл, выставленный респондентами детских поликлиник составляет от 3,0 баллов (неврологи) до 3,7 баллов (участковые педиатры). 

Оценка руководства ЛПУ. Наиболее высоко оценили деятельность руководства ЛПУ педиатры АКО детских больниц (4,27 балла), КДЦД (4,24 балла) и участковые педиатры (4,06 балла). Почти на балл меньше оценили деятельность своих руководителей педиатры–специалисты детских поликлиник (нефрологи – 3,31 балла, неврологи – 3,3 балла). 

Оценка непосредственного начальника респондента. Только педиатры КДЦД выставили такой же балл своему непосредственному начальнику, как руководителям ЛПУ (4,24). Респонденты других подразделений значительно выше оценили работу своих непосредственных руководителей – от 0,79 баллов (участковые педиатры) до 0,4 (педиатры больниц). 

Оценка морально–психологического климата в ЛПУ. Респонденты всех групп примерно одинаково оценили морально–психологический климат ЛПУ – 3,87–4,13 баллов (p>0,05). 

Оценка морально–психологического климата в подразделении респондента. Респонденты очень высоко оценили атмосферу своего подразделения. Во всех группах оценки климата подразделений значительно выше, чем в целом по ЛПУ – от 0,53 балла (участковые педиатры) до 0,27 баллов (педиатры АКО стационаров).

Оценка материально–технической базы в ЛПУ. Оценки на данный вопрос – полярные. Средний балл только у врачей КДЦД и АКО больниц превышает четыре балла (соответственно, 4,11 и 4,07 баллов). 

Оценка материально–технической базы в подразделении респондента. Во всех анализируемых группах респонденты дали более низкую оценку оснащенности собственного подразделения – КДЦД и АКО стационара (соответственно, 3,73 и 3,80 баллов); поликлинические подразделения от 3,2 балла (нефрологи) до 3,4 балла (участковые педиатры). 

Оценка эстетики интерьеров в ЛПУ. Оценки эстетики интерьеров достаточно близки – об этом свидетельствуют достаточно близкие показатели среднего балла во всех группах (от 3,59 до 3,95) и примерно одинаковый уровень отличных и хороших оценок (от 54,5% до 80,0%; p>0,05). 

Оценка эстетики интерьеров в подразделении респондента. Нефрологи и педиатры стационаров оценили интерьеры своего подразделения так же, как и ЛПУ в целом. В остальных подразделениях оценки собственного подразделения ниже. 25,0% неврологов поликлиник и 18,6% участковых педиатров выбрали неудовлетворительную оценку оформления интерьеров собственного подразделения (p<0,001). 

В восьмой главе излагаются концептуальные подходы к совершенствованию амбулаторно–поликлинической помощи детям Санкт–Петербурга.

Предлагается создание и внедрение модели 3–х уровневой помощи детям Санкт–Петербурга в амбулаторных условиях:

Первый уровень:

Поликлиники с численностью населения до 10 000 – оказывают общепринятые виды помощи на дому и в поликлинике, узкие специалисты представлены так называемыми социальными консультантами: невролог, ЛОР, хирург–ортопед. Поликлиники подобного вида являются не самостоятельными учреждениями, а филиалом более мощной поликлиники района. Зона ответственности и роль участкового педиатра видоизменяется, он является педиатром широкого профиля. Количество детей на участке должно быть увеличено по той причине, что доля раннего возраста сократилась.

Второй уровень:

Поликлиника с численностью населения свыше 15 тысяч детей не только оказывает амбулаторную помощь детям микрорайона, но приобретает статус районного консультативно–диагностического центра, концентрируя диагностические и специализированные службы.

В поликлиниках 1–го и 2–го уровня должны быть развернуты кабинеты абилитации, в районах города с большим контингентом детей развертываются реабилитационные центры, в районах с малым количеством детей – межрайонные отделения.

В каждом районе должна быть организована служба постоянного, в том числе компьютерного мониторинга физического развития и здоровья детей, качество оказания медицинской помощи детскому населению в АПУ. Следует предусмотреть взаимосвязь детских АПУ со стоматологическими учреждениями.

Изменение профиля деятельности детских поликлиник в каждом районе, естественно, зависит от количества детского населения и мощности АПУ на данной территории.

Третий уровень:

Оказание высококвалифицированной специализированной помощи детям города возлагается на КДЦД и АКО на базе многопрофильных больниц, оснащенных современным высокотехнологичным оборудованием. Медицинская помощь в этих учреждениях должна осуществляться только по направлению врачей поликлиник 1–го и 2–го уровня.

В АКО детского стационара пациенты могут получать квалифицированную помощь по профилю коек. Пациенты, выписанные после стационарного лечения, могут продолжить лечение и реабилитацию у врачей АКО.

Консультативно–диагностический центр для детей – оптимальный вариант оказания высоквалифицированной специализированной медицинской помощи детскому населению Санкт–Петербурга.

Значительный вклад в оказание специализированной медицинской помощи детям Санкт–Петербурга уже сегодня вносят его сотрудники – ежедневно Центр посещают около 1 500 пациентов, за год – 130 000 пациентов. Это потребовало широкого использования в деятельности КДЦД автоматизированных информационных технологий на основе разработанных с участием автора программных продуктов. Разработка информационной системы прошло через ряд этапов: бизнес–моделирование; моделирование бизнес–функций предметной области; функциональная декомпозиция системы; реализация автоматизированной информационной системы; заключительное тестирование программного комплекса. Это позволило осуществить полную компьютеризацию следующих блоков: регистратура; клинические, лабораторные и инструментальные исследования; экспертная работа; медицинская статистика; кадры; бухгалтерия.

Регистратурно–диспетчерская и экспертная модели позволили получить управленческие решения, среди которых существенную роль играют:

–        Управление потоками пациентов.

–        Система контроля качества лечебно–диагностического процесса.

Регистратурно–диспетчерская модель помогла оптимизировать учет, хранение и поиск первичной медицинской документации пациентов; сократить выполняемую рутинную работу. В Центре автоматизирован процесс обработки поступающих из поликлиник заявок, формирования очередей пациентов при посещении врачебного, диагностического или лечебного кабинета. Это позволило в подавляющем большинстве случаев отойти от принципа «планирования приемов у окна регистратуры» и перейти к форме общения диспетчера с родителями пациентов, нуждающимися в медицинской помощи, по телефону. Все это способствовало повышению эффективности труда медицинского персонала.

Разработана и практически реализована философия системы управления Консультативно–диагностического центра для детей – определены цели и задачи Центра и его структурных подразделений; требования к деловым, нравственным качествам работников и их правам; требования к рабочему месту и условиям труда; оценка труда и социальные гарантии; система мотивации персонала. За 15 лет работы Центра создан высокопрофессиональный коллектив с хорошим морально–психологическим климатом в коллективе; крайне низкой текучестью кадров.

       В настоящее время завершается формирование системы корпоративной ответственности персонала центра за результаты работы и качество оказываемых пациентам медицинских услуг. Происходит смена традиционной концепции экспертизы КМП с базовым принципом: «ошибки возможны», на инновационную, с ключевым принципом «ошибки недопустимы» (вариабельность определяется точностью планирования на «входе» процесса), основанную на мотивации и вовлечении людей в совершенствование КМП (Брескина Т.Н., 2008).

В КДЦД разработана и используется система мотивации персонала, которая включает социально – психологические и материальные методы.

Социально – психологические методы мотивации персонала: единый статус для всех сотрудников Центра; равные возможности для всех при  приеме на работу и продвижении по служебной лестнице; развитие уверенности в стабильности служебного положения; воспитание у сотрудников чувства приверженности к своей организации и создание климата взаимного доверия, уважения и поддержки.

Материальные методы мотивации персонала: организация и оплата за счет КДЦД всех форм повышения квалификации, комплекс стимулирующих выплат, материальная помощь, участие сотрудников в дифференцированном распределении премиальных вознаграждений, подарки, персонализация компенсаций.

В то же время, КДЦД готов провести преобразования, направленные на совершенствование специализированной помощи детям Санкт–Петербурга:

–        КДЦД может оказывать высоквалифицированную помощь на третьем этапе.

–        КДЦД может помочь детским поликлиникам в диспансерном наблюдении наиболее проблемных групп пациентов, нуждающихся в сложных инструментальных и лабораторных исследованиях.

–        КДЦД может помочь детским поликлиникам в наблюдении и лечении наиболее проблемных групп детей–инвалидов.

Для этого в КДЦД необходимо осуществить ряд мероприятий, в том числе совершенствование организационно–штатной структуры КДЦД в соответствии с изменением потребностей обслуживаемого контингента – увеличение количества специалистов, в которых имеется повышенная потребность – неврологи и др.

Предлагается программа лабораторного сопровождения активизации профилактики первой группы заболеваний (врожденных, наследственных, приобретенных в перинатальном периоде), которая может быть выполнена в КДЦД.

Для обеспечения ранней диагностики и рационального использования финансовых средств необходимо централизовать исследования по основным классам заболеваний.

ВЫВОДЫ

1.        Современная медико–демографическая ситуация в Санкт–Петербурге характеризуется сокращением численности населения, причем темпы снижения численности детского населения в городе намного выше, чем темпы сокращения численности населения в целом, что привело к резко регрессивной структуре населения (удельный вес детей до 17 лет снизился с 18,5% в 2000 году до 14,3% в 2009 году). С 2008 года отмечается положительная динамика показателя рождаемости. Младенческая смертность имеет устойчивую тенденцию к снижению, в последние 10 лет показатель сократился в 2 раза с 9,3 до 4,6 на 1 000 родившихся живыми. В структуре младенческой смертности ведущими причинами являются заболевания перинатального периода и врожденные пороки развития. Отмечается рост показателей заболеваемости детей всех возрастных групп – новорожденных, первого года жизни, детей до 14 лет и подростков.

2.        Установлено достоверное влияние негативных факторов медико–социального, социально–гигие­ни­чес­кого и социально–психологического характера на развитие и течение у детей заболеваний, причем имеются различия в степени влияния этих признаков при различных нозологических формах заболеваний.

В Санкт–Петербурге из проанализированных факторов, способствующих возникновению и прогрессированию патологических процессов у детей,  достоверно  влияют  в порядке убывания следующие: прием лекарств во время беременности (гормональные препараты, аналгетики), неудовлетворительные жилищно–бытовые условия, осложнения беременности (гестоз), профессиональные вредности у отца ребенка,  заболевания матери во время беременности, социальное положение матери, интенсивность курения родителей; применение неадаптированных смесей, ранний перевод на искусственное вскармливание, взаимоотношение в семье, раннее посещение детских дошкольных учреждений.

3.        Наиболее значимыми медико–социальными факторами, оказывающими неблагоприятное воздействие на состояние здоровья детей–инвалидов, являются: поздняя диагностика инвалидизирующего заболевания; заболевания мочевой системы у матери во время беременности; профессиональные вредности у отца и матери до рождения ребенка; искусственное вскармливание с рождения и раннее отлучение от груди (до 4–х месяцев); раннее (до 4–х месяцев) введение докорма; прием гормональных препаратов во время беременности; использование в питании грудного ребенка неадаптированных смесей. Социально–гигиенические характеристики семьи детей–инвалидов с заболеваниями мочеполовой системы имеют следующие особенности: неудовлетворительные жилищные условия; интенсивное курение матери и отца; употребление отцом и матерью крепких алкогольных напитков. Из социально–психологических факторов значимы напряженные внутрисемейные отношения и высокая готовность к конфликтам матерей.

4.         Анализ оказания медицинской помощи  детям–инвалидам выявил неудовлетворительный лабораторный и инструментальный контроль, недостаточный уровень наблюдения врачами–специалистами (отоларинголог, стоматолог и др.), недостаточное использование местных санаториев. Восстановительное лечение проведено в полном объеме только трети инвалидам. Разработана программа динамического мониторинга и медицинской реабилитации детей–инвалидов в консультативно–диагностическом центре. Результаты социологического опроса родителей могут использоваться в качестве маркера эффективности качества медицинской помощи детям–инвалидам.

5.        При анализе оказания специализированной медицинской помощи в детской поликлинике  пациентам с различной патологией установлены несвоевременность диагностики, чаще всего у детей с гастроэнтерологическими заболеваниями; плохое распознавание осложнений основного заболевания и, особенно, сопутствующие заболевания. Явно недостаточно используются лабораторные и инструментальные методы диагностики пациентов. Некомпетентность диагностики отмечена в 66,7% анализируемых случаев, причем особенно выраженная у больных с гастроэнтерологическими (90%) и аллергологическими (80%) заболеваниями. Некомпетентность выбора терапии установлена у 67,5% пациентов. 

6.        Разработанная в консультативно–диагностическом центре служба контроля качества медицинской помощи (КМП) с 3 уровнями контроля и использованием интегральной оценки уровня КМП и расчетом коэффициента качества позволила выявить наиболее частые дефекты: отсутствие весо–ростовых показателей и оценки физического развития, данных артериального давления; недостаточна оценка сопутствующей патологии; недооценка изменений лабораторных показателей; недостаточность привлечения консультантов. Через 1 год после внедрения службы контроля КМП сократилась длительность обследования пациентов, достоверно снизилось число случаев с дефектами оказания медицинской помощи; существенно реже стали встречаться неполнота сбора анамнеза; дефекты оформления карты, необоснованное привлечение специалистов.  Система контроля КМП позволяет получить объективную информацию о работе отделений.

7.        Среди врачей детских амбулаторно–поликлинических учреждений высок удельный вес предпенсионной и пенсионной групп. От 20% до 38% врачей амбулаторно–поликлинических учреждений вообще не аттестованы и не имеют квалификационной категории. Наиболее популярными методами повышения квалификации во всех группах респондентов являются чтение статей в медицинских журналах и обсуждение с коллегами профессиональных тем, причем Интернет в практической деятельности используется явно недостаточно – 25,9% врачей поликлиник.

Наряду с решением социальных проблем медицинских работников (рост благосостояния, социальная защищенность), необходимо самое серьезное внимание уделить дополнительной подготовке врачей по профилактической и неотложной педиатрии, оказанию первичной специализированной помощи в условиях поликлиники, улучшению организации работы ЛПУ, шире использовать современные информационные технологии.

8.        Стационарозамещающие технологии являются перспективными и экономически выгодными, так как повышают доступность специализированной медицинской помощи, не нарушают привычный психологический климат детей и снижают затраты на содержание стационарных коек. С развитием стационарозамещающих технологий в Консультативно–диагностический центр для детей стало возможным переместить значительную часть объемов медицинской помощи детям из стационаров и поликлиник. Количество ультразвуковых исследований в Центре составляет 22% от исследований во всех амбулаторно–поликлинических учреждениях и 30% – во всех детских больницах Санкт–Петербурга; количество функциональных исследований, соответственно, 33% и 55%; эндоскопической диагностики, соответственно, 41% и 34%.

9.        В КДЦД стационарозамещающие технологии разработаны и внедрены по 15 врачебным специальностям. Независимая экспертиза полноты обследования и диагностики в Центре, подтвердила выполнение стандарта сложного диагностического случая и высокую экономическую эффективность обследования и лечения. Так, в стационаре стоимость лечения 1 законченного страхового случая эпилепсии (20,3 дня) составила 10 294 рубля 62 коп; в КДЦД стоимость лечения 1 законченного страхового случая эпилепсии (12 посещений) – 3 072 рубля.

10.        Для совершенствования специализированной амбулаторно–поликлинической помощи детям Санкт–Петербурга предлагается создание и внедрение модели 3–х уровневой помощи детям Санкт–Петербурга в амбулаторных условиях:

Первый уровень:

Поликлиники с численностью населения до 10 000 – оказывают общепринятые виды помощи на дому и в поликлинике, узкие специалисты представлены так называемыми социальными консультантами: невролог, ЛОР, хирург–ортопед.

Второй уровень:

Поликлиника с численностью населения свыше 15 тысяч детей не только оказывает амбулаторную помощь детям микрорайона, но приобретает статус районного консультативно–диагностического центра, концентрируя диагностические и специализированные службы.

Третий уровень:

Оказание высококвалифицированной специализированной помощи детям города возлагается на КДЦД и АКО на базе многопрофильных больниц, оснащенных современным высокотехнологичным оборудованием. Медицинская помощь в этих учреждениях должна осуществляться только по направлению врачей поликлиник 1–го и 2–го уровня.

11.        В целях совершенствования специализированной амбулаторно–поликлинической помощи детям Санкт–Петербурга Консультативно–диагностический центр для детей:

–        Может оказывать высоквалифицированную помощь на третьем этапе.

–        Может помочь детским поликлиникам в диспансерном наблюдении наиболее проблемных групп пациентов, нуждающихся в сложных инструментальных и лабораторных исследованиях.

–        Может помочь детским поликлиникам в наблюдении и лечении наиболее проблемных групп детей–инвалидов.

12.        На основании анализа деятельности клинико–диагностических лабораторий разработана методология реформирования лабораторной службы мегаполиса; предложены объемы лабораторных исследований при острых и хронических заболеваниях у детей.

РЕКОМЕНДАЦИИ  ДЛЯ  ВНЕДРЕНИЯ  В  ПРАКТИКУ

Руководителям органов управления здравоохранением:

1.        В региональных органах управления здравоохранением необходимо проведение постоянного мониторинга демографических изменений с целью планирования оптимальной организации медицинской помощи населению.

2.        В современных условиях оптимальным вариантом оказания специализированной медицинской помощи детскому населению является совершенствование работы существующих консультативно–диагностических поликлиник и центров, обеспечивающих высокую эффективность оказания специализированной амбулаторно–поликлинической помощи детям.

3.        Проведение экспертизы и мониторинга качества и доступности амбулаторно–поликлинической помощи детскому населению с целью выявления проблем в её организации и коррекции деятельности детских поликлиник.

Главным врачам детских амбулаторнополиклинических учреждений:

1.        Диспансеризация больных детей в условиях детской поликлиники не обеспечивает достаточную эффективность диагностической, профилактической и оздоровительной помощи. Методика экспертной оценки объема и качества диспансеризации позволяет улучшить ее организацию и контроль эффективности.

2.        Программа динамического мониторинга и медицинской реабилитации детей–инвалидов в КДЦД позволит значительно повысить эффективность качества медицинской помощи. Так, дети–инвалиды с заболеваниями мочеполовой системы из детских поликлиник могут пройти в Центре комплексное функциональное исследование почек, УЗИ с ЦДК (дуплекс) почек и почечных сосудов с функциональными пробами  (нефросклероз), цветное допплеровское картирование с определением количественных и качественных характеристик мочеточникового выброса (рефлюкс–нефропатия) детям–инвалидам  в Центре. В реабилитационный комплекс детей–инвалидов включены: лечебная физкультура и массаж, психотерапия, преформированные (видоизмененные) физические факторы. Разработаны варианты комбинирования лечебной физкультуры с другими лечебными процедурами.

3.        Дополнение функциональных обязанностей медицинских работников по обеспечению качества медицинской помощи.        

Ректорам медицинских учебных заведений:

1. Включение в тематику циклов усовершенствования и повышения квалификации медицинского персонала разделов по вопросам экспертизы качества амбулаторно–поликлинической помощи детскому населению.

Список основных работ, опубликованных по теме диссертации

  1. Ивашикина Т.М. Метод импульсной осциллометрии в оценке степени бронхообструктивных нарушений у детей с бронхиальной астмой / Антонова Е.А., Желенина Л.А., Ладинская Л.М., Ивашикина Т.М., Гембитская Т.Е. // «Аллергология».- 2003.- № 3.- с. 38-41
  2. Ивашикина Т.М. Организация медицинской помощи детям глазами родителей / Эрман М.В., Любашевский Р.И., Ивашикина Т.М. // Госпитальная педиатрия в XXI веке. Проблемы, пути развития. Сборник материалов конференции. 300 лет Санкт-Петербургу. СПб.- Издание "Росно".- 2003.- С. 13-17
  3. Ивашикина Т.М. Некоторые вопросы экономического и организационного обеспечения работы детского диагностического центра / Ивашикина Т.М. // Актуальные проблемы деятельности диагностических центров в современных условиях: Материалы ежегодной конференции ДиаМА.- Екатеринбург: Издательство АМБ, 2003. - с. 36-38
  4. Ивашикина Т.М. Оптимизация работы кардиологической службы в условиях многопрофильного диагностического центра / Витина Н.И., Ивашикина Т.М., Черемных Т.В. // Актуальные проблемы деятельности диагностических центров в современных условиях: Материалы ежегодной конференции ДиаМА.- Екатеринбург: Издательство АМБ, 2003. - с. 38-40
  5. Ивашикина Т.М. Оценка эффективности УЗИ мочевой системы в стационарозамещающих технологиях / Ивашикина Т.М., Эрман М.В., Бурулев А.Л., Витина Н.И. // Актуальные проблемы деятельности диагностических центров в современных условиях: Материалы ежегодной конференции ДиаМА.- Екатеринбург: Издательство АМБ, 2003. - с. 117-118
  6. Ивашикина Т.М. Диспансеризация детей с заболеваниями почек и мочевыводящих путей. Учебно-методическое пособие / Эрман М.В., Ивашикина Т.М. // СПб: Библиотека педиатрической академии. Издание СПбГПМА, 2004.- 24 с.
  7. Ивашикина Т.М. Пороки почек у детей. Часть I. Распространенность, структура, этиология. Лекция  / Эрман М.В., Ивашикина Т.М. //  Новые Санкт-Петербургские врачебные ведомости 4(30), 2004.- с. 54-59
  8. Ивашикина Т.М. Результаты суточного мониторирования артериального давления у детей и подростков с повышенным уровнем АД, обнаруженном при казуальных измерениях / Образцова Г.И., Черемных Т.В., Ковалев Ю.Р., Спецакова О.А., Витина Н.И., Ивашикина Т.М., Петровцева В.Л. // Всероссийский Конгресс «Детская кардиология 2004». СПб.- 2004.- с. 29-30
  9. Ивашикина Т.М. Оценка функции внешнего дыхания методом импульсной осциллометрии у детей раннего возраста с респираторной патологией / Антонова Е.А., Клюхина Ю.Б., Ладинская Л.М., Ивашикина Т.М. // Материалы третьего Российского конгресса «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии».- М.: МЕДПРАКТИКА-М, 2004, с. 306
  10. Ивашикина Т.М. Роль детского диагностического центра в организации помощи детям с сердечно–сосудистыми заболеваниями / Т.М. Ивашикина, Н.И. Витина // «Вестник аритмологии».- 2004.- № 35.-с. 97 
  11. Ивашикина Т.М. Организационные аспекты антиаритмической службы в структуре многопрофильного консультативно-диагностического центра для детей / Витина Н.И., Ивашикина Т.М., Черемных Т.В. // «Вестник аритмологии».- 2004.- № 35.- с. 142
  12. Ивашикина Т.М. Здоровье детей Санкт-Петербурга. Проблемы и пути решения / Эрман М.В., Ивашикина Т.М. // Городская научно-практическая конференция с международным участием «Здоровье молодых». СПб.- 2004.- с. 18-21
  13. Ивашикина Т.М. Пороки развития почек и пузырно-мочеточниковый рефлюкс у детей / Эрман М.В., Первунина Т.М., Ивашикина Т.М. // Вестник Педиатрической академии. Сборник научных трудов. Выпуск 2. Издание СПбГПМА, 2004.- с. 39-41
  14. Ивашикина Т.М. Острые и хронические (гранулярные) циститы у детей / Эрман М.В., Ивашикина Т.М. // Проблемы педиатрии. Материалы конференции. Под ред. проф. Романюка Ф.П., проф. Алферова В.П., проф. Орловой Н.В.- СПб.: «Сотис», 2004.- с. 275-300
  15. Ивашикина Т.М. Консультативно-диагностический центр для детей. Руководство для врачей / Ивашикина Т.М., Сергеев О.Е., Эрман М.В., Вишняков Н.И., Витина Н.И. // УДК 614 ББК 51.1(2)4я7 Санкт-Петербург: Издательство Русь, 2005, 362 с.
  16. Ивашикина Т.М. Роль диагностического центра в оказании медицинской помощи детям – оценка родителей // Вопросы современной педиатрии, 2005, т. 4, №1, с. 196-197
  17. Ивашикина Т.М. Оценка эффективности стационарзамещающих технологий в консультативно-диагностическом центре для детей / Ивашикина Т.М., Эрман М.В., Сергеев О.Е., Беляев А.П., Витина Н.И. // Вопросы современной педиатрии, 2005, т. 4, №1, с. 197
  18. Ивашикина Т.М. Пороки почек у детей. Часть II. Клиника, диагностика, лечение.  Лекция  / Эрман М.В., Ивашикина Т.М., Первунина Т.М. //  Новые Санкт-Петербургские врачебные ведомости 1(31), 2005.- с. 17-22
  19. Ивашикина Т.М. Эффективность стационарзамещающих технологий в детской неврологии / Ивашикина Т.М. // Материалы четвертого Российского конгресса «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии».- М.: ИД МЕДПРАКТИКА-М, 2005, с. 9
  20. Ивашикина Т.М. Организация нефрологической помощи детям, имеющим инвалидность по болезням мочеполовой системы в консультативно-диагностическом центре / Эрман М.В., Ивашикина Т.М., Беляев А.П., Балацкий С.Ю. //  Материалы четвертого Российского конгресса «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии».- М.: ИД МЕДПРАКТИКА-М, 2005, с. 207
  21. Ивашикина Т.М. Эпидемиология и закономерности прогрессирования остеопороза у больных, страдающих хронической почечной недостаточностью / Мазуренко С.О., Шишкин А.Н., Енькин А.А., Челноков Б.Н., Гурков А.С., Гринев К.М., Куаншкалиев Р.К., Ивашикина Т.М. // Материалы VI съезда научного общества нефрологов России. 2005.  С. 197 –198. 
  22. Ивашикина Т.М. Результаты суточного мониторирования артериального давления у детей и подростков с повышенным уровнем артериального давления при случайных измерениях / Образцова Г.И., Черемных Т.В., Ковалев Ю.Р., Спецакова О.А., Витина Н.И., Ивашикина Т.М. // Артериальная гипертензия 1(11), 2005.- с. 55-59
  23. Ивашикина Т.М. Роль отделения восстановительного лечения в оказании медицинской помощи детям-инвалидам / Козлова О.Ф., Курчатова Б.Л., Витина Н.И., Ивашикина Т.М. // Актуальные проблемы деятельности диагностических центров в современных условиях: Материалы ежегодной конференции ДиаМА.- Екатеринбург: Издательство АМБ, 2005, с. 249-251
  24. Ивашикина Т.М. Социальные аспекты бронхиальной астмы у детей / Эрман М.В., Кохан Е.Д., Ивашикина Т.М., Петрова Н.Н. // Проблемы городского здравоохранения. Выпуск 10: Сборник научных трудов / Под ред. з.д.н. РФ, проф. Н.И. Вишнякова.- Москва, 2005.- с. 472-479
  25. Ивашикина Т.М. Информированное согласие в консультативно-диагностическом центре для детей / Ивашикина Т.М., Эрман М.В. // Проблема человека: гуманитарные аспекты. Сб. науч. тр. / Под ред. проф. Г.Л. Микиртичан, доц. А.З. Лишхтангофа.- Выпуск VI.- Изд. ГПМА.- СПб., 2005.- с. 96-98
  26. Ивашикина Т.М. К итогам работы аритмологической службы ГУЗ «Консультативно-диагностический центр для детей» / Черемных Т.В., Чернова Т.А., Витина Н.И., Ивашикина Т.М. // «Вестник  аритмологии», 2006, А, с. 151
  27. Ивашикина Т.М. Хронические (гранулярные) циститы у девочек. Лекция / Эрман М.В., Ивашикина Т.М., Кирюхина Л.В. // Медицина XXI век. №2 (2).- 2006.- с. 36-42 
  28. Ивашикина Т.М. Мотивация обращений к специалистам детского консультативно-диагностического Центра / Ивашикина Т.М., Эрман М.В., Витина Н.И., Сергеев О.Е. // Вопросы современной педиатрии, 2006, т. 5,  № 1, с. 219-220
  29. Ивашикина Т.М. Роль консультативно-диагностических центров в оказании эффективной медицинской помощи детям / Ивашикина Т.М., Эрман М.В. // Материалы пятого Российского конгресса «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии».- М.: Издательство «ОВЕРЛЕЙ», 2006, с. 14
  30. Ивашикина Т.М. Динамический мониторинг и реабилитация детей-инвалидов с заболеваниями мочеполовой системы / Эрман М.В., Ивашикина Т.М., Балацкий С.Ю. // Материалы пятого Российского конгресса «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии».- М.: Издательство «ОВЕРЛЕЙ», 2006, с. 268
  31. Ивашикина Т.М. Консультативно-диагностический центр для детей. Итоги и перспективы / Ивашикина Т.М / Современные проблемы социальной педиатрии и организации здравоохранения. Сборник научных трудов.- СПб.: «Ольга», 2006.- с. 24-30
  32. Ивашикина Т.М. Болезни мочеполовой системы и инвалидизация (Санкт-Петербург и Астраханская область) / Эрман М.В., Сагитова Г.Р., Балацкий С.Ю., Ивашикина Т.М / Современные проблемы социальной педиатрии и организации здравоохранения. Сборник научных трудов.- СПб.: «Ольга», 2006.- с. 264-266
  33. Ивашикина Т.М. Профессиональный и социологический портрет участкового педиатра / Эрман М.В.. Ивашикина Т.М., Вишняков Н.И., Сергеев О.Е. / Медицина XXI век. №2 (3).- 2006.- с. 15-18 
  34. Ивашикина Т.М. Медико-социальная помощь в детской амбулаторной практике / Ивашикина Т.М. / Проблемы педиатрии. Материалы конференции, посвященной 160-летию профессора А.А. Руссова. – СПБ., 2006.- с. 8-19
  35. Ивашикина Т.М. Пузырно-мочеточниковый рефлюкс и рефлюкс-нефропатия. Проблемы сегодняшнего дня… / Эрман М.В., Луппова Н.Е., Сагитова Г.Р., Земляков В.В., Ивашикина Т.М. / Проблемы педиатрии. Материалы конференции, посвященной 160-летию профессора А.А. Руссова. – СПБ., 2006.- с. 178-232
  36. Ивашикина Т.М. Организация работы неврологического отделения «Консультативно-диагностического Центра для детей» / Соснина И.Б., Ивашикина Т.М., Эрман М.В. / 15 лет неврологическому отделению «Консультативно-диагностического Центра для детей»: опыт и перспективы.- СПб., 2006.- с. 4-7
  37. Ивашикина Т.М.  Альфакальцидол в лечении остеопенических состояний у больныхю получающих длительное лечение гемодиализом  / Мазуренко С.О., Шишкин А.Н., Енькин А.А., Самохвалова Н.Н., Гурков А.С., Гринев К.М., Ивашикина Т.М., Сагитова Г.Р. // Вестник СанктПетербургского университета. Сер. 11. 2007. вып.2 ., с. 44-49
  38. Ивашикина Т.М. Ультразвуковое триплексное сканирование в дифференциальной диагностике друз и отека диска зрительного нерва / Петрова И.В., Иванова Т.В., Румянцева И.В., Ивашикина Т.М. // Невский радиологический форум «Новые горизонты» (7-10 апреля 2007 г.) Санкт-Петербург, «ЭЛБИ-СПб», 2007, с. 449-450
  39. Ивашикина Т.М. Эволюция хронического гломерулонефрита / Эрман М.В., Макарова Ю.А., Шишкин А.Н., Ивашикина Т.М. / Проблемы педиатрии. Материалы конференции, посвященной 150-летию МАПО. – СПБ., 2007.- с. 75-84
  40. Ивашикина Т.М. Консультативно-диагностический центр для детей. Пятнадцатилетний юбилей. Итоги и перспективы / Ивашикина Т.М. / Актуальные проблемы деятельности консультативно-диагностических центров: материалы ежегодной конференции ДиаМА. Под ред. д.м.н. В.А. Серебренникова. – Екатеринбург: Издательство АМБ, 2007. – с. 23-26
  41. Ивашикина Т.М. Стационарзамещающие технологии в неврологическом отделении детского консультативно-диагностического центра / Ивашикина Т.М. / Актуальные проблемы деятельности консультативно-диагностических центров: материалы ежегодной конференции ДиаМА. Под ред. д.м.н. В.А. Серебренникова. – Екатеринбург: Издательство АМБ, 2007. – с. 288-289
  42. Ивашикина Т.М. Применение лабораторной информационной системы в клинико-диагностической лаборатории консультативно-диагностического центра для детей /  Ивашикина Т.М., Котова Т.Н., Тамм Н.Е., Отставнов Г.Ю. / Актуальные проблемы деятельности консультативно-диагностических центров: материалы ежегодной конференции ДиаМА. Под ред. д.м.н. В.А. Серебренникова. – Екатеринбург: Издательство АМБ, 2007. – с. 320-322
  43. Ивашикина Т.М. Организация работы нефрологической службы в консультативно-диагностическом центре для детей /  Ивашикина Т.М., Беляев А.П., Эрман М.В. // Актуальные проблемы деятельности консультативно-диагностических центров: материалы ежегодной конференции ДиаМА. Под ред. д.м.н. В.А. Серебренникова. – Екатеринбург: Издательство АМБ, 2007. – с. 289-290
  44. Ивашикина Т.М. Диагностика дисплазии тазобедренных суставов у детей  / Жарникова Н.А., Ивашикина Т.М., Козлова О.Ф. / Актуальные проблемы деятельности консультативно-диагностических центров: материалы ежегодной конференции ДиаМА. Под ред. д.м.н. В.А. Серебренникова. – Екатеринбург: Издательство АМБ, 2007. – с. 287-288
  45. Ивашикина Т.М. Анализ чувствительности ультразвукового триплексного сканирования в диагностике вариантов строения брахиоцефальных артерий у детей / Румянцева И.В., Ивашикина Т.М. // Актуальные проблемы деятельности консультативно-диагностических центров: материалы ежегодной конференции ДиаМА. Под ред. д.м.н. В.А. Серебренникова. – Екатеринбург: Издательство АМБ, 2007. – с. 156-158
  46. Ивашикина Т.М. Возможности метода импульсной осциллометрии в комплексной оценке вентиляционной функции легких у детей с бронхиальной астмой / Антонова Е.А., Черных О.Г., Клюхина Ю.Б., Ладинская Л.М., Ивашикина Т.М. / Актуальные проблемы деятельности консультативно-диагностических центров: материалы ежегодной конференции ДиаМА (Белек (Турция), 29 сент. – 4 октября 2008 г.) / под ред. д.м.н. В.А. Серебренникова. – Екатеринбург: Издательство АМБ, 2007. – с. 98-99
  47. Ивашикина Т.М. Современные технологии в функциональной диагностике. Длительное видеоэлектроэнцефалографическое мониторирование в неврологической практике / Оборнева Е.В., Соснина И.Б., Кольцов И.В., Витина Н.И., Ивашикина Т.М. / Актуальные проблемы деятельности консультативно-диагностических центров: материалы ежегодной конференции ДиаМА (Белек (Турция), 29 сент. – 4 октября 2008 г.) / под ред. д.м.н. В.А. Серебренникова. – Екатеринбург: Издательство АМБ, 2007. – с. 99-102
  48. Ивашикина Т.М. Установление интервалов нормальных значений амино-терминального пропептида проколлагена 1 типа (P1NP) в сыворотке крови здоровых детей / Ивашикина Т.М., Котова Т.Н., Омарова П.Ш., Хлехлина Ю.В., Берестовская В.С., Понкратова Т.С. / Актуальные проблемы деятельности консультативно-диагностических центров: материалы ежегодной конференции ДиаМА (Белек (Турция), 29 сент. – 4 октября 2008 г.) / под ред. д.м.н. В.А. Серебренникова. – Екатеринбург: Издательство АМБ, 2007. – с. 134-135
  49. Ивашикина Т.М. Опыт диагностики врожденных гемостазиопатий у детей в условиях консультативно-диагностического центра / Пшеничная К.И., Ивашикина Т.М., Мельникова Т.А. / Актуальные проблемы деятельности консультативно-диагностических центров: материалы ежегодной конференции ДиаМА (Белек (Турция), 29 сент. – 4 октября 2008 г.) / под ред. д.м.н. В.А. Серебренникова. – Екатеринбург: Издательство АМБ, 2007. – с. 215-218
  50. Ивашикина Т.М. / Т.И. Кадурина, В.Н. Горбунова. Дисплазия соединительной ткани. Руководство для врачей. - СПб.: ЭЛБИ. – 2008 г. // Кадурина Т.И., Эрман Л.В., Ивашикина Т.М. Диспансеризация детей и подростков с дисплазией соединительной ткани. – с. 1006 – 1019
  51. Ивашикина Т.М. Заболевания почек и мочевыделительной системы у детей с бронхиальной астмой / Эрман М.В., Ивашикина Т.М., Павлова А.Д. // Материалы VII Российского Конгресса «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии».- М.: Издательство «ОВЕРЛЕЙ», 2008, с. 258
  52. Ивашикина Т.М. Маркеры костного обмена в сыворотке крови здоровых детей / Ивашикина Т.М., Котова Т.Н., Омарова П.Ш., Хлехлина Ю.В., Берестовская В.С., Понкратова Т.С. / Лабораторная диагностика. –  № 3(19). – 2008. – с. 27–32
  53. Ивашикина Т.М.  Остеопороз в детском и подростковом возрасте: состояние проблемы. Сообщение 1. /  Тыртова Д.А., Эрман М.В., Тыртова Л.В., Ивашикина Т.М. // Вестник СанктПетербургского университета. Сер. 11. 2009. вып. 2., с. 164177
  54. Ивашикина Т.М.  Антибактериальная терапия инфекции мочевой системы у детей / Эрман М.В., Козловская О.В., Кирюхина Л.В., Ивашикина Т.М., Гаспарянц А.А. // Вестник СанктПетербургского университета. Сер. 11. 2009. вып. 2., с. 178182
  55. Ивашикина Т.М. Импульсная осциллометрия – метод оценки вентиляционной функции легких у детей с бронхиальной астмой / Орлова Е.А., Клюхина Ю.Б., Чувашова А.С., Ладинская Л.М., Ивашикина Т.М. // Актуальные проблемы деятельности консультативно–диагностических центров. Материалы ежегодной конференции ДиаМА. Выпуск XII. Екатеринбург.- Издательство АМБ.- 2010.- с. 138-139
  56. Ивашикина Т.М. Консультативно–диагностический центр для детей / Сергеев О.Е., Ахметзянов М.Н., Ивашикина Т.М. // Ю.А. Иванов, А.П. Щербо, И.А. Мишкич Гигиеническое образование и воспитание населения, должностных лиц и работников (правовые, теоретические и методические основы): Руководство по медико-профилактической работе. – СПб.: ИЦ Эдиция, 2010. – с. 214 – 216

Список сокращений

АКО  – амбулаторно–консультативное отделение детской больницы

ВПР  –  врожденные пороки развития

ДГБ  –  детская городская больница

ДП – детская поликлиника

ДЦП  – детский церебральный паралич

ИФА – иммуно–ферментный анализ

КДЛ  – клинико–диагностическая лаборатория

КМП – качество медицинской помощи

КДЦД – консультативно–диагностический центр для детей

ЛПУ  – лечебно–профилактическое учреждение

ПЦР  – полимеразно–цепная реакция

ИВАШИКИНА Татьяна Михайловна. Организация амбулаторной специализированной помощи детям в современных условиях мегаполиса // Автореф. дисс. … докт. мед. наук: 14.02.03 – общественное здоровье и здравоохранение, 14.01.08 – педиатрия. – Санкт–Петербург, 2011.– 42 с.






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.