WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

 

 

На правах рукописи

       

  НАУМЕНКО Людмила Леонидовна

ОРГАНИЗАЦИОННО-МЕТОДИЧЕСКИЕ и СОЦИАЛЬНО-ПРАВОВЫЕ ОСНОВЫ МЕДИКО-СОЦИАЛЬНОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ И РЕАБИЛИТАЦИИ ДЕТЕЙ-ИНВАЛИДОВ В РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

14.00.54-медико-социальная экспертиза и медико-социальная реабилитация

Автореферат диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Москва-2009

Работа выполнена в Федеральном  государственном учреждении «Федеральное бюро медико-социальной экспертизы»

Министерства здравоохранения и социального развития РФ

 

Научный консультант:  академик РАМН

доктор медицинских наук, 

профессор

Пузин С.Н. 

Официальные опоненты:  доктор медицинских наук,

  профессор

  Г.П. Киндрас

 

  доктор медицинских наук,

  профессор

  А.Н. Грачева

  доктор медицинских наук,

  профессор, член-корр. РАМН

  В.З. Кучеренко

 

Ведущее учреждение: ФГУ  «Московский НИИ педиатрии и детской хирургии Росмедтехнологий»

Защита состоится «_____________» 2009г. в __________ часов

на заседании диссертационного совета Д 208.122.01 при Федеральном  государственном учреждении «Федеральное бюро медико-социальной экспертизы» (127486, Москва, ул. Ивана Сусанина, 3)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Федерального государственного  учреждения  «Федеральное бюро медико-социальной экспертизы» (127486, Москва, ул. Ивана Сусанина, 3)

Автореферат разослан «_____________»___________________ 2009 года

Ученый секретарь

диссертационного совета,

доктор медицинских наук, профессор  Кузьмишин Л.Е.

ОБЩАЯ  ХАРАКТЕРИСТИКА  РАБОТЫ

Актуальность исследования

  В условиях неблагоприятной медико-демографической ситуации, связанной с резким снижением рождаемости и увеличением смертности в Российской Федерации, сокращением средней продолжительности жизни, роста заболеваемости сохранение здоровья подрастающего поколения является одной из важнейших социальных задач общества.

Инвалидность, наряду с демографическими показателями и заболеваемостью населения, является одной из характеристик  общественного  здоровья  и  социального  благополучия населения и  отражает  социальную позицию, экономическую состоятельность, нравственную  зрелость  общества (А.И. Осадчих, 2002; С.Н. Пузин, 2007; Е.В. Морозова, 2008; Davidoff, A.J., 2004).  Актуальность изучения проблемы определяет социально-экономический и моральный ущерб вследствие инвалидизации общества (R.Clanse, 1989, H.Voss, 2002). Юридическое оформление инвалидности  означает  не только приобретение  права на получение социальных пособий и льгот, но должно гарантировать ребенку-инвалиду и его семье медицинскую, психологическую, педагогическую, социальную и профессиональную помощь государства.

За последние 20 лет неоднократно менялись подходы к экспертизе инвалидности детей, менялась тактика определения инвалидности, организация реабилитации (Д.И. Зелинская, 2000, 2008; Д.И.Лаврова 2002, 2004-2008). Организационно-методические подходы к определению инвалидности у детей с 1979 г. различались и находились в прямой зависимости от нормативных документов, регламентирующих определение инвалидности детям в разные годы.

В последнее десятилетие во всех странах мира больше внимания уделяется проблемам детей-инвалидов (Е.Т. Лильин, О.М. Ефимов,2005; Л.И. Каримова, 2005; С.Н. Пузин, 2006-2008; O. Kwan, 2001; E.Kitazumi, 2003).

  Установлено, что отклонения  в  здоровье  детей  формируются  под  влиянием комплекса медико-биологических  и  социальных факторов (А.А. Баранов с соавт., 1999; Д.И.Зелинская, Л.С. Балева, 2002г;  А.П. Ивачева, 2005г; И.А.Камаев, М.А. Позднякова, 2004; М.В. Коробов, Е.В. Пронина, 2007; Т.М. Максимова с соавт., 2004; Б.А. Войцехович с соавт., 2006). Социально-экономические преобразования в России, начатые в 90 годы, привели к изменению сложившихся отношений в области охраны здоровья граждан. Среди позитивных результатов реформирования здравоохранения можно отметить, организацию педиатрической службы медико-социальной экспертизы в структуре Федеральных государственных учреждений медико-социальной экспертизы, организацию системы реабилитации детей инвалидов,  внедрение высокотехнологичных видов медицинской помощи, современных эффективных протоколов лечения, программ и проектов, направленных на улучшение демографической ситуации и здоровья детского населения. Основные задачи вновь организованной системы медико-социальной экспертизы и реабилитации определены Постановлением Правительства РФ от 14 декабря 2004 года №805 и направлены на обеспечение уровня жизни, необходимого для адекватного умственного, физического и социального развития детей-инвалидов.

Связь состояния здоровья с уровнем материальной обеспеченности населения, а также приоритет лечебно-диагностического направления в здравоохранении (а не профилактического) рассматривается многими исследователями как неблагоприятные прогностические факторы в формировании инвалидности, в том числе и детской (Ю.П. Лисицин, 1998; Е.В. Иванова, 2002; К.А. Саркисов, 2002; А.Е. Лысенко, 2006). Вместе с тем доказано, что  ряд дорогостоящих методик лечения имеют незначительные преимущества по таким показателям как смертность, число последующих осложнений по сравнению с их менее дорогостоящими аналогами и на показатели инвалидности и нетрудоспособности не влияют (А.П. Ивачева, 2002; В.А. Солодкий с соавт., 2006; Helbing C., 1999). Сложившаяся ситуация в обществе, в здравоохранении не может не оказывать влияния на показатели инвалидности детей, на эффективность реабилитации, социальное благополучие и экономическую состоятельность инвалидов и их семей (С.Н. Пузин. 2007, 2008, Л.П. Гришина, 2006, 2007; Д.И. Лаврова, 2002, 2007,2008).

Инвалидность детей остается важнейшей государственной проблемой. Анализ динамики и структуры инвалидности, факторов, влияющих на распространенность, уровень инвалидности, являются основой для разработки вопросов профилактики и планирования необходимых мероприятий в здравоохранении, социальном страховании, пенсионировании. (Ю.И. Захарченко, 2002-2008; Ю.Г. Арцимович, 2006; Т.А. Акопян, 2008; Н.Ф. Дементьева с соавт., 2008).  Вместе с тем, инвалидность детей как комплексная медико-социальная проблема, с учетом современной концепции инвалидности и реабилитации  изучена недостаточно (Е.К. Козьмиди, 2002; В.С. Полунин, Г.В. Лапшина. 2002; Д.И. Лаврова 2002, 2003, 2005, 2008;).

Анализ мировой практики показал, что мировое сообщество выработало определенные взгляды,  на проблемы инвалидности детей и реабилитации  и пути  их решения закреплены в документах, раскрывающих основные принципы взаимодействия инвалида и общества. Определены следующие приоритеты в организации реабилитации детей-инвалидов в развитых странах: реабилитационный процесс ориентирован на конечный результат; финансирование осуществляется из нескольких источников (государственных, общественных организаций, частных лиц, семьи ребенка –инвалида); имеется координатор реабилитационного процесса - специалист (кондуктор, оккупациональный терапевт), который решает организационные вопросы семьи, вносит коррективы в реабилитационный процесс, осуществляет сопровождение ребенка-инвалида, несет ответственность за  эффективность проводимых мероприятий; создана развитая индустрия реабилитационных технологий; государство поощряет развитие частных реабилитационных пансионов; предоставляется выбор реабилитационного учреждения; родители детей-инвалидов являются активными участниками реабилитационного процесса (M. Clarke, 1999; J.Brodin, 2000; L. Dixon, 2001; G.Dixon, 2002; M.E. Gannotti, 2002; L.A. Cullen, 2004).

  Для успешного решения проблем детей-инвалидов в современных условиях необходимо создание эффективно функционирующей системы медико-социальной экспертизы и реабилитации этого контингента на основе изучения показателей заболеваемости и инвалидности, факторов их формирующих, нуждаемости детей-инвалидов в различных видах реабилитации, возможностей их реализации и эффективность.

Требуется научный анализ показателей деятельности службы медико-социальной экспертизы и реабилитации детей-инвалидов,  динамики интенсивных и экстенсивных показателей инвалидности детей в Российской Федерации с момента организации службы для разработки мероприятий, направленных на улучшения качества экспертизы, повышения эффективности реабилитации, что и явилось целью настоящего исследования.

  Цель  исследования: Научно обосновать организационно-методические и социально-правовые основы медико-социальной экспертизы и реабилитации детей-инвалидов в Российской Федерации, на основе оценки показателей деятельности службы медико-социальной экспертизы, комплексного медико-социального исследования показателей заболеваемости, инвалидности, эффективности реабилитации.

Задачи исследования :

1. Определить основные тенденции  в состоянии здоровья детей в Российской Федерации.

2. Исследовать структуру и динамику и первичной инвалидности, результаты переосвидетельствования детей-инвалидов и их медико-социальные характеристики, определить  прогноз показателей инвалидности  до 2010 года.

3.  Установить взаимосвязь между заболеваемостью и инвалидностью детей по основным классам болезней, формирующих инвалидность.

4. Изучить социально-психологический статус семьи ребенка-инвалида.

5. Исследовать организацию и структуру системы медико-социальной экспертизы, качество осуществления медико-социальной экспертизы в отдельных регионах, систематизировать выявленные нарушения, установить причины.

6. Оценить эффективность реабилитации  детей – инвалидов  в Российской Федерации за период  с 2001 по 2006 гг.

7. Провести анализ реализации индивидуальных программ реабилитации детей-инвалидов, разработать критерии оценки эффективности реабилитации.

8. Разработать организационно-методические мероприятия направленные на улучшение показателей деятельности педиатрических бюро службы медико-социальной экспертизы.

9. Обосновать приоритетные направления по совершенствованию медико-социальной экспертизы и реабилитации детей инвалидов  в Российской Федерации.

Научная новизна. Проведено многопрофильное  изучение динамики показателей заболеваемости,  инвалидности  детей за период с 2001 года, позволившее выявить основные тенденции  в состоянии здоровья детей в качестве основной причины  формирования инвалидности  в Российской Федерации.

Определены принципы системного комплексного подхода к организации и проведению медико-социальной экспертизы и реабилитации детей-инвалидов в Российской Федерации.

  Разработан  комплекс организационно-методических мероприятий, позволяющих повысить качество медико-социальной экспертизы детей.

Выявлены особенности социально-психологического статуса семьи ребенка-инвалида.

  Даны теоретические  обоснования отдельным понятиям, используемым в медико-социальной экспертизе.

Систематизированы экспертные ошибки, их причины и следствия, разработаны критерии оценки качества осуществления медико-социальной экспертизы детей-инвалидов,  что внесет теоретический вклад в медицинскую науку в контексте совершенствования экспертиз (медико-социальная, судебная медико-социальная).

Практическая значимость работы:

Результаты комплексного, многопрофильного исследования тенденций в состоянии здоровья детей, показателей инвалидности, системы организации медико-социальной экспертизы и реабилитации детей-инвалидов в России являются  информационной базой  для органов здравоохранения, образования, социальной защиты населения, органов исполнительной власти субъектов РФ, органов местного самоуправления при  разработке и реализации программ социальной политики в отношении детей-инвалидов.  Анализ  и систематизация экспертных ошибок при освидетельствовании детей позволит улучшить качество работы государственных учреждений медико-социальной экспертизы. Разработанные и рекомендованные критерии оценки качества осуществления МСЭ, алгоритмы освидетельствования детей, алгоритм формирования индивидуальной программы реабилитации позволят улучшить качество экспертно-реабилитационной диагностики, обоснованность экспертного решения. Выявленные особенности социально-психологического статуса семьи ребенка-инвалида могут быть использованы для формирования реабилитационных программ.

Основные положения, выносимые на защиту

1.  Основные тенденции  в состоянии здоровья детей, исследование заболеваемости в качестве основной причины  формирования инвалидности  в Российской Федерации.

2. Динамика и структура первичной инвалидности, результаты переосвидетельствования детей-инвалидов и их медико-социальные характеристики,  прогноз показателей инвалидности  до 2010 года, с целью определения контингента потребителя реабилитационных услуг.

3. Взаимосвязь между заболеваемостью и инвалидностью детей по классам болезней, формирующих инвалидность для планирования профилактических мероприятий.

4. Социально-психологический статус семьи ребенка-инвалида для формирования реабилитационных программ.

5. Организация и структура системы медико-социальной экспертизы, качество осуществления медико-социальной экспертизы в отдельных регионах, систематизация выявленных нарушений, установление причины с целью разработки направлений по улучшению показателей работы.

6. Анализ показателя реабилитации с 2001 по 2006 гг., реализации индивидуальных программ реабилитации детей-инвалидов, для разработки критериев оценки эффективности реабилитации.

7.  Оценка эффективности реабилитации  детей – инвалидов  в РФ за период  с 2001 по 2006 гг., для планирования оптимальной системы реабилитации детей-инвалидов.

8.  Приоритетные направления по совершенствованию медико-социальной экспертизы и реабилитации детей инвалидов  в Российской Федерации на основе изучения динамики и структуры заболеваемости, инвалидности, показателя реабилитации.

Апробация работы. Результаты диссертации были использованы при формировании перечня заболеваний, дефектов, необратимых морфологических изменений, нарушений функций органов и систем организма, при которых группа инвалидности без указания срока переосвидетельствования (категория «ребенок-инвалид» до достижения гражданином возраста 18 лет) устанавливается не позднее 2 лет после первичного признания инвалидом (установления категории «ребенок-инвалид»).

  Результаты работы были использованы при обсуждении «Правовых и организационных основ реабилитации детей-инвалидов» в комитете по вопросам семьи, женщин и детей Государственной Думе Федерального собрания Российской Федерации 20.11.2008 года;

  На заседании Совета по делам инвалидов при Председателе Совета Федерации Федерального Собрания Российской Федерации по проблеме «Социальная адаптация и реабилитация детей-инвалидов в РФ» 3.12.08 г.

Основные положения работы доложены на X-м съезде педиатров России 02.2006 г., Москва, на общероссийской научно-практической конференции «Современные проблемы медико-социальной экспертизы», Москва, 2006 г., на II-м Съезде Всероссийского общества специалистов по медико-социальной экспертизе, медико-социальной реабилитации и реабилитационной индустрии, Москва, 2006 г., на Российской научно-практической конференции по проблемам детей-инвалидов (г. Москва, 2005 г. г. Смоленск, 2005 г., г. Казань, 2005г., г. Волгоград, 2005г.), Российской конференции, посвященной  вопросам медико-социальной экспертизы и реабилитации детей-инвалидов (г. Липецк, 2005 г.), на V-м Всероссийском конгрессе «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» г. Москва, 2006 г. Международной научной конференции РСГУ «Социальная реабилитация инвалидов вследствие детского церебрального паралича» (г. Москва, 2006 г.),  на IV-й Межрегиональной научно-практической конференции «Медико-социальная экспертиза и реабилитация в педиатрии», посвященной 10-летию  педиатрической службы МСЭ (г.Санкт-Петербург, 2007 г.), Всероссийской  научно-практической конференции, посвященной 10 – летию организации службы МСЭ в Алтайском крае «Медико-социальная экспертиза и реабилитация в педиатрии» (г.Барнаул, 2008 г.), на координационных совещаниях в Минздравсоцразвития, посвященных вопросам детской инвалидности и реабилитации в 2005, 2006, 2007 гг. Совместной научно-практической конференции с врачами эндокринологами «Патология эндокринной системы. Медико-социальная экспертиза детей с последствиями патологии эндокринной системы» (г. Москва, 2005 г.), совместной научно-практической конференции «Проблемы  медико-социальной экспертизы  детей» (Российская детская республиканская больница, г. Москва, 2007 г.).

Полученные в результате исследования данные используются в образовательном процессе на циклах тематического усовершенствования специалистов учреждений здравоохранения и социальной защиты,  при  проведении совещаний в главных бюро медико-социальной экспертизы в рамках оказания методической и научно-практической помощи.
По результатам работы опубликовано 43 работы, в том числе 14 в центральной печати, глава в руководстве «Правовые, организационные и методические основы реабилитации детей-инвалидов: Руководство.-Т.2.- М.: ОАО « Издательство «Медицина», 2007.- 616 с.: ил. Материалы исследования изложены в учебном пособии: «Медико-социальная экспертиза детей с бронхиальной астмой».

Объем и структура диссертации

Работа изложена на 320 страницах печатного текста, состоит из введения, 8 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована 50 таблицами, 36 рисунками.  Список литературы содержит 354 источников отечественной и зарубежной литературы.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во введении  обоснована  актуальность исследования, определен объем и  объекты исследования, сформулированы цели, задачи, научная новизна и научно-практическая значимость работы, сформулированы основные положения, выносимые на защиту.

  Первая глава диссертации посвящена анализу исследований, посвященных проблемам общественного здоровья детей Российской Федерации. В анализируемых работах показано, что в  условиях экономической нестабильности и снижения уровня жизни граждан России, в условиях социально-экономических преобразований, реформирования здравоохранения, роста заболеваемости, снижения рождаемости становится актуальным улучшение состояния здоровья детей,  подростков и  молодежи, формирующих трудовой потенциал общества в дальнейшем. Среди причин, способствующих ухудшению показателей здоровья авторы выделяют изменение принципов здравоохранения; «коммерциализацию» медицины; недоступность медицинской помощи детям и низкое её качество; отсутствие мотивации семьи вести здоровый образ жизни и др. Анализ литературных источников показывает, что инвалидность детей, наряду с младенческой и материнской смертностью, является совокупным показателем характеризующим социально-экономическое развитие общества, эффективность проведения профилактических мероприятий, доступность и качество медицинской помощи. В литературе обсуждаются вопросы, касающиеся деятельности учреждений медико-социальной экспертизы и медико-социальной реабилитации. Исследование нормативных документов, регламентирующих определение инвалидности детям  с 1979 г. позволило выделить четыре методических подхода: анатомо-локалистический, клинический, медико-биологический и медико-социально-личностный. Первые три подхода рассматривали инвалидность детей как сугубо медицинскую проблему, четвертый – рассматривает инвалидность как социальное явление и составную часть общественного здоровья.

Период с 1991 по 1995 год - первый этап в становлении  и развитии социальной помощи детям-инвалидам, гарантированной государством. Инвалидность определялась в соответствии с  медицинскими  показаниями, утвержденными приказом Минздрава России № 117 от 4 июля 1991 года. Факт наличия хронического заболевания являлся основанием для определения инвалидности.

Следующий этап - начало организации службы медико-социальной экспертизы с 1995 по 2000 годы. На этом этапе, как и на предыдущем, при определении  инвалидности детям доминировал медицинский (клинический) подход, однако с учетом Международных документов внимание государства было направлено на создание условий для обеспечения полноценного участия инвалидов, в том числе детей-инвалидов, в соответствующих биологическому  возрасту сферах деятельности. Был принят Закон «О социальной защите инвалидов» от 24.11.1995 года №181-ФЗ (редакция от 22.08.2004 г. № 122-ФЗ), что послужило основанием для изменения организационных и методических подходов при экспертизе инвалидности детей и организации педиатрической службы медико-социальной экспертизы и реабилитации. Были утверждены семь категорий жизнедеятельности, ограничение которых (любой из 3-х степеней выраженности у детей) стали критерием установления категории ребенок-инвалид.

  Различные подходы при определении инвалидности детям оказали влияние на динамику формирования контингента детей-инвалидов. За период с 1980 по 2000 годы детская  инвалидность увеличились более чем в 12 раз – с 53,0 тысяч  детей-инвалидов (до 16 лет в 1980 году), до 675,3 тысяч детей-инвалидов в 2000 году (до 18 лет).  Удельный вес детей инвалидов в детской популяции  в 2000 году составлял -1,99% , в 2006 году - 2,20%.

Изменения методических и методологических подходов при определении инвалидности у детей, регламентированные нормативными документами, свидетельствуют о поиске оптимального варианта предоставления гарантированной помощи детям-инвалидам, с учетом экономических возможностей государства и внимания общества к данной проблеме. Инвалидность детей характеризует особый социальный статус определенной детской популяции, который обусловлен биологическими, социальными, экономическими, психологическими, информационными и физическими особенностями взаимодействия ребенка и социума в условиях ограниченной свободы выбора.

Вопросам инвалидности детей посвящено ряд работ, однако они фрагментарны и, в основном, раскрывают региональные особенности формирования контингента детей-инвалидов. Вместе с тем, недостаточно исследований, посвященных комплексному изучению организационно-правовых, медико-социальных аспектов инвалидности детей в Российской Федерации, закономерностям формирования контингента детей-инвалидов, анализу структуры и динамики инвалидности детей, эффективности реабилитации, вопросам методического обеспечения деятельности педиатрической службы медико-социальной экспертизы на современном этапе.

Обзор и анализ литературных данных, определил проблемы, требующие дальнейшего изучения, разработке которых посвящена диссертационная работа.

  Вторая глава посвящена методике и организации исследования. Исследование выполнено на базе Федерального государственного учреждения федерального бюро медико-социальной экспертизы, экспертного бюро педиатрического профиля.

Исследование является комплексным, социально-гигиеническим статистическим, медико-социальным, экспертно-реабилитационным и проводилось в несколько этапов.

На первом этапе исследования проведен анализ основных тенденций состояния здоровья детей. Была изучена первичная заболеваемость детей, общая заболеваемость, в том числе по классам болезней в соответствие с МКБ X Пересмотра.

Единица наблюдения больной ребенок от 0 до 18 лет. Объект исследования – общая заболеваемость, первичная заболеваемость. Число наблюдений составило 263291,1тыс.чел. Источники информации – данные Центра Госсанэпиднадзора, Департамента здравоохранения, статистические сборники. Исследование сплошное. Методы исследования: выкопировка данных, аналитический, графический, статистический.

На втором этапе - социально-гигиеническом изучалась распространенность, закономерность формирования инвалидности у детей.

Объект исследования - первичная и повторная инвалидность.

  Период наблюдения: 2001 - 2006 гг. Число наблюдений 90,9 тыс. детей впервые признанных инвалидами и 312,2 тыс. детей признанных инвалидами повторно. Источники информации – форма 7д собес. Исследование сплошное.

На этом этапе исследования была выделена первичная и повторная инвалидность детей, проведен анализ её структуры по возрасту полу, классам болезней; распространенность по округам и субъектам Российской Федерации. 

Методы исследования - документальный, выкопировка, аналитический, графический, статистический.

  Изучена социально-психологическая характеристика семьи ребенка-инвалида с расчетом  необходимого числа наблюдений  по формуле А.М. Меркова (1974). В основную группу включено 317 семей детей-инвалидов, контрольная группа сформирована методом направленного отбора с уравновешиванием по основным признакам (пол, возраст) и составила 204 семьи. Изучено 140 рисунков детей-инвалидов; 317 анкет родителей. Исследование выборочное (направленного отбора). Методы исследования аналитический, социологический.

  На третьем - медико-социальном этапе проведено исследование организации педиатрической службы медико-социальной экспертизы в структуре государственных учреждений медико-социальной экспертизы, проведен анализ организационно-методических подходов к определению инвалидности детей по результатам проверок качества осуществления медико-социальной экспертизы детей, обратившихся в учреждения медико-социальной экспертизы впервые и повторно. Исследование проведено в Республиках Дагестан, Горный Алтай, Мордовия, Северная Осетия-Алания, Алтайском крае, Тамбовской, Свердловской, Тульской областях и в г. Москве. Результаты данных проверок использованы для разработки критериев оценки качества осуществления медико-социальной экспертизы и  алгоритма освидетельствования детей.

  Исследование выборочное. Использован метод  направленного отбора. Объем выборочной совокупности составил 1500 актов освидетельствования детей; 250 анкет. Объект исследования – акт освидетельствования ребенка-инвалида в бюро медико-социальной экспертизы; анкета, заполненная врачом-экспертом педиатром. Для исследования причин выявленных дефектов проведен анализ данных анкетирования врачей-экспертов.  Исследование выборочное. Методом направленного отбора изучено 320  анкет врачей экспертов.

  На этом этапе изучена эффективность реабилитации детей-инвалидов в Российской Федерации и её субъектах, вычислен показатель реабилитации за период с 2001 по 2006 гг.

Исследование сплошное.  Единица наблюдения ребенок-инвалид от 0 до 18 лет, повторно освидетельствованный и повторно признанный инвалидом.  Число наблюдений 312235 детей. Источники информации форма 7 д собес.  Кроме того, проведен анализ эффективности реализации индивидуальных программ реабилитации детей-инвалидов.

Исследование выборочное. Сформирована выборочная совокупность методом направленного отбора, которая составила 700 индивидуальных программ реабилитации. На этом этапе был разработан алгоритм формирования индивидуальной программы реабилитации ребенка-инвалида.

  Методы исследования социально-гигиенический, монографический, выкипировка данных из документов, аналитический, аналитико-графический, экспертных оценок, статистический.

Статистическая обработка включала анализ интенсивных и экстенсивных показателей, характеризующих уровень первичной и повторной инвалидности в детской популяции в 2001–2006 гг.  Исследование динамики изучаемого явления проводилось путем сравнения и анализа динамических рядов с вычислением темпа роста и убыли, показателей наглядности. Прогнозирование проводилось методом выравнивания динамического ряда уровней первичной и повторной инвалидности в 2001-2007 годах и экстраполяции уровня инвалидности на 2008-2010 годы по формуле расчета аналитической прямой – параболы первого порядка.

Для оценки достоверности полученных результатов вычислялись относительные величины и ошибки репрезентативности ( m ). Достоверность различий определялась в соответствие с критерием Стьюдента в зависимости от коэффициента достоверности (t) и числа степеней свободы ( ). Значение р 0,05 рассматривали как значимые. Расхождение двух и более эмпирических распределений сравнивалось с критериями Пирсона ().  Количественная характеристика взаимосвязи изучаемых признаков (заболеваемости и инвалидности) дана на основе вычисления коэффициента парной линейной корреляции  r xy.

На четвертом этапе была дана оценка сложившейся системы медико-социальной экспертизы и реабилитации и подготовлены предложения по её совершенствованию.

В третьей главе изучены тенденции в состоянии здоровья детей в Российской Федерации за период с 2001-2006 гг. В ранговом распределении на 100 тыс. чел. 1 место занимают болезни органов дыхания с ростом заболеваемости от 94515,8 до 112297,8, что составило 15,8%; 2-ое - органов пищеварения с ростом заболеваемости к 2002 г. на 14% (от 13915,7 до 16323,0) и снижением к 2006 г. до 15221,6, что составило -8,2%; 3-е болезни глаза и придаточного аппарата со снижением показателя с 2002 г. на 8,4% (от 10365,6 до 11327,0); 4-е травмы, отравления и другие воздействия внешних причин с ростом показателя на 8,5% (от 9485,2 до 10371,7); 5-е - болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани с ростом заболеваемости на 26,5% (от 5895,6 до 8029,8); 6-е болезни кожи и подкожной клетчатки с ростом заболеваемости на 19,6% (от 9181,3 до 11427,9); 7-е болезни нервной системы с ростом заболеваемости на 21,9 % (от 6683,8 до 8557,3); 8-е болезни мочеполовой системы с ростом на 16,6% (от 4653,3 до 5792,2); 9-е инфекционные и паразитарные болезни со значительным снижением показателя – на 17,1% (от 11597,1 до 9902,6); 10-е -болезни эндокринной системы со снижением на 13,2% (от 3755,8 до 4330,8); 11-е психические расстройства с незначительным ростом на 0,9% (от 3530,4 до 3565,4); 12-е  болезни уха и сосцевидного отростка с ростом показателя на 8,8% (от 5033,8 до 5522,6); 13-е болезни системы кровообращения с ростом показателя на 19,0% (от 1865,8 до 2305,4); 14-е болезни крови и кроветворных органов с ростом на 32,9% (от 2385,9 до 3558,7); 15-е врожденные аномалии развития с ростом на 26,8% (от 2141,8 до 2927,4); 16-е  злокачественные новообразования с ростом на 32,2% (от 452,4 до 667,4).

Уровень заболеваемости детей первого года жизни (на 1000 чел.) практически не изменился (2715,3 в 2001 г. и 2700,7 в 2006 г.),  характеризуется  снижением заболеваемости по некоторым инфекционным и паразитарным болезням на 25,0% (от 55,5 до 44,4), болезням крови, кроветворных органов на 4,3% (от 1239,3 до 1187,2), болезней эндокринной системы на 25,7 (от 123,0 до 97,8).

Анализ уровня первичной заболеваемости детей в возрасте от 0 до 14 лет (на 100 тыс. детей) показал её рост с 146235,6 в 2001 г. до 177511,2  в 2006 г. на 31275,6, что составило 17,6%. Изучение динамики заболеваемости по основным классам болезней (на 100 тысяч детей) показало значительный рост (36,0%) новообразований по сравнению с 2001г. (от 228,4 до 356,8), рост среди них злокачественных составил 8,6% (от 10,7 до 11,7), рост уровня  врожденных аномалий (пороков развития), деформаций и хромосомных нарушений составил 34,5%  (от 659,5 до 1005,9); болезней системы кровообращения на 26,9% (от 667,2 до 912,4 соответственно); болезней мочеполовой системы 28,4%  ( 2062,4 и 3073,5); болезней нервной системы на 28,3% (с 2731,1 до 3810,1) из них уровень ДЦП вырос 29,4% (от 25,2 до 35,7); болезни костно-мышечной системы выросли на 25,1% (от 2904,0 до 3877,0); болезни глаза и придаточного аппарата выросли на 16,3% (от 4671,0 до 5581,1); отмечен рост на 10,7% уровня травм, отравлений и некоторых других последствий воздействия внешних причин (от 9146,6  до 10239,1); рост уровня болезней эндокринной системы, расстройства питания, нарушения обмена веществ от 1501,2 до 1866,0, что составило 19,6%. Не выявлено роста психических заболеваний.  Интенсивный показатель  уменьшился на 23,1% (от 1275,7 до 1035,8.) Умственная отсталость на 100 тыс. детей уменьшилась на 28,5% (от 682,0 до 530,6), однако отмечен рост шизофрении на 16,5% (от 12,7 до 15,2).

  Рост уровня общей заболеваемости детей (на 100 тыс.чел) в возрастной группе от 0 до 14 лет составил 14,8% (от 191729,1 до 225065,4). На  32,2% отмечен рост злокачественных новообразований (от 452,4 до 667,4), болезней органов дыхания от 94515,8 до 112297,8, что составило 15,8%. Рост врожденных аномалий развития составил 26,8% (от 2141,8 до 2927,4),  болезней кожи и подкожной клетчатки 19,6% (от 9181,3 до 11427,9),  болезней нервной системы на 21,9% (от 6683,8 до 8557,3), болезней мочеполовой системы  на 16,6% (от 4653,3 до 5792,2). Значительно уменьшился уровень инфекционных и паразитарных болезней на 17,1% (от 11597,1 до 9902,6), заболеваний органов пищеварения со снижением показателя на 8,2%; % (от 13915,7 до 15221,6),  болезней глаза и придаточного аппарата на 8,4% (от 10365,6 до 11327,0). Уровень общей заболеваемости подростков (на 100 тыс. чел.) увеличился на 25,3% (от 88513,7 до 118382,2). Отмечен рост болезней системы кровообращения  на 40% (от 947,8 до 1576,9), рост болезней крови, кроветворных органов на 36,9% (от 483,9 до 765,8) из них анемии  выросли на 38,1%; болезни нервной системы выросли на 38,1% (от 2048,1 до 3298,8) из них на 26,5% отмечен рост эпилепсии; болезни мочеполовой системы выросли на 33,1% (от 3806,0 до 5688,3), на 32,8% болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани (от 3636,3 до 5409,1); рост врожденных аномалий (пороков развития) деформаций и хромосомных нарушений составил 30,2% (от 239,3 до 342,7); среди болезней эндокринной системы, расстройств питания и нарушений обмена веществ отмечен рост ожирения на 46,5% (от156,4 до 336,0)  и на 17,8% отмечен рост сахарного диабета (от13,4 до 16,3). Значительно уменьшился (на 67,4%) уровень психических расстройств и расстройств поведения (от189,7 до 113,3). Уровень умственной отсталости уменьшился  с 90,3 до 49,7 на 100 тыс.чел., что составило 81,7%.

Уровень первичной заболеваемости подростков (на 100 тыс. чел.) вырос на 25,2% (от 88513,7 до 118382,2). Отмечен рост болезней системы кровообращения на 40% (от 947,8 до 1576,9), рост болезней крови, кроветворных органов на 36,9% (от 483,9 до 765,8) из них анемии  выросли на 38,1%; болезни нервной системы выросли на 38,1% (от 2048,1 до 3298,8), причем, на 26,5% отмечен рост эпилепсии; болезни мочеполовой системы выросли на 33,1% (от 3806,0 до 5688,3), на 32,8% болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани (от 3636,3 до 5409,1); рост врожденных аномалий (пороков развития) деформаций и хромосомных нарушений составил 30,2% (от 239,3 до 342,7); среди болезней эндокринной системы, расстройств питания и нарушений обмена веществ отмечен рост ожирения на 46,5% (от156,4 до 336,0)  и на 17,8% рост сахарного диабета (от13,4 до 16,3). Значительно уменьшился (на 67,4%) уровень психических расстройств и расстройств поведения (от 189,7 до 113,3). Уровень умственной отсталости уменьшился  с 90,3 до 49,7 на 100 тыс.чел., что составило 81,7%.

Уровень общей заболеваемости подростков (15 лет и старше на 100 тыс. чел.) увеличился на 12,7 % (от 154866,0 до 177526,5). Отмечен рост уровня болезней системы кровообращения на 24,1% (от 3136,9 до 4137,0), болезней крови, кроветворных органов на 5,8% (от 1037,0 до 1326,8) из них анемии  выросли на 38,1%; болезни нервной системы выросли на 15,9% (от 7536,8 до 8971,7); болезни мочеполовой системы - на 19,5% (от 7972,4 до 9912,3), болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани на 25,0% (от 10205,2 до 13611,6); рост врожденных аномалий (пороков развития) деформаций и хромосомных нарушений составил 22,6% (1347,4 до1741,4); болезней эндокринной системы, расстройств питания и нарушения обмена веществ - 9,5% (от 6609,0 до 7306,2), отмечен рост ожирения почти в 2 раза. Не выявлено роста психических расстройств и расстройств поведения у подростков (5797,7)

На рисунке 1 представлена динамика общей заболеваемости детей.

Рисунок 1. Динамика общей заболеваемости детей в Российской Федерации (2001-2006 годы).

В целом, уровень общей заболеваемости детей от 0 до 17 лет вырос на 12,0%. Уровень общей заболеваемости детей от 0 до 14 лет выше чем подростков на 17,4%. Уровень болезней крови и кроветворных органов на 58,9%, болезней органов дыхания - на  45,3%, инфекционных и паразитарных болезней - на 47,9%, уха и сосцевидного отростка на 37,3%. У подростков выше чем у детей в возрасте от 0 до 14 лет уровень болезней системы кровообращения на 45,3%, на 44,2% болезней органов мочеполовой системы, на 42,6% уровень болезней костно-мышечной системы  и соединительной ткани, на  41,8% болезней эндокринной системы.

Результаты диспансерных осмотров детей в возрасте от 0 до 14 лет показали стабильные показатели с тенденцией к уменьшению детей (% от числа осмотренных в 2001 и 2006 гг.) с патологией органа зрения (от 6,7% до 6,2%), с понижением остроты слуха (0,2% в 2000г. и 2006 г.). Отмечен незначительный рост детей с нарушением осанки (от 7,3% до 7,7%) и дефектами речи (от 3,4% до 3,8%), выявленных при осмотре. Вторая группа здоровья преобладает среди всех возрастов. Максимальная доля в периоде до 1 года (61,9%); в возрасте от 1 до 14 лет колеблется от 52-54%, в возрасте 15-17 лет составляет 45,8%. С возрастом увеличивается удельный вес детей с 3 группой здоровья – в возрасте до 1года доля детей с 3 группой здоровья составляет 8,97%, от 0 до 14 лет 14,9%, 15-17 лет –22%.  Распределение детей по группам здоровья: 33,0% -первая; 51,5% -вторая; третья –15,5%.

  Исследование динамики распространенности заболеваемости по классам болезней, формирующих инвалидность у детей, показало, что болезни нервной системы занимают 7 ранговое место, психические расстройства 11 ранговое место, врожденные аномалии развития –15 ранговое место. За период с 2001-2006 гг. отмечается рост  врожденных аномалий на 494,1 на 100 тыс.чел., что составило 17,0%; рост заболеваний ЦНС на 1092,1 на 100 тыс. чел, что составило 13,0%; не выявлено роста психических расстройств и расстройств поведения (-2,6%).

  На рисунке 2 представлена динамика и распределение заболеваемости по классам болезней формирующих инвалидность.

Рисунок 2. Динамика и распределение заболеваемости по классам болезней, формирующих инвалидность у детей.

Представленные данные свидетельствуют о негативной тенденции в состоянии здоровья детей, об ухудшении состояния  здоровья  детей преимущественно в подростковом возрасте.

Четвертая глава посвящена изучению закономерностей формирования  контингента детей-инвалидов. Представлена характеристика распространенности, динамики, структурных особенностей инвалидности детей. Было установлено, что  уровень первичной инвалидности по совокупности всей патологии в РФ в 2006 г.  по сравнению с 2001 г. практически не изменился – в 2001 г. составлял 29,6 (на 10000 населения), в 2006 г.– 29,0. Максимальное значение показателя отмечено в 2002 г. – 31,3  минимальное в 2005 году- 28,3 на 10000 детей. В период с 2001-2002 гг. изучаемый показатель  увеличился с наибольшим темпом прироста +5,9%; с 2003 г. отмечалось снижение показателя с темпом убыли – -6,0%. В 2006 г. показатель вырос до 29,0 на 10000 детского населения.

С учетом изучения тенденции первичной инвалидности  детей за период с 2000 по 2006 гг., методом экстраполяции, на основе построения динамического ряда инвалидности за 7 лет, методом выравнивания хронологического ряда по аналитическим формулам произведено прогнозирование уровня первичной инвалидности до 2010 г.  В 2008 г. ожидаемый уровень первичной инвалидности составит 26,4; в 2009 году - 25,8; к 2010 году будет 24,9 на 10000 детей.

  На рисунке 3 представлена динамика показателей первичной инвалидности детей на период до 2010 года.

Рисунок 3. Динамика  показателей первичной инвалидности на 10 тыс. детей.

Структура инвалидности среди детей впервые признанных инвалидами по полу не изменилась, как  в 2001 г. так и в 2006 г. преобладали мальчики. Изменилось распределение по возрасту, в 2001 г. дети-инвалиды в возрастной группе от 0 до 3 лет составляли 25,4%, в 2006 –36,9%. Уменьшился удельный вес детей-инвалидов в возрастной группе от 8 до14 лет от 37,5% в 2001 г. до 29,4% в 2006 г. За исследуемый период максимальный уровень первичной инвалидности регистрировался среди детей раннего возраста. Статистически не отличался интенсивный показатель в динамике в возрастной группе от 0 до 3х лет -  в 2001 г. составлял 46,9 на 10 тыс.чел. в 2006 г. – 47,0 на 10 тыс. детского населения.

  На рисунке 4 представлена динамика и структура и инвалидности детей по возрасту.

Рисунок 4. Динамика и структура и инвалидности детей по возрасту.

  Исследование  динамики показателей инвалидности детей с учетом нозологических форм болезней, формирующих инвалидность показал, что изменилась структура первичной инвалидности детей.  В 2001 г. в ранговом распределении первое место занимали психические расстройства и расстройства поведения (19,8%, преобладала умственная отсталость); второе - врожденные аномалии (пороки развития), деформации и хромосомные нарушения (17,4%, преобладали аномалии системы кровообращения); на третьем месте – болезни нервной системы (15,4%, преобладали ДЦП). Совокупная доля этих заболеваний в структуре заболеваний, формирующих первичную инвалидность детей составляла 53,2%.

  Основной причиной первичной инвалидности в 2006 г. были врожденные аномалии (21,0%), на втором ранговом месте – психические расстройства и расстройства поведения (20,0%), на третьем - болезни нервной системы (16,6%). Совокупная доля этих заболеваний в структуре причин формирующих первичную инвалидность выросла и составила 57,6%. Темп прироста этого показателя за период с 2001-2006 гг. составил 9%.

  На рисунке 5 представлена структура и динамика первичной инвалидности детей по основным классам болезней, формирующих инвалидность.

Рисунок 5. Структура и динамика первичной инвалидности детей по основным классам болезней формирующих инвалидность.

  В возрастной группе от 0 до 3 лет в 2001 г. дети, признанные инвалидами вследствие врожденных аномалий, деформаций и хромосомных нарушений занимали первое ранговое место и составляли 52,3%; вследствие болезней нервной системы - второе ранговое место (42,8%), вследствие психических расстройств и расстройств поведения третье (6,1%). В 2006г. врожденные аномалии, деформации и хромосомные нарушения занимали первое ранговое место и составляли 68,5%; болезни нервной системы –59,5%; психические расстройства и расстройства поведения - третье (9,7%).

В возрастной группе от 4 до 7 лет в 2001 г. первое ранговое место  занимали психические расстройства и расстройства поведения (18,4%); второе - болезни нервной системы (15,9%), врожденные аномалии, деформации и хромосомные нарушения – третье (15,4%). В 2006г. ранговое распределение аналогичное - 24,3% - 15,4% - 12,6%, соответственно.

  В возрастной группе 8-14 лет преобладали психические расстройства и расстройства поведения (46,3%), на втором месте – болезни нервной системы (28%); врожденные аномалии, деформации и хромосомные нарушения на третьем (23,0%). В 2006 г.- 46,7% - 16,5% - 13,5%, соответственно.

В группе детей 15 лет и старше как и в предыдущей, первое ранговое место занимали  психические расстройства и расстройства поведения – (29,1%), болезни нервной системы на втором месте (13,3%);  врожденные аномалии, деформации и хромосомные нарушения заняли третье место и составили 9,3%. Аналогичное ранговое распределение отмечалось и в 2006 г.(19,3% - 8,5% - 5,3%, соответственно).

Представленные данные показывают, что с возрастом меняется структура инвалидности по классам болезней формирующих инвалидность - уменьшается удельный вес врожденных аномалий, деформаций и хромосомных нарушений и увеличивается удельный вес психических  расстройств и расстройств поведения.

Наиболее высокий уровень первичной инвалидности за изучаемый период регистрировался среди детей раннего возраста (0-3 года). В динамике за исследуемый период рост показателей составил от 25,4 до 36,9 на 10000 чел.  ( р  0,05). В возрастной группе от 4 до 7 лет рост показателей от 17,3 в 2001 г. до 18,8 в 2006 г. оказался статистически не значимым ( р   0,001).

  Сравнительный анализ показателей первичной инвалидности в зависимости от пола показал преобладание мальчиков во всех возрастных группах. Выявлена нозологическая специфичность в соответствие с полом:  у мальчиков преобладал уровень первичной инвалидности вследствие психических нарушений (7,1 на 10 тыс.чел, среди которых преобладает умственная отсталость), на втором ранговом месте врожденные аномалии (6,0 на 10 тыс. чел.), третьем болезни нервной системы (5,5 на 10тыс.чел.) У девочек иное распределение - доминируют пороки развития (5,6 на 10 тыс.чел, среди которых преобладают пороки развития сердечно-сосудистой системы), на втором месте болезни нервной системы (3,9 на 10 тыс.чел), третьем – психические расстройства и расстройства поведения (2,7 на 10 тыс.чел ).

На рисунке 6 представлена динамика и структура первичной инвалидности по полу.

Рисунок 6. Динамика и структура первичной инвалидности детей в зависимости от пола.

  При сравнении показателей инвалидности среди детей проживающих в городских и сельских поселениях выявлено, что среди детей проживающих в сельских поселениях преобладают дети инвалиды вследствие психических расстройств, среди городских детей – дети-инвалиды вследствие врожденных пороков развития. Исследование динамики изучаемых показателей в зависимости от места проживания показали, что отмечается тенденция к снижению уровня первичной инвалидности детей проживающих в городских поселениях.

Анализ первичной инвалидности по субъектам Российской Федерации выявил следующие особенности. В  некоторых субъектах Российской Федерации удельный вес детей инвалидов достигает 5% от общего числа детей и значительно (в 3-5 раз) превышает показатель по Российской Федерации (Чеченская республика, Иркутская область, Республика Калмыкия).

  В Центральном федеральном округе уровень первичной инвалидности на 10000 чел. в  2001г. составлял 25,6, в 2006 г. - 24,4. Наиболее высокий уровень в 2001г. отмечался в Тамбовской (42,8), Костромской (32,9), Рязанской областях (32,4). В 2006 году в Тамбовской области показатель уменьшился до 24,4, в Рязанской области вырос до 35,0 на 10000 чел. Минимальный показатель (20,9) отмечался в Липецкой области, максимальный - в  Рязанской (35,0).

  В Северо-Западном федеральном округе уровень первичной инвалидности в 2001 г. составлял – 26,6, в 2006 г. - 23,3 на 10000 чел. Наиболее высокие показатели отмечались в Калининградской (48,5), в Вологодской (40,8) и в Новгородской областях (37,0). К 2006 г. показатели изменились - уменьшились в Калининградской области до 27,5, в Вологодской до 30,0 и в Новгородской  до 23,0.  Минимальный показатель (15,7) отмечался в республике Коми, максимальный в Вологодской области (30,0). 

  В Южном федеральном округе уровень первичной инвалидности в 2001г. составлял 38,2 на 10000 чел. Карачаево-Черкесская Республика занимала лидирующую позицию (интенсивный показатель составлял 63,5 на 10000 чел.), в Чеченской Республике – 60,7, Республике Дагестан – 42,6.  В 2006 г. ситуация изменилась – отмечается снижение показателя в Карачаево-Черкесской республике и значительный рост показателя в Чеченской республике до 129,0 на 10000 чел. Республике Калмыкия до 58,5. 

  В целом, по округу отмечаются значительные колебания показателя от 15,7 в Ростовской области  до 129,0 на 10000 чел. в Чеченской республике. 

  В Приволжском федеральном округе уровень первичной инвалидности в 2001 г. составлял 25,6 на 10000 чел. Высокий уровень инвалидности отмечался в Республике Мордовия (39,9 на 10000 чел.); на втором месте – Оренбургская область (35,5); третьем Ульяновская (34,4). В 2006г. отмечалось снижение показателя в Республике Мордовия (29,4) и  рост до  39,0 на 10000 чел. в Ульяновской области. Колебания показателя составили от 17,3 на 10000 чел в Саратовской области до 39,0 в Ульяновской.

В  УФО  интенсивный показатель значительно не изменился - 27,7 на 10000 чел в 2001 г. и 27,4 в 2006г. Высокий уровень инвалидности отмечался в Свердловской (37,5) и Тюменской областях (30,4). В 2006г. в Свердловской области интенсивный показатель снизился до 34,7 на 10000 чел. Отмечаются значительные колебания показателя - от 15,3 в Ямало-Ненецком Автономном округе до 34,7 в  Свердловской области.

В Сибирском федеральном округе интенсивный показатель составлял 31,2 на 10000 чел. В 2006 г отмечен его рост до 34,4.  Стабильно высокий в Иркутской области 50,1 в 2001 г. и 50,4 в 2006 г., в Алтайском крае снизился от  45,7 до 30,6; уровень инвалидности в Республике Алтай в 2001 г. составлял 93,6, в 2006г. снизился до 60,2. Колебания показателя отмечаются  от 21,6 в Красноярском крае до 50,4 в Иркутской области.

В Дальневосточном федеральном округе интенсивный показатель составлял 29,4, к 2006 г. вырос до 30,4 на 10000 чел., высокие  показатели отмечались в 2001 г. на Камчатке (33,3), Сахалинской области – (33,8) и в Республике Саха Якутия  (33,3). В 2006 г. самый высокий показатель отмечается в Амурской области – 44,7 на 10000 чел. Диапазон колебания составляет от 15,3 в Ямало-Ненецком автономном округе до 44,7 в Амурской области.

К 2006 году уровень первичной инвалидности детей  в федеральных округах существенно изменился. Отмечено статистически значимое снижение показателя в Северо-западном федеральном округе с 26,6 на 10000 чел. до 23,3  и рост  в Южном федеральном округе с 38,2 до 39,6  (р 0,05). 

  Ранжирование субъектов РФ по уровню первичной инвалидности выявило, что наиболее высокий уровень инвалидности в Чеченской Республике (129,0 на 10000 чел.), на втором ранговом месте Республика Калмыкия (58,5 на 10000 чел),  Иркутская область занимает третье ранговое место  (50,4 на 10000 чел).

Отмечаются значительные колебания интенсивного показателя в субъектах Российской федерации - от 15,3 в Ямало-Ненецком АО - до 129,0 на 10000 чел. в Чеченской Республике.

  Анализ результатов переосвидетельствования показал, что число детей, признанных инвалидами среди повторно освидетельствованных в 2001 г. составляло 233074 чел. в 2006 г. зарегистрировано увеличение показателя до  312235 чел. Рост показателя был неравномерным - количество детей-инвалидов из числа повторно признанных инвалидами с 2001 по 2004 г.  увеличивалось.  Абсолютный прирост был максимальным  в 2002 году и составил 59825,  с 2005 г. отмечалось уменьшение числа детей повторно признанными инвалидами  на 5086, в 2006 г.  на 3511.  Максимальный темп прироста отмечался в 2002 г. и составлял 25,6 %. Минимальный темп  убыли зарегистрирован 2006 г. и составил 1,2%. Средний показатель темпа прироста за год составил +4,4%.

  Уровень инвалидности  среди повторно освидетельствованных детей (на 10000 чел.) по совокупности всей патологии в Российской Федерации  в  2001г. составлял 73,0, к 2006г.  115,6. Темп роста неравномерный. За период с 2001-2002гг. показатель вырос на 22,0%. За весь период наблюдения - на 26,5%.

  На рисунке 7 представлена динамика уровня инвалидности среди детей повторно освидетельствованных (на 10000 чел), 2001-2006 гг., прогноз до 2010 г.

 

Рисунок 7. Динамика уровня инвалидности среди детей повторно освидетельствованных (на 10000 чел), 2001-2006гг., прогноз до 2010г.

  Корреляционный анализ факторов, определяющих инвалидность детей, в контексте взаимосвязи между основными болезнями, ставшими причиной формирования инвалидности и инвалидностью детей методом вычисления коэффициента парной линейной корреляции показал,  что положительная прямая сильная корреляционная связь имеется между врожденными аномалиями (пороками развития), деформациями и хромосомными нарушениями и  инвалидностью (r xy= +0,97). Вычисленный коэффициент корреляции больше критического значения r при уровне значимости 0,01 подтверждает сильную прямую корреляционную связь. Положительная прямая средняя связь между болезнями нервной системы и инвалидностью (rxy = +0,81) статистически не значима (показатель меньше критического значения r); обратная средняя корреляционная связь между психическими расстройствами и расстройствами поведения и инвалидностью (rxy = -0,65), также статистически не значима.

В пятой главе проведено исследование структуры семей детей-инвалидов, социально-психологического статуса семьи ребенка-инвалида. Исследование структуры семей  детей-инвалидов в различных возрастных группах показало, что в  возрастной группе от 0 до 3 лет  преобладают полные семьи (53,7%), семьи с одинокой  матерью («родила ребенка для себя») составили 15,4%. С возрастом детей уменьшается доля полных семей и увеличивается неполных. В возрастной группе от 4 до 14 лет преобладают неполные семьи (67,5%). В структуре неполных семей доминируют семьи, воспитанием в которых  занимается только мать (в разводе). В 16,3%  семей воспитанием ребенка-инвалида занимается опекун. В большинстве случаев опекуном становится бабушка ребенка-инвалида в силу различных обстоятельств, среди которых доминирует (76,3%) лишение родительских прав (алкоголизм), создание новой семьи и  отказ матери от тяжело больного ребенка составляет 15,1%, реже - гибель родителей (8,6%),  вследствие несчастного случая.

  В полных семьях в 37% случаев отцы - служащие,  40% составили рабочие, 9% - предприниматели, 3,8% - неработающие, пенсионеры - 2,6% , инвалиды-2,8% безработные - 4,8%. Среди матерей детей-инвалидов  преобладают домохозяйки – 46% , служащие  составили 33%,  рабочие - 17%,  4 % - инвалиды. С  появлением в семье ребенка-инвалида 48% матерей были вынуждены оставить работу и 12,5 % сменили работу, 40% - не работающие матери. В семьях отцы в 18,4% случаев сменили работу, 25,6% - не работают, 48%- работают эпизодически («когда работа есть»). Полученные данные свидетельствует о нестабильном  материальном достатке семей с детьми –инвалидами.

  Анкетирование родителей детей-инвалидов и анализ рисунков «Моя семья» выявили дисгармоничные семейные отношения (84,9%), диссоциацию между воспитательными целями и родительскими позициями (98,8%), преобладание патологических типов воспитания – гиперопека 45,7%; гиперсоциальный тип воспитания без учета возможностей ребенка – 29,2%; гипоопека -17,1%; эмоциональная депривация - 8%.

Социально-психологическая характеристика семьи ребенка-инвалида: неполная, дисгармоничная, малообеспеченная семья, с большим числом «комплексов», неразрешенных проблем, пребывающая в состоянии хронического психо-эмоционального напряжения или хронического стресса, с противоречиями между воспитательными целями и материнскими  воспитательными установками, не способная противостоять жизненным невзгодам и нуждающаяся в системе знаний, формирующих  не только технологии ухода, обучения, воспитания, общение с ребенком, но и имеющая высокую потребность  научиться жить в реальной ситуации, избавиться от чувства вины, преодолевать дополнительный стресс, научиться игнорировать социальную враждебность. 

  Социальный портрет ребенка-инвалида характеризует его как - пассивного, немобильного, частично или полностью зависимого от посторонней помощи, с большим количеством комплексов и страхов, с несформированным основным видом деятельности в соответствии с биологическим возрастом, чаще из бедной неполной семьи, реже, из полной, дисгармоничной с низкой мотивацией к реабилитации.

Таким образом, ребенок-инвалид  находится в особой  социальной ситуации, которая влияет на  формирование самых разных сторон его психики. Перечень проблем, которые стоят перед родителями детей-инвалидов, указывает на высокую потребность семьи ребенка-инвалида в психологической реабилитации, направленной на социально-психологическую реабилитацию собственной личности, в необходимости соответствующих программ и  психологических тренингов. 

  Шестая глава посвящена анализу организации деятельности педиатрической службы медико-социальной экспертизы. В соответствии с численностью детского населения в РФ  имеется 3 варианта организации освидетельствования детей: в бюро специализированного педиатрического профиля; с введением педиатра во «взрослое» бюро (на постоянной основе); в бюро, котором педиатр (совместитель) введен на время освидетельствования.

  На 1 января 1999 г. в Российской Федерации функционировало 1573 бюро медико-социальной экспертизы и 274 состава. На 1 января 2006 г. - 1840 бюро; 151 педиатрических бюро, из которых 42 специализированных и 26 психоневрологического профиля; в 491 бюро введен врач-педиатр на 1,0 или 1,5 ставки в зависимости от нагрузки. В Главных бюро медико-социальной экспертизы функционирует 32 специализированных педиатрических состава. В 51 субъекте РФ отсутствуют педиатрические составы и 374 состава функционируют как составы смешанного профиля - с введением врача педиатра во «взрослый» состав. В целом преобладают бюро смешанного профиля (с введением педиатра во взрослое бюро).

Анализ результатов качества осуществления медико-социальной экспертизы в 9  главных бюро (Республик Дагестан, Мордовия, Горный Алтай, Северная Осетия-Алания в Алтайском крае, Тульской, Белгородской, Тамбовской областях, городе Москве) выявили  разные подходы при проведении экспертно-реабилитационной диагностики. Для оценки качества осуществления МСЭ нами были разработаны критерии оценки качества. Оценка качества осуществления медико-социальной экспертизы проводилась с учетом уровня первичной инвалидности (интенсивный показатель) в сравнении с показателями по Российской Федерации (РФ), по Федеральному округу и по соседнему региону; качество оформления направления на медико-социальную экспертизу; полноты экспертного анализа медицинских и медико-экспертных документов (выписки из стационара, протоколы исследований, характеристики из образовательных учреждений, консультативные заключения специалистов, объективизирующие нарушения функций организма ребенка); результатов данных обследования (данные личного осмотра специалистами - педиатром, неврологом, хирургом); правильности формирования клинико-функционального диагноза; надлежащего оформления экспертного решения (обоснование), соответствия его требованиям и положениям нормативных правовых документов.

Количественная оценка качества осуществления медико-социальной экспертизы проводилась с учётом удельного веса выявленных нарушений из 100 проверенных актов: до 10% трактовалось как высокое качество экспертизы; 11-30% среднее и больше 31% - низкое. Среднее качество экспертизы (удельный вес нарушений составил 11% - 30%) было в 3 из 9 проверенных Главных бюро. Низкое (более 31% нарушений) отмечалось в 6. Выделены  наиболее  типичные нарушения:  нарушения при оформлении направления на медико-социальную экспертизу составили 47%; нарушения в ходе анализа медицинских и медико-экспертных документов (информационного блока данных) - 32%, в ходе проведения осмотра специалистами (педиатром, неврологом, ортопедом) - 58%;  при формировании клинико-функционального диагноза - 24%; неверная оценка категорий ОЖД и степени их выраженности - 27% несоответствие экспертного решения требованиям нормативных документов -11%.

  Представленные данные свидетельствует, что медико-социальная экспертиза в 27% случаев проводится с учетом тяжести заболевания ребенка, нуждаемости в заместительной терапии, необходимости динамического наблюдении в условиях ЛПУ (медико-биологический подход в соответствии с Приказом от 4.07.1991г. №117 Минздрава,  действовавший до 2000 года, в основе которого делается акцент на медицинскую составляющую инвалидности).

Выявленные в ходе исследования дефекты были систематизированы и 

разделены  на 3 группы: технические ошибки, тактические и логические.

  Исследование показало, что освидетельствование детей, по сравнению с взрослыми, предусматривают  большую затрату  времени в связи с более длительным обследованием ребенка и проведением разъяснительной работы с представителями детей. Разработанные совместно с Институтом труда нормативы нагрузки при проведении освидетельствования детей в Федеральном бюро показали, что  обеспечить высокое качество экспертизы возможно при проведении 33 освидетельствований в месяц.

По результатам проверок качества осуществления медико-социальной экспертизы был разработан алгоритм освидетельствования детей и критерии оценки качества медико-социальной экспертизы.

Анкетирование 250 врачей-экспертов, позволило  выявить причины дефектов в работе: недостаточный  контроль со  стороны  Главных  бюро за осуществлением медико-социальной экспертизы курируемых бюро (76,9%); недостаточное  знание нормативных правовых документов (47,4%), регламентирующих  деятельность  службы или неумение применить на практике; низкое  качество  обследования  в  ЛПУ (47,8%); дефицит  знаний  в вопросах медико-социальной экспертизы (48,9%); медико-биологический подход при определении инвалидности (22,4%); несоблюдение алгоритма освидетельствования (32,7%).

В седьмой главе представлена динамика показателя реабилитации детей-инвалидов с 2001 г. В целом по Российской Федерации показатель реабилитации детей относительно невысокий, за изучаемый период менялся неравномерно (таблица 1). В 2001г. составлял 9,1% , а к 2004 г. уменьшился до 5,9% и  увеличился до 6,2% к 2006 г. В Южном федеральном округе показатель реабилитации уменьшился почти в 2 раза - в 2001 г.  составлял 9,2%, к 2002 г. уменьшился до 7,9%, в 2004 г. был минимальным - 2,7% и к 2006 г. увеличился до 4,3%. В Центральном федеральном округе отмечались значительные колебания – с 6,9% в 2001 г. уменьшился до 3,1% к 2004 г. и увеличился до 6,2% к 2006 г.  В Северо-Западном федеральном округе показатель уменьшился 1,7 раз  (в 2002 г. составлял 13,7%, в 2006 г. только - 8%); в Приволжском и  Сибирском федеральном округе уменьшился в 1,4 раза - 10,3% и 10,4% - 7,3% и 7% соответственно; Уральском и Дальневосточном – в 1,3 раза (7,9% и 5,9% - 8,7 и 6,4% соответственно). Наибольшие колебания показателя реабилитации отмечались в Южном (от 7,9% в 2002г. до 2,7% в 2004 г. и до 4,3% в 2006г.), Центральном (от 6,9% до 3,1% и до 6,2%) и  Сибирском (от 10,4% до 8,6% и до 7,9% соответственно.) В таблице 1. представлена динамика  показателей реабилитации детей инвалидов в субъектах РФ и РФ за период с 2001 по 2006 гг. 

  Таблица 1.

Показатели реабилитации детей-инвалидов в Российской Федерации (абс.%) 

Показатель реабилитации детей-инвалидов

Год

ЦФО

СЗФО

ЮФО

ПрФО

УФО

СФО

ДВФО

РФ

абс

%

абс

%

абс

%

Абс

%

Абс

%

абс

%

абс

%

абс

%

2001

3530

6,9

2492

11,1

4342

9,2

6013

9,9

1907

7,9

4088

10,6

954

8

23326

9,1

2002

3699

5,9

3995

13,7

4633

7,9

7757

10,3

2129

7,9

5271

10,4

1356

8,4

27753

8,7

2003

4137

6,0

3160

10,8

4812

7,3

7085

9,0

2263

7,7

4091

7,7

1514

9,0

27062

7,9

2004

2110

3,1

2836

9,7

1789

2,7

5579

7,2

2509

8,6

2509

8,6

1333

7,5

20091

5,9

2005

3999

5,7

3553

12,4

4896

7,0

5842

7,9

2389

8,4

3853

7,2

2105

11,9

26637

7,8

2006

3757

6,2

1980

8,0

3182

4,3

5173

7,3

1687

5,9

3626

7,0

1114

6,4

20519

6,2

Проведенное исследование показало, что в  2005 г. в Российской Федерации  было сформировано  в среднем 70% индивидуальных программ реабилитации  от  числа  нуждающихся детей-инвалидов, в ряде регионов индивидуальные программы реабилитации разработаны детям – инвалидам более чем в 70% случаев (Псковская область  83,9%,  Республика  Бурятия 72,2%,  Хабаровский  край 75%).  В 2006 г. в РФ в соответствии  с  потребностями детей-инвалидов ИПР  разработаны  в 97% случаев, однако процент их реализации меньше,  чем в прошлом в 2005 г. В некоторых регионах индивидуальные программы реабилитации разработаны всем  нуждающимся детям инвалидам (100%). К таким  регионам относится, например,  Ростовская область, Алтайский край и др., однако,  только 51,7% из них были обеспечены техническими средствами реабилитации,  памперсами - 61% и  только 50%  детей - ортопедической  обувью. Путевки на санаторно-курортное лечение получили 70,8% детей-инвалидов. Одна из причин – недостаток выделенных финансовых  средств,  в связи  с  расширением перечня технических средств реабилитации, обращением большего числа детей-инвалидов для разработки индивидуальных программ реабилитации.

  На основе анализа 700 индивидуальных программ реабилитации, сформированных детям - инвалидам в  возрасте 3 до 18 лет, проведен анализ причин (кроме недостаточного финансирования) ухудшения в динамике показателя реабилитации детей инвалидов в РФ. Установлено, что из 700 индивидуальных программ реабилитации полностью выполнены рекомендуемые мероприятия среди детей-инвалидов городских поселений в 71% случаев, среди детей инвалидов сельских поселений только в 57% случаев. Частично выполнено 24% и 27% соответственно, не выполнено 5% и 16% соответственно. Ранжирование причин, препятствующих реализации  рекомендуемых реабилитационных мероприятий детей-инвалидов городских и сельских поселений выявило следующие различия:

у детей-инвалидов, проживающих в  городе, первое ранговое место занимает отсутствие в учреждении, доступном ребенку-инвалиду (материально, территориально) необходимых специалистов- логопеда, психолога, дефектолога, массажиста и др.;  на втором ранговом месте –территориальная отдаленность реабилитационного учреждения или  протезно-ортопедического предприятия от места жительства ребенка-инвалида; третье ранговое место - отсутствие мотивации семьи ребенка-инвалида, вследствие  низкого  культурного, образовательного, социального, экономического статусов или отсутствия положительных результатов от рекомендуемых мероприятий (по мнению родителей). У детей, проживающих в сельской местности, ситуация иная. На первом ранговом месте – низкая мотивация семьи к выполнению рекомендованных комплексных реабилитационных мероприятий; на втором - отсутствие специалистов; На третьем - отдаленность реабилитационного учреждения от места проживания семьи ребенка-инвалида. Выявлено, что у 43% семей детей-инвалидов, проживающих в сельской местности, пособие по инвалидности является единственным источником существования всей семьи (со слов родителей: «нет работы», «не могу найти работу». «не могу работать т.к. ребенок нуждается в уходе и надзоре»). Следует отметить, что  в 8% случаев отмечается негативное отношение родителей детей-инвалидов  к формированию индивидуальных программ реабилитации, отсутствует мотивация семьи к достижению ребенком социально-значимого уровня адаптации в соответствующем биологическому возрасту социуме. Анализ  причин  указанного  обстоятельства показал, что  более чем в половине случаев у родителей имеется «боязнь», что проведенные  реабилитационные  мероприятия окажутся эффективными и при очередном освидетельствовании категория ребенок-инвалид ему не  будет установлена. Как  правило, это семьи  с низким образовательным  и  культурным уровнем, малообеспеченные, проживающие  в  сельской  местности. Пособие по инвалидности и гарантированные льготы являются единственным источником дохода в такой семье. Указанный факт гражданские представители ребенка-инвалида (родители, опекуны) не скрывали.

Показатели эффективности реабилитации зависели от класса болезни, ставших причиной формирования инвалидности и реабилитационного потенциала (уровень возможности  восстановления  или  компенсации нарушенных функций организма и  ограничений жизнедеятельности). Так, при сравнении эффективности реабилитации у детей с заболеваниями нервной системы и внутренних органов установлено, что  реабилитационные мероприятия эффективнее были у детей с последствиями заболеваний внутренних органов. Восстановление функций организма (пищеварения, внутренней секреции, выделения, дыхания) отмечено в 76,3% случаев, психических и статодинамических только в 27,8%.

  Оценка эффективности реабилитационных мероприятий, включает объективные (количественные) и субъективные (качественные)  характеристики. К количественным характеристикам относятся статистические показатели -  число лиц признанных инвалидами из повторно освидетельствованных детей-инвалидов в динамике; показатель стабильности инвалидности в динамике; изменение показателя реабилитации в динамике; овладение детьми-инвалидами простыми возрастными навыками жизнедеятельности (в соответствии с реабилитационным потенциалом и  с возрастной нормой). К субъективным (качественным) характеристикам эффективности реабилитации относятся: достижения ребенком-инвалидом адаптации  в соответствующем его биологическому возрасту социуме, его востребованность; степень удовлетворенности  деятельностью системы  комплексной  реабилитации, категорией граждан (родителей, опекунов, самим ребенком) для которых она предназначена; улучшение качества жизни ребенка-инвалида и его семьи.

  По результатам изучения динамики реабилитации, оценки субъективных и объективных показателей её эффективности был разработан алгоритм формирования индивидуальной программы реабилитации. Алгоритм предусматривает решение определенных задач на каждом этапе реабилитационного процесса, состоит из следующих ступеней:

I ступень - определение реабилитационного потенциала с учетом особенностей патологии, патофизиологических особенностей ребенка- инвалида значимых в реабилитационном процессе; возраста, мотивации семьи, материальных условий (высокий, удовлетворительный, низкий);

II ступень - определение реабилитационного прогноза с учетом течения и тяжести патологии, клинического прогноза (благоприятный, относительно благоприятный, сомнительный - неопределенный, неблагоприятный);

III ступень - прогнозирование предполагаемого эффекта: достижение ребенком социально значимого уровня, овладение новыми навыками и умениями в соответствии с реабилитационным потенциалом и биологическим возрастом (школьными; познавательными; навыками письма и чтения; опрятности и ухода за собой; игровыми; предметно-манипулятивными и т.д.), или возможно только улучшение качества жизни ребенка, улучшение качества жизни семьи;

IV ступень - определение направления реабилитации с учетом нуждаемости и доступности (акцент на медицинскую составляющую, психолого- педагогическую, социально-бытовую адаптацию), определение участников и координатора реабилитационного процесса (реабилитационный центр, профильное отделение, дневной стационар, центр социальной помощи, отдельные процедуры или занятия со специалистами - логопедом или дефектологом, психологом или педагогом и т.д ); роль семьи в процессе реабилитации (осуществить доставку ребенка, выработать привычку, сформировать хорошие манеры или элементарные навыки путем подражания, повторения); 

V - ступень – определение сроков ожидаемого эффекта;

VI - ступень – оценка полученного результата по степени сформированности социально значимых навыков (достигнута адаптация в социуме; навык сформирован в соответствии с биологическим возрастом; улучшилось качество жизни ребенка и семьи; навык не сформирован; качество жизни прежнее).

В восьмой главе разработаны приоритетные направления по совершенствованию медико-социальной экспертизы и реабилитации детей инвалидов в Российской Федерации, включающие функциональную модель организационно-методических мероприятий, состоящую их блока управленческих предложений, блока предложений, направленных на повышение уровня знаний врачей-экспертов в вопросах экспертно-реабилитационной диагностики (усиление контроля со стороны Главных бюро за выполнением требований и положений нормативных документов; использование разработанных критериев оценки качества осуществления медико-социальной экспертизы при проверках работы филиалов, использование разработанного алгоритма освидетельствования детей) позволили улучшить качество осуществления медико-социальной экспертизы детей и показателей работы педиатрических бюро.

Выводы

1. Отмечается негативные тенденции в состоянии здоровья детей в РФ, которые обусловлены ростом уровня общей заболеваемости детей от 0 до 17 на 12,0% (у детей 0-14 лет рост составил 14,8%, у подростков – 12,7%). Уровень общей заболеваемости детей от 0 до 14 лет выше, чем подростков на 17,4%. Значительно выше (58,9%) уровень болезней крови и кроветворных органов, болезней органов дыхания (45,3%), инфекционных и паразитарных болезней (47,9%), уха и сосцевидного отростка (37,3%). У подростков уровень болезней системы кровообращения выше на 45,3%, болезней органов мочеполовой системы на 44,2%, болезней костно-мышечной системы  и соединительной ткани на 42,6%, болезней эндокринной системы на  41,8% по сравнению с детьми в возрасте от 0 –14 лет.

  Изменилось ранговое распределение заболеваний в 2006 году: - 1 место занимают болезни органов дыхания с ростом на 15,8%, 2-ое болезни органов пищеварения с ростом показателя к 2002 г. на 14,0% и уменьшением с 2002г. на 7,2%; 3-е болезни кожи и подкожной клетчатки с ростом показателя на 18,3% (в 2001г. третье ранговое место занимали болезни глаза и придаточного аппарата, с уменьшением показателя с 2002 г. по 2006 г. на 1,24%). По классам болезней, ставших причиной формирования инвалидности в ранговом распределении врожденные аномалии развития занимают 15 ранговое место; психические заболевания - 11, болезни нервной системы- 7. Прирост заболеваний нервной системы максимальный (1092,1); на втором месте врожденные пороки развития (494,1); убыль психических заболеваний составила -97,6 (на 100 000 детского населения).

2. Исследование динамики и структуры инвалидности с 2001 г. показало стабилизацию показателей первичной инвалидности с тенденцией к снижению - уровень первичной инвалидности за изучаемый период не превышал 31,3 на 10000 чел. с 2001-2003 гг.,  ежегодно увеличивался и достиг максимального значения (31,3) в 2003 г., в последующие годы снижался и, к 2006 г. достиг уровня 2001 г.(29,5); изменилась структура инвалидности по классам болезней формирующих инвалидность и по возрасту: в 2001 году 1 ранговое место занимали дети инвалиды вследствие психических расстройств (19,8%); в 2006г.- вследствие пороков развития (21,0%); максимальный уровень инвалидности регистрировался в 2001г. в возрастной группе 8-14 лет, в 2006 г. в возрастной группе 0-3 года.

Результаты переосвидетельствования детей-инвалидов показали рост уровня инвалидности от 71,1  в 2001г. до 115,6 в 2006 г., преобладают дети-инвалиды вследствие пороков развития (21,0), максимальный уровень в возрастной группе  8 - 14 лет. 

К 2010 г. предполагается уменьшение уровня инвалидности среди впервые признанных инвалидами и рост уровня  среди повторно освидетельствованных детей.

  Интенсивный показатель первичной инвалидности (на 10000 детей) в Федеральных округах относительно устойчив  - максимальный в Южном Федеральном округе; на втором месте Сибирский Федеральный округ; третьем – Дальневосточный Федеральный округ. К 2006 году отмечено статистически значимое снижение интенсивного показателя в Северо-западном федеральном округе с 26,6 до 23,3 и рост показателя  в Южном Федеральном округе с  38,2 до 39,6  (р 0,05).

  По субъектам РФ интенсивный показатель имеет значительные колебания – от 15,3 в Ростовской области до 128,0 на 10000 чел. в Чеченской республике. 

3. Определение взаимосвязи между заболеваемостью по основным классам болезней, формирующих инвалидность и инвалидностью детей показало положительную прямую сильную корреляционную связь между врожденными аномалиями (пороками развития), деформациями и хромосомными нарушениями и  инвалидностью (r  = +0,97). Вычисленный коэффициент корреляции больше критического значения r при уровне значимости 0,01 подтверждает сильную прямую корреляционную связь. Связь между болезнями нервной системы и инвалидностью, между психическими расстройствами и расстройствами поведения и инвалидностью статистически не значима.

4. Социально-психологический статус семьи ребенка-инвалида характеризуется преобладанием неполных (67,5%), дисгармоничных (84,9%)  семей. С возрастом детей уменьшается доля полных семей и увеличивается неполных, доминируют семьи, воспитанием в которых  занимается только мать, в 16,3% семей воспитанием ребенка-инвалида занимается опекун (чаще бабушка) в силу различных обстоятельств: - лишение родительских прав (76,3%); создание новой семьи и  отказ матери от тяжело больного ребенка (15,1%); гибель родителей или одного из родителей (8,6%).

Характерен нестабильный материальный достаток в семьях детей-инвалидов, диссоциация между воспитательными целями и родительскими позициями (98,8%), преобладание патологических типов воспитания: – гиперопека 45,7%; гиперсоциальный тип воспитания без учета возможностей ребенка - 29,2%; гипоопека - 17,1%; эмоциональная депривация - 8%. 

  Социальный портрет ребенка-инвалида характеризует его как - пассивного, немобильного, частично или полностью зависимого от посторонней помощи, с большим количеством комплексов и страхов, с несформированным основным видом деятельности в соответствии с биологическим возрастом, чаще из бедной неполной семьи, реже, из полной, дисгармоничной с низкой мотивацией к реабилитации.

5. Исследование организации и структуры системы медико-социальной экспертизы, показало, что в соответствии с численностью детского населения в регионах освидетельствования детей проводится: - в бюро специализированного педиатрического профиля; в «взрослом» бюро с введением педиатра (на постоянной основе); в бюро, котором педиатр (совместитель) введен на время освидетельствования. Преобладает второй вариант организации освидетельствования в субъектах РФ (63,2%).

Анализ качества осуществления медико-социальной экспертизы детей показал высокий удельный вес выявленных нарушений (31% и более), что свидетельствует о низком качестве экспертизы. Выявлены разные подходы при освидетельствовании детей. Сложившаяся система осуществления медико-социальной экспертизы не в полной мере обеспечивает качество работы.

6. Оценка эффективности реабилитации  детей – инвалидов  в Российской Федерации за период  с 2001 по 2006 гг. свидетельствует, что показатель реабилитации детей невысокий, за изучаемый период менялся неравномерно. В 2001г. составлял 9,1%  к 2004 г. уменьшился до 5,9% и  незначительно увеличился до 6,2% к 2006г. Наибольшие колебания показателя реабилитации отмечались в Южном (от 7,9% в 2002г. до 2,7% в 2004г. и до 4,3% в 2006г.), Центральном (от 6,9% до 3,1% и до 6,2%) и  Сибирском Федеральных округах (от 10,4% до 8,6% и до 7,9%), соответственно.

7. Полная реализация индивидуальных программ реабилитации среди детей-инвалидов городских поселений значительно выше (71%) по сравнению с  детьми инвалидами сельских поселений (57%). Частично  реализовано - 24% и 27% соответственно, не реализовано - 5% и 16% соответственно. Ранжирование причин, препятствующих реализации рекомендованных реабилитационных мероприятий детей-инвалидов городских и сельских поселений выявило различия: у детей-инвалидов, проживающих в  городе, первое ранговое место занимает отсутствие в учреждении, доступном ребенку-инвалиду (материально, территориально), необходимых специалистов - логопеда, психолога, дефектолога, массажиста и др.  На втором ранговом месте - территориальная  отдаленность реабилитационного  учреждения  или  протезно-ортопедического  предприятия от места жительства ребенка-инвалида.  Третье - отсутствие мотивации семьи, вследствие  низкого  культурного, образовательного, социального или экономического статусов или отсутствия положительных результатов от рекомендуемых мероприятий (по мнению родителей). У детей, проживающих в сельской местности ситуация иная -  1 ранговое место занимает отсутствие мотивации семьи к выполнению реабилитационных мероприятий; на втором отсутствие специалистов; на третьем - отдаленность реабилитационного учреждения от места проживания.

  Критерии оценки эффективности реабилитации детей-инвалидов включают объективные (статистические) и субъективные (оценочные) показатели.

8. Приоритетные направления по совершенствованию медико-социальной экспертизы и реабилитации детей инвалидов  в РФ включают разработанную функциональную модель организационно-методических мероприятий, включающую управленческий блок, блок мероприятий по повышению уровня знаний врачей-экспертов в вопросах экспертно-реабилитационной диагностики (усиление контроля со стороны Главных бюро за выполнением требований и положений нормативных документов; использование разработанных критериев оценки качества осуществления медико-социальной экспертизы при проверках работы филиалов, использование алгоритма освидетельствования детей), что позволило улучшить качество осуществления медико-социальной экспертизы детей и показателей работы педиатрических бюро.

  Практические рекомендации

  1. Результаты изучения заболеваемости детей в РФ являются информационной базой для разработки комплексных программ по профилактике заболеваемости и инвалидности детей.
  2. Выявленные особенности формирования контингента инвалидов детского возраста, прогнозирование показателей инвалидности  до 2010 года необходимо использовать для планирования мероприятий по профилактике инвалидности, мероприятий по организации освидетельствования детей, при разработке целевых программ по реабилитации детей-инвалидов и конкретных мер социальной поддержки данной категории.
  3. Разработанные организационно-методические мероприятия (алгоритм освидетельствования детей, критерии оценки качества осуществления медико-социальной экспертизы, критерии оценки эффективности реабилитации)  будут способствовать улучшению качества осуществления медико-социальной экспертизы детей и повышению эффективности реабилитации.
  4.   Данные об эффективности реабилитации детей-инвалидов в РФ и субъектах являются информационной базой для совершенствования деятельности реабилитационных учреждений.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Зыков В.П., Ширеторова Д.Ч., Чучин М.Ю., Шадрин В.Н., Науменко Л.Л. Лечение заболеваний нервной системы у детей. //Учебное пособие. Вып.1.-М.: РМАПО, 2002,-192с.

2. Зыков В.П., Ширеторова Д.Ч., Чучин М.Ю., Шадрин В.Н., Науменко Л.Л., Комарова И.Б. //Лечение заболеваний нервной системы у детей. Издание второе, переработанное и дополненное,– М.: «Триада-Х», 2003, – 288 с.

3. Зыков В.П., Ширеторова Д.Ч., Шадрин В.Н., Чучин М.Ю., Науменко Л.Л., Комарова И.Б. //Детская неврология в вопросах и ответах, М. 2003, – 92 с.

4. Науменко Л.Л., Киселева Е.В. Клинико-нейропсихологические корреляции у детей с перманентным и транзиторным гипотиреозом. //Вестник практической неврологии, – 2003,- № 7, – С.- 68 – 70.

5. Самсонова Л.Н., Киселева Е.В., Зыков В.П., Науменко Л.Л., Касаткина Э.П. Транзиторный неонатальный гипотиреоз: особенности неврологического и интеллектуального статуса детей в возрасте 5 – 7 лет.// Проблемы эндокринологии,– 2003, - № 6, – С.29 – 32.

6. Ширеторова Д.Ч., Зыков В.П., Шадрин В.Н., Науменко Л.Л., Комарова  И.Б., Степанищев И.Л., Пак Л.А. Мутация генов фактора Лейдена и метилентетрагидрофолатредуктазы как причина повторных ишемических инсультов у детей раннего возраста. //Сборник научных работ Всероссийской первой конференции по детской нейрохирургии, – М, 2003, – С. 226-269.

7. Чучин М.Ю., Науменко Л.Л. Травматический ишемический инсульт в детском возрасте. //Инсульт. Приложение к Журналу неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова,-2004, - № 12,- С.3-13.

8. Науменко Л. Л, Малова Н. Е. Динамика состояния здоровья детей в России. //Медико-социальная экспертиза и реабилитация детей с ограниченными возможностями, 2005, - №1,- С. 117-123.

9. Корнева М.Ю., Коровина Н.А.,. Заплатников А.Л, Шипулина О.Ю.,. Науменко Л.Л Состояние здоровья внутриутробно инфицированных детей. // Российский вестник перинатологии и педиатрии,-2005,-№2,-С.48-52. 10.Науменко Л. Л., Н. Е. Малова. Профилактика ОРВИ у детей. // Справ. фельдшера и акушерки, 2005,- № 5,- С. 43-47.

11. Волынец Г.В., Науменко Л.Л. Детская заболеваемость в Российской Федерации. // Медико-социальная экспертиза и реабилитация детей с ограниченными возможностями, 2006, №3-4,-С. 26-36.

12. Волынец Г.В., Науменко Л.Л. Заболеваемость детей в Российской Федерации. //Актуальные проблемы медико-социальной экспертизы, реабилитации и реабилитационной индустрии». Сборник материалов II съезда Всероссийского общества специалистов по медико-социальной экспертизе, медико-социальной реабилитации и реабилитационной индустрии, Москва,- 2006,-С.128-135.

13. Науменко Л.Л., Малова Н.Е. Актуальные вопросы медико-социальной экспертизы. // «Современные проблемы медико-социальной экспертизы». Материалы общероссийской научно-практической конференции. Москва, 2006, С. 210-222.

14. Малова Н.Е., Науменко Л.Л. Принципы медико-социальной экспертизы у детей с бронхиальной астмой. // Медико-социальная экспертиза и реабилитация, «Медицина», 2007,- №3,- С.6-10.

15.Науменко Л.Л., Малова Н.Е. Причины и структура инвалидности у детей. //«Современные проблемы медико-социальной экспертизы». Материалы общероссийской научно-практической конференции. Москва, 2006, С.14-22.

16. Самсонова Л. Н., Ивахненко В. Н., Пыков М. И., Науменко Л. Л., Ибрагимова Г. В., Рябых А. В., Евдокимова Ю. А., Касаткина Э. П. Йодная профилактика и состояние здоровья детей первого года жизни, проживающих в промышленном мегаполисе с легким дефицитом йода.// Проблемы эндокринологии, 2006,- № 6, - С.36-39.

17. Науменко Л.Л. Малова Н.Е. Особенности медико-социальной экспертизы детей на современном этапе // «Актуальные проблемы педиатрии» Материалы X конгресса педиатров России, Москва, 2006,-С.46-49.

18. Пузин С.Н., Лаврова Д.И., Доскин В.А., Дымочка М.А., Науменко Л.Л., Лещенко М.В., Шкурко М.А. Правовые, организационные и методические основы реабилитации детей-инвалидов: Руководство.-Т.2.- М.: ОАО « Издательство «Медицина», 2007.- 616 с.: ил.

19. Малова Н.Е., Науменко Л.Л. Медико-социальная экспертиза детей с единственной почкой в свете современной концепции инвалидности// Материалы IV Межрегиональной конференции «МСЭ и реабилитация в педиатрии» (10-летию службы МСЭ посвящается), Санкт Петербург, 2007, С.118-120

20. Науменко Л.Л., Малова Н.Е., Сураева В.А. Экспертные ошибки при проведении медико-социальной экспертизы детей, критерии оценки. //Материалы IV Межрегиональной конференции «МСЭ и реабилитация в педиатрии» (10-летию службы МСЭ посвящается), Санкт Петербург, 2007,С.132-134

21. Науменко Л.Л., Малова Н.Е. Некоторые аспекты реабилитации детей-инвалидов с детским церебральным параличом. //Медико-социальная экспертиза и реабилитация детей с ограниченными возможностями, 2007,-№5-7,-С.38-40.

22. Коровина Н.А., Захарова И.Н., Науменко Л.Л. Микронутриентная недостаточность и нервно-психическое развитие детей.\\ Приложение к журналу Consilium Nedicum, Педиатрия,-2007,-№1, С.32-34.

23. Науменко Л.Л., Малова Н.Е. Опыт медико-социальной экспертизы детей педиатрического бюро. //Актуальные вопросы МСЭ и реабилитации детей-инвалидов.Тезисы.С.21-22.

24. Науменко Л.Л., Малова Н.Е. Современные аспекты медико-социальной экспертизы  детей. // Медико-социальная экспертиза и реабилитация детей с ограниченными возможностями, 2007,-№5-7,-С.5-11

25. Заплатников А.Л., Коровина Н.А., Науменко Л.Л. Рациональное применение антипиретиков при фебрильных судорогах у детей // Российский медицинский журнал РМЖ, 2007, - №21,-С.1543

26. Науменко Л.Л. Качество медико-социальной экспертизы в педиатрии. // Медико-социальная экспертиза и реабилитация, 2008,-№2,-С.5-9.

27. Науменко Л.Л., Аджаматов М.Г. Некоторые аспекты реабилитации-детей-инвалидов в Российской Федерации. //Медико-социальная экспертиза и реабилитация, 2008,- №4,С.-4-9.

28. Науменко Л.Л. Малова Н.Е. Исторические этапы организационно-методических подходов определения инвалидности у детей в РФ. В материалах Всероссийской нучно-практической конференции, посвященной 10 - летию Педиатрической  службы медико-социальной экспертизы Алтайского края. г. Барнаул, октябрь,-2008, - С.10-16.

29. Аджаматов М.Г., Науменко Л.Л. Характеристика показателей инвалидности вследствие врожденной аномалии центральной нервной системы и органов чувств у детей в Российской Федерации и её субъектах  // Медико-социальная экспертиза и реабилитация,  2009, №1,-С. 30-34.

30. Науменко  Л.Л., Н.Е. Малова. Этапы организационно-методических подходов определения инвалидности у детей в Российской Федерации. // Вестник, 2008, №2,-С.

31. Науменко Л.Л.  Легкая умственная отсталость и школьная дезадаптация в экспертной практике.//Медико-социальная экспертиза и реабилитация детей с ограниченными возможностями, 2009,-№2,-С.14-16.

32. Науменко Л.Л. Малова Н.Е.  Медико-социальная экспертиза детей с нарушениями, обусловленными физическими уродствами // Вестник 2008, №4,-С.9-13.

33. Науменко Л.Л., Критерии установления инвалидности детям с целиакией.// Медико-социальная экспертиза и реабилитация детей с ограниченными возможностями, 2008,- №1, -С.59.

34. Пузин С.Н., Науменко Л.Л. Некоторые аспекты оценки РП у детей // Материалы научно-практической конференции «Современные проблемы медико-социальной экспертизы и реабилитации инвалидов» М.-2008.-С.30-33.

35. Науменко Л.Л., Малова Н.Е. Медико-социальная экспертиза детей с бронхиальной астмой. Часть 1.// Медико-социальная экспертиза и реабилитация детей с ограниченными возможностями, 2008, - №4,-  С.52-65.

36. Малова Н.Е., Науменко Л.Л., Медико-социальная экспертиза  детей с бронхиальной астмой. Часть 2. // Медико-социальная экспертиза и реабилитация детей с ограниченными возможностями, 2009,-№1,- С.52-62.

37. Василенко О.Ю., Науменко ЛЛ., Малова Н.Е., Смирнова Ю.А.  Основные подходы к медико-социальной экспертизе детей, страдающих эндокринными заболеваниями, в том числе сахарным диабетом 1 типа. // Медико-социальная экспертиза и реабилитация детей с ограниченными возможностями, - 2008,- №4, С.8-14.

38. Пузин С.Н., Андреева О.С., Науменко Л.Л., Великолуг Т.И. Правовые и организационно-методические аспекты реабилитации детей-инвалидов. /Сборник статей Государственной Думы комитета по вопросам семьи, женщин и детей. М. 2008г.

39. Науменко Л.Л.,  Качество жизни и ограничения жизнедеятельности у детей //Медико-социальная экспертиза и реабилитация детей с ограниченными возможностями, 2009,- №2,-С.7-10.

40. Науменко Л.Л. Социально-психологическая характеристика семьи ребенка-инвалида. // Медико-социальная экспертиза и реабилитация,  2009, -№1,-С.7-10.

41. Шерметова И.В., Науменко Л.Л., Сураева В.А. Анализ качества осуществления медико-социальной экспертизы детей дошкольного возраста // Вестник,-2009,-№2.-С.5-7.

42. Науменко Л.Л. Алгоритм скрининга детей для направления на медико-социальную экспертизу.//Вестник,-2009,-№3.-С.6-




© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.