WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!


 

На правах рукописи

СЕМЕНКОВ  ОЛЕГ  ГЕОРГИЕВИЧ

ОПТИМИЗАЦИЯ ВЫСОКОТЕХНОЛОГИЧЕСКОЙ МЕДИЦИНСКОЙ

ПОМОЩИ НОВОРОЖДЕННЫМ С ТЯЖЁЛЫМИ ФОРМАМИ

ВНУТРИЖЕЛУДОЧКОВЫХ КРОВОИЗЛИЯНИЙ

(нейрохирургические аспекты)

14.01.18 – нейрохирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Санкт-Петербург

2010

Работа выполнена в ГОУ ДПО «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования» на кафедре детской невропатологии и нейрохирургии

Научный консультант: доктор медицинских наук, профессор 

  Иова Александр Сергеевич

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук 

  Воронов Виктор Григорьевич

  доктор медицинских наук, профессор

  Шабалов Николай Павлович

 

  доктор медицинских наук, профессор

  Шоломов Илья Иванович

Ведущая организация:  ГОУ ДПО «Российская медицинская академия

последипломного образования»

Защита состоится «____»_________ в ___час на заседании диссертационного совета Д 208.077.01 при ФГУ «Российский научно-исследовательский нейрохирургический институт им.проф. А.Л. Поленова» (191014, Санкт-Петербург, ул.  Маяковского,12)

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке института

  Автореферат разослан  «___» __________ 2009 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор Давыдов Евгений Александрович



Актуальность темы. Проблема профилактики, диагностики и лечения внутрижелудочковых кровоизлияний (ВЖК) у новорожденных  до сих пор остаётся во многом неизученной.  Более чем в 60% случаев у недоношенных младенцев возникают ВЖК различной степени тяжести, причём, легкие формы кровоизлияний зачастую перерастают в тяжелые (Барашнев Ю.И., 2001; Шабалов Н.П., 2002; 2006; Wildrick D., 1997;  Roland E.H., 1997; Pikus H.J. et al., 1997;  Levene M.J., 1999; Volpe J.J., 2001; Wilson-Costello D. et al., 2005; Paul D.A. et al., 2006; de Kleine M.J. et al., 2007).

К сожалению, проспективные наблюдения за  детьми, перенесшими ВЖК тяжёлой степени, свидетельствуют о том, что все ещё внушительную величину составляет не только процент летальности, но и  частота отклонений в нервнопсихическом развитии – от минимальной мозговой дисфункции до глубоких, инвалидизирующих расстройств. Именно они являются одной из наиболее частых причин гидроцефалии, детского церебрального паралича, эпилепсии, слабоумия и прочих тяжелых заболеваний у детей (Марущенко Л.Л., с соавт., 2002; Ларионов С.Н., с соавт., 2002; Барашнев Ю.И., 2001; Шабалов Н.П., 1997; 2006; Wildrick D., 1997;  Watt T.J., 1994; Tortorolo G. et al., 1999; Willis B.K. et al., 2005;  Whitelaw A., et al., 2003; 2007).

В тоже время на фоне развития новых технологий современной неонаталогии появилась возможность выхаживания до последнего времени безнадежных детей (Барашнев Ю.И., 2001; Tortorolo G. et al., 1999). Достигнутые успехи в вопросах выживания подобных младенцев еще больше обостряют проблему последующей инвалидизации спасённых. Существующие методы лечения тяжелых форм внутрижелудочковых кровоизлияний в этом отношении остаются недостаточно эффективными (Барашнев Ю.И., 2001; Шабалов Н.П., 2002; 2006;  Pikus H.J. et al., 1997). Многофакторное воздействие на головной мозг недоношенного ребёнка ведёт к значительным изменениям кровоснабжения, ликвородинамики, метаболическим нарушениям как на молекулярно-клеточном уровне, так и к изменениям макроморфологии головного мозга (Boynton B.R. et al., 1986; Watt TJ., 1994; Levene M.J., 1999; Volpe J.J., 2001). Развитие гидроцефального синдрома и постгеморрагической гидроцефалии, ишемия, токсические влияния продуктов распада некротизированных тканей и кровяных тромбов, атрофические процессы ведут к гибели условно жизнеспособных нейронов. Многообразие патогенетических механизмов повреждения ЦНС у этой категории больных требует комплексного подхода к диагностике и лечению с участием различных специалистов, в том числе и нейрохирургов  (Барашнев Ю.И.,  2001; Boynton B.R. et al., 1986).

Арсенал современных методов лечения внутрижелудочковых кровоизлияний включает в себя: медикаментозное лечение (Шабалов Н.П., 1997; Панкратова И.В., 2005; Miner M.E., 1986; Hansen A. R., Snyder E. Y., 1998); повторные ЛП (Anwar M., Doyle A.J. et al., 1986); повторные ВП (Tortorolo G. et al., 1999; Volpe J.J., 2001; Петраки В.Л., Симерницкий Б.П. с соавт., 2007); наружное вентрикулярное дренирование (Зиненко Д. Ю. с соавт., 2001; 2003; Ляпин А.П. со соавт., 2002; 2003;  Benzel E. C. et al., 1993; Weninger M. et al., 1992; Leung G.K., 2007); имплантацию подкожных вентрикулярных резервуар-катетеров (Leonhardt A, Steiner H.H., 1989; Hudgins R. J. et al., 1998); вентрикулосубгалеальное дренирование катетером (Sklar F. et al., 1992; Savitz M. H., 1997; Tubbs R.S. et al., 2003; Willis B.K. et al., 2005); интравентрикулярное введение фибринолитических препаратов (Whitelaw A.  et al., 1996; 2003; 2007; Hudgins R. J.  et al., 1998; Hansen A. R. et al., 1998; Andrews  C.O. et al., 2001; Fountas K. N., 2005). В серии работ А.С. Иова с соавт., (1996-2007) применялось вентрикулосубгалеальное дренирование резервуар катетером, транскутанное пункционное или эндоскопическое удаление свёртков крови при использовании ультразвуковой навигации в режиме реального времени.

В последнее время проблема ВЖК у новорожденных приобретает особое значение для России в связи с принятием законодательных актов о необходимости выхаживания новорожденных с экстремально низкой (от 500 г) массой тела (Приказ N 443 Минздрава Российской Федерации от 25.08.2008 г.). Разработка проблемы профилактики, диагностики и лечения тяжелых форм ВЖК не только социальная, но и важная экономическая задача. Оптимизация затрат для современных финансовоёмких технологий выхаживания младенцев, перенесших ВЖК тяжёлой степени, позволит достигнуть значительного экономического эффекта.

Цель исследования. Оптимизировать высокотехнологическую медицинскую помощь новорожденным с тяжёлыми формами внутрижелудочковых кровоизлияний путём применения технологий минимально инвазивной нейрохирургии. 

Задачи исследования

1. Уточнить факторы риска неблагоприятного исхода при внутрижелудочковых кровоизлияниях у новорожденных,

2. Изучить особенности трансформации лёгких форм внутрижелудочковых кровоизлияний у новорожденных в тяжёлые,

3. Оценить эффективность консервативной терапии при тяжёлых формах внутрижелудочковых кровоизлияний у новорожденных,

4. Изучить возможности и недостатки традиционных методов хирургического лечения внутрижелудочковых кровоизлияний тяжёлой степени,

5. Оценить возможности вентрикулосубгалеального дренирования,

6. Изучить возможности применения фибринолитических препаратов в лечении тяжёлых форм внутрижелудочковых кровоизлияний,

7. Разработать технологию ликворофильтрации при внутрижелудочковых кровоизлияниях у новорожденных и оценить её эффективность,

8. Сравнить эффективность лечения тяжёлых форм внутрижелудочковых кровоизлияний с помощью традиционных и новых технологий,

9. Оптимизировать алгоритм диагностики и лечения внутрижелудочковых кровоизлияний у новорожденных.

Новизна исследования. Выделены основные причины летальности и инвалидизации при ВЖК, возникающих в период новорожденности. Изучены клинико-сонографические особенности течения различных форм ВЖК у новорожденных. Оценена эффективность различных методов коррекции гидроцефального синдрома при тяжелых формах ВЖК  у новорожденных. В результате проведенного исследования установлено, что предпочтительным методом для временной коррекции гидроцефального синдрома в остром периоде ВЖК является вентрикулосубгалеальное дренирование. Доказано, что применение в лечении ВЖК тяжёлой степени  тканевого активатора плазминогена при его внутрижелудочковом введении ведёт к сравнительно быстрому лизису внутрижелудочковых тромбов и, как следствие, к лучшим результатам лечения.  Разработана и апробирована технология экстракорпоральной ликворофильтрации у новорожденных,  перенесших ВЖК тяжёлой степени. Установлена её высокая эффективность, как минимально инвазивного метода быстрой санации ЦСЖ. Выявлено, что комплексное и поэтапное лечение с использованием  тромболитической терапии, ликворофильтрации, вентрикулосубгалеального дренирования  обеспечивает лучшие результаты. Показано, что основой для выработки индивидуальной лечебно-диагностической тактики лечения ВЖК является клинико-сонографический мониторинг состояния. Подтверждена высокая клиническая значимость использования педиатрической шкалы комы Глазго/Санкт-Петербург, как метода объективизации состояния новорожденных перенесших ВЖК..

В отличие от других авторов разработаны пути оптимизации медицинской помощи при внутрижелудочковых кровоизлияниях у новорожденных, обосновав внедрение современных лечебно-диагностических технологий результатами диагностики и лечения. Был  разработан и апробирован метод экстракорпоральной ликворофильтрации у новорожденных. На большом числе наблюдений был изучен клинический эффект от применения тканевого активатора плазминогена при его внутрижелудочковом введении. Дана оценка эффективности при совокупном применении нескольких технологий лечения внутрижелудочковых кровоизлияний и разработан алгоритм применения отдельных способов лечения (люмбальные, вентрикулярные пункции, наружное дренирование, вентрикулосубгалеальное дренирование, тромболитическая терапия, экстракорпоральная ликворофильтрация).

Практическая значимость. Разработанный диагностический комплекс, основанный на одновременной оценке клинического и структурного внутричерепного состояния, позволяет проводить раннюю, в том числе доклиническую диагностику ВЖК у новорожденных. Клинико-сонографический мониторинг состояния у новорожденных обеспечивает выбор оптимальной, минимально достаточной, индивидуальной лечебной тактики. Вентрикулосубгалеальное дренирование является предпочтительным методом временной коррекции гидроцефального синдрома  при тяжелых формах ВЖК с окклюзией ликворных путей. Использование тканевого активатора плазминогена по предложенной схеме ведёт к быстрому лизису внутрижелудочковых тромбов при минимальном риске развития геморрагических осложнений. Значительное сокращение сроков санации ЦСЖ достигается в результате применения ликворофильтрации. Комплексное и поэтапное  применение вентрикулосубгалеального дренирования, тромболитической  терапии и ликворофильтрации  позволяют улучшить результаты лечения тяжёлых форм ВЖК у новорожденных.

Внедрение в практику. Результаты научных исследований внедрены и широко используются в работе областного центра детской нейрохирургии при городской больнице №1, Ульяновской областной детской клинической больнице, Ульяновской областной клинической больнице №1, детской больнице №1 Санкт-Петербурга. Полученные материалы включены в учебные программы кафедры детской невропатологии и нейрохирургии Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования, а также в педагогическом процессе кафедры медицинской психологии, неврологии и психиатрии с курсом нейрохирургии УлГУ.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Одной из основных причин поздней диагностики внутрижелудочковых кровоизлияний у новорожденных является отсутствие типичных ранних клинических проявлений, которые могут служить показанием для применения нейровизуализационных методов.

2. Использование вентрикулосубгалеального дренирования является методом выбора для временного дренирования желудочков мозга при прогрессирующем гидроцефальном синдроме в остром периоде ВЖК у новорожденных.

3. Применение в лечении тканевого активатора плазминогена  и ликворофильтрации позволяет значительно сократить сроки лечения и улучшить состояние детей в отсроченном периоде.

4. Поэтапное применение тромболитической терапии, ликворофильтрации и вентрикулосубгалеального дренирования обеспечивает улучшение результатов лечения внутрижелудочковых кровоизлияний тяжёлой степени у новорожденных.

Апробация работы. Основные положения работы доложены на ежегодных юбилейных научно-практических конференциях врачей Ульяновской области с международным участием (1997; 1999; 2003; 2005; 2006; 2007; 2008; 2009); на 5 международном симпозиуме «Повреждения мозга» (1999); на Поволжской региональной научно-практической конференции (2003); на Поволжской межрегиональной научно-практической конференции (2006); на заседаниях кафедры детской неврологии и нейрохирургии  СПб МАПО (2005; 2008); международном конгрессе нейрохирургов стран Причерноморья (2001); на 3 съезде нейрохирургов Украины (2003); на совместных заседаниях Ульяновских отделений Всероссийских обществ детских невропатологов, травматологов и Ассоциации нейрохирургов РФ Ульяновской области (2001; 2003; 2005); на Всероссийском совещании главных врачей республиканских, краевых, областных, городских детских больниц (2004); на 3 съезде нейрохирургов Украины (2003); на Первой и Второй Всероссийских конференциях по детской нейрохирургии (2003; 2007); на Всероссийской научно-практических конференциях «Поленовские чтения» (2007; 2008) на заседаниях проблемной комиссии «Нервные и психические болезни» Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования (2005; 2008;2009). По материалам диссертации опубликовано 45 печатных работ.

Структура и объём диссертации.        Диссертационная работа изложена на  306 страницах машинописного текста, состоит из введения, шести глав, обсуждения, выводов, практических рекомендаций и списка цитируемой литературы. Библиографический список включает  159 отечественных и 210 зарубежных источников. Диссертация иллюстрирована  133 таблицами,  27 рисунками и  3 выписками из историй болезни

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Работа выполнена на базе  кафедры детской неврологии и нейрохирургии МАПО СПб, Центра патологии новорожденных  детской городской больницы № 1 СПб. и в отделениях патологии и реанимации новорожденных Ульяновской детской клинической областной больницы в период 1995 по 2008 гг. 

Исследование основано на анализе результатов обследования и лечения 331 новорожденных, у которых выявлены ВЖК различной степени тяжести. Масса тела при рождении в среднем составила 1686,80±518,65г, а гестационный возраст 30,2 ±3,1 недель.

У 146 (44,1%) новорожденных анализ особенностей течения тяжелых форм ВЖК проводился по архивным данным и  у 185 (55,9%) - по первичному материалу. Наблюдение осуществлялось до  выписки из стационара или смерти. Контрольное обследование проводили через год после выписки. Среди исследуемых детей преобладали мальчики, их было 183(55,2%), а девочек – 148 (44,8%).  Практически все дети 320 (96,7%) за исключением 11 (3,3%) имели ту или иную степень недоношенности. Основную исследуемую группу составляли дети, перенесшие ВЖК тяжёлой степени 291 (87,9%) новорожденных. В зависимости от тяжести ВЖК и основного способа лечения больные были разделены на группы (табл. 1):

Таблица 1

Распределение больных на группы

Группы

Количество

Цель формирования групп

Абс.ч.

%

1А – ВЖК 1,2 (неосложнённое течение)

40

12

Уточнить  патогенез развития ВЖК. Определить  значимость  лёгких форм в возникновении  и развитии ВЖК тяжелой степени. Изучить особенности возникновения, течения и ис­ходы ВЖК.

1Б –Трансформация ВЖК 1,2  в  ВЖК 3,4

41

12,5

1В – ВЖК 3,4

250

75,5

2А  – консервативное лечение

17

5,1

Уточнить особенности и эффективность различных способов лечения ВЖК

2Б – традиционные дрени-рующие технологии (ЛП, ВП, НВД)

58

17,5

2В – вентрикулосубгалеаль-ное дренирование

39

11,8

2Г – Комплексное лечение

66

19,9

На первом этапе в послеродовом периоде дети находились в условиях отделений новорожденных и ПИТ родильных домов  Затем, по показаниям, они переводились в реанимационные отделения, а также в отделения патологии новорожденных. Параллельно проводились соответствующие лечебно диагностические мероприятия.

Статистическая обработка полученных результатов проводилась с использованием пакета программ STATISTICA 6.0, Excel и  Access на персональном компьютере типа IBM. Достоверность средних различий между параметрами определялось с использованием расчёта стандартного критерия Стьюдента. При оценке качественных альтернирующих показателей применялся критерий Фишера.

Клиническая диагностика. Обследование детей с ВЖК включало в себя  изучение данных акушерско-гинекологического анамнеза матери, особенностей интранатального и постнатального периодов, мониторинг клинико-неврологического состояния  в течение всего периода пребывания в стационаре.

Всем поступавшим младенцам проводилась УС головного мозга, при выявлении ВЖК новорожденные включались в исследуемую группу. Клинико-неврологическое  обследование в условиях реанимации проводилось 2-3 раза в неделю. Неврологический осмотр осуществлялся по адаптированной схеме (Панкратова И.В.,2005),  в основу которой были положены  общепризнанные методики обследования новорожденных: Журба Л.Т., Мастюкова Е. М., (1981); Бадалян Л.О., (1984); Пальчик А.Б., (1995,1997); Шанько Г.Г., (1986);  Гузева В.И., (1998); Скоромец А.П., (2001); Барашнев Ю.И., (2001) Шабалов (2005); Dubowitz L., (1981;1999); Volpe J.J., (2001). Осмотр недоношенных младенцев проводился в кювезе через открытые окошки или на столике с тепловым подогревом. Дети, получавшие энтеральное питание, осматривались через 1-1,5 часа после еды. При осмотре детей в крайне нестабильном состоянии, подключенных к ИВЛ, количество доступных диагностических манипуляций было минимальным.  Так, на фоне ИВЛ возникали сложности при исследовании 5, 7, 9, 10, 11, 12 пар черепных нервов, а при  отеках век или выраженном блефароспазме 3, 4, 6 пары. У многих младенцев двигательная активность и ответные реакции были снижены из-за угнетения сознания, часто медикаментозного, и выраженной морфологической незрелости.  Для оценки уровня угнетения сознания использовалась общепринятая классификация: оглушение, сопор, кома.

По мере улучшения состояния новорожденных клинико-неврологический осмотр становился более информативным, отражал этапы морфо-функционального созревания нервной системы и динамику внутричерепной ситуации. При стабилизации внутричерепного состояния на фоне рассасывания сгустков крови у младенцев отмечалось постепенное восстановление стволовых функций, усиление двигательной активности, нормализация мышечного тонуса и позы, формирование и закрепление рефлексов новорожденных. Мониторинг неврологического состояния продолжался при переводе детей с отделения реанимации в отделение патологии новорожденных.  Обследование  проводилось 1-2 раза в неделю по классической схеме осмотра детей первого года жизни. Осмотр осуществлялся в условиях максимально приближенных к оптимальным: температура помещения +24С, неяркое освещение, отсутствие выраженного шума, интервал после кормления 1,5-2 часа.

Большое значение имел анализ ликворологических данных. Цереброспинальная жидкость (ЦСЖ) забиралась при люмбальных (ЛП), вентрикулярных (ВП) пункциях, и, кроме того, по аналогической методике оценивалось содержимое субгалеального кармана. По общепринятым стандартным методикам определялся уровень содержания белка, цитоз и клеточный состав, в отдельных случаях билирубин и трансаминазы.

Диагностика с применением нейровизуализационных методов. Для визуализации структурного внутричерепного состояния нами использовалось ультрасонографическое (УС) исследование головного мозга, проводимое по методике «УС головы младенца» (Иова А.С.,1996), основывающиеся на строго определённых режимах, точках и плоскостях сканирования, что позволяет наиболее точно объективизировать получаемые данные. Всего было проведено 3742 УС исследований . Применялись ультразвуковые сканеры “SSD-500”, “SSD-1700”, ”SSD–2000” ”SSD–5500” (“Aloka“,Япония), «SSI-1000», “SIMENS” (Германия), ACUSON/ASPEN(США), SONO SITE (США), SSH – 140A (“Toshiba”, Япония) с конвексными, фазированными и линейными датчиками частотой  2 - 7,5 МГц.

В  отдельных случаях для более детального изучения состояния ликворных путей и оценки степени атрофических изменений паренхимы мозга прибегали к КТ, проводимой на томографе фирмы “SIEMENS” (Германия) и "СТ - 2000i" (General Electric, США) (7 наблюдений). Магнитно-резонансная томография проводилась  младенцам на аппарате Magnetom Open (Siemens) по стандартной методике. МРТ применялась после стабилизации состояния для уточнения степени повреждения белого вещества мозга при ВЖК 4 степени и обширных ПВЛ, сопровождающихся выраженными стойкими неврологическими изменениями (6 наблюдений).

Тяжелые формы ВЖК сопровождались формированием постгеморрагического гидроцефального синдрома (ГС). Он развивался в течение 1-3 недель после ВЖК. Время возникновения и степень выраженности вентрикулодилятации зависело от уровня ликворопродукции и проходимости ликворных путей. У доношенных новорожденных  ШБЖ в норме не должна превышать 15 мм. Размеры боковых желудочков измерялись при фронтальном сканировании на уровне межжелудочковых отверстий. Мы выделяли три степени вентрикулодилятации у новорожденных: I степень - ширина тела бокового желудочка увеличивается- до 20 мм, II степень -  от 21 до 30 мм и III степень - более 30 мм. 

Определённые трудности при оценке литературных данных, архивных материалов, историй болезни и заключений УС представляли различные классификации степени массивности ВЖК. Практически во всех исследованиях, посвященных ВЖК у новорожденных, тяжесть геморрагии оценивается по шкале L. Papile (1978). При этом выделяется 4 степени ВЖК: I степень - субэпендимальное кровоизлияние; II степень - сверток крови частично или полностью заполняет боковой желудочек, не увеличивая его в размерах; III степень - сверток крови заполняет боковой желудочек, увеличивая его в размерах; IV степень - сверток крови заполняет расширенный боковой желудочек и распространяется в паренхиму головного мозга. Согласно же требованиям МКБ-10 необходимо выделять 3 степени ВЖК: субэпендимальное, внутрижелудочковое без прорыва в паренхиму мозга и внутрижелудочковое с прорывом в паренхиму мозга.  Основной недостаток этой классификации – это отсутствие индивидуальных особенностей размеров свёртка крови, что имеет очень важное значение в отношении определения тактики лечения и прогноза.  В настоящей работе мы использовали предложенную классификацию (А.С. Иова с соавт., 2003) тяжести геморрагического синдрома при ВЖК у новорожденных, которая позволяет одновременно совместить преимущества классификации МКБ-10 (кратность) возможность клинически целесообразной индивидуализации обширности кровоизлияния. Кроме этого имеется возможность сопоставления в классификацией L. Papile (1978) (табл. 2).

Таблица 2

Классификация тяжести геморрагического синдрома при ВЖК у новорожденных

Степень

ВЖК

Массивность кровоизлияния

Степень ВЖК
по L. Papile

I*

A

Субэпендимальное кровоизлияние ** <5 мм

I

B

Субэпендимальное кровоизлияние  5-10 мм

C

Субэпендимальное кровоизлияние > 10 мм

II*

A

В желудочках головного мозга свертки крови, частично его заполняющие, и/или жидкая кровь (желудочки не расширены)

II

B

Свертки крови заполняют весь боковой желудочек (желудочки) головного мозга, но вентрикуломегалии нет

C

Свертки крови туго заполняют боковой желудочек (желудочки) и незначительно расширяют его (< 20 мм)

III

D

Свертки крови туго заполняют боковой желудочек (желудочки) и значительно расширяют его (> 20 мм)

III*

A

Сверток крови в желудочке и в паренхиме (размеры внутримозгового фрагмента  < 20 мм)

IV

B

Сверток крови в желудочке и в паренхиме (размеры внутримозгового фрагмента 20-30 мм)

C

Сверток крови в желудочке и в паренхиме (размеры внутримозгового фрагмента  > 30 мм)

* - степень ВЖК, соответствующая МКБ-10;

** - кровоизлияние у доношенных новорожденных чаще располагается в сосудистом сплетении

Наряду с ультрасонографическим исследованием структурного внутричерепного состояния проводилось допплерографическое исследование проводимое по методике, описанной  в Клиническом руководстве по ультразвуковой диагностике (832 исследования) (Пыков М.И., Ватолин К.В. 1998). Помимо визуальной оценки цветовой картограммы сосуда, большое значение имело изучение спектрограмм кривых кровотока с расчетом его различных показателей.

Как следует из литературных источников  и собственных наблюдений, методы классической неврологии не могут быть основой ранней диагностики структурных внутричерепных изменений у новорожденных. В настоящее время разработанные на кафедре детской неврологии и нейрохирургии СПб МАПО методики «поэтапного нейроизображения» и клинико-сонографического мониторинга позволяют обеспечить максимально раннюю, в т.ч и доклиническую, диагностику этой патологии. В их основе лежит балльная оценка как клинического состояния, так и структурного внутричерепного состояния. Последняя определяется путем проведения скрининговых УС исследований головного мозга, в отдельных случаях – КТ/МРТ головного мозга для более точной верификации и дальнейшего УС мониторинга структурного внутричерепного состояния (поэтапное нейроизображение). По результатам, полученным в результате скринингового клинико-сонографического обследования, определяются показания к применению клинико-сонографического мониторинга по индивидуальным для каждого конкретного случая схемам, что и определяет в дальнейшем лечебно-диагностическую тактику.  Предложенная шкала получила название «шкала комы Глазго/Санкт-Петербург» (ШКГ/СПб) и включает в себя клиническую  и сонографическую части (табл.3, 4.).

Таблица 3

Педиатрическая шкала комы Глазго/Санкт-Петербург (клиническая часть для пациентов в возрасте до 1 года)

Тест

Выраженность реакций

Баллы

Открывание глаз

Отсутствует

1

На боль

2

На звук

3

Спонтанное

4

Эмоциональная реакция на боль

Отсутствует

1

Гримаса боли

2

Беззвучный плач

3

Тихий плач

4

Громкий плач

5

Общая двигательная активность (спонтан-

(ная или на боль)

Отсутствует

1

Патологическое разгибание

2

Патологическое сгибание

3

Отдёргивание

4

Двигательное возбуждение

5

Некоординированная спонтанная активность

6





Таблица 4

Сонографическая часть педиатрической шкалы комы Глазго/Санкт-Петербург

Тест

Выраженность внутричерепных изменений

Баллы

Пульсация головно-

го мозга

Ослаблена

1

Резко угнетена

2

Отсутствует

3

Изменения на уров-

не среднего мозга

Сужение щели Биша

1

Незначительная односторонняя компрессия мозга

2

Значительная односторонняя компрессия мозга

3

Незначительная двухсторонняя компрессия мозга

4

Значительная двухсторонняя компрессия мозга

5

Признаки латеральной дислокации

Легко выраженные

1

Умеренно выраженные

2

Резко выраженные

3

Изменения желу-

дочков головного

мозга

Лёгкие (сужение, расширение, деформации)

1

Умеренные (сужение, расширение, деформации)

2

Выраженные (сужение, расширение, деформации)

3

Резко выраженные (сужение, расширение, деформации)

4

Тяжесть вторичных внутричерепных повреждений по шкале комы Глазго/Санкт-Петербург оценивалась дробью: в числителе сумма баллов по клинической шкале, а в знаменателе - сумма баллов по сонографической шкале. Выделяли следующие варианты типов течения заболевания: А - регрессирующий, В - стабильный, С - медленно прогрессирующий, D - быстро прогрессирующий

Лечение гидроцефального синдрома. При неэффективности консервативной терапии для коррекции прогрессирующего ГС в остром периоде ВЖК тяжелой степени использовали хирургические методы удаления ЦСЖ. Повторные люмбальные и вентрикулярные пункции, наружное вентрикулярное дренирование выполнялись по стандартным методикам. В 82 наблюдениях мы использовали для временной коррекции ГС в условиях несанированного ликвора предложенную проф. А.С. Иова методику вентрикулосубгалеального дренирования ВСГД. Показаниями для её применения являлись прогрессирующий ГС с окклюзией (ИТБЖ более 0,4) с признаками компрессии головного мозга при несанированной ЦСЖ, экстремально низкая масса тела, а также нестабильное состояние ребенка. Операция во всех случаях проводилась при использовании ультрасонографического наведения под общим интубационным наркозом. Накапливающиеся в субгалеальном «кармане» ЦСЖ удалялась по мере необходимости пункционным путём.

В условиях операционной под общим интубационным наркозом после обработки операционного поля производился линейный разрез до надкостницы в одной из стандартных для вентрикулопункций точек, в зависимости от места имплантации. Формировали трепанационное отверстие диаметром 5-7 мм. Для имплантации использовался  стандартный вентрикулярный силиконовый катетер с диаметром внутреннего просвета не менее 1 мм. с муфтой, за которую катетер фиксировался к твёрдой мозговой оболочке двумя узловыми швами. Вентрикулярный конец вводится в боковой желудочек в область переднего рога на 0,5-1 см кпереди от отверстия Монро. Предварительно формируем «карман»  путем введения под апоневроз скальпа хирургических ножниц с последующим разведением их бранш. Полученная таким образом полость  (диаметром около 5-8 см) с гемостатической целью тампонируется на 5 мин. турундой с 3% раствором перекиси водорода. Дистальный конец катетера укладывался в сформированный субгалеальный «карман». Кожа и апоневроз ушивались наглухо. Для предупреждения послеоперационной ликворреи через швы особое внимание уделяли двухэтажному герметичному ушиванию: вначале непрерывный хирургический шов нитью толщиной 6/0, 8/0 накладывали на апоневроз, а затем узловые  швы  нитью 6/0 на кожу.

В 16 наблюдениях для вентрикулосубгалеального дренирования применялся катетер, оснащенный резервуаром (резервуар-катетер). Наличие резервуара позволяет, во первых, забирать ЦСЖ непосредственно из соответствующего желудочка головного мозга, во вторых, осуществлять интравентрикулярное введение лекарственных препаратов, и, в третьих, даёт возможность при помощи шприца промывать катетер в случае его обтурации

В более позднем периоде, когда достигнута санация ЦСЖ и стабилизация состояния ребёнка, субгалеальный шунт либо удалялся, либо заменялся на вентрикуперитонеальный.

Тромболитическая терапия. С целью ускорения лизиса внутрижелудочковых свёртков при ВЖК тяжёлой степени нами применялся человеческий тканевой  активатор плазминогена (ТАП) «Актилизе» фирмы «BOEHRINGER INGELHEIM»  Германия. Принимая во внимание высокий риск повторного внутрижелудочкового кровотечения, тромболитическую терапию начинали с 7 дня после рождения ребенка или с момента происшедшего кровоизлияния. Эти сроки обусловлены крайне высокой вероятностью внутричерепных геморрагических осложнений в первую неделю после рождения (Барашнев Ю.В., 2001). Введение препарата производилось путем вентрикулопункции, проводимой по стандартной методике в область переднего рога бокового желудочка. Одновременно забиралось необходимое количество ЦСЖ  (3-5мл) для ликворологических исследований. Дозировка ТАП составляла 4-6мг/кг. на одно введение.

Необходимость повторного введения  зависела от степени лизиса внутрижелудочкового тромба, оцениваемом нами при повторных УС головного мозга: отличный результат – полный лизис тромба при отсутствии признаков внутричерепной гипертензии; хороший – размеры тромбов уменьшились более чем 2/3 от исходных размеров при сохранении признаков внутричерепной гипертензии; удовлетворительный – размеры внутрижелудочкового тромба уменьшились менее чем на 1/3 с прогрессированием вентрикуломегалии; неудовлетворительный – без какой либо положительной динамики или имел место рецидив кровоизлияния. При хорошем, удовлетворительном и неудовлетворительном результате прибегали к повторному введению препарата на следующие сутки, но не более 3 раз. Противопоказанием считалось лишь повторное ВЖК. 

Эффективность проводимых мероприятий оценивали по динамике клинического состояния и неврологического статуса пациентов, данным стандартной  микроскопии ЦСЖ, результатов динамического УС обследования, скорости санации ЦСЖ и лизиса свёртка крови. Изучалась возможность системного воздействия препарата путём динамического мониторирования таких показателей крови, как уровень содержания фибриногена, В-фибриноген, этаноловый тест, фибринолитическая активность, толерантность плазмы к гепарину, антикоагуляционный тест и время рекальцификации (364 исследования).

Экстракорпоральная ликворофильтрация. Учитывая отсутствие в доступной нам литературе описаний проведения санирующих ликвор операций у недоношенных новорожденных, перенесших ВЖК, нами разработана и внедрена в практику методика экстракорпоральной ликворофильрации у этой категории больных.

Показанием для экстракорпоральной ликворофильтрации является острый период ВЖК тяжёлой степени в условиях прогрессирующего ГС и несанированной ЦСЖ. Целью данной операции является наиболее полное удаление из  ликворных пространств элементов крови, мозгового детрита, а так же  продуктов их распада.

Экстракорпоральная ликворофильтрация проводилась  в условиях палаты интенсивной терапии. В бригаду участвующих специалистов включались: врач-специалист эфферентной терапии (ответственный за монтаж и эксплуатацию фильтрирующей системы), нейрохирург, владеющий УС головного мозга (осуществляющий необходимый внутрижелудочковый доступ и УС контроль в режиме реального времени структурного внутричерепного состояния), анестезиолог – реаниматолог, обеспечивающий адекватное обезболивание и мониторирование клинического состояния пациента, медицинская сестра.

Система для экстракорпоральной ликворофильтрации представляет собой смонтированную на переносной металлической стойке систему  включающую (рис.1):

Рис. 1. Система для экстракорпоральной ликворофильтрации

1 - игла-катетер; 2 - трехходовой кран; 3 - ликворопроводящая магистраль; 4 – шприц (20 мл); 5 – плазмофильтр (Фильтр ПФМ-СБ., АО «Оптика»,  СПб)

Формировался одноигольный мятниковый перфузионный контур. Производили забор вентрикулярного ликвора в шприц и далее последовательно через плазмофильтр ЦСЖ возвращалась.  Скорость забора и возврата составляет 5-10 мл в минуту. Суммарный объём отфильтрованной ЦСЖ составлял 150-400 мл.

Во время проведения  экстракорпоральной ликворофильтрации ребёнок  находится в кувезе в положении лежа на боку. После обработки операционного поля по  стандартной методике проводилась вентрикулярная пункция  затылочного рога (или переднего рога) бокового желудочка иглой-катетером. При получении ЦСЖ  игла удалялась, оставшийся в полости бокового желудочка мягкий катетер соединял с магистралью фильтрирующей системы. Проводился УС контроль положения желудочкового катетера и его функции путём «турбулентного УС» контрастирования. Во время всей операции  проводилось УС мониторирование структурного внутричерепного состояния. Количество одномоментно забираемого ликвора определялось динамикой изменения «косых» размеров боковых желудочков в F3 плоскости  УС сканирования.

Наряду с непрерывным мониторированием клинического состояния ребёнка, проводилось адекватное обезболивание путём внутривенного наркоза. Осуществлялся непрерывный мониторинг АД, частоты пульса, кардиограммы и пульсоксиметрии .

Противопоказаниями к проведению ликворофильтрации-сорбции считали: 1) угроза повторного кровотечения; 2) низкая степень вентрикуломегалии (ИТБЖ=0,25-0,5) из-за недостаточного количества ликвора для заполнения фильтрационный системы;  3) нестабильное состояние жизненно важных функций организма; 4) гнойничковые поражения кожи головы.

Эффективность экстракорпоральной ликворофильтрации оценивали  по результатам основных  ликворологических  показателей  (цитоз, уровень содержания белка, сахара, свободный гемоглобин, биллирубин), а также скорости санации ЦСЖ и динамике неврологического статуса ребёнка.

Методы оценки исходов лечения внутрижелудочковых кровоизлияний. При оценке неврологического статуса и темпов психомоторного развития ранний результат (оценка состояния при выписке из стационара) оценивался нами как «хороший», «удовлетворительный» и «неудовлетворительный». К «хорошим» результатам относили детей с легкими нестойкими нарушениями черепной иннервации, умеренным повышением или снижением мышечного тонуса, отсутствием общемозговой симптоматики и соответствием психомоторного развития возрасту (учитывая концептуальный возраст). К «удовлетворительным» - умеренные нарушения черепной иннервации, нарушения  мышечного тонуса, спастическая диплегия или гемипарез, периодическое психомоторное возбуждение и срыгивание, умеренная задержка формирования навыков. К «неудовлетворительным» - выраженные центральные и стволовые нарушения черепной иннервации, спастическийтетрапарез, выраженныое  психомоторное возбуждение или вялость, частые срыгивания, судороги, выраженная задержка или отсутствие формирования навыков.

В более позднем периоде с  целью оценки качества жизни детей, перенесших  ВЖК различной степени тяжести, предложено несколько шкал с балльной оценкой степени нарушения функций (шкалы Бейли, Л.Т. Журбы и др). Однако эти шкалы требуют большого времени и специальных, в том числе неврологических и нейропсихологических навыков, что делает их сложными и недостаточно удобными для быстрой и общепедиатрической оценки. С другой стороны, имеются указания на низкую их чувствительность для глубоко новорожденных детей (Maureen Hack et al.,2005). В своей работе мы использовали модифицированную шкалу исходов ВЖК (табл. 1.5), за основу которой была взята шкала «качества жизни», предложенная Ю.А. Орловым и адаптированная для новорожденных с ВЖК Д.Ю. Зиненко (2004).. Эта шкала  включает в себя пятибалльную оценку психоречевого развития, двигательного развития, зрительного и слухового восприятия, эпилепсии и социальной адаптации. При 24-25 баллах состояние оценивается как норма; 16-23 как хорошее; 11-15 - удовлетворительное; менее 10 баллов - как неудовлетворительное. Кроме этого, данная шкала позволяет провести оценку качества жизни ребенка заочно, используя данные архивных историй болезни или амбулаторной карты ребенк, перенесшего ВЖК в анамнезе (табл. 5).

Таблица 5

Шкала исходов ВЖК

Психоневрологический статус

Баллы

Психоречевое развитие:

Возрастная норма

Умеренная* задержка ПРР

Выраженная ** задержка ПРР

Грубая*** задержка ПРР

Отсутствие развития

5

4

3

2

1

Двигательное развитие:

Норма

Умеренная* задержка (ходит)

Парезы, нарущения статики, координации движений (передвигается с помощью)

Грубые парезы, параличи, атаксия (не передвигается самостоятельно)

Отсутствие двигательных навыков

5

4

3

2

1

Зрительное и слуховое восприятие:

Норма

Снижение слуха и/или зрения (корректируемое)

Выраженное снижение и/или зрения  (коррекция недостаточная, частичная атрофия ДЗН)

Нарушение слуха и/или зрения (некорректируемое)

Слепота и/или глухота

5

4

3

2

1

Эпилепсия:

Отсутствие судорожных припадков

Отсутствие приступов на фоне противосудорожной терапии

Редкие или частые фокальные приступы

Частые полиморфные

Медикаментозно-резистентная эпилепсия

5

4

3

2

1

Социальная адаптация:

Полное самообслуживание

Требует небольшой помощи (возможно обучение, сформированы навыки оприятности,

ест самостоятельно)

Требует посторонней помощи (вследствии  моторной неловкости, снижение интеллекта и т.п.)

Самостоятельно не может находится без помощи

5

4

3

1

*Задержка в пределах 1-2-го возрастных периодов (до 2 лет - первый возрастной период равен 3 мес; от 2 до 5 лет – 2-ой возрастной период равен 6 мес).

**Задержка 3-4-го возрастных периодов, способен к обучению

***Умственная отсталость, не способен к обучению

Полученные результаты. Для успешного решения проблемы улучшения результатов лечения, прежде всего,  необходимо было выделить и изучить основные причины летальности и инвалидизации при внутрижелудочковых кровоизлияниях, возникающих в период новорожденности. Для этого нами были рассмотрены основные особенности возникновения, течения и исходы у больных, перенесших как лёгкие, так и тяжёлые формы ВЖК. Всего наблюдалось 331 новорожденных, у которых выявлены ВЖК различной степени тяжести. Практически все дети 310 (96,7%), за исключением 11 (3,3%), имели ту или иную степень недоношенности.  Из всех исследованных нами  пациентов выжило 212 детей (64%),  летальный исход наступил у 119 (36%).

Основные исследуемые группы составили дети, перенесшие легкие формы ВЖК – 40 (12,8%) и ВЖК тяжёлой степени 291 (87,2%). Кроме того, мы рассматривали группу, у которой легкие формы ВЖК трансформировались в тяжёлые – 41 (12,3%).

При анализе результатов показано, что лёгкие формы ВЖК развивались преимущественно у недоношенных новорожденных со средним сроком гестации 33,67 ± 3,5 недели, массой тела 2087,00 ± 555,69 г., рожденных от матерей с отягощенным акушерским анамнезом, в возрасте от 18 до 30 лет (средний возраст женщин составил 24,65 ±6,2 лет). Они имели не более 3 «факторов риска» возникновения ВЖК. Та или иная степень асфиксии диагностировалась во всех наблюдениях, из них у 27 (65 %) новорожденных отмечалась тяжелая форма. Основная масса  детей при поступлении в стационар наблюдалась с невыраженной неврологической симптоматикой в виде угнетения ЦНС без, обусловленных ВЖК, нарушений витальных функций. По данным УС головного мозга, преобладали односторонние  ВЖК, с типичными УС – феноменами гиперэхогенной зоны в области талямокаудальной вырезки или в просвете бокового желудочка без вентрикуломегалии. Как исход лечения, у этой группы больных выявлялись или норма, или невыраженный неврологический дефицит. Анализируя истории болезни у больных с летальным исходом, мы не выявили достаточно убедительных свидетельств влияния внутричерепных геморрагий легкой степени на неблагоприятный исход. Во всех наблюдениях вид и тяжесть сопутствующей патологии определяли  прогноз и исход заболевания. Наличие внутричерепного кровоизлияния легкой степени существенно не влияло на основные показатели результатов лечения той или иной  патологии. Полученные нами данные для новорожденных, перенесших лёгкие формы ВЖК, сопоставимы с результатами других исследований (Иова А.С. с соавт., 1997; Барашнев Ю.В., 2001; Шабалов Н.П., 2002;2006; Volpe J.J., 2001).

Анализируя особенности возникновения, течения и исходы у больных, перенесших тяжёлые формы ВЖК, по ряду параметров мы не выявили статистической разницы между наблюдениями, когда диагноз ВЖК 3-4 степени ставился первично или  в случаях трансформации легких форм в тяжёлые. В этих группах достоверно (р<0,05) не отличались средние показатели массы тела (1398,55 ± 324,58 и 1334,96 ± 374,25 г.), гестационного возраста (29,9 ± 2,11 и 30,74 ± 2,86 недель), возраст матерей (26,68 ± 8,29 и 26,62 ± 8,23 лет), срок госпитализации (25,6 ± 27,9 и 27,4 ± 21,4 дней), оценка исходов  лечения при однолетнем катамнезе (15,17 ± 6,5 и 13,7 ± 5,8 баллов). Примерно соответствовали и качественные показатели: степень асфиксии при рождении (подавляющее количество асфиксии тяжёлой степени), оценка неврологического статуса при выписке и летальность (43,9% и 45,4%). 

Сравнивая между собой выборки новорожденных, перенесших легкие и тяжёлые формы ВЖК,  выявлено достоверное различие средних значений по массе тела при рождении (2087,00±555,69 и 1334,96±374,25 г.), гестационному возрасту (33,67±3,5 и 30,74±2,86 недель), сроку госпитализации у выживших (23,79±12,03 и 81,26±18,6 к/д),  клиническому и сонографическому состоянию при поступлении (11,5±2,40/1,1±0,87 и  7,3±2,97/2,96±1,54 баллов) и выписке, оценке исходов лечения в годовалом возрасте (20,75±5,62 и 13,7±5.8 баллов).  Кроме того,  значительно отличалась летальность, особенности материнского и акушерского анамнеза. В целом, выявленные отличия указывали на более  легкое и прогностически благоприятное течение легких форм ВЖК по сравнению с тяжёлыми. Именно поэтому из-за высокой степени инвалидизации и летальности уже сам факт возникновения ВЖК тяжёлой степени можно считать неблагоприятным исходом. 

Благодаря этой разнице стало возможным выделить основные факторы, способствующие возникновению неблагоприятных исходов. Ими являются: 1) осложнённый акушерско-гинекологический анамнез (количество беременностей более 4 (р=0,003), наличие более  1 выкидыша (р=0,006), преждевременные роды (р=0,019) и ранняя неонатальная смертность (р=0,00); 2) гестационный возраст менее 30 недель, (при р=0,00); 3) низкая масса тела при рождении (менее 1400 г., при р=0,00046); 4) сочетание более 3 факторов риска возникновения ВЖК (р=0,0031). Исследуя особенности перерастания легких форм ВЖК в тяжёлые, выявлено, что у больных (7 наблюдений), которым проводились активные реанимационные мероприятия, в 6 случаях имело место прогрессирование ВЖК. У всех новорожденных, подвергшимся полостным хирургическим операциям, также легкая форма ВЖК трансформировалась в тяжёлую. Более чем у четверти (29,2%) больных причиной ухудшения состояния являлась тромбоцитопения, в т.ч. и на фоне анемии. Выделенные факторы являются причиной неблагоприятных исходов, но никак не сказываются на характере течения заболевания. Их коррекция входит в задачи  профилактики ВЖК.

С целью выявления факторов, сказывающихся на характере течения ВЖК, отдельно была изучена  роль окклюзии  ликворных путей. Для оценки значимости  этого фактора нами проанализированы группы больных с летальным исходом, имевших неокклюзионную и окклюзионную формы ВЖК 3-4 ст.  По основным характеристикам (гестационный возраст, масса тела при рождении, степень асфиксии при рождении), эти группы были статистически идентичны. Однако причины смерти, непосредственно связанные с ВЖК, наблюдались достоверно чаще  в группе, когда имела место окклюзия ликворных путей (63,6% и 30,4% при р=0,03). Это обстоятельство позволяет выделить наличие окклюзии ликворных путей, как одну из основных причин неблагоприятных исходов при ВЖК. Подобные выводы получили и другие авторы (Орлов Ю.А. с соавт., 2001; 2003; Проценко И.П. с соавт., 2002; Зиненко Д.Ю., с соавт. 2004; Панкратова И.В., 2005; Шабалов Н.П. с соавт., 1997; 2006)

Литературные данные указывают на возможность патологического воздействия продуктов распада свёртков крови на головной мозг (Itoh S., et al., 1994; Findlay J.M., et al., 1995; Sasaki 0., et al., 1995; Ikeda K.,  et al., 1997; Del Zoppo G.J., 1997; Berg-Dammer E., et al., 1996; Neuhaus K.L., et al., 1989; Zabramski J.M., et al., 1991; Whitelaw A, et al., 1991; 2001; 2003). Формирование сгустков крови в желудочках головного мозга, длительная циркуляция элементов крови в ликворопроводящей системе приводит к полной или частичной окклюзии. Поэтому санация ЦСЖ от крови и продуктов её распада в наиболее ранние сроки является важнейшей задачей на этапе интенсивной терапии новорожденного. В группе больных (66 наблюдений), у которых применялись фибринолитическая терапия в сочетании с экстракорпоральной ликворофильтрацией, было достигнуто достоверное ускорение сроков лизиса свёртков крови и санации ЦСЖ, что позволило достоверно уменьшить пребывание выживших новорожденных в стационаре и сократить общую летальность до 15,5%.  Таким образом, длительное нахождение кровяных свёртков в ликворопроводящей системе можно считать неблагоприятным фактором, ведущим к худшим результатам лечения в целом.

Отсутствие характерной клинической картины для ВЖК различной степени тяжести создаёт значительные трудности в клинической диагностике этой патологии. Данные, получаемые в результате неврологического осмотра, позволяли лишь предполагать о возможности внутричерепной геморрагии в каждом отдельном случае. Проявления сопутствующей патологии зачастую завуалировали течение заболевания. С другой стороны, возможности УС методов исследования при их высокой чувствительности и специфичности позволяли без труда визуализировать  структурные внутричерепные изменения характерные для ВЖК. Положительными сторонами применения УС являлись: неинвазивность,  проведение исследования в режиме реального времени, что позволяло оценивать структуры мозга в их естественном виде,  получение изображения в любой плоскости с анализом анатомических взаимоотношений между различными структурами головного мозга, отказ от контрастных препаратов, применение непосредственно  у постели больного, возможность мониторирования структурного внутричерепного состояния, применение в экстремальных ситуациях и в профилактических целях.

Анализируя сроки применения УС методов, было выявлено, что  в среднем, при легких формах ВЖК УС проводилась на 4,9 ± 3,3 сутки с момента рождения. В случаях тяжёлого состояния на 3,4 ± 1,42 сутки, при ухудшении вторично УС применялось лишь на 5,8 1 ± 2.12 сутки, что говорит о «клинической ориентированности» применения УС (различия достоверны, при p<0,05).  В ситуации, когда отсутствуют  патогномоничные  симптомы, характерные для ВЖК, такое положение не может обеспечить  своевременные  профилактические, диагностические и лечебные мероприятия. Выявленное относительно позднее применение методов УС также может привести к неблагоприятному исходу.

На основании  выделенных основных причин неблагоприятных исходов были выбраны основные направления улучшения результатов лечения ВЖК (рис 3):

1) разработать оптимальный диагностический алгоритм при ВЖК;

2) с целью борьбы с гидроцефальным синдромом и внутричерепной гипертензией, определить оптимальную тактику хирургического лечения тяжёлых форм ВЖК;

3) разработать лечебные технологии, направленные на скорейший лизис внутрижелудочковых свёртков и санацию ЦСЖ.

Рис. 2.  Основные причины неблагоприятных исходов у новорожденных, перенесших внутричерепные кровоизлияния  (объяснение в тексте)

Диагностический алгоритм при ВЖК. Для решения задачи разработки оптимального диагностического алгоритма были изучены особенности клинической и УС диагностики у новорожденных, перенесших лёгкие и тяжёлые формы ВЖК.

Таблица 6

Особенности диагностики ВЖК

Диагностический критерий

Лёгкие формы ВЖК

Тяжёлые формы ВЖК

Абс. ч.

%

Абс. ч.

%

Симптомы незрелости ЦНС и диффузного

поражения головного мозга

36

90

260

89,3

Очаговая неврологическая симптоматика

  2

5

  23

  7,9

Неврологическая норма

  2

5

  8

  2,7

Лабораторная диагностика

  4

10

  77

26,5

Нейровизуализационные методы

40

100

291

  100

Результаты, представленные в табл. 6, подтверждают утверждение, что оценка клинического состояния пациентов не может обеспечить своевременную диагностику ВЖК. Отсутствие прямой зависимости между выраженностью структурных церебральных изменений и клиническими проявлениями заболевания у недоношенных детей,  перенесших ВЖК, требует одновременного мониторинга морфологического и функционального состояния мозга.

В основу предлагаемого диагностического алгоритма при ВЖК у новорожденных положен разработанный на кафедре детской нейрохирургии и неврологии МАПО СПб метод «поэтапного нейроизображения» и «клинико-сонографической оценки».

На первом этапе диагностики проводились скрининговые обследования всех новорожденных, когда наряду с рутинным осмотром неонатолога и/или невролога применяли ультрасонографическое исследование по методике УС головы младенца. Если при этом обнаруживались угрожающие по ВЖК состояния или диагностируются непосредственно ВЖК, из режима скрининга переходили в режим мониторига.

Факторами риска являлись: гестационный возраст менее 36 недель, масса тела при рождении менее 2000 г., асфиксия, синдром дыхательных расстройств, метаболические нарушения, ВУИ, переливание крови и эритроцитарной массы, активные реанимационные манипуляции, постнатальные  инфекции, хирургические операции, нарушения свертывающей системы крови, транспортировка больного, осложнённый акушерско-гинекологический анамнез у матери.

При необходимости более точно верифицировать структурные внутричерепные изменения прибегали к КТ, МРТ. На основании полученных данных выявлялись или непосредственно ВЖК, или состояния, угрожающие по ВЖК.

Второй этап - клинико-интраскопический  мониторинг состояния. Он подразумевает постоянное и, по возможности, непрерывное мониторирование клинического состояния в виде оценки неврологического статуса, лабораторных тестов (анемия, тромбоцитопения, нарушения свертывающей системы крови, содержание кислорода и углекислоты в крови и пр.), показателей центральной и церебральной гемодинамики. Не маловажен учет изменений, вызываемых сопутствующей патологией. Всем детям, у которых по различным причинам возникла угроза внутрижелудочкового кровоизлияния, показан клинико-интраскопический мониторинг состояния с частотой УС не менее 1 раза в 2 суток до семидневного возраста, затем вне появления новых «факторов риска» возможность ВЖК можно считать несущественной, в противном случае подбирается индивидуальная схема мониторинга. В случаях, когда верифицировано внутрижелудочковое кровоизлияние, частота  мониторинговых УС исследований зависит от типа течения  ВЖК. При прогрессирующих типах течения адекватной частотой УС обследований можно считать не реже одного раза в сутки, по мере индивидуальной необходимости, обусловленной данной конкретной ситуацией.  При выявлении стабильного или регрессирующего типа течения ВЖК особое внимание уделялось ежедневному УС исследованию в первые 7 суток, когда наиболее высока вероятность трансформация легких форм ВЖК в более тяжёлые. Далее необходим индивидуальный подобранный ритм для каждого больного

Применение клинико-интраскопического мониторинга состояния дало возможность у ряда пациентов (42%) вообще отказаться от применения диуретических средств. Стабильные или регрессирующие изменения состояния, выявленные при повторных УС, позволили своевременно применить выжидательную тактику и впоследствии отказаться от этого вида лечения.

С целью объективизации получаемых данных применяли предложенную кафедрой детской неврологии и нейрохирургии  МАПО СПб педиатрическую шкалу комы Глазго/Санкт-Петербург. Она позволила проводить непосредственную балльную оценку клинического и внутричерепного структурного состояния на определённый период времени. Кроме того, характеризует еще и тип течения заболевания, что имеет решающее значение в выборе индивидуальной тактики лечения случае. Непрерывность мониторинга  состояния новорожденных подразумевает индивидуальный подход в решении тактических вопросов лечения и диагностики.

Недостатком шкалы комы Глазго/Санкт-Петербург является тот факт, что она не учитывает наличия и степени выраженности очаговых неврологических симптомов. Однако у новорожденных в остром периоде ВЖК тяжёлой степени основное значение имеет общемозговая симптоматика и степень угнетения сознания (табл. 6). Очаговые симптомы и синдромы возникают в более позднее время, когда, как правило, уже достигнута стабилизация состояния пациента. Основа клинического наблюдения – шкала комы Глазго, является доступным вариантом мониторинга функционального состояния ретикулярной формации. Её основное преимущество это простота и практическая доступность, а недостаток ограниченная чувствительность. Поэтому параллельная оценка структурного внутричерепного состояния при ультрасонографии значительно повышает её чувствительность.

Для оценки состояния пациентов ШКГ/СПб была нами применена в 331 наблюдениях. Важным параметром, оценивающим значимость той или иной диагностической технологии, является его чувствительность в отношении выявления имеющейся  у больного патологии. В наших наблюдениях использование шкалы комы Глазго/Санкт-Петербург, как метода скрининга, позволило во всех случаях адекватно выявить и оценить патологические изменения структурного внутричерепного состояния, связанные с ВЖК новорожденных. Из 291 больного, у которых было заподозрено ВЖК тяжёлой степени, необходимость применения более высокоразрешающих методов нейровизуализации  (КТ, МРТ) появилась лишь в случаях, когда необходимо было более точно дифференцировать гиперэхогенный очаг внутримозговой локализации (8 наблюдений).

Коррекция ГС. Оценивая возможности медикаментозной терапии, можно однозначно говорить о её неэффективности в отношении окклюзионных форм ВЖК. Ни в одном из клинических наблюдений изолированное применение диакарба, даже в максимальных дозах (60 мг/кг/сут), не смогло остановить прогрессирование гидроцефального синдрома (4 наблюдения). С другой стороны, в отсутствии окклюзии ликворных путей при 1-ой степени вентрикуломегалии назначение диуретиков давало положительный эффект (12 наблюдений). Эти пациенты не отличалась от остальных по таким критериям, как масса тела при рождении (1570,9±332,2г.), гестационный возраст (30,64±1,57нед.), оценка по шкале Апгар на 1 минуте (5,28±1,21 баллов), оценка клинического состояния по ШКГ/СПб при выписке (2,2 ±0,7 баллов) и по шкале исходов (15,2±6,7 баллов). Достоверно более высокая оценка по шкале Апгар на 5 минуте (7,17±0,72 баллов), говорит о меньшей степени асфиксии при рождении. В этой группе отмечалось более хорошее состояние при поступлении в стационар как в клиническом (9,35±3,4 баллов), так и сонографическом отношении (5,65±2,7баллов), что и обусловило выбор консервативной терапии, как основной. Достоверно более низкая оценка сонографической составляющей ШКГ/СПб при выписке (2,2±0,7 баллов, р=0,01) больных по сравнению с группой, когда применялись традиционные способы хирургической коррекции ГС (3,17±1,7 баллов), обусловлена, вероятно, малым количеством выборки и структурой самих пациентов (ряд больных с окклюзионными формами лечились консервативно). Значительно более высокая скорость санации ЦСЖ (33,17±7,94 суток, р=0,0003), чем у больных, которым проводилась хирургическая коррекция ГС традиционными методами и с применением ВСГД, обусловлена малым объёмом геморрагии и, как следствие, более благоприятным исходом. Такое же положение дел выявляется и в отношении продолжительности госпитализации для выживших младенцев.

Говоря о медикаментозном лечении гидроцефального синдрома, нельзя ограничиться только дегидратационными средствами. Учитывая то, что патогенетические факторы, приводящие к развитию гидроцефального синдрома, первично воздействуют на мозг в целом, а также вторичное страдание мозговой паренхимы, вследствие её сдавления расширенными ликворными пространствами, необходимо проводить восстановительную терапию вместе или без дегидратационных средств. Однако лечебные средства при окклюзионном и сообщающемся типе гидроцефального синдрома  существенно отличаются. В своей работе мы использовали стандарты лечения, предложенные Ю.В. Барашневым (2001) и Н.П. Шабаловым (2002; 2006).

Анализируя результаты лечения группы новорожденных, у которых применялась хирургическая коррекция ГС традиционными методами, выявлено, что она не отличалась от остальных по критериям: масса тела при рождении (1344,6±530,2 г), оценке по  Шкале Апгар на 1 мин (4,7±1,18 баллов), клиническом состоянии при выписке (8,7±3,3 баллов) и оценке исходов лечения пациента (12,54±6,1 баллов). Гестационный возраст был меньше (29,0±3,08 недель, р=0,03), чем в группе, когда использовалась тромболитическая терапия (30,32±2,47 баллов). В клиническом (6,14±2,7 баллов,р=0,00003) и сонографическом (7,27±2,46 баллов, р=0,00014) отношении дети находились в более тяжёлом состоянии, чем в когда применялась только медикаментозная терапия. Достоверно отмечались  более выраженные структурные внутричерепные изменения на момент выписки из стационара (3,17±1,7 баллов, р=0,01). Среднее пребывание детей в стационаре было дольше (85,1±34,8 сут.,р=0,0000), чем у новорожденных, получавших медикаментозную терапию (36,3±9,8 сут.), а также комплексное лечение (40,6±9 сут.). Выжившие дети несколько меньше пребывали в больнице (85,1±34,8 сут., р=0,02), чем в группе с хирургической коррекцией при использовании ВСГД (115,1±54 сут.). Однако к/д, у умерших был ниже (21,4±21сут.), чем в группах, когда использовалась хирургическая коррекция ГС с ВСГД (56,5±45 сут., р=0,00057) и комплексная терапия (45,9±25 сут., р=0,00018). ЦСЖ санировалась значительно дольше (81,1±30 сут., р=0,0000) чем в группе детей, у которых применялась комплексное лечение (30,67±13,6 сут.), что связано с действием тканевого активатора плазминогена и эффектом от ликворофильтрации. В результате проведённого исследования и анализа литературных источников выявили основные недостатки лечения ВЖК путем люмбальных, вентрикулярных пункций и наружного дренирования: 1) высокий риск инфицирования; 2) риск постпункционной порэнцефалии; 3) неконтролируемые потери белков и электролитов; 4) необходимость высокой квалификации хирурга и его присутствие; 5) нефизиологические колебания  внутричерепного давления, 6) низкая эффективность. В случае наружного дренажа необходимо добавить необходимость квалифицированного наблюдения за системой и трудности ухода за ребёнком.

Ряд литературных источников указывают на возможность длительного дренирования желудочков головного мозга при помощи подкожных резервуаров (Карпухин Е.В. с соавт., 2002; Benzel E.C. et al., 1993; Leonhardt A. et al., 1989; Brockmeyer D.L. et al., 1989;1987; Hudgins R. J. et al., 1998; Volpe J. et al., 2001). Но и они не могут устранить потери белков и электролитов, риск инфицирования, нефизиологичность колебаний ВЧД, вероятность образования пролежни над резервуаром и возможность  окклюзии системы.

Дети, у которых в лечении применялось ВСГД, рождались с более высокой степенью асфиксии (оценка по шкале Апгар на 1 мин 4,65±1,9, на 5 мин – 6,08±1,44 баллов). Их состояние было изначально более тяжёлым как в клиническом (6,38±2,6 баллов, р=0,0008), так и сонографическом отношении (7,8±2,26 баллов, р=0,022) по сравнению с группой, где применялась только медикаментозная терапия. Структурные внутричерепные изменения при выписке (2,17±1,28 баллов, р=0,005) были достоверно менее выражены, чем в группе детей, у которых применялась коррекция ГС традиционными методами (3,17±1,7 баллов), что говорит о предпочтительности этого метода лечения. В выборе соответствующей хирургической тактики лечения важное значение занимает учёт осложнений, связанных непосредственно с хирургической агрессией того или иного метода.  В наших наблюдениях в группе больных, у которых в лечении применялось ВСГД, отмечен достоверно более низкий уровень из встречаемости, 7 (24,1%) наблюдений (при р=0,02), по сравнению с группой, когда использовались традиционные методы, 18 (75,0%) наблюдений. И, прежде всего, это относится к частоте возникновения менингита и менингоэнцефалита. С высокой степенью достоверности (р=0,0067) они встречались реже в группе детей, перенесших ВСГД (6,7% и 50,0%, соответственно). Также реже визуализировалось возникновение порэнцефалических кист в местах прокола вещества головного мозга при ВП и при ВСГД (10,3% и 33,3%, при р=0,019). Основными преимуществами ВСГД являлись: 1) простота ухода; 2) физиологичность (стабильность ВЧД); 3) сохранение электролитов и белков; 4) низкий риск инфицирования; 5) нет дополнительных повреждений при опорожнении желудочков мозга; 6) простота пункции субгалеального «крамана»; 7) возможность перевода на наружный дренаж. С другой стороны имеются и недостатки этого метода: 1) невозможность прямого вентрикулярного доступа; 2) риск «залипания кармана»; 3) риск миграции катетера; 4) необходимость операции для имплантации и удаления системы; 5) временный косметический дефект при переполнении кармана; 6) риск повреждения сосудистого сплетения при удалении вентрикулярного катетера. Кроме того, положительной стороной ВСГД в наших наблюдениях еще являлось возможность выполнения оперативного вмешательства в ургентной ситуации на выезде, а также минимальные финансовые затраты.

Вентрикулосубгалеальное дренирование при помощи резервуар-катетера (16 наблюдений) позволяет преодолеть часть этих недостатков, предоставляя возможность уменьшить риск миграции катетера, получить прямой доступ в желудочки головгного мозга, снизить вероятность залипания «кармана».

Комплексное лечение. Отличительными, достоверными (при р<0,05) особенностями группы пациентов, у которых в лечении применялась комплексная терапия с использованием тканевого активатора плазминогена, экстракорпоральной ликворофильтрации и ВСГД, являлись: более короткие сроки лечения (40,6±9 сут.), значительное уменьшение сроков санации ликвора (30,67±13,6 сут.) у выживших пациентов и меньшая выраженность структурных внутричерепных изменений при выписке ребёнка из стационара (1,89±1,21 баллов). Попытки применения тромболитических средств для ускорения  внутрижелудочкового тромболизиса неоднократно предпринимались различными исследователями. Основываясь на литературных данных, нами в качестве наиболее перспективного тромболитического препарата выбран человеческий тканевой активатор плазминогена. Исследуя в целом группу новорожденных, у которых в лечении применялась тромболитическая терапия, мы получили  положительные результаты. Частота повторных внутрижелудочковых геморрагий на фоне применения тканевого активатора плазминогена составила 4 (6,1%) наблюдения, что достоверно не превышает их встречаемость в других группах (при р=0,5). Однако в рандомизированном исследовании проведенном в ряде клиник Европы (Andrew Whitelaw et al., 2007) указывается на неоправданно высокий риск этого мероприятия в отношении возможных рецидивов кровоизлияния. Такое положение связано, прежде всего, с тем, что фибринолитики в этом исследовании использовались сразу по мере диагностики ВЖК и, кроме того, они применялись уже после установления той или иной дренажной системы. Лизис свёртков крови поврежденных в результате хирургической агрессии сосудов многократно повышает возможность кровоизлияния. Эти обстоятельства, по нашему  мнению, имели решающее значение в повышении частоты повторных ВЖК.

Мы попытались минимизировать риск повторного кровоизлияния, путем тщательного отбора и подготовки новорожденных для тромболитической терапии. По данным Барашнева Ю.В. (2001), повторные кровоизлияния при ВЖК происходят в течение 7 дней. Поэтому лечение начинали не ранее 7 суток после установленного факта ВЖК. Особое внимание уделялось исключению факторов риска: анемия, тромбоцитопения, гипо-гипергликемия,  гиперкарбия, тахикардия, гипоксия, нарушения свёртывающей системы крови. Полностью  исключались новорожденные, у которых проводились хирургические вмешательства на голове. Лечение проводили в случаях компенсации общего состояния новорожденного и только у детей с 2 и 3 степенью гидроцефалии, когда вероятность неблагоприятного исхода наиболее высока. Особое внимание уделялось  соблюдению лечебно-охранительного режима (тишина, затемненное помещение, адекватное обезболивание при различных манипуляциях) и выбору оптимальных параметров ИВЛ.

Количество неудовлетворительных результатов вне зависимости от кратности введения тканевого активатора плазминогена в наших наблюдениях оставалось относительно постоянным. По литературным источникам такое положение связывают с высокой концентрацией в ликворе  ингибитора активатора плазминогена.  Вероятно, в таких случаях показаны индивидуально подобранные дозировки тромболитических препаратов, выведенные исходя из уровня содержания его в ЦСЖ.

Применение интравентрикулярного введения тромболитических препаратов, по нашим данным, не приводит к системным изменениям свертывающей системы крови. Такие же данные получены и другими исследователями (Ohman J. et al.,1991; Gil-Peralta A. et al., 1996; Hansen A. et al.,1997; 1998;  Zabramski J.M. et al., 1998;  Whitelaw A. 2001; 2003). Поэтому противопоказания к их применению ограничиваются только внутричерепными изменениями и не могут препятствовать проведению прочих лечебных мероприятий.

На первый взгляд, фактором, ограничивающим применение тканевого активатора плазминогена, является высокая стоимость препарата. Однако значительное сокращение сроков госпитализации влечёт за собой и экономию затрачиваемых средств. Нами, по данным Ульяновской областной детской клинической больницы, в расценках 2004 года, произведен расчет стоимости лечения одного пациента с ВЖК тяжёлой степени традиционными методами, он составил 95824 ± 12051,8 руб., а в группе, когда сочеталось лечение тканевым активатором плазминогена, ликворофильтрация и ВСГД - 61 823 ± 11467,2 руб. на одного пациента. Причём в этих расчётах не учитывались цифры амортизации помещения и аппаратуры.

Проведение методов экстракорпоральной санации ЦСЖ в неонатологии при ВЖК тяжёлой степени имеет ряд важных особенностей: 1) малый объём цереброспинальной жидкости; 2) больший, относительно «взрослых» пациентов, объём кровоизлияния и  образовавшегося внутрижелудочкового свёртка крови и длительный его лизис; 3)тяжёлое состояние на момент проведения операции; 4) высокий риск инфекционных осложнений; 5) возможность осуществления пункционного доступа ко всем отделам желудочковой системы без применения сложных нейрохирургических манипуляций; 6) возможность использования УС методов контроля в режиме реального времени за структурным внутричерепным состоянием и ликвородинамикой во время проведения этой операции.

При проведении экстракорпоральной ликворофильтрации сложностей в осуществлении внутрижелудочкового доступа и функционировании фильтрационной колонки не отмечалось. У 18 (27,3%) новорожденных выполнялась замена фильтрирующего элемента в связи с его обтурацией избыточным количеством отфильтрованных элементов. В 3 (4,5%) наблюдениях имело место обструкция катетера кровяным сгустком, что потребовало его промывания стерильным физиологическим раствором или замену. У одного ребенка спустя сутки после интравентрикулярного введения ТАП во время проведения экстракорпоральной ликворофильтрации было диагностировано повторное внутрижелудочковое кровотечение, но на общем состоянии, динамике ликворологических показателей этот рецидив внутрижелудочкового кровотечения никак не сказался. Ликфорофильтрация производилась непосредственно в инкубаторе для новорожденных, не прерывая  проводимое параллельно лечение. Размеры отверстий фильтрирующих мембран составляли 4 мкм, что позволяло полностью удалить из ЦСЖ клетки крови и крупные белковые комплексы соответствующего размера, что было подтверждено при микроскопическом исследовании фильтрата.

По морально-этическим соображениям мы пытались максимально минимизировать долю эксперимента в лечении новорожденных, перенесших ВЖК тяжёлой степени.  Поэтому в нашем  исследовании не были выделены отдельно группы больных, когда применялись тромболитическая терапия и ликворофильтрация. Использование того или иного метода лечения определялось только клинической целесообразностью.

Наиболее существенном при сравнении исследуемых групп был показатель летальности. В расчётах применялся  «точный критерий Фишера». Принимая во внимание особенности выборки в группе детей, у которых применялась только медикаментозная терапия, можно заключить, что летальность была у них ниже (при р=0,032), чем когда имела место окклюзионная форма гидроцефалии и лечение проводилось традиционными методами. В группах, когда в лечении применялись ВСГД и комплексная терапия, летальность была сопоставима (р=0,4) и значительно ниже (при р=0,0012 и р=0,0003, соответственно), чем в группе, когда применялись традиционные методы коррекции ГС (рис. 3,4,5,6).

Рис.3. Летальность в основных группах

2А – медикаментозное лечение ГС, 2Б – лечение ГС традиционными методами, 2В – лечение ГС с использованием ВСГД, 2Г – комплексное лечение

Рис. 4. Длительность пребывания в стационаре в основных группах (сутки)

2А – медикаментозное лечение ГС, 2Б – лечение ГС традиционными методами, 2В – лечение ГС с использованием ВСГД, 2Г – комплексное лечение

Рис.5. Выраженность структурных внутричерепных изменений при выписке по ШКГ/СПб (баллы)

2А – медикаментозное лечение ГС, 2Б – лечение ГС традиционными методами, 2В – лечение ГС с использованием ВСГД, 2Г – комплексное лечение

Рис.6. Скорость санации ЦСЖ (сутки)

2А – медикаментозное лечение ГС, 2Б – лечение ГС традиционными методами, 2В – лечение ГС с использованием ВСГД, 2Г – комплексное лечение

Таким образом, можно заключить, что более хорошие результаты лечения наблюдались в группах, когда использовались ВСГД и комплексная терапия. Они выражались в значительном  снижении летальности и более выраженной нормализации, полученной в результате лечения, структурного внутричерепного состояния. Кроме того, при использовании комплексного лечения была достигнута наименьшая продолжительность нахождения больных в стационаре.

  Повышение выживаемости у детей, перенесших ВЖК тяжелой степени, ведёт к относительному увеличению количества  больных, у которых наблюдались наиболее тяжёлые формы поражения  ЦНС. Это обстоятельство не может не сказываться на общих результатах оценки неврологического статуса и структурного внутричерепного состояния пролеченных новорожденных. С другой стороны, по этой же причине возрастает и общая доля благоприятных исходов.

Исходя из выявленных преимуществ комплексной терапии с применением тромболитической терапии, ликворофильтрации и ВСГД, предлагается соответствующий алгоритм, определяющий тактику такого лечения (табл. 7).

Таблица 7

Лечебная тактика при ВЖК тяжёлой степени в зависимости

от степени выраженности ГС

Лечебная тактика

Вариант течения ГС

Степень ГС

А

B

C

D

Выжидательная тактика

+

+

-

-

1 степень

Ширина боковых желудочков <20мм

Консервативное лечение

-

-

+

+

Люмбальные пункции

-

-

+

+

Ветрикулярные пункции

-

-

-

-

Тромболитическая терапия

-

-

-

-

Ликворофильтрация

-

-

-

-

ВСГД

-

-

-

-

Выжидательная тактика

+

+

-

-

2 степень

Ширина боковых желудочков от 20 до 30мм

Консервативное лечение

+

+

-

-

Люмбальные пункции

-

-

-

-

Ветрикулярные пункции

-

-

+

+

Тромболитическая терапия

-

+

+

+

Ликворофильтрация

-

+

+

+

ВСГД

-

-

+

+

Выжидательная тактика

+

+

-

-

3 степень

Ширина боковых желудочков >30 мм

Консервативное лечение

-

-

-

-

Люмбальные пункции

-

-

-

-

Ветрикулярные пункции

-

-

-

-

Тромболитическая терапия

-

+

+

+

Ликворофильтрация

-

+

+

+

ВСГД

-

-

+

+

Как наиболее чувствительный метод, УС обследование головного мозга  положено в основу предложенного нами алгоритма. Лечебная тактика хирургической коррекции  гидроцефального синдрома определяется степенью ГС. При выявлении вентрикулодилятации 1 степени показана выжидательная тактика или в некоторых случаях медикаментозное лечение с единичными ЛП, выполняемых, главным образом, с диагностической целью. Вентрикулодилятация 2 и 3 требует хирургической коррекции гидроцефального синдрома, а методом выбора в этом случае является ВСГД. Кроме того, для использования тромболитической терапии и ликворофильтрации значение имеет степень выраженности геморрагического синдрома (размеры и объём внутрижелудочкового свёртка  крови) (табл. 8).

Таблица 8

Применение тромболитической терапии и ликворофильтрации в зависимости от выраженности геморрагического синдрома

Степень ВЖК

Массивность ВЖК

Тромболитики

и

ликворофильтрация

по

L.Papile

МКБ 10

I

I

A

Субэпендимальное кровоизлияние ** < 5 мм

-

B

Субэпендимальное кровоизлияние  5-10 мм

-

C

Субэпендимальное кровоизлияние > 10 мм

-

II

II

A

В желудочках головного мозга свертки крови,

частично его заполняющие, и/или жидкая

кровь (желудочки не расширены)

-

B

Свертки крови заполняют весь боковой

желудочек (желудочки) головного мозга, но

вентрикуломегалии нет

-

III

С

Свертки крови туго заполняют боковой

желудочек (желудочки) и незначительно

расширяют его (до 20 мм)

-

D

Свертки крови туго заполняют боковой

желудочек (желудочки) и значительно

расширяют его (более 20 мм)

+

IV

III

A

Сверток крови в желудочке и в паренхиме

(размеры внутримозгового фрагмента <20 мм)

-

B

Сверток крови в желудочке и в паренхиме

(размеры внутримозгового фрагмента 20-30 мм)

+

C

Сверток крови в желудочке и в паренхиме

(размеры внутримозгового фрагмента >30мм)

+

В дальнейшем по санации ЦСЖ проводится стандартное лечение постгеморрагической гидроцефалии по общепринятым показаниям.

Высокая стоимость лечения новорожденных, перенесших внутричерепное кровоизлияние тяжёлой степени, при неясном исходе в каждом отдельном случае поднимает ряд неразрешённых до сих пор морально-этических проблем. Существует публикации, где авторы ставят во «главу угла» рациональный подход, считая неоправданными затраты на лечение подобных пациентов, обосновывая это тем, что при крайне высокой стоимости лечения количество благоприятных исходов мало, а выжившие пациенты зачастую становятся обузой для общества. Конечно, эта точка зрения базируется  на современных реалиях, в условиях, когда имеет место высокая и постоянно растущая стоимость адекватного лечения при ограниченных  финансовых ресурсах. С другой стороны, очевидно, что неонатальная медицина неотделима от гуманизма. Её целью является сохранение жизни и восстановление здоровья больному новорожденному, что и есть одно из важнейших слагаемых гуманизма. Решением этого противоречия может стать лишь полноценная профилактика перинатальной патологии и, в частности,  ВЖК новорожденных.

ВЫВОДЫ

1.        Основной причиной неблагоприятных исходов при внутрижелудочковых кровоизлияниях у новорожденных является выраженность кровоизлияния, недоношенности, интранатальной гипоксии, сопутствующей экстрацеребральной патологии, а также быстрое  прогрессирование гидроцефального синдрома.

2.        Трансформация лёгких форм внутрижелудочковых кровоизлияний в тяжёлые, значительно ухудшает прогноз (в остром периоде летальность увеличилась с 5%  до 43,6 %, а оценка исходов в отсроченном периоде ухудшалась в среднем с 20,75 до 13,7 баллов).

3.        Консервативная терапия при окклюзионных формах внутрижелудочковых кровоизлияний малоэффективна и характеризуется большим количеством неблагоприятных исходов (летальность 80%, тяжёлая инвалидизация – 20%). Применение традиционных методов хирургического лечения тяжёлых форм внутрижелудочковых кровоизлияний характеризуются: летальностью - 58,6% и средней оценкой исходов в отсроченном периоде – 12,5 баллов. В этой группе вентрикулоперитонеальное шунтирование проведено  в 90,9% случаях.

4.        Использование вентрикулосубгалеального дренирования характеризуется следующими результатами: летальностью – 25,5 %, средней оценкой исходов в отсроченном периоде – 14,7 баллов. В этой группе вентрикулоперитонеальное шунтирование проведено в 84 % случаях.

5.        Применение комплексного лечения тяжёлых форм внутрижелудочковых кровоизлияний с применением внутрижелудочкового введения тканевого активатора плазминогена, экстракорпоральной ликворофильтрации и вентрикулосубгалеального шунтирования характеризуются: летальностью – 15,5% и средней оценкой исходов в отсроченном периоде – 14,2 баллов. В этой группе вентрикулоперитонеальное шунтирование проведено в  60,6% случаях.

6. Экстракорпоральная ликворофильтрация является простым, малоинвазивным методом лечения  при тяжёлых формах внутрижелудочковых кровоизлияний у новорожденных. В сочетании с проводимой фибринолитической терапией позволяет значительно сократить время санации цереброспинальной жидкости.

7. Сравнение  результатов хирургического лечения с применением традиционных и новых технологий показало снижение летальности с 58,6 % до 15,5%, повышения оценки исходов в отсроченном периоде в среднем с 12,5 до 14,2 баллов, необходимость в шунтирующих операциях снизилась с 98% до 71,4%, а длительность стационарного лечения сократилась с 101 до 42  суток.

8.        Предлагаемый алгоритм клинико-сонографического скрининга и клинико-интраскопического мониторинга позволяет выбрать индивидуальную тактику лечения внутрижелудочковых кровоизлияний у новорожденных.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1.        Учитывая высокий риск летального исхода и возможность инвалидизации у новорожденных, перенесших тяжёлые формы ВЖК, особое внимание должно уделяться  профилактическим мероприятиям, направленным на устранение факторов риска, способствующих возникновению как тяжёлых, так и лёгких форм ВЖК.

2.         Для диагностики ВЖК и мониторинга состояния новорожденного оптимальным является сочетание оценки клинико-неврологического статуса с ультрасонографией головы младенца. При этом в условиях отсутствия выявленных факторов риска показано скрининговое клинико-сонографическое обследование всем новорожденным в течение первых пяти суток жизни. При выявлении угрожающих по ВЖК состояний, необходим ежедневный клинико-интраскопический мониторинг до семи суток, а затем по индивидуально выработанным программам, учитывающим изменения в состоянии новорожденного.

3.        При тяжелых формах внутрижелудочковых кровоизлияний, протекающих с окклюзией ликворных путей, оптимальным является применение схемы лечения с использованием вентрикулосубгалеального шунтирования.

4.        При отсутствии патологических изменений в свертывающей системе  крови, спустя 7 суток после выявления факта внутрижелудочковой геморрагии, показано внутрижелудочковое введение тканевого активатора плазминогена в дозировке 4-6 мг/кг в сут. до достижения лизиса внутрижелудочковых тромбов. После троекратного безуспешного использования препарата, тромболитическую терапию необходимо считать неэффективной.

5.        Использование экстракорпоральной ликворофильтрации показано с целью ускорения санации ЦСЖ при ВЖК тяжёлой степени у новорожденных и максимально эффективно в сочетании с фибринолитической терапией.

СПИСОК ПУБЛИКАЦИЙ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Семенков, О. Г. Диагностика внутричерепных осложнений у детей, перенесших оперативное вмешательство (Ультрасонографические аспекты) / О. Г. Семенков, Т. З. Биктимиров, А. С.Иова и соавт. // Экология и здоровье в 21 веке: Докл. междунар. конф. – Ульяновск, 2001. – С. 145

2. Семенков, О. Г. Диагностика послеоперационных осложнений с детской нейрохирургии. / О. Г. Семенков, Т. З. Биктимиров, А. С. Иова // Экология и здоровье в 21 веке: Докл. междунар. конф. – Ульяновск,  2001. – С. 145-146.

3. Семенков, О. Г. Клинико-сонографический мониторинг в раннем послеоперационном периоде после вентрикулоперитонеального шунтирования по поводу прогрессирующей гидроцефалии / О. Г. Семенков, Т. З. Биктимиров, А. С. Иова и соавт. // Науч.-практ. конф. посвящ. 65-летию службы скорой помощи. – Ульяновск, 2001. – С. 51-52.

4. Семенков, О. Г. Основные причины поздней диагностики послеоперационных осложнений в детской нейрохирургии / О. Г. Семенков, Т. З. Биктимиров, А. С. Иова // Междунар. конгр. нейрохир. стран Причерноморья. – Одесса, 2001. – С. 63.

5. Семенков, О. Г. Малоинвазивные технологии в детской экстренной нейротравматологии / О. Г. Семенков, Т. З. Биктимиров, А. С. Иова и соавт. // Науч.-практ. конф. посвящ. 65-летию службы скорой помощи. – Ульяновск, 2001. – С. 37-38.

6. Семенков, О. Г. Ультразвуковая диагностика в детской нейротравматологии / О. Г. Семенков, Т. З. Биктимиров, А. С. Иова и соавт.  // III съезд нейрохир. Рос. – СПб., 2002. – С. 582 .

7. Семенков, О. Г. Клинико-сонографические корреляции в раннем послеоперационном периоде у детей / О. Г. Семенков, Т. З. Биктимиров, М. А. Горбунов и соавт. // Первая Всерос. конф. по дет. нейрохир. – М., 2003. – С. 158-159 .

8. Семенков, О. Г. Ликвородренирующие технологии в остром периоде ВЖК тяжёлой степени / О. Г. Семенков, Т. З. Биктимиров, А. С. Иова и соавт.  // III съезд нейрохир. Укр. –  Крым; Алушта, 2003. – С. 212 .

9. Семенков, О. Г. Опыт применения субгалеального шунтирования / О. Г. Семенков, Т. З. Биктимиров, А. С. Иова и соавт. // Первая Всерос. конф. по дет. нейрохир. – М., 2003. – С. 160.

10. Семенков, О. Г. Роль транскраниальной ультрасонографии в организации оказания нейрохирургической помощи с ЧМТ / О. Г. Семенков, Т. З. Биктимиров, М.А. Горбунов и соавт. // Первая Всерос. конф. по дет. нейрохир. – М., 2003. – С. 151.

11. Семенков, О. Г. Транскраниальная ультрасонография в детской нейротравматологии. / О. Г. Семенков, Т. З. Биктимиров, М. А. Горбунов и соавт. // III съезд нейрохир. Укр. –  Крым; Алушта, 2003. – С. 25.

12. Семенков, О. Г. Новые технологии лечения тяжёлых форм внутрижелудочковых кровоизлияний у новорожденных / О. Г. Семенков, А. И. Мидленко, Г. О.  Рознер и соавт. // Всероссийское совещание главных врачей республиканских, краевых, областных, городских детских больниц. Управление качеством  помощи в многопрофильном стационаре. – Ульяновск, 2004. – С.160-161 .

13. Семенков, О. Г. Особенности анестезиологического обеспечения и послеоперационного ведения новорожденных с пери-интравентрикулярными кровоизлия-ниями при проведении операции вентрикулосубгалеального шунтирования / О. Г. Семенков, Г. О. Рознер, Т. М. Гайнетдинов и соавт. // Всеросcийское совещание главных врачей республиканских, краевых, областных, городских детских больниц: управление качеством мед. помощи в многопрофильном стационаре. – Ульяновск, 2004. – С.158-159.

14. Семенков, О. Г. Особенности клинико-неврологического статуса у новорожденных перенесших ВЖК различной степени тяжести /О. Г. Семенков, Е. В. Винокурова, Э. В. Клейн и соавт. // Актуальные вопросы здравоохрания: 40 науч.-практ. межрегион. конф. врач. –Ульяновск, 2005. – С. 334-336.

15.  Семенков, О. Г. Применение ликворофильтрации-сорбции у новорожденных в остром периоде ВЖК тяжёлой степени / О. Г. Семенков, А. Е. Кабаков, Е. В. Парфенов и соавт. // Актуальные вопросы здравоохрания: 40 науч.-практ. межрегион. конф. врач. –Ульяновск, 2005. – С. 336-337.

16. Семенков, О. Г. Экстракорпоральная санация ликвора в остром периоде ВЖК у недоно шенных новорожденных / О. Г. Семенков, А. Е. Кабаков, Е. В. Парфенов и соавт.  // Эфферент. тер. – 2005. – Т. 11, № 2. – С. 53-60 .

17. Семенков, О. Г. К вопросу о патогенезе подоболочечных объёмных кровоизлияний у новорожденных / О. Г. Семенков, Е. В. Винокурова, Г. О. Рознер и соавт. // Новые медицинские технологии в педиатрии: Поволжск. регион. науч.-практ. конф. – Ульяновск, 2006. – С. 66-67.

18. Семенков, О. Г. Методика применения шкалы качества жизни у новорожденных перенесших ВЖК тяжелой степени / О. Г. Семенков, Е. В. Винокурова, Г. О. Рознер и соавт. // Модернизация здравоохранения и совершенствование охраны здоровья населения: 41 науч.-практ. межрегион. конф. врач. –Ульяновск,  2006. – С. 558-560.

19. Семенков, О. Г. Опыт лечения тяжёлых форм внутрижелудочковых кровоизлияний у новорожденных / О. Г. Семенков Ю. А. Гармашов, А. С. Иова и соавт. // Нейрохир.и неврол.  дет. возраста. – 2006. – Вып. 2-3. –

20. Семенков, О. Г. Техническое обеспечение ликворофильтрации у новорожденных / О. Г. Семенков, А. Е. Кабаков, Е. В. Парфенов и соавт.  // Модернизация здравоохранения и совершенствование охраны здоровья населения: 41  науч.-практ. межрегион. конф. врач. –Ульяновск,  2006. – С. 5536-5538.

21. Семенков, О.Г. Эффективность тканевого активатора плазминогена (ТАП) в лечении тяжёлых форм ВЖК у новорожденных / О. Г. Семенков, Т. М. Гайнетдинов, У. В. Неродик и соавт. // Модернизация здравоохранения и совершенствование охраны здоровья населения: 41 науч.-практ. межрегион. конф. врач. –Ульяновск,  2006. – С. 560-562.

22. Семенков, О. Г. Использование тканевого активатора плазминогена в лечении тяжёлых форм ВЖК у новорожденных / О. Г. Семенков, А. С. Иова  // Рос. вестн. перинатол. и педиатр. –  2007. – № 1. – С. 16-20.

23. Семенков, О. Г. Комплексное лечение тяжёлых форм внутрижелудочковых кровоизлияний у новорожденных / О. Г. Семенков, А. С. Иова // Вторая Всерос. конф. по дет. нейрохир. – Екатеринбург, 2007. –С. 65-66.

24. Семенков, О. Г. Минимально инвазивные технологии лечения тяжёлых форм внутрижелудочковых кровоизлияний у новорожденных детей / О. Г. Семенков, Е. В. Винокурова, А. Е. Кабаков и соавт. // Дет. б-ца. –2007. –№ 1 (27). – С. 11 -15 .

25. Семенков, О. Г. Тканевой активатор плазминогена в лечении тяжёлых форм ВЖК у новорожденных / О. Г. Семенков, Е. В. Винокурова, А. С. Иова и соавт. // Вторая Всерос. конф. по дет. нейрохир. – Екатеринбург, 2007. – С. 226 .

26. Семенков, О. Г. Вентрикулосубгалеальное шунтирование в остром периоде внутрижелудочковых кровоизлияний  у новорожденных / О. Г. Семенков, Т. М. Гайнетдинов, А. С. Иова // Казанск. мед. журн. – 2008. – № 3. – С. 320-324.

27. Семенков, О. Г. Динамика васкулоэндотелеального фактора роста у новорожденных с гипоксически-ишемическим поражением центральной нервной системы / О. Г. Семенков, А. И. Кусельман, Т. М. Гайнетдинов и соавт.  // Репродуктивное здоровье женщин: Науч.-практ. конф. посвящ.40 МУЗ ЦК МСЧ. – Ульяновск, 2008. – С.31-32.

28. Семенков, О. Г. К вопросу о классификации внутрижелудочковых кровоизлияний у новорожденных / Ю. А. Гармашов,  А. С. Иова,  О.Г. Семенков  Е.Ю.Крюков  и соавт. // Нейрохир. и неврол.  дет. возраста. – 2008. – Вып. 1-2.–С.87-92.

29. Семенков, О. Г. Комплексное лечение тяжёлых форм внутрижелудочковых кровоизлияний у новорожденных / О. Г. Семенков, А. С. Иова, А. М. Лебедько и соавт. // Педиатрия им.Г.Н.Сперанского. –2008. – Т. 87, № 1. – С. 44-48 .

30. Семенков, О. Г. Ликвородренирующие технологии в остром периоде ВЖК тяжёлой степени /О. Г.Семенков, Т. З. Биктимиров,  А. С. Иова, А.И. Мидленко и соавт. // Организация и развитие детской нейрохирургической службы (междисциплинарные научно-практические аспекты): Конф. посвящ. 10-летию кафедры медицинской психилогии, неврологии с курсом нейрохирургии УлГУ. – Ульяновск, 2008. – С. 48-50.

31. Семенков, О. Г. Опыт применения интраоперационного УС-мониторинга. // О. Г. Семенков, Т. З. Биктимиров, А. С. Иова и соавт. // Организация и развитие детской нейрохирургической службы (междисциплинарные научно-практические аспекты): Конф. посвящ. 10-летию кафедры медицинской психилогии, неврологии с курсом нейрохирургии УлГУ. – Ульяновск, 2008. – С. 59-61.

32. Семенков, О. Г. Особенности анестезиологического пособия и псолеоперационного ведения новорожденных / О. Г. Семенков, Т. М. Гайнетдинов, А. И. Кусельман и соавт. // Год семьи: 43 науч.-практ. межрегион. конф. врач. –Ульяновск, 2008. – С. 409-412

33. Семенков, О. Г. Первый опыт применения ликворофильтрации у новорожденных в остром периоде ВЖК тяжёлой степени / О. Г. Семенков, Т. З. Биктимиров,  А. С. Иова и соавт. // Организация и развитие детской нейрохирургической службы (междисциплинарные научно-практические аспекты): Конф. посвящ. 10-летию кафедры медицинской психилогии, неврологии с курсом нейрохирургии УлГУ. – Ульяновск, 2008. – С. 50-53.

34. Семенков, О. Г. Применение шкалы качества жизни у новорожденных перенесших ВЖК тяжёлой степени / О. Г. Семенков, Т. М. Гайнетдинов, Е. В. Винокурова и соавт. // Репродуктивное здоровье женщин: Науч.-практ. конф. посвящ. 40 МУЗ ЦК МСЧ. – Ульяновск, 2008. – С.64-65.

35. Семенков, О. Г. Профилактика осложнений при вентрикулосубгалельном шунтировании  у недоношенных новорожденных с ВЖК / О. Г. Семенков, А. И. Кусельман, Т. М. Гайнетдинов и соавт. // Поленовские чтения: Материалы юбил. Всерос. науч.-практ. конф. – СПб., 2008. – С. 162-163.

36. Семенков, О. Г. Профилактика осложнений при вентрикулосубгалеальном шунтировании недоношенных новорожденных с внутрижелудочковыми кровоизлияниями / О. Г. Семенков, Т. М. Гайнетдинов, А. И. Кусельман  // Год семьи: 43 науч.-практ. межрегион. конф. врач. –Ульяновск, 2008. – С. 438-440.

37. Семенков, О. Г. Современные технологии лечения тяжёлых форм внутрижелудочковых кроизлияний у новорожденных / О. Г. Семенков, Т. М. Гайнетдинов, А. С. Иова и соавт.  // Репродуктивное здоровье женщин: Науч.-практ. конф. посвящ. 40 МУЗ ЦК МСЧ. – Ульяновск, 2008. –  С. 63-64 .

38. Семенков, О. Г. Субгалеальное шунтирование в практике работы детского нейрохирургического отделения / О. Г. Семенков, Т. З. Биктимиров, Т. М. Гайнетдинов и соавт. // Организация и развитие детской нейрохирургической службы (междисциплинарные научно-практические аспекты): Конф. посвящ. 10-летию кафедры медицинской психологии, неврологии с курсом нейрохирургии УлГУ. – Ульяновск, 2008. – С. 47-48.

39. Семенков, О. Г. Тканевой активатор плазминогена в комплекном лечении тяжёлых форм внутрижелудочковых кровоизлияний у новорожденных / О. Г. Семенков, Т. М. Гайнетдинов, Е. В Крюков и соавт.  // Репродуктивное здоровье женщин: Науч.-практ. конф. посвящ. 40 МУЗ ЦК МСЧ. – Ульяновск, 2008. – С. 62-63 .

40. Семенков, О. Г. Эффективность применения тканевого активатора плазминогена в комплексном лечении тяжёлых форм внутрижелудочковых кровоизлияний у новорожденных /О. Г. Семенков, Т. М. Гайнетдинов, А. С. Иова и соавт. // Неврол. вестн. им. В.М. Бехтерева. – 2008. – Вып.4. – С.72-76

41. Семенков, О. Г. Методы временной коррекции гидроцефального синдрома в остром периоде внутрижелудочковых кровоизлияний у новорожденных /О. Г. Семенков, В. Г. Белов, Ю. А. Гармашов и соавт.  // Вестн. СПб ун-та. – 2009. – № 3. – С. 103-109. – (Серия 10,  «Медицина»).

42. Семенков, О. Г. Нейроспецифические маркеры в диагностике и лечении церебральной патологии новорожденных /О. Г. Семенков, Т. М. Гайнетдинов, А. И. Кусельман и соавт.  // Студент и научно-технический прогресс: Междунар. науч. студентческая конф. посвящ. 50-летию НГУ. – Новосибирск, 2009. – С. 7-8.

43. Семенков, О. Г. Перспективные методы прогнозирования исходов перинатального поражения центральной нервной системы новорожденных / О. Г. Семенков, Т. М. Гайнетдинов, А. И. Кусельман и соавт. // VIII Всерос. унив. науч.-практ. конф. молодых учён. по мед. – Тула, 2009 – С. 55-56

44. Семенков, О. Г. Применение внутрижелудочкового тромболизиса в сочетании с ликворофильтрацией в лечении новорожденных, перенесших внутрижелудочковое кровоизлияние тяжёлой степени / О. Г. Семенков, В. Г. Белов, Ю. А. Гармашов и соавт. //  Хирургии им. И.И. Грекова. – 2009. – Т. 168, № 4. – С. 57-60.

45. Семенков, О. Г. Проблеммы церебропротекции в неонатологии / О. Г. Семенков, Т. М. Гайнетдинов, А. И. Кусельман и соавт.  // Развитие здравоохранения и аспекты здорового образа жизни: 44 науч.-практ. межрегион. конф. врач. –Ульяновск, 2009.  – С. 537-539.

46. Семенков, О. Г. Пути снижения летальности у новорожденных / О. Г. Семенков, Т. М. Гайнетдинов, А. И. Кусельман и соавт. // Актуальные проблемы управления здоровьем населения: Сб. науч. тр. – Н.Новгород, 2009. – Вып. 2. – С. 84-86. 

46. Семенков, О. Г. Современные технологии лечения тяжёлых форм внутрижелудочковых кровоизлияний у новорожденных / О. Г. Семенков, Т. М. Гайнетдинов, А. С. Иова и соавт. // Современные проблемы диагностики, лечения и реабилитации в педиатрии и детской хирургии: Поволжск. рег. науч.-практ. конф. – Ульяновск, 2009. – С. 153-154 .

47. Семенков, О. Г. Фибринолитическая терапия в лечении тяжёлых форм внутрижелудочковых кровоизлияний у новорожденных / О. Г Семенков, Т. М. Гайнетдинов, А. С. Иова и соавт.  // Современные проблемы диагностики, лечения и реабилитации в педиатрии и детской хирургии: Поволжск. рег. науч.-практ. конф. – Ульяновск, 2009. – С. 154-155 .






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.