WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!


 

На правах рукописи

ШКОЛЬНИК

Михаил Иосифович

ОПТИМИЗАЦИЯ ВЫБОРА РАДИКАЛЬНОЙ ПРОСТАТЭКТОМИИ И ДИСТАНЦИОННОЙ ЛУЧЕВОЙ ТЕРАПИИ В ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ ЛОКАЛИЗОВАННЫМ РАКОМ ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

14.00.14 – онкология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Санкт-Петербург

2009

Работа выполнена в ФГУ “Российский научный центр радиологии и хирургических технологий Росмедтехнологий” (директор, академик РАМН, профессор А.М. Гранов)

Научные консультанты:

Доктор медицинских наук, профессор  Гранов Дмитрий Анатольевич

Доктор медицинских наук, профессор  Жаринов Геннадий Михайлович

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Горелов Андрей Игоревич

Доктор медицинских наук, профессор  Ильин Николай Васильевич

Доктор медицинских наук, профессор Петров Сергей Борисович

Ведущая организация: Государственное образовательное учреждение дополнительного профессионального образования «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Защита диссертации состоится « 21 » октября  2009 г. в 12.00  на заседании диссертационного совета Д 208.116.01 ФГУ “Российский научный центр радиологии и хирургических технологий Росмедтехнологий” по адресу 197758, г. Санкт-Петербург, п. Песочный, ул. Ленинградская, д. 70.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ “Российский научный центр радиологии и хирургических технологий Росмедтехнологий”.

Автореферат разослан «___» ___________ 2009.

Ученый секретарь

диссертационного совета

доктор медицинских наук Мус Виктор Федорович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ



Актуальность проблемы

Рак предстательной железы (РПЖ) является одним из наиболее распространенных злокачественных новообразований у мужчин. Ежегодно в мире выявляется около 500 тыс. новых случаев РПЖ, при этом отмечается постоянный рост заболеваемости, особенно в развитых странах. По темпам прироста среди злокачественных опухолей человека РПЖ находится на втором месте (Чиссов В.И. и соавт., 2006, Jemal A et. al. 2008). В США в 2008 году РПЖ  вышел на первое место среди опухолей у мужчин, а смертность от него составила 28660 случаев (Jemal A et. al. 2008). Все это определяет высокую медицинскую и социальную значимость РПЖ, а также актуальность  повышения эффективности лечения этого заболевания.

Несмотря на многолетние интенсивные исследования, до сих пор остаются нерешенными многие вопросы, от которых зависят тактика и эффективность лечения больных РПЖ.

Особое значение при выборе тактики лечения и оценке его эффективности имеет уровень простатспецифичного антигена (ПСА) в сыворотке крови больных РПЖ. Однако до сих пор нет единого мнения о том, какой уровень ПСА следует считать «критическим» при определении показаний и противопоказаний к радикальной простатэктомии. Некоторые исследователи считают предельным содержание ПСА порядка 15-18 нг/л (Пушкарь Д.Ю., 2002,), другие же полагают возможной радикальную операцию и при более высоких концентрациях ПСА (Велиев Е.И., 2003, Петров С.Б., 2004, Schelin S., et al., 2009). Сложность этого вопроса подчеркивает тот факт, что повышение уровня ПСА выше 20-25 нг/л встречается и при доброкачественной гиперплазии предстательной железы и воспалительных процессах (Переверзев А.С., Коган М.И., 2004). Напротив, нередки клинические ситуации, при которых генерализация РПЖ не сопровождается существенным увеличением уровня ПСА. Снижение верхнего порога нормы ПСА до 2,5 нг/мл, а также широкое применение мультифокальной тонкоигольной биопсии предстательной железы под УЗ-контролем с получением 12 и более биоптатов предстательной железы от одного пациента, привело к увеличению выявляемости РПЖ (Iczkowski K.A.,1998).

Биопсия предстательной железы с последующим гистологическим исследованием является окончательным этапом  первичной диагностики РПЖ (Николаев Д.А., 2006). В современных научных источниках отмечается (Walsh P.C., 1983) высокая частота расхождения между клинической и патологической стадией, результатом этого может быть ранний биохимический и клинический рецидивы заболевания. Клиническая стадия устанавливается на основании данных уровня ПСА сыворотки крови, результатов пальцевого ректального исследования, трансректального ультразвукового исследования и гистологического исследования, а основным параметром опухоли является её объём, что нашло отражение в современной классификации TNM (Sebo T.J., 2000).

Радикальная простатэктомия (РПЭ) с тазовой лимфаденэктомией в настоящее время многими ведущими специалистами рассматривается в качестве единственного радикального метода лечения больных РПЖ, и имеет ряд преимуществ по сравнению с другими методами лечения (Велиев Е.И 2004, Переверзев А.С., Коган М.И., 2004).

Вместе с тем, существует много публикаций, в которых лучевая терапия также рассматривается в качестве самостоятельного метода радикального лечения больных локализованным РПЖ (Гранов А.М., Винокуров В.Л). Показатели выживаемости, при вышеуказанном виде лечения не уступают результатам хирургического лечения (Метелев В.В., 2006).

Существование таких диаметрально противоположных подходов к указанной проблеме заставляет продолжать сравнительные исследования, в которых сопоставлялись бы результаты хирургического, лучевого и комбинированного лечения больных РПЖ. Кроме того, совершенствование методов лучевой терапии, разработка способов усиления ее повреждающего действия, таких, например, как гипертермия и др., заставляют снова возвращаться к вопросу об оптимальных методах лечения больных РПЖ.

Таким образом, в настоящее время вопрос о выборе метода лечения больных локализованным РПЖ нельзя считать окончательно решенным. Операция и лучевая терапия обеспечивают достаточно близкие показатели выживаемости больных. Складывается впечатление, что выбор метода лечения определяется, прежде всего, установками и предпочтениями клиники, в которую обратился пациент.

В РНЦРХТ хирургический и лучевой методы лечения представлены на одинаково высоком современном уровне. Поэтому  возможность сопоставления результатов лечения больных локализованным РПЖ, достигнутых в одном учреждении, при отсутствии конкурентных предпочтений представляется достаточно уникальной.

На сегодняшний день возможности улучшения результатов хирургического лечения больных РПЖ, скорее всего, уже не связаны с совершенствованием принципов самой операции. По-видимому, главное в этом отношении направление – уточнение показаний к радикальному хирургическому вмешательству за счет совершенствования методов предоперационного обследования, обоснование оптимального алгоритма обследования больных преимущественно лучевыми и биохимическими методами. Вместе с тем, некоторые аспекты хирургической техники и послеоперационного ведения больных остаются предметом научного поиска. В условиях, когда возможности метода фактически достигли своего предельного уровня, даже минимальные усовершенствования могут привести к улучшению качества жизни больных. Поэтому изучение особенностей антеградной и ретроградной техники удаления ПЖ может способствовать достижению этой цели.

Низкоинтенсивная лазерная и магнитно-лазерная терапия (НИЛИ, НМЛТ) в настоящее время используются все чаще в лечении самой разнообразной патологии. Вместе с тем, возможности НМЛТ в лечении  осложнений РПЭ остаются неизученными.

Неоадьювантная гормонотерапия в современных условиях рассматривается в качестве возможного резерва повышения эффективности лечения больных локализованным РПЖ. Однако результаты этого лечебного воздействия остаются противоречивыми.

Локальные рецидивы неизбежно возникают после лечения больных РПЖ. Эффективность лечения этих пациентов во многом зависит от того, насколько рано был выявлен рецидив заболевания. В этих условиях разработка методов диагностики локальных рецидивов также является способом повышения эффективности лечения больных РПЖ.

Стриктуры везикоуретрального анастомоза возникают у 3-30% больных после РПЭ. Способы лечения этих осложнений весьма разнообразны, а их эффективность также остается дискутабельной.

Эффективность ЛТ сопоставима с показателями хирургического лечения больных локализованным РПЖ. Так же, как и оперативное вмешательство и облучение, во многом, приблизилось к пределу своих возможностей. Поэтому совершенствование ЛТ, скорее всего, будет сопровождаться лишь улучшением показателей качества жизни больных локализованным РПЖ.

Изучение перечисленных проблем составило задачи настоящего диссертационного исследования.

Цель исследования

Улучшение результатов лечения больных локализованными формами рака предстательной железы путем оптимизации компонентов хирургического, лучевого и комбинированного лечения.

Задачи исследования

  1. В рамках единого проспективного исследования сопоставить эффективность радикальной позадилонной простатэктомии и дистанционной лучевой терапии в лечении больных локализованным РПЖ по показателям длительной выживаемости, а также по частоте и особенностям ранних и поздних осложнений.
  2. Оптимизировать технику радикальной простатэктомии,  исследовать возможности низкоинтенсивной магнитно-лазерной терапии для профилактики послеоперационных осложнений.
  3. Изучить эффективность неоадьювантной гормонотерапии при хирургическом лечении больных локализованным РПЖ.
  4. Разработать метод ранней диагностики локальных рецидивов после хирургического лечения больных локализованным РПЖ.
  5. Обосновать использование эндоскопических методик в лечении стриктур везикоуретрального анастомоза.
  6. Исследовать возможности повышения эффективности конвенциональной лучевой терапии больных локализованным РПЖ.

7.  Выработать рекомендации по оптимизации компонентов хирургического, лучевого и комбинированного лечения больных локализованным РПЖ.

Научная новизна исследования

В рамках единого проспективного исследования сопоставлены результаты хирургического, комбинированного, лучевого и термолучевого лечения больных локализованным РПЖ.

Впервые показана возможность профилактики осложнений после хирургического лечения больных РПЖ путем использования низкоинтенсивной магнитно-лазерной терапии.

Разработан метод ранней диагностики локальных рецидивов после хирургического лечения больных локализованным РПЖ.

Изучены возможности неоадьювантной гормонотерапии при лечении локализованного РПЖ. Показано, что предоперационная гормонотерапия не оказывает существенного влияния на патоморфоз опухоли и результаты хирургического лечения больных локализованным РПЖ.

Исследованы возможности повышения эффективности конвенциональной лучевой терапии больных локализованным РПЖ.

Практическая значимость работы

Оптимизирована техника радикальной простатэктомии,  разработан метод низкоинтенсивной магнитно-лазерной терапии для профилактики послеоперационных осложнений у больных локализованным РПЖ.

Показана малая эффективность неоадьювантной гормонотерапии при лечении больных локализованным РПЖ.

Обосновано использование эндоскопических методик в лечении стриктур везикоуретрального анастомоза.

Определены возможности повышения эффективности конвенциональной лучевой терапии больных локализованным РПЖ.

Обоснован алгоритм обследования больных РПЖ,  сформулированы принципы выбора лечебной тактики при лечении локализованного РПЖ.

Положения, выносимые на защиту

  1. Радикальная простатэктомия (РПЭ) и дистанционная лучевая терапия (ДЛТ) обеспечивают близкие результаты лечения больных локализованным раком предстательной железы (РПЖ). ДЛТ позволяет достичь стойких показателей эффективности, независимо от исходного уровня ПСА и степени дифференцировки РПЖ; РПЭ целесообразна у пациентов I-II стадии с исходным уровнем ПСА до 15 нг/мл и показателем Глисона не более 7.
  2. Эффективность РПЭ может быть повышена путем использования дополнительных медицинских технологий: применение антеградной техники и аппарата LigaSure снижает объем интраоперационной кровопотери; использование низкоинтенсивной магнитно-лазерной терапии снижает частоту послеоперационных осложнений.
  3. Неоадьювантная гормонотерапия не улучшает возможностей и результатов РПЭ.
  4. Энергетическое картирование и трехмерная реконструкция изображения при ТРУЗИ повышают возможности диагностики локальных рецидивов РПЖ. Трансуретральные методы лечения (холодовое рассечение и/или лазерная вапоризация) являются методами выбора при лечении рубцовых обструкций мочеиспускательного канала.
  5. Эффективность конвенциальной ДЛТ может быть повышена путем использования дополнительных медицинских технологий: локальная СВЧ-гипертермия увеличивает выживаемость больных локализованным РПЖ; локальное облучение предстательной железы в режиме среднего фракционирования не уступает по эффективности сочетанной лучевой терапии; низкоинтенсивная лазеротерапия снижает частоту лучевых реакций и осложнений со стороны прямой кишки и мочевого пузыря.

Апробация и внедрение результатов работы

Результаты работы доложены на Российской онкологической конференции «Методы диагностики и лечения онкоурологических заболеваний» (Санкт-Петербург, 2005), II национальном онкологическом конгрессе (Молдавия, Кишинев, 2005), 3-й Международной конференции «Малоинвазивные методы диагностики и лечения в современной урологии» (Санкт-Петербург, 2006), научно-практической конференции урологов с международным и межрегиональным участием «Современные достижения в урологии» (Украина, Харьков, 2006). По теме диссертации опубликовано 25 печатных работ, из них 7 статей в реферируемых журналах.

Получен патент RU №2224463 С1 А61 В 8/00. Тютин Л.А., Евтушенко Е.В., Карелин М.И., Школьник М.И. Способ выявления местного рецидива рака предстательной железы после радикальной простатэктомии от 27.02.2004 г.

Результаты диссертационного исследования внедрены в практику работы отделений клиники ФГУ РНЦРХТ Росмедтехнологий: отделение оперативной урологии; отделение новых технологий лучевой терапии; КБ им. Л.Г.Соколова ЦМСЧ №122 отделение урологии; больница Академии Наук отделение хирургии. Результаты работы использовались при проведении учебного процесса на кафедре урологии ГОУ ДПО “Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию”.

Объем и структура диссертации

Диссертационная работа представлена на 171 машинописном листе, иллюстрирована 51 рисунком, 38 таблицами, одной схемой. Состоит из введения, четырех глав, заключения, практических рекомендаций, и списка литературы, насчитывающего 255 источников, из них 33 отечественных, 222 зарубежных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Материал настоящего клинического исследования включает в себя анализ результатов лечения 316 больных РПЖ. Больные подвергались хирургическому, комбинированному и лучевому лечению в клинике ФГУ РНЦРХТ в период с 1999 по 2003 год включительно.

В зависимости от способа лечения пациенты были разбиты на две основные группы:

1-я группа (РПЭ) – пациенты, подвергшиеся РПЭ в клинике ЦНИРРИ в период с 1999 года по сентябрь 2003 год включительно - 150 больных;

2-я группа (ДЛТ+ГТ) – пациенты, получавшие дистанционную лучевую терапию в комбинации с гормональной терапией, гипертермией и конформное облучение ПЖ в период с 1999 года по сентябрь 2003 год включительно - 166 больных.

Диагноз РПЖ у всех пациентов устанавливался на основании морфологического исследования биопсийного материала. Биопсия выполнялась в соответствии международными стандартами.

В стадировании аденокарциномы предстательной железы использовали гистологическую классификацию ВОЗ 6-е издание.

Диагностические мероприятия и лечение больных локализованным РПЖ осуществлялись по протоколам, принятым в клинике ФГУ РНЦРХТ.

Трасректальное ультразвуковое исследование (ТРУЗИ) предстательной железы (ПЖ) выполнялось все пациентам до лечения, при этом оценивался объём ПЖ, наличие или отсутствие патологических образований в ней, степень распространенности опухоли. Компьютерная томография (КТ) или магнитно-резонансная томография (МРТ) органов малого таза выполнялась по стандартной методике с последующей оценкой изображения в костном режиме (при КТ). Остеосцинтиграфия костей скелета до начала лечения выполнялась всем пациентам. При патологической гиперфиксации радиофармпрепарата (РФП) по данным остеосцинтиграфии скелета, выполнялись прицельные рентгеновские снимки этих областей или МРТ. В ряде случаев выполнялась позитроно-эмиссионная томография (ПЭТ) всего тела с 18F-фтордезоксиглюкозой для более точной оценки наличия метастатического процесса, не выявленного вышеуказанными методами лучевого обследования.

Хирургическое вмешательство выполнялось в объеме радикальной позадилонной простатэктомии с двусторонней лимфодиссекцией по стандартной методике, разработанной P. Walsh (1982).

В дальнейшем пациент выписывался под наблюдение онколога, уролога центра и по месту жительства с обязательным контролем уровня ПСА каждые 3 месяца после РПЭ первые два года, затем раз в 6 месяцев в течении трех лет, далее - один раз в год. Повышение ПСА более чем на 0,2 нг/мл и/или удвоение ПСА по сравнению с предыдущим исследованием требовало дополнительного и тщательного обследования.

Морфологические методы исследования

Для решения задач настоящей диссертации  в работе были использованы дополнительные методы гистологического исследования опухолей предстательной железы. Удалённая предстательная железа исследовалась целиком. Для маркировки хирургического края на поверхность нефиксированной предстательной железы наносили специальные адгезивные краски (Tissue marking dyes, SHANDON) различного цвета.

Для избежания ятрогенного хирургического края перед окрашиванием обнаруженные края дефектов ушивали непрерывным швом. При микроскопии в случае соприкосновения опухолевых желёз с краской  последнее оценивалось как позитивный хирургический край. Позитивный хирургический край за пределами предстательной железы классифицировали как экстрапростатический, в пределах предстательной железы – интрапростатический. Также отмечали наличие неопухолевых желёз в крае хирургического разреза.

Методы диагностики рецидивов РПЖ

Скрининговое исследование ПСА, после РПЭ в первый год проводилось ежеквартально, затем один раз в полгода, в дальнейшем - ежегодно. Повышение показателя ПСА вдвое или более в течении 3-х месяцев, от предыдущих цифр, может свидетельствовать о развитии биохимического, местного рецидива, либо о прогрессировании основного заболевания.

При повышении ПСА, выполнялся следующий алгоритм действий: пальцевое ректальное исследование (ПРИ), ТРУЗИ, КТ органов малого таза, остеосцинтиграфия, ПЭТ. При выявлении патологической ткани в области удаленной предстательной железы  выполнялась биопсия этого участка под УЗ-контролем (патент на изобретение RU №2224463 С1 А61 В 8/00 от 27.02.2004 г).

Трансректальная биопсия  под УЗ-контролем при подозрении на местный рецидив выполнялась всем пациентам. Исследование проводилось по стандартной методике. При отсутствии патологических изменений по данным ПРИ, ТРУЗИ выполнялась КТ/МРТ брюшной полости и органов малого таза в режиме костного окна, а также остеосцинтиграфия с целью визуализации изменений со стороны костей скелета. При наличии патологической гиперфиксации РФП выполнялись прицельные рентгеновские снимки и, по мере необходимости, КТ или МРТ.

При отсутствии изменений полученных при вышеуказанных методах обследования выполнялась позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ) с 18F-фтордезоксиглюкозой, и/или с 11C-бутиратом натрия (Гранов А.М. и соавт., 2005).


Методы гормонального лечения

Гормональная терапия (ГТ) использовалась нами как в неоадъювантном, так и в адъювантном режиме. При этом ГТ применялась как в моноварианте, так и в режиме максимальной антиандрогенной блокады (МАБ). Контроль ПСА и показателей гормонального профиля осуществляли каждые три месяца с целью определения точек отмены и  возобновления приема препаратов. Во время и после проведенной ГТ оценивались частота развития побочных явлений и изменение объема предстательной железы по данным УЗИ.

Методы лучевой терапии

Дистанционная лучевая терапия проводилась на линейных ускорителях электронов с граничной энергией тормозного излучения от 6 до 18 МэВ (ЛУЭВ-15М1, SL-20, SL-75-5). Предлучевая подготовка осуществлялась с помощью симулятора фирмы «Филипс», КТ (либо МРТ), рентгено-диагностической аппаратуры, адаптированной к условиям предлучевой подготовки. Оптимальное дозиметрическое планирование проводилось на компьютерной планирующей станции с учетом гетерогенности тканей и кривизны поверхности тела.





При локализованном РПЖ с целью радиосенсибилизации в качестве физического сенсибилизатора опухолевых клеток использовалась электромагнитная трансректальная локальная СВЧ-гипертермия. Термолучевая терапия проводилась на фоне локального облучения опухоли, при помощи аппаратов «PRIMUS U+R» или «ЯХТА-3». Выполнялось до 4 сеансов локальной микроволновой трансректальной СВЧ-гипертермии с длиной волны 915 МГц. Сеансы термотерапии проводились непосредственно перед облучением один раз в неделю в течение 40-60 минут.


Сопровождающая терапия при ДЛТ

Для профилактики развития лучевых реакций и осложнений было использовано НИЛИ, которое осуществлялась с помощью терапевтической установки АЛТ-НИИЭФА «Лазерное солнышко». НИЛИ проводили на этапе  локорегионарного облучения, начиная с 12-14 сеанса. Лазеротерапия проводилась непосредственно после сеанса дистанционного облучения, курс лазерного воздействия составлял 10-12 сеансов.

Для профилактики послеоперационных осложнений нами был использован аппарат “Милта” (Россия) генерирующий импульсное излучение с длинной волны 0,85 –  0,89 мкм. Курс НМЛТ начинали с первых суток после оперативного лечения. 

Критерии эффективности лечения, статистические методы

Эффективность РПЭ оценивалась на основании данных полученных до оперативного лечения и после него. При этом оценивались следующие параметры:

  1. Снижение уровня сывороточного ПСА крови через 3 месяца после РПЭ и раз в три месяца в первый год, затем раз каждые 6 месяцев в течении 5 лет, и один раз в год через 5 лет после оперативного лечения.
  2. При повышении ПСА выполнялось ТРУЗИ, КТ органов малого таза, остеосцинтиграфия костей скелета.
  3. Оценка качества мочеиспускания и удержания мочи.
  4. Оценка эректильной функции.

Отдаленные результаты лечения оценивались по средней продолжительности жизни умерших больных и прямой общей 5-летней выживаемости в соответствии с рекомендациями National Comprehensive Cancer Network (NCCN, 2004).

При статистическом анализе данной работы было использовано стандартное программное обеспечение, пакет программ Microsoft Office 2000, статистические программы Statistica 6,0 и SPSS 11 версия. Если характер распределения изучаемого параметра соответствовал критериям нормального распределения, то для оценки достоверности различий между группами использовался t-критерий Стьюдента и Пирсона для независимых выборок. Если характер распределения изучаемого параметра не соответствовал критериям нормального распределения, то для оценки достоверности различий между группами использовались непараметрические критерии для независимых выборок: критерии серий Вальда-Вольфовица, критерий Колмогорова-Смирнова, U-тест Манна-Уитни. При оценке различий между относительными параметрами использовался критерий Фишера.

РЕЗУЛЬТАТЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ РАКОМ ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

В период с 1999  по сентябрь 2003 года в клинике ФГУ РНЦРХТ было прооперировано 150 больных РПЖ. Возраст этих больных варьировал от 44 до 73 лет, в среднем 58,5±6,6 года. Объем предстательной железы был от 10 до 190 см3, в среднем 50,6±2,7 см3. Отсутствие патологических изменений по данным ТРУЗИ со стороны ПЖ наблюдалось у 11 пациентов (7,3%). У остальных 139 больных (92,7%) определялись те или иные изменения в ПЖ.

Одним из важных критериев подозрения на РПЖ является увеличение показателя сывороточного ПСА свыше 4 нг/мл. У 10 больных (6,7%) РПЖ был выявлен при нормальных значениях ПСА от 0-4 нг/мл (табл. 1).

Таблица 1

Исходный уровень ПСА у больных РПЖ

Концентрация ПСА, нг/мл

Число больных

n

%

0-4,0

10

6,7

4,01-10,0

98

65,3

10,01-15,0

42

28,0

Всего

150

100

Уровень сывороточного ПСА варьировал от 1 до 15 нг/мл, в среднем 8,5±0,3 нг/мл.

Биопсия ПЖ была выполнена всем пациентам, за исключением 6 больных, которым РПЖ был выставлен после выполнения ТУР предстательной железы по поводу доброкачественной гиперплазии предстательной железы (категория T1a-b). Распределение пациентов с учетом методики биопсии представлены в табл. 2.

Таблица 2

Распределение больных РПЖ с учетом методики биопсии

Методика биопсии

Число больных

n

%

Секстантная биопсия под контролем пальца

14

9,7

Из 10 точек под УЗ-контролем, без исследования семенных пузырьков

21

14,6

Из 12 точек и более под УЗ контролем, с исследованием семенных пузырьков

109

75,7

Всего

144

100

Таким образом, у всех пациентов, включенных в исследование, были установлены локальные формы РПЖ.

Особенности техники радикальной простатэктомии

В настоящее время существуют различные методики хирургического гемостаза. Условно эти методики могут быть разделены на две группы: коагуляция сосудов посредством диатермии или ультразвука, либо: механические способы, когда гемостаз достигается за счет перевязки или прошивания сосудов либо их клипирования.

Аппарат LigaSure® использовался нами не только на этапе пересечения дорзального венозного комплекса, но и при выделении боковых поверхностей ПЖ и при выделении семенных пузырьков и семявыносящих протоков (Craword E.D., 2000). При использовании аппарата LigaSure® длительность оперативного вмешательства, по нашим данным, существенно не менялась. Так, в группе пациентов, которым РПЭ выполнялась без использования LigaSure®, время операции варьировало от 105 до 520 минут, в группе пациентов с применением LigaSure® от 90 до 370 минут (табл. 3).

Таблица 3

Продолжительность оперативного вмешательства и объем интраоперационной кровопотери с учетом способа коагуляции сосудов

Способ лечения

Время операции, (мин, средний, Х±m)

Объем кровопотери, (мл, средний, Х±m)

С LigaSure®

158,5±10,4*

892,3±63,1**

Без LigaSure®

180,9±10,5*

1810,0±116,5**

* - различия не достоверны (p>0.05).

** - различия достоверны (p <0.01).

Объем интраоперационной кровопотери был достоверно ниже в группе пациентов, у которых при РПЭ использовался аппарат LigaSure®. В группе пациентов, где был использован аппарат LigaSure®, объем интраоперационной кровопотери варьировал от 200 до 2500 мл, в группе пациентов без применения LigaSure® - от 700 до 4500 мл и был достоверно выше (p<0.01). При выполнении РПЭ также выделяют: антеградную и ретроградную технику простатэктомий. У  пациентов с анатомическими особенностями строения таза не всегда возможно избежать интраоперацинной кровопотери, в этих случаях рядом авторов (P.Walsh 1982, Petros J.A. Catalona W.J., 1991) был предложен способ удаления предстательной железы от шейки мочевого пузыря – ретроградная техника.

Таблица 4

Продолжительность оперативного вмешательства и объем интраоперационной кровопотери с учетом методики РПЭ

Методика РПЭ

Число больных

Время операции, (мин, mean±SEM)

Объем кровопотери, (мин, mean±SEM)

Антеградная

59

137,9±12,1*

1192,6±68,7*

Ретроградная

41

162,3±21,4*

1420,0±96,3*

* - различия достоверны (p<0.05).

Использование антеградной техники выполнения РПЭ достоверно сокращает длительность оперативного вмешательства и снижает объем интраоперационной кровопотери (p<0.05).


Осложнения радикальной простатэктомии

Осложнения, развившиеся в течение первых суток после РПЭ, отмечены у 7 больных (4,7%). Перфорация прямой кишки возникла у трех пациентов (2,0%). У одного больного в течение суток развилось послеоперационное кровотечение. Повреждение запирательного нерва отмечено в одном случае. В одном случае произошло выпадение уретрального катетера в первые сутки после РПЭ.

Всем пациентам с подозрением на стриктуру везикоуретрального анастомоза (ВУА) выполнялось рентгенологическое исследование в объеме восходящей уретроцистографии.

Стриктуры ВУА были отмечены у 21 пациента (14%). Сроки их развития составили от 2 до 12 месяцев, в среднем 6,9±0,9 месяца. Наибольшая частота развития стриктур ВУА встречалась в первые 6 месяцев после РПЭ 16 пациентов (76,2%).

Пациентам со сформировавшимися стриктурами ВУА после предварительной подготовки производилось бужирование уретры. У 3 пациентов (14,3%) после бужирования восстановилось самостоятельное мочеиспускание. 18 пациентам (85,7%) потребовалось эндоскопическое оперативное лечение (табл. 5).

Таблица 5

Методы лечения стриктур ВУА

Методы лечения стриктур

Число больных

n

%

Бужирование

3

14,3

ТУР

5

23,8

Холодовое рассечение

8

38,1

Лазерное рассечение

5

23,8

Всего

21

100

Холодовое рассечение и лазерное иссечение стриктуры ВУА выполнялось в урологическом отделении МСЧ №122 (зав. отд. профессор, д.м.н. Горелов С.И.) 13 пациентам (61,9%). После выполненного оперативного лечения самостоятельное мочеиспускание восстановилось у всех пациентов, недержания мочи не было отмечено ни в одном случае.

Гистологическое исследование материала полученного при трансуретральной резекции (ТУР) рубцовых тканей в области стриктуры ВУА ни в одном случае не выявило аденокарциномы предстательной железы. Рецидивов стриктуры ВУА не отмечалось.

Эректильная функция, достаточная для проведения полового акта, до оперативного вмешательства была сохранена у всех пациентов. Как указывалось выше, всем пациентам была выполнена классическая РПЭ по Walsh, без использования нервосберегающей методики.

После оперативного лечения эректильная дисфункция отмечалась у 144 пациентов (96%). Полное отсутствие эрекции было у 123 больных (82%), у 21 пациента (14%) эректильная функция сохранилась частично и поддерживалась приемом препаратов типа Sildenafil от 25 до 100 мг в сутки. Эректильная функция сохранилась у 6 больных (4%).

Полное удержание мочи в срок до года отмечено у 118 больных (78,7%). В первые 3 месяца мочу удерживали 101 (85,6%) пациент, в срок 6 месяцев 112 (95%) больных (табл. 6).

Таблица 6

Частота и сроки полного удержания мочи после РПЭ

Время после РПЭ

Число больных

n

%

1-е сутки после удаления катетера

34

22,7

Через 1 месяц

39

26,0

Через 3 месяца

28

18,7

Через 6 месяцев

11

7,3

Через 12 месяцев

6

4,0

Всего

118

78,7

У 23 пациентов (15,3%) развилось частичное недержание мочи. При физической нагрузке отмечалось у 19 (82,6%) больных. При кашле у 4 (17,4%) пациентов. В 9 (6%) наблюдениях развилось полное недержание мочи, требующее постоянного использования мочеприемника.

Во время контрольного обследования по данным УЗИ органов малого таза у 3 больных (2%) было заподозрено формирование лимфоцеле, что в дальнейшем было подтверждено данными КТ органов малого таза.

Сроки формирования лимфоцеле варьировали от 2 до 13 месяцев, в среднем 6±1,3 мес. Одному пациенту потребовалась ревизия послеоперационной раны и её дренирование, у двух пациентов лечение осуществлялось перкутанным методом под УЗ-контролем, с введением склерозанта, использовали 96% спирт и тальк.

Магнитно-лазерная терапия для профилактики осложнений радикальной простатэктомии

Для снижения частоты ранних и поздних осложнений РПЭ нами  было использована НМЛТ. Контроль составили 50 пациентов с выполненной РПЭ, 50 больных включены в исследуемую группу, у которой помимо РПЭ проводилась НМЛТ.

В контрольной группе сроки удаления дренажей из паравезикального пространства составили от 4 до 8 дней, в исследовательской группе до 3 суток после РПЭ (табл. 7).

Таблица 7

Сроки удаления дренажей из паравезикального пространства после РПЭ с учетом метода лечения

Группа больных

Сроки удаления дренажей, сут

справа

слева

Контроль

5,4±0,2

7,8±0,4

НМЛТ

3,4±0,2

3,8±0,2

p

p<0.01*

p<0.01*

* Критерии серий Вальда-Вольфовица, Колмогорова-Смирнова, U-тест Манна-Уитни

Сроки удаления уретрального катетера в контрольной группе варьировали от 12 до 45 суток и в среднем составили 21,0±1,0 суток. В группе с применением НМЛТ - от 7 до 27 дней, в среднем 13,2±0,7 суток (p<0,01).

В контрольной группе у 9 пациентов (18%) развились стриктуры ВУА. В первые три месяца у пяти (10%) пациентов, в сроки до шести месяцев у двух (4%) и через год после РПЭ еще у двух больных (4%). При использовании НМЛТ это осложнение развилось только у одного больного (2%), через шесть месяцев после РПЭ. В группе пациентов, получавших в послеоперационном периоде НМЛТ, частота развития стриктур была достоверно ниже 18±5,4% и 2±1,9% (p<0.01).

Данные анализа восстановления замыкательной функции анастомоза после удаления уретрального дренажа представлены в табл. 8.

Таблица 8

Удержание мочи после удаления уретрального дренажа

с учетом способа лечения

Группа

больных

Число больных

1-е сутки

1 мес

3 мес

6 мес

12 мес

Мочу не держат

n

%

n

%

n

%

n

%

n

%

n

%

Контроль

30

60

9

78

5

88*

2

92

2

96

2

100

НМЛТ

38

76

8

92

2

100*

* Критерии серий Вальда-Вольфовица, Колмогорова-Смирнова, U-тест Манна-Уитни.

В контрольной группе на первые сутки после удаления уретрального катетера у 60% больных моча удерживалась, в сроки до 1 месяца у 78%, до 3 месяцев у 88%, после 6 месяцев в 92% и через 12 месяцев у 96% пациентов. У двух пациентов отмечено полное недержание мочи.

В исследовательской группе удержание мочи в первые сутки после удаления уретрального катетера определялось у 76%, в сроки до 1 месяца у 92%, полное удержание мочи восстановилось в сроки до 3 месяцев у 100%.

При использовании НМЛТ полного удержания мочи удалось добиться у всех больных в срок до 3 месяцев, в то время как в контрольной группе в срок до 3 месяцев мочу удерживали 44 (88%) пациента, еще четверо - в срок до года (табл. 3.13).

Диагностика рецидивов рака предстательной железы после радикальной простатэктомии

Развитие рецидива РПЖ после РПЭ по данным ПРИ, ТРУЗИ и биопсии было установлено у 20 пациентов (13,3%). Местный рецидив выявлен у 11 больных (55%), биохимический рецидив - у 5 больных (25%), у трех (15%)  - метастатическое поражение костей скелета, у одного больного (5%) диагностировано поражение лимфатических узлов.

Местный рецидив был подтвержден у 11 пациентов (55%). Анализ результатов показал, что у 6 пациентов из 11, локальная стадия РПЖ после гистологического исследования удаленного органа изменилась на местно-распространенную форму. У четырех больных выявлено вовлечение в опухолевый процесс парапростатической клетчатки и у двух - прорастание РПЖ в семенные пузырьки (СП). В четырех наблюдениях выявлен положительный хирургический край. Ещё одному пациенту диагноз РПЖ был поставлен на основании изучения гистологического материала после ТУР ПЖ.

Местный рецидив заболевания возникал в сроки от 9 до 34 месяцев, в среднем 22,8±2,8 мес (табл. 9).

Таблица 9

Сроки возникновения и особенности рецидивов после РПЭ

Характер рецидива

Число больных

Всего

До 1 года

От 1 года до 2 лет

От 2 лет до 3 лет

n

%

n

%

n

%

n

%

Локальный

2

18,2

3

27,3

6

54,5

11

100

Биохимический

1

20,0

2

40,0

2

40,0

5

100

Генерализация

4

100

-

-

-

-

4

100

Всего

7

35,0

5

25,0

8

40,0

20

100

Максимальная частота выявления местных рецидивов наблюдалась в сроки от 12 до 36 месяцев, у 9 пациентов (45%).

Двое пациентов умерли от основного заболевания в сроки от 3 до 33 месяцев.

Эффективность предоперационной гормонотерапии у больных локализованным РПЖ

В исследование включено 87 больных РПЖ. Больные были разбиты на две группы. I группа - 45 больных без использования гормональных препаратов до оперативного лечения. II группа - 42 пациента, которым в предоперационном периоде проводилась ГТ в режиме максимальной андрогенной блокады или андрогенной депривации. Уровень сывороточного ПСА крови на момент установки диагноза так же не имел достоверных различий. В контрольной группе от 2,3 до 14,8 нг/мл, в среднем 8,7±2,3 нг/мл, и от 3,5 до 13,2 нг/мл, в среднем 6,9±1,8 нг/мл (p>0.05).

Для определения влияния ГТ на размеры и объём ПЖ использовалась методика ТРУЗИ. Размеры и объём ПЖ измерялись после установки диагноза РПЖ и перед оперативным лечением (табл. 10).

Таблица 10

Объём ПЖ по данным УЗИ до и после ГТ

Группы больных с учетом метода лечения

Объем ПЖ, (см3)

Исходный объём

Перед операцией

I группа, (n=45)

47,2±0,9*

48,7±1,8*

II группа, (n=42)

45,2±1,3*

43,7±1,5*

* различия не достоверны p(>0,05)

Различий в объёмах ПЖ в контрольной и исследовательской группах не было (p>0.05).

Данные полученные при биопсии ПЖ и исследовании послеоперационного материала не выявили достоверных различий по изменению категории Т (p>0.05). Анализ частоты возникновения положительного хирургического края, так же не выявил достоверных различий, в I группе в 4 (8,9%) случаях и в 5 (11,9%) во II (p>0.05).

В I группе кровопотеря варьировала от 450 до 1600 мл., во II группе от 500 до 1800 мл (табл. 11).

Таблица 11

Объем интраоперационной кровопотери у больных РПЖ в зависимости от способа ГТ

Группа больных

Число больных

Объем кровопотери (мл)

мин.

макс.

средняя (Х±m)

I группа

45

450

1600

891±45,8*

II группа

42

500

1800

976±71,5*

  • - различия не достоверны p>0.05

Таким образом, использование неоадьювантной ГТ не влияет на категорию Т, время выполнения РПЭ и объем  кровопотери у пациентов с локализованным РПЖ.

РЕЗУЛЬТАТЫ ЛУЧЕВОЙ ТЕРАПИИ БОЛЬНЫХ ЛОКАЛИЗОВАННЫМ РАКОМ ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Материал настоящего раздела исследования составили результаты лечения 166 больных локализованным РПЖ. Все эти пациенты получали дистанционную лучевую терапию (ДЛТ), термолучевую терапию (ТЛТ) в комбинации с гормональной терапией и локальное облучение (ЛО)  в ФГУ РНЦРХТ в период с 1996 года по сентябрь 2003 год включительно. Из общего числа 166 больных, 47 (28,3%) получали ТЛТ, 36 (21,7%) локальное облучение, остальные 83 человека (50%) получали ДЛТ на фоне ГТ. Возраст больных варьировал от 47 до 82 лет, в среднем 66,1±7,2 года. Уровень сывороточного ПСА до начала лечения варьировал от 1,2 до 187,0 нг/мл, в среднем составил 31,7±2,43нг/мл.  Только у 84 больных (51,6%) концентрация ПСА не превышала 15,0 нг/мл (табл. 12). Поэтому реальная исходная распространенность РПЖ в группе больных, получавших лучевую терапию, была выше, чем среди пациентов, подвергавшихся операции.

Таблица 12

Исходный уровень ПСА у больных РПЖ,

подвергавшихся лучевой терапии, с учетом способа лечения

Способ лечения

Концентрация ПСА, нг/мл

Всего

0-4,0

4,01-10,0

10,01-15,0

15,01 и более

n

%

n

%

n

%

n

%

n

%

ДЛТ+ГТ

7

8,4

11

13,3

21

25,3

44

53,0

83

100

ТЛТ+ГТ

3

6,4

6

12,8

16

34,0

22

46,8

47

100

ЛО+ГТ

6

16,7

5

13,9

9

25,0

16

44,4

36

100

Всего

16

9,6

22

13,3

46

27,7

82

49,4

166

100

Объем ПЖ до начала ДЛТ варьировал от 15 до 148 см3, и в среднем составил 41,4±2,4 см3. У всех больных, получавших облучение, РПЖ был подтвержден морфологически. При статистической обработке группы были сравнимы и не имели достоверных различий (p>0.05). У 16 больных (9,6,%) имелась высокая степень дифференцировки опухоли, у 134 человек (80,8%) - средняя или низкая  степень. У 16 пациентов (9,6%) дифференцировка опухоли не устанавливалась. Всем пациентам проводилась комбинированная гормонально лучевая терапия, включающая в себя дистанционное облучение и гормональную терапию.

Таблица 13

Распределение больных РПЖ, подвергавшихся лучевой терапии,

с учетом способа лечения и вида гормонотерапии

Способ лечения

Вид гормонотерапии

Всего

КАБ

моно-ГТ

n

%

n

%

n

%

ДЛТ+ГТ

47

56,6

36

43,4

83

100

ТЛТ+ГТ

27

57,5

20

52,5

47

100

ЛО+ГТ

21

58,3

15

51,7

36

100

Всего

95

57,2

71

48,8

166

100

По окончании курса ДЛТ у всех больных оценивался непосредственный эффект проведенного лечения. Выполнялось сравнение результатов ультразвукового исследования предстательной железы, а также уровня содержания общего ПСА.

У всех больных РПЖ, подвергавшихся лучевой терапии, независимо от особенностей лучевого воздействия, по данным УЗИ, происходило достоверное уменьшение объема предстательной железы. Различий в степени этого уменьшения в зависимости от метода лучевой терапии не было установлено (табл. 14).

Таблица 14

Объем предстательной железы у больных РПЖ, подвергавшихся лучевой терапии, с учетом способа лечения

Способ лечения

Объем предстательной железы, см

Всего

до лечения

после лечения

мин.

макс.

средний, Х±m

мин.

макс.

средний,Х±m

n

%

ДЛТ+ГТ

15,0

148,0

41,4±2,4*

12,0

93,7

31,4±3,1*

83

100

ТЛТ+ГТ

9,8

121,0

38,1±1,8*

8,0

67,3

29,1±2,5*

47

100

ЛО+ГТ

13,5

137,0

44,8±2,1*

11,5

84,6

37,6±2,7*

36

100

* различия по сравнению с исходными являются достоверными (р<0,01)

Уровень общего ПСА в крови у больных до и после лечения достоверно снижался. Различий в степени этого снижения в зависимости от метода лучевой терапии также не было установлено (табл. 15).

Таблица 15

Концентрация ПСА у больных РПЖ, подвергавшихся лучевой терапии,

с учетом способа лечения

Способ лечения

Концентрация ПСА, нг/мл

Всего

до лечения

после лечения

мин.

макс.

средняя,

Х±m

мин.

макс.

средняя, Х±m

n

%

ДЛТ+ГТ

1,2

187,0

51,7±2,4*

0,00

19,6

1,1±0,61*

83

100

ТЛТ+ГТ

5,7

141,0

45,9±2,1*

0,00

13,3

2,7±0,45*

47

100

ЛО+ГТ

4,1

63,7

27,2±3,4*

0,00

19,6

1,7±0,58*

36

100

* различия по сравнению с исходными являются достоверными (р<0,001).

Таким образом, при исследовании динамики ПСА биохимическая ремиссия была зарегистрирована у большинства больных, в группе ДЛТ+ГТ у 77 (92,7%) больных, ТЛТ+ГТ у 45 (95,7%), в группе ЛО+ГТ у 35 (97,2%) и не имела достоверных различий (p>0.05). 

Общая 5-летняя выживаемость в целом по группе больных РПЖ, получавших облучение (n=166), составила 89,4% (табл. 16). Из 166 больных, начавших лечение, 125 человек (75,3%) живы и продолжают наблюдаться; средние сроки наблюдения за ними составили 79±2,3 мес. Умер 41 больной (24,7%), из них 25 больных (15,1%) умерли от основного заболевания, средние сроки наблюдения за этими больными составили 38,04±2,8 мес. От других заболеваний, умерло 16 больных (9,6%), средние сроки наблюдения составили 51,4±8,7 мес.

Таблица 16

Выживаемость больных раком предстательной железы с учетом способа лечения

Способ лечения

Число больных

Живы

1 год

2 года

3 года

4 года

5 лет

n

%

n

%

n

%

n

%

n

%

n

%

ДЛТ+ГТ

83

100

83

100

78

94,0

74

89,1

72

86, 7

69

82,1

ТЛТ+ГТ

47

100

47

100

47

100

46

97,9

45

95,8

43

91,5

ЛО+ГТ

36

100

36

100

35

97,2

34

94,4

34

94,4

33

93,2

Всего

166

100

-

-

-

-

-

Среди больных, получавших ДЛТ+ГТ, общая прямая 5-летняя выживаемость составила 82,1%. Продолжительность безрецидивного периода в этой группе колебалась от 11 до 71 месяцев, средняя продолжительность составила 34,1±6,12 месяцев. Продолжительность жизни умерших пациентов колебалась от 17 до 71 месяца, средняя продолжительность жизни умерших больных 44,7±5,11 месяца.

У больных, получавших ТЛТ+ГТ, общая прямая 5-летняя выживаемость составила 91,5%. Продолжительность безрецидивного периода в этой группе колебалась от 27 до 77 месяцев, средняя продолжительность составила 48,0±9,48 месяцев. Продолжительность жизни умерших пациентов колебалась от 26 до 69 месяцев, средняя продолжительность жизни умерших больных 53,8±5,16  месяца.

Среди пациентов, получавших ЛО+ГТ, прямая 5-летняя выживаемость составила 93,2%. Продолжительность безрецидивного периода в этой группе колебалась от 39 до 94 месяцев, средняя продолжительность составила 80,6±5,8  месяца. Продолжительность жизни умерших пациентов колебалась от 42 до 83 месяцев, средняя продолжительность жизни умерших больных 60,3±7,23  месяца.

Таблица 17

Продолжительность жизни умерших больных РПЖ с учетом способа лечения

Способ лечения

Число больных

Продолжительность жизни, мес.

мин.

макс.

СПЖ (Х±m)

ДЛТ+ГТ

18

17

71

44,7±5,11

ТЛТ+ГТ

4

26

69

53,8±5,16*

ЛО+ГТ

3

42

83

60,3±7,23*

* различия по сравнению с группой ДЛТ+ГТ являются достоверными

(р<0,05)

У 23 из 166 (13,9%) больных локализованным РПЖ, получавших лучевую терапию,  были выявлены рецидивы заболевания. У трех человек (1,8%) биохимический рецидив; у 19 (11,4%) - генерализация процесса; в одном наблюдении (0,6%) диагностирован местный рецидив РПЖ (табл. 18).

Таблица 18

Рецидивы у больных РПЖ, подвергавшихся лучевой терапии,

с учетом метода лечения

Способ лечения

Рецидив

Всего

биохимичес-кий

генерализа-ция

локальный

n

%

n

%

n

%

n

%

ДЛТ+ГТ

2

2,4

12

14,5

1

1,2

15

18,1

ТЛТ+ГТ

1

2,1

5

10,6

-

-

6

12,7

ЛО+ГТ

-

-

2

5,6

-

-

2

5,6

* различия по сравнению с группой ДЛТ+ГТ являются достоверными

(р<0,05)

Частота рецидивов достоверно не зависела (p>0.05) от способа облучения: в группе ДЛТ+ГТ рецидивы возникли у 15 больных (18,1%); в группе с ТЛТ - у 6 больных (12,7%). В группе ЛО+ГТ рецидивы зарегистрированы только у двух больных (5,6%), что вероятнее всего было связано с меньшей исходной распространенностью РПЖ.

Уровень сывороточного ПСА у данных больных до начала лечения варьировал от 10 до 131 нг/мл, в среднем 33,6±3,7 нг/мл, что не позволяло исключать микрометастазирование РПЖ (лимфатические узлы, кости).

Из 23 больных у 14 (60,8%) диагноз РПЖ был выставлен на основании данных полученных при биопсии ПЖ под контролем пальца и секстантной биопсии под УЗ контролем. В данном случае, вероятно, была недооценка первичной стадии РПЖ.

Ранние реакции и поздние лучевые повреждения у больных локализованным РПЖ

Ранние лучевые реакции со стороны прямой кишки и/или мочевого пузыря возникали в процессе облучения у большинства больных РПЖ. Для профилактики этих осложнений у больных локализованным РПЖ, получавших ДЛТ в сочетании с ГТ, использовалось низкоинтенсивное лазерное излучение (НИЛИ). НИЛИ применялось на фоне дистанционного облучения у 68 больных (41,0%) РПЖ, остальные 62 (59,0%) получали стандартное комбинированное (табл. 19).

Таблица 19

Распределение больных РПЖ, получавших лучевую терапию, с учетом способа лечения и метода профилактики лучевых повреждений

Способ лечения

Способ профилактики лучевых повреждений

Всего

НИЛИ

стандартная профилактика

n

%

n

%

n

%

ДЛТ+ГТ

37*

44,6

46*

53,4

83

63,9

ТЛТ+ГТ

21*

44,7

26*

53,3

47

36,1

Всего:

68

52,3

62

47,7

130

100

* различия не  достоверны (р<0,05)

Осложнения со стороны МП встречались и различались по степени тяжести (табл. 20).

Таблица 20

Лучевые реакции со стороны мочевого пузыря у больных РПЖ, получавших лучевую терапию, с учетом способа профилактики

лучевых повреждений

Способ профилактики

Лучевые реакции

Всего

не было

I-я степень

II-я степень

n

%

n

%

n

%

n

%

НИЛИ

59*

86,8*

7

10,3

2

2,9

68

100

Стандартная профилактика

27*

43,6*

26

41,9

9

14,5

62

100

Всего:

86

66,2

33

25,4

11

8,4

130

100

* различия являются достоверными (р<0,01)

Больным, которым помимо стандартного лучевого лечения проводилась НИЛИ, лучевые повреждения отмечены у 9 больных (12,3%), в отличие от группы больных пролеченных по стандартному протоколу лечения, где выше  - названые повреждения были отмечены у 35 пациентов (54,4%) (р<0,01).

В группе больных с использованием НИЛИ  лучевые повреждения со стороны МП развивались у 9 больных и носили преимущественно первую степень повреждения у 7 больных (10,3%) и у двух больных (2,9%) были второй степени. По сравнению с группой больных пролеченных по протоколу стандартного лечения, у которых данные реакции развились у 35 больных из них первая степень была у 33 (25,4%) и у 11 больных (8,4%)  была отмечена вторая степень повреждения (р<0,01) (табл. 21).

Таблица 21

Лучевые реакции со стороны прямой кишки у больных РПЖ, получавших лучевую терапию, с учетом способа лечения и метода профилактики

лучевых повреждений

Способ профилактики

Лучевые реакции

Всего

не было

I-я степень

II-я степень

n

%

n

%

n

%

n

%

НИЛИ

55*

80,9*

10*

14,7*

3*

4,4*

68

100

Стандартная профилактика

26*

41,9*

23*

37,1*

13*

21,0*

62

100

Всего:

81

62,3

33

25,4

16

12,3

130

100

* различия являются достоверными (р<0,01)

В группе НИЛИ, лучевые повреждения возникли у 13 больных (19,1%), в отличие от группы больных пролеченных по стандартному протоколу лечения у 36 больных (58,1%) (р<0,01).

У больных, у которых помимо стандартного лечения проводилась НИЛИ лучевые повреждения со стороны прямой кишки (ПК) развились у 13 больных  и были преимущественно первой степени у 10 больных (14,7%), в отличии о группы больных пролеченных по протоколу стандартного лечения, у которых реакции были отмечены у 36 больных из них первая степень повреждений была у 23 больных (37,1%) (р<0,01) (табл. 21).

В зависимости от степени выраженности лучевых реакций, как правило, при второй степени, лучевое лечение прерывалось.

Использование НИЛИ на 12-14 сутки после начала ДЛТ достоверно (p<0,01) снижало частоту и степень тяжести лучевых реакций как со стороны мочевого пузыря, так и со стороны прямой кишки (табл. 20, 21).

Из поздних лучевых повреждений встречались: лучевые ректиты и циститы, стриктуры уретры, а также лимфостаз органов мошонки и нижних конечностей.

Основные осложнения ДЛТ представлены в табл. 22.

Таблица 22

Осложнения ДЛТ у больных РПЖ, получавших лучевую терапию, с учетом способа профилактики лучевых повреждений

Способ

профилактики

Всего больных

Характер повреждений

Стриктуры уретры

Цистит и/или ректиты

Лимфостаз мошонки и нижних конечностей

n

%

n

%

n

%

n

%

НИЛИ

68

100

1*

1,5

1*

1,5

2

3,0

Стандартная профилактика

62

100

5*

8,1

5*

8,1

4

6,5

ЛО+ГТ

36

100

-

-

1*

2,8

-

-

Всего:

166

100

6

3,6

7

4,2

6

3,6

* - различия являются достоверными (p<0,05).

Развитие стриктур уретры у больных после ДЛТ было заподозрено по наличию жалоб на ухудшение качества мочеиспускания (тонкая, слабая, прерывистая струя мочи, частые позывы и подкапывание мочи).

Сроки развития стриктур составили от 9 до 17 мес, в среднем 11,3±0,9 мес. У 2 больных (1,2%) данное осложнение ликвидировалось бужированием уретры. У 3 пациентов (1,8%) потребовалось эндоскопическое вмешательство в объеме ТУР стриктуры уретры, гистологическое исследование полученного во время операции материала, не подтвердило наличия опухоли. Еще одному больному (0,6%) была выполнена холодовая резекция стриктуры в МСЧ №122. У одного больного после ТУР развилось недержание мочи, у остальных восстановилось самостоятельное мочеиспускание.

Поздние лучевые циститы и/или ректиты возникли у 7 больных (4,2%) (табл. 23).

Таблица 23

Частота развития поздних лучевых циститов и/или ректитов у больных РПЖ, получавших лучевую терапию, с учетом способа профилактики лучевых повреждений

Способ

профилактики

лучевые циститы и/или ректиты

I степень

II степень

III cтепень

n

%

n

%

n

%

НИЛИ

1*

14,3*

-

-

-

-

Стандартная профилактика

2*

28,6*

2*

28,6*

1*

14,3*

ЛО+ГТ

1*

14,3*

-

-

-

-

* - различия по сравнению с стандартной профилактикой являются 

достоверными (p<0,01).

Применение НИЛИ на фоне ЛТ или использование ЛО+ГТ позволяет значительно сократить частоту поздних лучевых циститов и/или ректитов и снизить степень их выраженности (табл. 23).

Данным пациентам проводилась гемостатическая, симптоматическая терапия (актовегин, метилурацил, инстилляции мочевого пузыря). Данные осложнения развивались в сроки от 14 до 37 мес, в среднем 19±1,8 мес. Трасуретральная элекрокоагуляция сосудов мочевого пузыря выполнялась 4 больным (2,4%). Двум пациентам для остановки кровотечения (1,2%) была выполнена эмболизация внутренних подвздошных артерий. Лимфостаз органов мошонки и/или отек нижних конечностей наблюдался у 6 больных (3,6%) (табл. 24).

Таблица 24

Частота развития лимфостаза органов мошонки и/или отека нижних конечностей у больных РПЖ, получавших лучевую терапию, с учетом способа профилактики лучевых повреждений

Способ

Профилактики

лимфостаз органов мошонки и/или отек нижних конечностей

I степень

II степень

III cтепень

n

%

n

%

n

%

НИЛИ

1*

16,7*

-

-

-

-

Стандартная профилактика

3*

50,0*

2

33,3

-

-

ЛО+ГТ

-

-

-

-

-

-

* - различия по сравнению с стандартной профилактикой являются 

достоверными (p<0,01).

При лечении по стандартному протоколу, лимфостаз и/или отек нижних конечностей развивался у 5 больных (83,3%), у одного больного (16,7%) при использовании НИЛИ. В группе больных подвергавшихся ЛО+ГТ данное осложнение не наблюдалось ни в одном случае.

Эректильная функция до начала лечения была сохранена у 132 больных (79,5%) из 166 больных. После проведенного комбинированного лечения эректильная функция  была сохранена у 86 больных (65,2%), частичная эректильная функция требующая приема медикаментозных препаратов типа синалдефин отмечена у 9 больных (6,8%).

Выводы

  1. Радикальная простатэктомия (РПЭ) и дистанционная лучевая терапия (ДЛТ) – близкие по эффективности методы лечения больных локализованным (Т1-2N0M0) раком предстательной железы (РПЖ). Стойкое излечение по показателю 5-летней безрецидивной выживаемости достигается в 86,7% наблюдений после РПЭ и в 90,0% - после лучевой терапии. ДЛТ обеспечивает высокие показатели эффективности, независимо от исходного уровня ПСА и степени дифференцировки РПЖ; РПЭ целесообразна у пациентов I-II стадии с исходным уровнем ПСА до 15 нг/мл и показателем Глисона не более 7.
  2. Основные осложнения после РПЭ: эректильная дисфункция отмечена у 96% больных; полное недержание мочи у 6%; стриктуры уретры - у 14% больных.

Основные осложнения после ДЛТ: из 132 больных (79,5%), у которых до начала лечения сохранялась половая функция, эректильная дисфункция была отмечена у 37 больных (28%); поздние лучевые циститы и ректиты у 7 больных (4,2%); стриктура уретры у 6 больных (3,6%); лимфостаз мошонки и/или нижних конечностей у 6 больных (3,6%).

  1. Эффективность РПЭ может быть повышена путем использования дополнительных медицинских технологий:
    • применение аппарата LigaSure снижает объем интраоперационной кровопотери с 1810±116,5 мл до 892±63,1 мл (р<0.01); не увеличивает продолжительности оперативного вмешательства - 181±10,5 и 159±10.4 мин соответственно (p>0.05); не влияет на качество формирования неоцистоуретрального анастомоза;
    • применение антеградной техники РПЭ, по сравнению  с ретроградной техникой, уменьшает объем интраоперационной кровопотери с 1420,0±96,3 до 1192,6±68,7 (p<0,01).
    • использование в послеоперационном периоде низкоинтенсивной магнитно-лазерной терапии сокращает сроки формирования цистонеоуретрального анастомоза с 21±1,1 до 13±0,7 суток (p<0.01); снижает частоту стриктур неоцистоуретрального анастомоза с 18±5,5% до 2±1,9%  (р<0.01); уменьшает длительность лимфореи с 6,6±0,3 до 3,8±0,2 суток (p<0.01);
  2. Неоадьювантная гормонотерапия не улучшает возможностей и результатов РПЭ. Предоперационноый курс гормонального лечения не влияет на распространенность РПЖ, размеры предстательной железы и объем интраоперационной кровопотери.
  3. Локальные рецидивы возникли у 11 из 150 больных (7,3%) РПЖ после РПЭ. Эффективность диагностики локальных рецидивов повышается при использовании режима энергетического картирования и трехмерной реконструкции изображения при ТРУЗИ. Визуализация опухоли и ее патологической сосудистой сети способствуют раннему выявлению местных рецидивов РПЖ после РПЭ (патент RU №2224463 от 27.04.2004).
  4. Стриктуры везикоуретрального анастомоза возникли у 21(14%) из 150 больных РПЖ после РПЭ. Трансуретральные методы лечения (холодовое рассечение и/или лазерная вапоризация) позволяют во всех случаях устранить рубцовую обструкцию мочеиспускательного канала.
  5. Эффективность конвенциальной ДЛТ может быть повышена путем использования дополнительных медицинских технологий:
  • локальная СВЧ-гипертермия увеличивает 5-летнюю безрецидивную выживаемость больных локализованным РПЖ с 82,1 до 91,5 % (р<0.01).
  • локальное облучение предстательной железы в режиме среднего фракционирования не уступает по эффективности сочетанной лучевой терапии: показатели 5-летней безрецидивной выживаемости составили 93,2 и 82,1% соответственно.
  • низкоинтенсивная лазеротерапия, начатая на 14 сутки после начала ДЛТ, снижает частоту лучевых реакций как со стороны прямой кишки с 58,1% до 18,1% (р<0.01), так и мочевого пузыря с 56,4% до 13,2% (р<0.01); частота поздних лучевых ректитов и циститов снижается с 71,4 до 28,6%  (р<0.01).

Практические рекомендации

  1. Радикальная простатэктомия (РПЭ) и конвенциальная дистанционная лучевая терапия (ДЛТ) обеспечивают близкие результаты лечения больных локализованным РПЖ. При уровне ПСА более 15 нг/мл, показателе Глисона от 7 целесообразно проведение лучевого лечения. В остальных ситуациях метод лечения выбирает информированный пациент.
  2. Оптимальным методом диагностики местного рецидива РПЖ после РПЭ является ТРУЗИ с энергетическим картированием и трехмерной реконструкции изображения с последующей биопсией.
  3. Результаты РПЭ могут быть улучшены путем применения аппарата LigaSure и  низкоинтенсивной магнитно-лазерной терапии.
  4. Эффективность конвенциальной ДЛТ может быть повышена путем использования локальной СВЧ-гипертермии, низкоинтенсивной лазеротерапии, а также локальным облучением предстательной железы в режиме среднего фракционирования.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

  1. Школьник М.И., Харитонов М.В., Карелин М.И. Применение аппарата «МИЛТА» в профилактике осложнений после радикальной простатэктомии // Лазерная медицина. 2008. Т. –12, вып. 3. С. 31-35.
  2. Школьник М.И., Харитонов М.В. Особенности гемостаза во время радикальной позадилонной простатэктомии // Вестник хирургии. 2008. Т. –167, №5. С. 80-83.
  3. Школьник М.И., Харитонов М.В., Карелин М.И. и др. Современное техническое обеспечение радикальной простатэктомии // Онкоурология. 2008. Т. – 3. С. 12–15.
  4. Рыжкова Д.В., Школьник М.И., Карелин М.И., Арзуманов А.А., Станжевский А.А., Тлостанова М.С. Позитронная эмиссионная томография с 18F-фтордезоксиглюкозой в диагностике и оценке распространенности рака предстательной железы // «Вопросы онкологии». №4. 2008. том 54. C. 512–515.
  5. Минько Б.А., Карелин М.И., Евтушенко Е.В., Школьник М.И., Прохоров Д.Г. Местный рецидив рака предстательной железы после радикальной простатэктомии. Трансректальная ультразвуковая диагностика // Онкоурология. 2008. Т. – 2. С. 53–57.
  6. Гранов А.М., Карелин М.И., Рыжкова Д.В., Школьник М.И., Костеников Н.А., Тлостанова М.С.,  Станжевский А.А., Прохоров Д.Г. Позитронная эмиссионная томография в онкоурологической практике // Онкоурология. № 3. 2005. C. 10–15.
  7. Киселев Е.Н., Школьник М.И., Арзуманов А.А. Качество жизни при раке предстательной  железы: методика оценки и ее практическое применение // Вопросы онкологии № 5. том. 50.  2004.  C. 606.
  8. Патент. RU №2224463 С1 А61 В 8/00. Тютин Л.А., Евтушенко Е.В., Карелин М.И., Школьник М.И. Способ выявления местного рецидива рака предстательной железы после радикальной простатэктомии от 27.02.2004 г.
  9. Леоненков Р.В., Школьник М.И., Арзуманов А.А., Атрощенко А.В. Современные методы профилактики осложнений после трансректальной биопсии предстательной железы // Материалы научной конференции: Актуальные вопросы урологии. Заболевания предстательной железы. Новые технологии в урологии. Уфа. Жур. "Здравоохранение Башкортостана" 2005. № 3. C. 56.
  10. Харитонов М.В., Школьник М.И., Карелин М.И. Эндовидеохирургический способ лечения стриктур неовезикоуретрального анастомоза после радикальной простатэктомии // Материалы научной конференции: Актуальные вопросы урологии. Заболевания предстательной железы. Новые технологии в урологии. Уфа. Жур. "Здравоохранение Башкортостана" 2005. № 3. С. 260.
  11. Андреев А.Л., Школьник М.И., Карелин М.И. Лапароскопическая радикальная простатэктомия – новый способ лечения рака предстательной железы // СПб. Terra Medica –3. 2001. C. 32.
  12. Александров В.П., Школьник М.И., Карелин М.И., Печерский А.В., Горелов С.И., Семенов Д.В. Детализация этапов радикальной позадилонной простатэктомии. Материалы Х Юбилейной научно-практической конференции урологов с международным и межрегиональным участием (23-24 мая 2002 г.). Харьков.
  13. Метелев В.В., Жаринов Г.М., Карелин М.И., Школьник М.И., Козлов А.А., Володина Л.А., Лисицин И.Ю., Некласова Н.Ю. Эффективность термолучевой терапии больных локализованным раком предстательной железы // Материалы научно-практической конференции, посвященной 40-летию  СПб клинической б-цы РАН. СПб. 2002. C. 47.
  14. Молчанов О.Е., Карелин М.И., Школьник М.И., Жаринов Г.М. Комплексная оценка эффективности гормонально-лучевой терапии рака предстательной железы // Материалы VI ежегодной всероссийской онкологической конференции. Москва. 2002. C. 118.
  15. Минько Б.А., Школьник М.И.,  Карелин М.И., Е.В. Евтушенко. Трансректальная ультразвуковая диагностика  местного рецидива рака предстательной железы после радикальной простатэктомии // Sonoace international. 2004. выпуск 12. C. 52–57.
  16. Метелев В.В., Жаринов Г.М., Карелин М.И., Козлов А.А., Школьник М.И., Володина Л.А., Гостева С.Н. Термолучевая терапия больных локализованным раком предстательной железы  // Материалы Ш съезда онкологов и радиологов СНГ. Минск, 2004, часть 1, стр. 318.
  17. Метелев В.В., Жаринов Г.М., Корытова Л.И., Виноградов В.М., Карелин  М.И., Школьник М.И., Некласова Н.Ю., Ялфимов А.Н., Шалек Р.А., Володина Л.А., Гостева С.Н., Соколов А.В., Козлов А.А., Кондратьев В.Б., Ильина Д.А. Современные технологии лучевого и комбинированного лечения больных раком предстательной железы // Пособие для врачей. СПб. ЦНИРРИ. 2004. C. 30.
  18. Школьник М.И., Харитонов М.В., Шумский И.А. Особенности технического обеспечения при выполнении радикальной позадилонной простатэктомии // Материалы Российской онкологической конференции: "Методы диагностики и лечения онкоурологических заболеваний. С – Пб. 2005. С. 82–83.
  19. Харитонов М.В., Школьник М.И., Карелин М.И. и др. Предварительные результаты применения инфракрасно - лазерной терапии у пациентов, перенесших радикальную простатэктомию // Материалы Российской онкологической конференции: "Методы диагностики и лечения онкоурологических заболеваний. С – Пб. 2005. С. 85–86.
  20. Харитонов М.В., Школьник М.И. Применение магнитно-инфракрасной-лазерной терапии после радикальной простатэктомии // Материалы научно-практической конференции: Актуальные вопросы лечения онкоурологических заболеваний. Обнинск. 2005. С.107.
  21. Харитонов М.В., Школьник М.И.,  Карелин М.И. Методы лечения стриктур неовезикоуретрального анастомоза // Сборник статей и тезисов, II Республиканского онкологического конгресса. Молдавия. 2005. С. 200–201.
  22. Школьник М.И., Харитонов М.В., Шумский И.А. и др. Техническое обеспечение выполнения радикальной позадилонной простатэктомии // Сборник статей и тезисов, II Республиканского онкологического конгресса. Молдавия. 2005. С. 204.
  23. Школьник М.И., Харитонов М.В., Кореньков Д.Г. и др. Частота и сроки развития местного рецидива после радикальной позадилонной простатэктомии // Материалы трудов XIV научно-практической конференции урологов с международным и межрегиональным участием “Современные достижения в урологии”. Украина. Харьков. 2006. С. 229–230.
  24. Харитонов М.В., Школьник М.И., Александров В.П. и др. Лечение стриктур неовезикоуретрального анастомоза у больных перенесших радикальную простатэктомию // Материалы трудов XIV научно-практической конференции урологов с международным и межрегиональным участием “Современные достижения в урологии”. Украина. Харьков. 2006. С. 229–230.
  25. Школьник М.И., Харитонов М.В., Атрощенко А.В. и др. Радикальная простатэктомия с применением аппарата LigaSure // Материалы I конгресса Российского общества онкоурологов. М. 2006. С. 69–70.





© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.