WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

 

На правах рукописи

УТКИН

Евгений Валентинович

ОПТИМИЗАЦИЯ  ТАКТИКИ  ВЕДЕНИЯ  БОЛЬНЫХ  С  ВОСПАЛИТЕЛЬНЫМИ  ЗАБОЛЕВАНИЯМИ  ПРИДАТКОВ  МАТКИ  НЕСПЕЦИФИЧЕСКОЙ  ЭТИОЛОГИИ

14.00.01 – Акушерство и гинекология

А в т о р е ф е р а т

на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Челябинск – 2008

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Кемеровская государственная медицинская академия» Росздрава на кафедре акушерства и гинекологии №2

Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор  КУЛАВСКИЙ Василий Агеевич

Официальные оппоненты:

Академик РАМН, доктор медицинских наук.

профессор СЕРОВ Владимир Николаевич

Доктор медицинских наук,

профессор МЕДВЕДЕВ Борис Иванович

Доктор медицинских наук,

профессор САБСАЙ  Михаил Иванович

Ведущая организация: Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Защита состоится «____»________________2008 г. в _____ часов на заседании Диссертационного совета Д 208.117.01 при ГОУ ВПО «Челябинская государственная медицинская академия» Росздрава по адресу: 454092, г. Челябинск, ул. Воровского, 64.

С диссертацией можно ознакомиться в научной медицинской библиотеке ГОУ ВПО «Челябинская государственная медицинская академия» Росздрава

Автореферат разослан «_____»______________________2008 г.

Ученый секретарь

Диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор  В.Ф. Долгушина

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ.  Воспалительные заболевания придатков матки (ВЗПМ) продолжают занимать лидирующее положение в структуре гинекологической заболеваемости и являются наиболее частой причиной нарушения репродуктивного здоровья женщин, создавая тем самым основные медицинские, социальные и экономические проблемы во всем мире (Стрижаков А.Н., Подзолкова Н.М., 1996; Медведев Б.И. с соавт., 2001; Краснопольский В.И. с соавт., 2004; Тихомиров А.Л., Сарсания С.И., 2007; Quentin R., Lansac J., 2000;  Barrett S., Taylor C., 2005; Dayan L., 2006; Sweet R.L., Wiesenfeld H.C., 2006). Пациентки, страдающие данной патологией, составляют 60-65% амбулаторных и около 30% стационарных гинекологических больных (Савельева Г.М. с соавт., 1997). За последние годы во всем мире зафиксирован рост числа ВЗПМ на 13% и на  25% у женщин, использующих внутриматочную контрацепцию, причем в 3 раза увеличилась частота тубоовариальных образований воспалительной этиологии (Краснопольский В.И. с соавт., 2001). Серьезную тревогу вызывает значительное «омоложение» воспалительных заболеваний придатков матки. Из всех больных сальпингоофоритом, 70% женщин моложе 25 лет, 75% - нерожавшие (Радзинский В.Е., Духин А.О., 2004). При этом наибольшие темпы роста заболеваемости ВЗПМ отмечены у женщин в возрасте 20-24 лет – в 1,4 раза и 25-29 лет – в 1,8 раз (Кулаков В.И. с соавт., 2001). Заболевание у 65-78% больных протекает тяжело, женщины теряют трудоспособность и зачастую остаются бесплодными (Евсеев А.А. и соавт., 2003). При гнойном поражении придатков матки возникает реальная угроза не только здоровью, но и жизни больной (Щукина Н.А., 2001; Dulin J.D., Akers M.C., 2003).

Последствия перенесенного сальпингоофорита достаточно серьезны: 24-30% женщин отмечают тазовый болевой синдром в течение 6 месяцев и более после лечения, 43% - имеют эпизоды обострения воспалительного процесса, у 1-5% следствием является эктопическая беременность, от 10 до 40% останутся бесплодными (Ross J., 2005; Crossman S.H., 2006). У пациенток с ВЗПМ в 6 раз чаще, чем у здоровых, наблюдается эндометриоз, их в 6 раз чаще оперируют по поводу внематочной беременности и им в 8 раз чаще, чем в основной популяции, удаляется матка (Краснопольский В.И. с соавт., 2001).

       Внедрение современных инвазивных диагностических и лечебных методов, к сожалению, способствовало росту ВЗПМ, возбудителями которых являются условно-патогенные микроорганизмы (Константинова О.Д., 2004). Воспалительные процессы, вызванные эндогенной флорой, как правило, характеризуются стертостью клинических симптомов и торпидным течением с частыми обострениями (Paavonen J., 1998; Beigi R.H., Wiesenfeld H.C., 2003). Необязательными стали такие симптомы как повышение температуры тела, болезненность при пальпации живота, а в общем анализе крови часто отсутствуют изменения, характерные для острого воспалительного процесса, что создает дополнительные трудности в раннем распознавании острой стадии заболевания (Henry-Suchet J., 2000). Отсюда становится понятным высокий процент диагностических ошибок и рост числа запущенных форм гнойного воспаления.

Тяжесть течения сальпингоофорита в современных условиях зачастую усугубляется развитием аутоиммунных процессов, направленных на повреждение собственных тканей (Буянова С.Н. с соавт., 2004). В частности, на сегодняшний день одним из основных факторов, способствующих возникновению первично-яичниковой недостаточности и бесплодия, после перенесенного воспалительного процесса придатков матки, является аутоиммунный оофорит (Айламазян Э.К. с соавт., 2002; Nandedkar T.D., Wadia P., 1998). Вместе с тем, до настоящего времени, аутоиммунный оофорит является почти не диагностируемой  патологией в широкой врачебной практике и не учитывается при проведении лечебных и реабилитационных мероприятий.

       Каждое десятилетие вносит свои изменения в этиологические и клинические аспекты данной проблемы. Высокая частота воспалительных заболеваний половых органов непосредственно связана с повышением устойчивости патогенной микрофлоры к антибактериальным препаратам и снижением эффективности действия последних. Поэтому важная роль в современное время придается рациональной антибактериальной терапии. Лечебный эффект применяемых антибиотиков зависит не только от высокой активности применяемого препарата и чувствительности к нему микроорганизма, но и от длительности сохранения его терапевтической концентрации в очаге воспаления. К сожалению, традиционные способы введения антибиотиков не создают достаточно высоких и длительно действующих концентраций (Зубарев П.Н. с соавт., 2005) в маточных трубах и в яичниках, особенно при гнойных процессах.  Поэтому все более широко в комплекс лечения тяжелых гнойно-воспалительных заболеваний входят лимфологические методы. Однако до настоящего времени в литературе мало освещены вопросы возможности применения лимфотропной терапии при лечении ВЗПМ у женщин.

               Несмотря на широкое применение антибактериальных препаратов, иммуномодуляторов, физиотерапевтических методов, ВЗПМ в современных условиях нередко приобретают затяжное течение, переходят в хронические формы и чаще других гинекологических заболеваний вызывают временную, а иногда и стойкую утрату трудоспособности (Серов В.Н. с соавт., 2003). Все это говорит об актуальности проблемы диагностики и терапии воспалительных заболеваний придатков матки и о необходимости дальнейшей разработки более достоверных, информативных и объективных критериев, позволяющих выявить патологические изменения на самых ранних стадиях воспалительного процесса, а также рациональных методов терапии с последующей реабилитацией, которые предупредят возможность перехода заболевания в хроническую форму и создадут условия для полной реабилитации подобных больных.

ЦЕЛЬ РАБОТЫ - улучшение ближайших и отдаленных результатов лечения, а также восстановление репродуктивной функции при различных вариантах воспалительных заболеваний придатков матки неспецифической этиологии посредством разработки и  внедрения в практику работы усовершенствованных алгоритмов диагностики и терапии. 


ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ
  1. Провести в динамике последних 25 лет сравнительный анализ вариантов клинического течения, а также результатов клинического обследования и эффективности лечения больных, получавших комплексную противовоспалительную терапию по поводу воспалительных заболеваний органов малого таза.
  2. Изучить диагностические и прогностические возможности общеизвестных методов исследования, цитохимических и иммунологических методов в динамике, а также оценить роль аутоиммунных механизмов в патогенезе сальпингоофоритов.
  3. Разработать диагностический алгоритм при воспалительных заболеваниях придатков матки и принципы их рациональной терапии.
  4. Разработать и обосновать наиболее рациональную методику внутрикостного введения лекарственных растворов при лечении осложненных форм гнойных воспалительных заболеваний придатков матки.
  5. На основании проведенного комплексного исследования, разработать программу комплексной терапии больных воспалительными заболеваниями придатков матки с применением органосохраняющих технологий и оценить ее эффективность.
  6. Разработать и обосновать систему поэтапной рациональной реабилитации репродуктивной функции женщин, перенесших сальпингоофорит.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Определены основные тенденции и особенности клинического течения воспалительных заболеваний органов малого таза (ВЗОМТ)  в течение последних 25 лет на региональном уровне.

С учетом существенного изменения клинического течения сальпингоофоритов в современных условиях, основных причин их возникновения и развития, оценена значимость клинических, биохимических, иммунологических и цитохимических методов в диагностике воспалительных заболеваний и в динамике проведения лечебно-реабилитационных мероприятий.

Доказано, что аутоиммунная патология в патогенезе и клиническом течении современных воспалительных процессов придатков матки играет существенную роль, при этом весьма значимо  и ее неблагоприятное влияние на репродуктивную функцию женщин.

Обосновано применение внутрикостного введения лекарственных растворов при терапии воспалительных заболеваний внутренних гениталий, в том числе тубоовариальных образований и осложненных форм гнойных воспалительных образований придатков матки. Разработаны показания и методика для внутрикостного введения лекарственных растворов при воспалительных заболеваниях придатков матки.

Разработана система рациональной поэтапной реабилитации репродуктивной функции после перенесенного воспалительного процесса.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

В современных  условиях течение воспалительных заболеваний придатков матки характеризуется преобладанием хронических рецидивирующих форм, частота которых достигает 74,5%. Более чем в половине случаев современные воспалительные заболевания придатков матки имеют стертую клиническую симптоматику, при этом каждый из общепринятых диагностических лабораторных показателей имеет отклонения от нормы менее чем в половине случаев (от 24,1% до 43,1%). Одновременно с этим увеличилось количество деструктивных форм воспаления, отличающихся тяжелым течением, доля которых составляет 17,2% среди всех случаев воспалительных заболеваний придатков матки.  Все это имеет практическую значимость при выборе комплекса диагностических и лечебных мероприятий. Объективными и достоверными диагностическими критериями остроты и тяжести течения воспалительного процесcа, а также прогностическими критериями, являются показатели активности гидролитических ферментов лейкоцитов периферической крови (щелочная фосфатаза нейтрофильных лейкоцитов и кислая фосфатаза лимфоцитов), окислительно-восстановительного фермента (сукцинатдегидрогеназа лимфоцитов), гликогена лимфоцитов, а также содержание аутоорганных антител к эндосальпинксу и к тканям яичника.

Усовершенствована методика внутрикостного введения лекарственных растворов и определены показания для ее применения в комплексной терапии осложненных форм гнойных воспалительных заболеваний придатков матки.


ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ
  1. Разработанные алгоритмы диагностики и лечения больных с воспалительными заболеваниями придатков матки неспецифической этиологии повседневно используется в практике работы отделений гинекологии МУЗ ГКБ №2 и ГКБ №3 им. М.А. Подгорбунского г. Кемерово.
  2. Данные диссертационного исследования используются в педагогическом процессе на кафедре акушерства и гинекологии №2 ГОУ ВПО «Кемеровская государственная медицинская академия» Росздрава.
  3. По результатам работы опубликованы методические рекомендации, утвержденные ДОЗН Кемеровской области для врачей акушеров-гинекологов: «Применение метода внутрикостного введения лекарственных препаратов в акушерстве и гинекологии», Кемерово, 2002; «Современные принципы диагностики и терапии воспалительных заболеваний придатков матки», Кемерово, 2004; «Вагинальный кандидоз», Кемерово, 2005; «Реабилитация женщин с нарушениями репродуктивной функции в условиях санатория», Кемерово, 2007.

АПРОБАЦИЯ  РАБОТЫ

Материалы диссертации доложены на Всесоюзной школе-семинаре «Научно-технический прогресс в гинекологии» и пленарном заседании проблемной комиссии «Охрана здоровья женщины вне беременности» научного совета по акушерству и гинекологии АМН СССР (Красноярск, 1988); на II Всероссийском симпозиуме «Хроническое воспаление», посвященном памяти профессора Д.Н. Маянского (Новосибирск, 2000);

на Всероссийских конференциях: «Компенсаторно-приспособительные процессы: фундаментальные и клинические аспекты» (Новосибирск, 2002); «Многопрофильная больница: проблемы и решения» (Ленинск-Кузнецкий, 2003);  «Эфферентная, иммунокорригирующая и интенсивная терапия в клинической практике» (Ижевск, 2004); «Интенсивная медицинская помощь: проблемы и решения» (Ленинск-Кузнецкий, 2004); «Актуальные вопросы акушерства и гинекологии» (Ленинск-Кузнецкий, 2006), «Многопрофильная больница: проблемы и решения» (Ленинск-Кузнецкий, 2006); «Дискуссионные и нерешенные вопросы в акушерстве и гинекологии» (Кемерово, 2008).

на региональных научно-практических конференциях: «Охрана здоровья женщин и детей», посвященной 70-летию кафедры акушерства и гинекологии Новокузнецкого ГИДУВа (1997); «Проблема здоровья женщин после сорока лет» (Ленинск-Кузнецкий, 1998); «Актуальные вопросы инфекций в акушерстве и гинекологии» (Ленинск-Кузнецкий, 1999); «Здоровье женщины – здоровье нации», посвященной столетию со дня рождения профессора Л.А. Решетовой (Ленинск-Кузнецкий, 2000); «Актуальные вопросы оздоровления и реабилитации беременных и гинекологических больных в санаторно-курортных условиях» (Пермь, 2008); «Проблемы охраны репродуктивного здоровья в регионе» (Кемерово, 2008).

Фрагменты данного исследования опубликованы в 76 печатных работах, в том числе в изданиях, рекомендованных Высшей аттестационной комиссией Минобразования и науки РФ для публикаций основных положений диссертаций на соискание ученой степени доктора наук – 21.

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ РАБОТЫ

Диссертация изложена на 264 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литература, описания материалов и методов исследования, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 237 отечественных и 172 зарубежных источников. Иллюстрации представлены 17 таблицами и 75 рисунками.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

  1. Современные воспалительные заболевания придатков матки в большинстве случаев  (74,5%) протекают по типу обострения хронического воспалительного процесса и наиболее часто (72,8%) развиваются на фоне дисбиотических состояний влагалища. Указанная патология характеризуется стертым течением воспалительного процесса, без существенного нарушения общего состояния, а также малой информативностью общепринятых методов лабораторного исследования.

2. Высокую диагностическую и прогностическую ценность представляют  цитохимические методы исследования нейтрофилов (щелочная фосфатаза) и лимфоцитов (кислая фосфатаза, гликоген, сукцинатдегидрогеназа) периферической крови.

  1. Метод внутрикостного введения антибиотиков при терапии осложненных форм гнойных воспалительных заболеваний придатков матки – анатомически обоснованный и клинически оправданный вариант введения лекарственных растворов. В современных условиях активное трансвагинальное ультразвукового дренирование гнойных тубо-овариальных образований в сочетании с внутрикостным введением сульперазона представляет собой один из оптимальных методов терапии осложненных форм гнойных воспалительных заболеваний придатков матки у больных репродуктивного возраста.
  2. Разработанные диагностический алгоритм и программа поэтапной реабилитации при воспалительных заболеваниях придатков матки позволяют существенно улучшить как ближайшие, так и отдаленные результаты лечения больных, в том числе способствуют восстановлению репродуктивной функции.

СОДЕРЖАНИЕ  РАБОТЫ

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В работе представлены результаты обследования и лечения 2225 больных с ВЗПМ. Диагноз воспалительного заболевания внутренних половых органов был верифицирован на основании клинических, лабораторных, ультразвуковых и эндоскопических методов исследования. В качестве основы для анализа ВЗОМТ применялась МКБ-10. Согласно этой классификации, ВЗОМТ представлены, главным образом, в ее XIV классе «Болезни мочеполовой системы» рубриками N70 «Сальпингит и оофорит» и N71 «Воспалительные болезни матки, кроме шейки матки». Следует отметить, что из блока рубрик N70-77 «Воспалительные болезни женских тазовых органов» исключены ВЗОМТ, осложняющие роды и послеродовый период. В связи с этим, послеродовые заболевания в исследование не включались.

С целью уточнения современных особенностей и тенденций в клиническом течении ВЗОМТ, был проведен сравнительный анализ вариантов течения подобных заболеваний у больных, получавших терапию в лечебных учреждениях гг. Уфы и Кемерово в течение последних 25 лет (с 1981 по 2006 г). Были обследованы 1941 больных с ВЗОМТ в возрасте от 16 до 48 лет. В период с 1981 по 1988 г. – 470 пациенток, с 1989 по 1996 г. – 703 и с 1997 по 2006 г – 768. С учетом выявленных особенностей клинического течения ВЗОМТ в современных условиях, детальное углубленное обследование было проведено 284 женщинам с сальпингоофоритами неспецифической этиологии.

1-ю группу (основную) составили 133 пациентки. Критерии включения: острый, впервые возникший, воспалительный процесс придатков матки неспецифической этиологии. Критерии исключения: воспалительный процесс придатков матки специфической или вирусной этиологии, возникновение заболевания в послеродовом периоде, повторный эпизод заболевания.

       2-ю группу (основную) составила 151 пациентка. Критерии включения: обострение хронического воспалительного процесса придатков матки неспецифической этиологии. Критерии исключения: воспалительный процесс придатков матки специфической или вирусной этиологии, обострение воспалительного процесса в послеродовом периоде, первый эпизод воспалительного заболевания.

       Группу сравнения составили 117 пациенток с воспалительными заболеваниями придатков матки (69 с острым сальпингоофоритом и 48 с обострением хронического воспалительного процесса), которым была проведена традиционная комплексная противовоспалительная терапия. Критерии включения: воспалительный процесс придатков матки неспецифической этиологии. Критерии исключения: специфическая или вирусная этиология воспалительного процесса, послеродовые инфекционные заболевания.

Всем этим больным, наряду с общеклиническим обследованием, проводились биохимические, бактериологические, цитохимические и иммунологические методы исследования. Всем пациенткам при поступлении в стационар и к моменту клинического выздоровления производилось ультразвуковое исследование (УЗИ) органов малого таза. При этом в большинстве случаев выполнялась трансвагинальная методика сканирования.

       Общеизвестными методами определялись: общие анализ крови и мочи, общий белок, билирубин крови, С-реактивный белок и белковые фракции.

С целью выяснения этиологии заболевания проводились бактериоскопическое и бактериологическое исследования. Культуральной диагностике всегда предшествовала микроскопия нативных, а также окрашенных по Граму и метиленовой синью мазков содержимого влагалища и цервикального канала. Критерием определения этиологической значимости микроорганизмов при воспалительном процессе являлся высокий титр возбудителя (>105 КОЕ/мл). При этом использовались следующие критерии степени обсемененности материала: в большом количестве (более 100 микроорганизмов в поле зрения микроскопа), в умеренном количестве (20-100 микробных тел в поле зрения), в малом количестве (5-20 микробных тел в поле зрения), единичные (0-5 микробных тел в поле зрения) и отсутствие микрофлоры. Об инвазивности грибковой флоры свидетельствовало наличие почкующихся дрожжевых клеток, элементов мицелия и псевдомицелия. Специфическая этиология исключалась после проведения ПЦР-диагностики и бактериологического исследования.

Неспецифическую иммунологическую реактивность исследовали с помощью интегральных лейкоцитарных индексов, рассчитывая индексы интоксикации (ЛИИ, ЯИСЭ, ГАИ, ОИИ); индексы неспецифической реактивности (СПНР, ИИР, ИСНЛ, ИСНМ) и индексы активности воспаления (ИСЛЦСОЭ, ИЛГ, ИСЛФСОЭ).

Иммунный статус у больных оценивался при определении иммуноглобулинов классов A, M, G, которое производили с помощью общепринятого метода простой радиальной иммунодиффузии по Mancini. С целью оценки аутоиммунных изменений определялись аутоорганные антитела к слизистой оболочке маточных труб с помощью реакции пассивной гемагглютинации по Boyden. Содержание антител, направленных против овариальных антигенов, в сыворотке крови, определялось с помощью иммуноферментного набора BIOSERV Ovary-Antibody-ELISA (Германия).  Содержание антиовариальных антител контролировалось трижды: при поступлении пациентки в стационар, к моменту клинического выздоровления и по завершении реабилитационных мероприятий.

В качестве дополнительных использовались цитохимические исследования. Пациенткам определялись активность гидролитических ферментов (щелочная фосфатаза нейтрофильных лейкоцитов и кислая фосфатаза лимфоцитов), окислительно-восстановительного фермента (сукцинатдегидрогеназа лимфоцитов) и содержание гликогена в лимфоцитах. Щелочную фосфатазу нейтрофильных лейкоцитов (ЩФН) определяли по методу Kaplow, активность кислой фосфатазы лимфоцитов (КФЛ) с помощью метода азосочетания по Goldberg и Barka и содержание гликогена лимфоцитов (ГЛ)  с помощью PAS-реакции по McManus. Активность ферментов и содержание гликогена учитывались с помощью вычисления среднего цитохимического коэффициента (СЦК) по Astaldi, Verga и процента положительно реагирующих клеток. Сукцинатдегидрогеназа лимфоцитов (СДГЛ) определялась по методу Р.П. Нарциссова. Количественный анализ активности фермента проводился по методу Р.П. Нарциссова и включал подсчет числа гранул формазана в каждой из 50 клеток. Активность выражалась с помощью индекса (доли клеток с высокой активностью) и суммарным количеством гранул во всей популяции. Все эти исследования проводились больным при поступлении в стационар, на 10-й день лечения и к моменту клинического выздоровления.

Анатомические методы исследования. С целью анатомического обоснования метода введения лекарственных растворов в подвздошные кости и целесообразности его применения при лечении воспалительных заболеваний придатков матки, были проведены анатомические и рентгенологические исследования для изучения путей оттока при введении красящего (масса Герота-Акиловой) и  рентгеноконтрастного вещества в пределах вен таза. Указанные растворы вводились во внутреннюю губу гребня крыла подвздошных костей на расстоянии 3-4 см от передней верхней ости.

Исследования были проведены на 8 женских трупах в возрасте от 20 до 50 лет, умерших от различных причин. Все трупы были пригодны для проведения указанных исследований, так как органы таза и сосудистая система не имели патологических изменений. Исследование состояло из различных способов анатомических (инъекции массой Герота-Акиловой, препарирование и просветление) и рентгенологических исследований. После введения небольших количеств рентгеноконтрастного раствора отмечалось, депонируется ли он в кости или сразу же поступает в вены окружающих тканей; большие его дозы использовались с целью изучения венозной системы. Сразу же после введения рентгеноконтрастного раствора производилась рентгенография. Для получения более детальных сведений о распространении инъекционных растворов в различных тканях подвздошной области и таза, проводилось послойное препарирование трупов после введения массы Герота-Акиловой (хлороформ 100,0 и парижская синь 30,0). Из тканей, в венах которых была обнаружена инъекционная масса, приготовлялись просветленные препараты, которые затем фотографировались.

Статистические методы исследования.  Статистическая обработка полученных результатов проводилась с использованием пакета прикладных программ «Statistica for Windows 6.0», используя модель «Basic Statistic/Tables» по каждому признаку в сравниваемых группах. Определялись: средняя арифметическая величина (М), ошибка средней арифметической (m) и стандартное отклонение (). Визуализация распределения параметров в группах проводилась с помощью частотных гистерограмм, круговых диаграмм, линейных графиков. Оценка разности между генеральными долями (частотами), осуществлялась с помощью параметрического t-критерия Стьюдента. Нулевая гипотеза отвергалась при р<0,05. Визуализацию распределения параметров в группах проводили  с помощью частотных гистерограмм, круговых диаграмм, линейных графиков.

Иммунологические показатели оценивались с помощью средних геометрических величин, определяемых по формуле:

  lg X

Х геометрическая = anti lg

  n 

n – число наблюдений

Все полученные данные были обработаны методом вариационной статистики.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

1. ОСНОВНЫЕ ПРИЧИНЫ РАЗВИТИЯ И СОВРЕМЕННЫЕ ТЕНДЕНЦИИ В КЛИНИЧЕСКОМ  ТЕЧЕНИИ  ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ  ЗАБОЛЕВАНИЙ  ОРГАНОВ  МАЛОГО  ТАЗА У  ЖЕНЩИН

Проведенный сравнительный анализ свидетельствует о том, что на протяжении последних 25 лет ведущей формой ВЗОМТ является сальпингоофорит, причем пик заболеваемости данной патологией приходится на возрастную группу от 21 до 25 лет. Весьма характерно, что если в период с 1981 по 1988 гг. преобладали острые формы сальпингоофоритов (67,%), то в 1989-1996 гг. их доля уменьшилась до 48,4%, а в 1997-2006 гг. преобладающей формой является обострение хронического воспалительного процесса (74,5%). Помимо этого, значительно увеличилось количество случаев заболевания с тяжелым течением (34,6% в 1997-2006 гг. и 20,4% в 1981-88 гг.). За последние 15 лет констатировано также и статистически достоверное (р=0,0376) увеличение деструктивных форм ВЗПМ с 13,4% в 1989-96 гг. до 17,2% в 1997-06 гг., а наиболее часто они наблюдаются в возрастной группе женщин старше 36 лет (44,5% в 1997-06 гг. и 35,1% в 1989-96 гг.). Наиболее часто, в 48,4% случаев, причиной развития деструктивных форм ВЗОМТ явилось длительное (более 5 лет) использование внутриматочной контрацепции (ВМК). Средняя длительность использования ВМК у больных данной группы составила 6,1±0,3 лет.  Уменьшение в последние 10 лет деструктивных форм у пациенток в возрасте до 25 лет напрямую связано со снижением популярности данного вида контрацепции у молодых женщин. Причины возникновения  деструктивных форм у представительниц этой возрастной группы в последние годы носят сугубо социальный  характер: употребление наркотиков, наличие нескольких половых партнеров.

Проведенное исследование этиологической структуры ВЗПМ также позволило отметить характерные тенденции. Этиологическая структура ВЗПМ в современных условиях имеет смешанный характер. Наиболее часто обнаруживаются ассоциации от 3 до 7 микроорганизмов (52%). При этом в числе ассоциаций в 18,7% случаев определяются энтеробактерии, в 16,6% - стрептококки, в 10,1% - коринебактерии, в 9,35% - уреаплазмы, в 6% - облигатные анаэробы и в 1,9% - микоплазмы. Частота обнаружения хламидийной инфекции составила 18,75%. Уменьшилась число случаев обнаружения гонококков до 5,5%. При этом резко возросла частота дисбиотических состояний влагалища, которая на сегодняшний день составляет 72,8%.

Заслуживает внимания сравнительная частота выявления симптомов воспалительного процесса в анализируемый период (рис. 1).

1 – умеренная боль, 2 -  резкая боль, 3 – общая слабость, утомляемость, 4 – нарушение менструального цикла по типу мено-метроррагии, 5 – дизурические расстройства, 6 – нарушения водного обмена (жажда, сухость во рту, сухой язык), 7 – нарушение функции желудочно-кишечного тракта, 8 – гипертермия, 9 – субфебрильная температурная реакция, 10 – бели, 11 – бесплодие.

Рис. 1. Частота выявления симптомов заболевания у обследованных больных

Ведущей жалобой больных по-прежнему остается боль в нижних отделах живота. Однако, если в 1981-88 гг.  90,9% больных характеризовали боль как умеренную ноющую, то в 1997-06 гг. подобную характеристику симптома смогли дать только 44% больных, а большинство отмечали наличие интенсивных болей, которые имели ноющий или схваткообразный характер и иррадиировали в крестец, прямую кишку или в область промежности. Достоверно чаще в последние годы пациентки с ВЗПМ отмечают наличие дизурических явлений (18,5% в 1981-88 гг. и 40,5% в 1997-06), что во многом обусловлено распространением ИППП среди данного контингента больных. Нарушение генеративной функции было  констатировано у 15,6% больных воспалительными заболеваниями придатков матки в 1997-06 гг., тогда как в период с 1981 по 1988 гг. только у 6,9%.

Общепринятые методы лабораторного исследования имели определенную диагностическую ценность, при определении их в динамике, лишь у больных с выраженными клиническими проявлениями заболевания, тогда как при стертом течении или при обострении хронического процесса их значимость была невысока. В частности, каждый из анализируемых общепринятых лабораторных показателей был информативным менее чем в половине случаев. Наибольшей информативностью из общепринятых показателей отличалась СОЭ, которая оказалась повышенной у большинства (68,9%) больных с острыми сальпингоофоритами. В то время как увеличение общего количества лейкоцитов было отмечено лишь у 20,9% пациенток с острым воспалительным процессом. Общепринятые лабораторные исследования при инфекционно-токсической форме обострения ВЗПМ также не всегда были достаточно информативными. Так, ожидаемое увеличение количества лейкоцитов в общем анализе крови наблюдалось лишь у 25,2% больных, палочкоядерный сдвиг лейкоцитарной формулы влево – у 33,9%, а ускоренная СОЭ – у 33,9%. Все это создает дополнительные значительные трудности в распознавании  ВЗПМ и при контроле за эффективностью лечебных мероприятий.

Учитывая установленные особенности клинического течения современных ВЗОМТ, малую информативность общепринятых методов исследования, 284 женщинам с воспалительными заболеваниями придатков матки неспецифической этиологии было проведено детальное клинико-лабораторное обследование с использованием иммунологических и цитохимических методов исследования. В целях решения основных задач работы все больные были разделены на 2 клинические группы. Первую клиническую группу составили 133 (46,8%) пациентки с острыми ВЗПМ. Пациентки с обострением хронических ВЗПМ, в количестве 151 (53,2%), составили вторую клиническую группу. Средний возраст пациенток первой группы составил 25,6 ± 0,5 лет, второй группы – 30,3 ± 0,5 лет.

Пациентки первой группы имели первый эпизод ВЗПМ в своей жизни. Заболевание у них началось остро с внезапного появления интенсивных болей в нижних отделах живота и повышения температуры тела. Вторую клиническую группу составили пациентки с обострением хронического воспалительного процесса, которые в прошлом имели от 1 до 5 эпизодов ВЗПМ. Заболевание у них так же, как и у больных 1-й группы началось остро, с внезапного появления ноющих болей в нижних отделах живота.

1.1 Данные лабораторного обследования больных 

При исследовании показателей общего анализа крови не было найдено статистически достоверной разницы в показателях количества лейкоцитов между больными 1-й и 2-й групп, которые составили: у представительниц 1-й группы с острыми ВЗПМ (М±) - 9,6±4,4 • 109/л; а у представительниц 2-й группы с обострением хронических ВЗПМ - 9,7±4,5 • 109/л (р=0,9276). Одновременно с этим, показатели СОЭ у больных с обострением хронического воспалительного процесса оказались достоверно выше, чем у больных с острыми ВЗПМ (р=0,0202). В частности, средние значения (М ± ) составили: у больных 1-й группы - 19,4±11,7 мм/час, тогда как у больных 2-й группы они составили - 24,0±17,9 мм/час. Реакция на С-реактивный белок оказалась положительной у большинства больных 1-й группы (71,4%) и у 54,3% больных 2-й группы. Этим же больным было проведено определение уровня иммуноглобулинов (Ig) сыворотки крови классов A, M и G. Средние геометрические значения показателей иммуноглобулинов больных обследуемых групп представлены в таблице 1.

Таблица 1

Показатели уровня иммуноглобулинов у обследованных больных

Группы больных

Средние геометрические значения Ig (X ±)

Ig A (мг%)

Ig M (мг%)

Ig G (мг%)

1-я группа

162,3±1,6

222,5±1,5

1170,1±1,4

2-я группа

165,4±1,8

294,1±2,3*

806,0±2,7

Средние геометрические показатели больных 1-й и 2-й групп не имели статистически достоверной разницы между собой (р>0,05). Одновременно с этим отмечено статистически значимое снижение уровня Ig G как у больных 1-й (р=0,0022), так и у больных 2-й групп (р=0,0007), по сравнению с контролем.

При проведении бактерископического и бактериологического исследований в подавляющем большинстве случаев выделялись аэробно-аэробные или аэробно-анаэробные микробные ассоциации, причем при острых ВЗОМТ в состав ассоциаций входили от 2 до 5 возбудителей, а при обострении хронического процесса – от 2 до 8 микроорганизмов. Следует отметить, что при острых ВЗПМ (ОВЗПМ) наиболее часто (16,8%) в составе ассоциаций обнаруживались коагулазоотрицательные стафилококки (S. saprophyticus, S. epidermidis, S. haemolyticus) и 4,7% составили коагулазоположительные стафилококки (S. aureus). При остром процессе достоверно чаще (р=0,0001), чем при обострении хронического, обнаруживалась Pseudomonas aeruginosa. При обострении хронического ВЗПМ (ХВЗПМ) наиболее часто в составе ассоциаций микроорганизмов обнаруживались энтеробактерии, из которых наиболее часто (в 71,8% случаев) встречалась E. сoli. Представители семейства Streptococcaceae (Str. faecalis, Str. faecium, Str. viridans)  одинаково часто (р=0,0549) обнаруживались в составе микробных ассоциаций, как при остром (12%), так и при обострении хронического воспалительного процесса (18,1%). Только лишь при острых ВЗПМ определись такие микроорганизмы как Proteus rettgeri и Mobiluncus, в то же время только лишь при обострении хронических ВЗПМ были обнаружены Klebsiella pneumoniae subsp. pneumoniae, Klebsiella pneumoniae subsp. ozaenae и актиномицеты. Из анаэробов наиболее часто определялись эубактерии, бактероиды и пептострептококкки.

1.2 Результаты цитохимических исследований

Характерные изменения были констатированы при проведении цитохимических методов исследования данному контингенту больных. В качестве контроля были взяты показатели 30 здоровых женщин аналогичного возраста. Практически у всех 100% женщин с острыми ВЗПМ и у подавляющего большинства (90%) больных с обострением хронического воспалительного процесса придатков матки, показатели активности ЩФН превышали показатели здоровых женщин. Одновременно с увеличением показателей активности гидролитического фермента, наблюдалось уменьшение количества гранулоцитов со слабой степенью активности. Показатели активности ЩФН больных 1-й и 2-й групп представлены в таблице  2.

Усиленная активность энзима приводит к ускорению гликолиза и стимулирует фагоцитарную активность лейкоцитов (Хейхоу Ф.Г.Дж., Кваглино Д., 1983). При проведении терапевтических мероприятий активность ЩФН нормализовалась к 10-му дню, что свидетельствовало об уменьшении фагоцитарной активности лейкоцитов, а это является косвенным показателем того, что микробный фактор утратил свое значение.

Таблица 2

Изменение активности щелочной фосфатазы нейтрофильных  лейкоцитов у больных  при поступлении в стационар

Характер течения заболевания

Активность фермента (СЦК)

% положительно реагирующих клеток

M ± m

M ± m

Острые ВЗПМ

1,89 ± 0,07

92,84 ± 0,93

Обострение хронических ВЗПМ

1,94 ± 0,04

93,36 ± 0,81

Сопоставление показателей

1-й и 2-й групп

р=0,5807

р=0,6896

Показатели  активности КФЛ у подавляющего большинства (94,7%) больных с острыми ВЗПМ и у всех пациенток с обострением хронического процесса превышали показатели контроля. Указанные показатели представлены в таблице 3.

Таблица 3

Изменение  показателей активности кислой фосфатазы лимфоцитов у больных при поступлении в стационар

Характер течения заболевания

Активность фермента (СЦК)

% положительно реагирующих клеток

M ± m

M ± m

Острые ВЗПМ

0,63 ± 0,02

34,46 ± 0,74

Обострение хронических ВЗПМ

0,59 ± 0,03

35,64 ± 1,56

Сопоставление показателей

1-й и 2-й групп

р=0,2153

р=0,4653

Увеличение активности КФЛ свидетельствует об увеличении функциональной активности лимфоцитов. На протяжении всего курса лечения активность КФЛ превышала нормальные показатели и нормализовалась только к моменту клинического выздоровления. Не было отмечено зависимости величины активности КФЛ от абсолютного количества лимфоцитов крови, а также и от общего количества лейкоцитов. Одновременно с этим, отмечена прямая коррелятивная зависимость между показателями ЩФН и КФЛ.

Об увеличении функциональной активности лимфоцитов при ВЗПМ говорит также увеличение содержания в них ГЛ. Причем его содержание увеличивалось в одинаковой степени как у больных с острыми ВЗПМ, так и у пациенток с обострением хронических ВЗПМ. Наиболее высокие показатели ГЛ (0,84-0,88 усл. ед.) наблюдались у больных с острыми ВЗПМ при тяжелом течении заболевания, сопровождающегося выраженными явлениями интоксикации и существенным нарушением общего состояния.  Высокое содержание ГЛ сохранялось на протяжении всего курса стационарного лечения, а при наличии гнойных тубоовариальных образований оно оставалось более высоким и после клинического выздоровления. Следовательно, функциональная активность лимфоцитов остается повышенной на всем протяжении первого этапа лечения воспалительных процесса придатков матки.

Повышение активности СДГЛ наблюдалось у 78,9% больных с острыми ВЗПМ и у 78,6% у пациенток с обострением хронических ВЗПМ.  Тогда как у 21,1% больных 1-й группы и 21,4% - 2-й группы,  активность фермента оказалась ниже, чем в контроле. Угнетение активности СДГЛ наблюдалось при наиболее тяжелом течении воспалительного процесса, наличии перитонеальных явлений, либо при наличии гнойных воспалительных образований придатков матки. Наиболее низкие показатели активности СДГЛ (160-168 усл. ед.) и уменьшение суммарного количества гранул СДГЛ в популяции (до 500-537), были констатированы у больных с осложненными формами гнойных воспалительных образований придатков матки (перитонит, пельвиоперитонит), которые потребовали выполнения хирургического вмешательства (экстирпация матки с придатками, либо с маточными трубами). Не было найдено зависимости величины активности СДГЛ у больных с ВЗПМ от абсолютного числа лимфоцитов, а также от общего числа лейкоцитов крови. Суммарное количество гранул СДГЛ в популяции также не имело корреляционной зависимости с указанными показателями.

Повышение активности окислительно-восстановительного фермента при благоприятном течении ВЗПМ обусловлено активацией тканевого дыхания в клетках, активно синтезирующих антитела. Полученные данные об увеличении активности СДГЛ при благоприятном течении воспалительного процесса и ее угнетении при тяжелом течении ВЗПМ согласуются с данными других исследователей (М.Ф. Фейзулла, А.П. Мельников, 1984).

Таким образом, цитохимические исследования лейкоцитов периферической крови дают более достоверную информацию по сравнению с общепринятыми методами исследования, так как их изменение наблюдается и в случае стертого течения заболевания без изменения картины общего анализа крови и биохимических показателей. Показатели величины активности исследованных ферментов характеризуют функциональную активность нейтрофилов и лимфоцитов, то есть клеток, принимающих наиболее активное участие в воспалительном процессе, что позволяет непосредственно оценить и характер течения заболевания. Помимо этого, с их помощью можно контролировать эффективность проведения терапевтических мероприятий, так как при проведении адекватной терапии указанные показатели нормализуются.

1.3 Аутоиммунные изменения у больных с сальпингоофоритами

У больных, как с острыми, так и с обострением хронических ВЗПМ, было обнаружено статистически достоверное повышение содержания аутоантител к эндосальпинксу. Средние геометрические титры аутоантител к эндосальпинксу у больных 1-й и 2-й групп составили соответственно - 1:13,5 ± 3,7 и 1:22,0 ± 3,6. Содержание аутоантител и к эндосальпинксу оказалось статистически достоверно выше (р=0,0231) при обострении хронических ВЗПМ, чем при острых ВЗПМ. Прослеживается также определенная закономерность в отношении выраженности аутоиммунных проявлений и характера патологического процесса в малом тазу. Наиболее высокие титры аутоантител наблюдались при наличии в области придатков гнойных воспалительных образований  или тубоовариальных воспалительных образований большого диаметра. Как правило, при наличии высоких титров аутоантител отмечалась и выраженная диспротеинемия. Не было найдено зависимости между содержанием аутоантител к эндосальпинксу и общим количеством лейкоцитов (ОВЗПМ – коэффициент корреляции Спирмена R=-0,1771, р=0,1285; ХВЗПМ – R=0,0232, р=0,8702), и  абсолютным количеством лимфоцитов крови (1-я группа – R=-0,0210, р=0,8590; 2-я группа – R=0,0964, р=0,5011). В то же время была отмечена зависимость между содержанием аутоорганных антител к слизистой маточных труб и длительностью заболевания ОВЗПМ (коэффициент корреляции Спирмена R=-0,2570, р=0,0176),  однако подобной зависимости у больных с ХВЗПМ отмечено не было (R=0,0666, р=0,6162). Отмечена также прямая зависимость между средними геометрическими титрами аутоантител к эндосальпинксу и величиной ЛИИ, как у больных 1-й группы (коэффициент корреляции Спирмена R=0,4934, р=0,000001), так и у больных 2-й группы (R=0,3559, р=0,0042). Следует отметить, что прослеживалась обратная зависимость уровня аутоантител от возраста больных у пациенток как 1-й группы (R=-0,4836; р=0,000002) так и 2-й группы (R=-0,3572; р=0,0041).

Увеличение содержания аутоорганных антител при ВЗПМ можно объяснить тем, что в этом случае происходит фагоцитоз клетками белой крови воспалительно-измененных тканей, в результате чего в макрофагах длительное время содержится не полностью переваренный антигенный материал, находящийся в высокомолекулярной форме, а последующая его комплексация с цитоплазматической РНК макрофагов и дальнейший контакт последних с клетками лимфоидной системы приводит к запуску гуморальной реакции, характеризующихся выработкой специфических аутоантител (Garza K.M., Lou Y.H., Tung K.S., 1998).

При проведении терапевтических мероприятий содержание аутоантител к эндосальпинксу, как правило, нормализовалось к 10 дню лечения.

При определении содержания антиовариальных антител (АОА) было констатировано, что их количество у больных 2-й группы (11,2±0,5 Е/мл) статистически значимо (р<0,00001) превышало средние показатели больных 1-й группы (6,6±0,4 Е/мл). При этом, среднее содержание аутоантител к тканям яичника превышало нормальные показатели только лишь у больных с обострением хронических ВЗПМ, тогда как средние значения у больных с острыми процессами в большинстве наблюдений не отличались от нормальных.

Полученные к моменту клинического выздоровления показатели содержания аутоантител к тканям яичников у больных 1-й группы не превышали нормы (8,3±0,7 Е/мл), в то время как показатели больных 2-й группы при выписке из стационара оказались значительно выше чем нормальные (14,3±0,9 Е/мл). Указанное обстоятельство диктует необходимость продолжения проведения реабилитационных мероприятий, также и после выписки больных из стационара. Однако, следует отметить (рис. 2), что при применении внутрикостного введения антибиотиков, несмотря на тяжелое течение заболевания и наличие выраженных деструктивных явлений в очаге воспаления, после завершения стационарного лечения содержание антиовариальных антител снижалось до нормы (6,2±0,2 Е/мл).

Рис. 2. Содержание антиовариальных антител после применения

  внутрикостного введения антибиотиков

Таким образом, проведенное исследование позволило выявить у больных с сальпингоофоритами нарушение иммунобиологического постоянства организма, что выражалось в появлении у них в сыворотке крови специфических аутоорганных антител в высоких цифрах.  Воспалительные заболевания придатков матки у женщин уже с самых ранних стадий сопровождаются выработкой специфических аутоорганных антител к эндосальпинксу. В более поздних стадиях заболевания, при хронизации воспалительного процесса, увеличивается содержание АОА. Начальные стадии острого процесса в большинстве случаев не сопровождаются увеличением содержания АОА. Пациентки, у которых при остром процессе были зафиксированы высокие значения АОА, как правило, имели в анамнезе операции на придатках матки. 

Прослеживается определенная закономерность выраженности аутоиммунных сдвигов от остроты, продолжительности  и тяжести течения воспалительного процесса, а также от степени выраженности анатомических изменений в придатках матки. Следует отметить, что была зафиксирована зависимость выраженности аутоимунного компонента от продолжительности течения заболевания только лишь при острых воспалительных процессах.

    1. Диагностический алгоритм

Качество обследования больных играет решающую роль в выборе адекватного лечения и в исходе заболевания. В связи с этим, целесообразно обследование больных с ВЗПМ согласно диагностическому алгоритму – системе правил выполнения в определенной последовательности  операций, обеспечивающих своевременную и правильную постановку диагноза. На основании проведенного исследования и с учетом полученных результатов клинико-лабораторного обследования больных с неспецифическими воспалительными заболеваниями органов малого таза, целесообразно использование следующего диагностического алгоритма.

I этап – определение ведущего клинического синдрома и локализации патологического процесса.

  1. Жалобы.
  2. Анамнез.
  3. Общее и специальное гинекологическое исследование.
  4. УЗИ органов малого таза.

II этап – установление этиологии воспалительного процесса, варианта течения воспаления, характера иммунного ответа, степени выраженности интоксикации и наличия, либо отсутствия, осложнений.

    1. Общий анализ крови и мочи.
    2. Биохимическое исследование крови (общий белок и белковые фракции, СРБ, билирубин).
    3. Иммуноглобулины (A, M, G) сыворотки крови.
    4. Бактериоскопия нативного материала и мазков, окрашенных по Граму.
    5. Посев на аэробную и анаэробную микрофлору с определением чувствительности к антибиотикам.
    6. ПИФ и ПЦР содержимого влагалища и цервикального канала.
    7. Оценка индексов эндогенной интоксикации (ЛИИ, ЯИСЭ, ГАИ, ОИИ).
    8. Оценка индексов неспецифической реактивности (СПНР, ИИР, ИСНЛ, ИСНМ, ИСЛМ, ИСЛЭ).
    9. Оценка индексов активности воспаления (ИСЛЦСОЭ, ИЛГ, ИСЛФСОЭ).
    10. Цитохимические исследования нейтрофилов и лимфоцитов с целью оценки остроты и тяжести течения воспалительного процесса:

а.        с целью ранней диагностики,  для оценки остроты и тяжести течения воспалительного процесса (ЩФН);

б. для оценки степени тяжести воспаления и для прогноза дальнейшего течения ВЗОМТ (СДГЛ, КФЛ, ГЛ).

    1. Содержание аутоорганных антител к эндосальпинксу и к тканям яичника:

а. с целью оценки тяжести течения ВЗПМ и эффективности проводимой терапии (содержание аутоорганных антител к эндосальпинксу);

б. с целью диагностики аутоиммунного оофорита и для оценки эффективности проведения реабилитационных мероприятий (АОА).

    1. Лапароскопия.

2. ПРИНЦИПЫ ТЕРАПИИ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ПРИДАТКОВ МАТКИ НЕСПЕЦИФИЧЕСКОЙ ЭТИОЛОГИИ

С учетом современных особенностей клинического течения ВЗПМ и полученных результатов лабораторных методов исследования, всем больным и 1-й и 2-й групп была проведена комплексная противовоспалительная терапия, включающая создание лечебно-охранительного режима, назначения антибактериальных, десенсибилизирующих и обезболивающих препаратов, проведение инфузионно-трансфузионной терапии, физиотерапевтического лечения. Лечение проводилось в три этапа:

1-й этап – до клинического выздоровления (улучшение общего состояния, исчезновение болевого синдрома и анатомических изменений при бимануальном исследовании, нормализации показателей анализов крови).

2-й этап – восстановление эндокринной функции половой системы (восстановление нормального менструального цикла, нормализации тестов функциональной диагностики, содержания половых и гонадотропных гормонов).

3-й этап – восстановление адаптационно-защитных механизмов, устранение вторичных нарушений органов и систем, коррекция нарушений гомеостаза и реабилитация репродуктивной функции женщины.

       1-й этап проводился в стационаре. Его продолжительность была сугубо индивидуальной. На данном этапе основное значение, как при острых ВЗПМ. так и при обострении хронических отводилось антибактериальной терапии, которая проводилась в соответствии со следующими принципами:

1. Лечение изначально было направлено на ассоциативную микрофлору.

  1. Антибактериальная терапия осуществлялась средними или максимальными разовыми или суточными дозами, в зависимости от тяжести течения ВЗПМ, с соблюдением кратности введения. Длительность подобной терапии составляла не менее 7 суток.
  2. Положительный ответ на антибактериальную терапию в течение 24-48 часов от начала внутривенного или внутримышечного введения препаратов служило основанием для ее продолжения.
  3. Применялась так называемая «ступенчатая антибактериальная терапия», когда лечение начиналось с парентерального введения препаратов, а заканчивалось применением их таблетированных форм.

5. Антибактериальная терапия проводилась в 2 этапа. На первом использовались препараты широкого спектра действия и обладающие бактерицидным типом действия на микробные клетки. На втором этапе применялись препараты, спектр действия которых включал в себя Chlamydia trachomatis.

С учетом полиэтиологичности современных ВЗПМ, как правило, использовалась комбинированная антибактериальная терапия, спектр действия которой обеспечивал элиминацию возможных патогенных микроорганизмов, включая хламидии, гонококки, трихомонады, грамотрицательные факультативные бактерии, стрептококки, стафилококки, энтеробактерии и анаэробы.  Лечение антибиотиками начиналось сразу же после установления предварительного диагноза.

Пациенткам с тяжело протекающими осложненными формами ВЗПМ, когда в воспалительный процесс вовлекалась брюшина малого таза или в области придатков определялись гнойные воспалительные образования, в комплекс лечения включалось внутрикостное введение антибиотиков.

С целью обоснования метода введения лекарственных растворов в подвздошные кости и целесообразности его применения при лечении ВЗПМ у женщин, в настоящем исследовании были проведены анатомические и рентгенологические исследования для изучения путей оттока при введении красящего (масса Герота-Акиловой) и рентгеноконтрастного вещества в пределах вен таза (рис. 3, 4).

 

Рис. 3. Рентгенограмма после Рис. 4. Рентгенограмма после

  введения 20 мл контраста введения 70 мл контраста

При изучении путей распространения красящих растворов, введенных в крылья подвздошных костей, была установлена возможность подведения лекарственных растворов, в частности антибиотиков, к органам и тканям, которые при ВЗОМТ у женщин вовлекаются в воспалительный процесс.

Было установлено, что вещества, введенные в подвздошную кость, не депонируются в ней, а немедленно поступают в вены окружающих тканей. Контрастная масса была обнаружена в множественных венах мелкого калибра и капилляров на стороне введения, в подкожной клетчатке, в клетчатке таза (рис. 5), подвздошной мышце и ее фасциях, в околоматочном и околопузырном сплетениях, в стенке матки, маточных труб и яичников.

Рис. 5. Заполнение вен околоматочной клетчатки

Помимо этого, инъекционная масса была обнаружена в области вен крестцово-подвздошного сплетения, жировой клетчатке забрюшинного пространства, сплетениях позвоночного канала, в забрюшинных лимфатических узлах, в области вен поясничного и крестцового отделов пограничного симпатического ствола, а также в наружной и внутренней подвздошных венах и их притоках, в нижней подчревной и восходящей поясничной венах.

Следовательно терапевтический эффект данного метода введения лекарственных растворов можно объяснить следующими двумя моментами:

1. Лекарственные вещества, покидая вены таза, благодаря отсутствию в них клапанного аппарата и разветвленной венозной сети, кратчайшим путем подводятся к очагу воспаления.

2. Обнаружение красящих растворов в лимфатических узлах дает основание полагать о проникновении введенных препаратов в лимфатическую систему, чем вероятно и можно объяснить пролонгированный эффект действия.

Лечение с использованием внутрикостного ведения антибактериальных препаратов было проведено 87 пациенткам с тяжело протекающими ВЗПМ. Антибиотики (цефалоспорины или аминогликозиды) вводились во внутреннюю губу гребня крыла подвздошной кости. Введение лекарственного раствора осуществлялось поочередно в обе подвздошные кости, либо производилось только со стороны преимущественной локализации воспалительного процесса. Количество внутрикостных инъекций (1-5) и интервалы между ними (от одного до двух дней) определялись общим состоянием  больных и темпом исчезновения воспалительного процесса.

Необходимо отметить, что успех такого метода лечения во многом зависит от иглы, с помощью которой производится костная пункция. К настоящему времени предложено большое количество игл для внутрикостных вливаний и костных пункций, однако большинство из них сложны по устройству и не совсем удобны для применения, либо имеют большой диаметр иглы и являются весьма травматичными при многократных пункциях [Кулавский В.А. и соавт., 1984]. Поэтому для внутрикостных инъекций использовалась видоизмененная игла ЦИТО (рис. 6).

Рис. 6.  Видоизмененная игла ЦИТО

Комплексная терапия с использованием внутрикостного введения антибиотиков довольно быстро приводила к улучшению общего состояния больных, уменьшению явлений интоксикации. После первого же внутрикостного вливания лекарственного раствора все женщины отмечали значительное уменьшение или полное исчезновение болевого синдрома. По завершении внутрикостных вливаний состояние у всех расценивалось как удовлетворительное.

К моменту клинического выздоровления нормализовались цитохимические и иммунологические показатели, в том числе и содержание аутоантител к тканям яичника (рис. 2), чего не наблюдалось при традиционных способах введения антибактериальных средств. Клиническое выздоровление наступило у всех 87 больных, при этом средняя продолжительность лечения составила 14,0±0,5 дней. Каких-либо осложнений, связанных с применением внутрикостного введения антибиотиков, не наблюдалось.

Второй этап лечения начинался в стационаре и заканчивался в амбулаторных условиях через 1,5-2 месяца от начала заболевания. С целью коррекции нарушений гормональной функции яичника и нормализации менструального цикла на данном этапе использовались низкодозированные комбинированные оральные контрацептивы с гестагенами, обладающими 100% биодоступностью и отличающиеся преимущественно периферическим гестагенным эффектом (жанин, фемоден). Указанные КОК использовались совместно с гепатопротекторами в течение 3-6 месяцев. Целесообразность их применения была обусловлена необходимостью надежной контрацепции во время проводимого лечения, профилактикой развития вторичных кистозных изменений яичников вследствие ановуляторных циклов на фоне спаечного периаднексита. Использование низкодозированных КОК целесообразно также с учетом их способности тормозить рост доминантного фолликула и тем самым уменьшать аутоантигенную стимуляцию (К.А. Габелова, А.М. Гзгзян, М.Н. Богданова и др., 2003). Для повышения эффективности лечебно-профилактических мероприятий у женщин репродуктивного возраста с нереализованной репродуктивной функцией, при наличии у них высоких титров аутоантител к тканям яичников, в комплекс лечения включалась эфферентная терапия. В частности, применялся плазмаферез в 1-ю фазу менструального цикла. После проведения указанной терапии среднее содержание аутоантител уменьшилось с 12,1±0,5 Е/мл до 6,2±0,4 Е/мл, что соответствовало нормальным показателям.

Третий этап лечения (эндоэкологическая реабилитация) проводился амбулаторно, либо в условиях местного курорта.

В результате проведенной терапии у всех больных с ВЗОМТ наступило клиническое выздоровление. Средняя продолжительность лечения у больных 1-й группы  составила (M±m) 15,3±0,4 дня, а у больных 2-й группы – 17,1±0,5 дней. Эффективность  проведенной терапии больным основных групп в сравнении с традиционными методами лечения представлена на рисунке 7.

Рис. 7. Эффективность проведенной терапии

Результаты проведенной терапии оценивались в течение последующего года. После проведения двух этапов реабилитации у всех 133 пациенток первой группы с острыми ВЗПМ восстановился овуляторный менструальный цикл. Критериями его нормализации считались: нормальные параметры менструального цикла и данные ультразвукового сканирования на 20-22-й дни цикла (желтое тело не менее 19 мм, толщина эндометрия не менее 10 мм и адекватная секреторная трансформация эндометрия), что согласуется с данными других исследователей (И.С. Сидорова, Н.А. Шешукова, Е.И. Боровкова, 2003).

Дополнительными критериями служили: снижение индекса резистентности (ИР) во вторую фазу менструального цикла при цветном доплеровском исследовании кровотока в яичниках и нормализация скорости кровотока в сосудах матки и таза. Следует отметить, что при ановуляторных циклах подобных изменений кровотока не наблюдалось, а констатировалось непрерывное увеличение ИР и снижение скорости кровотока в сосудах таза.

Показатели содержания аутоантител к тканям яичника по завершении реабилитационных мероприятий не имели достоверной разницы с контролем.

Ни у одной из 133 пациенток первой группы, при наблюдении за ними в течение  двух последующих лет, рецидивов заболевания зарегистрировано не было. В то же время у 45 из них наступила беременность.

После проведения первых двух этапов реабилитации овуляторный цикл восстановился также и у 87 (57,6%) пациенток второй группы с обострением хронических ВЗПМ. Рецидивы заболевания в течение последующих двух лет были зарегистрированы только лишь у трех женщин, в то время как у 19 (12,6%) наступила беременность. Показатели содержания аутоантител к тканям яичника после завершения реабилитационных мероприятий нормализовались.

Анализ отдаленных результатов показал, что при лечении по предложенной программе, полное выздоровление больных с острыми ВЗПМ наступило в 91,8% наблюдений, улучшение - у 8,2% пациенток, что оказалось достоверно выше, чем при использовании традиционных методик (р<0,0001). При курации женщин по разработанной схеме случаев перехода острого воспалительного процесса в хронический не наблюдалось. Отдаленные результаты лечения представлены на рисунке 8.

Алгоритм ведения больных с воспалительными заболеваниями органов малого таза представлен на рисунке 9.

Рис. 8. Отдаленные результаты лечения

 

Рис. 9. Алгоритм ведения больных с воспалительными заболеваниями придатков матки

Следовательно, можно констатировать, что изменения, возникающие при острых воспалительных заболеваниях придатков матки, имеют обратимый характер и при своевременно и правильно проведенной терапии они полностью исчезают. Комплексная трехэтапная противовоспалительная терапия, включающая оптимальную антибактериальную терапию в условиях стационара, восстановление эндокринной функции половой системы и реабилитацию репродуктивной функции  использованием местных курортных факторов создает условия для полной реабилитации больных с данной патологией.

Таким образом, разработанная программа диагностики и терапии больных с воспалительными заболеваниями органов малого таза, предусматривающая этиотропность, возможность проникновения антибактериальных средств в очаг воспаления и в лимфатическую систему, а также поэтапную реабилитацию репродуктивной функции, позволяет существенно улучшить результаты лечения воспалительных заболеваний придатков матки.

ВЫВОДЫ

    1. Воспалительные заболевания придатков матки в большинстве случаев характеризуется стертым течением воспалительного процесса, без существенного нарушения общего состояния, а также малой информативностью общепринятых методов лабораторного исследования,  у 74,5% пациенток они протекают по типу обострения хронического воспалительного процесса и у 72,8% - развиваются на фоне дисбиотических состояний влагалища.
    2. Высокую диагностическую и прогностическую ценность имеют цитохимические методы исследования нейтрофилов (щелочная фосфатаза) и лимфоцитов (кислая фосфатаза, гликоген, сукцинатдегидрогеназа) периферической крови. Величина активности указанных ферментов и содержание гликогена зависят от тяжести течения заболевания и выраженности анатомических изменений в области придатков матки.
    3. Острые воспалительные процессы придатков матки трансформируются в хронические за счет присоединения аутоиммунного компонента, который наблюдается уже на самых ранних стадиях заболевания  и проявляется увеличением содержания аутоорганных антител к тканям яичников и к слизистой маточных труб. Аутоиммунный оофорит играет существенную роль в формировании хронического воспалительного процесса и в последующем является ведущей причиной нарушения репродуктивной функции.
    4. Метод внутрикостного введения антибиотиков в терапии осложненных форм гнойных воспалительных заболеваний придатков матки (пиосальпинкса, пельвиоперитонита, гнойных тубоовариальных образований, разлитого перитонита) – анатомически обоснованный и клинически оправданный вариант введения лекарственных растворов, способствующий быстрой нормализации общего состояния, регрессу интоксикационного синдрома, снижению частоты оперативных вмешательств, а также уменьшению вероятности перехода заболевания в хроническую форму за счет снижения содержания аутоорганных антител к тканям яичника и  к слизистой маточных труб.
    5. Разработанная и предложенная тактика ведения больных с неспецифическими воспалительными заболеваниями придатков матки, включающая двухэтапную антибактериальную терапию, а также три этапа реабилитации репродуктивной функции, имеет высокую клиническую эффективность, уменьшает число осложнений и предупреждает возможность перехода заболевания в хроническую форму, тем самым, способствуя сохранению у многих больных с данной патологией репродуктивной функции.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

  1. В целях ранней диагностики воспалительного процесса внутренних гениталий и контроля за эффективностью проводимых терапевтических мероприятий, помимо общепринятых методов лабораторного исследования, целесообразно использовать комплекс цитохимических методов исследования нейтрофилов и лимфоцитов: определение активности гидролитических ферментов (ЩФН и КФЛ), окислительно-восстановительного (СДГЛ), а также содержания гликогена в лимфоцитах, а также определение содержания аутоорганных антител к тканям яичника и к слизистой маточных труб.
  2. Учитывая отсутствие нормализации содержания гликогена лимфоцитов и аутоантител к тканям яичников к моменту клинического выздоровления, пациентки, перенесшие воспалительный процесс гениталий, нуждаются в продолжение проведения реабилитационных мероприятий в амбулаторных условиях. Следовательно, система лечебных мероприятий должна осуществляется в три этапа, включающих этап стационарного лечения до клинического выздоровления, восстановление эндокринной функции половой системы и восстановление нормального менструального цикла (включая применение КОК, плазмафереза), восстановление адаптационно-защитных механизмов и  репродуктивной функции женщины.
  3. При лечении осложненных форм гнойных воспалительных заболеваний придатков матки (пиосальпинкс, пельвиоперитонит, гнойные тубоовариальные образования, разлитой перитонит) показано внутрикостное введение антибиотиков в крылья подвздошных костей Данный способ введения лекарственных препаратов позволяет создать высокие и длительно действующие концентрации антибиотиков в очаге воспаления и в окружающих его тканях, в крови и в лимфе. Все это не только препятствует дальнейшему распространению воспалительного процесса, но и приводит к его регрессу, что сопровождается полным или почти полным выздоровлением. В частности, тяжелое течение осложненных форм воспалительных заболеваний придатков матки у молодых женщин, не реализовавших свою репродуктивную функцию, является показанием для внутрикостного введения комбинации цефоперазона и сульбактама (сульперазона).
  4. Второй этап реабилитации репродуктивной функции у больных после перенесенного острого воспалительного процесса придатков матки заключается в использовании низкодозированных комбинированных оральных контрацептивов с гестагенами, обладающими 100% биодоступностью и преимущественно периферическим гестагенным эффектом. Указанные КОК целесообразно использовались совместно с гепатопротекторами в течение не менее чем 3-6 месяцев.
  5. Для повышения эффективности лечебно-профилактических мероприятий у женщин репродуктивного возраста с нереализованной репродуктивной функцией, особенно при наличии у них высоких титров аутоантител к тканям яичников, в комплекс лечения целесообразно включать эфферентную терапию - плазмаферез в 1-ю фазу менструального цикла (с 5-7-го дня). Курс лечения составляет 2-4 сеанса с перерывом 2-7 дней и удалением 30-50% объема циркулирующей плазмы за 1 сеанс.
  6. Проведение третьего этапа реабилитации репродуктивной функции целесообразно в условиях местного санатория гинекологического профиля и включает в себя: грязелечение, бальнеотерапию, гинекологический массаж, эндоэкологическую реабилитацию.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

  1. Кулавский В.А. Игла для внутрикостных вливаний / В.А. Кулавский, Е.В. Уткин, Л.И. Косован // Казанский мед. журнал. – 1984. – Т. 65, №4. – С. 312.
  2. Кулавский В.А. Некоторые вопросы клиники и диагностики острых воспалительных заболеваний внутренних половых органов у женщин / В.А. Кулавский, Е.В. Уткин // Акуш. и гин. – 1984. - №9. – С. 56-58.
  3. Уткин Е.В. Лечение острых неспецифических сальпингоофоритов внутрикостным введением антибиотиков / Е.В. Уткин // Казанский мед. журнал. – 1986. – Т. 67, №5. – С. 345-347.
  4. Уткин Е.В. Современные особенности клинического течения, диагностики и лечения острых неспецифических сальпингоофоритов / Е.В. Уткин // Итоги и достижения в гинекологии. – М., 1988. -  С. 34-39.
  5. Кулавский В.А. Критерии тяжести течения неспецифического сальпингоофорита / В.А. Кулавский, Е.В. Уткин // Акуш. и гин. – 1989. - №2. – С. 30-33.
  6. Уткин Е.В. Внутрикостное введение антибиотиков в комплексной терапии острых воспалительных заболеваний внутренних гениталий у женщин / Е.В. Уткин // Здоровая мать – здоровое поколение. – Кемерово, 1991. – С. 77-80.
  7. Уткин Е.В. Изменение активности щелочной фосфатазы нейтрофильных лейкоцитов при острых сальпингоофоритах / Е.В. Уткин // Здоровая мать – здоровое поколение. – Кемерово, 1991. – С. 80-82.
  8. Уткин Е.В. Клинико-диагностические тесты оценки тяжести течения острых сальпингоофоритов / Е.В. Уткин // Здоровая мать – здоровое поколение. – Кемерово, 1991. – С. 83-84.
  9. Кулавский В.А. Лимфогенные методы антибактериальной терапии гнойно-воспалительных заболеваний внутренних половых органов женщин / В.А. Кулавский, Е.В. Уткин // Здравоохранение Башкортостана. – 1992. - №2. – С. 63-67.
  10. Уткин Е.В. Внутрикостное введение антибиотиков в комплексной терапии острых воспалительных заболеваний женских половых органов / Е.В. Уткин // Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины. – Иркутск, 1993. – С. 91-92.
  11. Уткин Е.В. Хирургическое лечение больных с гнойно-воспалительными образованиями придатков матки / Е.В. Уткин, Н.Л. Сафонова // Сб. научно-практических работ Кемеровской областной клинической больницы. – Кемерово, 1993. – С. 47-48.
  12. Уткин Е.В. Профилактика дисбактериозов при проведении комплексного лечения гнойно-воспалительных заболеваний придатков матки / Е.В. Уткин, Н.Л. Прокаева, Л.А. Леванова, Е.В. Сурикова, Ю.А. Пеганова // Медико-биологические проблемы. – Выпуск 3. – Кемерово, 1997. – С. 60-61.
  13. Уткин Е.В. Тактика оперативного лечения гнойно-воспалительных заболеваний придатков матки / Е.В. Уткин // Охрана здоровья женщин и детей. – Новокузнецк, 1997. – С. 19-21.
  14. Уткин Е.В. Воспалительные заболевания половых органов у девочек и подростков / Е.В. Уткин, Н.В. Артымук // Методические рекомендации. – Кемерово, 1998. – 27 с.
  15. Уткин Е.В. Некоторые аспекты длительного применения внутриматочных контрацептивов / Е.В. Уткин, М.А. Ющенко, В.В. Власова // Проблемы медицины и биологии. – Кемерово, 1998. – С. 202-203.
  16. Иванова О.Б. Прогностическое значение показателей активности сукцинатдегидрогеназы лимфоцитов при воспалительных заболеваниях придатков матки / О.Б. Иванова, Е.В. Уткин // Медико-биологические проблемы. – Выпуск 4. – Кемерово, 1998. – С. 14-15.
  17. Уткин Е.В. Ранняя релапаротомия в гинекологии / Е.В. Уткин, В.В. Власова, О.Т. Шраер, Т.В. Лебедева // Медико-биологические проблемы. – Выпуск 4. – Кемерово, 1998. – С. 5-6.
  18. Уткин Е.В. Изменение показателей активности кислой фосфатазы лимфоцитов при острых сальпингоофоритах / Е.В. Уткин // Современные методы диагностики: Тез. докл. Всероссийской научно-практической конф. – Барнаул, 1999. – С. 229-230.
  19. Уткин Е.В. Эффективность внутрикостного введения лекарственных препаратов при лечении гнойно-септических осложнений после операции кесарева сечения / Е.В. Уткин, Г.А. Ушакова, А.Б. Орлов // Перинатальная анестезиология и интенсивная терапия матери, плода и новорожденного: Мат. Всероссийской научно-практической конф. – Екатеринбург, 1999. – С. 258-260.
  20. Уткин Е.В. Использование венозного русла тазовых костей при лечении воспалительных заболеваний женских половых органов / Е.В. Уткин, О.Б. Иванова // Актуальные вопросы акушерства и гинекологии. – Томск, 2000. – С. 111-112.
  21. Уткин Е.В. Лекарственная терапия при воспалительных заболеваниях женских половых органов с использованием венозного русла тазовых костей / Е.В. Уткин // Роль инфекции в патологии репродуктивной системы женщины, плода и новорожденного. – М., 2000. – С. 311-313.
  22. Уткин Е.В. Ранняя неотложная релапаротомия в практике работы гинеколога / Е.В. Уткин, В.В. Власова, Н.А. Линева // Вестник перинатологии, акушерства и гинекологии. – Выпуск 7. – Красноярск, 2000. – С. 496-503.
  23. Иванников Н.Ф. Современные принципы интенсивной терапии гнойно-септических осложнений после операции кесарева сечения / Н.Ф. Иванников, Е.В. Уткин, А.Б. Орлов, А.И. Еремин // Анестезиология и реаниматология. – 2000. - №3. – С. 54-56.
  24. Уткин Е.В. Состояние аутоиммунных процессов у больных с воспалительными заболеваниями придатков матки / Е.В. Уткин // Фундаментальные и клинические аспекты хронического воспаления: Тез. докл. 2 Всероссийского симпозиума. – Новосибирск, 2000. – С. 80.
  25. Уткин Е.В. Способ внутрикостного введения лекарственных препаратов при терапии острых сальпингоофоритов / Е.В. Уткин // Рациональное использование лекарств: Тез. докл. Российской научно-практической конф. – Пермь, 2000. – С. 28-29.
  26. Уткин Е.В. Анатомическое обоснование внутрикостного метода введения лекарственных препаратов при акушерско-гинекологической патологии / Е.В. Уткин // Журнал акушерства и женских болезней. – 2002. – Т. 51, выпуск 4. – С. 27-31.
  27. Уткин Е.В. Аутоиммунные проявления при острых и хронических оофоритах / Е.В. Уткин, А.Б.Орлов, Г.Я. Голиков // International Journal on Immunorehabilitation. – 2002. – Vol. 4, N2. – P. 321-322.
  28. Уткин Е.В. Интенсивная терапия с иммунокоррекцией при гнойно-септических осложнениях после операции кесарева сечения / Е.В. Уткин, А.Б. Орлов // International Journal on Immunorehabilitation. – 2002. – Vol. 4, N2. – P. 322.
  29. Уткин Е.В. Клинические особенности воспалительных заболеваний внутренних гениталий, развившихся на фоне внутриматочной контрацепции / Е.В. Уткин, М.А. Ющенко // Сб. научно-практических работ. – Кемерово, 2002. – С. 159-161.
  30. Уткин Е.В. Лечебная тактика при гнойно-воспалительных заболеваниях придатков матки / Е.В. Уткин // Тез. докл. международного конгресса «Практикующий врач». – Сочи, 2002. – С. 126.
  31. Уткин Е.В. Показатели активности сукцинатдегидрогеназы лимфоцитов при сальпингоофоритах / Е.В. Уткин // Компенсаторно-приспособительные процессы: фундаментальные и клинические аспекты. – Новосибирск, 2002. – С. 102.
  32. Уткин Е.В. Применение метода внутрикостного введения лекарственных препаратов в акушерстве и гинекологии / Е.В. Уткин // Методические рекомендации. – Кемерово: Летопись, 2002. – 32 с.
  33. Уткин Е.В. Профилактика послеоперационных осложнений воспалительного характера у больных, оперированных по поводу тубоовариальных гнойных образований / Е.В. Уткин, А.Б. Орлов, Г.Я. Голиков // Инфекция в хирургии – проблема современной медицины. – М., 2002. – С. 112-113.
  34. Уткин Е.В. Тактика ведения больных с гнойными воспалительными образованиями придатков матки / Е.В. Уткин // Инфекция в хирургии – проблема современной медицины. – М., 2002. – С. 111-112.
  35. Utkin E.V. Medical tactics at purulent-inflammatory adnexal diseases / E.V. Utkin // Practising doctor international congress. – Dagomys, 2002. – P. 246.
  36. Подонина Н.М. Изменение структуры воспалительных заболеваний внутренних половых органов женщин за последние 10 лет по данным отделения гинекологии МУЗ ГКБ №2 г. Кемерова / Н.М. Подонина, В.Д. Емельянова, Е.В. Уткин // Успехи современного естествознания. – 2003. - №12. – С. 63-64.
  37. Уткин Е.В. Коррекция микробиоценоза влагалища при проведении комплексной терапии гнойно-воспалительных заболеваний придатков матки / Е.В. Уткин // Успехи современного естествознания. – 2003. - №5. – С. 91-93.
  38. Уткин Е.В. Коррекция микробиоценоза влагалища при терапии вагинального кандидоза / Е.В. Уткин / Проблемы медицинской микологии. – 2003. – Т. 5, №2. – С. 54-55.
  39. Уткин Е.В. Наиболее типичные ошибки при проведении антибактериальной терапии в акушерско-гинекологической практике / Е.В. Уткин // Медицина в Кузбассе. – 2003. - №4. – С. 36-38.
  40. Уткин Е.В. Восстановление микрофлоры влагалища после проведения массивной антибактериальной терапии / Е.В. Уткин, Л.А. Леванова, О.Б. Иванова // Вестник перинатологии, акушерства и гинекологии. – Выпуск 11. – Красноярск, 2004. – С. 483-486.
  41. Уткин Е.В. Второй этап реабилитации больных с гнойными воспалительными заболеваниями придатков матки / Е.В. Уткин, К.И. Булыгин // Интенсивная медицинская помощь: проблемы и решения. – Новосибирск, 2004. – С. 155-156.
  42. Уткин Е.В. Иммунореабилитация после перенесенного острого сальпингоофорита / Е.В. Уткин // Фундаментальные исследования. – 2004. - №1. – С. 86-87.
  43. Уткин Е.В. Опыт применения итраконазола для лечения вагинального кандидоза / Е.В. Уткин, В.И. Черняева // Проблемы медицинской микологии. – 2004. – Т. 6, №2. – С. 124.
  44. Уткин Е.В. Особенности течения и лечения вагинального кандидоза у молодых женщин / Е.В. Уткин // Проблемы медицинской микологии. – 2004. – Т. 6, №2. – С. 123-124.
  45. Уткин Е.В. Принципы иммунореабилитации после перенесенного острого сальпингоофорита / Е.В. Уткин, Н.М. Подонина // Аллергология и иммунология. – 2004. – Т. 5, №1. – С. 138.
  46. Уткин Е.В. Реабилитация больных с аутоиммунными проявлениями после острого сальпингоофорита / Е.В. Уткин // Эфферентная, иммунокорригирующая и интенсивная терапия в клинической практике. – Ижевск, 2004. – С. 81-83.
  47. Уткин Е.В. Современные особенности клинического течения вагинального кандидоза у молодых женщин / Е.В. Уткин // Тез. Российского конгресса «Генитальные инфекции и патология шейки матки». – М., 2004. – С. 82-83.
  48. Уткин Е.В. Современные принципы диагностики и терапии воспалительных заболеваний придатков матки / Е.В. Уткин, Г.Я. Голиков // Методические рекомендации. – Кемерово: Летопись, 2004. – 51 с.
  49. Уткин Е.В. Современные принципы иммунореабилитации после перенесенного острого воспалительного процесса придатков матки / Е.В. Уткин // Мат. VI Российского форума «Мать и дитя». – М., 2004. – С. 514-515.
  50. Кордубайлова Н.И. Социальные и медицинские аспекты прерывания беременности в поздних сроках / Н.И. Кордубайлова, Е.В. Уткин, Н.М. Подонина //  Вестник перинатологии, акушерства и гинекологии. – Выпуск 11. – Красноярск, 2004. – С. 486-492.
  51. Уткин Е.В. Тактика антибактериальной терапии при острых сальпингитах у молодых женщин в современных условиях / Е.В. Уткин // Современные медицинские технологии в здравоохранении как эффективный путь повышения качества медицинской помощи. Решения и проблемы: Сб. мат. межрегиональной научно-практической конф. – Кемерово, 2004. – С. 294-296.
  52. Уткин Е.В. Тактика проведения органосберегающих операций при гнойно-воспалительных заболеваниях придатков матки с использованием лимфотропного введения антибиотиков / Е.В. Уткин // Эфферентная, иммунокорригирующая и интенсивная терапия в клинической практике. – Ижевск, 2004. – С. 83-84.
  53. Уткин Е.В. Вагинальный кандидоз / Е.В. Уткин // Методические рекомендации. – Кемерово, 2005. – 40 с.
  54. Уткин Е.В. Особенности клинического течения и тактики лечения воспалительных заболеваний придатков матки в современных условиях / Е.В. Уткин, Н.М. Подонина // Мать и дитя в Кузбассе. – 2005. – Спецвыпуск №1. – С. 169-171.
  55. Кордубайлова Н.И. Отдаленные последствия после перенесенного острого воспалительного процесса придатков матки / Н.И. Кордубайлова, Е.В. Уткин // Вестник перинатологии, акушерства и гинекологии. – Выпуск 12. – Красноярск, 2005. – С. 274-277.
  56. Уткин Е.В. Тактика ведения больных молодого возраста с тяжелыми формами острых воспалительных заболеваний органов малого таза / Е.В. Уткин // Бюллетень ВСНЦ СО РАМН. – 2005. - №5. – С. 101-105.
  57. Уткин Е.В. Тактика хирургического лечения больных с гнойными воспалительными заболеваниями придатков матки / Е.В. Уткин // Политравма: диагностика, лечение и профилактика осложнений. – Новосибирск, 2005. – С. 274-275.
  58. Уткин Е.В. Терапия хронического рецидивирующего вагинального кандидоза в современных условиях / Е.В. Уткин // Проблемы медицинской микологии. – 2005. – Т. 7, №2. – С. 76-77.
  59. Кордубайлова Н.И. Эффективность традиционной консервативной терапии воспалительных заболеваний органов малого таза в современных условиях / Н.И. Кордубайлова, Е.В. Уткин // Медицина в Кузбассе. – 2005. - №3.- С. 45-47.
  60. Уткин Е.В. Гинекологический массаж в комплексной терапии воспалительных заболеваний органов малого таза / Е.В. Уткин // Немедикаментозные методы лечения и актуальные вопросы в акушерско-гинекологической практике. – Барнаул, 2006. – С. 84.
  61. Уткин Е.В. Особенности клинического течения и терапии вагинальных кандидозов в современных условиях / Е.В. Уткин, Е.Д. Денисова // Тез. Международного конгресса «Практическая гинекология: от новых возможностей к новой стратегии». – М., 2006. – С. 196-197.
  62. Уткин Е.В. Отдаленные последствия перенесенного острого воспалительного процесса органов малого таза у женщин / Е.В. Уткин, Н.И. Кордубайлова // Медицина в Кузбассе. – 2006. – Спецвыпуск №2. – С. 190-192.
  63. Дикова С.Н. Современные аспекты терапии гнойных форм воспалительных заболеваний органов малого таза у женщин / С.Н. Дикова, Е.В. Уткин // Журнал акушерства и женских болезней. – 2006. – Т. 55, спецвыпуск. – С. 18-19
  64. Уткин Е.В. Современные особенности клинического течения, диагностики и лечения воспалительных заболеваний органов малого таза у женщин / Е.В. Уткин // Журнал Российского общества акушеров-гинекологов. – 2006. - №4. – С. 6-10.
  65. Подонина Н.М. Современные особенности оказания экстренной гинекологической помощи в условиях крупного промышленного города / Н.М. Подонина, Е.В. Уткин // Тез. 2-го Международного форума «Неотложная медицина в мегаполисе». – М., 2006. – С. 36-37.
  66. Уткин Е.В. Тактика лечения гнойных воспалительных заболеваний придатков матки у молодых женщин / Е.В. Уткин // Журнал акушерства и женских болезней. – 2006. – Т. 55, спецвыпуск. – С. 25-26.
  67. Уткин Е.В. Реабилитация женщин с нарушениями репродуктивной функции в условиях санатория: Методические рекомендации / Е.В. Уткин, Н.В. Артымук. – Кемерово, 2007. – 44 с.
  68. Уткин Е.В. Система мероприятий по реабилитации репродуктивной функции после перенесенного воспалительного процесса придатков матки / Е.В. Уткин, Н.В. Артымук // Журнал акушерства и женских болезней. – 2007.- Т. 57, спецвыпуск. – С. 89-90.
  69. Подонина Н.М. Современные концепции оказания неотложной помощи больным с острыми гинекологическими заболеваниями / Н.М. Подонина, Е.В. Уткин // Журнал акушерства и женских болезней. – 2007. – Т. 57, спецвыпуск. – С. 86-87.
  70. Уткин Е.В. Эффективность и приемлемость местной терапии острого вагинального кандидоза у молодых женщин / Е.В. Уткин, С.Н. Дикова // Проблемы медицинской микологии. – 2007. – Т. 9, №2. – С. 102.
  71. Уткин Е.В. Аутоиммунные нарушения у больных с воспалительными заболеваниями придатков матки / Е.В. Уткин // Медицина в Кузбассе. – 2008. – Спецвыпуск №4. – С. 113-118.
  72. Уткин Е.В. Основные причины развития и современные тенденции в клиническом течении воспалительных заболеваний органов малого таза у женщин / Е.В. Уткин, В.А. Кулавский // Российский вестник акушера-гинеколога. – 2008. – Т. 8, №1. – С. 40-44.
  73. Уткин Е.В. Реабилитация репродуктивной функции после перенесенного воспалительного процесса придатков матки / Е.В. Уткин, Н.В. Артымук, А.Б. Ахметчин // Охрана репродуктивного здоровья семьи: медико-организационные технологии XXI века. – Самара, 2008. – С. 364-368.
  74. Уткин Е.В. Система мероприятий по профилактике нарушений репродуктивной функции при терапии воспалительных заболеваний придатков матки / Е.В. Уткин // Актуальные вопросы оздоровления и реабилитации беременных и гинекологических больных в санаторно-курортных условиях. – Пермь, 2008. – С. 88-98.
  75. Уткин Е.В. Система мероприятий по реабилитации репродуктивной функции при терапии воспалительных заболеваний придатков матки / Е.В. Уткин, Т.А. Ващенкова // Бюллетень СО РАМН. – 2008. – Приложение №1. – С. 88-92.
  76. Уткин Е.В. Современные особенности клинического течения воспалительных заболеваний придатков матки / Е.В. Уткин, В.А. Кулавский // Актуальные вопросы акушерства и гинекологии. – Красноярск, 2008. – С. 146-149.

СПИСОК  СОКРАЩЕНИЙ

АОА антиовариальные антитела

ВЗОМТ воспалительные заболевания органов малого таза

ВЗПМ воспалительные заболевания придатков матки

ВК вагинальный кандидоз

ВМК внутриматочная контрацепция

ГАИ  гранулоцитарно-агранулоцитарный индекс

ГЛ гликоген лимфоцитов

ИППП инфекции, передающиеся половым путем

ИИР  индекс иммунореактивности

ИЛГ  лимфоцитарно-гранулоцитарный индекс

ИР индекс резистентности

ИСЛМ  индекс соотношения лимфоцитов и моноцитов

ИСЛФСОЭ индекс соотношения лимфоцитов и СОЭ

ИСЛЦСОЭ индекс соотношения лейкоцитов и СОЭ

ИСЛЭ индекс соотношения лимфоцитов и эозинофилов

ИСНЛ индекс соотношения нейтрофилов и лимфоцитов

ИСНМ  индекс соотношения нейтрофилов и моноцитов

КФЛ  кислая фосфатаза лимфоцитов

КОК  комбинированные оральные контрацептивы

ЛИИ  лейкоцитарный индекс интоксикации

НСПВС  нестероидные противовоспалительные средства

ОВЗПМ  острые воспалительные заболевания придатков матки

ОИИ общий индекс интоксикации

ПеМП переменное магнитное поле

ПЦР  полимеразная цепная реакция

СДГЛ  сукцинатдегидрогеназа лимфоцитов

СОЭ  скорость оседания эритроцитов

СПНР суммарный показатель неспецифической резистентности

СРБ  С-реактивный белок

СЦК средний цитохимический коэффициент

УЗИ  ультразвуковое исследование

ХВЗПМ  обострение хронических воспалительных заболеваний придатков

ЩФН  щелочная фосфатаза нейтрофильных лейкоцитов

ЯИСЭ ядерный индекс степени эндотоксикоза

R коэффициент корреляции Спирмена

УТКИН

Евгений Валентинович

ОПТИМИЗАЦИЯ ТАКТИКИ ВЕДЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ВОСПАЛИТЕЛЬНЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ПРИДАТКОВ МАТКИ НЕСПЕЦИФИЧЕСКОЙ ЭТИОЛОГИИ

14.00.01 – акушерство и гинекология

АВТОРЕФЕРАТ

____________________________________________________________________

Подписано в печать Формат 60х84 1/16 усл. печ. л. 1,0.  Тираж 100 экз.






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.