WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

 

На правах рукописи

Мальцев

Сергей Александрович

Оптимизация системы оказания

хирургической помощи при повреждениях головы и шеи

14.01.17 – Хирургия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

 

Тюмень – 2011

Работа выполнена на базе МУ «Центральная городская клиническая больница № 23» г. Екатеринбурга и в ГОУ ВПО «Уральская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Научный консультант: 

доктор медицинских наук,

профессор Наталия Львовна Кузнецова.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук,

профессор Машкин Андрей Михайлович,

ГОУ ВПО «Тюменская государственная

медицинская академия» Минздравсоцразвития России

доктор медицинских наук,

профессор Стяжкина Светлана Николаевна,

ГОУ ВПО «Ижевская государственная

медицинская академия» Минздравсоцразвития России

доктор медицинских наук,

профессор Мотус Игорь Яковлевич.

ГОУ ВПО «Уральская государственная

медицинская академия» Минздравсоцразвития России

Ведущая организация: ГОУ ВПО «Санкт-Петербургская государственная медицинская академия имени  И.И.Мечникова Минздравсоцразвития России».

Защита состоится « » ___ 2011 г. в ____ часов на заседании диссертационного совета Д 208.101.02 при ГОУ ВПО  Тюменская государственная медицинская академия Минздравсоцразвития России  по адресу: 625023, г. Тюмень, ул. Одесская, 54.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО  Тюменская государственная медицинская академия Минздравсоцразвития России.

Автореферат разослан «  » ________________ 2011 г.

Ученый секретарь диссертационного совета  Орлов С.А.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Ранения лицевого черепа, височной области и шеи составляют до 37% повреждений скелета  (Погодина А.Н., Абакумов М.М. и др., 2006; 2009; Hoffmann J., 2005; Subramanian A., 2010).

Среди них ведущую роль играют поражения органов шеи, определяющие высокий уровень летальности (18,5%), осложнений (36,5%) и инвалидности (14,5%) (Е.М.Трунин, А.П.Михайлов, 2004).

Несмотря на высокий риск развития неблагоприятных исходов при данном типе повреждений, до настоящего времени не разработаны дифференциальные подходы к диагностике, тактике хирургического лечения; отсутствует система оказания специализированной помощи пациентам. Традиционно лечение тяжелых повреждений лицевого черепа и шеи осуществляется в стационарах общехирургического профиля (Быкова, Н.А. Ефименко, Е.К. Гуманенко, 2009; Rossi A.,2011). 

Современное развитие хирургии неразрывно связано с внедрением малотравматичных доступов, позволяющих минимизировать осложнения воспалительного характера и способствующих ранней регенерации тканей.

В связи с особенностями анатомического строения области шеи и средостения, воспалительная фаза раневого процесса при поражении клетчаточных пространств носит стремительный характер и приводит к развитию тяжелых медиастинитов, в т.ч. в результате возросшей резистентности микроорганизмов к антибиотикам. Широкое распространение традиционных обширных хирургических вмешательств на органах шеи до 34% сопровождается не только вторичными воспалительными процессами, но и развитием кровотечений, формированием  тяжелых косметических дефектов с грубым рубцеванием и нарушением функций дыхания, глотания и речи.

В абдоминальной хирургии и при повреждениях скелета достойное место заняли механические устройства, позволяющие сблизить края ран (С.Г. Измайлов и др., 2004; С.Г.  Измайлов и др.,  2008), тогда как при закрытии ран лица и шеи подобные устройства не используются  до настоящего времени. Топографо-анатомические особенности лицевого черепа, плотное прилегание тканей к костным структурам, развитие значительного дефекта кожных покровов над областью височной кости, требуют постепенной дерматензии для полного закрытия раны.

При переломах височной кости мозговые оболочки становятся открытыми для инфекции, сопутствующая ликворея ухудшает прогноз, а рубцевание приводит к нарушению слуха. Разработка хирургических приемов, позволяющих обеспечить раннюю эпителизацию, представляет особый интерес, однако в доступной литературе мы нашли лишь несколько работ, посвященных хирургии сосцевидного отростка (В.Т.Пальчун и др., 2005; Pothier D.D., 2010).

Современная хирургия ранений головы и шеи требует усовершенствования хирургической тактики и техники оперативных вмешательств, направленных на оптимизацию каждой стадии раневого процесса, что позволит улучшить функциональные и косметические результаты лечения.

Актуальной задачей является разработка системы специализированной медицинской помощи больным с повреждениями головы и шеи, направленная на сокращение летальности, частоты осложнений, инвалидности.

Цель исследования. Улучшение результатов лечения больных с повреждениями лицевого черепа, височной области и переднего отдела шеи путем оптимизации системы оказания специализированной помощи и совершенствования хирургической тактики с использованием инновационных технологий.

Задачи исследования. Для достижения цели необходимо было реализовать следующее:

  1. Провести научный анализ распространенности, характера, структуры и особенностей повреждений лицевого черепа, височной области и переднего отдела шеи в крупном промышленном центре (г. Екатеринбург), выявить зоны неэффективности хирургического лечения и разработать современную технологическую модель оказания помощи пациентам данного профиля.
  2. Разработать лечебно-диагностические алгоритмы при повреждениях внутренних структур шеи на основе изучения достоверности и информативности методик исследования, с учетом степени тяжести пострадавшего, характера травмы и этапа оказания медицинской помощи.
  3. Разработать и внедрить механическое устройство для обеспечения малоинвазивного доступа и усовершенствования операционной техники при повреждениях шеи.
  4. Разработать и применить тракционно-адаптационные спицевые аппараты для закрытия гнойных ран при повреждениях головы и шеи.
  5. Предложить комплексный хирургический подход с использованием сетчатой аутодермапластики трансплантацией аллофибробластов для закрытия значительных дефектов при травматическом остеомиелите височной кости.
  6. Сравнить медико-социальную эффективность современных лечебно-диагностических алгоритмов и хирургических технологий с традиционными методами лечения пациентов с изолированными и сочетанными повреждениями головы и шеи.

Научная новизна. На основе изучения эпидемиологии и особенностей повреждений лицевого черепа, височной области и переднего отдела шеи, с целью оптимизации хирургического лечения и улучшения исходов, усовершенствована технологическая модель оказания хирургической помощи пациентам данного профиля. Предложена топографо-анатомическая схема прогнозирования повреждений органов шеи.

Впервые концептуально обосновано применение малотравматичного оперативного доступа в хирургии повреждений лицевого черепа и шеи. Разработаны способ и устройства, обеспечивающие возможность выполнения оперативного вмешательства из малотравматичного оперативного доступа для создания оптимальных условий течения первой – воспалительной фазы раневого процесса при хирургическом лечении больных с повреждениями шеи.

Научно обосновано применение четырех модификаций внераневых спицевых тракционных устройств для борьбы с раневой инфекцией, ускорения заживления раны. Установлены клинико-биомеханические параллели между способом закрытия раны и количеством осложнений.

Разработаны алгоритмы хирургической тактики при повреждениях височной кости для профилактики остеомиелита. Для лечения остеомиелита височной кости с целью профилактики осложнений разработана методика трансплантации культуры клеток в комплексе с сетчатым лоскутом и окклюзионной полимерной повязкой. Сетчатый аутодерматрансплантат и окклюзионная полимерная повязка использованы для улучшения эпителизации раны. Разработан и внедрен световолоконный модуль к операционному микроскопу для биомикроскопического контроля динамики эпителизации раны. На предложенные хирургические инновации получено 18 патентов на изобретения и полезные модели.

Положения, выносимые на защиту

  1. Результаты мониторинга частоты, характера, структуры и особенностей повреждений лицевого черепа, височной области и переднего отдела шеи служат экспертной базой для  оптимизации системы оказания специализированной помощи пострадавшим.
  2. Дифференцированный подход к лечению пациентов при повреждениях шеи достигается обязательной ревизией ран на этапе квалифицированной хирургической помощи и избирательной тактикой на специализированном этапе  с учетом результатов высокотехнологичных методов диагностики (компьютерной томографии, ангиографии и эндоскопии).
  3. Разработка и внедрение инновационных решений при повреждениях лицевого черепа, височной области и переднего отдела шеи с использованием комплекса малотравматичных методов, тракционно-адаптационных устройств, аутодермапластики с применением культуры клеток позволяет уменьшить количество осложнений, сроков лечения  нетрудоспособности, а также получить высокий экономический эффект.
  4. Разработанная модель оказания специализированной хирургической помощи больным с повреждениями головы и шеи позволяет управлять качеством лечения, получать высокий экономический эффект.

Личный вклад автора в проведенное исследование. Автором сформулированы цель и задачи данного, исследования. Доля личного участия в наборе и обработке материала исследования составляет 85%. Автор лично собрал, провел анализ и дал оценку первичного материала по оказанию медицинской помощи пациентам с повреждениями лицевого черепа, височной области и переднего отдела шеи. Им выполнено комплексное обследование пациентов, проведен отбор больных для различных видов хирургического лечения на основании показателей предложенного диагностического алгоритма. Автор лично прооперировал значительную часть пациентов, оценил их ближайшие и отдаленные результаты лечения. Составлена база данных, обобщены результаты лечения пациентов с повреждениями лицевого черепа, височной области и переднего отдела шеи, сделаны выводы и сформулированы практические рекомендации.

Практическая значимость работы. Использование лечебно-диагностических алгоритмов при проникающих ранениях шеи дает возможность оптимизировать хирургическую тактику, как на этапе общехирургической, так и специализированной помощи.

Применение открытой малотравматичной колотомии с использованием кольцевидного ранорасширителя при ранениях шеи способствует уменьшению повреждения тканей, улучшению косметического эффекта и проведению операций без ассистента.

Внедрение способа управления раневым процессом с применением спицевых тракционных устройств дает возможность создавать оптимальные условия для заживления раны,  снизить количество осложнений, сократить сроки госпитализации и временной нетрудоспособности.

Введение в повседневную практику нового хирургического метода лечения  при повреждениях височной кости, включающего одноэтапную ревизию и одномоментное закрытие раны позволяет предупредить развитие остеомиелита данной локализации.

Использование культуры аллофибробластов повышает эффективность комплексного лечения пациентов с остеомиелитом костей черепа, позволяет сократить количество гнойных внутричерепных осложнений и ускорить заживление дефекта раневой поверхности.

Результаты исследования могут найти широкое применение в практической работе хирургов, травматологов, челюстно-лицевых хирургов, офтальмологов, отоларингологов. Поэтапная система оказания помощи при повреждениях лицевого черепа и шеи может быть использована в военное время.

Внедрение в практику. Результаты проведенного исследования используются в ЦГКБ № 23 г. Екатеринбург, в ЦГБ № 6 г. Екатеринбург, в работе травматологического бюро Министерства социальной защиты населения Свердловской области, МСЧ ОАО «Машиностроительный завод имени Калинина», в медицинском центре «Бонум», в ГОУЗ СОКП госпиталя для ветеранов войн и в учебном процессе на кафедре травматологии и ортопедии ФПК и ПП ГОУ ВПО УГМА Минздравсоцразвития.

Апробация результатов исследования. Материалы работы доложены и обсуждены на научно-практических конференциях врачей ЦГКБ № 23 (Екатеринбург, 2005, 2006, 2007 гг.), на Ассоциации хирургов Свердловской области (Екатеринбург, 2005, 2006, 2007 гг.); на Российской конференции «Малоинвазивная  хирургия в клинике и эксперименте» (Пермь, 2003 г.); на II Всероссиской научно-практической конференции «Многопрофильная больница: проблемы и решения» (Ленинск-Кузнецкий, 2006 г.); на Международной конференции «Новые технологии в военно-полевой хирургии и хирургии повреждений мирного времени. Пленум Российского общества хирургов» (Санкт-Петербург, 2006 г.); на Международной конференции, посвященной 100-летию РосНИИТО им. Р. Р. Вредена «Актуальные вопросы травматологии и ортопедии» (Санкт-Петербург, 2006); на конференции «Актуальные проблемы восстановительной медицины, курортологии и физиотерапии» (Пермь, 2006г.); на конференции «Актуальные проблемы термической травмы» (Санкт-Петербург, 2006 г.); на конференции «Новые технологии хирургии и онкологии» (Омск, 2006 г.); на Юбилейной научно-практической конференции ФМБА России «Высокие технологии в промышленном здравоохранении» (Пермь, 2007г.), на научно-практической конференции «Политравма: диагностика, лечение и профилактика осложнений» (Ленинск-Кузнецкий, 2007г.), на Всероссийском научном форуме по восстановительной медицине, лечебной физкультуре, курортологии, спортивной медицине и физиотерапии «РеаСпоМед-2008» (Москва, 2008 г.), на научно-практической конференции «Хирургия повреждений и их последствий» (Екатеринбург, 2009 г.), на Юбилейной научно-практической конференции «Современные технологии восстановительной медицины и реабилитации. Специализированная медицинская помощь» (Екатеринбург, 2009 г.), на VIII Всероссийском конгрессе оториноларингологов «Наука и практика в оториноларингологии» (Москва, 2009 г.), на Международной юбилейной научно-практической конференции посвященной  200- летию со дня рождения Н.И.  Пирогова «Современные повреждения и их лечение» (Москва, 2010 г.), на IX съезде травматологов-ортопедов России, посвященный 200-летию со дня рождения великого русского хирурга Н.И.Пирогова (Саратов, 2010 г.)

Публикации. По теме диссертации опубликовано 69 работ, из них 10 - в изданиях, рецензируемых ВАК,  2 - монографии. Получено 18 патентов РФ.

Объем и структура работы. Диссертация состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, 4 приложений и изложена на 263 машинописных страницах, иллюстрирована 49 рисунками, 39 таблицами. Список литературы включает 355 работ, из них – 124 зарубежных.

СОДЕРЖАНИЕ  РАБОТЫ

Материалы и методы исследования На основе ретроспективного анализа статистики первичной обращаемости и госпитализации МУ ЦГКБ № 23 изучена распространенность и структура повреждений у 22 925 пациентов с изолированными (37,8 %) и с множественными (62,2 %) повреждениями головы и шеи в возрасте от 16 до 70 лет в г. Екатеринбурге за 7-летний период (2004 – 2010 гг.). Для разработки оптимальной хирургической тактики при ранениях шеи были сформированы группы больных, которые отличались применяемыми методами хирургического лечения.

Для оценки эффективности инновационных технологий, предложенных с целью профилактики осложнений, улучшения косметических результатов операций при повреждениях лицевого черепа, височной области и переднего отдела шеи, были выделены 3 группы больных (n=322).

В первой группе (n=56) применяли усовершенствованный алгоритм хирургической тактики и малотравматичной техники операций при повреждениях шеи. Во второй (n=78) использовали спицевые тракционные устройства с целью закрытия ран лица и шеи. В третьей (n=31) использовали культуру аллофибробластов для профилактики рубцевания и сокращения периода заживления ран при остеомиелите височной кости.

Изучение эффективности новых хирургических технологий проводилось в сравнении с группами пациентов, пролеченных традиционными техниками оперативного вмешательства - 42, 82 и 33 больных, соответственно. Группы сравнения сформированы методом случайной выборки, репрезентативны по общим характеристикам и составу пациентов.

В работе использованы эпидемиологический, клинический, статистический методы и инструментальные исследования: лучевой, ультразвуковой, эндоскопический и биомеханический. Лабораторная диагностика была направлена на изучение активности общеинфекционного синдрома, анализа клеточного и гуморального иммунитета. Клинические исследования проведены на основе информированного согласия больных и в соответствии с международными этическими нормами ВОЗ (Женева, 1993).

Клинический метод исследования больных был основан на данных общесоматического и локального осмотра зоны повреждений и результатах осмотра профильных специалистов (по показаниям). Лучевые исследования включали компьютерную и магниторезонансную томографию. Ультразвуковая диагностика для исследования послеоперационных ран проводилась с помощью сканера Sоnо1ауеr-88А-250А фирмы Тoshibа. Эндоскопические исследования выполняли с помощью жестких эндоскопов фирмы «Karl Storz» диаметром 4 мм с оптикой от 0 до 70 градусов. Эндоскопию носоглотки, гортани, трахеобронхиального дерева производили гибким фибробронхоскопом фирмы «Олимпус» ENF, type Pz диаметром  6мм.

В работе использовали международную анатомическую терминологию Terminologia Anatomica (Л.Л. Колесников, 2003), топографо-анатомическую классификацию отделов шеи Кованова В.В. (2001), Завражного А. А. (2005),  клиническую классификацию тяжести повреждения шеи Гуманенко Е.К. (2008),  международную статистическую классификацию болезней и проблем, связанных со здоровьем (МКБ-10. Т.1. 4.1. Женева: ВОЗ, 1995). В Главе II, описывающей осложнения повреждений височной области, использована классификация локализации ранений головы (В. И. Цымбалюк, В. В. Могила, 2008) и классификация остеомиелита плоских костей черепа (Р.М.Пичхадзе, А.В. Жадин, К.А. Кузьменков, А.В. Цискарашвили, и др., 2008).

Оценка результатов лечения. Динамика состояния пациентов в послеоперационном периоде оценивалась по критериям интоксикации: частоте сердечных сокращений (ЧСС), температуре тела, лейкоцитарному индексу интоксикации (ЛИИ). Лейкоцитарный индекс интоксикации рассчитывался по Кальф-Калифу Я. Я. (1941). Для выбора оптимальных сроков наложения отсроченных швов была использована методика Фенчина К. М. (1976), позволяющая определить «зрелость» раны. Иммунологические методы исследования включали иммуноферментный анализ, определение субпопуляционного состава лимфоцитов периферической крови с помощью моноклональных антител серии ЛТ. Иммунофлюоресценция оценивалась на проточном цитометре “Epics-Profile” фирмы «Coulter». Исследование показателей эндогенной интоксикации проводили на двухлучевом анализаторе СФ-56 производства ЛОМО. Малотравматичный доступ при операциях на шее проводили при помощи ранорасширителя фирмы «САН», г. Екатеринбург.

Для ускорения процесса эпителизации использовали эмбриональные фибробласты ткани легкого человека, полученные в лаборатории клеточных культур Екатеринбургского научно-исследовательского института вирусных инфекций (ЕНИИВИ). Применяли 3 – 4 суточную культуру на 10 – 12 пассаже в виде взвеси клеток в концентрации 100 – 120 тыс. кл/мл, трансплантированной на покрытие «Фолидерм».

Полученные данные были подвергнуты статистической обработке и определению достоверности критериев различия обеих групп по методу Пирсона. Обработка первичных данных произведена с помощью программного комплекса «STATISTICA v5.5А» в среде Windows XP и «Биостат», при этом использовали следующие методы математической статистики: расчет средних величин, среднеквадратичных отклонений; достоверность различий средних значений между двумя выборками определяли по t-критерию Стьюдента; использовался критерий х2 – различия считали достоверными для р<0,05.

Экономический эффект от проведения инновационных хирургических методик был определен по формуле (Н.Б. Кузьмина, 2000):

Э = [(Б1 * T р* Р) + (Л1 * Tк * Р)],

где Б1 – среднегодовой размер пособия по временной нетрудоспособности 1 работника за счет средств социального страхования; Tк – разница в продолжительности лечения больного в данном периоде по сравнению с базисным периодом; Tр – разница в продолжительности лечения; Р – число пролеченных больных; Л1 – фактическая стоимость 1 койко-дня в стационаре. Экономическая эффективность (Эф) рассчитана по формуле: Эф = Э/З, где Э – экономический эффект, З – затраты.

Результаты исследований и их обсуждение

Работа представлена тремя разделами.

Целью первого было 7-летнее (2004-2010гг.) изучение частоты, структуры, характера, особенностей ранений лицевого черепа, височной области и переднего отдела шеи, разработка и внедрение технологической модели оказания медицинской помощи пострадавших, лечебно-диагностических алгоритмов, инновационных технологий и оценка их эффективности.

Доля ранений шеи в структуре повреждений за период с 2004 по 2010гг. по данным городского Центра неотложной отоларингологии составила 2,19 % (502 пациента), средний возраст пострадавших 27,0±1,4 года, 95,2 %  (477 больных) лиц мужского пола.

Преобладали сочетанные ранения (62,2%), у 20,8% пострадавших были повреждены три и более анатомические области. Наиболее часто отмечены сочетания повреждений шеи и головы (33,7%), конечностей (32,4%) и груди (26,4%). У 15% пострадавших раневой канал проходил через две смежные анатомические области. Повреждения шеи были представлены колото-резаными (80,6%) и огнестрельными (19,4%) ранениями. У 10 % пострадавших травма шеи произошла вследствие суицидальной попытки, у 75 % – в результате конфликтной и криминальной ситуации.

Ранения II зоны шеи (от подъязычной кости до перстневидного хряща) доминировали – 39,9%, повреждения I (выше подъязычной кости)  и III (ниже перстневидного хряща) зон отмечены, соответственно, у 22,0% и 22,7% больных. Одновременное ранение нескольких зон наблюдалось у 15,4% пациентов. Раневой канал носил слепой глубокий характер в 52,9 % случаев, у 27,1% больных – ранение шеи было сквозным (сегментарным – 15,1%, диаметральным – 6,5%, трансцервикальным – 5,5%), в 6,0 % и 8,7% случаев – слепым поверхностным и касательным.

Сложности в диагностике при ранениях шеи на этапе общехирургической помощи были обусловлены тяжелым состоянием раненых в 74 % случаев и ограниченными техническими возможностями.

Анализ частоты выявления клинических признаков повреждений внутренних структур шеи позволил определить вероятность развития жизне-важных осложнений со стороны магистральных сосудов шеи, глотки, гортани, пищевода, позвоночника и спинного мозга (табл. 1) с целью раннего выявления и выбора хирургической тактики лечения.

Клиническая диагностика повреждений внутренних структур шеи была возможна только при наличии ярких клинических симптомов у 30% раненых в шею.

Таблица 1

Частота клинических признаков

повреждения внутренних структур шеи, %

Клинические признаки

повреждения

Частота повреждений  органов шеи

Вероятность

развития повреждений

С повреж-дениями

Без повре-ждений

Магистральные сосуды шеи:

  • наружное кровотечение
  • рана в проекции сосудов
  • напряженная гематома
  • гемипарез, афазия
  • сосудистые шумы

82

86

22

21

6

38

28

8

2

54

68

64

91

100

Полые органы шеи:

  • ротоглоточное кровотечение
  • асфиксия
  • выделение воздуха из раны
  • подкожная эмфизема
  • афония и дисфония
  • дисфагия

48

18

29

34

21

28

16

2

3

18

8

12

67

89

90

47

63

58

Позвоночник и спинной мозг:

  • деформация шеи
  • паралич Броун-Секара
  • ликворея

 

60

40

20

36

40

100

100

Парезы и параличи:

  • верхних конечностей
  • мимической мускулатуры
  • голосовых связок

100

100

100

26

8

18

74

92

82

Спиральная КТ с ангиоконтрастированием, УЗДГ и МРТ оказались достоверны для диагностики ранений кровеносных сосудов и нервов в 99%, повреждения полых органов в 70% случаев (табл. 2).

Только комплексное использование рентгенографии, фибробронхоскопии, фиброэзофагоскопии и спиральной КТ с ангиоконтрастированием в 80% случаев позволило диагностировать повреждения внутренних структур шеи.

Таблица 2

Информативность инструментальных методов диагностики повреждений внутренних структур шеи

Характер

инструментального

исследования

Информативность исследования

при повреждении, %

мягких тканей и костей

крове­носных сосудов

полых

органов

нерв­ных струк­тур

Обзорная рентгенография шеи

92

20-28

32

Пероральная контрастная рентге­носкопия

30-50

Ангиография

100

Спиральная компьютерная томо­графия с ангио-контрастированием

98

98–100

64

80–90

Ядерная магнито-резонансная томография

75

90–100

30–70

98–100

УЗИ шеи

20

УЗДГ

20–100

Прямая ларингоскопия

30–40

Фибробронхоскопия

44–50

Фиброэзофагоскопия

42–46

Объем общехирургической помощи раненым в шею

Изучены результаты различных тактических подходов к лечению ранений шеи. До 2004 г. ревизию раны выполняли при наличии клинических признаков и результатов базовых инструментальных исследований повреждений органов шеи (рентгенография, УЗИ, прямая ларингоскопия), что обусловило высокий уровень осложнений (58,7%) и летальности (34,6%).

Недостаточная эффективность подобной технологии на этапе общехирургической помощи была обусловлена отсутствием современной диагностической базы и комплексной бригады специалистов, что послужило основанием для введения в протокол оказания помощи обязательной ревизии внутренних структур при глубоких ранениях II зоны. Это позволило снизить количество осложнений на 11%, летальность на 4%. Схема оказания общехирургической помощи при ранениях шеи представлена на рис. 1.

Объем операций ограничивался выполнением трахеостомии, тугой тампонадой при кровотечении из сосудов труднодоступной локализации, перевязкой или временным протезированием магистральных артерий.

Рис. 1. Схема оказания общехирургической помощи при ранениях шеи

Поэтапное формирование хирургической тактики при оказании специализированной помощи раненым в шею

Раненые с изолированными повреждениями шеи были разделены на три основные группы по тяжести состояния и срочности оказания помощи. Нуждающиеся в неотложной хирургической помощи: с наружным и/или ротоглоточным кровотечением, с асфиксией, признаками шока и острой массивной кровопотери, напряженной гематомой области шеи, с очаговой неврологической симптоматикой (оперированы в первую очередь).

При индексе тяжести состояния больного 14 баллов (Гуманенко Е. К., 1996) вероятностью летального исхода 95% (К=0,58; р<0,001) применяли тактику “damage control”: после устранения жизнеугрожающих последствий ранения производили полную хирургическую коррекцию.

Нуждающиеся в хирургической помощи по срочным показаниям: с симптомами повреждения кровеносных сосудов и полых органов шеи; с глубокими ранениями II зоны шеи, со слепым, диаметральным и трансцервикальным ходом раневого канала были направлены в операционную без дополнительных исследований.

Раненые с повреждениями I и/или III зон шеи с поверхностными слепыми и касательными ранениями без симптомов поражения сосудов и полых органов, подвергались хирургической обработке в отсроченном периоде. При наличии тяжелых сочетанных повреждений, операции на шее в первой группе производили в минимальном объеме с одномоментным выполнением неотложных вмешательств на других анатомических областях. Раненых второй и третьей групп оперировали после завершения неотложных вмешательств на других областях тела.

В результате сформирован протокол оказания хирургической помощи и разработан алгоритм с учетом тяжести состояния пострадавшего, жизнеугрожающих последствий ранения, глубины, локализации и характера раны, включающий обязательную ревизию внутренних структур при глубоких ранениях II зоны (рис. 2).

Рис. 2. Схема оказания специализированной хирургической

помощи при изолированных ранениях шеи

Поэтапно была сформирована система оказания помощи пострадавшим, объединившая службы Центра медицины катастроф, скорой медицинской помощи, травмпункты, лечебно-профилактические учреждения города и Центр неотложной отоларингологии (ЦНО) (рис.3).

Рис. 3. Система оказания медицинской помощи пациентам

с повреждениями лицевого черепа и шеи в крупном промышленном центре

Разработан и утвержден протокол мероприятий на каждом из этапов, определены потоки больных. Внедрение технологической модели позволило: обеспечить преемственность в лечении пациентов на этапах медицинской помощи, дифференцировать подходы к ее оказанию и адекватно влиять на результат для каждого больного.

Результаты. При лечении раненых в шею в общехирургических отделениях, диагностические и тактические ошибки совершались в 4,2 раза чаще, чем в специализированных. Позднее выявление повреждений полых органов шеи происходило в 32% случаев, до 20% уже на фоне развившихся осложнений. Тактическое нарушение очередности оперативных вмешательств, обусловили высокий уровень осложнений (30%).

Развитие неблагоприятных исходов было связано с длительным догоспитальным периодом (30%), острой массивной кровопотерей (46%), терминальным состоянием при поступлении в стационар (23%), множественным и сочетанным характером ранений (62%), повреждением внутренних структур шеи (48%). Их сочетание увеличивало частоту осложнений по сравнению с изолированными повреждениями у раненых в шею с 36% до 79%. Поздняя хирургическая обработка с ушиванием ран глотки и пищевода (67 %) осложнялись образованием пищеводных и трахеопищеводных свищей (3,6%), развитием медиастинита (9,5%) и сепсиса, стойкими нарушениями глотания и голоса (36%). Перевязка сонных артерий в 35% случаев сопровождалась стойким неврологическим дефицитом.

Общая летальность при ранениях шеи составила 13,4%. До 34% раненых в шею умерли на месте происшествия или в ходе транспортировки в стационар. При повреждении мягких тканей шеи летальность составила 6,7%, при ранениях внутренних структур – 19,5%. Наиболее высокая летальность наблюдалась при ранениях шейного отдела позвоночника (40%), полых органов (22,7%) и сосудов шеи (19,5%). Поздняя хирургическая обработка ран шеи в 76 % случаях, перевязка сонных артерий в 72 % случаев приводили к летальному исходу. В результате внедрения в алгоритм хирургической помощи обязательной ревизии раны летальность снизилась с 18% до 13,5%, количество осложнений с 38% до 26,8%.

Инновационные технологии

Для уменьшения интраоперационной травмы тканей и улучшения результатов лечения повреждений шеи было предложено использование малотравматичного доступа и механического кольцевидного ранорасширителя. Основную группу (малотравматичный способ лечения) составили 56 пациентов. Традиционный способ (группа сравнения) использовался у 42 больных.

Показанием к применению малотравматичного хирургического доступа были повреждения шеи, при которых отсутствовала необходимость широкого обнажения сосудисто-нервного пучка.

Противопоказания относительны и ограничены наличием жизнеугрожающих кровотечений, нарастающей гематомы в области шеи.

Методика миниколотомии

После введения пациента в наркоз и разреза кожи по переднему краю кивательной мышцы длиной 5 – 6 см на уровне щитовидного хряща, проводили послойную диссекцию тканей, сосудисто-нервный пучок отводили лопатками кольцевидного ранорасширителя латерально, мышцы и щитовидную железу – медиально, выделяли шейный отдел пищевода.

Динамика послеоперационного периода

На первой неделе после операции у пациентов исследуемых групп были отмечены признаки интоксикации: субфебрильная лихорадка, умеренное повышение ЛИИ, тахикардия. На 6-е и 9-е сутки указанные показатели в основной группе были ниже, чем в группе сравнения (табл. 3).

Анализ полученных данных показал, что комплексный малотравматичный подход к  лечению  в основной  группе способствовал более быстрому исчезновению симптомов интоксикации и улучшению самочувствия больных, чем в группе сравнения.

Таблица 3

Динамика ЧСС, температуры тела и ЛИИ

у больных с ранениями  глотки и шейного отдела пищевода

Пока-

затель

1-е сутки

3-й сутки

6-е сутки

9-е сутки

Основ-ная группа, (n=56)

Группа сравнения, (n=42)

Основ-ная группа (n=56)

Группа сравне-ния, (n=42)

Основ-ная группа (n=56)

Группа сравне-ния, (n=42)

Основ-ная группа (n=56)

Группа сравне-ния, (n=42)

ЧСС,

(уд/мин)

105±5

109±8

106±4

107±5

88±3

96±7

78±3*

89±5

t тела,(°)

37,1±0,4

37,2±0,3

37,7±0,4

37,5±0,5

36,9±0,2*

37,5±0,3

36,8±0,1*

37,2±0,2

ЛИИ,

(ед.)

2,2±0,2

2,1±0,2

4,2±0,3

4,0±0,3

2,0±0,3*

3,3±0,4

1,6±0,4*

3,0±0,6

Примечание: * – достоверное различие между группами (р < 0,05)

Анализ осложнений проникающих повреждений шеи (табл. 4) показал, что в основной группе в два раза реже встречались острый медиастинит, абсцедирующая пневмония, нагноение послеоперационной раны и несостоятельность швов пищевода.

Таблица 4

Осложнения проникающих ранений глотки и шейного отдела пищевода

Вид осложнения

Основная группа,

n=56

Группа

сравнения, n=42

Флегмона шеи

2 (3,6%)

6 (14,3%)

Острый медиастинит

2 (3,6%)

4 (9,5%)

Нагноение послеоперационной раны

8(14,3%)

18 (42,9%)

Несостоятельность швов пищевода

2 (3,6%)

3 (8,3%)

Образование трахеопищеводного свища

2 (3,6%)

Абсцедирующая пневмония

2 (3,6%)

4 (9,5%)

Эмпиема плевры

4 (9,5%)

Стеноз трахеи

2 (3,6%)

4 (9,5%)

Тромбоз внутренней сонной артерии

2 (4,8%)

Кроме того, в группе сравнения наблюдались такие гнойные осложнения, как эмпиема плевры (9,5%), трахеопищеводный свищ (3,6%) и тромбоз внутренней сонной артерии (4,8%), в основной группе не зарегистрированные.

Таким образом, внедрение системы оказания медицинской помощи, алгоритмов диагностики и лечения больных с повреждениями шеи инновационной хирургической техники показали их высокую эффективность и целесообразность практического использования.

Целью 2 раздела работы было улучшение качества течения раневого процесса за счет использования спицевых устройств для закрытия раны, применяя общебиологический закон «напряжения растяжения» (Г. А. Илизаров, 1961). Основную группу (аппаратный способ лечения) составили 78 пациентов. Традиционный способ лечения ран (группа сравнения) использовали у 82 больных с повреждениями лицевого черепа, височной области и переднего отдела шеи  и их последствиями.

Группы были представлены пациентами с осложнениями повреждений лицевого черепа, височной области и переднего отдела шеи в основной (и группе сравнения): подчелюстной флегмоной 8 (12) чел., глубокой флегмоной шеи 7 (6), медиастинитом 5(6), ранами области лица 21 (19), остеомиелитом височной кости 21 (19), рубцовыми деформациями мягких тканей лица 7 (7), фарингостомой 4 (6), стенозом трахеи и гортани, трахеостомой 5 (7).

Модели тракционно-адаптационных аппаратов (ТАА). Для изучения возможности контроля за течением раневого процесса в клинике были разработаны внераневые спицевые тракционно-адаптационные аппараты трех модификаций: двухспицевый ТАА с подвижными направляющими спицами; двухспицевый ТАА с замкнутым неподвижным контуром; четырехспицевый ТАА с замкнутым неподвижным контуром. Предложена классификация тракционно-адаптационных аппаратов (рис. 4).

Рис. 4. Классификация тракционно-адаптационных аппаратов

Двухспицевый тракционно-адаптационый аппарат с подвижными направляющими состоит из металлических спиц диаметром от 1 до 2 мм подвижно соединенных между собой таким образом, что две продольные спицы перемещаются вдоль поперечных. Направляющим спицам придавали форму краев раны и фиксировали к коже 3 – 4 швами на расстоянии 2 – 3 см от краев раны. Тракционные спицы сближали лигатурами.

Показания к применению ТАА: наличие раны размером более 3 см., гнойные раны с замедленным гранулированием, повреждения височной кости с обнажением твердой мозговой оболочки и необходимостью динамического наблюдения за ее состоянием.

Двухспицевый тракционно-адаптационный аппарат с замкнутым неподвижным контуром состоит из четырехугольной замкнутой конструкции и двух подвижных тракционных спиц.

Тракционные устройства были индивидуальны, отличались количеством спиц и подвижностью контура, что определялось топографо-анатомическими особенностями расположения раны.

Клинические результаты лечения ран

Анализ традиционного способа закрытия ран показал, что существенными недостатками его были: избыточное травмирование воспаленных и ригидных тканей в момент стягивания краев раны и ухудшение их кровоснабжения. Шовный материал превращался в инфицированное инородное тело. Сравнительная оценка результатов операций при традиционном и аппаратном способах закрытия ран представлена в табл. 5.

Таблица 5

Сравнительная оценка осложнений и исходов

при традиционном и аппаратном способах закрытия ран

№ п/п

Показатели

Методика лечения

Аппаратная, абс(%)

Традиционная, абс(%)

1

Сроки госпитализации, дн.

13,8±3,8*

19,0±5,9

2

Сроки нетрудоспособности, дн.

19,6±4,4*

24,7±6,2

Осложнения, сл.

3

Нагноение раны

4(5,2)

8(9,8)

4

Рецидив расхождения раны

1(1,3)

3(3,7)

5

Лигатурный свищ

1(1,3)

2(2,4)

Исходы, сл.

6

Выздоровление

78 (100)

80(97,6)

7

Летальность

0

2(2,4)

Примечание: * – достоверное различие между группами (р < 0,05)

В основной группе число нагноений раны и расхождения швов было вдвое меньше, чем в группе сравнения, лигатурные свищи не формировались. Летальных исходов в основной группе наблюдения не было. Средние сроки госпитализации после внедрения аппаратного способа заживления раны уменьшились в среднем на треть, а сроки временной нетрудоспособности на 5 дней.

Объективная оценка сравнительных результатов лечения с помощью ультразвукового исследования показала существенные межгрупповые различия. Динамика уровня эхогенности тканей, как показателя степени воспалительного процесса, отражена в табл. 6.

Таблица 6

Размеры гипоэхогенной зоны в области раны, (мм)

Группы

Дни после операции, дн

7-й

14-й

21-й

28-й

Основная, n=78

9,1±0,6*

5,9±1,6*

3,1±0,3*

2,3±0,2*

Сравнения, n=82

14,3+0,5

11,7±1,0

6,1±0,5

4,2±0,6

  Примечание: * – достоверное различие между группами (р < 0,05)

По мере формирования соединительнотканного рубца наблюдалось уменьшение размеров гипоэхогенной зоны и выявлялся участок с повышенной эхогенной структурой. На 7-й день после операции ширина гипоэхогенной зоны в основной группе больных была меньше в 1,6 раза, на 14 сутки – на треть, к концу 3-й и 4-й недели вдвое меньше, чем в группе сравнения. Это свидетельствует о раннем стихании признаков воспаления в области раны, закрытой с помощью аппарата.

Биомеханическое исследование. Для изучения характера упругих сил, возникающих при закрытии раны с помощью разработанных аппаратов, и традиционного способа всем больным проводили динамометрию упругих сил, разъединяющих края раны. Биомеханическое исследование проводилась совместно с кафедрой «Вычислительной техники» УГТУ-УПИ (Зав. кафедрой профессор, д.т.н. Гольдштейн С.Л.).

Биомеханическое исследование традиционного способа ушивания раны

При изучении распределения сил и напряжений вблизи стежка шва в условиях применения традиционного способа ушивания были получены следующие результаты (рис. 5).

Рис. 5. Схема действия сил и напряжений  в процессе и после ушивания раны

а ) Силы, действующие на края раны в стадии ушивания; б) Полный тензор напряжений в участках ткани, захваченных нитью; в) Равновесие сил после ушивания раны.

1 – края раны; 2 – линия разреза тканей раны (АА'); 3 – стяжки шва; 4 – участок ткани, захваченный нитью; 5 – близлежащие участки краев раны;

F1F1' – равнодействующие упругих сил, разъединяющих края раны;

F2F2', F3F3' – силы, стягивающие края раны; F4F4' – силы натяжения фиксированных концов раны; – нормальные напряжения; – касательные напряжения.

При неповрежденной ткани упругие силы по всем направлениям уравновешены между собой, что нарушается после нанесения разреза. Края раны испытывают неравномерно распределяемую нагрузку по всей поверхности, поскольку упругие силы  стремятся разъединить края раны.

В средней части раны, с наибольшим ее раскрытием, наблюдалась максимальная величина деформации сжатия. Величина напряжения зависела от размера раны, упругости тканей,  подвижности ее краев. Упругие силы полностью  уравновешивались силами натяжения швов после завязывания нитей.

Соединение краев раны происходило неравномерно по всей длине раневого дефекта при использовании традиционного способа. По краям дефекта ткани испытывали меньшее сжатие, чем в середине.

Биомеханическое исследование тракционно-адаптационных аппаратов

Распределение сил и деформаций при применении спицевых ТАА было следующим (рис. 6).

Рис. 6. Схема расположения упругих сил и последовательность

этапов ушивания раны с использованием спицевых ТАА:

F1F1' – рав­нодействующие упругих сил, разъединяющих края раны;

F2, F 3, F 2', F 3'– силы, стягивающие края раны;

F 4, F 4' – силы натяжения фиксированных концов раны

После осуществления фиксации спиц и сближения тракционных лигатур на ране происходило соприкосновение краев раны. Сила сжатия спиц соответствовала величине равнодействующих упругих сил. Оказываемое спицами давление на ткани, было одинаково по всей площади соприкосновения. 

Участки краев раны, расположеные между спицами, не подвергались воздействию упругих сил F1 F1', а силы F4, F4' стремились к нулю (рис. 6, б). Процесс закрытия послеоперационной раны происходил в благоприятных условиях с исключением избыточного повреждения тканей.

Для всех размеров нити (№ 4, 5) нормальное напряжение при традиционном способе ушивания было в 2 раза больше, чем при использовании спицевых ТАА. При одинаковой длине нити стежка и размере нити оно возрастало с увеличением силы натяжения при завязывания узла. (рис. 7).

Рис. 7 Зависимость нормального и касательного напряжений от способа и средств ушивания

а) График зависимости нормального напряжения (МПа) от силы натяжения нити (Н), ее диаметра  и длины нити стежка шва: 1 – зона изменения нормального напряжения при традиционном способе ушивания; 2 – зона изменения нормального напряжения при аппаратном способе ушивания. По оси абсцисс – длина нити стежка шва l, мм; по оси ординат – нормальное напряжение , МПа.

б) График зависимости касательного напряжения при традиционном способе ушивания (1) и с использованием спицевых ТАА (2) в зависимости от длины нити стежка шва. По оси абсцисс – длина нити стежка шва l, мм; по оси ординат – касательное напряжение , МПа.

При традиционном способе касательное напряжение, возникающее вблизи плоскости прохождения петли стежка шва было больше, чем при аппаратном. На основе законов механики (И.Е. Иродов, 1985) была определена модель оценки параметров спицевых ТАА. Сравнительная оценка показателей упругих сил, возникающих в ране при различных способах ее закрытия представлена в табл. 7.

Таблица 7

Сравнительная оценка распределения сил и напряжений при различных способах  ушивания раны

№ п/п

Способ ушивания

Сила натяжения Fн при сближении краев раны, Н

Сила натя-жения Fн при затяги-вании узла шва, Н

Нормаль-ное напря-жение ,

МПа

Касатель-ное  напря-жение ,

МПа

Давление краев раны друг на друга р, МПа

Центр

Край

1

Аппаратный, n=78

15,1±1,2 *

4,7± 0,78*

0,8± 0,05*

0,4± 0,03*

2

Традицион-

ный, n=82

27,4±2,6

19,9±1,8

44,4±5,1

13,4±1,78

4,5± 0,90

1,3± 0,30

Примечание: * – достоверное различие между группами (р < 0,05)

Нормальное и касательное напряжения, создаваемые при традиционном способе, составляли в среднем (13,40±1,28)МПа и (4,5±0,90)МПа.

При использовании спицевых ТАА эти показатели соответственно уменьшались в 2,8 и 5,6 раза, а давление краев раны друг на друга – в 3,2 раза по сравнению с традиционным способом.  При традиционном способе ушивания при затягивании узла сила натяжения нити в среднем составляла 44,4±5,1Н, более чем в 2 раза больше силы натяжения нити по краям раневого дефекта при сближении краев раны. Определены  оптимальные условия для заживления раны: сила натяжения нити при затягивании узла 15,1±1,2Н, нормальное и касательное напряжения соответственно (4,7± 0,78)МПа и (0,8± 0,05)МПа, давление края раны друг на друга (0,4± 0,03)МПа.

Таким образом, применение аппаратного способа закрытия ран позволило: исключить расхождение краев раны, осуществить контроль над процессом заживления, улучшить косметический эффект, предупредить грубое рубцевание.

Традиционные методы не всегда позволяют контролировать заживление ран труднодоступной локализации, поэтому целью 3 раздела работы была оптимизация хирургической тактики, направленной на снижение количества осложнений у больных с остеомиелитом височной кости.

За период с 2004 по 2010 гг. в  МУ ЦГКБ № 23 было пролечено 534 больных данного профиля. До 2004г. у больных оперированных традиционным способом (n=180) в 34% случаев наблюдалось развитие осложнений. После 2004г. в клинике был принят протокол хирургической тактики, направленный на профилактику осложнений (n=290) (рис. 8).

Рис. 8. Протокол хирургической помощи при ранениях

височной кости

Согласно протоколу,        первично-специализированная хирургическая помощь была одноэтапной, и включала одномоментную ревизию, окончательный гемостаз, удаление свободно лежащих фрагментов кости, реконструкцию костных структур с одновременным закрытием раны для профилактики развития тугоухости, вследствие грубого рубцевания в условиях гнойной раны. Такой подход позволил снизить частоту развития остеомиелита с 34% до 28 %.

В случае развития остеомиелита височной кости всем больным выполнялась секвестрнекрэктомия. При традиционном способе хирургического лечения формировали трепанационную полость и частично закрывали ее надкостнично-фасциальным и меатальным лоскутом (n=31). Согласно методике, разработанной в клинике, рану полностью закрывали сетчатым лоскутом с применением клеточной культуры (n=33).

Распределение пациентов по размеру послеоперационного дефекта височной кости в сопоставимых группах представлено в табл. 8. В исследуемых группах площадь костного дефекта колебалась в пределах от 5 до 20 см2..

При небольших дефектах кости производилось частичное закрытие полости надкостнично-фасциальным лоскутом, рану размерами от 7,6 до 11,4 см2 закрывали сетчатым кожным лоскутом в сочетании с трансплантацией аллофибробластов. Рану вели открытым путем и закрывали вторичными швами или внераневыми спицевыми аппаратами. Методика позволила закрывать всю поверхность костного дефекта, при традиционной технике лоскут покрывал не более 12 % поверхности раны.

Таблица 8.

Распределение больных по  площади дефекта височной кости

№ п/п

Площадь дефекта, см

(интервал значений)

Количество больных

Основная группа,

n=31, абс(%)

Группа сравнения,

n=33, абс(%)

1

5,00 – 7,59

5(16,1)

4(12,1)

2

7,6 – 11,4

14(45,2)

18(54,6)

3

11,5 – 20,00

12(38,7)

11(33,3)

Аутодермапластика с трансплантацией аллофибробластов выполнялась трехэтапно (рис.9).

Рис. 9. Этапы операции секвестрнекрэктомии с аутодермапластикой

При разрезе кожи выкраивали из области сосцевидного отростка лоскут размером 4 ± 0,5 см в длину и 1 ± 0,3 см в ширину, обрабатывали механическим перфоратором, укладывали в трепанационную полость, покрывали пленкой «Фолидерм» с фиксированными на ней аллофибробластами и черепичной повязкой из силиконовой пленки и губки «Surgicell».

Для уменьшения кровотечения, была разработана методика формирования периостально-фасциального лоскута до  фрезерования костных тканей, силиконовый ретрактор для формирования слухового прохода, профилактики его стеноза.

Активизация эпителизации под воздействием факторов роста культуры фибробластов у пациентов основной группы приводила к клиническому улучшению и к оптимизации показателей гуморального и клеточного иммунитета (табл. 9).

Таблица 9

Показатели клеточного и гуморального иммунитета

у больных основной и группы сравнения

Показатели

До

операции

2 – 6 сутки после операции

7 – 15 сутки после операции

С пересадкой

культуры

Без пересадки

культуры

С пересадкой

культуры

Без пересадки

культуры

Лимфоциты, %

19,5±2,06

21,5±0,20 *

28,0±2,00

34,0±2,03

21,5±1,02

Фагоцитоз, %

62,5±4,59

61,0±2,86

71,5±3,50

75,0±3,95

73,5±1,84

ЦИК, %

88,5±2,37

93,5±0,61

83,0±1,00

92,0±1,08

89,5±1,02

Активность комп., ед.

88,5±3,64

85,5±0,20

87,0±4,89

83,0±2,59

67,0±4,08

Т-лимфоциты, %

67,5±1,42

63,5±1,84

54,0±1,95

55,0±1,38

62,0±0,82

Т-активные лимфоциты, %

33,5±0,47

35,0±0,41

27,5±2,50

21,0±1,57

32,5±1,43

В-лимфоциты,  %

21,0±1,26

27,0±1,22

16,5±0,50

19,0±1,09

14,0±0,82

О-лимфоциты,  %

11,5±0,16

5,5±2,25

29,5±1,50

26,0±1,64

24,0±1,63

Иммуноглобулины: А

252,5±8,69

234,0±10,61

150,0±15,00

220,0±17,87 *

297,5±1,02

Иммуноглобулины:

G

1200±31,62

1400±91,86

1400±250,00

1250±67,07 *

2085±169,42

Иммуноглобулины:

М

97,5±13,44

95,0±12,25

90,0±20,29

170,0±27,06 *

65,5±0,20

Тн (с теофилином)

50,0±5,06

45,0±5,31

36,0±3,00

31,0±4,04

40,5±1,84

Тс (с теофилином)

17,5±3,64

18,5±3,47

18,0±2,00

24,0±3,01

21,5±1,02

Примечание: *р<0,05

В основной группе больных на 2 – 6 сутки после аутопластики происходило уменьшение содержания лимфоцитов, в группе сравнения показатели достигали этого уровня к концу второй недели. На 7 – 15 сутки в группе сравнения наблюдалось повышение иммуноглобулинов А и G, что соответствовало периоду частичного лизиса лоскутов. На 10 сутки в основной группе отмечена нормализация клеточного иммунитета, в то время как, в группе сравнения компенсация показателей происходила лишь к концу третьей недели.

Произведена сравнительная оценка влияния комбинированной пластики с использованием культуры фибробластов на тест эндогенной интоксикации (табл. 10).

В основной группе больных на 5 – 10 сутки снижалась концентрация веществ низкой и средней молекулярной массы в плазме и на эритроцитах; в 2 раза по сравнению с группой сравнения снижалось содержание олигопептидов в плазме. На эритроцитах в группе сравнения их содержание уменьшалось, что определяло снижение, более чем в 3 раза индекса токсемии в плазме пациентов основной группе. Индекс интоксикации, в группе сравнения оставался на уровне дооперационного, а в основной группе был более чем на 10 условных единиц ниже. В основной группе наблюдалась более высокая концентрация альбумина и повышенная связывающая способность плазмы, в то время как, в группе сравнения эти показатели были ниже.

Таблица 10

Сравнительная оценка влияния комбинированной пластики с использованием культуры фибробластов на тест эндогенной интоксикации у больных с остеомиелитом височной кости

Показатели

До операции

5-10 сутки после аутопластики

Достоверность

с пересадкой культуры

без пересадки культуры

P1

IиII

P2

IиIII

P3

IIиIII

I

II

III

ВНСММ в плазме (усл.ед.)

13,6±0,5

10,17±0,22

16,92±0,48

<0,05

<0,05

<0,05

ВНСММ на эритроцитах (усл.ед.)

35,28±0,13

31,71±0,17

28,31±0,11

<0,05

<0,01

<0,05

олигопептид в плазме (усл.ед.)

0,92±0,12

0,78±0,09

1,35±0,3

<0,05

<0,01

<0,01

олигопептид на эритроцитах (усл.ед.)

0,97±0,07

0,9±0,04

0,74±0,06

>0,05

>0,05

>0,05

индекс токсемии в плазме (усл.ед.)

16,3±0,89

7,99±1,06

25,38±1,52

<0,05

<0,01

<0,01

индекс токсемии в эритроцитах (усл.ед.)

33,08±0,3

28,11±0,17

23,94±0,9

<0,05

<0,05

<0,05

индекс интоксикации (усл.ед.)

49,39±1,24

36,1±1,24

49,31±2,41

<0,05

>0,05

<0,05

ЭКА (г/л)

19,5±0,4

23,5±0,61

22,5±0,5

<0,05

<0,05

>0,05

ССП (%)

29,5±0,08

36±0,82

34,5±0,8

<0,05

<0,05

>0,05

В основной группе на 2–5 сутки происходила стабилизация лейкоцитарного индекса интоксикации на низких цифрах, а в группе сравнения он оставался высоким и к 10-м суткам и был выше исходного почти в три раза (табл. 11).

Таблица 11

Динамика влияния комбинированной пластики с использованием

культуры фибробластов на лейкоцитарный индекс интоксикации

у больных остеомиелитом височной кости

Исходные

На 2-5 сутки после аутопластики

На 6-12 сутки после аутопластики

I

II

III

IV

V

Основная

группа

Группа

сравнения

Основная

группа

Группа

сравнения

L

ЛИИ

L

ЛИИ

L

ЛИИ

L

ЛИИ

L

ЛИИ

9,55±0,03

3,47±0,16

5,25±0,03

0,43±0,02

5,95±0,03

5,28±0,51

5,35±0,22

0,39±0,05

10,05±1,28

7,34±1,91

Примечание: 

L - Лейкоциты в тыс; ЛИИ - Лейкоцитарный индекс интоксикации;

P1* - разница между I и II группами: <0,01; P2* - разница между I и III группами: <0,01;

P3 - разница между II и III группами: >0,05; P4* - разница между I и IV группами: <0,05;

P5 - разница между I и V группами: >0,05; P6*- разница между IVи V группами: <0,01.

Динамическое биомикроскопическое наблюдение за процессом заживления раны показало существенные межгрупповые различия. В основной группе эпителизация в ячейках трансплантата с коэффициентом пластики 1:6 начиналась на вторые сутки. В группе сравнения через 24 часа наблюдали возвышение перемычек над грануляционной тканью, а погружение происходило позже, на 4–7 сутки. На 8-е сутки зона лоскута в группе сравнения эпителизировалась частично, а в основной группе – более чем на половину площади раны. Оценка производилась визуально по транспортирной сетке в поле операционного микроскопа, оснащенного световолоконным модулем (табл. 12).

К концу месяца определялась полная эпителизация в основной группе, в то время как в группе сравнения площадь эпителизации не превышала половины поверхности раны.

Таблица 12

Динамика эпителизации раны при пластике

меатальным  и сетчатым лоскутом в комбинации с аллофибробластами

Методика пластики

раны

Срок  лечения, дн

Площадь эпителизации

30 %

50 %

100 %

Сетчатым трансплантатом в комбинации с аллофибробластами

7,1±1,5 *

15,3±4,1 *

34,6±3,2 *

Цельным меатальным лоскутом

15,6±3,3

21,0±5,4

47,4±6,7

Примечание: * Р< 0,05

В результате разработан алгоритм закрытия дефектов височной кости, возникающих в результате секвестрнекрэктомии (рис. 10).

Рис. 10. Схема использования методов закрытия костных дефектов

Медико-экономическая эффективность внедрения новых хирургических технологий в группах сравнения была продемонстрирована снижением показателей продолжительности операций и объема кровопотери, % осложнений, средних сроков госпитализации и длительности нетрудоспособности (табл.13).

Таблица 13

Сравнительная оценка эффективности
традиционных и новых технологий

№ п/п

Название

методики

Кол-во

слу-чаев

Срок

госпита-лизации,

к/дн

Продол-

житель-

ность

операции

мин.

Ослож-

нения,

%

Объем

крово-

потери при операции, мл

Сроки

нетрудоспо-

собности, дн.

Средние

сроки восстановления функции, дн

1

Шейная минимедиастинотомия

56

15,8±4,5*

55±15,3*

25,1±4,3*

110,0±1,7*

33,6±6,7*

8,0±1,7*

Традиционная шейная медиастинотомия

42

18,2±6,2

75,0±20,6

52,0±7,6

160,0±18,5

45,8±14,3

14,0±6,3

2

Аппаратное

Закрытие раны

78

15,5±3,6*

26,0±15,1*

5,7±2,4*

62±7,7*

22,0±3,4*

12,0±2,3*

Традиционное закрытие раны

82

22,9±8,4

45,0±20,1

12,5±3,2

85,1±9,1

27,4±4,5

16,4±6,3

3

Применение клеточных культур при лечении ОВК

31

19,0±2,4*

30,5±14,1*

8,5±1,5*

86,0±9,2*

34,0±3,2*

31,0±4,3*

Традиционное лечение ОВК

33

27,0±3,5

76,0±15,1

14,0±2,4

115,0±12,1

47,0±6,7

45,0±8,3

  Примечание:  * p<0,05.

При сложных локализациях проникающих повреждений лицевого черепа и шеи использование малотравматичного хирургического доступа, тракционно-адаптационных аппаратов и сетчатой аутодермапластики с трансплантацией аллофибробластов позволило улучшить эстетические результаты операций, сократить сроки госпитализации в среднем на 7 дней и улучшить общее состояние больных, что было подтверждено биомеханическими исследованиями, результатам ультразвукового исследования ран, динамическим исследованием показателей лейкоцитарного индекса интоксикации и клинических показателей крови, сроков стихания общих и местных воспалительных явлений, сравнительному анализу количества осложнений и рецидивов расхождения швов. В результате средние сроки восстановления функций сократились в среднем на 9,2 дня.

Разработка и внедрение новых хирургических технологий при лечении повреждений лицевого черепа, височной области и переднего отдела шеи позволили уменьшить число гнойных осложнений в раннем послеоперационном периоде в среднем на 11% за счет снижения травматичности тканей и продолжительности операций.

Годовой экономический эффект от внедрения новых технологий в исследуемой группе из 332 пациентов составил 1 221 020 рублей только за счет сокращения сроков госпитализации и длительности нетрудоспособности.

Таким образом, использование предложенных технологий в хирургии повреждений лицевого черепа, височной области и переднего отдела шеи, позволяет достичь высокой медико-экономической эффективности за счет улучшения качества оказания медицинской помощи, сократить затраты государства на лечение больных при ограниченных ресурсах.

ВЫВОДЫ

  1. За 7-летний период (2004-2010гг.) в крупном промышленном центре выявлена высокая частота повреждений головы и шеи (22 925 пациентов) с преобладанием сочетанных повреждений (62%) и развития тяжелого состояния пациентов (74%). Оказание помощи на общехирургическом этапе медицинской помощи приводило к высокому уровню осложнений (58,7%) и летальности (34,6%). Разработана и внедрена поэтапная технологическая модель лечения и ведения пациентов, включая специализированный этап помощи, позволившая в 4,2 раза снизить уровень диагностических и тактических ошибок.
  2. Разработаны и внедрены лечебно-диагностические алгоритмы для каждого этапа оказания медицинской помощи, которые предусматривают обязательную ревизию раны на этапе общехирургической помощи и возможность проведения избирательного оперативного вмешательства на этапе специализированной  помощи при использовании современных методов визуализации повреждений (спиральная КТ, ангиография, эндоскопия).
  3. Применение миниколотомии с использованием авторского механического устройства способствовало сокращению числа осложнений проникающих ранений шеи: флегмоны шеи с 14,3 до 3,6%; острого медиастинита с 9,5 до 3,6%; нагноение послеоперационной раны с 42,9 до 14,3%; несостоятельности швов пищевода с 8,3 до 3,6%.
  4. Внедрение тракционно-адаптационных спицевых аппаратов позволяет сократить длительность госпитализации и нетрудоспособности в среднем на 5 дней, сократить количество осложнений в 2 раза в результате создания оптимальных биомеханических условий для заживления ран.
  5. Для закрытия значительных дефектов кожи (от 7,6 см до 11,4 см) при травматическом остеомиелите височной кости, имеющих высокую распространенность от 45,2 до 54,6%, был предложен комплексный хирургический подход с использованием сетчатого кожного лоскута с трансплантацией аллофибробластов, который позволил сократить длительность сроков госпитализации на 8 дней, длительность нетрудоспособности на 13 дней, % осложнений на 5,5%, преимущественно за счет сокращения сроков эпителизации раны с 47,4 до 34,6 дней.
  6. Внедрение современных лечебно-диагностических алгоритмов и хирургической тактики с использованием инновационных технологий способствовало получению высокого медико-социального эффекта, за счет сокращения средних сроков стационарного лечения на 7 дней, уменьшения процента осложнений на 11% и длительности нетрудоспособности на 9,2 дня.

ПРАКТИЧЕСКИЕ  РЕКОМЕНДАЦИИ

Внедрение в клиническую практику технологической модели оказания помощи больным с повреждениями лицевого черепа, височной области и переднего отдела шеи позволит обеспечить преемственность оказания помощи на всех этапах хирургического лечения и предотвратить развитие неблагоприятных исходов.

При выборе оптимальной хирургической тактики на этапах общехирургической и специализированной помощи пациентам с проникающими ранениями шеи следует рекомендовать использовать разработанные лечебно-диагностические алгоритмы, учитывающие тяжесть состояния пострадавшего и жизнеугрожающие последствия ранений.

Результаты анализа частоты клинических признаков повреждений внутренних структур шеи, свидетельствующих о высокой вероятности развития жизнеугрожающих осложнений при проникающих ранениях шеи, нацелят хирурга на своевременное и полноценное оперативное вмешательство, позволят улучшить результаты лечения, уменьшить количество осложнений и сократить летальность.

Проведение в ранние сроки малотравматичной модификации операции колотомии с ушиванием ран гортани и трахеи, глотки и пищевода и их контролируемое закрытие с помощью тракционных устройств позволит избежать краевого некроза, улучшить функции дыхания, глотания, голосообразования и достичь наилучшего косметического эффекта при лечении больных с повреждениями  шеи.

Применение культуры аллофибробластов в комплексном лечении ранений черепа, осложненных остеомиелитом височной кости позволяет ускорить эпителизацию и предупредить грубое рубцевание раны.

Разработанные алгоритмы хирургической тактики при повреждениях лицевого черепа, височной области и переднего отдела шеи  являются универсальными и могут быть использованы в практической работе хирургов, травматологов, отоларингологов, челюстно-лицевых хирургов.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

Монографии

    1. Организационные и клинические аспекты оказания травматологической помощи Том VI (Организация помощи пострадавшим с множественными и изолированными повреждениями средней и боковой зон лицевого черепа в крупном административном центре) / С.А. Мальцев, Н.Л. Кузнецова, П.В. Елфимов и др. – Екатеринбург: Изд-во Урал.ун-та, 2006. – 136с.
    2. Организация системы профилактики тяжелых форм постреанимационных стенозов трахеи / Н.А.Шекунова, Н.Л.Кузнецова, С.М.Кутепов, Мальцев С.А.– Екатеринбург: УГМА, 2009. – 130с.

Научные статьи

  1. Проблема оказания помощи больным со стенозом трахеи и гортани в ЛОР-отделении ЦГБ № 23 [Текст] / С.А. Мальцев, Г.М. Григорьев, Н.А. Шекунова // Преемственность в оказании экстренной медицинской помощи на до- и госпитальных этапах: материалы научно-практ. конф., Екатеринбург, 24 окт. 2002. – Екатеринбург: «Уральские Выставки-2000», 2002. – С.47-48.
  2. Актуальные проблемы оказания помощи больным с повреж­дениями средней зоны лица в г. Екатеринбурге [Текст]  / С.А. Мальцев //Вестник первой областной клинической больницы. – Вып. XII. – 2005. – № 3. – С. 24–25.
  3. Аспекты хирургической помощи при повреждениях лицевого черепа [Текст] / С.А.  Мальцев, Н.Л. Кузнецова, М.В. Турунцев, Н.А. Шекунова // Многопрофильная больница: проблемы и решения: Материалы II научно-практической конференции. – Новосибирск, 2006. – С. 123.
  4. Диагностика повреждений лицевого черепа [Текст] / С.А.  Мальцев, Н.Л. Кузнецова, М.В. Турунцев и др.// Применение в промышленном здравоохранении высоких хирургических технологий: Материалы научно-практической конференции ФМБА России. – Пермь, 2006. – С.118-120
  5. Изучение результатов новых технологий лечения гнойных ран средней и боковой зон лицевого черепа [Текст] /  С.А. Мальцев, Н.Л. Кузнецова, С.И. Блохина, И.А. Погосян // Вестник Уральской медицинской академической науки . –  3(13) 2006. – Екатеринбург, 2006. – С. 129-133.
  6. Инновационные технологии при лечении остеомиелита височной кости [Текст] / С.А. Мальцев, Н.Л. Кузнецова, М.В. Турунцев, Н.А. Шекунова // Пермский медицинский журнал. – 5(23) 2006. – Пермь, 2006. – С. 65-67.
  7. Исследование методов лечения повреждений средней и боковой зон лицевого черепа и шеи в свете экономической целесообразности [Текст] /  С.А. Мальцев, Н.Л. Кузнецова, Н.В. Кривенко // Вестник Уральской медицинской академической науки. –  4(14)2006. – Екатеринбург, 2006. – С. 124-126.
  8. Использование биотехнологий в хирургии повреждений средней и боковой зон лицевого черепа [Текст] / С.А. Мальцев, Н.П. Глинских, С.И. Блохина и др. // Вестник Уральской медицинской академической науки. –  3(13) 2006. – Екатеринбург, 2006. – С. 136-139.
  9. Использование современных технологий при сочетанных повреждениях шеи и средней зоны лица [Текст] / С.А. Мальцев, Н.Л. Кузнецова, М.В. Турунцев, Н.А. Шекунова  // Применение в промышленном здравоохранении высоких хирургических технологий: Материалы научно-практической конференции ФМБА России. – Пермь, 2006. – С. 114-116.
  10. * Комплексное лечение больных с повреждениями лицевого черепа с использованием минимальноинвазивного операционного доступа  [Текст] / С.А. Мальцев, Н.Л. Кузнецова, М.В. Турунцев, Н.А. Шекунова  // Российская оториноларингология. –  6(25) 2006. – Санкт-Петербург, 2006. – С. 59-62.
  11. Малотравматичный  доступ при повреждениях шеи и лицевого черепа [Текст] / С.А. Мальцев, Н.Л. Кузнецова, М.В. Турунцев, Н.А. Шекунова // Применение в промышленном здравоохранении высоких хирургических технологий: Материалы научно-практической конференции ФМБА России. – Пермь, 2006. – С.116-118.
  12. Метод лечения гнойных ран средней и боковой зон лицевого черепа с применением управляемой дерматензии [Текст] /  Н.Л. Кузнецова, С.А. Мальцев, А.Ю. Бабкин и др. // Пермский медицинский журнал. – 6(23) 2006. – Пермь, 2006. – С. 118-124.
  13. Методика щадящей тампонады при повреждениях лицевого черепа с использованием пневмотампона [Текст] / С.А. Мальцев, Н.Л. Кузнецова, М.В. Турунцев, Н.А. Шекунова  // Актуальные проблемы термической травмы: Материалы конференции. – Санкт-Петербург, 2006. – С. 22-23.
  14. Новые технологии при сочетанных повреждениях шеи и средней зоны лица [Текст] / С.А. Мальцев, Н.Л. Кузнецова, М.В. Турунцев, Н.А. Шекунова  // "Медицинская криология": Международный сб. научн. трудов. – Нижний Новгород, 2006. –  вып.6. – С. 112-113.
  15. Опыт лечения свищевой формы остеомиелита височной кости с помощью аппарата для управляемой репаративной регенерации [Текст] /  С.А. Мальцев, А.Ю. Бабкин. А.В. Гаев, Н.Л. Кузнецова // Новые технологии в военно-полевой хирургии повреждений мирного времени: Материалы международной конференции. – Санкт-Петербург, 2006. –  С. 286-287.
  16. Организационно – технологическая модель оказания хирургической помощи пострадавшим с повреждениями лицевого черепа [Текст] / С.А. Мальцев, Н.Л. Кузнецова, М.В. Турунцев, Н.А. Шекунова  // Новые технологии в военно-полевой хирургии повреждений мирного времени: Материалы международной конференции. – Санкт-Петербург, 2006. –  С. 338-339.
  17. *Организация помощи пострадавшим с множественными и изолированными повреждениями средней и боковой зон лицевого черепа в г. Екатеринбурге [Текст] / Н.Л. Кузнецова, С.А. Мальцев, М.В. Турунцев, Н.А. Шекунова  // Российская оториноларингология. – 6(25) 2006. – Санкт-Петербург, 2006. – С. 56-59.
  18. Повреждения головы и шеи, особенности тактики [Текст] / С.А.  Мальцев, Н.Л. Кузнецова, М.В. Турунцев и др. // Новые технологии в военно-полевой хирургии повреждений мирного времени: Материалы международной конференции. – Санкт-Петербург, 2006. – С. 211.
  19. Применение высокоскоростной хирургической фрезы у больных с повреждениями лицевого черепа [Текст] / С.А. Мальцев, Н.Л. Кузнецова, М.В. Турунцев, Н.А. Шекунова  // Многопрофильная больница: проблемы и решения: Материалы II научно-практической конференции. – Новосибирск, 2006. – С. 121-122.
  20. *Применение культивированных аллофибробластов при лечении  повреждений средней и боковой зон лицевого черепа [Текст] /  С.А. Мальцев, Н.Л. Кузнецова, Н.П. Глинских  // Российская оториноларингология. – 6(25) 2006. – Санкт-Петербург, 2006. – С. 48-51. 
  21. Профилактика ятрогенных стенозов гортани и трахеи с использованием минимальноинвазивного доступа  [Текст] / С.А. Мальцев, Н.Л. Кузнецова, М.В. Турунцев, Н.А. Шекунова  // Вестник Уральской медицинской академической науки  . –  4(14) 2006. – Екатеринбург, 2006. – С. 157-161.
  22. Совершенствование методов функциональной хирургии средней зоны лица [Текст] / С.А. Мальцев, Н.Л. Кузнецова, М.В. Турунцев, Н.А. Шекунова  // Применение в промышленном здравоохранении высоких хирургических технологий: Материалы научно-практической конференции ФМБА России. – Пермь, 2006. – С.120-122.
  23. Современные аспекты хирургической помощи при повреждениях лицевого черепа [Текст] / С.А. Мальцев, Н.Л. Кузнецова, М.В. Турунцев и др. // Новые технологии в военно-полевой хирургии повреждений мирного времени: Материалы международной конференции. – Санкт-Петербург, 2006. –  С. 210.
  24. Современный подход к функциональной хирургии средней зоны лицевого черепа  [Текст] / С.А. Мальцев, Н.Л. Кузнецова, М.В. Турунцев, Н.А. Шекунова  // Новые технологии в военно-полевой хирургии повреждений мирного времени: Материалы международной конференции. – Санкт-Петербург, 2006. –  С. 210-211.
  25. Способы профилактики стеноза трахеи у больных с сочетанными повреждениями, находящимися на длительной ИВЛ [Текст] / С.А. Мальцев, Н.Л. Кузнецова, Н.А. Шекунова // "Медицинская криология": Международный сб. научн. трудов. – Нижний Новгород, 2006. –  вып.6. – С. 114.
  26. Тактика при повреждениях лицевого черепа [Текст] / С.А. Мальцев, Н.Л. Кузнецова, М.В. Турунцев, Н.А. Шекунова // Актуальные проблемы термической травмы: Материалы конференции. – Санкт-Петербург, 2006. – С. 112-113.
  27. Технологическая модель оказания помощи пострадавшим с повреждениями средней и боковой зон  лицевого черепа в г. Екатеринбурге [Текст]  / С.А. Мальцев, Н.Л. Кузнецова, М.В. Турунцев, Н.А. Шекунова  // Вестник Уральской медицинской академической науки. –  4(14) 2006. – Екатеринбург, 2006. – С. 120-123.
  28. Тонкие хрящевые аутотрансплантаты в хирургии повреждений лицевого черепа [Текст] / С.А. Мальцев, Н.Л. Кузнецова, М.В. Турунцев, Н.А. Шекунова // Многопрофильная больница: проблемы и решения: Материалы II научно-практической конференции. – Новосибирск, 2006. – С. 122.
  29. * Тракционно-адаптационный метод лечения гнойных ран средней и боковой зон лицевого черепа [Текст] /  Н.Л. Кузнецова, С.А. Мальцев, А.Ю. Бабкин и др.  // Российская оториноларингология. – 6(25) 2006. – Санкт-Петербург, 2006. – С. 52-56.
  30. Хирургическая тактика при повреждениях средней и боковой зон лицевого черепа [Текст] /  С.А. Мальцев, Н.Л. Кузнецова, М.В. Турунцев, Н.А. Шекунова  // Травматология и ортопедия России. – 2(40) 2006. – Санкт-Петербург, 2006. – С. 196. 
  31. Хирургия малого доступа при повреждениях средней и боковой зон лицевого черепа [Текст] /  С.А. Мальцев, Н.Л. Кузнецова, С.И. Блохина, И.А. Погосян // Вестник Уральской медицинской академической науки. –  3(13) 2006. – Екатеринбург, 2006. – С. 126-129.
  32. *Ятрогенные стенозы гортани,  трахеи и минимальноинвазивный оперативный доступ [Текст] / С.А. Мальцев, Н.Л. Кузнецова, Н.А. Шекунова, М.В. Турунцев, // Омский научный вестник. – Приложение № 3 (37), май-июнь. – Часть III. – 2006. – С.384-387.
  33. Аутотрансплантаты в хирургии повреждений лицевого черепа [Текст] / С.А. Мальцев, Н.Л. Кузнецова, М.В. Турунцев, Н.А. Шекунова  // "Политравма: диагностика, лечение и профилактика осложнений": Материалы научно-практической конференции. – Ленинск-Кузнецкий, 2007. –  С. 112.
  34. Использование биотехнологий в хирургии повреждений глубоких отделов лицевого черепа  [Текст] / С.А. Мальцев, Н.Л. Кузнецова, М.В. Турунцев,  Н.А Шекунова // Пермский медицинский журнал. – 1-2(24) 2007. – Пермь, 2007. – С. 111-114.
  35. Аппаратный способ закрытия гнойных ран [Электронный ресурс] / Н.Л. Кузнецова, С.А. Мальцев, М.В. Турунцев // Российский биомедицинский журнал. Санкт-Петербург, 2007.   том 8. –  ст. 33. – С. 349-356. – URL: http://medline.ru (01.06.07).
  36. Клеточные культуры в хирургии повреждений лицевого черепа [Электронный ресурс] / Н.Л. Кузнецова, С.А. Мальцев, М.В. Турунцев // Российский биомедицинский журнал. Санкт-Петербург, 2007. –  том 8. –  ст. 34. – С. 357-365. – URL: http://medline.ru (01.06.07).
  37. Комплексное лечение больных с повреждениями лицевого черепа с использованием минимально-инвазивного операционного доступа  в сочетании с аргонусиленной коагуляцией [Текст] / С.А. Мальцев, Н.Л. Кузнецова, М.В. Турунцев, Н.А. Шекунова // Пермский медицинский журнал. – 3(24) 2007. – Пермь, 2007. – С. 65-68.
  38. Криохирургические методы профилактики и лечения послеоперационных стенозов гортани и трахеи [Текст] / С.А. Мальцев, Н.Л. Кузнецова, М.В. Турунцев, Н.А. Шекунова // Криомедицина. Современные методы: Материалы конференции. – Москва, 2007. – С. 212.
  39. Основные направления улучшения помощи больным с повреждениями лицевого черепа [Текст] / С.А. Мальцев, Н.Л. Кузнецова, М.В. Турунцев, Н.А. Шекунова  // "Политравма: диагностика, лечение и профилактика осложнений": Материалы научно-практической конференции. – Ленинск-Кузнецкий, 2007. –  С. 112-113.
  40. Применение клеточных культур при лечении повреждений глубоких отделов лицевого черепа  [Текст] /  С.А. Мальцев, Н.Л. Кузнецова, М.В. Турунцев,  Н.А Шекунова // Клеточные и нанотехнологии в биологии и медицине: Материалы всероссийской научно-практической конференции с международным участием. – Курган, 2007. –  С. 111-112.
  41. Применение тракционно-адаптационных аппаратов при лечении гнойных ран средней и боковой зон лицевого черепа  [Текст] /  С.А. Мальцев, Н.Л. Кузнецова, А.Ю. Бабкин // Клеточные и нанотехнологии в биологии и медицине: Материалы всероссийской научно-практической конференции с международным участием. – Курган, 2007. –  С. 123-124.
  42. Пути оптимизации результатов лечения повреждений боковой зоны лицевого черепа  [Текст] / С.А. Мальцев, Н.Л. Кузнецова // Высокие технологии в промышленном здравоохранении: Материалы юбилейной научно-практической конференции ФМБА России. – Пермь, 2007. –  С. 141-142.
  43. Реализация концепции малоинвазивной хирургии при лицевых повреждениях  [Текст] / С.А. Мальцев, Н.Л. Кузнецова // Высокие технологии в промышленном здравоохранении: Материалы юбилейной научно-практической конференции ФМБА России. – Пермь, 2007. –  С. 143-144.
  44. Силовые инструменты в хирургии повреждений лицевого черепа [Текст] / С.А. Мальцев, Н.Л. Кузнецова, М.В. Турунцев, Н.А. Шекунова  // "Политравма: диагностика, лечение и профилактика осложнений": Материалы научно-практической конференции. – Ленинск-Кузнецкий, 2007. –  С. 46.
  45. Структура травматических повреждений наружного уха в условиях современного мегаполиса  [Текст] / Н.В. Дятлова, Н.С. Загайнова, С.А. Мальцев, Э.Ю. Саар // Медицинская наука и образование Урала. – Тюмень, 2007. – С. 90-91.
  46. * Малоинвазивная хирургия краниофациальных повреждений [Текст] / С.А. Мальцев, Н.Л. Кузнецова, М.В. Турунцев, Н.А. Шекунова // Эндоскопическая хирургия. –  2008(1). –  М., 2008. – С.44-47.
  47. * Малоинвазивный доступ в хирургии стенозов нижних дыхательных путей / С.А. Мальцев, Н.Л. Кузнецова, Н.А. Шекунова, М.В. Турунцев // Эндоскопическая хирургия. –  2008(2). –  М., 2008.  – С.43-46.
  48. Реабилитация больных с тяжелой сочетанной травмой, перенесших операцию трахеостомия при реанимационных мероприятиях [Текст] / Н.Л. Кузнецова, С.А. Мальцев, Н.А. Шекунова, М.В. Турунцев // Материалы Всероссийского научного форума по восстановительной медицине, лечебной физкультуре, курортологии, спортивной медицине и физиотерапии «РеаСпоМед-2008», Москва, 27 – 29 февраля, 2008 г. – М., 2008. – С. 300.
  49. Биотехнологии при лечении повреждений лица [Текст] / Н.Л. Кузнецова, С.А. Мальцев, М.В. Турунцев,  Н.А. Шекунова //Хирургия повреждений и их последствий:  Материалы научно-практической конференции. – Екатеринбург, 2009. – С.76-77.
  50. Использование тракционной техники для лечения гнойных ран лицевого черепа и шеи [Текст] / Н.Л. Кузнецова, С.А. Мальцев //Хирургия повреждений и их последствий:  Материалы научно-практической конференции. – Екатеринбург, 2009. – С.74-76.
  51. Криохирургическое лечение ранних форм постреанимационных стенозов трахеи и гортани [Текст] / Н.А. Шекунова, Н.Л. Кузнецова, С.А. Мальцев, М.В. Турунцев //Медицинская криология: Международный сборник научных трудов. – Нижний Новгород, 2009. – С.203-205.
  52. Новое направление в лечении ран лица [Текст] / С.А. Мальцев, Н.Л. Кузнецова, М.В. Турунцев,  Н.А. Шекунова, Н.В. Дятлова //Хирургия повреждений и их последствий:  Материалы научно-практической конференции. – Екатеринбург, 2009. – С.77-79.
  53. *  Новые технологии в хирургии повреждений лицевого черепа [Текст] / С.А. Мальцев, Н.Л. Кузнецова, М.В. Турунцев,  Н.А. Шекунова, Н.В. Дятлова // Вестник оториноларингологии. – 2009(5). – М., 2009. – С. 44-45.
  54. *  Об ошибках при распознавании и лечении боковых флегмон глотки и шеи  [Текст] / Г.М. Григорьев, Х.Т. Абдулкеримов, С.А. Мальцев // Российская оториноларингология. –  2(39) 2009. – Санкт-Петербург, 2009. – С. 56-60.
  55. Оптимизация хирургического доступа при повреждениях лицевого черепа и шеи [Текст] / С.А. Мальцев, Н.Л. Кузнецова, Н.А. Шекунова, М.В. Турунцев // Хирургия повреждений и их последствий:  Материалы научно-практической конференции. – Екатеринбург, 2009. – С.79-81.
  56. Особенности антибактериальной терапии при повреждениях лицевого черепа и верхних дыхательных путей [Текст] / Н.Л. Кузнецова, С.А. Мальцев, М.В. Турунцев, А.А. Гордич  //Хирургия повреждений и их последствий:  Материалы научно-практической конференции. – Екатеринбург, 2009. – С.72-74.
  57. Применение криохирургии при осложнениях и последствиях повреждений средней зоны лица и шеи [Текст] / М.В. Турунцев,  Н.Л. Кузнецова, С.А. Мальцев, Н.А. Шекунова //15 Всемирный конгресс международного общества криохирургов. – Санкт-Петербург, 2009. – С.141-144.
  58. Профилактика ятрогенных стенозов гортани и трахеи с использованием минимально инвазивного оперативного доступа [Текст] / С.А. Мальцев, Н.А. Шекунова //Современные технологии восстановительной медицины и реабилитации. Специализированная медицинская помощь:  Материалы юбилейной научно-практической конференции. – Екатеринбург, 2009. – С.120-125.
  59. Ранняя профилактика тяжелых форм стенозов трахеи и гортани [Текст] / Н.Л. Кузнецова, Н.А. Шекунова, С.А. Мальцев, М.В. Турунцев  // Фармация и общественное здоровье: Материалы ежегодной конференции 17 февраля 2009г. – Екатеринбург, 2009. – С.137-140.
  60. * Реоэнцефалография как метод оценки поражения органа слуха на фоне черепно-мозговой травмы [Текст] / Н.В. Дятлова, Загайнова Н.С., С.А. Мальцев // Вестник оториноларингологии. – 2009(5). – М., 2009. – С. 76-77.
  61. Современные аспекты антибактериальной терапии при лечении повреждений лицевого черепа [Текст] / Н.Л. Кузнецова, С.А. Мальцев, Н.А. Шекунова, М.В. Турунцев  // Фармация и общественное здоровье: Материалы ежегодной конференции 17 февраля 2009г. – Екатеринбург, 2009. – С.136-137.
  62. Адаптационные устройства при лечении гнойных ран лицевого черепа [Текст] / С.А. Мальцев //Научное издание сборник тезисов IX съезда травматологов-ортопедов России. – Том III. – Саратов, 2010. – С.1071.
  63. *Инновационные технологии при лечении гнойных осложнений повреждений лицевого черепа [Текст] / С.А. Мальцев, О.А. Макарова // Современные повреждения и их лечение: Материалы международной юбилейной научно-практической конференции посвященной  200- летию со дня рождения Н.И.  Пирогова. Специальный выпуск журнала «Хирург».  – Москва, 2010. – С. 113-114.
  64. Лечение перфорации перегородки носа с применением биотехнологий [Текст] / С.А. Мальцев //Научное издание сборник тезисов IX съезда травматологов-ортопедов России. – Том I. – Саратов, 2010. – С.187-188.
  65. Лечение повреждений глубоких отделов лицевого черепа с применением биотехнологий [Текст] / С.А. Мальцев // Современные повреждения и их лечение: Материалы международной юбилейной научно-практической конференции посвященной  200- летию со дня рождения Н.И.  Пирогова. Специальный выпуск журнала «Хирург». – Москва, 2010. – С.344.
  66. Профилактика осложнений в хирургии головы и шеи [Текст] / С.А. Мальцев, Н.Л. Кузнецова // Инфекции в хирургии. – Том 8(1) 2010. – Санкт-Петербург,2010. –С.30.
  67. Тракционные устройства при лечении гнойных ран лицевого черепа [Текст] / С.А. Мальцев // Современные повреждения и их лечение: Материалы международной юбилейной научно-практической конференции посвященной  200- летию со дня рождения Н.И.  Пирогова. Специальный выпуск журнала «Хирург». – Москва, 2010. – С.345.
  68. Наш опыт применения металлоконструкций из титана в восстановлении дефектов в краниофациальной зоны [Текст] / Х.Т.  Абдулкеримов, Р.С. Давыдов, С.А. Мальцев // Материалы XVIII съезда отоларингологов России. – Том 3. – Санкт-Петербург, 2011. – С.3-5.
  69. О хирургической тактике лечения рецедивов назальной ликвореи [Текст] / Х.Т.  Абдулкеримов, Р.С. Давыдов, С.А. Мальцев // Материалы XVIII съезда отоларингологов России. – Том 3. – Санкт-Петербург, 2011. – С.6-8.

Изобретения

  1. Патент РФ на полезную модель RU 57585 U1 Аспиратор  для хирургического лечения травмы носа и глотки [Текст] / Мальцев С.А., Елфимов П.В., Кузнецова Н.Л., Турунцев М.В., Шекунова Н.А., Инькова Е.Б., Бронских Л.Н., Филиппова О.Р., Савкин А.Н. / МПК А61В 17/24; заявитель и патентообладатель МУ ЦГКБ №23. – №2006125772/22; заявл. 17.07.2006; опубл.  27.10.2006; Бюл. №30
  2. Патент РФ на полезную модель RU 57104 U1 Распатор для подслизистой аспирационной вазотомии [Текст] / Мальцев С.А., Елфимов П.В., Кузнецова Н.Л., Турунцев М.В., Шекунова Н.А., Инькова Е.Б., Бабкин А.Ю., Филиппова О.Р. Савкин А.Н., Дятлова Н.В. / МПК А61В 17/24; заявитель и патентообладатель МУ ЦГКБ №23. – №2006125775/22; заявл. 17.07.2006; опубл.  10.10.2006; Бюл. №28
  3. Патент РФ на полезную модель RU 57103 U1 Устройство для управления раневым процессом [Текст] / Бабкин А.Ю., Ходаков В.В., Елфимов П.В., Гаев А.В, Мальцев С.А., Савкин А.Н., Кузнецова Н.Л., Туханов В.В.  / МПК А61В 17/04; заявитель и патентообладатель МУ ЦГКБ №23. – №2006125778/22; заявл. 17.07.2006; опубл.  10.10.2006; Бюл. №28
  4. Патент РФ на полезную модель RU 58026 U1 Пресс для изготовления хрящевых и костных аутотрансплантатов [Текст] / С.А. Мальцев, П.В. Елфимов, Н.Л. Кузнецова Турунцев М.В., Шекунова Н.А., Бронских Л.Н., Инькова Е.Б., Филиппова О.Р., Савкин А.Н., Чертищева Л.А. / МПК А61В 17/24; заявитель и патентообладатель МУ ЦГКБ №23. – №2006127146/22; заявл. 26.07.2006; опубл.  10.11.2006; Бюл. №31
  5. Патент РФ на полезную модель RU  59959 U1 Устройство для управления обширным раневым процессом плоских поверхностей скелета [Текст] / Бабкин А.Ю, Елфимов П.В., Мальцев С.А., Инькова Е.Б., Савкин А.Н., Кузнецова Н.Л., Лобанов Э.В., Старков А.Н., Гаев А.В, Турунцев М.В.  / МПК А61В 17/03; заявитель и патентообладатель МУ ЦГКБ №23. – №2006137004/22; заявл. 18.10.2006; опубл.  10.01.2007; Бюл. №1
  6. Патент РФ на полезную модель RU  60338 U1 Устройство для управления раневым процессом в области шеи и лица [Текст] / Бабкин А.Ю, Елфимов П.В., Мальцев С.А., Инькова Е.Б., Савкин А.Н., Кузнецова Н.Л., Лобанов Э.В., Старков А.Н., Гаев А.В, Турунцев М.В.  / МПК А61В 17/03; заявитель и патентообладатель МУ ЦГКБ №23. – №2006137007/22; заявл. 18.10.2006; опубл.  27.01.2007; Бюл. №3
  7. Патент РФ на полезную модель RU  60339 U1 Устройство для управления обширным раневым процессом округлых поверхностей скелета. [Текст] / Бабкин А.Ю, Елфимов П.В., Мальцев С.А., Савкин А.Н., Кузнецова Н.Л., Лобанов Э.В., Старков А.Н., Гаев А.В., Инькова Е.Б., Турунцев М.В.  / МПК А61В 17/03; заявитель и патентообладатель МУ ЦГКБ №23. – №2006137005/22; заявл. 18.10.2006; опубл.  27.01.2007; Бюл. №3
  8. Патент РФ на изобретение RU 2295306 C1 Способ септопластики при последствиях травмы носа [Текст] / Мальцев С.А. / МПК А61В 17/24; заявитель и патентообладатель Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Уральская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию». – №2005131570/14; заявл. 11.10.2005; опубл. 20.03.2007; Бюл. №8
  9. Патент РФ на полезную модель RU  63557 U1 Световолоконный модуль для операционного микроскопа [Текст] / Мальцев С.А., Кузнецова Н.Л., Елфимов П.В., Савкин А.Н., Гаев А.В., Турунцев М.В., Шекунова Н.А.  / МПК G02В 21/06; заявитель и патентообладатель МУ ЦГКБ №23. – №2007105713/22; заявл. 14.02.2007; опубл.  27.05.2007; Бюл. №15
  10. Патент РФ на изобретение RU 2312624 C1 Способ подслизистой конхотомии нижней носовой раковины [Текст] / Мальцев С.А., Елфимов П.В., Кузнецова Н.Л., Турунцев М.В., Шекунова Н.А., Бабкин А.Ю., Инькова Е.Б., Филиппова О.Р. Савкин А.Н., Дятлова Н.В. / МПК А61В 17/24; заявитель и патентообладатель МУ ЦГКБ №23. – №2006125882/14; заявл. 17.07.2006; опубл.  20.12.2007; Бюл. №35
  11. Патент РФ на изобретение RU 2312625 C1 Способ хирургического лечения хронического отита с использованием меатомастоидопластики. раковины [Текст] / Мальцев С.А., Елфимов П.В., Кузнецова Н.Л., Турунцев М.В., Шекунова Н.А., Бабкин А.Ю., Инькова Е.Б., Филиппова О.Р. Савкин А.Н., Дятлова Н.В. / МПК А61В 17/24; заявитель и патентообладатель МУ ЦГКБ №23. – №2006125709/14; заявл. 17.07.2006; опубл.  20.12.2007; Бюл. №35
  12. Патент РФ на изобретение RU  2313288 C1 Способ хирургического обнажения трахеи при проведении трахеостомии [Текст] /  С.А.Мальцев, Н.Л. Кузнецова / МПК А61В 17/00; заявитель и патентообладатель МУ ЦГКБ №23. – №2006122557/14; заявл. 23.06.2006; опубл.  27.12.2007; Бюл. №36
  13. Патент РФ на изобретение RU 2317029 C1 Способ хирургического профилактического гемостаза при операциях на полых органах шеи [Текст] / Мальцев С.А., Елфимов П.В., Кузнецова Н.Л., Турунцев М.В. Шекунова Н.А.,  Инькова Е.Б., Бронских Л.Н.,  Дятлова Н.В., Савкин А.Н. / МПК А61В 17/24; заявитель и патентообладатель МУ ЦГКБ №23. – №2006133472/14; заявл. 18.09.2006; опубл.  20.02.2008; Бюл. №5
  14. Патент РФ на изобретение RU 2317030 C1 Способ пластики слухового прохода [Текст] / Мальцев С.А., Кузнецова Н.Л., Елфимов П.В., Турунцев М.В., Шекунова Н.А., Инькова Е.Б., Филиппова О.Р., Бронских Л.Н., Малюкова С.С. / МПК А61В 17/24; заявитель и патентообладатель МУ ЦГКБ №23. – №2006133471/14; заявл. 18.09.2006; опубл.  20.02.2008; Бюл. №5
  15. Патент РФ на изобретение RU 2320280 C1 Способ лечения остеомиелита височной кости [Текст] / Мальцев С.А., Кузнецова Н.Л., Турунцев М.В., Шекунова Н.А., Инькова Е.Б. / МПК А61В 17/24 А61К 35/48 А61Р 41/00; заявитель и патентообладатель МУ ЦГКБ №23. – №2006122586/14; заявл. 23.06.2006; опубл.  27.03.2008; Бюл. №9
  16. Патент РФ на изобретение RU 2331369 C1 Способ хирургического лечения ран и язв различной локализации [Текст] / Бабкин А.Ю, Елфимов П.В., Мальцев С.А., Инькова Е.Б., Савкин А.Н., Кузнецова Н.Л, Турунцев М.В., Гаев А.В. / МПК А61В 17/00; заявитель и патентообладатель МУ ЦГКБ №23. – №2007101252/14; заявл. 11.01.2007; опубл.  20.08.2008; Бюл. №23
  17. Патент РФ на изобретение RU 2331368 C1 Способ хирургического доступа при повреждениях глотки и шейного отдела пищевода [Текст] / Мальцев С.А., Кузнецова Н.Л., Елфимов П.В., Савкин А.Н., Гаев А.В., Турунцев М.В., Шекунова Н.А.  / МПК А61В 17/00; заявитель и патентообладатель МУ ЦГКБ №23. – №2007105628/14; заявл. 14.02.2007; опубл.  20.08.2008; Бюл. №23
  18. Патент РФ на изобретение RU 2338469 C1 Способ гемостаза при оперативном лечении органов шеи[Текст] / Елфимов П.В., Мальцев С.А., Инькова Е.Б., Савкин А.Н., Кузнецова Н.Л., Турунцев М.В., Шекунова Н.А., Дятлова Н.В. / МПК А61В 17/00 А61В 18/02; заявитель и патентообладатель МУ ЦГКБ №23. – №2007101253/14; заявл. 11.01.2007; опубл.  20.08.2008; Бюл. №32

СПИСОК  СОКРАЩЕНИЙ

ЕНИИВИ – Екатеринбургский научно-исследовательский институт

вирусных инфекций

КТ – компьютерная томография

ЛИИ– лейкоцитарный индекс интоксикации

МУ – муниципальное учреждение

МРТ – магнитно-резонансная томография

ОВК – остеомиелит височной кости

ПХО – первичная хирургическая обработка

УГМА – Уральская государственная медицинская академия

УЗДГ – ультразвуковая допплерография

УЗИ – ультразвуковое исследование

ТАА – тракционно-адаптационный аппарат

ЦГКБ – Центральная городская клиническая больница

ЧСС – частота сердечных сокращений

Мальцев Сергей Александрович

Оптимизация системы оказания

хирургической помощи при повреждениях головы и шеи

14.01.17 – Хирургия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.